Ugrás a tartalomhoz

Gyermekgyógyászat

László, Maródi (2013)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

30. Gasztroenterológia

30. Gasztroenterológia

Arató András, Szőnyi László

A nyelőcső betegségei

Gastro-oesophagealis reflux (GOR). Az elmúlt egy-két évtizedben ez a motilitási zavarok közé tartozó kórkép egyre inkább a gyermekorvosok érdeklődésének a középpontjába került, miután kiderült, hogy gyakran fordul elő a csecsemő- és gyermekkorban. A betegség felismerését a korszerű diagnosztikus módszerek alkalmazása, elsősorban a 24 órás oesophagus pH-mérés, jelentősen megkönnyítette. A GOR lényege az, hogy gyomortartalom kerül az oesophagusba, ami az elfogyasztott ételeket és italokat, a gyomornedvet, sőt duodeno-gastricus reflux esetén a pancreasnedvet és epét is tartalmazhatja.

Az etiológia nem pontosan tisztázott. Kimutatható, hogy az alsó oesophagealis sphincter tónusát csökkentik a zsíros ételek és a csokoládé, a gyógyszerek közül pedig az anticholinerg szerek, a kalciumcsatorna-blokkolók, a dopamin és a theophyllin. Az esetek többségében azonban a kiváltó ok tisztázatlan marad. Újabban ismertté vált, hogy tejallergia esetén is gyakoribb a GOR előfordulása. Nem tudjuk, hogy ilyenkor mi vezet az alsó oesophagealis sphincter tónusának csökkenéséhez. Genetikai tényezők szerepe eddig nem ismert.

A patomechanizmusban alapvető szerepe van az alsó oesophagealis sphincter tónuscsökkenésének és az oesophagusból a regurgitált gyomortartalom lassult ürülésének. Újszülöttkorban ennek a sphincternek a tónusa fiziológiásan is csökkent. Az elégtelen sphincterfunkció hátterében anatómiai rendellenesség is állhat, leggyakrabban hiatus hernia. GOR-ban a motilitási zavar lehetőséget teremt arra, hogy a gyomorsav a nyelő-cső nyálkahártyáját károsítsa és oesophagitist okozzon.

A GOR klinikai tüneteinek felismerése a diagnosztika alapvető részét jelenti. Csecsemőkorban gyakori és jellemző tünet a bukás, amely lényegében regurgitatio, és sokszor általános irritabilitás is jelentkezhet. Ha más tünet nem kíséri és a súlyfejlődés is normális, akkor szövődménymentes GOR-ról beszélünk. Kisdedekben fontos elkülöníteni a pszichogén alapon jelentkező ruminatiót, aminek a lényege a gyomortartalom öningerlés által akaratlagosan előidézett regurgitatiója.

Hányás és émelygés gyakori következménye a GOR-nak. A sorozatos hányások malnutritiót okozhatnak, aminek következtében súlyesés, anaemia és fej-lődésbeli elmaradás jöhet létre. Gyermekkorban gyakori az epigastrialis vagy retrosternalis fájdalom és a gyomorégés. Amennyiben oesophagitis vagy strictura is kialakul, nyelési nehezítettség is felléphet. Az oesophagitis súlyos formában haematemesist és melaenát is okozhat. Az utóbbi időben az is nyilvánvalóvá vált, hogy a GOR nem csupán ezekkel a szokásos tünetekkel járhat, hanem a reflux következtében számos olyan kórkép is kialakulhat, aminek a patogenezisében a GOR extra-oesophagealis manifesztációinak is fontos szerepe van. Annak felismerése, hogy az ilyenkor fellépő szerteágazó tünetegyüttes hátterében GOR is állhat, alapvető jelentőségű a helyes terápia kialakításában. Bár a GOR és az obstruktív légúti kórképek között csak ritkán mutatható ki direkt oki kapcsolat, mégis a reflux mint járulékos tényező gyakran hozzájárulhat a tünetek súlyosságának a fokozódásához. Az ehhez vezető patogenetikai mozzanatok közül említést érdemel a légutak gyulladásának létrejötte a refluxanyag aspirációja révén. Az alsó légutakba kerülő minimális savmennyiség fokozza a kis bronchusok ingerlékenységét, aminek a következménye azok fokozott obstructiója. Asthmás betegekben az oesophagus savexpozíciója vagus közvetített reflexes úton is fokozhatja a légutak ingerlékenységét és így az obstructiót. Az obstruktív légúti betegségek kedveznek a GOR kialakulásának is, mivel a felfújt tüdők lenyomják a rekeszt és az intraabdominalis nyomás jelentős mértékben növekszik, ami rontja az alsó oesophagus sphincter (LES) zárófunkcióját. Több, az asthma kezelése során használt gyógyszer (theophyllin, beta2 agonisták) is csökkenti a LES tónusát.

A GOR neurológiai tünetekkel is társul, így például dystoniával és opisthotonussal Sandifer–Sutcliffe-szindrómában.

A csecsemőkori apnoe is társulhat gastro-oesophagealis refluxhoz. Típusosan a GOR-ral kapcsolatos apnoe röviddel a táplálás után lép fel éber állapotban. Jellemző, hogy a riadtnak tűnő csecsemőben enyhe cyanosis alakul ki ilyenkor, ami a laryngospasmus következménye. Általában ezek az epizódok néhány másodpercen belül spontán megszűnnek. Az ALTE (apparent life-threatening event = nyilvánvaló életveszélyes epizód) olyan, csecsemőkorban előforduló ijesztő esemény, amire jellemző az elhúzódó apnoe, a bőrszín változása (cyanosis, sápadtság vagy plethora) és a csökkent vagy fokozott izomtónus. Az állapot azonnali beavatkozást igényel. Az első epizód általában egy és két hónapos kor között lép fel, nyolc hónapos kor után már csak ritkán. Bizonyítottnak tekinthető, hogy az ALTE ismétlődhet és az is, hogy ALTE jelentkezése esetén gyakoribb a hirtelen csecsemőhalál (SIDS = sudden infant death syndrome) előfordulása is. Egyes csecsemőkben, akik anamnézisében ALTE szerepelt, az oesophagusba kerülő sav obstruktív apnoéhoz vagy oxigéndeszaturációhoz vezetett. Ez arra utal, hogy GOR esetén az ALTE-t laryngospasmus válthatja ki, ami a laryngealis, a pharyngealis és az oesophagealis kemoreceptoroknak a savtartalmú refluxanyaggal történő stimulációja következtében jön létre.

A GOR kórismézésében a legnagyobb jelentősége a 24 órás oesophagus-pH-mérésnek van. Ilyenkor az oesophagus alsó részében elhelyezett vékony elektróddal 24 órán keresztül regisztráljuk a nyelőcsőben a vegyhatást. A pH 4 alatti érték feltétlenül kóros. A 24 órás refluxepizódok számából, időtartamából és gyakoriságából a diagnózis egyértelműen felállítható. Fontos adat az összesített savexpositiós (pH < 4) idő a 24 órás vizsgálati idő százalékában, másnéven a refluxindex. Egyéves kor alatt 8% feletti, egyéves kor felett pedig 3% feletti refluxindex GOR-ra utal. Ha a klinikai tünetek alapján oesophagitis lehetősége merül fel, akkor feltétlenül elvégzendő a felső endoscopia a gyulladás mértékének a megítélésére.

A GOR elhúzódó fennállásakor Barrett-oesophagus is kialakulhat, amikor is a gyomornyálkahártya columnaris epitheliuma a nyelőcső alsó szakaszára is kiterjed az állandó savexpositio következtében. A kontrasztanyagos nyeletéses vizsgálat nem alkalmas a GOR kórismézésére. Akkor szükséges csak elvégezni, ha a reflux hátterében anatómiai rendellenesség sejthető. Ezzel a vizsgálattal tudjuk megítélni a nyelőcső és a gyomor fundusa által bezárt ún. His-szöget. Ha e szögnek a nagysága növekszik, mint pl. hiatus hernia esetén, akkor az alsó oesophagussphincter tónusa is csökkent. A manometriás vizsgálatokkal pontosabban meg tudjuk határozni a nyelőcső és a cardia tónusát, a mindennapi diagnosztikában azonban típusos esetekben nincs szükség az alkalmazásukra.

A terápia számos lehetősége áll rendelkezésre. Enyhe esetekben, különösen csecsemőknél, jó hatás érhető el a helyes pozicionálással, a 30 fokos, anti-Trendelenburg-helyzetben való hason fektetéssel. A megfelelő elhelyezés csökkenti a cardiára ható hidrosztatikus nyomást, másrészt a gravitáció révén a regurgitálódott gyomortartalom hamar kiürül a nyelőcsőből. Ezt a kezelést azonban napjainkban csak a GOR súlyosabb formáiban ajánljuk, mivel a hason fektetett csecsemőkben a hirtelen csecsemőhalál előfordulását gyakoribbnak találták. Kedvező hatású az ételek sűrítése, erre alkalmas pl. a szentjánoskenyérfa magjából készített kivonat, amivel a csecsemőtápszereket sűríthetjük. Célszerű a gyakori és kis adagokkal történő etetés.

Amennyiben az előbbi kezeléssel nem érünk el megfelelő eredményt, akkor alkalmaznunk kell az ún. prokinetikus szereket, amelyek fokozzák a nyelőcső perisztaltikáját és az alsó oesophagus-sphincter tónusát. A korábban elterjedten használt cisapridot nemrégiben kivonták a forgalomból, mivel egyes esetekben a QT-idő megnyúlását okozta, aminek a következtében súlyos kardiológiai szövődmények is kialakulhattak. Továbbra is alkalmazható azonban a dromperidon (0,5 mg/kg adagban naponta 3–4 alkalommal) és a metoclopramid (0,05–0,1 mg/kg adagban, naponta háromszor).

Ha így sem érünk el tünetmentességet, akkor a kezelést savszekréciót gátló szerekkel is szükséges kiegészítenünk, hogy a regurgitált gyomortartalom kevésbé irritálja a nyelőcső nyálkahártyáját. Alkalmas lehet a kezelésre a H2-receptor-antagonista ranitidin, aminek az adagja 10–15 mg/ttkg/nap, de súlyosabb esetekben hatékonyabb a protonpumpagátló omeprazol adása (0,6–1,0 mg/ttkg/nap). A konzervatív kezelés legtöbbször eredményes.

Refrakter esetekben azonban sebészi megoldás, leggyakrabban a Nissen-féle fundoplicatio jön szóba. A műtét lényege, hogy a gyomor fundusát mandzsettaszerűen a cardia köré húzzák, s ott öltésekkel rögzítik, így a cardia zárófunkciója jelentősen javul. Neurológiailag sérült gyermekekben, akikben a GOR gyakori szö-vődmény, sokszor csak a műtét korai elvégzése szünteti meg a panaszokat.

A gyakori és kis adagú étkezés egyben a GOR prevencióját is jelenti. A tünetek helyes értékelése, a GOR korai diagnózisa lehetővé teszi, hogy a betegség súlyos szövődményeit megelőzzük.

A prognózis többnyire jó, a csecsemőkori esetek gyorsan és nyomtalanul gyógyulnak. A későbbi életkorban a javulás már elhúzódó, s hosszú ideig kell fenntartó kezelést alkalmaznunk, amire a cisaprid a legalkalmasabb.

Achalasia (cardiaspasmus). Ez a ritka kórkép szintén a motilitási zavarok közé tartozik. Legtöbbször a fiatal felnőttkorban kezdődik, de jelentkezhet korábban, akár csecsemőkorban is.

Az etiológia ismeretlen, pontos genetikai meghatározottságról nem tudunk, bár egyesek familiáris halmozódásról számoltak be.

A patomechanizmus alapvető tényezője az alsó oeso-phagussphincter csökkent perisztaltikája, aminek következtében gátolt a tápanyagok gyomorba kerülése. Gyakran az egész oesophagus motilitása csökkent.

A betegség legjellegzetesebb tünete a dysphagia. Posturalis manőverek, így például a vállak hátrafeszítése könnyíti a nyelést. Az étel az oesophagusból órákkal az elfogyasztás után is regurgitálhat. A táplálkozási nehezítettség miatt malnutritio és növekedésbeli elmaradás alakulhat ki, retrosternalis fájdalom és légúti tünetek is jelentkezhetnek. A diagnosztika fontos része a nyeletéses röntgenvizsgálat, amelynek során tág, leve-gőt nem tartalmazó oesophagus látható, a cardia pedig igen szűk.

Az achalasia kezelésében a különböző, a simaizom relaxációját célzó gyógyszeres kezelések (pl. isosorbide-dinitrate, calciumcsatorna-blokkolók, botulinum-toxin) többnyire nem járnak sikerrel, ezért a legtöbb esetben a műtéti beavatkozás elkerülhetetlen. A sebészi kezelés első lépéseként megkísérelhető az oesophagus alsó részének, a cardiatájéknak a ballonos dilatációja. Sikertelenség esetén szükségessé válhat a transabdominalis oesophago-cardiomyotomia elvégzése.

A korai kezelés a későbbi szövődmények legjobb prevencióját jelenti. Ha a betegséget hamar felismerjük és kezeljük, a prognózis jó. A kezelés szövődményeként azonban gastro-oesophagealis reflux is kialakulhat.

Eosinophil oesophagitis. Ennek a kórképnek a jelentősége az utóbbi időben egyre inkább előtérbe került, hiszen gyakorisága jelentős növekedést mutat. Leg-gyakrabban hatéves kor alatt jelentkezik. Az etiológia nem pontosan ismert, de ételallergének oki szerepe a legvalószínűbb. A patomechanizmusban IgE és nem IgE mediált allergiás mechanizmusok egyaránt szerepet játszanak. A betegekben sokszor egyéb allergiás kórkép, így asthma bronchiale, atopiás dermatitis vagy allergiás rhinitis is fennáll.

A kórkép leggyakoribb prezentációs tünetei a hányás, regurgitáció, etetési nehezítettség és a dysphagia. Sokszor nehézséget jelent a klinikum alapján az elkülönítés a gastro-oesophagealis refluxtól. A diagnózis felállításához elengedhetetlen a felső endoszkópia elvégzése és az annak során az oesophagus nyálkahártyából nyert biopsziás minta szövettani elemzése. Az endoszkópos képre előrehaladott esetben jellemző, hogy az oesophagusban koncentrikus gyűrűk figyelhetők meg. A szövetmintában eosinophil infiltráció látható, nagy felbontású fénymikroszkópos vizsgáltnál az eosinophil sejtek száma látóterenként nagyobb mint 20.

A kezelésben az eliminációs diéta és az szteroidok orális vagy inhalatív alkalmazása jön szóba. Csecsemők-ben, kisdedekben a legjobb eredmény aminosav-keveréket tartalmazó tápszerek alkalmazásával érhető el.

Korrozív oesophagitis. A nyelőcső lúgos vagy savas vegyhatású kémiai anyagok által okozott károsodása legtöbbször háztartási baleset következtében jön létre. Napjainkban már nem annyira gyakori, hiszen a nátronlúgot már gyakorlatilag nem használják, és a korszerű mosóporok szerencsére nem okoznak olyan súlyos károsodást, mint régebben a lúg- vagy tömény sósavmérgezések. A lúgos vegyszerek a nyelőcsőben kollikvációs nekrózishoz (elfolyósodó nyálkahártya elhalás) vezetnek, a savas vegyszerek pedig koagulációs nekrózist idéznek elő. A marószermérgezés után nem szabad gyo-mormosást végezni, mert az jelentősen fokozza a szö-vődmények kialakulását (perforáció, szűkület). A mérgezés után 24 órán belül elvégezhető az endoszkópiás vizsgálat, ezt követően azonban már nem ajánlott a perforáció veszélye miatt. A nyelőcső-károsodás súlyosságát illetően három stádiumot különböztetünk meg.

I. fokozat: a nyálkahártya duzzadt, belövellt, a gyulladásos elváltozások a mucosát érintik, hámhiány nincs.

II. fokozat: a nyálkahártyán fekélyek, fibrines lepedék, egyes helyeken pedig elhalás figyelhető meg.

III. fokozat: fekélyek, elhalások a nyelőcső falának minden rétegében.

A korrozív oesophagitis gyógyulása jelentős hegesedéssel jár, aminek következtében szűkület alakulhat ki. Amennyiben a nyálkahártyán erosiók, fekélyek, vérzések és fibrines lepedék látható (II. stádium), akkor a szájon keresztüli táplálást 48 órára fel kell függeszteni. Ha ezalatt nem alakul ki perforácó, akkor elkezdhető a folyadékkal, majd pépes ételekkel történő táplálás. Extenzív nekrózis esetén hosszantartó intravénás táplálás szükséges és széles spektrumú antibiotikum adása is indokolt. Ilyenkor szteroid adása is indokolt, mert az csökkenti a szűkületek kialakulásának az esélyét. Szűkületek kialakulásakor szondás vagy ballonos tágítások javasoltak, s amennyiben azok nem adnak kielégítő eredményt, sebészi megoldás is szóba jön.

Pepticus oesophagitis. Ez a gyakran felismerésre kerülő kórkép gyakorlatilag mindig gastro-oesophagealis reflux következtében alakul ki. A patomechanizmus kiemelést érdemlő mozzanata, hogy ritkább, de elhúzódóbb refluxepizódok nagyobb valószínűséggel hoznak létre pepticus oesophagitist, mint a gyakoribb, de rövid tartamúak.

A tünetek között leggyakoribb a regurgitatio és a hányás. A hányadék savhematinos lehet. Dysphagia is jelentkezhet, ami miatt csökkenhet a táplálékbevitel, ami súlyeséshez vezethet.

A diagnosztika nélkülözhetetlen része az oesophagoscopia. Az endoscopos lelet, valamint a biopsiás mintából végzett szövettani vizsgálat alapján a kórisme felállítható.

A terápia megegyezik a gastro-oesophagealis reflux kezelésével és a legjobb prevenció a gastro-oesophagealis reflux korszerű kezelése.

Megfelelő kezelés esetén a prognózis jó.

Barrett-oesophagus. Elhúzódó gastro-oesophagealis refluxbetegség esetén az oesophagus distalis részén a nyálkahártyán hengerhám-metaplasia alakulhat ki, amit Barrett-oesophagusnak nevezünk. Gyermekkorban előfordulása ritka, többször előfordul oesophagus atresia műtéti megoldása után vagy nyelőcsőszűkület esetén. Szövettanilag legalább négyféle metaplasia forma különíthető el. Gyakorlati jelentősége az intestinalis típusú metaplasiának van (speciális hengerhám kehelysejtekkel és villosus struktúrával), mivel ilyenkor nagy az adenocarcinoma kialakulásának az esélye.

A nyelőcső fertőzései. A nyelőcső fertőzéses megbetegedései többnyire immundeficiens állapotokban alakulnak ki, így viszonylag gyakran találkozhatunk velük malignus betegségben szenvedő, cytostaticumokkal kezelt gyermekekben. A herpes simplex vírus leginkább a nyelőcső felső és középső harmadában okoz vesiculákkal és felszínes, fibrinnel fedett fekélyekkel járó elváltozásokat. Ilyenkor acyclovir adása szükséges. A bakteriális fertőzések irodalmi ritkaságnak számítanak.

A leggyakoribb a candida albicans okozta moniliasis, amire igen jellemző a multiplex fehér színű plakkok megjelenése álhártyával. A nyálkahártya igen sérülékeny. A diagnózis felállításában alapvető jelentősége van a felső endoszkópia során vett biopsziás minta szövettani elemzésének és a tenyésztésnek. A gombás oesophagitis kezelésében normális immunfunkciójú gyermekben az orális nystatin vagy fluconazol adása indokolt, míg immundeficiensekben a fluconazol vagy a liposzomális amphotericin adása ajánlott.

A gyomor betegségei

Korábban a gyomorbetegségeket, az acut gastritisektől eltekintve, meglehetősen ritka kórképeknek tartották a gyermekkorban. Napjainkra ez a nézet jelen-tősen módosult, hiszen egyre gyakrabban mutathatók ki már ebben az életkorban is a gyomor krónikus gyulladásos és fekélyes megbetegedései. Ebből következik, hogy elhúzódó és ismételten jelentkező gyomortáji fájdalmak esetén ezekre a kórképekre is gondolni kell. Fontos hangsúlyoznunk azonban, hogy a kizárólag a köldöktájékra lokalizálódó fájdalmak hátterében ritkán igazolható gyomorbetegség, és legtöbbször egyéb organikus eltérés sem mutatható ki. A has felső részére lokalizálódó fájdalmakat sem mindig gyomorbetegségek okozzák (30.1. táblázat).

3.167. táblázat - 30.1. táblázat. A has felső részére lokalizálódó fájdalmak gyakori okai

•Oesophagitis

•Gastritis

•Duodenitis

•Ulcus duodeni

•Ulcus ventriculi

•Pancreatitis

•Epeútbetegség

–cholelithiasis

–cholecystitis

•Vesebetegség

–pyelonephritis

–a pyeloureteralis határ szűkülete

•Krónikus vastagbélgyulladás


Gastritis chronica, Helicobacter pylori fertő-zés. A krónikus gastritist gyermekkorban korábban ritka megbetegedésnek tartották. Elvétve észlelték autoimmun betegség részeként és anaemia perniciosában. Ugyancsak ismert volt a benignus hypertrophiás gastropathia (Menetrier-betegség) és az eosinophil sejtes gastritis. Ez utóbbi betegségben gyakran atopiás tünetek is megfigyelhetők. Az utóbbi évtizedben vált ismertté a krónikus gastritis kiváltásában egy fontos kóroki tényező, a Helicobacter pylori (Hp) fertőzés.

A gastritiseket a hisztológiai lelet alapján feloszthatjuk akut vagy krónikus gastritisekre. Az akut gastritisre jellemző a nyálkahártya oedemája és a neutrofil granulocyta infiltráció. Más felosztás az atrophiás jelek megléte alapján megkülönböztet atrophiás és nem atrophiás alcsoportot, illetve a kiváltó okok alapján kémiai, eosinophil és a nem szteroid gyulladásgátlókkal (NSAID) összefüggő gastritist.

Napjainkban a gastritisek csoportosítására főleg az ún. Sydney-klasszifikáció vált elfogadottá, aminek az a lényege, hogy a különböző patológiás elváltozásokat topográfiai, morfológiai és etiológiai tényezők alapján írja le. Ez a felosztás lokalizáció szerint megkülönbözteti az antrumot és a corpust, a szövettani eltéréseket pedig, több szempont figyelembe vételével, szemikvantitatív módon enyhének, közepesnek vagy súlyosnak írja le. A legfontosabb vizsgált szempontok közé a gyulladás formája, az aktivitás, az atrophia, az intestinalis metaplasia és a Helicobacter pylori jelenléte tartozik.

A krónikus gastritisek etiológiájában mai ismereteink szerint ennek a Gram-negatív baktériumnak van a legfontosabb szerepe. A fejlett országokban, különösen gyermekkorban a Hp előfordulása ritkább, mint a fejlő-dő országokban. Az életkor előrehaladásával a Hp-infectio gyakorisága mindenhol növekedést mutat.

A patomechanizmus sok összetevője vált ismertté. Lényeges kiemelni, hogy a Hp ureáztermelő képessége következtében a gyomor erősen savi közegében is életképes. Ez az enzim az ureából ammóniát szabadít fel, ami védi a baktériumot a gyomorsav agresszív hatásától. A Hp-nek szerepet tulajdonítanak a fekélybetegség ki-alakulásában is, mivel az általa kiváltott gyulladás jelentősen csökkenti a gyomor és a duodenum nyálkahártya-védelmét a gyomorsavval szemben.

A baktérium leggyakrabban superficialis antrum gastritist hoz létre, a nyálkahártyában jelentős lym-phocytabeszűrődéssel. A CD4 sejtek számának felszaporodása miatt a lamina propriában a CD4/CD8 arány emelkedik. A nyálkahártya epithelialis sejtjei kifejezett HLA II antigén expressziót mutatnak, ami az ép gyomornyálkahártyára nem jellemző.

Hasonlóan a más okból létrejött krónikus gyomorgyulladásokhoz, a Hp által okozott krónikus gastritisre is jellemző az epigastrialis fájdalom és a hányás. A gyomorsavvizsgálat szinte teljesen kiszorult a diagnosztikus módszerek közül. Ez annak tulajdonítható, hogy önmagában a savszekréció mértékéből messzemenő következtetést nem lehet levonni. A vizsgálatnak egyedüli létjogosultsága a Zollinger–Ellison-szindróma igazolásában van, ilyenkor már az éhgyomri savelválasztás is maximális és tovább már pentagastrinnal sem stimulálható.

A diagnosztika legmegbízhatóbb módja a felső endoscopia során a gyomorból vett biopsiás mintában a krónikus gyulladásra utaló eltérések kimutatása. Hp-fertőzés esetén a baktérium a szövetmintában kimutatható. Gyors tájékozódásra alkalmas az ureázteszt. A módszer a baktérium azon tulajdonságán alapul, hogy az képes bontani az ureát, és a felszabaduló ammónia által okozott pH-növekedés színreakcióval kimutatható. Szerológiai vizsgálattal a serumban Hp elleni IgG ellen-anyagot lehet kimutatni. A specifikus ellenanyag jelenléte alapján nem lehet egyértelműen elkülöníteni az aktív fertőzést és a korábban lezajlott infectiót, mivel az ellenanyagtiter a fertőzés után csak hónapokkal csökken. Jól használható újabban a fertőzés kimutatására a Hp antigének detektálása a székletben. Szűrésre a stabil izotópot tartalmazó 13C-urea kilégzési teszt jól alkalmazható. Amennyiben a gyomorban Hp van jelen, a tesztanyag-elfogyasztás után 13CO2-ra és ammóniára bomlik az alábbi képlet szerint:

A stabil izotóppal jelölt szén-dioxid a kilégzett levegőben kimutatható, s így ez a noninvazív módszer alkalmas a fertőzés igazolására. A módszert korábban azért nem lehetett széles körben alkalmazni, mivel a stabil izotópok kimutatásához tömegspektrográfra volt szükség. Napjainkban azonban lehetőség van a stabil izotóp detektálására a jóval olcsóbb berendezést igénylő nem diszperzív infravörös spektrometriával. Fontos megjegyezni, hogy a 13C-urea-kilégzési teszt a Hp-eradikáció után rögtön normalizálódik, tehát a terápia meg-ítélésének nyomon követésére is alkalmas.

Hp-fertőzés esetén a terápia célja a baktérium eradikációja, ami gyógyszerkombinációk alkalmazásával érhető el. Az elterjedtebb kezelési sémák a 30.2. táblázatban láthatók. Korábban a kezelés bizmut, amoxicillin és metronidazol együttes adásából állt. Később kezdtük alkalmazni a savszekréciót gátló szereket, mivel a gyomor savtartalmának csökkenése elősegíti, hogy az antibiotikum kifejtse a hatását a gyomornyálkahártyán. A 30.2. táblázatban ismertetett kezelési sémákat egy-két hétig kell alkalmazni. Az újabb vizsgálatok szerint már egyhetes terápiával is elérhető a Hp-eradikáció. Az egyes Hp-törzsek gyakrabban rezisztensek a metronidazolra. Ritkábban mutatható ki rezisztencia a claritromycinre, míg az amoxicillinre gyakorlatilag mindig érzékeny a Hp-baktérium.

3.168. táblázat - 30.2. táblázat. A Helicobacter pylori fertőzés kezelési sémái

Gyógyszerkombináció

Dózis

Helicobacter pylori eradikáció (%)

omeprazol + clarythromycin + amoxicillin

2 × 0,3 mg/ttkg + 2 × 15 mg/ttkg + 3 × 20 mg/ttkg

90

omeprazol + metronidazol +

amoxicillin

2 × 0,3 mg/ttkg + 2 × 15 mg/ttkg + 3 × 20 mg/ttkg

85

ranitidin + clarythromycin +

amoxicillin

2 × 0,3 mg/ttkg + 2 × 15 mg/ttkg + 3 × 20 mg/ttkg

90

ranitidin bizmut-citrát +

clarythromycin + amoxicillin

2 × 400 mg/ttkg + 2 × 15 mg/ttkg + 3 × 20 mg/ttkg

90

omeprazol + clarythromycin + tinidazol

2 × 0,3 mg/ttkg + 2 × 15 mg/ttkg + 3 × 20 mg/ttkg

97


A prevenció célja a Hp-fertőzés gyakoriságának csök-kentése, a jó higiénés helyzet biztosítása. A megelőzésben fontos a családtagok szűrése is, bár vitatott, hogy pozitív esetben, klinikai tünetek megléte nélkül is indokolt-e a kezelés. A Hp okozta gastritis megfelelő kezelése a későbbi fekélybetegség kialakulásának a prevencióját jelenti, sőt szerepet játszhat a gyomorcarcinoma megelőzésében is.

Ha az eradikációs kezelést előírás szerint betartják, a prognózis jó. Indokolt a fertőzésen átesett betegek évenkénti szűrővizsgálata. Hosszú távú nyomon követésre a szerológiai vizsgálat is alkalmas, rövid távú ellenőrzésre azonban a 13C-urea-kilégzési teszt a legmegbízhatóbb.

Fekélybetegség. Az utóbbi időben ez a betegség egyre gyakrabban jelentkezik fiatal életkorban is. Az endoscopos vizsgálat elterjedése is elősegítette, hogy a betegséget gyermekkorban is gyakrabban kimutathassuk.

Az etiológia összetett. Jelentős szerepe van a Hp-fertőzésnek, különösen a duodenalis fekélyek kialakulásában. A gyomorfekélyek kiváltásában elsősorban a nem szteroid gyulladáscsökkentők játszanak szerepet. Az ulcus létrejöttében jelentősége van a stressznek. Újszülöttkorban stresszfekély gyakran figyelhető meg traumás szülést követően, respiratiós kezelés közben, sepsis és hypoglykaemia esetén. A fekélybetegség keletkezésében genetikai tényezőknek is szerepük van. Az ulcusos gyermekek 25 százalékának van olyan elsőfokú rokona, akiben ulcusbetegség előfordult. Egypetéjű ikrekben a kórkép konkordanciája 50%. A felnőttkori és a gyermekkori ulcusbetegség egyaránt gyakrabban fordul elő 0 vércsoportúakban, valószínűleg azért, mert a gyomornyálkahártyájuk epithelialis sejtjeihez könnyebben kötődik hozzá a Hp.

A patomechanizmusban meghatározó a gyomorsav szerepe. A Hp-fertőzés csökkenti a gyomor- és duodenum-nyálkahártya védelmét a gyomorsavval szemben, és megnő a fekély kialakulásának a kockázata. A szteroidok és a nem szteroid gyulladáscsökkentők is csökkentik a nyálkahártya rezisztenciáját a savi behatással szemben. Stresshelyzetekben fokozódik a gyomorsavtermelés, amely önmagában is növeli a fekély kialakulásának valószínűségét. Zollinger–Ellison-szindrómában a több-nyire az endocrin pancreasban elhelyezkedő gastrinoma igen nagy mértékű gyomorsav-szekréciót idéz elő. A szindrómára jellemző a sokszoros fekélyképződés.

A fekélybetegség tünetei kisebb gyermekekben kevésbé jellegzetesek, nagyobbakban azonban már hasonlóak a felnőttekben megszokottakhoz. A nem specifikus tünetek közé tartoznak a hányás, az étvágytalanság és a többnyire epigastrialis hasi fájdalom. Kisgyermekkorban generalizált hasi fájdalom is jelentkezhet, ami nem mutat összefüggést az étkezéssel. Kisdedekben a betegség első tünete lehet a hirtelen kezdődő haematemesis. Nagyobb gyermekekben már jellemzőbb az epigastrialis fájdalom, ami éjszaka vagy a kora reggeli órákban jelentkezhet. A fájdalom az étkezés után csökken, máskor pedig fokozódik. Előfordul, hogy a betegség nem okoz jellegzetes tüneteket, s csak a beteg fokozatosan kialakuló anaemiája tűnik fel.

A diagnosztika tehát nem alapozható kizárólag a jellegzetes klinikai tünetekre, és amennyiben fekélyre van gyanú, elengedhetetlen az endoscopia elvégzése. A kontrasztanyagos gyomor-röntgenvizsgálat nem alkalmas a fekély diagnózisára, mivel sok esetben nem mutatja ki a felületes ulceratiót. Az endoscopiás vizsgálat során biopsiás minta vétele is szükséges, amiből igazolható a Hp jelenléte is.

Az utóbbi két évtizedben a terápia igen sokat fej-lődött. Korszerű savszekréciót gátló szerek állnak rendelkezésünkre, amelyek közül a leghatékonyabbak a protonpumpa-bénítók. Ezek a készítmének igen hatékonyan gátolják a gyomor savszekrécióját, hiszen a savszintézis utolsó lépését, H+/K+ ATPase pumpa működését gátolják, függetlenül attól, hogy a gyomor parietális sejtjeiben milyen mechanizmus indította el a fokozott savképzést. Az omeprazol már csecsemőkortól is adható napi 1 mg/kg per os adagban. Ha a savszekréciót folyamatosan gátoljuk, akkor újabb fekély nem alakul ki. Hp-fertőzés fennállása esetén azonban csak annak eradikációja teszi lehetővé, hogy a gyomorsav-szekréciót gátló kezelés abbahagyása után se recidiváljon a betegség. Ha a Hp-fertőzés nem eradikálható, akkor a savszekréciót gátló kezelést folyamatosan kell alkalmaznunk. Fontos kiegészítő kezelést jelentenek, különösen stresszulcus és nem szteroid gyulladásgátlók által okozott fekélyek esetén, az ún. nyálkahártya-bevonószerek. Ezek közé tartozik a sucralfat, amiből 5 ml naponta 2–3 alkalommal jó terápiás hatású. A savközömbösítő szerek kevésbé hatékonyak, mint a savszekréciót gátló gyógyszerek.

A prevenció fontos eleme a Hp-infectio korai felismerése és kezelése, valamint a szteroidok és a nem szteroid gyulladásgátlók megfontolt alkalmazása. Ezeket a szereket célszerű savszekréciót gátló készítmények védelmében adni. Az újszülött és csecsemőkori stresszulcusok kivédésére is előnyös stresszhelyzetekben (pl. súlyos acidosis és hypoxia) a kezelés kiegészítése H2-receptor-blokkolókkal.

A korszerű gyógyszerek alkalmazása mellett a prognózis igen jó, az esetek többségében a konzervatív kezelésre teljes gyógyulás következik be.

A vékonybél betegségei

Míg a felnőttekben a vékonybél betegségei ritkán fordulnak elő, gyermekkorban igen gyakoriak és a gyermek-gasztroenterológiai kórképek jelentős hányadát képezik. A vékonybél patológiás eltérései általában akkor vezetnek felszívódási zavarhoz, ha a felszívó felületnek több mint a fele sérült. A vékonybél nemcsak az emésztésben és felszívódásban játszik alapvető szerepet, hanem fontos immunszerv is, a mucosalis immunrendszer központi része. A vékonybél strukturális felépítését mutatja vázlatosan a 30.1. ábra.

30.1. ábra. A vékonybél szerkezetének vázlatos ábrázolása

A vékonybél funkciója. A vékonybél döntő szerepet játszik a tápanyagok emésztésében és felszívódásában. A vékonybél-nyálkahártya felszívó felülete a Kerckring-redők, a boholystruktúra és az epithelialis sejtek apicalis részén elhelyezkedő microvillusok révén igen nagy. A microvillusokban helyezkednek el a diszacharidáz enzimek, így a laktáz, a szacharáz és a maltáz, amelyek a diszacharidákat bontják monoszacharidokra. A laktóz glükózból és galaktózból, a szacharóz glükózból és fruktózból, míg a maltóz két glükózból épül fel. A keletkező monoszacharidok a fruktóz kivételével aktív transzport révén szívódnak fel, amihez elengedhetetlenül szükséges a bolyhokat borító epithelialis sejtek épsége és normális működése. Az egyes tápanyagok a vékonybél különböző szakaszain szívódnak fel, az aminosavak, monoszacharidok, zsírok és a vitaminok többsége már a jejunumban abszorbeálódik, míg az epesavak és a B12-vitamin csak az ileum alsó részén.

A vékonybél-nyálkahártya lamina propriájában számos IgA és IgG tartalmú sejt van, amelyek szekretoros IgA-t és IgM-et termelnek. Az immunglobulinok a béllumenbe kerülve védelmet jelentenek a táplálék antigénekkel, valamint a kórokozókkal szemben, azokhoz kö-tődve megakadályozzák az epithelsejtekhez való tapadást, ezt nevezzük immunexclusiónak. A vékonybél organizált nyirokstruktúrái közé tartoznak a Peyer-plakkok. Itt történik az immunrendszer és az antigének első találkozása. Az antigénfelvétel a Peyer-plakkokat fedő speciális sejteken, az M-sejteken keresztül zajlik. Az antigén feldolgozását követően elkötelezett lymphocyták alakulnak ki, amelyek a nyirokkeringésen és a véráramon keresztül eljutnak a különböző szervek nyálkahártyáiba, így többek között a vékonybél-nyálkahártyába is. Itt az antigénnel történő másodszori találkozás során a már elkötelezett B-lymphocyták plasmasejtekké alakulnak át. Az általuk termelt szekretoros immunglobulinok a lumenbe kerülve a már említett immunexclusióban vesznek részt. Ha az immunexclusio nem optimális, akkor az antigének vagy a kórokozók megtapadnak az epithelfelszínen, és átjutnak a vékonybélnyálkahártya-barrieren. Ilyenkor a nyálkahártya lamina propriájában levő IgG-tartalmú sejtek lépnek működésbe, és specifikus IgG immunglobulinokat termelnek, amelyek az antigénekhez kötődnek, s azokat semlegesítik. Ez a semlegesítés azonban már nem észrevétlen, mivel az IgG-t tartalmazó immunkomplexek komplementet aktiválnak, ami gyulladásos folyamatot indít be.

A normális bélflóra mint természetes antigének sokasága fontos szerepet játszik a bél immunrendszerének érésében, elsősorban az orális tolerancia kialakulásában. Újabban derült ki, hogy a helper sejtek között megkülönböztethetők citokin mintázatuk alapján Th3 és T regulátor 1 (Tr1) sejtek is. Az előbbiek transforming growth factor b-t, az utóbbiak pedig IL-10-t termelnek, amelyeknek nagy jelentősége van az orális tolerancia kialakulásában. Régóta ismert jelenség, hogy az ételek antigénjével történő találkozásnál az immunrendszer általában specifikus toleranciát generál. Ezt a jelenséget orális toleranciának nevezzük, és az a legtöbb szolubilis antigénnel kiváltható. Természetesen a bélbe kerülő patogen kórokozókkal szemben nem alakul ki tolerancia, hanem aktív immunválasz jön létre. Ebben az antigének eltérő szerkezete is szerepet játszik. Toleranciát általában oldható antigének váltanak ki, míg az aggregált antigének immunaktivációt hoznak létre. Ennek a bonyolult rendszernek a kedvező irányú befolyásolásában igen fontos szerepe van a normális csecsemőkori mikroflórának is

Malabsorptiós bélbetegségek

Malabsorptiós szindróma és krónikus hasmenés. A malabsorptiós tünetegyüttest felszívódási zavar hozza létre, ami szűkebb értelemben azt jelenti, hogy a lebontott tápanyagok a vékonybél-nyálkahártyán keresztül nem szívódnak fel. Tágabb meghatározás szerint azonban azok a kórképek is ide tartoznak, amelyek során a tápanyagok emésztési zavar miatt nem bomlanak alkotórészeikre, mint például a máj és az exocrin pancreas betegségeiben, s ezért nem tudnak felszívódni.

A malabsorptiós szindróma leggyakoribb tünete a krónikus hasmenés. Krónikus hasmenésről akkor beszélünk, ha a beteg több mint két hétig naponta többször ürít vizes, más esetekben nagy tömegű, zsíros székletet. A malabsorptiós szindróma tünetei közé tartoznak a haspuffadás, az anaemia és a vitaminhiány. Súlyos és elhanyagolt esetekben fejlődésbeli elmaradás, teljes leromlás és atrophia alakulhat ki.

A krónikus hasmenéseknek azt a csoportját, ami súlyos malnutritióhoz vezet s kezeléssel befolyásolhatatlan, intractabilis hasmenéseknek nevezzük. Korábban a krónikus hasmenések többsége ebbe a csoportba tartozott, ma már azonban ritka az olyan kórkép, aminek specifikus kezelése nincs. Ez utóbbiak közé tartozik a congenitalis microvillus-atrophia és az autoimmun enteropathia. A továbbiakban részletesebben ismertetjük az egyes, malabsorptióhoz vezető kórképeket.

Szénhidrát-felszívódási zavarok. Az ide tartozó kórképek közül leggyakoribb a laktózmalabsorptio, ritkább a szacharóz és a maltóz felszívódási zavar.

Az etiológia ismert, lényege valamelyik diszacharidáz enzim hiánya, aminek következtében a diszacharidák nem tudnak monoszacharidákra bomlani. A diszacharidáz enzimek a vékonybél-nyálkahártya felszíni epithelialis sejteinek apicalis részén, a kefeszegélyben találhatók (ld. 30.1. ábra). A laktózt glükózra és galaktózra bontó laktáz felszínes elhelyezkedése érthetővé teszi, hogy ez az enzim igen sérülékeny. Számos olyan kórképben, amelyben a vékonybél-nyálkahártya sérül (pl. coeliakia, tejallergia, enteralis fertőzések), másodlagos laktózmalabsorptio alakul ki. Sokkal ritkább a laktáz veleszületett, genetikailag meghatározott hiánya, amely autosomalis recessiv öröklődésű kórkép. Szacharóz- és maltózmalabsorptióban nem a szerzett, hanem a congenitalis forma a gyakoribb. Az öröklődésmenet autosomalis recessiv. A felnőttkori laktózfelszívódási zavar előfordulása az egyes népcsoportokban igen eltérő, 1–95 százalék között változik, északról dél felé haladva nő az előfordulási arány, de kialakulásában genetikai tényezőknek is szerepük van. A skandináv országokban alig fordul elő, míg Etiópiában a népesség túlnyomó többségét érinti. Ilyenkor általában csak 5 éves kor után csökken a laktáz enzim működése. Az autosomalis recessiv módon öröklődő glükóz/galaktóz malabsorptio előfordulása irodalmi ritkaság. Ilyenkor a diszacharidáz enzimek működése normális, de a képződött monoszacharidok nem képesek felszívódni.

A mono- és diszacharid-malabsorptio patomechanizmusában fontos, hogy a mono- vagy diszacharidák a vékonybélben nem képesek felszívódni, és tovább jutnak a vastagbélbe. Ezek a kis molekulatömegű, s így ozmotikusan aktív anyagok a vastagbélben gátolják a víz visszaszívódását, ami hasmenéshez vezet. A vastagbél baktériumflórája a fel nem szívódott cukrokat bontja, aminek során rövid szénláncú zsírsavak, valamint hidrogén- és metángázok képződnek. Ennek következtében a széklet vegyhatása savanyú lesz.

A diagnosztika rendszerint nem okoz nehézséget. A jellegzetes tünetek, így a híg, vizes hasmenés, haspuffadás és savanyú vegyhatású széklet alapján már valószínűsíteni lehet a betegséget, de a pontos kórisme felállításához el kell végezni a kilégzési hidrogén tesztet. A vizsgálat azon alapszik, hogy szénhidrát-felszívódási zavarokban a vastagbélben keletkező hidrogéngáz felszívódik a vérbe, majd a vérárammal eljut a tüdőbe, s megjelenik a kilégzett levegőben. Értéke normálisan nem haladja meg a 20 pars per mille értéket (ppm), azaz a levegő egymillió molekulájában a hidrogénmolekulák száma nem több húsznál. Ha a gyanúba fogott diszacharid beadása után 1–2 órával a kilégzett levegő hidrogéntartalma kórosan megemelkedik, ez az adott diszacharid malabsorptiójára utal. A tesztet 10 kg alatt 2 g/ttkg, 10 kg felett 1,75 g/ttkg diszacharid beadásával végezzük. A vizsgálat alkalmas az orocoecalis tranzitidő mérésére is, ha a tesztanyag olyan diszacharidot tartalmaz, amit a szervezet normális körülmények között sem tud bontani (pl. cellobióz, laktulóz). A beadástól a kilégzett levegő hidrogéntartalmának a megemelkedéséig eltelt idő megadja a tranzitidőt. Amennyiben a tesztanyag beadása után korán, 10–15 perc múlva már magas a kilégzett levegő hidrogéntartalma, az azt jelzi, hogy a vékonybélben kórosan emelkedett a csíraszám, tehát kontaminált vékonybél-szindrómáról van szó.

A terápia attól függ, hogy a diszacharid felszívódási zavar elsődleges vagy másodlagos. Másodlagos szénhidrát-malabsorptióban azt az alapbetegséget kell kezelni, aminek a következménye a szénhidrát-felszívódási zavar. Így elérhető, hogy a vékonybél-nyálkahártya regenerálódása után a diszacharidák felszívódása is normalizálódjon, addig azonban indokolt a diétából a megfelelő szénhidrát megvonása. Laktózmalabsorptio esetén az optimális kezelést az jelenti, hogy a tejhez, tápszerekhez béta-galaktozidáz enzimet keverünk (100 mg/100 ml tej), ami a laktózt bontja. Congenitalis laktózmalabsorptióban szenvedő, szoptatott csecsemőknél is jól alkalmazhatjuk ezt a módszert. Ilyenkor a készítményt szoptatás közben kevés lefejt anyatejben elkeverve kell beadni.

Az egyes vékonybélbetegségek megfelelő kezelése egyben a másodlagos szénhidrát-felszívódási zavarok prevencióját is jelenti.

A prognózis másodlagos szénhidrát-felszívódási zavar esetén igen jó, az örökletes formákban egész életen át kerülni kell a megfelelő cukrot, laktózmalabsorptio esetén folyamatosan kell bevinni a béta-galaktozidáz enzimet.

Coeliakia. A coeliakia a vékonybél-nyálkahártya atrophiájával járó klasszikus malabsorptiós kórkép. A tünetek első leírását 2000 évvel ezelőtt Arateus adta. A betegség viszonylag gyakori, incidenciája hazánkban 1 ezrelék körül mozog. Megjegyzendő azonban, hogy ez a szám csak a klinikai tünetekkel járó coeliakia gyakoriságát mutatja. Populációszűrések alapján igazolódott, hogy a betegség tényleges előfordulási aránya ennél sokkal magasabb, 0,5% körülire tehető. A kórkép általában a csecsemőkor második felében, illetve a kisdedkorban jelentkezik, de kezdődhet később is, sőt előfordul, hogy csak a felnőttkorban manifesztálódik.

Az etiológia csak 1950-ben tisztázódott, amikor a holland Dicke megállapította, hogy a coeliakia kiváltásáért a búzában, az árpában, a rozsban és a zabban levő sikér (gluten) egyik fehérjecsoportja, a gliadin felelős. A betegség kialakulását genetikai tényezők is befolyásolják, amit az is jelez, hogy a betegek elsőfokú rokonainak kb. 10%-ában mutatható ki a kórkép. Genetikai vizsgálatok alapján ismert, hogy a coeliakiások többségében kimutatható a HLA B8, DR3 és DR7 antigén, a betegek egy csoportjában pedig a HLA DR5 és DR7. A DQ2 antigén gyakorlatilag minden coeliakiásban elő-fordul. A coeliakiára hajlamosító HLA-DQ alfa/béta heterodimert a DQA1*0501 és a DQB1*0201 allélek kódolják. A gliadinszenzitivitás kialakulására a genetikus meghatározottság mellett valószínűleg környezeti faktorok is hajlamosítanak. Feltételezhető az adenovírus 12 szerotípussal történt fertőzés szerepe a coeliakia kiváltásában immunológiai keresztreakció révén, ugyanis a vírus E1b proteinjének aminosav-szekvenciája 12 aminosav hosz-szúságú szakaszon homológ az A-gliadinéval.

A patomechanizmus pontosan nem ismert, de az bizonyosra vehető, hogy immunológiai tényezők szerepet játszanak a gliadin vékonybélnyálkahártya-károsító hatásában. Kiderült, hogy a coeliakiás betegekben kimutatható endomizium elleni ellenanyag a szöveti transzglutamináz, vagyis egy autoantigén ellen termelődik. A transzglutamináz elleni immunreakció feltétlenül szerepet játszik a coeliakia kialakulásában, ami ezen újabb felismerés tükrében autoimmun betegségnek tekinthető. A transzglutamináz képes önmagához kötni a gliadint, és így egy transzglutamináz–gliadin neoantigén komplex jön létre. A lamina propriában természetesen léteznek B-sejtek, amelyek képesek felismerni a transzglutaminázt, de normális körülmények között a helper T-sejtek nem indukálják a specifikus B-sejtek ellenanyag-képződését. A transzglutamináz– gliadin komplexet azonban a B-sejtek felveszik, feldolgozzák és bemutatják a gliadinspecifikus CD4+ T-sejteknek is. Azokat természetesen csak akkor tudják aktiválni, ha gliadin a DQ2 vagy DQ8 hisztokompatibilitási antigénekhez kötődik. Ebben az esetben a T-sejtek aktiválódnak és cytokineket termelnek, amelyek aktiválják a bemutató B-sejteket, amelyek ezután antiendomysium antitesteket fognak termelni. Tehát a gliadin mint trigger, coeliakiában erőteljes autoimmun folyamatot indít be.

A gliadin lebontása során egy olyan 33 aminosavat tartalmazó gliadinpeptid is képződik, amit a béllumenben található emésztőenzimek és az epithelialis sejtek kefeszegélyének peptidáz enzimei nem képesek lebontani. Egészségesekből és gliadinmentes diétát tartó coeliakiásokból vett ép biopsziás mintákból izolált brush border enzimek ezt a 33 aminosavat tartalmazó peptidet több mint 20 óra alatt sem voltak képesek elbontani, míg a kontroll peptidek túlnyomó többsége ezen idő alatt már teljes mértékben lebomlott. Bebizonyosodott, hogy coeliakiásokban ez a peptid képes kiváltani az intestinalis CD4+ T-sejtek aktivációját is transglutamináz enzim jelenlétében. Ez a peptidszakasz három olyan epitopot is tartalmaz, amelyek a specifikus T-sejteket aktiválni tudják a coeliakiás betegekben. Jellemző erre a peptidre még, hogy nagy mennyiségben tartalmaz prolint és leucint. Természetesen ez a peptid még lebontásra kerülhet a vékonybél-nyálkahártya felszínét borító epithelialis sejteken történő transzcelluláris passzázs során is, hiszen prolil peptidáz enzim aktivitás az epithelialis sejtekben is kimutatható volt. Ennek ellenére a legfrissebb vizsgálatok során úgy tűnik, hogy coeliakiásokban ennek a peptidnek az intracellularis bontása kisebb mértékű a kontrollokhoz képest.

A betegség klasszikus formájára jellemző a gyarapodási zavar, a gyakori, nagy tömegű, zsíros és bűzös székletürítések, a puffadt has, a hasfájás, a gracilis végtagok, a jellegzetes apathia, a szekunder vitaminhiányok és vashiány következtében kialakult tünetek, így többek között a rachitis, a vérzékenység és az anaemia.

A diagnosztika ilyenkor egyszerű. Napjainkban azonban már ritkán jelentkezik a kórkép ezekkel a jellegzetes tünetekkel. Ennek az az oka, hogy a csecsemők étrendjébe a gliadin bevezetésére újabban később kerül sor és ismert, hogy minél későbbi a gliadinbevitel, annál később és enyhébb tünetekkel indul a betegség. Jelentkezhet a coeliakia monoszimptómás formában is, így például az egyetlen tünet lehet a növekedésbeli elmaradás. A betegség „csendes” formában is perzisztálhat, klinikai tünetek nélkül, és ilyenkor csak a szerológiai szűrővizsgálatok vetik fel a coeliakia gyanúját. A vékonybél-nyálkahártya ilyen esetekben is boholy-atro-phiát mutat. Latens coeliakiáról akkor beszélünk, ha egy betegben egy bizonyos időpontban a vékonybél-nyálkahártya szöveti szerkezete gliadintartalmú étrend fogyasztása mellett nem mutat fénymikroszkópos eltérést, majd a későbbiekben mégis boholyatrophia alakul ki, ami gliadinmentes diétán normalizálódik.

A laboratóriumi eltérések közül jellemző az alacsony serum-összfehérje- és -vasszint; alacsonyabb lehet a serumkalciumszint is. A széklet zsírtartalma jelentősen meghaladja az elfogadható 4 g/nap értéket. Coeliakiás betegekben szinte mindig kimutatható a vékonybél-nyálkahártya aktív transzportjának a zavara. A d-xilóz-teszt kóros eredményt ad. Ez a pentóz az intermedier anyagcserében nem vesz részt. Felszívódásához a vékonybél nyálkahártyájának aktív transzportja szükséges. Amennyiben a per os beadást követően egy órával a serum d-xilóz-koncentrációja 1,3 mmol/l-nél alacsonyabb, valószínűsíthető a felszívódás zavara. Szerológiai vizsgálatok is rendelkezésre állnak, amelyek segítik a coeliakia diagnózisát; így coeliakiások serumában kimutathatók IgG és IgA antiendomizium, antiretikulin és antijejunalis antitestek, amelyek mindegyikének a szubsztrátja a szöveti transzglutamináz.

A diagnosztikában legjobban az antiendomizium antitestek kimutatása használható fel. Ennek a vizsgálatnak a specificitása és szenzitivitása megközelíti a száz százalékot. A kórismézésben újabban a diagnosztikában jó hatásfokkal alkalmazzák a közvetlenül az antitransz-glutamináz ellenanyagok kimutatására alkalmas transz-glutamináz-tartalmú ELISA kiteket is.

A coeliakia diagnózisához azonban ma még elengedhetetlen a vékonybél-biopsia elvégzése. A vékonybél-nyálkahártya szöveti szerkezete jelentősen eltér a normálistól, subtotalis vagy totalis boholyatrophiát mutat, azaz a bolyhok erősen ellapultak vagy nem is láthatók, ugyanakkor a Lieberkühn-crypták megnyúltak és hypertrophiásak (30.2. és 30.3. ábra). Az intraepithelialis lymphocyták száma is megemelkedik az egészségesekéhez képest (30.4. és 30.5. ábra). Mindezek az elváltozások azonban nem specifikusak a coeliakiára, megfigyelhetők többek között tejallergia enteralis formájában, giardiasisban, postenteritis szindrómában és egyes immunhiányos állapotokban is. Ezért kizárólag a boholyatrophia alapján egyértelműen, egyetlen biopsia alapján nem állítható fel a coeliakia diagnózisa. Coeliakiában a vékonybél-nyálkahártya epitheliumában megemelkedik az intraepithelialis gamma/delta receptor pozitív T-lymphocyták száma, ami specifikusan erre a kórképre jellemző, de patogenetikai szerepe még nem pontosan tisztázott. Ezeknek a sejteknek szerepük lehet az oralis tolerancia kialakulásában. Elképzelhető, hogy számuk emelkedése coeliaciában védekezőmechanizmust jelent és lehetővé teszi, hogy az autoimmun folyamat kevésbé intenzív formában jelentkezzen.

A Kerckring-redők, a bolyhok és a microvillusok révén a vékonybél felülete hatalmas mértékben megnövekszik. Az epithelialis sejtek között helyezkednek el az intraepithelialis lymphocyták (IEL). A lamina propriában nagyszámú lymphocyta és plazmasejt figyelhető meg

30.2. ábra. Másfél éves coeliakiás gyermekből a kezelés megkezdése előtt vett vékonybél-biopsiás minta szöveti képe. Megfigyelhető a totalis boholyatrophia és a Lieberkühn-crypták hypertrophiája (hematoxilin-eozin festés, 250´ nagyítás)

30.3. ábra. Normális vékonybél-nyálkahártya szöveti szerkezete (hematoxilin-eozin festés, 250´ nagyítás)

30.4. ábra. Fagyasztott készítmény kétéves coeliakiás gyermek vékonybél-nyálkahártyájából a kezelés megkezdése előtt. A festést indirekt peroxidáz módszerrel végeztük, a T-sejtek kimutatására alkalmas anti-CD3 monoclonalis antitest felhasználásával. Megfigyelhető, hogy a felszíni epitheliumban az intraepithelialis T-sejtek száma jelentősen felszaporodott (250 ´ nagyítás)

Fontos hangsúlyozni, hogy számuk gliadinmentes diétán is magas marad. A gamma/delta T-sejtek száma latens coeliakiában is emelkedést mutat, amikor a boholystruktúra egyébként normálisnak tűnik.

Korábban a coeliakia diagnózisához minden esetben három vékonybél-biopsia elvégzését tartották szükségesnek. Az első a kezelés megkezdése előtt történt, majd egyéves gluténmentes diéta után végezték a második biopsiát. Amennyiben ekkor normalizálódott a vékonybél-nyálkahártya szöveti szerkezete, akkor gliadinterhelést kezdtek. A gliadinterhelés során történt a harmadik vékonybél-biopsia vagy a klinikai tünetek fellépésekor, vagy tünetmentesség esetén is legkésőbb a terhelés elkezdése után két évvel. Ha a terhelés alatt elvégzett biopsiás minta ismét boholyatrophiát mutatott, akkor a coeliakia diagnózisa egyértelműen bizonyított volt. Amennyiben a vékonybél-nyálkahártya szöveti szerkezete 2 éves glutenterhelés után is normális maradt, akkor a coeliakia lehetőségét kizárták.

Mára a diagnosztika az igen specifikus és szenzitív szerodiagnosztika birtokában jelentős mértékben egyszerűsödött. Egy vékonybél-biopszia elvégzése is elegendő. Amennyiben ilyenkor boholyatrophiát találunk és a gliadinmentes diéta bevezetése hatására gyors klinikai javulás következik be és a szerológiai vizsgálatok is negatívvá válnak, egyértelműen felállíthatjuk a coeliakia kórisméjét. Korábban a vékonybél-biopsiás mintát speciális kapszulával vettük a jejunum kezdeti szakaszából, a ligamentum Treitz-nek megfelelően. Napjainkban a mintavétel gyakorlatilag mindig felső endoszkópia során a duodenumból történik. Az endoszkópiás mintavétel előnye, hogy a szem ellenőrzése mellett több biopsziát is vehetünk, és egyidejűleg lehetőség van a nyelő-cső és a gyomor vizsgálatára is.

A korábban leírtakból következik, hogy a coeliakia differenciáldiagnosztikájában fontos elkülöníteni a tej-allergia enteralis formáját, a giardiasist és a postenteritis szindrómát, ami az esetek többségében nem okoz nehézséget.

Bizonyos betegségekben, pl. inzulindependens diabetes mellitusban, szelektív IgA-hiányban, fogzománc-rendellenességben, Down-szindrómában, ismeretlen eredetű krónikus hepatitisben gyakoribb a coeliakia előfordulása. Ilyenkor a coeliakia általában csendes formában jelentkezik, malabsorptiós tünetek nélkül, így ezekben a betegcsoportokban feltétlenül indokolt a szerológiai szűrővizsgálat elvégzése. Indokolt a szűrővizsgálat a coeliakiás betegek elsőfokú rokonaiban is. Dermatitis herpetiformis Duhringban, ami a gluténszenzitív kórképek közé tartozik, az esetek többségében kimutatható a coeliakiára jellemző vékonybél-nyálkahártya károsodása.

A terápia a gluténmentes diéta betartása. A gyermek nem fogyaszthat búza-, árpa-, rozs- és zabtartalmú ételeket. A coeliakiások ételeinek elkészítéséhez rizsliszt, sárgaborsóliszt, szójaliszt és kukoricadara használható fel. A diéta tartását megnehezíti, hogy az egyes élelmiszertermékek csomagolásán összetételük nincs mindig feltüntetve, így csak az Országos Élelmezésügyi Tudományos Intézet hivatalos listáján szereplő gluténmentes készítmények fogadhatók el valóban gluténmentesnek. Korlátlanul fogyaszthatók a burgonya- és a hústartalmú ételek. Természetesen kivételt képeznek azok a húskészítmények, pl. a hurkák, amelyek gliadintartalmú alapanyagokat is tartalmaznak. Tejet és tejtermékeket is korlátozás nélkül fogyaszthatnak a coeliakiás betegek, kivéve a manifest coeliakiát, amikor a vékonybél-nyálkahártya károsodása miatt szekunder laktózmalabsorptio is fennáll. Ilyenkor általában néhány hétig laktózmentes diéta tartása is szükséges.

Felmerültek az utóbbi években újabb terápiás lehe-tőségek is a coeliakia kezelésére.

Elméletileg elképzelhető lenne a szöveti transzglutamináz aktivitásának a blokkolása, de ez a gyakorlatban azért nem jöhet szóba, mert ennek az enzimnek fontos szerepe van a bélnyálkahártya integritásának a biztosításában.

Ugyancsak szóba jöhet a gliadin peptidekkel szembeni T-sejt tolerancia kialakítása. Itt azonban az jelenti a szinte leküzdhetetlen nehézséget, hogy nagyszámú glutenpeptiddel szemben lenne szükséges toleranciát kialakítani.

Egy bakteriális enzim a prolil endopeptidáz képes bontani és így hatástalanítani az említett 33 aminosavat tartalmazó peptidet, mint ahogy az állatkísérletes vizsgálatok során bizonyítást nyert. Ezt az enzimet Flavobacterium meningosepticum-ból nyerték. Így elvileg lehetséges ennek a bakteriális enzimnek az alkalmazásával a coeliakiások számára toxikus gliadin peptid lebontása. Tehát a jövőben szóba jöhet a bakteriális prolil-endopeptidáz enzim orális alkalmazása, bár egyes peptidek a természetes immunrendszert befolyásolják, s elképzelhető, hogy azok az enzimkezelés után is patogének lehetnek.

Természetesen a fentiek ismeretében lehetséges útnak tűnhet a kezelésben és a prevencióban olyan gabonafélék előállítása géntechnológiával, amelyek nem tartalmazzák ezt a toxikus glutenszakaszt.

A coeliakia prevenciója nem lehetséges, de a gluténtartalmú ételek későbbi bevezetésével elérhető, hogy a betegség később és enyhébb tünetekkel jelentkezzen. Gluténtartalmú ételek adása csak 6 hónapos kor után javasolt.

A prognózis a gluténmentes diéta pontos betartása esetén jó, a gyermekek optimálisan fejlődnek és tünetmentesek. A diéta betartását szerológiai vizsgálatokkal célszerű ellenőrizni. A diéta nyomon követésére legjobban alkalmazható az antiendomizium, illetve az anti-transzglutemináz antitestek vizsgálata. Az antitestek titerértékei jó korrelációt mutatnak a vékonybél-nyálkahártya aktuális állapotával. Nagyobb gyermekekben előfordulhat, hogy a diéta megszegése nem jár látszólag súlyosabb következményekkel. A diéta tartása azért igen fontos ilyenkor is, mivel a diétát nem tartó coeliakiásokban a későbbiekben szignifikánsan magasabb a lymphomák gyakorisága, mint az átlag populációban, gluténmentes diétán viszont a tumorok incidenciája nem mutat növekedést. Ugyancsak gyakori kezeletlen coeliakiásokban a későbbiekben osteoporosis, meddőség és ideg-rendszeri szövődmények kialakulása.

A tejallergia enteralis formája. A tehéntejfehérje-allergia igen szerteágazó tüneteket okozhat; így gyakoriak a bőr- és légúti manifesztációk, pl. az ekzema, az urticaria és az obstructiv bronchitis, de előfordulhat anaphylaxiás shock is. Sokszor a tejallergia kizárólag enteralis tünetekkel jár.

Az etiológia ismert, a tejallergia tüneteit a tehéntej fehérjéi váltják ki, leggyakrabban az alfa-laktalbumin, béta-laktoglobulin és a kazein. Genetikai tényezők szerepét jelzi, hogy amennyiben mindkét szülőben előfordult atopiás betegség, akkor a tejallergia kialakulásának a valószínűsége 23%, míg egyébként csak 2–3% körüli.

A patomechanizmus nem minden részletében ismert. A gastrointestinalis tünetek jelentős részében a kóros történések hátterében a IV. típusú, nem Ig-E mediált sejtközvetített immunreakció áll. Erre utal az a megfigyelés, hogy az enteralis tünetekkel járó tejallergia esetén a lymphokinek, így pl. a leukocytamigratiót gátló faktor és a tumornecrosis faktor-alfa felszabadulása fokozott. Ez utóbbi növeli az újszülött- és csecsemő-korban egyébként is nagyobb bélpermeabilitást, s ezáltal még több idegen fehérje képes felszívódni a bélen keresztül, ami erősíti a kóros tüneteket előidéző immunreakciót. A táplálékok által kiváltott gastrointestinalis reakcióknak csak egy kis része IgE mediált, ilyen mechanizmussal alakul ki az azonnali gastrointestinalis hiperszenzitivitás, amire jellemző a hányiger, hányás és hasi fájdalom jelentkezése az allergén elfogyasztása után már 1–2 órával, hasmenés pedig már 4–6 óra után kialakulhat. Végül előidézhet a tehéntejfehérje expozíció kevert (IgE és nem IgE közvetített) reakcióval allergiás eosinophil oesophagitist, allergiás eosinophil gastritist és allergiás eosinophil gastroenterocolitist is.

A tünetek közül a legjellegzetesebbek a hasmenés, a haspuffadás, a súlyállás vagy súlyesés, de előfordulhat véres széklet is tejallergia által kiváltott colitisben. Elhanyagolt esetben súlyos sorvadás alakulhat ki.

Tejallergiát kiválthat kizárólagosan szoptatott gyermekekben az anyatejjel bekerülő minimális tehéntejfehérje-mennyiség is.

A diagnosztika egyedüli megbízható módját az jelenti, ha a tehéntejfehérje-tartalmú ételek eliminációjára a tünetek megszűnnek, majd a tejexpositióra ismét jelentkeznek. A klinikai diagnosztikát nem helyettesítheti semmiféle egyéb módszer, így a szerológiai vizsgálatok sem. A tejallergia enteralis formájában általában nem mutatható ki az azonnali allergiás reakcióra jellemző tejfehérje elleni specifikus IgE. A tejfehérje-ellenes IgG antitest titeremelkedése nem bizonyítja a tej-allergia fennállását. Amennyiben a csecsemőben a feltételezett tejallergia kifejezett enteralis tünetekkel jár, akkor a tehéntej-provokációval várni kell, mivel a terhelés igen súlyos klinikai állapotot idézhet elő. Célszerűbb ilyen esetekben a terhelést 6 hónapos kor után elvégezni. A provokációt orvosi felügyelet mellett kell elkezdeni, mivel a tej adása ritkán anaphylaxiás shock tüneteit is okozhatja. Az orvosi megfigyelés lehetővé teszi a tünetek objektívebb értékelését is.

A tejterhelést bőrpróbával célszerű kezdeni, s amennyiben kifejezett lokális reakció alakul ki, akkor azt nem szabad folytatni. Ha nincs reakció, akkor a terhelést 5 ml tej adásával kezdjük, majd az adagot fokozatosan emeljük. Gastrointestinalis tünetek egy hét után is jelentkezhetnek, tehát csak több mint egy hétig tartó provokációval igazolhatjuk vagy zárhatjuk ki egyértel-műen a tejallergia lehetőségét.

A tejallergia enteralis formájában a vékonybél-nyálkahártya szöveti szerkezete többnyire kóros; partialis vagy subtotalis boholyatrophia mutatható ki. Amennyiben a csecsemő a tehéntej mellett már gluténtartalmú táplálásban is részesült, akkor nehéz lehet a coeliakiától való elkülönítés.

A differenciáldiagnózisban segítségünkre vannak az antiendomizium vagy antitranszglutamináz szerológiai vizsgálatok, amelyek coeliakiában pozitívak.

A terápia a tejmentes diéta bevezetésén alapul. Ha fiatal csecsemőről van szó és mód van rá, akkor legjobb visszatérni az anyatejes tápláláshoz. A nőitej előnyös tulajdonságait azonban kedvezőtlenül befolyásolhatja, ha a szoptató anya nagy mennyiségű allergén tulajdonságú fehérjét fogyaszt, mivel ezek átjuthatnak az anyatejbe. Ha az anyatejes táplálás az anya szigorú diétája mellett is tüneteket okoz, akkor aminosavkeveréket tartalmazó tápszer adása szükséges. Ha az anyatejes táplálás nem lehetséges, akkor extenzíven hidrolizált tápszerek adása jön először szóba. A hidrolizátumok előállítása különböző fehérjék – tejsavó, kazein, szója – nagyfokú hidrolízisével történik. Ezek a tápszerek már az esetek 90 százalékában nem váltanak ki allergiás reakciót, mivel az extenzíven hidrolizált készítményekben a fehérjéket hőkezeléssel és enzimes hidrolízissel oligopeptidek és aminosav szintig bontják. Az oligopeptidek molekulasúlya 1500 Daltonnál alacsonyabb. Amennyiben az extenzíven hidrolizált tápszerek alkalmazása mellett sem szűnnek meg a tünetek, akkor át kell térni az aminosav-keverék tartalmú tápszerre. Szójatápszerek adása nem javasolt, mert nagyon gyakori tejallergiásokban a szójaallergia előfordulása is.

A prevenció legfontosabb része a 6 hónapos korig tartó kizárólagos anyatejes táplálás, ami még fokozottabban indokolt allergiás hajlamú családok csecsemői-ben. Hat hónapos kor után a tehéntejfehérje adása már ritkábban vált ki súlyos allergiás tüneteket.

A prognózis jó. A gastrointestinalis tünetekkel jelentkező tejallergia az esetek túlnyomó többségében már 2 éves kor előtt megszűnik.

Egyéb enteralis tünetekkel járó ételallergiák. Enteralis allergiás tüneteket okozhat többek között a tojás, a hal, a rizs, a szója és a csirkehús.

A patomechanizmus és a diagnosztika hasonló, mint a tejallergiában.

A terápia lényege az allergiás tüneteket okozó táplálékfehérje kivonása a diétából. A legalább négy hónapig tartó kizárólagos anyatejes táplálás a legjobb prevenció, hiszen az első hónapokban a makromolekulák még in-takt formában is könnyen felszívódhatnak a vékonybél-nyálkahártyán keresztül, s ezért könnyebben alakulhat ki allergiás reakció.

A táplálékfehérje-allergiák többsége 2 éves kor körül legtöbbször megszűnik, tehát a prognózis az esetek többségében jónak mondható. Ritkábban azonban az ételallergiák 2 éves koron túl is fennmaradnak vagy későbbi életkorban kezdődnek.

Postenteritis-szindróma. Ez a tünetegyüttes fő-ként csecsemőkben és kisdedekben fordul elő. Jellemző, hogy általában baktériumok vagy vírusok által okozott enteritist követően az enteritises tünetek elhúzódnak, és a hasmenés két héten túl is perzisztál.

A betegség alapját az enteralis infectio okozta nyálkahártya-károsodás képezi, ami a vékonybél bakteriális kontaminációjához vezet és másodlagos laktózmalabsorptiót okoz. Hajlamosít a kórkép kialakulására a szelektív IgA-hiány.

A patomechanizmus fontos mozzanata, hogy a nyálkahártya károsodása miatt nagy mennyiségű antigén jut a bél lumenéből a keringésbe, amely szisztémás szenzitizációhoz vezethet, következményes másodlagos fehérjeszenzitív enteropathiát, leggyakrabban tehéntejfehérje-allergiát okozva.

Jellemző az elhúzódó hasmenés, ami fogyást okoz. Elhanyagolt esetekben a kórkép súlyos leromláshoz, malnutritióhoz vezethet.

A diagnosztika a pontos anamnézisen alapul. Fontos feltárni, hogy a betegséget acut gastroenteritis vezette be. A szekunder laktózfelszívódási zavar igazolására laktózterhelés elvégzése szükséges. Indokolt a serum-IgA-szint ellenőrzése is. Sok esetben nehéz az elkülönítés más malabsorptiót létrehozó betegségektől, így a coeliakiától, primer tehéntejfehérje-allergiától és a paraziták okozta kórképektől.

A terápia lényege a megfelelő diéta. Fontos a laktózmentes étrend bevezetése. Ha a tünetek erre nem szűnnek, akkor tejmentes diéta szükséges; célszerű a fehérjehidrolizátumokat tartalmazó tápszerek adása. Ha a tünetek nem múlnak el, gondoljunk a vékonybél bakteriális kontaminációjának a lehetőségére is, és annak igazolása után az ott leírtaknak megfelelő kezelés szükséges.

A prevenció célszerű módja az acut gastroenteritisek számának a csökkentése a csecsemő- és kisdedkorban. Ezt segíti elő a korszerű csecsemőtáplálási irányelvek betartása, így a hat hónapos korig tartó kizárólagos anyatejes táplálás is.

A prognózis jó, a postenteritis-szindróma a megfelelő kezelés mellett általában néhány hét alatt gyógyul.

Giardiasis. A Giardia lamblia igen elterjedt parazita, különösen rossz higiénés körülmények között. Csecsemő- és kisdedkorban gyakori etiológiai tényező a malabsorptiós szindróma hátterében, gyermekközösségekben sokszor tömegesen fordul elő.

A patomechanizmus lényege, hogy a trophozoita alakok a vékonybél-nyálkahártyához tapadnak és azt közvetlenül károsítják, gyakran kiterjedt nyálkahártya-felületet elfoglalva, csökkentik annak szabad felszívó felületét.

A giardiasis tünetei közül legjellemzőbbek az elhúzódó hasmenés, a haspuffadás és a malnutritio. Sokszor előfordul azonban, hogy a parazita tünetmentesen tartósan jelen van a vékonybélben.

A diagnosztika lényeges része a protozoon kimutatása a székletből vagy a bélnedvből. A széklet negativitása nem zárja ki biztonsággal a giardiasis lehetőségét, ezért gyanú esetén a diagnózishoz szükséges a duodenumnedv vizsgálata is. Ha a felszívódási zavar kivizsgálása során vékonybél-biopsia is történik, a biopsiás mintából vett lenyomati kenetben a Giardia kimutatását is meg kell kísérelni.

A terápia oki, leghatásosabb a metronidazol adása, 15 mg/ttkg/nap adagban, naponta 2 részre elosztva 5 napig, majd 10 nap szünet után a kezelés megismétlendő. Rezisztens esetekben pyrimethamin adása javasolt. Ez a kezelés 50–75 mg/kg egyszeri dózisban is az esetek többségében eredményes. Gyógyszeres kezelésre nem javuló tünetek esetén tanácsos a beteg részletes gasztroenterológiai kivizsgálását elvégezni, mert a perzisztáló giardiasis hátterében primer vékonybélbetegség vagy immundefektus húzódhat meg.

A prevenció elengedhetetlen része a családtagok, illetve közösségben a társak vizsgálata és kezelése.

A giardiasis prognózisa megfelelő kezelés és a reinfectio megakadályozása esetén jó.

Kontaminált vékonybél szindróma. Normális körülmények között a vékonybélnedv kevesebb, mint 104/ml baktériumot tartalmaz. Malabsorptiós szindrómát gyakran okoz a vékonybél baktériumokkal történő kolonizációja. A vékonybélben a baktériumproliferatiót több tényező gátolja, így a normális gyomorsavelválasztás, az intestinalis motilitas és az ileo-coecalis billentyű működése, ami gátolja a baktériumok ascensióját a vastagbélből.

Az etiológia ennek megfelelően többrétű; a betegség létrejöhet hypaciditasban, a vékonybél motilitasi zavarában, rövidbél-szindrómában, különösen akkor, ha bélresectio kapcsán az ileo-coecalis billentyűt is eltávolították. Az anatómiai rendellenességek és egyes sebészi beavatkozások megszakítják a bél normális motilitását és stasishoz vezetnek, ami a baktériumok felszaporodását idézi elő. Az intestinalis motilitási zavarok szintén a bélnedv pangása révén vezetnek a csíraszám növekedéséhez. Koraszülöttekben különösen gyakran alakulhat ki bakteriális kontamináció, mivel ilyenkor még az éretlen bélben a migráló motoros komplexumok nem teljesen fejlődtek ki. Természetesen kontaminált vékonybél szindrómával akkor is számolnunk kell, ha normális védekező funkciók mellett a felső bélszakaszokba a megszokottnál több baktérium kerül. Ez előfordulhat coloenteralis fistula kialakulása esetén, pl. Crohn-betegségben vagy az ileocoecalis billentyű eltávolítása után.

A patomechanizmus összetett, szerepet játszanak benne a bakteriális enzimek, amelyek károsíthatják a vékonybél-nyálkahártya epitheliumát, elsősorban a kefeszegélyt. A baktériumtoxinok a bélben fokozott elektrolit- és vízsecretiót váltanak ki. A mikroorganizmusok a konjugált epesavakat dekonjugálják. Az ily módon képződött szabad epesavak nem képesek a zsírok emulgeálására, így a zsírfelszívódás zavart szenved. A szabad epesavak a terminalis ileumból nem tudnak felszívódni, a vastagbélbe kerülve pedig fokozzák annak motilitasát, ami a hasmenést még intenzívebbé teszi.

A kórkép tünetei közé tartozik a steatorrhoea és a hasmenés. A diagnosztika legmegbízhatóbb módja a szondával vett bélnedvben a csíraszám meghatározása, ami kóros esetben 104/ml felett van. Ez azonban invazív vizsgálat és igen jó aerob és anaerob mintavételi technikát igényel. A gyakorlatban ezért inkább az indirekt diagnosztikai módszerek jönnek szóba. Ilyen a laktulóz vagy glükóz adása után végzett kilégzési hidrogén teszt. Kóros esetben a kilégzett levegőben már a beadás után 10–15 perccel megemelkedik a hidrogén kon-centrációja.

Megbízható módszer a stabil 13C-izotópot tartalmazó glicinnel konjugált epesavval végzett vizsgálat. Ha a glikokolátot a baktériumok bontják, akkor a jelölt glicin felszabadul, majd felszívódik és metabolizálódik, s a keletkező 13CO2 a kilégzett levegőben megjelenik, s ott kimutatható tömegspektrográffal vagy újabban a sokkal olcsóbb infravörös stabil izotóp analizátorral.

A terápiában legjobb eredmény a metronidazol (20 mg/ttkg/nap) + colymicin (250 000 IU/ttkg/nap) 10 napig tartó kombinált alkalmazásával érhető el. A kezelésben sulfamethoxazol és trimethoprim együttes adása is szóba jön. Ha a bakteriális kontamináció hátterében sebészeti betegség húzódik meg, akkor annak a megoldása szükséges.

A prognózis megfelelő kezelés esetén jó. Ha a szindróma hátterében anatómiai ok mutatható ki, akkor többszöri recidívára számíthatunk.

Rövidbél-szindróma. A rövidbél-szindrómában a malabsorptio bélresectio következtében jön létre.

A gyermekkori bélresectiót szükségessé tevő okok két fő csoportba sorolhatók. Az egyikbe a veleszületett fejlődési rendellenességek tartoznak, így a gastroschisis és a bélatresiák, a másikba pedig a gyulladásos kórképek, leggyakrabban a nekrotizáló enterocolitis és a Crohn-betegség.

A patomechanizmus meghatározó tényezője, hogy az absorptiv felület jelentős csökkenése következtében, annak kiterjedésétől függően átmenetileg vagy véglegesen, felszívódási elégtelenség alakul ki. A kórképet sokszor súlyosbítja a rövidbél-szindrómában gyakori vékonybél-kontamináció.

A klinikai kép középpontjában a felszívódási zavar tünetei, és a jelentős fokú malnutritio állnak, a diagnosztika ezek felmérésére irányul. Jellemző a kórképre az igen rövid tranzitidő és az emésztetlen táplálékot tartalmazó széklet.

A terápia döntő fontosságú része, hogy a bélresectio után a lehető legkorábban kezdődjön az enteralis táplálás, ami az intestinalis adaptáció legfőbb stimulátora. A vékonybél-nyálkahártyára kifejtett trophicus hatása révén eredményes a glutamin és a poliaminok adása. Vékonybél-kontamináció esetén annak a kezelése is szükséges. Igen rövid bélszakasz esetén nincs mód a kizárólagos enteralis táplálásra, ilyenkor a parenteralis táplálást állandóan fenn kell tartani. Általános szabályként elfogadható, hogy ha újszülöttkorban történt bélrezekció esetén 25 cm-nél hosszabb vékonybél maradt és az ileocoecalis billentyűt is sikerült megtartani, akkor jó esély van arra, hogy a beteget teljesen le tudjuk választani a parenteralis táplálásról. Ha a Bauhin-billentyűt is el kellett távolítani, akkor hasonlóan kedvező prognózis csak 40 cm-nél hosszabb vékonybél megmaradása estén várható.

Ha az intestinális adaptációra a megmaradt bélszakasz igen kis mérete miatt nincs remény, a jövőben a megoldást a sikeres vékonybél-transzplantáció jelentheti, aminek az eredményei azonban ma még sehol a világon nem kielégítőek a gyakori immunrejectio miatt.

A prevenció lehetőségei behatároltak. Szerzett bélbetegségek esetén törekedni kell a minél hatékonyabb belgyógyászati kezelésre, hogy elkerülhetővé váljanak a nagy kiterjedésű bélresectiók.

Fehérjevesztő enteropathiák. Fehérjevesztést számos gastroenteralis kórkép okozhat, több olyan is, amit külön fejezetekben tárgyalunk. Hypoproteinaemiás oedema észlelése esetén enteralis fehérjevesztés lehetőségére feltétlenül gondolnunk kell a vese- és májbetegségek, valamint a malnutritio mellett.

Az etiológia sokféle. Okozhatják a boholyatrophiával járó kórképek, a vastagbél gyulladásos betegségei, és a centrális nyirokerek obstructióját vagy a centrális venás nyomás emelkedését létrehozó állapotok. A primer intestinalis lymphangiectasia is oka lehet a nagymértékű enteralis fehérjevesztésnek.

A patomechanizmus lényege, hogy a bélnyálkahártya sérülése vagy a nyirokerek obstructiója miatt enteralis fehérjeexsudatio jön létre. Primer intestinalis lymphangiectasiában a vékonybél-nyálkahártya nyirok-erei ismeretlen okból tágultak, faluk könnyen sérülhet és a zsírban és fehérjében gazdag nyirok a béllumenbe kerül.

A tünetek közül a legjellemzőbb a hypoproteinaemiás oedema, előfordulhat ascites és pleuralis folyadékgyülem is. Többnyire megtalálhatók az enteralis fehérjevesztést létrehozó alapbetegségek tünetei.

A diagnosztika lényege az enteralis fehérjevesztés kimutatása. Erre kiválóan alkalmas a széklet alfa-1-antitripszin-tartalmának a vizsgálata. Enteralis fehérjevesztésnél ez a fehérje mint serumösszetevő a béllumenbe kerül, s antitripszin hatása révén nem bomlik le, s így a székletben kimutatható. Abban az esetben, ha a fehérjevesztés a nyirokcapillarisok megrepedése miatt következik be, akkor jellemző a vérben lymphocytopenia is.

A terápia elsősorban a kiváltó alapbetegség kezeléséből áll, amennyiben az lehetséges. Intestinalis lym-phangiectasia esetén közepes szénláncú zsírsavakat tartalmazó trigliceridek (MCT = medium chain triglyceride) adása szükséges. Ezek a zsírok nem a nyirokcapillarisokon, hanem a portalis rendszeren keresztül szívódnak fel, így csökken a nyirokerek terhelése. Az esszenciális zsírsavak per os beviteleléről azonban ilyenkor feltétlenül gondoskodni kell.

A prevenció lehetőségét az enteralis fehérjevesztést okozó alapbetegség korai felismerése képezi.

A prognózis az alapbetegség függvénye, primer intestinalis lymphangiectasiában MCT-tartalmú diéta mellett jó.

Intraktábilis hasmenések. Az intraktábilis hasmenések csoportjába több különböző, már a kora csecse-mőkorban induló olyan kórkép tartozik, amelyek közös vonása, hogy terápiásan gyakorlatilag alig befolyásolható a hasmenés, s a beteg életben tartásához nélkülözhetetlen a teljes parenterális táplálás. A csoportba tartozó néhány jelentősebb kórképet az alábbiakban röviden tárgyaljuk.

Congenitalis microvillus atrophia. A vékonybél-nyálkahártya jellegzetes ultrastrukturális elváltozásával járó és intraktábilis hasmenést okozó kórképet Davidson írta le először 1978-ban. Az etiológia és a patomechanizmus nem ismert. A kórkép genetikailag meghatározott, autosomalis recessiv módon öröklődik.

Jellemző a betegségre a születéstől fennálló súlyos hasmenés és a fejlődés leállása.

A diagnosztika alapja a vékonybél-biopsiával vett minta szövettani elemzése. Fénymikroszkóposan jellemző a boholyatrophia, amit nem kísér a Lieberkühn-crypták hyperplasiája. Az epithelialis sejtek apicalis részében PAS-pozitív granulumok figyelhetőek meg. Elektronmikroszkóposan a legjellemzőbb eltérés, hogy az epithelialis sejtek felszínén a microvillusok hiányoznak vagy deformáltak, apicalis részükben pedig microvillus inclusiók mutathatók ki.

Oki terápia nem lehetséges, a prognózis igen rossz. A betegek csak teljes parenteralis táplálással tarthatók életben.

Intestinalis epithelialis dysplasia (Tufting enteropa-thia). A kórképre jellemző, hogy a befolyásolhatatlan vizes hasmenés már az első életnapokban elkezdődik. A vékonybél-nyálkahártya különböző súlyosságú atrophiája mindig kimutatható és típusos a felszíni epithelialis sejtek dezorganizált elhelyezkedése, több helyen ezek a sejtek boholyszerű képet (tufting) mutatnak. Ezt valószínűleg a bazális membrán szerkezeti változása idézi elő a kóros az a2b1 integrin és a desmoglein expresszió következtében.

Autoimmun enteropathia. Ez az intractabilis hasmenések közé tartozó kórkép egyre gyakrabban kerül kórismézésre. Az etiológia ismeretlen, genetikai meghatározottság nem ismert. A patomechanizmusban autoimmun folyamatok játszanak alapvető szerepet.

A fő tünetek a súlyos hasmenés és a sorvadás. A vékonybél-nyálkahártya szöveti szerkezete subtotalis villus atrophiát mutat. Az az autoimmun enteropathiára utal, hogy míg egyéb boholyatrophiával járó kórképekben az intraepithelialis lymphocyták száma növekszik, addig ebben a betegségben csökken.

Az autoimmun enteropathia lehet az IPEX szindróma egyik megnyilvánulása is. A tünetegyüttesre jellemző az immunreguláció zavara, a poliendocrinopathia, az enteropathia és az X kromoszómához kötöttség. A regulátor T-sejtek zavarát a FOXP3 gén mutációja okozza.

A diagnosztika alapvető része azonban a keringő auto-antitestek s közöttük az antiepithelialis antitestek kimutatása.

A terápia nem megoldott, allergénszegény diéta és szteroidkezelés is megkísérelhető. Újabban jó eredményeket láttak ciklosporin adásától.

A prognózis rossz. Amennyiben a kórkép befolyásolhatatlan, teljes parenteralis táplálás alkalmazása szükséges.

Szelektív felszívódási zavarok. Az eddigiekben a congenitalis szénhidrát-felszívódási zavarok kivételével olyan kórformákat tárgyaltunk, amelyekben a felszívódás generalisalt zavara áll fenn. Előfordulnak ritkán olyan felszívódási zavarok is, amikor csak egy-egy tápanyag absorptiója szenved zavart. Ezek a betegségek genetikusan meghatározottak.

A legfontosabb kórképeket a 30.3. táblázat foglalja össze.

3.169. táblázat - 30.3. táblázat. A felszívódás szelektív zavarai tápanyagcsoportok szerint

Tápanyag

Tünetek

Terápia

Aminosavak, fehérjék

enterokinázhiány, tripszinogénhiány

Hartnup-betegség (neutrális aminosavak)

cystinuria methioninmalabsorptio

hypoproteinaemia, oedema, hypotrophia

cerebellaris ataxia, pellagraszerű bőrelváltozások

vesekövesség

hasmenés, mentalis retardáció,

convulsiók

pancreasenzim-preparátum

nikotinsav, nagy fehérjetartalmú diéta

vizelet alkalizálása

methioninszegény diéta

Szénhidrátok

glukóz-galaktóz malabsorptio

szukrózmalabsorptio

laktózmalabsorptio

maltózmalabsorptio

hasmenés, haspuffadás, görcsös hasi fájdalom

a megfelelő szénhidrát megvonása

Zsírok

abetalipoproteinaemia

fejlődésbeli elmaradás, steatorrhoea, ataxia, neuropathia, retinopathia, acanthocytosis, cirrhosis

kis zsírtartalmú diéta, E-vitamin, essentialis zsírsavak pótlása

Vitaminok

B12-vitamin-malabsorptio

congenitalis intrinsic faktorhiány vagy az intrinsicfaktor/B12-vitamin komplexmalabsorptiója

folsav-malabsorptio

megaloblastos anaemia, krónikus hasmenés

anaemia, hasmenés

B12-vitamin parenteralis pótlása

folsav pótlása

Nyomelemek

cink, acrodermatitis

enteropathica réz, Menkes-betegség

acralis és a testnyílások körüli dermatitis

alacsonynövés, göndör haj, cerebellaris degeneratio

cinkpótlás

réz parenteralis adása

Elektrolit

klór, klorid-diarrhoea

születéstől súlyos vizes hasmenés

elektrolitpótlás, NaCl és KCl 1:2 arányban


Krónikus, nem specifikus hasmenés (tipegők hasmenése, Toddler’s diarrhoea). Ez a hasmenéssel járó, krónikus, nem specifikus kórkép, amelyik soha nem okoz malabsorptiót, megfelel a felnőttkori „colon irritabile”-nek, s mivel főként csecsemő- és kisdedkorban jelentkezik, a tipegők hasmenésének is nevezik.

A kórkép etiológiája nem tisztázott, kialakulásában genetikai tényezők nem ismertek.

A patomechanizmus részét képezheti a vékonybél-nyálkahártya fokozott prosztaglandin E2 termelése, ami fokozza a bél motilitasát és a bélnyálkahártya szekrécióját, s így hasmenést okoz. A kórkép kialakulásában szerepe lehet a fokozott folyadékfelvételnek és a csökkent zsírbevitelnek is. Valószínű, hogy a nagymennyiségű fruktóz fogyasztása is hozzájárul a tünetek kialakulásához.

A diagnosztika alapvető fontosságú része a tünetek pontos értékelése. Jellemző a naponta többszöri székletürítés. A széklet laza, nem vizes, benne sokszor megfigyelhetők emésztetlen főzelékmaradványok, így pl. borsó vagy sárgarépa, feltéve, hogy ezeket etették a kisgyermekkel. Sokszor a széklet nyákot is tartalmaz. Időn-ként a hasmenés obstipatióval váltakozhat. Durva rostos étrend adása fokozhatja a hasmenést. A lazább székletek következtében igen gyakori a glutealis dermatitis kialakulása.

A kórkép legfontosabb jellegzetessége, hogy a hasmenés ellenére a gyermek fejlődése normális, általános állapota jó. Ki kell zárni a felszívódási zavar lehetőségét, különösen fontos elkülöníteni a giardiasist és a szénhidrát-malabsorptiót.

Terápia az esetek döntő többségében nem szükséges. Fontos a szülők megnyugtatása, hogy a gyermekük lényegében egészséges. Bélmotilitást csökkentő gyógyszerek adását kerüljük. Amennyiben a gyermek túl sok folyadékot fogyaszt, akkor annak korlátozása javasolt. Különösen kerülendő a magas fruktóztartalmú gyümölcslevek mértéktelen fogyasztása. Újabban kis dózisú szalicil adásától láttak jó eredményt. A szalicil a bélnyálkahártya prosztaglandinszintézisének gátlása révén fejti ki hatását.

A prognózis igen jó, az életkorral a hasmenés csökken, általában ritkán észlelhető a kórkép hatéves koron túl.

Vékonybél-transzplantáció. Az emberben végzett első vékonybéltranszplantációk a múlt század hatvanas és hetvenes éveiben sikertelenek voltak, és a betegek többsége néhány napon belül meghalt súlyos akut rejectio vagy szepszis következtében. Nagyjából ebben az időszakban kialakult a teljes parenteralis táplálás módszertana, ami lehetővé tette a vékonybélműködés elégtelenségében szenvedő gyermekek és felnőttek hosszú távú túlélését viszonylag jó életminőséggel. Ké-sőbb azonban kiderült, hogy a tartós parenteralis táplálásnak hosszú távon igen súlyos, az életet veszélyeztető szövődményei alakulhatnak ki, amelyek közül a legjelentősebbek a májkárosodás, a csontmetabolizmus súlyos zavara és a sorozatos thrombosisok. A kilencvenes évek elején két újabb felismerés a vékonybél-transz-plantációt ígéretessé tette a végállapotú vékonybél-elégtelenség kezelésére. Egyrészt kiderült, hogy a vékonybél-átültetéssel együtt végzett májtranszplantáció esetén a graft túlélés javul, másrészt a tacrolimus (FK 506) kezelés bevezetése jelentősen csökkentette a rejectiók számát. Így a vékonybél-transzplantációt gyakrabban kezdték alkalmazni. Napjainkra az egész világon végzett vékonybél-transzplantációk száma 1500 felett van, amelyeknek több mint a felét gyermekekben végezték, az ötéves túlélés 50 százalék körül mozog. Hazánkban vékonybél-transzplantáció még nem történt.

Hangsúlyozandó, hogy egyéves kor alatt a vékonybél-transzplantáció súlyosabb kockázatot jelent, mint a későbbi életkorban. Ezért törekedni kell arra, hogy ezt a beavatkozást a csecsemőkoron túli időpontra toljuk ki, de addig a parenteralis táplálást mindenképpen biztosítani kell. Feltétlenül indokolt a transzplantáció elvégzése, ha a parenteralis táplálás kivitelezése már nem lehetséges. Ilyen helyzet leggyakrabban a parenteralis táplálás miatt kialakuló progrediáló májbetegség következtében jön létre. Súlyos gondot jelenthet a centralis vénás hozzáférés hiánya, ami sorozatos vénás thrombosisok következtében alakulhat ki, vagy az ismétlődő katéterszepszis. Ugyancsak indokolt a vékonybél-transz-plantáció, ha a parenteralis táplálás mellett elkerülhetetlenek az ismétlődő súlyos metabolikus zavarok és a dehidrációs állapotok. Abban az esetben, ha az intestinalis elégtelenség májbetegség nélkül áll fenn, akkor az izolált vékonybél-transzplantáció elvégzése javasolt.

Intestinalis transzplantáció leggyakrabban, az eseteknek nagyjából 2/3-ában rövidbél-szindróma miatt történik. A vékonybél-transzplantációknak nagyjából a 10%-a történik súlyos motilitási zavar miatt. Ebbe az indikációs csoportba tartozik a kiterjedt Hirschsprung-betegség és a krónikus intestinalis pseudoobstructio szindróma (CIPO).

Végül az intestinális transzplantáció harmadik nagy indikációs körét a csecsemőkori intraktábilis hasmenések jelentik. Közülük jelenleg kettőt fogadnak el transzplantációs indikációnak, a congenitalis microvillus atrophiát és az epithelialis dysplasiát (tufting enteropathia).

A vékonybél-átültetés kontraindikációi hasonlóak a más szervek transzplantációjánál követettekkel. Az alapelv mindenképpen az, hogy olyan gyermeket érdemes kiválasztani a transzplantációra, akinek van esélye arra, hogy a beavatkozás révén az életminősége javuljon. Ezt figyelembe véve ellenjavallt a transzplantáció congenitalis vagy szerzett eredetű súlyos neurológiai károsodás esetén és életveszélyes extragastrointestinalis betegség fennállásakor. Ugyancsak kontraindikált a beavatkozás veleszületett vagy szerzett immunológiai betegségekben és inoperábilis tumorok esetén. A műtét elvégzését kontraindikálhatja az is, ha a betegnek a korábbi sorozatos trombózisok következtében már nincs megfelelő kanülálható vénája a centrális vénás hozzáféréshez, ami elengedhetetlen a transzplantációt követő 6 hónapban.

A gyomor- vagy jejunalis szondán keresztül történő folyamatos, infúziós pumpával történő enterális táplálást a transzplantációt követő 5–7. nap után lehet elkezdeni, addig természetesen teljes parenteralis táplálásra van szükség. Ilyenkor elemi diéta alkalmazása indokolt 2–3 hétig. Ezt követően a táplálékbevitelt fokozatosan bővíteni lehet, és át lehet térni az orális bevitelre. A parenteralis táplálás akkor szüntethető meg, ha már a beteg teljes kalóriaigényét az enterális bevitel fedezi, ennek az időpontja azonban széles határok között változhat.

Visszatérő hasi fájdalom (RAP)

A visszatérő hasi fájdalmat sokféle néven emlegetik. A nemzetközi irodalomban a „recurrent abdominal pain” elnevezés terjedt el, amit RAP-nak rövidítenek. Használatos azonban még a pszichés hasi fájdalom, a nem organikus hasfájás és a funkcionális hasi fájdalom megjelölés is. A RAP-ot több mint negyven évvel ez-előtt Apley írta le, és meghatározása szerint ezt a diagnózist akkor állíthatjuk fel, ha a hasi fájdalom minimum három hónapja legalább havonta egy alkalommal jelentkezik, és olyan intenzív, hogy a gyermek mindennapos tevékenységét kifejezetten gátolja. A RAP a funkcionális gasztroenterológiai kórképek közé tartozik. Azóta a gasztroenterológiában egyre több funkcionális kórképet definiáltak kizárólag tünetegyüttes alapján, amelyeket az első konszenzuskonferencia helye alapján Róma kritériumoknak neveztek el. A Róma II. kritériumok már osztályozták a gyermekkori funkcionális gasztroenterológiai betegségeket is, s a közelmúltban történt meg azok további pontosítása (Róma III. kritériumok). A gastrointestinalis rendellenesség hátterében ilyenkor nem igazolható gyulladás, anatómiai és anyagcsere-eltérés, valamint daganatos elfajulás sem.

Mai ismereteink szerint a RAP a 3 és 15 éves kor közötti gyermekek 10–20%-ában jelentkezik. Gyakoribb lányokban, az előfordulási arány 5:3 a lányok javára. Az esetek 5–10 százalékában mutatható ki valamilyen organikus ok a tünetek hátterében. Az esetek 30–50 százalékában a RAP csak rövid ideig áll fenn, de 50–70 százalékban a tünetek hosszú évekig jelentkeznek és elhúzódhatnak a felnőttkorig is.

A fájdalom jellege gyakran tompa, néha görcsös, többnyire a köldök körül jelentkezik. A fájdalom intenzitása az enyhétől a súlyosig változhat, időtartama igen széles határok között ingadozik, egy perctől egy napig is tarthat (legtöbbször < 1 óra). Gyakorisága is változó. Felléphet naponta, de egyes esetekben csak havonta egyszer. Émelygés, sápadtság, néha hányás is kísérheti. A rohamok között nincs fájdalom. A hasi fájdalom nem mutat összefüggést az étkezéssel, a fizikai aktivitással vagy a stresszel. Gyakran társulnak hozzá egyéb tünetek is, így fejfájás, émelygés, vertigo, lesápadás és fáradtság.

3.170. táblázat - 30.4. táblázat. RAP differenciáldiagnózisa

Gyakori megbetegedések

•Irritabilis bél szindróma

•Székrekedés

Kevésbé gyakori betegségek

•Laktózintolerantia

•Húgyúti infekció

•Helicobacter pylori fertőzés

•Coeliakia

Ritka megbetegedések

•GOR

•Ételallergia

•Hepatitis

•IBD

•Bakteriális contaminatio

•Epekő

•Malrotatio

•Szexuális bántalmazás

•Epilepsia

•Pancreatitis

•Yersinia, Campylobacter infekció


Fontos ismerni azokat a figyelmeztető jeleket, amikor a hasi fájdalmak organikus eredetére kell gondolnunk. Ilyenkor jellemző, hogy a beteg a fájdalomtól éjszaka is felébred, anorexia és sorozatos hányások is fellépnek, növekedési elmaradás is észlelhető, vagy haematochezia jelentkezik. Jellegzetesen organikus eredet mellett szól, ha a hasi fájdalom inkább az epigastrialis tájékon jelentkezik, illetve ha irradiáló jellegű. Négyéves kor alatt gyakoribb az organikus okok előfordulása a RAP hátterében, legtöbbször a húgyúti infekciók, a malrotatio, a cysták, az invaginatio vagy ételallergia okozza a panaszokat. Négyéves kor felett azonban már ritkább az organikus ok előfordulása hasi fájdalom esetén. Organikus ok gyanúja esetén a differenciáldiagnózisban a 30.4. táblázatban feltüntetett betegségeket kell figyelembe venni.

Amennyiben a hasi fájdalom hátterében valamilyen organikus ok mutatható ki, akkor annak a kezelése indokolt. Ha a vizsgálatok alapján az organikus háttér lehetősége kizárható, akkor elsősorban pszichológiai gondozás indokolt.

Krónikus gyulladásos bélbetegségek

Az ebbe a betegségcsoportba tartozó két kórkép, a Crohn-betegség és a colitis ulcerosa az utóbbi évtizedekben egyre gyakrabban lép fel már gyermekkorban is. Mindkét betegség igen változatos tünetekkel jelentkezhet, számtalan szövődmény kíséretében. A korábban reménytelennek tűnő betegségek az utóbbi évtizedekben az újabb és korszerűbb gyógyszerek elterjedésével és a modern sebészi eljárások alkalmazásával egyre jobban kezelhetővé váltak.

Crohn-betegség. A Crohn-betegség a gastrointestinalis tractus krónikus, ismeretlen eredetű gyulladásos megbetegedése, ami szemben a colitis ulcerosával, a gyomor–bél rendszer bármelyik szakaszán felléphet. Fő lokalizációja az alsó vékonybélszakasz és/vagy a vastagbél. Megjelenése általában segmentalis és a bélfal minden rétegét érinti. Jellemző a kórképre a granuloma- és fistulaképződés, és gyakori a szűkületek és a tályogok kialakulása. Az utóbbi évtizedekben a gyermekkori Crohn-betegség incidenciája közel megduplázódott, jelenleg 3,1:100 000-re tehető.

A Crohn-betegség etiológiája és patogenezise az évtizedek óta tartó széleskörű kutatások ellenére sem pontosan ismert. Az azonban biztosnak mondható, hogy létrejöttében a hajlamosító genetikai faktorokon kívül, eddig nem ismert exogen és endogen trigger faktoroknak és a bél mucosalis immunrendszerének olyan interakciójára van szükség, ami permanensen fennálló gyulladásos folyamat kialakulásához vezet. A Crohn-betegek egyharmadában a 16-os kromoszómán elhelyezkedő CARD15 gén (NOD2) mutációja mutatható ki. Amennyiben mindkét allélen ezen gén mutációja észlelhető, akkor a Crohn-betegség kialakulásának a relatív kockázata 30–40% körül van. A genetikai meghatározottságra utal az is, hogy egypetéjű ikerpárokban a Crohn-betegség konkordanciája 36%, kétpetéjűekben pedig csupán 4%.

Alapvető jelentőségű annak az eldöntése, hogy a patológiás folyamat egy állandó kóros stimulus hatására jön létre, vagy egy normális körülmények között is jelenlévő tényező hoz létre indokolatlanul erélyes reakciót. Az előbbi esetén feltételezhető valamilyen luminális tényező (enterális flóra megváltozása, diétás komponens) szerepe, míg az utóbbi esetben a bélnyálkahártya-barrier károsodása vagy a mucosalis immunreguláció zavara vezethet a kóros folyamatok kialakulásához. Az eddigi kutatási eredmények alapján az tűnik a legvalószínűbbnek, hogy a gyulladásos bélbetegség, így a Crohn-betegség kialakulásában is, az egyébként normális bélflórára adott inadekvát erős immunreakcióé a főszerep. Erre utal az is, hogy a Crohn-betegségben gyakori CARD15 gén mutáció következtében egy olyan fehérjének változik meg a struktúrája, ami fontos szerepet játszik egyes baktériumkomponensek intracelluláris felismerésében.

A diagnosztika nehéz, mivel a betegek túlnyomó részében a tünetek alattomosan kezdődnek és nem specifikusak. A leggyakoribb tünetek közé tartozik a hasi fájdalom, az étvágytalanság, a rossz közérzet, a fogyás és a láz. Gyakran az egyetlen prezentációs tünet a növekedésbeli elmaradás és a pubertás késése. Előfordulhat még véres széklet is, perianalis fekélyek, fissurák és fistulák is kialakulhatnak. A vörösvérsejt-süllyedés és a fehérvérsejtszám általában magas, az akut-fázis fehérjék (C-reaktív protein, orosomucoid) szintje emelkedik. Jellemző az alacsony serumvas-érték, s többnyire B12- és folsavhiány is kimutatható, így gyakori az anaemia is. Extraintestinalis tünetek is előfordulhatnak, gyakran észlelhető arthritis, erythema nodosum és uveitis. A Crohn-betegség gyanúját a fentebb tárgyalt tünetek és laboratóriumi vizsgálati eredmények felkeltik, de a diagnózis felállításához elengedhetetlenek a képalkotó vizsgálatok, valamint az endoscopia és a hisztológiai vizsgálat. Ultrahanggal sokszor kimutatható az érintett bélfal, többnyire a terminalis ileum megvastagodása, ami jellemző a betegségre, valamint a betegség szövődményeként kialakult abscessusok. Korábban a szelektív enterographiát alkalmaztuk a a diagnosztikában, aminek során a a kontrasztanyagot duodenumszondán közvetlenül juttattuk a vékonybélbe, s így az jobban dúsult a terminalis ileum tájékán. Kimutathatók voltak így a betegségre jellemző eltérések, többek között a nyálkahártya ún. utcakőrajzolata, a szűkületek és a mély ulceratiók, valamint a fistulák. Napjainkban azonban minden esetben MR-vizsgálattal tudjuk ezeket az eltéréseket kimutatni.

A diagnosztikában legfontosabb az endoszkópos vizsgálat. Elsősorban a colonoscopia informatív, de a felső endoszkópiát is el kell végezni minden esetben, hiszen így felderíthetők az esetleg tüneteket nem okozó gyomor- és nyelőcső-elváltozások is. Az endoszkopós vizsgálatokat gyermekkorban altatásban végezzük, a vizsgálat megfelelő előkészítést igényel. A vizsgálat előtti két napon a gyermek már csak folyékony, pépes ételt fogyaszt, és a vizsgálat előtti napon X-Prep egyszeri adásával (1 ml/kg) érjük el a vastagbél kiürülését. A colonoscopia előnye, hogy a vizsgálat során a nyálkahártya közvetlenül megtekinthető, és biopsziás minták is vehetők. Amennyiben a vékonybél endoszkópos vizsgálatára van szükség, akkor ma már lehetőség van az ún. kapszuláris endoszkópia elvégzésére, aminek során a betegnek egy 11 × 26 mm-es nagyságú kapszulát kell lenyelni, ami tartalmazza a videokamerát, a fényforrást és a működéséhez szükséges elemet. A kapszula segítségével a korábban az endoszkópia számára gyakorlatilag megközelíthetetlen vékonybélterületekről is kapunk telemetrikus úton regisztrált felvételeket, aminek nagy jelentősége van a Crohn-betegség diagnosztikájában.

A terápia lehetőségei az utóbbi évtizedben jelentő-sen javultak. A cél a betegség aktivitásának a megszüntetése és minél hosszabb remisszió elérése, s ezáltal a megfelelő növekedés és fejlődés biztosítása. A terápia hatékonyságának megítélésben jól használható a gyermekkori Crohn-betegség aktivitási index, amit a 30.5. táblázat mutat. Az index 0 és 100 közötti értéket vehet fel. A klinikai kép és a PCDAI aktivitási index változásából el lehet dönteni, hogy a kezelés eredményes volt-e. A kiindulási PCDAI érték legalább 15 pontos csökkenése esetén javulásról, 10 pont alá csökkenésekor pedig remisszióról beszélünk.

A betegség középsúlyos és súlyos szakaszában a leggyorsabb javulás prednisolon adásával érhető el (1–2 mg/ttkg/nap). Súlyos esetben a szteroid intravenásan is adható. Ügyelni kell a szteroid mellékhatásaira. Ulcus megelőzésére gyomorsav-szekréciót gátló kezelés javasolt, elengedhetetlen a káliumpótlás is. Újabban rendelkezésre állnak olyan szteroidszármazékok is, amelyek szisztémás hatása a rossz felszívódás következtében csekély (beclomethason, budesonid), viszont lokálisan jó hatásúak. Ezek a gyógyszerek colonérintettség esetén klizmában és kúpban is adhatók. A budesonid szteroid vegyületnek az a nagy előnye, hogy a gastrointestinalis tractusból nehezen szívódik fel, de a nyálkahártyára kifejti a hatását. A felszívódott budesonid igen gyorsan metabolizálódik, így a szisztémás hatása csekély, vagyis ezen szer alkalmazásával a szteroid-mellékhatások jelentős mértékben csökkenthetőek.

Enyhébb esetekben elég az 5-aminoszalicilsav (5-ASA), illetve származékainak adása (50–75 mg/ttkg/ nap). A speciális bevonatot nem tartalmazó 5-ASA csak vékonybél-érintettség esetén adható, mivel a vékonybélben felszívódik és nem jut el a vastagbélbe. Ha a betegség a vastagbélre lokalizálódik, akkor salazopyrin adása célszerű, mivel abból az aktív hatóanyag, az 5-ASA csak a colonban szabadul fel az azokötés bakteriális bontása révén. Igen előnyös az etilcellulóz-bevonatú 5-ASA-készítmény, amelyből a hatóanyag fokozatosan szabadul fel a vékonybél felső részétől a tápcsatorna teljes hosszában, s így mind a vékonybélben, mind a vastagbélben hatékony koncentráció érhető el. Prednisolon mellett is szükséges az aminoszalicilát-készítmények adása, mivel így az előbbi fokozatos leépítése során is biztosított a remisszió fenntartása.

Súlyos esetekben már a szteroiddal együtt érdemes elkezdeni az azathioprin (2 mg/ttkg/nap) vagy a 6-mercaptopurin (1,5 mg/ttkg/nap) adását. A terápiát előnyösen egészíti ki a metronidazol is (15 mg/ttkg/nap), különösen perianalis fistulák jelenléte esetén. Terápiára rezisztens esetekben, különösen a Crohn-betegség fistulaképződéssel járó formáiban jó eredmények érhetők el az anti-tumor necrosis alfa (anti-TNF, infliximab) kezeléssel.

3.171. táblázat - 30.5. táblázat. A gyermekkori Crohn-betegség aktivitási index (Pediatric Crohn’s Disease Activity Index [PCDAI])

1. ANAMNÉZIS

Hasfájás: nincs: 0 pont,

Székletszám naponta

0–1 ×, nem véres

1–2 ×, kissé véres vagy 2–5 ×, híg

Nagyobb vér, vagy 6-nál több híg vagy éjjeli hasmenés

Gyermek általános állapota („well-being”)

Jól van, aktív

Időnként rosszul van, aktivitáscsökkenés

Gyengén van, kifejezett aktivitáscsökkenés

enyhe, aktivitást

nem zavar: 5 pont,

súlyosabb, aktivitást

zavar: 10 pont

0 pont

5 pont

10 pont

0 pont

5 pont

10 pont

2. LABORATÓRIUMI VIZSGÁLATOK

Hematokrit: 34% fölött 0 pont,

We (mm/ó) vagy CRP (mg/l):

Albumin (g/l): 35 fölött 0 pont,

30–33% között 2,5pont,

20 alatt 0 pont,

31–34 között 5 pont,

29% alatt 5 pont

20–50 között:2,5 pont,50 fölött 5 pont

30 alatt: 10 pont

3. FIZIKÁLIS VIZSGÁLAT

Súlyfejlődés

Megfelelő gyarapodás: 0 pont,

Hossznövekedés elmaradása

1 SD-nél kisebb: 0 pont,

Has tapintása

Nem érzékeny, terime nincs

Érzékenység vagy terime, hasfájás nélkül

Érzékenység/hasfájás, tapintható terime

Perirectalis elváltozás

Nincs: 0 pont,

Extraintestinalis manifesztáció (38,5 feletti láz min. 3 napja, pl. arthritis, uveitis, erythema nodosum, pyoderma gangrenosum) Nincs: 0 pont,

súlyállás, 1–9% súlycsökkenés: 5 pont,

1-2 SD között 5 pont,

0 pont

1-2 alig váladékozó fistula: 5 pont,

1db: 5 pont,

súlycsökkenés 10% vagy

több: 10 pont

2 SD-nél nagyobb: 10 pont

5 pont

10 pont

aktív fistula, tályog: 10 pont

Kettő vagy több: 10 pont


Az infliximab dózisa 5 mg/kg intravénásan, ezt a dózist az indukciós kezelés során a 0., 2. és 6. héten kell alkalmazni. Az infúziós kezelés után négyórás kórházi megfigyelés után bocsátható a beteg otthonába. Amennyiben ez az indukciós kezelés eredményes, akkor a fenntartó terápiát 8 hetes időközökben kell folytatni ugyancsak 5 mg/kg dózisban. Ha az indukciós kezelés eredménytelen, akkor további infliximabkezelés nem indokolt.

Az infliximabkezelés kontraindikált az alábbi állapotokban:

Az infliximabkezelés mellett többnyire szükséges a korábban bevezetett immunszuppressziós kezelést folytatni.

Súlyos egyéb fertőzések (szepszis, tályog és opportunista fertőzések).

Súlyos passzázs-zavart okozó szűkület.

Malignitásra utaló tünet jelenléte.

Közepes vagy súlyos fokú szívelégtelenség.

A kezelésben igen fontos a megfelelő táplálékbevitel, hiszen a betegségben megfigyelt gyakori növekedésbeli elmaradás a csekély energia- és proteinbevitel következménye. Súlyos esetekben célszerű magas energiatartalmú enteralis tápszerek alkalmazása. Speciális formulák is alkalmazhatók erre a célra, amelyek fehérjehidrolizátumokat tartalmaznak, a zsírtartalom jelentős részét pedig MCT fedezi. Újabb vizsgálatok szerint azonban nem bizonyítható az elemi diéta előnye a polimerrel szemben. Ha a megfelelő táplálékbevitel másképpen nem biztosítható, akkor nasogastricus szondatáplálás alkalmazása szükséges, ami pumpa segítségével éjszaka is végezhető. Célszerű, hogy az energiabevitel az életkori szükséglet 140%-a legyen.

Ha a belgyógyászati kezelés nem vezet eredményre, akkor sebészi megoldás jön szóba, aminél az a cél, hogy minél kisebb bélszakasz kerüljön eltávolításra. Sebészi beavatkozás szükséges stricturák, abscessusok és fistulák esetén. Ha a strictura csak kis szakaszokra terjed ki, akkor célszerű a stricturoplastica, amivel a resectio elkerülhető. A beavatkozás lényege, hogy a szűkület helyén a belet a serosa felől hosszanti irányban bemetszik, majd a sebszéleket haránt irányban összevarrják, ami által a béllumen átmérője megnő.

A prevenció a recidívák elkerülését jelenti. Ebben döntő szerepe van az optimális fenntartó kezelés alkalmazásának és a megfelelő táplálás biztosításának.

A prognózis nem mondható jónak, hiszen a betegség soha nem gyógyul meg teljesen, csak remisszióba jut. Hosszú remissziók azonban helyes kezeléssel elérhetők, s a későbbi életkorban a recidívák kevésbé súlyosak. Sebészi beavatkozás után többnyire remisszió következik be, de két éven belül az esetek 30%-ában relapsus jelentkezik.

Colitis ulcerosa. Erre a kórképre a vastagbél és a rectum hyperaemiával, ulceratióval és oedemával járó krónikus gyulladása jellemző, ami csak a mucosára és a submucosára terjed. Ritka esetben érintett lehet a terminalis ileum is, azonban további bélszakaszokra a betegség nem terjed ki. A betegség az esetek 14%-ában kezdődik gyermekkorban, incidenciája 16 éves életkor alatt 1:100000.

Az etiológia ismeretlen. Genetikai tényezőknek szerepe van a betegség kialakulásában, hiszen a betegek családjában gyakrabban fordul elő gyulladásos bélbetegség. Egypetéjű ikerpárokban a betegség konkordanciája 16%, kétpetéjűekben pedig 4% colitis ulcerosa esetén.

A HLA-B27 antigén előfordulása esetén gyakoribb a betegség, ami ilyenkor a spondylarthritis ankylopoeticához társul.

A patomechanizmus jobban ismert. Az immunreakcióknak alapvető szerepük van a gyulladás kiváltásában. A nyálkahártyában az IgG-tartalmú sejtek számának jelentős szaporulata észlelhető, aktív betegség esetén mindig kimutatható a colonnyálkahártya epitheliumának HLA II antigén expressiója. A HLA II expressiót mutató sejtek antigénprezentációra képesek, és így jelentős szerepük lehet a fokozott immunreakcó előidézésében.

A betegség jellemző tünetei közé tartozik a hasmenés, a gennyes, véres székletek ürítése és a tenesmus. Növekedési elmaradás ritkább, mint Crohn-betegségben. A betegség ritkán fulminans tünetekkel, toxicus megacolon képében jelentkezik. Jellemző ilyenkor a haspuffadás, a bélhangok nem hallhatók, elektroliteltérések mutathatók ki. Gram-negatív sepsis és masszív vérzés is felléphet. Könnyen vezet az állapot colonperforatióhoz. Viszonylag gyakoriak az extraintestinalis manifesztációk, így a már említett spondylarthritis ankylopoeticán kívül előfordulhat primer szklerotizáló cholangitis, krónikus aktív hepatitis, uveitis, valamint erythema nodosum, pyoderma gangrenosum és psoriasis is.

A diagnosztika a fenti tünetek helyes értékelése és az alábbiakban részletezett laboratóriumi, radiológiai, endoscopos és hisztológiai vizsgálatok alapján nem jelent nehézséget. A betegség kiterjedésének a pontos felmérésére colonoscopia elvégzése szükséges. Az endoscopiás képre jellemző a nyálkahártya diffus erythemája, a petechiák, vérzések és a sekély ulceratiók, amelyek gyakran konfluálnak. A fekélyek szélén a normális szövetet határoló granulatiók adják a pseudopolyp képét. Az endoscopia során vett biopsiás mintában általában kimutathatóak a cryptaabscessusok, az epithelium károsodása és a kehelysejtek eltűnése.

A vastagbél vizsgálatában a colonoscopia jelentős mértékben csökkentette az irriogoszkópia indikációját. A kettős kontrasztos irrigoszkópia csak akkor jön szóba, ha a colonoscopia elvégzése nem volt lehetséges technikai okokból a colon egész területén. Megállapítható lehet a betegség kiterjedése, láthatók az ulceratiók és a pseudopolypok, valamint a haustratio eltűnése.

A colitis ulcerosa differenciáldiagnosztikájában fontos a kórokozók által okozott colitisek felismerése a széklettenyésztés alapján és a Crohn-betegség elkülönítése. Csecsemő- és kisdedkorban fontos kizárni a tejallergia által kiváltott allergiás colitist is.

A colitis ulcerosa enyhe és középsúlyos eseteiben a terápia bázisa a sulfasalazin, amiben az aktív hatóanyag az 5-ASA, szokásos adagja 50–70 mg/ttkg/nap. Sok esetben a betegek a sulfasalazint rosszul tűrik, ami többnyire a sulfapyridin komponens által kiváltott mellékhatások következménye. Ilyenkor célszerű a diazokötéssel konjugált két 5-ASA-molekulát tartalmazó olsalazin adása. A kezelés jól kiegészíthető 5-ASA-tartalmú kúpokkal és klizmákkal. Szteroid is adható klizmában. Jól alkalmazható a csak lokálisan ható és csak minimális szisztémás hatást kiváltó budesonid.

A betegség súlyos formájában szisztémás szteroid adása szükséges. A kezdő adag prednisolonból 1–2 mg/ ttkg/nap. Egyidejűleg 5-ASA-tartalmú gyógyszer adása is indokolt. Javulás esetén a szteroid adagját fokozatosan csökkentjük, általában heti 20 százalékkal. Fulminans esetekben parenteralis szteroidot kell adni, a per os táplálást le kell állítani, s ügyelni kell a megfelelő intravenás fehérje-, elektrolit- és folyadékpótlásra. Remisszió esetén fenntartó kezelés szükséges, amire az 5-ASA-tartalmú készítmények alkalmasak. Szteroiddependens esetekben a kezelés kiegészítése jön szóba azathioprinnel vagy 6-mercaptopurinnal, a Crohn-betegségnél említett adagokban.

Terápiára rezisztens, fulminans esetekben cyclosporin adása is megkísérelhető. Colitis ulcerosa súlyos eseteiben is jó hatású lehet az anti-TNF (infliximab) kezelés, de ennek a készítménynek az alkalmazást ebben az indikációban az OEP jelenleg még nem támogatja.

Amennyiben a konzervatív kezelés eredménytelen, illetve ha szteroiddependens állapot alakul ki jelentős növekedésbeli elmaradással és a pubertás késésével, akkor sebészi megoldás jön szóba. Ez általában teljes colectomiát jelent. Lehetőség van arra is, hogy a rectumnyálkahártya eltávolítása után a rectumcsonkhoz szájaztassák az ileumot ilealis pouch képzéssel, s így legtöbbször a continentia megtartható.

Colitis ulcerosában a betegség hosszan tartó fennállása esetén nő a daganatos elfajulás kockázata.

A prevenció lényeges része így 10 évnél hosszabb fennállás esetén a rendszeres, legalább évente egy alkalommal végzett endoscopiás vizsgálat. Így a tumoros elfajulás felismerhető és a teljes colectomia elvégzésével a beteg gyógyítható.

A prognózis colitis ulcerosában jónak mondható. A kezeléssel az esetek túlnyomó többségében remisszió érhető el, de gyakori a recidíva. A kétéves kor előtt kezdődő esetekben a prognózis rosszabb. A teljes colectomia gyógyuláshoz vezet, de fontos a rectum mucosájának az eltávolítása is, a malignus elfajulás megelőzésére. A kizárólag a rectumra lokalizálódó proctitisek prognózisa a legjobb, általában 6–12 hónap alatt teljes gyógyulás következik be.

A vastagbél betegségei

A vastagbél betegségei ritkábbak a csecsemő- és gyermekkorban, mint a vékonybél betegségei. Leggyakrabban a colon és a rectum gyulladásos megbetegedéseivel találkozunk. Az előzőekben részletesen tárgyaltuk a krónikus nem specifikus gyulladásos bélbetegségeket, amelyek közül a colitis ulcerosa gyakorlatilag a vastagbél gyulladása, és a Crohn-betegség is sokszor érinti a colont. Ebben a fejezetben tárgyaljuk az allergiás colitist és az obstipatiót.

Allergiás colitis. Ebben a főként az első életévben jelentkező kórképben a rectum vagy a colon gyulladása a táplálékkal bekerülő valamelyik fehérje által kiváltott kóros immunreakció következtében jön létre. Az első élet-évben a colitisek leggyakoribb oka az allergiás colitis.

Az etiológia ismert, sokféle táplálékfehérje válthatja ki, így a tojás, hal, szója, de messze leggyakrabban a tehéntejfehérje. Ez utóbbiak közül legtöbbször a béta-laktoglobulin vált ki allergiás colitist. Allergiás colitis szoptatott csecsemőkben is kialakulhat, ugyanis az anyatejjel a csecsemő szervezetébe kerülhetnek az anya által fogyasztott táplálékfehérjék is.

A patomechanizmus egyik meghatározója az intestinalis barrier éretlensége a csecsemőkorban. A patológiás állapot létrehozásában IgE-mediált, immunkomplexek által okozott és sejtközvetített immunreakciók egyaránt szerepet játszanak. Az immunreakciók jellemző következménye az eosinophil sejtek felszaporodása a bélnyálkahártyában. Az ezekből a sejtekből felszabaduló mediátorok, így az eosinophil kationos protein, thrombocytaaktiváló faktor, leukotriének nagymértékben hozzájárulnak a kóros elváltozások kialakulásához.

Az allergiás colitis leggyakoribb tünete a véres széklet. A tünetek megjelenése és az azokat kiváltó étel bevitele közötti idő lehet igen rövid is, 6–12 óra, de legtöbbször hosszabb, akár több hét is. A peripheriás vérben észlelt eosinophilia és a székletmintában kimutatható nagyszámú eosinophil sejt valószínűsítheti a diagnózist. Colonoscopia során felmérhető a gyulladás kiterjedése. A szövettani vizsgálat során kimutatható az eosinophil sejtek számának az emelkedése a bélnyálkahártyában.

A differenciáldiagnózis során fontos elkülöníteni a fertőzések okozta enterocolitiseket, a colitisszel járó Hirschsprung-betegséget és a krónikus nem specifikus bélgyulladásokat.

A terápia lényege a tüneteket kiváltó tápanyag eliminációja. A kezelésben a legjobb eredmény aminosav keveréket tartalmazó tápszer adásával érhető el. Anyatejjel táplált csecsemőknél az szükséges, hogy az anya kerülje diétájában a tüneteket kiváltó ételt. Amennyiben ezt követően sem szűnnek meg az allergiás colitis tünetei, indokolt az anyatejes táplálás leállítása és aminosav keverék tartalmú tápszer alkalmazása.

A prevenció lényeges része a 6 hónapig tartó kizárólagos anyatejes táplálás és az idegen fehérjék minél későbbi bevitele.

A prognózis jó. Egy-másfél éves koruk után a kisdedek a tüneteket kiváltó ételeket általában már jól tolerálják.

Obstipatio. Heti háromnál ritkább és nehezített székletürítés esetén beszélünk obstipatióról, ami igen gyakori tünet a gyermekkorban. A széklet többnyire kemény, de híg székürítések is időnként jelentkezhetnek.

Az etiológia szerteágazó. Az obstipatiót okozhatják organikus eltérések, így mechanikus okok (atresiák, stricturák), neurogén okok (pl. Hirschsprung-betegség, neuronalis intestinalis dysplasia), valamint simaizom-gyengeség, ami általában metabolicus és endocrin eltérések következtében alakul ki (hypercalcaemia, hypo-thyreosis, diabetes insipidus, renalis tubularis acidosis). Az obstipatiók döntő többségében azonban organikus ok nem mutatható ki. Ilyenkor funkcionális vagy habitualis székrekedésről beszélünk.

A patomechanizmus az organikus okból létrejött obstipatio esetén könnyen érthető. A béltartalom továbbítása mechanikus okok vagy a bélfal motilitásának zavara miatt gátolt. A habitualis obstipatio kialakulása nehezebben magyarázható. Szerepet játszik a kiváltásában a rostszegény diéta, a kevés mozgás és a nem megfelelő szobatisztaságra szoktatás, valamint igen sokszor pszichés tényezők.

A diagnosztika nem jelent nehézséget. Egyes esetekben megtévesztő lehet a hasmenések előfordulása, így például Hirschsprung-betegség szövődményeként enterocolitis alakulhat ki. Habitualis obstipatióban pedig a székletrögökkel telt ampulla feletti szakaszon a széklet elfolyósodhat, s ún. túlfolyás következhet be, amit a gyermek sokszor nem is észlel. Ez a tünet élesen elkülönítendő az encopresistől, amit székletürítési érzés kísér. Organikus ok feltételezhető, ha az obstipatio születéstől jelentkezik, a gyermek nem fejlődik jól, a növekedés elmarad. Nagyfokú haspuffadás Hirschsprung-betegségre jellemző. Döntő fontosságú a rectalis vizsgálat elvégzése. Hirschsprung-betegségre jellemző a szűk, üres rectum, míg habitualis obstipatiónál az ampulla telt. Az irrigoscopia és az anorectalis manometria is segíthet a Hirschsprung-betegség kimutatásában, de annak egyértelmű igazolása csak a rectumbiopsia alapján lehetséges. A ganglionsejtek hiánya a submucosus plexusban egyértelművé teszi a diagnózist, ugyancsak jellemző a nyálkahártya kolinészteráz enzim tartalmának emelkedése.

A terápia organikus ok esetén az alapbetegség kezeléséből áll. Habitualis obstipatio esetén fontos elérni, hogy a rectum a székletürítések között üres legyen. Ez enyhébb esetekben biztosítható glicerines végbélkúppal. Ha ez nem jelent megoldást, akkor beöntésekkel szükséges a végbelet kitisztítani. Ezt követően arra kell törekedni, hogy a székletürítés rendszeressé váljon, és a széklet ne legyen kemény. Jó hatású a bő folyadékbevitel és a rostdús diéta. Sok rostot tartalmaznak a főzelékfélék közül a hüvelyesek, a gyümölcsök közül pedig a szilva és a sárgabarack. Jó hatású a teljes őrlésű gabonatermékek adása. Kakaó, csokoládé és cukorka fogyasztása nem javasolt. A székletürítést könnyíti a paraffinolaj és a laktulóz adása, az utóbbi osmoticus hatásánál fogva lágyítja a székletet. A terápia elengedhetetlen része a napi azonos időben történő székletürítésre szoktatás.

A legjobb prevenció a helyes toilettraining és a rostdús diéta alkalmazása.

A prognózis organikus ok esetén az alapbetegségtől függ. A habitualis obstipatio gyakran egész életében elkíséri a beteget súlyos organikus károsodás nélkül.

A máj betegségei

A csecsemő- és gyermekkori májbetegségek kóroki és prognózis tekintetében jelentősen különböznek a felnőttkorban jelentkező kórképektől. A leggyakoribb felnőttkori kórképek gyermekkorban nem vagy nagyon ritkán fordulnak elő (alkoholos májbetegség, epekövesség). Icterus szempontjából az ember életének legfontosabb periódusa az újszülöttkor, hiszen az újszülöttek jelentős százalékában észlelhető különböző mértékű és típusú icterus. A kórképek között számottevő arányban fordulnak elő öröklődő anyagcsere-betegségek. A biliaris atresia talaján kialakuló májzsugor nagyon rövid idő alatt (1–2 év) válik végállapotúvá. A májátültetés, az immunológia és molekuláris genetika újabb eredményei a gyermekhepatológiát a gyermekgyógyászat egyik leggyorsabban változó subspecialitásává tették.

Az újszülött- és csecsemőkor májbetegségei – neonatalis cholestasis

Az újszülöttek és csecsemők epekiválasztó rendszere különösen érzékeny a legkülönbözőbb károsító hatásokra. Az újszülött máj a károsító tényezőkre nagyon hasonló klinikai képpel, újszülöttkori epepangással, neonatalis cholestasissal válaszol. Cholestasis alakul ki az extra- vagy intrahepaticus epeutak elzáródása, hypoplasiaja, a hepatocyták kiterjedt necrosisa, a máj parenchyma károsodása esetén. A biliaris excretio és/vagy szekréció károsodása következtében a serumban felszaporodik a direkt reakciót adó bilirubin. Direkt vagy konjugált hyperbilirubinaemiáról akkor beszélünk, ha a serum direkt bilirubin aránya meghaladja a 25 μmol/l értéket, illetve icterus esetén a direkt bilirubin aránya meghaladja az összbilirubin 15%-át. A neonatalis cholestasisra a direkt hyperbilirubinaemia mellett emelkedett serumtranszferáz-érték (SGOT, SGPT), világos színű széklet, sötét színű vizelet, bilirubinuria, hepatomegalia, különböző mértékű vérzékenység jellemző. A viszketés általában hiányzik az első hónapokban. A vizelet színe mindig sárga, azonban a csecsemők fokozott diuresise miatt a felnőttek direkt hyperbilirubinaemiájára jellemző sötétbarna vizeletszín nem jelenik meg, de nem is színtelen, mint az általában jellemző az egészséges csecsemők vizeletére. Súlyos cholestasis esetén a széklet acholiás, fehér színű, sohasem sárga vagy zöld.

Neonatalis cholestasis esetén az eltérő kezelési mód miatt a klinikai gyakorlatban két kérdésre kell gyorsan választ adni:

Van-e az újszülöttnek az életét veszélyeztető, de kezelhető betegsége, mint pl. galactosaemia, sepsis vagy coagulopathia?

Biztonsággal kizárható-e a biliaris atresia?

A neonatalis cholestasis gyakorisága 1:2500–1:4000. A pontos diagnózis ritkán állítható fel a klinikai gyakorlatban rendszeresen használt vizsgálatokkal és gyakran kényszerülünk speciális laboratóriumi, képalkotó vagy más konzíliumra. A klinikai kép alapján sokszor nehéz eldönteni, hogy epeútbetegség vagy parenchymakárosodás áll a háttérben. A kivizsgálást előre elkészített terv alapján javasolt végezni a jelentős vérigény miatt. A kivizsgálás hosszadalmas és időnként eredménytelen. Az esetek megközelítően 25–30%-ában az ok az extrahepaticus epeutak elzáródása. A többi esetben a cholestasis a máj parenchymakárosodása talaján alakul ki (30.6. ábra).

A neonatalis cholestasis kezelését az etiológia határozza meg. Az extrahepaticus epeutak betegségeinek kezelése sebészi. Az intrahepaticus epeutak és a parenchyma betegségeinek terápiája belgyógyászati. Mind az epeút-, mind a parenchymakárosodás talaján kialakult neonatalis cholestasis kezelésére igaz, hogy az ursodesoxycholsav az epeelfolyás megkönnyítésével enyhítheti a tüneteket, a felszívódási zavar következtében kialakuló malnutritio megelőzése, illetve mérséklése céljából hiperkalorizálás. MCT és a zsíroldékony vitaminok supplementatiója javasolt.

Az epeutak betegségei

Biliaris atresia (BA). Az ismeretlen aetiológiájú BA az epe ürülésének képtelensége az epeutak elzáródása, destructiója vagy hiánya miatt. Gyakorisága hazánkban 1:14 000 körüli. Ez a leggyakoribb, életet ve-szélyeztető májbetegség csecsemő- és gyermekkorban. A gyermekkori májtranszplantációk indikációja több mint 50%-ban BA.

Jelenlegi ismereteink szerint patomechanizmus tekintetében 4 csoport különíthető el:

A kromoszómák számbeli és szerkezeti eltérése igazolható az esetek 1–2%-ában.

Egyéb szervek jelentős fejlődési rendellenessége, mint a vena cava inferior hiánya, situs inversus, malrotatio 20–25%-ban társul BA-hoz. Ezekben az esetekben a károsító hatás ideje feltételezhetően egybeesik az organogenesis idejével.

A harmadik csoportban (2–5%) a társuló anomaliák (pl. intestinalis atresia) alapján a noxa az organogenesis után hatott. Ezekben az esetekben a károsító hatás ischaemia lehet.

A negyedik csoportban a BA-hoz nem társul fej-lődési rendellenesség. Itt vírusinfectio, immunpatomechanizmusú károsodás vagy egyéb, eddig ismeretlen tényező szerepel feltételezett okként.

30.6. ábra. A neonatalis cholestasis formái

A patológiai vizsgálatok arra utalnak, hogy az elzáródás az epeutak obliteráló gyulladása következtében alakul ki. A folyamat intrauterin vagy a neonatalis időszakban kezdődik. A betegek 30%-ának kezdetben festenyzett a széklete, majd acholiássá válik. A folyamat intrahepaticus irányban terjed, ott infiltratiót, gyakran óriássejtes átalakulást, epeút-proliferatiót, kifejezett cholestasist okoz. Végül biliaris cirrhosis alakul ki, annak ösz-szes következményével együtt.

A fiziológiás icterus elhúzódása az első klinikai jel, ezért BA-ra minden 14 napos, hyperbilirubinaemiás csecsemő esetén gondolni kell. A BA-ban szenvedő gyermekek születési súlya normális. Az icterus kezdetben általában mérsékelt, a serum direkt bilirubin szintje 100 μmol/l körüli. A vizeletben bilirubin minden esetben kimutatható. A csecsemő általános állapota, gyarapodása, fejlődése 6 hetes korig teljesen normális. A súlyos betegség egyetlen jele az icterus, ezért ezt a két vizsgálatot (serum- és vizeletbilirubin) minden 2 hétnél idősebb, icterusos gyermek esetében el kell végezni. Fokozatosan hepatomegalia, majd splenomegalia alakul ki. Az első hetekben a serumban a konjugált bilirubin aránya csupán 50–70% körüli. A 10. hét után az arány 90% felettivé alakul. A serum-bilirubinkoncentráció emelkedése progresszív, de a napi ingadozás elérheti az 50 μmol/l-t is. A serumtranszferáz és különösen az alkalikus foszfatáz és gamma-glutamil-transzpeptidáz értékek mindig emelkedettek. Hat hónapos–egyéves korban a már kialakult cirrhosis és zsírmalabsorptio következményei egyre súlyosabb tüneteket okoznak. Viszketés jelenik meg, mely egyre kínzóbb lesz. Kezelés nélkül a halál 1 éves kor után gastrointestinalis vérzés, infectio, krónikus májelégtelenség, sokszervi elégtelenség miatt következik be. Nagyon kevesen érik meg a 3 éves kort.

A diagnózis felállításában a morfológiai vizsgálatok a döntőek. Az ultrahangvizsgálat nyújtja a legtöbb információt az epeutak szerkezeti rendellenességeinek megítélésében. A bizonytalan esetek egy részében izotópvizsgálat segít eldönteni, hogy a cholestasis teljes vagy részleges elzáródás miatt alakult-e ki. Phenobarbital (5 mg/ttkg/nap) adása három napon át a vizsgálat előtt megkönnyíti a parenchymás kiválasztást. Javasolt az izotóp beadását követő 24. órában az izotóp kimutatását megkísérelni a belekben. Szövettani vizsgálattal a portalis tractus fokozott fibrosisa, lymphoedemája, kiszélesedése, kereksejtes infiltratiója, az epeutak proliferatiója figyelhető meg. A laparatomia elvégzése indokolt minden perzisztáló direkt hyperbilirubinaemiás és acholiás székletű csecsemő esetében, akinél fertőző, familiaris, anyagcsere vagy endokrinológiai ok kizárható, a májbiopsia lelete megfelel extrahepaticus biliaris atresia által okozott szöveti elváltozásnak és epeürülés nem igazolható a rendelkezésre álló módszerekkel (izotópvizsgálat, epe kimutatása dudenumnedvből). A laparatomiát olyan intézetben kell elvégezni, ahol a tapasztalt sebész szükség esetén a terápiát jelentő Kasai-műtétet is elvégzi. A Kasai-műtét lényege a portoenterostoma létrehozása, aminek révén az epe a májból a porta hepatison át a hozzákapcsolt Y Roux-kaccsal a jejunumba jut.

A laparotomia során észlelt lelet alapján a BA 3 típusa különíthető el.

I. típus – a ductus choledochus elzáródott, a proximalis epeutak átjárhatók.

II. típus – a ductus hepaticus elzáródott, de a proximalis ductusok (jobb és bal ductus hepaticus) a portánál átjárhatók.

III. típus – a jobb és a bal ductus hepaticus a porta hepatisnál elzáródott.

Az I. és II. típust korábban „korrigálható” biliaris atresiának nevezték. Nagyszámú eset vizsgálata szerint a biliaris atresiák 12%-a esik ebbe a két csoportba.

Ha a laparotomia során sikerül átjárható epeutat találni a porta hepatishoz, hepatico-jejunostomia végezhető. Az epe a májból a megmaradt, átjárható epeúton át a hozzá kapcsolt Y Roux-kaccsal a jejunumba jut. Ha a laparotomia során nem sikerül átjárható epeutat találni, portoenterostomia kialakítása javasolt (30.7. ábra). Ebben az esetben az epe a májból közvetlenül a portához illesztett bélbe (Y Roux-kacs) jut. Ha a máj és az epehólyag között az epeutak átjárhatók, porto-cholecystostomia végezhető.

30.7. ábra. A portoenterostomia műtét vázlata

A posztoperatív időszak leggyakoribb szövődménye a bakteriális cholangitis, amely a betegek több mint felében kialakul és leggyakoribb a műtét utáni első hónapban. Lázzal, visszatérő vagy fokozódó sárgasággal, sepsis tüneteivel jelentkezik. Mindig széles spektrumú antibiotikumkezelést igényel a kórokozónak, helyi érzékenységnek megfelelően. A cholangitist kezdetben nehéz elkülöníteni banális vírusinfectióktól. Ebben segít a hemokultúra, esetleg májbiopsia elvégzése. A folyamatos antibiotikumprofilaxisról és a nagy dózisú szteroidadásról a tapasztalatok általában kedvezőek.

Minden, epeelfolyást nem biztosító esetben cirrhosis alakul ki. A kifejezett malabsorptio, a megváltozott anyagcsere miatt fehérje–energia hiány állapota alakul ki súlyos hypotrophiát és főként a zsíroldékony vitaminok felszívódási zavara miatt, vitaminhiányt okozva. A malnutritio a transplantatio és a műtét utáni időszak szövődményeinek kockázatát jelentősen növeli.

A prognózist a Kasai-műtét időpontja döntően befolyásolja. A 6–8 hetes kor előtt végzett műtét eredményei a legjobbak. Ritka a négy hónapos kor után elvégzett sikeres műtét. A műtét sikere centrumonként különböző. Nagyobb számú eset tapasztalataival rendelkező centrumok eredményei jobbak. A tartós epeelfolyást biztosító sikeres műtétek aránya 10–60% közötti.

A műtét után antibiotikum, ursodesoxycholsav, MCT-tartalmú táplálék és a zsírban oldódó vitaminok adása javasolt. Epeelfolyás nélküli esetekben javasolt konzultálni májátültetést végző központokkal, mert a transzplantációt a hypotrophia és fejlődési megtorpanás előtt javasolt elvégezni.

Intrahepatikus epeút-hypoplasia – Alagille-szindróma. Normális szerkezetű májban az interlobularis epeutak és a portalis tractusok számának aránya 0,9 és 1,8 között van. Ha ez az arány kisebb mint 0,6, intrahepaticus epeút-hypoplasiáról beszélünk (30.8. ábra). A paucity of the intralobular bile ducts, ductularis hypoplasia kifejezések ugyancsak ezt a betegséget jelölik. Ha az eltérés jellegzetes extrahepaticus tünetekkel jár, akkor a betegséget Alagille-szindrómának nevezik (30.9. ábra). A szindróma incidenciája 1:100 000 körüli. Ez bizonyosan alábecsült arány, mert csak a súlyos megjelenésű betegségeket számítják ide, melyek esetében a diagnózis biztosan felállítható. Autosomalis domináns öröklődést tételeznek fel igen változó expresszivitással. A kórképért felelős gén, a JAG1 gén a 20-as kromoszóma rövid karján helyezkedik el és a transzmembrán fehérjék csoportjába tartozó fehérjét kódol. Az új mutációk aránya bizonytalan, 15–50% közöttinek becsülik.

30.8. ábra. Az intrahepaticus epeút-hypoplasia vázlatos rajza. A rajz egymáshoz kapcsolódó májlebenyeket mutat a portalis tractus és a vena centralis jelölésével. A portalis tractusok több mint felében hiányzik az epeút

A diagnózis a krónikus cholestasis, a jellegzetes szövettani lelet és az extrahepaticus manifesztációk alapján állítható fel. A betegség csecsemőkori hepatitis szindróma képében jelentkezik az esetek 90%-ában. A cholestasis gyakran súlyos, a széklet acholiás. A klinikai kép azonos lehet biliaris atresiával. Az esetek 25%-ában a jellemző szövettani eltérések csak 6 hónapos kor után alakulnak ki. A biliaris hypoplásiához cardiovascularis, csont-, arc- és szemrendellenesség társulhat (ld. a 30.9. ábrát). Cardiovascularis eltérés az esetek több mint 90%-ában szerepel. Legjellemzőbb anomalia az arteria pulmonalis peripheriás stenosisa. Az esetek 3/4-ében jellegzetes az arc: magas homlok, enyhe hypertelorismus, mélyen ülő szemek, keskeny, hegyes áll, lapos orrgyök. Minden második betegben csontrendszeri eltérés található. A gyermekek növekedésben és motoros fej-lődésben elmaradtak. Az esetek 12–14%-ában cirrhosis alakul ki.

33.9. ábra. Alagille-szindróma: jellegzetes arc, pillangócsigolyák és embryotoxon posterior

A terápia azonos a krónikus cholestasis kezelésével. Ursodesoxycholsav, esetleg rifampicin adása csökkenti a kínzó viszketést. Májcirrhosis kialakulása esetén indokolt a májtransplantatio elvégzése.

Számos, ismert etiológiájú kórképben a májbetegség szövettani képe intrahepaticus epeút-hypoplasiának megfelelő:

Down-szindróma,

intrauterin vírus- (rubeola, CMV) infectio,

alfa-1-antitripszin-hiány,

peroxisomalis betegségek (Zellweger-szindróma),

transplantatiót követő kilökődés,

graft versus host betegség.

Izolált eltérésként is előfordul krónikus májbetegségekben mint nem szindrómás intrahepaticus epeút-hypoplasia. Ennek a ritka betegségnek az etiológiája ismeretlen. A testvérekben leírt esetek alapján genetikai ok tételezhető fel. Az esetek többsége progresszív lefolyású és 3 éves korban májelégtelenséggel végződik, de leírtak gyógyult eseteket is.

Parenchymakárosodással járó kórképek.
Csecsemőkori hepatitis-szindróma

A csecsemőkori hepatitis-szindróma (CHS) fogalmába tartoznak azok a cholestasissal járó kórképek, melyekben az epeutak obstructiót okozó betegségei és az intrahepaticus epeutak hypoplasiája biztonsággal kizárható. Noha a szindróma elnevezése – hepatitis – gyulladásos eredetre utal, az etiológia csupán a kórképek egy részében infectio. CHS képében rendkívül sok betegség jelenhet meg.

A CHS diagnózisa direkt hyperbilirubinaemia, transzferázérték-emelkedés, bilirubinuria, esetenként vérzékenység, hypoglikaemia alapján állítható fel. Általában a fiziológiás sárgaság elhúzódik, de lehetséges, hogy az icterus 6–8 hetes korban vagy később jelenik meg. Súlyos cholestasis esetén a széklet acholiás. Hepatomegalia rendszerint kialakul, míg splenomegalia csak az esetek 50%-ában. A májfunkciós laboratóriumi vizsgálatok az ok kiderítésében nem segítenek, szerepük a betegség követésére szorítkozik.

A terápia az etiológiától függ. A kezelés ismeretlen ok esetén ursodesoxycholsav, cholestyramin, phenobarbital, valamint energiadús, közepes szénláncú zsírsavakat tartalmazó táplálék, zsíroldékony vitaminok substitutiójából áll. A betegség prognózisa változó.

Fertőzés következtében kialakuló hepatitis. A perinatalisan kialakult hepatitist connatalis hepatitisnek nevezik. Direkt hyperbilirubinaemia megjelenése esetén az első diagnosztikus tevékenység a kezelhető, bakteriális infectiók, mint sepsis, toxoplasmosis, listeriosis, syphilis kimutatása. Gram-negatív fertőzés esetén az icterus kialakulásának patomechanizmusában szerepe van az endotoxinnak, mely bénítja a hepatocyta canalicularis membránjában lévő egyik transzportert. A bakteriális infekció gyógyulása után az icterus gyógyul. CHS-t okoznak vírusok, mint CMV, EBV, rubeola-, adeno-, echovírus, a herpes csoport több tagja, valamint a hepatitis A, B és C. A hepatitis B fertőzés kivételével a krónikus fertőzés általában ritka. Perinatalis fertőzések gyakran okoznak súlyos, több szervrendszert érintő betegséget, mégis a májkárosodás ritkán irreverzíbilis. A terápia az infectio kezelése.

Öröklődő kórképek. A herediter betegségek egy részében a máj betegsége határozza meg a kórképet, míg más esetben a máj és epeutak betegségének jelentősége lényegesen kisebb a klinikai kép alakításában.

Veleszületett anyagcsere-betegségek. A kóros máj-működéssel vagy hepatomegaliával járó veleszületett anyagcsere-betegségeket a 30.6. táblázat foglalja össze, amelyek részletes ismertetése más fejezetben található.

3.172. táblázat - 30.6. táblázat. Kóros májműködéssel vagy hepatomegaliával járó anyagcsere-betegségek klinikai tünetek szerinti típusai

Hepatomegalia hypoglykaemiával, görcsökkel

•Glycogenosis I., III. típus

•Hyperinsulinismus

•Glukoneogenezis zavara

Csecsemőkori hepatitis-szindróma

•Fructosaemia

•Galactosaemia

•Tyrosinaemia I. típus

•Neonatalis haemochromatosis

Cholestasis és fejlődési elmaradás

•α1-antitripszin-hiány

•Byler-kór

•epesav-anyagcsere zavar

•peroxisomalis kórképek

•Niemann–Pick-betegség C típus

Reye-szindrómához hasonló kórképek

•Organikus aciduria

•Az ureaciklus zavarai

•A zsírsav-oxidáció betegségei


A diagnosztikát nehezíti, hogy előrehaladott májkárosodás esetén sok, nem specifikus tünet, laboratóriumi eltérés jelenhet meg, mint hyperammonaemia, hyperlactataemia, galactosuria, glycosuria, fructosuria, hypo-glykaemia, hypertyrosinaemia, hypermethioninaemia. A májbetegségek, illetve a döntően májbetegséget okozó veleszületett anyagcsere-betegségek négy klinikai formában jelennek meg (az első három újszülött- és csecsemőkorban, a negyedik csecsemőkor után okoz tüneteket).

Súlyos hypoglykaemia, eszméletvesztéssel, hepatomegaliával. A tünetek különösen fiatal csecsemőkorban életveszélyesek lehetnek.

Májelégtelenség kiterjedt hepatocellularis necrosissal. A neonatalis haemochromatosis rendszerint az élet első hónapjaiban halálhoz vezető, májelégtelenséggel járó betegség, melyre rendkívüli mennyiségű vas raktározása jellemző a májban és egyéb szervekben a lép és a reticuloendothelialis rendszer kivételével. Az etiológia csupán az esetek egy részében ismert. Családi előfordulás gyakori, autosomalis recessiv örök-lődésmenetet mutat. A diagnózis felállításában a magas serum-ferritinszint segít. Születés után, sepsisre jellemző tünetekkel kezdődhet. A máj vastartalma a normálisnak 5–10-szerese. Egyedüli eredményes terápia a májátültetés, bár az utóbbi években erélyes antioxidáns-kezelés jó hatását is leírták.

Döntően cholestasis, fejlődési és gyarapodási elmaradással.

Reye-szindrómára jellemző tünetek. A veleszületett anyagcsere-betegségek egész sora jelentkezhet a Reye-szindrómához hasonlóan. Az akut anyagcsere-összeomlást rendszerint infectio, ritkábban gyógyszer adása váltja ki. A kóros idegrendszeri tünetek mellett májkárosodás is igazolható transzferázszint-emelkedéssel, hyperammonaemiával, ketoacidosissal, normális serum-bilirubinszinttel, a máj zsíros degeneratiójával. A terápia az akut szakban tüneti.

Kromoszómaaberrációk. A 13-as és 18-as trisomiák 20–30%-ához társul csecsemőkori májbetegség.

A biliaris transzport zavarai. Az autosomalis recessiv öröklődést követő betegségek másik neve progresszív familiaris intrahepaticus cholestasis (PFIC). Jellemző az alacsony vagy normális serum gamma-glutamil-transzpeptidáz szint, mely nem várt eredmény a súlyos cholestasis miatt. Jellemző az alacsony serum-koleszterinszint is. A ritka kórképek oka a hepatocyta canalicularis membránjában elhelyezkedő transzporterek kóros működése.

A PFIC-nek három típusa van.

A PFIC I. a Byler-betegséggel azonos. A kóros gén a 18-as kromoszómán található. Ez a gén kódolja a benignus recurraló intrahepaticus cholestasist is. A diagnózisra a jellemző tünetek alapján gondolhatunk: csecsemőkorban megjelenő és változó mértékű icterus, hepatosplenomegalia, fejlődésbeni súlyos elmaradás, kínzó viszketés, gyakori lazább széklet, emelkedett serum alkalikus foszfatáz, normális vagy alacsony serum-gamma-GT- és koleszterinszint. A parciális epediversio jó hatásúnak látszik, melynek során egy béldarab közbeiktatásával stomán keresztül az epe egy részét kivezetik. Kezelés nélkül a betegek általában gyermekkorban meghalnak, kevesen érik meg a 20 éves kort.

A PFIC II. génje a 2-es kromoszómán található, mely egy epecanaliculus transzportert kódol. A kórkép kis mértékben eltér a PFIC I. típustól. Ebben a betegségben a májátültetés jó hatású.

A progresszív familiaris intrahepaticus cholestasis III. típusa (PFIC III.) emelkedett serum-gamma-GT-szinttel jár és a sárgaság kevésbé kifejezett, mint a viszketés.

Alfa-1-antitripszin hiány. Az alfa-1-antitripszin (AAT) a proteáz inhibitorok családjába tartozik. Legfontosabb feladata a neutrofil granulociták proteinázainak gátlása. Az AAT molekula mutációinak száma 100 feletti. A vad allél a PiMM. Az AAT kodominánsan öröklődik, így mindkét allél tulajdonsága megjelenik az utódban. A PiZ variáns csecsemőkorban májbetegséget, fiatal felnőttkorban pulmonalis emphysemát okoz. A PiZZ homozigóták l0–l5%-ában alakul ki különböző súlyosságú májbetegség. A további 85–90% nem lesz májbeteg. A májbeteg gyermekek egy részében májelégtelenséghez vezető májzsugor alakul ki csecsemőkorban. Ez az oka annak, hogy az európai származású emberek körében a leggyakoribb, májátültetést indokoló veleszületett anyagcsere-betegség az AAT-hiány. A PiZ heterozigota hordozás májbetegséget okozó hatása a szakirodalomban nem eldöntött kérdés.

A variánsok földrajzi megoszlása különböző. A PiZZ prevalenciája Európa észak-nyugati részén a legmagasabb, 1:1639. Magyarország a PiZ allél tekintetében a közepes gyakoriságú országok közé tartozik, 1:11086. Évente egy AAT-hiányban szenvedő májbeteg csecsemő várható hazánkban. A májbetegség rendszereint jóindulatú, és csak kivételes esetben van szükség máj-átültetésre. A tüdőbetegség kialakulása a dohányfüst kerülésével késleltethető, illetve megelőzhető.

Endokrinológiai betegségek. CHS tüneteivel több endokrinológiai betegség kezdődhet. A gyors diagnózis a kezelés megkezdése miatt fontos. A hypothyreosis indirekt hyperbilirubinaemiával is jár. Hypoparathyreosis, hypoadrenalismus, diabetes insipidus szintén okozhat CHS-t.

Parenteralis táplálás következtében kialakult cholestasis. A teljes parenteralis táplálás során kialakuló májbetegség patomechanizmusában szerepet játszik a katéterrel összefüggő infectio, az intravenásan bevitt tápanyagok hatása, az oralis táplálás hiánya. Az első tünetek a parenteralis táplálás 10–180. napja között jelennek meg általában, koraszülöttek esetében korábban, érett újszülöttekben később.

A diagnózis a klinikai kép alapján állítható fel.

A terápiában a legfontosabb szempont az orális táplálás minél korábbi bevezetése. Cirrhosis kialakulása után az egyetlen lehetőség a májátültetés. Ha rövidbél-szindróma miatti parenteralis táplálás következtében alakult ki a májbetegség, bél és máj együttes transplantatiója a megoldás.

Egyéb, CHS-t okozó állapotok. Keringési zavar és hypoxia következtében kiürülhetnek a máj glikogénraktárai, hyalindegeneratio alakul ki, infarctussal, necrosissal. A terápia az alapbetegség kezelése, mert a hypoxiához társuló hepatológiai eltérések a fenntartó ok megszűnése után reverzíbilisek.

A besűrűsödött epe szindrómában az ok általában a jelentős mértékű haemolysis. A patomechanizmus alapja az, hogy a bilirubin konjugációja nagyobb mértékű, mint excretiója. A klinikai kép CHS-ra jellemző. A prognózis jó.

SLE betegségben szenvedő mater újszülöttjében az anyai antitestek CHS-t okozhatnak. Neonatalis kezdetű szklerotizáló cholangitis csecsemőkori hepatitis tüneteivel jelentkezhet.

Idiopathiás vagy cryptogen csecsemőkori hepatitis. Az idiopathiás vagy cryptogen csecsemőkori hepatitis szindróma esetén az etiológia ismeretlen marad. A CHS 30–35%-a tartozik ebbe a csoportba. Az arányt jelentősen befolyásolják a populáció genetikai összetétele, környezeti tényezők, valamint a kivizsgálás idején rendelkezésre álló diagnosztikus lehetőségek. Feltételezhető, hogy az ok fel nem ismert infectio vagy veleszületett anyagcsere-betegség. A betegek rendszerint koraszülöttek, az icterus már a második héten megjelenik és hónapokig tart. A diagnózis minden ismert kórok kizárása után állítható fel. A terápia azonos a cholestasis és májbetegség tüneteinek kezelésével. Cirrhosis ritkán alakul ki. A hosszú távú prognózis nagyon különböző lehet.

Heveny májelégtelenség

A heveny májbetegségeket döntően vírusfertőzések okozzák, ezért a kórkép részletes tárgyalása az infektológiai fejezet része. Az esetek egy töredékében heveny májelégtelenség (HME) alakul ki. Ezekben az esetekben a májbetegség első tüneteit követő 8 héten belül hyperbilirubinaemia, kifejezett serumtranszferázszint-emelkedés és a máj szintetikus kapacitásának jelentős csökkenése (Quick-idő 40%, serumkolinészteráz-szint 2500 U/l alá csökken) következik be. Ha a fentiekhez hepaticus encephalopathia is társul, fulminans májelégtelenségről (FME) beszélünk.

A heveny májelégtelenség etiológiája sokféle lehet. Gyermekkorban a leggyakoribb ok vírusinfectio, melyet a gyógyszer/méreg által okozott heveny májelégtelenség követ. Az anyagcsere-betegségek megjelenése életkorfüggő. Csecsemőkorban a galactosaemia, fructosaemia, neonatalis haemochromatosis, légzési lánc betegség, Niemann–Pick-betegség C típusa, míg 4 éves koron túl a Wilson-kór lehet felelős HME kialakulásáért. Autoimmun hepatitis döntően serdülőkorú leányokban jelentkezik. Lokális vagy szisztémás keringési zavart követően kialakuló ischaemiás károsodás következménye is lehet HME. Igen ritkán infiltratív betegségek is okozhatnak HME-t. A 30.7. táblázat 161 gyermek májátültetést igénylő fulmináns májelégtelenségének okait tartalmazza.

3.173. táblázat - 30.7. táblázat. Májátültetést igénylő, heveny májelégtelenséget okozó gyermekkori májbetegségek (161 gyermek)

Betegség

Gyakoriság (%)

vírushepatitis

61

gyógyszer okozta májelégtelenség

14

Wilson-kór

6

hypoperfusio

3

leukaemia

2

autoimmun hepatitis

2

újszülöttkori haemochromatosis

2

ismeretlen ok

10


A patomechanizmus alapja kiterjedt hepatocyta necrosis következtében kialakult súlyos májműködési zavar. Az egészséges máj szövettani képét 85%-ban hepatocyták alkotják. HME esetén ez az arány 15–30%-ra csökken. Regeneratiós jelek nem láthatók. Gyulladásos infiltratio alakulhat ki mind a portalis területen, mind pedig a parenchymában.

A diagnózis a klinikai kép és a laboratóriumi leletek alapján állítható fel. A májelégtelenség tünetei órák, máskor hetek alatt alakulnak ki étvágytalanságot, hányást, hasfájást, esetenként tudatzavart okozva. A máj nagyságának gyors csökkenése rossz jel. Hyperbilirubinaemia, kifejezett transzferázszint-emelkedés, vérzésekben is megnyilvánuló coagulopathia alakul ki esetleg hypoglykaemiával vagy hyperammonaemiával. A kialakult coagulopathia miatt májbiopsia gyakran nem végezhető el.

A HME-ben szenvedő gyermek minden esetben intenzív osztályon történő elhelyezést igényel. Oki kezelésre ritkán van mód. A tüneti terápiát az életveszélyes állapotok kezeléséről szóló fejezet tartalmazza. Ha a vitális paraméterek gondos monitorozása alapján alkalmazott kezelés eredménytelen marad, sürgős májátültetés elvégzése szükséges. A prognózis a kialakuló szö-vődmények súlyosságától és a kezelés hatékonyságától függ. A túlélési arány transzplantáció nélkül 6–30% közötti. Az utóbbi években jelentős erőfeszítések történtek extracorporalis májpótló kezelés bevezetésére, a regeneratio megindulásáig, változó eredménnyel.

Krónikus hepatitis

A hosszabb ideje fennálló (korábban ez 6 hónap volt), laboratóriumi eltéréssel és szövettani elváltozással járó májgyulladást krónikus hepatitisnek nevezzük. A klinikai tünetek megjelenésekor a szövettani vizsgálat már irreverzíbilis károsodást mutathat, ezért a biopszia elvégzésével a 6 hónapos időtartamot megvárni a mielőbbi kezelés megkezdése érdekében nem szabad.

Krónikus hepatitist okozhat vírusfertőzés (HBV, HCV, HBV+D), autoimmun folyamat (autoimmun hepatitis, nem specifikus bélgyulladáshoz társuló hepatitis, primer szklerotizáló cholangitis), Wilson-kór, mucoviscidosis, biliaris ok vagy gyógyszer.

A korábban használatos krónikus perzisztáló hepatitis és krónikus aktív hepatitis elnevezés a fibrosis mértékét nem, csak a gyulladásos aktivitás fokát jelezte. A új patológiai osztályozás pontos választ ad a folyamat gyulladásos aktivitásának mértékére és a fibrosis kiterjedésére is.

A diagnózis felállítását nehezíti, hogy a krónikus hepatitis jelentkezése nagyon különböző lehet: heveny májelégtelenség, varixvérzés vagy más okból végzett kivizsgálás során észlelt kóros laboratóriumi eltérés. A folyamat krónikus jellegére utal a kicsiny, kemény, esetleg göbös tapintatú máj, a megnagyobbodott bal lebeny, a splenomegalia, a csökkent tömegű izomzat.

A vírusinfectio talaján kialakult krónikus hepatitisek hazánkban gyermekkorban ritkák. A kórképek szerológiai vizsgálattal igazolhatók. Bizonyos esetekben javasolt a gyermekkori terápia, mely interferon- és orális antivirális kezelésből áll.

Az autoimmun májbetegségek csoportjába három kórkép tartozik:

autoimmun hepatitis,

primer cholangitis sclerotisans (PCS),

májátültetés után jelentkező de novo autoimmun hepatitis.

Az autoimmun hepatitis gyermekkorban ritka. Két típusa ismert. Az I. típusú autoimmun hepatitis általában serdülőkorú lányok betegsége és antinuklearis antitest és simaizom-ellenes antititest pozitivitással jár. A II. típusra máj/vese microsomalis antitest pozitivitás jellemző. Immunszuppresszív kezelésre jól reagálnak. A PCS ismeretlen okú, krónikus cholestasissal járó májbetegség, melyre az intra- és extrahepaticus epeutak progresszív, gyulladásos, fibrosissal járó károsodása jellemző. Az ursodesoxycholsav adása jó hatású. Az immunszuppresszív kezelésről a tapasztalatok megoszlanak.

Wilson-kór

A Wilson-kór (WK) gyermekkorban minden parenchymás májbetegség tüneteit utánozhatja. Az esetek 50%-a pubertáskor előtt manifesztálódik idegrendszeri tünetek nélkül vagy nagyon szerény idegrendszeri tünetekkel (viselkedés megváltozása, tanulmányi eredmény romlása, írás megváltozása). A betegség korai felismerése fontos, mert hatásosan kezelhető. A WK prevalenciája 1:30 000 és 1:100 000 közötti. A kóros gén a 13-as kromoszóma hosszú karján található. Ez kódolja a rezet transzportáló P-típusú ATPázt, melynek kóros működése felelős a betegség tüneteiért. A betegség autosomalis recessiv módon öröklődik. Ma már több mint 200 mutációt írtak le, mely a klinikai megjelenés meglepő változékonyságát magyarázhatja. Magyarországon a H1069Q mutáció a leggyakoribb.

A patogenezis alapja a kóros réztranszport miatt kialakuló rézaccumulatio. WK-ban csökken a réz biliaris excretiója és sérül a réz beépülése a cöruloplazminba. A nem cöruloplazminhoz kötött réz kezdetben a májat, majd a többi szervet is, így az idegrendszert és a vesét károsítja. A máj réztartalma a normális érték 50-szerese lehet. A gyors rézfelszabadulás haemolysist okozhat. A máj szövettani képe tünetmentes állapotban (tünetmentes testvér esetében) microvesicularis steatosist mutat kezdődő fibrosissal. Később krónikus hepatitis – változó mértékű hepatocellularis necrosissal –, majd cirrhosis alakul ki.

A diagnózis felállítása nagy körültekintést igényel. Pubertás előtt a WK általában májbetegség tüneteivel jelentkezik. Minden 4 évesnél idősebb gyermek esetében, akinek ismeretlen etiológiájú, különböző súlyosságú májparenchyma-károsodása van, gondoljunk WK-ra. Erősíti a gyanút, ha az anamnesisében ismeretlen okú haemolysis, személyiségváltozás, iskolai teljesítményromlás, arthralgia, albuminuria, pancreatitis szerepel. Jellemző szemészeti lelet a Kayser–Fleischer-gyűrű, amit barnászöldes pigmentlerakódás okoz a cornea hátsó felszínéhez közel, a Descemet membránban. Kezdetben csak félhold alakú az eltérés. Ha komplett gyűrű mutatható ki, akkor az régóta tartó betegségre, súlyos rézterhelésre utal. Hétéves kor előtt azonban csak ritkán észlehető, tehát a Kayser-Fleischer-gyűrű hiánya nem zárja ki a betegséget. Megbízható vizsgálat a máj réztartalmának megállapítása (Wilson-kórban fokozott). Kifejezetten emelkedett a d-penicillamin terhelésre jelentkező vizeletréz-ürítés. WK-ban emelkedett a 24 órás vizeletréz-ürítés. Alacsony serum cöruloplazmin-szint WK mellett szól. A serum-rézszint WK-ban magas, míg más okú heveny májelégtelenségben normális vagy alacsony. Mindazonáltal a serum-réz WK-ban széles határok között mozog, ami diagnosztikus értékét csökkenti. Kelátképző gyógyszer adása vagy súlyos esetben transplantatio a választandó terápia. A d-penicillamin mellékhatásának jelentkezése esetén helyettesíthető trientinnel vagy cinkkel. A kezelés hatékonysága ellenőrizhető a vizelet-rézürítés csökkenésével.

Kezeletlen esetben a prognózis rossz, a májbetegség progrediál, és megjelennek az extrahepaticus tünetek, mint albuminuria, heveny haemolysis, arthralgia, láz, visszatérő hasfájás, személyiségváltozás. Az időben megkezdett orális kezelés általában megfelelő hatékonyságú. A tünetmentes testvérek kivizsgálása kötele-ző. Esetükben az időben megkezdett kezeléssel a tünetek megjelenése megelőzhető.

Májbetegség mucoviscidosisban

A mucoviscidosist részletesen a tüdőbetegségekkel foglalkozó fejezet tárgyalja. Itt csak a hepatológiai vonatkozások szerepelnek. A máj megbetegedése mucoviscidosisban sokféle klinikai formában jelenhet meg, és az életkor előrehaladtával egyre gyakoribbá válik. A májérintettség aránya fiatal felnőttkorban 25–35% körüli. A legsúlyosabb forma, a portalis hypertensióval járó májzsugor gyakorisága gyermekkorban 0,5–1% közötti. A következő klinikai formákat lehet elkülöníteni:

Csecsemők elhúzódó direkt hyperbilirubinaemiája.

Hepatomegalia és súlyos steatosis hepatis.

Cirrhosis hepatis.

Epeutak károsodása.

Csecsemők elhúzódó direkt hyperbilirubinaemiája. Az esetek több mint 50%-ában az anamnesisben meconiumileus szerepel. Hathetes kor előtt a verejték-elektrolit-vizsgálat álnegatív eredményt adhat, így kétes esetben annak későbbi megismétlése javasolt. A májbetegség sokat javulhat, teljes gyógyulást is leírtak.

Hepatomegalia és súlyos steatosis hepatis. Első tünete lehet a mucoviscidosisnak. Enzimpótlás, megfelelő táplálás mellett a hepatomegalia általában reverzíbilis. Ebben a formában cirrhosis nem alakul ki.

Cirrhosis hepatis. Kezdetben csak kis területen alakul ki focalis cirrhosis. Fokozatosan egyre nagyobb területet foglal el, és kialakul a cirrhosis hepatis annak összes szövődményével együtt. A klinikai képet a portalis hypertensio határozza meg életveszélyes vérzésekkel. Ez általában iskoláskorban következik be. Ebben a formában indokolt lehet a májátültetés. A májátültetés a máj megbetegedését gyógyítja, de a mucoviscidosist (pancreaselégtelenség, tüdőbetegség) nem. A túlélők életminősége és tüdőfolyamata lényegesen javul máját-ültetés után.

Epeutak károsodása. Az epeutak károsodása gyakori mucoviscidosisban, de ritkán okoz tüneteket. A 12 év feletti, mucoviscidosisban szenvedő betegek 6–12%-ának van tünetmentes epeköve. Ritkán epeút-obstructiót is okozhat a nyákdugó vagy a fibroticus pancreas által komprimált ductus choledochus. Az utóbbi években a terápia kiegészült ursodesoxycholsav adásával, 15–20 mg/ttkg/ nap adagban a laboratóriumi eltérések javulását okozza.

A bilirubin-anyagcsere betegségei

A bilirubin-anyagcsere betegségeiben az eltérés a bilirubinmetabolizmusban van és a máj egyéb funkciója normális. Az öt kórkép közül három indirekt (Gilbert-szindróma, Crigler-Najjar I. típus, Crigler–Najjar II. típus) és kettő direkt hyperbilirubinaemiával (Rotor-szindróma, Dubin–Johnson-szindróma) jár. A kórképek közül a Gilbert-szindróma a populáció 5%-ában mutatható ki, míg a további 4 betegség rendkívül ritka.

A Gilbert-szindróma kialakulásában szerepet játszik az uridin-difoszfát-glukuronil-transzferáz enzim csökkent aktivitása. A diagnózist általában serdülőkorban állítják fel, mely felveti a nemi hormonok szerepét a patogenezisben. Az icterus mértéke igen változó és éhezés, infekció, fizikai terhelés fokozza. A prognózis jó, sem az élet tartamát sem az élet minőségét károsan nem befolyásolja.

Cirrhosis hepatis szövődményei

A májcirrhosis gyermekkorban is a májbetegségek irreverzíbilis végállapota. Definíciója, patológiája, klinikai tünetei, szövődményei és prognózisa nagyjából azonosak a felnőttkori májzsugoréval.

A májzsugor etiológiája bizonyos életkori jellegzetességeket mutat.

Újszülött- és csecsemőkorban a biliaris atresia mellett leggyakrabban a veleszületett anyagcsere-betegségek okozhatnak májzsugort, mint galactosaemia, fructosaemia, Niemann–Pick-betegség C típusa, alfa-1-anti-tripszin hiány, neonatalis haemochromatosis, I. típusú tyrosinaemia és Byler-kór. A kisded- és gyermekkorban kialakuló májzsugor oka lehet több veleszületett anyagcsere-betegség: IV. típusú glycogenosis, alfa-1-antitripszin hiány, késői kezdetű I. típusú tyrosinaemia stb.

Biliaris cirrhosis alakulhat ki szklerotizáló cholangitis, choledocholithiasis, epeútszűkület/elzáródás, intrahepaticus epeút-hypoplasia, pancreastumor, histiocytosis X talaján.

A postnecroticus cirrhosisok etiológiája a felnőttekével azonos. A kórok tisztázása definitív cirrhosis esetén is rendkívül fontos, különösen a veleszületett anyagcsere-betegségek esetén, az esetleges diétás kezelés, valamint a genetikai tanácsadás miatt.

Malnutríció. A csecsemő- vagy kisdedkorban kialakult májzsugor súlyos növekedési és fejlődési elmaradással, hypotrophiával jár, melynek kezelése a terápia fontos része. Az energia–fehérje malnutríció oka elégtelen táplálékfelvétel, étvágytalanság, malabsorptio és maldigestio, valamint a máj súlyos működési zavara következtében kialakult kóros anyagcsere. A cholestasissal járó kórképekben a zsíroldékony vitaminok károsodott felszívódása miatt súlyos vitaminhiány (rachitis, vérzékenység) alakulhat ki. Krónikus májbeteg csecsemők és gyermekek nyugalmi energiaigénye egészséges társaikhoz képest másfélszer–kétszer több. Jelentős enteralis energiabevitel gastrointestinalis mellékhatások nélkül csak glükóz-polimer, malto-dextrin adásával érhető el. A fejlődő szervezetnek 1-2 g/ttkg fehérje adására szüksége van. Cholestasis esetén közepes szénláncú zsírsavak adása javasolt, melyek felszívódása epe nélkül is megfelelő. Sokszor a csecsemő a szükséges mennyiségű táplálékot nem eszi meg, ilyenkor enteralis szondatáplálás szükséges. Ascites esetén a teafogyasztás meny-nyiségének ellenőrzése javasolt, mivel túlzott mértékű fogyasztása a hasvizenyő mennyiségét fokozhatja.

Portalis hypertensio

A vena portae-ban a nyomás normális felső határértéke 8 Hgmm. Ha ez az érték tartósan 12 Hgmm feletti, portalis hypertensióról beszélünk. Az áramlási akadály elhelyezkedése szerint a portalis hypertensio oka lehet praehepaticus (pl. vena portae thrombosis, kompresszió), intrahepaticus (pl. cirrhosis hepatis, májfibrosis) és posthepaticus (pl. venae hepaticae elzáródás). Gyermekkorban az ok 5–40%-ban extrahepaticus ok, míg felnőttkorban ez az arány 10% alatt van. Praehepaticus elzáródást okozhat a vena portae congenitalis agenesiája, aplasiája, cavernosus tágulata. Vena portae elzáródás alakulhat ki újszülöttkori köldöksepsis miatt köldökkatéterezést követően. Évtizedekkel ezelőtt a vena portae elzáródásnak ez volt a leggyakoribb oka. Ma ritkaság számba megy. Intrahepaticus obstructio tüneteit okozza a venae hepaticae terminalis ágainak elzáródása, mely gyógyszer (pl. cyclophosphamid), gyógynövénytea, irradiatio után alakulhat ki. A Budd–Chiari-szindróma a nagy venae hepaticae ágak elzáródásával kezdő-dik, és azt követően terjed a thrombosis intrahepaticus irányba. Oka lehet fokozott thrombosiskészség, myeloproliferativ betegség, retroperitonealis fibrosis.

A diagnózis az esetek egy részében gastrointestinalis vérzés vagy tünetmentes splenomegalia kivizsgálása során derül ki. Máskor bőrvenatágulat, ascites, hyper-splenismus utal portalis hypertensióra. A diagnózis megerősítésében és a folyamat követésében nagy szerepe van a Doppler-ultrahangvizsgálatnak.

A portalis hypertensio prognózisát a szövődmények és azok között is a varixok állapota határozza meg. Az oesophagusvarix-vérzés ma is jelentős mortalitással jár.

A terápia célja a portalis rendszerben uralkodó nyomás csökkentése és a szövődmények (ascites, varixvérzés) kezelése. Az oesophagusvarix-vérzés kezelésében leghatásosabb módszer az endoscopos sclerotherapia. A vasopressint fokozatosan felváltja a kevesebb mellékhatással járó somatostatinkezelés. Bizonyos esetekben szükség lehet átmeneti megoldásként ballontamponádra. Gyermekek esetén a legmegfelelőbb az egy ballonos Linton-szonda, melynek ballonja a gyomorban komprimálja az ereket, és így meggátolja a nyelőcsővena gyomorból történő telődését, és nem okoz légzészavart. Hátránya, hogy ha nem sikerül a telődést meggátolni, az oesophagusvarix tovább vérzik. Gyermekek esetében a transjugularis intrahepaticus porto-systemás shunttel (TIPS) kevés, de kedvező a tapasztalat. A vérzések veszélye miatt szaliciltartalmú lázcsillapítók adása kerülendő.

A felnőttek esetében hatásosnak bizonyult nem-szelektív béta-blokkolók adásával gyermekeknél nincs elegendő tapasztalat.

Epekövesség gyermekkorban

Az ultrahangvizsgálat széles körű alkalmazása során derült ki, hogy az epekövesség gyermekkorban nem tartozik a rendkívüli ritkaságok közé. Korábban csak a tüneteket okozó epeköveket diagnosztizálták.

Az etiológia és patogenezis bizonyos életkori sajátosságokat mutat. Csecsemőkorban az epekőképződés fokozott kockázatát jelentik a sepsis, a parenteralis táplálás, a nekrotizáló enterocolitis, az ileum betegségei. Ezekben az esetekben a lithogen hatás oka az epe-excretiót serkentő enteralis stimulus hiánya és az epesavak sérült entero-hepaticus körforgása. Bakteriális fertőzések, bizonyos gyógyszerek (pl. ceftriaxon) szintén növelik az epekövesség kialakulásának kockázatát. Kisdedkorban a legfontosabb rizikótényezők a mucoviscidosis és a biliaris betegségek. A gerincvelő betegségeiben, kezeletlen coeliakiában, diabetes mellitusban az epekő kialakulására hajlamosít az epehólyag renyhe motilitása. Iskoláskorban és ifjúkorban a haemolysissel járó betegségek és a serdülőkori terhesség a legfontosabb kockázati tényezők.

Az ultrahangvizsgálat a diagnózis felállításához elegendő. Az epekövesség gyermekkorban általában tünetszegény. A leggyakoribb panasz, az esetek mintegy 60%-ában a visszatérő hasfájás, mely általában köldök körüli vagy a jobb bordaív alatti lokalizációjú. Az esetek 1/3-ában hányás, valamint intermittáló, enyhe icterus is megjelenhet. Koleszterinkövek esetében ursodesoxycholsav (10 mg/ttkg/nap) terápia hatásos lehet. A csecsemőkorban kialakuló epekövek egy része spontán feloldódik. A tünetmentes epekő normális laboratóriumi értékekkel nem jelent sürgős műtéti indikációt, de ki kell oktatni a beteget, illetve a szüleit a lehetséges panaszokra. Műtéti megoldás szükséges a panaszt okozó cholelithiasis, valamint a pigmentkövek esetén.

Májátültetés gyermekkorban

Az első májátültetést 1963-ban egy 3 éves, biliaris atresiában szenvedő gyermek esetében végezték az Amerikai Egyesült Államokban. Az első sikeres máj-átültetésre 4 évet kellett várni. Az azóta eltelt 47 év alatt több mint 100 000 májátültetést végeztek a világ több mint 300 centrumában. Hazánkban 1995 óta van lehetőség májátültetésre. Nemzetközi tapasztalat szerint az éves igény 1 millió lakosra számítva 10–15. Ennek ötöde gyermek. A szervátültetés iránti igény fokozatosan nő, míg a donorok száma lényegesen nem változik. Mindez jelentősen fokozza a szervhiányt.

Májátültetés gyermekkorban a következő öt betegségcsoportban javasolt:

Krónikus, végállapotú májbetegség, cirrhosis hepatis. A májzsugort kiváltó betegség nagyon különböző lehet. Gyermekkorban a leggyakoribb ok a biliaris atresia. A csecsemő- és gyermekkori májtranszplantációk több mint a felében ez az indikáció. További aetiológiai tényező lehet vírusfertőzés, autoimmun hepatitis, öröklődő anyagcsere-betegség (Wilson-kór, alfa-1-antitripszin-hiány, mucoviscidosis, IV. típusú glycogenosis) talaján kialakult cirrhosis.

Heveny májelégtelenség. Ennek oka lehet mérgezés (paracetamol, gombaméreg), vírusfertőzés (hepatitis A, B, C, non A-G ) vagy az esetek harmadában ismeretlen ok.

Máj eredetű öröklődő anyagcsere-betegségek közül azok, melyekben a transzplantáció megfelelő korrekciót jelent (neonatalis haemochromatosis, I. típusú tyrosinaemia, karbamid-ciklus zavarai).

Primer májtumorok azon esetei, melyekben nem végezhető el resectio és nem mutatható ki extrahepaticus tumor.

Súlyos tünetekkel járó, az élet minőségét lényegesen rontó, nem progresszív májbetegség, melyben a tünetek más módon nem befolyásolhatók. Ebbe a csoportba tartozik a kínzó viszketéssel járó Alagille-szindróma.

Kontraindikált az átültetés, ha van adekvát, alternatív kezelési mód vagy más szerv elégtelensége esetén vagy ha a műtét eredménye nem lesz megfelelő a már kialakult extrahepaticus károsodás miatt.

A májátültetés előtti részletes kivizsgálással együtt javasolt speciális oltási rend megvalósítása is.

A májátültetés alkalmával a beteg máját egészben kiveszik, és helyére a donor mája (graft) kerül. Csecsemőkorban a donornak megfelelő méretű egész szerv nagyon ritka. Ez a szükség vezetett a segment trans-plantatio technikájának kifejlesztéséhez, melynek során általában a máj II. és III. segmentumát ültetik be. Ez a módszer tette lehetővé májátültetés esetében is az élő-donor-transplantatiót.

A korai posztoperatív időszak szövődményeit jelen-tősen befolyásolja a gyermek műtét előtti állapota (malnutritio, veseelégtelenség, sepsis, gépi lélegeztetés), a beültetett graft minősége, a műtét sebészi szövődményei (vérzés, thrombosis) és a gyógyszer-mellékhatások (cyclosporin által kiváltott veseelégtelenség). A műtét utáni első hónap szövődményei közé tartozik a heveny kilökődés, a bakteriális, gomba-, majd vírusfertőzések. Az immunsuppressiv kezelés mellékhatása, lymphoproliferativ betegségek kialakulása, késői epeútszűkületek, arteriás vagy venás thrombosisok a késői szövődményekhez tartoznak.

A műtét utáni egyéves túlélés 90% feletti, az ötéves túlélés 70–80% közötti az évek óta sok műtétet végző, jó centrumokban. A gyermekek műtét után egy évvel egészséges társaik életét élhetik a rendszeres gyógyszerszedés és időnkénti ellenőrző vizsgálat kivételével.

A pancreas betegségei

Gyermekkorban a pancreas szerzett betegségei ritkábbak, mint a felnőttkorban, gyakran találkozunk viszont örökletes kórképekkel. Ebben az életkorban exocrin pancreaselégtelenség leggyakrabban cysticus fibrosis következtében jön létre.

A pancreas exocrin betegségeinek diagnosztikája. Az enzimelválasztás vizsgálata: direkt módszerekkel a duodenumszondával vett mintában vizsgáljuk a tripszin-, lipáz- és amilázaktivitást éhgyomorra és zsírt, szénhidrátot és fehérjét tartalmazó tesztétel elfogyasztása után (Lundh-teszt). Exocrin pancreaselégtelenségben már az éhgyomri értékek is alacsonyak és a stimulációra nem kapunk jelentős emelkedést.

A pancreas enzim- és bikarbonátelválasztásának stimulására jól alkalmazható a pankreozimin-szekretin teszt is. A pankreozimin stimulálja a pancreas enzimelválasztását, a szekretin pedig növeli annak bikarbonáttartalmát.

Az újabban alkalmazott indirekt módszereknek igen nagy előnye, hogy a duodenumszondázás elkerülhető. Ezek közé tartozik a paraaminobenzoesav- (PABA) teszt. Amennyiben a duodenumnedv tartalmaz elegendő tripszint, akkor a dipeptidhez peptidkötéssel konjugált para-aminobenzoesav felszabadul, felszívódik, és így a vérben, illetve a vizeletben jelentős koncentrációban mutatható ki. Jól alkalmazható a stabil izotópot tartalmazó 13C-triolein-vizsgálat is. Megfelelő lipázelválasztás esetén a tesztanyag felszívódik, és a szervezetben szén-dioxidra és vízre bomlik, és így a 13CO2 megjelenik a kilégzett levegőben.

Székletzsír-vizsgálat. Átlagos zsírbevitel mellett a széklet napi 4 g-nál nem tartalmaz több zsírt. Emelkedését nemcsak a lipázhiány okozhatja, hanem létrejöhet a vékonybélnyálkahártya-károsodás okozta felszívódási zavarokban is.

Serumenzim-vizsgálatok. Az amiláz és lipáz szintje pancreatitisben jelentősen megemelkedik. A plasma immunoreaktív tripszintartalma már újszülöttkorban is megemelkedik mucoviscidosis esetén.

Verejtékvizsgálat. A verejték Cl-koncentrációja 60 mmol/l felett kóros; ez mucoviscidosisra utal.

Képalkotó vizsgálatok. Ultrahangvizsgálattal durvább, CT- és MR-vizsgálatokkal finomabb eltéréseket tudunk kimutatni. A képalkotó vizsgálatoknak elsősorban a pancreastumorok diagnosztikájában van jelentő-ségük.

Endoscopos vizsgálat. Az endoscopos retrograd cholecysto-pancreatographia (ERCP) invazív módszer, de pontos felvilágosítást ad a pancreasvezeték (Wirsung) és ágainak lefutásáról, a módszer kisebb tumorok kimutatására is alkalmas.

Akut pancreatitis. Az akut pancreatitis a hasnyálmirigy heveny gyulladása, ami különböző mértékben károsítja a pancreast, a pancreas körüli szöveteket és esetleg más távoli szerveket is. Enyhébb esetekben mikroszkóposan interstitiális oedema és a pancreas körüli szövetekben enyhe zsírnecrosis figyelhető meg. A súlyosabb esetekben, necrotisalo pancreatitis esetén, a parenhyma és a peripancreaticus szövetek necrosisa nagy kiterjedésű, és ha az erek falának erosiója is bekövetkezik, akkor vérzések keletkeznek (hemorrhagiás pancreatitis).

Vírusok (mumps, rubeola, Coxsackie B, hepatitis A és B, influenza), a hasat ért tompa trauma és a pancreast károsító gyógyszerek (prednisolon, azathioprin, thiazidok, valproat, sulfosalazin) okozhatják. Előfordulhat még ascariasisban és cholelithiasisban a pancreasvezeték obstructiója következtében, valamint autoimmun kórképekben. Ritkán herediter formák is megfigyelhetőek.

A patomechanizmus lényege, hogy a gyulladás következtében a pancreasszövetben a proenzimek, így a tripszinogén is, könnyen aktiválódnak és destructiv önemésztés indul el.

A betegség tünetei az enyhétől a fulminansig váltakoznak. Jellemző a tompa, máskor heves és szünet nélkül fennálló hasi fájdalom, ami a hátba sugárzik. A fájdalom jelentkezhet az epigastrumban a bordaív alatt bal oldalon és lehet övszerű. Jellemző az anorexia, a hányinger és a hányás. Súlyos esetben ascites is kialakulhat, a has puffadt, hashártyaizgalom tünetei észlelhetők, shock, dysp-noe és coma is felléphet. Előfordulhat oliguria/anuria, melena és haematemesis is. A pancreatitis későbbi szö-vődménye lehet a pancreas pseudocysta képződése. A mumps pancreatitis tünetei többnyire enyhék.

Fizikális vizsgálattal az epigastrium nyomásérzékenysége, a hasfal rigiditása és haspuffadás észlelhető. Jellemző, hogy bélhangokat alig vagy egyáltalán nem hallunk. Előfordulhat ascites és icterus is. Súlyos esetben a csípők felett és a periumbilicalis régióban a hasfal kékes elszíneződése látható (Gray–Turner-, illetve Cullen-tünet).

A diagnosztika a sokszor bizonytalan tünetek alapján nem könnyű. Hagyományosan a pancreasenzimek, el-sősorban a szérum amiláz és lipáz szintjeit vizsgálják, amik akkor utalnak a betegségre, ha legalább a normális érték 3-4-szeresére növekszenek, de megjegyzendő, hogy ennek a vizsgálatnak sem a specificitása, sem a szenzitivitása nem kielégítő. Gyermekekkori akut pancreatitisben ezek az értékek az akut fázisban is az esetek 33–45%-ában normális értéket adhatnak. Ma már a modern immunvizsgálatok a fehérjebontó enzimek mérését is lehetővé teszik, aminek az eredményei magas fokban szenzitívek és specifikusak. Jól alkalmazható a diagnosztikában a tripszin, az elasztáz, a kimotripszin és a karboxipeptidáz A és B szérum szintjének a vizsgálata.

A hasi ultrahangvizsgálat során felismerhető a pancreas duzzanata és a pseudocysta is. CT elvégzése csak akkor szükséges, ha az ultrahangvizsgálat nem ad lehetőséget a pancreas állapotának pontos megítélésére.

A terápia lényege a szájon keresztüli táplálás leállítása és gyomorszondán keresztül a gyomortartalom folyamatos leszívása. Gondoskodni kell az intravenás folyadékpótlásról, haemorrhagiás pancreatitisben transzfúzió adása is szükséges lehet. Parenteralis táplálás szükséges a klinikai és laboratóriumi eltérések normalizálódásáig. Alkalmazható az intrajejunalis táplálás is, különösen az elhúzódó esetekben. Prospektív, randomizált vizsgálatok eredményei azt mutatják, hogy az intrajejunalis táplálékbevitel legalább olyan eredményes, mint a parenteralis táplálás. Az orális táplálás visszaállításának időpontjában nincs egységes álláspont. Mindenképpen várni kell vele addig, míg a paralyticus ileusra utaló tünetek megszűnnek. Fontos a fájdalomcsillapítás. A tünetek megszűnése után a per os táplálás akkor kezdhető el, ha a beteg tolerálta a nasogastricus szonda lezárását.

A prognózis jelentős mértékben függ a kiváltó októl. Legkedvezőbb mumps esetén, ekkor a pancreatitis legtöbbször nyomtalanul gyógyul. Nekrotizáló pancreatitis esetén a kórkép átmehet krónikus hasnyálmirigy-gyulladásba, amit jelez az ultrahangvizsgálatnál a pancreasban megjelenő calcificatio. Ilyen lefolyás esetén a ké-sőbbiekben tartósan fennálló emésztési zavar és pankreatogen diabetes is kialakulhat. Haemorrhagiás pancreatitisben a mortalitás 50% feletti is lehet.

Krónikus pancreatitis. Előfordulása gyermekkorban még ritkább, mint az akut pancreatitisé.

Az etiológia sokféle, lehet hyperlipidaemia, hyperparathyreosis és autoimmun betegség, de előfordul idiopathiás forma is. Genetikai meghatározottság is kimutatható, ilyenkor jellemző az autosomalis domináns öröklődés.

A patomechanizmus fontos tényezője az elhúzódó gyulladás, aminek következtében a pancreas emésztő-enzimeinek elválasztása csökken, ami emésztési zavart okoz.

A tünetek közül jellemző a visszatérő tompa hasi fájdalom és a steatorrhea.

A diagnosztikában segítséget jelentenek a pancreas-funkciós tesztek, így a PABA-teszt, vagy a 13C-triolein-kilégzési teszt, a széklet zsírtartalma magas. A hasi ultrahangvizsgálat során sokszor pancreascalcificatio mutatható ki. Indokolt a serumlipidek, a kalcium és a parathormon vizsgálata. Rekurráló, krónikus esetekben fontos az epeutak és a pancreasvezeték vizsgálata ERCP-vel.

A terápia leglényegesebb része a pancreasenzimek pótlása és a zsírszegény diéta. Amennyiben az alapbetegség ismert, akkor annak a kezelése szükséges, ami egyben a recidivák prevencióját is jelenti.

A prognózis általában jó, gyakori azonban a recidíva.

A pancreas működésének zavara cysticus fibrosisban. Az etiológia az utóbbi 15 évben tisztázódott. Lényege a CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance protein) gén valamilyen mutációja. A gén a 7-es kromoszómán helyezkedik el, s ma már több mint 1200 mutációja ismert. Ez a gén kódolja a legkülönbözőbb szervek epithelialis sejtjeinek apicalis membránjában elhelyezkedő egyik fehérjét, ami lényegében a kloridcsatorna. A kórkép genetikusan determinált, autosomalis recessiv öröklődésmenetet mutat.

A patomechanizmus legfontosabb mozzanata, hogy a CFTR-potein hiánya vagy zavart működése következtében olyan generalizált elektrolittranszport-zavar jön létre, ami az exocrin mirigyek viszkózus nyákelválasztásához és következményes obstructiójához vezet. A pancreas működési zavarát a kivezetőcsövek obstructiója okozza, aminek következtében károsodnak a ductalis és centroacinaris sejtek. A zsír és fehérje emésztésének zavara csak akkor következik be, ha már az exocrin pancreas 90%-a elpusztult.

A tünetek közül újszülöttkorban legjellegzetesebb a meconiumileus, amikor a viszkózus meconium elzárja a vékonybeleket. Csecsemő- és kisgyermekkorban az exocrin pancreaselégtelenség tünetei dominálnak. Jellemző a krónikus hasmenés, nagy tömegű zsíros székletek, valamint a haspuffadás és a malnutritio. Gyakran észleljük a zsírban oldódó vitaminok hiányára jellemző tüneteket. Gyakori szövődmény a rectumprolapsus a nagy tömegű székletek és a gyenge izomzat következtében. Érdekes, hogy az étvágy a legtöbb esetben jó, szemben más malabsorptiós kórképekkel. Nagyobb gyermekekben a fenti tünetek mellett előfordulhat heves hasi fájdalom kíséretében meconium-ileus ekvivalens szindróma is, aminek kialakulásában szerepet játszik a bélbe kerülő besűrűsödött secretum és a nagy mennyiségű emésztetlen táplálék.

A diagnosztikában legfontosabb a verejtékvizsgálat. Ritkán álpozitív esetek is előfordulhatnak, így újszülöttekben, mellékvesekéreg-elégtelenségben, renalis diabetes insipidusban, Byler-kórban és néha más okból kialakult felszívódási zavarokban. A DNS-vizsgálattal a CFTR gén mutációjának kimutatása egyértelművé teszi a diagnózist. Negatív eredmény azonban nem zárja ki a mucoviscidosis lehetőségét, hiszen a CFTR génnek nagyszámú mutációja létezik, s nem mindegyik kimutatása lehetséges. A korábban ismertetett funkcionális tesztek pozitivitása megerősíti a diagnózist.

A terápia összetett feladatot jelent. Előnyös a magas energiatartalmú, proteinben dús és normális zsírtartalmú diéta. A zsír egy részét célszerű MCT-vel fedezni, ami lipáz hiányában is fel tud szívódni. A modern pancreasenzim-készítmények intestinosolvens granulumokat tartalmaznak, s így megfelelő mennyiségben jutnak a duodenumba. Kisgyermekek részére a kapszulák felbonthatók, s tartalmuk étellel elkeverve fogyasztható. Újabban vált ismertté, hogy a nagy dózisú enzimpreparátumok colon-stricturákat okozhatnak, ezért 10 000 IU lipáz/ttkg/napnál magasabb adag nem javasolt. A zsírban oldódó vitaminok pótlása is fontos, általában a normális adag kétszeresének a bevitele szükséges. A meconiumileus kezelésében gastrographinos beöntés, illetve annak sikertelensége esetén műtéti megoldás jön szóba. Meconiumileus ekvivalens szindrómában is jó hatású lehet a gastrographinos beöntés, krónikus esetben oralis acetilcisztein-terápia és a pancreasenzim-pótlás helyes beállítása javasolt.

A prognózis a cysticus fibrosis azon formáiban, amikor csak az exocrin pancreaselégtelenség tünetei észlelhetők, jó. Megfelelő kezelés mellett a gyermek tünetmentes, és a súlyos malnutritio tünetei megelőzhetők.

Schwachman-szindróma. Ez a tünetegyüttes ritkán fordul elő, incidenciája 1:100 000, de mégis a gyermekkori exocrin pancreas elégtelenség második leggyakoribb oka.

Az etiológia ismeretlen, a kórkép genetikailag meghatározott, autosomalis recessiv öröklődésmenetet mutat.

A patomechanizmusban szerepe van az exocrin pancreas hypoplasiájának.

Az exocrin pancreaselégtelenség tünetei mindig kimutathatók. Jellemzőek a hematológiai eltérések, leg-gyakrabban neutropenia észlelhető, így érthető az infectiók gyakori előfordulása. Ritkábban jelentkezik thrombocytopenia és hypoplasticus anaemia. Lympho-proliferativ betegségek is kialakulhatnak. Gyakran megfigyelhetőek csontfejlődési zavarok is. Növekedési elmaradás minden esetben előfordul.

A diagnosztika a pancreas exocrin elégtelenségének kimutatása és a társuló egyéb eltérések alapján viszonylag könnyű.

A terápia a pancreasenzimek supplementatiójából és a zsírban oldódó vitaminok pótlásából áll. A hematológiai eltérések specifikus kezelése nem lehetséges, infectiók esetén antibiotikumok adása indokolt.

A prognózis nem jó, ha gyakoriak a fertőzések. Egyéb esetekben az életkor előrehaladásával spontán javulás is bekövetkezhet. A növekedés elmaradása nem befolyásolható.

A következőkben összefoglaljuk a gyermek-gasztroenterológiában használt gyógyszerek fontosabb adatait (30.8. táblázat).

3.174. táblázat - 30.8. táblázat. A gyermek-gasztroenterológiában gyakran használt gyógyszerek fontosabb adatai

Név

Dózis

Kiszerelés

Mellékhatások

5-aminosalicylsav

50–70 mg/kg/nap 3-4 dózisra elosztva

tabletta, kúp, clysma

fejfájás, émelygés, allergiás exanthema, bronchospasmus, pancreatitis

A-vitamin

5000–10 000/nap

olaj

étvágytalanság, májkárosodás

amoxicillin

3 × 20 mg/kg

tabletta, kapszula, szirup

exanthema, hányás, hasmenés, igen ritkán Stevens–Johnson-szindróma

arginin

készítményfüggő

infúzió, por

azathioprin

2 mg/ttkg/nap

tabletta

csontvelő-suppressio, hányás, hasmenés, bőrkiütés, arthralgia

budesonid

3–9 mg/nap reggelente 1 dózisban

tabletta, clysma

steroid-mellékhatások gyakorlatilag nem jelentkeznek

clarithromycin

2–3 × 15 mg/ttkg

tabletta, szirup

hányinger, hányás, hasi fájdalom, allergiás bőrreakció, ritkán átmenetileg SGOT-emelkedés

cholestyramin

50–300 mg/ttkg/nap 2–4 dózisra elosztva

por

obstipatio, flatulentia, hányinger, hányás, hasmenés, steatorrhoea, osteoporosis, szédülés, fejfájás

cizaprid

0,2 mg/ttkg, naponta 3–4 ×

tabletta, szirup

a QT-idő megnyúlása, hasmenés

cyclosporin

2–5 mg/nap

porampulla, szirup, kapszula, ivóoldat

reverzíbilis nephrotoxicitás, hypertrichosis, gingivahypertrophia, gastrointestinalis zavarok, allergiás bőrtünetek, fejfájás, lymphoma

D-1-α-vitamin

50 ng/ttkg/nap

tabletta

hypervitaminosis

diosmeticum

1–2 tasak

por

nem ismeretes

d-penicillamin

10 mg/ttkg/nap, 3 részre elosztva

kapszula

hányinger, hányás, SLE-tünet-együttes

drotaverin

6 éves korig naponta 2–3 × 20–40 mg, 7–14 év között 3–4 × 40 mg

ampulla, tabletta

fejfájás, hányinger, vérnyomáscsökkenés

E-vitamin

50–400 IU/nap

kapszula

hypervitaminosis

furosemid

1–3 mg/ttkg/nap,

3 részre elosztva

tabletta, ampulla

émelygés, hányás

glicerines végbélkúp

2 g

kúp

végbél-irritatio

interferon

hetente 3 5×MU/m2 6 hónapon át

ampulla

influenzaszerű tünetek, anorexia

K-vitamin

2,5–5 mg/nap

tabletta

hypervitaminosis

Kreon

1000–2000 lipáz

egység/1 g zsír vagy

8000–10 000 lipáz

egység/kg/nap

kapszula

gyomorpanaszok, székrekedés, fibrotizáló colitis túladagolás esetén

lactulose

1 éves kor alatt 5 ml/nap, 1–6 év között 5–10 ml/nap, 7–14 év között 10–15 ml/nap

szirup

puffadás, hasmenés

metoclopramid

0,1–0,2 mg/ttkg/dosi

ampulla, tabletta

fáradtság, szédülés, hypotonia, extrapyramidalis tünetek

metronidazol

15 mg/ttkg/nap

tabletta, szirup

keserű szájíz, hányinger, étvágytalanság, ataxia, neuropathia, bőrkiütés

misoprostol

2–4 × 200 μg

tabletta

hasmenés, hasi fájdalom, bőrkiütés

octreotid

1 g/ttkg/dosi bolusban, majd 1 µg/ttkg/óra infúzióban folytatni

ampulla

lokális reakció az injekció helyén

omeprazol

0,6 mg/kg/nap

kapszula

hasmenés, fejfájás, dyspepsia, bőrkiütés

papaverin

1 éves kor alatt 20–40 mg/nap, 2–6 év között 80 mg/nap, 7–14 év között 80–160 mg/nap

ampulla, tabletta

gyengeség, szédülés, bőrtünetek, collapsus

paraffinum liquidum

3–7 év között 3 × 5–10 ml, 7 év felett 3 7,5–15 ml

olaj

aspiratio esetén lipoid-pneumonia, számos gyógyszer felszívódását gátolja (pl. vas, szívglikozidok)

pinaverin

3-4 × 1 mg/ttkg

tabletta

emésztési zavarok

prednisolon

1–2 mg/kg

tabletta

elektrolitzavar, hypertonia, osteoporosis, ulcus, fertőzések, mellékvesekéreg-atrophia, növekedési elmaradás, akut pancreatitis, intracranialis nyomásfokozódás

propranolol

1-2 mg/ttkg/nap, 3 részre elosztva

tabletta

álmosság

ranitidin

6 mg/kg/nap dózisban 6–8 hétig

tabletta

a májfunkciós értékek átmeneti emelkedése, thrombocytopenia

ranitidin bizmut-citrát

2 × 1 tabletta

tabletta

gastrointestinalis panaszok, hányinger, hányás, székrekedés

rifampicin

5–15 mg/kg/nap

kapszula

hányinger, hányás, fejfájás, urticaria, transzaminázszint-emelkedés, a veseműködés zavara

sucralfat

2–3 × 1 g

granulátum, szirup

enyhe obstipatio, exanthema

sulfasalazin

50–75 mg/kg/nap

tabletta, kúp, clysma

étvágytalanság, hányinger, exanthema, granulocytopenia, thrombocytopenia, haemolyticus anaemia, perifériás neuropathia, SLE, Lyell-szindróma

tacrolimus

0,14 mg/ttkg/dosi 2 × naponta

kapszula

vesekárosodás, neurotoxicitás

tinidazol

2 × 25 mg/kg

tabletta

gastrointestinalis panaszok, leukocytopenia, ritkán allergiás reakció

ursodesoxycholsav

10 mg/kg/nap

kapszula

viszketés, hasmenés

verospiron

3–5 mg/ttkg/nap, 3 részre elosztva

tabletta


Irodalom

Kleinman E, Goulet O-J, Mieli-Vergani G, Sanderson JR, Sherman P, Shneider BL.: Pediatric Gastrointestinal Disease. Fifth Edition. BC Decker Inc, Hamilton, Kanada, 2008.

Gyermekgasztroenterológia (szerk.: Arató A., Szőnyi L.), Medicina, Budapest, 2003.

Arató A.: Gyermek-gasztroenterológiai farmakoterápia. In: Farmakoterápia (szerk.: Bakó Gyula) Medicina, Budapest, 2010. pp. 457–463.

Dezsőfi A, Arató A.: Gasztroduodenális megbetegedések gyermekkorban. Eur J Gastroenterol Hepatol (Magyar Kiadás) 2007, 11, 161–165.