Ugrás a tartalomhoz

Neurológia

Imre, Szirmai (2011)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

IV. fejezet. Az érzőrendszer

IV. fejezet. Az érzőrendszer

Az érzésféleségek két csoportra oszthatók: a) Felületes érzés: fájdalom, hő, elemi tapintás, b) Mélyérzés: izom és ízületi helyzetérzés, mély fájdalom, vibrációérzés.

Mind a felületes, mind a mélyérzés szerepet játszik a stereognosisban és a bőrérzés lokalizációjában, amelyeket az agykéreg működése integrál. Más beosztás szerint a bőrérzés-kvalitásokat protopathiásnak nevezik (fájdalom és nagy hőkülönbségek). Az epicriticus érzésféleségekben szétválnak a proprioceptív (ízületi mozgás- és helyzetérzés) és az exteroceptív (két pont diszkrimináció tapintásérzet, graphaesthesia és csekély hőkülönbségek) kvalitások.

Az érzőrendszer receptorai

A különböző érzésféleségek speciális végkészülékei a bőrben, az izmokban és az inakban helyezkednek el. A bőr receptorai lehetnek szabad idegvégződések, ezek főként fájdalom- és hőérzékelő rostok, és a Merkel-féle tapintósejtek, amelyek a szőrtüszőkhöz illeszkednek. Lehetnek tokkal bírók, pl.: a Vater–Pacini-testek, amelyek nyomásra és vibrációra érzékeny receptorok, a Meissner-féle tapintótestek, amelyek a bőr alakváltozására érzékenyek. Az izom- és ínorsókat (Golgi-szervek), melyek ingere az izom passzív nyújtása, proprioceptoroknak nevezzük.

A perifériás idegek érző, mozgató és vegetatív működésű, myelinnel borított és csupasz rostokat tartalmaznak. A myelinhüvely feltekeredett Schwann-sejtekből áll. Rajta 1-2 mm-enként Ranvier-befűződések láthatók, melyeknek a saltatoricus, gyors ingervezetésben van jelentőségük. Az idegrostokat myelinborítékuk és vezetési sebességük alapján csoportosítjuk. Leggyorsabban vezetnek az AI-rostok (annulospiralis végződések), melyek átmérője 7 µm, vezetési sebességük 70–120 m/s. Az Aα és AI-rostok a Golgi-ínorsók, melyek 50–100 m/s sebességgel vezetik az ingerületet. Az AII-rostok átmérője 8 µm, vezetési sebességük 15–40 m/s. Az AIII-rostok vékonyak (3 µm), a fájdalom-, hő- és nyomásingereket továbbítják 5–15 m/s sebességgel. Leglassúbbak a C-rostok, amelyek lassú vezetésű postganglionaris rostok, átmérőjük 0,2–1 µm, vezetési sebességük 0,2–2 m/s.

A felületes, mély és zsigeri érzést közvetítő pseudounipolaris neuronok sejttestjei a spinalis ganglionokban helyezkednek el. A ganglion után a különböző érzésféleségeket szállító rostok egymástól elkülönülnek. A fájdalom- és hőérzést közvetítő rostok a hátsó gyökér ventralis részében futnak, és a hátsó szarv lateralis részébe kerülnek. A mélyérzés-kvalitásokat az érzőgyökök dorsalis részéből a hátsó kötélben felszálló axonok közvetítik.

Egy hátsó gyökhöz tartozó érző beidegzés területét dermatomának nevezzük. A szegmentáltság legjobban a törzsön ismerhető fel. A dermatomák területei átfedik egymást, ezért egyetlen gyök kiesését nehéz felismerni. A dermatomákban lévő érzészavar alapján határozható meg a gerincvelő-károsodás magassága. A plexusok és a perifériás idegek sérülésénél az érzészavar eltér a gyöki érzészavartól. A környéki ideg károsodásánál ugyanis nincsen a károsodott területeken átfedés, az érzészavar határa éles. A dermatomákban a tapintás zavara jobban átfed, mint a fájdalomé, így a tapintásérzés kiesésének csak akkor van éles határa, ha legalább két gyök sérül.

A gerincvelő felszálló pályarendszerei

Tractus spinothalamicus lateralis: A fájdalom- és hőérzés elsődleges rostjai a substantia gelatinosa Rolandi sejtjein kapcsolódnak át. A másodlagos axonok ugyanabban a szelvényben a commissura alba anteriorban átkereszteződnek, és az ellenkező oldalon a gerincvelő oldalsó kötegében mint tr. spinothalamicus lateralis szállnak fel a thalamus nucl. ventralis posterolateralisába, amely az agytörzsben a lemniscus medialishoz közel halad. A rostok somatotopiás elrendeződése a következő: az alsó végtagok rostjai lateralisan, a felső végtag és nyak területéről származók pedig medialisan futnak. A thalamocorticalis neuronok a capsula interna hátsó szárán keresztül a gyrus postcentralisban végződnek. A hő- és fájdalomérzést közvetítő rostok egymástól térben nem válnak el, ezért a tractus károsodása mindkét érzésféleséget egyformán érinti. Chordotomia (a fájdalomvezető rostok átvágása a gerincvelőben, másként nem csillapítható fájdalmak esetén) az átmetszés alatt 1-2 dermatomával lejjebb kezdődő határral megszünteti a hő- és fájdalomérzést.

Tractus spinothalamicus anterior: A hátsó szarvban átkapcsoló rostok vékonyak, elsősorban tapintást és nem differenciált nyomásérzést közvetítenek. Centrális nyúlványaik a hátsó kötélben 2–15 szelvényt felfelé, és néhány szelvényt lefelé szállnak. A második neuronok axonjai a commissura anteriorban a másik oldalra kereszteződnek, és mint tr. spinothalamicus anterior a thalamus hátsó oldalsó magjáig szállnak fel a tr. spinothalamicus lateralisszal és a lemniscus medialisszal együtt (16. ábra). A harmadlagos rostok a gyrus postcentralisban végződnek.

Funiculus posterior (hátsókötél-rendszer): A mélyérzés (izom és ízületi helyzet- és mozgásérzés, mély fájdalom, nyomás, elemi tapintás, ingerlokalizáció, vibrációérzés, graphaesthesia) rostjai a hátsó kötélben átkapcsolás nélkül szállnak fel a medialis Goll- és lateralis Burdach-nyalábokban. A proprioceptív receptorok az izomorsókban, inakban, fasciákban és ízületekben helyezkednek el. A hátsó gyökéren belépő rostok egy része a szelvényben lévő spinalis motoneuronokra kapcsol át, és létrehozza a monosynapticus reflexívet. A rostok többsége átkapcsolás nélkül a nyúltvelő caudalis részéig az elemi tapintás rostokkal együtt száll fel. A fasciculus gracilis (Goll) a nucl. gracilisban, a fasciculus cuneatus (Burdach) a nucl. cuneatusban kapcsol át, és a nyúltvelő alsó részén a decussatio pyramidum felett kereszteződik. A Goll-nyaláb az alsó végtagról és a törzs alsó részéről, a Burdach-nyaláb a nyakról, a törzs felső részéről és a felső végtagról referál. Az átkapcsolás után a lemniscus medialisban futó rostok kereszteződnek, a thalamus nucl. ventralis posterolateralisához haladnak, ahol átkapcsolnak. A harmadik neuronok axonjai a thalamocorticalis pályaként a capsula interna hátsó szárán szállnak felfelé, és a gyrus postcentralisban végződnek.

16. ábra. A gerincvelő felszálló pályarendszerei

Tractus spinocerebellaris dorsalis (Flechsig): Az izom- és ínorsókból származó, gyorsan vezető rostok a hátsó szarvon lépnek be, egy részük az elülső szarv motoros sejtjein kapcsol át, ezek alkotják a monosynapticus reflexívet. A collateralisok másik csoportja az alsó végtagi izomorsókból és bőrreceptorokból származó rostokat tartalmaz a a hátsó szarv medialis-basalis részén lévő Clark-oszlopban synaptizál. Az innen eredő másodlagos rostok azonos oldalon haladnak a tr. spinocerebellaris dorsalisban a vermis felső részének kérgéig.

Tractus spinocerebellaris ventralis (Gowers): Az érzőrostok másik csoportja a hátsó szarv belsejében synaptizál a második neuronokkal, amelyek rostjai a gerincvelő oldalkötegének elülső területén szállnak fel a tr. spinocerebellaris ventralisban. Főként az alsó végtagi izmokból százmazó Ib afferenseket tartalmaz, exteroceptív és proprioceptív információkat szállít. A brachium conjunctivumon keresztülfutva a vermisben végződik. Mivel a tr. spinocerebellaris ventralis egyszer a szelvényben, egyszer a brachium conjunctivumban kereszteződik, és a tr. spinocerebellaris dorsalis azonos oldalon marad, károsodásuk azonos oldali tüneteket hoz létre. A paleocerebellum az izomtónus szabályozásában játszik szerepet.

A tractus spinothalamicusban a legalsó sacralis és lumbalis dermatomákból eredő rostok futnak kívül – dorsolateralisan. Ez a nyaki és háti szakaszon fejlődő extramedullaris daganatok tüneteit magyarázza, nevezetesen azt, hogy a daganat növekedésének kezdeti szakaszában a végtagok distalis részein találunk felületes érzészavart. A kívülről ható kompresszió mértékének növekedésével az érzészavar határa „felfelé száll”. Ez a hátsó kötél esetén fordítva van: a velőcső befűződése miatt a legtávolabbi dermatomákból eredő rostok futnak legbelül, ezért a funiculus posteriort a nyaki szakaszon kívülről érő nyomás a felső végtagon okoz proprioceptív és exteroceptív zavarokat.

Az érző agykéreg

A hátsó kötélben közvetített somatosensoros információk a lemniscus medialisban szállnak fel, és a thalamus posterolateralis magján történő átkapcsolás után érik el az elsődleges somatosensoros kérget a Br3b areában. Az itt lévő érzőneuronok elsősorban a tapintással kapcsolatos ingereket fogadják. A Penfield–Rasmussen-féle lokalizációs séma szerint (l. 11. ábra) a testrészek taktilis ingerületei a motoros kéreghez hasonló lokalizációval vetülnek a postcentralis tekervényre. Az arc és felső végtag somatosensoros képviselete a lateralis felszínen, az alsó végtagé a medialis felszínen található. A reprezentációs területek nagysága a funkcióval függ össze, pl. az ajak és az ujjak érző képviseletének területe sokkal nagyobb, mint a felső végtagé és a törzsé.

A primer érzőkéregben négy, működésében kissé eltérő terület különíthető el (Br3a, Br3b, Br1, Br2). A taktilis érzés kérgi központjai a 3. areák; a végtagok helyzetének és a tapintási érzés finomabb minőségének, pl. a tárgyak felületi sajátosságainak érzékelése és részben a tárgyak felismerése tapintás útján az 1. és 2. areák funkciója. Az érző areák cortico-corticalis összeköttetése igen gazdag a primer motoros areával és az asszociációs parietalis területekkel. A tapintással kapcsolatos gnosticus működések leírását l. a 181. oldalon.

Az érzőrendszer sérülésének tünetei

a) A centrális érzőkéreg vagy a subcorticalis afferens rostok megszakadása a test ellenkező oldalán hoz létre hypaesthesiát, paraesthesiát, zsibbadást. Az érzészavar a végtagokon főként distalis eloszlású.

A thalamus szintjén az érzéskvalitások még differenciálatlanok. A két pont discriminatio és az ingerek helyének pontos lokalizációja csak az agykéreg működésével lehetséges, ezért hívták „gnosticus” érzésnek. A hő-, fájdalom- és tapintásérzésben az érzőkéreg károsodása csak intenzitáscsökkenést okoz, de az epicriticus funkciókban (pl. a végtagok helyzetének beállítása) a zavar kifejezett. Az alakfelismeréshez a másodlagos érzőmezők működése szükséges, melyek a tárgyak egyedi fizikai jellegzetességeinek (puhaság, keménység, tompaság, élesség) engramjait tárolják. A szupplementer sensoros mezők bántalma astereognosist okoz.

b) Az érzőpályák megszakadása a thalamus alatt az ellenkező oldali testfél hypaesthesiáját okozza.

c) A lemniscus medialis károsodása a mélyérzés (ízületi mozgás- és helyzetérzés) zavarát okozza az ellenkező oldalon, a fájdalom- és hőérzés megtartott.

d) A nucl. és tr. spinalis n. trigemini, valamint a tr. spinothalamicus lateralis együttes károsodása miatt az azonos oldali arcon és ellenoldali testfélen csökkent a hő- és fájdalomérzés. A hemihypaesthesia alternans magyarázata az, hogy a trigeminus rostozat az agytörzsben a kereszteződés síkja alatt károsodik.

e) A hátsó kötél sérülésének tünetei: (1) a behunyt szemmel beállított végtag helyzetének felismerészavara; (2) astereognosis: a beteg tapintás útján nem ismeri fel a tárgyakat; (3) két pont diszkrimináció zavara; (4) a vibrációérzés csökkenése; (5) taktilis hypaesthesia; (6) graphaesthesia-zavar. A beteg behunyt szemmel, összezárt lábfejekkel (Romberg-helyzetben) megállni nem képes. Nyitott szemmel az állás- és járásbizonytalanság kompenzálható, vakjárásnál az ataxia fokozódik. A cerebelláris ataxiát a szemkontroll nem javítja, ugyanolyan mértékű, mint behunyt szemmel. (7) ritkán pseudoathetosis észelhető a felső végtagokon.

f) Disszociált érzészavart syringomyelia és az intramedullaris daganatok okoznak. Ilyen esetekben, a fájdalom- és hőérzés csökkenése ellenére, a mélyérzés zavartalan marad. Kialakulhat akkor is, ha a gerincvelő hátsó szarv károsodik, és ha a canalis centralis közelében növő daganatok a tr. spinothalamicus commissura anteriorban kereszteződő rostjait szakítják meg. Disszociált érzészavart találunk Wallenberg-syndromában (l. … o.), ahol a nucl. tr. spinalis n. trigemini károsodásának oldalán az arcon a hő- és fájdalomérzés kiesik, a mellette elhaladó tr. spinothalamicus sérülése viszont az ellenkező oldali testfélen okoz hő- és fájdalomérzés-csökkenést, míg a mélyérzés mind az arcon, mind a testen zavartalan marad.

g) A hátsó gyök kompressziója, pl. extraduralis daganatoknál fájdalomhoz és paraesthesiához vezet, amely kar- vagy alsó végtag hypotoniával, areflexiával és ataxiával társulhat. A hátsó gyökér megszakadásánál valamennyi érzésféleség kiesik, inkomplett károsodásnál legsérülékenyebb a fájdalomérzést közvetítő rostozat. A gyök gyakran a szűk foramen intervertebrale következtében sérül, jellegzetes tünete a gyöki fájdalom. A szelvényhez tartozó reflex kiesik. A spinalis ganglion leggyakrabban herpes zosterben károsodik.

Az érzésvizsgálat módszerei

a) Az elemi tapintást kihúzott vattaszállal, a fájdalomérzést tűvel vagy ún. algesiometerrel, a hőérzést hideg és meleg vízzel töltött kémcső bőrhöz érintésével, a vibrációérzést a végtagon a csontra szorított hangvillával vizsgáljuk. A stereognosis vizsgálata során köznapi tárgyak (ceruza, toll, kulcs) megtapintása után kívánjuk azok felismerését.

b) Ízületi helyzet- és mozgásérzés: a lehunyt szemmel fekvő beteg lábujjait mozdítjuk meg a distalis kisízületekben, és a megfogott ujj megnevezését és pozíciójának felismerését kérjük.

c) Graphaesthesia: a törzs és végtagok bőrére szimmetrikus helyeken arab számjegyeket írunk, melyeket a beteg megkísérel lehunyt szemmel felismerni. Kevésbé együttműködő betegen a vonal és kör felismerését is vizsgálhatjuk. A bőrre tompa tárggyal a nyomon oda-vissza haladva vonalat rajzolunk, valamint a vonal hosszával azonos átmérőjű kört. Ezzel a módszerrel a graphaesthesia küszöbét is megállapíthatjuk azáltal, hogy a kör átmérőjét fokozatosan csökkentjük.

d) A két pont diszkriminációt a körző két hegyének bőrhöz érintésével vizsgáljuk, meghatározzuk a még helyesen két pontnak jelzett legkisebb távolságot. Az érzésvizsgálat a beteg kooperációját feltételezi.

A negatív st á tus: az arcon, a végtagokon és törzsön a felületes és mélyérzés megtartott.