Ugrás a tartalomhoz

Neurológia

Imre, Szirmai (2011)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

XV. fejezet. Az idegrendszer rosszindulatú betegségei

XV. fejezet. Az idegrendszer rosszindulatú betegségei

A primer idegrendszeri daganatok az idegszövetekből indulnak ki. A glia eredetű tumorok képezik a primer daganatok 45–50%-át, a meningeomák, neurinomák, adenomák stb. 5–10%-ban fordulnak elő (42. táblázat). Más szervek daganataiból idegrendszeri metastasisok képződhetnek az agyban és a gerincvelőben. Az idegrendszeri metastasisok az idegrendszeri tumorok kb. 20%-át teszik ki, lymphogen vagy haematogen terjedéssel érik el az idegrendszert vagy annak burkait. Mind a primer, mind a metastaticus tumorok közvetlenül károsítják az agyat és a gerincvelőt; mivel teret foglalnak, összenyomják a környezetükben lévő szöveteket. A malignus extraneuralis daganatok nemcsak cellularis metastasist okoznak, hanem távoli hatásként, összetett kórélettani változások következtében paraneoplasiás syndromákat is.

Agydaganatok

Az agydaganatok incidenciája Európában 5:100000. A felnőttkori agydaganatok többsége az elülső scalában növekszik, gyermekkorban több a hátsó scalai daganat. Malignitásuk a túlélési idővel jellemezhető. A primer idegrendszeri daganatok közül a glioblastoma multiforme túlélési ideje 1 év körül van, az astrocytomáké 2-3 év. Az extraneuralis carcinomák (pl. a tüdőrák) metastasisának maximális túlélése újabb kezelési módszerek hatására 2 évre növekedett.

Az idegrendszeri tumorok egy részében tumornövekedést serkentő és gátló faktorokat mutattak ki. A protooncogenek részt vesznek a tumornövekedési faktorok termelésének szabályozásában. A glioblastoma multiforméban c-sis oncogent mutattak ki, c-erbB oncogen a gliomák 30%-ában fordul elő, amelyet a növekedési faktor receptorok áthangolásával hoznak kapcsolatba. Retinoblastomában tumorsuppressor gén mutációt igazoltak. Glioblastomában szenvedő betegeknél génszabálytalanságokat észleltek a 10., 13., 17. és 22. kromoszómákon. A 10. kromoszóma eltérése gyakoribb az anaplasticus tumorokban, míg a 17-es abnormitása csaknem minden glia eredetű tumorban előfordul. A p53-as gén mutációja feltehetően az első lépés az astrocytoma kialakulásában. A mutációk számának növekedése magyarázhatja a gliomák malignus elfajulását. Az örökletes I. típusú neurofibromatosis szintén a 17-es kromoszóma abnormitásával társul, viszont a II. típusban a 22-es kromoszóma zavarát észlelték.

Az agydaganatok által okozott idegrendszeri tünetek függnek a tumor lokalizációjától és szövettani természetétől. A daganat nyomhatja az agyidegeket, akadályozhatja az elvezető vénák keringését, az agyállomány diszlokációját, fokális neurológiai tüneteket, személyiségváltozást és magatartászavart okoz, végül az intracranialis nyomás növelése miatt agytörzsi beékelődéshez vezethet. Az agyszövetben keletkező, invazív természetű, vagy azt súlyosan károsító tumorok első tünetként neurológiai gócjeleket okoznak.

a) Az intracranialis nyomásnövekedés tényezői: (1) a tumor tömege; (2) a tumort kísérő agyoedema; (3) a liquorkeringés és felszívódás zavara; (4) a vénás elfolyás akadályozottsága. Az extracerebralis tumorok (pl.:meningeomák), ha a tömegük kisebb 100 g-nál, általában hosszú ideig tünetmentesek. A malignus agydaganatok vasogen oedemát képeznek a fehérállományban. A III. kamra, a corpora quadrigemina és a periaquaeductalis állomány daganatai az aquaeductus Sylviit, a foramen Luschkát és Magendie-t lezárhatják, hydrocephalus internust okozhatnak. A frontalis és kamratumorok elzárhatják a foramen Monroit, melynek következménye a liquorelfolyás akadálya miatt az oldalkamrák tágulata. A vénás sinusok tumoros kompressziója agyoedemához vezet. A leptomeningealis carcinomatosis a Pacchioni-granulatiók felszínének elzárása révén akadályozza a liquorresorptiót. A meningeomák és ritkán az adenomák a vérellátási zavar és tumorbevérzés miatt ictalis neurológiai tünetekkel hívják fel magukra a figyelmet. A parietalis és temporalis lebenyekben elhelyezkedő tumorok az agyállomány diszlokációja révén falx alatti és gyrus uncinatus (uncus) herniatióhoz vezetnek.

b) Gondolkodás- és személyiségváltozások: frontalis daganatokban karakter- és viselkedésváltozások, emocionális labilitás és motivációzavarok fordulnak elő. Ritkán észlelhető mániát utánzó pszichotikus állapot. A III. kamrában, a thalamusban és a basalis ganglionokban növekvő tumorok pszichopatológiai következményei (karakterváltozás, gátoltság, szegényes asszociációk) hasonlíthatnak a vascularis eredetű subcorticalis károsodásokban észlelhető gondolkodás és viselkedészavarhoz, ezért diagnosztikai tévedést okozhatnak. A convexitason vagy dorsomedialisan elhelyezkedő praefrontalis tumor vagy tartósan fennálló hydrocephalus következtében a betegek gondolkodása és mozgása lassul, ami a szupplementer motoros kéreg és a cingularis régió bántalmával magyarázható. A társuló pszichoaffektív zavarok (letargia, depresszió, az indítékok csökkenése) miatt nevezték ezt az állapotot (helytelenül) „pseudodementiának”.

Elsősorban a domináns oldali temporalis lebenyek tumorai okoznak súlyos memóriazavart. A domináns oldali parietalis vidéken kialakuló intracerebralis tumorok gnosztikus zavarokkal (aphasia, agnosia, alexia stb.) hívják fel magukra a figyelmet.

Gyermekeknél, ha fejfájás nincs, a figyelmetlenség és az iskolai teljesítmények csökkenése lehet az intracranialis nyomásfokozódás első jele.

c) Fejfájás: a tumoros fejfájás diffúz, ritkán pántszerű vagy tenziós jellegű. Migrénes típus nem fordul elő. Napszaki megoszlása jellegzetes: legerősebb a reggeli órákban, ébredéskor. Meningeomák, amelyek a csontot megtámadják, lokalizált fejfájást és kopogtatási érzékenységet okozhatnak a tumor felett.

d) Pangásos papilla: Lassan növő féltekei daganatoknál – főként időskorban – hiányozhat, a liquorkeringést akadályozó hátsó scala tumorok esetében gyakrabban észlelhető.

e) Hányás: legtöbbször a fejfájást kíséri. Gyermekeknél – főként hátsó scalai tumoroknál – bevezető tünetek nélkül, sugárhányás alakulhat ki.

f) Kettős látás: rendszerint kétoldali n. abducens kompresszió következménye az agyalapon az intracranialis nyomásfokozódás miatt.

g) Epilepsziás roham, első tünetként hónapokkal megelőzheti az intracranialis nyomásfokozódás kifejlődését a lassan növő, az agykérget károsító féltekei tumorok 20–50%-ában A gliomák és az agykéregben fejlődő metastasisok főként Jackson- vagy Kojevnikow-rohamokat provokálnak. Félrevezető lehet, hogy a betegek 15%-ában grand mal alakul ki, amelyet gyakran „alkalmi” convulsióval tévesztenek össze, ezért a képalkotó vizsgálat elmarad.

Az élet során először felnőttkorban jelentkező epilepsziás roham mindig felveti agydaganat lehetőségét.

Az idegrendszeri daganatokat szövettani szempontból ectodermalis, mesodermalis és metastaticus eredetűekre osztjuk (42. táblázat). A tumorok etiológiája általában ismeretlen, az alábbiak örökölhetősége bizonyított: a phacomatosisok közül a Recklinghausen-féle neurofibromatosis, a sclerosis tuberosa (Bourneville-betegség), Hippel–Lindau-tumor és a melanosis neurocutanea.

2.12. táblázat - 42. táblázat. Az agydaganatok felosztása szöveti származás szerint (WHO-kritériumok szerint)

I.Neuroepitheliumból származó tumorok

1.Astrocytomák

Fibrillaris

Protoplasmás

Gemistocytás (kevert sejtes)

Malignus (anaplasticus) astrocytomák

Glioblastomák

Pilocytás astrocytomák

Soksejtes xanthoastrocytomák

Subependymalis óriássejtes astrocytomák

(sclerosis tuberosa)

2.Oligodendrocyta eredetû tumorok

Oligodendroglioma

Malignus oligodendroglioma

3.Ependymalis tumorok

Ependymoma

Malignus ependymoma

Myxopapillaris ependymoma

Subependymoma

4.Kevert sejtes gliomák

Oligoastrocytoma

Malignus oligoastrocytoma

5.Plexus chorioideus daganatok

Plexuspapilloma

Plexuscarcinoma

6.Ismeretlen eredetû neuroepithelialis

daganatok

Astroblastoma

Spongioblastoma polare

Gliomatosis cerebri

II.Az agyidegek és a spinalis idegek daganatai

1.Schwannoma

2.Neurofibroma

3.Malignus schwannoma

III.Az agyburkok daganatai

1.Meningeomák

(szövettani variánsok: meningoendothelia-

lis, fibroblasticus, kevert sejtes,

psammomás, angiomatosus, microcystás,

secretoros, chordoid stb.)

Atípusos

Papillaris

Malignus meningeomák

2.Mesenchymalis, nem meninx eredetû

daganatok

Jóindulatúak (lipomák, fibrosus histiocy-

tomák)

Rosszindulatúak:

Haemangiopericytoma

Chondrosarcoma

Rhabdomyosarcoma

Meningealis sarcomatosis

3.Primer melanocytás tumorok

Diffúz melanosis

Melanocytoma

Meningealis melanomatosis

4.Ismeretlen eredetû tumorok

Haemangioblastoma

IV.Lymphomák és vérképzôszervi daganatok

1.Malignus lymphomák

2.Plasmocytomák

3.Granulocytás sarcomák

V.Embrionális sejtbôl származó tumorok

1.Germinoma

2.Embrionális carcinoma

3.Choriocarcinoma

4.Teratoma

VI.Cysták és tumorszerû képzôdmények

1.Rathke-tasak-tumor

2.Epidermoid cysta

3.Dermoid cysta

VII.Kamra kolloid cysta

1.Neuroglialis cysta

2.Hypothalamus neuronalis hamartoma

3.Plasmasejtes granuloma

VIII.A sella környék daganatai

1.Pituitaer adenoma

2.Pituitaer carcinoma

3.Craniopharyngeoma

IX.Lokális károsodást okozó expanzív tumorok

1.Paraganglioma

2.Chordoma

3.Chondroma

4.Chondrosarcoma

5.Carcinoma

X.Metastaticus daganatok

Besorolhatatlan daganatok


(Acta Neuropathol. 2007; 114: 97–109. nyomán rövidítve)

Ectodermalis eredetű agydaganatok – gliomák

A gliomák ectodermalis származású tumorok (astrocytomák, oligodendrogliomák, ependymomák stb., 42. táblázat I/1–6). A gliomák képezik a primer idegszöveti tumorok nagyobb részét (43. táblázat). Etiológiájuk ismeretlen. A felnőttkori gliomák többnyire supratentorialisan helyezkednek el. Az éretlen (low grade) tumorok többsége a CT-n és a T1 súlyozott MR-felvételeken csökkent jelintenzitású, és a kontrasztanyagot nem halmozza (nem érdúsak). A glioblastoma multiforme (grade III–IV.) gyakran gyűrűszerűen halmozza a kontrasztanyagot a tumorágy körül, vagy cystás szerkezetű kiterjedt perifokális oedemával. A centroparietalis és frontalis fehérállományban növekvő gliomák egy része a corpus callosum rostok mentén az ellenoldalra terjed át (pillangótumor).

2.13. táblázat - 43. táblázat. Idegrendszeri eredetű tumorok gyakorisága

Tumor

Gyakoriság (%)

Tumor

Gyakoriság (%)

Glioblastoma multiforme

20–30

Meningeoma

12–20

Astrocytoma I.

5–10

Hypophysistumorok

5–15

Astrocytoma II.

2–5

Acusticus neurinoma

3–10

Oligodendroglioma

1–4

Medulloblastoma

3–5

Ependymoma

1–3


Felnőttkori astrocytomák

A glia eredetű tumorok 65–70%-át az astrocytomák képezik. Leggyakrabban a 45–55. életévek között alakulnak ki. Férfiaknál 25%-kal gyakrabban fordulnak elő, mint nőknél. Közös jellegzetességük, hogy a tumorsejtekben savanyú fibrillaris gliaprotein (GFAP) mutatható ki. Az astrocytomák a szöveti szerkezet alapján csoportosíthatók. A gliomák fokozatbeosztása (grading) a tumorok kezelésének tervezésére szolgál. Mivel a malignitást fokozatokban tünteti fel, egyben a prognózisra is, azaz a túlélésre is utal. Az utóbbit azonban nemcsak a szöveti szerkezet, hanem a daganatok molekuláris biológiai sajátosságai (tumorgének) is befolyásolják. Az anaplasticus astrocytoma (Grade II.) közelebb áll a malignus formákhoz, mint a Grade I. pilocytás astrocytoma. Az astrocyták többsége már a tünetek kialakulásakor vett tűbiopsia szövettani lelete alapján malignus csoportba sorolható. A gliomák malignus elfajulásának lehetősége jól ismert, amely a várakozás közben vagy az első műtét után is bekövetkezhet (78. ábra, 44. táblázat).

2.14. táblázat - 44. táblázat. Gliomák fokozat (grade) szerinti beosztása szövettani szerkezetük alapján

Grade I. (Pilocytás astrocytoma)

Csekély sejtsûrûség, atípusos mitózisok nincsenek, cysták lehetnek, de szövetnecrosis nem látható, érproliferatio nincs

Grade II. (Low-grade astrocytoma)

Csekély vagy közepes sejtsûrûség, kevés szabálytalan sejtmag, néhány típusos mitózissal. Degeneratív jelek, necrosis nélkül, az érfalak épek

Grade III. (Anaplasticus astrocytoma)

Fokozott sejtsûrûség, mérsékelt vagy súlyos sejt- és magpolimorfia, nagyszámú, atípusos mitózis, degeneratív és helyenként necroticus jelek, közepes fokú érproliferatio

Grade IV. (Glioblastoma)

Kifejezett sejtsûrûség, súlyos fokú sejt- és magpolimorfia, nagyszámú atípusos mitózis, kiterjedt necrosisok, reaktív szövet- és kisérproliferatio


78. ábra. 31 éves férfi. Két évvel korábban fejfájás, hányás. A grade II astrocytomát eltávolították. 5 és 6 hónap múlva ismételt műtét. Diagnózis: glioblastoma multiforme recidivans a bal frontalis-medialis regióban .A 3. műtét után járása ataxiás, transcorticalis motoros aphasia, inditékszegénység. Az EEG-n electrographiás epilepsziás roham. FLAIR súlyozású MR-képek. a = a tumor elfoglalja a nucl. caudatus egész terültét, b = a tág oldalkamrák foramen Monroi blokádra utalnak (dr. Várallyay György anyagából)

Oligodendroglioma

Normális körülmények között az oligodendrocyták képezik az agyban az axonok myelinborítását. A frontalis vagy temporalis lebenyekben nő gyakrabban, sok esetben symptomás epilepsziás rohamokat vált ki, bennéke elmeszesedhet. A tumor szövettanilag szabályos, kerek, főtt tojás átmetszetre hasonlító sejtekből áll, amelyek myelinbázikus proteinnel pozitív reakciót adnak. A tumor sugárkezelésre – a többi low grade gliomához hasonlóan – nem jól reagál. Teljes eltávolítása után 5 éves túlélés is lehetséges. Kemoterápiájában (ha a tumorban 1p 19q codeletio mutatható ki) a procarbazin, iomustin és a vincristin kombinációja vált be (Bálint és Julow).

A gliomák kezelése

A tüneti kezelés alapja az agyoedema csökkentése ozmodiuretikumokkal, a krónikus szakaszban corticosteroidokkal. Az epilepsziás rohamokat carbamazepin, clonazepam, valproát vagy phenytoin kivédi.

a) A sebészi kezelés radikalitása a tumor elhelyezkedésétől és nagyságától függ. A glioblastomák teljes eltávolítása a fehérállomány tumoros infiltratiója miatt általában fejlett műtéti technikával sem lehetséges, ezért csak belső dekompressziót végeznek. A műtét elvégzése előtt biopsia minden esetben szükséges, mert a tumor szöveti természete befolyásolja a műtéti tervet. A tumorágy postoperativ, célzott besugárzása a korszerű módszer. A túlélés ezzel 17-ről 36 hétre nőtt, megfelelő technikával végzett műtét és tervezett célzott besugárzás a túlélést 52 hétre hosszabbította meg.

A resectio kiterjesztésének a motoros, beszéd és memóriaterületek megóvása szab határt. A preoperatív funkcionális MR (fMR) vizsgálatok segítségével meghatározhatók a beszéd és mozgáscentrumok. Éber betegeken végzett intraoperatív ingerlések a mozgató centrumok pontos lokalizációját teszik lehetővé. A frontalis és parietalis lebenyben lévő tumorok körüli agyállomány funkciói tactilis, mozgás és nyelvi feladatok segítségével rajzolhatók körül fMR-vizsgálat segítségével. Felkészült intézetekben MR-kontroll a műtét alatt is végezhető. A mikroszkóp használata tette lehetővé a „neuronavigáció” módszer tökéletesítését és a fenti eljárásokkal a kiterjesztett resectiót. Az újabb módszerek alkalmazása a Grade III-ba sorolt tumorokban szenvedők túlélését is meghosszabbította.

b) Kemoterápia: cytostaticumok a glia eredetű tumorokra általában nem hatnak. A vízben oldódók nem jutnak át megfelelő mennyiségben az endothel határon, a próbálkozások cyclophosphamiddal, methotrexattal, vincristinnel stb. nem vezettek eredményre. A lipoidoldékony lipidurea-vegyületek, úm. carmustin és iomustin átmenetileg gátolták a tumornövekedést. Cisplatin intraarterialis adásával – az ACI-n felvezetett kanülön keresztül – szintén próbálkoztak. A módszer előnye, hogy az általános mellékhatások csökkenthetők, a gyógyszer „góckoncentrációja” viszont növelhető. A cisplatin mellékhatása (retinopathia, süketség) intraarterialis adagolás mellett is kifejlődhet.

Az újabban javasolt kombinált terápiás módszer a lehetőleg teljes resectio után 6000 cGy (centi Gray unit) gócdózisú irradiációból és intravénás temozolomide vagy carmustin adásából áll. Az utóbbit az eltávolított glioma helyére, a koponyaüregbe is implantálták a közvetlen cytostatikus hatás reményében. Az implantátum több epilepsziás rohamot, oedemát és sebgyógyulás-zavart okozott mellékhatásként, mint a nem implantált betegeknél.

c) Immunológiai kezelés: radioaktív izotóppal jelölt tumorsejt speciális felszíni antigénjét felismerő ellenanyagok intraarterialis vagy intraventricularis adása malignus agydaganatokban klinikai kísérleti stádiumban van. Elsősorban leptomeningealis tumoroknál lehet hatásos. Interleukin-2-vel aktivált lymphocyták adása után is tapasztalható tumorregresszió.

Acusticus neurinoma (schwannoma)

A n. vestibularis Schwann-sejtjeinek proliferációjából származik, és a meatus acusticus internusban növekszik. A tumor a meatusból kinőve a pontocerebellaris szögletben helyezkedik el.

Az acusticus neurinoma fejlődésének első, intrameatalis szakaszában leggyakoribb tünet a hallásromlás, tinnitus (n. acusticus) és az egyensúlyzavar (n. vestibularis). A n. facialis kompressziója a motoros tünetek mellett autonóm zavarokkal (könny- és nyálelválasztás) jár. Ha a neurinoma a meatus acusticus internust túlnövi, kisagy-hídszögleti tünetcsoportot okoz. A n. trigeminus laesiója miatt kieshet az azonos oldali corneareflex, érzészavar keletkezik az arcon, később motoros tünetek is kialakulhatnak. Ha a tumor kitölti a kisagy-híd szögletet, az agytörzs összenyomása következtében pyramislaesio, az aquaeductus Sylvii lezárása miatt hydrocephalus internus alakulhat ki. A n. vagus és hypoglossus károsodásának tünetei is kifejlődhetnek. A kisagyi félteke károsodása azonos oldali végtagataxiát, intenciós tremort és nystagmust okoz. Acusticus neurinoma (gyakran kétoldali) lehet a Recklinghausen-neurofibromatosis részjelensége. Pontocerebellaris tüneteket okozhat a Gasser-dúc és a n. trigeminus schwannomája, ritkán az ékcsont kis szárnyán növekvő meningeoma vagy cholesteatoma.

Diagnózisa: az akusztikus kiváltott válasz vizsgálata alapján tisztázható a laesio magassága, objektív hallásvizsgálattal megállapítható a hallásromlás mértéke. A hagyományos röntgenfelvételek (Stenvers és Schüller) a meatus acusticus internus tágulatát bizonyíthatják. A CT- és MR-vizsgálat a tumort anatómiai pontossággal kirajzolja. A tumor eltávolítására többféle idegsebészeti módszer ismeretes. Ezeket főként az minősíti, hogy képesek-e a n. facialist megóvni a műtét során. A mikrosebészeti technikával végzett műtétekben háromféle behatolási módszert alkalmaznak: a suboccipitalis terület felől, a labyrinthuson keresztül, és a középső scalaból kraniotomiás feltárás segítségével érik el a tumort.

Mesodermalis eredetű tumorok

Meningeoma

Az összes intracranialis tumor 12–20%-a meningeoma; nőknél kétszer olyan gyakori, mint férfiaknál. Ebben feltehetően hormonhatások játszhatnak szerepet, ismert ugyanis, hogy mellrákban szenvedő nőknél a meningeomák növekedésnek indulhatnak. A meningeomák a meninx arachnoideasejtjeinek burjánzásából származnak; extracerebralis elhelyezkedésük miatt az idegszövetre csak közvetve hatnak. Meningeomában szenvedők 22-es kromoszómáján találtak gyakrabban deletiót. Malignus betegségek miatt sugárkezelésen átesett gyermekeknél memingeomák gyakrabban alakulnak ki.

A tumorok 35%-a a convexitason, 15%-a parasagittalisan és 5%-a a falxon keletkezik. 17–20 %-uk a regio olfactoriában, az ékcsontszárnyon és suprasellarisan található. Ritkán fejlődnek ki a hátsó scalában, a foramen magnum környékén, intraventricularisan és a spinalis térben. A sulcus olfactoriusból induló meningeomák subfrontalisan nőnek, tekintélyes nagyságot érhetnek el. Vezető tüneteik a hyposmia és a praefrontalis-basalis psychosyndroma (l. … o.). Az első és középső scalában a meningeomák tekintélyes nagyságot érhetnek el, anélkül, hogy tünetet okoznának. A 2 cm-nél kisebb átmérőjű meningeomák gyakran mellékleletként derülnek ki. Symptomás epilepsziát ritkán okoznak. A meningeoma formáját tekintve általában globosus (gömbforma), de gyakran észlelhetők az „en plaque” tumorok, amelyek főként az agyalap csontjai felett laposan terjednek a meninxen és „befogják” az agyalapi képleteket. A következmény: látászavar, szemmozgászavar, tüneti trigeminusneuralgia.

A meningeoma többnyire jóindulatú daganat. A benignus meningeomákat négy alaptípusba sorolják: (1) fibroblastos, (2) transitionalis – átmeneti, (3) meningothelialis és (4) angioblasticus. Recidívára hajlamos szöveti variációi a meningeoma endotheliosum és az angioblastos forma. A környező szövetet és a csontot destruálják a malignus természetű sarcomatosus és anaplasticus meningeomák. A tumorok egy részébe mész rakódik, amely a CT-felvételeken látható. Az endotheliosus meningeomák a calvaria csontjait elvékonyíthatják, az agyalapon elhelyezkedők az ékcsont kis szárnyát destruálják, valamint nyomásos sellát okoznak, amelyek hagyományos röntgenfelvételeken is láthatók. A meningeoma az MR-felvételeken mind a T1, mind a T2 képeken az agyszövettel egyező protondenzitású, a CT-felvételen hiperdenz, kontrasztanyagot halmoz.

A meningeomák kezelése: A convexitáson a felszínhez közel fekvő meningeomák általában veszély nélkül és egészében eltávolíthatók. A sinus saggittalis superior, a clivus, a n. opticus környezetében növekvő, a tentoriummal összekapaszkodó vagy a kamrában lévő tumorok teljes resectiója általában nem lehetséges. A tumorral összekapaszkodó nagyobb vénás törzsek elzárása súlyos postoperatív oedemát okozhat. A teljesnek látszó eltávolítás ellenére a meningeómák 10-20%-a tíz éven belül recidivál. Technikai okokból háthagyott tumorrészekből a betegek 30-50%-ában alakul ki recidíva. A gamma-késsel történő kezelés (rossz állapotú betegeknél és az életfontos centrumok sértésének veszélye esetén) a tumort nem távolítja el, hanem a tumorsejteket működésképtelenné teszi, az osztódásukat meggátolja.

A sella és környékének daganatai

A hypophysisdaganatokat pituitaer tumoroknak hívjuk. A sela üregében és környékén szövettani szerkezetük szerint az alábbi daganatok fordulnak elő: adenoma, craniopharingeoma, meningeoma, metastasis (mell-, tüdő- primaer daganatokból és lymphomákból), germinoma, chordoma, chondrosarcoma, glioma. Az adenomák klinikai szempontból jóindulatúak, rosszindulatú a pituitaer carcinoma. A craniopharyngeoma mind gyermek-, mind felnőttkorban kiderülhet (42. táblázat VIII/1-3).

Hypophysisadenomák

A jóindulatú hypophysisadenoma az összes pituitaer tumorok 5–10%-a. Nagysága alapján lehet (1) microadenoma (átmérője kisebb 1 cm-nél); (2) diffúz adenoma, amely a hypophysisöblöt kitölti, és kismértékben a suprasellaris térbe domborodik, valamint (3) invazív adenoma, amely infiltrálja a sellát, a durát, és beterjed az agyba.

Klinikai tünetek: a hypophysisadenomák fejfájással, kétoldali temporalis felső kvadráns, később temporalis heteronym hemianopiával és a hormonális szabályozás zavarával, amely lehet hyper- vagy hypofunctio, hívják fel magukra a figyelmet. Egy részük hormonálisan inaktív. A hypofunctiót okozó adenomák első tünete a gonadotropinhiány, később ACTH-hiány alakul ki. A betegek megjelenése jellegzetes: finom, ráncos bőr, szőrtelenség, hypogonadismus, általános izomgyengeség (l. … o.).

A hypophysistumor apoplexiája ritka, súlyos szövődmény, rendszerint makroadenomák elfajulása miatt alakul ki. A tünetek subarachnoidealis vérzést utánoznak, fejfájással, ophthalmoplegiával és amaurosissal jár. Diagnózisa CT- vagy MR-vizsgálattal lehetséges.

Az üres sella (empty sella) legtöbbször a képalkotó vizsgálatok melléklelete. Az egyszerű röntgenfelvételen kiszélesedett sella turcica látható, amelyben nincsen hypophysis mirigy. A tumor gyanúja rendszerint elvethető, mert nem jár hormonális deficittel vagy látótérkieséssel. Kialakulásának mechanizmusa tisztázatlan. Ismert esetekben arachnoidalis cysta nyomul a sella üregébe, és a hypohysist a basisra nyomja.

Hypersecretiós hypophysisdaganatok

a) A prolactinoma gyakori hypersecretiós daganat amely fiatal nőknél galactorrhoeát és amenorrhoeát okoz. Szövettani megjelölése: chromofob adenoma. A prolactin reggeli értéke normálisan < 15 ng/ml. A 15–100 ng/ml közé eső érték – típusos klinikai tünetek mellett – tumort jelez.

b) Növekedési hormont termelő adenomák gyermekkorban gigantismust, felnőttkorban acromegaliát okoznak.

c) ACTH-t termelő adenoma: következménye a Cushing-kór. Tünetei: elhízás a törzsön, magas vérnyomás, amenorrhoea, striák a hason, hirsutismus, glycosuria, osteoporosis, psychosis (l. … o.).

Hypophysisdaganatok kezelése

a) A sebészi kezelés indikációját a chiasma érintettsége dönti el. A tumornövekedés kezdetén, ha a betegnek csak általános tünetei vannak (pl. fejfájás, hormonális hatások) gyakran csak kvadráns anopiát találunk. A transsphenoidalis behatolás a szájüreg felől a transcranialisnál kevesebb szövődménnyel jár. Mikrosebészi technikával kisméretű tumorok is eltávolíthatók az ép állomány megkímélésével. A sebészi resectio után a betegek 70– 80%-ának javul a látótere. A postoperativ substitutiós kezelést az állapot súlyossága dönti el.

b) Postoperativ tumorbesugárzás dózisa 5000–6000 cGy 5-6 hetes periódusban. A recidíva a besugárzás hatására 43%-ról 13%-ra csökkent. Stereotaxiás módszerrel komputeres célzással irányított protonnyaláb-besugárzás elsősorban a Cushing-betegséget és acromegaliát okozó tumorokban hatásos eljárás.

c) Gyógyszeres kezelés: mikroadenomák által okozott amenorrhoea-galactorrhoea-syndroma kezelésében vált be. A bromocriptin (dopaminagonista) hatására a hypothalamusban felszabaduló dopamin gátolja a prolactintermelést a hypophysisben. Újabban mesterséges somatostatinagonistát (octreotid) adnak növekedési hormont termelő tumorokban. A szerotoninantagonista cyproheptadin, amely kismértékben gátolja az ACTH-secretiót, néhány esetben hatásosnak bizonyult Cushing-betegség kezelésében.

Craniopharyngeoma

A hypophysisnyél környékén elhelyezkedő embrionális szövetmaradékokból (Rathke-tasak ductus craniopharingealis) származik, mind gyermek-, mind felnőttkorban előfordul. A chiasma és a tractus opticus laesiója következtében látótérkiesések a vezető klinikai tünetek, később a diencephalon kompressziója hormondysregulatiót, a III. kamra üregének kitöltése liquorkeringés-zavart okoz. A gyermekkori tumorok többségében, a felnőttkoriak felében mészlerakódás látható a CT-n és ritkábban az egyszerű röntgenfelvételeken is. Műtéttel a legtöbb tumor teljesen eltávolítható, a bennmaradó tumorszövetből 2-3 év múlva recidíva alakulhat ki. Szövettanilag megkülönböztetik a tumor adamantinomatosus és papillaris szerkezetű formáját. A tumor benignus.

Agydaganatok gyermekkorban

Praenatalis eredetű tumorok a medulloblastoma, ependymoma és a craniopharyngeoma. Ezek általában a középvonalban nőnek a velum medullare és subependyma embrionális sejtszigeteiből.

a) Medulloblastoma: A leggyakoribb gyermekkori tumorok, 70%-uk a 2–10. életévek között, 30%-uk fiatal felnőttkorban fordul elő. A cerebellum primitív embrionális sejtszigeteiből keletkezik, és rendszerint a vermist pusztítja, valamint kitölti a IV. kamra üregét, melynek következménye hydrocephalus internus. Hatéves kor felett a tumor cerebellaris tüneteket okozhat (ataxia, állás- és járászavar, dysmetria, dysdiadochokinesis).

A medulloblastomák többsége infiltrálja az agytörzset, „en plaque” terjedés gyakori mind a cerebellum felszínén, mind a liquorterekben. Liquormetastasisok keletkeznek; a „lecsepegő” tumorsejtek szaporodnak a gyökcsatornákban, a burkokon és a gerincvelő felszínén egyaránt. Nem ritka az agyalap infiltratiója, amely agyideg-károsodásokhoz vezet. Az esetek 40%-ában a postoperativ szakaszban tumorsejtek mutathatók ki a liquorban.

A medulloblastoma sebészi eltávolítása nem lehetséges, a palliatív beavatkozás célja dekompresszió és a liquorutak felszabadítása. A kifejezett sugárérzékenység miatt a radioterápia hatásos módszer. Teljes dózis besugárzás után 2-3 év tünetmentesség is elérhető, ezt követően azonban recidívára kell számítani. Tartós ellenőrzés mellett ismételt sugárkezeléssel a betegek 30%-ában a túlélés 5–10 év.

Fiatalkorban a szervezet, beleértve az idegrendszert is, fokozottan érzékeny a γ-sugárzásra. A kezelés leggyakoribb szövődményei: (1) leukopenia; (2) a gerincoszlop fejlődési zavarai; (3) hajhullás; (4) újabb malignus folyamatok keletkeznek, úm. pajzsmirigyrák, leukaemia, sarcoma; (5) az agyat ért direkt sugárhatás miatt a mentális fejlődés lelassulhat. A recidiváló tumorok carmustin, procarbazin, vincristin és methotrexat kezelése nem járt sikerrel.

b) Ependymoma: Ependymasejtekből fejlődik a IV. kamrában (70%), az oldalkamrákban (20%) és a cauda equina környezetében (10%). Sejtjei – hasonlóan az astrocytomához – GFAP pozitivitást adnak. Felnőtteknél leggyakrabban a gerincvelőben és az oldalkamrákban található. A tumor általában jóindulatú, ritka malignus formáját ependymoblastomának hívják. Sebészi kiirtása a medulloblastomához hasonlóan nem lehetséges, gyakran infiltrálja az agytörzset. A liquorkeringés csak elkerülő (ventriculoatrialis vagy ventriculoperitonealis) shunt beépítésével biztosítható. Postoperativ irradiáció a túlélést a betegek 70%-ában egy évről 5–10 évre emelte. Liquormetastasist képez, ezért az idegrendszer teljes besugárzása is szükségessé válhat.

c) Astrocytomák: Gyermekkorban, az 5–10. életévek között kialakuló cerebellaris astrocytomák a felnőttkoriakhoz képest kevésbé malignusak. Vezető tüneteik a hányás, a fej körfogatának növekedése az obstructiv hydrocephalus miatt, valamint ataxia, dőlés, inkoordináció. A tumorok felében cysta képződik, a tumor maga kisméretű muralis csomó; ezek jobb indulatúak, sebészi eltávolításuk után teljes gyógyulás is lehetséges. A betegek 65%-ában a túlélés több évtizedes. Infiltrativ formái a pedunculus cerebellin keresztül beterjedhetnek az agytörzsbe. Ez a forma malignus. A postoperativ röntgenbesugárzás értéke kérdéses.

d) Agytörzsi gliomák: Az első életévtizedben fejlődnek ki leggyakrabban, praedilectiós helyük a pons. A klinikai kép előrehaladó agyideglaesiókkal jellemezhető. A n. abducens rostjainak vagy magjának károsodása miatt a kettős látás gyakori első tünet, majd facialis paresis, alsó agyidegtünetek, ataxia és hemiparesis alakulhat ki. Diagnózisa MR-vizsgálattal lehetséges. Sebészi kezelés nem végezhető. Célzott radioterápia ellenére a betegeknek csak 30%-a él tovább 5 évnél.

e) Opticus gliomák: Az összes gyermekkori tumorok 3%-a, 1/3-uk neurofibromatosishoz csatlakozik. Féloldali látásvesztést és exophthalmust okoznak, kezdetben neuritis nervi optici tüneteit utánozhatják. Az egyik n. opticus sebészi feláldozásával a betegek többsége meggyógyul. A felnőttkori formák agresszív természetű tumorok, amelyek a tractus felé terjednek, nem operálhatók, sugárkezelésre nem reagálnak.

f) A corpus pineale tumorai: A daganatok többsége kamaszkorban és fiatal felnőttkorban keletkezik. Vezető klinikai tünete a Parinaud-syndroma, valamint az aquaeductus Sylvii kompressziója, amely nem kommunikáló hydrocephalust okoz. Ha a III. kamra felé terjed, diabetes insipidust és pubertas praecoxot idézhet elő. Szövettani szempontból a régióban keletkező tumorok lehetnek germinomák (ezeket nevezik pinealomáknak vagy atípusos teratomáknak), pinealocytomák vagy -blastomák, glia eredetű tumorok, úm. astrocytomák, ganglioneuromák és epidermoid cysták. Elhelyezkedésük miatt sebészi kezelésük nehéz, röntgensugárzásra azonban érzékenyek. Mivel liquormetastasisokat is okoznak, a célzott és teljes idegrendszeri irradiáció a szokásos terápiás módszer.

Phacomatosisok

A phacomatosisok diszplasztikus fejlődési rendellenességek, amelyeket más néven „neurocutan” syndromáknak neveznek. Az ectodermalis eredetű szövetszaporulatok megjelenhetnek mint tumorok (pl. Reclinghausen-betegség) vagy mesodermalis angiomatosus torzképződések az idegrendszerben vagy a bőrön.

Recklinghausen-féle neurofibromatosis

A betegség viszonylag ritka (1:3000). Dominánsan öröklődik, penetranciája azonban csekély. Az esetek 30%-ában több családtag beteg. Férfiak kétszer gyakrabban érintettek mint nők.

Tünetei: bőrelváltozások, a perifériás idegek, ideggyökök vagy agyidegek neurinomái és központi idegrendszeri daganatok együtt fordulhatnak elő. A bőrelváltozások különböző nagyságú sötét- vagy világosbarna (cafe au lait) pigmentnaevusok és széles alapú vagy nyeles fibromák. A bőrelváltozások már születéskor megfigyelhetők, vagy a korai gyermekkorban alakulnak ki, főleg a pubertás és terhesség idején válnak kifejezetté. Néhány betegen nagyméretű fibromák nőhetnek az arcon, a fejen vagy a végtagokon. Egyes esetekben a csekély bőrelváltozások a figyelmet elkerülik, vagy a bőr időskori szemölcseit vélik fibromának.

Neurinomák – mediastinalis tumor tüneteivel – a határkötegből indulhatnak ki, a belső szervekben is találhatunk daganatokat. Neurinoma minden perifériás bőr- vagy kevert idegen, sőt a spinalis ideggyökökön is kifejlődhet, leggyakrabban a n. medianuson, ulnarison, ischiadicuson és femoralison fordul elő. A perifériás idegen lévők subcutan csomók formájában tapinthatók. A tumorok a cervicalis és alsó thoracalis szegmentumokban, valamint a cauda equinán gyakran többszörösek. Az agyidegek közül elsősorban a n. vestibuloacusticus érintett.

A perifériás és gyöki neurinomák tünetmentesek maradhatnak, mivel ezek az ideghüvelyben nőnek. Más esetekben az idegek, ill. gyökök kompressziója révén spontán és mozgáskor jelentkező fájdalmakat okoznak, később motoros és sensoros tünetek, caudasyndroma vagy gerincvelő-kompresszió tünetei alakulnak ki. A cervicalis neurinomák nemritkán homokóratumort képeznek. A n. opticus spongioblastomája (opticus glioma) és a meszesedő féltekei meningeomák lehetnek a Recklinghausen-betegség részjelenségei.

Kórlefolyás: jellemző a lassú progresszió. A neurológiai tüneteket a tumorok lokalizációja határozza meg. Sok beteg az átlagosnál alacsonyabb intellektusú, néhányan epilepsziások.

Patológia: a neurinomák tokkal körülvett, Schwann-sejtekből származó daganatok. Sejtmagjaik paliszádszerűen rendeződnek el. Ha a tumorokban a peri- és epineurinum mesenchymalis sejtjei vannak túlsúlyban, neurofibromákról beszélünk.

Terápia és prognózis: az oki kezelés az idegdaganatok műtéti eltávolítása, a daganatok egy része azonban elhelyezkedése miatt inoperabilis. Multiplex gyöki neurinomákat gyakran nem lehet megoperálni, mert a műtét a gerinc statikáját rontaná. A sebészi kezelés leginkább az acusticus vagy a körülírt perifériás neurinomákra korlátozódik. A hosszú távú prognózis nem jó.

Sclerosis tuberosa

A sclerosis tuberosát differenciáldiagnosztikai szempontok miatt itt tárgyaljuk. Autoszomális dominánsan öröklődő betegség. Klinikai tünetei: bőrelváltozások, kora gyermekkortól jelentkező epilepsziás rohamok, a mentális fejlődés elmarad. A perifériás idegrendszer nem érintett. Az arc közepén típusos pillangószerű elrendeződést mutató multiplex fibroadenomákból (adenoma sebaceum, Pringle-naevus) álló bőrelváltozások és a fogínyen, körömágyon fibromák találhatók. Emellett lehetnek cafe au lait foltok, fibromák és lipomák a törzsön. Neurinomák nem fordulnak elő. Társulhat a szív rhabdomyomájával és kevert vesedaganattal. Sclerosis tuberosában a rohamok és az oligophrenia okai a következők: (1) multiplex elmeszesedett kamrai tumorok, melyek az ependyma alatt keletkeznek, és a belső liquorterekbe boltosulnak; (2) a nagy- és kisagytekervények fejlődési rendellenessége, amely a betegség nevét adta. Az összekuszálódott gyrusok kiemelkednek a környező agykéreg szintjéből. Gyakran már gyermekkorban felismerhetők kontrasztos CT-n a paraventricularis gócok. A betegség kezelése tüneti. Antiepileptikumokat rendelünk. Ha a foramen Monroi vagy az aquaeductus elzáródása miatt fokozott koponyaűri nyomás alakulna ki, a liquorelfolyást shunt beépítésével kell biztosítani. A legismertebb módszer a Torkildsen-drenázs, ennél egy katéterrel kötik össze az oldalkamrát a cisterna cerebellomedullarisszal, és a Spitz–Holter-katéter, amely a liquort az oldalkamrából a jobb pitvarba vezeti. Az endoscopos ventriculostomia a fentiekhez viszonyítva kevesebb szövődménnyel jár.

Sturge–Weber-betegség

Más néven encephalo-trigeminalis angiomatosis, a phacomatosisok közé soroljuk. Ebbe a csoportba tartozik a neurofibromatosis, a von Hippel–Lindau-betegség és a sclerosis tuberosa. Közös jellegzetességük, hogy bőrelváltozásokkal és tumorképződéssel járnak, öröklésmenetük csak részben tisztázott.

A Sturge–Weber-betegség tünetei: (1) naevus flammeus az arcon; (2) a lágyagyhártyák angiomái, legtöbbször a parietalis vagy az occipitalis lebeny fölött, amelyek körülírt kéregatrophiához és epilepsziás rohamokhoz vezetnek, a betegeknek már gyermekkorban generalizált vagy fokális epilepsziás rohamaik vannak, gyakori a migrénszerű fejfájás; (3) a szem érhártyájának angiomája a naevus flammeus oldalán, amely glaucomával jár, retinaleválás gyakori. A tünetegyüttes csak ritkán teljes. Legtöbb esetben csak az arcon található elváltozás, ritkán társul intracranialis angiomával. A személyiségfejlődés visszamarad, a betegek elbutulnak. Hemianopia, hemiparesis és az ellenoldali végtagok hypotrophiája előfordul. A naevus korlátozódhat a homlok, az orrgyök, az orca vagy áll területére, de néha a nyakra, törzsre, a végtagokra és a szájüreg nyálkahártyájára is kiterjed. Az agyi angiomát hurokszerű kapillárisok és vénák hálózata alkotja, amelyek elmeszesednek. A mészberakódás a gyrusokat követi, egyszerű röntgenfelvételeken kettős kontúrú, párhuzamos, ív alakú, éles határú mészárnyékok ismerhetők fel. A meszesedő angiomák a CT-felvételeken a csontablakos képeken jobban láthatók, az agykéreg atrophiája is kirajzolódik. Az el nem meszesedő angiomák a kontrasztos CT-n is csak körülírt atrophiás területként jelennek meg. MR-vizsgálat – megfelelő szekvenciával – pontosabb képet ad. Kimutatásuk néha angiográfiával lehetséges.

Metastaticus idegrendszeri tumorok

Idegrendszeren kívüli malignus folyamatokban elhaltak 1/5-ében a bonclelet az idegrendszerben metastasisokat mutat ki. A malignus folyamatok sejtes terjedése következtében (1) solid tumorok keletkeznek, amelyek az idegszövetet károsítják; (2) lapszerűen infiltrálják a lágyagyhártyát (leptomeningealis carcinomatosis).

A metastaticus daganatsejtek haematogen úton érik el az agyat, miután a parenchymás szervekben már megtelepedtek. A metastasisok a primer daganat kialakulását követően általában két éven belül kifejlődnek, de a primer daganatok eltávolítása után is keletkezhetnek (vese- és mellrákokban), akár évekkel később. A betegek 10%-ában az idegrendszeri metastasis hívja fel a figyelmet a primer daganatra, mielőtt annak lokális tünetei kifejlődnének (a mell- és a tüdőrák első klinikai tünete lehet féltekei, cerebellaris és spinalis epiduralis metastasis). Agyi metastasist leggyakrabban a tüdő- és a mellrák ad (45. táblázat).

2.15. táblázat - 45. táblázat. Agyi metastaticus tumorok gyakorisága

A primer daganat helye

Gyakoriság (%)

Carcinomák

Tüdő

Emlő

Emésztőrendszer

Testis, ovarium, uterus

Melanoma

Felső légutak (gége, garat)

Hólyag, vese

Pancreas

Máj és epehólyag

Ismeretlen erdetű

46

13

9

4

3

3

3

2

1

4

Nem epithelialis

Leukaemia

Sarcoma

7

3


A metastaticus tumorhoz csatlakozó gócjelek (fokális rohamok, paresis) fél éven belül biztosan súlyosbodnak. A gastrointestinalis eredetű tumorok, mielőtt az agyat elérnék, a májban és a tüdőben képeznek áttétet. A hypernephromák és melanomák ritkán előforduló daganatok, idegrendszeri metastasisaik viszont gyakoriak. Az időskori prostatadaganatok az agyba csak kivételesen, a gerincvelő vénás plexusainak közvetítésével a csigolyákba és a gerinccsatornába sokkal gyakrabban adnak metastasist. A cervix- és ovariumtumorok agyi metastasisai ritkák. A metastasisok többsége cystosus átalakulásra hajlamos. Tumorapoplexia choriocarcinomákban, melanomákban és hypernephromákban keletkezik leggyakrabban.

Az idegrendszeri metastasisok diagnózisa

A metastasisok tünettana nem különbözik a primer idegrendszeri daganatokétól: fejfájás, intellektuális vagy magatartászavarok, fokális idegrendszeri kórjelek egyaránt kialakulhatnak. A daganatok 40%-a CT-n solitaernek látszik, a fennmaradó 60%-ban kettő vagy több tumor rajzolható ki. A CT-n egyesnek látszó metastasisok mellett az MR a legtöbb betegnél multiplex tumorokat ábrázol.

Az idegrendszeri metastasisok kezelése

A solid tumorok, ha a szubdomináns féltekében vagy a cerebellumban a kéregállományhoz közel helyezkednek el, műtéttel eltávolíthatók. A sebészi kezelést általában az agy besugárzása követi (2500–4000 cGy 2–4 hetes ciklusban). A radioterápia a fenti dózisban a mell- és tüdőrákokra hat, a melanomákra és a sarcomákra hatástalan. Nem operálható agyi metastasisok radioterápiája után a betegek 10%-a él egy évnél tovább.

Tartós corticosteroid kezelés csökkenti a metastasisokhoz csatlakozó perifokális oedemát. A legtöbb cytostaticum (methotrexat, vincristin, cyclophosphamid) hatástalan. A nitrosoureaszármazékok (carmustin, fotemustin), mivel áthatolnak a vér-agy gáton, a tumornövekedést gátolják, a túlélést azonban szignifikánsan nem hosszabbítják meg.

Leptomeningealis carcinomatosis

Legtöbbször lymphomákban, mell- és tüdőrákban, melanoma malignumban, gastrointestinalis tumorokban és akut leukaemiában fordul elő.

Klinikai jelek: fejfájás, az agyidegek, ill. a spinalis gyökök károsodásának tünetei a sejtes beszűrődés és kompresszió miatt (fájdalom, vegetatív zavarok, arcbénulás, kettős látás, érzészavar). Melanoma malignum által okozott carcinomatosisban előfordul, hogy banális lumboischialgiás tünetek után polyradiculitis tünetei, majd a kamrarendszer elzáródása alakul ki agyidegtünetek kíséretében.

A carcinomatosis diagnózisát a lumbalis liquor vizsgálatával lehet egyértelműen bizonyítani. A sejtszám legtöbbször alacsony, ezért a liquorban lévő sejteket ülepíteni kell. A liquor fehérjetartalma általában emelkedett. A képalkotó vizsgálatok a meningealis szórás diagnózisában bizonytalanok.

Kezelés: az agy és a gerincvelő röntgenbesugárzása (4000 cGy a koponyára és 3000 cGy a gerincre) sugárérzékeny daganatok esetén a sejtproliferációt leállítja. Ebben az esetben azonban számolni kell a csontvelő károsodásával, és ez akadályozhatja a későbbi systemás cytostaticus kezelést. Az intrathecalis cytostaticus kúrában kéthetenként adható kombináció: 10–20 mg methotrexat, 35–60 mg cytarabin, 10 mg thioTEPA. A liquorkeringés súlyosabb zavara esetén alkalmazzák az ún. Ommaya-reservoirt, amellyel krónikus intraventricularis kanülön keresztül cytostaticumot juttatnak a liquortérbe.

Leukaemiák

Az alapbetegség hatásos kezelése miatt a leukaemiás betegek egyre hosszabb ideig élnek, ezzel is magyarázható az idegrendszeri szövődmények gyakorisága. Leukaemiában az idegrendszeri infiltratiók rendszerint az alapbetegség remissiója szakaszában keletkeznek. A leukaemiás infiltratio a felszíni vénák körül kezdődik, majd a perivenás űrökben és az agyszövetben terjed tovább. A lágyagyhártyák beszűrődése az intracranialis nyomás fokozódásához vezet, ez fejfájással, hányingerrel és hányással jár. Előfordulhatnak epilepsziás rohamok, látászavarok és ataxia is. Perifériás agyidegbénulások (n. abducens, n. oculomotorius, n. facialis) és a spinalis gyökök beszűrődése gyakori. A diagnózis alapja a liquor vizsgálata, amely sejt- és fehérjeszaporulatot talál magas liquornyomás mellett. Intrathecalis methotrexatkezelés, valamint a gerincoszlop röntgenbesugárzása általában hatásos. A meningeosis mint leukaemiás szövődmény megelőzésére, különösen a remissió periódusában szintén az intrathecalis methotrexatkezelés javasolt.

Intracranialis vérzések leggyakrabban a lymphoreticularis malignus folyamatokban keletkeznek, melyek coagulopathiával (thrombocytopenia, disseminált intravascularis coagulatio és leukocytosis) járnak. Mindezek a cytostaticumok mellékhatásai is lehetnek. Leukaemiában a parenchymás vérzés az agyban rendszerint multiplex (a hypertoniás eredetű agyvérzés solitaer!), prognózisa rossz. Sinusthrombosis rákos betegeken gyakori. Spinalis subduralis vérzés keletkezhet leukaemiásoknál az intrathecalis gyógyszerek vigyázatlan beadása következtében.

A leukaemiás beteg ki van téve bakteriális, gomba- és listeriafertőzésnek. A meningitis liquorvizsgálattal elkülöníthető a leukaemiás infiltratióktól. A beszűrt gyökök dermatomáiban gyakran keletkezik herpes zoster a trigeminus ágain és a törzsön.

Lymphomák

Idegrendszeri szövődményeik a leukaemiákhoz hasonlók, kivéve az intracerebralis vérzést. A lymphoma által okozott gerincvelő-kompresszió gyakori szövődmény. Előfordul ezenkívül plexus brachialis laesio, hangszalag- és n. phrenicus bénulás, valamint Horner-triász a cervicalis sympathicus ganglion vagy rostok összenyomatása következtében. Cauda- és conustünetek szintén kialakulhatnak. A hatásos terápia a besugárzás. Kompressziós tünetcsoport sokkal gyakoribb lymphomák, mint leukaemiák esetében. Az intracerebralisan elhelyezkedő hystiocytás (reticulumsejtes) lymphoma igen ritka. Terápia: intrathecalis methotrexat és röntgenbesugárzás.

Primer idegrendszeri lymphomák: az összes idegrendszeri tumorok 1%-át a non-Hodgkin-lymphomák B-sejt variánsai képezik. A primer lypmhomák leggyakrabban az immunrendszer zavara esetén alakulnak ki (transzplantáció után, öröklött immungyengeség és AIDS). Leggyakoribb 60–70 év körüli férfiaknál. Klinikai tünetei: fejfájás, letargia, dementia, jellemváltozás. Fokális idegrendszeri deficitet a többes tumorok ritkán okoznak, többnyire a középvonali mély struktúrákban helyezkednek el. MR-leletük hasonlít a toxoplasmosis idegrendszeri formájára. Sebészi kezelés nem lehetséges, intrathecalis methotrexatkezelés és irradiatio a túlélést 40 hónapra meghosszabbítja.

Idegrendszeri granulomák

Az idegrendszert károsító, teret foglaló, nem idegszövet eredetű szövetszaporulatokat granulomáknak hívják, amelyeket gyulladásos reakció hoz létre az idegszövetben. Granulomák alakulhatnak ki sarcoidosisban, syphilisben, tuberculosisban, gombás fertőzésben, valamint paraziták hatására. Primer tbc-s fertőzésben többes kis tuberculomák képződhetnek a meninxeken, amelyek általában nem okoznak neurológiai gócjeleket. Teret foglaló tuberculoma a féltekékben ritkán fordul elő. A gombák közül a Cryptococcus, Aspergillus és a Candida okoz leggyakrabban granulomákat az agyban. A cryptococcus-granulomák a hártyákhoz közel vagy az állományban helyezkednek el, fokális idegrendszeri tüneteket okoznak. A parazitás fertőzések közül legismertebb a Cysticercosis. Ebben a kórképben a Taenia solium lárvája többes, liquordenzitású gócokat hoz létre az agyban, amelyek képalkotó vizsgálatokkal jól felismerhetők. Gyakori a hydrocephalus. Az Echinococcus egyes vagy többes, kerek cystákat képez, és mivel az agyállományt közvetlenül nem pusztítja, hosszú ideig rejtve marad.

A Tolosa–Hunt-syndromát (THS) az ismeretlen eredetű collagenosisokhoz soroljuk Az orbita csúcsához közel granulomás gyulladásos szövet képződik.

Klinikai tünetei: állandó, éles szemfájdalom vagy kéthónapos időszakon belül egy vagy több epizódban jelentkező orbitafájdalom, a szemizomparesisek 2 héten belül alakulnak ki. A szemmozgató idegek érintettségétől függően különböző súlyosságú ophthalmoplegia jelentkezhet, a pupilla lehet tág, a sympathicus rostok kiesése miatt myosis is előfordul. A n. trigeminus I. ágának kompressziója miatt érzészavar alakulhat ki a szemhéjon, a corneán és a homlok bőrén, valamint látászavar a n. opticus laesiója miatt.

Képalkotó vizsgálatokkal egyéb térfoglaló orbitafolyamat kizárható. A THS-t el kell különíteni a fájdalmas ophthalmoplegiától, amelyet diabetes mellitus okoz, sinus cavernosus thrombosistól, aneurysmától, herpes zostertől, Wegener-granulomatosistól, az idiopathiás polyganglioradiculitis cranialis formájától.

Kezelése: Corticoidkezelés hatására a fájdalmak 3 napon belül megszűnnek, ezt követően prednisolon 6 hónapon keresztül, 100 mg kezdeti adaggal.

A gerincvelő és a spinalis tér daganatai

A spinalis térben tumorok keletkezhetnek az epiduralis (extraduralis) térben. A durán belül (intraduralisan) fejlődő tumorok a gerincvelő állományán kívül (extramedullaris-intraduralis) vagy annak állományában (intramedullaris) helyezkednek el.

a) Az extraduralis daganatok tüneteit a gyökök és plexusok kompressziója okozza. A csigolyák infiltratiója után a csigolyatest kompressziója következtében károsodik a gerincvelő. A betegek 95%-ában hetek alatt fokozatosan erősödő hátfájdalom jelentkezik, amelyet legtöbbször „reumás” eredetűnek tartanak. A fájdalom lehet egy pontra lokalizált, radicularis lefutású, vagy több dermatomára kiterjedő, hasprésre fokozódhat. A gyöki fájdalom, főként a cervicalis vagy lumbosacralis magasságban rendszerint féloldali. A tumor felett a gerinc ütögetése is kiválthat lokális vagy kisugárzó fájdalmat. A gerincvelői kompresszió tünetei: paresis, Babinski-jel és ataxia, amelyek rendszerint megelőzik az érzéskiesést. Később – a paresis súlyosbodásával egy időben – vizelet- és székletürítési zavar alakul ki, amely napok vagy hetek alatt retentióig súlyosbodhat.

A gerincvelőt összenyomó metastaticus daganatok többsége extraduralisan helyezkedik el. A gerincvelőt maga a növekvő tumor vagy a destruált csigolya kompressziója károsítja.

Gerincmetastasist okozó tumorok az előfordulás sorrendjében: tüdő (leggyakrabban a kissejtes tüdőrák), mell-, prostatarák, lymphoma és leukaemia. Típusos panaszok a hátfájdalom, elesettség, segmentalis, neuralgiaszerű fájdalmak. Ismert malignus folyamatban szenvedő betegnél a fájdalmak megítélése differenciáldiagnosztikai problémát okozhat. Az alapbetegséghez csatlakozó polyneuropathiát vagy radiculopathiát el kell különíteni a tumor által okozott hátfájdalomtól. Mivel a metastaticus tumorok gyorsan növekszenek, segmentalis szimmetrikus és gyöki fájdalmak esetén sürgős a gerinc részletes vizsgálata.

b) Az intraduralis extramedullaris daganatok többsége solid tumor; neurinoma és meningeoma (79. ábra), malignus idegrendszeri vagy extraneuralis daganat ebben a lokalizációban ritkán fordul elő. Tüneteik alapján az extraduralis daganatoktól egyértelműen nem különíthetők el.

79. ábra. A cranio-cervicalis átmenetben és a CI csigolytest magasságában a gerincűrben dorsalisan növekvő meningeoma (nyilak között), amely a gerincvelőt összenyomja. A tumor 10 éven át okozott a betegnek panaszokat, nyaki fájdalmak miatt reumatológiai kezelés alatt állt. A felvétel előtt néhány hónap alatt kialakuló spasticoataxiás járás és a felső végtagi spinalis motoneuronok sérülésének tünetei – vállövi és felkar-izomatrophia – hívták fel a figyelmet a neurológiai betegségre

Neurinomák: extramedullaris-intraduralis daganatok, többségük a thoracalis hátsó gyökökön nő, de bármelyik magasságban előfordulhatnak. Első tünetük rendszerint a radicularis fájdalom. A lumbalis szakaszon későn, a cervicalis szakaszon korán okoznak kompressziós tüneteket. Egy részük a foramen intervertebralén ki- vagy befelé terjedve „homokóra”-tumorrá alakul.

Meningeomák: főként a gerinc thoracalis szakaszán lassan növekvő extramedullaris-intraduralis tumorok. Fájdalom, ataxia, járászavar a tumor felfedezését sokszor évekkel megelőzi. A medialisan fekvők különösen sokáig tünetszegények maradnak.

c) Az intramedullaris daganatok első tünetei jelzik a gerincvelői károsodás magasságát: a sphincterzavarok korábban alakulnak ki, mint az epiduralis folyamatoknál, segmentalis izomatrophia jelenhet meg a vállövi, kar- és kézizmokban, valamint a csípő és az alsó végtagok izomzatában, ha a gerincvelő conusa érintett. A gerincvelő középvonalában elhelyezkedő daganatok disszociált érzészavart okoznak.

Az ependymomák a cauda equina környékén és a lumbalis szakaszon, az astrocytomák főként cervicalisan helyezkednek el. Mivel lassan nőnek, klinikai tüneteik alapján az extramedullaris tumoroktól csak ritkán különíthetők el. Sebészi kezelésük dekompresszióból, valamint a tumor területén keletkezett üregek drenálásából áll. Postoperativ besugárzásuk jó hatású.

A spinalis térben fejlődő tumorok tüneteit elhelyezkedésük magassága, a kompresszió kifejlődésének sebessége és a gerincvelő vérellátása határozzák meg, ezért csak a klinikai jelek alapján az intra- vagy extramedullaris lokalizáció nem dönthető el (46. táblázat).

2.16. táblázat - 46. táblázat. Az intra- és az extramedullaris tumorok elkülönítésének szempontjai

Panaszok és tünetek

Intramedullaris

Extramedullaris

Gyöki fájdalom

Ritkán

Gyakran korai jel

Gerincfájdalom

Néha

Mindig

Kisugárzó fájdalom

Gyakran

Ritkán

Felső motoneuron tünetek

Későn

Korán

Alsó motoneuron tünetek

Jellegzetes diffúz kiterjedésben

Ritkán néhány szelvényben

Paraesthesia progressziója

Lefelé halad

Felfelé halad

Sphincterzavarok

Korán jelentkeznek a cauda károsodásánál

Későn alakulnak ki a bénulás után

Izomatrophia

Szokványos

Igen ritkán


a) A csigolyametastasisok 15%-ában az egyszerű röntgenfelvételeken a csigolyatest kompressziója, a pediculusok és csigolytestek mészszegénysége, a hátsó peremszögletek destructiója, a zárólemezek egyenetlensége látható. Gyakori a csigolyatestek ékalakú kompressziója. A non-Hodgkin-lymphomákat az egyszerű röntgenvizsgálat nem mutatja ki. Lassan növő extramedullaris tumorok (neurinomák, meningeomák) és az intramedullaris gliomák (ependymomák) a gerinccsatornát kiszélesítik, amit a pediculusok távolságának mérésével bizonyíthatunk. A foramen intervertebralék kitágulása neurofibrománál, homokóratumornál és a gyöktölcsér környékén növő intraduralis meningeomáknál figyelhető meg. Egyszerű röntgenfelvételeken látható kóros csontproliferatiót okoznak a sarcomák, osteomák, haemangiomák. A meningeomák és az embrionalis szövetekből származó tumorok (craniopharyngeoma, dermoid) gyakran elmeszesednek.

b) MR-vizsgálattal az intramedullaris daganatok nagy biztonsággal kimutathatók.

c) Csontszcintigráfia kirajzolhatja a tumorosan infiltrált csigolyatestet, az epiduralis tumorok egy része azonban aktivitástöbbletet nem okoz.

A spinalis daganatok kezelése

A gerincvelő kompresszióját okozó térfoglaló folyamatok műtéti kezelése az alábbi kilátásokkal jár: a műtét időpontjában járásképtelen betegek 28%-a tanul meg járni a műtét után. Benignus tumorok esetében – évekig tartó kórlefolyás után – a műtéttől a tünetek progressziójának megállítása várható.

A spinalis kompressziót okozó metastaticus daganatok műtéti kezelésének indikációja nem egyértelmű. A dekompresszió feltételei a képalkotó leletektől, a tumor szövettani természetétől, a progresszió mértékétől, a beteg általános állapotától függ. A tumorok sebészi kezelése indikálható, ha a primer tumor ismeretlen, vagy ha a primer tumor szövettana a daganatot sugárrezisztensnek ítéli.

A radioterápiát a tumor felfedezése után azonnal el kell kezdeni. A betegek, akik a kezelés előtt járni tudtak, a sugárkezelés után is járóképesek maradnak. A közepes vagy súlyos mértékben pareticus betegek fele válik járóképessé. A plegiás betegek közül csak néhánynak tér vissza a mozgásképessége.

A gerincvelőt komprimáló metastasisok irradiációjának terápiás effektusa nem különbözik a sebészi és irradiációs kombinált kezeléstől.

Nagy adag corticosteroid (napi 40–60 mg) már a vizsgálatok alatt adható. A kezelést az irradiáció alatt a tumoros oedema csökkentése céljából fenn kell tartani, ezért mellékhatások fejlődhetnek ki: (1) az atoniás, katéterezett hólyag perforálódhat, és a tágult hólyagban gennyes cystitis alakulhat ki; (2) az atelectasiás tüdőben gyulladás keletkezhet; (3) a tartós szteroidkezelés mélyvénás thrombosist idézhet elő.

Diagnosztikai tévedések spinalis térfoglaló folyamatokban

A spinalis tér térfoglaló folyamatait általában későn ismerik fel, még gyakoribb a téves diagnózis. Ennek oka egyrészt az, hogy a gerincvelő kompressziója kezdetben nem okoz típusos panaszokat, és az orvos meggyőző kórjelet nem talál.

A foramen magnum környékén elhelyezkedő tumorok és a magas cervicalis (CI–CIV) – teret foglaló – osteophyták és porckorongsérvek sclerosis multiplex, syringomyelia, carpal tunnel syndroma, spinalis motoneuron betegség, a plexus brachialis kompressziójának (thoracic outlet syndrome) és a csigolyák „reumás” eredetű betegségeinek gyanúját keltik. Tüzetes vizsgálattal azonban a betegek 82%-ában kideríthető a kézizmok atrophiája, az ún. myelopathiás kéz, a szorítóerő csökkenésével és a kéz ügyetlenségével. Az érzészavar felső határa rendszerint több segmentummal a laesio alatt található. A betegek több mint felénél alakul ki a kéz gyengesége – atrophia nélkül – és az alsó végtagok spasmusa pyramisjelekkel, fokozott reflexekkel. A tüneteket az a. spinalis anterior másodlagos szűkületével vagy a vénák keringészavarával magyarázzák.

A nyaki szakasz spondylosisához csatlakozó myelopathiákban – klinikai tapasztalatok szerint – a spasticus paraparesis és járási ataxia volt a leggyakoribb tünet, az esetek nagy részében vizeletretentióval. A fokozatosan kifejlődő panaszok miatt a betegek későn fordulnak orvoshoz, és az orvosok a tüneteket alulbecsülik. Ezzel magyarázható, hogy a betegséget évekkel az első panaszok után ismerik fel. A CIII–V magasságában kialakuló kompressziós myelopathia jellegzetes korai tünetének tartják a kéz – főként az ujjak – dysaesthesiáját, zsibbadását.

A tünetek kialkulásának időpontja függ az intraspinalis térfoglalás lokalizációjától. A lumbalis szakasz intraspinalis folyamatai később derülnek ki, mint a cervicalis és thoracalis szakaszon fejlődők, mert „van hely” a tumor növekedésére.

Az alábbi klinikai tapasztalatok ismerete könnyítheti a diagnosztikai döntést:

1. Fájdalom nélkül kialakuló alsó végtagi ataxia az epiduralis tályog első jele lehet.

2. A lumbalis szakaszt károsító metastaticus daganatok rendszerint radicularis fájdalommal hívják fel magukra a figyelmet, míg a thoracalis szakaszon elsősorban bénulást okoznak, majd érzészavar és vizeletürítési zavar alakul ki.

3. A cervicalis gerincvelő kompressziójának első tünete lehet az ujjbegyek paraesthesiája és a kis kézizmok atrophiája. Mindez társulhat nyaki fájdalommal, amely megelőzi a paraspasmust.

4. A cervicalis myelopathiához csatlakozó járászavart a spasticus componens, az ataxia és a járási apraxia félreismerése miatt sokszor Parkinson-syndromának tartják, még gyakrabban lumbosacralis spondylosis következményének vagy „időskori” frontális tünetnek. Az időveszteség és a rossz diagnózis legtöbb esetben a fizikális vizsgálat mellőzésével magyarázható, amely topográfiai tévedéshez vezet.

5. Paraspasmust vizeletretentióval nem prostataadenoma okoz!

Paraneoplasiás idegrendszeri betegségek

Paraneoplasiás szövődmények a betegek 1–5%-ában fejlődnek ki. A rossz tápláltsághoz csatlakozó avitaminosis, hyper- vagy hypocalcaemia, hyponatraemia kórokozó szerepe valószínű, valamint bizonyítást nyertek a tumorfehérjék által kiváltott autoimmun folyamatok. Az utóbbit támogatja, hogy szérumantitesteket lehet kimutatni számos kórképben. Leggyakrabban a tüdőrák okoz paraneoplasiás idegrendszeri betegségeket (40%), ezt követi az ovariumtumor és a lymphomák. A paraneoplasiás idegrendszeri szövődmények megelőzhetik az alapbetegség felismerését. Az általános malignus syndromák mellett (cerebellaris degeneratio, polyneuropathia, myopathia) progresszív dementia, affektív zavarok és memóriazavarok is kialakulhatnak.

Limbicus encephalitisnek” hívják a tüdő- és mellrákokhoz társuló, a temporalis lebenyek medialis szürkeállományában kifejlődő necrosist (sejtpusztulás perivenás beszűrődéssel), melynek következtében súlyos fokú dementia alakulhat ki, amely néha lehet a fel nem fedezett tumor első klinikai jele. A cellularis immunitás romlása vírusokat „aktiválhat” (pl. herpes zoster, l. 499. o.).

Progresszív multifokális leukoencephalopathia (PML): Malignus folyamatok cytostaticus vagy sugárkezelése immundeficitet okoz, amely az oligodendroglia pusztulásával járó retrovírusbetegséghez vezethet. PML-t gyakran észlelnek leukaemiákban, Hodgkin-lymphomákban és AIDS-ben (l. 504. o.)

A malignus betegségek ritka szövődménye a symptomás amyotrophiás lateralsclerosis. Elsősorban férfiaknál fordul elő, és kórlefolyása a valódi formákhoz viszonyítva lassúbb, patomechanizmusa nem ismert.

Neuropathiák

A malignus folyamatokhoz csatlakozó sensoros polyneuropathiára a szubakut kórlefolyás jellemző. A paraesthesia elsősorban a kezeken jelenik meg. Az alsó végtagokon jelentkező érzéskieséssel együtt ataxia is kialakulhat. A kevert típusnál érző- és mozgatótüneteket találunk, az érzészavar a végtagok distalis részein a legsúlyosabb. Demyelinisatiós paraneoplasticus polyneuropathiát elsősorban a lymphomák (Hodgkin) okoznak, axonalis típusút pedig a tüdőcarcinomák. Autonóm malignus polyneuropathiát észleltek kissejtes bronchusrákok, seminoma, lymphoma és pancreascarcinoma szövődményeként. A myeloma multiplexhez csatlakozó polyneuropathia különösen fájdalmas. Guillain–Barré-syndroma gyakori Hodgkin-kórban. Ha malignus betegségek kezelése során polyneuropathia alakul ki, mindig gyanúba kell venni a cytostaticus hatású gyógyszereket. A doxorubicin az érző- és a spinalis mozgatóneuronokat egyaránt károsíthatja, mert axonalis transzporttal dúsul fel a sejtekben. A platinaszármazékok sensoros neuropathiát okoznak – a suralis biopsia mind a myelinizált, mind a csupasz rostok károsodását mutatja ki. A vinca alkaloidákat korábban Hodgkin-kórban adták. Neurotoxicus hatásuk kifejezett. Axondegeneratiót és segmentalis demyelinisatiót okozhatnak, a vezető tünetek reflexkiesés az alsó végtagon és a distalis izomcsoportok paresise.

Cerebellaris degeneratio

A paraneoplasiás kisagy-degeneratio gyakori a tüdő-, ovarium-, mell- és colontumorokban, de kialakulhat Hodgkin-betegségben is. A szédülés, ataxia, skandáló beszéd, ritkán nystagmus heteken keresztül progrediál, majd változatlan marad. A cerebellaris tünetekhez nyelészavar, mentális hanyatlás, izomgyengeség és pyramisjelek is csatlakozhatnak. Szövettan bizonyítja a Purkinje-sejtek degeneratióját. Az MR- és a liquorleletek normálisak. Nőgyógyászati tumorokban szenvedőknél Purkinje-sejt-ellenes antitesteket mutattak ki. Az immunsuppressiv kezelés vagy plazmaferézis – ennek ellenére – hatástalan.

Lambert–Eaton-syndroma

Tüdőrákos férfiaknál, ill. előrehaladott mellrákos nőknél jelentkezik leggyakrabban „malignus myasthenia”. Fáradtság, a vállöv- és a csípőizmok gyengesége jellegzetes, szemmozgás- és nyelészavarok sokkal ritkábban fordulnak elő. A syndromára jellemző, hogy a beteg nem képes maximális erőt kifejteni, az izomerő azonban a gyakorlással javulhat. Ezzel szemben myasthenia gravis pseudoparalyticában az izomgyengeség az ismételt innervatiókor jelentkezik. (A két kórkép elkülönítésében az EMG-vizsgálat és a Tensilon-próba segíthet. Malignus myastheniában Tensilon hatására jelentős interferenciaminta-változás nem következik be). A guanidin hydrochlorid kezelés Lambert–Eaton-syndromában az izomerőt javítja, a kezelés alatt a kolinészterázgátlók hatása is javul. Szteroidkezelés javulást hozhat létre. Dermatomyositis és polymyositis keletkezhet mell-, tüdő- és ovariumrákoknál.

Cytostaticus és immunsuppressiv kezelés idegrendszeri szövődményei

A methotrexat csökkenti a folsavszintet. Intrathecalisan adott methotrexat asepticus meningitist és myelitis transversát válthat ki, az elhúzódó kezelés következménye encephalopathia és leukoencephalopathia. A methotrexat encephalopathia jelentkezhet multifokális neurológiai tünetekkel (aphasia, dysarthria, paresis), de kiválthat fejfájást, görcsöket, zavartságot, letargiát. A tünetek a lökéskezelést követő 2-3 napon belül megszűnnek. A tartós iv. kezelés következményeként magatartásváltozást és dementiát is leírtak. A fehérállományban axonduzzadás, myelinvesztés, necrosis és angiopathia alakul ki. A cisplatin elsősorban a vastag érzőrostokat károsítja, a betegek proprioceptív zavarok miatt ataxiásak. A neuropathia következtében a reflexek kialszanak, a fájdalomérzés megkímélt. Retina- és ototoxicitas szintén kialakulhat. A vincristin perifériás neuropathiát okoz, amely distalisan kezdődik, és néhány hetes kezelés után a reflexek kiesnek. Az autonóm idegrendszer neuropathiája orthostasist, vizeletretentiót és impotentiát okozhat. A fluorouracyl- és cytarabinkezelés kisagytoxicus, a tünetek a Purkinje-sejtek degeneratiója miatt alakulnak ki.

Corticosteroidok a leggyakrabban használt szerek malignus folyamatokban. Szövődményeik: hyperglykaemia, gastrointestinalis vérzések és perforatiók, a gyulladásos betegségek iránti fogékonyság, magas vérnyomás. Idegrendszeri szövődmények: psychosis, myopathia és hozzászokás. A szteroidelvonás vezető tünetei: myalgiák, arthralgiák és a neurológiai tünetek romlása. A hirtelen elvonás mellékvese-elégtelenséget okozhat, ez ACTH adásával kivédhető.

Ciclosporin leggyakrabban veseszövődményeket okoz. A hypertensio főként a sympathicus rendszer izgatása miatt alakul ki – ennek mechanizmusa nem ismert. Az idegrendszeri szövődmények a gyógyszer vérkoncentrációjával (terápiás szint = 50-300 ng/ml a plazmában) és a vérnyomás-emelkedéssel arányosak. A neurológiai tünetek a hypertoniás encephalopathiára hasonlítanak, úm. tremor, figyelmetlenség, eszméletvesztés, görcsök. Enyhébb esetben látászavarok a hátsó határterületek bántalma miatt (posterior leukoaraiosis), látótérkiesés, vizuális agnosia, Bálint-syndroma, corticalis vakság alakulhat ki. Az MR-felvételeken a T2 súlyozott képeken az eclampsiához hasonló posterior leukoencephalopathiának megfelelő protondenzitás-növekedés látszik a fehérállományban.

A liquorkeringés zavarai

A hydrocephalus a liquor felszaporodása az agyszövet rovására, amelyet a liquor keringésének és felszívódásának zavara okoz.

a) A liquor keringése akadályozott lehet valamely ponton a képződés (plexus chorioideus) és felszívódás helye között (l. 277. o.).

b) A liquor resorptiójának zavarai: az arachnoidealis bolyhokat gyulladás, fibrinfelrakódás, meningitises krónikus izzadmány és malignus (leukaemiás) sejtszaporulat zárhatja el. Az aneurysmából vagy agycontusio miatt kialakuló subarachnoidealis vérzés az interstitialis folyadék áramlásának és a liquor resorptiójának zavarához vezet. A liquortermelődés növekedését egyedül az igen ritka plexuspapilloma okozza.

Hydrocephalusok

Hydrocephalusnak nevezzük az agykamrák tágulatát. A liquorkeringés zavara miatt occlusiv (hydrocephalus noncommunicans), a liquorresorptio és az intersticiális folyadék áramlásának zavara miatt kommunikáló hydrocephalus (hydrocephalus communicans) alakulhat ki. Korábban a tágult liquorterek elhelyezkedése alapján belső (internus) és külső (externus) hydrocephalust különítettek el; az utóbbi fogalmat a patomechanizmus tisztázatlansága miatt nem használjuk. Az agyi atrophiával járó degeneratív folyamatokat korábban „ex vacuo” hydrocephalusnak nevezték. Az agyi atrophiák következménye mind a felszíni liquorterek, mind a kamrák tágulata, néhány esetben (különösen, ha az agykamrák tágulata kifejezettebb, mint a felszíni liquortereké) elkülönítésük az occlusiv hydrocephalustól nehézséget okozott.

A hydrocephalusra indítékszegénység, lassú gondolkodás, leépüléses jelek, járászavar, fejfájás és aluszékonyság hívhatják fel a figyelmet.

Hydrocephalus (occlusus) noncommunicans. A liquor nem jut ki a kamrákból. A liquorkeringés akadályának helyét a képalkotó vizsgálatok tisztázhatják a kamrák morfológiája alapján. A golyószerűen tág III. kamra, amely a temporalis kamraszarvak tágulatával jár, típusos jele az aqueductus Sylviiben és a IV. kamra környékén kialakult áramlászavarnak. Felnőttkorban occlusiv hydrocephalust okozhat a foramen Monroi blokádja (pl. tumor a III. kamrában vagy az elülső kamraszarv szöglete körül), amely akadályozza a liquor bejutását az oldalkamrákból a III. kamrába, ilyenkor féloldali oldalkamra-tágulat alakulhat ki. Az aquaeductus Sylvii veleszületett vagy szerzett stenosisa vagy elzáródása (atresia) és a foramen Luschka és Magendie lezáródása számos okból bekövetkezhet (arachnoidea gyulladása meningitis következtében, térszűkítő folyamat a tonsillák beékelődése miatt, és lehet veleszületett elváltozás). A hátsó scalában növekvő tumorok károsítják a cerebellumot és a mesodiencephalont – ennek megfelelő tüneteket okoznak (cerebellaris ataxia, tekintészavarok).

A Dandy–Walker-syndroma – a IV. kamrát is magában foglaló nagyméretű cysta a hátsó scalában, amely a tentoriumot előrenyomja, az os occipitale kiboltosul – társulhat a corpus callosum agenesiájával és leptomeningealis cystaképződéssel. ADandy–Walker-syndroma a canalis centralis tágulatához vezethet a nyaki szakaszon (hydromyelia).

A basalis impressio és az Arnold–Chiari-malformatio is a liquor kilépését akadályozza a kamrarendszerből. A Chiari I. típusú malformatiók felében mutatható ki az aquaeductus szűkülete. Ez utóbbi esetén az öreglikba nyomuló cerebellaris tonsillák hegesedése akadályozza a liquor kijutását a subrachnoidealis térbe (l. 640. o.). Akut occlusiv hydrocephalust tumor vagy kamrarendszerbe törő vérzés okoz leggyakrabban. A krónikus occlusiv hydrocephalus radiológiai jelei között említjük a nyomásos sellát, a koponya falcsontjainak elvékonyodását és az egyszerű röntgenfelvételen felhős áttűnését (ezüstveretesség). Az MR-felvételeken a corpus callosum elvékonyodása jól látható, a kamrafalon keresztül az interstitialis folyadék nem jut a kamrákba, ezért a kamrák körül liquorbeivódás jelei mutathatók ki.

Az occlusiv hydrocephalus kezelésére az intraventricularis shuntök helyett jobb megoldás a III. kamra fenekének fenestratiója, amely a liquor elfolyását a basalis cisternák felé lehetővé teszi.

A colpocephalia ritka fejlődési rendellenesség, melyre az occipitalis kamraszarvak aránytalan tágulata hívja fel a figyelmet a CT- és MR-felvételeken, ezzel szemben a IV. kamra tágassága közel normális. Társulhat a kéreg migrációs zavaraival, és a corpus callosum részleges vagy teljes hiányával. A mentális deficit legtöbb esetben már gyermekkorban kiderül, de tünetmentes is maradhat, ezért gyakran csak felnőttkorban fedezik fel, véletlenül vagy az enyhe kognitív zavar okát keresve. Összetéveszthető normális nyomású hydrocephalusszal. A liquorelvezető shunt beépítése ilyen esetekben szükségtelen és hatástalan.

Hydrocephalus communicans (nonresorptivus). A liquor resorptiójának zavara az intracranialis vénás elvezetés akadálya esetén gyakori (pl. sinusthrombosis, meningitis), vagy a Virchow–Robin-űrök és a Pacchioni-granulák felszínének áteresztőképessége csökken (pl. contusiós és aneurysmarupturából származó subarachnoidealis vérzés után, vagy meningeosis carcinomatosa következtében). Ezt a formát azért nevezik hydrocephalus communicansnak, mert a kamrarendszerben a liquor áramlása nem akadályozott, a foramen Magendie-n és Luschkán keresztül a liquor a cisternába kijut, de a convexitason nem szívódik fel.

A normal pressure hydrocephalus (NPH) is a kommunikáló hydrocephalusok csoportjába sorolható. A NPH-t dementia, járászavar és incontinentia tünetegyüttese jellemzi – leírója után ez a Hakim-triász. Idiopathiás felnőttkori hydrocephalusnak is nevezik. A betegek fokozatosan butulnak el, járásuk apró léptű, botorkálnak, gyakran elesnek, a vizeletüket – főként éjszaka – tartani nem képesek. Pangásos papilla nincs, az alsó végtagok spasmusa, fokozott reflexek és ritkán Babinski-jel észlelhető. A betegek egy része fejsérülést, subarachnoidealis vérzést vagy meningoencephalitist szenvedett el korábban. Ezek a típusos esetek. A betegek többségében azonban specifikus előzmények nem mutathatók ki. Az utóbbi csoportra illik az idiopathiás NPH megjelölés. A CT- és MR-felvételeken a kamrarendszer aránytalanul tág a felszíni liquorterekhez képest, és liquorbeivódás jelenhet meg a kamrák körül. A felszíni liquorterek kevésbé zártak, mint az occlusiv hydrocephalusoknál (80 ábra).

80. ábra. Hydrocephalus eredetének magyarázata CT-felvételek segítségével. a = Általános agyi atrophiában arányosan tág kamrarendszer mellett tágult sulcusok láthatók. b = A foramina Luschka és Magendie elzáródása következtében az oldalkamrák mellett a III. és IV. kamra is tág, a kamraszarvak rajzolata éles, a felszíni liquorterek nem látszanak. c = Normal pressure hydrocephalusban az oldalkamrákhoz viszonyítva a IV. kamra kevésbé tág, a felszíni liquorterek nem rajzolódnak ki, a kamraszarvak körül az agyállomány halványan „áttűnik”.

Az NPH patomechanizmusa tisztázatlan. Az esetek nagy része differenciáldiagnosztikai kérdéseket vet fel. Az intracranialis nyomás tartós monitorozása során derült ki, hogy rövid időszakokban az intracranialis nyomás magasra emelkedik, annak ellenére, hogy az átlagérték nem haladja meg a normális felső határát. Ezért az elnevezés megváltoztatását javasolják, úm: hydrocephalus intermittáló magas nyomással. Az interstitialis folyadék a fehérállományon keresztül áramlik az agykamrák felé (l. …. ábra). Feltehető, hogy a fehérállomány degenerációja, amelyet a NPH radiológiai leletei bizonyítanak, összefügg a sejtek közötti folyadékterek szabályozásának zavarával. A patológiai leletek szegényesek. A myelin és az axonok festődése egyaránt elhalványul a periventricularis régiókban, úgy mint a Binswanger-betegségben. Az NPH-ban a kognitív zavart súlyosbíthatja agyi vascularis betegség vagy Alzheimer-kór is. Ilyen esetekben a shuntműtét hatástalan marad.

NPH-ban szenvedő betegek részletes klinikai és neuropszichológiai vizsgálatai után lumbalpunctiót kell végezni. Ha 30–50 ml liquor lebocsátására a tünetek javulnak (a beteg élénkebbé válik, járása javul, esetleg az inkontinentia is megszűnik), ez a diagnózist megerősíti. A műtétre alkalmas betegek kiválasztásához – a beavatkozás eredményének becsléséhez – nem állnak rendelkezésre adekvát módszerek. Sem a cisternalisan beadott izotópok áramlása, sem az intracranialis nyomás tartós monitorozása alapján nem jósolható meg, hogy a kiválasztott beteg állapota javul-e a shuntműtét után. A betegek kiválasztását a liquorlebocsátás előtt és után végzett SPECT- és perfúziósúlyozott MR-vizsgálat segítheti. Azoknál a betegeknél várható a shuntműtét kedvező hatása, akiknél a liquorlebocsátás javította az agyi perfusiót. Korábban ventriculojugularis, jelenleg ventriculoperitonealis, szabályozható nyomásnál nyitó liquorelvezető shuntöt építenek be.

Az arachnoidealis liquorcysták lehetnek congenitalis eredetűek vagy kora gyermekkorban elszenvedett traumák és gyulladásos betegségek következményei. A meninxek körülírt lezáródása miatt térfoglaló nagyságúra nőhetnek. Nagy részük veleszületett, más agyfejlődési zavarral is társul, úm. porencephalis cysták, aquaeductusstenosis, craniocervicalis fejlődési zavarok stb. Legtöbbször a középső, ritkábban a hátsó scalában az agyfelszínen helyezkednek el. Általában véletlenül fedezik fel őket, mert a legtöbb cysta tünetmentes. Epilepsziás rohamok eredetének keresésekor gyakrabban derülnek ki. Műtéti megoldás akkor szükséges, ha a méretük növekszik, és neurológiai tüneteket okoznak.

Felhasznált irodalom

Bálint E.K., Julow J.: A központi idegrendszer daganatainak pathológiája. Melánia Kiadó, Budapest, 2010.

Black, P., Mc. L.: Brain tumors. N. Engl. J. Med. 1991, 324: 1555.

Brain Tumors. In Rosenberg, R.N. (ed.): The Clinical Neuroscience. Neuropathology. Churchill Livingstone, 1983, III/85–III/194.

Chi Shing Zee: Neuroradiology – A study guide. McGraw-Hill, New York, 1996.

Gallia, G.L., Rigamonti, D., Williams, M.A.: The diagnosis and treatment of idiopathic normal pressure hydrocephalus. Nature Clinical Practice Neurology 2005; 2: 375–381.

Hakim, S., Adams, R.D.: The special clinical problems of symptomatic hydrocephalus with normal cerebrospinal fluid pressure. J. Neur. Sci. 1965, 307–327.

Hertel, F., Walter, C., Schmitt, M., Morsdorf, M., Jammers, W., Busch, H.P., Bettag, M.: Is a combination of Tc-SPECT or perfusion weighted magnetic resonance imaging with spinal tap test helpful in the diagnosis of normal pressure hydrocephalus? J. Neurol. Neurosurg. Psychiat. 2003, 74: 479–484.

Lantos P.L., Vandenberg, S.R., Kleihues, P.: Tumors of the nervous system. In Greenfield’sNeuropathology. 6. edition. Ed.: Graham, D. I., Lantos, P. L. Arnold, London. 1997, 2, 583–879.

Marmarou, A. et al.: Diagnosis and management of idiopathic normal-pressure hydrocephalus: a prospective study in 151 patients. J Neurosurg. 2005; 102: 987–997

Shraberg, D.: The myth of pseudodementia: depression and the aging brain. Am. J. Psychiatry, 1978, 135: 143–146.

Utsunomiya, H., Ogasawara, T., Hayashi, T., Hashimoto, T., Okazaki, M.: Dysgenesis of the corpus callosum and associated telencephalic anomalies: MRI. Neuroradiology 1997, 39: 302–310.

Weiner, J.W., Goetz, C.G.: Neurology for the non-neurologists. J.B. Lippincott Company, Philadelphia, 1994.