Ugrás a tartalomhoz

Gyermekgyógyászati kézikönyv II.

Éva, Oláh (2008)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

XXXII. fejezet – Gyermekkori vesebetegségek

XXXII. fejezet – Gyermekkori vesebetegségek

XXXII/1. fejezet – A vesebetegségek diagnosztikája

Tulassay Tivadar, Kis Éva, Vásárhelyi Barna, Kovács Tamás

Anamnézis

Családi anamnézis. Jelentősége van az örökletesség kiderítésében. A genetika fejlődésével egyre több vesebetegségben bebizonyosodik a genetikai tényezők szerepe (Alport-szindróma, polycystás vesemegbetegedés, nephronophthysis stb.); a vesicoureteralis reflux (VUR) családi halmozódása is ismert. A hypertoniabetegség felderítésénél szintén segítséget jelenthet a szív és érrendszeri megbetegedések és/vagy a lipidanyagcsere-zavarok családi halmozódása.

Egyéni anamnézis. Néhány esetben előzetes betegségek adhatnak felvilágosítást, pl. tonsillitis follicularist követő akut nephritis, vesekövességhez társuló pyelonephritis stb.

Panaszok.

Nem specifikusak. A belgyógyászati típusú megbetegedések hosszú időn keresztül panaszmentesek maradhatnak, s csak előrehaladott esetben jelentkezik gyengeség, étvágytalanság, fejfájás, anaemia.

– Az urológiai megbetegedésekben előforduló panaszok gyulladással kapcsolatosak, dysuria, pollakisuria, enuresis, deréktáji tompa vagy görcsös fájdalom.

– Vesekő esetén jellemző a vesetáji görcsös fájdalom, ami a húgyutak mentén a genitalékba, a combba sugárzik.

Klinikai tünetek/fizikális vizsgálat

A vesebetegséggel kapcsolatos tünetek is szerények:

● A szimmetrikus generalizált oedema nephrosis-szindrómára utalhat.

● Fontos a vizelet mennyiségének (oliguria vagy polyuria), színének változása:

– A vizelet színe normális körülmények között víztiszta. Bizonyos felhőszerű zavarosodás általában állás után, a mukoidok kiválása következtében jön létre. Ugyancsak zavarosodásra vezet nagyobb mennyiségű urát jelenléte, amely savanyú vizeletben kicsapódik. Lúgos vizeletben ezzel szemben a foszfátok kicsapódása okozhat zavarosodást.

– Hematuria esetén a vizelet húslészínű, sörbarna.

– Az élénkpiros vizelet általában gyógyszertől (Phenophtaleinum, Pyramidon), kóros esetben hemoglobintól származhat).

Sörbarna vizeletet észlelünk még porphyrinuria esetében is.

Vérnyomásmérés: a fizikális vizsgálat része (lásd ugyanebben a fejezetben később: az eszközös vizsgálatoknál).

Funkcionális vesevizsgálatok

Vásárhelyi Barna

A vese működését laboratóriumi vizsgálatokkal (vérkémiai és vizeletparaméterek meghatározásával) lehet jellemezni. Amennyiben ezek elvégzéséhez a gyakorló orvosnak nem áll laboratóriumi háttér a rendelkezésére, a betegágy mellett használható vizeletstix segítségével nyerhet információt.

GFR-meghatározásra alkalmazott vizsgálatok

A vesén átáramló vérből átszűrődő plazma mennyiségét a glomerularis filtrációs ráta (GFR) (mértékegysége: mL/perc) jellemzi. A GFR csökkenése a glomerulusok érintettségét jelzi.

Clearance (Cs) (mL/perc) = Us (mg/mL) × V (mL/perc) / Ps (mg/mL) ahol

Cs: s anyag clearance-e

Us: s anyag vizeletkoncentrációja

V: percdiuresis

Ps: s anyag plazmakoncentrációja

Clearance testfelszínre korrigálása:

korrigált Cs = Cs (mL/perc) × 1,73/testfelszín (m2)

Meghatározására alkalmas módszerek:

Inulinclearance. A GFR értékére legpontosabban az inulinclearance alapján lehet következtetni. Négy órán át állandó cseppinfúzióban inulint adnak a betegnek, majd hólyagkatéter segítségével vizeletet vesznek. A clearance-et a percdiuresis, az inulin vér- és vizeletszintje alapján számolják ki:

clearanceinulin = vizeletinulin × vizeletpercdiuresis / plazmainulin

Mivel a vizsgálat kivitelezése körülményes és megterhelő a beteg számára, kiváltására az alábbi módszereket alkalmazzák:

Kreatininclearance meghatározása.

Elméleti megfontolások: A kreatinin csak a vesénát, normál szérumkreatinin-szint (se[creat]) esetén csak a glomerulusukon keresztül ürül.

Módszer: A 24 órán át gyűjtött vizeletben meghatározzák a kreatininszintet; mérik a vizelet mennyiségét és vonatkoztatják az aktuális se[Creat]-ra.

clearancekreatinin = vizeletkreatinin × vizeletpercdiuresis / plazmakreatinin

A kreatininclearance értékelése:

● Egészséges referenciaérték: 120–125 mL/perc/1,73 m2.

● Biztosan kóros: 80 mL/perc/1,73 m2 alatt.

A kreatininclearance a GFR mértékére bizonyos esetekben csak közvetetten utal: a kreatinint ugyanis 120 μmol/L felett a tubulusok egyre nagyobb mértékben aktívan is kiválasztják.

Kreatininszint-meghatározás. Mivel a 24 órás vizeletgyűjtésre nincs mindig lehetőség, a kreatininclearance-et a beteg kora, neme, testtömege vagy hossza figyelembevételével a se[creat] alapján is becsülik.

– A szérumkreatinin (se[creat]) alapján történő kreatininclearance meghatározásra leggyakrabban használt képletek:

férfiak: (140–életkor (év) × testtömeg (kg) × 12,3)/se[creat] (μmol/L)

nők: 0,85-tel szorozva a fenti egyenlettel kapott értéket

nagyobb gyermekek: 40 × testhossz (cm)/se[creat] (μmol/L) (Morris-képlet)

Indikáció: A se[creat] a vese általános állapotának a megítélésére, illetve a betegség progressziójának a nyomonkövetésére általában alkalmas. Az 1/se[creat] hányados egy adott vesebetegnél a vesebetegség progressziójával arányosan csökken.

● Az egészséges referenciaérték életkor- és módszerfüggő (XXXII/1-1. táblázat).

● A kreatininmeghatározást többnyire pikrinsavas meghatározással végzik, amit bizonyos gyógyszerek (pl. szulfonamidok), magas bilirubinszint (icterus) zavarhatnak: ilyenkor irreálisan alacsony értéket kapunk.

Ebben az esetben enzimatikus módon vagy HPLC-vel kell a kreatinint meghatározni (ezek referenciatartománya viszont különbözik a pikrinsavas módon meghatározottétól!).

● Újszülötteknél az első két posztnatális napon belül a kreatininszint nem informatív, mivel az az anyai értéket jelzi.

● Mivel a kreatinin az izmokban levő kreatinból képződik, ezért szintjét befolyásolja az izomtömeg (sorvadt újszülötteknél az első hét után ezért alacsony a se[creat], rossz veseműködés ellenére is).

1.169. táblázat - XXXII/1-1. táblázat Kreatinin- és karbamidszintek egészséges referenciaértékei

Életkor

Szérumkreatinin pikrinsavas módszerrel (μmol/L)

Szérumkarbamid (mmol/L)

Újszülött

25–90

1,1–4,3 (koraszülöttben akár 8,9)

Csecsemő

18–35

1,8–6,4

Gyermek

25–65

1,8–6,4

Serdülő

40–90

2,5–6,4

Felnőtt férfi

60–120

2,5–7,5

Felnőtt nő

50–100

2,5–7,5


Szérumkarbamid- (szérumurea-, BUN) szint meghatározás.

Indikáció:

● A karbamidclearance-et egyes esetekben (pl. ha a kreatininmérés nem megbízható) a GFR jellemzésére használják. Értéke kissé meghaladja a kreatininclearance értékét.

● A se[urea]/se[creat] arány segíthet a prerenalis és a renalis eredetű veseelégtelenség elkülönítésében:

se[urea] (mmol/L)/se[creat] (μmol/L)

Egészséges emberben: 0,02–0,05, ha az arány >0,06, prerenalis veseelégtelenséget (magas se[urea], normális se[creat]) vagy postrenalis veseelégtelenséget (nagyon magas se[urea], magas se[creat]) jelez

ha az arány <0,02, akut renalis eredetű veseelégtelenségre (normál se[urea], magas se[creat]) utal

Tubularis funkciók jellemzése

Ha egyszer (főként a reggeli első vizelet mintában) 1026 fölötti fajsúlyt észlelünk, az többnyire kizárja a koncentrálóképesség hibáját.

A vese koncentrálóképességének vizsgálata.

Indikáció: Tubularis károsodás gyanúja esetén.

Módszer: A vizelet fajsúlyának és ozmolalitásának a változását és az ürített vizelet mennyiségét szomjaztatás mellett vagy antidiureticus hormon beadása mellett 3 óránként mérik.

● Egészséges referenciaérték: fajsúly 1026 felett.

● 1026 alatti fajsúly csökkent koncentrálóképességre utal.

A vese hígítóképességének vizsgálata.

Indikáció: tubularis károsodás gyanúja esetén.

Módszer: éhomra 20 mL/ttkg víz itatása után a vizelet fajsúlyának és ozmolalitásának a változását és az ürített mennyiséget 30 percenként 4 órán át mérik.

● Egészséges referenciaérték: fajsúly <1004 valamelyik időpontban.

● Az ürített mennyiség a bevitt mennyiséggel megegyezik.

● Ha a fajsúly mindegyik időpontban >1004, az csökkent hígítóképességre utal.

Vese ozmotikusan aktív anyagokat eltávolító képessége.

Indikáció: Vese vízkonzerváló vagy vízhígító képességének a vizsgálata a szabadvíz-clearance kiszámítása alapján.

● Negatív érték esetén a szabadvíz-clearance a vese vízkonzerváló (max. érték: –7 mL/perc),

● pozitív érték esetén hígítóképességéről (max. érték 20 mL/perc) nyújt információt.

Számítás:

Ozmotikus clearance kiszámítása: clearanceozmotikus = vizeletozmotikus × vizeletpercdiuresis / plazmaozmotikus

Ennek alapján clearanceszabadvíz = vizeletpercdiuresis – clearanceozmotikus

Tubularis transzportok jellemzése.

Indikáció: Egy adott anyag vizeletben és plazmában mért koncentrációi ([X]) alapján kiszámítható a frakcionált excretio, aminek kóros értéke tubularis transzport defektusra hívhatja fel a figyelmet.

Számítás:

Fe[X] (%) = (se[X] × vizelet[creat]) / (vizelet[X] × se[creat]) ? 100

● Aminoaciduriák kivizsgálásakor is a frakcionált excretiot célszerű mérni; a vizelet aminosavkoncentrációja önmagában nem informatív!

● Nagyon híg vizelet esetén, a vizeletkreatinin-szint nagyon alacsony lehet (akár 3–500 (μmol/L). Ha ezt az értéket a laboratórium a szokásos módon, 100-szorosan hígított vizeletből határozta meg, a víz[creat]-érték nagyon pontatlan: a mérést töményebb vizeletből meg kell ismételni.

Sav–bázis-háztartás vizsgálata.

Indikáció: a sav-bázis homeosztázis renalis zavarainak kivizsgálása:

● a metabolikus acidosis, a proximalis és a distalis renalis tubularis acidosis, valamint a hyperkalaemiás distalis renalis tubularis acidosis elkülönítése.

– A mért jellemző paraméterek:

anionrés: (plazma[Na+] + plazma[K+]) – (plazma[Cl] + plazma [HCO3])

Egészséges referenciaérték: 9–16 mmol/l;

● vizelet-pH, NH4+- és HCO3-excretio, plazmaelektrolitok;

● vizelet savanyítási képesség, ami az NH4Cl-adás hatására bekövetkező vizelet-pH-változás alapján becsülhető meg.

Amennyiben a beteg csak egy friss, natív vizeletmintájában a pH (bármely módszerrel mérve) 6,0 (vagy többek szerint 5,6) alattinak bizonyul, úgy az összsavanyító képesség jó, további bonyolultabb/terheléses vizsgálatok általában nem szükségesek.

Vizeletfehérje-vizsgálatok

A vizeletfehérje-meghatározást szűrt vizeletből kell végezni!

Vizeletösszfehérje-mérés.

Indikáció:

● glomerularis és/vagy tubularis károsodás kimutatása;

● vesebetegség progressziójának a monitorozása.

Vizelet-összfehérje:

● egészséges referenciaérték: 50–150 mg /nap,

● kóros: 300 mg/nap feletti érték.

Vizeletfehérjék kvalitatív vizsgálata.

Indikáció: glomerulus- és tubuluskárosodás elkülönítése.

● Általában glomeruluskárosodásra utal a szelektív proteinuria, amikor a vizelettel albumin ürül.

● Nem szelektív proteinuriában (tubularis károsodás, nagymértékű glomeruluskárosodás) esetén nagy molekulasúlyú fehérjék is jelen vannak a vizeletben.

– A következő fehérjéket határozzák meg a legelterjedtebben:

albumin:

■ emelkedett szintje glomeruluskárosodást jelez;

■ egészséges referenciaérték: max. 15 μg albumin/perc ürítés.

mikroalbuminuria: 15–100 μg albumin/perc ürítés.

● β2-mikroglobulin, a retinolkötő fehérje (RBP) és a lizozim.

Ezek a fehérjék a vizeletből a tubulusban reabszorbeálódnak. Tubularis károsodásban szintjük ezért emelkedik. Ebből a szempontból a leginkább specifikus az RBP, a lizozim viszonylag aspecifikus.

Extrém magas szérumszinteknél tubularis károsodás nélkül is megjelenhetnek ezek a fehérjék a vizeletben, ezért a vizeletszinteket csak a szérumszintek ismeretében lehet értékelni.

Enzimek a vizeletben.

Indikáció: Tubulussejt-károsodás esetén a vizeletben a tubulussejtekből származó – a tubulussejtekre egyébként aspecifikus – enzimek jelenhetnek meg, melyek vizeletben mért aktivitása általában a mennyiségükkel párhuzamosan változik.

Ide tartoznak:

● döntően intracellularisan elhelyezkedő N-acetil-β-D-galaktóz-aminidáz (NAGáz),

● aszpartát-aminotranszferáz (GOT),

● kefeszegélyben lévő alanin aminopeptidáz (AAP),

● gamma-glutamil-transzferáz (γGT).

Méréstechnikai problémák (pl. az enzimek inaktiválódhatnak az adott vizelet-pH-n) miatt a kapott értékek nem mindig informatívak. Az eredményeket mindig a vizelet töménységére (kreatininszintjére) kell vonatkoztatni.

Vizelet általános vizsgálata a klasszikus kémcsőpróbákkal

Vizeletvételi technikák

– Középsugár-vizelet, a genitale lemosása után.

– Suprapubicus punkció (lásd VI. fejezet).

Kémcsőpróbák:

Fehérje: szulfoszalacilsav hozzáadásával (pozitív: opaleszcencia, tejszerű, túrós csapadék).

Genny (fibrin): 20%-os NaOH: a keletkező buborékok nagysága és lassú felszállása fibrin jelenlétét jelzi.

Cukor: Nylander-reagens hozzáadása után a vizeletet melegítve az megfeketedik (redukáló anyag jelenléte).

Ketonuria (aceton): nitropusszid-Na hozzáadása után savanyú közegben (1-2 csepp ecetsav) tömény ammóniát rétegezve a vizeletre mély lila elszíneződést kapunk (lúgos közegben a kreatinin adja a reakciót!).

Indikáció: dehidráció, diabeteses ketoacidosis.

Urobilinogén:

Normálisan Ehrlich-reagens hozzáadása után a vizelet melegítéssel vagy (a friss vizelet) melegítés nélkül rózsaszínű.

Fokozott: sötétpiros elszíneződés (májbetegség, hemolízis).

Csökkent (negatív reakció): melegítésre sem pirosodik meg (obstrukció).

Az ubg kimutatása nem vesespecifikus vizsgálat. Masszív hemolízis esetén azonban az ürülő nagymennyiségű ubg tubularis funkciózavart okozhat!

Bilirubin: alkohollal hígított jódoldatot rétegezve a vizeletre, bilirubin jelenléte esetén zöld gyűrűt kapunk (a vizeletben csak a direkt, konjugált bilirubin választódik ki).

● Pozitív reakció: hepatikus és poszthepatikus obstrukciót jelez.

Vizeletüledék mikroszkópos vizsgálata

A laboratóriumi vizsgálatok mellett elengedhetetlen a vizeletüledék mikroszkópos vizsgálata, mely sejtes (pl. eritrocita, granulocita, hámsejt, baktérium) és nem sejtes elemeket (pl. cylinder, kristályok) egyaránt tartalmazhat. Ezeket részletesen laboratóriumi diagnosztikai szakkönyvek ismertetik.

A vese nemcsak kiválasztó, hanem fontos endokrin szerv, és így számos egyéb szervrendszer (csont, érrendszer, vérképző szervek) működését befolyásolja. A vese endokrin funkcióira vonatkozó laboratóriumi vizsgálatokat a XII. fejezetben tárgyaljuk.

Vizeletvizsgálat az alapellátásban és a járóbeteg-rendelőkben

A gyakorló orvosnak a vizelet-összetevők szemikvantitatív értékeléséhez rendelkezésre áll a betegágy mellett is felhasználható stix. Astixszel mért paraméterek a vesefunkció vizsgálata mellett egyéb szisztémás eltérések diagnosztikájában is segítenek.

A stixre a gyártók szűrőpapírra abszorbeált reagenseket visznek fel, melyek a kimutatandó analittal reakcióba lépve színes terméket képeznek. A színváltozás mértéke arányos a kimutatandó analit koncentrációjával. Szabad szemmel megbecsülhető, illetve műszerrel mérhető. A stix alkalmazása kapcsán be kell tartani a gyártó útmutatásait. Lehetőleg steril, középsugaras vizeletet kell venni. Ha gyűjtött vizeletet használunk, bizonyos eltéréseket (pl. nitrit) fenntartással kell fogadnunk (XXXII/1-2. táblázat).

Bár a stix eredménye megbízható, nem helyettesítheti az eszközös laboratóriumi méréseket.

1.170. táblázat - XXXII/1-2. táblázat Tíz, stix segítségével gyakrabban meghatározott paraméter

Paraméter

Mire utal

Megjegyzés

fajsúly

vese koncentrálóképessége

egy alkalommal észlelt 1026 fölötti fajsúly többnyire kizárja e funkció hibáját

pH

vese savanyító képessége

egy alkalommal észlelt 6,0 (5,6) alatti pH esetén az összsavanyítóképesség jónak tekinthető

fehérvérsejt

húgyúti gyulladás

mikroszkópos üledékvizsgálat is szükséges mellette; ritkán bizonyos élelmiszerek (peroxidázt tartalmazó cékla, torma), álpozitív eredményt okozhatnak

nitrit

baktérium jelenléte a vizeletben

gyűjtött vizeletből nem informatív; csak friss, sterilen vett vizeletben kórjelző

fehérje

glomerularis és/vagy tubularis károsodás, húgyúti infekció

középsugaras vizelet esetén kórjelző; ismételt vizeletminta-vétel szükséges

glukóz

diabetes; elvétve renalis glycosuria

C-vitamin redukáló hatása esetén álnegatív lehet az eredmény. Ezért egyes stixeken külön jelzik a C-vitamin jelenlétét: ilyenkor a vizeletglukózszint nem megbízható

keton

éhezés, hányás, ketoacidosis

vizeletben a szintje nem feltétlenül tükrözi a ketoacidosis súlyosságát; diabetesben utal az anyagcsere állapotára

urobilinogén

emelkedett szintje haemolysist, súlyos (de cholestasissal nem járó) májkárosodást jelez

informatív értéke az egyéb, májkárosodást vizsgáló eljárásokhoz képest alacsony

bilirubin

emelkedett szintje hepaticus és posthepaticus obstrukció okozta icterust jelez

bizonyos gyógyszerek (pl. fenazopiridin), a magas C-vitamin-szint és a magas nitritszint csökkenti a teszt megbízhatóságát

vörösvértest

húgyúti vérzés, súlyos gyulladás, glomerulonephritis

a vizelet mikroszkópos vizsgálata elengedhetetlen

hemoglobin

húgyúti vérzés, vörösvértest hiányában excesszív intravascularis haemolysis

a vizelet mikroszkópos vizsgálata elengedhetetlen


Képalkotó vizsgálatok

Kis Éva

A húgyúti rendszer vizsgálatánál alkalmazható technikák csak jól feltett kérdésre adnak választ, s a klinikus és radiológus szoros együttműködésére van szükség a megfelelő vizsgálati taktika kiválasztásához.

Ultrahangvizsgálat

Neminvazív, ionizáló sugárzást nem alkalmazó módszer, amely első helyen áll valamennyi elváltozás kivizsgálásában. Pontos morfológiai információt ad mind a veséről, mind az ureterről és a hólyagról. Nemritkán önmagában alkalmas a diagnózis felállítására.

Előkészítés: jól hidrált állapot, telt hólyag.

Az újszülött vese UH-jellemzői: A kéreg és a velő állománya élesen elkülönül, a parenchyma reflektivitása azonos vagy fokozottabb a májénál. A pyramisok echoszegények, néha csaknem echomentesek. A centrális echocsoport a csökkent zsírszövet miatt kevésbé kifejezett, mint nagyobb gyermekeknél. Normális esetben a pyelon nem vagy alig látható, 10 mm-nél nem tágabb. A hydronephrosis megítélése az első három életnapon nem reális, a fiziológiás oliguria miatt kifejezett tágulatok elnézhetők.

UH-vizsgálattal megítélhető:

– a vese nagysága, helyzete, szerkezete, az üregrendszeri és uretertágulat foka, a nyálkahártya vastagsága; a hólyag falvastagsága, volumene, mictio után a residuum mennyisége, diverticulumok, ureterokele, tumor;

– az obstrukció szintje;

vesecysta, tályog, tumor, vérzés;

mészlerakódás, vesekövek már1–2 mm-es nagyságban, pyeloureteralis és juxtavesicalis kő. Az ureter középső szakaszán elhelyezkedő kövekre csak indirekt jelekből (ureter- és pyelontágulat) következtethetünk, maga a kő a belek zavaró árnyéka miatt nem ábrázolható.

A vesicoureteralis reflux (VUR) pontos megítélésére az ultrahangvizsgálat nem alkalmas, de a vizsgálat alatt a pyelon és az ureter nagyságának változása felveti a reflux gyanúját.

Diuresis-ultrahangvizsgálat

Indikáció: mérsékelt pyelectasiák, organikus vagy funkcionális szűkület differenciálása.

Technika: a pyelon nagyságának rögzítése után a beteg iv. Furosemidet kap, majd 5, 15, 30 és 60 perces méréseket végzünk. Organikus szűkület esetén a tágulat fokozódik.

Ultrahangos kontrasztanyagos vizsgálatok

Indikáció: vesicoureteralis reflux.

Technika: katéteren keresztül kontrasztanyagot juttatva a hólyagba, reflux esetén ábrázolható a vizelet echogenitásának változása az ureterben és a hólyagban.

Korlátai: kétoldali VUR egyidejű észlelése; a kontrasztanyag magas ára.

Duplex és color Doppler-ultrahangvizsgálat

Meghatározhatók a veseerek áramlási viszonyai, de ez újszülött- és csecsemőkorban a gyors légzés miatt még nyugodt betegnél is nehézségekbe ütközik, az eredmény olykor bizonytalan. A vizsgálatban nagy segítséget jelent a color Doppler-készülék. Transzplantált vese esetében az emelkedett rezisztenciaindex akut rejectióra utal.

Indikáció: trauma, thrombosis gyanúja, transzplantált vese, gyulladás, tumor.

Ultrahangvezérléssel végezhető beavatkozások

Indikáció: vesebiopszia, tűbiopszia szövettani mintavétel céljából, perkután drenázs (pyelon, hólyag).

Mictiós cisztouretrográfia (MCU)

Az alsó húgyutak vizsgálómódszere, de amennyiben vesicoureteralis reflux (VUR) van jelen, a felső traktusról is információkat ad.

Indikáció: VUR, alsó húgyúti fejlődési rendellenességek.

Technika: katéteren keresztül 17–20%-os kontrasztanyagot tartalmazó infúziót csepegtetünk a hólyagba gyors cseppszámmal 1 m magasból. A vizsgálatot képerősítő mellett végezzük. A hólyagot mind telt állapotban, mind mictio alatt, illetve utána vizsgáljuk. VUR esetében fontos a vesicoureteralis átmenet rögzítése. Fiúknál mindig ábrázolandó az urethra, ami legjobban félferde helyzetben látható.

Radioizotópos vizsgálatok

Radioizotóp beadása után gammakamera-komputer rendszer segítségével monitorozzuk a húgyúti rendszert. Az ideális radiofarmakon biztonságos, olcsó és jó képalkotást biztosít. A gyermek megfelelően hidrált állapota előzetes infúzió adásával biztosítható.

Radiorenográfia vagy izotópos nephrográfia. Glomerularis filtrációval kiválasztódó 99mTc-DTPA (diethylentriamin pentaacetat acid), illetve a mind glomerularis, mind proximalis tubularis excretióval ürülő 131I-Hippuran iv. injekciója után végezhető dinamikus vizsgálat. A MAG3 (99mTc mercatoacetyltriglycin) clearance-e a Hippuranéhoz hasonló. Az általa nyújtott kép jobb a 99mTc DTPA-nál, különösen csökkent vesefunkció esetében.

– Mindkét vese aktivitásváltozásáról sorozatfelvétel készül, melynek adataiból számítógépes feldolgozás után időaktivitás görbe állítható fel.

– Obstrukció esetén a diuresis renográfia kimutatja a vesefunkció károsodását, az obstrukció fokát, és kiindulópont a posztoperatív vizsgálatokhoz. A diuretikum adása (Furosemid 1 mg/ttkg iv.) a gyűjtőrendszer maximális telítődése után történik, ami általában 20–40 perccel az izotóp beadása után várható. Súlyos obstrukció esetében Furosemid adása után nincs elfolyás.

Előkészítés: megfelelően hidrált állapot, szükség esetén előzetes infúzió.

Indikáció: obstruktív uropathiák; műtétek hatásfoka; parenchymafunkció vizsgálata.

Veseszcintigráfia. A proximalis vesetubulusokban halmozódó 99mTc-DMSA (dimercaptosuccinilacid) beadása után gammakamerával végzett ún. statikus vizsgálat. A vesék helyzete, nagysága, alakja, a kéreg hegesedése jeleníthető meg.

Radioizotópos cisztográfia.

Indikáció: mictiós cystourethrographiával (MCU) diagnosztizált reflux követése.

Előnye: alacsony sugárterheléssel jár (az MCU radiációs dózisának kevesebb, mint 2%-a).

– Lányoknál szűrővizsgálatként jól használható, fiúknál a diagnózis felállítására nem megfelelő, jóllehet a reflux kimutatásában érzékenyebb, az alsó húgyutakról és a vesicoureteralis átmenet anatómiai helyzetéről nem ad kielégítő felvilágosítást.

Intravénás urográfia (IVU)

Az ultrahangvizsgálatok elterjedésével a végzett vizsgálatok száma jelentősen csökkent. Amennyiben az UH és izotópvizsgálat eredménye normális, az IVU-tól legtöbbször nem várhatunk új információt.

Indikáció: amennyiben nincs lehetőség MR urográfia végzésére, műtéti beavatkozás előtt tisztázatlan obstruktív uropathiák eseteiben (kettős rendszer, ectopiás ureter).

Kontraindikációk:

– újszülöttkor,

– akut és krónikus veseelégtelenség,

– akut hypertonia,

– allergia,

– szűrővizsgálat, követés.

Technika:

– Előkészítés: jól hidrált állapot; esetleges allergiás reakció elhárításának biztosítása.

– Natív felvétel.

– Kontrasztanyag: alacsony ozmolalitású, nemionizáló, iv., max. 3 mL/kg, 10 mL-nél nem kevesebb adagban.

– Általában 5, 15 perces felvételek készülnek, szükség szerint késői és mictio utáni felvételekkel kiegészítve.

– Obstrukció esetén iv. Furosemid 0,5–1 mL/kg adása után 10 perccel felvétel készül, a funkcionális, illetve organikus szűkület elkülönítésére.

Nem végzünk iv. urográfiát:

– Akut pyelonephritis

– Akut, krónikus glomerulonephritis

– Nephrosis-szindróma

– Proteinuria

– Hematuria (kivéve urolithiasis, vesetrauma)

– Ren polycysticum

– Ren multicysticum

Újszülöttkorban az éretlen vesefunkciók miatt nem várható megfelelő kontrasztanyag-kiválasztás, az első 48 órában az iv. urográfia abszolút ellenjavallt, az első három hétben lehetőség szerint nem végezzük.

Retrográd urográfia (ureterkatéterrel)

Indikáció: igen ritkán, veseelégtelenség esetében alkalmazható, ha az urográfia gyengén ábrázolja a gyűjtőrendszert, és az izotópvizsgálatok nem zárják ki egyértelműen az obstruktív uropathiát.

A retrograd urográfia szerepe a gyermekurológiában limitált.

Cutan ureterostoma feltöltése

Diversiós műtétek után végzett kontrasztanyagos feltöltés, bevezetett katéteren keresztül. Ezek a posztoperatív vizsgálatok ábrázolják a diversio utáni adekvát vizelet drenázs-t, illetve a húgyúti rendszer anatómiai részleteit.

Angiográfia

Indikáció: területe szűk, csak ha egyéb módszerekkel nem jutunk korrekt diagnózishoz. Renalis hypertonia esetében alkalmazható.

Az angiográfia invazív vizsgálómódszer, jelentős irradiációval!

Computertomográfia (CT)

Indikáció:

– hasi térfoglaló folyamatok intra- vagy extrarenalis eredetének meghatározása, követése;

– kis parenchymás léziók igazolása;

– vesesérülések kimutatása.

Csecsemők, kisgyermekek CT-vizsgálatához altatás szükséges.

Mágneses rezonancia (MR)

Noninvazív, sugárterheléssel nem járó vizsgálómódszer. Kisebb gyermekek esetében altatás szükséges. Alkalmas a vesetumorok ábrázolására.

MR angiográfia: arteria renalis szűkület kimutatása, pyeloureterális obstrukció hátterében álló érleszorítás ábrázolása.

MR urográfia: kontrasztanyag nélkül alkalmas elsősorban a tág vizeletelvezető rendszer pontos anatómiai ábrázolására. Kontrasztanyag és Furosemid adásával kiegészítve dinamikus vizsgálat végezhető, alkalmas az anatómiai ábrázolás mellett a kiválasztás ütemének meghatározására. Hátránya, hogy a vizsgálat elhúzódó kiválasztás és ürülés mellett hosszú, kisgyermekek esetében altatás szükséges.

Eszközös vizsgálatok

Vérnyomásmérés

Kovács Tamás

Vérnyomásmérés módja:

● direkt vagy véres úton

● neminvazív, indirekt módszerrel

A vérnyomásmérés a fizikális vizsgálat része.

A gyakorlatban artériás vérnyomáson a Riva–Rocci–Recklinghausen-féle mandzsettával, a felkaron Korotkoff auscultatiós módszerével mért systolés és diastolés nyomásértéket értjük, és a higanyoszlop milliméterekben kifejezett magasságával jellemezzük.

Véres úton történő artériás vérnyomásmérés: az aktuális vérnyomásértéket az artériába vezetett kanül, a hozzá tartozó ún. artériás „line” (jelátalakító) és a digitális kijelző (monitor) segítségével határozzuk meg.

Előnye: pontosság.

Hátránya: az invazivitás.

Indikáció: alkalmazása nem rutinszerű.

A szívsebészeti posztoperatív ellátásban nélkülözhetetlen, egyéb okból intenzív ellátást igénylő gyermekeknél kerülhet sor a véres úton történő artériás vérnyomásmérésre.

Indirekt, neminvazív módszer: felfújt mandzsetta segítségével megszüntetjük a véráramlást az adott végtagban, majd a mandzsetta nyomásának csökkentésével és párhuzamos regisztrálásával meghatározzuk azt a nyomásértéket, amelynél a vérkeringés újraindul. A vérkeringés újraindulását több módszerrel vizsgálhatjuk:

Pulzustapintással: a felfújt és lassan leengedett mandzsettától distalisan elhelyezkedő artérián tapintással a megjelenő pulzushullámot és a hozzá tartozó mandzsettanyomást határozzuk meg. Tájékozódó, egyszerű, de nem pontos eljárás.

Vizuális úton („flush”): újszülöttek és fiatal csecsemők esetében a méretek és/vagy a gyermek nyugtalansága miatt a pulzusok gyakran nehezen tapinthatók és a fonendoszkóp nehezen helyezhető el a megfelelő helyen. Ebben a helyzetben „flush” módszerrel nyerhetünk információt a vérnyomásról. Az így mért érték körülbelül az artériás középnyomásnak felel meg, systolés és diastolés érték nem határozható meg.

A vizsgálat kivitelezése:

● A csukló vagy boka fölé mandzsettát helyezünk fel. Megfelelő eszközzel („T” elágazással két mandzsetta tartozik egy manométerhez) az alsó és felső végtagon a tenzió párhuzamosan vizsgálható, ennek coarctatio aortae gyanúja esetén lehet jelentősége.

● A végtagot kissé megemeljük és a kéz- és/vagy lábfej megszorításával vértelenítjük (amíg elfehéredik).

● A szorítást fenntartva az asszisztencia felfújja a mandzsettát.

● A mandzsettanyomás lassú csökkentésével az adott végtag rohamszerűen kipirul, ekkor a nyomásértéket a manométerről leolvassuk.

Auscultatióval: a mindennapi gyakorlatban legelterjedtebb, általánosan ismert módszer.

● A felfújt mandzsetta leeresztése során a fonendoszkóppal észlelhető első koppanó hang (Korotkoff I.) határozza meg a systolés vérnyomást.

● A diastolés érték meghatározásával kapcsolatban észlelhető némi konfúzió, hogy vajon a koppanó hangok halkulását/elmosódását (Korotkoff IV.), vagy eltűnését (Korotkoff V.) tekintsük diastolés értéknek. Általánosságban elmondható, hogy gyermekkorban (12 éves kor alatt) a Korotkoff IV közelebb van a valós diastolés értékhez. Ha azonban az elhalkulás és eltűnés között >6 Hgmm különbség van, mindkét értéket fel kell jegyezni.

● A megfelelő mandzsetta kiválasztása kulcskérdés. Az American Heart Association ajánlása szerint a megfelelő eszköz felfújható része 25–30%-kal legyen szélesebb, mint a felkar átmérője, így a subcutan zsírszövet vastagságából adódó problémák kiküszöbölhetők. Alsó végtagi vérnyomásmérés során hasonló kritériumok szerint választunk mandzsettát. Az alsó végtagon általában 10–20 Hgmm-rel magasabb systolés tenziót mérünk, ami nem jelent ténylegesen magasabb vérnyomást, hanem az erre a célra megfelelő méretű mandzsetták hiányából adódik.

A túl keskeny mandzsetta túlbecsüli, a túl széles alulbecsüli a valós vérnyomást. Nem helyes csak a felkar hosszának figyelembe vételével (a mandzsetta szélessége a felkar hosszának 2/3-a legyen) mandzsettát választani, hiszen így az obes gyermekeket (iatrogen) hypertoniásnak fogjuk találni.

● Felső végtagi hypertonia esetén alsó végtagi vérnyomásmérés és pulzustapintás kötelező coarctatio aortae lehetősége miatt. Tapintható pulzus nem zárja ki coarctatio jelenlétét, a nem érezhető pulzus viszont felveti annak gyanúját. Ezért az a. femoralisok megtapintása a fizikális vizsgálat kötelező része.

● A mandzsettát – ha ezt sérülés vagy más ok nem akadályozza – a jobb felkarra helyezzük fel. Így csökken az egyébként ritka aortaív-coarctatio elnézésének veszélye.

Oscillometriával: a pulzushullám keltette artériás nyomásingadozások a mandzsettán keresztül az oszcillométerbe jutnak, amelynek mutatója a nyomásingadozásnak megfelelően kileng. A mandzsetta leeresztésével hirtelen növekvő (systolés érték), majd csökkenő és minimálissá váló (diastolés érték) oszcillációból következtethetünk a tenzióra. A műszerek manapság már jelátalakítóval, digitális módon adják meg a vérnyomást és automatikusan fújják fel és eresztik le a mandzsettát.

Doppler-elv alapján: a mandzsettától distalisan fonendoszkóp helyett Doppler-ultrahang transducert helyezünk az artéria fölé, és a pulzushullám megjelenésekor észlelhető hangjelenséghez tartozó mandzsettanyomásértékből következtetünk a systolés tenzióra.

Endoszkópos vizsgálatok

Uretrocisztoszkópia

Gyermekkorban ritkábban alkalmazott eljárás, mint felnőttkorban.

Oka: életkori jellegzetességek: nincs még kifejlett prostata, a hólyagtumor irodalmi ritkaságnak számít, és a köves megbetegedések sem gyakoriak.

Indikációk: gyermekeknél elsősorban a húgyúti fejlődési rendellenességek igazolása vagy kizárása esetén lehet rá szükség (XXXII/1-3. táblázat).

Az uretrocisztoszkópia újszülött- és csecsemőkorban invazív vizsgálatnak számít, ezért csak akkor végezzük, ha egyéb vizsgálatokkal a kórkép nem tisztázható, vagy a tervezett műtét miatt erre feltétlenül szükség van.

1.171. táblázat - XXXII/1-3. táblázat Uretrocisztoszkópia indikációi

Fejlődési rendellenességek igazolása vagy pontosítása

urethra diverticulum

hátsó húgycsőbillentyű

tág hólyagnyak (incontinentia)

ureterszájadékok helyzete, formája, száma, zárt vagy nyitott volta (VUR)

ectopias ureterszájadék felismerése (hólyagnyak, húgycső)

hólyagdiverticulum

ureterocele

hólyagtumor (sarcoma)

anorectalis atresiához társult sipoly

Macrohaematuria esetén

vérzés forrása (húgycső, hólyag, vesék)

vérzés oldalisága (melyik szájadékból)

Húgyhólyagot komprimáló kismedencei tumor esetén

Húgycsőműtétek (hypospadiasis, epispadiasis) után kialakult szűkületek tisztázása endoszkópos beavatkozással folytatva


Vesebiopszia

Indikáció:

– Hisztológiai diagnózis biztosítása.

– A veseártalom prognózisának, potenciális reverzibilitásának vagy progressziójának megállapítása.

– A kezelés eredményességének lemérése.

– A vesebetegségek természetes lefolyásának vizsgálata.

Kontraindikáció:

– Abszolút:

● Nem kontrollálható vérzékenység

– Relatív:

● Solitaer saját vese esetén is megfontolandó a biopszia.

● Azok a betegségek, amelyek esetében a biopsziát követően szövődmények várhatók:

● Vesetumor, nagy vesecysta, hydronephrosis, perirenalis abscessus,

● súlyos volumenhiány, súlyos hypertensio, krónikus veseelégtelenség.

Módja:

– Nyitott (ritkán szükséges).

– Percutan: a beteg hason fekve, szedált állapotában; a tű bevezetése UH vagy radiológiai szemellenőrzés mellett.

Értékelés:

– fénymikroszkópos, elektronmikroszkópos és immunfluoreszcensz módszerrel.

Vesebetegségek klinikai tünetei és differenciáldiagnosztikájuk

Tulassay Tivadar, Vásárhelyi Barna

A vesebetegséggel kapcsolatos tünetek és laboratóriumi eltérések közül legfontosabbak az oedema, a haematuria és a proteinuria. Ezek betegségekhez kapcsolódó megjelenéséről és a kivizsgálási algoritmusról a XXXII/1-1., 2. és 3. ábra ad tájékoztatót.

XXXII/1-1. ábra A proteinuria differenciáldiagnosztikája

XXXII/1-2. ábra A szisztémás oedema leggyakoribb okai

XXXII/1-3. ábra A haematuria differenciáldiagnosztikája

Polyuria kivizsgálása és differenciáldiagnosztikája

Definíció

A vizeletmennyiség megnövekedése, amelynek egyik oka a vese elégtelen vizeletkoncentráló képessége lehet.

Diagnosztikus módszerek

Bevitt-ürített folyadékforgalom és -fajsúly mérése (XXXII/1-4. táblázat).

1.172. táblázat - XXXII/1-4. táblázat Polyuria differenciáldiagnosztikája a folyadékforgalom és a fajsúly alapján

Napi ürített vizelet

>2 liter/m2 (>40 mL/kg)

<2 liter/m2 (<40 mL/kg)

<2 liter/m2 (<40 mL/kg)

Nappali/éjszakai arány

2:1

3:1

1:1

Ürített frakciók (mL)

100–500

20–50

50–200

Reggeli vizeletfajsúly

<1010, <400 mOsm/L, <12 mS

>1020, >800 mOsm/L, >25 mS

<1015, <600 mOsm/L, <19 mS

Vélemény

Valódi polyuria

Nem valódi polyuria, gyakori vizelés

Csak éjszakai polyuria

Diagnózis

Diabetes insipidus (DI)

Kis hólyagkapacitás

Részleges DI, enuresis noctuma


mS = milliSiemens

Vizeletkoncentrálási próba, szomjaztatással és antidiuretikus hormon analóg adásával

A vizsgálat menete:

– Szabad folyadékfelvétel egész éjszaka. (Akinek súlyos vizeletkoncentrálási zavara van, annak az éjszakai folyadékmegszorítás során, ellenőrizetlenül alakulhat ki súlyos volumenhiány.) Ne kapjon koffeintartalmú italt (pl. kóla)!

– Reggel súlymérés, vérvétel és vizeletgyűjtés ozmolalitásra és a vizeletmennyiség megítélésére. A folyadékmegvonás 5–8 (16) óra időtartamot vesz igénybe. Addig szomjaztatjuk, amíg a testsúly 3–5%-kal csökken, és a három egymást követő vizeletfajsúly már nem fokozódik.

– Testsúlymérés és vizeletozmolalitás-vizsgálat kétóránként.

– Abbahagyandó a vizsgálat, ha a testsúly a kiindulási érték több mint 5%-ával csökken vagy a szomjúságérzés tűrhetetlen. Fontos a beteg életfunkcióinak szoros ellenőrzése.

– Alacsony fajsúly esetén ADH-analóg adása. Adagja nasalisan csecsemőnek 10 μg, gyermeknek 20 μg. (Minirin orrspray 1 puff 10 μg).

Vizeletkoncentrálási próba értékelése: XXXII/1-5. táblázat.

1.173. táblázat - XXXII/1-5. táblázat A koncentrálási próba értékelése

Vizeletozmolalitás (mOsm/L)

Diagnózis

Szomjazás előtt

Szomjazás után

DDAVP után

%-os változás DDAVP-re

>800

>1000

>1000

<10

egészséges

<300

<300

>750

>100

cranialis DI

<300

<300

<300

<10

nephrogen DI

<300

>750

>750

<10

dipsogen DI

<300

300–750

<750

10

? részleges CDI

? részleges NDI

? DDI


A klinikai tünetek, a vizelet-, vér- és radiológiai vizsgálatok értékelése polyuriában (XXXII/1-6. táblázat).

1.174. táblázat - XXXII/1-6. táblázat Vizelet, vér, radiológiai vizsgálatok értékelése polyuriában

Polyuria formái

Cranialis vagy centrális Dl

Nephrogen Dl

Dipsogen Dl vagy primer polydipsia

Polyuria kezdete

Hirtelen

Változó

Változó

Vizelet mennyisége

Nagy (3-151)

Mérsékelt (2–4 1)

Változó

Nocturia

++++

0

++

Jeges víz kívánása

++++

+

+

Szérumozmolalitás

>285 mOsm/L

Változó

<280 mOsm/L

Szérumvazopresszin

Alacsony

Normális vagy magas

Alacsony

Szérum-KN, kreatinin

Normális

Emelkedett lehet

Normális

Szérumkálium

Normális

Alacsony lehet

Normális

Szérumkalcium

Normális

Magas lehet

Normális

Szérumcukor

Normális

Magas lehet

Normális

Vizelet (cukor, fehérje, vér, gennysejt, cylinder)

Negatív

Pozitív lehet

Negatív

Vese-UH

Normális

Kóros lehet (cysta, tágulat stb.)

Normális

Koponya-CT

Eltérés lehet a hypothalamus-hypophysisben

Normális

Normális

Genetikai elétérés

Lehet

Lehet

Nincs


XXXII/1-4. ábra A vizelet és a plazma ozmotikus anyagainak és a vizelet ozmotikus clearance-ének vizsgálata

Ozmotikus diuresis okai

● Elektrolit-diuresis:

– NaCl:

● exogén – fokozott felvétel, per os, iv.,

● gyors mobilizáció az extravascularis térből (pl. húgyúti obstrukció megszűnése, veseátültetés utáni állapot),

● krónikus veseelégtelenség,

● Addison-kór,

● izolált hypoaldosteronismus,

● diuretikumok,

● sóvesztő nephritis.

– Nátrium-bikarbonát:

● exogén – fokozott felvétel, per os vagy iv.,

● súlyos, krónikus respiratórikus acidosis korrekciója (posthypercapniás alkalosis),

● renalis tubularis acidosis (különösen a proximalis változata Fanconi-szindrómával),

● súlyos metabolikus alkalosis.

● Nem elektrolit-diuresis:

– Glukóz:

● diabetes mellitus,

● exogén, iv.

– Urea:

● Endogén:

■ krónikus veseelégtelenség,

■ postobstruktív diuresis,

■ az akut tubularis necrosis diuretikus fázisa,

■ sikeres veseátültetés.

● Exogén:

■ magas proteintartalmú per os táplálás,

■ iv. hiperalimentáció

– Mannit:

● glicerin,

● aminosav.

Speciális vizsgálatok a speciális okoknak megfelelően

Diabetes insipidus csoportok szerinti okai:

● Centrális okok – CDI – XXXII/1-7. táblázat.

● Nephrogen okok – NDI – XXXII/1-8. táblázat.

● Dipsogen diabetes insipidus (DDI), primer polydipsia:

– megrögzött vagy habitualis,

– pszichológiai betegséggel összefüggő,

– szerek okozta (anticholinerg gyógyszerek, lithium, carbamazepin),

– hypothalamicus károsodás,

– xerostomia,

– Sjögren-szindróma következtében.

1.175. táblázat - XXXII/1-7. táblázat Diabetes insipidus csoportok szerinti okai – I. centrális (cranialis) diabetes insipidus (CDI)

Primer vagy idiopathiás (50%)

● Nem familiáris forma

● Congenitalis vagy familiáris forma (1 %)

– Izolált familiáris DI – AD

– familiáris DI szindróma,

– DIDMOAD szindróma = (DI+diab. mell.+ opticus atrophia+ süketség+ húgyhólyag, húgyúti rendszer atoniája.) – AR

– Septo-optico-dysplasiával kapcsolatos

– Laurence Moon–Biedl-szindróma

Szekunder formák

● Koponyatrauma, koponyacsonttörés, orbitatrauma, idegsebészeti beavatkozás

● Hypophysectomia után

● Üres-sella szindróma

● Suprasellaris vagy intrasellaris tumorok

– Primer – suprasellaris cysta, craniopharingeoma, pinealoma

– Metastasis – emlő tumor, leukaemia

● Granulomák

– Sarcoidosis

– Wegener-granulomatosis

– Tuberculosis

– Syphilis

● Histiocytosis

– Eosinophil granuloma

– Hand–Schüller–Christian-betegség

● Fertőzések

– Congenitalis CMV

– Congenitalis toxoplasma

– Encephalitis

– Meningitis

– Guillain–Barré-szindróma

● Vascularis

– Agyi aneurysma

– Agyi thrombosis vagy vérzés

– Sarlósejtes betegség

– Postpartum szindróma (Sheehan-szindróma)

– AVP-kiválasztást gátló szerek

– Szisztémás alfa-adrenerg szerek

– Etanol

– Opiátantagonisták

– Diphenylhidantoin

– Clonidin


1.176. táblázat - XXXII/1-8. táblázat Diabetes insipidus csoportok szerinti okai: nephrogen diabetes insipidus (NDI)

Familiáris

X kromoszómához kötött, recesszív öröklődésű (V2-receptor gén defektus)

Autoszom recesszív öröklődésű (aquaporin 2 gén defektus)

Szerzett

Vesebetegség következtében

● Veseelégtelenség (bármely ok következtében), de különösen obstruktív és tubulointerstitialis betegségben

● Ren polycysticum

● Medullaris szivacsvese

● Pyelonephritis

● Krónikus intersticiális nephritis

Elektrolitzavar következtében

● Hypercalcaemia (nephrolcacinosis, D-vitamin-túladagolás)

● Hypokalaemia

– Nem megfelelő diétás felvétel

– Gastrointestinalis vesztés [hányás (pszichogén hányás), hasmenés, hashajtóabusus]

– Vesén keresztüli vesztés

– Diureticumabusus

– Mineralokortikoid-kiválasztás (csökkent reninszint)

● Primer hyperaldosteronismus

● Cushing-szindróma

● Adrenogenitalis szindróma

– Mineralokortikoid-kiválasztás (emelkedett renin)

● Arteria renalis stenosis

● Renintermelő tumor

● Malignus hypertonia

– Bartter-szindróma

– RTA

– Liddle-szindróma

– Ureterosigmoidostomia

– Diabeteses ketoacidosis

– Akut leukaemia

– Antibiotikumok (amphotericin B, carbenicillin)

Szisztémás betegség részeként

● Sarlósejtes anaemia

● Sjögren-szindróma

● Amyloidosis

● Fanconi-szindóma

● Sarcoidosis

● RTA

Diétás eltérések

● Fokozott vízfelvétel

● Csökkent NaCl-felvétel

● Csökkent fehérjebevitel

Egyéb

● Posztobstruktív diuresis

● Akut veseelégtelenség diuretikus szakasza

● Non-oliguriás akut veseelégtelenség

● Ozmotikus diuresis: mannit, diureticumok, glycosuria

● Paroxysmalis hypertonia

Az AVP perifériás hatását gátló szerek

● Lithium (anyai kezelés újszülöttnél is hat)

● Demeclocyclin, colchicin, vinblastin

● Methoxyfluran

● Acetohexamid, tolazamid

● Amphotericin B, methicillin

● Cisplatin, isophosphamid

● Propoxyphen (Darvon)

● Furosemid, ethacrinsav

● Angiographiás anyag

● Ozmotikus diureticumok


Ajánlott irodalom

Bernsley CN., Eider JS.: Urologic Imaging in the pediatric patient, World J Urol, 1992, 10: 183–189.

Ebei KD., Willich E.: Die Röntgenuntersuchung im Kindesalter, Springer-Verlag, 1979.

Lombay B., Szabó L., Csizy I.: Képalkotó eljárások a gyermekkori húgyúti betegségek diagnosztikájában, Springer Hungarica, Budapest, 1999.

Swischuk LE.: Imaging of the Newborn, Infant and Young Child, 3. kiadás, Williams/Wilkins, Baltimore, 1989.

XXXII/2. fejezet – Neonatális, congenitalis megbetegedések

Tóth-Heyn Péter, Máttyus István, Csízy István

Vesehypoplasia

Definíció és általános megállapítások

Kisebb méretű vese, melyben a nephronok száma is csökkent. Lehet egy- és kétoldali, érintheti a teljes vesét, vagy lehet részleges (szegment hypoplasia). Kialakulásának lényege a metanephros fejlődésének mennyiségi zavara. Gyakran dysplasiával együtt jelentkezik. Nem öröklődő jellegű. Előfordulási gyakorisága 1:100–500.

Diagnózis

Anamnézis és fizikális vizsgálat

Egyoldali hypoplasia önmagában panaszt nem okoz. A társuló húgyúti infekció (többnyire VUR következtében), illetve a hypertonia okozhatnak tüneteket (lásd XXXII/7. fejezet).

Kétoldali hypoplasia esetében a hypoplasia mértékétől függően a következményes uraemia tünetei okozhatnak panaszt (lásd XXXII/7. fejezet), esetleg már újszülöttkorban.

● Felléphet sóvesztés, renalis tubularis acidosis a jellemző tünetekkel (lásd XXXII/4. fejezet).

Laboratóriumi vizsgálatok

Egyoldali hypoplasia laboratóriumi eltérést nem okoz.

– A társuló húgyúti infekció kizárására:

● rutin vizeletvizsgálat, üledék, bakteriológia,

● süllyedés, CRP, procalcitonin, vérkép.

Kétoldali hypoplasia esetén (azotaemia?)

– elektrolitok (hyperkalaemia? sóvesztés?),

– kreatinin, urea-N,

– kreatininclearance,

– sav–bázis-vizsgálat,

– vizeletelektrolitok, pH, bikarbonát (RTA?).

Képalkotó eljárások

Hasi ultrahang: a vese mérete az átlagosnál kisebb, echogenitása lehet normális vagy fokozott.

DMSA: Sztatikus veseszcintigráfia: a vese az átlagosnál kisebb méretű, kevesebb aktivitást halmoz.

● Kivételes esetekben:

Iv. pielográfia: kisebb méretű vesét ábrázol.

CT, MR: kisebb, normális szerkezetű vesét mutatnak.

Differenciáldiagnosztika

● Artériás vérellátás csökkenése (artéria renalis szűkület).

● Krónikus fertőzés, illetve gyulladás következtében kialakult zsugorvese.

Kezelés

● A szövődményeket, illetve társuló betegségeket kell kezelni (lásd húgyúti fertőzés, hypertonia, krónikus veseelégtelenség kezelése).

● Egyoldali kis teljesítményű (izotóppal 10% alatt teljesítő) vese esetén szóba jön a nephrectomia.

Szövődmények

Húgyúti infekció, hypertonia, uraemia, renalis tubularis acidosis.

Prognózis/Utánkövetés

Egyoldali esetben a prognózis jó, kétoldalinál a kimenetelt az uraemia foka határozza meg.

Utánkövetés ultrahangvizsgálattal, illetve izotóppal (DMSA vagy MAG-3), 1–2 évente, vesefunkció-beszűkülés esetén laboratóriumi vizsgálatok is szükségesek (lásd uraemia).

Vesedysplasia

Vesedysplasia okai:

● Az elvezető rendszer korai obstrukciója

● A vesefejlődést irányító gének károsodása

● Növekedési faktorok működészavara

Definíció és általános megállapítások

A foetalis életben a metanephros differenciálódása károsodik, emiatt a normálistól eltérő szövettani szerkezetű szerv alakul ki, amely cystákat, primitív tubulusokat, differenciálatlan mesenchymát és egyéb struktúrát (pl. porcszövetet) tartalmaz. Leggyakoribb formája a multicystás dysplasia.

Általában egyoldali, lehet részleges vagy teljes. A dysplasiás vese sokszor ectopiás helyzetű.

A multicystás dysplasia gyakorisága 1:4000, multifaktoriális kóreredetű, ismétlődési kockázata 2–5%.

Diagnózis

Anamnézis

● Oligohydramnion; a ritka kétoldali multicystás dysplasia esetén anuria (nincs működô veseállomány).

Fizikális vizsgálat

● Potter-szindrómának megfelelő küllem (oligohydramnion okozta deformációs szekvencia). Az újszülöttben a nagy cystákból álló vese tapintható lehet.

● Gyakori társuló fejlődési rendellenességek: oesophagusatresia, vitium, csigolya-rendellenesség; gyakran láthatók a gyermekeken informatív morfogenetikai variánsok, esetleg hypospadiasis.

● Vérnyomásmérés (ritkán előfordulhat hypertonia).

Potter-szindróma:

● Potter-arc: lenyomott orr, fejbőrre simuló fülek, tipikus arckifejezés

● tüdőhypoplasia,

● végtagrendellenesség vagy kényszertartás

Laboratóriumi vizsgálatok

● Amennyiben a másik vese ép, laboratóriumi eltérés többnyire nem kíséri.

● Vizelet:

– Rutin vizsgálat, üledék, bakteriológia (a betegek 20–75%-ában társul hozzá az ellenoldali vese hydronephrosisa, hydroureter, ureterokele, vesicoureteralis reflux, ezek következtében kimutatható haematuria, proteinuria, húgyúti fertőzés).

● Szérum: kvantitatív és kvalitatív vérkép.

● Vesefunkció (KN, kreatinin, elektrolitok stb.).

Képalkotó eljárások

Hasi ultrahang: Legtöbbször önmagában elég a diagnózishoz. Sokszor már intrauterin pontos diagnózist ad. Hydronephrosistól való elkülönítésre önmagában nem alkalmas.

DMSA: multicystás dysplasia és hydronephrosis elkülönítésére: a dysplasiás vese nem halmoz izotópot.

A prenatálisan ultrahanggal leggyakrabban felismert rendellenesség.

Differenciáldiagnosztika

Hydronephrosis (lásd fent).

Kezelés

Az érintettek 25–30%-ában a dysplasiás vese felszívódik. Amennyiben nem mutat felszívódási tendenciát, 1–2 éves kor között az esetleges későbbi szövődmények (malignus elfajulás) megelőzése céljából eltávolítása javasolt.

Szövődmények

● Hypertonia, ritkán tumoros elfajulás.

● A másik vese érintettsége esetén húgyúti fertőzés, uraemia.

Prognózis/Utánkövetés

A prognózist a működő vese állapota határozza meg. Ha a másik vese ép, a prognózis igen jó.

Utánkövetés:

● 3–6 havonta ultrahangvizsgálat, a nephrectomia indikációja ennek alapján állítható fel.

● Ha a másik vese érintett, a csecsemőkort követően is 6–12 havonta általános vizsgálat, vesefunkció, vizelet, vérnyomásmérés, ultrahang.

Polycystás vesebetegség (polycystic kidney disease: PKD)

Formái:

● Autoszomális domináns: (ADPKD, „adult”)

● Autoszomális recesszív (ARPKD, „infantilis”)

Mindkét forma jelen lehet gyermekkorban.

Definíció, patogenezis

Öröklődő megbetegedés mindkét vese állományának diffúz cystás elváltozásával, dysplasia nélkül.

Autoszomális recesszív polycystás vesebetegség (ARPKD)

Definíció

Agyűjtőcsatornák cystás dilatációja. Minden esetben májérintettséggel: biliaris dysgenesissel és periportalis fibrosissal jár (congenitalis májfibrosis). Az „infantilis” forma elnevezés arra utal, hogy megjelenhet bármikor a praenatális periódustól a serdülőkorig. Esetenként krónikus veseelégtelenség tüneteivel vagy hypertoniával manifesztálódik. A vesék megnagyobbodottak, szivacsszerűek. Incidenciája: 1:10 000–40 000.

Diagnózis

Anamnézis

Szülészeti anamnézis: prenatális ultrahangvizsgálat: nagyobb vesék, oligohydramnion és a vizelet hiánya a hólyagban.

Fizikális vizsgálat

Hasi terime, súlyos esetben Potter-szindróma képe, pulmonalis hypoplasia.

● Később a veseműködés beszűkülésével párhuzamosan:

növekedési elmaradás, anaemia, renalis osteodystrophia tünetei.

● Idősebb gyermekekben a májfibrosis és portalis hypertensio tünetei:

– hepatosplenomegalia, oesophagusvarixok a hypersplenismus következményeivel: anaemia, thrombocytopenia, leukopenia.

● Hypertensio.

Laboratóriumi eredmények

● Vérkémiai vizsgálatok:

– kvantitatív és kvalitatív vérkép,

– elektrolitok,

– szérumkreatinin (magas, átmenetileg normalizálódhat, majd progresszíven emelkedik),

– sav–bázis-vizsgálat (metabolikus acidosis),

– koncentrálóképesség beszűkülése (jellemző, de nem diagnosztikus),

– májfunkciós eltérések (a fibrosis következményeként).

Vizelet: eltérések ritkák.

– Rutin vizeletvizsgálat: haematuria, proteinuria, pyuria.

Képalkotó eljárások

Hasi ultrahang:

– Kétoldali megnagyobbodott, diffúzán fokozott echogenitású vesék.

– A gyűjtőcsatornák cystás tágulatai jól láthatók a kéregállomány felszínén.

– A cysták 1–2 mm átmérőjűek.

– A májban periportalis fibrosis.

MR urográfia: nagyobb vesék cystákkal, kevésbé intenzív kiválasztás.

DTPA: csökkent aktivitás.

Szövettan

● A gyűjtőcsatornák fusiformis dilatációja és cystás léziója. A glomerulusok és a megmaradt tubularis struktúrák száma csökkent.

● Idősebb betegekben a cysták nagyobbak, a fibrosis kifejezettebb.

● Diffúz epeút-proliferáció, portális fibrosis.

Differenciáldiagnosztika

● Diffúz cystás elváltozások megjelenhetnek más betegségekben is:

– Sclerosis tuberosa, multicystás dysplasiás vese, különböző malformációs szindrómák.

– Lásd még az ADPKD-nál!

Kezelés

Szupportív kezelés:

– krónikus veseelégtelenség konzervatív kezelése (lásd XXXII/10. fejezet):

● antihipertenzív kezelés,

● acidosis korrekciója (bikarbonát),

● húgyúti infekció és cholangitis kezelése antibiotikummal,

● májcysták infekciója esetén drén behelyezése.

Vesepótló kezelés:

– dialízis,

– vesetranszplantáció (lásd XXXII/10. fejezet).

● Májelégtelenség kezelése:

– Parenchymás és hemodinamikai kezelés.

– Májtranszplantáció.

Diéta:

– kálium- és foszforszegény diéta.

Prognózis/Megelőzés

● Végállapotú veseelégtelenség, 1 éves túlélés 79%, 10 éves túlélés 51%.

● A már születéskor tüneteket mutató csecsemők rendszerint pulmonalis elégtelenségben exitálnak.

– Az újszülöttkori halálozás okai: veseelégtelenség, sepsis, hypertensio, bakteriális cholangitis, portalis hypertensio.

● Az első életévet túlélők prognózisa jobb.

● A korai gyermekkorban kezdődő veseelégtelenség progressziója változó.

– A csecsemőkoron túli halálozás oka: veseelégtelenség.

● A vese- és májtranszplantáció javítja az életkilátásokat.

Megelőzés: Pozitív családi anamnézis esetén indokolt a szűrés!

Autoszomális domináns polycystás vesebetegség (ADPKD)

Definíció és általános megállapítások

A leggyakoribb öröklődő vesebetegség, amely a végstádiumú vesebetegségek 8–10%-áért felelős. Rendszerint a 3–4. évtizedben manifesztálódik, de jelen lehet gyermekkorban is.

A cysták a nephron és a gyűjtőcsatornák bármely pontján kialakulhatnak. Az extrarenalis manifesztációk (máj- és pancreascysták, colondiverticulum, cardiovascularis eltérések, intracranialis aneurysma) ritkák gyermekkorban.

Genetikai háttér. Prevalenciája 1:200–1000. AD öröklődésű, változó expresszivitással: a különbség megnyilvánulhat a betegség manifesztációjának idejében (életkor), súlyosságában és a kísérő tünetek gyakoriságában. Mindkét nem egyformán érintett. Az esetek többségében felelős gén (PKD1) a 16-os kromoszóma rövid karjára lokalizálódik, de klinikailag meg nem különböztethető kórképet okoz a 4-es kromoszómára lokalizálódó PKD2 gén is.

Diagnózis

Anamnézis

Családi anamnézis: rendszerint pozitív; a sporadikus megjelenés új mutáció következménye.

Egyéni anamnézis: hypertonia, hasfájás, húgyúti infekció, haematuria, tapintható hasi terime, polyuria, veseelégtelenség tünetei.

Fizikális vizsgálat

Tapintható hasi terime, hasi nyomásérzékenység, hepatosplenomegalia, hasfali vénák tágulata, hypertonia.

Laboratóriumi vizsgálatok

● Lásd a ARPKD-nál leírtakat!

Képalkotó vizsgálatok

Hasi ultrahang:

– Megnagyobbodott vesék macrocystákkal, kidudorodásokkal a vese felszínén. A cysták szabálytalanul szétszórtak a parenchymában. Nagyságuk: néhány mm-től néhány cm-ig. Esetenként egyoldali lehet.

– Extrarenalisan: máj-, pancreas- és ovariumcysták igazolhatók.

DTPA: lassan csökkenő aktivitás.

Szövettan

● Glomerularis és tubularis cysták minden nephron-szegmensben. Májeltérés nélkül.

Differenciáldiagnosztika

● ARPKD és ADPKD elkülönítése: öröklődés, manifesztáció, progresszió és extrarenalis tünetek alapján.

Egyéb gyakoribb cystás vesebetegségek: lásd XXXII/2-1. táblázat.

1.177. táblázat - XXXII/2-1. táblázat Egyéb cystás vesebetegségek

● Sclerosis tuberosa

● Glomerulocystás vesebetegség (a Bowman-tér bilaterális cysticus tágulata tubularis érintettség nélkül, hasonló klinikai és radiológiai jelekkel)

● Juvenilis nephronophtysis

● Medullaris szivacsvese

● Solitaer vesecysták

● Malformációs szindrómák (perifériás kérgi microcysták): 9-es, 13-as triszómia, Meckel-, Jeune-, Ivemark-, Zellweger-, Bardet–Biedl-szindróma) (lásd a megfelelő szakkönyveket!)


Kezelés

● Lásd az ARPKD-nél!

Prognózis/Utánkövetés

● ADPKD: korai manifesztációja esetén 10% körüli a gyermekkori halálozás, egyébként 80%-ban gyermekkorban normális vesefunkció.

Utánkövetés: Az aszimptomatikus betegek évenkénti vizsgálata indokolt.

Megelőzés

Pozitív családi anamnézis alapján intrauterin ultrahanggal vagy genetikai vizsgálattal felismerhető (preszimptomatikus diagnosztika: a génmutáció kimutatása a betegség manifesztációja előtt).

Familiáris juvenilis nephronophtisis

Definíció és általános megállapítások

Veleszületett tubulointersticiális nephropathiák genetikailag heterogén (AR, AD öröklődésű) csoportja tubularis atrophiával, intersticiális fibrosissal és gyulladásos sejtes infiltrációval, mely a vesék szimmetrikus corticalis atrophiájához, medullaris cystaképződéshez vezet.

A gyermekkori krónikus veseelégtelenség 5–30%-áért felelős.

Diagnózis

Anamnézis

● Polyuria, polydipsia, enuresis, növekedésbeli elmaradás.

Fizikális vizsgálat

● Anaemia, növekedésbeli elmaradás.

Laboratóriumi vizsgálatok

Vizelet:

– rutinvizsgálat (vizeleteltérés nem jellemző),

– tubularis funkcionális tesztek.

Vérkémiai vizsgálatok:

– kvantitatív és kvalitatív vérkép (anaemia),

– vesefunkciók,

– ozmolalitás,

– elektrolitok.

Képalkotó eljárások

Ultrahang: vese mérete, cysták,

Radiológiai vizsgálatok: renalis osteodystrophia jelei,

CT, MR (tisztázatlan esetben segít a cysták felismerésében),

Arteriográfia.

Szövettan

● 1–2 mm-es medullaris cysták, gyakran csak későn jelennek meg.

Differenciáldiagnosztika

● Cystás vesebetegségek (lásd XXXII/2-1. táblázat) (itt nem jellemző a vizeleteltérés és a hypertonia), hypoplasiás-dysplasiás vese.

● Obstruktív uropathia.

● Krónikus tubulointersticiális nephritis.

Kezelés

● Folyadék- és sópótlás.

● Anaemia: erythropoetin.

● Krónikus veseelégtelenség kezelése (lásd XXXII/10. fejezet).

● Dialízis, vesetranszplantáció (lásd XXXII/10. fejezet).

Szövődmények

Tapetoretinalis degeneráció, májfibrosis, cerebellaris ataxia, neurocutan dysplasia, csonteltérések (reno-retinalis dysplasia).

Prognózis

● Prognózisa rossz: krónikus veseelégtelenség.

● A transzplantált vesében nem jelentkezik.

Megelőzés

● Az érintett családok szűrése.

● Genetikai tanácsadás.

Obstruktív uropathia

Obstruktív uropathiák formái:

● Pyeloureteralis (PU) stenosis (50%)

● Ureterstenosis (ritka)

● Ureterovesicalis (UV) stenosis (20%)

● Ureterokele (1–3%)

● Vesicoureteralis reflux (VUR)

● Subvesicalis osbtructio (hátsó urethra billentyű)

Definíció és általános megállapítások

Az ureterköteg kanalizációjának zavara, külső leszorítás, megtörés vagy adynamiás szegment következtében a vizeletelvezető rendszer bármely pontján szűkület alakul ki, a vizelet elfolyása akadályozott. A szűkülettől proximalis területen az üregrendszer kitágul és kezeletlen esetben ez a folyamat progresszív vesekárosodáshoz vezet.

A terhességek közel 1%-ában mutatható ki intrauterin húgyúti fejlődési rendellenesség, ezek kb. 75%-a obstruktív uropathia.

Formái:

Pyeloureteralis (PU) stenosis: tágabb pyelon és kelyhek, keskeny parenchyma. Az összes ultrahanggal kiszűrhető húgyúti fejlődési rendellenesség közel 50%-a.

Ureterstenosis: az ureter bármely szakaszán felléphet, nagyon ritka.

Ureterovesicalis (UV) stenosis: a pyelon és kelyhek tágulatához uretertágulat is társul, 15–20%.

Ureterokele: általában UV-stenosisnak megfelelő kép, a hólyagban látható kelével, 1–3%.

Vesicoureteralis reflux (VUR): önmagában nem obstruktív uropathia, de sokszor ureterovesicalis (UV) vagy pyeloureteralis (PU) stenosissal társul. Csak részben szűrhető ki ultrahanggal.

Subvesicalis osbtrukció: többnyire hátsó urethrabillentyű következménye. A proximalis urethra tág, a hólyagfal trabekulált, hypertrophiás. Általában kétoldali hydronephrosis és hydroureter társul hozzá, de a két oldal között jelentős különbség lehet. Kivételes esetben az egyik oldal ép, ilyenkor az ellenoldali vese jelentősen károsodott. Az ultrahanggal látható fejlődési rendellenességek 3–4%-a tartozik ebbe a csoportba.

Diagnózis

Anamnézis

● Gyakran panaszmentes, szűrő jelleggel vagy más célból végzett képalkotó vizsgálat (többnyire ultrahang) hívja fel a figyelmet az eltérésre.

Húgyúti fertőzésre utaló tünetek: láz, nyugtalanság, pyuria, dysuria.

● Az elfolyási akadály miatt veseköves rohamra emlékeztető panasz: görcsös deréktáji fájdalom, hányinger, hányás – ritka.

Fizikális vizsgálat

● Legtöbbször nincs eltérés.

● Néha tapintható a megnagyobbodott vese és/vagy ureter, subvesicalis obstrukció esetén a megvastagodott falú hólyag.

● Súlyosabb elfolyási akadály vagy zajló gyulladás esetén a vesetáj érzékeny lehet.

Laboratóriumi vizsgálatok

● Ha nincs jelentősebb veseparenchyma-károsodás, a szérumból végezhető vesefunkciós vizsgálatok (elektrolitok, kreatinin stb.) normálisak.

● Vizelet: pyuria, haematuria.

Képalkotó eljárások

● Ultrahangvizsgálat.

● Izotópvizsgálat.

Lásd az obstruktív uropathiák vizsgálati algoritmusát: XXXII/2-1. ábra.

● Szerzett cystás betegségek

Differenciáldiagnosztika

● Dysplasiás vese.

Kezelés

Sebészi beavatkozás: jelentős fokú obstrukció esetén plasztikai műtét.

● Esetleg ideiglenes drén behelyezése a vizeletelfolyás biztosítására.

Antibakteriális kezelés: VUR, jelentős fokú uretertágulat, infekció esetén folyamatosan akár 1 évnél tovább is.

Nephrectomia: nem vagy alig működő hydronephrotikus vese eltávolítása javasolt.

Szövődmények

● Húgyúti fertőzés, sepsis, hypertonia, súlyos esetben uraemia.

Prognózis/Utánkövetés

● Időben végzett plasztikai műtétet követően a prognózis általában jó.

Utánkövetés:

– Ultrahangkontroll műtét után 1, 3, 6, 12 hónappal.

– Izotópkontroll a műtét után 3–6 hónappal.

– Rendszeres vizelet- és vérnyomás-ellenőrzés, vesefunkció beszűkülése esetén vérvétel (lásd XXXII/10. fejezet).

A vese és a húgyutak egyéb fejlődési rendellenességei

Definíció

A metanephros és az uréterbimbó fejlődésének és találkozásának vagy a veseszövet migrációjának zavara következtében alakulnak ki. Az eddig említetteken kívül a következők fordulnak elő:

A vesék és/vagy az elvezető rendszer kettőződése

A populáció 0,9%-ában megfigyelhető. Gyakran szövődik hydronephrosissal, hydroureterrel, ureterokelével. Leányokban gyakoribb, familiáris halmozódást mutat. Mindig a felső üregrendszerhez tartozó ureter nyílik mélyebben a hólyagba, vagy sokszor ectopiásan a húgycsőbe.

Dystopiás vese

Többnyire a medencében helyezkedik el: a veseszövet normális migrációjának és rotációjának zavara következtében alakul ki. Sokszor hypoplasiás.

Veseagenesia

A vese teljes hiánya, kétoldali agenesia Potter-szindrómával jár (lásd ue. fejezetben korábban és később!).

Patkóvese

A vesék alsó pólusa fuzionál, és a vesék forgásukban elmaradnak. Legtöbbször tünetmentes, teendőt nem igényel, de gyakran társulhat hydronephrosissal. Az Ullrich–Turner-szindróma jellegzetes vesemanifesztációja.

Extrophia vesicae urinariae

Definíció

A hasfal köldök alatti részének, a húgyhólyag mellső falának defektusa. A szeméremcsontok egymástól távol állnak. Fiúknál csökevényesen fejlődött penis, epispadiasis, lányoknál hasadt clitoris, távol elhelyezkedő szeméremajkak teszik komplex-szé e súlyos fejlődési rendellenességet.

Etiológia

A defektus alapja a cloacamembrán fejlődésének zavara, a mesenchymalis szövetek medialis migrációjának az elmaradása a gesztáció 6–7. hetében. A cloacamembrán megreped, majd felszívódik. Attól függően, hogy ez mikor következik be, e komplex rendellenesség alábbi formái jöhetnek létre:

● Hólyagextrophia: a hólyag hátsó fala kerül a felszínre (60%). (XXXII/2-2. ábra).

● Epispadiasis: 30%.

● Cloaca extrophia 10%.

● Egyéb minor variációk: hólyagfissura, pseudoextrophia.

Társuló fejlődési rendellenességek:

● medencedeformitások,

● fiúknál herevándorlási zavar, lágyéksérv.

Incidencia: 1:10 000–50 000 újszülött. Fiú–lány arány: 3–5:1. Fiúkban epispadiasissal jár.

XXXII/2-1. ábra Obstruktív uropathiák vizsgálati algoritmusa

Diagnózis

Anamnézis

● Már intrauterin felismerhető. Terhesség alatt magas alfa-fetoprotein (AFP) érték.

Fizikális vizsgálat

A rendellenesség felismerhető: a köldök mélyebben áll, alatta mélyvörös, dudoros felszínű hólyagnyálkahártya látható a hasfal szintjében. Ennek az alsó pontján nyílnak azureterszájadékok, amelyekből vizelet csöpög. Fiúknál epispadiasis, lányoknál hasadt clitoris, távol ülő nagyajkak láthatók (lásd XXXII/2-2. ábra).

Laboratóriumi vizsgálatok

● Rutin vizeletvizsgálat, üledék, bakteriológia.

Képalkotó eljárások

Röntgen: a medence rendellenességének tisztázása.

UH: társuló húgyúti rendellenességek kimutatása.

Iv. urográfia: húgyúti rendellenességek tisztázása.

Kezelés

Korai műtéti beavatkozás: csak speciális képzettséggel rendelkező intézetben!

Két műtéti eljárás ismert:

Hólyag- és hasfal-rekonstrukció: a születést követő 24–48 órán belülosteotomia nélkül, 48 órán túl: osteotomiával.

Vizeletelvezető műtétek: amennyiben eredményes rekonstrukció nem remélhető.

– uretero-sigmoideostomia,

– izolált vékonybélkacs – ileostoma,

– kirekesztett coecum-appendicostoma.

● Az epispadiasis műtéti megoldása: 2-3 éves korban.

Hólyagnyak-rekonstrukció: 3-4 éves korban.

Prognózis

Hólyagextrophiánál számos plasztikai műtétet követően is csak 20–30%-ban érhető el kontinencia.

Potter-szindróma

Az intrauterin veseműködés hiánya következtében fellépő oligohydramnion okozta deformáció. AD és AR öröklődő formája ismert.

Jellemzői: lelapult orr, fejhez simuló fül, jellemző arckifejezés; növekedési elmaradás, végtagok kontrakturában, illetve deformációk láthatók (dongaláb, csípőficam stb.).

Oligohydramnion miatt tüdőhypoplasiával jár, exitushoz vezet.

Ismétlődési kockázata: 2–5%. Az elsőfokú rokonok között 10%-ban fordul elő vesefejlődési rendellenesség, emiatt ultrahangos szűrésük javasolt.

Prune belly szindróma

Az ureter és a hasfal izomelemeinek hiánya következtében alakul ki. Jellemzője a laza, aszaltszilvára emlékeztető hasfal.

Hypospadiasis

Definíció és általános megállapítások

A húgycsőnyílás nem a glans csúcsán, hanem a rendellenesség súlyosságától függően a penisen proximalisabban, a scrotumon vagy a gáttájékon helyezkedik el (XXXII/2-3. a) ábra). Lányokon is előfordulhat: ilyenkor a húgycső a hüvely mellső falán nyílik (XXXII/2-3. b) ábra).

Incidencia: 3,2:1000 újszülött, gyakoribb koraszülöttekben, első szülöttekben és ikrekben.

Etiológiája nem tisztázott. A húgycső ventralis felszíne a 12–16. terhességi héten záródik, így az ekkor ható környezeti ártalmak játszhatnak szerepet létrehozásában. Az újszülött kockázata az apa hypospadisisa esetén 7%-kal, a fiútestvér hypospadisisa esetén 14%-kal, ha a család két tagja van érintve, 21%-kal nő. Mindez multifaktoriális öröklődés mellett szól.

Formái a húgycsőnyílás elhelyezkedése szerint:

● Elülső (hypospadiasis glandis, coronarius): 50–60%.

● Középső (hypospadiasis penis): 30–40%.

● Hátsó (hypospadiasis scrotalis, perinealis): kb. 10%.

● Előfordul, hogy a fityma ventralisan hasadt, de a húgycsőnyílás az anatómiai helyen látható, ilyenkor „hypospadia sine hypospadiasis”-ról beszélünk.

XXXII/2-2. ábra Extrophia vesicae urinariae

Társuló fejlődési rendellenességek:

● Retentio testis: 15–30%

● Sinus urethrae anterior (meatus előtt található, szondázható, vak járat): 5–6%

● Virga palmata: 2–3%

● Torsio penis: 3%

● Egyéb (egyoldali vese agenesia, ureterovesicalis obstrukció, reflux, vesecysta, dysplasia).

Több felmérés szerint a hypospadiasis és a Wilms-tumor társulása gyakoribb a véletlenszerűen várhatónál. Más középvonalbeli záródási hibák viszont nem gyakoribbak a hypospadiasissal született kisfiúkban.

Diagnózis

Anamnézis

● Vizeletürítési rendellenesség.

Fizikális vizsgálat

A rendellenesség könnyen felismerhető:

● A húgycsőnyílás nem a glans csúcsán, hanem attól proximalisabban, legsúlyosabb esetben a gáton helyezkedik el. A fityma ventralisan hasadt, dorsalisan fitymatöbblet látható.

● A penis lehet görbült, ezt a chorda okozza. Ez esetenként művi erekcióval ismerhető fel.

● A vizeletsugár nem előre, a penis tengelyébe irányul, hanem permetszerű, „széthord”.

● Szűk külső húgycsőnyílás esetén a gyermek vékonyan, nehezen, hosszan vizel.

Laboratóriumi vizsgálatok

● Vizeletvizsgálat az esetleges húgyúti infekció felismerésére (lásd XXXII/8. fejezet).

Képalkotó eljárások

● A társuló rendellenesség kimutatására szolgálnak:

UH: vese, gonadok, bizonytalan külső nemi szervek: scrotalis és perinealis formák esetén.

Iv. urográfia.

– ciszto-urethrográfia.

– Szükség esetén cisztoszkópia.

Speciális vizsgálat

● Scrotalis és perinealis formáknál, amikor a külső genitalék alapján az újszülött neme egyértelműen nem állapítható meg: kromoszómavizsgálat végzendő a genetikai nem megállapítására.

Kezelés

● A legenyhébb formák beavatkozást nem igényelnek.

● Minden egyéb esetben műtéti megoldás.

A hypospadiasis műtéti megoldása:

● Szűk külső húgycsőnyílás: sürgős meatotomia (már újszülöttkorban!)

● Enyhe esetben: meatus antepositio

● Súlyos esetben: húgycsőpótlás

● Penisgörbület műtéti megoldása

● Javasolt időpontja: 3–6 éves kor

Szövődmények

● Korai: vérzés, infekció, sebszétválás.

● Késői: vizeletsipoly, meatus-, illetve húgycsőszűkület.

Gondozás

● Operált gyermek nyomonkövetése éveken át: vizeletellenőrzés, UH, urodynamiás vizsgálatok az esetleg kialakult húgycsőszűkület, vizeletürítési zavarok és következményeik felismerésére.

Epispadiasis

Definíció

A hypospadiasisnál az enyhébb, az epispadiasisnál a súlyosabb formák a gyakoribbak.

A húgycső rövidebb hosszabb szakasza a dorsalis oldalon hiányzik. A húgycsőnyílás a glanson, a penisen vagy a penopubicus régióban helyezkedik el. Többnyire húgyhólyag extrophiával társul. Lányoknál is előfordulhat, jellemzője a bifid clitoris, az ellaposodott mons és az ajkak elkülönülése.

A fiú–lány arány: 3–5:1.

Oka: a cloaca membrán mesodermájának egyesülési zavara.

Incidencia: 1:40–50 000 újszülött.

Formái:

● Epispadiasis glandis: 15%.

● Epispadiasis penis: 30%.

Jellemzi: dorsalisan görbült, kicsi penis. Ha a hólyag záróizomzata is érintve van, inkontinenciával jár.

● Epispadiasis totalis: 55%.

– Hólyagextrophiával, impotencia coeundival jár.

Társuló fejlődési rendellenességek:

● Külső genitálék deformitásai.

● Egyoldali vese agenesia, ectopia.

● Uretero-vesicalis átmenet rendellenességei, reflux.

Diagnózis

Anamnézis

● Vizelési zavar, húgyúti infekcióra utaló panaszok.

Fizikális vizsgálat

● Jól felismerhető: a penis kicsi, dorsalisan görbült. A corpus cavernosumok a húgycsőtől ventralisan, két oldalt helyezkednek el. A fityma dorsalisan hiányzik.

● Amennyiben a záróizomzat is érintve van, a vizelet állandóan csöpög.

Laboratóriumi vizsgálatok

● Vizeletvizsgálat a húgyúti infekció kimutatására.

Képalkotó eljárások

● A társuló rendellenességek kimutatására szolgálnak:

– UH, iv. urográfia, cisztográfia.

Eszközös vizsgálat: ritkán.

Kezelés

Műtéti megoldás 3–5 éves korban.

Az epispadiasis műtéti megoldása:

● Görbület kiegyenesítése

● Húgycsőképzés

● Hólyagzáró izomzat rekonstrukciója

Szövődmények/Gondozás

Éveken át szükséges a gondozás a szövődmények (húgycsőszűkület, fistula, húgyúti infekció) felismerése és megoldása céljából.

Phimosis

Lásd a VII/8. fejezetben.

Adhaesio cellularis praeputii

Definíció

A fityma bellemeze a makkhoz sejtesen letapadt, s ez a letapadás a kisdedkorban a hátrahúzások kapcsán fokozatosan oldódik. Két-, két és fél éves korig fiziológiásnak tekintendő. Vizelési akadállyal nem jár, így az idő előtti lízis az okozott berepedések miatt kifejezetten káros lehet.

Az urogenitalis traktus egyéb megbetegedései

Heredaganatok

Általános megállapítások

Többnyire egyoldali, fájdalmatlan, fokozatosan növekvő, egyenetlen, tömött tapintatú hereduzzanat. Az esetek kb. egynegyedében hydrokele kísérheti, mely félrevezető lehet. Erre elsősorban csecsemőkorban kell gondolnunk.

A heretumorok elkülönítése az akut scrotum kórképeitől általában nem okoz nehézséget.

Kezelés: speciális onkológiai centrumban történjen!

Varicokele

Definíció és általános megállapítások

A plexus pampiniformis vénáinak igen kifejezett tágulata. Általában a pubertás környékén jelentkezik. Több mint 90%-ban bal oldalon fordul elő, melynek anatómiai magyarázata van. Kétoldali esetben retroperitonealis térszűkítő folyamatot, egyéb fejlődési rendellenességet, keringési zavart ki kell zárnunk.

Diagnózis

Anamnézis

Az elváltozás lassan növekszik, súlyosabb formában legfeljebb „súlyérzést” okozhat. Tartós fennállás esetén a keringési zavar következtében a here fokozatosan károsodik, megkisebbedik.

Fizikális vizsgálat

Álló helyzetben a scrotumban a here mellett változó kaliberű, tágult, fájdalmatlan vénaköteg látható és tapintható. Lefektetéskor az említett terime jelentősen megkisebbedik vagy el is tűnhet.

Képalkotó eljárások

● Bizonyos esetekben flebográfia.

● Hasi UH: az esetleg társuló húgyúti rendellenességek felismerésére.

Kezelés

● Műtéti megoldás a megtermékenyítő képesség megmentése érdekében.

Prognózis

Az időben végzett műtét esetében jó, elkésve azonban sub- vagy infertilitas alakulhat ki.

Balanitis

Lásd a VII/8. fejezetben.

Priapismus

Definíció

A penis napokig tartó fájdalmas merevedése, melyet szexuális érzés nem kísér.

Formái:

● Primer vagy idiopathias.

● Szekunder, mely a következő állapotokhoz társulhat:

– urológiai betegségek,

– neurológiai betegségek,

– hematológiai betegségek,

– anyagcsere-betegségek,

– akut infekció,

– gyógyszerek ritka mellékhatása.

Diagnózis

Anamnézis

● Általában normális erekcióval kezdődik, de elmarad a spontán petyhüdés.

Fizikális vizsgálat

● A barlangos testek kemények, érintésre és spontán is fájdalmasak.

● A glans és corpus spongiosum érintetlen, így mictiós zavar nincs.

● Szekunder formánál a felmerülő kiváltó betegségre vonatkozó laboratóriumi és speciális vizsgálatok.

Kezelés

Célja: a kóros merevedés megszüntetése, valamint a potentia coeundi megőrzése.

Konzervatív: lokális és általános.

Műtéti: ha a konzervatív kezelés eredménytelen, de 24–36 órán belül.

Ajánlott irodalom

Bettex M. et al.: Kinderchirurgie, G. Thieme Verlag, Stuttgart, New York, 1982.

Dénes J., Pintér A.: Gyermeksebészet és határterületei, Medicina Könyvkiadó, Budapest, 1987.

Blom DA. et al.: Disorders of the Male External Genitalia and Inguinal Canal, In Neill Mosby JAO (ed.): Pediatric Surgery, St Louis, Baltimore, Carlsbad, Chicago, 1998.

Jenny P.: Priapismus beim Kind, Z. Kinderchirurg, 1980, 30: 162.

Tscholl R.: Der Phapismus-Pathogenese und Therapie, Schweiz Med. Wochenschr, 1975, 105: 517.

XXXII/3. fejezet – Glomerularis betegségek

Reusz György

Definíció

A glomerulusok megbetegedésén a vér/vizelet gát funkcionális és/vagy strukturális károsodását, valamint a glomerularis perfúzió romlását értjük, mely jellegzetes szindrómákhoz vezet.

A glomerularis betegségek fő manifesztációi

Izolált (glomerularis) haematuria

Tünetek: diszmorf, töredezett, jellegzetes alaki eltéréseket és méretbeli különbségeket mutató vörösvértestek megjelenése a vizeletben (nagy nagyítás, fáziskontraszt-mikroszkóp).

Okai:

● bármely proliferatív nephritis oligosymptomás formája,

● „gócnephritis”,

● IgA-nephropathia,

● másodlagos nephritisek (pl. SLE),

● Alport-szindróma korai fázisa,

● vékony basalmembrán betegség.

Izolált proteinuria (nem nephroticus tartományban)

Tünetek: haematuria nélküli fehérjeürítés, amely 4–40 mg/óra/m2 között mozog.

Okai:

– láz, ortosztatikus proteinuria,

– MCNS, illetve FSGS (ritkán),

– MGN, ritkán MCGN,

– másodlagos nephritis.

Nephrosis-szindróma hypertonia és haematuria nélkül

Tiszta formájában a gyermekkori minimal change nephrosis-szindróma klinikai képe.

Tünetek:

– proteinuria >40 mg/óra/m2 (felnőttben >3,5 g/nap/1,73 m2),

– hypalbuminaemia (<25 g/L), oedema, hypercholesterinaemia,

– nincs hypertonia, nincs haematuria (általában), nincs vesefunkció-beszűkülés.

Szövődmény:

– infekció (bakteriális fertőzések, pneumococcus peritonitis),

– fokozott thrombosishajlam (vena renalis, vena cava, sinus sagittalis).

Okai: MCNS, FSGS, MGN.

Nephrosis-szindróma hypertoniával és haematuriával

Tünetek:

Vizeletben:

● haematuria, proteinuria, vvs és szemcsés cilinderek.

Szérum:

● A szérumalbumin-szint általában normális vagy csak enyhén csökkent, nincs hypercholesterinaemia.

● Vesefunkció-beszűkülés, azotaemia.

Hypertonia.

Formái:

Oligosymptomás: a fenti tünetek egy része, általában haematuria, illetve haematuria + proteinuria van jelen.

Rapid progresszív lefolyású, kifejezett tünetekkel, gyors progresszióval (hetek alatt azotaemiához vezet, remissziós tendencia nélkül).

Szövődmény:

– hypertoniás encephalopathia,

– akut kardiális dekompenzáció,

– akut veseelégtelenség.

Okai: (leggyakrabban):

– primer és szekunder nephritisek, Alport-szindróma.

Nephritis másodlagos nephrosis-szindrómával („nephroso-nephritis”)

Tünetek:

– Nephritises tünetek + kifejezett proteinuria (>40 mg/óra/m2), amely másodlagos nephrosishoz vezet, hypalbuminaemiával, hypercholesterinaemiával.

– Etiológiai, szövettani szempontból tehát ez glomerulonephritis, a „tiszta” nephrosistól klinikailag az alábbi tünetek legalább egyikének megléte különbözteti meg:

● nem szelektív proteinuria, haematuria, hypertonia, azotaemia.

Okai:

– MGN, MCGN, IgA-nephritis, másodlagos nephritis (SLE, Schönlein–Henoch),

– Alport-szindróma késői szakasza.

Diagnózis: a glomerularis betegségek kivizsgálásának menete

Anamnézis

Családi anamnézis: immunbetegség, haematuria, nephritis/nephrosis előfordulása, nagyothallás.

Egyéni anamnézis: előzetes infekció, légúti betegség, tonsillitis, otitis, pyoderma, enteritis.

● A prezentációs tünetek többsége már az anamnézisből megismerhető:

Nephrosisban a generalizált oedema miatt súlygyarapodás, a cipő, zokni, nadrágszíj „szorítani kezd”.

Nephritisben cola- vagy húslészerű vizelet. Tompa, kétoldali, deréktáji fájdalom (ritkán, oka a vesetok feszülése).

– Oligo-anuria.

– Fejfájás, palpitáció, esetleg eszméletvesztés (hypertonia következménye).

Fizikális vizsgálat

A prezentációs tünetek észlelése, megerősítése:

Nephrosisban:

– szemhéj-, majd generalizált oedema (arc, alsó-végtag, ascites, nagyajkak, illetve scrotum).

Nephritisben:

– elsősorban szemhéjoedema.

makroszkópos haematuria (elsősorban IgA-nephritisben, de egyéb nephritises kórképekben is),

száraz, feszülő bőr, pyoderma, illetve exanthema (Henoch–Schönlein, SLE, PAN),

– tonsillák állapota, hypertonia, ascites, hydrothorax,

– kortikoszteroiddal kezelt esetekben striák.

Laboratóriumi vizsgálatok

Vizelet:

– Rutinvizelet és üledék (pl. proteinuria, haematuria, koleszterinkristályok).

– 24 órás vizeletből összfehérje-meghatározás, vizeletfehérje-szelektivitás (PAGE vagy albumin–gamma-globulin arány és alfa-2-mikroglobulin).

Szérum:

– összfehérje, albumin,

– kreatinin, karbamid, Na, K, Ca, P,

– vérgázanalízis,

– ALT (GPT), ASAT (GOT), gamma-GT, AST,

– lipidvizsgálatok,

– komplementszint (CH50, C3, C4),

– immunológia (ANA, Anti-DNA, rheumafaktor, keringő immunkomplex, ANCA),

– kreatininclearance.

● Bakteriológia: torok, sebváladék.

Képalkotó eljárások

Ultrahang:

– nagy vesék, a kéreg/velőállomány gyakran rosszul elkülöníthető.

– Segít a krónikus folyamattól való differenciálásban, ott a vesék kicsik, hiperreflektívek.

Vesebiopszia

Csak akkor végezzük el ezt az invazív diagnosztikát, ha a várható eredmény a diagnózisban, kezelésben, illetve a prognózis kialakításában meghatározó lehet. (Így izolált mikroszkópos haematuriában vagy szteroidra jól reagáló nephrosisban nem indokolt a szövettani vizsgálat elvégzése.)

Indokolt, amennyiben a klinikai tünetek alapján az egyes glomerularis kórképek pontos besorolása nem lehetséges:

Bizonyos tünetek hátterében különböző kórképek állhatnak (nephroso-nephritis tüneteinek hátterében membranoproliferatív glomerulonephritis, IgA-nephritis, SLE).

● Máskor adott betegség különböző tünetekkel jelentkezhet (IgA-nephritis jelentkezhet minimális mikroszkópos haematuria, makroszkópos haematuriás attakok, nephritis szindróma, nephroso-nephritis, illetve rapidan progresszív glomerulonephritis képében is).

A szövettani feldolgozást gyermekkori kórképekben is tapasztalt patológus végezze, fénymikroszkópos, immunofluorescens és elektronmikroszkópos vizsgálattal.

A végső diagnózishoz vesebiopsziával nyert szövetminta szövettani vizsgálata alapján juthatunk.

Módszer: előfeltétele a megfelelő technikai háttér (lásd a XXXII/1. fejezetben!).

– Korszerű, a beteg számára legkevesebb kockázatot jelentő eljárás az ultrahangvezérelt, lehetőség szerint automata eszközzel végrehajtott biopszia.

● A vesebiopszia indikációi gyermekkorban:

Nephrosis-szindróma (NS)

● Idiopathiás NS: amennyiben gyakori visszaesést, szteroiddependenciát, illetve rezisztenciát mutat.

● Nephrosis-szindrómával járó primer és szekunder glomerulonephritisek (SLE, Henoch–Schönlein-nephritis).

● Rapidan progresszív lefolyást mutató glomerulonephritis.

● Ismeretlen etiológiájú akut veseelégtelenség.

Amennyiben nincs familiaritás, izolált, benignus haematuria esetén a prognózis jó, a biopsziának nincs terápás konzekvenciája.

Glomerularis haematuria

● Pozitív familiáris anamnézis esetén (Alport, CRF, siketség)

Cyclosporintoxicitás felmérése

● Cyclosporin-A kezelés esetén biopszia javasolt:

■ ha a szérumkreatinin megemelkedik,

■ ha hypertonia jelentkezik, illetve

■ a fenti tünetek hiányában is a kezelés megkezdése után 2 évvel.

Transzplantátumbiopszia:

● primer graft diszfunkció,

● de novo GN,

● rejectio, illetve

● cyclosporintoxicitás diagnosztikája.

Kontraindikációk:

– Polycystás vesebetegség.

– Nagy vesecysták, illetve vesetumor nem abszolút kontraindikáció, feltárásos biopszia vagy ultrahangvezérelt biopszia végezhető, de a kockázat mérlegelendő.

– Solitaer vese (feltárásos biopszia javasolt).

– Idült veseelégtelenség.

– Húgyúti fertőzés.

– Nem kontrollált hypertonia.

– Alvadási zavarok.

– Egyéb ritka okok: artéria renalis aneurysma, perinephricus tályog, patkóvese.

Glomerularis kórképek diagnosztikus és terápiás útmutatásai

Glomerularis kórképek:

● Akut posztinfekciózus glomerulonephritis

● Rapidan progresszív glomerulonephritis (RPGN)

● Goodpasture-szindróma (pulmonalis haemosiderosis glomerulonephritisszel)

● Nephrosis-szindróma

● Rekurráló (glomerularis) haematuria

Akut posztinfekciózus glomerulonephritis

Definíció és általános megállapítások

Akut nephritis-szindróma, amely infekciót követő immunreakció következménye. Gyakran felső légúti hurutot követően alakul ki, a kórokozó sokszor rejtve marad.

Diagnózis

Gyakoribb kórokozók:

Baktériumok:

– Streptococcus hemolyticus nephritogen törzsei,

– ritkábban Staphylococcus, Pneumococcus

Vírusok:

– influenza A, coxackie B4, echovírus (9 típ.), Epstein–Barr, Hantaan-vírus.

● HIV, HBV, HCV: inkább krónikus nephritist okoznak

Anamnézis

● A megelőző infekcióra utaló anamnesztikus adatok.

● A klinikai kép Streptococcus-infekciót követően 12–14 nappal alakul ki, más etiológia esetén a latencia általában rövidebb.

Fizikális vizsgálat

● Lásd korábban a diagnózis általános szempontjainál!

Laboratóriumi vizsgálatok

● AST (korai antibiotikum kezelés esetén nem feltétlenül emelkedett).

● A C3 komplement-szint átmeneti csökkenése.

● Torok bakteriológia, (sebváladék), vírusszerológia.

Képalkotó vizsgálatok

● Hasi UH (vese mérete, echogenitása).

● Szívultrahang (szív méretei, hypertonia jelei, carditis rheumatica?).

Eszközös vizsgálatok

● Vérnyomásmérés, EKG

Vesebiopszia

● Amennyiben a tünetek nem javulnak, a folyamat progrediál, 4–8 hét után indokolt az elvégzése.

Kezelés

Intézetben!

● A kimutatott kórokozó eliminálása (antibiotikum).

● Tüneti kezelés: Sószegény diéta, folyadékegyensúly, elektrolitegyensúly biztosítása.

● Fehérjebevitel megszorítása csak azotaemia esetén szükséges.

● Diuretikum (Furosemid 1–3 mg/ttkg, dopamin 2 mg/ttkg/min). Vérnyomáscsökkentés (lásd XXXII/7. fejezet).

● Hyperkalaemia kezelése (akut azotaemia esetén):

– 10%-os kalcium-glukonikum 0,5 mL/ttkg lassan iv.;

– 0,3 g/ttkg glukóz + 0,1 E/ttkg inzulin/óra infúziós pumpával;

– bikarbonát;

– 1 g/ttkg/nap resonium per os vagy per rectum,

– szükség esetén átmeneti vesepótló kezelés (indikációit lásd a XXXII/9. fejezetben).

Az oliguria oldódásakor, a polyuriás fázisban veszélyes elektroliteltolódás, dehidráció jöhet létre!

Prognózis

Általában jó.

Az oliguria néhány nap, a proteinuria néhány hét, 1–2 hónap alatt múlik, a haematuria 1/2–1 évig perzisztálhat. A teljes, azotaemiával járó klinikai kép is mutathat spontán javulást, ilyenkor azonban maradványtünettel (hypertonia, vesefunkció-beszűkülés) számolni kell.

Gondozás/utánkövetés

● A haematuria és proteinuria rendszeres kvantitatív kontrollja a tünetek megszűnéséig.

● Lázas betegség esetén exacerbációval számolni kell.

Rapidan progresszív glomerulonephritis (RPGN)

Definíció és általános megállapítások

Akut nephritis-szindróma súlyos általános tünetekkel, gyorsan romló vesefunkcióval, oligo-anuriával, spontán remissziós hajlam nélkül.

Etiológia: lehet primer idiopathiás, társulhat MCGN-hez, IgA-nephropathiához, az esetek mintegy 40%-ában multiszisztémás betegség része (SLE, Henoch–Schönlein-purpura, kevert cryoglobulinaemia).

Okai:

● Immunkomplex depozíció

● Bazálmembrán-ellenes antitestek

● Vasculitisek kategóriájába tartozó, ANCA pozitív Wegener-granulomatosis és

● Churg–Strauss-szindróma

Diagnózis

Anamnézis

A klinikai képre jellemző panaszok:

– súlyos nephritis szindróma társuló általános tünetekkel:

● láz, hányinger, hányás, hasi fájdalom, fejfájás.

● Napok, hetek alatt kialakul az oligo-anuria, azotaemia.

Fizikális vizsgálat

Nem specifikus tünetek:

– láz, elesettség, oedema, hasi nyomásérzékenység (lásd a diagnózis általános szempontjainál korábban!).

Laboratóriumi vizsgálatok

● Oliguria-anuria, azotaemia következményei:

– acidosis, elektroliteltérések, emelkedett kreatinin, kvantitatív és kvalitatív vérkép stb.

● A komplementszint általában normális.

Képalkotó eljárások

● Hasi UH.

Vesebiopszia

Szövettani kép:

– A glomerulusok több mint 50%-ában félholdképződés (a Bowmann-tok epithelialis sejtjeinek proliferációja, fibrindepozícióval), a glomerulus capillarisrendszer összenyomott, kollabál. Monocitainfiltrációt követően fibrosis és a glomerulusok elhegesedése alakul ki.

Immunfluorescens vizsgálattal megkülönböztethető:

– granuláris (immunkomplex) vagy

– lineáris immundepozitum (bazálmembrán ellenes antitest), illetve

– „pauci-immun” folyamat (ANCA pozitív).

● Pótlásként albumin használandó, FFP kerülendő, csak a fibrinogénszint jelentős csökkenése esetén adjuk, mert az immunfolyamatok fellángolásához vezethet.

Cyclophosphamid: elsősorban vasculitisben, illetve SLE-ben hatásos (iv.: 500–1000 mg/m2 havonta egy alkalommal 1/2 évig, majd 3 havonta, 2 évig vagy per os 2–2,5 mg/ttkg).

Kezelés

Tüneti kezelést lásd az akut nephritis szindrómánál!

● Agresszív immunszuppresszió:

intravénás methylprednisolon lökésterápia (pl. 5 egymást követő napon, napi 500–1000 mg/1,73 m2),

plazmaferezis 5–10 alkalommal, másnaponta.

Prognózis

Az alapbetegségtől és a kezeléstől függ. Idejében bevezetett agresszív kezelés a betegség aktivitását megszüntetheti. Ez esetben a veseérintettség is fokozatosan javulhat, több-kevesebb maradványtünettel (hypertonia, csökkent clearance) gyógyulhat.

Gondozás

● Autoimmun betegség esetén (SLE) annak aktivitását monitorozni kell.

● Gyakran szükséges kis adagú, fenntartó immunszuppresszió:

– prednisolon + imuran, esetleg cyclosporin-A.

Goodpasture-szindróma (pulmonalis haemosiderosis glomerulonephritisszel)

Definíció és általános megállapítások

Progresszív nephritis szindróma, hypertoniával, azotaemiával. A tüdőkép primer pulmonalis haemosiderosishoz hasonlít, shubokban fellépő vérköpéssel, vashiányos anaemiával.

Elsősorban fiatal férfiakban, ritkán gyermekekben fellépő betegség.

Oka: a IV. típusú kollagén ellen irányuló autoantitest, mely a tüdőt és a veséket károsítja.

Megelőzheti felső légúti hurutos betegség. Dohányosokban gyakoribb.

HLA DRw3 hajlamosít.

Diagnózis

Anamnézis

● A beteg panaszai a

nephritis szindróma (oedema, hypertonia, fejfájás, oliguria-anuria) (lásd az előző kórképeknél),

– a tüdőelváltozás (vérköpés, nehézlégzés) és

– a következményes anaemia (sápadtság, gyengeség, szédülés) tüneteiből adódnak.

Fizikális vizsgálat

● A nephritis tünetei (láz, hányinger, hányás, fejfájás, hasi érzékenység) mellett,

● a romló légzésfunkció, a krónikus hypoxia jelei (dyspnoe, cyanosis, óraüvegszerű körmök stb.) láthatók.

A diagnózis alapja:

● A szérumban a bazálmembrán-ellenes autoantitestek

● A biopsziás mintában a félholdképződéssel járó RPGN szindróma

● A bazálmembránon lineáris IgG depositum

Laboratóriumi vizsgálatok

● Vizelet és vérkémiai vizsgálatokat lásd az előző kórképeknél!

Bazalmembrán elleni antitestek mutathatók ki.

Vesebiopszia

Félholdképződéssel járó RPGN-szindróma képe.

Kezelés

● A RPGN-ban leírtakkal egyezik.

Prognózis

● Adekvát kezelés hiányában korábban a betegek 80%-a 1 éven belül tüdővérzésben, illetve veseelégtelenségben meghalt.

● Korai immunszuppresszív kezeléssel remisszió érhető el, a veseelégtelenség elkerülhető. Relapszusok előfordulnak.

● Transzplantátumban a rekurráló betegség ritka.

Nephrosis-szindróma

Definíció és általános megállapítások

Számos klinikai formában megjelenő, masszív fehérjeürítéssel, következményes hypoproteinaemiával és oedémával járó kórkép (lásd a fejezet elején!)

Fiatal gyermekkorban leggyakrabban idiopátiás (INS). Idősebb korban – a felnőttekhez hasonlóan – bármely, masszív proteinuriával járó progresszív glomerulonephritishez csatlakozhat másodlagosan, de gyakoribb MGN, MCGN, IgA-nephritis, Henoch–Schönlein-nephritis, SLE esetén.

Nephroticus tünetek társulása nephritisben általában rosszabb prognózisra utal.

Formái (XXXII/3-1. táblázat).

1.178. táblázat - XXXII/3-1. táblázat Nephrosis-szindróma formái a klinikai kép és a szövettani elváltozás szerint

● Idiopathiás nephrosis-szindróma (INS)

Minimál change nephrosis szindróma(MCNS)

– Diffúz mesangialis hypercellularitas

Fokális segmentalis glomerulosclerosis (FSGS)

● Membranosus glomerulonephritis (MGN)

● Mesangiocapilláris glomerulonephritis (MCGN)

● Congenitalis és infantilis nephrosis-szindróma


Idiopathiás nephrosis szindróma (INS)

Az ide sorolt kórképek:

● a: minimal change (MCNS),

● b: minimal change diffúz mesangialis hypercellularitással,

● c: fokális szegmentális glomerulosclerosis (FSGS).

Az esetek döntő többségében az (a) szteroidszenzitív, a (b) és főleg a (c) gyakran szteroidrezisztens.

Minimal change nephrosis-szindróma (MCNS)

Definíció és általános megállapítások

A glomerularis bazális membrán negatív töltésének elvesztése miatt kialakuló masszív, szelektív proteinuria (nephrosis haematuria és hypertonia nélkül). Etiológiája ismeretlen, gyakran légúti infekciók provokálják, fiúkban gyakoribb, mint lányokban, családi halmozódás előfordul, atopiás anamnézis gyakori. Interkurrens morbilli infekció remisszióhoz vezethet.

Diagnózis

Anamnézis

● Légúti infekcióra, atopiás tünetekre vonatkozó anamnézis.

● Aktuálisan oedema, oliguria.

Fizikális vizsgálat

● Típusos nephroticus tünetek (lásd ott).

A szükséges laboratóriumi vizsgálatok és képalkotó eljárások összefoglalását lásd korábban a nephrosis szindrómánál!

Vesebiopszia

● Szteroidszenzitivitás esetén nem, gyakori relapszusok, szteroiddependencia vagy -rezisztencia esetén szükséges.

Differenciáldiagnosztika

● Oedémához vezető állapotok:

lokális okok: conjunctivitis, Quincke-oedema, mononucleosis, trichinellosis;

generalizált okok: renalis (glomerulonephritis, azotaemia), hepatikus, kardiális, malabszorpció, malnutríció, intestinalis fehérjevesztés, infekciót kísérő proteinuria, hypothyreosis.

Kezelés

A kezelési elveket a XXXII/3-1. ábra tartalmazza.

XXXII/3-1. ábra Szteroidszenzitív INS kezelése

Prognózis

● A szteroidszenzitív esetekben jó.

● Ritkán másodlagos szteroidrezisztencia alakulhat ki.

● MCNS FSGS-be mehet át.

Diffúz mesangialis hypercellularitas

Gyakoribb szteroiddependens, esetenként szteroidrezisztens nephrosisban. Kezelése az előbbi vagy a következő klinikai forma kezelése szerint, a klinikai képtől és kórlefolyástól függően.

Fokális segmentalis glomerulosclerosis (FSGS)

Definíció és általános megállapítások

Jellemzője a primer vagy szekunder szteroid rezisztencia. Kialakulásának hátterében alapvetően három mechanizmus állhat.

● Az esetek mintegy felében keringő humorális faktor kóroki szerepe valószínűsíthető. Erre utal, ha a transzplantáció után a graftban a betegség kiújul, ilyenkor intenzív plazmaferezissel a betegség gátolható.

● Új adat, hogy az esetek mintegy 20–40%-ában a podociták valamely fehérjekomponensében létrejött mutáció áll a proteinuria hátterében. Ilyenkor az alapbetegség graftban való kiújulásának veszélye csekély.

● Amennyiben valamely alapbetegség miatt a nephronok egy része elpusztul, a fennmaradó glomerulusokban kialakuló hiperfiltráció másodlagos FSGS kialakulásához vezet.

Diagnózis

● Szteroidrezisztencia megállapítása után vesebiopszia.

– A jellegzetes scleroticus elváltozások először a juxtamedulláris glomerulusokban alakulnak ki, ezért a biopsziás anyagba nem mindig kerülnek be.

– Célszerű lenne a genetikai vizsgálatok bevezetése a masszív immunszuppresszív kezelés bevezetése előtt (lásd alább), mivel a podocita mutációt hordozó betegekben a citotoxikus kezeléstől nem várható eredmény.

Kezelés

● Immunszuppresszív kezelés

– Nagy adagú szteroid (iv. lökés) és/vagy

– Cyclophosphamid és/vagy

– Cyclosporin-A (lásd korábban).

Prognózis

● Rossz: infekciós, thromboticus szövődmények gyakoriak.

– Sokszor feltartóztathatatlan a progresszió, 1–3 év alatt krónikus veseelégtelenség (CRF).

– A graftban mintegy 50%-ban recidiválhat.

– Az immunszuppresszív kezelés az esetek 20–40%-ában vezethet remisszióhoz.

Membranosus glomerulonephritis

Definíció és általános megállapítások

Idősebb gyermekekben előforduló nephrosis szindróma, gyakran haematuriával, nem szelektív proteinuriával. Hypertonia előfordul. Gyakoribb serdülőkor után. Gyermekkorban főleg idiopathiás, felnőttkorban gyakran másodlagos (HBV, HCV). Szövettan: a bazális membrán epithelialis oldalán immundepositum, amely fokozatosan inkorporálódik a membránba (I-IV stádium).

Kezelés

● Nincs általánosan elfogadott séma.

● Egyes esetekben szteroidra lassan, de reagál.

● Súlyos, szteroidrezisztens esetekben a felnőttekben ajánlott protokoll (Ponticelli) javasolható:

– 1 hónap szteroid:

● 3 egymást követő napon methylprednisolon bolus 1 g/1,73 m2/dózis, majd

● 27 napig 0,4 mg/ttkg/nap per os;

– ezt követően:

● 1 hónap chlorambucil 0,2 mg/ttkg/nap, majd

● az első 2 hónap kezelését még 2 alkalommal (összesen tehát fél évig) ismételjük.

Mesangiocapillaris glomerulonephritis (MCGN)

Definíció és általános megállapítások

Nephroso-nephritis, sokszor makroszkópos haematuriával, gyakran hypertoniával, esetenként azotaemiával. Lehet RPGN képe is. A MGN-hez hasonlóan gyakoribb serdülőkor után, lehet idiopathiás, másodlagosan csatlakozhat krónikus infekciókhoz (HBV, HCV, HIV, shuntinfekció), SLE-hez.

Diagnózis

Jellemző klinikai kép

Laboratóriumi leletek közül diagnosztikus a

● hypocomplementaemia (C3) (50–90%), és

● nephritogen faktorok kimutatása (a komplement aktiválódást fenntartó szérumfaktorok).

Vesebiopszia/szövettan

● Mesangialis proliferáció, mesangialis interpozíció az endothel és a BM között,

● az endothel alatt BM-szerű anyag de novo megjelenése: kettős festődés („villamosvágány”).

– I-es típus: kifejezett mesangialis proliferáció, subendothelialis IgG és C3,

– II-es típus: intramembranosus denz depositumok (C3),

– III-as típus: depositumok subendothelialisan, subepithelialisan és a membránban is.

Kezelés

● Tartós, alternáló szteroidkezelés a progressziót lassíthatja.

Prognózis

● Amennyiben remisszió nem alakul ki, a veseelégtelenség (CRF) kialakulásának valószínűsége 5–10 év alatt 50–80%.

Congenitalis és infantilis nephrosis szindróma

Definíció és általános megállapítások

Az első életévben jelentkező ritka nephrosisforma.

Egyéves kor alatt kialakuló NS-ben feltétlenül indokolt a vesebiopszia.

● Az első 6 hónapban a vezető formák:

– congenitalis finn típusú (CNF),

– congenitalis, nem finn típusú (CNS-NF),

– congenitalis infekció (syphilis, toxoplasmosis, cytomegalovirus) okozta ismeretlen okú diffúz mesangialis sclerosis (DMS),

– Drash-szindróma: DMS, Wilms-tumor és genitalis abnormalitások társulása.

– 6 hónapos kor felett fokozatosan nő a MCNS és az FSGS előfordulási aránya.

Congenitalis finn típusú nephrosis szindróma (CNF)

AR öröklődésű.

Jellemzői: Koraszülöttség (37 hét előtt), nagy placenta (az újszülött súlyának akár 25%-át is eléri). Gyakori a kezdeti légzészavar.

A prenatálisan magas AFP-érték is utalhat rá.

Bár a proteinuria születéskor kimutatható, oedema csak az első életnapok után lép fel. Igen kifejezett nephrosis, bakteriális és thromboticus szövődményekkel, fejlődésbeli elmaradással.

Kezelés

Konzervatív kezeléssel az 5 éves túlélés 10%. Újabban 3 hónapos kor körül uni- vagy bilaterális nephrectomiát, peritonealis dialízis kezelést és korai transzplantációt követően a prognózis sokat javult. Prenatális diagnosztika lehetséges.

Drash-szindróma

Bilaterális nephrectomia mellett kétoldali gonadectomia is javasolt a malignizálódás veszélye miatt.

Rekurráló (glomerularis) haematuria

A rekurráló makroszkópos haematuria lehet glomerularis és nem glomerularis eredetű. A nem glomerularis okokat (infekció, tumor, trauma, idegentest, kövesség, vesevéna-thrombosis) lásd ugyanezen fejezet megfelelő részeiben!

Glomerularis haematuria okai:

● IgA, illetve Henoch–Schönlein-nephritis (leggyakrabban)

● Bármely nephritisforma

● Alport-szindróma

● Familiárisrekurráló haematuria, melynek hátterében vékony bazálmembrán betegség állhat

Glomerularis haematuria

A glomerulonephritis-szindróma bizonyos formáiban gyakori prezentációs tünet a rekurráló makroszkópos haematuria.

A haematuriás epizódokat infekció provokálhatja.

IgA-nephritis

Definíció

Fokális-szegmentális vagy diffúz szegmentális, mesangialis proliferatív glomerulonephritis, jellegzetes, dominánsan IgA depositumokkal.

Gyakran felső légúti hurut, tonsillitis, Streptococcus-infekció, ritkábban enteritis előzi meg.

Diagnózis

Klinikai kép

Klasszikusan makroszkópos rekurráló haematuria, 1–4 nappal az infekció kezdete után lép fel. Mutathatja azonban a glomerularis szindrómák bármelyikének képét.

Laboratóriumi vizsgálatok

A szokásosak mellett esetenként emelkedett IgA-szint.

Biopszia

Nephroso-nephritis, RPGN esetén.

Kezelés

● Immunszuppresszív terápia RPGN esetén (lásd korábban).

● ACE-gátlók a progressziót gátolják.

Alport-szindróma

Definíció és általános megállapítások

Óvodás-kisiskolás korban izolált haematuriával jelentkező kórkép, majd fiúkban kialakul a glomerulonephritis klinikai tünetegyüttese. Infekciók makroszkópos haematuriát provokálhatnak. A belsőfül károsodása miatti nagyothallás 8–10 éves korban jelentkezik, a szemben keratoconus, retinaeltérések alakulnak ki. A 2–3. évtizedben veseelégtelenséghez vezet. A lefolyásminta családonként változik.

Oka: a IV. típusú kollagénszintézis veleszületett zavara, amelynek következtében a vesében, a belső fülben, a szemben a bazális membrán fokozatosan tönkremegy.

Öröklődése nemhez kötött (a hordozókban sokkal enyhébb tünetekkel, általában megtartott vesefunkcióval) és AD lehet, többsége sporadikus megjelenésű (új mutáció).

Vékony bazálmembrán betegség

Családi halmozódást mutat. Ellentétben az Alport-szindrómával, nem progresszív. Diagnózisa az egyéb haematuriához vezető okok kizárása után vesebiopsziás minta elektronmikroszkópos vizsgálatával biztosítható.

XXXII/4. fejezet – Tubularis megbetegedések

Szabó Attila

Definíció

A vesetubulusok működésének zavarán alapuló megbetegedések, amelyeknek következménye a víz, bikarbonát, különböző sók (kalcium, nátrium, foszfát, kálium, magnézium, klór), aminosavak és cukor változatos kombinációkban és mennyiségben való elvesztése.

Következménye: kiszáradás, sav–bázis-zavarok, elektrolitháztartás felborulása, csontanyagcsere-változások, növekedési elmaradás és változatos klinikai eltérések.

A proximalis tubulusok felelősek a víz, az elektrolitok, a cukor és az aminosavak reabsorptiójáért. Funkcionális vizsgálatuk az adott komponensek vizeletben és vérben mért koncentrációjának összevetésével lehetséges, amely megadja a reabsorptio %-os arányát (Tx):

T x = [1–Ux / Px] / [Ucr / Pcr] × 100.

A képlet az aminosavakra és az eletrolitokra alkalmazható.

A distalis tubulusok funkciójáról a koncentrálóképesség és a vizeletsavanyító képesség vizsgálatával tájékozódhatunk.

A tubulusok betegségei lehetnek örökletes és szerzett betegségek.

Az örökletes betegségek egy része csak a vesetubulusokat érinti, más részüknél a vesetubulus károsodása mellett egyéb szervek is érintettek.

A szerzett betegségeket általában összetetttubularis károsodás és anyagcserezavar jellemzi.

Diagnózis

Anamnézis

Családi anamnézis: a családban előforduló örökletes betegségek és ezek tünetei: proteinuria, glucosuria, haematuria, renalis malformáció, recidív húgyúti fertőzések, veseelégtelenség, fülészeti-szemészeti eltérések stb.

Egyéni anamnézis: adaptációs zavar, újszülöttkori sepsis, polyuria, polydipsia, enuresis (primer, szekunder), lassult szomatomotoros fejlődés, vizeléssel kapcsolatos panaszok, húgyúti fertőzések.

Örökletes megbetegedés gyanúja esetén családfa-analízis, dysmorphiás tünetek, értelmi fogyatékosság esetén kromoszómavizsgálat szükséges.

Szerzett betegség gyanúja esetén megelőző gyógyszerfogyasztás, hypoxia-hypovolaemia, fertőzések után érdeklődünk.

Fizikális vizsgálat

● A szokásos fizikális vizsgálat mellett:

– gyarapodási képtelenség,

– frontális elődomborodás,

– mellkas: rachitises olvasó,

– has: hepatomegalia,

– megnagyobbodott vesék,

– végtagok: elgörbült csöves csontok (renalis osteodystrophia).

● Vérnyomás, testsúly, testmagasság, szomatomotoros fejlődés.

● Anaemia, oedema, bőrkiütések.

● Tapintható hasi terime (polycystás vesebetegség).

● Látás és hallás vizsgálata.

Laboratóriumi vizsgálatok

Minden betegnél elvégzendő alapvizsgálatok:

Vizelet: Döntő a Fanconi-szindróma kizárása!

● Rutin vizelet: általános, üledék, bakteriológia és antibiotikum-rezisztencia.

● Koncentrálóképesség vizsgálata.

● Vizelet-pH (<6 RTA I. típus kizárása) (vizeletre rétegezett olaj alatt a CO2 védelmére).

● Gyűjtött vizeletből:

elektrolit (nátrium, kálium, chlorid, kalcium, foszfor),

kreatinin- és cukormeghatározás a tubularis funkciók felmérésére:

Összfehérje és fehérjefrakciók mérése.

Anion gap:

negatív: Cl > Na+ + K+ gastrointestinalis elektrolitvesztés, prox. RTA

pozitív: Cl < Na+ + K+, distalis RTA

Vér/szérum: döntő: normál anion gap, acidosis, hyper-hypokalaemia.

● Vérkép, süllyedés, CRP, procalcitonin.

● Sav–bázis-vizsgálatok.

● Vesefunkciós paraméterek: szérum-karbamidnitrogén.

● Kreatinin (veseelégtelenség kizárása).

● Cystatin C, Na, K, Cl, Ca, P, alkalikus foszfatáz, húgysav.

● További speciális laboratóriumi vizsgálatok:

– Szérum és vizelet aminosavkromatográfia.

Csontanyagcsere vizsgálata (parathormon, 1-25-dihidroxi-D-vitamin, osteocalcin, csontspecifikus alkalikus foszfatáz).

Immunológiai vizsgálatok (immun-, autoimmun betegség gyanúja esetén).

Veseelégtelenség esetén a vesetranszplantációhoz szükséges speciális vizsgálatok:

● abeteg és a szülők HLA identifikálása, kevert limfocitakultúra,

● HBV, HCV, CMV és HSV szerológia.

Képalkotó eljárások

Alapvizsgálatok:

– Hasi ultrahang.

– Röntgen:

● Üreshas-röntgenvizsgálat (nephrolithiasis, nephrocalcinosis).

● Kéztő-röntgenfelvétel (rachitises jelek: epiphysis kiszélesedése, csontkor).

Speciális vizsgálatok

Csontdenzitás vizsgálata (SPA, DEXA, QCT).

Izotópclearance, dinamikus (99Tc-MAG3) és statikus (DMSA) szcintigráfia.

Egyéb vizsgálatok

● Vérnyomás-monitorozás.

● Szemészeti vizsgálat (cisztinlerakódás: Kayser–Fleischer-gyűrű, cataracta).

● Speciális vizsgálatok (lásd az egyes kórképeknél).

Kezelés

Általános kezelési elvek (részletes részt lásd az egyes kórképeknél):

– Polyuriás, sóvesztő állapotokban folyadék, bikarbonát, kálium, nátrium pótlása.

– Idült veseelégtelenség kialakulása esetén kalcium-karbonikum, kalcium-glukonikum, calcitriol, Resonium, vesediéta.

– Hypertonia esetén antihipertenzív kezelés (lásd XXXII/7. fejezet).

– Anaemia kezeléséhez orális vagy parenteralis vasterápia, folsav, erythropoetin.

– Végstádiumú vesebetegségben hemo- vagy peritonealis dialízis, vesetranszplantáció.

– Növekedésbeli elmaradás miatt csecsemőknél éjszakai szondatáplálás, gyermekkorban növekedésihormon-kezelés.

Szövődmények

Anaemia, renalis osteodystrophia, növekedésbeli elmaradás, végstádiumú veseelégtelenség.

Prognózis

Lásd az egyes betegségeknél.

Renalis diabetes insipidus

Definíció és általános megállapítások

Polyuriával és polydipsiával járó állapot, amelyben a vese nem reagál az antidiureticus hormonra (ADH). Születés után azonnal megnyilvánul, bár újszülött- és csecsemőkorban nem könnyű felismerni.

Öröklődése:

X-kromoszómához kötött recesszív (XR) (gyakoribb): férfiakban teljes, nőkben részleges diabetes insipidus. Alapja: vazopresszin v2-receptor mutációja.

Autoszomális recesszív (AR): több alcsoportja ismert. Alapja: a vazopresszin reszponzív vízcsatornát (aquaporin-2) kódoló gén mutációja. A mutáció következtében csökken a funkcionáló aquaporin-2 expressziója, amely polyuriához vezet.

Diagnózis

Anamnézis

Családi anamnézis lehet pozitív. Vezető tünet a polyuria és a polydipsia. Gyakori lázas állapotok fordulhatnak elő (sóláz).

Fizikális vizsgálat

● Növekedésben, fejlődésben való elmaradás.

● Hypernatraemiás dehidráció tünetei.

Laboratóriumi (biokémiai) vizsgálatok

Alapvizsgálatok:

Vizelet: Híg vizelet (fajsúly <1008),

Szérum: hypernatraemia (>150 mmol/L), hyperchloraemia (>110 mmol/L).

Speciális vizsgálatok:

– Szérum- és vizeletozmolalitás (se-osm >200 mosm/L, vizelet-osm <300 mosm/L).

Vazopresszin-teszt:

● Ha a reggeli első vizelet híg (fajsúly <1008, ozmolalitás <200 mosm/L), 3 csepp dDAVP után 2 óránként 3 alkalommal mérjük a vizeletfrakciók koncentrációját. Értékelés:

● nem változik: renalis diabetes insipudus,

● kétszeresére emelkedik: hypopituitaer eredetű a betegség.

● Pszichés polydipsiában szomjaztatás után a vizelet koncentrált.

Differenciáldiagnosztika

Polyuriát okozó állapotok:

hypopituitaer diabetes insipidus,

pszichés polydipsia,

medullaris koncentrációs gradiens elvesztése

● akut és krónikus veseelégtelenség, obstruktív és postobstruktív uropathia, vesicoureteralis reflux, cystás vesebetegségek, intersticiális nephritis, ozmotikus diuresis, diabetes mellitus, nephrocalcinosis, amyloidosis,

– a tubulusok csökkent antidiureticus hormonválaszához vezető állapotok

● hypokalaemia, Bartter-szindróma, hypercalcaemia, lítiumterápia, tetracyclinek – ez utóbbiak az aquaporin-2 expressziójának gátlása útján fejtik ki hatásukat.

Kezelés

A diabetes insipidusos beteg szomjaztatása életveszélyes!

Adekvát folyadék- és kalóriabevitel, alacsony nátriumtartalmú diéta szükséges.

Gyógyszeres terápia:

● Hydrochlorothiazid: 2–4 mg/ttkg/24 óra és

● Indometacin 2 mg/ttkg/24 óra

vagy

● Hydrochlorothiazid 2–4 mg/ttkg/24 óra és

● Amilorid 20 mg/1,73 m2/24 óra

● 120–140 μg dDAVP (a normális dózis 25–50-szerese) hatásos lehet.

Szövődmények

● Szomjaztatás hatására hypernatraemiás dehidrációs krízisek léphetnek fel.

Növekedésbeli elmaradás: A fiúkat az X-hez kötött formában gyakrabban és nagyobb mértékben érinti. Ennek hátterében a hemizigóta állapottal összefüggő intrinsic okot feltételeznek.

Húgyúti üregrendszeri tágulat (azextrém mértékű vizeletelválasztás miatt).

– Ellenőrzésére 1–2 évenként szcintigráfia elvégzése javasolt.

● A thiazidkezelés következményeként: hypokalaemia, a vizelet koncentrálóképességének további beszűkülése, arrhythmia.

● Az indometacinkezelés szövődményei: gastrointestinalis, a hematopoetikus és a központi idegrendszert érintő problémák.

Prognózis, utánkövetés

Egész életen át tartó, jó prognózisú betegség.

Teendő:

– Rendszeres laboratóriumi kontrollvizsgálatok.

– 1–2 évenként hasi ultrahang,

– szükség esetén veseszcintigráfia szükséges.

Prevenció: genetikai tanácsadás.

Renalis tubularis acidosisok (RTA)

Definíció és általános megállapítások

Olyan klinikai állapot, amelyben a vese vizeletet savanyítóképessége károsodott, és ennek következtében szisztémás hyperchloraemiás acidosis (normál anion gap) alakul ki.

Formái és azok okai (XXXII/4-1. táblázat):

● proximalis (II. típus) és

● distalis (I. típus) tubularis acidosis (e kettő a leggyakoribb),

● mineralokortikoid-hiányon vagy -rezisztencián alapuló (IV. típus),

● előbbi típus egyik változatának megfelelő RTA (III. típus).

1.179. táblázat - XXXII/4-1. táblázat A renalis tubularis acidosis osztályozása és kiváltó okai

Proximalis (II. típus)

Distalis (I. típus)

Mineralokortikoid hiány (IV. típus)

Örökletes betegségek

Örökletes betegségek

Aldosteronhiány

Wilson-kór

Wilson-kór

Hyporeninémiás hypoaldosteronismus

Löwe-szindróma

Marfan-szindróma

Addison-kór

Fruktózintolerancia

Familiáris RTA

Gyógyszerek

Glikogénraktározási betegség

Elliptocytosis

Hypervolaemia miatt fiziológiás szuppresszió

Enzymopathiák

Ehlers–Danlos-szindróma

Karboanhidráz-hiány

Szerzett betegségek

Szerzett betegségek

Aldosteron rezisztencia

Sjögren-szindróma

Sjögren-szindróma

Pseudohypoaldosteronismus I. típus

Nephrosis-szindróma

Májcirrhosis

Pseudohypoaldosteronismus II. típus

D-vitamin hiány

Medullaris szivacsvese

Pseudohypoaldosteronismus III. típus

Transzplantált vese rejekciója

Hyperthyreosis

Gyógyszerek

Amyloidosis

Transzplantált vese rejekciója

Myeloma multiplex

Cryoglobulinaemia

Amyloidosis

Myeloma multiplex

Gyógyszerek, mérgek okozta

Gyógyszerek, mérgek okozta

Acetazolamid

Amphotericin B

Higany

Lítium

Ólom

Toluol

Kadmium


Patomechanizmus

A proximalis és distalis tubulusok szerepét az acidózis korrekciójában a XXXII/4-1. ábra foglalja össze.

E tubularis mechanizmusok károsodása vezet a vizeletsavanyító képesség csökkenéséhez és a tubularis acidosishoz.

A proximalis RTA-ban a bikarbonát reabsorptio zavara a patomechanizmus lényege. Emiatt bikarbonátvesztés következik be a distalis tubulusok felé, ami ott kompenzálódik, ezért a proximalis RTA kevésbé súlyos, a betegek többnyire csak interkurrens betegségek esetén válnak acidoticussá és kisebb szubsztitúciót igényelnek. A vizelet pH <5,5, a vizelet bikarbonát szintje magasabb, a titrálható aciditás csökkent.

Distalis RTA-ban a H+-kiválasztás (Na2HPO4 → NaH2PO4 átalakulás, és az ammóniumképzés) szenved zavart. A betegség súlyosabb acidózissal jár (vizelet pH >5,8), ezek a betegek állandó bikarbonátszubsztitúcióra szorulnak.

Diagnózis

Anamnézis

● Részletes családi anamnézis az örökletes formák familiaris előfordulásának tisztázására.

● A betegnél esetleg fennálló alapbetegségre vonatkozó adatok.

Fizikális vizsgálat

● Leggyakoribbak az általános tünetek:

– polydipsia, polyuria, székrekedés, anorexia, hányás, a növekedés elmaradása, izomgyengeség.

XXXII/4-1. ábra Acidóziskorrekció a proximalis és distalis vesetubulusokban (* H+-kiválasztás pufferek által facilitálva)

XXXII/4-1. ábra magyarázata:

3 mechanizmus:

Proximalis tubulusokban:

Bikarbonátreabsorptio:

A filtrálódott NaHCO3 bikarbonát anionra (HCO3) és Na+-ra disszociál; A Na+ aktív transzport révén kicserélődik a H+-ionnal, amely a tubulussejtekben lévő szénsav disszociációjából származik. Így a tubuluslumenben szénsav (HCO3+ H+), a tubulussejtekben a filtrálódott bikarbonát mennyiséggel ekvimoláris mennyiségű Na-bikarbonát keletkezik. A szénsavból a karboanhidráz hatására keletkező CO2 és víz bediffundál a tubuluslumenből a tubulussejtekbe, ahol belőlük ugyanezen enzim közreműködésével szénsav keletkezik, ami újra bikarbonáttá és H+-ionná disszociál. E mechanizmus károsodása bikarbonátvesztést okoz a distalis tubulusok felé.

Distalis tubulusokban:

a) bikarbonát-újraképzés

b) H+-kiválasztás

a) A filtrálódott dinátrium-hidro-foszfát 2Na+-ra és PO4-ra disszociál, majd az egyik Na+ kicserélődik a tubulussejtekből származó H+-nal. Ily módon a lumenben Na-dihidro-foszfát, a tubulussejtekben Na-bikarbonát keletkezik (= új bikarbonát képzése)

b) A filtrálódott NaCI Cl- és Na+-inonokra disszociál. A Na+ ezúttal is kicserélődik a tubulussejtekből származó H+-nal, ami a Cl-ionnal és a tubulussejtekből kidiffundált ammóniával (NH3) együtt ammónium-kloridot (NH4Cl-ot) képez. (Az ammónia a glutaminból glutamináz enzim hatására keletkezik deamináció és deamidáció révén.)

Laboratóriumi (biokémiai) vizsgálatok

Szérumból:

Sav–bázis-vizsgálat: szisztémás acidózist igazol.

– A szisztémás acidózis egyéb okainak kizárása: diabetes mellitus, tejsav-acidózis, diarrhoea, veseelégtelenség stb. (vércukor, vizelet-ketontestek, vesefunkciós paraméterek stb.).

Elektrolitok (Na, K, Cl, Ca):

● alacsony szérumbikarbonát, hypokalaemia és hyperchloraemia mérhető mind az I., mind a II. típusban.

● A IV. típusban a szisztémás acidózis hyperkalaemiával társul.

● Az anion gap mindegyik formában normális.

● Vizeletből:

Reggeli első vizelet-pH vizsgálata (a vizeletet olaj alá rétegezzük, hogy a CO2 vesztést megakadályozzuk). Ezzel párhuzamosan szérumbikarbonát-szintmérése.

Vizeletelektrolitok mérése (hypercalciuria az I. típusra jellemző).

Képalkotó eljárások

Nem tévesztendő össze anephrocalcinosis és a vesekövesség: Nephrocalcinosis a vese parenchymában, a vesekövesség az üregrendszerben létrejövő Ca-kicsapódást jelenti.

Röntgen: kéztőfelvétel: csontkor.

Osteodenzitometria (Fanconi-szindrómával társult II. típusú RTA-ban a rachitist, vagy az osteomaláciát kimutathatja).

Hasi ultrahang: I. típusú RTA-ban előforduló nephrocalcinosis miatt.

Speciális vizsgálatok

Az I. és II. típus elkülönítése komoly szisztémás acidózis (szérumbikarbonát <16 mmol/L) esetén a vizelet-pH alapján lehetséges.

Vizelet-pH: <5,5 – II. típusú RTA; >5,8 – I. típusú RTA valószínű

Nátrium-bikarbonát-terhelés: Mérsékelt szisztémás acidózis esetén (szérumbikarbonát 17–20 mmol/L) javasolt.

A terhelés hatására a vizelet-vér pCO2 gradiens (U-B PCO2)

RTA esetén: alacsony marad

normál esetben 25–30 Hgmm és emelkedik terhelés hatására

● Kétes esetben a bikarbonát frakcionált excretiójának meghatározása.

Differenciáldiagnosztika

● Kizárandó a szisztémás acidózis egyéb oka (lásd korábban!).

● Eldöntendő, hogy az RTA mely formájáról van szó.

Az RTA egyes formáinak elkülönítő jellemzőit lásd a XXXII/4-2. táblázatban.

1.180. táblázat - XXXII/4-2. táblázat A proximalis és distalis renalis tubularis acidosis jellemzői

Proximalis (II. típusú) RTA

Distalis (I. típusú) RTA

Patomechanizmus

bikarbonátvesztés

H+-kiválasztás elégtelensége

Szisztémás acidosis

enyhe

súlyos

Vizelet-pH

<5,5

>5,8

Vizeletbikarbonát

nem változik

Titrálható aciditás

nem változik

csökken

Kezelés

esetenként (interkurrens betegség)

állandóan


Kezelés

Cél: az acidózis és a hypokalaemia korrekciója.

Módja:

Kálium-bikarbonát (citrát), nátrium-bikarbonát (citrát), káliumspóroló diuretikum. Kifejezett hypercalciuria esetén hydrochlorothiazid.

● II. típusú (proximalis) RTA-ban általában csak interkurrens betegségek esetén szükséges kezelés, míg I. típusban (distalis) folyamatosan.

● IV. típusban az acidózis korrekciója mellett diureticum (furosemid) és a hyperkalaemia miatt káliumszegény diéta és Resonium alkalmazható.

Szövődmények

Elsősorban kezeletlen esetekben, illetve az alapbetegség kapcsán lépnek fel. Ezek:

csontanyagcsere zavara és

nephrocalcinosis, amelynek következménye veseelégtelenség is lehet.

Prognózis

● Izolált proximalis RTA 10 éves kor felett meggyógyulhat.

● Az izolált distalis RTA egész életen át fennálló és kezelésre szoruló betegség. A prognózisa akkor jó, ha a diagnosztizálás és a kezelés a nephrocalcinosis kialakulása előtt történt. Ellenkező esetben veseelégtelenség alakul ki.

– A terápiát folyamatosan kell alkalmazni, és a betegeket rendszeresen ellenőrizni kell.

● A IV. típusú RTA leggyakrabban obstruktív uropathia talaján alakul ki, amely 1 évvel a műtét után megszűnik.

● A szekunder RTA-k prognózisa az alapbetegségtől függ.

D-vitamin-rezisztens rachitis (familiáris hypophosphataemiás rachitis)

Definíció és általános megállapítások

A rachitis leggyakoribb formája (nem igazi tubulustranszport-zavar).

Oka: az X-kromoszómán kódolt regulátor gén (PHEX-gén) mutációja, amely domináns módon öröklődik (XD). Leírták autoszomális recesszív (AR), autoszomális domináns (AD), X-kromoszómához kötött recesszív (XR) és sporadikus formáját is. Patogenezisében a vesetubulusok foszfátürítésére ható foszfatonin fehérje játszhat szerepet.

Következmény: részben csökken a proximalis tubulusok foszfátreabsorptiós képessége, részben csökken a 25-hidroxi-D-vitamin 1-α-hidroxilálása.

Diagnózis

Anamnézis

Családi anamnézis: beteg édesanya, alacsony, görbült csontok.

Egyéni anamnézis: A végtagok elgörbülése a járást követően.

Klinikai tünetek

● Alacsony termet. Görbült, rövid végtagok (coxa vara, genu varum/valgum).

● Kacsázó járás.

● Egyéb rachitises tünetek nem jellemzők.

Laboratóriumi (biokémiai) vizsgálatok

● Vizelet:

– foszfátürítés emelkedett, kalcium, bikarbonát, cukor és aminosav normális.

● Szérum:

– foszfát csökkent, kalcium és parathormon normális,

– alkalikus foszfatáz aktivitása fokozódik.

Képalkotó eljárások

Radiológiai vizsgálat: a metaphysisek kiszélesednek, a trabecularis szerkezet durva. A tibia proximalis és distalis, a femur, a radius és az ulna distalis metaphysise kiöblösödik.

Differenciáldiagnosztika

Elkülönítendő kórképek: (a klinikai kép és a laboratóriumi vizsgálatok alapján):

● szekunder hyperparathyreosissal járó kalciumhiányos állapotok,

● Fanconi-szindróma,

● II. típusú RTA,

● foszfáthiány vagy -malabszorpció,

● onkológiai eredetű hypophosphataemia,

● célszervek D-vitamin-rezisztenciája,

● egyéb rachitisre emlékeztető kórképek,

● X-kromoszómához kötött hypercalciuriás vesekövesség,

● Dent-betegség,

● Neurofibromatosissal járó hypophosphataemiás osteomalacia.

Kezelés

Orális foszfátpótlás szükséges 50–70 mg/ttkg/24 óra dózisban napi 4–6 adagra elosztva (a vese ugyanis gyorsan kiválasztja a bevitt foszfátot). A magasabb dózisok nephrocalcinosishoz vezethetnek.

● A csontanyagcsere zavara és a szekunder hypoparathyreosis megelőzése miatt 1,25-dihidroxi-D-vitamint adunk 25–100 μg/24 óra adagban.

● A növekedés befejeződése után korrekciós osteotomia végezhető.

Szövődmények

● Alacsony növés, görbült végtagok alakulhatnak ki még kezelés mellett is.

● A foszfátkezelés következtében krónikus hasmenés léphet fel.

● Nephrocalcinosist foszfáttúladagolás okozhat.

● Hypercalcaemia alakulhat ki D-vitamin-túladagolás esetén.

Prognózis

● A kezelést egy életen át kell folytatni.

● A kezelés ellenére is alacsonyabb termet és görbe végtagok alakulhatnak ki.

● Fontos a rendszeres laboratóriumi ellenőrzés és a genetikai tanácsadás.

Renalis glycosuria

Definíció és általános megállapítások

Jóindulatú, nem progresszív, izolált tubularis transzportzavar, melynek során normális vércukorszint mellett a vizelettel nagyobb mennyiségű cukor ürül.

Öröklődése AR, de leírták AD formáját is.

Szekunder formája is ismert, amelynek hátterében a glukóz-galaktóz malabszorpció áll. Oka a glukóz-galaktóz transzporter (SGLT1) hiánya vagy mutációja.

Diagnózis

Anamnézis

● Fontos a családi anamnézis a genetikai háttér tisztázására.

Fizikális vizsgálat

● Fizikális státuszban eltérést nem találunk.

● Esetleg gyakoribb alsó húgyúti infekciók lehetnek.

Laboratóriumi (biokémiai) vizsgálatok

● Vizeletcukor-ürítés fokozott, a vércukorszint normális.

● Orális glukóztolerancia-teszt a diabetes mellitustól való elkülönítésre.

Differenciáldiagnosztika

● Diabetes mellitus és

● egyes kombinált tubulopathiák elkülönítése szükséges.

Kezelés

● Kezelést nem igényel.

Szövődmények/Prognózis

● Alsó húgyúti infekciók, vulvitisek gyakoribbak lehetnek.

● Jóindulatú betegség.

Renalis hyperaminoaciduria

Definíció

Egy aminosav vagy aminosavak meghatározott csoportja nagy mennyiségben ürül a vizelettel. Hátterében az aminosavak tubularis reabsorptiójának zavara áll.

Az aminoaciduriák 4 csoportját a XXXII/4-3. táblázat mutatja. Közülük az alább tárgyalt cystinuria a leggyakoribb.

Az egyéb aminoaciduriák egy része jóindulatú, más részük mentális retardációval, központi idegrendszeri görcsökkel, növekedési zavarral jár.

1.181. táblázat - XXXII/4-3. táblázat Öröklődő aminoaciduriák

Betegség

Transzportzavar

Érintett aminosav

Öröklődés

Prevalencia

Klinikai tünetek

Kationos aminosavvesztés

Klasszikus cystinuria

dibázikus aminosavak és cisztin

cisztin, lizin, arginin, ornitin

AR

1:7000-1:15 000

urolithiasis

Izolált cystinuria

cisztin

cisztin

AR

2 iker

benignus

Hiperdibázikus aminoaciduria 1. típus

dibázikus aminosavak

lizin, arginin, ornitin

AD

2 család

mentális retardáció

Hiperdibázikus aminoaciduria II. típus

dibázikus aminosavak

lizin, arginin, ornitin

AR

1:60 000

malnutrició, növekedészavar, hyperammonaemia: görcsök

Izolált lysinuria

lizin?

lizin

AR

1 beteg

növekedészavar, görcsök, mentális retardáció

Neutrális aminoaciduria

Hartnup-betegség

neutrális, monoamino-, monocarboxil-α-aminosav

alanin, szerin, treonin, valin, leucin, izoleucin, fenilalanin, tirozin, triptofán, hisztidin, glutamin, aszparagin

AR

1:20 000

cerebellaris ataxia, pszichiátria kórképek

Metioninuria

metionin

metionin

AR

2 beteg

mentális retardáció, görcsök, oedema

Histidinuria

hisztidin

hisztidin

AR

4 beteg

mentális retardáció

Iminoaciduria és glicinuria

Iminoglicinuria

iminosavak és glicin

prolin, hidroxiprolin, glicin

AR

1:15 000

benignus

Izolált glicinuria

glicin

glicin

AR

2 család

benignus

Dicarboxy-aminoaciduria

dikarboxi-aminosavak

glutamát, aszpartát

AR

1:29 000

benignus


Cystinuria

Diagnózis

Anamnézis

Családi anamnézis az öröklődés miatt.

Veseköves görcsök az anamnézisben.

Fizikális vizsgálat

Vesekövesség okozta deréktáji fájdalom. Hypertonia. Húgyúti infekció.

Laboratóriumi (biokémiai) vizsgálatok

● Vizelet:

– Üledékben cisztinkristályok.

– A cisztin és a dibázikus aminosavak szintje megemelkedik:

● cisztin >18, lizin >130, arginin >16 és ornitin >22 mg/g kreatinin.

Képalkotó eljárások

Hasi ultrahang és röntgenvizsgálat a cisztin kő kimutatására.

Speciális vizsgálatok

● Vizelet-aminosav-kromatográfia (régen: cyanid-nitroprussid teszt).

● Vizelet tömegspektroszkópos vizsgálata.

Differenciáldiagnosztika

Elkülönítendő kórképek:

● Izolált cystinuria: a dibázikus aminosavak ürítése normális.

● Az újszülöttek éretlen tubulus transzportrendszere által okozott cystinuria.

● Generalizált aminoaciduria (Fanconi-szindróma).

● Organikus acidaemiákban észlelhető „túlfolyás” okozta cystinuria.

Kezelés

Cél: a cisztinkristályok feloldása, illetve kicsapódásuk megakadályozása a vizeletben (vizeletcisztin <300 mg/L).

Módja:

Fokozott folyadékbevitel (3-4 L/nap).

● Vizelet-pH 7,5–8 között tartása: kálium-bikarbonát (citrát) 1–2 mmol/ttkg/nap.

Alacsony nátriumtartalmú diéta (az alkalizált vizelet miatt megemelkedett kalciumkövek miatt is jó) kombinálva L-glutaminnal.

● Terápiarezisztens esetben

D-penicillamin 30 mg/ttkg/nap (50%-ban súlyos mellékhatások) vagy merkaptoetanolamin (MEA).

● Újabb terápiás lehetőség a captopril, amely captopril-cisztein diszulfidhidak létrehozásával a cisztin oldékonyságát fokozza.

● A szekunder kalciumkicsapódás miatt nem oldható vesekövek esetén urológiai megoldás (ESWL, műtét) jön szóba.

● Végállapotú veseelégtelenség esetén transzplantáció, amely után normalizálódik a cisztinkiválasztás.

Cystinuriában a vizelet alkalizálására nátrium-bikarbonátot nem adunk, mivel a nátrium növeli a cisztin- és kalciumkiválasztást! (Helyette kálium-bikarbonátot vagy -citrátot adunk.)

Szövődmények

● Visszatérő vesekövesség.

● Egyes esetekben végállapotú veseelégtelenség alakulhat ki.

Prognózis

Klinikai tüneteket okozó kövek már újszülött, csecsemőkorban kialakulhatnak, de a második évtized táján a leggyakoribbak. A hidrálás, vizelet alkalizálás és nátriumszegény diéta szigorú betartása mellett a betegek többsége jó prognózisú. Kisebb százalékban végállapotú veseelégtelenség alakulhat ki.

Fanconi-szindróma

Definíció és általános megállapítások

A proximalis tubularis funkció komplex zavara, amely az aminosavak, a cukor, a foszfát, a bikarbonát és egyéb ezen a szakaszon transzportálódó anyagok fokozott vesztéséhez vezet. A hátterében álló ok lehet öröklött betegség vagy szerzett elváltozás.

Diagnózis

Anamnézis

● Részletes családi anamnézis az anyagcserezavarok, cystinosis, gyógyszeres kezelés irányában. Családfakészítés.

Fizikális vizsgálat

● Rachitises jelek, osteoporosis, osteomalacia, törések, növekedésbeli elmaradás,

● polyuria, polydipsia, dehidráció, visszatérő lázas epizódok.

Laboratóriumi (biokémiai) vizsgálatok

Alapvizsgálatok:

– Vizelet:

● generalizált hyperaminoaciduria (mindegyik aminosav érintett),

● glycosuria,

● polyuria, hypostenuria,

● elektrolitürítés: nátrium- és káliumvesztés, uricosuria hypercalciuria, phosphaturia és proteinuria (<40 mg/m2/óra),

● acidosis, laktátaciduria.

Szérum:

● hypophosphataemia,

● hyperchloraemiás acidosis (II. típusú RT A) és hypokalaemia,

● hypocalcaemia,

● májenzimek,

● lipidprofil.

Speciális laboratóriumi vizsgálatok: az alapbetegségtől függően:

– vizeletfehérje-elektroforézis,

– emelkedett parathormon és

– esetleg alacsonyabb 1,25-dihidroxi-D-vitamin-szint,

– hypocarnitinaemia is detektálható,

– leukocita cisztintartalom,

– szérumréz,

– immunológiai vizsgálatok,

– gyógyszerszintek.

Képalkotó eljárások

● Röntgen és csontdenzitometria a rachitis és csontanyagcsere-zavarok miatt.

Egyéb vizsgálatok

● Szemészeti konzílium.

● Vesebiopszia.

Differenciáldiagnosztika

Cél: a Fanconi-szindróma hátterében álló (örökletes és szerzett) betegség diagnosztizálása (XXXII/4-4. táblázat).

1.182. táblázat - XXXII/4-4. táblázat Fanconi-szindróma hátterében álló betegségek

Örökletes formák

● Cystinosis (részletesen lásd alább)

● Galactosemia

● Hereditaer fruktózintolerantia

● Tyrosinaemia

● Wilson-kór

● Lowe-szindróma

● Glycogenosis

● Citokróm-C-oxidáz-hiány

● Idiopátiás

Szerzett formák

● D-vitamin hiány

● D-vitamin függő rachitis

● Vesevéna thrombosis újszülöttben

● Balkán nephropathia

● Paroxysmalis nocturnalis hemoglobinuria

● Nehézfém-, krómmérgezés

● Gyógyszerek: azathioprin, gentamicin, streptozotocin, cisplatin, ifosfamid,

● Myeloma multiplex

● Sjögren-szindróma

● Könnyű-lánc proteinuria

● Amyloidosis

● Nephrosis-szindróma

● Vesetranszplantáció

● Mesenchymalis tumorok


Kezelés

Az alapbetegség függvénye.

● Cystinosis kezelését lásd alább.

● Galactosaemia, tyrosinaemia, hereditaer fruktózintolerantia és Wilson-kór esetében az adekvát kezelést kell alkalmazni (lásd a IX. fejezetben).

● Nehézfémmérgezésben kelátképzők. Ezek mellett a Fanconi-szindróma rezolúciója teljes lehet.

● Egyéb esetekben a II. típusú RTA-nak megfelelő kezelés (lásd ugyanezen fejezetben).

● A csontanyagcsere-zavarok kezelése miatt calcitriol.

● A kezelés mellett is fennálló hypophosphataemia és/vagy hypocalcaemia esetén 50–70 mg/ttkg/24 óra foszfát napi 5–6 részben elosztva és/vagy kalcium.

Karnitinszupplementáció a lipidprofil és az izomműködés javítására.

● Veseelégtelenség esetén vesepótló kezelés (dialízis, transzplantáció).

Szövődmények

● Részben az alapbetegségből adódnak (lásd megfelelő fejezetek), részben a II. típusú RTA-nak megfelelőek.

● Szemészeti problémák.

● Neurológiai eltérések.

Prognózis

● Az alapbetegségek adekvát kezelése esetén a Fanconi-szindróma rezolúciója várható. A végső kimenetel azonban az alapbetegségtől függ. Az esetek egy részében vesepótló kezelés javíthatja a túlélést.

● Más betegségekben (Wilson-kór, glycogenosis) májtranszplantáció jelentheti a megoldást.

● Cystinosisban a kombinált vese-, májtranszplantáció lehet indokolt.

Cystinosis

Definíció és általános megállapítások

A Fanconi-szindróma klinikai tünetei mellett jellemző a cisztinlerakódás a különböző szervekbe (vese,lép, máj, nyirokcsomók, csontvelő, pancreas, pajzsmirigy, fehérvérsejtek; később izom, központi idegrendszer). A retinában és a corneában lerakódó cisztin látászavarhoz vezet. Hátterében a cisztin lysosomalis felhalmozódása áll, amely a sejtek károsodásához vezet.

Öröklődése AR.

Három klinikai formája ismert: infantilis, pubertáskori és felnőttkori forma.

Infantilis: 3–12 hónaposan jelentkező aminoaciduria, progresszív veseelégtelenség, növekedési zavar, hypothyreosis, conjunctivalis cisztinlerakódás, szőke haj és fehér bőr jellemzi. Fiúkban hypergonadotrop hypogonadismus alakul ki sterilitással. A betegség oka a 17-es kromoszómán (17p13) kódolt cisztinozinnak nevezett transzporter mutációja.

Pubertáskori: a második évtizedben manifesztálódik enyhe veseérintettséggel és lassú progresszióval.

● A felnőttkori típus: benignus.

Diagnózis

● Speciális vizsgálat a leukocita vagy fibroblast cisztintartalmának mérése.

● A szemészeti vizsgálat és a biopsziás anyagban (vese, csontvelő, nyirokcsomó, rectum) látható cisztinkristályok.

● Prenatális diagnózishoz az amnion- vagy chorionbiopszia-sejtek cisztintartalmának mérésével juthatunk.

Kezelése

● Kezdetben tüneti.

● Később cysteamin adható, amely a cisztinhez kötődve kijut a lysosomából, csökkentve ezzel az intracellularis cisztin mennyiségét.

● Cysteamin szemcsepp formájában is alkalmazható.

A Na-, K-, Mg- és Ca-transzport zavarai

Lásd a XIV. fejezetben.

Bartter-szindróma

Definíció és általános megállapítások

Renalis K-, Na- és Cl-vesztéssel járó folyadék, elektrolit- és hormonális zavarok együttesével jellemezhető betegség.

Négy formáját különítjük el:

I. típus: újszülöttkori forma, amelyben a Na/K/Cl (NKCC2) co-transzporter károsodott

II. típus: a K-csatorna (ROMK) érintett

III. típus: a bazolaterális Cl-csatorna károsodott

IV. típus: siketséggel járó Bartter-szindróma

Klinikailag alacsonynövéssel, polydipsiával, polyuriával, gyakran hányással, székrekedéssel, izomgyengeséggel jár. Rachitises tünetek és mentális retardáció is jelen lehet.

Tünetek

● Hypokalaemia, alkalosis.

● Fokozott kálium- és klórürítés.

● ADH-rezisztens polyuria.

● Hyperreninaemia, hyperaldosteronismus, normális vérnyomással.

● Esetenként nátriumvesztés és hypercalciuria.

Diagnózis

● A hyperaldosteronismus igazolása hypertensio és oedema nélkül diagnosztikus.

Differenciáldiagnosztika

● Primer hyperaldosteronismustól a hypertensio hiánya, a szekunder hyperaldosteronismustól az oedema hiánya segít megkülönböztetni.

Kezelése

● Káliumpótlás.

● Aldoszteronantagonista (Aldacton, Spironolacton).

● Amilorid, propranolol vagy indomethacin (1-2 mg/ttkg)

A gyógyszerekkel a káliumszint a normális alsó határán tartható, de a káliumvesztést teljesen nem akadályozza meg.

Ajánlott irodalom

Alpern RJ., Stone DK., Rector FC. Jr.: Renal acidification mechanism. In Brenner BM., Rector F.C. Jr. (szerk.): The Kidney, W.B. Saunders, 1991, 318–379.

Bartter FC. et. al.: Hyperplasia of juxtaglomerular complex with hyperaldosteronism and hypokalemic alkalosis, Am J Med, 1962, 33: 811–828.

Brodehl J., Frankén A., Gellissen K.: Maximal tubular reabsorption of glucose in infants and children, Acta Paediat Scand, 1972, 61: 413–420.

Chesney RW.: Etiology and pathogenesis of the Fanconi syndrome, Mineral Electrolyte Metab, 1980, 4: 303.

Chesney RW.: Metabolic bone diseases, Pediatrics, 1984, 5: 227.

Holliday M., Barrat MT., Avner ED.: Pediatric Nephrology, Williams and Wilkins, 1994.

Rascher W. et. al.: Congenital nephrogenic diabetes insipidus–vasopressin and prostaglandins in response to treatment with hydrochlorothiazide and indomethacin, Ped Nephrol, 1987, 1: 485–490.

Reusz Gy.: Tubularis betegségek. In Túri S. (szerk.): Gyermekkori vesebetegségek, Medintel, Budapest, 1998, 108–115.

Singer A., Das S.: Cystinuria: a review of the pathophysiology and management, J Urol, 1989, 142: 669–673.

XXXII/5. fejezet – Szisztémás vasculitisek

Tulassay Tivadar, Tóth-Heyn Péter

Szisztémás vasculitisek formái:

● Nagyereket érintő vasculitisek

– Óriássejtes arteritis (arteritis temporalis)

– Takayasu-arteritis

● Közepes ereket érintő vasculitisek

– Polyarteritis nodosa (klasszikus vagy makroszkópos forma)

– Kawasaki-betegség

● Kisereket érintő vasculitisek

– Henoch–Schönlein-szindróma

– Polyarteritis nodosa (mikroszkópos forma)

– Churg–Strauss-szindróma

– Wegener-granulomatosis

– SLE

Definíció

A szisztémás vasculitisek eltérő patogenezisű, klinikai manifesztációjú és prognózisú, gyermekkorban általában ritka, az érfal gyulladása következtében létrejövő kórképek. A vese, mint hypervascularizált szerv, valamennyi kórformában szerepet játszik, jelentősége a betegségek késői prognózisában eltérő.

A szisztémás vasculitiseket a Chapel Hill Consensus alapján az érintett erek mérete szerint osztályozzuk, jóllehet ezt a klasszifikációt gyermekekben eddig nem validálták.

Nagy ereket érintő vasculitisek

Óriássejtes arteritis (arteritis temporalis)

Definíció és általános megállapítások

A nagyereket érintő érfalgyulladás során az a. temporalis, a. ophthalmica és az aorta falában óriássejteket tartalmazó lerakódások jelennek meg. A betegség az ötven év körüli korosztályt érinti. Fiatalabb korban az óriássejtek nélküli juvenilis forma jelentkezik az a. temporalisban.

Klinikai tünetek

● Nem specifikus tünetek: láz, éjszakai izzadás, gyengeség, súlyvesztés.

Fájdalmas csomók jelennek meg az artéria temporalis területén.

● Az aorta érintettsége esetén a tünetekhez ún. aortaív-szindróma társul: sántítás, látászavarok és aortaaneurysma, amely bármikor rupturálhat.

● A veseartéria érintettsége miatt hypertonia.

Kezelés/Prognózis

● Általánosan elfogadott kezelési mód nem ismert.

Prognózisát az aortakárosodás jellege határozza meg.

Takayasu-arteritis

Definíció és általános megállapítások

A nagyereket érintő gyulladásos betegség, amely gyermekkorban ritkán fordul elő.

Klinikai tünetek

● Az előfordulás gyakorisága szerint (142 gyermekkori Takayasu-eset alapján): hypertonia 88%, cardiomegalia 74%, gyorsult süllyedés 61%, láz 40%, fáradtság 40%, palpitáció 25%, hányás 25%, tapintható csomók 25%, hasi fájdalom 19%, arthralgia 19%, sántítás 17%, súlyvesztés 17%, mellkasi fájdalom 11%.

● Jellegzetes a nyak lefelé hajlított tartása („face down position”).

● Az érintett erek (elsősorban az artéria radiális, ulnaris és carotis) fölött pulzus nem tapintható.

Aorta-ív szindróma: lásd korábban!

Veseartéria érintettsége: vascularis ischaemia, amely makacs hypertoniát eredményez.

● Enyhe mesangialis proliferációval járó glomerulonephritist is megfigyeltek.

Idegrendszeri tünetek: hemiplegia, paraesthesia.

Kardiális tünetek: dyspnoe, palpitáció, angina, congestiv szívelégtelenség.

Kezelés/Prognózis

● Kortikoszteroidok alkalmazásával próbálkoztak, nem meggyőző eredménnyel. Terápiarezisztens esetekben cyclophosphamid, methotrexát, illetve monoclonális anti-TNF-alfa kezeléssel értek el eredményt.

Prognózis: az aortaérintettség határozza meg. Mortalitása gyermekkorban a felnőttkorinál magasabb: 8–33% közötti.

Közepes ereket érintő vasculitisek

Polyarteritis nodosa (klasszikus vagy makroszkópos forma)

Definíció és általános megállapítások

A közepes nagyságú erek betegsége. A korábban elterjedt periarteritis nodosa elnevezés helyett ma a polyarteritis nodosa elnevezést használjuk, mivel az elváltozás az erek mindhárom rétegét érinti. A polyarteritis nodosa gyermekkorban ritka, de súlyos lefolyású kórkép.

Klinikai tünetek

● A kezdeti tünetek nem specifikusak.

● Leggyakoribb tünetek:

görcsös hasi fájdalom, mely gyakran sebészi kórkép lehetőségét veti fel,

– láz, gyengeség, súlyvesztés, rossz közérzet,

– ízületi panaszok, izomfájdalmak, fejfájás és végtagfájdalom.

● Veseérintettség: proteinuria, haematuria (a betegség későbbi szakaszában).

● Gyomor-béltraktus: vérzés, esetleg pancreatitis.

Neurológiai tünetek: hemiplegia, látászavar, neuritis.

● Gyakran merül fel malignus kórkép gyanúja.

Diagnózis

A diagnózis felállítása a betegség kezdeti szakaszában igen nehéz.

Anamnézis

● A fenti tünetekre utaló hasi, ízületi és általános panaszok, látászavar, mozgás- és érzészavar.

Fizikális vizsgálat

● Részletes gyermekgyógyászati vizsgálat, különös tekintettel az alábbi szervek érintettségére utaló tünetekre:

Veseérintettség:

● változó intenzitású, esetenként makroszkópos haematuria.

Emésztőrendszer:

● gyomor-bél traktus: vérzés, esetleg pancreatitis tünetei.

Neurológiai tünetek:

● hemiplegia, látászavar, neuritis.

Bőrtünetek: a diagnózis általában ezek megjelenésével válik egyértelművé.

● Nem specifikus maculopapulosus, vérzéses, fájdalmas bőreruptiók, kifekélyesedésre hajlamos, bőr alatti csomók kíséretében.

Laboratóriumi vizsgálatok

Szérum:

– Kvantitatív és kvalitatív vérkép (anaemia, leukocytosis, thrombocytosis).

– Vérsejtsüllyedés: gyorsult, CRP pozitív.

– Jellegzetes a plazma zöldes elszíneződése, melyet az emelkedett cöruloplazminszint okoz.

– Immunológiai vizsgálatok:

ANCA-pozitivitás (40% körül),

● a keringő immunkomplexszint emelkedett,

● a komplementszint alacsony.

Vizelet: proteinuria, haematuria.

Széklet: vérzés.

Képalkotó eljárások

● UH.

● Röntgen (üreshas-felvétel).

● Szükség esetén iv. urográfia (húgyúti kő kizárására haematuria esetén).

Bőrbiopszia

● Megerősíti a vasculitis diagnózisát.

Egyéb

● Neurológiai konzílium.

● Szemészeti konzílium.

Kezelés

● A szteroidok még citosztatikumokkal kombinálva sem meggyőzően hatásosak. Nincs gyermekeknél végzett kontrollált vizsgálat.

● Érdemes dipyridamollal kiegészíteni a kezelést.

● A súlyos klinikai formákban plazmaferezissel eredményeket érhetünk el.

Prognózis

● Meghatározó a veseérintettség súlyossága.

● A szegmentális vagy diffúz glomerulosclerosis progresszív krónikus veseelégtelenséghez vezethet.

Kawasaki-betegség

Definíció és általános megállapítások

Az egyik leggyakoribb vasculitisforma, mely elsősorban a közepes nagyságú ereket érinti (Kawasaki, 1968).

Patomechanizmus: citokinmediálta vascularis gyulladás, endothelaktiváció és -károsodás. Önlimitált folyamat, amelynek szövettanilag négy stádiuma különböztethető meg:

1. stádium:

A láz kezdetétől 10 napig.

Az intima akut gyulladása a kis- és középerekben.

Mikroszkópos kép: endothelsejt-aktiváció, endothelkárosodás

Lényege: citokin indukálta kóros antigénprezentáció az endothelsejteken (MHC II. antigének)

2. stádium:

12–25 nap között:

Az erek mediájának gyulladásos sejtekkel történő infiltrációja, mediadestrukció, aneurysmaképződés thrombosissal

3. stádium:

A láz kezdetétől 28–31. nap

Az akut gyulladás csökken

4. stádium:

A láz kezdetétől >40 nap

Az akut gyulladás csökken, a thrombus szervül, a károsodott erekben hegek, szűkületek alakulnak ki

Immunológiai eltérések:

● T-lymphopenia, az aktivált T-helper sejtek száma nő, T-szuppresszor sejtek számacsökken (T4/T8 arány emelkedik).

● Monociták száma nő.

● Polyclonalis B-sejt-aktiváció.

● Szérum solubilis IL-2 receptor szintje nő (limfocita aktiváció jele).

● Fokozott citokintermelés: IL-1β, TNF-α, IFN-γ, IL-6.

● A citokin által stimulált endothel ellen citotoxikus antitestek jelennek meg.

Kiváltó tényező: Streptococcus erythrogen toxinja (?).

Immunrendszer aktivációja

immuneffektor sejtek fokozott citokintermelése

vascularis endothelen aktivációs antigének indukciója

endothel elleni citotoxikus, lyticus antitestek keletkezése

Klinikai tünetek

A betegség önlimitált folyamat, kezelés nélkül a láz tartama 10–12 nap, leláztalanodás után anorexia, irritabilitás 2–3 hétig. A hámlás a 2–3. héten következik be.

● A betegség jellegzetes, fő tünetegyüttese:

– Öt napig, vagy hosszabb ideig tartó láz.

– 1. Kötőhártya-gyulladás.

– 2. Az ajak és a szájüreg elváltozásai: vörös, száraz, repedezett ajkak, málnanyelv, diffúz szájüregi nyálkahártya gyulladás aphták nélkül.

– 3. A végtagokon észlelhető elváltozások: tenyerek és a talpak vörös elszíneződése, oedemája, az ujjak duzzanata, majd a gyógyulási fázisban lemezes hámlás a tenyereken és a talpakon.

– 4. Polimorf bőrkiütés a törzsön (hólyagok és pörkök nélkül),

– 5. Lymphadenopathia: a nyaki nyirokcsomók fájdalmas megnagyobbodása.

● Társuló tünetek:

– Uveitis (80%).

– Steril pyuria (70%).

– Arthritis, arthralgia (35%).

– Asepticus meningitis (5%).

– Carditis congestiv szívelégtelenséggel (<5%).

– Epehólyag obstrukció, icterus (<10%).

– Hasi fájdalom, hasmenés változó gyakorisággal.

– A veseérintettség enyhe és nem befolyásolja a betegség prognózisát.

Coronariaaneurysma: A kardiális tünetek közül a koszorúerek elváltozása (aneurysmák) jelenti a legnagyobb rizikót, amely kezelés nélkül 20–25%-ban jelentkezik. A betegség korai fázisában keletkezik, fiúkban és 1 év alatt gyakoribb. A tágulat 8 hét alatt megszűnhet, de még egy év alatt számíthatunk a gyógyulására. Esetenként szűkület marad vissza. További szövődményként myocardialis infarctus, krónikus coronariainszufficencia, hirtelen halál következhet be.

A csecsemôkori és serdülôkori Kawasaki atípusos, gyakoribbak a szövôdmények.

Diagnózis

A diagnózis kritériumai:

● A láz és a fenti öt tünet észlelése vagy

● Tartós láz és a fenti öt tünet közül négy jelenléte vagy

● Immunglobulin adására megszűnő láz

Anamnézis és fizikális vizsgálat

Lásd a fenti klinikai tüneteket.

Laboratóriumi vizsgálatok

● Vérsejtsüllyedés (gyorsult), CRP emelkedett.

● Vérkép: leukocytosis, balratolt vérkép.

● Thrombocytosis (a 2-3. héten). (Elsô héten thrombopenia lehet.)

● IgE (emelkedett).

Képalkotó vizsgálat

● Szív-UH: coronariaaneurysma.

Differenciáldiagnosztika

Lásd még a XIII/3. fejezetben (a XIII/3-3. táblázatban).

Bőrtünetek alapján

● Toxikus shock szindróma (diffúz pír, scarlatiniform exanthema)

● Scarlatina

● Staphylococcus forrázott bőr szindróma

● Rickettsiosis

● Leptospirosis

● Erythema multiforme major: Stevens–Johnson-szindróma

● Lyme borelliosis

● Vírus exanthemák

● Gyógyszerallergia

Nyaki lymphadenopathia alapján

● Mononucleosis infectiosa (EBV, CMV): nagy nyirokcsomó-conglomeratum, nagy kollaterális oedema, splenomegalia

● Bakteriális lymphadenitis (beolvadásra hajlamos, erythema, vérkép)

● Parotisduzzanat (parotitis epid., bakteriális parotitis, Mikulitz-szindróma: leukaemiás prezentáció; Sjögren-szindróma: autoimmun folyamat)

● Lymphonoduláris pharingitis (Coxsackie A10)

● Adenovírus-infekció (conjunctivitis, hasmenés itt is!)

● Rubeola

● Morbilli

● Toxoplasmosis

Kezelés

Az immunglobulin adása minél korábbi időpontban, de legalább az első egy héten, maximum első 10 napon belül fontos!

● A gyermekkori szisztémás vasculitisekben egyedül igazolt hatékonyságú kezelés: Intravénás immunglobulin (IVIG):

– 2 g/kg 10–12 óra alatt egy alkalommal.

Az IVIG feltételezett hatásmechanizmusa:

● A citokintermelés szuppressziója (mikrobiális ágens neutralizálása, valamint nem antigén-specifikus immunszuppresszió révén)

● A citokin okozta endothelaktiváció gátlása (citokinaktivitás semlegesítése, citokinreceptorok blokkolása révén)

● Az endothel elleni citotoxikus hatás csökkentése (antitestszintézis és az antitesthatás gátlása révén)

Aspirin (trombocita aggregáció gátlás):

– 100 mg/ttkg/nap a lázas periódus alatt,

– majd csökkentett dózisban (3–5 mg/ttkg/nap) hónapokon át.

Coronariaaneurysma esetén aspirint egy évig (egyes vélemények szerint egy életen át) kell adni.

● Dipyridamol (trombocitaaggregáció-gátlás):

– 4 mg/ttkg/nap dózisban kiegészítő kezelésként adható.

Szupportív kezelés:

– lázcsillapítás, ágynyugalom.

Szteroidot, antibiotikumot nem adunk! Legújabban az IVIG-re nem reagáló esetekben TNX-α-val és az Infliximab (Remicade) adásával vannak próbálkozások.

Utánkövetés

UH-ellenőrzés: a diagnózis felállítását követően 3 hét, majd 8 hét, később az eredménytől függően.

Prognózis

● Mortalitás: 0,5%, a halálesetek 75%-a hat héten belül következik be.

● A késői prognózist a coronariák állapota és az immunglobulin adásának ideje dönti el.

● A felnőttek coronariabetegsége sok esetben összefügg a gyermekkorban lezajlott Kawasaki-betegséggel.

Kisereket érintő vasculitisek

Henoch–Schönlein-szindróma

Definíció és általános megállapítások

A kis ereket érintő immunkomplex-betegség, amely ízületi panaszokkal, jellegzetes morfológiájú és lokalizációjú bőrelváltozásokkal, hasi tünetekkel és az esetek nagy részében haematuriával jár. A leggyakoribb gyermekkori vasculitis.

Tünetek

A jellegzetes tünetek közül nem mindegyik jelenik meg egyszerre:

● A betegség általában a bokaízület fájdalmas duzzanatával kezdődik, mely ortopédiai betegség gyanúját kelti.

● Néhány nappal később: megjelennek a típusos bőrelváltozások, a lábszárak feszítő oldalán, glutealisan és perianalisan jelentkező maculopapulosus exanthemák: nem thrombocytopeniás purpurák, melyek kezdetben 2–4 mm átmérőjűek, de hajlamosak gyorsan „összeolvadni” lencsényi-tenyérnyi összefolyó elváltozásokat eredményezve.

● Ezt követően: gastrointestinalis tünetek: intenzív, colicaszerű hasi fájdalom, amelyakár akut hasi kórkép gyanúját keltheti. A véres széklet megjelenése segít a diagnózis felállításában.

● A kezdeti tünetek részeként az izolált haematuria sokkal gyakoribb, mint a hasi tünet.

● Az első tünetek jelentkezése után két-három héttel jelenik meg a nephropathia: kezdetben mikroszkópos, majd makroszkópos haematuria, enyhe, majd fokozódó proteinuria, s a vesefunkciók fokozatos romlása, amely kezelés nélkül veseelégtelenséghez vezethet.

● Néhány esetben epilepsiás roham is felléphet.

Tisztázatlan „akut has” esetén ajánlatos a farpofák széthúzásával a végbél környékét is megnézni exanthemák keresése céljából.

Sokak szerint az izolált mikroszkópos haematuria talán 100%-ban is előfordul.

Diagnózis

Anamnézis

● Megelőző lázas infekció, torok- és arcüreggyulladás gyakran szerepel az anamnézisben.

Fizikális vizsgálat

Bőrtünetek: maculopapulosus exanthemák: nem thrombocytopeniás purpurák a lábszár feszítő oldalán és glutealisan, gyakran a duzzadt ízületek körül összefolyva.

● Hasi fájdalom és érzékenység, véres széklet.

● Duzzadt, fájdalmas ízületek.

Laboratóriumi vizsgálatok

● Kvantitatív és kvalitatív vérkép.

● Vvs-süllyedés (lehet gyorsult), CRP (lehet pozitív) (megelőző infekció!).

● Immunológiai vizsgálatok:

– immunkomplex (emelkedett),

– komplement (alacsony értékek),

– erősen fokozott spontán trombocitaaggregáció.

● Hemosztázisvizsgálat (profúz gastrointestinalis vérzés differenciáldiagnosztikája!)

Képalkotó eljárások

● UH (egyéb hasi kórképektől való elkülönítés, vesék).

Vesebiopszia

● Nephropathia (masszív proteinuria, ismételt relapszus) esetén válhat szükségessé.

Kezelés

A rendelkezésre álló prospektív, kontrollált vizsgálat eredménye alapján a korai szteroidkezelés haszna nem bizonyított. Több retrospektív vizsgálat és egyéni tapasztalatok alátámasztják ugyanakkor a szteroidok hasznosságát súlyos gastrointestinális, renalis, központi idegrendszeri és testicularis manifesztációkat mutató betegeknél. Súlyos nephropathia esetén a cylophosphamid hatásosságát nem, az azathioprinét (Imuran) azonban sikerült igazolni. Egységesen elfogadott kezelési eljárás nincs. A jelenlegi nemzetközi gyakorlat alapján a következő kezelést javasoljuk:

● Akut fázisban a beteget nem kezeljük (ágynyugalom, szoros zokni kerülése).

● Relapszus: haematuriával, enyhe proteinuriával:

– ACE-gátló-kezelés

● Relapszus: haematuriával, kifejezett proteinuriával:

– Vesebiopszia.

– Szteroid lökések iv.

– ACE-gátló-kezelés.

● Súlyos nephropathia esetén:

– Immunszuppresszív kezelés: Imuran (2–2,5 mg/ttkg/nap).

– Plazmaferezis jön szóba.

● Góctalanítás (tonsillectomia) segíthet a relapszusok megelőzésében.

● Laparotomia: a hasi tünetek okozta akut has esetenként – főleg bőrtünetek nélküli „tisztázatlan” esetekben – szükségessé válhat.

Ha a gastrointestinalis tünetek meggyőzően Henoch–Schönlein részjelenségek, a laparotomiát kerüljük, mert az ilyen gyermekek nehezen tűrik a beavatkozást.

Vannak intézetek, ahol a kezdeti kalcium-heparint (300 U/ttkg sc. naponta kétszer), valamint trombocitaaggregáció-gátlás céljából adott dipyridamolt (5–8 mg/ttkg/nap három részre osztva) kedvezőnek találták a nephropathia megelőzésében. Kontrollált tanulmányok hiányában e kezelési formát nem ajánlhatjuk.

Prognózis

● A Henoch–Schönlein betegség általános prognózisa kitűnő.

● A vese és a központi idegrendszer érintettsége határozza meg a hosszú távú kilátásokat. Súlyos renalis és központi idegrendszeri betegség életveszélyes állapotot eredményezhet.

● A betegség visszatérése kiszámíthatatlan: a bőrvérzések (és a többi tünet) többször és hosszabb idő (hetek) után is kiújulhatnak.

Polyarteritis nodosa (mikroszkópos forma)

Definíció és általános megállapítások

A kisereken manifesztálódó vasculitis, amelyben a vese minden esetben érintett, és uralja a klinikai tüneteket. A diagnózist a vese szövettani vizsgálata bizonyítja, amely a kiserek granulomatosis nélküli gyulladását mutatja.

Klinikai tünetek

● Veseérintettségre utaló tünetek:

– proteinuria, haematuria, cylindruria,

– progresszív vesefunkció-romlás,

– hypertonia.

● Egyéb tünetek:

– ízületi panaszok, izomfájdalom.

Diagnózis

Anamnézis/fizikális vizsgálat

● A fenti klinikai tünetek és panaszok.

Laboratóriumi vizsgálatok

● Kvantitatív és kvalitatív vérkép: anaemia, leukocytosis, thrombocytosis.

● Vérsejtsüllyedés gyorsult, CRP emelkedett.

● Vesefunkciós vizsgálatok (kreatinin, elektrolitok).

● Myeloperoxidáz-ellenes antitestek (megjelenése diagnosztikus értékű).

● ANCA pozitivitás 90%-ban (cANCA 40%, pANCA 50%).

Vesebiopszia, szövettan

● Kiserek gyulladása.

Kezelés

● Kortikoszteroidok (önmagukban ritkán hatékonyak).

● Immunszuppressziv szerek (Citoxan, Imuran): szteroiddal kombinálva az eredmények jobbak!

● Plazmaferezis (leghatékonyabb).

Churg–Strauss-szindróma

Definíció és általános megállapítások

A húsz-negyvenéves korosztály betegsége, gyermekkorban ritkán fordul elő.

Lényege: a kisereket érintő arteritis.

Klinikailag súlyos allergiás tünetek (asthma, allergiás rhinitis), a vérben és a szövetekben eozinofil sejtek felszaporodása, a visceralis szervekben granulomás elváltozások jellemzik.

Klinikai tünetek

A betegségnek három fázisa van:

Bevezető szakasz:

– Allergiás tünetek uralják, amelyek terápiásan alig befolyásolhatók.

Második periódus:

– Hónapokkal, évekkel később alakul ki, melyet a vérben eosinophilia és a különböző szervek: tüdő, gyomor-béltraktus, myocardium eozinofil infiltrációja jellemez. Mindkét tüdő érintett, gyakran jár együtt pleuritisszel. A gyomor-béltraktusban: gastroenteritises tüneteket okoz.

Harmadik szakasz:

Szisztémás vasculitis, amely tüneteiben hasonlít a polyarteritis nodosára.

– Nem specifikus tünetek:

● Láz, gyengeség, súlyvesztés, ízületi panaszok, izomfájdalmak, máj-, lép- és nyirokcsomó-nagyobbodás.

● A bőrön tapintható purpurák és urticariák jelennek meg.

● A veseérintettség gyakori, de általában enyhe: mérsékelt fokú proteinuria és mikroszkópos haematuria jellemző.

● Súlyos esetekben intracranialis vérzés is jelentkezhet.

Diagnózis

Anamnézis és fizikális vizsgálat

● A fenti klinikai tünetek, főleg bőrtünetek!

Laboratóriumi vizsgálatok

● Kvantitatív és kvalitatív vérkép:

– 20% fölötti eozinofilszám specifikus!

– mérsékelt anaemia.

● Gyorsult vérsejtsüllyedés, emelkedett CRP.

● Immunglobulinszintek (emelkedésük kevésbé jellegzetes).

● ANCA pozitivitás 70%-ban.

Kezelés

● Kortikoszteroid 40–60 mg/m2 dózisban, majd fokozatosan csökkentve a klinikai tünetek és a laboratóriumi leletek alakulása szerint.

Wegener-granulomatosis

Definíció és általános megállapítások

A kisereket érintő nekrotizáló granulomatosus vasculitis, amely elsősorban a felső és alsó légúti rendszert és a vesét érinti. A negyven-ötvenéves korosztályban a leggyakoribb, gyermekkorban ritka. A betegség gyanúja akkor merül fel, ha a felső légúti panaszok mellett alsó légúti tüneteket és veseérintettséget is találunk.

Klinikai tünetek

Légzőszerv:

– Felső légúti tünetek (100%): otitis, orrvérzés, sinusitis, társuló alsó légúti tünetek (87%).

– A granulomás elváltozások a légúti traktus minden részén előfordulhatnak.

Vese (53–80%): glomerulonephritis, papillanecrosis és nekrotizáló uretritis.

Arthralgia: 53%.

Bőrtünetek: 53%.

Gastrointestinalis tünetek: 41%.

Idegrendszer (12%): polyneuritis vagy mononeuritis.

Szív: pericarditis, myocarditis és endocarditis is előfordulhat.

Diagnózis

Anamnézis és fizikális vizsgálat

● Felső és alsó légúti tünetek.

● Idegrendszeri tünetek.

● Szívérintettségre és veseérintettségre utaló tünetek együttese.

Laboratóriumi vizsgálatok

● Szérum:

– Kvantitatív és kvalitatív vérkép: leukocytosis, thrombocytosis, anaemia.

– Eozinofil sejtszaporulat nem jellemző.

– Vesefunkció: kreatinin emelkedett.

– Elektrolitok.

– Immunglobulinszint (lehet emelkedett).

– ANCA pozitivitás 90–95%-ban, elsősorban cANCA (70%).

● Vizelet: proteinuria és haematuria.

Képalkotó vizsgálatok

● Mellkasröntgen.

● Hasi UH.

● Szív-UH.

● CT (mellkas: granulomák kimutatása).

Kezelés

● Kortikoszteroid és citosztatikumok kombinációjával javulás érhető el.

● Súlyos esetekben plazmaferezis.

Prognózis

● A vese állapota komolyan befolyásolja a betegség prognózisát.

● Ha veseelégtelenség alakul ki, akkor a dializált betegek életét a légúti manifesztációk veszélyeztetik.

Szisztémás lupus erythematosus (SLE)

Definíció és általános megállapítások

Autoimmun betegség, amely tíz éves kor alatt ritka. A betegségben a kis erek érintettsége változatos, sokszervi manifesztációt eredményez.

Klinikai tünetek

Jellegzetesek:

Bőrtünetek:

– az orr két oldalán pillangószerűen elhelyezkedő bőrpír,

– discoid fotoszenzitivitás,

– szájnyálkahártya-fekélyek,

● A kisízületek nem deformáló gyulladása.

● Pleuritis vagy pericarditis.

● Glomerulonephritis.

– A vesemanifesztáció progresszív, a glomerulus minden részét érintheti, a különböző szöveti típusok kombinálódhatnak: mesangialis elváltozások, membránás glomerulonephritis és glomerulosclerosis egyaránt előfordulhat.

● Idegrendszeri tünetek (görcsös állapotok, psychosis).

● Hematológiai tünetek (haemolyticus anaemia, leukopenia, lymphopenia, thrombocytopenia).

A betegség progresszióját a szövettani kép súlyossága határozza meg.

Diagnózis

Anamnézis és fizikális vizsgálat

● A fenti változatos, sokszervi érintettségre utaló klinikai tünetek és panaszok.

● Hypertensio.

Laboratóriumi vizsgálatok

Szérum:

– Kvantitatív és kvalitatív vérkép (anaemia, leukopenia, lymphopenia).

– Immunológiai vizsgálatok:

● hypergammaglobulinaemia,

● DNS-ellenes antitestek,

● antinuclearis antitestek az esetek 90%-ában kimutathatók,

● komplementszintek alacsonyak,

● lupus anticoagulans (pozitivitása gyakori).

– Összfehérje, lipidek (veseérintettség esetén hypoproteinaemia és hypercholesterinaemia).

Vizelet: proteinuria, haematuria.

● Szükség esetén csontvelővizsgálat.

Képalkotó vizsgálatok

A sokszervi érintettség manifesztációjától függően rendszerint valamennyi lehetőség igénybevétele indokolt lehet.

● Röntgen (mellkas, csontok, ízületek).

● UH (vese, szív).

● CT, MRI (koponya).

● Izotópvizsgálatok.

● Vesescan.

Eszközös vizsgálatok

● EKG,EEG.

Konzíliumok

A sokszervi érintettség manifesztációjától függően:

● bőrgyógyász,

● immunológus,

● kardiológus,

● nefrológus,

● neurológus,

● szemész stb.

Kezelés

● Az extrarenalis tünetek jól befolyásolhatók alacsony dózisú kortikoszteroid és nem szteroid gyulladásgátlók kombinációjával.

● Veseérintettség esetén szteroid és citosztatikumok kombinációjával próbálkozhatunk. Gyors progresszió esetén plazmaferezis javasolt, melyet a későbbi periódusokban több alkalommal is elvégezhetünk.

Prognózis

Terápiás próbálkozások a betegség progresszióját lassítják, spontán, részleges remissziók is előfordulnak, de a krónikus veseelégtelenség előbb-utóbb kialakul.

Ajánlott irodalom

Goek ON., Stone JH.: Randomized controlled trials in vasculitis associated with antineutrophil cytoplasmic antibodies, Curr.Opin Rheumatol, 2005, 17: 257–264.

Huber AM. et al.: A randomized placebo-controlled trial of prednisone in early Henoch-Schönlein Purpura, BMC Med., 2004, 2: 7.

Oates-Whitehead RM. et al.: Intravenous immunglobulin for the treatment of Kawasaki disease in children, Cochrane Review, The Cochrane Library, Issue 2, 200.

Royle J., Burgner D., Curtis N.: The diagnosis and management of Kawasaki disease J. Paediatr Child Health, 2005, 41: 87–93.

Ting TV., Hashkes PJ.: Update on childhood vasculitides, Curr Opin Rheumatol, 2004, 16: 560–565.

XXXII/6. fejezet – Egyéb nephropathiák

Reusz György

Tubulointerstitialis nephritis (TIN)

Definíció és általános megállapítások

A TIN a tubulointersticium gyulladása, amely kialakulhat önállóan, de a glomerulopathiákhoz is társul több-kevesebb intersticiális érintettség, mely a prognózist lényegesen befolyásolja. TIN-t okoz a vese bakteriális gyulladása is (pyelonephritis). E helyen a „tiszta”, nem infekciózus TIN-t tárgyaljuk.

Etiológia

A kórformákat lásd a XXXII/6-1. táblázatban.

1.183. táblázat - XXXII/6-1. táblázat Tubulointersticiális nephritis etológiája és kórformái

Akut TIN

Idült TIN

Idiopathiás

Idiopathiás

Immunmediált

Immunmediált

Gyógyszerérzékenység

Gyógyszerérzékenység

– β-laktám antibiotikum (penicillin, cephalosporin)

– lásd akut TIN

– diureticum

+ cydosporin-A,

– nem szteroid gyulladásgátló

antimetabolitok,

– egyéb

kadmium

Immunológiai betegség

Immunológiai betegség

– glomerulonephritisszel járó IgA-nephropathia

– glomerulonephritisszel járó SLE

– membranoproliferatív GN SLE

– Goodpasture-szindróma

– glomerulonephritishez nem kapcsolódó TINU

– polyarteritis nodosa

Infekció

– Wegener-granulomatosis

Parenchyma direkt infectiója

– glomerulonephritishez nem kapcsolódó TINU

– E. coli,

– krónikus aktív hepatitis

– Proteus

– familiáris immunkomplex intersticiális nephritis

– Pseudomonas

– Sjögren-szindróma

– Enterococcus

– allograft rejectio

– Klebsiella

Öröklött és metabolikus

Reaktív (steril) TIN

● cystinosis

– Streptococcus β-haemolyticus

● oxalosis

– Pneumococcus, diphtheria

● Alport-szindróma

● Wilson-kór

● polycystás vesebetegség

● hyperurikaemia

● hypercalciuria

● hypercalcaemia

● vesekövesség

● nephrocalcinosis

Urológiai ok

● húgyúti obstrukció

● VUR


Akut TIN

Patomechanizmus

Előtérben a vesetubulusok működészavara áll, következményesen romlik a vese szabályozó működése. Ez poliuriához, bikarbonát, sók (kalcium, nátrium kálium, foszfát), cukor, aminosavak változatos kombinációkban való vesztéséhez vezet. Jellemző tünet az anaemia.

Klinikai kép

Az akut tin viszonylag megtartott glomerularis funkcióhoz társuló tubularis tünetegyüttes. Súlyos TIN esetében azonban akár akut veseelégtelenség is kialakulhat.

Prezentációs tünetek:

● Lázas infekciót követően újabb láz: kétcsúcsos lázmenet.

● Immunmechanizmus esetén bőrkiütés, arthralgia és eosinophilia.

● Külön entitás az uveitisszel társuló TIN (TINU).

Renalis tünetek:

– Deréktáji fájdalom (a vesetok feszülése).

– Polyuria, polydipsia.

– Makro-/mikroszkópos haematuria.

– Az azotaemiás esetek kétharmada nem oliguriás, egyharmada oliguriás akut veseelégtelenség.

Proximalis tubularis károsodás esetén Fanconi-tünetegyüttes jöhet létre

Lásd XXXII/4. fejezet

Szisztémás immun-autoimmun betegség renalis manifesztációja esetén a tubularis érintettség jeleit is keresni kell!

Diagnózis

A kiváltó ok felderítését nehezíti a párhuzamosan alkalmazott antibiotikum- és lázcsillapító kezelés.

Anamnézis és fizikális vizsgálat

● Láz, ízületi panaszok, vizeletürítési (polyuria) és vizeleteltérések (haematuria).

Anaemia tünetei: gyengeség, fáradékonyság, szédülés stb.

Minden esetben elvégzendő alapvizsgálatok

Laboratóriumi jellemzők

Vizelet:

– Rutin vizeletvizsgálat, üledék, bakteriológia (haematuria, steril leukocyturia),

– fajsúly (isostenuria),

Szérum:

– vérkép (átmeneti eosinophilia, anaemia),

– elektrolitok (hyponatraemia, hypokalaemia),

– acidózis,

– IgE (emelkedett),

– Coombs-pozitivitás.

Képalkotó eljárások

Hasi UH: az akut fázisban normális echogenitású, megnagyobbodott vesék láthatók.

Speciális vizsgálatok intézetben

Laboratóriumi vizsgálatok

● Vizeletelektrolit-ürítés (elektrolitvesztés),

● tubularis proteinuria, glycosuria,

● aminoaciduria.

Vesebiopszia/hisztológia

Az intersticium diffúz oedemája, mononuclearis beszűrődéssel. A tubulusokban zsíros degenerációtól a nekrózisig terjedő eltérések alakulhatnak ki.

Kezelés

Minden esetben intézetben!

● Akut esetben a kiváltó ágens eliminálása (infekciókontroll).

● Az oliguriás, akut azotaemiával járó esetek mintegy egyharmada átmeneti dialíziskezelést igényel.

● Feltehető allergiás mechanizmus esetén rövid szteroidkezelés ajánlott.

● Egyebekben tüneti kezelés, a sav–bázis-, folyadék- és elektrolitháztartás zavarainak rendezése.

Krónikus TIN

Definíció, általános megállapítások

A kezdet lehet akut TIN, sokszor azonban a kezdet felfedezetlen marad.

A lehetséges etiológiai tényezőket a XXXII/6-1. táblázat mutatja.

Klinikai tünetek

● Polyuria, polydipsia, nicturia vagy gyermekekben enuresis nocturna.

● Anaemia (erythropoietin hiány).

● Izomgyengeség (hypokalaemia).

● Osteodystrophia (aktív D-vitamin-képzés zavara, foszfátvesztés).

● A progresszív károsodás a glomerularis funkció beszűküléséhez vezet.

● A klinikai képet az alapbetegség is jelentősen befolyásolja (lásd cystinosis, oxalosis).

Diagnózis

Anamnézis és fizikális vizsgálat

● Lásd a fenti klinikai tüneteket!

Minden esetben elvégzendő alapvizsgálatok

Laboratóriumi vizsgálatok

Szérum:

– Kvantitatív és kvalitatív vérkép (anaemia).

– Szérumelektrolitok (hypokalaemia, hypocalcaemia +/–, hypophosphataemia).

– Vesefunkció (kreatinin).

– Sav–bázis-vizsgálat.

Vizelet:

– Általános vizsgálat, fajsúly, ozmolalitás.

Speciális vizsgálatok (intézetben)

Laboratóriumi vizsgálatok

Vizelet: elektrolitürítés.

Vesebiopszia/hisztológia

● Kereksejtes intersticiális beszűrődés, fibrosis, tubularis atrophia és degeneráció jellemzi.

● Késői stádiumban a másodlagos glomerularis elváltozások miatt nehéz az egyéb végállapotú veseelégtelenségektől elkülöníteni.

Kezelés

Lásd az akut TIN szupportív kezelését, illetve a végállapotú veseelégtelenség kezelését (XXXII/9. és 10. fejezetek)

Medullaris szivacsvese

Definíció

A gyűjtőcsatornák orsószerű tágulata, ami lokális vizeletpangáshoz, kalciumkicsapódáshoz, kövességhez, illetve nephrocalcinosishoz vezet.

Gyakoriság 1:5000. Öröklődése: AD, sok a sporadikus előfordulás. 30–40%-ban hypercalciuriával társul.

Klinikai tünetek

Gyermekkorban ritkán okoz tüneteket, a 2–4. évtizedben manifesztálódik, húgyúti fertőzéssel, visszatérő vesekövességgel. Önmagában nem, de a fenti szövődmények miatt progresszív vesefunkció-romlás kialakulhat.

Diagnózis

Anamnézis

● Húgyúti infekcióra, vesekövességre utaló panaszok.

Fizikális vizsgálat

● Jellemző eltérés nélkül.

Minden esetben elvégzendő alapvizsgálatok

Laboratóriumi vizsgálatok

Vizelet:

– Általános vizsgálat, üledék, bakteriológia (szövődmény esetén leukocyturia, bacteriuria, haematuria).

– Fajsúly, ozmolalitás (koncentrálóképesség csökkent).

Szérum:

vérkép, elektrolitok, vesefunkciós paraméterek.

Képalkotó vizsgálatok

Hasi ultrahang: a medulla/piramisok fokozott echogenitását mutatja.

Speciális vizsgálatok

Laboratóriumi vizsgálatok

Vizelet: elektrolitürítés (hypercalciuria, lásd később).

Képalkotó vizsgálatok

Iv. urográfia: a piramisrendszer kontrasztanyaggal telített, „szegfűcsokor”-szerű képet mutat.

Kezelés

Intézetben!

● Bő folyadékbevitel, egyenletesen elosztva (lehetőleg éjszaka is).

● Hypercalciuria esetén hydrochlorothiazid 1 mg/ttkg/nap és K-citricum.

● Normális kalciumbevitel (Ca-szegény diéta nem javasolt).

● Az akut infekciók kezelésére: antibiotikum.

● A renalis tünetek progressziója esetén a stádiumtól és az előtérben álló tünetektől függően:

– Polyuriás, sóvesztő állapotokban: folyadék-, bikarbonát-, kálium-, nátriumpótlás.

– Hypertonia esetén antihipertenzív kezelés (lásd a XXXII/7. fejezetben).

– Az idült veseelégtelenség kialakulásakor szükséges teendőket lásd a XXXII/10. fejezetben.

Prognózis

A szövődmények kialakulásától függ. A visszatérő kövesség miatti műtétek és a nephrocalcinosis fokozatos funkcióromláshoz vezethetnek.

Hypercalciuria

A hypercalciuria lehet idiopathiás (IHU) és lehet másodlagos. A lehetséges okokat a XXXII/6-2. táblázat mutatja. E fejezetben a leggyakrabban előforduló idiopathiás hypercalciuriát (IHU)-t tárgyaljuk.

1.184. táblázat - XXXII/6-2. táblázat A hypercalciuria differenciáldiagnosztikája

– emelt sóbevitel (NaCl)

– emelt fehérjebevitel

Renalis tubularis acidosis

Herediter X-kromoszómához kötött vesekövesség

X-kromoszómához kötött hypophosphataemiás rachitis hypercalciuriával

Familiáris hypokalcaemiás hypercalciuria

Bartter-szindróma

Hyper-prosztaglandin E-szindróma

Kortikoszteroid-terápia

Furosemid-terápia

Hypercalcaemiás hypercalciuria

D-vitamin-intoxikáció

Hyperparathyreosis

Hyperthyreosis

Williams-szindróma

Sarcoidosis

Csontmetastasisok

Tejalkáli szindróma

Iatrogenia (tiazid diureticum, fokozott parenteralis bevitel)


Idiopathiás hypercalciuria

Definíció és általános megállapítások

Idiopathiás hypercalciuriáról beszélünk, ha a Ca-ürítés >0,1 mmol/ttkg/nap, illetve Ca/kreatinin (Ca/kr) arány a vizeletben >0,6 mmol/mmol, és a hypercalciuria egyéb ismert okai kizárhatók (lásd XXXII/6-2. táblázat).

Gyakoriság: A felnőtt lakosság körében 6–10%, vesekövességben 50–70%.

Okozhat:

izolált húgyúti haematuriát,

● rekurráló makroszkópos haematuriát,

● vesekövességet,

● gyermekkori disuria/pollakisuria tünetcsoportot,

● visszatérő húgyúti fertőzéseket,

● tartós fennállása esetén osteoporosishoz vezet.

Oka és a patomechanizmus nem tisztázott. Valószínű, hogy a betegség alapja a D-vitamin-receptor regulációjának a zavara, ami a bél, a vese és a csontok fokozott D-vitamin-érzékenységéhez vezet.

Genetika: az esetek egy része familiáris, nagy valószínűséggel AD öröklődésmenettel.

Diagnózis

● Izolált haematuria és vesekövesség esetén keressük.

Anamnézis és fizikális vizsgálat

Családi anamnézis: vesekövesség a családban (familiáris halmozódás?).

● Egyéni anamnézis:

– Vizelet- és vizeletürítési eltérések.

– Vesekövességre utaló panaszok.

– Ismétlődő lázas állapot, húgyúti fertőzés.

Minden esetben elvégzendő alapvizsgálatok

Laboratóriumi vizsgálatok

● Általános vizeletvizsgálat (bakteriológia, üledék is).

● Vesefunkciós vizsgálatok.

Képalkotó vizsgálatok

● Hasi ultrahangvizsgálat (kövesség).

Speciális vizsgálatok

Laboratóriumi vizsgálatok

Hypercalciuria igazolása:

– legalább 2 egymást követő gyűjtött vizeletben,

– kisgyermeknél reggeli első vizeletből a Ca/kreatinin arány meghatározása.

A só (NaCl), kalcium és fehérjebevitel szerepének tisztázása (diétás hypercalciuria kizárása).

Másodlagos formák (lásd XXXII/6-2. táblázat) kizárása:

– szérum-Ca, ionizált Ca, P, PTH,

– D-vitamin-szint, vérgáz, vizelet-pH, bikarbonát.

2 éves kor alatt a Ca/kr értéke fiziológiásan magasabb, 1,0 mmol/mmol-ig normális lehet.

Kezelés

Lépcsőzetes. A kezelés beállítása intézeti feladat:

Diéta:

– Kalciummegszorítás nem ajánlott (osteoporosishoz és másodlagos hyperoxaluriához vezet).

– Sómegszorítás, bő folyadékbevitel.

● Perzisztáló/rekurráló haematuria, kövesség esetén:

hydrochlorothiazid 1 mg/ttkg/nap + K-citrát.

Kórlefolyás, prognózis

● A kalciumürítés mértéke az évszaktól, a táplálkozástól erősen függ.

● A terápiával a recidiváló kövesség többnyire megelőzhető.

● Egyes esetekben az IHU meg is szűnhet.

● Kalciumszegény diéta mellett osteoporosis és csonttörés alakulhat ki.

Hyperoxaluria, oxalosis

Definíció

Az oxalát fokozott ürítése a vizeletben, amely lehet primer, veleszületett anyagcsere-betegség következménye (oxalosis) és lehet másodlagos, fokozott intestinalis abszorpció következménye.

Másodlagos hyperoxaluria

Okai:

● B6-vitamin-hiány, etilénglikol-mérgezés, megadózisú C-vitamin, methoxyflurán.

● Enteralis hyperoxaluriához vezetnek a zsírszéklettel járó állapotok, gyulladásos bélbetegség, nagy adagú per os foszfátbevitel (mechanizmus: a Ca kicsapódása zsírszappan, illetve kalcium-hidrogén-foszfát formájában lehetővé teszi a szabaddá vált oxalát felszívódását).

Primer hyperoxaluria

I. típusú primer hyperoxaluria

Definíció és általános megállapítások

AR öröklődésmenetű betegség. A gén a 2q36-37 locuson található. A peroxiszomális alanin-glioxalát-aminotranszferáz enzim defektusa okozza. Kofaktora a B6-vitamin.

Patomechanizmus: az oxalát a vizelettel ürül, kicsapódik a vesében, a vesefunkciót fokozatosan károsítja, ezáltal az ürítése csökken, felszaporodik a csontokban és a parenchymás szervekben.

A betegek többsége a 20 éves kort nem éri meg.

Klinikai tünetek

● Az esetek 10%-a csecsemőkorban manifesztálódik (infantilis forma).

● Az esetek többségére 4–5 éves korban vesekövesség, haematuria, húgyúti fertőzés miatt derül fény.

Recidiváló vesekövesség, nephrocalcinosis alakul ki, a vesefunkció fokozatosan romlik.

● Késői szövődmények: csonttörések, cardiomyopathia.

Diagnózis

A betegség gyanúját a beteget ellátó háziorvos veti fel, de a betegség tisztázásához intézetben elvégezhető speciális vizsgálatok szükségesek.

Anamnézis és fizikális vizsgálat

● Segít a pozitív családi anamnézis.

Egyéni anamnézis és panaszok:

– vesekövességre,

– húgyúti infekcióra jellemző panaszok.

Minden esetben elvégzendő alapvizsgálatok

Laboratóriumi vizsgálatok

Szérum:

– Vesefunkciós vizsgálatok (kreatinin).

– Elektrolitok.

– Vvs-süllyedés, CRP.

– Vérkép (anaemia).

Vizelet:

– Általános vizsgálat, üledék (oxaláturia).

Képalkotó vizsgálatok

● Hasi röntgen: nephrocalcinosis.

● Végtagok: osteoporosis.

Speciális vizsgálatok

Laboratóriumi vizsgálatok

Vizelet:

– A diagnózis alapja – a klinikai tünetek mellett – a fokozott vizeletoxalát-ürítés:

0–0,5 éves kor: >0,5 mmol (60 mg)/nap vagy oxalát/kreatinin >200 μmol/mmol

0,5–1 év: >150 μmol/mmol

1 éves kor felett: >100 μmol/mmol

– Emelkedett a glikolsav- és a glioxalátürítés is.

– Általános vizeletvizsgálat, üledék, bakteriológia.

Májbiopszia

Enzimaktivitás mérése.

Kezelés

Fekvőbeteg-intézetben

Szupportív kezelés: folyadékbevitel, nagy adagú B6-vitamin az esetek egy részében hatásos.

Speciális felkészültségű intézetben

Kombinált máj- és vesetranszplantáció: lehetőleg a végállapotú veseelégtelenség elérése előtt (izolált vesetranszplantáció után a graft a nagy oxalátteher miatt gyorsan tönkremegy).

II. típusú primer hyperoxaluria

Oka: az L-glicerilsav-dehidrogenáz és glioxálsav-reduktáz enzimek kombinált defektusa.

Klinikai kép

Nem különbözik az I. típustól. A vizeletben a glikolsav- és a glioxalát-ürítés normális, ezzel szemben emelkedett az L-glicerilsav-tartalom.

Diagnosztizálása és kezelése intézeti feladat.

Kezelés: lásd az I. típust!

XXXII/7. fejezet – A keringés zavaraihoz társuló megbetegedések

Túri Sándor, Ilyés István

Hypertonia

Túri Sándor

Definíció

Hypertoniáról beszélünk, ha a systolés és a diastolés vérnyomásérték meghaladja a standard deviáció kétszeresének megfelelő értéket.

A vérnyomásértékek percentilis eloszlása alapján az alábbi definíciók lehetségesek:

90 percentil alatt: normális vérnyomás

90–95 percentil: határérték-hypertonia (magas-normális vérnyomás)

95–97 percentil:hypertonia

97 percentil felett:súlyos (malignus) hypertonia

Fontos a határérték-hypertoniás gyermekek korai észlelése és követése, főleg pozitív családi anamnézis esetén!

A vérnyomásmérés technikájának, módszereinek leírását lásd a XXXII/1. fejezetben.

E fejezetben csupán néhány, a vérnyomásmérés során figyelembe veendő szempontra hívjuk fel a figyelmet:

● A vérnyomásmérő készülék és a mandzsetta mérete.

● A gyermek nyugtalansága.

● Kövér felkarú gyermekeken az érték arteficialisan magas lehet.

● „Fehérköpeny-hypertonia”.

● A hypertensio „nem patológiás” okai: láz, fájdalom, idegesség, izomspasmus.

● Iatrogen hypertoniát okozhatnak: gyógyszerek, túlzott folyadékbevitel.

A vérnyomásérték az életkorral, a testmagassággal és a testsúllyal növekszik. A vérnyomás korspecifikus normálértékeit a XXXII/7-1. és 7-2. táblázat mutatja.

1.185. táblázat - XXXI I/7-1. táblázat A hypertonia korspecifikus normálértékei

Korcsoport

Hypertonia (Hgmm)

Súlyos hypertonia (Hgmm)

Újszülött: megszületéskor

systolés

RR ≥96

systolés

RR ≥106

7 napos korban

systolés

RR ≥104

systolés

RR ≥110

8–30 napos korban

systolés

RR ≥112

systolés

RR ≥116

Csecsemő (2 év)

diastolés

RR ≥74

diastolés

RR ≥118

Gyermekek (3–5 év)

systolés

RR ≥116

systolés

RR ≥124

diastolés

RR ≥76

diastolés

RR ≥84

Gyermekek (6–9 év)

systolés

RR ≥122

systolés

RR ≥130

diastolés

RR ≥78

diastolés

RR ≥86

Gyermekek (10–12 év)

systolés

RR ≥126

systolés

RR ≥134

diastolés

RR ≥82

diastolés

RR ≥90

Serdülők (13–15 év)

systolés

RR ≥136

systolés

RR ≥144

diastolés

RR ≥86

diastolés

RR ≥92

Serdülők (16–18 év)

systolés

RR ≥142

systolés

RR ≥150

diastolés

RR ≥92

diastolés

RR ≥98


1.186. táblázat - XXXII/7-2. táblázat Normálértékek a gyermekkori ABPM mérésekhez

Magasság (cm), (n)

24 órás

Nappali (8–20 óra)

Éjszakai (0–6 óra)

Fiúk

50 pc.

95 pc.

50 pc.

95 pc.

50 pc.

95 pc.

120 (33)

105/65

113/72

112/73

123/85

95/55

104/63

130 (62)

105/65

117/75

113/73

125/85

96/55

107/65

140 (102)

105/65

121/77

114/73

127/85

97/55

110/67

150 (108)

109/66

124/78

115/73

129/85

99/55

113/67

160 (115)

112/66

126/78

118/73

132/85

102/56

116/67

170 (83)

115/67

128/77

121/73

135/85

104/56

119/67

180 (69)

120/67

130/77

124/73

137/85

107/56

122/67

Leányok

120 (40)

103/65

113/73

111/72

120/84

96/55

107/66

130 (58)

106/66

117/75

112/72

124/84

97/55

109/66

140 (70)

108/66

120/75

114/72

127/84

98/55

111/66

150 (111)

110/66

122/76

115/73

129/84

99/55

112/66

160 (156)

111/66

124/76

116/73

131/84

100/55

113/66

170 (109)

112/66

124/76

118/74

131/84

101/55

113/66

180 (25)

113/66

124/76

120/74

131/84

103/55

114/66


Etiológia

A hypertonia lehet:

● primer (idiopathiás, esszenciális),

● szekunder:

– renalis (renovascularis, renoparenchymás),

– cardiovascularis,

– endokrin vagy

– idegrendszeri.

A gyermekkori hypertonia döntően szekunder.

A leggyakoribb okok korcsoportonként változnak (XXXII/7-3. táblázat).

A hypertonia által potenciálisan érintett szervek:

● vese,

● szív,

● agy,

● érfalak.

1.187. táblázat - XXXII/7-3. táblázat A hypertonia okai korcsoportonként

Életkor

Gyakori okok

Ritka okok

Újszülött/csecsemőkor

Vesevéna-thrombosis

Köldökartéria katéterezés után

Coarctatio aortae

Vesearteria-stenosis

Bronchopulmonalis dysplasia

Gyógyszerek

Nyitott ductus arteriosus Botalli

Intraventricularis vérzés

1–10 év

Veseparenchyma megbetegedései

Coarctatio aortae

Vesearteria-stenosis

Hypercalcaemia

Neurofibromatosis

Neurogen tumorok

Phaeochromocytoma

Mineralokortikoid-túlprodukció

Átmeneti hypertensio

Immobilizáció okozta hypertensio

Alvási apnoe

Esszenciális hypertensio

Gyógyszerek (kortikoszteroid)

11 év – serdülőkor

Veseparenchyma-károsodás

Esszenciális hypertensio

A fenti diagnózisok mindegyike


A juvenilis esszenciális hypertonia etiológiai faktorai:

genetikai prediszpozíciók 50%

környezeti hatások 50%

obesitas

A test só-, víztartalmának megnövekedése:

● Okai:

– excesszív sóbevitel,

– renalis só- és vízretenció.

Hatásai:

– A plazmatérfogat és az extracellularis folyadéktérfogat növekedése.

– Cardiac output növekedése.

– Az autoreguláció romlik → az artériák lumenének beszűkülése → a perifériás vascularis rezisztencia nő.

● Következmények:

– Vérnyomásemelkedés

– Szervkárosodás:

● veseelégtelenség,

● szívelégtelenség,

● stroke,

● szemkárosodás.

Vascularis reaktivitás fokozódik:

● Vasodepresszor-hiány (NO, prosztaglandin E, I).

● Emelkedett renin–angiotenzin-szint:

– coarctatio aortae,

– renalis ischaemia,

– renintermelő tumor,

– renovascularis betegség,

– szteroidok,

– hyperparathyreosis.

● Vasoconstrictor hatások:

– phaeochromocytoma,

– sympathicus idegrendszeri izgalom,

– hyperthyreosis,

– hypercalcaemia.

A hypertonia formái a lefolyás és az etiológia szerint

Lásd a XXII/7-4. táblázatot.

1.188. táblázat - XXXII/7-4. táblázat A hypertonia formái a lefolyás és az etiológia szerint

Átmeneti hypertoniához vezető okok

Krónikus hypertoniához vezető okok

Renalis okok:

Akut posztinfekciózus glomerulonephritis

Rapidan progrediáló glomerulonephritis

Anaphylactoid (Henoch–Schönlein) purpura nephritisszel

Haemolyticus-uraemiás szindróma

Akut tubularis necrosis

Hypervolaemia, illetve transzfúzió

A húgyutakon és a veséken végzett sebészeti beavatkozások

Pyelonephritis

Veséket ért trauma

Leukaemiás infiltráció a vesékben

Transzplantációt követően (azonnali, illetve rejectiós epizódok alatt)

Renalis:

Krónikus pyelonephritis

Krónikus glomerulonephritis

Krónikus veseelégtelenség

Szisztémás lupus erythematosus (illetve egyéb autoimmun megbetegedések)

Hydronephrosis

Congenitalis dysplasiás vese

Polycystás vesebetegség

Solitaer vesecysta

Vesicoureteralis reflux nephropathia

Segmentalis hypoplasia

Ureteralis obstrukció

Vesetumorok

Vese trauma

Rejectio transzplantációt követően

Postirradiációs károsodás

Gyógyszerek, mérgezések:

Sympathomimeticus szerek (pl. ephedrin és rokonvegyületek, szisztémásán és orrcseppben)

Antihypertensivumok elhagyása (clonidine, methyldopa, propranolol)

Kortikoszteroidok és ACTH

Nem szteroid gyulladásgátlók

Oralis kontraceptivumok

D-vitamin-intoxikáció

Cyclosporin-kezelés

Ólom, higany, kadmium, thallium (mineralokortikoid hatás révén)

Kokain, amphetaminok

Vascularis:

A thoracalis, illetve abdominalis aorta coarctatiója

Veseartériák elváltozásai (stenosis, fibromuscularis dysplasia, thrombosis, aneurysma)

Köldökartéria katéterezése thrombusképződéssel

Neurofibromatosis

Vena renalis thrombosis, vasculitis, arteriovenosus shunt

Központi és autonóm idegrendszer zavarai:

Fokozott intracranialis nyomás

Guillain–Barre-szindróma

Égés

familiáris dysautonomia

Stevens–Johnson-szindróma

Hátsó scala folyamatok

Porphyria

Poliomyelitis

Encephalitis

Hypercalcaemia

Idült felső légúti obstrukció

Endokrin:

Hyperthyreosis

Hyperparathyreosis

Congenitalis adrenalis hyperplasia (11 β-hidroxiláz- és 21-hidroxiláz-defektus)

Cushing-szindróma

Primer aldosteronismus

Dexamethasonnal-szupprimálható hyperaldosteronismus

Phaeochromocytoma

Egyéb velőcső eredetű tumorok (neuroblastoma, ganglioneuroblastoma, ganglioneurinoma)

Neurofibromatosis (katecholaminfelszabadítás)

Diabeteses nephropathia

Központi idegrendszer:

Koponyaűri térszűkítés, vérzés

Esszenciális hypertonia:

alacsony

normális

magas reninszintű

Egyéb:

égés (sympathicus idegrendszeri izgalom),

bronchopulmonalis dysplasia


Patogenezis és klinikai jellemzők az egyes etiológiai csoportokban

Renalis eredetű hypertonia: mind az akut, mind a krónikus hypertonia leggyakoribb oka. (Akut poststreptococcalis glomerulonephritisben, akár hypertoniás encephalopathiával, ami bevezető tünet lehet!)

Oka: a GFR csökkenése, ami akut Na-retenciót és volumenexpanziót okozva vezet akut vérnyomásemelkedéshez.

Központi idegrendszeri eredetű hypertoniák: a megnövekedett intracranialis nyomás miatt ún. Cushing-triász: bradycardia, bradypnoe, hypertonia (tumor, vérzés, trauma, infekció) lép fel.

Endokrin hypertoniák: hormonális változásokkal összefüggő hypertoniák. Formáit, diagnosztikus és terápiás protokollját lásd ue. fejezetben később!

● Esszenciális hypertonia.

Diagnózis

A speciális tárgyi és személyi feltételeket igénylő kivizsgálás szükségessége miatt a hypertoniás beteg kivizsgálása erre felkészült intézetben történjen!

Anamnézis

Családi anamnézis:

– A családban előforduló haematuria, proteinuria, nagyothallás, siketség, veseelégtelenség, polycystás vesemegbetegedés, egyéb renalis malformáció, recidiváló húgyúti infekciók, sclerosis tuberosa, phacomatosis, endokrin betegségek stb. öröklődő betegségre, vagy öröklődő betegséghajlamra utalnak.

Korábbi egyéni anamnézis:

– Perinatális adaptációs zavar, köldökkatéterezés, újszülöttkori sepsis.

Aktuális panaszok:

– Fejfájás, látászavar, polyuria, polidypsia, primer, szekunder enuresis, vizeléssel kapcsolatos panaszok, krónikus obstipatio, előrement húgyúti infekciók, illetve belgyógyászati vesebetegség, trauma, AV-fistula.

Fizikális vizsgálat

● Testfelépítés, habitus, szindrómára utaló morfológiai eltérések (kövér, virilizáció, Turner- vagy Williams-szindróma stigmái).

● Bőr: kávéfoltok, neurofibromák, kiütések.

● Szomatomotoros fejlődés (renalis nanosomia).

● Arc: holdvilágarc (Cushingos jelleg).

● Anaemiára utaló tünetek (nyálkahártyák, renalis anaemia).

● Vese-, szívbetegségre utaló tünetek: oedema, kilégzési dyspnoe, jugularis vénatágulat, femoralis pulzus.

● Tapintható hasi terime (polycystás vesebetegség, Wilms-tumor, neuroblastoma).

● Renalis osteodystrophia jelei.

● Genitale: intersex, virilizáció (congenitalis adrenalis hyperplasia).

● Hallható érzörej artéria renalis stenosis esetén.

● Neurológia: Bell-paresis.

● 4 végtagon végzett vérnyomásmérés, ABPM 24 órás vérnyomás monitorozás.

Laboratóriumi vizsgálatok: a kivizsgálás több lépésben történik.

Minden beteg esetében elvégzendő alapvizsgálatok:

– Vizelet általános vizsgálat, üledék, bakteriológia, pH, fajsúly, ozmolalitás.

– Kvantitatív és kvalitatív vérkép.

– Vérsejtsüllyedés.

– Szérumelektrolitok (Na, K, Cl, Ca).

– Glukóz, alkalikus foszfatáz.

– Kreatinin, húgysav, koleszterin.

– Sav–bázis-vizsgálat.

További klinikai kémiai vizsgálatok:

– 24 órás gyűjtött vizeletből elektrolitmeghatározás.

– Szérumkortizol.

– Vizelet: vanil-mandulasav, szérum- és vizeletkatecholaminok.

– Májfunkciós vizsgálatok.

– Lipidanyagcsere-vizsgálatok (koleszterin, triglicerid, LDL, HDL, VLDL, apolipoproteinek).

– Komplement, antinuklearis antitest (autoimmun betegség).

Speciális laboratóriumi vizsgálatok:

– Vérrenin, -aldoszteron (perifériás vérből).

– Plazmarenin-aktivitás (v. renalisból és a v. cavaból).

Eszközös vizsgálatok

● EKG, ABPM

Képalkotó eljárások (többnyire ebben a sorrendben)

● Echokardiográfia (szívnagyság, konfiguráció, falvastagság stb.).

● Hasi ultrahangvizsgálat (vesemorfológia).

● Dinamikus veseszcintigráfia (DTPA).

● Mictiós cisztouretrográfia (MCU) (társuló vesicoureteralis reflux gyanúja esetén).

● Statikus veseszcintigráfia (DMSA) (vesehegesedés gyanúja esetén).

● Intravénás urográfia (kísérő obstruktív uropathia gyanúja esetén).

● Hasi CT (mellékvesetumor gyanúja esetén).

● DTPA scannel egybekötött Captopril-teszt.

● A. renalis Doppler-ultrahangvizsgálat (renovascularis eredet gyanúja esetén).

Invazívabb beavatkozások:

– Vese-angiográfia (renovascularis eredet gyanúja esetén).

– Vesevéna-reninkoncentráció.

Vesebiopszia (veseparenchyma megbetegedésének tisztázására)

Egyéb vizsgálat

Szemészeti konzílium (fundus, proptosis).

Teendők a vérnyomás-emelkedés súlyossága szerint

Magas normális vérnyomás

Definíció

Tünetmentes gyermeknél bármilyen okból végzett vérnyomásmérés során egy alkalommal a kornak és nemnek megfelelő 95 percentil fölötti vérnyomásemelkedést (systolés és diastolés) mérünk.

Diagnózis

Anamnézis

Családi anamnézis:

– Magas vérnyomásra vonatkozó családi adatok (családtagok vérnyomása).

– Vesebetegség, myocardialis infarctus és agyvérzés a szülőkben, testvérekben.

Egyéni anamnézis:

– gyógyszeres kezelés, megelőző betegségek.

Fizikális vizsgálat

● Általános gyermekgyógyászati vizsgálat, a has tapintása, szemészeti vizsgálat.

Eszközös vizsgálat

● ABPM

Követés

Két ismételt vérnyomásmérés két-három hetes időközzel – lehetőleg ugyanaz a vizsgáló ugyanazzal az eszközzel!

Tartós magas vérnyomás

Definíció

Tünetmentes gyermek, akinél három, két-három hetes időközzel elvégzett mérés során minden alkalommal 95 percentil fölötti systolés és diastolés értéket mérünk.

Diagnózis

Anamnézis és fizikális vizsgálat: mint előbb.

Laboratóriumi vizsgálatok

Szérum:

– Kvantitatív és kvalitatív vérkép,

– elektrolitok, kreatinin, lipidek.

Vizelet:

– Vizelet általános vizsgálata, üledék, bakteriológia.

Képalkotó eljárások/eszközös vizsgálatok

Mellkasröntgen (szív nagyság, konfiguráció).

EKG, szívultrahang.

Követés

Vizsgálat 2–3 havonta 1 évig.

Fixált és/vagy tüneti magas vérnyomás

Definíció

● Ide soroljuk a korábban „tartós magas vérnyomású” csoportba tartozó gyermeket, akinél az egy éves követés során folyamatosan 90 percentilis fölötti vérnyomásértéket mérünk, többségben 95 percentilis fölötti értékekkel.

● Ide soroljuk azt az újonnan jelentkező gyermeket, akinél a magas vérnyomás tüneteket okoz, és a vérnyomásérték rendszerint 10–20 Hgmm-rel meghaladja a 95 percentilis értéket.

Diagnózis

Anamnézis és fizikális vizsgálat: mint az előbbi két csoportban.

Laboratóriumi vizsgálatok

● Az előbbi csoportban végzett vizsgálatok + 24 órás kreatininclearance és fehérjeürítés.

Követés

Ha további vizsgálatok szükségesek, azokat egyénileg, a specifikus betegség fennállásának valószínűségétől függően kell megválasztani.

● További vizsgálat nem szükséges, ha

– a családban primer hypertonia szerepel,

– a gyermeknek nincsenek tünetei és nincsenek szekunder hypertoniára utaló elváltozások, a gyermek 10 évnél idősebb.

További vizsgálatok:

– vesescan, iv. urográfia (rendszerint szükséges),

– vizelet VMA,

– szelektív angiográfia, vese véna–renin szint,

– komplement és antinuklearis antitest,

– aldoszteronszekréciós ráta,

– 17-ketoszteroid, Addis-szám.

A hypertonia diagnosztizálása és kezelése során időben kérjük nefrológus segítségét!

Kezelés

Csak a fixált és a tüneti hypertonia kezeléséről szólunk. A szekunder hypertonia kezelésének lényege az alapbetegség kezelése.

● A vérnyomást fokozatosan csökkentsük a mellékhatások elkerülésére.

● A kezelést mindig egy szer kis dózisával kezdjük, majd ennek a dózisát emeljük, mielőtt kombinálnánk egyéb gyógyszerekkel, egymás után szükség szerint.

● A gyógyszeres kezelést mindig ki kell egészíteni a nem gyógyszeres eljárásokkal.

Általános elvek

Nem gyógyszeres terápia:

Indikáció: a systolés és/vagy diastolés vérnyomás 90 percentil felett

– rendszeres testedzés,

– sómegszorítás,

– dohányzás mellőzése,

– súlyfelesleg leadása.

Gyógyszeres kezelés:

Indikáció:

– Per os kezelés: vérnyomás (elsősorban a diastolés érték) 95 percentil felett.

– Parenteralis kezelés: akut hypertensiós krízis.

Egyéb speciális kezelés:

– sebészi (renovascularis, coarctatio aortae),

– percutan translumináris angioplastica (renovascularis),

– haemodialízis (krónikus veseelégtelenség),

A hypertonia kezelésének gyakorlatát foglalja össze a XXXII/7-5. táblázat.

Antihipertenzív gyógyszerek és hatásmechanizmusuk

Kalciumcsatorna-blokkolók:

Hatásmechanizmus: a vascularis simaizomra hatnak.

Előnyük:

● a renalis perfúziót/funkciót minimálisan érintik,

● ideális poszttranszplantációs hypertensióban,

● ideális alacsony renin/volumendependens hypertensióban.

Idetartozó gyógyszerek:

● Nifedipin:

● nem befolyásolja a szív ingervezetését,

● rövid és hosszú hatású formában egyaránt hozzáférhető,

● változó gastrointestinalis felszívódás és a sublingualis alkalmazás hirtelen vérnyomásesést okozhat.

● Verapamil:

● elnyomja a pacemakert,

● gátolja a cyclosporin-anyagcserét.

● Amiodipine:

● napi egyszeri bevétel,

● íztelen, szagtalan,

● oldatban jól felszívódik.

ACE-gátlók (captopril, enalapril):

Hatásmechanizmus: blokkolják az angiotenzin-I → angiotenzin-II átalakulást.

Előnyös hatás:

● Csökkentik a proteinuriát, miközben védik a veseműködést.

● Újszülött- és csecsemőkori hypertensióban hatásuk erőssége és tartama nő.

● Csökkentik a pulmonalis vascularis rezisztenciát és az artériás vérnyomást, kissé csökkentik a szívfrekvenciát.

– Mellékhatások:

● Kiürítésük kreatininclearance-függő.

● Hyperkalaemiát okoznak.

● Rossz veseperfúzió esetén (a. renalis stenosis) és terhességben adásuk kontraindikált.

● Kiütés, angiooedema, köhögés, csontvelő-depresszió.

Diuretikumok:

Hatásuk: volumencsökkentés.

Thiazidok:

● Indikáció: primer hypertensio.

● Nem hat csökkent GFR esetén (ha a GFR < a normális érték 50%-a).

● Mellékhatások: hypokalaemia, hypercalcaemia, hyperurikaemia, hyperlipidaemia.

Furosemid/bumetanide:

● Hatásos veseelégtelenségben.

● A bumetanide 40x erősebb diureticus hatással bír, mint a Furosemid, a hatás azonban betegenként változik.

● Mellékhatás: hypokalaemia, hyponatraemia, ototoxicitás (nagy dózis iv!).

– Káliumtakarékos diuretikumok: spironolactone, triamterene, amiloride.

● Indikáció: mérsékelt antihipertenzív kezelés.

● Mellékhatás: antiandrogén hatás.

Béta-blokkolók:

Hatásmechanizmus:

● csökkentik a szívfrekvenciát, a cardiac outputot,

● csökkentik a reninfelszabadulást.

Mellékhatások:

● A kollagén vascularis betegség vagy Raynaud-betegség fellángolhat.

● Erősíti a hypoglykaemiás választ diabetes mellitusban és elnyomja a hypoglykaemiás tüneteket.

● Lidérces álmokat, zavartságot, agitációt, depressziót okozhat.

Kontraindikált:

● Congestiv szívbetegségben.

● Reaktív légzőszervi betegségekben.

● Pulmonalis insufficientiában.

Szelektív béta-1-blokkolók: Metoprolol,Atenolol

Nem szelektív béta-blokkolók: Propranolol, Nadolol (napi egyszeri dózis).

Alfa-1-blokkolók:

Prazosin: gátolja a vasoconstrictiót.

Előnye:

● veseelégtelenségben, kóros lipidprofil esetén, Raynaud-kórban és kollagén vascularis betegségekben is hat.

Mellékhatás:

● hányinger, szívdobogás, narcolepsia romlása, szédülés/syncope.

Kombinált alfa- és béta-blokkolók:

Labetalol: csökkenti a perifériás rezisztenciát és a szívfrekvenciát.

Indikáció: hypertensiós krízis.

● Extrém hatásos.

Veszélye: posturalis hypotensio.

Centrálisan ható alfa-stimulátorok:

Clonidine, alfa-methyldopa: stimulálják az agytörzsi alfa-2-receptorokat → perifériás adrenerg hatás.

Előnyeik:

● Csökkentik az intraocularis nyomást,

● az opiátok elvonási tüneteit,

● hatásosak veseelégtelenségben,

● kevesebb a hyponatraemia és az ortosztatikus tünetek.

Mellékhatások:

● szájszárazság,

● szedatív hatás/agitáció,

● obstipatio,

● hirtelen elvonás: rebound hypertensio.

Vasodilatatorok:

– Hydralazine, nitroprusside, minoxidil: direkt hatás a vascularis simaizmokra. Nagyon hatásos szerek.

Indikáció: hypertensiós krízis.

Mellékhatások:

■ reflexesen növeli a szívfrekvenciát,

■ növeli a Na+- és a vízretenciót.

■ Kombinálni kell diuretikumokkal/béta-blokkolókkal.

● A gyermekgyógyászatban gyakrabban alkalmazott, a hazai forgalomban elérhető antihipertenzív gyógyszerek és ajánlott dózisaik a XXXII/7-6. táblázatban,

● a hipertenzív krízis kezelése a XXXII/7-7. táblázatban,

● az újszülöttek antihipertenzív kezelése XXXII/7-8. táblázatban,

● végül a hypertensio kezelése veseelégtelenségben a XXXII/7-9. táblázatban láthatók.

1.189. táblázat - XXXII/7-6. táblázat A gyermekgyógyászatban alkalmazott, a hazai forgalomban elérhető antihypertensiv gyógyszerek és dózisaik

Béta-blokkolók:

Metoprolol (Betaloc)

1–4 mg/ttkg/nap per os

Betaloc Zok retard

1–2 mg/ttkg/nap per os

Oxprenolol hydrochlor (Trasicor)

1–4 mg/ttkg/nap per os

Propranolol

0,25–1 mg/ttkg/nap

Vasodilatatorok:

Diazoxid

2–5 mg/ttkg/dosi iv.

Hydralazin (Depressan)

1–8 mg/ttkg/nap per os

Minoxidil (Loniten)

0,1–2 mg/ttkg/nap per os

Proglycem

50–100 mg/nap per os

Kalciumcsatorna-blokkolók:

Amlodipin (Norvasc)

5–10 mg/nap per os

Diltiazem (Dilzem retard)

90–180 mg/nap per os

Isradipin (Lomir)

2,5–5 mg/nap per os

Lomir SRO

5 mg/nap per os

Lacidipin (Lacipil)

2–4 mg/nap per os

Nifedipin

0,25–0,5 mg/ttkg sublingualisan

Nifedipin retard

10–40 mg/ttkg/nap per os

Verapamil

40–80 mg/nap per os

ACE-gátlók:

Benazepril (Lotenzin)

5–10 mg/nap

Captopril (Tensiomin)

0,3–3 mg/ttkg per os

Cilazapril (Inhibace)

0,5–2 mg/nap per os

Enalapril (Ednyt)

2,5–10 mg/nap

Perindoprilum hydrochl. (Coverex)

2–4 mg/nap

Ramipril

3–6 mg/m2 testfelület

Angiotenzinreceptor-antagonisták

Losartan

1–2 mg/ttkg/nap

Alfa-blokkolók

Prazosin (Minipress)

0,05–0,4 mg/ttkg/nap per os

Minipress retard

1–2 mg/nap

Urapidil HCl (Ebrantil inj., ret. caps.)

10–30 mg inf., 2-szer 30 mg per os

Urapidil (Ebrantil retard)

30–60 mg/nap per os

Volsartan

1 mg/ttkg/nap

Diureticumok

Hydrochlorothiazid

1–4 mg/ttkg/nap per os

Furosemid

0,5–10 mg/ttkg/nap/iv.

Spironolactone

1–3 mg/ttkg/nap

Triamteren

1–3 mg/ttkg/nap


1.190. táblázat - XXXII/7-7. táblázat Antihypertensiv szerek hypertensiv krízisben

Gyógyszer

Dózis

Nitroprusszid-Na

0,5–8 μg/ttkg/min. iv.

Ebrantil

10–30 mg infúzióban

Diazoxid

1–5 mg/ttkg iv.

Hydralazin

0,2–0,4 mg/ttkg iv.

Labetalol

0,2–2 mg/ttkg iv.

Nifedipin

0,25–0,5 mg/ttkg sublingualisan

Minoxidil

0,1–0,2 mg/ttkg per os

Phentolamin

0,1–0,2 mg/ttkg iv.


1.191. táblázat - XXXII/7-8. táblázat Újszülöttek antihypertensiv kezelése

Gyógyszer

Dózis

Megjegyzés

Diureticum

Furosemid

iv., per os 0,5–1 mg/ttkg/dosi

Hyponatraemia, hypokalaemia, hyperkalciuria

Hydrochlorothiazid

per os 1 mg/ttkg/24 óra

Hyponatraemia, hypokalaemia

Adrenerg blokkolók

Béta-adrenerg blokkolók

Propranolol

per os 0,5–2 mg/ttkg/24 óra

Tüdőbetegségben kerülendő

iv. 0,05–0,15 mg/ttkg/dosi

Alfa-adrenerg blokkolók

Phentolamin

iv. 0,1–0,2 mg/ttkg/dosi

Újszülötteken kevés tapasztalat

Vasodilatatorok

Hydralazin

per os, iv. 1–9 mg/ttkg/24 óra

Reflex tachycardia előfordulhat

Nitroprussid-Na

iv. 1–5 μg/ttkg/perc

Fénytől védett infúzióban, szoros vérnyomáskontroll mellett

Ca-csatorna-blokkolók

Nifedipin

per os 0,5–1 mg/dosi

Rapidan hatásos

Angiotenzinkonvertáló enzim bénítok

Captopril

per os 0,05–0,5 mg/kg/dosi

Oliguriát, azotaemiát, hyperkalaemiát okozhat, tartós adás nem ajánlott

Enalapril

iv. 5–28 μg/kg/24 óra

Oliguriát, azotaemiát, hyperkalaemiát okozhat


1.192. táblázat - XXXII/7-9. táblázat Antihypertensiv kezelés veseelégtelenségben

Gyógyszer

Dózisváltozás veseelégtelenségben

Vasodilatatorok

Diazoxid

enyhe csökkentés

Hydralazin

nincs

Minoxidil

nincs

Nitroprussid-Na

csökkentés

Béta-blokkolók

Propranolol

fél adag

Atenolol

nincs

Metoprolol

csökkentés

Pindolol

enyhe csökkentés

Alfa-blokkolók

Prazosin

nincs

Ebrantil

enyhe csökkentés

Alfa-béta blokkoló

Labetalol

enyhe csökkentés

ACE-gátlók:

Captopril

enyhe csökkentés

Enalapril

fél adag

Ca-csatorna-blokkoló

Nifedipin

nincs

Központi alfa-adrenerg blokkoló

Clonidin

nincs

Centrális és perifériás inhibitor

Reserpin

nincs

Transzmitter

Methyl-Dopa

enyhe csökkentés

Neuroeffektor blokád

Guanethidin

enyhe csökkentés


Sürgősségi ellátást igénylő állapotok

Hipertenzív encephalopathiára, veseelégtelenségre vagy congestiv szívbetegségre utaló tünetek esetén: a kezelés agresszivitását az állapot súlyossága és a klinikai lefolyás határozza meg:

Az alapellátás feladata:

● 5–10 mg Nifedipin per os, majd vérnyomáskontroll.

● 30 perc múlva ez a dózis még 2x megismételhető.

● A cél a vérnyomás legalább 20%-kal való csökkenése.

Ha ez nem következik be, a beteget intézetbe kell szállítani!

Intézeti kezelés:

Hydralazin: 0,1–0,2 mg/ttkg iv. vagy im. 6–8 óránként és/vagy

Reserpin: 0,07 mg/ttkg im. (max. 2,5 mg) 8–12 óránként és/vagy?

Furosemid: 0,5–1,0 mg/ttkg iv. (max. 5 mg/ttkg) szükség esetén ismételhető

Akut hypertensio:

Diazoxid: 5,0 mg/ttkg gyors iv. infúzióban, vagy

Nitroprussid: 1,4 μg/ttkg/perc folyamatos iv. infúzióban

Furosemid: 0,5–1,0 mg/ttkg iv. (max. 5 mg/ttkg/dózis) lehet kiegészítő szer

● Hypertoniás krízis:

– A gyermekkori hypertoniás krízis kezelésére szolgáló további gyógyszerek a XXXII/7-7. táblázatban láthatók.

Antihypertensiv kezelés egyéb állapotokban

Szívelégtelenségben:

– ACE-inhibitor, diuretikum javítja a szívfunkciót is.

Tüdőbetegségben:

– Elsősorban Ca-csatorna blokkoló ajánlott.

Májbetegségben:

– Májban metabolizálódó antihipertenzív szerek: hydralazin, minoxidil, propranolol, pindolol, prazosin, clonidin, methyl-dopa, guanethidin.

Csökkent májfunkció esetén ezek dózisa csökkentendő.

Anesztézia előtt a jól beállított antihipertenzív kezelést nem kell felfüggeszteni. Vérnyomás-instabilitás esetére gyorsan ható parenteralis antihipertenzív szereket célszerű kéznél tartani (enalapril, labetalol, dihydralazin).

● A béta-adrenerg blokkoló bronchospasmust okozhat.

● ACE inhibitor perzisztens köhögést válthat ki.

Endokrin eredetű szekunder hypertoniák

Ilyés István

A patogenezis, diagnosztika és terápia szempontjából egyaránt speciális elbírálást kívánnak az endokrin eredetű szekunder hypertoniák.

Definíció és általános megállapítások

Az endokrin hypertoniák gyakoriságát gyermekkorban a szekunder hypertoniák néhány százalékára becsülik.

Etiológiai formák: Az endokrin hypertoniák felosztását a XXXII/7-10. táblázat mutatja.

1.193. táblázat - XXXII/7-10. táblázat A hypertensio endokrin okai gyermekkorban

Fokozott glukokortikoid hatás okozta hypertensio

● Cushing-szindróma

● Hosszan tartó glukokortikoid-kezelés

Fokozott mineralokortikoid hatás okozta hypertensio

● Primer hyperaldosteronismus (Conn-szindróma)

● Dexamethasonnal csökkenthető hypertensio

● 11-béta-hidroxiláz-defektus

● 17-alfa-hidroxiláz-defektus

● Látszólagos mineralokortikoid-túltermelés szindróma

● Liddle-szindróma (renalis pseudohyperaldosteronismus)

Fokozott katecholaminhatás okozta hypertensio

● Phaeochromocytoma

● Neuroblastoma

A metabolikus szindróma részét képező hypertensio

Egyéb endokrin hypertensio

● Hyperthyreosis

● Hyperparathyreosis

● Fokozott renintermelés okozta hypertensio

● Fogamzásgátlók okozta hypertensio


● Mellékvese eredetű:

– fokozott glukokortikoid hatás,

– fokozott mineralokortikoid hatás,

– fokozott katecholamin hatás.

● Metabolikus szindróma részeként jelentkező hypertonia.

● Hyperthyreosisban, hyperparathyreosisban észlelhető hypertonia.

● Hyperreninaemia okozta hypertonia.

● Fogamzásgátlók okozta hypertonia.

● Renalis és renovascularis hypertoniák (itt is érvényesül az endokrin tényezők szerepe).

Fokozott glukokortikoid-hatás okozta hypertonia

A fokozott glukokortikoid-hatásra visszavezethető hypertonia Cushing-szindrómában és hosszan tartó kortikoszteroid-kezelés kapcsán észlelhető.

A terápiarezisztens csecsemőkori epilepsia kezelésében alkalmazott ACTH-kezelés során is gyakran észlelünk hypertoniát.

Cushing-szindróma

Definíció és etiológia

A mellékvesekéreg túlműködésének következtében kialakuló, gyermekkorban ritka tünetegyüttes. A hypophysis ACTH-t termelő adenomái a gyermekkorban meglehetősen ritkák, a mellékvesekéreg primer elváltozásai relatíve gyakoribbak; a nodularis hyperplasia, az adenoma és az adenocarcinoma egyaránt előfordul.

Klinikai és laboratóriumi jellemzők

Jellegzetes megjelenés:

– holdvilágszerű arc,

– a felső testfélre lokalizálódó obesitas,

– élénkvörös striák.

Hypertonia.

Laboratóriumi eltérések:

– hypernatraemia, hypokalaemia,

– polycytaemia,

– glukóztolerancia csökkenése.

Diagnózis

Anamnézis

Panaszok: fokozott étvágy, fejfájás, fokozódó obesitas, striák megjelenése.

Fizikális vizsgálat

● Lásd a fenti klinikai tüneteket!

● Vérnyomásmérés.

Laboratóriumi eltérések

Elektrolitok (Na?, K?).

hormonvizsgálatok speciális laboratóriumi háttérrel bíró intézetben végzendők!

– Kortizol szérumkoncentrációja.

– Kortizolürítés a vizeletben.

Plazma ACTH koncentráció mérése.

Dexamethason-szuppressziós teszt.

● Az utóbbi kettő segítségével elkülöníthető a mellékvesetumor és a hypothalamus–hypophysis eredetű hiperstimuláció.

Corticotrop releasing factorral (CRF) végzett dinamikus teszt. A Cushing-kór és az ectopiás Cushing-szindróma elkülönítésére szolgál.

Exogén ACTH-ra adott kortizolválasz: a mellékvesekéreg adenoma és a carcinoma elkülönítésére.

Képalkotó eljárások

● Ultrahang (mellékvese).

● Iv. urográfia (mellékvese).

● CT (mellékvesekéreg elváltozásainak kimutatása).

● Angiográfia (mellékvesekéreg elváltozásai).

● MRI (hypothalamus-hypophysis vizsgálata).

Kezelés

Az etiológia függvénye:

ACTH-termelő hypophysisadenoma:

– transsphenoidalis adenomectomia,

– hypophisis külső irradiációja, illetve sztereotaxiás módszerrel végzett irradiáció.

A mellékvesekéreg tumorai:

– sebészi eltávolítás

– ha a teljes eltávolítás nem lehetséges:

● a kortizolszintézist csökkentő mithotan adása,

● konvencionális kemoterápia.

Iatrogen Cushing-szindróma: hosszantartó glukokortikoid-kezelés következtében alakul ki.

Megelőzése:

● a lehető legkisebb hatásos szteroid dózisok alkalmazása,

● alternáló kezelés.

Fokozott mineralokortikoid-hatás okozta hypertoniák

Etiológiai formák és biokémiai jellemzőik

Primer hyperaldosteronismus: a mellékvesekéreg aldoszteront termelő adenomája vagy hyperplasiája okozza (Conn-szindróma).

Jellemzői:

● Emelkedett aldoszteronszint.

● Hypernatraemia, hypokalaemia.

● Plazmarenin-aktivitás csökkent.

Dexamethasonnal csökkenthető hypertonia (glucocorticoid suppressible hyperaldosteronism – GSH): AD öröklődésmenetű, ritka betegség.

Genetikai háttere: hibridgén kialakulása.

Jellemzői:

● Hyperaldosteronismus.

● Alacsony reninszint.

● 18-hidroxikortizol és 18-oxokortizol fokozott képződése (visszaszorítható dexamethasonnal).

11-béta-hidroxiláz-defektus: a congenitalis adrenalis hyperplasiában (CAH) szenvedő betegek 4–5%-át adják. Az enzim hiánya vagy csökkent aktivitása (a kortizolképződés csökkenése és következményes ACTH-túlprodukció révén) az androgénképzés felgyorsulását és adrenogenitalis szindróma kialakulását okozza. A 11-deoxikortikoszteron excesszív mennyiségben való felszaporodása (a metabolit számottevő mineralokortikoid hatása miatt) hypertonia kialakulásához vezet.

17-alfa-hidroxiláz-hiány: nagyon ritka enzimdefektus. Az enzim hiánya vagy csökkent aktivitása a kortizolképződés csökkenéséhez vezet, s az androgének termelődésének egyidejű csökkenéséből adódóan hypoandrogenismus következik be. A DOC-képződés viszont fokozódik (a zona fasciculata sejtjeiben), s hypernatraemia, hypokalaemia, hypertonia alakul ki; az aldoszteronképződés (a zona glomerulosa sejtjeiben) nem fokozott.

Látszólagos mineralokortikoid-túltermelés szindróma (apparent mineralocorticoid excess syndrome – AMES) szintén hypertoniával jár. A 11-béta-hidroxiszteroid-dehidrogenáz enzim AD módon öröklődő hiánya miatt a kortizol-kortizon konverzió elmarad, a kortizol a renalis I. típusú mineralokortikoid receptorokhoz kötődve mineralokortikoid hatást vált ki (Liddle-szindrómához hasonló biokémiai eltérések és klinikai tünetek; lásd alább!).

Jellemző:

● súlyos hypertonia, hypernatraemia, hypokalaemia,

● csökkent plazmarenin aktivitás,

● az aldoszteron és egyéb mineralokortikoidok szintje nem emelkedett.

Liddle-szindróma: lényegében renalis pseudohyperaldosteronismus. Ritkán előforduló, AD öröklődésmenetű hypertoniaforma. Lényege: a vesetubulusok iontranszportjának genetikai zavara: az epithelialis Na-csatorna béta- vagy alfa-alegységeinek mutáció okozta eltérései megakadályozzák a csatorna működésének inaktiválódását.

Következmény:

● hypernatraemia, hypokalaemia,

● a plazmarenin-aktivitás alacsony,

● a plazma aldoszteronkoncentrációja is alacsony.

Szekunder pseudohyperaldosteronismus. A 11-béta-hidroxiszteroid-dehidrogenáz enzim kompetitív gátlását és a veleszületett enzimhiányhoz hasonló következményeket okoz a glycyrrhizinsav (medvecukor-összetevő) vagy a carbenoxolon (ulcusellenes szer) tartós fogyasztása, illetve szedése.

Diagnózis

A hypertensio kivizsgálása intézeti feladat!

Anamnézis

● Pozitív családi anamnézis és a hypertonia korai felismerése esetén az e csoportba tartozó, AD öröklődésmenetű hypertoniaformákra kell gondolni (GSH, AMES, Liddle-szindróma).

Panaszok:

– külső nemi szervek és a nemi érés eltéréseire utaló adatok.

– Fejfájás, fáradékonyság, gyengeség (hypokalaemia miatt).

Fizikális vizsgálat

● Specifikus klinikai tünet a lányok virilisatiója, a fiúk macrogenitosomia praecoxa vagy korai nemi érése a 11-béta-hidroxiláz enzimdefektus esetén.

● A mindkét nemet érintő szexuális infantilizmus, a fiúk pseudohermaphroditismusa pedig 17-alfa-hidroxiláz hiányra utalhat.

● Vérnyomásmérés (hypertensio).

Laboratóriumi vizsgálatok

Kiindulópont: a hypertensio mellett a hypernatraemia, hypokalaemia és metabolikus alkalosis. Közös jellemző továbbá: az alacsony plazmarenin-aktivitás.

Elvégzendő vizsgálatok:

– elektrolitmeghatározás (hypernatraemia, hypokalaemia),

– aldoszteron és a plazmarenin-aktivitás mérése,

– sav–bázis-vizsgálat,

– plazmakortizol, 17-hidroxiprogeszteron, dezoxikortikoszteron meghatározások:

● a szteroid-bioszintézis enzimdefektusainak gyanúja esetén nyújtanak segítséget,

– Dexamethason-szuppressziós teszt:

● GSH fennállásának bizonyítására alkalmas,

– vizeletszteroid-profil:

● az AMES és a Liddle-szindróma elkülönítésére szolgál – ebben a két kórképben nem mérhető emelkedett plazmaaldoszteron-szint.

Képalkotó vizsgálatok

● Ultrahang, CT, MRI, angiográfia.

Emelkedett aldoszteronszint és csökkent plazmarenin-aktivitás esetén a primer hyperaldosteronismus bizonyítására vagy kizárására képalkotó vizsgálatok szükségesek.

Kezelés

Aldoszterontermelő adenomák:

– sebészi eltávolítás.

GSH:

– kis dózisú glukokortikoid-kezelés.

11-béta-hidroxiláz-defektus:

– adekvát glukokortikoid-pótlás

17-alfa-hidroxiláz defektus:

– glukokortikoid-pótlás + androgénpótlás + aldoszteronantagonista.

AMES:

– kortizoltermelés szuppressziója Dexamethasonnal.

– Spironolacton blokád is hasznos lehet

Liddle-szindróma:

– K-megtartó diuretikumok (triamterin és amilorid),

– KCl-szupplementálás.

Fokozott katecholaminhatás okozta hypertoniák

Phaeochromocytoma

Definíció és általános megállapítások

A chromaffin rendszer tumora. Gyermekkorban ritka, fiúkban gyakoribb. Az esetek többségében a mellékvese velőállományából indul ki és egyoldali. A malignus phaeochromocytoma gyermekkorban extrém ritka.

Klinikai tünetek

● A katecholaminok túlprodukciójára vezethetők vissza:

– fejfájás, tachycardia, hypertonia, fokozott izzadás, emocionális labilitás.

● Gyermekkori sajátosság, hogy az állandó és az intermittáló tünetek egyaránt észlelhetők lehetnek.

Diagnózis

Anamnézis

● A fent említett tünetekre vonatkozó panaszok.

Fizikális vizsgálat

● Észleljük a tachycardiát, esetleges kipirulást, mérjük a hypertensiót.

Laboratóriumi vizsgálatok

● Vanil-mandulasav- (VMA) meghatározás – tájékozódó vizsgálat.

● Plazmakatecholamin-szint meghatározásra és vizeletkatecholamin-ürítés vizsgálatára érzékeny és specifikus módszerek állnak rendelkezésünkre.

● Epinefrin (mellékvese kiindulású formában emelkedett).

● Norepinefrin (extramedullaris lokalizáció esetén emelkedett).

Képalkotó eljárások

● Ultrahang, CT, MRI (tumorlokalizáció).

Izotópmódszer

● Metajodobenzilguanidinnel (131I-MIBG) végzett szcintigráfia.

Kezelés

● Az elsődleges kezelés sebészi.

● Műtét előtt gyógyszeres előkészítés szükséges: alfa- és béta-adrenerg blokád.

● Ha a műtét utáni ellenőrzés során nehezen lokalizálható residuum mutatható ki, alfa-methylthyronin alkalmazása jön szóba.

A műtéti manipuláció alatt hypertoniás krízis, a tumor eltávolítását követően hypotoniás krízis kivédésére kell felkészülni.

Neuroblastoma

Definíció és általános megállapítások

A sympathoblastok metasztatizáló hajlamú malignus tumora, amely – a phaeochromocytomával szemben – gyermekkorban gyakori. Csecsemőkorban spontán regressziója is lehetséges.

Diagnózis

Anamnézis

● Általános tünetek: tachycardia, hypertonia, fogyás, rossz közérzet.

● Tapintható tumor (a felismeréskor gyakran már jelentős méretű lehet).

● A térfoglalásból adódó panaszok és tünetek (hasi fájdalom, puffadás, gyöki tünetek stb.).

Fizikális vizsgálat

● A rendszerint már előrehaladott tumor miatt leromlott, sovány gyermeken észlelhetjük a tumor lokalizációjától függően a térfoglalás jeleit:

– előboltosuló, gyakran aszimmetrikus has, légzési nehezítettség (hasi tumor esetén),

– érzészavar, végtaggyengeség, zsibbadás, fájdalom (gerincvelői lokalizáció esetén).

Laboratóriumi vizsgálatok

● Vizelet-VMA.

● Szérum és vizelet: katecholaminmeghatározás.

● Neuronspecifikus enoláz.

Képalkotó eljárások

● UH, CT, MRI.

Csontvelővizsgálat

Szövettan

Az igazolt és sebészileg eltávolított daganat szövettani vizsgálata mellett részletes genetikai vizsgálata szükséges (N-myc amplifikáció, 1p deléció, 17q duplikáció, DNS-index). A genetikai eltéréseknek prognosztikai jelentőségük van.

Kezelés

Komplex:

● Sebészi eltávolítás.

● Multimodális kemoterápia.

● Radioterápia.

● Csontvelő-transzplantáció.

● Katecholamin-túlprodukció tüneti kezelése.

A betegség kedvezőtlen prognózisa miatt próbálkozások folynak a tumor szűrővizsgálattal történő korai felismerésére (katecholamin- és neuronspecifikus enoláz segítségével).

A metabolikus szindróma komponensét képező hypertonia

Definíció és általános megállapítások

A metabolikus szindróma koncepciója az utóbbi évtizedben vált ismertté, s ma a cardiovascularis betegségek komplex rizikótényezőjének tekintik. Előfordulásával már gyermekkorban is számolni kell.

A hypertonia kialakulásában a hyperinsulinaemia játszik fontos szerepet.

A metabolikus szindróma összetevői:

● Centrális típusú elhízás

● Hyperinsulinaemia

● Inzulinrezisztencia

● Glukóztolerancia csökkenése

● Dyslipidaemia: triglycerid↑, HDL-C↓

● Hypertonia

Diagnózis

Anamnézis

● Hypertoniára utaló panaszok (fejfájás), obesitas.

Fizikális vizsgálat

● Elhízás

● Ún. határ-hypertonia vagy mérsékelt fokú hypertonia.

Laboratóriumi vizsgálatok

● OGTT.

● Lipidvizsgálat.

A műtéti manipuláció alatt hypertoniás krízis, a tumor eltávolítását követően hypotoniás krízis kivédésére kell felkészülni.

A gyermek-, és serdülőkori elhízás eseteiben mindig kerüljön sor a vérnyomás gondos mérésére, valamint a cukor- és lipidháztartást jellemző laboratóriumi vizsgálatokra.

Kezelés

● Életmód átalakítása.

● Elhízás eredményes befolyásolása: diéta, fizikai aktivitás fokozása.

– Fentiek javítják az inzulinrezisztenciát és kedvezően befolyásolják a vérnyomás alakulását.

● Esetenként gyógyszeres kezelésre (elsősorban angiotenzinkonvertáló enzimgátlókra) is szükség lehet (lásd ugyanezen fejezetben korábban!).

Egyéb endokrin hypertoniák a gyermekkorban

Hyperthyreosis. A betegek jelentős hányadában emelkedett vérnyomás észlelhető gyermekkorban is. A pajzsmirigyhormonok fokozzák a katecholamin-érzékenységet és ezúton vezetnek hypertoniához.

Kezelés:

● Az alapbetegség kezelése a pajzsmirigy hormonképzését gátló szerekkel csökkenti a vérnyomást is.

● Béta-blokkolók alkalmazása kedvező a vérnyomás alakulására és mérsékli a hyperthyreosis tüneteit is.

Hyperparathyreosis. Az észlelhető hypertonia oka, hogy a parathormon (PTH) stimulálja a reninképződést, s ezáltal a renin–angiotenzin-rendszer aktiválódik.

– Az alapbetegség kezelésével a hypertensio normalizálódása is elérhető.

Fokozott renintermeléssel járó állapotok. A szekunder hyperaldosteronismus következtében volumen hypertensio alakul ki. A juxtamedullaris apparátus ritka tumora és a Wilms-tumor eseteiben fordul elő.

Fogamzásgátlók szedéséhez társuló hypertonia. A ritkán serdülőkben is kialakuló hypertensio oka, hogy az ösztrogén fokozza a reninszubsztrát produkcióját. A korszerű készítmények esetében ilyen hatással kevésbé kell számolnunk.

Ajánlott irodalom

Dillon M., Ingelfinger JR.: Pharmacological treatment of hypertension. In Holiday MA., Barratt TM., Avner EA. (szerk.): Pediatric Nephrology, 3. kiadás, Williams and Wilkins, Baltimore, 1993, 1146–1164.

Report of the Second Task Force on Blood Pressure Control in Children 1987. Pediatrics, 1987, 79: 1–25.

Reusz Gy., Tulassay T., Fekete Farkas P.: Hypertonia gyermekkorban, Golden Book Kiadó, Budapest, 2002.

Soergel M. et al.: Oscillometric twenty-four hour ambulatory blood pressure values in healthy children and adolescents: A multicenter trial including 1141 Subjects, J Pediatrics, 1997, 130: 178–184.

XXXII/8. fejezet – Húgyúti megbetegedések

Túri Sándor, Varga Attila

Húgyúti fertőzések

Túri Sándor

Definíció és általános megállapítások

A felső és alsó húgyutak bakteriális invázió okozta gyulladása. A második leggyakoribb bakteriális fertőzés gyermekkorban. Az esetek 80–90%-ában maradvány nélkül meggyógyul, de 10–20%-ban krónikus vesekárosodás, magas vérnyomás, terhességi komplikációk alakulhatnak ki. Gyermekkorban leányokban 3-szor gyakoribb, mint a fiúkban. Az urológiai fejlődési rendellenességek viszont 3-szor gyakoribbak fiúkban, mint a lányokban. Ez, valamint a preputium felől történő fertőződés magyarázza, hogy egy éves kor alatt a fiúk húgyúti fertőzése gyakoribb. A vesicoureteralis reflux előfordulása 1%. Az USA-ban a lány–fiú arány 10:1, az európai adatok csak enyhén magasabb lányarányt mutatnak. Halmozott családi előfordulás bizonyított.

Pyuria: a natív vizeletben mikroliterenként (μL) vagy a centrifugált vizelet üledékében látóterenként több mint 10 fehérvérsejt látható. Tesztcsíkkal történő kimutatásuk a granulocita-észteráz-aktivitáson alapszik. Pyuria mindig jelen van húgyúti fertőzés esetén, de nem minden pyuria jelent húgyúti gyulladást.

Szignifikáns bakteriuria: steril körülmények között, frissen ürített középsugaras vizeletből mL-ként 100 000 (105) vagy több baktérium tenyészik ki.

A pyelonephritis lehet:

Akut: hirtelen kialakuló fertőzés megelőző történés nélkül

Recidiváló: olyan ismétlődő fertőzés, amikor a kórokozó azonos

Reinfekció: olyan ismétlődő fertőzés, amikor a kórokozó különböző

Krónikus: tünetszegényen zajló ismételt vagy perzisztáló infekció, de vizsgálatokkal maradandó vesekárosodás is kimutatható

A húgyúti infekció formái és az azt elősegítő állapotok:

● Pyelonephritis

● Hydronephrosis

● Vesicoureteralis reflux (VUR)

● Cystitis

Pyelonephritis kialakulását elősegítő tényezők:

● Beteg részéről:

– A vese anatómiai eltérései (obstrukció, fistula stb.)

– Funkcionális rendellenesség (elfolyási zavar)

– Kőbetegség

● Kórokozó részéről:

– Adherencia tényező (P-antigén)

– Virulenciafaktor (lipopoliszacharid, tokantigén)

Pyelonephritis

Definíció és általános megállapítások

Akut pyelonephritis: a veseparenchyma lázzal, vesetáji és/vagy hasi fájdalommal kísért intersticiális gyulladása, amit bakteriális (vagy gombás) fertőzés okoz (intersticiális nephritis).

Jellemzői:

– A vizelet koncentrálóképesség csökkent (distalis nephron lézió).

– A vizelet béta-2-mikroglobulin, az N-acetil-glukozaminidáz (NAG-áz), a lizozimürítés fokozott (proximalis tubularis lézió).

– A vérsejtsüllyedés gyorsult, a CRP, a perifériás fehérvérsejtszám emelkedett.

– A gyermekek recidiváló pyelonephritise klinikailag teljesen tünetmentes is lehet, a laboreltérések azonban ilyenkor is megvannak. Újszülöttek és 1 év alatti csecsemők pyelonephritise sepsis képében is jelentkezhet. A nem- vagy rosszul kezelt pyelonephritis hegesedést okoz.

Krónikus pyelonephritis:

– A vese egy hónapnál hosszabb ideje fennálló bakteriális vagy gombás eredetű gyulladása.

– A vesében fokális hegesedések alakulnak ki, proteinuria, azotaemia és xanthogranulomatosus pyelonephritis észlelhető.

– Szövettanilag a velőállomány foltos leukocitás, limfocitás beszűrődése, széttöredezett tubulusok, intersticiális oedema jellemzi, krónikus esetben fokális renalis hegesedés.

Diagnózis

Anamnézis

● Láz (>38,5 °C, akár lehet egyetlen panasz).

Újszülöttkorban:

– hányás, lethargia, irritabilitás, láz, hypothermia, icterus.

Idősebb gyermekeknél:

– sápadtság, elesettség, hányinger, hányás, hasi, lágyéki és deréktáji fájdalom, fejfájás, dysuria, inkontinencia, vizelési inger.

Prediszponáló tényezők után érdeklődjünk:

– obstipatio, habfürdő, nem megfelelő tisztántartás, a gát bőrelváltozása, antibiotikum-terápia, circumcisio, megelőző húgyúti infekció, korábbi vizsgálatok eredménye, medencét érintő sebészeti beavatkozások, trauma.

● Húgyúti infekció vagy reflux nephropathia előfordulása a családban?

● Elfolyási akadályra utaló panaszok:

– mindig tele érzi a hólyagját, ritkán ürít vizeletet.

● Fontos lehet a motoros fejlődés, a neuromuscularis státusz, az esetleges inkontinencia.

Pyelonephritist okozó leggyakoribb kórokozók:

● Enterobacteriaceae:

– E. coli (80%),

– Proteus,

– Klebsiella,

– Enterobacter

● Gram-pozitív baktériumok (10–15%):

– Staphylococcus aureus

– S. epidermidis

– S. saprophiticus

– Enterococcusok

● Egyéb kórokozók:

– Pseudomonas

– H. influenzae

– B csoportú Streptococcus

Fizikális vizsgálat

● A leletek nem specifikusak:

Tünetek: láz, sápadtság, elesettség, irritabilitás, hasi, vesetáji, lágyéki fájdalom vagy érzékenység. Összefügghet veserendellenességgel: hydronephrosis, cystás veseelváltozás, spina bifida aperta vagy occulta (az utóbbi jele lehet az ágyéki tájékon látható pilonidalis sinus vagy haemangioma).

● Vérnyomásmérés.

Laboratóriumi vizsgálatok

Vizelet:

Általános vizsgálat: steril módszerrel (a genitalis régió alapos megtisztítása után középsugarú, katéteres vagy suprapubicus punkcióval nyert) vizelet rutinvizsgálata:

● fehérje, genny, cukor, urobilinogén, aceton.

Krónikus pyelonephritisben proteinuria észlelhető.

Üledék: mikroszkópos vizsgálat (2000 fordulat, 5 perc, 400-szoros nagyítás).

– Kreatinin.

Gyorstesztek az infekció kimutatására (frissen ürített vizeletből tájékozódó jellegű vizsgálat):

● Ureáz: Gram-pozitív kórokozók kimutatására.

● Nitrit-próba: pozitivitása fertőzést jelent.

A nitritpróba pozitivitásához a vizeletnek néhány órát a hólyagban kell tartózkodnia, ezért csecsemőkben, akik nem tudják tartani a vizeletet, fals negatív eredményt ad.

● Leukocita-észteráz a fehérvérsejtek jelenlétét mutatja.

Koncentrálóképesség vizsgálata (distalis nephronlézióra utal, PN és cystitis elkülönítésében hasznos): fajsúly, ozmolalitás.

Béta-2-mikroglobulin, a NAG-áz, a lysosimürítés fokozott (proximalis tubularis lézió).

Vérkémiai vizsgálatok:

– Kvantitatív és kvalitatív vérkép (leukocytosis, anaemia).

– Vérsejtsüllyedés, CRP, procalcitonin.

– Ozmolalitás (akut PN-ben csökkent koncentrálóképesség).

– Elektrolitok: Na, K, Cl, Ca, P (hyperkalaemia).

– Kreatinin, urea-N (azotaemia?).

– Húgysav, alkalikus foszfatáz.

– Fe, vaskötő kapacitás (infekciózus vashiányos anaemia).

– Endogén kreatininclearance vagy izotópclearance.

– Sav–bázis-vizsgálat (RTA).

Mikrobiológiai vizsgálat

A vizeletet egy órán belül le kell oltani, vagy 4 °C-on pár óráig tárolható a leoltásig.

● Tenyésztés (baktérium, gomba) és antibiotikum-érzékenység.

● A kórokozó kimutatása történhet:

– hagyományos tenyésztéssel (csíraszámlálással) vagy Uricult-teszttel.

Szignifikáns bacteriuria: 105/mL vagy efölötti csíraszám.

● Szükség esetén hemokultúra (akut PN-ben bacteriaemia).

Képalkotó vizsgálatok

Lásd a XXXII/1. fejezetet!

Ultrahang (a vese mérete, a parenchyma vastagsága, a pyelon tágassága).

MICU: obstrukció (hátsó urethra billentyű) és VUR kizárására (az akut szak lezajlása után).

DMSA: érzékeny és specifikus teszt az UH-on észlelt gyanú vagy recidíva esetén:

– akut pyelonephritis: duzzadt parenchyma,

– krónikus pyelonephritis: parenchymahegek.

DTPA: üregrendszeri tágulat esetén.

Iv. urográfia: csak ureterovesicalis szűkület gyanúja vagy kövesség gyanúja esetén.

Differenciáldiagnosztika

● Szóba jövő kórképek:

– steril pyuria,

– cystitis, vulvovaginitis, balanitis,

– szisztémás vírusinfekció,

– posztvakcináció,

– terhesség,

– appendicitis,

– cystás vesebetegség,

– tuberculosis,

– alsó lebeny pneumonia.

Kezelés

Urológiai rendellenesség nélküli esetekben

Empirikus antibakteriális kezelés (bakteriológiai mintavétel után az érzékenységi vizsgálat megérkezéséig): cefuroxim, cefamandol, cefalexin, cefaclor, béta-laktám + béta-laktamáz inhibitor, illetve aminoglikozidok.

Célzott antibiotikum-kezelés (a bakteriológiai lelet birtokában szükség esetén módosított antibiotikum-kezelés): 10–14 nap.

Fenntartó dózisú (féladagú) antibakteriális kezelés (sulphametoxazol + trimetoprim, nitrofurantoin, oxolinsav, methenamin) még 4–6 hétig.

Az antibiotikum eredménytelensége esetén vagy súlyos általános tünetek esetén parenteralisan (iv.) alkalmazzuk az antibiotikumot, egyébként per os is adható.

Ha a húgyúti infekcióhoz fejlődési rendellenesség társul

Első 2 hét: teljes adagú célzott antibakteriális szert adunk: cephalosporinok, sulfamethoxazol + trimetoprim, amoxycillin, nitrofurantoin, súlyos esetben aminoglikozidok, 15 évesnél idősebb gyermekeknek ofloxacin, pefloxacin.

● Ha a vizelet sterillé vált, még 4 hónapig féladagú antibakteriális kezelés szükséges.

● Ha a recidívára hajlamosító fejlődési rendellenesség fennáll, lefekvés előtt egyadag antibiotikum adása javasolt legalább egy évig.

Gombás pyelonephritis esetén szintén rezisztencia alapján: flucytosin, fluconazol, miconazol, amphotericin B egyikét használjuk.

● Sikeres műtét után legalább 4 hónapig féladagú antibakteriális kezelést adunk.

● A nem operált vesicoureteralis reflux esetén preventív kemoterápia javasolt 12–24 hónapig Amoxicillin-clavulansav vagy Cefuroxim este egy adag (az életkornak megfelelő napi dózis egyharmada vagy fele) esti egyszeri adagban, majd kontroll refluxvizsgálat.

● Ha az infekció emellett is recidivál, a vesicoureteralis refluxot meg kell operálni, vagy sting szükséges (cisztoszkópia alkalmával a tág ureterszájadékot a submucosába adott defluxszal szűkítik.

Aszimptomatikus bacteriuria

Ha praediszponáló fejlődési rendellenesség nincs, nem kezelendő, de fokozottabb ellenőrzést igényel.

Gondozás

● Fejlődési rendellenesség nélküli esetben 2 évig.

● Fejlődési rendellenesség esetén 3 évig.

● Ha műtéti megoldásra nincs lehetőség, akkor élete végéig rendszeres nefrológiai ellenőrzést igényel.

Hydronephrosis

Definíció

A veseüregrendszer súlyos tágulata, elvékonyodott veseparenchyma, amely gyakran társul recidiváló vagy krónikus pyelonephritissel. Az UH-képen jelentős vese-üregrendszeri tágulat látható. A vizeletkoncentráló képesség jelentősen csökken, polyuria, s a glomerularis funkció fokozatos romlása figyelhető meg. A veseparenchyma pusztulását a társuló pyelonephritis felgyorsítja, amely veseelégtelenséghez vezet.

Okai: pyeloureteralis szűkület, juxtavesicalis stenosis, vesicoureteralis reflux, elzáródást okozó húgyúti kövesség.

Diagnózis

Anamnézis

● Húgyúti infekcióra utaló panaszok és tünetek (lásd előbb!), polyuria.

Fizikális vizsgálat

● Tapintható, megnagyobbodott vese, amely infekció és/vagy akut elzáródás esetén fájdalmas.

Laboratóriumi vizsgálatok

● Lásd korábban a Húgyúti infekció cím alatt!

● Folyadékforgalom mérése.

● Fajsúly, ozmolalitás.

● Vesefunkciós paraméterek (elektrolitok, kreatinin stb.).

Képalkotó eljárások

Ultrahang: medencetágulat, veseparenchyma elvékonyodása.

Funkcionális scintigráfia (DTPA).

Mictiós cisztouretrográfia (vesicoureteralis reflux vagy urethra obstrukció diagnosztizálása).

Iv. urográfia (pyelouerteralis vagy juxtavesicalis stenosis kimutatására).

Az in utero ultrahanggal véleményezett üregrendszeri tágulatok jelentős része (a vizsgálótól függően akár fele) a megszületés után néhány héttel „eltűnik”. Ennek egyik oka a magzat intrauterin helyzete, ureter megtöretése miatti elfolyási akadály, amely a születés után megszűnik. Ezért az újszülöttet – ha más nem indokolja – a prenatális diagnózis alapján sem különösebb diagnosztikus vizsgálatokkal, sem urológiai megoldásokkal nem kell terhelni. Ultrahangos vizsgálattal követése ajánlott. Ha a pyelon >25 mm, MCU, illetve IVU válik szükségessé.

Vesicoureteralis reflux (VUR)

Definíció és általános megállapítások

Az ureterek szájadékának elégtelen ventil mechanizmusa következtében a vizelet a húgyhólyagból visszaáramlik az ureterbe, súlyosabb esetben a vesébe. Normál körülmények között az ureter és a hólyagüreg között nincs retrográd áramlás. A fiziológiás mechanizmusok congenitalis malformációk miatt vagy szerzett módon károsodhatnak.

Congenitalis okok: ureter duplex, ectopia, bifidus és diverticulum, billentyű okozta subvesicalis akadály vagy neurogen úton kialakult magas intravesicalis nyomás.

Szerzett okok: infekció, központi idegrendszeri sérülés és iatrogen okok. A reflux során a megemelkedett nyomás áttevődik az ureterre, a pyelonra, a kelyhekre, sőt a tubulusokra. Ezt a hatást fokozza az infekció, mivel a fertőzött vizelet destruktív, krónikus pyelonephritist okoz.

A congenitalis okok között egyfajta kötőszöveti gyengeség is feltételezhető. Erre utal a familiaritás, és a VUR-nak a véletlenszerűnél gyakoribb társulása GER-rel, mitralis prolapsussal, laza ízületekkel. A szindromatológia hisz ebben, de kontrollált klinikai felmérés még nem történt ebben a kérdésben.

Diagnózis

Anamnézis

Családi anamnézis: információt nyújthat a VUR, a mitralis prolapsus, a GER, az ízületi eltérések családi halmozódásáról (egyébként az átlagpopulációban is gyakoriak).

Egyéni panaszok: A fenti társuló panaszok tisztázása mellett a húgyúti infekcióra utaló tünetek (lásd korábban a pyelonephritis leírásánál!).

Recidiváló húgyúti infekcióra utaló panaszok: láz, hányinger, hányás, hasi és/vagy vesetáji fájdalom, fejlődésbeli lemaradás, sápadtság stb.

Fizikális vizsgálat

● Az észleltek nem specifikusak.

Laboratóriumi vizsgálatok

● Nem specifikusak. Lásd korábban Pyelonephritis cím alatt!

Képalkotó eljárások

Ultrahang: csak a VUR gyanúja vethető fel!

MICU: üregrendszeri tágulat esetén ez a módszer adja meg a pontos diagnózist.

A VUR súlyossági fokai (Parkkulainen-félebeosztás):

I. fokozat: uretertelődés

II. fokozat: tágulat nélküli ureter- és pyelontelődés

III. fokozat: mérsékelt üregrendszeri tágulat

IV. fokozat: kifejezett a tágulat, a kelyhek bunkósak, de a papillák konvexek

V. fokozat: tág, kanyargós ureterek és ellapult papillák

DMSA-szcintigráfia: a hegesedés mértéke mutatható ki.

– A károsodásnak 4 fokozatát különböztetik meg, és a tapasztalat szerint a felső és az alsó pólusban súlyosabb a hegesedés.

Kezelés

Konzervatív:

A vizelet sterilen tartása. Miután a reflux egy jelentős része spontán is megszűnik (különösen csecsemő- és kisdedkorban) a vizelet sterilen tartásával (lehetőleg Sumetrolim szedésével), hosszú konzervatív kezelés ajánlott, különösen I–III. fokozatban. 4–5 év alatt akár 80%-ban megszűnhet az I–II., de csak 40%-ban a III–V. fokú VUR. Kétoldali VUR esetén kisebb a spontán gyógyulás.

Követés:

● havonta vizeletvizsgálat (rutin és tenyésztés),

● 3 havonta hasi UH,

● évente veseszcintigráfia,

● másfél évente cisztográfia (izotóp- vagy kontrasztanyag-vizsgálat) javasolt.

Sebészi kezelés:

– A VUR minden stádiumában megelőzi a konzervatív kezelés, kivéve:

● ha a VUR hátterében anatómia ok: ectopiás ureter, ureterocele, kettős ureter van.

– V. fokozatú reflux: a konzervatív kezelés elégtelensége esetén 1 év után a műtét mérlegelendő.

– A IV. fokozat: 2 éves kor felett ebben a stádiumban is a műtét a legjobb megoldás.

A dupla ureterek és a IV–V. súlyossági fokozatok esetében a műtéti beavatkozás hatásosabb a konzervatív kezelésnél

Endoszkópos kezelés (STING): teflont injiciálnak az ureterszájadék mögé. A keletkező domb kissé beszűkíti a szájadékot.

Szövődmény: granulomaképződés, ureterszájadék-obstrukció, az anyag elvándorlása idegentest-reakciót vált ki.

Indikáció: főleg alacsony fokozatú refluxokban, neurogen hólyag esetén.

Gondozás

● A műtétet követően 4–6 hónapon keresztül célzottan vizeletfertőtlenítő kezelés.

6 hetente UH-kontroll, rutin vizeletvizsgálat és tenyésztés szükséges.

Lezáró vizsgálatok:

– ismételt UH, diuresis renográfia, MICU (előbbiek stenosis kialakulását, az utóbbi a posztoperatív refluxot zárja ki).

Cystitis

Definíció és általános megállapítások

A húgyhólyag gyulladása, amely legtöbbször a nyálkahártyára lokalizálódik és az izomréteget nem érinti. Baktériumok, vírusok egyaránt okozhatják. Létrejöhet ascendáló, descendáló fertőzés, hematogén, limfogén és direkt terjedés útján.

Diagnózis

Anamnézis

● Gyakori, fájdalmas vizelés (dysuria), sürgető vizelési kényszer, enuresis.

● Társulhat makroszkópos haematuriával is.

Fizikális vizsgálat

● A hólyagtáj nyomásra érzékeny lehet.

Laboratóriumi vizsgálatok

Vizelet:

– haematuria, leukocyturia,

– koncentrálóképesség normális.

● Vérkép (leukocytosis rendszerint nincs).

● Süllyedés (rendszerint normális).

Képalkotó eljárások

Ultrahang: megvastagodott hólyagfal.

Kezelés

● 5–7 napos célzott antibakteriális kezelés:

– sulfonamid + trimetoprim, nitrofurantoin, nalidixinsav, oxolinsav.

● Antibiotikum (béta-laktám antibiotikum, béta-laktám + béta-laktamáz inhibitor) ritkán indokolt.

● Bő folyadékfogyasztás.

Gondozás

● Recidiváló alsó húgyúti fertőzés esetén fél évig javasolt a beteg ellenőrzése.

Balanitis

Lásd VII/8. fejezetben!

A vese és húgyutak traumás sérülései

Lásd a VII/9. fejezetben.

Vizeletinkontinencia

Definíció és általános megállapítások

Akarattól független vizeletürítés, amely előfordulhat éjszaka és egész nap (enuresis nocturna et diurna). Társulhat húgyúti infekcióhoz, urológiai rendellenességhez, endokrinológiai eltéréshez, pszichoszociális okokhoz.

Vizeletinkontinencia klinikai formái:

● Vizelettúlcsorgás („overflow inkontinencia”)

● Stressz-inkontinencia

● Vizeletürítési kényszerből eredő inkontinencia („urge inkontinencia”)

● Stressz + vizelési kényszerből eredő inkontinencia („stressz/urge inkontinencia”)

● Folyamatos inkontinencia

Vizelettúlcsorgás („overflow inkontinencia”)

Okai: számos veleszületett és szerzett oka lehet:

● Myelomeningokele, sacralis agenesia (neurogen hólyag).

● Hólyag kifolyási obstrukciója.

● A hólyagnyakizom hypertrophiája.

● Hólyagnyak-kontraktúra.

● Hólyaghypotonia (lusta hólyag).

● Medencetrauma miatt bekövetkezett urethrastrictura.

● Extenzív medence sebészeti beavatkozás.

● Congenitalis subvesicalis okok (urethrabillentyű, polyp).

● Rhabdomyosarcoma.

● Multiplex sclerosis.

● Poliomyelitis.

Kezelés

● Csecsemőkorban vesicocutaneostomia, későbbiekben intermittáló katéterezés.

● Subvesicalis obstrukció esetén: az obstrukció sebészi megoldása.

● Vizeletsavanyítás (Mandelamin).

● Fenntartó dózisú húgyúti antibakteriális szerek (Furagin, Nitrofurantoin).

Stressz-inkontinencia

Definíció és általános megállapítások

A külső sphincter záródásának hibája miatt fellépő inkontinencia, amely fiatal lányokon és epispadiasisos, illetve perinealis hypospadiasisos fiúkon fordul elő. Az epispadiasis enyhébb fokánál van stressz-inkontinencia, súlyos esetben teljesen nyitott a hólyagnyak és a hólyagon átfolyik a vizelet. Köhögéskor, tüsszentéskor vagy az intraabdominalis nyomás hirtelen megemelkedésekor jelentkezik. Stressz esetén csak kis mennyiségű vizeletvesztéssel jár, sohasem megy át igazi bevizelésbe.

Kezelés

● A medencefenék erősítése:

– tornáztatással (perinealis gyakorlatokkal, nagyobb gyermekek esetében tudatos vizeletmegszakításokkal),

– a sphincter tónusát fokozó epinephrintartalmú szerek (Epherit 0,5 mg/ttkg) adásával,

– rendszeres vizeléssel – hogy a húgyhólyag ne legyen tele.

● A hólyag kapacitásának növelése: Ditropan adásával:

– Ditropan: oxybutinin hydrochlorid (5 mg tabl.), anticholinerg gyógyszer.

● Dózis: 0,02 mg/ttkg 3-szor naponta.

● Korrekciós műtét (súlyosabb esetekben).

Vizeletürítési kényszerből eredő inkontinencia („urge incontinence”)

Definíció

A beteg nem tudja kontrollálni a hólyag fokozott kontraktilitását. A nem gátolt hólyagkontrakciók vizeletürítés sürgősségének érzetét keltik és a húgyhólyag kiürül.

Oka: a központi idegrendszerből érkező gátló impulzusok megszakadnak: pl. spina bifida, multiplex sclerosis, gerincsérülés, idiopathiás detrusor instabilitás.

A nem gátolt hólyagkontrakciók miatti „urge inkontinencia” következménye lehet az éjszakai enuresis, amelyhez hozzájárul a mély alvás is. Nappal gyakran társul sürgető vizeletürítési kényszerrel.

Gyermekkorban gyakran van urgens vizelési késztetés vizelési inkontinenciával. Ezekben az esetekben sokszor instabil detrusor működés van.

Gyakori, nagy mennyiségű vizelet ürül alsó húgyúti fertőzés esetén is.

Kezelés

Gátló impulzusok fokozása (elektrostimulálás) segítik a beteget, hogy tartani tudja a vizeletét.

● A nem kontrollált hólyagkontrakciók gyakoriságának és/vagy amplitúdójának csökkentése gyógyszerekkel, ami lehetővé teszi, hogy a hólyag nagyobb volumennel telődjön, mielőtt a kontrakció bekövetkezik (ez az elterjedtebb).

● Instabil detrusorműködés kezelhető Ditropannal (lásd fenn).

Stressz + vizelési kényszerből eredő inkontinencia („stressz/urge incontinence”)

Előfordulhat a két ok együttesen is ugyanabban a betegben.

Kezelés

A kezelés a domináns faktor ellen irányul. Ha ez az „urge incontinence”, akkor a gyógyszeres kezelés az első a sebészi (plasztikai) beavatkozás előtt.

Folyamatos inkontinencia

Folyamatos vizeletcsorgás okai:

● A gáton végződő ectopiás ureter,

● Fistulaképződés a húgyhólyag és a cervix/uterus/vagina között (esetenként férfiakon is előfordul, krónikus vizeletretenció és túlcsorgás esetén)

● Átfolyásos neurogen hólyag

● Záróizom beidegzési zavara

Definíció

Folyamatos vizeletcsorgással járó ritka állapot.

Ectopiás ureterhez a lányoknál kettős vese tartozik. Az ectopiás ureter végződhet a sphincter alatt, akár az urethrában, akár a vaginában, akár külön nyiláson a vestibulumban. Normális vizeletürítés mellett állandó enyhe fokú (nappali és éjszakai) vizeletcsepegés van. Fiúknál az ectopiás ureter mindig a sphincter felett nyílik, ott inkontinencia nem jelentkezik, hanem mivel a Wolf-csővel fejlődéstanilag kapcsolatban van, mellékhere-gyulladáshoz vezethet.

A záróizom beidegzési zavara következtében a hólyag állandóan nyitva van és az uretereken befolyó vizelet azonnal átfolyik a hólyagon. A hólyagnyomás alacsony, így a magasabb húgyutakat nem veszélyezteti.

Kezelés

● Recidiváló húgyúti infekciók folyamatos fenntartó dózisú antibakteriális kezelése.

● Fistula esetén annak sebészi eltávolítása.

Enuresis nocturna

Definíció

Az éjszakai vagy nappali alvás közben fellépő akaratlan vizeletürítés, amelyet általában ötéves koron túl tekintünk kórosnak.

Lehet:

● primer (a beteg soha nem volt szobatiszta) és

● szekunder (előtte legalább fél évig tünetmentes volt).

Lehet:

● nem komplikált, monoszimptómás,

● komplikált, egyéb tünetekkel társuló (pl. encopresis, húgyúti infekció).

Epidemiológia: A hétéves populáció 10%-ában, a 12 évesek 3%-ában és a 16–20 évesek 1%-ában fordul elő. A fiúk és a lányok közötti gyakorisági arány 2:1.

Primer enuresis:

rossz szokások (jelentősebb esti folyadékfogyasztás, késői lefekvés),

pszichológiai, pszichiátriai faktorok: személyiségi, viselkedési zavarok, stressz, családi konfliktus, depresszió.

endokrin ok: azenuresis nocturnás gyermekek jelentős hányadában az éjszakai antidiuretikus hormon (ADH) termelődés csökkent, így az éjszakai vizeletkiválasztás fokozott.

Erősen vitatott az alvás fázisainak szerepe.

Szekunder enuresis:

húgyúti infekció (baktérium, vírus, gomba),

urogenitalis fejlődési rendellenességek (pl. vesicoureteralis reflux, ureterokele).

húgyhólyag-beidegzési zavarok: detrusor instabilitás, hiperaktivitás, detrusor-sphincter dyssynergia.

a gerinc, illetve a központi idegrendszer károsodása (velőcső-záródási defektusok, perinatális cerebralis lézió többnyire enuresis diurnával is társul),

egyéb tényezők (helminthiasis, vulvitis, obstipatio, illetve a fenti okok kombinálódása).

Diagnózis

Anamnézis

● Tisztázandók

– a bevizelés körülményeire, gyakoriságára, a kísérő tünetekre (obstipatio, végbéltáji viszketés stb.),

– a folyadékfogyasztásra vonatkozó adatok,

– a családi körülmények, otthoni vagy iskolai konfliktusok,

– a pszichomotoros fejlődés, mentális státusz, a gyermek magatartása.

Fizikális vizsgálat

● A gyermek magatartásának, a kültakarón látható, pszichés zavarra utaló egyéb jelek (körömrágás, hajtépés stb.), esetleg bántalmazás nyomainak megfigyelése.

● Érdemes figyelni a gerinc feletti naevusokra, haemangiomákra, kékesszürkés foltokra (összefoglalóan: cutan dysraphismusok), amelyek a csigolyák és a gerinc fejlődési rendellenességeire utalhatnak.

● Folyadékforgalom megmérése.

● Bevizelés figyelemmel kísérése, rögzítése (napló).

● Vérnyomásmérés.

Laboratóriumi vizsgálat

Vizelet:

– általános vizsgálat, üledék, bakteriológia,

– fajsúly, osmolalitás,

– fehérje, fehérjeürítés,

– cukor,

koncentrálási próba: szintetikus antidiureticus hormon (ADH) adásával (Adiuretin SD 1‰ orrcsepp) egybekötött vizeletkoncentrálási próba (DDAVP próba):

● Ha az ADH adása előtti reggeli első vizelet koncentrációja alacsony (<750 mOsm/L, vagy a fajsúly <1020), az a gyermek csökkent éjszakai ADH termelésére utal.

● Ha a vizeletkoncentráció az ADH adása után is a jelzett értékek alatt marad, az a veseparenchyma károsodását jelzi.

Szérum:

– vesefunkciós vizsgálatok:

● elektrolit, kreatinin, ureanitrogén, húgysav,

● kreatininclearance.

Urodynamiás vizsgálatok indikációi enuresis nocturnában:

● A gerinccsatorna fejlődési rendellenességei (sacralis spina bifida, illetve meningomyelokele)

● Nappali vizeletinkontinencia

● Kóros hólyagkapacitás

● Reziduális vizelet a hólyagban

● Gyenge mictio

● Csepegő vizelet

● Gyakori húgyúti infekciók

● Encopresissel társult enuresis

Képalkotó vizsgálatok

Hasi ultrahang: obstruktív uropathia kizárása, a hólyagméret, a falvastagság, a vizeletürítés utáni residuum mértéke; telt hólyag mellett ureterokele.

Izotóp renográfia: veseüregrendszeri és/vagy uretertágulat esetén.

MICU: vesicoureteralis reflux subvesicalis stenosissal vagy anélkül.

Intravénás urográfia: pyeloureteralis vagy juxtavesicalis stenosis lehetőségének kizárására.

● Urodynamiás vizsgálatok:

– vizeletáramlás-mérés: uroflowmetria,

– hólyagnyomásmérés: cisztometria,

– urethranyomásprofil-mérés.

● EMG.

Egyéb vizsgálatok

● Végbélkaparék vizsgálata helminthiasis kizárására.

● Gyermeknőgyógyászati vizsgálat (vulvitis?).

Hólyagbeidegzési zavarok esetében a helyes kezelés megválasztásához jó szolgálatot tesz az urodynamiás vizsgálat.

Kezelés

● Ha az organikus húgyúti betegség kizárható, tanácsokat adunk arossz szokások megváltoztatására (a folyadékbevitel főleg délelőtt és koradélután legyen és nem lefekvés előtt, az alvási idő meghosszabbítása, két-három hét környezetváltoztatás, napló vezetése, szükség esetén éjszaka egy alkalommal történő aktív ébresztés).

Hólyagtorna: nappali fokozott folyadékfogyasztás után átmeneti, tudatos vizeletvisszatartás segítségével a hólyagkapacitás, illetve az akaratunktól függő külső záróizomzat ereje fokozható. Hátránya, hogy jól kooperáló gyermek és szülő esetén is több hónapos gyakorlásra van szükség.

Pszichológiai módszerek: dry bed training, kognitív terápia (a gyermek pozitív hozzáállásának kiépítése), az önbizalom fokozása megfelelő szülői kooperációval eredményes lehet.

Enuresis alarm készülék megfelelő előkészítés után az esetek több mint 70%-ában hatásos lehet. Jól kombinálható a dry-bed traininggel.

Szekunder enuresis esetén az alapbetegség kezelése: a húgyúti infekciók, az urológiai fejlődési rendellenességek, a helminthiasis és az obstipatio célzott kezelése, amelynek eredményessége esetén az enuresis is megoldódik.

Gyógyszeres kezelés:

Szintetikus ADH-készítmények (ha az éjszakai vizelet sok és alacsony koncentrációjú):

Adiuretin SD 0,1‰-es orrcsepp.

● Ha két hét alatt 50%-nál kisebb a javulás, a dózis a duplájára emelhető.

● Ha a gyermek az ezt követő 3 hónapos kezelés után egy hétig gyógyszer nélkül is tünetmentes, a kezelést befejezhetjük.

● Recidíva esetén a kezelést 12–18 hónapig folytatjuk.

● 24 hetes kezelés alatt az esetek mintegy 70–80%-ában rapid javulás érhető el, de gyakori a relapszus, és 12 hetes ADH-kezelési szünet után az eseteknek mindössze a 21%-a marad száraz.

● Hosszabb kezelés után (egy-másfél év) kevesebb relapszus fordul elő.

Kontraindikáció: hypertonia, mucoviscidosis.

Anticholinerg gyógyszer.

● oxybutinin hydrochlorid (Ditropan 5 mg-os tabl.).

Dózis: 2,5–5 mg 3-szor (0,2 mg/ttkg 3-szor naponta).

● A kezelési idő: 4–6 hónap.

Indikációk:

● gyakori kis mennyiségű vizelés (kiskapacitású hólyag, primer hiperaktív hólyagműködés, „urge szindróma”, a m. detrusor instabilitása),

● hyperreflexia (spina bifida, gerincsérülés),

● szekunder hiperaktív hólyagműködés: krónikus cystitis, neurológiai betegségek (pl. sclerosis multiplex),

● enuresis nocturna (ha az nem a csökkent ADH-termelés következménye).

● Kontraindikációk:

● myasthenia gravis, akut tüdőoedema, tachyarrhythmia, vizelési nehézség, krónikus bronchitis, bélobstrukció.

● A javulás 45–60%-os.

Triciklikus antidepresszánsok (Melipramin, Noveril): Szorongásos, depresszív tünetek esetén az adása mérlegelhető (2–3 hét), de a súlyos mérgezés veszélye és a mellékhatások miatt alkalmazása kerülendő.

Az ADH-kezelést csak megfelelő gyermekgyógyászati kivizsgálás után, indokolt esetben kezdjük el!

ADH adása enuresis alarm készülékkel jól kombinálható.

Vese-, ureter- és húgyhólyagkövek

Varga Attila

Definíció és általános megállapítások

A vesében, az ureterekben, a húgyhólyagban és a húgycsőben elhelyezkedő köveket összefoglalóan húgyúti köveknek nevezzük. A gyermekkori esetek a húgyúti köves megbetegedések 4–6%-át adják; a kövek 50–70%-a vesekő, míg az endémiás területeken ma is a hólyagkő előfordulása a gyakoribb.

A gyermekkori kövek 3/4-e kalcium-oxalát-mono- és -dihidrát kő. Infekcióhoz társulva karbonát-apatit- és struvitkövek fordulnak elő. Ritkább a cisztin- és – szemben a felnőttekkel – igen ritka a húgysav- és ammóniumurát-kövesség.

Etiológia/prediszponáló tényezők:

Az alacsony súlyú koraszülöttek vesekövessége: a nephrocalcinosis gyakori előfordulásával függ össze (a parenchymában történő Ca-lerakódás, a nephrocalcinosis esetén az üregrendszeri Ca-kicsapódás, a kövesség is gyakoribb).

● A felső húgyúti traktus (vese) köveire gyermek- és serdülőkorban az alábbi betegségek hajlamosítanak:

– húgyúti fejlődési rendellenességek,

– húgyúti infekció,

– anyagcsere-betegségek,

– immobilizáció.

Endémiás húgyhólyagkövesség.

Klinikai tünetek

Húgyúti fertőzés: csecsemőknél, kisgyermekeknél ez hívhatja fel figyelmünket a köves betegségre.

Vesekólika: a felnőttkorban jól ismert, típusos tünet 3–4 éves korig gyakorlatilag nem fordul elő. 8–10 éven felüli gyermekeknél már megfigyelhető.

Típusos tünetek: hasi-, köldök körüli fájdalom, puffadással, hányingerrel, hányással, erős verejtékezéssel.

● Gyakori a mikroszkópos vagy makroszkópos haematuria előfordulása.

● A nagy kövek, az öntvénykövek vagy a kehelyvég nyugvó kövei általában nem okoznak panaszt.

Húgyhólyagkő: a fenti tünetek mellett vizelési panaszok: gyakori vizelési ingerek, hirtelen vizeletelakadás, teljes vizelési képtelenség.

Húgycsőkő: hirtelen vizeletelakadás és fájdalom.

Diagnózis

Anamnézis

Családi anamnézis:

– köves betegség a családban öröklődő anyagcsere-betegségre vagy idiopathiás hypercalciuriára utalhat.

Egyéni panaszok:

– Hasi fájdalom, hirtelen jelentkező görcsös deréktáji, alhasba sugárzó fájdalom, hányinger, hányás, gyakori vizelési inger, csípős vizelet, véres vizelet, hólyag- és húgycsőkőnél vizeletelakadás, esetleg kőürítés.

Az akut szakot követően törekedni kell az esetleges háttérben álló anyagcserezavar kimutatására: hypercalciuria, hyperoxaluria, hyperuricosuria, cystinuria, renalis tubularis acidózis.

Fizikális vizsgálat

● Hasi nyomásérzékenység, vesetáji nyomásérzékenység.

Laborvizsgálatok

Vizelet: általános vizsgálat, üledék (haematuria, leukocyturia, cristalluria).

Mikrobiológiai vizsgálat: tenyésztés fertőzött vizelet esetén.

Képalkotó eljárások

● Ultrahangvizsgálat.

● Röntgen: natív vese-hólyag felvétel (pozitív kőárnyék).

● Intravénás urográfia.

Differenciáldiagnosztika

● Egyéb hasi kórképek (a csecsemő- gyermekkorban jelentkező atípusos tünetek miatt):

– Főleg az akut, sebészi beavatkozást igénylő hasi kórképek késlekedés nélküli kizárása a legfontosabb: appendicitis, ileus, sérülések.

● Állandó húgyúti infekciók, recidiváló akut pyelonephritisek hátterében ugyancsak gondolni kell vesekő lehetőségére.

Kezelés

● Az akut, görcsös hasi fájdalmak csökkentése:

Algopyrin: 0,04–0,05 g/ttkg/die per os; 0,01–0,02 g/ttkg naponta 1–2-szer im.

No-Spa: 1–6 évesnek: 1/2 tabl. 2–3-szor naponta vagy 1/4 mL 1–3-szor naponta im.

7–14 évesnek: 1/2 tabl. 3–5-ször naponta vagy 1/2 mL 1–3-szor naponta im.

Az Algopyrin és a No-Spa kombinálhatók, erősebb fájdalomcsillapító rendszerint nem szükséges.

● A kő spontán távozásának elősegítése:

Bő folyadékfogyasztás, sok mozgás, spasmolyticumok (rendszeres adásuk kisgyermekeknél nem tanácsos a fáradékonyság, aluszékonyság miatt).

● Társuló húgyúti fertőzés esetén célzott antibiotikum-kezelés.

● A spontán távozásra alkalmatlan kövek eltávolítása.

Extracorporalis lökéshullámú kőzúzás (ESWL): a vesében elhelyezkedő, laza szerkezetű (kalcium-oxalat-dihidrát, struvit-karbonátapatit), 8–10 mm-nél nem nagyobb kövek kezelésére alkalmas. A kezelés általában 100 cm testmagasság felett kivitelezhető.

Percutan nephrolithotomia (PCNL): a vesében elhelyezkedő 10 mm-nél nagyobb kövek, öntvénykövek, kompakt, kemény kövek (kalcium-oxalát-monohidrát, húgysav, cisztin) eltávolítására választandó módszer. Endoszkóp segítségével a kő egyben kivehető vagy zúzható és maradéktalanul eltávolítható, a beavatkozás ismételhető. Kisebb kő mini-PCNL segítségével – endoszkóp alkalmazása nélkül, vékony teflontubuson keresztül – is eltávolítható.

Ureteroscopia (URS): azureterben elakadt kövek endoszkópos eltávolítása. A felső ureterszakasz köveket antegrad, az alsó ureterszakasz köveket retrográd ureteroszkópia segítségével vehetjük ki. Az eltávolításhoz Dormia-kosarat használhatunk vagy helyben zúzzuk a követ.

Percutan nephrostoma (PNS): ureterkő okozta occlusio, akut pyelonephritis esetén ez az első teendő, majd a láztalan szakban történhet a kő eltávolítása.

Percutan suprapubicus cystolithotripsia (PSC): húgyhólyagkövek endoszkópos eltávolítására szolgál gyermekeknél suprapubicus behatolással.

– A húgycsőkövek rendszerint endoszkóposan eltávolíthatók.

Nyílt műtéti kőeltávolítás: pyelotomia, nephrotomia, pólusreszekció, ureterotomia, sectio alta, urethrotomia.

● Indikáció:

● kizárólag akkor, ha a minimálisan invazív kezelések eredménytelenek, illetve

● ha egyidejűleg anatómiai rendellenesség nyílt műtéti korrekciója is szükséges.

Nephrectomia: Ritkán, kő okozta roncsvese, pyonephros miatt.

Törekedjünk az eltávolított húgyúti kő analízisére!

Köves betegek gondozása, kőprofilaxis

● Rendszeres, bő folyadékfogyasztás, kerülni kell az exsiccosist.

● Panaszmentesség esetén is 1/2 évente vese, hólyag UH-vizsgálata, vizeletvizsgálat javasolt.

● Húgyúti infekciók hatásos kezelése.

● A vizelet savanyítása a lúgos kőalkotók kicsapódásának megakadályozására.

● Hidroxámsavszármazékok ureáztermelő baktériumok ellen.

● Cisztinkő-recidíva profilaxisára C-vitamin, Thiola (20–50 mg/ttkg/nap) alkalmazható.

● Distalis renalis tubularis acidosis esetén alkáli-citrát keverék adható (lásd XXXII/4. fejezet!).

● A gyermekkorban igen ritkán előforduló húgysavkő profilaxisában a savas vizelet pH neutralizálása fontos, erre a célra Blemaren-N vagy citrátkeverék használható.

● Anyagcsere-betegség okozta kövek esetén a kő analízisétől függő étrendi megszorításokat javaslunk (pl. oxalátkő: sóska, csokoládé, kakaó kerülése).

Ajánlott irodalom

Csontai Á., Szőnyi P., Pirót L.: Húgyszervi kőbetegség gyermekkorban, Magyar Urológia, 1992, 4: 225–231.

Jainsch M., Hock A., Farkas A.: Neurogén hólyag gyermekkorban. Magyar Urológia, 1992, 4: 179–186.

Jodal U., Hansson S.: Urinary tract Infection. In Holiday M., Barratt TM., Avner E. (szerk.): Pediatric Nephrology, Williams and Wilkins Waverly Co., Baltimore, Philadelphia, Hongkong, London, München, Sydney, Tokyo., 1994, 950–963.

Jones KV., Ascher AW.: Urinary tract infection and Vesicoureteral reflux. In Edelmann CM. (szerk.): Pediatric Kidney Disease, Little, Brown and Co., Boston, Totonto, London, 1992, 1983–1991.

Hellerstein S.: Urinary Tract Infection: Old and New Concepts, Ped Clin North Am, 1995, 42: 1433–1468.

Holman E., Munim Khan A., Tóth Cs.: Percutan suprapubicus cystolithitripsia gyermekekben. Magyar Urológia, 1998, 10: 123–128.

Patrick C. (szerk.): Campbell’s Urology, 7. kiadás, W. B. Saunders Company, 1998.

Rushton HG, Belman B.: Vesicoureteral reflux and renal Scarring. In Holiday M., Barratt TM., Avner E. (szerk.): Pediatric Nephrology, Williams and Wilkins Waverly Co., Baltimore, Philadelphia, Hongkong, London, München, Sydney, Tokyo. 1994, 963–986.

Szabó L.: Bakteriális tubulointerstitialis nephritisek urológiai fejlődési rendellenesség nélkül. In Túri S. (szerk.). Gyermekkori vesebetegségek, Medintel, Budapest, 1998. 57–60.

Szabó L., Borbás É.: Cystomanometry with voiding cystourethrography in children. Advantages and limitations of unichanel cystomanometry. Year book of Ped Radiology, 1992, 4: 27–33.

Túri S. (szerk.): Gyermekkori vesebetegségek, Medintel, Budapest, 1998, 60–68.

Túri S. et al.: Vizeletinkontinencia. In Túri S. (szerk.): Gyermekkori vesebetegségek, Medintel, Budapest, 1998, 75–83.

Tóth Cs.: Endoszkópos vesekősebészet, Medicina Könyvkiadó, Budapest, 1987.

XXXII/9. fejezet – Akut veseelégtelenség csecsemő- és gyermekkorban

Túri Sándor

Definíció és általános megállapítások

Az akut veseelégtelenség a vesefunkció rapid csökkenése, amely a nitrogén-anyagcsere termékeinek akkumulációjához (az életkornak megfelelő kiindulási értékek 50%-át meghaladóan), és a folyadék–elektrolit egyensúly felborulásához vezet. A minimális vizeletmennyiség, amely a napi ozmotikus teher kiválasztásához feltétlenül szükséges: 300 mL/m2/24 óra (csecsemő esetében >1,0 mL/ttkg/óra). Az akut veseelégtelenség túlnyomó része (80%-a) oliguriával jár, míg kis részben nem oliguriás formával is találkozunk.

Incidencia: 4:1 millió 14 év alatti gyermek évente.

Etiológia: Az oliguriával járó akut veseelégtelenség okait és főbb csoportjait a XXXI/9-1., a prerenalis és renalis veseelégtelenség elkülönítésére szolgáló laboratóriumi jellemzőket a XXXI/9-2. táblázat foglalja össze.

1.194. táblázat - XXXII/9-1. táblázat Gyermekkori akut veseelégtelenséget okozó kórképek

Praerenalis

Hypovolaemiás shock: dehidráció, gastroenteritis, diabetes mellitus, diabetes insipidus, égési sérülés, ileus, vérzés

Cardialis: congestiv szívelégtelenség, pericardialis tamponád, sepsis/shock

Hypoalbuminaemiás állapotok: nephrosis-szindróma, májelégtelenség

Renalis

Vascularis: vesevéna thrombosis, artériás occlusio, haemolyticus uraemiás szindróma, corticalis necrosis

Glomerularis: akut glomerulonephritis (posztinfekciózus, rapidan progrediáló); Goodpasture szindróma, membranoproliferatív glomerulonephritis

Tubularis: nephrotoxin hatás, akut intersticiális nephritis, húgysavas nephropathia, Crush-szindróma

Kevert típusú: hypoxiás reperfúziós szindróma, sepsis

Congenitalis: vesedysplasia

Postrenalis

● Congenitalis obstrukció (urethrastenosis, hátsó urethrabillentyű)

● Urolithiasis


1.195. táblázat - XXXII/9-2. táblázat A praerenalis és renalis veseelégtelenség laboratóriumi differenciáldiagnosztikája

Praerenalis

Renalis

Vizeletüledék

normális

cylinderek

Vizeletkreatinin

>1000 μmol/L

<700 μmol/L

Vizeletozmolalitás

>500

<350

Újszülött

>350

<200

Vizeletnátrium

<10 mmol/L

>40 mmol/L

Újszülött

<20–30 mmol/L

Vizelet/plazma kreatinin

>40

<20

Vizelet/plazma urea

>15

<5

Vizelet Na/K

<1

>1

FeNa1

<1

>2

Újszülött

<2,5

>3

Veseelégtelenségi index2

<1

>2,3


1FeNa: frakcionált Na excretio = [vizelet – Na x plazmakreatinin] / [vizeletkreatin x plazma – Na]

2Veseelégtelenségi index = vizelet – Na / [vizeletkreatin/szérumkreatin]

Nem oliguriás akut veseelégtelenség

Definíció és általános megállapítások

Akut veseelégtelenség, amelyben a glomerularis károsodás mellett kifejezettebb a tubulopathia, amely elektrolit- és folyadékvesztésben manifesztálódik. Az összes akut veseelégtelenség 20%-a tartozik ide.

Okai:

● Hypercalcaemia.

● Posztobstrukció.

● Aminoglikozid indukálta akut veseelégtelenség.

Klinikai jellemzők

● Jobb prognózis, rövidebb klinikai lefolyás, alacsonyabb vizelet-Na (10–25 mM), mint az oliguriás betegekben.

● Az első 3–4 nap: a vizeletmennyiség és az urea-N fokozatosan emelkedik.

● 3–4. naptól: tubularis regeneráció indul, amelyet intenzív polyuria követ (3–5 L/m2/24 óra), elektrolitveszteséggel → mortalitás 33%,

● 2–15 évvel később csökkent vesefunkció (kreatinin clearance, vizelet koncentrálóképesség).

Diagnózis

Anamnézis

● Véres hasmenés, hányás, gyenge vizeletsugár.

● Gyógyszer-expozíció, megelőző és/vagy kísérő betegségek.

● Pozitív családi anamnézis stb.

Fizikális vizsgálat

Általános gyermekgyógyászati vizsgálat során várható eltérések:

● Hidráltsági állapot, hepatosplenomegalia, megnagyobbodott vesék vagy hólyag, egyéb tapintható hasi rezisztencia,

● sápadtság, hőmérséklet (köpeny, mag),

● oedema, ascites, pleuralis folyadék, pericarditis, folyadékegyensúly zavara,

● vérnyomásmérés, folyamatos vérnyomás-monitorozás.

Minden esetben elvégzendő alapvizsgálatok:

Laboratóriumi vizsgálatok

Vizelet:

– Rutin vizeletvizsgálat, üledék, tenyésztés.

– 24 órás vizelet mennyisége (az oliguria megítélésére szolgáló adatok a XXXII/9-3. táblázatban láthatók).

– Fajsúly, ozmolalitás.

– Kreatinin, elektrolitok, fehérje.

● Vérkémiai vizsgálatok:

– Kvantitatív és kvalitatív vérkép: Hb, Htc, trombocita, fvs.

– Vérsejtsüllyedés, CRP.

– Kreatinin, karbamidnitrogén, húgysav.

– Elektrolitok: K, Na, Cl, Ca, P.

– Összfehérje, albumin, GOT, GPT, alkalikus foszfatáz.

– Ozmolalitás.

– Lipidek.

Speciális vizsgálatok intézetben:

Laboratóriumi vizsgálatok

● Glomerulonephritis esetén immunológiai vizsgálatok (lásd még a XXXII/3. fejezetben).

– C3, C4 komplement frakciók, ANF, anti-DNS, LE-sejt,

– keringő immunkomplex, immunglobulinok (immun eredetű akut veseelégtelenség gyanúja esetén).

● A peritoneális dialízis (PD) elégtelen funkciója esetén a dializátumból kreatinin, illetve urea-N-meghatározás, hypoproteinaemia esetén fehérjemeghatározás javasolt.

1.196. táblázat - XXXII/9-3. táblázat Az oliguria kvantitatív meghatározása

mL/m 2 /nap

mL/ttkg/nap

mL/ttkg/óra

Újszülött

<0,5

Csecsemő

<180

<15–20

<1,0

Gyermek

<240

<10–15


Mikrobiológiai vizsgálatok

Bakteriológiai vizsgálatok:

– Torokváladék, vizelettenyésztés, láz esetén hemokultúra (3x).

– Peritonealis dialízis (PD) esetén a kifolyó folyadékból naponta tenyésztés, sejtszámvizsgálat.

Vírusszerológiai vizsgálatok: HBsAg, HCV, CMV, HIV (vírusfertőzés gyanúja esetén).

Képalkotó vizsgálatok

Hasi ultrahang: vesék mérete, echogenitása.

Doppler-echorenográfia (vesevéna vagy -artéria elzáródásának gyanúja esetén).

Szív-UH: hypertensio következményei, pericarditis?

Natív hasi röntgen (vesekő gyanúja esetén).

Mictiós cystourethrográfia (vesicoureteralis reflux gyanúja esetén).

Mellkasröntgen: a tüdőoedema felismerésére.

Hasi CT, MR (vesetumor gyanúja esetén).

Eszközös vizsgálatok

● EKG, EEG.

Egyéb vizsgálatok

● Szemészet konzílium (fundus, visus, látótér).

Vesebiopszia, szövettan

Indikáció: ha az akut veseelégtelenség oka nem tisztázható és kontraindikáció nem áll fenn.

● Szövettani vizsgálat: fény, elektronmikroszkópos és immunfluoreszcenciás feldolgozás.

Kezelés

Kizárólag megfelelően felkészült intézetben!

Shock kezelése

Shock volumenhiánnyal:

20 mL/ttkg/20–60 perc Ringer vagy izotóniás infúzió

● vérgázkontroll (acidózis → ↓szívkontraktilitás)

Vérnyomás <40 Hgmm CV katéter bevezetése (normál CVP: 5–10 vízcm, vagy 4–8 Hgmm.

CVP <5 vízcm: 10 mL/ttkg/10–20 perc kolloid infúzió (plazmapótszerek: albumin: 1 g/ttkg, a shocktüdőt súlyosbíthatja!) 10–20 mL/ttkg/10–20 perc krisztalloid infúzió

CVP ↓, vérnyomás 40 Hgmm: 20 mL/ttkg/15 perc izotóniás folyadék

CVP norm., vérnyomás:

<40 Hgmm (csecsemő): 10 mL/ttkg kolloid oldat

<80 Hgmm (gyermek): 20 mL/ttkg izotóniás folyadék vagy 10 mL/ttkg kolloid oldat

CVP 5–10 vízcm: 10 mL/ttkg/10–20 perc kolloid infúzió

Shock volumentúlterheléssel:

CVP >15 vízcm, vérnyomás <40 Hgmm, P >200/perc: Isoproterenol inf. 0,1 μg/ttkg/perc (kezdetben) és a vérnyomásnak megfelelően folytatni

ha a pulzus ↑ >200/perc → arrhythmia

ha nincs válasz → Dopamin 5 μg/ttkg/perc

Vérnyomás <80 Hgmm vagy a pulzus >200/perc:Dopamin inf. 5 μg/ttkg/perc → ↑ (15 μg/ttkg/perc → RBF ↓)

Az ugyanabba a vénába adott bikarbonát inaktiválja a Dopamint!

↓ systolés volumen, norm. vagy ↑ CVP, ↑ szisztémás rezisztencia: Nitroprussid Na 1μg/ttkg/perc + Isoproterenol vagy Dopamin

A Dobutamin javíthatja a shock állapotot: β-1, β-2 és α-receptorokat stimulálja (de a dopaminreceptorokat nem).

Elektrolit- és folyadék-rendellenességek kezelése (lásd XIV. fejezet).

Hyperkalaemia kezelése (lásd még a XIV. és a XXXII/10. fejezetben).

K+ >7,5 mM EKG-elváltozásokkal (sürgősségi helyzet).

10% Ca-glukonát 0,5 mL/ttkg (50 mg/ttkg): 75 mg/perc EKG-monitorozás mellett. Hatás kezdete: 1–5 perc, rövid hatástartam, ismételhető

NaHCO3 iv. 1–2 mEq/ttkg iv. 10–15 perc alatt: A H+-t kiviszi a sejtekből, a K+-ot pedig beviszi a sejtekbe. Közömbösíti a hyperkalaemia myocardialis hatását. Hatás kezdete: 15 perc, rövid hatástartam, csak egyszer ismételhető (Cave! Na-, víztúlterhelés, hypocalcaemiás tetania)

25% glukóz (500 mg/ttkg = 2 mL/ttkg) + inzulin 0,5 U/ttkg (gyermek) 0,2 U/ttkg (csecsemő), ha a vizeletglukóz >150 mg/nap (Destrostix).

Az extracelluláris K+-ot beviszi az intracelluláris kompartmenbe. Hatás kezdete: 15–30 perc, rövid hatástartam, folyadéktúlterhelést okozhat.

β-agonisták (inhalálva) csökkentik a szérum K+ szintet. A csúcshatás kezdete 30 perc (Salbutamol 1 puff: 100 μg >4 éves gyermek)

Ioncserélő gyanta (Na-polisztirén-szulfát): 1 g/ttkg rectalisan vagy per os. Hatás kezdete: 2 óra, se-K+1 mM-lal csökken 4 órán belül

Peritonealis dialízis: Amennyiben az előző kezelés hatástalan volt. Hatás kezdete: 2 óra

Hemodialízis: Amennyiben az előző kezelés hatástalan volt. Hatás kezdete: 15 perc

K+ >7,5 mM EKG-tünetek nélkül:

– NaHCO3.

– Ioncserélő gyanta.

– Se-K+-szint monitorozása.

K+>6,5 mM:

– Ioncserélő gyanta.

– Se-K+-szint monitorozása.

Acidózis kezelése

Vénás pH = 6,8–7,0:

– 3,3 mL/ttkg 7,5% NaHCO3 iv. 5 perc alatt,

– maximum 2-szer, hatástalanság esetén dialízis.

Vénás pH =7,0–7,2, hypervolaemia:

– 20 mL/ttkg izotóniás bikarbonátoldat (7,5%),

– 1-szer adható, azután dialízis.

Vénás pH >7,2:

– NaHCO3-adás per os vagy csak folyadékpótlás,

– koncentrált glukózzal kalóriapótlás a katabolizmus csökkentése céljából.

Hyponatraemia kezelése

● <120 mM → neurológiai tünetek, convulsiók.

● Ha folyadéktúlterhelés okozza → terápia: folyadékelvonás.

● Ha gastrointestinalis veszteség okozza → terápia: Na-pótlás:

Na-deficit (mM ) = (140 – aktuális se-Na) × 0,6 × ttkg

A deficit felét kell az első 24 órában pótolni.

Hypocalcaemia kezelése

● 10% Ca-glukonát 0,5 mL/ttkg 5–10 perc alatt.

● lassúbb korrekció: 0,1 mL Ca/ttkg/óra inf.

Hypomagnesaemia kezelése

● 50% Mg-szulfát 0,1 mL/ttkg

Hypertensio kezelése

Lásd a XXXII/7. fejezetben!

Volumentúlterhelés + hypertensio, CVP , oedema

– Furosemid 1–5 mg/ttkg iv., folyadékmegszorítás.

– Ha nincs válasz → dialízis, ultrafiltráció.

– Inszenzibilis veszteség: 300 mL/m2/24 óra + a láztól függően: 1 °C-onként 13%-kal nő.

Gyógyszerek:

Labetalol inf.: 1–3 mg/ttkg/óra inf.

Nitroprussid-Na: 0,5–8 μg/ttkg/perc inf. (a cianidszint monitorozásával)

Diazoxid: 2–5 mg/ttkg iv.

Hydralazin: 0,2–0,4 mg/ttkg iv.

Nifedipin sublingualis tabl.: 0,25 mg/ttkg

Mérsékelt hypertoniában:

Béta-blokkoló (pl. Betaloc, Propranolol)

Vasodilatator (pl. hydralazin)

Ca-csatorna-blokkoló (nifedipin)

Méregtelenítő kezelések

● Dialízis:

– peritonealis dialízis (PD)

– hemodialízis (HD)

● Folyamatos arteriovenosus hemofiltráció, venovenosus hemofiltráció

● Plazmaferezis

● Hemadszorpció

Dialízis:

– A dialízis indikációit foglalja össze a XXXII/9-4. táblázat. A peritonealis dialízis és a hemodialízis leírását lásd a XXXII/10. fejezetben.

Folyamatos arteriovenosus vagy venovenosus hemofiltráció (CAVH, CVVH), folyamatos arteriovenosus (CAVHD), vagy venovenosus hemo-diafiltráció (CVVHD)

– A betegágy mellett végezhető. A CAVH-hoz nem kell vérpumpa, a CVVH-hoz kell. A kezelés időtartama 36–72 óra.

A hemofiltráció erre kiképzett személyzettel és jól felszerelt intenzív osztályos háttérrel végezhető!

Indikáció:

● súlyos kardiális dekompenzáció ascitesszel, illetve jelentős folyadékretencióval,

● újszülöttkori akut veseelégtelenség (perinatális hypoxiás lézió, RDS stb.),

● nem fehérjéhez kötött toxin okozta mérgezések,

● hypoxiás-reperfúziós vesekárosodás „multiorgan failure”.

● Hemofiltráció (HF): Művesekészülékkel (on-line hemofiltráció) gyermek műveseállomásokon végezhető 4 éves kor felett.

– Indikáció: súlyos kardiális dekompenzációval járó veseelégtelenség. A kezelés időtartama: 4–6 óra.

Plazmaferezis.

– Kóros plazmakomponensek eltávolítása.

– A leggyakoribb nefrológiai kórképek, amelyekben a plazmaferezis indokolt lehet:

● idiopathiás rapidan progrediáló glomerulonephritis,

● Goodpasture-szindróma,

● haemolyticus uraemiás szindróma atípusos formája] (HUS),

● thromboticus thrombocytopeniás purpura (TTP),

● SLE-nephropathia nephrosis-szindrómával és többszervi manifesztációval járó esetei,

● polyarteritis nodosa súlyos formája,

● Wegener-granulomatosis,

● Henoch–Schönlein-nephropathia crescentképződéssel,

● szisztémás vasculitis által okozott glomerulonephritis,

● fokális szegmentalis glomerularis sclerosis terápiarezisztens formája,

● vesetranszplantáció (anti-HLA antitestek eltávolítása a transzplantáció előtt, humoralis rejectio: antitestek eltávolítása, fokális szegmentalis glomerularis sclerosis alapbetegségű beteg vesetranszplantációja után).

– Speciális aferezis módszerek:

Leukocitaferezis: magas leukocita/limfocitaszámmal járó akut leukaemiás esetekben a leukociták/limfociták aferezissel történő eltávolítása a sejtszétesésből származó húgysavas nephropathia kialakulásának megelőzésére.

Immunadszorbció: a keringő autoantitestek, immunkomplexek eltávolítása a beteg plazmájának eltávolítása nélkül (a plazmaferezis modernebb alternatívája).

Lipidferezis: familiáris hyperlipoproteinaemia, illetve szerzett hyperlipoproteinaemiák antilipaemiás gyógyszerekre nem reagáló eseteinek aferezissel történő kezelése, az egyéb plazmakomponensek eltávolítása nélkül.

1.197. táblázat - XXXII/9-4. táblázat A dialíziskezelés indikációi

Az akut dialízis indikációi

Peritonealis dialízis indikációja a hemodialízissel szemben

Hemodialízis indikációja a peritonealis dialízissel szemben

Nem kontrollálható folyadéktúlterheltség/hypertonia

Nem kontrollálható acidosis

Szimptómás elektrolitzavarok

Aszimptómás uraemia

Dializálható toxin

Anuria még akkor is, ha a fenti öt indikáció nem áll fenn és az obstrukció kizárható

Újszülött, csecsemő, kisgyermekkor

Vascularis accessus hiánya

Instabil keringés

Kardiális dekompenzáció

Szállítási lehetőség hiánya

Előzetes hasi műtét, peritonealis összenövések

Gombás peritonitis, tunnel infekció


A plazmaferezis potenciális mellékhatásai:

● Vérzékenység

● Immunglobulin-veszteség

● Anaemia

● Gyógyszeres kezelésre való hatása (a gyógyszer koncentrációja a terápiás vérszint alá esik, befolyásolhatja a gyógyszer metabolizmusát)

● Hepatitis

Hemadszorpció:

Indikáció:

● fehérjéhez kötött nagy molekulájú toxin okozta mérgezés,

● paraquat-mérgezés,

● súlyos hepatitisszel szövődött májkóma.

A plazmaferezis megfelelő centrumban végzendő, erre kiképzett személyzettel!

Diéta

● Legalább az életkornak megfelelő kalóriát meg kell kapnia a betegnek. A katabolikus állapotok vagy az elégtelen kalóriabevitel fokozzák az acidózist.

● A kalóriaszükséglet kiszámítása (lásd még a II/3. fejezetben)

0–10 kg = 100 cal/ttkg,

10–20 kg = 1000 cal + 50 cal/ttkg (a 10 feletti ttkg-okra),

>20 kg = 1500 cal + 20 cal/ttkg (a 20 feletti ttkg-okra).

● A kalória leginkább zsír és szénhidrát formájában biztosítható, gyakran használnak glukózpolimert és zsíremulziókat.

Az ételek fehérje-, foszfát- és elektrolittartalmát gyakran és gondosan ellenőrizni kell, mivel közülük sok veseelégtelenségben nem adható.

Gyógyszerek adagolása

A veseelégtelenség megváltoztatja a legtöbb gyógyszer metabolizmusát, így azok dózisa, illetve az adagok gyakorisága módosul. A peritonealis és a hemodialízis változtatja a clearance-arányokat is, amelyre szintén figyelemmel kell lenni a gyógyszerek felírásakor. A gyógyszerek adagolását nefrológus szakorvos tanácsa alapján célszerű meghatározni.

Akut veseelégtelenséggel járó speciális kórképek

Haemolyticus uraemiás szindróma

Etiológia: sokféle:

● verotoxin termelő Escherichia coli 0157, illetve Shigella baktérium,

● neuraminidázt termelő baktériumok és vírusok,

● gyógyszerek (cyclosporin, mitomycin C, 5-fluorouracil),

● szisztémás lupus erythematodes,

● tumorok,

● transzplantáció,

● glomerulonephritis.

Patológia:

● Diffúz intravascularis coagulatio, consumptiv coagulopathia, arterialis és glomerularis thrombosissal, fibrinoid necrosissal, később myointimalis proliferációval, sclerosissal, a tubulusban akut tubularis necrosissal.

Klinikai kép és formák

Haemolyticus anaemia, thrombocytopenia, microangiopathia, akut uraemia és neurológiai tünetek a jellemzőek.

Típusos HUS (leggyakoribb): véres diarrhoea után akutan jelentkezik, jobb prognózisú. Okozhatja verotoxin és shiga toxin.

Neuraminidáztermelő mikroorganizmusok által okozott HUS: az endothelsejtek, a leukociták, a trombociták elvesztik sialoproteintartalmukat a sejtmembránból, ami az ott lévő Thomsen–Friedenreich-antigén felszínre kerülését eredményezi. A fenti antigének és a plazmában lévő megfelelő antitest miatt a vvs-ek agglutinálódnak.

Sporadikus HUS: patogenezisében a csökkent prosztaciklintermelés vagy annak rapid degradációja, a trombocitaaggregáló faktor plazmában való felszaporodása, antiendothelialis antitestek és toxinok jelenléte játszik szerepet.

Thromboticus thrombocytopeniás purpura (TTP) (klinikailag hasonló): a HUS-ra jellemző tünetek mellett súlyos perifériás keringési zavar, láz, idegrendszeri tünetek jellemzik.

● Mind a sporadikus HUS, mind a TTP indulhat larváltabb formában, de a prognózis mindkét esetben rosszabb.

● Néhány esetben a HUS, illetve TTP familiárisan halmozottan jelentkezik, amely a hajlamosító tényezők (pl. prosztaciklindefektus) genetikai meghatározottságára utal.

Kezelés

● Korán bevezetett dialízis: a betegség rapid progressziója miatt akár 300–400 μmol/L-es szérumkreatinin-értéknél is érdemes elkezdeni.

Vvs-massza transzfúziók (a haemolyticus anaemia miatt ismételten).

Friss fagyasztott plazma (FFP).

Plazmaferezis: a ritkábban előforduló, súlyos és az előbbi kezelésre nem reagáló atípusos HUS esetekben kedvező fordulatot hozhat: a prosztaciklintermelést gátló plazmafaktor(ok), a trombocita aktiváló faktor és még számos más káros hatású mediátor és citokin eltávolítása révén hat.

Antikoaguláns, illetve fibrinolízist gátló kezelés, valamint a szteroidterápia nem váltották be a hozzájuk fűzött reményeket.

Szabadgyök-fogó gyógyszerek (nagy adagú E-vitamin, C-vitamin) alkalmazásának elméleti indoka lehet, hiányoznak a prospektív klinikai vizsgálatok.

● A rendkívül gyorsan metabolizálódó, ugyanakkor a mellékhatásai miatt (vasodilatatio, hypotonia) nem veszélytelen prosztaciklininfúzió indikációjáról megoszlanak a vélemények. Súlyos TTP, illetve HUS esetekben egyesek 3–5 ng/ttkg/óra adagban alkalmazzák.

Posthypoxiás akut veseelégtelenség

Definíció

Több szervrendszert érintő heveny súlyos állapot, amely bármilyen okból bekövetkező tartós hypoxia következményeként alakul ki.

Etiológia:

● Perinatális asphyxia.

● Újszülöttkori respirációs distressz szindróma, reszuszcitáció.

● Különböző folyadékhiányos, illetve shockállapotok.

● A kombinált szívfejlődési rendellenességben szenvedő nyitott szívműtéttel operált gyermekek.

Klinikai kép

● Az érintett szervek/szervrendszerek károsodásának következménye:

Szívelégtelenség (csökkent kontraktilitás, arrhythmia, bradycardia, pacemaker dependencia).

Keringési rendellenességek (pulmonalis hypertensio, fokozott perifériás pulmonalis vascularis rezisztencia).

Légzési elégtelenség (bronchopulmonalis dysplasia, felnőtt típusú distressz szindróma).

Idegrendszeri tünetek: görcsök, agyideg bénulás (hypoxia, vérzés, fokozott intracellularis osmolaritás az agyban, agyoedema), gerincagy-bénulás (reperfúziós szindróma következtében).

Vérzések (hypoxiás érfalkárosodás, illetve trombocitadiszfunkció miatt), hemolízis.

– Infekciók (pneumonia, peritonitis, húgyúti infekciók).

– Máj-, pancreaskárosodás.

Biokémiai elváltozások:

– metabolikus acidózis, azotaemia, hyperurikaemia, hyperkalaemia, hyponatraemia, hypocalcaemia, hyperglykaemia, hypertriglyceridaemia, hypoproteinaemia.

Volumeneltérések: mindkét irányban életveszélyesek:

Hypervolaemia következményei: agyoedema, keringési elégtelenség, tüdőoedema, légzési elégtelenség (pCO2, pO2), hipertenzív encephalopathia.

Hypovolaemia következményei: hypoxiás agykárosodás, vesekéreg-ischaemia, hypoxiás tubularis lézió és myocardialis ischaemia. A folyadék- és elektrolitháztartás zavara, az akut uraemia, az acidózis és a hyperurikaemia valamennyi szervrendszer működését károsan befolyásolja.

Kezelés

Tartósan fenntartható az egyensúly stabil dialízis módszerrel: CAPD technikával végzett peritonealis dialízissel.

Akut tubularis károsodás és necrosis (ATN)

Definíció

Multifaktoriális eredetű tubularis károsodás.

Etiológia és patogenezis:

● Tartós hipoperfúzió, nem korrigált vérzés, gastrointestinalis folyadékveszteség.

● Tubularisan ható toxinok, tubulointersticiális betegségek.

● Sepsis okozta haemodinamikai változások.

Cyclosporin-A: közvetlen tubularis károsodást, glomerularis thrombosist és intersticiális nephritist okozhat.

● Magas ozmolalitású röntgenkontrasztanyagok vasoconstrictiót előidézve vörösvértest-aggregációt és a Tamm–Horsfal-proteinek intratubularis precipitációját okozzák.

● Bármilyen eredetű hypovolaemia fokozza a gyógyszerek tubularis toxicitásának veszélyét.

Allergiás intersticiális nephritis alakulhat ki nemszteroid típusú gyulladáscsökkentők, aminoglikozidok, amphotericin B, tumorellenes szerek, penicillinszármazékok, cephalosporinok, szulfonamidok, diuretikumok, phenitoin, allopurinol, carbamazepin, cimetidin és clofibrat kezelés során.

● Intravascularis hemolízis, illetve rhabdomyolysis szintén okozhat akut tubularis károsodást vasoconstrictio és a bomlástermékek okozta tubularis elzáródás révén.

Klinikai tünetek

Húslészerű vizelet, majd oligo-anuria, azotaemia, metabolikus acidózis.

Kezelés

● A gyanúsított gyógyszer adásának leállítása.

Szteroid kedvező hatású lehet.

● Esetenként a beteg dialíziskezelést is igényelhet.

● Methotrexat által okozott veseelégtelenség előfordulását az erőteljes hidrálás és a vizelet lúgosítása, illetve a leukovorin rescue csökkentik.

Tumorlysis-szindróma

Definíció

A különösen rapidan növekedő tumorok, non-Hodgkin-lymphomák és leukaemiák agresszív kemoterápiája során bekövetkező tumorsejtszétesés a sejtmagból kiszabaduló nukleinsav végtermékének, a húgysavnak a felhalmozódása miatt veseelégtelenséghez vezethet.

Kezelés, megelőzés

● Egyedüli kezelési lehetőség a peritonealis dialízis.

● Fontos a megelőzés:

– a kemoterápia előtt adott allopurinol,

– azt követően folyadéklökés és diuretikum, valamint

– alkalizálás Na-bikarbonáttal:

● A cél a vizelet pH = 7 fölé emelése, csökkentve ezáltal a húgysavkristályok lerakódását a vesetubulusokban és a nephrocalcinosis kialakulásának veszélyét.

Újszülöttkori vesevéna-thrombosis

Ritka esetekben –főleg thrombophilia következményeként – már intrauterin bekövetkezhet.

Definíció és általános megállapítások

Epidemiológia: a gyermekkori vesevéna-thrombosisos esetek 74%-a egyéves kor alatt, 60%-a újszülöttkorban fordul elő. A fiú és a leány újszülöttek aránya 55:29.

Etiológiai faktorok:

● diabeteses anya, koraszülöttség, születési trauma,

● perinatális hypoxia,

● sepsis,

● congenitalis vese- és szívfejlődési rendellenességek,

● dehidráltság,

● intravénás kontrasztanyagos vizsgálatok, műtétek, kanülök.

Diagnózis

Anamnézis

● Anyai diabetes, koraszülöttség, perinatális hypoxia, újszülöttkori események.

● Thrombophilia a családban.

Fizikális vizsgálat

● Tapintható hasi rezisztencia, haematuria.

● A hasi rezisztencia fájdalmas.

Laboratóriumi eltérések

● Thrombocytopenia, amely az idő előrehaladtával súlyosbodik.

● Fokozódó azotaemia, metabolikus acidózis.

Képalkotó vizsgálatok

Hasi UH: megnagyobbodott vese, a kéreg és a velőállomány nehezen különíthető el egymástól. Sokszor jól látható a vénában a thrombus.

Doppler-ultrahang: véráramlás-vizsgálat a veseerekben, amely egyértelműen kimutatja a lezárt vesevénás keringést.

Az iv. urográfia felesleges és veszélyes a kontrasztanyag szérumviszkozitást fokozó hatása miatt!

Differenciáldiagnosztika

Polycystás vese, hydronephrosis, vesetumor, vese subcapsularis vérzés, mellékvesevérzés, vese ruptura.

Kezelés

● 100 E/ttkg heparin iv. bolusban, majd 25 E/ttkg/óra heparin infúzióban.

● Az alvadási időt vagy a trombinidőt a kontrollérték 2–3-szorosára meg kell nyújtani a kellő hatás eléréséhez.

● Súlyos azotaemia esetén PD-re is szükség lehet.

Az agyvérzés veszélye miatt a beteg szoros megfigyelést igényel!

Szövődmények

● Az érintett vese atrophiája, fibrosisa, tubularis proteinuria, glycinuria, hyperaminoaciduria, hyperphosphaturia, a koncentrálóképesség csökkenése.

● A Goldblatt-mechanizmus alapján hypertensio is kialakulhat.

Ajánlott irodalom

Andreoli SP.: Clinical evaluation and management. In Amer E., Harmon WE., Niandet P. (szerk): Pediatric Nephrology, 5. kiadás, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, 2004, 1233–1252.

Benfild MR., Bunchman TE.: Management of acute renal failure. In Avner E., Harmon VE., Niandet P. (szerk.): Pediatric Nephrology, 5. kiadás, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia 2004, 1253–1255.

Brezis M., Rosen S., Epstein FH.: Acute renal failure. In Brenner BM., Rector FC. Jr.: The kidney, W. B. Saunders Co., Philadelphia, 1991, 993–1061.

Franklin SS., Klein KL.: Acute renal failure: fluid and electrolyte and acid-base complications. In Narins RG. Clinical disorders of fluid and electrolyte metabolism. McGraw-Hill, Inc., New York, 1994, 1175–1194.

Kaplan BS., Levin M., De Chadaravian J-P.: The hemolytic uremic syndrome. In Edelmann CM. Jr.: Pediatric kidney disease, Little, Brown and Co., Boston, 1992, 1383–1405.

Long S., Gaudio K., Siegel NJ.: Nondialytic treatment of acut renal failure. In Edelmann CM. Jr. (szerk.): Pediatric Nephrology 1. Little, Brown and Co., Boston, 1992, 801–814.

Sraklebank JT., Fitzpatrick M.: Antenatal failure in infants and children. In Danson AM. et al.: Oxford Textbook of Clinical nephrology, 3. kiadás, Oxford Univ. Press, 2005, 1591–1603.

Túri S.: Akut veseelégtelenség. In Túri S. (szerk.): Vesebetegségek gyermekkorban, Medition, Budapest, 2003, 164–198.

XXXII/10. fejezet – Krónikus veseelégtelenség

Sallay Péter

Krónikus veseelégtelenség

Definíció és általános megállapítások

Krónikus veseelégtelenségen (KVE) a vese vizeletkiválasztó és hormonális funkciójának fokozatos, irreverzibilis beszűkülését értjük. Alapjában véve egy folyamatról van szó, amely magában foglalja mind a glomerularis filtrációs ráta (GFR) fokozatos megkevesbedését, mind a tubularis-intersticiális sejtek előrehaladó funkciózavarát.

A bármilyen okból kialakult definitív glomerulotubularis károsodás következtében – még ha ez kezdetben a nephronok kis számát érintette is – egy önmagát fenntartó és erősítő, veseparenchymát pusztító folyamat indul be, amely előbb-utóbb terminális veseelégtelenséghez vezet.

A krónikus veseelégtelenség beosztása

Alapja: a glomerularis funkciót tükröző GFR, de figyelembe veszi a tubularis működészavar mértékét is.

Korai veseelégtelenség

● A GFR csökkenése nem haladja meg az életkornak megfelelő érték 50%-át.

● A szérumkreatinin kb. 150–300 μmol/L.

● Kifejezett klinikai tüneteket nem, vagy alig okoz.

Krónikus veseelégtelenség

● A GFR értéke az életkori standard 10–50%-a között van.

● Szérumkreatinin 300–700 μmol/L.

● Egyre inkább előtérbe kerülnek a klinikai tünetek, különösen, ha a GFR 25% alá kerül.

Terminális veseelégtelenség

● A GFR az életkori normálérték 10%-a vagy annál kevesebb.

● Szérumkreatinin 700 μmol/L.

● Vesepótló kezelést (dialízis, transzplantáció) tesz szükségessé.

Uraemia

● Összetett tünetcsoport, amelynek hátterében súlyos veseműködési zavar áll.

● AGFR értéke a normál 10%-a alatt van.

Klinikai jellemzői:

– fáradékonyság, étvágytalanság, a növekedés és testsúlygyarapodás elmaradása, hányinger, hányás, viszketés;

– uraemiás pericarditis alakulhat ki.

● A folyadék- és elektrolit-háztartás instabilitása vagy zavara következtében oedema, hyperkalaemia, hypocalcaemia, hyponatraemia, acidózis léphet fel a megfelelő klinikai tünetekkel.

● Végül is az uraemia kómához, halálhoz vezet; az adekvát dialíziskezelésnek ezt az állapotot kell kivédenie, megelőznie.

Epidemiológia, gyakoriság

A statisztikai felmérések a már vesepótló kezelést igénylő új, 15 éves kor alatti gyermekek számáról tájékoztatnak. Eszerint a fejlett európai országokban évente 3–6 új betegnél kezdenek vesepótló kezelést 1 millió 15 év alatti gyermeklakosra számolva. Az elmúlt évtized során ez a szám összességében nem változott, de az egyes korcsoportokon belül arányeltolódás volt megfigyelhető: nő az 5 éves kor alatt megkezdett kezelések aránya, míg az 5–15 évesek aránya némileg csökken.

Gyermekkori krónikus veseelégtelenséghez vezető betegségek

A gyermekkori krónikus veseelégtelenség legfontosabb okaira vonatkozó amerikai-kanadai és német adatokat a XXXII/10-1. táblázat mutatja. Az értékek összehasonlítását nehezíti az eltérő osztályozás és az életkori határok különbözősége.

A korai gyermekkorban a fejlődési rendellenességek, később a szerzett glomerulopathiák a vezető diagnózisok.

1.198. táblázat - XXXII/10-1. táblázat Krónikus veseelégtelenség okai gyermekkorban

Alapbetegség

USA-Kanada (%)

Németország (%)

Glomerulonephritisek

● Fokális glomerulosclerosis

● Membranoproliferativ

● Membranosus

● Goodpasture/crescent

● Összes többi

20–37

19,1

Veleszületett/herediter betegségek

● Prune belly szindróma

● Congenitalis obstrukció

● Alport-szindróma

19–42

31,9

Kollagén vascularis

● Lupus erythematosus

● Henoch–Schönlein-nephritis

● Scleroderma

● Wegener-granulomatosis

● Polyarteritis

2,7–8,0

2,6

Obstruktív nephropathia

6,0

Cystás vesebetegségek

● Polycystás vesebetegség

● Medullaris cysta/nephronophthisis

4,3–6,9

13,0

Intersticiális nephritis

● Analgesiás nephropathia

● Egyéb intersticiális nephritisek

0,5–4,2

0,4

Haemolyticus uraemiás szindróma/thromboticus thrombocytopeniás purpura

1,9–2,9

3,7

Daganatok

● Vese/húgyúti

● Lymphomák

0,4–0,8

0,5

Anyagcsere-betegségek

● Cystinosis

● Egyéb

1,3–6,7

6,1

Pyelonephritis és reflux nephropathia

8,3–18,4

19,5

Hypertonia

0,2–4,2

0,7

Corticalis vagy tubularis necrosis

4,0

Familiáris nephrosis

3,2

Egyéb, ritka okok

0,1–0,6

0,2–1,9

Ismeretlen, nem besorolt

6

1,1–9,8


Patofiziológia

Krónikus veseelégtelenségben – annak előrehaladtával egyre kifejezettebb mértékben – a következő klinikai, patofiziológiai tényekkel kell számolnunk:

● a folyadék- és elektrolit-háztartás egyensúlyának zavara,

● kóros metabolitok, ún. uraemiás toxinok, valamint a renalis metabolizmusú hormonok metabolitjainak retenciója a szervezetben,

● hypertonia és egyéb cardiovascularis szövődmények,

● kórosan fokozott hormontermelés (pl. parathormon),

● a vese hormonális funkciójának fokozatos kiesése (erythropoetin, aktív D-vitamin),

● a célszervek receptorainak működési zavara (növekedési hormon).

Főbb patofiziológiai/laboratóriumi és klinikai jellemzők

Metabolikus acidózis.

A krónikus veseelégtelenség egyik legáltalánosabb tünete.

Okai:

– elégtelen H+-ion-szekréció,

– nem megfelelő ammóniaszintézis a distalis tubulusban,

– megnövekedett anion gap,

– renalis bikarbonátvesztés.

Kezelés:

– Célja a szérumbikarbonát koncentrációjának 20–23 mEq/L körüli tartása (Na-bikarbonát 1–5 mEq/ttkg/nap).

Az acidózis kedvezőtlenül befolyásolja a növekedést, az esetleg meglévő hyperkalaemiát, a proteinszintézist a katabolizmus felé tolja el, ami az „uraemiás toxinok” emelkedését okozza.

Nátrium: hyponatraemia jellemző.

– Krónikus veseelégtelenségben a még működő nephronok Na-kiválasztása jelentősen megnő, a filtrált Na százalékában kifejezett ürítés (FeNa) a normális akár 30-szorosára is emelkedhet.

– A proximalis tubulus nátrium reabsorptiója változatlan marad, míg a distalis szakaszé jelentősen csökken.

– A vese nem képes gyorsan alkalmazkodni a Na-bevitel hirtelen változásaihoz, azért a sóbevitel rapid változása azonos irányú eltérést provokálhat a szervezet vízterében.

– A kifejezett sóvesztés miatt (különösen intersticiális nephritisben, obstruktív uropathiában, cystás vesebetegségekben), általában Na-pótlás látszik szükségesnek a só- és vízháztartás fenntartásához. A pótlás az acidózis korrekciója céljából alkalmazott Na-bikarbonáttal általában meg is valósul.

Kálium

– A szérumkáliumszint csak akkor mutat fenyegető emelkedést, ha a GFR 10% alá csökken. Ilyenkor – az életet fenyegető hyperkalaemia miatt – a kálium bevitel megszorítása, valamint Na-polystyren sulfonat (Resonium-A) rendszeres, per os adása indokolt (1 g/ttkg).

– A perzisztáló acidózis, a transzfúziók, a sepsis fokozza a hyperkalaemiát.

– Hyperkalaemia:

● a szérumkáliumszint 7,5 mmol/L fölé történő izolált emelkedése ritkán igényel akut dialíziskezelést.

● A megfelelő terápiával az EKG-val is monitorozandó tünetek rendezhetők: lásd a XXXII/9. fejezetben!

Az akut veseelégtelenség során fellépő akut hyperkalaemia kezelését lásd a XXXII/9. fejezetben.

Kifejezett polyuria esetén, illetve pl. Fanconi-szindrómában káliumpótlás szükséges.

Vízháztartás. A folyadékháztartás egyensúlya a krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek többségénél sokáig megtartott.

– A koncentrálóképesség csökkenhet (a hydronephrosis vagy a vesedysplasia miatt kialakult velőállomány-destrukció miatt).

– A magasabb ureaszint fokozza a diuresist.

– Végeredményben ADH-rezisztens állapot alakul ki.

Következmény: a betegek nem képesek a folyadékbevitel hirtelen változásának ellensúlyozására. Mivel a vizelet ozmolaritása stabil, az ürített vizelet mennyisége az aktuális ozmotikus terheléstől (fehérje, só) válik függővé.

Kezelés:

● A polyuriával arányos folyadékbevitelt mindig biztosítani kell.

● Oligo-anuria esetén viszont a folyadékfogyasztást a perspiratio insensibilishez, illetve az alkalmazott dialíziskezeléshez kell igazítani.

Fehérjeháztartás. A beteg szervezet fehérjeszintézisének csökkenése vagy éppen a protein degradáció elsősorban a nem kellő energiabevitel és energiatartalék miatt, valamint kifejezett acidózis mellett alakul ki.

– A GFR csökkenése nem mutat szignifikáns összefüggést a fehérjefogyasztással. Ezért a mindennapi gyakorlatban:

● Általában nem indokolt jelentősebb fehérjemegszorítás (a növekedésre hátrányos lehet).

● Törekedni kell az acidózis korrekciójára.

● Biztosítani kell a megfelelő kalóriabevitelt (a gyakran kifejezett étvágytalanság miatt – különösen csecsemő- és kisdedkorban éjszakai szondatáplálás válhat szükségessé).

Hypertonia: a krónikus veseelégtelenség leggyakoribb cardiovascularis tünete.

Patomechanizmusa kettős:

● a renin-angiotenzin rendszer (RAS) aktiválódása a veseparenchyma hypoperfúziója miatt, valamint

● extracelluláris volumen expanzió (amely a RAS-ra gátló hatású) – a szimpatikotónus fokozódása.

Kezelés:

● Rendszeres 24 órás vérnyomás-ellenőrzés és megfelelő terápia, mivel hypertonia a renalis progresszió legfontosabb tényezője!

● Angiotenzinkonvertáló inhibitorok (ACE-I) és az újabb Ca-csatorna-blokkolók adása az elsődleges, de egyéb hatású gyógyszerek (β-blokkolók, perifériás hatású antiadrenerg anyagok stb.) is szükségesek lehetnek.

Angiotenzinkonvertáló enzim inhibitorok (ACE-I) és az újabb Ca-csatorna-blokkolók nemcsak a vérnyomásra hatnak, hanem a veseállomány pusztulását is gátolják az intraglomerularis növekedési faktorokra kifejtett hatásuk révén.

Cardiomyopathia: Súlyos, az életkilátásokat jelentősen rontó állapot.

Patomechanizmus: kialakulásában szerepe van a hypertoniának, az uraemiás toxinoknak, az extraosseális kalcifikációnak (coronariák).

Diagnózis: a vérnyomás ellenőrzésén és beállításán túl rendszeres kardiológiai ellenőrzés (EKG, echocardiográfia) szükséges.

Kezelés: mivel a krónikus veseelégtelenségben a digoxin terápiás vérszint esetén is toxikus lehet, digitoxin adása javasolható.

Renalis osteodystrophia (ROD). Az elnevezés a krónikus veseelégtelenségben szenvedő gyermekek csontelváltozásainak összetett radiológiai és szövettani eltéréseire utal.

Patomechanizmus: két különböző, de egymással szoros kapcsolatban álló mechanizmus:

● Szekunder hyperparathyreosis (fokozott parathormontermelés).

A hyperparathyreosis (fokozott PTH szekréció) kiváltója a foszfát retenció és az elégtelen kalcitriolszint miatt előálló hypocalcaemia. A PTH-emelkedés a normál 10–20-szorosa is lehet, és az ún. osteitis fibrosa képe áll elő. Más esetben a PTH-szint normális vagy alacsony, ami az ún. adynamiás csontbetegség (pl. osteomalacia) kialakulásának kedvez.

● D-vitamin anyagcserezavar (1-25-dihidroxi-cholecalciferol elégtelen képződése).

Kalcitriol: (1-25-dihidroxi-cholecalciferol): a veseparenchyma pusztulásával párhuzamosan termelődése elégtelen. Az intestinalis kalciumfelszívódás csökken, a csontok mineralizációja romlik, gátló hatása a PTH termelődésére elmarad. Renalis rachitis képe alakul ki.

Következmény: az osteoblast-osteocyta-osteoclast átalakulás szenved zavart. A normális csontfolyamatok (növekedés, modellálás, remodellálás, regeneráció) közül a növekedési elmaradás mellett a remodellálás elégtelensége figyelhető meg a legkifejezettebben.

Klinikai tünetek:

● Növekedésbeli elmaradás.

● Csontfájdalom, epiphyseolysis, a hosszú csövescsontok deformitása, genu valgum.

● Társulhat extraossealis kalcifikációval (erek, tüdő, myocardium, coronariák, központi idegrendszer stb.).

Kezelés:

● Diéta: foszfátszegény koszt, a napi foszforbevitel max. 400–800 mg.

● Foszfátkötő anyagok (Ca-karbonát, Ca-acetát és/vagy nem kalciumtartalmú foszfátkötő sevelamer (Renagel) adása étkezés közben.

● Aktív D-vitamin adása, rendszeres elektrolit- és PTH-ellenőrzés mellett.

● Gyógyszeresen nem befolyásolható hyperparathyreosis esetén parathyreoidectomia.

Renalis anaemia. A krónikus veseelégtelenség a szérumkreatinin emelkedésével párhuzamosan egyre kifejezettebb anaemiához vezet.

Okai: multifaktoriális (lásd kiemelve!).

Kezelés: rekombinált humán erythropoetin (mind az ún. konzervatív terápiás, mind a dialízis szakban. Ilyen módon elkerülhető a transzfúziók számos mellékhatása).

● Optimális dózis: 100–200 U/ttkg/hét, 2–3 részletben beadva sc. vagy iv. (ügyelve a vaspótlásra is).

● Terápiás cél: 110–130 g/L-es hemoglobinszint, ami lényegesen jobb életminőséget is eredményez.

Renalis anaemia okai:

● Fő ok: az erythropoetin-hiány

● Járulékos okok:

– az uraemiás toxinok csontvelőre kifejtett gátló hatása

– megrövidült vörösvértest-élettartam (toxinok okozta hemolízis)

– okkult intestinalis és extraintestinalis vérvesztés (pl. hemodialízis)

– vashiány

– csontvelőfibrosis,

– alumíniumintoxikáció

– infekció

Az anaemia korrekciója után kiderült, hogy számos „uraemiás tünet” oka nem a retenciós anyagok felszaporodása, hanem maga az anaemia.

Növekedés. A növekedés és a szexuális érés elmaradása a gyermek- és serdülőkori krónikus veseelégtelenség vezető klinikai tünetei közé tartozik. A növekedési zavar annál kifejezettebb, minél fiatalabb korban csökken a GFR az életkornak megfelelő érték 25%-ára vagy az alá.

– A kórosan alacsony testhossz a congenitalis betegség okozta veseelégtelenség (pl. infantilis típusú polycystás vese) esetén a legszembetűnőbb, hiszen a növekedési sebesség az első két életévben a leggyorsabb; 2 éves korra az egészséges gyermek végső testmagasságának közel felét éri el.

– A növekedési hormon (NH) bazális plazmaszintje normális vagy emelkedett, mert csökkent a hormon metabolikus clearance-e.

Kezelés:

● rekombináns növekedésihormon-kezelés szuperfiziológiás dózisban: 28–30 U/m2/hét = 1 U/ttkg/hét naponta sc. injekcióban a prepubertásban.

● A terápia első évében a növekedési sebesség több mint kétszeresre emelhető, és a második évben is szignifikánsan meghaladja a kezelés előtti sebességet.

A hosszfejlődés elmaradásában szerepet játszó tényezők:

● Krónikus veseelégtelenségben inadekvát kalória és fehérjefogyasztás,

● Metabolikus acidózis

● Elektrolitzavar

● Renalis osteodystrophia

● „Uraemiás toxinok”

● Hypertonia, anaemia

● Tartós szteroidkezelés

● Komplex hormonális eltérések

Vesepótló kezelések

Definíció

Vesepótló kezelés az extracorporalis keringésbe iktatott filtrációs rendszerrel végzett hemodialízis, a peritonealis dialízis, valamint a vesetranszplantáció. Ez utóbbi végezhető előzetes dialíziskezelés nélkül is (ún. pre-emptív transzplantáció).

A vesepótló kezelés megkezdésének indikációja:

● Nem köthető egyetlen paraméterhez (pl. szérum kreatinin).

● Figyelembe kell venni a beteg általános állapotát, vérnyomását, elektrolit- és folyadékháztartásának helyzetét stb.

● A gyakorlatban: 6–700 μmol/L-es szérumkreatinin-értéknél ki kell választani a kezelési módot, és meg kell kezdeni az előkészületeket.

Peritonealis dialízis (PD)

Lényege a folyadék, a krisztalloidok és az uraemiás retenciós anyagok ultrafiltrációja (diffúzió) a hashártyán mint szemipermeábilis membránon keresztül.

Csecsemő- és gyermekkorban a peritonealis membrán felszíne – hasonlóan a testfelszínhez – a testsúlyhoz viszonyítva a felnőttekéhez képest lényegesen nagyobb, közel kétszerese annak (testtömeg kg-onként 383 cm2 versus 177 cm2).

Dializáló folyadék: (gyári készítményű) káliummentes vagy káliumszegény Ringer-laktát oldat, amely az ultrafiltrációs effektus végett különböző koncentrációban glukózt is tartalmaz.

A peritonealis dialíziskezelés fajtái:

Intermittáló peritonealis dialízis (IPD): akut veseelégtelenségben, intézeti körülmények között alkalmazott eljárás. Az intraperitonealis dializáló folyadékot 45–60–90 percenként cseréljük, naponta 8–12 vagy akár 24 órán keresztül.

Folyamatos ambuláns PD (CAPD): világszerte a legelterjedtebb PD kezelési mód. A beteg, illetve a család otthon végzi, nem igényel technikai felszerelést. Napi 4–5 alkalommal történik a folyadékcsere, tehát az intraperitonealis ekvilibrációs idő 5–8 óra. Az erre a célra gyártott, különböző volumenű folyadékot tartalmazó zsák a kifolyás céljára használt üres zsákkal egy Y-vezetékkel van összekapcsolva.

Automata peritonealis dialízis (APD): a folyadékcserét egy programozható készülék végzi, mérve a kifolyó mennyiséget is. Különösen alkalmas otthoni, éjszakai kezelésre egyes betegeknél.

● A krónikus PD végzéséhez hasűri katéter (pl. Tenckhoff-katéter) sebészi behelyezése szükséges. A kezelést lehetőség szerint a műtéti seb begyógyulása után kezdjük el. A befolyó peritonealis dializáló oldat mennyiségét 20 mL/ttkg-ról fokozatosan (néhány nap alatt) emeljük 40–50 mL/ttkg-ra.

A PD előnyei:

● Kivitelezése technikailag egyszerű, nem igényel különleges felszerelést, speciális éranastomosist.

● A dialízis mennyisége jól adaptálható a beteg méretéhez újszülöttkortól a felnőttkorig.

● Alkalmazása biztonságos, dysequilibratiót (lásd később) nem okoz.

● Egyenletes detoxikálást eredményez, alig szükséges diétás és folyadékmegszorítás.

● Jó szociális rehabilitációt tesz lehetővé.

A PD szövődményei:

● Leggyakoribb a bakteriális (Staphylococcus okozta) peritonitis, amely intraperitoneális antibiotikum-kezelést (Vancomycin) tesz szükségessé.

● Tartós PD esetén gombás fertőzéssel, adhéziókkal kell számolnunk.

● A gyakori peritonitisek miatt a hashártya ultrafiltrációs képessége beszűkülhet, és hemodialízisre kell a beteget áttenni.

Hemodialízis (HD)

A kezelés során a beteg vérét egy mesterséges szemipermeábilis membránt tartalmazó szűrőn (dializátor) hajtjuk keresztül. A membrán másik oldalán isonatraemiás, hypokalaemiás, mérsékelten hypercalcaemiás oldat (dializáló folyadék) kering. Az uraemiás retenciós anyagok (karbamidnitrogén, kreatinin, foszfor, kálium, húgysav, az ún. uraemiás toxinok) koncentrációgradiensüknek megfelelően (diffúzió, konvekció) átlépnek a vérből a dializáló folyadékba. A membrán két oldala között nyomáskülönbséget hozunk létre (ún. transmembranalis nyomás), ami részben facilitálja a kis- és közepes molekulasúlyú anyagok transzportját, részben ultrafiltrációt eredményez. Így a fölös folyadékmennyiségtől is megszabadul a beteg.

A HD kezelés gyakorlata: A HD végzéséhez 100–300 mL/perc sebességű vérátfolyás szükséges, ami úgy valósítható meg, ha mesterséges arteriovenosus fistulát (ún. Cimino-fistula) hozunk létre a csuklón vagy a felkaron. Az így kialakult venectasiát pungáljuk meg, és vezetjük rajta ki és vissza a vért. Akut esetben ezt valamely nagyvéna kanülálásával oldjuk meg.

A kívánatos dózis meghatározása: urearedukciós ráta (URR) segítségével történik.

Cél: egy dialíziskezelés alatt a szérumkreatinin-szint 66%-os csökkentése.

Szövődmények:

● a jelentős posztdialitikus szérumkreatinin-gradiens következtében agyoedema, illetve

● ún. dysequilibratiós szindróma állhat elő.

Meghatározandó a beteg ún. száraz súlya (a HD-kezelés végén elérendő, optimális testsúly).

A hetente átlagosan 3-szor 4–5 óra hosszan végzett HD-kezelések között a folyadékretenció okozta testsúlygyarapodás ne legyen 5%-nál több. Számos technikai fejlesztés teszi mind biztonságosabbá és a beteg számára legkevésbé terhessé a hemodialízis-kezeléseket. Ugyanakkor a gyermekkori dialíziskezelés komplex gyermekbeteg-ellátási hátteret (képalkotás, sebészet, intenzív osztály stb.) igényel.

Egy hemodialíziskezelés „dózisa” függ:

● a filter nagyságától,

● permeabilitásától,

● a véráramtól,

● a dialízisfolyadék áramlási sebességétől és

● a kezelés időtartamától.

Vesetranszplantáció

Vesetranszplantációnál figyelembe veendő szempontok:

● Az életkori és/vagy testsúly határ (centrumonként eltér): 1 éves kor, illetve 6–8 kg alatt ritka a beavatkozás

HLA identitás: a korszerű immunszuppresszió mellett szerepe csökkent, de nem hanyagolható el

● A donor és a recipiens testmérete, életkora és – újabb megfigyelések szerint – neme fontos a graft túlélése szempontjából

Az optimális rehabilitációt jelentő vesepótló kezelés. Társult szervkárosodás esetén kombinált (pl. vese-máj) transzplantáció is megvalósítható.

Kontraindikáció:

● krónikus infekció (pl. HIV),

● kiterjedt tumor,

● súlyos pszichomotoros retardáció,

● non-compliance.

Szövődmények:

Sebészi komplikációk.

Akut, illetve krónikus kilökődés.

● Bizonyos alapbetegségek (pl. krónikus glomerulonephritisek) a graftban történő kiújulása.

Ezek végül a graft elvesztéséhez vezetnek, amikor (újra) dialízis és transzplantáció válik szükségessé. A gyermekkorban végzett veseátültetések 5 éves átlagos grafttúlélése 75–80% körül van.

Krónikus vesebeteg gyermek gondozása

A korai veseelégtelenség szakában 3–4 havonta, azelőrehaladott formában havonta szükséges ellenőrzés:

● Részletes orvosi vizsgálat:

– Alapvető laboratóriumi paraméterek ellenőrzése (vesefunkció, elektrolit, vérképzés, vizelet).

● Időszakosan:

– hasi ultrahang,

– csontröntgen és/vagy denzitás,

– parathormon.

● Tápláltsági, erőnléti állapot figyelemmel kísérése.

● Folyamatosan tájékoztatni kell a családot és a beteget az állapotáról, hogy részt tudjanak venni az esedékes döntésekben (dialíziskezelési mód megválasztása, élő donor transzplantáció stb.). A döntések meghozatalához segítséget és megfelelő felvilágosítást kell nyújtani.

Transzplantált gyermek rehabilitációja

A veseátültetést követően is szükséges a rendszeres orvosi és laboratóriumi ellenőrzés. Az orvosi-egészségügyi rehabilitációba be kell vonni a beteget és a családot is, fel kell készíteni őket az esetleges szövődményekre és azok otthoni felismerésére.

A kamaszoknál a graftvesztés leggyakoribb oka a non-compliance, tehát a gyógyszerszedés elhanyagolása. Erre apróbb-nagyobb jelek hívhatják fel a figyelmet (pl. cushingoid küllem nem indokolható csökkenése, receptkérés elmaradása). Lehetőség szerint biztosítani kell a normális életvitelt is, beleértve az iskolavégzést, a társadalmi kapcsolatokat, sportolást.

Ajánlott irodalom

Barrat TM., Avner ED., Harmon WE. (szerk.): Pediatric Nephrology, 4. kiadás, Lippincott Williams and Wilkons, Baltimore, 1999.

NelsonWE.: A gyermekgyógyászat tankönyve, A magyar kiadás főszerkesztője: Fekete Gy. Második kiadás, Melánia Kiadó, Budapest, 1997.

Székács B., de Châtel R. (szerk.): Nephrológia, Semmelweis Orvostudományi Egyetem kiadványa, Budapest, 1994.

Túri S. (szerk.): Gyermekkori vesebetegségek, Medintel, Budapest, 1998.