Ugrás a tartalomhoz

Gyermekgyógyászat

László, Maródi (2013)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

37. Gyermekortopédia

37. Gyermekortopédia

Szepesi Kálmán

A csont–ízületi rendszer sajátosságai gyermekkorban

A csont–ízületi rendszer felépítésében és működésében gyermekkorban igen jelentős eltéréseket mutat a felnőttekével szemben. Ez abból adódik, hogy a gyermekek csontjai folyamatos növekedésben vannak, és ehhez olyan speciális anatómiai alkotóelemekre (physis, metaphysis) van szükség, amelyek a felnőttben egyáltalán nem léteznek, és amelyek működése, funkciója is eltér a felnőtt csontját felépítő érett lemezes csontszövetétől.

A végtagok hossznövekedése az azokat felépítő csöves csontok diaphysisének egyik vagy mindkét végén elhelyezkedő metaphysisekben történik. A metaphysiseknek a diaphysissel átellenes felszínén találjuk a physist (növekedési porc), ez termeli folyamatosan a porcszövetet, amelynek elcsontosodásából keletkezik az új csont a metaphysisben, ami a csöves csont hosszanti növekedését eredményezi. A physisnek a csontvég felé eső oldalán találjuk a másodlagos csontmagból fejlődő epiphysist. Ebben szintén zajlik enchondralis csontosodás az ízületi porcnak a csontmag felőli felszínén. Ez azonban az ízületi véget, ízületi felszínt növeli és alakítja, a csont hossznövekedésben nincs jelentős szerepe (37.1. ábra).

Rövidítések – T: terime; R: rubor; D: dolor

Fontos tudni, hogy a physisen vérerek nem hatolnak át, tehát az epiphysis vérellátása önálló, a diaphysistől független, és ezért igen sérülékeny. A számos jól ismert epi- és apophysis ischaemiás károsodásnak, necrosisnak, melyek főleg a praepubertásban jelennek meg, ez a magyarázata (az apophysis olyan másodlagos csontmag, mely – szemben az epiphysissel – nem képez ízületi véget, pl. tuberositas tibiae). A metaphysisek vérellátása igen bőséges; ez a haematogen fertőzések megtelepedésének a szokásos helye.

A köbös és a lapos csontoknak nincs metaphysise, ezek növekedése az egyes felszíneiket, szélüket borító epiphysisekben történik ugyancsak enchondralis csontosodás útján. A csigolyák testének magasságát például az alsó és felső zárólemezüknek megfelelően található epiphysisek növelik, a medencelapátot a crista ilei mentén elhelyezkedő epiphysis.

A hossznövekedéssel ellentétben, a csontok vastagságbeli növekedése endesmalis csontosodás útján, felszíneiken történik, a periosteum felől.

Betegvizsgálat ortopédiai betegség esetén

A mozgásszervek szokásos gyermekgyógyászati vizsgálatának leírása megtalálható a Maródi L. Gyermekgyógyászati Propedeutika c. könyv fejezeteiben (50., 78. és 175. oldalak). Ha kifejezetten mozgásszervi panaszok vagy tünetek miatt végezzük a vizsgálatot, akkor az alábbiak szerint járunk el.

Először egészében vizsgáljuk a gyermeket. Elemezzük a testarányokat, a jobb és a bal oldal szimmetriáját, a beteg tartását, mozgását, járását, izomtónusát. Ezután következik a beteg testrész részletes megtekintése, megtapintása. Ha alaki eltérést, deformitást észlelünk, azt cm-ekben kifejezve leírjuk; a végtagok tengelyeltérését az irány meghatározásával, nagyságát szögekben kifejezve adjuk meg. Megvizsgáljuk az érintett és szomszédos ízületek mozgásait minden lehetséges mozgási síkban (flexio, extensio, ab-adductio, rotatio), és terjedelmüket szögekben fejezzük ki. Ha valamely ízület fájdalmas, fontos meghatározni, hogy az ízület mely mozgása az, és az ízület milyen helyzetében jelentkezik a fájdalom.

Igen fontos az alsó végtagok hosszának pontos meghatározása, mert a végtaghosszkülönbség rossz tartást (statikus scoliosist) és sántítást okoz. A végtagok hosszát a spina iliaca anterior superior és a belboka között mérjük, a két oldal különbségét abszolút végtaghosszkülönbségnek nevezzük. Ha viszont álló helyzetben vagy fekve, a végtagokat egymással párhuzamosan kinyújtva valamelyik végtagot hosszabbnak látjuk, mert a csípő-ízületben abductiós contractura áll fenn, akkor relatív hosszabbodásról beszélünk, vagy ha ugyanígy vizsgálva, a csípőízület adductiós, illetőleg flexiós contracturája miatt a végtag rövidebbnek tűnik, akkor relatív vagy látszólagos rövidülésről szólunk. Relatív hosszkülönbség esetén a contractura megszüntetésével a végtagok közötti hosszkülönbség megszűnik (37.2. ábra).

b A hossznövekedés folyamata

A csontok röntgenvizsgálata a legtöbb ortopédiai vizsgálatnak része. Általában kétirányú, páros szervek-ről a jobb és bal oldalt összehasonlító felvételt kérünk. Az újabb képalkotó eljárásokat, főleg az ultrahangot és az MRI-t egyre gyakrabban használjuk, elsősorban folyadékgyülem, lágyrészelváltozások kimutatására. A CT-vizsgálat nagy sugárterheléssel jár, de a csigolyákon, medencén pótolhatatlan információkat nyújt a csontok érintettségéről. Izotópos vizsgálat főleg gyulladás, tumor keresésére jön szóba.

Laboratóriumi vizsgálatoktól elsősorban gennyes és specifikus gyulladásokban, immunológiai és hematológiai kórképekben, anyagcsere-betegségekben várhatunk diagnosztikus értékű információt. Ízületi folyadékgyülem esetén fontos a punctatum vizsgálata, a sebváladékból a kórokozót és annak antibiotikum-érzékenységét igyekszünk meghatározni.

Daganatok gyanúja esetén legtöbbször csak a műtét során vett biopsiás anyag szövettani vizsgálata ad definitív diagnózist.

Csontrendszeri betegségek

Achondroplasia (chondrodystrophia). Az achon-drodysplasia a legismertebb veleszületett csontrendszeri betegség, amely jellegzetes dys-proportionalt törpenövéssel jár, és már születéskor felismerhető. Számos formáját írták le, autosomális domináns öröklésmenetet mutat változó expresszivitással. A csontképzés zavara a metaphysiseket érinti mindegyik formájában. A végtagok, de különösen a comb és a kar rövidek a törzshöz viszonyítva. A koponya nagy, a homlok boltozatos, az orrgyök behúzott, a lumbalis lordosis fokozott, a genua vara gyakori. A beteg értelmi képességei nem csökkentek. Az epi-metaphysisek jellegzetes eltérései röntgenfelvételen jól láthatók.

Ortopédiai kezelésre ritkán van szükség. Bizonyos esetekben szóba jön a végtagok hosszabbítása a törpenövés korrigálására. Felnőttkorban ritkán lumbalis spinalis stenosis tünetei alakulnak ki a szűk gerinccsatorna miatt, ami műtéti megoldást igényelhet.

Exostosis cartilaginea multiplex. A csontokon nagy számban találhatók porccal borított exostosisok, főleg a csöves csontok metaphysisein az ízületek közelében, de gyakran a lapos csontokon is. Öröklődés megállapítható. Főként nagyobb gyermekeken tapinthatók az exostosisok, amelyek növekedése a physisek záródásáig tart.

Panaszokat csak azok az exostosisok okoznak, amelyek ereket, idegeket nyomnak vagy a mozgásokat akadályozzák. Nagyobb exostosisok le is törhetnek. A panaszokat okozó exostosisokat műtétileg távolítjuk el. A betegség autosomalis dominans öröklődésű magas penetranciával, de változó expresszivitással.

Osteogenesis imperfecta. A csontok vékonyak, gyengék, törékenyek, mert kóros a periostealis csontképzés, ami a csontok vastagodását eredményezi. A nagyszámú csonttörés következtében deformitások, törpenövés alakulhatnak ki. Megfigyelhető öröklődés, a sclera gyakran kék. A betegségnek több formáját különböztetjük meg. Súlyosabb esetekben csonttörések már méhen belül is bekövetkezhetnek, halva születés is elő-fordulhat. Az életben maradó betegek csontrendszere változó mértékben érintett, egyeseknél az igen gyakori csonttörések szinte folyamatos kezelést igényelnek és súlyos deformitásokhoz vezetnek, másoknál a törések ritkábban fordulnak elő.

A kezelés lényege a törések gyógyítása. Nagyon fontos a kezelések során a deformitások kivédése, illetőleg a már kialakult deformitások korrekciója.

Rachitis. A D-vitamin hiánya okozta anyagcserezavar (ld. 7. fejezet) következtében meggyengült csontokon görbületek alakulhatnak ki, elsősorban genu varum vagy valgum. D-vitamin-rezisztens rachitis esetében is hasonló deformitások jönnek létre. Az anyagcserezavar rendezésére a görbületek a csontok remodellatiója során általában kiegyenesednek. Ha ez mégsem következik be a gyógyszeres kezelésre, a nagyfokú tengelyeltéréseket osteotomiákkal korrigáljuk.

Neuromuscularis betegségek

Infantilis cerebralis paresis. A súlyosabb contracturákkal járó spasticus gyermekek kezelésében az ortopéd orvosnak jelentős szerepe van. Általában a spasticus vagy contracturás izmok inainak tenotomiájával, eredésük leválasztásával, ritkábban csontos deformitásaik korrekciójával javítjuk a betegek mozgásképességét. A csípőízület körül gyakran van szükség az adductiós és a flexiós contractura megoldására az izmok különböző kiterjedésű tenotomiáival. A flexiós térdcontractura miatt a térdflexorokat, a láb equinus contracturája miatt az Achilles-inat hosszabítjuk meg. A csukló és a kéz ujjainak jellegzetes contracturáin is javítani lehet ínműtétekkel.

Csontműtéteket végzünk csípőficam és coxa valga, valamint a láb deformitásainak (pl. pes valgus) megoldására. A spasticus beteg járását járógépekkel is javíthatjuk.

Ágyban fekvő súlyos beteg csípő körüli contracturáinak műtéti megoldása az ápolás megkönnyítése céljából is indokolt lehet.

A csontok és az ízületek gyulladásai

Osteomyelitis acuta. Az osteomyelitis a csontok gennykeltők által kiváltott gyulladása, amely haematogen úton, leggyakrabban a bőr, köldökcsonk vagy a lég-utak megbetegedéséből indul ki. A S. aureus a leggyakoribb kórokozó, a gennyes góc általában a csöves csontok metaphysiseiben keletkezik, a genny hamar elemeli a periosteumot, és a lágyrészekbe is betörhet.

A betegség súlyos klinikai képpel, magas lázzal, gyul-ladásos laboratóriumi eltérésekkel és erős fájdalommal kezdődik. Radiológiai eltérések csak 8–10 nap után alakulnak ki, ezért a korai diagnózis megállapítására punctióval, feltárással gennyet keresünk a kóros területen a kórokozók kimutatására és az antibiotikumérzékenység meghatározására.

Megfelelő korai antibiotikumterápiával és szükség szerint sebészi feltárással, a kórkép ma általában gyógyítható, de krónikus formába is átmehet.

Arthritis purulenta. Az arthritis purulenta az ízületek gennykeltők okozta gyulladása az akut osteomyelitishez hasonló klinikai képpel. A fertőzés is haematogen, előfordul, hogy osteomyelitises góc tör be az ízületbe. Az ízület üregét genny tölti ki, az ízfelszíni porcot elpusztítja, ankylosis is kialakulhat.

Különös jelentősége van a csípőízület gyulladásának, mert az ízület üregén belül elhelyezkedő proximalis femurepiphysis elpusztulhat és patológiás luxatio alakulhat ki.

A diagnózis a gennyes váladék kimutatásán alapul.

A kezelés lényege megfelelő antibiotikumok adása és a gennygyülem eltávolítása az ízületből punctióval vagy műtéti feltárással. Szerencsés esetben az ízület épsége megőrizhető.

Daganatok és daganatszerű elváltozások

A gyermekkori primer mozgásszervi daganatok lehetnek jó- és rosszindulatúak, a klinikailag semimalignus tumorok ritkák. Bizonyos elváltozások klinikai megjelenésükben a daganatokat utánozzák, de patológiai értelemben nem daganatok. Ezek a daganatok differenciáldiagnosztikájában igen jelentős szerepet játszanak, daganatszerű elváltozásoknak nevezzük őket. A csontmetastasisok gyermekkorban ritkák; neuroblastomában azonban a csontmetastasis a betegség első jele lehet.

A malignus tumorok közül az osteosarcomák első-sorban a csöves csontok metaphysiseiben, főleg a térd körül jelennek meg. A Ewing-sarcomák elsősorban a diaphysiseket, ritkábban a lapos csontokat érintik. Csonttumorokban nem szűnő éjjeli fájdalom, duzzanat, nyomásérzékenység jellemzik a klinikai képet. Biztos diagnózist csak szövettani vizsgálat alapján mondhatunk. Kezelésükben végtagmegtartó műtétre törekszünk cyto- és radioterápiával kombinálva. Prognózisuk jobb, mint a kombinált kezelések ideje előtt.

A chondrosarcoma gyermekkorban ritka, kezelése sebészi.

A benignus tumorok és daganatszerű elváltozások legtöbbször mellékleletként, más okból készített röntgenfelvételen kerülnek felismerésre. Okozhatnak azonban panaszokat is, így például, ha a csontot jelentősen meggyengítik és az megreped, vagy akár patológiás törés is bekövetkezhet.

Az osteochondromák a környező lágyrészeket nyom-hatják. Ezeknek az elváltozásoknak a műtéti eltávolítása (levésés, kikaparás) gyógyuláshoz vezet.

Az osteoid osteoma azzal tűnik ki, hogy fájdalmas, a fájdalom jellegzetes módon szalicilátokra szűnik.

A haemophilia ortopédiai vonatkozásai

Haemophiliában gyakoriak az ízületekbe és az izmokba történő bevérzések. Leggyakoribb a térd-, a könyök-, a bokaízület, a m. iliopsoas és a triceps, valamint az alkar hajlító izmainak bevérzése. A vérzések következtében a mozgások fájdalmassá válnak, az izomvédekezés miatt az ízületi mozgások beszűkülnek, és idővel jelentős contracturák és deformitások alakulhatnak ki.

A hematológiai kezelés mellett a bevérzések következményeit tornáztatással, megfelelő fektetéssel, különböző segédeszközök használatával védhetjük ki. A térdízületben synovectomia is szóba jön, idősebb korban a már kialalkult deformitásokat osteotomiákkal korrigálhatjuk.

A gerinc betegségei

Az emberi gerinc jellegzetes fiziológiás görbületei az extrauterin életben alakulnak ki. Az újszülött gerince lényegében egyenes. Elsőként a nyaki lordosis jelenik meg néhány hónapos korban, azáltal, hogy a csecsemő hason fekvő vagy mászó helyzetben a fejét felemelve tartja. Ha a fiatal csecsemőt hamar felültetik, a cervicalistól distalis gerincszakasz egyetlen, enyhén kyphoticus ívben, egészében fog meggörbülni. Ilyenkor az alsó háti csigolyák tövisnyúlványai ülés közben hátrafelé kissé előemelkednek, ami miatt a szülők gyakran fordulnak orvoshoz.

Amikor a csecsemő feláll és lépegetni kezd, akkor veszi fel a medence a felnőttkori térbeli helyzetét (medencedőlés) és alakul ki a lumbalis lordosis ahhoz, hogy a fölöttes gerincszakasz függőleges helyzetbe kerülhessen.

A jó testtartás számos tényező, mindenekelőtt fejlett izomzat függvénye. Az egyes görbületek egymáshoz viszonyított nagysága fiziológiás határokon belül is különböző lehet, és eszerint az egészséges tartásnak is több típusát különböztetjük meg.

Rossz tartásról akkor beszélünk, ha a gyorsan növő gyermek izomzata gyenge a fiziológiás gerincgörbületek megtartásához, fokozott háti kyphosis alakul ki, a has kidülled, a vállak előreesnek. Leggyakrabban 8–10 éves gyermekeken látjuk. Tornáztatással, az izomzat meg-erősítésével a hanyag tartás rendezhető.

Scheuermann-betegség. A gerinc pubertáskorban fellépő növekedési zavara, amelynek következtében a háti szakasz kyphosisa fokozódik, és az kötötté válik. A betegség ritkább formája az, amikor a lumbalis gerinc érintett. Jellemző, hogy a csigolyatestek ék alakúvá válnak, mert elülső részük kevésbé növekszik a csigolyák alsó és felső zárólemezeinek megfelelő epiphysisek növekedési zavara miatt. Ennek pontos oka azonban nem ismert. Röntgenfelvételen a zárólemezek szabálytalanok, feltöredezettek.

A kóros gerincgörbület lassan, fokozatosan alakul ki, eleinte panaszok nélkül. A kyphosis évek alatt válik kötötté, ilyenkor jelentkeznek az első panaszok, rendszerint bizonytalan fájdalmak az érintett szakaszon.

A diagnózist a röntgenfelvételen látható jellegzetes ék alakú csigolyák és a nem korrigálható gerincgörbület alapján mondjuk ki.

Fontos a kórkép elkülönítése az ártalmatlan hanyag tartástól.

A rendszeres torna, esetleg fűző viselése ellenére a betegség gyakran progrediál. Már fiatal felnőttkorban súlyos háti fájdalmakkal járó spondylosist okozhat.

Scoliosis. Az egészséges gerincen oldalirányú görbület nincs. Scoliosisról akkor beszélünk, ha a gerincen oldalirányú görbület alakul ki. A scoliosisoknak számos fajtáját és formáját ismerjük. A gyakoribbak a következők.

Idiopathiás vagy strukturális scoliosis. Ha egyszerűen scoliosist mondunk, a gerincferdülésnek erre a formájára gondolunk, amely a leggyakoribb, és ezért terápiás szempontból is a legfontosabb. Etiológiája ismeretlen, bár újabb vizsgálatok szerint genetikai tényezők szerepe igazolható.

A nem korrigálható gerincgörbület bármely életkorban, akár már 2–3 éves korban megjelenhet, leggyakrabban azonban 10–12 éves korban keletkezik. Alkothatja egy (C alak) vagy két (S alak) fő görbület; általában az alsó háti szakaszra lokalizálódik, de gyakran ráterjed a lumbalis gerincre is (37.3. ábra).

b A csípőízület jobb oldali abductiós contracturája esetén a jobb alsó végtag hosszabbnak tűnik

A görbület nagyságát, morfológiai jellemzőit röntgenfelvételen állapíthatjuk meg. A kórkép lefolyása változó. Az esetek jelentős része a növekedés befejeztéig progrediál, kisebb mértékben még ezután is. A mellkasi deformitás miatt a nagyfokú scoliosis nemcsak mozgásszervi, hanem cardiorespiratoricus problémát is okozhat.

A progressio néhány év után kezelés nélkül is megállhat.

A scoliosisos beteg kezelésekor elsősorban a gerinc körüli izomzatot erősítjük gyógytornával, a testtartást javítjuk fűzővel. Súlyosabb görbületeket műtéttel kezelünk. Az érintett gerincszakaszt a lehetőségig kiegyenesítjük, és a korrigált helyzetben spondylodesist hozunk létre. Ehhez általában speciális fémimplantatumokat használunk, melyek a csigolyák helyzetét a csontos rögzülésig megtartják.

Derékfájás gyermekkorban. Gyermekkorban a derékfájás sokkal ritkábban fordul elő, mint felnőttkorban.

Hátterében leginkább a lumbosacralis átmenet veleszületett rendellenességei szoktak állni: a részleges és kétoldali sacralisatio vagy lumbalisatio, a csigolyaív pars interarticularisának megszakadása: a spondylolysis és spondylolisthesis. Kezelése konzervatív, kivételes esetekben műtéti.

A discushernia előfordulása szintén ritka, de főleg a gerincet ért súlyosabb traumák kapcsán előfordul. Típusos neurológiai tünetekkel jár, eredménytelen konzervatív kezelés esetén műtét indokolt.

A nyak, a váll és a felső végtag betegségei

Torticollis muscularis (congenitus). A nyak–vállöv veleszületett rendellenessége. A m. sternocleidomastoideus zsugorodása következtében a fej az érintett oldal felé dől, míg az arc az ellenkező oldal felé fordul. A feszülő izom állományában gyakran babnyi kemény csomó tapintható.

Jellegzetes klinikai kép miatt újszülötteken a diagnózis ritkán kérdéses, idősebb korban szükséges lehet egyéb okokból bekövetkező ferde fejtartástól való elkülönítése.

A congenitalis torticollis a nyak tornáztatásával, a csecsemőnek a szobában megfelelő módon való elhelyezésével, az esetek többségében meggyógyítható. Nem javuló esetekben 1–2 éves korban a feszülő izom eredésének műtéti leválasztása indokolt.

Paralysis obstetricalis. Általában nehéz szülés miatt következik be a plexus brachialis mechanikus, szakításos sérülése. A kart érinti az Erb–Duchenne-forma, a kézszárra lokalizált a Klumpke-féle és ismert az egész felső végtagot érintő bénulás is. Az újszülött bénult végtagja petyhüdten fekszik a csecsemő törzse mellett.

Tornáztatás, a kar megtartása abdukált és kirotált helyzetben, és elektromos ingerlés a sérülés súlyosságától függően jelentős javuláshoz, az esetek nagyobb részében teljes gyógyuláshoz vezet. Ha kétéves kor után is bénulások maradnak vissza, műtéti korrekció indokolt, mert a bénulások további javulása konzervatív kezelés-től nem várható.

A csípőízület betegségei

Veleszületett csípőficam és -dysplasia. A csípő-ízület újszülött-, csecsemő- és gyermekkorban előforduló ficamát és az ízület különböző fokú csökkent fejlettségi állapotait, melyeket általában a ficam enyhe, nem teljesen kialakult formáinak tartunk (dysplasia, in-stabil csípő, subluxatio), ma általában még veleszületett csípőficamnak és/vagy dysplasiának nevezi az orvosi irodalom. Az elnevezés ebben a formában a kórkép etiopatológiájára vonatkozó újabb ismereteink szerint azonban nem helyes. A modern angol nyelvű irodalom ezért a developmental dysplasia of the hip (a csípő fejlődési dysplasiája) kifejezést használja, mert ma már nyilvánvaló, hogy a ficam perinatalisan alakul ki az ízület hibás fejlődése következtében, és nem tekinthető veleszületett rendellenességnek.

Etiopatológia. A terhesség utolsó szakaszában valamilyen okból (pl. farfekvés, oligohydramnion) kóros intrauterin mechanikai körülmények alakulnak ki, és rendellenes erők hatnak a combcsontra, esetleg szokásos mozgásait megakadályozzák. Ennek következtében a femurfej rendellenes nyomást gyakorol az ekkor intenzíven fejlődő vápa peremére, és a vápa fejlődése kóros irányba alakul: mélysége csökken és pereme sekély lesz. Ebből a dysplasiás vápából – különösen a szülés körül támadó külső erőhatásokra – a femurfej könnyen kimozdul, és instabil vagy ficamos csípő jöhet létre.

Az újszülött az extrauterin életben is kerülhet olyan körülmények közé, amelyek továbbra is a ficamodás irányába hatnak (pl. nyújtott helyzetben összepelenkázzák a csecsemő végtagjait) és lehet, hogy a ficam ekkor válik teljessé.

Az itt vázolt folyamat alapján jól magyarázható a csecsemőkorban észlelhető csípőficam létrejötte és minden, a ficamos és az ép csípő között előforduló közbeeső kóros állapot.

Ma már biztosnak tekinthetjük, hogy nem egységes etiológiájú és patomechanizmusú kórképről van szó, mert a csípőficam családi halmozódása genetikai tényezők nyilvánvaló szerepét igazolja. Lehetséges, hogy ezekben az esetekben a vápadysplasia az öröklődő tényező (nem maga a ficam) és ez vagy perzisztál akár az egész élet folyamán, vagy csecsemőkori ficamhoz vezet. Valószínűleg ezek azok az esetek, melyekben a vápa-dysplasia konzervatív kezelésre nem reagál, csak mű-téttel gyógyítható.

Gyakoriság. A csípőficam a leggyakoribb mozgás-szervi fejlődési rendellenesség, gyakorisága földrajzilag változó, 0–2%-ra tehető. Hazánkban gyakori. Lányokon 5–8-szor gyakoribb, mint fiúkon. Csípőficam előfordulásának a veszélye nagyobb, ha rizikófaktorok állnak fenn: farfekvés, egyéb méhen belüli fekvési rendelle-nesség, családi előfordulás vagy egyéb fejlődési rendellenességek megjelenése.

Diagnózis. A csípőficam tüneteit csecsemőkorban a Barlow-, illetve Ortolani-jel kiváltásával észlelhetjük.

Hanyatt fekvő csecsemő combjait a tenyerünkbe vesszük úgy, hogy hüvelykujjunkkal a comb belső oldalát, a 2–4. ujjainkkal pedig külső oldalát fogjuk meg, ujjainkkal proximalisan egészen a trochanter tájon támaszkodva. A femurokat 90º-ig flektáljuk, majd az addukált helyzetből lassan abdukáljuk. Ha a femurfej nincs centralisan a vápában, abductio közben jól érezhetően a vápa közepébe fog csúszni, reponálódik, majd adductio hatására visszatér eredeti helyzetébe, diszlokálódik. A leírt jelenség az Ortolani-tünet: az ízület ficamos.

Kisebb mértékben kóros az instabil csípő. Ezt a Barlow-tünet kiválthatóságáról lehet felismerni: Az előző-ekben leírt módon fogjuk tenyerünkbe a csecsemő combcsontjait, hasonlóképpen mozgatjuk őket ab-adductio irányába, és eközben azt fogjuk tapasztalni, hogy a femurfej nem mozdul el a helyéről. Ha viszont az addukált helyzetben a combcsontot hátrafelé nyomjuk, a combcsontfejet abba az irányba kényszerítjük, amerre Ortolani-tünet fennállása esetén ficamodni szokott, akkor ebbe az irányba erőszakkal ki tudjuk nyomni az ízületből. Ha a nyomást megszüntetjük, a combcsontfej visszaugrik a vápába.

A csípőízület az élet első két hónapjában különösen gyors fejlődésen esik át. Ennek tudhatjuk be, hogy az 1–3 napos korban fizikális vizsgálattal észlelt kóros eltéréseknek (Barlow- és Ortolani-pozitivitás) mintegy a fele az ízület spontán növekedése, fejlődése kapcsán 2–4 hét alatt megszűnik, a kóros állapot rendeződik.

A fizikális vizsgálat az ízület funkcionális állapotát mutatja, de módunk van az ízület morfológiai fejlettségéről is képet kapni már újszülöttkorban is az ultrahangos vizsgálat segítségével. Az ultrahangos képen láthatjuk a csontos–porcos ízület morfológiai képét, azt, hogy megfelelő mélységű-e az acetabulum és a combcsontfej centralisan helyezkedik-e el benne. Az ultrahangos vizsgálattal kórosnak talált csípők jó része azonban fizikális vizsgálattal (Ortolani és Barlow szerint) negatív.

Röntgenfelvételt csak 4–4,5 hónapos kor után indokolt készíteni abból a célból, hogy a csípőízület fejlettségét megállapítsuk. Ezt megelőzően az ízületet alkotó csontok még annyira porcosak, hogy nem lehet biztos véleményt mondani. A legenyhébb eltérés, amit a röntgenfelvételen láthatunk, a dysplasia, amikor a vápa fejletlen, a vápatető meredek, egyéb vonatkozásokban azonban az ízület ép. Az ilyen csípő fizikális vizsgálattal gyakran negatív. Ha a vápa fejletlensége nagyobb fokú és a combcsontfej már elmozdult lateralis irányba, az állapotot radiológaiailag subluxatiónak nevezzük. Ficam esetén a combcsontfej az ízületi vápán kívül helyezkedik el, de ezt az állapotot fizikális vizsgálattal jóval korábban fel lehet ismerni (Ortolani-tünet!), és a radiológiai vizsgálat csak igazolja a korábbi diagnózist.

A csípőficam tünetei az életkor előrehaladtával változnak. Egyéves kor táján a járás hatására a ficamos combcsontfej erősebben rögzül a vápán kívül, és az Ortolani-tünet legtöbbször megszűnik, a combcsontfej már nem reponálható, csak erőszakkal. Ebben a korban már contracturák is kialalkulnak, elsősorban az abductio lesz gátolt az ízületben. Legtöbbször jól tapintható, hogy a femurfej nincs a vápában, ugyanakkor a nagy trochanter hátra fölfelé előemelkedik az ellenoldalihoz viszonyítva. Legjellegzetesebb a beteg kacsázó járása, ez alapján vették észre a csípőficamot, amíg szűrővizsgálatokat nem végeztek. A röntgenfelvétel pontosan mutatja a ficam jellemzőit, a femurfej helyzetét és a vápa dysplasiájának mértékét.

A dysplásiás vápa önmagában általában ebben a korban sem okoz klinikai tüneteket vagy panaszokat.

Terápia. Az első három hónapban megkezdett kezelés pusztán konzervatív módszerekkel, az esetek közel 100%-ában a ficam teljes gyógyulásához vezet, annál rövidebb idő alatt, minél fiatalabb volt a csecsemő a kezelés megkezdésekor. A kezelést a fizikális vagy az ultrahangos vizsgálattal észlelt kóros eltérés alapján kezdjük.

Pavlik-kengyellel végezzük a kezelést, de azt csak 2–4 hetes korban adjuk fel, mert az újszülött, fiatal csecsemő bőre még túl gyenge. Eddig abductiós pelenkázást alkalmazunk, amit tulajdonképpen minden újszülöttnél használni kellene. Az újszülöttet így pelenkázva a femurfej a vápa közepébe kerül, és az ép csípőben érvényesülő erőket fogja mozgásai közben a vápára gyakorolni. Ennek hatására a dysplasiás csípőízület is normális irányba fejlődik, és fejlődési elmaradását néhány hét, 1–2 hónap alatt behozhatja, ép csípővé válhat. Ez a mechanizmus az alapja a csípőficam különböző készülékekkel végzett konzervatív kezelésének is. Abductiós pelenkázással és a Pavlik-kengyellel általában néhány hónap alatt elérjük, hogy a ficamos ízület meggyógyul. Röntgenfelvétel vagy az ultrahangos kép alapján győ-ződhetünk meg az ízület tökéletes morfológiai fejlettségéről, és dönthetünk a kezelés befejezéséről.

Ha nem csípőszűrés kapcsán, hanem idősebb korban, de még a járás kezdete előtt ismerik fel a csípőficamot, a konzervatív kezelést még meg lehet kísérelni, ha az Ortolani-tünet kiváltható, vagyis a repositio durva erők alkalmazása nélkül megvalósítható. Ha viszont a combcsontfej már erősebben rögzül a ficamos helyzetben, és morfológiai akadályai vannak a repositiónak, akkor már csak műtéti megoldások jönnek szóba. A műtéti kezelés formája és eredménye is függ az életkortól. Másfél–két éves korig elegendő csak a ficamot helyretenni. Ezután viszont nagyobb műtétre van szükség, mert a ficam helyretételével egyidőben szükséges a fejletlen vápát is, sőt gyakran még a rossz helyzetben lévő combnyak állását is osteotomiával korrigálni. Minél idősebb korban kerül sor a műtétre, annál kevésbé biztatóak az eredmények. Nem állnak helyre az ép anatómiai viszonyok, és a csípők mechanikai teljesítőképessége is kisebb lesz. Ilyen esetekben gyakori a szekunder coxarthrosis, amely akár már 20–30 éves korban súlyos panaszokat okoz, és endoprothesis beültetését teheti szükségessé.

A szűrővizsgálatok rendkívül jelentősek, mert míg a későn észlelt csípőficamok nagy része nyomoréksághoz vezet, addig a szűrővizsgálatok alapján megkezdett kezelések az esetek közel 100%-ában anatómiai gyógyulást eredményeznek anélkül, hogy műtéti beavatkozásra szükség lenne.

Az előírások szerint hazánkban három alkalommal kell a csecsemők csípőízületét fizikális módszerrel megvizsgálni. A vizsgálatokat rendszerint olyan gyermekgyógyász végzi, aki megfelelő tapasztalattal rendelkezik. Az első vizsgálat közvetlenül szülés után az újszülöttosztályon történik. A következő két vizsgálatot 1 és 3 hónapos korban a csecsemő gyermekorvosa végzi. Ahol megvannak a feltételei, ultrahangos szűrővizsgálatot is végeznek általában ortopéd orvosok, legalább a veszé-lyeztetett csecsemők csoportjában. Ennek igen nagy előnye, hogy a fizikális vizsgálattal tünetmentes dysplasiákat is kimutatja abban a korban is, amikor röntgenvizsgálatot még nem végzünk, akár újszülötteken is. Kívánatos lenne, hogy nemcsak a veszélyeztetett „rizikócsoportú” csípők kerüljenek ultrahangos szűrő-vizsgálatra, hanem minden csecsemő csípője 8–l0 hetes korban. Külföldön ezt már több országban megvalósították, hazánkban csak néhány városban, megyében van lehetősége ilyen „teljeskörű” ultrahangos csípőszűrő vizsgálat elvégzésének. Ennek segítségével olyan dysplásiás csípők is felismerésre és kezelésre kerülnek, melyek egyébként csak a fiatal felnőttkorban jelentkező panaszok alapján derülnének ki.

Ha a szűrővizsgálatok bármelyik fázisában kóros eltérés észlelhető, a csecsemőket ortopéd szakorvoshoz kell küldeni, aki a kezelést megkezdi.

Perthes-kór (osteochondritis juvenilis coxae). A Perthes-kór a juvenilis osteochondrosisok legfontosabb formája, amely a második leggyakoribb gyermekkori csípőbetegség. Lényege a femur proximalis epi-physisének ischaemiás necrosisa, aminek pontos okát nem ismerjük. Leggyakrabban 4–8 éves korban fordul elő, fiúkon négyszer gyakoribb, mint lányokon. Gyakran transitoricus csípőízületi arthritis után lép fel, ezért feltételezik, hogy az ízületi folyadékgyülem komprimálja az epiphysishez a nyakon futó ereket, és ez a Perthes-kór közvetlen kiváltó oka. Az epiphysis elhalt csontállománya 2–4 év alatt épül át, miközben az epiphysis változó mértékben lelapul, deformálódik, mert a regenerálódó csontállomány mechanikailag gyengébb, mint az ép.

A betegség sántítással kezdődik, a fájdalom ritka. A csípőízületben fokozatosan flexiós és kifelé rotatiós contractura alakul ki.

A kezelés lényege az epiphysis deformálódásának kivédése. Oki terápiával nem rendelkezünk, miután a kórkép etiológiája ismeretlen. A femurfej deformálódása ellen megkísérelhetjük a védekezést különböző tehermentesítő eljárásokkal, járógépek használatával. Alkalmazunk műtéteket is. Intertrochantericus femurosteotomiával a femurfej helyzetét változtatjuk meg azért, hogy terhelés szempontjából kedvezőbb körülményeket teremtsünk. Idősebb korban a femurfej fedettségét vápakorrekciós műtéttel javítjuk.

Ha a betegség az ízület jelentős deformitásával gyógyul, felnőttkorban korai coxarthrosissal kell számolnunk.

Epiphyseolysis capitis femoris. A proximalis femur epiphysis a femurfejen jelentkező erőhatások következtében a növekedési porc vonalában hátra és medial felé elcsúszik, és elfordul a metaphysisen, mert a physis a ráható nyíró erőknek mechanikailag kevéssé tud ellenállni. Az elcsúszás általában fokozatosan, hetek–hónapok alatt, krónikus formában zajlik le, de bekövetkezhet akutan is, traumás jelleggel. A prepubertás fokozott növekedési periódusában, lányokon 8–12 éves, fiúkon 13–16 éves korban fordul elő, mert ilyenkor erősen kiszélesedett a növekedési porc, és ezért mechanikailag ekkor a leggyengébb. Gyakran látjuk hypogonad alkatú gyermekeken.

Az akut forma felismerése nem nehéz, a törés klinikai képében jelentkezik és a röntgenfelvétel alapján a diagnózis egyértelmű. A krónikus forma felismerése a bizonytalan, enyhe panaszok miatt problematikus lehet, a beteg gyakran nem is csípőjét, hanem térdét fájlalja. Segíthet a diagnózisban, ha a végtag kifelé rotált helyzetben áll vagy flexio közben a végtag spontán kifelé rotálódik (Drehmann-tünet). Az epiphysis elmozdulását oldalirányú röntgenfelvétel mutatja legjobban, de kisfokú elmozdulást még így is nehéz lehet felismerni.

A kezelés egyértelműen sebészi. Kisfokú elcsúszás esetén csavarokkal vagy Kirschner-drótokkal in situ rögzítjük az epiphysist. Ha az epiphysis jelentős mértékben (több mint 50°-kal) elfordult, a deformitást korrigálni kell. A legjobb eredményt a metaphysisen elmozdult epiphysis műtéti repositiója adja, de végezhetünk korrekciós osteotomiát a trochanter tájon is, hogy az epiphysis térbeli helyzetét javítsuk.

A nagyfokú és nem korrigált vagy nem kellőképpen korrigált epiphyseolysis következtében a combcsontfej deformálódik, és felnőttkorban korai arthrosisal számol-hatunk.

Transitoricus coxitis. A panaszok felső légúti hurut vagy tonsillitis lezajlásának vége felé vagy néhány nappal ezt követően jelentkeznek. Kialakulásának patomechanizmusa ismeretlen. Fiatalabb gyermekeken gyakoribb, mint idősebbeken.

A betegség általában súlyos klinikai képpel hirtelen kezdődik. A gyermek csípőfájdalmai miatt sokszor egyáltalán nem tud lábra állni, a csípőízület mozgásai is erősen beszűkültek. Radiológiai eltérés nincs, a laborleletek megfelelnek a légúti betegségnek. A súlyos panaszok miatt kezdetben elsősorban septicus arthritistől való elkülönítése ütközhet nehézségbe.

Ágynyugalom és gyulladáscsökkentők hatására – amennyiben a légúti folyamat még aktív, akkor annak a kezelésére – a panaszok néhány nap alatt szinte teljesen megszűnnek. Ennek alapján állíthatjuk fel a diagnózist retrospektíve. Egyes gyermekeken a betegség ismételten felléphet.

Transitoricus coxitis után 3 hónappal indokolt a csípőízületről röntgenfelvételt készíteni, mert az esetek egy részében Perthes-kór alakul ki.

A térd és a lábszár betegségei

Az alsó végtag tengelye. A csecsemő genu varummal (O láb) születik, a járás kezdetén is ilyen a kisded alsó végtagjainak tengelyállása. Később fokozatosan valgus helyzet (X térd) alakul ki, ami legkifejezettebb 3–4 éves korban. A további növekedés során ebből már a végleges felnőttkori tengelyállás alakul ki. Nehéz megmondani a genu varum és valgum még elfogadható fiziológiás szélső értékeit. Nagyfokú O vagy X láb azzal a veszéllyel jár, hogy a térdízület kóros mechanikai igénybevételnek lesz kitéve, ezért ezt hosszú ideig nem fogadhatjuk el, hanem korrigálnunk kell. Műtétet igénylő deformitások elsősorban a növekedési porc károsodását (gyulladás, törés) követően és a csontállomány meg-gyengülésével járó különböző rendszerbetegségek következtében szoktak kialakulni.

Genu recurvatumról akkor beszélünk, ha a térd extensiója kórosan fokozott, akár 10–20° hyperextensio is előfordulhat. Ezt a deformitást műtétileg kell korrigálni.

Tibia vara epiphysarea (Blount-féle betegség). A tibia proximalis physisének egyenlőtlen működése következtében a tibia varus irányba görbül, gyakran megcsavarodik és meg is rövidül. Az elváltozás lehet kétoldali is.

Kezelése csak műtéti korrekcióval lehetséges, amit sok esetben ismételni kell, mert két–három év alatt a lábszár elgörbülése kiújulhat.

A tibia veleszületett angulatiója és álízülete. A lábszár görbülete már születéskor fennáll és felismerhető. Okát nem ismerjük. Általában a distalis harmadban jelentkezik. A kórkép súlyosabb formájában a görbületnek megfelelő helyen már születéskor álízület van, az enyhébb formákban ez csak a későbbi évek folyamán alakul ki.

Az állapot csak műtéti úton befolyásolható. A kezelés igen nehéz, általában többször ismételt műtétre van szükség.

Habitualis és recurrens patellaficam. Habitualis patellaficamról beszélünk akkor, ha a patella a térdízület minden behajlításakor lateral felé ficamodik, a térd extensiójakor pedig visszatér a középvonalba. Az extensor apparátus általában megrövidült, és a térd nem is flektálható úgy, hogy a patellát a középvonalban tartjuk. A rendellenességet sokszor csak idősebb gyermekeken veszik észre, mert panaszokat nem mindig okoz, jóllehet a patella ficamodása látható és tapintható. A patellaficam kialalkulásában fokozott genu valgum, a tuberositas tibiae lateral felé helyezettsége, a lateralis femurcondylus hypoplasiája és a lateralis retinaculum zsugorodása játszhatnak szerepet.

Recurrens patellaficamról akkor beszélünk, ha a patella ficamodása csak esetenként következik be, általában futás közben vagy hirtelen mozdulat hatására. Idő-sebb korban fordul elő. A beteg ilyenkor hirtelen erős fájdalmat érez és legtöbbször el is esik. A térdízületben csak kisfokú morfológiai eltérések vannak, amelyek a ficamodást előmozdítják. A térdkalács rendszerint magasabban helyezkedik el, és nyújtott térd mellett felfelé elhagyja a fossa intercondyloideát, és lateral felé is elmozdul. A térd hajlításakor ép anatómiai viszonyok mellett a lateralis condylus kényszeríti a patellát arra, hogy becsússzon a fossa intercondyloideába. Ha ez egyes esetekben nem tud bekövetkezni a habitualis patellaficam okaiként felsorolt patológiás eltérések valamelyike miatt, akkor fog lateralizálódni a patella, szubluxálódni vagy akár luxálódni is.

A patellaficam kezelése műtéti, a műtéti eljárás a ficamért felelős deformitásoktól és a beteg életkorától függ. A laza medialis tok szűkítése és a m. vastus medialis tapadásának lateral felé történő áthelyezése a lateralisan zsugorodott lágy részek egyidejű felszabadítása mellett, vagy a tuberositas tibiae medial felé való áthelyezése a szokásos műtéti megoldások. Indokolt a patella ízfelszínét megtekinteni, mert különösen recurrens ficamoknál az ízfelszínen sérülések, chondropathia állhatnak fenn.

Discoid meniscus. A discoid meniscus olyan fejlődési rendellenesség, amikor a meniscus nem félhold, hanem korong alakú. Általában a lateralis meniscus szokott ilyen elváltozást mutatni. Sokszor már kisgyermekeken jelentkeznek a panaszok, a térdízület mozgásai közben a discoid meniscus előre-hátra ugrik az ízületi felszínek között, ami vizsgálatkor jól tapintható is. Kezelése a deformált meniscus megfelelő műtéti plasticája vagy eltávolítása.

Poplitealis cysták. A térdízület körül gyakran fordulnak elő gyermekkorban ízületi hártyával bélelt tömlők, melyek sokszor az ízület üregével is összefüggésben vannak. Leggyakrabban az ízület hátulsó felszínén alakulnak ki, elsősorban a musculus semimembranosus inának tapadása közelében. Baker-cystának is szokták nevezni ezeket a tömlőket. Nagyságuk mogyorónyitól akár tyúktojásnyi nagyságú is lehet, és változhat az ízület igénybevételétől függően, sőt vissza is fej-lődhetnek. Panaszokat, csak a nagyobb cysták okoznak. Kezelésük érdemben csak műtéti eltávolítás útján lehetséges.

A meniscusok és keresztszalagok sérülései. Ezek a felnőttkorban gyakori sérülések gyermekeken alig, legfeljebb a pubertáskor táján fordulnak elő erőteljes traumák hatására. Újabban fiatalokon, megerőltető sportokat űzőkön látjuk. A meniscussérülések ellátása a leszakadt darabok eltávolításából és a meniscusokon a tok közeli szakadások megvarrásából áll.

A sérült keresztszalagokat megvarrással egyesítjük. Krónikus esetben szalagpótló műtét szükséges, de ezzel meg kell várni a tibia növekedési porcának a záródását, mert a műtét megzavarhatja a proximalis tibiavég növekedését.

Osteochondritis tuberositasis tibiae (Schlatter–Osgood-féle betegség). A juvenilis osteochondritisek gyakori formája, amikor a tuberositas tibiae apo-phisisének ischaemiás necrosisa alakul ki. Idősebb gyermekeken, 8–12 éves korban, főleg fiúkon fordul elő. Általában fokozatosan fejlődik ki a jellegzetes klinikai kép, a tuberositas tibiára lokalizált nyomásérzékenység, innen kiinduló térdfájdalom. A panaszok az ízület terhelésével fokozódnak. A röntgenfelvétel az apophisis csontszerkezetének szabálytalanságát, a csontmag feltöredezését, majd 1–2 év után annak átépülését mutatja.

A végtag kímélése általában megszünteti a panaszokat, ritkán kényszerülünk gipsztok felhelyezésére. A tuberositas csontállományának átépülése előemelkedő csontdudort eredményezhet, amit később – ha panaszokat okoz – véséssel távolíthatunk el.

A láb betegségei

Dongaláb. A csípő dysplasiája után a mozgásszervek második leggyakoribb veleszületett rendellenessége. Etiológiája ismeretlen, a kóros elváltozások a csontokat, ízületeket, izmokat egyaránt érintik. Méhen belüli rossz tartás a lábak hasonló deformitását okozhatja, de ez spontán rendeződik néhány hét alatt.

Jellegzetes a dongaláb deformitása: a sarok equinusban és varusban áll, az előláb adductusban supinatióban és plantarflexióban. A láb kisebb az ép oldalinál, a lábszár izomzata atrophiás. A deformitás súlyossága és korrigálhatósága változó. A megbetegedés gyakran kétoldali. Fiúkon kétszer gyakoribb, mint lányokon. Ha a dongalábat nem kezelik, súlyos esetben a gyermek, majd a felnőtt úgy fog járni, hogy a lába ebben a helyzetben marad, vagyis a beteg a lábhátát terheli, a talp pedig medial felé és fölfelé néz.

A diagnózis születéskor nyilvánvaló. A kezelést konzervatív módszerekkel (tornáztatás, gipszredressio) kezdjük rögtön a születés utáni napokban. A dongalábak jelentős része így meggyógyul. Ha 3–4 hónapig tartó kezelés után még jelentős deformitások állnak fenn, indokolt a műtéti korrekció, amivel a láb normális alakját és mozgásait kívánjuk elérni. Igen súlyos dongalábak a növekedés során recidiválhatnak és ismételt műtétet igényelhetnek.

Hasonlít a dongalábhoz a pes adductus, de itt csak az előláb deformált, a sarok középállásban van. Pes excavatusra jellemző a láb kivájt alakja.

A láb egyéb veleszületett rendellenességei. Ezek között leggyakoribbak a lábujjak elváltozásai, első-sorban a poly- és syndactyliák. Kezelést akkor igényelnek, ha a cipőviselést akadályozzák.

Az os tibiale externum számfeletti csont a tuber ossis navicularis mellett a m. tibialis posterior tapadásánál. A láb kontúrjából előemelkedik, és a cipőviselést ez is zavarhatja. Műtéti eltávolítása indokolt.

A verticalis talus és a lábtőcsontok synostosisai alakilag és tüneteikben a lúdtalpat utánozzák.

Juvenilis osteochondritisek. A lábak csontjain a juvenilis osteochondritisek gyakoriak: az os naviculare (morbus Köhler I.), a II metatarsusok epiphysise (morbus Köhler II.) és a calcaneus apophysise (morbus Schinz). Tehermentesítésre, betétviselésre, kímélésre a panaszok megszűnnek. A metatarsusok deformált epi-physiseinek műtéti korrekciója pubertás után indokolt.

Lúdtalp. A gyermek lába a teherviselés és járás hatására veszi fel későbbi alakját. A csecsemő lábán igen bőséges a bőr alatti zsírpárna, ezért a szülők gyakran gondolják lúdtalpasnak gyermeküket ebben a korban.

A járás első éveiben a kisded lúdtalpát elsősorban a sarok valgus állása jellemzi, a hosszanti boltozat is le-lapult, és a gyermek a belbokatájra, sokszor a lábszár elülső élére lokalizált fájdalmakról panaszkodik főleg délután, estefelé.

A kezelés lényege a boltozatot tartó izmok megerő-sítése a szokásos gyermekkori lábtornákkal: lábujjhegyen és sarkon járás, mackójárás, golyók, ceruzák megfogása a lábujjakkal, és így végzett járógyakorlatok. Fontos, hogy a lúdtalpas kisded a sarok valgushelyzetét korrigáló cipőt viseljen. A hazai gyártmányok közül a Siesta cipők ilyenek, a külföldi gyermekcipők szinte kivétel nélkül ilyen felépítésűek. Betétet csak kivételesen, extrém fokú deformitás esetén rendeljünk lúdtalpas gyermeknek, mert a betétviselés hatására a meglévő izomzat is elsorvad, és a láb állapotát rontjuk.

Haglund-sarok. Főleg lányokon, 10–12 éves kor táján fordul elő a tuber calcanein az Achilles-ín tapadása alatt kifejlődő exostosis, amit a cipő széle nyomni szokott. Enyhébb esetekben ortopédcipő viselése megoldást jelenthet, de nagyobb exostosisokat indokolt levésni.