Ugrás a tartalomhoz

Gyermekgyógyászat

László, Maródi (2013)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

19. Allergiás betegségek

19. Allergiás betegségek

Cserháti Endre

Az allergia fogalmát Clement von Pirquet vezette be, aki a XX. század első évtizedében ezzel a kifejezéssel jelölte a tuberculosis baktériummal már érintkezett szervezet megváltozott reakcióját a kórokozóból kivont tuberculinnal szemben. A fogalmat ma szélesebb körben használjuk: betegségek és kórállapotok sorát jelöljük vele, amelyekben egy adott szervezet másképpen, általában fokozott mértékben reagál a külső antigénekkel szemben egy ismételt találkozásnál, mint ahogyan azt más emberi szervezetek teszik, és ezen folyamat során kóros, kedvezőtlen tünetek jelentkeznek.

Általában a 19.1. táblázatban felsorolt betegségeket jelölik az allergiás kórkép elnevezéssel.

3.33. táblázat - 19.1. táblázat. Az allergiás eredetű kórképek


Az allergiás megbetegedéseken belül az 1920-as években Cooke elkülönített egy olyan csoportot, amelyet atópiás betegségeknek nevezett; ezek főbb jellegzetességei a következők:

A betegeknél allergiás asthma, allergiás rhinitis és allergiás conjunctivitis, valamint atópiás dermatitis egyaránt előfordulhat.

Ezen kórformák közül manifesztálódhat csupán egy, de előfordulhat több is egyidejűleg, vagy az élet során egymást követve. A leggyakoribb sorrend: csecsemőkori atópiás dermatitis, kisded- és gyermekkori asthma bronchiale, serdülő- és fiatal felnőttkori allergiás rhinitis, gyakran allergiás conjunctivitissel kombinálódva. A kórképek megjelenése gyakran eltér a fentiekben leírtaktól; egyes szerzők ezt a szekvenciát nevezték az allergia „előremenetelésének” (allergic march).

Az említett betegségek egyes családokban halmozottan fordulnak elő a vérrokonok között; ez lehet ugyanazon betegségi forma csoportos megjelenése, vagy a különböző kórképek egyike-másika mutatkozik a családon belül nagyobb számban.

Ma ismereteink szerint az atópiás mechanizmus lényege, hogy ezen egyének a környezeti allergénekkel szemben excesszív mértékben termelnek IgE típusú ellenanyagot.

Asthma bronchiale

Definíció. Az asthma a légutak krónikus gyulladásos megbetegedése; a folyamat létrejöttében számos sejt és sejtelem (elsősorban hízósejt, eosinophil sejt és T-lymphocyta) játszik szerepet. Az érzékenységet mutató egyénekben a gyulladás ismétlődő nehézlégzéses epizódokat, légzési zavart, mellkasi szorító érzést hoz létre, ehhez köhögés csatlakozik, ami leggyakrabban éjjel vagy korán reggel jelentkezik. E tünetek mellett észlelhető a kiterjedt, de mértékében változó légáramlási zavar, pontosabban a légáramlás beszűkülése, amely legalábbis részben akár spontán, akár kezelés hatására megszűnik. A gyulladás létrehozza és fenntartja azt a légúti túlérzékenységet (hyperreactivitást), amely különböző külső ingerek hatására jelentkezik.

Epidemiológia. Az asthmával való foglalkozás több évezredes történetéből, leszámítva az utolsó 50–100 esztendőt, hiányoznak a speciálisan gyermekekre vonatkozó ismeretek, ajánlások, gyógymódok. A gyermekkori asthmáról csak az újabb időkben alakult ki orvosi ismeret. A betegséget még a XX. század elején is bizonytalanul létezőnek vagy legalábbis ritkaságnak tartották. Ugyanakkor figyelemre méltó, hogy Schoepf-Merei a Pesti Szegénygyermek Kórházban (ma Semmelweis Egyetem I. sz. Gyermekklinika) már kezelt olyan gyermekeket, kisdedeket, akiken a hörgők spasmusát (bronchitis spasmodica) észlelte, és azt nyákoldókkal és belladonna-kivonattal – tehát mai szemmel nézve is helyesen – kezelte. A betegség fizikális diagnosztikáját is ismerte. Mindenesetre a kórkép igen ritka volt, 5 év (1840-es évek) megbízható ambuláns adatai szerint az 5000 megjelent beteg közül mindössze 13 szenvedett ebben a betegségben.

A XX. század második felében világszerte és így hazánkban is rohamosan növekedett az asthmás gyermekek száma, kezelésük egyre növekvő kihívást jelentett. A gyermekkori asthma ma a korosztály leggyakoribb krónikus kezelést igénylő betegsége. Előfordulása a technikai civilizáció közepes vagy magasabb szintjén álló országokban – kérdőíves módszerrel kiderítve – 1– 30%-ig terjed. A világ fejletlen országaiban általában alacsonyabb prevalenciát regisztrálnak. Egy 2003-ban Budapesten végzett vizsgálat gyermek-háziorvosok által nyilvántartott asthmát 2,9%-ban talált. A közelmúltban végzett hazai felmérések prepubertásos korban 4,9%-os előfordulást találtak. Ennek megfelelően (bár az országos reprezentatív adatok ismerete még mindig fájdalmas hiányossága a magyarországi gyermekpulmonológiának) 60 ezer vagy ennél is több asthmás gyermek ellátásával és kezelésével kell foglalkozni.

Mindezek az adatok arra utalnak, hogy az asthma előfordulása gyakoribbá vált; több szerző hangsúlyozza, hogy a betegek kezelésének mértéke a tapasztalat szerint általában nem éri el a szükséges szintet.

Az asthma kialakulásának mechanizmusa. Az asthma kialakulására és az exacerbatiók megjelenésére ható főbb okok:

Genetikai hatások.

A méhen belüli életben allergénekkel történő érintkezés.

A lélegeztetett újszülötteknél és koraszülötteknél kialakuló tüdőkárosodás.

Allergének (inhalatio, étel stb.) bejutása a szervezetbe.

Vírusmegbetegedések (RS-vírus, rhinovírus, coronavírus, adenovírus stb.).

Fizikai terhelés (elsősorban futás).

Légszennyeződés (SO2, NO2, O3, környezeti dohányzás, dízel kipufogógázok koromszemcséi stb.).

Jelentősebb meteorológiai változások.

Érzelmi stressz (főleg nagyobb gyermekeknél).

A cirkadián ritmus változása (a legtöbb panasz késő éjjel, kora hajnalban jellemző).

A betegség kóreredetében a genetikai hatások igen jelentősek. Az asthmás gyermekek elsőfokú rokonai (szülők, testvérek) körében gyakran találunk asthmában vagy egyéb atópiás megbetegedésben szenvedőket. Egy szülő atópiás betegsége kb. 25%-os valószínűséggel jelenti a gyermekben is hasonló kórforma megjelenését; mindkét szülő asthmája ezt akár 70%-os előfordulásra is megnövelheti. Az elmúlt évtized kutatásai valószínűsítették, részben bebizonyították, hogy számos kromoszómán találhatók olyan gének, amelyek az allergiás, atópiás, asthmás történésekben meghatározó jelentő-ségűek. A megbetegedés kialakulása szempontjából döntően fontos ilyen jellegű elváltozások nagyszámú variánsai találhatók meg egyes egyénekben, és természetesen az anyai és apai gének együttesen a patomechanizmusban szerepet játszó tényezők nagyszámú együttesét hozhatják létre. Az első ilyen genetikai vizsgálatok az 5-ös és a 11-es kromoszóma és a 6-os kromoszómán lévő HLA-lokuszok szerepét igazolták.

Vizsgálatok bizonyítják, hogy az allergénekkel történő érintkezés az intrauterin életben, elsősorban asthmás, atópiás anyák magzataiban korai szenzibilizációt indít meg, amelyik már a 17–18. foetalis héten specifikus ellenanyagok képződésével, szenzibilizált lympho-cyták kialakulásával jár (háziporatka, nyírfapollen ilyen jellegű szerepét igazolták).

Gyermekgyógyászati sajátosság, hogy a koraszülöttség, a légzészavarral járó újszülöttkori állapotok, a gépi lélegeztetés igénye, a következményes bronchopulmonalis dysplasia obstruktív légúti megbetegedést segít elő. A patomechanizmus feltehetően nem a megváltozott immunrendszerrel, hanem a tüdő fejlődésének korai károsodásával függ össze.

Az asthmás reakció kialakulásának legismertebb módja a specifikus allergén és az IgE típusú ellenanyag sejtfelszínen történő találkozásának hatására meginduló folyamat, amelynek eredményeként cytokinek, egyéb mediátorok és toxikus fehérjék jutnak ki és megindítják, ill. fenntartják a patológiás folyamatokat.

A gyermekkori asthma bronchiale kiváltásában a legfontosabb szerepet a légutakon (orrnyálkahártya, hörgők) és a conjunctiván keresztül bejutó ún. inhalatív allergének játsszák. A főbb allergénforrásokat a 19.2. táblázatban soroljuk fel.

3.34. táblázat - 19.2. táblázat. Főbb allergénforrások

Csoport

Előfordulás

Légúti allergének

pollenek

fa

éger, nyírfa, mogyoró, olíva

angol perje, tarackfű, réti komócsin

gyom

parlagfű, útifű, üröm

penészgombák

Aspergillus, Cladospora, Alternaria

állati szőr, testváladék

macska, kutya, ló, nyúl, tengerimalac, hörcsög

madártoll

papagáj, galamb, csirke, kacsa, liba

háziporatka

Dermatophagoides pteronyssimus,

D. farinae, tárolási atkák

ízeltlábúak

svábbogár

Egyéb allergének

ételek

gyógyszerek

injektált gyógyszerek

rovarcsípés (méh, darázs)

foglalkozási allergének


Dőlt betűkkel jelöljük a Magyarországon előforduló legjelentősebb allergéneket

A pollenek a fákból, füvekből, gyomokból származnak. A világ különböző részein más és más növények pollenjei felelősek a kialakuló tünetekért. Hazánkban a fapollenekre, amelyek zömmel kora tavasszal jelennek meg, viszonylag kevesen érzékenyek, a főpollenek (késő tavaszi és kora nyári) viszont gyakori allergének. A gyomnövények a nyár második felében és kora ősszel bocsátják ki a legtöbb pollent, közülük a parlagfűpollen a legagresszívebb, ez okozza a legtöbb panaszt, de az ürömféleségek szerepe sem elhanyagolható.

A penészgombák a légkör legelterjedtebb allergén természetű partikulumai. Egyes fajták inkább a meleg, száraz nyári nappalokon, mások a nedves, esős éjszakákon érnek el nagyobb koncentrációt; lakáson belüli allergéneknek is számítanak. A szobanövények, azok földje, a lakás nedves, nyirkos részei lehetnek kiindulópontjai a penészgombák előfordulásának.

A melegvérű haszon- és hobbiállatok tolla, szőre, nyála, széklete, vizelete egyaránt tartalmazhat allergéneket. A hazánkra jellemző körülmények között az emlősök közül a macska, a kutya, a ló, a tengerimalac és a hörcsög okoz legtöbbször panaszokat. A madarak közül a díszállatként tartott papagáj van az első helyen.

A leggyakoribb lakáson belül előforduló allergén, a háziporatka elsősorban az ágyak matracaiban, a kárpitozott bútorokban, a szőnyegpadlóban található meg. Az elpusztult atkákból, továbbá azok testexcrementumaiból szabadulnak fel az antigének.

Valójában a nehézlégzéses epizódok kisebb részét lehet csak a specifikus allergén hatására létrejövő reakció eredményének tekinteni. Fiatalabb gyermekekben a vírusinfekciók (RS-vírus, rhinovírus, coronavírus, adenovírus, parainfluenzavírus stb.) váltanak ki a leggyakrabban asthmás tüneteket.

A fizikai terhelés a nagyobb gyermekeknél gyakran oka az asthmás tüneteknek. Ez a gyermekek 60–70%-ában standard terhelés után bizonyítható. A tünetek a gyermekek életmódját, sportolását korlátozhatják, ill. a fizikai állóképesség növelésére való törekvést és gyógyszeres kezelést indokolnak.

Az asthmás tünetek kialakulásában és fenntartásában biztosan igazolt szerepe van a következő tényezők-nek:

Passzív dohányzás.

A légszennyeződés egyes tényezői (nitrogén-dioxid, dízel üzemanyagú autók kipufogógáza, a gázban lévő koromszemcsék, 10 μm-nél kisebb oldható részecskék, ózon).

Meteorológiai változások.

Emocionális stressz.

A cirkadián ritmus (a légutak hajnal 2 és 4 óra között a legszűkebbek).

Megalapozott bizonyítékok szerint a magas szintű technikai civilizáció, az ún. „nyugati típusú életmód” vagy „higiénia” útján (a gyermekek megóvása az infekcióktól, a védőoltások elterjedtsége, antibiotikumok alkalmazása, az ipari jellegű környezeti szennyeződés, a manipulált ételekkel való táplálás, az egyénre ható bonyolult kémiai anyagok stb.) immunrendszerünket modifikálja. A fertőzések elleni T helper 1 típusú sejtek dominanciája helyett a T helper 2 típusú, az asthmát elő-segítő sejtek és az általuk termelt cytokinek túlsúlya alakul ki. Ugyanakkor a T helper 3 és T reguláló 1–9-es sejtek (cytokinjeikkel együtt) immuntoleranciát alakít-hatunk ki és az allergiás gyulladást modifikálhatják.

Gyermekkorban érvényesülő sajátosság, hogy az asthma bronchiale a világ minden részén másfélszer–kétszer gyakoribb fiúkban, mint lányokban. Újabb adatok igazolják, hogy a fiúk légutai a tüdővolumenhez viszonyítva szűkebbek, mint a lányokéi; ez a csökkent értékű hör-gőrendszer a jelenség feltehető magyarázata. Nagyobb gyermekeknél a különbség fokozatosan eltűnik.

Az asthma igazolása. A jellemző elváltozások: az atopia és a légúti hyperreactivitas igazolása. Az allergéneknek nevezett antigénekkel szemben az atopiás egyén IgE típusú ellenanyagot termel. Atopiás családokból származó újszülötteknél már a köldökzsinórvérből emelkedett IgE-szint (> 0,5 kU/liter) mutatható ki, és az atopiás egyének össz-IgE-szintje minden életkorban meghaladja a nem atopiásokon észlelteket. Az össz-IgE-érték életkorfüggő, 10–14 éves korban a legnagyobb, de a 100 kU/l feletti értékek általában már atopiás reakcióra utalnak. Az össz-IgE-szintből csak korlátozott értékű következtetések vonhatók le.

Az atopiás állapot kimutatására legalkalmasabbak az azonnali típusú bőrpróbák a legfontosabb légúti allergénekkel, esetleg ételallergénekkel kiegészítve; ez az allergizáltság (IgE típusú ellenanyag) kimutatásának leggyorsabb és legolcsóbb módja. 2–3 évesnél fiatalabb gyermekeknél értéke valamivel korlátozottabb, kifejezett ekzemánál nehezen kivitelezhető, olykor az ismételt karcolások túl nagy emocionális reakciót váltanak ki a gyermekekből. A vizsgálat lényege: a rovarok fullánkjának behatolását utánzó igen felületes szúrás; a teszt allergénoldat ezen át szivárog be a bőr felületes rétegeibe (prick teszt). A 15–20 percen belül kialakuló urtica (csalángöb) nagysága és alakja utal az allergizáltságra. Az előbb említett esetekben vagy a bőrpróba-eredmények megerősítésére igénybe vehető az IgE típusú specifikus ellenanyagok szemikvantitatív vizsgálata a vérből.

Az atopia mellett az asthmás gyermekekre jellemző a hörgők hyperreactivitása is. Ennek lényege, hogy náluk a provokáló tényezőkkel szembeni reaktivitás az egészségesekhez viszonyítva fokozott. Az adott gyermek normálértékeihez viszonyított jelentős csökkenés a vitálkapacitásban vagy a FEV1-ben a nagylégutak érintettségére, az áramlás–térfogat görbék számadatainak a csökkenése viszont inkább a kislégutak kóros állapotára utal. Leggyakrabban az erőltetett kilégzés első másodpercére eső levegő térfogatnak (FEV1, forced expiratory volume/1 sec, forszírozott exspiratoricus volumen/ 1 sec) az eredeti kiindulási értékhez viszonyított 20%-os csökkenését kiváltó ingert nevezik provokatív stimulusnak. Hasonló célt szolgál az erőltetett kilégzés során mért legmagasabb áramlás (PEF, peak expiratory flow, kilégzési csúcsáramlás) változásainak meghatározása is.

Számos ingerrel (pl. histamin, acetylcholin, metacholin, leukotrienek, adenosin, hyper- és hypotoniás oldatok, fizikai terhelés, hideg levegő) kiváltható a bronchusconstrictio, és a reakció mértéke a provokáló anyag mennyiségével vagy koncentrációjával jellemezhető. A gyakorlatban legtöbbször histamin, acetylcholin, metacholin vagy carbachol inhalációját használják erre a célra, vagy meghatározott fizikai terheléssel (futás, kerékpár-ergométer, futószalag stb.) váltanak ki hörgőgörcsöt.

Az asthmás egyénre nemcsak az jellemző, hogy a kívülről jövő ingerekre az egészséges egyénnél hamarabb és nagyobb mértékű légúti constrictióval reagál, hanem az is, hogy a légutak kalibere egy napon belül is nagyobb mértékben ingadozik, mint az egészségeseknél. Ha a FEV1 vagy a PEF értékét mérjük, akkor ezen betegeken az egy napon belüli különbségek gyakran elérik vagy meghaladják a 20%-ot.

Az asthma bronchiale klinikai megjelenése a következő:

Az anamnézisben ismétlődő, gyakran láztalan, köhögéses (sokszor éjszaka), fulladással, nehézlégzéssel és sípolással járó rohamok szerepelnek.

Fizikális vizsgálattal a légúti obstructio jeleként a tüdővolumen megnő, ennek következtében a tüdő feletti kopogtatási hang dobozos jellegű, a rekesz mélyebben áll, a bordák lefutása vízszintes, a mellkas hordó alakú.

A szűkült légutakban, amelyeket sűrű, gyakran szívós nyák tölt ki, a kilégzés megnyúlik, az átáramló levegő hangjelenségeket hoz létre, amelyeket sípolás és búgás formájában észlelünk.

A súlyos akut asthmás szakaszban a kifejezett nehézlégzés jeleként orrszárnyi légzés, orthopnoe, a légzési segédizmok használata, tachycardia, esetleg tachypnoe jellemző; az oxigénsaturatio csökkenhet, és súlyos helyzetben szén-dioxid-retenció is bekövetkezhet.

A nagyon súlyos asthmások, különösen a régebbi esztendők még szerényebb kezelési lehetőségeinél, nagy mennyiségű és tartós szájon keresztüli steroidkezelésben részesültek; ezek a gyermekek gyakran mutattak jelentős súly- és hosszfejlődési retardációt, vagy a steroid-mellékhatás jeleként cushingoid küllemet; mellkasi deformitások (pl. tyúkmellkas) kialakulása is gyakoribb volt náluk.

Az asthma bronchiale diagnózisának felállításához még a következő vizsgálatok tartoznak:

Mellkasröntgenen típusos esetben fokozottan légtartó, világosabb tüdőmezőt, mélyebben álló rekeszt és vízszintes lefutású bordákat találunk; előfordul, hogy a szívós, lument eltömeszelő nyákdugók valamilyen kisebb vagy nagyobb tüdőrészt a légzésből kizárnak, innen a levegő felszívódik, és atelectasiák keletkeznek.

A légzésfunkciót vizsgáló eljárások közül a gyakorlat szempontjából egy-két egyszerű paraméter, a FEV1 vagy PEF meghatározása általában elegendő. Az egyszerű, otthon is használható eszköz miatt a PEF-meghatározás a legelterjedtebb. A naponta kétszer, reggel és este mért adatok áttekintése segítségével megállapítható az asthmára jellemző jelentős egy napon belüli ingadozás, az érték folyamatos csökkenése jelzi az állapot romlását; a bronchodilatator szer (pl. β2-mimeticum) hatására megfigyelhető 12–15%-os értékjavulás meglévő obstructióra utal.

Provokációs tesztek: a bronchialis hyperreactivitas következtében az asthmások a légutak kaliberét csökkentő, már említett viszonylag kisebb ingerekre is kiterjedt hörgőszűkülettel, azaz a légzésfunkciós értékek jelentős (pl. > 20%-os) csökkenésével reagálnak.

A felsoroltakon kívül számos olyan vizsgálati lehetőség van, amely segít az adott asthmás gyermek állapota súlyosságának pontos besorolásában: a bonyolultabb légzésfunkciós eljárások, az egyéb provokációs lehetőségek segítségével prognosztikai, klinikofarmakológiai és tudományos megfigyelések végezhetők, de ezek a gyakorlatban általában nélkülözhetők.

A kilégzett levegő NO-tartalma, a levegő kondenzátumának vizsgálata, az indukált köpet eosinophil sejt tartalma a betegek nyomon követésében és az irreverzíbilis légúti átépülés (remodeling) felismerésében nyújt segítséget. Következtetések levonására alkalmasnak ígérkeznek a toxikus proteinek (pl. major basic protein, eosinophil kationos protein, eosinophil peroxidáz stb.), adhéziós molekulák (ICAM1, VCAM1 stb.), egyes cytokinek (IL–4, IL–5, IL–10, γ-interferon stb.) meghatározása vérből, vizeletből, nyálból, orrváladékból az asthmás történések nem invazív megítéléséhez. Mindezek ma részben még inkább tudományos vizsgálatok céljait szolgálják.

A differenciáldiagnózis érdekében egyéb vizsgálatokra is sor kerülhet, ilyen pl. a mellkasi CT, mágneses rezonancia (MR) ultrahangvizsgálat, bronchoscopia, EKG, a verejték-ionok vizsgálata stb.

Az asthma diagnosztikájában használt eljárásokat fontosságuk szerint csoportosítva a 19.3. táblázat sorolja fel.

3.35. táblázat - 19.3. táblázat. Az asthma diagnosztikájában alkalmazható eljárások

Alapvető eljárások

Anamnézis

A panaszok jellegének és gyakoriságának meghatározása

Fizikális vizsgálat

PEF vagy FEV1 meghatározása

Lényeges eljárások

Mellkasröntgen (differenciáldiagnosztikai szempontból fontos)

Allergének kimutatása (bőrpróba, specifikus IgE típusú

ellenanyag-meghatározás) A serum-össz-IgE meghatározása PEF napi ingadozásának mérése

Elvégezhető vizsgálatok

•Légzésfunkció

–dinamikus és statikus értékek

–provokációs ingerekre bekövetkezö jelentős értékcsökkenés – bronchodilatatorok hatására értéknövekedés

•Interleukinek, toxikus granulumfehérjék stb. meghatározása

•A kilégzett levegő NO-tartalma, indukált köpet eosinophil sejt tartalma


Az asthma bronchiale patológiáját az asthmás halottak tüdejéből végzett vizsgálatokból ismerjük: a tüdő felfújt, a nagy- és kislégutak tömve vannak nyákdugókkal. Az elmúlt években a főként felnőtt betegeken elvégzett tüdőbiopsiás és bronchoalveolaris lavage (BAL) vizsgálatok az élő asthmás betegnél található szövettani képet is ismertté tették. Jellemzői: a légutak lumene nyákkal kitöltött, gyulladásos sejtek és levált, elhalt epithelialis sejtek, valamint sejttörmelék helyezkedik el benne; a lég-utak falában eosinophilok, mononuclearis sejtek láthatók, vasodilatatio, fokozott microvascularis áteresztőképesség és epithelialis leválás jön létre (19.4. táblázat).

3.36. táblázat - 19.4. táblázat. Patológiás elváltozások asthmában


A gyermekkori asthma természetes lefolyása és prognózisa. Az asthma életkori sajátosságai alapján legalább három jellemző életszakasz különböztethető meg: csecsemő- és kisdedkori (0–3 év), gyermekkori (3–12 év) és serdülőkori (12–18 év). Az egyes korszakok főbb jellemzői a következők:

A csecsemő és kisded szűkebb hörgőrendszere, kevéssé rugalmas tüdeje stb. elősegíti a nehézlégzést; a gyakran virális eredet miatt a téli idő-szakban gyakoribbak a panaszok, fiatalabb csecsemőben a bronchiolitistől a kórkép alig különböztethető meg. Az IgE típusú allergia szerepe kevéssé mutatható ki, a bőrpróbák gyakran negatívak, a serum-össz-IgE nem vagy csak mérsékelten emelkedett. A tüdő feletti hallgatódzási lelet gyakran nem egyértelmű, a betegek a légzésfunkciós vizsgálatoknál még nem kooperálnak; mindennek az eredményeképpen a megbetegedés aluldiagnosztizált. A gyermekek nehezen tudnak inhalációs gyógyszereket használni, ezért a kezelés gyakran nem megfelelő és nehézkes.

A nagyobb gyermekek körében a már említett okok miatt több a fiú beteg, mint a lány, a pubertásban javulási tendencia van. Az IgE típusú mechanizmus jól kimutatható (pozitívak a bőrpróbák és az egyéb specifikus ellenanyag-vizsgálatok), a légzésfunkciós vizsgálatok a 6–7 év felettieknél jól kivitelezhetők. Ebben a csoportban tehát könnyen felállítható a diagnózis; a gyermekek az inhalációs gyógyszereket jól használják.

Az asthmát a serdülőkorban az jellemzi, hogy a betegek panaszaikat eltitkolják, miközben a szü-lők ellenőrző szerepe folyamatosan csökken. Ennek része az is, hogy maguknak kell gondoskodniuk a gyógyszerek bevételéről, és ezt gyakran nem teszik meg vagy elfeledkeznek róla. A fiúknál a már említett javulási tendencia megváltoztatja a férfiak és nők közötti előfordulás gyakoriságát, a betegség klinikai képe változik, egyesek tovább javulnak, másoknál – főleg nőknél – a hormonális változásokkal párhuzamosan súlyosbodás következik be. Mindezek a tényezők együt-tesen az asthmás halál rizikójának valószínűségét növelik, és a betegek szembekerülhetnek a pszichoszociális beilleszkedés (párválasztás, foglalkozásválasztás) nehézségeivel is, bár a javuló kezelési lehetőségek ennek jelentőségét csökkentették.

A megbetegedés leggyakrabban a kisgyermekkorban kezdődik, de 20–25%-ban már csecsemőkorban is jelen van. A kamaszkor tájékán az asthma az esetek 60–70%-ában megszűnik vagy látszatra megszűnik. A súlyos allergénterhelés, a légszennyezettség és a dohányfüst ellene dolgozik a betegség természetes javulásának. Az adolescens korban panaszmentessé váltak számottevő része később a felnőttkorban visszaesik.

A felnőttkorba került gyermekkorú asthmások többsége lényegesen kevesebb panasszal, aránylag kevés gyógyszerrel teljes értékű életet élhet. A felnőtté vált páciensek 10–15%-a küszködik a betegség érdemi megmaradó tüneteivel és azok következményeivel. E betegeknél a légutakban végleges kóros átépülés (remodeling) következik be. A gyermek- és fiatalkori asthmás halálozás viszonylag ritka, közülük 1–2% hal meg a betegségben, ill. annak következményei miatt. A gyermekkori asthmás betegeknél még felnőttkorban is kimutatható az életminőség bizonyos fokú csökkenése; ez még a gyógyultaknál is megtalálható, mert a félelem a kiváltó tényezőktől (pl. dohányzás, környezetszennye-ződés stb.) szorongást, túlzott óvatosságot vált ki belő-lük.

Megelőzés. Az asthmás megbetegedés megelőzésére csupán részleges eredményeket érhetünk el.

Elsődleges prevenció. A cél a megbetegedés kialakulásának prevenciója azoknál, akiknek fokozott a kockázata. Ezen elsősorban az értendő, hogy a pozitív családi anamnézissel vagy egyéb terhelő tényezőkkel rendelkező egyének elkerüljék a szenzibilizáló tényezőket: dohányzás a környezetben, szőrös, tollas állatok tartása, (ellentmondó adatok) jelentős környezeti szennyeződés.

Másodlagos prevenció. A cél a már létrejött szenzibilizációnál a betegség megelőzése. Itt elsősorban arról van szó, hogy a beteg pozitív bőrpróbái, esetleges egyéb atopiás jelenségek (pl. atopiás dermatitis) fennállásakor az allergia súlyosbodását csökkenthetjük, pl. H1 antihistaminicumok adásával vagy immunterápiával.

Harmadlagos prevenció. A cél a meglévő asthmánál az allergének és a kiváltó tényezők lehetséges kerülése. Idetartozik a rohamokat kiváltó trigger jelenségek lehető csökkentése (környezeti allergének és „trigger” faktorok csökkentése).

Az asthma bronchiale differenciáldiagnosztikája szempontjából a következő kórképek jönnek elsősorban szóba:

A volt koraszülöttekben gyakori a bronchopulmonalis dysplasia. A kórkép hasonlíthat a csecse-mőkori légúti obstructióra, ill. az ilyen betegekben sokkal gyakoribb az asthmás típusú megbetegedés.

Gyakran észleljük a légutak veleszületett rendellenességeit (trachea-, főhörgő- vagy lebenyhörgő-szűkület, deformáció); ezek az általában porcgyengeségen alapuló kórállapotok néhány év alatt spontán gyógyulnak.

A cystás fibrosis tüdőmanifestatiói nagymértékben hasonlítanak az asthma bronchiale tüneteire. Az elkülönítő kórisme a cystás fibrosis diagnosztikáján (verejtékionok, genetikai vizsgálat, a malabsorptio tisztázása stb.) alapul. A pulmonalis tünetekhez csatlakozó ismétlődő pneumonia, a testi fejlődés lassult volta is erre a megbetegedésre hívja fel a figyelmet.

Döntő és sok esetben sürgős teendő a légutakba került idegentest kizárása.

Rendellenesen fejlődött nagyér a trachea gyűrű-szerű leszorításával (vascular ring) asthmára emlékeztető nehezített légzést, stridort stb. hozhat létre.

Serdülőkorban olykor differenciáldiagnosztikai nehézséget jelentenek a neurotikus jellegű nehézlégzések.

Bármely életkorban a mediastinalis vagy pulmonalis tumorok, a megnagyobbodott nyirokcsomókkal járó megbetegedések, az α1-antitrypsin-hiányos állapotok elárasztott tüdővel járó vitiumok, mind-mind asthmára emlékeztető kórképet hozhatnak létre.

Fontos a gastrooesophagealis reflux szerepe a gyermekkori asthma fenntartásában; az asthmás gyermekek 2/3-ában találtak egy vizsgálatnál oesophagus-pH-méréssel jelentős gastrooesophagealis refluxot. Ennek a kórállapotnak a kezelése a betegek többségében az asthma javulását hozta magával.

Az asthma kezelésének gyakorlata

Az asthma biztonsággal felállított diagnózisán és a súlyosság szerinti besoroláson alapul a kezelés, amelyet három alapvető lehetőség kombinációjából állítunk össze:

A környezeti allergének és az asthma exacerbatiót kiváltó (ún. trigger) faktorok lehetséges eltávolítása; az asthmás állapotot kiváltó légúti – elsősorban virális – infekciók megoldható mértékű elkerülése.

A légúti gyulladás és a következményes tünetek gyógyszerekkel való megelőzése, ill. kezelése.

Specifikus immunterápia (allergénvaccinatio), régebbi nevén hyposensibilizálás alkalmazása.

A környezeti allergének és „trigger” faktorok csökkentése

A beteg környezetében található allergének eltávolítása gyakran csak részlegesen lehetséges. Az eljárások indikációja elsősorban az anamnézis segítségével és az azonnali típusú bőrpróbával vagy specifikus IgE-meghatározással megállapított klinikailag releváns allergénekre vonatkozik. A lakásban tartott hobbiállatok (macska, kutya, papagáj, tengerimalac stb.) eltávolítása technikailag ugyan egyszerű, de gyakran okoz súlyos érzelmi konfliktusokat.

Az egyéb allergének (háziporatka, pollen, penészgombák stb.) környezeti csökkentésére alkalmazható rendszabályok:

Környezetrendezés atkaallergia esetén:

Allergént át nem engedő anyagból készült matrac, párna, takaró használata a hálószoba minden ágyán.

Alapos porszívózás hetente (matracot, párnát is); jelenleg legelőnyösebbnek a HEPA (high-efficiency particulate air) filterrel felszerelt porszívót tartják; az allergiás beteg viseljen maszkot takarításkor, vagy más takarítson helyette, allergiás gyermek ne legyen a szobában takarításkor és azután még két órán át.

Távolítsuk el a szőnyeget, a tollpárnát, a gyapjútakarót a hálószobából, a tollal töltött ágyneműt szintetikussal helyettesítsük. A legújabb adatok szerint az atkák a szintetikus párnatöltelékekben jobban szaporodnak, mint a tollal töltöttekben; a közeljövő vizsgálatai remélhetőleg feloldják ezt az ellentmondást.

Mossuk ki az ágyneműt 1–2 hetente 60 °C-on.

A portalanítandó felületeken nedvesen töröljük a port.

A relatív páratartalom 50% alatt legyen, korlátozzuk a párásítók használatát, ha szükséges, használjunk páramentesítőket, növeljük a szellő-zést.

Távolítsuk el a hálószobából a nem mosható porfogó tárgyakat (pl. kitömött játékok, vastag függönyök).

Atkaölő kémiai anyagok használata segíthet.

Szenteljünk nagy figyelmet a kárpitozott bútorok portalanítására, porszívózásuk ajánlott.

A játékállatokat ki kell porszívózni, vagy mély-hűtőbe (–20 °C) kell rakni őket egy éjszakára.

A pollenterhelés csökkentésének lehetőségei:

Pollen-előrejelzés alapján, ha lehetséges, a pollenforrás (pl. parlagfű) elkerülése, eltávolítása javasolt; nyaralás tervezésekor is vegyük ezt figyelembe.

Nagy pollenszám esetén maradjunk lakáson belül, és zárjuk be az ajtókat, ablakokat (autóban is).

Kerüljük a szabadban való tevékenységet (játék, sport).

Lakásban, autóban használjunk légkondicionáló és pollenszűrő berendezést.

Lakáson kívül szemüveggel védjük szemünk kö-tőhártyáját.

A hajra, arcra került virágporszemektől gyakori arc- és hajmosással szabadulhatunk meg.

A penészgombák környezeti csökkentésének lehető-ségei:

A gombanövekedés lehetséges forrásait (lakáson belül és kívül) küszöböljük ki.

Csökkentsük a lakás páratartalmát.

Maximális szellőzést biztosítsunk.

A ház körül biztosítsuk a megfelelő vízelvezetést.

Gombaölő szereket használjunk az érintett helyeken.

Korlátozzuk a légnedvesítők használatát, és rendszeresen tisztítsuk azokat.

Az asthma gyógyszeres kezelése

A tennivaló az Egészségügyi Világ Szervezet (WHO) ajánlásaira (Global Initiative for Asthma, GINA) és ezen belül a betegség súlyosság szerinti beosztására tekintettel épül fel. Az asthma súlyosságát a 19.5. táblázat alapján határozzuk meg.

3.37. táblázat - 19.5. táblázat. Az asthma súlyossági beosztása a tünetek alapján

Súlyossági lépcső

Tünetek

Éjszakai tünetek

Kilégzési csúcsáramlás (PEF)

1. Intermittáló

< egyszer hetente

legfeljebb havonta kétszer

eléri vagy meghaladja a normális 80%-át, variabilitás < 20%

2. Enyhe perzisztáló

egyszer hetente vagy annál gyakrabban, de kevesebb mint naponta egyszer

több mint kétszer havonta

eléri vagy meghaladja a normális 80%-át, variabilitás 20–30% között

3. Mérsékelt perzisztáló

naponta vannak panaszok, naponta igényel β-mimeticumot, az aktivitás beszűkült

hetente gyakrabban mint egyszer

> 60%, < 80%-a a normálisnak, variabilitás > 30%

4. Súlyos perzisztáló

a panaszok folyamatosak, a fizikai aktivitás beszűkült

gyakoriak

< 60%-a a normálisnak,

variabilitás > 30%


Ez egyszerű módon, a beteg panaszainak regisztrálása és a legalapvetőbb légzésfunkciós adatok segítségével elvégezhető. Ezen iránymutatás világszerte – szegényebb országokban is – jól alkalmazható, hiszen gyakorlatilag nem igényel eszközöket, és nem jár költségekkel. A légzésfunkció a már említett kilégzési csúcsáramlás (peak expiratory flow, PEF) segítségével ítélhető meg. Meghatározása otthon is tartható egyszerű eszközön alapul. Szükség esetén a reggeli és esti rendszeres meghatározás (minden alkalommal 3 fújás átlagértéke) megmutatja az adott gyermek normálértékéhez viszonyított eltérést, demonstrálja az asthmás betegekre jellemző jelentős mértékű – egy napon belül akár 30%-ot is elérő – ingadozást, felhívja a figyelmet a rosszabbodásra és természetesen a javulásra is.

A légzésfunkciós vizsgálatot 5–6 éves kor felett lehet elvégezni. Ennél fiatalabb gyermek betegségének súlyosságát és így kezelésének meghatározását enélkül ál-lapítjuk meg. Támpontot jelenthet azonban, ha ilyen fiatal gyermeknél futás után a tüdőt meghallgatva megnyúlt kilégzést, sípolást és búgást észlelünk.

A beteget mindig a meglévő legsúlyosabb tünetei alapján soroljuk be: pl. a heti több mint egy éjszakai panasz-roham esetén a mérsékelten súlyos (3. lépcső) csoportba kerül a beteg akkor is, ha a nappali panaszok száma alapján az enyhe perzisztáló (2. lépcső) csoportba tartozna. Az intermittáló betegségben szenvedő gyermekeket, ha ritkán van rohamuk, de az súlyos, a további kezelés szempontjából a mérsékelt perzisztáló csoportba kell sorolni. Tudni kell, hogy a legenyhébb asthmás betegben is lehetnek súlyos rohamok.

Az asthmaellenes gyógyszerek légúti bejuttatása. Az asthmaellenes gyógyszerek jelentős részét inhalációs úton közvetlenül a légutakba juttatjuk be. Ennek előnye, hogy a szer közvetlenül a hörgőkbe jut, oda, ahol hatását kifejti. Így jóval kevesebb gyógyszerre van szükség, és a jótékony hatás akár perceken belül is jelentkezhet. A rövid és hosszú hatású β-mimeticumoknál ez a systemás alkalmazáshoz képest kevesebb mellékhatást és gyorsabb hatást jelent. Az inhalációs steroidok pedig a mellékhatásoktól való lényegi mentességet hozzák magukkal a systemás (tablettás, injekciós) készítményekkel szemben. Hasonló módon juttatjuk be az anticholinergicumokat és az újabban forgalomba kerülő hosszú hatású β-mimeticum + inhalációs steroid kombinált készítményeket, továbbá a ma már alig használt cromoglycatokat.

Az inhalált glucocorticosteroidok bizonyos hányada a tüdőbe jut, onnan a systemás keringésbe kerül. A be-lélegzett gyógyszer számottevő hányada a szájban és a garatban rakódik le, innen a beteg lenyeli. Az út további része a gyomor-bél rendszer, onnan felszívódás, majd a máj passzálása. A korszerű steroidmolekulák 90–99%-a a májban lebomlik az első áthaladás (first pass) alkalmával. A májból továbbkerült gyógyszer a tüdőből abszorbeált hányaddal együtt teszi ki a steroid systemás koncentrációját (19.1. ábra). Újabb steroidmolekulák csupán a tüdőben aktiválódnak, az egyéb helyre (száj, garat, gyomor-bél tractus) került gyógyszernek nincs hatása, és így nincs mellékhatása; nagyobb gyermekek kezelésében jön szóba.

19.1. ábra. Az inhalált glucocorticosteroidok sorsa a szervezetben

Az asthmaellenes gyógyszerek légúti bejuttatása (19.2. ábra) kisebb gyermekeknél és még inkább csecsemőknél nem könnyű feladat. A folyamatos beteg- és szülőoktatás és az eszközök használatának ellenőrzése nélkülözhetetlen. Az inhalálandó gyógyszerek részben hajtógázzal ellátott, nyomás alatt lévő tartályok, részben porkapszulák, amelyek belégzéssel működtethetők (19.3., 19.4. ábra). A klór-fluorokarbon (CFC) hajtógázokat az ózonréteg károsítása miatt a közeljövőben fokozatosan kivonják a forgalomból. Az ilyen szempontból veszélytelen hajtógázok (pl. norfluran) bevezetése a gyakorlatba már részben végbement. Ezt a problémát teljes mértékben kiiktatják a száraz port tartalmazó inhalálóberendezések, amelyekből világszerte számos típus van forgalomban. Közös tulajdonságuk, hogy maga a belégzés és az ebből származó áramlás juttatja a mikronizált port a tüdőbe. Kisebb gyermekek számára a szükséges mértékű áramlás aktív létrehozatala problémát jelenthet.

19.2. ábra. Asthmaellenes gyógyszer belégzése inhalátor segítségével

19.3. ábra. Porbelégző készülék; Diskus

19.4. ábra. Belégzőkészülékek. Bal oldalt hajtógázzal működtetett. Jobb oldalt szárazpor-belégző készülék, Turbuhaler

A Magyarországon legjobban elterjedt szárazpor-inhaláló a Discus (60 adag gyógyszerrel és számlálóval), ill. a Turbuhaler (100 vagy 200 adag és kijelző, amikor már csak 15–20 adag van a tartályban). A 19.3., 19.4. ábra mutatja be ezen eszközöket.

A belégzési elősegítő eszközök elsősorban a különféle térfogatnövelők(19.5., 19.6., 19.7. ábra), ezeket a gyermek szája és a nyomás alatt lévő porlasztandó gyógy-szert tartalmazó tartály közé helyezik. Elősegítik a helyes belégzést azáltal, hogy a gyógyszer ezekben a térfogatnövelőkben néhány másodpercen keresztül porlasztott állapotban megmarad, és így a gyermeknek módjában áll azt több belégzéssel a tüdőbe juttatni. Csecsemőknél és kétéves kor alatti kisdedeknél elsősorban az orrot és a szájat fedő puha maszkkal, nagyobbaknál szájba vehető csutorákkal ellátott eszközöket használhatunk. Az utóbbi években speciális szelepekkel ellátott, kisded- és csecsemőkorban is jól alkalmazható térfogatnövelő belégző-berendezéseket konstruáltak.

19.5. ábra. Belégzést elősegítő térfogatnövelő (Nebuhaler) nagyobb gyermekek számára

19.6. ábra. Térfogatnövelő csecsemőknek és kisdedeknek. Felső: Aerochamber. Alsó: Babyhaler

19.7. ábra. Térfogatnövelő (NES, non electronic spacer)

A fiatal csecsemők és kisdedek többsége megtanulja a segédeszközök használatát, olykor azonban elektromos mechanikus porlasztók alkalmazására is szükség lehet. Ezek a berendezések drágák, használatuk áramforráshoz kötött, a gyógyszer bejuttatása hosszú ideig tart, de kivételesen mégis ezek jelentik a megoldást. Az elektromos porlasztók az orrot és szájat takaró, jól simuló műanyag maszkkal használhatók a legfiatalabb korosztálynál, eszméletlen vagy rosszul kooperáló betegeknél; valamivel idősebbeknél a csutora szájba vételével inhalálható a gyógyszer.

Rendkívül fontos feladat, hogy a gyermek számára megfelelő, használható gyógyszerbelégzési módot keressünk, és az eszközök, segédeszközök használatára őket és gondviselőiket jól kioktassuk. Időnként ellen-őrizni kell, hogy a megtanultakat jól alkalmazzák-e a gyakorlatban.

Az asthma főbb gyógyszereinek jellemzése

Inhalációs steroidok. Ezek jelentik az asthma legfontosabb kezelési lehetőségét. Segítségükkel – valamennyi nemzetközi ajánlásban szereplően – az asthmás történések alapját képező gyulladást lehet csökkenteni. A korszerű készítmények megfelelő bejuttatási eszközökkel hatékonyak, a mellékhatások pedig minimálisak vagy egyáltalán nincsenek. Általában a gyermekek asthmájában kis vagy közepes adagban (100–400 μg/nap) jól tolerálhatók, a súlyosabb betegeknek ennél többet is kell adni, de a steroiddózis emelésekor a kiegészítő hosszú hatású β-mimeticum hozzáadása jelenti általában a kedvező megoldást. Az ilyen adagú alkalmazás mellett a mellékvesekéreg-suppressio elmarad, a növekedés – ha átmenetileg lelassul is – helyreáll, és utána a várható felnőtt magasságot érik el a betegek. Az utóbbi években, éppen az előbb említett kedvező együttes hatást figyelembe véve, kombinációs készítményeket hoztak forgalomba, amelyek inhalációs steroidot és hosszú hatású β-mimeticumot együttesen tartalmaznak (fluticason + salmeterol, ill. budesonid + formoterol). Ennek előnye az egyszerűbb alkalmazás (1 beszívás 2 helyett), a jobb compliance, bizonyos szinergetikus hatások stb. Az ún. GOAL (Gaining Optimal Asthma controL) vizsgálat az ilyen kezelési mód határozott előnyét mutatta a csak steroidterápiával ösz-szehasonlítva. A gyors és tartós hatású β-mimeticumok inhalációs steroiddal kombinálva a panaszokhoz igazodó rugalmas kezelési lehetőséget jelentenek.

Oralis vagy parenteralis steroid. Az oralis vagy parenteralis steroidkezelésre a jól beállított asthmás gyermekeknél csak kivételesen kerül sor, és akkor is igen rövid ideig van rá szükség.

A leukotrienhatást módosító szerek. A leukotrienhatást módosító szerek az asthma krónikus gyógykezelésének legújabb, lényeges gyógyszerei. Közülük Magyarországon a leukotrienreceptor-antagonisták használata alakult ki. A ciszteinil-leukotrienek az asthma valamennyi tünetének létrehozatalában lényeges szerepet játszanak, termelésüket a corticosteroidok értékelhetően nem csökkentik. A leukotrienantagonisták a receptorokhoz kötődve a kompetitív antagonizmuson alapulóan akadályozzák meg a leukotrienek kötődését. Oralisan adható gyógyszerként elmarad a bevitel nehézkessége, eljut a kislégutakhoz – ahová az inhalált gyógyszerek bejutása lehet bizonytalan is. Klinikai felhasználását megkönnyíti, hogy egyes országokban már 6 hónapos kortól adható (Magyarországon jelenleg kétéves kortól), és értékelhető mellékhatása nincs. Enyhe asthmában felvetődik a velük végzendő monoterápia, de elsősorban a steroidkezelés hatékonyabbá tételében, annak csökkentésében játszanak szerepet, így a nemzetközi ajánlásokban a 2., 3. és 4. súlyossági lépcsőben egyaránt szerepelnek. Különösen jó hatásuk van fizikai terhelés által kiváltott asthmában – aminek a fontossága gyermekkorban kiemelke-dő –, valamint a gyermekkorban ritka aspirin-asthmában.

A β 2 -mimeticumok az asthma legfontosabb tüneti gyógyszerei, és inhalációs steroiddal kombinációban a gyógykezelés bázisát jelentik. A rövid hatású β2-agonisták az asthmás panasz és roham kezelésének elsőként választandó gyógyszerei, és egyaránt szerepet játszanak az 1–4. súlyosságú asthmában. Az intermittáló (1. lépcső) folyamatokban gyakorlatilag az egyetlen gyógyszert jelentik, amelyet a betegnek használnia kell. A Magyarországon forgalmazott hosszú hatású β2-mimeticumok a formoterol (azonnali hatása is van) és a salmeterol, amelynek valamivel hosz-szabb idő alatt áll be a hatása. A várható hörgőtágító eredmény 12 óra hosszat is eltart. Általában az inhalációs steroidokkal együtt alkalmazandó kötelező gyógyszerként a 3. és 4. lépcsőben. 5 év alatti gyermekeknek adása opcionális. Biztonságosságukat és hatékonyságukat számos vizsgálat bizonyította, felhívják azonban a figyelmet, hogy túl kevés inhalációs steroiddal vagy anélkül alkalmazva önmagában elfedi a tüneteket, és eközben az asthmás gyulladás előrehalad. A fizikai terhelés okozta panaszokat elsősorban az azonnali hatású inhalált β2-mimeticumokkal tudjuk megakadályozni. A gyermekek számára a sportolást, testmozgást mindenképpen meg kell engedni, a hosszú hatású β2-mimeticumok szedése mellett a legtöbb gyermek tud sportolni, de szükség esetén a testedzés előtt adott rövid hatású vagy az azonnali hatással is rendelkező hosszú hatású gyógyszer adásával tudunk sikeres testedzést elérni. Az asthmások közül sokan – különösen vízi sportokban – érnek el jelentős sikereket, akár olimpiai vagy világversenyeken is.

A gyermekkori asthma kezelési ajánlataiban helye van a cromoglycatoknak és a theophyllinszármazékoknak; Magyarországon alkalmazásuk az utóbbi években visszaszorult, ugyanis a cromoglycatokat naponta legalább háromszor, de inkább négyszer kell adni, és ez a gyakorlatban nem valósul meg. A theophyllinkezelést a mellékhatások, a serumszint monitorizálásának igénye teszi nehézkessé. Az anticholinergiás szerek kombinációkban elősegíthetik a β2-mimeticumok hatását.

Az asthma krónikus gyógyszeres kezelése. A GINA ajánlásainak megfelelőén az 5 év feletti gyermekeket az asthma súlyosságától függően a 19.6. táblázatban foglaltak szerint kell beállítani.

3.38. táblázat - 19.6. táblázat. Az 5 év feletti gyermekeknek ajánlott kezelés az asthma súlyosságának függvényében

Asthmal é pcs ő

Naponta adand ó gy ó gyszerek

Egy é b kezel é si lehet ő s é gek

1. Intermittáló asthma

nem szükséges

panaszokhoz igazodó rövid hatású β2-agonista

2. Enyhe perzisztáló asthma

kis adagú inhalált steroid

elhúzódó hatású theophyllin vagy cromoglycat vagy leukotrienantagonista

3. Mérsékelt perzisztáló asthma

kis vagy közepes adagú inhalált steroid + hosszú hatású inhalált β-agonista

közepes adagú inhalált steroid + hosszú hatású theophyllin vagy közepes adagú inhalált steroid + hosszú hatású, szájon át adott β2- a g o n i s t a vagy nagy adagú inhalált steroid vagy közepes adagú inhalált steroid + leukotrienantagonista

4. Súlyos perzisztáló asthma

nagy adagú inhalált steroid + hosszú hatású inhalált β2-agonista + egy vagy több a következőkből: hosszú hatású theophyllin leukotrienantagonista hosszú hatású, szájon át adott

β2-agonista oralis steroid

panaszokhoz igazodó rövid hatású β2-agonista


A heveny panaszok megszüntetésére elsősorban a rövid hatású β2-agonistákat naponta legfeljebb 3-4-szer alkalmazzuk. Mivel a hosszú hatású hörgtágítók között is van olyan (formoterol), amelyik perceken belül hat, a rövid és hosszú hatású β2-agonisták elkülönítése már kevéssé egyértelmű. Alapelv, hogy ha a beteg jól van, akkor három hónap múlva a kezelés csökkentése jön szóba.

Az 5 év alatti gyermekeknél az előzőkben megadott gyógyszeres ajánlás kismértékben változik, de a lép-csőbe sorolásnál a légzésfunkciós értékeket – mivel nem határozhatók meg – nem lehet figyelembe venni (19.7. táblázat).

3.39. táblázat - 19.7. táblázat. Az 5 év alatti gyermekeknek ajánlott kezelés az asthma súlyosságának függvényében

Asthmal é pcs ő

Naponta adand ó gy ó gyszerek

Egy é b kezel é si lehet ő s é gek

1. Intermittáló asthma

nem szükséges

2. Enyhe perzisztáló asthma

kis adagú inhalált steroid

elhúzódó hatású theophyllin vagy cromoglycat vagy leukotrienantagonista

3.Mérsékelt perzisztáló asthma

közepes adagú inhalált steroid

közepes adagú inhalált steroid + hosszú hatású theophyllin

vagy közepes adagú inhalált steroid + hosszú hatású inhalált β2-agonista vagy nagy adagú inhalált steroid vagy közepes adagú inhalált steroid + leukotrienantagonista

4.Súlyos perzisztáló asthma

nagy adagú inhalált steroid + egy vagy több a következőkből: hosszú hatású theophyllin hosszú hatású β2-agonista leukotrienantagonista oralis steroid

panaszokhoz igazodó rövid hatású β2-agonista


A 3. lépcsőben adható hosszú hatású inhalált β 2 -receptor-agonista, ha ez technikailag jól megoldható

A GINA ajánlásai világszerte a legelterjedtebbek, de több ország gyermekorvos- vagy gyermekpulmonológus-társaságai ettől kisebb-nagyobb mértékben eltérő javaslatokat tettek. Sok gyermekgyógyász fogadja el Warner és munkatársai ajánlását, amely háromlépcsős beosztáson alapul. Eszerint a ritka epizodikus asthma (az asthmás gyermekek 75%-ánál fordul elő), a gyakori epizodikus asthma (20%-nál fordul elő) és a perzisztáló asthma (5%-nál fordul elő) a helyes súlyossági beosztás. A besorolásnál a WHO-ajánlásban említett szempontokon túl figyelembe veszi a reggeli ébredésnél észlelhető tüneteket, az előző évi kórházi kezelések számát, valamint azt a tényt, hogy volt-e már a betegnek nagyon súlyos, az életet fenyegető asthmás rohama.

Ez az ajánlás abból indul ki, hogy a gyermekkori asthmások többsége enyhe beteg, számítani lehet a tünetek megszűnésére, a meglévő tünetek általában jól karbantarthatók, és így a korai steroidkezelés bevezetését legtöbbször nem tartják indokoltnak. A szerzők szerint főként a fiatalabb betegeknél a cromoglycat legyen az első választandó preventív gyógyszer, és csak annak 6 hét után észlelt hatástalansága esetén kerüljön sor corticosteroid bevezetésére.

A második generációs antihistaminok (pl. cetirizin, laevo-cetirizin, loratadin, desloratadin, fexofenadin stb.) jól alkalmazhatók azoknál az asthmásoknál, akiknek egyidejűleg egyéb atopiás megbetegedése (elsősorban allergiás rhinitis, ill. conjunctivitis) is fennáll.

Egyes tekintélyes pulmonológusok véleménye szerint az ajánlások nem hozták meg a várt eredményeket, a betegek nagy részét nem is ezek alapján kezelik, és így a joggal várható eredményesség gyakran elmarad.

Néhány, többek által használt kezelési eljárás asthmásoknál elkerülendő:

Nyugtatók (adásuk szigorúan tilos).

Mucolyticus gyógyszerek (a köhögést súlyosbíthatják).

Fizikális terápia (gyakran rontja a betegek közérzetét).

Erőteljes folyadékpótlás felnőtteknél és nagyobb gyermekeknél (fiatalabb gyermekeknél és csecsemőknél azonban gyakran szóba jön).

Antibioticumok (rohamkezelésben szükségtelenek, kivéve, ha az antibioticus kezelés indikációja más okokból – pl. egyidejű pneumonia vagy sinusitis – fennáll).

Specifikus immunterápia (allergénvaccinatio)

A specifikus immunterápia (SIT) az allergiás betegségek kezelésének hatékony, integrált része, amelyben nagy tisztaságú specifikus allergént tartalmazó vaccinát emelkedő adagban, majd megfelelő fenntartó dózisban évekig alkalmaznak a betegség tüneteinek és súlyosságának mérséklése, a gyógyszeres kezelés veszélyeinek és költségeinek csökkentése, valamint az allergiás beteg életminőségének javítása érdekében. A SIT célja specifikus immunológiai tolerancia indukálása az alkalmazott allergénnel szemben.

Ezt a terápiát olyan betegeknél célszerű alkalmazni, ahol a tüneteket egy vagy két vezető allergén okozza; a gyógyszeres kezelés nem elég hatékony vagy a mellékhatások miatt nem alkalmazható, ahol a naponta akár többször is szükséges gyógyszeres kezeléshez hiányzik az együttműködési készség stb. Az eljárás speciális tapasztalatot igényel, ezért az indikáció megállapítása és a kezelés lebonyolítása ilyen irányban tapasztalt orvosokra tartozik és olyan intézményre, ahol a mellékhatások (akár anaphylaxis is) elhárítására teljes mértékben felkészültek. Az eljárás évtizedeken keresztül kizárólag injekciós kezelést jelentett, az utóbbi évtizedben elterjedt sublingualis immunterápia hatékony, kevesebb orvosi vizittel jár, elmaradnak az injekciós szúrások, és ami a legfontosabb, nincs anaphylaxisveszély.

Az allergénvaccinatio a betegség kórokára ható kezelési eljárás, az immunrendszert kedvező irányba (Th2-túlsúlyról a Th1-dominancia irányába) modulálja, hosszú távúan javítja a betegek tüneteit és egyes adatok szerint a szénanáthából kialakuló asthma gyakoriságát is csökkenti. Több évig tartó megfigyelések alapján megállapítható, hogy az ilyen módon kezelt betegeknél újabb allergénekkel szembeni túlérzékenység kialakulása ritkább, mint az immunterápiában nem részesülők-nél.

Az asthma elleni kezelés rövid és távoli céljai

A felsorolt célok elérése ma már a rendelkezésre álló kezelési lehetőségek birtokában reálisan kitűzhető:

Minimális (ideálisan semmi) krónikus tünet, még éjszakai panaszok sincsenek.

Igen enyhe, ritka asthmás rohamok.

Nincs szükség sürgősségi vizitekre.

Az alkalmi β2-agonista-szükséglet csekély.

Normális tevékenység, beleértve a sportot is.

A napi PEF-ingadozás kevesebb mint 20%.

A PEF értéke (közel) normális.

Gyógyszer-mellékhatás nincs vagy igen enyhe.

Számos vizsgálat támasztja alá, hogy az asthmás gyermekek korai kezelésbe vétele (elsősorban inhalációs steroidokkal, leukotrienantagonistákkal, allergénvaccinatióval) gátolja a betegség progresszióját, a későbbi definitív tüdőszövet-károsodás (remodeling) kialakulását. Bebizonyosodott, hogy Japánban az inhalált corticosteroidok és a leukotrienantagonisták használata érdemben – közel 50%-ban – javította a fiatal asthmások halálozását. Egyes vizsgálatok alapján az a reális cél is kitűzhető az asthmások egy részénél, hogy teljes tünetmentességet érjenek el.

A Magyarországon alkalmazott kezelési gyakorlat előterében az inhalált steroidok vannak.

Az asthma elleni kezelési ajánlások folyamatos frissítésre szorulnak. Ezt látjuk a WHO ajánlásainál is, amelyeket 1995 óta 3 alkalommal is részlegesen átfogalmaztak. Az Egyesült Királyságban is a meglévő ajánlások folyamatos felújítására törekszenek; mindezek egyik eredménye a WHO-ajánlásban is megjelenő hosszú hatású β2-agonisták kötelező beépülése az 5 év feletti gyermekeknél a 3. és ebből következően természetesen a 4. lépcsőbe.

Az asthmás roham kezelése

Az asthmás kezelés, amennyiben otthon végezhető, és a beteg nincs túl súlyos állapotban, elsősorban a β2-agonisták (rövid, ill. gyors hatásúak) viszonylag bőséges adásából áll. A beteg 1 vagy 2 ún. puffot szív be belőlük, és ezt 20 percenként háromszor megteheti. Az ezután kialakuló helyzet lesz a további kezelésnek és a tennivalóknak az alapja (19.8. ábra).

19.8. ábra. Asthmás roham otthoni kezelése

Azok a betegek, akik kórházi felvételre kerülnek, kórházon belül már az állapot pontos megítélése után intenzív vagy félig intenzív kezelést igényelnek (19.8. táblázat). Itt a pontos besorolásra a fizikális adatok, az esetlegesen elvégezhető egyszerű légzésfunkció-vizsgálat, a vérből meghatározott pO2- és pCO2-szint, a tachycardia, az EKG stb. alapján kerül sor, és a teendő az inhalációs β2-mimeticumok alkalmazása mellett injekciós β3-mimeticumok, iv. steroid adás, diaphyllininfúzió, oxigénadás, a szükség szerinti mértékű folyadékpótlás. A legsúlyosabb esetekben intubáció és gépi lélegeztetés jön szóba; erre a gyakorlatban a megfelelően kezelt betegeknél csak kivételesen kerül sor.

3.40. táblázat - 19.8. táblázat. Az asthma akut exacerbatiójának kórházi kezelése

A súlyos asthmás gyermekre jellemző adatok:PEF < 50%PCO2 > 45 Hgmm

PO2 < 60 Hgmmoxigénsaturatio <90%

Kezelés:

•Nyugtatószer adása tilos!

•Oxigénbelélegeztetés, amíg az oxigénsaturatio >90%

•Rövid hatású β2-agonista-inhaláció + anticholinergicák

•Corticosteroid iv. 6 óránként

•Aminophyllin iv.

•Rövid hatású β2-agonista subcutan v. intravénásan

•Folyadékpótlás iv

Kezelés a legsúlyosabb esetekben:

•Intubáció és gépi lélegeztetés (volumenvezérlés alacsony frequentia hosszú kilégzési idő)

Folyamatos monitorizálás szükséges!


A gyermekkori asthma kezeléséhez már jelenleg is kiváló gyógyszerek és egyéb eljárások állnak rendelkezésünkre, amelyek segítségével ugyan az asthmát meggyógyítani nem tudjuk, de a betegek túlnyomó részének kiváló életminőséget, közel panaszmentes mindennapokat tudunk biztosítani. Amiért ez nem mindig valósul meg, az annak a következménye, hogy a betegek lehetséges optimális kezelését az orvosok gyakran nem írják elő, és a betegek a javaslatokat pontatlanul és részlegesen hajtják végre.

Obstructiv bronchitis

A betegség sokszoros összefüggést mutat az asthmával, és számos nómenklaturális problémát is felvet. Általában vírusfertőzés (RS vírus, parainfluenzavírus, adenovirus, esetleg rhinovirus) mutatható ki kórokként. A szerzők olykor bronchitis spasticának, bronchitis asthmaticának vagy az angolszász irodalomban wheezy bronchitisnek nevezik.

Ma a leghelyesebb olyan, általában vírus eredetű, tünetegyüttesnek tartani, amelynek hátterében ott lehet az asthma differenciáldiagnosztikájában említett úgyszólván valamennyi kórkép. Ha egy csecsemőnél vagy kisdednél minimálisan háromszor előfordult, akkor elég nagy a valószínűsége a hosszabb ideig fennálló, megmaradó obstructiv megbetegedésnek. A betegséget a Pulmonológia című fejezetben tárgyalják részletesebben.

Betegoktatás

Az asthmagondozás (asthma management) során a betegoktatás alapvető fontosságú, elsődleges célja a viselkedés és az önmenedzselési képességek megváltoztatása.

A betegoktatás céljai a követezőek:

A betegek tudásszintjének és együttműködő készségének a növelése.

Az életminőség és betegelégedettség növelése.

Racionálisabb gyógyszerfogyasztás kialakítása.

A betegek aktív részesei legyenek az egészségmegőrzésnek.

A betegoktatás egyúttal a rhinitis kontrollját jelenti az ismeretek gyarapodása és a viselkedés változása révén.

A megfelelő terápiás és életmódmenedzsment megakadályozhatja a betegség súlyosbodását.

A betegoktatás során a rendszeres gyógyszerszedőket képessé kell tenni arra, hogy a pontos gyógyszerismereten alapuló döntést hozzanak. Javítani kell a kommunikációt, a gyógyszerhasználat hatásfokát. Fontos megjegyezni, hogy az információ egyszeri továbbadása önmagában nem tekinthető elégségesnek. Lényeges tényező az orvos szándékának elmagyarázása, az orvos–beteg kapcsolat javítása.

Allergiás rhinitis

Az allergiás rhinitis az orr megbetegedése, amely általában allergének hatására alakul ki és az orrnyálkahártya IgE mediált gyulladásán alapszik. A betegség 1929-es leírásában felsorolja a három alapvető tünetet: tüsz-szögés, orrdugulás és az orrnyálkahártya váladékozása. Ehhez csatlakozik az orrviszketés.

A gyermekkori rhinosinusitis tünete lehet még a köhögés, rossz szájszag, a hátracsorgó váladék, láz, fejfájás, torokszárazság, garatviszketés, az arc érzékenysége, periorbitális oedema és a szaglás is károsodhat. Az allergiás rhinitiseseknél sok esetben a kötőhártya is gyulladt (szemvérbőség, könnyezés, szemviszketés). A perenniális allergiás rhinitist (PAR) a leggyakrabban poratkák és állati szőrök váltják ki, a szezonális allergiás rhinitist (SAR) a pollen allergének széles köre, így például a füveké, gyomoké (parlagfű, üröm), bokroké, fáké (mogyoró, nyírfa) okozhatja. A rhinitis és az asthma gyakori együttes előfordulása miatt az „egy légút – egy betegség” elve egységes kezelési stratégiát tesz szükségessé.

A betegséghez gyakran csatlakozik az orrmelléküregek – elsősorban az arcüreg – hurutossága, és a betegek jelentős részénél allergiás kötőhártya-gyulladást is találunk (conjunctiva, vérbőség, szemváladékozás, szemviszketés).

Hosszú időn keresztül az allergiás rhinitist szezonális és egész éven át tartó (perenniális) formára osztották fel. Újabb meggondolások (ARIA 2007, Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) intermittáló négy hétnél rövidebb ideig tartó és perzisztáló négy hétnél tovább tartó csoportosítást alkalmaznak. Az intermittáló formában a panaszok hetente négy napnál kevesebbszer jelentkeznek, a perzisztálók pedig hetente négy napnál tovább tartanak (19.9. ábra).

19.9. ábra. ARIA ajánlás: az allergiás rhinitis osztályozása súlyosság és tartam szerint

Az allergiás rhinitis súlyosságát enyhének, ill. mérsékelt/súlyos megjelenésűnek tartják és ennek megítélésénél a tünetek jellege és az életminőségre gyakorolt hatása került megítélésére.

Az újabb vizsgálatok szerint az allergiás rhinitist az életminőség szempontjából alulbecsülik. Az allergiás nátha fizikai, pszichológiai és szociális szempontból a beteg életének változó mértékű restrikcióját jelentheti, a jövendő pályájára is kihathat, sőt a gyermek gondozójának életvitelét is befolyásolhatja. A nem kellően kezelt allergiás nátha tünetei tanulási problémákat, alvási zavart okozhatnak.

A betegség gazdasági következményei jelentősek, részben a munkából, tanulásból való kiesés miatt, másrészt a gyógyszerek ára is terheli a beteget és a biztosítást.

Az allergiás rhinitis pathofiziológiája

Az allergiás náthát IgE mediálta, eozinofil sejtes fel-sőlégúti gyulladás jellemzi. Az utóbbi években bizonyították az endotheliális és epitheliális adhéziós molekulák, kemokinek, citokinek emelkedett szintű expressióját. A bevándorló leukocitákból és helyhez kötött szöveti sejtekből, pl. hízósejtekből felszabaduló mediátorok nemcsak a tünetek kifejlődéséért, hanem a nazális nem specifikus hyperreaktivitás kialakulásáért is felelősek. Az allergének hatására felszabaduló legfőbb mediátorok a hisztamin és a cysteinyl-leukotrienek. A leukotrienek, prostaglandinok és kininek tüneteket okoznak neurális (kolinerg és peptiderg idegekből felszabaduló neuropeptidek) és vaszkuláris receptorokkal való interakciójuk útján.

Az orr nyálkahártyáján a TH2 sejtekre jellemző citokinek – a T sejtek és hízósejtek által termelt interleukin-4 és interleukin-5 – emelkedett expressziója figyelhető meg allergiás náthában. A jelenség összefügg az eozinofil sejtek szelektív odavándorlásával és túlélésével. Az eozinofilek maguk is termelnek citokineket, mint az IL-5 és a GM-CSF. Az epitheliumból származó citokinek és kemokinek is hozzájárulnak az eozinofil sejtek szöveti jelenlétéhez, a hízósejtek, a bazofilek és a T sejtek akkumulációjához.

Nem IgE-függő mechanizmusok. Az allergének enzimatikus, proteolitikus aktivitása folytán direkt epithel-aktiváció jöhet létre, s ez is Th2 immunválaszt eredményezhet. A háziporatka fő allergénje, a Der p 1 például az epitheliális „tight junction”, azaz epitheliális sejtek szoros kötődésének megváltoztatásával, az epithel át-eresztőképességét növeli. A mukozális barrier funkciócsökkenés megnövekedett allergénfelvételhez vezethet az orrnyálkahártyán, mely IgE választ indíthat el. Ez pedig allergiás légúti gyulladáshoz, légúti hyperreaktivitáshoz, asthmához vezethet. A károsodott alsó- és felső-légúti mukoza érzékenyebbé válik a vírusfertőzésekkel szemben, mely az allergizálódás folyamatával interakcióban lehet. Ily módon az asthmarizikó növekedhet. Az epithelialis barrier integritásáért felelős filaggrin gén mutációja az allergiás rhinitis előfordulásával korrelál.

Remodeling

A gyulladás sok tekintetben hasonló asthmában és rhinitisben, de a nazális remodeling különbözik. Az epitheliális károsodás minimális rhinitisben, gyermekeknél idevonatkozó adatok egyáltalán nincsenek.

Az allergénexpozíciót követően meginduló gyulladás néhány héten át perzisztál az orrmukozában még akkor is, ha a beteg nem találkozik az allergénnel és folyamatos alacsony dózisú allergénexpozíció esetén pedig állandósulhat a gyulladás.

Az allergiás rhinitis epidemiológiája

Az allergiás rhinitis előfordulása az utolsó tíz évben megkétszereződött, egyes vizsgálatok szerint megháromszorozódott. Születéstől 4 éves korig a légúti allergiák aránya 6%, ezen belül a rhinitisé 4%. Hatéves korra az orvos által diagnosztizált allergiás nátha több mint 40%-os előfordulású is lehet. A világ különböző részei-ről származó adatok szerint gyermekkorban 2,7–33,2%-os az előfordulása. Az idősebb korcsoportokban 26– 29%-ról számolnak be. Hazánkban 6–14 éves korban 11,8–12,5%-ra, 17–18 éves korban 17,9%-ra, 5–75 évesek között 11%-ra tehető a prevalenciája a legutóbbi felmérések szerint. A széles variáció rávilágít arra, hogy a genetikai prediszpozíción kívül a környezet rizikófaktorai mennyire fontosak.

Az allergiás rhinitis rizikótényezői

Az allergiás megbetegedések, így az asthma és az allergiás nátha is multifaktoriális betegségek, melyeket a gének és a környezet interakciója vált ki. Szoros familiáris és egyénen belüli halmozódást találunk, mely azt jelzi, hogy a betegségek etiológiájában átfedések vannak. Az iskoláskor előtt rizikótényezőként tartják számon a környezeti dohányfüst- és penészgomba-expozíciót. Az utóbbi évtizedekben számos HLA rendszer antigént azonosítottak, mely a szezonális allergiás nátha kialakulását befolyásolhatja.

A korai rizikótényezőknek minden bizonnyal szerepük lehet a betegség kiváltásában vagy kivédésében (allergénszenzibilizáció, születés hónapja, higiénés viszonyok), azonban ezek szerepe még nem teljességgel tárul fel előttünk.

Rizikótényezőt jelenthet az etnikai hovatartozás, de ennél még fontosabb az, hogy milyen életmódot, milyen környezetben folytatunk.

Allergénexpozíció. Gyermekkorban inhalált és ételallergének jönnek szóba a rhinitis kiváltójaként. A belélegzett allergének azonosak asthmában és rhinitisben. Lakáson belüliek az atkák, állatszőrök, rovarok, esetleg növényi eredetűek is lehetnek (pl. lakásban tartott ficus), vagy a döntően lakáson kívüliek, mint a pollen és penészgombák (lásd részletesen az Asthma bronchiale című fejezetben).

Ételallergének. Az egyéb tünet nélküli allergiás náthások körében az ételallergia ritka. A többszervi allergiások körében viszont az ételallergia gyakori tünete a rhinitis. Csecsemőkorban a legfőbb allergén a tehéntej és a szója. A tehéntej-allergiás csecsemők több mint 50%-a szenved rhinitistől.

Légszennyező anyagok. Számos tanulmány vizsgálja a kipufogógázok, cigarettafüst, kozmetikumok, erős fűszerek belégzésének (például bors) szerepét.

Prenatalis és korai postnatalis dohányexpozíció növelheti az allergiás szenzibilizációt. A gyermekek passzív dohányzása orrtünetekkel járhat, és az otthoni dohányzás igazolhatóan társul a gyermekek asthmájával és rhinitisével egy általános iskolai felmérés szerint.

A klímaváltozással is számolni kell az allergiás betegségek rizikójának növekedésében. A felmelegedés miatt a fák, növények virágzása eltolódik, korábban kez-dődik és az időtartama is hosszabb. A növények nagyobb mennyiségű pollent termelnek, és a megnövekedett hőmérsékleten a pollen allergiakeltő képessége is erősödik.

Diagnózis és klinikai lefolyás

Az allergiás rhinitis diagnózisához a következő kritériumoknak kell teljesülniük:

az allergén egyértelmű azonosítása,

az allergénnel való expozíció és a tünetek jelentkezése közötti oki kapcsolat megállapítása,

a betegség kiváltásáért felelős immunológiai mechanizmus igazolása.

A legfőbb követelmény az anamnézis precíz felvétele, beleértve az atópiás családi és személyes kórelőz-ményt is. A felmerülő alsó légúti tüneteket, bőrjelenségeket vagy pollennel kapcsolatos ételallergiát is fel kell jegyezni.

A csecsemőkorban az orrlégzés akadályozottsága alvási, evési, növekedési rendellenességekben nyilvánulhat meg. Ha a csecsemő állandóan megszakítja a nyelési folyamatot, ez orrdugulásra is utalhat.

Perzisztáló rhinitisben fül-orr-gégészeti szakorvosi vizsgálat kötelező gyermeknél is, középsúlyos/súlyos intermittáló rhinitisben feltétlenül ajánlott, enyhe fokú, intermittáló rhinitisben (akár halasztva) ajánlott. Fül-orr-gégészeti vizsgálat szükséges, ha a kezelés eredménytelen, ha a klinikai kép megváltozik, vagy ha a fül-orr-gégészeti társbetegség vagy szövődmény gyanúja áll fenn. A kevéssé invazív anterior rhinoscopia elengedhetetlen vizsgáló módszer. Csecsemők és kisebb orrnyílású gyermekek orrát otoscoppal is meg lehet nézni. Allergiás gyulladásra jellemző a halvány vagy kékesen áttűnő mucosa, vizes orrváladékkal. A hosszan fennálló szájlégzés a felsőajak felemelkedéséhez, túlharapáshoz, magasan ívelt szájpadhoz vezethet. Jellemző a hosszú szempilla, periorbitális kékes-lilás elszíneződés, a kötő-hártya belövelltsége és az allergiás szalutálás, amelynek során a gyermek alulról felfelé dörzsöli az orrát. Más kórképek kizárására rigid vagy flexibilis endoscopia is szükségessé válhat. A perzisztáló allergiás náthás betegeket asthma szempontjából is ki kell vizsgálni, beleértve a nehézlégzésre vonatkozó kikérdezést is, a mellkaskopogtatást, hallgatózást, és ha lehetséges, a légúti obstrukció bronchodilatátor-kezelés előtti és utáni mérését is. Az asthmás betegek rhinitises tüneteit se hanyagoljuk el, hogy egyidejű felső- és alsólégúti betegség esetén a kezelés kombinált stratégiáját alkalmazhassuk. Képalkotó vizsgálatra rendszerint nincs szükség.

Az allergén specifikus IgE jelenlétét igazoló tesztek közül a prick módszerrel, standardizált kivonattal végzett azonnali típusú bőrpróba elsődleges eszköz az allergia igazolásában. A bőrteszt elvégzésének nincs alsó életkori határa, azonban fiatal életkorban az ál-negatív eredmények miatt kevésbé informatív eljárás. Ha pozitív, akkor az atópia nyilvánvalóvá válik, és az allergénnel való szenzibilizáció is. A bőrteszt eredményének összhangban kell állnia a gyermek panaszaival és tüneteivel. A bőrteszt pozitivitása kisgyermekkorban is teljes értékű információt szolgáltat. Negativitás esetén, ha a tünetek allergiára utalnak, évente kontrollt végzünk gyermekeknél.

A bőrteszt kivitelezését befolyásoló gyógyszerek szedésére mindig rá kell kérdezni. Ez különösen igaz a H1-antihisztaminokra, de más gyógyszerek is érinthetik a bőrpróba eredményét.

A vérből történő, specifikus IgE vizsgálatra csak alkalmilag van szükség: ritkábban előforduló allergénfajta esetén, illetve gátolt orrlégzéses betegeken, vagy ha bőrpróba valamilyen ok (bőrbetegség) miatt nem végezhető.

Az össz-IgE szérumszintje születéstől (0-1KU/l) kamaszkorig nő, majd lassan csökken és 20–30 éves korban platót ér el.

Az azonnali típusú allergia diagnózisa nem alapulhat csupán a bőrpróba-pozitivitáson vagy az in vitro teszten, sem pedig a provokáción. A tünetmentes–szenzibilizált egyénekre különös gondot kell fordítani. Az IgE-kimutathatóság nem jelenti az allergiás betegséget. Számos körülménytől függően (allergén, módszer, populáció, ország) a tünetmentes egyének akár 43%-ában találhatunk pozitív bőrteszteket.

A két orrfél együttes áramlását orrcsúcsáramlás-mérővel lehet megbecsülni (peak nasal inspiratorikus flow, PNIF-mérés).

Az allergiás nátha természetes lefolyása. Az bizonyos, hogy az allergiás betegségre való hajlam genetikai, tehát születéstől fogva jelen van. A betegség tünetei azonban csak később, kettő-négy éves kor után jelentkeznek. Az allergiás nátha igen gyakran kezdődik kamaszkorban, illetve fiatal felnőttkorban, de idősebb felnőttkori megjelenése sem ritka.

Differenciáldiagnózis. A kisgyermekkori allergiás nátha differenciáldiagnózisában figyelembe kell venni, az infekciós (rendszerint vírusos) rhinitist.

Számos más kórkép okoz a rhinitis allergicahoz hasonló tüneteket; pl. az idiopathiás neonatális rhinitis, az autonóm idegrendszer éretlenségével ill. a gastrooeso-phagealis reflux-szal magyarázható. Az idiopathiás, vasomotor rhinitis és a nem allergiás rhinitis (NARES: non-allergic rhinitis eosinofiliával) felnőttkorban gyakoribb. Fiatal gyermekben, 7 éves kor alatt a folyamatos orrdugulást legtöbbször az adenoid megnagyobbodása okozza. Az orrba dugott idegentest típusosan féloldali orrdugulással jár. Más anatómiai eltérésnek, mint pl. a septum deviáció vagy orrkagyló hypertrophia, orrdugulás a következménye és rhinitisre predisponál. Az encephalokelét csecsemőkorban olykor tévesen destruktív rhinitisnek véleményezik. Az infekciós rhinitis akut vagy krónikus formában jelentkezhet. A túl forró vagy fűszeres ételek az orr nyálkahártyát ingerelve váltanak ki náthás tünetet. Az ételekkel szembeni valódi allergia tej, tojás szója, búza, sajt érzékenység formájában jelentkezhet és ritkán rhinitises tüneteket is okozhat. Az orrnyálkahártya egyéb rendellenességei, mint pl. a ciliáris dysfunkció, exokrin mirigy-rendellenesség és immundeficiencia a nyálkahártya védekezését gátolják. Csecsemőkorban az immotilis cilia szindróma, idősebb gyermeknél a cisztás fibrosis jelentkezhet rhinitisszel. Fiatal gyermekben a gyógyszer indukálta rhinitis ritka, így az aspirinintolerancia, nem allergiás asthma, polyposis triásza idősebb gyermekben fordulhat elő. Gyermekkori krónikus náthában talált nazális polyposis esetén a cystás fibrosist mindig ki kell zárni. Ismert még a fertőzés utáni nátha, endokrin gyógyszerek vagy helyi decongestáns által kiváltott rhinitis medicamentosa. A pubertáskorban jelentkező rhinitis egyik formája a hormonális rhinitis. Congenitális hypothyreosisban az orrkagyló hypertrophia okozhat orrdugulást.

A gyermekkori allergiás rhinitis következményei. A krónikus allergiás nátha és asthma miatt kórházba utalt betegekben kóros melléküreg rtg. leletet 53%-ban találhatunk, a gyermekek mintegy 27%-ának az arcürege fedett lehet.

Az orrmelléküregek reális megítélése mai felfogás szerint computertomographiával lehetséges. A gyermekkori rhinosinusitis és az allergiás nátha társulása esetén az allergiás állapot kezelése is beletartozik a sinusitis gyógyításába.

Az orrbetegségben szenvedők 60%-a habituálisan szipog. A náthában rendszeresen bekövetkező szipogás a szekretoros otitis media pathogenezisében szerepet játszik, a negatív nasopharyngeális nyomás következtében. A három évnél idősebbek krónikus otitis mediájában 40–50%-ban igazolható allergiás rhinitis. A szekretoros otitis mediások 54%-ának van allergiás rhinitise és/vagy krónikus sinusitise.

Allergiás köhögést a felső és az alsó légutak allergiás reakciói egyaránt okozhatnak. Minden asthmás köhöghet, azonban ha az asthma egyedüli tünete a köhögés, a kórképet „asthma variánsnak” nevezik. Az allergiás rhinitisben észlelt váladék-hátracsorgásból eredő köhögéstől nehéz elkülöníteni ezt a formát.

Az alsó légutak érintettsége. Az asthmások 80%-ának van rhinitise, ugyanakkor a rhinitisesek 25–50%-ában társul a betegséghez asthma is. A mindkét kórképpel kezelt betegeknél a rhinitis 43%-ban jelentkezik először.

Az allergiás rhinitis kezelése gyermekkorban

Az allergiás rhinitis csoportosítása, súlyossága alapján, egy több lépéses kezelési megközelítést javasoltak. A betegség kezelésében a következő fő lépések jönnek szóba:

Allergén-távoltartás (ha lehetséges) (részletek az Asthma bronchiale című fejezetben találhatók).

Gyógyszeres kezelés (19.10. ábra). A lépcsőzetes kezelés elveit és a különböző megjelenési formáknál alkalmazandó terápiát a most említett ábra tartalmazza.

19.10. ábra. Az allergiás nátha lépcsőzetes kezelése a tünetek súlyossága és kombinációja szerint

Immunoterápia (allergiás vakcináció). Az allergiás betegségek kezelése három pilléren (allergénkerülés, tüneti kezelés és immunterápia) nyugszik, együttes mérlegelésük a kezelő orvos feladata. A specifikus, allergénkivonatokkal végzett immunterápia allergénvakcináció, rendelkezésre álló hatékony, allergén specifikus kezelés allergiás betegségekben. Ennek során nagy tisztaságú, specifikus allergénkivonatot (pl. pollen, atka) emelkedő, majd fenntartó adagban hónapokon– éveken át alkalmaznak az allergiás betegség tüneteinek és súlyosságának mérséklésére, a gyógyszeres kezelés veszélyeinek és költségeinek csökkentésére, az allergiás beteg életminőségének javítására.

A tisztított és standardizált kivonatok bevezetésével, az indikáció–kontraindikáció, valamint a gyógyszerfelírás rendszabályainak szigorú betartásával, az immunterápia allergiás rhinitisben hatásos kezeléssé vált. Az allergénvakcináció formái:

a subcutan immunterápia (SIT),

a lokális immunterápia különböző változatai: nazális és sublinguálisan alkalmazott orális.

Betegoktatás és nevelés. A betegekkel való folyamatos foglalkozás elkerülhetetlenül fontos lépései a teendők szóban és írásban való közlése. Ellen-őrző viziteknél a szükséges mértékű ismétlése és kiegészítése ezen tanácsoknak és előírásoknak.

Az allergiás rhinitist kiváltó okok, társbetegségek gondos felderítése és a kezelés különböző módozatainak pontos beállítása segítségével az allergiás rhinitises betegek túlnyomó többségénél igen jó tüneti eredmény, megfelelő életminőség érhető el.

Irodalom

Aït-Khaled N et al: Global map of the prevalence of symptoms of rhinoconjunctivitis in children: The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Phase Tree. Allergy. 64,123: 2009.

Bacharier LB, Boner A et al: Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy. 63, 5: 2008.

Bousquet J et al. Allergic Rhinitis and its impact on asthma (ARIA) 2008 Update (in collaboration with the World Health Organization, GA2LEN. Allergy 63 (Suppl. 86), 8: 2008.

Allergiás conjunctivitis

Az allergiás conjuncitivitis gyakori kísérő betegsége az allergiás rhinitisnek, atopiás mechanizmusú kórkép. Az allergiás conjunctivitist jellemzi a szezonálisan vagy néha egész éven át jelentkező, váladékképződéssel, szemvörösséggel és conjunctivalis viszketéssel járó állapot. Megemlítendő néhány, a patomechanizmus szempontjából fontos tény: egészséges egyéneknél az IgA-t termelő plasmasejtek dominálnak a conjunctivában, és jóval kevesebb az IgE termelő sejt; allergiás (atopiás) conjunctivitisnél az arány az IgE-termelő sejtek irányába tolódik el.

A megbetegedés háromféle klinikai formában zaj-lik:

Szezonális allergiás conjunctivitis. Vizes szemváladék, szemvörösség és conjunctivalis viszketés jellemzi; a betegség a látást nem alterálja. A szem megtekintésekor enyhe conjunctivalis hy-peraemia, a tarsalis conjunctiva enyhe duzzanata és a bulbaris conjunctiva chemosisa látható. A cornea a folyamatban nem vesz részt. A tünetek a betegséget kiváltó pollenszámmal párhuzamos mértékben növekszenek és csökkennek. Terápia: enyhe tüneteknél nem szedáló antihistamin elegendő, a mastocytastabilizáló szerek kiválóan csökkentik a panaszokat. A lokálisan hatásos antihistaminicumok és a mastocytastabilizáló szerek jó eredménnyel alkalmazhatók. Natrium-cromoglycat tartalmú cseppek naponta négyszer adva hatásosak; a szem gyakori vízzel való kimosása meglepően jó eredménnyel jár, időlegesen eltávolítja a pollent és a mediátorokat; a lokális steroidkezelés általában felesleges, és a súlyos mellékhatások miatt csak szoros szemorvosi indikáció és felügyelet mellett jön szóba. Allergénvaccinatiót (immunterápiát) csak allergiás conjunctivitis kezelésére nem alkalmaznak, de az egyidejűleg majdnem mindig meglévő allergiás rhinitis gyakran indikálja ezt a kezelést.

Perennialis allergiás conjunctivitis. Az előbbivel azonos panaszokkal jár, ezek viszont az egész éven keresztül tartanak, és legtöbbször kisebb mértékűek. Leggyakrabban háziporatka okozza, de egyéb perennialis allergén is kiválthatja. Terápiája ugyanaz, mint a szezonális formában, immunterápia csupán conjunctivitis miatt itt sem indokolt.

Vernalis keratoconjunctivitis. Fiúgyermekeknél 5–15 éves kor között szokott előfordulni. A betegre egyéni és családi atópia jellemző, sokféle bőrpróba pozitív. A keratitis miatt a betegség kezelése és gondozása szemész szakorvos feladata, mert cromoglycat adásán túl általában nem kerülhető el a lokális steroidkezelés sem.

A gyermekorvosnak általában az allergiás rhinitissel együtt jelentkező allergiás kötőhártya-gyulladást kell kezelnie. Utóbbi időben világossá vált, hogy ezek a kórképek az asthma bronchialéval meglehetősen nagy gyakorisággal együtt jelentkezhetnek. Ily módon nem ritkán fordul elő, hogy az asthmás, a rhinitises és a kötő-hártyát érintő tüneteket egyidejűleg kell kezelni. A gyermekkorú betegek gondozása ilyenkor legalább konziliáriusi szinten a gyermekekkel is foglalkozó fül-orr-gégész és szemész szakorvos segítségével történik. A jelenleg forgalomban levő, erre a kórképre ható szemcseppek nagyon jól kiegészítik az allergiás megbetegedés egyéb kezelési módszereit. A szemészeti panaszok a szezonális allergiás kötőhártya-gyulladásnál, bár nem veszélyeztetik alapvetően az egészségi állapotot, de főleg a viszketéses komponensek rendkívül kellemetlenek és így rontják az életminőséget. A lehetséges kezelési eljárásaink nagyon hatékonyak.

Gyógyszerérzékenység

A gyógyszerérzékenység fogalmát azokra az esetekre célszerű alkalmazni, ahol kóros immunológiai történések zajlanak le egy gyógyszer hatására. Ezek viszonylag ritkák – a legtöbb gyógyszermellékhatás túladagolással, toxicitással, egyéb mellékhatással, gyógyszer-interakcióval vagy gyógyszer-intoleranciával függ össze.

A valódi gyógyszerérzékenység patomechanizmusa különböző lehet: nagy molekulatömegű gyógyszerek komplett antigénként viselkedhetnek, ilyen pl. a tojáson tenyésztett vaccina; más esetben hapténként viselkednek és proteinekhez kötött komplexek váltják ki a reakciót (pl. antibioticumérzékenységet); végül egyes gyógyszerek (pl. opiátok, nem steroid antiinflammatoricus gyógyszerek) közvetlen, nem immunológiai hatással a hízósejteken váltanak ki mediátorfelszabadulást. A gyógyszerallergiák bőrön megjelenő formáit a 19.9. táblázatban soroljuk fel. Egyes esetekben a gyógyszerérzékenység a serumbetegség klinikai képében zajlik (láz, bőrkiütés, ízületi fájdalmak); ez tulajdonképpen a III. típusú túlérzékenységi reakciónak felel meg. Máskor helyi alkalmazásnál a kontakt dermatitisnek megfelelő IV. típusú túlérzékenységi reakció zajlik le.

3.41. táblázat - 19.9. táblázat. A gyógyszerallergiák leggyakoribb megjelenési formái a bőrön

Bőrelváltozás

Megjegyzés

erythemás maculopapulosus kiütés

pl. ampicillin

urticaria, angiooedema

sokféle gyógyszer okozhatja

kontakt dermatitis

helyileg alkalmazott gyógyszerek hatására

fix exanthema

mindig ugyanott jelentkezik, pl. sulfonamidok hatására

erythema multiforme, Stevens-Johnson- szindróma

a súlyos bőr- és nyálkahártya-laesiók nem csak gyógyszerek, hanem mikrobiológiai ágensek hatására is létrejönnek, gyakran ismeretlen marad a kórok

fényérzékenységi

reakciók

erythema, ekzema, hólyagképződés; leggyakrabban sulfonamidok és quinolonok okozzák

erythema nodosum

legtöbbször az alsó végtagon a feszítő oldalon fájdalmas csomók megjelenése; sulfonamidok, tuberculosis stb. okozza


A gyógyszerérzékenységi reakciókat az ismert okozó ágens elhagyásával és tüneti terápiával kezeljük. A súlyos esetekben az Anaphylaxis című fejezetben leírtak az irányadók.

Rovarcsípés-allergia

A rovarcsípések többsége helyi reakcióval jár; ezt általában a rovar által bejuttatott, részben anticoagulans hatású toxinok okozzák. A létrejövő helyi reakció (urtica, erythema, bulla) általában gyorsan múlik. Az ismételt csípések eredményeként a reakciók fokozatosan el is tűnhetnek. Ilyenkor blokkoló típusú IgG antitestek szaporodnak fel, mintegy természetes immunterápia történik. Másoknál szenzibilizáció és kifejezettebb helyi reakció következik be.

A mi körülményeink között a méh- és darázscsípés okozza a legkifejezettebb reakciókat. Világszerte ezek a felelősek a legsúlyosabb, az érintettek halálát okozó anaphylaxiás reakciókért; ez a fatális kimenetel nem is olyan rendkívül ritka. A klinikai kép lehet enyhébb vagy súlyosabb helyi reakció (duzzanat, urtica, hólyagképző-dés) vagy generalizált reakció (generalizált urticaria, angiooedema vagy anaphylaxis). A reakciók előzetes szenzibilizációhoz kötöttek és nem az első, csak ismételt csípés után jöhetnek létre.

Egyes egyéneknél (méhészek) az ismételt csípések IgG típusú blokkoló antitestek felszaporodásával járnak, és így IgE típusú anaphylaxiás reakció nem jön létre. Akinek súlyos reakciója volt, annál bőrpróbával vagy RAST vizsgálattal lehet igazolni a méh-, ill. darázscsípéssel szembeni keringő IgE típusú ellenanyag jelenlétét.

Teendők: a fullánk eltávolítása, helyi fertőtlenítés, antihistaminicumok adása, jeges borogatás, erősebb duzzanatnál intravénás corticosteroid adása, anaphylaxiás reakció esetén ennek kezelése (lásd az Anaphylaxis című fejezetben is).

A rizikóhelyzetben lévőket el kell látni epinephrint tartalmazó, bárki által beadható sürgősségi injekciós készlettel. A Magyarországon kapható ilyen készletek meglehetősen drágák és viszonylag rövid idő alatt lejár a szavatosságuk. Így azután a szerencsés esetben – ha nem volt rovarcsípés – a fel nem használt és lejárt drága készletet ki kell dobni. Ha az önbelövős készlet nem elérhető, akkor a betegnek, ill. hozzátartozónak tonogént tartalmazó ampullát, hígító folyadékot, fecskendőt és tűt kell a rendelkezésére bocsájtani és főleg kitanítani az egész folyamat elvégzésére. Az ilyen betegek több éven át tartó immunterápiája (allergénvakcinációja) feltétlenül indokolt; a kezelést erre felkészült intézetekben kell végezni.

Anaphylaxis

Az anaphylaxia súlyos, életveszélyt jelentő generalizálódó vagy szisztémásan fellépő túlérzékenységi reakció, mely gyakran egyéb allergiás jelenséget is mutató gyermekeknél lép fel és IgE közvetítette reakció az esetek többségében.

Az allergiás anaphylaxiáról akkor beszélünk, ha IgE, IgG vagy immunkomplex szerepel a pathomechanizmusban. Vannak nem immunológiai eredetű anaphylaxisok is.

A jelenség sokkos halállal is járhat, pl. az Egyesült Államokban 1 millió lakosra évi egy–három halálesetet regisztrálnak. Az anaphylaxia okait a 19.10. táblázatban soroljuk fel. Leggyakrabban ételek által okozott ana-phylaxiával találkozunk.

3.42. táblázat - 19.10. táblázat. Anaphylaxis okai gyermekkorban

•Méh- vagy darázscsípés

•Tojástartalmú vaccina (ritkán igazolható)

•Immunserumok (állati eredetű)

•Röntgenkontrasztanyagok

•Hideg-urticaria

•Immunterápia (hyposensibilisatio)

•Antibioticumok

•Aspirin vagy egyéb lázcsillapító

•Ételek


Az anaphylaxia tüneteit a 19.11. táblázatban soroljuk fel. A hypotonia megítélésénél természetesen figyelembe veendő a gyermek életkora: 1 éves kor alatt 70 Hgmm-nél alacsonyabb, 1–10 éves életkor között 70 Hgmm + az években kifejezett életkor kétszerese (pl. 8 éves gyermeknél 70 + 16 = 86 Hgmm).

3.43. táblázat - 19.11. táblázat. Az anaphylaxis tünetei szervrendszerek szerint

Szerv/ szervrendszer

Tünetek

szív

hypotonia, arrhythmia, szívmegállás

légzőrendszer

angiooedema a nyelvben, a garatban, a gégében; stridor, bronchospasmus, légzésmegállás

bőr

exanthema, urticaria, cyanosis, verejtékezés, angiooedema

urogenitalis rendszer

incontinentia, székletürítési zavar

gyomor-bél rendszer

nausea, hányás, hasmenés, hasi görcsök

központi idegrendszer

pánikreakció, convulsio


Az anaphylaxiát az esetek egy részében fél napon belül fellépő második vagy visszatérő reakció is jellemezheti.

Speciális formája az anaphylaxisnak a terhelés kiváltotta forma, amelynél a fizikai erőfeszítés és bizonyos ételek fogyasztása együttesen felelős az állapot kialakulásáért.

Az anaphylaxia kezelése

A kezelés gyors legyen, késedelem nélkül alkalmazzuk. Az alap gyógyszer az adrenalin, amelyhez képest a többi kezelési formát adjuvánsnak tekintjük.

Az adrenalin adásának abszolút ellenjavallata nincs, ma egyértelműen az intramuscularis adást javasolják. Gyermeknél a comb oldalsó részébe érdemes beadni. A rovarcsípés-allergiánál már említett önbelövős készlet egyszerűbb és gyorsabb beadást tesz lehetővé, de a rovarcsípés-allergiásokéval szemben az egyéb okból létrejövő anaphylaxiákra általában ritkán kell előre számítani, és így a felkészülés gyakran nem történhet meg.

Az adrenalin dózisa a következő (19.12. táblázat):

3.44. táblázat - 19.12. táblázat. Teendők anaphylaxisban

•adrenalin (Tonogen) adása

–1 mg/ml oldat, 0,01 ml/kg (megfelel 10 µg/kg-nak)l

–15 percenként ismételve 2-3-szor im.; maximális dózis 0,5 mg, azaz 0,5 ml és ezt ismételjük 5–10 percenként a helyzet stabilizálódásáig

•adrenalin (Tonogen) adása

–0,01 mg/kg Tonogen hígítva lassan iv. beadva vagy pumpával infúzióban

•100%-os oxigén 4–6 l/perc áramlással

•légúti intubáció (tracheotomia)

•H1-antagonisták adása

–chloropyraminium, Suprastin injekció, 0,3–1,0 ml iv.

–promethasinium, Pipolphen injekció, 0,3–1,0 ml iv.

•corticosteroidok adása

•perifériás keringési elégtelenség kezelése – infúzió, plasmapótszerek

–Dopamin


További kezelési eljárások (melyek azonban mindenképpen csak kiegészítik az adrenalinnal történő kezelést) a folyadék-volumenpótlás, inhalált beta-2-agonista adása (ha a kórforma hörgőgörccsel jár), oxigén adása, antihisztaminikum adása (hatékonysága csak ki-egészítő szinten jelentkezik, nem helyettesíti az adrenalint), corticosteroid.

Ismétlődő anaphylaxis esetén az előzményben szereplő reakció jellegétől, súlyosságától, megjelenési formájától függően az önbelövős adrenalin, az antihistamin, az inhalált hörgőtágító készenlétben tartása megfontolandó.

Az anaphylaxis kezeléséhez szükséges gyógyszerek és eszközök részei egy felszerelt rendelőnek.

Az allergiás betegségek kezelésében alkalmazható gyógyszerek

A felhasználható gyógyszereket a 19.13. táblázatban foglaltuk össze.

3.45. táblázat - 19.13. táblázat. Az allergiás betegségek kezelésében alkalmazott gyógyszerek*

Rövid hatású β 2 -agonisták

fenoterol salbutamol

Berotec N100 inhalációs aerosol

100 µg/adag Salbutamol 2 mg tbl.

Ventolin Diskus porinhalációhoz 200 µg Ventolin Evohaler inhalációs aerosol 100 µg

1–2 puff, max. 8 puff/nap

6–12 év: 3–4 × 1 tbl. > 12 év: 4 × 1–2 tbl. 4 × 200 µg 4 × 100–200 µg

terbutaline

Bricanyl 0,5 mg/ml inj.

Bricanyl Turbuhaler 0,5 mg/adag belégzőpor

3 × 0,5 ml 3–12 év: 4 belégzés/nap > 12 év: 4 × 1–2 belégzés/nap

a β2-agonistákat az asthma akut exacerbatiója esetén ennél nagyobb adagban kell adni

Rövid hatású β 2 -agonisták kombinálva

fenoterol + ipratropium bromid

Berodual inh. oldat Berodual N inh. aerosol

Tartós hatású β 2 -agonisták

salmeterol

Serevent 25 µg/adag inh. aerosol

Serevent Diskus por inhalációhoz 50 µg/adag

4 év: 2 × 2 adag; 12 év: 2 × 4 adag; 4 év: 2 × 1 adag; > 12 év: 2 × 2 adag

formoterol (azonnali hatása is van)

Oxis Turbuhaler 4,5 µg /adag belégzőpor Foradil inh. kapsz. 12 µg/kapsz.

> 6 év: 1–2 × 2 adag; > 12 év: 2–4 × 2 adag; gyermek: 2 × 1 kapszula; nagy gyerek: 2 × 2 kapszula

Anticholinergicák

ipratropium bromid

Atrovent 0,025% oldat inhalációhoz

< 6 év: 3–4 × 0,5 ml > 6 év: 3–4 × 1,0 ml

Antiallergiás (membránstabilizáló szerek)

nátrium cromoglycat

Intal 20 mg kapsz.

4 × 1–2 kapszula hozzátartozó inhalációs készülékkel

Leukotrienantagonisták

montelukast

Singulair 10 mg filmtbl.

Singulair junior 5 mg rágótbl.

Singulair mini 4 mg rágótbl.

> 15 év: 1 tbl. este

< 15 év: 1 rágótbl. este

2–5 év: 1 rágótbl. este

zafirlukast

Accolate 20 mg filmtbl.

> 12 év: 2 ×1–2 tbl.

Inhalációs steroidok

budesonide

Pulmicort 0,125 mg/ml

0,25 mg/ml

0,5 mg/ml szuszpenzió porlasztásra

Pulmicort 50 µg és 200 µg/adag

adapteres inhalációs aerosol Pulmicort Turbuhaler 100, 200, 400 µg/adag

belégzőpor

2 × 0,125 mg

2 × 0,25 mg

2 × 0,5 mg

100–400 µg/nap két részletben

individuális adagolás súlyosságtól függően

fluticasone propionat

Flixotide 100, 250, 500 (µg) Diskus por inhalációhoz Flixotide Evohaler 50, 125, 250 µg

individuális adagolás súlyosságtól függően

beclometasone dipropionat

Aldecin aerosol 200-as adag

2–3 × 1–2 belégzés vagy 3–4 × 2–2 belégzés

Hörgtágító + steroid kombinációs készítmények

budesonide + formoterol

Symbicort forte Turbuhaler

160 µg budesonide + 4,5 µg formoterol Symbicort mite Turbuhaler 80 µg budesonide

+ 4,5 µg formoterol

2 × 1–2 belégzés, rugalmas individuális beállítás < 6 év: 2 × 1–2 belégzés rugalmas individuális beállítás

salmeterol + fluticasone propionate

Seretide 100, 250, 500 Diskus por inhalációhoz (salmeterol 50 µg + fluticasone 100, 250, 500 µg)

Seretide 50, 125, 250

Evohaler inhalációs aerosol (salmeterol 25 µg + fluticasone 50, 125, 250 µg)

általában 2 × 1 beszívás, de a beállítás individuális

Per os steroidok

prednisolonum

Prednisolon tbl.

5 mg/ttkg naponta

methylprednisolonum

Medrol tbl. 4, 16, 32, 100 mg

Metypred tbl. 4, 16 mg

4–32 mg/nap

8–96 mg/nap

Injekciós steroidok (intravenásan adhatók)

prednisolonum

Di-Adreson F Aquosum inj. 25 mg

12,5–25 mg naponta 1–3 ×

dexamethasonum

Oradexon inj. 5 mg

0,5–1 amp. naponta 2–3 ×

methylprednisolonum

Solu-Medrol inj. 40, 125, 250, 500, 1000 mg

Metilprednisolon-Human inj. 40, 125, 500, 1000 mg

iv. 30 perc alatt infúzióban adandó be

10–30 mg/ttkg

Rövid hatású aminophyllin

aminophyllinum

Diaphyllin tbl. 150 mg

Diaphyllin venosum 4,8%-os inj.

Diaphyllin végbélkúp 360 mg!

3 ×5 mg/ttkg tbl.

lassú iv. injekció vagy infúzió, kezdő adag 4–5 mg/ttkg, legfeljebb 12–15 mg/ttkg/24 h

csak nagy gyermeknél jön szóba a nagy adag miatt

Tartós hatású theophyllin, ill. aminophyllin

aminophyllinum

Aminophyllinum retard tbl. 350 mg

adagját a vérszint alapján kell beállítani

theophyllinum

Euphylong retard kapsz. 100, 250, 375 mg

Egifilin retard kapsz. 50, 200, 300 mg

Euphylong iv. inj. 200 mg

Euphylong 100, 250, 375 mg retard kapszula

adagját a vérszint alapján kell beállítani,

irányelv: 10–15 mg/ttkg/24 h, 1 éves kor alatt csökkentett adag

adagját a vérszint alapján kell beállítani,

4–5 mg/ttkg, 20–30 perc alatt iv. kez-désnek, majd 12–15 mg/ttkg/24 h

Adrenalin (epinephrin)

epinephrinum

Tonogen inj. 1 mg/ml

Anapen 0,3 mg,

Anapen junior inj. 0,15 mg

0,2–1,0 ml a gyermek korától függően sc. vagy venásan tízszeresen felhígítva, sz.e. intracardialisan is adható

méh- vagy darázscsípésre anaphy-laxissal reagálóknak, a beteg vagy hoz-zá-tartozó által beadható „belövős” inj.

racem epinephrinum

Micronephrin 0,3 mg

4–8 csepp desztilált vízzel 5 ml-re hígítva inhaláláshoz; elsősorban pseudocroup kezelésére

Antihistaminicumok. Nem szedáló, ún. második generációs készítmények

fexofenadine

Telfast 120 mg filmtbl.

Telfast 180 mg filmtbl.

> 12 év: napi 1 tbl.

> 12 év: napi 1 tbl.

loratadine

Claratine 10 mg tbl.

Claritine szirup 1 mg/ml

Erolin tbl. 10 mg

Erolin szirup 1 mg/ml

6–12 év: fél tbl./nap > 12 év: 1 tbl./nap

2–5 év: 1 mérőkanál/nap > 6 év: 2 mérőkanál/nap

adagolás, mint Claritine

cetirizine

Zyrtec 10 mg tbl.

Zyrtec cseppek és oldat 1 mg/ml

Parlazin 10 mg tbl., 10 mg/ml csepp

1–2 év: 2 ×2,5 mg 2–6 év: 1 ×5 mg 6–12 év: 1 ×10 mg > 12 év: 1 ×10 mg

1–2 év: 2 × 5 csepp 2–6 év: 1 × 10 csepp

> 6 év: 1 × 20 csepp adagolás, mint Zyrtec

levocetirizine

Xyzal 5 mg filmtbl.

> 6 év: 1 tbl./nap

desloratadine

Aerius 5 mg filmtbl.

szirup 0,5 mg/ml

> 12 év: 1 tbl./nap

2–5 év: 1 × 2,5 ml/nap 6–11 év: 1 × 5 ml/nap > 12 év: 1 × 10 ml/nap

Antiallergiás orrspray

levocabastine

Livostin orrspray

3–4 × 1–2 adag mindkét orrlyukba

azelastine

Allergodil orrspray

2 × 1–1 adag mindkét orrlyukba

dimetindenum + érszűkítő phenylephrin

Vibrocil orrcsepp, orrgél, orrspray

3–4 × 1–2 csepp csecsemőnek

3–4 × 3–4 csepp,

3–4 × 1–2 puff a sprayből gyermeknek

Steroidtartalmú orrspray

budesonide

Rhinocort Aqua 32 és 64 µg/adag orrspray

Rhinocort Turbuhaler nazális belégzőpor

100 μg/adag

napi 1–2 adag mindkét orrlyukba

napi 1–2 adag mindkét orrlyukba

fluticasone

Flixonase orrspray 50 µg/adag

4–12 év: 1 × 1 adag

2 × 1–1 adag > 12 év:

1 × 2–2 adag mindkét orrlyukba

mometasone furoat

Nasonex 0,05% orrspray 50 µg/adag

> 6 év: 1 × 2–2 adag mindkét orrlyukba

Vasoconstrictor és decongestans orrcsepek

oxymetazolinum

Afrin orrspray

Nasivin orrcsepp 0,01, 0,025, 0,05%

Nasivin orrspray 0,05%

2 × 2-3 puff

2–3 × 1–2 csepp

2–3 × 1–2 puff

Antiallergiás szemcsepp

levocabastine

Livostin szemcsepp

2 × 1–1 csepp mindkét szembe

azelastine

Allergodil szemcsepp

> 4 év: 2–4 × 1–1 csepp

sodium cromoglycate

Opticrom szemcsepp, Taleum szemcsepp

4× 1–2 csepp

spaglumicum

Naaxia

4 × 1–1 csepp

iodoxamide

Alomide 0,1% szemcsepp

> 4 év: 4 × 1–2 csepp mindkét szembe

emadastine

Emadine 0,05%

> 3 év: 2 × 1–1 csepp mindkét szembe

ketotifen

Zaditen szemcsepp 0,25 mg/ml, 0,5 mg/ml

> 3 év: 2 × 1–2 csepp mindkét szembe

Immunterápiás (allergénvaccinatióra való) készítmények

Egy részük Magyarországon nem törzskönyvezett; egyedi import formájában különböző gyárak készítményei subcutan és sublingualis alkalmazásra szerezhetők be. Jelenleg törzskönyvezett készítmények: Pangramin SLIT cseppek: fûpollen, gyompollen, atka, penészgomba, fapollen, állati epithel allergének elleni kezelésre, Venomenhal darázs- és méhméreg allergia kezeléséhez (injekciós készítmény), Purethal fûkeverék inj.

Egyéb, légúti allergiás betegségek kiegészítő, tüneti kezelésére szóba jövő gyógyszerek

baktériumlizátumok az immunrendszer modulálásához

Broncho-Vaxom kapsz. felnőtt és gyermek

kúraszerűen adandó előírás alapján

Köhögéscsillapításhoz nem asthmás ingerköhögésnél

pentoxyverine

Sedotussin csepp 30 mg/ml

Sedotussin végbélkúp 8 mg és 20 mg

2 éves kor alatt is adható 1,5 mg/ttkg

2–6 év: 1,5 mg/ttkg > 6 év: 2 mg/ttgk

butamirate

Sinecod csepp

Sinecod szirup

Sinecod 50 mg depot tbl.

2 hó–1 év: 4 × 10 csepp

1–3 év 4 × 15 csepp

3–6 év: 4 × 25 csepp

3–6 év: 3 × 5 ml szirup

6–12 év: 3 × 10 ml szirup

> 12 év: 3 × 15 ml szirup

> 12 év: 1–2 × 1 tbl.

Mucolyticus és mucoreguláns gyógyszerek

nagyszámú készítmény van forgalomban, obstructiv légúti megbetegedésekben kivételesen van rájuk szükség (ACC, Mucopront, Ambroxol, Amrobene, Paxirasol stb.)