Ugrás a tartalomhoz

Neurológia

Imre, Szirmai (2011)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

1. fejezet - PROPEDEUTIKA

1. fejezet - PROPEDEUTIKA

Tartalom

I. fejezet. Betegvizsgálat
Anamnézis
A neurológiai tünetek jellegzetességei
A diagnózisalkotás alapelvei
Áttekintő pszichiátriai vizsgálat
II. fejezet. A koponya, a gerinc és az agyidegek
A koponya vizsgálata
A gerinc vizsgálata
A szaglás vizsgálata
Nervus opticus (II.)
Nervus oculomotorius (III.)
Nervus trochlearis (IV.)
Nervus abducens (VI.)
A n. abducens sérülésével járó tünetegyüttesek
Nervus trigeminus (V.)
Nervus facialis (VII.)
Pars cochlearis
Pars vestibularis
Vertigo – harmonikus és diszharmonikus vestibularis tünetek
Nervus glossopharyngeus (IX.)
Nervus vagus (X.)
Nervus accessorius (XI.)
Nervus hypoglossus (XII.)
III. fejezet. A mozgatórendszer
A mozgató agykéreg
Mozgásszabályozó körök
A gerincvelő segmentalis motoros apparátusa
Az izomtónus szabályozása
A reflexek
A centrális és a perifériás motoneuronok sérülésének elkülönítése
IV. fejezet. Az érzőrendszer
Az érzőrendszer receptorai
V. fejezet. Cerebellum
A cerebellum szerkezete
A cerebellum működési egységei
VI. fejezet. A gerincvelő
A felszálló rendszerek károsodásának tünetei
Plexus brachialis
Plexus lumbalis
Plexus sacralis
VII. fejezet. Az állás és a járás
Az állás és járás vizsgálata
VIII. fejezet. Az agyféltekék lebenyei és működésük
Frontalis lebeny
Temporalis lebeny
A limbicus rendszer
A memória
A memória működésének szerkezeti alapjai
Emlékezetzavarok organikus agyi károsodásokban
Amnesiák
Hosszú távú memória vizsgálata
A magatartás és az érzelmek szabályozása
Parietalis lebeny
A parietalis lebeny működésének vizsgálata
Occipitalis lebeny
IX. fejezet. Neuropszichológiai zavarok
Beszédzavarok
Globális aphasia
Transcorticalis motoros aphasia
X. fejezet. A diencephalon
Thalamus
Az epithalamus
Hypothalamus és hypophysis
XI. fejezet. A tudat és a tudatzavarok
A tudat szerkezeti alapjai
Tudatzavarok felosztása
XII. fejezet. Vizsgálómódszerek a neurológiában
A koponya röntgenvizsgálata
A gerinc röntgenvizsgálata
Agyi angiográfia
Komputertomográfia (CT)
Mágnes (mag) rezonancia (MR) vizsgálat
Funkcionális MR-vizsgálatok
Képalkotó vizsgálatok cerebrovascularis kórképekben
Pozitronemissziós tomográfia (PET)
Ultrahangvizsgálatok a neurológiában
Elektrofiziológiai vizsgálómódszerek
A liquor

I. fejezet. Betegvizsgálat

Anamnézis

A beteg bajának keresése az orvossal való találkozás első pillanatában kezdődik. Az előzményekre vonatkozó adatok gyűjtésében a pontosságot és alaposságot követelő sémák csak akkor alkalmazhatók, ha a beteg állapota ezt megengedi, és ha az orvosnak nem kell sürgősen döntenie és cselekednie a beteg életének megóvása vagy állapotának javítása érdekében. A neurológiában a kórházi felvételek több mint a felét valamilyen sürgősség indokolja. Az ilyen esetek másféle döntési séma betartását kívánják, és csak a legfontosabb előzményi adatok értékelésére van idő.

A járóbetegeket mentális állapotuk és beszédkészségük általában alkalmassá teszik arra, hogy bajaikat elmondják (autoanamnézis). A panaszok részletes előadása a figyelmet eltereli, ezért célravezető, ha az anamnézis felvételét az orvos szempontjai irányítják. A neurológiában, a pszichiátriával ellentétben, nincs szükség a beteg beszédfordulatainak részletes lejegyzésére; a beteg panaszait kell lefordítani orvosi nyelvre. Ha a beteg adatokat szolgáltatni nem képes, akkor a heteroanamnézist a hozzátartozóktól vagy idegenektől várjuk, akik a beteg állapotában bekövetkezett legfontosabb változásokról beszámolnak. A hagyományos sémák betartása (érdeklődés a családi anamnézis, születés, fejlődés, iskolázottság, előző betegségek, a jelen betegség előzményei után) az orvostól függ. Az áttekinthetőség kívánatos érdekében az időrend betartása.

Az anamnézis egyik típushibája a hiányos adatfelvétel; az orvos ilyenkor kifogásokkal él („nincs rá adat”, „a páciens negálja” stb.). Feledésbe merülhetnek korábbi betegségek és kezelések, melyek tudása a panaszok értékeléséhez szükséges lett volna. A betegek vagy családjuk szándékosan tarthatnak vissza információt. Az anamnézis értékét csökkentheti a beteg részéről az irreleváns, összefüggéstelen adatok közlése, az alacsony színvonalú verbális készség, a szomatizálás, a viselkedés zavara, a megértés nyelvi nehézségei vagy az, hogy az orvos és a beteg eltérő kultúrkörhöz tartoznak. Az orvos figyelmét zavarhatja az időhiány, fáradtság és a beteg iránt érzett negatív vagy pozitív indulat, vagy túlságos ragaszkodás az előzetes diagnózishoz.

Az első orvosi vizsgálatot az anamnézis alapján alkotott hipotézis, a beteg panaszai és vezető tünetei irányítják. A beteggel találkozáskor a neurológusok is azonnal hipotézist állítanak fel, és ennek helyességét az előzményi adatokkal és a fizikális vizsgálat leleteivel próbálják bizonyítani. A vizsgálat részletessége, a neurológiai kórjelek értékelése, valamint az, hogy melyik leletnek tulajdonítunk nagyobb jelentőséget, szintén az előzetes diagnózistól függ. Gyakorlott neurológusok már a fizikális betegvizsgálat során is szelektálnak, azaz a fizikális vizsgálat adataiból arra figyelnek jobban, amely az előzetes diagnózisukat megerősíti vagy elveti.

Az információelmélet alapján az orvosi gondolkodásban három döntési modell használata ismerhető fel:

(1) Lineáris modell: azok a leletek, amelyek megerősítik a diagnózist pozitív súlyozást kapnak, amelyek nem erősítik meg, negatív súlyozást kapnak. Az elfogadás, vagy elvetés az érvek súlyának összegétől függ. (2) Bayes-formula: Az orvos megváltoztatja a hipotézisbe vetett hitét minden újabb információ hatására. (3) Algoritmikus modell: Az orvos korábbi tapasztalataiból származó belső kitöltött táblázatot követ, ennek segítségével ellenőrzi a hipotézisét.

A beteg bajáról alkotott hipotéziseket minden orvos páronként értékeli ki. A kevésbé valószínű kiesik, a valószínű felkerül az aktív hipotézisek közé. A kiértékelés lépései: (1) csökkenteni kell a hipotézisek számát, (2) bizonyítani kell, hogy a betegségről alkotott hipotézis megfel a beteg tüneteinek.

A diagnózis a betegségre vonatkozó hipotézisek redukciójából születik meg. Az elsődleges hipotéziseket a betegség kialakulásának ismerete sokszor a felére csökkenti, majd a fizikális és eszközös vizsgálatok további redukciót hoznak létre.

Bizonyítható, hogy szoros összefüggés van a betegségek felismerése és gyakoriságuk között. Ezért érdemes tudni, hogy egy bizonyos populációban melyek a leggyakrabban előforduló súlyos betegségek. Konkrét esetekben az orvosok az első betegvizsgálat után a lakosságban gyakran előforduló betegség hipotézisét tartják meg, mert ezeket jobban ismerik. A tapasztalat azt is bizonyítja, hogy az ismert betegségek hipotézisétől sokkal nehezebb megszabadulni, mint a kevésbé ismertekétől. Ez azzal függhet össze, hogy a kevésbé ismert, ritka betegségeknek több specificus ismérve van, mint a gyakori, jól ismert betegségekének. Ezért az orvos, ha a ritka betegség specifikus ismérveit az első vizsgálat során nem találja meg, akkor annak hipotézisét elveti és a gyakori betegség mellett dönt. Így lehet „rossz vágányra terelni” a járászavar miatt felvett beteget, aki tüneteinek specificus ismérvei alapján gyakori betegség hordozójának benyomását kelti (pl. polyneuropathia vagy reumás betegség), és csak a járásképtelenség szakaszában derül ki, hogy ritka, de súlyos betegségének (pl. gerincűrben növő jóindulatú daganat) sok specifikus ismérve már a hibás diagnózis felállítása időpontjában is felismerhető lett volna.

A kizárásos diagnózis: A hipotézis elvetésének erős argumentuma az, hogy egy másik korrekt. Ez a munkamód a „kizárásos diagnózis”, amely azáltal erősít meg egyet a sok közül, hogy a többi valószínűsége csekély.

A neurológiai vizsgálat két részből áll: a manuális technikából és a leletek magyarázatából. A vizsgálat technikája rövid idő alatt megtanulható, az észlelések értékelése gyakorlást kíván. Leírásukhoz szükséges:

  1. a fiziológiás működések,

  2. a tünetek/tünetegyüttesek és

  3. a kóros eltérések fokozatainak ismerete, valamint

  4. az individuális leletek összevetése a kórképek általános ismérveivel.

Az orvos általában a fő panaszra vonatkozó kérdéseket tesz fel először. Az anamnézis felvétele közben tudni kell, hogy nyelvünk a testi panaszokra vonatkozó kifejezésekben rendkívül gazdag. Ennek ellenére minden nyelvjárás egyformán fejezi ki a gyöki fájdalmat, a neuralgiát, vertigót, feledékenységet, járászavart, bénulást, érzészavart, sőt a viselkedés változását is. Ezek a panaszok általában „organikus eredetűek”. Néhány panasz megfogalmazása viszont kétségessé teszi, hogy mögötte testi bajt kell keresni (pl. gombócérzés a torokban, fejzsibbadás, szédülés a fejen belül stb.), ennek ellenére tudni kell, hogy „bizarr”-nak látszó panaszok mögött is rejtőzhetnek testi betegségek.

A neurológiai tünetek jellegzetességei

A legfontosabb neurológiai tünetek: a tudat zavarai, a bénulások, amelyek lehetnek környékiek és centrálisak, érzészavarok, érzékszervi (látás, hallás, ízérzés, tapintás) zavarok, a mozgás és a járás zavarai, a mozgás szabályozásának és az egyensúly tartásának zavarai, a beszéd képzésének, megértésének és kifejezésének zavarai, memória-, gondolkodás-, felfogás- és viselkedészavarok, fájdalmak, leggyakrabban fejfájás, tudatzavarral járó epizódok (epilepszia), az autonóm működések zavarai.

Leggyakoribb neurológiai betegségek: az agyi keringészavarok, koponya- és gerincűri térfoglaló folyamatok, az idegrendszer fizikai sérülései, szerzett és öröklött anyagcserezavarok, gyulladások, neuroallergiás kórképek, az idegrendszer degeneratív betegségei, fejlődési rendellenességek, epizodikus működészavarok (epilepszia, fejfájások, fájdalomszindrómák).

A neurológiában a tünetek kialakulásának időpontja és kifejlődésük időtartama az anamnézis alapján rendszerint meghatározható. Neurológiai betegségek keletkezhetnek akutan és nem akutan. Súlyos kórképek alakulhatnak ki „tanúk nélkül”, tehát ismeretlen körülmények között.

a) Akut neurológiai betegségekben a tünetek hirtelen, néhány perc alatt fejlődnek ki. Ezek a betegségek jól ismert diagnosztikai csoportokba sorolhatók, úm. az agyi keringészavarok, az idegrendszert érő traumák, epilepsziás rohamok és a nem epilepsziás eredetű eszméletvesztések. Ritkán SM-es gócok is okozhatnak akut tünetfejlődést. Az akutan kialakuló idegbetegségben fontos ismerni a tünetek megjelenésének körülményeit. Az agyvérzések és agyi emboliák rendszerint nappal alakulnak ki; hajnalban fedezik fel a lacunaris encephalopathia tüneteit. Az ébredési grand mal rohamok önálló diagnosztikai csoportot képeznek, frontváltozások provokálják a temporalis epilepsziás rohamokat, a myastheniások estére „fáradnak el” stb.

b) A nem akut neurológiai betegségek napok, hónapok, nemritkán évek alatt fejlődnek ki, mint pl. az intracranialis és spinalis daganatok, az egy vagy több rendszert érintő systemás degeneratív betegségek, a primer dementiák. Ezekben a betegségekben a tünetek fokozatosan súlyosbodnak.

A lassan kifejlődő betegségekben tisztázni kell a tünetek megjelenésének sorrendjét. Például a mozgatórendszer degeneratív betegségének kezdetén legtöbb esetben a centrális motoneuron sérülése következtében először a finom beidegzés károsodik, amely a végtag ügyetlenségében és az összetett mozgás zavarában nyilvánulhat meg, majd a bénulás a végtagok distalis részén jelenik meg, végül az erőkifejtés az egész végtaggal lehetetlenné válik, tömegmozgások maradnak fenn, és kifejlődhet – a kiesett szerkezetektől függően – a kóros tónuseloszlás.

A neurológiai gyakorlatban szokás „akut encephalitisről” beszélni, amely indokolatlan, ugyanis az idegrendszeri tünetek viszonylag gyors megjelenése előtt a betegség már zajlik. Elterjedt orvosi műszavak a „szubakut” és „szubkrónikus” betegségkifejlet. Mindkettő meghatározhatatlan időben. Hibás az „akut stroke” kifejezés, mert tautológia; ezt a magyarra fordítása bizonyítja (stroke = ütés/csapás, tehát: hirtelen). Ugyanez vonatkozik az „apoplexiára” is, amely a „stroke” régi orvosi neve, a „szélhűdés” értelmében használták. Helytelen csak a véres agygutára alkalmazni, mert minden hirtelen kialakuló agyi keringészavart jelent.

c) Ismeretlen körülmények között kialakult neurológiai betegségek esetén, különösen, ha a beteg eszméletlen, traumás idegrendszeri károsodás vagy kriminális cselekmény lehetőségét mindig fel kell vetni. Ismeretlen eredetű hypnoid (alváshoz hasonló) tudatzavart gyakran okoz gyógyszer vagy kábítószer, kórjelekkel járó tudatzavart az agy szerkezeti károsodása, úm. fokális agyi ischaemia, vérzés vagy térfoglaló folyamat, vegetatív állapotot legtöbbször globális ischaemia, ritkábban hypoxia vagy agyi anyagcserezavar (hypo- vagy hyperglikaemia) idéz elő.

A diagnózisalkotás alapelvei

Az orvosoknak az első vizit során dönteniük kell arról, hogy a beteg panaszait okozhatta-e az idegrendszer organikus károsodása, vagy elsősorban psychés okokat kell felderíteni. Az anamnézis felvétele egyúttal az első kísérlet az idegrendszeri károsodás lokalizációjának meghatározására. A neuralgiát okozó, sérült gyök a fájdalom kiterjedése alapján határozható meg, mert a beidegzés zónája mindig ugyanaz. A vertigo perifériás vagy centrális eredete a társuló panaszok ismerete alapján feltételezhető, a döntést a vezető tünetek ismerete segíti. A járászavar típusa alapján a károsodás magassága becsülhető. A beszédzavar jellege alapján elkülöníthető a dysarthria az aphasiától, eldönthető, hogy a károsodás az agykéregben, a kéreg alatti szerkezetekben, a fehérállományban vagy az agytörzsben keresendő. Átmeneti látótérkiesések, paresisek, érzészavarok, valamint a beszédzavar alapján a károsodott agyterületek – az agy regionális vérellátásának ismeretében – jó közelítéssel – meghatározhatók. Az autonóm zavarok ismerete és elkülönítése (incontinentia vagy retentio urinae et alvi) segíthet a gerincvelő vagy a gyökök szerkezeti károsodásának elkülönítésében. Nemcsak az elemi működések zavarai, hanem a viselkedés-, memória- és gondolkodászavarok egy része is lokalizálható. A tünetek alapján felállított előzetes topográfiai diagnózis a diagnosztikai módszerek kiválasztásában segít.

Az orvosi közvélemény a neurológiát „logikus” orvosi tárgynak tartja. A topográfia szabályai valóban logikusak, ugyanis az idegrendszer azonos szerkezeteinek károsodása mindenkinél hasonló következményekkel jár (pl. a hosszúpályarendszerek sérülésének tünetei, agytörzsi syndromák). Mivel egyes kórképekben a lokalizáció alapján az okokra – a tünetet okozó patológiai eltérésekre – is következtetni lehet, a neurológiai diagnózis gondolatmenetét a topográfia szabályai irányítják.

Az idegrendszeri károsodás helyének meghatározását „magassági diagnózisnak” nevezzük. Az idegrendszeri szerkezetek hierarchikus felépítése alapján már a beteg panaszai alapján eldönthető, hogy a károsodás a központi (centrális) vagy környéki (perifériás) szerkezetekben alakult ki. Bénulás vagy a végtagok mozgászavara esetén először azt kell mérlegelni, hogy a tüneteket a centrális vagy perifériás motoneuron, esetleg az izom károsodása okozta-e. Ehhez hasonlóan határozható meg a károsodás magassága az érzészavar jellege alapján, amely lehet centrális eloszlású, az agy egyes szerkezeteinek vagy a gerincvelő sérülésére jellemző, de jelentkezhet a ganglionok, gyökök vagy a perifériás idegek területén.

Belgyógyászati vizsgálat

A neurológiában a részletes belgyógyászati vizsgálat sohasem nélkülözhető a secunder idegrendszeri betegségek gyakorisága miatt. A belgyógyászati vizsgálatok menetét illetően a megfelelő tankönyvekre utalunk.

Megfigyeljük az alkatot és a tápláltságot. A nyak (pajzsmirigy, nyirokcsomók) és a garat képleteit, a szív és a tüdő állapotát, valamint a hasi szerveket fizikális módszerrel vizsgáljuk. Különösen fontos a szív fölötti hallgatózás, szívbillentyűhiba, vitium keresése, szívritmuszavar, és a pulzusdeficit megállapítása. A májat neurológiai betegeknél körültekintően kell vizsgálni az idült alkoholizmushoz csatlakozó kórképek gyanúja esetén. A korábbi műtéti beavatkozások hegeit le kell írni. A belgyógyászati vizsgálat része a vérnyomás mérése (cerebrovascularis kórképekben mindkét karon), a nagyobb artériás törzsek (a. brachialis, a. radialis, a. femoralis, a. poplitea és az a. dorsalis pedis) pulzációjának összehasonlítása a két oldalon, valamint zörej (bruit) keresése az arteria carotisok és subclaviák felett. Számos ideggyógyászati kórképben (epilepsziák, mozgászavarok) kutatni kell fejlődési rendellenességek után (a végtagok fejlődési zavarai, az arc aszimmetriája, a kéz- vagy lábujjak hiánya/összenövése, csigolyazáródási zavarok indirekt jelei a gerinc felett a bőrön stb.). A levetkőztetett beteg bőrén pigmentzavart, kóros érrajzolatot, tumort, rendellenes szőrnövést vagy szőrtelenséget keresünk. Jelentősége van a bőr trophicus zavarainak, a sebek gyógyulási hajlamának, a combon és a könyökhajlatban felfedezett injekciós nyomoknak.

Áttekintő pszichiátriai vizsgálat

A neurológiai beteg tájékozódó pszichiátriai vizsgálata magában foglalja a tudatállapot megítélését, az együttműködés mértékének meghatározását, a gondolkodás és viselkedés megfigyelését. Fontos a mentális képességek vizsgálata, a tájékozottság és a memóriazavar jellemzése, valamint a figyelem ismérveinek rögzítése.

Minden neurológiai vizsgálat előtt, a beteg megjelenése és a kérdéseinkre adott válaszok alapján képet alkothatunk a beteg viselkedéséről és lelki alkatáról. Ezek alapján dönthetjük el, hogy a betegtől nyerhetők-e releváns adatok, és hogy panaszai eredetének kiderítése elsősorban neurológiai vagy pszichiátriai módszerekkel lehetséges. Az együttműködés képességének megítéléséhez el kell döntenünk, hogy a beteg

1. a vizsgálati helyzetnek megfelelően viselkedik-e,

2. figyel-e a kérdésekre, figyelme felkelthető-, terelhető-, rögzíthető-e,

3. képes-e dolgokat megjegyezni, vagy feledékenynek látszik,

4. milyen a felfogásának tempója,

5. mit tud a világról,

6. értelmesen gondolkodik-e,

7. érti-e a szóbeli közléseket, tud-e olvasni,

8. hogyan viselkedik, éber-e, vannak-e érzelmei,

9. van-e emlékezetzavara,

10.időben, térben, maga és mások személyére vonatkozóan tájékozott-e,

11.elvont gondolkodásra képes-e, van-e betegségbelátása,

12. tudásanyaga megfelel-e iskolázottságának, életkorának és foglalkozásának.

Az emberek átlagéletkora a világ legtöbb országában növekszik, ezzel magyarázható, hogy a neurológiai osztályok ágyainak nagy részét időskori betegségekben szenvedők töltik meg. Az időskori idegrendszeri betegségek többsége gondolkodás- és emlékezetzavarral jár. Ezért vált szükségessé a neurológiai vizsgálat tematikájának némi változtatása. A gondolkodás és viselkedés megítéléséhez az első vizsgálat során nem szükségesek időrabló tesztvizsgálatok. Az alábbi egyszerű módszerek a beteg mentális állapotának felmérésére alkalmasak. Ébernek látszó beteg a reakciói alapján nehezen ingerelhetőnek, lassúnak, torpidnak bizonyulhat. A színtelenség, az emóciók hiánya, valamint a mozgás szegénysége, vizsgálati helyzetben az utasítások teljesítésének módja, az összetett feladatokban megnyilvánuló késedelem felfedhetik az anyagcserezavarokhoz és az erek betegségéhez társuló encephalopathiákat és a primer degeneratív betegségeket, ún. dementiák, Parkinson-kór stb. Az alábbi sémát ajánlatos alkalmazni az intellektus romlásával járó betegség gyanúja esetén.

Figyelem és koncentráció

A figyelem befolyásol minden gondolkodási teljesítményt. A figyelem zavart lehet organikus ok miatt, de befolyásolhatja a fájdalom vagy szorongás is.

A memória, a konkrét és absztrakt gondolkodás csak akkor ítélhető meg, ha a beteg együttműködik a vizsgálóval és az utasításokra figyel. A figyelem, a munkamemória és a megjegyzőképesség gyors vizsgálatára alkalmas a „digit span” módszer: növekvő számú elemből álló számsorozatok ismétlése oda és vissza. Megkérjük a beteget, hogy ismételje a következő számsort: 1, 8, 3. Ha visszamondta, egy elemmel hosszabb sort ismételtetünk, amíg el nem téveszti, és ugyanígy visszafelé is. Átlagosan 7 elemből álló sor megismétlése tekinthető normálisnak.

Megkérjük a beteget, hogy 100-ból számoljon visszafelé hetesével – ezzel a fenntartott figyelem képességét vizsgáljuk. Egyszerűbb feladatot is adhatunk, pl. 100-ból számoljon vissza hármasával vagy egyesével. Betűket sorolunk fel, megkérjük a beteget, hogy tartsa fel a kezét, ha egy előre megnevezett betűhöz érünk.

A memória vizsgálata

A vizsgálat előtt meg kell győződnünk arról, hogy a beteg képes-e figyelni. Felsorolunk három szót (pl.: ing, barna, becsületes), és megkérjük a beteget, hogy azokat mondja vissza. Ne használjunk bonyolult szavakat, mert ez elriasztja a beteget. Tovább vizsgáljuk, majd 3 és 5 perc múlva visszakérdezzük a szavakat. A rövid és hosszú távú memória részletes vizsgálatára alkalmas tesztek a xxxx. oldalon találhatók.

A tájékozódó memóriavizsgálat eredményét jelentősen befolyásolja a feladatra figyelés mellett a részelemek megjegyzése, ezek felidézése, a feladat tárolása és a válaszadáshoz szükséges kifejezőkészség. Dementiában valamennyi felsorolt képesség érintett lehet. A figyelem-, a feldolgozás-, és a kifejezőkészség gyengesége befolyásolja a hosszú távú emlékezést.

A tájékozottság vizsgálata

A beteg tájékozottságát térben és időben, saját és mások személyére vonatkozóan vizsgáljuk. Miután bemutatkoztunk a betegnek, megkérjük, hogy mondja meg a nevét. Az éber, együttműködő beteg saját személyére vonatkozóan általában tájékozott.

A térbeli tájékozottság kiderülhet a beszélgetés során. A következőket kérdezzük: Hol van most? Tudja, mi a neve ennek az intézetnek? Segítsük a helyszín felismerését, mutassunk rá a fehér köpenyre, az infúziós állványra stb.: Nézzen körül, felismeri, hol van? Ez egy hotel, bolt, iskola?

Megkérdezzük a betegtől, hogy milyen évet, hónapot, napot írunk, a hét melyik napja van. Ha ezeket nem tudja, felhívjuk a figyelmét egy közeli ünnepre. Az évszakra kérdezve segítünk azzal, hogy megkérjük: nézzen ki az ablakon. Megfigyeljük, hogy a rávezető kérdések mennyire segítik a tájékozódást. Tartós kórházi kezelés alatt álló beteg nem mindig tudja a pontos dátumot, ilyenkor megkérdezhetjük: Mióta van kórházban?

A helyes értelmezéshez meg kell határozni, hogy a tájékozatlanságát az információ hiánya, zavartság, vagy memóriazavar idézi-e elő. A beteg által mondottakat részletesen fel kell jegyezni, mert másként értékeljük azt, ha valaki pl. egy évet téveszt, de kijavítja, vagy ha valaki 40 évet téveszt, és nem lehet rávezetni a helyes dátumra.

A gondolkodás vizsgálata

Alapvető annak meghatározása, hogy a beteg érti- és használja-e az összefüggéseket; gondolkodása összeszedett, következetes, célra irányuló vagy szétesett, csapongó. Az elvont gondolkodást az alábbiak szerint vizsgáljuk:

Közmondások értelmezése. Használjunk ismert közmondásokat, pl. „Nem esik messze az alma a fájától, Ki korán kel aranyat lel, Nincsen rózsa tövis nélkül, Lassú víz partot mos, Nem zörög a haraszt, ha nem fúj a szél, Nincs nehezebb a könnyű kosárnál” stb. Az értelmezés leggyakoribb hibája a konkretizálás, a beteg ugyanazokkal a szavakkal magyarázza a közmondást, pl. „hát, aki korán kel, az aranyat lel.” További kérdéseink lehetnek: Ez a közmondás arról szól, hogyan találjuk meg az aranyat? Tudna mondani egy példát? Tudná-e ezt más helyzetben alkalmazni? Az absztrakt gondolkodás zavarára utalhat, ha a beteg arra hivatkozik, hogy azért nem tudja, mert még nem hallotta. Ez esetben megkérhetjük a beteget, hogy mondjon ő egyet, és értelmezze. Ha a beteg válaszként mond egy másik közmondást, melynek alapgondolata hasonló, akkor az absztrakt gondolkodása megtartott.

Hasonlóság felismerése: Miben hasonlít az alma a narancshoz, az öröm a bánathoz stb. Ha a beteg elkezdi sorolni a különbségeket, hangsúlyozni kell, hogy a hasonlóságot kérjük. Mondhatunk egy-egy példát is. Dementiában szenvedők gyakran szűkszavú, konkrét értelmezést adnak. A psychoticus betegek válaszai inkább egyediek, bonyolultak, terjengősek.

A figyelemzavar jele, ha a beteg a beszélgetés során elkalandozik vagy megtapad egyes témákon, és mindig ugyanazokra tér vissza. Fellazultnak tartjuk a gondolkodást, ha olyan társítások jelennek meg, melyek a vizsgáló számára nem egyértelműek. A témától elkalandozás vagy fellazult gondolkodás előfordulhat psychosisban is.

A betegségbelátás képessége függ az intelligenciától és lelki alkattól. Fokális neurológiai károsodások a belátás csökkenését okozhatják (pl. bal oldali végtagok gyengeségének fel nem ismerése – neglect). A beteg sok esetben nem ismeri fel az adott helyzetet, nem érti az orvosi vélemény, a kivizsgálási terv jelentőségét. A belátást vizsgálhatjuk egy adott szituáció elemzésével is.

Az ítélőképességet adott helyzetben elvárható viselkedés alapján vizsgálhatjuk. Pl.: „Mit tenne, ha találna egy pénztárcát az utcán? Mit tenne, ha fogna egy tolvajt?” Az ítélőképesség függ a kulturális háttértől és értékrendtől, ezért fontos figyelembe venni a hozzátartozók benyomásait is. Emellett sokat elárul a beteg viselkedése, alkalmazkodása a kórházi milieu-höz.

A figyelem koncentrációja és a számolás egyaránt szükséges a számsorképzéshez (l. fent). A számolás vizsgálata során ne adjunk egyszerű összeadás- és szorzásfeladatot, mert ezek rutinszerűen mennek. A számolási készséget az iskolázottsági szintnek megfelelően kell értékelni. Ha szükséges, használjunk papírt, ceruzát, vagy adjunk szöveges feladatot: „Ha egy kg kenyér 162 Ft, és ön 200 Ft-ot ad a boltosnak, mennyi jár vissza?”. Acalculia előrehaladott Alzheimer-kórban, frontotemporalis dementiában vagy a domináns parietalis lebeny károsodása esetén fordul elő.

A beszélgetés során figyeljük meg, hogy a társalgás tartalmas-e vagy felszínes. Adjunk konkrét kérdéseket: pl.: Ki a jelenlegi miniszeterelnök? Ki volt az előző miniszterelnök? Ki a köztársasági elnök? Ha a beteg intellektusa alacsony szinvonalú, kérdezzük a mindennapi élet dolgairól: Mi a neve a szomszédnak? Kik szerepelnek a TV-sorozatban? Mondjon híres magyar sportolót! A szókincs és a kategóriák vizsgálatához kérjük meg, hogy soroljon fel gyümölcsöket, szerszámokat, autókat, madarakat.

Az ismeret hiányos lehet a hosszú távú memória zavara miatt. Ennek megítélésekor számításban kell venni az életkort, az iskolázottságot és a kulturális hátteret is. Ha a beteg ismerete sokrétű és a világ dolgaiban tájékozott, akkor biztosak lehetünk abban, hogy kapcsolatot tart a külvilággal és környezetével, memóriazavara nem lehet. Ügyelni kell arra, hogy ne a saját ismeretanyagunk alapján értékeljük a betegét.

Felhasznált irodalom

Glick T.H.: Neurologic Skills. Examination and Diagnosis. Blackwell Scientific Publications, Oxford, 1993, 175–203.

Tringer L.: A pszichiátria tankönyve. 3. kiadás. Semmelweis Kiadó, Budapest, 2010.

Sox H.C., Biatt M.A., Higgins M.C., Marton K.I.: Medical Decision Making. Butterworths, Boston, 1988,

Walsh, K.W.: Neuropsychology. A clinical approach. Churchill Livingstone, London, New York, 1978.