Ugrás a tartalomhoz

Gyermekgyógyászati kézikönyv II.

Éva, Oláh (2008)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

XXXVIII. fejezet – Kritikus állapotú gyermek táplálása

XXXVIII. fejezet – Kritikus állapotú gyermek táplálása

XXXVIII/1. fejezet – Súlyosan beteg gyermek éhezése. Tápláltsági állapot diagnosztikája

Velkey György

A súlyosan beteg gyermek éhezése és annak következményei

A súlyosan beteg gyermekek éhezésének okai:

● nem elégséges táplálás,

● az akut eseményeket követő (ún. posztagresszív) katabolikus anyagcsere; az energia- és tápanyag-raktárak kiürülése,

● krónikus alapbetegség – rossz kiindulási tápláltsági állapot.

Az éhezés legfontosabb funkcionális következményei:

● romló nyálkahártya- és immunvédekezés (cellularis és humoralis),

● izomgyengeség; gyengébb légzőmozgások; romló gázcsere,

● romló szöveti és szervi regenerációs képesség (rossz sebgyógyulás, decubitusok),

● romló neurotranszmitterfunkció,

● a máj romló gyógyszer- és toxinmetabolizáló képessége,

● cardialis diszfunkció; romló pumpafunkció, bradycardia, alacsony vérnyomás,

● a bélnyálkahártya atrophiája; intestinalis malabszorpció, a baktériumflóra megváltozása („bakteriális transzlokáció”),

● a vesetubulusok atrophiája; polyuria, acidosis.

A tápláltsági állapot diagnosztikája

A diagnosztika lépései:

● Táplálási/táplálkozási anamnézis.

● Antropometriai mérések:

– súly- és súly–hossz percentilek,

– testtömegindex [body mass index; BMI = testtömeg/testmagasság (ttkg/m2)] percentilise,

– bőrredővastagság.

● Plazmaproteinek vizsgálata:

– szérumalbumin (felezési idő: 20 nap),

– szérumtranszferrin (felezési idő: 8 nap),

– szérumprealbumin (felezési idő: 4 nap),

– szérum retinolkötő fehérje (felezési idő: 12 óra).

● 24 órás gyűjtött vizelet vizsgálata

– kreatininürítés – izomtömeg megítélésére (azonos magasságú gyermekhez viszonyítva),

– ureanitrogén-ürítés – nitrogénegyensúly számolására.

nitrogénegyensúly = (fehérjebevitel {g/24 óra}/6,25) – (urea-nitrogén-ürítés {g/24 óra} + 4)

● Egyéb biokémiai mérések

– hemoglobin, glukóz,

– makroelemek (kálium, kalcium, magnézium, foszfor),

– nyomelemek (cink, réz, mangán, szelén, jód, króm).

● Immunológiai vizsgálatok:

– limfocitaszám,

– bőrtesztek.

XXXVIII/2. fejezet – A táplálás elve és menete

Velkey György

Betegeinket táplálni mindig elemi kötelességünk, mégpedig minden lehetőséget megragadva: természetes módon vagy valamilyen táplálószondán keresztül, de szükség esetén részben vagy teljesen parenteralis úton is.

Definíció, általános megállapítások

A táplálás célja: a kezdeti táplálékbeépítést, valamint a posztagressziós shock és katabolikus fázist leszámítva a teljes energia-, víz-, makroelem, fehérje-, nyomelem- és vitaminigény kielégítése.

Szükséges tápanyagok a posztagresszív anyagcsere-változás egyes fázisaiban:

● a shock fázisban (az agresszió utáni néhány órában):

– folyadék,

– makroelemek (nátrium, klorid).

a katabolikus fázisban (a shock fázis utáni néhány napon):

– folyadék,

– makroelemek (nátrium, klorid, kálium, kalcium, magnézium, foszfát),

– glukóz.

az anabolikus fázisban (a katabolikus fázis utáni néhány héten):

– folyadék,

– makroelemek,

– nyomelemek,

– szénhidrátok,

– lipidek,

– aminosavak (fehérjék),

– zsírban és vízben oldódó vitaminok.

A táplálással biztosítandó folyadék-, elektrolit-, energia- és tápanyagigényt, kiegészítő tápanyagokat foglalja össze a XXXVIII/2-1. táblázat.

2.69. táblázat - XXXVIII/2-1. táblázat A táplálással biztosítandó folyadék-, elektrolit-, energia- és tápanyagigény, kiegészítő tápanyagok. Az egészséges és beteg gyermek energiaigénye (50–60% szénhidrát-energia, 40–50% zsírenergia formában)

egészséges gyermek (100%):

10 ttkg alatt

100 kcal/ttkg

10–20 ttkg között

1,000 kcal + 50 kcal a 10 ttkg feletti kilogrammonként

20 ttkg felett

1500 kcal + 20 kcal a 20 ttkg feletti kilogrammonként

beteg gyermek (az egészséges igényét 100%-nak véve):

enyhe stressz (pl. elektív kisműtét, anaemia)

100–120%

közepes stressz (pl. csonttörés, senyvesztő krónikus betegség)

120–140%

nagy stressz (pl. sepsis, nagy műtét, polytrauma)

140–160%

súlyos stressz (pl. égésbetegség)

170–200%

a malnutríció gyors rendeződésekor (anabolikus fázisban)

170–200%

láz (1 °C/24 óra)

112%

A gyermekek vízigénye

100 ml/100 kcal energiaforgalom

A gyermekek elektrolitigénye

Na+

2–2,5 mmol/100 kcal energiaforgalom

K+

2–2,5 mmol/100 kcal energiaforgalom

Cl

2–2,5 mmol/100 kcal energiaforgalom

Ca2+

1,25–5 mmol (50–200 mg)/ttkg

Mg++

0,12–0,24 mmol (30–60 mg)/ttkg

PO44–

0,1–0,2 mmol (3–10 mg)/ttkg

A gyermekek fehérjeigénye

egészséges gyermek:

koraszülött

3,0–3,5 g/ttkg/nap

csecsemő

2,0–2,5 g/ttkg/nap

kisded és óvodás

1,5–2,0 g/ttkg/nap

kisiskolás

1,0–1,5 g/ttkg/nap

serdülő

1,0 g/ttkg/nap

beteg gyermek (az egészséges igényét 100%-nak véve):

enyhe stressz (pl. elektív kis műtét, anaemia)

150–180%

közepes stressz (pl. csonttörés, senyvesztő betegség)

200–280%

nagy stressz (pl. sepsis, nagy műtét, polytrauma)

250–300%

súlyos stressz (pl. égésbetegség)

300–400%

a malnutríció gyors rendeződésekor (anabolikus fázisban)

300–400%

Kiegészítő tápanyagok

Nyomelemek

cink, vas, fluor, réz, mangán, jód, szelén, króm és molibdén

Vízben oldódó vitaminok

thiamin (B1-vitamin), riboflavin (B2-vitamin), pyridoxin (B6-vitamin), cyanokobalamin (B12-vitamin), niacin, pantoténsav, biotin, folsav, ascorbinsav (C-vitamin)

Zsírban oldódó vitaminok

A-, D-, E-, K-vitamin


Enteralis táplálás

Általános megállapítások

Az enteralis táplálás előnyei:

● A belek emésztő, felszívó és védekező funkciójának kiaknázása.

● A bélnyálkahártya táplálása (döntően a luminalis oldalról történik!), védelme:

– a későbbi táplálási problémák kivédésére (boholyatrophia stb.),

– a bakteriális transzlokáció, endogen sepsis és sokszervi elégtelenség elkerülésére.

● A máj fehérjeszintézisének fenntartása.

● A cholestasis elkerülése.

● A gastrointestinalis vérzés rizikójának csökkentése.

● A parenteralis táplálás szövődményeinek elkerülése.

● Az ápolószemélyzet megterhelésének csökkentése.

● Költségkímélés.

Az enteralis táplálás kivitelezése

Az enteralis táplálás formái

Szájon át táplálás:

Előnye:

● a szonda okozta kóros reakciók kiküszöbölése,

● fiziológiás emésztési folyamat és enterohormonális válasz,

● jobb ozmotikus tolerancia,

● etetések közti mobilitás,

● dumping szindróma elkerülése.

Gyomorba táplálás:

Előnye:

■ eszméletlenség, nyelési rendellenesség, intenzív kezelés mellett is kivitelezhető.

Orogastricus szondán.

Előnye:

■ az orrjárat szabadon marad.

Nasogastricus szondán.

Előnye:

■ könnyebb gondozás,

■ a nyálelválasztást kevésbé fokozza

Percutan endoscopos gastrostomán (PEG) [hosszú (>4 hét) gastricus táplálásnál javasolt].

Előnye:

■ kis beavatkozással kivitelezhető,

■ nagyobb átmérőjű táplálószonda,

■ nem okoz légúti obstrukciót,

■ nyálelválasztást, garafreflexet nem serkent.

Sebészi gastrostomán {hosszú (>4 hét) gastricus táplálásnál javasolt}

Előnye:

■ a nagyobb átmérőjű táplálószonda,

■ nem okoz légúti obstrukciót.

Vékonybélbe táplálás:

Előnye:

■ enteralis táplálás lehetőségét jelenti a gyomor motilitási zavaraiban.

Nasodoudenalis vagy nasojejunalis szondán.

Előnye:

■ nem invazív.

Sebészi jejunostomán.

Előnye:

■ műtét során kialakítható stoma,

■ lehetséges korai posztoperatív táplálás,

■ nem okoz légúti obstrukciót,

■ nyálelválasztást, garatreflexet nem serkent,

■ lehetséges tartós táplálás vékonybélbe.

A tápszer kiválasztása

Koraszülöttek, csecsemők:

– anyatej,

– az életkornak és betegségnek megfelelő csecsemőtápszer.

Kisdedek és gyermekek:

– azéletkornak megfelelő gyermektápszer.

Speciális helyzetek:

nagy fehérje- és energiaigény: magas fehérje- és kalóriatartalmú tápszer

nagy fehérjeigény: magas fehérjetartalmú tápszer

légzési elégtelenség: magas lipidtartalmú tápszer

gastrointestinalis funkciózavar: elementalis vagy semielementalis tápszer

máj-, vese- és cukorbetegek: speciális tápszerek

A tápszer bevezetése

● Fokozatosan emelkedő adagok a tolerancia szerint.

● Gyomorba táplálásnál:

– előbb az ozmolalitást emeljük, aztán a volument,

– a táplálás bolusokban történik.

● Vékonybélbe táplálásnál:

– előbb a volument emeljük, aztán az ozmolalitást,

– folyamatos táplálás (pumpával).

Az enteralis táplálás szövődményei

● A tápszondával kapcsolatos szövődmények, gondok:

– szöveti sérülés a szonda bevezetésénél,

– légúti aspiráció a szonda bevezetésénél,

– orrmelléküreg-gyulladás,

– bélrendszeri vérzés, fekély, perforáció,

– lokális vagy generalizált infekció,

– a szonda kicsúszása, elmozdulása,

– szondaelzáródás.

● A tápanyag-bevitellel kapcsolatos szövődmények:

– émelygés, hányás, aspiráció,

– regurgitáció, reflux,

– dumping szindróma,

– hasmenés, székrekedés,

– metabolikus szövődmények,

– a folyadék- elektrolit- és sav–bázis-háztartás zavarai,

– a tápanyag-metabolizmus zavarai (lásd gasztroenterológia).

Parenteralis táplálás

Definíció

A tápanyagok bejuttatása részben vagy egészében (teljes parenteralis táplálás) a bélrendszer megkerülésével az érpályába történik.

Indikációk:

Súlyos katabolikus állapot: pl. égés, sepsis, sokszervi elégtelenség.

A szájon át történő etetés 2–3 napon túli tilalma (ha a gyermek enteralisan sem táplálható, pl. enterocutan fistula, paralyticus ileus).

Kezelhetetlen hányás: pl. súlyos akut pancreatitis.

Súlyos hasmenés: pl. súlyos fertőzéses hasmenés, kemoterápiás szövődmény.

Vékonybél-obstrukció – mechanikus ileus.

Súlyos malabszorpció: pl. rövid bél szindróma, súlyos nyálkahártya-károsodás.

Az egyes tápanyagok parenteralis használatának fontosabb szabályai

Glukóz

● Kezdeti igény: 2,5–5,0 g/ttkg/nap

● Maximális igény: 15–20 g/ttkg/nap

● A dózis emelése: a beteg toleranciájától függően néhány, vagy több nap alatt

● Energiatartalom: kb. 4 kcal/g

● Ozmotikus terhelés: 5,5 mosm/g

Mivel perifériás vénába az ozmotikus gradiens miatt bekövetkező vénaszakadás következtében 12,5%-osnál töményebb cukoroldat tartósan nem adható, gyakran a glukóz nagy ozmotikus aktivitása miatt kényszerülünk centrális parenteralis táplálásra.

● A fokozott mértékben képződő szén-dioxid miatt légzési elégtelenség léphet fel!

● A koncentrált cukorinfúzió hirtelen elhagyása reaktív hypoglykaemia veszélyével járhat!

Lipidek

● Csak előzetesen glukózzal történt feltöltés után.

● Energiatartalom: kb. 9,3 kcal/g.

● A vénákra protektív hatásúak.

● Esszenciális zsírsavak is! (Az ezirányú hiányállapot megelőzhető, ha a szükséges energiának 4–8%-át zsírkészítményekkel biztosítjuk.)

● Bevezetés: 0,5 g/ttkg/nap dózisról indulva, naponta, a toleranciától függően maximum 0,5 g/ttkg/nap dózissal emelve, maximálisan 4 g/ttkg/nap dózisig.

● Légzési elégtelenség veszélye (ronthatják a tüdőkeringést)!

● Primer vagy szekunder immundeficiencia alakulhat ki (fagocitafunkciót rontják)!

Aminosavak

● Pozitív nitrogénegyensúly fehérjekészítményekkel nem, csak aminosav-készítményekkel érhető el parenteralis táplálás során.

● 1 g nitrogén (6,25 g fehérje) beépüléséhez 200–300 kalória energiabevitel szükséges (Az aminosav-oldatok adását csak a megfelelő energiaellátás után kezdhetjük meg).

● Bevezetés: 0,5 g/ttkg/nap dózisról indulva, naponta, a toleranciától függően maximum 0,5 g/ttkg/nap dózissal emelve, maximálisan 3 g/ttkg/nap dózisig.

● A betegek korának és betegségének megfelelő oldatokat használjuk (újszülöttek, gyerekek, máj- vagy vesebetegek).

● Glutaminbevitel! (A belek táplálásában, a vesék és az immunrendszer megfelelő működésében fontos szerepe van.)

● Metabolikus acidosis, hyperammonaemia vagy azotaemia jöhet létre!

Nyomelemek és vitaminok

● A szükségletek biztosítása intravénás készítményekkel lehetséges.

● Teljes parenteralis táplálást csak centrális vénás kanülön keresztül végezhetünk, mivel a nagy ozmoláris terhelést a perifériás vénák nem bírják.

A parenteralis táplálás szövődményei

Technikai szövődmények:

– A centrális vénakatéter bevezetésének szövődményei:

● vérzés, légmell, diszlokáció,

● a tartós vénakanülálás szövődményei,

● thrombosis, légembolia, sepsis.

Infúziós szövődmények:

– Kontaminálódás, pyrogentartalom, inkompatibilitás.

● Anyagcsere-szövődmények:

– A folyadék-, elektrolit- és sav–bázis-anyagcsere zavarai.

– A szénhidrát-háztartással kapcsolatos szövődmények:

● hyperglykaemia, glycosuria, osmodiuresis,

● hypoglykaemia, májlézió, metabolikus acidosis,

● hypercapnia, respirációs acidosis.

– Az aminosav-háztartással kapcsolatos szövődmények:

● aminoacidaemia, hányás, gyengeség,

● hyperammonaemia, azotaemia, metabolikus acidosis.

– A lipidháztartással kapcsolatos szövődmények:

● romló alveolaris ventilatio,

● romló fagocitafunkció, immundeficiencia,

● acetonaemia, cholestasis, zsírembolia.