Ugrás a tartalomhoz

Megelőző orvostan és népegészségtan

Róza, Ádány (2011)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

Mentális és viselkedészavarok (BNO-10: F00-F99)

Mentális és viselkedészavarok (BNO-10: F00-F99)

A mentális betegségek és viselkedészavarok egy igen heterogén betegségcsoportot képeznek.

Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) nemzetközi adatok alapján elvégzett becslése szerint úgy a fejlett, mint a fejlődő országokban a lakosság 25%-a esetében alakul ki mentális betegség vagy viselkedészavar életük folyamán. A leggyakoribb megbetegedések e csoporton belül a depresszió, a skizofrénia és az Alzheimer-betegség. Ezen betegségek etiológiai háttere ma még jórészt ismeretlen, ezért megelőzésük lehetőségei is rendkívül korlátozottak.

A betegségcsoport esetében a rendelkezésre álló epidemiológiai adatok is erősen korlátozottak, s kétséges validitásúak. Ennek oka az elmebetegségek esetében világszerte észlelhető, a múlt tévhiteire épülő, erkölcsileg és etikailag elfogadhatatlan stigmatizáció, mely e betegségcsoport áldozatait a betegségterhen túl a diszkriminációból eredő terhekkel is sújtja, s korlátozza az egészségügyi szolgáltatások igénybevétele terén is. Célzott egészségfelmérések adatai alapján elvégzett becslések szerint, e betegségcsoport esetében a rejtett morbiditás mértéke magasabb, mint bármely más betegségcsoport esetében.

Epidemiológiai helyzet

A mentális és viselkedészavarok nem tartoznak a gyakori halálokok közé, a halálozás nemzetközi összehasonlítását lehetővé tevő HFA adatbázisban nem is szerepelnek elkülönítve, hanem csak az idegrendszeri betegségek okozta halálozással összevonva. A 65 évesnél fiatalabb magyar lakosság a betegségcsoport okozta halálozása az elmúlt évtizedekben nemcsak magasabb volt az EU15 átlagnál, de az 1980-as években és az 1990-es évek első felében drasztikusan emelkedett is (III-17/aábra). Ugyanakkor a 65 éves és idősebb lakosság halálozása jóval az EU15 átlag alatt, az EU15-ben legalacsonyabb halálozás (Portugália) közelében alakult (III-17/bábra).

III-17. ábra Mentális és viselkedészavarok, valamint az idegrendszer betegségei okozta korai és időskori halálozás alakulása Magyarországon és Európa régióiban (1970–2008)

A probléma speciális jellege tárul fel, ha a hazai halálozás alakulását szűkebb haláloki csoportok szerint vizsgáljuk (III-18.ábra). A korai halálozáson belül a 25–64 éves férfiak és nők idegrendszeri betegségek okozta halálozása gyakorlatilag stagnál 1980 óta, miközben az alkohol okozta mentális és viselkedészavarok miatti halálozás a többszörösére emelkedett, 1994-ben tetőzött és az azóta bekövetkezett erőteljes csökkenés ellenére, még 2008-ban is magasabb volt az 1980. évi halálozásnál.

Forrás: WHO/Európa, HFA adatbázis, 2010. július

A probléma népegészségügyi jelentőségét jelzi, hogy 2008-ban a 25–64 éves korosztályhoz tartozó férfiak körében az alkohol okozta mentális és viselkedészavarok miatti halálozás meghaladta a vastagbélrák okozta halálozás mértékét (8,59, ill. 8,09 eset 100 000 főre).

Az elmebetegségek terhei – akárcsak a mozgásszervi betegségek terhei – a morbiditáson keresztül jelentkeznek elsősorban, úgy az egyén, mint szűkebb és tágabb környezete, ill. a társadalom vonatkozásában. Táppénzes adatok nem állnak ugyan rendelkezésre, de jellemző, hogy az új rokkantak körében a rokkanttá minősítés okául – a keringési rendszer betegségei (25,5%) és a daganatos betegségek (23,9%) után – a mentális és viselkedészavarok (17,6%-kal) a harmadik helyen szerepelnek, megelőzve a mozgásszervi betegségek miatti rokkanttá nyilvánítás gyakoriságát (ld. III-13. ábra).

Az Alzheimer-kór jellemzően az idős kor betegsége, így táppénzes és rokkantsági adatok a betegség prevalenciájáról nem adnak tájékoztatást. Hazánkban jelenleg 5000 körül van a nyilvántartott betegek száma, becslések szerint a tényleges prevalencia ennek kb. húszszorosa.

Kockázati tényezők

Genetikai fogékonyság

Mind a depresszió, mind a skizofrénia esetében, epidemiológiai tanulmányok jelentős familiáris halmozódásról számolnak be. Ikervizsgálatok monozigóta ikrek esetében lényegesen magasabb %-ban (30-80%) észleltek konkordanciát, mint dizigóta ikrek esetében (8-30%). Megállapítást nyert, hogy depressziós betegek utódjainak rizikója két-háromszor magasabb depresszióra, mint az általános populáció kockázata. Adoptációs vizsgálatok a genetikai fogékonyságot szintén valószínűsítik.

Kiterjedt vizsgálatok folynak napjainkban is az Alzheimer-kór genetikai hátterének tisztázása érdekében. Valószínűnek tűnik, hogy a b-amyloid precursor protein, és az S182 membrán protein génjeinek bizonyos mutációi, valamint az apoE4 allél hordozása genetikai prediszpozíciót jelent. Feltételezhető, hogy az S182 membrán protein gén mutációja áll a korai (30–60 éves kor közötti) kezdetű, familiáris halmozódást mutató Alzheimer-betegség 70–80%-ának hátterében.

Kor, nem, etnikai hovatartozás

Az elmebetegségek és magatartászavarok prevalenciájában a nemek közötti különbség jelentős. A nők veszélyeztetettsége, különösen az alacsony társadalmi osztályokban, lényegesen magasabb, mint a férfiaké. Becslések szerint a nők esetében, e megbetegedés kétszer gyakoribb mint a férfiaknál. Gyermekkorban a pszicológiai/pszichiátriai problémák kétszer gyakoribbak fiúk, mint lányok esetében és ez az arány a serdülőkor idején fordul meg. A skizofrénia esetében a nemek közötti eltérés a prevalenciában nem egyértelmű, viszont férfiak esetében a megbetegedés jellemzően korábbi életszakaszban manifesztálódik (férfiak esetében a 20. életév, nők esetében a 30. életév körül).

A rendelkezésre álló megbetegedési regiszterek adatai szerint az elmebetegségek incidencia- és prevalencia-arányszámai, geográfiai elosztást tekintve, rendkívül tág tartományban szórnak. A regiszterek adatai azonban igen nehezen összevethetők, hisz az országok között lényeges eltérés van már a diagnosztikai kritériumok szintjén is, melyet fokoz az esetek nyilvántartásba vételének eltérő módja (egyes regiszterek a pszichiátriai gondozottak adatait, míg mások az első orvos–beteg találkozás adatait tartalmazzák). Általában az éves incidenciamutatók a 15–54 éves korcsoportban 0,1–0,5/1000 lakos között mozognak. Az USA különböző etnikai csoportjai körében elvégzett felmérések adatai szerint a fehér lakosság körében a depresszió prevalenciája magasabb, mint az ország fekete és indián lakosai körében. Az adatok validitását kétségessé teszi, hogy a korra korrigált öngyilkossági arányszámok az amerikai indiánok esetében (különösen a fiatalabb korosztály esetében) lényegesen magasabbak, mint az USA általános populációra vonatkozó mutatói. Jellemző, hogy az elmebetegség miatti hospitalizációt a városi lakosság dominanciája jellemzi, ami a fentebb említett problémák miatt, valójában nem jelenti azt, hogy az elmebetegség és a magatartási zavarok gyakorisága a városi lakosság esetében ténylegesen magasabb lenne. Közlésre kerültek olyan felmérések adatai, melyek a skizofréniagyakoriság közel azonos voltát mutatják be városi és vidéki lakosok esetében, s kétségtelenül léteznek olyan felmérések, melyek a városi lakosság esetében 3X-os prevalencia túlsúlyról számolnak be (pl. az USA Maryland államában az 1980-as években elvégzett felmérés adatai).

Családi státusz

Az elmebetegséggel és magatartási zavarokkal küzdő egyének jellemző módon magányosak. Nehezen eldönthető, hogy ez a helyzet okként vagy következményként áll fenn. Megállapítható, hogy a társas támogatottság hiánya a betegség prognózisát is kedvezőtlenebbé teszi. Fentiek alól némileg kivételt képez a depresszió, hisz ennek reaktív formája sajátosan társul bizonyos élethelyzetekhez, mint pl. a partnerkapcsolatok felbomlása, ill. válás. Ugyanakkor keresztmetszeti vizsgálatok eredményei arra utalnak, hogy a házasságban élő asszonyok depressziója jellemzően súlyosabb, mint a házasságon kívül élő nőké. A férfiak esetében ennek az ellenkezőjét tapasztalták: vagyis házasságban élő férfiak esetében a depresszió ritkább, ill. tünetszegényebb.

Szociális helyzet

Több, mint egy évszázados megfigyelés, hogy a magatartási zavarok, vagy elmebetegségek formájában manifesztálódó pszichés defektusok magas gyakorisága a társadalmi depriváció által legsúlyosabban érintett társadalmi osztályok sajátja. Tekintettel arra a körülményre, hogy a prevalenciaadatok ökológiai vizsgálatokból származó, jellemzően aggregált adatok, nem zárható ki a betegség manifesztációját követő szociális hanyatlás torzító hatása. New York-i elmebeteg rehabilitációs intézetekben elvégzett vizsgálatok eredménye szerint a hajléktalanok, ill. a hajléktalansággal veszélyeztetettek aránya 28% körül volt.

Pszichés trauma

Igen nagy számú epidemiológiai vizsgálat került közlésre, mely az elmebetegségek és magatartászavarok kialakulásában az egyszeri, nagy horderejű, valamint bizonyos életperiódusban halmozottan jelentkező pszichés traumatizáció szerepét vizsgálta. A két világháború, valamint a vietnámi háború okozta trauma hatását több epidemiológiai vizsgálat is elemezte, s kimutatták, hogy enyhébb esetben a tragikusként megélt események sorozatos visszatérése az álom szintjén, súlyosabb esetben alvászavarok, a koncentráló képesség beszűkülése, míg a legsúlyosabb esetekben definitív pszichiátriai kórképek alakultak ki az érintett egyéneknél. A vietnámi veteránok esetében a háborút követő néhány év elteltével a pszichés zavarok pontprevalenciáját 15%-osnak, míg később élettartam-prevalenciáját 30% fölöttinek észlelték. Egyszeri, tragikus esemény (természeti és nukleáris katasztrófák) túlélői esetében is a pszichés problémák halmozódását írták le eset-kontroll tanulmányok.

Leggazdagabb az irodalma a különböző tragikus kimenetelű magánéleti szituációk és a mentális zavarok összefüggése vizsgálatának. A skizofrénia kapcsán igazoltnak tekinthető, hogy a betegség kialakulását és progresszióját ezek az élethelyzetek felgyorsítják; különösen igaz ez a családok szétesésére, a társas támogatottság megszűnésére. A depresszióval küzdő betegek esetében is nagy gyakorisággal tárhatók fel, a betegség jelentkezése előtti időszakra vonatkozóan, családi konfliktusok. A gyermekkorban észlelt pszichés zavarok és antiszociális magatartás hátterében gyakran súlyos konfliktushelyzetekkel terhelt családi környezet áll.

Fejsérülések

Háborús veteránok és ökölvívómúlttal rendelkező csoportok vizsgálatával, amerikai epidemiológiai tanulmányok az előzetes fejsérülések hajlamosító szerepét valószínűsítik az Alzheimer-kór vonatkozásában. A betegség manifesztációját megelőző agyi sérülések viszonylag nagy gyakorisággal mutathatók ki skizofréniával, ill. skizofréniaszerű tünetekkel hospitalizált betegek esetében is.

Foglalkozási expozíció

A pszichés megbetegedések kialakulása foglalkozási expozíció következménye is lehet. Hallucinációs és emlékezetzavarok fellépését figyelték meg különböző fém (ólom, higany), kéndiszulfid és szerves oldószer expozíciók kapcsán.

A foglalkozás körében fellépő, ill. érvényesülő stresszhelyzetek hatása meglehetősen ellentmondásosan véleményezett; a különböző torzító hatások kizárása a vizsgálat során nehezen valósítható meg.

Fertőző betegségek

A fertőző betegségek lehetséges prediszponáló szerepére az az észlelet hívta fel a figyelmet, hogy azon anyák, akik az 1957-es A2 influenzapandémia idején terhességük második trimeszterében voltak, utódjai körében a skizofrénia gyakorisága lényegesen magasabbnak bizonyult, mint az átlagos populációban. Felvetődött annak lehetősége is, hogy bizonyos pszichiátriai rendellenességek hátterében előzetes Borna-vírus fertőzés áll. A Streptococcusinfekciók hajlamosító szerepéről is jelentek meg közlemények, s posztinfekciós pszichátriai rendellenességeket írtak le leptospirosis kapcsán is. A fertőző betegségek lehetséges kóroki szerepét a neuropszichiátriai megbetegedések mintegy 1%-ában tételezik fel.

Prevenciós lehetőségek

Elsődleges megelőzés

Tekintettel arra a körülményre, hogy a mentális betegségek etiológiájának ismerete részlegesnek is csak komoly fenntartásokkal tekinthető, az elsődleges megelőzés lehetőségei rendkívül korlátozottak.

A munkavédelmi előírások betartása mindazon munkahelyeken, ahol a fém, kéndiszulfid és szerves oldószer expozíció lehetősége fennáll, értelemszerűen kritikus.

A mentális egészségfejlesztés területére irányuló programok a magatartási zavarok kialakulásának megelőzése szempontjából hangsúlyozandók. A gyermek és ifjúságvédelmi tevékenység a mentális egészség veszélyeztetése szempontjából magas rizikót jelentő szituációk azonosítására és eliminálására is kell, hogy törekedjen.

Másodlagos megelőzés

A mentális problémák felismerésére irányuló szűrőprogramok célcsoportja döntően az iskoláskorú populáció. A korai depresszió, az alkohol- és droghasználattal összefüggő magatartászavarok felismerése és kezelésbe vétele a mentális betegség kialakulásának megakadályozását, illetve feltartóztatását jelenthetik.

Munkahelyi szűrőprogramok veszélyeztetett közösségek esetében az USA-ban szintén létjogosultságot nyertek.

Harmadlagos megelőzés

Valamennyi betegség vonatkozásában érvényes, hogy az etiológia ismeretének hiánya nemcsak a megelőzést, de a hatékony kezelést is akadályozza. A mentális betegségek 80–90%-ában – ha a gyógyítás lehetősége nem is adott – tartós, megnyugtató életminőséget eredményező tünetmentesség, ill. remisszió érhető el. Tekintettel arra a körülményre, hogy az öngyilkosságok kb. 60%-ának hátterében depresszió vagy skizofrénia áll, ezen betegek hatékony gyógykezelése az öngyilkosság okozta halálozás megelőzése, ill. mérséklése szempontjából is hangsúlyozottan fontos.