Ugrás a tartalomhoz

Gyermekgyógyászati kézikönyv II.

Éva, Oláh (2008)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

XXV. fejezet – Pszichiátriai problémák gyermek- és serdülôkorban

XXV. fejezet – Pszichiátriai problémák gyermek- és serdülôkorban

XXV/1. fejezet – A gyermekpszichiátriai vizsgálat

Vetró Ágnes

Általános megállapítások

A vizsgálat menetének rugalmasnak kell lennie, a gyermekhez és családjához kell alkalmazkodnia.

Számos gyermekpszichiáter szereti, ha az első találkozáson az egész család jelen van, mások inkább külön vizsgálják a gyermeket és külön a szülőt. Általában jobb a szülővel beszélni előbb, jobban tisztázhatjuk a probléma mibenlétét. Serdülőket azonban kedvezőbb egyedül hívni az első beszélgetésre, különben a gyermek úgy vélheti, hogy a szülő sokat panaszkodott róla a háta mögött. Minden esetben javasolt a családtagokkal együttesen is beszélni.

A vizsgálat menete

Anamnézis

Biográfiai anamnézis. A gyermek felvételt megelőző biológiai és pszichoszociális fejlődéstörténete (XXV/1-1. táblázat).

Jelen panaszok. A szülővel tisztázzuk az orvoshoz fordulást indokoló tünet kifejlődését, erősségét, gyakoriságát, spontán javulását vagy rosszabbodását, illetve a megszüntetésére irányuló próbálkozásokat.

1.46. táblázat - XXV/1-1. táblázat A biográfiai anamnézis szempontjai

Születési körülmények

● Terhesség adatai (gesztációs idő, komplikációk)

● Perinatális és újszülöttkori történések (születés körülményei, születési súly, Apgar-érték)

● Perinatális adaptáció (icterus, vércsoport-inkompatibilitás stb.)

Korai szomatomotoros és mentális fejlődés

● Csecsemőkor: szopás, kötődés kialakulása, szomatomotoros (ül, áll, jár) és mentális fejlődés (első szavak)

● Kisdedkori fejlődés (beszédfejlődés, szobatisztaság alakulása)

● Óvodáskor: csoportba való beilleszkedés

Kisiskoláskori fejlődés

● Kognitív fejlettség (tanulmányi előmenetel)

● Magatartásbeli deviációk (félénk, agresszív)

● Kapcsolatteremtés felnőttel, társakkal

● Hangulati élet (szorongó, depresszív, agresszív)

Biológiai betegségek, allergiák

● Súlyosabb szomatikus történések a gyermek élete során (kórházi kezelés, allergia stb.)

Megelőző pszichés problémák, kóros szokások, furcsaságok

● Ujjszopás, körömrágás, alvászavar, magatartási bizarrériák stb.

Szociodemográfiai adatok a családban

Apa életkora, végzettsége, foglalkozása, krónikus testi és pszichiátriai betegségei

● Krónikus és pszichiátriai betegségek az apa családjában

Anya életkora, végzettsége, foglalkozása, krónikus testi és pszichiátriai betegségei

● Krónikus és pszichiátriai betegségek az anya családjában

Testvérek száma, életkora, végzettsége, krónikus testi és pszichiátriai betegségei

Család szocioökonómiai státusza (lakáskörülmények, jövedelem, életstílus)


A gyermek vizsgálata

Gyermekpszichiátriai vizsgálat. Módja függ a gyermek életkorától, a beszédképességétől, az érzelmi állapotától, a személyiségétől.

– Iskoláskor előtt a kapcsolatfelvételre általában a játékot használjuk, bár sok gyermek ebben a korban is jól kifejezi magát szóban.

– Iskolás gyermekek, serdülők esetében inkább verbális vizsgálatot végzünk.

Ambuláns keretek között a gyermek megszokott, míg osztályos keretek között a csoportban tanúsított viselkedését, beilleszkedési nehézségeit is megfigyelhetjük.

A gyermekpszichiátriai vizsgálat eredményét a pszichés státuszban foglaljuk össze.

Testi vizsgálat: a szokásos gyermekgyógyászati neurológiai státusz értékelése.

Az általános gyermekgyógyászati vizsgálat célja:

– a funkcionális-pszichés eredetű és az organikus eredetű panaszok elkülönítése. Emiatt minden olyan orvosi beavatkozásra szükség lehet, melyet a gyermekgyógyászatban alkalmaznak.

● Fizikális vizsgálat.

● Neurológiai vizsgálat.

● Képalkotó vizsgálatok: CT, MRI, PET stb.

● Műszeres vizsgálatok: EEG, EMG, liquordiagnosztika.

● Konzultáció más szakterületek képviselőivel (szemész, gasztroenterológus, genetikus stb.).

A gyermekpszichiátriai vizsgálat szempontjai:

● a gyermek megjelenése,

● motoros funkciói,

● beszéde, beszéd- és gondolattartalma,

● intellektuális tevékenység,

● érzelmi és hangulati státusz,

● a családjához, az iskolához való viszonya,

● a fantázia és az álmodozás tartalma,

● alvás, viselkedési problémák,

● szociális környezet, barátok, hobbi,

● érdeklődési kör,

● volt-e már az otthonától hosszabb ideig távol.

A család vizsgálata

Tisztázzuk mindkét szülő családi hátterét, milyen volt a gyermekkoruk. A legnagyobb befolyással a szülők nevelési módszereire ugyanis saját gyermekkori élményeik vannak. A vizsgálatot általában családi megbeszélés keretében végezzük, ahol lehetőleg a legtöbb családtag együtt van jelen. Lényeges, hogy ki a családban a domináns, ki kit nyom el, milyen a szülők házastársi kapcsolata, milyen a szülőknek a gyermekkel szembeni beállítódása stb.

Egyéb paramedikális vizsgálati eljárások

Szociális háttér vizsgálata: a gyermek lakó- és iskolakörnyezete.

Gyógypedagógiai vizsgálatok: általában az iskolai készségek zavarai, mentális retardáció, beszédzavarok felmérése és terápiája esetében van szükség rá.

Pszichodiagnosztikai vizsgálatok

(Lásd részletesen alább!)

Pszichodiagnosztikai vizsgálati módszerek

Pszichodiagnosztikai vizsgálati módszerek

● Interjúk

● Tesztvizsgálatok

● Teljesítménytesztek

● Projektív tesztek

● Klinikai tünetbecslő skálák, kérdőívek

● Formuláció

Interjúk

Gyermekek és serdülők esetében a tünetek kiértékeléséhez és a diagnózis felállításához különböző klinikai interjúkat alkalmazhatunk.

Strukturált interjú: a kérdéseket pontosan előre meghatározott sorrend és szöveg szerint, az interjúból egymás után, folyamatosan olvassuk fel. Mivel főleg eldöntendő kérdésekről (igen–nem választ igényel) van szó, az interjúkészítő ritkán kerül döntési helyzetbe, hogy milyen választ húzzon be. A beszélgetést teljesen a vizsgáló vezeti. Kevesebb szakértelemmel is elvégezhető.

A strukturálatlan interjú: a beszélgetést döntően a beteg, illetvea hozzátartozója vezeti. A kérdések inkább érdeklődő és megerősítő jellegűek. Általában több érzelem mozgósítására van lehetőség, de a beteg számára jelentőséggel nem bíró résztünetek elveszhetnek a diagnózis számára. A pontos klinikai diagnózis nagy tapasztalatot igényel.

A félig-strukturált interjú: átmenetet képez a két előző forma között. Az interjú során a kérdésekkel végigmegyünk az egyes betegségek tünetein, rákérdezünk azok súlyosságára, tartamára, de a kérdező lehetőséget kap az interjúban nem szereplő kérdések felvetésére is akkor, ha a pontozásban bizonytalan.

Tesztvizsgálatok

Teljesítménytesztek: akkor alkalmazzuk, ha olyan pszichés funkciókat kívánunk vizsgálni, amelyek a teljesítménnyel mérhetők (memória, figyelemkoncentráció, kreativitás, intelligencia stb.). A klinikai kérdés ilyenkor az lehet, hogy a vizsgált személy képes-e életkorának, adottságainak, iskolázottságának megfelelő szinten teljesíteni.

Intelligenciatesztek: pl. a Binet-, a Wechsler-, a Raven-féle intelligenciateszt, vagy a Bender-próba. Az utóbbi kettőt általában akkor alkalmazzuk, ha a beteg verbális kifejezőkészségében gátolt, mert csak nonverbális próbákat alkalmaz. Ezek intelligenciakvóciensben (IQ)adják meg az eredményt.

Intelligenciakvóciens (IQ) = az intelligencia-kor és az életkor hányadosának a százzal történő szorzata

● A szociális érettséget a Vineland-féle szociális érettségi skála segítségével értékeljük. Az eredményt szociális kvóciensben fejezzük ki.

Projektív tesztek. A kivetítés (projekció) jelenségén alapulnak. Lényegük, hogy a vizsgálat folyamán a vizsgált személy akarva-akaratlan kivetíti pszichés tartalmait, vágyait, problémáit. Ilyen a Rorschach-teszt, a CAT-teszt (Children Apperception Test), a Szondi-próba, melyet személyiségvizsgálatra alkalmaznak, vagy a frusztrációs tolerancia vizsgálatára használatos Picture Frustration Test of Rosenzweig (PFT). Gyermekkorban különös jelentősége van a rajzteszteknek (fa-teszt, családrajz stb.) és a játék-diagnosztikának (Sceno-teszt, Világ-teszt).

A tesztek eredményei mindig a pillanatnyi produkciós szintet mutatják, amit sok tényező befolyásolhat (fáradtság, szorongás, szomatikus állapot stb.).

Klinikai tünetbecslő skálák, kérdőívek

Szülő-tanár által kitölthető tünetbecslő skála a Rutter-A és B, valamint az Achenbach-féle CBCL. Ezek pszichopatológiai tüneteket tartalmaznak, s a szülőnek, illetve tanárnak fel kell becsülnie, hogy ezek a vizsgált gyermeknél milyen gyakran vagy milyen súlyossági fokban jelentkeznek. Jó áttekintést adnak a gyermek aktuális pszichés tüneteiről. Szűrővizsgálati célokra, epidemiológiai vizsgálatra is alkalmasak.

● Vannak olyan speciálisan összeállított kérdőívek, amelyek egy-egy tünetcsoport (pl. szorongásos tünetek, depressziós tünetek), személyiségvonás, készség kvalitatív vizsgálatára vagy differenciáldiagnosztikai célokra használhatók (étkezési tünetbecslő skála, kortárscsoport-integrációs skála, családkohéziós skála, depresszió skála, szorongásvizsgáló kérdőív stb.). Ezekkel mérhetők az egyes pszichiátriai betegségek vezető tüneteinek súlyosságbeli változásai, így a terápia hatékonysága is követhető segítségükkel.

Formuláció

Célja, hogy a kezelési terv elkészítéséhez és a prognózis felállításához szükséges klinikai adatokat integrálja.

A diagnózistól eltérően nem kategorizáló, hanem egyéni képet felrajzoló funkciót tölt be. Először röviden a jelen probléma (tünet) leírása szükséges, majd a klinikus értelmezi az esetet. A fő megválaszolandó kérdés, hogy miért ezzel a problémával, miért éppen most, miért éppen ez a beteg küzd. Emiatt lényeges összefoglalni, hogy vannak-e hajlamosító körülmények, mik lehettek a tünetet kiváltó és fenntartó tényezők, találhatók-e protektív faktorok, melyek felerősíthetők. Minden tételnél lehetőleg mérlegelendő a biológiai, pszichológiai és szociális oldal. Ezt követi az eset világos, logikus magyarázata, tehát értelmezett leírás, amiből a kezelés módja egyenesen következik. Egységes rendszert alkalmazva lehetőséget ad számítógépes feldolgozásra is. Természetesen újabb információk hatására szükség lehet a formuláció revíziójára.

XXV/2. fejezet – A lelki betegségek osztályozása, gyermekpszichiátriai kórképek

Vetró Ágnes

A lelki betegségek osztályozása

Nincs egységes, mindenki által elfogadott osztályozás, de a néhány éve kialakított multiaxiális rendszerezést általánosan használják. Ez a szisztéma 5 tengelyt tartalmaz, amelyek mentén minden betegséget osztályozni lehet (ezeket az Európában általánosan elfogadott és hivatalosan használt BNO-10 szerint lásd kiemelve!).

A gyermekpszichiátriai kórképek osztályozása a multiaxiális rendszerezés szerint:

1. tengely: klinikai pszichiátriai szindrómák,

2. tengely: specifikus fejlődési zavarok,

3. tengely: intelligencia eltérései,

4. tengely: a szervezet pszichés állapotán kívüli (belgyógyászati) betegségek,

5. tengely: „abnormális” pszichoszociális környezeti tényezők.

Amerikában és tudományos kutatásokhoz világszerte a DSM-IV kategorizációs rendszer az általában használatos. A kettő között lényegi differencia nincs.

Mentális retardáció, értelmi fogyatékosság

Lásd még XVIII/2. fejezet.

Definíció és általános megállapítások

Az értelmi fogyatékosság, szellemi elmaradás, mentális retardáció, pszichomotoros retardáció elnevezések nem mindenben fedik egymást. Jelentős átfedések vannak a fejlődési zavarok különböző formái és szintjei között. Méhes és Kosztolányi eljárását követve (lásd ajánlott irodalom) megkülönböztetünk mentális retardációt, a pszichés fejlődés zavarait, valamint a viselkedés és érzelmi-hangulati élet zavarait.

A mentális retardáció tünet, a szellemi fejlődés zavara: abbamaradt vagy nem teljes, esetleg kóros irányú szellemi fejlődés. A funkciózavar az intellektus szinte minden szintjét érinti: károsodik a kognitív, nyelvi, mozgásbeli, szociális készség. A ma elfogadott definíció szerint egy olyan kóros állapotról van szó, amely 18 év alatt lép fel, s amelyet az intelligenciakvóciens 70 alatti volta és az ún. adaptív funkciók (kognitív, nyelvi, érzelmi, motoros, szociális készségek stb.) közül kettő vagy több egyidejű károsodása jellemez. Az IQ alapján enyhe, mérsékelt, súlyos és igen súlyos fokozatait különböztetjük meg.

A mentális retardáció súlyossági fokozatai az IQ alapján:

Enyhe: IQ: 50–89

Mérsékelt: IQ: 35–49

Súlyos: IQ: 20–34

Igen súlyos: IQ: 20 alatt

Az értelmi fogyatékosság ettől némileg eltérő fogalom: egy funkcionális állapot, amely az egyén képességei és a környezet elvárásai közötti diszkrepancia. Az értelmi fogyatékosság csak az adott környezetben, közegben, szituációban ítélhető meg, amelyben az adott zavar hátrányt jelent az egyénnek. Még inkább utal a fejlődési zavar szociális vonatkozásaira az újabban egyre gyakrabban használt „speciális szükségletű gyermek” (child with special needs) megjelölés. A funkcionális modell ugyanakkor azt is jelenti, hogy nem stacioner (megváltoztathatatlan), nem minden funkcióra egyformán kiterjedő (globális) állapotról van szó, hanem ellenkezőleg: az értelmi fejlődés zavara egyes funkciókat jobban, másokat kevésbé érint, ezáltal az etiológiára és az egyedre jellemző mintázatot eredményez,s megfelelő fejlesztéssel befolyásolható.

Az értelmi fogyatékosság és a mentális retardáció jellemzőit a XXV/2-1. táblázatban foglaljuk össze.

1.47. táblázat - XXV/2-1. táblázat A mentális retardáció és az értelmi fogyatékosság jellemzői (Méhes és Kosztolányi után)

Mentális retardáció

Értelmi fogyatékosság

A fogalom jellege

orvosi biológiai

orvosi-biológiai + társadalmi

A fogalom tartalma

nagyszámú specifikus entitás

kisszámú nem specifikus entitás

Etiológiai diagnózis jelentősége

elsődleges

másodlagos


Epidemiológia

Az értelmi fejlődés hibája miatt különleges bánásmódot igényel a lakosság 2–5%-a. A lakosság mintegy 3%-a mentálisan retardált. Alacsony szociális helyzetű gyermekek között az enyhe értelmi fogyatékosság gyakorisága 7,8%, míg a jó szociális körülmények között élők között csak 1,2%. A súlyos mentális retardáció (IQ: 30–40 alatt) arányát a szociális és gazdasági helyzet kevésbé befolyásolja.

Etiológia

Az enyhe mentális retardáció a populáció normál megoszlásának alsó határértékeit képviseli. Specifikus okokat a súlyos mentális retardáció esetében kell keresnünk. A mentális retardációt okozhatják genetikai, teratológiai és multifaktoriális (poligénes + környezeti) tényezők, valamint prenatális, perinatális vagy korai posztnatális hatások. Az értelmi fogyatékosság kialakulásában pszichoszociális és környezeti tényezők is jelentős szerepet játszanak (XXV/2-2. táblázat).

A korai etiológiai diagnózis jelentősége. A mentálisan retardált gyermek ellátása súlyos fizikai, lelki és anyagi teher a család, a társadalom számára, amelynek megelőzése minden társadalom legfőbb érdeke. A megelőzés feltétele az okok ismerete. Az etiológiai diagnózis tisztázására minél korábbi időpontban törekednünk kell, jóllehet a legkorszerűbb módszerekkel is mintegy 30%-ukban az ok tisztázatlan marad.

A korai etiológiai diagnózis birtokában

● meghatározható a prognózis, a várható kórlefolyás; felesleges vizsgálatok elkerülhetők,

● esetleg kezelhető okra derül fény, amelytől akkor várható eredmény, ha azt minél korábbi időpontban kezdjük el (pl. nagyothallás),

● lehetővé válik az ismétlődési kockázat meghatározása és az adekvát genetikai tanácsadás.

1.48. táblázat - XXV/2-2. táblázat Az értelmi fogyatékosság etiológiája

Értelmi fogyatékossághoz vezető (szerzett) betegségek

Prenatális okok

intrauterin infectio (rubeola, CMV, toxoplasmosis; HIV), intrauterin retardáció, koraszülöttség, foetalis alkoholszindróma, súlyos szisztémás anyai betegség (diabetes, sepsis stb.)

Perinatális okok

szülési trauma, hypoxiás károsodás, agyvérzés, anyai cardiovasculáris shock stb.

Posztnatális okok

infekciók (meningitis, encephalitis), trauma, toxinhatás (ólom), agytumor, koponyabesugárzás stb.

Értelmi fogyatékossághoz vezető genetikai ártalmak

Kromoszóma-rendellenességek:

autoszomák és nemi kromoszómák számbeli és szerkezeti eltérései

Down-kór, egyéb autoszomális triszómiák, deléciók (pl. Cri du chat szindróma) és kiegyensúlyozatlan transzlokációk

Egy génpár által meghatározott rendellenességek

– AD szindrómák

pl. sclerosis tuberosa

– AR betegségek

anyagcsere-betegségek (pl. PKU, galactosaemia, aminoaciduriák, tárolási betegségek) agyi migrációs és organizációs zavarok

– XR öröklődésű betegségek

pl. Hunter-kór

– XD öröklődésű kórképek

pl. Rett-szindróma

Mikrodeléciós szindrómák

pl. Williams-kór

Uniparentalis disomia, genomikus imprinting

pl. Prader-Willi-szindróma

Triplet expanzió

Fragilis-X, Huntington chorea

Mitochondrialis öröklődésű kórképek

encephalopathiával járnak (lásd XVIII/13-7. táblázat)


Klinikai tünetek

A tünetek az értelmi fogyatékosság súlyossága és az adaptív funkciók károsodásának mintázata szerint változnak.

Enyhe mentális retardáció (IQ: 50–69 között)

Az enyhén retardált gyermekek később kezdenek el beszélni, de általában elsajátítják a mindennapi élethez szükséges beszédkészséget. Legtöbbjük eléri a teljes függetlenséget az önellátás (evés, tisztálkodás, öltözködés, széklet és vizeletürítés) területén. Képes olyan munka elvégzésére, ami inkább gyakorlati és nem szellemi készségeket kíván, beleértve a szakképzetlen vagy betanított fizikai munkát.

Mérsékelt mentális retardáció (IQ: 35–49 között)

Nyelvi és értelmi képességük fejlődése lassú és behatárolt. Önellátási és mozgáskészségük is visszamaradott, sokan egész életükön át felügyeletre szorulnak.

Súlyos, igen súlyos mentális retardáció (IQ: 34 alatt)

A betegek többsége motorosan károsodott, és egyéb funkciója is deficites, ami jelentős központi idegrendszeri károsodásra vagy fejlődési rendellenességre utal. Az ilyen egyén nagy valószínűséggel egész életében állandó támogatást fog igényelni.

A súlyos és enyhe mentális retardáció ismérveit a XXV/2-3. táblázatban olvashatjuk.

1.49. táblázat - XXV/2-3. táblázat Súlyos és enyhe mentális retardáció ismérvei

Súlyos retardáció

Enyhe retardáció

Definíció

IQ 50 alatt

IQ 50–70

Szociális működés

Kifejezetten károsodott

Enyhe károsodás, vagy nincs károsodás

Ok

Organikus okok

Ritkán van organikus károsító tényező

Családi anamnézis

Szülők és testvérek rendszerint normál intellektusúak

Szülők és testvérek között gyakori az enyhén retardált

Háttér

Különböző szociális szinteken azonos az eloszlása.

Ritka a gyermek elhanyagolása

Alacsony szociális körülmények között gyakoribb.

Gyermek elhanyagolása gyakori

Megjelenés

Diszmorfiás küllem gyakori

Normál megjelenés

Orvosi komplikációk

Gyakori a fizikális eltérés (cerebralis bénulás).

Gyakoriak az egészségügyi problémák.

Az életkilátások megrövidülnek.

Alacsony a fogamzóképesség

Ritka a fizikális eltérés.

Átlagos az egészségi szint.

Az élettartam normális.

A fertilitás normális

Pszichiátriai komplikációk

Gyakrabban társul súlyos pervazív betegséggel, hyperaktivitással, autismussal, önkárosítás különösen gyakori.

A pszichiátriai betegség megítélését gyakran nehezíti a mentális állapot

Más gyermekekhez hasonló a pszichiátriai betegségek megjelenése, de előfordulása gyakoribb


Diagnózis

Anamnézis

Az anamnézisfelvétel szempontjait a XXV/2-4. táblázatban foglaltuk össze.

Különös tekintettel kell lenni az ún. rizikófaktorokra: ezeket egyrészt biológiai és környezeti, másrészt pre-, peri- és posztnatális kockázati tényezőkre osztjuk.

Biológiai rizikótényezők:

Családi anamnézis:

● Szülők értelmi szintje, a családban előforduló értelmi fogyatékosság, öröklődő betegség, esetleg rendelkezésre álló orvosi dokumentációk áttekintése.

● Rokonházasság tisztázása.

A betegre vonatkozó anamnézis:

● A terhességre, a szülés körülményeire, a perinatalis eseményekre vonatkozó adatok:

■ koraszülöttség, méhen belüli súlyfejlődés elmaradása, intrauterin infekciók, veleszületett rendellenességek, intracranialis vérzésre utaló adatok, újszülöttkori hypoglykaemia, hyperbilirubinaemia, újszülöttkori görcsök

■ motoros, statikai és értelmi fejlődés állomásai

● Előzetes betegségek, baleset, epilepsia stb.

Környezeti rizikótényezők:

– A család anyagi, szociális helyzete, szülők képzettsége, nem megfelelő ápolás, nevelés,

– Mérgező anyagokkal való expozíció (pl. ólom).

1.50. táblázat - XXV/2-4. táblázat A fejlődésében elmaradott gyermek anamnézisének főbb szempontjai

Családi előzmények

● Értelmi, érzékszervi, mozgásszervi fogyatékosság

● Ismert veleszületett betegség (kromoszóma-rendellenesség, fejlődési hiba, anyagcserezavar)

● Rokonházasság

● Szülő pszichiátriai betegsége

Szociális háttér

● Alacsony szociokulturális színvonal

● Tizenéves anya, egyedülálló szülő

● Terhesgondozás elmulasztása, titkolt terhesség

● Korábbi gyermekbántalmazás vagy elhanyagolás

● Alkoholista vagy kábítószeres szülő

● Toxikus hatás (pl. ólom)

● Potenciális fertőzésveszély (nyúltartás – Toxoplasma)

Anyai prenatális tényezők

● Akut vagy krónikus betegség, gyógyszerszedés

● Megelőző vetélések, halvaszülések

● Alkohol- vagy drogfogyasztás

● Terhesség alatti fertőzések

● Toxaemia

Perinatális tényezők

● Szülési szövődmények

● Koraszülöttség, méhen belüli sorvadás

● Iker(többes) magzat

Neonatális tényezők

● Neurológiai kórjelek, koponyaűri vérzés, görcsök

● Gépi lélegeztetés

● Anyagcsere/biokémiai eltérések (hyperbilirubinaemia – cseretranszfúzió, hypoglykaemia)

● Sepsis, meningitis

● Fejlődési rendellenesség, csökevényes corpus callosum, microcephalia

Posztnatális tényezők

● Etetési nehézség

● Lapos súlygörbe

● Görcsök

● Gyakori fertőzések; sepsis, meningitis

● Toxikus hatás (pl. ólom, szennyezett ivóvíz)

● Trauma


A gyermek életkora a fogyatékosság felfedezésekor

● Az enyhe vagy közepesen súlyos értelmi fogyatékosság az első félévben sokszor rejtve marad, a súlyos fogyatékosság hamarabb felismerhető.

● Egyes anyagcsere-betegségek, öröklődő degeneratív idegrendszeri kórképek megjelenése jellemzően korhoz kötött (pl. Rett-szindróma, fra-X mentális retardáció).

● Lappangva kialakuló tünetek esetén utólag ismerik fel azokat.

A gyermek megfigyelése: magatartásának, „teljesítményének” értékelése

● Meg kell ítélnünk, hogy ténylegesen fogyatékos-e a gyermek, vagy csupán az adott helyzetben rendellenes viselkedéssel, gátlással állunk-e szemben. A fejlődésbeli elmaradás sokszor több funkcióra is kiterjed, máskor egy egy jellegzetes magatartászavar hívja fel a figyelmet a kórképre (pl. kézdörzsölés Rett-szindrómában, fogcsikorgatás, a száj és kéz harapdálása Lesh–Nyhan-szindrómában).

● Értelmi fogyatékosság típusára jellemző magatartás megfigyelése (szelíd, mosolygós, agresszív, kóros mozgások, testtartás stb.)

Fizikális vizsgálat

Növekedési paraméterek, testméretek, testarányok, fejkörfogat alakulása (nagy segítség, ha születéstől kezdve adatok állnak a rendelkezésünkre) (pl. nagyobb fej: hydrocephalus, Fra-X-szindróma, leukodystrophia stb., microcephalia: intrauterin infekció);

Veleszületett rendellenességek, minor anomaliák (informatív morfogenetikai és fenogenetikai variánsok), diszmorfológiai kép. Az agyfejlődés zavarára utaló kicsiny malformációk és variánsok (diszmorfiás jelek, informatív morfogenetikai variánsok) a XXV/2-5. táblázatban olvashatók.

Kísérő tünetek: arcdysmorphia, testalkat, csontrendszeri tünetek (csöves csontok aránya, hosszabb vagy rövidebb kéz- és lábközépcsontok, ujjak mediál vagy laterál felé való deviációja, tenyér és ujjak hajlító barázdáinak rendellenességei) bőrtünetek, zsigeri szervek megnagyobbodása (máj, lép, pajzsmirigy), szemtünetek stb.

● Az értelmi és mozgásfejlődés elmaradása gyakran jár együtt az izomzat kóros petyhüdtségével vagy fokozott tónusával.

Az izomgyengeség és izomhypotonia kivizsgálási algoritmusát a XXV/2-1. és XXV/2-2. ábra mutatja; lásd még XVI/3. fejezet, XVI/3-1. táblázat).

XXV/2-1. ábra Az izomgyengeséggel járó mentális retardáció kivizsgálási algoritmusa

XXV/2-2. ábra Az izomhypotonia kivizsgálásának vázlata

1.51. táblázat - XXV/2-5. táblázat Az agyfejlődés zavarára utaló kicsiny malformációk és variánsok (diszmorfiás jelek, informatív morfogenetikai variánsok)

Előreugró domború homlok

Kiugró vagy lapos occiput

Rendellenes hajminták: hátul két vagy több hajforgó, elülső hajforgó („fésülhetetlen” felálló homloktáji hajtincs)

Fehér, pigmentszegény hajtincs

Mélyen a homlokcsontba nyúló, nyitott varrat (metopic suture)

Besüppedt széles orrgyök

Rövid szemrés

Összenőtt szemöldök (synophris)

Feltűnő epicanthus

Szemhéj- és iriscoloboma, heterochromia iridis

Telecanthus, hypertelorismus ocularis

Középen barázdált („hasadt”) orrcsúcs

A fül rendellenes alakja és elhelyezkedése (alacsonyan ülő, hátrarotált, deformált, feltűnően elálló, aszimmetriás fülek)

Fül előtti vak fistulák, porcos gumók

Barázdált fülcimpák

Az arc aszimmetriája síráskor

A philtrum rendellenessége (lapos, túl hosszú vagy rövid philtrum)

Magas („gótikus”) szájpadív

Hasadt uvula

A nyakra mélyen lenőtt haj

Extra nyaki bőrredő

Pigmenthiányos vagy pigmentált foltok (café au lait, naevus, „mongol folt”) a bőrön

Teleangiectasia a conjunctiván, szemhéjakon, fülkagylóban

Haemangiomák

Hypertrichosis (főleg a gerinc fölött)

Sacralis fistula


Neurológiai vizsgálat

Gyermekpszichiátriai vizsgálat

● Biográfiai anamnézis, teljesítménytesztek stb. (lásd korábban a XXV/1. fejezetben).

Laboratóriumi vizsgálatok

Anyagcsere-vizsgálatok: (az agykárosodáshoz vezető anyagcsere-betegségek elkülönítésében nyújt segítséget a XXV/2-3. ábra):

metabolitmeghatározás vérből, vizeletből vagy biopsziával nyert szövetmintából,

enzimmeghatározás,

molekuláris genetikai vizsgálatok.

Az anyagcserezavarra utaló klinikai tüneteket a XXV/2-6. táblázat mutatja.

● Szérum:

– Kvantitatív és kvalitatív vérkép

– Elektrolitok.

– Hormonok (pl. T4, TSH).

– Szérumólomszint.

– Mikrobiológiai vizsgálatok (intrauterin fertőzés: első mintavétel 3–6 hetes korban!)

● Vizelet:

– Általános vizsgálat (cukor, ketontestek, pH).

– Vizeletben kóros szubsztrátok (pl. mucopolysaccharidosis).

XXV/2-3. ábra Agykárosodáshoz vezető súlyos újszülöttkori állapotok elkülönítése. *Az újszülöttkori hyperammonaemia kivizsgálási algoritmusát lásd a XXXV/7-2. ábrán!

1.52. táblázat - XXV/2-6. táblázat Anyagcserezavarra utaló tünetek mentális retardációban

● Lapos súlygörbe

● Hányás (különösen per os etetés bevezetésekor vagy az étrend változtatásakor)

● Apathia, lethargia, görcsök

● Az értelmi és mozgásteljesítmény stagnálása vagy visszaesése

● Az érzékszervek „romlása” (különösen a retina anomáliák)

● Mozgászavarok (choreoathetosis, dystonia, ataxia)

● A bőr (verejték) vagy a vizelet szokatlan szaga

● Bőrbetegségek (ekzema, hypo- vagy hyperhydrosis)

● Durva arcvonások, hepatosplenomegalia


Képalkotó vizsgálatok

● UH.

● Koponyaröntgen (pl. intracranialis meszesedés toxoplasmosisban).

● CT, MRI, PET (agyi morfológiai eltérések, fejlődési rendellenességek). Az MRI vizsgálat javallatait a XXV/2-7. táblázat foglalja össze.

Eszközös vizsgálatok:

● EKG, EEG, EMG

● Látásvizsgálat, fundus (chorioretinitis?)

● Hallásvizsgálat (BERA)

Genetikai vizsgálat (ha az anamnézis utal rá)

● Kromoszómavizsgálat (indikációit lásd a XXV/2-8. táblázatban).

● Szindrómadiagnosztika (atlasz vagy szindrómakereső szoftver segítségével).

● Molekuláris genetikai vizsgálat: ismert gén és génlokalizáció esetén mutáció/deléció kimutatása.

Szövettani és elektromikroszkópos vizsgálatok

A biográfiai analízis kapcsán már képet kaphatunk a gyermek és a család bio-pszicho-ökonómiai státuszáról. A mentális retardáció súlyosságát a teljesítménytesztek segítségével ítélhetjük meg.

1.53. táblázat - XXV/2-7. táblázat A mágneses rezonancia vizsgálat javallatai mentális retardációban

● A fej rendellenes alakja és nagysága

● Craniofacialis fejlődési rendellenesség

● Többszörös fejlődési hibák

● Neurocutan jelek (pigmenthiány vagy -többlet, haemangiomák, értágulatok)

● Cerebralis bénulás, motoros aszimmetria jelei

● Az értelmi és motoros teljesítmény stagnálása vagy hanyatlása

● Görcsök

● IQ <50


1.54. táblázat - XXV/2-8. táblázat Kromoszómavizsgálat indikációi mentális retardációban

● Familiáris mentális retardáció

● Két vagy több spontán vetélés a családban

● Microcephalia

● Egy maior vagy egynél több minor fejlődési rendellenesség

● A bőr pigmentanomáliái (mozaicizmus)

● Mikrodeléciós szindróma gyanúja (pl. Prader–Willi, Angelman, Smith–Magenis)

● IQ <50 (újabb nézetek szerint IQ 50–70 között is indokolt)


A mentális retardáció differenciáldiagnosztikája

● A beszéd és nyelv fejlődési zavarai.

● Részképesség-zavar.

● Kevert specifikus fejlődési zavarok.

● Pervazív fejlődési zavar.

● Autismus.

Kezelés

Habilitáció, rehabilitáció (Lásd XXVI. és XXXV/4. fejezet)

A habilitáció célja: megfelelő foglalkozással a cerebrálisan károsodott gyermek ki nem alakult funkcióinak megtanítása, beépítése.

A rehabilitáció célja: a szellemi fogyatékos gyermek vagy fiatal korábban meglévő, csak elvesztett funkcióinak visszaállítása, a fogyatékos gyermek közösségbe illesztése, képességeinek megfelelő munkavégzés tanítása.

Gyógyszeres kezelés

Maga a mentális retardáció gyógyszeres kezeléssel nem befolyásolható, és a társuló magatartási zavarok leküzdésére sem ez az első választandó módszer. A Haloperidol a leggyakrabban felírt gyógyszer a mentálisan retardáltak nyugtalan, agresszív magatartásának megváltoztatására.

Nem gyógyszeres kezelés formái:

● Korai komplex fejlesztés

● Mozgásterápia (Ayres-, HRG, szenzoros integrációs terápia)

● Gyógypedagógiai fejlesztés: speciális kisegítő iskolák, foglalkoztató csoportok, bentlakásos iskolák, családsegítő gondozás

A korai fejlesztő foglalkozások bevezetésével ma már nemcsak az iskoláskorú gyermekek, hanem 3 éves kortól az óvodáskorúak szervezett oktatása is megoldott. A speciális kisegítő iskolai oktatás – az oktatási törvénynek megfelelően – 16 éves korig történik.

Szövődmények

A mentális retardáció gyakrabban társul pszichiátriai zavarokkal, mint ahogy az az egészséges populációban megfigyelhető.

Prevenció

A mentális retardáció prevenciója a multifaktoriális okok elemzésén alapul. Lényege mindazon genetikai, organikus és környezeti okok kiszűrése és megelőzése, melyet az etiológia kapcsán említettünk.

Az iskolai teljesítmény jellegzetes zavarai

Okai: általában genetikai okok, a családban gyakoribb előfordulást mutatnak.

Az iskolai teljesítmény jellegzetes zavarai (részképesség-zavarok):

● Dyslexia: olvasászavar

● Dyscalculia: számolászavar

● Dysgraphia: helyesírási készség zavara

Dyslexia

Definíció

Olvasászavar, amely gyakori betegség, társadalmunkban komoly hátrányt okozhat. Előfordulási gyakorisága 4%. Fiúkban háromszor olyan gyakori, mint lányokban.

Az olvasási kvóciens elmarad az intelligenciakvócienstől. A gyermeknek súlyos nehézségei vannak az olvasással, ugyanakkor fejlődése más területeken korának megfelelő.

Dyscalculia

Definíció

Számolási zavar, a második leggyakoribb részképesség-zavar. Az általános intelligenciaszint normális, és ahhoz képest a számolás mélyen elmarad. A legsúlyosabban általában a szorzásképesség érintett, de a zavar rendszerint a számolás minden területére kiterjed.

Dysgraphia

Definíció

A helyesírási készségek jelentősen visszamaradottak a többi iskolai készséghez képest.

Diagnózis

A szükséges diagnosztikai vizsgálatokat az iskolai készségek körülírt zavarai esetében a XXV/2-9. táblázatban foglaltuk össze.

1.55. táblázat - XXV/2-9. táblázat Diagnosztikus vizsgálatok az iskolai készségek körülírt fejlődészavarainál (F 81)

Gyermekpszichiátriai vizsgálat

● Biográfiai anamnézis felvétele

● Klinikai tünetbecslő skála (CBCL, Rutter)

Tesztvizsgálatok

● Teljesítményteszt

● Projektív teszt

● Szorongásvizsgálat

● Figyelemvizsgálat

● Vizuomotoros funkciók vizsgálata

● Gyógypedagógus-logopédus

● Iskolai teljesítmény vizsgálata

Szociális munka

● Családi miliő feltérképezése

Organikus jellegű vizsgálatok

● Belgyógyászati vizsgálat

● Neurológiai vizsgálat

● Fül-orr-gégész, szemész konzílium

Laboratóriumi vizsgálatok

● Szérum: vérkép (fvs), ionok

● Vizelet: rutin

Egyéb vizsgálatok

● Audiológiai vizsgálat

● EEG

● Látásvizsgálat


Kezelés

Lehetőleg korai beszédkezelés (XXV/2-10. táblázat).

● Beszéd gyógypedagógiai támogatással és logopédiai gyakorlással.

● Fontos a beszédmotiváció.

● Egyéni szupportív terápia.

● Logopedagógiai iskola.

● A kísérő szociális, emocionális és magatartási nehézségek kezelése.

1.56. táblázat - XXV/2-10. táblázat Az iskolai készségek gyengeségének kezelése

Speciális pedagógiai fejlesztés

● A készséggyengeség intrapszichés feldolgozása

● A másodlagos pszichés tünetek kezelése, pl. iskolai segítség

Habilitációs program


A beszéd és a nyelv specifikus fejlődési zavarai

A beszéd zavarai az alábbi zavarokat foglalják magukba:

● a nonverbális (szavak nélküli) megértés,

● a verbális (beszéd) megértés és

● a verbális kifejezés zavarai.

Általában a beszédbeli kifejezőkészség nem lehet jobb, mint a megértés, a verbális megértés pedig nem lehet jobb, mint a nonverbális.

Oka legtöbbször a központi idegrendszer valamilyen sérülése.

A beszéd receptív zavara (szenzoros aphasia)

A szenzoros aphasia (beszédértés-képtelenség, nehézség) esetén a gyermek később kezd el beszélni, az első szavakat későn tanulja meg, károsodott a mondatszerkesztése, beszédmegértési zavarban szenved, sőt súlyos esetben teljesen hiányzik a beszédértése.

A beszéd expresszív zavarai (motoros aphasia)

A motoros aphasia (beszédképtelenség, beszédgyengeség) a verbális kifejezés izolált zavara. A gyermek a felszólításokat megérti, de szóbeli kifejezése általában a központi idegrendszer sérülése miatt gátolt.

Artikulációs zavarok

A beszédért felelős izmok beidegzése károsodott. Az idegsejtérés késése/károsodása is okozhatja. A gyermek folyékonyan beszél és beszédértése is korának megfelelő, csak épp a szavak kiejtése, formálása nem jó. Az érzelmileg meghatározott artikulációs késés olyan gyermekekben gyakori, akik az érzelmi érés késésének egyéb tüneteit is mutatják (megmarad a selypítés).

Diagnózis

A diagnosztikus lépéseket lásd a XXV/2-11. táblázatban.

Kezelés

Gyógypedagógiai, logopédiai korrekció (XXV/2-12. táblázat).

1.57. táblázat - XXV/2-11. táblázat Diagnosztikus vizsgálatok a nyelv és beszéd körülírt zavarainál (F 80)

Gyermekpszichiátriai vizsgálat

● Biográfiai anamnézis felvétele

● Klinikai tünetbecslő skála (CBCL, Rutter)

Tesztvizsgálatok

● Teljesítményteszt

● Projektív teszt

● Szorongásvizsgálat

Gyógypedagógus-logopédus

● Beszédfunkciók vizsgálata

Szociális munka

● Családi miliő feltérképezése

Organikus jellegű vizsgálatok

● Belgyógyászati vizsgálat

● Fül-orr-gégész konzílium

● Neurológiai vizsgálat

Laboratóriumi és műszeres vizsgálatok

● Szérum: vérkép (fvs), ionok

● Vizelet rutin

● Szérumaminosav-kromatográfia

Egyéb vizsgálatok

● Audiológiai vizsgálat

● EEG


1.58. táblázat - XXV/2-12. táblázat A beszédzavarok kezelése

Lehetőleg korai beszédkezelés

● Beszéd-gyógypedagógiai támogatással és logopédiai gyakorlással

● Fontos a beszédmotiváció

● Egyéni szupportív terápia

● Logopedagógiai iskola

● A kísérő szociális, emocionális és magatartási nehézségek kezelése


Dadogás

A beszéd folyásának ismételt megakadása egyes hangok ismétlése, elnyújtása vagy blokkolódása következtében. 2–4 éves gyermekeken a szavak első szótagjának kimondásakor hezitáció, szótagismétlés, beszédmodulációs zavar gyakran jelentkezik, de ez ilyenkor még élettaninak tekinthető. Oka az, hogy a gyermek gondolati és verbális kifejezőképessége közt ebben az életkorban még nagy a különbség. Előfordulási gyakorisága iskolás gyermekekben 1%-ra tehető. Fiúk között 4-5-ször gyakoribb.

Okai: hereditaer és alkati tényezők, érzelmi stresszek, szorongás.

Diagnózis

A szükséges vizsgálatokat lásd a XXV/2-13. táblázatban!

Kezelés

Komplex megközelítést igényel: lásd a XXV/2-14. táblázatot.

1.59. táblázat - XXV/2-13. táblázat Diagnosztikus vizsgálatok dadogásban (F 98.5)

Gyermekpszichiátriai vizsgálat

● Biográfiai anamnézis felvétele

Klinikai tünetbecslő skála (CBCL, Rutter)

Tesztvizsgálatok

– Teljesítményteszt

– Projektív teszt

– Szorongásvizsgálat

Gyógypedagógus-logopédus

● Logopédiai vizsgálat

Organikus jellegű vizsgálatok

● Belgyógyászati vizsgálat

● Neurológiai vizsgálat

Laboratóriumi és műszeres vizsgálatok

● Szérum: vérkép (fvs), ionok, aminosav-kromatográfia

● Vizelet: rutin, aminosav-kromatográfia

● Audiológiai vizsgálat

● EEG


1.60. táblázat - XXV/2-14. táblázat A dadogás terápiája

Logopédiai kezelés

Szorongáscsökkentő terápia:

● relaxáció

● tréningtechnika – főleg csoportban

Gyógyszeres kezelés

● anxiolyticumok,

● myorelaxansok


A motoros készségek meghatározott fejlődési zavara

Definíció

A motoros koordináció fejlődésének súlyos károsodása, ami nem magyarázható egyértelműen az általános intellektuális retardációval vagy meghatározott kongenitális vagy szerzett neurológiai zavarral. A motoros ügyetlenség rendszerint a vizuo-térbeli kognitív képességek károsodásával jár.

Klinikai tünetek

A gyermek ügyetlen a finom és durva mozgások kivitelezésében egyaránt (ki-, begombolás, megbotlik, elejt, beleütközik tárgyakba stb.). Iskolai teljesítménye gyakran gyenge, érzelmi és/ vagy viselkedési problémák gyakran társulnak hozzá. Diagnosztizálható neurológiai eltérések (paresis stb.) nem észlelhetők. Korábban „minimális cerebralis diszfunkció” (MCD) néven volt ismeretes.

Diagnózis

Lásd a XXV/2-15. táblázatban!

Kezelés

Lásd a XXV/2-16. táblázatot.

1.61. táblázat - XXV/2-15. táblázat Diagnosztikus vizsgálatok a motoros funkciók körülírt fejlődészavaraiban (F 82)

Gyermekpszichiátriai vizsgálat

● Biográfiai anamnézis felvétele

● Klinikai tünetbecslő skála (CBCL, Rutter)

Tesztvizsgálatok

● Teljesítményteszt

● Motoros fejlettség vizsgálata

● Szorongás vizsgálat

● Figyelemvizsgálat

● Vizuomotoros funkciók vizsgálata

Gyógypedagógus-logopédus

● Iskolai teljesítmény vizsgálata

Szociális munka

● Családi miliő feltérképezése

Organikus jellegű vizsgálatok

● Belgyógyászati vizsgálat

● Neurológiai vizsgálat

Laboratóriumi és műszeres vizsgálatok

● Szérum: vérkép (fvs), ionok

● Vizelet: rutin

Egyéb vizsgálatok

● Audiológiai vizsgálat

● EEG

● Látásvizsgálat


1.62. táblázat - XXV/2-16. táblázat Motoros készségek izolált zavarának terápiája

Egyénre szabott mozgásterápia

Szülői tanácsadás

● Óvoda, iskola bevonása-tanácsadása

Specifikus gyógypedagógiai segítség

● Foglalkoztatásterápia

● Pszichomotorika fejlesztése

● Magatartásterápia

● Nagy és finom motorium fejlesztése


Pervazív fejlődési zavarok és autismus

Pervazív fejlődési zavarok:

● Autismus

● Rett-szindróma

● Dezintegratív psychosis (infantilis psychosis)

● Asperger-szindróma

Definíció

A zavarok olyan csoportja, melyben a reciprok szociális interakciók, és kommunikációs sémák minőségi abnormalitása figyelhető meg.

A pervazív zavarok gyakorisága az átmeneti és atípusos formákkal együtt 10-20/10 000 gyermek.

Diagnosztika

A pervazív fejlődészavarok kivizsgálásának szempontjait a XXV/2-17., a differenciáldiagnosztikát a XXV/2-18. táblázat mutatja.

1.63. táblázat - XXV/2-17. táblázat Diagnosztikus vizsgálatok pervazív fejlődészavarokban (F 84)

Gyermekpszichiátriai vizsgálat

● Biográfiai anamnézis

● Családi interakció elemzés

● Viselkedésmegfigyelés egyénileg, csoportban

● Viselkedésmegfigyelés játékhelyzetben

● Család- (óvoda-, iskola-) látogatás

Tesztvizsgálatok

● Autismus kérdőív

● Szociális kvóciens (Vineland-skála)

● Intelligencia (HawiK, Brunet-Lazine)

Gyógypedagógiai vizsgálat

Organikus jellegű vizsgálatok

● Belgyógyászati és neurológiai vizsgálat

Műszeres és laboratóriumi vizsgálatok

Szérum: fenilalanin, serotonin, húgysav, urea nitrogén, elektrolitok, Ca, P, Mg, laktat, piruvát

Vírus-titerek (herpes, cytomegalovírus, mumps)

Kromoszómavizsgálat

Vizelet: húgysav, elektrolitok (Mg, Ca, P), kreatinin, homovanillinsav, metabolitok mukopoliszacharidok)

Egyéb vizsgálatok

● EEG, koponya-CT

● Szemészet

● Audiológia, otoneurológia


1.64. táblázat - XXV/2-18. táblázat A differenciáldiagnosztika menete pervazív zavaroknál

Vizsgálatok

Differenciáldiagnosztika

1. lépés

Intellektuális szint meghatározása

mentális retardáció

2. lépés

Beszédfejlettség meghatározása (mentalis kornak megfelel-e)

beszédzavarok

3. lépés

A gyermek viselkedése megfelel-e

● a biológiai életkorának

● a mentális életkorának

● a nyelvhasználati életkorának

4. lépés

Ha nem felel meg, a következőket vizsgáljuk:

● szociális interakció

● nyelvhasználat

● játék, egyéb viselkedés

elektív mutismus, attachment zavara, beszédfejlődési zavar, szerzett aphasia, dezintegratív psychosis, schizophrenia

5. lépés

Egyéb szomatikus betegség

PKU, gyulladás stb.

6. lépés

Pszichoszociális tényezők

depriváció, bántalmazás

7. lépés

Volt-e normális fejlődési szakasz megelőzően?

Igen

elektív mutizmus, dezintegratív psychosis, szerzett aphasia

Nem

attachment zavara (depriváció, gyermekbántalmazás)


Autismus

Etiológia és patogenezis

Számos imponáló vizsgálat ellenére a kialakulásához vezető specifikus ok, és létrejöttének pontos mechanizmusa ma sem nem ismert. Létrejöttében biológiai tényezők és pszichoszociális folyamatok játszanak szerepet.

Biológiai tényezők:

– Idegrendszeri eltérések. Apróbb neurológiai eltérések (EEG-abnormalitások), epilepsia gyakrabban fordul elő. Bizonyos neurológiai betegcsoportokban (congenitalis rubeola, sclerosis tuberosa, phenylketonuria, fragilis X-szindróma, anyagcsere-betegségek) gyakoribb, másokban pedig ritkább (Down-szindróma).

– Genetikai tényezők. Szerepükre utal a fiúk gyakoribb megbetegedése és a halmozott családi előfordulás.

– Biokémiai eltérések. Egyharmaduknál magas a vérben a szerotoniszint.

Pszichoszociális folyamatok. A mai vizsgálatok azt mutatják, hogy az autista gyermekek családjában észlelhető magasabb pszichiátriai morbiditás inkább másodlagos, következménye, semmint oka a gyermek alapbetegségének.

Klinikai tünetek

Autismus fő klinikai tünetei:

● Első-második életévben manifesztálódik

● Érzelmi kapcsolat, szociális érdeklődés hiánya

● Kommunikáció zavara, beszédzavar

● Beszűkült repetitív érdeklődés, sztereotíp viselkedés

Megjelenési életkor. Az autismus az első vagy második életévben manifesztálódik. A manifesztációs életkor (a felfedezés ideje) fontos a pervazív fejlődési zavarok egymástól való elkülönítésében.

Szociális zavarok, hiányok. A betegség döntő tünete az érzelmi kapcsolat zavara. A beteg gyermek szemkontaktust nem vagy ritkán tart, specifikus kötődése az anyához (attachment) nem alakul ki, és szociális érdeklődése később is csekély vagy hiányzik.

Kommunikáció. Az autisztikus gyermekek felénél a funkcionális beszéd nem fejlődik ki, vagy ha igen, akkor is szociális közlésekre az autisták ritkán használják. Az autisztikus beszéd másik jellemző tulajdonsága, hogy a személyes névmásokat felcserélheti (önmagáról egyes szám második vagy harmadik személyben beszél). Gyakran megfigyelhető a késleltetett echolalia, a gyermek maga képez szavakat (neologizmák).

Beszűkült és repetitív érdeklődés és viselkedés. Az autista gyermekek hajlamosak arra, hogy a játékokat ne a funkciójuknak megfelelő módon használják (kivéve az egyszerű mozgásos vagy hangadó játékokat).

– A sztereotip viselkedés a 4–5 éves korban kezd diagnosztikus értékűvé válni, mikor úgy tűnik, hogy a gyermekek egy-egy játéknak bizonyos részét előnyben részesítik (pl. egy játék autó kerekét vagy a játék ház ajtaját, amit csak nyitnak, csuknak).

– Az autisztikus gyermekek egy része a tárgyak közvetlen érzékelhető (szenzoros) tulajdonsága után érdeklődik.

– Az életkor előrehaladtával sok autisztikus gyermekben specifikus érdeklődés fejlődik ki, mely gyakran repetitív jellegű (térképek iránti érdeklődés, születésnapok megjegyzése, cipőméretek, menetrend stb.). A fiatalabb gyermekek is mutathatnak hasonló viselkedést, amikor ismételten ugyanazokat a dolgokat rajzolják le (liftgomb, keresztek, pipa stb.).

Diagnózis

A diagnózis 3–5 éves korban állítható fel biztonsággal (lásd XXV/2-17. táblázat).

Differenciáldiagnosztika

Elkülönítendő az egyéb beszédzavaroktól, mentális retardációtól, schizophreniától, attachmentzavartól stb. Az elkülönítő diagnosztika lépéseihez lásd XXV/2-18. táblázatot!

Rett-szindróma

Definíció, klinikai tünetek

A fejlődés pervazív zavarai közé tartozik, csaknem kizárólag lányoknál fordul elő.

Az első évben a gyermek fejlődése általában normális, de ezután a fejkörfogat növekedése lelassul (szerzett microcephalia), és a következő két évben a gyermek beszéde fokozatosan leépül. Sztereotip kézmozgások alakulnak ki, melyek jellegzetesen a test középvonalára szimmetrikusan történnek, előfordul a kezek benyálazása és autoagresszió (kezek harapdálása) is. Gyakori a lihegés, és 1–4 éves kor között általában dülöngélő lesz a járás.

Ahogy a Rett-szindrómás gyermek nő, motoros és mentális visszamaradottsága egyre kifejezettebbé válik, bár szociális érdeklődése a súlyos intellektuális károsodás ellenére némi növekedést mutat.

A Rett-szindróma X-kromoszómához kötött domináns öröklődésű betegség, amelynek génje ismert (MECP2), s így molekuláris genetikai diagnosztikája hozzáférhető. Az eltérő súlyosságú formák hátterében az X-inaktiváció szerepét feltételezik.

Dezintegratív psychosis (infantilis psychosis)

Definíció, klinikai tünetek

Az egészségesen fejlődő gyermek hirtelen vagy néhány hónap alatt kifejezett viselkedésváltozást és fejlődési visszaesést mutat. A betegség 2 éves kor után kezdődik, gyakran társul a koordináció zavarával és a hólyagkontroll elvesztésével.

Oka: általában organikus idegrendszeri betegség kísérője (kanyaró-encephalitis, cerebralis lipoidosis, leukodystrophia), de oka legtöbb esetben tisztázatlan.

Asperger-szindróma

Definíció, klinikai tünetek

Vannak olyan gyermekek, akik korai szociális fejlődésükben és viselkedésükben autisztikus tüneteket mutatnak, de óvodáskorban kifejezett nyelvi vagy szellemi problémát nem figyelhetünk meg náluk. Ezek számára javasolták az Asperger-szindróma elnevezést. Ezek az egyének rendszerint minden területen enyhébb tünetet mutatnak, érdeklődésük kevésbé beszűkült, ritkábbak a bizarr viselkedésmódok, mint a klasszikus autistáknál. Általában későbbi életkorban ismerik fel, kevésbé igényel speciális oktatást, és jobb a prognózisa is, mint a legtöbb autista gyermeknek.

A pervazív fejlődészavarok kezelése

A kezelés lehetőségeit a XXV/2-19. táblázat foglalja össze.

1.65. táblázat - XXV/2-19. táblázat A pervazív zavarok kezelése

A normál fejlődés elősegítése

● Nyelvi készségek fejlesztése (előre megtervezett, strukturált szociális interakciós feladatok pl. 30 perc/nap), kommunikáció fejlesztése, a beszéd jelentése és szociális használata

● Szocializáció fejlesztése (a gyermek szociális aktivitásaiba való erőszakos beavatkozás, hogy a gyermek ne tudja elkerülni a kapcsolatba lépést másokkal)

– legyen kellemes, de strukturált kölcsönös szociális interakció

– „holding” – nincs bizonyított specifikus terápiás hatása!

A tanulás általános elősegítése

● Viselkedésterápia (összekapcsolás, jutalmazás)

Rigiditás és sztereotípiák csökkentése

● Mindig legyen elfoglaltság, strukturált lehetőség a személyes interakcióra (ne legyen unalmas), mesterséges szenzoros stimuláció, a sztereotípiák szenzoros feedback megelőzése

Nem specifikus maladaptív viselkedések eliminálása (pl. dühroham, agresszió, ágyba vizelés)

● Viselkedésterápia

Gyógyszeres terápia

● Kontraindikált: stimuláns (sztereotípiás viselkedést fokozza)

● Specifikus tünetekre:

– Major trankvilláns: agitáció, feszültség, hiperaktivitás (phenotiazinok) esetén

– Altató: alvászavarban (csak átmenetileg)

– Megavitamin-terápia

Családi stressz csökkentése

● Pszichoedukáció, specifikus információ


Speciális oktatás

Az autisztikus gyermekek fejlesztésében a speciális oktatás játssza a legnagyobb szerepet. Megfelelő oktatási hálózat kiépítése igen lényeges, ahol a gyermekek elhelyezése bentlakásos formában, tartósan megvalósítható. Nagyon fontos a jól strukturált oktatási program, amely számoljon a gyermek egyéni szükségleteivel.

A család támogatása

Többféle formában történhet: önsegítő csoportok, alapítványok szerveződtek ebből a célból. Lényeges szempont, hogy segítsünk a szülőknek csalódottságukat és félelmeiket feldolgozni. Meg kell tanulniuk, hogy a gyermekkel szembeni ambivalens érzéseik természetesek, hogy nincsenek egyedül ezekkel az érzésekkel.

Specifikus kezelések

Az autisták számára számos egyéni terápiát dolgoztak ki. (Lásd kiemelve a lapszélen.)

A viselkedés kezelése

A gyermekek viselkedésének fejlesztésében a klasszikus és operáns kondicionálásnak jelentős szerepe van. Az idő strukturálására képes órarend alkalmazásával jó tapasztalatot szereztek. A szociálisan pozitív viselkedések megerősítésével lehetővé válhat a szociálisan kedvezőtlen magatartás módok megszüntetése (megtaníthatjuk pl. a gyermeket arra, hogy a kézfogás jobb üdvözlési mód, mint az emberek megszagolgatása).

Gyógyszeres kezelés

Nincs olyan gyógyszerünk, amely az autismus alapvető tüneteit befolyásolni tudná.

Haloperidol: csökkenti a sztereotípiákat, az agresszív dühkitöréseket, máig a leghatékonyabb azoknak a súlyos viselkedészavaroknak a kezelésében, melyeket más módon nem sikerül befolyásolni. Extrapyramidalis mellékhatásai (dyskinesiák, dystonia) jelentősek.

Autisták specifikus kezelése

● Beszédterápia

● Foglalkoztató terápia

● Biológiai kezelési módok

● Pszichoterápia (az idősebb autisták számára)

● A kommunikáció facilitációja (serdülő, felnőtt autisták esetében fontos)

● Egyéni verbális pszichoterápia (jobban funkcionáló autisták számára)

● Szociális készség tréning (csoportban jó hatású lehet)

Hiperkinetikus zavarok

Definíció

Azokat a betegségeket soroljuk ide, melyeket a korai kezdet (iskoláskor előtt) és a kifejezett hiperaktivitás jellemez figyelemzavarral és impulzivitással. Gyakran társulnak hozzá a szociális kapcsolatteremtés zavarai (távolságtartás hiánya, gyakori konfliktusok), tanulási képességek zavarai és érzelmi és/vagy viselkedészavarok. Az általános iskolában a gyermekek kb. 3%-ánál figyelhető meg. Fiúknál 3–6-szor olyan gyakori, mint lányoknál.

Etiológia, patogenezis

● A genetikai komponensek szerepe a patogenezisben napjainkban kiterjedt kutatások tárgya. A hiperkinetikus gyermekek apjánál homológ terheltség figyelhető meg. Gyakran már a születést követően észlelhető, de 6 éves kor előtt mindenképpen.

● Az első vizsgálatok a hyperkinetikus betegség hátterében organikus okokat feltételeztek. Vírus-encephalitis után, a frontalis lebeny sérülését követően, vagy nehézfém-mérgezések esetén előfordulása gyakoribb.

● Ezeknél a gyermekeknél a perinatális rizikófaktorok nem gyakoribbak, mint más pszichiátriai betegségben szenvedő serdülőknél. A hiperkinetikus gyermekek anyjánál a terhesség alatt gyakoribb volt az erős dohányzás és a hányás.

Klinikai tünetek

A hiperkinetikus viselkedés, a figyelemzavar és az impulzivitás tüneteiből tevődnek össze (XXV/2-20. táblázat). Ezek kombinálódásából 3 alcsoport különböztethető meg:

● Figyelemhiányos/hiperaktivitás zavar, kombinált típus, ahol mind a hiperaktivitás, mind a figyelemzavar tünetei fennállnak.

● Figyelemhiányos/hiperaktivitás zavar, főleg figyelemhiányos típus.

● Figyelemhiányos/hiperaktivitás zavar, főleg hiperaktív-impulzív típus.

Diagnózis, differenciáldiagnosztika

Mivel a mozgékonyság és a figyelemkoncentrálás képessége/időtartama nagy életkori eltéréseket mutat, és az alaptünetekre már gyakran másodlagos pszichiátriai problémák is rárakódtak, mintegy elfedve azt (pl. viselkedészavar, depresszió, szorongás), az alapbaj kiderítése néha nehéz (XXV/2-21. táblázat).

Elkülöníteni elsősorban ezektől és bizonyos organikus betegségektől (hyperthyreosis, ólommérgezés, érzékszervi defektusok stb.) szükséges.

Kezelés

A hiperkinetikus gyermek kezelésébe a gyermeket, a szülőt és a tanárt is be kell vonni. A gyermeknek életkorának megfelelő módon el kell magyarázni, hogy mely területeken igényelhet segítséget (XXV/2-22. táblázat).

1.66. táblázat - XXV/2-20. táblázat A figyelemzavar, hiperaktivitás betegség tünetei

Figyelemzavar

● Nem figyel a részletekre, az iskolai feladatokban figyelmetlenségre utaló hibákat vét

● Nehezére esik figyelmét fenntartani mind feladatoknál, mind játéknál

● Gyakran nem veszi észre, ha beszélnek hozzá

● Gyakran nem követi az utasításokat, nem fejezi be az iskolai feladatokat

● Nehézségei vannak feladatainak a megszervezésében

● Nem szereti, kikerüli, megtagadja azoknak a feladatoknak az elvégzését, amelyek tartós szellemi erőfeszítést követelnek (házi feladat, iskolai munka)

● Gyakran elveszti az iskolai munkához szükséges dolgokat (füzet, ceruza, játékok stb.)

● Figyelme külső ingerekre könnyen elterelődik

● Napi tevékenységében gyakran feledékeny

Hiperaktivitás

● Matat a kezével, lábával, fészkelődik az ülésen

● Gyakran felugrál a helyéről az iskolában vagy más olyan helyen, ahol az ülés kívánatos

● Össze-vissza rohangál olyan helyzetekben, ahol annak semmi értelme

● Szabad idejében nem tud csendesen játszani

● Állandó mozgásban van, mintha motor hajtaná

● Sokat beszél

Impulzivitás

● Előbb válaszol, mint ahogy a kérdés elhangzott volna

● Nem bírja kivárni a sorát

● Gyakran félbeszakít másokat


1.67. táblázat - XXV/2-21. táblázat Diagnosztikus vizsgálatok figyelemzavar-, hiperaktivitás-rendellenességben (F 90)

Gyermekpszichiátriai vizsgálat

● Biográfiai anamnézis

Viselkedésmegfigyelés csoportban

● Exploratív játék, interjú

● Klinikai tünetbecslő skála (Rutter, CBCL)

Tesztvizsgálatok

● Teljesítményteszt

● Figyelemtesztek

● Szorongásteszt

● Frusztrációs tolerancia vizsgálata

● Depresszió tesztek

Szociális munkás

● Család-, iskola-, óvodalátogatás

Gyógypedagógiai

● Részképességek

Organikus jellegű vizsgálatok

● Belgyógyászati és neurológiai vizsgálat

Műszeres és laboratóriumi vizsgálatok

● Szérum: fvs, Hb, Ht, We, ionok, T3, T4, TSH, ólom

● Vizelet: rutin

Egyéb vizsgálatok

● Hallásvizsgálat

● Látásvizsgálat

● EKG, EEG

● Genetikai, ha anamnézis utal rá


1.68. táblázat - XXV/2-22. táblázat Figyelemzavar-, hiperaktivitás-rendellenesség kezelése

Gyógyszeres kezelés

● Pszichostimulánsok (metiphenidat, dextroamphetamin)

● Ttriciklikus antidepresszánsok

● Neuroleptikum (végső eset)

Pszichoterápia

● Viselkedésterápia, kognitív terápia

● Családterápia, foglalkoztató terápia

● Egyéni és csoportterápia

● Gyógypedagógiai terápia


Kognitív és viselkedésterápia

A hiperkinetikus gyermekek viselkedésterápiája elsősorban kontingencia programból és kognitív terápiából áll.

Kontingencia program: az operáns kondicionálás módszerét felhasználva, megerősítőket helyez kilátásba, hogy fejlessze a viselkedés kormányzását, a koncentrációt és a célvezérelt munkát. A megerősítőket folyamatosan adagolni kell. Ezért ez a módszer igen idő- és személyigényes.

– További operáns elv a cél fokozatos megközelítése (goal-attainment). Ebben az esetben megfogalmazunk egy célt, amelyet kicsiny, a gyermek számára elérhető lépésekkel közelítünk meg. Ha az egyszerűbb dolgokat teljesítette, akkor következhetnek a nehezebb és komplexebb feladatok.

● A kognitív tréningek közül iskolás korban különösen az ön-instrukciós tréningek a hatékonyak A kognitív terápia azon alapul, hogy segítsünk a gyermeknek lelki és szociális konfliktusai megoldásában, és impulzív dezorganizált viselkedése megváltoztatásában.

Gyógyszeres kezelés

Methylphenidat (Ritalin) a leggyakrabban alkalmazott gyógyszer.

Mellékhatásai:

– Elalvási zavarok, idegesség, aspecifikus tünetek (fejfájás, fáradékonyság).

– A meglévő tic-kek és sztereotípiák felerősödhetnek.

– Szorongásos tünetek a terápia hatására gyakran fokozódhatnak, és 5 év alatti gyermekeknél szintén meg kell fontolnunk, hogy elkezdjük-e a stimuláns adását.

A legjobb terápia, ha a viselkedésterápiát gyógyszeres kezeléssel kombináljuk. A gyermeknek meg kell tanulnia a saját másságával együtt élni, önmagát összerendezni, hiszen a hiperkinetikus szindróma nem csupán a gyermekkor specifikus megbetegedése, hanem olyan állapot, mely a felnőttkorba átnyúlva fennmarad.

Magatartászavar

Definíció

A viselkedés a kornak megfelelő szociális elvárások durva áthágásához vezet, sokkal súlyosabb mértékben, mint a hagyományos gyermekcsíny vagy serdülőkori lázadás.

Az Egyesült Államokban a zavar előfordulási gyakorisága mintegy 10%. A fiúk között gyakoribb, de az utóbbi években a leányok körében is szaporodik.

Etiológia, patogenezis

A magatartászavarok hátterében álló tényezők:

● Szociokulturális tényezők

● Biológiai tényezők

● Szomatikus, neurológiai faktorok

● Intellektuális tényezők

Szociokulturális tényezők:

Tömegkommunikációs hatások: agresszív tartalmú televízió műsorok, videofilmek.

Szülői, nevelési hatások: jól ismert, hogy a nagyon agresszív, antiszociális fiatalok szülei is gyakran nagyon agresszívek, érzelmileg hidegek, nem adnak kellő érzelmi támogatást a gyermeknek.

Biológiai tényezők:

Nem, öröklődés: fiúknál sokkal gyakoribb a viselkedészavar, mint lányoknál. Szerepet játszhat a temperamentum („difficult baby”), a gondozókkal kialakított kötődés zavara is.

Szomatikus, neurológiai faktorok:

– Főleg a limbicus rendszer zavarai társulhatnak vele.

– Emellett egyes esetekben apró, finom neurológiai tünetek észlelhetők.

– Gyakoribb a központi idegrendszer gyulladásai, sérülései, tumorai kapcsán, főleg ha azok a temporális vagy frontális lebeny területére lokalizálódnak.

Intellektuális tényezők:

– Az alacsony intelligencia, a tanulási nehézségek is szerepet játszhatnak kialakulásában. Különösen a szóbeli kifejezőkészségek elmaradása fontos, mert ez az alkalmazkodást jelentősen rontja. A gyermekek az események, cselekedetek következményeit nem látják, problémamegoldó készségük rossz.

Klinikai megjelenési formái, tünetek

A családi körre korlátozódó magatartászavar

A problematikus viselkedés teljesen vagy csaknem teljesen az otthonra, a közeli családtagokkal való interakciókra vagy a közös háztartásban élőkre korlátozódik. Az előforduló viselkedési minták: lopás otthonról (főleg pénz), játékok, ékszerek összetörése, ruhák szétszaggatása, a bútorok faragása, vésése, értékes tárgyak összezúzása. Mindez sok esetben egy vagy két kitüntetett személy ellen irányul.

A kortárscsoportba be nem illeszkedők magatartászavara

Hiányoznak a közeli barátok, a közeli kapcsolat a kortársakkal. Tipikus viselkedési minták: kötekedés, durvaság, határtalan engedetlenség, együttműködési képtelenség, az autoritással szembeni ellenállás, indulatkitörések.

A kortárscsoportba illeszkedők magatartászavara

A kortárscsoportba jól beilleszkedett egyének állandóan észlelhető, az előzőekben felsorolt viselkedésmintáit jelenti. A felnőttekkel való kapcsolat változó lehet. Az érzelmi zavar elhanyagolható.

Nyílt oppozíciós zavar

Tartósan ellenséges, provokatív és indulatos viselkedés, főleg a szülőkkel és a tanárokkal szemben. Ezek a gyermekek általában haragtartók, alacsony a frusztrációs toleranciájuk. Nincsenek viszont súlyos erőszakos cselekedetek, nem észlelhető lopás, támadások, destrukció.

Diagnózis

A magatartászavarok a pszichiátriai problémák más vonatkozásaiban is felléphetnek. Kombinálódhatnak hiperkinetikus viselkedéssel, érzelmi zavarral, psychosisok vagy agyi organikus pszichoszindróma egyik tüneteként is jelentkezhetnek. Emiatt a diagnosztikus vizsgálatoknak ezekre a területekre is ki kell terjednie (XXV/2-23. táblázat).

1.69. táblázat - XXV/2-23. táblázat Diagnosztikus vizsgálatok magatartászavarokban (F 91-F 92)

Gyermekpszichiátriai vizsgálat

● Biográfiai anamnézis felvétele

● Viselkedésmegfigyelés felnőttel, gyermekkel, csoportban, egyénileg

● Családi interakció elemzése

● Részletes szülő-gyermek interjú

Tesztvizsgálatok

● Teljesítményteszt

● Projektív teszt

● Frusztrációs vizsgálat

● Szorongásvizsgálat

● Depresszióvizsgálat

● Klinikai tünetbecslő skála (CBCL, Rutter)

Gyógypedagógiai-pedagógiai vizsgálat

● Iskolai teljesítmény vizsgálata

Szociális munka

● Családi miliő feltérképezése

● Óvodai iskolai kapcsolatfelvétel

Organikus jellegű vizsgálatok

● Belgyógyászati vizsgálat

● Neurológiai vizsgálat

Laboratóriumi és műszeres vizsgálatok

● Szérum: fvs, kvalitatív vérkép, Hg, Htk, ionok, vércukor, kreatinin, BUN, májfunkció

● Vizelet: rutin

● EEG, EKG, CT


Kezelés

Az esetek nagy részében komplex beavatkozásra van szükség. Lényeges, hogy biztonságos, megfelelő határokat szabó környezetet biztosítsunk a gyermeknek, fiatalnak.

Gyógyszeres kezelés

Pszichostimuláns kezelés figyelemzavar egyidejű fennállásakor.

Antidepresszánsok, lithium carbonicum, carbamazepin, valproat, béta-blokkolók (a magatartászavar mellett előforduló hangulati hullámzás, hangulatzavar kezelésére).

Neuroleptikumok (végső esetben) csökkentik az agressziót, hosztilitást, negativizmust és az impulzivitást, de a kognitív képességeket is.

Pszichoterápia

Kognitív viselkedésterápiás eljárások, szociális tréning a leghatékonyabbak.

Családterápia: családi diszfunkcionális interakciók kezelésére.

Szülőtréning: a szülői készségek fejlesztésével a határszabást segíti, és a pozitív visszajelzések gyakoriságát igyekszik növelni.

Csoportterápia: segítségével az énképet javíthatjuk, a szociális készségeket fejleszthetjük.

● Az iskola a gyermekre való fokozott figyeléssel, egyéni tanulási programmal segíthet.

Gyermekkori hangulatzavarok

Definíció

A hangulatzavarok különböző etiológiájú, tünetegyüttesű és lefolyású kórképek, melyek azonban bizonyos megegyezéseket is mutatnak.

Közös jellemzőik: a hangulati fekvés kifejezett erős változása, mely depressziós vagy mániás irányú eltolódást eredményezhet. Ehhez a kognitív működések eltérései és specifikus testi tünetek társulhatnak. Kifejezetten visszatérő jellegűek és hajlamosak krónikussá válni.

A hangulatzavarok osztályozása:

A kétirányú hangulati fekvésnek megfelelően lehetnek:

● depresszív jellegű zavarok (ahol depressziós tünetek vannak bizonyos számban és időtartamig)

● bipoláris zavarok (ahol hipomániás és mániás tünetek vannak depressziós tünetekkel vagy anélkül)

Depresszív zavarok

Epidemiológia

A depresszió gyakorisága az életkor előrehaladásával változik. Fiatal gyermekkorban a teljes depressziós szindrómát csak rendkívül ritkán láthatjuk. A 10–14 évesek 13%-ban depressziós hangulatról számolnak be, 17%-ánál hiányzik a mosoly, és 9%-uk depressziósnak tűnik. Ugyanezen gyermekeket 14–15 éves korukban újra vizsgálva megállapították, hogy az adolescensek több mint 40%-a panaszkodik depressziós érzésekről, és 7–8%-uk öngyilkosságra is gondolt már. A szülők és a tanárok a serdülők depressziójának szintjét már kevésbé tudták megbecsülni.

Etiológia, patogenezis

A depresszió genetikai összetevői. Örökletes tényezők szerepét veti fel az öngyilkosság és a major depresszió betegség esetenkénti családi halmozódása. Ebben az esetben multifaktoriális öröklődésről kell beszélnünk. A gyermekkorban jelentkező depressziós esetekben feltehetőleg különösen erős a genetikai terheltség. Ez elsősorban a temperamentumbeli eltérésnek (gyenge ingerekre is erős reakció) köszönhető.

Negatív életesemények szerepe. Ha a negatív életesemények halmozottan jelentkeznek az ember életében, akkor az depresszió betegség kialakulása felé lökheti az egyént. Egyéni tragédia a gyermek számára a felbomló család, főleg ha azt a szülők látványos kapcsolatromlása előzi meg. Hasonlóképp megkeseríti egy gyermek életét a szülői alkoholizmus, és az ezzel járó bántalmazások sorozata. Iskolai kudarcok, tömegkommunikációs hatások (szorongást keltő, negatív világkép) szintén a depressziót indukáló folyamatokhoz tartoznak.

Klinikai megjelenési formák, tünetek

A klinikai tüneteket érzelmi, kognitív és testi tünetekre csoportosíthatjuk (XXV/2-24. táblázat).

Diagnózis, differenciáldiagnosztika

A diagnózis az anamnézisen és a depressziós tünetek feltérképezésén alapul. Ki kell zárnunk, hogy a depresszió nem más betegségek (krónikus/akut szomatikus betegségek, kábítószer használat, stb.) talaján alakult-e ki.

A szükséges diagnosztikai vizsgálatokat és a differenciáldiagnosztika szempontjait a XXV/2-25. és 26. táblázatban foglaltuk össze.

A gyermekkori depresszió kezelése

A kezelés lehetőségeit a XXV/2-27. táblázat mutatja.

1.70. táblázat - XXV/2-24. táblázat A depresszió tünetei

Érzelmi tünetek

● Szomorú alaphangulat

● Gátolt késztetés

● Bűnösségérzés

● Érdeklődés elvesztése

● Ingerlékenység

● Kimerültségérzés

● Érzelemnélküliség érzése

● Hangulat napi ingadozása

● Öngyilkossági gondolatok

Kognitív tünetek

● Gondolkodásgátoltság

● Koncentrációs zavarok

● Önkicsinyítés, önkritika

● Segélytelenség

● Tehetetlenség

● Insufficienciaérzés

● Negatív jövőkép

● Halálgondolatok

● Saját személy negatív megélése

● Katasztrófavárás

● Bűnösségérzés

● Sikertelenség

Testi tünetek

● Alvászavar

● Étvágyzavar

● Testsúly

● Fáradtság/levertség

● Pszichomotoros retardáció

● Pszichomotoros agitáció

● Libidovesztés

● Hypochondriás panaszok

● Vegetatív panaszok (fejfájás, hasfájás, emésztési zavarok stb.)


1.71. táblázat - XXV/2-25. táblázat Diagnosztikus vizsgálatok hangulatzavarokban (F 30–39)

Gyermekpszichiátriai vizsgálat

● Biográfiai anamnézis

● Családfa

● Interjú szülővel, gyermekkel

● Viselkedés, játék megfigyelése csoportban

● Klinikai tünetbecslő skála szülővel, pedagógussal (Rutter, CBCL)

● Hangulat-napló, hangulati élet táblázata

Tesztvizsgálatok

● Teljesítményteszt

● Hangulattesztek (Gyermek–Beck, -Hamilton)

● Figyelemtesztek

● Szorongásteszt

● Gyógypedagógiai vizsgálat (részképességek)

Szociális munka

● Család-, iskola-, óvodalátogatás

Organikus jellegű vizsgálatok

● Belgyógyászati és neurológiai vizsgálat

Laboratóriumi és műszeres vizsgálatok

● Szérum fvs, Hb, Ht, kvalitatív vérkép, We, quali, ionok, T3, T4, TSH hormon

● Vizelet: rutin

● EKG, EEG


1.72. táblázat - XXV/2-26. táblázat A depressziós betegségek differenciáldiagnosztikája

● Dysthymia

● Depresszió szomatikus betegség miatt

● Depresszió szerhasználat miatt

● Szorongásos zavarok

● Anorexia nervosa

● Alkalmazkodási zavar

● Gyászreakció

● Személyiségzavar

● Premenstruális szindróma

● Schizophrenia


1.73. táblázat - XXV/2-27. táblázat A hangulatzavarok kezelése

Gyógyszeres kezelés

Major depresszió

● Antidepresszánsok

● Szelektív szerotonin-visszavétel gátlók (SSRI)

● Triciklikus antidepresszánsok (TCA)

● Monoamino-oxidáz-bénítók (MAOI)

Bipoláris I. zavar (visszatérő depresszió mániával)

● Hangulatstabilizáló (lithium, carbamazepin, valproat)

● Kiegészíthető antidepresszánssal (SSRI, MAO)

Bipoláris II. zavar (visszatérő depresszió hipomániával)

● Csak antidepresszáns (SSRI, MAOI)

Pszichotikus depresszió

● Antidepresszáns + antipszichotikum

Szezonális depresszió

● Fényterápia (10 000 lux, 30–45 percig)

Pszichoterápiás kezelés

● Pszichoedukáció

● Kognitív-behavior terápia

● Interperszonális terápia

● Támogató pszichoterápia

● Családterápia

● Kontextuális pszichoterápia


Gyógyszeres terápia

Általános megjegyzések:

A kezelés kórházban vagy ambuláns körülmények között történjen? (A kezelés stratégiája szempontjából fontos.) Öngyilkosság veszélye esetén kórházi kezelés szükséges. A hospitalizáció az első epizód jelentkezésekor a közvetlen megfigyelés révén segíti a helyes diagnózis felállítását. A betegség kezdetén a kórházi strukturált környezet hatása előnyös.

● A gyógyszerek mellékhatásai (szájszárazság, tachycardia, obstipatio, fáradtságérzés, aluszékonyság) a gyermek számára olykor nehezebben viselhetők, mint maga a betegség tünetei. A gyógyszerek átmeneti hatása miatt a kognitív funkciók csökkenhetnek, mely a gyermek tanulására, iskolai teljesítményére hátrányos lehet.

● Az antidepresszánsok hatása csak napok, néha hetek múlva jelentkezik, ami – a gyógyulás reményét csökkentve – a gyógyszeres terápia önkényes megszakítását, rendszertelen gyógyszerszedést vagy indokolatlan gyógyszerváltást eredményez.

A gyógyszeres terápia előnyei

● A gyermeket hozzáférhetővé teszi a pszichoterápia számára.

● A rendszeres gyógyszerellenőrzés garancia a terápia folyamatosságára, lehetőség a szülő támogatására.

● Számos antidepresszívum hatásos felnőttkorban, de csak kevés adat ismert gyermekkori alkalmazásukról.

● A legtöbb gyógyszer 12 éves kor alatti ellenjavallata a kipróbálás hiányából ered.

● A gyógyszeres terápia hatásának kezdete átlagosan 3–10 nap múlva várható.

● Az antidepresszánsok növelhetik a suicid gondolatok gyakoriságát, emiatt a betegek szoros ellenőrzése javasolt.

Pszichoterápia

A farmakoterápiával szerves egységet képez.

Lényege: a stressz enyhítésére szolgáló támogató, tanácsadó, a tevékenységet, az aktivitást segítő, a kommunikáció javítását célzó pszichoterápiás beavatkozások.

Az egyéni pszichoterápia, kognitív terápia, kontextuális pszichoterápia lehetőségei kisebb gyermeknél: a játékterápia, a szülőtréning, a csoportterápia és a család-terápia. A pszichoterápiák segítséget nyújtanak a konfliktus feldolgozásához és az önismeret erősítéséhez. Az újabb konfliktusok megoldására alkalmassá válik a gyermek. A napi program fokozatos bővítésével és a csoportterápiában szerzett tapasztalatokkal javul a beteg kommunikációs készsége és szociális aktivitása.

Bipoláris affektív zavarok

Definíció

Hipomániás vagy mániás epizód önmagában való fennállása vagy depresszív epizóddal való váltakozása. Gyermekkorban ritkák, serdülőkorban gyakoriságuk 0,1%.

Kialakulásában genetikai tényezők játszanak fontos szerepet. Jóllehet a környezeti tényezők is provokatív hatásúak lehetnek, oknak nem tekinthetők.

Klinikai tünetek (mániás fázis)

● Erősen megnövekedett késztetésszint, a távolságtartás hiánya, emelkedett önértékelés, irreális, túlméretezett jövőkép.

● Csökkent alvásigény, állandó mozgás, fokozott étvágy.

● A tünetek néhány óra alatt depressziós tünetekké csaphatnak át.

Kezelés

Gyógyszeres kezelés

● Hangulatstabilizálók.

● Antidepresszánsok (depressziós fázisban).

● Antipszichotikumok (mániás fázisban).

Pszichoterápia

Mint depressziós fázisban.

Szorongásos zavarok

A különböző félelmek igen gyakoriak a gyermeki fejlődés különböző stádiumaiban. Ha egy korspecifikus félelem túlzott (az egészséges gyermek életkorához képest) és a gyermek egészséges életvitelét gátolja, a beavatkozás elkerülhetetlen. Emellett vannak olyan félelmek is, amelyek bizonyos életkorban még normálisnak mondhatók, de egy bizonyos életkoron túl már nem tartoznak az egészséges fejlődéshez (szeparációs félelem 13 éves fiúnál, 10 éves lány túlzott aggódása a család gazdasági helyzete miatt), ezek szintén a félelmi zavarok korai manifesztációjának tekinthetők.

Etiológia és patogenezis

Genetikai hajlam talaján környezeti provokatív tényezők játszanak szerepet a szorongás kialakulásában.

Egyes családokban a félelmi zavarok gyakoribbak. Pánikbetegség, fóbiák, kényszerek kialakulását genetikai faktorok valószínűleg befolyásolják. A generalizált szorongás betegség és a poszttraumás stresszbetegség viszont kevés örökletes komponenst tartalmaz. Elsősorban a temperamentum (pszichofiziológiai reaktibilitás) az, ami genetikailag befolyásolja a szorongásra való hajlamot. Az ilyen veleszületett hajlam azután összeadódhat bizonyos környezeti hatásokkal, stresszet okozó életeseményekkel vagy helytelen családi interakciós mintákkal, és a gyermeknél betegséget okozhat.

A gyermekkori szorongásos zavarok klinikai megjelenési formáit a XXV/2-28., azok kezelési lehetőségeit a XXV/2-29. táblázat mutatja.

1.74. táblázat - XXV/2-28. táblázat Gyermekkori szorongásos zavarok felosztása

BNO-10

Diagnózis

F 93.0

Szeparációs szorongás, iskolafóbia

F 93.1

Fóbiás szorongászavar gyermekkorban

F 93.2

Szociális szorongászavar gyermekkorban

F 93.3

Testvérféltékenység zavara

F 42

Kényszerbetegség

F 40.0

Pánikbetegség

F 41.1

Generalizált szorongászavar


1.75. táblázat - XXV/2-29. táblázat Gyermekkori szorongásos zavarok kezelése

Pszichoterápia

● Viselkedésterápia

● Kognitív terápia

● Autogén tréning

● Biofeedback technika

Gyógyszeres kezelés

Antidepresszánsok

● Triciklikus (TCA)

● SSRI

● MAO-bénítók

Anxiolyticumok

● Benzodiazepinek

● Buspiron

● Antihisztaminok


Szeparációs szorongás (iskolafóbia)

Epidemiológia

A betegség egyforma arányban (3,5–5,4%) fordul elő fiúknál és lányoknál. A szorongásos zavar leggyakrabban a 6–11 éves korban mutatkozik és az iskolától való félelem, a félelem miatt az iskolából való távolmaradás formáját ölti.

Klinikai tünetek

A szeparációs szorongás a szeretett személytől, többnyire az anyától való elszakadás miatt jelentkezik, és az enyhe várakozási félelemtől a teljesen kifejlett pánikállapotig terjedhet. A gyermek fél attól, hogy elhagyja az anyja, (valami baj történik vele és nem tud visszatérni), vagy attól, hogy az anya távollétében vele történik valami baj. A szeparációtól való félelem megnehezíti, illetve lehetetlenné teszi az óvodában vagy az iskolában való tartózkodást. Mivel a szülő gyakran maga is szorongó, a gyermek tüneteit így maximálisan elfogadja, esetleg megerősíti.

Kezelés

Kognitív és viselkedésterápia

Fiatal gyermeknél, enyhe vagy középsúlyos, relatíve rövid ideje fennálló tünetek esetén a kezelés egyszerű lehet, és gyors eredményt hozhat: a szülőknek el kell magyarázni a zavar természetét, és rámutatni arra, hogy ők maguk milyen szerepet játszanak a szorongás kialakulásában, illetve fokozásában. Rá kell mutatni arra is, hogy fontos, hogy a gyermek átéljen szeparációs helyzetet és megtanulja, hogy nem történik semmilyen katasztrófa. Tanácsadással támogatni kell a normál szeparációs helyzeteket, fokozatosan kialakítva azokat, melyeket a gyermek már el tud viselni, és ezeket pozitívan jutalmazni.

Gyógyszeres kezelés

Átmenetileg szükség lehet gyógyszer adására (elsősorban SSRI antidepresszánsok)

Szeparációs szorongásban semmiképpen ne javasoljuk az iskolalátogatás alóli felmentést, a magántanulóságot, mert ez csak súlyosbítja a betegséget és a gyermek szociális izolációját!

Fóbiás szorongás gyermekkorban

Epidemiológia

Félelmek a gyermekkor minden szakaszában gyakoriak, lányoknál gyakrabban mutatkoznak, mint fiúknál. A félelmek széleskörű előfordulása ellenére a specifikus fóbiák lényegesen ritkábbak (2,4–3,6%).

Klinikai tünetek

A fejlődési fázisnak megfelelő félelmek felerősödhetnek és annyira tartóssá és kifejezetté válhatnak, hogy a gyermek alkalmazkodását nagymértékben beszűkíthetik. Az erőteljes szorongás bizonyos jól meghatározott helyzetekben jelentkezik, amikor is a fóbiát keltő tárgy (vér, állat stb.), személy vagy szituáció kimutatható. A gyermek vagy serdülő egyébként nem mutat félelmi reakciókat, szociális kapcsolatait csak ritkán befolyásolják a fóbiái. A félelmet keltő tárgy, esemény jelenlétében az életkori sajátosságnak megfelelő, de túlzott mértékű szorongás jelentkezik, a beteg minden erejével azon van, hogy elkerülje a helyzetet, és félelmi reakciója alig csillapítható.

Kezelés

Viselkedésterápia, viselkedésmódosítás

A fóbia kezelésében első választás: a fóbiák pontos kiértékelését, felmérését követően szisztémás deszenzibilizáció, a stimulus expozíció és a modellálás, illetve ezek kombinációja.

Szisztémás deszenzibilizálás: a gyermeket megtanítjuk a relaxációra az elképzelt félelmi helyzetben, kezdve a legenyhébbnél, majd fokozatosan jutunk el a legerősebbekig.

Az inger-elárasztásos technikát képzeletben és in vivo is alkalmazhatjuk. Segít a gyermeknek, ha megfigyeli a másik személyt vagy gyermeket, aki kapcsolatba kerül a rettegett tárggyal – félelem nélkül.

Gyógyszeres kezelés

A viselkedés modifikációs technikák sikertelensége esetén jön szóba.

Szociális szorongásos zavar a gyermekkorban

Ezek a gyermekek tartósan rettegnek idegen személyektől, illetve kerülik azok közelségét. A szociális félelem jelentkezhet felnőttekkel vagy gyermekekkel kapcsolatban, de gyakran mindkettővel egyidejűleg. Miközben ezek a gyermekek kerülik az idegenekkel való kapcsolatot, a szeretett személyekkel, családtagjaikkal kapcsolatban egészségesnek tűnnek, nem mutatnak túlzott ragaszkodást vagy szeparációs szorongást.

Testvérféltékenység zavara

Etiológia, patogenezis

A testvérféltékenység kóros formájának kialakulásához számos tényező járul hozzá, legtöbbször együttesen. A kistestvér születése előtt kialakított szülő-gyermek kapcsolat biztonsága védelmet jelenthet az emocionális zavar kialakulásával szemben. A terhesség komplikációi már a testvér születése előtt is elvonhatják a figyelmet a nagyobb gyermekről, aki érzelmi hiányállapotba kerülhet, de ugyanígy akadályozhatja a szülői figyelmet a nagyobb gyermek iránt az újszülött vagy csecsemő betegsége, a házasságban jelentkező nehézségek.

Klinikai kép

A kisgyermekek nagy része a fiatalabb testvér születésekor érzelmileg nehéz helyzetbe kerül. Természetesnek vesszük, hogy a gyermek – legalábbis átmenetileg – a kistestvért riválisának érzi, és féltékeny rá. Ez az érzelmi reakció egyes esetekben tartóssá válhat.

A testvérféltékenység megnyilvánulása: visszaesés a viselkedésben:

● a gyermek csecsemőként viselkedik, újra bevizel vagy beszékel,

● visszaesés a táplálkozási szokásokban, öltözködésben,

● a szülővel szembeni állandó ellenkezés, engedetlenség (a szülőhöz fűződő kapcsolatát megrontja),

gyakori indulatkitörések, szorongás, rosszkedv és visszahúzódás,

● alvászavarok; a gyermek különösen igényli a szülők figyelmét a lefekvés körül, illetve azokban az időszakokban, amikor az anya a kisebb gyermekkel lenne egyébként elfoglalva.

Kezelés

A kezelés a zavar kialakulásában szerepet játszó tényezők figyelembevételével történik. Lényeges eleme a szülőkkel történő konzultáció, melynek során megpróbáljuk végiggondolni azokat a lehetőségeket, amelyek elsősorban a szülői magatartás változtatását jelentik, és melyekkel így a testvérféltékenység enyhíthető (büntetés helyett az idősebb testvér életkorából adódó előnyök hangsúlyozása, bizonyos regresszív viselkedésmódok átmeneti megengedése után fokozatos visszatérés az életkornak megfelelő követelményekhez stb.). Súlyosabb esetekben a testvérféltékenységben szenvedő gyermek számára pszichoterápiás foglalkozások javasoltak, melyek során lehetőséget kínálunk érzelmei megfogalmazására, játékban történő eljátszására, és a megoldások kidolgozására.

Kényszerbetegség

Definíció

A kényszergondolat (rögeszme) olyan állandóan visszatérő ötlet vagy indíték, ami rátelepül a gondolatokra, a gyermek ezekkel szemben védtelen, elhárításukra képtelen, s idegennek érzi.

A kórkép kialakulásához magasabb pszichés differenciáltság szükséges, így 10 éves kor alatt nem fordul elő.

A kényszercselekvés végrehajtója – valamely kényszergondolattól hajtva – úgy érzi, tettével valamely gondolat, impulzus megjelenését vagy egy elképzelt katasztrófa eljövetelét akadályozhatja meg. A betegnek gyakran pontos, kidolgozott menetrendje van a végrehajtandó cselekedetek időtartamával, sorrendjével, számával kapcsolatban.

Epidemiológia

A rögeszmés-kényszeres tünetek együttes előfordulását 0,3%-nak találták. A leggyakoribb rögeszmék a szennyeződéssel, piszokkal, a beteg vagy a hozzá közelálló személy sérülésével kapcsolatosak.

Klinikai tünetek

A kényszergondolatokat a beteg saját gondolatának éli meg, így a psychosistól el lehet azokat különíteni.

Kezelés

Viselkedésterápiás technikák

Válaszprevenció: a gyermekek és serdülők kényszerbetegségéhez társuló rituálék kezelésében eredményesnek bizonyult; része a rituális cselekmény (pl. kézmosás) akadályozása. A megfelelő eredmény érdekében természetesen fontos, hogy e technikákat gyakorlott klinikus alkalmazza.

Gyógyszeres kezelés

Antidepresszánsok (TCA, SSRI): szerepük az utóbbi időben megnőtt.

Antidepresszánsok alkalmazása:

Annak meghatározásához, hogy hatásos-e a terápia, a betegnek legalább 12 hétig a legmagasabb elfogadott dózist kell kapnia.

Pánikbetegség

Definíció

Pánik az olyan ismétlődő, súlyos szorongás, amelynek fellépése nem kapcsolódik valamely meghatározott helyzethez, s így előre nem jelezhető.

Etiológia, patogenezis

Konstitucionális és genetikai tényezők kisebb szerepet játszanak létrejöttében. A testi tünetek és a súlyos szorongásos állapot társulása kondicionálódik, és együttes felléptüket megszakítani a későbbiek folyamán nem könnyű. Úgy tűnik, hogy a testi tüneteknek „trigger” szerepe van a félelmi roham kiváltásában.

Klinikai tünetek

A pánikállapot rohamokban jelentkezik, a közti időszakokban a gyermek nem szorong.

Az uralkodó szorongásos tünetek egyénenként eltérőek lehetnek.

Gyakori tünetek:

● Szomatikus tünetek. A betegek gyakran az intenzív osztályokon jelentkeznek, ahol a heves tünetek – szívtáji panaszok, fulladásérzés – hátterében végül is szervi eltérést nem találnak.

Énidegenség (deperszonalizáció).

● A valóságérzet megrendülése (derealizáció).

Halálfélelem, az önuralom elvesztésétől, a megőrüléstől való félelem is jelentkezhet.

● Gyakran másodlagosan kialakul az újabb pánikrohamokkal kapcsolatos várakozási szorongás.

Kezelés

Gyógyszeres és viselkedésterápiás módszerek egyidejű alkalmazásával az esetek jelentős része kezelhető.

Viselkedésterápia

● Megbirkózási stratégiák kiépítése.

● Autogén tréning.

● Biofeedback-technikák (szívfrekvencia-, légzésszámkontroll).

● Kognitív technikák, pszichoedukáció (segíthet a betegeknek panaszaik megértésében és legyőzésében).

Gyógyszeres terápia

● TCA és MAO bénító antidepresszánsok a leghatékonyabbak.

Benzodiazepin szintén hatékony, de a hozzászokás veszélye miatt csak az antidepresszánsok hatástalansága esetén alkalmazzuk.

Generalizált szorongás zavar

Etiológia, patogenezis

A tünetek hátterében általában kiterjedt családi „félelemkészültséget” tár fel a biográfiai anamnézis. Gyakori a depresszióra való hajlam is.

Klinikai tünetek, diagnózis

Vezető tünete a generalizált „lebegő” félelem, szorongás, mely nem meghatározott helyzetre, személyre vagy tárgyra vonatkozik. A pánikrohammal ellentétben nem hirtelen lép fel, hanem mint egy tartós alapérzelem uralja a beteg hangulatát és sokirányú testi panaszban (izomfeszülések, izzadás, remegés, idegesség, szívdobogás, szédülésérzés) juthat kifejezésre. Gyakori a jövőtől való félelem is.

Kezelés

Célja: a szorongásredukció.

Autogén tréning (progresszív izomrelaxáció)

Jó hatású; félelemcsökkentő jelszavakkal kombinálhatjuk. A testi tünetek bevonásával a kezelésbe segíthetünk azok legyőzésében.

Gyógyszeres kezelés

● Antidepresszánsok.

● Hatástalanságuk esetén benzodiazepinek. Ezeket csak átmenetileg (maximum 2 hónap) adjuk a hozzászokás veszélye miatt.

Súlyos stressz által kiváltott reakciók és alkalmazkodási zavarok

Ezek a kórállapotok valamilyen alapvető életmódbeli változást kiváltó súlyos élethelyzet következtében alakulnak ki. Mindez a beteg számára tartósan rossz közérzetet eredményez, ami alkalmazkodási zavarokhoz vezet. A felsorolt rendellenességek minden korcsoportban, azaz gyermekeknél és serdülőknél is jelentkezhetnek.

Akut stresszreakció

A definíció kritériumai:

● Azonnali és egyértelmű kapcsolatnak kell lennie a stresszhatás és a tünetek jelentkezése között.

● A tünetek rövid idő alatt (3 nap) megszűnnek

Definíció

Olyan átmeneti zavar, amelyet valamely súlyos fizikai vagy lelki stresszhatás (pl. természeti katasztrófa, testi bántalmazás vagy egyszerre több közelálló személy elvesztése) vált ki.

Klinikai tünetek

A tünetegyüttes legtöbbször összetett, gyorsan változó: kezdetben homályállapot, majd nyugtalanság, túlzott aktivitás, a szorongás vegetatív tünetei jelentkezhetnek.

Kezelés

● Első – ha lehetséges – a kiváltó tényező megszüntetése; juttassuk a beteget nyugodt körülmények közé és biztosítsuk a szülői gondoskodást. Ha az alapvető biztonságérzés megteremthető és fenntartható, akkor az akut stresszreakció nagyhatású stresszor esetén is minimális.

● Az aktív pszichiátriai kezelés módját az adott kórkép, a körülmények és a beteg korábbról származó sérülékenysége határozza meg.

Poszttraumás stresszbetegség (PTSD)

Definíció

Olyan tünetcsoport, amely valamely különösen felkavaró életeseményt követően alakul ki. Azt az álláspontot, hogy a betegség gyermekeknél is előfordulhat, 1987-ben fogadták el. Azóta van lehetőség arra, hogy a diagnózist a nagy természeti katasztrófákon kívül számos más stresszorral kapcsolatban is alkalmazzák (pl. erőszaknak, kegyetlenkedéseknek kitett embereknél, gyilkosság, illetve nemi erőszak tanúivá lett személyeknél, fizikai és szexuális abususnak kitett, súlyos balesetet szenvedett, nagyfokú égési, állatoktól származó sérüléseket mutató személyeknél, illetve olyanoknál, akik amputálással járó műtéten, életveszélyes betegségen estek át). (Lásd még XXXIII/3. fejezet.)

Etiológia, patogenezis

Kialakulásában a stressz erősségének és az egyén stresszel szemben kialakított megbirkózási stratégiájának tulajdonítanak jelentőséget.

Epidemiológia

A rendellenesség az összpopulációban 8–16%. Gyermekekre vonatkozó gyakorisági adatok még nem ismeretesek, azonban a különböző traumáknak (természeti katasztrófák, háború, terrorista támadás, kínzás, otthoni vagy közösségbeni erőszak) kitett gyermekekre vonatkozó epidemiológiai adatok szerint e korcsoportban valószínűleg szintén magas a gyakoriság.

Klinikai tünetek

A trauma újraélése. Visszatérő gondolatok, képek és hangok, traumás álmok, a traumás élmény egyes elemeinek felelevenedése, s végül az emlékek felszínre kerülése következtében kiújuló szorongás.

Pszichés közöny és elkerülés. A beteg kerüli a traumával kapcsolatos gondolatokat, érzéseket, helyeket és helyzeteket, csökken az érdeklődése megszokott tevékenységei iránt, elszigeteltséget, elidegenedést érez, érzelmei beszűkülnek, a jövőre pesszimizmussal tekint.

Emelkedett arousal-szint. A beteg ingerlékeny, koncentrálóképessége gyengül, az ijedtség túlzott reakciókat vált ki, túlzott éberség jelentkezik.

Klinikai jellemzők életkortól függően:

28–36 hónapos kor előtt: a felismerhető tünetcsoport ritka, bár a csecsemők játék közben néha félelmet mutatnak, felriadnak éjszaka.

● A bölcsődés- és óvodáskorú gyermekek visszahúzódóvá, közömbössé válnak, nagyfokú dependencia és szeparációs szorongás, viselkedésbeni visszaesés és alvászavarok (pl. beszéd alvás közben, felriadás) jelentkeznek.

● Az iskoláskorú gyermekek többféle viselkedési és érzelmi tünetet mutatnak, egyre több tipikus PTSD-re vonatkozó jelleggel. Csökken a koncentrációképesség és a szellemi teljesítőképesség. Gyakran jelentkeznek testi tünetek, pl. fej-, gyomorfájás.

Serdülőkorban a tünetek egyre inkább kezdenek hasonlítani a felnőttkori tünetegyüttesre. Ezen kívül a betegek gyakran mutatnak ellenszegülő viselkedést. A tizenévesek jövőképe is megváltozik, pesszimizmussal tekintenek házasságukra, karrierjükre.

Diagnózis, differenciáldiagnosztika

● A szokásos gyermekpszichiátriai vizsgálatot a PTSD-re speciális tesztvizsgálatokkal egészítjük ki (XXV/2-30. táblázat).

● Elkülönítendők az egyéb szorongásos kórképek, a depresszió a kábítószer-abusus és a schizophrenia (XXV/2-31. táblázat).

Kezelés

Cél: a beteg és családja teherbíró képességének megerősítése és a gyógyulást hátráltató tényezők hatásának csökkentése. Ez rövid, hosszú távú és intermittáló pszichoterápiával, valamint gyógyszeres kezeléssel érhető el (XXV/2-32. táblázat).

● A család felvilágosítása (bevonni a szülőket, testvéreket, a család egészét, a családon belüli csoportokat).

● Az iskola azegyik legalkalmasabb helyszín a beavatkozásra. A csoportterápia igen eredményes, ha nagyszámú gyermeket kell kezelnünk.

● A tematikus beszélgetés (debriefing) és a konzultáció mellett ajánlatos igénybe venni intenzívebb, egyéni techniká-

kat is. Az alkalmazott modelltől függetlenül a legtöbb rövid terápiában központi szerepe van a trauma ábrázolásának, felidézésének, rajzban, játék vagy újrajátszás során.

Gyermekek és serdülők gyógyszeres kezeléséről még kevés az információ. Alkalmazhatók: antidepresszánsok, szorongáscsökkentők nyugtalanság, alvászavarok esetén.

1.76. táblázat - XXV/2-30. táblázat Diagnosztikus vizsgálatok poszttraumás stresszbetegségben (F 43.1)

Gyermekpszichiátriai vizsgálat

● Biográfiai anamnézis

● Interjú szülővel, gyermekkel

● Viselkedés, játék megfigyelése egyénileg és csoportban

● Klinikai tünetbecslő skála szülővel pedagógussal (Rutter, CBCL)

Tesztvizsgálatok

● Teljesítményteszt

● Hangulattesztek (Gyermek-Beck, -Hamilton)

● Speciális tesztek (Pynoos, SAPTFA)

Gyógypedagógiai vizsgálat (részképességek)

Szociális munka

● Család-, iskola-, óvodalátogatás

Organikus jellegű vizsgálatok

Belgyógyászati és neurológiai vizsgálat

Műszeres és laboratóriumi vizsgálatok

● Szérum: kvalitatív és kvantitatív vérkép, We, ionok, májfunkció

● Vizelet: rutin

Egyéb vizsgálat

● Szemészet

● Otoneurológia

● EKG, EEG


1.77. táblázat - XXV/2-31. táblázat A poszttraumás stresszbetegség differenciáldiagnosztikája

● Egyéb szorongásos betegségek: akut stressz, alkalmazkodási zavar, pánikbetegség

● Generalizált szorongás betegség, disszociatív rendellenességek

● Maior depresszív betegség

● Drogabusus

● Magatartászavar

● Személyiségzavar

● Schizophrenia


1.78. táblázat - XXV/2-32. táblázat Gyermekkori szorongásos zavarok kezelése

Rövid, hosszú távú, illetve intermittáló pszichoterápiás kezelés

● Pszichoedukáció

● Individuális terápia

● Traumafókuszált terápia, kognitív disztorziók vizsgálata és korrekciója

● Behavior intervenciók, kognitív-behavior technikák alkalmazása

● Pszichodinamikus, pszichoanalitikus terápiás intervenciók

● Családterápia/traumafókuszált szülői terápia, szülői hozzáállás korrigálása, szülői tréning

● Csoportterápia/trauma fókuszált, iskolai csoportkrízis-intervenció

Gyógyszeres kezelés

Antidepresszánsok

● Triciklikus (TCA)

● SSRI

Pszichostimulánsok

Anxiolyticumok


Prognózis

Igen kevés a gyermekkori PTSD lefolyására vonatkozó információ, és keveset tudunk arról is, hogy milyen tényezők segítik elő a súlyos, illetve a krónikus megbetegedések kialakulását. Néhány utánkövetéses vizsgálat szerint úgy tűnik, hogy a gyermek- és serdülőkori PTSD tünetei hosszú távon fönnállhatnak.

Alkalmazkodási zavarok

Definíció

Ezek a rendellenességek enyhe lefolyásúak és átmeneti jellegűek. Soha nem valamilyen korábbi pszichiátriai zavar váltja ki őket. Egy jól körülhatárolható stresszorhoz kapcsolódnak (pl. gyász) időben és időtartamban, de ez a stresszor – a PTSD-nél írtakkal ellentétben – nem esik a normális élettapasztalatok körén kívül. A betegség a stresszor fellépését követő egy hónapon belül jelenik meg, és a tünetek általában legfeljebb fél évig állnak fenn. Ahhoz, hogy e rendellenesség diagnózisát megállapíthassuk, meg kell győződnünk arról, hogy a kiváltó stresszhelyzet, krízishelyzet jelen van, s arról is, hogy ezek jelenléte nélkül a betegség nem lépett volna fel.

Epidemiológia

Az alkalmazkodási zavar igen gyakori gyermekpszichiátriai zavar, előfordulási gyakoriságáról azonban nincs pontos adat.

Etiológia, patogenezis

Az adott stresszor vagy stresszorok hatása mellett az alkalmazkodási zavar kialakulásához a gyermek ilyen irányú érzékenysége is szükséges, ami belső és külső tényezők függvénye.

Alkalmazkodási zavar befolyásoló tényezői:

● Hajlamosító (belső) tényezők: életkor, a nem, az intellektuális és érzelmi fejlődés, a megbirkózási készségek, temperamentum és a múltbéli tapasztalatok

Külső tényezők: a szülő-gyermek viszony, a szülői támogatás, az elvárások, a megértés

Klinikai tünetek

A klinikai kép változó: megjelenhet rövid és tartós depresszív reakció, kevert szorongás, depresszió és érzelmi zavarok, feszültség és harag formájában. Agresszív vagy antiszociális viselkedés is jelentkezhet, különösen serdülőkorban. Ritkán lehet előre pontosan kiszámítani a reakciótípust, és a kép gyakran idővel változik.

Kezelés

Elsődleges cél: a stresszor megszüntetése – de bizonyos helyzetekben, pl. gyász vagy válás, ez nem oldható meg. Fontos a család és a közösség segítő erőinek mobilizálása. Az egyéni terápia a gyermek vagy serdülő megbirkózási készségeinek javítására irányul. Általában a rövid, probléma-orientált megközelítés a leghatékonyabb, bár bizonyos esetekben hosszabb feltáró terápia is szükséges lehet.

Prognózis

Az alkalmazkodási zavar átmeneti és az állapot legtöbb esetben a stresszor megszüntetését követően reverzibilis. Néha azonban a tünetek fennmaradnak, és más pszichiátriai diagnózis felállítása válik szükségessé.

Kötődési zavarok a gyermekkorban

Reaktív kötődési zavar

Definíció

A reaktív kötődési zavart a megnyugtatásra nem reagáló félénkség, ijedősség, elzárkózás jellemzi. A gyermeknél nem észlelhetőek a szülőkkel, gondozókkal való életkornak megfelelő kötődési viselkedések, szociális válaszkészségük szegényes. A kórkép súlyossága változó fokú.

A gyermekgyógyászhoz általában interkurrens betegség, etetési probléma vagy sérülés esetén jutnak el.

● Mivel a kórkép gyakran a szomatikus fejlődés lelassulásával, illetve esetenként elakadásával is jár, felhívhatja rá a figyelmet a gyarapodási elégtelenség, vagyis a testi növekedés megállása.

● Jellemző, hogy a hossznövekedés kevésbé lassul le, mint a súlygyarapodás, a fejkörfogat általában normális.

Klinikai tünetek

Súlyosan elhanyagoló gondozói magatartás esetén jellemzőek a következők:

2 hónapos korban nem alakul ki a szem és arc vizuális követésének képessége, az arcokra adott mosolyválasz hiányzik, a gondozó személy hangjára a csecsemő nem reagál. A csecsemő elfordulhat anyjától, az anya, illetve gondozó megnyugtató törekvése eredménytelen.

– 3 hónapos korban nem jelenik meg a differenciált mosoly az anya, illetve gondozó közeledésére, az anya eltávolodására nem reagál sírással, panaszhangokkal.

4 hónapos kor felett nem válik éberré, és nem fordul fejével a közeledő gondozó felé. Nem nyúl spontán módon az anya felé.

5 hónapos kor felett hiányzik a vokális válaszkészség a gondozó felé, hiányzik a gondozóval való játékaktivitás képessége. Ha közelednek felé, hogy felvegyék, nem nyújtózkodik.

6–10 hónapos korban képtelen lehet arra, hogy gondozója felé másszon, vele vizuális és vokális kommunikációt alakítson ki.

Epidemiológia

A reaktív kötődési zavar 5 éves kor alatt jelenik meg, 5 éves kor felett súlyosan patogén gondozás mellett sem alakul ki.

A gyakoriságát kb. 1%-ra becsülik.

Etiológia, patogenezis

Az anyák általában következetesen figyelmen kívül hagyják a kisgyermek fizikai szükségleteit, a megfelelő táplálást, védelmet a fizikai veszélyektől, illetve fizikálisan vagy szexuálisan bántalmazhatják a gyermekeket.

A koraszülöttséget követő elhúzódó inkubátoros kezelés vagy más, az anyától való korai szeparáció (pl. csecsemőotthonokban egymást váltó gondozónők) kóroki tényezőnek tekinthető. A szülők gyakran félreértelmezik a kötődési zavar jeleit, s a gyermeknél testi betegséget tételeznek fel. A kórkép tartós fennállása hajlamosít étkezési zavarok, (hányás, öklendezés), kialakulására, melyek a pszichoszociális deprivációval kapcsolatosak és a későbbiekben fontos szerepet játszhatnak gyarapodási elégtelenség, illetve növekedésbeli elmaradás kialakulásában.

Kezelés

Enyhe esetekben ambulanter vagy a család otthonában is végezhető kezelés célja:

– a megfelelő táplálás és súlygyarapodás elérése,

– a testi leromlás következményeinek kezelése,

– az adekvát ingerlésről és anya-gyermek kapcsolatról való gondoskodás.

Súlyos esetekben a terápia elején bizonyos időre kórházi felvétel válhat szükségessé.

Megelőzés

A szülőtől korán elválasztott csecsemők, esetleg tartósan inkubátorban növekvő koraszülöttek fejlődéslélektani szempontokat is figyelembe vevő kezelésétől várható a jövőben a helyzet javulása. A koraszülöttek fizikális állapota is jelentősen javul, ha figyelmet, testi érintést, kötődést kapnak egy szülőtől vagy gondozótól. Ez a szülőket is segítheti a kötődés kialakulásában (anya kórházi benttartózkodása, bőr-bőr kontaktus stb.).

Prognózis

Kezelés nélkül a reaktív kötődési zavar gyakran súlyosbodik. Még azok a gyermekek is, akiket nem fenyeget testi leromlás vagy fertőzés, veszélyeztetettek a szociális, érzelmi és szomatikus fejlődésüket illetően. Hatékony, intenzív kezdeti kezeléssel, adekvát gondozás mellett számos beteg javul. A tartós intézeti elhelyezés után (akár 4 éves korban) örökbefogadó családokhoz kihelyezett gyermekek viselkedészavara is csökkenhet, de megfelelő társas kapcsolatok kialakítására és fenntartására vonatkozó készségeik tartósan gyengék maradhatnak.

Gátolatlan kötődési zavar

Definíció

A társas kapcsolatok zavara, amely az első 5 életévben alakul ki, s létrejötte után még a környezeti feltételekben bekövetkezett jelentős változás esetén is hajlamos a további fennmaradásra.

Epidemiológia

A klinikai kép 5 éves kor előtt jelenik meg, 5 éves kor felett súlyosan patogén gondozás mellett sem alakul ki. Az előfordulás gyakorisága, a nemek aránya, családi mintázat nem ismeretes.

Etiológia, patogenezis

A kórkép a gondozó személyek gyakori váltakozása miatt jön létre a ragaszkodás kialakulására szenzitív időszakban.

Klinikai tünetek

Kétéves kor körül általában a gondozóba való „kapaszkodás”, folyton rajta csüngés és diffúz, válogatás nélküli kötődési viselkedés jellemzi.

● 4 éves korban a kapaszkodás, tapadósság helyét a figyelem felhívására való törekvés váltja fel. Ebben az életkorban továbbra is minden felnőtthöz túlzóan és válogatás nélkül barátságos, távolságot nem tart. A körülményektől függően érzelmi, vagy magatartászavar társulhat hozzá. Mindez annak lehet a következménye, hogy a gyermeknek nem volt módja szelektív ragaszkodást kialakítani a gondozó személyek gyakori váltakozása miatt.

Kezelés

Csecsemőotthonokban, egyéb intézetekben nevelt gyermekek fokozottan veszélyeztetettek a gátolatlan kötődési zavar kialakulására; fontos a kis létszámú, gyermekfalu jellegű, korlátozott számú gondozóval történő (ideálisan két nevelőszülős) ellátás biztosítása.

Kognitív-viselkedésterápiás módszerek jól használhatóak a kommunikációs, együttműködési és egyéb társas készségek javítására, hogy a gyermekek képessé váljanak az ismert és idegen emberek közötti különbségtételre. Csoportmódszerek, önismereti, kommunikációs, illetve játékcsoportok alkalmazásától is eredmény várható.

Prognózis

Amennyiben a gyermek 4 éves kora előtt megfelelő környezetbe kerül, a prognózis relatíve még jó. A 4 éves kor után örökbefogadó családokhoz kihelyezett gyermekek viselkedészavara is csökkenhet, de a megfelelő társas kapcsolatok kialakítására és fenntartására vonatkozó készségeik tartósan gyengék maradhatnak.

Szelektív mutismus

Definíció

A gyermek visszautasítja a beszédet a legtöbb szituációban (iskolában, nyilvános helyeken), általában szinte mindenütt a családon kívül.

Epidemiológia

A betegség kialakulása általában 4-5 éves korra tehető, de a beteg gyakran csak az iskolába kerülés után kerül a szakemberhez. Az iskolába kerülő gyermekek 7‰-e egy szót sem ejt ki az első 8 hétben. A beszédkészség hiánya tehát viszonylag gyakori reakció az iskolakezdésre, de a tartósan fennmaradó rendellenesség ritka. A klinikai fokú szelektív mutismus gyakoriságát különböző szerzők 1‰ körül határozzák meg.

Etiológia, patogenezis

Alkati tényezők, beszédfejlődési és artikulációs zavarok, enyhe mentális retardáció, 3 éves kor előtti hospitalizáció, trauma, túlvédő szülői magatartás, „gettó-család”, emigráció tartozik a hajlamosító tényezők közé.

Klinikai tünetek

● Enyhébb és középsúlyos esetekben a gyermek gesztusokkal (bólintással, fejrázással, mutogatással), néhány egyszótagú szóval vagy rövid halk monoton mormogással kommunikálhat.

● Súlyos formáknál az otthonon kívüli kommunikációban a nonverbális kommunikáció is hiányozhat, a gyermek szinte „megdermed” a számára szokatlan, új környezetben.

A társuló egyéb jellegzetességek közé tartozhatnak az extrém mértékű szégyenlősség, szociális izoláció vagy visszahúzódás, a szülőhöz való túlzott ragaszkodás, kapaszkodás, az iskola elutasítása, kényszeres vonások, negativisztikus magatartás, otthoni agresszív indulatkitörések vagy túlzottan kontrolláló, ellenséges otthoni magatartás.

Kezelés

Javasolt a korai kezelés az állapot krónikussá válásának megelőzésére. Komplex terápiás protokolltól, viselkedésterápia, családterápia és esetenként játék-, vagy kreatív terápiák kombinációjától várhatjuk a legjobb sikereket. A már kialakult, súlyos esetek ekkor is komoly terápiás kihívást jelentenek.

Gyógyszerek közül a fluoxetintől láttak jó eredményt.

Prognózis

A szelektív mutista gyermekek 5–10 éves követéses vizsgálata azt mutatta, hogy kevesebb, mint felük gyógyult meg. Jó prognosztikai mutató nem áll rendelkezésre, a 10 éves korra nem javuló kóreseteket rossz prognózisúnak tartják. Az iskolakezdetkor jelentkező kórformák, ahol a gyermek korábban normálisan kommunikált, általában jó kimenetelűek. Felnőttkorig tartó prognosztikai vizsgálatokat nem végeztek.

Tic betegség (Gilles de la Tourette-betegség)

Definíció

A tic hirtelen, gyors, repetitív és önkéntelen, nem ritmusos sztereotip mozgás, illetve hangadási jelenség. Alvás közben szünetelhet, stressz fokozza, és bár minden esetben ellenállhatatlannak élik meg, rövidebb-hosszabb időre elnyomható.

A tic zavarok átmenetiek és krónikus lefolyásúak is lehetnek.

Formái:

● Egyszerű motoros tic (gyakori): pislogás, fej-, nyak-, vállrángatás

● Komplex motoros tic: grimasz, gesztus, ugrálás, érintés, dobbantás, saját test ütése, harapása

● Egyszerű vokális tic-kek: torokköszörülés, krákogás, szipogás vagy vakkantásszerű hang adása

Epidemiológia

A tic jelenségek gyakoriak a gyermekek között: a fiúk 1–13%-a, a lányok 1–11%-a mutat tic tüneteket. Az előfordulási gyakoriság a 7–11 éves gyermekek között a legmagasabb. Bár a tic rendellenesség a fiúknál gyakoribb, a legtöbb vizsgálat szerint ez az arány kevesebb mint 2:1.

Etiológia, patogenezis

Organikus idegrendszeri eltérések.

Genetikai tényezők. Iker- és családvizsgálatok szerint a genetikai tényezők a sérülékenység szintjén játszanak szerepet a tic, a Tourette-szindróma és a vele összefüggésben lévő zavarok kialakulásában.

Neurokémiai, neurofarmakológiai adatok. A Tourette-szindrómában a neuromodulátor és neurotranszmitter rendszeren belül a figyelem a dopaminerg, szerotonerg mechanizmusokra, az endogén opiátok szerepére terelődött.

Neuroanatómiai vonatkozások. ATourette-szindróma és a rokon zavarok neuroanatómiai szubsztrátumai minden valószínűség szerint a bazális ganglionok és kapcsolt struktúrák a középagyban és az agykéregben.

Neuroendokrin vonatkozások. Atic és a Tourette-zavar magasabb prevalenciája a férfiak között összefüggésben lehet a fejlődő központi idegrendszerrel és a megemelkedett dihidrotesztoszteron és/vagy más, a nemtől függő faktorok megemelkedett szintjével.

Pre- és perinatális idegrendszeri hatások. Tic zavarban szenvedő gyermekeknél 1,5-szer gyakoribb a terhesség alatti komplikáció, mint az ilyen rendellenességet nem mutató társaik között. Monozygota Tourette-szindrómás ikrek között egységesen alacsonyabb volt a születési súly, mint az egészséges egypetéjű ikrek esetében.

Pszichoszociális vonatkozások. Tipikus, hogy a tic-exacerbációk stresszteli életesemények bekövetkezte után jelentkeznek. A feszültséggel járó időszakokban (pl. iskolába kerülés), átmenetileg rögzülhet egy kötőhártya-gyulladást követően a pislogás, vagy a haj szokásos félrelebbentésének mozdulatából a fejrántás. Néha a testvér rivalizáció keretén belül zajló megnövekedett teljesítménykésztetés vagy a szülők által indukált túlterhelés, a motoros agresszió beszűkítése található a tic hátterében pszichogén okként.

Tic okai:

● Organikus idegrendszeri eltérések

● Genetikai tényezők

● Neurokémiai, neurofarmakológiai tényezők

● Neuroanatómiai vonatkozások

● Neuroendokrin vonatkozások

● Pre- és perinatális idegrendszeri hatások

● Pszichoszociális vonatkozások

Klinikai tünetek

Tranziens (átmeneti) tic betegség. Egyetlen vagy többszörös motoros és/vagy vokális tic jelenléte jellemzi. A tic-ek megjelenhetnek napjában többször is vagy közel minden nap legalább 2 héten keresztül, de 12 egymást követő hónapnál nem hosszabb ideig. Az előzményben nem szerepel krónikus motoros, vokális tic, vagy Tourette-rendellenesség.

Krónikus motoros vagy vokális tic betegség. A betegség ideje alatt fennálló motoros vagy vokális (de nem mindkettő) tic-kek jellemzik. A tic-kek többször jelennek meg egy nap leforgása alatt, vagy közel mindennapos gyakorisággal, de előfordulhatnak periodikusan is, egy évnél hosszabb időtartam alatt.

Kombinált vokális és multiplex motoros tic betegség.

A tic betegség formái:

● tranziens (átmeneti) tic betegség

● krónikus motoros vagy vokális tic

● Tourette-szindróma

Gilles de la Tourette-szindróma

Definíció

Olyan idegrendszeri betegség, amit többszörös motoros és egy vagy több vokális tic jellemez, magatartási zavarokkal társulva. A betegek háromnegyede fiú, a betegség rendszerint 2–14 év között lép fel. A betegek 10%-ában a családi anamnézis pozitív. A tic-ek egy nap alatt többször is előfordulhatnak (általában rohamszerűen) vagy közel mindennapos gyakorisággal, esetleg változó frekvenciával és módon, több mint egy éven át.

A tic anatómiai lokalizációja, száma, gyakorisága, komplexitása, súlyossága az idővel módosul, változik.

Patomechanizmus

A mesocephalicus-mesolimbicus dopaminátvitel (a bazális ganglionok dopaminerg rendszere) egyensúlyzavarát feltételezik, amely génhibára vezethető vissza. (Dopamin D2-receptor antagonistákkal a tünetek egy része befolyásolható, míg dopamimeticus szerek a tünetek exacerbációjához vezetnek). A családi halmozódás alapján egyes szerzők egy szemidomináns gén, a Ts szerepét feltételezik, multifaktoriális háttérrel, alacsony heritabilitással, míg mások szerint a betegség AD módon öröklődik. A felelős gént a 4q és a 8p területére lokalizálják.

Az organikus hátteret erősíti meg a sok betegben igazolható neuropszichológiai diszfunkció és a haloperidolra adott kedvező válasz.

Klinikai tünetek

A betegség akaratlan tic-szerű mozgásokkal kezdődik. A betegség progressziójával echolalia, grunting és coprolalia léphet fel. Utóbbi tünet elég ritka. A betegek közel felében öncsonkítás figyelhető meg.

Diagnózis

A tic zavarokban szükséges diagnosztikai lépéseket a XXV/2-33. táblázat foglaljaössze.

A Gilles de la Tourette szindróma diagnosztikus kritériumai

(American Psychiatric Association szerint):

● Többszörös motoros és vokális tic több mint egy éven át

● A tünetek akaratlagos elnyomhatósága

● Hullámzó lefolyás

● Kezdet 2–15 év között

Kezelés

A tic rendellenességek krónikus lefolyású betegségek, ha nem épp élethosszig tartó állapotok. Gyógyszeres és pszichoterápiás kezelés kombinációjától várható a legjobb eredmény (XXV/2-34. táblázat).

1.79. táblázat - XXV/2-33. táblázat Diagnosztikus vizsgálatok tic zavarokban (F 95)

Gyermekpszichiátriai vizsgálat

● Biográfiai anamnézis

● Viselkedésmegfigyelés csoportban

● Exploratív játék, interjú

● Klinikai tünetbecslő skála (Rutter, CBCL)

Tesztvizsgálatok

● Teljesítményteszt

● Szemi/strukturált interjú

● Szorongásteszt

● Frusztrációs toleranciavizsgálat

● Tic-súlyosság jelző skálák

Szociális munkás

● Család-, iskola-, óvodalátogatás

Organikus jellegű vizsgálatok

● Belgyógyászati és neurológiai vizsgálat

Laboratóriumi és műszeres vizsgálatok

● Szérum: fvs, Hb, Ht, We, kvalitatív vérkép, ionok, AST, Cu, cöruloplazmin

● Vizelet: rutin

● EEG


1.80. táblázat - XXV/2-34. táblázat A tic zavarok kezelése

Pszichoterápiás

● Viselkedésterápia

● Egyéni, illetve családterápia

Gyógyszeres kezelés

Neuroleptikum

● Tiapridal, Haloperidol, Orap

Antidepresszáns

● Fevarin


Az evés és a növekedés zavarai gyermekkorban

Általános megállapítások

Az evészavar – a csecsemőkortól a felnőtté válásig – minden életkorban előforduló komoly probléma, amely mindig a gyermek fejlődési szintjének megfelelő formában jelentkezik. A betegség súlyossága az enyhe eltéréstől az életet veszélyeztető állapotig széles skálán mozoghat. Az evészavar a pszichobiológiai betegség legtípusosabb formája, mert noha maga az evés biológiai szükséglet, szociális és kulturális aspektusai sem elhanyagolhatóak, hiszen az evési folyamattal a gyermek biológiai és érzelmi élete egyaránt szoros kapcsolatban van.

Korai táplálási nehézségek

Kisebb átmeneti problémák a csecsemőtáplálásban igen gyakoriak, és különösebb beavatkozás nélkül rendszerint elmúlnak. Tartós, súlyos nehézségek esetén azonban gondosan elemeznünk kell a helyzetet, mert ha organikus betegség nincs is a háttérben, az étkezéssel kapcsolatos korai rossz tapasztalatok, szokások a későbbi súlyos viselkedészavarok melegágyai lehetnek.

Etiológia

Organikus okok, szervi betegségek tisztázása.

Ha fizikális eltérést nem találunk, akkor a pszichoszociális tényezők szerepét kell feltételeznünk.

Kedvezőtlen életkörülmények: zsúfolt, egészségtelen lakáskörülmények.

Szociális kapcsolatteremtés nehézségei. A támaszt nem nyújtó férj vagy élettárs, és a betolakodó, kritizáló nagyszülő. A gyakorlatlan szorongó anya együttérzést és támogatást igényel a csecsemője születését követő időben, és ez hiányozhat.

Generalizált anyai szorongás és depresszió. Az anya szülést követő érzelmi állapota gyakran ingadozó. Ingerlékenység, apátia, agitált állapotok elég gyakran előfordulnak, melyek a csecsemőtáplálástól függetlenül is megfigyelhetők.

A csecsemővel kapcsolatos félelmek. A normális anyai gondok igen gyakran a csecsemő etetésével kapcsolatos viselkedésben nyilvánulnak meg.

Ezek a pszichoszociális problémák gyakran azt eredményezik, hogy az anya olyan szorongó a gyermek etetési rendjének, az elfogyasztott étel mennyiségének a betartásában, hogy a csecsemője is nyugtalanná válik, sokat sír, megtagadja a szopást, és így olyan viselkedést mutat, ami az anya korábbi szorongását megerősíti. Így ördögi kör alakul ki, s az anya és a csecsemő patológiás viselkedése kölcsönösen megerősítik egymást.

Korai táplálási nehézségek okai:

● Organikus okok

● Kedvezőtlen életkörülmények

● Szociális kapcsolatteremtés nehézségei

● Generalizált anyai szorongás és depresszió

● Csecsemővel kapcsolatos félelmek

Klinikai tünetek

A mell vagy a cumisüveg elutasítása. Ha a csecsemő aktív és egyébként jól van, ez általában csak átmeneti nehézség. Rossz szopási vagy szoptatási technika okozhatja, s gyakorlati tanácsokkal könnyen megoldható.

Szopási (szoptatási) képtelenség. A csecsemő apátiás, nem érdeklődik a szopás iránt. Általában a központi idegrendszer károsodása okozza, de előfordulhat szervi betegség nélkül is. Feltételezik, hogy ezekben az esetekben már ebben a korai életkorban a csecsemőnek a szopással kapcsolatban kellemetlen fantáziái támadnak, ami meggátolja a szopásban. Valószínűbb az a magyarázat, hogy a csecsemőnek kellemetlen élményei voltak az étkezéssel kapcsolatban, s a szopási képtelenség mint kondicionált válasz alakult ki.

Kezelés

Az aktuális körülmények, az anya szociális, anyagi és érzelmi helyzetének függvénye.

Gyakorlati segítség. Az anya viselkedésének megfigyelése a csecsemő etetése során, s szükség esetén a helytelen szokások korrekciója. Egy-egy hasznos tanácsot követően a szorongó anya is megnyugodhat, ha siker koronázza erőfeszítéseit.

Szociális segítség mobilizálása. Hasznos lehet, ha az anya izolációját oldjuk, s a férjet vagy élettársat motiváljuk a gyermekkel való foglalkozásra.

Tanácsadás. A depressziós vagy erősen szorongó anyák megkönnyebbülhetnek, ha együttérző hallgatónak elmondhatják a csecsemővel kapcsolatos ambivalens érzéseiket, aggodalmaikat amiatt, hogy aszülés következményeként nőiességüket, attraktivitásukat elvesztették, munkahelyük távollétük miatt bizonytalanná vált stb.

Pszichiátriai beutalás. Ha az anyának állandó súlyos hangulatzavara van, pszichiátriai kivizsgálás és gyógykezelés válhat szükségessé.

Rumináció

Definíció

Az elfogyasztott ennivaló ismételt visszaöklendezése, amely súlycsökkenéshez, illetve az elvárt súlynövekedés elmaradásához vezet, s előzetes normál funkciót követően legalább egy hónapon keresztül fennáll.

Bár a spontán remisszió gyakori, az alultáplálás növekedés- és fejlődésbeli elmaradást okozhat, s halálozása 25% körüli. A serdülőkori forma kezelése az anorexiában és bulimiában leírtaknak megfelelő (lásd később).

Klinikai tünetek

Pszichogén forma: csecsemőkorban normális fejlettségi állapot mellett jelentkezik és hátterében gyakran az anya-gyermek kapcsolat zavara áll. A csecsemő öningerléshez folyamodik, megkísérli újraélni a táplálási folyamatot, amely ebben a korszakban a legfontosabb gyönyörforrások egyike. A csecsemő a hányások után éhes marad, emiatt legközelebb nagyobb mennyiségű ételt vesz magához, ezt újabb hányás követi, alultápláltsága egyre fokozódik.

Öningerlő forma: mentálisan retardáltaknál fordul elő, gyakorlatilag bármely életkorban, akár a gondozó felnőtt jelenlétében is.

Kezelés

A multimodalis kezelésben pszichodinamikus, viselkedésterápiás és organikus módszereket kombinálhatunk.

Gyarapodási elégtelenség (Failure to thrive)

Lásd még III/3. fejezet.

Definíció

A növekedésben és testsúlygyarapodásban való elmaradás, amely születéstől fennállhat, vagy előzetes normális időszak után jelentkezhet. Alkati tényezők kizárhatók az egyenletes, bár alacsonyabb növekedési ütem alapján. Organikus és nem organikus kórokok válthatják ki, illetve a két tényező társulhat is.

Epidemiológia

Az Egyesült Államokban az 5 éves kor alatt kórházba felvett gyermekek között gyakorisága 10% körüli. A nem organikus (pszichoszociális) kórforma arányát különböző szerzők 45–90%-nak találták, s kb. 25%-ban fordulnak elő a kevert kórképek (veleszületett szívhibáknál, veseelégtelenségben, mucoviscidosisban, aminosavanyagcsere-zavarokban, tumoroknál), melyeknél mindkét tényező kimutatható.

Etiológia, patogenezis

Gyarapodási képtelenséghez számos ok vezethet.

Organikus okok. Anatómiai és élettani eltérések, a gyomor-béltraktus betegségei (maldigeszció, malabszorpció, rövid bél szindróma stb.), az egyéb szervek és szervrendszerek (vese, légzés-keringés, idegrendszer stb. krónikus betegségei, anyagcsere-betegségek, pl. cystás fibrosis), amelyek kezelése gyermekgyógyászati feladat.

Pszichoszociális eredet:

Anya-gyermek kapcsolat zavara.

– Nem megfelelő táplálékbevitel, illetve etetési körülmények.

– Érzelmi depriváció.

– A gyermek bántalmazása, illetve elhanyagolása („child abuse”) (lásd VII/11. fejezet).

Kezelés

● Szervi betegségek kizárása vagy kezelése.

● A családi körülmények, szülők kapcsolata, attitűdje és viselkedése, s leginkább az etetési helyzet megfigyelése.

● Viselkedésterápia: módszerei döntően az evési viselkedés megváltoztatására koncentrálnak.

● Az anya súlyosabb depressziója esetén szükség lehet pszichiáter bevonására.

● A kezelés sikerében meghatározó a több szakma képviselőiből álló team együttműködése.

Prognózis

A nem organikus gyarapodási elégtelenség adekvát terápia mellett lassú javulást mutat, de a legtöbb gyermek korához képest alacsony marad. Fejlődési nehézségek, későbbi viselkedési és tanulási nehézségek nagy gyakorisággal fordulnak elő. A kora gyermekkori táplálkozási zavarok a serdülőkorban evészavarokra hajlamosítanak.

Pica

Definíció

Legalább egy hónapon keresztül táplálékként nem szolgáló anyagok ismételt evése.

Másfél éves korig nem tekinthető kórosnak ennivalóként nem szokásos anyagok fogyasztása, azután ez általában fokozatosan megszűnik. Néhánygyermeknél azonban a jelenség továbbra is megfigyelhető, ritkán a felnőttkorban is folytatódhat. Korábban leggyakrabban terhes nőknél, serdülő lányoknál, chlorosis (sápkór), bélférgesség mellett fordult elő.

Etiológiájában hiányállapotokat is feltételeztek (főleg Ca, Mg, Fe, Mn), ezért az anamnézisben érdemes az étrendre is rákérdezni.

Kezelés

Viselkedésterápiás módszerek, mint túlkorrekció, a diszkrimináció megtanítása, differenciált megerősítés hatásosak lehetnek kezelésében.

Anorexia nervosa

Definíció és klinikai tünetek

A kórkép általában a pubertás után, az adoleszcenciában indul, ön-indukálta fogyás, az evéssel szembeni súlyos szembenállás, specifikus pszichopatológia és testképzavar jellemzi. A betegek jellegzetes módon tagadják, hogy soványak lennének, még teljes testi leromlás esetén is. A betegség túlnyomórészt a női nemet érinti, a menarche késése vagy szekunder amenorrhoea fennállása szükséges a diagnózis felállításához.

Epidemiológia

Az anorexia túlnyomórészt a női nemet érinti, a férfi:nő arány kb. 1:12. Leggyakrabban a 15–24 éves korosztályban fordul elő. Az esetek kb. 10%-a praemenarchealis forma. Hazánkban anorexiás attitűdöt a középiskolás lányok 2,4%-ában találtak.

Etiológia, patogenezis

A kórkép multifaktoriálisan meghatározott: genetikai, hormonális, szociokulturális faktorokat (pl. tűvékony sztárok idealizálása a médiában, fogyókúrás receptek és csodaszerek dömpingje a hirdetésekben stb.), a pubertás kríziseinek szerepét vetik fel, specifikus családi interakciós mintákat írtak le. Nincs olyan egyetlen kiváltó ok, amelynek szerepe általánosítható lenne.

Kezelés

Pszichoterápia

A kooperáció biztosítása. A betegség természetéből adódóan a beteg minden olyan lépést, mely súlynövekedést vonhat maga után, igyekszik elkerülni. Gyakran két-három előzetes ülésre is szükség lehet a kooperáció, a beteg bizalmának biztosítása érdekében, mielőtt a terápiát ajánljuk.

● A szükséges súlygyarapodást leginkább kognitív-viselkedésterápiás módszerekkel tudjuk elérni. Mind pozitív, mind negatív megerősítők használata hasznos lehet, s a beteg maga ellenőrzi az „étkezési naplóval” az eseményeket.

● A pszichoterápiás támogatás a testsúly-normalizálás szakaszában is nélkülözhetetlen, megalapozza a későbbi belátásorientált terápiás munkát is. A normál testsúly elérése után a multimodális pszichoterápiás formák kerülnek előtérbe.

Gyógyszeres kezelés

Az anorexia nervosa önmagában nem indikál gyógyszeres kezelést. Az étvágyfokozó szerek hatástalanok. A lényeg a minél magasabb kalóriatartalom bevitele a testsúly normalizálására.

Az esetleg társuló depressziót antidepresszánsokkal kezelhetjük.

Az ambuláns kezelés sikeres lehet, ha a testsúlycsökkenés a 20%-ot nem haladja meg, a beteg a kezelésre kifejezetten motivált, a család együttműködő, s a tünetek nem állnak fenn régóta.

Bulimia nervosa

Etiológia, patogenezis

A gyermekkori diétázás, szexuális bántalmazás hajlamosít bulimia nervosára. A genetikai hajlamnak is van szerepe.

Klinikai tünetek

A diagnózis kritériuma az alábbi jellegzetességek együttes jelenléte:

● Állandóan az evéssel való foglalkozás.

● Nagy mennyiségű étel rövid idő alatti elfogyasztásával járó túlevési epizódok.

● A beteg az ételek hízlaló hatása ellen a következő módszerek egyikével próbál küzdeni: önhánytatás, koplalási időszakok, illetve gyógyszerek használata (vízhajtók, hashajtók, étvágycsökkentők).

● Az elhízástól való beteges félelem, s a beteg olyan éles súlyküszöböt állapít meg a saját maga számára, amely jóval optimális testsúlya alatt van.

● Gyakran, de nem mindig jelen van az anorexia nervosa korábbi epizódja.

Kezelés

Kognitív terápia: ezt részesítjük előnyben.

● További kezelési lehetőségek: a családterápia, csoportterápia (beleértve az idősebb betegek önsegítő csoportjait) és a dinamikus pszichoterápia.

● A pszichiátriai betegségek (pl. depresszió) egyidejű kezelése. Ez szükségessé teheti gyógyszeres kezelés alkalmazását is.

Étkezési zavarok diagnosztikája, differenciáldiagnosztikája

Az evészavarokban elvégzendő diagnosztikai vizsgálatokat a XXV/2-35. táblázat mutatja.

Elkülönítendők organikus és pszichiátriai betegségektől:

Organikus betegségek: veleszületett anatómiai defektusok, enteritis, hypopituitarismus, malabszorpciós zavarok, gyomorfekély, hyperparathyreosis, mellékvesekéreg-betegségek, tumorok.

Pszichiátriai betegségek: depresszió, kényszer, schizophrenia, személyiségzavar.

Étkezési zavarok kezelése

Az evészavarok kezelési lehetőségeit foglalja össze a XXV/2-36. táblázat.

1.81. táblázat - XXV/35. táblázat Diagnosztikai vizsgálatok evészavarokban (F 50)

Gyermekpszichiátriai vizsgálat

● Biográfiai anamnézis

● Étkezésmegfigyelés egyénileg, csoportban

● Exploratív játék

● Szülő-gyermek interjú

● Családkohézió-vizsgálat

Tesztvizsgálatok

● Teljesítményteszt, személyiségteszt

● Étkezészavar kérdőívek, testkép vizsgálat

● Projektív tesztek

● Étkezési viselkedés megfigyelése egyénileg, csoportban, családban

Szociális munka

● Családlátogatás

Organikus jellegű vizsgálatok

● Belgyógyászati és neurológiai vizsgálat

Laboratóriumi vizsgálatok

● Szérum: fvs, Hb, Ht, kvalitatív vérkép, We, ionok, hormonok

● Vizelet: rutin

Egyéb vizsgálat

● Testsúly (Quatelet index)

● Nőgyógyászati konzílium

● EKG, EEG, CT

● Csontsűrűség-vizsgálat


1.82. táblázat - XXV/2-36. táblázat Étkezési zavarok kezelése

Pszichoterápia

● Kognitív viselkedésterápia

● Családterápia

● Csoportterápia

● Pszichoszociális beavatkozások

● Szociális készség tréning

Gyógyszeres kezelés

Magas kalóriájú táplálék, tápszer

● Vitaminok

● Szonda-infúzió táplálás


Pszichoszexuális zavarok gyermek- és serdülőkorban

Gyermekkori nemi identitászavar (GYNIZ)

Epidemiológia

A gyermekkori nemi identitászavar (GYNIZ) gyakoriságát 3–4%-ra becsülik. A fiú–lány arány 5:1-hez. A GYNIZ a felnőttkorban homoszexualitás vagy transzszexualitás irányába fejlődhet.

Patogenezis

A pszichoszexuális zavarok kialakulásában mind biológiai, mind környezeti tényezők szerepet játszanak, de arányuk és jelentőségük az egyes zavarok kialakulásában még nem ismert.

Serdülőkori nemi identitászavar jellemzői:

● serdülőkori bizonytalan szexuális orientáció

● ego-disztoniás szexuális orientáció

● transzszexualitás

● homoszexualitás

● transzveszticizmus

Klinikai tünetek

Mindkét nemnél

● elégedetlen a saját anatómiai nemével (a nemi identitás bizonytalansága),

● vágyik az ellentétes nem szexuális sajátosságainak elérésére,

● fiús vagy lányos viselkedés, játék- és kortárspreferencia,

● törekszik a másik nem ruháinak viselésére,

● pubertás előtti kezdet.

Kezelés

Cél: az aktuális szociális distressz csökkentése, az apa–fiú kapcsolat javítása és az ellentétes nemhez való hasonulási törekvés csökkentése.

Arról, hogy a terápia hogyan befolyásolja a betegség kimenetelét, még nagyon keveset tudunk.

Prognózis

A GYNIZ-s fiúk többségükben homoszexuális érdeklődésűvé válnak, és a fiús lányok gyakrabban lesznek leszbikusak felnőttkorukra.

Ürítési funkciók zavarai

Nem organikus enuresis

Az enuresist lásd még a XVII/4. és a XXXII/8. fejezetben.

Definíció

Enuresis (görög szó): jelentése vizezni, vizet csinálni. Igen gyakori probléma gyermekek között. Két fő formája a nappali és az éjszakai bevizelés (enuresis diurna et nocturna).

Mindkettő lehet: elsődleges (primer) és másodlagos (szekunder).

Az enuresis etiológiai tényezőit, illetve differenciáldiagnosztikáját a XXV/2-37. táblázat foglalja össze.

Enuresis okai:

● Organikus betegségekre visszavezethető (húgyúti infekció, ADH-hiány, inkontinencia stb.)

● Pszichiátriai betegségek

● Funkcionális jellegű okok

Nem organikus enuresis diagnózist csak az organikus okok kizárása után állíthatjuk fel.

Epidemiológia

Az 5 éves gyermekek 20%-a, 10 éves korban kb. 5%-a és 12–14 éves kor között 2%-a ágybavizelő. A fiú–lány arány 2:1.

Diagnózis

A funkcionális enuresis kivizsgálási lépéseit a XXV/2-38. táblázat foglalja össze.

1.83. táblázat - XXV/2-37. táblázat Enuresis differenciáldiagnosztikája

Biológiai okok

Pszichoszociális okok

Mentális retardáció

Pervazív zavarok

Viselkedési és érzelmi zavarok

Alkalmazkodási zavarok

Urogenitalis rendszer betegségei

(Demencia)

Autismus

Nem organikus enuresis

Szorongás

● Nefrológiai

Rett-szindróma

Depresszió

● Urológiai

Landau–Kleffner-szindróma

Akut és krónikus stressz

● Sebészeti

PTSD

Endokrinológiai betegség

Dezintegratív psychosis

Fertőző és parazitás betegség

Idegrendszeri betegség

Egyéb psychosis


1.84. táblázat - XXV/2-38. táblázat Diagnosztikus vizsgálatok funkcionális enuresisben (F 98.0)

Gyermekpszichiátriai vizsgálat

● Biográfiai anamnézis

● Viselkedésmegfigyelés

● Exploratív játék

● Klinikai tünetbecslő skála (CBCL, Rutter)

Laboratóriumi és műszeres vizsgálatok

● Szérum fvs, kvalitatív vérkép, ionok, vesefunkciós próbák

● Vizelet rutin, tenyésztés

● Hasi ultrahang

● EEG

Tesztvizsgálatok

● Teljesítményteszt

● Projektív teszt

● Szorongásvizsgálat

● Hangulatvizsgálat

Organikus jellegű vizsgálatok

● Belgyógyászati vizsgálat

● Neurológiai vizsgálat

● Nőgyógyászati konzílium

● Urológiai konzílium


Kezelés

Gyógyszeres és pszichoterápiás kezelés alkalmazható.

Gyógyszeres kezelés

Anticholinerg, antidepresszáns szerek és anxyoliticumok adhatók (pl. imipramin-anticholinerg és antidepresszív hatása egyaránt előnyös, elhagyása után gyakori a visszaesés).

Pszichoterápia

Viselkedésterápiás módszerek: „retention control training”, „sphincter training”, „dry bad training” a leghatékonyabbak. A terápiát jutalom-központúvá kell tennünk.

Családterápia, kreatív terápia javíthatja a gyermek önbizalmát, a család pozitív hozzáállását a tünethez

Nem organikus encopresis

Az encopresist lásd még a XVII/4. fejezetben.

Definíció

A gyermekek általában 3 éves korukban válnak székletre szobatisztává. 4 éves kor fölött a beszékelés szellemileg ép gyermekekben mindenképpen kóros.

Epidemiológia

Hét éves korban fiúk között 2–3%, lányoknál 0,7% a gyakorisága. Tizenhat éves kor felett gyakorlatilag nem fordul elő.

Klinikai tünetek

Az encopresis lehet:

● retenciós (visszatartásos) és

nem retenciós

aszerint, hogy van-e a végbélben nagy mennyiségű székletfelhalmozódás

Retenciós encopresis.

Oka lehet szervi betegség vagy pszichológiai probléma.

Szervi okok: leggyakrabban a végbél berepedése, mely székelésnél fájdalmat okozhat, s emiatt a gyermek a székelési ingert elnyomja.

Pszichológiai ok: a faeces retencióját a szülő-gyermek kapcsolat zavarára lehet visszavezetni. Ez a székletürítés megtagadásával kezdődik, ami tiltakozás lehet a túl korai, erőszakos bilire szoktatás ellen.

– A visszatartott széklet felgyülemlik, megkeményedik a kitágult bélben, de mellette a híg, friss széklet a végbélnyíláson át kicsurog. Így a gyermek nem képes a székelési folyamatot tovább kontroll alatt tartani, és túlfolyásos beszékelés alakul ki.

Nem retenciós encopresis:

Primer forma: a gyermek sosem volt bilire szoktatva, a beszékelés születése óta fennáll. Ezek a gyermekek általában mindenfajta szociális viselkedési szabály területén elmaradottak. Ruházatuk piszkos, elhanyagolt külleműek, iskolakerülők, rossz tanulók. Családjuk általában pszichoszociálisan alacsony nívón él, gyakori a kriminalitás.

Szekunder forma: kialakulása hasonló a pszichogén retenciós formához, de itt a gyermek ahelyett, hogy a székletürítést tagadná meg, nem a megfelelő helyre és időben székel. Ezek a gyermekek gyakran igen tiszták, jól öltözöttek, jó tanulók és jó magaviseletűek. Sokszor titkolják tünetüket, eldugják vagy megsemmisítik alsóneműjüket. A gyermekek felében nemcsak a székletürítéssel van baj, hanem a normális étkezést is megtagadják. Tipikusan kiváló, sikeres tanulók, szemben a primer, nem retenciós encopreticusokkal.

Diagnózis

Fontos a székelési viselkedés és szokások pontos feltérképezése és az organikus (Hirschsprung-betegség), valamint egyéb pszichés (mentális retardáció stb.) okok kizárása (XXV/2-39. táblázat).

1.85. táblázat - XXV/2-39. táblázat Diagnosztikus vizsgálatok funkcionális encopresisben (F 98.1)

Gyermekpszichiátriai vizsgálat

● Biográfiai anamnézis

● Exploratív játék, interjú

● Székelési viselkedés analízise

● Klinikai tünetbecslő skála (Rutter, CBCL)

Tesztvizsgálatok

● Teljesítményteszt

● Szemi/strukturált interjú

● Szorongásteszt

● Frusztrációs toleranciavizsgálat

Szociális munka

● Család-, iskola-, óvodalátogatás

Organikus jellegű vizsgálatok

● Belgyógyászati vizsgálat

● Gyermeksebészeti konzílium

Műszeres és laboratóriumi vizsgálatok

● Szérum: fvs, Hb, Ht, kvalitatív vérkép, We, ionok

● Vizelet: rutin, tenyésztés

● Hasi ultrahang


Kezelés

A székletürítést elősegítő beavatkozások

● Beöntésekkel eltávolíthatjuk a székletdugót.

● Salakdús diéta segíthet a rendszeres, fájdalommentes székletürítés kialakításában.

Gyógyszeres terápia

Átmenetileg hashajtók, anxiolyticumok, antidepresszánsok.

Pszichoterápia

Viselkedésterápiás tréning: a normális székelési mechanizmus kialakítására.

Családterápia. Egyes esetekben lényeges, hogy a gyermek a szülővel való szembenállását alkalomadtán nyíltabban is kifejezésre juttathassa, levezethesse.

Kreatív terápiák.

Organikus és szimptómás mentális zavarok

Definíció

Azokat a betegségeket soroljuk ebbe a csoportba, ahol az agykárosodással egyidőben kifejezett viselkedésváltozás lép fel, vagy ha az addig testileg-lelkileg egészséges gyermeknél olyan pszichiátriai tünetek és neurológiai eltérések lépnekfel, melyek az agykárosodás előtt nem voltak.

Etiológia, patogenezis

Minden esetben bizonyítani kell, hogy a pszichés zavar a központi idegrendszer sérülésének, működészavarának a következménye. A személyiségzavar a sérülést követően 0,5–1,5 évvel alakul ki, s emiatt sokszor észrevétlen marad.

Mentális zavarok osztályozása (ICD-10):

● Demenciák

● Organikus amnesztikus szindróma

● Nem pszichoaktív szerek okozta delirium

● Agyi sérülés, diszfunkció vagy testi betegség által kiváltott egyéb mentális zavar

● Személyiség- és viselkedészavarok

Az első három gyermekkorban csak elvétve fordul elő, ezért az alábbiakban az utóbbi kettőt ismertetjük

Organikus személyiségzavar

Klinikai tünetek

A megszokott viselkedésminták jelentősen megváltoznak. Az érzelmek, szükségletek, impulzusok kifejezése sérült, a kognitív funkciók is károsodnak.

Postencephalitises szindróma. Vírus-encephalitist követően reziduális tünetként maradhat fenn rossz közérzet, apathia vagy irritabilitás, a kognitív funkciók gyengülése, megváltozott alvási és étkezési szokások, a szociális ítélőképesség változása. Reziduális neurológiai tünetek (bénulás, süketség, beszédzavar stb.) szintén megfigyelhetők.

Postcommotiós szindróma. A fejtraumát követően szédülés, fáradtság, irritabilitas, koncentrálási nehézség, emlékezetzavar, alvászavar, csökkent stressz, emocionális izgalom vagy alkoholtolerancia. A tünetekhez depresszió vagy szorongás társulhat.

Diagnózis, differenciáldiagnosztika

Az anamnézis, a klinikai tünetegyüttes és a pszichológiai/neuropszichológiai tesztvizsgálatok segítik a diagnózist, melyet az etiológiára vonatkozó műszeres neurológiai vizsgálatokkal egészítünk ki (lásd XXV/2-40. táblázat).

1.86. táblázat - XXV/2-40. táblázat Diagnosztikus vizsgálatok organikus és szimptómás mentális zavaroknál(F 0.0-F0.9)

Gyermekpszichiátriai vizsgálat

● Biográfiai anamnézis

● Interjú szülővel, gyermekkel

● Viselkedésmegfigyelés, játék egyénileg, csoportban

● Klinikai tünetbecslő skála szülővel, pedagógussal (Rutter, CBCL)

Tesztvizsgálatok

● Teljesítményteszt (IQ)

● Aphasia-teszt

● Neuropszichológiai tesztek

Szociális munka

● Család-, iskola-, óvodalátogatás

Organikus jellegű vizsgálatok

● Belgyógyászati és neurológiai vizsgálat

Laboratóriumi vizsgálatok

● Szérum fvs, Hb, Thr, We, ionok, májfunkció

● liquor, vírustiterek

Egyéb vizsgálat

● Szemészet

● otoneurológia, audiológa

● EEG, CT, MR, PET


Kezelés

Mivel valamennyi betegség krónikus jellegű, hosszú ideig tartó rehabilitációt igényelnek. A rehabilitáció súlypontja a vezető tünetre fókuszál (aphasia, figyelem-, szociális készség-tréning stb.).

Pszichoaktív szer használata által okozott mentális és viselkedészavarok

Akut intoxikáció

A pszichoaktív szer adását követően kialakuló átmeneti állapot, amelyre jellemző a tudat- és percepciózavar, kognitív, affektív vagy viselkedészavar. Kifejezetten dózisfüggő. A tünetek a szer további használata nélkül fokozatosan megszűnnek, a beteg tünetmentes lesz.

A pszichoaktív szer kóros használata

A pszichoaktív szer használatának olyan módja (abusus) mely egészségkárosodást okoz. A károsodás lehet fizikai (hepatitis) vagy pszichés (alkohol utáni depressziós időszakok).

Dependencia.Fiziológiai, viselkedési és kognitív jelenségek együttese (lásd kiemelve a lapszélen).

Megvonási szindróma. A szer használatát követően részleges vagy teljes megvonás után kialakuló különböző változatos tünetcsoportok, melyek a pszichoaktív szer típusától függnek.

Megvonási szindróma delíriummal.

– Rövid ideig tartó toxikus zavartság, amely testi zavarokkal társul.

Bevezető tünetei: insomnia, félelmek, reszketés, alkalmi konvulziók.

Tüneti triád: tudatzavar, hallucinációk, erős tremor.

Társuló tünetek: téveszmék, agitáció, insomnia és vegetatív izgalmi állapot.

Pszichotikus zavar. Pszichotikus tünetek egy csoportja észlelhető pszichoaktív szer használata alatt vagy közvetlenül azt követően (48 órán belül), és általában rövid időn belül megszűnik. A tünetek az alkalmazott pszichoaktív szertől és az egyén személyiségétől függenek. Jellemzőit lásd kiemelve a lapszélen!

Differenciáldiagnosztika: schizophrenia, affektív zavar, paranoid vagy schizoid személyiségzavar.

Amnesticus szindróma. A rövid távú megőrző emlékezés zavara jellemzi, de a régi emlékek is károsodhatnak. Az azonnali felidézés (megjegyző emlékezés) megkímélt.

Reziduális és késői kezdetű pszichotikus zavar. Kezdete az alkohol vagy pszichoaktív szer fogyasztásával esik egybe, de tovább tart, mint azt a pszichoaktív szer hatásától várni lehetne.

Differenciáldiagnosztika: a megvonási szindróma, az akut pszichotikus zavar, a szerhasználat előtt már meglévő mentális zavarok (fóbia, depresszió, schizophrenia stb.) jönnek szóba.

A pszichoaktív szer dependencia jellemzői:

● Kényszerítő vágy jellemzi a pszichoaktív szer bevételére

● Használatát nehéz kontrollálni

● Szomatikus megszökési tünetek jellemzik

● Tolerancia alakul ki, egyre nagyobb adagok szükségesek a hatás eléréséhez

● Más örömszerzési módok elvetése

● A szer használatának folytatása a nyilvánvaló egészségkárosodás ellenére

A pszichotikus zavar jellemzői:

● Hallucinációk (típusos esetben akusztikusak, de gyakran több érzékszervre kiterjednek)

● Téveszmék (paranoid üldöztetéses)

● Zavart pszichomotorium (stupor vagy agitatio)

● Szélsőséges affektusok (intenzív félelem, extázis)

● A sensorium gyakran tiszta, a tudatzavar enyhe

Schizophren zavarok

Definíció

Olyan pszichiátriai betegségek, amelyek a személyiség dezintegrációjához vezetnek. Jellemző az akut vagy szubakut lefolyás, amely során hallucinációk és doxasmák jelentkeznek, s ezek irányában a beteg realitáskontrollja elvész.

Diagnózis

Gyermekkorban nehéz, mivel tünetei a felnőttekétől eltérőek lehetnek. Serdülőkorban a tüneti kép már hasonló lehet a felnőttkorihoz.

Már gyermekkorban is két tüneti képet diagnosztizálni lehet:

● az akut, shubokban zajló, alkalmasint a katatoniához hasonló lefolyású képet,

● a lassabban, fokozatosan kialakuló hebephreniához közelítő formát.

Epidemiológia

A schizophreniák 4%-a jelentkezik 15 éves kor előtt és 1%-uk 10 éves kor előtt.

Etiológia, patogenezis

A betegség középpontjában az információfeldolgozás szabályozó rendszerének a zavara áll.

A zavar okai:

Organikus betegségek (gyulladás, hypoxia),

Intrapszichés tényezők (személyiség)

Genetikai hajlam (egyre több tanulmányban mutatták ki a morfogenezis minor anomáliáinak az átlagosnak gyakoribb jelenlétét, ami prenatális eredetre utal)

● Családi pszichoszociális hatások (deviáns kommunikáció)

● Zavaró életesemények

Klinikai tünetek

A schizophrenia klasszikus formái: paranoid, kataton, hebephren stb. gyermekkorban ritkák, serdülőkorban a tünetek egyre inkább közelítenek a felnőttkorihoz.

A tünetek a kognitív, emocionális, az érzékelés, a beszéd, a motorium és a késztetés területein egyaránt megfigyelhetők. A tüneteket (ICD-10 alapján) pozitív és negatív tünetekre oszthatjuk fel (XXV/2-41. táblázat).

Diagnózis és differenciáldiagnosztika

A XXV/2-42. és XXV/2-43. táblázatban található.

A diagnózis kritériuma, hogy a tünetek 6 hónapon át fennálljanak.

1.87. táblázat - XXV/2-41. táblázat Schizophren zavarok tünetei

Pozitív tünetek

Negatív tünetek

Klinikai tünet

hallucináció, doxasma, emelkedett késztetés, agresszivitás, izgatottság, bizarr viselkedés, beszédkényszer, neologizmák

érzelmi elsivárosodás, késztetéselszegényedés, szociális és érzelmi visszahúzódás, apathia, beszéd elszegényedése, beszédkésztetés-csökkenés, anhedonia, negatív gondolkodászavar: gondolkodásgátlás, gondolatelakadás, gondolatelvonás

Figyelem és érzékelés

Figyelemelterelhetőség nő

Kiterjesztett figyelem (broadened attention)

Csökkent információfeldolgozási képesség

Beszűkült figyelem (narrowed attention)

Premorbid személyiség

Nincs feltűnő beszűkülés a kognitív és motoros területeken

Kognitív és motoros területeken beszűkülés


1.88. táblázat - XXV/2-42. táblázat Diagnosztikai vizsgálatok schizophreniában F 20-29

Gyermekpszichiátriai vizsgálat

● Biográfiai anamnézis

● Családfa

● Interjú szülővel, gyermekkel

● Viselkedés, játék megfigyelése csoportban

● Klinikai tünetbecslő skála szülővel pedagógussal (Rutter, CBCL)

Tesztvizsgálatok

● HOD, MMPI, projekció

● Teljesítményteszt

● Hangulattesztek (Gyermek-Beck, -Hamilton)

● Figyelemtesztek

● Szorongásteszt

Gyógypedagógiai vizsgálat (részképességek)

Szociális munka

● Család-, iskola-, óvodalátogatás

Organikus jellegű vizsgálatok

● Belgyógyászati és neurológiai vizsgálat

Laboratóriumi vizsgálatok

● Szérum: fvs, Hb, Ht, kvalitatív vérkép, We, ionok, vírustiterek

● Vizelet: rutin

Egyéb vizsgálatok

● Szemészet

● Otoneurológia

● EKG, EEG, CT, MR, PET


1.89. táblázat - XXV/2-43. táblázat A schizophrenia differenciáldiagnosztikája

● Bipoláris rendellenességek, hangulati zavarok pszichotikus tünetekkel

● Schizoaffektiv zavarok

● Disszociatív zavarok

● Kényszerbetegség és más szorongásos zavarok

● Pervazív zavarok, gyermekkori dezintegratív zavar, Asperger-szindróma

● Schizoid, schizotipiás, paranoid-, illetve borderline személyiségzavar

● Nyelvi fejlődési zavarok

● Mentális retardáció

● Organikus pszichoszindrómák (drogabusus, delirium, toxikus encepalopathia, nehézfém-mérgezések, agytumor)


Kezelés

Gyógyszeres kezelés

Akut fázis: feltétlen neuroleptikus kezelést igényel

Krónikus schizophrenia: depót neuroleptikumok alkalmazása indokolt.

– Neuroleptikumok: Leponex, Risperidon, Olanzepine, Haloperidol.

– Adjuváns szerek: benzodiazepinek, lithium.

Elektroshock: kataton állapotban, vitális indikációból.

Pszichoterápiás kezelés

● Multimodális pszichoterápiás intervenciók. Támogató pszichoterápia, foglalkoztató és munkaterápia a rehabilitáció fázisában javasolt.

● A családot is helyes bevonni a kezelésbe.

Konverziós és disszociatív zavarok

Definíció

Részlegesen vagy teljesen megszűnik az integráció az emlékek, az identitás tudat, a pillanatnyi érzések és a testmozgások kontrollja között. Gyermekpszichiátriai betegek között 1–5%-os gyakorisággal fordul elő.

Konverziós zavarok

Az egyén az általa megoldhatatlannak tartott problémák által kiváltott kellemetlen érzéseket testi tünetekké alakítja át. A konverziós zavarok 40%-a gyermekkorban epilepsiás rohamokban, mozgászavarban, 13%-uk bénulásokban nyilvánul meg. Rendszerint ezekkel a tünetekkel gyermekgyógyászati osztályokon jelentkeznek a betegek.

Pszichogén rohamok. A leggyakoribb megjelenési formája a járászavar ésa tudatborulás, de ez valódi epilepsziával is kombinálódhat. Ilyenkor az epilepsiás rohamot a pszichogén rohamtól el kell különíteni.

Pszichogén bénulások és mozgászavarok. Ezekben az esetekben a szokásos akaratlagos mozgások (járás, ülés, állás) szenvednek zavart, de a bénulások az idegek innervációs területével nem esnek egybe. Ennek ellenére, ha hosszú időn át fennállnak, inaktivitásos atrófiához vezethetnek.

Pszichogén érzéskiesések. Pszichogén süketség, látásromlás (micropsia, macropsia) jelentkezhet vagy pszichogén tudatborulás, amnesia. Organikus betegségektől kell elkülönítenünk.

Disszociatív zavarok

Okai:

● Genetikai hatások, személyiségszerkezet, családi modellképzés

● Kiváltó tényezőként konfliktushelyzetek, betegségelőny

Definíció

A disszociáció leggyakrabban a gondolkodásban (amnesia), a személy integrációjában (depersonalisatio, többszörös személyiség) és a tudat (transzállapot) területén jelentkezhet. Gyermekkorban ritka.

Jellemzi a hirtelen kezdet, az identitászavar és a realitásérzés zavara pszichotikus háttér nélkül.

Diagnózis

Gondos anamnézist követően lényeges a neurológiai megbetegedések kizárása, majd gondos gyermekpszichiátriai vizsgálat. Fontos a kognitív szint és az érzelmi élet feltérképezése, részletes személyiségvizsgálat. Összefüggés keresendő a kiváltó tényezők és a tünetek között (XXV/2-44. táblázat).

1.90. táblázat - XXV/2-44. táblázat Diagnosztikai vizsgálatok konverziós és disszociatív zavarokban (F 44)

Gyermekpszichiátriai vizsgálat

● Biográfiai analízis

● Interjú szülővel, gyermekkel

● Viselkedés, játék megfigyelése csoportban

● Klinikai tünetbecslő skála szülővel pedagógussal (Rutter, CBCL)

● Családi modell keresése

Tesztvizsgálatok

● Teljesítményteszt, személyiségteszt

● Hangulattesztek (Gyermek-Beck, -Hamilton)

● Szorongásteszt, kiváltó tényezők elemzése

Szociális munka

● Család-, iskola-, óvodalátogatás

Organikus jellegű vizsgálatok

● Belgyógyászati és neurológiai vizsgálat

Laboratóriumi vizsgálatok

● Szérum: fvs, Hb, Ht, kvalitatív vérkép, We, ionok, vírustiterek

● Vizelet: rutin

Egyéb vizsgálatok

● Szemészet

● Otoneurológia

● EKG, EEG, CT, MR, PET, EMG stb.


Differenciáldiagnosztika

Elkülönítendő a következő kórképektől:

Pszichiátriai betegségek: Schizophren psychosisok, tic, hisztéria (a schizophren psychosisok a serdülőkorban gyakran imponálnak „hisztériás” jellegűnek, s csak a lefolyás során lehet tőlük elkülöníteni).

Organikus idegrendszeri betegségek: epilepsia, tumorok.

Kóros anyagcsereállapotok: hyperventilatiós tetánia, hypoglykaemiás tudatvesztés.

Pszichoszomatikus betegségek.

Kezelés

A kiváltó konfliktus, élethelyzet feltárása után az élethelyzet megváltoztatása lehet egyik célunk. Egyéni és családterápia egyaránt szükséges lehet.

Prognózis

Ha a tünet rövid ideje áll fenn, a terápiás kilátások kedvezőek. 2–3 éve fennálló tünetek esetén a betegség hajlamos krónikussá válni.

Szomatoform zavarok

Definíció

Ismételt testi panaszok, melyekkel a beteg orvoshoz fordul annak ellenére, hogy a vizsgálatok, és az orvos megerősíti, hogy a panaszok hátterében nem áll szervi megbetegedés. A beteg elutasító a panaszok pszichológiai okát illetően.

Kilencéves kor alatt ritka. Gyakorisága nők között 2–3%, férfiaknál 0,3%.

Etiológia, patogenezis

Oka pontosan nem ismert. A családi halmozódása mind genetikai, mind környezeti okokra utalhat.

Klinikai megjelenési formák

Szomatizációs zavar.

– Legalább 2 éve fennálló, több, visszatérő, gyakran változó testi panasz.

– Számos orvosi megnyugtatás ellenére sem hiszi, hogy szervi betegsége nincs.

– A tünetek a szociális és családi funkciók romlásához vezetnek.

Differenciálatlan szomatoform zavar. A szomatizációs zavar kritériumai nem teljesülnek.

Hypochondriasis.

– Szüntelen aggódás egy vagy több súlyos betegségtől.

– Az orvosi megnyugtatást folyamatosan elutasítják.

Szomatoform vegetatív diszfunkció.

– Vegetatív izgalmi tünetek (szívdobogás, izzadás, tremor, elpirulás) észlelhető folyamatosan.

– További szubjektív panaszok egy-egy szervre, szervrendszerre vonatkozóan.

– Folytonos aggódás a szerv súlyos betegségének a lehetősége miatt.

– Az orvosi megnyugtatásra a panaszok nem enyhülnek.

– A megjelölt szerv eltérése, betegsége nem bizonyítható.

Állandó szomatoform fájdalom zavar. Állandó súlyos fájdalom, organikus eltérés nélkül. Érzelmi konfliktusokkal vagy pszichoszociális problémákkal társulva fordul elő, melyek elég súlyosak ahhoz, hogy okként szerepelhessenek.

Neurasthenia.

Szellemi fáradékonyság: aszellemi munka után fokozott fáradtság, ami a munka-teljesítmény csökkenésével jár.

Testi fáradékonyság: kis megterhelés után is teljes kimerülés, izomfájdalmak, izomláz, ellazulási képtelenség.

– Mindkettőhöz társulhat szédülés, fejfájás, bizonytalanságérzés, irritabilitás, anhedonia, depresszió, szorongás, alvászavar.

Deperszonalizációs, derealizációs szindróma. A betegek úgy érzik, hogy szellemi teljesítményük, testük, körülményeik minőségileg megváltoztak, testük élettelen, elidegenedtek tőle, távolról tekintenek önmagukra.

Diagnózis, differenciáldiagnosztika

● Gondos biográfiai anamnézist követően az érintett szervek betegségeinek a kizárása.

● Depresszió gyakran társul hozzá vagy fejlődik ki a talaján.

● A diagnosztikus lépések gyermekpszichiátriai vizsgálatot, a tesztvizsgálatokat, és organikus betegségek kizárására szolgáló belgyógyászati és neurológiai vizsgálatokat foglalnak magukba (XXV/2-45. táblázat).

Elkülönítendő kórképek:

● Pszichiátriai kórképek:

– Schizophren psychosisok

– Depresszió

– Személyiségzavarok,

– Szorongásos kórképek

● Organikus betegségek:

– A tüneteknek megfelelő kórképek

1.91. táblázat - XXV/2-45. táblázat Diagnosztikai vizsgálatok szomatoform zavarokban

Gyermekpszichiátriai vizsgálat

● Biográfiai analízis

● Interjú szülővel, gyermekkel

● Viselkedés, játék megfigyelése csoportban

● Klinikai tünetbecslő skála szülővel pedagógussal (Rutter, CBCL)

● Családi modell keresése

Tesztvizsgálatok

● Teljesítményteszt, személyiségteszt

● Hangulattesztek (Gyermek-Beck, -Hamilton)

● Szorongásteszt, kiváltó tényezők elemzése

Szociális munka

● Család-, iskola-, óvodalátogatás

Organikus jellegű vizsgálatok

● Belgyógyászati és neurológiai vizsgálat a tüneteknek megfelelő műszeres kiterjesztés


Kezelés

A betegség általában krónikus lefolyású, súlyossága fluktuáló.

● A kezelés elődleges célja: a bizalom megnyerése, a motiváció felépítése (korábbi orvoscserék, kezelésmegszakítás miatt fontos).

● Pszichoedukáció: a lelki és testi panaszok összefüggéseire kell összpontosítani a figyelmet. A szomatikus kezeléseket minimumra redukálni, testi aktivitást, sportot, szociális kapcsolatrendszert erősíteni.

● Gyógyszeres kezelés: a kísérő depresszió ellen: antidepresszánsok adhatók. Anxiolyticumokat a hozzászokás veszélye miatt csak rövid ideig, akut szorongásos tünetek esetén adjunk.

A betegek a pszichiátriai kezelést megelőzően már számos orvosnál, specialistánál megfordultak. Amikor pszichiáterhez kerülnek, már a negatív szociális, iskolai, családi következmények állnak az előtérben, így gyakran osztályos felvételre van szükség.

Személyiségzavarok

Definíció

A személyiségkarakter szerkezetének és a viselkedés tendenciáinak súlyos zavara, amely nem közvetlen betegség, károsodás, agysérülés vagy pszichiátriai megbetegedés következménye. Általában a személyiség számtalan részét érinti, és majdnem mindig jelentős szenvedéssel és szociális zavarral jár. Általában gyermek- vagy serdülőkorban jelenik meg, és folytatódik az egész felnőtt koron át.

Epidemiológia

A feltűnő személyiségű egyének 3–8%-ban fordulnak elő a lakosságban. Pszichiátriai betegpopulációban a gyakoriságot 39,5%-nak találták.

Etiológia, patogenezis

Örökletes tényezők szerepe valószínű, de biológiai markerét még nem találták meg. Az agresszió-kontrollban a szerotoninerg rendszereknek lehet szerepe.

Központi idegrendszeri sérülések is gyakoribbak ezekben az esetekben.

Klinikai megjelenési formák

Paranoid személyiségzavar. Serdülőkor előtt igen ritka. Erős bizalmatlanság mások iránt, mások cselekedeteit ellenségesnek véli. Sérelmeket nem tud megbocsátani, makacsul meg van győződve a saját igazáról. Állandó gyanakvás, önteltség, énközpontúság.

Differenciáldiagnosztika: paranoid schizophrenia.

Schizoid személyiségzavar. Beszűkült érzelmi kifejező és átélőképesség, érzelmi hidegség, magányosság jellemzi. Dicséret és kritika iránt közömbös, társasági normákat, szabályokat nem vesz figyelembe.

Differenciáldiagnosztika: Asperger-autismus, schizophrenia.

Disszociális személyiségzavar. Jellemzője, hogy az egyénnek habituális hajlama van a deviáns viselkedésre, bűntények elkövetésére, s ez már gyakran gyermekkorban nyilvánvalóvá válik. Magatartása felelőtlen, a társadalmi szabályokat figyelmen kívül hagyja. Igen alacsony a frusztráció toleranciája, hamar erőszakos, agresszív. A bűntudatérzése hiányzik, a büntetésből nem tanul, cselekedeteiért másokat hibáztat. Empátiára képtelen.

Érzelmileg labilis személyiség.

Impulzív típus, főleg olyan fiúknál fordul elő, akik impulzív bűncselekményeket követtek el. Ezekben az esetekben a csökkent impulzuskontroll és az érzelmi labilitás a vezető tünet.

Borderline típus főleg lányoknál figyelhető meg. Az érzelmi labilitás számos tünete mellett az énkép, a célok, a belső preferenciák zavara jellemzi. Intenzív és labilis személyközi kapcsolatokat alakít ki, állandó erőfeszítéseket tesz az elhagyatottság elkerülésére. Hajlamos öndestruktív viselkedésre, falcolás, öngyilkossági jelzések, kísérletek gyakoriak.

Hisztrionikus személyiségzavar. A zavar lényege, hogy másnak akar látszani, mint ami valójában (histrio = színész latinul). Állandóan külső figyelmet, elismerést, megerősítést igényel. Érzelmileg labilis, saját teste attraktivitása, a csábítás fontos számára. Érzelmeit eltúlzottan, dramatikusan fejezi ki, mások által könnyen befolyásolható.

Anankasztikus személyiségzavar. Szélsőségesen óvatos, részletezően precíz, tökéletességre törekvés. Kínosan pedáns, rigid, makacs. Kényszerbetegségtől kell elkülöníteni.

Szorongó (elkerülő) személyiségzavar. Jellemzői: az önbizalom hiánya és a szorongás; állandó rágódás a saját hibáin (ügyetlenség, csúnyaság), kritikán, elutasításon. Emberkerülés, közösségi tevékenységek kerülése. Emiatt szociális kapcsolatrendszere beszűkült.

Dependens személyiségzavar. Képtelen önálló életvezetést elképzelni. Mivel önmagát gyengének tartja, még az önmagát érintő döntésekhez is mások állandó támogatását igényli. Állandóan fél attól, hogy egyedül marad, támogatását elveszti. Így saját szükségleteit alárendeli azokénak, akiktől függ.

– Elkülönítendő más személyiségzavaroktól.

Káros szokások és az impulzuskontroll zavarai

Definíció

Olyan ismételt cselekedetek jellemzik, melyeknek nincs egyértelmű, ésszerű motivációja, nem kontrollálhatók, valamint a beteg és más emberek érdekei ellen vannak. A cselekedeteket belső kényszer (feszültség) előzi meg.

Klinikai megjelenési formák

Kóros játékszenvedély. Gyakori, ismétlődő belefeledkezés a szerencsejátékba, veszélyeztetve ezzel szociális, munkahelyi és családi életét. Minden gondolatát a szerencsejáték és az ehhez kapcsolódó események töltik ki.

Kezelés. Kognitív-viselkedésterápiás beavatkozások: viselkedéselemzést követően az önkontroll technikák, inmaginációban deszenzibilizáció, autogen tréning alkalmazása.

Pirománia.Ismétlődő gyújtogatás vagy annak kísérlete nyilvánvaló ok nélkül, és tűzzel, égéssel kapcsolatos személyekkel, tárgyakkal való foglalkozás (pirotechnikai felszerelések). Növekvő feszültség tűzgyújtás előtt és kifejezett izgalom közvetlenül utána.

Differenciáldiagnosztika: mentális retardáció, viselkedészavar, disszociális személyiségzavar, schizophrenia, demencia.

Kezelés: averziós technikák, érzelmek monitorozása.

Kleptománia. Több alkalommal képtelen ellenállni olyan tárgyak ellopásának, amelyek szükségtelenek számára és anyagi hasznot sem hajtanak. A cselekedetet érzelmi feszültség előzi meg, és kielégültség érzése követi. A bolti lopásokat követően bűntudatról számolnak be.

Differenciáldiagnosztika: bolti lopás egyéb indíttatásból, organikus mentális zavarok, depresszió.

Kezelés: averziós technikák.

Trichotillománia. Nem tud ellenállni a késztetésnek, hogy kitépje a hajszálait. A hajtépést megelőzően feszültség jelentkezik, majd megelégedettség követi.

Differenciáldiagnosztika: bőrgyulladás, schizophren hallucináció vagy doxasma hatására végzett tevékenység.

Életkorspecifikus rossz szokások, viselkedésbeni feltűnőségek

Azokat a viselkedésmódokat soroljuk ebbe a csoportba, amiket a felnőttek általában „rossz szokásként” emlegetnek. Ezek a cselekedetek akaratlagosan bármikor félbeszakíthatók. Némelyek közülük a gyermek számára kifejezetten örömszerzők. Ezek a magatartásmódok agresszív vagy regresszív cselekedetek pótlékaként jelentkeznek. Frusztrációs helyzetekben lépnek fel, főleg azoknál a gyermekeknél, akiknek életkoruknak megfelelő válaszreakciókra nincs lehetőségük. Nem ez azonban az egyetlen kialakulási mód. Vannak harmonikus környezetben élő gyermekek is, akiknél ennek ellenére jelentkeznek ilyen alkati viselkedésmódok (pl. jaktáció).

Ujjszopás

Akkor tartjuk patológiásnak, ha igen gyakori, és ha a gyermek életkorának megfelelő fejlődését hátráltatja. A csecsemőkori normális szopási igény talaján fejlődik ki, patológiás jelentőségűvé 3 éves kor után válhat.

Oka: pótcselekvés (szeretethiány) vagy egy szokás perzisztálása, vagy regresszió egy korábbi fejlődési szintre.

Kezelés és prognózis

Gondosan elemezzük a fenntartó okokat. Fontos kideríteni, hogy izolált probléma-e, vagy más pszichopatológia (szorongás, depresszió, mentális retardáció stb.) része. Büntető eljárásokat nem célszerű alkalmazni.

A prognózis jó, általában spontán szűnik. Vannak adatok arra vonatkozóan, hogy serdülőkori dohányzásban folytatódhat.

Körömrágás (onychophagia)

Általában 4-5 éves kor előtt jelentkezik. Stressz, szorongást indukáló vagy konfliktusszituációt okozó helyzetek fokozzák a megjelenését. Sokan az agresszió-levezetés öndestruktív formájának tekintik. Gyakorisági csúcsa 8–10 éves kor között van, ekkor a populáció 15–20%-ánál előfordul.

Kialakulása: korlátozó nevelő attitűd, az agresszív impulzusok levezetésének korlátozása, motoros tevékenység beszűkítése esetén lép fel. Gyakoribb motorosan nyugtalan, hiperkinetikus vagy túl szorongó gyermekeknél.

Kezelés

A tünetet sokszor igen nehéz befolyásolni. A viselkedés alapos elemzését követően a következő kezelésmódok között választhatunk:

● Alternatív viselkedésmódok felépítése.

– Relaxációs technikák a belső nyugtalanság és feszültség csökkentésére.

– A hiperaktivitás kanalizálása sport vagy más motoros tevékenység irányába.

– Fiatal gyermekeknél játékterápia vagy pozitív megerősítőkre alapozott viselkedésterápia.

Jaktáció

Definíció

Olyan sztereotip ritmusos mozgás, mely örömet szerez a gyereknek, és főként akkor figyelhető meg, ha egyedül van vagy aludni szeretne. Gyakori előfordulása elalvás előtt nem véletlen, hanem a hypnoid állapot velejárója, amely más sztereotip mozgások jelentkezésének is kedvező talaja. A tünetre jellemző, hogy elzár a külvilágtól, „begubódzik” a gyerek, de környezeti ingerekkel megszakítható (pl. ha hangos zajforrást kapcsolunk be, abbamarad, míg kikapcsolva újra kezdődhet).

Epidemiológia

A 10 éves gyermekek között kb. 4% a gyakorisága. Fiúk között kétszer olyan gyakori. Intézetekben nevelkedetteknél gyakoribb, de nemcsak érzelmileg deprivált állapotban fordul elő.

Etiológia

Mentális retardáltaknál, agysérülteknél gyakoribb, de normál intelligencia mellett sem ritka örömszerző tevékenység, melyben ismétlődése, ritmicitása a lényeges momentum.

Differenciáldiagnosztika

Elkülönítendő az alábbiaktól:

● motoros sztereotípiák, tic, choreiform mozgások és myoclonusok, de ezek nem olyan ritmusosok és kisebb testrészekre korlátozódnak.

Kezelés

Depriváció esetén az elhanyagolás megszüntetése, gyógypedagógiai és viselkedésterápiás beavatkozás, játékterápia hatékony lehet. Súlyos esetben neuroleptikum vagy antidepresszáns kezelés is szóba kerülhet.

Motoros sztereotípiák

Definíció

Motoros cselekvéssorozatok, amik hasonlóan lépnek fel, ismétlődnek és hátterükben értelmes megtervezettség nincs. Igen sokfélék lehetnek (ritmikus ujjmozgás, hintázás, kar, láb ide-oda mozgatása, fejrázás, karok rotációs mozgása, lábujjhegyen járás, szájmozgások, beszéd sztereotípiák, hangok, szavak kiejtése stb.)

Epidemiológia

Csecsemő és kisgyermekkorban a sztereotípiák elég gyakoriak (15–20%), de számuk 3 éves korra lényegesen csökken. Gyakrabban észlelhető vak, pszichotikus, mentálisan retardált gyermekeknél, illetve azoknál, akik érzelmi deprivációban élnek. Pszichotikus és autisztikus gyermekeknél a sztereotípiák bizarr formát ölthetnek.

Etiológia, patogenezis

Több egymásnak ellentmondó magyarázat ismert:

● Mivel a gyermeket környezete alulstimulálja, ő optimális ingerültségi állapotát a sztereotípiák segítségével éri el.

● Mivel a gyermek idegrendszere túlstimulált állapotban van, a sztereotípiák csökkentik ezt az állapotot.

● A sztereotípia egy neurológiai zavar közvetlen következménye.

● A sztereotípia operáns viselkedésmód, az önstimuláció jutalomértékű.

Diagnózis és differenciáldiagnosztika

Gondos anamnézisfelvétel és megfigyelés alapján elkülöníthetők az extrapyramidalis mozgászavartól, kényszercselekvéstől, pszichomotoros epilepsia komplex mozgássorozatától.

Kezelés és prognózis

A sztereotípiák sokszor igen nehezen befolyásolhatók, főként szellemileg károsodott, agysérült, autista és pszichotikus gyermekeknél.

Viselkedésterápia, elsősorban averzív kezelés lehet eredményes. Alternatív viselkedésmódok felépítése szintén hatékony.

Alvászavarok

Az alvászavarok típusos életkor-specificitást mutatnak. Kisiskoláskorban a leggyakoribbak, egy éves korban a gyermek alvásigénye kb. 16 óra, beiskolázáskor ez már 10–12 órára csökken.

Az elalvási és átalvási zavarok leggyakoribb okai családi, óvodai és iskolai konfliktusok.

Elalvási és átalvási zavarok

Elalvási zavarok: általában óvodáskorban jelentkeznek, és félelmekkel vannak összefüggésben. A gyermekeknek az elalváshoz bizonyos rituálékra van szükségük, és ha ez elmarad vagy hiányzik, a gyermekek a szülőkhöz mennek vissza. Az elalvászavarokat gyakran azok a napi események okozzák, melyeket a gyermek nem tudott feldolgozni. Máskor a túl hosszú éjszakai alvás okozza őket. Ezért az alvás időtartamának mindig gondosan utána kell kérdezni.

Átalvási zavarok: a gyermekek könnyen elalszanak, de aztán felébrednek, rossz álmokról panaszkodva keresik fel a szülők hálószobáját.

Pavor nocturnus (éjszaki felriadás). Szorongásos tünetekről van szó. Rendszerint éjfél előtt jelentkezik, és a gyermekek amnéziásak rá. Általában a gyermek rémültnek látszik, motoros nyugtalanság kíséri, s a gyermeket fel kell ébreszteni ahhoz, hogy megnyugtathassuk.

Differenciáldiagnosztika

Elkülönítés szempontjából szóbajön:

● epilepsia,

● a központi idegrendszer működészavara (formatio reticularis),

● depresszió (elsősorban elalvászavart okozhat).

Kezelés

Az októl függ.

Konfliktuskezelés, antidepresszívum, erős félelem, szorongás esetén átmeneti anxiolyticum kezelés.

Somnalbulia (alvajárás)

Definíció

A mélyalvás időszakában (3-4. stádium) jelentkezik, és később a gyermek amnéziás rá. Felkel az ágyból, körbemegy a lakásban, kimehet az utcára. Önveszélyessé is válhat, de ez ritka. Fiúknál gyakoribb. Rémálmok, szorongások gyakran kísérő tünetei.

Oka: emelkedett arousal-reakció, mely az agy érésével van kapcsolatban.

Kezelés

Az agy érésével a tünetek általában spontán elmúlnak, makacs esetekben antidepresszívummal az alvás mélysége csökkenthető.

Ajánlott irodalom

Lewis M.: Child and Adolescent Psychiatry, Williams and Wilkins, Baltimore, 1991.

Méhes K., Kosztolányi Gy.:A mentális retardáció genetikai kivizsgálása, Orvosi Hetilap, 1998, 139: 339–346.

Remschmidt H.: Kinder und Jugendpsychiatrie, Thieme, 2000.

Rutter M., Hersov L.:Child and Adolescent Psychiatry, Blackwell Scientific Publications, London, 1995.

Vetró Á., Parry-Jones WLI.: Gyermek- és ifjúságpszichiátria, GyLE Kiadó, Szeged, 1996.