Ugrás a tartalomhoz

Gyermekgyógyászati kézikönyv II.

Éva, Oláh (2008)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

XXXVII. fejezet – Láz- és fájdalomcsillapítás

XXXVII. fejezet – Láz- és fájdalomcsillapítás

XXXVII/1. fejezet – Láz és lázcsillapítás

Oláh Éva

Definíció

A testhőmérséklet emelkedésének két oka lehet:

Láz: a hőszabályozás megváltozása.

Hyperthermia: a hőtermelés és hőleadás egyensúlyának megváltozása normális hőszabályozás mellett.

Patomechanizmus

Láz: exogén és endogén pirogének okozta testhőmérséklet-emelkedés.

– Exogén pirogének: vírusok, baktériumok, baktériumtermékek, gombák, antigének, antigén-antitest komplexek, polinukleotidok stb. Ezek a fagocitákba jutnak, majd endogén pirogének keletkeznek és jutnak a vérpályába.

– Pirogének hatása: a hőszabályozás magasabb értékre állítódik.

Következmény: hőleadás csökken (bőrerek szűkülnek, verejtékezés perspiratio insensibilis csökken), hőtermelés nő (anyagcsere fokozódik: didergés, hidegrázás). A testhőmérséklet emelkedik, a hőtermelés és a hőleadás magasabb szinten egyensúlyba kerül, s beáll a láz.

Hyperthermia: a testhőmérséklet emelkedése normális hőreguláció mellett.

Oka: fokozott hőtermelés: erős fizikai aktivitás, hyperthyreosis, túlzott hőbesugárzás, csökkent hőleadás magas páratartalmú levegő vagy az izzadás gátoltsága (ichtiosis, atropin adása) miatt; a só és vízháztartás egyensúlyának felborulása (pl. újszülöttek: „sóláza”).

Láz

Definíció és általános megállapítások

A szervezet védekező mechanizmusa, természetes reakció a fertőzésekre: a láz lassítja számos vírusfajta szaporodását, fokozódik a fehérvérsejtek mozgása, a fagocitózis, a T-sejtek proliferációja, gyorsul a limfocitatranszformáció, fokozódik az immunanyagok és az interferon termelése. Csökken a szérum vastartalma, ezáltal is lassul a baktériumok szaporodása.

A láz ritkán ér el olyan mértéket, hogy a szervezetet közvetlenül károsítsa (antipyreticus hatású kriogének is keletkeznek: pl. arginin-vazopresszin). A láz tehát többnyire ártalmatlan, de kísérő tünetei károsak és veszélyesek lehetnek (fokozott fehérjeszétesés, a szervek funkcionális és strukturális károsodása).

A láz klinikai tünetei

● Arckipirulás, meleg, forró bőr, szájszárazság, szomjúságérzés.

● Emelkedett pulzus- és légzésszám.

● Rossz közérzet, kábultság, fejfájás, hidegrázás, nyugtalanság, ingerlékenység, delirium, egyéni érzékenységtől függően: görcskészség, görcs.

Diagnózis

Lázmérés

● Testhőmérséklet:

– 36,5–37 °C: fiziológiás

– >37 °C: hőemelkedés,

– >38 °C: láz,

– >39 °C: magas láz,

– >40 °C: igen magas láz (hyperpyrexia).

● Hőmérőzés módjai:

Hónaljárokban 5 percig: perifériás értéket kapjuk.

Rectalis hőmérőzés: háton fekvő helyzetben, párosan emelt, bokafogással rögzített alsó végtagokkal, 1–2 percig: az érték közelebb áll a centrális értékhez, 0,5–0,8 °C-kal magasabb, mint a hónalji érték.

– Higanyos hőmérők mellett elektronikus hőmérők is használatosak (fülben, maghőmérséklet).

Testhőmérséklet napszaki ingadozást mutat, étkezés, folyadékfelvétel, aktív izommunka stb. befolyásolhatja.

Lázcsillapítás

Célja: a tartósan magas testhőmérséklet csökkentése, a kísérő tünetek enyhítése, a szövődmények megelőzése.

Fizikális lázcsillapítás

Fizikai hőelvonás. Bárhol elvégezhető, ellenjavallata nincs.

Hűtőfürdő: a testhőmérsékletű fürdővíz lassú, egyenletes hűtése hidegvíz folyamatos hozzáadásával.

Hűtőborogatás: a testfelszín minél nagyobb részét (törzs és végtagok) hűtjük langyos vízbe mártott, kicsavart, 8–10 percenként cserélt textíliával, amely fölé száraz pelenkát/lepedőt borítunk („állott vizes borogatás”).

● A fizikális lázcsillapítás a hőpangás kezelésének egyetlen módja.

● A hőleadás hővezetéssel történik, ezért nem szabad túl hideg hűtést alkalmazni. A túl hideg víz okozta vasoconstrictio a hőleadást megakadályozza.

● Égésben elsősegélynyújtásra jéghideg folyóvíz alkalmas: a bekövetkezett vasoconstrictio a plazmakiáramlást csökkenti, fájdalomcsillapító és shocktalanító hatású

Gyógyszeres lázcsillapítás

A gyógyszerek a hypothalamicus hőközpontra hatnak, visszaállítják annak normális működését. Hatásukra a bőrerek tágulnak, a verejték elválasztás fokozódik. Ez a hő kifelé történő leadásához, leláztalanodáshoz vezet. Az antipyreticus gyógyszereknek lázcsillapító hatásuk mellett fájdalom- és gyulladáscsökkentő hatásuk is van.

Anilinszármazékok (Paracethamol, Rubophen, Panadol, Efferalgan, Algotropyl, Tylenol). A legkorszerűbb, legkevesebb mellékhatással bíró láz- és fájdalomcsillapító szerek. Gyulladáscsökkentő hatásuk alig van, mert a prosztaglandinszintézist a központi idegrendszer szintjén gátolják. A gyomor jól tűri, bélből való felszívódása gyors és teljes, gyomorfájdalmat, gyomorvérzést nem okoz, a trombocitaaggregációt nem befolyásolja.

Dózis:

● 10–15 mg/ttkg 4–6 óránként,

● maximum 5 alkalommal/nap per os, per rectum.

1–3 év között: 3 x 50–150 mg/nap

3–5 év között: 3 x 150–250 mg/nap

5–14 év között: 3 x 250–500 mg/nap

– Túladagolása májkárosodást okozhat.

Anilinszármazék készítmények:

Paracetamol tabletta

100 és 500 mg

Panadol szuszpenzió

(24 mg/mL) Baby és Infant

Rubophen

szirup

100 és 500 mg tabletta

125 mg végbélkúp

Benuron

125 mg kúp csecsemőknek

250, 500, 1000 mg kúp

szirup

500 mg tabletta

Efferalgan

500 mg pezsgőtabletta

szirup

Mexalen

500 mg tabletta

125 végbélkúp csecsemőknek

250,500, 1000 mg kúp

Szalicilsavszármazékok. Natrium-salicylicum, acidum salicylicum, ennek calcium sója: a Kalmopyrin és a salycilamid igen jó láz- és fájdalomcsillapító, gyulladáscsökkentő és rheumaellenes hatást fejtenek ki. Mérséklik a kórosan emelkedett testhőmérsékletet, a normális értéket nem befolyásolják. Hatásukat a prosztaglandin-szintetáz perifériásan történő reverzibilis gátlása útján fejtik ki.

Dózis: 10–15 mg/ttkg 6 óránként.

Mellékhatások:

Gyomornyálkahártya-irritáció, fekélyképződés: hányás, vérzés. Fokozza a sósavelválasztást, megváltozik a gyomornyák összetétele, mert gátolják a savanyú mukopoliszacharidok képződését.

Trombocitaaggregáció-gátlás, protrombinszint csökkenés – a véralvadás gátlása, occult vérzés.

● Reye-szindróma: Influenza B és varicella-infekciókban adása különösen kerülendő!

Szalicilsav-származékok adása lázcsillapításra 12 év alatt nem ajánlatos!

Pirazolonszármazékok (aminophenazon, amidazophen, novamidazophen). Antipyreticus és analgeticus hatásuk megegyezik a szalicilsavszármazékokéval. Gyulladásgátló és antirheumaticus hatásuk az előbbieknél kifejezettebb. A gyomrot nem izgatja, a bélből jól felszívódik.

Algopyrin (0,1 és 0,3 g-os tabl., inj.) dózisa:

Per os: 30 mg/ttkg 4–5 részre osztva

Injekcióban 10 mg/ttkg im. 1x, 2x/nap

Demalgonil (inj.) dózisa:

<10 kg 0,1 mL/ttkg

10–20 kg 1–1,5 mL

20–30 kg 1,5–2 mL

>30 kg 2 mL

Germicid kúp (0,1 g amidazophenum): csecsemőknek 4 óránként ismételhető.

Germicid C végbélkúp (100 mg aminophenazonum + 20 mg phenobarbitalum) dózisa:

<fél éves csecsemő: 3 x 1/2 kúp

3–12 hónapos: 3 x 1 kúp

gyermekek: 3–5 x 1 kúp (4 óránként)

Germicid C végbélkúp görcsre hajlamos gyermeknek adandó.

Germicid tabl. (0,1–0,3 g): 0,05–0,1 g/dózis, 6 óránként ismételhető.

Supp. Antipyreticum pro parvulo FoNo (150 mg aminophenazonum, 20 mg phenobarbitalum) dózisa:

csecsemő: 3 x 1/2 kúp

gyermek: 3 x 1 kúp

Propionsavszármazékok (nem szteroid gyulladásgátlók). Gyulladás és fájdalomcsillapító hatásuk mellett lázcsillapító hatással is bírnak.

Naproxen (Naprosyn) a prosztaglandinképzést a ciklooxigenáz gátlása révén akadályozza. A hypothalamusban csökken a prostaglandin E2 képződése, ezáltal a hőközpont ingerlékenysége. Hatása egy óra múlva érvényesül, addig csak a hőmérséklet további emelkedését akadályozza meg, de hatása több órán keresztül tart.

Dózis: 7,5 mg/ttkg egyszer naponta, vagy 10 mg/ttkg két részre osztva, 12 óránként.

Mellékhatás: erősen kötődik a plazmafehérjékhez, elsősorban az albuminhoz. Ezért kompetitíve gátolja a hasonló tulajdonságú gyógyszerek fehérjekötődését, valamint a bilirubin albuminkötődését (újszülöttkorban fokozza a magicterus veszélyét.

A naproxen átjut a placentán és bejut az anyatejbe, ezért terhes és szoptató anyának ne adjuk!

Ibuprofen (Nurofen 200 mg drazsé, szirup gyermekeknek).

● Dózis: 5–10 mg/ttkg egyszeri dózis.

Az Ibuprofen adása 12 éves kor alatt nem ajánlott.

Egyéb tennivalók: vízháztartás, lázdiéta

Elhúzódó lázas állapotban a következőkre figyelmet kell fordítani:

● Folyadékpótlás (az exsiccosis és a perifériás keringési zavar megelőzésére).

● Az újszülöttek hypernatraemiás hyperthermiája folyadékpótlásra azonnal szűnik.

● Minden lázas betegnél csökkenteni kell a nagy kalóriatartalmú és nehezen emészthető táplálékok felvételét és növelni kell a szénhidrátok arányát.

● A lázas állapottal járó enzimcsökkenés miatt nehezebben emészthető ételek hányást, étvágytalanságot okozhatnak. A tejes ételeket ne erőltessük.

A lázas gyermek alapanyagcseréjét minden Celsius fok hőemelkedés 10%-kal, folyadékigényét 12%-kal növeli. Láz esetén az anyagcsere a katabolizmus irányába tolódik el, fő energiaforrásként a testfehérjék szolgálnak. A negatív nitrogénegyensúly kialakulásához a proteolízis mellett még hozzájárul az étvágytalanság miatt csökkenő fehérjebevitel is.

Lázzal összefüggő sürgősségi helyzetek

Lázgörcs (lásd a XVIII. és a XXXV/4. fejezetben).

Magas centrális hőmérséklet shock esetén.

– Súlyos infekciók esetén a mikrocirkuláció elégtelensége miatt a testfelszín hőmérséklete alacsony (szubnormális) is lehet, egyidejű magas centrális hőmérséklet mellett. Ilyenkor a hónalji és a rectalis hőmérséklet nagyobb eltérését észleljük.

– Shockállapotokban az agyi mikrocirkuláció zavara miatt centrális láz is bekövetkezhet. Ilyenkor a fizikális lázcsillapítás eredménytelen.

Reye-szindróma (lásd a XVIII. fejezetben).

Hyperpyrexia szindróma (haemorrhagiás shock és encephalopathia szindróma). Korábban egészséges vagy banalis betegségben szenvedő csecsemőnél hiperakut módon, szinte mérhetetlen hyperpyrexia, tudatzavar, görcsök, keringési shock, vérzések, hasmenés, oliguria, hepatomegalia alakulnak ki. A bakteriológiai és virológiai vizsgálatok rendszerint negatív eredményt adnak. Az etiopatogenezis nem tisztázott. A kimenetel legtöbbször végzetes.

Kezelés: intenzív lázcsillapítás, agyoedema, keringési shock, alvadászavar elleni kezelés.

XXXVII/2. fejezet – Fájdalomcsillapítás

Mihály Eszter

Definíció és általános megállapítások

A fájdalom: „Egyetlen elviselhető fájdalom – a másoké.”

A fájdalom: „Pain is an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual tissue damage” (WHO).

A fájdalom fiziológiája: a fájdalom egy különleges szenzoros modalitás, amely nélkül sok betegség nem ismerhető fel.

● Oka: szövetkárosodás.

● A fájdalmat specifikus receptorok: nociceptorok közvetítik.

● A fájdalmat a nociceptorok ingerlése váltja ki.

● A nociceptorok aktiválhatósága az érzet nagyságával arányos.

● Az inger továbbítását és feldolgozását specifikus központi idegrendszeri területek végzik.

Jellemzője: „Janus-arcú” . Lehet akut és krónikus fájdalom.

● Akut fájdalom:

– biológiailag hasznos, szükséges, nyugtalansággal jár,

– figyelmeztet,

– kiépít egy védekező mechanizmust,

– jól kezelhető.

● Krónikus fájdalom:

– nincs biológiai (élettani) szerepe,

– öngerjesztő, kellemetlen,

– nehezen befolyásolható.

A foetus, az újszülött és csecsemő fájdalomérzése és következményei

● A foetus is érez fájdalmat: a fájdalomérzés kb. a gesztáció 20. hete körül jelenik meg.

Bizonyíték: endogén opiát szint különbözik a hypoxiás nem hypoxiás foetus esetében.

Feltételezik, hogy a fájdalomra a surfactant felületi eloszlása szenvedhet zavart

● Az újszülött fájdalomérzését bizonyító élettani jellemzők:

– A vacuum extrakcióval született újszülött endogén opiát szintje magasabb

– Fájdalomra változik

● a kardiorespiratórikus működés (kis ingerre, pl. szúrás: RR ↑),

● nő az intracranialis nyomás,

● változik a pO2,

● irreguláris lesz a légzés (pl. szedálás nélküli intubálás).

● változik a hormonális státusz

● a metabolizmus (adrenalinszint nő, glukózszint emelkedik, glukagonszint nő,

a N-balance negatívvá válik),

● a motoros funkciók,

● az arckifejezés,

● a sírás jellege,

● a komplex viselkedési állapot:

■ non-rem alvás megnyúlik (60–80%-ot kellene rem alvásban tölteni),

■ ébrenléti ciklus megnyúlik – késői következménye lehet).

Koraszülött gyorsabban reagál a fájdalomra, mint az érett újszülött, utóbbi gyorsabban, mint egy 4–6 hónapos csecsemő.

Fájdalmat okozó endogén és exogén hatások következményei (fájdalomcsillapítás nélkül)

Hypoxia: nő a ptx incidenciája, szívfrekvencia változik, RR ↑

Endogén stressz (cardiovasculáris, neurohumorális shock):

Felületes légzés ⇑ alveoláris hypoventilatio → atelectasia→ növekvő shunt keringés → perfúzió/ventilatio eltolódása → sepsis, ARDS, kardiorespiratorikus inszufficiencia.

Gyulladás, műtét: neuropeptidek szabadulnak fel: ingerlik a receptorokat, azokat érzékenyebbé teszik, s a hyperszenzitivitás miatt a kis ingerre is nagyobb válasszal reagálnak.

Az intenzíven ápolt újszülöttek túlélése, életminősége jobb, ha stabil fájdalomcsillapítást alkalmazunk.

A fájdalom megítélése

Folyamatos és szisztematikus megfigyelés szükséges!

Csecsemőkor:

Élettani paraméterek: monitorozzuk a pulzust, a vérnyomást és a légzésszámot.

– A csecsemő viselkedésének megfigyelése:

● A sírás tartama és jellege;

● arckifejezés; tekintet követése;

● testmozgás,

● ingerekre adott válasz ideje.

Kisdedkor, iskolás- és serdülőkor:

– Az élettani paraméterek monitorozása és a viselkedés megfigyelése, mint a csecsemőkorban.

– Emellett használjuk a megítélésre az arckifejezések skáláját (XXXVII/2-1. ábra).

XXXVII/2-1. ábra Arckifejezések skálája a fájdalom megítélésére

Fájdalomcsillapítás

A fájdalomcsillapítás a gyógyítás szerves része.

Módja: gyógyszer + pszichoterápia.

Gyógyszeres fájdalomcsillapítás

Ideális fájdalomcsillapító kritériumai:

● csak analgetikus hatása van,

● minden fájdalmat csillapít,

● nincs mellékhatása,

● tolerancia, függőség nem alakul ki.

A gyógyszerekkel szembeni egyéni érzékenység különböző. Bizonyos dózison felül a hatás nem, de a mellékhatás nő. A fájdalom jellegétől függően a fájdalomcsillapítás is lehet akut és krónikus fájdalomcsillapítás.

Akut fájdalomcsillapítás

● Indikációk:

– postoperatív periódus,

– akut gyulladás,

– invazív diagnosztikus és terápiás beavatkozások:

● intubálás (40%),

● artériakanülálás (30%),

● lumbálpunkció (eszméletlen meningitises gyermek esetében is!),

● sternumpunkció (Fentanyl, Calypsol),

● mellkasdrenálás,

● fizioterápia,

● képalkotó vizsgálatok.

Csecsemő- és gyermekkorban az akut és krónikus fájdalomcsillapításra minden gyógyszer + invazív módszer (pl. blokád) is alkalmazható.

● Először tisztázandó:

– Nociceptív fájdalomról vagy

– Neurogén fájdalomról van szó

Az előző jól reagál perifériás csillapítókra, az utóbbi csak major szerek + adjuvánsok segítségével csillapítható.

Fô gyógyszercsoportok

Perifériásan ható szerek (nem opioidok, minor analgézia)

Paracetamol (acetaminophen): enyhe és mérsékelt fájdalom esetén.

– Az ide tartozó készítményeket és az alkalmazandó dózist lásd a lázcsillapításnál (XXXVII/1. fejezet).

Pirazolonszármazékok (aminophenazon, amidazophen, novamidazophen).

– Az ide tartozó készítményeket és az alkalmazandó dózist lásd a lázcsillapításnál (XXXVII/1. fejezetben).

Diclofenac:

Cataflam 1,5% cseppek (15 mg/mL, 1 csepp: 0,5 mg hatóanyag), 50 mg drazsé:

Dózis: 1–4 csepp/ttkg/nap 2–3 részben (0,5–2,0 mg/ttkg)

Acidum acetylsalicylicum:

Aspirin: 100, 500 mg tabl.

Dózis: 20–100 mg/ttkg/dózis per os vagy 10–15 mg/ttkg per os 4 óránként.

Ibuprofen:

Nurofen 200 mg drazsé, szirup gyermekeknek.

Dózis: 3–8 mg/ttkg 6–8 óránként.

Centrálisan ható szerek (opioidok, major analgézia)

Újszülöttek fokozottan érzékenyek az opioidokra, mivel a máj- és a vesefüggő kiürülés lassúbb.

Általános jellemzők:

– Az agy, agytörzs, gerincvelő opioid receptoraihoz kötődve hatnak.

– Légzésdeprimáló hatásuk 3 hónaposnál idősebb csecsemőben nem kifejezettebb, mint felnőttekben.

Agonisták:

Morphium: M-ESLON 10, 30, 60 mg, retard capsula, MST Continuus.

Dózis:

0,05–0,1 mg/ttkg iv. 2–4 óránként

0,02–0,05 mg/ttkg/óra folyamatos infúzió

0,1–0,15 mg/ttkg im./sc.

0,1–0,2 mg/ttkg per os

● Midazolammal kombinálva az izomrigiditás kivédhető.

Meperidin dózisa:

0,8–1,0 mg/ttkg iv. 2 óra alatt

0,8–1,0 mg/ttkg im./sc. 3–4 óránként

Fentanyl:

Dózis: 0,001–0,002 mg/ttkg iv.

Tapasz: Durogesic (25,50 μg)

Kodein: Hydrocodin csepp:

Dózis: 0,5–1 mg/ttkg per os 4 óránként.

Methadon:

Dózis: 0,1–0,2 mg/ttkg iv/per os 4–10 óránként

Agonista-antagonista:

Nalbuphin: Nubain:

Dózis: 0,2–0,3 mg/ttkg 3–6 óránként iv., im., sc.

Egyéb opioidok

Tramadol = Contramal (50 mg/mL inj., 2,5 mg/csepp, 50 mg/caps.)

● Dózis: 1–2 mg/ttkg/dózis, max. 3x iv., im., sc., per os.

Opiátok egyidejű alkalmazásakor alacsonyabb sedativumdózist alkalmazzunk!

Adjuvánsok

Szedálás kontraindikációi:

● Telt gyomor (szolid étel fogyasztása 8 órán, folyadék 4–6 órán belül)

● Légzészavar

● Zavart tudatállapot

Szedativumok: altat, nyugtat és amnéziát okoz.

Benzodiazepinek:

Midazolam = Dormicum (Versed) (5 mg/mL inj., 7,5 mg, 15 mg tabl.).

Dózis:

0,1–0,2 mg/ttkg iv., im.

0,1–1,0 mg/ttkg/óra iv. inf.

0,5–0,8 mg/ttkg per os

0,3–0,5 mg/ttkg per rectum

0,2–0,3 mg/ttkg metalison (max. 15 mg)

Diazepam = Seduxen (Valium):

Dózis:

0,2–0,5 mg/ttkg/dózis per os

0,05–0,2 mg/ttkg/dózis iv.

A Seduxen im. hatástalan, fájdalmas!

Lorazepam (Ativan): 0,05 mg/ttkg/dózis iv. vagy im.

Chloralhydrat (10 mg/mL). Gépi lélegeztetésről való leszoktatás idején javasolt, mert nincs légzésdeprimáló hatása.

Dózis:

20–100 mg/ttkg/dózis per os vagy per rectum

Maximális adag: 2 g

Icterus esetén újszülöttkorban chloralhydrat adása nem ajánlott!

Propofol= Diprivan 1%

Dózis:

2,5–3,5 mg/ttkg iv. indító dózisként, majd

12–9–6 mg/ttkg/óra fenntartó dózis

Barbiturát: nyugtat és altat.

Pentobarbital (Nembutal):

2–4 mg/ttkg/dózis per os, per rectum vagy im.

Maximális adag: 120 mg

● Thipental (Trapanal) 2–5 mg/ttkg iv., pr: 20 mg/ttkg.

Methohexital (Brevital): 20–30 mg/ttkg/dózis per rectum. (Általános anesztéziát indukál.)

Barbiturátok légzésdepressziót okoznak!

Egyéb szóbajövő gyógyszerek:

Diperidol (Inapsine) 0,025–0,1 mg/ttkg/dózis iv./im.

Promethazin (Phenergan) 0,5–1,0 mg/ttkg/dózis im.

Clorpromazin (Thorazine) 0,5–1,0 mg/ttkg/dózis im./iv. Maximális adag: 50 mg

Ketamine 4–8 mg/ttkg/dózis im. (>5 mg/ttkg/dózis általános anesztéziát okozhat)

Hydroxyzine (Vistaril) 0,5–1,0 mg/ttkg/dózis im.

Lokális anesztetikumok

Kontraindikált alkalmazása gyulladásos területen, alvadási zavarban vagy degeneratív perifériás idegbetegségben.

Lidocain (0,5–2,0%): 7–10 mg/ttkg

Nagyobb Lidocain dózis csak epinephrinnel együtt adható.

Fájdalomcsillapítás idegblokáddal

● Specialista feladata.

● A módszert illetően speciális szakkönyvekre utalunk.

Gyógyszeres fájdalomcsillapítás speciális helyzetekben

Intra- és posztoperatív fájdalomcsillapítás

Anesztézia formái:

● Regionális anesztézia.

● Általános érzéstelenítés.

● Helyi érzéstelenítés.

● Perifériás blokád.

Regionális anesztézia módjai:

● Infiltratív

● Vezetéses

● Hideganesztézia

● Iv.

● Intraarteriális

● Felületi (pl. intrapleurális)

Kivitelezés: verbális nyugtatás, szedálás, altatás

Indikáció:

● Ha hatásos érzéstelenítés szükséges.

● Ha a beteg vagy a szülő kéri.

● Felsővégtag beavatkozás.

Vezetéses érzéstelenítés:

● Spinális (intradurális anesztézia - lumbális)

– Marcain 0.5% (bupivacain)

– Szövődményei: teljes spinális blokk, meningitis

● Epidurális: Marcain, Ultracain, morphin bolus, PCA pumpa

– Régen: iv.: 100%, ma : 20%

– Előnye: vérnyomásesést nem okoz, ápolási idő lerövidül.

● Ópiátokat 1 hétnél tovább ne adjuk!

● Caudal blokk: (90%-ban) bupivacain alkalmazásával

– Előnye:

● Postoperatív tartós fájdalommentesség.

● Beteg nem mozog, expectorál.

● Nincs fájdalmi hypoventilatio.

● Nincs gyomoratónia.

● Fizikoterápia azonnal elkezdhető.

Koraszülötteknél:

● az általános anesztézia növeli a posztoperatív apnoék számát,

● az iv. Dormicum epilepsiás rosszullétet válthat ki.

Általános érzéstelenítés: Ketamin, Dormicum

Helyi érzéstelenítés:

● Lidocain

● Lidocain + epinephrin

● Ultracain

● Morphin

Perifériás blokád:

● Penis gyök blokád (pl. hypospadiasis műtét utáni posztoperatív fájdalom).

● Axilláris blokád (chimino beültetésnél).

● Intercostális idegblokk.

● Idioinguinális/hypogastricus blokk (2–6 óra).

● Femorális blokk.

Tumoros fájdalomcsillapítás

Tumoros fájdalom okai:

● Tumortömeg térfoglalása.

● Savós hártyák izgalma.

● Csont, lágyrész érintettség.

● Intracraniális nyomásfokozódás.

● Kezelések, beavatkozások.

Megelőzés:

● Tartós kanül (ismételt vénapunkciók).

● Lumbálpunkció előkészítése: minor analgetikumok.

● Sternum punkció (Dormicum kúp).

● Rövid narcosis.

Csontfájdalom esetén alkalmazható fájdalomcsillapítás

Legjobb módszer a hatásos tumorellenes terápia

Csillapítás módjai:

● Pszichés (pszichológus, szülő, környezet, antidepresszánsok).

● Fizikális immobilizálás, jegelés, borogatás,

● Felpolcolás.

● Gyógyszerek: „fájdalomcsillapítási lépcső”.

– Lehet: kombináció

● folyamatos, nem alkalmi,

● szükség szerinti.

● Sugár.

● Sebészi.

Fájdalomcsillapítási lépcső:

● Nem opioid: paracethamol, salicyl, amidazophen (újszülött toxicitás)

– Nem szteroid gyulladásgátlók (Naprosyn, Diclofenac).

● Gyenge opioidok

– Codein, dihidrocodein.

– Contramal (csepp, kúp).

– Ethylmorphin.

– Adjuváns szerek: anxiolyticumok, antidepresszánsok.

● Erős opioidok:

– Retard, per os MST (Fentanyl). Durogesic tapasz (25,50 μg)

– Dolargan – gyors, rövid hatás.

– Tengezid nagyobb gyermeknek.

● Mellékhatás:

– A tolerancia egyre nagyobb dózist követel

– Függőség: fizikai, pszichés.

● Adjuváns szerek:

– Anticonvulsivumok.

– Anxiolyticumok.

– Neurolepticumok.

– Izomrelaxánsok.

– Spasmolyticumok.

– Szteroid.

– Calcitonin.

– Agynyomást csökkentő szerek: oralis, iv. glicerin, vagy Furosemid (morphin növeli az i.cran. nyomást).

– Helyi érzéstelenítés.

Krónikus, nem tumoros fájdalom csillapítása (arthritis, haemophilia, hasfájás, fejfájás)

● Módja:

– Iv bolus

– Infúzió

– Beteg-kontrollált analgézia (>5év)

● Gyógyszerek:

– Morphin: 0,1-0,15 mg/ttkg

– Nubain: 0,2-0,3 mg/ttkg

– Tartósan nyugtalan beteg: Dormicum+ Fentanyl (lásd elôbb!)

Fejfájások

Migrénes roham: Imigran 100 mg 2x fél óránként

Alsóvégtag fájdalom

Differenciáldiagnosztikai kérdések:

– Ízületi panaszok: fájdalom, sántítás, „nem áll rá”.

– Fájdalom lehet: arthralgia, myalgia – pszichés.

– Felléphet: nyugalomban, terhelésre, objektív tünet nélkül.

– Tünetek:fájdalom, duzzanat, mozgáskorlátozottság.

Okok:

– Infekció (Borellia, Mycoplasma, Streptococcus, Staphylococcus).

– Autoimmun folyamat.

– Malignus folyamat.

– Égés.

– Haemophilia.

– Kopási betegség.

– A csontrendszer genetikai betegségei (pl. Exostosis multiplex cartilaginea).

Fájdalomcsillapítás:

– Tramadol–Contramal: hosszantartó kezelésre (csepp, tabletta, kúp)

– Indikációk: vázizom betegség, trauma, posztoperatív fájdalom, tumor, égés, diagnosztikus beavatkozások

– Mellékhatások: központi idegrendszeri, görcs, álmosság, hányás;

● Morphinanatagonistával, benzodiazepinnel a görcsök felfüggeszthetők.

– Égés: Dormicum+ Nubain: necrectomia, majd Contramal

Fájdalomcsillapítás újszülöttkorban

Az újszülött speciális jellemzői.

– Neurológiailag éretlen, csökkent fájdalomérzés.

– Jobb fájdalomtolerancia.

– Több a fájdalom mellékhatása.

– Nagyobb az ópiátok iránti érzékenység.

A fájdalom okozta neuroendokrin hatások:

– Acetylcholin szint emelkedik.

– Béta-endorphin szint emelkedik.

– Glukagonszint emelkedik.

– Insulinszint csökken.

– Következmény: hyperglykaemia, laktátacidosis

A fájdalomra utaló klinikai jelek újszülöttkorban:

– Sírás, száj-, szemnyitás, homlokráncolás.

– Nasolabiális redő mélyebb.

– Izgatottság, grimasz.

– Motoros aktivitás fokozott, rúgkapálás.

– Testtartás.

– Megítélés: score: 1–5 az arckifejezés, mozgás, testtartás alapján

Fájdalmat okozó beavatkozások:

– lumbálpunkció,

– intubálás,

– tracheális leszívás,

– véna, vagy artéria kanülálás,

– NEC, műtéti beavatkozások

1kg alatti, lélegeztetett koraszülött kapjon fájdalomcsillapítót!

Fájdalom eredete:

– szülés, hyperalgesiát okozó szerek (prostin),

– gyulladás, ópiát elhagyása.

Fájdalomcsillapítás módjai:

– Taktilis (simogatás).

– Verbális (beszélés).

– Orális (cumi, dextrózoldat).

– Gyógyszeres analgézia, szedálás.

Gyógyszerek:

– Acetaminophen (Demalgonil)

– Chloralhydrát (EKG)

– Nem szteroid gyulladásgátló: Ibuprofen po.

– Ópiátok:

● Indikáció: lélegeztetés alatt is (ha a beteg gépen van, folyamatos ópiátadás, ha nem, leszívás előtt)

● Ópiátok előnye:

● Csökkenti a hypoxaemiát.

● Csökkenti a hemodinamikai instabilitást.

● Csökkenti a morbiditást és mortalitást.

● Ópiátok mellékhatása:

● Oliguria.

● Obstipatio.

● Légzésdepresszió.

● Bradycardia.

● Vérnyomásesés.

● Csökkenti a köhögési ingert, a trachea tisztulása csökken, infekciók száma nő.

● Táplálhatatlanság.

● Megvonási tünetek.

A fájdalomcsillapítás lépcsôi:

● nem szteroid gyulladásgátló

● enyhe opiát + nem szteroid + adjuváns

● erős ópiát + nem szteroid + adjuváns