Ugrás a tartalomhoz

Neurológia

Imre, Szirmai (2011)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

VI. fejezet. A gerincvelő

VI. fejezet. A gerincvelő

A gerincvelő a nyúltvelő folytatása, amely az LI csigolya magasságában a conus terminalissal végződik. Lepke alakú szürkeállománya hosszanti fehérállomány-oszlopokat (columna dorsalis, lateralis és medialis) választ el egymástól, amelyekben a fel és leszálló pályák futnak (11. táblázat). A nyaki szakaszon (a CIII-ThI csigolyák között) a gerincvelő vastagabb, ezt a szakaszt intumescentia cervicalisnak hívjuk, itt helyezkednek el a felső végtagok izmait beidegző motoneuronok. Az alsó végtagizmok motoneuronjai (a ThIX- ThXII csigolyák magasságában) az intumescentia lumbalis területén találhatók.

1.11. táblázat - 11. táblázat. A gerincvelô fel- és leszálló pályarendszerei

Columna anterior

Columna lateralis

Columna posterior

Felszálló pályák

Tr. spinothalamicus ventralis (tapintás, nyomásérzés)

Tr. spinocerebellaris dorsalis és ventr. (proprioceptív reflexek)

Fasciculus gracilis -Goll és cuneatus - Burdach (vibratio, izületi mozgás és helyzetérzés)

Tr. spinothalamicus lateralis (hô és fájdalomérzés)

Leszálló pályák

Ventralis corticospinalis köteg

(akaratlagos mozgás)

Tr. vestibulospinalis (egyensúly)

Tr. tectospinalis (audio-visualis reflex)

Tr. reticulospinalis (izomtónus)

Tr. corticospinalis lateralis (akaratlagos mozgás)

Tr. rubrospinalis(izomtónus és synergia)

Tr. olivospinalis (reflex)


A gerincvelő mellső felszínén található a fissura medialis anterior, ahol artériák lépnek be, hátsó felszínén sekélyebb barázda a sulcus medialis posterior található. A gerincvelő mindkét oldalán a sulcus lateralis posteriorban lépnek be a hátsó gyökerek érző idegrostjai, a sulcus lateralis anteriorban pedig a mozgatórostok lépnek ki, amelyek elülső gyökerekké egyesülnek. A hátsó gyökereken lévő spinalis ganglionokban találhatók a pseudounipolaris neuronok sejtjei. Az elülső és hátsó gyökerek a spinalis ganglionok utáni szakaszon gerincvelői idegekké egyesülnek, és a foramen intervertebralekon lépnek ki. A conus medullaristól lefelé (LI csigolya magassága) a gerinccsatornát a cauda equina kötegei töltik ki. Az embernek 31 pár gerincvelői idege van, amelyek ugyanennyi gerincvelői szelvényből erednek. A nyaki szakaszon 8 pár, a háti szakaszon 12 pár, az ágyéki szakaszon 5 pár, a keresztcsonton 5 pár és a farkcsonton keresztül 1 pár (n. coccigealis) gerincvelői ideg lép ki. A gerinccsatorna hosszabb, mint a gerincvelő, ezért a szelvényeinek magassága nem egyezik meg a csigolytestek magasságával. A CVII csigolya alatt a 8. nyaki gyök lép ki, mert a C1 gyök az atlas felett hagyja el a gerincvelőt, így a cervicalis szakaszon a többi gyök is az alatta lévő csigolyától kapja a sorszámát. A háti és ágyéki szakaszon ez a szabály megfordul, a Th1-es gyök az első hátcsigolya alatt lép ki (12. táblázat).

1.12. táblázat - 12. táblázat. A gerincvelői segmentumok magasságának viszonya a csigolyákhoz

Gerincvelői szelvény

Csigolya száma

Proc. spinosus

C8

CVI–VII

CVI

Th6

ThIII–IV

ThIII

Th12

ThIX

ThVIII

L5

ThXI

ThX

S1–5

ThXII–LI

ThXII–LI


Az érzészavar határa alapján úgy tudjuk meghatározni a károsodott gerincvelői szelvény magasságát, ha figyelembe vesszük a gyök kilépésig megtett hosszát. A gyökök a ThVI–csigolyától egy, innen a LI csigolyáig kettő-három vagy négy-öt szelvényt szállnak lefelé, mielőtt kilépési helyeiket elérik (19. ábra).

A gerinc műtéti feltárása előtt a gerincvelő hátsó szarv, ill. a gyöki károsodás magasságának meghatározásához szükséges a Chipault-szabály ismerete. Antony Chipault (1866–1920) sebész volt, aki a XIX. század végén több francia nyelvű közleményben írta le gerincműtéteinek tapasztalatait. Az érzészavar magasságából számolható vissza a gerincvelői szelvény. Az eredeti leírás szerint a nyaki szakaszon, a CIII-CVIII. csigolyák között, az érzészavar határa alapján az érintett szelvény 1-gyel van a processus spinosus magassága felett. A thoracalis szakaszon a ThVI. csigolyáig kettő, a ThVI-ThXI. csigolya között 3 csigolyával van magasabban az érintett szelvény. A XI. csigolya processus spinosusának alsó részén a felső 4 lumbalis szelvény található. A XII. csigolya processus spinosusával szemben a sacralis szelvények helyezkednek el. A processus spinosusok tetőcserépszerűen fedik egymást, ezért a háti szakaszon a processus spinosusok eggyel lejjebb vannak, mint a keresett csigolyatest. A Chipault-szabály használatát Miskolczy a tankönyvében egy példával is bemutatja: „…ha a Th10-es dermatoma felső szélénél találjuk az érzészavar határát, 10-ből levonunk 1-et: a sérült gerincvelői szelvény a Th9; a Chipault-szabály értelmében e szakaszon 3-at kell levonnunk: a sérült szelvénynek megfelelő csigolya tehát a 10-1-3 = ThVI. Itt kell műtétileg beavatkoznunk, hogy az összenyomatást okozó kórfolyamatot megtaláljuk.

19. ábra. A gerincvelő szelvényei és a gerincvelői idegek kilépése a csigolyatestekhez viszonyítva

A gerincvelő szerkezetét és felszálló pályarendszereit l. a 81. és 105. oldalon. A gerinccsatornát belülről a dura mater borítja. A csontos csigolyák és a dura mater között 1 mm-es rés van, ez a cavum epidurale. A dura mater a foramen intervertebralekba csőszerűen folytatódik, és a ganglion spinalékon túl a gerincvelői idegeket még kis szakaszon követi. A gerincvelő felszínét ugyanúgy, mint az agyét a pia mater borítja. E fölött helyezkedik el az arachnoidea lemeze, közte és a pia mater között sejthálózatokból álló sövények láthatók. A lumbalis durazsákban tág subarachnoidealis tér alakult ki, ez a liquorvétel szokásos helye.

A felszálló rendszerek károsodásának tünetei

a) A hátsó kötelek károsodása a kézen astereognosist, a végtagok ízületi helyzet- és mozgásérzés zavarát, a vibrációérzés és a két pont discriminatio csökkenését okozza. A Romberg-tünet pozitív, a beteg ataxiája behunyt szemmel járáskor fokozódik. A károsodás okai: tabes dorsalis, pseudotabes alcoholica, a gerincvelő kombinált szubakut degeneratiója, Friedreich-ataxia, trauma, extramedullaris tumor.

b) A gerincvelő hátsó szarv károsodása: az érzéskiesés a gyökök referenciaterületének megfelelően segmentalis jellegű. Elsősorban a fájdalom- és hőérzés esik ki, az epicriticus és proprioceptív érzés kevésbé, vagy megkímélt (disszociált érzészavar). A gerincvelő sérülésének magassági diagnózisához tudni kell, hogy ha a hő- és fájdalomkiesés a laesio magassága alatt nem észlelhető, akkor a tr. spinothalamicus lateralisnak épnek kell lennie mivel a felületes érzést közvetítő rostok a commissura anteriorban átkereszteződnek. A hátsó szarv károsodásának leggyakoribb okai: syringomyelia, haematomyelia, ritkán intramedullaris/intraspinalis tumor.

c) A ventralis fehérállomány károsodása kétoldali disszociált érzészavart okoz, mert a kereszteződő hő-, fájdalom- és elemi tapintásérzést közvetítő rostok megszakadnak, a hátsó kötélbe futó rostok viszont épek maradnak. Leggyakrabban intramedullaris tumor és syringomyelia okozza.

Kombinált károsodások

a) a gerincvelő centrális állományának károsodása (tumor, syringomyelia a nyaki szakaszon) disszociált érzészavart okoz, paresist akkor, ha kiterjed a felső végtag spinalis motoneuronjaihoz futó cortispinalis rostokra is (20. ábra a).

b) A hátsó kötél és a hátsó gyök belépő zónája károsodik tabes dorsalisban (20. ábra b).

c) A hátsó kötelek és a pyramispályák együttes károsodása: az epicriticus érzés esik ki, a beteg ataxiája behunyt szemmel járatásnál fokozódik, a Romberg-tünet pozitív (20. ábra c). A pyramisrostok károsodása spasticus paraparesist okoz, ennek ellenére a térdreflex hiányozhat, pyramisjelek kiválthatók. A károsodás leggyakrabban anaemia perniciosában és táplálkozási (felszívódási) zavarokban fordul elő (a B12-vitamin-hiányállapotokban kialakuló gerincvelő-károsodást „funicularis myelosis”-nak hívták). Paraspasmust ataxiával lassan növő extramedullaris intraduralis tumor okoz.

20. ábra. Kombinált gerincvelő-károsodások sematikus rajza. (a) syringomyelia, centrális intramedullaris tumor; (b) hátsó kötélkárosodás (tabes dorsalis); (c) a hátsó kötél és a corticospinalis pálya együttes bántalma (szubakut kombinált degeneráció – funicularis myelosis); (d) elülső szarv károsodás (poliomyelitis); (e) a. spinalis anterior syndroma; (f) a corticospinalis pálya és a spinalis motoneuronok együttes degenerációja (amyotrophiás lateralsclerosis); (g) féloldali gerincvelő-károsodás (Brown–Séquard-syndroma); (h) harántlaesio

d) Az elülső szarvak károsodása: a gerincvelő elülső szarvában a motoneuronok oszlopokba rendeződnek; az egyes izomcsoportok motoneuron- oszlopai térben egymástól elkülönülnek. Ezért a spinalis motoneuronok körülírt csoportjának betegsége a cervicalis és lumbalis intumescentia magasságában (poliomyelitisben) általában nem okozza az egész végtag bénulását (20. ábra d). A beidegzésétől megfosztott izomzat tónustalan és atrophizál. A motoneuronok systemás degeneratiója okozza a progresszív spinalis izomatrophiát és az amyotrophiás lateralsclerosist (ALS). Spinalis motoneuronbetegségekben fasciculatio észlelhető (l. 646. o.). Amennyiben az oldalsó szarv sympathicus rostjai is károsodnak, a végtagon vasomotor- és trophicus zavarokat látunk. Az elülső szarvak károsodhatnak syringomyeliában, haematomyeliában és myelitisben. Krónikus betegségekben végtagkontraktúrák alakulnak ki.

e) A gerincvelő vascularis károsodása (l. 322. o.): Leggyakrabban az a. spinalis anterior vérellátási területén, ill. a belső határterületen (20. ábra e) keletkezik infarctus, amely az akut szakaszban tetraparesist okozhat. Enyhébb formájában a felső végtagokon flaccid, az alsókon spasticus paresis alakul ki, disszociált érzészavarral. A tractus spinothalamicus lateralis rendszerint megkímélt, de a commissura anteriorban kereszteződő rostok bántalma miatt a felületes érzés kiesik. A hátsó kötelek általában nem károsodnak.

f) A corticospinalis pálya és a spinalis motoneuronok együttesen károsodnak ALS-ban (20. ábra f).

g) Brown–Sèquard-syndroma: A féloldali gerincvelő-károsodás szintje alatt a corticospinalis pálya megszakadása miatt centrális bénulást találunk, mely a diaschisis hatás miatt kezdetben flaccid, később spasticitas észlelhető pyramisjelekkel (20. ábra g). A hátsó kötél sérülése azonos oldalon az epicriticus érzés- a spinothalamicus pálya sérülése miatt az ellenkező oldalon a fájdalom- és hőérzés esik ki a károsodott szelvények alatt. Az elemi tapintás kevésbé károsodik, mert a rostok egy része a laesio alatti segmentumokban az ellenkező oldalra már átkereszteződik, és az ép oldalon felszáll. A károsodott segmentumban teljes érzéskiesést és flaccid paresist találunk.

h) A gerincvelő harántlaesiója: A hirtelen kialakuló traumás vagy vascularis eredetű gerincvelőkárosodás (20. ábra h) rendszerint spinalis shockkal jár. Flaccid paralysis, széklet- és vizeletürítési zavar, potentiazavar, az autonóm beidegzés és a hőreguláció zavara, később decubitusok alakulnak ki. A spinalis shock megszűnése után spasticus paraparesis, fokozott mélyreflexek, pyramisjelek, vizeletretentio, később, a spasticus neurogén hólyag tüneteként reflexes incontinentia észlelhető (l. 305. o.). A C3 magasságában elszenvedett harántlaesio fatális a rekesz- és mellkaslégzés bénulása miatt. Az alsóbb cervicalis magasságban kialakult harántlaesióknál a rekesz és a légzési segédizmok beidegzése megmaradhat. A laesio magasságától függően bénulnak a felső végtag izmai; a C5 és C6 magasságban elszenvedett harántlaesio következtében a m. triceps beidegzése kiesik, a m. biceps és m. brachioradialis működik, tehát a beteg a karját hajlítani tudja, de feszíteni nem (biceps-triceps disszociáció). A felső thoracalis szakasz harántlaesiója után a légzés kielégítő lehet, a splanchnicus idegek károsodása miatt azonban paralyticus ileus alakulhat ki.

i) A corticospinalis pálya károsodása: A primer motoneuronok pusztulása következtében a corticospinalis pálya elfajulása paralysis spinalis spasticában fordul elő. Alsó végtagi paraparesissel indul, pyramisjelek, fokozott reflexek válthatók ki. Érzészavar az érintett végtagokon nincs. Elkülönítendő a SM spinalis formájától.

j) A hátsó kötél, a spinocerebellaris rostozat és a corticospinalis pálya együttes károsodása zajlik Friedreich-ataxiában (l. 648, 680. o.), amely fiatal felnőttkorban induló recesszíven öröklődő betegség. Jellegzetes tünete a Friedreich-láb (vájt láb) és a kyphoscoliosis.

k) Epiconussyndroma (L4–S2): A plexus sacralis által ellátott izmok flaccid bénulása alakul ki, gyengül a csípőextensio, a comb kifelé rotálása, a térdhajlítás, a láb és az ujjak mozgása. A patellareflex megtartott, az Achilles-reflex kiesik. Érzészavar található a L4–S2 dermatomákban. A hólyag spasticus.

l) Conussyndroma (S3–Co): A conus felső szintje a ThXII csigolya magasságában van. Intramedullaris tumor, metastasis, vagy az a. radicularis magna ellátási területén bekövetkező ischaemia károsítja leggyakrabban. Az izolált conuskárosodás tünetei: a hólyag és a rectum petyhüdt bénulása incontinentiával, impotentia, „lovaglónadrág” eloszlású” érzészavar a S3–S5 gyökök területén, az analis reflex kiesik. Paresis az alsó végtagokon nincs, az Achilles-reflex megtartott.

m) Caudasyndroma: A cauda equina a lumbosacralis gyökök együttese, amely a conus terminalis alatt foglalja el a gerinccsatornát. Károsodásának tünetei: radicularis fájdalom a n. ischiadicus területén, a L4 segmentum szintjétől distalisan radicularis eloszlású, minden érzésféleségre kiterjedő érzészavar („harisnyanadrág” eloszlás). Az alsó végtagokon petyhüdt paresis és hyporeflexia vagy areflexia található. Petyhüdt neurogen hólyag alakul ki túlfolyásos incontinentiával. Leggyakrabban tumorok okozzák, részleges károsodása discusherniák miatt következik be.

A vizeletürítés szabályozása

A normális hólyagfunkcióhoz az autonóm és somaticus idegrendszer épsége szükséges. A detrusor- és a sphincterfunkciók reflexeit irányító idegpályák a frontalis lebenytől a sacralis gerincvelőig húzódnak, így a hólyagürítés több szinten károsodhat. Neurológiai betegségekben a vizeletürítés zavarát nemcsak a spinalis és perifériás, hanem a felsőbb idegközpontok károsodása is okozhatja.

a) Parasympathicus beidegzés: a detrusorizomzatot motoros rostokkal elsősorban a parasympathicus praeganglionaris rostok látják el. Központjuk a S2–S4 gerincvelői szelvény intermedio-lateralis oszlopában helyezkedik el. A praeganglionaris neuronok a gerincvelőből az elülső gyökön keresztül lépnek ki, és a n. pelvicusok útján érik el a kismedencei parasympathicus plexust. A postganglionaris rostok hálózata a hólyagot és a rectumot borító hashártyában helyezkedik el. Szabályos neuromuscularis synapsisok helyett a rostok lefutása mentén varicositasok vannak, amelyekben acetil-kolint tartalmazó vesiculákat találunk.

b) Sympathicus beidegzés: A hólyag sympathicus beidegzést kap a thoracolumbalis sympathicus láncból a n. hypogastricusok útján. A férfi hólyagnyak noradrenerg beidegzése hozza létre a hólyagnyak záródását, és megakadályozza a retrográd ejaculatiót. A sympathicus beidegzés szerepe a vizeletürítésben tisztázatlan. Lumbalis sympathectomia nem zavarja a vizeletürítést és -tartást, de általában késői ejaculatióhoz vezet.

c) Somaticus beidegzés (n. pudendus): akaratlagos beidegzése csak a sphincter urethrae harántcsíkolt izmának van. A gerincvelő mellső szarvában a S2–S4 magasságban lévő mag tartalmazza a végbél- és a hólyagsphincterek motoneuronjait. A motoros rostok a n. pudendusokban a medence belső falán futnak.

d) A hólyag és a sphincterek érző beidegzése: az afferens axonoknak két típusa van: a csupasz C-rostok és a vékony myelinizált A-delta-rostok, melyek sensoros végződései a hólyagfalban lévő plexusban helyezkednek el. A hólyagfeszülés ingereit három perifériás ideg (thoracolumbalis sympathicus, sacralis parasympathicus és pudendalis) afferens rostjai szállítják. A n. pudendus afferensei vizeletáramlási, fájdalom- és hőingert közvetítenek az urethrából, és a hólyag afferenseivel együtt végződnek a sacralis gerincvelőben. Korábbi felfogás szerint a hólyag és az urethra afferens rostjai a tractus spinothalamicusban találhatók, de újabban megerősítették, hogy a hólyagból felszálló érzőrostok elsősorban a hátsó kötélben futnak. Anterolateralis chordotomiák következtében gyakran észleltek vizeletretentiót, amelyet a gerincvelő oldalkötegének laesiója okozott. Ez a terület a mozgatószarv előtt és a tractus spinothalamicus mögött helyezkedik el, amely az a. spinalis anterior centripetális és centrifugális ágainak határzónája. Az itt keletkező infarctusok rendszerint vizeletretentiót okoznak. Ebben a területben futnak a tr. reticulospinalis rostjai. A klinikai esetek arra utalnak, hogy a fenti leszálló pálya fontos szerepet játszik a hólyagürítés szabályozásában.

e) Központi idegrendszeri kapcsolatok: a híd vizeletürítést szabályozó központja a dorsalis tegmentumban lévő mag, amely a spinalis és cerebralis központok közötti átkapcsoló állomás. A hólyagtelődés alatt az ürítés gátolt. Telt hólyag esetén a magasabb központok serkentik a hídban lévő ürítési központot, ez a „long-loop” reflex útján detrusor-összehúzódást hoz létre.

f) Magasabb központok hatása: a pons micturitiós központját a frontalis lebenyek medialis területei és a basalis ganglionok gátolják.

A vizeletürítés zavarai

a) A spasticus neurogen hólyag hypertoniás, kis űrtartalmú. Detrusor hyperreflexia és a külső sphincterizomzat spasmusa együttesen hozza létre (detrusor-sphincter dyssynergia). A beteg érzi a hólyag teltségét, de nem tudja akaratlagosan üríteni, a sphincter spasmusa miatt retentio alakul ki. Később, a detrusorizomzat tónusnövekedése miatt – a tónusos sphincter ellenére – a vizelet elcsepeg. Spasticus neurogen hólyagot okoz, ha a conus medullaris (S3–Co) ép, de ezen magasság felett a pyramispálya sérül. A hólyag- és székürítés akaratlagosan nem szabályozható, de ha a telődés bizonyos szintet elér, hatására reflexes ürülés bekövetkezhet.

b) Petyhüdt neurogen hólyag: A hólyag izomzata hypotoniás, kapacitása nagy. A laesio a sacralis micturitiós központ magasságában vagy az alatt van (conus, cauda equina), tehát perifériás idegrendszeri károsodás okozza. Petyhüdt hólyagbénulás, detrusor areflexia jön létre. A hólyag fala érzéketlen, ezért túltelődik, és a vizelet folyamatosan ürül, túlfolyásos incontinentia alakul ki.

c) Motoros paralyticus hólyag: A detrusorrostok vagy a motoneuronok pusztulása okozza. Oka lehet lumbalis spinalis stenosis, meningomyelokele, hysterectomia. Fájdalmas vizeletretentio jellemzi.

d) Sensoros paralyticus hólyag: Diabetes mellitusban, syringomyeliában, tabes dorsalisban a hólyag érző beidegzése károsodik, az akaratlagos vizeletürítés megtartott. A telődési inger hiánya miatt retentio, túlfolyásos incontinentia alakul ki.

e) Frontalis lebeny incontinentia: Lokális organikus psychosyndromákban supranuclearis típusú detrusor hiperaktivitás észlelhető. A területek sérülése a detrusor csökkent gátlását és hyperreflexiáját eredményezi.

A székletürítés zavarai

A székletürítés adekvát ingere a rectum falának feszülése, amelyet a plexus plevicus közvetít az S2-4 szelvényhez. A sphinchter externus harántcsikolt izmai akaratlagosan működtethetők. A parasympathicus ganglionok ingerülete (ggl. mesenterica inferior) a bél perisztaltikáját fokozza, és a sphinchter internust elernyeszti. A sympathicus rostok ingerülete a perisztaltikát csökkenti. A gerincvelő harántlaesiója a L1-2 szelvény felett – ahonnan a n. hypogastricusok kilépnek – székletretentiót okoz. Az érzőbeidegzés zavara a feszülési inger bejutásának gátlása, valamint a haspréshez szükséges akaratlagos beidegzés megszakadása egyaránt székletretentióhoz vezet. A sacralis szelvények laesiója ezzel szemben a reflexkör kiesése miatt székletincontinentiát idéznek elő.

A gerinc eszközös vizsgálata

a) A gerinc hagyományos röntgenfelvétele kimutatja a tumor által destruált csigolyatestet, a spondylosist, a gerinccsatorna szűkületét, a csontfejlődési zavarokat (sacralis csigolyák lumbalisatiója, ívek záródási zavarai). A porckorong degeneratiója miatt az intervertebralis rések beszűkülnek, ez a lumbosacralis résnél látható a leggyakrabban. A régi porckorongsérvek a csigolyák peremén meszesedést indítanak meg, ami az oldalirányú felvételeken a csigolyák hátsó peremein medialis csőrök formájában rajzolódik ki (l. 634. o.).

b) CT-myelographia (l. 250. o.) akkor válhat szükségessé, ha a lateralisan elhelyezkedő porckorongsérv miatt a gyöktölcsérek ábrázolása fontos.

c) A CT főként a csontszerkezet vizsgálatára alkalmas. Kimutatja a porckorongsérvet, a spondylosist, az intervertebralis foramenek szűkületét, a lysthesis következményeit, valamint a congenitalis eltéréseket is (hypoplasiák és záródási zavarok).

d) Az MR a lágyrészeket (a discust, a gyököket és a gerincvelő állományát) jól ábrázolja. Kontrasztanyaggal (gadolínium) a felbontás tovább növelhető. A T2 súlyozású képeken a liquorterek és a gyökök környéke jobban megítélhető. Ha a betegnek egyértelmű gyöki tünetei vannak, és a CT vagy MR ennek megfelelő porckorongsérvet mutat ki, akkor további vizsgálatok feleslegesek.

e) EMG-vel meghatározható a gyök- vagy ideglaesio helye. Az EMG és az ENG elkülönítheti a multiplex mononeuritiseket a gyöki károsodástól, és igazolhatja a szimmetrikus axonkárosodást polyneuritisekben.

f)A kompressziós liquor diagnosztikai jelentőségét l. a 285. oldalon.

A perifériás idegek károsodásának következményei

Perifériás bénulást okoz a motoros agyidegmagok, a spinalis motoneuronok, valamint az agytörzsből és gerincvelőből kilépő axonok bántalma.

a) Az ideg ellátási területéhez tartozó izmok bénulnak. A bénult végtagon kóros tartás alakul ki, mint pl. eső kéz, karomállás, majomkéz, eskü kéz, equinovarus tartás a lábfejen.

b) A bénult izmok saját reflexei kiesnek.

c) Az izomzat tónusa csökken (flaccid paresis).

d) A sérült idegek által ellátott izmok sorvadnak.

e) A perifériás kevert ideg károsodása esetén érzészavarok alakulnak ki minden érzésféleségre. Éles vagy sugárzó fájdalmak jelentkezhetnek spontán a részlegesen sérült ideg ellátási területén vagy az egész végtagon (causalgia). Kialakulhat a bőr és a körmök trophicus zavara.

f) Autonóm zavarok (a végtag cyanosisa, duzzadása, a nyomásnak kitett helyeken fekélyek).

A perifériás bénulások magassági diagnózisához ismerni kell a gyökök károsodásának tüneteit: (1) a radicularis fájdalom a gyök lefutásának megfelelően jelentkezik; (2) a gyöki károsodás a fájdalomérzést jobban érinti, mint a többi érzésféleséget; (3) a szelvényből beidegzett indikátorizom gyenge és atrophizál; (4) a segmentumhoz tartozó reflex kiesik; (5) autonóm zavarok (izzadás, piloerectio, vasomotor zavarok) nincsenek.

A gyök és a perifériás ideg károsodásának elkülönítése azáltal lehetséges, hogy a perifériás ideg laesiója esetén az érzéskiesés határa éles, a gyökök sérülésénél a dermatomákban átfedés van. A tapintásérzés átfedése nagyobb, mint a fájdalomérzésé, ezért a károsodott gyök területe a fájdalom- és hőérzés vizsgálatával lokalizálható pontosabban. Perifériás ideg károsodásánál hasonlóképpen, a hypaesthesia (felületes nyomás, elemi tapintás) kiterjedése nagyobb, mint a hypalgesia területe. Ennek ellenére a n. ulnaris károsodásának elkülönítése a C8 gyök sérülésének tüneteitől nehézséget jelenthet. Hasonlóan nem egyszerű a n. peroneus és a L5–S1 gyökök károsodásának elkülönítése, mert az érzészavar és a reflexkiesés ugyanolyan lehet mindkét esetben.

A vázizmok perifériás beidegzésében több, egymás felett elhelyezkedő gerincvelői gyök vesz részt, ezért a végtagizomzat perifériás bénulása csak több gyökre kiterjedő károsodás esetén válik észrevehetővé. Az indikátorizmok gyengesége, vagy fasciculatiója a károsodott gyök meghatározható (13. táblázat).

1.13. táblázat - 13. táblázat. Az indikátorizmok gyöki sérüléseknél

Indikátorizom

Gyök

Indikátorizom

Gyök

M. biceps brachii

M. brachialis

M. brachioradialis

C6

M quadriceps femoris

L4

M. triceps

M. pronator teres

M. pectoralis major

Ujjfeszítő izmok

C7

M. extensor hallucis longus,

M. extensor digitorum brevis,

M. gluteus medius

M. tibialis anterior et posterior

L5

Ujjhajlító izmok

C8

M. triceps surae

S1


Plexus cervicalis

A C1–2 gyökök motoros rostjai a XII. agyideggel anastomosist képeznek, és ellátják a nyelvcsont feletti és alatti izmokat. A nyakizmokat a C1–4 szelvények, a m. scalenusokat a C3–5 szelvények motoneuronjai idegzik be, az utóbbiak emelik a mellkas felső részét légzéskor.

a) A n. phrenicus a C3–5 gerinvelői idegekből szedődik össze. Kiesése egy oldalon általában nem jár tünetekkel, kétoldali kiesése dyspnoet, felületes, gyors légzést okoz. Neuralgiája ritka, legtöbbször tumoros folyamatok okozzák. A fájdalom a clavicula alatt és a nyakban jelentkezik.

b) A n. occipitalis major a C2 gyökből származik, károsodása okozza az occipitalis neuralgiát. Trauma, infekció, aneurysma a leggyakoribb kiváltó okok.

c) A C2–3 szelvényből származnak a n. occipitalis minor és a n. auricularis major, amelyek ellátják a fülkagylót, a tarkó és a proc. mastoideus bőrét. A n. cutaneus colli a nyak elülső részét idegzi be. A C3–4 gyök rostjai a supra- és infraclavicularis régiót és a m. deltoideus feletti területet látják el egészen a harmadik borda magasságáig.

Plexus brachialis

A plexus brachialist a C5–8 és a Th1 gyökök alkotják, amelyek kilépésük után truncusokat képeznek: truncus superior (C5–6), truncus medius (C7) és truncus inferior (C8–Th1). A truncusokból erednek a fasciculusok.

A fasciculus lateralist a C5–7 gyökök alkotják, ebből ered a n. musculocutaneus és a n. medianus (21. ábra).

A fasciculus posterior képzéséhez a C5–Th1 szelvények adnak rostokat, ebből válik le a n. axillaris és a n. radialis.

A fasciculus medialis a C8–Th1-es gyökökből szedődik össze, ebből származnak a n. ulnaris rostjai, és rostokat ad a n. medianushoz.

A plexus brachialis sérülésének típusai

a) Felső plexus laesio (Erb–Duchenne): a felső truncus, ill. a C5–6 gyökök károsodása következtében alakul ki. Tünetei: a m. deltoideus, m. biceps, m. brachialis, m. brachioradialis, m. supra- és infraspinatus, m. subscapularis, m. serratus és m. rhomboideus gyengesége. A beteg karja tónustalanul lóg, kissé befelé rotált helyzetet vesz fel, a könyök nyújtva van. A kéz mozgásai megtartottak. Érzészavar található a m. deltoideusok felett, valamint az alkaron és a kézen a n. radialis ellátási területén. A biceps- és a brachioradialis reflex kiesik.

b) Középső plexus laesio: a C7 gyök károsodása hozza létre, önállóan ritka. Tünetei a m. triceps, a m. pectoralis major és az ujjextensorok gyengesége, érzészavar a középső ujjon.

c) Alsó plexus laesio (Klumpke): A C8–Th1 gyökök laesiója. A kis kézizmok, a hosszú ujjhajlítók és a csuklóhajlítók gyengülnek. Érzészavar található az alkar és a kézhát ulnaris felszínén, a kisujjon és a hypothenarban. A Th1 gyök érintettsége miatt a tünetek a nyaki sympathicus köteg sérülése következtében Horner-triásszal is társulhatnak.

21. ábra. A plexus brachialis sematikus rajza. A = n. dorsalis scapulae; B = n. suprascapularis; C = n. pectoralis lateralis; D = n. musculocutaneus; E = n. medianus; F = n. axillaris; G = n. radialis; H = n. ulnaris; I = n. thoracodorsalis; J = n. subscapularis; K = n. pectoralis medialis; L = n. thoracicus longus

N. thoracicus longus

A C5–7 gyökökből szedődik össze. A m. serratus anteriort idegzi be, sérülése scapula alatát okoz, amely a kar előre és vízszintes síkban történő mozgatásakor a legkifejezettebb.

N. musculocutaneus

Rostjai a C5–6 szelvényből szedődnek össze, az a. axillaris lateralis oldalán fut, majd a m. biceps és a m. brachialis közé kerül. Érző ága a n. cutaneus antebrachii lateralis, amely az alkar elülső-külső felszínét idegzi be. A m. biceps és a m. brachialis mozgató idege. Sérülése legtöbbször traumás eredetű (vállficam, nyomás, felkarcsonttörés, lövési sérülés). A sérülés tünetei: supinált helyzetben a kar nem hajlítható, érzéskiesés található az alkar elülső-külső felszínén. A bicepsreflex kiesik, de a radialis reflex kiváltható.

N. axillaris

A C5–6 gyökökből szedődik össze, hátulról megkerüli a humerus nyakát, motorosan a m. deltoideust és a m. teres minort, érzően a m. deltoideus feletti bőrt idegzi be. Sérülése legtöbbször traumás eredetű (vállficam, humerusfejtörés). Kiesése esetén a kar nem emelhető a horizontális síkba. A m. teres minor bénulása miatt a kar kifelé nem rotálható.

N. medianus

Rostjai a C6–Th1 radixokból szedődnek össze. A legtöbb alkari flexor és a m. pronator mozgatóidege. A kézen a felületes kézizmokat (kivéve a m. flexor carpi ulnarist), a mélyebb kézizmokat (kivéve a m. flexor digitorum profundus ulnaris felét), a thenarizmokat, valamint az I. és II. m. lumbricalist idegzi be. Teljes átszakadását rendszerint trauma okozza a hónaljban vagy a könyökhajlatban. Részleges károsodását carpalis alagút syndromában látjuk (l. alább). Motoros tünetek: distalis sérülésnél a hüvelyk abductiója és szembefordítása gyengül, amely a fogást nehezíti (a palacktünet pozitív), nyugalmi tartásra a thenar atrophiája miatt a majomkéz jellemző. Proximalis károsodásánál (a felkaron vagy a könyökhajlat magasságában) a kéz és a hosszú ujjhajlítók bénulnak, ezt hívják „eskükéznek(22. ábra). Izomatrophia leggyorsabban a thenar, később az alkar izmaiban alakul ki.

Érzéskiesés található a kéz volaris felszínén a hüvelyk-, a mutató- és a középső ujjon, a gyűrűsujj harmadik ujj felé eső felszínén, a dorsalis oldalon a mutató- és középső ujj első két percének területén, valamint a gyűrűsujj első két percének a harmadik ujj felé eső felszínén.

Az ideg teljes átszakadása esetén vasomotoros zavarok (száraz, livid bőr, keratosis, körömelváltozások) jelennek meg.

Carpalis alagút (carpal tunnel) syndroma: a n. medianus a csukló magasságában a carpalis harántszalagok alatt nyomódik össze. Kezdetben a hüvelyk- és a II., III. ujjzsibbadása alakul ki, a thenarizmok részleges gyengesége és atrophiája később következik be. Jellegzetes panasz a kéz éjszakai fájdalma (részletesen l. … o.).

N. ulnaris

A C8–Th1 gyökökből szedődik össze. Motorosan beidegzi a m. flexor carpi ulnarist, a m. flexor digitorum profundus ulnaris felét, az interosseus izmokat, a m. adductor pollicist és az első két m. lumbricalis kivételével a kis kézizmokat. Károsodását okozhatja a plexus brachialis traumás sérülése, spondylosis vagy malignus tüdőcsúcsfolyamatok infiltratiója. Ilyen esetekben Horner-syndroma is előfordulhat a n. ulnaris laesio oldalán. Leggyakrabban trauma következtében sérül a sulcus nervi ulnarisban.

Motoros tünetek: a kisujj távolítása és oppositiója gyűrűképzésnél, a hüvelyk adductiója, valamint az ujjak terpesztése és közelítése gyengül, vagy lehetetlen. Sérülése esetén karomállás alakul ki, azaz a kéz ulnaris hajlítása korlátozott, a kisujj nem mozog, a mutató- és gyűrűsujj első percei nem hajlanak, a harmadik percek nem nyújthatók (22. ábra). Tárgyak megfogása a hüvelykujj 2. percének adductiójával, fogószerű tartással sikerül. A hüvelyk- és mutatóujj közé szorított papír a beteg ujjai közül könnyen kihúzható (Froment-jel).

Érzészavar: a gyűrűsujj ulnaris felszínén, a kisujjon és a hypothenar területén.

22. ábra. A felső végtag idegsérüléseinek következtében kialakuló kóros kéztartások

N. radialis

A C5–C8 gyökökből szedődik össze a fasciculus posteriorból. A m. pectoralis minort keresztezi, a könyök felett kívülről megkerüli a felkarcsontot, és az alkar külső oldalára kerül. Motorosan beidegzi a m. tricepset, a m. anconeust, a m. brachioradialist, az extensor és supinator izmok felső és alsó csoportját, valamint az ujjak és a hüvelykujj feszítőit és a hüvelykujj hosszú abductorát. Érzően ellátja a n. cutaneus barchialis posterior révén a felkar dorsalis felszínét és az alkar, valamint a kéz radialis felét. A ramus superficialis n. radialis izoláltan az első spatium interosseumban ék alakú területen látja el a kézhát bőrét. A n. radialis a leggyakrabban sérülő perifériás ideg. Rostjai károsodhatnak a gyökökben, magasan a kilépésnél, a plexus brachialis rostjaival és ágai izoláltan a karon. Sérülését gyakran kompresszió vagy felkartörés okozza, ritkábban tumor vagy a kar túlfeszítése. Kompresszió legtöbbször az axillaris régióban következik be (mankóra támaszkodás). A „saturday night palsy” akkor alakul ki, ha a beteg a fejét kemény alapon fekvő felkarján nyugtatja. A n. radialis bénulása diabetes mellitusban gyakoribb.

Motoros tünetek: a kar extensiójának bénulása mellett az eső kéz alakul ki. A kézfej lóg, az ujjak semiflexióban állnak, a hüvelyk nem feszíthető, és abductiója is hiányzik (22. ábra). A beteg csak passzívan extendált kézfej mellett tudja a kezét ökölbe szorítani. A triceps- és a radialis reflex kiesik. A vizsgálatnál a kézfejet egyenes lapra kell fektetni, a kézfej extensiójának és a hüvelyk abductiójának bénulása így jól megítélhető, és a n. ulnaris épsége esetén az ujjterpesztés kivihető. A tünetek az ideg laesiójának magasságától függnek. A m. triceps beidegzése alatti sérülés esetén a kar extensiója megmarad, az alkaron történő sérülése esetén az ujjak extensorai, valamint a m. extensor carpi ulnaris megbénul.

Sensoros tünetek: a kézhát és a hüvelyk radialis felén alakul ki hypaesthesia, hypalgesia. A csukló magasságában a ramus superficialis n. radialis laesiója csak érzészavart okoz motoros kiesés nélkül.

Plexus lumbalis

A Th12–L4 gyökökből szedődik össze. A L1 rostjai a n. ilioinguinalist, a L1–2 a n. genitofemoralist alkotják. A L2–3 és részben a L4 elülső rostjai a n. obturatoriust, hátsó kötegei a n. femoralist alkotják. A n. cutaneus femoris lateralishoz a L2–3 gyökök adnak rostokat (23. ábra).

A n. ilioinguinalis és n. genitofemoralis laesiójának klinikai jelentősége csekély. A n. cutaneus femoris lateralis károsodásának következménye paraesthesia és fájdalom (meralgia paraesthetica) a comb külső felszínén. Oka leggyakrabban neuritis, kompresszió a ligamentum alatt, elhízás, diabeteses neuropathia, extraduralis spinalis tumor.

N. femoralis (L2–4)

A m. psoas alatt, a Poupart-szalag mentén száll lefelé, és az a. femoralis külső felszínéhez közel halad. A ligamentum inguinale feletti ágai ellátják a m. iliopsoast, a szalag alattiak a m. sartoriust, a m. pectineust és a m. quadriceps femorist. Érző ágakkal ellátja a comb elülső és medialis felszínét, a n. saphenus révén pedig a lábszár és lábfej medialis felszínét. A n. femoralis rendszerint a n. obturatoriusszal együtt károsodik a cauda equina magasságában. Okozhatja kismedencei tumor, tályog vagy vérzés a m. psoasban, a medence vagy a femur törése, nőgyógyászati műtét során tartósan abdukált comb, diabeteses neuropathia.

Motoros tünetek: a m. iliopsoas bénulása miatt a csípő flexiója gyengül. A m. quadriceps femoris bénulása miatt a comb és a térd nem feszíthető, a járás nehezített, a betegek combjukat kezükkel próbálják fixálni. A n. femoralis laesióját azáltal lehet a gyökök laesiójától elkülöníteni, hogy gyöki károsodásnál a comb adductiója is kiesik, míg a n. femoralis izolált sérülésénél megmarad.

23. ábra. A plexus lumbalisból leváló gyökök és perifériás idegek vázlatos rajza

N. obturatorius (L2–4)

A L2–4 gyökök ventralis részéből szedődik össze, a comb medialis oldalán halad, a foramen obturatoriuson lép át, ellátja a m. obturator externust és az adductorcsoportot. Laesiója megszünteti a comb adductióját és kifelé rotálását.

Plexus sacralis

Elülső és hátsó kötegre oszlik. A L4–5, valamint S1–2 gyökökből szedődik össze a n. peroneus communis törzse, míg az elülső kötegből, ugyanezen gyökökből és a S3-ból a n. tibialis. Szétválásukig a combon a két ideg n. ischiadicusként együtt halad (24. ábra).

24. ábra. A plexus sacralisból leváló perifériás idegek vázlatos rajza

N. gluteus superior (L4–S1)

Sérülése a m. gluteus medius és minimus bénulását okozza. A medence az ép oldal felé dől, és a comb abductiója gyengül.

N. gluteus inferior (L5–S2)

A m. gluteus maximust idegzi be, bénulása esetén a beteg ülő helyzetből kezei segítsége nélkül nem tud felállni.

N. ischiadicus (L4–S3)

A foramen ischiadicumon keresztül hagyja el a medencét, a trochanter major és az ülőcsont tuberositasa között fut le a combcsonthoz közel a comb hátsó felszínén a poplitealis árokban. A tibialis részből ellátja a m. biceps femorist, a m. semitendinosust és a m. semimembranosust, valamint rostokat ad a m. adductor magnushoz. A peronealis részből származó rostok a combon ellátják a m. biceps femoris rövid fejét. A n. ischiadicus laesióját leggyakrabban porckorongsérv okozza, ritkábban a csípőízület ficama, törése, osteoarthritis, poly- és mononeuritis.

Motoros tünetek: a comb hajlításának gyengesége, a lábszár és a láb izmainak bénulása. A n. peroneus sérülése esetén a lábfej dorsalflexiója gyenge, tehát a lábfej csüng, és befelé fordul (pes equinovarus), a beteg járásnál a bénult oldalon a lábát magasra emeli (stepper járás). A n. tibialis laesiója esetén a lábujjak plantarflexiója és a lábujjhegyre állás válik lehetetlenné.

Lumboischialgiának hívjuk a n. ischiadicus neuralgiáját. A fájdalom típusosan a forgóban keletkezik, rendszerint fizikai erőkifejtés (emelés, rossz mozdulat) előzi meg, leggyakrabban porckorongsérv váltja ki. A fájdalom később a comb külső felszínére, a lábszár külső oldalára és a lábujjakba sugárzik. A lumbalis szakaszon fájdalmas izomspasmus tapintható. A Lasègue-jel a neuralgia oldalán rendszerint pozitív. A n. ischiadicus kilépési pontjai nyomásérzékenyek, az érintett gyöknek megfelelő mélyreflexek (Achilles- és térdreflex) kiesnek.

N. peroneus communis (L4–S2)

Az ideg fő törzse a regio popliteában válik el a n. tibialistól, amellyel együtt a combon a n. ischiadicust alkotja. Visszaforduló ága érzően beidegzi a térdízületet. Belőle ered a n. cutaneus suralis lateralis, amely a n. tibialisból származó n. cutaneus suralis medialisszal n. suralisszá egyesül. Gyakori sérülése miatt fontos tudni, hogy a n. suralis látja el érzően a lábszár lateralis dorsalis felszínét, a külső boka területét és a lábfejen az ötödik ujjat magában foglaló lateralis felszínt. A n. peroneus a fibulafejecs alatt egy mély és egy felszínes ágra oszlik. A felszínes ág (n. peroneus superficialis) ellátja a m. peroneus longust és brevist, a lábszár elülső oldalsó részét és a lábhát bőrét, valamint az ujjakat a második percig. A n. peroneus profundus a tibia éle mentén száll le, ellátja a m. tibialis anteriort, az ujjak és az öregujj extensorait és a m. peroneus tertiust (14. táblázat). Érző végágai az 1–2. lábujjak feletti ék alakú területet idegzik be. A plexus sacralis gyökeinek és a n. ischiadicusnak a károsodása érintheti a n. peroneus rostokat is. Az ideg gyakran károsodik a fibulafejecs magasságában törés és kompresszió révén. Mononeuritises bántalma gyakori.

Motoros tünetek: a lábfejemelők és a talpszélemelők gyengesége, amely „eső lábat” okoz. Sarokra álláskor a lábfej nem emelhető, stepper járás fejlődik ki.

Érzészavar: a lábfejen és a láb lateralis felszínén található.

N. tibialis (L4–S3)

1.14. táblázat - 14. táblázat. A n. peroneus communis és a n. tibialis kiesésének motoros tünetei

Kiesés

Érintett izom

Érintett ideg és gyök

A lábfej emelése és supinatiója

M. tibialis anterior

n. peroneus prof. L4–5

Az ujjak és a láb feszítése

M. extensor digitorum longus

L5–S1

A II–V. lábujjak feszítése

M. extensor digitorum brevis

L5–S1

Az öregujj feszítése

M. extensor hallucis longus

M. extensor hallucis brevis

L5–S1

L5–S1

A talpszél emelése és pronatiója

Mm. Peronei

n. peroneus superfic. L5–S1

A láb flexiója supinált helyzetben

M. gastrocnemius

M. triceps surae

M. soleus

n. tibialis

L5–S2

A láb plantarflexiója és supinatiója

M. tibialis posterior

L4–L5


A fossa poplitea felett válik le a n. ischiadicusból. Az izmok között mélyen száll le, a külső boka mögött hajlik a talpra, ahol végágaira, a n. plantaris lateralisra és medialisra oszlik. Motorosan ellátja a m. gastrocnemiust, a m. plantarist, a m. soleust, a m. tibialist, az ujjak és az öregujj hosszú hajlítóit. Érző része a n. cutaneus surae lateralis. Az ideg sérülése legtöbbször traumás eredetű.

Motoros tünetek: a lábfej hajlítása, befelé fordítása, adductiója, valamint a lábujjhegyre állás nem vihető ki. Hosszú ideig fennálló bénulás következtében az ujjak dorsalflectorai a lábat deformálják, és „karomláb” alakul ki. Érzészavar található a m. soleus felett, a külső boka táján, a talpon és az ujjak talpi felszínén. Részleges károsodása a lábszáron és a talpon causalgiaszerű fájdalmakat okoz.

Tarsalis alagút syndroma: a n. plantaris medialis együtt fut az a. plantaris medialisszal az aponeurosis plantaris alatt fekvő vájulatban. A talp medialis fele az öregujj felé eső szakaszon fáj és zsibbad. A flexor retinaculum sebészi átmetszése a panaszokat megszünteti.

Plexus pudendus (S2–4) és coccygeus (S4–5, Co)

Rendszerint a plexus sacralisszal együtt sérül. A S2–4 gyökök visceralis ágai főként parasympathicus működésűek. A motoros kiesés tünetei a széklet- és vizelet-incontinentia. A plexus pudendus neuralgiája a scrotum és az anus környékén okoz fájdalmat.

Felhasznált irodalom

Alexander, G.E., DeLong, M.R., Strick, P.L.: Parallel organization of functionally segregated circuits linking basal ganglia and cortex. Ann. Rev. Neurosci. 1986, 9: 357–381.

Alexander, G.E., DeLong, M.R.: Organization of supraspinal motor systems. In Asburry, A.K., McKhann, G.M., McDonald, W.I (eds): Diseases of the Nervous System. Clinical Neurobiology. W. B. Saunders Comp., London, 1986, Vol 1. 352–369.

Babinski, J.: Sur le réflexe cutané plantaire dans certaines affections organiques du systéme nerveux central. Comp. Rend. Soc. Biol. 1896, 3: 207.

Bower, J.M.: Control of sensory data acquisition. Internat. Rew. Neurobiol. 1997, 41: 489–513.

Cummings, J.L.: Frontal subcortical circuits and human behavior. Arch. Neurol. 1993, 50: 873–880.

DeLong, M.R, Alexander, G.E.: Organization of basal ganglia. In Asbury, A.K., McKhann, G.M., McDonald, W.I. (eds): Diseases of the Nervous System. Clinical Neurobiology. W. B. Saunders Comp., London, 1986, Vol 1. 379–393.

Duus, P.: Topical Diagnosis in Neurology. Georg Thieme Vlg., Stuttgart, New York, 1989.

Fiez, J.A. et al.: Impaired non-motor learning and error detection associated with cerebellar damage. Brain, 1992, 115: 155–178.

Formisano, R., Barbanti, P., Catarci, T. et al.: Prolonged muscular flaccidity: frequency and association with unilateral spatial neglect after stroke. Acta Neurol. Scand. 1993, 88: 313–315.

Fries, W., Danek, A., Scheidmann, K., Hamburger, C.H.: Motor recovery following capsular stroke. Brain, 1993, 116: 369–382.

Ghez, C.: The cerebellum. In Kandel, E.R, Schwartz, J.H., Jessell, T.M. (eds): Principles of Neurological. Sciences. 3. ed. Elsevier, New York, 1991, 626–646.

Haerer, A.: Dejong’s The Neurologic Examination. 5. ed. Lippincott, Philadelphia, 1992.

Horányi B.: Neurológia. Egyetemi tankönyv, Medicina Könyvkiadó, Budapest, 1961.

Jendrassik, E.: Beiträge zur Lehre von der Sehnenreflexen. Neurol. Zentralbl. 1885, 4: 412.

Kahle W.: SH atlas Anatomia III. Springer Hungarica Kft., 1996, Budapest.

Landau, W.M.: Clinical definition of the extensor plantar response. N. Engl. J. Med. 1975, 285: 1149.

Middleton, F.A., Strik, P.L.: Cerebellar output: motor and cognitive channels. Trends in Cognitive Sciences, 1998, 2: 348–354

Parent, A.: Extrinsic connections of the basal ganglia. TINS 1990, 13: 254–258.

Thach, W.T.: Cortical control of movements. In Asbury, A. K., McKhann, G. M., McDonald, W. I. (eds): Diseases of the Nervous System.Clinical Neurobiology. W. B. Saunders Comp., London, 1986, Vol 1. 370–378.

Voogd, J., Glickstein, M.: The anatomy of the cerebellum. Trends in Cognitive Sciences, 1998, 2: 307–313.