Ugrás a tartalomhoz

Neurológia

Imre, Szirmai (2011)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

XIV. fejezet. Az agyi vérkeringés zavarai

XIV. fejezet. Az agyi vérkeringés zavarai

A cerebrovascularis betegségek (CVB) az 50. életév felett leggyakrabban előforduló neurológiai kórképek. Epidemiológiai felmérés szerint a hetven évnél idősebbek körében prevalenciájuk 0,6% volt a XX. század utolsó két évtizedében. A Földön évenként 4,5 millió ember hal meg agyi keringési betegségekben.

A XX. század nyolcvanas éveiben az életkorra számított CVB halálozásban első helyen állt Bulgária (164/100 000), második helyen Magyarország (130,4/100 000) és utolsó helyen az USA (32/100 000). A jelen század elején végzett felmérés szerint hat EU-államban a 73 év átlagéletkorú férfiak CVB-incidenciája 101-239/100 000 között váltakozik (0,1–0,25%); a nők betegségének incidenciája ennek a fele. A kockázati tényezők (hypertonia, szérumkoleszterin-szint, dohányzás, diabetes) ezekben az államokban azonosak. Északon (Lengyelország, Litvánia) a CVB prevalenciája magasabb, mint délen (Olaszország, Spanyolország).

Az európai államokban évente 490 000 ember hal meg CVB-ben. A cardiovascularis mortalitás a 65 év alatti életkor csoportban is magas (az összes halálozás 24%-a – 225000 ember). Ennél többen (35%) haltak meg rákos betegségekben. Az Európai Unió 25 országa közül 15-ben a 75 évnél fiatalabb férfiak haláloka között a CVB az első helyre került. Hazánk a legmagasabb értékek között az ötödik helyen áll, előttünk Finnország, utánunk Írország következik. A nők CVB-halálozásában Magyarország a 25 ország közül a legmagasabb értékeket elérő 7 ország között van, velünk együtt Észtország, Szlovákia, Litvánia, Lengyelország. A férfiak CVB-gel összefüggő halálozása a múlt század végére az északi, nyugati és déli államokban (Olaszországban és az Egyesült Királyságban) 32%-kal csökkent, Közép- és Kelet-Európában (pl. Oroszországi Föderáció) viszont 37%-kal növekedett. Hasonlók az arányok a nők CVB-kel összefüggő halálozásának tendenciájában is. Az adatok arra utalnak, hogy az érrendszeri betegségek összefüggnek a szociális helyzettel és a lakosság egészségkultúrájának szinvonalával. Jellegzetes az agyi ischaemiák és az agyvérzések megoszlásának különbsége rasszok szerint. Az Amerikai Egyesült Államokban agyvérzések 2,3-szer gyakrabban fordulnak elő feketéknél, mint fehér bőrűeknél. Kínaiak és japánok között is több az agyvérzés, mint a fehér lakosság körében.

A cerebrovascularis betegségeket korábban apoplexiának vagy agyi inzultusnak nevezték. Jelenleg, angolszász hatásra, stroke-nak hívnak minden agyi vascularis betegséget. Annak ellenére, hogy a „stroke” minden ictalisan kialakuló cerebrovascularis betegség neve, sok helyütt csak az agyi ischaemiás eredetű kórképeket értik alatta. Ez a betegségek beosztásában és kezelésében (vö: „stroke-terápia”) zavaró általánosítást hozott létre. A magyar orvosi nyelv ugyanerre a szélütés, gutaütés, agyguta kifejezéseket használja, és a kórbonctani lelet alapján szabatosan elkülöníti egymástól az agyvérzést és az agylágyulást, melyek kezelése és kimenete lényegesen eltér egymástól. Ebben a fejezetben a CVB etiológiai és tünettani kategóriáit elkülönítve tárgyaljuk, úgy, mint neurológiai kórképek legnagyobb csoportját. Mivel mind az agyvérzés, mind az agyi infarctus kórtani alapját túlnyomó részt az agyi erek elváltozásai képezik, indokolt agyi érbetegségekről vagy cerebrovascularis betegségekről beszélni.

Az agy vérellátása

Az arteria carotis rendszer

Az a. carotis communis (ACC) a jobb oldalon a truncus brachiocephalicusból, a bal oldalon az aortaívből ered. Mindkét oldalon a pajzsporc magasságában oszlik a. carotis externára (ACE) és internára (ACI).

Arteria carotis externa (ACE)

Az ACE ellátja a nyakat, az arcot és a koponya frontotemporalis területét. Mivel az ér az extracranialis shuntkeringés fő útja, lefutását részletesebben ismertetjük. A nyakon az ACI-val párhuzamosan fut, majd az állszöglet felé kanyarodik, és a glandula parotison fúrja át magát. Ez után oszlik két ágra, az a. maxillarisra és az a. temporalis superficialisra. Az a. thyreoidea superior az ACE eredésénél válik el a nyelvcsont magasságában, és a pajzsmirigy lebenyének felső pólusába lép. Az a. lingualis a nyelvet és a nyelv alatti tájékot látja el. Az a. facialis – az extra-intracranialis fiziológiás shuntök képzésében szintén jelentős ér – a mandibulaszöglettől a szájzug felé halad, majd a belső szemzug irányába tart, végágai kapcsolatba léphetnek az a. ophthalmicával (az ACI ága). Az a. occipitalis az ACE hátrafelé futó ága a m. digastricus magasságában, néha jól látható az angiogramokon. A proc. mastoideus mögött fut az os occipitale alatt, majd felületessé válva a koponyatető felé kanyarog. Az a. occipitalis gyakran tápláló artériája a hátsó és középső scalában lévő transduralis fistuláknak.

Az a. meningea media az a. maxillaris ága, amely a koponyába a foramen spinosumon lép be, ahol a dura materre tapadva az os temporale, az os sphenoidale nagy szárnya, majd az os parietale vájulatában fut. Mindhárom csont elmozdulással járó törése elszakíthatja, ami epiduralis artériás vérzést okozhat.

Arteria carotis interna (ACI)

A bifurcatiótól az os temporale pars petrosába történő belépéséig tart az ACI első, szabad szakasza. Lefutása során keresztezi a vena facialis communist és a n. hypoglossust. A m. stylopharyngeus, a n. glossopharyngeus és a n. vagus pharyngealis kötege az ACI és ACE között lép át. A vena jugularis interna az ACI felső szakaszán az ér külső oldalán fekszik, majd mögé kerül. Az alsó agyidegek (IX., X., XI., XII.) az artéria és véna között helyezkednek el. Az ACI alsó szakaszához csatlakozik a sympathicus fonat, amely a végartériák külső felszínén haladva idegzi be a pupilladilatatorokat és a m. tarsalis superiort.

Az ACI a sziklacsontban a canalis caroticusban, majd a sinus cavernosusban fut. Kisebb ágai a középfület, a dura egy részét, a ganglion semilunarét, a trigeminus három fő ágát és a hypophysist táplálják.

Az ACI pars petrosa feletti intracranialis szakaszának klinikai szempontból fontos szegmentumai az ophthalmicus, a communicans és a chorioidalis.

54. ábra. Az arteria carotis interna oszlás előtti szakaszának szelvényei és a belőlük eredő artériák. acm = a. cerebri media; aca = a. cerebri anterior; acha = a. chorioidea anterior; acop = a. communicans posterior; ahyps = a. hypophysealis superior; aoph = a. ophtalmica; segm = segmentum

1. A szegmentum ophthalmicusból közvetlenül a koponyába lépés előtt ered az a. ophthalmica a dorsomedialis felszínről (54. ábra). Az ér a canalis opticuson keresztül a n. opticus külső felszínén halad, majd azt felülről keresztezve az orbita medialis falán fut előre. A retinát ellátó a. centralis retinae az a. ophthalmica legfontosabb végága. A foramen supraorbitalén kilépő kisebb ágak táplálják a homlok bőrét, a szemhéjakat, az orrgyököt, az ethmoidalis sejtrendszert, az elülső scalában a meninxeket az ACE-ból eredő a. facialis és a. maxillaris interna ágaival összefonódva. A supraorbitalis és supratrochlearis artériák biztosítják az ACE felől a collateralis keringést, ha az ACI azonos oldalon elzáródik. Az ophthalmicus szegmentumból eredő perforáló erek közül jelentős az a. hypophysealis superior, amely az ACI medialis felszínéről ered, ellátja a hypophysis felső részét és nyelét, valamint részlegesen a n. opticusokat és a chiasmát.

2. A szegmentum communicansból ered az a. communicans posterior (acop), amely a vertebrobasilaris és ACI rendszert kapcsolja össze (55. ábra). Az embrionális fejlődés korai szakaszában mind az acop, mind az a. cerebri posterior (acp) az ACI-ból ered, a fejlődés során azonban az acop jelentéktelenné válik, így az acp a születés után az a. basilarisból (AB) kapja a vért. Az esetek 22%-ában a fent leírt foetalis keringés azonban, mivel az acop átmérője nem csökken, fennmarad. Ez hozza létre ACI angiográfiák során a acp-ok direkt telődését. Az acop kezdeti szakaszán, szintén fejlődési variációként, a normálisnak ítélt angiogramok 6,5%-ában ún. infundibularis tágulat marad fenn, ahol aneurysma képződhet, illetve subarachnoidealis vérzésben szenvedők angiogramjain összetéveszthető aneurysmával. Az acop-ból ered az a. tuberothalamica, amely ellátja a tractus mamillothalamicust, a thalamus nucl. reticularisát, a nucl. dorsomedialis egy részét és az elülső magcsoport polusát; ellátási területének ischaemiája anteromedialis thalamusinfarctust okoz (l. 220. o.). Az acop-okból eredő finom perforáló artériák (aa. thalamoperforatae anteriores) a capsula internát, a hypothalamust és a subthalamust, néhány águk a chiasmát és a tractus opticust, valamint a hypophysis nyelét táplálják.

3. A szegmentum chorioidealisból eredő a. chorioidea anterior (acha) az ACI hátsó felszínéről hátrafelé fut, kezdeti szakasza ellátja a tractus opticust, a pedunculus cerebrit, a corpus geniculatum lateralét, a temporalis lebenyben az uncus és a medialis elülső terület egy részét – végága a capsula internát. Elzáródása ellenkező oldali hemianopiát vagy felső kvadráns hemianopiát és hemiparesist okoz. A temporalis kamraszarvba hatoló ágai táplálják a plexus chorioideust az oldalkamrákban.

55. ábra. Az agyalapi artériás gyűrű a nagyerek elágazásának feltüntetésével és az agyidegek kilépése

Az ACI intracranialis ágai

a) Az a. cerebri anterior (aca) a féltekék medialis részének elülső kétharmadát, az a. frontopolaris a frontalis lebeny belső medialis részét, az a. callosomarginalis a frontalis lebeny hátsó medialis részét, az a. pericallosa a corpus callosumot és a frontalis lebeny hátsó részét látja el (56. ábra). Az a. cerebri anteriorok A1 szegmentuma (az ACI-ból történő elágazástól az a. communicans anteriorig = acoa) igen variabilis, az egyik oldali rendszerint vékony. Az innen induló perforáló ágak a septumot és hypothalamust látják el. Az A1 szegmentum fejletlenségét az A2 szakasz (az acoa-tól a corpus callosum rostrumáig tart) tágulata és az ellenkező oldalról érkező shuntkeringés kompenzálja.

Az a. recurrens Heubneri az aca A2 szegmentumából ered, és éles szögben visszahajlik. A nevezetes ér a fissura Sylviibe együtt lép az a. cerebri media ágaival, majd a substantia perforata anteriorban fut. Ellátja a caudatum elülső részét, a putamen első harmadát, a globus pallidus külső részét, a nucl. accumbenst, valamint a capsula interna és externa elülső területeit.

Tünettani szempontból érdemes megkülönböztetni a caudatumot ellátó értörzseket, amelyek az aca proximalis szakaszából erednek. Az aa. lenticulostriatae anteriores ellátják a caudatum elülső medialis részét és a capsula interna térdét. Az aca A2 szegmentumának kezdeti szakasza a corpus callosum térde felé halad, rövid perforáló ágakkal ellátja a lamina terminalist, az előagyat, a hypothalamus elülső részét, a septum pellucidumot, a commissura anterior medialis részét, a fornixot és a striatum elülső alsó részét. A felsorolt szerkezetek épsége a magatartás és a memóriafolyamatok szabályozásában fontos. A régiók sérülése (aca vagy acoa aneurysmák rupturája vagy következményes érspasmus) esetén súlyos indíték- és memóriazavarok jöhetnek létre.

56. ábra. a = az a. cerebri media; b = az a. cerebri anterior ágai és c = vérellátási területük, kiegészítve az a. cerebri posterior és a. chorioidea anterior területével a félteke coronalis metszetén a hippocampus síkjában

Az aca distalis szakaszát a. pericallosának hívják, amely a genu corporis callosit megkerülve a cisterna pericallosában fut hátrafelé. Ebből ered az a. orbitofrontalis, amely a hasonló nevű gyrust, a gyrus rectust és a gyrus és tractus olfactoriust látja el. Az a. callosomarginalis a medialis kéregfelszín első kétharmadát látja el, a gyrus cingulit, lobulus paracentralist és a praecuneust, valamint a corpus callosumot. A lateral felé hajló ágak ellátják a prae- és postcentralis tekervény, valamint a gyrus frontalis superior medialis részét.

Az aca elzáródása ellenkező oldali alsó végtagi túlsúlyú hemiparesist, enyhe érzéscsökkenést a lábon, zavartságot, indítékszegénységet, kétoldali elzáródása akineticus mutismust okoz.

b) Az a. cerebri media (acm) ellátja a féltekék convexitasának legnagyobb részét. Főbb ágai: (1) a perforáló ágak látják el a basalis ganglionok és a capsula interna (aa. lenticulostriatae) egy részét; (2) a frontoparietalis ágak a frontalis lebeny oldalsó és hátsó részét, a parietalis lebeny oldalsó részét; (3) a ramus parietalis posterior a parietalis lebenyt; (4) a ramus angularis a temporalis lebeny felső és a parietalis lebeny hátsó részét; (5) a ramus temporalis posterior a temporalis lebeny felső és hátsó részét (56. ábra).

Az acm-nak 4 szakaszát különböztetik meg: M1 = sphenoidalis, M2 = insularis, M3 = opercularis, M4 = corticalis szakasz. Az M1 szakasz a fissura Sylviiben fut, melynek végén derékszögben felfelé hajlik és rendesen két ágra oszlik. A horizontálisan futó sphenoidalis szakaszból indulnak a mély perforáló ágak (aa. lenticulostriatae), amelyek a substantia perforata anterioron fúrják át magukat, és a capsula internát, a caudatum testének és fejének egy részét és a globus pallidus lateralis részét látják el. Az aa. lenticulostriatae laterale ágrendszere jelentős érterület, ellátja a caudatum fejének nagy részét, a capsula interna elülső részét és a putament. A terület infarctusai összetett tünetegyütteseket hoznak létre: bénulást, a gondolkodás és viselkedés zavarait. Az M2 szegmentum a térdszerű hajlatnál kezdődik, felső és alsó ágra oszlik, amelyek a Sylvius-árok körüli frontalis és temporalis területeket táplálják. Az M3 szakasz a limen insulae végétől a felszínig tart. A Sylvius-árok feletti törzsek 2-szer 180 fokos fordulat után felfelé, az ez alatti temporalis területeket ellátó erek kettős kanyar után lefelé fordulnak. Az acm M4 szegmentuma az agyfelszínen elágazó ereket foglalja magában, ezek látják el a lebenyek convexitasának 2/3-át, valamint az insularis és opercularis felszíneket, a temporalis pólust és a temporalis lebeny külső, alsó felszínét.

A vertebrobasilaris artériás rendszer

Arteria vertebralis (AV)

Az a. vertebralisok az a. subclaviákból erednek, a CVI csigolya magasságától a foramen transversumokban haladnak felfelé, a massa lateralisban, az atlasban ívet írnak le, és a membrana atlantooccipitalist átfúrva lépnek a koponyaüregbe.

Az AV szakaszai: (1) az a. subclaviától a CVI csigolyáig terjedő szakasz; (2) a nyakcsigolyák foramen transversumában futó szakasz; (3) az atlasív körüli hurok; (4) az intracranialis szakasz, ahol az AV-ok a nyúltvelő két oldalán futnak. A híd határon a. basilarisszá (AB) egyesülnek, amely a pons-mesencephalon határon oszlik a két a. cerebri posteriorra (acp).

A nyúltvelő középső területeit (corticospinalis pálya, oliva inferior medialis része, lemniscus medialis, FLM, a nucl. hypoglossi és a n. vagus kilépő rostjai) ellátó paramedialis artériák legtöbbször az AB-ból, ritkábban az AV-ból erednek. A rövid circumferens ágak főbb ellátási területei (tractus spinothalamicus, tractus spinalis descendens n. V., a leszálló sympathicus köteg) az a. cerebelli inferior posterior (acip) területét részben átfedik.

Az acip a vermist és a cerebellaris félteke hátsó, medialis részét, valamint a nyúltvelő lateralis-dorsalis szerkezeteit látja el. Az AV-ok acip és az a. spinalis anterior (asa) közötti szakaszán maradnak fenn leggyakrabban a carotis és vertebralis rendszer között a foetalis életben még működő anastomosisok: az a. trigeminalis, az a. hypoglossa és az a. otica(57. ábra).

Az AV-k fejlődési variációi gyakoriak, az egyik általában szűkebb. Az agyi ischaemiában szenvedő betegek 22%-ában az acp-ok egyik vagy mindkét oldalon az ACI-ból erednek. Congenitalis atresia is előfordul, pl. az egyik oldali AV az azonos oldali acip-ban folytatódik. Az AV féloldali hiánya vagy elzáródása, ha az ellenkező oldalról a keringés kielégítő, nem hoz létre ischaemiát az AB ellátási területén.

Arteria basilaris (AB)

A hidat a tegmentum felső részének közepéig rövid paramedialis artériákkal, a pons basisát és a tegmentum külső kétharmadát circumferens ágakkal látja el. Legfontosabb ágai az acp-ok. A cerebellum vérellátását három értörzs biztosítja: az a. cerebelli inferior posterior (acip), az a. cerebelli superior (acs) és az a. cerebelli inferior anterior (acia) (57. ábra).

a) Az a. cerebri posteriorok (acp) az AB villaszerű elágazásából jönnek létre, ellátják az occipitalis lebeny nagy részét és a temporalis lebenyek medialis alsó felszínét. Főbb ágaik: ramus occipitalis posterior (occipitalis lebeny hátsó medialis része, corpus callosum hátsó része), ramus calcarinus (az egész látókéreg és az area peristriata), az alsó temporalis kérgi ágak (temporalis lebeny alsó felszíne, temporalis szarv, plexus chorioideusok). A parasagittalis ágak ellátják a féltekék convexitasán a cuneust, praecuneust, a gyrus occipitalis lateralist és a lobulus parietalis superiort.

Az acp látja el a látással, látótérrel és vizuális percepcióval kapcsolatos kéregterületeket, az ezeket összekötő fehérállományt, az éberséget, memóriát és gondolkodást integráló thalamusmagokat, a temporalis lebeny limbicus területeit, a nucl. rubert, a substantia nigrát, a III. és IV. agyidegek magjait.

57. ábra. A hátsó scalában lévő szerkezeteket ellátó erek

Az acp-nak is négy szegmentuma van (P1, P2, P3, P4) – részletes tárgyalásuktól itt eltekintünk. Az ellátási területek szerint az acp ágai három típusba sorolhatók: (1) centrális artériák, amelyek ellátják az agytörzset; (2) az agykamrai ágak, amelyek a plexus chorioideust és (3) kérgi ágak, amelyek az occipitalis lebenyt, valamint a temporalis és parietalis lebeny egy részét táplálják.

b) Az a. cerebelli inferior anterior (acia) ellátja a cerebellum sziklacsont felé eső elülső részét és a pons basisának alsó részét, a n. vagus és glossopharyngeus kilépő gyökeit (58. ábra), a flocculust és a ventralis cerebellaris kérget. Gyakran az acia-ból vagy az AB-ból ered a belső fület ellátó a. labirynthi (a. auditiva interna). Elzáródása süketséghez, ill. az ívjáratok ischaemiája miatt vertigóhoz vezet. Időskorban a hirtelen kialakuló harmonikus vestibularis tünetegyüttest ritkán a vestibularis végkészülék ischaemiája okozza.

c) A két a. cerebelli superior (acs) az AB törzséből az acp-ok oszlása alatt ered, haránt irányban haladva jut fel a cerebellum külső felszínére. Perforáló ágai ellátják a pons felső és ventrolateralis részét, a cerebellum mélyben fekvő magjait és a colliculus inferiort. A vermist ellátó artériák a rostralis törzsből erednek, a cerebellaris féltekéket mind a rostralis, mind a caudalis törzsből eredő végágak látják el. Rövid ágai a brachium conjunctivumhoz, a colliculus inferiorhoz, valamint a mesencephalon tegmentumához futnak (58. ábra).

58. ábra. Az agytörzs vérellátása: a = mesencephalon; b = pons; c = medulla oblongata

A gerincvelő vérellátása

A gerincvelőt három artériás törzs látja el, a fissura medialis anteriorban lefutó a. spinalis anterior (asa) és a páros a. spinalis posterior (asp), amely a sulcus posterolateralisban található (59. ábra). Az asp mindkét oldalon kettőzött lehet a gyökök magasságában. Az asa az a. vertebralisokból eredő két érág egyesüléséből keletkezik; az egyesülés után a nyúltvelőben ellátja a pyramisokat és a decussatio pyramidumot, a lemniscus medialist, az oliva inferiorokat összekötő rostozatot és az FLM-t. A gerincvelő ventralis felszínén a Th4 szelvényig követhető. A gerincvelő szürkeállományát az asa sulcocommissuralis ágai látják el. Az asa a thoracolumbalis szakaszon összeköttetésben áll a radicularis artériákkal és a nyaki szakaszon az AV-ból származó és a thyreocervicalis és costocervicalis ágakkal. Az érrendszer fejlődésének kezdetén a spinalis artériák minden szegmentumban kapnak a radicularis ágakból collateralist, ezek többsége azonban az érrendszer érésével elzáródik. Felnőttnél az asp-hoz mindössze 6–8, a asa-hoz pedig 3–6 radicularis tápláló artéria csatlakozik. Az asp-ok is az AV-ból lépnek ki. Lefutásuk a gerincvelő felszínén szabálytalan, néha az ellenkező oldalra is áttérnek. Az asp-okban a nyaki és thoracalis szakaszon az áramlás caudalis irányú, a lumbosacralis szakaszon pedig cranialis. Az elülső és hátsó gyökök mentén belépő radicularis artériák körbefutó ágai vasocoronát alkotnak, és anastomosist képeznek az asa-val és az asp-okkal is. Az elülső és hátsó radicularis artériák az aortából a Th4-től a lumbalis szelvényekig az intercostalis segmentalis artériákon keresztül kapnak vért. A circumferens ágakból származó centripetalis rövid ágak látják el a gerincvelő ventralis, oldalsó és hátsó fehérállományát. A spinalis lateralis (radicularis) artériák az a. vertebralisokból szedődnek össze, és a C7–Th2 között a foramen intervertebralékon keresztül érik el a gerincvelőt. Az a. radicularis magna (Adamkiewicz) 85%-ban a Th9–L2 gyökök közül valamelyik kíséretében lép az intraspinalis térbe, fel- és lefelé szálló ágai anastomosist alkotnak a segmentalis ágakkal, lefelé szálló kötege a két a. spinalis posteriorral közösen látja el a gerincvelő conusát. A gerincvelő vénái az állományban sugarasan futnak, a gerincvelő körül plexusokat képeznek.

59. ábra. A gerincvelő vérellátása. KH = keringési határzóna az a. spinalis anterior és a circumferens ágak ellátási területe között

Az agyi vérkeringés szabályozása

Az emberi agy az egész test súlyának mindössze 4,5%-a, ezzel szemben vértartalmának 15–20%-a táplálja. Az agyon percenként 750–1000 ml vér folyik át, ebből több mint 2/3 rész esik a carotis és 1/3 rész a vertebralis-basilaris ellátási területre. Az agy átlagos regionális vérátáramlása nyugalomban 100 g agyszövetre számítva 50 ml/min. Az agyszövet fokozott anyagcsereigénye és érzékenysége az oxigénhiányra a keringés bonyolult szabályozását igényli.

Az agyi keringés autoregulációja alatt azt értjük, hogy az agyi vérátáramlás az artériás középnyomás széles határai között (50–150 Hgmm) állandó. Az agyi keringés autoregulációjának legfontosabb tényezője az arteriolák (rezisztenciaerek) tágasságának fizikai, kémiai és idegi szabályozása.

a) Az érautomácia működése következtében az agyi arteriolák átmérője szűkül, ha a vérnyomás emelkedik, és tágul, ha a vérnyomás csökken. Az erek tágasságának fizikai szabályozása az autoregulációs nyomástartomány felett és alatt nem működik, az agyi vérátáramlás nyomásfüggővé válik. Magasvérnyomás-betegségben az autoreguláció sávja feljebb tolódik (120–180 Hgmm közé). Ennek veszélye az, hogy az alsó határ alá eső vérnyomásértéken a szöveti perfúzió romlik, ugyanis a rezisztenciaerek (arteriolák) a perfúziós nyomás csökkenésére nem ragálnak.

b) Kémiai szabályozás: az agyi erek tágasságára ható legerősebb kémiai inger a szén-dioxid parciális nyomása (pCO2 ). A pCO2 normális értéke az artériás vérben 40 Hgmm. Egy Hgmm pCO2-emelkedés kb. 4%-os vérátáramlás-növekedéssel jár, 5% CO2-t tartalmazó levegő belégzése az agyi vérátáramlást 40%-kal megemeli; 7%-os CO2 belégzése megduplázza. A hypocarbia (pCO2 csökkentése hyperventilatióval) 13%-kal csökkenti az agyi vérátáramlást. A CO2 az agyi erekre az extracellularis pH, valamint a K+- és az ATP-koncentráció változása révén hat. Az agyi vérátáramlás nem változik, ha az artériás vérben a pCO2 a 40 Hgmm értéket nem haladja meg. A 60 Hgmm pCO2 fölött az autoreguláció megszűnik, mivel a maximálisan tág erek már nem reagálnak a vérnyomás változására. A CO2-hatás függ az aktuális vérnyomástól: hypotensio mellett a pCO2-emelkedés csak minimális értágulatot hoz létre. Az O2-hiányra az agyi erek kevésbé érzékenyek. A hypoxia (10%-os O2-keverék lélegeztetése) mindössze 35%-os agyi vérátáramlás-növekedést okoz, és csak az alsó határértéken (artériás pO2 < 50 Hgmm) vált ki értágulatot, amit szöveti acidosissal lehet magyarázni.

c) Az agyi vérátáramlás neurogen szabályozása két szinten valósul meg: az agytörzsi vasomotor központok és az agyi rezisztenciaerek és/vagy kapillárisok területén.

Az agytörzsi vasomotor centrum elsősorban az agy globális vérátáramlásra hat. Működése eredményének tulajdonítják, hogy kísérletes agyi hypoxiában az ACI-n átfolyó vér mennyisége 112%-kal növekszik, ezzel szemben az a. iliacában 60%-os perfúziócsökkenést regisztráltak, tehát megváltozik a test véreloszlása.

Az arteriolák és kapillárisok területén a regionális agyi vérátáramlást az idegsejtek lokális aktivitása szabályozza. Az agyi kapillárisok basalis membranját az endothelsejtek zárt hálózata borítja, ezek külső felszínét az astrocyták talpai hézagmentesen befedik. A kapillárisok környezetében lévő idegsejtek axonjai, collateralis rostjai és az astroglia között kapcsolatot mutattak ki. Ez az ún. „neurovascularis kapcsoltság” az agyi mikrocirkuláció szabályozásának alapja.

A kapillárisok tágassága a glia-neuron egység működésétől függ. Funkcionális képalkotó vizsgálatok bizonyítják, hogy a mozgató agykéreg, sensoros beszédmező, primer látómező vérátáramlása érzékszervi ingerek hatására növekszik. A regionális vérátáramlás arányos az agyszövet O2 és glukózfogyasztásával. Akaratlagos mozgás, pl. az ujjak egymáshoz érintgetése a végtag agykérgi reprezentációs területén okoz anyagcsere- és vérátáramlás-növekedést. A vérátáramlás és O2-fogyasztás regionális változása alapján vizsgálhatók a kognitív teljesítmények PET- és funkcionális MR-módszerekkel. Specifikus működésű agyterületek a regionális keringés szabályozásának szempontjából is egységeknek tekinthetők. Az agytörzsből felszálló aktiváló rendszer neuronjainak terminális axonjai és szerotonint tartalmazó collateralis rostjai beidegzik a cortex ereit (Sándor). „Közvetlen” neurogén szabályozásra utal, hogy a thalamust ellátó erek basalis membránja alatt a cortexből származó axonokat mutattak ki (Feig). A nucl. basalis Meynert ingerlésének hatására az agykérgi erek tágulnak; ennek mértéke független a systemás vérnyomás változásától és az agykéreg anyagcseréjének intenzitásától. A rendszer működésének alapja feltehetően a felszálló kolinerg rendszer aktiválása révén az erek környezetében az acetil-kolin extracellularis felszabadulása. A leletek bizonyítják a rezisztenciaerek neuralis szabályozását a régió, ill. a cortico-subcorticalis működési egységek sejthálózata segítségével. A közvetlen neuralis szabályozás a regionális agyi keringés gyors változását biztosítja, pl. arousal és stressz hatására.

Az agyi anyagcsere

Az idegrendszer működését biztosító Na+- és K+-transzporthoz az egész szervezet pillanatnyi energiatermeléséneknek 40%-a szükséges. Az ionegyensúly fenntartása az ATP mennyiségétől függ, melynek csekély változása jelentősen befolyásolja a regionális agyi vérátáramlást.

Száz gramm agyszövet percenként 25 mmol glukóz égetéséhez 150 mmol O2-t fogyaszt el. A glukóz oxidatív bontása biztosítja az agy energiaforgalmának 90%-át, a fennmaradó 10% a glikolízisből, a piruvát anaerob bontásából származik. Az idegrendszer anyagcseréjének legfontosabb szerkezete a glia-neuron egység. A glukóz a kapillárisok endotheljén keresztül kerül az astrocytákba, ahol a glikolízis a laktátig folytatódik, és a laktát átlép a neuronokba. Kevés glukózt a neuronok direkt úton is felvesznek, de fő anyagcsereforrásuk a gliából érkező laktát. A glutamin is az astrocytákból kerül a neuronokba, ahol a glutamináz glutamáttá alakítja vissza. A glutamátmolekulák a synapticus résből visszakerülnek a gliába.

Az agy elenyészően kevés glikogént tárol, ezért a keringés megszűnése (ischaemia) után az agysejtek anaerob glikolízisre „kapcsolnak át”, amely a foszfátkötések (foszfokreatin és adenozin-trifoszfát) lebomlásával jár. Ischaemiában az agyszövet szerkezeti anyagokat fogyaszt, nukleinsavakat, fehérjéket és lipideket. Hypoglykaemia esetén az agyszövetben csökken az aminosavak, a laktát, citrát, kreatin-foszfát, és egyes sejtekben az RNS mennyisége, ezzel szemben megnő az aszpartát, lizin, ammónia és az anorganikus foszfát szintje. Hypoxiában is károsodik az agyi foszfolipidek anyagcseréje, a gangliozidok eltűnnek, az idegsejtek lizozim frakciójának foszfatázaktivitása csökken. Az RNS fogyásával a citokróm-oxidáz aktivitása háromszorosára nő, az anaerob glikolízis közel 60%-os növekedésével. A glia anyagcserezavara következtében felbomlik az extra- és intracellularis ionegyensúly, amely a sejtnecrosis egyik tényezője.

Az agyi vérátáramlás kórélettana

Az agyi vérátáramlás átlagértéke 50 ml/perc/100 g agyszövet. A szürkeállományban ennél magasabb (80 ml/min/100 g), a fehérállományban sokkal alacsonyabb (20 ml/perc/100 g agyszövet). A kapillárisok sűrűsége a fehérállományban az agykérginek kb. egyharmada. Az agyi vérátáramlás csökkenése 20 ml/min határértékig a szövetek épségét nem veszélyezteti. Ha az O2-felhasználás 150-ről több mint 4 percig 65 µmol/100 g agyszövet/perc, és a lokális vérátáramlás 8–10 ml/perc alá esik, akkor az agysejtek elpusztulnak. Az utóbbi értéket nevezzük infarctusküszöbnek. Az ischaemiás szövetben cytotoxicus (intracellularis) oedema képződik, majd a vér-agy gát romlása miatt extracellularis (vasogen) oedema is kialakul. Ha a vérátáramlás a 12–22 ml/100 g/min közötti értékről néhány órán belül a normális tartományig emelkedik, akkor az agyszövet működése helyreállhat.

Az ischaemiás gócot körülvevő hypoperfundált agyterületben, amelyet penumbrának vagy félárnyékos zónának hívnak, a szövetek túlélhetnek a glikolízis, valamint a ketontestek felhasználása révén. Az ischaemiás zónán belül azonban mind az idegi, mind a kémiai keringésreguláció megszűnik, a CO2-lélegeztetés intracerebralis stealt hoz létre, ugyanis az erek csak a sérült terület határán kívül tágulnak.

Az extracranialis erek gyorsan kialakuló szűkülete súlyos hemodinamikai zavarokat idézhet elő. Mivel az intracranialis erek térben igen bonyolult végartériás rendszert képeznek ezért a vér folyékonyságának csökkenése elsősorban a végellátási területeket és a határzónákat károsítja (l. … o.).

A hypoxia, az ischaemia és a hypoglykaemia hatása az agyra

Az agysejtek túlélési ideje (survival time) az agyi keringés megszűnését követően 2-3 perc, a újraéleszthetőségi idő (revival time) pedig 5 perc.

Ha az emberi agy 4-5 s-ig nem kap vért (pl. Adam–Stokes-roham alatt), akkor elvész az eszmélet. Állatkísérletekben a szív megállítása vagy az agyat ellátó nagyerek elzárása után 4-5 s múlva az EEG lassul, és 14 s alatt kialszik – az elektromos csend azt jelzi, hogy az agykéreg működésképtelen. Egyperces elektromos csend után az K+ kiáramlik a sejtekből az extracellularis térbe, a sejtek Na+-t és Ca2+-t vesznek fel. Állatkísérletekben az EEG restitutiós ideje (amely megközelítően egyenlő az agykéreg működésének visszatérésével) az ischaemiák időtartamának függvényeként logaritmikusan hosszabbodik, mígnem egy határértéknél végtelenné válik, tehát az ischaemia előtti aktivitás nem áll vissza.

A szaknyelv helytelenül „anoxiának” nevez minden agyi oxigénhiányos állapotot, az ischaemiát is. Teljes O2-hiány (pO2 = 0 Hgmm) azonban csak kísérleti állatokban idézhető elő tiszta nitrogén belélegeztetésével. Az emberi patológiai leletek alapján különbséget kell tennünk az agyi ischaemia és a hypoxia hatása között. Fogalmi összeolvasztásuk idokolatlan, mert kórélettani mechanizmusuk és prognózisuk is eltérő (36. táblázat).

Az agyi ischaemia az agy egyes területeinek vagy egészének keringészavara, a nagyerek elzáródása vagy a keringés megszűnése (szívmegállás) miatt. Ha a keringést – bizonyos idő után – sikerül újraindítani, akkor tranziens globális ischaemiáról beszélünk. Az agyi ischaemia legfontosabb jellegzetessége, hogy agyi keringés nincs, ezért szöveti acidosis alakul ki, amely sejtnecrosist okoz.

A „tiszta” hypoxia állapotában a vér oxigéntelítettsége, ill. az oxigénleadás mértéke nem felel meg az agyszövet anyagcsereigényének, de az agyi keringés fennmarad, ezért szöveti acidosis nem alakul ki. A hypoxiás sejtkárosodás jellege eltér az ischaemiás sejtnecrosistól.

2.6. táblázat - 36. táblázat. Az agyi hypoxia és ischaemia ismérvei

Hypoxia

Tranziens globális ischaemia

ATP-csökkenés

+

+++

Laktátemelkedés

+

+++

Szöveti elváltozás

Synapticus átvezetési zavar

Neuronpusztulás főként a határterületeken vagy pannecrosis

Okok

Anaphylaxia, asthma, anaesthesiaszövődmény, a légtérben alacsony pO2

(agyi keringés van!)

Szívmegállás vagy hypotensio

(agyi keringés nincs!)

Vegetatív állapot

+

+++

Javulás valószínűsége

+++

+ /–


Hypoxiák

a) Hypoxiás hypoxia a levegő alacsony O2-tartalma miatt alakul ki. Magas hegyeken a hypoxia miatt nő a vér hemoglobin- (Hgb-) koncentrációja; a Hgb több oxigént ad le a szövetekben és a magasabb vérnyomás javítja az agyi perfúziót. A tartósan alacsony O2-parciális nyomású légkörben a legsúlyosabb szövődmény a gyakran fatális agyoedema, amelyet az újdonképződött kapillárisok falának áteresztésével magyaráznak. Hegymászók psychés tünetei 2–7 héttel a Himalája megmászása után még kimutathatók. Asthmás roham miatt kifejlődött respiratorikus hypoxia nem okoz sejtnecrosist, csak synapticus zavart, mert fenntartott keringés mellett szöveti acidosis nem alakul ki. Fiatal betegek tiszta hypoxia után (allergiás reakció vagy tracheobronchialis betegség) 2 hétnél tovább tartó eszméletlenségből is maradványtünetek nélkül gyógyulhatnak (37. táblázat).

b) Az anaemiás hypoxia lényege a vér alacsony Hgb-tartalma, melynek következtében kevesebb oxigént szállít. Az artériás vér normális körülmények között 98%-ban telített oxigénnel, a sinus sagittalis vére 70%-ban. Az egészséges agyszövetben a pO2 28–30 Hgmm. Az agyi keringés autoregulációja ép marad, amíg az artériás pO2 nem csökken 25 Hgmm alá. 30 Hgmm artériás pO2 alatt elvész az eszmélet, 20 Hgmm alatti pO2 nem egyeztethető össze az élettel.

Itt említjük a dekompressziós hypoxiát és a levegőemboliát. Mélységből felszínre emelkedő búvároknál a vérben oldott nitrogén buborékok formájában felszabadul. Zavartsággal járó organikus agyi syndroma mellett gyakori a gerincvelő károsodása, amely paraplegiáig súlyosbodhat. A szívműtéteknél kivétel nélkül jut légembolia az agyba (pump head), részben ezzel magyarázhatók a postoperativ psychés zavarok.

2.7. táblázat - 37. táblázat. A tranziens globális ischaemia (TGI) és a hypoglykaemia által okozott agykárosodás jellegzetességei

TGI

Hypoglykaemia

Laesiók

Cortex, hippocampus striatum, cerebellum

Cortex, hippocampus, caudatum

Transzmitterek

Glutamát

Aszpartát

GABA-erg neuronok

Szelektíven kiesnek

Nincs szelektivitás

Acidosis

Van

Nincs

Agykéreg

Fokális és pan necrosis

Határzónákban lágyulás + középső (III-V.) rétegek laminaris necrosisa

Fokális necrosis nincs

Általános dendritkárosodás

a felső kéregrétegekben

Hippocampus

CA1>CA3 (gyrus dentatus)

CA1 gyrus dentatus

Cerebellum

Károsodik

Nem károsodik

Agytörzs

Károsodhat

Megmarad

Hypothermia

Hatásos

Hatástalan

Ca-antagonisták

Hatásos

Hatástalan


c) Histotoxicus hypoxiát cianid, szulfid (sulfathydrogen) és Na-nitrát (NaNO3) okoz leggyakrabban a szöveti oxigénfelhasználás zavara miatt. Histotoxicus hypoxia szívizomnecrosishoz vagy szívmegálláshoz vezethet, ami a kérgi határzónákban súlyosabb károsodást okoz, ugyanakkor a fehérállomány is károsodhat, ha az oligodendroglia pusztulása az idegsejtekhez viszonyítva kifejezettebb. A cianid, ha a mérgezés során nem alakul ki hypotensio, súlyos metabolikus hatása ellenére nem okoz agyi necrosist, az EEG-t azonban kioltja.

Szén-monoxid- (CO-) mérgezés: a CO 200-szor intenzívebben kötődik a Hgb-hoz, mint az O2. A CO-mérgezés a globus pallidus és a substantia nigra pars reticularis vasban gazdag területeit károsítja. A pallidumnecrosisok MR-vizsgálattal jól láthatók. Gócos necrosisok a fehérállományban is kimutathatók. A betegek egy részében már az akut szakaszban Parkinson-syndroma, memória- és gondolkodászavar alakul ki, amely dementiáig súlyosbodhat.

d) Az agyi keringés stagnációja miatt kialakuló hypoxia a tranziens globális ischaemia fogalmával azonos. Rövid ideig tartó vagy cardialis okok miatt ismétlődő, hypoperfúzióban szenvedők encephalopathiáját sorolják ide. A nagyerek átmeneti lezárásával járó műtétek következménye is lehet.

Tranziens globális ischaemia (TGI)

A szívmegállás miatt kialakuló TGI agyi következményeit (1) az ischaemia időtartama, (2) a testhőmérséklet, (3) a vér glukózszintje határozzák meg.

A perfúziós nyomás – az artériás középnyomás és az intracranialis nyomás különbsége – kritikus határértéke 45 Hgmm. Ha TGI-t követően az intracellularis oedema és a koponyaűri nyomás emelkedése miatt a perfúziós nyomás a kritikus érték alá csökken, akkor a keringés újraindítása után nem jön létre agyi reperfúzió. A TGI legsúlyosabb következménye a keringés nélküli agy (nonperfúzión brain). A globális agyi ischaemiát elszenvedett, tartósan mesterségesen lélegeztetett betegeknél alakulhat ki a „respirátor agy”. A CT-felvételek bizonyítják, hogy eltűnik a szürke- és a fehérállomány denzitáskülönbsége.

Az ischaemiás agyszövetben és a liquorban lactacidosis alakul ki, amely sejtnecrosist okoz. A TGI jellegzetes patológiai következménye az agykéreg középső (III-IV.) rétegeinek szelektív károsodása, a laminaris necrosis, főként a kéreg felső keringési határterületein. A parasagittalis vidéken az aca, az acm és az acp határterületén a sejtkiesés lehet féloldali is, ez az agyalapi artériás gyűrű variációival magyarázható. A Betz-féle óriás motoneuronok nagy részét, intenzív anyagcseréjük ellenére, az ischaemia megkíméli (60. ábra), súlyos esetekben (elhúzódó resuscitatio, magas testhőmérséklet és glukózszint) azonban minden sejt pusztul – ez a pannecrosis. A magas glukózszint és a lactacidosis TGI után csökkenti a restitutio esélyeit. Hypothermiában szöveti acidosis nem fejlődik ki, ezért a túlélési idő jelentősen hosszabbodhat.

Tranziens globális ischaemia hatására az agykéreg és a basalis ganglionok necrosisa mellett a hippocampus az esetek mindössze 18%-ában károsodik. Súlyos ischaemiában a hippocampus CA1 régiójának sejtjei pusztulnak először, majd megszűnik a szelektivitás és a CA3 régió sejtjei a gyrus dentatusszal együtt károsodnak. Ischaemiára mérsékelten érzékeny a substantia nigra zona reticularisa, a nucl. dentatus, az olivák, a corpus Luysii és az amygdala. A cerebellum kérgének károsodása szorítkozhat a keringési határterületekre, súlyos ischaemiában az egész kéregállomány nekrotizál. Először a Purkinje-sejtek esnek ki, helyükön fibrillaris (Bergman-) glia szaporodik fel. A hypothalamus, az agytörzs szürkeállománya és a gerincvelő tűrik leginkább a TGI-t.

A hippocampus elsődleges érzékenysége ischaemiában hibás felfogásnak bizonyult. A hypoxia sejtpatológiai és citokémiai elváltozásait általában patkányok dorsalis hippocampusában tanulmányozzák, melynek vérellátása eltér az ember ventralisan elhelyezkedő hippocampusától. Epilepsziás betegek Ammon-szarv-sclerosisát is a rohamok miatt kialakult hypoxiával magyarázták. A hippocampus „anoxiás” érzékenységéről alkotott elképzelést megerősítette, hogy a 70-es évek előtt az Alzheimer-kór (AK) korai stádiumai ismeretlenek voltak. Huszonöt éve ismert, hogy az AK preklinikai szakaszában az Ammon-szarv idegsejtjei elsősorban a H1-szektorban pusztulnak. Ha figyelembe vesszük, hogy 65 év felett a dementiák több mint felét AK okozza, akkor feltételezhető, hogy a korábban „arteriosclerosis cerebri”-nek diagnosztizált esetekben az „anoxia” következményének tartott H1 szektor pusztulás a globalis ischemiát elszenvedett betegek nagy részénél az AK következménye volt. A kórszövettani megfigyelések bizonyítják, hogy a hippocampus hypoglykaemiás, ischaemiás és epilepsziás károsodásának (korábban azonosnak vélt) morfológiája, lokalizációja és neurokémiai jellegzetességei eltérőek.

A szelektív és pannecrosist TGI-ban az excitatoros neurotranszmitter, a glutamát okozza. Az extracellularis glutamát aktiválja a postsynapticus NMDA- (N-metil-D-aszpartát) receptorokat, ami az intracellularis Ca++ felszaporodásához és sejthalálhoz vezet. A fehérállomány ischaemiás károsodásában a kritikus folyamat a Na+-csatornák depolarizációja, emiatt a Na+ intracellularis mennyisége növekszik, a Na+-Ca++-csere megfordul, a sejtekben Ca++ halmozódik fel. A neuroprotectio a fenti folyamatok gátlását tűzte ki célul. Kísérleti tény azonban, hogy a kóros, Na+-Ca++-cserét gátló anyagok csak akkor nyújtanak bizonyos védelmet az agyszövetnek, ha az ischaemia előtt alkalmazzák őket. A globális ischaemia elsősorban a GABA-erg neuronokat pusztítja az agykéregben, a thalamusban és a striatumban, ezzel szemben a hippocampusban a CA1 zónában a GABA-erg neuronok megmaradhatnak (l. 60. ábra). A hippocampus hilusában a GABA-erg neuronok somatostatinerg beidegzése károsodik, nem maguk a sejtek. Korábbi felfogás szerint a neuronok anyagcsereigénye nagyobb a gliánál, ezért érzékenyebbek a hypoxiára. Szelektív neuronnecrosis viszonylag ép gliasejtek mellett, pl. a kisagyban látható, ezzel szemben a Betz-sejtek megmaradhatnak (l. fent). A gliában zajlik az anaerob glikolízis, az oligodendroglia képezi az axonok myelinburkát, az astrocyták tartják fenn az extracellularis ionkörnyezetet és a neuronok anyagcseréjét. A TGI elváltozásaitól lényegesen különbözik az agyi infarctusok szövettana, ugyanis ezek területén a tejsav felszaporodása a gliát és a neuronokat egyenlő mértékben károsítja, nincs szelektív neuronnecrosis.

60. ábra. Transiens globalis ischaemia makro- és mikroszkópos agyi elváltozásai szívmegállás után reanimált, vegetatív állapotban négy hónapot túlélt 24 éves nőbeteg autopsiás anyagából. a = Az egész féltekéről készült metszet a hippocampus elülső részének magasságában. A dorsalis kéreg (DC) vékony, halványan festődik. Ezzel szemben a temporalis kéreg (TC) vastagsága és festődése megtartott (Klüver–Barrera-velőshüvely és idegsejtfestés) b = Az (a) ábrarészen bekeretezett terület mikroszkópos képe. A primer motoros kéreg laminaris necrosisa a III-IV. középső rétegeket érinti, ezzel szemben a felső (I-II.) és az alsó (V-VI.) rétegek a Betz-sejtekkel (nyilakkal jelölve) épen maradtak. c = A dorsalis agykéreggel ellentétben a hippocampusban a gyrus dentatus (GD) és a CA1 régió sejtszerkezete viszonylag ép. d = 68 éves korban agyvérzést követő keringési elégtelenség miatt meghalt beteg anyaga. Spielmeyer-féle korai ischaemiás idegsejt-elváltozás a frontalis agykéregben. A cytoplasma eosinophil, a mag basophil festődésű, duzzadt Hematoxilin-eozin (HE) festés, a nyilak a pyramissejtekre mutatnak. e = Elektív késői idegsejtnecrosis a frontalis kéregben (állományvérzés után három héttel meghalt 74 éves beteg anyagából). HE-festés, a nyilak reaktív astrocytákra mutatnak, idegsejt nem látszik

A késleltetett neuronhalál az ischaemiás inzultus után a rendeződés szakaszában indul meg a kalcium- és glutamáthomeostasis felbomlása miatt. A sejtek elektromos hiperaktivitása postischaemiás epilepsziához vagy status epilepticushoz vezethet, ami sietteti a sejtpusztulást. A késleltetett sejthalál első szakaszában a dendritek esnek ki, az axonok ekkor még megkíméltek. Ez azzal magyarázható, hogy a dendritekben főként excitatoricus receptorok vannak.

Agyi ischaemiákban felmerült az apoptosis lehetősége. Súlyos agyi ischaemiás infarctusok külső zónájában a necrosis jelei mellett a sejtek egyötöde apoptosis immunológiai jeleit mutatta (Sairanen). Az apoptosis ciklikus sejtműködéshez kötött, a neuronoknak viszont nincsen sejtciklusuk, mert nincs neuronmitosis, azaz felnőttkorban nincs neurongenesis az agyban, kivéve a bulbus olfactorius és a gyrus dentatus subgranularis zónáját. Az apoptosis nem jár együtt gyulladásos reakcióval, az ischaemiás necrosisban viszont neutrophil histiocytás gyulladás alakul ki.

A tranziens globális ischaemia késői klinikai következményeinek súlyossága arányos az eszméletlenség időtartamával. Ha a beteg tudata 12 órán belül visszatér, akkor mindössze átmeneti zavartság és/vagy anterograd amnesia maradhat vissza. 12 óránál hosszabb eszméletlenség után tartós amnesia és dementia alakul ki. Tranziens globális ischaemiák után a kérgi vakság vagy vizuális agnosia a felső határterületek károsodásának következménye. A postischaemiás károsodások késői következménye ataxia, Parkinson-syndroma, myoclonus és epilepsziás roham lehet. Szívmegállás után újraélesztett betegek 11–22%-a javul fél évvel az ischaemia után, 54%-ban memórizavar, 46%-ban személyiség- és viselkedészavar marad vissza.

A központi idegrendszer ischaemiás érzékenysége orocaudalis irányban csökken. Közismert, hogy az agytörzs hosszabb ideig tartó ischaemiát kibír, mint az agykéreg, és a gerincvelő még ennél is hosszabbat. Kevésbé ismert, hogy a nagyagykéreg régióinak ischaemiás érzékenysége fejlődéstanilag szintén meghatározott. Nevezetesen a filogenetikailag fiatalabb neocortex ischaemiára a legérzékenyebb, míg a mesocorticalis régiók, különösen az allocortex (pl. a szaglókéreghez tartozó praepiriform kéreg, a hippocampus, gyrus dentatus) és a periallocortex (pl. gyrus parahippocampalis) kevésbé érzékenyek, és csak súlyos globális ischaemia esetén pusztulnak. Az ischaemiával szembeni szelektív érzékenységben tehát az agykéreg fejlődésének filogenetikai sorrendjét lehet felismerni.

Hypoglykaemia

Az anaerob glikolízis az aerobhoz képest csak 19-ed résznyi energiát termel. Ha a glukóz hiányzik a vérből, az agyszövet laktát, ketotest, zsír és kevés fehérje égetésére is képes. Hypoglykaemiában laktát és piruvát nem szaporodik fel, nincs acidosis, ezért nincs pannecrosis, hanem szelekív neuronnecrosis alakul ki (l. 242. o.). Az extracellularis térben a glutamát helyett oxálacetát és aszpartát gyűlik fel, ahonnan a liquorba jut. Az aszpartát szelektívebben kötődik az NMDA- (N-metil-d-aszpartát) receptorhoz, mint a glutamát. Excitotoxicus hatásával magyarázzák, hogy a hypoglykaemiás agykárosodás eloszlása különbözik a TGI-ban látható határzóna-károsodástól és a középső rétegek laminaris necrosisától. Hypoglykaemiában a liquortérhez közeli struktúrák károsodnak: agykéreg felső rétegei, a hippocampus több szakasza, a gyrus dentatus, a caudatum feje. A dendritek duzzadnak, az axonok viszonylag épek. A hippocampus GABA-erg neuronjai – az ischaemiás károsodástól eltérően – nem esnek ki, hanem az extracellularisan felgyülemlő aszpartát miatt a excitatoros receptorokat tartalmazó kamrához közel fekvő granularis sejtek necrotizálnak. A gerincvelőben ritkán, a cerebellumban soha nincs necrosis, a Purkinje-sejtek nem esnek ki (38. táblázat).

Hypothermia hypoglykaemiában hatástalan, ischaemiában hatásos. A kalcium-antagonisták hypoglykaemiás eszméletlenségben hatástalanok, ischaemiában hatásosak.

2.8. táblázat - 38. táblázat. A vér áramlását meghatározó tényezők

Értényezők

Reológiai tényezők

Együttes érátmérő

Vérviszkozitás

Együttes érhossz

Hematokrit (%)

Shuntök száma

Plazmaviszkozitás

Erek anatómiai szerkezete

Vörösvérsejt-aggregáció

Érpermeabilitas

Vörösvérsejt -képlékenység

Endotheltényezők

Fehérvérsejt-filtrálhatóság

Érellenállás


Reológiai és véralvadászavarok agyi ischaemiákban

Az agyszövet vérátáramlása a perfúziós tényezőktől, az erek tágasságától és a vér viszkozitásától függ. A perfúziós tényezők közé soroljuk a vérnyomást, a szív munkáját, a vénás elfolyást, az erek szerkezetét és rugalmasságát, valamint a shuntkeringést.

Az intracranialis vénás nyomás fiziológiás körülmények között elhanyagolható, ezért az agyi vérátáramlást elsősorban az autoreguláció határozza meg az arteriás középnyomás fiziológiás tartományában. A vérátáramlást befolyásoló érellenállás fő tényezői az erek hossza, együttes átmérője és a vér viszkozitása. Egy mm3 agyszövetben a kapillárisok együttes hossza 200 mm. A 40–100 µm átmérőjű arteriolák (rezisztenciaerek) képezik az érellenállás 40%-át. Az agyban nincsenek arterio-vénás shuntök. Élettani viszonyok között az átáramló vér nagy része az arterio-artériás hálózatokban oszlik el.

A vér fizikai szempontból Casson-folyadék, amelyben alakos elemek keverednek a vízhez hasonlóan áramló newtoni folyadékkal, a plazmával. Ezért a newtoni folyadékokra vonatkozó Hagen–Poiseuille-törvény a vér folyási sajátosságainak leírására nem alkalmas. Változatlan csőkeresztmetszet mellett felére csökkenő perfúziós nyomás esetén a newtoni folyadék átfolyása is felére csökken. Ugyanennyi nyomásesés a vér átáramlását akár negyvened részére csökkenti a küszöbfeszültség értékétől függően. A küszöbfeszültség az a minimális erő, amely a viszkozitásból származó ellenállás legyőzésével a Casson-folyadékot mozgásba hozza. Ha a folyadékra ható erő a küszöbfeszültségnél kisebb, akkor a folyadék megáll. A vér viszkozitása függ az áramlási sebességtől, a sejtekre ható nyíróerőtől és az erek átmérőjétől. A prekapillárisokban a relatív viszkozitás a vvt-aggregáció növekedése miatt megnő, a 10 mm átmérőjű kapillárisokban viszont ismét csökken (Fahraeus–Lindquist-effektus). A vörösvérsejt-átmérővel egyező átmérőjű kapillárisokban a viszkozitást a vérsejtek képlékenysége határozza meg.

A vér áramlását az agyszövetben az érhálózat térszerkezete is befolyásolja (39. táblázat). A kiserek felszínének intenzív plazminaktivitása biztosítja a filmszerű fibrinréteg cserélődését. Klinikai tapasztalat, hogy lacunaris infarctusok, főként a belső határzónákban, gyakran keletkeznek interkurrens fertőzések során idős betegeknél. Ezt azzal magyarázzák, hogy a kóros fehérvérsejtek - csökkent filtrálhatóságuk miatt - a kapillárisokban elakadnak. Az előttük lévő érszakaszban a keringés lassul, amely sludge- (pénztekercs-) képződéshez vezet.

A lacunaris infarcusokat az artériás keringészavar következményének tartjuk, azonban a venulák keringési ellenállásának növekedése is lehet kiváltó tényező. A Monroe–Kelly-elv alapján az intracranialis térben uralkodó nyomás megegyezik a posztkapilláris vénás nyomással. A vénás elfolyás cardialis ok miatt képződő akadálya csökkentheti az áramlást. Polyglobuliában a vér emelkedett viszkozitása miatt az áramlás lassul, ezért a vénás oldalon az intravasalis térből folyadék lép ki, amely a haemokoncentrációt tovább növeli, tehát növekszik a sejtaggregáció. A subcorticalis lacunaris encephalopathiák létrehozásában a microcirculatio fenti zavarának jelentősége lehet.

Az erek endothelsejtjei biztosítják a normális véralvadást a protein C-, a protein S-, az antitrombin III- és a fibrinogénszint szabályozásával. A vérlemezkék kitapadását a prosztaciklin gátolja. A vér folyékonyságát az arteriolákban és a kapillárisokban a fibrinoaktin, a heparinoidok, a citokinek, a plazminogénaktiváló faktorok és az endotelin-1 tartja fenn. Az endothelsejtek antikoagulációs hatásának megszűnése thrombusképződéshez vezet az artériákban, amelyet a fehérvérsejtek kitapadása indít meg.

2.9. táblázat - 39. táblázat. Az agyi vérellátás legfontosabb collateralisai

1. Az a. ophthalmica az a. carotis externa és az ACI között

2. Az a. communicans posteriorok töltik az acp-okat, ha az a. basilaris szûk

3. Az a. occipitalisok az a. vertebralisok izomágain keresztül töltik proximalis elzáródás esetén az a. vertebralisok cranialis szakaszát


A teljes vér viszkozitását a vvt-képlékenység és -aggregáció, a plazmafibrinogén (FIB) koncentráció és a hematokrit (HTC) határozza meg. A magas FIB-szint a szív- és agyi infarctusok rizikótényezője. Átmeneti agyi ischaemiák után a fibrinopeptid-A, D-dimer és az antitrombin III szintje szignifikánsan magasabb, mint az egészségeseké, a thrombocita-aggregáció fokozott. Fiatalkori agyi ischaemiák 25%-ában véralvadászavar mellett a protein-S hiányát mutatták ki. Az agyi inzultusok, mint a szövetsérüléssel járó folyamatok általában, akut fázis reakciót indítanak el. Az akut fázis proteinek (C-reaktív protein és FIB) szaporodását fokozott vérsejtsüllyedés és a plazmaviszkozitás növekedése jelzi. Az agyi ischaemiák akut szakaszában a betegek felében a reológiai és egyes véralvadási paraméterek a kóros tartományba esnek. A reológiai eltérések az extracranialis erek atherosclerosisa csoportjában súlyosabbak, mint agyvérzésben és agyi emboliában. Atherothrombosis miatt kialakult agyi inzultusok után a betegek plazmafibrinogén-szintje magas.

Az agyi keringészavarok kockázati tényezői

Felnőttkorban az agyi keringészavarok kockázati tényezői a hypertonia (relatív kockázat 4–5-szörös) és a szívbetegség, különösen a pitvarfibrilláció (5–7-szeres), a dohányzás (1,5–3-szoros), a diabetes mellitus (1,5–2-szeres), alkoholbetegség (1–4-szeres).

Valószínű kockázati tényzők a magas vérviszkozitás, hyperlipidaemia, ülő életmód, elhízás és a rassz. A fiatalkori agyi keringészavarok kockázati tényezői a fentiektől eltérnek: első helyen állnak a cardialis tényezők, ezenfelül kardiolipid-antitestek jelenléte, fiatalkori diabetes, oralis anticoncipiensek, hyperlipidaemiák, infekciók (syphilis, AIDS), valamint a drogok.

Hazai statisztikai adatok szerint a „stroke” – feltehetően az agyi ischaemiák – kockázati tényezői az alábbiak szerint oszlottak meg: elhízást találtak a betegek 63,25%-ában, az agyi arteriák sclerosisa 54,29%-ban volt bizonyítható. A további kockázati tényezők: szívbetegség = 37,92%; kóros vérátáramlás a carotisokban = 34,24%; dohányzás = 30,55%; kórosan magas vérkoleszterin-szint = 28,70%; magas vérnyomás = 27,83%; magas triglicerid = 24,35%; kóros EKG = 20%; magas vércukorérték = 15,95%; az inzultus előtt átmeneti ischaemiás roham = 16,07%; alkoholizmus = 6,74%; diabetes mellitus = 4,53% (Bodó). A megelőző és társuló betegségek ebben a mintában természetesen átfedik egymást.

Agyi érbetegségek többségében a kockázati tényezők társulását figyelték meg. Ilyen a systolés magas vérnyomás + emelkedett szérumkoleszterin + csökkent glukóztolerancia + cigarettázás és kóros EKG együttese. A fenti kombináció a lakosság 10%-ában fordul elő, ezek 1/3-ában alakul ki agyi keringészavar. Az elhízás + cerebrovascularis betegségekben elhunyt szülők + nem atlétikus alkat kombinációja a mortalitásban négyszeres gyakorisággal szerepel. Hasonló magas kockázatot jelent 35 évnél idősebb nőknél a dohányzás és az anticoncipiensek szedése. Önálló kockázati csoportot képeznek azok, akik az átlagosnál magasabbak + a szülők közül az egyik cerebrovascularis betegségben halt meg + ülő foglalkozást űznek. Társuló kockázati tényezők a dohányzás és a rendszeres húsevés.

Dohányzás és az agyi ischaemiák

Dohányosok (cigarettaszívók) között a nem dohányzókhoz viszonyítva kétszer több agyi ischaemia fordul elő. A dohányosok HTC- és FIB-értéke szignifikánsan magasabb, HDL-értékük alacsonyabb, mint a nemdohányzóké. Dohányosok között enyhe vagy közepes fokú atherosclerosissal társult agyi infarctusok 51%-ában található alacsony HDL-érték (< 1,00 mmol/l), míg az extracranialis erek morfológiai elváltozásai nélkül kifejlődő agyi ischaemiákban mindössze 10,3%-ban. A HDL-koleszterinszint csökkenése az atherosclerosis valószínűségét jelzi. Atherosclerosisban az alacsony HDL-koleszterin-szint magas LDL-koleszterin-szinttel társul. Agyi ischaemiában szenvedő férfiak és nők kockázati tényezői eltérnek egymástól: a férfiaknál magasabb a FIB és a HTC, alacsonyabb a trombinidő (TT) és a HDL-koleszterin, köztük több a dohányos és az alkoholivó, a nőknél 60 év felett gyakoribb a hypertonia és hypercholesterinaemia.

Genetikai tényezők

A cerebrovascularis betegségek genetikai háttere tisztázatlan (l. 683. o.). Ikerkutatások szerint heterozigótáknál a cardiovascularis betegség konkordanciája 0,25–0,28, a homozigótáké viszont 0,48–0,9. Ikerpárok nagy csoportjában agyi vascularis betegségek 3,1%-ban fordultak elő. A betegségek az 58–68. életévek között alakultak ki, a homozigóta pároknál a konkordancia 17,7%-os, heterozigótáknál csak 3,6%-os. Ennek alapján a cardiovascularis betegségekben multigénes öröklési tényezőket valószínűnek tartanak. Az angiotenzin-1-konvertáló enzim (ACE) polimorfizmusa gyakori hypertoniában, ez az egyik legfontosabb cardiovascularis rizikótényező. A lipid- és lipoprotein-rendellenességek genetikai jelentőségére utal, hogy cardiovascularis betegségben szenvedő ikrek között a fentiek konkordanciája 68%-os. Összefüggést találtak az apolipoprotein-E (apo-E) szintjének emelkedése és az ischaemiás cerebrovascularis kórképek incidenciája között. Az apolipoprotein AI-gén polimorfizmusával magyarázzák a védő hatású lipoprotein, a HDL képződésének zavarát.

Az agyi keringészavarok felosztása

A cerebrovascularis kórképeket eredetük és patológiai következményeik szerint osztjuk fel agyi ischaemiákra és agyvérzésekre. Ischaemiás eredetű az összes agyi keringészavar 85%-a. Az érelváltozások alapján atherosclerosis/thrombosis és kisérbetegség (lipohyalinosis) csoportok különíthetők el. Az agyi emboliák forrása a szív és a nagyerek. Az agyvérzések képezik a cerebrovascularis betegségek 15%-át. Az agyvérzések túlnyomó többsége a 40–70. életévek között hypertoniás eredetű, csekély hányaduk származik érmalformatiókból (61. ábra).

61. ábra. Az agyi keringészavarok felosztása

Agyi ischaemiák

Atherosclerosis és atherothrombosis

Az atherosclerosis mind az extra-, mind az intracranialis, fél mm-nél nagyobb átmérőjű ereket károsítja. Az extracranialis erek atherosclerosisának súlyosságát befolyásoló tényezők: (1) a beteg neme, (2) életkora, (3) a dohányzás és (4) a HDL-koleszterin szintje. A fehér rassz körében az agyi ischaemiát elszenvedett férfiak között minden életkorban magasabb az atherosclerosis aránya, mint a nőknél, ez a hyperlipidaemia, diabetes mellitus, valamint a dohányzás nagyobb arányával magyarázható.

Atheromás plakkok a carotis oszlásának magasságában, a syphonban és az AV-ok eredésénél, az intracranialis szakaszon basilarisszá egyesülés előtt és az AB kezdetén és középső szakaszán, az acip-on és az acp kezdeti szakaszán találhatók leggyakrabban.

Az agyi erek atherosclerosisa megelőzheti a szív és a perifériás erek betegségét. Másrészt viszont, a szív- és a perifériás erek betegsége miatt kezelés alatt állók ultrahangvizsgálata sok esetben az agyat ellátó erek atherosclerosisát is felfedezi. A 70%-ot elérő – még tünetmentes – ACI- vagy arteria subclavia szűkületek rendszerint a fenti betegeknél derülnek ki. Az atheroscleroticus betegek 30%-a nem hypertoniás. Az ACI szűkületének mértéke, és az, hogy a beteg elszenvedett-e korábban agyi ischaemiás károsodást, meghatározza a prognózist. Az agyi infarctus kialakulásának valószínűsége tünetmentes carotisstenosisban szenvedők között 2%. Az ACI 70%-ot meghaladó szűkülete esetén a betegek 12%-a agyi ischaemiát szenved el egy éven belül.

Fehér nők és pigmentált férfiak között – a fehér férfiakhoz viszonyítva – nagyobb számban fordul elő az intracranialis erek (főként az acm) szűkülete és elzáródása, melyek nagy részét proliferatív érbetegség (pl. fibromuscularis dysplasia) és nem atherosclerosis okozza.

A koleszterin berakódása a nagyobb erek intimájába már fiatalkorban megkezdődik. A plakkok kialakulása kezdetén habos sejtek jelennek meg a muscularis rétegben. A fibrosus plakkokban a növekedési hormonok endothel- és simaizom-szaporulatot okoznak, felettük az endothel még ép, az érfalban lymphocytainfiltratio mutatható ki. A plakk-képződést az endothel funkcionális vagy anatómiai károsodása indítja el, a károsodott területre monocyták tapadnak és behatolnak az intimába. A plakk-képződés utolsó stádiuma a plakkok meszesedése. A plakkok formája változatos, lehet a lumenből alig kiemelkedő sima felszínű, de gyakori az ulcerált, hemodinamikai zavart okozó méretű is. Az ulcerált felszín thromboemboliák forrása. Az erekben lévő turbulens áramlás az atheromaképződés jelentős tényezője. Ezzel magyarázható, hogy a plakkok elsősorban a nagyerek elágazásánál képződnek. Az ér egész lumenének elzáródását a plakkok felszínén alvadékképződés, valamint hemodinamikai zavar okozza. A plakk-képződésben fontos szerepe van a koleszterinszintnek, amely 5,18 mmol/l érték alatt tartható normálisnak. Az atheroscleroticus plakkok visszafejlesztésére vagy növekedésük megállítására nincsen módszerünk.

Az extra- és intracranialis artériák anastomosisai

Az atherosclerosis súlyossága és az ischaemiás terület kiterjedése gyakran aránytalan. Az ACI „néma” elzáródása az intra-extracranialis anastomosisokkal és az érszerkezet veleszületett sajátosságaival magyarázhatók. Ismeretes, hogy a Willis-kör rendkívül variábilis, számos összeköttetése eleve hiányozhat. Az a. communicans posterior a két oldalon általában eltérő tágasságú, sok esetben egyik oldalon ki sem fejlődik. Ilyen esetekben az elzáródott ACI oldalán az acm ágrendszere nem kap vért a basilaris rendszerből. Ha az aca is szűk, ez súlyos ACI-területi ischaemiához vezethet. Az ACI néma elzáródásának következményeit az érfejlődési variációk és a collateralis keringés lehetőségei határozzák meg. Fokozatos elzáródás esetén a collateralis keringés általában kialakul (40. táblázat), hirtelen elzáródásnál (embolia, ACI dissectio) erre nincs idő.

2.10. táblázat - 40. táblázat. Az agyi ischaemiák jellegzetes tünetei vérellátási területek szerint

Érterület

Neurológiai tünetek

A. carotis interna

a. ophthalmica

a. cerebri anterior

a. cerebri media elülsô ágcsoport

hátulsó ágcsoport

perforáló ágak

(a. lenticulostriata, a. chorioidea)

A. vertebralis, A. basilaris

Amaurosis fugax

Ellenoldali hemiparesis alsó végtagi túlsúllyal

Ellenoldali bénulás és érzéskiesés arc, kéz és felsô végtag maximummal,

motoros aphasia

Ellenoldali érzéskiesés, homonym hemianopia, szenzoros aphasia

Arcon, végtagokon egyenlô mértékû gyengeség és hemihypaesthesia

Összetett tünetek: dysarthria, kettôs látás, szédülés, ataxia, hányás

Keresztezett tünetek: agyidegbénulás az érintett, hosszúpálya-tünetek

az ellenoldalon

Kétoldali tünetek: corticalis vakság, tetraparesis


Territorialis agyi infarctusok a féltekékben

Az agyi erek ellátási területén kialakuló ischaemiák territorialis infarctusokat okoznak, amelyek jellegzetes neurológiai tünetekkel járnak. Az infarctusok méretét a Willis-kör anastomosisrendszere és az extra-intracranialis collateralis keringés jelentősen befolyásolja.

Az a. ophthalmica szűkülete és emboliája retinaischaemia következtében átmeneti vakságot (amaurosis fugax) okoz (l. 21. o.).

Az a. chorioidea anterior ellátási területének ischaemiája hemiparesist, hemihypaesthesiát és ha a corpus geniculatum laterale is érintett, hemianopiát okoz, a centrális látómező ívszerű darabja megtartott.

Az a. recurrens Heubneri (l. … o.) elzáródása enyhe fokú hemiparesist és dysarthriát okoz. Kialakulhat nyugtalanság és hiperaktivitás, de az ellenkezője is: abulia, a mozgáskésztetés gátlása és apátia.

A caudatum fejét három artéria közösen látja el, az a. recurrens Heubneri, az a. lenticulostriata anterior és az a. lenticulostriata lateralis. Az ellátási területek átfedik egymást. Az elülső lenticulostriatalis artériák az aca-ból erednek.

A bal oldali ágak területének infarctusai (ha a bal a beszéddomináns félteke) a caudatum medialis elülső részének kiesése és a capsula interna enyhe fokú károsodása miatt elsősorban tájékozatlanságot és zavartságot okoznak, a motoros tünetek enyhék.

A jobb oldali infarctusok esetén, ugyanezen az érterületen a motoros tünetek mellett frontalis jeleket, neglectet és vizuális amnesiát észleltek.

A lateralis lenticulostriatalis artériák az acm-ból erednek. A bal oldali caudatum infarctusa, ha kiterjed a putamenre és a capsula internára, a paresis mellett gondolkodászavart, amnesiát, zavartságot és subcorticalis aphasiát is okozhat. Ugyanezek a jobb oldali érterületen elsősorban faciobrachialis eloszlású hemiparesist és esetleg viselkedészavart idéznek elő. A caudatum infarctusa után ritkán hemichoreát figyeltek meg.

Az aca fő törzsének elzáródása következtében bénul az ellenoldali alsó végtag és a váll; a corpus callosum rostok megszakadása miatt a bal kéz apraxiája társulhat a tünetekhez. A domináns oldali károsodás transcorticalis motoros aphasiát, a cingularis régió egy- vagy kétoldali károsodása abuliát, apátiát, vizeletincontinentiát okoz.

Az a. cerebri media M1 szakaszán kifejlődő keringészavar az aa. lenticulostriatae ellátási területén okoz ischaemiát, melynek következménye a capsula interna laesiója miatt ellenkező oldali spasticus hemiplegia. Az acm főtörzsének elzáródása faciobrachialis eloszlású hemiparesist, hemihypaesthesiát okoz, a bulbusok konjugáltan deviálnak a laesio irányába. A látósugárzás laesiójának következménye ellenoldali homonym hemianopia vagy felső kvadráns anopia. Az acm domináns féltekei elzáródásának következménye a fentieken kívül globális aphasia és agraphia. A szubdomináns féltekei ischaemia a motoros és érző kiesések mellett aphasia helyett anosognosiát, asomatognosiát, zavartságot okoz. In situ atheroma vagy atherothrombus csaknem minden esetben az acm főtörzsében alakul ki. A domináns oldali angularis, hátsó parietalis és temporalis ágak ellátási területén kifejlődő ischaemia következménye sensoros aphasia, astereognosia, apraxia, alexia.

Az a. cerebri posterior P1 és P2 szakaszának véráramlászavara stratégiai infarctusokat okoz a thalamusban (l. 220. o.). A paramedialis thalamuslágyulás, ha domináns vagy kétoldali, amnesticus syndromával, indítékhiánnyal, figyelemzavarral, apátiával és dementiával jár. Domináns oldali paramedialis thalamus laesio beszédzavart, a szubdomináns oldali neglect syndromát idézhet elő. Az a. thalamogeniculata elzáródásának következménye a klasszikus thalamus syndroma (l. 221. o.).

Az acp fő törzsének elzáródása az occipitotemporalis medialis területeket károsítja, a látókéreg elpusztul. Mindkét oldali ellátási terület kiesése corticalis vakságot okoz, melyet a betegek gyakra nem vesznek tudomásul (Anton-syndroma). Az AV- és AB-rendszer keringészavarainak leírását l. az agytörzsi syndromáknál.

A cerebellum vérellátásának zavarai

Mivel a cerebellumot tápláló ágakból az agytörzs is kap vért, a cerebellaris tüneteket az agytörzsi tünetek néha elfedik. Izolált cerebellaris infarctust az acip elzáródása okozhat, ha csak a cerebellaris végágak területén alakul ki ischaemia (l. Wallenberg-syndroma, 341. o.). Vezető tünetei szédülés, esetleg hányinger. A vermis és a paramedialis zóna károsodása törzs- és járási ataxiához vezet, a cerebellaris féltekék (határterületi) infarctusainak következménye lateralisatio, intenciós tremor, dysdiadochokinesis. A cerebellaris nystagmus rendszerint pendularis jellegű. Az acs elzáródása károsítja a pedunculus cerebelli superiort, a vermis felső részét és környező területeit féloldalon. Ipsilateralis ataxia, abasia és akciós tremor a cerebellaris magok károsodásánál gyakori (l. 120. o.). Teret foglaló cerebellaris vérzés leggyakrabban az a. cerebelli superior nucl. dentatust ellátó ágainak területén keletkezik. Ilyen esetekben a nyúltvelő beékelődésének veszélye miatt sürgős az idegsebészeti beavatkozás.

A thalamus vérellátási zavarai

A thalamust négy artéria látja el. Az a. tuberothalamica az a. communicans posteriorból, a thalamust ellátó többi artéria az a. cerebri posteriorból ered. Az a. thalamoperforata az acp első (P1) szakaszából, az a. thalamogeniculata és az a. chorioidea posterior a distalis szakaszból erednek (l. 37. ábra). Az egyes artériák ellátási területén kialakuló keringészavar következtében jellegzetes klinikai tünetegyüttesek jönnek létre.

A. tuberothalamica: Ellátja a thalamus nucl. anteriort (A), a VA, DM magokat, a VL mag egy részét és a tractus mamillothalamicus egy részét. Az anteromedialis thalamusinfarctus memória-, magatartás- és gondolkodászavart okoz. A domináns oldali ischaemia következménye thalamusaphasia, a verbális memória, a vizuális felfogás, a konstruktív képesség romlása, tájékozatlanság térben és időben, valamint gondolkodászavar. A szubdomináns oldali ischaemia a vizuospaciális zavar mellett neglect syndromát és testsémazavart okoz, megfigyelték a konstruktív képességek romlását. Érzészavar – a klasszikus thalamus syndromával ellentétben – nincs. Elülső thalamus lágyulásnál kialakulhat „emocionális facialis paresis” az akaratlagos mimikai mozgás megtartottsága ellenére (l … o.).

A. thalamoperforata (a. paramediana): Ellátja a thalamus középvonali magjait, a dorsomedialis (DM) és intralaminaris magok nagyobb részét és gyakran a mesencephalon medialis elülső részét. A paramedialis thalamus lágyulás lehet a thalamus elülső részén féloldali, és kiterjedhet a mesencephalonra. Kétoldali infarctus is kialakulhat a fejlődési variációk miatt.

Az a. thalamoperforata eredhet két oldalról vagy az egyik oldali acp P2-szegmentumából, az a. communicans basilarisból (ritkán a thalamopeduncularis artériával közösen). Ha a mindkét oldalt ellátó értörzs záródik el, akkor a DM, a paramedialis magok, a nucl. subthalamicusok, a monoaminerg és kolinerg felszálló pályák két oldalon károsodnak. Az akut szakaszban hypnoid tudatzavar észlelhető, melynek megszűnése után zavartság, tájékozatlanság, a memória, a figyelem és a motiváció zavara, végül súlyos „thalamusdementia” alakul ki. A mesodiencephalonra kiterjedő károsodás vertikális tekintési zavart (l. 36. o.), oculomotorius magkárosodást, ferde szemállást és internuclearis ophthalmoplegiát okoz.

A. thalamogeniculata: Elzáródása hozza létre a klasszikus thalamus-syndromát, amelyet Déjerine és Roussy 1906-ban írtak le. A posterolateralis thalamus lágyulás érinti a VPL és VPM magokat. Tünetei: hirtelen kialakuló zsibbadás vagy fájdalom az ellenoldali testfélen, amit hemihypaesthesia vagy anaesthesia követ. Súlyos a graphaesthesia-zavar és a vibrációérzés kiesése. Az arcon az érzés rendszerint megmarad, mert a nucl. ventralis posterior medialis része (a nucl. arcuatus) nem lágyul el. Jellemző a dysaesthesia (tapintásra jelentkező thalamus fájdalom az anaesthesiás testfélen), az érzéslokalizáció zavara, astereognosis, hyperkinesis (chorea, néha atethosis), thalamuskéz (alappercben nyújtott, végpercben hajlított ujjak). Kialakulhat gyorsan javuló hemiparesis és hemiataxia a szomszédos capsula interna ischaemiája vagy oedemája miatt. Pszichopatológiai tünetek és szemmozgászavar nincsenek.

A. chorioidea posterior: Ellátja a corpus geniculatum lateralét és a pulvinar nagy részét, elzáródásának klinikai tünete ellenoldali hemi-, ill. kvadráns anopia. Az EEG-n az azonos oldali alfa-aktivitás frekvenciája csökken, amplitúdója rendszerint növekszik.

Agytörzsi vascularis syndromák

Az AB fenyegető elzáródását összetett neurológiai tünetek jelzik, úm. vertigo, hányás, kettőslátás, kóros szemállás, nystagmus, alsó agyidegtünetek, ataxia, majd a kétoldali pyramisjelek és tudatzavar, amelyek időben változhatnak. A diagnózis felállításában segítenek a szemtünetek. Az oculomotorius mag gyakran sérül a szívből vagy nagyobb artériából származó embolia által okozott elzáródásnál; ez azzal magyarázható, hogy az AB felső szakaszán elakadó embolus a paramedialis artériákat zárja el. A pons paramedialis területének károsodása a horizontális kongujált tekintés zavarát okozza, a leszálló sympathicus köteg megszakadása miatt kiesik a sympathicus pupillareakció (a pupilla szűk), de a fényreakció megmarad.

A megadolicho-basilaris érfejlődési rendellenesség, a membrana elastica interna károsodása következtében az artéria megnyúlik, és extrém mértékben kitágul. A tágult ér az agytörzset nyomja, lumenében a turbulencia miatt thrombus keletkezhet, a paramedialis és circumferens artériák lumenének elzáródása miatt agytörzsi tünetegyüttesek jöhetnek létre. Az elzáródás legsúlyosabb következményei: hypnoid tudatzavar vagy locked-in-syndroma.

Az agytörzs medialis területeit az AB paramedialis ágainak elzáródása károsítja; a lateralis és dorsolateralis agytörzsi syndromákat a circumferens artériák keringési elégtelensége okozza. A névvel jelölt alternáló tünetegyütteseket a hosszúpályák és az agyidegmagok vagy a kilépő axonok együttes laesiója jellemzi. Az agyidegsérülések tünetei alapján határozható meg a károsodás magassága.

a) Felső medialis nyúltvelő-syndroma (Dejerine): az AV vagy az a. spinalis anterior elzáródása okozza. Azonos oldalon perifériás nyelvbénulást (a kinyújtott nyelv a laesio felé deviál) és ellenoldali hemiparesist okoz, az arcbeidegzés megkímélt, mivel az arcizmok corticobulbaris rostjai feljebb leválnak. A bénult végtagon Babinski-jel váltható ki, spasmus azonban nincs, mert izoláltan a pyramis sérül. Kétoldali károsodás tetraparesist okoz. Ha a laesio a pyramis kereszteződésének magasságában keletkezik, akkor hemiplegia cruciata (azonos oldali felső, ellenoldali alsó végtagbénulás) jelenhet meg (62. ábra).

62. ábra . Agytörzsi syndromák

b) Lateralis nyúltvelő syndroma (Wallenberg): az AV (75%-ban) vagy az acip (25%-ban) keringészavara okozza (63. ábra). Nyúltvelői és gyakran alsó-medialis cerebellaris infarctus alakul ki. Tünetei: vertigo, nystagmus, és azonos oldali végtagataxia (pedunculus cerebelli inferior, vestibularis magok), hányinger, hányás (formatio reticularis, area postrema), dysarthria, dysphonia, dysphagia (nucl. ambiguus), csuklás (légzőközpont). A centrális sympathicus köteg károsodása miatt Horner-tünetegyüttes = ptosis, myosis, enophthalmus alakul ki az arcon anhydrosissal. Keresztezett, disszociált érzészavar – fájdalom- és hőanalgesia az arcon (nucl. tr. spinalis nervi trigemini) és fájdalom és hő-hypaesthesia az ellenoldali testfélen (tr. spinothalamicus lateralis). A Horner-triászban a ptosist az magyarázza, hogy a szemhéjemelők 30%-át a sympathicus rostok idegzik be. A corticospinalis pálya nem károsodik.

63. ábra. 54 éves férfi. Hirtelen kialakuló vertigo, kettős látás, bal arcfélzsibbadás, hányás. Idegrendszer: bal oldali Horner-triász, skew deviation, jobbra irányuló nystagmus rotatoros komponessel, a bal arcfélen és a jobb testfélen hypaesthesia, dysarthria, dysphagia, törzsataxia – ülve balra dől. A = az MR FLAIR képen a baloldali nyúltvelő dorsalis-leteralis infarctusa, B = a diffúziós szekvenciával a nyúltvelőben mutatható ki ischaemiás terület, C = a nyíl az elzáródott baloldali a. vertebralis csonkját jelzi (a képek közlését dr. Várallyay Györgynek köszönöm)

c) Alsó medialis pons syndroma (Millard–Gubler): az AB paramedialis ágainak elzáródása okozza. Tünetei: a facialis mag károsodása miatt ipsilateralis, perifériás facialis paresis ellenoldali hemiparesissel (corticospinalis pálya) és a mélyérzés féloldali zavarával (lemniscus medialis). Ha a laesio határa nem éles, akkor a felületes érzés zavara is csatlakozik (hemihypaesthesia minden érzésféleségre – tr. spinothalamicus).

Foville-syndroma: Eredeti leírás szerint a pons tekintési centrum sérülésének következménye a nucl. abducens magasságában. Tünetei: a horizontális tekintés zavara a laesio oldalára és ellenkező oldali hemiparesis. Az infarctus kiterjedésétől függően kialakulhat még a pedunculus cerebelli medius (brachium pontis) károsodása következtében járási és azonos oldali végtagataxia, a fasciculus longitudinalis medialis károsodása miatt internuclearis ophthalmoplegia.

A caudalis híd-tegmentum syndroma ettől lényegesen nem különbözik, az abducens és facialis paresis mellett nystagmus és a góc felé tekintési bénulás, hemiataxia, asynergia (a brachium pontis sérülése miatt) a vezető és a sensoros tünetek ugyanazok, mint Millard–Gubler-syndromában.

d) Lateralis alsópons-syndroma (Gasperini): oka az a. cerebelli inferior anterior ellátási területének ischaemiája. Tünetei: a n. vestibularis károsodása miatt vertikális és horizontális nystagmus, vertigo, hányinger, hányás, azonos oldali tinnitus és nagyothallás (n. acusticus), a brachium pontis károsodása miatt végtag- és járási ataxia, perifériás facialis paresis, keresztezett érzészavar: azonos oldali arcfájdalom és -hypaesthesia, ellenoldali testfél-hypaesthesia (tractus spinothalamicus).

e) Medialis középső pons-syndroma (Raymond–Cestan): internuclearis ophthalmoplegia, contralateralis mélyérzészavar a lemniscus medialis sérülése miatt, valamint ipsilateralis hemiataxia és ellenoldali hemiparesis lehetséges. Az AB középső szakaszából eredő paramedialis artériák ellátási terülétén kialakuló lacunaris infarctusok okozzák.

f) Lateralis középsőhíd-syndroma: az AB középső hosszú circumferens ágainak occlusiója okozza. Az arcon ipsilateralisan valamennyi érzés kiesése, renyhe corneareflex, a n. trigeminus érzőrostjainak megszakadása miatt, a rágóizmok paresise (nucl. motorius n. trigemini), hemiataxia, intenciós tremor, dysdiadochokinesis (pedunculus cerebelli sup.), ellenoldalon valamennyi érzésféleség kiesése (lemniscus medialis, tr. spinothalamicus lateralis).

g) Felső medialis híd-syndroma: az AB distalis paramedialis ágainak keringészavara miatt lacunaris infarctusok okozzák. Ataxiás hemiparesis, tiszta hemiparesis vagy dysarthria-ügyetlen kéz syndroma gyakori (pontocerebellaris és corticospinalis rostok együttes bántalma). Ha a károsodás érinti a tractus tegmentocentralist, palatum myoclonus alakulhat ki. Ha a laesio rostralis és dorsalis irányba is kiterjed, akkor híd-középagy syndromát látunk (Nothnagel) azonos oldali végtagataxiával (brachium conjunctivum), n. oculomotorius paresissel, internuclearis ophthalmoplegiával és a vertikális tekintés zavarával.

h) Pedunculus cerebri syndroma (Weber): az acp interpeduncularis ágainak vagy a P2 szegmentumból eredő a. chorioidea posterior elzáródása okozza. A károsodás oldalán n. oculomotorius paresis (nucl. és n. oculomotorius), az ellenoldalon hemiparesis (pedunculus cerebri medialis része), rigor (substantia nigra), ataxia (tr. corticopontinus) található (62. ábra). A supranuclearis pályák megszakadása miatt a VII., IX., X. és a XII. agyidegek centrális paresise is kialakulhat.

i) Lateralis középagy-syndroma: legtöbbször az acp és az a. communicans posterior rövid circumferens ágainak ellátási területén kialakult infarctusok következménye. A Benedict-syndroma tünetei: ipsilateralis nucl. és n. oculomotorius károsodás (a parasympathicus beidegzés is érintett, a pupilla tág), hemiataxia, hemichorea (a nucl. ruber és pedunculus cerebelli superior károsodása miatt), lehet tremor (substantia nigra).

Ha a laesio érinti a felszálló érzőpályákat (tr. spinothalamicus és lemniscus medialis), akkor a contralateralis testfélen mind a felületes, mind a mélyérzés zavara található, a pedunculus cerebri károsodásának következménye ellenkező oldali hemiparesis, Horner-syndroma és ferde szemállás.

Átmeneti agyi ischaemia (TIA)

A TIA hirtelen kialakuló agyi keringészavar, melynek tünetei néhány perc vagy óra után, legkésőbb 24 órán belül megszűnnek. A TIA tünetei az agyi ischaemia lokalizációjától és kiterjedésétől függnek. Fokális ischaemia akkor okoz neurológiai tünetet, ha küszöb feletti méretet ér el, amely szerkezetenként eltérő. Az agytörzsben a corticospinalis rostokat érintő néhány mm3 szövetlaesio hemiplegiát okozhat, a corona radiatában ugyanekkora kiesés gyakran „néma”. A prefrontális és parietális asszociációs régiók fehérállományában néhány mm3-nyi károsodás egyáltalán nem okoz klinikai jeleket, legtöbbször csak MR-vizsgálat mutatja ki.

A TIA-t követő első hónapon belül maradandó tüneteket okozó agyi infarctus kialakulásának valószínűsége 4–8%, az első évben 12–13%, öt éven belül 24–29%.

Más felmérések szerint a betegek egyharmadában alakult ki TIA a maradandó tüneteket okozó inzultus előtt.

A legtöbb TIA nem órákig, hanem percekig tart. Az idegrendszeri deficit „tranziens” jellegéből nem következik a szerkezeti károsodás hiánya, ugyanis egy óránál hosszabb ideig tartó TIA-k után végzett CT-vizsgálatok a betegek harmadánál, az MR-vizsgálatok a betegek 75%-ánál találnak a tüneteknek megfelelő, és ezeken felül „néma” – korábban keletkezett - infarctusokat vagy lacunákat. Szívbetegek és hypertoniások 82%-ában lacunák mutathatók ki, gyakrabban a jobb oldali féltekében.

Helyesebb lenne tehát „múló tünetekkel járó agyi infarctusok”-ról beszélni (angolul: cerebral infarct with transient signs = CITS). Ez a tény 25 éve ismert, a nevezéktan azonban – a megszokás miatt – nem változott.

TIA-ot leggyakrabban az extracranialis nagyerek szűkülete okoz, de lehet szívritmuszavar, a szívből, az aortából vagy a nagyerek faláról elsodródó embolus, ritkán koleszterinembolia, lipohyalinosis, arteriovenosus malformatio és a mitralis billentyű prolapsusának tünete is.

A TIA elkülönítendő az alábbi kórképektől: (1) fokális epilepsziás rohamok után motoros tünetek (Todd-paresis), érzéskiesések, emlékezet- és beszédzavarok is kifejlődhetnek. Speech arrest kialakulhat a görcs egyéb motoros kísérőjelenségei nélkül. (2) Intracranialis térfoglaló folyamatok (tumor, tályog vagy krónikus subduralis haematoma) átmeneti gócjeleket okozhatnak, ha ereket komprimálnak. (3) Átmeneti szédülés – a vestibularis rendszer betegségeiben – gyakran kelti vertebrobasilaris területi TIA gyanúját; az esetek többségében a keringészavar nem igazolható. (4) Szívritmuszavar lehetőségét minden esetben fel kell vetni.

Eldöntendő, hogy TIA-t az ACI vagy az AB ellátási területén kialakult ischaemia okozta-e.

Amaurosis fugax: az egyik szem átmeneti vaksága az a. ophthalmica (végága az a. centralis retinae) szűkületének vagy embolisatiójának következménye, amely retinaischaemiához vezet. Az a. ophtalmica az a. carotis externa ágaival (a. supratrochlearis és a. supraorbitalis) képez anastomosist. Átmeneti féloldali vakságot elszenvedett betegek 50%-ában az ACI atherosclerosisa kimutatható (41. táblázat). Ha az ok nagyérelváltozás, akkor a TIA-ok az ischaemiás károsodás maradandó tüneteinek kialakulása előtt mindig ugyanúgy ismétlődnek, (hemiparesis, látásvesztés, érzészavar stb.).

2.11. táblázat - 41. táblázat. Lacunaris tünetegyüttesek lokalizációja és klinikai jelei

Tünetegyüttes

Lokalizáció

Klinikai jelek

Tiszta hemiparesis

Ellenold. capsula int.

Basis pontis

Az arc, a kar és láb együttes paresise

Tiszta érzészavar

Ellenold. thalamus

Az arc és a végtagok hypaesthesiája

Dysarthria-ügyetlenség syndroma

Ellenold. capsula int.

Basis pontis

Dysarthria és hemiataxia

Ataxiás hemiparesis

Pseudobulbaris bénulás

Ellenold. capsula int.

Basis pontis

Multiplex lacunák a ponsban

Enyhe hemiparesis súlyos ataxiával

Artikuláció és a nyelés zavara


Az AV- és AB-területi TIA-ok tünetei az occipitalis lebeny, a cerebellum és az agytörzs ischaemiájára utalnak, úm. homonym hemianopia, corticalis vakság, hemi- vagy tetraparesis, dysarthria, vertigo, nyelészavar, kettőslátás, arczsibbadás, hirtelen összeesés („drop attack”). Ez utóbbi főként időseknél fordul elő, akik járás/állás közben, az alsó végtagok tónusvesztése miatt hirtelen elesnek, tudatuk azonban tiszta marad. A corticospinalis és reticulospinalis pályák átmeneti ischaemiájával magyarázzák. Megelőzheti szédülés, látászavar, esetleg a végtagok zsibbadása. Fiatal nőknél VB területi TIA esetén fibromuscularis dysplasia gyanúja miatt MR-angiográfia vagy DSA-vizsgálat végzendő. A vertigót (l. 341. o.) valószínűen agytörzsi keringészavar okozza, ha a nystagmus mellett egyéb (agytörzsi és cerebellaris) kórjeleket is találunk. Ha VB területi TIA-nak megfelelő kórjelek után a CT infarctust vagy lacunákat mutat ki, és ha a karokon pulzus- és vérnyomáskülönbség észlelhető, akkor az egyik oldali a. subclavia szűkületét kell feltételezni.

A subclavian steal syndroma az a. subclavia atheroscleroticus szűkületének következménye az AV eredése előtti szakaszon. A szűkület oldalán az AV-ban a nyomás csökken a kar és a váll mozgatásakor, különösen a fej felett végzett erőkifejtések során; az a. brachialisba az ellenkező oldali AV-ból a megfordult keringésű azonos oldali AV-on keresztül jut vér. Mivel az a. subclavia a kar és kéz ellátásához az agytörzs felől „lop” vért, az AB terület perfúziója romlik, és az agytörzsi ischaemia leggyakrabban forgó jellegű szédülést, kettőslátást, dysarthriát és paresist okoz. A Doppler ultrahangvizsgálat lelete alapján a szűkület és a hemodinamikai zavar DSA-vizsgálattal vagy MR-angiográfiával igazolható. Diagnosztikai értékű, ha a több alkalommal mért vérnyomás legalább 15–20 Hgmm-rel alacsonyabb a szűkület oldalán, mint az ép oldalon.

Top of the basilar syndrome: a scleroticus AV-okból – ritkábban a szívből - elsodródó embolusok az AB legfelső szakaszán akadhatnak el. Károsodhat a szemmozgás (nucl. oculomotorius), kiesnek vagy asymmetricusak a pupillareakciók. Somnolentia alakulhat ki (periaqueductalis régio), az a. cerebri posteriorok ellátási területének ischaemiája miatt hemianopia, transiens globalis amnesia vagy egyéb memóriazavarok, néha magatartásváltozás, agitatió észlelhető.

Az agytörzsi átmeneti keringészavarok általában jól meghatározható tünetekkel járnak, lezajlásukra legtöbbször csak a beteg panaszai alapján gondolhatunk.

Az alábbi panaszok valószínűen nem TIA következményei: (1) változó jellegű érzéskiesések; (2) hirtelen szédülés egyéb tünet nélkül, (3) nyelészavar önmagában, (4) dysarthria más tünet nélkül, (6) zavartság önmagában.

Határterületi agyi infarctusok

A központi idegrendszert ellátó artériáknak circumferens és perforáló ágaik vannak. Az előbbiek egymással anastomosisokat képeznek, a perforáló ágak végartériák.

A bonyolult hemodinamikai viszonyok miatt a féltekéket ellátó három artéria circumferens ágainak ellátási határterületén a perfúziós zavarok külső határzóna (HZ) infarctusokat okoznak. A külső HZ-infarctusok az ischaemia súlyosságától függően lehetnek mikroszkópos méretűek, de kiterjedhetnek a frontális pólustól az occipitális lebenyig. A HZ-infarctusok lokalizációja nem felel meg az egyes intracranialis artériák anatómiai ellátási területének.

A perforáló arteriák (pl. az a. lenticulostriata, az a. paramediana) és a circumferens artériák hosszú medullaris ágainak határterületén mély vagy belső (HZ) infarctusok alakulnak ki. A belső határzóna infarctusok kórélettana különbözik az aca, acm és acp kérgi (pialis) külső HZ-infarctusokétól (64. ábra).

64. ábra. Az agyi keringés határzónái. A felső (leptomeningealis) határzónák pirossal, az alsó, a fehérállományban lévők kék színnel feltüntetve. A = elülső HZ az a.cerebri anterior és az a. cerebri media ellátási területe között, B = hátsó HZ az a. cerebri media és az a. cerebri posterior ellátási területe között, C = felső medialis HZ az a. cerebri anterior és az a. cerebri media ellátási területe között. Az alsó HZ-k a centripetalis és centrifugalis végartériák ellátási területének határán alakulnak ki.

Az agyi keringés határzónáira Lindenberg és Spatz (1940) hívták fel a figyelmet. Úgy vélték, hogy a féltekéket ellátó erek külső határzónáiban keletkező infarctusok a thromboangiitis obliterans (Winiwarter–Bürger-kór) központi idegrendszeri manifesztációi. Ezt követően Meyer (1953) azonos eltéréseket talált perinatalis károsodást elszenvedett csecsemők agyában, majd ismertté vált, hogy a külső HZ infarctus az ACI és a Willis-kör keringészavarának egyik leggyakoribb következménye.

A Bürger-kór speciális agyi formájának feltételezése (Spatz) tévedésnek bizonyult, ennek megfelelő neuropatológiai leletet az elmúlt 10–15 évben kiadott vezető kézikönyvek nem említenek.

A határzónák klinikai jelentőségét a 70–80-as években ismerték fel. Brierley és Adams globális ischaemiák után a legsúlyosabb elváltozásokat a féltekéket ellátó artériák dorsalis külső hátsó HZ-iban találták. Ezek a fissura interparietalis két oldalán lévő isocorticalis areanak és a gyrus angularis/supramarginalis területnek felelnek meg. Az alsó HZ-k (az acm és aca, valamint az acm és acp között, az orbitofrontalis, illetve a temporalis lebeny ventralis felszínén) sokkal ritkábban károsodnak. Az agykéreg felszínének granularis atrophiáját sok apró HZ infarctus okozza. Ezek az MR-képeken is láthatók. Egyoldali HZ infarctus leggyakrabban carotiselzáródás/szűkület, szív és nagyér eredetű embolia következménye. Kétoldali dorsalis HZ károsodást leggyakrabban TGI okoz, de kialakulhat polycythaemia verában, sarlósejtes anaemiában, amyloid angiopathiában és Alzheimer-kórban is.

A hypertoniás krízis következményei – vasogen oedema és 0,5–3,0 mm átmérőjű apró haemorrhagiák – az gyban több helyen, de főként a dorsalis HZ-kban találhatók, melyeket a T2 súlyozott MR-vizsgálat kimutat.

Eclampsiában súlyos klinikai (hypertonia, fehérjevizelés, oedema) és neurológiai tünetek (látászavarok, vizuális illúziók, epilepsziás roham) alakulnak ki; a képalkotó és kórszövettani leletek ugyanolyanok, mint a hypertoniás encephalopathiában. Jellegzetesnek tartják az elszórt vagy összefolyó petechiákat, környezetükben a fehér- és szürkeállomány oedemáját (65. ábra). A vér-agy gát zavara miatt gyűrűs haemorrhagiák képződnek fibrinlerakódással az elzárt kapillárisok körül a parietooccipitalis dorsalis HZ-ban de a caudatumban, thalamusban, és az agytörzsben is

65. ábra. Eclampsiás beteg FLAIR szekvenciával készített coronalis MR-felvételein fokozott jelintenzitású területek a hátsó határzónákban. A sinus sagittalisokban normális keringés. Második terhességének 27. hetében eclampsiára utaló tünetek: fejfájás, homályos látás, majd grand mal rohamok. Császármetszés után magnéziumkezelés, három nap múlva panaszmentes

A reverzíbilisposterior leukoencephalopathia is a dorsalis HZ-ban kezdődik. Vasogen oedemának tartják, amely számos betegségben előfordul. Leírták hypertoniás encephalopathia jeleként (66. ábra), epilepsziában, leukaemiában, cytostaticus kezelés következményeként, porphyriában, veseelégtelenségben stb. Korábbi szerzők HZ-infarctusnak vélték, azonban a SPECT- és PET-vizsgálatokkal a hyperperfúzió igazolható.

66. ábra. 36 éves férfi. Somnolentia, fejfájás, hányás miatt felvétel neurológiai intenzív osztályra. SAV gyanúját a CT-vizsgálat nem igazolta. Vérnyomás: 190/100 Hgmm. EEG-vizsgálat közben balra conjugált deviatio, 3 perc alatt az arcon kezdődő, végtagokra kiterjedő secunder generalizált roham alakult ki.. Laborvizsgálat chronicus glomerulonephritist igazolt. FLAIR MR-képeken típusos posterior leukoencephalopathia (PLE). Az uraemia kezelése, vérnyomáscsökkentés és antiepilepticumok adása után panaszmentes. A PLE egy hét múlva megszűnt (A képek közlésétdr. Várallyay Györgynek köszönöm)

Wilson-kórban és a szerzett hepatocerebralis encephalopathiákban is a dorsalis HZ-ban alakul ki sejtpusztulás a kéreg-velő határon.

Az agyi metastasisok (különösen a tüdőcarcinomák) nagy része artériás keringéssel éri el az agyat, közel 40%-uk a hátsó dorsalis HZ-ákban helyezkedik el.

Határterületi infarctusok klinikai tünetei

A három nagy ér kétoldali dorsolateralis HZ-jában kialakuló infarctus okozza a Bálint-syndromát (szimultán agnosia, opticus ataxia és ocularis apraxia). Típusos helyeken parasagittalis határterületi lacunaris infarctusok alakulhatnak ki a frontoparietalis szürke- és fehérállományban az oldalkamrák síkja felett, az aca és acm határterületén a hypertoniához csatlakozó arteriola lipohyalinosis következtében (67. ábra). A frontalis lebeny dorsalis részén található elülső HZ-lágyulások tünetei: hemiparesis alsó végtagi túlsúllyal, transcorticalis motoros aphasia, apátia és exekutív zavarok. Az elülső kamraszarvak körüli fehérállomány lacunaris infarctusai megszakíthatják a dorsolateralis praefrontalis kört, ennek következtében kognitív zavarra jellemző tüneteket találunk: hanyatlás a munkamemóriában, a problémamegoldásban, a gondolkodás dinamikájában és a figyelemben (l. 470. o.). A kétoldali dorsalis elülső HZ infarctusok néha járási ataxiát vagy apraxiát okoznak a mély fehérállományban futó frontostriatalis motoros kör thalamocorticalis szakaszának sértése miatt.

67. ábra. (a) Fehérállományi lacunaris infarctusok a perforáló erek mély határzónájában, hypertoniás, enyhe kognitív zavarban szenvedő beteg T2 súlyozott MR-felvételén. (b) Összetett gondolkodászavar, egzekutív zavarok és Parkinson-syndroma miatt kezelt beteg MR-felvételén a frontalis kamraszöglet körül súlyos fokú fehérállomány-elváltozások

A hátsó kamraszarvra mutató ék alakú parietooccipitalis lágyulások az acp és acm felső parietalis határzónában keletkeznek. A szubdomináns oldali hátsó HZ-lágyulások parietalis syndromát okoznak, de megjelenhet homonym kvadráns anopia, hemihypaesthesia. A domináns oldali károsodásoknál sensoros és amnesticus aphasia, Gerstmann-syndroma, vizuális agnosia alakulhat ki. Az insula alatt az a. lenticulostriata és az acm Sylvius-árokban futó M2 és M3 szakasza centripetalis ágainak határterületén a fehérállományi infarctusok aphasiát vagy akusztikus agnosiát okozhatnak. Az a. cerebelli inferior posterior és az a. cerebelli superior közös ellátási zónájában keletkező HZ infarctusok a cerebrocerebellum akut kiesési tüneteivel hívják fel magukra a figyelmet.

Lacunák (lacunaris encephalopathiák)

Az agyban az 1–15 mm átmérőjű ischaemiás eredetű üregeket lacunának, az ennél nagyobbakat infarctusnak nevezzük, de világszerte elterjedt a lacuna méretű lágyulások lacunaris infarctus elnevezése is. Lacunák leggyakrabban a subcorticalis fehér- és szürkeállományban, a törzsdúcokban, a thalamusban és az agytörzsben fordulnak elő. A multiplex lacunákkal jellemezhető kórképeket lacunaris encephalopathiának nevezzük.

A lacunaris encephalopathia etiológiai szempontból heterogén betegségcsoport. Az 55–75 életévek között a férfiak és nők egyenlő arányban érintettek, a betegek 75%-a hypertoniás, 26%-uk diabéteszes, 37%-ukban mutatható ki a nyaki és az intracranialis nagyerek atherosclerosisa, és 12%-ukban szíveredetű embolizáció bizonyítható.

Lokalizáció szerint a lacunák négy típusát különítik el: (1) a nagyerekből induló mély perforáló ágak területén lévők, (2) a felszínről induló centripetalis ágak területéhez tartozó fehérállományban lévők, (3) a circumferens és mély perforáló ágak határterületén kialakulók, (4) agyi infarctusok és lacunák stratégiai területeken.

A lacunák 81%-a a perforáló végartériák elzáródása mögött alakul ki, a legtöbb érben thrombus található. A lacunákhoz vezető artériákon nagyszámú microatheromát mutatnak ki (Fischer),15%-ban látható jelentős stenosis és csak 4%-uk ép. Ebből gondolták, hogy a lacunákat egy vagy több perforáló artéria lipohyalinosisa vagy mikroatheromája okozza. A 200 µm-nél szűkebb erek segmentalis lipohyalinosisa csaknem kizárólag hypertoniához csatlakozik. Az atherosclerosistól az különíti el, hogy az érfal lipidfestéssel jól ábrázolható. A folyamat az intima alatt kezdődik fibrinberakódással. Később az elváltozás kiterjed az elasticára és az intimára. Az arteriolák elzáródhatnak. A lacunák többsége a thalamusban, a basalis ganglionokban, az agytörzsben és a féltekék fehérállományában, negyedrészük a praefrontalis lebeny asszociációs rostrendszere területén helyezkedik el, átmérőjük többnyire 3–5 mm. Hyalinosan átalakult vastag falú artériák és arteriolák főként a basalis szürke- és fehérállományban találhatók, kitágult perivascularis terekkel (68. ábra). A károsodott területeken az oligodendroglia pusztulása és astrogliosis alakul ki. A lacunákban gyakran vérpigmentmaradványt is lehet találni, környezetük is elszíneződhet.

68. ábra. a = Lipohyalinosan átalakult erek környékén „etat criblé” és ischaemiás necrosis a fehérállományban. b = Vastag falú fibroticus arteriolák lacunaris encephalopathiában szenvedő beteg agyából

Lacunaris syndromák neurológiai tünetei: (1) tiszta hemihypaesthesia: az arcon és a végtagokon hypaesthesia-algesia, amelyet az ellenoldali érző thalamus lacunája okoz, (2) tiszta hemiparesis, amely a capsula interna és a basis pontis károsodása miatt alakulhat ki, (3) ataxiás hemiparesis, valamint ügyetlen kéz-dysarthria syndroma észlelhető az ellenoldali capsula internában és hídbasisban keletkező lacunák miatt, (4) dysarthria és a mozgáskoordináció zavara a corticopontin és pontocerebellaris rostozat bántalma miatt csatlakozik a tünetekhez, (5) hemiparesist subcorticalis motoros aphasiával a capsula interna és thalamus elülső magjainak károsodása okoz, (6) vertikális tekintészavar és abulia az riFLM mag és összeköttetéseinek károsodása mellett a thalamus középvonali magjait károsító lacunák következménye, (7) thalamusdementia fejlődhet ki a thalamus domináns oldali vagy kétoldali paramedialis és elülső magcsoport lacunái miatt, (8) tiszta dysarthriát a corticobulbaris rostozat több helyütt történő megszakadása okoz, (9) alsó végtagi monoparesis a pons basis lacunái miatt keletkezik. Ezen a területen a lacunák hátterében legtöbbször az AB atherosclerosisa mutatható ki. A pons fehérállomány multiplex lacunái pseudobulbaris paresist, az artikuláció és nyelés zavarát okozzák (41. táblázat).

Binswanger-betegség

Binswanger (1894) a később róla elnevezett betegséget (encephalitis subcorticalis chronica progressiva), mint az időskori dementiák egyik formáját írta le, amelyet elkülönített a „praesenilis”-nek nevezett primer degeneratív és a paralysis progressiva által okozott dementiáktól. A kórképre jellegzetesnek tartotta a fehérállomány súlyos atrophiáját, különösen az occipitalis és temporalis lebenyekben, és az agykamrák tágulatát. Ezzel szemben az agykéreg megkíméltnek látszott. Felhívta a figyelmet a betegek kórtörténetében a hypertoniára. A fehérállomány atrophiája mellett a subcorticalis állományban és törzsdúcokban kicsiny infarctusokat talált, valamint a nagyobb artériákon jelentéktelen atheromás elváltozásokat. A betegek több mint tíz év alatt butultak el, neurológiai gócjeleik voltak, úm. aphasia, hemianopia, paresisek és érzészavarok. Alzheimer (1902) nevezte el a kórképet mesteréről, de később ugyanúgy, mint Nissl (1920), a betegségre a myelin körülírt hiányát (etat criblé), valamint a nagyszámú kisméretű infarctust (lacunát) tartotta jellemzőnek. A képalkotó vizsgálatokkal kimutatható tisztázatlan eredetű leukoaraiosist sokan a Binswanger-betegség manifesztációjának tartják. Leukoaraiosis lehet a kamraszögletekben, a kamráktól távoli fehérállományban, a hátsó határterületeken stb. Főként időskorban fennálhat kognitív zavar nélkül is, ill. nincs összefüggés a leukoaraiosis súlyossága és a neuropszichológiai eltérés között. Újabban összefüggést találtak a centrális eredetű („parkinsonizmus?”) járászavarok és a leukoaraiosis súlyossága között. Leukoaraiosis gyakrabban észlelhető az agyi mikrokeringés zavarával járó állapotokban (diabetes mellitus, polycythaemia, thrombocytosis, hyperlipidaemia, hyperglobulinaemia). A fehérállomány képalkotó vizsgálatokkal kimutatható áttűnése a vascularis folyamatok mellett számos más betegségben is előfordul. Agyi anyagcserezavarokat követő leukoencephalopathia az oligodendroglia-funkciók károsodásával is összefüggésbe hozható. A neuropatológiai vizsgálatok megállapították, hogy a fehérállományban a velőshüvelyek és axonok együttesen pusztulnak (69. ábra).

69. ábra. Súlyos fokú dementia kifejlődése után elhunyt beteg (Binswanger-betegség?) agyának praefrontalis síkban készített metszete (luxol-krezil-festés). A kéregállomány megkímélt. A világosan festődő fehérállomány-területek a velőshüvelyek és az axonok együttes károsodásra utalnak, az U-rostok megtartottak

A Binswanger-betegségről feltételezik, hogy ischaemiás mechanizmus okozná, amely a vér-agy gát károsodásához és astrocytosishoz vezet, szóba jött az extracellularis folyadékkiáramlás, fokális hypoxia, acidosis, a vénás elfolyás lassulása, az emelkedett vér- és plazmaviszkozitás hatása az agyi mikrokeringésre stb. A Binswanger-betegség nem tartható kórtani entitásnak, a klinikai tünetek alapján nem lehet megbízhatóan elkülöníteni sem a lacunaris encephalopathiától, sem a normal pressure hydrocephalustól, amelyre a gyakran kifejezett kamratágulat utal. Mindkettőben szembetűnik a vezető tünetek hasonlósága, úm. dementia, járászavar, incontinentia, apátia, passzivitás, érdektelenség, az ítélőképesség romlása és az affektív zavarok. Tovább bonyolítja a betegség besorolását, hogy a dementiával járó esetek pathológiai leletéből soha nem hiányoznak az intracellularis neurofibrillumok és a senilis plakkok, ezek azonban nem követik az Alzheimer-betegségben észlelhető lokalizációs sémákat. (l. 457. o.).

Agyi emboliák

A cardialis emboliaforrás gyakorisági sorrendeje: (1) pitvarfibrilláció (45%), (2) szívinfarctus utáni állapot (15%), (3) reumás és egyéb szívbetegségek, mitralis billentyű betegség, műbillentyű (10%). A fennmaradó 30% a nem ischaemiás szívbetegségek között oszlik meg (szívfejlődési zavarok). A cardialis eredetű emboliák 62%-a és az atherothrombosis eredetűek 46%-a reggel 6 és déli 12 óra között alakul ki. A 18–50. életévek között cardialis embolia okozza az összes agyi ischaemiák 23–36%-át, 60 év felett 15%-át. A betegek 82%-ában a neurológiai tünetek hirtelen alakulnak ki, kezdetben a legsúlyosabbak, a betegek 20%-ában tudatzavar észlelhető. Átmeneti agyi ischaemiát a cardialis embolisatio ritkán okoz. Lacunaris encephalopathiák 12%-a hozható összefüggésbe arterio-artériás embolisatióval. Az agyi emboliák forrásai:

a) Pitvarfibrilláció: a lakosság 0,5%-ában fordul elő, 30–60 év között gyakorisága 3,2%. A cardialis embolisatio, eredetétől függetlenül, az első két héten belül ismétlődik. Ez indokolja az akut szakaszban a heparinkezelést és a preventív antikoagulációt. A thrombusképződés a vérlemezkék kitapadásával kezdődik, amelyet glikoproteinek, a Willebrand-faktor és a VIII. alvadási faktor serkentenek. A kitapadás megindítja az ADP és tromboxán A2-szekrécióját, amely segíti az alvadék képződését.

b) Szívinfarctus kialakulása utáni napokban az agyi embolisatio ritkább (2,4%), mint pitvarfibrillációban. A betegség krónikus szakaszában a teljes falat érintő anterolateralis és septalis vagy subendocardialis infarctusok, amelyek magas CPK-aktivitással jártak, gyakrabban okoznak agyi embolisatiót. Az agyi embolia kockázati tényezői a szívfal paradox mozgása, kamrai aneurysma és a szívritmuszavar.

c) Arterio-artériás embolisatiót a nagyerek atheromás plakkjainak felszínéről elsodródó alvadékok okoznak.

d) Mitralis prolapsus (fiatal nőknél), billentyűhiba, valamint műbillentyű gyakran emboliák forrása, amely enyhébb formában csak átmeneti tüneteket okoz. A mitralis prolapsus társulhat thrombocytosissal, a véralvadászavar ritka. A tünetek a betegek felénél hirtelen, erős fejfájás kíséretében alakulnak ki.

e) A fentieken kívül amyloidosisban, neuromuscularis betegségekben, terhesség, szülés alatt, thrombocythaemiában, daganatos betegségekben, lupus erythematosusban és bal pitvari myxomában alakulhat ki artériás embolisatio. A bal pitvarban lévő myxomák az esetek több mint 1/3-ában multiplex embolisatiót okoznak, és kb. 1/10-ükben jelennek meg súlyos idegrendszeri tünetek. A myxomák többször „szórnak”, ezt a képalkotókkal kimutatható multiplex corticalis infarctusok jelzik. Felfedezésükhöz a legfontosabb vizsgálómódszer az echokardiográfia. A műtéti kezelés eredményei jók, a műtéti mortalitás 2%.

f) A vénás rendszerből – elvileg – nyitott foramen ovalén vagy pitvari septumdefectuson keresztül juthat embolia az agyba. Boncolási anyagokban 27%-ban találnak nyitott foramen ovalét. Más okkal nem magyarázható fiatalkori agyi ischaemiás betegségben szenvedők között a szív fejlődési rendellenessége, köztük nyitott foramen ovale a populációban regisztrált gyakoriság feletti arányban mutatható ki. A paradox embolisatio a perifériás vénák felől azonban rendszerint nem bizonyítható, mert nincsen jele pulmonalis szórásnak. A nyitott foramen ovalét perifériás vénába adott levegő mikrobuborékokkal lehet veszély nélkül igazolni, amelyek átjutnak az artériás oldalra és transcranialis ultrahangszondával az acm-ban észlelhetők.

Az agyi embolia diagnózisát főként klinikai tünetek alapján lehet felállítani. A legfontosabb belgyógyászati leletek: szívritmuszavar, zörej a szájadékok felett. A kórelőzményből fontosak a korábbi szívinfarctusra, szívfejlődési rendellenességre, műbillentyű-beültetésre, lezajlott endocarditisre utaló adatok. A neurológiai deficit hirtelen keletkezik, lépcsőzetes tünetfejlődés, mint az atherothrombosisban, ill. fokozatos romlás, mint az agyvérzések többségében, nem jellegzetes. A tünetek főként a cortex működészavarára utalnak, a szív eredetű emboliák legtöbbször territorialis infarctust okoznak.

CT-vizsgálattal az acm ellátási területén az embolia eredetű infarctusok az inzultus után néhány órával kirajzolhatók. Az ischaemiás terület oedemája a CT-n jellegzetes foltos kéregrajzolatot ad, az infarctus területében a vérzést kimutatja. A cardialis eredetű agyi emboliák rendszerint nagy, ék alakú, többes vagy kétoldali infarctusokat okoznak. Az emboliás eredetű agyi infarctusok több mint 10%-a spontán bevérzik, heparinkezelés és antikoagulánsok hatására a betegek 1/5-ében az infarctusok vérzésesen átalakulnak. Duplex ultrahang vizsgálat az agyi emboliában szenvedő betegek nyaki ereinek intimáját általában épnek találja. Az echokardiográfia agyi embolisatio gyanúja esetén 10%-ban mutat ki emboliaforrást a szívben, a transoesophagealis echovizsgálat találati biztonsága jobb. A Doppler-vizsgálattal kimutatott, kifekélyesedett felszínű plakk az a. carotis internában emboliaforrás lehet.

Agyi keringészavarok fiatal felnőttkorban

a) Fiatalok agyi ischaemiájának leggyakoribb oka a szív eredetű embolia, melynek forrása szívbillentyűhiba, reumás, bakteriális és verrucosus endocarditis, az utóbbi lupus erythematosushoz társulhat. Emboliaforrás lehet még congenitalis szívbetegség, pitvari myxoma, cardiomyopathia és aortastenosis. Sinusthrombosis és artériás thromboembolia egyaránt kifejlődhet colitis ulcerosa szövődményeként az alapbetegséggel együtt járó és a gyógyszeres kezelés miatt kialakuló véralvadászavar következtében.

b) Az ACI spontán dissectiójának leggyakoribb oka a fibromuscularis dysplasia (FMD). A tunica media cysticusan elfajul, és ennek következtében az intimától elválik, esetleg aneurysmát képez. A dissectio rendszerint az ACI felső szakaszán, ritkán a bifurcatio magasságában alakul ki. Ötven év alatti ischaemiás agyi keringészavarok 2,5%-ában észlelik. Típusos tünetei, mint a nyak vagy a fej fájdalma, féltekei ischaemiára utaló neurológiai tünetek, valamint Horner-triász, gyakran észlelhető. A betegek 30%-ában átmeneti ischaemiás roham – ezeknek 1/3-ában ipsilateralisan amaurosis fugax – előzi meg a súlyosabb tüneteket. A betegek 1/4-ében mutatható ki nyakat ért trauma (sportsérülés, baleset). Az MR- és angiográfiás képeken az érfalba jutott kontrasztanyag húrszerű rajzolatot ad (string sign). Az ultrahangvizsgálat 95%-os valószínűséggel ismeri fel. Jellegzetes angiográfiás és ultrahanglelet az ACI szabálytalan szűkülete hosszú szakaszon. Számos eset bizonyítja, hogy dissectio kialakulhat spontán is. Az arteria vertebralisok (AV) extracranialis szakaszának dissectiója 90%-ban neurológiai tüneteket okoz, gyakran Wallenberg-syndromát.

A legtöbb AV-dissectiót a küzdősportokban elszenvedett sérülések és a nyak paramedikális „gyógymasszázsa” – fizikoterápiás manipuláció – következtében észlelték.

A fibromuscularis dysplasiára jellemző a kicsi és közepes átmérőjű artériák simaizomrétegének hyperplasiája, fibrosisa, a membrana elastica elvékonyodása és feltöredezése. A berakódott elasztikus rostok miatt a muscularis réteg kiszélesedik, ezért a lumen beszűkül. A mész-, lipid- és macrophagszaporulat, tehát az atherosclerosisra jellemző szövettani elváltozások az érfalban hiányoznak, gyulladásos jeleket sem találunk. FMD-ben szenvedőknél idegrendszeri tüneteket az artériák szűkülete, az agyi erek thrombosisa, vagy (20%-ban) az ACI dissectiója okoz. Az extracranialis erek FMD-ben 25%-ban, a veseerek nagyobb arányban betegek. Az FMD az intracranialis ereket sohasem érinti. Ritkán észlelik Marfan-syndroma részjelenségeként. Európában az ischaemiás agyi keringészavarokban elvétve fordul elő.

c) Sarlósejtes anaemiában a kóros vérsejtek képlékenységének csökkenése miatt alakulhat ki fokális agyi keringészavar.

d) Az acm és AB, valamint az intracranialis vénás sinusok és felszíni vénák thrombosisát a 35 évnél idősebb, oestrogen- és progesterontartalmú fogamzásgátlót szedő nők között észlelték, akik a terhesség előtt vagy alatt dohányoztak. Kockázati tényező a magas szérumkoleszterin- és az alacsony HDL-koleszterinszint. Terhesség alatt és a gyermekágyban a hormonhatást és az örökletes alvadási zavarokat teszik felelőssé az intracranialis sinusok és vénák thrombosisáért (l. alább).

e) Moya-moya-betegség: az agyalapi erekből kialakuló egymással összekapcsolódó kiserek gomolyaga. A moya-moya-betegség (japánul: füstfelhő) angiográfiás vagy MR-diagnózis. Tíz év alatti gyermekeken írták le, feltehetően congenitalis érfejlődési zavar, de észlelhető felnőttkorban is. A betegség nem csak japánokon jelenik meg. A vezető tünetek, úm. monoparesisek, gondolkodászavarok és epilepsziás rohamok az agyi perfúzió zavarai miatt alakulnak ki. A felnőttkori (szerzett) Moya-moya-syndromát érhypoplasia, az intracranialis erek elzáródása vagy atherosclerosisa magyarázza. Leírták még meningitis tuberculosa következményeként, contusio cerebri után, Down-kórban, tumoroknál és az agy röntgenbesugárzását követően. Az MR-felvételeken a nagyobb agyi erek határzónáiban és a végartériák területén, a subcorticalis állományban láthatók multiplex infarctusok. Felnőttkorban gyakran okoz intracerebralis vérzést. A betegség diagnózisa biztos, ha az ACI-k intracranialis szakasza vagy az acm és aca kezdete beszűkül vagy elzáródik, emellett a típusos „füstfelhő” angiográfiával kimutatható és a syndroma kialakulásához vezető betegségek kizárhatók.

f) Lupus erythematosus (SLE) idegrendszeri szövődményei: típusos formában bőrjelenségek észlelhetők az arcon (pillangószárny alakú pír és kiütések) vagy a végtagokon. A diagnózist autoantitestek kimutatása biztosítja. Az idegrendszeri szövődmények az arteriolák és kapillárisok degeneratív és proliferatív elváltozásaival magyarázhatók. Kialakulhatnak epilepsziás görcsök, encephalopathia a gondolkodás és felfogás zavaraival és izolált agyidegbénulások. Gócjelek (hemiparesis, aphasia, látótérkiesések) ritkábban észlelhetők SLE-ben. A renalis hypertonia intracerebralis vérzéshez vezethet, vagy az alapbetegséghez csatlakozó endocarditisből agyi embolisatio keletkezhet. A betegek tartós szteroidkezelése gyakran okoz szekunder izombetegséget és pszichiátriai tüneteket.

A vasculitisek neurológiai vonatkozásai

Vasculitisekben az idegrendszeri szövődményeket az endothelsejtek és a leukocyták kölcsönhatása határozza meg. A leukocyták kitapadásában több – az endothelsejtek által termelt – fehérje játszik szerepet, úm. a szelektinek, integrinek és az immunglobulinok. A familiárisan előforduló livedo reticularis (Sneddon-syndroma) a bőrben és az agyban az arteriolák és a közepes méretű erek vasculitisével járó betegség, amely rendszerint hypertoniával társul. A betegek 80%-a a 22-58. életévek között több agyi ischaemiát szenved el, ennek következtében súlyos kognitív zavar alakulhat ki. Etiológiája pontosan nem ismert. A betegek felében autoimmun betegségek, véralvadási rendellenességek és korai atherosclerosis derült ki. Az antifoszfolipid syndroma társulhat Sneddon-syndromával, ugyanúgy, mint lupus erythematosusszal. Az idegrendszeri szövődmények súlyossága nem függ össze az antifoszfolipid antitestek jelenlétével.

Polyarteritis (panarteritis) nodosa

Ritka betegség (0,2:100 000), amely negyven év feletti férfiakon kétszer gyakoribb, mint nőkön. Több szervet károsít, pl. a vesét (nephritis proteinuriával és haematuriával), a bőrt (livedo, erythema nodosum), de gastrointestinalis és cardialis szövődmények is kialakulhatnak. Arthralgia, myalgia viszonylag gyakori. A betegség idegrendszeri szövődményei elsősorban neuropathiák (polyneuropathia, mononeuropathia multiplex) a betegek 60-70%-ában. Elsősorban a mozgatóidegek károsodnak. Az agyidegek közül a n. facialis, trigeminus és a szemmozgató idegek mononeuropathiáját írták le. A betegek 30%-ánál fordul elő központi idegrendszeri károsodás (fokális agyi ischaemiák, lebenyvérzések, encephalopathia, fejfájás, epilepsziás rohamok). A betegek ötödében gondolkodászavar és pszichiátriai tünetek észlelhetők. A betegségnek angiográfiás ismérvei nincsenek. A diagnózist bőr-, izom- vagy n. suralis biopsia biztosítja. A szövettani vizsgálat a vasa nervorum necrotizáló arteritisét mutatja ki a kis és közepes méretű ereken, fibrinoid falnecrosissal és leukocytabeszűrődéssel. A membrana elastica interna felszakadozik.

A Churg–Strauss-syndromát a polyarteritis nodosa variánsának tartják. A bőrben eosinophil sejtes beszűrődések és az erek körül granulomák képződnek, a tüdőelváltozások miatt együtt járhat felnőttkori asthmával. Főként a perifériás idegek betegednek meg. Másik variációja a necrotizáló arteritis, amelyben lymphocyták és plasmasejtek találhatók a perivascularis beszűrődésekben.

Wegener-granulomatosis

Ritka betegség, incidenciája 1/1 millió. Bőr-, tüdő- és ízületi szövődmények mellett az orbitában növekedhetnek térfoglaló nagyságú granulomák, amelyek exophthalmust okoznak. Károsítja a n. oculomotoriust és az os temporale destructiója révén a n. facialist. Wegener-granulomatosisban leírtak agyállományi vérzést, encephalopathiát és sinusthrombosist is. A betegség négy diagnosztikai kritériuma közül kettő elegendő a valószínű diagnózis felállításához, ezek: (1) fekélyek a szájban és fokozott orrváladékozás, (2) microhaematuria és cylinderek a vizeletben, (3) kóros elváltozások a mellkas-röntgenfelvételen, úm. cysták, csomók vagy beszűrődések, (4) perivascularis granulomás gyulladásos hisztológiai elváltozások a biopsiás anyagban.

Óriássejtes arteritisek

Az aortafalban gyulladásos sejtproliferatio, necrosis és fibrosis alakul ki, az érfal megvastagodik, később az erek elzáródnak.

a) Az arteritis temporalis vaksághoz, dementiához, diplopiához, fokális ischaemiához vezethet elsősorban az acp ellátási területén.

b) A Takayashu-arteritis fiatal nők betegsége, a Távol-Keleten észlelik gyakrabban. Elsősorban az aorta és a belőle eredő nagyerek záródnak el az érfal gyulladásos proliferatiója miatt. A betegség fejfájást, szédülést, látászavart, görcsöket, syncopehajlamot, határterületi átmeneti agyi ischaemiákat és ritkán, főként az ACI területén, agyi infarctusokat okoz.

c) Angiitis granulomatosa érinti a központi idegrendszer kis- és nagyereit is. Zavartság, fokális gócjelek, epilepszia, pangásos papilla, coma alakulhat ki.

d) Kollagén vascularis betegségek (Sjögren-syndroma, scleroderma) utolsó stádiumában jöhetnek létre ischaemiás gócok és agyideglaesiók.

Az agyi keringészavarok diagnózisa

Az agyi keringészavarok tüneti diagnózisában az orvosi tévedés valószínűsége 15%, ezeknél a betegeknél epilepszia, dementia vagy agydaganat derül ki a vizsgálatok során.

a) Fizikális vizsgálat: Cerebrovascularis betegségben szenvedők részletes belgyógyászati, fizikális és idegrendszeri vizsgálata után az akut szakaszban EKG-vizsgálatot kell végezni. A fizikális vizsgálat fontos része a hallgatózás a szív és az agyat ellátó erek felett. A a. carotisokat fonendoszkóppal az oszlás alatt és felett hallgatjuk. A surranás szűkületet jelez, a fal egyenetlensége miatt kialakuló turbulencia az érre kifejtett enyhe nyomással felerősíthető.

b) Képalkotó vizsgálatok: CT- vagy MR-vizsgálattal kell tisztázni, hogy a hirtelen kialakuló neurológiai gócjeleket agyvérzés vagy agyi ischaemia okozta-e. A CT 6–8 óra múlva, a MR az akut szakaszban is kirajzolja az ischaemiás területeket. A néhány mm átmérőjű lacunákat CT-vel csak 24–48 óra után lehet kimutatni, a 10–15 mm átmérőjűek hipodenzitása korábban is megjelenhet. Az MR sokkal érzékenyebb, a lacunák a T1 súlyozott képeken hipo-, a T2 képeken hiperintenzív foltokként jelennek meg a törzsdúcokban és a fehérállományban. A diffúziós MR-vizsgálat már 15 perccel a fokális agyi ischaemiák után kimutatja a cytotoxicus oedemát, a jelfokozódás alapján megállapítható az ischaemiás terület nagysága (l. 261. o.). A circumferens artériák külső határzónájában kialakuló infarctusok általában ék alakúak, a centrális területen néha vonalas rajzolatot adnak. A territorialis infarctusok kiterjednek a kéregre, jellegzetes lokalizációjuk alapján az érterület felismerhető (70. ábra).

70. ábra. Statégiai infarctusok típusai CT-/MR-felvételeken. Territorialis infarctusok: (a) 1. komplett mediainfarctus az acm főtörzsének elzáródásakor; 2. az elülső és a hátsó mediaágcsoport, ill. az acm fő ágainak nagy territorialis infarctusai (arterio-arteriás vagy cardialis embolia következtében); (b) 1. kis territorialis posterior infarctus; 2. nagy posterior infarctus (cardialis vagy arterio-artériás embolia); (c) 1. striatocapsularis infarctus (gyakori ok: acm főtörzs elzáródása jó leptomeningealis anastomosis mellett); 2. kis corticalis infarctus acm ág elzáródása miatt; Infarctusok hemodinamikai zavar miatt: 3. subcorticalis infarctus a felszíni és mély acm ágak határterületén; 4. subcorticalis infarctus a mély határzónában; 5. cortico-subcorticalis infarctus az acm/acp keringés határterületén; Infarctusok microangiopathia miatt: (d) lacunaris infarctusok; (e) 1. leukoaraiosis főként a kamra körüli fehérállományban; 2. multiplex lacunák az aa. lenticulostriatae és aa. thalamoperforatae ellátási területén.

Duplex szonográfiával B-módban kirajzolható az extracranialis artériák fala, megítélhető a falvastagság, az atheromák és a meszes plakkok. Az vérátáramlási sebesség alapján meghatározható az 50%-ot meghaladó szűkület mértéke, és kimutatható a carotisokban lévő „lágy” plakk, amely műtéttel eltávolítandó, mert a thromboembolia gyakori forrása. Angiográfiát (DSA) végezni az akut szakaszban csak akkor indokolt, ha ennek terápiás következménye van (lebegő thrombus, ACI dissectiójára utaló ultrahanglelet, szívből elsordródó macroembolia, amely a carotis villában elakad, aortadissectio gyanújelei).

Transcranialis Doppler-ultraszonográfiával (TCD) az ultrahangablakon keresztül az intracranialis nagyobb értörzsekben (acm, acp, aca és az AB) megítélhető az áramlási sebesség (41. táblázat), a Willis-kör erei is ábrázolhatók (l. 264. o.).

Echokardiográfiát agyi embolisatio gyanúja esetén végeztetünk.

c) Laboratóriumi vizsgálatok: A vérkép, a vércukor, a süllyedés és az ionok minden sűrgősséggel felvett betegnél meghatározandók. Az agyi ischaemiák akut szakaszában a következő reológiai vizsgálatok nyújthatnak diagnosztikai és terápiás segítséget: a plazma és a teljes vér viszkozitása, a vvt-filtráció, a vvt- és thrombocytaaggregáció és a hematokrit (HTC). A véralvadást az alábbi faktorok mérésével ítélhetjük meg: FIB, protrombin, trombinidő (TT), aktivált parciális tromboplasztinidő (aPTT), antitrombin III, protein C, valamint protein S. A vérlipidek közül fontosak az LDL-koleszterin, a HDL-koleszterin és a triglicerid.

d) Elektrofiziológiai vizsgálatok agyi keringészavarokban: Féltekei agyi ischaemák felett az EEG-n a ritmusos tevékenység szabálytalanná válik. A számítógépes EEG-vizsgálat (mapping) a teljesítmények aszimmetriáit a vizuális elemzéshez viszonyítva nagyobb biztonsággal mutatja ki. Az agytörzsi kiváltott válaszok eltéréseit észlelték AB területi ischaemiák után. Megjegyzendő, hogy az akusztikus kiváltott válasz szigorúan a hallórendszer agytörzsi szerkezeteinek működését tükrözi, épsége nem bizonyítja, hogy az agytörzs egyéb rendszerei épek. A transcranialis mágneses ingerlés használható a corticospinalis pálya épségének vizsgálatára. A vezetési idő meghosszabbodása demyelinisatióra utal, a kiváltott válasz amplitúdócsökkenése a rostok számának csökkenését jelzi.

Az agyi ischaemiás kórképek kezelése

Az agyi ischaemiás kórképek akut szakaszában el kell dönteni, hogy (1) a tüneteket valóban ischaemiás károsodás okozta-e (agyvérzés kizárása CT-vel vagy MR-rel), (2) melyik érterület károsodása felelős a tünetekért, (3) a leletek ismeretében kell-e számítani a tervbe vett kezelés szövődményeire. Intenzív ellátást igényelnek azok a betegek, akiknek súlyos neurológiai tüneteik progrediálnak és/vagy tudatzavaruk van.

Az agyi ischaemiák akut szakaszában a kezelés célja: (1) a fokális agyi ischaemia szöveti következményeinek kivédése és (2) a neurológiai kiesések (bénulás, nyelészavar stb.) szövődményeinek megelőzése. A fenti célok az agyi perfúzió biztosításával és az agyoedema csökkentésével érhetők el.

Az agyi ischaemiák többségében (lacunák, subcorticalis és törzsdúcokban lévő infarctusok, határterületi lágyulások) a képalkotó vizsgálatok szerint nem alakul ki térfoglaló agyoedema, ezért ischaemiás inzultusok után meggondolás nélküli vízhajtásra nincsen szükség. Ezzel szemben, különösen az acm fő törzsének emboliás eredetű elzáródása cytotoxicus majd vasogen oedemát okoz, amely uncus vagy agytörzsi beékelődéshez vezethet. Az oedema az infarctus kialakulása utáni 25–72 órán belül éri el maximumát. Az oedema képalkotó vizsgálatokkal jól látszik.

Ilyen esetekben mannitol (20%) adható 4–6 óránként 200 ml iv., glycerol (50%) 0,5–2 g/ttkg 6 óránként per os. Kontrollált hyperventilatio (a pCO2-t 28–35 Hgmm értékre kell beállítani) hatásosan csökkenti az intracranialis nyomást. Beékelődéssel fenyegető ischaemiás eredetű féltekei oedema gyakrabban képződik 60 évnél fiatalabb betegekben. A territorialis (acm) infarctusokhoz csatlakozó oedema intracranialis nyomásfokozódást okoz, amely gyógyszerekkel nem csökkenthető, emiatt a betegek 80%-a az akut szakaszban meghal. Az agytörzs beékelődésének elkerülésére dolgozták ki a dekompressziós craniectomiát (l. 309. o).

Az intraarterialis és általános thrombolysis (rtPA-val), a heparin-, heparinoidkezelés és haemodilutio az ischaemiák akut szakaszában alkalmazható módszerek. A szubakut szakaszban a thrombocytaaggregáció-gátlás, valamint agyi emboliák után a tartós antikoagulálás beállítása szükséges.

Az agyi ischaemiás beteg belgyógyászati kezelése magában foglalja az antiarrhythmiás kezelést, a vízhajtást és a vérnyomás csökkentését. A 220 Hgmm-nél magasabb vérnyomás csökkenthető urapidillel (12,5 mg iv.) vagy per os captorpillel (12,5–25 mg); ha a diastolés vérnyomás a 120 Hgmm-t meghaladja, akkor nitroglycerin (5 mg iv., vagy 10 mg per os) segít. A vérnyomás a kezelés első órájában a kiindulási érték max. 30%-ával csökkenthető. Ha agyi ischaemia fennállásakor a beteg magas vérnyomása gyógyszerekre nem reagál, akkor centrális dysregulatióra (emelkedett inracranialis nyomás) is gondolni kell.

Thrombolysis

A thrombolysis végezhető szöveti plazminogén aktivátorral (alteplase, azaz, recombinant tissue plasminogen activator = rtPA). Klinikai vizsgálatok alapján (NINDS, 1995) az intravénásan adott rtPA volt eddig agyi ischemiákban a legsikeresebb monoterápiás kísérlet. Az inzultust követő 3 órán belül (átlagosan 1,5 óra) végzett rtPA thrombolysis szignifikánsan csökkentette a halálozást és a maradványtüneteket a kontroll (más gyógyszerekkel kezelt) betegekhez viszonyítva.

Az intravénás rtPA thrombolysis indikációi: (1) agyi ischaemia, melynek kezdete pontosan meghatározható, (2) a tünetek súlyossága egy elfogadott skálán bizonyos értéket meghalad, (3) a CT vérzést az agyállományban nem mutat ki, (4) a tünetek kialakulásától számítva 3 óránál hosszabb idő nem telt el.

Jelenleg az alteplase hatóanyagú Actilyse használata terjedt el, amely kémiailag a plazminogénre ható glykoprotein, amelyet plazminná alakít, ezáltal feloldja a fibrinrögöt.

A thrombolysis eredménye – a funkcionális képalkotó vizsgálatok tapasztalatai szerint – nem csak az inzultus óta eltelt időtől függ, hanem a károsodott agyterület kiterjedésétől és működőképességétől is. Ennek ismeretében az indikációhoz javasolják az agyi anyagcsere és lokális keringés vizsgálatára alkalmas módszerek (MR-planimetria, diffúziós és perfúziós MR-vizsgálat) használatát, melyek nélkül a károsodott agyterület funkcióképessége – azaz a túlélő agyszövetek kiterjedése a penumbra zónában – nem állapítható meg. A vizsgálatok költsége azonban nem teszi lehetővé elterjedésüket.

A thrombolysis kontraindikációi: (1) a beteg tünetei gyorsan javulnak, (2) agyguta vagy súlyos fejsérülés 3 hónapon belül, (3) általános sebészi beavatkozás 14 napon belül, (4) agyvérzés korábban, (5) 185/110 Hgmm-nél magasabb vérnyomás, (6) agresszív vérnyomáscsökkentő kezelés, (7) subarachnoidealis vérzés gyanúja negatív CT-lelet ellenére, (8) gastrointestinalis vagy urogenitalis vérzés 3 héten belül, (9) epilepsziás roham az tünetek kialakulásakor, (10) 48 órán belül heparinkezelés és emelkedett aPTT érték, (11) a thrombocytaszám kevesebb mint 100 E, a vércukorérték kevesebb mint 50 vagy több mint 400 mg%. Lacunaris syndromában thrombolysist végezni értelmetlen. Ha a beteg hypertoniás, a vérzéses szövődmény valószínűsége magas.

Az rtPA adható intravénásan, egy órán keresztül 0,9 mg/ttkg dózisban. Intraarteriálisan katéteren keresztül, pl. az AB elzáródásának kivédésére 15 mg-ot adnak. A lysis kifejlődését követően 24 órával kontroll CT-vizsgálatot kell végezni. Az rtPA-val kezeltek 7%-ában észleltek szövődményként agyvérzést. A betegek fele halt meg azok közül, akiknél az iatrogén vérzés kialakult. A lokális – intraartériás – thrombolysis angiográfiás technikát, jártasságot és begyakorolt teammunkát igényel, ezért csak specializált intézetekben végezhető.

A thrombolysissel kezelt agyi ischaemiákban a négyszer gyakoribb vérzéses szövődmények ellenére 1000 kezelt beteg esetében 55-tel több beteg élt tovább súlyos egészségkárosodás nélkül a nem kezeltekhez viszonyítva. A jelenlegi protokoll alapján a betegkiválasztást a statisztikai munkák nem tartják megbízhatónak. Legjobb eredményeket fibrinolysissel a 80 év alatti betegek csoportjában értek el, melyben a tünetek kialakulása után 3 órán belül végzett anteplase-kezelés a túlélést 10%-kal növelte.

Antikoagulációs kezelés agyi ischaemiákban

a) A heparin és a heparinoidok az antitrombin III-at megkötik, és konformációváltozást hoznak létre a molekulában, melynek révén aktivitása felerősödik. Az antitrombin III proteázinhibitor, amely az aktivált trombin és az Xa alvadási faktorok gátlása révén akadályozza a thrombusképződést. Az alacsony molekulatömegű (LMW) heparinok elsősorban az Xa faktor gátlásával fejtik ki hatásukat. Agyi ischaemiában szenvedők intravénás heparinkezelése nem hatott sem az újabb inzultusok gyakoriságára, sem a betegségek kimenetelére, ezért már nem javasolják. 5000 és 12 500 IE subcutan adagolt heparin nem változtatta meg a halálozást és az agyi ischemia maradványtüneteit, de az újabb inzultusok és a tüdőemboliák gyakoriságát csökkentette. Több agyi és systemás haemorrhagia alakult ki, mint a heparinnal nem kezelt betegek csoportjában.

Mind a heparin, mind a LMW heparinok terápiás értéke az agyi ischaemiák akut szakaszában teoretikus. A bizonyítékot nem szolgáltató gyógyszervizsgálatok ellenére azonban valószínű, hogy individuális esetekben a gyógyszerek a nagyerekben akadályozzák a thrombus növekedését és a másodlagos embolisatiót, valamint antikoaguláns és reológiai hatásuk révén javítják a shuntkeringést. Csökkentik a vénathrombosisok gyakoriságát, ezzel szemben több szekunder haemorrhagia keletkezik a territorialis infarctusokban.

Heparinkezelés indokolható az alábbi betegségekben: szív eredetű embolisatio, AB-thrombosis progrediáló tünetekkel, artériadissectio. Adagolás: 5000 IE heparin iv. bolusban, majd 1000 IE/h tartós infúzióban, vagy 2x4100 nadroparin (LMW-heparin) adható subcutan 10 napon keresztül. Agyi embolisatiót követően heparint teljes dózisban csak az agyoedema lezajlása után lehet adni. Az aPTT értéket 55–65 s-ra kell beállítani. A heparin gyakrabban okoz thrombocytopeniát alkoholbetegeknél és nőknél, ezért a kezelés 3. napjától a thrombocytaszámot követni kell. A kezeléshez figyelembe kell venni a neurológiai tünetek súlyosságát, az infarctus kiterjedését és a beteg állapotát. A heparinkezelést kimutatott véralvadászavar esetén azoknál az agyi ischaemiás betegeknél lehet javasolni, akiknél a kontraindikációk és/vagy az eltelt idő miatt thrombolysis nem lehetséges.

b) Acenocoumarol (Syncumar) kezelésre a heparinkezelés 3–5. napja után a laboratóriumi értékektől függően lehet áttérni. A Syncumar gátolja a K-vitamin-epoxidreduktázt, amely a II., VII., IX. és X. alvadási faktorok aktiválásának kofaktora. Tartós acenocoumarolkezeléssel csak a pitvarfibrillációhoz csatlakozó agyi emboliák megelőzésében értek el eredményeket. Szívbillentyű-betegségek, mechanikus és biológiai műbillentyűk beépítése után a néhány hónapig tartó acenocoumarolkezelés a klinikai állapot és a véralvadás figyelembevételével aspirin- vagy dipyridamolkezeléssel felváltható. Ismert emboliaforrás esetén a tartós antikoaguláció kivédi az agyi emboliák 70%-át. Foramen ovale apertum, nem bakteriális endocarditis és dilatativ cardiomyopathia esetében acenocoumarol szedése megelőzésként javasolható.

Reológiai kezelés

A kezelés legfontosabb módszerei a haemodilutio, a vvt-képlékenység növelése és a vérlemezke-aggregáció csökkentése. Fiziológiás sóoldatokkal végzett infúziós kezelések átmenetileg megváltoztatják a folyadéktereket, de az agyi perfúzióra nem hatnak. A plazmaexpanderek (dextran, hydroxy-ethyl-keményítő) nem reológiai hatásuk, hanem a keringő folyadékvolumen növelése révén emelik a vérnyomást, ezért javítják az agyi vérátáramlást.

Isovolaemiás és hypervolaemiás haemodilutio javallata a HTC, a vér- és plazmaviszkozitás értékétől függ. Haemodilutio alkalmazásától a vérviszkozitás csökkenését, és ezzel a szöveti oxigenizáció javítását várták. A nem emboliás eredetű agyi ischaemiás betegek haemodilutiós kezelését a HTC, a FIB és a vérviszkozitás ismeretében végezték. Isovolaemiás haemodilutio során a lebocsátott vérrel (először rendszerint 3–400 ml) egyező mennyiségű human albumint, krisztalloid- vagy keményítőoldat adható, a hypervolaemiás haemodilutio során a lebocsátott vérmennyiség 2-3-szorosát adták infúzióban. A haemodilutiós kezelés jó hatását a kórképek akut stádiumában a klinikai vizsgálatok nem igazolták.

Polyglobuliás betegek között gyakori a hypertonia. A veszélyes polyglobuliában magas a plazma-FIB-szint, amely a véralvadás zavarát jelzi, a betegek többségénél kórosan magas vérzsír- és lipoproteinértékek mérhetők. Az atheroscleroticus betegek plasma FIB-szintje az agyi ischemia akut szakaszában magas; ha a súlyos gócjelek miatt a beteg immobilis, akkor a FIB koncentráció tovább emelkedik. A thrombosis hajlam kivédése a betegek mobilizálásával és heparinoidok adásával lehetséges.

Thrombocytaaggregáció-gátlás

Az acetilszalicilsav a vérlemezke ciklooxigenáz-gátlása révén akadályozza a thrombocytaaggregációt és csökkenti a tromboxán (érszűkületet okozó prosztaglandin) aktivitását. A ticlopidin tartósan gátolja az ADP által stimulált thrombocytaaggregációt, ezáltal a thrombocyták nem tapadnak ki a sérült endothelfelszínre. Az agyi ischaemiát követően acetilszalicilsav 100 mg/die, vagy másnaponta 250 mg, intolerancia esetén ticlopidin, naponta 2 x 250 mg adható. A ticlopidin hatása 3–5 nap alatt fejlődik ki. Nagyobb beteganyagon acetilszalicilsavval kezeltek csoportjában az újabb agyi vascularis események és a halálozás 33,5%-kal csökkent a nem kezeltekhez viszonyítva. A ticlopidinkezelés az acetilszalicilsavnál jobban csökkentette az újabb ischaemiás rohamok kifejlődését. A kombinált kezelés nagyobb mértékben csökkentette a TIA-k gyakoriságát, mint az újabb infarctusokét. Agyi embolia veszélyének kitett betegeknél acetilszalicilsav ticlopidinnel 42%-kal csökkentette az embolizációt. Az aspirin legfontosabb mellékhatása, hogy általános vérzékenységet okozhat, enyhébbek a tinnitus, hallászavar, szédülés, gyomorbántalmak, hányinger, hányás. Néhány beteg májemzimeinek aktivitása emelkedik. A clopidogrel hatása a ticlopidinhez hasonló, az ADP-függő vérlemezke-aggregációt csökkenti. Agyi ischaemiák ismétlődésének megelőzésére (másodlagos prevenció) napi 75 mg dózisban ajánlják. A szívinfarctus, agyi ischaemiák és perifériás érbajok megelőzésében nem bizonyult szignifikánsan jobbnak az acetilszalicilsavnál. A dipyridamol hatásmechanismusa összetett, a sejtekben az adenozin felvételét gátolja. Aspirinnel együtt adva (napi 50 mg aspirin és 400 mg dipyridamol) a 2. európai stroke prevenciós vizsgálat (ESPS II) az ischaemiák relatív kockázatának 37%-os csökkenését mutatta ki.

Neuroprotectiv kezelés: Kísérleti agyi ischaemiák akut stádiumában az N-metil-D-aszpartát (NMDA) receptor-blokkolók a glutaminfelszabadulás gátlása révén önmagukban vagy Ca-antagonistákkal együtt, állítólag neuroprotectiv hatásúak. Neuroprotectiv hatásúnak tartják az agyi anyagcserére ható piracetamot, dózisa 12 g/die iv. 8–10 napon keresztül az inzultus után. Hasonló hatást tulajdonítanak a vinpocetinnek. Elfogadott klinikai bizonyítékok nincsenek.

A Ca-antagonisták (nimodipin) előnyös hatását fokális agyi ischaemiákban nem sikerült igazolni.

Sebészi kezelés

Az ACI thrombectomiája és az endarterectomia a klinikai, ultrahang- és az angiográfiás lelet alapján javallható agyi ischaemiás inzultust elszenvedett betegeken, akik neurológiai szempontból tünetmentesek, vagy enyhe neurológiai tüneteik vannak. Az ultrahanglelet ismeretében a műtét előtt DSA-vizsgálattal vagy jó felbontású MR-angiográfiával ki kell rajzolni az agyat ellátó ereket. A DSA előnye, hogy az inracranialis erek összeköttetéseit és a shuntök lehetőségét ábrázolja, valamint az agyi keringés dinamikáját is elképzelhetővé teszi.

Endarterectomiát kell végezni, ha a tünetképző ACI szűkülete a 70%-ot eléri, vagy azt meghaladja, a CT-n kiterjedt agyi infarctus nem látszik, és belgyógyászati ellenjavallat nincs. A lument szűkítő, a keringést akadályozó atheroscleroticus plakkot és a felszínén kialakult thrombust az intimával együtt sebészileg eltávolítják. Egyik oldali ACI-elzáródás mellett a másik oldali szűk carotis a véráramlás biztosítása érdekében szintén operálható. Az elzáródott carotison műtétet végezni értelmetlen és veszélyes.

Az ACI magas elzáródása esetén korábban anastomosist készítettek az acm és az a. temporalis superficialis között. Az extra-intracranialis bypassműtétek indikációja mostanra beszűkült. Elvégezhetőnek tartják a következő esetekben: (1) az acm kezdetének izolált szűkülete, (2) az ACI elzáródása esetén nem alakultak ki a fiziológiás collateralisok, vagy az angiogramok alapján az érrendszer veleszületett szerkezete a kompenzáló keringés létrejöttét nem teszi lehetővé, (3) a betegnek átmeneti ischaemiás rohamai ismétlődnek a gyógyszeres (acetilszalicilsav, clopidogrel) kezelés ellenére.

Endarterectomián átesett agyi ischaemiás betegek mortalitása öt éven belül 7,2%-ra csökkent a kezeletlen betegek 24,5%-os mortalitásával szemben.

A tünetmentes szignifikáns carotisszűkületek műtéti megoldásának haszna tisztázatlan; statisztikai elemzés alapján csak a magas kockázatú populációban várható az agyi ischaemiák gyakoriságának minimális csökkenése. A tünetképző carotisszűkületek műtéti kezelését is a szekunder prevenció körébe kell sorolni. A műtét utáni szakaszban a kiegészítő gyógyszeres kezelés (100–300 mg/die acetilszalicilsav) hatását bizonyítja, hogy az újabb inzultusok száma és a postoperativ halálozás szignifikánsan alacsonyabb a műtét után. Alacsonyabb dózis a kórlefolyást nem változtatta meg.

Az ACI endarterectomia nem sürgős műtét. Sürgős műtéttel az ACI-t elzárással fenyegető lebegő thrombust kell eltávolítani. Az utóbbi esetben a műtét a beteg állapotán nem javít, ha az inzultus és a műtét között több mint hat óra telt el, és az infarctust a CT kirajzolja.

Az ACI stenosis stentkezelése: Az elmúlt tízenöt évben terjedt el a percutan transluminaris angioplastica példáját követve az extracranialis agyi erek szűkületének stentkezelése. A katétert az a. femoralison keresztül vezetik be a szűkület helyéig, ballonnal tágítást végeznek, majd az érben önmagától rugalmasan táguló, hengerszerű fémháló kitágítja az ér lumenét. A beavatkozás technikája javult, érfalszakadás és iatrogén embolisatio ritka szövődmények.

A carotis stentkezelés indikációi: Azok a betegek kezelhetők, akiknek a nyaki szakaszon atherosclerosis eredetű, 50%-nál nagyobb szűkületük alakult ki, az ACI-n korábban TIA-t vagy agyi ischaemiát szenvedtek el. Érbetegek neurológiai szempontból asymptomás szűkületei is kezelhetők, ha az ér átmérője több mint 60%-kal beszűkült. Ez esetben a beavatkozás „preventiv”.

A stentkezelést részesítik előnyben – az endarterectomiával szemben – a magas kockázatú betegeknél (akiknek súlyos szív- vagy tüdőbetegségük van, életkoruk a 75 évet meghaladja). Stentkezelés javallható az ellenkező oldali ACI elzáródása esetén, ha a korábbi endarterectomia területe beszűkült, ha besugárzás miatt hegek alakultak ki a nyakon, magas fekvő ACI-stenosis, amely az endarterectomia számára hozzáférhetetlen.

A klinikai vizsgálatok az újabb cerebrovascularis esemény kialakulása szempontjából a stentkezelést és az endarterectomiát egyenlő értékűnek tartják.

Az agyi ischaemiák prognózisa

Az agyi ischaemiában szenvedők kezelésének első 5 napjában regisztrált mortalitás az ún. „stroke-osztályokon” és az általános kórházi osztályokon nem különbözött egymástól. Az öt nap utáni időszakban viszont a specializált osztályokon kevesebb szövődményekkel (mélyvénás thrombosis, tüdőembolia) magyarázható halálesetet regisztráltak. Ez thromboprofilaxis eredményének tartható.

Agyi keringészavarok után a betegek 80%-a rehabilitációs segítség nélkül tér vissza otthonába, eredeti tevékenységét csak 20%-uk tudja folytatni. A restitutio mértékét előre jelző tényezők: a continentia és az ülőegyensúly tartása a hetedik napon. A 3–10. napok között az izultus után majdnem minden beteg állapota jelentősen javul. A javulás a 30. napig tart. Ezzel szemben 2 hét után is fennálló flaccid hemiplegiából a mozgás rendszerint nem tér vissza.

A várható rokkantság mértéke és a halálozás a következő ismérvekkel volt szoros kapcsolatban: életkor, az alsó végtagok paresisének súlyossága, a fej és szem deviatiója az akut szakaszban, az ülőegyensúly tartása és a tudatzavar mélysége. A prognózist befolyásolják: az infarctus kiterjedése, ischaemiás vagy vérzéses természete, a javulás mértéke az első héten, a látótérkiesés, valamint az organikus psychés zavarok.

A lacunaris encephalopathiában szenvedő betegek gyógyulási kilátásai a territorialis és multiplex infarctusok miatt kezeltekéhez viszonyítva jobbak. A betegek 64%-a felépül és önellátó lesz, 21%-uk segítségre szorul, 15%-uk fekvő marad. A csak motoros deficittel rendelkező betegek javulása jobb azoknál, akiknek emellett sensoros tüneteik és látótérkiesésük van. Az agyi ischaemiás betegségben szenvedők öt éven túli halálokai között elsősorban cardiovascularis betegségeket találunk.

A cerebrovascularis betegségek megelőzése elvileg a rizikófaktorok csökkentése révén lehetséges.

Az agyi keringészavarok relatív kockázata legmagasabb pitvarfibrillációban, hypertoniában, diabetesben és dohányzóknál. A megelőzésben első helyen a szívritmuszavarok megszüntetése és a preventív antikoaguláció áll. Szívbetegségekben (myocardialis infarctus, pitvarfibrilláció, mitralis stenosis) antikoaguláns kezelés (Syncumar) állítandó be fokozatosan emelkedő adagban, amíg a protrombinértéke 20–30%-on állapodik meg.

A magas vérnyomás kezelése jelentősen csökkenti a cerebrovascularis betegségek kockázatát. Béta-receptor-blokkolók (metoprolol, propranolol, bopindolol, atenolol), ACE-gátlók (captopril, cilazapril), Ca-csatorna-blokkolók (nifedipin, verapamil), diuretikumok (clopamid) segítségével beállítható az egyéni gyógyszerelés.

A vérzsírok szintjének csökkentése az alábbi gyógyszerekkel lehetséges: fenofibrat (Lipanthyl) 3x100 mg, atorvastatin 10–40 mg, gemfibrozil 2 x 600 mg, acipimox (Olbetam) 3x250 mg, acidum nicotinicum 3 x 1–4 tabl. stb.

Az agyi ischaemiák relatív kockázatát csökkenti diabetesben a cukorháztartás rendezése, valamint az életmód változtatása, úm. a testsúly csökkentése, a dohányzás és alkohol, valamint az oralis fogamzásgátlók elhagyása.

A világszerte elterjedt gyógyszeres megelőző kezelés lényegében antiaggregációs kezelés: naponta 100 mg vagy másnaponta 250 mg acetilszalicilsav vagy clopidogrel 75 mg/die dózisban adható.

Az agy vénás keringészavarai

Sinusthrombosisok

Fel nem ismert sinusthrombosisok gyakorisága nagyobb autopsiás anyagban 0,13%. A nők között háromszor annyi sinusthrombosis fordul elő, mint férfiaknál. A nők betegségének 61%-a a 20–35. életévek között keletkezik, ezek hátterében leggyakrabban terhesség és oralis anticoncipiensek szedése áll.

Az agy vénái nem követik az artériák lefutását. A belső vénák az agyból kilépve a felszínen szedődnek össze, és a sinusokba ömlenek. A vénás rendszer variabilis, az alábbi csoportok azonban elkülöníthetők: a dorsalis felső vénák a hemisphaeriumok convexitasáról szedődnek össze, és mint hídvénák lépnek be a sinus sagittalis superiorba. A középső-felső vénák a féltekék medialis felszínéről egyenesen a sinus sagittalis inferiorba futnak. Az alsó cerebralis vénák a convexitas alsó részéről, a temporalis és occipitalis lebenyből a sinus transversusba ömlenek. Az elülső vénák csoportja az orbitalis és frontalis felszínről szedődik össze, és a vena basalisba (Rosenthal) ürül. A mély és felszíni vénák egymással anastomosisokat képeznek, ezek közül jelentősek a vena anastomotica superior (Trolard), amely a Sylvius-árok vénáit a felső centrális vénákkal, és a vena anastomotica inferior (Labbé), amely a temporalis lebeny vénáit az alsó cerebralis vénákkal köti össze. A vena basalis Rosenthali a basalis cisternán és a cisterna ambiensen fut át, a belső, valamint az occipitalis hátsó vénákkal egyesülve alkotja a vena magna Galenit, amely a sinus rectusba ömlik.

A belső vénák közül jelentősek a vena thalamostriata és a kamrafalban futó vénák, amelyek a caudatumból, a thalamusból és a mély fehérállomány nagy részéből vezetik el a vért. A foramen Monroi felé futnak, a septum pellucidum és plexus chorioideus vénákkal vena cerebri internává egyesülnek, amely a vena magna Galenibe ömlik.

A sinusok és az agyi vénák thrombosisának felismerése

A sinusthrombosis tünetei lappangva fejlődnek ki, kezdetben jellegtelenek, úm. fáradékonyság, figyelmetlenség, feledékenység. Vezető panasz a fejfájás, amely tenziósra, ritkábban tumoros fejfájásra hasonlít, reggel erősebb, fájdalomcsillapítókra nem reagál. A convexitason futó hídvénák elzáródásának esetén az agykérgi tünetek dominálnak, úm. paresis és/vagy gnosticus zavarok. A paramedialis vénák elzáródása paraparesist, akinesist, incontinentiát okoz. A v. cerebri interna thrombosisának következtében a diencephalon károsodik, tudatzavar alakulhat ki, a leszálló pályák oedemája súlyos bénulást okoz. A sinus petrosus superior thrombosisa kezdődhet kisagyi kórjelekkel, ezért tumor vagy tályog gyanúját kelti. A sinus sagittalis és radiaer vénák elzáródása esetén agykérgi tünetek dominálnak. Fokális vagy fokálisan iduló generalizálódó epilepsziás rohamok gyakoriak, a betegek rendszerint ezek után kerülnek orvoshoz. Fontos tudni, hogy a sinus sagittalis thrombosis első súlyos tünete a generalizált nagyroham vagy status epilepticus is lehet. Ha a sinus elzáródik, a betegek napok alatt torpiddá válnak. Gyakori a hányinger, hányás. A tartósan fennálló intracranialis nyomásfokozódás papillapangást okoz, vérzések is kialakulnak a szemfenéken (71. ábra).

71. ábra . Sinus sagittalis superior thrombosisban szenvedő beteg szemfenéki elváltozásai: papillaoedema, peripapillaris vérzések

A vénás elvezetés zavara miatt a liquor resorptiója károsodik, ezért az összfehérje emelkedik. Ha az infarctusok bevéreznek, a liquor az agy-liquor gáton átjutó oxi- és methemoglobintól, illetve a bilirubintól xanthochrom. A liquorban pleocytosist találunk (60–200/3 sejt); a sejtülepítményben hemosziderint tartalmazó macrophagok is megjelenhetnek.

A CT féltekei oedemát és/vagy vérzéses infarctust mutat ki. Az oedema általában a kéreg és fehérállomány nagy területére terjed ki. Jellegzetes a „cord-jel” (az alvadékkal telt sinus sagittalis vagy a confluens sinuum hiperdenz háromszöge), valamint az ,,üres delta-jel” („empty delta sign”): a kontrasztanyag a sinusokat még teljesen ki nem töltő thrombus körül feldúsul. Az MR-vizsgálat a T2 súlyozott képeken a szövetekben és az alvadékban képződött methemoglobint ábrázolja, az MR-angiogramokon az elzárt vénák voidja hiányzik (72. ábra). Az angiogramokon a vénás fázis képein a sinusok telődésének hiánya csak ritkán meggyőző, a radiaer vénák thrombosisának felismerése a variációk miatt bizonytalan. Diagnosztikai tévedést okozhat, hogy az MR-angiogramokon a sinus transversusok átmérője között néha jelentős a különbség, a void hiánya sinusthrombosis gyanúját kelti. Ha a képalkotó vizsgálatok nem segítenek, a liquorlelet (l. fent) eligazíthat.

72. ábra. 32 éves nő. Gyermekágyban generalizált epilepsziás rohamok alakultak ki, felvételekor jobb oldali hemiparesis, tudatzavar. Az MR-felvételeken a sinus sagittalis thrombosis látszik (nyilak), a radier vénák elzáródásával. A CT-felvételen a frontocentralis parietalis agykéregben szabálytalan haemorrhagiás infarctusok, jelentős oedemaképzéssel; kiterjedésük nem felel meg artériás ellátási területnek. Heparinkezelést követően a beteg enyhe maradványtünetekkel gyógyult

Sinusthrombosis felismerése: a betegek többsége nő, jellegzetes a fokozatos tünetfejlődés, állandó fejfájás, organikus psychés tünetek, idegrendszeri gócjelek, fokális vagy generalizált epilepsziás rohamok, pangás a papillán. Képalkotó vizsgálatok artériás ellátási területnek nem megfelelő ischaemiás vagy vérzéses infarctusokat rajzolnak ki, cord jel a CT-n és a sinusok telődésének hiánya az MR vénás angiogramokon. Sinusthrombosis gyanúja esetén szükséges a véralvadás részletes vizsgálata (antitrombin III, FIB, thrombocytaszám, az APTT meghatározása és az öröklött aktivált protein C-rezisztencia (APCR) kimutatása).

Az agyi vénák elzáródásának okai

a) Sinusthrombosist okozó gyulladásos folyamatok a következők: sinusitis, mastoiditis, foggennyedés, az arc gennyes folyamatai, meningitis, encephalitis, ritkán sepsis. A sinus sphenoidalis gennyedése gyakran rejtve marad. A leggyakoribb nem gyulladásos betegségek: rosszindulatú daganatok, vérképzőszervi betegségek, sarlósejtes anaemia, szívbetegség, exsiccatio. Szövődményes terhességek után a gyermekágyi időszakban alakul ki gyakrabban sinusthrombosis (73. ábra). Iatrogén vénás thrombosist okozhat vena jugularis interna kanül és sebészi trauma.

b) Véralvadási faktorok jelentősége az agy vénás keringészavaraiban: Az öröklött aktivált protein C-rezisztencia (APCR) a vénás thrombosisok egyik genetikai kockázati tényezője. Az APCR rendszerint együtt jár az V. alvadási faktor pontmutációjával, melynek következtében az 506-os pozícióban lévő arginin (R) helyére glutamin (Q) épül be. A mutáció az Va faktort ellenállóvá teszi az APC-vel szemben, amely azt nem tudja lebontani. Ennek következtében a thrombosishajlam 5–10-szeresre növekszik. Pulmonalis emboliát, mélyvénás és sinus sagittalis thrombosist elszenvedett betegek 46,6%-ánál APCR-t mutattak ki. Az örökletes alvadászavarok közül az ATIII-, a protein-S- vagy protein-C-hiány a thrombosisok 5–10%-ában, az APCR a betegek 20–60%-ában jelenik meg. Az FVQ506 allél a fehér populációban gyakori (1–15%), japánoknál és kínaiaknál nem találták meg. Az APCR-ban a thrombosist kiváltó tényezők az anticoncipiens szedés, terhesség, immobilizáció, műtétek. A véralvadást gátló protein-S a protein-C kofaktora, amely az V. és VIII. alvadási faktorokat inaktiválja. Az V. faktor mutációját nem tartják a thrombosisok obligát tényezőjének, mert a hordozóknak csak 6%-a betegszik meg, míg az ATIII-, protein-S- és protein-C-deficit a betegek 60%-ában thrombosissal jár .

73. ábra. Agydaganat gyanúja miatt felvett 59 éves férfi. Bal oldali sinus transversus thrombosis. A = körülírt vénás vérzés a bal temporalis lebenyben, a nyilak a perifocalis oedemára mutatnak. B = vénás MR-angiogramokon a bal oldali sinus transversusban és sigmoideusban void nem látszik. C = a bal oldali piros nyíl a sinusban lévő thrombust jelzi. Hematológiai vizsgálat aktivált protein C rezisztenciát (az V. factor Leiden-mutációja) mutatott ki. Tartósan antikoagulációs kezelés alatt áll (dr. Várallyay György anyagából)

c) Terhesség és a gyermekágy időszakában kialakult sinusthrombosisok 78%-ában APC-rezisztencia, ATIII-, protein-C, és protein-S-hiány, kollagénbetegségek és HELLP-syndroma mutatható ki. APC-rezisztencia esetén, terhességben, és anticoncipiensszedés után 30-35%-os valószínűséggel alakul ki „valamilyen” thrombosis. Anticoncipienst szedő nőknél fejfájás, bizonytalan neurológiai kórjelek és psychosyndroma észlelésekor gondolni kell sinusthrombosis lehetőségére. A terhesség alatt kifejlődő sinusthrombosis gyakran nem jár a kórképre jellemző klasszikus tünetekkel, ezért az MR-vizsgálat gyanújelek esetén is elvégzendő. Típusos előzmények (visszatérő vénás thrombosisok vagy halmozódásuk a családban) esetén a terhes nők részletes véralvadás-vizsgálata indokolt. A kockázati tényezők ismerete segíthet a diagnózis felállításában, úm. korábbi anticoncipiens szedés, dohányzás, malignus betegségek és örökletes véralvadászavarok. Hajlamosító tényezők: keringő antifoszfolipid antitestek, lupus antikoagulánsok a vérben.

d) Az eclampsia idegrendszeri szövődményei néha nehezen különíthetők el a sinusthrombosistól, ugyanis a vezető idegrendszeri tünetek (fejfájás, görcsök és corticalis vakság) a kezdeti szakaszban mindkettőnél azonosak. Mindkét kórképben kialakulhatnak petechiás vérzések az agyban, tudatzavar és az agytörzs beékelődése. Eclampsiában a T1 és T2 súlyozott képeken látható a fehérállomány oedemája, amely gliaduzzanatot vagy myelintoxicus folyamatokat jelez. Reverzíbilis posterior leukoencephalopathia syndroma (RPLS) is kialakulhat (l. 66. ábra). A CT fokális corticalis elváltozásokat is kimutat a sinusthrombosishoz hasonlóan. Eclampsiában a vér-agy gát károsodik, ezt jelzik a subependymalis vérzések, amelyhez a prosztaciklin és tromboxán A2 egyensúlyzavara is hozzájárul. Thrombocytopeniával társuló antifoszfolipid syndromában a vénák elzáródása nélkül is leírtak generalizált rohamokat, ezeket feltehetően az agykéreg mikrokeringésének zavara okozza.

A benignus intracranialis hypertensio diagnózisát korábban krónikus fejfájás, hányinger, pangásos papilla és később súlyosbodó látásromlás esetén állították fel, ha teret foglaló folyamatok kizárhatók voltak (l. 300. o.). A „pseudotumor cerebri” fogalma a modern képalkotó vizsgálatok elterjedése után egyre szűkül, mert az esetek többségében vénás keringészavar derül ki. Hangsúlyozni kell azonban, hogy a betegek harmadában az MR sem találja meg az intracranialis nyomásfokozódás okát, csak a szűk kamrarendszert. Ezeknél a betegeknél felmerül az intraparenchymalis vénák keringészavarának lehetősége. A betegek 32%-ában antifoszfolipid antitestek, örökletes antitrombin III-hiány mutatható ki, thrombocytosis, polycythaemia és 26%-ban magas plazmafibrinogén-szint mellett.

Sinus cavernosus thrombophlebitis

Az arcüregek és az orbita gennyedéséhez (Strepto-, Staphylococcus és Proteus törzsek) csatlakozik legtöbbször. A magas lázzal egy időben a szemhéj chemosisa, exophthalmus, a külső szemizmok bénulása miatt kettős látás, papillaoedema alakul ki. A thrombophlebitis antibiotikus kezelésre (penicillinkészítmények, rezisztencia esetén chloramphenicol) általában jól reagál. Diabeteses és az immunrendszert érintő corticoid- és cytostaticus kezelés alatt álló betegeknél a sinusok gombás fertőzése (mucormycosis) miatt is kialakulhat sinus cavernosus thrombosis.

A sinusthrombosis kezelése

Az agyoedema csökkentésére mannisol és acetazolamid adható. Nagy dózisú széles spektrumú antibiotikumot és heparint iv. cseppinfúzióban, teljes dózisban (7000–10 000 E/die) kell adni a véralvadás rendszeres ellenőrzése mellett. A kezelés kezdetén óránként 1000 E hatására kb. 4 óra alatt az APTT-értéknek kétszeresre kell nyúlnia. A dózis a véralvadási faktorok laboratóriumi értékeitől függ. Az APTT, vérzési, alvadási idő mellett a thrombocytaszámot a 2. nap után ellenőrizni kell az indukált thrombocytopenia veszélye miatt. Háromnapos heparinkezelés után antikoaguláció kezdhető acenocoumarinnal.

Teljes dózisú heparinnal kezelt betegek közül a nem kezeltekhez viszonyítva a betegek fele hal meg,és a maradványtünetek is felére csökkennek, a vénás infarctusok nagy részének vérzéses átalakulása ellenére. A heparin a kezelésben megőrizte priorítását, mert a thrombolysissel (urokináz, tPA) elért eredmények nem bizonyultak jobbnak. A sebészi módszerek (sinus thrombectomia és a dekompressziós craniectomia az agyoedeama által okozott beékelődés kivédésére) kísérleti jellegűek.

Az alacsony molekulasúlyú heparinoidok is használhatók, amelyek a Xa alvadási faktor aktivitását csökkentik a heparin általános mellékhatásai nélkül, így kevesebb infarctus vérzik be. Az epilepsziás rohamok kivédésében jó az epanutin, mert infúzióban adható, és nincs sedativ hatása, status epilepticus esetén benzodiazepin és barbiturát, eclampsiás terhességben kialakult vénás keringészavarokban, ha görcsök jelentkeznek, magnesium sulphat javasolható.

Agyvérzések

A spontán intracerebralis vérzések az összes cerebrovascularis betegségek 10–15%-át teszik ki, incidenciájuk 100 000 lakosra számítva évente 15, kétszerese a subarachnoidealis vérzés gyakoriságának. Az intracerebralis vérzések többsége 60 éves kor után keletkezik, a leggyakoribb kockázati tényező a hypertonia. Retrospektív elemzés szerint az agyvérzés előtt a betegek 17%-ának ingadozóan magas a vérnyomása, 76%-uk közepes, 7%-uk súlyos fokú hypertoniában szenved. A betegek 56,4%-a rendszeres alkoholfogyasztó, 11%-a cukorbeteg. Ezzel szemben az agyi ischaemiás betegek 20%-a rendszeres ivó, a diabetes mellitus gyakorisága viszont kétszeres az agyvérzettekhez viszonyítva. Az agyvérzések 15%-ában az etiológia nem tisztázható.

Hypertoniás agyvérzés

A hypertoniás eredetű spontán agyvérzések 60%-a a putamenben és a capsula internában keletkezik, ezek a striatocapsularis vérzések. A thalamusban 10–20%-ban, a hídban 5–10%-ban, a cerebellumban 2–10%-ban fordul elő spontán agyvérzés. A törzsdúci és capsularis vérzések egyharmada a környező fehérállományba és az agykamrákba tör. A hypertoniás agyvérzések 70–80%-a a 30–250 mm átmérőjű erek ellátási területén keletkezik. A lipohyalinosis az erek kanyargósságát, felcsavarodását és az érfalak merevségét okozza. Hagyományos felfogás szerint az ereken microaneurysmák képződnek. Az erek elváltozása következtében megszűnik az ellátott agyterületek keringésének autoregulációja, a perfúziós nyomással szemben az érellenállás növekszik, amely az érfalak átszakadásának fizikai tényezője. A striatocapsularis hypertoniás agyvérzésben szenvedő férfibetegek fele alkoholista. A CT-felvételek bizonyítják, hogy a hypertoniás agyvérzések többsége kb. 2 óra alatt eléri maximális kiterjedését, azonban a magas perfúziós nyomás miatt, amelyet az intracranialis nyomásfokozódás fönntart, akár 12 órán keresztül is nőhet a haematoma térfogata.

Lebenyvérzések

A lebenyvérzések 50%-a magyarázható hypertoniával, a vérzések másik felében, a hypertonia nélkül kialkult lebenyvérzések hátterében amyloid angiopathiát (20%), veleszületett vagy szerzett coagulopathiát (10%) (májlaesio és a thrombocytafunkciók alkoholos eredetű zavara, vérképzőszervi betegség, antikoaguláció), tumort (8%), arteriovenosus malformatiót, vénás angiomát, aneurysmát (5%) kell keresni. Temporalis lebenyvérzés 17%-ban, kisagyi és agytörzsi vérzés 18%-ban fordul elő.

a) Az agyi amyloid angiopathia okozza a primer, nem traumás eredetű intracerebralis vérzések 20%-át. A betegek általában nem hypertoniásak. A vérzések multiplexek, többször ismétlődhetnek, gyakran elérik az agyfelszínt, és betörhetnek a kamrába és a subarachnoidealis térbe (l. …. ábra). Megjelenésükben hasonlítanak a vérképzőszervi betegségekben kialakuló többes vérzésekhez. Az amyloid angiopathia petechialis vérzéseket is okozhat. A betegség hátterében az arteriolák elváltozása áll. A ß-amyloid az arteriolák tunica mediájába és adventitiájába rakódik, ennek következménye az izomréteg és a membrana elastica interna fibrines degeneratiója és microaneurysma-képződés. Az érelváltozások a putamen és thalamus ereit nem érintik, ellentétben a hypertoniásoknál látható lipohyalinosissal, ezért az esetek többségében frontalis és parietalis lebenyvérzések alakulnak ki. Az amyloid angiopathiának nincs laboratóriumi markere, csak post mortem hisztológiai módszerekkel igazolható. Lebenyvérzések előtt a betegek 40%-ában dementia alakul ki, ez amyloid angiopathiára utal.

Az örökletes agyvérzést a dutch típusú amyloidosissal hozzák összefüggésbe. Öröklésmenete autoszomális domináns. Az amyloid prekurzor protein génje a 21-es kromoszoma hosszú karja közelében helyezkedik el.

b) Agyvérzés alakulhat ki veleszületett (haemophilia) és szerzett (consumptiós coagulopathia) véralvadászavarokban. Leukaemiában és panmyelopathiában a thrombocyták pusztulása miatt petechialis és összefüggő, többes agyvérzések keletkeznek, amelyet a vér-agy gát átjárhatósága magyaráz. Thrombocytopeniás purpura és a ritka thromboticus thrombocytopeniás microangiopathia (Moschkowitz-syndroma) szintén okozhat intracerebralis vérzést. Véralvadásra ható gyógyszerek (heparin, acenocoumarin, aspirin) mellékhatásaként is keletkezhet agyvérzés. Az intracerebralis vérzés gyakorisága tartósan acenocoumarinkezelés alatt állók között 1–4%.

c) Primer agydanatok közül leggyakrabban a glioblastoma multiforméban keletkezhet bevérzés, de előfordul oligodendrogliomában, hypophysisadenomában, ependimomában. A metastasisok közül a hypernephroma, choriocarcinoma, myeloma multiplex, tüdőcarcinoma és melanoma okoznak agyvérzést leggyakrabban (tumorapoplexia).

d) A cavernomákat izomsejteket és elasztikus rostokat nem tartalmazó kóros erek alkotják. Gyakran elmeszesednek. Angiográfiával, hasonlóan a kapilláris teleangiectasiákhoz és a thrombotizált arteriovenosus malformatiókhoz, nem rajzolhatók ki. Az MR-en körülírt változó szignálintenzitású területnek látszanak, környezetükben a hemosziderin és ferritin miatt jelvesztéssel. A 30–50. életévek között okoznak fejfájást, neurológiai góctüneteket, hydrocephalust. Kb. 10%-ukban keletkezik intracrebralis vérzés.

A lebenyekben lévő congenitalis arteriovenosus malformatiók leggyakoribb szövődménye, főként fiatal életkorban, az epilepszia. Hemodinamikai ok miatt a malformatiók növekszenek, és a kóros érfalak szakadékonysága miatt lebenyvérzést vagy kamrába törő vérzést okoznak. A vénás angiomák (developmental venous anomaly = DVA) sugaras kinézetű fehérállomány-vénák, amelyek egy nagyobb elvezető vénában futnak össze. Angiogramokon a vénás fázisban jelennek meg. Önmagukban intracerebralis vérzést nem okoznak, csak akkor, ha cavernomával vagy microangiomával társulnak, vagy ha arteriovenusos malformatio képzésében vesznek részt. A törzsdúcokban, a thalamusban, a ponsban és a cerebellumban érmalformatiók csak elvétve okoznak vérzést.

e) Moya-Moya-betegség (l. 355. o.). A veleszületett fiatalkori formákban a kórlefolyásra jellegzetesek az epilepsziás rohamok, hirtelen kialakuló fokális neurológiai tünetek és a progrediáló dementia. A felnőttkori formákban a leggyakoribb szövődmény az intracerebralis vérzés. A vérzés betörhet a subarachnoidealis térbe vagy a kamrákba.

Az agyvérzések diagnózisa

A tünetek fejfájás kíséretében, hirtelen alakulnak ki. A féltekei agyvérzések egy részében a neurológiai gócjelek kezdetben enyhék lehetnek, majd fokozatosan súlyosbodnak. A striatocapsularis vérzések hemiplegiával, a szemek konjugált deviatiójával járnak. A vérzés tömegétől és lokalizációjától függő tudatzavar alakul ki.

Állományvérzések, amelyek a subarachnoidealis teret nem érik el, általában nem járnak meningealis izgalmi jelekkel. Az intracranialis vérzés miatt kialakuló koponyaűri nyomásfokozódás következménye a Cushing-tünetgyüttes. A cerebellumban keletkező nagyméretű vérzések agytörzsi beékelődést okoznak. Az egyik féltekére lokalizált, 1-2 cm átmérőjű vérzések tünetei: occipitalis fejfájás, szédülés, hányinger, hányás, azonos oldali végtagataxia, dőlés és vakjárásnál eltérés a laesio felé. Hídapoplexia syndroma alakul ki, ha a ponsban keletkező vérzés betör a IV. kamrába. Vezető tünetek: hemi- vagy tetraplegia, centrális légzészavar, magas vérnyomás, decerebratiós spasmus.

A betegek CT-vizsgálatát sürgősen el kell végezni minden ictalisan induló neurológiai betegségben, amely gócjelekkel jár.

Az agyvérzések kezelése

A hypertoniás eredetű törzsdúci vérzésben szenvedő betegek konzervatív módszerekkel kezelendők. Az akut szakaszban az intracranialis nyomás és a centrális okok miatt fennálló magas vérnyomás csökkentése a legfontosabb (l. 300. o.). Az intracranialis nyomás ozmodiuretikummal csökkenthető. Hypnoid tudatzavar az agytörzs direkt vagy közvetett károsodását jelzi. Ha a beteg tűri az intratrachealis tubust, akkor az aspiratio megakadályozása végett intubálni kell. Térszükítést nem okozó parenchymavérzésben szenvedő betegek többsége maradványtünetekkel gyógyul.

Egy héttel az agyvérzések kialakulása után, ha a beteg nem mozgásképes, az ischaemiás kórképekhez hasonló véralvadászavar (fibrinogén és protrombinemelkedés) alakul ki. Ezt jelzi a kezelés 7–20. napja között a mélyvénás thrombosisok és a pulmonalis emboliák nagy száma. Immobilis betegek heparinkezelése a fekvés 3–5. napjától és a mobilizálás a mélyvénás thrombosisok gyakoriságát csökkenti. A kezelés során CT-, protrombin-, thrombocytaszám-, vérzési, alvadási idő, APTT- és TT-vizsgálatokat kell végezni. Agyvérzettek kezelésének krónikus szakaszában a 7–10. nap között a CT-vizsgálatot ismételni kell a kamratágulat és a vérzés körüli oedema mértékének ellenőrzése végett.

Az 50 cm3 térfogatot meghaladó, szubdomináns féltekei lebenyvérzések operálhatók. A cerebellaris féltekei, az agytörzsre nyomást gyakorló vérzést el kell távolítani, ha a liquorkeringést elzárja és a beteg nem comatosus. A liquorkeringés zavarát, amelyet kamrába tört és primer kamravérzések okoznak, átmenetileg a kamradrén oldja meg, amelyet 4-5 nap után a fertőzés (ventriculitis) veszélye miatt meg kell szüntetni.

Sebészi ellátást kívánnak az arteriovenosus malformatiók, ha az életfontos régiók a műtét során megkímélhetők. Jelentős technikai haladás tapasztalható a radiológiai eljárásokban, melyek a malformatiók kizárását a keringésből koagulációt okozó anyagok érpályába – rendszerint a tápláló artériába – juttatásával érik el.

Újabb módszerként terjedt el a nyolcvanas évek közepétől az intracerebralis vérömlenyek fibrinolyticus kezelése, a haematomába stereotaxiás módszerrel épített katéter segítségével. A kezelést kezdetben urokinázzal, majd sztreptokinázzal végezték a haematoma feloldása végett. Az elfolyósodott bennéket a katéter segítségével távolították el. Újabban rtPA-t használnak, amelynek kevesebb mellékhatása van. A kockázatos módszert kiterjesztették a kamravérzések kezelésére is. Az eredmények nem kielégítőek. A leggyakoribb szövődmények az újravérzés, ventriculitis és a kamraependyma pusztulása.

Az agyvérzések prognózisa

A hypertoniás eredetű agyvérzések prognózisát az akut szakaszban a tudatzavar mélysége határozza meg, amely a középvonali szerkezetek dislocatiójával arányos. Agykamrákba tört vérzések kimenetele a parenchymában és a kamrában lévő vér térfogatarányától, valamint a neurológiai tünetek súlyosságától függ. A III. kamra falát áttörő és a kamrarendszert megtöltő vérzések prognózisa nem egyértelműen rossz. A kamraliquor lebocsátása kanülön keresztül a beteg állapotán javít, ezután a prognózist nem a kamrai vér, hanem a kamrafal melletti parenchymalaesio kiterjedése határozza meg. Agyvérzett betegek korai mortalitását agyi okok magyarázzák; az 5. napon túli halálozásban a vérzéseknek az agyszövetre kifejtett másodlagos hatásai, a liquorkeringés állapota és az immobilitásból származó szövődmények játszanak szerepet. A betegek életkora a prognózist nem befolyásolja. Primer agytörzsi vérzések és a törzsdúcokból lebenyekbe tört roncsoló vérzések miatt a betegek 70%-a az ictust követő három napon belül meghal.

A féltekei hypertoniás spontán intracerebralis vérzések egy hónapon belüli prognózisa elsősorban kiterjedésüktől és lokalizációjuktól függ. Az alábbiak szerint csoportosíthatók:

(1) Lateralis vérzés: az a. lenticulostriata lateralis ellátási területében alakul ki, a putamen és az insularis cortex között helyezkedik el, károsítja a capsula externát, extremát és a claustrumot. A haematoma általában lencse vagy ellipszis alakú, mérete változatos, nyomhatja a putament. Kamrába nem tör. A betegek 1/3-a hal meg egy hónapon belül.

(2) Posterolateralis vérzés: az a. lenticulostriata lateralis posteromedialis ágai területén elsősorban a putamen hátsó részét érinti. Terjedhet a capsula interna hátsó szára, a thalamus, a subcorticalis fehérállomány és a temporalis kamraszarv felé. Masszív vérzéssé alakulhat, kamrába ritkán tör. A posterolateralis vérzésben a betegek 20%-a hal meg.

(3) Elülső vérzés az a. recurrens Heubneri ellátási területében, a nucleus caudatus fejében és a capsula interna elülső részében keletkezik, a putamen és a globus pallidus elülső része felé terjed, és gyakran az oldalkamrába tör, ennek ellenére a betegek 2/3-a meggyógyul.

(4) Posteromedialis vagy capsularis vérzés: a. chorioidea anterior területén a capsula interna hátsó szárában keletkező kis méretű haematoma. Nyomhatja a putamen medialis részét vagy a thalamust; általában előre terjed a capsula interna rostjai között. Ritkán az oldalkamrába tör, mortalitása 14,2%.

(5) Középső vérzés az a. lenticulostriata medialis ellátási területén a globus pallidust és a putamen középső részét roncsolja, a capsula interna térde felé terjed. A haematoma általában kis méretű, ritkán az oldalkamrába tör, mortalitása 60%.

(6) A masszív vérzés forrása nem határozható meg; a haematoma az egész striatocapsularis régiót roncsolja, de a nucleus caudatust és a capsula interna elülső részét megkímélheti. A vérzés gyakran a kamrákba tör, falx alatti, uncus- és tonsillaherniatiót okoz, mortalitása egy hónapon belül 90% (l. …. ábra).

Subarachnoidealis vérzés (SAV)

Magyarországon a SAV incidenciája 8,3/100 000 lakos. Ennek 71,2%-át aneurysmaruptura, 5,4%-át vascularis malformatio (arteriovenosus vagy vénás angioma) okozza. Az esetek 23,4%-ban a vérzésforrás nem derül ki. Nők között 15%-kal gyakoribb mint férfiaknál, a betegek átlagéletkora 56,4 év. A saccularis aneurysmák keletkezését az ér tunica mediajának és elasticajának congenitalis gyengeségével magyarázzák. Alakjuk szerint vannak az anyaértől nyéllel vagy széles alappal indulók és cylindricusak. A saccularis aneurysmák 90%-a a Willis-kör elülső részén helyezkedik el. Az ACI-n 30–37%, az aca-n 31%, az acm-en 24%. Az acp-n és az a. vertebralis-basilaris rendszerben 3–10%-ban találnak vérzett aneurysmát. Típusosan az a. communicans posterior kezdetén, az acm oszlásánál, és az aca és az acm oszlás előtt találhatók (74. ábra).

74. ábra. Aneurysmák gyakorisága az agyalapi ereken

A subarachnoidealis vérzés diagnózisa

A subarachnoidealis vérzés kardinális tünetei: hirtelen, ütésszerű fejfájás, hányinger, hányás, kötött tarkó, átmeneti eszméletvesztés. A tarkókötöttség az akut szakaszban a betegek 10–15%-ában hiányzik. Hirtelen kialakuló fejfájás, hányinger, hányás esetén, ha a betegnek neurológiai gócjelei és/vagy meningealis izgalmi jelei vannak, a CT-vizsgálat sürgős. Ha a CT-vizsgálat lelete bizonytalan, tehát a cysternákban a vérdenzitás nem meggyőző, a betegnek gócjelei nincsenek, de fejfájása, hányingere van, esetleg meningealis izgalmi jeleket találunk, akkor indokolt a liquor vizsgálata. Egy héttel a SAV kialakulása után kis mennyiségű vér a CT-n már nem látszik. Ilyenkor a liquorvizsgálat a methemoglobin és bilirubin kimutatása révén bizonyíthatja a lezajlott SAV-t, ha az agycontusio az anamnézis és a klinikai adatok alapján kizárható. A liqorvétel során ki kell zárni az arteficiális vérzés lehetőségét (l. 284. o.).

Ha a DSA-vizsgálat aneurysmát vagy vascularis malformatiót mutat ki, akkor műtét végzendő. Ha típusos tünetek ellenére a vérzésforrás nem rajzolódik ki, akkor konzervatív kezeléssel kell kivédeni a vasospasmust és a TCD-vizsgálat eredményétől függően a 7–10. napon újabb DSA-t végezni (75. ábra). Ha a betegnek nyaki fájdalma van és spinalis tünetei, akkor a vérzésforrás (vascularis malformatio) MR-vizsgálattal a gerincűrben keresendő.

75. ábra. Döntéshálózat subarachnoidealis vérzés gyanúja esetén. CT = komputertomográfia; LP = lumbalpunctio; DSA = digitális szubtrakciós angiográfia; AVM = arteriovenosus malformatio; TCD = transcranialis Doppler-vizsgálat.

Az agyalapi ereken lévő aneurysmák rupturája után a CT-felvételeken az akut szakaszban a basalis cisternákban és a féltekék között, a convexitason lévő aneurysmáknál a Sylvius-árokban hiperdenz vérárnyék látható. A circulus arteriosus Willisi erein elhelyezkedő saccularis aneurysmák felfelé a frontalis lebeny állományába, a harmadik kamrába, illetve az interhemisphaerialis résbe törő vérzéseket okoznak. Ezeket hívják „jet bleeding”-nek (76. ábra). Az aneurysmák 20%-a multiplex. Ez indokolja SAV-ben szenvedő beteg pánarteriográfiás vizsgálatát.

SAV-val társult lebenyvérzéseket vascularis malformatiók okozhatnak, főként fiataloknál. Invazív angiográfia (DSA) vagy MR-angiográfia minden esetben elvégzendő. Az aneurysmák 20%-a az akut szakaszban nem mutatható ki. Ha kevés vér a CT-n kizárólag a perimesencephalis cistenákban látszik, akkor a vérzés feltehetően nem artériás aneurysmából, hanem vénás malformatióból ered. Ezekben az esetekben az angiográfia ismétlésére nincs szükség. A prognózis jó, a vénás malformatiókból származó vérzések általában nem ismétlődnek.

76. ábra. 44 éves nő, ictalis fejfájás, hányás, eszméletvesztés. Felvételkor adductiós-extensiós görcsök, később nyugtalanság. A CT-n subarachnoidealis vérzés. A kamratágulat miatt draint ültettek a jobb oldali oldalkamrába. A =a vérzés a III. kamrába tört, a gradiens T2 súlyozású felvételeken vér rajzolódott ki az occipitalis kamraszarvakban. B = A T2 súlyozású képeken az a. communicans anterior aneurysma fekete, C = az MR-angiogramok 1 héttel az inzultus után kirajzolják a saccularis aneurysmát (nyilak)

A subarachnoidealis vérzés sebészi kezelése

A vérzés után az első 6–12 órán belül kimutatott aneurysma esetén a komplikációval nem járó SAV-bean szenvedő beteget azonnal, de nem később, mint az első 24 órában meg kell operálni.

A SAV beosztása a sebészi kezelés kockázata szempontjából (Hunt és Hess, 1968):

I. Enyhe fejfájás és tarkókötöttség, fokális neurológiai jelek nincsenek.

II. Enyhe vagy súlyos fokú fejfájás, tarkókötöttség, legfeljebb enyhe fokú agyidegtünetek.

III. Aluszékonyság, zavartság, enyhe neurológiai gócjelek.

IV. Sopor, közepes vagy súlyos hemiparesis, decerebratiós jelek, autonóm zavarok.

V. Coma, decerebratiós rigiditás.

A betegek 40–50%-a a kórházba kerülés előtt meghal a tömeges vérzés által kiváltott intracranialis nyomásfokozódás és agytörzsi beékelődés miatt. A másik véglet a „szivárgó vérzés”, amely „magától” eláll, és ha a fájdalom elviselhető, a beteg nem megy orvoshoz. Az optimális időpontban nem operált, vagy fel nem fedezhető SAV a 3., 7., 14. nap körül ismétlődhet. Ezek az időhatárok a fibrinolysis fokozódásával esnek egybe. A műtét utáni restitutio esélye jó az I. és II. csoportban, maradványtünetekre számítani kell a III. csoportban. A IV. és V. csoportban műtéti indikáció nem állítható fel. A második vérzés a beteg gyógyulási kilátásait legalább 20%-kal csökkenti. A harmadik vérzés után végzett műtéteket követően minden betegnek lesznek maradványtünetei.

A következő belgyógyászati alapbetegségek a betegek műtéti kockázatát eggyel rosszabb kategóriába helyezik: magas vérnyomás, diabetes mellitus, súlyos atherosclerosis, idült tüdőbetegség. Hasonlóan növeli a kockázatot az angiográfiával vagy transcranialis Doppler-vizsgálattal igazolt súlyos vasospasmus. Ha a sebészi kezelés technikailag kivihetetlen vagy a kockázat magas, intraarterialis embolisatiót végeznek. Speciális katéter segítségével, vékony fémszállal (coil) vagy szilárduló műanyaggal töltik ki az aneurysma üregét, amely thrombust képez, ezáltal az aneurysmák keringésből kizárja (77. ábra).

A subarachnoidealis vérzés konzervatív kezelése

Konzervatív kezelésre akkor kerül sor, ha:

–a műtét optimális időpontja elmúlt, és az érspasmus miatt operálni nem lehet;

–a betegnek súlyos gócjelei vannak és/vagy tudatzavara van;

–az aneurysmát ismételt angiográfiás vizsgálattal sem sikerült igazolni;

–sebészi indikáció a beteg általános állapota miatt (cardialis statusa, más alapbetegsége) nem állítható fel.

Legfontosabb a fájdalom, a vasospasmus, a hypertonia és az izgatottság csökkentése. A betegek nyugtatása minor tranquillansokkal és fájdalomcsillapítás (meprobamat, carbamazepin) rendkívül fontos, az újravérzés veszélyét csökkenti. Az akut szakaszban kezdett nimodipinkezelés (az első két órában 1 mg, majd a továbbiakban 2 mg/óra iv., összesen 50 mg-ig emelhető napi dózisban legalább 10 napig, majd 7 napon keresztül per os 6x60 mg) a vasospasmust mérsékli. Az ischaemiás következmények kivédésére hypervolaemiás haemodilutiót javasolnak – a vérnyomás emelése azonban a műtét előtt az újravérzés veszélyével jár, ezért a cél a normális vérnyomás fenntartása (kevesebb, mint 160 Hgmm systolés érték). Ebben segít a vérnyomás tartós monitorozása. Az EKG folyamatos követése azért fontos, mert a subarachnoidealis vérzésen átesettek felénél kóros EKG-jelek regisztrálhatók, 20%-ban súlyos szívritmuszavarok alakulnak ki. A postoperativ szakaszban a betegek 10–34%-ában hyponatraemiát észleltek, súlyossága a nonresorptiv hydrocephalus mértékével arányos. Izotóniás infúziós kezeléssel a centrális vénás nyomás kontrollja mellett kivédhető.

Subarachnoidealis vérzésben szenvedő beteg kezelésének legfontosabb szempontjai az akut szakaszban, és ha nem operálható: 1. az intracranialis nyomás csökkentése, 2. fájdalomcsillapítás és nyugtatás, 3. a vasospasmus kivédése, 4. a vérnyomás kezelése.

77. ábra. Koponyaűri aneurysmák endovascularis kezelése áramlásmódosítással. A = kontraszanyaggal végzett CT-vizsgálat nagyméretű a. carotis interna (ACI) aneurysmát (nyíl) mutatott ki. B = DSA-vizsgálat 3D rekonstrukciója, jobb ACI töltés – nagy ferde nyíl jelzi az ACI-aneurysmát, amely az ér dorsalis faláról ered (megtört nyíl). Emellett a jobb a. cerebri media (ACM) bifurcatiójában kis aneurysma rajzolódott ki (kis nyíl). C = az aneurysmák kétdimenziós DSA-képeken. D = sűrű fonatú áramlásmódosító stent, E = nativ röntgenfelvétel kezelés után: a kisebb ACM aneurysma üregébe helyezett leválasztható mikrospirálokat a függőleges nyíl jelzi. Az ACI lumenébe behúzott stent (l. nyílhegyek) az aneurysma nyílásánál az érfalnak feszül, lassítja az áramlást, ezért az aneurysma üregében vérrög képződik. F = DSA, közvetlenül a kezelés után. A kis ACM aneurysmában kontraszttelődés nincs (ferde nyíl). AZ ACI óriásaneurysmát a lassult áramlás miatt csak halvány kontrasztfelhő jelzi (függőleges nyíl). G = későbbi kontrollfelvételen az aneurysmákban áramlás nincs (a képek átadását dr. Szikora Istvánnak köszönöm – Országos Idegtudományi Intézet, Budapest).

A subarachnoidealis vérzés komplikációi

a) Vasospasmus aneurysmából származó vérzéseknél mindig kialakul. Tüneteket akkor okoz, ha az agyi vérátáramlás bizonyos területeken a kritikus szint alá (20 ml/100 g/min) csökken. Az erek spasmusa a 3–10. napok között maximális, mértéke nagyjából arányos a subarachnoidealis vér mennyiségével.

b) Akut nonresorptiv hydrocephalus a felszíni liquortereket kitöltő SAV-ben mindig létrejön. Ha a kontroll CT-vizsgálatok két héttel a SAV után a kamrák tágulatát bizonyítják, akkor ventriculoatrialis vagy ventriculoperitonealis shunt behelyezése megfontolandó. Tömeges SAV-nél a gyakori lumbalpunctio és lumbalis kanül felhelyezése enyhítheti a liquorresorptio zavarát (a kanül a fertőzés veszélye miatt három nap után eltávolítandó).

c) Krónikus nonresorptiv hydrocephalus hónapokkal a SAV után is kialakulhat. Tünetei: torpiditas, érdektelenség, a motiváció zavarai, amelyek dementia benyomását keltik. A ventriculoatrialis shunt behelyezése után a psychoorganicus tünetek javulnak. A hydrocephalus veszélye miatt legalább félévenként kontroll CT-vizsgálat és a symptomás epilepsziás rohamok gyógyszeres kezelésének ellenőrzéséhez EEG-vizsgálat szükséges.

Felhasznált irodalom

Adams, J.H., Brierley, J.C., Conner, R.C.R. et al.: The effects of systemic hypotension upon the human brain. Clinical and neuropathological observations in 11 cases. Brain. 1966, 89: 235–268.

Amrein I., Juhász, Cs, Szirmai I.: Agykamrai vérzések lefolyása és prognózisa. Ideggy. Szle. 1997, 50: 330–335

Auer, R.N., Sutherland, G.R.: Hypoxia and related conditions. In Greenfield’s Neuropathology. Szerk.: Graham, D.I., Lantos P.L. Seventh edition. Arnold, London. 2002, Vol 1, 233–280.

Bálint R.: Seelenlämungen des „Schauens”, optische Ataxie, raumliche Störungen der Aufmerksamkeit. Monatschr. Psychiatr. Neurol. 1909, 25: 51–81.

Biller, J., Love, B.B., Marsh E.E. et al.: Spontaneous improvement after acute ischaemic stroke. Stroke 1990, 21: 1008–1012.

Binswanger, H.: Zur Klinik und Pathologischen Anatomie der arteriosclerotischen Hirnerkrankung. Dtsch. Med. Wochenschr. 1908, 50: 2199.

Bodo M., Sipos K., Thuroczy G., Panczel G., Lias L., Szonyi P., Bodo MJr., Nebella T., Banyasz A., Nagy Z.: Prevalence of stroke/cardiovascular risk factors in Hungary. 2010 J. Phys.: Conf. Ser. 224, 012–115

Bonita, R., Beaglehole, R., Asplund, K.: The worldwide problem of stroke. Curr. Op. Neurol. 1994, 7: 5–10.

Caine, D., Watson, J.D.G.: Neuropsychological and neuropathological sequalae of cerebral anoxia. A critical review. J. Int. Neuropsychol. Soc. 2000, 6: 86–99.

Caplan, L.R.: Binswanger’s disease – revisited. Neurology. 1995, 45: 626–633.

Chan, R.K.T., Hachinski, V.: Cardiac Manifestation of Cerebrovascular Events. In Batjer, H.H. (ed.): Cerebrovascular Disease. Ed.: H. Hunt Batjer, Lippincott-Raven Publ., Philadelphia, 1997, 103–109.

Chung, C.S., Caplan, L.R., Yamamoto, Y. et al.: Striatocapsular haemorrhage. Brain 2000, 123: 1850–1862.

Confavreux, C., Brunet, P., Petiot, P., Berruyer, M., Trillet, M., Aimard, G.: Congenital protein C deficiency and superior sagittal sinus thrombosis causing isolated intracranial hypertension. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1994, 57: 655–657.

Donaldson, J.O.: Neurologic complications of pregnancy. In Diseases of the NervousSystem. Eds: Ashbury, A.K., McKahnn, G.M., McDonald, W.I. Clinical Neurobiology. 2nd edition. Sounders Company, Philadelphia. 1992, Vol. 2, 1545–1551.

Ernst, E., Matrai, A., Paulsen, F.: Leukocyte Rheology in Recent Stroke. Stroke, 1987, 18: 59–62.

Ernst, E.: Plasma fibrinogen an independent cardiovascular risk factor. J. Internat. Med. 1990, 227: 365–372.

Feig, S.L., Guillery, R.W.: Corticothalamic axons contact blood vessels as well as nerve cells in the thalamus. Eur. J Neurosci. 2000, 12: 2195–2198.

Fischer, C. M.: Lacunes: small deep cerebral infarcts. Neurology, 1965, 15: 774–784.

Gács Gy.: A benignus intracranialis hypertensio eredete és klinikuma. Ideggy. Szle. 1995, 48: 4–11.

Gent, M., Blakely, J.A., Easton, J.D. et al.: The Canadian American Ticlopidin Study (CATS) in thromboembolic stroke. Lancet, 1989, 1: 1215–1220.

Gillum, R.F.: New consideration in analysing Stroke and Heart Diesease Mortality Trends. Stroke, 2002, 33:1717–1722.

Hachinski, V., Norris, J.W.: Vascular dementia: an obsolete concept. Curr. Op. Neurol. 1994, 7: 3–4.

Hallak, M., Senderowicz, J., Cassel, A., Shapira, C., Aghai, E., Auslender, R., Abramovici, H.: Activated protein C resistance (factor V Leiden) associated with thrombosis in pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 1997, 176:889–93.

Horowitz, M., Purdy, P., Unwin, H., Carstens, G. et al.: Treatment of Dural Sinus Thrombosis Using Selective Catheterization and Urokinase. Ann. Neurol., 1995, 38: 58–67.

Kopa J.: Az agyi aneurysmák kóreredete és epidemiológiája. In Klinikai idegtudomány. Szerk.: Kopa J., Kaposvár, 2002, 75–88.

Kopper L., Marcsek Z., Kovalszky I. (eds): Molekuláris medicina. Medicina, Budapest, 1997. 236.

Kovács T., Pajor P., Bodrogi L., Fasang M., Juszász Cs., Szirmai I.: Idegrendszeri tüneteket okozó vascularis malformatiókkal társult cerebellaris vénás anomáliák. Ideggy. Szle. 2002, 55: 235–243.

Kummer, R., Hacke, W.: Safety and efficacy of intravenous tissue plasminogen activator and heparin in acute middle cerebral artery stroke. Stroke, 1992, 23: 646–652.

Kunze, K.: Metabolic encephalopathies. J. Neurol. 2002, 249: 1150–1159.

Lindenberg, R., Spatz, H.: Über die Thromboendarteriitis obliterans der Hirnegefaesse (zerebrale Form der v. Winiwarter-Bürgerschen Krankheit). Virchows Arch. für path. Anat. Physiol. 1939, 305: 531–557.

Lindley R.I.: Thrombolysis in Acute Ischaemic Stroke: A Guide to Patient Selection. CNS Drugs, 2005; 19:539–551.

Meyer, J.E.: Über die Lokalisation frühkindlicher Hirnschäden in arteriellen Grenzgebiete. Arch. Psychiatrie Zeitschrift Neurol. 1953, 190: 328–341.

Pentschew, A.: Die granulaere Atrophie der Grosshirnrinde. Arch. Psychiat. Nervenkr. 1933, 101: 80–136.

Perry, D.J., Pasi, K.J.: Resistance to activated protein C and factor V Leiden. QJM, 1997, 90: 379–385.

Preter, M., Tzourio, C., Ameri, A., Bousser, M.G.: Long-term prognosis in cerebral venous thrombosis. Follow-up of 77 patients. Stroke, 1996, 27: 243–246.

Sándor P., Benyó Z., Erdős B., Lacza Zs., Komjáti K.: The Roy-Sherrington hypothesis: facts and surmises. In Brain activation and CBF control. Szerk.: Tomita, M., Kanno, I., Hamel, E. Internat. Congress Series, 2002, 1235: 325–335.

Schneider, R., Ringelstein, E.B., Yeumer, H. et al.: The role of the plasma hyperviscosity in subcortical atherosclerotic encephalopathy (Binswanger disease). J. Neurol., 1987, 234: 67–73.

Schwab, S., Hacke, W.: Surgical decompression of patients with large cerebral artery infarcts is effective. Stroke 2003; 34: 2304–2305.

Slivka, A., Levy, D.: Natural history of progressive ischaemic stroke in a population treated with heparin. Stroke, 1990, 21: 1654–1662.

Sairanen, T., Karjalainen-Lindsberg, M.L., Paetau A., Ija P., Lindsberg P.J..: Apoptosis dominant in the periinfarct area of human ischaemic stroke – a possible target of antiapoptotic treatments. Brain (2006), 129, 189–199.

Suter, O., Sunthorn, T., Kraftsik, R., Straubel, J.P., Khalili, K., Miklossy J.: Cerebral hypoperfúzión generates watershed microinfarcts in Alzheimer disease. Stroke 2002, 33: 1986–1992.

Szirmai I., Fendler K., Gömöri E.: A vérszérum cholesterin, HDL-cholesterin és triglicerid tartalma agyi keringészavarokban. Orv. Hetil. 1988, 129: 1307–11.

Szirmai I., Kamondi A., Magyar H., Juhász Cs.: Relation of laboratory and clinical variables to the grade of carotid atherosclerosis. Stroke, 1993, 24: 1811–1816.

The European Registers of Stroke (EROS) Investigators: Incidence of Stroke in Europe at the Beginning of the 21st Century. 2009;40:1557–1563.

Thomas, D.J.: Rheology and Strokes. Curr. Op. Neurol. Neurosurg. 1992, 5: 44–48.

Zülch, K.J., Hossmann, V.: Patterns of cerebral infarctions. In Handbook of Clinical Neurology. Szerk.: Vinken, P. J., Bruyn, G.W., Klawns, H.L., Pool, J.F., Elsevier Science Publisher, Amsterdam, 1988, Vol. 53, 179–198.

Zwang, A., van derHillen, B.C., Tulleken, A.F. et al.: Variability of the territories of the major cerebral arteries. J. Neurosurg. 1992, 77: 927–940.