Ugrás a tartalomhoz

Gyermekgyógyászati kézikönyv I.

Éva, Oláh (2008)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

XVI. fejezet – Genetikai betegségek

XVI. fejezet – Genetikai betegségek

Balogh Erzsébet, Oláh Éva

XVI/1. fejezet – Veleszületett rendellenességekről és betegségekről általában

Balogh Erzsébet, Oláh Éva

A Humán Genom Projekt a teljes humán genom, mintegy 3 billió bázispár teljes feltérképezésével lehetővé tette a betegségek hátterében álló genetikai változások pontos tisztázását, a genotípus–fenotípus összefüggések tanulmányozását, a genetikai heterogenitás megismerését s mindezzel a betegségek új taxonómiájának alapjait teremtette meg. Mind több adat szól amellett, hogy genetikai komponens szinte minden emberi betegségben fellelhető, s ezek egyre pontosabban vizsgálhatók. A betegségek hátterében álló génmutációk, kromoszómarendellenességek mellett mind több gyakori felnőttkori, ún. komplex betegségben határozhatók meg hajlamosító génmutációk/génpolimorfizmusok. Az új molekuláris genetikai módszerek segítségével nem csak a betegségek, hanem az azokra való hajlam genetikai okai is felfedezhetők. Mindez azt eredményezi, hogy a genetika nem a specialisták privilégiuma többé, hanem a medicina minden területén érvényesülő meghatározó gondolkodásmód, a biológia, a medicina logikája. A gyakorló gyermekorvosnak tisztában kell lennie a betegségek hátterében álló genetikai változásokkal, a korszerű genetikai vizsgáló módszerek nyújtotta lehetőségekkel, azok indikációival és korlátaival, a kórlefolyás és a prognózis kérdésével. Tudnia kell, mikor kell felvetni genetikai betegség gyanúját, s mikor kell betegét specialistához küldeni. Ebben kívánunk segítséget nyújtani ebben a fejezetben a genetikai eredetű betegségek felismerését segítő legfontosabb jellemvonások összefoglalásával.

Definíció és általános megállapítások

A definíció hibái:

● A születéskori felismerhetőség kérdése (több morfológiai anomália és számos nem morfológiai eltérés, betegség csak később válik nyilvánvalóvá, pl. epilepsia, köszvény, pszichiátriai kórképek stb.)

● Nem veszi figyelembe a terhesség 28. hete előtt elhalt magzatok és abortumok rendellenességeit.

A fogamzástól a születésig terjedő időszakban manifesztálódó öröklött (congenitalis), vagy a terhesség alatt ható ártalmak (teratogének) hatására keletkező és a születéskor közvetlenül, vagy közvetve felismerhető rendellenességek (WHO).

A veleszületett rendellenességek egészségügyi és társadalmi jelentősége:

● Gyakoriságuk: újszülöttkori prevalenciájuk: 46–50‰.

● A csecsemőkori mortalitásban/morbiditásban játszott szerepük: a csecsemőmortalitás 25–40%-áért felelősek.

● Szerepet játszanak a koraszülöttség és az intrauterin retardáció létrejöttében.

● Rendszerint súlyos stacioner állapotok, amelyek többnyire nem gyógyíthatók, legfeljebb a progressziójuk lassítható.

● Súlyos fizikai, pszichés és anyagi teher az egyén, a család, és a társadalom számára.

Veleszületett rendellenességek osztályozása

Veleszületett rendellenességek osztályozásának szempontjai:

Súlyosság szerint: minor és major

Megjelenés szerint: izolált és multiplex

Patogenezis szerint: primer és szekunder

Etiológia szerint: genetikai, környezeti ártalomra vagy mindkettőre visszavezethető

Súlyosság szerint:

Minor rendellenességek (informatív morfogenetikai variánsok): ártalmatlan, sem funkcionális, sem jelentős esztétikai hátrányt nem jelentő morfológiai eltérések, amelyek lehetnek:

minor malformáció: epicanthus, járulékos mamilla, hasadt uvula stb. (a négyujjredő a 13. gesztációs hét körül kialakuló hibás gyűrődés),

anthropometriai variánsok: méréssel objektíve igazolható jellegek, amelyek a populáció szélső variánsait képviselik: hypertelorismus, mélyen ülő fül stb.

Jelentőségük: prenatálisan keletkeznek és az esetlegesen társult rendellenességek prenatális eredetére utalnak. Egyéni vagy családi halmozódásuk komolyabb belső szervi rendellenességet jelezhet.

Major rendellenesség: az életet veszélyeztető vagy az élettartamot megrövidítő, a társadalomba való beilleszkedést akadályozó rendellenesség, amely lehet letális, súlyos és enyhe.

A major rendellenességek további osztályozása

Megjelenés szerint:

Izolált: egy szerv vagy szervrendszer rendellenessége, amely lehet egyszerű (pl. bélatresia), vagy összetett (pl. Fallot-tetralogia).

● Ide tartoznak: malformáció (primer), diszrupció, deformáció (szekunder).

Többszörös (multiplex): két vagy több egymástól függetlenül fejlődő szerv, vagy szervrendszer rendellenessége.

● Ide tartoznak: malformáció szindróma (primer), deformáció és diszrupció szekvencia (szekunder), asszociáció.

Patogenezis szerint:

Primer: a genetikailag meghatározott fejlődési folyamat (morfogenezis) szenved zavart: malformáció (izolált), malformáció szindróma, asszociáció (multiplex),

Szekunder: a genetikailag normális fejlődési folyamat másodlagosan szenved zavart: deformáció, diszrupció (izolált), deformáció és diszrupció szekvencia (multiplex).

Egy izolált rendellenesség az általa okozott további rendellenességekkel együtt alkotja a szekvenciát (pl. hernia diphragmatica → tüdőhypoplasia; spina bifida → alsó végtag bénulása, inkontinencia, hydrocephalus)

Etiológia szerint:

genetikai:

● egy génpár által meghatározott (monolókuszos) (AD, AR, XD, XR),

● kromoszómális,

● egyéb „nem hagyományos” genetikai mechanizmusra visszavezethető:

■ mikrodeléciós szindrómák,

■ uniparentalis diszómia (UPD), genomikus imprinting,

■ triplet expanzió,

■ mitochondrialis öröklődés,

környezeti ártalomra visszavezethető: teratogének okozta rendellenességek,

genetikai + környezeti: multifaktoriális rendellenességek és gyakori betegségek (ún. komplex öröklődésű betegségek).

Az izolált rendellenességek általában multifaktoriális öröklődésűek, míg a multiplex rendellenességek kromoszómarendellenesség, monogénes ártalom vagy egyéb genetikai mechanizmus (mikrodeléció, uniparentalis diszómia, genomikus imprinting, mitochondriális öröklődés, triplet expanzió), valamint teratogen ártalom következményei lehetnek.

A különböző szempontok szerint megkülönböztetett alcsoportok összefüggését a XVI/1-1. táblázat mutatja.

4.71. táblázat - XVI/1-1. táblázat A veleszületett rendellenességek osztályozása a megjelenés és patogenezis szerint

Megjelenés szerint

Patogenezis szerint

Izolált

Többszörös

Primer

Malformáció

(Etiológia: multifaktoriális ritkán AD)

Malformáció szindróma

Malformáció szekvencia

Asszociáció

(Etiológia: kromoszóma monogénes „nem hagyományos öröklődés” teratogén)

Szekunder

Deformáció

Diszrupció

Deformáció szekvencia

Diszrupció szekvencia


XVI/2. fejezet – Az arc morfológiai eltéréseivel (arcdysmorphiával) járó állapotok

Balogh Erzsébet, Oláh Éva

Definíció és általános megállapítások

Definíciók

Diszmorfológia: A morfogenezis eltéréseit vizsgáló tudomány tekintet nélkül azok etiológiájára, időbeli megjelenésére, súlyosságára

Malformáció: primer strukturális eltérés, amely a morfogenezis lokális zavarának következménye

Deformáció:Egy megelőzően normálisan kifejlődött testrész másodlagosan bekövetkező alaki vagy szerkezeti megváltozása (pl. torticollis, dongaláb)

Szekvencia: Egy malformáció a következményesen kialakult további szerkezeti változásokkal (lásd korábban)

Malformáció szindróma: azonos etiológiájú, egymástól függetlenül kialakuló rendellenességek együttese, amelyek nem tekinthetők a morfogenezis lokális zavara következményének (pl. Down-szindróma)

Egy gyermek vizsgálata során először tűnik fel a vizsgáló számára az arc felépítésének rendellenessége, a „furcsa arc”, az arcdysmorphia. E részben az arcdysmorphiával járó szindrómák napjainkban elfogadott definícióit és terminológiáját, valamint a diagnózis és az ellátás módszereit foglaljuk össze.

Patogenezis

Az arc elemei a negyedik embrionális héten kezdenek megjelenni, és a foetalis arc a nyolcadik hétre alakul ki. Az arc alaki vagy helyzeti rendellenességei a morfogenezis alábbi folyamatainak zavaraiból származhatnak:

● A szemhólyagok lateral-mesial felé történő vándorlása.

● A fülek laterál és felfelé való vándorlása.

● Az orr középvonal felé és lefelé történő migrációja.

● Az orr, a maxilla és a mandibula két részből eredése.

A morfogenezis során kialakuló craniofaciális eltérések oka a suturák fúziója vagy hasadt volta.

Klinikai tünetek

Az alábbi osztályozás alapjául a deformitás létrejöttének e feltételezett mechanizmusa, valamint az érintett régió szolgál.

Tünetek, amelyeket „furcsa arc” esetén észlelhetünk:

A suturák összecsontosodásából származó eltérések (craniostenosisok)

Koponya alaki eltérése:

Craniosynostosis: a suturák korai összenövése. Ha az agy normálisan nő, a koponya deformált lesz. Társulhat a corpus callosum agenesiájával vagy hydrocephalussal.

A craniostenosisok egy részének hátterében a fibroblast-növekedési faktor-2 receptor (FGFR-2) mutációja áll.

Plagiocephalia: a sutura coronaria egyoldali összenövése.

Trigonocephalia: metopiás synostosis, háromszögletű koponyát eredményez.

Turricephalia, brachycephalia, scaphocephalia stb.

A craniostenosis mellett az arcközép is deformált:

Craniofacialis dysostosis (Crouzon-, Apert-, Pfeiffer-, Carpenter- stb. szindrómák).

● Izolált maxillaris benyomottság.

● A maxilla előemelkedése.

Hasadékok

Orbita:

Hyper-hypotelorismus: a pupillák és a medialis orbitafal közötti távolság nagyobb vagy kisebb volta.

Dystopia: a csontos orbita rendellenes helye.

● Microphthalmia, anophthalmia, cyclopia (kicsiny, hiányzó vagy egy szem).

● Szemhéjptosis.

Aszimmetrikus deformitások:

Craniofacialis microsomia (a koponya és az arc egyik fele kisebb, mint a másik).

Egyoldali (nem középvonalbeli) hasadék.

Szimmetrikus deformitások:

Mandibulofacialis dysostosis (Treacher–Collins-szindróma).

Középvonalbeli hasadékok (hasadt orr, arrhinocephalia, holoprosencephalia).

Kétoldali hasadék.

Fül:

● Alacsonyan ülő fülek, elálló fül, „odanőtt” fül.

Microtia a külső hallójárat, a dobhártya és a középfül csontocskáinak aplasiájával vagy anélkül.

Mandibula:

Micrognathia.

Retrognathia (leggyakrabban szimmetrikus arcdeformitással).

Prognathia (mandibulahyperplasia).

Orr:

Hasadtság és az orrnyereg hypoplasiája (középvonalbeli és paramedián hasadtsággal).

Ajakhasadék orrdeformitással.

Orraplasia.

– Ajak- és szájpadhasadék (a leggyakoribb craniofacialis anomalia).

Diagnózis

A diszmorfológiai diagnózis felállításának menetéhez lásd a XVI/2-1–4. ábrákat.

Minden betegben, már az alapellátásban követendő diagnosztikus lépések (craniofacialis vagy nem craniofacialis) strukturális deformitások észlelése esetén:

XVI/2-1. ábra Diszmorfológiai diagnózis felállításának algoritmusa I.

XVI/2-2. ábra Diszmorfológiai diagnózis felállításának algoritmusa II.

XVI/2-3. ábra Diszmorfológiai diagnózis felállításának algoritmusa III.

XVI/2-4. ábra Diszmorfológiai diagnózis felállításának algoritmusa IV.

Anamnézis és fizikális vizsgálat

Részletes anamnézis (családi, terhességi, szülési, perinatális) felvétel és részletekre kiterjedő fizikális vizsgálat szükséges annak eldöntésére, vajon fennáll-e rendellenesség, vagy nem? Ha igen, az prenatális vagy posztnatális megjelenésű-e?

Prenatális megjelenés (pl. kromoszómaaberráció) mellett szól:

● csökkent magzatmozgás, poly- vagy oligohydramnion, karkifejtés, small for gestational age (SGA) magzat, újszülöttkori légzészavar, adaptációs probléma. Eltérések a fizikális vizsgálat során.

Posztnatális megjelenésű tünetetek esetén (pl. cystás fibrosis):

● a baba rendszerint terminusra születik, az anya normál magzatmozgásokról számol be, nincs magzatvízeltérés, fejvégű fekvés, normál születési súly, zavartalan légzési adaptáció jellemző, és rendszerint nem látunk eltéréseket a születéskor.

Minden erőfeszítést meg kell tenni a diagnózis megállapítására, mert annak fontos prognosztikai és genetikai jelentősége van. Ezért súlyos, exitussal fenyegető esetben vérből nyert DNS-mintát, adott esetben szövetmintát, vizeletet, liquort kell eltenni megfelelően konzerválva/fagyasztva további vizsgálatok lehetőségének biztosítására.

Teendők prenatális megjelenésű, születéskor felismerhető rendellenesség esetén:

– Szedjük sorba az észlelt rendellenességeket, és ítéljük meg, vajon malformációról, vagy deformitásról van-e szó.

– Ítéljük meg, hogy az észlelt abnormitások egy defektus szekunder következményei (pl. micrognathia okozhat glossoptosist és szájpadhasadékot - szekvencia), vagy egy malformáció szindróma részei?

– Ha malformáció szindrómát észlelünk, tisztázzuk a következőket:

● Anyai életkor [gondoljunk a Down-szindrómára idős anyai életkor (>38év) esetén!].

● Apai életkor [achondroplasia, Apert- vagy Marfan-szindróma gyakoribb előrehaladott apai életkor (>36 év) esetén].

● Vérrokonság a szülők között (gondoljunk recesszív kórképekre).

● Az anamnézisben megelőző abortusok: gondoljunk X-hez kötött domináns rendellenességekre vagy kromoszómaaberrációkra (bármelyik szülő kiegyensúlyozott hordozó lehet, s a kiegyensúlyozatlan utódok intrauterin elhalhatnak).

● Ha többszörös szervi érintettséget, kóros növekedési paramétereket, pszichomotoros retardációt, vagy a XVI/2-1. és XVI/2-2. táblázat bármely kritériumát észleljük, gondoljunk kromoszómaeltérésre.

– Bizonytalan külső nemi szervek észlelése esetén a genetikai nem meghatározására kromoszómavizsgálat végzendő.

– Tanulmányozzuk a proband és a családtagok fenotípusát, és vessük össze a rendelkezésre álló szindromatológiai atlaszok, valamint a számítógépes szindrómameghatározó programok képeivel és leírásaival (lásd ajánlott irodalom: Kiss Péter: Szindróma atlasz, Wiedemann et al.: Clinical Syndromes. A visual aid to diagnosis, OMIM: Online Mendelian Inheritance in Man stb.).

– Zárjuk ki a teratogen infekciók, vegyszerek, gyógyszerek, élvezeti cikkek és a helytelen életmód etiológiai szerepét (lásd ajánlott irodalom: Shepard: A Catalog of Teratogenic Agents): leggyakoribbak a toxoplasmosis, rubeola, cytomegalia, herpes vírus, syphilis, hydantoin, alkohol stb.

– Ismeretlen etiológia.

Teendők a posztnatális életben később megjelenő rendellenességek esetén:

– Tisztázzuk a tüneteket és a megjelenés idejét.

– Határozzuk meg, hogy az észlelt rendellenességek hátterében igazolható-e a következő okok egyike:

● anyagcsere-betegség,

● neurológiai ok,

● összetett (pl. cataracta, vékony törékeny haj, durva arc, szokatlan bőrpigmentáció, hepatosplenomegalia),

● környezeti ártalom (trauma, infekció, hypoxia stb.).

– Keressük és határozzuk meg a minor malformációkat, amelyek egyes szervek veleszületett rendellenességeinek indikátorai lehetnek:

● Szabálytalan fejtetői hajminta központi idegrendszeri fejlődési zavar jele lehet.

● Előemelkedő laterális szájpad, gerinc–neuromuscularis diszfunkcióra utalhat.

● Ízületi kontraktúrák csökkent magzatmozgást vetnek fel, ami neuromusculáris diszfunkció következménye lehet.

● A thenar hypoplasiája tracheooesophagealis fistulával, oesophagus atresiával társulhat.

● Hemihypertrophia Wilms-tumorral, hepatoblastomával, vesecarcinomával (vagy arra való hajlammal) járhat.

● Síráskor aszimmetrikus arc a szív fejlődési rendellenességére hívhatja fel a figyelmet.

4.72. táblázat - XVI/2-1. táblázat Craniofacialis tünetek egyes gyakori szindrómákban*

Arceltérések

Szindróma

Társuló tünetek

Lapos occiput, ferde lefutású szemrés, epicanthus, szivárványhártya pontozottsága, nyelvöltögetés, deformált, pici fül, széles lapos orrgyök

21-triszómia

Down-szindróma

Mentális retardáció, hypotonia, 4-ujj redő, rövid és/vagy széles kéz, congenitalis szívbetegség, le nem szállt herék, duodenumatresia, anusatresia

Előboltosuló occiput, lecsapott homlok, pici szemrés, hypertelorismus, micrognathia, alacsonyan ülő deformált fülek

18-triszómia

Edwards-szindróma

Mentális retardáció, hypertonia, gyarapodási képtelenség, alacsony születési súly, congenitalis szívbetegség, jellemző kéztartás (II. ujj fedi a III.-at, V. a IV. ujjat) kiugró sarokcsont

Microcephalia, ajak és/vagy szájpadhasadék, microphtalmia, coloboma, alacsonyan ülő fülek

13-triszómia

Patau-szindróma

Mentális retardáció gyarapodási képtelenség, görcsök, polydactylia, congenitalis szívbetegség

Rövid szemrés, arcközép hypoplasia, epicanthus

Foetalis alkohol szindróma

Mentális retardáció, microcephalia, kóros pre- és posztnatális növekedés, fejlődésbeli elmaradás, finom motoros funkciók zavara, congenitalis szívbetegség

Microcephalia, kerek arc, hypertelorismus, epicanthus, lefelé futó szemrés, strabismus, alacsonyan ülő fülek, arcaszimmetria

Cri du chat szindróma

(5-ös kromoszóma rövid karjának részleges deléciója)

Alacsony születési súly, hypotonia, macskanyávogás-szerű sírási hang, mentális retardáció

Keskeny maxilla (szájpad) kicsiny mandibula epicanthus

Turner-szindróma

Alacsonynövés, nyaki bőrredő, távol ülő mellbimbók, mélyen lenőtt haj, újszülöttkorban: lábháti oedema, pubertasban: szekunder nemi jellegek hiánya, csíkgonád, tanulási nehézségek

Microbrachycephalia, vaskos, összenőtt szemöldök, kicsi orr, előrenéző orrnyílások, keskeny ajak, a felső ajak középvonalában csőrszerű kicsúcsosodás, gótikus szájpad, micrognathia, a szájzug lefelé hajlik

Cornelia de Lange-szindróma

Hirsutismus, szomatikus és mentális retardáció, micromelia

Macrocephalia, keskeny homlok, gargoyl arc, vaskos ajkak, macroglossia, lapos orrgyök, vaskos szemöldök

Mucopolysaccharidosis

(Hurler, Hunter, Maroteaux–Lamy, Morquio, Sanfilippo, Scheie stb.)

Hirsutismus, hepatomegalia, csontrendszeri eltérések, alacsonynövés, mentális retardáció

Macrocephalia, elődomborodó homlok, hosszú arc, nagy fülek

Fragilis-X szindróma

Motoros fejlődés késése, beszéd késése, hyperaktivitás, hyperextendálható ízületek, macroorchidismus


*A diszmorfiás tünetek az évek előrehaladtával (3 év után) már kevésbé kifejezettek

4.73. táblázat - XVI/2-2. táblázat A kromoszómavizsgálat indikációi

Diagnosztikai céllal a probandban

Multiplex (több csíralemezt érintő) fejlődési rendellenességek

Arcdysmorphia, ha az értelmi fogyatékossággal társul (3 éves kor alatt*);

Egyéb okkal nem magyarázható értelmi fogyatékosság, különösen, ha az minor rendellenességekkel társul

Ismert kromoszómaaberrációnak megfelelő klinikai kép (Down-kór);

Lányok nem tisztázott etiológiájú alacsonynövése;

A nemi differenciálódás zavara esetén a genetikai nem megállapítására

Malignus betegség, illetve annak gyanúja esetén spontán osztódó daganatsejtekből a szomatikus mutáció igazolására

Preventív céllal a hozzátartozókban

Kiegyensúlyozatlan kromoszómaeltérést hordozó gyermek(ek) szüleiben a kiegyensúlyozott kromoszómaeltérés (hordozás) kimutatására

Kiegyensúlyozott kromoszómaeltérést hordozó szülők klinikailag egészséges gyermekeiben és még fertilis korban lévő testvéreiben

Ismételt vetélések és halvaszületések

Infertilitás esetén


Speciális genetikai vizsgálatok

Az etiológia tisztázását szolgálják.

Megfelelően felszerelt és felkészült szakemberekkel ellátott laboratóriumokban történnek.

Családfa-analízis: az adott betegség öröklődő jellegének és az öröklődésmenet módjának meghatározásában jelent segítséget.

Laboratóriumi vizsgálatok:

Kromoszómaanalízis: a konstitucionális kariotípus meghatározása phytohaemagglutininnal (PHA) stimulált perifériás lymphocyták vizsgálatával történik. A talált eltérés öröklött vagy új mutáció voltának eldöntéséhez a szülők és testvérek kromoszómavizsgálata is szükséges. A kromoszómavizsgálat indikációit a XVI/2-2. táblázat foglalja össze.

Fluoreszcens in situ hibridizáció (FISH): a fenti vizsgálat kiegészítéseként számbeli és szerkezeti kromoszómaeltérések meghatározására, mikrodeléciós szindrómák diagnosztizálására, mozaicizmus megerősítésére vagy kizárására szolgál.

A multicolor FISH (mFISH) hasznos a hagyományos citogenetikával nem tisztázható kromoszómaeltérések kimutatásában.

Komparatív genomikus hibridizáció (CGH): a kiegyensúlyozatlan kromoszómaeltérések kimutatására szolgáló speciális eljárás.

– Molekuláris genetikai vizsgálat monolókuszos (egy génpár éltal meghatározott) ártalmak, AD, AR, XR és XD öröklődésmenetű génmutációk, illetve génexpresszió-változások kimutatására szolgál.

Kezelés

● Életet veszélyeztető állapot esetén a vitális funkciók helyreállítása.

● A társuló tünetek/szövődmények kezelése (anyagcsere-, szív-, neurológiai és veseproblémák).

● Helyreállító sebészeti beavatkozás (a multifaktoriális izolált rendellenességek döntő többsége már újszülöttkorban vagy később sikerrel műthető (bélatresiák, oesophagus atresia, congenitalis szívbetegségek stb.).

● Pszichomotoros retardáció esetén szupportív kezelés (táplálás, gyógytorna, korai fejlesztés stb.).

Megelőzés

A veleszületett rendellenességek jelentős része súlyos, stacioner állapot, amely nem gyógyítható, legfeljebb a progresszió lassítható. Ezért a leghatásosabb beavatkozást a rendellenességek létrejöttének megelőzése, a prevenció jelenti.

A genetikai prevenció szintjei

Primer prevenció a betegség létrejöttének megakadályozása; feltétele az okok ismerete:

– Hagyományos módjai:

● genetikai tanácsadás,

● heterozygotaszűrés,

● a normális fejlődéshez szükséges feltételek biztosítása (pl. folsavprofilaxis, megfelelő táplálkozás),

● a magzatot károsító tényezők eliminálása (alkohol, kábítószer, irradiáció, anyai betegség [PKU, diabetes mellitus, hypo-, hyperthyreosis stb.] adekvát kezelése stb.).

– Új lehetőség:

a preimplantációs genetikai vizsgálat: az in vitro fertilizáció esetén gyakoribb fejlődési rendellenességek kimutatásán és az egészséges blastomerák beültetésén alapszik.

Szekunder prevenció: a betegség manifesztálódásának megakadályozása szűrővizsgálatokkal.

Feltétele: a betegség korai klinikai vagy laboratóriumi eltéréseinek ismerete.

– Intrauterin (prenatális) diagnosztika:

● UH, anyai szérum-AFP, hCG, terhességspecifikus placentáris fehérje, kromoszómaanalízis, molekuláris genetikai vizsgálat → beteg magzat esetén a problémától függően terhességmegszakítás;

Újszülöttkori szűrés:

anyagcsere-betegségek (PKU, galactosaemia, hypothyreosis, biotinidáz defektus stb.)

● hallás, csípőficam stb. szűrése

a betegség kibontakozását előzzük meg a korai diagnózis ismeretében időben bevezetett diéta, vagy más kezelés (pl. thyroxin) segítségével;

Tercier: a betegség szövődményeinek megelőzése, a progresszió lassítása (korai fejlesztés, gyógytorna, interkurrens betegségek kezelése, szemészeti, fülészeti, fogászati ellátás stb.).

Vannak olyan durva morfológiai eltérések, amelyek prenatális felfedezése a terhesség megszakítását teszi szükségessé (hydrocephalus, óriás encephalocele stb.)

Szűrővizsgálatok

Szűrési idő: az az intervallum, amely a betegség szűrőteszttel való legkorábbi felismerhetősége és a kezelés optimális ideje között telik el. A szűrésnek meg kell előznie a diagnózis szokásos idejét (XVI/2-5.ábra, XVI/2-3. táblázat).

Milyen betegségeket érdemes szűrni:

– Kritériumok a betegség oldaláról: súlyos, az adott populációban gyakori és gyógyítható.

– A teszttel szembeni elvárások: legyen olcsó, egyszerűen kivitelezhető, tömegméretekben is megbízható (specificitás, szenzitivitás).

● Specificitás: csak a betegekben pozitív (nincs fals pozitív).

● Szenzitivitás: minden beteg esetében pozitív (nincs fals negatív).

4.74. táblázat - XVI/2-3. táblázat Magyarországon folyó szűrővizsgálatok

Általános populációs szűrések

Prenatális szűrővizsgálatok

Terhesség alatti UH, anyai alfa-foetoprotein és más anyai szérum-markerek

Újszülöttkori anyagcsere-szűrővizsgálatok

phenylketonuria, galactosaemia, hypothyreosis, biotinidázdefektus

Egyéb

csípőficamszűrés (3 hónapos korban), érzékszervi szűrővizsgálatok: látás, hallás, kancsalság (csecsemőkörban, 1-3 éves korban), scoliosis (iskoláskorban)

Célzott szűrővizsgálatok

A genetikai betegségben szenvedő családtag rokonainak (szülők, testvérek) vizsgálata

cystás fibrosis, anyagcsere-betegségek, kiegyensúlyozott kromoszóma transzlokáció hordozók stb.

Idős anyai életkor miatt végzett prenatális kromoszómavizsgálat (chorionbiopszia, amniocentesis)

Familiáris daganatok esetében a veszélyeztetett családtagok kiszűrése a kísérő tünetek (pl. Wilms-tumor esetén a WAGR-szindróma tünetei: aniridia, gonadoblastoma, mentális retardáció jelenléte, és a katalázaktivitás csökkenése alapján), vagy a felelős tumorszuppresszor gén egyik alléljének mutációanalízisével stb.


XVI/2-5. ábra A szűrés optimális idejének megválasztása

XVI/3. fejezet – Újszülöttkorban felismerhető rendellenességek

Balogh Erzsébet, Oláh Éva

El kell döntenünk:

● van-e az újszülöttnek fejlődési rendellenessége?

● ha igen, az milyen jellegű?

● milyen teendőt igényel?

Definíció és általános megállapítások

Azok a veleszületett rendellenességek ismerhetők fel már újszülött korban, amelyek

fizikális vizsgálattal felderíthető anatómiai eltérésekkel,

műszeres, vagy képalkotó eljárásokkal kimutatható elváltozásokkal járnak,

● illetve olyan funkcionális zavarokat okoznak, amelyek alapján veleszületett betegség gyanúja merül fel (hányás, táplálhatóság zavara, görcs, acidosis, hyperammonaemia icterus stb.).

Multiplex rendellenességek

Több szervrendszert egyidejűleg érintő rendellenességek:

● arcdysmorphia, végtag-, csontrendszeri, és belső szervi rendellenességek, mentális retardáció.

Etiológiailag/patogenetikailag elkülönítendő csoportok

● Kromoszóma-rendellenességek: pl. Down-, Edwards-, Patau-szindróma, cri du chat szindróma, egyéb számbeli és szerkezeti eltérések.

● Monolókuszos (egy génpár éltal meghatározott) ártalmak: pl. osteogenesis imperfecta, achondroplasia, craniostenosisok, sphaerocytosis, cystas fibrosis, PKU stb.

● Teratogén hatások: intrauterin infekció (rubeola, cytomegalia, toxoplasmosis okozta microcephalia, szem- és szívrendellenességek), alkoholos embryopathia, végtagredukció stb.

● Deformáció (torticollis bizonyos formája, dongaláb), diszrupció (pl. végtaglefűződés).

● Ismeretlen eredetű rendellenességek.

Diagnosztikai módszerek

Anamnézis és fizikális vizsgálat

Tisztázandók: a rendellenesség előfordulása a családban, megelőző vetélések, halvaszületések.

Megítélendő, hogy a látott rendellenesség(ek) öröklött eltérések vagy új mutáció(k) következményei?

A családfa-analízissel tisztázni igyekszünk az öröklődés módját (AD, AR, XR,XD).

Képalkotó eljárások

Röntgen: mellkas (szívkonfiguráció), csontrendszer (végtag-, gerinc-rendellenességek) koponya (microcephalia, craniostenosis stb.), has (meconium ileus) gyomor-bél passzázs, irrigoszkópia (bél fejlődési rendellenességek), cisztográfia, iv. urográfia (obstruktív uropathia) stb.

Hasi UH: gyomor, béltraktus (atresiák), vese (cystás vesebetegségek, alaki fejlődési rendellenességek), kismedence eltérései stb.

Szív-UH (congenitalis szívhibák).

● CT, MRI (mellkasi, hasi és agyi fejlődési rendellenességek).

Egyéb műszeres vizsgálatok

● EKG, EEG, EMG stb.

Speciális genetikai vizsgálatok

(a vizsgálati mintavétel [vérvétel, bőr- izombiopszia] járóbeteg rendelésen elvégezhető)

Kromoszómavizsgálat: minden többszörös rendellenesség esetén (ha nem ismert etiológiájú [monogénes vagy teratogén] szindrómáról van szó) első a kromoszómaaberráció kizárása vagy kimutatása.

FISH (300 kb-nál kisebb eltérések, pl. mikrodeléciós szindrómák kimutatását teszi lehetővé, ami hagyományos citogenetikai módszerrel nem detektálható).

Molekuláris genetikai vizsgálatok (monolókuszos ártalmak esetében a génmutáció kimutatására : PKU, congenitalis adrenális hyperplasia, CF stb.).

Egyéb laboratóriumi vizsgálatok

● Intrauterin infekció kizárására: pl. víruskimutatás, toxoplazma (TORCH).

● A multiplex rendellenességben érintett szervek károsodásának megítélésére szolgáló vizsgálatok (máj- és vesefunkció, sav-bázis viszonyok, Ca-anyagcsere stb.).

● Anyagcsere-betegségek diagnosztizálására szolgáló biokémiai vizsgálatok (HPLC, tandem tömegspektrometria, szérum- és vizeletaminosavak, szérumammónia, tejsav, piroszőlősav, organikus savak, anion gap stb.)

Genetikai tanácsadás szempontjából fontos:

* Egyes izolált rendellenességek szindróma részeként is megjelenhetnek (pl. omphalocele Wiedemann–Beckwith-szindrómában macrosomia, macroglossia, fülcimparedők tünetcsoport részeként)

** A korábban multifaktoriálisnak tartott betegségek egy részében (pl. Hirschsprung-kórban) monogénes öröklődésmenetet igazoltak (lokalizálták és klónozták a felelős gént)

Izolált rendellenességek

Rendszerint sebészi beavatkozást igénylő, a gyermekgyógyász által már újszülöttkorban diagnosztizált/diagnosztizálható betegségek:

● oesophagus- és bélatresiák,

● pyelectasiák (obstruktív uropathia),

● diaphragma hernia,

● omphalokele*,

● meningomyelokele,

● Hirschsprung-betegség**,

● microcephalia, craniostenosisok,

● spina bifida, hydrocephalus,

● ajak- és szájpadhasadék (XVI/3-1. ábra),

● congenitalis szívbetegségek stb.

Genetikai jellemzőikből (multifaktoriális öröklődés) következően súlyosságuk igen változó, családi halmozódás előfordulhat.

Rendszerint már intrauterin diagnosztizálhatók, s a súlyos esetekben a terhesség megszakítására kerül sor. A megszületett gyermekek esetében a műtéti beavatkozás eredményességét az elváltozás súlyossága, a műtéti megoldás lehetséges módja és a posztoperatív kezelés adekvát volta határozza meg.

XVI/3-1. a. ábra Jellemző kéztartás Edwards-szindrómában

XVI/3-1. b. ábra Kiugró sarokcsont Edwards-szindrómában

XVI/3-1 c. ábra Ajak és szájpadhasadék

Diagnosztikus módszerek

● Részletes gyermekgyógyászati vizsgálat.

● Képalkotó eljárások: UH, röntgen, CT.

● Laboratóriumi vizsgálatok: biokémiai és molekuláris genetikai vizsgálatok.

Újszülöttkorban felismerhető anyagcsere-betegségek

Klinikai tünetek: táplálási nehézség, hányás, icterus, acidosis, hypoglykaemia, görcs, hypotonia → aminosavanyagcsere-betegségek, organikus aciduriák, galactosaemia stb.

Intrauterin fertőzések magzati következményei

Lásd a XIII/3. fejezetben.

Neuromuscularis kórképek. Hypotonia újszülött és csecsemőkorban („Floppy infant syndrome”)

A prognózis az etiológia függvénye. Egyes esetekben már csecsemőkorban fatális kimenetelű, máskor relatíve normális életet él a beteg.

Definíció

A „floppy infant syndrome” = „rongybaba” csökkent izomtónust jelent, esetenként izomgyengeséggel társulva.

A tünetek megjelenésének időpontja változó. A csökkent izomtónus gyakran már születéskor észlelhető, máskor csak a csecsemőkor későbbi fázisában, vagy gyermekkorban figyelhető meg.

„Floppy infant syndrome”

A hypotoniához vezető eltérés lehet:

● a központi idegrendszerben

● a perifériás idegekben

● az izmokban

A tüneteket meghatározzák

● a lézió a neuromusculáris tengely mely részére lokalizálódik

● az alapbetegség társuló tünetei (Down-szindróma, Werdnig–Hoffmann, glikogéntárolási betegség stb.)

Klinikai tünetek

A hypotonia klinikai tünetei:

– Renyhe intrauterin magzatmozgások.

– Laza, hypermobilis, hyperextenzibilis ízületek.

– Ülésbe húzáskor a fej elmarad 3 hónapos kor után is.

– Hasra fordítva a fejét nem tartja.

– Hónaljánál fogva megemelve, a vállak felcsúsznak.

– Rossz nyelési és szopóreflex, rossz táplálhatóság.

– Mozgásszegény, végtagok „békatartásban”.

A központi idegrendszeri és perifériás idegrendszeri eredet elkülönítése:

– Reflexvizsgálatok:

● Központi idegrendszeri ártalom esetén: élénk reflexek, pozitív Babinsky-jel.

● Perifériás idegrendszeri eredet esetén: hiányzó, vagy renyhe reflexek.

– EMG.

Diagnózis

Anamnézis és fizikális vizsgálat

Családi anamnézis: tisztázandó „hasonló” betegség familiáris előfordulása.

Terhességi anamnézis (magzatmozgás, prenatális vizsgálatok eredménye).

Klinikai tünetek: a generalizált izomhypotonia észlelése (lásd előbb).

Laboratóriumi vizsgálatok

Szérum:

– Enzimek:

● Kreatin-foszfokináz (CPK): leghasznosabb; legmagasabb értéke van izomdystrophiákban (Duchenne, Becker-féle dystrophia musculorum progressiva), de normális is lehet.

● SGOT, SGPT, LDH (izoenzimek is), aldoláz (nem specifikusak, emelkedett voltuk máj és szívbetegségben is megfigyelhető).

– Elektrolitok (Na, K, Cl, Ca), vércukor.

– Vvs-süllyedés (ha kollagén-vasculáris betegségre van gyanú).

Vizelet: myoglobinuria (ha az izomdestrukció akut).

Izombiopszia

● Elsődlegesen a spinalis/idegi és a primer/myopathiás izomatrophiák elkülönítésére szolgál.

● A rutin festés mellett hisztokémiai festés (rost-tipizálás), elektromikroszkópos feldolgozás és biokémiai vizsgálatok (tárolási betegség) egyaránt szükségesek.

● Az izombiopsziás minta feldolgozásának módja nagyon fontos, ezért a vizsgálat előtt konzultálni kell a patológussal!

● Meghatározó a mintavétel helye (konzultálni a neurológussal)!

● Szedálás alkalmazható, de az im. injekciót a biopsziás helytől távol adjuk!

EMG

● Elsődlegesen a neuropathiás és myopathiás eredetű formák elkülönítésére szolgál.

Denerváció jelei: fibrillációs potenciálok és pozitív hegyes hullámok (esetenként csecsemők distalis izmaiban normálisan is láthatók).

Izombetegség jelei: az amplitúdó és az akciós potenciál tartama csökken, és rövid polifázisos potenciálok jelennek meg.

Idegvezetés (Nerve conduction test: NCT)

A vizsgálatra leginkább használatos idegek:

● a nervus medianus

● a nervus peroneus

Alkalmas:

– a neuropathiás és myopathiás betegség elkülönítésére,

– az elülső szarvi idegsejtek okozta és a perifériás idegi eredetű esetek elkülönítésére.

● A lassú vezetési idő (általában a myelinizáció hiánya) perifériás idegi eredetre jellemző.

A normál idegvezetési értékek változnak a korral: minél fiatalabb a gyermek, annál lassúbb az ingervezetés sebessége.

Képalkotó eljárások

● A csontrendszer röntgenvizsgálata (ha pl. osteogenesis imperfecta vagy kalciumanyagcsere-zavar gyanúja áll fenn).

Egyéb vizsgálatok

● EKG: vezetési zavar gyanúja esetén (Duchenne-féle izomdystrophiában gyakori).

● Lumbálpunkció (polyneuropathiákban emelkedett fehérje).

Differenciáldiagnosztika

Az ide tartozó betegségeket a lézió helyének megfelelő csoportosításban a XVI/3-2. ábra foglalja össze.

XVI/3-2. ábra A csecsemőkori izomhypotonia („floppy infant”) differenciáldiagnosztikája

Kezelés

A diagnosztikai és terápiás protokoll a XVI/3-1. táblázatban látható. A felsorolt betegségek között a veleszületett rendellenességeken, anyagcsere-betegségeken kívül a differenciáldiagnosztikai szempontból figyelmet érdemlő szerzett betegségek (hypoxia, gyulladásos betegségek stb.) is szerepelnek.

Az újszülöttkori felismerés jelentősége

A klinikai tünetek helyes értékelése (nem keresünk más okot a nem megfelelő fejlődés, a táplálási problémák, a hypotonia stb. hátterében).

Felesleges vizsgálatok elkerülése.

● A diagnózis ismeretében a teendők pontos meghatározása, a beteg adekvát kezelése válik lehetségessé (diéta, sebészi beavatkozások).

Súlyos, orvosi ellátás ellenére is fatális kimenetelű betegségek esetén:

● A diagnózis időben történő tisztázása sok felesleges vizsgálattól, bizonytalan és megalapozatlan illúzióktól menti meg a családot.

● A diagnózis ismerete nélkülözhetetlen az ismétlődés megakadályozása szempontjából is (pl. a veleszületett szívbetegségek egy része, spinalis izomdystrophia).

Súlyos, beavatkozás nélkül fatalis kimenetelű, de megfelelő beavatkozással gyógyítható vagy javítható betegségek esetén:

Sebészi korrekciót igénylő, rendszerint multifaktoriális öröklődésű betegségek: gastrointestinalis atresiák, rekeszsérv, meconium ileus, hydrocephalus, veleszületett szívbetegségek egy része stb. esetén műtét.

Diétás kezeléssel egyensúlyban tartható anyagcsere-betegségek: PKU, galactosaemia, hypothyreosis, biotinidázdefektus stb.

A nem életveszélyes, de a beteg társadalomba való beilleszkedése szempontjából hátrányt jelentő rendellenességek esetén:

● Felismerésük és lehetőség szerinti kezelésük – a szakmai szempontok figyelembe vételével – minél korábbi időben kívánatos. Ezt az egyén, a család, a társadalom érdeke egyaránt megköveteli.

Prognózis ismerete, ennek birtokában a teendők ésszerű meghatározása (pl. Down-kóros gyermek vitiumát megoperáltatjuk, de egy Edwards- vagy Patau-szindrómás újszülöttét – a várható rövid élettartam miatt – nem).

A betegség szövődményeinek, következményeinek, progressziójának megelőzése (pl. congenitalis szívbetegség kezelése, cystás fibrosis).

● A genetikai eltérés más betegségre hajlamosító hatásának figyelembevétele (pl. Wilms-tumorra hajlamosító: Beckwith–Wiedemann-szindróma, aniridia, hemihypertrophia, neuroblastoma kockázatát növelő neurofibromatosis stb.), a lehetséges preventív intézkedések megtétele.

● Az ismétlődés megakadályozása: (pl. a szülők kiegyensúlyozott hordozó voltának felismerése – prenatális kromoszómavizsgálat).

● Az ismétlődés specifikus kockázatának ismeretében:

– genetikai tanácsadás;

– aktuális kockázat lehetséges tisztázása;

– teratogének eliminálása stb.

● Fontos, hogy a rendszerint sokkoló diagnózis közlése megfelelő szakember szájából, a beteg bizalmát élvező orvostól, megfelelő módon, kellő humánummal történjen.

● A diagnózis elhallgatásával csalódások sorozatának tesszük ki a szülőket, a családot. Tapintatosan, de egyértelműen tájékoztatnunk kell a hozzátartozókat a várható kórlefolyásról, a klinikai tünetekről, a befolyásolás lehetőségeiről és korlátairól!

4.75. táblázat - XVI/3-1. táblázat Diagnosztikai és terápiás protokollok a „floppy baby” és általában a hypotoniával járó állapotok ellátásához

Diagnózis

Kezelés

Arthrogryposis congenita

Klinikai tünetek: Izomgyengeség, hypotonia, két vagy több ízület veleszületett kontraktúrája; idegi eltérés esetén (pl. atrophia) az elülső szarvi sejtek száma csökkent, vagy hiányoznak

Nincs specifikus kezelés; multidiszciplináris ellátást (ortopéd, gyógytornász, neurológus stb.) kell biztosítani.

Benignus congenitalis hypotonia

Klinikai tünetek: generalizált gyengeség, pethyhüdt izomzat, hypotonia születéskor, ami idővel jellemzően javul; az ülés, állás késik; a mélyreflexek élénksége változó; a légzőizmok ritkán vannak érintve

EMG: kifejezett polyphasisos és rövid tartamú potenciálok

Izombiopszia: lehet normális

Nincs specifikus terápia, a munltidiszciplináris ellátást biztosítani kell.

Szülési ártalom

● Az anamnézisből kiderülhet a terhesség vagy szülés alatti komplikáció

Klinikai tünetek: A legtöbb szülési trauma okozta cerebral léziós (spasticus vagy flaccid pareticus) betegben kezdetben hypotonia észlelhető, amit idővel spasticitás vált fel.

● CT: koponya, gerincvelő intracranialis vérzés, congenitalis rendellenesség, gerincvelői sérülésfelismerése

A kezelés a sérülés kiterjedésétől, típusától és lokalizációjától függ.

Tartós utánkövetés, fizikoterápia

Congenitalis malformációk

● A központi idegrendszer veleszületett rendellenességei már jelen lehetnek születéskor (pl. anencephalia, encephalokele), vagy csak később alakulnak ki (porencephalia, cysták)

Fejkörfogatmérés (microcephalia, hydrocephalus)

● A koponya transilluminatioja

Koponya-CT: a malformáció jelenléte, típusa, lokalizációja felismerésében segít

A kezelés a malformáció típusától és lokalizációjától függ.

Congenitalis myopathiák

Klinikai tünetek: progresszív proximális izomgyengeség, hypotonia és csökkent mélyreflexek észlelhetők már korai csecsemőkorban, vagy később, gyermekkorban; gyakori a myopathiás arc és a temporális izomatrophia

Nemaline myopathia: koordinálatlan járás, dysmorphiás arc, gótikus szájpad gyakori.

A szérum enzimek normálisak, vagy kissé emelkedettek.

Az EMG myopathiás elváltozásokat mutat.

Az izombiopszia nemaline-testeket (sűrű, pálcaszerű szerkezetet) igazol

„Central core” betegség: a durva motoros funkciók késnek, a mélyreflexek normálisak; a szérumenzimek normálisak.

Az EMG myopathiás elváltozásokat mutat; az izombiopszia amorf centrális maganyagot igazol

Szupportív és tüneti kezelés.

Multidiszciplináris ellátás szükséges

Down-szindróma

● Hypotonia és izomgyengeség a jellemző; a Down-szindróma egyéb klinikai tünetei is észlelhetők;

● a kromoszómavizsgálat 21-triszómiát igazol.

Multidiszciplináris ellátás szükséges. A speciális foglalkozás elengedhetetlen.

Genetikai tanácsadás minden esetben szükséges.

Anyai gyógyszerhatás

● Az anyai gyógyszerszedés lehetőségét tisztázni kell.

● A szülést megelőző akut anyaigyógyszerabusus esetén, az újszülött hypotoniás lehet, légzészavar jelentkezhet.

Krónikus anyai gyógyszerabusus az újszülöttben narkotikumelvonási tüneteket okoz.

● A vajúdás, vagy a szülés alatt alkalmazott narkotikumanalgesia hypotoniát és központi idegrendszeri légzésdepressziót eredményezhet.

Naloxone: 0,005 mg/ttkg im. vagy iv.

narkotikumanalgesia okozta depresszió esetén (ismételhető 2-3 percenként max. 2–3-szor)

Nalorphine: 0,1 mg/ttkg im. vagy iv.

Familiáris dysautonomia (Riley–Day-szindróma)

Klinikai tünetek: szopási és nyelési gyakori az aspiratio, fokozott a légúti váladékképződés, gyakori a légúti infekció, ami gyakran krónikus légúti infekcióhoz vezet; nincs könnytermelés, fokozott a nyálazás és a váladékképződés; incontinentia, labilis hypertensio, visszatérő lázak, csökkent fájdalomérzés, csökkent reflexek, corneafekélyek, mentális retardáció.

Mellkasröntgen: infiltrációkat és krónikus betegség jeleit mutatja.

Mecholyl-teszt: pozitív (2%-os mecholyl-oldatot jutattunk az egyik szem conjunctiva zsákjába és kontrollként normál sóoldatot a másikba. Pozitív esetben 10 percen belül a pupilla összehúzódik).

Hisztaminprovokáció: pozitív (1:1000 hígítású hisztaminoldat 0,05 cm3-t adjuk be intradermalisan; pozitív a teszt, ha nem jelentkezik erythema és fájdalom a beadás helyén.

● Vizelet homovanilinsavszintje emelkedett

● Vizelet VMA-szintje csökkent

A légúti infekciók adekvát kezelése, a légúti váladék eltávolítása alapvető. Műkönnyet kell alkalmazni a cornea károsodása, kiszáradása megelőzésére.

Védjük a beteget a sérülésektől a csökkent fájdalomérzés miatt. Genetikai tanácsadás

Glikogéntárolási betegségek

Klinikai jellemzők: rendszerint súlyos görcsök és gyengeség, amit a fizikai megterhelés fokoz

Ischaemiás teszt alatt a tejsavszint nem vagy alig emelkedik

Izombiopszia: fokozott glikogéntartalom,a specifikus enzimhiányt a minta direkt enizmanalízisével lehet igazolni

A kezelés egyedileg más, a specifikus diagnózis függvénye.

Hypoxia

Klinikai tünetek: az anamnézisbenszerepelhet komplikált terhesség, vajúdás, vagy szülés; meconiumos magzatvíz, újszülöttön cyanosis;

A további tünetek és eltérések a hypoxia és a sérülés súlyosságától és idejétől függnek

Fejkörfogat: utalhat fokozott intracranialis nyomásra, vagy hydrocephalusra

CT: hypoxiás/anoxiás léziókat, agyvérzést vagy congenitalis malformációt mutathat

Vérgázanalízis: fennálló hypoxiát igazolhat

Oxigénadás, ha a hypoxia fennáll, mechanikus ventiláció lehet szükséges.

Szoros ellenőrzés, a következményes tünetek felismerése és kezelése

Gyulladásos myopathiák (dermatomyositis)

Izomérintettség: proximális izomgyengeség (csípő, medence, vállöv)

Bőrmanifesztációk: lehet lila szemhéj, tenyéri maculopapuláris rash, a proximális interphalangealis ízületek felett megvastagodott bőr, a feszítő oldalon pikkelyes felrakódás, a körömágyakban teleangiectasia

● Nincs specifikus teszt a gyulladásos myopathiák igazolására; a laboratóriumi vizsgálatok ugyanazok, mint egyéb gyulladásos–vasculáris betegségekben; anti-DNS antitestpozitív.

Immunszuppresszív bázisterápia (lásd XIX. fejezet)

Intoxicatiók

● Rendszerint rovarirtó malathion vagy parathion a felelős szer

Klinikai tünetek: a myastheniás krízishez hasonlóak.

Gyengeség, bulbáris érintettség, nyelési nehézség, légzészavar.

Antidotumok: Atropin és 2-piridinaldoxim methiodid (PAM) (lásd VII/10. fejezet)

Izomdystrophiák

Klinikai tünetek: Leggyakrabban (Duchenne) 3–4 éves kor között manifesztálódik.

Ügyetlenség, esések jellemzik. A m. gastrocnemius és deltoideus területén pseudohypertrophia. A vállöv és a csípő progresszív gyengesége eredményezi a guggolásból, ülésből való felállás nehézségét (Gowers-tünet), a lábujjon járást, a lépcsőnjárás nehézségét. A mélyreflexek hiányoznak.

CPK: jelentősen emelkedett

Izombiopszia: hisztokémiai festéssel

EKG: myocardialis érintettség gyakori

Molekuláris genetikai vizsgálat: géndeléció/mutáció igazolása (Dystrophin gén)

Elsősorban a Duchenne-féle izomdystrophiára vonatkozik:

Az ellátás multidiszciplináris. Fizikoterápia, foglalkoztatási terápia, ortopédiai, neurológiai ellátás és a speciális képzés koordinálása szükséges.

A kezelés szupportív, specifikus oki kezelés nincs szteroiddal, pentoxyphilinnel, β-agonistával vannak próbálkozások.

Megelőzés: prenatális diagnosztika lehetséges.

Genetikai tanácsadás

Myasthenia gravis

Három formája ismert:

– Átmeneti újszülöttkori forma: az első 24 órán belül jelentkezik, az anya myastheniás, a tünetek 3–6 hét alatt eltűnnek, a korai terápia az első héten bekövetkező halál megakadályozását szolgálja

– Congenitalis forma: a későbbi csecsemőkorban lép fel, a tünetek nem oldódnak meg.

– Juvenilis forma: 5–10 éves korban lép fel.

Klinikai manifesztációk: Bulbáris gyengeség ophtalmoplegiával, ptosis, kifejezéstelen arc, gyenge szopás és nyelés, gyenge sírás, légzési distressz, pihenés után generalizált izomgyengeség, mozgásszegénység, gyenge markolási, Moro- és keresőreflex; az ínreflexek rendszerint kiválthatók.

Tensilon-teszt: 0,2 mg/ttkg iv. vagy im. adását gyorsan követi a tünetek javulása

EMG: ismételt stimulációraaz akciós potenciál amplitudójának progresszív csökkenése;

Neostigmin: 2 mg/ttkg/die po. 6– 8 egyenlő dózisban;

Pyridostigmin: 7 mg/ttkg/die po. 5–6 egyforma dózisban

Szupportív és tüneti kezelés.

A beteg szoros ellenőrzése a myastheniás krízis szempontjából. Thymectomia szerepe kétséges.

Plasmapheresis hatásos lehet. Terápia rezisztens esetben steroid és ACTH adása is szóbajön.

Paramyotonia congenita

Klinikai tünetek: petyhüdtség és myotonia, különösen az arc- és a kézizmokban; a tünetek hideg expozíció után jelentkeznek.

Kálium- és kalciumszint normális

EMG: myopathiás potenciálok

● AD öröklődik

Tüneti és szupportív kezelés.

A beteg kerülje a hideget!

Periodikus familiaris paralysis

Klinikai tünetek: akutan megjelenő diffúz izomgyengeség; fizikai megterhelés és/vagy szénhidrátgazdag táplálék fogyasztása után légzési nehezítettség, és a váladék felköhögésének nehezítettsége.

Káliumszint: emelkedett, normál vagy csökkent

EKG: a káliumszint változásait követi

● AD öröklődik

A fizikai megterhelés kerülése.

A nagy szénhidrát bevitel kerülése.

Hypokalaemiás formában káliumpótlás

Poliomyelitis

Klinikai tünetek: Az izmok aszimmetrikuspetyhüdt gyengesége lép fel, amit enyhe légúti vagy gastrointestinalis infekció előz meg. Agyidegek érintetsége esetén a szopás, nyelés is nehezített, rekedt hang és stridor lép fel.

Liquor: pleiocytosis észlelhető

● A poliovírus a liquorból és a vizeletből kitenyészthető

Tüneti és szupportív kezelés.

A beteget szigorúan obszerválni kell a légzészavar szempontjából.

Az ellátás legfontosabb szempontja a prevenció

Polyneuropathia (Guillain–Barré-szindróma)

Klinikai tünetek: Distalis izomgyengeség és fájdalom, amit 10–21 nappal korábban felsőlégúti vagy gastrointestináis infekció előz meg;

a gyengeség ascendáló lehet, és érintheti a légzőizmokat; a nyelés nehezített volta bulbáris érintettség mellett szól, a mély ínreflexek jelentősen csökkentek, vagy hiányoznak; a betegség 4-6 hétig tart.

Liquor: jelentősen emelkedett fehérje, pleocytosis nélkül.

EMG: neuropathiás változások és myopathiás potenciálok

● NCT csökkent

Tüneti és szupportív kezelés

Oki kezelés: plasmapheresis, nagy dózisú immunglobulin, kortikoszteroid, ACTH (korai esetekben hatásos lehet)

Légzésbénulás esetén mechanikus ventiláció válhat szükségessé

Pajzsmirigy diszfunkció

● Gyakori a gyengeség hyper-, és hypothyreosisban egyaránt.

A kísérő egyéb klinikai tünetek segíthetnek a diagnózis felállításában.

● T4- és TSH-meghatározás szükséges

Az alapbetegség szokásos kezelése

Werdnig–Hoffmann-betegség (infantilis spinalis izomatrophia)

Klinikai tünetek: jelentős hypotonia és izomgyengeség (főleg a proximális izmokban), hiányzó mély ínreflexek, a nyugalomban lévő csecsemő nyelvén fasciculatio (pl. nem síráskor), normális érzőrendszer; pectus excavatum és aspiratiós pneumonia gyakori.

Szérumenzim: normális

EMG: fasciculatiós potenciálok

NCT: normális

Izombiopszia: jellemzően csoportatrophia

I. típus: 3 hónapos kor előtt: súlyos, fatális kimenetel

II. típus: 3 hó–1 éves kor között. Késői motoros fejlődés, nem fordul oldalra, de néha képes önállóan ülni. Nyugalmi tremor az ujjakon

III. típus: 1 és 2 éves kor között. Az izomfejlődés késik; képes támasz nélkül ülni, de ritkán jár segítség nélkül;

jelentős proximális izomgyengeség jellemzi

IV. típus: 2 és 5 éves kor között. Extrém proximális izomgyengeség, amely Duchenne-féle izomdystrophiát utánoz

● AR öröklődik

Molekuláris genetikai diagnosztika: génmutáció

A kezelés tüneti és szupportív.

Gyakori infekciók (főleg légúti)-

Foglakozási és fizikoterápia indokolt.

Multidiszciplináris ellátás szükséges.

Megelőzés:

Genetikai tanácsadás

Genetikai diagnosztika és praenatalis diagnosztika lehetősége adott.


Ajánlott irodalom

Goodman, Gorlin: The Face in Genetic Disorders. Mosby, St. Louis, 1977.

Kiss Péter (szerk.): Szindróma atlasz, Golden Book Kiadó, Budapest, 2000.

Oláh Éva: A klinikai genetika alapjai, Medicina Könyvkiadó, Budapest, 1999.

OMIM: Online Mendelian Inheritance in Man, www.ncbi.nlm.nih.gov/omim

Papp Zoltán: Klinikai genetika, Golden Book Kiadó, Budapest, 1995.

Schinzel A.: Catalogue of Unbalanced Chromosome Abemetions in Man. Walter de Gruyter, Berlin, 2001.

Shepard: A Catalog of Teratogenic Agents, John Hopkins Univ. Press, Baltimore, MD, 8. kiadás, 1995.

Wiedemann HR., Kunze J., Dibern HD.: Atlas of Clinical Syndromes. A visual aid to diagnosis, Wolfe, London, 1999.