Ugrás a tartalomhoz

Gyermekgyógyászat

László, Maródi (2013)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

31. A vese és a húgyutak betegségei

31. A vese és a húgyutak betegségei

Túri Sándor

Az extrauterin élet kezdetétől a vesefunkció, a víz- és elektrolit-homeostasis jelentős változásokon megy keresztül. Az újszülöttek vesefunkciója csökkent, ami megmutatkozik a magasabb serum urea-N- és a foszfátszintekben, illetve az alacsonyabb plasmabikarbonát-koncentrációban.

Bár a nephronképzés még a születés előtt befejező-dik, az újszülött vese a felnőtt vese sejttömegének és sejtszámának kevesebb mint 20%-át tartalmazza, és a vese vérátáramlása (renal blood flow, RBF) a fokozott renalis vascularis rezisztencia miatt alacsonyabb.

Az időre született újszülöttek glomeularis filtratiós rátája (GFR) 20 ml/perc/1,73 m2, amely csak a második életévben éri el a felnőttre jellemző > 80 ml/perc/1,73 m2 értéket.

Az újszülöttek testfelszíne a testsúlyukhoz képest nagyobb, ezért a fokozott anyagcsere, inszenzibilis vízveszteség és a per os folyadékfelvétel önkontrolljának hiánya fokozza a készséget a dehydratióra, az extrarenalis azotaemiára és a hypovolaemiás shockra. Mindezek következtében fiatal csecsemőkorban rapidan kialakulhat az acidosissal, az uraemiával és hyperkalaemiával jellemzett akut veseelégtelenség.

A vese-, illetve húgyúti betegségek a gyermekkori betegségek közül gyakoriság szerint a respiratoricus kórképek után a 2. helyen szerepelnek, így a háziorvosi, illetve a gyermekorvosi gyakorlatban naponta elő-fordulnak.

A vesék és a húgyutak vizsgálata

A vizelet-mintavétel lehetséges a periurethralis tájék lemosása és gondos dezinficiálása utáni („lemosott”) középsugarú vagy katéteres, illetve a suprapubicus régióban történő hólyagpunctiós módszerrel. Csecsemők és újszülöttek esetében steril zacskóba lemosott, gyűjtött vizeletet veszünk, ügyelve a kontamináció elkerülésére.

Rutin és bakteriológiai vizeletvizsgálatok

A rutin vizeletvizsgálat magában foglalja a fehérje kimutatását 20%-os szulfoszalicilsavval, a pyuria jelzését Donné-reagenssel (20%-os kálium-hidroxid), a cukorürítés vizsgálatát Nylander-reagenssel, a vizelet urobilinogén-tartalmát, továbbá a vizelet üledék- vagy a natív vizelet fehérvérsejtszám- (fvs) és vörösvértestszám- (vvt) meghatározását mikroszkópos módszerrel. A natív (nem centrifugált) vizeletben az fvs-, illetve vvt-számot 20/mm3 felett tartjuk kórosnak. A rutin vizeletvizsgálat céljára újabban elterjedtek a tesztpapírcsíkok is, de csak kvalitatív értékelésre alkalmasak. A proteinuria és a glycosuria mértékének kimutatására megbízhatóbb a gyűjtött vizeletből történő kvantitatív meghatározás. A pyuria, illetve a haematuria értékelésében a mikroszkópos módszer a döntő.

A centrifugált (10 percig 1500 rpm fordulatszámmal) vizelet üledékvizsgálatával az fvs-eken és a vvt-ken kívül láthatunk még vese-, illetve hólyaghámsejteket, kristályokat, baktériumokat, gombasejteket és cilindereket (31.1. és 31.2. ábra).

31.1. ábra. Vizeletüledék: fehérvérsejtek pyelonephritisben. A sejtek citoplazmája szemcsézett (400 ´ nagyítás) (Dr. Tislér András felvétele, SOTE I. számú Belgyógyászati Klinika)

31.2. ábra. Glomerularis eredetű haematuria. A vörösvértestek morfológiája károsodott, szemben a nem glomerularis eredetű haematuriával, ahol ép vörösvértestek láthatók. A nyílhegyek acanthocytákat mutatnak (400 ´ nagyítás) (Dr. Tislér András felvétele, SOTE I. számúBelgyógyászati Klinika)

A haematuria lehet makroszkópos (nephritisben, haemorrhagiás cystitis esetén, illetve a húgyutak laesiójakor) vagy gyakrabban mikroszkópos (pl. hypercalciuria. Schönlein–Henoch-purpura, glomerulonephritisek). A vizelet-vörösvértest-morfológia segítségével elkülöníthető a glomerularis eredetű haematuria (zsugorodott vvt-ek, ld. 31.2. ábra) a nem glomerularistól (ép vvt-ek).

A „steril” körülmények között levett vizeletből baktérium-, illetve gombatenyésztésre, valamint antibiotikum-rezisztenciavizsgálatra is küldünk mintát. A lemosott vizeletben észlelt bacteriuriát 105/ml csíraszám vagy efelett tekintjük kórosnak (szignifikánsnak), mivel ezzel a technikával elég nagy a kontamináció veszélye. A hólyagpunctiós módszerrel vett vizeletben észlelt bacteriuria bármely csíraszám esetén kóros. Az antibiotikum-rezisztenciavizsgálat a célzott antibakteriális kezeléshez szükséges.

Klinikai kémiai vesefunkciós vizsgálatok

Proteinuria. Többnyire 24 órás gyűjtött vizeletből vizsgáljuk. Értéke normálisan negatív, de nemritkán látunk egészségesnek tartott gyermekek vizeletében is 100 mg/24 óra mértéket meg nem haladó proteinuriát. A klasszikus glomerularis vesebetegségeken (nephrosis-szindróma, glomerulonephritis) kívül átmenetileg és enyhe formában előfordulhat még lázas betegségekben, fizikai megterhelések után, illetve orthostaticus formában. Az utóbbira jellemző, hogy a gyermek reggeli első vizelete negatív, a proteinuria csak járkálás után mutatható ki. Különböző mértékű fehérjeürítés észlelhető még súlyos hydronephrosisban, veseelégtelenségben, valamint enyhébb formában pyelonephritisben és néhány tubularis betegségben is.

Glycosuria. Aminoaciduria. Kimutatása szintén pontosabb a gyűjtött vizeletből. Eredete lehet primer, (tubularis reabsorbtiós zavar esetén), vagy szekunder, amikor a serumérték is magas és a filtrált glükóz, illetve aminosav mennyisége meghaladja a tubularis reabsorbtiós maximumot.

Vizelet-pH. A normál vizelet-pH 5 és 7 között van, azonban az étrend ezt jelentősen befolyásolja. Húgyúti infectióban, illetve állás közben lúgosodhat, ezért a pH csak friss vizeletből vizsgálandó. Renalis tubularis acidosis kimutatására – ha a vizelet-pH lúgos – ammónium-klorid-terheléssel acidifikációs tesztet végezhetünk. Ammónium-klorid hatására a vér savanyú vegyhatású lesz, és ha ezt nem kíséri a vizelet párhuzamos acidifikációja, a háttérben tubularis bikarbonátvesztés lehet.

Vizeletkoncentráló képesség. A distalis tubulusok és a gyűjtőcsatornák vízreabsorbtiós képességére utal az éjszakai folyadékmegvonás utáni reggeli első vizelet sűrűsége (fajsúlya) (normálérték: > 1,020) vagy osmolalitása (>800 mOsm/kg H2O) vagy elektromos vezetőképessége (> 25 milisiemens, mS). A vizeletfajsúly-vizsgálatnál pontosabb a vizeletosmolalitás és az elektromos vezetőképesség mérése. A két utóbbi módszer eredményei között szoros korreláció van, azonban az elektromos vezetőképesség meghatározására szolgáló konduktométer az ozmométernél sokkal olcsóbb és egyszerűbben kezelhető készülék. Eddigieknél még pontosabb információt ad a DDAVP- (8-deamino-arginin-vazopresszin) próba, amikor az éjszakai folyadékmegvonás és vizeletvétel után csecsemőknek és kisdedeknek 2, nagyobb gyermekeknek 3 puff antidiureticus hormon sprayt (Minirin) adunk intranasalisan, és 3-szor kétórás időközönként további vizeletfrakciókat veszünk. A reggeli első vizelet koncentrációja a saját ADH-termelésre, a későbbi frakcióké a distalis nephronszakasznak a beadott hormonra való válaszkészségére utal.

A normálérték: >1000 mOsm/kg H2o, illetve >33 mS. Akut pyelonephritisben a vizeletkoncentráló képesség többnyire 2–4 hónap alatt normalizálódik (a DDAVP-próba eredménye 1000 mOsm/kg H2O fölé kerül). Ez a krónikus pyelonephritisben nem javul, a hydronephrosissal társult esetekben pedig még alacsonyabb, mint a hydronephrosissal nem kombinálódott akut pyelonephritisben, és ezt követően is tovább romlik (31.3. ábra).

31.3. ábra. A vizeletkoncentráló képesség változása (DDAVP-próbával) pyelonephritisben. Az akut nephritises betegek vizeletkoncentráló képessége 2–6 hónap alatt normalizálódik, krónikus pyelonephritisben ez idő alatt a DDAVP-próba eredménye nem javul, hydronephrosissal társult pyelonephritisben pedig tovább csökken

Glomerularis filtratiós ráta (GFR). Kiszámítása leggyakrabban a következő képlet alapján történik:

U × V/P

[U = a vizeletkreatinin-koncentráció, V = az 1 perc alatt ürített vizelet (ml) (24 órás vizeletgyűjtésből számolva), P = a plasmakreatinin-koncentráció.] Az endogén kreatinin clearance kiszámításánál fontos feltétel, hogy a percdiurézis 1 ml/min-nál nagyobb legyen. Mivel ez az érték 1,73 m2 testfelületre adja meg a GFR-t, ezért a gyermek testhossza és a testmagassága alapján kiszámított tényleges testfelületre átszámoljuk a gyermek GFR-jét. Kisgyermekek esetében a pontos vizeletgyűjtés gyakran komoly nehézségekbe ütközik. Egy megközelítő GFR számítható a plasmakreatinin és a testmagasság adatából (Schwarz-formula):

GFR / 1,73   m 2 = K × testmagasság ( cm ) serum kreatinin   μ mol / I

A K értéke μmol/l kreatinin esetén:

< = 1 év, alacsony születési súly29

> = 1 év, normál születési súly40

2–12 év49

Speciális szakterületek. A GFR még pontosabb meghatározásához használható a krómium-51-EDTA vagy a 99Tc-DTPA intravénás injekciója utáni vérkoncentráció mérése.

Képalkotó eljárások

Hasi ultrahangvizsgálat. Segítségével megállapítható a vesék száma, mérete, alakja, az üregrendszer tágassága (31.4. ábra), a kéreg- és a velőállomány szerkezete, valamint az ureterek tágassága. Telt hólyag esetén vizsgálható annak mérete, a hólyagfal vastagsága és ürítés után a residualis vizelet mennyisége.

DDAVP: dezamino-arginin-vazopresszin (normálérték 1000 mOsm/kg felett) 1 Akut pyelonephritis 2 Krónikus pyelonephritis 3 Hydronephrosissal társult pyelonephritis

DTPA radioizotópos renographia (DTPA [diaminotetraethylpentaacetic acid] scan). Mindkét vesére vonatkozóan dinamikus képet kapunk az intravenásan befecskendezett izotóp-kontrasztanyag kiválasztásáról. A görbe felszálló szára megfelel az érfázisnak, amely alatt az izotóp-kontrasztanyag a veseerekben bedúsul. A leszálló szár megfelel a kontrasztanyag eliminációjának, amely normálisan exponenciális jellegű, obstructio esetén akkummlációs típusú (31.5. ábra).

31.4. ábra. Vese-ultrahangvizsgálat vesicoureteralis refluxban. A súlyos reflux miatt az ureter és a pyelon, valamint a vesekelyhek is kitágulnak

A vizsgálat indikációja a húgyúti obstructio gyanúja, amely az ultrahanggal üregrendszeri tágulatot mutat. A vizsgálat során a kiválasztást reprezentáló görbe csúcsán 1 mg/ttkg furosemidet adunk, amely valódi obstructio esetén az izotópgörbén akkumulációt okoz. Funkcionális vizeletelfolyási zavar esetén (pl. az ureterperisztaltika insufficiens volta miatt) a furosemid után a görbe gyorsan leszáll.

DMSA-vesescintigraphia (DMSA [dimercaptosuccinic acid] scan). Statikus képet ad a vesékről. Indikációja a vesehegesedés gyanúja, a működő vesenagyság megítélése (31.6. ábra).

DTPA: diamino-tetraetil-pentaecetsav, diamino-tetraethyl-pentaacetic acid

Mictiós cysto-urethrographia. Katéteren keresztül hígított kontrasztanyaggal töltjük fel a húgyhólyagot, és közben röntgen-képerősítőn figyeljük a kontrasztanyag esetleges regurgitatióját az uretereken át a vesék felé. Ezután a katétert eltávolítjuk, és a mictio során tanulmányozzuk az urethra alakját, illetve az esetleges vesico-ureteralis reflux mértékét. Indikációja: vesico-ureteralis reflux és/vagy subvesicalis akadály gyanúja.

Intravenás urographia. Iv. urographia során az intravenásan beadott röntgen-kontrasztanyag kiválasztását vizsgáljuk. Indikációja a pyeloureteralis és a juxtavesicalis stenosis gyanúja, a működő vesék számának és nagyságának megítélése.

Computer-tomographia (CT)/mágneses rezonancia (MR). A vesedaganat és egyes fejlődési rendellenességek tisztázásában nyújtanak segítséget.

Veseangiographia. Kontrasztanyagos veseérvizsgálat. Indikációja renovascularis hypertonia, veseérfej-lődési rendellenességek gyanúja.

Urológiai fejlődési rendellenességek

Az urológiai fejlődési rendellenességeket és az urolithiasist a gyermeksebészeti fejezetben tárgyaljuk. A vesico-ureteralis reflux gyermek-belgyógyászati vonatkozásairól azonban röviden itt is szólunk.

Vesico-ureteralis reflux (VUR). Az ultrahangvizsgálattal veseüregrendszeri és/vagy uretertágulat, a DTPA radioizotópos renographián elhúzódó, illetve szakaszos ürülés, a mictiós cystourethrographián a kontrasztanyagnak a hólyagból a vesék irányába történő regurgitatiója látható. Üregrendszeri tágulat a III-V. fokozatú refluxban látható progresszív mértékben, az V. fokozatban már nem ismerhető fel a 3 kehelycsoport, az ureter is erősen dilatált és kanyargós.

Mivel a VUR az esetek többségében idővel spontán megszűnik (leginkább az I–IV. fokozatú), és a vesehegesedés kialakulása szempontjából az infectio a döntő kóroki tényező, ma a kezelés főleg konzervatív: tartósan este egy adag antibakterilás szer (Nitrofurantoin, Sumetrolim, amoxicillin-clavulánsav, cefuroxim). Mindemellett a VUR jelentős kóroki tényező, kezelése és gondozása nem negligálható. A betegeket félévente ultrahang-, évente izotóp-renographia, másfél évente mictiós cysto-urethrographiás vizsgálattal ellenőrizzük, a havonkénti vizeletkontroll mellett. Azon esetekben, akikben ezek ellenére recidivál az infectio vagy fokozódik a VUR, ott műtétre kerül sor.

Urológiai rendellenességgel társult pyeloneph-ritisek. A fejlődési rendellenességgel társult pyeloneph-ritis okozta vesehegesedés következménye még súlyosabb, mint az önálló pyelonephritisé.

A kezelés többnyire parenteralis antibiotikumokkal (aminoglikozidok, cephalosporinok, Augmentin) vagy ezek kombinációjával történik. A műtétileg még nem korrigált obstructiv uropathiák esetén a vizelet sterillé válása után fenntartó adagban per os folytatjuk az antibakteriális kezelést.

Az urológiai rendellenességgel társult pyelonephritisek súlyos esetben gombás eredetűek is lehetnek rendszerint számos bakteriális fertőzés és széles spektrumú antibiotikus kezelések után. Ilyen esetben a javasolt kezelés iv. amphotericin B, Ancotil vagy Diflucan.

Gondozás. Az urológiai rendellenességgel társult és még nem operált pyelonephritises esetekben havonta vizeletkontroll, negyedévente hasi ultrahang, évente DTPA izotóp-renographia, DMSA-scintigraphia, VUR-ban kétévente mictiós cystourethrographia javasolt. A beteg közben folyamatos antibiotikum-profilaxisban részesül.

Az urológiai műtét után 3–6 hónappal egyszer ultrahang, DTPA-scan, VUR esetén mictiós cystourethrogra-phia, operált stenosis után intravenás urographia javasolt.

Húgyúti infectiók

Előfordulás. Gyakori és fontos gyermekgyógyászati betegségek. Érinthetik az alsó és a felső húgyúti tractust, az előbbi esetén cystitisről, az utóbbiban pyelonephritisről beszélünk. A nem vagy rosszul kezelt pyelonephritis súlyos vesehegesedéssel járhat, amely zsugorveséhez, hypertoniához és veseelégtelenséghez vezethet. Bár az iskolás lányok 1–2%-a, a fiúk 0,2%-a aszimptomatikus bacteriuriás, ma már az általánosan elfogadott, hogy az 5 évesnél fiatalabb gyermekekben van a legmagasabb rizikója a vesehegesedés kialakulásának. Így az iskolások tömeges szűrővizsgálatát ma nem tartják indokoltnak. Újszülöttek és 5 évesnél fiatalabb gyermekek ismeretlen eredetű láza esetén viszont indokolt a vizeletvizsgálat.

Klinikai tünetek. Újszülöttek esetén elhúzódó sárgaság, jelentős súlycsökkenés, sepsis. Kisgyermekeken nem specifikus tünetek lehetnek a súlygyarapodásban való elmaradás, irritabilitás, láz, hányás és hasmenés. A steril vizeletvétel nehézségei miatt újszülöttek és kisdedek esetén indokolt lehet a hólyagpunctio. Nagyobb gyermekeken már a klinikai tünetek alapján elkülöníthető a pyelonephritis a cystitistől. Pyelonephritisben deréktáji fájdalom, láz, rossz közérzet, sápadtság, fokozott vérsejtsüllyedés, magasabb peripheriás fehérvérsejtszám, balratolt vérkép. Cystitisben gyakori vizeletürítés (pollakisuria) – esetleg – fájdalmas vizelési inger (dysuria) a jellemző. Előfordul azonban, hogy – főleg recidívák esetén – a pyelonephritis klinikailag tünetmentes, a cystitis pedig rossz közérzettel jár.

Laboratóriumi eltérések. A vizeletben mindkét esetben > 20/μl feletti leukocyturia és szignifikáns (> 105/ml) bacteriuria van. Pyelonephritisben csökkent a vizelet koncentrálóképessége a tubulointerstitialis nephritis miatt, míg cystitisben ez normális. A GFR, illetve a serumkreatinin mindkét betegségben normális. A veseparenchyma-károsodással járó urológiai rendellenességekben (hydronephrosis, polycystás vese) és a korábbi pyelonephritisek miatt kialakult vesehegesedések következtében a vizelet-koncentrálóképesség még tovább csökken, így ezek a betegek polyuriások (ld. 31.3. ábra). Bő folyadékfelvétel (> 3 liter/m2/nap) mellett a serum kreatinin- és urea-N-értéke sokáig normális marad, bár a kreatinin clearance előbb vagy utóbb jelentősen csökken. A még működő glomerularis állomány túlterhelése miatt egy idő után a vizeletben megjelenik a proteinuria, amely rossz prognózist jelent.

A húgyúti infectióra hajlamosító tényezők. A húgyúti infectiók leggyakoribb kórokozói a bélbaktériumok. A betegek egy része fogékonyabb a húgyúti infectiókra. Ennek oka lehet a vizelet elfolyási zavarát okozó húgyúti obstructio: vesico-ureteralis reflux, pyelo-ureteralis stenosis, juxta-vesicalis szűkület vagy subvesicalis stenosis. Hajlamosító tényezők lehetnek még a polycystás vese és a hólyagkiürítési zavarok. Az urológiai fejlődési rendellenességek fiúkban 3-szor gyakoribbak, mint leányokban, így a fiúk húgyúti infectiója esetén nagyobb valószínűséggel lehet urológiai okra számítani. Minden bizonyított húgyúti infectióban hasi ultrahangvizsgálatra van szükség. Komplikált, lázas húgyúti infectióban (pyelonephritisben) ultrahangvizsgálat, majd a pyelonephritis lezajlása után mictiós cystourethrographia, az ultrahangon észlelt gyanú vagy recidíva esetén DMSA-scintigraphiás, üregrendszeri tágulat esetén funkcionális (DTPA) scintigraphiás vizsgálat szükséges. A vesico-ureteralis reflux (VUR) gyakoribb, mint a pyeloureteralis stenosis és a juxta-vesicalis szűkület.

Ha az ultrahangvizsgálattal üregrendszeri tágulatot mutató esetekben a VUR-t kizártuk, intravenás urographiát végzünk a pyelo-ureteralis és a juxtavesicalis stenosis kimutatása céljából.

Leányok recidiváló húgyúti infectiójának hátterében a fenti etiológiai faktorok kizárása mellett gondolni kell az obstipatióra is. Az ampulla rectiben pangó székletből a sphincter ani időnkénti ellazulása miatt székletfoszlányok kerülhetnek a kislányok fehérneműjére, onnan a széklet a hüvelybemeneti régióra jut, és a Gram-negatív baktériumok kolonizálódhatnak a periurethralis régióban. Kimutatták, hogy a pyelonephritist okozó baktériumok fokozott adherenciát mutatnak az uroepithelialis sejtekhez.

Kezelés. Az antibakteriális terápiát célzottan antibakteriális rezisztenciavizsgálat alapján kell végezni. Mivel azonban ez legalább 48 órát vesz igénybe, a kezelést a jelentkezés napján a klinikai tünetek és a pyuria alapján elkezdjük egy olyan antibakteriális szerrel, amelyre a kórokozó valószínűleg érzékeny, és a bakteriológiai eredmény után, ha kell, módosítunk a terápián. A súlyos pyelonephritises esetek – ide számítva a csecsemő-, illetve újszülöttkorú betegeket is – parenteralis kezelést igényelnek; aminoglikozid, cephalosporin, ampicillin vagy carbenicillin a választható készítmények. Septicus állapotban ezek kombinációjára lehet szükség legalább 10 napig. A kevésbé súlyos klinikai tüneteket okozó pyelonephritisben oralisan Zinnat, Sumetrolim, Amoxicillin. Unasyn, Augmentin, Nolicin a leggyakoribb választott szer 2 hétig. Az akut infectio kezelésének befejeztével vizelet rutin és bakteriológiai kontrollvizsgálatot végzünk. Amennyiben ennek az eredménye negatív, a vizelet steril, a korai recidívák kivédésére – főleg az ismétlődő húgyúti infectiós esetekben még további 2 hétig Cephalosporin, Sumetrolim, Unasyn, Nolicin vagy Nitrofurantoin formájában fenntartó adagú kezelést folytatunk. A cystitisben 5 napos, teljes adagú, célzott antibakteriális kezelést adunk.

Prevenció. A húgyúti infectio recidíváinak megelő-zése szempontjából döntő a hajlamosító tényezők (fejlődési rendellenességek) felismerése, és azok kezelése.

A húgyúti infectiók prevenciója szempontjából figyelni kell még a gyermekek rendszeres napi székletürítésére, az elegendő folyadékbevitelre, a megfelelő vizeletürítési technikára, ha kell, 5 perccel az első után egy második vizeletürítési kísérletre (ultrahanggal kimutatott residualis vizelet esetén), a megfelelő higiénére és az irritáló anyagok (habfürdő, nejlon fehérnemű) kerülésére.

Nagyobb gyermekeknél előfordulhat urethralis szindróma gyakori, fájdalmas vizeléssel negatív vizelettenyésztési eredménnyel. Ennek oka lehet vírusinfectio, vulvitis, balanitis, perinealis candidiasis, rossz higiéné, illetve contact szenzitivitás. Az aszimptomatikus bacteriuria szűrése költséges, és a kezelés előnye nem bizonyított.

Enuresis nocturna

Lényege az éjszakai vagy a nappali alvás közben fellépő akaratlan vizeletürítés, amelyet általában ötéves koron túl tekintenek kórosnak. Súlyossága a havonta egy-két alkalomtól a minden éjszakai többszöri előfordulásig változhat. Lehet primer, ha a beteg soha nem volt szobatiszta, és szekunder, ha előtte legalább fél évig tünetmentes volt. Kombinálódhat ébrenlét alatti enuresissel (enuresis nocturna et diurna, vizeletincontinentia), amelynek többnyire urológiai oka van. Az enuresis nocturna lehet monoszimptómás vagy egyéb tünetekkel társult (pl. encopresis, húgyúti infectio).

Előfordulás. A hétéves populáció 10%-ában, a 12 évesek 3%-ában és a 16–20 évesek 1%-ában fordul elő. A fiúk és a leányok közötti gyakorisági arány 2:1. A leggyakoribb okok a következők:

rossz szokások (jelentős mennyiségű folyadékfogyasztás este, késői lefekvés). Ezekben az esetekben nem egyszer a családi anamnesis is pozitív;

személyiségi, viselkedési zavarok (stress, családi konfliktus, depressio);

endocrin ok: az enuresis nocturnás gyermekek jelentős hányadában az éjszakai antidiureticus hormon (ADH) termelődés csökkent, így az éjszakai vizeletkiválasztás fokozott;

húgyúti infectio;

urogenitalis fejlődési rendellenességek (pl. VUR, ureterokele);

a húgyhólyag beidegzési zavarai (m. detrusor instabilitása, hiperaktivitás, a m. detrusor és a m. sphincter nem összehangolt működése);

a gerinc, illetve a központi idegrendszer károsodása (velőcső-záródási defektusok, perinatalis cerebralis laesio többnyire enuresis diurnával is társul);

egyéb tényezők (helminthiasis, vulvitis, obstipatio).

Erősen vitatott a mély alvás szerepe, mivel a legtöbb gyermek mélyen alszik és mégsem enureticus. Másrészt az enuresis az alvás minden fázisában előfordulhat.

Diagnosztika. A legfontosabb a gondos anamnesisfelvétel: a tünetek kezdete, típusa (diurna, nocturna, kombinált), gyakorisága, életmód, napi szokások, familiaritás, otthoni, iskolai körülmények, a vizeletürítés módja, a folyadékfogyasztás mennyisége és napi eloszlása, obstipatio, encopresis, helminthiasis. A szekunder enuresis vagy incontinentiával társult primer enuresis esetén minden életkorban részletes kivizsgálás indokolt. Ezzel szemben primer monoszimptómás enuresis nocturna esetén a beteg jelentkezésekor alapvizsgálatot javaslunk, amely a részletes anamnesisből, fizikális vizsgálatból, a folyadékforgalom megméréséből, a vizelet fajsúly-, fehérje-, cukor-, üledék- és bakteriológiai, valamint hasi ultrahangvizsgálatból áll. Az utóbbival a vizelés utáni residualis vizelet mennyiségét is megállapítjuk. Ne mulasszuk el a hólyagkapacitás megmérését. A vizsgálathoz hozzátartozik a pszichoszomatikus fejlettség felmérése is. Az ADH adásával egybekötött vizeletkoncentrálási próba (DDAVP-teszt) során, ha az ADH adása előtti vizeletkoncentráció alacsony (<7 50 mOsm/I vagy a fajsúly <1 020), és ezek ADH-ra jelentősen megemelkednek, ez a gyermek csökkent éjszakai ADH-termelésére utal. A nappali vizeletürítés után is jelentkező vizeletcsepegés felveti a vaginába vagy a gáttájékra szájadzó ectopiás ureter lehetőségét, amely gyermekurológiai ellátást igényel.

Terápia. A sebészeti beavatkozást igénylő elváltozások kizárása után lehet szó a konzervatív kezelésről. A siker érdekében döntő, hogy a gyermek jól kooperáló legyen, így ötéves kor előtt ritkán vállalkozunk a kezelésre. A folyadékbevitel főleg délelőtt és koradélután legyen, és nem lefekvés előtt. Igyekezünk az alvási időt meghosszabbítatni. Két-három hét környezetváltoztatás (a szülők nélkül) kedvező hatású lehet. A hólyagkapacitás, amely ilyenkor többnyire kicsi (< 200 ml), nappali vizelet-visszatartással fokozható.

A pszichoterápia a gyermek pozitív hozzáállásának kiépítésével, az önbizalom fokozásával, megfelelő szülői kooperációval eredményes lehet. Az enuresis alarm készülék az utóbbival jól kombinálható.

A húgyúti infectiók, az urológiai fejlődési rendelle-nességek, a helminthiasis és az obstipatio természetesen célzott kezelést igényelnek, amelynek eredményessége esetén az enuresis is megoldódik.

Gyógyszeres kezelést választunk, ha az éjszakai vizelet sok és alacsony koncentrációjú, a szintetikus ADH-készítmények kedvező hatásúak lehetnek (Minirin spray vagy Minirin tabletta, Desmopressin spray). Az ADH-t 3 hónap múlva megpróbáljuk elhagyni, recidíva esetén 12–18 hónapig folytatjuk. Ez a terápia az endogén ADH-termelést nem szorítja vissza, mellékhatásai nem jelentősek. Hypertoniában, mucoviscidosisban kontraindikált.

Hólyagbeidegzési zavarok esetében a terápia megválasztása előtt jó szolgálatot tehet az urodynamiás vizsgálat. Az anticholinerg gyógyszerek közül a legjobban bevált az oxybutinin hydrochlorid (Ditropan), adásának indikációja:

gyakori kis mennyiségű vizelés (kis kapacitású hólyag), gyakori erős vizelési késztetés (primer hiperaktív hólyagműködés);

szekunder hiperaktív hólyagműködés (krónikus cystitis, neurológiai betegségek);

enuresis nocturna, ha ez nem a csökkent ADH-termelés következménye.

Triciklikus antidepresszánsok (Melipramin, Noveril) korábban széles körben alkalmazott indikációja a mély alvás befolyásolása volt, a mai álláspont szerint azonban nem indokolt és a súlyos mérgezés veszélye miatt lehe-tőleg kerülendő.

Haematuria

A haematuria előfordulhat izoláltan vagy társulhat systemás betegséghez (pl. Schönlein–Henoch-purpurához), akut glomerulonephritishez, vesekövességhez, hy-perkalciuriához, obstructiv uropathiához, vesetumorhoz (Wilms-tumor), hydronephrosishoz. A vizelet vörösvértest-morfológiai vizsgálattal észlelt károsodott vörösvértestek glomerularis eredetű haematuriára, az ép vörösvértestek postglomerularis eredetű haematuriára utalnak (ld. 31.2. ábra, a nyíllal jelölt vörösvértestek). A vizeletüledékben talált vörösvértest-cilinderek és a jelentős proteinuria glomerularis laesiót jelentenek, az egyidejű pyuria és bacteriuria húgyúti infectiót jeleznek. Hasi ultrahangvizsgálattal ki kell zárni a vesék, illetve a húgyutak pathologiás elváltozásait. Obstructio gyanújakor az izotóp-renographia akkumulációs típusú görbét mutat. A cystoscopia ritkán indokolt, legfeljebb, ha a vizeletsugár eleje vagy a vége véres, ami húgyhólyag eredetű haematuriára utal.

Perzisztáló vagy rekurráló haematuriák. Nagy beteganyagon végzett hazai retrospektív felmérés szerint a perzisztáló vagy rekurráló izolált haematuria 3– 12 éves korban a leggyakoribb. Nincs különbség a fiúk és a leányok aránya között, néha évekig elhúzódhat, az esetek többségében spontán megszűnik. Különböző mértékű GFR-csökkenés kialakulása 15 év távlatában 10%, a krónikus dialysist igénylő esetek aránya 2%, a mortalitás 0,5%. Ha a haematuria proteinuriával társul, erős a gyanú a glomerularis betegségre, és indikált a vesebiopsia.

A perzisztáló haematuriák hátterében az említett hazai vizsgálat szerint 20%-ban szerepel hypercalciuria (vizelet Ca/kreatinin > 0,7).

Légúti infectiók után jelentkező recurrens vagy perzisztáló makroszkópos haematuria IgA-nephropathiára (Berger-betegség) utalhat. Az egyéb tünetekkel nem szövődött perzisztáló, mikroszkópos haematurás (>100 vvt/μl) esetek egy részének hátterében a vesebiopsiás anyag elektronmikroszkópos feldolgozása a glomerulus basalmembrán elvékonyodását jelentő vékony basalmembrán szindrómát mutatja. Ha a haematuria familiaris és percepciós típusú halláscsökkenéssel társul, erős a gyanú az Alport-szindrómára. A diagnózist a vesebiopsiás anyag elektronmikroszkópos feldolgozása erősíti meg: a glomerulus basalmembrán elvékonyodott, másutt kiszélesedett, illetve felrostozódott. A betegség familiaris, a diagnózis genetikai vizsgálattal is megerősíthető. A fiúk általában súlyosabban érintettek, mint a lányok, mert 18–20 éves korukra dialysist igénylő krónikus veseelégtelenség alakul ki náluk.

Akut haemorrhagiás cystitist a bakteriális fertőzésen kívül okozhat vírusinfectio is (adenovírus 11). Cyc-lophosphamid-kezelés szövődménye is lehet.

Glomerularis betegségek

A glomerularis betegségek klinikailag jelentkezhetnek nephritis vagy nephrosis-szindróma formájában, szövettanilag akár azonos vagy hasonló kép mellett. A 31.7. ábrán bemutatjuk a normál glomerulus szövettani szerkezetét. A heveny nephritis súlyosság szempontjából széles skálán jelentkezhet a monoszimptomás haematuriától a dialízist igénylő akut uraemiáig.

31.6. ábra. A DMSA-vesescintigraphia a működő vese-parenchyma méretének és működésintenzitásának jelzésére szolgál. A képen bal oldalon normális, jobb oldalon diffúzan alacsonyabb izotópbeütés és az alsó pólus kiesése látható súlyos hegesedés miatt

A glomeruláris károsodás okai lehetnek genetikai, immunológiai vagy coagulatiós betegségek.

A glomerulus genetikai betegsége származhat:

1.A DNS exonjában bekövetkező mutációból, amely azokat a riboszómákat kódolja, amelyek a glomerulus, az interstitium vagy a tubuláris epitelium fehérjéit képezik.

2.A DNS transcriptióját szabályozó regulátor gének mutációjából.

3.Az RNS transcriptumok kóros változásaiból.

4.A fehérjék abnormális posttranslatiós módosulásából.

A glomerulonephritisek leggyakoribb oka az immunológiai károsodás. Ennek két fő mechanizmusa:

1.A klasszikus komplementaktiváció, amely az antigén–antitest immunkomplex folyamatokban játszik szerepet.

2.Az alternatív properdin mechanizmus, amelyet a polysaccharidok és az endotoxin aktiválnak.

Mindkét folyamat a sejtmembrán lysiséhez vezet. A komplementaktiváció legkárosabb terméke a C3 aktivációja során keletkezik – köztük az anaphylatoxin –, amely stimulálja az érfal kontraktilis fehérjéit, fokozza a vasculáris permeabilitást és egy kemotaktikus faktort (C5a). Ez utóbbi aktiválja a neutrophil sejteket és a macropagokat, amelyekből kiszabaduló anyagok károsítják a vascularis sejteket és a basalis membránt.

A koagulációs rendszer aktiválódhat közvetlenül az endothel sejt károsodás után, amely érinti a thrombogén subendothelialis réteget, ez beindítja a coagulatiós cascadot. Az aktiváció történhet közvetve is a komplementaktiváció után. Fibrindepozitumok keletkeznek a glomeruláris kapillárisokban vagy a Bowman-űrben kialakult félholdakban. A koagulációs folyamat aktiválhatja a kininrendszert, amely szintén kiválthatja a kemotaktikus és az anaphylatoxinszerű faktorok kép-ződését.

Morfológiailag megkülönböztetünk:

1.Mesangialis sejt betegségeket: IgA nephropathiát, IgM nephropathiát, mesangioproliferativ glomerulonephritist, II. típusú lupus nephritist, diabeteses nephropathiát.

2.Epithelialis sejt károsodást: membranosus nephropathiát, minimális elváltozást, focalis segmentális glomerulosclerosist, V. típusú lupus nephritist, diabeteses nephropathiát.

3.Endothelialis sejt károsodást: infekcióhoz társult glomerulonephritist, mesangiocapillaris glomerulonephritist, III., ill. IV. típusú lupus nephritist, anti-glomerularis basalmembran betegséget, vasculitist és cryoglobulinaemiát, haemolyticus uraemiás szindrómát.

Ha a glomeruláris ultrafiltrátumban abnormális mennyiségű fehérje vagy sejtek vannak, a félhold- (crescent) képződés valószínű, amely a Bowman-kapszulában keletkezik a parietális sejtek proliferációja révén. A crescent a glomerulonephritis számos formájában kialakulhat (rapidan progrediáló glomerulonephritis), amely a Bowman-űrben jelentkező fibrindepozíció következtében fejlődik ki. A crescent tartalmaz fibrint, proliferáló epitheliális sejteket, ezen sejtek által termelt basal membranszerű anyagot és macrophagokat, amelyeknek fontos szerepe van a glomeruláris károsodásban. Napok–hetek alatt a félholdat kötőszövet tölti ki (fibroepitheliális félhold). Ez általában a glomerulus elzáródásához vezet.

Az akut glomerulonephritis bizonyos formáiban a vérsejtek (neutrophilok, eosinophilok, basophilok, mononukleáris sejtek) exsudációja látszik. A GBM megvastagodhat az immunkomplexek depozíciója miatt, vagy amikor a subendothelialis résben az endothel sejtek és a GBM között mesangialis sejtek és matrix rakódik le. Ilyen látható a membranoproliferativ glomerulonephritis I-es típusában.

A sclerosis a glomerulusokban látható hegszövet. A tubulointerstitialis fibrosis azon glomeruláris betegségekben alakul ki, ahol progresszív vesekárosodás jelentkezik.

Heveny glomerulonephritisek

Az akut glomerulonephritis a vese immunpathomechanizmusú, heveny gyulladásos folyamata. A szövettani elváltozás többnyire vagy kizárólag a glomerulusokban látható. Felléphet bakteriális, vírus- vagy parazitainfectiók után, de jelentkezhet szisztémás betegség részeként is. A leggyakoribb az A csoportú béta-haemolyticus Streptococcusok által kiváltott nephritis: az akut poststreptococcalis glomerulonephritis (APSGN). Az esetek fele teljesen tünetmentes. A leggyakoribb a kisiskolás években; a fiú–leány arány 2:1.

Patomechanizmus. Az APSGN és az egyéb akut nephritisek többsége immunkomplex eredetű betegség. Erre utal a betegség első két hetében észlelt alacsony serumkomplement 3 (C3) szint. Az akut glomerulonephritises betegekből izolált Streptococcus törzsekről kimutatták, hogy egy olyan sztreptokinázt termelnek, amely antitesttel komplexet képezve, de önállóan is képes kötődni az emberi glomerulusokhoz. A patomechanizmusra vonatkozóan két fő teória ismeretes. A nephritogen Streptococcusok által termelt antitestek keresztreakciót adnak egy vagy több veseantigénnel, ami glomeruluskárosodáshoz vezet. Ezt támogatja az a megfigyelés, hogy számos hasonlóság van egyes Streptococcus komponensek és a humán veseszövet között. A másik teória szerint a Streptococcus antigének és antitestjeik a keringésben immunkomplexeket képeznek és a glomerulusokban lerakódnak. Ezt támogatja az a megfigyelés, hogy a legtöbb beteg vérében Streptococcus antigént tartalmazó keringő immunkomplexeket lehet kimutatni. A cellularis immunmechanizmus részvételére utal a glomerulusok monocytákkal és helper T-sejtekkel történő infiltratiója (31.8. ábra).

Rövidítések – E: a glomeruluscapillaris fenestrált endotheliuma; AA: afferens arteriola; EA: efferens arteriola; PO: podocyták; GBM: glomerulus basalis membrán; PT: proximalis tubulus; M: mesangialis sejt; EGM: extra glomerularis mesangialis sejt; G: szemcsés sejt; MD: macula densa; F: lábnyúlványok; N: sympathicus idegvégződés; US: vizelettér

Az APSGN immunfluoreszcenciás vizsgálatával IgG és C3 depozitumok mutathatók ki a glomerulus basalmembrán mentén, és a mesangiumban fibrinogén és C3 látható.

Klinikai tünetek. Típusos esetben a pharyngitis és a nephritis között néhány naptól 3 hétig tartó latenciaperiódus telik el.

Főbb klinikai formái a következők:

Akut nephritis. Jellegzetes klinikai tünetei: haematuria. oliguria, oedema és hypertonia, mérsékelt proteinuria, és csökkent serumkomplementszint gyakran kimutatható. A nem specifikus klinikai tünetek a gyengeség, rossz közérzet, étvágytalanság, hányinger, hányás, deréktáji fájdalom.

A folyadékretentio következtében oedema alakul ki az arcon, a szemek körül és statikai viszonyok miatt a bokában. Ezen kívül jelentős, akár 1-2 kg is lehet a latens oedema. A proteinuria legtöbbször nem súlyos, így az oedemában kevés szerepe van. A nátrium- és folyadékretentio nemcsak oedemát, hanem hypertoniát, keringési elégtelenséget és encephalopathiát is okozhat.

A vérnyomás az esetek többségében emelkedett, akár súlyos is lehet és csak részben volumenexpansiós eredetű. Az alacsony frakcionált nátriumkiválasztásnak szerepe van a betegség patomechanizmusában.

Hypertensiv encephalopathia. Az akut nephritis legsúlyosabb korai szövődménye, az esetek 5%-ában fordul elő. A nagyon magas vérnyomás cerebralis vasodilatatiót és a vér–agy gát károsodását okozza. A túlfeszített arteriolákból történő plasmaszivárgás miatt agy-oedema alakul ki központi idegrendszeri tünetekkel: fejfájás, hányás, sensoriumcsökkenés, confusio, vizuális zavarok, aphasia, a memória elvesztése, coma és görcsök.

Keringési elégtelenség. Enyhe formában a legtöbb betegen jelentkezik a klinikai felvétel idején. Dyspnoe, köhögés, a tüdő feletti tompult kopogtatási hang pleuritisre, a szívmegnagyobbodás, a fokozott venás nyomás congestiv szívelégtelenségre utal. Ez azonban ritkán alakul ki az előzőleg normális cardiovascularis állapotú gyermekeken.

Egyéb tünetek. A betegség elején a betegek többnyire sápadtak, amelynek oka részben a vér felhígulása, részben pedig a bőr capillarisainak az oedema által történő compressiója. A deréktáji fájdalom oka valószínű-leg a veseparenchyma oedemája következtében kialakult vesecapsula-dystensio.

Atípusos formák. Az APSGN lehet klinikailag aszimptomatikus, jelentkezhet congestiv szívelégtelenség, hypertensiv encephalopathia vagy izolált haematuria formájában, a nephritis többi tünete nélkül. A vese szövettani képe azonban ezekben az esetekben is proliferativ glomerulonephritist mutat.

Laboratóriumi vizsgálatok. Az akut nephritis diagnosztikus kritériuma a vizeletben kimutatható haematuria és vörösvértest-cilinderek. Nagyon fontos a vizeletüledék mikroszkópos vizsgálata, mert pl. a granulocytacilinderek jelenléte nem APSGN, hanem más eredetű nephritis mellett szól. A vizeletet frissen kell vizsgálni, mivel állás közben az alkalikussá váló vizeletben a vörösvértest-cilinderek szétesnek. A glomerularis eredetű haematuriában a vörösvértestek sokszínű morfológiai elváltozásokat mutatnak, míg a postglomerularis eredetűek sértetlenek. A mikroszkópos haematuria rendszerint a 6. hónapra eltűnik, de néha sokkal tovább is eltart. Ha perzisztáló proteinuriával társul, a vesebi-opsia mérlegelendő. A proteinuria többnyire kevesebb, mint 1 g/24 óra. Legtöbbször 2–3 hónapon belül elmúlik. Változó mértékű azotaemia általában kimutatható, a GFR 80%-os csökkenésekor hyperphosphataemia, hy-perkalaemia és metabolicus acidosis is jelentkezik.

Az anti-sztreptolizin O (ASO) titer a pharingitis kezdete után 10–14 nappal kezd emelkedni, a 3–5. héten tetőzik, majd a következő 1–6 hónap alatt lecsökken. Ha a beteg az infectio kezdetétől penicillinkezelést kap, az ASO-emelkedés elmaradhat. A pyoderma eredetű APSGN-ben az ASO-titer sokszor nem magas. Nincs korreláció az antitesttiter és a betegség súlyossága között. Az akut nephritisek többségében a C3 értéke csökkent, a krioglobulinszint emelkedett. A diffus proliferativ glomerulonephritisben a krioglobulinok eltűnése egybeesik a proliferativ elváltozások javulásával. A vérsejtsüllyedés fokozott.

Differenciáldiagnózisban a Schönlein–Henoch-purpura, IgA-nephropathia, Alport-szindróma, vékony basalmembrán-szindróma, familiaris benignus haematuria jön szóba.

Terápia. Hypertensiv encephalopathiában bevált az intravenás diazoxid (3–5 mg/ttkg) furosemiddel (2 mg/ ttkg kombinálva). Alternatív lehetőségként hatásos a Nitroprussid Na infúzió 1–8 μg/ttkg/perc adagban szoros vérnyomáskontroll mellett, mert hypotoniát okozhat. Az akut hypertensiv krízis lezajlása után a mérsékeltebb hypertonia angiotenzinkonvertáló enzim (ACE) inhibitorokkal, illetve kalciumcsatorna-blokkolókkal vagy béta-blokkolókkal kezelhető. Keringési elégtelenségben folyadék- és sómegszorítás, valamint furosemid szükséges. Súlyos hyperkalaemia és acidosis esetén peritonealis dialysis vagy intravenás kanülön keresztül ultrafiltráció és haemodialízis javasolt.

A korai antibiotikumterápia nem védi ki az APSGN kialakulását, mégis célszerű a streptococcus-fertőzést kezelni. Penicillinprofilaxist a korai rekonvaleszcencia idején alkalmaznak, az elhúzódó kezelés nem indokolt.

Ha az oliguria 2 hét után is perzisztál vagy progrediál, indikált a vesebiopsia, hogy lássuk a glomerularis laesio típusát. Az APSGN ritkán átmehet rapidan progrediáló glomerulonephritisbe.

Gondozás. Az akut fázis utáni első 6 hónapban 4–6 hetenkénti vizelet- és vérnyomáskontroll szükséges. Ezt követően 3 havonta ellenőrizzük a gyermeket, amíg a vizelete tartósan negatívvá nem válik, és a vérnyomása normalizálódik. Ezután évente egyszeri kontroll elegendő.

Prognózis. Az akut fázis 1–3 hét alatt zajlik le, és a gyógyulás 6–12 hónapot vesz igénybe. A gyermekkori APSGN gyógyulási aránya 90–95%, és 5–10%-ban válik krónikussá. Az akut szakban a mortalitás 0–7%, amelyben a vezető ok a hypertensiv encephalopathia, a szívelégtelenség és a sepsis.

Schönlein–Henoch-purpura

Gyermekkorban ez a leggyakoribb vasculitis. Szisztémás betegség, mivel többszervi manifesztációval jelentkezik. Schönlein írta le először a purpurával társult arthralgiát. Később Henoch beszámolt az abdominalis colicával és melenával társult purpurás eseteiről, és megemlíti a nephritist mint szövődményt. Az irodalomban találkozhatunk az „anaphylactoid purpura”, valamint a „rheumatoid purpura” elnevezésekkel is.

Etiológia. A kóreredet sokféle lehet, a leggyakoribb a felső légúti infectio (béta-haemolyticus Streptococcus, Mycoplasma pneumoniae, adeno-vírus), de lehet varicella, rubeola, rovarcsípés, hideghatás vagy gyógyszerszedés, sőt az esetek jó részében ismeretlen.

Patomechanizmus. A szövettani vizsgálat a mesangialis régióban, a bőrcapillarisokban és a jejunumban intenzív IgA és kevesebb IgG, C3 és properdin depositiót mutat. A serumban emelkedett az IgA- és a krioglobulin-koncentráció, az IgA-tartalmú immunkomplexek titere. Ezek alapján – valószínűleg az IgA-szintézist szabályozó mechanizmus zavara miatt – a mucosa antigénstimulációja fokozott IgA-termelést és IgA-immunkomplexek képzését idézi elő. Ezek a komplexek fennakadnak a glomeruluscapillarisokon és a mesangiumban. A nagy számban megjelenő macrophagok pedig proliferativ és exsudativ elváltozásokat idéznek elő fibrindepositióval. A vasculitis és a glomerularis laesio patogenezisében a vazoaktív endoperoxidoknak is szerepe van.

Klinikai tünetek. Az egyes szervi manifesztációk száma határozza meg a betegség súlyosságát.

Szimmetrikusan elhelyezkedő maculopapularis purpurák láthatók glutealisan és a végtagok feszítő oldalán. A betegségre karakterisztikus, hogy a purpurák közepe bevérzett.

Két–három napig tartó arthritis a nagy ízületekben, a boka-, esetleg a kéz oedemája.

Hasi fájdalom, melena, haematemesis, a bélfal haemorrhagiája és oedemája.

Nephropathia, az esetek 30%-ában fordul elő; a következő formái lehetnek:

mikroszkópos haematuria – átmeneti vagy tartós,

makroszkópos haematuria – kezdeti vagy rekkuráló,

perzitens súlyos proteinuria (rendszerint mikroszkópos haematuriával),

nephritis-szindróma,

nephrosis-szindróma,

kevert típusú nephritis-nephrosis-szindróma.

A purpurák több shubban is megjelenhetnek és barna színű folt hátrahagyásával tűnnek el. Az ízületi manifesztáció enyhe és maradványtünet nélkül elmúlik. A hasi panaszok oka a serosán kialakult vasculitises purpura. A Schönlein–Henoch-szindróma kimenetelét dön-tően a vesemanifesztáció határozza meg. A vesebiopsia nephrosis-szindróma vagy rapidan progrediáló glomerulonephritis esetén indokolt. A szövettani kép változhat a minimális elváltozástól a focalis vagy a diffus mesangialis proliferatióig, amely a Bowman-tok alatti epi-thelialis félholdképződéssel is kombinálódhat. Az utóbbi esetben, ha a látott glomerulusoknak legalább a 70%-ában félholdképződés (crescent) mutatható ki, rapidan progrediáló glomerulonephritisről beszélünk (31.9. ábra). Ezekben az esetekben jelentős proteinuria (> 2 g/ nap), haematuria, oliguria és progresszív azotaemia van változó mértékű hypertoniával.

31.8. ábra. Postmenopausalis glomerulonephritis. A glomelurus igen sejtdús, a capillariskapcsokat neutrophil granulociták tömeszelik el, mesangialis sejtszaporulat is fennáll. (Hematoxilin-eozin, 40 ´) (Dr. Iványi Béla felvétele, SZTE Pathologia)

Terápia. Az enyhe esetek általában kezelést nem igényelnek, még az ágynyugalom sem rövidíti meg a lefolyást. A vizeletet rendszeresen ellenőrizni kell. Bár a súlyos hasi fájdalom és hányás is maguktól elmúlnak, mindez gyorsítható szteroid néhány napos adásával. A hypertensio, ha jelentkezik, többnyire só- és vízretentiós eredetű és átmeneti. Ilyenkor a só- és vízbevitel csökkentése és furosemid elegendő. Encephalopathia veszélye esetén aggresszívebb kezelés szükséges. A nephritis kezelése tüneti. A nephrosisos formákban a prednisolon kombinálva cyclophosphamiddal vagy chlorambucillal vagy azathioprinnal részleges vagy teljes remissiót eredményezhet. A félholdképződéssel járó, rapidan progrediáló glomerulonephritises esetekben pedig plasmaferesis, methylprednisolon és/vagy cyclophosphamid IV pulzuskezelés javasolt.

Prognózis. Ha a vesefunkció két év után is normális, a progresszió nem valószínű. A legrosszabb prognózisa a kevert típusú nephritis-nephrosisos és a nephrosisos formáknak van. Ezekben a veseelégtelenség kialakulásának veszélye >50%, illetve 40%. A vesebiopsia támpontot ad a prognózishoz és a kezeléshez.

IgA-nephropathia (Berger-betegség)

A Schönlein–Henoch-nephropathiához szövettanilag, immunológiailag nagyon hasonló, amelyben azonban izoláltan csak a vesemanifesztáció jelentkezik, bár coeliaciával együtt is előfordulhat. Az IgA-nephropathia legtöbbször krónikus lefolyású, lassú progressziójú betegség. Klinikai típusai hasonlóak a Schönlein–Henoch-nephropathiáéhoz. Felnőttkorban gyakoribb, mint a gyermekeken, bár a biopsia hiányában a tünetszegény esetek nem kerülnek felismerésre (31.10. ábra).

31.9. ábra. Schönlein–Henoch-nephritis. A mesangium mérsékelten kiszélesedett, a nyílhegy környezetében kis félhold (Jones-ezüst, 40´ nagyítás) (Dr. Iványi Béla felvétele, SZOTE Pathologia)

Rapidan progrediáló glomerulonephritis (RPGN)

Gyermekkori előfordulása ritka, a fiúk és a leányok aránya egyforma. A biopsiás anyag fénymikroszkópos vizsgálatával a látott glomerulusoknak legalább a 70%-ában félholdképződés látható.

Etiológia. Lehet primer, idiopathiás, társulhat Strep-tococcus-betegséghez, IgA-nephropathiához, membranoproliferativ glomerulonephritishez, membranosus nephropathiához és szisztémás betegséghez (pl. systemás lupus erythematodes, Schönlein–Henoch-purpura, polyarteritis nodosa, Wegener-granulomatosis).

Immunfluoreszcenciával három típus különíthető el:

Immunkomplex-típus.

Glomerulus basalmembrán antitest képződés által kiváltott RPGN, ilyenkor az immunfluoreszcenciás festéssel lineáris immundepositio látható végig a glomerularis basalmembrán mentén (anti-GBM betegség).

Idiopathiás, amikor nincs kimutatható immunkomplex a glomerulusban.

Patomechanizmus. Közös tulajdonság a három típusban, hogy a GBM a plasma összetevőire áteresztővé válik. Ezek az anyagok kikerülnek a Bowmann-űrbe. A glomeruluskárosodásban szerepet játszanak az ellenanyagok, az immunkomplexek, a reaktív oxigéngyököket és proteolyticus enzimeket termelő neutrophilok, a thromboxánt, szerotonint, thrombocytaaktiváló faktort, thrombocyta eredetű növekedési faktort felszabadító vérlemezkék, a macropnagok és T-sejtek, amelyek pedig a limfokin release-ért felelősek. A félhold alak macrophagokból, epithelialis sejtekből és fibrobfastokból áll. A jelenleg elfogadott álláspont szerint a fibrin és egyéb plasmakomponensek felhalmozódnak a Bowmann-űrben és phagocytosisra stimulálják a macrophagokat. Az utóbbiak és a mesangialis sejtek procoagulans hatásúak. A fibroblastok hatására a crescentek idővel egyre kevésbé sejtes, mint inkább fibrosus összetételűvé válnak, főleg Ill-as típusú kollagént tartalmaznak.

A klinikai tünetek akut nephritis-szindróma formájában kezdődnek: haematuria (gyakran makroszkópos), proteinuria, azotaemia, hypertonia, anaemia. Egyide-jűleg azonban a beteg súlyos nephrosis-szindróma tüneteit is mutatja. Az oliguria és az azotaemia fokozódik és elhúzódóvá válik.

Laboratóriumi eltérések: masszív proteinuria. makro- vagy mikroszkópos haematuria dysmorphiás vörösvértestekkel, gyakran leukocyturia, hyalin és szemcsés cilinderek. Normocytaer normochrom anaemia, enyhe haemolysissel, mérsékelt thrombocytopenia. A GFR 50% alá csökken, hyperkalaemia és hyponatraemia, hyperphosphataemia alakul ki acidosissal. A proteinuria miatt hypoalbuminaemia és emelkedett serumkoleszterin-szint észlelhető. Ha a nephritis immunkomplex által mediált betegség, a serumkomplement rendszerint alacsonyabb, keringő immunkomplex és krioglobulin mutatható ki. Az anti-GBM betegségben anti-GBM antitestek vannak a keringésben. Idiopathiás crescent nephritisben, mikroszkópos polyarteritisben és Wegener-granulomatosisban az antineutrophil cytoplasma antitestek (ANCA) szintje emelkedett.

Terápia. Az esetek többsége dialysist igényel. Különösen az oliguriás stádiumban az azotaemia, a folyadék- és sóretentio miatt. Az alapbetegség kezelésére korábban nagy reményeket fűztek a prednisolon, egyéb immunosuppressiv szer (per os cyclophosphamid, chlorambucil, azathioprin, anticoagulans (heparin), thrombocytaaktiváció gátló (dipiridamol) kombinált kezeléshez. A vérzékenység miatt a terápia nem vált igazán népszerűvé. Hatásosnak bizonyult a methylprednisolon pulzusterápia (iv. 30 mg/ttkg, maximum 1 g másnaponta, összesen 6 alkalommal). Ezt követően naponta 2 mg/ ttkg per os prednisolon 1 hónapig, majd ugyanez a dózis másnaponta 1 hónapig, végül havonta fél adaggal csökkentve fokozatosan elhagyjuk a kezelést. Az immunsuppressiv kezelést gyakran plasmaferesissel kombináljuk, amellyel a keringő immunkomplexeket és anti-GBM antitesteket, valamint a keletkező gyulladásos és vazoaktív mediátorokat távolítjuk el. A fenti terápiát szükség esetén antihypertensiv és diureticus szerekkel kombináljuk.

Nephrosis-szindróma

A gyermekkori nephrosis-szindróma viszonylag ritka, az előfordulása 2/100 000 gyermek. A leggyakoribb 1 és 5 éves kor között. A fiúk és a leányok közötti arány 2,5:1.

Etiológia. A primer nephrosis-szindróma oka ismeretlen. Szisztémás betegségekhez is társulhat, pl. szisztémás lupus erythematodes, Schönlein–Henoch-purpura, juvenilis rheumatoid arthritis, periarteritis nodosa.

Patomechanizmus és szövettani típusok. A primer idiopathiás nephrosis-szindróma patomechanizmusa az egyes szövettani típusoknak megfelelően különböző. A főbb típusok a következők.

Idiopathiás nephrosis-szindróma (INS). A nephrosis-szindrómás gyermekek 90%-a ebbe a csoportba tartozik, amelynek tehát az okát nem tudjuk. Három hisztológiai típusa van:

Minimális elváltozás (minimal change neph-rotic syndrome). Ebbe a csoportba a gyermekkori nephrosis-szindrómás esetek 85%-a tartozik. Fénymikroszkópos vizsgálattal a glomerulusok normálisnak látszanak, vagy némi mesangialis sejt- és matrixszaporulatot mutatnak. Az immunfluoreszcenciás elváltozások típusosan hiányoznak. Elektronmikroszkópiával az epithelialis sejtek lábnyúlványainak összeolvadását láthatjuk (31.11. ábra). Bár a proteinuriához vezető veselaesio pathogenesise nem ismert, kimutatták, hogy a glomerularis basalmembrán strukturális változásai miatt elveszíti negatív elektrosztatikus töltését. Így az ugyancsak negatív töltésű proteinmolekulákra ható taszító erő megszűnik. A folyamat beindításában részt vesz a cellularis immunrendszer. A T-lymphocyták aktiválódnak és felismerik a veseantigéneket. Eközben lymphokineket szabadítanak fel, amelyek károsítják a glomerulus basalmembrán glikoprotein-szintézisét és elektrosztatikus töltését. MCNS-n kívül hasonló mechanizmust tételeznek fel focalis segmentalis glomerularis sclerosisban (FSGS) és membranosus glomerulonephritisben (MGN) is. A mesangialis proliferatio és sclerosis valószínűleg másodlagos a glomerularis basalmembrán-károsodás után. Az MCNS-ben megbetegedett gyermekek több mint 95%-a reagál szteroidterápiára.

31.10. ábra. IgA-nephritis. Fénymikroszkóppal mesangialis proliferativ glomerulonephritis észlelhető: a mesangiumot sejt- és matrixszaporulat szélesíti ki, a kacsokban nincs gyulladásos exsudatio (PAS, 40 ´) (Dr. Iványi Béla felvétele, SZTE Pathologia)

Mesangialis proliferáció (az összes INS esetek 5%-a): fénymikroszkóposan jellemzi a mesangialis sejtek és matrix diffúz felszaporodása. Az immunfluoreszcenciával IgM és/vagy IgA depozitumok vannak. Elektronmikroszkópiával a mesangialis sejtek és a matrix felszaporodása, valamint az epithelialis sejtek lábnyúlványainak fúziója látható. Ezen csoport eseteinek mintegy 50%-a reagál szteroidra.

Focalis segmentalis glomerulosclerosis (FSGS). Az összes INS esetek 10%-ában mutatható ki. Fénymikroszkópos vizsgálattal a glomerulusokban mesangialis proliferáció és segmentalis hegesedés látható. Az előbbi típussal ellentétben igen rossz prognózisú betegség. Kezdetben csak néhány juxtamedullaris glomerulusban látható hegesedés, többnyire az érpólus (az a. afferens és az a. efferens beszájadzása) közelében. Innen ered a focalis segmentalis elnevezés. Sub-endothelialisan hyalin halmozódik fel, a capillarislumen elzáródik. A focalis sclerosis pár év alatt diffúzzá és globálissá válik. Eközben progresszív tubularis atrophia alakul ki (31.12. ábra).

31.11. ábra. Minimal change nephropathia elektronmikroszkópos képe. A podocyták lábnyúlványai folytonos réteget képeznek (csillag). A glomeruluscapillarisban 3 vörösvértest (6000 ´ nagyítás) (Dr. Ormos Jenő felvétele, SZOTE Pathologia)

A kezdeti klinikai kép nagyon hasonló az MCNS-éhez, azonban az FSGS-esetek kevesebb mint 20%-a reagál szteroidra, 1/3-ukban 5 éven belül veseelégtelenség alakul ki, és 1/3-ukban marad a perzisztáló súlyos proteinuria. Immunfluorescens mikroszkóppal IgM és C3 festődés látható a segmentalis sclerosisban. Elektronmikroszkópos vizsgálattal a glomerulus segmentalis hegesedése és a kapillaris lumen elzáródása figyelhető meg. Hasonló elváltozások alakulnak ki a HIV-pozitív és a vesico-ureterális refluxos esetekben, valamint intravénás heroinabusus során. Az FSGS eseteknek mindössze 20%-a reagál a szteroidkezelésre.

Diffúz mesangialis proliferatív glomerulonephritis. Minden glomerulus érintett. A mesangiumsejtek száma megszaporodott, emellett immunoreaktív T-sejtek és monocyták infiltratiója és immunglobulin-depositio látható. A mesangiumsejt-proliferatióban jelentős szerepe van a proinflammatiós citokineknek (interleukin 1, tumornecrosis faktor és interleukin 6). Klinikailag ezeket a betegeket nem lehet elkülöníteni az MCNS-től, és a prognózisuk is hasonló.

Membranoproliferativ glomerulonephritis (MPGN). Szövettanilag három típusa van. Az I. típusban subendothelialisan immunkomplex-depositumok láthatók. A serumban klasszikus komplementaktiváció zajlik (31.13. ábra).

31.12. ábra. Focalis segmentalis glomerulosclerosis. A glomerulusban segmentalis hegesedés, kacskitapadás (nyílhegyek) (hematoxilin-eozin, 40 ´ nagyítás) (Dr. Iványi Béla felvétele, SZOTE Pathologia)

A II. típusban az elektronmikroszkópos felvételen a glomerulus basalis membrán lamina densájában elektrondenz depositumok láthatók, és a vérben alternatív komplementaktiváció történik (31.14. ábra). A III. típusban a glomerulus basalis membran lamina densája szétszakadt. Az immun-depositumok subendothelialisan, subepithelialisan és a mesangiumban vannak. Az MPGN II. típusában a serum C3 faktor általában alacsony. A legújabb adatok szerint az MPGN-ben szenvedő betegek 40–50%-ában veseelégtelenség alakul ki.

31.13. ábra. Membranoproliferativ glomerulonephritis I. típusa. A glomerulusok lebenyezettek a glomerulus-kacsokra is ráterjedő intenzív mesangialis sejtszaporulat miatt (Trikróm, 40 ´) (Dr. Iványi Béla felvétele, SZTE Pathologia)

Membranosus glomerulonephritis (MGN). Gyermekkori nephrosis-szindrómák 2–6%-ában lehet kimutatni, felnőtteken sokkal gyakoribb. Előfordulhat önállóan (primer, idiopathiás forma) vagy társulhat infectiókhoz (hepatitis B), immunológiai, autoimmun (systemás lupus erythematodes, Crohn-betegség) és daganatos betegségekhez, illetve gyógyszeres kezeléshez (D-penicillamin). Az immunfluoreszcens festéssel a glomerularis basalmembrán mentén végig granularis immundepositumok láthatók. Az elektronmikroszkópos vizsgálat szerint ezek az elektrondenz depositumok subepithelialisan helyezkednek el. A mesangium többnyire normális.

Klinikai tünetek: az INS gyakoribb a fiúkon, mint a leányokon (2:1), és leggyakrabban 2 és 6 éves kor között fordul elő, de jelentkezhet már 6 hónapos korban és az egész felnőtt korban. 6 éves kor alatt az INS betegek 85–90%-a MCNS. Az INS-nek adolescens korban 20–30%-os a gyakorisága. Az FSGS főként a hatévesnél idősebb gyermeken fordul elő. Az incidenciája az utóbbi években növekedett, főleg az afroamerikaiakon és a hispán népcsoportban.

A nephrosis-szindróma klasszikus tünetei: súlyos proteinuria (> 2 g/24 óra), hypoalbuminaemia, oedema főleg az arcon a szem körül, a lábszáron és a bokában (31.15. ábra). Súlyosabb esetben oliguria, ascites, pleuralis és pericardialis folyadék jelentkezik. A vizeletben ürített fehérjemolekula nagyságától függően a protein-uria lehet szelektív, amikor csak kis molekulájú fehérje ürül a vizeletben, vagy nem szelektív, amikor a vizeletben kis és nagy molekulájú fehérje egyaránt kimutatható. Szelektív proteinuria látható MCNS-ben, míg nem szelektív a proteinuria FSGS-ben, MPGN-ben és RPGN-ben. A hypoalbuminaemiával párhuzamosan megemelkedik a serum koleszterin-, a triglicerid-, az alacsony denzitású (LDL) és a nagyon alacsony denzitású (VLDL) lipoprotein koncentrációja. Ezek a lipoproteinek megjelennek a mesangiumban is, amely kifejezetten súlyosbítja a szövettani elváltozást. A folyadékretentióval párhuzamosan hyponatraemia alakul ki, amely azonban főleg dilutiós eredetű. A téves módon NaCI-adással korrigált laborlelet következményeként a vízzel együtt a NaCI is az extravascularis térbe kerül, amely miatt az extravascularis oncoticus nyomás magasabb lesz, mint az intravascularis. Ezáltal terápiarezisztens oedema alakul ki. Súlyos esetben a kifejezett extravascularis folyadékretentio ellenére jelentős intravascularis volumencsökkenés lehet, amely a vese-vérátáramlás és a clearance romlásához vezet. A betegek anaemiásak, amelynek oka részben a vashiány és a serumtranszferrin-koncentráció csökkenése. A thrombocyták aggregatiója fokozódik, ebből fokozott mértékű thromboxán szabadul ki, amely glomerularis vasoconstrictiót okozhat. A szövettani típustól függően a glomerularis funkció csökkenése mellett romlik a vizeletkoncentráló képesség is, ennek megfelelően a szövettani vizsgálattal tubularis atrophia és interstitiumkárosodás mutatható ki. A tubulusok funkcionális és morfológiai elváltozásainak prognosztikus jelentősége is van. Ezek a tünetek főleg az FSGS, MPGN, MSGN és Schönlein–Henoch-nephrosisban láthatók, az MCNS-ben nem.

31.14. ábra. Denz depozitum betegség (membranoproliferativ glomerulonehritis II. típusa). Elektronmikroszkóppal a glomerularis basalis membran (a képen fekete) átalakulása észlelhető (20 000 ´) (Dr. Ormos Jenő felvétele, SZTE Pathologia)

A nephrosis-szindróma klasszikus tünetei kombinálódhatnak nephritises jelekkel, például mikroszkópos haematuriával, mérsékelt hypertoniával, azotaemiával, ez a jellemző MPGN esetén. Ilyenkor a serum-C3 csökkenése megerősíti a gyanút a szövettani eltérés típusára, egyértelmű diagnózist azonban csak a vesebiopsia révén kaphatunk. Hasonlóan kevert típusú „nephroso-nephritises’’ klinikai kép látható RPGN esetén is. Megjegyezzük, hogy félholdképződés több-kevesebb arányban a legtöbb szövettani típushoz társulhat (MPGN, IgA-nephropathia, Schönlein–Henoch-nephritis, MSGN), mint ahogy az egyes szövettani entitások ugyanabban a vesében kombinálódhatnak is.

Anorexia, hasmenés, hasfájás gyakoriak, a hypertonia és a makroszkópos hematuria ritka. A súlyos ödéma differenciáldiagnózisa lehet fehérjevesztő enteropathia, májelégtelenség, congestiv szívelégtelenség, akut és krónikus glomerulonephritis és proteinmalnutríciók. Ezeket a diagnózisokat főleg egyéves kor alatt lehet számításba venni.

Diagnózis. A vizeletben 3+ – 4+ proteinuria van az esetek 20%-ában mikroszkópos hematuriával. A reggeli első vizelet fehérje/kreatinin nagyobb, mint 2,0, a napi vizeletfehérje-ürítés felnőttben nagyobb, mint 3,5 g/24 h és gyermekekben 40 mg/m2/h. A szérumkreatinin többnyire normális, de lehet emelkedett is a csökkent veseperfúzió miatt az intravaszkuláris volumenkontrakció miatt. A szérumalbumin-szint többnyire kevesebb, mint 2,5 g/dl. A szérumkoleszterin- és trigliceridszint fokozott a koleszterint megkötő alacsony albuminszint miatt. A komplement C3, C4 frakciók szintje normális. A vesebiopszia a legtöbb esetben nem szükséges a diagnózishoz.

Kezelés. A betegség kezdetétől nátriummegszorítást kell alkalmazni az étrendben, amelyet a gyógyulás után normalizálunk. Fontos a naponkénti testsúlymérés és a vizeletfehérje-meghatározás. A legtöbb klinikus az ödéma csökkentésére diuretikumot ad, de szoros kontroll szükséges a thromboemboliás szövődmények lehetősége miatt. Súlyos ödéma esetén a folyadékbevitelt is meg kell szorítani, a scrotumot alátámasztani. A diuretikumok közül a hydrochlorothiazid (10 mg/kg/dosi) vagy a furosemid (1-2 mg/kg iv 12 óránként) adása ajánlott. Amikor a parenterális diuretikumok önmagukban már nem hatásosak, 5%-os humán albumint (0,5 g/kg 1–2 óra alatt) megpróbálhatunk, amely után 1-2 mg/kg furosemidet adunk i.v. A volumenstátust, a szérumelektrolit-egyensúlyt, a vérnyomást szorosan monitorizáljuk. A gyors parenterális albuminterápia szövődménye lehet a szimptomatikus folyadéktúlterhelés hypertoniával és szívelégtelenséggel.

Az egy és nyolc év közötti INS-ben szenvedő gyermekek nagy valószínűséggel reagálnak szteroidra. Ezért ezekben az esetekben a szteroidkezelés vesebiopszia nélkül elkezdhető. Azokban az esetekben, amikor az MCNS kevésbé valószínű (hematuria hypertonia, azotémia, hypocomplementémia és a beteg 1 évnél fiatalabb vagy nyolc évnél idősebb), jobb, ha az immunoszuppresszív kezelés elkezdése előtt vesebiopsziát végzünk.

A prednisolon dósisa 60 mg/m2/nap (a maximális napi dózis 80 mg 2-3 részre osztva) legalább 4 hétig. Jó bizonyítékok vannak arra, hogy a 6 hetes prednisolonterápia ugyanebben a napi dózisban a relapszusok előfordulását csökkenti, bár a szteroid okozta mellékhatások valószínűsége nőhet. A gyermekek 80–90%-a már 2 hét alatt jól reagál a szteroidkezelésre (3 egymást követő napon fehérjementes a vizelet). Az első 6 hetes prednisolonkúra után áttérünk a másnaponta alkalmazott 40 mg/m2 adagra. Egy hónap múlva ezt az adagot is csökkenteni kezdjük, s 2 hónap alatt elhagyjuk. Azok a betegek, akik 8 hét szterodterápia után is proteinuriások maradnak, szteroidrezisztensek, és diagnosztikus vesebiopsziát kell náluk végezni.

Számos esetben a nephrosisból remisszióba került gyermekek relapszust szenvednek el: a 4–4 hetes kezelés esetén 60–80%-uk, a 6–6 hetes kezelés után csak 30–40%. Relapszus esetén a napi prednisolonkezelést elöről kezdjük és addig folytatjuk, amíg ismét remisz-szióba kerül (3 egymást követő napon a vizeletfehérje-vizsgálat negatív eredményű. Azokat a betegeket, akik a másnaponkénti prednisolonkezelés alatt vagy annak befejezése után 28 napon belül recidiválnak, szteroiddependensek hívjuk. Azokat a betegeket, akik prednisolonra jól reagálnak, de egy éven belül legalább 4x recidiválnak, gyakran recidiváló nephrosis-szindrómásoknak hívjuk. Azok a betegek, akik 8 hetes kezelés után sem kerülnek remisszióba, szteroidrezisztens nephrosis-szindrómásoknak nevezzük. Ez utóbbiak 80%-a FSGS vagy MPGN, 20%-a MCNS vagy mesangialis proliferativ (MSGN).

A szteroiddependens, gyakran recidiváló, illetve szteroidrezisztens esetekben (többnyire vesebiopszia után) átválthatunk az alternatív kezelési módszerekre, különösen ha a szteroidtoxicitás tünetei (cushingoid megjelenés, hypertonia, catarracta, növekedésben való elmaradás) látszanak. A cyclophosphamidterápia megnyújtja a remissziós időszakot, csökkenti a recidivák számát a szteroiddependens és a gyakran recidiváló nephrosis-szindrómában. A potenciális mellékhatásokat (neutropénia, varicella, haemorrhagiás cystitis, alopécia, sterilitás, a malignus betegségek későbbi rizikója) gondosan figyelni kell. A dózis 2-3 mg/kg/24 óra 8–12 hétig. Ezalatt az alternatív szteroidkezelést folytatják. Ha a perifériás fehérvérsejtszám 5000/mm3 alá esik, a cyclo-phosphamidkezelést abba kell hagyni. További lehető-ség a nagy dózisban adott IV methylprednisolon (30 mg/kg másnaponta 6 alkalommal). Ezután a dózist 18 hónap alatt csökkentjük le és abbahagyjuk. Egy-egy szelektált esetben az első 8–12 hétben cyclophosphamidot is adunk. A cyc-losporin (3–6 mg/kg/24 óra napi 2 részletben) vagy a tacrolimus (0,15 mg/kg/24 óra napi két részletben) szintén hatásos a remisszió idejének meghosszabbításában és a szteroid adagjának csökkentésében vagy elhagyásában. A potenciális mellékhatások nephrotoxicitás, hypertonia, hirsutismus, gingiva hy-perplasia. A mycophenolát szintén hatékony a remisszió idejének meghosz-szabbításában, de mindhárom utóbbi szer abbahagyása után fennáll a recidíva esélye. Angiotenzin konvertáló enzim inhibitorok vagy angiotenzin II receptor blokkolók segíthetnek a proteinuria csökkentésében.

Terápia. A prednisolon adagja nephrosis-szindrómában (ha egyéb immunsuppressiv szerrel nem kombináljuk) 4 hétig 60 mg/m2 naponta, majd 4 hétig 35 mg/m2 másnaponta. Ezután abbahagyják a kezelést. Finn szerzők szerint a prednisolon azonnali teljes elhagyása a szteroidvérszint hirtelen csökkenése miatt a nephrosis-szindróma relapszusát okozhatja. Ezért sokan fokozatosan, további 4–6 hét alatt hagyják el a prednisolont. A prednisolon mellé a beteg napi 1 g káliumot is kap, amellyel kompenzáljuk a szteroid káliumürítő hatását. Újabb adatok szerint az intenzifikált szteroidkezeléssel (6 hétig naponta, 6 hétig másnaponta adják az előbbi dózist) tartósabb remisszió érhető el.

A gyakran recidiváló (> 4/év, a szteroiddependens és a szteroidrezisztens esetekben vesebiopsiát végzünk a szövettani elváltozás fajtájának pontosabb tisztázására. A többszöri recidíva miatt alkalmazott szteroid kumulatív dózisa cushingoid tüneteket („holdvilágarc”, hirsutismus, striák, elhízás a törzsön), hypertoniát, még súlyosabb esetben femurfejnecrosist okozhat. Gyakran recidiváló MCNS-ben kedvező hatású a profilaktikusan alkalmazott levamisolkezelés (2,5 mg/ttkg másnaponta, 6–12 hónapig) a peripheriás fehérvérsejtszám rendszeres ellenőrzése mellett.

A gyakran recidiváló és a szteroiddependens nephrosis-szindrómás esetekben vesebiopszia után (FSGS, MGN, MPGN, MSGN) cyclophosphamidot (2 mg/ttkg 12 hétig, 3 mg/ttkg 8 hétig) vagy chlorambucilt (0,2 mg/ttkg 8–12 hétig) adunk. További recidíva után megpróbálhatjuk a cyclosporin A-t 5 mg/ttkg adagban 1 évig. Az utóbbival a vérszintet rendszeresen ellenőrizni kell. A cyclosporin előnye, hogy a többi immunsuppressiv szerekkel szemben specifikusan a T-lymphocytákra hat, nincs csontvelő-károsító hatása. Tartósan adva azonban a cyclosporin A nephrotoxicus lehet. A gyógyszer befejezése után pedig a számos betegben a nephrosis-szindróma recidivál, ilyenkor újra kezdjük a cyclosporint vagy a szteroidot. A szteroidrezisztens nephrosis-szindrómában – vesebiopszia után – hasonló kezelések között választhatunk, a kimenetel azonban főleg FSGS-ben jóval kedvezőtlenebb. A FSGS-sal járó szteroidrezisztens nephrosis-szindrómások egy részében az NPHS2 gén mutációját mutatták ki (a gén a glomerularis podocin termeléséért felelős). Ezek a betegségek semmilyen immunoszuppresszív terápiára nem reagálnak.

Kiegészítő kezelés. Angiotenzinkonvertáló enzim (ACE) inhibitor az a. efferensben vasodilatatiót idéz elő, ezzel csökkenti az intraglomerularis nyomást, a filtratiós arányt és ezáltal a proteinuriát. A thrombocytafunkciót gátló szerekkel (pl. Dipiridamol) csökkentjük a fokozott thrombocytaaggregatiós készséget. Több adat utal arra, hogy a thrombocyták szerepet játszanak az FSGS progressziójában.

A korábban alkalmazott fehérjedús étrend helyett ma a mérsékelt fehérjebeviteli megszorítást alkalmazzuk (2 g/ttkg/nap), mivel az újabb vizsgálatok alapján a proteinuria a fehérjedús étrenden fokozódhat, viszont a serum-összfehérjeszint nem normalizálódik.

Prognózis. Az MCNS prognózisa a legjobb a gyermekkori nephrosis-szindrómák között, 90%-uk szteroidra jól reagál. A focalis sclerosisos esetek kétharmada nem gyógyul meg, egyharmaduk 5 éven belül dialysisdependens veseelégtelenségbe kerül. Az MPGN-esetek 40–50%-a 10 év alatt uraemiás lesz. Az MSGN- és az IgM-nephropathiás esetek prognózisa jobb, mint az előzőeké. Az MGN kimenetele változó.

Congenitalis nephrosis-szindróma

Az első életévben jelentkező nephrosis-szindróma szövettanilag többféle lehet.

Finn típusú congenitalis nephrosis-szindróma. Hazánkban igen ritka. Autosom recessiv módon örök-lődik. Jellemző a megnagyobbodott placenta, a születéstől meglévő oedema.

Diffúz mesangialis sclerosis (francia típusú con-genitalis nephrosis-szindróma). Előfordulása szintén ritka. Mindkét típus rezisztens az immunsuppressiv kezelésre.

Minimális elváltozás. Szteroidra, illetve immunsuppressiv szerekre jól reagálhat.

Focalis segmentalis glomerularis sclerosis. Az immunsuppressiv kezelés eredménye kétséges.

Infantilis típusú nephrosis-szindróma. 4–12 hónapos korban kezdődik, a családi anamnesis negatív. A vesebiopsia legtöbbször diffúz mesangialis sclerosisnak megfelelő képet mutat, de előfordulhat MCNS, illetve FSGS is A nephrosis szteroidra reagálhat, a veseelégtelenség kialakulása ritka. Néhány esetben azonban a folyamat terápiarezisztensnek bizonyul.

Terápia. Valamennyi esetben biztosítjuk a megfelelő táplálást (fiatal csecsemők esetében anyatej, később fő-zelékkel és gyümölccsel kiegészítve), az oedema és a hypertonia kontrollja, az infectiók (penicillinprofilaxis) és a thrombosis megelőzése (alacsony dózisú aspirin) mellett. A súly- és hosszfejlődés biztosítása érdekében aktív D3-vitamin (1,25-dihydroxi-cholecalcipherol, Rocaltrol), foszfátkötő szerek (kalcium-karbonát), essentiális aminosavak ketoanalógja (Ketosteril) javasolt.

Tubulopathiák

Előfordulásuk viszonylag ritka. Csoportosításuk részben a defektus helye, részben az ürített anyagok fajtája, egyedi vagy többes megjelenése szerint történhet.

Diagnózis és típusok

Proximalis tubulus

Specifikus transzportdefektusok

Renalis glycosuria. Többnyire aszimptomatikus.

Cystinuria. Következménye vesekövesség lehet. Javasolt a bő folyadékbevitel és a vizelet alkalizálása.

Primer hyperoxaluria. Az oxalát a glicin-glioxalát oxidatív deaminációjából származik legalább kétféle enzimblock következtében.

1. típus: májspecifikus, peroxisomalis alanin-glioxalát aminotranszferáz defektus,

2. típus: glioxalát reduktáz defektus.

A túlzott mennyiségű oxalát a kalciummal oldhatatlan komplexet képezve kicsapódik a vesében, a tüdőben és más szövetekben, és progresszív veseelégtelenséget okoz. Piridoxinkezelés oxalátszegény diétával enyhítette, de nem oldotta meg a betegséget. Máj-vese transz-plantáció korrigálja a metabolicus defektust.

Hartnup-betegség. Klinikai tünetei pellagra, cerebellaris ataxia, mentalis retardatio.

Familiaris hypophosphataemiás rachitis. A foszfátvesztés miatt a klinikai kép megfelel a D-vitamin-rezisztens rachitisnek. A serum 1,25-(OH)2-kolekalciferol-szint alacsony, amelynek oka valószínűleg a magas tubularis foszfátkoncentráció által okozott 1α-hidroxiláz-block. Kezelése foszforszupplementáció (1–3 g/nap) és calcitriol (40 mg/kg/nap), ha a serumkalciumszint alacsony.

Proximalis tubularis acidosis. A bikarbonát-reabsorptio a proximalis tubulusokban csökkent, amelynek következménye hyperchloraemiás acidosis, hypokalaemia, fejlődésbeli elmaradás, ritkán nephrocalcinosis lehet. Ha a defektus izolált, a prognózis jó. Kezelés bikarbonát- és káliumpótlás, amely szerencsés esetben 2 éves kor után már el is hagyható. Komplexebb esetekben (Fanconi-szindróma) phosphaturia, glycosuria, aminoaciduria is társul a tubularis acidosishoz, amikor a prognózis rosszabb is lehet.

Generalizált transzportdefektusok. Generalizált transzportdefektusok esetén a proximalis tubulusokban a glükóz-, az aminosavak-, a foszfát- és a bikarbonát-reabsorbtio csökkent. A klinikai diagnózisok a következők lehetnek:

Cystinosis. Autosom recessiv módon öröklődik.

Felnőtt-típus: cisztindepositio a corneán, a granulocytákban és a fibroblastokban vesebetegség nélkül. Relatíve jóindulatú, ritka állapot.

Adolescens típus: az előbbihez hasonló, de enyhe fokú Fanconi-szindrómával és mérsékelt veseelégtelenséggel. A növekedés normális.

Infantilis típus: ez a leggyakoribb és legsúlyosabb típus. Minden sejt lysosomájában cisztin raktározódik, amely fokozatosan a sejt pusztulásához vezet. Következménye rachitis és 6–12 éves korban veseelégtelenség. Kezelés: foszfociszteamin kedvező hatású. A progresszív esetekben krónikus dialysisre és máj-vese transz-plantációra van szükség.

Lowe-szindróma. Nemhez kötött, recessiv módon öröklődik, főleg a szemet, az agyat és a vesét érinti. Jellemzői: congenitalis cataracta, glaucoma, mentalis retardatio és hypophosphataemiás rachitis. Az arcon epicantusredő, előredomborodó homlok látható. Magas serum alkalikus foszfatáz szint, tubularis acidosis. Az anya lencséjében pontszerű homály látható. Kezelése alkáli- és foszfátpótlás, valamint D-vitamin-terápia.

Fanconi-szindróma. Komplex tubuIaris transzportzavar: hyperphosphaturia, glycosuria, aminoaciduria, tubularis acidosis. Következménye fejlődésbeli elmaradás és rachitis. Kezelése alkáli-, foszfátpótlás és D-vitamin.

Distalis tubulus

Nephrogen diabetes insipidus. Az I. típusban a tubulushám adenil-ciktáz enzimje érzéketlen az antidiureticus hormonra, nem termelődik ciklicus AMP (cAMP), amelynek következménye a polyuria, polydipsia, dehydratio, hypernatraemia, hyperchloraemia, láz és a fejlődésbeli elmaradás.

A II. típusban van cAMP-termelés, de nincs hatása a víztranszportra. Mivel az esetek egy részében fokozott prosztaglandin E ürítést lehetett kimutatni, amely kompetitív módon elhasználja a ciklikus AMP-t az antidiureticus hormon elől, ilyenkor a prosztaglandinszintézis-gátló indomethacinnal a folyamat kedvezően befolyásolható.

Distalis tubularis acidosis (I. típusú tubularis acidosis). A nem kompenzált bikarbonátvesztés miatt a proximalis tubularis acidosis transitoricus jellegével szemben ez perzisztens. Következménye nephrocalcinosis és rachitis. A beteg folyamatos bikarbonátpótlásra szorul, de a prognózis viszonylag jó. Kimutatása bikarbonát-teszttel. Proximális tubularis acidosisban a plasmabikarbonát-szint normalizálódásához 2-3 mE/kg/24 h bikarbonát szükséges. Ez a dózis distalis tubularis acidosisban sokkal nagyobb (> 10 mE/kg/24 óra). A klasszikus ammónium-klorid-teszt súlyos acidosist okozhat. Klinikai használatra nem ajánlott.

Bartter-szindróma és Bartter-szerű szindrómák. Klasszikus jellemzői a hypokalaemia, az alkalosis, a fokozott kálium- és klórürítés, valamint az ADH-rezisztens polyuria. Nemritkán kimutatható a nátriumvesztés, illetve az esetek 50%-ában hypercalciuria. Jellegzetes még a hyperaldosteronismus és a hyperreninaemia normális vérnyomással, illetve a fokozott prosztaglandin E2 és F2α ürítéssel. A juxtaglomerularis apparatus hyperplasiás. Ezek a gyermekek már csecse-mőkorban rosszul fejlődnek, később is alacsony növésűek, székrekedésük, gyakori hányásuk van, polydipsiásak és rachitisük lehet (ld. endokrinológiai fejezet). Terápia: prostaglandinszintézis-gátlók, káliumkonzerváló diureticumok és kálium adása.

Akut veseelégtelenség

Az akut veseelégtelenség a vesefunkció gyors csökkenése, amely a nitrogén-anyagcsere termékeinek akkumulációjához és a folyadék–elektrolit egyensúly felborulásához vezet. A minimális vizeletmennyiség, amely a napi sókiválasztáshoz feltétlenül szükséges 300 ml/m2/24 óra (csecsemő esetében 15–20 ml/ttkg/24 óra) (31.1. táblázat).

3.175. táblázat - 31.1. táblázat. Az oliguria kvantitatív meghatározása

Életkor

ml/m 2 /24 óra

ml/ttkg/24 óra

újszülött

< 12

csecsemő

< 180

< 15–20

gyermek

< 240

< 10–15


Etiológia és pathogenesis

Praerenalis azotaemia. Ha a vese perfúziós nyomása csökken, a renal blood flow (RBF) és a GFR is csökken, annak ellenére, hogy a vizelet mennyisége látszólag megfelelő. Ennek okai: folyadékveszteség (gastroenteritis, diabetes, égési sérülés, ileus, vérzés), szívelégtelenség (congestiv szívelégtelenség, pericardialis tamponád, sepsis, shock) vagy hypoalbuminaemiás állapotok (nephrosis-szindróma, májelégtelenség).

Renalis azotaemia. A veseelégtelenségnek intrarenalis oka van: vascularis (vesevena-thrombosis, arteriás occlusio, haemolyticus uraemiás szindróma, thromboticus thrombocytopeniás purpura, nyitott szívműtétek után kialakult posthypoxiás, illetve reperfusiós szindróma), glomerularis (akut glomerulonephritis), tubularis (nephrotoxicus gyógyszerek, akut interstitialis nephritis, urát-nephropathia) és kialakulhat praerenalis veseelégtelenség után másodlagosan.

Postrenalis azotaemia. Okai: a hátsó urethrabillentyű hypertrophiája vagy szerzett urethraob-structio (pl. urolithiasis).

Diagnózis. Az anamnesisben hasmenés, hányás, gyenge vizeletsugár vagy gyógyszerszedés szerepelhet. A fizikális vizsgálat során figyelni kell a hidráltság mértékére, a vese, illetve a hólyag megnagyobbodására. Az állapotváltozás megítélését elősegíti a gondos monitorizálás: a naponta történő súlymérés, bevitt–ürített folyadékegyensúly, vérnyomás, centralis vénás nyomás, peripheriás és centralis hőmérséklet folyamatos regisztrálása. Az oliguria korcsoportok szerinti meghatározása a 31.1. táblázatban látható.

Laboratóriumi eltérések:

a serumkreatinin és az -urea-N progresszíven emelkedik;

a serum káliumszintje emelkedik, a nátriumszintje normális vagy csökkent;

egyre súlyosabb metabolicus acidosis alakul ki;

a serum húgysav- és az anorganikus foszfor értéke emelkedik, a kalciumszint csökken;

a vérkép az alapbetegségtől függően lehet balra tolt és a vérsejtsüllyedés fokozott.

A 31.2. táblázatban feltüntetett laboratóriumi vizsgálatokkal a praerenalis és a renalis azotaemia nagy valószínűséggel elkülöníthető.

3.176. táblázat - 31.2. táblázat. A praerenalis és a renalis veseelégtelenség laboratóriumi differenciáldiagnózisa

Laboratóriumi jellemző

Praerenalis

Renalis

vizeletüledék

normális

cilinderek

vizeletkreatinin

> 1000 μM

< 700 μM

vizeletozmolalitás

> 500

< 350

vizelet-Na

< 20 μM

> 40 μM

vizelet/plasma kreatinin

> 40

< 20

vizelet Na/K

< 1

> 1

frakcionált Na-exkréció

< 1

> 3


frakcionált Na-exkréció (FeNa) = vizelet-Na × plasmakreatinin/ vizeletkreatinin × plasma-Na

A praerenalis és a renalis oliguria elkülönítésében segítségül szolgálhat a mannitolteszt: 60 ml/m2 adagban 30 perc alatt beadott 12,5%-os mannitol infúziója után az oliguria praerenalis eredetére utal, ha az ürített vizeletmennyiség >12 ml/óra/m2. A próba 1 mg/ttkg furosemiddel is elvégezhető.

A postrenalis azotaemia oka lehet húgyúti obstructio, amelynek felismerésében döntő segítséget ad a hasi ultrahangvizsgálat. Ennek eredményétől függően további képalkotó eljárásokra lehet szükség.

Kezelés

Folyadékháztartás és a keringés rendezése. Ha az akut veseelégtelenség folyadékdepléció következménye (shock hypovolaemiával), alacsony a vérnyomás és a centralis venás nyomás (CVP), nagy a rectalis és a köpeny hőmérséklet közötti különbség. Ilyenkor volumenexpandereket adunk, pl. rheomacrodexet, gelatint vagy 5%-os albumint (10 ml/kg dózisban), amelyet szükség esetén megismételünk, illetve normál infúzió adásával kombinálunk, amíg a CVP 5–10 vízcm, a vérnyomás csecsemő esetében > 40 Hgmm, gyermek esetében >80 Hgmm nem lesz. Ennél több albumin infúziója súlyosbíthatja a shocktüdőt, mivel a plasma osmolalitasának emelkedésével fokozódik a vízbeáramlás az intravascularis térbe, és a túl gyorsan kialakuló hypervolaemia tüdőoedemát okozhat. Az acidosist is rendezni kell, mert csökkenti a szív contractilitasát.

Ha a megfelelő folyadékbevitel ellenére a vérnyomás alacsony marad, pozitív inotrop szerek adása szükséges. A dopamin 2 μg/ttkg/perc adagban már javítja a veseperfusiót, de a szisztémás vérnyomás emeléséhez 5–10 μg/ttkg/ perc adagra lehet szükség. Mivel a dopamin lúgos pH-n inaktiválódik, nem tanácsos Na-bikarbonáttal együtt adni.

Ha a peripheriás perfusio gyenge marad (nagy a centralis és a peripheriás hőmérséklet közötti differencia) annak ellenére, hogy a keringő volumen normális, akkor a vasodilatator hydralazin (0,2 mg/ttkg) megoldhatja a peripheriás vasoconstrictiót.

Ha a CVP normális vagy fokozott (shock volumentúlterheléssel), egyidejűleg folyadékelvonásra és dopamin adására lehet szükség. A dobutamin javítja a shockkezelés hatásfokát. A béta1-, béta2- és alfa-receptorokra hat, de nem okoz noradrenalin-felszabadulást.

A folyadéktúlterhelési állapot fokozott CVP-vel és oedemával csökkenthető 1–5 mg/ttkg iv. furosemiddel. Ha erre nem javul a beteg állapota, indikált a dialysis.

A fenntartó folyadékbevitel mértéke egyenlő az ismert mennyiségű folyadékürítések, illetve -veszteségek, valamint az inszenzibilis folyadékveszteség összegével. Az inszenzibilis folyadékveszteség 300 ml/m2/24 óra, amely láz esetén °C-onként 13%-kal nő. A láz összefügg az alapanyagcsere változásával. Minden 1 °C-kal történő testhőmérséklet-emelkedés hatására 12%-kal növekszik az alapanyagcsere.

Elektrolit- és sav-bázis zavarok kezelése. Hyperkalaemia. Ha a beteg serum-K+-szintje > 7,5 mmol/l, és ennek megfelelő EKG-tünetei vannak (extrasystolék, nagy amplitúdójú T-hullám), gyors beavatkozásra van szükség. 10% kalcium-glukonát 0,5 ml/ttkg adagban 5–10 perc alatt effektív a szív ritmuszavarainak megelő-zésében, illetve kezelésében. 8,4%-os nátrium-bikarbonát-oldat (1-2 mmol/ttkg) csökkentheti a serumkáliumszintet acidosis esetén. 0,5 g/ttkg/óra glükóz (25%-os infúzió 2 ml/ttkg) szükség esetén inzulinnal adva (0,1 E/ ttkg/óra iv.) egy órán belül csökkenti a hy-perkalaemia hatását. Calcium resonium 1 g/ttkg oralisan vagy rectalisan 4 óra alatt 1 mmol-lal csökkenti a serum-K+-értéket. A peritonealis dialysis (PD) hatásának kezdete 2 óra, a haemodialysisé (HD) 15 perc. Így az előbb részletezett hyperkalaemiakezelést még a dialysis bevezetése előtt indokolt elkezdeni. A serumelektrolit-koncentráció 3 óránként ellenőrizendő. Ha a > 6,5 mmol/l feletti serumkálium-szint a konzervatív módszerekkel nem csökkenthető, indikált a dialysis.

Hyponatraemia. Társulhat kóros neurológiai tünetekkel, görcsökkel főleg 120 mmol/l alatti értéknél. Okozhatja folyadéktúlterhelés, amikor a kezelés a folyadék eltávolítására irányul. Gastrointestinalis úton jelen-tős folyadék-, illetve nátriumveszteség is bekövetkezhet. A nátriumhiány a következő formula segítségével kiszámítható:

Na-deficit (mmol) = (140 – aktuális SeNa) × 0,6 × ttkg

Az első 24 óra alatt a nátriumhiány felét kell pótolni, majd az állapotot újra értékelni.

Hypocalcaemia. Tünet esetén 0,5 ml/ttkg 10%-os kalcium-glukonát adható iv. bolusban 5–10 perc alatt.

Acidosis. Ha a vér-pH 7,0–7,2, és a beteg nem hy-pervolaemiás, 2 mmol/ttkg nátrium-bikarbonát azonnali kezelésként beadható. A teljes hiányt a következő formula segítségével számíthatjuk ki:

NaHCO3-deficit (mmol) = (24 – aktuálisan mért bikarbonátérték) × 0,3 × ttkg

Ezen mennyiség felét infúzióban adjuk 4–6 óra alatt, majd a sav–bázis státust ellenőrizzük. A nátrium-bikarbonátot óvatosan adjuk iv., különösen újszülötteknek és csecsemőknek, mivel nátrium- és folyadéktúlterhelést okozhat. Ha a vér-pH 6,8–7,0, illetve a beteg hypervolaemiás, a dialysis legtöbbször elkerülhetetlen.

Hyperurikaemia. Peritonealis dialysis javasolt > 700 μmol/I esetén. Alacsonyabb értékeknél allopurinolkezelés jöhet szóba.

Hypertensio. Előidézheti folyadéktúlterhelés, amelyet a folyadékbevitel megszorításával és diureticummal kell kezelni. Sürgősségi terápia: diazoxid 2-3 mg/ttkg iv. vagy Labetalol infúzió 1–3 mg/ttkg/óra. Alternatív megoldás: Nitroprussid Na 0,5–0,8 μg/ttkg/perc iv. szoros vérnyomáskontroll mellett. A mérsékeltebb hypertensio kezelésére egy béta-blokkoló ajánlható (pl. Inderal 1 mg/ttkg) vasodilatatorral vagy anélkül (pl. hydralazin 0,5–5 mg), és/vagy angiotenzinkonvertáló enzim inhibitor (captopril, enalapril) vagy kalciumcsatorna-blokkoló (pl. nifedipin, Verapamil retard, amlodipin).

Diéta. A helyes táplálás nagyon fontos, hogy meg-előzzük a katabolizmust. Legalább az életkornak megfelelő energiát meg kell kapnia a betegnek, amely leginkább zsír és szénhidrát formájában biztosítható. Gyakran használnak glükóz polimert és zsíremulziókat. Az ételek fehérje-, foszfát- és elektrolittartalmát gyakran és gondosan ellenőrizni kell, mivel közülük sok veseelégtelenségben nem alkalmazható. Az energiaszükséglet kiszámítása:

0–10 kg = 100 cal/ttkg,

10–20 kg = 1000 cal + 50 cal/ttkg (a 10 feletti ttkg-okra),

20 kg = 1500 cal + 20 cal/ttkg(a 20 feletti ttkg-okra).

A katabolikus állapotok vagy az elégtelen energiabevitel fokozzák az acidosist.

Dialysis. A dialysis indikációja:

nem kontrollálható folyadéktúlterhelés;

befolyásolhatatlan acidosis;

tünetekkel járó elektrolitzavar, amely más módszerekkel nem korrigálható;

szimptómás uraemia;

dializálható toxin;

anuria (nem obstructiós eredetű).

Peritonealis dialysis (PD). Az akut uraemia kezelésére preferált módszer különösen újszülöttek, csecse-mők és kisgyermekek esetében. Előnye, hogy nem igényel arterio-venosus fistulákat, drága intravenás kanülöket és művese-felszerelést. Így bármely osztályon alkalmazható. Előzetes szedálás után szigorúan asepticus körülmények között helyi érzéstelenítést alkalmazva egy kis iv. tűn keresztül feltöltik a hasüreget fiziológiás sóoldattal vagy dializáló oldattal. A hasüreg disztendálásának célja a katéter bevezetésének megkönnyítése és a zsigerek perforálásának elkerülése. Ha a PD-re előre láthatóan csak 4–5 napig lesz szükség, elegendő trokár segítségével egy merev polietilén katéter bevezetése. Mivel ezzel a katéterbevezetéssel egy idő után szivároghat a PD-folyadék, amely a peritonitis veszélyével is jár, választhatjuk a Seldinger-technikát, amelynek lényege egy subcutan alagút készítése, mielőtt a katéter átjut a peritoneumon. Erre a célra flexibilisebb katétert használnak. Ha a PD-re várhatóan hosszabb ideig lesz szükség, egy tartósabban benn hagyható katétert ültetnek be, többnyire Seldinger-technikával. Ezen katéterek közül a legelterjedtebb a Tenckhoff-katéter, amelyen két mandzsetta van, az egyik közvetlenül a bőr alatt, a másik a peritoneum felett, kivédendő a baktériumok peritonealis űrbe történő bejutását. Ez a katéter a Seldinger-módszerrel kombinálva akár krónikus PD-re is alkalmas. A PD-oldat elektrolit-összetétele megegyezik a seruméval, de káliummentes és a glükózkoncentrációja 1,5 és 3,8 g/100 ml között változik. A súlyosan anoxiás beteg nem képes a laktát metabolizmusára, ilyenkor ehelyett bikarbonátot tartalmazó dializáló oldatot használunk. A szokásos módszer szerint az óránkénti ciklus során 25–30 ml/ttkg dializáló oldatot engednek be a hasüregbe 10 perc alatt, 30 perc benntartás után mintegy 20 perc alatt draináljuk a hasüreget. Ha a betegnek légzési vagy keringési zavara van, kisebb volumeneket használunk. A dializáló folyadék glükózkoncentrációját az ultrafiltratiós igénytől függően választjuk meg. A töményebb glükózkoncentrációjú oldat az osmoticus hatásánál fogva több vizet képes elvonni a peritoneumon keresztül a szervezetből.

Hemodialysis (HD). A HD-hez megfelelő érbemenethez van szükség, amely lehet sebészileg kialakított arteriovenosus shunt vagy az azonnal használható intravenás kanül. A HD elsősorban nagyobb gyermekeken használható az érbemenet kisgyermekeken való kialakításának nehézségei és a keringés instabilabb jellege miatt. A maximális extracorporalis vérmennyiség nem lehet több mint a beteg keringő vérmennyiségének (80 ml/ttkg) 10%-a. Az optimális típusú dializátort és a vérszereléket a beteg mérete szerint választjuk ki. A beteg vére a dializátor semipermeabilis capillarisaiba jut, ahol átfiltrálódik a beteg véréből a kálium, a foszfor, a kreatinin, az ureanitrogén és a húgysav. Ultrafiltratióval néhány óra alatt több liter víz eltávolítható a betegből, de ez nem haladhatja meg a testsúly 5%-át. Akut veseelégtelenségben a gyermekeket naponta 1-2 óráig dializáljuk. Az utóbbi években általánossá vált a korábbi acetátos HD helyett a bikarbonátos HD, amelyet a gyermekek jobban tolerálnak.

Haemofiltratio. Egy arteria és egy vena közé szerelékkel hemofiltert illesztenek: folyamatos arterio-venosus haemofiltratio (continuous arterio-venosus hemofiltration – CAVH) vagy veno-venosus haemofiltratio (continuous veno-venosus haemofiltration – CVVH). Ez az extracorporalis kezelés elterjedőben van a gyermekgyógyászatban, beleértve az újszülötteket is, akiknél a PD esetleg nem végezhető, cardiovascularisan instabilak és nem tolerálják a HD-t. Minimális haemodinamikai megterheléssel jár, viszont kiváló ultrafiltratiós képessége van, és csak kicsi extracorporalis volument igényel. Hátránya, hogy a kezelés közben alvadásgátlásra van szükség. A módszer művesegépet nem igényel, a beteg szíve hajtja a vérét. Az ultrafiltratumot gyári elektrolitoldatokkal részben pótolják, amely táplálás céljából végezhető hyperalimentatiós folyadékokkal is. Ezt a kezelést nem csak akut veseelégtelenségben, hanem elektrolitzavarban is használjuk.

Gyógyszerek adagolása: a veseelégtelenség megváltoztatja a legtöbb gyógyszer metabolizmusát, így azok adható dózisa jelentősen csökken.

Akut veseelégtelenséggel járó speciális kórképek

Vesevena-thrombosis. A gyermekkori esetek 90%-a egyéves kor alatt fordul elő. Ezen belül is az újszülöttkori manifesztáció a leggyakoribb. Ebben a korban a főbb hajlamosító tényezők: az anya diabetes mellitusa, koraszülöttség, dehydratio, röntgenkontrasztanyagos vizsgálatok, érendothelsérülés pl. szívkatéterezés kapcsán. Ezenkívül nephrosis-szindróma bizonyos eseteiben (főleg membranosus nephropathiában) jelentkezhet.

Diagnózis. A klasszikus tünetek: tapintható hasi rezisztencia, haematuria, thrombocytopenia. A vese megnagyobbodása és a thrombocytopenia órák alatt fokozódik, az érintett vese kifejezetten fájdalmas. Anuria esetén a haematuria rejtve marad, és ez jelenthet kétoldali thrombosist. Doppler-ultrasonographiával a vesekeringés zavara jól követhető, amely jelentősen megkönnyíti a diagnózist. Egyéb laboratóriumi eltérések: metabolicus acidosis, fokozódó azotaemia.

Differenciáldiagnózis: hydronephrosis, polycystás vese, Wilms-tumor, subcapsularis vérzés, mellékvesevérzés, veseruptura. Mindezek a Doppler-ultrahangvizsgálattal elkülöníthetők.

Terápia. A supportiv kezelés mellett döntő a korai diagnózis és ennek megfelelően a heparinizálás. Infúziós pumpában 150–300 E/4 óra heparin adása mellett (újszülött esetén) a trombinidőt megnyújtjuk a kontroll 4-5-szörösére; és ezt a vizsgálatot 4 óránként ismételjük. Közben a vizelet mennyiségét, a thrombocytaszámot, a vesefunkciót naponta ellenőrizzük. 2–3 naponta ultrahangvizsgálatot végzünk. Anuria, uraemia esetén a beteg peritonealis dialysisre is szorul. Sikeres kezelés esetén a tünetek 2 hét alatt jelentősen javulnak.

Prognózis. A korán felismert esetekben időben elkezdett heparinkezelés mellett a prognózis még kétoldali thrombosisban is jó. Ellenkező esetben a betegek meghalnak.

Haemolyticus uraemiás szindróma. A gyermekkori akut veseelégtelenségek 31%-áért a haemolyticus uraemiás szindróma (HUS) a felelős. A klinikai kép haemolyticus anaemia, thrombocytopenia, microangiopathia, akut uraemia és neurológiai tünetek együtteséből áll.

Etiológiája sokféle: verotoxintermelő Escherichia coli 0157, illetve Shigella baktérium, neuraminidázt termelő baktériumok és vírusok, gyógyszerek (cyciosporin, mitomicin C stb.), systemás lupus erythematodes, tumorok, transzplantáció, glomerulonephritis.

Patológiai alapja: diffúz intravascutaris coagulatio, arterialis és glomerularis thrombosissal, fibrinoid necrosissai, a tubulusokban akut tubularis necrosissal.

Kialakulása komplex. A verotoxin, shigatoxin vagy neuraminidáz okozta endothelialis sérülés a kaszkádok sorozatát indítja be, amelyek hatása összeadódik a betegség gyors progressziója során. A neutrophil leukocyta szaporulat és aktiváció következtében ezen sejtekből proteolyticus enzimek és oxigéngyökök (hidrogén-hiperoxid, hidroxil és szuperoxid-gyökök) szabadulnak ki, amelyek tovább károsítják az endotheliumot és aktiválják a thrombocytákat. A thrombocytaaktiváló faktor a thrombocyták aggregatióját indukálja, amelyekből származó tromboxán és szerotonin tovább fokozza a thrombocytaaggregatiót. Egyidejűleg von Willebrand-faktor és VIII. faktor multimer szaporodik fel a vérben, amely fokozza a thrombocyták érfalhoz történő adhézióját. A sérült érfal prosztaciklintermelése jelentősen csökkent, sőt a beteg plasmájából hiányzik a prosztaciklinstimuláló faktor, illetve prosztaciklintermelést gátló faktort lehet kimutatni. Ezzel kiesik a prosztaciklin értágító és thrombocytaaggregatiót gátló hatása. Az érfalsérüléshez a citokinek is hozzájárulnak (interleukin 1, tumornecrosis faktor). A diffus intravascularis coagulatio (DIC) miatt az alvadási faktorok szintje is jelentősen csökkent, ugyanakkor fokozott fibrinolysis alakul ki a fibrindegradatiós termékek szaporulatával. A DIC miatt csökkent a szervek vérátáramlása, amely azotaemiát, központi idegrendszeri tüneteket és sok esetben más szervi funkció károsodását okoz. A vesében a glomerularis vérátáramlás és funkció csökkenése mellett a hy-perurikaemia miatt jelentkező fokozott húgysavürítés és húgysavkristály-kicsapódás és tubulushám-sérülés súlyos és kiterjedt tubuluskárosodást okozhat a meglévő vasculitis mellett. A haemolysisben jelentős szerepe van az oxidatív stressznek, amely a vörösvértestek fokozott glutation- és hemoglobin-oxidációját okozza. A lipidperoxidáció eredményeképp a vörösvértest-membránban szaporodik a malonil-dialdehid-tartalom, emiatt a vörösvértestek elvesztik deformabilitásukat, ez fokozott haemolysishez vezet.

A leggyakoribb forma az ún. típusos HUS, amely véres diarrhoea után akutan jelentkezik, sokszor endémiásan. Bár viharosan kezdődik, többnyire jó prognózisú. Okozhatja verotoxin és shigatoxin.

Az atípusos HUS oka lehet többek között egy neuraminidáz termelő mikroorganizmus. A neuraminidáz hatására az endothelsejtek, vvt-ek, a leukocyták és a thrombocyták elvesztik sialoproteintartalmukat a sejtmembránból. Ez a sejtmembrán mélyebb rétegeiben lévő Thomsen-, Friedenreich-antigén felszínre kerülését eredményezi. Az előbbi antigénnek megfelelő plasma antitest miatt a vörösvértestek agglutinálódnak.

Az atípusos HUS másik, ún. sporadikus formájában a pathogenesisben szerepet játszik a csökkent prosztaciklintermelés vagy annak rapid degradatiója és a thrombocytaaggregáló faktor. Ez a forma lassan, larváltan kezdődik, eleinte a tünetek aszinkron manifesztációjával. Gyakoriak az idegrendszeri tünetek és az EEG-eltérések. Többnyire nagyobb gyermekeken, illetve felnőtteken fordul elő. Prognózisa rosszabb, mint a típusos HUS-é.

Amíg az endémiás esetek többnyire csecsemő- és kisgyermekkorra esnek, a sporadikus formák általában 6–9 éves korban fordulnak elő.

Terápia. A legfontosabb a korán bevezetett dialysis, amelyet akár 300–400 μmol/l-es serumkreatinin-értéknél is érdemes elkezdeni, ismerve a betegség rapid progresszióját. A haemolyticus anaemia miatt a beteg ismételten vörösvértestmassza-transzfúziókra szorul. A típusos HUS-esetek többnyire gyógyulnak erre a kezelésre. Az atípusos HUS-esetekben kedvező fordulatot hozhat a plasmaferesis, amely a prosztaciklintermelést gátló plasmafaktorok, a thrombocytaaktiváló faktor és még számos más káros hatású mediátor és citokin eltávolításával elősegítheti a gyógyulást. A friss fagyasztott plasma infúziójával a hiányzó plasmafaktorok (pl. prosztaciklinstimuláló faktor) pótolhatók, bár ennek jelentő-ségéről megoszlanak a vélemények. Az antikoaguláns, illetve fibrinolysist gátló kezelés, valamint a szteroidterápia nem váltották be a hozzájuk fűzött reményeket. Mások és saját tapasztalataink szerint is a szabadgyökfogó nagy adagú E-vitamin-kezelés néhány esetben jó hatásúnak bizonyult. A rendkívül gyorsan metabolizálódó, ugyanakkor mellékhatásai miatt (vasodilatatio, hypotonia) nem veszélytelen prosztaciklininfúzió indikációjáról megoszlanak a vélemények.

Thromboticus thrombocytopeniás purpura (TTP). Az előbbihez klinikailag hasonló kép, amelyben a HUS-ra jellemző tünetek mellett súlyos peripheriás keringési zavar, láz idegrendszeri tünetek is vannak. A TTP is indulhat larváltabb formában, és prognózisa is rosszabb, mint a típusos HUS-betegeké. Néhány esetben a HUS, illetve a TTP familiarisan halmozottan jelentkezik, amely a hajlamosító tényezők genetikai prediszpozíciójára utal.

Posthypoxiás akut veseelégtelenség. A hypoxiás ártalom a gyermekkori akut veseelégtelenség számos formájában szerepet játszik. A perinatalis asphyxia, az újszülöttkori respiratós distress szindróma, a resuscitatio, a különböző folyadékdepléciós, illetve shockállapotok, a kombinált szívfejlődési rendellenességben szenvedő, nyitott szívműtéttel operált gyermekek mind jelöltek a hypoxiás vesekárosodás kialakulására. A hypoxia miatt a vesekéreg felé vezető erek vasoconstrictiója és a vesekéreg ischaemiája következik be. Egyidejűleg azonban a tubulusok vérellátásának csökkenésével a tubulushám is gyorsan károsodhat, különösen a proximalis tubulusokban. A sejtek makroergfoszfát-készlete csökken, amely jelentősen hozzájárul a veseelégtelenség elmélyüléséhez. A tubulusokban húgysavkicsapódás következik be, és húgysavas nephropathia alakul ki. A nyitott szívműtét befejezésekor az eredeti vérkeringés helyreállásával az oxigénben gazdagabb vér elárasztva a szöveteket az anyagcsere-folyamatok élénkülését váltja ki, amely reaktív oxigéngyökök felszabadulásához vezethet (reperfusiós szindróma), és a hypoxia által kiváltott vesekárosodás további elmélyülését okozza.

A gyermekkori posthypoxiás akut veseelégtelenség több szervrendszert érintő, heveny, súlyos állapot: szívelégtelenség, keringési rendellenességek, légzési elégtelenség, idegrendszeri görcsök, agyidegbénulás, központi idegrendszeri károsodások (hypoxia, vérzés, agy-oedema), gastrointestinalis vérzés, haemolysis, infectiók, máj- és pancreaskárosodás.

A főbb biokémiai elváltozások: metabolicus acidosis, azotaemia, hyperurikaemia, hyperkalaemia, hyponatrae-mia, hypocalcaemia, hyperglykaemia, hypertrigiyceridaemia, hypoproteinaemia. A volumeneltérések mindkét irányban életveszélyesek. A hypervolaemia agy-oedemát, keringési elégtelenséget, tüdőoedemát, légzési elégtelenséget, hypertensiv encephalopathiát okoz. A hypovolaemia hypoxiás agykárosodáshoz, vesekéreg-ischaemiához, hypoxiás tubularis laesióhoz vezet.

Kezelés. A folyadék–elektrolit háztartás zavara, az akut uraemia, az acidosis és a hyperurikaemia valamennyi szervrendszer működését károsan befolyásolja, amelynek kezeléséhez tartósan fenntartható, stabil dialysis szükséges. Ez elvileg lehet haemodialysis vagy peritonealis dialysis. A peritonealis dialysisnél (PD) jó tapasztalatok vannak a krónikus ambuláns peritonealis dialysishez (CAPD) használt zárt rendszerű felszereléssel. A PD-folyadék glükózkoncentrációjának változtatásával a beteg oedemáját le tudjuk szívni. Kezelése egyszerű, csecsemők és súlyos szívbetegek egyaránt jól tolerálják. A módszer a betegágy mellett bárhol alkalmazható. Ezzel a kezeléssel az intravenásan nem befolyásolható súlyos acidosis, illetve elektrolitzavarok is jól korrigálhatók. Mindemellett az előbbiekben részletezett tüneteknek megfelelően a kezelés komplex. PD-nél újabb, bár lényegesen költségesebb módszer a folyamatos arteriovenosus haemofiltratio. Ez a kezelés szintén hatásos a hypoxia, a hypoxia + reperfusio okozta akut veseelégtelenség terápiájában.

Akut tubularis károsodás és necrosis. Az akut tubularis necrosis (ATN) létrejöhet tartós hypoperfusio, nem korrigált vérzés, gastrointestinalis folyadékveszteség, tubularisan ható toxinok, tubulointerstitialis betegségek és sepsis okozta hemodinamikai változások következtében. Az ATN gyakran multifaktoriális.

A leggyakoribb iatrogen nephrotoxinok az aminoglikozidok, az amphotericin B, a tumorellenes szerek, a cyclosporin A, a röntgenkontrasztanyagok, a nem szteroid típusú gyulladáscsökkentő gyógyszerek.

Erőteljes hidrálás és vizeletlúgosítás és kalcium-leukovorin kezelés csökkentik a methotrexat által okozott veseelégtelenség előfordulását. Bármilyen eredetű hypovolaemia fokozza a gyógyszerek toxicitásának veszélyét.

Allergiás interstitialis nephritis. Kialakulhat a nem szteroid típusú gyulladáscsökkentők, penicillinszármazékok, cephalosporinok, szulfonamidok, diureticumok, phenitoin, allopurinol, carbamazepin és clofibrat kezelés során.

A teendő a gyanúsított gyógyszerterápia leállítása. A szteroid kedvező hatású lehet, esetenként a beteg dialysiskezelést igényelhet.

Crush-szindróma. Intravascularis haemolysis, illetve rhabdomyolysis szintén okozhat akut tubularis károsodást, vasoconstrictio és a bomlástermékek tubularis occlusiója révén. Hasonló következménye lehet a nagyfokú izomkárosodással járó balesetnek, amikor is akut tubularis necrosisnak megfelelő Crush-szindróma alakul ki.

Postinfectiós akut tubulointerstitialis nephritis. Kialakulhat A csoportú béta-haemolyticus Streptococcus, Streptococcus-pneumoniae, mononucieosis infectiosa, toxoplasmosis, brucellosis és a legkülönbözőbb vírusfertőzések után.

Tumorlysis-szindróma. Különösen rapidan növő tumorok, non-Hodgkin-lymphomák és leukaemiák aggresszív kemoterápiája során okozhat veseelégtelenséget. Ezért a megelőzés részeként a betegek a kemoterápia előtt allopurinolt, illetve azt követően folyadéklökést és diureticumot, valamint Na-bikarbonátot kapnak. A cél a vizelet-pH 7 fölé vató emelése, hogy csökkentsük a húgysavkicsapódást és a kalcium-foszfát-depositumok lerakódását a vesetubulusokban és a nephrocalcinosis kialakulásának veszélyét.

Krónikus veseelégtelenség

Előfordulása gyermekkorban sokkal ritkább, mint a felnőtteknél. Egymillió lakosra évente 1,2 új regisztrált krónikus uraemiás gyermek jut. Jellemzője a progresz-szív azotaemia, végstádiumban anuria, acidosis, hyperkalaemia, hyperphosphataemia. A tünetek addig nem jelentkeznek, amíg a vesefunkció 60–80%-ra be nem szűkül. A kezdet néha nagyon bizonytalan, a vizelet lehet negatív, de mindenképpen isostenuriás, mert a tubularis koncentrálóképesség nem működik. Feltűnik a gyermek növekedésben való elmaradása, anorexiája, nicturiája. Más esetekben egy húgyúti infectio vagy egy sóvesztés vagy egy extrarenalis infectio által előidézett fokozott katabolizmus, hányás és rapid GFR-csökkenés hívja fel a figyelmet a veseelégtelenségre.

Etiológiai faktorok. Krónikus glomerulonephritis 32,3%, pyelonephritis és húgyúti malformatio 21,9%, herediter familiaris vesebetegségek (pl. Alport-szindróma) 16,1%, a vese hypoplasiája vagy dysplasiája 12,1%, a vese egyéb betegségei (pl. Schönlein–Henoch-szindróma) 12,5%, ismeretlen eredetű veseelégtelenség 5,1% gyakorisággal szerepelnek a nemzetközi statisztikák szerint.

Klinikai tünetek és kezelés. Növekedésbeli elmaradás, amelynek okai az alacsony energiabevitel, étvágytalanság, károsodott tápanyagfeldolgozás, anaemia, acidosis, só- és folyadékveszteség. Kezelése: növekedési hormon, energia- és vitaminpótlás, csökkentett fehérjebevitel, esszenciális aminosavpótlással, nátrium-bikarbonát és aktív D3-vitamin-supplementatio, korai dialysis.

Renalis osteodystrophia okai a foszfátretentio, a D-vitamin-metabolizmus defektusa és a szekunder hyperparathyreoidismus. Kezelése a foszfátbevitel megszorítása, aktív D3-vitamin és foszfátkötők (Ca-karbonát).

Anaemia okai a csökkent eritropoietintermelés a vesében, a hiányos táplálkozás és a haemodialysis alatti vérveszteségek. Terápiája eritropoietin-, szükség esetén vas-, folsavbevitel, vértranszfúziók.

Hypertensio okai a sóretentio, a fokozott renin-aldoszteron termelés és a folyadéktúlterhelés (az oliguria miatt). Kezelése a NaCl-bevitel megszorítása, diureticumok, antihypertensiv szerek (ld. akut veseelégtelenség), dialysis-ultrafiltratio, végső esetben nephrectomia.

Cardiomyopathia okai a rendszeres hypervolaemia (az oliguria miatt), a hypertensio, az anaemia, a hyperparathyreoidismus. A rendszeres szívultrahang-kontroll mellett a hypertonia és a hypervolaemia csökkentése, valamint az eritropoietin-kezelés segíthet. A folyamatos ultrafiltratio miatt a PD kedvezőbb, mint a HD.

600–700 μmol/l serumkreatinin-érték esetén ajánlatos a krónikus dialysis előkészítése. Kisebb gyermekek esetében főleg a folyamatos ambuláns peritonealis dialysis (CAPD) a preferált módszer Seldinger-technikával behelyezett hajlékony katéterrel (legtöbbször Tenckhoff-katéterrel) és zárt rendszerű CAPD szerelékkel, illetve oldattal. Nagyobb gyermekeken alkalmazható a haemodialysis is arterio-venosus fistulán vagy intravenás kanülön keresztül. (A dialysis előkészítésének leírását ld. akut veseelégtelenségről szóló fejezetrészben).

A mai fejlett CAPD- és HD-technikák mellett a gyermekek lehetőség szerinti rehabilitációjára törekszenek (pl. iskolai tanulmányok folytatása). Ez az időszak a transzplantáció előtti átmeneti periódusnak tekintendő, amely azonban sok év is lehet. Mindezek miatt a gyermek és a családja intenzív pszichoszociális támogatásra szorul.

Vesetranszplantáció

Az utóbbi tíz évben a szignifikánsan javuló vese-transzplantációs eredmények jelentős mértékben hozzájárultak a gyermekkori végstádiumú veseelégtelenség sikeres megoldásához. Egyes amerikai adatok szerint a halottból (cadaver) beültetett vese (graft) egyéves túlélése 92%, a kétéves 87%, az ötéves 80%-os gyakoriságú. A vesetranszplantáció a krónikus uraemia kezelésének végleges megoldásaként alapvető minőségi változást hoz nemcsak a veseműködés helyreállásában, hanem az egész szervezet életműködéseiben: vvt-képzés (az erythropoietin-termelés révén), a növekedés (a növekedési hormon hatása iránti érzékenység helyreállása miatt), a hyperparathyreoidismus (a foszforkiválasztás normalizálódása következtében), a renalis osteopathia (a D-vitamin vesében történő hidroxilációjának beindulása révén), az uraemiás cardiomyopathia (többek között a folyadékretentio, a hyperparathyreoidismus és az anaemia megszűnése következtében). A gyermekek fizikai és szellemi aktivitása, teljesítőképessége normalizálódik. Mindez jelentősen könnyebb életvitelt hoz a családoknak is.

A vesetranszplantáció történhet élő donortól és az agyhalál állapotában lévő személytől.

A sikeres transzplantációt befolyásoló tényezők:

A recipiens életkora, testsúlya. Magyarországon a vesetranszplantáció kivitelezésének alsó határa technikai szempontból jelenleg a recipiens 10 kg-os testsúlya, de számos nyugati országban újszülötteket is sikeresen transzplantálnak.

A donor életkora. Megdőlt az a korábbi vélemény, amely szerint a gyermek recipiens csak gyermekdonortól kaphat tartósan jól funkcionáló vesét. A 3 évesnél fiatalabb donorok alkalmazása a vascularis thrombosis, a húgyúti malformatiók veszélye és a gyakoribb graftelégtelenség miatt ma már nem szerepel a gyakorlatban.

A vörösvértest vércsoportantigének kompatibilitása. Az ABO- és az Rh-vércsoportoknak egyezniük kell a donor és a recipiens között. Ha a preformált isohaemagglutininek reagálnak az antigénnel a vascularis endotheliumon, az thrombosishoz és a graft elvesztéséhez vezet.

A HLA-vércsoportok egyezése. Mind az élődonortól származó, mind a cadaverből transzplantált vese működőképessége jelentős mértékben függ a HLA-antigén-egyezéstől a donor és a recipiens között. A donorfehérje proteolizált fragmentumai (peptidek) kötődnek a főbb histocompatibilitási molekulákhoz (major histocompatibility molecula, MHC), és a sejt felszínén expresz-szálódnak. Ezeket az MHC molekulákat, amelyek az emberi leukocyták felszínén is megtalálhatók, human leukocyta antigéneknek (HLA-antigének) nevezik. Ezek az MCH antigének a 6. kromoszómán vannak kódolva. Az utóbbi gének felelősek az MHC I., II. és III. osztályainak proteinszintéziséért. Az MHC I. osztályainak antigénjeit a legtöbb sejt és szövet tartalmazza. Az MHC I. osztálya további típusokra osztható: HLA-A, -B és -C, amelyeken belül szubtípusokat különböztetnek meg. A leggyakoribb a HLA-A2 szubtípus. Az MHC-I (vagy HLA-I) osztály antigénjei peptid antigéneket prezentálnak a recipiens T lymphocytái szubpopulációjának, amely speciális funkciókra képes, mint a cytotoxicitás és a suppressio. Ha a recipiens T-lymphocytái ezeket az antigéneket idegennek ismerik fel, azok aktiválódnak, proliferálódnak és az immunrendszer különböző típusú sejtjeinek termelését idézik elő. A HLA-C antigének kevésbé erős allogén választ képesek kiváltani, mint a HLA-A és a HLA-B antigének, így a transzplantáció előtti donor–recipiens közötti HLA-típus-egyeztetésnél az utóbbiak fontosabbak. Az MHC II. osztályának molekuláit csak néhány sejttípus: a B-lymphocyták, a macrophagok, a monocyták és a follicularis dendriticus sejtek képesek expresszálni. Indukálhatják interferon és más immunológiai ágensek, amelyek számos más sejttípuson jelen vannak, így a T-lym-phocytákon, az endothelsejteken, a vese tubularis sejteken és a pancreas sziget sejteken. Az MHC II. osztály molekuiái szintén 3 típusba oszthatók: HLA-DR, HLA-DP és HLA-DQ. Az MHC II. vagy HLA II. osztály molekulái szintén antigéneket prezentálnak a helper-T-lymphocytáknak, amelyek ennek hatására proliferálnak, erősítik és koordinálják az immunválaszt. A HLA-DR antigének a legerősebb inducerek a proliferatív válaszban, így ebből az osztályból ezek a legfontosabbak a transzplantáció előtti HLA-típus-egyeztetés során. A fentiek alapján érthető, hogy a recipiensével teljesen egyező HLA-A, HLA-B és HLA-DR antigén génlocusokkal beültetett graft túlélése sokkal valószínűbb, mint annak hiánya esetén. Miután minden egyén mindkét szülőjétől örökölt egy-egy génlocust mindegyik HLA-típusból, így a recipiensben és a donorban is mindegyik HLA-típusból egy génlocuspár van jelen. Ezért a maximális egyezés a donor és a recipiens között (például egypetéjű ikrek esetén) valójában 6 génlocus egyezését jelenti. A gyakorlatban azonban 4, illetve 3 génlocus egyezése már ideálisnak mondható. A vese mint erősen vascularizált szerv különösen érzékeny a preformált antitestek jelenlétére. Az endothelsejtek felszínén lezajlódó antigén–antitest reakciók kilökődési reakciót okoznak. Ezért még a transzplantáció előtt ki kell zárni a donorspecifikus humoralis szenzitizációt. A donor HLA-antigénjeivel szemben a recipiens vérében jelen lévő antitestek transzplantáció előtti kiszűrésére szolgálnak a keresztpróbák. Ilyen HLA-szenzitizációt okozhatnak korábban kilökődött transzplantátumok, terhességek, vér-transzfúziók és esetenként bakteriális infectiók (egyes baktériumok és HLA-antigének közötti hasonlóság miatt).

A recipiens immunválasza. A fiatal gyermekekben magasabb számban jelen lévő CD-4 pozitív T-lymphocyták és az emelkedett CD-4/CD-8 arány miatt a recipiensek immunválaszkészsége nagyobb, mint az idősebbekben. Ezért intenzívebb immunsuppressióra szorulnak. A felnőttekéhez hasonlóan kombinált immunsuppressiós kezelést alkalmaznak. Közvetlenül a transzplantáció után, amíg a vizeletképzés be nem indul, antilymphocyta vagy antithymocyta globulint (polyclonaalis antitest) vagy OKT3-at (monoclonalis antitest) alkalmaznak. Ezután kezdik a cyclosporinkezelést először nagyobb dózissal, majd ezt a kívánatos vérszinthez igazítva fokozatosan csökkentik. Kiegészítésként a beteg szteroidot is kap. Ezt gyakran azathioprinnal vagy újabban mycofenolat-mofetillel (MFM) kombinálják, amellyel a garft túlélési eredmények továbbjavultak.

A graft túlélését beíolyásoló tényezők:

Hyperakut rejectio. A transzplantáció előtt végzett keresztpróbák révén szerencsére ritkán fordul elő. Ha jelentkezik, röviddel a revascularisatio után kezdődik. A vese pár perccel az érleszorítások felengedése után lággyá, cyanoticussá válik. Ez jelentkezhet később is, az első 48 órán belül. A kiváltó ok, hogy a preformált anti-HLA-antitestek a vascularis endotheliumhoz kötődnek, aktiválódik a complement cascade, amely súlyos endotheliumkárosodást, thrombocytaaggregatiót, fibrindepositiót, thrombosist okoz, és a vér-átáramlás drámai csökkenése révén a vesefunkció rapid összeomlását idézi elő. Hyperakut rejectio a cellularis immunrendszer oldaláról is beindulhat. A kezelésre aggresszív immunsuppressiv terápiát alkalmaznak: anti-lymphocyta antitest, plasmapheresis, pulsus methylprednisolon.

Akut rejectio. A graftot a gazdaszervezet mononuclearis sejtjei (T-helper és cytotoxicus lym-phocyták, B-lymphocyták, plasmasejtek, mono-cyták, macrophagok) infiltrálják. Ezen metabolikusan aktív sejtek és cytokinjeik szöveti oedemát, haemorrhagiát, a polymorphonuclearis sejtek akkumulációját okozzák és beindítják a coagulatiós cascade-ot vascularis endothelialis proliferatióval és tubularis necrosissal. Klinikailag a vizelettermelés akutan lecsökken, a serumkreatinin és a testsúly (a folyadékretentio miatt) meg-nő. A beteg hypertoniás, lázas, a graft érzékeny és megnagyobbodott. Fontos a gyors és pontos diagnózis és az erélyes immunsuppressiv kezelés (methylprednisolon pulsus, OKT3).

Krónikus rejectio. Lassan, alig észrevehető módon, de feltartóztathatatlanul romlik a vese funkciója. Oka immunológiai és nem immunológiai folyamatok. A fő jelenség a kisarteriák intimájának fibrines obliterativ elváltozása, amelynek a kialakulásában szerepet játszhatnak a lokális monocytainfiltratiók, immunglobulin és complement depositiók. Hozzájárulhatnak előzetes akut rejectiók, a hypertonia, oxidatív stressz folyamatok. Kezelése csak tüneti módon lehetséges fehérjebevitel megszorításával, diureticus szerekkel.

Cyclosporin-nephrotoxicitas. A szer vérszintjét rendszeresen ellenőrizni kell. A magas cyclosporin-szint arteriola afferens vasoconstrictiót, glomerularis ischaemiát, hypertoniát, ritkán thromboticus microangiopathiát, magnézium- vagy foszfátvesztést és tubularis acidosist okoz.

Az alapbetegség visszatérése. A glomerularis betegségek közül a transzplantáció után recidiválhat a focalis segmentalis glomerulosclerosis, a membranoproliferativ glomerulonephritis, az IGA-nephropathia, a Schönlein–Henoch-szindróma, haemolyticus uraemiás szindróma, systemás lupus erythematodes, congenitalis neph-rosis-szindróma, daganatos betegségek, diabetes mellitus, oxalosis, cystinosis.

Hypertonia

A gyermekkori vérnyomásmérés gyakran hibás, mert a gyermek nyugtalan, a vérnyomásmérő készülék és a mandzsetta felnőttekre méretezett, az alacsony értékeket nehéz korrektül megmérni. Csecsemőkön és kisgyermekeken a Doppler-módszer a megbízhatóbb. A vémyomásérték a korral, a testmagassággal és a testsúllyal növekszik (31.3. táblázat).

A kövér felkarúakon az érték arteficialisan magas lehet. Gyermekek vérnyomásmérésekor gyakori jelenség a „fehérköpeny-hypertonia”. Ennek kizárására alkalmas az ambuláns vérnyomásmérő monitor. 6 éves kor alatt azonban a beteg kooperációjának hiánya miatt ez sem használható. A határérték hypertoniás gyermekek (a 31.3. táblázatban a normál átlag ±2 SD) korai észlelése – különösen, ha a családi anamnesis is pozitív – nagyon fontos, mert felnőttkorra ezek az esetek a rizikócsoportba kerülnek, amikor ischaemiás szívbetegség és cerebrovascularis betegség alakulhat ki.

Etiológia. Nagy nemzetközi felmérések szerint az enyhe vagy aszimptomatikus hypertonia többnyire essentialis. Ezzel szemben a szimptómás hypertensio mögött legtöbbször szervi ok van: 74%-ban veseparenchyma, 14%-ban coarctatio aortae, 5%-ban renovascularis és 6%-ban endokrin és egyéb eredetű (Cushing-szindróma, phaeochromocytoma, Bartter-szindróma).

Klinikai tünetek. Állandó fejfájás, szédülés, zavart látásélesség, irritabilitás, görcsök és egyéb neurológiai jelek. Szív- és vesebetegségek esetén mindig ellenőrizzük a vérnyomást. Periódusokban jelentkező palpitatio és verejtékezés pheochromocytoma gyanúját vetik fel. A normál- és a határérték vérnyomásértékek a 31.3. táblázatban láthatók.

3.177. táblázat - 31.3. táblázat. A vérnyomásértékek kor szerinti változása

Életkor (év)

Normális átlag

(Hgmm)

Normális átlag + 2 SD (Hgmm)

systolés

diastolés

systolés

diastolés

0–2

95

55

110

65

3–6

100

65

120

70

7–10

105

70

130

75

11–15

115

70

140

80


Diagnózis. Javasolt vizsgálatok a fizikális vizsgálat, a 4 végtagon vérnyomásmérés, 24 órás ambuláns vérnyomás-monitorizálás (ABPM monitor), vér-, vizeletvizsgálatok, vesefunkciók, és bakteriológia.

Az Amerikai Gyermekorvos Társaság és az Amerikai Gyermekhypertonia Társaság közös ajánlásai a szakszerű vérnyomásméréshez:

A mandzsetta szélessége a vállcsúcs és a könyök közötti távolság felénél mért felkarkörfogat 40%-a legyen.

A mandzsettában levő ballon hossza minimum a felkarkörfogat 80%-a legyen.

A vérnyomásmérés történhet fekvő, ülő és álló helyzetben.

A vérnyomásérték 5 perc különbséggel 3 ugyan-olyan pozícióban történt mérés átlaga.

A mandzsettából történő levegőkiengedés sebessége 3–5 Hgmm/s legyen.

A systolés értéket az első hang megjelenésekor, a diastolést a hang eltűnésekor olvassuk le.

A normálérték az életkor szerinti percentil 90%-ánál kevesebb. A magas normálérték az életkor szerinti percentil 90–95% között található. A magas vérnyomás az életkor szerinti percentil 95%-a felett van. Mivel a magas, illetve kövér gyermekek normálértékei magasabb tartományba esnek, ezért újabban a normálértékeket nem az életkor, hanem a testmagasság szerint határozzák meg.

Speciális vizsgálatok: vizelet-17-ketoszteroid, serum-kortizol (Cushing-szindróma kizárására), vizelet-vanil-mandulasav, serum- és vizelet-katecholaminok (pheo-chromocytoma gyanúja miatt), renin (peripheriás vérből, majd a vese-angiographia során a vena renalisból és a vena cavából).

Képalkotó eljárások: EKG, cardiosonographia (a coarctatio aortae vagy aortastenosis kizárására), hasi ultrahangvizsgálat, diuresis kamera DTPA scan, amelyet Tensiomin oralis adása után megismételnek (renovascularis hypertoniában a renographiás kép a Tensiomin adása után romlik), DMSA scan (vesehegesedés gyanúja esetén), az a. renalis Doppler-ultrahangvizsgálata, vese-angiographia (renovascularis hypertensio gyanújakor), hasi CT (mellékvesetumor gyanúja esetén).

Szemfenékvizsgálattal előrehaladott hypertoniában tág, kanyargós erek láthatók.

Kezelés. Nefrológussal vagy hypertonia-szakemberrel történő konzultáció után a következő gyógyszercsoportok között választhatunk: béta-blokkolók, vasodilatatorok, kalciumcsatoma-blokkolók, angiotenzinkonvertáló enzim inhibitorok, alfa- + béta-blokkolók, diureticumok. A betegeket a terápia beállítása után lehetőleg ABPM-monitorral ellenőrizzük, majd a háziorvos bevonásával gondozzuk.