Ugrás a tartalomhoz

Gyermekgyógyászati kézikönyv II.

Éva, Oláh (2008)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

XXXV. fejezet – Gyakorlati tudnivalók a gyermekgyógyászat egyes fejezeteiből

XXXV. fejezet – Gyakorlati tudnivalók a gyermekgyógyászat egyes fejezeteiből

XXXV/1. fejezet – Az endokrin rendszer betegségeihez

Soltész Gyula, Sólyom János

Használati útmutató a testhossz és a serdülési jelek életkortól függő percentilis értékeinek megállapításához

A testhossz és a serdülési jelek életkortól függő percentilis értékeinek megállapításához lásd a XXXV/1-1. és 1-2. ábrát.

Megfigyelés, mérés

● A legutóbbi születésnaptól a vizsgálat időpontjáig eltelt idő átszámítása évre (XXXV/1-1. táblázat)

Testhosszmérés: tized cm pontossággal.

Serdülési jelek fokozatainak megállapítására lásd XXXV/1-2. táblázatot.

Csontkor meghatározása: A csontok növekedési üteme, a csontmagvak megjelenésének ideje, sorrendje, a fugák záródása ugyanannál a népességnél is nagy szórást mutat, és az akcelerációval párhuzamosan változik. A csontkor meghatározására számos módszert használnak.

2.23. táblázat - XXXV/1-1. táblázat A legutóbbi születésnaptól a vizsgálat időpontjáig eltelt idő átszámítása évre

Év hónapban

0/12

1/12

2/12

3/12

4/12

5/12

6/12

7/12

8/12

9/12

10/12

11/12

Év decimálisan

0

0,1

0,2

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,6

0,7

0,8

0,9


2.24. táblázat - XXXV/1-2. táblázat Serdülési jelek fokozatainak megállapítása

Fiúk

Genitalia

1. stádium

Prepubertális

2. stádium

A scrotum és a testisek már megnagyobbodtak. A scrotum bőre vörössé válik, a penis nagysága változatlan

3. stádium

A penis is megnagyobbodik(eleinte főképpen hosszban) a scrotum és a testisek további növekedésével egyidőben

4. stádium

A penis növekedése vastagságának és a glansnak megnagyobbodásával folytatódik, tovább nagyobbodnak a testisek és a scrotum bőre sötétebbé válik

5. stádium

Felnőtt genitalia

Testis volumen

Prader orchidometer

Leányok

Mamma

1. stádium

Prepubertális, csak a papilla emelkedik elő

2. stádium

Az emlő és a papilla kisfokú előemelkedése, az areola átmérőjének megnagyobbodása

3. stádium

Az emlő és az areola további növekedése és előemelkedése, de kontúrjuk még nem különül el egymástól

4. stádium

Az areola és a papilla kiemelkedik az emlő kontúrjából

5. stádium

Csak a papilla emelkedik ki, az areola ismét beolvad az emlő kontúrjába

Mindkét nem

Fanszőrzet

1. stádium

Prepubertális, fanszőrzet nincs

2. stádium

Szórványos, enyhén pigmentált, finom szőrzet, elsősorban a penis bázisán és a labia mentén

3. stádium

Sötétebb, „erősebb szálú” és göndörebb szőrzet, amely már szórványosan a mons pubis felé terjed

4. stádium

Felnőtt típusú szőrzet, amely azonban még lényegesen kisebb területet foglal el és nem terjed rá a comb medialis részére

5. stádium

Felnőtt típusú és kiterjedésű szőrzet (fiúkban a linea alba mentén való terjedés következik be legkésőbb)


Az adatok berajzolása, és a percentilis érték leolvasása

Testhossz percentilis évek megállapítása: A tizedévben megadott életkorhoz tartozó függőleges vonal és a cm-ben megadott magassághoz tartozó vízszintes vonal kereszteződésénél egy kb. 1 cm átmérőjű kitöltött kört rajzolunk. Leolvasható az aktuális testhossz korspecifikus percentilis értékének tartománya (pl. 10–25% között vagy 3%). Az ugyanazon időpontban meghatározott csontkorhoz tartozó függőleges vonal és az aktuális testmagassághoz tartozó vízszintes vonal kereszteződéséhez egy üres háromszöget rajzolunk és a kettőt egy vízszintes vonallal összekötjük.

A serdülési jelek percentilisének megállapítása.

Genitalia, mamma, fanszőrzet: a vizsgálat időpontjában észlelt fokozat sávjába rajzolunk egy kb. 1 mm átmérőjű kitöltött kört az aktuális életkornak megfelelő függőleges vonalra. Az anamnesztikus adatot kör formájában jelölhetjük.

Testis:

● Ha az aktuális heretérfogat nem érte el a 4 mL-t, akkor nem rajzolunk be semmit sem.

● Ha az aktuális heretérfogat 4–11 mL között van, akkor a 4 mL jelzésű sávba helyezünk egy kitöltött kört a vizsgálatkori életkor vonalában.

● Ha az aktuális heretérfogat 12 mL vagy nagyobb, akkor a 12 mL jelzésű sávba helyezünk egy kitöltött kört a vizsgálatkori életkor vonalában.

Menses: Az anamnézisben szereplő első menstruációhoz tartozó életkort jelöljük kitöltött körrel.

Leolvasható az adott serdülési jel percentilis, ami azt fejezi ki, hogy az átlagnépességben a gyermekek hány százaléka nem éri el ezt a fokozatot (Például: P2/fanszőrzet 2. stádiuma/lányokban 9,2 éves korban 97%-ban még nem észlelhető, illetve 13,7 éves korban már csak 3%-ban nem észlelhető. Tehát a növekedési percentilisek analógiájára a túlteljesítők magas percentilisbe esnek, az elmaradók alacsony percentilisbe.)

XXXV/1-1. ábra 0–18 éves fiúk növekedési standardja a serdülési jegyek életkortól függő percentilis értékeivel (Eiben O., Pantó, E. Novo Care, Novo Nordisk Growth Programme, 2002, Soltész Gy. és Sólyom J.)

XXXV/1-2. ábra 0–18 éves leányok növekedési standardja a serdülési jegyek életkortól függő percentilis értékeivel (Eiben O. Pantó, E. Nov Care, Novo Nordisk Growth Programme, 2002, Soltész Gy. és Sólyom J.)

XXXV/1-3. ábra Fiúk body mass indexének (BMI) percentilisei születéstől 18 éves korig (Készült az Országos Longitudinális Gyermeknövekedés-vizsgálat referenciaértékei alapján; Joubert K., Darvay S., Ágfalvi R., KSH Népességtudományi Kutatóintézet)

XXXV/1-4. ábra Leányok body mass indexének (BMI) percentilisei születéstől 18 éves korig (Készült az Országos Longitudinális Gyermeknövekedés-vizsgálat referenciaértékei alapján; Joubert K., Darvay S., Ágfalvi R., KSH Népességtudományi Kutatóintézet)

XXXV/2. fejezet – A fertőző betegségekhez

Berkes Andrea, Maszárovics Zoltán, Nemes Éva, Oláh Éva

Adatok a tuberculosis kivizsgálásához és kezeléséhez

Oláh Éva

A teendőket a XXXV/2-1. táblázat és a XXXV/2-1. ábra összegzi.

2.25. táblázat - XXXV/2-1. táblázat Tuberculosisban szenvedő anya csecsemőjének kezelése

Anya

Újszülött

Megjegyzés

Tuberculin-próba (PPD) pozitív, infekcióra utaló tünet nincs

Terápia: –

PPD 4–6 hetes, 3–4 hónapos és 12 hónapos korban. A kontaktok ellenőrzése

Újonnan diagnosztizált tbc, minimális betegség, vagy a beteg >2 hetes kezelés után van és nem fertőző

INH, amíg 6 hónapos korban a PPD-próba negatív és nincs aktív eset a családban.

BCG, ha a compliance nem biztos

Az anyát kezelésre beutalni. Ellenőrizni a csecsemő PPD próbáját 4–6 hetes, 3–4 hónapos és 6 hónapos korban

Fertőző tbc-s anya csecsemője

INH mint előbb, BCG mint előbb

Ugyanaz, mint előbb. Izolálni az anyát a csecsemőtől, amíg az anya nem fertőz

Haematogen szórás

INH + Rifampin

A kezelés abbahagyható 6 hónapos korban, ha a PPD próba pozitív és a mellkasröntgen negatív. A kezelés abbahagyható 12 hónapos korban, ha mind a PPD, mind a mellkasröntgen pozitív

Ugyanaz, mint előbb. A csecsemő veszélyeztetett congenitalis tbc-re. PPD és mellkasröntgen születéskor. Ha nincs congenitalis tbc, izoláljuk az anyától, amíg az már nem fertőz


XXXV/2-1. ábra Teendők tuberculosisra gyanús beteg esetében

Kiegészítés a védőoltásokhoz

Nemes Éva

Nem kötelező (megbetegedés megelőzésére javasolt vagy egyes betegségek ellen kötelező) védőoltások

Poliszacharid vakcinák

Meningococcus elleni védőoltás

Vakcina:

– tisztított, kapszuláris poliszacharid antigént tartalmazó mono-, bi- vagy tetravalens oltóanyagok különböző meningococcus (A, C, W-135 és Y) szerocsoportok elleni immunizálásra:

Mencevax ACWY (GlaxoSmithKline);Menpovax A+C (Chiron);MenomuneACYW-135 (Aventis Pasteur)

– konjugált meningococcus C-szerocsoportú poliszacharid oltóanyagok:

● CRM197-el konjugálva: Menjugate (Chiron Behring); Meningitec (Wyeth Lederle);

● tetanus toxoiddal konjugálva NeisVac-C (Baxter)

Oltás:

2–11 hónap: 3 adag 2 hónapos időközzel (min. 1 hónap)

≥12 hónap: 1 adag

Megjegyzés: 6 és 12 hónapos kor között általában 2 adagot szoktak adni.

Pneumococcus elleni védőoltás

Vakcina:

– 23 pneumococcus szerotípus tisztított, kapszuláris poliszacharidját tartalmazó oltóanyagok:

Pneumo 23(Aventis Pasteur); Pneumovax 2, (Merck Sharp Dohme)

– atoxikus, mutáns diftéria toxinnal (CRM197) konjugált 7-valens (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F szerotípusokat tartalmazó) pneumococcus elleni oltóanyag

Prevenar (Wyeth Lederle)

Oltás:

Pneumococcus 7 szerotípusa elleni védőoltás ( Prevenar )

2–6 hónap: 3 adag 2 hónapos időközzel (min. 1 hónap) + 1 adag 12 hónapos kor után

7–11 hónap: 2 adag 2 hónapos időközzel (min. 1 hónap) + 1 adag 12 hónapos kor után

≥12 hónap: 2 adag minimum 2 hónapos időközzel

Pneumococcus 23 szerotípusa elleni védőoltás ( Pneumo 23 )

Csak 2 évesnél idősebb gyermekek számára. Egyszeri adag.

Pneumococcus infekció fokozott kockázata esetén 3 és 5 éves korban ismételjük meg a vakcinálást.

Im. vagy sc. injekció.

Diphteria + Tetanus + acellularis Pertussis elleni védőoltás

(DPTa)

Vakcina: Infanrix

– DTP helyett adhatjuk. Kevesebb mellékhatás (lokális reakció, láz) jelentkezik.

A kontraindikációk hasonlók a DTP védőoltáséhoz.

Hepatitis infekciósa elleni oltás

Hepatitis-A elleni védőoltás

Vakcina:

– formalinnal inaktivált hepatitis-A vírus

HAVRIX720 Junior (720U/0,5mL), HAVRIX 1440 (1440U/mL) (GlaxoSmithKline);

AVAXIM (Aventis Pasteur)

– tisztított, inaktivált hepatitis A vírus antigén

Vaqta Junior, Vaqta felnőtteknek (Merck Sharp Dohme)

Oltás:

1–15 év: 0,5 mL 2 adag 6 és 12 hónapos időközzel

≥16 év: 1 mL

Im. injekció. Haemorrhagias dyscrasia esetén sc. is adhatjuk.

Hepatitis-A és B elleni védőoltás

Vakcina:

– inaktivált hepatitis-A vírust és rekombináns HBsAg-t tartalmazó oltóanyag

Twinrix (gyermekgyógyászati) – 0,5 mL (360 U inaktivált Hepatitis A + 10 mcg rekombináns HBsAg)

Twinrix (felnőtteknek) – 1 mL (720 U inaktivált Hepatitis A + 20 mcg rekombináns HBsAg)(Glaxo-SmithKLine)

Oltás:

1–15 év: 0,5 mL 3 adag, 0 – 1 – 6 hónap

≥16 év: 1 mL

Human papillomavírus (HPV) elleni oltás

Vakcina:

– Rekombináns VLP (virus like particulum) típusú oltóanyag négy (HPV6, 11, 16, 18) szerotípus ellen

Silgard (Merck Sharp Dohme)

– Rekombináns VLP (virus like particulum) típusú oltóanyag két (HPV16, 18) szerotípus ellen, AS04 adjuvánssal

Cervarix (GlaxoSmithKline)

Influenza elleni oltás

Vakcinák:

– Alumínium-foszfáthoz adszorbeált, elölt A és B vírust tartalmazó oltóanyag

Fluval (Omninvest)

– Elölt, hasított (split) vakcinák

Fluarix (GlaxoSmithKline); Vaxigrip(Aventis Pasteur);

Begrivac (Chiron Behring)

– Tisztított, felszíni antigént (subunit vakcina) tartalmazó oltóanyag

Influvac S (Solvey)

– További vakcinák: Istivac Infantil, Chiroflu, Fluad

Oltás:

6–35 hónap: 0,25 mL 2 adag 1 hónapos időközzel, ha először részesül a védőoltásban

3–8 év: 0,5 mL 1 adag a további oltásoknál

≥9év: 0,5mL 1 adag

13 évesnél fiatalabb gyermekeknél a subunit vagy fragmentált vakcinák javasoltak.

Tojásallergia vagy Guillan–Barré-szindróma esetén ne adjuk.

Im. vagy sc. injekció.

Kullancsencephalitis elleni oltás

Vakcina:

– Csirkeembrió fibroblaszt sejteken előállított, elölt vírust tartalmazó oltóanyagok

FSME-IMMUN Junior, FSME-IMMUN 0,5mL felnőtteknek , (Baxter);

Encepur Junior, Encepur adults (Chiron Behring)

Rotavírusok elleni oltás

Vakcina:

– Orális élő, attenuált human rotavírust (G1[P8]) tartalmazó oltóanyag

Rotarix (GlaxoSmithKline)

– Orális pentavalens (G1, G2, G3, G4, P1[A8]), human-bovin reasszortans oltóanyag

Rotateq (Merck) – törzskönyvezés folyamatban

Varicella elleni oltás

Vakcina:

– Élő, attenuált VZV-t (Oka-törzs) tartalmazó oltóanyag

Varilrix (GlaxoSmithKline)

Passzív immunizálás RSV infekció megelőzésére

Tetanuszprofilaxis

Oláh Éva

2.26. táblázat - XXXV/2-2. táblázat A tetanuszfertőződés kockázata a sérülés jellegétől függően

A seb jellemzői

Tetanuszfertőzésre nem gyanús sérülés

Tetanuszfertőzésre gyanús

A sérülés és a sebellátás között eltelt idő

6 óránál kevesebb

6 óránál több

A seb formája

vonalas

szakított, roncsolt

Mélysége

≤ 1 cm

> 1 cm

Keletkezés

éles eszközzel szerzett

sérülés (kés, üveg)

égés, szúrás, lövés, fagyás

Szövetelhalás

nincs

van

Szennyezettség (föld, országúti por, nyál)

nincs

van


Az ún. tetanuszfertőzésre nem gyanús, tiszta, kis sérülések a sebellátáson túl semmilyen specifikus tetanuszprevenciót nem igényelnek.

A tetanuszfertőzésre gyanús sérülések alkalmával a sebészi ellátáson kívül a sérülteket a XXXV/2-3. táblázat szerint kell védőoltásban részesíteni:

2.27. táblázat - XXXV/2-3. táblázat Sérülések esetén tetanuszprevenció céljából alkalmazott specifikus profilaxis (Epinfo)

Oltási státusz

Tetanuszfertőzésre nem gyanús sérülés (tiszta, kis sérülések)

Tetanuszfertőzésre gyanús sérülés (szennyezett, egyéb sérülés)

TT

TETIG

TT

TETIG

Alapimmunizálásban * és emlékeztető oltásban

részesült felnőtt és 16 éven aluli gyermek, alapimmunizálásban részesült csecsemő, ha az

utolsó oltástól eltelt idő 5 évnél kevesebb

nem

nem

nem

nem

Alapimmunizálásban és emlékeztető oltásban

részesült felnőtt/gyermek, ha az utolsó oltástól

eltelt idő 5 év vagy 5–10 év között van

nem

nem

igen

nem

Alapimmunizálásban és emlékeztető oltásban

részesült felnőtt, ha az utolsó oltástól eltelt idő 10 év, vagy annál több

nem

nem

igen

nem/igen**

Oltatlan, vagy kevesebb mint három oltásban részesült vagy ismeretlen státuszú felnőtt

nem

nem

igen

igen

Életkora miatt még védőoltásban nem részesült két hónaposnál fiatalabb csecsemő, továbbá egy vagy két tetanusz toxoidtartalmú védőoltásban részesült csecsemő/kisgyermek az utolsó oltást követő két héten belül

nem

nem

nem

igen

Ismeretlen státuszú/két hónapos vagy annál idősebb oltatlan/vagy egy-két tetanusz toxoid védőoltásban részesült csecsemő/kisgyermek, az utolsó oltást követő két héten belül

nem

nem

igen

igen


* Alapimmunizálás: csecsemőkorban három, négyhetes időközzel adott tetanusz-toxoidot tartalmazó részoltásból áll.

A felnőttkorban kezdett alapimmunizáláshoz két, 4–6 hetes időközzel adott tetanusz-toxoidot tartalmazó vakcina beadása szükséges.

** Igen, ha a seb súlyosan roncsolt vagy földdel szennyezett, idegentest maradt bent, fejsérülés fordult elő, shock, kivérzés, súlyos égési sérülés, radioaktív sugárzás esete áll fenn, akkor a toxoid mellett testtömeg-kilogrammonként legalább 4E humán antitetanusz immunglobulin (TETIG 500) adandó.

Veszettségre gyanús sérülés esetén az oltásokat haladéktalanul meg kell kezdeni (posztexpozíciós oltás). A gyermekeknek és a felnőtteknek a 0., 3.,7., 14. és a 30. napon kell beadni egy-egy adagot.

2.28. táblázat - XXXV/2-4. táblázat Aktív védőoltás után javasolt várakozási idő

Élő vakcina

Nem élő vakcina

Primovaccinatio

6 hét

4 hét

Revaccinatio

4 hét

1 hét


Javaslat az elektív műtét optimális időpontjának megválasztására védőoltásban részesült gyermek esetén

Passzív védőoltás után nem szükséges a műtét halasztása.

Aktív védőoltás után javasolt várakozási időt lásd a XXXV/2-5. táblázatban!

2.29. táblázat - XXXV/2-5. táblázat Aktív immunizálás optimális időpontja műtét után

Élő vakcina

Nem élő vakcina

Kis műtét

Primovaccinatio

6–8 hét

2–4 hét

Revaccinatio

ugyanaz

ugyanaz

Nagy műtét

Primovaccinatio

Gyógyulást követő 3 hónap múlva

Revaccinatio

ugyanaz

ugyanaz

Vérkészítmény/

Primovaccinatio

Minimum 3 hónap múlva (kivéve OPV)

Immunglobulin adása után

Revaccinatio

ugyanaz

ugyanaz


Javaslat műtéten átesett gyermek tervezhető védőoltására

● Passzív védőoltás bármikor elvégezhető

● Aktív immunizálás optimális időpontját műtétet követően lásd a XXXV/2-6. táblázatban!

2.30. táblázat - XXXV/2-6. táblázat Antivirális kezelés B vírushepatitisben

Interferon

Felnőttek:

Gyermekek:

INF alfa 2b (Intron-A) vagy

IFN alfa 2a (Roferon)

heti 3×

PEG-IFN alfa 2b (PEGIntron) vagy

PEG-IFN alfa 2a

heti 1×

IFN-alfa 2b: 3-10MU/ m2

heti 3 alkalommal

Nukleoz(t)id analógok

Felnőttek:

Gyermekek:

Citidin

lamivudin (Zeffix)

emtricitabine (Coviracil)

elvicitabine

valtorcitabine

Adenin

adefovir (Hepsera)

remofovir (Heparvir B)

Guanozin

entecavir

Timin

clevudine

telbivudine

lamivudine: 3mg/ttkg/nap


A HBV és HCV okozta hepatitis lehetséges kórlefolyása és az antivirális kezelés

Maszárovics Zoltán

XXXV/2-2.ábra Akut HBV infekció teljes gyógyulással

XXXV/2-3.ábra Akut HBV infekció, melyet okkult hepatitis B követ

XXXV/2-4. ábra Akut HBV infekció, melyet krónikus aktív hepatitis követ

XXXV/2-5. ábra HCV infekció teljes gyógyulással (az akut fázis általában tünetszegény)

XXXV/2-6. ábra HCV infekció krónikussá válással (az akut fázis gyakran tünetszegény)

2.31. táblázat - XXXV/2-7. táblázat Antivirális kezelés C vírushepatitisben

Felnőttek:

Gyermekek:

PEG-IFN alfa 2b (PEGIntron) vagy

PEG-IFN alfa 2a (Pegasys)

heti 1×

+ ribavirin (Rebetol vagy Copegus)

IFN alfa 2b (Intron-A)

3-10MU/m2 heti 3 alkalommal


Botulizmus

Berkes Andrea

Definíció és általános megállapítások

A Clostridium botulinum (Cb), illetve az általa termelt neurotoxin (botulin) okozta megbetegedés, amely különböző klinikai formákban manifesztálódhat.

A baktérium a talajban, porban, bizonyos tengerekben, az állatok bélcsatornájában széles körben elterjedt (kedvező környezeti feltétel: a talaj magas víztartalma és alkalikus pH-ja).

A Clostridium botulinum Gram-pozitív spóraképző, hőstabil spórájú, de hőre érzékeny neurotoxint termelő, obligát anaerob pálca. További patogén, botulin toxint termelő kórokozók: C. butyricum, C. baratii. A nyolc (A-G) különböző antigenitású neurotoxin közül emberi botulizmus hátterében az A, B, E és FD típus állhat.

Patomechanizmus

A botulinum toxin gátolja az acetilkolin felszabadulását a kolinerg neuromuscularis junctiókon. A gátlás először az autonom, majd az akaratlagos izomműködés szintjén érvényesül. A kötődés A és B típusú toxinok esetén irreverzibilis, tehát gyógyulás akkor indulhat el, mikor elegendő számú új, toxinmentes receptor jelenik meg a neuromuscularis junctiókon, de más toxintípusoknál ettől eltérő mechanizmust igazoltak.

Klinikai formák

Ételmérgezés: a preformált toxin elfogyasztásával jön létre (nem kellően hőkezelt húsok (hurka, kolbász, füstölt sonka, szalonna), ritkábban zöldségek, gyümölcsök, gombák és tengeri élőlények)

Csecsemőkori botulizmus: oka a csecsemő bélrendszerének toxintermelő baktériummal való kolonizációja.

Seb-botulizmus: a seb C.b. kontaminációja váltja ki.

Felnőttek fertőzéses eredetű botulizmusa

● Botulin toxinnal kezelt betegekben mellékhatásként jelentkező botulizmus.

Mivel a C. b. általában nem termel proteolyticus enzimeket, a fertőzött étel nem feltétlenül lesz bűzös. A hűtőszekrény nem véd minden C. b. csoporttal szemben, mivel a non-proteolyticusak 3–4°C-on is képesek toxintermelésre.

Klinikai tünetek

Gastrointestinalis tünetek:hányinger, hányás, hasmenés az ételmérgezéses esetek egyharmadában fordul elő, de a petyhüdt bénulás kialakulását követően az obstipatio a jellemző. Csecsemőkori botulizmusban az obstipatio lehet a betegség első jele.

Nyálkahártyatünetek: extrém fokban száraz nyálkahártya, dysphagia, dysarthria, dysphonia.

Szemtünetek:diplopia, homályos látás, fénymerev vagy tág pupillák, ptosis.

Neurológiai tünetek: Progresszív, deszcendáló paralysis. A légzésbénulás kialakulása alattomosan zajlik, a légzési nehezítettség klasszikus tünetei – gasping, erőltetett légzőmozgások, segédizmok használata nem figyelhető meg. A légzésbénulás korai halálhoz vezethet. Ezért botulizmus legkisebb gyanúja esetén a légzés igen szoros monitorozása elengedhetetlen.

Húgyúti tünetek: vizeletretenció a detrusor gyengeség miatt (sokáig tünetmentes maradhat).

A botulin toxint számos neurológiai betegségben (pl. cervicalis torticollis, strabismus, cerebral paresis, migraine, traumás agysérülés és különböző mozgászavarok) gyógyszerként alkalmazzák. A bioterrorizmus egyik lehetséges fegyvere.

Csecsemőkori botulizmus

A gastrointestinális traktusban in vivo szaporodó, toxint termelő kórokozók a jellemzők. Extrém súlyos lefolyás esetén a betegség hirtelen csecsemőhalál képében manifesztálódhat. A 2–4. hónapra eső incidenciacsúcs egybeesik a hirtelen csecsemőhalál áldozatainak leggyakoribb életkorával.

● Prediszponáló tényezők:

– relatív gyomorsavhiány,

– éretlen immunrendszer (secretoros IgA-hiány),

– lassú béltranzitidő (kevesebb mint napi 1 széklet),

– mézfogyasztás,

– elválasztás (bélflóra átalakulása miatt).

Az anyatejes táplálás botulizmussal szembeni protektív hatásáról megoszlanak a vélemények, egyes szerzők kockázati tényezőként említik.

Jóllehet a magyarországi mézekben kórokozót nem sikerült azonosítani, egy évesnél fiatalabb csecsemőknek méz adása nem javasolt.

Differenciáldiagnosztika

Sepsis, pneumonia, dehydratio, elektrolit-zavarok, veleszületett anyagcserezavar, akut vírusfertőzés, Guillai–Barré-szindróma, myasthenia gravis, poliomyelitis, szerves-foszfát mérgezés, nehézfémmérgezés.

Különbséget kell tennünk a csecsemőkori infekciós forma és az ételmérgezés között (XXXV/2-8. táblázat )

2.32. táblázat - XXXV/2-8. táblázat Az ételmérgezés és az infektív csecsemőkori botulizmus tünetei

Ételmérgezéses forma

Csecsemőkori infektív forma

Inkubációs idő:

12–36 óra*

Inkubációs idő:

3–30 nap

Dysphagia

96%

Szopási-etetési nehezítettség

96%

Szájszárazság

93%

Rongy-baba fej tünet

96%

Diplopia

91%

Hypotonia

93%

Gyenge sírás

84%

Dysarthria

84%

Obstipatio

83%

Végtaggyengeség

73%

Lethargia

71%

Obstipatio

73%

Mimikai izmok gyengesége

69%

Homályos látás

65%

Irritabilitás

61%

Nausea

64%

Hyporeflexia

52%

Dyspnoe

60%

Tág vagy rossz fényreakciójú pupillák

50%

Vomitus

59%

Légzési nehezítettség

43%

Hasi görcsök

42%

Diarrhoea

9%


* Enyhe esetekben 10 nap is lehet

Diagnózis

Anamnézis

● Ételfogyasztásra vonatkozó adatok

● A fenti klinikai manifesztációkra vonatkozó panaszok

Fizikális vizsgálat

● Részletes gyermekgyógyászati vizsgálat, különös tekintettel a nyálkahártya tünetekre, neurológiai és szemészeti eltérésekre.

● A teljes bénulás előtt megtartott mélyreflexek

● Megtartott szenzórium, orientáció.

Laboratóriumi vizsgálatok

● We, CRP (normál tartományban).

● Kvantitatív és kvalitatív vérkép (rendszerint eltérés nélkül).

● Liquor: eltérés nélkül.

Eszközös vizsgálatok

● ENG: eltérés nélkül.

● EMG: a magas tartományban (20–50 Hz) történő repetitív ingerlésre kialakuló lépcsőfokszerű potenciálok (BASP: brief, small, abundant, motor-unit action potential). Az esetek 15%-ában normális görbe.

Kórokozó kimutatása

● A betegség azonnali bejelentése kötelező. A kórkép gyanúja esetén a helyileg illetékes Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálatot telefonon kell értesíteni. A betegtől 20 mL nem alvadásgátolt vért, csecsemőkori botulizmus esetén székletmintát kell küldeni a Johan Béla Országos Epidemiológiai Központ Bakteriológiai Osztályára, illetve a gyanús ételmintát az Országos Élelmezés- és Táplálkozástudományi Intézetbe. Pozitív eredményt leghamarabb 18 óra, negatív eredményt 4 nap múlva közölnek.

Bio-assay módszer: egéroltási próba – a diagnózis felállításának legbiztosabb módszere. Ha az oltott egér 24 órán belül légzési elégtelenségben elpusztul, a teszt pozitívnak tekintendő. Ha az antitoxinnal előkezelt egér életben marad, bizonyítja az adott szerotípussal történt mérgezést.

Kezelés

Antitoxin

● Adása minden felmerülő felnőttkori étel eredetű botulizmus esetén javasolt. A beadás ideje jelentősen befolyásolja a szer hatékonyságát. A kereskedelmi forgalomban lévő antitoxinok általában ló eredetűek. A botulizmus trivalens (A, B, E) vagy polyvalens (A, B, C, D, E, F) antitoxin nem neutralizáló hatású.

● Csecsemőkori botulizmusban a ló eredetű antitoxin adása a szer nem bizonyított hatékonysága és a csecsemőket súlyosan veszélyeztető anafilaxia (az esetek 8–20%-ában) miatt nem javasolt. Az Amerikai Egyesült Államokban 2003 októberétől forgalomban van humán botulizmus immunglobulin, mely az eddigi tapasztalat szerint csökkenti a kórházi kezelés, a lélegeztetés, a szondatáplálás idejét és a kezelés költségét. Mellékhatásként csak enyhe allergiás reakciókat észleltek.

Aktív immunizálás

● Lehetséges, de a betegség ritkasága, illetve az immunizáció létrejöttéhez szükséges hosszú idő (hónapok) miatt a gyakorlatban csak a magasan veszélyeztetett laboratóriumi dolgozók oltása történik meg.

Toxin eltávolítása szervezetből

● Étel eredetű botulizmusban a bél-paralysis miatt elhúzódó toxinhatás magas beöntésekkel, hashajtással csökkenthető.

Szupportív terápia – táplálás

● Légzés monitorozása és fenntartása (a légzési rezerv legkisebb mértékű csökkenése esetén készen kell állni endotrachealis intubáció elvégzésére).

● Táplálás: nasojejunalis, illetve nasogastricus szondán át. A csecsemő táplálását lehetőleg anyatejjel végezzük. Nasogastricus szonda alkalmazása a gyomor dekompressziója céljából, hólyagkatéterezés a vizeletretenció megakadályozása érdekében szükséges.

● Fájdalomcsillapítás, nyugtatás (gépi lélegeztetés alatt nélkülözhetetlen) A teljesen bénult beteg éber, a betegségről, a kezelésről tájékoztatni kell.

Antibiotikumok adása kerülendő, mert az antibiotikum-terápia a baktérium szétesése révén gyors, hirtelen toxinfelszabadulást okozhat. Aminoglikozidok és a clindamycin neuromuscularis blokádot potencírozó hatásuk miatt különösen ellenjavalltak!

Szövődmények

Nosocomialis infekció: A tartós intenzív terápia következményeként gyakori.

Figyelmeztető jel a láz, hiszen a botulizmusra nem jellemző.

Leggyakoribb: pneumonia, (hajlamosító tényezők: rossz nyelési reflex, száraz nyálkahártya, az alacsony légzési volumen miatt kialakult atelectasiák, a gyomortartalom aspirációja.

Teendő:

– helyes pozicionálás a fejvég megemelésével (a rekesz kitérését is segíti),

– a légutak védelme: párásítás, mucolyticumok,

– kielégítő tüdő expanzió biztosítása a lélegeztetés során,

– a tartós trachealis intubáció következménye subglotticus stenosis, tracheomalatia lehet.

Húgyúti infekciók, neurogén hólyag: a tartós katéterviselés miatt inadekvát antidiuretikus hormon termelése ritka, főleg lélegeztetett betegeknél fordul elô.

Prognózis

● Az A, B típusú neurotoxinok által irreverzibilisen blokkolt motoros végkészülékek regenerálódása új motoneuronok képződésével következik be.

● A teljes gyógyulás 1-2 hónapot is igénybe vehet.

A mortalitás a XX. század elején 70% körül volt, ez jelenleg 15%-ra csökkent, azonban a légzési elégtelenség megfelelő ellátásával, korrekt szupportív kezeléssel 1% alá csökkenthető.

XXXV/3. fejezet – A gyomor-bél traktus megbetegedéseihez

Polgár Marianne

Pro- és prebiotikumok, szimbiotikumok

● A probiotikumok élelmiszerekben található élő mikroorganizmusok, amelyek kedvező hatást gyakorolnak az ember egészségére. Leggyakrabban a Lactobacillus és Bifidobacterium csoportba tartoznak. Bélbe való bejuttatásukkal és kolonizálódásuk elérésével számos betegségben terápiás hatás érhető el. Tejtermékek, húsáruk, italok, általában a fermentált élelmiszerek tartalmazzák.

● A prebiotikumok olyan nem emészthető élelmiszer-összetevők, amelyekre nem hatnak a gyomor-bélrendszer felső szakaszában található emésztőenzimek, változatlan formában jutnak el a vastagbélig, ahol serkentik a bél mikroflórájában található Bifidobacterium és Lactobacillus törzsek szaporodását, és meggátolják a patogén kórokozók megtapadását. Az élelmiszerekben leggyakrabban előforduló prebiotikumok az oligoszacharidok (fruktooligoszacharidok, galakto-oligoszacharidok vagy a laktulóz). Az anyatejben jelentős mennyiségben vannak prebiotikus hatású oligoszacharidák. Számos élelmiszerfajtában, tejtartalmú élelmiszerekben, tésztafélékben, húsárukban megtalálhatók, természetes forrása a fokhagyma, cikória, articsóka stb.

● A szimbiotikumok olyan alkotórészek, melyek kombinálják a probiotikumokat és a prebiotikumokat, és főként tejtermékekben találhatók.

Étrend és táplálás

Kalóriaigény az egyes életkorokban

<1 év–1 év 100–120 kcal/ttkg

1–3 év 100 kcal/ttkg

4–6 év 90 kcal/ttkg

7–9 év 80 kcal/ttkg

10–12 év 70 kcal/ttkg

13–15 év 60 kcal/ttkg

16–19 év 50 kcal/ttkg

Folyadékigény az egyes életkorokban

<1–6 hó 120–140 mL/ttkg

3 hó 140–150 mL/ttkg

6 hónap 130–155 mL/ttkg

9 hónap 125–145 mL/ttkg

1 év 120–135 mL/ttkg

2 év 115–125 mL/ttkg

4 év 100–110 mL/ttkg

6 év 90–100 mL/ttkg

10 év 70–85 mL/ttkg

14 év 50–60 mL/ttkg

18 év 40–50 mL/ttkg

Speciális étrendek

Gluténmentes étrend (coeliakiában)

Megengedett ételek (az ételt jól meg kell főzni):

– Rizs, rizsből készült cereáliák

– Kukorica

– Burgonya, fehérrépa, sárgarépa, cékla

– Tök, borsó, bab, spárga, paradicsom, olajbogyó

– Banán, körte, barack, őszibarack, eper, gyümölcslé

– Húsok: csirke, marha, disznó, bárány, hal (friss)

– Tojás, tej, sajt, vaj

– Zselatin, tejsodó

– Méz, cukor, melasz

Kerülendő ételek:

– Kenyér, gabonatermékek, keksz, fánk, palacsinta

– Kész bébiételek

– Virsli, kolbász, löncshús,

– Chili, pörkölt, hal- vagy húspástétom, sonka

– Minden majonézes salátaöntet

– Habart zöldségételek

– A kereskedelemben kapható fagylalt

– Kandírozott gyümölcs, csokoládé

– Makaróni, tésztafélék

Alacsony kalóriájú étrend (kövéreknek)

● A testsúlyt nem szabad drasztikusan csökkenteni!

● Hagyjunk időt az alkalmazkodáshoz!

● Erősítsük a gyermek önérzetét aktivitásra ösztönözve őt!

● A jó étrend, különösen a serdülőkor idején, a fehérje- és kalciumdús, zsír- és szénhidrátszegény étrend.

● A megfelelő növekedéshez szükséges kalóriabevitel:

– Serdülőkorban: lányok esetében 1300 kcal/nap, fiúknál 1400 kcal/nap.

– Idősebb korban (felnőtteknél) 1000 kcal/nap-ra csökkenthető.

– A kalória legalább 20%-a fehérje legyen.

● A napi kalóriabevitelt osszuk el a három fő étkezésre. Forszírozzuk a nyers sárgarépa, zeller és egyéb nyers zöldség fogyasztását!

● A divatos fogyókúra-étrendek vízvesztés és az izomzat csökkenése révén eredményeznek fogyást, kerülendők!

Javasolt étrend cystás fibrosisban

Kalória: 200 kcal/ttkg minden három-négy órában.

Zsír: Korlátozzuk a zsírt, de ne vegyük ki teljesen az étrendből.

● Adjunk 1% zsírtartalmú tejet.

Fehérje: 4 g/ttkg/nap.

Vitaminok: kétszer a szokásos dózis, beleértve a K- és E-vitamint is.

Pancreasenzimek gyógyszeres pótlása.

● Ne álljon az enzim az ételben, és ne melegítsük azzal együtt az ételt.

Laktózmentes étrend

Primer vagy szekunder laktózintoleranciában (congenitalis laktázhiány, virális, bakteriális, protozoon vagy toxin okozta gastroenteritis, coeliakia, galactosaemia, cystás fibrosis, Crohn-betegség, giardiasis, colitis ulcerosa, rövidbél-szindróma, neomycinkezelés esetén).

Kerülendő ételek:

– Tej és tejtermékek (vaj, tejföl, sajt, joghurt, tejport tartalmazó félkész ételek)

– Máj

– Borsó

– Szójabab

– A tej helyettesítésére csecsemőnek laktózmentes tápszer, idősebb gyermekeknek laktózmentes tej adandó.

– Az átmeneti laktózintoleranciában a 2–6 hét után fokozatosan visszaadható a laktóz.

Egyéb lehetôség:

– Laktáz enzim tartalmú készítmény fogyasztása, mely alkalmas a táplálékban levô laktóz lebontására.

2.33. táblázat - XXXV/3-1. táblázat Energiaigény különböző gyermekkori betegségekben

Betegség

Energiaszükséglet

Cystás fibrosis

A kornak megfelelő energiaigény 130%–150%-a

Bronchopulmonalis dysplasia

<1év 120-150 kcal/ttkg

Gyulladásos bélbetegség

A kornak megfelelő energiaigény 140–150%-a

Daganatos betegség

az alap anyagcsereráta 140–180%-a

AIDS

a kornak megfelelő energiaigény 100–150%-a

Kritikus állapotú beteg

0–1 év

1–3 év

4–7 év

8–10év

11–14év

>14év

90–120 kcal/ttkg

80–90 kcal/ttkg

70–85 kcal/ttkg

55–70 kcal/ttkg

45–55 kcal/ttkg

35–45 kcal/ttkg

Égés

<1év

1–12év

>12év

2100 kcal/m2+1000 kcal/m2 égett terület

1800 kcal/ m2+1300 kcal/ m2 égett terület

1500 kcal/ m2+ 1500 kcal/ m2 égett terület

Veleszületett szívbetegség (<~év)

A számított kalóriaigény 140%-a, ≥ 150 kcal/ttkg

Akut veseelégtelenség

Konzervatív kezelés

0–2 év: 95–150 kcal/ttkg

>2 év: a számított kalóriaigény 100%-a

Peritoneális dialízis

0–2 év: 95–150 kcal/ttkg

>2 év: a számított kalóriaigény 100%-a

Hemodialízis

0–2 év: 95–150 kcal/ttkg

>2 év: a számított kalóriaigény 100%-a

Krónikus veseelégtelenség

Predialízis

0–6 hó: 115–150 kcal/ttkg

6–12 hó: 95–150 kcal/ttkg

1–2 év: 95–120 kcal/ttkg

>2 év: ≥ a számított kalóriaigény 100%-a

Peritoneális dialízis

0–6 hó: 115–150 kcal/ttkg;

6–12 hó: 95–150 kcal/ttkg

1–2 év: 95–120 kcal/ttkg;

>2év: ≥ a számított kalóriaigény 100%-a

Hemodialízis

0–6 hó: 115–150 kcal/ttkg;

6–12 hó: 95–150 kcal/ttkg

1–2 év: 95–120 kcal/ttkg;

>2 év: ≥ a számított kalóriaigény 100%-a

Krónikus májbetegség

a javasolt diétás előírás ≥ 130%-a

120–200kcal/ttkg


Hányás: diagnosztikus és terápiás útmutató

(Lásd XXXV/3-2. táblázat)

2.34. táblázat - XXXV/3-2. táblázat Hányás: diagnosztikus és terápiás útmutató

Diagnózis

Kezelés

Központi idegrendszeri eredetű

Tumor, intracranialis nyomásfokozódás, infekció, migrén

Jellemző: a tünetek akut, alattomos vagy ciklikus megjelenése, gyakran társul neurológiai jelekkel, vagy tünetekkel

Az alapbetegség kezelése

Gyógyszerek

Kemoterápia, ipecacuanha, aminophyllin, ólom, egyéb

A hányás rendszerint akutan lép fel a gyógyszer bevételével összefüggésben

Kemoterápia okozta hányás

HT3-antagonista-előkezeléssel megelőzhető (lásd a XXVII/2. fejezetet!)

Extraintestinalis infekció

Sepsis, húgyúti infekció, otitis media, pneumonia, meningitis

A tünetek akut vagy lappangó megjelenése

A hányás hasmenéssel vagy anélkül

Gyakori a láz

Társuló tünetek lehetnek

Az alapbetegség kezelése

A gastrointestinális traktus anatómiai rendellenessége

Pylorusstenosis, volvulus, atresia, stenosis

invaginatio, Hirschsprung-betegség stb.

Akut vagy krónikus tünetek

Esetenként (pl. pylorus) sugárhányás

A has fizikális lelete rendszerint utal az alapproblémára

Az alapbetegség sebészi kezelése

Gastrointestinalis traktus infekciója

Bakteriális, virális vagy parazita

Tünetek akut vagy lappangó fellépése

A felső vagy alsó Gl traktus érintettsége

A hányás rendszerint nem sugárhányás

Láz és/vagy hasmenés lehet

Folyadékterápia, per os vagy parenteralisan

Elektrolitpótlás (lásd a XIV. és a XVII. fejezetet!)

Vestibularis eredetű hányás

A hányás akutan lép fel az utazással vagy mozgással összefüggésben

Antihisztamin hatásos lehet (utazás előtt alkalmazva)

Anyagcserebetegségek

Diabeteses ketoacidosis, uraemia, Reye-szindróma, hypercalcaemia, anyagcsere-eltérések

Akut vagy krónikus tünetek

Hányás rendszerint nem sugárhányás

Gyakran jár egyéb tünetekkel (dehidráció, polydipsia, veseelégtelenség, görcsök)

Alapbetegség kezelése

Hibás táplálási technikák

Hibás etetési módszer, az étel nem megfelelő elkészítése vagy tárolása

Gastroesophagealis reflux

A gyermek egyébként egészséges (fejlődésbeli elmaradás lehet)

Táplálási tanács, nevelés

Fejlődési elmaradás esetén, kórházi kezelés

GOR: antireflux tápszer, pozicionálás

Terhesség

Reggeli rosszullét

Hyperemesis gravidarum

Akut vagy lappangó kezdet

Terhesség első trimesterében

Pyridoxin, esetleg antihisztamin vagy phenothiazin (hatásuk korlátozott)

Irradiáció

A hányás rendszerint akutan lép fel, az irradiációs kezeléshez társulva

Antihisztamin, pyridoxin

Haloperidol hatásos, de nem ajánlatos az extrapyramidalis mellékhatások miatt


XXXV/4. fejezet – Az idegrendszer megbetegedéseihez

Berényi Marianne, Katona Ferenc, Oláh Éva

Az agy fiziológiájáról

Oláh Éva

Autoreguláció

A szisztémás vérnyomás bizonyos határain belül az agyban úgy változik a vascularis rezisztencia, hogy az agyi vérátáramlás konstans maradjon:

CBF = cerebralis perfúziós nyomás / cerebralis vascularis rezisztencia = szisztémás artériás nyomás – intracraniális nyomás / cerebralis vascularis rezisztencia

Cerebralis vérátfolyás (Cerebral blood flow: CBF)

Hypercapnia és hypoxia növelik a cerebralis vérátfolyást perivascularis acidosis és következményes vasodilatatio révén.

Intracranialis nyomás

A suturák összenövését követően az intracranialis tér nem tágulhat. Az intracranialis komponensek (liquor, agyállomány, vér) növekedése vagy térfoglaló folyamatok gyorsan növelik az intracranialis nyomást. Ezt átmenetileg kompenzálja a fokozott liquorreabsorptio és a vénák kompressziója, a folyamatosan fennálló intracranialis nyomásnövekedés beékelődéshez és halálhoz vezet.

Fejfájások differenciáldiagnosztikája

Oláh Éva

2.35. táblázat - XXXV/4-1. táblázat Fejfájások differenciáldiagnosztikája

Intracranialis nyomásfokozódás

daganat, abscessus, trauma, hydrocephalus, pseudotumor cerebri, vérzés

Intracranialis nyomáscsökkenés

Lp-t vagy Vp shuntöt követően, liquorcsorgás (pl. basistörés esetén)

Fájdalomhoz társuló fejfájás

fejtető, szem, fül, sinusok, orr, fogak, pharynx, nyakcsigolyák

Meningealis fájdalom

meningitis, leukaemia, vérzés

Vascularis

migrén, hypertensio

Idegi eredetű

fejtető, neuritis (pl. trigeminus)

Csont eredetű

osteitis, osteoma, törés

Izom eredetű

stressz, tenziós fejfájás

Pszichogén

depresszió, kimerültség, veszekedés


Fejtrauma

Oláh Éva

Enyhe fejtrauma

Eszméletvesztéssel nem jár, de fejfájás, szédülés, hányinger, hányás kísérheti.

Agyrázkódás

Átmeneti eszméletvesztés, amit álmosság, retrograd vagy anterograd amnesia vagy ritkábban görcs követ. Gondos vizsgálat után meg kell ítélni CT, koponyaröntgen vagy egyéb vizsgálat szükségességét. Megfigyelés szükséges a későbbi vérzés és agyoedema felismerése céljából.

Súlyos fejtrauma

„Megrázott bébi szindróma”: a gyermekbántalmazás gyakori formája, amely retinalis vagy intracranialis vérzéssel társulhat. Keresni kell a bántalmazásra utaló egyéb klinikai jeleket. CT, csontröntgenek, szemészeti vizsgálat szükséges, és jelenteni kell a védelmi szerveknek.

Súlyos zárt koponyasérülés: tartós eszméletvesztéssel jár, a Glasgow coma score <8. Az intracraniális vérzés vagy oedema nyomásnövekedéshez és idegrendszeri tünetekhez vezethet. A nyakat immobilizálni kell mindaddig, amíg a cervicális gerinc állapota tisztázódik. Intenzív ellátás és idegsebész konzílium szükséges.

Nyitott fejsérülés: impressziós, összetett vagy áthatoló koponyatörés. Az ellátása, mint a súlyos zárt koponysérülésé. Antibiotikum adását mérlegelni kell.

Agysérülés következményei: a súlyos agysérülés fizikális, kognitív vagy pszichiátriai rendellenességekhez vezethet.

– A prognózist a kóma és az amnesia tartama határozza meg, legjobb 5–19 éves kor között.

– Fizikai következmény lehet: fejfájás, szédülés, hydrocephalus, mozgássérülés stb. Egyesekben epilepsia alakulhat ki, leginkább a sérülést követő első éven belül. További következmények lehetnek: memóriazavar, tanulási nehézségek, fokozott függőség, magatartászavarok.

Görcsök

Oláh Éva

Epilepsia

Két vagy több, lázzal nem járó görcs.

Status epilepticus

Harminc percnél hosszabb ideig tartó görcsös állapot, vagy visszatérő görcsök anélkül, hogy közben a beteg tudata feltisztulna.

Lázgörcs

Lázhoz társuló rövid ideig tartó generalizált görcs központi idegrendszeri infekció vagy egyéb, a központi idegrendszer betegségére utaló tünet nélkül.

Megjelenése: 6 hónap és 5 éves kor között. A gyermekek 3–4%-át érinti, az esetek 10–50%-ában a családi anamnézis pozitív.

Lumbálpunkció szükségessége megítélendő, ha

● a görcs 15 percnél hosszabb ideig tart

● góctünetek észlelhetők

● 24 órán belül a görcs visszatér

● kóros neurológiai tünetek észlelhetők

● 18 hónapos kornál fiatalabb gyermeken lép fel

● a gyermek több mint 48 órája orvosi ellátás, illetve antibiotikum-kezelés alatt áll

Újszülöttkori görcs

Lehet: tónusos, clonusos vagy myoclonusos, de legtöbbször a központi idegrendszer éretlensége miatt fellépő enyhe tünetek észlelhetők (hunyorítás, csámcsogás, lábfejmozgás vagy apnoe).

Leggyakoribb okai

● az első 3 napon belül: agysérülés, vérzés, hypoglykaemia, hypoxia, hypocalcaemia vagy piridoxinhiány.

● A 3. napon túl: infekció, agyfejlődési rendellenesség, anyagcsere-betegség.

Az újszülöttkori görcsök diagnosztikus és terápiás protokollját lásd a XXXV/4-2. táblázatban.

Infantilis spasmus

Sorozatban vagy clusterekben fellépő klasszikus „salaam” mozgás. Az EEG-n hypsarrhythmia lehet látható.

Elvégzendő vizsgálatok: Wood-lámpa, MRI, szérum-Ca és -cukor, anyagcsereszűrés, Lp, TORCH titer.

Kezelés: ACTH, kortikoszteroid, valproat, benzodiazepin jöhet szóba.

Infantilis spasmusos gyermekek 33%-ában Lennox–Gastaut-szindróma fejlődik ki kevert görcsökkel, mentális retardációval, az EEG-n diffúz spike-aktivitással.

2.36. táblázat - XXXV/4-2. táblázat Újszülöttkori görcsök diagnosztikus és terápiás protokollja

A görcsöt kiváltó ok

Kezelés

Infekció

Lehetőleg célzott antibiotikum-terápia

Etiológia: A leggyakoribb szisztémás fertőzést okozó kórokozók újszülöttkorban: E. coli, B csop. Streptococcus, Staphylococcus aureus

Empirikus terápia: ampicillin: 200–250 mg/ttkg/24 óra és aminoglikozid: Amikin: 7,5–15 mg/ttkg/24 óra (gesztációs kortól függően), Gentamycin: 7,5 mg/ttkg/24 óra

Hypocalcaemia

Etiológia: Anyai mellékpajzsmirigy-adenoma, bikarbonátkezelés, magas szérumfoszforszint, citrátos vér adása, alacsony születési súly, diabeteses anya gyermeke, traumás szülés

10%-os kalcium-glukonát: 1–3 mg/ttkg iv. azonnal, majd 100–200 mg/ttkg iv. 4-szer naponta, majd per os

Fenntartó kezelés 5–7 napig, majd a szérum-Ca-szint ellenőrzése

Hypoglykaemia

50%-os dextróz (vízben): 1–2 mL/ttkg iv. azonnal, majd

Etiológia: Diabeteses anya újszülöttje, placentadiszfunkció, anoxia, erythroblastosis, infekció, leucin szenzitivitás, CNS vérzés, glikogéntárolási betegség, galaktóz- vagy fruktózintolerantia, szigetsejt-adenoma, Wiedeman–Beckwith-szindróma

10%-os dextróz 75–100 mL/ttkg iv. a vércukorszint normális szinten tartásához

Ha nincs javulás, 15%-os cukoroldattal folytatjuk.

Ha a görcs fennáll: hydrocortison 5 mg/ttkg/nap

Klinikai manifesztációk: tremor, cyanosis, görcs, apnoe, irreguláris légzés, táplálási nehézség, hypotonia

vagy

ACTH: 4 E im. 2-szer naponta

vagy (csak nagy csecsemőknek):

glukagon 100–300 μg/ttkg im. vagy iv.

Diagnosztikus vércukorérték:

koraszülöttekben:

2,6 mmol/L az első 24 órában,

≤3,8 mmol/L első életnapon túl,

érett újszülöttekben

3,8 mmol/L az első 24 órában,

≤5,2 mmol/L az első életnapon túl

Hypomagnesaemia

50%-os Magnézium-szulfát: 0,1–0,2 mL/ttkg iv., 6 óránként ismételni

Etiológia: átmeneti hypoparathyreosis, krónikus hasmenés vagy hányás, tartós parenteralis táplálás, hyperaldosteronismus, renalis tubularis acidosis

Klinikai manifesztációk: irritabilitas, tremor, cephalicus sírás, görcsök, apnoe, cyanosis, hypotonia, hypertonia, hányás.

Diagnosztikus szérummagnézium-érték: <1,5 mEq/L

Az iv. folyadékhoz 3 mEq/L Mg-ot kell hozzáadni

Hyponatraemia

Lassú Na-pótlás: 5–10 mEq/L 1–4 óra alatt

Etiológia: iatrogen (túlzott folyadékbevitel), CAH, SIADH, hasmenés, gastrointestinalis sebészeti beavatkozás

Klinikai manifesztációk: görcsök, irritabilitas, lethargia

Diagnosztikus szérum-Na-érték: <135 mEq/L

Folyadékmegszorítás

Altatószer- és alkoholmegvonás

A csecsemőt nyugodt, sötét környezetbe helyezzük.

Etiológia: anyai drogfogyasztás

Klinikai manifesztációk: irritabilitás, sírás, tremor, tüsszögés, láz, hányás, hasmenés, dyspnoe, cyanosis

Diagnosztikus mérések: specifikus drogszint, az antagonistára adott empirikus válasz

Szükség esetén iv. folyadékbevitel

Chlorpromazin: 2 mg/ttkg/24 óra im. vagy per os 3 részre osztva;

vagy

Diazepam 1 mg/ttkg im. vagy iv. 2–3-szor naponta;

vagy

Methadon: 0,5–1 mg im. 8 óránként, 1–6 hét alatt fokozatosan kihagyva

Thyreotoxicosis

Etiológia: anyai thyreotoxicosis, anyai thyreoidectomia

Klinikai manifesztációk: görcsök, tremor, irritabilitas, tachycardia, súlyvesztés, golyva, sárgaság, thrombocytopenia

Lugol-oldat: 1 csepp 3–6-szor

vagy

propylthiouracyl 10 mg/ttkg naponta 3 részre osztva

vagy

nagyon súlyos esetekben: vércsere

Pyridoxinhiány

Etiológia: anyai malnutrició, pyridoxinantagonisták (izoniazid), anyagcsere-betegség, anyai pyridoxintúladagolás

Klinikai manifesztációk: irritabilitas, görcsök

Pyridoxin hydrochlorid: 50 mg im. vagy iv. (a beadás alatt EEG: az eltérések eltűnnek)

Központi idegrendszeri vérzés

Etiológia: mechanikus sérülés, hypoxia, vérzékenység, elhúzódó szülés

Klinikai manifesztációk: lethargia, légzészavar, apnoe, cyanosis, sápadtság, csökkent/hiányzó Moro-reflex, szopási képtelenség, cephalicus sírás, görcsök, előboltosuló kutacs

Diagnosztikus vizsgálat: subduralis, spinalis punkció: véres liquor, UH, CT

Phenobarbital: 5,0 mg/ttkg iv. azonnal,

majd 5–12 mg/ttkg/24 óra 3 részre osztva,

vagy

Diazepam: 0,1–0,8 mg/ttkg im./iv. (icterus esetén ne adjuk!)

K-vitamin, folyadékmegszorítás,

mannitol és/vagy dexamethason az agyoedema csökkentésére


Idegrendszeri károsodások diagnosztikája és kezelése

Berényi Marianne, Katona Ferenc

Idegrendszeri károsodások korai diagnosztikája

A korai diagnosztika módszerei:

● Elsődleges szelektált speciális idegrendszeri szűrés

● Másodlagos, speciális idegrendszeri szűrés

A rendelkezésre álló komplex, jórészt műszeres vizsgálatok már a korai csecsemőkorban lehetővé teszik az idegrendszeri károsodások okozta, gyakran még csupán lappangó kóros tünetek felismerését.

Megfelelő diagnosztikai tapasztalat, műszerezettség, felkészültség nélkül várakozni a manifeszt tünetek megjelenésére a mai vizsgálati lehetőségek mellett semmivel nem indokolható és nem etikus! Az objektív módszerekkel felállított korai diagnózis célja a prognózis megállapítása, a szülő megnyugtatása vagy – szükség esetén – az egyénre szabott terápia elkezdése.

Hibás az az álláspont, hogy több hónapos korig kell várni a kórismézéssel! Ez alatt ugyanis az agy plaszticitása pótolhatatlanul csökken. Így értékes és behozhatatlan idő vész el a különböző agyi funkciók defektusainak kezelési idejéből.

Elsődleges szelektált speciális idegrendszeri szűrés

Korai fejlődésneurológiai vizsgálat indikált az alábbi esetekben:

Magzati hypoxia gyanúja vagy bizonyított volta a kórelőzményben (meconiumos vagy bűzös magzatvíz, rendetlen magzati szívműködés, apnoe stb.).

● Minden reszuszcitált újszülöttnél (kora- és érett egyaránt).

Elhúzódó mesterséges lélegeztetésre szorultaknál.

● Minden öntudatvesztéssel járó állapot után.

● Minden újszülöttnél, akit pre-, peri- vagy posztnatálisan idegrendszeri károsító hatás ért:

– terhességi toxaemia, terhesség alatti vérzés, anyagcserezavar, terhességi diabetes, anyai epilepsiás rohamok antiepilepticum szedés mellett vagy anélkül, intrauterin infekció, foglalkozásbeli ártalom (mérgezés, sugárhatás).

A vizsgálat ideje:

● Az akut állapot lecsengése után, amikor a csecsemő már kockázat nélkül szállítható.

● Az akut események alatt is szükséges neurológiai vizsgálat. Ennek célja az aktuális neurológiai status megállapítása és esetleges akut beavatkozás (görcsoldás, agykamrapunkció, lumbalpunkció) indikációjának megállapítása.

Az akut állapot alatti neurológiai vizsgálati lelet alapján nem következtethetünk a nagyagy későbbi fejlődésére.

Inaktivitás, fokozott aluszékonyság (akár táplálkozás közben is), hiányos vagy hiányzó kontaktus a környezettel, hiányzó figyelem, gyakori szendergő állapot, vagy ellenkezőleg: folytonos nyugtalanság, szakadatlan mozgás, alváshiány.

Generalizált izomhypotonia, mozgásrenyheség vagy -hiány (amely a születést követően 3–4 hétre is elhúzódik).

Izomhypertonia a végtagokban.

Ismételt convulsio, amely szubsztitúciós (glukóz, Ca) kezelésre nem reagál. Anticonvulsiv kezelés bevezetésének szükségessége a perinatális időszakban.

Nyelészavar (szopás-, nyelés-, légzés-, koordinációs zavar) amennyiben a gastrointestinalis traktus betegsége vagy anyagcserezavar nem áll fenn.

A palatopharyngealis rendszer elektromos aktiválásával és/vagy polygraphiával a tüneteket okozó, neurogen dysphagia újszülöttkortól kimutatható. A kezelés (palatopharyngealis elektroterápia) sikere jórészt a kezelés korai megkezdésétől függ.

Másodlagos, speciális idegrendszeri szűrés

Szükséges mindazon csecsemők esetében, akiknek veszélyeztetettsége korábban nem derült ki.

A komplex fejlődésneurológiai vizsgálatot szükségessé tevő gyanújelek:

A kóros posturalis szabályozás tünetei:

1–2. trimenon:

● a fejemelés és a fejkontroll gyengesége vagy hiánya,

● az axialis és testközeli izmok működésének elégtelen vagy hiányzó szabályozása,

● a törzssegmensek merevsége, a flexibilis mozgáskoordináció hiánya,

● a vertikalizáció hiánya, elégtelensége,

● a vestibularis és a vizuális szabályozás koordinációjának hiánya.

2.trimenon. Az előbbiek mellett

● a fej lógva maradása, fejkontroll hiánya,

● hason fekve törzshomorítás, kinyújtás hiánya,

● a forgás elmaradása,

● a támasz nélküli ülés kialakulásának késése, egyensúlyzavar (ezek már előrehaladott fejlődési kórfolyamat jelei lehetnek!),

A kóros locomotoros szabályozás lehetséges tünetei:

1–2. trimenon:

● a felső végtagok fokozott merevsége egyik vagy mindkét oldalon,

● az alsó végtagok merevsége, elsősorban a feszítő izomzatban.

2. trimenon:

● a felső végtag utánnyúlási műveleteinek hiánya,

● a felső végtag kezdődő merev tartása féloldalt, vagy mindkét oldalon,

● merevség az alsó végtagokban, kontraktúrák keletkezése,

● agyideg-szabályozási, agytörzsi tünetek,

● elhúzódó, rendezetlen nyelés, aspiratio, aspirációs pneumoniák,

● táplálási zavar, ismételt szondatáplálás, a nyál nyelésének zavara.

Éberség hiánya, inaktív magatartás:

● Tétlenség, inaktív magatartás, fokozott aluszékonyság.

A szelektív figyelem és az információfeldolgozás hiánya:

● Az aktív magatartás lehet rendezetlen, esetleg mozgás tekintetében túl aktív.

● A figyelem önmagában is lehet szétszórt, rosszul szabályozott. Előfordul a kettő kombinációja is.

A korai fejlődésneurológiai vizsgálat protokollja

Morfológiai vizsgálatok

● Neurosonographia, sorozat neurosonographia.

● Real time ultrasonographia (számos mély agyi struktura kimutatására alkalmas).

● Computertomographia (CT).

● Mágneses rezonancia (MRI).

● Koponyaröntgen (meszesedés, impressziók).

● Pozitív emissziós tomográfia (PET) (lehetőség szerint).

● A fenti vizsgálatok speciális kombinációi.

Alapvető fontosságú a vizsgálatok egyéni kombinálása és a kimutatható agyi kórfolyamat változásának nyomon követése (képalkotó eljárások, videofelvételek, sorozatfelvételek összehasonlítása).

A morfológiai lelet fontos, de önmagában sohasem nyújthat diagnózist vagy prognózist, nem pótolja a funkcionális vizsgálatokat.

Intracranialis nyomás monitorozása

Neuro-patofiziológiai vizsgálatok

Célja: a különböző kórfolyamatok agyi lokalizációjának meghatározása és az epilepsia kimutatása.

● EEG (alvó és éber állapotban).

● Sorozat-EEG (epilepsia detektálása, morfológiai károsodás detektálása).

● Poligráfia (epilepsia detektálása).

● Video-EEG (osztott képernyő, split-screen).

● Egyes és ismételt agytörzsi kiváltott potenciálvizsgálat (és mapping).

VEP és mapping.

Fontos a képalkotó eljárások és az EEG lelet egybevetése, mert ez funkcionális szempontból is megerősítheti egy adott agyterület pusztulását.

A látás és a látásmagatartás vizsgálata

● VEP (a retinából a cortexig terjedő pálya épségéről tájékoztat).

● Poligráfia.

● Neuro-oftalmológiai vizsgálat.

A hallás és a hallásmagatartás vizsgálata

Agytörzsi kiváltott potenciál BERA: annak kimutatására szolgál, hogy ép-e a hallópálya a cochleatól a temporalis cortexig.

Poligráfia: a hanghatások keltette meglepődési reakció, a habituatio, dyshabituatio vizsgálható a szívfrekvencia analízisével vagy anélkül.

Éberség-alvás, tudatszint vizsgálata

● A módosított agytörzsi kiváltott potenciál vizsgálattal megállapítható és nyomon követhető az éber tudatállapot és annak változása.

A prekognitív agyi funkciók vizsgálata

● Szelektív figyelem vizsgálata (speciális poligráf program).

● Információfeldolgozás vizsgálata (számítógépes aktivációs és monitorozott program).

● Számítógépes EEG-vizsgálat a várakozási jel kimutatására.

A fiatal csecsemő agyműködésének vizsgálatára és a klinikai diagnózis felállítására az ismert fejlődéspszichológiai tesztek nem alkalmasak. A korszerű diagnosztika alapja a prekognitív információ feldolgozás részfunkcióinak és egészének vizsgálata. Ehhez elsősorban a szelektív figyelem, a preferencia, a perceptomotoros funkciók, az orientáció, a késleltetett habituatio, a munka memória, a hosszú memória és a tanulási alapfolyamat objektív elemzésére, monitorozására van szükség.

A testtartás és a mozgásszabályozás idegrendszeri kórfolyamatainak vizsgálata

A kórossá vált mozgásfejlődési folyamat korai szenzomotoros tünetei két csoportra oszthatók:

1. Aktív, spontán tünetek: gyakori opisthotonoid megnyilvánulások, fej kényszertartás, kéz ökölbe szorítás.

2. A normális mozgás és testtartás fejlődésének kóros elváltozásai. Az utóbbiak nagy része lappang, mert a csecsemő még nem érte el azt a kort, amikor majd észrevehetővé válnak. Az elemi mozgásminták alkalmazásával azonban már az első posztnatális hetektől kezdve kimutathatók és a kóros folyamat végső kimenetele (az akaratlagossá váló spontán mozgásmintázatok defektusai) már előre prognosztizálhatók.

A posturalis és a locomotiós funkciók idegrendszeri szabályozása már újszülöttkortól objektív módszerekkel vizsgálható. A primitív reflexek kimutatása erre a célra nem alkalmas.

Az elemi mozgásminták automatikusak, feltétlenül létrejönnek (kóros esetben csökevényes, torz formában) a megfelelő ingerhelyzet alkalmazásakor és kiváltó helyzetükben sorozatosan ismétlődnek (szemben az ún. primitív reflexekkel). Kiváltásuk az aktív kóros tüneteket (opisthotonus, kényszertartás) lappangó állapotukban is kimutatja.

A táplálkozás idegrendszeri szabályozásának vizsgálata

● Dysphagometria.

● Palatopharyngealis impulzusdiagnosztika.

● Videofluoroszkópia és palatopharyngealis impulzus-diagnosztika.

A szopás-nyelés-légzés koordinációjának zavara vagy hiánya, a nyelésbénulás a neurogen dysphagia különböző fajtáit hozhatja létre. Ennek vizsgálata a palatopharyngealis izomcsoportok beidegzésének pontos felméréséből áll az ingerküszöb mérésével, a szájüreg, a pharynx és az oesophagus összehasonlító manometriájával, adott esetben a facialis és a perioralis izmok elektromiográfiájával együtt. Erre a célra különböző poligráf programok alkalmazhatók.

Fejlődésneurológiai vizsgálatok meningomyelokelés (MMC) újszülöttben és csecsemőben

● Neuro-urodinamika.

● Rectodinamika.

● Vegetatív afferentáció.

Az újszülött preoperatív vizsgálata magába foglalja a csípő és az alsó végtag, a vegetatív beidegzésű zsigeri szervek, a húgyhólyag, és a végbél funkciójának vizsgálatát. A neuro-urodinamika segítségével újszülöttben is becsülhető a vizelési inger jelenléte vagy hiánya, mérhető a hólyag kapacitása, a detrusor ingerlékenysége, aktivitása, a compliance, a harántcsíkolt sphincter és a sima izomzatú detrusor szinkron működése. A rendelkezésre álló adatok segítik a műtéti technika hatékonyságát és a neurogen hólyag és végbél korai posztoperatív terápiáját.

Agyi és perifériás idegkárosodás vizsgálata

● Impulzus diagnosztika a

– n. facialis ellátási területén,

– a plexus brachialis ellátási területén,

– spinalis lézió esetén.

● EMG/idegvezetés sebességvizsgálat.

● Biopszia (ideg, izom, bőr).

Szemiinvazív vizsgálatok

● Diagnosztikus agykamra és subduralis punctiók.

● Abscessus, subduralis effusio.

● Obstruktív hydrocephalus.

● Lumbálpunkció (link index).

Anyagcsere és/vagy kromoszómavizsgálatok

A korai fejlődésneurológiai kezelés (neuroterápia) alapelvei

Mindegyik fontos agyi funkció kialakulásának megvan a maga érzékeny, más szóval kritikus időszaka. A terápiát ebben az időben kell bevezetni az egyes funkciók kialakulási sorrendjének és az agyfejlődés idejének figyelembevételével.

A terápia lényege: közvetlen beavatkozás a körfolyamatba olyan speciális módszerekkel, amelyekkel a központi idegrendszer szabályozási funkciói elérhetők, aktiválhatók.

A neuroterápia csak megbízható diagnózis birtokában kezdhető el.

Módszerek

Direkt elektroterápia: A beavatkozások egy része csak kórházban, mások otthon is kivitelezhetők.

– Indikációi:

● a nyelésbénulás (neurogen dysphagia),

● a neurogen hólyag- és végbélbénulás,

● az alsó és felső végtag perifériás idegsérülései okozta paresisek,

● agyidegbénulás.

A motoros fejlődés kórfolyamatainak korai kezelése. Ennek során figyelembe kell venni a mozgásfejlődés felső idegrendszeri szabályozásának sorrendjét.

A neurogen dysphagia kezelése.

– korai kezelés: a palatopharyngeális izmok direkt elektromos stimulációja: oki kezelés, amely megszüntetheti a dysphagiát,

– trancheotomia és /vagy stoma: a gyomorszondával együtt tüneti kezelés a félrenyelés megakadályozására.

A direkt elektroterápia módszere:

– az orron át az uvula magasságában a hátsó garatfalra ráfekvő és a szájon a lágyszájpad ívén mozgatott elektródokkal történik,

– leghatékonyabb az exponenciális felfutású egyenáram.

Ingercsomagokkal; a garat fiziológiás ingerküszöb értéke átlag 2–3 mA, ami dysphagiában 3–4 mA-re emelkedhet. Egy kezelés 15–20 percig tart és 15–20 kezelés bizonyul hatásosnak. Az első 2–3 kezelés alatt kis összerándulások, az 5–6. terápia alatt már kis összehúzódások észlelhetők, később kis, majd növekvő mennyiségű folyadék is adható a valódi nyelés kiváltására.

A korai szenzomotoros neuroterápia. A terápiának ez a módja lehetővé teszi a mozgásdinamikában, a különböző izomcsoportok működésében, tónusában észlelt defektusok kezelését a felső agyi szabályozáson keresztül.

A mozgás és testtartás fejlődését fenyegető fontosabb tünetcsoportok:

● A gravitáció kompenzációjának hiánya. A gravitációs térben való orientáció képtelensége.

Tünetei: a longitudinális, antigravitációs nyak és törzs izmok inaktivitása, a fejkontroll és a törzs-vertikalizáció hiánya, az egyensúlyozási képtelenség.

Az elemi lokomotoros aktivitás károsodása.

Tünetei: a váll és a felsővégtag izomzat és/vagy a csípő és alsó végtag izomzat inaktivitása, hypotoniája. Mindez az elemi mozgásminták: a „lebegő ültetés”, „lejtőn le” és „felfelé kúszás”, „asszisztált mászás”, elemi forgás”, „elemi járás” komparatív vizsgáló módszerével ismerhető fel.

Az így azonosított, a kóros idegrendszeri szabályozásra utaló tünetek alapján prognosztizálhatjuk a testtartás és mozgásfejlődés várható kóros eltéréseit és útmutatást kapunk az egyénre szabott kezelési program megtervezéséhez.

A kezelés lényege: genetikailag programozott elemi mozgásmintázatokkal dolgozunk a genetikailag nem programozott agyi károsodások kóros hatásai ellen.

Az elemi mozgásminták a központi mozgásszabályozásra hatnak: aktiválják a mozgásdinamikát, élénkséget, aktivitást és a mozgásmagatartást. Az elemi mozgásminták mindegyikében nagyszámú izom működik egyfajta konfigurációban. Ez a szabályozás hozza létre a levegőben felüléstől a lejtőn felfelé kúszásig a komplex tevékenységeket.

Terápiás algoritmus: a neuroterápia sorrendje:

Gravitáció kompenzálási hiányának megszüntetése: (ezzel kezdődik a normális mozgás- és testtartásfejlődés a második hónapban: fejemelés, törzshomorítás, könyökre, majd kézre támaszkodás, fejemeléssel behatolás a gravitációs térbe, orientálás).

Cél: A fejkontroll, a törzs vertikalizáció, a térbeli orientáció, egyensúlyozás defektusainak megszüntetése.

Módszer: lebegő ültetés, ülésbe felrugaszkodás (nem húzás) elemi mozgásmintáinak rendszeres gyakorlása (labyrinthus, vestibularis rendszer, bazális ganglionok). A fiziológiás ingerek rendszeres ismétlése és időbeli folyamatossága idegélettani szükségszerűség a kompenzálásra képes idegi kapcsolatok megerősítéséhez.

A lokomotoros működés károsodásának kezelése:

Módszer: elemi forgás, elemi kúszás (lejtőn fel és le), elemi mászás, majd az elemi járás mozgásmintáinak ismétlése.

Ezek a mozgásminták szimmetriát aktiválnak a két oldal között, csökkentik, szüntetik a keletkezőben lévő hemiparesist. Extenziós és flexiós izomcsoportokat élettani összehangoltságban működtetnek, csökkentik a kéz ujjainak hyperflexióját, az alsó végtagok hyperextenzióját.

A mentális fejlődés kórfolyamatainak kezelése. A fiatal, 2–3 hetes csecsemő prekognitív funkcióira vonatkozó ismereteink az utóbbi időben sokat gazdagodtak. Az éber állapot és az ezen alapuló perceptuo-motoros funkciók, a szelektív figyelem, az információfeldolgozás, a munkamemória-használat, a tanulás elemi funkcióinak különböző típusú és fokú zavarai mind önmagukban, mind egymásra hatásuk tekintetében korai kezelésre szorulhatnak. E funkcióknak is megvannak az érzékeny periódusai.

– A precognitív funkciók vizsgálata:

● A látás és hallás épségének kimutatása agytörzsi, illetve agykérgi kiváltott potenciál vizsgálattal.

● A szelektív vizuális és auditív figyelem vizsgálata poligráfiával, az orientáció, habituáció, diszhabituáció kiváltása.

● A szenzitivitás kiváltása poligráfiás elemzéssel.

● A figyelmi preferencia és a rövid memória elemzése, számítógéppel vezérelt kettős képernyős berendezéssel. (A tartós figyelem vizsgálata változtatott ismétlési periódusokkal).

– A precognitív funkciók károsodásainak kezelése:

● A vizuális figyelmi zavar irányított kezelése, az elemi mozgásminták alkalmazásával, a tractus longitudinalis medialis közvetett stimulációjával.

● A látásfigyelmi magatartás kialakítása, a látószerv károsodásának kizárása után.

● A szelektív vizuális figyelem aktiválása.

● A vizuális figyelem és a hallásfigyelem kapcsolási programja a szenzoros integráció szabályai szerint.

● A habituációs paradigma bevezetése a figyelmi magatartás kezelésébe.

● Kontaktuslétesítés kialakítása az elemi mozgásminták alkalmazásával kombinálva, lokomoció közben.

● A hangadás, a gőgicsélés közvetett és közvetlen stimulálása (szükség esetén a palatopharyngeális izomzat elektroterápiájával).

– A diagnózis alapján részletes egyéni kezelési programra van szükség.

A módszer semmiféle kapcsolatban sincs a perifériás hatású mesterséges módszerekkel (passzív mozgatás, tornáztatás, vagy a massage különböző manuális módszerei). Utóbbiak csak a periféria felől, az izmok mesterséges mozgatásával gerjeszthetnek olyan ingerületeket az izmok és ízületek proprioceptoraiban, amelyek afferens úton érkezve a gerincvelőbe, itt átkapcsolódhatnak a végső közös mozgató pálya motoros neuronjaira. A hatás gerincvelői szinten marad és a még felfelé afferentált ingerületek is csupán a passzív mozgatásról hordoznak információt, de nem gerjesztenek mozgást, még kevésbé mozgásszabályozást.

A neuroterápia ezzel szemben a subcorticalis felső fokú mozgásszabályozási rendszereket aktiválja és ezekből irányít efferens ingerületeket a gerincvelőbe, amelynek neuronjai így komplex mozdulatsorokat képesek létrehozni.

A terápia az elemi mozgásminták aktiválásán alapszik, amelyek különböző kombinációkban való összeválogatásával minden csecsemő számára egyéni kezelési programot kell készíteni.

A kezelési programokban a szenzomotoros fejlődés menetét követő prioritásokat is szem előtt kell tartani: Pl. a fejkontroll defektusai terápiájának elhanyagolása egész sor súlyos következménnyel jár, mert a fejkontroll indukálja a törzs vertikalizációját, és a visuomotoriumot. A törzs stabilizációja híján az egyensúlyozásban, a felső és az alsó végtagok mozgásszabályozásában is kóros eltérések alakulnak ki. Az agy fejlődését érintő körfolyamat a testtartás és a mozgás központi szabályozását károsítja. A terápiának tehát a központi szabályozásra kell befolyást gyakorolni.

Prognózis

Az első három hónapban kezelésbe vett csecsemők gyógyulási aránya kisiskoláskorig történő utánkövetés alapján 45–46%.

A súlyos fogyatékossággal végződő esetek (önálló életvitelre képtelenek) aránya 22–25%.

A megmaradó 30–32% – elsősorban figyelmi és prekognitív-kognitív problémák miatt – a progresszív szakasz (első 15–18 hónap) lezajlása után rehabilitációra szorul. E csoportban a motoros szabályozási zavar előfordulása mindössze 4%.

A később elkezdett kezelés esetén a gyógyulási arány nagymértékben csökken.

Ajánlott irodalom

Berényi M.: A neurogén dysphagia korai diagnosztikája és terápiája. In Vekerdy Zs., Oláh É. (szerk.): A táplálás és a gyarapodás zavarai: sérült gyermekek ellátásának sajátosságai, PRRO, Debrecen, 1999, 58–70.

Kálmánchey R. (szerk.): Gyermekneurológia. Medicina Könyvkiadó, Budapest, 2000.

Katona F.: Klinikai fejlődésneurológia, Medicina Könyvkiadó, Budapest, 1999.

Katona F.: Az újszülött neurológiai vizsgálata, In Kálmánchey R. (szerk.): Gyermekneurológia, Medicina Könyvkiadó, Budapest, 2000.

Katona F.: „Az öntudat újraébredése”. A humán idegrendszer ontogenesise, Medicina Könyvkiadó, Budapest, 2001.

Swaiman KF. (szerk.): Pediatric Neurology, 3. kiadás, Mosby, St. Louis, 1999.

XXXV/5. fejezet – Egyes laboratóriumi vizsgálati módszerek

Ilyés István, Korponay-Szabó Ilma, Muzsnai Ágota

Emésztés és felszívódás vizsgálata

D-xilóz-teszt

Vizsgálat célja

A duodenojejunális bélnyálkahártya funkcionális felületének meghatározása orálisan adott D-xilóz felszívódásának mérésével. A D-xilóz felszívódásáról a vizeletben kiválasztódott D-xilóz %-os mennyiségével vagy a szérumkoncentráció meghatározásával tájékozódunk. A felszívódás független az epesóktól, a pancreas exokrin funkciójától és a bélnyálkahártya diszacharidjaitól.

A vizsgálat megbízhatatlan oedema, vesebetegség, lassú gyomorürülés vagy hasmenés esetén.

Módszer

A teszt előtt éheztessük az idősebb gyermeket 8, a kisebbeket 4–6 óráig.

Adjunk a gyermeknek 14,5 g/m2 D-xilózt (maximum 25 g) 10%-os vizes oldat formájában per os vagy szondán át. Gyűjtsük a vizeletfrakciókat 5 órán át. A megfelelő diuresis biztosítására adjunk kiegészítő folyadékot per os vagy infúzióban.

Értékelés

● A vizelet D-xilózt kolorimetriásan mérjük.

– Hat hónapos kor fölött az adott dózis:

● 25%-ának kiválasztása normális,

● 15–23% között bizonytalan,

● 15% alatt kóros.

– Hat hónapos kor alatt a kóros érték <10%.

● Meghatározzuk a szérum D-xilóz-koncentrációját a terhelés előtt, majd 30, 60, 90 és 120 perc múlva.

– Normális az eredmény, ha a minták bármelyikében a koncentráció meghaladja a 25 mg/dL értéket.

Hidrogénkilégzési teszt

Elve

Az emésztetlen szénhidrátokból eljutva a vastagbélbe bakteriális emésztés révén H2-gáz szabadul fel. A keletkezett H2 felszívódva a vérbe, kiválasztódik a kilégzett levegővel.

A kilégzett levegő megnövekedett H2-koncentrációja szénhidrát adását követően malabszorpció mellett szól.

Módszer

Éheztessük a fiatalabb gyermekeket 4–6, idősebbeket 8 órával a vizsgálat előtt. Adjunk 2 g/ttkg (maximum 50 g) szénhidrátot 20%-os (6 hónapnál fiatalabb csecsemőknek 10%-os) oldat formájában. Megfelelő eszközzel gyűjtsük a kilégzett levegőt 30 mL összmennyiségig 30 percenként, 3 órán át.

A H2-koncentrációt gázkromatográffal határozzuk meg, és a terhelés előtti alapértékhez hasonlítjuk.

Értékelés

● 20 ppm-nél nagyobb emelkedés már szignifikáns.

● A magasabb alapérték bakteriális kolonizáció mellett szól.

A gastrointestinalis tranzitidő vagy a bakteriális környezet megváltozása (antibiotikum-terápia, bélmotilitás változás) fals negatív vagy pozitív eredményt adhat!

Polyuria esetén elvégzendő vizsgálatok

ADH-teszt

Az ADH-teszt kombinálható vízmegszorításos teszttel vagy szomjazási próbával is.

Indikáció

A vese koncentrációs kapacitásán keresztül a centrális és a nephrogen diabetes insipidus elkülönítése.

Módszer

Tesztanyag:

– Csecsemőknek 10 μg,

– gyermekeknek 20 μg desmopressin intranasalisan vagy 0,5 μg/m2 sc.

Vizeletvétel: a teszt előtt és a beadást követő 4 órában óránként az ozmolalitás meghatározására.

Értékelés

● Normálisan az ozmolalitás legalább

– csecsemőkben: 500 mOsm/ttkg szintre,

– gyermekekben: 800–1000 mOsm/ttkg szintre emelkedik.

Vízmegszorításos teszt

Vízmegszorításos teszt elvégzésének alapfeltétele a diabetes mellitus kizárása!

Indikáció

Polyuria esetén a szervezet koncentráló képességének megítélésére.

Módszer

Még elviselhetően sós vacsora után 12 órás folyadékmegvonás.

Vizeletvétel: reggeli első vizelet fajsúlymérésre.

Értékelés

Normálisan a vizeletfajsúly >1020.

Szomjazási teszt

Indikáció

Diabetes insipidus (DI) gyanúja esetén az ADH-szekréció megítélése.

A teszt befejezendő, ha a súlycsökkenés csecsemőknél 5%-os, kisgyermekeknél 4%-os, serdülőknél 3%-os, ha hypematraemia vagy elviselhetetlen szomjúság jelentkezik, mert az diabetes insipidus mellett szól.

Módszer

Reggel hólyagürítés után testsúlymérés és teljes vízmegvonás csecsemőknél 7, gyermekeknél 14 órán keresztül. Óránként testsúly-, valamint vizeletvolumen- és fajsúlymérés, kétóránként szérum-Na-ellenőrzés.

Mintavétel: A teszt végén egyszeri vizelet- és vérvétel ozmolalitás, esetleg ADH-meghatározásra.

Értékelés

● Normálisan a vizelet ozmolalitása 800 mOsm/ttkg fölé emelkedik, a szérumozmolalitás normális tartományon belül marad.

● Az >1020 fajsúly is DI ellen szól.

● Mérhető ADH-szint a komplett ADH-hiányt kizárja, egyébként a szérumozmolalitással együtt értékelendő.

Szénhidrát-anyagcsere vizsgálata

Hypoglykaemia

Szérum inzulinkoncentrációjának meghatározása

Indikáció

Hypoglykaemia esetén hyperinsulinismus tisztázása.

Módszer

RIA.

Értékelés

● Hypoglykaemiában a széruminzulin-koncentráció <5–10 μE/mL.

● Hyperinsulinismusban a széruminzulin-koncentráció >10–15 μE/mL.

Glukagon-teszt

Indikáció

Hypoglykaemia bizonyos formáinak kimutatása.

Módszer

Tesztanyag: glukagon 30 μg/ttkg iv. vagy im.

Értékelés

● A beadást követően a vércukorérték 2,2–3,3 mmol/L-lel emelkedik az alapérték fölé.

● Hyperinsulinaemiában az emelkedés kifejezettebb.

Hyperglykaemia

Oralis glukóztolerancia teszt (OGTT)

Indikáció

Hyperglykaemia észlelésekor a glukoreguláció zavarainak kizárása vagy igazolása.

Módszer

OGTT előtt legalább 3 napig 50% szénhidráttartalmú diéta szükséges.

A glukóz dózisa: 1,75 g/ttkg (vagy 50 g/m2), maximum 75 g, amit éjszakai éhezés után kap meg a beteg.

Értékelés

Lásd XXXV/5-1. táblázat.

A gyakorlatban a közti időpontokban mért VC-értékeket figyelembe vevő módszereket is alkalmaznak. Az értékeléshez használható értékeket a XXXV/5-2. táblázaton mutatjuk be.

2.37. táblázat - XXXV/5-1. táblázat Oralis glukóztolerancia-teszt értékelése

Normális

Éhomi vércukorérték:

120 perc után

≤6 mmol/L

<7,8 mmol/L

Emelkedett éhomi vércukorszint (IFG)

Éhomi vércukorérték:

120 perc után

>6 mmol/L

<7,8 mmol/L

Csökkent glukóztolerancia (IGT)

Éhomi vércukorérték:

120 perc után

≤6 mmol/L

>7,8 mmol/L, de <11,1 mmol/L

Diabetes mellitus

Éhomi vércukorérték:

120 perc után

>7 mmol/L

>11,1 mmol/L


2.38. táblázat - XXXV/5-2. táblázat A normális vércukor-koncentrációk felső határa OGTT során

Idő (óra)

A normális vércukorkoncentráció határértékei

mg/dL

mmol/L

0

110

6,0

1

160

8,9

2

140

7,8

3

130

7,2


Hormonvizsgálatok

Növekedésihormon- (GH) meghatározás

A GH szérumkoncentrációja radioimmunoassay-vel (RIA) mérhető. Az alacsony bazális értékek és az epizodikus hormonelválasztás miatt a hypophysis GH-elválasztási kapacitása provokációs tesztek segítségével ítélhető meg (XXXV/5-3. táblázat). Mivel nem fiziológiás stimulációs eljárásokról van szó, legalább két teszt elvégzését tartják szükségesnek. Ha a GH szérumkoncentrációja a teszt során valamely vizsgált időpontban a 7 ng/mL-es határértéket meghaladja, normális GH-elválasztási kapacitásról beszélünk. Az ez alatti értékek GH-hiány mellett szólnak.

A provokációs tesztek alapján GH-hiányosnak bizonyult esetekben growth hormon releasing hormon (GHRH) teszt végzendő a hypothalamicus vagy pituitaer eredet elkülönítésére. Ha 1 μg/ttkg GHRH iv. adását követően a GH-szint 15 ng/mL fölé emelkedik, hypothalamicus károsodás igazolható, ha alatta marad, a GH-hiány hypophysaer eredetűnek tekinthető.

A gyermekkorban ritkán előforduló GH-túltermelés gyanúja esetén szuppressziós próba végzendő. Normálisan 1,75 g/ttkg glukóz per os adása a GH szérumkoncentrációját 5 ng/mL értékre vagy ez alá csökkenti. A szuppresszió hiánya hypothalamicus vagy hypophysaer eredetű GH-túlprodukció fennállására utal.

2.39. táblázat - XXXV/5-3. táblázat GH-stimulációs próbák

Stimulus

Dózis és bevitel

Inzulin

0,05–0,1 E/ttkg iv.

L-DOPA

125–250–500 mg per os

Clonidin

0,15 mg/m2 per os

Arginin

0,5 g/ttkg 30 perces infúzió

Glukagon

1 mg sc. vagy im.


Stimulációs tesztek

DOPA-teszt:

<15kg: 125 mg L-DOPA

15–30 kg: 250 mg L-DOPA

>30 kg: 500 mg L-DOPA per

Vérvétel: reggeli beadást követően 30-60-90 perccel.

Értékelés: normálisnak tekintendő a 7–10 ng/mL fölé emelkedő GH-csúcs.

Mellékhatás: hányás!

Inzulin-teszt:

Indikáció: adenohypophysis-insufficientia gyanúja esetén a GH-termelés és az ACTH-kortizol tengely vizsgálatra.

– 0,1 U/ttkg inzulin iv. bolusban 8 órás éhezést követően,

● vérvétel: 0-(15)-30-45-60-90 percben vércukor, GH, ACTH, és/vagy kortizol meghatározására.

– A teszt ismétlése szükséges: ha a VC nem csökken az éhomi VC-érték felére vagy legalább 2,2 mmol/L értékre.

– Mellékhatás: hypoglykaemia.

Clonidin-teszt:

– Tesztanyag: 0,15 mg/m2 clonidin per os.

– Vérvétel: 30-60-90 percben GH-meghatározásra.

– Értékelés: mint az L-DOPA tesztnél.

– Mellékhatás: álmosság.

GRF-teszt

Indikáció

A provokációs tesztek alapján GH-hiányosnak bizonyult esetekben a hypothalamicus vagy pituitaer eredet elkülönítése.

Legalább 48 óra teljék el a megelőző GH-provokációs teszt és a GRF-teszt között.

Módszer

● Tesztanyag:1 μg/ttkg GRF iv.

● Vérvétel:0-30-60-90 percben GH-meghatározásra.

Értékelés

● Ha a GH 15 ng/mL szint fölé emelkedik, akkor hypothalamicus károsodás igazolható (GH-szekréciós vagy GHRF/SS egyensúlyzavar).

● Ha 15 ng/mL alatt marad, úgy a GH-hiány pituiter eredetű.

Mellékvesekéreg működésének vizsgálata

Hagyományos módszer a vizelettel ürülő szteroidfrakciók meghatározása – ma már ritkán használt.

A szteroid-bioszintézis lépéseit mutató XXXV/5-1. ábrából kitűnik, hogy a

kortizolszekréció megítélésére:

– 17-hidroxiszteroidok,

– 17-ketogén szteroidok,

androgénprodukció vizsgálatára:

– 17-ketoszteroidok,

17-hidroxiprogeszteron-képződés meghatározására a

– pregnantriol mérése szolgál.

Az élettanilag aktív szteroid hormonoknak (kortizol, aldoszteron, tesztoszteron) és ezek egyes metabolitjainak (progeszteron, 17-OH-progeszteron, 11-dezoxikortizol, androsztendion) szérumszintje közvetlenül is meghatározható. Mindezen vizsgálati lehetőségeket az ACTH-meghatározás bővíti.

XXXV/5-1. ábra A mellékvesekéreg-szteroidok és vizelettel ürített metabolitjaiknak képződése

Kortizolmeghatározás

Megfelelő információt nyújt:

● Reggeli kortizol, ACTH és a vizelettel ürített kortizolmetabolitok egyidejű vizsgálata,

● Éjszakai és reggeli kortizolszint-meghatározás.

A kortizolszint napi változása miatt egyszeri meghatározás nem informatív.

Értékelés

● Alacsony szérumkortizolszint, kortizolmetabolit-mennyiség, emelkedett ACTH: primer kortizoldeficiencia.

● Emelkedett szérumkortizol és kortizolmetabolit-ürítés esetén az ACTH-szint alapján különíthető el az ACTH-túlprodukció és a primer kortizoltúlprodukció:

– előbbi esetben az ACTH-termelés emelkedett,

– utóbbiban szupprimált.

ACTH-stimulációs próba

Indikáció, módszer

● Csökkent kortizolszint esetén exogén ACTH-bevitellel stimulációs próbát végzünk.

● 3–4 μg/ttkg cosyntropin (Cortrosyn) im. adása a reggeli kortizolszintet 30 perc múlva már legalább 10 μg/dL-rel növeli.

Értékelés

A kortizoltermelés primer zavara esetén nincs emelkedés.

Dexamethason-szuppressziós teszt

Indikáció, módszer

● Kortizoltúlprodukció gyanúja esetén annak megítélésére, hogy a szérumkortizol-koncentráció az ACTH-elválasztás szuppressziója következtében csökken-e?

● Tesztanyag: dexamethason 15 mg/1,7 m2 iv. este (23 órakor) beadva.

Értékelés

● Kortizoltúltermelés ellen szól:

– normálisan a dexamethason a reggeli kortizolszintet 4 μg/dL alá csökkenti.

● Kortizoltúltermelés bizonyítása:

– három napon keresztül 6 óránként 0,5 mg/1,7 m2 dózisú dexamethasonnal szuppresszió nem észlelhető.

A mellékvesevelő működésének vizsgálata

● A szérum norepinefrin- és epinefrinkoncentrációjának meghatározása.

● A katecholaminok metabolitjainak vizeletben történő vizsgálata (XXXV/5-2. ábra):

– katecholaminok (epinephrin, norepinephrin),

– metanephrinek,

– vanilmandulasav (VMA) (screening teszt, illetve kromatográfiás módszer).

XXXV/5-2. ábra A katecholamin-anyagcsere vázlata. CMT: katecholamin-transzferáz; MAO: monoaminooxidáz

A pajzsmirigyműködés vizsgálata

A tiroxin (T4), a trijódtironin (T3) és a TSH szintje közvetlenül meghatározható.

● A T4- és T3-meghatározások az összpajzsmirigy-hormonszint meghatározására alkalmasak. Ezek szintjét a pajzsmirigyhormon-kötő fehérjék szérumkoncentráció-eltérései torzítják. Anyagcsere szempontból a pajzsmirigyhormonoknak csak a szabad, hordozó fehérjékhez nem kötött frakciója hatásos, ezért az FT4és FT3ismerete is fontos. Ezek közvetlenül meghatározhatók.

● A thyreotrop releasing hormon (TRH) teszt segítségével a TSH bazális szintje mellett annak TRH adása (7 μg/ttkg iv.) utáni alakulását követjük. Jelentősége a gyermekkori hypothyreosisok differenciáldiagnosztikájában van (lásd a XXXV/5-4. táblázatot).

Hyperthyreosisban a bazális TSH-szint alacsony vagy normális, TRH adása után számottevő emelkedés nem következik be. Az ún. szuperszenzitív TSH (sTSH) mérés a TRH-teszt elvégzését a hyperthyreosis igazolására feleslegessé teszi, mert ezzel a teszttel alacsony TSH-értékek is mérhetők.

● In vivo vizsgálatok közül a pajzsmirigy-szcintigráfia 99mTc-izotóp adásával in vivo funkcionális és képalkotó vizsgálat egyben.

Thyreoglobulin-antitestek és a pajzsmirigy peroxidáz elleniantitest immunthyreoiditisben emelkedett.

Vékonytű-aspirációs citológia. Az autoimmun thyreoiditis és a tumoros elváltozások elkülönítésére alkalmas.

2.40. táblázat - XXXV/5-4. táblázat Hypothyreosisformák elkülönítése a TSH-értékek alapján

Hypothyreosisformák

Basalis TSH-szint

TRH-adás utáni TSH-válasz

Primer hypothyreosis

magas

fokozott és elhúzódó

Szekunder hypothyreosis (hypophysis eredet, TSH-hiány)

alacsony vagy normális

nincs

Tercier hypothyreosis (hypothalamicus eredet, TRH-hiány)

alacsony vagy normális

normális vagy később jelentkező


A parathormon (PTH) és a Ca-anyagcsere vizsgálata

PTH-meghatározás RIA módszerrel

A Ca-szint egyidejű meghatározásával történik.

● Normál egyénben a PTH-szint nem mérhető, ha a szérum Ca-koncentrációja meghaladja a 11,5 mg/dL (2,88 mmol/L) értéket.

● Emelkedett szérum-Ca és kimutatható PTH-szint már primer hyperparathyreosis mellett szól.

● Ha a hypercalcaemia nem parathyreoidea eredetű, a PTH-elválasztás szupprimált.

● Szekunder hyperparathyreosisban a szérum-Ca-szint normális vagy alacsony, a PTH szérumszintje egyértelműen emelkedett.

● Hypocalcaemia nem detektálható PTH-szinttel hypoparathyreosist bizonyít.

Ellsworth–Howard-teszt

Indikáció, módszer

● Exogén PTH-ra bekövetkező renalis válasz vizsgálata

● Életkortól függően 50–200 E PTH iv. adása után két órával a P-excretio vagy a cAMP-kiválasztás 50–100%-kal nő.

Értékelés

Hypoparathyreosisban normál vagy fokozott választ kapunk.

Hormonhatással szembeni rezisztencia esetén választ nem kapunk.

Egyéb vizsgálatok

● A Ca-anyagcserét befolyásoló calcitonin RIA-val mérhető.

● Az 1,25-kolekalciferol-meghatározás diagnosztikus célokra rutinszerűen nem használatos.

● A Ca- és csontanyagcsere vizsgálatára:

– a szérum Ca- és P-koncentrációjának,

a Ca és P vizelettel ürített mennyiségének,

– a tubularis foszfátresorptio (TPR) mértékének,

– az alkalikus foszfatáz enzim aktivitásának meghatározására támaszkodunk.

● Felhasználható még a vizelet hidroxyprolin és cAMP tartalmának, a szérum osteocalcin szintjének meghatározása.

Ajánlott irodalom

Ranke M. B. (ed.): Diagnostics of Endocrine Function in Children and Adolescents. Karger, 3rd edition, 2003.

XXXV/6. fejezet – A légzőrendszer betegségeihez

V. Oláh Anna

Újabb ismeretek a cystás fibrosisról

Újabb biokémiai ismeretek → szemléletváltás a diagnosztikában és kezelésben

Genetika

A felelős gén: CFTR fehérjét (cystás fibrosis transmembrane conductance regulator: 180 kD) kódoló gén (7-es kromoszómán) ~1100 féle mutációja ismert.

A kódolt fehérje a klorid iontranszportért felelős.

● Leggyakoribb: ΔF508-as mutáció; az immun reaktív tripszinre (IRT) pozitív a CF-es betegek 80–90%-a, akiknél gyakran egyéb mutációk is kimutathatók.

● Egyéb mutációk: a CF-ek 10–20%-ában.

A jövő diagnosztikai lehetőségei:

Kiegészítő vizsgálatok (CFTR, DNS, CLC-2)

Bizonyítékon alapuló terápia: újabb gyógyszerek alkalmazása, követése: orrnyálkahártya felületi vezetőképesség-méréssel (NPD)

A betegség tipizálása és a típusnak megfelelő kezelés

A betegséget a genetikai heterogenitásnak megfelelően változó klinikai kép jellemzi.

A tipizálás alapja az a kérdés, hogy a CFTR képződésének, illetve működésének melyik lépése károsodott?

I-es (vagy 0) típus: CFTR fehérje nem szintetizálódik

Mechanizmus:

Korai stop-kodon → a m-RNS e szakasza nem íródik át,

● CFTR fehérje hiányzik →súlyos tünetek

● A hibás m-RNS-t is azonosították

Javasolt terápia: aminoglikozidok (neomycin, gentamycin).

– Feltételezett hatásmechanizmus:

● felismerik a hibás stop kodont, lefedik → teljes átíródás,

● NH2-csoport: H-híd az RNS és a riboszóma között → CFTR-szintézis.

II-es típus: CFTR-transzport-zavar: a CFTR fehérje gyorsan lebomlik

Mechanizmus:

– Endoplasmaticus reticulumban képződik CFTR

– Golgi-apparátusban a külső régió hiányosan glikozilálódik

– CFTR szénhidráttal kevéssé fedett → hibásan hajtogatódik → proteolízis

Következmény:

képződés -bomlás egyensúlya eltolódik a bomlás irányába →kevés az érett CFTR

hőshock - proteinek tartós asszociációja fokozza a proteolízist

Javasolt terápia: Chaperonok a CFTR szintézisét segítik

– PBA: phenyl-butiric acid származék: pl. 4-fenilbutirát

– CPX: c-pentil-xantin.

CFTR-hiány: kimutatható minden II-es és más CF típusoknál (I., V.) is.

III-as típus: hiányos foszforiláció: CFTR funkciózavar

Mechanizmus:

– Hiányos foszforiláció → ép struktúrájú CFTR funkciózavara

– ATP nem megfelelően kapcsolódik a CFTR nukleotidkötő egységéhez

Klinikai tünet súlyos – hasnyálmirigy-elégtelenség.

Javasolt terápia: izoflavonoidok:

– Hatásmechanizmus:

● javítják a Cl-csatorna-funkciót,

● gyulladáscsökkentő hatásúak.

IV-es típus: Cl-csatornák zavara: kóros szerkezetű CFTR fehérje

Mechanizmus

– A Cl-csatornák rövidebb ideig nyílnak ki normális ATP-kötődés és foszforiláció mellett!

– Normálisan képződik CFTR és beépül a sejtmembránba, de rendellenes a szerkezete.

Klinikai kép: lehet enyhébb vagy később fellépő súlyos hasnyálmirigy-elégtelenséggel.

Javasolt kezelés:

– adenozin nukleotidok (AMP → ATP),

értágítók (milrinon + foskolin) → serkenti a csatornák működését: orrnyálkahártyán mért NaCl-koncentráció nő.

V-ös típus: m-RNS kóros felhasadása: csökkent mennyiségben képzôdô CFTR fehérje

Mechanizmus:

– m-RNS kóros felhasadása → hibás átíródás → CFTR-koncentráció csökken.

Klinikai kép: I-es típushoz hasonló, de enyhébb tünetek.

Javasolt kezelés:

– több normális RNS-átíródás, de toxikus!

A jelenlegi szűrési gyakorlatot mutatja be a XXXV/6-1. ábra.

A DNS-vizsgálatot és a verejtéktesztet 1991-től együtt végzik.

Döntő diagnosztikai értékű vizsgálat: verejtékteszt:

● NaCl: 60 mmol/L felett – CF!

● NaCl: 40–59 mmol/L határeset, hordozó, ismétlés

● NaCl: 40 mmol/L alatt negatív, konzultáció genetikussal

XXXV/6-1. ábra Jelenlegi szűrési gyakorlat az Egyesült Államokban (Wisconsin: Pediatrics, 2001, 107:1)

XXXV/7. fejezet – A neonatológiához

Oláh Éva

Apparent life threatening event (ALTE)

A vizsgáló azt hiszi, hogy a csecsemő meghalt.

Definíció

Olyan epizód, amely a következő tünetek kombinációjából áll:

● Centrális vagy perifériás apnoe.

● Színváltozás: cyanosis, sápadtság, erythema vagy plethora.

● Izomtónus-változás: petyhüdtség, csámcsogás vagy csuklás.

Rendszerint 5 hónapos kornál fiatalabb, terminusra született csecsemőkön jelentkezik.

Okok:

● Az esetek 60–70%-ában ismeretlen.

● 30–40%-ban:

– nyelészavar, reflux aspirációval, akut infekció, RSV-bronchiolitis, görcs, központi idegrendszeri rendellenesség vagy tumor, anyagcsere-betegség, szívbetegség, krónikus légzőszervi betegség, felső légúti obstrukció, anaemia.

Diagnózis

Pontos és megbízható anamnézis.

● Tisztázni kell a rosszullét természetét, súlyosságát, az igényelt reszuszcitáció részleteit;

● esetleges krónikus betegségre, gastrooesophagealis refluxra, infekcióra, esetleg megelőző traumára utaló adatokat,

● az alkalmazott tápszer milyenségét, megelőző gyógyszerszedést.

Fizikális vizsgálat

● Alapos általános gyermekgyógyászati vizsgálat, beleértve

– a növekedési paramétereket,

– a gyermek általános megjelenését (bőr, környezettel való kapcsolat stb.).

Laboratóriumi vizsgálat

Az életmentő beavatkozásokkal nem várunk a laboratóriumi eredményekre!

● Szérum:

– vérgázanalízis, elektrolitok – minél korábbi időpontban az érkezést követően!

Kezelés

Bármilyen észlelt eltérés azonnali kezelése!

● Kórházi elhelyezés 24–48 órára, vitális funkciók gondos monitorozása, poliszomnográfiás vizsgálat.

● Otthoni monitorozás szükségességének megítélése (abbahagyása) akkor jöhet szóba, ha 3 hónapja nem volt rosszullét (stressz-szituációkban sem), és a baba 6 hónapnál idősebb.

Anyagcsere-betegségek felismerése és kivizsgálása újszülöttkorban

Újszülöttkorban észlelhető, anyagcsere-betegségre utaló klinikai tünetek:

● Dystrophia, hányás, hasmenés, icterus, hepatomegalia

● Légzészavar (apnoe)

● Durva arcvonások, szemészeti elváltozások (cataracta, retinopathia)

● Neurológiai tünetek: letargia, kóma, görcsök

2.41. táblázat - XXXV/7-1. táblázat Veleszületett anyagcsere-betegségre utaló laboratóriumi eltérések újszülöttkorban

Metabolikus acidosis

szénhidrátanyagcsere-zavarok, aminoaciduriák, organikus aciduriák

Hypoglykaemia

szénhidrátanyagcsere-zavarok, fruktózintolerancia, galactosaemia, glycogenosisok, piruvátdefektusok, tyrosinaemia, karnitindefektus

Hyperammonaemia

karboxilázdefektusok, ureaciklus defektusai, karnitindefektus, hyperlisinaemia, hyperornithinaemia

Emelkedett transzaminázérték

szénhidrátanyagcsere-zavarok, glycogenosisok, hyperammonaemiák, galactosaemia, fruktózintolerancia

Redukáló vizelet, ketonuria, neutropenia

oligosacchariduriák, aminoaciduriák, organikus aciduriák, nonketotikus hyperglycinaemia, lysinuria, organikus aciduria

Thrombocytopenia, anaemia

tyrosinaemia, metilmalonsavas acidaemia, organikus aciduria, hyperornithinaemia


Hyperammonaemia újszülöttkorban

Az ammónia méregtelenítésének mechanizmusa

Az aminosavak lebontásakor keletkező ammónia (NH3) méregtelenítése főleg a májban történik a karbamid (urea) képződésén keresztül. Első lépésként egy ammóniamolekula és egy bikarbonát a mitochondriumban a karbamil-foszfát-szintetáz (CPS) enzim segítségével karbamil-foszfáttá kondenzálódik; az enzim aktiválódásához N-acetil-glutaminsav szükséges, ami az N-acetil-glutamát-szintetáz (NAGS) révén képződik. A második amino-nitrogén rákapcsolódásához a karbamilgyök először egy hordozó molekulára (az ornitin nevű aminosavra) kerül át az ornitin-transzkarbamiláz (OTC) révén. Az ekkor keletkező citrullin kijut a mitochondriumból, és a cytosolban egy aszpartát molekulával arginoszukcináttá alakul. A reakciót az argino-szukcinát-szintetáz (ASS) katalizálja. Az arginoszukcinátból az arginoszukcinát-liáz (ASL) hatására fumarát hasítódik le reverzibilisen, s arginin keletkezik, majd ebből az argináz hidrolízissel karbamidot (ureát, ártalmatlan nitrogéntartalmú kiválasztási terméket) hasít le. Az ekkor keletkező ornitin egy specifikus transzporteren (T) keresztül aktívan a mitochondriumba szállítódik, és ott újra készen áll a karbamil-foszfát felvételére (XXXV/7-1. ábra).

XXXV/7-1. ábra Az ammónia méregtelenítésének anyagcsereútja – az ureaciklus. Rövidítéseket lásd a szövegben!

Az ammónia méregtelenítésének zavarai – az ureaciklus hibái

Az ureaciklus zavarai hyperammonaemia révén encephalopathiához vezetnek:

Újszülöttkorban: lethargia, táplálási nehézség, reflexkiesések, kóma, amit rendszerint hyperventilatio kísér. Az alvadási zavarok következtében agyvérzés léphet fel.

Idősebb csecsemőkben és gyermekekben: epizodikusan fellépő encephalopathiás tünetek: lethargia, táplálék visszautasítása, hányás, ataxia, görcsök, viselkedészavarok.

Genetikai eltérések az ureaciklus zavaraiban

Az ureaciklus minden lépésénél ismert genetikai hiba (lásd a XXXV/7-1. ábrát!).

Ornitin-transzkarbamiláz- (OTC) hiány:

Incidencia: 1:14 000, öröklődése XR.

Klinikai tünetek: fiúkban súlyos, gyakran már újszülöttkorban fatális kimenetelű hyperammonaemia, lányokban változó súlyosságú (attól függően, hogy a májban milyen arányban inaktiválódnak az OTC gént hordozó X-kromoszómák).

Biokémiai jellemzők: plazmában csökkent citrullin- és emelkedett glutaminszint, vizeletben fokozott orotsavkiválasztás.

Karbamilfoszfát-szintetáz (CPS) hiány:

Jellemző: vizeletben kevés orotsav.

● Argino-szukcinát-szintetáz (ASS) hiány: citrullinaemia:

Jellemző: magas citrullinszint a plazmában.

● Argino-szukcinát-liáz- (ASL) hiány: arginin-borostyánkősav betegség

– Jellemző: argininszukcinát (AS) emelkedett a vizeletben.

Argininaemia és az N-acetil-glutamát-szintetáz- (NAGS) hiány: ritka betegség.

Ornitin transzporter zavara: HHH-szindróma:

– hyperammonaemia, hyperornitinaemia, homicitrullinaemia.

Az újszülöttkori hyperammonaemia kivizsgálási algoritmusát foglalja össze a XXXV/7-2. ábra.

XXXV/7-2. ábra Újszülöttkori hyperammonaemia kivizsgálás algoritmusa

Ajánlott irodalom

Hoffmann Z.: Vademecum, Metabolism, 1. kiadás, SMS-Milupa kiadványa, Budapest.

László A.: Enzimopátiák, Medicina Könyvkiadó, Budapest, 1990.

XXXV/8. fejezet – Sürgősségi ellátás, reszuszcitáció

Kovács Tamás

Endotrachealis tubus:

Belső átmérő méret (mm) = 4+ életkor/4

Távolság – szájnál (cm) = 12 + életkor/2

Távolság – orrnál (cm) = 15 + életkor/2

2.42. táblázat - XXXV/8-1. táblázat Az endotrachealis intubálás és a szívókatéter paraméterei

Életkor

Súly (kg)

Endotrachealis tubus belső átmérő (mm)

Távolság – szájnál

Távolság – orrnál

Szívókatéter

Újszülött

<0,7

2

5

6

5

<1

2,5

5,5

7

6

1

3

6

7,5

6

2

3

7

9

7

3

3–3,5

8,5

10,5

7

3,5

3,5

9

11

8

3 hó

6

3,5–4

10

12

8

1 év

10

4

11

14

8

2 év

12

4,5

12

15

8

3 év

14

4,5

13

16

8

4 év

16

5

14

17

10

6 év

20

5,5

15

19

10

8 év

24

6

16

20

10

10 év

30

6,5

17

21

12

12

38

7

18

22

12

14

50

7,5

19

23

12

Felnőtt

60

8

20

24

12

Felnőtt

70

9

21

25

12


2.43. táblázat - XXXV/8-2. Táblázat Gyógyszeres reszuszcitáció

Kor (év)

Újszülött

1

2

3

4

6

8

10

11

12

13

Testtömeg (ttkg)

3

5

10

15

20

25

30

35

40

Adrenalin (1:10 000) iv.* (mL)

1

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

NaHCO 3 8,4%** (mL)

3

5

10

15

20

25

30

35

40

Lidocain 1%*** (mL)

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

Volumenexpanzió **** (mL)

30

50

100

125

150

200

250

300

350

400

ETT belső átmérő (mm)

3

3,5

4

4,5

5

5,5

6

6,5

7

ETT távolság szájnál (cm)

8,5

11

12

13

14

15

16

17

18

ETT távolság orrnál (cm)

10,5

14

15

16

17

19

20

21

22

Cardioverzió ***** (J)

2

3

5

10

15

15

20

20

25

Defibrillálás****** (J)

6

10

20

30

40

50

60

70

80


* 0,1 mL/ttkg, elégtelen válasz esetén 1 mL/ttkg/dózisig emelhető. Intratrachealis tubusba 1:1000 hígításból.

** 1 mL/ttkg/10 perc újraélesztési idő

*** 1 mg/ttkg (= 0,1 mL/ttkg), majd 20–40 μg/ttkg/perc iv. inf.

**** 10 mL/ttkg, 2-3× ismételhető

***** ~0,5-1 J/ttkg

****** ~2 J/ttkg, indokolt esetben emelhető 4 J/ttkg-ig

XXXV/9. fejezet – A szívbetegségekhez

Kovács Tamás

Kardiológiában használatos fogalmak

2.44. táblázat - XXXV/9-1. táblázat Kardiológiában használatos fogalmak és normálértékeik

Cardiac index (Cl)

perctérfogat (CO)/testfelszín (BSA)

normálérték: 3,5–5,5 L/perc/m2

Stroke-index (SI)

Cl/szívfrekvencia

normálérték 30–60 mL/m2

Stroke-volumen (SV) (pulzustérfogat)

CO/szívfrekvencia

normálérték 50–80 mL

Ejectiós frakció

bal kamrai (EF)

normáltartomány: 55–75%

Linearis ejectiós frakció

bal kamrai (LinEF vagy FS)

normáltartomány: 28–45%

Qp/Qs

pulmonalis és szisztémás flow aránya

normálérték: 1,0 (1,5 felett számottevő shunt!)

Korrigált QT intervallum (QTc)

normálérték <0,480 s (fél éves kor alatt),

<0,440 s (féléves kor felett)


Szívsebészeti korrekciós, palliatív műtétek

Artériás switch (TGA): Aza. pulmonalis és aorta felcserélése a billentyűk felett + a coronariák neoimplantációja.

Blalock–Taussig (B-T) shunt (módosított): műanyag (Goretex) ér beültetése (általában) a jobb a. subclavia és a jobb pulmonalis ág közé.

Damus–Kaye–Stansel: pulmonalis artéria deconnectálása a kamrától + B-T shunt vagy Glenn vagy Fontan.

Fontan-keringés: jobb pitvar – pulmonalis kapcsolat közvetlenül vagy interpositummal.

Glenn-műtét (klasszikus): v. cava superior és jobb pulmonalis ág end-to-end anastomosisa.

Glenn-műtét (bidirectionalis): v. cava superior – end-to-side anastomosisa a jobb pulmonalis ághoz (a két pulmonalis ág kontinuitása megmarad).

Jatene: lásd arteriás switch.

Konno-műtét: balkamra-kiáramlás megnagyobbítása folttal + aorta műbillentyű.

Mustard-műtét: tüdő véna – jobb kamra és v. cava – balkamra-kommunikáció kialakítása pericardium/műanyag folttal.

Norwood-műtét:

1. lépcső: hypoplasiás bal szívfél szindrómában a szív egyetlen kiáramlását képező arteria pulmonalis elvágása, proxymalis pulmonalis csonk – aorta kapcsolat kialakítása (distalis pulmonalis csonk elvarrva). A pulmonalis műanyag éren (Goretex-shunt) keresztül telődik az aortából.

– 2. lépcső: Fontan vagy bidirectionalis Glenn.

Rastelli-műtét: bal kamra – aorta kapcsolat kialakítása kamrai septumdefektuson keresztül műanyag folttal. A bal kamráról levágott pulmonalis törzs – jobb kamra kapcsolat kialakítása conduittal.

Ross-műtét: billentyűs pulmonalis törzs átültetése aorta pozícióba, a pulmonalis pótlás homografttal.

Senning-műtét: tüdővéna – jobb kamra és v. cava – bal kamra kommunikáció kialakítása a pitvarfalból képzett lebenyekkel.

TCPC (teljes cavo-pulmonalis connexio): v. cava superior – jobb pulmonalis ág end-to-side anastomosis + v. cava inf. – jobb pulmonalis ág end-to-side anastomosis intraatrialis tunnelen vagy extracardialis conduiton keresztül.

Leggyakoribb vitiumok rövidítései

Lásd XXXV/9-2. táblázatot!

2.45. táblázat - XXXV/9-2. táblázat Leggyakoribb vitiumok rövidítései

AAI

IAA

aortaív interruptio

AI

aortabillentyű inszufficiencia

ASD

pitvari septumdefektus

AV canal

atrioventricularis

AVSD

CAVD

septumdefektus

CoA

coarctatio aortae

CTGA

L-TGA

korrigált nagyér-transzpozíció

DORV

kettős kiáramlású jobb kamra

HBSZ

hypoplasiás bal szívfél

HLHS

szindróma

TGA

NATT

nagyartériák teljes

transzpozíciója

PA

pulmonalis atresia

PAPVR

részleges tüdővénatranszpozíció

PDA

ductus arteriosus persistens

PS

pulmonalis stenosis

TA

tricuspidalis atresia

TAC

truncus arteriosus communis

TAPVR

teljes tüdővéna transzpozíció

UVSZ

univentricularis szív

VAS

valvularis aorta stenosis

VPS

valvularis pulmonalis stenosis

VSD

kamrai septumdefektus


EKG-paraméterek és értékelésük

(A normálértékek életkorfüggőek!)

P-hullám, PR-szakasz:

– Szélesség – pitvari depolarizáció ideje (0,07–0,09 s); ha szélesebb: „P mitrale seu sinistrocardiale”.

– Amplitúdó – 0,5–2,5 mm; ha magasabb: „P pulmonale seu dextrocardiale”.

– Tengelyállás 0° – +90°.

– PR: 0,09–0,16 s, AV-vezetés – rövid: praeexcitatio, megnyúlt: blokk.

QRS:

– Kamrák depolarizációja.

– Tengelyállás.

– Szélesség (0,05–0,10 s), VES, szárblokkok.

– Amplitúdó (high/low voltage, kamrahypertrophia).

ST-szakasz:

– Kamrai depolarizáció vége.

– ST-eleváció

● normális: aszcendáló jellegű, végtagiban <1–2 mm, mellkasiban <2–3 mm,

● kóros: ischaemia, hyperkalaemia, peri-/myocarditis.

– ST-depresszió – subendocardialis sérülés (AMI, CM, BWG, posttachycardia szindróma), Digitalis intoxikáció, hypokalaemia, kóros QRS-sel (strain, szárblokk).

T-hullám:

– Kamrák repolarizációja.

– Szélesség 0,10–0,25 s.

– Amplitúdó (végtagi: 1–5 mm, mellkasi: 0–10 mm).

– Magas, csúcsos: hyperkalaemia, balkamra-hypertrophia, cerebrovascularis történés, vagotonia.

– Lapos/izoelektromos: újszülöttben, hypothyreosis, hypokalaemia, digitalis, pericarditis, myocarditis.

– T-tengely: 20°–+90° (pozitív I, II-ben; negatív aVR-ben).

Jobbkamra-hypertrophia:

– Jobb deviáció

– R V1 > 20 mm bármely életkorban

– S V6

● >14 mm: 0–7 napos korig

● >10 mm: 8–30 napos korig

● >7 mm: 1–3 hónapos korig

● >5 mm: 3 hó–16 éves korig

– R/S V1

● >6,5: 0–3 hónapos korig

● >4: 3–6 hónapos korig

● >2,4: 6 hó–3 éves korig

● >1,6: 3–5 éves korig

● >0,8: 6–15 éves korig

– Pozitív T V1 -ben, ha R/S >1,0

– Q V1

– QRS-T szög diff. >60°

Balkamra-hypertrophia:

– Bal deviáció

– S V1 >20 mm bármely életkorban

– R V6 >2 mm

– T inverzió V5, V6-ban

– Q 4 mm vagy több V6-ban

● Jobbpitvar-hypertrophia:

– Csúcsos P >3 mm bármely elvezetésben

Balpitvar-hypertrophia:

– Kétcsúcsú P-hullám bármely elvezetésben

– P időtartam >0,09 s

– V1-ben a P neg. fázisa >1,5 mm

Kombinált kamrai hypertrophia:

– JK-hypertrophia+ Q >2 mm V5, V6-ban

– Negatív T a V6-ban (+V1, V2-ben)

– JK- és BK-hypertrophia jelei egyszerre

A pitvari és kamrai hypertrophia EKG-jelei

Kardiológiai sürgősségi állapotok kezelése

Antiarrhythmiás szerek

Az antiarrhythmiás szereket (Vaugham Williams) lásd a XXXV/9-3. táblázatban.

2.46. táblázat - XXXV/9-3. táblázat Antiarrhythmiás szerek

I. A

Chinidin

Procainamid

Disopyramid

Ajmalin

Prajmalin

I. B

Lidocain

Mexiletin

Phenytoin

Tocainid

Ethmozin

I. C

Flecainid

Encainid

Propafenon

II.

Propranolol (béta-blokkolók)

III.

amiodaron

sotalol

bretylium

IV.

Verapamil (Ca2+-csatorna-blokkolók)


Pacemaker-rendszerek

Leggyakrabban alkalmazott pacemakerek:

● Együregi:

– AAI (sinuscsomó-diszfunkció),

– VVI (III. fokú AV-blokk).

● Kétüregi (AV szekvenciális):

– DDD (III. fokú AV blokk, kb. 6–8 kg felett).

Pacemaker indikációja gyermekkorban (ACC/AHA ajánlás alapján):

● Abszolút:

– Progresszív II-III. fokú AV-blokk szimptomatikus bradycardiával, alacsony perctérfogattal, pangásos keringési elégtelenséggel.

– Sinuscsomó-diszfunkció tüneteket okozó bradycardiával.

– Posztoperatív progresszív II-III. fokú AV-blokk, amely 7 nap után sem regrediál (Magyarországon 10 nap után).

– Congenitalis III. fokú AV-blokk széles QRS pótritmussal vagy kamradiszfunkcióval.

– Congenitalis III. fokú AV-blokk újszülöttkorban 50–55/perc kamrafrekvencia alatt (társuló vitium esetén 70/perc alatt).

– Sustained VT, hosszú QT-vel vagy anélkül, amelyben a pacing effektivitása jól dokumentált.

● Relatív:

– Bradycardia-tachycardia szindróma, ha tartós, nem digitalis antiarrhythmiás kezelés szükséges.

– Congenitalis III. fokú AV-blokk 1 éves koron túl, ha az átlagos szívfrekvencia <50, vagy 2–3-szoros ciklushossznyi kamrai pauza jelentkezik.

– Hosszú QT-szindróma, 2:1 vagy III. fokú AV-blokkal.

– Vitiumos gyermek sinusbradycardiája, ha a nyugalmi szívfrekvencia <35, vagy >3 s kamrai pauza jelentkezik.

2.47. táblázat - XXXV/9-4. táblázat Pacemakerrendszerek

Ingerelt üreg

Érzékelt üreg

Válasz

Programozhatóság

Antitachycardia funkció

A, V, D

A, V, D, 0

T, I, D, 0

P, M, 0, R

P**, S, D, 0


Rövidítések:

A: pitvar

V: kamra

D: mindkettő

0: egyik sem

R: rate response (frekvenciakövető)

S: shock (cardioversio)

T: triggerelt (elsütő)

I: gátolt

P*: programozható

M: multi programozható

P**: pacing (ingerlés)

Sinuscsomó-diszfunkció kezelési algoritmusa

Sinuscsomó-diszfunkció – felszíni EKG-kritériumok (Kugler)

● Súlyos sinusbradycardia

● Kifejezett sinus arrhythmia

● Sinusleállás

● Alacsony frekvenciájú pótritmus

● Sinoatriális blokk (másodfokú 1. és 2. típus)

● Bradycardia-tachycardia szindróma

● Sinuscsomó reentry tachycardia

● Pitvari izom-reentry tachycardia (pitvarlebegés, -fibrilláció)

Pacemakerimplantáció indikációja sinuscsomó-diszfunkció esetén:

Szimptómás:

– ha a diagnózis egyértelmű és a panaszokkal összefüggést mutat

● Tünetmentes, de:

– kritikusan alacsony kamrafrekvencia

– tachyarrhythmia miatt gyógyszeres kezelés szükséges (Digoxin)

– ventricularis ectopia igazolható

Lásd a XXXV/9-1. ábrát.

XXXV/9-1. ábra Sinuscsomó-diszfunkció kezelési algoritmusa (R: „rate response” frekvenciakövető funkció)

Komplett AV-blokk kezelési algoritmusa

Lásd XXXV/9-2. ábrát.

XXXV/9-2. ábra Komplett AV-blokk kezelési algoritmusa

Cyanoticus roham kezelése

Többnyire congenitalis vitumban (kifejezett pulmonalis stenosissal kombinálódott nagy kamrai septum defektusban, leggyakrabban Fallot-tetralógiában) szenvedő 3–18 hónap közötti csecsemőkben és kisdedekben lép fel. Olyan gyermekeknél is előfordulhat, akik rohammentes időszakokban alig cyanoticusak.

Klinikai tünetek:

Enyhe roham:

– Rövid ideig tartó sápadtság.

– Tachypnoe.

Súlyos roham:

– A fennálló cyanosis fokozódik vagy rohamszerűen súlyos cyanosis lép fel.

– Tachypnoe.

– Tachycardia.

– Nyugtalanság/sikoltozás.

– Petyhüdt izomzat.

– Eszméletlenség.

– Görcsroham.

– Ritkán exitus.

Teendők:

● A gyermeket a mellkashoz szorított térdekkel guggoló pozícióba helyezzük.

● Oxigén adása.

● Morphin 0,1–0,2 mg/ttkg sc. vagy Dolargan 0,5–2,0 mg/ttkg iv., im., sc., po.

● Béta-blokkolók:

– Propranolol 0,01–0,1 mg/ttkg iv. 10 perc alatt.

– Trasicor 0,05 mg/ttkg iv.

● Pipolphen: 1–2 mg/ttkg im., per rectum.

● Volumenpótlás, acidóziskorrekció.

● Szükség esetén intubáció, lélegeztetés.

Ajánlott irodalom

Greene M.G. (szerk.): The Harriet Lane handbook, 12. kiadás, Mosby Year Book, St. Louis, Baltimore Boston, Chicago, London, Philadelphia, Sidney, Toronto 1991.

XXXV/10. fejezet – A vérképző rendszer megbetegedéseihez

Oláh Éva

A transzfúzió gyakorlata

Az optimálisnak tartott Hb-koncentráció széles tartományban változik.

● Általánosságban 80 g/L alatt indokolt, 100 g/L fölött indokolatlan transzfundálni.

● Akut vérvesztésnél a vértérfogat 20%-ának elvesztése esetén indokolt a transzfúzió.

A transzfúzió ellenjavallatai:

Immunhaemolyticus anaemia: csak életveszélyes hypoxiát okozó anaemia esetén transzfundálunk.

Krónikus betegség okozta, ismételten vért igénylő anaemiák esetén az allergizálódás és a haemosiderosis veszélye miatt csak súlyos tüneteket okozó anaemia esetén transzfundálunk.

● A vértérfogat 20%-ánál kisebb akut vérvesztés esetén általában nem indokolt a transzfúzió.

A transzfúzió indikációjának küszöbértéke:

Hb <70–100 g/L és Htk <25–30%

Kivétel:

● Krónikus vesebetegségben szenvedők – Htk <20%

● Coronariabetegek (béta-blokkolóval kezeltek)

● Ellenjavallatot képező betegségben szenvedők

Az előírást a hatályban lévő transzfúziós szabályzat tartalmazza:

Transzfúziós Szabályzat, Módszertani Levél, OVK, 1998.

Transzfúzió kivitelezése

Az anaemia korrekciójára adandó mennyiség kiszámítása

● Akut vérvesztésnél a mért vagy becsült vérvesztést korrigáljuk.

Szükséges adatok:

– Aktuális és kívánatos Hb-szintek (g/L).

– Vérmennyiség (L) ismerete – a testtömegből kiszámítható (XXXV/10-1. táblázat).

A rendelkezésre álló készítmény Hb-tartalma:

– Koncentrátum: kb. 20 g/100 mL.

– Egy egység kb. 200–250 mL térfogatú.

– A beadandó vérmennyiséget a következő egyenlet alapján számíthatjuk ki:

adandó vér (mL) = (kell Hb – mért Hb) × vérmennyiség / a készítmény Hb-tartalma

Masszív transzfúzió. A teljes vértérfogatnak (70–80 mL/L) megfelelő vesztés és pótlás 24 órán belül.

– Ilyenkor betartandó eljárások:

● Transzfúziós filter (10–40 μm) alkalmazása.

● Vérmelegítő használata.

● Friss vér adandó.

2.48. táblázat - XXXV/10-1. táblázat Vérvolumen az egyes korcsoportokban

Koraszülött

90–105 mL/ttkg

Érett újszülött

85 mL/ttkg

>1 hó

75 mL/ttkg

>1 év

67–75 mL/ttkg

Felnőtt

55–75 mL/ttkg


Transzfúzió szövődményei

● Fertőzés átvitele.

● Haemosiderosis.

● Allergia, anaphylaxis.

● Hypervolaemia.

● Dilúciós thrombopenia, coagulopathia.

● Lázas, nem hemolitikus szövődmény.

● Hemolitikus szövődmények.

Újszülött vértérfogat: 85–100 mL/ttkg

Vércsere újszülöttnél: kétszeres vértérfogattal 3 óra alatt, anyához és újszülötthöz is választva.

Hepatosplenomegalia

A máj fiziológiás méretei lásd a XXXV/10-2. táblázatban!

A máj- és lépmegnagyobbodás patomechanizmusa (XXXV/10-3. táblázat)

2.49. táblázat - XXXV/10-2. táblázat A máj fiziológiás méretei a különböző életkorokban

Életkor

A máj mérete

<5 év

7±2

5–9 év

8±2

10–14 év

9±2

Felnőtt

12±2


2.50. táblázat - XXXV/10-3. táblázat A máj- és lépmegnagyobbodás patomechanizmusa

Hepatomegalia

Splenomegalia

Gyulladás

prae- és posztnatális infekció, hepatitis, májtályog, parazitainfekció, gyógyszerek, epeút-obstrukció

pre- és posztnatális infekció, tuberculosis, szisztémás gombás infekció

Hyperplasia

sepsis, malignus betegség, granulomatosus reakció, juvenilis rheumaloid arthritis

vírusinfekció (mononucleosis, CMV), endocarditis, sepsis

Congestio

congestiv szívbetegség, Budd–Chiari-szindróma (vénás obstrukció)

portalis hypertensio (krónikus hepatitis, cystás fibrosis, Wilson-kór, biliaris atresia, köldökvéna-infekció, v. portae thropmbosis, lépsérülés, sarlósejtes anaemia (sequestratio)

Infiltratio

daganatok, leukaemia, lymphoma, erythroblastosis

leukaemia, lymphoma, neuroblastoma metastasis, histiocytosis

Raktározás

glikogéntárolási betegség, MPS, Gaucher-kór, Niemann–Pick-betegség, gangliosidosis, alfa1-antitripszin-hiány, amyloidosis, hepaticus porphyria

lipidtárolási betegség

Zsírfelhalmozódás

Malnutrició, hyperalimentatio, cystás fibrosis, diabetes, galactosaemia, Wolman-betegség, Reye-szindróma

Tay–Sachs-betegség, Gaucher-kór, Niemann–Pick-betegség, metachromasiás leukodystrophia, gangliosidosis

Primer tumor

polycystás máj, teleangiectasia, hepatoblastoma, hepatoma

haemangioma a lépben, cysták, cysticus hygroma

Hematológiai ok

haemolyticus betegség


XXXV/11. fejezet – Vitaminok

Oláh Éva

2.51. táblázat - XXXV/11-1. táblázat Vitaminhiányok, vitamintúladagolások diagnózisa és kezelésük

Diagnózis

Kezelés

A-vitamin-hiány

Klinikai manifesztáció:

● Alattomos kezdet

● Éjszakai vakság

● A conjunctiva és sclera szárazsága

● Szürke folt a bulbaris conjunctiván

● Növekedési elmaradás

● Mentális retardáció

● Anaemia

● Apathia

● Intracranialis nyomásnövekedés

Laboratóriumi és klinikai tesztek:

● Sötét adaptációs teszt

● Szérumkarotin-szint

● A-vitamin-felszívódási teszt

Éjszakai vakság, conjunctiva betegség:

A-vitamin 5-10 000 E/nap 10 napig, vagy 200 000 E im. egy alkalommal Cornea léziók:

100 000 E im. egyszer, majd 200 000 E per os 7 napig

Antibiotikum szemcsepp szükséges lehet

Megfelelő A-vitamin-tartalmú étrend

Krónikus zsírmalabsorptióban vízoldékony A-vitamin 2000 E/nap

A-vitamin-túladagolás (A-hypervitaminosis)

Klinikai manifesztációk:

● Hányás, álmosság

● Pseudotumor cerebri

– hányás,

– papillaoedema,

– kutacs elődomborodása,

– fokozott intracranialis nyomás

● Tartós hypervitaminosis esetén:

– Fejlődésbeli elmaradás

– Anorexia

– Irritabilitás

– Chelosis

– Alopecia

– Seborrhoeás laesiók

– Talphámlás

– Hepatomegalia

A-vitamin-bevitel felfüggesztése

Szupportív és tüneti kezelés

Kalciumbevitel csökkentése

Egyidejű súlyos hypercalcaemia esetén: hidrálás (fél-normál sóoldat), jó vizeletkiválasztás biztosítása

Furosemid: 0,5–1,0 mg/ttkg/6–12 óra

Szteroid: prednisolon 2 mg/ttkg kezdetben, majd csökkenteni

D-vitamin-hiány

Klinikai manifesztációk:

● Craniotabes, a csont-porc határok megnagyobbodása „bordaporc olvasó”,

● Koponyaaszimmetria, homlokdudor

● Fogrendellenességek (megjelenési sorrendiségi zavar, elégtelen meszesedés, cariesek)

● Scoliosis, kyphosis

● Epiphysisek kiszélesedése

● Genu valgum vagy varum

● Alacsonynövés

● Laza szalagok, fejletlen izomzat és hypotonia

Laboratóriumi és klinikai tesztek:

● Kalciumszint normális vagy alacsony

● Foszfát alacsony

● Alkalikus foszfatáz emelkedett

● Vizelet cAMP emelkedett

● 1,25 DHCC csökkent

Röntgen:

● Distalis radius és ulna kehelyszerű kiszélesedése

● Csökkent csontdenzitás

● Javulás során meszesedési csík

Táplálkozási zavar esetén:

D3 vitamin 5–10 000 IU/nap per os a biokémiai paraméterek rendeződéséig, aztán 400 lU/nap

Krónikus vesebetegségben:

hyperphosphataemia rendezése

diétával és foszfátkötő ágensekkel

1,25 DHCC és D3-vitamin

0,25–0,50 μg/nap per os a Ca-szint szigorú ellenőrzése mellett (hypercalcaemia?)

D-vitamin-dependens rachitis:

D2-vitamin 40–50 000 IU/nap vagy

D3-vitamin 1–2 μg/nap

D-hypervitaminosis

Klinikai manifesztációk:

● Hypercalcaemia és hypercalcuria

● Generalizált osteoporosis

● Metasztatikus calcificatio

● Dehydratio, irritabilitás, hypotonia

● Obstipatio

● Anorexia

● Hypertensio, aortastenosis

● Retinopathia

D-vitamin-adás felfüggesztése

Kalciumbevitel csökkentése

Hidrálás, megfelelő mennyiségű vizelet biztosítása

Súlyos hypercalcaemia esetén szteroid, EDTA vagy AI-hidroxid per os (Lásd A-hypervitaminosis: hypercalcaemia)

E-vitamin-hiány

Klinikai manifesztációk: (változóak és kérdésesek)

● Izomgyengeség és a harántcsíkolt izmok lokális necrosisa

● Kreatinuria

● Anaemia (haemolyticus és nem haemolyticus)

Laboratóriumi és klinikai tesztek:

● E-vitamin-szint

● Vvs-ek peroxid haemolysis tesztje

● Antioxidáns kapacitás

Megfelelő étrend

E-vitamin-pótlás malabsorptióban

E-vitamin-pótlás koraszülötteknek

E-vitamin adása antioxidánsként különböző oxidatív stresszállapotokban

A bétalipoproteinaemia: 100 mg/ttkg/nap per os

Cystás fibrosis: 45–200/nap mg per os

K-vitamin-hiány

Klinikai manifesztációk:

● Hypoprothrombinaemiás vérzések

Laboratóriumi és klinikai tesztek:

● Haemostasis: megnyúlt PI és APTI

Enyhe K-vitamin-hiányban: 1–2 mg/nap per os

Súlyos K-vitamin-hiányban: 5 mg/nap im./iv.

Salicilát-intoxikáció: 1–2 mg im./iv.

Súlyos májbetegségben: a K-vitamin-adás gyakran nem elég, transzfúzió szükséges

Profilaxis:

Születéskor 2 mg per os (érett újszülött), 4–7 nap múlva ismét 2 mg per os, illetve kizárólagos anyatejes táplálás esetén hetente 2 mg per os.

Koraszülött: 0,4 mg/ttkg iv., im., a továbbiakban coagulatiós statustól függően.

Lásd még a XXII. és a XXXVI/1-1. táblázatban!

B 1 -vitamin-hiány (beriberi)

Klinikai manifesztációk:

Klasszikus triász:

– perifériás neuritis

– congestiv szívbetegség

– pszichiátriai eltérések

Száraz beriberi:

– a beteg sápadt, nyugtalan, apathiás

– dyspnoe

– könyök- és térdreflex rendszerint hiányzik

Nedves beriberi:

– a congestiv szívbetegség tünetei dominálnak

– a beteg sápadt, alultáplált, oedemás

– dyspnoe, tachypnoe

– hányás

– hiányzó könyökreflex

– rekedtség

– intracranialis nyomásfokozódás

– kóma

Laboratóriumi és klinikai tesztek:

● A thiamin adásra adott válasz a legjobb diagnosztikus teszt

● A vér laktát- és piruvátszintjének ellenőrzése

Thiamin 5–25 mg im./iv. kezdetben, majd 5–10 mg/nap 1 hónapig

Az étrend nimum 1,5 g/ttkg/nap fehérjét tartalmazzon

B 2 -vitamin- (riboflavin-) hiány

Klinikai manifesztációk:

● Chelosis

● Nyelv gyulladása, a papillák elsimulása.

● Conjunctivitis, keratitis, fotofóbia

● Seborrhoeás dermatitis

Laboratóriumi és klinikai tesztek:

● Vizelet B2-vitamin-kiválasztás <30 μg/nap

Megfelelő diétás B2-vitamin-bevitel

B2-vitamin 6–20 mg/nap per os

Súlyos hiányban 25 mg/nap kezdetben, majd 6–20 mg/nap per os

Adekvát kezelés mellett a tünetek gyorsan javulnak

Niacinhiány (pellagra)

Klinikai manifesztációk:

● Dermatitis, diarrhoea, dementia

● Glossitis

● Jellemző bőrtünetek:

– szimmetrikus, éles határú, leégésre emlékeztető rash; fény provokálja:

– kézen: „pellagra kesztyű”

– lábon: „pellagra csizma”

– nyakon: „nyaklánc”

Laboratóriumi és klinikai tesztek:

● Niacinra adott gyors válasz

● A vizelet n-metilnikotinamid-szintje alacsony

Megfelelő étrendi triptophanbevitel

Nicotinamid 50 mg sc. 3-szor naponta a megfelelő klinikai javulásig

Javulást követően: 10–20 mg/nap per os

B 6 -vitamin- (pyridoxin) hiány

Klinikai manifesztációk:

● Görcsök, perifériás neuritis

● Microcytás hypochrom anaemia

● Chelosis, glossitis, seborrhoea

Klinikai és laboratóriumi tesztek:

● Diagnosztikus, ha az újszülöttkori görcsök egyéb okainak kizárása után adott 100 mg pyridoxin im. hatására a görcs megszűnik, idősebb gyermekekben az EEG-n javulás

Csecsemők:

10–20 mg B6-vitamin per os 3 hétig, aztán 2,5 mg/nap per os 3 hétig

Izoniazidkezelés mellett 10 mg B6-vitamin/100 mg izoniazid/nap

Folsavhiány

Klinikai manifesztációk és laboratóriumi tesztek:

● Szérumfolsavszint csökkent

● Hiperszegmentált neutrophilek a perifériás vérképben

● Megaloblastos anaemia

● Alvászavar, irritabilitas

● Anya folsavhiánya esetén gyakoribb magzati VZR és egyéb fejlődési rendellenesség

● B12-vitamin normális vagy kombinált deficiencia esetén alacsony

● B12-vitamin-hiány esetén adott folsav korrigálja a hematológiai eltéréseket, de a CNS tüneteket nem befolyásolja

Folsav 0,1–0,5 mg/ttkg/nap per os 2–5 hétig

Megfelelő folsavtartalmú étrend

Csecsemők napi igénye:

50 μg/nap

Gyermekek

<10 év:

100–300 μg/nap

>10 év:

400 μg/nap

Felnőtt:

5–15 mg naponta iv., im., per os

Terhesség:

0,2–0,5 mg naponta (nem/ttkg!)

B 12 -vitamin-hiány

Klinikai manifesztációk:

● Anaemia perniciosa (megaloblastos)

● A hátsó és oldalsó gerincvelői köteg demyelinisatiója okozta neurológiai tünetek:

paraesthesiák, érzéskiesések, hiányzó mélyreflexek, zavartság és memóriazavarok Laboratóriumi és klinikai tesztek:

● Neutrophilek hiperszegmentáltsága

● Perifériás kenetben megalocyták

● B12-vitamin-szint <100 μg/mL

● Shilling-teszt: intrinsic faktor kimutatására

● Esetenként gyomornyálkahártya-biopsia

● Vizeletmetilmalonsav-ürítés fokozott

Egyszerű B12-vitamin-hiányban:

1 μg/nap im. 10 napig, majd 1–2 μg/hó im.

Komplikált B12-vitamin-hiányban:

15–50 μg másodnaponként 2–4 hétig, majd 30–100 μg/hó im.

A kezelést legtöbbször egész életen át folytatni kell

C-vitamin-hiány (scorbut)

A diagnózist a jellemző klinikai és radiológiai jelek biztosítják

Klinikai manifesztációk:

● Első tünetek: irritabilitás, hányás, diarrhoea, anorexia

● Az irritabilitas fokozódik, a gyermek mozgásszegény lesz a lábak fájdalmassága miatt

● A fájdalom miatt pseudoparalysis lép fel és a gyermek békatartásban fekszik

● A hosszú csöves csontokon duzzanat, subperiostealis vérzés tapintható

● Aggódó arckifejezés

● Kékes-vörös puha duzzanat a gingiván (főleg a felső metszők területén)

● Lassú sebgyógyulás

● Anaemia, petechiák, láz, ízületi duzzanat

Laboratóriumi, klinikai és radiológiai vizsgálatok:

● Legkifejezettebb eltérések a térden

● Csontok utcakőszerű rajzolata, a cortex elvékonyodik

● Az epiphysis élesen kirajzolódik

● A metaphysisen „Frankel-féle fehér vonal”

● Elemelkedő és elmeszesedett periosteum, subperiostealis vérzés

Adekvát táplálkozás

Aszkorbinsav 100–200 mg/nap per os vagy iv. 1–2 hétig


XXXV/12. fejezet – Néhány szindróma klinikai jellemzői

Oláh Éva

Bartter-szindróma

Lásd a XIV/3. és a XXXII/4. fejezetekben.

A herediter hypokalaemiával járó tubuláris rendellenességeket gyakran Bartter-szindróma néven foglaljákössze, mivel közös klinikai és biokémiai eltérésekkel – renális sóvesztés, hypokalaemiás metabolikus alkalosis, és a hyperreninaemia, a hyperaldosteronismus és a juxtaglomeruláris apparátus hyperplasiája ellenére normális vérnyomásjellemezhetők.A klinikai kép és a háttérben álló molekuláris mechanizmusalapján legalább négy különböző entitás tartozik a csoportba: (1) hyperprostaglandin E szindróma vagy Bartter-szindróma antenatalis variánsa (HPE/aBS), amit vagy a Na-K-2Cl ko-transzporter, vagy a Henle-kacs felszálló szára káliumcsatornájának mutációi okoznak; (2) a HPE/aBS szenzoroneurális siketséggel járó formája, ami a vese kloridcsatornája Barttin béta-alegységének mutációira vezethető vissza; (3) a klasszikus Bartter-szindróma hátterében a disztális nephron kloridcsatornájának mutációja áll; (4) a Bartter-szindróma Gitelman-variánsa, amit a disztális csavarulatos csatorna Na-K ko-transzporterének mutációi okoznak.

A klasszikus Bartter-szindróma rendszerint gyermekkorban jelentkezik, lehet sporadikus vagy familiáris, autoszomális recesszív módon öröklődik.

„Blue rubber blen nevus” szindróma, vagy „Bean’s” szindróma

Ritka angiomatosis, amit a nyálkahártyán, a bőrön és gyakran más helyeken, pl. a gastrointestinális traktusban megjelenő vénás malformáció, angiomatosis jellemez. A bőrön és nyálkahártyán kis szilvakék színű és gumi konzisztenciájú papulákat és csomókat tapintunk. Az elváltozások már születéskor vagy csecsemőkorban jelen lehetnek, számban és méretben nőnek az életkor előrehaladtával. Gyakran okoznak masszív vagy esetenként okkult vérzést, vashiányos anaemiát eredményezve. A diagnózis felállításában segít az endoszkópia.

Kezelés: tüneti. Életfogytiglan vasterápiát, transzfúziókat, esetleg endoszkópos vagy sebészi beavatkozást igényelnek. A bőrléziók lézerterápiával sikeresen eltávolíthatók.

Egyes családokban AD-öröklődést igazoltak. A TIE2 gén funkciónövekedéssel járó mutációjának szerepét feltételezik.

Byler-kór

Autoszomális recesszív módon öröklődő, progresszív familiáris intrahepaticus cholestasissal (PFIC) járó betegségek heterogén csoportja, amelynek különböző genetikai alcsoportjai vannak:

Formái:

1. PFIC 1: már újszülöttkorban jelentkező, májelégtelenséghez vezető cholestasis, amelynek oka az ismeretlen funkciójú P-típusú ATP-ázt kódoló FIC1 gén mutációja.

2. RIC. Rekurráló intrahepaticus cholestasis (korábban benignus rekurráló cholestasis), amelynek oka az epecsatornácskák epesavpumpáját kódoló ATP8B1 gén defektusa.

3. PFIC2: progresszív familiáris intrahepaticus cholestasis magas szérum gamma-glutamil-transzpeptidáz szinttel, az MDR3-at (multidrug rezisztencia fehérje 3) kódoló PGY3 gén mutációja következtében.

4. Alagille-szindróma: a Jagged 1 (Notch 1 receptor ligandja) hiányát okozó JAG1 gén mutációja okozta betegség, amelyre minden, más okkal nem magyarázható cholestasis esetén gondolni kell. (A Notch1 receptor a korai embrionális életben a sejthalál meghatározásában játszik szerepet.)

Diagnózis:

1. Cholestasis alacsony szérumbilirubin-szinttel: az epesav szintézis veleszületett zavarát kell kizárni a vizelet epesav-analízisével, tömegspektrometria segítségével.

2. Cholestasis magas bilirubinszinttel és magas gamma-glutamil transzpeptidáz értékkel, MDR3 hiányra utalhat. A diagnózist az epe foszfolipid meghatározása és a PGY3 gén mutáció analízise biztosítja.

3. Cholestasis, magas szérum epesav szinttel és alacsony gamma-glutamil-transzpeptidáz-aktivitással: FIC1 és ATP8B1 gén mutáció analízise indikált.

Kezelés: Ursofalk, májtranszplantáció

Caroli betegség

A máj ritka cystás betegsége. Az intrahepaticus epeutak szegmentális cysticus tágulata jellemzi, amit epekőképződés, cholangitis komplikálhat.

Dieulafoy-betegség

Az akut gastrointestinális vérzések egyik oka. Rendszerint a gyomor proximális részén elhelyezkedő solitaer exulceráció (Dieulafoy-ulcer), vagy vasculáris malformáció (Dieulafoy-type vascular malformation) áll a háttérben. A vérzés egy nagy submusous arteriából származik, amely áttöri a kis nyálkahártya-defektus közepét. A diagnózis endoszkópos vizsgálattal, endoszkópos Doppler-szonográfiával és endoszonográfiával állítható fel. Gyakoribb férfiakban és 50 év fölött. A kezelés endoszkópos scleroterápia (2%-os polidocanollal), epinephrine injekció (1:10000 hígításból 2–11 mL), hemoclip felhelyezése, esetleg sebészi feltárás.

Dubin–Johnson-szindróma

A hepatobiliáris transzport biztosítja az epesavak, a bilirubin és más epeösszetevők hepatikus felvételét és az epeutakba történő kiválasztását. E transzporterek veleszületett vagy szerzett defektusai cholestasist és sárgaságot okozhatnak és tarthatnak fenn különböző klinikai állapotokban: progresszív familiáris intrahepaticus cholestasis (PFIC) 1–3 vagy annak enyhe formája, a benignus rekurráló intrahepaticus cholestasis (BRIC) 1 és 2, a Dubin–Johnson-szindróma, gyógyszer- és gyulladásindukálta cholestasis és terhesség alatti intrahepaticus cholestasis.

A Dubin–Johnson-szindróma a veleszületett cholestasis-szindrómák egyike, a bilirubinképzés ritka, benignus zavara. Jellemzői: konjugált hyperbilirubinaemia ismétlődő vagy állandó icterussal, sötéten pigmentált máj és a máj parenchymasejtjeiben kóros pigment jelenléte. A hepatociták citoplazmájában megfigyelhető barna pigmentlerakódás legkifejezettebb a pericanaliculáris régióban és a centrilobuláris hepatocitákban.

A kórkép autoszomális recesszív módon öröklődik, oka (FVII hiányhoz hasonlóan) az F7 és MRP2 gén mutációja. Kezelésében az ursodeoxycholsav (Ursofalk) és a Rifampicin alkalmazható.

Progresszív familiáris intrahepaticus cholestasis (PFIC)

A bizonyítottan genetikai háttérrel bíró cholestasisok ritka heterogén formája, progresszív lefolyású, cholestasissal, icterussal, pruritus-szal járó autoszomális recessszív módon öröklôdô betegség. Három formája: a PFIC1, PFIC2 és PFIC3.

A betegség oka a hepatocyták canalicularis felszínén található epesav-, bilirubin- és foszfolipidtranszportban résztvevô transzportfehérjék elégtelen működése, amit a fehérjék génmutáció okozta konformáció változása okoz. A transzport elégtelensége következtében a transzportálandó anyag felhalmozódik.

A felelôs gének és lokalizációjuk: PFIC1: PFIC1 gén a 18q21-q22-n, PFIC2: ABCB11 gén a 2q24-ben, PFIC3: MDR3 gén a 7q21 régióban.

A transzportálandó anyag az 1-es típusban ismeretlen, a 2-es típusban epesav, a 3-as típusban foszfolipid.

A három típus klinikailag is különbözik, de a biztos elkülönítést a molekuláris genetikai vizsgálat biztosítja.

Ehlers–Danlos-szindróma (cutis laxa)

Örökletes kötőszöveti megbetegedés, amelyre jellemző az ízületek hypermobilitása, a bőr hyperelaszticitása és szöveti törékenység. Rendszerint AD módon öröklődik, de a különböző kollagének szerkezetét, vagy kapcsolódását érintő 9 génmutáció között ritkán X-hez kötött recesszív és AR öröklődő mutációkat is leírtak. A gyakori AD formában nincs jellemző biokémiai eltérés, de feltételezik, hogy a kórképért a kollagén fibrillumok közötti keresztkötések hibája a felelős.

Kinikai kép: a mutáció típusától függően változatos. A bőr több cm-re megnyújtható, de elengedve visszanyeri eredeti helyzetét. A csontok kiemelkedő pontjai fölött (könyök, térd, sípcsont) papírvékonyságú heges bőr látható. Az izületi lazaság változó mértékű, de jelentős („elastic ladies”, gumiemberek a cirkuszban). Vérzéshajlam; a heges területek, vagy kiemelkedő pontok fölött gyakran láthatók kinövések; subcutan meszesedés tapintható, vagy röntgennel kimutatható. A szöveti fragilitas sérülések, sebészi beavatkozások vagy szülés során komplikációkat okozhat. Kyphoscoliosis, mellkasdformitás, csípőluxatio gyakori, felnőttek 90%-ában lúdtalp. Epicanthus, myopia gyakori.

Epidermolysis bullosa

Veleszületett, öröklődő hólyagos kiütésekkel járó betegségek heterogén csoportja. Az ide tartozó betegségek különböznek súlyosságban, prognózisukban, a klinikai és szövettani jellemzőkben, valamint az öröklődés módjában. Három fő formája:

Epidermolyticus epidermolysis bullosa (simplex forma): AD módon öröklődik, a hólyag felületesen alakul ki. Rendszerint veleszületett, főleg a kezeket és lábakat érinti, ritka a nyálkahártya-lézió. Hegesedéssel nem jár.

Junctionális epidermolysis bullosa: AR öröklődésű, letális forma. Veleszületett. Klinikai tünetek változatosak: lehet lokalizált vagy progresszív; heggel gyógyul; nyálkahártya-léziók, pylorus atresia, dysplasticus fogak és a körmök elvesztése jellemzi.

Dermolyticus epidermolysis bullosa: AD és AR öröklődésű formája ismert. Mindkettő mélyen a dermist érinti, a lamina densa alatt.

AR forma: kóros kollagenáz produkció jellemzi, a rögzítő fibrillumok hiányoznak. Congenitális forma; a kezek, lábak hegesedése, jelentős deformitások, súlyos, akár oesophagus stricturához, vagy gastrointestinális perforációhoz vezető nyálkahártya-léziók fordulnak elő. A klinikai lefolyás változó. Nagy a bőr, oesophagus, nyelv rákos elváltozásának kockázata.

AD forma: az eltérés a lamina densa alatt, a IV kollagén réteg alatt jelentkezik, a rögzítő fibrillumok csak szórványosan fordulnak elő. A tünetek változatosak. Hyperkeratoticus léziók, változó súlyosság, fokozott rák-kockázat jellemzi.

A patogenezis egyik formában sem ismert pontosan. Egyes esetekben strukturális defektus, máskor enzimdeficiencia áll a háttérben. Mivel a mechanikai trauma és a hőhatás provokálják a hólyagképződést, a gyermekeket a fenti hatásoktól (fémkapocs a ruhán, szoros ruha, éles játék stb.) védeni kell. A hólyagtartalmat punkcióval lehet lebocsátani, de jobb megtartani a hólyag tetejét az alatta lévő bőr védelmére.

Az adekvát genetikai tanácsadás érdekében a minél koábbi diagnózisra kell törekedni (IV-es típusú kollagén, laminin elleni antitest kimutatása immunfluoreszcensz módszerrel, elektronmikroszkópos vizsgálat).

Terápia szupportív (adekvát kalória bevitel, vasterápia, infekciók adekvát antibiotikum-kezelése, szükség esetén transzfúzió).

Fitz–Hugh–Curtis-szindróma

A májtok gyulladása (perihepatitis), amely Neisseria gonorrheae és Chlamydia trachomatis okozta kismedencei gyulladáshoz társul. A genitális traktus gyulladásában szenvedők egynegyedében fellép. Éles, pleurális jellegű fájdalom kíséri, amely legerősebb a jobb bordaív alatt. Összetéveszthető kő nélküli cholecystitissel, pyelonephritissel vagy HBV okozta krónikus hepatitis akut fellángolásával. A definitív diagnózis felállítása laparoszkópos vizsgálattal, vagy laparotomiával, újabban non-invazív beavatkozások nélkül, CT segítségével lehetséges.

Kezelés: antibiotikum. A máj- és léptok-megvastagodás a terápia hatására eltűnik.

Gardner-szindróma

AD módon öröklődő multiplex polyposis szindróma, amelyben adenomatosis polyposis coli mellett osteomák, epidermoid cysták, a gastrointestinális traktus felső szakaszát érintő adenocarcinomák és gyakran retroperitoneális desmoid tumorok alakulnak ki. A veszélyeztetett családtagokat rendszeresen szűrni kell kolonoszkópiával.

Gitelman-szindróma: Bartter-szindróma egyik formája

(lásd ott)

Hermansky–Pudlak-szindróma

Ritka AR öröklődésű betegség, amelyre oculocutan albinizmus, trombocita-funkciózavar (storage pool deficiencia) és ceroidszerű pigmentlerakódás a jellemző. A bőr és a haj pigmenthiányos. A betegség szövődményeként fatális pulmonálisfibrosis, veseelégtelenség és cardiomyopathia léphet fel. Több családban granulomatosus colitist is leírtak. A vérzékenység miatt fogászati szempontból különös figyelmet érdemelnek.

A multiszisztémás betegség hátterében különböző citoplazma-organellumok, trombocita dense granulumok, melanosomák, lysosomák és citoplazma secretoros granulumok abnormalitásai állnak. A betegség (a hasonló, de önálló entitás Chediak–Higashi-szindrómával együtt) ezen organellumok biogenezisének, szerkezetének és funkciójának zavarára vezethető vissza.

A Hermansky–Pudlak-szindróma genetikailag heterogén. A felelős géneket, amelyek a BLOCs (Biogenesis of Lysosome-related Organelles Complexes) fehérjekomplexek alegységeit kódolják (HPS1, ADTB3A, HPS3, HPS4, CARD15, AP3B1), identifikálták.

Differenciáldiagnosztikai szempontból a Griscelli-szindróma merül fel (oculocutan albinismus, immundeficiencia).

A kezelést a hematopoetikus őssejt-transzplantáció jelenti.

Johansson–Blizzard-szindróma

Extrém ritka ectodermális dysplasticus rendellenesség, amit az orrszány hypo- vagy aplasiája, középvonalbeli fejtetődefektus, bőraplasia, congenitális siketség, foganomália, növekedési retardáció és változó súlyosságú mentális retardáció jellemez (ritkán kávéfoltok). A fenti tüneteket a pancreas exokrin funkciójának elégtelensége kíséri malabszorpcióval. Insulin indukálta hypoglykaemiában elmarad a glukagonválasz, és GH deficiencia, valamint hypothyreosis igazolható.

A betegség oka a 15q-n lokalizálódó UBRI gén funkcióvesztéssel járó mutációja, ami már az intrauterin életben az exokrin pancreas károsodását okozza: sérül az apoptosis, necrosis és gyulladás lép fel.

A géntemék, amelynek feltehetően a degradációs termékei okozzák a kórképet, nem ismert.

Kallmann-szindróma

Hypogonadotrop hypogonadismus anosmiával, hyposmiával és szájpadhasadékkal. Alapja: a neuronok migrációs zavara, ami az adhéziós fehérjék hiányára vezethető vissza. A betegség X–kromoszómához kötött formája az anosmin-1 fehérjét kódoló KALl gén funkcióvesztést eredményező mutációjára vezethető vissza, a gén locusa: Xp22.3. A nem X-hez kötött formában a fibroblast növekedési faktor receptor 1(FGFR1) mutációját igazolták.

Diagnózis:

kromoszómavizsgálat,

nemi hormonok, LH, FSH, tesztoszteron,

GnRH stimulációs teszt,

MRI.

Kezelés: gonadotropin.

Klippel–Trenaunay–Weber-szindróma

A betegségre vasculáris naevus, csont- és lágyrész-hypertrophia, valamint vénás varicositás a jellemző. A betegség nem öröklődő kórkép. Rendszerint az alsó végtagokat érinti (egy oldali végtag hypertrophia, lymphoedema), de megjelenhet a haemangioma vagy varicositas a fejen és a törzsön, ritkábban a hólyagban, a belekben vagy a nyelven is. Fájdalom, végtagduzzadás, cellulitis is felléphet. Macrocephalia, megalocornea, glaucoma, iris heterochromia, fejlődési rendellenesség az ujjakon.

A lokalizációtól függően thrombophlebitis, ízületi dislocatio, az érintett végtag gangrénás elváltozása, congestív szívbetegség, haematuria vagy rectális vérzés, esetleg tüdőléziók fordulhatnak elő.

A diagnózis felállításában arteriogram, venogram segíthet, de a sebészi korrekcióra ritkán van lehetőség.

Mallory–Weiss-szindróma

A cardia nyálkahártyáján jelentkező hosszanti nyálkahártya repedés okozta, hányással kapcsolatban jelentkező felső gastrointestinális vérzés. A berepedések az izomrétegig terjednek. Kezelését a repedés endoszkópos ellátása, valamint epinephrine lokális (endoszkópos) alkalmazása jelentheti.

Münchausen-szindróma

A hozzátartozó által elmondott anamnézisben félrevezetési céllal meg nem történt esemény, például apnoes vagy epilepsziás roham szerepel. A rosszullétet, mintegy bizonyítékként időnként a hozzátartozó – legtöbbször az anya – ki is váltja, például a gyermek fojtogatásával.

Osler–Weber–Rendu-szindróma

Autoszomális domináns módon öröklődő, mindkét nemet egyformán érintő érrendellenesség. A diagnózis a fizikális vizsgálattal felismerhető kis, vörös-lilás teleangiectasias elváltozások alapján állítható fel, amelyek az arcon, ajkakon, a száj és az orr nyálkahártyáján, az ujjak, a nagylábujj hegyén láthatók. Hasonló teleangiectasiák lehetnek a GI traktus nyálkahártyáján, vérzéses epizódokat okozva. Az ismételt, profúz orrvérzések is jellemzőek. Esetenként pulmonális arteriovenosus fistulák lehetnek jelen. A laboratóriumi vizsgálatok a vashiányos anaemiától eltekintve eltérést nem mutatnak. A kezelés a vérzések lokális ellátásából, szükség esetén transzfúzió adásából áll. Rendszerint folyamatos vasterápia is szükséges.

Parinaud-szindróma

A convergencia, felfelé tekintés és akkomodáció hiányából álló tünetegyüttes, amit mesencephalicus lézió, a tobozmirigy vagy a harmadik agykamra tumora okozhat. Irradiáció, vagy műtéti kezelés sikeres lehet. Törekedni kell a kezelés előtt szövettani diagnózisra.

Differenciáldiagnosztika szempontjából trauma, vagy demyelinizációs kórkép lehetősége merül fel.

Pearson-szindróma

Ritka mitochondriális betegség, amit sideroblastos anaemia, májbetegség, renális tubulopathia és exokrin pancreas funkciózavar jellemez. A betegséget egyes, súlyos vasterheléssel és deferoxaminra reagáló májbetegséggel járó esetekben a HFE (haemochromatosis I. típus) gén mutációjával hozzák összefüggésbe.

Pendred-szindróma

A veleszületett struma 2-es típusa, amely a pajzsmirigy iodinációs folyamatának különböző defektusaival jár.

A már születéskor megnagyobbodott pajzsmirgy, a congenitális golyva társulhat normális vagy csökkent pajzsmirigyfunkcióval.

Négy típusa van: Az 1-es típus a jódtranszport zavarával jár, oka feltehetően a transzporthoz szükséges sejtfelszíni fehérjék szintézisének zavara. A 2-es típus lényege a pajzsmirigy iodinációs folyamatának súlyos defektusa. Ez lehet a jód organifikációjához szükséges peroxidáz hiánya, ami kretinizmust eredményez. A másik defektus, amely AR módon öröklődik, a hidrogénperoxid termelést érinti és siket-mutismussal jár. E komplex neve a Pendred-szindróma. Ezek a betegek rendszerint euthyreoidok, azaz a siketség nem a hypothyreosis következménye. Az euthyreoid funkció fenntartását egy harmadik defektus, a kóros peroxidáz kompenzáló hatása biztosítja. 3-as típusa a dehalogenáz defektussal összefüggő congenitális golyva. Jóllehet a pontos biokémiai mechanizmus nem ismert, a betegség lényege a thyroglobulinon belül a monojódtirozin és a dijódtirozin dejodinációjának teljes vagy részleges defektusa. A 4-es típus a thyroglobulin szintézés zavara okozta veleszületett golyva.

Prune belly szindróma (Eagle–Barett-szindróma, Triad-szindróma, abdomiális izomhiány szindróma)

Hasfali izomhiány, amely az urogenitális apparátus egyéb rendellenességeivel (obstruktív uropathia, hátsó urethra billentyű, megalurether, colon rendellenesség) jár, esetenként veseelégtelenséghez vezetve. AR öröklődésmenet valószínű. A feltételezett felelős gén-locusok: 1q41-44, 11p11.

Peutz–Jeghers-szindróma

AD módon öröklődő szindróma: vérző vagy invaginatiot okozó hamartómás gastrointestinális polypok a gyomorban, a vékony- és vastagbélben a buccalis nyálkahártya és az ajak pigmentációjával. A polypok rendszerint jóindulatúak, malignus elfajulás 5%-ban. E szindrómában az ovarium, emlő és endometriumtumorok gyakoriak.

Egyes esetekben az STK11 gén delécióját igazolták.

Rotor-szindróma

Ritka, jóindulatú familiáris megbetegedés, amit krónikus, hullámzó lefolyású, nem-hemolitikus, dominálóan konjugált hyperbilirubinaemia jellemez, a máj normális szövettani képével. A Dubin–Johnson-szindrómával ellentétben nincs pigmentáció a májban.

Az oka nem ismert. A feltételezést, hogy a kórkép a Dubin–Johnson-szindróma allél variánsa, nem sikerült igazolni.

Sotos-szindróma (cerebralis gigantismus)

Fokozott pre- és posztnatális növekedéssel, macrocephaliával, jellemző arcdysmorphiával, értelmi fogyatékossággal járó szindróma. Rendszerint már születéskor felismerhető a nagyobb hosszméret és occipitofrontális átmérő alapján. Újszülöttkorban hypotonia, táplálási nehézség jelenthet problémát. Később akcelerált csontkor jellemzi.

A betegség fokozott tumorkockázattal jár.

A kórképet egy transzkripciós regulátort (methyltransferase hiszton) kódoló gén, az 5q35-be lokalizálódó NSD1 mutációja/deléciója okozza. A betegség többnyire sporadikus megjelenésű, új mutáció következménye, de autoszomális domináns öröklődést is leírtak. Egészséges szülők esetében az utód kockázata <1%.

Differenciáldiagnosztikai szempontból a Weaver-, Beckwith–Wiedemann-, Simpson–Golabi–Behmel, fra-X-szindróma és a 22q deléció jön szóba.

Schwachmann–(Bodian)–Diamond-szindróma

Autoszomális recesszíven öröklődő megbetegedés, melyet a csontvelői vérképzés zavara, exokrin pancreas funkció elégtelensége, gerinc- és csontrendellenességek, valamint myelodysplasiás szindrómára (MDS), illetve leukaemiára (elsősorban akut myeloid leukaemiára) való hajlam jellemez (preleukémiás szindróma). Egyike azoknak a diverz klinikai képpel járó ritka öröklődő betegségeknek (Blackfan–Diamond, Congenitalis Dyserythropoieticus anaemia), amelyek a foetalis és újszülöttkorban anaemiához vezetnek és amelyek speciális kezelést igényelnek.

A betegség az esetek 90%-ában az SBDS gén mutációjával jár, ami egy, a riboszóma-biogenezisben szerepet játszó fehérjét kódol. (Blackfan–Diamond anaemiás betegek 25%-ában az RSP19 gén mutációja igazolható).

Az MDS-be és leukémiába való átmenetet kromoszómaaberrációk (7q izokromoszóma, komplex aberrációk) megjelenése, AML1 gén amplifikációja jelezheti, ezért e betegek citogenetikai és FISH követése javasolt.

Megjegyzés: Az SBD génmutációk okozzák a spondyloepiphyseális dysplasia neonatális formáját, ami a spinális musculáris dystrophia Sedaghatian típusára emlékeztet.

Weaver-szindróma

( Lásd Sotos-szindróma.)

Wiedemann–Beckwith-szindróma

A 11p15-be lokalizálódó inzulinszerű növekedési faktor 2 (IGF2) kórosan fokozott expressziója következtében létrejött kórkép. A gén apai allélje aktív, anyai inaktív (genomikus imprinting: az anyai inaktív gén: „imprinted” gén). A betegség mindkét allél aktív volta esetén jön létre, ami bekövetkezhet az apai allél uniparentális diszómia révén történő megkettőződése vagy az anyai allél reaktiválódása (metilcsoport elvesztése) révén.

A klinikai képet macrosomia, macroglossia, omphalocele jellemzi. A fülcimpán hosszanti redők láthatók. A betegség Wilms-tumorra hajlamosít. (Ilyenkor az IGF2 gén expressziónövekedéséhez az azonos régióba lokalizálódó, ellentétes imprinting mintájú H19 tumor szuppresszor gén aktivitásának elvesztése társul.)

Williams-szindróma

A 17-es kromoszóma rövid karjának mikrodeléciója okozta kórkép: periorbitális oedema, vastag, kissé nyitott ajkak az arcnak „bohókás” kifejezést kölcsönöznek. Mentális retardációval jár. Kimutatása FISH technikával történik.

Wolman-betegség

Lysosomális savanyú lipáz defektus. A trigliceridek és a koleszterin észterek lysosomákban való lebontásáért a lysosomális savi lipáz (LAL) a felelős. Hiánya két klinikai megjelenésű betegséget okoz: Wolman-betegséget és koleszterinészter raktározási betegséget.

A Wolman betegség ritka AR módon öröklődő betegség, amelyre a koleszterin észter felhalmozódása jellemző a különböző szövetekben, s legtöbbször már egy éves kor előtt fatális kimenetelű.

Tünetek:

A már negyedik életnapon megjelenő hepatomegalia, enyhén emelkedett májenzimértékek.

Krónikus diarrhoea, súlyesés, malabszorpció.

Progresszív mentális károsodás.

A hasi röntgen, UH és CT a mellékvesék kalcifikációját mutatja.

Kezelés: enzimpótlás.

Zellweger- (cerebrohepatorenalis) szindróma

Az elsőként leírt peroxisoma biogenezis zavaron alapuló megbetegedés. A peroxisoma olyan membrán organellum, amely nagyszámú anyagcsere-folyamatért felelős. Normális felépítéséhez legalább 29 fehérje szükséges. Ezek bármelyikének hiánya vagy kóros volta a sejt számos anyagcsere-folyamatát érinti. A peroxisomális betegségek a genetikai betegségek azon csoportját képviselik, amelyekben egy vagy több peroxisomális funkció károsodik. Az ide tartozó betegségek két csoportba oszthatók: a) peroxysoma biogenezis zavarai és b) egyetlen peroxysomális (enzim-) fehérje hiánya okozta kórképek. A peroxisoma biogenezis zavara csoport genetikailag heterogén, 13 genetikai alcsoportja különböztethető meg. Négy kórkép tartozik a csoportba: a Zellweger-szindróma, az újszülöttkori adrenoleukodystrophia, az infantilis Refsum-betegség és a rhizomeliás chondrodysplasia punctata. Az első három egyértelműen megkülönböztethető az utolsótól és azokat a Zellweger-szindróma enyhébb variánsainak tekintik. Legsúlyosabb képviselőjük a Zellweger-szindróma, az utóbbi kettő klinikailag enyhébb. Az említett négy betegség hátterében a PEX géncsoport (leggyakrabban a peroxisomális fehérje importhoz szükséges ATP-áz fehérjét kódoló 24 exonból álló PEX1) különböző mutációi állnak.

A Zellweger-szindróma AR öröklődő letális betegség, amelyet a funkcionáló peroxisomák hiányában kialakuló kóros neuron migráció és következményes súlyos idegrendszeri károsodás jellemez. (Egér-modellben végzett vizsgálatok szerint a fejlődő kéreg és a kisagy neuron migráció zavara mellett a neuronok differenciációjának, proliferációjának és túlélésének zavara is hozzájárul a központi idegrendszeri malformáció kialakulásához. Ugyanakkor az a tény, hogy az epesavkezelés az agy fejlődészavarának bizonyos aspektusait javítani látszik, az extrinsic faktorok lehetséges szerepe mellett szól.) A központi idegrendszer károsodására utaló fenotípus peroxisoma rendellenességben intrinsic és extrinsic tényezők egyidejű hatásának eredménye.

Zellweger-szindrómában a peroxisomális fehérje import mechanizmus sérül. A károsodott anyagcsere következtében toxikus metabolitok halmozódnak fel a fejlődő neuronokban és károsítják azokat. Kimutatták, hogy a kataláz nem jut be a peroxisomákba, így súlyos oxidatív stressz lép fel, ami fontos szerepet játszik az idegrendszeri eltérésekben és funkciózavarokban. Valójában az anyagcserezavart, aminek lényege a peroxisomális béta-oxidáció, a nagyon hosszú láncú zsírsavak és plasmalogen, valamint az elágazó láncú zsírsavak metabolizmusának zavara, oxidatív egyensúlyzavar okozza. Alfa-tokoferol (E vitamin) a kataláz lokalizációt helyreigazítja, javítja az anyagcserezavart, és a peroxisoma funkciót. Hasonlóan kedvező hatást észleltek a hypotermiás kezeléstől.

A kórkép már csecsemőkorban felismerhető: MRI polymicrogyriát mutat, generalizált hypotonia észlelhető, végül többszervi elégtelenséghez (multiorgan failure) vezet. A multiplex anomáliák egy része már prenatálisan felismerhető: csökkent magzatmozgás, a vese fokozott echogentása, az agykamrák megnagyobbodása, kóros myelinizáció, periventriculáris pseudocysták. A diagnózist a biokémiai vizsgálat biztosítja: peroxisomális metabolitok meghatározása HPLC-ESI (elektrospray-ionizáció)-MS (tömegspektrometria) módszerrel (nagyon hosszú láncú zsírsavak, epesavak/epesav-CoA eszterek, intermedier termékek, plazmalogen), peroxisomális enzimek aktivitásmérése (dihidroaceton-foszfát aciltranszferáz), molekuláris genetikai vizsgálatok (mutáció analízis). Utóbbi a biokémiai diagnózis megerősítése mellett a genotípus-fenotípus összefüggések alapján a várható klinikai lefolyásról is tájékoztat.

Zollinger–Ellison-szindróma

Excesszív mennyiségű hormont (gastrint) termelő neuroendocrin tumor (gastrinoma) okozta gyomorsav hiperszekréció, következményes súlyos peptikus fekéllyel, hasmenéssel. A kórkép familiáris formája része lehet a MEN1-nek. Utóbbi betegek 25–30%-ában fordul elő. Ezért a Z-E szindrómás esetek familiáris formáiban ki kell zárni a mellékpajzsmirigy és a hypophysis adenomát hormonvizsgálatokkal, neuroendokrin tumormarkerekkel, képalkotó eljárásokkal. (CT, MRI, OCTREOSCAN)

Tünetek: hasi fájdalom, vesekőszerű hasi kólika, anaemia, transzfúzióigény.

Kezelés: iv. protonpumpa gátló, a tumor eltávolítása.