Ugrás a tartalomhoz

Gyermekgyógyászat

László, Maródi (2013)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

21. Obesitas és metabolikus szindróma

21. Obesitas és metabolikus szindróma

Molnár Dénes, Arató András

Bevezetés

Az elhízás a gazdaságilag fejlett országokon túlme-nően már a fejlődő országok lakosságát is egyre fokozódóbb mértékben érinti és a világ leggyakoribb táplálkozási betegségévé vált. Sajnos ez a tendencia a gyermek- és adolescenskorú lakosságot sem kerülte el az utóbbi évtizedekben. Éppen ezért az elhízás globális „járványáról” beszélnek a szakemberek, és a WHO az elhízást betegséggé nyilvánította 1998-ban.

A gyermekkori elhízás jelentőségét tovább növeli erős kapcsolata a felnőttkori elhízással és az elhízáshoz társuló betegségekkel. Számos, másodlagos endokrin- és anyagcsere-eltérés és pszichoszociális következmény alakul ki már gyermekkorban, melyek rövid és hosszú távú következményei az elhízott gyermek egyénisége és egészsége szempontjából meghatározóak.

Az egészségügyi szakemberek, sőt a civil szféra is felismerte az elhízás veszélyeit. Megalakultak a nemzeti elhízástudományi társaságok (köztük a Magyar Elhízástudományi Társaság és azon belül gyermekgyógyász-munkacsoport) és azok nemzetközi szervezetei. 1990-ben jött létre a gyermekkori elhízással foglakozó orvosok, epidemiológusok, antropológusok szervezete a „European Childhood Obesity Group (ECOG)” (bővebb információ a www.ecog-obesity.eu internet címen).

A jelen fejezet rövid áttekintést kíván nyújtani a gyermekkori elhízásról, annak érdekében, hogy a jövő orvosainak, gyermekorvosainak felhívja a figyelmét ezen jelentős népegészségügyi problémára, segítséget nyújtson a differenciáldiagnosztikában és a kezelésben.

Definíció

A súlyos elhízás diagnózisa a hétköznapi ember számára is könnyű, de enyhe esetekben még a szakember számára is jelentős problémát okozhat. A pontos definíció azonban nélkülözhetetlen annak meghatározására, hogy kit kell kezelni és kit nem, kiket kell az egyes intervenciós programokba bevonni. Fontos továbbá, hogy a különböző vizsgálatok (akár epidemiológiai, akár klinikai) összehasonlíthatók legyenek. Az elhízás alap meghatározása szerint kövérnek tekintendő az, akinek test zsírtartalma a normálisnál nagyobb.

Ezen definíció hiányossága az, hogy a test zsírtartalom-eloszlása és normál tartománya nem ismert pontosan, mivel a test zsírtartalmának pontos meghatározására alkalmas legtöbb módszer vagy túl bonyolult vagy túl költséges (Testsűrűségmérés [hidrosztatikus vagy leve-gő kiszorításos módszerrel], izotóp dilúció, DEXA [dual x-ray absorptimetry – kettős energiájú röntgen-abszorpciometria], TOBEC [total body electric conductivity – teljes test elektromos vezetőképesség], CT, MRI stb.) ahhoz, hogy nagy epidemiológiai vizsgálatokban alkalmazható legyen. Az olcsó, nagy beteganyagon alkalmazható módszerek viszont kevésbé megbízhatók (bőrredőmérés), vagy nem rendelkezünk megfelelő referenciaértékekkel (bioelektromos impedancia). A módszertani problémák áthidalására ideiglenes indexeket és határértékeket fogadtak el (Rohrer-index: testtömeg/testmagasság3, Ponderozitás-index: testmagasság3/ testtömeg, BMI (body mass index – testtömeg-index): testtömeg/testmagasság2 (kg/m2), amelyek közül a testtömeg-index (BMI) a legszélesebb körben elfogadott és használatos. Gyermekkorban a BMI az életkorral és nemek szerint jelentősen változik, ezért a felnőttkorban megszokott határértékek (BMI 18,5–24,9 = normál, BMI 25–29,9 = túlsúly, BMI 30–39,9 = kövér, BMI ? 40 = extrém kövérség) helyett BMI percentilis táblázatok használata szükséges. Veszélyeztetettnek kell tekinteni azokat a gyermekeket, akik BMI-értéke a populációra specifikus, nemre, korra vonatkozó 75–90 percentilis érték közé esik. Túlsúlyos az, akinek BMI-értéke 90–97 percentilis érték közé esik, és elhízott az, akinek BMI-értéke meghaladja a 97 percentilis értéket. A magyar gyermekek BMI-referenciaértékeit a 21.1A, 21.1B táblázatok és a 21.1. és 21.2. ábrák mutatják Megjegyzendő, hogy nincs teljes konszenzus annak tekintetében, hogy a 95 vagy a 97 percentilist válasszuk határértéknek. Újabban Cole T. és mtsai hat ország, nagy, reprezentatív vizsgálati adatai alapján életkorra és nemre specifikus határértékeket dolgoztak ki, mely határértékek a 18 éves életkor 25-ös és 30-as BMI-értékeinek felelnek meg (a közlemény letölthető a Nemzetközi Obesitas Ellenes Munkacsoport – International Obesity Task Force honlapjáról; www.iotf.org internetcímen). Ezen új határértékek már széles körben használatosak, és összehasonlíthatóvá teszik a különböző országok adatait.

3.84. táblázat - 21.1A táblázat. A testtömeg-index (BMI) referencia-átlagának és -percentiliseinek alakulása születéstől 18 éves korig (fiúk)

Életkor

Esetszám

(N)

Átlag

x

(kg/m 2 )

Szórás

(SD)

Percentilisek (kg/m 2 )

3

10

25

50

75

85

90

97

Születéskor

2984

12,80

1,22

10,73

11,34

12,02

12,77

13,54

13,98

14,30

15,03

1 hónap

2949

13,95

1,22

11,75

12,43

13,12

13,89

14,73

15,18

15,51

16,40

2 hónap

2938

15,29

1,32

12,93

13,67

14,44

15,25

16,10

16,62

16,96

17,80

3 hónap

2927

16,04

1,41

13,63

14,33

15,10

15,96

16,90

17,45

17,84

18,74

4 hónap

2895

16,50

1,45

14,04

14,74

15,55

16,40

17,37

17,93

18,36

19,42

5 hónap

2869

16,71

1,46

14,20

14,90

15,72

16,64

17,65

18,15

18,56

19,56

6 hónap

2838

16,85

1,48

14,29

15,00

15,84

16,80

17,76

18,29

18,66

19,73

8 hónap

2809

17,13

1,51

14,56

15,20

16,09

17,07

18,06

18,65

19,02

20,00

10 hónap

2789

17,24

1,50

14,69

15,39

16,21

17,17

18,17

18,73

19,14

20,16

12 hónap

2807

17,19

1,49

14,64

15,40

16,17

17,07

18,11

18,73

19,13

20,27

15 hónap

2622

16,97

1,48

14,51

15,19

15,95

16,83

17,83

18,48

18,91

20,10

18 hónap

2597

16,78

1,48

14,30

15,05

15,77

16,69

17,64

18,28

18,66

19,84

21 hónap

2543

16,57

1,48

14,06

14,84

15,58

16,45

17,45

18,04

18,45

19,57

2 év

2585

16,35

1,48

13,88

14,64

15,37

16,18

17,21

17,79

18,25

19,40

3 év

2351

15,93

1,44

13,51

14,30

15,00

15,82

16,72

17,27

17,62

18,93

4 év

2397

15,67

1,48

13,26

13,99

14,71

15,55

16,46

17,00

17,46

18,82

5 év

2455

15,56

1,58

13,08

13,83

14,54

15,39

16,32

16,94

17,42

18,89

6 év

2469

15,66

1,80

13,12

13,77

14,52

15,38

16,48

17,13

17,67

19,62

7 év

2335

15,91

1,99

13,20

13,88

14,62

15,56

16,67

17,59

18,27

20,66

8 év

2306

16,37

2,29

13,40

14,16

14,93

15,91

17,05

18,33

19,12

21,96

9 év

2274

16,89

2,61

13,65

14,37

15,25

16,32

17,71

19,14

20,20

23,81

10 év

2222

17,50

2,96

13,85

14,65

15,58

16,78

18,60

20,47

21,40

25,33

10,5 év

1689

17,83

3,16

13,97

14,78

15,72

17,00

19,08

20,93

22,05

26,12

11 év

1794

18,17

3,32

14,06

14,94

15,94

17,30

19,59

21,36

22,66

26,72

11,5 év

1662

18,54

3,48

14,20

15,10

16,17

17,59

20,06

21,77

23,30

27,32

12 év

1749

18,85

3,57

14,40

15,25

16,40

17,95

20,45

22,14

23,80

27,86

12,5 év

1601

19,22

3,62

14,66

15,45

16,70

18,29

20,80

22,48

24,18

28,34

13 év

1687

19,52

3,58

14,95

15,75

17,06

18,60

21,05

22,80

24,51

28,65

13,5 év

1549

19,79

3,54

15,19

16,05

17,38

18,92

21,28

23,08

24,74

28,92

14 év

1611

20,00

3,51

15,50

16,45

17,70

19,23

21,45

23,33

24,93

29,06

14,5 év

1166

20,28

3,37

15,81

16,82

18,02

19,52

21,70

23,56

25,10

29,12

15 év

1188

20,52

3,36

16,08

17,15

18,35

19,85

21,92

23,75

25,25

29,15

15,5 év

837

20,75

3,27

16,45

17,45

18,63

20,13

22,10

23,92

25,40

29,20

16 év

890

20,99

3,18

16,81

17,80

18,86

20,42

22,30

24,05

25,55

29,25

16,5 év

654

21,35

3,30

17,11

18,08

19,15

20,71

22,53

24,16

25,73

29,30

17 év

692

21,57

3,24

17,30

18,29

19,38

20,97

22,81

24,23

25,90

29,37

17,5 év

485

21,76

3,01

17,50

18,45

19,70

21,22

23,06

24,28

26,02

29,45

18 év

516

21,90

3,11

17,66

18,60

19,88

21,41

23,20

24,29

26,20

29,60


Az Országos Longitudinális Gyermeknövekedés-vizsgálat referencia-adatai alapján.

© Joubert K ., Darvay S ., Ágfalvi R .

KSH Népességtudományi Kutatóintézet

3.85. táblázat - 21.1A táblázat. A testtömeg-index (BMI) referencia-átlagának és -percentiliseinek alakulása születéstől 18 éves korig (leányok)

Életkor

Esetszám

(N)

Átlag

x

(kg/m 2 )

Szórás

(SD)

Percentilisek (kg/m 2 )

3

10

25

50

75

85

90

97

Születéskor

2701

12,71

1,15

10,67

11,27

11,93

12,67

13,45

13,90

14,23

14,97

1 hónap

2661

13,69

1,15

11,60

12,28

12,90

13,67

14,45

14,85

15,27

16,06

2 hónap

2653

14,83

1,21

12,60

13,29

13,98

14,73

15,54

16,08

16,40

17,24

3 hónap

2622

15,52

1,34

13,30

13,96

14,62

15,41

16,35

16,88

17,23

18,19

4 hónap

2602

16,00

1,37

13,70

14,36

15,08

15,87

16,82

17,35

17,77

18,72

5 hónap

2577

16,26

1,42

13,92

14,59

15,31

16,12

17,12

17,68

18,10

19,16

6 hónap

2543

16,43

1,45

14,05

14,75

15,50

16,34

17,36

17,92

18,37

19,40

8 hónap

2519

16,72

1,47

14,26

14,95

15,73

16,62

17,63

18,24

18,63

19,69

10 hónap

2480

16,88

1,48

14,31

15,06

15,89

16,76

17,76

18,37

18,73

19,89

12 hónap

2495

16,84

1,50

14,32

15,05

15,83

16,73

17,73

18,30

18,73

19,94

15 hónap

2325

16,64

1,48

14,23

14,88

15,63

16,51

17,48

18,12

18,55

19,76

18 hónap

2292

16,47

1,50

14,06

14,71

15,46

16,35

17,31

17,96

18,35

19,52

21 hónap

2261

16,26

1,49

13,85

14,53

15,22

16,12

17,11

17,74

18,12

19,31

2 év

2303

16,09

1,48

13,71

14,36

15,10

15,99

16,94

17,51

17,95

19,12

3 év

2094

15,71

1,50

13,28

14,00

14,77

15,61

16,57

17,15

17,54

18,80

4 év

2127

15,54

1,56

13,10

13,77

14,51

15,39

16,40

16,94

17,42

18,72

5 év

2206

15,44

1,68

12,90

13,61

14,32

15,26

16,28

16,94

17,39

19,17

6 év

2209

15,55

1,88

12,88

13,61

14,32

15,25

16,42

17,16

17,80

19,74

7 év

2102

15,75

2,08

12,91

13,62

14,41

15,38

16,64

17,62

18,34

20,53

8 év

2077

16,18

2,34

13,00

13,75

14,60

15,60

17,18

18,36

19,20

21,49

9 év

2071

16,65

2,58

13,15

13,95

14,80

15,90

17,86

19,16

20,02

22,65

10 év

2022

17,18

2,84

13,44

14,32

15,25

16,45

18,54

19,89

21,05

24,10

10,5 év

1555

17,47

2,97

13,60

14,54

15,48

16,72

18,85

20,32

21,51

24,76

11 év

1641

17,87

3,13

13,80

14,75

15,74

17,13

19,24

20,84

22,05

25,40

11,5 év

1531

18,24

3,26

14,05

15,00

16,03

17,54

19,63

21,36

22,53

26,05

12 év

1614

18,68

3,29

14,38

15,33

16,42

18,05

20,09

21,74

22,96

26,53

12,5 év

1494

19,07

3,27

14,65

15,71

16,80

18,42

20,55

22,10

23,40

26,94

13 év

1586

19,52

3,26

15,05

16,10

17,29

18,91

21,00

22,44

23,89

27,26

13,5 év

1448

19,89

3,25

15,48

16,56

17,73

19,21

21,34

22,75

24,28

27,60

14 év

1525

20,22

3,25

15,83

16,90

18,03

19,60

21,62

23,05

24,57

27,90

14,5 év

1137

20,52

3,22

16,10

17,20

18,39

19,84

21,90

23,33

24,87

28,18

15 év

1160

20,77

3,32

16,35

17,48

18,66

20,15

22,12

23,58

25,09

28,40

15,5 év

840

20,98

3,15

16,54

17,76

18,93

20,42

22,30

23,81

25,23

28,70

16 év

883

21,09

3,07

16,76

17,98

19,09

20,60

22,50

24,03

25,38

28,90

16,5 év

633

21,20

3,11

16,94

18,18

19,23

20,74

22,63

24,22

25,48

29,09

17 év

691

21,32

3,11

17,12

18,30

19,38

20,80

22,73

24,39

25,60

29,20

17,5 év

465

21,48

3,08

17,31

18,40

19,46

20,82

22,83

24,54

25,67

29,27

18 év

520

21,56

3,05

17,44

18,52

19,54

20,84

22,87

24,67

25,77

29,30


Az Országos Longitudinális Gyermeknövekedés-vizsgálat referencia-adatai alapján.

© Joubert K ., Darvay S ., Ágfalvi R .

KSH Népességtudományi Kutatóintézet

21.1. ábra. Fiúgyermekek BMI percentilisértékei születéstől 18 éves korig

(Készült az Országos Longitudinális Gyermeknövekedés-vizsgálat referenciaértékei alapján; ã Joubert K., Darvay S., Ágfalvi R., KSH Népességtudományi Kutatóintézet)

Zsírszövet

A zsírszövet két típusát különböztetjük meg. A barna zsírszövet a hőtermelés fontos helye. Képes az ATP-szintézis helyett hőt termelni és ezáltal energiát leadni. Felnőtt emberekben létezése kérdéses. A magzatban és újszülöttekben kimutatható. Ezen fejezetben a zsírszövet másik típusával, a fehér zsírszövettel foglalkozunk röviden, hiszen ennek felszaporodása vezet elhízáshoz. A gyermek- és serdülőkor egyes szakaszaiban a test zsírtartalma jelentősen változik. A zsírszövet születéskor a testtömeg 12%-a, féléves korra az arány 30%-ra emelkedik, tízéves korra 18% körüli értékre csökken. A pubertás kezdetétől a zsírszövet részaránya fiúkban inkább csökken, leányokban emelkedik. Férfiakban a zsírszövet a testtömeg 15–18%-át, nőkben 20–25%-át teszi ki.

Korábban a zsírszövetet metabolikusan inaktív, energiaraktározó (zsírraktározó) szervnek tartottuk. Mára bebizonyosodott, hogy az anyagcsere-folyamatokat aktívan befolyásoló, endokrin szervről van szó. A zsírszövet működésének számos élettani és kórélettani folyamatra hatása van, többek között az energiahomeosztázisra, a glukóz- és lipid-anyagcserére, a sejtproliferációra, a gyulladás folyamatára és az immunológiai funkciókra.

A zsírszövet alapvető funkciója az energia tárolása és szükség esetén annak mobilizálása. A működés irányát a lipogenezis és lipilízis aránya határozza meg. A lipogenezis során a trigliceridet maga a zsírsejt szintetizálja, a sejtbe jutó zsírsavakból és a glukóz lebontásából származó alfa-glicerofoszfátból. A lipogenezis legfőbb regulátora az inzulin: fokozza a glükóz zsírsejtbe jutását és a zsírsavtermelést a lipopritein lipáz aktivitásának növelése révén. A lipolízis során trigliceridből zsírsav és glicerin jut a keringésbe. A lipolízis legfőbb fokozói a katekolaminok. Az inzulin antilipolitikus hatású.

A zsírszövetben számos endokrin, illetve parakrin hatású adipokin (leptin, adiponektin, visfatin, rezisztin, renin, angiotenzin I, II stb.), citokin (tumor nekrózis faktor-alfa, interleukin-6, interleukin-8 stb.), kemokin (monocita kemotaktikus protein, eotaxin stb.), hemosztatikus marker (plasminogen aktivátor inhibitor-1 stb.) termelődik, melyek részletes tárgyalására a jelen fejezet keretében nincs mód kitérni, közülük csupán néhány fontosabbat említünk röviden.

A leptin 167 aminosavból álló 16 kDa molekulasúlyú polipeptid hormon, mely elsősorban a fehér zsírszövetben, de a barna zsírszövetben, placentában, magzatban, gyomorban is termelődik. Leptin receptor szinte minden fontosabb szervünkben kimutatható. Fő élettani hatása a táplálékfelvétel csökkentése. A hypothalamus nucleus arcuatusában csökkenti a neuropeptid-Y szintjét. Ez nemcsak étvágycsökkenéshez vezet, de a szimpatikus tónus fokozása révén az energiafelhasználás is fokozódik. Humán obesitasban a zsírszövet felszaporodása miatt a leptinszint emelkedett, következményes leptinrezisztenciával. Csökkent leptinszint, illetve hatás fertilitási zavarhoz, az immunválasz csökkenéséhez vezet.

Az adiponektin 30 kDa molekulasúlyú polipeptid hormon, csak a zsírszövetben termelődik. Az adiponektin receptor-1 az izomszövetben, míg az adiponektin receptor-2 a májban expresszálódik. Az adiponektin fokozza az inzulinérzékenységet, és csökkenti a zsírszövet mennyiségét. Elhízásban hipoadiponektémia a jellemző, mely összefüggésben áll az inzulinrezisztencia és a metabolikus szindróma kialakulásával.

A rezisztin főként a zsírszövetben termelődő 12 kDa polipeptid hormon. Főleg állatkísérletek alapján feltételezik, hogy hatására az inzulinérzékenység és a glukóztolerancia csökken. Humán epidemiológiai vizsgálatok nem igazolták egybehangzóan a rezisztinexpresszió, valamint a keringő rezisztinkoncentrácó és az elhízás, valamint inzulinrezisztencia közti kapcsolatot.

Prevalencia

Az elhízás prevalenciája az elhízás definíciójához alkalmazott módszerektől és határértékektől függően nagymértékben változik, és az egyes felmérések eredményei éppen ezért nehezen összevethetőek. Egy azonban bizton állítható: az elhízás a leggyakoribb nem fertőző krónikus kórállapot, és prevalenciája világszerte, így hazánkban is növekszik. Pécsi iskolás gyermekeken végzett vizsgálatok szerint (triceps bőrredőmérés alapján) az elhízás prevalenciája 11,8%-ról (80-as évek eleje) 16,3%-ra (90-es évek eleje), majd 20,2%-ra (2003) emelkedett.

A legutóbbi (2005) a fővárosban végzett vizsgálatok szerint a túlsúly és elhízás gyakorisága 7–14 éves iskolások között 18,1 és 7,4% volt fiúk között, valamint 19,6 és 6,3% leányok között.

A legkorábbi alarmírozó eredmények az Egyesült Államokból érkeztek. Az 1970-es évektől folyamatosan végzett reprezentatív vizsgálatok azt igazolták, hogy a túlsúlyos és elhízott gyermekek száma egyenletesen és meredeken emelkedett. 1974 és 2009 közötti időszakban a túlsúly + elhízás gyakorisága megháromszorozódott (14,2%-ról 48,4%-ra), míg az elhízás gyakorisága ötszörösére emelkedett (5,6%-ról 30,8%-ra). Az utóbbi két esztendőben (2008, 2009) néhány európai országban (Svájc, Svédország, Franciaország) a gyermekkori elhízás prevalenciájának stagnálását, illetve csökkenését észlelték.

Az elhízás etiológiája

Az elhízás az életkor, a zsírlerakódás lokalizációja szerint, valamint az etiológia szerint osztályozható. Gyermekkorban ez utóbbi a leginkább célravezető. Az elhízásnak két nagy csoportját különböztetik meg (21.2. táblázat). Az ún. egyszerű (exogén, idiopathiás) elhízás körébe tartoznak azon elhízásformák, ahol az ok még pontosan nem ismert (környezeti és genetikai).

3.86. táblázat - 21.2. táblázat. A gyermekkori elhízás osztályozása

A)Egyszerű elhízás

1.Szocioökonómiai faktorok

2.Életmódbeli sajátosságok (csökkent fizikai aktivitás, túlzott energiafogyasztás, zsírdús ételek fogyasztása stb.)

3.Genetikai tényezők (hajlamosító gének): 127 kandidátus gén és elhízás fenotípusai között találtak kapcsolatot

B)Másodlagos elhízás

1.Neuroendokrin okok: hypothalamicus, hypothyreosis, polycystás ovarium szindróma, pseudohypoparathyreosis, hypogonadismus, növekedési hormon hiány, insulinoma

2.Mozgáskorlátozottság: izomdystrophiák, myelodysplasia, egyéb gerincvelői betegségek, mentális retardáció stb.

3.Pszichiátriai rendellenességek: depresszió, pánikbetegség stb.

4.Iastrogén okok: steroidok, thyreoidea ellenes gyógyszerek, valproátsav (Convulex) stb.

5.Genetikai okok:

a.Kromoszóma számbeli eltérései: Down-szindróma, Klinefelter-szindróma

b.Elhízással járó ritka szindrómáka (csupán néhányat sorolunk fel): Prader–Willib, Bardet–Biedlc (14 genetikai típusa ismert: BBS1–14), Cohend, Alströme, Summit-szindrómaf

c.Újabban leírt monogénes ártalmakg: corticotropin-releasing hormon receptor 1 és 2 gén, g-protein kapcsolt receptor 24 gén,leptin és leptin receptor gén, melanocortin 3 és 4 receptor gén, neuro t r op tirozin kináz receptor 2 gén, prohormon konvertáz 1 gén, pro-opiomelanocortin gén mutáció


a 43 elhízással járó, mendeli öröklődésmenetet követő szindróma esetében ismert, a genetikai hiba

b Mendelian inheritence in man (MIM) szám: 176270; Imprinting defektus: apai 15q11–13 szegment deléció, uniparentalis disomia (maternalis) vagy reciprok transzlokáció okozza

c MIM szám: 209901, 606151, 600151, 600374, 603650, 604896, 607590, 608132; Régen Laurence–Moon–Bardet–Biedl-szindróma néven volt ismert. Ma már a két szindrómát elkülönítik egymástól. Csak a BBS társul elhízással. Autosom recesszív; BBS1 – 11q13.1, BBS2 – 16q13, BBS3 – 3p13-12, BBS4 – 15q22.3-23, BBS5 – 2q31, BBS6 – 20p12.2, BBS7 – 4q27, BBS8 – 14q32.11, BBS9 – 7p14, BBS10 – 12q, BBS11 – 9q33.1, BBS12 – 4q27, BBS13 – 17q23, BBS14 – 12q21.3 szegmentre lokalizált

d MIM szám: 216550; 8q22.2 szegmentre lokalizált

e MIM szám: 203800; 2p13.1 szegmentre lokalizált

f MIM szám: 272350; hasonló a Carpenter-szindrómához; a genetikai hiba lokalizációja nem ismert

g Eddig összesen ~200 eset ismert. Leggyakoribb a melanocortin 4 receptor gén mutációja (korai, extrém obesitas esetén 1–6% a mutáció frekvenciája).

Genetikai okok. A genetikai kutatásoknak köszönhetően egyre nő azon másodlagos elhízásformák száma, melyeknek ismert az öröklődésmenete és a pontos genetikai háttere. Ennek ellenére még mindig csak az elhízottak 2–5%-a tartozik az utóbbi csoportba, vagyis a jelentős genetikai kutatási eredmények sem hoztak jelentős áttörést, és a mai napig az elhízás a multifaktoriális betegségek archetípusa maradt. Az elhízással kapcsolatos genetikai ismereteink az elmúlt esztendőkben jelentősen bővültek. A közelmúltban leírt monogénes elhízásformákat azonban csupán néhány tucat családban sikerült kimutatni. A monogénes, nem dizmorfiás elhízásra jellemző a recesszív öröklődés, az elhízás ext-rém foka, a korai kezdet, valamint a hyperphagia mellett valamilyen neuroendokrin rendellensség (hypogonadismus, hypogenitalismus, mellékvesekéreg-elégtelenség, hypothyreosis, vörös haj) megléte. Kivétel ez alól a melanocortin-4-receptor (MC4R) deficiencia, mely domináns öröklődéső (a heterozigóták is elhízottak), nem befolyásolja a reprodukciót, növekedés akcelerált, a test zsírtartalma mellett a zsírmentes testsúly is emelkedett. Az MC4R deficiencia a leggyakoribb monogénes elhízás, mely a korai életkorban kezdődő, extrém elhízásban szenvedők 1–6%-át érinti. Relatív gyakoriságát feltehetően a heterozigóta jellege tartja fenn, illetve az, hogy nem befolyásolja a reprodukciót.

A monogénes elhízásformák jellemzőit a 21.3. táblázat, néhány obesitas szindróma klinikai jellemzőit pedig a 21.4. táblázat mutatja be.

3.87. táblázat - 21.3. táblázat. Monogénes elhízás

Érintett gén

Lokusz

Fenotípus

Leptin

7q31.3

Normál születési súly, korai1, extrém fokú2 elhízás, kifejezett hyperphagia, hypogonadotroph hypogonadizmus, hypogenitalizmus, hyperinsulinaemia, előrehaladott csontkor, gyakori fertőzések (T-sejt szám és funkció ↓)

Leptin receptor

1p31

Hasonló a leptin hiányhoz + enyhe alacsony növés, enyhe centrális hypothyreosis

POMC

2p23.3

ACTH hiány, vörös haj, igen fehér bőr (kaukázusi populációban), enyhe centrális hypothyreosis, korai súlyos elhízás, hyperphagia

PCSK 1

5q15-q21

Újszülöttkori hasmenés, visszatérő hypoglycaemia, endokrin diszfunkciók: alacsony cortisol, hypogonadotroph hypogonadizmus, korai, súlyos elhízás

MC-4R

18q22

Fokozott hossznövekedés, testzsírtartalom mellett a zsírmentes testsúly is emelkedett, súlyos hyperinsulinaemia, enyhe centrális hypothyreosis, fokozott csontsűrűség, mérsékelt hyperphagia, a fenotípus felnőttkorban enyhébb

MC-3R

20q13.2-ql 3.3

Apa és leánya került leírásra, különböző mértékű elhízással és inkább fokozott insulinérzékenységgel, jellemző fenotípus nélkül

CRHR1-2

17q12-q22, ill. 7p14.3

Korai, elhízás, hyperphagia

GPR24

22q13.2

Korai, súlyos elhízás

SIM 1

6q16.3-q21

Korai, súlyos elhízás, enyhe hyperphagia, előrehaladott csontkor

NTRK 2

9q22.1

Korai, súlyos elhízás, kifejezett hyperphagia, psychomotoros retardáció


1 < 5 év,

2 BMI SD-score > 2,5;

POMC = proopiomelanokortin; PCSK1= prohormonkonvertáz-1; MC-4R (3R) = melanokortin-4-receptor (3-receptor); CRHR1-2 = corticotropnin -releasing hormon-1 és 2 receptor; GPR24; g-protein kapcsolt receptor 24 (melanocortin koncentráló hormon receptor 1); SIM 1 = single-minded (drosophila); NTRK 2 = neurotrop tirozin kináz 2 receptor.

3.88. táblázat - 21.4. táblázat. Néhány dysmorphiás obesitas szindróma jellemzői

Szindróma

Tünetegyüttes

Prader–Willi

Újszülött- és csecsemőkorban etetési nehézség, izomhypotonia, később hyperphagia, alacsony növés, acromicria, hypogonadotroph hypogonadismus, hypogenitalismus, mentalis retardatio, dysmorphiás arc

Bardet-Biedl

Mentalis reatrdatio (enyhe), dysmorphiás végtagok, tapetoretinalis degeneráció, hypogonadismus, cong. szívhiba, nephropathia

Albright-féle herediterosteo-dystrophia

Alacsony növés, brachydactylia, skeletalis defektusok, szaglászavar, lágyrész ossificatio, egyes hormonok iránti rezisztencia (pl. parathormon)

Alstrom

Retinadystrophia, neuroszenzoros süketség, diabetes, primer hypogonadismus férfiakban, nőkben nem

Cohen

Kiálló középső metszőfogak, ophtalmopathia, microcephalia

MEHMO mus,

mentalis retardatio, epilepszia, hypogonadis-microcephalia

Borjeson-Forssman-

Mentalis retardatio, hypogonadismus, nagy fülek


A humán elhízás 95%-át adó, ún. exogén elhízás genetikai hátterére vonatkozóan a mai napig szerény tudással rendelkezünk. Ikervizsgálatok, valamint az örökbefogadott gyermekek, valódi szüleik és az örökbefogadók vizsgálata egyértelműen bizonyították az elhízás genetikai hátterét. A nagy családi genomvizsgálatok igazolták, hogy a 2, 10, 11 és 20-as kromoszómákon egy vagy több a test zsírtartalom-regulációjáért felelős major gén található. Nem tudjuk azonban pontosan, hogy melyik gén melyik mutációja van az elhízással leginkább összefüggésben. Számtalan ún. kandidátus (hajlamosító) gén is ismert, melyek minor gének, hiszen polimorfizmusaik egy része elhízással kapcsolatba hozható. Feltételezhető, hogy egyes hajlamosító gének a mai, modern, az elhízást elősegítő, támogató környezetben jutnak érvényre, és ez okozza az elhízás járványszerű terjedését.

Környezeti hatások szerepe az egyszerű elhízás kialakulásában. Elhízás a termodinamika törvénye értelmében akkor jöhet létre, ha a bevitt energia és az energialeadás különbsége több nullánál (szervezet energiafokozódása = energiafelvétel – energialeadás). A felesleges energia zsír formájában szervezetünkben felhalmozódik. A kérdés, hogy mely tényezők alakítják az előző egyenlet összetevőit úgy, hogy az eredmény pozitív lesz, azaz szervezetünkben folyamatosan energia halmozódik fel. A genetika szerepéről az előzőekben szó volt. Köztudott azonban, hogy a genetika tölti meg ugyan a puskát, de környezeti tényezők határozzák meg, hogy a fegyver elsül-e. Ezt a felfogást látszik alátámasztani, hogy az utóbbi 30–50 évben az elhízás prevalenciája meredeken emelkedett, míg a populáció genetikai állománya változatlan maradt. Energiafelvételünk (táplálkozásunk) és az energialeadásunk (fizikai aktivitás) egyensúlyát pozitív irányban befolyásoló külső tényezők összességét elhízást támogató környezetnek (obesogenic environment) nevezzük, melynek csupán egyes elemeinek felvillantására vállalkozhatunk.

A munkafolyamatok gépesítése miatt a lakosság elenyésző százaléka végez fizikai munkát. A munkahelyek és iskolák távolsága a lakóhelyektől, valamint a gyalogos és kerékpáros közlekedés veszélyei, az időhiány arra kényszerítik az embereket, hogy tömegközlekedési eszközöket használjanak, gyermekeiket autóval, iskolabusszal szállítsák a tanintézményekben. Épített környezetünk (mozgólépcsők, liftek stb.), háztartási gépek, a televízió széleskörű elterjedése is mind inaktivitásra inspirál bennünket. A másik oldalon a ránk kényszerített, sokszor kikerülhetetlen környezeti hatások (mindkét szülő dolgozik – ezért egyre kevesebben főznek otthon, gyorséttermek sokasága és olcsósága, az ételadagok folyamatos növekedése, a médiumokból ránk özönlő, zömében egészségtelen termékeket reklámozó hirdetések), úgy manipulálják étkezési szokásainkat, hogy nagy kalóriasűrűségű és magas glikémiás indexű ételeket fogyasszunk. Az elhízást támogató környezet feltételezett hatását a BMI-re a 21.3. ábra szemlélteti.

21.3. ábra. BMI alakulása az elhízást támogató környezet és genetikai hajlam függvényében

A gyermekkori és felnőttkori elhízás kapcsolata

Régebbi felfogás szerint a csecsemőkori elhízás zsírszövet-hiperpláziához vezet és ezért ennek kezelése nehéz, valamint nagy valószínűséggel perzisztál felnőtt-korban is. Újabb tudományos vizsgálatok igazolták, hogy a zsírsejtek telődésének bizonyos fokán minden életkorban beindul a zsírsejtek újdonképződése és következésképpen kialakul a zsírszövet-hiperplázia. Az is igazolódott, hogy a csecsemő- és kisdedkori elhízás csupán mintegy 25%-ban, míg a serdülőkori elhízás 80%-ban perzisztál felnőttkorban is.

A gyermekkori elhízás felnőttkorban való fennmaradását az életkoron kívül az elhízás mértéke is jelentősen befolyásolja. Azon gyermekek, akiknek BMI SD-score értéke 2,0–2,5 közé esik, mintegy 40%-a marad kövér felnőtt. Akik SD-score értéke > 4,0, azoknak több mint 90%-a lesz elhízott felnőtt.

Hosszú távú (30–57 év) követéses vizsgálatok adatai alapján úgy tűnik, hogy a gyermekkori elhízás a fel-nőttkori BMI-értéktől függetlenül is szignifikánsan növeli az össz morbiditást és mortalitást, ezen belül is el-sősorban a kardiovaszkuláris morbiditást és mortalitást. Összefüggés volt kimutatható a gyermekkori elhízás és colorectalis carcinoma (férfiaknál), valamint az artritis (nőknél) rizikója között is. Az áttekintett 8 hosszú távú követéses vizsgálat közül 6 talált pozitív összefüggést a gyermekkori elhízás és a felnőttkori morbiditás és mortalitás között, és csupán 2 végződött negatív eredmény-nyel. Mindezek alapján kimondható, hogy a gyermekkori elhízás megelőzése, illetve sikeres kezelése a fel-nőttkori elhízás és az elhízáshoz kapcsolódó betegségek megelőzésének egyik kiemelten fontos eszköze lehet.

Az elhízás jelentŐsége, következményei

Bár az elhízáshoz kapcsolódó betegségek felnőttkorban manifesztálódnak, a gyermekkori elhízást több okból is komolyan kell venni:

A kövér gyermekek mintegy 25–80%-ában az elhízás perzisztál.

A serdülőkori elhízás a későbbi testsúlytól függetlenül is jelentősen befolyásolja a felnőttkori mortalitást és morbiditást.

A kövér gyermekekben is kimutatható a szív-érrendszeri rizikófaktorok jelenléte, illetve halmozódása (hipertónia, hiperinzulinémia, csökkent glukóztolerancia, diszlipidémia).

Az elhízás egyes következményei már gyermekkorban is jelentkeznek (21.5. táblázat)

3.89. táblázat - 21.5. táblázat. A gyermekkori elhízás következményei

Rövid- és középtávú következmények

Hosszútávú következmények

Pszichoszociális zavarok

Elhízás perzisztálása

Megváltozott fizikai megjelenés

Korai komorbiditások perzisztálása

Pubertas zavarai

Kardiovaszkuláris rizikófaktorok perzisztálása

Mozgás nehezítettség

Kardiovaszkuláris betegségek

Tanulási zavarok

2-es típusú diabetes mellitus*

Ortopédiai komplikációk

Steatosis hepatis, cholelithiasis*

Metabolikus és hormonális eltérések

Hormon dependens daganatok

Emelkedett vérnyomás

Szocioökonómiai hátrányok

Polycystás ovarium szindróma

Proteinuria és szegmentális glomerulosclerosis*

Éjszakai hipoventilláció

Pseudotumor cerebri

Bőrgyógyászati betegségek


* Elsősorban felnőttkorra jellemző, de már gyermekkori elhízásban is leírták.

Az elhízás pszichológiai vonatkozásai. Az elhízás talán leggyakoribb következménye gyermekkorban pszichoszociális. A kövér gyermekekkel szembeni diszkrimináció már a korai életkorban fellelhető. Számos vizsgálat bizonyította, hogy már a gyermekek érzékenyítettek a kövérséggel szemben és kulturális preferenciákat építenek be a soványság irányában. Tíz-tizenegy éves fiúk és leányok inkább választanak barátot különböző fogyatékossággal rendelkező gyermekek közül, mint az elhízottak közül. Az elhízottakkal kapcsolatos előítéletek, diszkrimináció életkortól, nemtől, szocio-ökonómiai státustól függetlenül megtalálhatók, és komoly pszichológiai stresszt jelentenek az érintetteknek. Egyes vizsgálatok szerint már hat-tíz éves gyermekek negatív tulajdonságokkal, mint „lustaság, tunyaság, butaság”, asszociálják a kövérséget. A diszkrimináció következménye, hogy a kövér gyermek általában a fiatalabb korosztályból tud csak barátot szerezni, akik büszkék arra, hogy idősebbel játszhatnak. Az elhízás negatív megítélése ellenére a fiatal gyermekek önértékelése még nem sérül, de adolescenskorra már kialakul a negatív én-kép, depresszió jelei mutathatók ki. Azon gyermekekben, akiknek súlygyarapodása az átlagosnál gyorsabb, sokkal gyakoribbak a tanulási problémák. A kövér középiskolások esélye az egyetemre kerülésre kisebb, mint nem kövér kortársaiknak. Az egyetemi populációban is alulreprezentáltak az elhízottak. Hasonló diszkriminációt írnak le az irodalomban az elhízottak foglalkoztatottsága vonatkozásában is. Annak eldöntése, hogy a tanulási problémák az alvási apnoék következményei-e vagy pszichés okokra vezethetők vissza, további vizsgálatokat igényel. Egyáltalán a gyermekkori kövérség és pszichoszociális nehézségek közti oki kapcsolat bizonyítására is prospektív vizsgálatok szükségesek.

Növekedés, fejlődés. Az egyszerű elhízásban szen-vedő gyermekek általában magasabbak, csontkoruk elő-rehaladott és nemi érésük korábban következik be nem kövér kortársaikhoz viszonyítva. A hossznövekedés felgyorsulása a fokozott súlynövekedést követi.

A korán érő gyermekek között gyakoribb a felnőtt-kori elhízás, bár általában már a nemi érés előtti időben is fokozott testzsír észlelhető a korai érőknél. A testzsír, illetve BMI korai (hatéves kor alatt) emelkedése (early adiposity rebound) serdülőkori és fiatal felnőttkori adipositas jelzője lehet. Igen ellentmondásos a testzsírtartalom és a menstruáció összefüggése, miszerint egy bizonyos kritikus testzsírtömeg szükséges a menstruáció beindulásához, illetve fenntartásához. Eszerint a testzsírtartalom csökkenés az oka a secunder amenorrheanak anorexia nervosában és a testzsír idő előtti fokozódása lehet az oka a korai menarchénak korai érőkben. Az újabb megfigyelések, melyek szerint leptinnel kezelt egerek korábban válnak fertilissé, mint a kontrollok, azt sugallják, hogy a testzsírtartalom a leptinszint befolyásolásán keresztül fejti ki hatását a fertilitásra.

Zsírmáj, epekőbetegség. Magas májenzimértékek gyakori kísérői a gyermek- és serdülőkori elhízásnak. Nagyszámú japán gyermeken tett megfigyelés szerint a kövér gyermekek mintegy 10%-ában észlelhető enyhe transzaminázszint-emelkedés, mely gyakran társul szövettani eltéréssel (zsírmáj, zsíros degeneráció, fibrotikus degeneráció és cirrhosis). A zsírmáj kialakulásában a gyakran észlelhető hiperinzulinémia (vide infra) is fontos szerepet játszhat. A sikeres fogyókúra a májenzimeket normalizálja.

A fokozott koleszterinszintézis és az epe fokozott koleszterintelítettsége kövér felnőttekben a cholelithiasis gyakoriságának növekedéséhez vezet, melyet érdekes módon tovább fokozhat a fogyókúra. Gyermekekben és serdülőkben az epekő keletkezése relatíve ritka, de az észlelt epekőbetegek 50%-a kövér.

Pseudotumor cerebri. Az emelkedett intracraniális nyomással járó pseudotumor cerebri ritka jelenség gyermekkorban. Főbb prezentációs tünetei a fejfájás, látásromlás vagy vakság és papillaoedema. Az esetek túlnyomó többsége adolescenskor előtt alakul ki, és a betegek 50%-a elhízott. Az elhízás mértéke azonban, úgy tűnik, nem befolyásolja a betegség kialakulásának gyakoriságát. A látásromlás vagy vakság veszélye indokolttá teszi a betegség agresszív kezelését.

Alvási apnoe. Az alvási apnoe a másik olyan következménye a gyermekkori elhízásnak, mely sürgős és agresszív kezelést indokol. Az alvási légzészavar gyakorisága 7%-ra tehető kövér gyermekek körében, azoknál azonban, akiknek anamnézisében alvás alatti légzési zavarok szerepelnek, és relatív testsúlyuk meghaladja a 150%-ot, egyharmadában alvási apnoe mutatható ki. Sem az elhízás súlyossága, sem az anamnézisben szereplő légzési problémák nem korrelálnak az obstrukció fokával. Alvási apnoéban szenvedő gyermekeknél gyakori a neurocognitiv deficiencia. Az elhízásban észlelhető hipoventillációs szindróma és az alvási apnoe közti kapcsolat nem egyértelmű. A hipoventillációs szindróma oka és következménye is lehet az alvási apnoenak. Hipoventillációs szindrómára kell gondolni akkor is, ha a vérnyomás napi ritmusa eltűnik, illetve az antihipertenzív kezelés hatása nem megfelelő.

Ortopédiai következmények. A csontok és porcok teherviselő képessége nem alkalmas jelentős túlsúly hordására, ezért a gyakori ízületi fájdalmakon és pes planuson kívül számos egyéb ortopédiai szövődmény társul a gyermekkori elhízáshoz. Fiatal gyermekeknél a túlsúly a tibia görbületét okozhatja, melynek következtében a tibia proximális metaphysise medialisan túlnő, ez okozza az ún. Blount-betegséget. A combfej epiphyseolysis a növekedési porcra ható fokozott erő, azaz túlsúly következménye: a combfej epiphyseolysises esetek 30–50%-a túlsúlyos. Mivel a Blount-betegség kiújulásra hajlamos és a bilaterális combfej epiphyseolysis veszélye nagy, ha már egyik oldalon korábban volt epiphyseolysis, akkor azonnali és tartós súlycsökkentés szükséges ezen esetekben.

Polycystás ovárium betegség (PCOD). A PCOD felelős a nők amenorrheájának 25%-áért, azonban nem minden nő, akinek polycystás ováriuma van szenved a fenti betegségben. Felnőtt nők között, akik teljesen egészségesnek gondolták magukat és nem igényeltek menstruációs zavarok, infertilitás vagy hirsutismus miatt kezelést, 14%-uknak volt ultrahanggal kimutatható polycystás ováriuma. A betegség pontos patomechanizmusa nem ismert. A szindróma teljes klinikai képéhez amenorrhea, obesitas, hirsutismus és csökkent fertilitás tartozik. A betegekben azonban nem mindig jelentkezik az összes szimptóma. Elhízás a PCOD-s betegek mintegy 41%-ában észlelhető. A diagnózishoz a klinikai tüneteken kívül az emelkedett LH:FSH arány (> 3) és enyhén magasabb plazma tesztoszteron szint szükséges. Bár gyakran kapcsolódik PCOD-hez elhízás, a pontos kórélettani háttér tisztázatlan. Legújabban az insulinrezisztenciát és a következményes hiperinzulinémiát teszik felelőssé a legtöbb tünet kialakulásáért.

2-es típusú diabetes mellitus és elhízás. A 2-es típusú diabetes mellitus (T2DM) általában a felnőttek betegsége, és igen ritka a gyermeklakosság körében. Az elhízás gyakoriságának emelkedésével a T2DM prevalenciája is robbanásszerűen növekedett a felnőtt populációban. Több kultúra összehasonlító vizsgálata szerint az elhízás mértéke (BMI) és a T2DM prevalenciája között szoros, pozitív öszefüggés mutatható ki. Az újonnan diagnosztizált gyermek cukorbetegek 8–45%-ában T2DM volt a diagnózis az Egyesült Államokban és egyes bennszülött törzseknél a serdülők 5%-a T2DM-ban szenved. Japán iskolás gyermekek körében a T2DM incidenciája 0,2-ről 7,3/100,000-re emelkedett 1976 és 1995 közti időszakban. Hasonló incidenciaemelkedésről számolt be az Amerikai Diabetes Társaság is (0,7/100 000 1982-ben; 7,2/100 000 1994-ben). Hazai adatok szerint kövér gyermekek között a csökkent glukóztolerancia és a T2DM prevalenciája 14,9 és 1,9%-nak adódott.

Mindezek alapján a T2DM szűrése azon gyermekeknél, akik bizonyos kritériumoknak megfelelnek, (21.6. táblázat) indokolt.

3.90. táblázat - 21.6. táblázat. 2-es típusú diabetes mellitus szűrésének kritériumai

–Túlsúly (BMI > 85 percentilis vagy testhosszra vonatkoztatott testsúly > 85 percentil vagy a relatív testsúly > 120%)

Plusz bármelyik kritérium az alábbiak közül:

–Diabetesre vonatkozóan pozitív családi anamnézis (testvér, szülő, nagyszülő)

–Fokozott rizikójú etnikumhoz való tartozás

–Inzulinrezisztencia tünetei vagy olyan betegség mely inzulinrezisztenciával járhat (acanthosis nigricans, hipertónia, dis-zlipidémia, PCOS)

Szűrés legkorábbi ideje: 10 éves életkor vagy a pubertas kezdete

Szűrés ismétlése: 2 évente

Teszt: éhgyomri plazma glukóz*


* A hivatalos ajánlással szemben per os glukóztolerancia elvégzését inzulinszint-meghatározással tart indokoltnak a szerző. 2-es típusú diabetes mel-litus szűrésével egyidejűleg a metabolikus szindróma szűrése is javasolt.

Kardiovaszkuláris kockázati tényezők, metabolikus szindróma. Az elhízáshoz kapcsolódó megbetegedések közül a legnagyobb népegészségügyi jelen-tősséggel a kardiovaszkuláris betegségek bírnak.

A 80-as években kiderült, hogy egészségügyi szempontból nagy szerepe van az elhízás típusának. A hasra, törzsre terjedő, ún. centrális vagy android („férfias”) típusú elhízás az, amelyik kardiovaszkuláris és cerebrovaszkuláris betegségekre hajlamosít. A csípőre, combra lokalizálódó, ún. perifériás vagy ginoid („nőies”) típusú elhízás inkább csak esztétikai probléma, „legfeljebb” a visszeresség gyakoribb ezen esetekben. A zsigerek zsírszövete igen érzékeny a különböző zsíroldó és bontó stimulusokra, így a felszabaduló zsírsavak nagy mennyi-ségben árasztják el a májat és az izomzatot, ahol különböző anyagcsere-folyamatokat indukálnak:

csökken a vázizomzatban a cukorfelhasználás,

a májban fokozódik a cukor-újdonképződés (aminosavakból és tejsavból), valamint a triglicerid termelődése,

csökken az inzulin degradációja és az ún. védő (HDL) koleszterin képződése.

Eközben több inzulin termelődik, de a sejtek érzéketlenebbé válnak az inzulinnal szemben. Ezen metabolikus kaszkád végeredményeként egy a kardiovaszkuláris megbetegedések szempontjából igen veszélyes állapot alakul ki, melyet metabolikus szindrómának neveznek (centrális típusú elhízás, hipertónia, hiperinzulinémia, csökkent glükóztolerancia vagy nem inzulindependens diabetes mellitus, diszlipidémia). Elhízott gyermekekben is gyakran kimutatható a szív-érrendszeri rizikófaktorok jelenléte, illetve halmozódása (metabolikus szindróma) (21.7. táblázat).

3.91. táblázat - 21.7. táblázat. Az elhízáshoz kapcsolódó betegségek rizikófaktorainak becsült gyakorisága az Európai Unió 25 országának elhízott gyermeklakosságában (5–17,9 év)

Legalacsonyabb becsült prevalencia elhízott gyermekek között (Európa 25 országában; IOTF # )

Érintett

gyermekek száma

(millió)

Emelkedett triglicerid

21,5%

1,09

Emelkedett össz-koleszterin

22,1%

1,12

Emelkedett LDL-koleszterin

18,9%

0,96

Alacsony HDL-koleszterin

18,7%

0,95

Magas vérnyomás

21,8%

1,11

Csökkent glukóz tolerancia

8,4%

0,42

Hyperinsulinaemia

33,9%

1,72

2-es típusó diabetes mellitus

0,5%

0,027

Metabolikus szindróma* (+3)

23,9%

1,21

Nem alkoholos zsírmáj

27,9%

1,42

Emelkedett aminotranszferáz

12,8%

0,65


# International Obesity Task Force;

* Metabolikus szindróma definíciója: az alábbi eltérések közül 3 együttes megléte – magas vérnyomás, centralis elhízás, csökkent HDL-koleszterin, emelkedett triglicerid, emelkedett éhgyomri vércukor.

A hipertónia, emelkedett vércukor- és húgysavszint együttes előfordulását már a múlt század első negyedében közölték. 1980-ban Németországban metabolikus szindróma néven (Das Metabolische Syndrome) már leírásra került. Széleskörű figyelmet azonban csak 1988 után kapott, mikor Reaven az X-szindróma elnevezést javasolta és a metabolikus eltérések fő okaként az insulinrezisztenciát jelölte meg. A jelenleg hivatalos elnevezés: metabolikus szindróma.

Metabolikus szindróma diagnosztikája, kritériumrendszerei. A metabolikus szindróma definícióját illetően sem felnőtt- sem gyermekkorban nincs konszenzus, számos kritériumrendszer használatos. Fel-nőttkorban a legyakrabban használt és leginkább használatos kritériumrendszer a WHO (World Health Organization) és az ATP III (National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III) által ajánlott. Gyermekkorban a legújabb ajánlás az IDF-től (International Diabetes Federation) származik, a leggyakrabban használt pedig a Cook és mtsai által ajánlott definíció (21.8. táblázat). Cook definíciója szerint a metabolikus szindróma akkor állapítható meg, ha a 21.8. táblázatban felsorolt 5 kritériumból legalább 3 kimutatható. Az IDF kritériumrendszere viszont alapkritériumnak minősítette a centrális elhízást. Eszerint metabolikus szindróma fennállása akkor állapítható meg, ha a centrális elhízás mellett legalább további két kritérium kimutatható. A jelenleg használatban lévő kritérumrendszereknek számos hibája van:

3.92. táblázat - 21.8. táblázat. Metabolikus szindróma kritériumai gyermek- és serdülőkorban

Cook és mtsai kritériumrendszere (3 vagy annál több kritérium az alábbiak közül)

Abdominális elhízás

Derékkörfogat ≥ 90 percentil

Emelkedett trigliceridszint

10 év felett ≥ 1,24 mmol/l

10 év alatt ≥ 0,99 mmol/l

Csökkent HDL-koleszterin

< 1,03 mmol/l

Emelkedett vérnyomás

Szisztolés és/vagy diasztolés ≥ 90 percentil

Emelkedett éhgyomri vércukorszint

> 6,1 mmol/l

IDF* kritériumrendszer

Abdominális elhízás + 2 vagy több kritérium az alábbiak közül

Derékkörfogat ≥ 90 percentil

Emelkedett trigliceridszint

> 1,7 mmol/l

Csökkent HDL-koleszterin

< 1,03 mmol/l

Emelkedett vérnyomás

≥ 130 Hgmm szisztolés és/vagy

≥ 90 Hgmm diasztolés

Emelkedett éhgyomri vércukorszint

> 5,6 mmol/l


* IDF = International Diabetes Federation.

Megjegyzés: 10 éves életkor alatt az IDF szerint a metabolikus szindróma nem állítható fel, 16 éves kor felett az IDF felnőttekre vonatkozó kritériumait kell alkalmazni.

1.Az ajánlott kritériumok határértékei különböznek az egyes definíciók szerint.

2.Az egyes kritériumok (lipek, vérnyomás stb.) referenciaértékei az életkorral változnak. Populációra, nemre, életkorra vonatkozó referenciaértékekre lenne szükségünk, melyek sok esetben nem állnak rendelkezésre.

3.Az éhgyomri vércukorérték gyermekkorban ritkán kóros. Sokak szerint a glukózterhelést köve-tő 120 perces vércukorérték sokkal informatívabb lenne.

4.Az IDF definíció szerint a metabolikus szindróma diagnózia 10 éves életkor alatt nem állítható fel.

5.A metabolikus szindróma diagnózisa nem stabil. Egy 2007-ben adolescenseken végzett vizsgálat szerint ismételt vizsgálat alkalmával a páciensek fele kategóriát vált – a negatívak pozitívvá válnak és fordítva.

6.Felmerül további biomarkerek (mikroalbuminuria, egyes adipokinek stb.) felvétele a kritériumrendszerbe.

7.Metabolikus szindróma nem kövér egyénekben is előfordul (metabolikusan kövér).

8.A diagnózis bizonytalanságai ellenére a metabolikus szindróma nagy kardiovaszkuláris kockázattal járó állapotok közé tartozó komplex anyagcsere-betegség, ami gyakorisága miatt kiemelt gyakorlati jelentőséggel bír. Nagy európai populációkon végzett vizsgálatok szerint a metabolikus szindróma gyakorisága 12–17 éves adolescensek között 1–1,4%. Európai elhízott gyermekek körében ez definíciótól függően 16–36% között mozog. A metabolikus szindróma szűrése ezért minden gyermeknél ajánlott, akiknél a 2-es típusú diabetes mellitus szűrése indokolt (ld. 21.6. táblázat).

Az elhízott gyermek kivizsgálása, differenciáldiagnózis

Az egyszerű elhízás adja a gyermekkori esetek mintegy 95%-át. A másodlagos elhízási formáktól való elkülönítés algoritmusát a 21.4. ábra szemlélteti. Az első fázis az alapellátásban történhet, míg a második fázis a megfelelő szakgondozók feladata. A genetikai és az endokrin kórképek kivizsgálásának menetét illetően utalunk a megfelelő fejezetre.

21.4. ábra. Elhízott gyermek kivizsgálási sémája

Mindenesetre részletes kivizsgálás szükséges a 21.9. táblázatban felsorolt esetekben. Genetikai okra kell gondolni, ha az elhízás korán (< 6 év) kezdődik és extrém fokú (BMI > átlag + 4SD).

3.93. táblázat - 21.9. táblázat. Klinikai jelek, melyek további kivizsgálást indokolnak gyermekkori elhízásban

•Glükozúria

•Hipertónia

•Fejfájás, látászavar

•Hiperlipidémiára pozitív családi anamnézis

•Korai kardiovaszkuláris esemény a családban

•Diszmorfiás jelek

•Menstruációs zavar

•Hirzutizmus

•Acanthosis nigricans

•Mentális retardáció

•Korai extrém elhízás


Terápia

1. Másodlagos elhízási formáknál az alapbetegség kezelése az elsődleges.

2. Tradicionális kezelés

Az egyszerű elhízás esetében gyermekkorban a mérsékelten csökkentett energiatartalmú (ideális testsúlyra számított napi energia igény, mínusz 200–500 kcal [Napi energia igény = alapanyagcsere × 1,4 (inaktív) vagy × 1,6 (aktív); alapanyagcsere (kJ) = 50 × testsúly(kg) + 30 × magasság(cm)–144,5 × életkor(év)–550 × szex (0 fiúk és 1 leányok esetében)+594], sosem kevesebb mint 1000 kcal), zsírszegény (a táplálék zsír energiaszázaléka < 30%) diéta és a rendszeres fizikai aktivitás (lehetőleg naponta, de legalább hetente öt alkalommal aerobic típusú testedzés, alkalmanként 45–60 perc időtartamban) a kezelés választandó módja. Még fejlődésben lévő gyermek esetében a cél a súlystagnálás (hossznövekedés mellett) vagy lassú, fokozatos, de folyamatos súlycsökkenés (testsúlycsökkenés < 0,5 kg/hónap) a gyermek optimális fejlődésének megtartása mellett. Növekedésben lévő gyermekeknél a testsúly stagnálása is fogyást jelent! A hossznövekedés befejezését követően se haladja meg a súlycsökkenés üteme a 0,5 kg-t hetente. A súly normalizálását viselkedésterápia és pszichológiai kezelés segítheti. Sohasem szabad teljesíthetetlen elvárást megfogalmaznunk a gyermek, illetve a szülő számára. Az elhízáshoz társuló betegségek megelőzése szempontjából már a 10% relatív túlsúlycsökkenés is eredménynek tekintendő, feltéve, hogy ezt sikerül is megtartani. A kezelésnek mindig hosszú távúnak kell lennie (évek), és a család bevonása nélkülözhetetlen.

Nagyon alacsony kalóriatartalmú diéta különböző formái (400–1000 kcal/nap) gyermekkorban csak intézeti körülmények között és extrém, az egészséget súlyosan veszélyeztető szövődmények megléte esetén javasolt.

3. Gyógyszeres kezelés

A közelmúltig két gyógyszer volt forgalomban Magyarországon, a szibutramin (Reductil) és a tetrahydrolipstatin (Orlistat, Xenical).

A szibutramin a terápiás hatását elsősorban az aktív másodlagos és elsődleges amin-metabolitjai révén fejti ki, melyek a noradrenalin, szerotonin (5 hidroxitriptofán; 5 HT) és a dopamin újrafelvételének inhibitorai. Az emberi agyszövetben az 1-es és 2-es metabolitok in vitro 3-szor erősebben gátolják a noradrenalin és a szerotonin újrafelvételét, mint a dopaminét. A szibutramin csökkentette az étvágyat és főleg széhidráttartalmú ételek fogyasztását. Tizenkét éves kortól, megfelelő indikáció alapján, felírható volt. 2010 elején az Európai Gyógyszerhatóság (EMA) azonban felfüggeszteni javasolta a szibutramin tartalmú gyógyszerek forgalomba hozatali engedélyét. A felfüggesztés oka egy hatéves vizsgálatsorozat során tapasztalt súlyos szív- és érrendszeri mellékhatások előfordulásának fokozott kockázata volt. Az Országos Gyógyszerészeti Intézet az EMA ajánlásával összhangban felfüggesztette a forgalomban lévő, szibutramin hatóanyag tartalmú készítmények forgalomba hozatalát.

Tetrahydrolipstatin (Orlistat, Xenical) 12 év feletti gyermekeknek rendelhető, sőt újabban recept nélkül is kapható gyógyszer. A tetrahydrolipstatin a pankreász lipáz enzim gátlása révén drasztikusan csökkenti az elfogyasztott zsírok felszívódását és ezáltal az energiabevitelt. Gyermekekben azonban a gastrointestinalis mellékhatások (haspuffadás, hasmenés, incontinencia) korlátozták alkalmazhatóságát. Ismert mellékhatása volt, hogy a zsírban oldódó vitaminok szintjét jelentősen csökkenthette. Az utóbbi években toxikus májkárosodásokat jelentettek a gyógyszert szedőknél. A toxikus májkárosodás és a tetrahydrolipstatin-kezelés közötti összefüggést jelenleg is vizsgálják.

Ezek alapján jelenleg gyermekkorban gyógyszeres terápia nem javasolható. Leptin adása csupán az igen ritka leptinhiány okozta elhízásban indokolt és eredményes.

4. Gyomorballon

Az intragastricus ballont endoscopiás eszközzel helyezik a gyomorba, ahol az csaknem kitölti azt. Az éhségérzetet csökkenti és az egyszerre elfogyasztható táplálék mennyiségét korlátozza. Általában olyan pácienseknél alkalmazható, akik későbbiekben sebészi terápiában (gyomorszűkítő műtét) részesülhetnek.

5. Sebészi terápia

Manapság általában az ún. reverzíbilis, gyomorszű-kítő műtéteket végzik, melynek során eltávolítható és igazítható gyomorgyűrűt helyeznek fel. Ennek indikációja még serdülőkorban is igen limitált. Csak hagyományos terápiára rezisztens, jelentős egészségkárosodással fenyegető extrém elhízásban van helye, ha a páciens együttműködése biztosítható.

Prevenció

A prevenció három formája különböztethető meg.

Primer prevenció célja az új esetek (incidencia) számának csökkentése.

A szekunder prevenció célja a már kialakult elhízás kezelése, amely sikeresség esetén az elhízás gyakoriságát (prevalencia), illetve súlyosságának mértékét csökkenti.

A tercier prevenció fő célja az elhízás kóros következményeinek a csökkentése.

Gyermekkorban mindenképpen a korai, primer meg-előzést kell előtérbe helyezni. Az első, hatékony lépéseket csecsemő-, gyermek- és ifjúkorban kell megtennünk, hiszen csak így várható, hogy elkerüljük mindazon betegségeket, amelyek a felnőttkorban a betegségi és halálozási statisztikák élén állnak. Sőt, ha igazán az elején akarjuk kezdeni, akkor – mint már láthattuk –, a magzati élet optimális feltételeinek a megteremtésével is foglalkoznunk kell. Ugyanis alapvetően fontos, hogy a gyermeket váró anyák mindent megtegyenek annak érdekében, hogy kilenc hónapra, normális fejlettségű újszülöttnek adjanak életet. Ebben segít a megfelelő terhesgondozás, az alkoholos italoktól és a dohányzástól való teljes tartózkodás, beleértve a passzív dohányzást is.

A második lépés az anyatejes táplálás. Optimális, ha a csecsemőt legalább négy, de inkább hat hónapig kizárólag anyatejjel táplálják. Az anyatej mind az 1. típusú, mind a 2. típusú cukorbetegség ellen bizonyos fokú védelmet nyújthat. Az elválasztás és a szilárd ételekre való áttérés csak ezt követően, fokozatosan történjen. A tápszeres táplálást az első hat hónapban lehetőleg kerülni kell.

A következő nagyon fontos dolog a gyermek egészséges életmódra nevelése és egészséges táplálása. Az egészséges életmód egyik alapja a minél több mozgás; ez egyben minden kisgyermek természetes törekvése is. Rendkívül fontos, hogy a későbbiekben ez a mozgás-igény fennmaradjon, kielégítést nyerjen, és a rendszeres mozgás, fizikai aktivitás a gyermek és ifjú életformájává váljon. Ezért legtöbbet a szülők, nagyszülők tehetnek, de elsőrendű feladata ez az iskolának és az ifjúsági szervezeteknek is. Nagyon fontos az inaktív órák számának csökkentése, vagyis a televízió, videó, számítógép előtt eltöltött idő redukálása. A jövő generáció egészségesebbé válásához társadalmi összefogás szükséges. Ami a táplálást illeti, rendkívül fontos a minél cukorszegényebb, az édességeket lehetőleg mellőző, sok gyümölcsöt, zöldséget, főzeléket tartalmazó étrend. A gyermeknek nincs nagyobb édességigénye, mint amennyire édes az anyatej. Ha mesterségesen nem szoktatjuk rá az édességek élvezetére, megmarad ennél a mérsékelt édességigénynél. Szülők, rokonok, barátok, nagyszülők tehetik a legtöbbet a gyermek egészséges táplálkozása érdekében. Ha valaki ilyen körülmények között éli gyermek- és ifjúkorát, nagy esély van arra, hogy meg-őrizze normális testsúlyát.

Ahhoz, hogy a megelőzés hatásos legyen és az egész populációra kiterjedhessen, az alábbi fontos szempontoknak kellene megvalósulniuk:

1.A résztvevők – élelmiszeripar, élelmiszer-kereskedelem, közétkeztetés, reklámipar és a média; illetve szülők (család), tanárok (iskolák, óvodák), közegészségügyi szakemberek, várostervezők, közlekedésmérnökök, fogyasztóvédők és más civil szervezetek képviselői – összehangolt, együtt-működő, közös stratégián alapuló, hosszantartó munkája.

2.A megelőzés eszközei teljes spektrumának egyidejű, hatékony módon történő alkalmazása. Konszenzus van abban, hogy az elhízottság terjedésének lassításához, majd visszafordításához több társadalompolitikai eszköz párhuzamos alkalmazása szükséges (21.10. táblázat).

3.94. táblázat - 21.10. táblázat. A megelőzés eszközei

•Terhesség alatti táplálkozás optimalizálása.

•Helyes korai csecsemőtáplálás elterjesztése.

•Fizikai aktivitás fokozása.

•Egészséges táplálkozási szokások széleskörű elterjesztése.

•Gyermekeket célzó élelmiszer-reklámok szabályozása.

•Egészséges étrendbe illeszthető élelmiszerek választékának növelése.

•Egészséges étrendbe illeszthető élelmiszerek fogyasztásának elősegítése pénzügyi politikával.

•Élelmiszercímkék információtartalmának javítása.

•Stresszhelyzetek kezelésének javítása.

•Egészséges életmódra nevelés.


Irodalom

Burniet, W., Cole, T., Lissau, I., és mtsai (eds.): Child and adolescent obesity. Cambridge, 2002, University Press.

Ilyés, I., Blatniczky, L., Tobisch, B.: Obesitas, metabolikus szindróma. In Péter Ferenc (szerk.): Gyermek endokrinológia. Budapest, 2010, Semmelweis Kiadó, 371–384. p.

Molnár Dénes: Az elhízás megelőzésének fontossága, lehetőségei az egyes életszakaszokban. Gyermekkor. In. Antal, E., Bende, J., Biacs, P. és munkatársai (szerk.): Legyen egyensúlyban! Budapest, 2010, Melánia Kiadó Kft., 99–108. p.

Olds, T., Maher, C., Zumin, S. és mtsai.: Evidence that the prevalence of childhood over weight is plateauing: data from nine countries. Int. J. Pediatr. Obes, 2011; 6: 342-60.