Ugrás a tartalomhoz

Gyermekgyógyászat

László, Maródi (2013)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

35. Gyermeknőgyógyászat

35. Gyermeknőgyógyászat

Borsos Antal

A magyarországi gyermeknőgyógyászat gyökerei az 1930-as évekig nyúlnak vissza. Bősze Debrecenben 1933-ban szűrővizsgálatokat végzett kislányok között, és nagy gyakorisággal talált kóros hüvelyi folyást. Dobszay professzornak nemcsak a magyar, de az európai gyermeknőgyógyászat megteremtésében is jelentős szerepe volt. Az 1939-ben német nyelven megjelent „Beitrage zur Physiologie und Klinik der weiblichen Genitalorgane im Kindesalter” című munkájában külön fejezetet szentelt ennek a kérdésnek, így úttörő munkát végzett.

A gyermeknőgyógyászat napjainkra az orvostudomány önálló szakterületévé vált. Speciális jártasság és képzettség szükséges a műveléséhez, mivel jelentősen eltér a felnőttek nőgyógyászati ellátásától.

A gyermeknőgyógyász szakorvosi cím megszerzésének lehetősége jelenti az utóbbi időszak legjelentősebb előrelépését a szakma művelése terén. Nemzetközi szakvizsga letételére is adott a lehetőség. Magyarországon két felkészítő centrum is működik.

A gyermeknőgyógyászat feladatának tekintjük a születéstől a 18 éves korig terjedő időszak nőgyógyászati betegségeinek gyógykezelését; megelőzési, utógondozási és egészségnevelési feladatokat is fel kell vállalni. A betegségek skálája a felnőttekéhez hasonlóan színes. Magában foglalja a fejlődési rendellenességektől kezdő-dően a daganatos, gyulladásos megbetegedéseket, endokrin zavarokat, pubertásban a vérzési rendellenességeket, később pedig a nem kívánt terhességek megelő-zését, egészségnevelő és betegségmegelőző munka végzését. Ebben a munkában sokat segíthet a leggyakoribb betegségek elemzése, a kezelési eljárásaink és a műtéti megoldások technikai kérdéseinek folyamatos fejlesztése.

Gyermeknőgyógyászati vizsgáló eljárások

Gyermek- és serdülőkorban nőgyógyászati panaszok esetében a vizsgálat elmulasztása olyan hiba, amelynek egészségkárosodás lehet a következménye. Kivitelezését leginkább a gyermekekben élő félelem és szorongás nehezíti. Leküzdésére a szülő jelenléte, játékok kézbe adása, az orvos türelme, kontaktusteremtő képessége jelenthet megoldást. A legkisebbek vizsgálatát a feltárás elősegítése érdekében úgy végezzük, hogy a gyermek az anya ölében ül vagy fekszik. Nagyobb gyermeket fel lehet kérni arra, hogy maga tárja fel az ajkakat.

35.1.ábra. A vizsgálatot az anya ölében ülő gyermeken végzik

Tulajdonképpen az első gyermeknőgyógyászati vizsgálat már születést követően megtörténik. Ekkor gondos vizsgálatot kell végezni a születési rendellenességek felismerésére. A nemi szervi fejlődési rendellenességek egy része már ekkor nyilvánvaló. Ha ez a vizsgálat késik, nem biztos, hogy optimális időben kerül sor a korrekcióra. Ha rendellenességet fedezünk fel, az első vizsgálat alkalmával megtörténhet a gondozásba vétel, meghatározható a megoldás módja és időpontja is. A vizsgálatok hasznos részét képezi a fotódokumentálás. A látható elváltozások rögzítése összehasonlítási alapot nyújt a későbbiek során.

Újszülöttkorban a hüvely szondázása könnyen elvégezhető, mert az anyai hormonok hatása révén a genitalis képletek duzzadtabbak, jól tapinthatók. A későbbi életkorban ritkán analgesiára, anaesthesiára is szükség lehet. Indokolt lehet a kismedencei UH-vizsgálat is.

A vizsgálat lépései a következők:

Megtekintés. A nőgyógyászati vizsgálatra csak a gondosan felvett anamnesis után kerülhet sor. A leánygyermek magassága, testsúlya, testalkata lehetőséget ad a korcsoporti átlagokkal való összevetésre, a másodlagos nemi jelleg megítélése pedig a serdülés folyamatába való beillesztésre.

A szeméremtest hyperaemiája, váladék jelenléte, vakarási nyomok, hámhiányok gyulladásos megbetegedésre utalnak

A szexuális úton terjedő betegségek közül a condyloma acuminatum okoz látható, szemölcsre hasonlító elváltozást.

A külső nemi szervek alaki eltérései ugyancsak szem-betűnőek lehetnek. Daganatos elváltozások (fibroma, lipoma) műtéti beavatkozást tesznek szükségessé. Durvább fejlődési rendellenesség már rátekintésre nyilvánvalóvá válhat. A hüvely teljes hiánya viszont csak mű-szeres feltárással igazolható. (Az anya számára néha a hüvely hiányának képzetét kelti a kisajkak összetapadása, az ún. synechia vulvae, amely ösztrogéntartalmú ke-nőcs- (Ovestin) és A-vitamin-kezeléssel vagy elektrokauter vagy laser alkalmazásával megoldható. Néha a lokális kezelés hatására spontán szétválás is bekövetkezik.)

35.2. ábra. Elhanyagolt vulvovaginitis. A 6 éves kislány szőlőszemeket dugott a hüvelyébe, és csak hónapok múlva került gyermeknőgyógyászati szakrendelésre, ahol az idegentestek eltávolítása után célzott kezelést végeztek

Váladékvizsgálat. Vulvovaginitis észlelésekor hüvelyváladékot kell venni részben kenet készítéséhez, részben tenyésztésre. A legkülönbözőbb eszközök állnak rendelkezésünkre. Nagyobb gyermekeknél erre a hurkapálcikás vékony tampon is jól használható. Kisebbeknél azonban a sérülés veszélye miatt egyéb segédeszköz használata ajánlható. E célra igen alkalmas pl. az egyszerű szívószál, amelyet fecskendőhöz csatlakoztatunk. A gyakorlat számára a metilénkékes kenetfestés a leginkább hasznosítható. A tenyésztés félrevezető lehet.

Bimanuális vizsgálat. A nemi életet élő serdülő-kön a nőgyógyászati vizsgálat menete a felnőttekével megegyező. Tehát a colposcopos és onkocitológiai vizsgálatot is el kell végezni. Ép hymen esetén még tág hymenalis gyűrűt találva sincs annyi előnye az erőltetett vaginalis vizsgálatnak a rectalis vizsgálattal szemben, mint amennyi rossz érzést okozhat. A figyelem elterelésével a betegek idegenkedése, félelme jórészt leküzdhető. A gyakorlott gyermeknőgyógyász rectalis vizsgálattal kiválóan tud diagnosztizálni. Az ultrahangvizsgálat pótolhatja a bimanuális vizsgálatot, de különösen daganatos betegség gyanúja esetén nem tekinthetünk el a fizikális vizsgálattól.

Műszeres vizsgálatok. A vaginoscop fényforrással ellátott, a hüvelybe felvezethető vékony csőszerű endoscopos műszer. Az esetek többségében anaesthesia nélkül is jól használható.

Fejlődési rendellenesség gyanújakor a cervix megléte perdöntő lehet. Az eszközt használjuk a hüvelybe került idegentestek eltávolítására, valamint a hüvely és a cervix daganatainak felismerésére. Hysteroscop segítségével is végezhetünk vaginoscopos vizsgálatot. Bizonyos előnyök is kihasználhatóak (pl. idegentest-eltávolítás, szövettani anyagvétel stb.).

Az ultrahangvizsgálat alkalmazási területének kiszélesedése a gyermeknőgyógyászat terén is komoly előrelépést jelent. A kismedencei szervekről kapott információk (méh nagysága, a corpus–cervix arányának mérése, endometrium vastagsága, petefészek mérete, szerkezete) nélkülözhetetlenek. A hasi szervek áttekintésére, különösen a mellékvese megítélésére ugyancsak jól alkalmazható az ultrahang.

A röntgenvizsgálatok közül a sellafelvétel a hypo-physisdaganatok diagnosztikájában, a csontkor meghatározásában nyújt segítséget. A CT- és MR-vizsgálatok elvégzése hypophysis-, mellékvese- és nőgyógyászati daganatok gyanúja esetében indokolt.

35.3. ábra. Vaginoscopia. A hüvely megtekintése, idegentest eltávolítása könnyen elvégezhető a vaginoscopos eszközzel. Enyhe szedálásra csak ritkán van szükség

A laparoscopia különösen interszexualitás és nemi szervi fejlődési rendellenességek gyanújakor, valamint egyéb módon nehezen igazolható daganatos megbetegedések, adnexumok torquatiója, akut kismedencei gyulladás, tuboovarialis abscessus észlelésekor, extrauterin graviditas gyanújakor indokolt. Laparoscopia útján anyagvételre, ezáltal szövettani vizsgálatra és az egyre szélesedő műtéti, terápiás beavatkozásokra is lehetőség nyílik.

Laboratóriumi vizsgálatok. Leggyakrabban a hüvelyváladék értékelésére kerül sor. A natív csepp és a metilénkékes festés többnyire elegendő információt nyújt a hüvelygyulladás kezeléséhez. Gyulladásos kórképekben a vizelet vizsgálata is indokolt. A további vizsgálatokat a betegség jellege szabja meg.

A mikrobiológiai laboratórium segítségét hüvelyváladék-tenyésztésre leginkább terápiarezisztens, visszatérő fluorok esetében vagy specifikus kórokozók gyanújakor vesszük igénybe.

A hormonlaboratórium a nemi hormonok meghatározását végzi. A vizelet- és vérminták értékeléséből származó információk nélkülözhetetlenek mind a diagnosztikában, mind a gyógyszeres kezelés megtervezésében.

A genetikai laboratórium a kromoszóma-rendelle-nességek diagnosztikájában nélkülözhetetlen. Gyanú esetén a kromoszómavizsgálatot indokolt elvégezni.

Korai menarche. A nemi érés zavarairól részletesen olvashatunk más fejezetben. A korai menarche jelenségéről viszont itt célszerű néhány megjegyzést tenni. A menarche igen ritkán, jóval az élettani alsó korhatár (8 év) előtt is jelentkezhet. Ebben az esetben a másodlagos nemi sajátosságok teljes mértékben hiányoznak. E jelenség tűnik potenciálisan a leggyanúsabbnak malignus folyamat szempontjából, így fokozott odafigyelést igényel. Kóroka azonos a korai telarche etiológiájával. El kell végezni a vaginoscopos vizsgálatot és az onkocitológiai anyagvételt, az UH-vizsgálatot és az LHRH-terhelést.

Differenciáldiagnosztikai szempontból a genitalis tumorok, sérülés, hüvelyben lévő idegentest, gyulladás, pubertas praecox, külső ösztrogénhatás jöhetnek szóba.

A nemi szervek fejlődési rendellenességei

A nemi szervek embryonalis fejlődésekor bármelyik szakaszban létrejöhet rendellenesség. A kialakuló állapot annál súlyosabb, minél korábbi fázisban van a fej-lődési folyamat. A kóros viszonyok mielőbbi felismerése feltétele az optimális kezelésnek, mely a legtöbb esetben műtétet jelent. Ebből a szempontból is nagy jelentőségű a születés utáni gondos újszülöttvizsgálat.

Genitalis atresiák. A fejlődési rendellenességek között az általuk okozott panaszok miatt kiemelt jelentőségűek a genitalis atresiák. Egyszerűbb eseteiben a Müller-csövek egyesülése bekövetkezik, de a genitalis tractus különböző segmentumában atresia alakul ki (hymen, vagina, cervix, uterus, tuba). A komplikáltabb esetekben a nemi tractus aszimmetrikusan kettőzött, a fejletlenebb fél a hüvely vagy a cervix szintjén atretizál. Újszülöttkorban az anyai hormonhatásra kialakuló méhvérzés, de gyakrabban a cervicalis hypersecretio révén termelődő nyák felhalmozódása okozza a panaszokat, mivel hymenatresia esetén a váladék nem tud kiürülni. A serdülőkorban a menstruációs váladék akadályozott kiürülése vezethet súlyos klinikai állapothoz. Megoldása egyszerű: ha a hymen nyílása hiányzik, incisiót végzünk. Nem ritka ezekben az esetekben, hogy 2-3 liter felhalmozódott váladék ürül.

35.4. ábra. Haematocolpos. A 14 éves kislány hónapok óta tartó, periodikusan jelentkező hasi fájdalmakat említett. Beutalóján hasi daganat diagnózis szerepelt

A nemi szervi egyéb rendellenességek korrekciója nagy jártasságot igényel, ezért a legmagasabb szintű intézetben, társszakmák (urológia, gyermeksebészet) közelségében szabad csak a műtétre vállalkozni. A legutóbbi időkig az volt az uralkodó elv, hogy a külső nemi szervi korrekciót 2 éves kor előtt el kell végezni (pl. clitoridectomia), a hüvelyképzést pedig csak 18 éves kor után. Ma viszont sokan azt javasolják, hogy Y kromoszóma jelenléte esetén az egyén döntse el felnőttkorban a műtéti megoldás irányát. Mindkét elgondolásnak van számos előnye és hátránya is.

A nemi szervek fertőzéses eredetű betegségei

A gyermeknőgyógyászati betegségek több mint 30%-a fertőzéses eredetű. A gyermekek hüvelyének fiziológiája eltér a felnőttekétől. A semleges vegyhatású hüvelyi miliő, a vékony és atrophiás hüvelyhám gyermekkorban jó életfeltételt biztosít a baktériumoknak. Fertőzésre hajlamosító tényező a hüvelynek az urethra és az anus közötti elhelyezkedése, valamint a rossz higiénés körülmények.

A diagnosztikához fontos lépés a megfelelő mennyiségű és tenyésztésre, festett preparátum készítésére egyaránt alkalmas hüvelyváladék vétele.

Sikeres kezelés csak abban az esetben képzelhető el, ha a kórokozókat a lehető legpontosabban törekszünk azonosítani.

Egészséges újszülöttben gyakran lehet a hüvelyváladékból baktériumokat (pl. diphtheroidokat, Staphylococcust, Streptococcust és coliform organizmust) kimutatni gyulladásos jelek nélkül. Újabban ugyancsak a normál flórához sorolják a különböző élesztőgombákat (Candida albicans). A kenet tartalmazhat kevés fehérvérsejtet is. Ugyanígy nem sorolható a fertőzések közé a későbbiek során jelentkező ún. hormonális, pszichogén és sideropeniás hátterű bővebb hüvelyi váladékozás sem. Az infekciótól való elkülönítést a váladéktenyésztés, a hormoncytológiai vizsgálat, a vérkép és a szérumvas-meghatározások teszik lehetővé. Nagy jelentősége van a laboratóriumi vizsgálatot végző tapasztalatának és a klinikus véleményének. Az alapprobléma megszüntetése után a folyás is megszűnik. Fölöslegesen nem szabad intenzív kezelést végezni. Hüvelyöblítésre, pl. tejsavas oldattal, szükség lehet a kezelés során vagy azt követően rövid ideig. Így a normál flóra hamarabb helyreállhat. Az egészséges hüvely rendszeres öblögetése inkább káros, mint hasznos lehet.

Fertőzéses eredetű nem specifikus vulvovaginitis

A tünetek és a lelet nagyon eltérő lehet. A fertőzéses eredetű nem specifikus vulvovaginitis rendszerint nem specifikus vulvitisszel kezdődik, és ezt követi a vaginitis. Gyakran jelentkezik felső légúti fertőzés után. Az orrból a fertőzést az ujjak közvetítik. Gyanú esetén egyidejűleg a pharynxból és a vaginából is el kell végeztetni a tenyésztést. Gyakori kórokozó a Streptococcus haemolyticus, a Streptococcus viridans, a Staphylococcus aureus, a Pneumococcus és a coliform baktériumok.

Kezelés: naponta kétszer mosakodás meleg vízzel és közömbös szappannal. A smegmát gondosan el kell távolítani az interlabialis redőből. A vulvát puha törlővel vagy gézzel kell letörölni. Leghelyesebb, ha az akut stádiumban szappant egyáltalán nem használ a beteg. Sokkal kedvezőbb az olajos letörlés. Helyileg ösztrogént (Ovestin kenőcs) is célszerű alkalmazni. Klion és Dalacin alkalmazásának az az előnye, hogy nem pusztítja el a Lactobacillusokat.

Specifikus vulvovaginitis

Gonorrhoeás vulvovaginitis. A gonorrhoeás vulvovaginitis fertőzést mindig szoros személyes kontaktus előzi meg. Ezt követően a tünetek 3-4 napon belül jelentkeznek. A kórokozó diffus vaginitist és szekunder vulvitist eredményez. A vulva erythemás, oedemás, excorialt. A folyamatot bőséges purulens, bűzös, sárgás folyás kíséri. Dysuriát okozhat, azonban a láz ritka. Krónikus esetben a tünetek szegényesek: urethritis, proctitis, inguinalis adenitis. Ebben az életkorban az endocervicalis mirigyek még primitívek, és nem alkalmasak a baktériumok megtelepedésére, szemben a felnőttekével. Így ritkán alakul ki salpingitis, peritonitis, septikaemia, arthritis.

Kezelés nélkül többször spontán remissio és recidíva következik be a pubertásig. Az ösztrogénhatás kezdetekor rendszerint spontán gyógyul, megfelelő mennyiségű penicillin adására jól reagál.

Adoleszcenciában a megbetegedés lezajlása a fel-nőttekéhez hasonló. Ilyenkor a folyamat a cervixen át a tubáig hatolhat. A kifejlődött cervicalis mirigyek jellegzetes helyei a fertőzésnek. Napjainkban gyakran tünetszegényen, subfebrilitas kíséretében zajlik le. Ennek oka tisztázatlan. A fertőzésnek gyakori helyei még a Bartholin-mirigy, a Skene-járatok és az urethra.

Gyanú esetén a nyakcsatornából, a boltozatból és az urethrából kell tenyésztésre anyagot venni, ugyanazon helyekről kenetkészítés, metilénkék-festés is történjen (diplococcusok jelenléte), egyidejűleg Chlamydia-tenyésztést is végezzünk.

Trichomoniasis. Kisgyermekeknél igen ritka. A pubertás során előfordulása gyakoribbá válik. Az ösztrogénhatás érvényesülése a hüvelyhámon feltétele a trichomonas vaginalis fertőzésnek. Gyakran van jelen úgy is, hogy panaszt egyáltalán nem okoz. A típusos tünetek: diffus vaginitis szekunder vulvitises jelekkel, bő, sárgás-zöld, habos, irritáló, purulens vaginalis folyással. Gyakran égető fájdalom is jelentkezik. A cervicalis nyák zavaros. Függőcsepp-készítményben jól kimutatható a kórokozó, amely nedves törölközőn, langyos fürdővízben 24 óráig is elélhet.

Kezelésére Klion tabletta és kúp javasolt. Nem szabad elfelejtkezni a partner kezeléséről sem!

Candidiasis és egyéb gombás fertőzés. Adoleszcenciában az ösztrogén indukálta glikogéntermelés miatt gyakrabban fordul elő, mint gyermekkorban. Néha diabetes vagy széles spektrumú antibiotikumterápia áll a háttérben. A tünetek típusosak. A vulva oedemás, vörös színű, a mucosa is vörös, rajta fehér foltokat találunk. Krónikus esetben nincsenek gyulladásos tünetek. A vulván craurosisra jellemző elváltozást észlelhetünk.

Kezelés. Oralisan Nystatin vagy Nizoral tabletta, Diflucan, Orungal kapszula, lokálisan borax-glicerines ecsetelés, Canesten, Gyno-Pevaryl, Pimafucin, Pimafucort kenőcs, Betadine alkalmazása javasolt. Végleges gyógyulást csak tartós kezeléstől várhatunk.

Gardnerella (régi elnevezéssel Haemophylus) vaginalis infekció. Csak adoleszcenciában, ösztrogén jelenlétében jelentkezik a Gram-negatív baktérium okozta kórkép. Jellemző a nagy mennyiségű, homogén, rossz szagú váladékozás. Néha enyhe viszketés kíséri. Nincs vulvaerythema. A baktérium tenyésztése nehéz, legalkalmasabb táptalaj a véres agar. A Trichomonas vaginalis által fertőzött betegek 25%-a Haemophylus vaginalisszal is fertőzött.

Kezelésére doxycyclin- vagy Tetran-tartalmú kúp ajánlható.

Herpes simplex infekció. Ritkán fordul elő, rendszerint helyi irritáció után jelentkezik. Tünetek: égető érzés és fájdalom. Urethralis lokalizáció esetében a fájdalom súlyos lehet, de a vizelés nem gyakori. Gyermeknél ezt az állapotot általános megbetegedés, láz kíséri, míg adoleszcenciában csak helyi tüneteket okoz. A kis ulcusok egybeolvadnak és nagyobb, sárga, necroticus területeket képeznek. A diagnózis a klinikai kép alapján valószínűsíthető. Recidívára hajlamos. Helyi érzéstelenítő kenőcs, valamint Zovirax inj. és kenőcs alkalmazható. Jó hatása lehet fluoreszcens fény besugárzásának. Virosis esetén a kortizonszármazékok általában ellenjavalltak.

Condyloma acuminatum. Irritatív vulvovaginitis talaján, szexuális kontaktus után jelentkezik. A megbetegedés tünetei és kezelése azonos a felnőttekével. Ecsetelés 20%-os podophylinnel vagy laser-vaporisatio. Kiterjedt condylomatosis esetén venereás megbetegedésre is gondolni kell, és el kell végeztetni a szerológiai vizsgálatot.

Chlamydia trachomatis. Az intracellularis parazita főbb képviselői a Chlamydia trachomatis és C. oculogenitalis. Újszülöttek fertőződése a szülőutakon át következik be, ezért javasoljuk a Chlamydia-pozitív szü-lőnők preventív kezelését Erythromycinnel. Gyakoriságát 5–8%-ra teszik. Gyakran okoz infertilitást, ezért a jelentősége igen nagy. Jellemző rá, hogy a hasüregben a hepaticus és a kismedencei régióban kiterjedt szálagos összenövéseket okoz.

Enterobius vermicularis okozta fluor. Nagyon fontos helyet foglal el a vulvovaginitisek között. Tünetei: kellemetlen viszkető érzés, bő folyás. Gyakran recidivál. Kezelése a helyi tünetek megszüntetésén kívül a célzott féregellenes gyógyszerek adásából áll.

Idegentest okozta folyás. Főleg 9–10 éves kor alatt fordul elő. Kezelésre nem reagáló fluor, bűzös, véres, húslészerű folyás esetén mindig gondolni kell idegentestre. Értékes segítség a vaginoscopos vizsgálat. Gyanú esetén vagy kezelésre nem reagáló fluor észlelésekor mindig el kell végezni a vaginoscopiát.

35.5. ábra. Condyloma elhanyagolt formája

Kezelése: az idegentest eltávolítása után helyi kezelések szükségesek. Éles szélű idegentestek eltávolítása komoly sérülésveszéllyel jár, ezért csak arra alkalmas intézetben kerülhet rá sor. Menstruáló, virgó lányoknál előfordulhat, hogy a tampon fonala elszakad, és bent marad a tampon. Ha 24 órán belül nem kerül eltávolításra, akár toxikus shock szindrómát is okozhat.

Vérzészavarok

A vérzészavarok kiemelt helyet foglalnak el a gyermeknőgyógyászati kórképek között. Az elhúzódó, bő vérzés gyakorisága 5–8%-ra, az amenorrhoeák aránya 10–15%-ra tehető.

Menarche. Az első vérzés, a menarche fiziológiásan a 9–15 éves kor közötti időszakban jelentkezik, az átlagérték Magyarországon a 12–13 év közötti.

Az amenorrhoea – a havi vérzés hiánya – hátterében számos, egymástól igen különböző természetű kórállapot vagy betegség állhat. A menarchét követő 1–2 évben gyakran találkozunk a nemi szervek működését irányító hypothalamus–hypophysis–ovarium tengely átmeneti zavarával. A túl korán elkezdett, indokolatlan hormonterápia ezen időszakban veszélyes lehet. Ezért serdülőkorban secunder amenorrhoea diagnózist csak a 6 hónapot meghaladó vérzéskimaradás esetében használhatjuk. Vizsgálatra azonban ennél korábban is gondolni kell, mivel a tizenéves lányok között titkolt terhesség is előfordulhat.

Raromenorrhoea. A 35 napnál ritkábban jelentkező vérzések esetén szintén a rendszeres ellenőrzés és várakozás a helyes magatartás. Valószínűleg az ovulatio hiánya áll a jelenség mögött. Az ún. ébredési hőmérséklet (ÉH) mérése vagy a hormoncytológiai vizsgálat igazolhatja a feltételezést.

Polymenorrhoea. A 21 napnál rövidebb ciklusok esetén többször kényszerülünk gyógyszeres beavatkozásra. A vérzésmentes napok számának csökkenése – különösen, ha bővebbek, elhúzódóak a vérzések – a kialakuló anaemia miatt indokolttá tehetik a kezelést. A raromenorrhoeához hasonlóan szintén az anovulatio a leggyakoribb ok.

Serdülőkori dysfunctionalis méhvérzés. A pubertáskorban előforduló rendellenességek közül kiemelkedően fontosnak tartjuk. Jellemző a vérzészavarra az, hogy elhúzódó, ciklustól független, bő, friss vérzéssel jár, recidívára hajlamos és súlyos anaemiát is okozhat. Legnagyobb gyakorisággal a perimenarchéban fordul elő. A peteérés elmaradása mindig igazolható. A bő vérzés időtartamára intézeti felvétel is szükséges lehet.

Kezelése jelentősen változott az utóbbi évtizedekben. Ma már elfogadhatatlan a tizenéves korban különösen durva beavatkozásnak számító endometrium abrasio végzése. A közvetlen és késői szövődmények nagymértékben csökkenthetők a korszerű kezelési elvek alkalmazásával és az utógondozás biztosításával. A kezelés lépései: azonnali ágynyugalom, súlyos, nagyfokú vérvesztés esetén vértranszfúzió, a vérzés gyors megszüntetésére venásan adható ösztrogén (Styptanon 20 mg), majd 6 napig naponta 15–20 mg Orgametril. A gyógyszer adásának befejezését követően 2–3 napon belül ún. megvonásos vérzés jelentkezik. Ekkor a kóros méhnyálkahártya lelökődik. A megvonásos vérzés 2. napjától 5 napig 2-szer 1 Clostilbegyt adása javasolt. Ezzel ovulatioindukciót tudunk elérni. A kezelés 3 ciklus során ismételhető, az utógondozás gyermeknőgyógyászati szakrendelésen történjen.

Az ovulatioindukciós kezelést nem elég egyetlen ciklus során végezni. Tapasztalataink szerint legcélsze-rűbbnek a 3-4 periódusra való kiterjesztést tartjuk. A kezelés hatékonysága jól ellenőrizhető az ébredési hőmérséklet (ÉH) méretésével. A kétfázisú görbe jó prognózist jelent, míg a monoton értékek recidívát jelezhetnek. Egyéni mérlegelés alapján természetesen az esetek kis hányadában létjogosultsága lehet a tartós szubsztitúciós kezelésnek is. Ha így döntünk, három ciklusban 21 napi Orgametril adását követően egy-egy hét szünetet tartunk. A menses (megvonásos vérzés) ekkor jelentkezik.

Pubertáskori dysmenorrhoea. A 15–16 éves leányok kb. 20%-a számol be rendszeresen jelenkező menstruációs fájdalmakról, de a tünetek jelentkezése már a menarche idején is 10% felett tapasztalható.

A functionalis dysmenorrhoea keletkezésében jelentősek a pszichés faktorok. Tapasztalataink szerint a tünetek előfordulása gyakoribb azon leányok körében, akiknek édesanyja a menstruációk alatt rendszeresen jelentkező görcsös fájdalmakról számol be.

Az oki tényezők között kiemelkedő a túl erős méh-összehúzódások szerepe. Ezek keletkezését a széteső méhnyálkahártyából felszabaduló prosztaglandinokkal magyarázzák. Hatásukat erősíti a méhizomzat fokozott érzékenysége is.

A dysmenorrhoea tüneteit a menses alatt jelentkező görcsös alhasi fájdalom, fáradtság, levertség, fejfájás, hányinger és hányás, általános rossz közérzet alkotják. Ritkán ájulással járó súlyosabb klinikai állapot is kialakulhat. A panaszok erőssége alapján enyhe, középsúlyos és súlyos formát különítünk el. A csoportosításnak a kezelés megválasztásában is jelentősége van. Arra kell törekednünk, hogy a mellékhatások elkerülése érdekében a lehető legkevesebb gyógyszerbevétellel érjük el a panaszmentességet.

Az enyhe formákban a tünetek néhány órányi idő-tartamra korlátozódnak, amely az aktivitást csak mérsékelten rontja. Amennyiben szükséges, úgy 1-2 görcsoldó tabletta (No-Spa, Meristin, Ridol) vagy enyhe sedativum bevétele (Seduxen) általában elegendőnek bizonyul.

Középsúlyos dysmenorrhoea esetén a tünetek 1 napnál hosszabb ideig is fennállnak, és mértékük meghaladja az előző csoportét. A kezelést már a várható menstruáció első napja előtt 2–3 nappal megkezdjük, és időtartamát úgy határozzuk meg, hogy az a panaszokra leginkább jellemző napokat magában foglalja. A gyógyszerelés alapját a prosztaglandin antagonista készítmények képezik, pl. Naprosyn, Apranax, Voltaren.

A súlyos formákban az eddig említett kezelések hatástalanok, a komoly panaszok által létrehozott állapot ágyhoz kötheti a beteget. Ezen esetek többségében átmenetileg az ovulatio kiiktatására kényszerülünk fogamzásgátlók adásával. Jó eredménnyel alkalmazható a drospirenon tartalmú Yadin nevű hormonalis fogamzásgátló. A praemenstrualis szindrómát és a dysmenor-rhoeát egyaránt sikeresen lehet vele kezelni. Fontos kiemelni, hogy a beteg életkorát és a várható következményeket ekkor is gondosan mérlegelnünk kell. Ha a másodlagos nemi jellegek nem elég fejlettek, meg kell elégednünk 2-3 havi kezeléssel.

Amennyiben a beteg szexuális életet él, enyhe dys-menorrhoea esetén is antikoncipiens szedése javasolt.

A nemi szervek sérülései

Gyermekkorban gyakori a nemi szervek sérülése. A külső nemi szervek tompa vagy éles tárgy okozta, contusióval vagy vérzéssel járó sérülései néha súlyosak is lehetnek. A sebzés mértékétől és jellegétől kell függővé tennünk öltések behelyezésének szükségességét. A környező szervek értintettségét gondosan kell vizsgálnunk.

A gyermeknőgyógyászatban szerencsére ritkábban találkozunk az ún. nyársalásos sérülésekkel. A hüvelyen, illetve a gáttájékon át behatoló tárgyak igen komoly rectum-, hólyag- és akár hasűri traumát okozhatnak, ami minden esetben műtéti ellátást igényel. Sebészeti háttérrel rendelkező intézeti elhelyezés szükséges. A hasüreg és kismedence feltárását, a belső szervek épségének ellenőrzését el kell végezni. Antibiotikum-profilaxis és tetanus anatoxin adása szükséges. Nem növekvő haematoma esetén érdemes várakozni és megfigyelni. Nagy haematomák is szépen felszívódnak 7–8 nap alatt.

35.6. ábra. Vulvahaematoma (tipikus játszótéri baleset történt)

Erőszakos nemi közösülés során a hüvelybemenetben, a szűzhártyán és a gáton jöhet létre sérülés. Az ilyen esetekben történő nőgyógyászati vizsgálatot igen nagy gondossággal, az egész testfelület alapos áttekintésével kell végrehajtanunk, hiszen az orvosi látleletnek minősülő leírásunk komoly következménnyel járó büntetőjogi eljárás alapját képezi. A váladékvétel, a kenetkészítés és a spermium kimutatása, az anyagok gondos megőrzése elmulaszthatatlan feladatunk.

A vizsgálat befejeztével el kell látni a sérültet. Szükség esetén tetanus anatoxint kell adnunk, illetve nemi betegség gyanújakor meg kell kezdeni a gyógyszeres kezelést. A nem kívánt terhesség megelőzésére ún. sür-gősségi fogamzásgátló eljárást alkalmazhatunk. Mindenképpen indokolt a sértett egy ké-sőbbi időpontban történő kontrollvizsgálata az esetleges terhesség felismerésére, illetve később manifesztálódó betegségek megállapítására. Szükség lehet pszichológiai gondozásba vételre is.

A vizsgálati leletet mindig csak hivatalos, írásban rögzített kérésre adjuk ki! Gondosan őrizzük meg a bűnjeleket (hajszál, szőrszál, váladékminta, szövetdarab stb.).

A nemi szervek daganatos megbetegedései

A gyermekkori daganatok szervi kiindulásának megoszlása eltér a felnőttekétől. Az előfordulás gyakoriságának sorrendje itt a következő: haemopoeticus eredetű (32,6%), idegrendszeri (27,4%), nemi szervekből kiinduló tumorok (2,4%). Utóbbiakkal tehát ritkábban találkozunk, mint a későbbi életkorokban, de az a tény, hogy relatíve gyakran rosszindulatúak és többnyire ké-sőn kerülnek felismerésre, megnöveli az egyedi esetek jelentőségét. A folyamat kiindulási helye szerint a következő gyakorisági sorrend a jellemző: petefészek 42%, méh 24%, hüvely 20%, vulva 12%.

Vulvadaganatok. Ritkán fordulnak elő. A jóindulatú elváltozások dominálnak (fibroma, lipoma, Gartner-járat-cysta, Bartholin-mirigy-cysta), de fiatalkorban is jelentkezhet vulva- és Bartholin-mirigy-carcinoma.

Hüvelydaganatok. A jóindulatú hüvelydaganatok ritkán okoznak panaszt, így jelenlétükre inkább serdü-lőkorban, egyéb ok miatt történő hüvelyi vizsgálat derít fényt. A polypok mellett a Gartner-járat maradványából képződött cysta előfordulása említhető, mely főleg a boltozatokban észlelhető, s többnyire még a nemi életet sem zavarja. A rosszindulatú folyamatok közül a gyermekkorra a botryoid sarcoma jellemző. Nagyobbrészt a cervixből kiinduló daganat hüvelyre terjedéséről van szó.

Méhdaganatok. A gyermekkori méhdaganatok zöme méhnyak eredetű. Legjelentősebb közülük a bot-ryoid sarcoma, mely főként idősebb csecsemőkön vagy kisgyermekeken alakul ki. Szerkezete jellegzetes, szőlő-fürtszerű bogyók alkotják. A gyorsan növekvő tumor hamar ad áttétet, így a panaszok alapján (hüvelyi vérezgetés) történő felismerésére már előrehaladott állapotban kerül sor. Rendkívül malignus, rossz hatásfokkal gyógyítható betegség. A legújabban alkalmazott cytostaticus kezelési séma eredményes lehet.

Kivizsgálás során vaginoscopiát és szövettani vizsgálatot kell végezni. Indokolt a kismedencei UH-, CT-, MR-vizsgálat.

Cervixcarcinoma. Képződésének jelentős faktoraként említik a túl korai nemi életet és a gyakori partnercserét, mely a serdülők egy részére jellemző. Ugyanakkor a szexuális életet élő tizenévesek szűrővizsgálata nem megoldott, helyenként még a fogamzásgátló tablettát szedőkön sem történik az ellenőrzéseken colposcopos és cytológiai vizsgálat. A daganat előfordulásáért a hiányos szexuális higiéné is okolható, mivel a smegma a hüvelybe jutva krónikus gyulladás fennállását és ezáltal kóros hámelváltozás létrejöttét segítheti elő. Újabban a humán papillomavírus szerepét tartják jelentős-nek. A korai, ún. praecarcinomás jelek felismerése és a korai műtét nagyban javítaná a túlélés esélyeit.

A kezelés csak a legmagasabb szintű, onkológiai osztállyal is rendelkező intézetben történhet.

35.7. ábra. Malignus ovariumtumor műtéte. A dysgerminoma nem törte át a tokot. A 14 éves leány haskörfogatának növekedése hívta fel a figyelmet a tumorra

Petefészek-daganatok. Gyermekkorban a nőgyógyászati tumorok közül leggyakrabban a petefészek-daganatokkal találkozunk. Megjelenésükre főként 3 éves kor és a pubertás közötti időszakban számíthatunk. 60%-uk jóindulatú, 10%-uk potenciálisan malignus, míg a rosszindulatúak aránya 30%

Általánosságban elmondható, hogy többnyire cysticus, egyoldali képletek, amelyek sokáig nem járnak panaszokkal. Gyakran csak a társuló vérzészavarok vagy a has megnagyobbodása irányítja rájuk a figyelmet. Kocsányuk körül megcsavarodhatnak, és a létrejövő bevérzések általi feszülés, a fertőződés és az esetleges megrepedésük következtében – ritkán ugyan, de – súlyos klinikai állapotot, akut hasi katasztrófa tüneteit idézhetik elő.

Funkcionális cysták. A serdülőkorban jellegzetesek, legtöbbször spontán eltűnnek 1–2 cikluson belül. Kialakulásuk a tüszőrepedés elmaradásával magyarázható. Kellő ultrahangos gyakorlattal rendelkező vizsgálók nagy biztonsággal tudják jelezni azt, hogy csak perzisztáló folliculusról van szó. Ilyenkor nem indokolt az invazív beavatkozás. Ellenőrző vizsgálatokat kell végezni. A cysta rendszerint 2–3 hónap alatt eltűnik.

Serosus cysták. A nagyobb méretet elérő serosus cysták valódi benignus daganatok, melyek szintén elő-fordulhatnak tizenéves korban is. Négy–öt cm-es méret fölött műtéti megoldás szükséges. A műtét feltétlenül a cysta kiágyazása legyen. Gyakori és súlyos hiba, hogy a cysta miatt az azonos oldali adnexumot gondolkodás nélkül eltávolítják, és így már csak egy adnexum marad. Mindig vissza lehet hagyni megfelelő mennyiségű ovariumszövetet, bármekkora is a cysta.

Parovarialis cysták. A petevezető és a petefészek hilus között helyet foglaló parovarialis cysták a Wolff-járat maradványaiból indulnak ki. Ezek jó része laparoscopos úton is megoldható.

Dermoid cysta. Gyakori jelentkezési időszaka a gyermekkor. A rendszerint a méh előtt elhelyezkedő, jóindulatú, solid és cysticus részeket egyaránt tartalmazó képlet a petesejtből megtermékenyítés nélkül keletkezik. Szerkezete makroszkóposan talán a legérdekesebb a tumorok között. Elszarusodó laphámmal bélelt, a bőr minden elemét tartalmazza (szőrtüszők, faggyú- és verejtékmirigyek), de megtalálható benne minden szövetféleség, és nemritkán szervstruktúrák és -részletek is (hajcsomó, fog, bél, szem stb.). Eltávolítására laparotomia javasolt.

Szintén szervmegtartó szemlélettel kell operálni!

Ovariumcarcinoma. Gyermekkorban az ovariumcarcinoma solid formája gyakrabban, serosus formája és a petefészek sarcomás elfajulása ritkábban észlelhető.

Hormontermelő daganatok. A petefészek hormon-termelő daganatai külön csoportot alkotnak. Legtöbbjüknek jó- és rosszindulatú formája egyaránt létezik, ezért a hozzáértő, gondos szövettani feldolgozás és a korrekt tipizálás esetükben kiemelt jelentőségű a helyes kezelés megválasztásában. A tumorok által termelt hormon fajtája szerint különböztetjük meg az alcsoportokat.

Ha malignus gyermeknőgyógyászati tumor alapos gyanúja merül fel, célszerű a beteget olyan magasabb szintű intézetbe irányítani, ahol felkészülten tudják folytatni a kivizsgálást, elvégezni a szükséges műtétet, és az utókezelés, gondozás feltételei is adottak.

Humán papillomavírus a gyermekgyógyászati gyakorlatban

Magyarországon évente mintegy 500 nő hal meg cervixcarcinomában. Sajnálatos módon ez a szám az utóbbi 10 évben nem csökkent. Mivel a szexuális kapcsolat magában hordozza a HPV-vírus-fertőződés veszélyét, rendkívüli jelentősége van minden olyan metodikának, amely ezt a kockázatot jelentősen csökkenti vagy akár ki is küszöböli. További megerősítést szolgál az a tény, hogy a tizenévesek egyre korábban kezdik a rendszeres nemi életet. Ismereteik még hiányosak, és a gyakori partnerváltás is elterjedőben van. A HPV-infekció kérdése tehát a gyermekgyógyászok, gyermeknő-gyógyászok látóterébe is be kell, hogy kerüljön.

A legismertebb onkogén DNS-víruscsalád a Humán Papilloma Vírusok (HPV) csoportja. Több mint 100 típusát ismerjük. Benignus és malignus elváltozásokat okozhatnak a hámsejtek megfertőzésével. Onkogenitás szempontjából nagyok a különbségek az egyes csoportok között. A leginkább rákkeltőket a magas kockázatú csoportba soroljuk. Elsősorban a 16–18-as csoport a felelős, de fontos csoport még a 6-os és a 11-es. A tartós HPV-infekció és a méhnyakrák előfordulása között jól megfigyelhető a szoros összefüggés. A kérdés kiemelkedően jelentős, mivel mintegy 450 000 új méhnyakrákos eset fordul elő a világon évente, ebből 25 000 eset az EU országaiban.

A fertőzöttség kimutatására jól kidolgozott módszerek állnak rendelkezésre. Már a cervixcytológia is felvetheti a gyanút. Speciális DNS-teszt segítségével a csoportbesorolást is megállapíthatjuk. A fertőzés másfél, két év alatt többnyire eliminálódik. A tartósan megmaradó fertőzések vezethetnek a cervixcarcinoma kialakulásához. Bőségesen áll rendelkezésünkre idő ahhoz, hogy megelőzzük a neoplasma kialakulását, mivel mintegy 10 év kell a rákmegelőző állapotból a manifest tumor megjelenéséig.

Óriási jelentősége van a vakcináció lehetőségének, a módszer gyakorlati kivitelezhetőségének. Magyarországon nagy történelmi hagyománnyal rendelkező, magas színvonalú és jól szervezett vakcinációs rendszer működik. Örvendetes tény, hogy a számos fertőző betegség ellen alkalmazott védőoltási tevékenységünk sorába beépítésre kerülhetett a HPV-vírusfertőzés elleni vakcináció is.

Hazánkban jelenleg kétféle HPV-vakcina érhető el (sajnos magas áron). Vita tárgya az, hogy melyik az optimális életkor a védőoltás alkalmazására. Ésszerű megfontolások, logikai érvek amellett szólnak, hogy a 11-12 éves életkor az optimális az alkalmazásra. A legfőbb vezérlő szempont az, hogy az első szexuális kapcsolat idő-pontjára már biztosan védettséggel rendelkezzen az egyén. Ha szélső értékeket akarunk megadni, úgy a 9–26 év látszik a legmegfelelőbbnek. (A bizonytalanságot az okozza, hogy 4-5 éves kislánynál is mutattak ki HPV-fertőzöttséget.)

A készítményt három frakcióban adagoljuk. Az elsőt induláskor, majd a készítménytől függően a továbbiakat egy és hat vagy kettő és hat hónap múlva. Sikeres immunválasz esetén megelőzhető lesz a cervicalis dysplasia, a cervixcarcinoma, a vulva dysplasiás laesioi, valamint a külső genitália szemölcsei, a condylomás elváltozások. Csak mindhárom injekció beadása után számíthatunk a védettség kialakulására, amely jelen ismereteink szerint tartósan megmarad.

Mellékhatás a hatóanyagokkal szembeni érzékenység vagy a segédanyagokkal szembeni érzékenység esetén jelentkezhet. Ez már az első adag beadását követően kiderül. Ebben az esetben a további adagokat nem szabad beadni.

Ritkán előfordulhat az is, hogy nem következik be a védettség kialakulása ugyanúgy, mint más védőoltás esetében. Természetesen a védőoltás nem alkalmas a már manifest vírusos eredetű betegségek kezelésére.

Jelenleg Magyarországon ún. HPV-centrumok mű-ködnek többnyire a gyermeknőgyógyászati szakrende-lőkhöz integrálva. Fontosnak tartjuk, hogy elsősorban az egészségügyi dolgozók, de mások is érezzék a kérdés rendkívüli jelentőségét, és segítsék elő a minél szélesebb körű vakcináció alkalmazását.

Irodalom

Borsos A. (szerk.): Gyermeknőgyógyászat. Golden Book Kiadó. Budapest, 1998.

Koiss R., Siklós P.: A humán papillomavírus és a méhnyyakrák kapcsolata. Lege Artis Medicinae. 2010, 20. 96–102.

Novákné Pékli M., Németh J.: A HPV-vakcináció Magyarországon II. (A jelen és a jövő egyes kérdései.) IME. 2010. 9. 10–12.