Ugrás a tartalomhoz

Megelőző orvostan és népegészségtan

Róza, Ádány (2011)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

Az egészségfejlesztés alapjai

Az egészségfejlesztés alapjai

Az egészségfejlesztés (health promotion) mint szakkifejezés mintegy három évtizede jelent meg az egészséggel foglalkozó szakirodalomban. Megjelenése egybeesett azzal a mozgalommal, amelyre az angol nyelvű szakirodalom a new public health (magyarul új közegészségügy vagy népegészségügy) kifejezést alkalmazta. Ezt a mozgalommá vált újfajta gondolkodásmódot az a felismerés táplálta, hogy az egészségi állapot meghatározásában, a betegségek kialakulásában nemcsak egyéni genetikai, biológiai és külső természeti tényezők (pl. fertőző mikroorganizmusok) játszanak szerepet, hanem közösségi, társadalmi tényezők is, amelyeknek a biológiai és genetikai tényezőkkel összemérhető vagy még nagyobb szerepük van az egészségi állapot alakításában.

Az „új népegészségtan” kialakulásának előzményei között említendő az epidemiológiaiátmenetnek (epidemiological transition) nevezett, a II. világháborút követően felismert jelenség, melynek lényege, hogy a legfejlettebb országokban a korábban vezető helyen szereplő fertőző betegségek okozta halálozások helyébe a krónikus nem fertőző, elsősorban szív- és érrendszeri betegségek okozta halálozások léptek.

E haláloki változások hátterének feltárására intenzív kutatások indultak, amelyeknek nagy lendületet adott Ancel Keys amerikai kutató 1952-ben közölt hipotézise. Eszerint a táplálékkal a szervezetbe jutó zsírok a plazma koleszterinszintjének emelése révén atherosclerosist okozhatnak, így azon betegségek gyakorisága, amelyeknek az atherosclerosis rizikófaktora, a táplálkozás megváltoztatásával csökkenthető. Az elméletet a következő évtizedek kutatásai sokszorosan igazolták; elegendő itt csak a legismertebbé vált Framingham-tanulmányt említeni.

Hasonló jelentőségű volt Richard Doll és Richard Peto angol kutatók vizsgálata a dohányzás és a tüdőrák közt fennálló oki kapcsolat bizonyítására. Más kutatások az iskolai végzettségnek, az anyagi helyzetnek és egyéb, nem biológiai tényezőknek a krónikus nem fertőző betegségekkel kapcsolatos kockázati szerepét mutatták ki.

McKeown angol orvos-szociológus a XIX–XX. században Angliában és Walesben megfigyelt népességszám-növekedés hátterét elemezve azt mutatta ki, hogy annak oka elsősorban a fertőző betegségek okozta halálozás nagymértékű csökkenése volt, amely még azelőtt következett be, hogy a fertőző betegségek hatékony orvosi kezelésének módszerei rendelkezésre álltak volna. A halálozás csökkenésének és így a népességszám növekedésének legvalószínűbb okaként McKeown a táplálkozás, az ivóvízellátás, illetve a higiénés körülmények javulását feltételezte.

A fenti kutatási eredmények mellett kiemelkedő jelentőségű volt az akkori kanadai egészségügyi miniszter, Marc Lalonde 1974-ben közzétett jelentése a kanadaiak egészségi állapotáról, amely többek közt azt állította, hogy az idő előtti halálozások nagy része megelőzhető, de elsősorban nem az egészségügy és az egészségügyi szolgáltatások bővítése révén (mert nem ezek a legfontosabb meghatározói a népesség egészségi állapotának), hanem az életmód és egyéb környezeti tényezők előnyös befolyásolásával.

E tudományos kutatási eredmények és az egészség új megközelítése eredményezte az egészségfejlesztés kibontakozását, amelynek első nemzetközi konferenciáját 1986-ban rendezték a kanadai Ottawában. Ennek záródokumentuma, az Ottawai Karta a mai napig érvényes módon, alapdokumentumként rögzíti az egészségfejlesztés definícióját és alapvető tevékenységeit.

Az Ottawai Karta

A Karta megfogalmazása szerint az egészségnek vannak bizonyos alapfeltételei, úgymint béke, lakás, oktatás, élelem, jövedelem, stabil ökológiai rendszer, fenntartható erőforrások, társadalmi igazságosság és egyenlőség, amelyeket az egészség javításához biztosítani kell. E lista áttekintése önmagában is sugallja, hogy az egészség érdekében végzett tevékenység nem korlátozódhat az egészségügyre, miután e feltételek egyikének megteremtése sem tartozik az egészségügy kompetenciájába.

A Karta az egészségfejlesztést olyan folyamatként határozta meg, amely módot ad az embereknek egészségük fokozott karbantartására és tökéletesítésére, és ennek elérése érdekében az alábbiakban felsorolt öt fő tevékenységi területet jelölte meg:

•az egészséget támogató politikai döntések,

•az egészséget előmozdító környezet,

•közösségi tevékenységek,

•egyéni képességek fejlesztése – egészségnevelés,

•az egészségügyi ellátás átszervezése.

Összefoglalásképpen tehát az egészségfejlesztés nemcsak az emberi egészséget meghatározó egyéni (genetikai, biológiai, életmódbeli), valamint a közeli és távoli társas kapcsolatokkal összefüggő közösségi tényezőket kívánja befolyásolni, hanem ezen túlmenően azokat a tágabb strukturális (társadalmi, gazdasági, kulturális, közösségi, politikai) tényezőket is, amelyek sokszor láthatatlan vagy nem nyilvánvaló módon, de gyakran az egyéni tényezőknél is nagyobb mértékben hatnak az egyének és a közösségek egészségi állapotára. Az alábbiakban néhány gyakorlati példa és esettanulmány következik az egészségfejlesztési tevékenységek illusztrálására.

Egészséget támogató politikai döntések és környezet

Az országos és helyi hatáskörű törvények, rendeletek, határozatok, szerződések, egyezmények, megállapodások, kinevezések, megbízások stb. összessége, vagyis a politikai döntések alapvetően befolyásolják a népesség egészségét. Politikai döntések nyomán alakulnak az élelmiszerárak, az uszoda- és kerékpárút-építések, a gyógyszerek és dohánytermékek árai, a közintézmények kialakítására vonatkozó építési előírások, a közoktatásban elsajátítandó ismeretanyag, az egészségtantanárok és orvosok létszáma, a túlórák szabályozása, és a sort még hosszan lehetne folytatni. E példákból is kitűnik azonban, hogy a politikai döntések alapvető befolyással vannak a mindennapi élet kereteire, és ezen keresztül mindannyiunk egészségi állapotára.

Az Ottawai Karta, ezt felismerve, az egészségfejlesztés tevékenységei közé sorolta a politikai döntések befolyásolását olyan módon, hogy a meghozandó döntések az egészség megőrzését és fejlesztését szolgálják. A politikát alakítókban tudatosítani kell, hogy döntéseik legtöbbjének következményei vannak az egészségre nézve, az egészségügyet érintő döntéseken kívül is, és el kell fogadniuk, hogy emiatt felelősséget viselnek a népesség egészségéért.

A különféle ágazatpolitikai döntések egészségre gyakorolt hatásának fontosságát, illetve az ezzel kapcsolatos dilemmákat illusztrálják a következő példák.

Caries megelőzése az ivóvíz fluorozásával

Az 1940-es évek elejére számos bizonyíték gyűlt össze arra vonatkozóan, hogy az ivóvízben lévő fluor koncentrációja és a caries prevalenciája közt összefüggés van. Az Amerikai Egyesült Államokban a bizonyítékok áttekintése után a szövetségi egészségügyi minisztérium 1945-ben döntött arról, hogy nyolc városban közösségi intervenciós vizsgálat induljon az ivóvíz-fluorozás és a caries gyakorisága közti összefüggés feltárására. A kísérlet sikeresnek bizonyult, a 15 éves követés során a fluorozott vízzel ellátott városokban lakó gyermekek körében 50–70%-kal csökkent a caries gyakorisága. 1962-ben az USA-ban hivatalosan közzétett ajánlás az ivóvíz fluorkoncentrációját 0,7–1,5 mg/l közt határozta meg. Manapság az USA lakosságának mintegy fele fogyaszt fluorozott ivóvizet.

Az ivóvíz fluorozása azonban technikai szempontból bonyolult, mert a fluornak rendkívül szűk a terápiás tartománya: 2 mg/l fölötti koncentráció már a fluorosis gyakoriságának növekedéséhez vezet. Emiatt Európa legtöbb országában nem vezették be az ivóvíz fluorozását (így hazánkban sem).

1956-ban az USA-ban piacra került az első fluorozott fogkrém, amelynek jelentőségét az akkori reklámok a penicillinéhez hasonlították. A szakirodalom döntően a fluorozott fogkrémek használatának tulajdonítja, hogy az 1970-es évek óta a caries prevalenciája nemcsak az Amerikai Egyesült Államokban, hanem a fluorozott fogkrémek forgalmazását szintén bevezető Európában is lényegesen csökkent.

Biztonsági öv használata a sérüléssel járó közlekedési balesetek számának csökkentésére

A közlekedési balesetek jelentőségét az adja, hogy a 25 éven aluli férfiak körében külső okokból (köztük baleseti sérülésekből) ered a legtöbb halálozás; a 25–64 éves férfi korosztályban pedig a külső okok szerepelnek a negyedik leggyakoribb halálokként. Az ütközések alkalmával elszenvedett sérülések jelentős részének kivédésére alkalmas a bekötött biztonsági öv, amelynek modern, hárompontos változatát Niels Bohlin svéd mérnök találta fel 1958-ban. Ezt követően egyre több autógyár épített be biztonsági övet új modelljeibe, azonban csak néhány ország, mint például Japán, Új-Zéland és Svédország tette kötelezővé, hogy a forgalomba kerülő személygépkocsik mindegyike biztonsági övvel legyen felszerelve. Az Európai Unióban 2004. július 1-jén lépett érvénybe az az irányelv, amely minden, kereskedelmi forgalomba kerülő járműtípusra (autóbuszokra és tehergépkocsikra is) kötelezővé teszi a biztonsági öv beszerelését.

Ettől független, külön politikai döntést és jogi szabályozást igényel, hogy a biztonsági öv használata ne csak ajánlott, hanem kötelező legyen, vagyis elmulasztása esetén jogi szankciókat lehessen alkalmazni. E szabályozás nagy változatosságot mutat a különböző országokban. Magyarországon 1976 óta az első, 1993 óta a hátsó üléseken is kötelező a biztonsági öv használata azon személyautókban, ahol az fel van szerelve; az Európai Unióban 1993 óta kötelező a felszerelt biztonsági övek használata. Az Amerikai Egyesült Államokban azonban jelenleg sincs olyan jogszabály, amely a beszerelt biztonsági öv kötelező használatát írná elő.

Munkavédelmi szabályozások

A politikai döntések és az egészség szoros kapcsolatát jól példázzák a munkakörülményekre vonatkozó szabályok. Angliában 1833-ban született az első törvény (Factory Act), amely textilüzemekben megtiltotta a 9 éven aluli gyermekek alkalmazását, a 9–13 év közötti munkások számára pedig napi 9 órában vagy heti 48 órában maximálta a munkaidőt. Egyes fejlődő országokban a XXI. században is probléma maradt a kiskorúak foglalkoztatása, amelynek körülményeit megfelelő jogi szabályozás híján az üzem vagy gyár tulajdonosa határozza meg.

A munkaidő és a munkakörülmények törvényi szabályozása manapság is fontos eszköze a dolgozók egészségvédelmének; gondoljunk például a sugárzásveszélyes munkakörökben dolgozók munkaidő-kedvezményére, a meleg munkahelyeken dolgozók kötelező védőital-ellátására, vagy az újabbak közül a folyamatosan számítógéppel dolgozók számára előírt óránként 10 perces pihenőidőre. Jogi szabályozás (politikai döntés) híján a dolgozók kiszolgáltatottá válnak a tulajdonos vagy az üzemeltető profitmaximalizálást célzó, az emberi egészség megőrzését általában nem szolgáló elvárásainak.

A politikai döntések befolyásolásának egyik legfontosabb módja az egészséghatás-tanulmányok készítése és közzététele, amelyek célja bizonyos politikai döntések, illetve döntési alternatívák egészségre előre láthatóan gyakorolt hatásainak elemzése, és a várható kimenetek felvázolásával a döntéshozók segítése az optimális megoldás kiválasztásában. Az alábbi esettanulmány jól illusztrálja az egészséghatás-elemzések jelentőségét.

Egészséghatás-vizsgálat az Európai Unió közös agrárpolitikájáról

Svédországnak az Európai Unióhoz 1995-ben történt csatlakozását követően a svéd Nemzeti Népegészségügyi Intézet 1996-ban egészséghatás-elemzést készített az Egészségügyi és Szociális Minisztérium felkérésére az Európai Unió közös agrárpolitikájáról (KAP). A tanulmány a KAP négy elemét: a zöldségek és gyümölcsök, a tejtermékek, a dohánytermékek és az alkohol előállítására vonatkozó szabályrendszer hatását vizsgálta meg az egészségre. Az elemzés a zöldség- és gyümölcstermesztés szabályozására vonatkozó előírások megvizsgálásával arra a következtetésre jutott, hogy az Európai Unió közös agrárpolitikájának szabályrendszere akadályozza a zöldség- és gyümölcsfogyasztás növelését, mert az akkori szabályok értelmében a zöldség- és gyümölcstermesztésre fordított 1,5 milliárd euró mintegy felét az előállított termékek megsemmisítésére költötték csak azért, hogy a fogyasztói árak magasak maradjanak. Az elemzés megállapításai szerint a szabályozás a magas árak fenntartásával különösen hátrányos volt az alacsony jövedelmű fogyasztókra, így jelentősen akadályozta a méltányosság érvényesülését, és szükségtelen egészségügyi kiadásokat generált. Az elemzés szerint a zöldség- és gyümölcstermelés és -forgalmazás szabályozásának akkori rendszere lényegében a szegényebb mediterrán országoknak nyújtott szociális támogatást szolgálta. Az elemzés közzététele után az Unióban megindult a KAP rendszerének felülvizsgálata, amelynek eredményeként 2000-ben, 2003-ban és 2010-ben is lényegi változtatásokra került sor.

A közösségek tevékenységének erősítése

Mintegy 2300 évvel ezelőtt Arisztotelész írta le először Politika című munkájában, hogy az ember társas lény, aki saját hasznát, biztonságát keresve más emberekkel társul, és közösségeket hoz létre. A közösség védelmet nyújt az egyének számára, akik ezért az előnyért cserébe tudatosan hajlandóak bizonyos korlátozásokat elfogadni, és a közösség fennmaradása érdekében tartózkodni olyan dolgoktól, amelyek annak felbomlásához vezetnének.

A közösség azonban nem tudatosuló módon is alakítja tagjainak véleményét és cselekedeteit. E jelenségre Paul D. MacLean amerikai neuroanatómus alkalmazta először 1975-ben az „isopraxis” megnevezést (megkülönböztetendő az imitációtól, amely tudatos, tanult utánzást jelent). A közösségnek ez a nem tudatos befolyásoló hatása áll a legkülönfélébb divathullámok, a tömeges kivándorlások vagy a tömeges tetszésnyilvánítás hátterében. Hatása az egészség kérdéskörében is igen erős, amit mindenki megtapasztalhat, aki speciális diétát próbál tartani jó étvágyú családban, vagy a dohányzásról akar leszokni olyan munkahelyen, ahol a kollégák jelentős része dohányzik.

E hatás felismerésének eredményeként kaptak hangsúlyt a közösségi tevékenységek az egészségfejlesztő munkában. A közösség lehet egy iskolai osztály, egy munkahely dolgozóinak összessége vagy azon belül egy bizonyos részleg kollektívája, egy falu, de akár egy országrész lakossága is, tehát emberek egy csoportja, akik valamilyen szempontból közös jellemzőkkel bírnak. A folyamat magvát a közösség hatalommal való felruházása (empowerment) képezi, amelynek során annak tagjai a saját törekvéseik irányítóivá, egészségük „ellenőreivé” válnak. A folyamat során az egészségfejlesztő szerepe abban áll, hogy megkeresse és motiválja a közösség azon tagjait, akik hajlandóak és képesek cselekvésre, a továbbiakban pedig elsősorban háttér-információkkal és módszertani tanácsokkal segítsen a közösségnek az önszervezésben. A közösségfejlesztés előnye, hogy segíti a helyi erőforrások kiépítését, megerősíti a közösség cselekvőképességét, és ezáltal csökkenti a függést a külső támogatástól. A közösségi megközelítés nagyon kiszolgáltatott és hátrányos helyzetű emberi csoportokban is sikeresen működhet.

A közösség fejlesztésének első lépése a meglévő emberi és anyagi erőforrások feltérképezése, amelyet követően történik a célok meghatározása és az azok elérésére alkalmas tevékenységek megtervezése és kivitelezése. A közösségfejlesztés módszertanának kiterjedt irodalma van. Az orvosnak, ha többnyire egyénekkel dolgozik is, nem szabad felednie, hogy páciensei nemcsak individuumok, hanem kisebb-nagyobb közösségek (például család, munkahely) tagjai is. A betegek életmódját, az orvossal való együttműködését ezek a közösségek döntően befolyásolják; nem egy esetben sikeresebb lehet az orvos, ha nemcsak a betegre, hanem a beteget befogadó közösségekre is megpróbál hatást gyakorolni. Erre különösen sok lehetősége van az alapellátásban dolgozóknak.

Az Észak-Karélia Program

A nemzetközi hírű Észak-Karélia Program Finnország keleti tartományában zajlott 1972 és 1992 közt a szív- és érrendszeri betegségek megelőzése érdekében. Előzménye az volt, hogy ebben a régióban igen magas volt a középkorú férfiak körében a szív- és érrendszeri betegségek okozta halálozás, és a 70-es évek elejére már számos tudományos bizonyíték gyűlt össze arra vonatkozóan, hogy e halálok szoros összefüggést mutat a táplálkozással, különösen a magas zsírtartalmú ételek fogyasztásával. A tartomány lakosságának képviselői a rendkívül magas szív- és érrendszeri halálozásról tudomást szerezve petíciót intéztek a kormányhoz, intézkedést követelve. A Finn Szívtársaság koordinálásával szakemberek és a lakosság képviselőinek bevonásával kiterjedt megbeszélések indultak a követendő stratégia felvázolására, amelynek elkészülte után felállt a program koordinációjára hivatott szervezet, és 1972-ben elindult a megvalósítása, amelyet különböző, a tartományban működő munkacsoportok hajtottak végre.

A program példaértéke részben az elért eredményekben, részben pedig abban rejlik, hogy igen összetett feladatokat valósítottak meg. Így például, mivel Észak-Karéliában hagyományosan az állattartás dominált a mezőgazdaságban, amelynek következtében a tartomány lakói körében igen jelentős volt a hús- és tejtermékek (hús- és tejeredetű zsiradék) fogyasztása, szükség volt a mezőgazdaság átszervezésére. Ennek eredményeként a hagyományosan állattenyésztést folytató régióban meghonosították a bogyós gyümölcsök termesztését, amelynek következtében csökkent az előállított (és elfogyasztott) hús- és tejtermékek mennyisége, és nőtt a lakosság számára elérhető zöldség- és gyümölcsmennyiség. Jelentős változások történtek az élelmiszeriparban: ekkoriban került sor a vajnál alacsonyabb zsírtartalmú, de ahhoz hasonló termékek, a margarinok tömeges előállítására és bevezetésére, valamint csökkentett só- és zsírtartalmú felvágottak forgalmazására. Ezzel párhuzamosan országos kampány indult a dohányzás visszaszorítására és a táplálkozási szokások megváltoztatására; koleszterinszint-csökkentő versenyeket szervezteka szomszédos falvak között. Változásokat hajtottak végre az alapellátásban; a családorvosok és körzeti ápolónők egészségi állapotfelmérésre invitálták a lakosságot, amelyet követően a rászorulókat kezelésbe vették, a kockázati tényezőkkel bírókat életmódtanácsokkal látták el, és rendszeres ellenőrzésre hívták vissza őket.

Az eredmények követésére 5 évenként felmérések történtek. Az 1972 és 1992 közt zajlott program eredményeként a 35–64 éves férfiak körében 57%-kal csökkent a halálozás az életmódban bekövetkezett jelentős változásoknak köszönhetően. A zöldség- és gyümölcsfogyasztás az 1972-es fejenkénti 20 kg-ról 1992-re 50 kg-ra nőtt, a dohányzás a férfiak körében jelentősen csökkent. Az Észak-Karélia Programot a mai napig világszerte a közösségi programok mintapéldájának tekintik.

Életmódváltás Bősárkányban

Az előzőnél jóval kisebb volumenű, de a háziorvosi gyakorlatban dolgozók számára követhetőnek tekinthető az a hazai kezdeményezés, amely Győr-Moson-Sopron megye Bősárkány nevű településén indult el. A falu egyik lakosa, egy negyedik gyermeke születése után jelentős súlyfelesleget felhalmozó családanya kezdeményezésére indult el egy csoportos súlyfigyelő, kéthetes fogyókúrás program a település háziorvosának és védőnőinek közreműködésével. A program résztvevőit a családanya toborozta hasonló korú és hasonló problémákkal küzdő sorstársai közül, akik előadásokat hallgattak a háziorvostól az elhízás következményeiről, diétás tanácsadást kaptak a védőnőktől, maguk pedig közös együttléteken cseréltek recepteket, tartottak ételkóstolót, szerveztek testmozgást igénylő kirándulásokat, és figyelték, biztatták egymást a diéta megtartására. A program végeztével a résztvevők nemcsak a cél, a súlycsökkenés megvalósulását, hanem az együttlét, a közösség összetartó erejének megtapasztalását is nagy sikernek értékelték, és a kéthetes programot a későbbiekben többször megismételték.

Az egyéni képességek fejlesztése – egészségnevelés

A magyar szaknyelvben különösen nagy a zűrzavar az egészségfejlesztés (health promotion) és az egészségnevelés (health education) közötti különbséget illetően. Az egészségnevelés az egészségfejlesztés egyik legfontosabb módszere, amely alatt olyan tudatosan létrehozott tanulási lehetőségeket értünk, amelyeknek célja az egészséggel kapcsolatos ismeretek, tudás és készségek bővítése és elmélyítése – vagyis az egyéni képességek javítása – annak érdekében, hogy az egyének és a közösségek egészsége javuljon, pozitív irányban változzon.

Az egészségnevelés tehát, mint eddig, továbbra is rendkívül fontos, alapvető jelentőségű eszköze az egészségfejlesztésnek; ez utóbbi azonban az előbbin kívül más technikákat, tevékenységeket is alkalmaz, és mint azt korábban említettük, az egészségfejlesztés nemcsak az emberi egészséget meghatározó egyéni, magatartásbeli tényezőket kívánja befolyásolni, hanem ezen túlmenően azokat a strukturális és közösségi tényezőket is, amelyek gyakran az egyéni tényezőknél is nagyobb mértékben hatnak egyének és közösségek egészségi állapotára.

Az egészségnevelés által alkalmazott tanulási lehetőségek az írott és szóbeli kommunikáció legváltozatosabb módjait foglalják magukba, az interneten elhelyezett, szabadon elérhető anyagoktól kezdve a lakosságnak személyesen tartott vagy tömegközlési eszközökön keresztül közvetített (korábban gyakran „felvilágosító”-nak nevezett) előadásokon vagy egyéni tanácsadásokon keresztül az országos médiakampányokig, amint azt az alábbi néhány példa illusztrálja:

Internetes portál egyéni kockázatbecsléssel (angol nyelven): http://www.mdcalc.com/framingham-coronary-heart-disease-risk-score-si-units/.

Előadás: How I repaired my own heart (Hogyan javítottam meg a szívemet) www.ted.com.

Írott dokumentum: Csontsűrűségmérés, ismeretterjesztő portálon (pl. http://www.hazipatika.com).

Tv-reklám: Reklámspot-ok, változatos, az egészséggel kapcsolatos témákban: www.reklamadatbazis.hu).

Plakát: Dohányzásellenes plakátok a http://thedesigninspiration.com honalapon (Top 45 creative anti-smoking advertisements).

Kommunikációs kampány: kampány a méhnyakrákszűrésen való részvétel fokozására. Az Egészségügyi Minisztérium 2005 októbere és 2006 februárja között szervezett komplex kampányt tömegközlési eszközök bevonásával annak érdekében, hogy ösztönözzék a nők részvételét méhnyakrákszűrésen. A méhnyakrák populációs alapú, államilag finanszírozott szűrését 2003-ban vezették be hazánkban a 25 és 65 év közötti nők körében, melynek keretében egyszeri negatív eredményű szűrővizsgálatot követően háromévenként történik a szűrés ismétlése. A program indítását követő évben azonban az érintett korosztályba tartozó nők részvétele a szűrésben nem volt kielégítő. A kampány célja a behívott nők részvételi arányának ötven százalékra történő emelése volt. Ennek érdekében a Liliom elnevezésű program keretében a szűrővizsgálatról szóló behívólevéllel együtt egy nyereményszelvényt is kaptak az érintettek; a vizsgálaton megjelentek között egy személygépkocsit és tárgynyereményeket sorsoltak ki. A kampány keretében a szűrésen való részvételre ösztönző televíziós és rádiós felhívásokat vetítettek, valamint sajtóhirdetésekben és óriásplakátokon is felhívták a figyelmet a megelőzés fontosságára. Az országos kampányt a megyékben helyi programok egészítették ki. A szűrésre a legtöbb nőt mozgósító orvos kétmillió forint értékű műszervásárlási utalványt nyert rendelője korszerűsítésére.

Az egészségnevelés módszertana

A tanulási lehetőségek megtervezésénél figyelembe kell venni a tárgyalni kívánt témát, és azt is, hogy kiknek szól majd, vagyis kik alkotják a célközönséget. Ezek függvényében kell kiválasztani a kommunikációs csatornát; tehát hogy előadás, szórólap, tv-reklám vagy közösségi fórum szolgálja-e leghatékonyabban célkitűzésünk megvalósulását. Belátható, hogy egy, a parlagfűirtás fontosságát hangsúlyozó üzenet más csatornát kíván, mint a fogamzásgátlás módszertanát tárgyaló és az arra szolgáló eszközök bemutatását is tervező tanulási lehetőség. Ez utóbbinál az sem mindegy, hogy szakiskolai tanulók vagy egyetemisták jelentik majd a célközösséget, hiszen a témával kapcsolatos háttérismereteik valószínűleg jelentősen eltérnek.

E helyen nincsen mód az egészségnevelés módszertanának részletes tárgyalására, amellyel kapcsolatban számos forrás áll rendelkezésre magyar nyelven is. Két szempontra azonban érdemes felhívni a figyelmet, mert azok minden, a betegek tájékoztatásában részt vevő egészségügyi dolgozó számára fontosak.

Az egyik az a tény, hogy az információátadás hatékonysága alapvetően függ attól, hogy a befogadó fél az információ forrását mennyire tartja megbízhatónak és szavahihetőnek. A nagyközönség az információforrás hitelességéről kialakított véleményét rendszerint az alábbi négy tényezőre alapítja:

1.empátia és törődés,

2.szakértelem és hatáskör,

3.becsületesség és nyíltság,

4.elkötelezettség.

E szempontok részletes kifejtése az egészségkommunikációval foglalkozó szakirodalomban megtalálható. Különösen fontos, hogy a hitelesség érdekében mindig felkészülten, a kompetenciahatárok figyelembevételével és csak olyan témában vállaljon mindenki egészségnevelést, amelyben elkötelezettsége nem kérdőjelezhető meg (ami nem áll fenn például egy, a dohányzásról való leszokást célzó program vezetésére vállalkozó láncdohányos esetében).

A másik alapvető szempont az információközlés érthetősége a célközönség számára.

A szövegértésre vonatkozó OECD-felmérés eredményét a VII-7. ábra foglalja össze.

Forrás: OSAP 1627, illetve EüM (ESzCsM) 1211. sz. jelentés

A Nemzetközi Felnőtt Írás-Olvasás Vizsgálat (International Adult Literacy Survey, IALS) azokat az ismereteket és készségeket mérte fel, amelyek a különböző formában megjelenő információk (hivatalos nyomtatványok, menetrendek, táblázatok, használati utasítások) értelmezéséhez szükségesek. Az ábra a felnőttek megoszlását mutatja országonként az írni-olvasni tudás négy fő szintjének megfelelően, az alacsonytól (IALS 1. szint) a magasig (IALS 4/5. szint). A harmadik szinten vagy annál magasabban (IALS 3-4/5. szint) teljesítő felnőtteket lehet úgy tekinteni, mint akik birtokában vannak a modern társadalomban szükséges írás-olvasási/szövegértési készségeknek. Amint azt az ábrán alulról a 3. sor mutatja, a 90-es évek második felében Magyarországon a népesség mintegy 2/3-a nem volt birtokában ilyen szintű szövegértési készségnek. Ezt az egészségnevelési programok tervezésénél és a mindennapi orvos–beteg kommunikációban is érdemes a szakembernek szem előtt tartania, egyszerűen, röviden, szakkifejezések nélkül megfogalmazva mondandóját, lehetőség szerint ábrákat és képeket használva.

Az egészségügyi ellátás áthangolása

Ellentmondásosnak tűnik, de tény, hogy az egészségügyi ellátás fontos színtere az egészségfejlesztésnek. Az ellentmondás abban gyökerezik, hogy a fejlett országok egészségügyi ellátórendszere valójában betegellátást végez, és döntően nem az egészséges emberek állnak érdeklődésének homlokterében. Ugyanakkor az egészségügyi dolgozók, minden más szektor alkalmazottaitól eltérően, a népesség jelentős részével – mint páciens vagy mint hozzátartozó – kapcsolatba kerülnek, mégpedig bizalmi helyzetben, ami az információátadás (egészségnevelés) tekintetében kitüntetett pozíciót biztosít számukra. Ezek a találkozási alkalmak lehetőséget nyújtanak a populáció egészséggel és betegséggel kapcsolatos tudásának növelésére, magatartásának befolyásolására, amelynek feltétele az egészségügyi dolgozók folyamatos és célzott továbbképzése, kompetenciáik bővítése a kliensekkel végzett prevenciós tevékenység irányába.

Az egészségügyi ellátás mint az egészségfejlesztés színtere azért is fontos, mert az a fejlett országokban a legnagyobb munkáltatók egyike. Magyarországon 2003-ban a foglalkoztatottak mintegy 1,8%-a dolgozott az egészségügyben. Az intézményeknek mint munkáltatóknak ezért úgy kell átalakítaniuk működésüket az egészségfejlesztés alapelveivel összhangban, hogy más munkáltatók számára az egészséges munkahely példaképéül szolgáljanak. Az egészségügyi intézményekben a tevékenység sajátosságai miatt például a pszichoszociális stressz (munkával való túlterhelés és határidőkényszer, a mindennapi munkateher fölött gyakorolt befolyás hiánya, a munkavégzéshez szükséges képzettség vagy előkészülés hiánya, túl sok vagy túl kevés felelősség, az elismerés hiánya, megkülönböztetés vagy zaklatás, nem megfelelő kommunikáció, a törvényi és biztonsági előírások elhanyagolása, a munkahely és családi élet közötti egyensúly tiszteletben tartásának hiánya) az átlagosnál magasabb; ennek csökkentésében az ágazatnak élen kell(ene) járnia.

Az egészségügyi intézményeknek mint a közétkeztetés helyszíneinek is példát kell mutatniuk a korszerű táplálkozás alapelveinek megvalósításában, hogy a betegeknek és a munkavállalóknak egyaránt lehetőségük legyen korszerű étkezésre, illetve különböző diétákhoz való hozzájutásra.

Dohányzásról való leszoktatás az egészségügyi ellátásban. A dohányzás komplex egészségkárosító hatása miatt a dohányzásról leszokás a legfontosabb lépés, amit egy dohányos az egészsége érdekében tehet. Ennek elősegítésére bizonyítottan hatékony a 3–5 perc időtartamú ún. minimális intervenció, amelynek lényege, hogy orvos vagy képzett nővér a betegvizsgálat keretében feltérképezi a beteg dohányzási státusát, majd röviden és célzottan bíztatja a pácienst a dohányzás abbahagyására, ahhoz konkrét segítséget is nyújt.

A minimális intervenció lépései:

1.Minden egyes megjelenés alkalmával minden beteget meg kell kérdezni, hogy dohányzik-e. Ezt a beteg dokumentációjában rögzíteni kell.

2.Ha igen, akkor a betegnek röviden és egyértelmű megfogalmazásban el kell magyarázni, hogy e szokása hogyan járul hozzá aktuális panaszának, betegségének fenntartásához, és tanácsolni kell a dohányzás abbahagyását.

3.Ezt követően meg kell kérdezni, akarja-e a beteg azonnal abbahagyni a dohányzást.

4.Ha igen, további tanácsokkal, illetve gyógyszerrel kell ellátni. A leszokást vállaló beteget lehetőleg egy héten belül vissza kell rendelni, vagy esetleg telefonos konzultációt megbeszélni, mert a követés bizonyítottan segíti a pácienst elhatározása megtartásában.

5.A dohányzásról leszokni nem akarókat a későbbi találkozások keretében ismét meg kell kérdezni, hogy dohányoznak-e, és meg kell ismételni a leszokásra vonatkozó tanácsot.

A dohányzásról való leszoktatás az egészségügy keretei közt nemcsak az alapellátásban, hanem a szakellátásban is történhet. Hazánkban a tüdőgondozói hálózatban dolgozó tüdőgyógyászok egy része végez leszoktató terápiát, amely nem feltétlenül azonos a minimális intervencióval (része lehet szubstituúciós kezelés [kiváltás] és célzott pszichoterápia is). A betegek döntő többsége számára azonban lényegesen egyszerűbb, ha az az orvos segíti a dohányzásról való leszokásban, aki egyébként is kezeli, és akivel rendszeresen találkozik. Ennek széles körben való elterjedését remélhetőleg elősegíti, hogy a dohányzásról való leszokás támogatásának módszertanára az Egészségügyi Minisztérium az Egészségügyi Közlöny 2009. évi 21. számában szakmai irányelveket tett közzé. A szakdolgozók, elsősorban szakképzett és diplomás ápolók oktatása a minimális intervenció végzésére – mint például Kanadában – jelentős lépés lehet nemcsak a minimális intervenció gyakoribb alkalmazása, hanem az orvosok tehermentesítése szempontjából is.

Krónikus betegek gondozása ápolók irányításával. A tartós gondozást kívánó betegségekben szenvedők követésére elsőként Finnországban, az Észak-Karélia Program keretében hoztak létre szakképzett ápolók által irányított hypertoniaambulanciákat. Ennek oka az volt, hogy már a tervezés során nyilvánvalóvá vált: a hypertoniás betegek követését lehetetlen volna csak orvosi munkával megoldani. A hypertóniaambulanciákat ezért egészségügyi központokban alakították ki. Ha valakinek a vérnyomása a szűréskor magasnak bizonyult, akkor az illetőt felkérték arra, hogy keresse fel az ápoló által irányított hypertoniaambulanciát ismételt mérés céljából. Az itt történt (rendszerint három) találkozás alkalmával az ápoló megkérdezte a beteget korábbi betegségeiről, dohányzási, étkezési és testmozgási szokásairól, só- és gyógyszerfogyasztásáról stb. Ha a vérnyomás a harmadik alkalommal is emelkedett volt, az ápoló az orvos felkeresését javasolta, aki ellenőrizte a kórtörténetet, fizikális vizsgálatot végzett, laboratóriumi, illetve szükség szerint egyéb célzott műszeres vizsgálatokat javasolt. Az orvos döntött a szükséges kezelésről és a követést biztosító vizsgálatok gyakoriságáról; ennek során a magas vérnyomásos betegek általában évente kétszer keresték fel az orvost, és két vagy három alkalommal az ápolót.

A program első öt éve során a halálos kimenetelű cardiovascularis események csökkenésének közel 50%-áért ez a program volt felelős, amely modellként szolgált a későbbi hasonló, ápolói irányítású gondozóprogramok (nurse-led clinics) létrehozásához.

Nagy-Britanniában manapság egyes praxisokban szakképzett ápolók látják el a diabeteses, hypertoniás, hyperlipidaemiás betegek gondozását. Tevékenységük keretében 4–6 hetenként ellenőrzik a gyógyszerszedést, vérnyomást mérnek, követik a megfelelő paraméterek (vércukor, szérumlipid) alakulását és a beteg életmódját, így például a diétát, a beteg fizikai aktivitását, illetve szándékát ezek változtatására. A lipidszint- és vérnyomáscsökkentő gyógyszerek dózisát meghatározott protokoll szerint változtatják a célvérnyomás (vagy céllipidérték) eléréséig. Az eddigi vizsgálatok szerint az ápolók által gondozott betegek állapota és halálozása az orvosok által gondozottakhoz képest nem kedvezőtlenebb, sőt esetenként jobb.

Egészségfejlesztési módszerek alkalmazása a dohányzás gyakoriságának csökkentésére

Az alábbiakban a dohányzással kapcsolatban mutatjuk be az egészségfejlesztés által alkalmazott komplex megközelítés lehetőségeit a népegészségügyi problémák kezelésére.

A dohánynövény évszázadok óta ismert és használatos volt különböző kultúrákban, de tömeges elterjedése és élvezeti szerként való alkalmazása csak a XIX. században bontakozott ki. A XX. század második felére számos kutatás igazolta, hogy a dohányzásnak jelentős egészségkárosító hatása van. Ezt különösen aggasztóvá teszi egyrészt az, hogy a dohánynövény hatóanyaga, a nikotin, az ismert legerősebben addiktív anyagok egyike; másrészt, hogy az EVSZ Dohányatlasza (The Tobacco Atlas) szerint globálisan a férfiak több mint harmada, a nők csaknem egytizede dohányzik.

Mindezekre tekintettel a dohányzás elleni küzdelem alapvető jelentőségű az emberiség jövőbeni egészsége szempontjából.

Az egészségfejlesztés tevékenységi területeinek mindegyike számos lehetőséget nyújt a dohányzás csökkentésére, amint azt az alábbi példák szemléltetik.

Egészséget támogató politikai döntések és környezet. Egészség-gazdaságtani elemzések szerint a dohányzás korlátozása köztereken, a dohányreklámok tiltása vagy a dohánytermékek árának emelése nagyobb hatással van a dohányzás prevalenciájára, mint a dohányzás káros hatásairól szóló puszta ismeretátadás. A dohányzást populációs szinten jelentősen befolyásoló politikai döntésekre két nemzetközi példa is adódik.

Az Amerikai Egyesült Államok szövetségi államainak jogi képviselői által a nagy dohánycégek ellen indított, a dohányzás következményeiből adódó kártérítési perek lezárásaként 1998-ban megszületett Multistate Master Settlement Agreement (MMSA) egyebek között jelentősen korlátozta a dohánytermékek hirdetéseit; a dohánytermékekből származó bevételek egy részét pedig az államoknak juttatja.

Az Egészségügyi Világszervezet által 2003 májusában elfogadott nemzetközi Dohányzásellenes Keretegyezmény (Framework Convention on Tobacco Control, FCTC) részletekbe menően rendelkezik a dohányáruk iránti igény, valamint a dohányáruk termelésének csökkentését célzó – az aláíró ország által kötelezően vállalt – módozatokról. A keretegyezményt aláíró országok (köztük hazánk) vállalták, hogy az egyezmény előírásait saját jogrendszerükkel összhangba hozzák.

Ezen előírások például olyan adó- és árpolitikát (vagyis áremelést) javasolnak, amelyek csökkentik a keresletet; javasolják a dohányzás törény erejű tiltását zárt munkahelyeken, tömegközlekedési eszközökön, nyilvános helyeken; a dohányáru összetételének feltüntetését; a dohányáruk eladásának tiltását fiatalkorúak részére. A szabályozás kiterjed egyebek mellett a termelés csökkentésére, a hirdetések és szponzorálások tiltására, az illegális kereskedelem megszüntetésére is. Európában elsőként Írország tiltotta meg törvényileg a munkahelyi dohányzást 2004-ben, példáját több ország is követte. Amagyar jogalkotás a javasolt korlátozások közül már többet megvalósított, a munkahelyi dohányzási tilalom a zárt terekben történő dohányzás megtiltásával 2012. januárjától lépett életbe.

Egyéni képességek fejlesztése. Az egészségnevelés tág teret nyújt a dohányzással kapcsolatos információk átadására, bár ez önmagában nem biztosítéka a leszokásnak vagy a rá nem szokásnak. Egy közelmúltbeli vizsgálat szerint 25 évvel az orvosi diploma megszerzése után a műtétes szakmákban dolgozó magyar férfi orvosok 12%-a még dohányos volt, 40%-uk pedig már leszokott, míg a nem műtétes szakmákban dolgozók között aktív dohányos már nem volt, de 57%-uk korábban dohányzott. Meglepő módon a női orvosok közt magasabb volt az aktív dohányosok aránya a férfiakhoz képest, ugyancsak a manuális szakmákban dolgozók javára.

A dohányzással kapcsolatos programok közül a legtöbb információ az iskolákban megvalósított programokról áll rendelkezésre. Legeredményesebbek azok az integrált, hosszú távú programok, amelyek a dohányzás mellett általában tárgyalják az élvezeti szerek (alkohol és kábítószerek) témakörét, és nemcsak ismeretátadásra, hanem készségek fejlesztésére is irányulnak.

A képességfejlesztés, illetve a szerhasználat visszautasításával kapcsolatos attitűd kialakítása már óvodáskorban kezdődhet, amint azt a hazai óvodai dohányzásmegelőzési program bizonyítja. Ebben több mint 16 ezer gyermek vesz részt, amely elsősorban a gyermekek egészségtudatosságát, a passzív dohányzással szembeni ellenállásukat segíti kialakítani korosztályuknak megfelelő módszerekkel.  

Az egészségügyi ellátás áthangolása. A dohányzásról való leszokás bármely életkorban jótékony hatású; s erre különösen fogékonyak lehetnek azok, akiknek már a dohányzás okozta szövődményekkel kell szembenézniük, és emiatt megjelennek az alapellátásban. Ezért az egészségügyi alapellátás mint helyszín kiemelt jelentőségű. Az orvosok és ápolók által alkalmazott rövid beavatkozások (mint a fentebb már tárgyalt minimális intervenció) hatása fokozható a nikotinpótló terápias alkalmazásával, amelynek költséghatékonysága is kiváló.

A fent tárgyalt módszerek komplex, egymásra épülő alkalmazása sokkal eredményesebb, mint egy-egy megközelítés izolált alkalmazása. A módszerek egymással való szoros összefüggésére példa, hogy a nikotinpótlásra alkalmas termékek árának szabályozása, mint politikai döntés, befolyásolja az azt alkalmazók számát, ami viszont nyilvánvalóan kihat a leszokottak számára. Az árszabályozás (áremelés) hatékonyságát csökkenti, ha nem társul hozzá intézkedési terv az illegális forgalmazás megakadályozására. A minimális intervenció alkalmazása nem várható el attól az alapellátási dolgozótól, akit erre nem képeztek ki, vagy ha kiképezték is, saját megítélésére van bízva, hogy alkalmazza-e vagy sem. S a dohányzásellenes harcot szolgáló legszigorúbb jogi szabályozás hitelességét is aláássa, ha maguk a törvényhozók, véleményformálók és közszereplők nem állnak az ügy mellé, és magatartásukkal nem azt közvetítik, aminek követésére az általuk alkotott törvény az állampolgárt sarkallja.