Ugrás a tartalomhoz

Neurológia

Imre, Szirmai (2011)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

III. fejezet. A mozgatórendszer

III. fejezet. A mozgatórendszer

A mozgásszabályozás szerkezetei két részre oszthatók:

1. A supraspinalis és suprabulbaris motoros rendszerek az agykéregben a törzsdúcokban, a thalamusban és az agytörzsben helyezkednek el. A mozgatórendszer kimenetét a corticospinalis, corticobulbaris, corticoreticularis, reticulospinalis, rubrospinalis, vestibulospinalis és tectospinalis pályák alkotják, leszálló rostjaik az agytörzsben és a gerincvelőben végződnek. A mozgató agykéreg főként az akaratlagos, a gerincvelő és az agytörzs a reflexes elemi mozgások központja. Az akaratlagos, tervezett és tanult mozgást a mozgató agykéreg, a basalis ganglionok, a thalamus és a cerebellum szerkezeteit összekötő neurokörök szabályozzák.

2. A segmentalis – végrehajtó – motoros apparátust a gerincvelő α- és γ-motoneuronjai, valamint a polysynapticus reflexívek alkotják.

Az akaratlagos mozgás alapelemei a következők: (1) a tanult mozgás engramjainak aktiválása a praefrontalis szupplementer és a parietalis kéregben; (2) a mozgás tervezése során a mozgásminta és az aktuális környezeti ingerek illesztése (3) a mozgás indítása az agykéreg specifikus régiói és a velük összeköttetésben álló striato-thalamo-corticalis és cerebellaris körök működésének eredménye; (4) a synergiák működtetése, amely nemcsak a cselekvő izmokra, hanem a testtartásra, az antagonisták szabályozására is kiterjed; (5) a mozgás végrehajtása; (6) a mozgás proprioceptív kontrollja; (7) a mozgás módosítása annak kivitele során; (8) a mozgás vizuális és taktilis követése és végül (9) a mozgás megállítása.

Valamennyi felsorolt funkció zavart szenved, ha a centrumok sérülnek, vagy ezek összeköttetései a mozgatókörökben megszakadnak.

A mozgató agykéreg

Mozgató kéregnek azokat a területeket nevezzük, melyek elektromos ingerlése mozgásreakciókat vált ki. Ennek értelmében ide soroljuk nemcsak a primer motoros gyrus praecentralist (Br4), hanem az alábbi areákat is: Br6α, 6aß, 8, 3, 1, 2, 5, 7, 19. A cingularis kéreg motoros működésű elemei a Br23 és 24 mezőkben találhatók. A mozgatómezők ingerlésének hatása eltérő: egyes izmok izolált összehúzódását csak a Br4 mezőből lehet kiváltani, a Br6aα és Br8 mezőkből a fej és törzs csavarása, a somatosensoros asszociációs mezőkből (Br5, Br7) összetett synergiás mozgások indíthatók. A Br5 mező ingerlése nemcsak mozgást, hanem a testhelyzet megváltozásának szubjektív érzetét is kiváltja. A Br19 mező ingerlése során horizontális szemmozgásokat figyeltek meg.

a) A primer motoros mező (Br4) a gyrus praecentralist foglalja el (10. ábra), areagigantopyramidalisnak hívjuk, mert az V. rétegében találhatók a 100 mm átmérőjű Betz-féle óriás pyramissejtek. A motoros kéregmezők az agranularis típusba tartoznak. Az elnevezés onnan ered, hogy a stratum granulare internum (IV. réteg) hiányzik, viszont a pyramissejtek rétege (V.) fejlett. Az agykérgi mozgatósejteket felső, centrális vagy corticalis motoneuronoknak hívjuk. A Br4 mező főbb afferentációi a somatosensoros kéregből, a praemotoros és szupplementer motoros kéregből, a motoros striatumból és a kisagyból származnak a motoros thalamusmag közvetítésével. A primer motoros kéreg a mozgással összefüggő visszajelentéseket kap intracorticalis kapcsolatokon keresztül az érzőkéregből is, amelyek a mozgások mértékének, időzítésének és az izommunka nagyságának szabályozásához szükségesek (5. táblázat).

10. ábra. Érző és mozgató kéregmezők Brodmann szerint a convexitason és a medialis felszínen. A primer motoros mező: Br4, a praemotoros és szupplementer motoros mezők: Br6 és Br8 a praecentralis területen, Br44 az opercularis területen. Br1, 2, 3 = primer szenzoros area; Br17 = primer látókéreg; Br41 = primer hallókéreg

A primer motoros areában a Penfield–Rasmussen-féle lokalizációs sémának megfelelően (11. ábra) a homunculus fejjel lefelé helyezkedik el úgy, hogy a lobulus paracentralison a lábfej, lábszár és a sphincterek, a kéreg dorsolateralis felszínén pedig a medenceövi és törzsizmok, a régió alsó harmadában a felső végtag izmai, az arc, a nyelv, a gége és a garat centrális motoneuronjai találhatók. A kézujjak centruma a faciolingualis területtel szomszédos.

A Br4-régióban a motoneuronok három nagy csoportja biztosítja (1) a fej és az arc; (2) a test felső része és (3) a test alsó része izmainak beidegzését. Ezeken belül azonban a motoneuronok az asszociált mozgásoknak megfelelően, individuálisan oszlanak el. Pl. az arc-, rágóizmok és nyelvizmok motoneuronjainak területei egymást jelentősen átfedik. Bizonyos izmok, ill. ezek synergistáinak motoneuronjai több, egymástól távol eső mezőn belül is megtalálhatók. Ezzel válik lehetővé a synergista izmok együttműködése, és megvalósul a jól ismert elv, hogy a mozgatókéreg nem individuális izmok centruma, hanem mozgásmintákat tárol. A fentiek miatt a mozgatókéreg részleges sérülése után a működések hamar és nagymértékben rendeződhetnek.

11. ábra. A motoros (a) és szenzoros (b) homunculus az agykérgen

1.5. táblázat - 5. táblázat. A mozgató kéregmezők funkciói

1.

Primer motoros kéreg

A finom mozgásokban részt vevő distalis izmok synergiás működését biztosítja

Meghatározza az izmok aktiválásának időbeli folyamatát

Informálja a motoros és érző rendszereket a mozgásról

2.

Praemotoros mező

A végtagok proximalis izmainak és együttmozgásának kontrollja

A vizuális és akusztikus ingerek által indított akaratlagos mozgások szabályozása

Speciális mozgások előkészítése és a végrehajtásukhoz szükséges posturalis tartás beállítása. Részt vesz az izomtónus szabályozásában

A mozgás előtti (előkészítő) aktiválása serkenti a rákövetkező motoros választ

3.

Szupplementer motoros mező

Kontrollálja mind a proximalis, mind a distalis végtagizomok beidegzését. Aktiválható a mozgástervezésben, indításban, a mozgásminták előkészítésében és a beszédindításban. Összehangolja a mozgást a sensoros ingerekkel. Kontrollálja a tapintás segítségével végzett exploratiós kézmozgásokat. Gátolja a tükörmozgást, és szervezi a végtagok egymástól eltérő szekvenciájú mozgását. Részt vesz az izomtónus szabályozásában. Sérülésének jellemző tünete az akineticus mutismus


Az agykéreg mozgatóterületeinek működése rendkívül plasztikus. A beidegzési területek nagysága az élet folyamán a gyakorlással jelentősen változik, és a funkciók átépülése tapasztalható centrális károsodások után és a végtagok elvesztését követően, amikor a megmaradt végtag reprezentációs területe megnő.

b) A praemotoros mező a Br6aα és a Br6aß mező dorsolateralis része, közvetlenül a Br4 mező fej és kar reprezentációja előtti területen fekszik. A mezőben lévő motoneuronok a törzsközeli és proximalis vázizmokat idegzik be. A praemotoros mező bemenete a frontalis szemmozgató központból, a szupplementer motoros kéregből és a thalamus nucl. ventralis lateralisból (VL) származik, efferens rostokat küld a primer motoros kéreghez, a FR-hoz és a spinalis motoneuronokhoz.

A praemotoros neuronok előkészítik a primer motoros kérget a specifikus mozgás végrehajtására. Az akaratlagos mozgást megelőző (felhívó) fény- vagy hanginger aktiválja a praemotoros areát, ezért a szignál után következő mozgásválasz latenciája rövidül. A praemotoros terület szabályozza a több komponensű végtagmozgások kiviteléhez szükséges posturalis tartást. Összeköttetése a Br5 és Br7 másodlagos érzőmezőkkel lehetővé teszi a sensoros ingerek kontroljával végzett precíz mozgások kivitelét. A szemkontrollal végzett finom kézmozgások során fokozódik a Br7 area aktivitása. Az acusticus szignálokat is a premotoros terület hangolja össze a mozgással.

c) A szupplementer motoros area a Br6aα mező medialis felszínének a lobulus paracentralis előtti része. A mező az egész test motoros reprezentációját tartalmazza: a fej képviselete a terület rostralis, a lábé annak caudalis részén helyezkedik el. Bemenő jelei a primer motoros és somatosensoros mezőkből a Br7, a praemotoros régiókból és a thalamus VL-ból származnak. Efferenseket a primer motoros kéreghez, a FR-hoz küld, direkt összeköttetésben áll a gerincvelői motoneuronokkal és a gerincvelő intermedier zónájával.

Kontrollálja mind a proximalis, mind a distalis végtagizomok beidegzését; aktiválható a mozgástervezésben, a mozgásminták előkészítésében és a mozgás indításában is. A szupplementer mező a mozgáshoz szükséges agykérgi visszajelentések gyűjtőállomása. Összehangolja a mozgást a sensoros ingerekkel. A másodlagos sensoros mezőkkel együtt kontrollálja a tapintás segítségével végzett exploratiós kézmozgásokat. A szupplementer motoros mező izgalma (l. 425. o.) a fej, a felső és az alsó végtagok komplex synergiás mozgásait váltja ki. Gátolja a tükörmozgást és összehangolja a végtagok egymástól eltérő szekvenciájú mozgását. Részt vesz az izomtónus szabályozásában, ugyanis a mezőből induló rostok egy része a nucl. ruber nagysejtes részéhez halad, ahonnan a rubrospinalis pálya indul. Összeköttetései a praemotoros, a parietalis és a frontalis asszociációs területekkel biztosítják a somatosensoros ingerekre irányított figyelem fenntartását.

Oxigén-14-gyel végzett PET-vizsgálatok segítségével kimutatták, hogy az ujjak ritmusos mozgása alatt (az ujjbegyek érintgetése hüvelykujjal, az ujjak számolásával egy időben) a regionális vérátáramlás nemcsak a szupplementer motoros kéregben, hanem az azonos és ellenkező oldali sensoros kéregben is növekszik. A kéz akaratlagos mozgása aktiválja az azonos oldali szupplementer motoros kérget is, nem csak a contralateralis primer motoros kérget. Ezzel szemben a kéz mozgásának elképzelése – annak végrehajtása nélkül – az ellenoldali szupplementer kéreg anyagcseréjét fokozza, a primer motoros kéregre nem hat. Az akaratlagos izommozgás (gombnyomás) EMG-vel regisztrált indulása előtt 250–400 ms-mal felszín negatív készenléti (angol: readiness, német: Bereitschaft) potenciál jelenik meg a vertexen mindkét oldalon a szupplementer és az ellenoldali primer motoros areáknak megfelelően (Deecke). Feszültsége fokozatosan nő, majd 50–100 ms-mal a mozgás kivitele előtt meredek motoros potenciál alakul ki a végtagmozgással ellenkező oldali primer motoros area felett.

A szupplementer motoros area sérülése esetén a végtagok distalis részének beidegzése is károsodik, spasticus paresis, hypometria, járási apraxiaés ataxiaalakul ki. A szupplementer area kétoldali károsodása súlyos fokú akinesist és mutismust okoz, ugyanis nagyrészt a régióban végződik a striatumból a thalamus közvetítésével visszakapcsoló motoros kör. A terület sérülése után a felső végtag sensoros ingerlése fogóreflexet,kényszerfogást vált ki.

d) A horizontális tekintés frontalis központja (Br8) közvetlenül a praemotoros area előtt van.

A mozgató agykéreg sérülésének következményei

A mozgások agykérgi képviselete nem a beidegzett izmok tömegével, hanem a mozgások finomságával arányos. A nyelv, az ajak, a mutató- és hüvelykujj izmait beidegző motoros area területe a Br4 areában nagyobb, mint a többi testrészé együttvéve.

A gyrus centralis posteriorban a testrészek érző képviselete a mozgatócentrumokkal azonos magasságban helyezkedik el. A nyakizmokhoz, a medence-, a törzs-, a comb- és a csípő-, a rágó-, az arcizmok egy részéhez és garatizmokhoz mindkét oldali mozgató kéreg küld rostokat. A lábszár és lábfej mozgató beidegzése nagyrészt kétoldali, míg a felső végtag distalis izmai csak az ellenoldali primer mozgatókéregből kapnak keresztezett beidegzést. Ezzel magyarázható, hogy a primer motoros kéreg, ill. a corticospinalis pálya bántalmánál az ellenkező oldali kéz és az ujjak bénulása súlyosabb, mint a vállé, de a mindkét oldalról beidegzett csípő- és combizmok paresise enyhe fokú, ezért a súlyosan hemipareticus beteg állni és járni is képes. Kétoldali beidegzést kapnak az intercostalis és légzési segédizmok is, ezért centrális bénulásnál a mellkasi légzés jelentősen nem károsodik.

Az a. cerebri media ellátási területén (az opercularis vidék és a fissura Sylvii körüli agyrészek) kialakuló ischaemia faciobrachialis eloszlású hemiparesist okoz: a száj körüli izmok, a kéz és a kar izmai súlyosan bénulnak, az alsó végtag alig érintett. Az a. cerebri anterior ellátási területének ischaemiája a féltekék medialis felszínén alsó végtagi túlsúlyú hemiparesist okoz. A mozgató kéregből induló (Jackson) fokális epilepsziás rohamok során a clonusok az arcról nem a nyak- vagy a vállizmokra, hanem az ujjakra, a kézen indulók az arcra terjednek, ezáltal a góc lokalizálható.

A topográfiai viszonyok a mozgatókéreg sérülése után a gyógyulás menetét is meghatározzák. A bulbaris és vázizmokat beidegző motoneuronok a gyrus praecentralison kívül a sensomotoros areák nagy területén oszlanak el. Klinikai tapasztalat, hogy centrális bénulásnál a váll, a kar és az alsó végtagok mozgása előbb tér vissza, mint a kézujjaké. A bénulások eloszlását az is befolyásolja, hogy a praemotoros mezőből származó reticulospinalis rendszer az axiális és proximalis izmokat beidegző spinalis motoneuronokon végződik, és a rostok kb. 50%-a kereszteződés nélkül ipsilateralisan száll le. Ezzel magyarázható, hogy a motoros mezőket együttesen érintő károsodás után, a diaschisis elmúltával, a vállöv-, törzs- és csípőizmok mozgása rendeződik először, és hogy primitív axiális együttmozgások a végtagok törzsközeli izomcsoportjaiban még kiterjedt féltekei károsodások után is megmaradnak. Az akaratlagos mozgás javulását tehát, ilyen esetekben kielégítően magyarázni lehet a mozgatórendszer anatómiai viszonyaival és a mozgatókéreg működésének plaszticitásával. Ezt érdemes a tüneteket pontozó skálák használatánál figyelembe venni.

Felnőttkorban elszenvedett agykéregsérülések után a mozgások visszatérése az ontogenezis folyamatához hasonlít. A csecsemő ún. holokinetikus mozgásait (ölelés, kapaszkodás, flexiós együttmozgások, a vestibularis rendszer ingerlésére bekövetkező tónus- és tartásminták) a pyramispályánál ősibb subcorticalis rendszerek irányítják, ezzel szemben az ujjak finom mozgásai hiányoznak. A corticospinalis pálya velősödésével párhuzamosan 1 éves kor után jelennek meg a rendezett, idiokinetikus (idios = saját) mozgások. A mozgató rendszer teljes fejlettségét igen későn, kb. 20–24 éves korra éri el.

A corticospinalis pálya

A leszálló corticospinalis/bulbaris mozgatópálya a primer motoros areából, a praemotoros, szupplementer motoros, somatosensoros kéregből és a lobulus parietalis superiorból ered. A rostok 40%-a származik a Br4 areából, és mindössze 4%-a a Betz-sejtekből. Embernél a precentrális tekervényben kb. 30 000 Betz-sejt található, a nyúltvelő pyramisán 1 millió mozgatóaxon halad át. A pyramispálya nem a Betz-féle pyramissejtekről, hanem a nyúltvelő pyramisáról kapta a nevét, amelyen a rostok áthaladnak. A corticospinalis pálya a kéregből a corona radiatán keresztül a capsula interna hátsó szárában fut le, a rostok sorrendje elölről hátra: arc–felső végtag–törzs–alsó végtag (12. ábra).

12. ábra. A capsula internán átfutó pályák sematikus rajza

Újabb adatok szerint a capsula interna elülső szárában a szupplementer és cingularis motoros areából származó rostok haladnak, a praemotoros areából leszálló rostok a hátsó szár elülső részén, míg a primer motoros kéregből a hátsó szár középső harmadán futnak keresztül. Ezért lehetséges, hogy kis kiterjedésű capsularis laesiók eltérő működésű kéregterületeket deafferentálnak, és hogy a capsula hátsó szárában lévő laesiók súlyos, maradandó bénulásokat okoznak (Fries). A neurológiai tünetek javulása a subcorticalis károsodások lokalizációjától függ. A capsula interna laesiók prognózisa rosszabb, mint a corona radiatában lévő azonos nagyságú laesióké. Ha a corticospinalis pálya a pedunculusban és a hídban sérül, a mozgások nem javulnak.

A leszálló mozgatópálya rostjai a mesencephalonban a pedunculus cerebri középső részén találhatók, a pons basisán több kötegre bomlanak. A pyramison áthaladó rostok 85%-a a nyúltvelő alsó részén kereszteződik, a tr. corticospinalis lateralis a gerincvelő oldalkötegében száll le. A pyramisrostok 15%-a keresztezetlenül, azonos oldalon az elülső kötegben a fissura mediana anterior két oldalán mint tr. corticospinalis anterior halad lefelé, és egy része a megfelelő szelvényekben kereszteződik a gerincvelő commissura anteriorjában. A sulcus centralis előtti területek laesiója esetén nemcsak a Br4, hanem a praemotoros és a szupplementer motoros (Br6aα és Br6aß) regiók is sérülnek, ahonnan a corticoreticularis rostok az agytörzsig szállnak le. Innen indul az izomtónus szabályozásában fontos tr. reticulospinalis, amely a spinalis motoneuronokon végződik (l. a 13. ábrán).

13. ábra. A keresztezett és keresztezetlen corticospinalis és az agytörzsből induló, a mozgást és izomtónust szabályozó pályák lefutása a gerincvelőben. LCSP = lateralis corticospinalis pálya; ACSP = elülső keresztezetlen corticospinalis pálya; OSP = olivospinalis pálya; RSP = rubrospinalis pálya; VSP = vestibulospinalis pálya; RTSP = reticulospinalis pálya; TSP = tectospinalis pálya.

Ha a primer motoros mező a praemotoros és a szupplementer motoros areával együtt sérül, vagy az innen induló axonok lefutásuk során bárhol a spinalis motoneuronokig károsodnak, akkor spasztikus bénulás alakul ki. A praemotoros mező izolált károsodásánál a proximalis izmok (vállöv) gyengesége észlelhető a kar- és kézizmok flexiós eloszlású spasztikus tónusfokozódásával. Ezzel szemben a primer motoros kéreg (Br4) körülírt laesiója flaccid paresist okoz, hasonlóan a pedunculus cerebri és a nyúltvelői pyramis igen ritka, izolált sérüléséhez.

A corticobulbaris pálya

A corticobulbaris pálya a leszálló corticospinalis pályáról leválva az agytörzsben a mozgató működésű agyidegek (V., VII., IX., X., XI., XII.) magjain végződik. A horizontális tekintés pályája a Br8 areából ered (tr. cortico-ponto-mesencephalicus), a capsula interna hátsó szárában a többi pyramisrost előtt fut a szemmozgató agyidegek (III., IV., VI.) magjaihoz – helyesebben – az agytörzsi tekintési centrumhoz (l. 80. o.).

Mozgásszabályozó körök

Két mozgásszabályozó kört ismerünk, mindkettő az agykéregből indul, és a thalamuson keresztül az agykéregbe kapcsol vissza.

A striatum kör

A basalis ganglionok mozgásszabályozó rendszere az alábbi magokból áll: nucl. caudatus, nucl. accumbens, putamen, globus pallidus (GP), nucl. subthalamicus (NST), substantia nigra (SN). A nucleus caudatust (NC) és a putament együttesen neostriatumnak vagy striatumnak nevezzük. A képalkotó vizsgálatok leletein való jobb tájékozódás végett említjük, hogy a korábbi anatómiai nómenklatúra szerint nucleus lentiformisnak (lencsemag) nevezett szerkezet külső részét a putamen (putamen nuclei lentiformis), belső halványabb részét pedig a globus pallidus alkotja. A GP a capsula interna oldalán fekszik, pars internára (GPi) és externára (GPe) osztható. A nucl. subthalamicus a thalamus ventrolateralis (VL) magja alatt található. A substantia nigra két részből áll, a dorsalis pars compactából (SNc) és a ventralis pars reticularisból (SNr).

A GPi és a SNr hisztológiai és működési szempontból hasonló szerkezetek, a mozgásszabályozásban egységnek tekinthetők. A caudatum és a putamen szöveti felépítése hasonló, funkciójuk azonban jelentősen különbözik.

A putamen bemenete főként a motoros kéregből, részben a somatosensoros és a Br5 areából, származik; elsősorban a vázizmok mozgását szabályozza, kiesése mozgászavart eredményez, ezért a neve motoros striatum. A putamen a globus pallidus mindkét (GPe és GPi) területével, mind a SNr-sal kapcsolatban áll.

A caudatum centrális és dorsolateralis regiója részt vesz a szemmozgás, a gondolkodás és szélesebb értelemben az egzekutív (kivitelezés, végrehajtás) működések szervezésében. A ventralis és ventromedialis magrész a memória, emóciók, a magatartás egyik integrátora. A területnek gazdag kapcsolatai vannak a limbicus asszociációs és praefrontalis szerkezetekkel ezért nevezik asszociációs- és limbicus striatumnak.

A striatum kör (cortico-striato-thalamo-corticalis kör) az agykéreg mozgató, érző és asszociációs területeiről szedődik össze; a striatumban (nucl. caudatus és putamen) kapcsol át a ventralis anterior (VA), ventralis lateralis (VL), a ventralis lateralis oralis (VLo) és mediodorsalis thalamus magokra. A thalamocorticalis projekciók főként a szupplementer motoros kéregben, kisebb számban a praemotoros és primer motoros kéregben végződnek, majd a kör cortico-corticalis kapcsolatokkal zár a primer mozgatókéregben. A striatum kör a kognitív szerkezetekkel létesült kapcsolatai révén irányítja a mozgástervezést, valamint az összetett mozgásminták kivitelét. Bonyolult mozgásminták (pl. zene) tanulása során is aktiválható.

A cerebellum kör

A „cerebellum kör a fentihez képest kisebb területről, az agykéreg somatomotoros régióiból indul, a hídmagokon átkapcsolva a kisagykéreg után a nucl. dentatusból a thalamusmagok (nucl. ventralis posterolateralis oralis része (VPLo), a ventrolateralis mag caudalis része (VLc) és az X-areanak nevezett magrész) közvetítésével kapcsol vissza az agykéreg motoros területeire (l. 84. o.).

A cerebellumban három mozgásszabályozó egység található. A cerebelláris féltekékbe érkező kérgi efferensek a Purkinje-sejtek közvetítésével a nucl. dentatusban; az intermedier zónából származók a nucl. interpositusban; a középvonali szerkezetek axonjai a nucl. fastigiiban kapcsolnak át (l. 112. o.). A nucl. interpositus rendszer a mozgáselemeket és a mozgásminták időzítését szabályozza. A vermis és az intermedier zóna küld rostokat az agytörzsbe és gerincvelőbe leszálló rendszerekhez. Ezek a nucl. ruber magnocellularis részén (tr. rubrospinalis) és a vestibularis magokon kapcsolnak át, és közvetlenül hatnak a spinalis motoneuronok működésére.

A cerebellum körben a nucl. dentatus rendszer magas szintű integrátor –amely közvetlenül szabályozza a mozgás kivitelét, nevezetesen: a tervbe vett akaratlagos mozgást a mozgástervhez igazítja, függetlenül az izmok aktuális állapotától

A mozgásszabályozó rendszerek méretét jelzi, hogy a cortico-ponto-cerebellaris köteg kb. 16 millió, a corticostriatalis rendszer kb. 110 millió axont tartalmaz mindegyik féltekében.

Az azonos működési elv ellenére a striatum és a cerebellaris kör funkciója jelentősen különbözik egymástól, ami eltérő anatómiai felépítésükből következik. A cerebellum a spinocerebellaris rendszeren keresztül direkt információt kap a gerincvelőből és az agytörzsből. A motoros striatum bemenete főként az agykéreg specifikus somatomotoros és sensoros területéről származik, közvetlen információt a gerincvelő felszálló rendszereiből nem kap. Ezért nincs közvetlen hatása a spinalis működésekre.

A két nagy mozgatókör a thalamus szintjén teljesen szegregált, ugyanis a striatum kör nem a fent említett (VPLo, VLc és az X-area) magokon, hanem a thalamus VLo és VA magjain kapcsol át a cortex felé.

A basalis ganglionok neurotranszmitter-rendszereinek működése

A striatum kör direkt és indirekt pályarendszerből áll. A direkt cortex-neostriatalis pálya excitatoros működésű glutamáterg neuronokat tartalmaz. A striatumból mind a GPi-hez és a SNr-hoz GABA-erg és substance P átvitelű neuronok kapcsolnak át, ez a rendszer gátló hatású. A GPi-ból és a SNr-ból ugyancsak gátló hatású GABA-erg pálya éri el a thalamust. A direkt pályarendszer elsősorban D1-dopaminreceptorokat tartalmaz. A thalamus akkor aktiválja a szupplementer motoros kérget, ha a gátlás alól felszabadul. Ez akkor lehetséges, ha a striatum gátolja a GPi és SNr gátlását a thalamus VA és VLo magjaira (14. ábra a).

Az indirekt pálya ettől eltérően működik. A gátló pálya (GABA- és encefalinerg synapsisok) szintén a striatumból indul, a GPe-ba vezet, majd innen a nucl. subthalamicusba, amelyet GABA-erg gátlás alatt tart, végül glutamáterg excitátoros synapsisokkal kapcsol vissza a kimeneti magokhoz (GPi, SNr). Az indirekt pálya elsősorban D2- (GABA-encefalin) receptorokat tartalmaz. A corticostriatalis serkentés a GPe-ban GABA- és encefalinmediált gátlást hoz létre, amely felszabadítja a gátlás alól a nucl. subthalamicust (NST). A NST glutamáterg rendszereken keresztül aktiválja a kimeneti gátló magokat (GPi és SNr), amelyek a thalamus működését gátolják, így a szupplementer motoros kéreg aktiválása csökken.

A SNc-ból származó dopamin a striatum direkt striatopallidalis pálya D1-receptorhelyeit serkenti, a D2-receptorhelyeket viszont az indirekt striatopallidalis pályában gátolja.

Parkinson-betegségben az alapvető biokémiai változás a substantia nigra pars compacta dopaminhiánya, amely a striatumon keresztül a gátló hatású GABA-erg mechanizmusok aktiválásával jár együtt. A D2-receptorok túlműködése miatt, mivel a dopaminhiány az indirekt pálya hiperaktivitását okozza, a GPe nem tudja gátolni a nucl. subthalamicust (14. ábra b). Az utóbbi túlműködése a GPi és a SNr működését fokozza, amely GABA-erg gátlást okoz a thalamusban – ennek következtében a thalamocorticalis glutamátmediált aktiválás nem jöhet létre. Az eredmény akinesis, rigor és tremor, a járás, állás és posturalis reakciók romlanak.

14. ábra. A mozgásszabályozó körök élettani működése (a) és ennek kóros megváltozása Parkinson-kórban (b). A piros nyilak serkentést, a feketék gátlást jeleznek. SNr = substantia nigra pars reticularis; SNc = substantia nigra pars compacta; Th VA, VL = ventralis anterior/ventralis lateralis thalamus magok; NST = nucl. subthalamicus; GPe = globus pallidus externus; GPi = globus pallidus internus; szuppl. m. cortex = szupplementer motoros kéreg; m. cortex = primer motoros kéreg

A praefrontalis körök működése

A striatalis és cerebellaris rendszeren kívül az akaratlagos mozgás szabályozásában közvetve részt vesznek a szemmozgató, a dorsolateralis, lateralis-orbitalis, és elülső cingularis körök.

A szemmozgató kör a frontalis tekintési központból (Br8) ered, de a praefrontalis és hátsó parietalis kéregből is kap rostokat. Az axonok a caudatum centrális részében, a globus pallidus dorsomedialis részében és a SN ventromedialis részében kapcsolnak át, és a VA és a dorsomedialis (DM) thalamusmagok közvetítésével térnek vissza a frontalis szemmozgató központba. Ez a kör a saccadok szervezésében játszik szerepet.

A dorsolateralis praefrontalis kör a lebeny convexitasáról ered (Br8, 9, 10 egy része, 11, 46), elsősorban a caudatum dorsolateralis részéhez projiciál. A rostok innen a GPi dorsomedialis és a SN rostralis részéhez haladnak a direkt pályán keresztül, és a GPe-án a nucl. subthalamicushoz, majd az indirekt pályán keresztül a GPe-ból a SN-ba kapcsolnak át. A pallidumból és a SN-ból a neuronok a thalamus VA és DM magján át visszakapcsolnak a dorsolateralis kéregbe. A kör működészavara dorsolateralis dysegzekutívsyndromát okoz.

Tünetei: az egzekutív funkciók, köztük a motoros program teljesítésének zavara, amely elsősorban a reciprokváltoztatást és sorozatok teljesítését kívánó feladatokban (pl. kártyakirakó próbák) nyilvánul meg. A flexibilitást kívánó gondolkodási feladatokban is csökken a teljesítmény, gyengül a hipotézisalkotás, a feladatok tanulása és a konstruktív képesség. A beszéd folyamatossága is romlik (l. 159. o.).

Orbitofrontalis lateralis kör az inferolateralis (Br10, 11, 12, 13 és 47) praefrontalis kéregből ered, és a nucl. caudatus ventromedialis magrészében kapcsol át, melynek direkt összeköttetése van a pallidum dorsomedialis és a SN rostromedialis részével. Az indirekt pálya magában foglalja a GPe-t és a nucl. subthalamicust, amely a caudatumból kap, a GPi-ba és a SN-ba küld rostokat. A pallidum és a SN a thalamus VA medialis részéhez és a DM maghoz kapcsolódik, amelyből a kör az orbitofrontalis kéregben zárul. Ez a rendszer a magatartás- és viselkedésminták tanulásában és kiválasztásában játszik szerepet. Sérülése impulzivitást, gátlástalanságot okoz.

Elülső cingularis kör: a cingularis kéreg első részéből (Br24, 32) a limbicus striatumhoz kapcsolódik, amely magában foglalja a nucl. accumbenst, a tuberculum olfactoriumot, a caudatum és putamen ventromedialis részét. A pallidumból és a SN-ból származó efferensei a thalamus DM paramedialis részéhez, valamint a ventralis tegmentalis areához, a habenulához, a hypothalamushoz és az amygdalához vezetnek. A kör a nucl. DM-on keresztül tér vissza a cingularis kéregbe (15. ábra).

Az elülső cingularis körnek nemcsak a motoros aktivitás, hanem a figyelem, gondolkodás, a memória és az érzelmek szabályozásában is jelentősége van (l. 157. o.).

15. ábra. Három praefrontalis-subcorticalis kör összeköttetéseinek sematikus vázlata. a= dorsolateralis praefrontalis kör; b= orbitofrontalis lateralis kör; c= elülső cingularis kör. DM = dorsomedialis thalamus mag; VA = ventralis anterior (Cummings nyomán, 1993)

Az agytörzs hatása a mozgásszabályozásra

a) A tractus vestibulospinalis lateralis a nucl. vestibularis lateralisból (Deiters) ered, és a gerincvelő elülső kötegében száll le. Ez a pálya közvetíti a vestibularis beállító és tartási reakciókat a gerincvelő mozgató interneuronjaira és részben a motoneuronokra kifejtett hatás révén. A pálya elsősorban az extensor motoneuronokat aktiválja, és egyidejűleg polysynapticusan gátolja a flexorok motoneuronjait. A rendszer deafferentatióját követő nyak-, végtag- és törzsizomzat-extensiót a γ-motoneuronok működésének felszabadulásával magyarázzák. A decerebratiós tartás azzal magyarázható, hogy az extensor izomzatot szabályozó rendszer felszabadul a corticalis efferensek tónusos gátlása alól. A decerebratiós tartást (l. … o.) a nucl. vestibularis lateralis kísérletes irtása megszüntette.

b) A tractus vestibulospinalis medialis a medialis és lateralis vestibularis magok egy részéből ered, és a felső háti szakaszig száll le mint fasciculus sulcomarginalis. Interneuronok közbeiktatásával végződik a nyakizmokat ellátó motoneuronokon. A fejet beállító nyakizmok motoneuronjaira gátló és serkentő hatást fejt ki. Funkciója a lateralishoz hasonló, befolyásolja mind a beállító, mind a tónusos posturalis reflexeket.

c) Corticoreticularis és reticulospinalis pálya: a szupplementer motoros mezőkből induló rostok egy része a híd és a nyúltvelő FR-ának medialis részéhez halad (corticoreticularis pálya). Átkapcsolás után innen indulnak a ventromedialis és dorsolateralis reticulospinalis pályák, amelyek a gerincvelői α- és γ-motoneuronokon kapcsolnak át, így képesek aktiválást vagy gátlást előidézni. A reticulospinalis pálya újabb adatok szerint legalább négy leszálló gátló rendszerből áll. Mindegyik a medialis pontomedullaris formatio reticularisból ered, magában foglalja a ventralis és dorsalis köteget és két gátló pályát, amelyek a noradrenerg locus coeruleusból és a szerotoninerg dorsalis raphe magokból erednek. Mivel a dorsolateralis reticulospinalis pálya rendszerint a pyramispályával együtt sérül, a bénult végtagok spasticus tónusfokozódása alakul ki.

d) A tr. tectospinalis, a tr. rubrospinalisszal együtt a gerincvelőben interneuronokon végződnek, a látórendszert kötik össze posturalis szabályozással, befolyásolják a mozgó tárgyak fixálásához szükséges fejtartást, az izomtónust és az egyensúlyt.

A testtartás és az izomtónus agytörzsi szabályozása

A nómenklatúra tisztázatlan. A magyar irodalom a righting (correctness = igazítás, exactness = pontosság) reflexet beállítónak, a statikust tartási vagy posturalis (posture = tartás) reflexnek mondja.

A korrekciós (righting) beállító és tartási (statikus/posturalis) reflexek szerkezetei az agytörzsben találhatók. A beállító reflexek biztosítják, hogy külső ingerek vagy akaratlagos mozgás hatására a testtartás változása ellenére a fej a mozgásindítás előtti pozícióba kerüljön. A tartási/statikus reflexek (úm. a tónusos nyaki reflex, a vestibularis labyrinthusreflexek, a keresztezett extensor reflex, a támasztási reakciók) feladata a testtartás megőrzése, amíg a taktilis, labyrinth- és proprioceptív ingerek fennállnak. Az opticus beállító reflex kivételével, amelynek szervezésében a látókéregnek van legnagyobb szerepe, a beállító és tartási reflexeket az agytörzsi leszálló pályák irányítják. Élettani körülmények között a posturalis reflexek nagyrészt a leszálló nem specifikus rendszerek befolyása alatt állnak, az agytörzs károsodása esetén azonban a gátlás alól felszabadulnak.

A decerebratiós tartást először Sherrington mutatta be (1898) az agytörzsnek a colliculus superior és inferior között történő átmetszésével. Az állatokon kifejezett extensor tónus fokozódás alakult ki, amely a nyak- és törzsizmokra is kiterjedt, a törzs és a fej feszítése az antigravitációs izmok tónusbelövellésével járt. Magnus (1926) derítette ki, hogy decerebratiós tónusfokozódást minden, a nucleus ruber és a vestibularis magok közötti agytörzsi átmetszés létrehoz. Féloldali sérülések a fenti magasságban az azonos oldali végtagok decerebratiós tónusát idézik elő. Hasonló károsodás embernél is extensiós–adductiós spasmust idéz elő a végtagokon. Decerebrált állapotban a fejen és a törzsön alkalmazott fájdalmas ingerekkel extensiós-adductiós tónusbelövellések válthatók ki a felső végtagok befelé rotatiójával, és kialakulhat opisthotonus is. Ezzel szemben az alsó végtagon, a talpon vagy lábfejen alkalmazott bőringer hajlító védekező reakciót válthat ki decerebratiós állapotban, amely keresztezett extensor reflexszel társulhat. Decerebratiós állapotban tónusos nyaki reflex és tónusos labyrinthreflex is kiváltható.

A basalis ganglionok betegségei (az ún. extrapyramidalis betegségek)

A normálistól eltérő mozgással és az izomtónus megváltozásával (rigor vagy hypotonia) járó kórképeket, amelyek bénulás, reflexeltérések és pyramisjelek nélkül zajlanak, Európában sok helyütt hagyományosan extrapyramidalis betegségeknek hívják. Ezek szembeállíthatók a centrális motoneuronok károsodását kísérő betegségekkel, amelyekben bénulás, fokozott mélyreflexek, pyramisjelek és a végtagok spasticus tónusfokozódása alakul ki.

A XIX. század végén ismerték fel, hogy a primer mozgatómezőn kívüli kéregrészek ingerlésével is ki lehet váltani mozgást, ezeket nevezték „extrapyramidalis areáknak”. Mivel a Br4 area kiirtása után a nyúltvelőn leszálló mozgató rostoknak csak 27–40%-a pusztult el, az épen maradt rostokról azt gondolták, hogy azok az „extrapyramidalis” areákból erednek. Ma már tudjuk, hogy a nyúltvelő pyramisokon átfutó corticospinalis mozgatórostok 60%-a a praemotoros, szupplementer motoros és somatosensoros kéregből származik. Az extrapyramidalis megjelölés jogosultságát a 80-as években a mozgató körök, és a basalis ganglionok kapcsolatainak felismerése is kétségessé tette. A striatum kör (l. fent) ugyanis zárt, kimenete a corticospinalis pálya. Ezen fut keresztül minden mozgató rost, ezen keresztül éri el a gerincvelői motoneuronokat, és nem a pallido-reticulo-spinalis és pallido-nigro-reticularis pályákon, ahogy azt korábban gondolták. Ilyen pályák ugyanis embernél nem találhatók. Az „extrapyramidalis betegségek” helyett ma már mozgászavarokról, ill. a basalis ganglionok betegségeiről beszélünk.

A gerincvelő segmentalis motoros apparátusa

A gerincvelő mozgatósejtjeit alsó, perifériás vagy spinalis motoneuronoknak nevezzük. A corticospinalis pálya és az agytörzsi leszálló rostok többsége interneuronok közvetítésével végződik az α- és γ-motoneuronokon (l. 13. ábra).

A motoneuronok myelinizált gyors vezetésű Aα-rostjai a gerincvelőből kilépve a mellső gyököket (radix anterior) alkotják, melyek a ggl. spinale mellett egyesülnek a hátsó gyökökkel (radix posterior) n. spinalissá. Az érző- és mozgatórostok mellett a n. spinalisokban futnak a gerincvelő oldalszarvából származó efferens és a paravertebralis ganglionokban átkapcsoló, afferens autonóm rostok. A gerinccsatornából a foramen intervertebralékon lépnek ki. A motoros egység a spinalis motoneuronból, azok axonjából és a hozzá tartozó izomrostokból áll. A myelinizált, gyors vezetésű Aα-rostok közvetlenül az izmokhoz haladnak, a beidegzés finomságától függően egy neurit kevesebb (kézizmok) vagy több izomrostot (pl. farizmok) idegez be.

A spinalis motoneuronok oszlopokat képeznek. A nyaki szakaszon a motoneuronok sorrendje kívülről befelé haladva: kéz, kar, felkar, váll, törzs. A mély nyakizmokat ellátó rostok a felső nyaki szakaszon legbelül helyezkednek el. A lumbalis szelvények beidegzésében ez módosul, az axiális (törzshöz közeli) izmok mozgatóneuronjai az elülső szarv belső, a combizmokat beidegző motoneuronok a külső területét foglalják el. Megemlítjük, hogy a mozgatószarv szürkeállományában az extensorokat beidegző sejtek a szarv ventralis részén, a flexorok motoneuronjai a dorsalis területen találhatók. Az elülső szarvban lévő γ-motoneuronok kisebbek, mint az α-sejtek, axonjaik csak részben myelinizáltak vagy csupaszok. A g-motoneuronok látják el intrafusalis rostokkal az izomorsókat. Ugyancsak az elülső szarvban foglalnak helyet a Renshaw-sejtek, melyek a mozgatósejt gátló interneuronját gátolják (l. alább).

Az izomtónus szabályozása

Az izomtónus az izmok nyújtási állapotától függő, akaratlan izomfeszülés. Az izomtónus szabályozásában mind a spinalis, mind a supraspinalis szerkezetek részt vesznek. Az előbbiekhez tartoznak: (1) a monosynapticus reflexív; (2) a gamma-hurok, valamint (3) a spinalis polysynapticus reflexek. A supraspinalis szabályozást (1) a mozgató agykéreg; (2) a mesencephalon; (3) a formatio reticularis és (4) a vestibularis rendszer szerkezetei végzik az innen induló leszálló pályarendszerek segítségével.

A munkaizomzatban kétféle izomorsó található. Az első típus („bag I”) a nyújtás sebességére reagál, a második típus („bag II”) a nyújtás mértékét érzékeli. Mindkét orsón kétféle érzővégződés található: az annulospiralis és az ún. „flower spray” végződések. Az annulospiralis receptorok az intrafusalis rostok megnyúlását érzékelik, és az Aα-afferenseken keresztül közvetítik a gerincvelői motoneuronokhoz. Az inak Golgi-készülékeiből erednek az Aß-rostok, melyeknek a tartós izomcontractio gátlásában van szerepük. Az izom megnyúlása a párhuzamosan kapcsolt izomorsók afferenseit izgatja.

A belépő rostok nagyobb része a motoneuronokra kapcsol át, melyek a gerincvelői szelvényhez tartozó izom contractióját hozzák létre. Ez a monosynapticus gerincvelői reflexív, mely a mélyreflexek fiziológiai alapját képezi. Az izomorsókon dinamikus és statikus γ -efferensek végződnek. A γ-hurok az izomorsó ingerlékenységét a munkaizomrost rövidüléséhez igazítja. A polysynapticus szabályozás lényege, hogy az A γ -afferensek nemcsak az agonista izmot beidegző spinalis motoneuronhoz, hanem egy gátló interneuronon keresztül az antagonista motoneuronhoz is átkapcsolnak, és annak működését gátolják. A másik szabályozó mechanizmusban a Renshaw-sejteket az α-motoneuronok collateralisok révén aktiválják, ennek hatására a gátló interneuron gátlódik. A fenti mechanizmus a ciklikus mozgásokban (járás) játszik szerepet.

Az izomtónus fokozódása

a) Spasticus tónusfokozódás: a centrális bénulást spasticus tónusfokozódás kíséri, amely az antigravitációs izmokban (a felső végtagon a hajlítókban, az alsón a térdfeszítőkben és a láb plantarflexoraiban) lép fel. Jellegzetes tünete, hogy a végtag hirtelen passzív mozgatása során ellenállást érzünk, amely a mozgatás sebességétől függ. A kar passzív lassú nyújtása során az ellenállás fokozódik, a hirtelen nyújtás az ellenállást legyőzi. A spasticus tónusfokozódást a leszálló gátló rendszerek károsodása miatt a γ-rendszer hiperaktivitásával magyarázták. Ellene szól, hogy a γ-rostok ingerlésével nem lehet tónusfokozódást előidézni. A Br4 area körülírt károsodása nem okoz spasticus izomtónus-fokozódást a bénult végtagokban, viszont a szupplementer és praemotoros területek vagy összeköttetéseik bántalma, valamint a corticospinalis és reticulospinalis pályák féloldali károsodása praedilectiós, azaz a felső végtagon flexiós, az alsón extensiós, szerzői nevén Wernicke–Mann-tónusfokozódást idéz elő.

Féloldali gerincvelő-sérülés után az alsó végtagon nem extensiós, hanem flexiós tónusfokozódás alakulhat ki. A gerincvelő inkomplett harántsérülése által okozott paraparesisek extensiós-adductiós paraspasmussal járnak.

A féloldali flexiós-extensiós spasticus tónusfokozódást hívjuk Wernicke–Mann-tartásnak; a végtagok szimmetrikus flexiós-extensiós tónusfokozódása az agykéreg vagy a fehérállomány pusztulása miatt a decorticatiós spasmus. Fontos kiemelni, hogy a „spasticus paresis” nem a centrális bénulás szinonimája. A felső motoneuron károsodása az akut szakaszban ritkán okoz hemiparesis mellett hemispasmust. Enyhe fokú bántalma sok esetben nem izomgyengeséget és spasmust, hanem a finom beidegzés kiesésését – a kézujjak mozgásának zavarát vagy a láb ügyetlenségét okozza. A centrális motoneuronok kiterjedt kiesése paresist okoz. Ezzel szemben a gerincvelői corticospinalis pálya lassan kialakuló károsodásának következménye tetra- vagy paraspasmus, a durva izomerő viszont megmarad.

b) Rigor: A rigor, a spasticus tónusfokozódással ellentétben, mind az agonista, mind az antagonista izomzat fokozott tónusa, amely a végtagok minden irányú mozgatásánál egyforma, a mozgatás sebességétől független.

A rigor patofiziológiája tisztázatlan. A korábbi feltevés, hogy a γ-neuronok fokozott aktivitása okozná, az emberi izomorsó afferensek vizsgálatával nem volt bizonyítható. Ismert tény, hogy Parkinson-kórban az ínreflexek normálisak, ellentétben a centrális motoneuron laesióval, ahol az ínreflexek fokozottak (!). Az alsó végtagi mélyreflexeket általában facilitáló Jendrassik-műfogás (l. 98. o.) rigorban a kívánt hatást nem éri el, mert a rigort a statikus erőkifejtés fokozza. Az akineticus rigid syndroma ismérvei az akinesis vagy bradykinesis és rigor; a striatum dopaminerg ingerületátvitelének zavara miatt vagy a striatum kiterjedt sérülése következtében alakul ki.

Az izomtónus csökkenése

A monosynapticus reflexív megszakadása hypotoniát okoz. Az izomhypotonia okai:

a) Hátsó gyök károsodás (discushernia által okozott kompresszió) a gyökhöz tartozó izmok tónusát csökkenti (pl. a m. triceps surae tónuscsökkenése az S1 gyök bántalmakor).

b) A spinalis motoneuronok elektív kiesése (Heine–Medin-kórban, spinalis izomatrophiákban) bénulást, hypotoniát, areflexiát és atrophiát okoz.

c) A perifériás kevert idegek bántalma (polyneuropathia, mononeuropathia, radiculitis, ganglioradiculitis, Guillain–Barré-syndroma) hypotoniát, bénulást, érzészavart, a bőr trophicus zavarait és izomatrophiát okoznak.

d) A mellső gyökér károsodása.

e) A myasthenia vázizmokat érintő formája.

f) A cerebellaris féltekék sérülése azonos oldali hypotoniát okoz.

g) Hirtelen kialakuló gerincvelő-harántlaesio a Monakow-féle diaschisishez vezet (flaccid paresis, areflexia), amely hetekig fennmaradhat. Ezután alsó végtagi flexiós tónusfokozódás alakulhat ki, megjelennek a pyramisjelek és a spinalis automatizmusok.

Az izomtónus vizsgálata

Az izomtónus vizsgálata során a beteg ellazított végtagjait passzívan mozgatjuk, a tónus csökkenését vagy növekedését az ellenállás alapján ítéljük meg. A felső végtagon a könyökben és a csuklóban flexiós-extensiós mozgást végzünk. Az alsó végtagok tónusát a háton fekvő beteg lábszára alá nyúlva vizsgáljuk úgy, hogy az alsó végtagot emeljük, térdben nyújtjuk és hajlítjuk. A lábfejet mozgató izmok tónusára a passzív dorsal- és plantarflexio során észlelt ellenállásból következtetünk.

a) A spasticus tónusfokozódás jellegzetessége az antigravitációs eloszlás és az, hogy az izomellenállás gyors mozdulattal történő legyőzése után a végtag hirtelen behajlik (zsebkéstünet). A spasticus végtag mozgatás után felveszi a praedilectiós tartást. A spasmus lehet enyhe, közepes és súlyos fokú.

b) A rigoros végtagok passzív mozgatása során állandó, a mozgatás sebességétől független ellenállást érzünk. Ha a mozgatott végtagot megállítjuk, az megőrzi a helyzetét. Ezt hívják ólomcsőjelenségnek. A rigorra jellemző légpárnatünet: a háton fekvő beteg az előrehajtott fejét elengedés után csak lassan süllyeszti. Parkinson-syndromában a csukló és a könyök mozgatásakor gyakran „fogaskeréktünet” észlelhető, ha a rigor tremorral társul.

c) Hypotoniás végtagok distalis részei a passzív mozgatáskor csapódnak, ha a kezet a csuklónál, a lábat a bokánál megfogva „lengetjük”. Az izomtónus-csökkenés lehet enyhe, közepes vagy súlyos fokú (flacciditas).

Az izmok trophiája

Az izmok trophiája a spinalis motoneuron épségéhez kötött. Az izom sorvad, ha motoneuronja károsodik (spinalis motoneuron betegségekben és a perifériás motoros idegek károsodásakor). Toxikus (alkohol, cytostaticumok) és diabeteses neuropathia distalis túlsúlyú izomatrophiát okoznak. Centrális bénulásoknál hosszú idő múlva csökken az inaktív izmok tömege, de nem alakul ki atrophia. A myopathiákban és dystrophiákban az izom lassan, általában szimmetrikusan fogy el. A systemás izomatrophiák kezdődhetnek egyetlen végtagon. A sympathicus köteg károsodása enyhe izomatrophiát és a bőr trophicus zavarát okozza.

Az izmok trophiájának vizsgálata

Az izmok tömegének szimmetriáját először a beteg spontán mozgása során vesszük szemügyre. Az izomfogyást a lábszáron, a combon és a karokon a végtagok körfogatának mérésével állapíthatjuk meg. A mérést a nagyízületektől azonos távolságban (7, 14, 21 cm) végezzük. A lumbosacralis fonathoz tartozó gyöki károsodások krónikus formáiban a lábszár- vagy a combizmok atrophiája könnyen felismerhető. Különös jelentősége van a vállövi, a csípő körüli izomzat és a distalis izomcsoportok összehasonlításának. A vállövi izmok enyhe fokú atrophiája a m. deltoideusok elülső és hátsó kötegének, a m. supraspinatusok és a m. trapeziusok trophiájának tapintásával állapítható meg. A kis kézizmok kétoldali atrophiája legtöbbször a perifériás idegek traumás sérülése után, motoneuronbetegségekben, felszálló bénulásokban és polyneuropathiákban fordul elő. A perifériás kevert idegek izolált károsodása izmokra, izomcsoportokra kiterjedő „individuális” atrophiát hoz létre.

Bénulások fokozatai és eloszlása

Plegiáról (paralysis) beszélünk, ha az izomcsoportok vagy végtagok akaratlagos mozgása hiányzik. Paresis az izomerő csökkenése; fokozatai: (1) látható izom-összehúzódás van a végtag mozgása nélkül, (2) végtagmozgás kivihető megtartott vagy feltámasztott végtagon, (3) közepesen súlyos a bénulás, ha a beteg a végtagját a nehézségi erő ellenében emeli, (4) enyhe fokú a bénulás, ha ellenállással szemben a végtag az ellenkező oldalhoz viszonyítva csökkent erővel mozgatható. A bénulások eloszlása lehet:

a) Hemiplegia vagy hemiparesis: a végtagok féloldali bénulása.

b) Monoplegia vagy monoparesis: egy végtag bénulása.

c) Paraparesis vagy paraplegia: az alsó végtagok bénulása.

d) Quadriplegia/tetraplegia vagy quadriparesis/tetraparesis: mind a négy végtagra kiterjedő bénulás.

e) Hemiplegia/hemiparesis cruciata: az egyik oldalon a felső, a másik oldalon az alsó végtag keresztezett bénulása.

f) Hemiplegia/hemiparesis alternans (alternáló bénulás): a laesio oldalán nuclearis agyidegbénulás, az ellenkező oldalon centrális jellegű mono- vagy hemiparesis.

A bénulások magassági diagnózisa

a) Az agykéreg mozgató areáinak károsodása a dorsolateralis területen facio-barchialis eloszlású spasticus bénulást okoz.

b) A capsula interna kiterjedt károsodása ellenoldali spasticus hemiparesist okoz a száj körüli izmok és a nyelv érintettségével. A felső és alsó végtag bénulása egyenlő mértékű.

c) A corticospinalis pálya izolált károsodása a pedunculus cerebriben flaccid plegiát okoz, a leszálló rostok együttes károsodása viszont ellenoldali spasticus hemiplegiát hoz létre.

d) A pons basisának egyoldali laesiója ellenoldali hemiplegiát, kétoldali károsodása tetraparesist/plegiát okoz. Mivel a n. facialis és n. hypoglossus supranuclearis rostjai dorsalisan helyezkednek el, az arc és nyelv beidegzése megmaradhat (tiszta hemiparesis az arc megkíméltségével).

e) A pyramis károsodása a nyúltvelőben ellenkező oldali flaccid hemiparesist okoz.

f) A nyaki gerinc egyoldali sérülése után a CI–IV magasságában azonos oldali spasticus hemiparesis alakulhat ki.

g) A thoracalis gerinc féloldali sérülése azonos oldali alsó végtagi spasticus monoplegiát hoz létre. Kétoldali sérülés spasticus paraparesist okoz.

h) A spinalis motoneuronok és az elülső gyökök károsodásának következménye flaccid bénulás a megfelelő izmokban.

Az izomerő vizsgálata

Vizsgáljuk (1) a tömeges izomerőt és (2) a végtagok finom beidegzését. A kezek szorítóerejének megítéléséhez keresztezett kezünk mutató- és középső ujját nyújtjuk a betegnek, és azt kérjük, hogy „Szorítsa meg erősen az ujjaimat!” A könyökhajlítók erejét a hajlított alkar nyújtási kísérletével állapítjuk meg. A beteget felszólítjuk, hogy karját hajlítsa, majd a vizsgáló egyik kezét a beteg vállára teszi, másik kezével pedig a beteg alkarját csuklónál megragadja. A betegtől azt kérjük, hogy „Tartsa meg a karját hajlított helyzetben, és ne engedje, hogy kinyújtsam!” A karfeszítők erejét supinált alkaron nyújtott könyök mellett vizsgáljuk. Egyik kezünket a könyökhajlatba tesszük, a másikkal megkíséreljük az alkart a csuklónál megfogva behajlítani. A betegtől azt kérjük, hogy „Tartsa a karját feszítve, és ne engedje, hogy behajlítsam!” A vállövi izmok abductorainak erejét vízszintesen tartott felkarok lenyomásának kísérletével vizsgáljuk álló betegen. A beteget arra utasítjuk, hogy „Tartsa meg a karjait vízszintes helyzetben, és ne engedje, hogy lenyomjam!” Az adductorok erejét a törzshöz szorított felkarok távolításának kísérletével ítéljük meg úgy, hogy a vizsgáló két ökölbe zárt kezét a beteg az oldalához szorítja, és mi megpróbáljuk a karokat elemelni. Kérés a beteghez: „Szorítsa a kezeimet az oldalához, és ne engedje, hogy elmozdítsam!”

A lábfej extensorainak és flexorainak enyhe paresisét a lábujjhegyen és sarkon járatással tudjuk megítélni. A csípő körüli és gluteusizmok gyengesége guggolásból történő felállással vizsgálható.

Enyhe fokú izomerő-csökkenést a latens paresis próbákkal mutatunk ki. A felső végtag latens paresisét vizsgálhatjuk háton fekvő és ülő helyzetben. A beteg párhuzamosan előrenyújtja a karjait (fekvő helyzetben 45°-os, ülő helyzetben, derékszögben), tenyerét felfelé fordítja, ujjait terpeszti. Paresis esetén az érintett felső végtag süllyed és pronál.

Az alsó végtagok latens paresisének próbái: (1) Mingazzini-jel: a hátán fekvő beteg térdben és csípőben hajlított végtagjainak megtartási kísérleténél a gyengült végtag süllyed, rendszerint a lábszár, mert centrális paresisben főként a distalis beidegzés károsodik. (2) Barré-jel: a beteg a hasán fekszik, a térdben 45°-ban hajlított lábszár a paresis oldalán süllyed.

A reflexek

A reflexeket felosztjuk mély- (saját, ín-,) és felületes (idegen) reflexekre. A reflex külső inger hatására bekövetkező mozgásválasz, amely a reflexívek épségétől függ (6. táblázat). A reflexív részei:

a) A receptor a bőrben, nyálkahártyában és corneában lévő végkészülék vagy az izmok proprioceptív készüléke, amely érintés, nyújtás, nyomás, fájdalominger hatására ingerületbe jön.

b) Az afferens (vagy érző) neuron és axonja, amely az impulzusokat a központi idegrendszerbe szállítja.

c) Az átkapcsoló neuron (polysynapticus reflexívnél).

d) Az efferens neuron és axonja, amely impulzust visz az effektor szervhez.

e) Az effektor szerv az izom.

A mélyreflexek és kiváltásuk

A mélyreflexek két neuronból és egy synapsisból állnak, a receptor és effektorszerv ugyanabban az izomban van. A mélyreflexek nyújtási vagy myotaticus reflexek, receptoruk az izomorsók annulospiralis idegvégződése. Az ebből induló vastag Aα-típusú érzőrostok a hátsó gyökön keresztül lépnek a gerincvelőbe. A rostok itt elágaznak, egy részük átkapcsol az α-motoneuronra, másik részük néhány szelvényt, lefelé és felfelé száll, majd gátló interneuronokon kapcsolódik át, amelyek a myotaticus reflex kiváltásakor az antagonista izmok motoneuronjait gátolják. A Golgi-féle ínreceptorok, amelyek az ín és izom határán helyezkednek el, szintén a nyújtási reflex szolgálatában állnak. A belőlük eredő Aß-típusú rostok az izomorsó kezdeti feszülését állítják be. A keresztezett extensor reflex elemi védekező reflex, melyet fájdalmas bőringerek váltanak ki (pl. a talp karcolása), aminek következtében azonos oldalon flexiós tónusnövekedés vagy menekülő mozgás, az ellenkező oldalon extensiós tónus alakul ki.

a)Bicepsreflex: semiflexióban tartott karon a m. biceps inára tesszük mutató- vagy hüvelykujjunkat a könyökhajlatban, és az első ujjpercünkre ütünk a reflexkalapáccsal. Az eredmény a könyök hajlítása. Afferens és efferens íve a n. musculocutaneus, a reflexív a C5–6 segmentumban záródik.

Hoffmann-jel*: a beteg középső ujjának végpercét a jobb kezünk mutatóujjával megtámasztjuk, hüvelykujjunkkal lefelé nyomjuk, majd hirtelen felengedjük. A pöccintés hatására a hüvelyk flexiója és adductiója alakul ki; néhányszor az összes ujj hirtelen markolásszerű mozgása jön létre.

Trömner-jel*: bal kezünkkel megfogjuk a beteg kézfejét pronált helyzetben úgy, hogy a hüvelyk- és mutatóujjat mozgásában ne akadályozzuk. Ujjunkkal alulról felfelé megpöccintjük a 2–4. ujjakat. Pozitív esetben a hüvelykujj adductiója és flexiója, vagy ezzel együtt a mutatóujj első percében hirtelen flexio következik be. Az ujjak flexorainak nyújtási reflexei nem mindig jelennek meg. Ha a reflexek élénkek, akkor mindkét oldalon kiválthatók. Ha a centrális bénulás oldalán következetesen találjuk, akkor a corticospinalis pálya károsodása jelének, pyramisjelnek tartjuk. Ugyanígy értékeljük, ha a corticospinalis pálya kétoldali károsodásánál kiváltható.

A Rossolimo-reflex* (L5–S1–S2) reflexíve a n. tibialisban fut. A lábujjak felszíne alatt a talpra ütés a lábfej és az ujjak plantaris flexióját váltja ki. Módosított kiváltása a lábujjak talpi felszínének hirtelen felfelé peckelése, amely a lábujjak talpi hajlítását váltja ki.

b) Tricepsreflex: semiflexióban tartott kar mellett az olecranon fölött ütünk a m. triceps inára. Az eredmény a könyök feszítése. A reflex a n. radialisban fut, íve a C6–7 szelvényben kapcsol át.

c) Radiusreflex: semiflexióban tartott alkar mellett, miközben egyik kezünket a beteg egymásra helyezett kézfején tartjuk, a proc. styloideus radii felett az alkarra ütünk. Az eredmény az alkar flexiója és supinatiója, középállásban tartott karon a radius alsó harmadára ütve a m. biceps és brachioradialis contractiója váltható ki.

d) Ulnareflex: a könyök feszítése és az alkar pronatiója a proc. styloideus ulnaera ütéskor. A reflex íve a C7–8 gyökökben fut.

e) Patellareflex: fekvő helyzetben az ellazított alsó végtagot a térdhajlatban tartjuk, és a patella alatt a m. quadriceps inára ütünk. Ülő helyzetben a beteg a talpát a padlóra teszi, egyik kezünket a m. quadriceps femorisra helyezzük a reflex kiváltása során. A térdreflex íve a LIV–V csigolyák között kilépő gyökben és a n. femoralisban fut, és a L2–3–4 szelvényben kapcsol át.

f) Achilles-reflex: fekvő betegnél félig hajlított, kissé kifelé rotált alsó végtagon váltjuk ki. A beteg sarka a lepedőn nyugszik, egyik kezünket a talpra helyezzük, azt enyhén dorsalflectaljuk, és az Achilles-ínra ütünk. Az eredmény a talp plantarflexiója. A reflexív a n. tibialisban fut, és a S1 szelvényben kapcsol át. A kiváltás másik módszere, ha a beteg székre térdel úgy, hogy lábfejei szabadon állnak. Egyik tenyerünket a talpra helyezzük, és az Achilles-ínra ütünk; így csekély különbségek is észlelhetők (6. táblázat).

1.6. táblázat - 6. táblázat. A legfontosabb saját és idegen reflexek

Reflex

Gyökök

Effektor izom

Achilles

L5, S1

M. gastrocnemius

Patella

L2, 3, 4

M. quadriceps

Biceps

C5, 6

M. biceps

Triceps

C6, 7

M. triceps

Radius

C5, 6

M. brachioradialis

Talpreflex

S1, 2

Talpi hajlítók

Cremasterreflex

L1, 2

M. cremaster


g) Tibialis posterior reflex: a térdelő vagy hátán fekvő betegen felkeressük a belső boka felett a tibia felé haladva a m. tibialis posterior inát. Az ínra ütve a lábfej befelé fordul vagy az ín megfeszül. Íve a L5-szelvényben kapcsol át.

A laesio magasságától függően más izmok mélyreflexeit is vizsgálhatjuk, pl. a deltoideusreflexet (a kiváltás helye a deltoideus inának tapadása a felkaron), a m. pectoralis reflexet (a m. pectoralis major humerushoz tapadásának inát keressük fel), a m. latissimus dorsi reflexet (az izom humeralis tapadására ütünk).

A Jendrassik-féle műfogás a renyhe térd- és Achilles-reflex fokozására szolgál. A beteg két kezének ujjait egymásba akasztja, és felszólítjuk, hogy húzza szét erősen, anélkül, hogy kezei elszakadnának egymástól. Erőkifejtés közben megkíséreljük a térd- és Achilles-reflexek kiváltását. Jendrassik (1885) a reflexélénkülést az izmok általános tónusfokozódásával magyarázta.

  • A Trömner–Hoffmann- és Rossolimo-jelet a pyramisjelek között tartja számon a német irodalom. Az angol irodalomban az ujjak flexorainak normálisan jelen lévő nyújtási reflexe, melynek reflexíve a C8–Th1, illetve a L5–S2 gyökökben halad. Kiválthatók néha izgalmi és kimerült állapotban és neurotikusoknál – mindkét oldalon.

A negatív státus: A mélyreflexek közepesen élénkek és egyenlők.

Nem tartjuk kórosnak a renyhe és egyenlő vagy csak műfogással kiváltható egyenlő mélyreflexeket sem, ha az utóbbiak nem járnak paresissel vagy érzészavarral. A szimmetrikus élénk mélyreflex fiziológiás variáció.

Fokozott reflexnek hívjuk a nagy kitéréssel zajló és gyors reflexválaszt, ha a végtagon pyramisjelek válthatók ki. A fokozott reflex megjelöléssel a vizsgáló azt fejezi ki, hogy a corticospinalis pálya sérülésének más jeleit (a finom beidegzés zavara, paresis, spasticus tónusfokozódás stb.) is találta. A nagy amplitúdójú reflexet élénknek mondjuk, ha bénulás nincs, és pyramisjelek nem válthatók ki.

Clonusnak hívjuk a fokozott reflexszel együtt járó, egyetlen nyújtási vagy reflexkiváltási kísérletre bekövetkező ritmusos végtagmozgást. Megjelenhet a felső, gyakrabban az alsó végtagokon. A lábfejclonust a lábfej erőteljes, gyors dorsalflexiójával váltjuk ki, melynek során az Achilles-ín hirtelen megfeszül. A térdclonus kiváltásához a relaxált, nyújtott alsó végtagon a patellát lefelé rántjuk. A clonus lehet kimerülő (a reflexválasz amplitúdója fokozatosan csökken) és ki nem merülő (a clonus mindaddig fennáll, amíg a lábfejet vagy a musculus quadriceps inát feszítve tartjuk).

A mélyreflexek kialszanak vagy renyhék a reflexív sérülése (érző- és motoros idegek, elülső és hátsó gyökök, a spinalis ganglionok, a mellső szarvi motoneuronok, a neuromuscularis synapsisok), az izmok saját betegsége és a kisagy betegségei miatt. Ha a reflex műfogással sem váltható ki, akkor areflexiáról beszélünk. A reflexek fiziológiás körülmények között a magasabb centrumok hatása alatt állnak. A tr. corticospinalisszal általában együtt sérülnek a gátló pályák, ami a reflexek fokozódásához vezet.

A felületes reflexek és kiváltásuk

A felületes reflexek „idegen reflexek”, mert receptoruk és effektorszervük nem ugyanabban a gerincvelői szelvényben van. A reflexek polysynapticusak, pályájuk áthalad az agykérgen, a reflexidő többszöröse a saját reflexekének.

1. Corneareflex (l. 40. o.), és oculopalpebralis reflex. (l. 42. o.).

2. Nyálkahártyareflexek:

a)Pharyngealis vagy öklendezési reflex (l. 64. o.).

b)Lágyszájpad-reflex (l. 64. o.).

3. Bőrreflexek:

a) Hasbőrreflexek: a hasfal bőrének ingerlésére a hasizmok összerándulnak, és a köldök az ingerlés oldalára húzódik. A felső hasbőrreflexet a Th7–8, a középsőt a Th9–10, az alsót a Th11–12 dermatomában váltjuk ki.

A hasbőrreflexet gátolhatja a túl feszes vagy laza hasfal. Kétoldali renyhesége vagy kiesése önmagában nem kóros jel. Féloldalon kieshet a gerincvelő, a gyökök és az intercostalis idegek károsodása esetén. Mindhárom magasságban kiesnek a hasreflexek egyik oldalon, ha a corticospinalis pálya a Th10 szelvénytől proximalisan károsodik. Nem válthatók ki a hemihypaesthesia oldalán, és mindkét oldalon kiesnek a gerincvelő harántlaesióját követően. SM-ben a hasbőrreflexek gyakran renyhék vagy egyik oldalon hiányoznak, a corticospinalis pálya egyéb gócjeleket még nem okozó sérülése miatt.

b) Cremasterreflex: ha a comb belső felső felszínét tompa tárggyal végigsimítjuk, a herék felhúzódnak. A reflexív a L1-2 szelvényben kapcsol át.

c) Analis reflex: a perianalis bőrfelület ingerlése hatására a m. sphincter ani externus összehúzódik. Reflexíve a S4-5 segmentumban van.

d) Talpreflex (angolul: plantar response): a talpbőr ingerlését végezzük, ugyanúgy, mint a Babinski-jel kiváltásánál (l. alább). A reakció lehet a lábujjak fiziológiás flexiója (flexor response), vagy az öregujj extensiója (extensor response). Ez utóbbit a német irodalom Babinski-jelként külön tárgyalja. A fiziológiás flexiós válasz megjelenik, ha a corticospinalis pálya ép, és a n. tibialis vagy az ideget alkotó L4-S2 gyökök nem károsodtak. Gyermekeknél 12–18 hónapos korban normálisan kiváltható.

A bőrreflexek kialszanak vagy csökkennek perifériás bántalmaknál (pl. az analis reflex kieshet cauda equina laesiónál, a hasbőrreflex nem váltható ki segmentalis gyöki károsodásoknál, felszálló bénulásoknál és izombetegségben).

A pyramisjelek (felső motoneuron syndroma)

Pyramisjelek az alsó végtagon

a) Babinski-jel: a talp külső felszínének ingerlése ív alakban a saroktól a lábujjakig tompa tárggyal vagy sebet nem ejtő hegyes eszközzel az öregujj lassú, tónusos dorsalflexióját eredményezi. Legyezőtünet: a talp karcolása az öregujj tónusos dorsalflexiója mellett a lábujjak terpesztését váltja ki. Babinski II-jelnek hívják, de nem ő írta le. A mozgatópálya enyhe károsodásánál gyakran csak „néma talpat” észlelünk, amelyet károsodás jelének csak akkor lehet elfogadni, ha az ellenkező oldalon a normális hajlító talpreflex jelen van. A pyramisjelek „minden vagy semmi” jellegűek, tehát nincs értelme fokozataikról (enyhe, élénk, fokozott stb.) beszélni.

A corticospinalis pálya sérülése után a Babinski-jel az egyik legfontosabb neurológiai kórjel. Kialakulásának pontos mechanizmusa ma sem ismert. Feltehetően a gerincvelő elülső szarvában egy, a leszálló mozgatópálya hatása alatt álló, gátló neuron esik ki, amely élettani körülmények között a talp ingerlése alatt gátolja az extensor izomzatot. A gátló interneuron hiányában a sensoros ingerület közvetlenül a szelvényben lévő, medialisabban fekvő extensor izomzatra kapcsol át. Kísérleti adatok szerint a Br4 area sértése következtében Babinski- és Chaddock-jel alakul ki, míg a praemotor cortex (Br6) és az innen leszálló pályák laesiója esetén Hoffmann- és Rossolimo-tünettel együtt legyezőtünet észlelhető. Összetett mechanizmusra utal, hogy kóros reflex (az angol irodalomban így hívják a pyramisjelet) nem váltható ki, ha a pyramispálya a basalis ganglionokkal együtt sérül. A Babinski-jel néha hiányzik féltekei és gerincvelő-károsodást követő diaschisis miatt. Értékeléséhez tudni kell, hogy típusos formában a pyramislaesiót bizonyítja, hiánya azonban ugyanezt nem zárja ki. Elterjedt felfogás, hogy csecsemőkön 2 éves korig Babinski-jel kóros eltérés nélkül is kiváltható. Más vizsgálatok szerint egészséges csecsemők 93%-ában a talpreflex hajlító, és a Babinski-jel már a megszületés után is kórosnak tartható. „Pseudo Babinski”-nek hívják a talpreflex inverzióját, amely a rövid ujjhajlítók gyengesége miatt alakulhat ki, vagy ritkán érzékeny egyéneknél.

A b) és e) pontok alatt felsorolt pyramisjelek is az öregujj izolált tónusos dorsalflexiójával járnak:

b) Chaddock-jel: a külső boka felől a lábhát karcolása.

c) Gordon-jel: a m. triceps surae megszorítása.

d) Oppenheim-jel: mutató- és hüvelykujjunkat a tibia élére helyezzük, és közepes nyomást gyakorolva a térdtől indulva lefelé csúsztatjuk.

e) Schäffer-jel: az Achilles-ín megszorítása.

f) Mendel–Bechterew-jel: a lábhát külső részén az os cuboideumra ütünk a reflexkalapáccsal. Az eredmény az ujjak gyors plantarflexiója.

A Marie–Foix-jelet vagy műfogást általában a kóros tartási jelenségek közé sorolják: az alsó végtagok pyramislaesiója miatt kifejlődött extensiós tónusfokozódás esetén a lábfejek és -ujjak erőteljes talpi hajlítása reflexes hajlítást okoz a térdben és a csípőben.

Pyramisjelek a felső végtagon

a) Trömner- és Hoffmann-jel (l. 96. o.)

b) Wartenberg-jel: a vizsgáló a saját hajlított ujjait a beteg hajlított ujjaiba akasztja, és felszólítja a beteget, hogy a húzásnak álljon ellen; az erőkifejtéskor a beteg hüvelykujja behajlik. Kiváltható úgy is, hogy a vizsgáló egyik kezének két ujját a beteg flexióban tartott ujjainak tenyéri felszínére helyezi, és saját ujjának dorsalis felszínére üt a reflexkalapáccsal. A pyramispálya károsodása az ujjak flexiós mozgásában és a hüvelyk adductiójában nyilvánul meg.

c) Mayer-féle alapízületi reflex: a beteg kezének középső ujját az alapízületben erőteljes volaris flexióba hozzuk. Normális reakció a hüvelykujj oppositiója. Az oppositio nem váltható ki a C6–Th1 gerincvelőszelvények, perifériás idegek, a mozgatókéreg és a pyramispálya károsodásánál. Fokozott lehet homloklebeny-laesiónál, ilyenkor fogóreflexszel társul.

1.7. táblázat - 7. táblázat. A perifériás és centrális motoneuron sérülésének elkülönítése

Perifériás

Centrális

A bénulás kiterjedése

Az ideg ellátási területén

Tömeges

Izomtónus

Csökken

A laesio helyétől függ, diaschysis hatásban csökkent, később fokozott

Mélyreflexek

Renyhék vagy kialszanak

Fokozottak

Pyramisjelek

Nincsenek

Vannak

Az izmok trophiája

Atrophia az ellátási területen

Nem változik, később inaktivitási atrophia

Az érzészavar kiterjedése

Az ideg vagy gyök területén éles határral

Végtagon vagy testfélen

Felületes reflexek

A dermatomában kiesnek

Féloldalon kiesnek

Fasciculatio

Alsó motoneuron károsodásnál van

Nincs


A centrális és a perifériás motoneuronok sérülésének elkülönítése

Centrális bénulást okoz a felső motoneuronok és axonjaik laesiója az agykéregben, a corona radiatában, a capsula internában, az agytörzsben és a gerincvelő oldalkötegében.

A centrális bénulás a laesio lokalizációjától és a bénulás fennállásának időtartamától függően petyhüdt vagy spasztikus jellegű. Hirtelen kialakuló centrális bénulás után néhány nappal a végtagok tónuscsökkenését magyarázhatja a kiterjedt károsodást követő diaschisis, a centrális motoneuronok körülírt kiesése vagy a corticospinalis pálya izolált bántalma a pedunculus cerebriben, illetve a nyúltvelőben. Centrális bénulásnál a mélyreflexek fokozottak, pyramisjelek válthatók ki, a felületes reflexek féloldalon kiesnek (7. táblázat). A centrális bénulás következtében nincs izomatrophia, se fasciculatio.

Perifériás bénulást okoz a bulbaris és spinalis motoneuronok károsodása, amely létrejöhet a sejttestek, az axonok és a neuromuscularis synapsis magasságában. Vezető tünetei: izomtónus-csökkenés izomatrophiával. A mély és felületes reflexek kiesnek, pyramisjelek nem válthatók ki, érzészavar a gyök vagy a kevert ideg ellátási területén található. Az alsó motoneuron-károsodás jele a gyengült izmokban tapasztalható fasciculatio.