Ugrás a tartalomhoz

Gyermekgyógyászat

László, Maródi (2013)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

32. Idegrendszeri betegségek gyermekekben

32. Idegrendszeri betegségek gyermekekben

Fogarasi András

Bevezetés

A gyermekneurológia a központi és perifériás idegrendszer gyermekkori betegségeivel foglalkozik. Jelen-tősége, hogy sok krónikus betegség tartozik ide (pl. epilepszia, izombetegségek, maradandó agykárosodások), e gyermekek gondozása pedig nem csak naprakész szakértelmet, de a beteggel és családjával való tartós, bizalomra épülő együttműködést is igényel. A neurológiai kórokok miatt gondozott gyermekeknél gyakran társulnak más szervek betegségei is (gondoljunk a sok szervet érintő anyagcsere-betegségekre vagy az értelmi fogyatékos gyermekek belgyógyászati kísérő betegségeire), emiatt a társszakmák képviselőivel való együttmű-ködés szintén alapvető fontosságú.

Ha megnézzük egy hazai gyermekneurológiai osztály éves betegforgalmát (32.1. ábra), akkor látható, hogy az organikus betegségek közül görcsállapotokkal (epilepsziával és annak differenciáldiagnosztikájával, bizonytalan paroxysmalis rosszullétekkel), a kognitív fej-lődés zavaraival, illetve neuromuscularis betegségekkel találkozunk leggyakrabban. Mint a legtöbb szakterületen, itt is egyre gyakrabban derül fény pszichoszomatikus tünetképzésre a krónikus panaszok hátterében. Ez egy általános gyermekosztályon leggyakrabban hasfájás formájában, neurológia osztályon krónikus fejfájás, magatartászavar, súlyosabb esetben pszichogén rohamok formájában jelentkezik. Gyermekneurológiai ambulanciákon a betegforgalom negyedét is kitehetik a pszichoszomatikus tünetekkel jelentkező betegek.

32.1. ábra. A Bethesda Gyermekkórház Neurológiai osztályának 2011. évi forgalma

Diagnosztikai folyamat a gyermekneurológiában

Az anamnézisfelvétel során fontosak lehetnek nem csak a szülő megfigyelései, de a gyermek szubjektív panaszai is, amit türelmes kikérdezéssel már óvodáskortól feltárhatunk. Különös jelentőséggel bír a perinatalis anamnézis gondos felvétele, nem csak a szülészeti zárójelentés elolvasásával, hanem az édesanya részletes kikérdezésével is (az Apgar-értékek nem mindig relevánsak, a zárójelentések pedig gyakran nem adnak teljeskörű felvilágosítást a perinatális eseményekről). Nélkülözhetetlen ismernünk a gyermek korai fejlődését (pszichomotoros fejlődés, nagymozgások, beszéd, szobatisztaság kialakulása). Ugyancsak fontos a családi anamnézis részletes feltárása, melyhez meg kell nyernünk a hozzátartozók bizalmát. Olyan részletek érdekelnek bennünket ugyanis, melyekről általában nem szívesen számolnak be a családtagok (rokonházasság, pszichiátriai és neurológiai betegségek, házastársi, illetve szülő-gyermek kapcsolat zavarai, családi konfliktusok stb.).

A gyermekneurológiai vizsgálat legfontosabb ele-mei a tudatállapot, viselkedés, mentális státus megítélése, illetve a koponya-, agyidegek, izomerő-, izomtónus-, érzőkör- és reflexvizsgálatok elvégzése és leírása. A beteg gyermek általános állapota, illetve a szülőknek feltűnő viselkedésváltozás (pl. irritabilitás vagy aluszékonyság) gyakran fontosabb információ lehet, mint a kisgyermekeknél – kooperáció hiányában – gyakran nehezen vizsgálható érzés- vagy parézisvizsgálatok. A vizsgálat életkorspecifikus részleteit illetően utalunk a gyermekgyógyászati propedeutikai tankönyvek megfelelő fejezeteire.

A specifikus laboratóriumi és műszeres vizsgálatokat az egyes betegségcsoportoknál említjük meg. A belgyógyászati kivizsgálásokhoz képest neurológiai betegségek gyanújakor gyakrabban kerül sor liquorvizsgálatra (lumbalpunctio), elektrofiziológiai mérésekre (elektro-enkefalográfia-EEG, elektromiográfia-EMG, elektroneurográfia-ENG és kiváltott válasz [evoked potential-EP] vizsgálatokra), illetve a központi idegrendszer képalkotó vizsgálataira. Utóbbiak közül megkülönböztetünk az agyi szerkezetet bemutató strukturális vizsgálatokat (pl. UH, CT, MRI) (32.2. ábra), illetve a működésre utaló funkcionális vizsgálatokat (pl. funkcionális MRI-, diffúziós MRI-, MR-spectrosopia, angio-MR, PET-vizsgálat) (32.3. ábra).

32.2. a-d ábra. Agyi strukturális képalkotó vizsgálatok. Koponya-ultrahang (a), CT (b) és MR- (c) felvétel ugyanarról az agyi régióról, összehasonlítva az anatómiai agyszelettel (d). Jól látható, hogy a kamrák méretének megítélésére vagy tumor kizárására a CT (és részben az ultrahang) is alkalmas, az agyszerkezet finom eltéréseinek elemzésére (pl. fejlődési rendellenességek) azonban csak az MR

32.3. a-e. ábra. Agyi funkcionális képalkotó vizsgálatok

Gyermekneurológiai betegségek terápiája, prognózisa

Az idegrendszer irreverzíbilis károsodása és korlátozott regenerálódási képessége miatt a gyermekneurológus által diagnosztizált kórképek jelentős részét sajnos még ma sem tudjuk meggyógyítani. Ilyenkor a progresszív betegség lassítását (pl. anyagcsere-betegségben diéta), a tünetek megszüntetését (pl. antiepileptikum szedése mellett rohammentesség), vagy az idegrendszeri károsodás okozta állapot javítását (pl. gyógytorna, gyógypedagógiai fejlesztés) tűzhetjük ki célul. Ugyanakkor fontos tudni, hogy vannak életkorhoz kötött idegrendszeri betegségek, melyeket idővel „kinőhetnek” a gyermekek (ilyen pl. a leggyakoribb gyermekkori epilepszia-szindróma, a benignus centrotemporális epilepszia).

Az idegrendszer fejlődési rendellenességei

Rendkívül komplex az a fejlődési folyamat, amíg az embrió dorsalis részén lévő ectodermából kialakul a nagyagyból, kisagyból, agytörzsből és gerincvelőből álló központi idegrendszer. A 3. embrionális héten induló és az első életévekig tartó folyamat szinte bármelyik pontján történhet olyan zavar, amelyik fejlődési rendellenességhez vezet. Ebben a fejezetben csak a leggyakoribb rendellenességeket foglaljuk össze. Klinikai jelentőségük, hogy a gyermekkorban induló epilepsziák, illetve az értelmi fogyatékosság jelentős részének hátterében agyi fejlődési rendellenességek állnak.

A velőcsőzáródás zavarai (dysraphismusok)

Számos hipotézis – köztük a folsavhiány, egyes gyógyszerek szedése – ismert arra vonatkozóan, hogy miért nem záródik tökéletesen a velőcső a megtermékenyülés utáni 3–4. héten. A zavar típusától függően különböző mértékű és így eltérő súlyosságú klinikai tünetek jelentkezhetnek az egyes kórképek esetén (32.1. táblázat) (32.4. ábra).

3.178. táblázat - 32.1. táblázat. A leggyakoribb velőcsőzáródási rendellenességek (a vastagon szedett kórképeket részletesen ld. a szövegben)

Spina bifida occulta

Meningocele

Myelomeningocele

Kipányvázott gerincvelő (tethered cord) szindróma

Encephalocele Anencephalia Myeloschisis Syringomyelia


32.4. ábra. Spina bifida, meningocele, myelomeningocele

Spina bifida occulta. A hátsó csigolyalemezek záródási zavara, mely nem jár együtt a gerincvelő vagy a dura előboltosulásával. Többnyire tünetmentes egyénekben, röntgenfelvétel mellékleleteként derül rá fény vagy a lumbosacralis terület bőrelváltozásai hívják fel rá a figyelmet. Ez utóbbi jeleket (hemangioma, értágulatok, bőrfüggelék, szőrnövekedés a záródási zavar felett) soroljuk a rejtett dysraphiák közé.

Meningocele. A velőcsőzáródási rendellenességek következő fokozata, amikor a nyitva maradt csigolyalemezek között előboltosul a dura, de a gerincvelő intakt. Ha nyitott, a fertőzésveszély miatt azonnali műtétet igényel. Ha bőrrel fedett tömlőt észlelünk, a műtét előtt gondosan elemzett koponya- és gerinc-MR-felvétel szükséges. Egyrészt a gyakran társuló hydrocephalust keressük, másrészt gondosan ellenőrizni kell, hogy nincs-e további gerincvelő fejlődési rendellenesség (pl. kipányvázott gerincvelő vagy syringomyelia, esetleg kisfokú gerincvelő protrusio), melynek műtéti megoldása egy ülésben elvégezhető.

Myelomeningocele. A dysraphismusok legsúlyosabb formája, előfordulási aránya korábban 1:1000 volt, az AFP- és UH-szűrés elterjedése mellett jelentősen csökkent. A gerinc bármelyik szakaszán előfordulhat, de az esetek háromnegyedében a lumbosacralis szakaszon jelentkezik. A kialakuló neurológiai, urogenitális és gastrointestinalis tünetek a myelomeningocele magasságától függnek. Az alsó sacralis szakaszon létrejött rendellenesség széklet-/vizeletincontinentiát és perineális érzéskiesést okoz, normál motoros funkciók mellett. A középső lumbális gerinszakasz záródási hibái emellett alsó végtagi petyhüdt parézissel, érzéskieséssel, valamint egyéb deformitásokkal (dongaláb, csípőficam) járnak. Az esetek kb. 80%-ában a koponya-MR hydrocephalust és a kisagyi tonsillák herniációját (lesüllyedését az öreglyuk síkja alá az agytörzs kompressziójával) mutatja. A komplex tünetegyüttest II. típusú Arnold– Chiari-malformációnak nevezzük. Chiari-krízisről akkor beszélünk, ha a nyomás alatt lévő agytörzs életveszélyes légzési és nyelési elégtelenséget okoz. Terápia: sürgős idegsebészeti beavatkozásra van szükség, mely a myelomeningocele zárásából áll, az idegelemek minél jobb megkímélése mellett. A fővárosban megszervezett myelomeningocele program keretében az első életnapon megtörténik a kivizsgálás (a neurológiai státus részletes felmérése) és a műtét. A mozgássérülés, a társuló rendellenességek és az inkontinencia miatt ezen gyerekek egész életükben multidiszciplináris ellátást és komplex rehabilitációt igényelnek. Többségük kerekesszékkel közlekedik és önkatéterező, alapbetegségük leggyakoribb következménye a rendszeresen visszatérő húgyúti infekció és a súlyos scoliosis.

Kipányvázott gerincvelő (tethered cord) szindróma. Lényege, hogy a gerincvelő nem az L-II. csigolya vonalában, hanem attól distálisabban végződik, és heges végével rögzül az alsó lumbális vagy sacralis csigolyák magasságában. A beteg növekedésével párhuzamosan a kipányvázott gerincvelő vongálódik és neurológiai (alsó végtagi bénulás, inkontinecia) vagy ortopéd tüneteket okoz. Ilyen tünetek esetén mindig keressük a fejlődési rendellenességre utaló bőrtüneteket (ld. rejtett dysraphiák).

Proliferációs zavarok

A neuronok és gliasejtek kialakulásának zavarai tartoznak ide, e fejlődési rendellenességek micro- vagy macrocephalia kialakulásához vezethetnek. Microce-phaliáról akkor beszélünk, ha a fejkörfogat a 3-as percentil alatt van. Általában az idegsejt proliferáció megrekedése hozza magával a csontos koponya növekedési zavarát, de előfordul agypusztulás miatti microcephalia is. Előbbire a genetikai szindrómák (pl. triszómiák), illetve a teratogén ágensek (radioaktív sugárzás, alkohol), utóbbira a perinatalis kórképek (hypoxia, infectio) a leggyakoribb példák. Gyakran azonban nem találjuk az okot (idiopathiás forma), feltehetően ezekben az esetekben eddig még ismeretlen genetikai eltérés áll a háttérben (32.5. ábra).

32.5. ábra. Microcephaliával járó súlyos komplex fejlődési zavar csecsemőben. Az agytörzs és a corpus callosum életkornak megfelelő képet mutat, a kisagy kissé atrófiás, a nagyagyféltekék pedig rendkívül hypopláziásak

Macrocephalia esetén a fejkörfogat nagyobb a 97-es percentilis értéknél. Legtöbbször olyan tárolási betegségekben találkozunk vele, ahol a lebonthatatlan anyagcseretermék az idegsejtekben halmozódik fel, következményes agytérfogat-növekedést és macrocephaliát okozva (pl. mucopolisacharidózisok).

Migrációs zavarok

Migrációnak azt a folyamatot nevezzük, melynek során a neuronok a germinális mátrixból a cortexbe vándorolnak. Egy részük fiziológiásan a fehérállomány területén marad (ők alkotják a basalis ganglionokat). Elő-fordulhatnak azonban kisebb vagy nagyobb neuroncsoportok, melyeknek migrációja megtorpan és elakad a cortexbe való megérkezés előtt. Ha ez egy körülírt területen jelentkezik, akkor fokális kortikális diszpláziáról beszélünk (32.6. ábra). Neurológiai deficit tüneteket ritkán, epilepsziát azonban gyakran okoznak.

Ha a migrációs zavar nem körülírtan, hanem a teljes agyállományban alakul ki, band heterotopiáról beszélünk, mely az MR-felvételen a jellegzetes „double cortex” formájában jelentkezik (32.7. ábra). Ez a rendellenesség különböző súlyosságú értelmi fogyatékossággal és epilepsziával járhat, ma már genetikai háttere is ismert (doublecortin gén).

32.6. ábra. (a) Bal temporális és (b) frontomediális fokális kortikális dysplasia. Az elsőre nehezen észrevehető fejlődési rendellenességre az elmosódott szürke- és fehérállományi határ hívja fel a figyelmet, melyet a neuronok migrációs zavara okoz. Klinikailag mindkét gyermeknél súlyos gyógyszerrezisztens epilepsziát és értelmi fogyatékosságot okozott az eltérés. Epilepsziaműtét (a dysplazia rezekciója) után a gyermekek rohammentessé váltak

32.7. ábra. Band heterotopia (double cortex) MRI képe T1 súlyozott felvételen. Komplex migrációs zavar; a neuronok egy része nem jutott ki a cortexbe, ezért látható egy második kortikális csík a fehérállományban

Shizencephaliáról akkor beszélünk, ha a migrációs folyamat során hasadék alakul ki valamelyik féltekében. Lehet zártajkú, ha a hasadék nem éri el a kamrát, és nyíltajkú forma, amikor a hasadék és a kamra közlekedik egymással. A lissencephalia egy súlyos, az előbbieknél korábban kialakuló fejlődési rendellenesség, melynek során nem indul be a barázdálódás (gyrificatio), azaz a gyrusok és sulcusok kialakulásának folyamata. A koponya MR-felvétel egy első trimeszter végén lévő magzati agynak megfelelő szerkezetet mutat (32.8. ábra). A jelenség jelentkezhet izoláltan, de része lehet a LIS-1 gén deléciója miatt kialakuló, dysmorphiával járó Miller–Dieker-szindrómának is.

32.8. ábra. Lissencephalia. Jól látható a gyrusok és sulcusok teljes hiánya

Érdekes jelenség, amikor a migrációs zavar súlyos, nagy kiterjedésű, de csak az egyik féltekére korlátozódik. Ez a félteke kórosan megnagyobbodott, és súlyos lissencephaliás vagy egyéb dyspláziás képet mutat (32.9. ábra). Ez a jellegzetes MR-képpel járó ún. hemimegalencephalia súlyos újszülöttkori epilepsziával jár. A folyamatos görcsöket legtöbbször csak epilepszia mű-téttel (hemispherotomia) lehet leállítani, a műtéti idő-pont megválasztása azonban nehéz döntés. A jobb kognitív kimenetel érdekében minél korábban kellene elvégezni a beavatkozást, amely azonban csecsemőkorban meglehetősen magas rizikójú beavatkozás lehet.

32.9. ábra. Hemimegalencephalia. A bal féltekében normál rajzolat, jobb oldalon megnagyobbodott félteke és kiterjedt dysgenezis képe (3 napos újszülött MRI-felvétele)

Fontos tudni, hogy gyakran egészséges embereknél is megfigyelhetünk „néma”, klinikai tüneteket nem okozó fejlődési rendellenességeket. Koponya-MR készítésekor gyakori melléklelet például a subarachnoideális cysta (32.10. ábra), mely önmagában nem okoz semmilyen neurológiai deficittünetet. Jelentősége, hogy társulhat a szomszédos agyállomány kortikális dys-pláziáival, amit ilyenkor különös figyelemmel keresünk.

32.10. ábra. Klinikai tüneteket nem okozó gyakori variáns: subarachnoideális cysta (T2 súlyozott MRI-felvétel)

Koponyafejlődési rendellenességek

Egy vagy több koponyavarrat idő előtti csontosodása különböző típusú koponyafejlődési zavarokat, úgynevezett craniosynostosisokat eredményezhet. A sutura sagittalis elzáródása scaphocephaliát (ez a leggyakoribb), a sutura coronalis korai elcsontosodása pedig bra-chycephaliát hoz létre. Valamennyi sutura idő előtti záródása értelemszerűen microcephaliát fog okozni.

A craniosynostosisok kb. 10%-ában egyéb fejlődési rendellenességek is megfigyelhetők, komplex szindrómákat hozva létre. A maxilla hypoplasiájával és hallászavarral társuló coronalis sutura elzáródás az autoszomális domináns öröklődésű Crouzon-szindróma, míg az Apert-szindróma arcfejlődési rendellenességgel és syndactiliával jár együtt.

Amennyiben a craniosynostosis akadályozza az agy növekedését, a mentalis retardatio megelőzésére idegsebészeti beavatkozás (koponyarekonstrukció) szükséges még csecsemőkorban.

Perinatális sérülések neurológiai következményei

A perinatális időszakban számos olyan veszély fenyegeti a magzatot és újszülöttet, melyek idegrendszeri károsodáshoz vezethetnek. Az utolsó trimeszterben jelentkező ártalmak közös vonása, hogy koraszülést indukálhatnak. A koraszülött több szempontból is ki van téve központi idegrendszeri sérülés veszélyének. A még éretlen magzat idegrendszere szintúgy éretlen, és sokkal érzékenyebben reagál bármilyen perinatális traumára vagy hypoxiás állapotra. A magzati agy vérellátása fokozatosan fejlődik a terhesség alatt, és csak az érett újszülöttben éri el végleges formáját. Előtte az agyi erek igen vékonyak, szakadékonyak és – különösen az agykamrák körüli artériák – csak egy nyugalmi állapotban szükséges oxigénigény ellátására alkalmasak. Ha egy éretlen koraszülöttnél a legkisebb stressz is jelentkezik (pl. rohamos szülés, placentaelégtelenség stb.), ez a vérellátás kevésnek bizonyul, és a kamrák körüli agyterület átmeneti hipoxiát szenved el, súlyosabb esetben az agykamrákba törő vérzés is jelentkezhet. A perinatalis oxihénhiány és vérellátási zavar talaján kialakult agyi károsodásokat hypoxiás-ischaemiás encephalopa-thiáknak (HIE) nevezzük. A klinikai tünetek és EEG-jelek alapján enyhe, mérsékelt vagy súlyos fokú HIE-ról beszélünk. A periventriculáris fehérállományban (a capsula internában) futnak az agykéreg mozgató mezőjéből kiinduló pyramis pályák. Ezek hipoxiás vagy agyvérzés okozta károsodása az ellenoldali izmok tartós bénulását és izomtónuszavarokat okozhat. Az így kialakuló állapotot cerebrális parézisnek (CP) nevezzük. A 32.11. ábrán jól megfigyelhető a kamrák körüli fehérállomány egy részének lágyulásos károsodása (periventricularis leucomalatia), illetve a következményes felszívódás és porencephaliás ciszta kialakulása.

32.11. ábra. Perinatalis hipoxia miatt kialakult periventricularis leukomalatia (a), majd az elpusztult agyállomány helyén kialakult porencephaliás cysta (b) MRI-képe

Amennyiben a pályákon kívül a szintén az agykamrák közelében elhelyezkedő basalis ganglionokat is károsodás éri, akkor a cerebral pareticus betegben mozgászavart, extrapyramidális túlmozgásokat fogunk észlelni. Az állapot mechanizmusából következik, hogy a CP nem kell, hogy értelmi fogyatékossággal járjon, akkor sem, ha a külső tünetek (nyelészavar miatt nyálfolyás, mozgatórendszer károsodása miatt súlyos beszédzavar) elsőre ezt a benyomást keltik. Ha azonban a pyramidális vagy extrapyramidális rendszer károsodását a szürkeállomány (cortex) pusztulása is kíséri, akkor következményes mentális retardatio is kialakulhat.

A gyermekkorban induló mozgászavarok leggyakoribb oka a CP, gyakorisága 2–4‰. Bár hátterében leg-gyakrabban a szülés körüli oxigénhiányra gondolunk, egy többtízezres populáción végzett prospektív vizsgálat kimutatta, hogy csak kb. 10%-uk szenvedett el perinatalis asphyxiát, a többieknél fejlődési rendellenesség vagy intrauterin infekció szerepelt etiológiai faktorként. A CP-t a kialakult motoros tünetek és funkciók alapján osztályozhatjuk. A parézis 90%-ban spasticus, 10%-ban pedig petyhüdt formában jelentkezik. A hemiparesis első tünete a túl korai kezesség kialakulása lehet (normálisan egy csecsemőnek még nincs kézpreferenciája), egyértelmű pareticus tünetek csak később alakulnak ki. A járás késik (18–24 hónap) és az érintett oldalon utána is spiccelve, lábujjhegyen jár a beteg. Diplégia esetén az alsó végtagok érintettek kifejezettebben, „köszönhetően” annak, hogy a lábhoz tartozó pályák a capsula interna periventricularis (tehát rosszabb vérellátású) részén futnak. Ha a paraspinális izomzat is érintett, nemcsak járásképtelenség alakul ki, hanem ültetni sem lehet majd a gyermeket. A végtagok spasticitása mellett súlyos fájdalommal járó, kóros csípő-adductio is kialakulhat. A CP legsúlyosabb formája a mind a négy végtagot érintő tetraparesis, mely a lézió kiterjedése miatt többnyire értelmi fogyatékossággal és gyakran epilepsziával is társul.

Cerebrálpareticus gyermekek kb. 10%-ában nem a pyramispálya-sérülés okozta spasticitás, hanem basalis ganglion eredetű extrapyramidális tünetek dominálnak: athetoid vagy choreo-athetoid CP-ről beszélünk (az extrapyramidalis mozgászavarokat ld. e fejezet 873. oldalán). A nyaki hypotonia és az állandó túlmozgások miatt komoly evés- és nyelészavarral jár ez a típus. Korábban, az Rh-vércsoport inkompatibilitás miatti hyperbilirubinaemia és az agytörzsi magvakat következményesen károsító magicterus (ún. kern-icterus) volt a leggyakoribb oka ennek a CP-típusnak. A ma már rendelkezésre álló, anyának adható anti-D ellenanyagnak köszönhetően csak elvétve találkozunk ezzel az etiológiával.

Bár az agyi károsodás egy adott időpillanatban alakul ki, a CP tünetei nem stagnálnak, hanem idővel változnak. Egyrészt fokozódhatnak a kiscsecsemőben még csak jelzett tünetek, másrészt az agyi plaszticitás miatt lehetőség van a kóros tünetek csökkentésére és a károsodott funkciók javítására. A cerebral pareticus gyermekek gondozása és fejlesztése mindenhol team-munkát feltételez: gyermekneurológus, gyógytornász, gyógypedagógus, pszichológus, ortopéd, idegsebész és rehabilitációs szakemberek bevonásával. Hazánkban a fejlesztés több irányzata is megjelenik: a Katona-féle neurohabilitáció, a Pető-féle konduktív pedagógia, a Dévény-féle manuális terápia és a gyógypedagógiai fejlesztések egymást kiegészítő komplementer alkalmazása folyamatban van. A fejlesztésekről, gyógyszeres és sebészi terápiákról részletesen ld. A gyermekek rehabilitációja c. fejezetben.

A kamrába törő vérzések másik nagy veszélye lehet, hogy az alvadt vérrel keveredő liquor elfolyási akadályt hoz létre, ami hydrocephalus kialakulásához vezet. Ez egyrészt létrejöhet hirtelen, súlyos agynyomás-fokozódást és életveszélyes állapotot okozva, másrészt kialakulhat lassan, alattomosan, hatalmasra növő agykamrákat és így a normális agyszövet elvékonyodását, következményes értelmi fogyatékosságot okozva. A jelenséget természetesen nemcsak agyvérzés, hanem más – az agyvíz elfolyását akadályozó – tényező (pl. daganat) is kialakíthatja (ld. 32.21 d. ábra).

Ha a hydrocephalust időben észleljük, shunt-műtéttel előzhetjük meg az agyállomány további károsodását. Legelterjedtebb a ventriculo-peritoneális shunt használata, melynek során a felesleges liquor a hasüregbe vezetődik el, és felszívódását a hashártya biztosítja. Bizonyos esetekben kevésbé invazív megoldás, a III. agykamra fenesztrációja is elvégezhető endoscopos beavatkozással. Kis súlyú koraszülötteknél pedig átmeneti megoldás lehet a subgaleális shunt (időszakosan beültetett reservoir a fejbőr alatt) elkészítése.

Minimal cerebral damage (MCD). Klinikai tünetegyüttes, melynél képalkotó vizsgálattal egyértelmű agyi sérülést nem tudunk kimutatni, ugyanakkor a perinatális anamnézis jelezhet kisebb fokú hypoxiát. Pszicho-organikus szindrómaként (POS) is említi a szakirodalom. A szindróma tüneteit a 32.2. táblázatban foglaltuk össze. Az adott részképesség-kiesésnek megfelelő specifikus gyógypedagógiai fejlesztést igényel.

3.179. táblázat - 32.2. táblázat. Minimal cerebral damage (MCD) leggyakoribb tünetei

1.A figyelem összpontosításának zavara

2.Teljesítményzavarok, gyors elfáradás

3.Hypermotilitás

4.A motoros koordináció zavara

4.1.Finom motorika (ujjak, mimika)

4.2.Gyenge grafomotorika. (írás, rajz)

5.Hibás alakfelismerés

6.Emocionális labilitás

7.A szociális érzék zavara

8.Memóriazavarok, olvasászavar, beszédmegértés zavara


Környéki idegek perinatális sérülései. A plexus brachiális vongálódása és a plexus nervi facialis nyomása okozta parézisek részletes leírását ld. a Neonatológia. Magzati és újszülöttkori fertőzések c. fejezetben.

Epilepszia

Az epilepszia az agy egyes területeinek kóros működése miatt kialakuló és rohamok formájában jelentkező betegség. Epilepsziás görcsnek vagy rohamnak egy adott rosszullétet nevezünk, míg epilepszia betegségről akkor beszélünk, ha valakinek több alkalommal jelentkezett nem provokált rosszulléte. A provokált rohamokhoz a valamilyen külső tényező által kiváltott görcsöket soroljuk (pl. lázgörcs, villogó fény, alkoholfogyasztás, drog- vagy gyógyszermegvonás, illetve alváshiány okozta roham). Az epilepszia gyermekkori előfordulása igen magas (1%), felnőttkori gyakorisága 0,5% körül van. Az alkalmi rosszullétek aránya még ennél is magasabb, a lázgörcs prevalenciája például 3–4%.

Az epilepszia okai sokfélék lehetnek. A betegek egy részénél agyi lézió (fejlődési rendellenesség, gyulladás, oxigénhiány, vérzés, anyagcsere-betegség, illetve trauma) okozza, más gyermekeknél genetikai eredetű görcskészség áll a betegség hátterében. A génhiba általában valamelyik ioncsatorna, neurotranszmitter vagy receptor kóros működését, ezen keresztül a neuron potenciáljának eltolódását és fokozott izgalmi készségét okozza. A genotípus–fenotípus összefüggés azonban jóval ellentmondásosabb más genetikai betegségekhez képest. Például a Na-ion csatorna működéséért felelős SCN1A gén hibás működését leírták egyszerű lázgörcsös, de súlyos epilepszia szindrómában szenvedő gyermekekben, sőt azok egészséges családtagjaiban is.

A rosszullét típusa attól függ, hogy az agy mely részéről indul, majd mely területeket von be a roham. A rohamjelenségek megfigyelése és leírása (a rohamszemiológia) a videó-EEG vizsgálatok megjelenése óta rengeteget fejlődött. Az egész agyat bevonó rosszullétek úgynevezett generalizált tónusos-klónusos rohamok (korábbi nevén grand mal vagy GM rohamok) formájában jelentkezhetnek, ami eszméletvesztéssel, elvágódással, az egész test tónusos megfeszülésével, majd ritmusos rángásával jár. Kisebb területen zajló rohamok enyhébb tünetekkel, egy-egy izomcsoport megfeszülésével (tónusos roham), megrándulásával (mioklónus) vagy ritmusos rángásával (klónus) járnak. Előfordul, hogy csak a beteg által leírt, a szemtanú számára nem érzékelhető szubjektív érzésekkel találkozunk, megtartott tudatállapot mellett. Ez utóbbi jelenséget – mely gyakran egy roham bevezető tünete – aurának nevezzük. Az epilepszia egyik gyakori gyermekkori formája az absence roham, ami tudatzavarral, a beszéd vagy cselekvés néhány másodpercig tartó megakadásával jelentkezik, majd a pillanatnyi kihagyás után a gyermek folytatja korábbi tevékenységét. Vegetatív rohamnak az autonóm idegrendszert érintő epilepsziás jelenségeket (pl. kipirulás, lesápadás, tachycardia, vizelési inger a roham alatt) nevezzük, pszichés rohamnak pedig az elsősorban félelemérzéssel járó rosszulléteket. Főként csecsemőkorra jellemző az epilepsziás spazmus, ami a karok felrántásával és a törzs flexiós megfeszülésével járó rohamsorozat. Komoly sérüléseket okozhat az izomtónus villanásszerű elernyedésével és többnyire eséssel járó atóniás roham. Legtípusosabb azonban, hogy egy epilepsziás rosszullét – az egyes agyi régiókat „bejáró” útja alapján – változatos, egymást követő jelenségből álló rohamszemiológiát produkál (32.3. táblázat).

3.180. táblázat - 32.3. táblázat. Epilepsziás rohamok nemzetközi klasszifikációja

I.PARCIÁLIS (FOKÁLIS) ROHAMOK

Szimplex parciális (megtartott tudattal járó) rohamok

Motoros rohamok

Szenzoros rohamok

Vegetatív rohamok

Pszichés rohamok

Komplex parciális (tudatvesztéssel járó) rohamok

Fokálisan induló, szekunder generalizálódó rohamok

II.GENERALIZÁLT ROHAMOK

Absence rohamok

Generalizált tónusos-klónusos (korábban grand mal: GM) rohamok

Tónusos rohamok

Klónusos rohamok

Mioklónusos rohamok rohamok

Epilepsziás spazmusok (korábbi elnevezése: infantilis spazmus)

III.NEM KLASSZIFIKÁLHATÓ ROHAMOK


Ha epilepsziás vagy arra gyanús rosszullét(ek) miatt vizsgálunk egy gyermeket, a legfontosabb feladat, hogy eldöntsük: epilepsziás rohamról vagy valamilyen azt utánzó paroxizmális jelenség(ek)ről van-e szó (ld. 32.7. táblázat). Ha megbizonyosodtunk a roham epilepsziás eredetéről, és kizártuk a provokált vagy alkalmi rohamok lehetőségét, akkor megpróbáljuk besorolni valamilyen epilepszia szindrómába (32.4. táblázat). Ebben az anamnézisfelvétel (családban halmozottan előforduló epilepszia, rohamok indulásának ideje, gyakorisága, típusa, az értelmi fejlődés üteme, perinatális események), a neurológiai vizsgálat (góctünetek), illetve az EEG- és a koponya-MR-vizsgálat segít a legtöbbet. Az epilepszia szindróma meghatározásának nem elméleti jelentősége van; ez fog segíteni az optimális gyógyszerválasztásban és a betegség prognózisának meghatározásában is.

3.181. táblázat - 32.4. táblázat. Epilepszia szindróma klasszifikáció

IDIOPATHIÁS FOKÁLIS

IDIOPATHIÁS GENERALIZÁLT

Benignus centrotemporális epilepszia*

Benignus epilepszia occipitális tüskékkel

Landau–Kleffner-szindróma

Benignus újszülöttkori görcsök

Kisgyermekkori absence epilepszia*

Juvenilis absence epilepszia*

Juvenilis mioklónus epilepszia*

Epilepszia ébredési grand mal rohamokkal

SZIMPTÓMÁS FOKÁLIS *

SZIMPTÓMÁS GENERALIZÁLT

Frontális lebeny epilepszia

Temporális lebeny epilepszia

Parietális és occipitális lebeny epilepszia Hemiszferiális epilepszia

West-szindróma*

Lennox–Gastaut-szindróma*

Mioklónus-asztatikus epilepszia

Mioklónusos absence epilepszia


Az epilepszia szindrómákat két tengely mentén osztjuk, összesen négy csoportba. Lehetnek idiopathiásak, ha nincs MR-lézió, vagy szimptómásak, ha van agyi sérülés. Másrészről pedig a klinikai és EEG-jelek alapján lehetnek fokálisak vagy generalizáltak. A táblázat a ma ismert kb. 40 szindróma közül csak a leggyakoribb formákat tartalmazza.

A * -gal jelölt szindrómákat részletesen is ld. a szövegben

Epilepszia gyanúja esetén a kórfolyamat felderítésében az EEG-vizsgálat elvégzése biztosítja a legnagyobb segítséget. Fontos tudni ugyanakkor, hogy sem szenzitivitás, sem specificitás szempontjából nem 100%-os megbízhatóságú módszerről van szó: az éber állapotban készült EEG az epilepsziás betegek kb. 20%-ánál nem mutat eltérést, ráadásul egészséges (sosem rohamozó) egyének néhány százalékában is találunk epileptiform EEG-jeleket (ún. EEG-mintahordozás). Ha az éber EEG negatív, de alapos a gyanúnk epilepsziára, következő lépésként alvásos EEG-vizsgálatot végzünk, mely nagyobb eséllyel mutathatja az epileptiform aktivitást.

Fokális rohamjelenségek vagy EEG-tünetek esetén képalkotó vizsgálatot végzünk. A CT inkább csak durva elváltozások (pl. tumor) kizárására szolgál, csak akkor végezzük el, ha MR-vizsgálatra nincs lehetőségünk. A nagyobb felbontású MR-vizsgálattal a finomabb eltéréseket (pl. fejlődési rendellenesség, hipoxiás károsodás) is ki lehet mutatni (ld. 32.2. ábra). Ha az MR-vizsgálattal sem észlelhető – mikroszkópikus, sejtszintű – agyi eltéréseket keresünk, funkcionális képalkotó vizsgálatot (pl. PET) is készíthetünk (ld. 32.3. ábra).

Epilepsziás gyermekek terápiája

Rohammegelőzés. Epilepszia betegség esetén, ha a rosszullét ismétlődésének komoly esélye van, rohammegelőző gyógyszer, antiepileptikum felírására kerül sor. A meghatározott epilepszia szindróma alapján választunk gyógyszert. Az epilepsziás gyermekek kb. harmadánál elsőre nem sikerül a pontos szindróma-klasszifikáció, ilyenkor legalább a rohamtípus alapján (fokális vs. generalizált) próbálunk dönteni. A leggyakoribb epilepszia szindrómákban elsőként választandó gyógyszerekről a 32.5. táblázat tájékoztat. Ha az első antiepileptikum nem hatásos vagy mellékhatásokat okoz, megpróbáljuk lecserélni más monoterápiára. Politerápiának (két-három különböző antiepileptikum együttes adásának) csak a súlyos, gyógyszerrezisztens esetekben van létjogosultsága. A táblázatban szereplő szerek mellett leggyakrabban használt modern antiepileptikumok: lamotrigine (Lamictal, Lamolep), levetiracetam (Keppra), oxcarbazepin (Trileptal, Apydan), topiramat (Topamax, Etopro), gabapentin (Neurontin) és zonisamide (Zonegran), lacosamide (Vimpat). Régebbi vagy mellékhatásokat okozó, ezért inkább csak gyógyszerrezisztens esetekben használatosak a clobasam (Frisium), clonazepam (Rivotril), primidon (Sertan), phenytoin (Di-phedan) és felbamat (Taloxa).

3.182. táblázat - 32.5. táblázat. Elsőként választandó antiepileptikum néhány epilepszia szindrómában

Epilepszia szindróma

Hatóanyag

Gyári név

Fokális epilepsziák

carbamazepin

Tegretol

Generalizált epilepsziák

valproát

Convulex, Orfiril

West-szindróma

vigabatrin ACTH

Sabril Synachten

BCTE

valproát sulthiam

Convulex, Orfiril Ospolot

Iskoláskori absence

ethosuximid

Petnidan

Csecsemőkori epilepsziák (ha nem West-szindróma)

phenobarbitál

Sevenaletta

Ismeretlen szindróma

valproát

Convulex, Orfiril


A gyermekkori epilepsziák kb. 80%-a jóindulatú, ami azt jelenti, hogy gyógyszerszedés mellett nem jelentkezik újabb rosszullét, de az antiepileptikum kihagyása görcsöt provokálhat. Az epilepsziás gyermekek közel fele pedig serdülőkorra „kinövi a betegséget”, de a gyógyszer elhagyása ilyenkor is csak fokozatosan, a kezelőorvossal megbeszélt ütemben, EEG-ellenőrzés mellett történhet. Bizonyos – főként genetikai eredetű – epilepsziák egész életen keresztüli gyógyszerszedést igényelhetnek. Bár a mai korszerű antiepileptikumok szedése mellett jóval ritkábban jelentkeznek mellékhatások, rendszeres gyógyszer-vérszint ellenőrzéssel és egyéb laborvizsgálatokkal (vérkép, májfunkció, vesefunkció) próbáljuk még biztonságosabbá tenni az éveken–évtizedeken át tartó gyógyszerelést.

Epilepsziás roham ellátása. Az antiepileptikumok szedése ellenére is előfordul roham a betegek kb. 20%-ában. Roham közben próbáljuk megvédeni a beteget a sérülésektől, illetve alkalmazzuk az alapvető elsősegélynyújtási lépéseket; elsősorban a légzés és szívműködés ellenőrzését, a stabil oldalfekvést. A nyelv esetleges megharapását úgysem tudjuk megakadályozni, ezért a rohamozó beteg szájába ne tegyünk semmilyen tárgyat. Rohamoldásként gyorsan felszívódó szereket használunk; elsőként a laikusok által is használható rectális diazepam készítményeket (Diazepam, Stezolid). Status epilepticus kialakulás esetén vénás szerek állnak rendelkezésünkre. A benzodiazepinek, phenobarbital és phenytoin hatóanyagú készítmények mellett ma már vénás kiszerelésű valproát és levetiracetam is elérhető (32.6. táblázat). Újszülöttek esetében nagy dózisú B6-vitamin is kipróbálandó a pyridoxin-dependens görcsök kivédésére. Status epilepticusról beszélünk, ha a roham legalább 30 percig tart vagy újraindul anélkül, hogy a beteg tudata feltisztulna. Rezisztens status epilepticus – különösen a grand mal status – életet ve-szélyeztető állapot, intenzív osztályos kezelést, szükség esetén anesztéziát igényel.

3.183. táblázat - 32.6. táblázat. Epilepsziás roham és status epilepticus ellátásának lépései

Lépcső

Teendő

Megjegyzés

1.Elsősegély-nyújtás

átjárható légutak, fejtrauma megakadályozása, stabil

oldalfekvés, O2-adás

Beteg szájába ne tegyünk tárgyat

a nyelvharapás megakadályozására!

2.Rectalis diazepam

10 kg testsúly alatt: 5 mg

10 kg testsúly felett: 10 mg

Légzés kielégítő? A rohamleállás után is

ellenőrizzük!

Egyes országokban midazolam-orrcsepp

kiszerelést is használnak első gyógyszerként.

3.Vénás benzo-diazepin

diazepam (Seduxen) vagy

clonazepam (Rivotril) vagy

lorazepam (Magyarországon

nincs forgalomban)

Im. adott szereknek status epilepticusban

nincs értelme! Megfelelő gyakorlattal a midazolam

már ebben a lépcsőben is használható.

4.Vénás antiepilep-tikum

phenytoin (Epanutin)

(ritkán: valproát,

levetiracetam)

A kialakult agyödéma miatt dehidrálás

(mannit) is javasolt.

5.Vénás anesztézia

midazolam (Dormicum) vagy

propofol (Diprivan) vagy

phenobarbital (Sevenal, Gardenal)

Intenzív osztályos háttérrel és lehetőség

szerint EEG-monitorizálással.


Epilepsziasebészet. A gyógyszerrel nem gyógyítható betegek egy részénél az epilepsziás góc eltávolítása a rohamokat megszüntetheti vagy jelentősen mérsékelheti. Az időben elvégzett műtét előnye több ponton is javítja a beteg életminőségét: rohammentesség, értelmi fejlődés és szocializáció, toxikus gyógyszerek felfüggesztése, kevesebb kórházi felvétel. A műtéti kivizsgálás legfontosabb eleme, hogy megállapítsuk: az MR-en észlelt agyi eltérés (lézió) egybeesik-e az ún. rohamindító zónával. Ebben a tartós videó-EEG-monitorizálás segít bennünket, melynek során napokon keresztül folyamatosan rögzítjük az EEG-jeleket és a gyermek viselkedését a rohamok alatt (32.12. ábra). Az iktális (roham alatti) EEG csak akkor segít a roham lokalizálásában, ha az a felszínhez közel eső területekről indul. Ugyanakkor az agy mélyén, rejtett régiókban zajló roham gyakran nem ad értékelhető rohammintát. Ilyenkor jön segítségünkre a roham-videó elemzése: a rosszullét szemiológiájából, néha egészen apró jelekből következtethetünk arra, hogy melyik lebenyben zajlik a roham. Amennyiben sikerült igazolnunk, hogy a rohamok indulási helye egybeesik az MR-lézióval, és a lézió eltávolítása várhatóan nem okoz károsodást, megtörténhet a műtét. Az epilepsziás gyermekek terápiájában ma világszerte egyre nagyobb szerepet kap a műtéti megoldás.

32.12. ábra. Epilepsziás roham rögzítése videó-EEG-monitorizálás során. A képen látható a görcsölő beteg (bal kéz tónusos roham), a beteget tesztelő EEG-asszisztens, illetve a videóval szinkron rögzített EEG, mely a jobb temporális elektródák felett mutat rohammintát (kék színű elvezetések)

Egyéb terápiák. Ha sem gyógyszeres, sem műtéti terápia nem jön szóba, súlyos esetekben próbálkozhatunk a magas zsír- és alacsony szénhidráttartalmú ún. ketogén diéta bevezetésével. Pontos hatásmechanizmusát nem ismérjük, talán a vér pH-jának eltolásával befolyásolja az epilepsziát (metabolikus acidózist hoz létre).

Újabb invazív lehetőség a nervus vagus stimuláció (VNS), mely a vagus idegre helyezett elektródán keresztül alacsony feszültségű árammal ingerli az agyat, így próbálva csökkenteni a rohamszámot vagy leállítani az éppen kezdődő rosszullétet.

Életmód. A legtöbb epilepsziás betegnek nincs szüksége szigorú életmódbeli megszorításokra, egyedül az olyan helyzeteket kell kerülnie, ahol egy váratlan rosszullét veszélyes lehet (ezért tilos a fára mászás, szertorna, felügyelet nélküli úszás és fürdőzés, illetve a forgalmas helyeken történő kerékpározás). Ugyanakkor bizonyos sportokat (pl. atlétika, labdasportok) kifejezetten ajánlunk, hiszen a közösségi és sikerélményekre különösen nagy szüksége van minden krónikus betegséggel élő gyermeknek.

Epilepszia és értelmi fogyatékosság. Epilepsziás betegeknél több mechanizmusa is lehet az értelmi fogyatékosság kialakulásának. Leggyakoribb, hogy ugyanaz az alapbetegség (pl. a hypoxiás károsodás vagy az agyi fejlődési rendellenesség) okoz lassabb kognitív fejlő-dést, amely egyben az epilepsziás rohamokért is felelős. A terápiarezisztens epilepsziás betegeknél a gyakori rohamok is vezethetnek értelmi fogyatékossághoz, a hypoxiás epizódok (GM rohamok esetén), illetve a görcsök okozta neuronkárosodáson keresztül. Végül arra is mindig gondolnunk kell, hogy nem a nagy dózisban adott antiepileptikum mellékhatása okoz-e fejlődésbeli elmaradást. Bár a mai modern antiepileptikumok már jóval gyengébb szedáló mellékhatással rendelkeznek, mint a néhány évtizeddel korábban alkalmazottak, erre az összefüggésre is figyelni kell, különösen, ha sokféle gyógyszert és régóta szed a beteg.

Sajnos a legtöbb ember nem rendelkezik elegendő információval ezzel a gyakori betegséggel kapcsolatban, ami előítéletekhez, hamis megállapításokhoz vezet. Sokan gondolják tévesen, hogy az epilepszia egyenlő az elmebetegséggel vagy mentális retardációval. Nem minden értelmileg fogyatékos embernél alakul ki epilepszia és az epilepsziás gyermekek nagyobb része ép intellektussal rendelkezik, ezért fontos, hogy gyermekgyógyászként ismerjük e tényeket, és így segíthessünk az epilepsziával élőket megbélyegző téves információk eloszlatásában.

Néhány epilepszia szindróma részletes leírása

Benignus centrotemporális epilepszia. A leg-gyakoribb, egyben legjobb prognózisú gyermekkori epilepszia. 2–14 (leggyakrabban 5–9) éves kor között kezdődik alvásból induló facio-brachiális rohamokkal. Féloldali száj- és nyelvzsibbadás, nyálfolyás, majd féloldali arc- és karrángás jelentkezik. Mivel a roham többnyire alvásból indul és szekunder módon generalizálódik, a szülők nem mindig látják a roham kezdetét, és megtévesztő módon csak a generalizált tónusos-klónusos rohamról számolnak be. A rosszullétet átmeneti dysarthria és szájzug-aszimmetria követheti. Az életkor, a normális pszichomotoros fejlődés, a rohamszemiológia és a jellegzetes EEG-kép (32.13. ábra) alapján állítjuk fel a diagnózist. Valproát, sulthiam vagy carbamazepin terápiát állítunk be. Mivel a betegek 20%-ának gyógyszerszedés nélkül sem ismétlődik rohama, ezért sokan várnak az antiepileptikum beállítással az első rosszullét után. Gyakorlatilag mindenki kinövi a betegséget, és 2–3 év múlva óvatosan elhagyható az antiepileptikum.

32.13. ábra. Jobb oldali centrotemporális tüskék sorozata. Az EEG-felvételen látszik, hogy a tüskék maximuma a T4 (jobb temporális) és a C4 (jobb centrális) elektródáknál van

Absence epilepsziák. Néhány másodpercig tartó, tudatzavarral, megrekedéssel (a francia „absence” szó „távollét”-et jelent), időnként ritmusos pislogással járó rohamokat észlelünk ebben az epilepszia-formakörben. Az EEG-kép itt is jellegzetes (32.14. ábra). Általában az első antiepileptikumra (valproát vagy ethosuximid) rohammentessé válnak a gyógyszer nélkül akár napi 100 rosszullétet is produkáló betegek. Az absence epilepsziákat az indulási életkor alapján osztjuk további altípusokba. A kisgyermekkori forma kinőhető, a serdülő-korban induló juvenilis absence esetében viszont egy életen át tartó gyógyszeres kezelésre van szükség.

32.14. ábra. Absence epilepsziában típusos 3 Hz-es, generalizált tüske-hullám minta. Generalizált, mert minden elektródánál látjuk, 3 Hz-es, mert másodpercenként kb. 3 db tüske-hullám jelentkezik (a teljes kép egy 10 mp-es szakaszt mutat)

Juvenilis mioklónus epilepszia. Mioklónusos és GM rohamok jellemzőek ebben a genetikailag igazolt (6p21 locus) epilepsziában. Serdülőkben, 12–16 éves kor között, a reggeli felkelést követő első órában jelentkeznek kisebb-nagyobb végtagrándulások. Típusos panasz, hogy a reggeli ital kilöttyen a csészéből, vagy a reggeli fogmosás közben nagyokat rándul a kéz. A mio-klónusok indulása és az első GM roham megjelenése között akár hónapok is eltelhetnek; fontos, hogy nagyroham miatt kivizsgált serdülőknél kérdezzünk rá a reggeli mioklónusokra. Valproát monoterápia mellett rohammentessé válik a betegek jelentős része, de a gyógyszert életük végéig szedni kell, amiről nehéz a kamaszokat meggyőzni. Rohamrecidíva jellemzően bulik alatt vagy után jelentkezik, ahol az alvásmegvonás, az alkoholfogyasztás, az alkohol miatti gyógyszerkihagyás, illetve a diszkók villogó fénye egyszerre szerepelhet mint provokáló tényező.

32.15. ábra. Az O1 (bal occipitális) elektródából induló ritmusos rohamminta occipitális lebeny epilepsziában

Szimptómás fokális epilepsziák. Ide tartoznak az agyi léziók (pl. fokális kortikális diszplázia, benignus tumorok) okozta epilepszia szindrómák, melyeket az érintett lebenyről nevezünk el. Kitüntetett szerepe van a temporális lebenynek, ahol a leggyakoribbak az epileptogén léziók. Típusos formája a hippocampalis sclerosis okozta mediális temporális lebeny epilepszia szindróma (32.16. ábra). Itt egy kisgyermekkori noxa (lázgörcs, hypoxia, encephalitis) indítja be az érzékeny vérellátású hippocampus lassú sorvadását, majd elmeszesedését, gyógyszerrezisztens epilepsziát okozva serdülő- és felnőttkorban.

32.16. ábra. Bal oldali hippocampalis sclerosis képe a FLAIR jelmenettel készült MR-felvételen. Látszik, hogy a bal hippocampus sokkal jelgazdagabb (világosabb), mint a jobb

A West-szindróma egy klasszikus példája annak, hogy az epilepszia típusa mennyire függ az életkortól. Gyakorlatilag bármilyen agykárosodás, a néhány cm-es diszpláziától a kiterjedt hypoxiás-ischaemiás encephalopathiáig lehet etiológiai tényező. A szindróma első tünete, hogy a csecsemő pszichomotoros fejlődése 4–8 hónapos kor között leáll, majd spazmusokból álló rohamsorozat jelentkezik. A spazmus általában az axiális izomzat rövid flexiójából áll, ami vállemelések, fejbiccentések sorozataként jelentkezik. 10–50 ilyen spazmus követi egymást néhány percen keresztül. Az életkor, a mentalis retardatio, az epilepsziás spazmusok és a típusos hypsarritmiás EEG-kép (32.17. ábra) együtt adják a West-szindróma diagnózisát. Régebben az idiopathiás epilepsziák közé sorolták, azonban az MR-készülékek felbontásának fejlődésével ma már 80%-ban találunk agyi léziót. Terápiája általában gyógyszeres (vigabatrin, ACTH, immunglobulin), körülírt lézió esetében sebészi. Prognózisa – a sebészi eseteket kivéve – általában kedvezőtlen: a terápia hiába állítja le a rohamokat és rendezi az EEG-képet, az agyi fejlődés igen ak-tív szakaszában induló epilepszia többnyire irreverzíbilis kognitív károsodással jár. Nem ritka, hogy néhány év rohammentesség után új szindróma képében jelentkezik az epilepszia (pl. Lennox–Gastaut-szindróma vagy valamilyen szimptómás fokális epilepszia formájában).

32.17. ábra. West-szindrómára jellemző hypsarritmia: rendezetlen háttér, magas amplitúdójú, multifokális, folyamatos tüskézés. Egy ilyen „rendetlen” EEG-t látva könnyű megérteni, hogy a megrekedt kognitív fejlődés miért része a szindrómának

Lennox–Gastaut-szindróma. 2–7 éves korban primer epilepsziaként vagy korábban West-szindrómás betegekben jelentkezhet ez a mentális retardatióval, rendezetlen EEG-képpel és többféle, gyógyszerrezisztens roham formájában jelentkező betegség. Etiológiája többnyire ismeretlen. Mioklónusos, absence, tónusos, eséssel járó atóniás (ún. drop attack) és GM rohamok váltják egymást a 3-4 féle antiepileptikum-politerápián lévő betegekben. Prognózisa kedvezőtlen, csak kevés gyermeket tudunk hosszú távon rohammentessé tenni. A sikeres epilepsziasebészeti esetek irodalmi ritkaságnak számítanak, de mindig alaposan keresnünk kell az esetleges agyi léziót.

Provokált (alkalmi) rohamok

Alkalmi provokált rohamoknak a külső tényezők által kiváltott rosszulléteket nevezzük. Leggyakoribb provokáló tényezők a láz, kialvatlanság, stressz, bizonyos epilepszia szindrómákban a villogó fény. A lázgörcs típusosan 9 hónapos és 5 éves kor között jelentkezik. Megkülönböztetünk egyszerű és komplikált lázgörcsöt. Egyszerű a lázgörcs, ha magas (>39 °C) láz mellett, generalizált tónusos-klónusos formában néhány másodpercig, esetleg percig tart és aznap nem ismétlődik. Komplikált lázgörcsről beszélünk, ha az alábbi tulajdonságok közül legalább egy jelen van:

a rosszullét időtartama meghaladja a 15 percet,

alacsony láz vagy hőemelkedés mellett lép fel,

aszimmetrikus tünetekkel jelentkezik,

aznap ismétlődik,

fokális neurológiai tünetek kísérik (pl. roham utáni átmeneti parézis).

Az egyszerű lázgörcs ismétlődési esélye egy adott gyermek életében kb. 30%, fiatalabb betegben és komplikált lázgörcs esetén gyakoribb. Bár a lázgörcs többnyire ártalmatlan jelenség, mindig ki kell zárnunk neuroinfekció lehetőségét. Lumbalpunkció és liquorvizsgálat különösen megfontolandó, ha a lázgörcs

egyéves kor alatt jelentkezett,

nehezen tisztul fel utána a beteg,

illetve, ha bármilyen, meningitisre utaló tünetet észlelünk (ld. Fertőző betegségek c. fejezet).

Egyszerű lázgörcs esetén a gyors és hatékony lázcsillapításon, az alapbetegség kezelésén és a szülő megnyugtatásán kívül más teendőnk nincs. EEG-vizsgálatra vagy neurológiai konzíliumra csak komplikált vagy többedszerre jelentkező lázgörcs esetén van szükség.

Paroxizmális jelenségek differenciáldiagnosztikája

Paroxizmális jelenségnek hívunk minden, hirtelen induló és leálló, a viselkedés vagy tudatállapot megváltozásával járó eseményt. Gyermekkorban számos olyan paroxizmális jelenséget ismerünk, melyek szemiológiája könnyen összetéveszthető epilepsziás rohammal. Kérdéses helyzetekben a videó-EEG-vizsgálat segíthet, legtöbbször azonban elegendő a szülők beszámolója vagy egyre gyakrabban az általuk készített házi videófelvételek megtekintése (32.7. táblázat).

3.184. táblázat - 32.7. táblázat. Gyermekkori paroxysmalis jelenségek, melyek epilepsziás rohamot utánozhatnak

Periodikus csecsemőkori mozgások, pl. jaktálás (ritmusos

bólogató mozgás)

Alvási mioklónus

Affektív apnoe

Alvászavarok (pl. pavor nocturnus, somnambulizmus)

Migrén (e fejezet 890. oldalán)

Extrapyramidális eredetű mozgászavarok (e fejezet 873. oldalán) mioklónusok dystóniák tic

Vércukor- és ion-háztartás zavarai (A folyadék-elektrolit háztartás zavarai c. fejezet)

Kardiológiai okok (hypotonia, ritmuszavarok) (Szív- és érrendszeri betegségek c. fejezet)

GOR (a savas reflux kiváltotta fájdalomra adott reakciók)

(Gasztroenterológia c. fejezet)

Benignus paroxismális vertigo (e fejezet 888. oldalán)

Gratificatio (kisdedkori maszturbáció)

Pszichogén rohamok, tetániás rosszullét


Alvási mioklónus. Az egészséges emberek nagy részénél jelentkezik elalváskor vagy az ébredési fázisban fiziológiás végtag-mioklónus. Ez az ártalmatlan jelenség csecsemőkben és kisgyermekekben még erőteljesebb, hosszabb és ritmusosabb lehet, ami megijesztheti a szülőket. Ébresztésre rögtön leáll.

Affektív apnoe („breath-holding spell”). Főként csecsemőkorban jelentkezik: egy erőteljesebb sírás vagy hisztizés végén a gyermek „elfelejt” levegőt venni, lesápad, eszméletét veszti. Hátterében a légzőközpont éretlenségét és kóros reflexválaszokat feltételeznek. Jóval ritkábban nagyobb gyermekeknél is észlelhetjük, ekkor már enyhébb és nem sírás, hanem ijedtség, fájdalom válthatja ki. A hosszabb rosszullétek ijesztőek, de sosem okoznak hipoxiás károsodást. A jelenséget hónapok- évek múltával kinövik a gyermekek.

Alvászavarok. Az éjszakai paroxizmális jelenségeket sokszor nehéz elkülöníteni a szintén éjszakai alvásban jelentkező frontális lebeny epilepsziás rohamoktól. Gyermekkorban pavor nocturnus-szal (éjszakai rémálom) találkozhatunk leggyakrabban: a gyermek felkel, kinyitja a szemét, kiabál, dobálja magát, a külvilágra nem reagál, majd visszaalszik és amnéziás a történtekre. Másik gyakori jelenség az alvajárás (somnambulizmus), amikor kiabálás helyett egy komplex cselekvést hajt végre a beteg (eszik a konyhában, kimegy WC-re stb.), miközben nem lehet vele kontaktust teremteni. Gyógyszeres terápiára nincs szükség, pavor esetén érdemes keresni az esetleges lelki okokat (pl. szorongás).

Gratificatio (kisdedkori maszturbáció). Elsősorban csecsemő- vagy kisdedkorú lányokban jelentkezik a lábak összeszorítása, ritmusos összedörzsölése formájában, akár órákon keresztül is. Tónusos vagy klónusos rohamnak szokták gondolni, videófelvétel alapján az epilepszia kizárható.

Pszichogén rohamok. Epilepsziás rohamot „utánzó”, de nem epilepsziás eredetű rosszullétek. Kisebb részükben szándékos cselekvés: a gyermek így próbálja felhívni magára a figyelmet vagy szeretetet kicsikarni szüleitől. Az esetek többségében valamilyen komplexebb pszichológiai, esetleg pszichiátriai probléma áll a háttérben, ezért ezen szakemberek bevonása feltétlenül szükséges. Sokszor nem könnyű az epilepsziától való elkülönítése és évekig kaphatnak antiepileptikumot olyan gyermekek, akiknek csak pszichogén rohamuk van. Nehezítheti a helyzetet, hogy sokszor keverednek a valódi epilepsziás és a pszichogén rosszullétek ugyan-annál a betegnél.

Neuromuscularis betegségek

Neuromuscularis rendszeren a harántcsíkolt izmokat és a hozzájuk tartozó gerincvelői és agyi szabályozás alatt álló idegpályákat értjük. A cortex elsődleges motoros mezőjéből vagy az agytörzsben található agyidegmagvakból kiinduló és a gerincvelő megfelelő kötegein lefutó motoros pályákat felső motoneuronnak, a gerincvelő mellső szarvából induló és a harántcsíkolt izmokat a neuromuscularis junction keresztül elérő motoros pályákat pedig alsó motoneruonnak nevezzük. Izomgyengeséggel, bénulással, izomtónuszavarral járó neuromuscularis kórkép alakulhat ki a rendszer bármelyik elemének károsodásakor (32.18. ábra).

32.18. ábra. Neuromuscularis rendszer részei

Diagnosztikai folyamat neuromuscularis betegségek gyanújakor

A bevezetésben ismertetett anamnézisfelvétel, illetve vizsgálatok mellett neuromuscularis betegség gyanújakor további specifikus vizsgálatokat végezhetünk el. Mivel e betegségek nagyobbik része örökletes, fontos a részletes családi anamnézis felvétele, a consanguinitás kizárása. A szokásos vizsgálatok mellett az alábbiakra lehet szükség a pontos diagnózis felállításában:

Laboratóriumi vizsgálatok. A creatin-kináz (CK) emelkedett lehet minden, az izmok szétesésével, átépülésével vagy gyulladásával járó betegségben. Bár a CK a vázizomzat mellett megtalálható a szívizomsejtekben és az agyban is, ritkán van szükség az izoenzimek szeparált meghatározására. Laktát-dehidrogenáz, (LDH), vizeletvizsgálat (myoglobinuria kizárására) és a szérum ionszintek meghatározása segíthet egyes izombetegségek elkülönítésében.

Elektrofiziológiai vizsgálatok. Az idegvezetési vizsgálatok (ENG) a perifériás (motoros és szenzoros) idegek vezetési sebességét méri. Általában felszíni elektródákkal végezzük, az egyik pontot ingerelve mérjük az ingerület érkezésének idejét a távoli pontban. A perifériás idegek betegségében meglassult idegvezetési értéket mérhetünk. Az electromyographia (EMG) során tűt szúrunk az izomba, és az onnan származó elektromos potenciál tulajdonságait elemezzük relaxált és kontrahált állapotban. A kapott görbék karakterisztikája specifikus lehet egyes izombetegségekre.

Képalkotó vizsgálatok: az izmok MR-vizsgálata kevésbé elterjedt, noha néhány – izomsorvadással vagy gyulladással járó – kórképben specifikus képet adhat a témában jártas radiológus számára.

Molekuláris genetikai vizsgálatok: definitív diagnózist adhat egyes örökletes izombetegségekben, ahol ismert a betegségért felelős gén.

Szövettani vizsgálatok: izombiopszia, illetve vele egy ülésben végzett idegbiopszia (n. suralisból) mutathatja a legspecifikusabb eltérést azokban az esetekben, amikor a molekuláris genetikai vizsgálatok nem visznek előre.

A 32.18. ábra részletesen mutatja be a neuromuscularis rendszer felépítését, a 32.8. táblázat pedig hogy milyen betegségek lépnek fel a rendszer egyes elemeinek károsodásakor. A cortexet és a gerincvelő pályáit érintő kórképek nem tartoznak ide, ezeket különállóan tárgyaljuk.

Motoros agyidegmagvak betegségei

Gyermekkorban ritka, szerzett károsodások: tumorok, vasculáris léziók tartozhatnak ide. A központi idegrendszert érintő tárolási betegségek az agytörzsi magvakat is károsíthatják, de a súlyos általános tünetek többnyire elfedik az agytörzsi tüneteket. További részleteket illetően utalunk a neurológiai tankönyvek megfelelő fejezeteire.

3.185. táblázat - 32.8. táblázat. A leggyakoribb neuromuscularis kórképek felosztása

1.Központi idegrendszer (motoros agyidegmagvak) betegségei

Tumoros, vasculáris károsodások, tárolási betegségek

2.Spinális (mellső szarvi) motoneuron károsodások

Öröklött: spinális muscularis atrófia (több altípus)

Szerzett: Guillain-Barré szindróma (e fejezet 896. oldalán)

3.Perifériás neuropathiák

Öröklött neuropathiák

Herediter motoros szenzoros neuropathiák (több altípus)

Refsum-betegség

Friedreich-kór

Szerzett neuropathiák

Trauma

Bell-parézis

Diabeteses

4.A neuromuscularis junctio betegségei

Myastheniák

5.Izombetegségek

Izomdisztrófiák (Duchenne, Becker, Emery-Dreifuss, con-genitális izomdisztrófiák)

Myotoniák (izom-membrán betegségei)

Myotonia congenita

Dystrophia myotonica

Periodikus paralysisek (Hypo- és hyperkalaemiás forma)

Malignus hyperthermia (ld. Gyermekgyógyászati sürgősségi és intenzív ellátás c fejezet)

Congenitális myopathiák

Dermatomyositisek


Spinális (mellső szarvi) motoneuron károsodások

Öröklött forma: spinális muscularis atrófia (SMA)

Ezt az autoszomális recesszív módon öröklődő betegségcsoportot a mellső szarvi motoneuronok ismeretlen mechanizmusú degenerációja okozza. A progresszív folyamat már magzati korban elkezdődik, és a súlyosabb formákban halálos kimenetelő izomgyengeséget okoz. A tünetek indulása és a progresszió mértéke alapján három altípusát különböztetjük meg. Legsúlyosabb formája az I. típusú SMA (Werdnig–Hoffmann-kór), mely már néhány hetes korban floppy baby (súlyosan hypotóniás „rongybaba”) tünetekkel, etetési, majd hamarosan légzési elégtelenséggel jár. Az intrauterin indulás miatt a beteg újszülöttek egy részében veleszületett kontraktúrák vagy végtagfejlődési rendelle-nességek (pl. dongaláb) figyelhetők meg. Mivel a betegség nem érinti a cortexet és az agyidegmagvakat, jó intellektus és arcmimika figyelhető meg a békalábtartásban fekvő, paradox légzést mutató csecsemőnél. Az idegvezetési sebesség megtartott (hiszen maga a perifériás ideg ép), az EMG azonban denervatióra utaló jellegzetes képet mutat. Az izombiopszia szövettani képe is jellegzetes (izomrost-atrófia), de definitív diagnózist molekuláris genetikai vizsgálattal állíthatunk fel. Specifikus terápiája nincs, a betegek nagyobbik részét kétéves kor előtt elveszítjük. A tartós lélegeztetés megkezdése minden esetben egyedi etikai megfontolást jelent, hiszen a betegség progresszív volta miatt e gyermekek életük végéig lélegeztető gépre szorulnak. Az elmúlt évtized óta már hazánkban is vannak otthonukban ápolt és lélegeztetett, több éves korig túlélő Werdnig–Hoffmann-kóros gyermekek.

A II. típusú SMA (intermedier forma) tünetei féléves kor után indulnak és lassabban progrediálnak. Vezető tünet az izomgyengeség, az ízületi lazaság és a következményes scoliosis. Általában 10 éves koruk előtt elveszítjük őket.

A III. típusú vagy juvenilis SMA (Kugelberg–Welander-szindróma) a legenyhébb lefolyású forma. Csecsemőkorban még tünetmentesek, és megtanulnak járni is, majd egy részük kerekesszékbe kényszerül. Differenciáldiagnosztikai problémát jelent ebben a formában a pseudohypertrófia (mint az izomdisztrófiákban), illetve az izomfasciculatio, mely először tremorra emlékeztet.

Szerzett formák

Poliomyelitis (Heine–Medin-kór). A gerincvelő motoros magcsoportját megtámadó vírusfertőzéssel az átoltottság óta gyermekkorban gyakorlatilag nem találkozunk. Az utolsó hazai járvány az 50-es években zajlott, felnőtt túlélőit krónikus osztályokon ápolják. A betegség részletes leírása a Fertőző betegségek c. fejezetben található.

Guillain–Barré-szindróma (GBS). A perifériás idegek demyelinizációjával járó és felszálló bénulást okozó kórképet e fejezet 896. oldalán tárgyaljuk részletesen.

Perifériás neuropathiák

Az érintett idegek funkciójának megfelelően bármilyen motoros, szenzoros vagy vegetatív tünet előfordulhat. Mivel az alsó végtagot a gerinvelőtől való nagyobb távolsága miatt hosszabb idegek érik el, itt erősebbek a motoros tünetek (kivájt talp, szteppelő járás). Ugyanezért a szenzoros tünetek (zsibbadás, fájdalom) is a disztális területeken lesznek kifejezettebbek. Az izmok beidegzésének sérülése miatt hypotonia és izomatrófia alakul ki, illetve nem válthatók ki a sajátreflexek sem. Az idegvezetési vizsgálatok megnyúlt vezetési sebességet, az izom– ideg biopsziás elektronmikroszkópia pedig a rostok megkevesbedését vagy a demyelinisatiót jelezheti.

Az örökletes formák közé tartozik a herediter motoros szenzoros neuropathiák (HMSN) három altípusa, valamint a fitánsav felszaporodása okozta Refsum-betegség (ld. Anyagcsere- betegségek c. fejezet) és a spinocerebellaris degeneratióval járó Friedreich-kór.

Szerzett neuropathiák

Traumás sérülések, melyek közül gyermekgyógyászati vonatkozása miatt a szülési sérülésekből eredő plexus-bénulás emelendő ki. A C V-VI. gyök sérülése okozza az Erb-Duchenne típusú felső brachiális formát, míg a C VII-VIII. vongálódása esetén a Klumpke típusú alsó brachiális plexus sérüléssel találkozunk. Tünetei és terápiája a neonatológiai fejezetben található.

Faciális parézis (Bell-parézis). Akutan jelentkező egyoldali perifériás faciális parézis, mely többnyire vírusfertőzés után néhány héttel jelentkezik. Leggyakoribb herpes- és varicellainfekció után, de kullancsszezonban Lyme-kór részjelensége is lehet. A n. facialis ágai ellátási területének megfelelően a homlokráncolás, a szájzug mozgása, illetve a szemzárás lehet aszimmetrikus. Feltehetően a n. facialis postinfectiós oedemája (beszorul a Fallot-csatornába) vagy demyelinizációja okozza a tüneteket.

Terápia. Ha az akut herpeszinfekciót kizártuk, a korán indított immunglobulin vagy orális prednisolone gyorsíthatja a gyógyulást. Krónikus esetekben a steroid kevésbé hatásos, ekkor gyógytornával, elektromos ingerléssel próbálkozhatunk. A szem kiszáradásának meg-előzésére műkönny adandó. Általában maradványtünetek nélkül gyógyul, de előfordulnak recidív esetek is.

Neurofibromatosis. Autoszomális domináns örök-lődésű neurocután betegség, ahol a perifériás idegek mentén megjelenő neurinomák és schwannomák okozhatnak multiplex idegkárosodást. Részletesen ld. a 891. oldalon e fejezetben.

A neuromuscularis junctio betegségei

A myastheniák a harántcsíkolt izmok gyors kifáradásával járó krónikus betegségek, melyek lényege a neurotransmitter ACh működési zavara. Patomechanizmusa szerint lehet öröklött vagy autoimmun típus, lokalizáció szerint pedig oculáris, bulbáris és generalizált formát különböztetünk meg. Leggyakoribb formája a juvenilis myasthenia gravis, melyben csökkent a posztszinaptikus motoros véglemez ACh-érzékenysége. Egy autoimmun-mediált folyamat miatt receptorkötő antitestek termelődnek, és ezek csökkentik a szabad ACh-receptorok számát. Az autoimmun mechanizmusban felvetik a thymus kóroki szerepét: a thymus és a harántcsíkolt izmok antigénjei hasonlóak, ezért a thymus ellenes antitestek bekötődhetnek a motoros véglemez receptoraihoz is. A lányokban lényegesen gyakoribb betegség vezető tünete a fizikai terhelésre jelentkező izomfáradékonyság. Elsőként a szemkörüli, majd a szemmozgató izmok merülnek ki, ptosist, illetőleg diplopiát okozva. A bulbáris érintettség nyelészavart, nasalis beszédhangot, csecsemőkben halk sírást okozhat, a mimikai izmok gyengesége, majd a betegség fokozatos generalizálódásával előbb a proximálisabb végtagövi, ké-sőbb a distalisabb végtagizmok mutatnak tüneteket. Jellegzetes a myastheniások tekintete: a ptosis miatt kissé hátraszegett fejjel néznek előre. A klinikai tünetek és a jellegzetes (ún. kifáradásos) EMG-lelet vetik fel myas-thenia gyanúját, melyet Tensilon-próbával igazolunk. Ennek lényege, hogy gyorshatású cholinesteráz gátlót, edrophonium cloridot (Tensilon) juttatunk be vénásan, és figyeljük a klinikai reakciót. Myasthenia mellett szól a teszt, ha néhány percen belül egyértelműen enyhülnek a tünetek: a beteg nagyra nyitja a szemét, a hangszín rendeződik, a csecsemő hangosan sír. Fontos, hogy a Tensilon-próbát megfelelő, ha lehet, intenzív osztályos háttérrel végezzük, mert a cholineszteráz-túladagolás veszélyes szívritmuszavarokhoz vezethet.

Terápia. Cholineszteráz-gátló pyridostigmint (Mestinon) adunk, melynek dózisát és napi elosztását a klinikai tünetekhez kell alakítani. Nehezen beállítható vagy rosszul együttműködő betegnél fordulhat elő a cholineszteráz-gátló túladagolása, ami cholinergiás krízishez vezethet (antidotuma: atropin). Cholineszteráz-gátlókra nem kielégítően reagáló betegeknél steroidterápia javasolt, mely mérsékelheti az autoimmun mechanizmust. Makacs esetekben a keringő antitestek csökkentése érdekében thymectomia elvégzése, plasmaferezis vagy intravénás immunglobulin adása jöhet szóba.

Tranziens neonatális myasthenia gravis. Myas-theniás édesanyák újszülöttjei az élet első heteiben my-astheniás tüneteket mutathatnak a maternális keringő antitestek miatt. Enyhébb esetben izomhypotonia és gyengeség, súlyosabb esetben nyelészavar vagy lélegeztetést igénylő légzészavar is jelentkezhet. Az antitestek eltűnésével a tünetek is megszűnnek. Fontos elkülöníteni a congenitalis vagy familiáris myasthenia gravistól, mely autoszomális recesszív öröklődésű, és enyhe (többnyire csak ocularis), de gyógyszerre kevéssé reagáló tünetekkel jár.

Botulizmus. A Clostridium botulinum toxinja gátolja az Ach-felszabadulást a motoros véglemezen, ami myastheniához hasonló, de gyorsabb és jóval súlyosabb lefolyású kórképet hoz létre, gastrointestinalis tünetekkel (hányás, hasmenés) kísérve. Részletesen ld. a Fertő-ző betegségek c. fejezetben.

Izombetegségek

Duchenne- és Becker-féle izomdisztrófia. Mindkét betegség X-hez kötött recesszív módon öröklődik, ugyanazon a génlókuszon (Xp21). Különbség a betegség lefolyásának súlyosságában van.

A Duchenne-féle izomdisztrófia a súlyosabb és jóval gyakoribb kórkép, minden 3500 fiú újszülöttre jut egy beteg, ami Magyarországon évi 10–15 megbetegedést jelent. Az X kromoszómán található dystrophin gén felelős a hasonló nevű izomfehérje termeléséért, ami ebben a betegségben zavart szenved. Az első klinikai tünetek 2–6 éves kor között jelentkeznek, ennél hamarabb csak a pozitív családi anamnézis miatt elvégzett serum-CK vizsgálat magas értéke hívhatja fel a figyelmet a betegségre. Időben kezdenek járni a gyermekek, de Trendelenburg jellegű járást észlelünk. Másik típusos tünet a Gowers-jel, amikor földön ülésből csak a saját lábán „felkapaszkodva” tud felállni a gyermek. A betegség patomechanizmusának lényege, hogy dystro-phin hiányában a harántcsíkolt izmok kötőszövetesen átalakulnak, megvastagszanak. Ez a pseudohyper-trophia („pseudo”, mert nem valódi izomzatnövekedésről van szó) legkifejezettebb a m. gastrocnemiusban, ezért az alszárak megvastagodása a következő gyanús tünet (32.19. ábra). Folyamatos progresszió mellett az arc- és nyelőizmok kivételével az összes izmot érinti az átépülés, így fokozatosan súlyos scoliosis, lordoticus tartás, scapula alata, mellkasdeformitás, kontraktúrák, az immobilitás miatt osteoporosis alakul ki. Enyhe értelmi fogyatékosság, tanulási zavar is kísérheti. A gyermekek 10 éves kor körül járásképtelenné válnak, a cardiomyopathia és a légzésgyengeség miatt légúti infekciók következtében 18–20 éves korukban elveszítjük őket.

32.19. ábra. A m. gastrocnemius kötőszövetes átépülése miatt kialakult pseudohypertrophia Duchenne-féle izomdisztófiában

Diagnosztika. A típusos klinikai tünetek vagy a pozitív családi anamnézis veti fel a betegség gyanúját, melyet az extrém magas, akár 10 000 IU/l CK érték erősíthet meg. A szakirodalom ebben a fázisban dystrophin gén mutáció analízist javasol, ha ez nem elérhető, elektrofiziológiai vizsgálatokkal erősíthetjük meg, illetve szövettani vizsgálattal adhatunk pontosabb diagnózist. Az EMG-vizsgálat myopathiás jeleket mutat, az idegvezetési sebességek normálisak. Izombiopszia, különösen immunhisztokémiai vizsgálattal (dystrophinfestés) kiegészítve alkalmas a dystrophinhiány kimutatására. Idősebb testvérnél igazolt Duchenne-disztrófia esetén, ha a fiútestvér is hasonló klinikai tüneteket mutat és CK-értéke magas, nem szükségszerű a biopszia elvégzése. Első családi megjelenés esetén azonban el kell végezni, hogy kizárjunk egyéb, a Duchenne-féle disztrófiát utánzó myopathiát.

Terápia, gondozás. Sajnos egyelőre sem kuratív, sem a prognózist lassító terápiát nem ismerünk, ezért a szövődmények megelőzését, lassítását tűzhetjük ki célul. Kardiális decompensatio esetén digoxin, légúti fertőzések esetén pedig azonnali antimicrobás és tüneti kezelés szükséges. Óvjuk a gyermekeket a fertőző környezettől, védőoltások szempontjából pedig a fokozottan veszélyeztetett csoportba tartoznak. Fontos a megfelelő táplálás mellett az elhízás megelőzése a nem mozgó betegeknél. Az osteoporózis megelőzésére Ca és P szupplementáció javasolt, a kontraktúrák kivédése miatt pedig rendszeres gyógytorna. Kis dózisú steroid apoptosis elleni hatása csökkentheti az izomsorvadás ütemét, de az osteoporosist fokozó hatása miatt gyakran ellenjavallt. Legfontosabb és legnehezebb kihívás a családok megfelelő lelki gondozása.

Genetikai tanácsadás. A betegek kb. harmada friss mutáció, náluk az édesanya nem hordozza a mutációt, és így újabb gyermek vállalásakor nem nő a kockázat. Anyai mutációhordozás esetén a prenatális genetikai vizsgálat ma már hazánkban is elérhető. A hordozó nőknél a CK kisfokú emelkedését és esetenként enyhe izomtüneteket (fokozott izomgörcs-hajlam) észlelhetünk.

Becker-féle izomdisztrófia. Hasonló tünetekkel járó, de később induló és jóval lassabban progrediáló betegség. A CK-érték kóros, de kevésbé magas, az EMG és az immunhisztokémiai festés pedig hasonló, mint a Duchenne-típusban. A betegek a húszas éveikben kényszerülnek kerekesszékbe, a halál 40–50 éves kor körül következik be.

Emery–Dreifuss-féle izomdisztrófia. 5–15 éves kor között induló, időskorig tartó, szintén X-hez kötött recesszív betegség. Hypertrophiás jelek nincsenek, izomrigiditás és kontraktúra jellemzi a hát-, nyak-, kar- és lábizmokban, ezért scapulo-humero-peroneális izom-disztrófiának is nevezik. Súlyos cardiomyopathiával jár, ami szívelégtelenség vagy vezetési zavar miatt okozhat letális szövődményt.

Limb girdle (végtagövi) izomdisztrófia. Autoszomálisan öröklődő (lehet recesszív vagy domináns), elsősorban a végtagöveket érintő, kisgyermekkorban induló és általában enyhe lefolyású izomdisztrófiák tartoznak ide. A felső vagy alsó végtagöv érintettsége alapján megkülönböztetünk scapulo-humerális és pelvi-femorális formát.

Congenitális izomdisztrófiák. Autoszomális recesszív módon öröklődő, már csecsemőkorban tüneteket adó izomdisztrófiák. Az izomérintettség mellett szemtünetek (glaucoma, retinopathia, opticus atrófia), illetve agyi fejlődési rendellenességek társulhatnak az egyes szindrómákhoz. Emiatt a motoros tüneteken kívül látászavar, epilepszia és mentális retardatio is lehet a vezető tünet.

Myotoniák. Myotoniának az izomrost ellazulási képtelenségét vagy lassú ellazulását hívjuk. Megkülönböztetünk aktív (pl. ha a beteg megszorítja a kezünket, és nem tudja elengedni) és passzív myotoniát (reflexkalapáccsal kiváltható izomösszehúzódás, mely csak másodpercek alatt lazul el). A tünetek hátterében általában valamilyen anyagcsere-betegség, illetve az izommembrán Na+ vagy Cl–-ioncsatorna-betegsége áll, mely az izomrostok túlérzékenységét okozza. Hideghatás fokozhatja a panaszokat. Jellegzetes tünet lehet a már csecsemőkorban észlelhető pseudo-Graefe jelenség: mivel a szemmozgató izmok kevésbé érintettek, mint a m. levator palpebrae, vertikális tekintéskor a szemhéj nem tudja követni a szemgolyók gyors mozgását. A műszeres diagnosztikában az EMG-nek van nagy szerepe: a tű beszúrására jelentkező kontrakció és annak lassú ellazulása jellegzetes görbét és hangot ad. A myotoniával járó betegségeknek specifikus terápiája nincs, membránstabilizáló szerek adásával érhető el kisebb javulás. Az esetleges kontraktúrák megelőzése, szükség esetén ortopéd-sebészeti megoldása jöhet szóba.

Periodikus paralysisek. Paroxismális bénulásos rohamok formájában jelentkező kórképek, melyek hátterében a vázizom Ca2+ vagy Na+ csatornáinak működészavara áll. Előbbi hypokalaemiás, utóbbi hyperkalaemiás rohamokat okoz, mindkét ioneltérés tranziens bénulást hoz létre. A hypokalaemiás formában KCl, a hyperkalaemiás formában Ca vagy acetazolamid oldhatja a rohamokat.

Congenitális myopathiák. Újszülöttkorban floppy baby szindróma képében megjelenő, általában súlyos, nem gyógyítható izombetegségek, melyek változatos öröklődés menetet mutatnak. Felosztásuk és elnevezésük az elektronmikroszkópos szövettani kép alapján történik, pontos diagnosztizálásukhoz tehát izombiopszia és immunhisztokémiai vizsgálatok szükségesek.

Mozgászavarok

Elsősorban a mozgás szabályozásáért, összerendezéséért felelős központi idegrendszeri központok (bazális ganglionok, kisagy) károsodása állhat a mozgászavarok hátterében. Mind az etiológia, mind a tünetek szempontjából heterogén betegségcsoportról van szó. Gyermekkorban leggyakoribb okként a hipoxiás-ischaemiás agykárosodással találkozunk, de agyvérzés, neuroinfekció, gyulladás vagy degeneratív betegség (pl. a korábban gyakori kern-icterus) is állhat a hátterében. A mozgás-zavar típusa szerint lehet ataxia, chorea, athetosis, tremor, dystonia vagy tic. Ezek közül a leggyakoribb példákat mutatjuk be itt.

Ataxiás egy gyermek, ha képtelen harmonikusan és pontosan véghezvinni egy precíz mozgássort. Törzsataxiáról beszélünk, ha a járás vagy ülés sem biztos, végtagataxiáról pedig akkor, ha a koordinációs próbákat nem sikerül végrehajtani. Az ataxia kialakulhat akutan (pl. agyi trauma vagy alkoholmérgezés esetén), de vannak krónikus, illetve progresszív ataxiával járó kórformák is. Az ataxia leggyakoribb okait a 32.9. táblázat foglalja össze.

3.186. táblázat - 32.9. táblázat. A gyermekkori akut és krónikus ataxia differenciáldiagnosztikája

Akut forma

Krónikus forma

agytumor (gyorsan növő vagy bevérző tumorok)

gyógyszer- vagy alkohol-mérgezés

migrén

agytrauma

encephalitis

benignus paroxysmalis vertigo

postinfekciós

(pl. varicella utáni cerebellitis)

agyvérzés

pszichogén tünet

agytumor (főként hátsó scala tumorok)

kisagyi fejlődési rendellenességek

–cerebellaris aplasia vagy hypoplasia

–Dandy-Walker-malformatio

genetikai eredetű ataxiák

–ataxia-teleangiectasia

–Friedreich-ataxia

–leukodystrophia


A vastaggal szedetteket itt, a többi betegséget a megfelelő fejezetekben ismertetjük.

Ataxia-teleangiectasia. Autoszomális recesszív öröklődésű betegség, a genetikai eredetű ataxiák leg-gyakoribb formája. Az ataxiás tünetek 2 éves kor körül kezdődnek, a conjunctiván, orrnyergen, fülkagylón, majd végtagokon megjelenő értágulat pedig évekkel később. A mozgászavar következtében serdülőkorra válnak járóképtelenné, a társuló immunhiány (csökkent IgA, IgG és IgE termelés) miatt pedig gyakoriak a légúti fertőzések és a lymphoreticularis tumorok.

Benignus paroxysmalis vertigo. 1–3 éves kor között hirtelen jelentkező és percekig tartó ataxiával járó periódusok, melyekre a még kevésbé kooperáló kisdedeknél az esésekből, a félelmet tükröző arckifejezésből, esetleg lesápadásból, hányásból következtethetünk. A kisgyermek bizonytalanná válik, nem akar lábra állni, ferde fejtartás és horizontális nystagmus alakulhat ki a periódusok alatt. Epilepsziás rohamtól a megtartott tudat és a rosszullétek utáni álmosság hiánya segít elkülöníteni. Migrénnel való kapcsolata valószínű (az ún. migrén-ekvivalensek közé sorolják a betegséget), mert évekkel a tünetmentesség után migrénes rohamok jelentkezhetnek.

Cerebelláris eredetű ataxia. A kisagy bármilyen léziója esetén ataxia alakulhat ki vezető tünetként. Izolált aplasiája vagy hypoplasiája ritka, ennél gyakrabban találkozunk a kisagyat érintő gyermekkori hátsó scala tumorokkal. Néhány gyógyszer, köztük az antiepileptikumként használt phenytoin (Diphedan) tartós szedése okozhat cerebelláris atrófiát.

Chorea a gyors, szabálytalan, nem kontrollálható mozgászavar elnevezése. Gyermekkorban leggyakoribb formája a reumás lázzal párhuzamosan jelentkező Sydenham-chorea, melyet az A csoportú Streptococcus-fertőzést követő antitestek basalis ganglionokat (el-sősorban a n. caudatust) érintő keresztreakciója okoz. Huntington-kórnak vagy Huntington-choreának pedig egy dominánsan öröklődő, a 30–50-es életévekben induló, halálos kimenetelű betegséget nevezünk. Gyermekgyógyászati jelentősége a rokonok családtervezési tanácsadása során lehet.

Dystonia egyes izomcsoportok kóros megfeszülése, majd elernyedési zavara, mely hosszú izomkontrakciók és rendellenes tartás formájában jelentkezik. Gyakori részjelensége lehet cerebrális parézisnek (ha a cortex mellett a basalis ganglionok is sérültek), de anyagcsere-betegségek (pl. a réz anyagcsere-zavarral járó Wilson-kór) vagy genetikai kórképek (pl. Hallervorden–Spatz-betegség, Segawa-szindróma) is állhatnak hátterében.

Az ismétlődő, általában kisebb izomcsoportok akaratlan összerándulását nevezzük ticnek, melynek enyhe formája a leggyakoribb gyermekkori mozgászavar. Pislogás, a mimikai izmok megrándulása, krákogás, szipogás a típusos megjelenési formái, gyógyszer nélkül, pszichoterápia segítségével többnyire elmúlik. Az egy évnél régebben fennálló, több izomcsoportot érintő, vokális tünetekkel is járó, esetenként kényszeres tünetekkel és hiperaktivitással társuló kórkép a Gilles de la Tourette-szindróma. Részletesen a Gyermek- és ifjúságpszichiátria c. fejezetben olvashatunk róla.

Gyermekkori fejfájás

A rutinos gyermekgyógyász számára is gyakran okoz szorongást, hogy nem ismer fel idejében egy nyomásfokozódással járó agyvérzést vagy liquorkeringési zavart, esetleg „elnéz” egy agydaganatot. A kutacsok záródása után a koponyaűr zárt térré válik, melyben bármilyen eredetű térfoglalás nyomásfokozódást okoz. Ez lehet daganat, vérzés, liquor-stop vagy akár napszúrás okozta agyödéma. Nehézség, hogy a nyomásfokozódás tünetei sokszor aspecifikusak, ezért dilemmát jelent, hogy mikor küldjünk el egy gyermeket képalkotó vizsgálatra. Nem(csak) anyagi vonzata van a koponya-CT-vel való „spórolásnak”; felesleges sugárterhelésnek, illetve indokolatlan altatásnak sem akarjuk kitenni a kisgyermekeket. E dilemma megoldásához próbál segítséget nyújtani a 32.10. táblázat.

3.187. táblázat - 32.10. táblázat. Fejfájás esetén mikor végeztessünk képalkotó vizsgálatot?

< 6 éves életkor

Egyre gyakoribb, erősebb, reggel jelentkező vagy alvásból felébresztő fejfájás

Fejfájást kísérő fokális neurológiai tünet, komplikált migrén gyanúja

Neurológiai góctünet a fizikális vizsgálat során

Fejfájást kísérő hányások

Fokális epilepsziás rohamok

Fokális EEG-tünetek (pl. körülírt lassulás)

Szemfenéki pangás

Magatartás megváltozása rövid időn belül

Köhögésre jelentkező erős fejfájás


Tünettan. A koponyaűri nyomásfokozódás vezető tünete a fejfájás. A rendkívül gyakori, minden második– harmadik gyermeket érintő krónikus fejfájástól annak erőssége, alvásból való felébresztése, illetve hányással való társulása különböztetheti meg. Különösen gyanús, ha a hányások reggel, ébredés után, hányinger vagy émelygés nélkül jelentkeznek, esetleg fogyással is társulnak. A neurológiai fizikális vizsgálatok közül a kóros agyidegtünetek, különösen a pupilla- és szájzug-aszimmetria lehet figyelmeztető jel. Gyanú esetén fontos a szemészeti vizsgálat elvégzése is: szemfenéki pangás hívhatja fel a figyelmünket térfoglalásra.

A gyermekkori fejfájások okait a 32.11. táblázatban foglaltuk össze.

3.188. táblázat - 32.11. táblázat. A gyermekkori fejfájások okai gyakorisági sorrendben

Tenziós (stressz) fejfájás

Felső légúti infekciók (pl. sinusitis, vírusfertőzések)

Egyéb belgyógyászati eredetű fejfájások (pl. anaemia)

Migrén

Szemészeti okok (tompalátás)

Trauma (commotio cerebri)

Gyógyszermellékhatás

Neuroinfekciók (pl. meningitis)

Agydaganatok

Pseudotumor cerebri

Cerebrovascularis kórképek


Tenziós (stressz) fejfájás. Főként frontálisan jelentkező krónikus, hullámzó lefutást mutató fejfájás, melyet a nyomásfokozódással járó kórképektől gyengébb intenzitása és a hányás hiánya különít el. Organikus oka nincs, szorongó, magas elvárásokat támasztó gyerekekben látjuk leggyakrabban. Bár pszichoszomatikus betegségről van szó, a vezető tünet miatt a gyermekneurológiai ambuláns betegek közel negyedét adják. Mechanizmusának lényege, hogy a szorongás és stressz miatt a fej- és nyakizmok (különösen a mm. masseter, temporális és trapezius) folyamatos megfeszülése jön létre, és ez okozza a gyakorlatilag extracraniális eredetű, de intracraniálisként megélt fejfájást. Kiváltó okként leggyakrabban családi (válás, testvérféltékenység), iskolai (magas elvárás, beilleszkedési problémák, barátok hiánya), illetve életmód problémákat (kevés alvás, kevés folyadék, rendszertelen étkezés, kevés testmozgás) fedhetünk fel. Diagnózisa a klinikai tüneteken alapul, és bár többnyire nincs hozzá szükség képalkotó vizsgálatra, a család (és az orvos) tumortól való félelme miatt mégis gyakran elvégezzük. Terápiájában a fájdalomcsillapítók csak átmeneti megoldást hoznak; mint minden betegségben, itt is az okokat kellene gyógyítani. Életmód rendezésére (rendszeres étkezés, elegendő folyadékfogyasztás, sport, közösség), szükség esetén iskolaváltásra vagy pszichológus segítségére (autogén tréning, családterápia) van szükség.

Belgyógyászati eredetű fejfájások. Fejfájás lehet a vezető tünete számos belgyógyászati kórképnek, melyek közül gyermekkorban mindenképpen kizárandók a felső légúti hurutok vírusinfekciók, sinusitisek), a vashiányos anaemia, a magas vérnyomás betegség, különböző gyógyszerek mellékhatása, illetve a drogfogyasztás.

Migrén. Jelentőségét magas gyermekkori gyakorisága adja: iskoláskorban 4% körüli, de serdülőkorban (különösen lányok között) 10–20%-os gyakoriságról számolnak be. Bár az iskoláskorú migrénesek fele kinövi a betegséget, felnőttkori prevalenciája ismét magas, 15% körüli. A migrénes rohamok pontos patomechanizmusát nem ismerjük, vasodilatator fehérjék felszabadulását és az agyhártya ereinek lokális gyulladását sejtik a háttérben. A folyamatot triggerelhetik bizonyos faktorok (pl. kialvatlanság, stressz, trauma, csokoládé), de spontán is beindulhat. A típusosan néhány órán át tartó fejfájás lehet féloldali, de megjelenhet kétoldali (általában frontális vagy temporális) lokalizációval is. Fény- és hangkerülés, gyermekkorban igen heves hányássorozat jelentkezhet. Az első roham differenciáldiagnosztikai szempontból kihívást jelenthet, kiváltképp ha láz és hasfájás is kíséri (akut has képében jelentkezhet). Fontos adat, hogy migrénes gyermekek 90%-ának családi anamnézise pozitív (többnyire az édesanya szenved migrénben), ezért heveny fejfájással jelentkező, de negatív családi anamnézisű gyermeknél különösen gondoljunk egyéb eredetre (pl. vérzés, tumor).

Ijesztő neurológiai tünetekkel jelentkezhetnek a komplikált migrénes rosszullétek (beosztás szerint migrén aurával), ahol féloldali zsibbadás vagy bénulás, vizuális tünetek (szikralátás, látótérkiesés, esetleg átmeneti vakság), beszédzavar vagy tudatzavar lehetnek a bevezető és akár órákig–napokig fennmaradó tünetek. Ezeket a rosszulléteket csak a klinikum alapján szinte lehetetlen elkülöníteni epilepsziás rohamtól vagy vascularis agyi történésektől. Ilyenkor az EEG-vizsgálat sem segít mindig (féloldali lassulást láthatunk mind epilepsziás, mind migrénes roham után, de agyi térfoglaló folyamat esetén is), és csak sürgős képalkotó vizsgálattal tudjuk kizárni a vérzést vagy tumort. A komplikált migrének egy speciális formája az arteria basilaris és cerebri posteriorok konstrikciójával járó basilaris migrén, mely agytörzsi tünetekkel (szédülés, ataxia, fülzúgás) járhat együtt. A migrén terápiájában – az epilepszia betegség analógiájára – használunk rohamoldó és rohammegelőző (ún. intervallum terápia) szereket.

Koponyatraumák. A koponyát érő kisebb sérülések az agyödéma, nagyobb traumák pedig az intracraniális vérzések térfoglaló hatása miatt okozhatnak nyomásfokozódást. Amennyiben a koponyasérülést eszméletvesztés, tudatzavar, amnézia vagy hányás kíséri, de nem alakulnak ki neurológiai góctünetek, agyrázkódásról (commotio cerebri) beszélünk. Terápiája szigorú ágynyugalom és szoros megfigyelés (hiszen egy vérzés tünetei megjelenhetnek később is), ritkábban szükség lehet dehidrálásra is. „Ki nem feküdt” commotio gyakran vezet hetekig tartó, krónikus fejfájáshoz, ún. postcommotiós szindrómához. Ha a panaszok nem szűnnek, illetve ha neurológiai góctünetek (pl. agyidegtünetek, beszédzavar) jelennek meg, képalkotó vizsgálatot végzünk. Ez feltárhatja az agyállomány contusióját, illetve az intracraniális (epiduralis, subdurális, subarachnoidealis, intraventricularis) vérzéseket.

Neuroinfekciók. Meningitisre a koponyaűri nyomásfokozódásra utaló heves hányás és fejfájás mellett láz, tarkókötöttség, aluszékonyság, fénykerülés hívhatja fel a figyelmet. Különösen az őszi–téli szezonban nehéz, hogy egy gyermekorvosi rendelőben minden második beteg „hozza” ezeket a tüneteket, hiszen a gyermekkori légúti vagy enterális vírusfertőzések gyakran hányással és szinte mindig lázzal járnak, a lázas kisbeteg pedig gyakran aluszékony. Ráadásul egy exsiccált, irritábilis gyermeknél könnyen kialakul enyhe tarkókötöttség a központi idegrendszer fertőzése nélkül is (meningizmus). Alapszabály, hogy meningitis gyanúja esetén végezzünk lumbalpunctiót (lehetőleg agyi képalkotó vizsgálat elvégzése után), kevésbé súlyos esetekben pedig rehidrálás (infúzió) után vizsgáljuk újra a tarkó kötöttségét. A neuroinfekciók típusairól és kezelésükről részletesen a Fertőző betegségek c. fejezetben olvashatunk.

Agydaganatok. Elsősorban malignus tumorok járnak fejfájással, jóindulatú agydaganatok első tünete inkább epilepsziás görcs lehet. A fejfájás lehet krónikus, de gyorsan növő, hirtelen bevérző vagy liquorelzáródást okozó daganatok esetén néhány óra alatt is kialakulnak a nyomásfokozódásra utaló tünetek. A daganatok felosztását ld. a Gyermekkori daganatos betegségek c. fejezetben.

Pseudotumor cerebri. Az agytumor tüneteit produkáló és valós koponyaűri nyomásfokozódással járó, de tumort kizáró MRI-képet és negatív liquor laborleleteket mutató tünetegyüttes, leggyakrabban serdülőkorú obes lányokban. Pontos patomechanizmusa ismeretlen (liquorkeringési zavart vagy agyödémahajlamot feltételeznek hátterében); társulhat számos endokrin, anyagcsere- és fertőző betegséggel, bizonyos gyógyszerek szedésével, de az esetek nagy része idiopathiás. Fejfájás, hányás, kettőslátás jellemzi, szemfenékvizsgálat súlyos pangást, ké-sőbb opticus atrófiát, vérzést mutathat. Fokális neurológiai tünetek – szemben a valódi agydaganattal vagy más térfoglaló folyamattal – ritkán észlelhetők. Specifikus terápiája nincs, dehidrálásra, szteroidra, illetve a tartósan szedett gyógyszerek leállítására a betegek egy része jól reagál. Súlyos esetekben kamrai shunt beültetése is szóba jön, mert a progresszív esetek a látóideg atrófiájához és vaksághoz is vezethetnek.

Cerebrovascularis kórképek. Az időskorban vezető neurológiai megbetegedésekkel gyermekeknél csak elvétve találkozunk. A gyermekkori occlusiv stroke-ok hátterében ekkor még nem atherosclerosis, hanem fokozott trombózishajlam (pl. homocystinuriában), autoimmun pathomechanizmusú vasculitisek (SLE, JRA, polyarteritis nodosa, Takayashu-arteritis, Kawasaki-szindróma) és egyéb ismeretlen eredetű kórképek (pl. Moyamoya-betegség, MELAS) állhatnak. Ezen ritka kórképek részletes leírását ld. a megfelelő fejezetekben. A gyermekkorban szintén ritka vérzéses kórformákat az angiomák (arterio-venosus malformatio) és a subarachnoidealis vérzést okozó aneurysmaruptúrák okozhatnak.

Neurocutan betegségek

A neurocutan betegségek (vagy más néven phakomatózisok) egy olyan heterogén betegségcsoportot takarnak, melyekben egyszerre jelennek meg bőr- és idegrendszeri tünetek, feltehetően a két szervrendszer hasonló fejlődési eredete miatt (mindkettő ectodermális eredetű). A betegségek egy részében további szervrendszerek (szív, máj, vese, csont) is érintett lehet. A legfontosabb neurocutan betegségek listáját a 32.12. táblázat tartalmazza. Közülük a két leggyakoribb (neurofibromatosis és sclerosis tuberosa) autoszomális domináns módon öröklődik.

3.189. táblázat - 32.12. táblázat. Neurocutan betegségek, előfordulási gyakoriságuk sorrendjében

Neurofibromatosis (Recklinghausen-kór)

Sclerosis tuberosa

Sturge–Weber-szindróma

Ataxia-teleangiectasia

Hippel–Lindau-betegség (angiomatosis retinae et cerebelli)

Hypomelanosis Ito

Incontinentia pigmenti

Xeroderma pigmentosum

PHACE szindróma

Klippel–Weber–Trénaunay-betegség (linearis nevus szindróma)

Sjögren–Larssen-szindróma


A vastagon szedett szindrómák leírása megtalálható ebben a fejezetben, az ataxia-teleangiectasia a mozgászavarok között található.

Neurofibromatosis. A leggyakoribb neurocutan betegség, előfordulása 1:4000. Két altípusát különítjük el, melyek lókusza is más kromoszómán helyezkedik el. A gyakoribb (NF-1) génje a 17-es, a ritkább NF-2 génje pedig a 22-es kromoszómán található. NF-1-re sokszervi tünetek, míg NF-2-re csak intracraniális manifesztáció jellemző.

A neurofibromatózis-1 altípusra az agyidegek, perifériás idegek, illetve erek tumoros elváltozásai (benignus neurofibromák és schwannomák) jellemzők. Ezek megjelenhetnek puha tapintatú, lilás elszíneződésű felszínes bőrléziók vagy a temporális és orbitális régió megvastagodott ideggyökei formájában (ún. plexiformis neurinoma). Utóbbiak neurológiai góctüneteket is okozhatnak az idegek vagy a gerincvelő kompressziója révén. A változatos klinikumú betegség diagnózisának felállításához az alábbi 7 tünet közül legalább 2 megléte szükséges:

1.6 vagy több, legalább 5 mm-es tejeskávé folt a bőrön (32.20a. ábra).

2.Hyperpigmentált szeplők a hónalj- vagy inguinális árokban.

3.Lisch-csomók (hamartomák) az íriszen (32.20b. ábra).

4.Neurofibrómák megjelenése a bőrben, perifériás idegeken vagy zsigeri szervekben (ld. 32.20a. ábra).

5.Csonteltérések (csöves csontok elvékonyodása, pseudoarthrosisok).

6.N. opticus glioma.

7.NF-1-ben szenvedő elsőfokú rokon.

32.20. ábra. Neurofibromatosis típusos tünetei: a) Cafe-au-lait folt és fibrómás csomók a bőrön, b) Lisch-csomók (fibrómák) az íriszen

Az előbbi tüneteken kívül a központi idegrendszeri érintettség miatt a gyermekek felében értelmi fogyatékosság és/vagy epilepszia alakulhat ki. Malignus tumorok is gyakrabban jelentkeznek neurofibromatosisos betegeknél: nem csak a neurinomák és schwannomák malignizálódhatnak, de leukémia, rhabdomyosarcoma, pheochromocytoma és Wilms-tumor gyakoribb megjelenését is leírták.

A neurofibromatózis-2 altípus adja a betegek kb. 10%-át. Ebben a típusban vezető tünet az egy- vagy kétoldali acusticus neurinoma, azaz a VIII. agyideg benignus tumora, és ritkábban fordulnak elő az NF-1-ben megfigyelt bőrtünetek. Az acusticus neurinomának megfelelően fejfájás és hallászavar lehetnek az első tünetek.

Specifikus terápia sajnos egyik altípusban sincs. NF betegek tünetmentes gyermekeinél évenkénti szemészeti szűrés javasolt, CT- vagy MR-vizsgálat azonban csak tünetek megjelenése esetén. Az észlelt betegek fele friss mutáció (tehát csak a másik fele örökölte valamelyik szülőtől a hibás gént), ezért nagy jelentősége van a tünetmentes szülők alapos vizsgálatának (Lisch-csomók és MR-tünetek irányában) és a precíz genetikai tanácsadásnak.

Sclerosis tuberosa. Klinikai manifesztációját ille-tően rendkívül széles spektrumú betegség a csak bőrtünetekkel jelentkező formáktól a súlyos értelmi fogyatékossággal, epilepsziával és visceralis szervi tünetekkel járó esetekig. Ennek oka, hogy a TSC1 gén által kódolt hamartin és a TSC2 által kódolt tuberin nevű fehérjék expresszivitása betegenként eltérő. Típusos bőrtünete az orrhajlatban és száj körül jelentkező adenoma sebaceum (32.21. a, b. ábra), a változó számban és méretben megjelenő tejeskávé foltok és apróbb depigmentált területek, illetve a körömágyban növő fibrómák. Az agyban – mind a cortexben, mind a fehérállományban – folyamatosan növekvő és elmeszesedő göbök, úgynevezett tuberek jelennek meg, ezek felelősek az epilepszia kialakulásáért (32.21. c. ábra). Az agykamrák falában növekvő tumorok (óriássejtes astrocytomák) pedig liquorelfolyási akadályt okozhatnak (32.21. d. ábra). A vesében, májban, csontokban is megjelenhetnek cysták vagy hamartomák, a szívben pedig szívelégtelenséget okozó rhabdomyomák. A tünetekből látható, hogy e gyermekek gondozása komplex, igazi csapatmunkát igénylő feladat. Koponyaűri nyomásfokozódás tünetei esetén azonnal, de tünetmentes állapotban is rendszeres képalkotó vizsgálat szükséges.

32.21. ábra. Sclerosis tuberosa. (a, b) jól látható az adenoma sebaceum az orr két oldalán és az állon. (c) A FLAIR jelmenetben készült MRI-felvételen mindkét oldalon számos, egymással összefolyó fehér színű tubert láthatunk, melyek egyrészt epilepsziát, másrészt – az elpusztított agyállomány miatt – értelmi fogyatékosságot okoznak. (d) Liquorelzáródást és hydrocephalust okozó óriássejtes astrocytoma az agykamra falában. Figyeljük meg a feszülő kamrafalat, mely a középvonalat áttolja

Sturge–Weber-szindróma. Mind az arcbőr, mind pedig az agyfelszíni vénák pókhálószerű tágulatával, illetve glaucomával járó féloldali kórkép (32.22. ábra), genetikai hátterét egyelőre nem ismerjük. Előbbi esztétikai problémákat, utóbbi a pangó vérellátás miatt az egyik agyfélteke krónikus hypoxiáját, majd következményes elsorvadását és meszesedését okozza. A betegség előrehaladtával epilepszia, értelmi fogyatékosság, illetve hemitünetek (hemiparézis, látótérkiesés) jelentkezhet a legtöbb betegnél. Az epilepszia súlyossága betegenként eltérő lehet, gyógyszerrezisztencia esetén epilepsziasebészeti beavatkozás (hemispherotomia: az érintett félteke pályáinak átvágása) válhat szükségessé.

32.22. ábra. Sturge–Weber-szindróma. (a) Nagy kiterjedésű, aszimmetrikus angioma az arcon, (b) a vénás rendszer pókhálószerű tágulata az agyfelszínen és (c) következményes féltekei sorvadás. Figyeljük meg, hogy az érintett félteke megkisebbedett, a sulcusok kimélyültek az atrófia miatt

Neuroinfekciók

A központi idegrendszert érintő fertőzésekkel, első-sorban agyhártyagyulladással és a postinfectiós immunmechanizmusú kórképekkel többnyire nem a gyermekneurológus, hanem az általános gyermekgyógyász találkozik. Megkülönböztetünk közvetlenül a kórokozó által kiváltott fertőzéseket, illetve indirekt (toxinhatás) vagy immun-mechanizmus útján kialakuló idegrendszeri kórképeket (32.13. táblázat).

3.190. táblázat - 32.13. táblázat. Neuroinfekciók felosztása a pathomechanizmus alapján

I.Direkt hatás (kórokozó átjut a vér–agy gáton)

Bakteriális meningitisek

Agytályog

Virális meningo-encephalitisek

Poliomyelitis (Heine–Medin-kór)

Prionbetegségek

II.Indirekt hatás (a kórokozó neurotoxinja által)

Diphteria (exotoxin)

Tetanus (neurospasmin)

Botulizmus

III.Postinfekciós kórképek (immunmechanizmus)

Postvaricellás cerebellitis

Postenteritises encephalomyelitis

Postinfekciós polyneuropathia (Guillain–Barré-szindróma)


Az egyes kórképek részletes leírása megtalálható a Fertőző betegségek c. fejezetben, a Guillain–Barré-szindrómáé pedig e fejezet 896. oldalán.

Neurodegeneratív betegségek

A sokféle, de összességében ritka degeneratív kórképek lényege, hogy valamely anyag lebontásához szükséges enzim vagy hormon hiányosan található meg a szervezetben. Emiatt az adott anyag nem tud lebontódni és kiürülni, helyette valamely szervben vagy szervekben felhalmozódik. A máj, vese, bőr stb. mellett leg-gyakrabban a központi idegrendszerben halmozódnak fel ezek a kóros anyagcseretermékek, az agyi idegsejtek degenerációját és így funkciózavarát okozva (32.14. táblázat). Mivel az enzimhiány általában valamennyi idegsejt működését kórosan érinti, lefolyását tekintve változó gyorsasággal, de végeredményében súlyos értelmi fogyatékosság alakul ki, gyakran epilepszia betegség vagy extrapyramidális mozgászavar kísérő tüneteivel. A felhalmozódó anyagcseretermékek okozhatják az agy kóros megnagyobbodását és macrocephaliát, de ellenkezőleg, agyi atrófiával is járhatnak. Bár az enzimhiány legtöbbször genetikai eredetű (és így már intrauterin fennáll), az első tünetek a posztnatális időszakban, sokszor csak hónapok–évek múlva jelentkeznek. A degeneratív betegségek diagnosztizálásának korábban csak genetikai (családtervezési) szempontból volt jelentősége, ma már néhány kórképben azonban elérhető az enzimpótlás lehetősége is; például Gaucher-kórban, Fabry-betegségben, MPS-1 (Hurler-kórban).

3.191. táblázat - 32.14. táblázat. A leggyakoribb, központi idegrendszeri tüneteket is okozó anyagcsere-betegségek

Aminoacidopathiák

Phenylketonuria

Tyrosinaemia

Juharszirup-betegség

Homocystinuria

Nonketotikus hyperglycinaemia

Lysosomalis beteségek

Szfingolipidózisok (Tay-Sachs, Niemann-Pick, Krabbe, Gaucher 2. típus)

Mucopolysaccharidózisok (összes típusa)

Mitokondriális DNS zavarok

MELAS

MERRF

Kearns–Sayre-szindróma

Mitokondriális zsírsav-oxidációs zavarok Peroxisomalis kórképek

Zellweger-szindróma

X-hez kötött adrenoleukodystrophia

Rézanyagcsere-zavarok (Menkes-kór)

Purinanyagcsere-zavarok (Lesch–Nyhan-szindróma)


A központi idegrendszert is érintő degeneratív betegségekkel részletesen az Anyagcsere-betegségek c. fejezet foglalkozik.

Mérgezések és hiányállapotok

A ma már igen részletes és szigorú előírások miatt egyre ritkábban találkozunk a központi idegrendszert károsító mérgezésekkel. Évtizedekkel ezelőtt a krónikus ólommérgezés az értelmi fogyatékosság egyik gyakori oka volt, mellyel elsősorban festékek gyártásánál, illetve a nyomdaiparban találkozhattunk. Ma már szigorú rendelkezések szabályozzák, hogy a gyerekjátékokról lenyalható festékek még kis mennyiségű ólmot se tartalmazzanak. Az idegrendszert is károsító toxikus állapotokkal (szén-monoxid, nehézfémek, alkohol, drogok, oldószerek, baktériumtoxinok) részletesen a Gyermektoxikológia c. fejezet foglalkozik.

A fejlett világban táplálkozással kapcsolatos vitamin- vagy nyomelemhiány ritkán okoz krónikus idegrendszeri betegséget, ezek közül talán csak a vegan diéta talaján kialakuló B12-vitaminhiány és annak lehetséges idegrendszeri szövődménye (agysorvadás, értelmi fogyatékosság), illetve a csak anyatejes táplálásban részesülő újszülöttek K-vitamin hiánya (agyvérzés) jelentenek kivételt. Hiányállapotokkal részletesen a Táplálkozási és táplálási zavarok c. fejezet foglalkozik.

Demyelinizációval járó kórképek

Myelinizációnak az axonok körül kialakuló myelinhüvely-képződést nevezzük, mely – szemben a neuronok proliferációjával – egész életünk során zajlik. Az oligodendroglia sejtek által képződött myelinhüvely lebomlása – a demyelinizáció – számos betegség részjelensége lehet. A demyelinizációval járó fontosabb anyagcsere-beteségeket (pl. aminoacidopathiák, leukodystrophiák) az Anyagcsere-betegségek c. fejezet tárgyalja részletesen. Gyakrabban azonban gyulladásos mechanizmus áll a demyelinizációs kórképek hátterében. Az autoimmun folyamat ilyenkor lehet primer (ismeretlen okú), illetve vírusfertőzést vagy ritkábban vé-dőoltást követően indul be, és lefolyásának sebességé-től, időtartamától, kiterjedésétől függően különböző súlyosságú kórképeket hoz létre (32.23. ábra). Felosztásukat a 32.15. táblázatban foglaltuk össze.

32.23. ábra. Demyelinizációs góc MR-képe. A sagittalis FLAIR(a) és az axiális T2(b) felvételen jól látható a kb. 1 cm átmérőjű demyelinizációs góc a fehérállományban

3.192. táblázat - 32.15. táblázat. Demyelinizációval járó leggyakoribb kórképek

Központi idegrendszert érinti

Perifériás idegrendszert érinti

Akut forma

–Akut disszeminált encephalomyelitis (ADEM)

–Akut myelitis transversa

–Guillain-Barré-szindróma (GBS)

Krónikus forma

–Sclerosis multiplex (SM)

–Opticus neuritis

–Krónikus gyulladásos demyelinisatiós polyneuropathia (CIDP)


Akut disszeminált encephalomyelitis (ADEM). Általában vírusfertőzéseket vagy védőoltásokat követő 2–4 héten belül indulnak a tünetek encephalopathia (tudatzavar, magatartásváltozás), illetve fokális neurológiai eltérések (agyidegtünetek, parézisek, ataxia, fejfájás) formájában. A mumps–morbilli–rubeola kötelező védőoltássá tétele óta ma leggyakrabban nem identifikált vírusinfectióhoz kapcsolódva észleljük. Jelentkezhet lázas és láztalan állapotban egyaránt.

Diagnosztikájakor ki kell zárnunk az akut infekciós encephalitis vagy meningitis lehetőségét; ADEM-ben a liquorvizsgálat kisfokú fehérvérsejtszám-emelkedést vagy normál képet mutat. Koponya-MR-vizsgálattal elmosódott szélű foltos léziók jelentkeznek a központi idegrendszer bármely területén, leggyakrabban a hemispherialis fehérállományban, a thalamusokban, a bazális ganglionokban, az agytörzsben, illetve a gerincvelő fehérállományában (32.24. ábra).

32.24. ábra. Akut disszeminált encephalomyelitis. Elszórt demyelinizációs gócok a temporális (a) és occipitális (b) lebenyben, valamint a kisagyban (b), corpus callosumban, hídban (c) és nyúltvelőben (d). FLAIR jelmenetben készült sagittalis MR-felvétel

Terápia. Elsőként steroid lökésterápia javasolt napi 20–30 mg/kg vénás metilprednisolon formájában 5 napon keresztül lassú, hetekig-hónapokig tartó leépítéssel. Steroidrezisztens esetekben plazmaferezis vagy iv. immunglobulin (0,4 g/kg/nap 5 napon át) jön szóba.

Prognózis. Az esetek 90%-ában egyszeri eseményről van szó (monofázisos forma), de a betegség vissza is térhet hónapok múlva hasonló neurológiai tünetekkel (recurrens forma) vagy új idegrendszeri területeket érintve (multifázisos ADEM). A gerincvelőt érintő myelitis transversa elsősorban a thoracalis és lumbalis szakaszon alakul ki órák–napok alatt, súlyosságától függően paraparézissel, érzéskieséssel, széklet-, vizeletürítési zavarokkal járhat.

A sclerosis multiplex (SM) típusosan felnőttkori betegség, gyermekgyógyászként inkább serdülőkorban találkozhatunk vele. Az ADEM-mel szemben indulását nem előzi meg vírusfertőzés, az autoimmun folyamat hátterében genetikai prediszpozíció is valószínű (bizonyos HLA típusokban gyakoribb a megjelenése). Az el-ső neurológiai tünetek (parestheziák, ataxia, diplopia) mellett általános tünetek (fáradtság, általános gyengeség) jelentkeznek. Az esetek kb. ötöde izolált opticus neuritis formájában indul; a látóideg demyelinizációja miatt hirtelen látásvesztés, vizuális hallucinációk, retrobulbáris fájdalom jelentkezik. Az opticus neuritis formával induló betegek kb. 60%-ában alakulnak ki ké-sőbb a SM típusos tünetei.

Az SM diagnózisának felállításában különböző klinikai kritériumokat használunk. A Poser-féle kritériumrendszer elsősorban a klinikai lefolyást és a liquorleletet veszi alapul, és legalább két, egymástól különböző schub esetén állítja fel a diagnózist. Az MR fejlődésével új – elsősorban a radiológiai eltéréseken alapuló – kritériumrendszerek (pl. McDonald-osztályozás) jelentek meg.

Terápiájában az akut schubok metilprednisolon kezelése mellett különböző immunmodulánsok (béta-interferon, immunglobulin, azathioprin, metotrexat, monoklonális antitest terápia) tartós alkalmazása szignifikánsan csökkenti a schubok gyakoriságát.

Prognózis. Kedvezőtlen hosszú távú prognózisra utal, ha az első schubot rövid időn belül követi a második, illetve ha nem alakul ki teljes tünetmentesség két schub között.

Gyermekeknél és serdülőknél jelentkező első de-myelinizációs attack esetén nehéz elkülöníteni, hogy ADEM vagy SM áll-e a háttérben. SM első, (még) nem ismétlődött eseményét klinikailag izolált szindrómának (CIS) nevezzük. A két kórkép differenciáldiagnosztikájában segíthet a 32.16. táblázat.

Guillain–Barré-szindróma (GBS)

A polyradiculoneuritisnek vagy Landry-féle bénulásnak is nevezett kórképért legtöbbször a perifériás idegek demyelinizációja, azaz az ideget borító myelinhüvely lebomlása felelős. Bármilyen vírusfertőzés (leg-gyakoribb CMV, EBV és varicella), illetőleg Campylobacter és Helicobacter infectio után néhány héttel alsó végtagi fájdalommal jelentkezik, mely néha olyan erős lehet, hogy a gyermek képtelen lábra állni. Ezután alakul ki a parézis, szintén az alsó végtagokban, mely fájdalommal, esésekkel, majd járásképtelenséggel jár. Ebben a fázisban a patella- és plantar-reflexek már csak nehezen vagy egyáltalán nem válthatók ki. Típusos esetben fokozatos felszálló jellegű parézist észlelünk, mely néhány nap alatt akár légzési elégtelenséget okozó tetraparézist is eredményezhet. Az esetek felében a perifériás idegek mellett az agyidegek is demyelinizálódnak: ilyenkor faciális parézist, ophtalmoplegiát vagy nyelés-zavart észlelhetünk. A diagnózist a klinikai tünetek lefolyása mellett az ingerületvezetési sebesség megnyúlása, illetve a lumbalpunctio eredménye támasztja alá. Guillain–Barré-szindrómában a liquor sejt-fehérje disszociációja jellemző, ami emelkedett fehérje érték (> 0,5 g/l, de akár 10 g/l-t is elérhet) mellett normál sejtszámot mutat (< 10 sejt/mm3). Fontos tudni, hogy a betegség korai szakaszában a liquorvizsgálat még negatív eredményt adhat, ami nem zárja ki a szindrómát. Ilyenkor néhány nap múlva megismételjük a lumbalpunctiót.

3.193. táblázat - 32.16. táblázat. Akut disszeminált encephaomyelitis (ADEM) és sclerosis multiplex (SM) elkülönítő diagnosztikája

ADEM

SM

Kiváltó ok

gyakran vírusfertőzés, védőoltás

többnyire ismeretlen

Betegség típusos indulása

gyermekkorban (átlag 8 év)

serdülő- és felnőttkorban

Nemi különbség

nincs

gyermekkorban fiúkban, később nőkben gyakoribb

Encephalopathia (tudatzavar)

van

nincs

Liquorban emelkedett oligoclon. IgG

ritkán (10%)

gyakran (80%)

MR-léziók típusos helye

subcorticalis fehérállomány, thalamus, bazális ganglionok, agytörzs, gerincvelő

periventricularis fehérállomány, corpus callosum, gerincvelő vagy n. opticus


Terápia. Kórházi megfigyelés szükséges a betegség progresszív jellege miatt, a légzési elégtelen vagy gyorsan progrediáló gyermekek pedig intenzív osztályos megfigyelést, szükség esetén lélegeztetést igényelnek. Korábban szteroidot adtunk, de nagy esetszámú összehasonlító tanulmányok alapján ez hatástalan: sem a betegség progresszióját nem lassítja, sem a hosszútávú kimenetelt nem javítja. Enyhébb betegek csak obszervációt igényelnek, gyorsan progrediáló esetekben intravénás immunglobulin kezelést (0,4 g/kg/nap 5 napig) vagy plazmaferezist javasolnak.

Prognózis. Típusosan 7–10 nap múlva kezdenek visszatérni a funkciók, de a teljes tünetmentesség hetekig–hónapokig is eltarthat. A betegek 7%-ánál figyeltek meg relapszust. Ismertek krónikus lefolyású, lassan javuló, illetve intermittáló formák is (ún. krónikus gyulladásos demyelinisatiós polyneuropathia: CIDP).

Köszönetnyilvánítás

Köszönetemet fejezem ki Dr. Siegler Zsuzsanna és Dr. Maris-Molnár Barbara orvoskollégáknak, valamint Duray Borbála, Vajsz Ádám és Velkey Ábel orvostanhallgatóknak a szöveg átolvasásáért és hasznos tanácsaikért.