Ugrás a tartalomhoz

Az orvosi mikrobiológia tankönyve

Tibor, Pál

Medicina Könyvkiadó Zrt.

3.4. RÉSZLETES MIKOLÓGIA

3.4. RÉSZLETES MIKOLÓGIA

Simon Gyula

A humán patológiai szempontból fontos gombák osztályozása

A gombák tárgyalásakor általában nem a klasszikus rendszertani szabályokat, hanem egy tulajdonképpen kettős, mesterséges osztályozást alkalmazunk. Ez egyrészt az egyes fajok kórokozó képességét, másrészt az okozott leggyakoribb kórképeket, klinikai csoportokat veszi figyelembe (3.4.1. táblázat).

3.49. táblázat - 3.4.1. táblázat. A gombák és az okozott kórképek osztályozása

AZ OSZTÁLYOZÁS ALAPJA

KÓROKOZÓKÉPESSÉG

KÓRKÉP

OBLIGÁT PARAZITA

FAKULTATÍV PARAZITA

Felszíni (bőr-, vagy nyálkahártya) mycosisok

Subcutan mycosisok

Szisztémás (egy adott szervet, vagy szervrendszert érintő) mycosisok

Poliszisztémás, opportunista (az egész szervezetet érintő, gyakran fatális kimenetelű) mycosisok

Dermatofitonok

Dimorf gombák

Sarjadzó gombák

Penészek


Bár az orvosi céloknak ez jobban megfelel, mint a meglehetősen bonyolult rendszertanon (lásd 2.1. fejezet, A gombák) alapuló megközelítés, tudnunk kell, hogy a mycosisok ilyen osztályozása teljességgel mesterséges rendszer. Ráadásul a csoportok között – nem meglepő módon – átmenetek, átfedések vannak: pl. egy adott gomba lehet egyes kórképek obligát kórokozója, míg más fertőzéseket okoz immunkompromittáltakban. Egészséges immunrendszerű egyénekben is képes pl. a Candida albicans felszínes bőr-, vagy nyálkahártya-fertőzéseket okozni, míg immunkompromittáltakban súlyos szisztémás infekciókért (is) felelős lehet. A „felszínes” – a szakirodalomban egyértelműen superficialisként említett – mycosisok között is elkülönítünk olyan – dermatophytonok okozta – fertőzéseket, melyek a cutis alsóbb rétegeibe vagy a subcutisba is terjedhetnek, míg a subcutan mycosisok egy része a bőrfelszínen (is) megnyilvánul. Ennél sokkal komolyabb probléma, hogy az ún. opportunista (fakultatív patogén) mycosisok jelentős része átmenetet képez a szisztémás mycosisok felé. E kórokozók ugyanis nem tesznek különbséget a szöveti invázió szintjén, hanem a szervezet immunállapotától függően fejtik ki patogén képességüket.

A hajlamosító tényezők nagyban függnek a kórokozók patogenitásától (obligát vagy opportunista, fakultatív kórokozó jellegétől), valamint a gombák ubiquiter vagy endémiás előfordulásától. Ezért más pl. a kórokozó-spektrum körömgombásodásban az európai és az észak- vagy dél-amerikai populációban, de eltérés lehet akár egy kontinensen belül is. A hajlamosító tényezők hatását a 3.4.1. ábrán, míg az egyes kórokozócsoportok esetén leggyakrabban ható tényezőket a 3.4.2. táblázatban foglaljuk össze.

3.4.1. ábra. A gombás fertőzések hajlamosító tényezőinek hatása

3.50. táblázat - 3.4.2. táblázat. A kórokozók és a hajlamosító tényezők kapcsolata

KÓROKOZÓK

HAJLAMOSÍTÓ TÉNYEZŐK

Dermatophytonok

Fertőzőforrás (antropofil, zoofil, geofil)

Ruházat, foglalkozás

Életkor

Alultápláltság, túlsúly

Férfi dominancia

Sarjadzógombák

A fiziológiás állapot megváltozása (terhesség)

Fertőzőforrás (nozokomiális fertőzések, Cryptococcus a galambszékletben stb.)

Széles spektrumú antibiotikumok

Kortikoszteroid kezelés

Trauma

Endokrinopathiák (diabetes mellitus!)

Immundeficiencia, immunszuppresszió

Endokrinopathiák (diabetes mellitus)

Kábítószer-élvezet

Katéterek, drének

Malignus haematológiai betegségek, neutropenia

Phagocyta-funkció zavara vagy gyógyszeres csökkentése

Korábbi, vagy jelenlegi vírusos vagy bakteriális fertőzés

Sugárterápia

Szervtranszplantáció (csontvelő + „solid organ” – vese-, máj-, hasnyálmirigy stb.)

Abdominális vagy szív-érrendszeri műtét

Dimorf gombák

Endémiás földrajzi terület

Életkor

Alultápláltság

A sejtes immunitás zavara

A phagocyta-funkció zavara

Trauma

Penészek

Neutropenia

Immunszuppresszió

Transzplantációs sebészet

Fertőzőforrás (nozokomiális fertőzések)

Krónikus granulomatosus betegség

Endokrinopathiák (diabetes mellitus!)

Trauma, égés

IV kábítószer-fogyasztás

A sejtes immunitás zavara


Az ISHAM (International Society for Human and Animal Mycology) nevezéktani bizottsága 20 évvel ezelőtt adta ki utolsó hivatalos útmutatóját, hangsúlyozva, hogy ez inkább csak a sokszor zavaros fogalmak között igyekszik rendet tenni, másrészt elismerve, hogy mindennapos változások vannak mind a betegségek, mind a kórokozók nevezéktanában. Jelen fejezetben az elavult vagy helytelenül alkalmazott neveket nem használjuk, ugyanakkor figyelembe vesszük a gyakorlati csoportosítás szempontjait.

Dermatophytonok

A dermatophytonok képviselői, a Microsporum, Trichophyton és Epidermophyton nemzetség tagjai, gyakorlatilag kizárólag bőrfertőzéseket okoznak. A dermatophyton gyűjtőnév eredete nem tisztázott, de a XIX. századig nyúlik vissza, amikor a gombákat a növények közé sorolták, és mivel bőrön találták meg őket, „bőrnövényeknek” nevezték el őket. Az evolúció során a többi fonalas penész közül fokozott keratinázaktivitásuk révén szelektálódtak. Obligát patogén és obligát parazita gombák. Két csoportjuknak – az anamorf Microsporumnak és Trichophytonnak – ismert teleomorfja az aszkuszos Arthroderma nemzetség. Jellemző, hogy a Microsporumok neve onnan származik, hogy a hajszálakon „mikrospórákat” képeztek, a Trichophytonoké pedig, hogy „szőrszálakat megbetegítő növényként” írták le őket. A harmadik nemzetség egyetlen képviselőjének, az Epidermophytonfloccosumnak (epidermiszt megbetegítő növény) teleomorfja nem ismert. Tenyészetben a Microsporumok vastag és rücskös falú macroconidiumokat és microconidiumokat képeznek (3.4.2. ábra, A). A Trichophytonok macroconidiuma vékony és sima falú (3.4.2. ábra, B). Az Epidermophyton floccosum nem képez microconidiumokat.

3.4.2. a. ábra. Dermatophytonok conidiumai. A: Microsporum canis, B: Trichophyton equinum (Laktofenol-gyapotkék festés, a szerző felvételei)

3.4.2. b. ábra.

Dimorf gombák

Obligát patogen, de nem obligát parazita élőlények. Elnevezésük alapja, hogy más morfológiát mutatnak szobahőmérsékleten, mint 37oC-on). Teleomorfjaik a dermatofitonok közeli rokonai. A talajlakó gombapartikulumokat belélegző emberek gyakran válnak tünetmentes hordozóvá, ugyanakkor e gombák a klinikai tünetek széles skáláját is okozhatják. Belszervi inváziójuk 37oC-on mutatott élesztőszerű szaporodásuknak köszönhető. Az invazív fertőzéseket okozó Histoplasma, Blastomyces, Coccidioides, Paracoccidioides nemzetségek jellegzetes földrajzi eloszlást mutatnak, ezek hazánkba csak import, migráció révén kerülnek be. Az elsősorban subcutan mycosist okozó Sporothrix schenckii hazánkban is előfordul.

Sarjadzógombák

Fakultatív parazita (opportunista) kórokozók. A normál emberi szervezetben, vagy annak környezetében élnek, fiziológiás körülmények között a nyálkahártyák és a széklet normál flórájában gyakran kimutathatók. Hajlamosító tényezők hatására kolonizációjuk kórossá válhat, és klinikai tüneteket okozó felszínes, vagy invazív mycosisokat okozhatnak. Ezek kialakulásában a kórokozó patogén képessége mellett a gazdaszervezet csökkent védekezésének is alapvető szerepe van.

Legismertebb képviselőjük a Candida albicans, de számos más Candida-faj, sőt más nemzetségek tagjai is lehetnek patogének. Ennek jellemző példája, hogy a pékélesztő (Saccharomyces cerevisiae) is válthat ki klinikai tüneteket, többnyire a hüvely-nyálkahártyán. Candidosis gyűjtőnéven a Candida spp. és néhány, tőlük nehezen elkülöníthető sarjadzógomba által okozott fertőzéseket foglaljuk össze (a németajkú orvosi hagyományokat követő országokban a „candidosis”, az angol nyelvterületen a „candidiasis” kifejezést használják, nyelvtanilag mindkettő helyes). A leggyakoribb kórokozó a C. albicans, mely viszonylag jól reagál lokális és orális gombaellenes szerekre. Más candida fajok azonban természetes, vagy szerzett rezisztenciát mutathatnak e szerek ellen, ezért a laboratóriumi identifikálás és érzékenységi vizsgálat ma már alapvető jelentőségű.

Penészek

A fonalas mikroszkopikus gombák nem obligát patogén tagjait tartalmazza ez a rendkívül heterogén mesterséges csoport. Egyes tagjai fakultatív paraziták. Többségük normál körülmények között nem betegítik meg az emberi szervezetet. Inhaláció, bőrsérülés lehet az invazív fertőzések kiváltója, sokszor súlyos prediszpozíció (szervátültetés, neutropenia stb.) talaján. Körömgombásodásban is szerepet játszanak, egészséges immunitású egyéneknél is. Kóroki szerepük bizonyítása gyakran nehéz, mivel környezetünk állandó lakói és csak ismételt tenyésztéses és mikroszkópos vizsgálattal lehet a kontaminációt a fertőzéstől elkülöníteni. A fertőzés általában a spórával vagy fonaltöredékkel történik, de időnként az is megfigyelhető, hogy egy penész szexuális termőtestje telepszik meg a köröm alatt, és az így létrejött aszexuális (vegetatív) képletek fertőzik a körömlemezt (3.4.3. ábra).

3.4.3. a. ábra. Penészgombák mikroszkópos képe körömkaparékban. A: a penész szexuális termőtestében aszkuszok képződnek a körömmintában, B: az érett aszkuszokból kiszabadulnak az aszkospórák és indítják a mycosist kiváltó vegetatív szaporodást (KOH-s preparátumok, a szerző anyagából)

3.4.3. b. ábra.

Egyes nemzetségek nagyobb, mások gyengébb affinitással rendelkeznek a humán szervezethez. Elméletileg bármely penészgomba okozhat mycosist, mégis viszonylag jól körülhatárolható azon gombák köre, melyek kóroki szerepe bizonyítottnak tekinthető. Mivel a kórokozó fajok száma állandóan szaporodik, két gyűjtőfogalom alakult ki: a hialohifomycosis kórokozói hialintartalmú (áttetsző falú) penészek (pl. Fusarium-, Aspergillus stb. fajok), míg a feohifomycosis okozói pigmentált (többnyire melanoid festékanyagot tartalmazó falú) penészek (pl. Alternaria spp.).

A felszíni bőr mycosisok

A bőrfelszín és járulékos alkotóinak, a köröm és hajszál, a szőrszálak fertőzéseit célszerű aetiológiai szempontból két nagy csoportra osztani: a keratinhasznosító, illetve -bontóobligát patogéndermatophytonok okozta dermatophytosisokra, és a fakultatív patogénsarjadzó- és penészgombák által kiváltott, általában előzetes kolonizáció, esetleg traumás inokuláció révén kialakuló, általában felszínes, esetleg a subcutisra is terjedő dermatomycosisokra. Ez alól kivétel a láb- és kézkörömgombásodás (onychomycosis), melyet bármelyik kórokozócsoport okozhat. Ennek részletezésére az onychomycosisok tárgyalásakor visszatérünk.

Dermatophytosisok

A dermatophyton fajok által okozott kórképek gyakorisága határozott földrajzi különbségeket mutat. A kórokozók egy része elsősorban állati patogén, számos faj azonban jelentősen adaptálódott az emberhez. Terjedésükben a közvetlen kontaktus, a fertőzött keratint tartalmazó bőr, hám, szőr szövetrészek játszanak szerepet. A fertőzések létrejöttéhez hozzásegít a bőr integritásának apró, jelentéktelennek tűnő megváltozása is. Keratinbontó képességük révén a hyphák az újonnan képződő keratinba „belenőnek”. A hyphák elágazódóak, melyek gyakran töredeznek arthroconidium-láncokká.

Egyes fertőzések esetén a gyulladásos reakció gyenge, de főleg a zoophil fajok által okozott kórképekben erősebb reakciót látunk. A bőrfertőzések során gyakori a gyulladásos széllel körkörösen terjedő forma. A nekrózis, szövetdestrukció nem jellemző. A kokárdaszerű elváltozás a helyi immunválaszt követő ismételt gombaexpanzió következménye, amikor a fertőző forrás „legyőzi” a lokális immunvédekezést. Jellemző tünete a viszkető, égő érzés.

Hazánkban a leggyakoribb kórokozó a T. rubrum, amely elsősorban antropophil karakterének köszönhetően a körmök, a kéz és láb, a piheszőrös bőrfelszínek fertőzéseinek okozója. Ez a kórokozó a köröm- és bőrfertőzések mintegy 80%-át okozza. A T. interdigitale főként a láb gombás fertőzéseiért felelős. A T. mentagrophytes zoofil organizmus, melynek a gazdaállattól függően több variánsát ismerjük. Gyermekeknél a hajas fejbőr és a piheszőrös területek fertőzéseit okozza, míg felnőtteknél csak a piheszőrös területeket támadja. A másik nemzetség, a Microsporum jellegzetes képviselője a zoophil M. canis, a hajas fejbőr- és piheszőrös területek fertőzéseit okozza gyermekeknél, míg felnőtteknél szinte kizárólag mycosis corporis esetekért felelős. Az Epidermophyton nemzetségnek egyetlen patogen képviselőjét ismerjük, az antropophil E. floccosum gyakorlatilag csak piheszőrös területek fertőzését, vagy hajlati gombás fertőzéseket okoz felnőtteknél. Ritkán egyéb kórokozók (T. tonsurans, M. gypseum, T. verrucosum és egyéb dermatophytonok) is kitenyészthetők dermatophyitosisokból. A T. tonsurans az afro-amerikai populáción belüli leggyakoribb kórokozó, mely gyakran tünetmentes hordozás révén családokon belül terjed. A T. concentricum az ázsiai kontinens szigetvilágában a „tinea imbricata”-nak nevezett, többszörös koncentrikus bőrtüneteket okozó elváltozás kórokozója.

A dermatophytosisok klinikai formái

E fertőzéseket gyakran és helytelenül „tinea”-knak nevezzük.

Molyok, tineák és mycosisok

Sajnos nem példa nélkül álló, hogy egy helytelen kifejezést, különösen, ha az az angolszász irodalomban is elterjedt, a hazai orvosi nyelv is átvesz. Ilyen a „tinea”, mely angolszász kifejezést az ókori klasszikus szóból vették át, és eredeti jelentése a moly által ruhába rágott lyuk. Sok gombás fertőzés valóban hasonlít ehhez a képhez, de pl. a köröm esetében hogyan lehet alkalmazni a tinea unguium kifejezést? Sajnos a BNO is ezt a szót használja, így konzerválva egy elavult terminológiát. E fejezetben a tinea helyett konzekvensen a “mycosis” kifejezést használjuk, mely megfelel a nemzetközi tendenciának, valamint mind latinul, mind magyarra fordítva (gombás fertőzés) használható, értelmezhető.

Mycosis capitis. A hajas fejbőr gombás fertőzése, melyet a Microsporum vagy a Trichophyton nemzetségbe tartozó gombák okoznak. A hajszálak egyenletes magasságban (microsporia), vagy különböző magasságban (trichophytia) törnek el. Ez a bőrgyógyászati gyakorlatban a „jól kaszált mező” – microsporia, illetve, „rosszul kaszált mező” – trichophytia – képének felel meg. A laboratórium számára fontos információ, hogy ectothrix (a hajszálat spórahüvely-szerűen körülvevő) vagy endothrix (a hajszálakat „dióval töltött zsák” formájában kitöltő) gombaelemeket találunk (3.4.4. ábra). A hajhiányos területen a bőr többnyire hámló, „libabőrös”. A gyulladásos, mély folyamat (kerion Celsi – „Celsus darázsfészke”) gyakran szteroid önkezelés után alakul ki egy enyhébb formájú mycosisból (3.4.5. ábra).

3.4.4. ábra. A hajszál fertőzései. A: ectothrix fertőzés, B: endothrix fertőzés

3.4.5. a. ábra. Mycosis capitis. A: Mycosis captis superficialis, B: a KOH-os preparátumban endothrix módon elhelyezkedő konídium-tömeg látható, (hajszál-invázió jelei), C: Trichophyton mentagrophytes tenyészet, fehér, szemcsés felszínű telep, D: Kerion Celsi („Celsus darázsfészke”). A kórokozó Microsporum canis (a szerző felvételei)

3.4.5. a. ábra.

3.4.5. a. ábra.

3.4.5. a. ábra.

Mycosis barbae (3.4.6. ábra). Férfiak szakáll- vagy bajusztáji, a szőrtüszők gennyedésével és részleges szőrvesztéssel jellemezhető folyamata, melyet állatgondozóknál zoofil Trichophyton fajok okoznak. Régen borbélybetegségnek nevezték, mert a borotválás során a fertőzést továbbvitték. Napjainkban a higiénés helyzet javulása miatt egyre ritkább.

3.4.6. a. ábra. Mycosis barbae („szakállmérgezés”, „borbélybetegség”). A: gennycsapokkal, pörkökkel fedett, gyulladt elváltozás. A szőrszálak csipesszel könnyen kihúzhatók. B: Trichophyton rubrum. A telepek gyakran bíborvörös pigmentet termelnek (a szerző anyagából)

3.4.6. b. ábra.

Mycosis corporis (3.4.7. ábra, 3.4.8. ábra). Az arcszőrzet- és hajmentes területek valamennyi gombás fertőzése ide sorolható. Speciális lokalizációi a mycosis manuum, valamint a mycosis pedis. A hajlati redők fertőzése (mycosis intertriginosa) szintén ebbe a csoportba sorolható. A kórokozók bármely dermatophyton nemzetségbe tartozhatnak. A zoofil fertőzéseket főként M. canis és T. mentagrophytes okozza, míg a leggyakoribb antropofil kórokozó a T. rubrum. A zoofil és antropofil fertőzések klinikai formája részben eltér egymástól. A házi kisemlősök zoofil gombái elsősorban a ruhával nem fedett területeken (nyak, mellkas, karok) okoznak fertőzéseket, ahol a gazdaállat és főként a gyermekek közvetlen kontaktusa bizonyítható. Az antropofil kórokozók inkább térképszerű, multiplex vagy egyedi, karéjos szélű, gyulladt szegélyű, nagy kiterjedésű plakkokat hozhatnak létre.

3.4.7. ábra. Mycosis corporis. A: 55 éves férfi, gluteális és inguinális lokalizációban térképszerű rajzolatot mutató, folyamatosan terjedő, viszkető bőrfolyamata B: KOH-os mikroszkópos preparátum – elágazó, szeptált fonalak, C: Epidermophyton floccosum. A gombatelep homokszínű vagy olívabarna, helyenként fehéres fonalszakaszokkal (a szerző anyagából)

3.4.8. a. ábra. Mycosis corporis II. A: Microsporum canis fertőzés Streptococcus pyogenes felülfertőzéssel, B: Trichophyton equinum fertőzés. (a szerző anyagából)

3.4.8. b. ábra.

A láb gombás fertőzése, a mycosis pedis ma már népbetegség (3.4.9. ábra). Leggyakrabban antropofil Trichophyton fajok, ritkán Epidermophyton floccosum okozzák. A lábujjközieróziót, vagy hámlást az angol irodalom többnyire „atléta-lábként” emlegeti. A talpak és a lábhát érintettsége hámlásban nyilvánul meg, ill. kialakulhatnak hólyagcsák, gennyes csomók is. Közismert neve a „mokasszin-láb”, mivel a bőrtünetek szegélye a mokasszin-vonalig húzódik. Gyakran társul hozzá körömmycosis, melyet azonban nem csak dermatofitonok okoznak. Erre az onychomycosis tárgyalásakor visszatérünk. A kéz gombás fertőzése ritkább, többnyire tenyéri hámlás formájában jelentkezik (3.4.9. ábra, C).

3.4.9. a. ábra. Láb és kéz mycosis. A: interdigitális miycosis, B: mokasszinláb. A kórokozó T. rubrum, C: száraz hámlás a tenyéren. A kórokozó T. rubrum (a szerző anyagából)

3.4.9. b. ábra.

3.4.9. b. ábra.

Dermatomycosisok

Sarjadzógombák okozta dermatomycosisok

A legfontosabb kórokozó a Candida albicans. A gomba részletesebb mikrobiológiai jellemzőit az opportunista mycosisokról szóló fejezetben ismertetjük. A bőr és a nyálkahártyák candidosisának létrejöttében fontos szerepet játszanak a környezeti tényezők (izzadás, műszálas fehérneműk stb.) és bizonyos fiziológiás állapotok (csecsemő- és időskor). A gomba fő rezervoárja maga az emberi szervezet emésztőtraktusa.

Felszínes candidosisok

Candidosis oris (3.4.10. ábra, A). Főként csecsemőknél (soor oris, „szájpenész”) és idős egyéneknél, valamint immunológiai betegségben szenvedőknél a szájnyálkahártyán, nyelven, szájzugban kialakuló fertőzés. Az akut, álhártyás folyamat a nyelven spatulával letörölhető, vérzékeny alappal visszamaradó kórforma, mely a HIV-fertőzöttek nyálkahártya-tünetei között szinte indikátor jellegű. A bucca belövelltségével, gyulladásával járó, ismételten kialakuló tünetcsoport fennállta esetén a HIV-teszt elvégzése indokolt. Bizonyos gastrointestinalis betegségek – reflux, alkohol- és nikotin abuzus kísérőtünetei – szintén lehetnek másodlagos fertőzés alapjai (lingua nigra pilosa, „fekete szőrös nyelv”, lingua geographica, „térképrajzolatú nyelv”) diagnózisakor a primer belgyógyászati ok felderítése és gyógyítása alapvető fontosságú.

3.4.10. ábra. Candidosis. A: orális candidosis. Nyelvlapoccal a nyelvet megsimítva a lepedék egy része leválik, alatta vérző területek képződnek, B: vulvovaginális candidosis. A hüvelyváladék Grammal festett kenetében a laphám és fehérvérsejetek, illetve a normál flórához tartozó Gram-pozitív pálcák mellett sarjadzósejtek, álfonalak láthatóak, C: candidosis cutis (pelenka-dermatitis). (A szerző anyagából)

Vulvovaginitis (VVC) és balanitis (3.4.10. Ábra, B). A nemi szervek fertőződése a nőknél sokkal gyakoribb, melynek elsősorban anatómiai okai vannak. Alapvetően két formáját különítjük el: a ritkán jelentkező, könnyen kezelhető és a gyakran ismétlődő, terápiás nehézséget okozó tünetegyüttest. Mivel a folyás nem specifikus tünete a betegségnek, mikrobiológiai vizsgálat minden esetben indokolt. Az előbbi kórforma korábbi neve akut, utóbbié a krónikus, rekurráló VVC volt. A CDC új csoportosítása szerint előbbit a komplikációmentes (terápiás szempontból könnyen uralható) és komplikált (terápiás szempontból számos problémát okozó) VVC-ként különítjük el. A férfiak fitymájának bellemezén, makkján általában gyulladás alakul ki, a folyamat többnyire erősen viszket. Ma már nem egyértelmű az a korábbi nézet, hogy a tünetmentes, de kórokozó-hordozó férfiak visszafertőzték partnerüket.

Krónikus paronychia. A gombák okozta körömágygyulladás klinikailag nem különíthető el a baktériumok okozta fertőzéstől, ezért a mikrobiológiai vizsgálat indokolt. Gyakran foglalkozási ártalom (széklet- és vizeletkontamináció az egészségügyben, vagy a családban, magas cukortartalmú anyagokkal való foglalkozás, pl. vendéglátó- és élelmiszeripar), máskor helytelen manikűrözés a fő kiváltó ok. A fertőzés a körömre is átterjedhet.

A bőr felszínes candidosisa. A nedves, izzadt bőrfelületek, összefekvő bőrredők, szélsőségesen párás környezet, túlsúly, diabetes mellitus lehetőséget teremtenek a sarjadzógombák elszaporodására. Többnyire szimmetrikus, az azonos lokalizációjú területek mindkét oldalán jelentkező fertőzés. A csecsemők „pelenka-dermatitise” a bőrcandidosis speciális formája (3.4.10. ábra, C).

Krónikus mucocutan candidosis (CMC). A nyálkahártya- és bőrtünetekkel egyaránt jelentkező, szerencsére ritka betegség hátterében immundeficiencia (a T-sejtes védekezés zavara), vagy endokrin betegség áll. Korábban többnyire halálos volt, ma már nagy eséllyel kezelhető. Nevéből adódóan nyálkahártya- és bőrtünetek is jellemzik.

Egyéb sarjadzógomba okozta dermatomycosisok

Pityriasis versicolor. Kórokozója a, korábban a genus egyetlen képviselőjének gondolt, Malassezia furfur, egy lipofil sarjadzógomba. Ma már tudjuk, hogy a genus valójában nem egységes. Fő rezervoárja a hajas fejbőr és a faggyúmirigyekkel bőven ellátott arcbőr. Bár fiziológiásan is megtalálható a bőrőn, annak pigmentképzési rendellenességért, illetve gyulladásos folyamatokért is felelős. Az általa kiváltott leggyakoribb fertőzés, mely a köznyelvben „napgombásodásként” ismert, a pityriasis versicolor. A nyak, váll, mellkas, hát, felkar területén felszínes, csoportosan elhelyezkedő, vagy összefolyó 0,5–1 cm átmérőjű, enyhén hámló, mérsékelten viszkető foltok jellemzik. Nevéből adódóan „változó színű”, a folyamatok kezdetben hiperpigmentált, később hipopigmentált tünetekkel jelentkezik. Recidivára hajlamos fertőzés (3.4.11. ábra).

3.4.11. a. ábra. Pityriasis versicolor. A: hiperpigmentált forma, B: hipopigmentált forma, C: a metilénkékkel festett cellux-preparátumban sarjadzósejtek, álfonalak láthatók (a szerző anyagából)

3.4.11. b. ábra.

3.4.11. c. ábra.

Onychomycosis

Az onychomycosis tulajdonképpen a körömlemez gomba általi krónikus károsodását jelenti. A sokszor azonos kórokozók miatt célszerű e kórképeket a felszíni mycosisokkal együtt tárgyalni. A fertőzéseket dermatophyton, sarjadzógomba és penészgomba is okozhatja. Leggyakoribb kórokozói lábkörmökön dermatophytonok (T. rubrum és T. mentagrophytes) (3.4.12. ábra), de kézkörmökön a Candida nemzetség és egyéb sarjadzógombák dominálnak. A penészek közül Európában a Scopulariopsis brevicaulisnak van kiemelt jelentősége. Az Aspergillus nemzetség tagjai főként opportunista kórokozóként légzőszervi és szisztémás betegségekért felelősek (lásd az opprtunista fertőzéseknél), a legtöbb penészhez hasonlóan azonban körömgombásodást is okozhatnak (3.4.13. ábra). Kevert fertőzések is megfigyelhetők.

3.4.12. a. ábra. Onychomycosis pedis - Trichophyton rubrum fertőzés. A: a körömlemez disztálisan elemelkedett, alatta törmelék látható, B: a KOH-os preparátumban részben gombafonalak, részben azok feltöredezéséből képződött ún. artrokonídium-láncok láthatók (a szerző anyagából)

3.4.12. b. ábra.

3.4.13. ábra. Aspergillus niger körömfertőzés. A: a hallux körme részlegesen feketén elszínezett

B: a KOH-os vizsgálat nagy tömegben, kerekded gombatöredékeket, rövid fonalakat mutat (a szerző anyagából)

Változatos klinikai formákban nyilvánul meg, a laikus tájékoztatásban fokozottan hangsúlyozzák a gombák kóroki szerepét a körömelváltozásokban. Ugyanakkor más etiológiájú körömbetegségek ugyanolyan klinikai tüneteket hozhatnak létre, mint az onychomycosis. Ezért a kezelést megelőzően a laboratóriumi diagnosztikának kiemelt jelentősége van. Noha számos klinikai felosztása van, a nemzetközileg legelfogadottabb a disztális-laterális, a proximális, a fehér felszínes és az endonix körömfertőzés elkülönítése. Gyakran megkülönböztetik az ún. totális disztrófiás onychomycosist, mely azonban bármely előbbi forma végső, erősen destruált képe. Ugyanígy helytelen a candida-onychomycosis elkülönítése, mely kiragad egy opportunista kórokozó-csoportot, annak ellenére, hogy bármely kórformát dermatophytonok és sarjadzógombák – ritkábban penészek is – okozhatják.

A felszínes gombás fertőzések laboratóriumi diagnózisa és kezelése

A laboratóriumi vizsgálathoz bőrkaparék, szőr, haj az alkalmas minta. Tekintve, hogy egyes dermatophyton fajok UV hatására fluoreszkálnak, a mintát érdemes így megvizsgálni. A közvetlen mikroszkópos vizsgálatot általában a humán keratint feloldó, a gombaelemeket azonban épségben megőrző, 10–30%-os KOH–val emésztett mintán végezzük. A tenyésztést szobahőn és 37 oC-n egyaránt meg kell kísérelni, egyes fajoknál a növekedés akár több hetet is igénybe vehet. Pityriasis versicolor esetén – lévén a kórokozó lipophil, a táptalajt a Tweennel és lipid adalékokkal kell kiegészíteni. A fajok azonosítása a növekedés, a mikroszkópos morfológia és biokémiai reakciók alapján történik.

A felszínes gombás fertőzések kezelési irányelveit 3.4.3.táblázat foglalja össze.

3.51. táblázat - 3.4.3. táblázat. A felszínes gombás fertőzések kezelési irányelvei

KÓRKÉP

KÓROKOZÓ

KEZELÉSI JAVASLAT

Mycosis capitis

Microsporum és Trichophyton fajok

Orális terbinafin, esetleg triazol, + lokális szerek. Indokolt a fertőzött terület antimikotikus samponnal történő mosása, a haj esetleges rövidre nyírása

Mycosis corporis

Dermatophytonok

Lokalizációtól és klinikai súlyosságtól függően lokális szerek (terbinafin, azolok), indokolt esetben orális terbinafin, esetleg triazolok

Onychomycosis

Dermatophytonok, sarjadzógombák, penészek

A kórokozó függvényében orális terbinafin, itrakonazol, esetleg flukonazol. Kombinált kezelés: fenti szerek mellett gombaellenes körömlakk. Laboratóriumi vizsgálat szükséges.

Cutan sarjadzógombás fertőzések

Többnyire Candida spp.

Lokális azolok, súlyosabb formában orális triazollal

Hüvelycandidosis

Többnyire Candida spp.

Könnyen kezelhető forma: lokális azolok, orális rövid triazol kúra. Komplikált kezelésű forma: ismételt flukonazol vagy itrakonazol orális sémák, lokális nisztatin applikációk

Canididosis oris

Többnyire Candida spp.

Lokális nisztatin, orális flukonazol. Krónikus recidiváló esetben, ill. immunkárosodott egyéneknél: orális flukonazol (HIV-fertőzöttek profilaxisára ma már nem ajánlott!)

Pityriasis versicolor

Malassezia furfur és egyéb Malassezia fajok

Lokális szerek + gombaellenes samponok. Gyakori recidíva esetén orális itrakonazol


Subcutan mycosisok

Bár egyes, az előző fejezetben tárgyalt cutan fertőzések is megjelenhetnek mélyebbre hatoló formában, a „valódi” subcután mycosisok több olyan közös tulajdonsággal rendelkeznek, melyek általában elkülönítik őket a felszínes fertőzésektől.

E fertőzéseket számos dimorf gomba és penész okozza. A kórokozók jellegzetes földrajzi eloszlást mutatnak, többnyire a nedves, meleg éghajlatot kedvelik. Jellemző rájuk, hogy a kórokozó a környezetben, talajban, növényeken élő gomba, mely általában valamilyen, sokszor csak apró sérülés (pl. tövisszúrás) révén jut a subcutisba, önmaguktól erre képtelenek. Ennek megfelelően nem ritka, hogy a fertőzések egyes foglalkozások esetén gyakoribbak (pl. földművesek, kertészek). A folyamat lassan kezdődő, krónikus lefolyású, nem ritkán destruktív, a subcutis mellett érintheti az izmokat, akár a csontokat is. Belszervi manifesztációjuk elsősorban a légzőrendszert, ritkábban a központi idegrendszert érinti. A fertőzést intenzív gyulladásos reakcióval kíséri és jelentősen ellenáll a kezelésnek.

Sporotrichosis

A kórokozó a dimorfSporothrix schenckii. Trópusi-szubtrópusi területeken sokkal gyakoribb, de sporadikusan Magyarországon is előfordul. Két alapvető típusa van. Az ún. primer szoliter lézió ritkább, bármely más cutan-subcutan fertőzéssel összetéveszthető. Gyakoribb formája a nyirokutak mentén cutan, subcutan laesiók formájában terjed, melyek esetleg sipolyozhatnak, kifekélyeződhetnek (3.4.14. Ábra). Mint minden subcutan myocosisra, erre is jellemző, hogy észlelésekor a klinikailag hasonló atípusos bőrfolyamatok (actinomycosis, tuberculosis cutis, idegen test reakciók stb.) szerepelnek elsődleges diagnózisként, ezért a laboratóriumi diagnosztikának különleges jelentősége van az etiológia tisztázásában.

3.4.14. a. ábra. Sporotrichois – Sporothrix schenckii fertőzés. A: súlyos sporotrichozis. Kezdetben fájdalmatlan, a nyirokutak mentén elhelyezkedő csomókként jelentkező, majd kifekélyződő, elváltozások, B és C: a dimorf gomba élesztő szerű formája, 37 oC –on tenyésztve (így a szervezetben is) sarjadzó gomba alakot látunk, D és E: penészszerű forma. Szobahőn tenyésztve a fonalas, penész alak a jellemző (Public Health Image Library, CDC, Atlanta, No. 3940, 3944, 3201, 4208 és 3943. A, B és E: Dr. Lucille K. Georg, C: Dr. William Kaplan, D: Dr. Libero Ajello felvételei)

3.4.14. b. ábra.

3.4.14. c. ábra.

3.4.14. d. ábra.

3.4.14. e. ábra.

Chromoblastomycosis

Trópusi betegség, melyet több, sötéten pigmentált gomba faj képes kiváltani (3.4.15. Ábra). Klinikailag a lassan növő és terjedő verrucosus elváltozások a jellemzőek rá. A szövettani preparátumban gyakran ún. szklerotikus testek figyelhetők meg.

3.4.15. ábra. Chromoblastomyocosis. A: pigmentált gombaképletek egy indiai beteg szövetmintájban (Dr. Libero Ajello felvétele), B: a Chromoblastomyocosis egy lehetséges kórokozójának, a Cladosporium carrioniinak 4 hetes tenyészete. Jól megfigyelhető a gomba pigment termelése (Dr. Lucille K. Georg felvétele. Public Health Image Library, CDC, Atlanta, No. 10542 és 3059)

Phaeohyphomycosis

Bármely földrészen előforduló ritka, több mint egy tucat faj által létrehozott fertőzések (3.4.16. ábra). A behatolási kapu általában bőrsérülés, a veszélyeztetett betegek gyakran vese-, máj-, szívátültetettek. Jellemző rájuk a lassan növő, kezdetben soliter subcután cysták, granulomák megléte, melyek felett a bőr esetleg normálisnak tűnhet. Súlyos, invazív fertőzések is kialakulhatnak. A szövettani preparátumban esetleg melanin tartalmú fonalak láthatók melyeket néha csak speciális festéssel lehet a hialin típusú gombaelemektől elkülöníteni.

3.4.16. a., b., c. ábra. Phaeohyphomycosis - Alternaria alternata fertőzés. A: 63 éves SLE-ben szenvedő nőbeteg rózsatövis-szúrás után kialakuló verrucosus bőrelváltozása, B: melanintartalmú gombaelemek a kaparék KOH-os vizsgálatával, C: a szövettani minta PAS festésével láthatóvá tett gombaelemek, D: a kitenyészett szürkésfetetén pigmentált penészgomba, E: a tenyészet mikroszkópos képe (a szerző anyagából)

3.4.16. d., e. ábra.

Hyalohyphomycosis

Szintén „hisztológiai” gombacsoport, azaz a hasonló, a sporotrichosisra, phaeohyphomycosisra emlékeztető fertőzésekben a szövettani mintából, illetve izolátumokból nem lehet melanint kimutatni. A kórokozók köre rendkívül széles, elterjedésük ubiquiter (3.4.17. ábra).

3.4.17. a. ábra. Hyalohyphomycosis - Pseudallescheria boydii fertőzés. A: myeloblastos monocytas leukaemiás, alkoholista beteg lábszárán jelentkező, multiplex, a nyirokutak mentén terjedő, sporotrichosisra emlékeztető kifekélyesedett csomók, B: Pseudallescheria boydii tenyészet, C és D: a faj jellegzetessége, hogy kétféle anamorfja van. (Az A kép Prof. Török László felvétel, a B-D képek a szerző anyagából)

3.4.17. b., c., d.. ábra.

Gombás (eumycotikus) mycetoma

A mycetomák krónikus, garnulómás fertőzések, melyeket gombák („eumycotikus” formák), de actinomycesek, nocardiák, tehát baktériumok is okozhatnak (lásd 3.3. fejezet). Természetesen az etiológiák (és a gyógyszeres kezelés következményes eltérő módjai) eleve hangsúlyozzák a laboratóriumi vizsgálat szükségességét.

A folyamat általában a lábon, kézen jelentkezik, jellemző a duzzanat, a sipolyozás és gyakran az izmokat, sőt a csontokat is érinti a folyamat (3.4.18. ábra). A mycetomát okozó nagyszámú gomba többsége ubiquiter, de főként termofil karakterüknél fogva inkább a trópusokon fordulnak elő. A fertőzést létrehozó traumás inokuláció leggyakoribb formája a növényi részek, tövisek által okozott, általában kis, jelentéktelennek tűnő sérülés.

3.4.18. a. ábra. Eumycetoma – Madura láb. A: makroszkópos kép, B: röntgenfelvétel (Haitham Alfalah felvétele, King Saud Medical Complex, a.Riyadh, Saudi Arabia, )

3.4.18. b. ábra.

Subcutan zygomycosis

A járomspórás gombák által okozott fertőzés leginkább rendkívül gyors terjedéséről ismert. A szövetekben gyorsan penetrál, leggyakrabban a rhinocerebralis régiót támadja meg. Inváziója, különösen cukorbetegekben, illetve a legkülönbözőbb immunhiányos állapotokban, rendkívül látványos és többnyire tragikus kimenetelű. Igazán hatékony gyógyszer e kórokozócsoport ellen még nincs, bár egyes esetekben sikerekről számoltak be. A legfőbb probléma, hogy mire diagnosztizálják a kórokozót, a kezelés többnyire már hatástalan. Hazánkban is ismertek sporadikus esetek. Korábban gyakran mucormycosisként nevezték e folyamatokat, mivel a járomspórás gombák legkarakterisztikusabb családja a Mucoraceae (3.4.19. Ábra).

3.4.19. ábra. Zygomycosis. A: öblös, változó vastagságú gombatömeg. Gömöri–Grocott festés, B: telepmorfológia. A gyorsan növekvő gombatelep „felemeli” a Petri-csésze tetejét, C: mikromorfológia. Absidia sp. Laktofenol-gyapotkék festés (a szerző anyagából)

A subcutan mycosisok laboratóriumi diagnosztikája és kezelése

A laboratórium diagnózis alapja a minta natív mikroszkópos, illetve szövettani vizsgálata, valamint a tenyésztés. A mycetómák esetén az ürülő gennyben, szövettani mintában keresni kell az akár makroszkóposan is felfedezhető granulumokat, tőkéket. Ezek, Grammal festve általában elágazódó fonalak halmazát mutatják, de KOH-ba szuszpendálva a bakteriális etiológia általában kizárható: gombás fertőzés esetén a hyphák bizarr gomolyagát látjuk (3.4.20. ábra).

3.4.20. ábra. Mycetoma granulumok szövettani képe. Acremonium falciforme mycetoma, Gömöri és Haematoxylin-Eosin festés. (Public Health Imgage Library, CDC, Atlanta, No. 10998)

Mivel ritka, főként trópusi-szubtrópusi területeken endémiás gombák a kórokozók, nagy betegszámon elvégzett klinikai vizsgálatok eredményei nem állnak rendelkezésre. Nagy általánosságban elmondható, hogy a fertőzött területek minél mélyebbre hatoló sebészi, kémiai stb. módszerekkel történő gomba-eltávolítása szükséges. Hazai tapasztalatok sporotrichosisban mind az itrakonazol, mind a terbinafin hatékonyságát igazolták már, a pigmentált és hialin-falú penészek okozta subcutan mycosisban szenvedő betegek egy részét elvesztettük, de nem a sikertelen gombaellenes kezelés, hanem alapbetegségük miatt. Mycetomák esetén sokszor a sebészi feltárás sem eredményes, és a gyógyszeres kezelés is csak lassítja a folyamatot. Tekintve, hogy lassan progrediáló fertőzésről van szó, ez némi időnyerést jelenthet az időnként elkerülhetetlenné váló amputáció előtt.

Szisztémás, dimorf kórokozók által létrehozott fertőzések

Szisztémás mycosisnak tekintünk bármely gomba által okozott, egy vagy több belső szervet érintő fertőzést, mely azonban nem foglalja magába a nyálkahártyákat, így pl. a belszervi nyálkahártyákat sem (a gombás gastritis, cystitis stb. tehát nem tartozik ebbe a kategóriába). Disszeminált fertőzésről akkor beszélünk, ha több szerv vagy szervrendszer igazoltan érintett. Ez gyakran a fungaemia előszobája, ugyanakkor utóbbi fontos szerepet játszhat a fertőzések szóródásában. Gyakori, hogy a véráram fertőzés hatására kialakulnak a szepszis szisztémás gyulladásos jelei.

Bár a jelen fejezetben tárgyalt, dimorf gombák által okozott szisztémás fertőzések, és a következő fejezetben ismertetett „Opportunista (fakultatív patogen) mycosisok” között vannak átfedések, hasonlóságok, mégis indokolt külön fejezetbe való sorolásuk. Először is az e csoportba tartozó minden obligát kórokozó dimorf, azaz a környezetben, illetve a laboratóriumban, szobahőn tenyésztve fonalas gomba alakot, a szervezetben, illetve gazdag (pl. véres) táptalajon, 37 oC-on inkubálva élesztő alakot ölt. Mindegyikükre jellemző a jól körülhatárolható földrajzi elterjedtség, ezért szoktuk őket „endémiás szisztémás mycosisoknak” is nevezni. Tekintve azonban, hogy a fertőzések gyakran lassú, krónikus lefolyásúak, az adott területek lakosai, vagy az ott jártak által behurcolt esetekre számítani lehet. A fertőzés az esetek döntő többségében a spórák, gombapartikulumok belégzésével történik. A legtöbb kórokozó esetén a kontaktus általában következmény nélküli, vagy enyhe légúti tünetekkel lezajlik. Az esetek egy részében azonban az alsó légutak súlyos érintettsége, még ritkábban szisztémás fertőzés is kialakulhat, jelentős halálozással. Az invazív formáknál nem ritka a bőrmanifesztáció sem. A szisztémás fertőzések egyáltalán nem korlátozódnak immunkompromittált betegekre, bár köztük kétség kívül gyakoribbak.

Blastomycosis

Az USA közép-nyugati, Kanada és Afrika egyes, általában hűvös, nedvesebb területein endémiás, feltehetően a talajban, rothadó növényeken élő gomba a Blastomyces dermatitidis. A környezetben a myceliumokból képződő conidiumokkal elsősorban inhaláció útján fertőződik az ember, noha primér cutan fertőzés is előfordul. Bár a sporadikus megjelenés a jellemző, járványok is előfordulnak. A kutyák különösen érzékenyek a blastomycosissal szemben, a fertőzés emberről-emberre nem terjed.

A szervezetben alakul ki a sarjadzó forma, melyre a vizsgálati anyagban látható, széles alapon sarjadzó, bimbózó sejtek a jellemzőek (3.4.21. ábra). A tüdő fertőzések ismeretlen hányada feltehetően általában enyhe, de az esetek egy részében akut tüdőgyulladás alakul ki (3.4.22. ábra, A), mely lehet rendkívül fulmináns lefolyású, de lehet krónikus, klinikailag, radiológiailag a TBC-re emlékeztető is. A primér tüdőfolyamatból hematogén szórás útján alakulhat ki a bőrt, esetenként a csontokat érintő krónikus, a tályogokat, garnulomatózus léziókat eredményező forma (3.4.22. ábra, B). A klinikailag manifeszt, krónikus fertőzés bár lassú progressziójú, de kezelés nélkül klinikailag rossz prognózissal rendelkezik.

3.4.21. ábra. A blastomycosis patogenezise. A: A környezetben jellemző fonalas forma – Conidiumok a gobafonalakon (), B: nagy, széles alapon bimbózó sarjadzó forma biopsziás mintában. Methenamine ezüst festés (Public Health Image Library, CDC, Atlanta, USA. No. 494. Dr. Libero Ajello felvétele)

3.4.22. a. ábra. A blastomycosis klinikai megnyilvánulásai. A: a tüdő fertőzöttsége, B: noduláris, részben bullózus bőrlaesio. (Public Health Image Library, CDC, Atlanta, USA. No. 5801 és 492. A: Dr. Hardin felvétele)

3.4.22. a. ábra.

Histoplasmosis

A fakultatív intracellulárisHistoplasma capsulatum az USA közép-nyugati részein és Latin-Amerikban, okoz elsősorban tüdő és szisztémás infekciókat, míg a nagyon hasonló (feltehetően inkább variáns, mint külön faj) H. duboisii Afrikában endémiás bőr és csontfertőzésekért felelős. A gomba fonalas alakja a madarak, denevérek guanójával szennyezett talajban él, melyben a növekedéshez szükséges magas N tartalmat az állatok ürüléke biztosítja. Az ember fertőzése a microconidiumok, hypha töredékek belégzése útján történik. Természetesen mindazok, akik ilyen port tartalmazó aerosol belégzésének kitettetek (barlangászok, biológusok, öreg épületeket bontó építő munkások) fokozottan veszélyeztetettek. A microcondiumokat a tüdő makrofágjai fagocitálják és azok intracellulásrisan alakulnak át sarjadzó formává, melyek a sejtekből kiszabadulva újabb makrofágokat fertőznek (3.4.23. Ábra).

3.4.23. ábra. A histoplasmosis patogenezise. A: a Histoplasma capsulatum jellegzetes dudoros microconidiumai (Public Health Image Library, CDC, Atlanta, USA. No. 4023. Dr. Libero Ajello felvétele), B: a H. capsulátum élesztő sejtjeit tartalmazó histiocyta szövetkenet, Giemsa-festés (Public Health Image Library, CDC, Atlanta, USA. No. 453. Dr. D. T. McClenan felvétele)

Az esetek többsége enyhe lefolyású, spontán módon, apró tüdő-meszesedéseket hátrahagyva gyógyul. Kialakulhat progresszív, krónikus tüdőfertőzés (3.4.24. ábra, A) granulóma-, esetleg kaverna-képzéssel, mely emlékeztethet a TBC-re. Haematogén vagy limfogén úton történő disszamináció elsősorban (bár nem kizárólag) idősekben és immunkompromittáltakban fordul elő. A fertőzés szóródása lehet fulmináns, az akut fertőzést követően (elsősorban gyermekekben), de lehet elhúzódó, krónikus is a legkülönbözőbb szervek érintettségével (3.4.24. ábra, B). A kezelés hiányában a disszeminált esetek a beteg elvesztését eredményezik.

3.4.24. a. ábra. A histoplasmosis klinikai megnyilvánulásai. A: a tüdő fertőzöttsége, B: a felsőajak fertőzése. (Public Health Image Library, CDC, Atlanta, USA. No. 2942 és 6840. Dr. Lucille K. Georg és Susan Lindsley, VD felvétele)

3.4.24. a. ábra.

A H. duboisii okozta „afrikai forma” esetén ritka a légúti manifesztáció. A krónikus bőr és csontfertőzésekhez szintén társulhat a kórokozó szóródása.

Coccidioidomycosis

A Coccidioides immitis Észak-Amerika dél-nyugati és Mexikó egyes területein endémiás. E területeken a lakosság többsége – a bőr-tesztek tanúsága szerint – exponálódott a fertőzéssel. Az elsősorban száraz területeken a talajban élő fonalas gomba hordó alakú, letöredező, a levegővel messze szálló arthroconidiumait belélegezve jön létre a fertőzés. A tüdőben ezekből nagy (30-60 μm) spherulák jönnek létre, melyek nagyszámú endosporát tartalmaznak. A spherulákból kiszabadulva a spórákból újabb spherulák jönnek lére (3.4.25. ábra). Az esetek egy részében a tüdő szövettani mintáiban a spherulák mellett elágazó gombafonalak is láthatóak.

3.4.25. ábra. A coccidioidomycosis patogenezise. A: Coccidioides immitis arthroconidiumai (Public Health Image Library, CDC, Atlanta, USA. No. 476. Dr. Hardin felvétele), B: C. immitis érett spherulái endospórákkal, tüdőszövetben (Public Health Image Library, CDC, Atlanta, USA. No. 480. Dr. Lucille K. Georg felvétele)

A C. immitis fertőző dózisa nagyon alacsony, már néhány arthrocononidium képes a fertőzés létrehozására. Ennek ellenére az expozició következménye ez esetben is általában tünetmentes vagy enyhe lefolyású, spontán gyógyuló kórkép. Ugyanakkor akár akut, akár krónikus, üreget, granulómákat létrehozó krónikus folyamat is létrejöhet. Az esetek mintegy 1%-ában jön létre disszeminált fertőzés, immunkompromittáltakban az arány ettől magasabb. Ez bármilyen szövetet, szervet érinthet, a prognózisa kedvezőtlen.

Paracoccioidomycosis

A Paracoccidioides brasiliensis Közép és Dél-Amerikában endémiás. Feltehetően talajlakó saprobion, bár valódi természetéről keveset tudunk. Földrajzi eloszlása alapján kedveli a nedves, vegetációban gazdag (pl. Amazónia) területeket. A fertőzés a condiumok belégzése, illetve a nyálkahártyán, bőrön történő traumás behatolás révén történik (3.4.26. ábra). A primer fertőzés általában, főleg fiatalokban, enyhe lefolyású, önmagától gyógyul. Jellemző, hogy a folyamat évek múlva reaktiválódik progresszív tüdőfolyamatot, esetleg szisztémás fertőzést eredményezve. Idősekben gyakori, hogy a primer tüdőfertőzés is súlyos formát ölt. Az esetek több mint felében a száj, fej nyálkahártyáit illetve bőrét érintő krónikus lágyrész-manifesztációt látunk.

3.4.26. ábra. A paracoccidioidomycosis pathogenezise. Paracoccidioides brasiliensis többszörös bimbót tartalmazó sarjadzó sejtje klinikai mintában (Public Health Image Library, CDC, Atlanta, USA. No. 527. Dr. Lucille K. Georg felvétele)

A szisztémás dimorf mycosisok laboratóriumi diagnosztikája és kezelése

Tekintve e dimorf gombák magas infektivitását, a kórképek potenciálisan súlyos, akár életet veszélyeztető voltát a minták feldolgozásához BLS 3 szintű laboratórium a javasolt. A tenyésztéshez – elkerülendő a kitenyészett fonalas alakokból elszabaduló spórák által okozott fertőzést – nem Petri-csészékbe, hanem lezárt kémcsövekbe öntött táptalajokat használunk.

A diagnosztika fontos része a köpet, váladékok, biopsziás minta mikroszkópos vizsgálata, ahol általában jól megfigyelhetőek a jellegzetes sarjadzó alakok. A tenyésztést általában szobahőn kíséreljük meg (ez több, akár 4–6 hetet is igénybe vehet). Az így kitenyészett fonalas alak makroszkópos és mikroszkópos morfológiájának vizsgálata mellett azt 37 oC-on tenyésztve a fajnak megfelelő sarjadzó alakot kell kapni. Egyes fajok esetén nagy jelentőségű a szerológiai (pl. coccidioidomycosis, histoplasmosis, paracoccidioidomycosis), vizsgálat, precipitáció, komplement kötés, újabban ELISA módszereket alkalmazva. Ma már a molekuláris technikákra épülő módszerek egyre elterjedtebbek. A késői típusú túlérzékenységi reakciót kimutató bőrteszt a megfelelő gomba kivonattal elsősorban coccidioidomycosisban és histoplamosis esetén használható, igaz, a reakció a korábban kiállt és akut fertőzés között nem differenciál. Ez hátrány, mivel az endámiás területeken az átfertőzöttség jelentős lehet. A képalkotó eljárások fontos, bár nem specifikus diagnosztiaki módszerek, elsősorban tüdőmanifesztáció esetén.

A kezelés alapja a parenterális amphotericin B, de oralis intraconazol és ketoconazol és szóba jöhet.

Opportunista (fakultatív patogének okozta) szisztémás mycosisok

Bár a védekező rendszerek károsodása gyakorlatilag minden gombás fertőzés kialakulását, súlyosabb klinikai formák megjelenését elősegíti, e fejezetben azokat a fertőzéseket taglaljuk, melyek egészségesekben szisztémás fertőzést nem, immunkompromittáltakban viszont súlyos disszeminált, sokszor a véráramot is érintő infekciókat okoznak. E szisztémás fertőzések vonatkozásában tehát ezek opportunista kórokozók (még akkor is, ha egyes képviselőik felszínes fertőzéseket egészségesekben is okozhatnak pl. candida vagy aspergillus fajok által kiváltott felszínes bőr és körömfertőzések).

Az utóbbi évtizedekben a gombás nozokomiális fertőzések gyakorisága és halálozási aránya jelentősen nőtt. A hajlamosító tényezők megegyeznek az egyéb fertőző ágensek esetében leírtakkal. Szemben az előző fejezetben tárgyalt dimorf obligát kórokozókkal, e fertőzések bármilyen földrajzi területen előfordulnak, opportunista jellegüknél fogva gyakori a nozokomiális megjelenés.

A fertőzést – dermatofitonok kivételével – bármely csoportba tartozó gomba okozhatja. A mindennapi gyakorlatban legfontosabbak a candida, aspergillus, cryptococcus és pneumocystis infekciók. Tekintve, hogy ezek közül főleg a candida és aspergillus fajok a normál flórában, illetve a környezetben is gyakran megtalálhatóak, e fertőzések diagnosztikája meglehetősen nehéz. Az egyébként nem mikrobamentes helyekről (húgyutak, alsó és felső légutak) származó mintákban a kórokozó jelenlétének értékelése nagy körültekintést igényel. A fertőzés egyértelmű bizonyítékát az egyébként steril helyekről (biopszia, vér, liquor) származó minták pozitivtása adja.

A Candida genus okozta szisztémás fertőzések

A több mint 100 Candida faj közül mindössze néhány izolálható humán fertőzésekből, igaz, ezek nagyon fontosak, mindennapi leletek a laboratóriumban. A korábban tárgyalt bőr és felszíni nyálkahártya-fertőzéseket a C. albicans okozza, míg e kórokozó a felelős szisztémás infekciók többségéért is de itt már (különösen a véráram fertőzések esetén) a C. glabrata, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. krusei és még néhány ritkább faj mellett. A fajmeghatározás a szisztémás fertőzések esetén ma már gyakorlatilag kötelező néhány faj természetes és gyakori szerzett antimykotikus rezisztenciája miatt (pl. C. glabrata, C. krusei).

Morfológiai és biológiai tulajdonságok

A mikroba tipikus sarjadzó gomba jellegzetes bimbózó blastocondiumokkal szaporodva (3.4.27. ábra, A). A C. glabrata kivételével a legtöbb faj, jellemzően a C. albicans , főleg klinikai mintában pseudohyphákat, valódi hyphákat is képez (3.4.27. ábra, B). A C. albicans jellemző bélyege az un. csíratömlő (germ tube) képzés (3.427. ábra, C) (lásd később). A klamidospóra-képzés mintegy 95%-os gyakorisággal a C. albicans azonosítási lehetősége (3.4.27. ábra, D). A fajok élesztőgomba jellegüknél fogva a baktériumokéra emlékeztető, matt, vagy fényes, fehéres színű telepeket képeznek, de a telepmorfológiát tekintve igen nagy a változatok száma. Asszimilációs és erjesztési spektrumuk a fajok nagy részére jellemző, ez lehet gyorstesztek formájában azonosításuk alapja. A leggyakoribb fajok azonosítására kromogén szubsztráton mutatott eltérő színük is alkalmazható, bizonyos korlátokkal és technikai hibalehetőségekkel.

3.4.27. ábra. Candidasejtek mikroszkópos morfológiája. A: sarjadzó sejtek, B: blastoconidiumok és pseudohyphak, C: csíratömlők (Public Health Image Library, CDC, 1214, Dr. Lucille K. Georg felvétele), D: Klamidospóra-képzés rizs táptalajon. Laktofenol-gyapotkék festés (a szerző anyagából)

A legfontosabb klinikai megjelenési formák

A szisztémás fertőzések szinte mindig endogén eredetűek, a gastrointestinális tarktust eleve kolonizáló törzsekből származnak. A hajlamosító tényezők hatására általában e helyeken a gomba aránya megnövekszik, a normál flóra egyéb tagjaihoz képest „túlnő”, sőt gyakori, hogy kiterjedt felszíni bőr és nyálkahártya fertőzések előzik meg a szisztémás terjedést.

A hajlamosító tényezők között előkelő helyet foglal el a nagyon alacsony vagy magas életkor, és gyakorlatilag bármilyen, a természetes (pl. égettek, katéterezettek) és adaptív immunitást csökkentő tényező. Különösen veszélyeztetettek a T-lymphocyta depléciós, a neutropenias betegek, csontvelő transzplantáltak, hematológiai malignitásokban szenvedőek, hemodializáltak, diabetesesek.

A gastrointestinalis candidosis akut leukémiás, vagy más hematológiai betegségben szenvedő egyéneknél számos ulcerációval jelentkezik a gyomorban, ritkábban a vékonybélben. A perforáció peritonitishez, hematogén szóródáshoz vezethet a máj, lép és egyéb szervek felé, mely a továbbiakban szepszist okozhat. Az érintettek életminőségét és állapotát jelentősen rontja a kiterjed nyelőcső candidosis (3.4.28. ábra, A).

3.4.28. a. ábra. Szisztémás candidafertőzések. A: Candida oesophagitis súlyosan immunkompromittált betegben. (SciencePhoto Library, No. M130/848), B: Candida albicans endocarditis histopatológiai képe. (Public Health Image Library, CDC, No. 2926, Sherry Brinkman felvétele), C: májtranszplantált 16 éves nőbeteg Klebsiella–Candida szepszise során kialakult pustulák, melyekből C. glabrata tenyészett ki

3.4.28. b. ábra.

3.4.28. c. ábra.

A pulmonális candidosis hematogén szóródás részeként, vagy az oropharyngealis candidosis mélybe terjedéseként alakul ki. Aspiráció révén szintén leírták kialakulását. Diagnosztizálása nehéz, mivel a tenyésztés során nehéz elkülöníteni a fiziológiás jelenlétet az inváziótól, radiológiai vagy egyéb képalkotó eljárás nem specifikus, ugyanez vonatkozik a bronchoalveolaris mosófolyadékra, a lavage-ra is. A hemokultúra szintén nem nyújt kellő érzékenységet, gyakori az álnegatív eredmény. A hisztopatológiai diagnózis adja a legbiztosabb támpontot, de az invazív mintavétel gyakran nem lehetséges.

A candida-peritonitis többnyire intraperitonealis dialízis, vagy gastrointestinalis candidosis következményeként alakul ki. Szerencsére többnyire lokalizált formában jelentkezik.

A húgyúti candidosis gyakran hosszan tartó, széles spektrumú antibiotikum-, vagy corticosteroid kezelést követően jelentkezik. A legveszélyeztetettebbek azok, akiknél emellett hosszantartó katéter bevezetése is szükségessé vált. Az átmeneti, tünetmentes candiduria kapcsolatban lehet a gastrointestinalis traktus és a genitáliák felől történő sarjadzógomba-kolonizációval. A vesecandidosis vagy a fenti kolonizáció tovaterjedésével, vagy – többnyire – hematogén szóródás következtében alakul ki. A diagnózisa nehéz, tekintve, hogy a vizelet-tenyésztés nem mindig nyújt segítséget.

A candida-meningitis ritka és nehezen diagnosztizálható kórkép. Kis súlyú koraszülötteknél szeptikémia, vagy malignus betegségek, illetve agyi sebészi beavatkozások, shuntök behelyezése következtében alakulhat ki.

A máj- és lépcandidosis főként súlyos hematológiai betegségek, elsősorban akut leukémia mellett jön létre. A hemokultúra többnyire negatív, a hisztopatológiai diagnózis lenne a legbiztosabb, ez azonban érthető korlátokba ütközik.

Az endocarditis, myocarditis, pericarditis (3.4.28. ábra, B) hajlamosító tényezői a szívsebészeti beavatkozások, műbillentyű-beültetés, intravénás katéterezés, továbbá a hozzájuk társuló széles spektrumú antibiotikum-kezelés. A hemokultúra gyakran pozitív, a szívultrahang és a gombaszerológia is jelentős diagnosztikai segítséget nyújt.

A candidaemia és candida szepszis a nozokomiális fertőzések akár 15%-át is jelenthetik. E fertőzésekben a non-albicans candida kórokozók aránya lényegesen magasabb, mint a szuperficiális nyálkahártya-fertőzésekben. Természetesen a véráram fertőzéseihez a legkülönbözőbb fokális, szervi fertőzések társulhatnak (3.4.28. ábra, C) melyek közül kiemelendő az egyéb etiológiájú kórképek esetén relatíve ritka, az azonnali radikális szemészeti beavatkozást igénylő candida endophtalmitis. A szeptikémia mikrobiológiai igazolása sokszor nehéz, de az alapbetegség, a klinikai tünetek és főként az anti-bakteriális szerekre nem reagáló lázas állapot indikálják a mielőbb kezdendő gombaellenes kezelést.

A candidosis laboratóriumi diagnosztikája

A legkülönbözőbb minták KOH kezelés utáni vagy festett készítmények közvetlen mikroszkópos vizsgálata felfedheti a sarjadzó, gyakran hyphakat, pseudohyphakat képező sejteket. E tekintetben kiemelt értéke a biopsziás mintáknak van. A minták leoltása után általában a baktérium telepekre emlékeztető koloniákat látunk. A fajok azonosítása biokémiai módszerekkel lehetséges. Mint említettük, ma már rendelkezésre áll olyan táptalaj, melyen a legfontosabb fajok telepei eltérő színű telepeket képeznek. A C. albicans gyors azonosítására ad lehetőséget a csíra tömlő teszt (3.4.27. ábra, C): a tenyészetet szérumba szuszpendálva az élesztő sejtekből tömlő szerű képletek nyúlnak ki. Olcsó és fajlagos módszer a faj klamidospóra-képzésének kimutatása, mely szemianaerob körülmények között figyelhető meg (3.4.27. ábra, D).

A véráram fertőzésének igazolásakor számítani kell arra, hogy a gombás fertőzések hosszabb inkubációs időt igényelhetnek, bár a candidaemia – ha a vizsgálat pozitív – gyakran nem igényel hosszabb tenyésztési időt, mint a legtöbb baktérium. A haemokultúra sokkal megbízhatóbban jelzi a candidaemiát a szív, és érrendszer fertőzésekor (pl. endocarditis, kanül eredetű fertőzés), mint egyéb fokális szerv- fertőzésekhez társuló véráram fertőzés esetén. Ilyenkor segíthet a vérből a candida sejtre jellemző sejtfal mannanés egyéb antigének kimutatása. A szerológiai vizsgálat értéke legalábbis kérdéses. A molekuláris vizsgálatok értékéről jelenleg még nem alakult ki egyértelmű vélemény.

A gombák anti-mikrobás szerekkel szemben mutatott érzékenység vizsgálata kevésbé kidolgozott, mint a baktériumok esetén. Csak a kvantitatív vizsgálat a megbízható, amire különösen a rezisztenciára hajlamos fajok esetén van szükség.

Terápia és megelőzés

A kezelés alapja az intravénás (hagyományos vagy lipid-asszociált) amphotericin B, intravénás vagy orális fluconazol. Az utóbbira rezisztens C. glabrata és C. krisei törzsek esetén az amphotericin mellett a caspofungin jöhet szóba. A voriconazol nem elsődleges terápiás választás, de gyakran sikeresen alkalmazható.

Egyértelműen (és kizárólag) kiemelt rizikóval rendelkezőknél (csontvelő és májtranszplantáltak), javasolt az orális fluconazol profilaxis.

Nagyon fontos hangsúlyozni, hogy a média-indukálta „candidosis” szerepe szinte soha nem igazolható, annak ellenére, hogy a kolonizációs helyekről (szájüreg, széklet, vizelet) a gomba kitenyészthető. Az erre épített paramedicinális ipar sokszor gátlástalanul kihasználja a lakosság félreinformáltságát.

Az Aspergillus genus okozta szisztémás fertőzések

Az Aspergillus genus több tucat faja közül mintegy húsz okoz humán megbetegedéseket, de az esetek túlnyomó többségéért az A. fumigatus, kisebb mértékben a A. flavus, A. niger, A. nidulans és A. terreus a felelős. A genus tagjai igazi ubiquiter gombák, gyakorlatilag a környezetben mindenütt előfordulnak. Számos megbetegedés típusért lehet felelős: toxinjai révén alimentáris toxikózist, allergizáló hatása révén a pollenallergiához hasonló tüneteket válthatnak ki a korábban tárgyalt lokális, felszínes, illetve opportunista kórokozóként a jelen fejezetben ismertetett pulmonáris és invazív, disszeminált fertőzések mellett.

Morfológia és biológiai tulajdonságok

A kórokozó tipikus penészgomba, elágazó, szeptált fonalakat képez, melyeken jól láthatóak a fejecskékhez hasonló, egy, vagy két sorban elhelyezkedő konídiumtartót viselő képletek (vesiculumok), a rajtuk képződő lefűződő konídium-láncokkal (3.4.29. ábra, A). Táptalajon a penésztelepek változatos színűek lehetnek (3.4.29. ábra, B).

3.4.29. a. ábra. Az aspergillusok mikro-, és makroszkópos morfológiája. A: aszexuális conidiospórák. (European Aspergillus PCR initiative (EAPCRI), ), B: Aspergillus telepek (, Adrian J. Hunter felvétele)

3.4.29. b. ábra.

A legfontosabb klinikai megjelenési formák

Az exogén forrásbólbelélegzés útján a aspergillus condiumok főként az orr-melléküregekbe, a felső és alsó légúti traktusba jutnak. A klinikai manifesztáció mely a tünetmentes kolonizációtól az akut invazív aspergillosisig, majd onnan az aspergillus-szepszisig terjedhet a beteg immunstátuszától, illetve a fertőző faj patogenitásától, a törzs virulenciájától függ.

Az allergiás, bronchopulmonális aspergillosis nem tekinthető invazív megbetegedésnek, és a felső (pl. allergiás sinusitis) és alsólégúti túlérzékenység (pl. asztma) legkülönfélébb klinikai formáival jelentkezhet. Bár az asztmások 10-20%-a reagál aspergillus antigénekre, a tisztán aspergillus-provokálta tünetcsoport ritkán igazolható.

Az aspergilloma (3.4.30. ábra, A) régóta ismert, a tüdő bizonyos előzetesen képződött (korábbi sarcoidosishoz vagy TBC-hez kapcsolható) üregeiben kialakuló kolonizáció, amely azonban érintheti a környező szöveteket is. Ilyen szempontból akár nem is tekinthetnénk invazív fertőzésnek, hiszen „fungus ball”, gomba-labdacs formájában akár évtizedekig is perzisztálhat. Bizonyos tényezők hatására azonban a gomba kitörhet ebből az üregből, és invazív fertőzés kialakítója lehet. Ezzel némileg rokon a bronchialis obstructiv aspergillosis, mely különösen cystikus fibrózisos, bronchiectásiás betegekben fordul elő. A kórképet a myceliumokból, nyákos anyagból álló, a bronchusokat elzáró apró dugók, cylinderek megléte jellemzi, melyek felköhögéskör, a köpetben diagnosztikus értékűek.

3.4.30. a. ábra. Az aspergillus fertőzés klinikai formái. A: a jobb felső tüdőlebeny aspergillomája. (Public Health Image Library, CDC, No. 3955, M. Renz felvétele), B: invazív tüdőaspergillózis. Grocott féle methenamine ezüst festés (, KGH felvétele)

3.4.30. b. ábra.

Az akut invazív tüdőaspergillosis (3.4.30. Ábra, B) főként neutropéniás, csontvelő-transzplantált, hosszan tartó corticosteroid vagy citotoxikus kemoterápiában részesült betegekben alakulhat ki. A tünetek többnyire a bakteriális eredetű pneumoniával megegyezőek. A többé-kevésbé aspecifikus klinikai tünetek mellett a szérumból történő galaktomannán-antigén kimutatás nyújthat segítséget az aetiológiai tisztázásában. A bronchoalveaolaris lavage hisztopatológiai és tenyésztéses vizsgálata szintén alátámaszthatja a diagnózist. Gondot jelent az idővel való harc: az invazív aspergillosis kifejezetten rossz prognózisú, főként, mivel immunológiailag és fizikálisan is legyengült egyéneknél jelentkezik.

A disszeminált aspergillosis elsősorban hematogén szóródás következménye. Szinte bármely szervben okozhat abszcesszusokat, a cerebrális aspergillosistól az endocarditisen át a vese és csont-érintettségig rendkívül széles klinikai tünet-spektrumot mutathat. A paranazális sinusokból kiindulva rhinocerebralis aspergillosis is kialakulhat.

Az aspergillosis laboratóriumi diagnosztikája

A fertőzés felismerése minden olyan esetben, ahol a minta nem steril helyről származik nehéz, tekintve az aspergillusok gyakori környezeti előfordulását, illetve a tünetmentes kolonizációt. A diagnosztika alapja a mikroszkópos vizsgálat és tenyésztés. E leletek értékelésekor mindenképpen figyelembe kell venni az egyéb klinikai adatokat és különösen a képalkotó vizsgálatok eredményeit. Az invazív fertőzések igazolásában, tekintve hogy a hemokultúra alacsony szenzitivitású, nem ritkán negatív, sokat segíthet a vérből az aspergillus-specifikus galactomannan, illetve a β-1-3-glucan kimutatása. A PCR a jövőben várhatóan szintén jelentősen hozzájárul majd a diagnosztikához.

Az allergiás megbetegedés igazolásában a túlérzékenységi bőrtesztnek van szerepe.

Terápia és megelőzés

A kezelés alapja a hagyományos vagy lipid-asszociált formájú amphotericin B. Sajnos létezik, igaz, vizsonylag ritkán előforduló, a szer ellen természetes rezisztenciával rendelkező faj (A. terreus). A voriconazol alternatív és kevésbé toxikus kezelési lehetőséget kínál. A terápia rezisztens eseteknél caspofungin kezelés jöhet szóba.

Bár egyébként nem immunszupprimáltakban nem mindig indokolt és nem veszélytelen, súlyos légzészavarok, vérköpés esetén, immunszupresszált betegeknél az aspergilloma sebészi eltávolítása válhat szükségessé.

A különösen veszélyeztettek (pl. csontvelő transzplantáltak) esetén az elkülönítés, steril belégzett levegő biztosítása alapkövetelmény a megelőzsé szempontjából.

Cryptococcosis

A Cryptococcus neoformans egy vastagtokkal rendelkező sarjadzógomba, mely főként tüdő-, meningeális és disszeminált fertőzéseket okoz. Négy szerotípusa ismert, melyek két (egyesek szerint három) variánsba (var. neoformans, var. grubii,és var. gattii) sorolhatóak. A beosztásnak elsősorban járványtani jelentősége van: a C. neoformans var. neoformans (és a var. grubii) az egész világon előfordul, és elsősorban a madarak, főleg galambok ürülékével szennyezett por belégzésével terjed. Ezért is veszélyes az idős, főként városi lakosság kedvenc időtöltése, a galambok etetése. A C. neoformans var. gattii az eukaliptusz fákhoz kötődik, így elterjedtsége annak eloszlásához igazodik. Az okozott kórképek minden variáns esetén azonosak.

A legveszélyeztetettebbek a T sejtes válaszkészségben károsodottak, AIDS betegek, Hodgkin lymphomasok, sarcoidosisos betegek, kollagén betegségekben szenvedők.

A gomba sejtjei, basidiosporái kicsik, belélegezve a tüdőben mélyre jutnak. A légúti tünetek – egyébként egészségesekben – általában enyhék, a kórkép önmagától gyógyul. Akut tüdőgyulladás, vagy krónikus légúti forma általában csak immunkompromittált betegek esetén fordul elő, náluk ez az idegrendszeri terjedés fő kiindulási pontja. Az egészségügy látókörébe kerülő leggyakoribb klinikai forma a központi idegrendszer fertőzése. A C. neoformans a gomba eredetű meningitis leggyakoribb okozója. A HIV-pozitívak világszerte 7–10%-ban fertőzöttek, az AIDS-betegek az összes cryptococcosisban szenvedő páciens mintegy 50%-át jelentik. A klinikai kép lehet akut vagy elhúzódó, krónikus, az estek mintegy 10%-ában a meningitis ecephalitissel is társul. Súlyosan immunkompromittált betegekben fordul elő a szisztémás forma a legkülönbözőbb szervek érintettségével (3.4.31. ábra, A). Kezelés nélkül a szisztémás cryptococcosis halálos betegség.

3.4.31. a. ábra. Cryptococcosis. A: invazív cryptococcosisban szenvedő 9 éves immunkompromittált beteg nyirokcsomójában látható gombasejtek. Krutsay-festés (a szerző anyagából), B: C. neoformans sejtek hígított tussal festve. A sejtek körül jól látható a vastag tok. (Public Health Image Library, CDC, No. 3771, Dr. Leanor Haley felvétele), C: mucicarmin festéssel a gombasejt csillagszerű képlet, körülötte a nem festődő tok látható (a szerző anyagából), D: C. neoformans tipikus élesztő szerű telepei. (Public Health Image Library, CDC, No. 3771, Dr. William Kaplan felvétele)

3.4.31. b. ábra.

3.4.31. c. ábra.

3.4.31. d. ábra.

A különböző tokfestési eljárásokkal, vagy negatív tusfestéssel a vastag tokkal körülvett sarjadzó sejtek egyszerűen kimutathatók, a meningitises betegek több, mint 60% -ának liquorjában jól láthatóak e képletek (3.4.31. ábra, B). A liquor általában a tuberculosisra emlékeztető sejtes képet mutatja (azaz főleg limfociták és nem neutorfil sejtek láthatóak). A legmegbízhatóbb, gyors eredményt a tok antigén kimutatása jelenti latex agglutinációval, ELISA –val. Látványos és könnyen felismerhető a gombasejt csillag alakú zsugorodása mucicarmin festés hatására (3.4.31. ábra, C). A tenyésztés nem feltétlenül vezet eredményre. A mintát, bár pozitív esetben általában pár nap alatt megjelennek a telepek, akár 3 hétig is inkubálni kell (3.4.31. ábra, D). Thermophil karakterének megfelelően a 37 oC-on történő tenyésztés rendkívül fontos.

Immunkompromittált betegek terápiája két hetes iv. Amphotericin B és flucytosin kezelést követő 8 hetes orális fluconazol kezelésből áll. A kezelés hatásosságát ismételt tenyésztéssel kell igazolni. AIDS betegek esetén felmerül a folyamatos fluconazol vagy itraconazol profilaxis szükségessége is, bár ezt a HAART-terápia bevezetésével sokan indokolatlannam kartják.

Pneumocystosis

A Pneumocystis jirovecii (korábbi nevén P. carinii) rendszertani besorolása nem mentes a bizonytalanságoktól. Sokáig protozoonnak tartották, ma egyértelműen a gombák közé sorolják. Környezeti rezervoirjáról, szexuális és aszexuális elemeket is tartalmazó életciklusáról mindmáig keveset tudunk.

Szerológiai és molekuláris vizsgálatok alapján a mikrobával való találkozás nem ritka, a populáció többsége feltehetően – tünetmentesen – fertőződött. Klinikai tüneteket kizárólag súlyosan immunkompromitáltakban látunk: az AIDS betegek egyik leggyakoribb fertőzése a pneumocystis pneumonia, és az egyéb okból súlyosan immunkompromittáltak esetén is 10–40% közötti a magas mortalitrással járó fertőzés aránya.

A fertőzés légúti, a leggyakoribb klinikai kép a mononucleáris sejtinvázióval kísért interstitiális penumonitis. AIDS-betegekben a legkülönbözőbb szervi érintettséggel extrapulmonáris manifesztációk is előfordúlhatnak.

A laboratóriumi diagnózis alapja a különböző alsó légúti mintákban (elsősorban BAL, biopszia) a kórokozó mikroszkópos kimutatása (3.4.32. ábra). A kezelés és megelőző kemoprofilaxis alapja a trimethoprim-szulfamethoxazol (pedig gombáról van szó!!) kezelés. A terápiában alternatív szernek számító pentamidin történeti jelentősége, hogy ennek megnövekedett fogyása volt az első jele az akkor még nem ismert és definiált AIDS-esetek szaporodásának.

3.4.32. ábra. Pneumocystis jirovecii fertőzés. A: tüdőlenyomat Giemsa festéssel. A nyíl egy kerek cisztát mutat benne nyolc sejtmaggal. A ciszta körül kiszabadult trophosoit alakok láthatóak. (Public Health Image Library, CDC, No. 10165, Dr. Mea Melvin felvétele)

Egyéb opportunista fertőzések

Számos más gomba (Pseudallescheria boydii, a hialohifomycosis és a feohifomycosis kórokozói, járomspórás gombák) az aspergillosissal megegyező tüneteket okozhatnak, bár előfordulásuk sokkal ritkább. Ezek a fertőzések azonban fokozott kihívást jelentenek a laboratórium és a kezelőorvos számára egyaránt, mivel diagnosztikájuk még az előbbieknél is nehezebb, a kezelésben alkalmazható szerek száma pedig rendkívül szűk.