Ugrás a tartalomhoz

Neurológia

Imre, Szirmai (2011)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

X. fejezet. A diencephalon

X. fejezet. A diencephalon

A diencephalon részei a thalamus, a hypothalamus, a subthalamus, a metathalamus és az epithalamus.

Thalamus

Az elnevezés Galénosztól származik (i. u. 130–210), aki szerint a thalamus a látás „elôszobája”, ezért hívták „látótelepnek”. A thalamus nemcsak a sensoros rendszerek átkapcsoló állomása, hanem (1) ezek integrátora, részt vesz (2) a mozgásszabályozásban; (3) a psychés jelenségek – gondolkodás, memória – szabályozásában; (4) az affektus, ösztön és indíték szervezésében; (5) az autonóm mûködésekben és (6) az agykéreg aktiválásában.

A thalamus az agytörzsbôl, kisagyból, basalis ganglionokból, limbicus struktúrákból érkezô információk nagyagykéreg elôtti „reléállomása”; szerepe a tudat fenntartásában (l. arousal és alvásszabályozás) a XX. század második felében derült ki. Az elmúlt 30 év vizsgálatai bizonyították, hogy a bal thalamus kapcsolatban áll a beszédet szervezô kérgi szerkezetekkel, és összehangolja a vizuospaciális és konstruktív teljesítményeket.

Az elülsô és medialis magok károsodása memóriazavart okoz, ha a folyamat érinti a tr. mamillothalamicust vagy a lamina medullaris internát. A nucl. dorsomedialis (DM) mind a bevésés (encoding), mind a felidézés (retrieval) folyamatában átkapcsoló szerkezetnek tekintik. A DM a memóriafunkciókon kívül része a motivációs és az emóciókat szabályozó rendszereknek is.

A thalamus magjai

A thalamust a lamina medullaris interna medialis, lateralis és elülsô magcsoportokra osztja. A lateralis magcsoportban ventralis és dorsalis csoportot különítenek el. A ventralis csoportba tartoznak a nucl. ventralis anterior (VA) és a nucl. ventralis lateralis (VL), melyek egymás mellett helyezkednek el, ettôl hátrafelé a nucl. ventralis posterior (VP) található. A dorsalis magcsoportot a dorsolateralis és lateralis posterior magok alkotják. Ehhez a magcsoporthoz tartozik a pulvinar, a thalamus legnagyobb magja, amely a hátsó pólust képezi. A medialis magcsoport fô tagja a nucl. dorsomedialis (DM), a centrum medianum (CM) és a nucl. parafascicularis. A reticularis mag a thalamust kívülrôl veszi körül, ezeken kívül megkülönböztetik a thalamus intralaminaris és középvonali magrészeit (36. ábra).

36. ábra. A thalamus ventralis, lateralis és elülső magcsoportjainak főbb összeköttetései. A nucl. ventralis posterolateralis és -medialis a primer érzőkéregben végződő szomatoszenzoros afferens pályák reléállomása. A cerebellum mindhárom magjából érkező pályák a thalamus nucl. ventralis posterolateralis-oralis (VPLo), a ventrolateralis mag caudalis részén (VLc), valamint az X zónában (utóbbi kettő az ábrán nem látható) kapcsolnak át, ezzel szemben a pallidothalamicus rostok a globus pallidus internusból (Gpi) az előbbiektől elkülönülten a thalamus ventralis anterior (VA) és ventralis lateralis oralis (VLo) magokhoz vezetnek, ahonnan főként a premotoros cortexbe (PrmC) vetülnek. A cerebellumból származó rostok elsősorban a primer motoros kéregben (PMC), a striatalis rostok a szupplementer motoros kéregben (SMC) és a praemotoros kéregben (PrmC) végződnek. A substantia nigra pars reticularisából származó rostok a nucl. ventralis anterior centrális (VAc) és medialis (VAm) magjain kapcsolnak át, és a praefrontalis motoros mezőben (PFC) végződnek. Az elülső thalamusmagok (nuclei anteriores) gazdag rostrendszere a medialis limbicus rendszerekben, főként a cingulumban végződik.

A thalamusmagokat az agykéreggel a radiatio thalami kapcsolja össze, amely a capsula internán keresztülfutó vaskos rostköteg. Elülsô része a pedunculus thalami anterior, amely a praefrontalis és frontalis lebenyhez vezet. A pedunculus thalami superior a parietalis lebenyben, a pedunculus thalami posterior az occipitalis lebenyben, a pedunculus thalami inferior a temporalis lebenyben ér véget.

Az elülsô magcsoport

A tr. mamillothalamicus (Vicq d’Azyr-nyaláb) a corpus mamillaréban végzôdik, amely a Papez-körben (l. 165. o.) a limbicus rendszer része. A kör leggyakrabban a tr. mamillothalamicusban szakad meg ischaemia következtében, amely Wernicke–Korzakov-syndromát okozhat. Az elülsô magcsoport oda-vissza összeköttetésben áll a gyrus cingulival. Kisebb részben a fornixból származó rostok is elérik az elülsô magokat, amelyek biztosítják a limbicus összeköttetést.

A medialis magcsoport

A DM a limbicus rendszerrel és a praefrontalis lebeny asszociációs régióival áll kapcsolatban, úm. a praemotoros, frontopolaris és orbitalis kéregrészekkel. A medialis magok nagysejtû része a hypothalamusszal tart fenn kapcsolatot. Visceralis és somaticus projektív rostok itt kapcsolnak át, és a pedunculus thalami anterioron keresztül érik el a praefrontalis kérget. A bal oldali DM és intralaminaris magok a Broca-, Wernicke- és a praemotoros mezôkkel, valamint a gyrus supramarginalisszal állnak összeköttetésben. Kétoldali károsodásuk tudatzavart, memóriazavart, dementiát, a fájdalom megélésének zavarát okozza. A domináns oldali mag károsodásánál „thalamus aphasiát” észleltek.

Lateralis magcsoport

A nucl. lateralis dorsalis és lateralis posterior alkotják, bemenô rostkapcsolataik nincsenek, thalamuson belüli asszociációs magok. Efferenseik a parietalis kéregbe vezetnek.

Középvonali magcsoport

A III. kamra falában elhelyezkedô szürkeállomány – a nucl. centromedianus, az intralaminaris magok része. A cerebellum nucl. emboliformisából érkeznek ide keresztezett rostok, amelyek a spinocerebellum részei. Rostokat kap a pallidum internumból, és afferens rostjai a nucl. caudatushoz és a putamenhez vezetnek. Ez a terület a felszálló reticularis aktiváló rendszer (ARAS) része. Ide futnak be az alsó agytörzsi basalis rendszerekbôl eredô monoaminerg pályák is.

Ventralis magcsoport

a) A nucl. ventralis anterior (VA) afferens rotokat kap a pallidum internumból, a substantia nigrából, a nucl. intersticialis Cajalból és a formatio reticularisból. A mag a praemotoros kéregmezôre vetül. A nucl. ventralis lateralist (VL)-t „motoros thalamus”-nak hívják, mert itt kapcsolnak át a mag lateralis elülsô részén a motoros striatumból jövô rostok, valamint a mozgáskoordinációban szerepet játszó dentato-rubro-thalamicus pálya, amelyek a pedunculus cerebelli superiorban (brachium conjunctivum) futnak. Átkapcsolás után a pályák elkülönülten haladnak a mozgató agykéreghez. A VL mag sérülése choreát vagy ballismust okoz. Stereotaxiás roncsolása megszünteti Parkinson-kórban a rigort és a tremort.

b) A nucl. ventralis posterior két részbôl áll, a nucl. ventralis posterolateralisból (VPL), ahol a lemniscus medialis és spinothalamicus pályák végzôdnek, valamint a nucl. ventralis posteromedialisból (VPM), ahol a trigeminus érzômagjaiból jövô rostok végzôdnek. A thalamocorticalis pálya a primer érzôkéregbe fut.

A pulvinarnak elsôsorban a nagyagykéreg asszociációs régióival van kapcsolata, feltehetôen a vizuális sensoros integrációban és az EEG alfa-tevékenység generálásában játszik szerepet.

A thalamus károsodását leggyakrabban ischaemia okozza az acp kezdeti szakaszának vagy az a. basilaris distalis szakaszának atherosclerosisa, cardialis eredetû embólia, kisérbetegség (diabetes mellitus, hypertonia), antikoncipiens szedése, angiográfiás szövôdmény és az aneurysmák sebészi lekötése következtében. A thalamust károsító egyéb betegségek gyakoriságuk sorrendjében: Wernicke–Korzakov-betegség, krónikus meningitis-encephalitis, Alzheimer-kór és gliomák; ritkábban fordul elô Creutzfeldt–Jakob-betegség, fatális örökletes insomnia (l. … o.).

A thalamus limbicus kapcsolatai

A thalamusmagok jól meghatározott hálózatok összeköttetését biztosítják. A magok „specifikus” és „nem specifikus” csoportokba sorolása feleslegessé vált. A limbicus kapcsolatok alapján érthetjük meg pl. a thalamus DM magjának károsodását követô összetett memória-, hangulat- és gondolkodászavarokat.

A fasciculus mamillothalamicus az elülsô magcsoportban végzôdik, az innen induló rostok a Papez-kört a gyrus cinguliban zárják. A rendszer bármelyik tagjának károsodása következtében amnesia, indíték-, figyelem-, orientációs, memória- és mozgásindítási zavarok alakulnak ki (l. 165. o.). A corpus mamillare lateralis magjai mindkét oldali anterodorsalis magokkal, medialis magjai csak az azonos oldali anteroventralis és anteromedialis magokkal állnak kapcsolatban. A subiculumból a fornixon át leszálló rostok az anterior magcsoport corticalis afferensei, ezek biztosítják a hippocampus rendszer thalamicus visszacsatolását.

Az intralaminaris magok anterior (rhomboideus, centralis medialis, paracentralis és centralis lateralis), valamint posterior (parafascicularis és centrum medianum) csoportokba oszthatók. A lamina medullaris internát efferens és afferens rostok alkotják, elülsô részében fôként a tr. mamillothalamicus rostjai futnak.

A medialis magcsoport medio-ventralis magja a subiculummal áll kapcsolatban, emellett rostokat küld az entorhinalis és perirhinalis kéregbe is. A DM mag medialis magnocellularis, centralis és posterior parvocellularis és lateralis kis- és nagysejtekbôl álló subnucleusra osztható. Magnocellularis része rostokat kap a szaglórendszer praepiriform és periamygdaloid allocorticalis területeibôl, a tuberculum olfactoriumból, a basalis elôagyból, az amygdalából, a perirhinalis, entorhinalis kéregbôl és a temporalis isocortexbôl; fô efferens területe a granularis praefrontalis kéreg. A DM két részbôl áll, a medialis magnocellularis részbôl, amely az orbitofrontalis és frontomedialis agyrészekkel van kapcsolatban, valamint a lateralis parvocellularis részbôl, amely a dorsolateralis prefrontalis kéregbe küld axonokat. A magnocellularis rendszer afferenseket kap az anteromedialis temporalis régióból és a basalis elôagyból.

Az intralaminaris thalamusmagok afferensei a formatio reticularis és az agytörzs számos területérôl származnak. A magok elülsô része a nucl. caudatusba, hátsó része a putamenbe kapcsol át. A limbicus striatumba (nucl. accumbens) a nucl. paracentralis (az intralaminaris magok rostralis csoportja) és a középvonali magok küldenek rostokat. Az intralaminaris sejtek rostjai az egész agykérget innerválják, elsôsorban az I. és VI. rétegben ágazódnak el. A centralis medialis sejtcsoport a medialis és basalis kéregterületekkel, a paracentralis és centralis lateralis magok a lateralis kéregterületekkel képeznek hálózatot.

A temporalis kéreg és a DM-mag corticothalamicus rostokkal kapcsolódik egymáshoz, melyek az ansa peduncularisban futnak, nem a capsula internában. A hippocampus allocorticalis területeit a medialisan fekvô thalamusmagok innerválják, míg a mesocorticalis hippocampust a lateralisak. Jól ismert a nucl. parafascicularis és reuniens szoros kapcsolata a subiculummal. A centralis és medialis amygdalamagok elsôsorban a középvonali thalamusmagokkal állnak kapcsolatban.

A thalamus vérellátása

A thalamust négy artéria látja el. Az a. tuberothalamica az a. communicans posteriorból, a thalamust ellátó többi artéria az acp-ból ered. Az a. thalamoperforata az acp elsô (p1) szakaszából, az a. thalamogeniculata és az a. chorioidea posterior a distalis szakaszból erednek (37. ábra). Az egyes artériák ellátási területén kialakuló ischaemia jellegzetes klinikai tünetegyütteseket hoz létre (l. … o.).

37. ábra. A thalamus vérellátása vázlatosan. aca = a. cerebri anterior; acm = a. cerebri media; ACI = a. carotis interna; acp = a. cerebri posterior; acb = a. communicans basilaris; acop = a. communicans posterior; AB = a. basilaris; A = nucl. anterior; DM = nucl. dorsomedialis; VA = nucl. ventralis anterior; VL = nucl. ventralis lateralis; VP = nucl. ventralis posterior; P = pulvinar

A. tuberothalamica: ellátja a thalamus nucl. anteriort (A), a VA, DM magokat, a VL mag egy részét és a tractus mamillothalamicus egy részét. Az anterolateralis thalamusinfarctus memória-, magatartás- és gondolkodászavart okoz. A domináns oldali ischaemia következménye thalamusaphasia (l. 201. o.), a verbális memória, a vizuális felfogás, a konstruktív képesség romlása, tájékozatlanság térben és idôben, valamint dementia. A szubdomináns oldali ischaemia a vizuospaciális zavar mellett neglect syndromát, testsémazavart és a konstruktív képességek romlását okozza. Érzészavar – a klasszikus thalamus syndromával ellentétben – nincs.

A. thalamoperforata (a. paramediana): Ellátja a thalamus középvonali magjait, a DM és intralaminaris magok nagyobb részét, és gyakran a mesencephalon medialis elülsô részét. A paramedialis thalamuslágyulás lehet a thalamus elülsô részén féloldali, és kiterjedhet a mesencephalonra. Kétoldali infarctus is kialakulhat a fejlôdési variációk miatt. Az a. thalamoperforata eredhet két oldalról vagy az egyik oldali acp P2-segmentumából, az a. communicans basilarisból (ritkán a thalamopeduncularis artériával közösen). Ha a mindkét oldalt ellátó értörzs záródik el, akkor a DM, a paramedialis magok, a nucl. subthalamicusok, a monoaminerg és kolinerg felszálló pályák két oldalon károsodnak. Az akut szakaszban hypnoid tudatzavar észlelhetô, melynek megszûnése után zavartság, tájékozatlanság, a memória, a figyelem és a motiváció zavara, végül súlyos „thalamusdementia” alakul ki.

A. thalamogeniculata: Elzáródása hozza létre a klasszikus thalamus-syndromát, amelyet Déjerine és Roussy 1906-ban írtak le. A posterolateralis thalamus lágyulás érinti a VPL- és VPM-magokat. Tünetei: hirtelen kialakuló zsibbadás vagy fájdalom az ellenoldali testfélen, amit hemihypaesthesia vagy anaesthesia követ. Jellemzô a dysaesthesia (tapintásra jelentkezô thalamusfájdalom az hypaesthesiás testfélen), az érzéslokalizáció zavara, astereognosis, hyperkinesis (chorea, néha atethosis), thalamuskéz (alappercben nyújtott, végpercben hajlított ujjak). Kialakulhat gyorsan javuló hemiparesis és hemiataxia a szomszédos capsula interna ischaemiája vagy oedemája miatt. Pszichopatológiai tünetek és szemmozgászavar nincsenek.

A. chorioidea posterior: Ellátja a corpus geniculatum lateralet és a pulvinar nagy részét, elzáródásának klinikai tünete hemi-, ill. kvadráns anopia. Az EEG-n az azonos oldali alfa-aktivitás frekvenciája csökken, amplitúdója rendszerint növekszik.

Az epithalamus

Az epithalamus (a diencephalon része, a thalamustól dorsalisan a III. kamra hátsó részén fekszik, alkotórészei az epiphysis, a glandula pinealis, a habenula, az area pretectalis és a commissura posterior) az interpeduncularis magokon keresztül közvetlenül a hypothalamusszal áll kapcsolatban.

Az epithalamus szerkezetei közül a glandula pinealis (tobozmirigy) sejtjei, a pinealocyták termelik a melatonint, amely az alvás-ébrenlét és más biológiai ciklusok szabályozásában vesz részt. A melatonin az éjszakai órákban termelôdik legnagyobb mennyiségben. A hormonális szabályozás zavara a napi-éjszakai ritmus felbomlásához, alvászavarhoz vezet. A tobozmirigy tumorai (l. … o.) korai szexuális érést (prubertas precox) vagy a nemi jelleg kialakulásának késését hozzák létre. Halak, kétéltûek és madarak corpus pineale sejtjei a fényre közvetlenül reagálnak, az emlôsök, köztük az ember – nagy valószínûséggel – a retinán, a n. opticusokon és a hypothalamus nucl. suprachiasmaticusán keresztül kap a fényintenzitásról ingereket. Az emberi tobozmirigyben a legtöbb irodalmi adat szerint (Vigh) – nincs közvetlen fényérzékelés. A nucl. suprachiasmaticust tartják az emlôsök „idôszabályozó” centrumának. Az innen induló idegrostok a nucl. paraventricularis kis sejtjein átkapcsolás után a nyúltvelôbe szállnak le, a nucl. intermediolateralison keresztül a nyaki sympaticus köteghez csatlakoznak, és a gangl. cervicale superiusban érnek véget. Az epiphysis innen – a sympaticus rendszerbôl – kap információkat. Melatonin a retinában is termelôdik, ez a keringô hormon mennyiségére nincsen hatással.

Hypothalamus és hypophysis

A hypothalamus az autonóm mûködések centruma, amely a III. kamra periventricularis szürkeállományának a massa intermedia alá esô része. Ide tartoznak a corpora mamillaria, a tuber cinereum és az infundibulum. A medialis elôagyi köteg, amely a szaglás kérgi centrumait köti össze a mesencephalonnal, mindkét oldalon a III. kamra fala mellett húzódik.

Rostralis magcsoportjának fôbb tagjai a nucl. praeopticus, supraopticus suprachiasmalis és paraventricularis. A két utóbbi mag a supraoptico-hypophysealis pályán keresztül áll kapcsolatban a neurohypophysissel, ezek termelik a vasopressint és az oxytocint. Ezen kívül elkülönítjük a medialis magcsoportot, amelyhez a tuberomamillaris magok tartoznak, és a hátsó magcsoportot a supramamillaris és mamillaris magokkal. A hypothalamusnak gazdag összeköttetései vannak a thalamusszal, a basalis ganglionokkal, az agykéreggel, a limbicus lebennyel és a frontalis lebennyel.

A hypophysis részei a neurohypophysis (hátsó lebeny) és az adenohypophysis (elülsô lebeny). Csak a neurohypophysisnek van közvetlen összeköttetése a hypothalamus supraopticus és paraventricularis magjaival. Az összeköttetések nemcsak idegi, hanem neurosecretoros mûködésûek is, ezek a hormonok a vérbe jutnak. A vasopressin antidiureticus hormon, melynek kiválasztását a nucl. supraopticusban lévô osmoreceptorok szabályozzák. A mag károsodása diabetes insipidust okoz (polyuria, polydipsia). Az oxytocint a paraventricularis magok termelik, a hormon a méh összehúzódását okozza, és befolyásolja a tejelválasztást.

A tuberoinfundibularis kötegen keresztül releasing hormonok hatására az adenohypophysisben az eosinophil sejtek termelik a növekedési hormont, a somatotropint (STH), a prolactint és a tejelválasztást stimuláló (luteinizáló) hormont (LTH), valamint a folliculusstimuláló hormont. A basophil sejtek termelik a thyreotrop hormont (TSH), az adrenocorticotrop hormont (ACTH), a chromophob vagy gamma-sejtek feltehetôen szintén az ACTH-termelésben vesznek részt.

A hypothalamus legfontosabb összeköttetései

a) A medialis elôagyi köteg a szaglókéregbôl és a septalis magokból ered, és a hypothalamuson keresztül a mesencephalon FR-ához halad, lefutása mentén rostokat ad a praeopticus, dorsomedialis és ventromedialis magokhoz. A pálya a szaglórendszert és a visceralis mûködéseket kapcsolja össze.

b) A stria terminalis a nucl. amygdalae-ból ered, a temporalis lebeny fehérállományán át ív alakban megkerüli a thalamust, a nucl. praeopticusban és az elülsô hypothalamus magokban végzôdik. A pályának a szaglásélmény feldolgozásában és az emóciók szervezésében van jelentôsége.

c) A fornix a fimbria hippocampit köti össze ív alakban futó myelinizált rostokkal a corpora mamillariával. A fasc. mamillothalamicuson keresztül összeköttetésbe kerül az elülsô thalamusmagokkal és a dorsalis intralaminaris magokkal, amelyek a limbicus rendszer részei (l. 165. o.). A hypothalamus visceralis afferenseit a nucl. tr. solitariiból (ízérzés) a fasciculus longitudinalis dorsalison keresztül kapja. Kiegészítô információk érik el a medialis thalamusból, a frontoorbitalis neocortexbôl és pallidumból.

A visceralis efferensek fô közvetítôje a medialis elôagyi köteg, amely a FR-on átkapcsolva az agytörzs vegetatív mûködésû magjaihoz kapcsolódik (Edinger–Westphal-mag, nucl. salivatorius, nucl. dorsalis n. vagi). A motoros agyidegek szintén kapnak a hypothalamusból rostokat. A hypothalamus a tr. reticulospinalison keresztül hat a hôregulációra (izomremegés lehûlésnél).

A hypothalamus mûködése

A hypothalamus számos életfontos mûködést szabályoz: folyadék és táplálékfelvétel, anyagcsere, elektrolit-háztartás, szexuális magatartás, szívmûködés, keringés, légzés, cirkadián (alvás- ébrenlét) és szezonális ritmus, testhômérséklet stb. A hôreguláció érzékelôi a praeopticus areában helyezkednek el. A hôközpont kiesése, a hypothalamus caudalis részén poikilothermiát okoz, a rostralis rész sérülése centrális lázhoz vezet, mert a hôleadás akadályozott.

A hypothalamus integrálja a szaglórendszerbôl érkezô információkat. Szabályozza a gonádok mûködését, a reprodukció folyamatát, a szív, az emésztôrendszer mûködését. A hypothalamus szervezi az érzelmeket, hangulatot és motivációt, köztük a biológiai szempontból legfontosabbakat, mint az éhség, étvágy, táplálék- és folyadék-felvétel, de olyan összetett psychés folyamatok szervezésében is nélkülözhetetlen, mint a gyönyörérzet, elégedettség és kreativitás. A hypothalamus sejtjei számos neurotransmittert termelnek, melyekkel mind a hypophysis, mind az agy számos területére információt küldenek. A troph-hormonok hatására képzôdô neuropeptidek szabályozó mûködése a homeostasis fenntartásában nélkülözhetetlen.

Walter Rudolf Hess (1881–1973, svájci élettanász, Nobel-díj:1949) elektromos ingerléssel térképezte fel a hypothalamus hatását az emóciókra. A fornix környékén egyes hypothalamuspontok ingerlése az állatokban agresszív viselkedést, áldühöt (sham rage) vagy menekülést váltott ki. A ventromedialis mag kiirtása tartós agresszív viselkedést eredményezett. Embernél az elülsô hypothalamus sérülése jellemváltozást, ezzel szemben a caudalis laesio passzivitást, akinesist okoz.

Az evéssel és folyadékfelvétellel kapcsolatos szabályozó areák a hypothalamus lateralis és ventromedialis területein találhatók. A lateralis területek kiirtása után az állatok az evést felfüggesztették, a ventromedialis koaguláció után pedig a gátolatlan evés következtében hatalmasra híztak. A lateralis hypothalamusban találhatók a glucose vérszintjére érzékeny receptorok. Jóllakott állapotban a sejtek elektromos egységaktivitása is csökken.

A tuber cinereum laesiója után dystrophia adiposogenitalis (Fröhlich-syndroma) alakul ki, vezetô tünetei az obesitás és a hypogonadismus. A táplálkozással kapcsolatos neropeptidek az orexint (hypocretin) a hypothalamus posterolateralis sejtjei termelik, a leptin az orexin szintjét gátolja. Az orexin hatására nô az étvágy, és fokozódik a táplálékfelvétel. Két formája van, az orexin A és B, az elôbbi 33, utóbbi 28 aminosavból álló peptid, kötôdési helye a G-proteinrendszerhez kapcsolt receptor. Az orexin étvágynövelô hatása mellett az alvás-ébrenlétet ciklust is szabályozza. A receptor hibája aluszékonyságot eredményez (narcolepsia), ugyanis izgatja az ébrenlét szabályozásában alapvetô dopamin-, norepinephrin-, histamin- és acethylcholin – szabályozású hálózatokat. Az orexin bevitele lecsökkenti az alvásigényt, elôsegíti az ébrenlétet, a figyelem vigilitását, növeli a testhômérsékletet, fokozza a mozgékonyságot és az energiafelhasználást. Ez utóbbi hatása miatt alkalmazták katonai célokra. Az orexinnel kapcsolatos vizsgálatok bizonyították, hogy az alvás-ébrenlét, étvágy, energiafelhasználás, testsúlyszabályozás egymással összefüggô jelenségek.

Anorexia nervosában szenvedô betegek liquorében nagy mennyiségben találtak NPY-t (neuropeptid Y). A betegek plazmájában magas volt az ACTH- és cortisolszint. Az NPY felszabadulását a leptin gátolja. Hiánya esetén azonban az NPY növeli az étvágyat, ezért a táplálékfelvétel növekszik. Ezzel magyarázzák az anorexiások bulimiás (bulimia = farkaséhség) periódusait. A limbicus rendszer az evéssel kapcsolatos diszkomfort miatt a hatást megfordítja, és ciklikus anorexiás-bulimiás periódusok alakulnak ki.

Az elülsô hypothalamus ingerlése elsôsorban parasympathicus reakciót vált ki (izzadás, vasodilatatio, hólyagürítés és fokozott bélmotilitás); károsodása gyakran vezet stresszfekély kialkulásához és gyomorvérzéshez. A caudalis hypothalamus ingerlése fokozott sympathicus reakciót (mydriasis, magas vérnyomás, tachycardia, gyors légzés, hyperglykaemia) okoz. Az elülsô – parasympaticus régió – gazdag összeköttetése van a frontális lebeny orbitális felszínével, az insulával és a temporalis lebeny elülsô részével. A sympaticus rendszerhez sorolt területek a thalamus elülsô magcsoportja és a hippocampus.

A hypothalamus–hypophysis-rendszer kóros mûködése

A hypothalamus–hypophysis-rendszer fontosabb betegségeinek neurológiai vonatkozásait itt foglaljuk össze. A hypophysist károsíthatják: tumorok, gyulladások, vascularis betegségek, kialakulhatnak benne cysticus elváltozások, és mûködészavara lehet congenitalis.

A sella üregében növô tumorok pusztítják a mirigy állományát és nyomást gyakorolnak a környezô szerkezetekre. A sellát túlnövô tumorok típusos tünete a bilaterális temporalis hemianopia. A hypophysis alulmûködésének tünetei a hypogonadismus, a növekedési hormon hiánya, pajzsmirigy- és mellékvese-elégtelenség.

A hypophysis alulmûködése (hypopituitarismus)

A hypopituitarismust a hypothalamus, a hypophysis nyél- és a mirigyállományának károsodása egyaránt elôidézheti, lehet congenitalis.

Az adrenocorticotropin hormon (ACTH) hiánya mellékvese-elégtelenséget okoz, mert kiesik a cortisoltermelés. A tünetek: fáradtság, gyengeség, testsúlycsökkenés, orthostaticus hypotonia. A serumcortisol normális határértéke: 18 µg/dl. Ha a szintje reggel 5 µg/dl-nél alacsonyabb, ez mellékvese-elégtelenséget jelez. Kétes esetben a corticotropin-stimuláció hatására bekövetkezô szérumszint az irányadó. Az insulintolerancia-teszt hasonló célt szolgál (normális esetben a hypoglykaemia a cortisolprodukciót növeli). Kezelése glucocorticoid-bevitellel lehetséges prednisolon 4-7,5 mg/nap vagy hydrocortison 15-25 mg napi adagban.

Centrális hypothyroidismus: A pajzsmirigy elégtelen mûködésének leggyakoribb oka a Hashimoto thyroiditis, a pajzsmirigy autoimmun betegsége, melynek lényege, hogy a pajzsmirigy kevés thyroid hormont termel. A centrális pajzsmirigy-elégtelenség oka a thyrotropin (thyroid stimuláló hormon = TSH) hiányos secretiója, vagy a thyrotropin releasing hormon (TRH) hiánya a hypothalamus mûködészavara következtében. A pajzsmirigy elégtelen mûködésének tünetei: fáradtság, fázékonyság, székrekedés, száraz bôr, mérsékelt testsúly-növekedés. A centrális eredetû betegségben a TSH értéke a normális tartományban lehet, ezért meg kell határozni a szabad levothyroxin (T4 fractio) mennyiségét is. Kezelése a levothyroxin rendszeres pótlásával lehetséges.

Hypogonadismus: A gonadotropin releasing hormon a hypothalamusban a gonadotropin kiválasztásának zavara, melynek következménye a luteinizáló hormon (LH) és a folliculus stimuláló hormon (FSH) mennyiségének csökkenése. A következmény nôknél oligo- vagy amenorrhoea és az ovulatio zavara. Osteoporosis gyakran csatlakozik a tünetekhez. Férfiaknál az alacsony tesztoszteronszint a libidó csökkenéséhez, oligospermiához, erekciózavarokhoz és a test izomtömegének fogyásához vezet.

A növekedési hormon hiánya: a hypothalamusban a somatostatin releasing hormon mennyiségének csökkenése okozza. Felnôtteknél specifikus tünetek nincsenek, az izomzat tömege csökken, lassúság, memóriazavar fordulhat elô. A szérumban az „insulinlike growth factor 1” (IGF-1) csökkent mennyisége segíti a diagnózis felállítását.

Diabetes insipidus (DI): A neurohypophysis mûködészavara, melynek következménye az antidiuretikus hormon (ADH) kiválasztásának csökkenése, amely intenzív szomjazáshoz és nagy mennyiségû folyadékiváshoz, valamint igen nagy mennyiségû, híg vizelet ürítéséhez vezet. Négy formája közül említjük a (1) neurogén DI-t, melynek oka az agyi vasopressin-synthesis zavara. (2) A nefrogén DI magyarázata, hogy a vesék nem reagálnak az antidiuretikus hormonra. Hypophysisadenomák nem idézik elô. Gyakrabban észlelik tumorok (metastasisok és craniopharingeoma), a hypophysisnyél károsodása és a régióban végzett sebészi beavatkozások után. Ez utóbbi esetekben többnyire tranziens.

A hypophysisadenomák

A klinikai tüneteiket a szöveti származásuk dönti el. A hormonok homeostasisát befolyásoló tumorok mellett az adenomák 15–40%-a hormonálisan inaktív. Feloszthatók a méreteik szerint is, nevezetesen megkülönböztetik a mikro (1-2 mm) és makro (> 1 cm) adenomákat (l. … o.).

Prolactimoma: a leggyakoribb hypophysistumor, etiológiája ismeretlen. A tumor fokozott prolactintermelése gátolja a normális gonadotropin releasing hormon secretióját, ezért visszaszorul az LH- és FSH-felszabadulás is. A következmény csökkenô estradiolszint nôknél, és csökkenô tesztoszteronszint férfiaknál. A nagy mennyiségû prolactin gynecomastiát és galactorrhoeát okoz. Bizonyos gyógyszerek, úm. dopaminantagonisták, antipszichotikumok (haloperidol, risperidon) metoclopramid és a szelektív serotoninreuptake-gátlók szintén hyperprolactaemiához vezethetnek. Ez a differenciáldiagnózis szempontjából megfontolandó. Kezelése a tumor nagyságától és a hormonális aktivitástól függ. A látótérkiesést okozó daganatok kezelése is megkísérelhetô gyógyszerrel. A dopaminagonisták, hagyományosan a bromocriptine és capergoline adagolása után a tumorok hormonális aktivitása és mérete általában csökken. A tumor nagyságát megfelelô idôben készített MR-vizsgálatokkal kontrollálni kell. A dopaminagonisták ritkán pszichiátriai mellékhatásokat váltanak ki, úm. obscessiv-compulsiv viselkedést, pszichózist. A gyógyszer-intolerancia – amennyiben a tumor növekszik – hozzájárulhat a sebészi megoldás javallatához.

Cushing-betegség: A hypophysis corticotropint (ACTH) termelô daganatai hypercortisonaemiát okoznak, amely Cushing-syndromát idéz elô. A syndroma kardinális tünetei: a proximalis (vállöv, csípô) izmok gyengesége, a bôrön megjelenô lilás színû striák és a hypokalaemia. A betegséggel együtt járó anyagcserezavarok: glucose-intolerancia, diabetes mellitus, elhízás, vesekövek, polyuria. Jellegzetes a plethorás arc, hirsutismus, aknék és pigmentáció. A keringési rendszer érintettségének tünetei a magas vérnyomás és a thrombosishajlam. Az amennorhoea és férfiaknál az impotencia gyakori. A betegek általában depressziósak, alvászavaruk van, és gyakran fáj a fejük. A laboratóriumi vizsgálatok közül a cortisol meghatározását 24 órás gyûjtött vizeletben javasolják, és az éjszakai meghatározást a nyálban, valamint a dexamethason suppressio hatását a kora reggeli cortisolszintre. Az ectopiás (mellékvese-eredetû) Cushing-syndrómát biztosan az különíti el a Cushing-betegségtôl, ha az MR-vizsgálat elváltozást talál az adenohypophysisben. A mikroadenomák azonban gyakran rosszul ábrázolódnak. Heroikus diagnosztikai módszer a hypophysisbôl a vért elvezetô sinus petrosus inferior kannülálása, az innen vett vérben mért ACTH-szintjét hasonlítják össze egy perifériás vénában mért értékkel.

Acromegália: Az elülsô lebeny növekedési hormont termelô daganatai okozzák. Korábban eosinofil sejtes daganatokként említették. Vezetô tünetei a hypertonia, diabetes mellitus, alvási apnoe, arthropathia és szívmûködési zavarok. A végtagok és arc acralis részeinek jellegzetes hypertrophiája lassan alakul ki, a tapasztalat szerint a betegség felismeréséig az elsô tünetek után tíz év is eltelhet. A laboratóriumi tesztek közül az IGF-1 emelkedett szintjének van diagnosztikus értéke. A másik módszer a növekedési hormon (NH) vérszintjének meghatározása cukorterhelés hatására. Acromegáliában a magas vércukorszint hatására nem csökken a NH-szintje. Az eosinofil daganatok invasivak, kitágítják a sellát, destruálják az os sphenoidalet, és belenôhetnek a sinus cavernosusba. Sebészi eltávolításuk után is magas maradhat a NH-szint, ezért somatostatin analóg gyógyszereket (octreotide és lanreotide) adnak, azzal a céllal, hogy visszaszorítsák a NH-szintet. A gyógyítás egyik alternatívája a tumor célzott sugárkezelése.

Thyrotropin (TRH) termelô adenomák: Az elülsô lebeny ritka daganatai, amelyek hyperthyreosis klinikai tüneteit idézik elô (tremor, palpitatio, testsúlycsökkenés fokozott étvágy ellenére, diarrhoea, gyengeség, anxietás). A T3, T4 szabad pajzsmirigyhormonok szérumszintje emelkedik, a normális vagy csak kissé emelkedett THR-szint ellenére. Gyógyításuk sebészi, a posztoperatív szakban somatostatin-analóg gyógyszereket adnak.

A sellában lévô cysták: Leggyakrabban a Ratke-tasak cystáját ismerik fel, amely az elülsô és hátsó lebeny között nô meg, és a suprasellaris régióba terjed. Cystát képezhetnek a hypophysisben adenomák, craniopharingeomák, kialakulhatnak a sellában epidermoid, arachnoidális és demoid cysták, ritkán tályog.

Hypophysis-apoplexia: Akut vérzés a sellaüregben rendszerint makroadenomák miatt alakul ki. A Sheehan-syndroma szülés közben vagy utána keletkezô hypophysisnecrosis vagy vérzés, amelyet vérvesztés, disseminált intravascularis coagulopathia vált ki. A tejelválasztás zavara hívja fel a figyelmet a betegségre, késôbb a hypopituitarismus számos tünete kifejlôdik, amennorhea, fáradság, hajhullás, székrekedés, lassú gondolkodás, alacsony vérnyomás stb.

Felhasznált irodalom

Bogousslavsky, J., Regli, F., Uske, A.: Thalamic infarcts: clinical syndroms, etiology, and prognosis. Neurology, 1988, 38: 837–848.

Cambier, J., Graveleau, P.: Thalamic syndroms. In Frederika, J.A.M. (ed.): Handbook of Clinical Neurology. Vol 45. Elsevier Science Publisher, 1985, 87–98.

Castaigne, P., Lhermitte, F., Buge, A. et al.: Paramedian thalamic and midbrain infarcts: clinical and neuropathological study. Ann. Neurol. 1981, 10: 127–148.

Cummings, J.L.: Subcortical dementia. Neuropsychology, Neuropsychiatry, and Pathophysiology. Brit. J. Psychiat. 1986, 199: 682–697.

Eslinger, P.J., Warner, G.C., Gratt, L.M. et al.: „Frontal lobe” utilization behavior associated with paramedian thalamic infarction. Neurology, 1991, 41: 450–452.

Förstl, H (szerk): Frontalhirn. Funktionen und Erkrankungen. Springer-Verlag, Berlin Heidelberg, 2002.

Frey, H.R.: Das bilaterale paramediane Thalamusinfarktsyndrom. Eine Differenzialdiagnose bei Störungen der Vigilanz und Kognition. Schweizerische Medizinische Wochenschrift. 1995, 125: 1294–1298.

Gloor P.: The temporal lobe and limbic system. Oxford Univ. Press. New York, Oxford, 1997.

Haerer, A.: Dejong’s The Neurologic Examination, 5. ed. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1992.

Hodges, I.R., McCarthy, R.A.: Autobiographical amnesia resulting from bilateral paramedian thalamic infarction. Brain, 1993, 116: 921–940.

Lisovoski, F., Koskas, P., Dubart, T., Dessarts, I., Dehen, H., Cambier, J.: Left tuberothalamic artery territory Infarction: Neuropsychological and MRI features. Eur. Neurol., 1993, 33: 181–184.

Martin, J.J.: Thalamic degeneration. In de Jong, J.M.B. V. (ed.): Handbook of Clinical Neurology. Elsevier Science Publishers, Amsterdam, 1991, 701–715.

Nieman, L.K., Biller, B.M.K., Findling, J.W., Newell-Price, J., Savage, M.O., Stewart, P.M., Montori, V.M.: The Diagnosis of Cushing's Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2008; 93: 1526–1540

Steriade, M., Jones, E.G., McCormick, D.A. (eds): Thalamus. Thalamic organization and chemical anatomy. Elsevier, Amsterdam, 1997, 31–108.

Szirmai I., Guseo, A., Molnár M.: Bilateral symmetrical softening of the thalamus. J. Neurol. 1977, 217: 57–65.

Tatemichi, T.K., Desmond, D.W., Prohovnik, I. et al.: Confusion and memory loss from capsular genu infarction: a thalamocortical disconnection syndrome? Neurology 1992, 42: 1966–1979.

Vigh B, Manzano MJ, Zádori A, Frank CL, Lukáts A, Röhlich P, Szél A, Dávid C.:Nonvisual photoreceptors of the deep brain, pineal organs and retina. Histol Histopathol. 2002;17 :555–590.