Ugrás a tartalomhoz

Gyermekgyógyászat

László, Maródi (2013)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

15. Fertőző betegségek

15. Fertőző betegségek

Maródi László

Köszönetnyilvánítás

Megköszönöm Dr. Nagy Lászlónak, Dr. Erdős Melindának és Dr. Gulácsy Verának a fejezet megírásában nyújtott segítséget.

Antibiotikumterápia gyermekkori akut felső légúti fertőzésekben

Gyermekkorban, különösen óvodás- és kisiskoláskorban a fertőző betegségek leggyakrabban a felső légutakra lokalizálódnak és elsősorban vírusos eredetűek. A fertőzések a gyermekek közösségbe adása után gyakrabban észlelhetők, hiszen a gyermekközösségekben cirkuláló virális és bakteriális kórokozókkal való átfertőződés elkerülhetetlen. A jelenlegi kötelező védőoltások a fertőzések elenyészően kis számát képesek csak kivédeni. A alábbiakban a gyermekek leggyakoribb akut felső légúti fertőzéseinek kezelésében az antibiotikumok alkalmazásának indikációit, elveit és gyakorlatát foglaljuk össze.

Az antibiotikumkezelésről általában

Az antimikróbás szerek alkalmazásában több szempontot is figyelembe kell venni, amelyek a következők:

A szervezet immunrendszere. Fontos, hogy a beteg immunkompetens-e vagy sérült immunrendszerű. A csökkent immunitás lehet veleszületett, szerzett (pl. EBV-fertőzés után hónapokig), másodlagos (pl. citosztatikum vagy immunszuppresszív kezelés következménye) vagy átmeneti. A gyermekek immunrendszere 8–10 éves korra éri el a teljes kompetenciát, de az átmeneti immundefektus 3–4 éves korig különösen súlyos lehet. Ebben az időszakban a leggyakoribbak a felső légutak virális, ill. bakteriális fertőzései, amelyek elkülönítése nem mindig könnyű, hiszen a vírusfertőzések nyomán károsodott légúti hámon mind a kolonizáló, mind az újonnan bekerülő baktériumok könnyebben szaporodnak el, és alakul ki szekunder bakteriális fertőzés.

A fertőzések helye. A kórokozók jelentős része szervspecifikus fertőzést okoz, ami megkönnyíti az empirikus antibiotikumválasztást. Pl. az akut bakteriális meningitisek kórokozói, újszülöttkoron túl, a N. meningitidis és az S. pneumoniae. Ventriculo-peritoneális shunt implantátum esetén a meningitisek leggyakoribb kórokozói a koaguláz negatív staphylococcusok, elsősorban az S. epidermidis.

A valószínűsíthető kórokozók spektruma. Akut gennyes otitis vagy sinusitis esetén leggyakoribban a S. pneumoniae, a H. influenzae és a M. catarrhalis okoz fertőzést. Az akut bakteriális tonsillitis korokozója az esetek döntő többségében a S. pyogenes. A lokalizáció és az adott régióban leggyakoribb bakteriális kórokozók ismerete nagyban megkönnyíti az antibiotikumválasztást.

A kórokozók antibiotikumérzékenysége. Empirikus terápia során olyan antibiotikumot választunk, amely a szobajövő kórokozók mindegyikére vagy azok közül a legagresszívabb kórokozóra hatékony. Súlyos, életveszélyes fertőzés esetén (pl. meningitis) az empirikusan alkalmazott antibiotikumoknak minden lehetséges kórokozóval szemben hatékonynak kell lenniük. Enyhébb fer-tőzések esetén (pl. purulens otitis) bizonyos kockázat vállalható, és az antibiotikumabusus elkerülésére monoterápiát alkalmazunk, amellyel elsősorban a pneumococcusokra kívánunk hatni.

Antibiotikumkezelés költsége. Általános infektológiai alapelv, hogy a legolcsóbb, de még hatékony antibiotikum a legmegfelelőbb bakteriális infekció kezelésére. Elfogadhatatlan pl. akut felső légúti bakteriális fertőzésben per os harmadik generációs cephalosporinok alkalmazása.

Összefoglalva: az empirikus antibiotikumterápiában a gazdaszervezet (immunrendszer), a kórokozó és az antibiotikum tulajdonságainak együttes figyelembe vétele szükséges.

Akut felső légúti fertőzések antibiotikumterápiája

A felső légúti fertőzések az orr és orrmelléküregek, a garatképletek, a gége, a trachea és a főhörgők nyálkahártyájának és mélyebb szöveteinek gyulladásához, fokozott nyáktermeléshez és csillószőr-diszfunkcióhoz vezetnek. Az ide tartozó leggyakoribb kórképek az otitis media, a tonsillopharyngitis, a nasopharyngitis, a rhinosinusitis, az epiglottitis, a laryngo-tracheobronchitis.

A fertőzések leggyakoribb kórokozói vírusok (RS vírus, rhino-, parainfluenza- és influenzavírusok, adenovírusok, Coxsackie A vírus, EB vírus, humán metapneumovírus és bocavírus). A primer bakteriális fertőzéseket elsősorban a S. pyogenes, a H. influenzae, a M. catarrhalis, a S. pneumoniae és a M. pneumoniae, míg a szekunder vagy krónikus fertőzéseket a S. pneumoniae, S. aureus és a P. aeruginosa okozzák. Antibiotikumterápiát Streptococcus angina, gennyes otitis media, bakteriális sinusitis, epiglottitis és bakteriális tracheobronchitis (tracheobronchitis sicca) esetén alkalmazunk. A leg-gyakoribb felső légúti fertőzések, amelyek miatt gyermekek antibiotikumkezelésben részesülnek, az akut otitis media, a sinusitis és a tonsillitis, amelyek antibiotikumterápiáját az alábbiakban foglaljuk össze.

Akut otitis media. A kórokozók kb. 40%-a vírus (rinovírusok, RS vírus, adenovírusok, herpesvírus-6, bocavírus, EB vírus). Az esetek többi részében el-sődlegesen vagy másodlagosan három patogén baktérium oki szerepe jön szóba (ld. előbb). Bakteriális otitis mellett szól, ha az általános tünetek (láz, csecsemőkben nyugtalanság, irritabilitás, gyakori éjszakai felébredés, nagyobb gyermekekben fülfájás, étvágytalanság, hányás) mellett a dobhártyák skarlátvörös színűek. A „csupán” vérbő (rózsaszín) dobhártya – különösen, ha a gyermek vizsgálat közben sír – nem indokolja a paracentézist és nem utal akut pyogen otitisre. Az elődomborodó és sárgás-vörös színű dobhártya mögöttes gennygyülemet jelezhet, amely előrehaladott pyogén otitisre utal. A bakteriális otitis diagnózisához pneumatikus otoscop, ill. akusztikus reflektometria általában nem szükséges. A kórismét elősegíti, ha az anamnézis gennyes otitisre hajlamosító rizikófaktorokra utal, pl. otitis gyakoribb előfordulása más családtagokban, az első gennyes otitis jelentkezése már csecsemőkorban, korai mesterséges táplálás, a gyermek korai közösségbe adása, dohányzás a családban, ill. rossz szociális körülmények, zsúfolt lakásviszonyok. Az antibiotikumválasztásban a három leggyakoribb bakteriális kórokozó előfordulási gyakoriságát, rezisztenciatulajdonságait, és a spontán gyógyulás valószínűségét egyaránt figyelembe kell venni (15.1. táblázat). Ennek alapján empirikus monoterápiaként S. pneumoniae elleni szer választása indokolt. Tekintettel a spontán gyógyulás valószínűségére, eltekinthetünk a β-laktamáz termelő törzsekkel szemben ható antibiotikumok első alkalmazásától.

2.117. táblázat - 15.1. táblázat. Az akut otitis media és sinusitis bakteriális kórokozói és azok antibiotikumérzékenységi jellemzői

Etiológia

(gyakoriság)

Penicillin-

rezisztencia

Rezisztencia-

mechanizmus

Spontán

gyógyulás

S. pneumoniae

(35–40%)

2–40%

PBP*

ritka

M. catarrhalis

(15–20%)

70–80%

p-laktamáz

> 80%

H. influenzae

(15–20%)

20–30%

p-laktamáz

> 80%


* Penicillin binding protein, penicillinkötő fehérje

Egyértelmű klinikai tünetek és dobhártyalelet alapján paracentézis és mikrobiológiai mintavétel szükséges. Spontán perforáció után a kitenyésző baktériumok között már a külső hallójárat kolonizáló mikrobái is jelen vannak, ami a terápiában félrevezető lehet. Első választandó antibiotikum az amoxicillin, amely az esetek túlnyomó többségében hatékony, a rendelkezésre álló készítmények íze a gyermekek számára elfogadható, és a készítmények ára sem magas. Penicillinrezisztens pneumococcusok által okozott otitisben azonban a hatékonyság elmaradhat. Az amoxicillint a korábban ajánlott 40–50 mg/kg napi dózis helyett 80–90 mg/kg/24 óra dózisban alkalmazzuk, amellyel a mérsékelten rezisztens pneumococcusok is elölhetők. Fontos terápiás szempont, hogy a pneumococcusok penicillinrezisztenciájának fokozatai vannak. Penicillinérzékenynek tekintjük a pneumococcust 0,06 µg/ml MIC-érték alatt, 0,12–0,2 µg/ml MIC-érték mellett mérsékelt rezisztenciáról beszélünk, 0,2 µg/ml feletti MIC-értéknél pedig magas rezisztenciáról. Magyarországon a pneumococcusok kb. 30–40%-a penicillinrezisztens. Ha figyelembe vesszük a penicillinrezisztencia gyakoriságát és azt, hogy a pneumococcusok az akut bakteriális otitis media 35–40%-át okozzák, száz otitises gyermekből kb. 8 esetben nem lesz hatékony az amoxicillin. A penicillinrezisztens törzsek kb. 2/3-a azonban csak mérsékelten rezisztens, ami azt jelenti, hogy valójában a 100 eset közül csak 2-3 betegben problémás az amoxicillin első szerként való alkalmazása. Ez önmagában nem indokolja más gyógyszer adását a kezelés első napjaiban. Azokban az esetekben, amikor az amoxicillin nem hatékony, penicillinázt termelő kórokozok (Haemophilus és Moraxella) etiológiai szerepe merül fel, amikor β-laktamáz gátló szert (klavulánsav vagy sulbactam) tartalmazó antibiotikumra való váltás szükséges. Ha az amoxicillin hatástalansága magas rezisztenciájú pneumococcusok kóroki szerepével függ össze, clindamycin javasolható szájon át, monoterápiában vagy rifampicinnel kombinálva. A clindamycinkészítményeket rossz ízük miatt a gyermekek kevésbé tolerálják, ezért szükségessé válthat a parenterális adás is.

Az antibiotikumválasztásban segítséget nyújthat a paracentézis során nyert fülváladék Gram-festése is, mivel a pneumococcusok Gram-pozitív, a Haemophilus és a Moraxella pedig Gram-negatív kórokozók. Ha egy régióban magas a pneumococcusok pencicillinrezisztenciája és a fülváladékban Gram-pozitív kórokozók vannak jelen, a clindamycin első szerként való alkalmazása kivételesen szóba jön. Hangsúlyozni kell azonban, hogy a clindamycin akut gyermekkori otitis mediában kivételes esetektől eltekintve nem elsőként alkalmazandó szer. Az amoxicillin-klavulánsav elvileg hatékony lehet mindhárom szobajövő baktériumra, azonban a mérsékelten rezisztens pneumococcusok kezelésére szükséges nagyadagú amoxicillin bejuttatása arányosan megnövelné a klavulánsav mennyiséget is, mellékhatásként pedig a gastrointestinalis komplikációkat.

Általánosságban elmondható, hogy a cephalosporinok mellőzhetők az akut otitis kezelésében, a harmadik generációs orális cephalosporinok pedig, amelyek első-sorban Gram-negatív kórokozok ellen hatásosak, nem a felső légúti fertőzések antibiotikumkezelésére valók. Ez a cephalosporinokkal szembeni antibiotikumrezisztencia indukciójának veszélye miatt is kerülendő. Kivételes esetekben azonban, pl. ha a compliance nem biztosított, megfontolható az egyszeri ceftriaxonkezelés. Itt kell utalnunk arra a szakmailag indokolatlan terápiás gyakorlatra, amelyben ceftriaxont alkalmaznak enyhe és középsúlyos, otthon kezelt pneumoniában, amelynek bakteriális etiológiája tapasztalataink szerint általában nincs is alátámasztva sem radiológiai vizsgálattal, sem laboratóriumi leletekkel. Az utóbbi időben a pneumococcusok makrolidrezisztenciájának jelentős növekedése tapasztalható, ezért a makrolidok alkalmazása akut otitis kezelésére nem ajánlható elsődleges szerként. Penicillinallergia esetén clindamycin- vagy sumetrolimkezelést javaslunk.

A kezelés időtartama általában 5–7 nap. Akut otitis eredményes kezelése után még 4–6 hétig a középfülben steril folyadék van jelen (otitis media effuzióval), amely diszkomfort érzést, mérsékelt dobhártya-elődomborodást okozhat, helyi és szisztémás gyulladásos jelek és leletek nélkül; ilyen esetben nem indokolt a tartós és váltott antibiotikumterápia. Visszatérő bakteriális otitis media megelőzésére javasolható az influenzavakcina évenkénti adása, a szociális és lakásviszonyok rendezése, az anyatejes táplálás szorgalmazása és a kisgyermek családjában a dohányzás mellőzése.

Akut bakteriális sinusitis. A sinusitis diagnosztikai kritériuma a legalább 10 napig tartó köhögés és az orrfolyás. Az azonos etiológia miatt az antibiotikumkezelés megegyezik az akut otitis kezelésével. Első választandó szer az amoxicillin 80–90 mg/ttkg/nap dózisban, 3 részben, 7–10 napig; penicillinallergia esetén 30 mg/ ttkg/nap clindamycin javasolt. Indokolatlan az antibiotikumkezelés virális rhinosinusitis esetében. A sinusitis diagnózisában melléküreg-felvétel csak extrém ritka esetben szükséges, és amennyiben képalkotó vizsgálat mégis indokolt, sinus CT elvégzését javasoljuk. A summatiós felvétel az esetek túlnyomó többségében semmitmondó és diagnosztikailag értékelhetetlen. A steroidkezelés akut fertőzéses sinusitisben kontraindikált!

Akut tonsillopharyngitis. Az esetek 70%-ában a tonsillopharyngitis virális eredetű, bármilyen életkorban jelentkezhet, az egész évben előfordulhat, de az őszi–téli időszakban halmozottan fordul elő. A szájnyálkahártyán gyakran hólyagok és fekélyek láthatóak, antibiotikumkezelés nem szükséges. A Streptococcus angina 3 éves kor alatt ritka, főleg az 5–15 éves korosztályt érinti. Novembertől májusig különösen gyakori az elő-fordulása. Jellemző tünetei a hirtelen kezdődő magas láz, a hirtelen kialakuló torokfájdalom és nyelési nehezítettség, a tonsillákon látható exsudátum, az apró petechiák a lágyszájpadon, ritkábban a málnanyelv, a hasi fájdalom, a hányás és a fejfájás. A diagnózishoz a torokváladék bakteriológiai vizsgálata is segítséget nyújt (tenyésztés, strepteszt). A vérképben jellemző a relatív és abszolút neutrophilia, a vérsejtsüllyedés gyorsulása és az emelkedett CRP. Akut fertőzésben ASO/AST titer meghatározás fölösleges, jelentőségük a góckutatásban van, de a Streptococcus DNS elleni antitestszint mérése pontosabb módszer. Differenciáldiagnosztikai szempontból EB vírusfertőzés, mononucleosis-szindróma, vírusos tonsillitisek (főleg adenovírus-infekció!), diphtheria, gonococcus pharyngitis és Kawasaki-betegség merül fel.

A terápia a betegség időtartamát és lefolyását lényegesen nem változtatja meg, de megelőzi a korai suppuratív és a késői gyulladásos szövődményeket (reumás láz és glomerulonephritis). A javasolt terápia: 40–50 mg/ ttkg/nap amoxicillin 2 részben 10 napig. Penicillinallergia esetén 15 mg/ttkg/nap clarithromycin 2 részben 5 napig vagy 10 mg/ttkg/nap azithromycin 3 napig, naponta egyszer.

Epiglottitis. Bakteriális kórkép, típusos kórokozója a b típusú H. influenzae (Hib). A kötelező Hib elleni immunizáció bevezetése óta az epiglottitises esetek száma jelentősen csökkent. Ritkán A csoportú Streptococcus, S. pneumoniae és M. catarrhalis okoz gégefőgyulladást. A legveszélyeztetettebb korcsoport az 1–4 éves korosztály. A tünetek általában hirtelen kezdődnek, jellemző a magas láz, a torokfájás, a nyelési és légzési nehezítettség, a rekedtség, a stridor és az elesettség. A légszomj miatt, súlyos esetben a gyermek ülő helyzetben előre dől. Lázas, rossz általános állapotú, feküdni nem tudó, nyáladzó kisgyermek esetén mindig gondolni kell epiglottitis lehetőségére is. A torok vizsgálata fulladást okozhat, ezért az kerülendő, ill. nagyfokú óvatossággal végzendő, lehetőleg olyan helyen, ahol a szükségessé váló intubálás biztosított. Az epiglottitis intenzív osztályos ellátást igénylő kórkép.

Akut laryngitis és laryngo-tracheobronchitis. Az őszi–téli időszakban, elsősorban vírusok (parainfluenza vírus, influenzavírus, RS vírus, coronavírus) okozzák, főleg a 6 hónapos–3 éves korú gyermekekben. A gyermeknek hőemelkedése, mérsékelt fokú láza van, az általános állapot többnyire jó. Típusos esetben a gyermek éjszaka vagy a hajnali órákban száraz, ugató köhögésre ébred, jellemző a belégzési stridor és a rekedtség. A felsőbb légutak vírusos fertőzésével, orrfolyással, tüsszögéssel, orrdugulással párhuzamosan is jelentkezhet laryngitis vagy laryngo–tracheobronchitis, hiszen a légúti vírusfertőzések az anatómiai régiókat nem respektálják, szemben pl. streptococcus anginával, amely a fertőzések etiológiájának megítélésében igen értékes szempont. A betegség súlyossága az ún. croup score segítségével mérhető fel. Öt tünet (köhögés, mellkasi behúzódás, stridor, bőrszín, pulzusszám) mindegyikére 0–1–2 pontot adva és a pontszámot összegezve eldönthető a hospitalizáció szükségessége, <4 pont esetén vállalható az otthoni ápolás, >7 pont esetén gyermekinfektológiai osztályos elhelyezés szükséges. A differenciáldiagnózisban elsősorban mérges gázok inhalációja, idegentest, laryngospazmus, pertussis, diphtheria és gége-trauma merülnek fel. A kezelésben a száraz és gyulladt nyálkahártyák miatt fontos a hidegpára biztosítása, a gyermek nyugtatása és külön kórteremben elhelyezése a szülővel. A lázcsillapítás és a folyadékpótlás mellett fontos a lokális steroidkezelés budesoniddal, porlasztott epinephrin alkalmazása (0,2–0,5 ml Micronephrin), amelyek hatása 2–3 órán át tart. Rebound effektus lehetőségére gondolni kell, a gyermek intézetben kezelendő. Szükségessé válhat rectalis (Rectodelt) vagy intravénás (dexamethason) steroidkezelés is. A légúti vírusinfekciók szövődményeként bakteriális tracheobronchitis alakulhat ki, amely életveszélyes állapot, főként S. aureus infekció esetén, ezért a staphylococcus elleni szerek alkalmazása mellett, a pörkök miatt kialakuló légúti obstrukció és fulladásveszély miatt a gyermek intenzív osztályos elhelyezése és megfigyelése szükséges.

Bakteriális fertőzések

Scarlatina (skarlát, vörheny)

A skarlát a toxintermelő, A csoportba tartozó, β-haemolyticus streptococcus okozta heveny, ragályos megbetegedés, kiütéssel a törzsön és a végtagokon és enan-themával a lágyszájpadon és a garatban. Legtöbbször gennyes mandulagyulladással együtt jelentkezik, ritkábban egyéb területen kialakuló streptococcus fertőzés kísérő megbetegedéseként (pl. sebskarlát) léphet fel.

Fertőzőforrás a skarlátos beteg vagy a tünetmentes hordozó személy. Az átvitel leggyakoribb formája a cseppfertőzés, de a betegség terjesztésében szerepe lehet a beteg és a hordozó által szennyezett használati tárgyaknak is. A skarlát az óvodás- és kisiskoláskorúak betegsége, a passzív, anyai eredetű védettség miatt csecsemőkorban ritka. A hűvös évszakokban a skarlátos megbetegedések száma jelentősen megnő.

A bőrtünetekért a kórokozó által termelt erythrogen toxin (pyrogen exotoxin) a felelős. A toxinképzés képessége a streptococcus genetikai állományában kódolt tulajdonság, amelyet a kórokozó elveszíthet, illetve más törzseknek átadhat. A toxin a kiserek falának gyulladását okozva váltja ki a jellegzetes skarlátos bőr-, illetve nyálkahártyatüneteket. A védettség alapja az antitoxikus immunitás.

Tünetek. A 2–6 napos lappangási stádium tünetmentes. A prodromum hirtelen, magas lázzal, gyakran hidegrázással kezdődik, nehezített nyelés, rossz közérzet, torokfájdalom, hasfájás, hányás tüneteitől kísérve. Az átlagosan 24–48 óráig tartó bevezető szakban már látható a jellegzetes „streptococcus angina” képe, a lágyszájpadra lokalizálódó, diffúz, petechiákkal tarkított nyálkahártya-hyperaemia (skarlát enanthema). A tonsillák gyulladtak, duzzadtak, vörösek, felszínükön gyakran gennycsapok észlelhetők. Az állkapocsszögletben elhelyezkedő nyirokcsomók megduzzadnak, igen fájdalmasak. A nyelv duzzadt felszínét fehér lepedék fedi (fehér málnyanyelv). A kezdet után 12–24 óra múlva, de legkésőbb a 3. betegségi napon belül megjelennek a bőrkiütések, a skarlátos exanthemák (15.1. ábra). A kiütések először a hajlatokban (hónaljárok, inguinalis terület) jelentkeznek, majd tovább terjednek a törzsre és a végtagokra. Klasszikus esetben ezek a gombostűfejnyi, piros foltocskák olyan sűrűn helyezkednek el, hogy mesz-szebbről nézve diffúz pír látszatát keltik. Az arcon kiütés nincs, de kifejezett lehet a lázrózsa és a szájkörüli sápadtság. Idővel a nyelvről a lepedék leválik, és előtűnnek a duzzadt vörös papillák (vörös málnanyelv) (15.2. ábra).

15.1. ábra. Scarlatinás exanthema

15.2. ábra. Scarlatinás arc, „málnanyelv”

Kezeletlen, szövődménymentes esetben a láz 3–5 napig tart, penicillinkezelés mellett a láz 1–2 nap alatt megszűnik, a kiütés és a toroklob elhalványodik. A gyógyulást követő 2. (esetleg 3–4.) héten az arcon és a törzsön apró, lemezes, a talpakon és a tenyereken erősebb, lemezes hámlás figyelhető meg.

Napjainkban a túlzott, lázas megbetegedések esetén korán alkalmazott antibiotikumkezelés következtében a skarlátos betegek száma jelentősen csökkent, és egyre ritkábban találkozunk a „klasszikus” skarlát jellegzetes klinikai képével, a tünetek enyhébb formákban jelentkeznek. A scarlatina maligna (toxica) korábban rettegett formája csaknem eltűnt, bár elhanyagolt esetekben még számolni lehet a súlyos septicotoxicus kórlefolyás előfordulásával.

Szövődmények. Az időben elkezdett penicillinkezelés mellett a korábban észlelt szövődmények (purulens otitis media, mastoiditis, sinusitis ethmoidalis, peritonsillaris abscessus, beolvadási tendenciát mutató nyaki lymphadenitis, szeptikus endocarditis, gyakorlatilag már nem fordulnak elő. Az immunológiai hátterű késői megbetegedések (febris rheumatica és poststreptococcalis glomerulonephritis) 3–4%-ban előfordulhatnak.

Diagnózis. A diagnózis a klinikai tüneteken alapul. A vérkép és a laboratóriumi leletek – a leukocytosis, a gyorsult vvt-süllyedés, az emelkedett CRP, a mérsékelten emelkedett szérum bilirubin és az urobilinogenuria – a bakteriális kóreredetre, illetve a toxin okozta májparenchyma-károsodásra utalnak. A kórokozó kimutatható a tenyésztés és a gyorstesztek segítségével. Időben alkalmazott antibiotikumkezelés esetén az anti-streptolysin O (ASO) titeremelkedése mérsékelt lehet, illetve elmaradhat. A gyógyulást követő 3–4. héten, a késői szö-vődmények kizárása végett, vizeletvizsgálat és kardiológiai ellenőrzés szükséges.

Kezelés. A S. pyogenes máig megőrizte penicillin-érzékenységét. Az antibiotikumkezelés (oralis penicillinszármazék) célja a klinikai tünetek hevességének csökkentése, a kórlefolyás idejének megrövidítése és a szövődmények megelőzése. A gyakorlaban ampicillint vagy amoxicillint adunk 10 napig 2 részletben. A terápia eredménytelensége a penicillinkezelés ellenére sem zárható ki. Ennek számos oka, magyarázata lehet: a compliance hiánya, a β-laktamáztermelő, kísérő baktériumflóra jelenléte a garatban, a penicillin elégtelen penetratiója a tonsillaszövetbe és a helytelenül megválasztott antibiotikumdózis. Penicillinallergia esetén erythromycin vagy egyéb makrolidszármazék adható. Ameny-nyiben a 10 napos penicillinkezelés ellenére a torokváladék továbbra is pozitív, a kezelést folytatni kell, vagy a terápiát erythromycinre kell átváltani.

Megelőzés. A gyermekközöségbe járó, kontakt gyermekeket penicillinkezelésben kell részesíteni. A beteget a gyógykezelés időtartamára el kell különíteni, és használati eszközeit fertőtleníteni kell. A beteg hozzátartozói csak negatív torokváladék-tenyésztés birtokában mehetnek gyermekközösségbe (gyermek-, égési, sebészeti és szülészeti osztályokra).

Diphtheria (torokgyík)

A diphtheria a Corynebacterium diphtheriae toxinja által okozott heveny, fertőző toxicoinfekció, amelynek következményeként pseudomembrán-képződés, cardiomyopathia, vesekárosodás (tubulonecrosis), perifériás idegbénulás (demyelinisatio) alakul ki. A baktérium toxinképzéséért egy lysogen bacteriophag felelős, ez hordozza és terjeszti a baktériumtörzsek között az exotoxint kódoló gént. A virulenciáért felelős polypeptid toxin gátolja a gazdaszervezet sejtjeiben a fehérjeszintézist.

A védőoltás bevezetését megelőző időszakban a betegség elsősorban a 15 évesnél fiatalabb korosztályt sújtotta, jelenleg viszont a csökkent immunitású felnőttek fertőződhetnek újra. A diphtheria a fejlődő országokban jelenleg is veszélyt jelent, és fennáll epidémia kialakulásának a lehetősége (mint pl. 1990-ben az egykori Szovjetunió utódállamaiban).

A betegség elsősorban légúti cseppfertőzéssel vagy közvetlen érintkezés útján terjed a beteg és a kórokozóhordozó ember légúti váladékával vagy a fertőzött bőr-elváltozások exsudatumával. Az endémiás területeken az egészséges lakosság 3–5%-a hordozhat toxintermelő kórokozót. A baktérium a hordozókban hónapokig életképes maradhat. Bizonyított tény, hogy a fertőzött tej és élelmiszer is terjesztheti a betegséget.

Európában az utolsó epidémia a II. világháborút követően alakult ki, 3 millió ember megbetegedését okozva. Az európai országokban, az 1960-ban bevezetett átfogó méretű, aktív immunizálási program következtében a betegség előfordulása – néhány elszigetelt, behurcolt fertőzéstől eltekintve – megszűnt. A magyar gyermeklakosság csaknem 100%-a oltott diphtheria ellen, és a kórokozó sem cirkulál a lakosságban.

Tünetek

Légúti diphtheria. Átlagosan 2–4 napos lappangási időt követően jelentkeznek a lokális elváltozások. A behatolási kapunak megfelelően a tünetek változatosak. Orrdiphtheriában az orrnyílásokban – típusos esetben az orrszárnyakon és a felső ajkakon – membránkép-ződéssel járó serosanguinosus, purulens eróziók alakulnak ki. Ez a kórforma újszülöttekben és csecsemőkben gyakoribb. A tonsillaris és pharyngealis diphtheria mindig torokfájdalommal kezdődik. A kezdeti nyálkahártyapír a gyulladásos oedema miatt a későbbiekben elhalványul. A dysphagia, a rekedtség és a rossz közérzet nem mindig kísérői a lokális gyulladásnak. Az enyhe pharyngitises tüneteket egy- vagy kétoldali tonsillaris membránképződés követi. Az álhártya ráterjedhet az uvulára, a lágyszájpadra, az orrgaratra, a hypopharynxra és a gégefőre (gégediphtheria,diphtheriás croup). A garatdiphtheria jellegzetes szövődménye a lágyszájpad és a garat izomzatának petyhüdt bénulása, amely már az el-ső betegségnapon bekövetkezhet. A lágyrészek vize-nyője és a nyirokcsomók megnagyobbodása következtében nyaki duzzanat, úgynevezett „proconsul vagy Caesar-nyak” alakul ki. A beteg lehelete édeskés, „hársillatú”. A gyulladásos folyamat lokális kiterjedésének nagysága határozza meg az elesettség, a légúti obstrukció és a toxin okozta szövődmények kialakulásának mértékét. A fulladásveszély a laryngealis diphtheriában a legnagyobb, és noha a szabad légutak biztosítása és az öntvényszerű álhártya eltávolítása aktuálisan életmentő beavatkozások, ennek ellenére a későbbiekben az obstrukció ismét felléphet, és a szisztémás toxikus szövődmények tovább súlyosbíthatják a beteg állapotát.

Cutan diphtheria. Fájdalmatlan, helyileg nem terje-dő fertőzés. A behatolási kapuban szürkés-barnás, membránnal fedett, felületes bőrfekély keletkezik. Ez a kórforma elsősorban a trópusi területeken elterjedt, és a bőrt előzetesen ért egyéb fertőzés, sérülés helyén jön létre a kontamináció. A másodlagos légúti kolonizáció, illetve a toxikus szövődmény ritka.

Egyéb szervek fertőzései. A C. diphtheriae ritkán más testtájékon is okozhat mucocutan infekciót (fül, szem, nemi szervek, köldökcsonk).

Toxinmediált szövődmények

Toxikus cardiomyopathia a diphtheriás betegek 10– 25%-ában alakul ki és a betegség halálozásának 50– 60%-áért felelős. A cardiotoxicitás tünetei legtöbbször a fertőzést követően 2–3 héttel jelentkeznek, de felléphetnek már az első vagy akár a hatodik héten is. Jellemző tünetei a tachycardia, az EKG-elváltozások (meg- nyúlt PR-intervallum, kóros S- és T-hullám), a dys-rythmiák és az echocardiographiával észlelhető dilatált, illetve hypertrophiás cardiomyopathia. A súlyos dys-rythmia a fatális kimenetel előjele.

Toxicus neuropathia. Akutan vagy 2–3 héttel az oropharyngealis tünetek megjelenését követően jelentkezik a pharyngealis, a laryngealis, valamint a facialis idegek gyengesége. A beszéd nasalis színezetű és a nyelés nehezített. Az oropharyngealis fertőzés után egy héttel–három hónappal szimmetrikus polyneuropathia is előfordulhat. Ritka esetben a vasomotor központok dysfunctiója hypotensiót vagy szívelégtelenséget eredményez.

A toxikus nephropathia jellemző tünetei az átmeneti albuminuria és a vizeletüledékben látható hyalin cilinderek, tubulusepithelsejtek.

Diagnózis. A diphtheria diagnózisának megállapításában elsősorban a klinikai tünetek helyes értelmezése játszik döntő szerepet. Klinikai gyanú esetében a beteg kezelését azonnal el kell kezdeni, mivel a terápiás késlekedés rontja a betegség prognózisát. A kórokozó kimutatása és tenyésztése elengedhetetlen diagnosztikus eljárás. Diphtheria gyanúja esetén kötelező a nasopharyngealis vagy egyéb mucocutan laesióból nyert váladék mikrobiológiai vizsgálata. A vizsgálati anyagot célszerű az antibiotikumkezelés megkezdése előtt levenni. A minta lehetőleg tartalmazzon egy darabot az álhártyából is.

Kezelés. A specifikus antitoxin a kezelés leghatékonyabb eszköze. Az antitoxinkezelés módját (im., iv.) és dózisát illetően a vélemények megoszlanak. A diphtheria antitoxint tartalmazó lószérum helyett, amennyiben hozzáférhető, alkalmazzunk humán antidiphtheria immunglobulint. A lóantitoxin adását megelőzően intenzív osztályos háttér mellett el kell végezni az érzékenységi próbát. Az antitoxint meghatározott dózisban, egy alkalommal adjuk, a toxicitás mértékének, a membrán lokalizációjának és kiterjedésének, továbbá a betegség idő-tartamának megfelelően.

Az antimikrobás kezelés célja a toxintermelés felfüggesztése, a lokális fertőzés felszámolása és a kórokozó törzs másokra terjedésének megakadályozása. Az antibiotikumok közül a penicillin (600 000 IE/nap, 7 napig) vagy az erythromycin adása (40–60 mg/tskg/nap, 7–10 napig) ajánlott. Tüneti kezelésként a heveny szakban szigorú ágynyugalom szükséges, kiegészítve az esetleg fellépő szív-, és keringéselégtelenség megfelelő terápiájával. A légúti obstrukciót és az aspirációt intubálással lehet megelőzni. Gondot kell fordítani elegendő folyadék- és energiabevitelre. Sor kerülhet fájdalomcsillapításra és enyhe nyugtatók adására is.

Megelőzés. A betegséget vagy annak gyanúját azonnal jelenteni kell a közegészségügyi hatóságoknak, és a beteget el kell különíteni. A beteg közvetlen környezetében élőket fel kell kutatni és a leoltásokat követően, kemoprofilaxisban (erythromycin), továbbá emlékeztető aktív oltásban kell részesíteni. A tünetmentes hordozókkal kapcsolatban szintén számos intézkedést írnak elő az érvényben lévő szabályok.

A betegség megelőzésének hatékony módja a diph-theriatoxoiddal végzett védőoltás. A diphtheria–pertussis–tetanus (DPT) és a diphtheria–tetanus (DT) védő-oltások hazánkban az életkorhoz kötött kötelező védőoltások közzé tartoznak. Miután az oltások nem biztosítanak életre szóló immunitást, fertőzési veszély esetén a felnőtteket újra kell oltani.

Pertussis (szamárköhögés)

A pertussis heveny, hosszantartó légúti megbetegedés, amelynek lefolyása hurutos, paroxysmalis és oldódási szakaszokra osztható. A kórokozó, a Bordatella pertussis és parapertussis kizárólag az emberben okoz megbetegedést. A betegség minden életkorban előfordulhat. A baktérium a légutak csillószőrös hámszövetében szaporodik. A kórokozó extracelluláris produktumainak hatására a csillószőrös hengerhám elpusztul, lokális hyperaemia, oedema alakul ki, és a bronchusok lumenében gyulladásos törmelék halmozódik fel, elzáródást, atelectasiát okozva.

A B. pertussis számos biológiailag aktív anyagot termel, amelyek többsége szerepet játszik a betegség és az átmeneti védettség kialakításában:

Pertussis toxin (PT): összetett biológiai hatással rendelkezik (lymphocytosist, továbbá fokozott histaminérzékenységet és inzulinszekréciót okoz).

Adenylat-cyclase-toxin (ACT): virulenciafaktor, gátolja a phagocytosist.

Trachealis cytotoxin (TCT): károsítja a légutak hámsejtjeit.

Dermonecroticus toxin: asimaizom-kontrakció révén lokális necrosist idéz elő.

Az elmúlt évszázad elején a pertussis morbiditása és mortalitása nagy volt Európában. A betegség gyakran endémiás jellegű volt. Megfelelő számú és fogékony populáció felnövése során a megbetegedés 3–4 évenként járványosan jelentkezett. Sem az oltás, sem a lezajlott betegség nem hagy maga után élethosszig tartó védettséget; a védettség 3–5 év múltán gyengül és 12 év elteltével már mérhetetlen. A contagiositási index szoros kontaktus esetén közel 90%-os. Az újszülöttek alig rendelkeznek passzív, anyai eredetű immunitással, így a fiatal csecsemőkorban elszenvedett fertőzés életveszé-lyes lehet. A gyermekkorukban pertussis ellen oltott fel-nőttek, az idővel csökkenő védettség miatt, szintén megbetegedhetnek. Felnőttekben a pertussis gyakran atípusosan, makacs bronchitis képében zajlik le, míg időskorban ismét a klasszikus kórlefolyás a jellemző.

A betegség cseppfertőzéssel terjed. A pertussisban szenvedő beteg az inkubációs idő végétől kezdve fertőz. A fertőzés átadásának lehetősége a catarrhalis szakban éri el csúcspontját és az oldódás szakában fokozatosan csökken.

Tünetek. A 7–14 napos lappangási idő után hurutos, orrfolyásos tünetek észlelhetők, amelyekhez változó intenzitással hőemelkedés, tüsszögés és conjunctivitis társul. Ez a prodromalis szakasz (stadium catarrhale), amely átlagosan 2 hétig tart. A hurutos tünetek enyhülésével száraz köhécselés jelentkezik, majd köhögési rohamok lépnek fel. Ez a paroxismalis szakasz (stadium convulsionem) 4–6 hétig tart. Semleges külső ingerekre (fény, hang, szopás, etetés) a beteget fullasztó köhögési roham fogja el, arca elvörösödik, a nyaki vénák kidagadnak, a szemek előre düllednek és könnyeznek, a nyelv előesik. Az ájulás határán a köhögés alábbhagy, majd egy hosszú, stridorral kísért inspirium következik. A roham vaskos, viszkózus nyákdugó felköhögésével ér véget. A rohamot követő hányás minden korosztályban jellegzetes pertussisos tünet. Csecsemőkorban csupán a fuldoklás tünetei utalnak a rohamra, a köhögés és a belégzési „húzás” gyakran hiányzik. A rohamokban jelentkező kilégzések csúcspontján apnoe léphet fel. A rohamok elfárasztják a szervezetet. Az evési és ivási kísérletek újabb köhögési attakokat provokálnak, komoly táplálási nehézséget okozva. A köhögés éjszakánként gyakoribb és hosszabb ideig tart, mint nappal. Extrém esetben napi 40–50 rohammal is lehet számolni. Az oldódási szakaszban (stadium decrementi) a rohamok gyakorisága és intenzitása fokozatosan csökken; ez a szakasz kb. 3–6 hétig tart.

Szövődmények. A pertusiss legfontosabb szövőd-ményei az apnoe, a másodlagos infekciók és az erőltetett köhögés következményei (pl. nyelvfékfekély). Valamennyi korcsoportban a bakteriális pneumonia (H. influenzae, S. pneumoniae), illetve a felnőttkori respiratiós distress a vezető halálok. A rohamok alatt megemelkedett intrathoracalis és intraabdominalis nyomás következtében petechiák keletkezhetnek a szemen, az arcon és a mellkason. Pneumothorax, subcutan emphysema, köldök- és lágyéksérv is kialakulhat. A fiatal csecsemők központi idegrendszeri tüneteinek hátterében a fuldokláshoz, vagy az apnoéhoz társuló hypoxaemia, illetve bevérzés áll.

Diagnózis. A láz, a rossz közérzet, az izom- és torokfájdalom hiányában kialakuló és egyre intenzívebbé váló köhögés hallatán a pertussis lehetőségére is gondolni kell. A paroxysmalis szakaszban a tüneteken alapuló diagnózis felállítása viszonylag könnyű. A hurutos szakasz végén és a convulsiv szakban a vérkép jellegzetes: relatív és abszolút lymphocytosis látható.

A fertőzés eredetének igazolására a B. pertussis kimutatása az alapvető módszer. A pertussis tüneteit ugyanis több más baktérium és vírus is okozhatja, ezért a kórokozó kimutatása előtt helyesebb a kórképet pertussis szindrómaként megjelölni. A baktérium kitenyésztésére ideális mintavétel időpontja a hurutos és a paroxysmalis szakasz eleje. A kórokozó specifikus genetikai marker PCR segítségével mutatható ki.

A kórokozó ellen termelt számos antitest kimutatása a korai diagnózis szempontjából nem elégséges, miután a hurutos szakban, illetve a paroxysmalis szak elején még nem jelennek meg az ellenanyagok, de epidemiológiai szempontból a szerológiai vizsgálatok későbbi elvégzése elengedhetetlen.

Kezelés. Pertussisban a tüneti kezelés (nyugtatók, nyugalom biztosítása, párásítás, elegendő folyadék- és energiabevitel, nyákszívás, nyákoldás, szükség esetén gépi lélegeztetés) a károsodásmentes gyógyulás szempontjából kiemelkedő jelentőségű. A pertussisra gyanús esetekben, illetve az igazolt betegségben mindig kell antibiotikumot adni. A választható szerek közé tartozik az erythromycin és egyéb makroidok, alternatív szerként pedig a cotrimoxazol. A catarrhalis szakban elkezdett antibiotikumkezelés csökkenti a tüneteket, lerövidíti a betegség időtartamát és megszünteti az infektivitást.

Megelőzés. A beteget el kell különíteni az erythromycinkezelés kezdetétől számított öt napig. A közeli kontaktoknak is erythromycint kell szedni 14 napig. A 7 évnél fiatalabb, nem megfelelő mértékben immunizált, közeli kontaktok soron kívüli pertussisvakcinációját külön rendelet szabályozza. A csecsemőkorban elkezdett, kötelező immunizálás elsőrendű tényező a jó pertussis elleni küzdelemben. Két fajta vakcina van forgalomban: elölt, teljes baktériumot tartalmazó készítmény és az ún. acelluláris oltóanyag. Magyarországon acelluláris komponenst tartalmazó DPT-oltóanyag az életkorhoz kötött, kötelező védőoltások közé tartozik.

Tularaemia

A tularaemia egy Gram-negatív baktérium, a Francisella tularensis által okozott zoonosis. A baktériumot több mint 100 vadon élő emlősállatból, háziállatokból és arthropodából sikerült kimutatni. Hazánkban első-sorban a rágcsálók terjesztik a betegséget. Az ember a fertőzött állattal történő kontaktussal, a fertőzött kullancs csípése révén, ritkábban állatharapás során, illetve kontaminált víz inhalációja és a nem megfelelően hőkezelt hús fogyasztása következtében fertőződhet. A behatolási kapu a bőr, a conjunctiva, a száj és a légutak nyálkahártyájának sérülései. A szervezet invasiója lym-phogen, haematogen és bronchogen úton egyaránt bekövetkezhet.

Tünetek. A lappangási idő néhány órától több hétig tarthat, általában 3–5 nap. Az organizmus behatolását követően locális erythematosus, maculopapulosus laesio alakul ki, amely a regionális nyirokcsomó gyulladásával jár együtt (primer complexus). A megbetegedés heves tünetekkel kezdődik, jellemző a magas láz, a hidegrázás, a myalgia, az arthralgia, a hányinger és a hányás. Az általános tüneteken túl, a betegség a behatolási kapunak, a szervezet immunstátusának és a kórokozó virulenciájának megfelelően változatos formákban bontakozhat ki:

Cutanglandularis (ulceroglandularis) tularaemia. Ez a leggyakoribb és egyben a legjellegzetesebb forma. A baktérium behatolását követően lokálisan erythematosus, maculopapulosus laesio és regionális lyphadenopathia észlelhető.

Oculoglandularis tularaemia. Hasonlít az ulceroglanduláris formához, a primer laesiónak megfelelően a conjunctiva hyperaemiás és oedemás, ebben az esetben a praeauricularis nyirokcsomók duzzadnak meg.

Oroglandularis forma. Az ajkakon és a gingiván keletkező ulcus felel meg a primer laesionak, és a nyaki nyirokcsomók nagyobbodnak meg.

Thoracalis vagy typhosus forma. A láz hosszadalmas, jellegzetes a száraz köhögés, a retrosternális fájdalom és a haemoptoe. A mediastinális nyirokcsomók duzzadtak.

Abdominalis forma. Ez a kórforma a colitis, az appendicitis és a peritonitis tüneteit utánozhatja. A mesenterialis nyirokcsomók gyulladtak.

Szeptikus forma. A typhoid tularaemia bármely behatolás után felléphet. Tünetei az elesettség, a fejfájás és az izomfájdalom, a magas láz, továbbá a meningismus, a hepatosplenomegalia, az icterus, a leukocytosis és a változatos bőrkiütések.

Szövődmény lehet generalizált granulomatosis, veseelégtelenség, hepatitis, pericarditis és endocarditis, meningitis és encephalitis, továbbá thrombophlebitis és osteomyelitis.

Diagnózis. Az anamnézis (állatokkal történt kontaktus, kullancs vagy más állatok csípése, sebzése) és a lokális tularaemiára jellemző primer complexus felvetheti a tularaemia gyanúját. A kórokozó kitenyészthető a sebváladékból, a nyirokcsomóból és a köpetből. A diagnózist az antitestek kimutatása elősegíti.

Kezelés. A betegség kezelésében a tetracyclin, a streptomycin és a gentamycin alkalmazható. A leghatékonyabb megelőzési módszer az endémiás területeken élő lakosság egészségügyi felvilágosítása és a munkavédelmi előírások betartása (agrárium, erdőgazdálkodás, húsipar).

Leptospirosis

A leptospirosis az ember és az állatok generalizált fertőzése. A kórokozó, a Leptospira interrogans 200 szerovariánsa különböző állatfajokban fordul elő (pl. a L. icterohaemorrhagica a patkányban, a L. canicula a kutyában, a L. pomona a sertésben, a L. grippotyphosa az egérben). A baktériumot izolálták már madarakból, halakból és hüllőkből is. A kórokozó az állatok vesetubulusaiban perzisztál és a vizelettel választódik ki. Tiszta, vizes közegben (pH < 7) hónapokig életképes marad.

Az emberi fertőzés leggyakoribb forrása az állati vizelettel szennyezett csatorna, természetes, vizes közeg (öntözési terület, vizes legelő). Emberben a behatolási kapu a bőr és nyálkahártya apró sérülései. A kórokozó kezdetben a behatolás helyén a szövetben, illetve a regionális nyirokcsomókban szaporodik, majd a véráramba kerülve eljut a különböző szervekbe (máj, vese, agyhártya). Az alapvető patológiai elváltozás oka kezdetben a toxikus jellegű szöveti reakció (septicaemiás fázis), a fertőzés második fázisában pedig a generalizált vasculitis (immunfázis). A beteg vizeletével üríti a kórokozót, ennek ellenére úgy tűnik, hogy az emberről emberre történő átfertőzés ritka. A legtöbb fertőzés nyáron következik be. Korábban foglalkozási betegségként a me-zőgazdasági munkások, állattartók, csatornamunkások, bányászok, állatorvosok betegségének tartották, ma a fejlett országokban a fertőzés legtöbbször szabadidős foglalkozás (turizmus, vízi sportok, kisállattartás) során következik be.

Tünetek. Noha a különböző szerotípusok által előidézett megbetegedések tünettanilag különbözhetnek egymástól, mégis a kórkép megnevezésére egységesen a leptospirosis megjelölést használjuk.

Anictericus leptospirosis. A 7–13 napos lappangási időt követően hirtelen láz lép fel, fejfájással és izomfájdalommal, hányással kísérve („nyári grippe”). Ebben a fázisban a kórokozó már gyakran megtalálható a liquorban anélkül, hogy a meningitis tünetei jelentkeznének. Antibiotikumkezelés hiányában a lázgörbe kétcsúcsú. A kezdeti magas láz 5–6 nap múlva átmenetileg mérséklődik, majd ismét fokozódik. A második lázas fázis jellegzetes tünetei az alsó végtagokban, a lumbosacralis gerinc mentén, ill. a has területén jelentkező és egyre kifejezettebbé váló izomfájdalom, a fejfájás, a hányás, a conjunctivalis suffusiók és az orbitafájdalom, esetleg uveitis. További tünetek lehetnek a generalizált nyirokcsomó-duzzanat és a hepatosplenomegalia. A bőrlaesiók gyakoriak, amelyek maculopapulosusak, vagy petechiaszerűek. A második fázisban jelentkeznek az aszeptikus meningitis tünetei, amelyek általában egy héten belül, spontán elmúlnak. A laboratóriumi eredmények enyhe vagy középsúlyos vese- és májérintettségre utalnak.

Icterusos leptospirosis (Weil-betegség). A leptospirosis legsúlyosabb formája, amely a fertőzött gyermekek 10%-ában fordul elő. A kórokozó legtöbbször a L. icterohaemorrhagica. A kezdeti tünetek csaknem azonosak az anictericus leptospirosisban észleltekkel, viszont az elsővel gyakran összemosódó második fázis tünetei súlyosabbak és eltérőek. Az immunfázist a máj- és a veseműködészavarának klinikai és laboratóriumi tünetei jellemzik. A máj hepatocelluláris károsodásához gyakran társul cholestasis. A vesekárosodás nephritis és/vagy tubularis necrosis formájában zajlik. Fulminans esetekben haemorrhagiás tünetek és cardiovasculáris collapsus is előfordulhat.

Diagnózis. Az anamnézis (foglalkozás, szabadidős tevékenység) és a jellegzetes tünetek alapján, az esetek egy részében már korán felmerülhet a leptospirosis gyanúja. A kórokozó kimutatása (első héten vérből és liquorból, második héten vizeletből) történhet fáziskontraszt vagy sötétlátóteres mikroszkópos vizsgálattal, ezüstimpregnációs vagy fluoreszcens ellenanyag technikával, illetve tenyésztés révén. A mikroszkópos agglutinatiós teszttel (MAT) meghatározható az ellenanyagtiter és a szerotípus. Az agglutininek a betegség második hetében jelennek meg. Az 1:100 vagy ennél magasabb titer, illetve a négyszeres titeremelkedés a friss fertőzés jele.

Kezelés. A kezdettől számított 4 napon belül elkezdett penicillin- vagy tetracyclinkezelés kedvezően befolyásolja a kórlefolyást, a később alkalmazott antibiotikumkezelés az akut tüneteket nem mérsékli, de a késői komplikációk (pl. uveitis) ellen védelmet nyújthat. Leptospirosisban fontos a megfelelő folyadék- és elektrolitpótlás és szükség esetén az idejében elkezdett dialízis.

Megelőzés. Egyéni védelmet jelenthet az állati vizelettel és a szennyezett vízzel történő kontaktus elkerülése. Általános védekezésként javasolt a rágcsálók irtása az endémiás területeken. Veszélyeztetett csoportok számára létezik elölt, polyvalens humán vakcina, de az oltóanyag hatékonysága bizonytalan.

Listeriosis

A listeriosis részben lokális, részben szisztémás tünetekkel járó megbetegedés, amelyre az érintett szervek kezdeti gennyes, majd később granulomatosus gyulladásos reakciója jellemző. Az emberi megbetegedések többségét okozó Listeria monocytogenes intracelluláris, Gram-pozitív, pálcika alakú baktérium, amely aerob és anaerob körülmények között egyaránt jól szaporodik. A külső behatásokkal szemben a kórokozó rendkívül ellenálló, életképességét a pasztőrözést követően is megőrzi a tejtermékekben, különösen a sajtban és a hűtőszekrényben tárolt, kontaminált élelmiszerekben (salátában, húsban). A baktérium virulenciafaktora a listeriolysin, amely a kórokozónak a phagosomából a citoplazmába jutását teszi lehetővé, ezúton biztosítva a listeriák intracelluláris parazitizmusát és a következményes granulomaképződést. A listeriák a vad- és háziállatokban egyaránt előfordulnak, de kimutathatók a talajban és a csatornavízben, az állatok hulladékában és növényzeten egyaránt. Miután a kórokozó ubiquitaer, a fertőzés forrását gyakran nehéz felderíteni. A listeriosis előfordulása a fiatal- és az időskorban a leggyakoribb. Gyermekkorban az anya betegségének vagy baktériumhordozásának következményeként a perinatalis infekciók dominálnak. Az immunszupprimált gyermekek és felnőttek különösen fogékonyak Listeria-fer-tőzéssel szemben.

Tünetek. A beteg immunstátusa és a kórokozó behatolási helyének megfelelően megkülönböztetünk lokális és szisztémás listeriosist.

Lokális listeriosis

Cervico-glandularis forma. Az orális fertőzés következménye, jellemző a nyaktájék nyirokcsomóinak duzzanata.

Oculo-glandularis forma. A conjunctiva fertőzését követően gennyes kötőhártya-gyulladás alakul ki.

Bőrlisteriosis. Hámsérülés szolgál a fertőzés behatolási kapujaként, jellemző a helyi pustulosus gyulladás és a lymphangitis.

Szepszis

Listeriaszepszisben jellemzőa láz, a splenomegalia, a hypotonia, a shock és több szerv működési elégtelensége. A letalitás 50%-os. A bacteriaemia következtében önálló kórformaként meningitis is kialakulhat, amely tünettanilag nem különböztethető meg az egyéb bakteriális meningitisektől. A fertőzés ritka következménye az agytályog.

Egyéb szervek listeriosisa. A bacteriaemia során a kórokozó a központi idegrendszer mellett egyéb szervekben is okozhat gyulladást (hepatitis, bronchitis, pneumonia, glomerulonephritis, orchitis, peritonitis, cholecystitis, endocarditis).

Listeriosis a terhesség alatt. A 2–3. trimesterben a terhesek fertőzésének szokványos megjelenési formája az influenzaszerű tünetegyüttes, amikor csupán a pozitív haemocultura utalhat a listeriosisra. A korán elkezdet ampicillinkezelés mellett a terhesség lefolyása legtöbbször zavartalan. Szövődményként placentitis, endometritis alakul ki, amelynek eredményeként abortusz, illetve koraszülés előfordulhat.

Transplacentaris listeriosis. (Granulomatosis infantiseptica). A 3. terhességi hónap után bekövetkező anyai fertőzés a magzat listeriosisához vezethet a kialakuló placentaris vérkeringés közvetítése révén. A magzatban multiplex fertőzéses fészkek találhatók a májban, a lépben, a vesékben, a tüdőben és az agyban, amelyek részben kis tályogok, részben granulomák. Az intrauterin fertőzött újszülött torkában és bőrén kifekélyesedett papulák láthatók. A halálozás csaknem 100%-os.

Perinatalis listeriosis. Amennyiben a kórokozó az anyai szülőutakban kolonizál és korai burokrepedés alakul ki, az ascendaló fertőzés érintheti az újszülöttet. A szepszis és/vagy a meningitis tünetei közvetlenül a születés után jelentkeznek.

Postnatalis listeriosis. A fertőzés az újszülött környezetéből ered és legtöbbször meningitist okoz. A meningitises tünetek néhány nappal a szülést követően bontakoznak ki. Az újszülöttkoron túl, az egyébként egészséges gyermek is megbetegedhet listeriosisban, de a betegség főleg a malignus kórképekhez, az immunszuppresszióval járó állapotokhoz társul.

Diagnózis. A várandós anyák fertőzése, az újszülöttkori szepszis, a malignus betegségben szenvedő idő-sebb személyek, illetve az immunkárosodott gyermekek szepszise esetében gondolni kell a listeriosis lehetőségére. A kórismét a L. monocytogenes izolálása biztosítja. A tenyésztéshez mintavétel szükséges számos helyről és vizsgálati anyagból (cervix, vagina, vér, liquor, magzatvíz, meconium, placenta, lochia, genny, csontvelő, nyirokcsomó). Diagnosztikailag informatív a méhlepény szövettani vizsgálata. A szerodiagnosztika nem bizonyult klinikai szempontból hasznosíthatónak. A szerológiai csoportmeghatározásnak epidemiológiai jelentősége van.

Kezelés. Az aminopenicillin (ampicillin) az első-ként választandó antibiotikum, de az ureidopenicillinek is hatékonyak. Súlyos esetben az aminopenicillin kombinálható aminoglycosiddal. Penicillinallergia esetén trimethoprim-sulphamethoxazol (Co-trimoxazol) alkalmazható idősebb gyermekek kezelésére. A kezelés idő-tartamát a betegség súlyossága határozza meg.

Megelőzés. A terhesek és az immunszupprimált betegek ne fogyasszanak forralatlan tejet és lágy sajtféleségeket, továbbá tartózkodjanak a fertőzött háziállatoktól. A magzati fertőzés megelőzésére a terhes anyákat ismeretlen lázas állapot esetén listeriosis irányába is vizsgálni kell. Az intézeti nosocomialis fertőzés meg-előzésében nagy szerepe van a kézmosásnak.

Tetanus

A tetanus a Clostridium tetani (Gram-pozitív, obligat anaerob spórás baktérium) által okozott, életveszé-lyes, akut megbetegedés, amelynek valamennyi tünetét egy neurotoxin, a tetanospasmin okozza. A betegségre jellemző az általános izommerevség és az intermittáló súlyos izomgörcs. A C. tetani általában a talajban, a háziállatok bélrendszerében és ritkán az ember székletében található. A fejlett országokban a prevenciónak, azaz az aktív immunizálásnak köszönhetően a betegség ma már ritkán fordul elő. A fejlődő országokban viszont a tetanus ma is nagy probléma, a leggyakoribb előfordulási forma a neonatalis (köldök) tetanus.

A tetanustoxint a sebzések útján a szövetekbe került, szaporodó vegetatív alakok termelik. A toxin axonon belüli transzporttal vagy haematogen úton jut el a gerincvelőbe és a spinalis gátló interneuron-rendszerben akadályozza a neurotransmitterek felszabadulását. A tetanospasmin blokkolja az antagonista izmok gátlásának normál menetét, amelynek következtében az érintett izmok kontrakcióba kerülnek. A tetanusban a vegetatív idegrendszer is instabil, jelentős szimpatikus túlsúly alakul ki.

Tünetek. A sérülés és a tünetek között eltelt inkubációs idő 1–55 nap között változhat, az esetek több mint 80%-ában a tünetek 14 napon belül jelentkeznek. A gyakori tünetek közé tartozik a nyugtalanság, az izomgörcsök miatti fájdalom, a hát, a nyak a combok és a has merevsége. Elsőként jelentkező tünet a szájzár (trismus), továbbá az arcizmok merevsége, amely a betegnek sajátosan jellemző arckifejezést kölcsönöz (risus sardonicus). Korai tünet lehet a dysphagia is. A generalizált tetanus kifejlődésével a paraspinalis, az abdominalis és a végtagizmokban erőteljes spasmus jelentkezik, opisthotonus alakul ki, miközben a beteg tudatánál marad. A jelentős izommerevség és görcsök miatt felgyülemlő metabolikus energia következtében a láz akár a 40 °C-ot is elérheti. A hirtelen ingerek – pl. éles fény, erősebb zaj – a diaphragma, a bordaközti izmok, az epiglottis és a gége görcsét váltják ki, amelynek során hypoxia és légzésmegállás következhet be. A szimpatikus hyperactivitás tünetei a labilis hypertonia, a tachycardia, az arrhythmia és a profúz izzadás. A teljes egészében kifejlődött tetanusos tünetek kb. 1 hétig tartanak, majd hetek alatt fokozatosan csökkennek.

Az újszülöttkori tetanus (tetanus neonatorum) a szülést követő 3–12. napon jelentkezik. Jellemző az éhséggel és sírással kísért egyre nehezebb táplálhatóság, a paralysis vagy mozgáskorlátozottság, az ingerek hatására beálló merevség és az opisthotonussal vagy anélkül fellépő görcsök. A lokalizált tetanust a sebkörnyéki izmokban kialakuló intermittáló görcsök jellemzik, a fertőzés esetenként generalizált tetanushoz vezethet. A fejtetanus a lokalizált tetanus különleges formája, amely a toxinnak az állkapocs-, a szem-, az arc-, a nyelv- és a garatizomzat agytörzsi innervatiójára gyakorolt hatása következtében alakul ki.

Szövődmények. A generalizált tetanus legsúlyosabb szövődménye a légzésmegállás, az aspirációs pneumonia, a tüdőembólia, a szimpatikus túlsúly vagy a cardiomyopathia miatti szívműködési zavarok és a háti csigolyák törése.

Diagnózis. A tetanus korai diagnózisa a kórelőz-mény ismerete és a klinikai tünetek alapján történhet. A sebből származó anyag Gram-festésével nem mindig lehet a C. tetanit láthatóvá tenni, és csak az esetek 30%-ában lehet izolálni. Bizonytalan esetben a vér antitoxin titerének meghatározása nyújthat segítséget.

Kezelés. A betegség intenzív osztályon történő kezelése tüneti, amely antitoxin (humán tetanus immun-globulin), izomrelaxánsok és szedatívumok, továbbá szimpatolitikumok adásából áll. Sebészeti beavatkozás és antibiotikumkezelés segítségével törekedni kell a kórokozó eliminálására a fertőzött területről. Az enyhe esetek kivételével minden tetanusos betegnek biztosítani kell a légutak szabadságát intubációs csővel vagy szelektív tracheostomiával, még mielőtt a felső légutak obstructiója bekövetkezne. Gondot kell fordítani a cardiorespiratoricus monitorozásra, a váladék gyakori le-szívására, a folyadék-elektrolit háztartás fenntartására és a megfelelő kalóriabevitelre. A klinikai tetanus átvészelése nem hagy maga után természetes immunitást, ezért még a kórházi tartózkodás folyamán meg kell kezdeni a beteg immunizálását toxoiddal.

Megelőzés. A gyermekek és a felnőttek gyakori sérülése és a C. tetani ubiquitaer volta egyértelműen az aktív immunizáció fontossága mellett szól. A gyermekek az életkorhoz kötött kötelező védőoltások keretében, a felnőttek szervezett, illetve alkalomszerű önkéntes oltások révén részesülnek specifikus védelemben. A tetanusfertőzésre gyanús sérülés alkalmával a sebészi ellátáson kívül a sérültet védőoltásban is részesíteni kell, amennyiben az immunizációs státusa és a sérülés súlyossága ezt indokolja.

Legionellosis

A Legionellák a legionarius betegségen kívül, influenzaszerű tüneteket (Pontiac-láz) és extrapulmonalis fertőzéseket (encephalopathia, myocarditis) okozhatnak. Az elnevezés a kórokozó felfedezésének történetéből származtatható: 1976-ban, az „American Legion” veterántalálkozó 4400 résztvevőjéből 182 súlyos, főleg pulmonális tünetekben megnyilvánuló fertőzést kapott, és 28 beteg meghalt. A Legionella a vízben és a talajban tenyészik. A kórokozót izolálták már hűtőtornyokból, légkondicionáló berendezésekből, vízvezetékből, vízcsapokból, szennyvízből, és ezeken a helyeken kell keresni az emberi fertőzések forrásait is. A Legionellák a természetben autotroph baktériumokkal (pl. vas-mangán baktériumok) együtt fordulnak elő, miután ezek szén- és energiaforrásként szolgálnak, továbbá az amoebákban (Acanthamoeba, Naegleria fajok) is képesek szaporodni. A Legionellák nemzetségének több mint 30 faját ismerjük, de a klinikai fertőzések java részét (90%) a Legionella pneumophila okozza. A fertőzést legtöbbször csak abban az esetben követik klinikai tünetek, ha rizikótényezők is jelen vannak, mint pl. idült tüdőbetegség, dohányzás, bronchitis, mucoviscidosis, egyéb krónikus betegségek (diabetes, veseelégtelenség), továbbá immunsuppressio és immunhiányos állapotok. A betegség manifesztációs rátája 1–9%-ra becsülhető. A tüdő alveolaris macrophagjaiban a Legionellák túlélik a phagocytosist, majd újabb és újabb sejteket fertőznek meg, és így súlyos, szövetelhalással járó gyulladásos folyamat alakul ki az alveolusok területén. A tüdő primer gyulladásos gócaiból a kórokozó metastatisalódhat a bőrbe, a szívbe, májba és a belekbe.

Tünetek. A „klasszikus” kórformát az atípusos pneumonia szindróma és az extrapulmonalis tünetek (hasmenés, hyponatraemia, hypophosphataemia, máj eredetű transzamináz enzimek aktivitásának emelkedése, zavartság, letargia, veseműködési zavarok) alkotják. A betegség 2–10 napos lappangási időt követően lázzal, fejfájással, izgatott köhögéssel, mellkasi és izomfájdalommal kezdődik. A radiológiai kép rendkívül változatos, leggyakrabban a S. pneumoniae-fertőzésben észlelhetőre hasonlít. A L. pneumoniának viszont van egy sajátossága, amely a differenciáldiagnosztikában hasznosítható: széles spektrumú β-laktám antibiotikumokkal és aminoglycosidokkal nem uralható a fertőzés.

Diagnózis. A kórokozó kitenyészthető a testváladékokból, a vérből és a szövetekből. A betegség 2–5. napján az antibiotikummal nem kezelt beteg vizeletéből is kimutatható a baktériumantigén. A lezajlott fertőzés szerológiai módszerekkel igazolható, de a szerokonverzió gyakran csak a fertőzést követő 5. hét után következik be.

Kezelés. A macrolidek hatékonyak a Legionella-fertőzések kezelésében, súlyosabb esetben rifampicinnel kombinálva. In vitro hatékonynak mutatkoznak a fluoroquinolonok és a trimethoprim-sulfamethoxazol is. Súlyos fertőzés vagy elesett beteg esetében az antibiotikumot az első héten ajánlatos parenteralisan adni, és amennyiben ez hatásosnak bizonyul, akkor a második héten át lehet térni az oralis kezelésre.

Mycoplasma- és ureaplasma-fertőzések

A mycoplasmák és az ureaplasmák az egyéb baktériumokkal összehasonlítva kis genommal rendelkező mikroorganizmusok, nincs sejtfaluk, enzimkészletük redukált és egyben ezek a legkisebb, sejten kívüli szaporodásra képes baktériumok. A kórokozók, extracelluláris parazitaként az epithelsejtek felszínén szaporodnak; az epithelsejtekből nyerik a növekedésükhöz szükséges anyagokat, mint pl. a koleszterint, a zsírsavakat, az aminosavakat és a nukleotidokat.

Légúti mycoplasmák. Az emberi légutakból izolálható öt mycoplasma faj közül a Mycoplasma pneumoniae az egyetlen humán patogén, amely világszerte elterjedt. A kórokozó cseppfertőzéssel terjed. A fertő-zés átadására azok a helyek ideálisak, ahol az emberek nagy számban, viszonylag szűk térben, tartósan élnek együtt (diákotthonok, menekülttáborok, kaszárnyák). Az infekció leggyakrabban az 5–15 éves korcsoportot érinti. Az öt évnél fiatalabb gyermekekben a fertőzés lezajlása általában subclinicus. A légutakba került kórokozók rátapadnak a csillószőrös hengerhámsejtekre, és az általuk termelt superoxid molekulák roncsolják a sejteket. A M. pneumoniae különböző módon interferálva az immunrendszerrel, hideg agglutinin és cirkuláló immunkomplex-képződést és B-sejt aktiválódást okoz, továbbá gátolja a T-sejt stimulációt.

A M. pneumoniae-fertőzés leggyakoribb klinikai megjelenési formája az „atípusos pneumonia”. 12–20 napos lappangási idő után hőemelkedés, láz, egyre fokozódó improduktív köhögés és fejfájás jelentkezik. Kezeletlen esetekben a tünetek 2–6 héten belül maguktól megszűnnek. A baktérium egyéb jellegű légúti betegségeket is okozhat, pl. pharyngitist, sinusitist, croup-szindrómát, bronchitist és bronchiolitist. Otitis media és myringitis bullosa is előfordulhat a mycoplasmafer-tőzés kapcsán. A légúti fertőzéseket alkalmanként bőr-, központi idegrendszeri, haematológiai, cardialis, gastrointestinalis és ízületi tünetek kísérhetik (15.3. ábra). Feltételezhető, hogy az extrapulmonalis tünetek hátterében autoimmun folyamat áll. Az idősebb gyermekekben és a fiatal felnőttekben észlelt, erős köhögéssel járó, területen szerzett pneumonia mindig felveti a mycoplasma-fertőzés lehetőségét. Torokváladékból és köpetből a kórokozó speciális táptalajon kitenyészthető. Az emelkedett hideg agglutinin titer, a specifikus IgM-antitestek megléte szintén segítséget nyújt a kóreredet tisztázásában. A M. pneumoniae antigéneket és DNS-t kimutató tesztek eredményes diagnosztikai módszerek.

A kórokozó a tetracyclinre és makrolidszármazékokra egyaránt érzékeny.

15.3. ábra. Dismorph, urticariform, maculopapulosus, erythemas exanthemák Mycoplasma pneumonie fertőzött beteg bőrén

Genitalis mycoplasmák. A M. pneumoniae-val szemben, a M. hominis és az Ureaplasma urealyticum fakultatív patogén kórokozók, amelyek az urogenitalis traktus epithelsejtjein telepszenek meg, és a férfiakban urethritist, krónikus prostatitist, a nőkben pedig cervicitist okoznak.

Az utóbbi években vált ismeretessé, hogy az U. urea-lyticum az újszülöttkori fertőzések jelentős kórokozója. A baktérium a fiatal nők 40–80%-ában a hüvelyből és a cervixből, illetve 3%-ban az endometriumból izolálható. Ezekből a forrásokból asymptomás chorioamnionitis alakulhat ki. Az intrauterin vagy a szülés alatt bekövetkező magzati infekció következménye abortusz vagy koraszülés lehet. A fertőzés az újszülöttben pneumoniát okoz, és az U. urealyticum az IRDS-sel született koraszülöttek bronchopulmonalis dysplasiájának kialakulásában is szerepet játszik. A kórokozót az újszülöttkori meningitis és szepszis eseteiben is kimutatták. A M. hominis és az U. urealyticum a különböző testváladékokból kitenyészthető. A kórokozók tetracyclin- és makrolidérzékenyek.

Chlamydia-fertőzések

A humán fertőzésekért a Chlamydia trachomatis, a Chlamydia psittaci és a Chlamydia pneumoniae (TWAR) fajok felelősek. A trachomatis A–C szerotípusai a kötőhártya krónikus granulomatosus gyulladását, a trachomát okozzák. A trachomatis D–K szerotípusai (oculogenitalis csoport) által kiváltott megbetegedések a leggyakoribb szexuálisan átvihető fertőzések közé tartoznak és a férfiak nongonococcalis urethritiseinek kb. 50%-áért felelősek. Nőkben a fertőzés tünetszegényen zajlik le. A fertőzés bekövetkezhet közvetve váladékkenődéssel, közvetlenül szexuális úton, illetve az újszülött a szülőcsatornában fertőződhet. A C. trachomatis-fertőzések 4–5%-ban reaktív arthritist okoznak, amelyhez urethritis és conjunctivitis is csatlakozhat (Reiter-szindróma). A szülés alatt elszenvedett fertőzés következménye a conjunctivitis és a pneumonia. Az interstitialis pneumonia érett újszülöttekben viszonylag jóindulatúan zajlik le, koraszülöttekben viszont a fertőzés súlyos tünetekkel jár együtt. A zárványtestes conjunctivitis általában 3–16 hónapon belül spontán gyógyul, kezelés hatására viszont 2–3 napon belül megszűnik.

A mikrobiológiai diagnózist a kórokozó tenyésztése, az antigén, genetikai markerek és antitestek kimutatása biztosítja. Az oculogenitalis fertőzésekben a tetracyclinek és a makrolid származékok hatékony szerek. Az utóbbi alkalmazása akkor élvez elsőbbséget, amikor a tetracyclinkezelés ellenjavallt, pl. terhességben és a gyermekkori fertőzésben.

A trachomatis L1–L3 szerotípusok, a lymphogranuloma inguinale kórokozói. A fertőzés szexuális kontaktussal terjed, az okozott betegség Közép-Európában ritkán fordul elő, Ázsiában és Afrikában viszont gyakori. A 3–21 napos lappangási idő után alig észrevehető genitalis ulcus képződik, majd 2–6 hét múlva a környékbeli nyirokcsomók megduzzadnak, majd beolvadnak és betörnek a szomszédos régiókba. A külső genitalékon és a perineumon súlyos granulomatosus szövetburjánzás alakul ki. A diagnózis alapja a klinikai kép mellett a szerológiai vizsgálat és a nyirokcsomó-aspiratumból történő kórokozó-kimutatás. A fertőzés kezelésében a tetracyclinek, illetve a makrolidok alkalmazhatók.

A Chlamydia psittaci az ornithosis (psittacosis) kór-okozója. A madarak, különösen a papagájok és a galambok számítanak természetes rezervoárnak. A fertőzött állatok respiratorikus váladékukkal és ürülékükkel terjesztik a kórokozót. Az ember fertőzése cseppfertőzés vagy szoros kontaktus során következik be. A megbetegedés gyakrabban fordul elő díszmadártartókban. A nagyüzemi baromfitartó és -feldolgozó üzemekben kisebb járványok is kialakulhatnak. A betegség emberről emberre ritkán terjed. Az ornithosis hirtelen fellépő lázzal, továbbá fejfájással és köhögéssel kezdődik. A radiológiai képen a tüdőkben kétoldali, interstitialis beszűrődés látható. Alkalmanként kisfoltos bőrkiütés is társul a légúti tünetekhez. Szövődményként myocarditis, encephalitis és hepatitis fordulhat elő. A diagnózist, az epidemiológiai anamnézis és a klinikai tünetek értékelése mellett, a vizsgálati anyagból (köpet, bronchoalveolaris lavage) történő tenyésztés,antigénkimutatás és a szerológiai vizsgálatok eredményei biztosítják. A kórokozó érzékeny a tetracyclinre. A terhesek és gyermekek fertőzésében makrolidkezelést alkalmazunk.

A C. pneumoniae-t (TWAR törzs) először trachomás betegből izolálták az 1960-as években, és csak a későbbi szerológiai vizsgálatok mutatták ki, hogy ez a kórokozó tehető felelőssé a közösségben szerzett „atípusos pneumoniák” 10–20%-áért, a bronchitisek 10%-áért és a pharyngitisek 4–10%-áért. A lakosságnak a kórokozóval történő átfertőzése már gyermekkorban megkezdődik, és ez a folyamat a szeroepidemiológiai adatok alapján 20 éves korra eléri a 60%-ot. A C. pneumoniae-fertőzés patomechanizmusával kapcsolatban megalapozott és bizonyított ismeretekkel még nem rendelkezünk. A kórokozónak az atherosclerosis kialakulásában is szerepe lehet.

A betegség tünetei a fertőzés helyének megfelelően változatosak. Jelentkezhet conjunctivitis, rekedtséggel kísért tracheitis, bronchitis és pneumonia. A fertőzések enyhe lefolyásúak és gyakran hiányoznak a bakteriális gyulladásra jellemző laboratóriumi jelek is, így a fertő-zések egy részében az antibiotikumkezelésre sem kerül sor. C. pneumoniae-fertőzés is kiválthat reaktív arthritises panaszokat, elsősorban a distalis kisízületekben. A szerológiai vizsgálatok és a kórokozó kitenyésztése segítenek a diagnózis felállításában. A baktérium érzékeny tetracyclinekre, erythromycinre, az új makrolidszármazékokra és quinolonra (ofloxacin).

Lyme-kór (Lyme borreliosis)

A Lyme-kór kullancs által terjesztett, baktérium okozta megbetegedés, amelynek korai (bőr, lágyrész) és késői (központi idegrendszer, szív, ízület) stádiumban jelentkező tünetei vannak. A kórokozók a Borrelia burgdorferi különböző törzsei. Területenként változó mértékben, a kullancsok átlagosan 15–20%-ban fertő-zöttek a kórokozóval és csak minden harmadik–negyedik fertőzés okoz megbetegedést. A fertőzés továbbadásának feltétele, hogy a kullancs több mint 24 óráig táplálkozzon a gazdaszervezetből. A kórokozó rezervoárjai a rőtvad és a vadonélő rágcsálók. Fő vektorok Európában az Ixodes ricinus, Észak-Amerikában az Ixodes scapularis (korábbi néven Ixodes dammini) és az Ixodes pacificus, Ázsiában pedig az Ixodes persulcatus. A kórokozó speciesek is földrajzi megoszlást mutatnak, a B. burgdorferi sensu stricto Észak-Amerikában, míg a B. garinii és B. afzelii Európában honos. Az Ixodes-lárvák apró méretük miatt (0,5 mm) kis területen fertőznek, ezért főleg a kisemlősökben honosak. Az emberi fertőzések többségét május végétől július végéig az 1–2 mm nagyságrendű Ixodes-nympha okozza. Közép-Európában a kullancscsípést követő seroconversio 10%, a klinikai tünetek 2–5%-os gyakorisággal jelentkeznek, és az iskoláskorú gyermekek kb. 5%-a fertőződött korábban a kórokozóval.

A fertőzés domináló hisztopatológiai tünete a perivascularis mononuclearis (lympho-plasmasejtes) beszűrődés, amely az immunkomplex-vasculitis szövettani képére emlékeztet.

Tünetek. A kórlefolyásnak több stádiuma ismeretes és elsősorban a bőr, az ízületek, az idegrendszer és a szív érintett. A kórokozó először a behatolási kapuban szaporodik (korai stádium), ennek a fázisnak a látható jele (40–60%-ban) az erythema chronicum migrans (ECM) bőrtünete. Az ECM típusos gyűrű alakú kiütés, amely a csípést követő 7–14. napon jelentkezik és kezelés hiányában, egyre jobban terjeszkedik (15.4. ábra). Az ECM-et általános tünetek, láz, myalgia, fejfájás és lympadenopathia kísérhetik. Korai bőrtünet lehet továbbá a lymphadenosis benigna cutis, ami egy kékes-vörös lágyrészcsomócska, és elsősorban a fülcimpán és az emlőbimbó területén alakul ki. A primer szaporodást követően a baktérium lympho-haematogen úton terjed szét a szervezetben. Az esetek 90%-ában, az első stádiumot kezelés nélkül is maradványmentes gyógyulás követheti. Immár ismert a betegség korai disszeminált formája is, amikor a bőrön testszerte számos helyen látható ECM. Csupán 10–12%-ban jelentkeznek a több szervet – az idegrendszert, az ízületeket, a szívet és a szemet – érintő tünetek. Ez a késői stádium, a belső szervi Lyme-borreliosis. A késői stádium klinikai tüneteinek megjelenése átlagosan a kullancscsípést követő, 2–10. héten vagy hónapokkal később várható. A neuroborreliosis leggyakoribb megjelenési formája a perifériás facialis paralysis. A Borrelia-meningitis lefolyása túlnyomórészt subakut, és tünetei alapján az aszeptikus meningitisek egyéb formáitól nem különböztethető meg. Az arthroborreliosisban a nagyízületek, elsősorban a térdízület, intermittáló, mono- vagy oligoarthritise észlelhető. Antibiotikumkezelés nélkül az arthritis recidiválhat és krónikus lefolyásúvá válhat. A Lyme-carditis viszonylag ritka. A fertőzés csak elvétve okoz oph-thalmo-borreliosist, amely chorioretinitis, iridocyclitis, keratitis, szemizombénulás és a neuritis n. optici formájában jelentkezhet. Ez a stádium is hajlamos a spontán gyógyulásra. Ritka esetben hónapok, évek múltán alakul ki az ízületek és az idegrendszer krónikus, gyulladásos folyamata (arthritis, mono- vagy polyneuritis, encephalomyelitis). Terhesség alatt, extrém ritka esetben a magzat diaplacentalisan fertőződhet. A fertőzés átvészelése nem hagy maga után megbízható immunitást, ezért reinfekció előfordulhat.

15.4. ábra. Kullancscsípés következtében kialakuló erythema chronicum migrans a jobb alsó végtagon és a törzsön. A nyíl a kullancscsípés helyét mutatja (B)

Diagnózis. Az anamnézis (kullancscsípés) és a korai stádium bőr- és lágyrésztünetei diagnosztikus értékkel rendelkeznek. A Borrelia-szerológia gyakran megtévesztő. Álpozitív eredményt kaphatunk pl. az akut Epstein–Barr-vírus-fertőzésben és varicella-zoster-vírus-fertőzésen átesettekben. Az antibiotikum korai alkalmazása mérsékelheti az antitestválaszt. A specifikus IgM- és IgG-antitestek kimutathatók a szérumból, a liquorból és az ízületi izzadmányból. A Western blot módszer megbízhatóbb a specifikus szérumantitestek jelenlétének igazolására. Ellentétben sok más fertőzéssel az IgM-antitestek csak 3–6 héttel a fertőzést követően jelennek meg. Az IgG-antitest évekig–évtizedekig kimutatható, és a betegség előrehaladott állapotában az IgM-antitest is évekig perzisztálhat. Az antitestek titerértékéből nem következtethetünk a fertőzés időbeliségére, és a kórlefolyás szerológiai módszerekkel történő nyomon követése is felesleges. Megfelelően kezelt betegekben a szerológiai leletek nem indokolják az újabb antibiotikumkúrát.

Kezelés. A tünetekkel járó Lyme-borreliosist antibiotikummal kell kezelni. A B. burgdorferi-vel szemben számos antibiotikum hatékony, így a doxycyclin, az amoxicillin, az azithromycin, a cefuroxim, a cefotaxim és mérsékeltebben a penicillin. A korai, dermatológiai tünetek oralis antibiotikumokkal (amoxicillin, illetve gyermekkorban 9 év felett doxycyclin) kezelhetők. A kezelés időtartama ECM esetében 14 nap, a súlyosabb formában 21–28. A neuro- és arthroborreliosis minden formájában parenteralis antibiotikumkezelés javasolt (ceftriaxon).

Megelőzés. A megfelelő öltözet csökkentheti a kullancscsípés rizikóját. Kullancsszezonban a gyermeket minden este tüzetesen át kell vizsgálni kullancsot keresve, miután a megbetegedés lehetősége és a kullancshordozás időbelisége között szoros összefüggés van. Fontos a kullancs szakszerű eltávolítása. Kullancscsípést követő profilaktikus antibiotikumkezelés nem indokolt.

Tuberculosis (gümőkór)

A tuberculosis világszerte elterjedt, a kórokozó lassú szaporodása miatt típusosan szubakut vagy krónikus lefolyású betegség. A kórokozó a Mycobacterium tuberculosis és a Mycobacterium bovis. Az Egészségügyi Világszervezet adatai alapján a világ lakosságának egyharmada fertőzött M. tuberculosissal, és évente 3 millióan halnak meg a betegségben. Magyarországon a BCG-oltás általános bevezetése óta gyermekkorban ritka a betegség, és a M. bovis-fertőzés sem fordul elő a szarvasmarha-tuberculosis eradikációjának köszönhetően.

A túlnyomórészt cseppfertőzéssel terjedő M. tuberculosist a tüdő alveolusaiban az alveolaris macrophagok veszik fel. A kórokozók egy része, lipidekben gazdag sejtfalának köszönhetően, túléli a phagocytosist (intracelluláris parazita). A baktériumtartalmú macrophagok elpusztulásával a baktériumok újabb falósejteket fertőznek meg. Az elpusztult macrophagokból felszabaduló gyulladáskeltő anyagok és a celluláris elhárító mechanizmusok hatására kialakul az aspecifikus gyulladásos góc. A primer gócból a kórokozók az elvezető nyirokutakon át elérik a regionális nyirokcsomókat, a tüdő fertőzése esetében a hilaris nyirokcsomókat. A primer góc és a fertőzött nyirokcsomó együtt alkotják a primer complexust. Előfordulhat, hogy a gyulladt, elsajtosodó nyirokcsomó a hörgőt nyomja, sőt colliqualt tartalma a hörgőbe ürül és a hörgőt elzárva atelectasiát okoz (epituberculosis). Fiatalabb életkorban az elsődleges gócból haematogen szórás útján akut generalizált kórkép (miliaris tuberculosis és/vagy meningitis basilaris tuberculosa) alakulhat ki. A primer complexus kialakulásával az esetek többségében a fertőzés folyamata megnyugszik, noha a gócban a baktérium betokolt állapotban az egyén élete végéig életben marad. A gyermekkori primer tüdőtuberculosis tüneteit, diagnózisát és kezelését a „Légzőszervek betegségei” c. fejezet tárgyalja. A meningitis basilaris tuberculosa a neuroinfekciókról szóló alfejezetben kerül részletesebb tárgyalásra. A meg-előzés legfontosabb elemei az újszülöttkori BCG-vakcináció és a nyílt tuberculoticus betegekkel kontaktusban élő gyermekek INH-profilaxisa.

Syphilis

A syphilis (lues, vérbaj) a Treponema pallidum által okozott, világszerte előforduló, krónikus lefolyású betegség. A kórokozó a külvilág behatásaival szemben igen érzékeny, ezért emberről emberre (horizontálisan) csak közvetlen érintkezés (szexuális kontaktus) útján vagy a fertőzött terhesről a placentán át a magzatra (vertikálisan) terjed.

Noha a T. pallidum jellegzetesen extracelluláris baktérium, a kórokozók többsége a phagocytosis során elpusztul, mégis néhány baktérium képes intracellulárisan (endothelsejtben, fibroblastban, epithelsejtben, macrophagban) perzisztálni. A patológiás szöveti elváltozások jellegzetes megnyilvánulási formája a fertőzés következtében kialakuló periarteritis és az endarteritis obliterans. A későbbi stádiumok patogenezisében a késői típusú allergiás reakció is szerepet játszik, a szövetkárosodás gumma képében jelentkezik. A szerzett syphilis tünetei általában a fertőzés után 10–90 nappal (átlagosan 3 hét), stádiumokban jelentkeznek.

Első stádium. A genitálékon – ritkán a szájban – fájdalmatlan, kifekélyesedő papula (ulcus durum) keletkezik, amelyet a regionális nyirokcsomók fájdalommentes duzzanata kísér. Ez a primer affectio kezelés nélkül is 2–6 hét alatt visszafejlődhet.

Második stádium (disseminatios szak). A fertőzést követő 1–3 hónap múlva a bőrön maculopapulosus kiütések, a nyálkahártyákon fehér színű nedvező papulák jelentkeznek, továbbá láz, étvágytalanság, generalizált lymphadenopathia, fájdalmas ízületi gyulladás, fej- és izomfájdalom észlelhető (15.5. ábra.).

15.5. ábra. Talpi maculopapulák connatalis luesben

Latens stádium. Ez a betegség tünetmentes, lappangó fázisa. Ez a szak egy évtől akár az élet végéig is tarthat. A baktérium perzisztál a szervezetben, intermittáló bacteriaemia is kialakulhat, annak ellenére, hogy a specifikus ellenanyagok jelen vannak a szérumban. Ez a tünetmentesség bármikor véget érhet, akár a lezajlott második stádiumban észlelt, akár a harmadik stádium új tüneteinek megjelenésével.

Harmadik stádium (szervi manifesztációs szak). A bőr szintjéből enyhén kiemelkedő barnás-vöröses lencsényi, babnyi csomók alakulnak ki a felső végtagok, az arc és a hát területén. A harmadik stádiumban megjelennek a cardiovascularis elváltozások, az endarteritis obliterans és az aneurysma. A neurosyphilis két formája a progresszív paralysis (elsősorban a homloklebenyt érinti) és a gerincvelő funkcionális zavarával járó tabes dorsales. A macrophagokból, epitheloid sejtekből, fibroblastokból álló granulomák, a gummák is ennek a stádiumnak a jellegzetes elváltozásai. A gummák a test csaknem minden részében megjelenhetnek, de leggyakrabban a csontokban, a bőr és nyálkahártyák területén észlelhetők.

Veleszületett syphilis (lues connata). A megszületést követően, az egy éven belül jelentkező „korai forma” megfelel a felnőttkori fertőzés második stádiumának. Tünetei a savós-véres orrfolyás és főleg a tenyéren és a talpon jelentkező maculopapulosus, vesicularis eruptiók. További kóros jelek a condyloma latum, a hepatosplenomegalia, a lymphadenopathia és a csont- és ízületi elváltozások.

A „késői forma” (lues connata tarda) a felnőttkori betegség harmadik stádiumának felel meg. A gyermek megszületésekor tünetmentes, és általában csak két év után jelentkeznek a kóros elváltozások. A késői forma tünetei az epiphysis növekedési zavara, a VIII. agyideg károsodása következtében kialakuló halláskárosodás, a plexus brachialis paralysise (Erb-féle bénulás) és az ún. Hutchinson-triász: benyomott orrgyök, keratitis parenchymatosa és hordóformájú, lekerekített, félhold alakú vájulatokat mutató metszőfogak.

Diagnózis. Az első (ulcus durum) és a második (nedvező papulák) stádiumban a treponema a váladékból sötétlátóteres mikroszkóppal vagy immunfluorescens eljárással kimutatható. A szerológiai tesztek segítségével a következő kérdésekre kaphatunk választ:

Valóban fertőzött-e a személy?

Amennyiben igen, akkor kezelést igénylő formával állunk-e szemben?

A kezelés eredményes volt-e?

A fertőzés során mind a kórokozóból, mind a gazdaszervezet károsodott sejtjeiből lipoprotein válik szabaddá, amely ellen a szervezet IgM és IgG típusú antitesteket termel. Ezeknek az antitesteknek a kimutatására szolgáló eljárások a VDRL-, a RPR-, az RPRC- és a TRUST-teszt. A specifikus antitestek kimutatása a TPHA- és a TPPA-tesztek segítségével történik.

Kezelés. A fertőzési módtól függetlenül a betegség összes stádiumában a legjobban ható antibiotikum a penicillin. A treponémák generációs ideje 30 óra, a penicillin felezési ideje viszont rövid, ezért a megfelelő mennyiségű és egyenletes adagolására különös gondot kell fordítani. Általában elmondható, hogy a kezelés a betegségstádiumokhoz igazodik. A kezelés eredményességét a klinikai tünetek megszűnése, illetve az el-lenanyagok titerének csökkenése, majd eltűnése igazolja. A penicillinkezelés során az elpusztult baktériumokból felszabaduló endotoxin lázat, fejfájást és izomfájdalmakat okozhat. Ezt a jelenséget Jarisch–Herxheimer-reakciónak nevezzük.

Macskakarmolás-betegség

A betegség kórokozóját, a Bartonella henselaet-t, először 1987-ben mutatták ki egy HIV-fertőzésben szenvedő beteg haemoculturájából. A B. henselae-fer-tőzés az immunszupprimált szervezetben bacillaris angiomatosist, bacillaris peliosist, lázat és bacteriaemiát okoz, az immunkompetens egyénben viszont a macskakarmolás-betegség tüneteit váltja ki.

A kórokozó feltehetőleg világszerte előfordul. A B. henselae legfőbb rezervoárja a házimacska. A fertőzés a macskával vagy kutyával történő közeli kontaktus során következik be. Leírnak eseteket, amikor a fertőzés tüske- vagy szálkasérülés, rovarcsípés vagy bárányhimlő után alakult ki. A patogenezis függ a kórokozó biológiai tulajdonságaitól és a szervezet immunstátusától. A B. henselae-fertőzés az immunkompetens szervezetben granulomatosus, necroticus és suppurativ szöveti elváltozásokat okoz, ezzel szemben immunszupprimált álla-potokban (főleg HIV-fertőzésben) vasoproliferatív választ indukál.

Tünetek

Típusos forma. Az állattal történt kontaktust, karmolást követően egy héttel az inoculatio helyén, a bőrön vesicula, pustula, majd papula formájában kialakul a primer laesio. Az elváltozás több hétig is perzisztálhat, majd nyom nélkül gyógyul. A primer laesio jelentkezhet conjunctivitis és ocularis granuloma formájában, illetve a szájnyálkahártya fekélyeként is. A karmolást követő hetekben megjelennek a regionális, többnyire egyoldali, a karmolástól proximalisan elhelyezkedő nyirokcsomó-duzzanatok (15.6. ábra). A betegség kísérő tünetei a láz, a rossz közérzet, az étvágytalanság, a fejfájás és a hasi, ízületi és izomfájdalmak.

15.6. ábra. Regionalis nyirokcsomó-gyulladás macskakarmolási betegségben

Atípusos formák. A leggyakoribb a Parinaud-féle oculoglandularis szindróma, amely a betegek 6–8%-ában fordul elő. Jellemző a behatolási kapuban elhúzódó conjuctivitis vagy conjunctivális granuloma és a praeauricularis lympadenopathia társulása. A betegek 2%-ában idegrendszeri kórképek jelentkezhetnek: encephalopathia, myelitis, polyneuritis, paraplegia, neuroretinitis és agyi arteritis. Az invazívmacskakarmolás-betegség tünetei az elhúzódó láz, a bőrkiütések, az izom- és ízületi fájdalmak. A lépben, ritkábban a májban fertőzéses gócok jelennek meg. A fertőzés következményeként előfordulhat még generalizált lympadenopathia és fogyás.

Diagnózis. A kórokozó kimutatható a biopsziás anyagból a Warthin–Starry-féle ezüstfestéssel és a nyirokcsomó-punctatumból tenyésztéssel. A specifikus ellenanyagok megjelenése szerológiai vizsgálatokkal (IFA vagy ELISA) igazolható. A kórokozó specifikus DNS, illetve 16S ribosoma-RNS kimutatása PCR-módszerrel történik.

Kezelés. Az antibiotikumkezelés hasznosságát ille-tően megoszlanak a vélemények, miután a betegség kezelések nélkül is meggyógyulhat. A kórokozóval szemben hatékonyak a trimethoprim-sulfamethoxazol, a cef-triaxon, a cefotaxim, a rifampicin, a tetracyclinek, a makrolidek és az aminoglycosidok. Az általános tünetekkel vagy elhúzódó formában jelentkező megbetegedésekben a rifampcin adását javasoljuk. Amennyiben a nyirokcsomó eltályogosodik, a genny aspirációja enyhíti a fájdalmat, de az incisio és a drainálás következményeként hónapokig perzisztáló sipoly jöhet létre, ezért a nyirokcsomó eltávolítása indokolt.

Macskakarmolás-betegség károsodott immunrendszerű betegekben

A bacillaris angiomatosis, amely kezdetben a bőrt, majd a későbbiekben a parenchymás szerveket (lép, máj) érinti, elsősorban az immunszupprimált, malignus betegségben szenvedőkben és az AIDS-betegekben alakul ki. A bőrön először papulák láthatók, amelyek a későbbiekben kifekélyesedő csomócskákká formálódnak. A tünetekért elsősorban a B. henselae felelős, de a betegségnek ezt a sajátos formáját a B. quintana is okozhatja.

A bacillaris peliosisszintén a sérült immunitású betegekben fordul elő gyakrabban, és a kórokozók is azonosak a bacillaris angiomatosis kórokozóival. A fer-tőzés vasoproliferatiót vált ki. Vérrel telt cysták kép-ződnek a reticuloendhothelialis elemekkel rendelkező szervekben, elsősorban a májban és a lépben. A kórokozó-kimutatás módszerei megegyeznek a macskakarmolás-betegségben leírtakkal. A kezelésben az erythromycin, rifampicin, doxycyclin és ciprofloxacin tartós alkalmazása ajánlott.

Bacteriaemia, endocarditis infekciósa

A véráramfertőzött betegek egy részében B. henselae, B. quintana és B. vinsonii, a haemocultura negatív endocarditises betegek egy részében B. henselae, B. quintana és B.vinsonii és B. elizabethae-fertőzés igazolható. Az úgynevezett „culture-negativ” endocarditis nagyrészt hajléktalanokban és alkoholistákban fordult elő. A vektor valószínűleg a tetű. A bacteriaemiában szenvedőkben a kórokozó kimutatása tenyésztéssel, illetve PCR-módszerrel történik. Az endocarditisben az érintett billentyűn a baktérium festése ezüstimpregnációs módszerrel, illetve a kórokozó-kimutatás PCR-próbával sikerrel jár. A kezelésben a gentamycin tartós adását javasolják, doxycyclinnel, ciprofloxacinnal vagy rifampicinnel kombinálva.

Salmonella-fertőzések

A világ fejlett országaiban ma már a súlyos typhosus kórképek egyre ritkábbá váltak, az enteritissel járó salmonellosisok viszont egyre gyakrabban fordulnak elő.

Nontyphoid salmonellosis

A kórokozók a Salmonella genus különféle szerotípusai. Közép- és Észak-Európában, továbbá az USA-ban a bacterialis enteritisek leggyakoribb kórokozója a Salmonella. Európában legtöbbször a S. enteritidis és a S. typhimurium-fertőzés fordul elő. A fertőzés forrásai a beteg vagy tünetmentesen fertőződött állatok (baromfi, sertés, szarvasmarha), illetve a beteg, ritkábban a tünetmentes Salmonella-ürítő ember. A betegség legtöbbször kontaminált és nem megfelelően hőkezelt vagy utólag szennyeződött, állati eredetű élelmiszerekkel terjed. Az emberről emberre terjedés közvetlen érintkezés során ritka. Alkalmanként az ivóvíz is közvetítheti a fertőzést. A nontyphoid salmonellosis klinikai lefolyása igen változatos. A tünetek függenek az infektív dózistól, a kórokozó virulenciájától, továbbá a gazdaszervezet immunstátusától. A betegség az esetek többségében önmagától gyógyul. A fertőzés legtöbbször az egész tápcsatorna (gyomortól a vastagbélig) nyálkahártyájának gyulladását okozza. Bacteriaemia bármelyik Salmonella törzs okozta infekcióban kialakulhat, ebből a szempontból elsősorban a csecsemők és a csökkent immunműködésű betegek veszélyeztetettek.

Tünetek. Az akut gastrointestinalis kórformát a rövid, 8–72 órás inkubációs időt követően fellépő hányinger, hányás, hasi colica, láz, vizes, néha véres-nyákos hasmenés jellemzi. A heveny klinikai tünetek átlagosan 4–8 nap múlva megszűnnek, de az esetek egy részében a kórokozó még hetekig, hónapokig ürül a széklettel (átlagosan 5 hétig). A tünetmentes baktériumürítés időtartama, az akut szak tüneteinek súlyosságával korrelációban van. A kórokozóürítést a fiziológiás bélflóra túlsúlyra jutása szünteti meg (kolonizációs rezisztencia). A fe-leslegesen adott antibiotikum a normál baktériumflóra és a kolonizációs rezisztencia gyengítésével meghosszabbíthatja a baktériumürítés időtartamát. Újszülöttekben, kiscsecsemőkben, valamint a primer vagy szekunder immundeficientiában szenvedő gyermekekben a súlyos klinikai tünetek hetekig is eltarthatnak. A nontyphoid salmonellosisok 5–10%-ában alakulhat ki átmeneti bacteriaemia szervi lokalizáció nélkül. A bacteriaemia után a betegek körülbelül 10%-ában kialakulhat az extraintestinalis focalis fertőzés, miután a Salmonellák sajátossága, hogy szinte bármely szervben képesek áttéteket képezni és helyi suppuratiót előidézni.

Diagnózis. A különböző klinikai megjelenési formák diagnózisa csak a kórokozó kimutatásával állítható fel. A kórokozó tenyésztése történhet a székletből, a helyi gennyesedés aspiratumából és a normálisan steril testfolyadékmintákból. A szerológiai tipizálásnak epidemiológiai jelentősége van.

Kezelés. A szövődménymentes kórformában a kezelés tüneti. A legfontosabb a dehydratio és az elektrolitzavarok korrekciója, az antibiotikumkezelés felesleges. A csecsemők és a disseminatióra hajlamos személyek fertőzéseiben, a bacteriaemiában vagy a fertőzés extraintestinalis manifestatióiban viszont antibiotikumot kell adni. Az elsőként választandó szer az ampicillin, hatékony továbbá a trimethoprim-sulphamethoxazol kombináció és a chloramphenicol. A multirezisztens törzsek fertőzéseiben hatásosak a harmadik generációs cephalosporinok. A quinolonok is jó terápiás effektussal rendelkeznek. A Salmonella-ürítés antibakteriális készítményekkel nem szüntethető meg.

Megelőzés. A salmonellosis előfordulásakor a legfontosabb feladat a fertőzőforrás kiiktatása, a terjedés megszüntetése és a veszélyeztetett személyek védelme.

Typhus abdominalis és paratyphus (enteralis láz)

A typhus abdominalist okozó Salmonella typhi és a paratyphus kórokozói, a S. paratyphi A, a S. schottmuelleri és a S. hirschfeldii csak emberben fordulnak elő, és mindig generalizált, szeptikus megbetegedést okoznak. A fertőzés faeco-orális úton, kontaminált élelmiszer, víz közvetítésével, továbbá szennyezett tárgyakkal történő közvetlen érintkezés során jön létre. A kórokozók a distalis ileumban átlépik a mucosát és a macro-phagok közvetítésével a mesenterialis nyirokcsomókba jutnak. Ezt követően kórokozók a nyirokkeringésen át a véráramba kerülve elérik a lép, a csontvelő és a máj reticuloendothelialis sejtjeit, amelyekben megtelepednek. A szervekben végbemenő szaporodás után, a fer-tőzést követő első hét végén ismét bacteriaemia alakul ki, de ebben a stádiumban az ellenanyagok már megjelennek, ezért a betegség második hetétől kezdve a kór-okozók eltűnnek a vérből, és csupán az érintett szervekben, a macrophagokban találhatók meg. A szervekben macrophagokból és lymphocytákból álló ganuloma képződik, ez az ún. typhoma. A letalitás kezelés nélkül 15%, kezelés mellett 1% alá csökken.

Tünetek. A betegség rendszerint négy szakaszban zajlik le. A 7–21 napos lappangási időt követő prodromalis stádiumra néhány napig tartó levertség, enyhe pharyngitises, bronchitises tünetek jellemzők. A generalizációs szakban étvágytalanság, fejfájás, hasi fájdalom, láz jelentkezik. A láz az első hét végére fokozatosan eléri a 39 °C-t, és 7–10 napig continua jellegű marad. A beteg eszmélete ködössé válik, érdeklődése beszűkül. A lépduzzanat és a relatív bradycardia egyaránt a jellegzetes tünetek közzé tartoznak. A 2. héten, a szervi manifesztáció szakában a megtámadott szervekben kialakulnak a typhomák. A betegek felében kiütések láthatók a hasfal bőrén (roseola), amelyek a hajszálerek baktériumtartalmú emboliáinak felelnek meg. A több szervet érintő typhomaképződés változatos tüneteket okoz: a harántcsíkolt izomzatban lymphocytás beszűrő-dést, a szívizomban lymphocytás myocarditist, a tüdő-ben interstitialis pneumoniát, a központi idegrendszerben meningitist. A fertőzés 3. hetében a láz egyenletesen csökken, a beteg állapota fokozatosan javul, a splenomegalia mérséklődik. Az ekkor jelentkező hasmenéses széklet borsópürészerű. Ebben az időszakban a typhomák beolvadnak, és így bélvérzés, bélperforáció és peritonitis alakulhat ki. Amennyiben szövődmény nem lép fel, a tünetek 2–4 hét alatt fokozatosan megszűnnek, a lábadozás szakában a gyengeség és a letargia még hetekig megmaradhat.

A várandós anya enteralis láza abortuszt, koraszülést eredményezhet. A fertőzés, a terhesség késői szakában is ráterjedhet a magzatra. Az újszülöttkori megbetegedés általában a szülést követő első három napon belül jelentkezik, hányás, hasmenés és haspuffadás tüneteivel. Gyakoriak az idegrendszeri eredetű görcsök, a hepatomegalia, az icterus és a súlycsökkenés. Csecsemők-ben és kisgyermekekben az enteralis láz viszonylag ritka, a tünetek sajátos módon enyhék, bár szeptikus állapot is kialakulhat. Ebben az életkorban gyakrabban fordul elő hasmenés, mint a felnőttkori hastífuszban. Egyes esetekben a fertőzésre csak az alsó légúti hurutos tünetek utalnak. A betegség lezajlását követően a kórokozó-hordozás tartós lehet.

Gyakori szövődmény a bélperforáció, a myocarditis és a központi idegrendszer kóros elváltozása (agyi thrombosis, cerebellaris ataxia, aphasia, halláskárosodás, psychosis). A fertőzéstől érintett szervekben abscessus is kialakulhat (cholecystitis, osteomyelitis, purulens arthritis).

A paratyphus klinikai képe teljesen hasonló a typhus abdominaliséhoz, de az esetek többségében a betegség lefolyása enyhébb.

Diagnózis. A tünetek önmagukban is felvethetik a typhus abdominalis gyanúját, pontos diagnózist azonban csak a laboratóriumi vizsgálatok nyújtanak. A baktérium az 1. és 2. héten a vérből, a 2. hét végétől kezdve pedig többnyire a székletből, ritkábban a vizeletből is kimutatható. A legérzékenyebb módszer a csontvelőből történő tenyésztés, amely 85–90%-ban pozitív eredményt ad. Kezeletlen betegekben a kórokozó kimutatása nélkül is bizonyító erejű lehet a pozitív Gruber– Widal-reakció. A vérképre kezdetben a leukocytosis, később pedig a leukopenia és a relatív lymphocytosis jellemző. PCR segítségével a laboratóriumi diagnózis néhány órán belül felállítható. Az antitestek szerológiai kimutatásának elsősorban epidemiológiai jelentősége van.

Kezelés. Az enteralis láz kezelésében elengedhetetlen az antibiotikum alkalmazása, noha a növekvő rezisztencia miatt a megfelelő szer kiválasztása gyakran nehézségbe ütközik. Jó hatású a chloramphenicol, az ampicillin és az amoxicillin, továbbá a trimethoprim– sulfamethoxazol kombináció. A felsorolt szerekre rezisztens törzsek a harmadik generációs cephalosporinokra rendszerint érzékenyek. A fluoroquinolonok szintén hatékonyak, de alkalmazásuk csak nagyobb gyermekekben jön szóba. A beteg ellátásában fontos szerepet játszik a supportiv kezelés, illetve a perforációs szövőd-mények sebészi ellátása.

Megelőzés. Endémiás területeken alapvető fontosságú a közegészségügyi állapotok javítása, a személyi higiénés rendszabályok betartása, de elsősorban a tiszta ivóvíz biztosítása. Törekedni kell a hordozó személyek-ből a kórokozó eradikálására, illetve a hordozók életvitelének járványügyi szempontból történő helyes irányítására és a fertőzés veszélyének kitett emberek fokozott védelmére. A S. typhi ellen több vakcina áll rendelkezésre. Oltani kell a kórokozó-hordozó környezetében élőket, a foglakozásuk révén veszélyeztetetteket és az endémiás területre utazókat.

Bakteriális dysenteria (shigellosis, vérhas)

A bakteriális dysenteriát a Shigella-genus négy alcsoportra osztható speciese okozza. A hazánkban leg-gyakrabban előforduló négy species (S. dysenteriae, S. flexneri, S. boydii, S. sonnei) számára az ember az egyedüli rezervoár. A Shigella saválló, a gyomorsav nem inaktiválja hatékonyan, ezért már kis számú inoculum is elegendő a betegség kiváltásához. Az 1-es szerotípusú S. dysenteriae termeli, az ún. neurotoxint, a shigatoxint. Ez egy cytotoxicus protein, amely az enterohaemorrhagiás E. coli shigatoxinszerű toxinjával azonos. A toxin rendelkezik egy enterotoxicus komponenssel is, amely folyadék-hypersecretiót vált ki a bél epithelsejtjeiben. A diarrhoea kialakulásában egyéb enterotoxinok is részt vesznek, és ezeket a secretoros hatású proteineket az összes Shigella species képes termelni. A virulenciafaktorok részben a plazmidon, részben kromoszomálisan kódoltak. Shigellosisban a legfontosabb patológiás elváltozások a vastagbélben alakulnak ki, miután a kórokozók az epithelsejtekbe penetrálnak. A mucosában lokális oedema, necroticus gócok és vérzékeny, mállékony nyálkahártya látható. A fekélyeket pseudomembrán borítja. A Shigellák az elégtelen higiéné jellegzetes kór-okozói, így a fejlődő országokban gyakran okoznak megbetegedést. A fertőzés módja faeco-orális, amely legtöbbször szennyezett élelmiszer vagy víz közvetítésével következik be.

Tünetek. Az 1–4 napos incubációs idő után láz, hasi fájdalom (tenesmus) és hasmenés jelentkezik. A has puffadt, érzékeny, a bélhangok élénkek. A széklet kezdetben vizes, nagy mennyiségű, amelyet nem sokára kis volumenű, tenesmussal kísért véres-nyálkás székürítés vált fel. A hányás és a gyakori székürítések miatt jelentős lehet a folyadék- és az elektrolitveszteség. Főleg gyermekkorban a fertőzés extraintestinalis manifesztációjaként, idegrendszeri tünetek jelentkezhetnek. A görcsök, a fejfájás és a zavartság, a tarkókötöttség, a hallucinációk már a hasmenést megelőzően is felléphetnek, ezért jelentős differenciáldiagnosztikai nehézséget okoznak. Az idegrendszeri tünetek háttere számos feltételezés ellenére sem tisztázott. A kezeletlen esetekben a hasmenés 1–2 hétig tart. Krónikus hasmenés ritkán, elsősorban az alultáplált csecsemőkben fordul elő. Szövődmények közül a leggyakoribb a dehyratio, a veseelégtelenség és a shock okozta halál. Az alultáplált kisgyermekben szepszis és disseminált intravascularis coagulopathia is kialakulhat. Az 1-es szerotípusú S. dysenteriae okozta fertőzésben viszonylag gyakori szövődmény a haemolysis, az anaemia és a haemolyticus uraemiás szindróma (HUS); az utóbbi valószínűleg a shigatoxinnal hozható kapcsolatba.

Diagnózis. A széklettenyésztés nem minden esetben vezet laboratóriumi diagnózishoz. A klinikai tünetek, a tenesmussal kísért, véres hasmenés, a székletben található fehérvérsejtek, a balra tolt vérkép és a leukocytosis segíthetnek a kórkép felismerésében. A toxikus és szeptikus tünetekkel járó kórformában a haemocultura levétele célszerű.

Kezelés. A legfontosabb a folyadék- és elektrolit-háztartás rendezése. Az irodalomban fellelhető, eltérő vélemények ellenére a shigellosis azon bakteriális enteritisek közé tartozik, amelyekben kifejezetten javasolt az antibiotikumkezelés. Az antibiotikumterápia mérsékli a tünetek hevességét, annak időtartamát és megrövidíti a baktériumürítés idejét. A speciesek földrajzi eloszlásának megfelelően a rezisztenciaviszonyok is eltérőek. Ennek figyelembe vételével a betegség kezelésében alkalmazható szerek az ampicillin, a trimethoprim–sulfamethoxazol, a cefotaxim és a ceftriaxon (egyéni megítélés alapján a ciprofloxacin, ill. az ofloxacin).

Megelőzés. A megelőzésnek két hatékony módszere van, amely megfelelő propagandával a világ legszegényebb területén is megvalósítható: a szoptatás és a gyakori kézmosás.

Escherichia coli okozta bélfertőzések

Az Escherichia coli specieshez fakultatív és obligát patogének tartoznak, amelyek különböző virulenciafaktorokkal rendelkeznek. A virulenciafaktorokért felelős géneket vagy a plazmidok, vagy a bacteriophagok közvetítik az egyik baktériumsejtből a másikba. A fakultatív patogén törzsek a fiziológiás bélflóra részét képezik, de a bélből kikerülve az érintett szervekben, szövetekben gyulladást válthatnak ki, következményes lokális gennyesedést, húgyúti fertőzést, szepszist és meningitist, továbbá nosocomialis pneumoniát okozva. Az E. coli öt enteropatogén osztályának elfogadott klasszifikációja a következő:

Enteropatogén E. coli- (EPEC-) fertőzés. Az EPEC az E. coli törzsek közül a legrégebben ismert enteropatogén kórokozó, amely főleg 2 éves kor alatt okoz megbetegedést. Az ember az egyetlen ismert rezervoár. A fertőzés direkt kontaktus révén vagy kontaminált táplálék fogyasztásával következhet be. Az EPEC enterotoxint nem termel, a vékonybél epithelsejtjeihez kapcsolódva okoz diarrhoét. A csecsemőkben pépes, vizes hasmenés alakul ki. Az EPEC-fertőzésnek a trópusi országokban van különös jelentősége, miután a kísérő betegségek (malária, halmozott parazitás fertőzések) miatt igen gyakran okoz megbetegedést. Ezekben az országokban az EPEC a csecsemőkori enteritisek több mint 10%-áért felelős. A diagnózis a klinikai képen és a széklettenyésztés eredményén alapszik. A kezelés lényege a folyadék- és elektrolit-háztartás egyensúlyának megtartása. Az antibiotikumkezelés szükségességét a betegség súlyossága határozza meg. Mindig figyelembe kell venni a helyi rezisztenciaviszonyokat, és amennyiben a kórokozó érzékeny, a trimethoprim–sulfamethoxazol kombináció jó terápiás választás.

Enteroaggregativ E. coli- (EaggEC-) ferőzés. A kórokozó az EPEC közeli rokona, plazmidkódolt, fimbriákkal tapad a bélnyálkahártya epi-thelsejtjeihez, és kétféle toxint termel. Az ember az egyetlen rezervoár. A kórokozó főleg a meleg éghajlatú országokban honos, de behurcolt esetekkel máshol is számolni lehet. A fertőzés a baktériumot tartalmazó élelmiszer közvetítésével terjed. A betegség elsősorban a csecsemőket és a kisdedeket érinti, tünetei az elhúzódó jellegű vizes, alkalmanként véres hasmenés és a testsúlycsökkenés. Tekintettel a legtöbbször elhúzódó jellegű kórfolyamatra, az esetleges folyadék- és elektrolitpótlás mellett a rezisztenciaviszonyoknak megfelelő antimikróbás kezelés is javasolt.

Enteroinvasiv E. coli- (EIEC-) fertőzés. A kórokozó invazív tulajdonsága és a sejten belüli szaporodási képessége részben plazmid, részben kromoszomálisan kódolt sajátosság. A virulenciaplazmid nagymértékben azonos a Shigellák invazivitását biztosító plazmiddal. Az EIEC extracelluláris produktuma is hasonlít funkcionálisan a secretoros Shigella-proteinhez. A rezervoár az ember, a fertőzést pedig a szennyezett élelmiszer és víz fogyasztása okozza. Az EIEC a colon epithelsejtjeibe behatol, majd az enterocyták károsodásának következtében a nyálkahártya kifekélyesedik. A képződő enterotoxin hatására véres-nyákos hasmenés és folyadék- és elektrolitveszteség alakul ki. A klinikai tünetek a S. dysenteriae fertőzés tüneteihez hasonlóak. A bakterológiai diagnózist a kórokozó tenyésztése és invazív képességének sejtkultúrában történő kimutatása biztosítja. A kezelés lényege ebben az esetben is a megfelelő folyadék- és elektrolitpótlás. A csecsemő- és kisgyermekkori fertőzésekben, továbbá a komplikált felnőttkori megbetegedésekben antibiotikumkezelés (ampicillin vagy trimethoprim–sulfamethoxazol) szükséges.

Enterotoxicus E. coli- (ETEC-) fertőzés. Az ETEC okozza a déli országokba utazók hasmenéses megbetegedésének egy jelentős részét, és egyben a forró égövi területeken a csecsemő- és kisdedkori hasmenések egyik leggyakoribb kiváltó ágense. Ezek az E. coli szerocsoportok hőlabil és hőstabilenterotoxint termelnek, amelyek szerkezetileg és funkcionálisan hasonlóságot mutatnak a choleratoxinnal, illetve a Yersinia enterocolitica törzs által termelt enterotoxinnal. A toxinoknak nincs cytotoxicus hatásuk, hanem a sejtek folyadék- és elektrolitfelszívódását zavarják meg. Az ETEC az emberben és a melegvérű állatokban egyaránt előfordul. A betegség a széklettel szennyezett élelmiszer és víz közvetítésével, faeco-orális úton terjed. A klinikai kép az aktuális törzs virulenciájától, illetve az infekciós dózis nagyságától függően változó súlyosságú hasmenésben nyilvánul meg. Az ETEC-fertőzés legtöbbször 5–7 napon belül magától meggyógyul, így a kezelés lényege a folyadék és az elektrolitok elegendő bevitele. Rövidtávú antibiotikumkezelés (trimethoprim–sulfamethoxazol) csak a melegégövi országba utazóknak javasolt, csökkentve ezáltal a betegség és a kórokozó-ürítés időtartamát.

Enterohaemorrhagias E. coli- (EHEC-) fertőzés. A kórokozónak eddig több mint 160, emberből kimutatott szerovariánsa ismert. Extracelluláris produktumuk a verotoxin, amely nagy hasonlóságot mutat a S. dysenteriae exotoxinjához, ezért a toxin megjelölésére újabban a Shigatoxin elnevezést használják. További extracelluláris produktum a plazmidkódolta EHEC-haemolysin. A Shigatoxin nemcsak a bélnyálkahártya epithelsejtjeihez, hanem a megfelelő receptorral rendelkező endothelsejtekhez is kapcsolódik. A toxin cytotoxicus hatású. Az EHEC-haemolysin az erythrocytákhoz kötődve haemolysist okoz, és meghatározó szerepe van a HUS kiváltásában. A legfontosabb baktériumhordozó állatok a kérődzők, de a kórokozó a sertésben is előfordul. A fertőzés a baktériummal szennyezett élelmiszerek fogyasztása után következik be. Az emberről emberre történő átvitel is gyakori. Az EHEC rendkívül saválló, ezért kis csíraszám is elegendő a fertőzés kialakulásához. A 2–5 napos lappangási idő után hasi fájdalom, az esetek egy részében láz, hányás és vizes hasmenés jelentkezik. A későbbiekben a betegek 20%-ában a széklet véressé válik (haemorrhagiás colitis). Hat évnél fiatalabb gyermekekben, ritkán felnőttekben is egy héttel a kezdetet követően és legtöbbször a hasmenéses tünetek elmúltával, a HUS tünetei bontakozhatnak ki (haemolyticus anaemia, thrombocytopenia, uraemia). A capilláris endothelium károsodása miatt a különböző szervekben microthrombosis alakulhat ki, amely a felnőttekben thromboticus thrombocytopenias purpurát, cerebralis görcsöket, pancreatitist, diabetes mellitust és cardiomyopa-thiát okoz. A diagnózis alapja a klinikai kép, a laborkémiai vizsgálatok és a széklettenyésztés eredményei, továbbá a Shigatoxin-kimutatás. Az antibiotikum adásának megítélése vitatott, miután egyre több, antibiotikumkezelés mellett fellépő HUS-ról számolnak be. A kezelés a folyadék- és elektrolitpótlásra és a veseelégtelenség kezelésére szorítkozik. Kerülendő a nyerstej, a mosatlan zöldségfélék és az elégtelenül hőkezelt húsételek fogyasztása.

Campylobacter-fertőzések

A Campylobacter genusba 14 faj tartozik, ezek közül 8 patogén az emberre. Az intestinalis kórforma hátterében leggyakrabban Campylobacter jejuni-fertőzés áll, de enteritist okozhatnak még a C. coli, a C. laridis és a C. fetus is. Az extraintestinalis, szisztémás fertőzésekben főleg a C. fetus játszik kóroki szerepet. A C. jejuni az emberben és az állatokban (elsősorban szárnyasokban) egyaránt előforduló baktérium. A fertőzés a beteg vagy tünetmentes Campylobacter-ürítő állattal való közvetlen kontaktus során vagy a fertőzött állatok húsának, termékeinek kezelése közben, továbbá a baktériummal szeny-nyezett és elégtelenül hőkezelt élelmiszerek fogyasztása miatt következik be. A perinatalis és az emberről emberre terjedő fertőzés ritka. A kórokozó a felső vékonybélszakasz epeváladékában szaporodik, majd a jejunum, az ileum és a colon területén okoz szöveti károsodást. A szöveti elváltozás elemei a lamina propria gyulladásos infiltratiója és duzzanata, továbbá a crypták abscessusa. A bélnyálkahártya elváltozásait és a hasmenést a törzsek által termelt cyto- és enterotoxin okozza.

Tünetek. Az 1–2 napos inkubációs idő után hő-emelkedés, láz jelentkezik, amelyhez kezdetben vizes, később véres hasmenés csatlakozik. Gyakori tünet a tenesmus. A Campylobacter enteritis legtöbbször egy héten belül magától meggyógyul, az eseteknek csupán 10–20%-ában fordulhat elő elhúzódó kórlefolyás. Bacteriaemiát követően szeptikus tünetek is kialakulhatnak. A C. jejuni- és C. coli-fertőzés ritkán vezet szisztémás megbetegedéshez, a C. fetus viszont hasmenés nélkül is bacteriaemiát okozhat. Tünetei a láz, a hidegrázás, a lethargia és a tudatzavar, valamint a hasfájás. A focalis extraintestinalis manifestatiók klinikai megjelenési formái a meningitis, a pancreatitis, a cholecystitis, a húgyúti fertőzés, az arthritis és a peritonitis. Az extraintestinalis gócfertőzés többnyire újszülöttekben és immunkárosodott betegekben alakul ki. A betegségek postinfekciós szövődménye a Guillain–Barré-szindróma. A serdülők és a felnőttekreaktív arthritise immunmediált szövődmény.

Diagnózis. A diagnózis alapja a kórokozónak a székletből történő kitenyésztése. Létezik szerológiai diagnosztika is, és a baktériumgenom PCR-próbával is kimutatható.

Kezelés. A szükségletnek megfelelően gondot kell fordítani a folyadékpótlásra és az elektrolitzavarok korrekciójára. A dysenteriform Campylobacter enteritisben, a bacteriaemiában és az extraintestinális fertőzésekben javasolt antibiotikumok a makrolidszármazékok, a clindamycin, a ciprofloxacin, a tetracyclin és a gentamycin.

Megelőzés. A megelőzésben fontos szerepet játszik, a többi enterális fertőzéshez hasonlóan, a csecsemők megfelelő ideig történő szoptatása és az általános higiénés normák betartása.

Yersinia-fertőzések

A Yersinia enterocolitica és a Yersinia pseudotuberculosis az állatvilágban (emlősök, madarak, rágcsálók) fordulnak elő. Földrajzilag a szubtrópusi területeken terjedtek el, a trópusokon ritkán vagy egyáltalán nem találkozhatunk az általuk okozott kórképekkel. A kórokozók a külső hőmérséklettől függően számos virulenciafaktorral rendelkeznek. A betegség terjesztésében az enteralis fertőzésre jellemző valamennyi mechanizmus szerepet játszik. Ismeretes az emberről emberre történő fertőzés lehetősége is – így az anya betegségével összefüggő újszülöttkori fertőzés és a vörösvértesteket tartalmazó készítmények által közvetített, transzfúziós átvitel. A Y. enterocolitica ritkán vált ki extraintestinalis megbetegedést, de amennyiben a szervezet immunműködése sérült, generalizált fertőzés is kialakulhat. A baktérium által termelt enterotoxin vizes hasmenést okoz. Az enteralis szövettani elváltozásokért (ulcerativ ileocolitis, lymphoid hyperplasia, Peyer-plaque abscessus) a cytotoxinképzés felelős. A Y. pseudotuberculosis-fertőzés leggyakrabban a hasmenéssel nem járó, pseudoappendicitis-szindróma képében nyilvánul meg. Jellegzetes módon a mesenterialis nyirokcsomókban necrotisáló granulomák alakulnak ki.

Tünetek. Az enterocolitises kórformát 4–7 napos lappangási idő előzi meg. Tünetei a láz, a hasi colica és a vizes-nyákos hasmenés. A széklet mononuclearis leukocytákat, ritkábban vért is tartalmaz. Alkalmanként a hasmenést torokfájás, bronchitis, grippe előzi meg vagy kíséri. A tünetek néhány naptól több hétig is elhúzódhatnak, de a betegség legtöbbször önmagától gyógyul. A fertőzés a 3 hónaposnál fiatalabb csecsemők 30–40%-ában bacteriaemiát eredményez. Az enterocolitises kórforma elsősorban csecsemők és a gyermekek, illetve a 30 év feletti felnőttek megbetegedése. Akut terminalis ileitis, lymphadenitis vagy akut/szubakut appendicitis a Y. enterocolitica-fertőzésben is előfordulhat. A hasonló tüneteket kiváltó Y. pseudotuberculosis-fertőzés főleg a 6–18 éves férfiak betegsége.

Gyermekkorban ritka a szövődmény. A fertőzés utóbetegségeként leírnak myocarditist, erythema nodosumot, Morbus Reitert, arthritist és arthralgiát (főleg HLA B27-tel társulva). A Y. enterocolitica-fertőzés szórványosan meningitist és húgyúti infekciót is eredményezhet.

Diagnózis. A hasmenéses kórformában a diagnózis legjobb módszere a széklettenyésztés. Mesenterialis adenitisre utaló tünetek esetében az ultrahangos vizsgálat informatív értékű. A Y. pseudotuberculotica a székletből nem tenyészik ki, viszont a mesenteralis nyirokcsomóból a baktérium kimutatható.

Kezelés. A szövődménymentes Y. enterocolitica enteritis magától meggyógyul, az antibiotikumkezelés elő-nye nem bizonyított. Kezelni kell viszont minden életkorban a tenyésztéssel igazolt septicaemiát, a 3 hónaposnál fiatalabb, fertőzött csecsemőket, továbbá azokat a betegeket, akikben a hasmenés mellett a terminalis ileitis vagy a mesenterialis adenitis tünetei is észlelhe-tők. Hatékony szerek a harmadik generációs cephalosporinok, a fluoroquinolonok, a tetracyclin, és a trime-thoprim–sulfamethoxazol kombináció.

Megelőzés. Az enteralis yersiniosis fertőzőforrása és kórlefolyása a salmonellosishoz hasonló, ezért a prevenciós lehetőségek is azonosak.

Cholera

A cholera Délkelet-Ázsiában, Dél- és Közép-Amerikában endémiás, de behurcolt esetek Európában is előfordulhatnak. A kórokozó, a Vibrio cholerae O1 két biotípusa – a klasszikus és az El Tor variáns – csak emberben okoz megbetegedést. A vibrio virulenciafaktorai a mucinase, amely a kórokozónak az epithelsejtre való tapadását biztosítja és a toxinreceptorokat szabaddá tevő és egyúttal a toxinkötődést elősegítő neuraminidase. A fő virulenciafaktor a choleratoxin, amely az ade-nylcyclase rendszer aktiválásával csökkenti a boholysejtek aktív nátrium- és klórfelszívását, és növeli a klórkiválást, így okozva nagyfokú folyadék- és elektrolitveszteséget. A cholera vibrio az endémiás területeken a beteg székletétől szennyezett édes és sós vízben egyaránt előfordul. A kórokozó a savanyú pH-értékekre rendkívül érzékeny. A savanyú gyomorbennék inaktiváló képessége miatt a tünetek kiváltásához magas infekciós dózisra van szükség. A fertőzés faeco-orális úton következik be, leggyakrabban kontaminált víz, ritkábban élelmiszerek fogyasztását követően. A hordozók, illetve a subclinicus esetek sokkal nagyobb szerepet játszanak egy epidémia elindításában, mint maguk a betegek. A globális környezetszennyezés, a következményes esőzések és áradások kedveznek a cholerajárványok kitörésének. A kezeletlen, klasszikus cholerás megbetegedés letalitása magas (60%), az El Tor variáns okozta fertőzésben 15–30%. Megfelelő terápiával a letalitás 1% alá szorítható.

Tünetek. A 2–5 napig tartó inkubációs időt követően jelentkezik a nausea nélküli hányás és a tenesmussal nem kísért, „rizslészerű”, heves hasmenés. A napi folyadékvesztés 25 liter is lehet. Az extracelluláris folyadékdeficit és az acidosis mellett, jellemző a hyponatraemia, a hypokalaemia és a hypoglycaemia, amely számos szövődmény kiváltója lehet. Súlyos esetben a beteg a tünetek jelentkezése után 2–3 órán belül meghal a kialakuló hypotonia következtében (cholera siderans). Ritkán a halál a diarrhoea kialakulása előtt is beállhat (cholera sicca). Gyakori a csupán lazább székletürítéssel járó, atípusos kórlefolyás és a tünetmentes hordozás. A gyermekek cholerája rendszerint súlyos lefolyású.

Szövődmények. A görcsroham, a tudatzavar, a láz, a hypoglycaemia és a halálos kimenetel gyermekekben gyakoribb, mint felnőttekben. A hypokalaemia következménye a paralyticus ileus, illetve a halálhoz vezető arrythmia. A cholerában szenvedő, súlyosan hypoglycaemiás gyermekek 14%-a meghal, viszont hypoglycaemia nélkül a halálozás csupán 0,7%-os. Az elégtelen folyadék- és elektrolitpótlás eredményeként tubularis necrosis és veseelégtelenség alakulhat ki.

Diagnózis. Endémiás területen, illetve az innen visszatérő, vizes hasmenésben szenvedő beteg esetében mindig gondolni kell a cholera lehetőségére. A kórokozó a székletből, a gyomortartalomból és a duodenumnedvből kimutatható, amennyiben a minta megfelelő transportmediumban mihamarabb laboratóriumba kerül. A minta mikroszkópos vizsgálata már felvetheti a diagnózis gyanúját: függőcsepp-vizsgálattal a mozgó vibriók, szúnyograj vízióját keltik, továbbá nem láthatók leukocyták és vörösvérsejtek. A tenyésztés speciális táptalajokon történik. Epidemiológiai szempontból fontos lehet a phagtipizálás és a toxinkimutatás. Az antitestek kimutatására szolgáló szerológiai tesztek a betegség második hetétől válnak pozitívvá.

Kezelés. A cholera kezelésének alappillére az elvesztett elektrolit és folyadék pótlása intravénásan vagy orális rehydráló oldat alkalmazásával. Az antibiotikumkezelés másodlagos jelentőségű, alkalmazható a trime-thoprim–sulfamethoxazol kombináció vagy idősebb gyermekek betegségében a tetracyclin és a ciprofloxacin.

Megelőzés. Legfontosabb a vizek szennyeződésének megakadályozása, az élelmezés-egészségügyi előírások betartása és a hatékony járványügyi intézkedések rendszerének megszervezése. Az elölt kórokozót tartalmazó védőoltás 3–6 hónapig 50–60%-os védelmet nyújt.

Enteritis necrotisans

Az enteritis necrotisans a vékonybél egy szakaszát érintő, de a bél egész vastagságára kiterjedő vérzéses necrosis. Kórokozó a Clostridium perfringens. Orális infekciót követően a kórokozó hozzátapad a vékonybél falához, és súlyos, szöveti elhalást okozó β-toxint termel. Az 1–7 napos lappangási idő után hasi fájdalom, hányás, distensio és véres, hasmenéses székletürítés jelentkezik. Az esetek egy részében a pneumatosis intestinalis tünete figyelhető meg. A betegség patomechanizmusa, különösen az oki összefüggés az elégtelenül hőkezelt sertéshús-fogyasztással, még nem tisztázott. Az epidemiológiai anamnézis során felmerülő diagnózist a kórokozó kimutatása igazolja. A betegség kezelése penicillin vagy clindamycin adásából, továbbá parenteralis folyadékpótlásból és a béltraktus gyomorszondával történő tehermentesítéséből áll. Szövődményes esetben (bélperforáció, súlyos vérzés) sebészi beavatkozás válhat szükségessé.

Pseudomembran-colitis

A Clostridium difficile kóroki szerepét Bartlett és munkatársai tisztázták 1977-ben. A pseudomembran-colitis kialakulásának feltétele az előzetes antibiotikumkezelés, amely a normális bélflórát megváltoztatva, kedvező körülményt teremt a C. difficile elszaporodásának. Hajlamosító tényezők lehetnek még az antibiotikum mellett a methotrexat és az antivirális szerek egy része, az étrendi változás és a bélmotilitás zavarai. Epidemiológiai megfigyelések igazolták, hogy a kórokozó faeco-oralisan is átadható, főleg kórházi körülmények között. A tünetekért a baktérium két toxinja (enterotoxin és cytotoxin) felelős. A pseudomembran-colitis tüneteinek súlyossága változó lehet. Előfordulhat enyhe hasi fájdalom, nem véres, vizes hasmenés, de kialakulhat súlyos haemorrhagiás colitis is, amelyet szövődmények kísérhetnek (shock, toxikus megacolon, vastagbél-perforáció, peritonitis, szepszis). A kórokozót a beteg székletéből speciális táptalajon izolálni lehet, és a toxin kimutatható sejtkultúrában, illetve immunológiai módszerrel. A kezelés alapja a kiváltó antibiotikum adásának felfüggesztése és amennyiben szükséges, a megfelelő folyadék- és az elektrolitpótlás. Ennek hatására, enyhébb esetekben, a tünetek két napon belül jelentősen mérséklődnek, ellenkező esetben oralis metronidazolkezelés szükséges, hatástalanság esetén oralis vancomycin. Amennyiben a gyógyszeres kezelés orálisan nem kivitelezhető (toxikus megacolon, paralyticus ileus), tanácsos csak metronidazol, parenteralis alkalmazása.

Ételmérgezések

Ételmérgezés vagy a víz által okozott mérgezés gyanúja akkor merül fel, ha két vagy több személy azonos forrásból származó élelmiszert vagy italt fogyasztva, azonos klinikai tüneteket (hányás, hasmenés, idegrendszeri tünetek) mutat. A patogenezis, illetve a tünetek súlyossága attól függ, hogy a kórokozónak van-e praeformált toxinja (pl. S. aureus, B. cereus), illetve rendelkezik-e invazív tulajdonsággal, és milyen csíraszámmal kolonizál az élelmiszerben (pl. Salmonella). Az ételmérgezést legtöbbször a S. aureus, a B. cereus és a C. per-fringens toxinjai okozzák.

Botulismus

A botulismus a C. botulinum, ritkán a C. butyricum és a C. baratii törzsei által termelt neurotoxin okozta, neuroparalyticus szindróma. A C. botulinum immunológiai szempontból különböző neurotoxinokat termel (A, B, C1, C2, C3, D, E, F, G). A humán botulismusban az A, B, C, és ritkán az F toxinok játszanak kóroki szerepet. A táplálék eredetű botulismus oka, hogy olyan élelmiszer kerül a szervezetbe, amelyben a C. botulinum elszaporodott és toxint termel. Ezzel szemben az infantilis botulismusban és a sebbotulismusban a kórokozó elő-ször colonisál a csecsemő intestinalis traktusában, illetve a sérült szövetekben, és csak másodlagosan kerül sor a toxinképzésre és a toxinresorptióra. A neurotoxin az ember számára rendkívül mérgező, már 1 ng/kg mennyi-ségben halálos hatású. A toxin irreverzíbilisen kötődik a perifériás cholinerg receptorhoz, blokkolja az acetylcholin-felszabadulást, aminek következtében zavart szenved a vegetatív és a neuromuscularis ingerületátvitel. A bénult neuromuscularis junctio elveszti funkcióját, de a motoneuron és a beidegzett izomrost nem hal el. A regeneráció az új végkészülékek kifejlődésével néhány hét alatt következik be. A legtöbb konzerv szerepelt már táplálék eredetű botulismus okaként, mégis rendszerint a zöldség- és gyümölcstartalmúak a felelősek, főleg ha savanyított technikával készülnek. A házilag tartósított élelmiszerek (pácolt sonka, füstölt töltelékáru) is okozhatnak megbetegedést. A sebbotulismus rendkívül ritka kórkép, bár az utóbbi évtizedekben egyre gyakoribb a kábítószeresek körében. Az infantilis botulismusban nagy valószínűséggel a méz, illetve jávorfaszirup közvetítésével kerülnek a spórák a bélrendszerbe.

A lappangási idő a toxin típusa szerint változó, általában 0–8 nap között van.

Tünetek

Ocularis: homályos látás, kettős látás, akkomodáció zavara, tág, fénymerev pupilla,ptosis, strabismus.

Bulbaris: nyelészavar, beszédzavar.

Autonóm idegrendszer: szájszáradás, székrekedés, incontinentia.

Vázizomzat: izomgyengeség, paralysis, dyspnoe.

Az infantilis botulismus gyanúját vethetik fel a következő tünetek: obstipáció, majd a szopási kedv megszűnése, a mimika hiánya, nehezített nyelés, nyálcsorgás, aspirációhajlam, az egyre ritkábban jelentkező gyenge, esetleg rekedtes sírás, mozgásszegénység, általános izomgyengeség, nehezített légzés, tág pupilla és ptosis.

Diagnózis. A tiszta sensorium mellett gyorsan kialakuló, descendáló, petyhüdt paresis, a láztalan állapot és a paraesthesia hiánya felvethetik a botulismus lehetőségét. Az epidemiológiai háttérre csak a részletes anamnézisfelvétel során derülhet fény. A diagnózis toxikológiai megerősítésére minden esetben törekedni kell. A toxin kimutatására in vitro ELISA-módszer áll rendelkezésre, de a gyakorlatban a bioassay (egéroltás) is használatos. A vizsgálathoz szükséges extractum az ételből, a gyomortartalomból, a vérből és a székletből nyerhető. A C. botulinum kimutatható az élelmiszerből, a székletből és a sebből. A toxikológiai vizsgálatok eredményére várva elvégezhető az EMG-vizsgálat, amelyet az irodalom értékes diagnosztikus módszerként tart számon.

Kezelés. A már kialakult tüneteket okilag kezelni nem lehet. A botulismus nem klasszikus fertőző betegség, az antibiotikumkezelés csak a szövődményekben (aspiráció, pneumonia), illetve egyes ajánlások alapján, a sebbotulismusban indokolt. A specifikus antitoxin adását felnőttkorban mihamarabb el kell kezdeni. Az antitoxicus kezelés a lekötődött toxint már nem közömbösíti, a kialakult tüneteket nem befolyásolja, de a keringésben lévő toxin megkötésével a tünetek progresszióját mérsékelheti. Célszerű a trivalens antitoxin egyszeri adása, amelynek felezési ideje 5–7 nap. Így a még fel nem szívódott, és a keringésbe később bekerülő toxin is semlegesíthető. Az infantilis botulismusban az antitoxicus kezelést sokan kontraindikáltnak tartják, tekintettel a lósavó alkalmazásának mellékhatásaira (anaphylaxia, szérumbetegség). A szupportív kezelés (légzés védelme, szondatáplálás, bélperisztaltika fenntartása, hólyagatonia és a húgyúti infekció veszélyének csökkentése, szövődmények megelőzése, kezelése) a beteg sorsát illetően döntő jelentőségű. A megelőzésben az élelmezés-egészségügyi és -technológiai szabályok betartása, az élelmiszerek kellő ideig történő sütése, főzése (a toxin 800 °C-on, 30 percen belül inaktiválódik) játszanak fontos szerepet.

Rickettsia-fertőzések

Typhus exanthematicus

A kiütéses typhus ma már csak Közép- és Dél-Amerikában, Afrikában és Ázsiában honos. A kórokozó természetes gazdája az ember, az USA-ban a repülő mókus. A kórokozó a Rickettsia prowazekii (intacelluláris parazita). A fertőzést a ruhatetű terjeszti. A tetű székletével nagy mennyiségben üríti a kórokozót, amely a vakaródzás során a szúrcsatornán, illetve a bőr apró sérülésein és a conjunctiván keresztül jut be a szervezetbe. A beszáradt, kórokozót tartalmazó tetűürülék belégzése is fertőzést okozhat. A baktérium a kis erek területén az endothelsejtekben szaporodik és érfalkárosodást, microthrombosist okoz. A bőrön maculosus, maculo-papulosus kiütések, petechiák, illetve ecchymosisok jelentkeznek. Az agyban az érfal endothelkárosodása cerebrális vérzéshez vezet; a letalitás kb. 4%.

Tünetek. 1–2 hetes lappangási időt követően a betegség magas lázzal, hidegrázással, erős fejfájással, myalgiával és arthralgiával kezdődik. A láz 2–3 nap után 40 ºC körül állandósul. A megbetegedés 4–5. napján maculosus exanthema jelentkezik, először a mellkason, a vállövön, a háton, a végtagokon, később a törzsön. A kiütések színe kezdetben rózsaszínű, majd piros, illetve barnás árnyalatú lesz. A conjunctiva vérbő, rajta és a szájnyálkahártyán pontszerű bevérzések láthatók, az arc püffedt. Súlyos esetben veseelégtelenség, stupor, delirium alakulhat ki. A beteg tachycardiás és tachypnoés, és jelentős a hypotensio. A pulmonalis tünetek közül jellemző a köhögés és a tüdőinfiltrátum radiológiai képe. A központi idegrendszer károsodását jelzi a kábultság, a makacs fejfájás, a szem fényérzékenysége és a tarkómerevség. Spontán gyógyulás esetében a betegség második hetének végén a láz hirtelen csökkenésével indul meg a javulás. A kórokozó a primer betegség után még évtizedekig perzisztálhat az endothel sejtekben. A fertőzés recidivája a primer infekcióra jellemző, de enyhébb tüneteket okoz (Brill-betegség).

Szövődmények. Szövődményei siketség, látáskárosodás, érelzáródás, thrombosis, szöveti necrosis, myocarditis, valamint uraemia lehetnek.

Diagnózis, kezelés és megelőzés. A kórokozó szerológiai kimutatására alkalmas a Weil–Felix-reakció (keresztreakció a Proteus OX19 és OX2 szerotípusokkal közös antigénkomponensek között), továbbá az immunfluorescens-teszt, ELISA. A kóros laboratóriumi leletek közül kiemelhető a gyorsult vérsejtsüllyedés, az anaemia és a thrombocytopenia, a máj eredetű transz-aminázok emelkedése, továbbá a microhaematuria és a proteinuria. A betegség kezelésére alkalmas antibiotikumok a tetracyclin, a doxycyclin és a chloramphenicol. A kiütéses typhus legjobb megelőzési módszere a tetűmentesség biztosítása. Az oltás elölt, újabban már élő kórokozót tartalmazó vakcinával történik.

Ehrlichiosis

Az Ehrlichia fajok (obligát, intracelluláris Gram-negatív baktériumok) az állatvilágban elterjedtek. Az Ehrlichia chaffeensis (USA, Spanyolország, Portugália) rezervoárja a kutya, a többi humán patogén fajoké pedig a rágcsálók és feltehetőleg a szarvas. A betegség terjesztésében a kullancsok játszanak szerepet (Amblyomma americanum, Ixodes scapularis és Ixodes pacificus). A megbetegedések zöme az áprilistól szeptemberig terjedő hónapokra esik, miután a kullancsok ebben az időszakban a legaktívabbak. A baktériumokat endocytosis útján a monocyták és macrophagok kebelezik be és terjesztik a szervezetben. A fertőzést követően a lépben, a májban és a nyirokcsomókban granulomás szöveti gyulladás alakul ki. Attól függően, hogy túlnyomó részben melyik sejtféleség fertőződik, megkülönböztetünk granulocyta- és monocyta-ehrlichiosist. A fertőzések 60%-a subclinicus lefolyású.

Tünetek. A betegek több mint 80%-a férfi. A fer-tőzés vezető tünetei a láz (>39 °C), a fejfájás, a myalgia, az arthralgia, a hányinger és a hányás. Az esetek 50%-ában maculopapulosus exanthaema is észlelhető. Jellemző tünet továbbá a fokozódó leukocytopenia, a thrombocytopenia és az anaemia. A máj eredetű transzamináz-, alkalikus phosphatase- és a bilirubinértékek megemelkedhetnek. Kezeletlen esetekben a láz több hétig is elhúzódik.

Szövődmények. A betegek 15%-ában fordulnak elő szövődmények: veseelégtelenség, disseminalt intravasalis coagulopathia, tüdő- és gastrointestinális vérzés, cardiomegalia, tudatzavar, agyi görcsök, coma.

Diagnózis, kezelés és megelőzés. Lehetőség van a specifikus antitestek és a kórokozógenom kimutatására. A betegség kezelésében a doxcycylin, a chloramphenicol, a rifampicin és a ciprofloxacin egyaránt hatásosak. A megelőzés egyetlen módja a kullancscsípés elkerülése.

Q-láz

A Q-láz szisztémás fertőzés, amelynek akut és krónikus lefolyása ismeretes. Ez a világszerte elterjedt megbetegedés az egyetlen olyan rickettsiosis, amelynek megjelenésével Közép-Európában valóban számolni lehet. A kórokozó, a Coxiella burnetii endémiásan fordul elő azokon a területeken, ahol a kullancs és az emlősállatok (elsősorban a szarvasmarha és juh) közötti kórokozó-cirkuláció biztosított. Az ember fertőzése ritkán áll kapcsolatban ízeltlábú vektorokkal. Az ember legtöbbször por-, illetve aerosolfertőzés során betegszik meg. A csökkent immunitásúak és a cardiovascularis betegségekben szenvedők, továbbá a műbillentyűt viselők különösen hajlamosak arra, hogy akut vagy krónikus Q-lázban betegedjenek meg. A betegség patogenezise kevéssé ismert. A szervezetbe jutott kórokozó a tüdőben pneumoniát okoz, a májban és csontvelőben zajló fertőzés granulomaképződésre vezet, endocarditisben pedig az aorta- és mitralis billentyűkön multiplex vegetatio keletkezik.

Tünetek. A Q-láz-pneumonia a betegség akut fá-zisában lép fel és az „atípusos pneumoniák” közé soroljuk. Kísérő tünetek a magas láz, a hidegrázás, a bágyadtság, az izomfájdalom és a hányás. A kór krónikus lefolyásának (kb. 1%) a jellemző betegsége az endocarditis, amely a fertőzést követően 6 hónappal, de akár 10 év múlva is jelentkezhet. Mind az akut, mind pedig a krónikus fázisban hepatitis előfordulhat.

Diagnózis. A specifikus antitestek a szérumból kimutathatók. A vérsejtsüllyedés gyorsult, a máj eredetű transzamináz enzimek aktivitása csaknem mindig emelkedett. Endocarditis gyanúja esetében a szívultrahangos vizsgálat eredménye informatív értékű. (A „steril” haemoculturával járó endocarditises esetekben mindig gondolni kell a Q-láz oki lehetőségére is.)

Kezelés. Elsőként választandó szer a tetracyclin, alternatív lehetőség a chloramphenicol. Endocarditisben a doxycyclin és rifampicin kombinációs kezelést, rendszeres kardiológiai ellenőrzés mellett hónapokig, évekig kell folytatni.

Megelőzés. A megelőzést nehezíti az a tény, hogy a kórokozót gyakran tünetmentes állatok ürítik, és ráadásul az ürítő gyakran szeronegatív. Az állatállomány vakcinálása csökkenti az emberi fertőzés rizikóját.

Toxicus shock szindróma (TSS)

A TSS kórokozója elsősorban a S. aureus, de a Streptococcus is lehet. A jól elkülöníthető tünetegyüttest a kórokozók ma már jól definiált toxinjai (TSST = toxikus shock szindróma toxin,esetenként a Staphylococcus által termelt enterotoxin) hozzák létre. A toxinok bejutva a keringő vérbe superantigénként hatnak. A superantigének az antigénkötőhelyen kívül kapcsolódnak a T-sejt receptorokhoz és polyclonalis T-sejt aktivitást indukálhatnak. A folyamat „citokin-vihart” eredményez, amely a klinikai tünetekért felelős. A szindrómát leírták pyodermában, sebfertőzésben szenvedő gyermekekben, illetve tampont, vaginalis fogamzásgátló eszközt használó nőkben. A betegség hirtelen kezdődik magas lázzal, hányással, hasmenéssel, fej-, torok- és izomfájdalommal. A conjunctivák vérbőek és a bőrön gyakran jelentkezik napégésszerű, scarlatiniform exanthema. Egy–két hét múlva a kiütések területén a bőr lehámlik. A hámlás elsősorban a tenyereken és a talpakon kifejezett (15.7. ábra). Gyakran fenyegető gyorsasággal alakulhat ki a shock, lázzal, microcirculatiós zavarral, tachycardiával, systolés és dyastolés(!) vérnyomáscsökkenéssel kísérve. Szövődményként sok szerv működési zavara és conpsumptiós coagulopathia alakulhat ki. A kezelés a nagy dózisú β-laktamáz-rezisztens antibiotikum, clindamycin, valamint súlyos esetben az intravénás immunglobulin és corticosteroid adása mellett, szupportív és szükség esetén sebészeti ellátásból áll.

15.7. ábra. Diffúz talpi erythema toxikus shock szindrómás betegben

Szepszis

A szepszis súlyos, generalizált fertőzés, amelyet legtöbbször baktériumok, illetve alkotórészeik (Gram-negatív kórokozók esetében az endotoxin, a Gram-pozitívak esetében a lipoteicholsav–peptidoglykan complex) okoznak. A kórokozók a véráram útján szóródnak a szervezetben. A behatolási kapuban, továbbá a távoli szervekben gennyes gyulladást keltenek és szisztémás gyulladásos reakciókat („systemic inflammatory response syndrome, SIRS) váltanak ki. Az események egyik fő mozzanata a gyulladáskeltő és gyulladásellenes cytokinek felszabadulása a monocytákból és a macrophagokból, a másik pedig a polymorphonuclearis leukocyták és az endothelsejtek aktiválódása és kölcsönhatása. Az aerob és anaerob baktériumok mellett, szepszist okozhatnak a vírusok, a gombák és a protozoonok is.

Az infekció előidézte SIRS tünetei és laboratóriumi jelei a hypo- vagy hyperthermia, a hyperventillatio és a tachycardia, a leukocytosis vagy leukopenia és a minő-ségi vérképben az éretlen granulocyták arányának növekedése. A szepszisre azonban számos egyéb eltérés is utalhat, így az emelkedett CRP- és procalcitonin-, az emelkedett karbamid-nitrogén- és creatininértékek, a fokozódó inzulinigény, a megváltozott bőrperfusio, a csökkent vizeletkiválasztás, a sárgaság, a thrombocytopenia és a véralvadási zavarok, a bőrlaesiók, továbbá a mentális állapot megváltozása. Súlyos szepszisben jellemző az egyes szervek microcirculatiós zavara, hypoperfusiója. Amennyiben a súlyos szepszisben – az adekvát folyadék- és elektrolitterápia ellenére – hypotensio alakul ki, szeptikus shockról beszélünk, amely több szerv működési zavarához és azonnali, intenzív beavatkozás hiányában halálhoz vezethet.

Diagnózis. A szepszis diagnózisa a klinikumon alapszik. A kórfolyamat felismerésében a mikrobiológiai és kémiai laboratóriumi vizsgálatok eredményei nyújthatnak segítséget. A szepszist újszülöttkorban és citosztatikummal kezelt gyermekekben különösen nehéz diagnosztizálni.

Kezelés. A szepszis oki kezelése a szeptikus góc sebészi szanálása, amelyet antibiotikumok adásával és nem specifikus terápiával (folyadékpótlás, lélegeztetés, inotrop és vasoactiv, továbbá immunválaszt erősítő szerek) kell támogatni. A szupportív ellátásban eredményesen alkalmazható a rekombináns humán aktivált protein C-, az inzulin- és a korán kezdett, rövid ideig folytatott steroidkezelés.

Vírusfertőzések

Varicella (bárányhimlő)

A varicella-zoster vírus (VZV) okozta primer fertő-zés klinikai megjelenési formája a varicella. A bárányhimlő elmúltával a vírus a spinális, sensoros ganglionokban perzisztál. E latens fertőzés a későbbiekben reaktiválódhat, amelynek következményeként a zoster, az övsömör tünetei jelentkeznek. A vírus cseppfertőzéssel terjed. A varicella a civilizált országokban endémiás – az őszi–téli hónapok betegsége. A vírus számára az ember az egyedüli rezervoár. A beteg a kiütéseket megelőző egy–két naptól kezdve az exanthemák beszáradásáig fertőz. A már pörkös stádiumú varicella nem fertőz. A VZV a nasopharyngeális sejtekből a regionális nyirokcsomókba, majd onnan a vérárammal a bőrbe jut. Az epitheliális sejtekben degeneratív elváltozás, illetve vacuolaképződés alakul ki. A vacuolákból keletkező vesiculák sejtnedvvel telnek meg. Az immunrendszer sejtjei megtámadják a fertőzött sejteket, majd a sejttörmelékek és a fibrin kiválásának eredményeként pörk kép-ződik.

Tünetek. A lappangási idő 14–16 (8–21) nap. A prodromum a gyermekekben alig észrevehető, enyhe felső légúti hurutos tünetekben nyilvánul meg. A kiütéseket alkalmanként aspecifikus bőrpír előzheti meg, majd néhány óra elmúltával a hajas fejbőr, az arc, majd a törzs és a végtagok területén exanthema jelentkezik, amelyből macula, papula és vesicula alakul ki. A vesiculák a nyálkahártyán és a savós hártyákon is megtalálhatók. A varicellás hólyagokat reakciós udvar övezi. A vesiculából pustula lesz, és ezt követi a pörkösödési szak (15.8. ábra). A kiütések 2–3 hullámban jelentkeznek.

15.8. ábra. Különböző stádiumú léziók varicellás gyermek bőrén

A kiütésekre jellemző:

a törzsön sűrűbbek, mint a periférián,

felszínesen helyezkednek el, harmatcsepphez ha-sonlatosak,

a vesiculák egyrekeszesek,

egy időben különböző stádiumú bőrtünet látható.

Szövődmények. Pyogen komplikációk. A bőr rétegei között elhelyezkedő vesiculák lehetőséget teremtenek arra, hogy a gennykeltő baktériumok (S. aureus, S. pyogenes, H. influenzae) felülfertőzést, cellulitist, impetiginizálódó varicellát, varicella phlegmonét, varicella pemphigoidot, súlyos esetben toxikus shock szindrómát és necrotizáló fascitist okozzanak. A varicella átmeneti immunsuppressióval jár, ezért lefolyásával egybeeső pyogen fertőzések klinikai lezajlása súlyosabb, mint ahogyan ez varicella nélkül várható lenne.

Neurológiai komplikációk. A leggyakoribb idegrendszeri szövődmény a cerebellitis, amely az esetek zömében a varicella reconvalescens szakában lép fel. Az ijesztő tünetek ellenére jóindulatú, beavatkozás nélkül is 2–3 hét alatt önmagától gyógyuló betegségről van szó. A cerebellitisnél lényegesen ritkábban fordul elő a varicella encephalitis. Az elenyészően ritka neurológiai szövődmények közzé tartozik a féloldali bénulással járó convulsio és a bilateralis striatalis necrosis (15.9. ábra).

15.9. ábra. Pozitív Romberg-jel varicella-cerebellitisben

Várandósok varicellája. A terhesség alatti varicella a várandós anyát és a magzatot egyaránt veszélyezteti. A terhességben az anyai pneumonitis kockázata lényegesen nagyobb, mint az azonos korú, nem terhes nő VZV-fertőzésében. A terhesség 8. és 21. gestatiós hetében elszenvedett anyai varicella 2%-ban a magzat VZV-infekcióját okozhatja. A magzatot az organogenesis időszakában érő fertőzés következménye a congenitalis varicella szindróma. Tünetei: az alacsony születési súly, a depigmentált bőrhegek, az izmok atrophiája, a szem, az idegrendszer és a végtagok fejlődési rendellenességei. A második–harmadik trimesterben lezajló anyai varicella magzati kockázata csekély. Ha a magzat fertőződik, csecsemőkorban vagy kora gyermekkorban zoster jelentkezik anélkül, hogy az anamnézisben varicella szerepelne. A születés körüli időszak ismét nagy kockázatot jelent a születendő gyermekre. Az első 10 életnapon belül jelentkező megbetegedést connatalis varicellának nevezzük. Prognózisa abban az esetben rossz, amikor az anyán a varicella a szülést megelőző 4 (–7) napon vagy a szülést követően 2 napon belül alakul ki, illetve amikor a varicella az újszülöttben az 5–10. életnapon belül jelentkezik. Ezen esetben a magzat még azelőtt jön a világra, mielőtt a passzívan védő anyai ellenanyagok az anya szérumában megjelentek volna. Amennyiben a terhes a szülést megelőzően több mint 7 nappal betegszik meg, akkor az újszülött vagy varicellával születik, vagy a tünetek az első 4 életnapon belül jelentkeznek. A connatalis varicella ezen utóbbi formájának prognózisa általában jó. A postnatálisan szerzett varicella leghamarabb a 10. életnap után alakul ki. Érett újszülöttben a prognózis jó. Koraszülöttek esetében az első 6 élethéten belül jelentkező varicella lefolyása legtöbbször súlyos.

Egyéb komplikációk. A varicellával összefüggésbe hozható betegségnek tartják a Reye-szindrómát és a Guillain–Barré-szindrómát. Leírtak még varicellával összefüggésben arthritist, nephrosist, glomerulonephritist, hepatitist, pancreatitist, keratitist, retinanecrosist és orchitist (15.10. ábra).

15.10. ábra. Bacteraemiával és szepszissel komplikált varicella 3 éves kislányban. A gangréna miatt több ujjperc amputációja vált szükségessé

Varicella-zoster fertőzés sérült immunitásúakban. Ép immunrendszerűekben a VZV-fertőzés legfontosabb komplikációi a pyogén szövődmények. A komplikációmentesnek tűnő kezdet után, a folyamatos viraemiás fázisok miatt, nagy arányban halálos kimenetelű viscerális manifestatiók, vérzéses szövődmények jelentkeznek. A leggyakoribb halálhoz vezető szövődmények a pneumonitis, a fulminans hepatitis és a bélvérzést okozó intestinalis varicella.

Diagnózis. A klinikai tünetek az esetek többségében egyértelműen utalnak a kórképre. Kétes esetekben diagnosztikus értékű a VZV-specifikus IgM antitestek kimutatása, ami a varicella esetében mindig, a zoster esetén viszont csak 50%-ban sikerül. Az IgA típusú ellenanyag szintjének emelkedése mindig igazolható. A vírusgenom kimutatható PCR próbával.

Kezelés. Szövődménymentes esetben a kezelés tüneti, elegendő a lázcsillapítás, a bőrápolás és a viszketés enyhítése, de kerülni kell mindenféle lokális bőrkezelést, miután ezek teremtenek legtöbbször alapot a gennykeltők bejutására. Bakteriális superinfekcióban az antibiotikumkezelés elengedhetetlen. Az acyclovir hatékony, amennyiben a kezelést a klinikai tünetek megjelenését követő 48 (–72) órán belül elkezdjük. Az antivirális kezelés abszolút indikációi:

A progresszív VZ bármilyen jele (függetlenül az immunstátustól, életkortól, egyéb terápiáktól).

Sérült immunitású/ immunszuppresszív kezelést kapó beteg VZ-fertőzése.

Perinatális varicella (szüléshez viszonyítva –5, +2 nap).

VZ-encephalitis, -keratitis.

Atípusos VZ-fertőzéshez társuló pneumonitis gyanúja/radiológiai jele.

Az acyclovirkezelés relatív indikációi:

Ép immunitású gyermek, illetve felnőtt súlyos VZV-fertőzése.

Atípusosan zajló fertőzés progresszív jel nélkül.

VZV-fertőzés anyagcsere-betegségben (pl. diabetes mellitus).

VZV-fertőzés krónikus bőrbetegekben.

Neonatalis varicella.

Terhesek VZV-fertőzése a 2. trimestertől.

Megelőzés. Expozíciós profilaxis. A kórházban ápolt varicellás, illetve zosteres gyermeket izolálni kell az utolsó friss efflorescentiát követő 5 napig. Az exponált és fogékony személyt az expozíciót követő 8–21 napig, a varicella-zoster immunglobulin- (VZIG) kezelés ellenére megbetegedettet pedig 28 napig kell elkülöníteni. A congenitalis varicella szindróma tüneteivel született újszülött nem igényel izolálást.

Passzív immunprofilaxis (VZIG) indikációi:

immunhiányos, fogékony gyermek,

súlyos alapbetegségben szenvedők,

kórházban ápolt, fogékony gyermek, amennyiben az expositiót követő 8. napig nem lehet otthonába bocsátani, illetve izolálni,

varicellakontakt terhes nő és újszülött.

Még nem bizonyított, hogy a terhes nőben, az expozíciót követő 3 (–7) napon belül alkalmazott VZIG-kezelés a congenitalis varicella szindróma kialakulását egyértelműen megakadályozná. Amennyiben az anya a kritikus időszakban varicellában betegszik meg, az újszülöttet passzívan immunizálni kell és 10 (–21) napig megfigyelés alatt kell tartani. Az első gyanús kiütés jelentkezésekor el kell kezdeni az acyclovirkezelést. A terhesség alatt, illetve a perinatalis periódusban jelentkező anyai zoster nem indokol immunprofilaxist.

Védőoltás (attenuált, élővírust tartalmazó vakcina). 72 órán, legfeljebb öt napon belül, védettség alakul ki. Az oltási indikáció elsősorban az immunszupprimált állapot. A humorális immunitás zavara nem jelent oltási kontraindikációt.

Kemoprofilaxis. A kemoprofilaxis immundeficientia esetében csak kivételes helyzetben javasolt, pl. abban az esetben, amikor a későn felismert expozíció miatt a passzív immunprofilaxis már nem tűnik indokoltnak.

Herpes zoster (övsömör)

A zoster a gyermekkorban a VZV-fertőzés ritka megjelenési formája. Miután felnőttekben az övsömör a recidiváló fertőzés következménye, a kórkép gyermekkori jelentkezése esetében feltételezhető, hogy a primer infekció latens intrauterin fertőzés, illetve nem diagnosztizált varicella képében zajlott le, vagy immunglobulinprofilaxis akadályozta a korábban lezajlott VZV-fertőzés klinikai tüneteinek megjelenését.

Tünetek. A felnőttekben megszokott prodromális tünetek (láz, közérzetzavar, a későbbi kiütések helyén jelentkező neuralgiás fájdalmak), gyermekkorban ritkán jelentkeznek. A kiütések az érintett bőrterületen – leggyakrabban a mellkasi dermatomáknak megfelelően – kékes-vörös foltok formájában alakulnak ki, majd néhány óra múlva az érintett területen vesicula képződik. A hólyagok bennéke néhány nap múlva zavarossá válik, majd a pörkösödik.

Agyidegek zostere:

N. trigeminus – zoster ophthalmicus: jellemzőek a conjunctivafekélyek, a corneahomály, a szemlencse károsodása és az iridocyclitis.

N. maxillaris: a hólyagok az uvulán, tonsillákon helyezkednek el.

N. mandibularis: a hólyagok a nyelven, a szájfenéken és a buccalis nyálkahártyán jelentkeznek.

N. vestibulocochlearis: hyper- vagy hypacusis és egyensúlyzavar.

Ganglion geniculi: az elemi bőrtünetek a hallójáratban és a fülkagylón láthatók, de ráterjedhetnek a processus mastoideus feletti bőrterületre, és érinthetik a dobhártyát is (zoster oticus). A zoster oticus tünetei mellett olykor észlelhető az azonos oldali n. facialis bénulása – ezt nevezzük Ramsay–Hunt-szindrómának.

Szövődmények

A bőrkiütések másodlagos, bakteriális felülfertő-ződése.

A zoster haemorrhagicus, gangraenosus és generalisatus képe somaticus leromlás során, illetve sejtes immundeficiens állapotokban jelentkezik.

A VZ-encephalitis a súlyosan immunsérült betegek életveszélyes szövődménye.

Diagnózis. Jellemző tünetek esetében a diagnózis felállítása nem okoz nehézséget. Amennyiben a klinikai kép nem egyértelmű, vagy a prodromális neuralgiás fájdalmak belszervi (szív, pleura, peritoneum) elváltozások gyanúját vetik fel, a kóreredet tisztázásában segíthetnek a szerológiai vizsgálatok.

Kezelés. Legtöbb esetben elegendő a tüneti kezelés, a láz és fájdalomcsillapítás és a lokális szárító vagy acyclovir tartalmú kenőcsök alkalmazása. Érzékszervi érintettségben és a generalizált formákban az acyclovir intravénás adása indokolt.

Herpes simplex vírus fertőzés

A herpes simplex-vírus (HSV) számos megbetegedés kórokozója lehet. A tünetek a lokális bőr- és nyálkahártya-laesiótól a súlyos generalizált fertőzésig terjedhetnek. Az ember megbetegedését két szerotípus, a HSV1 és a HSV2 okozza.

A HSV1 megjelölésére használatos az „oraltípus” jelző is, miután a primer infekció zömmel a szájüregben zajlik le. A gyermekek többsége 6–10 éves korig átesik a fertőzésen, így a fiatal felnőttek 90%-a specifikus antitesttel rendelkezik. A fertőzés főleg nyállal, kontakt- vagy cseppfertőzés útján terjed. A HSV2, az úgynevezett „genitaltípus”, a fiatal- és felnőttkorban a genitaliák megbetegedésének kórokozója. A nemi váladékok közvetítése révén az átfertőződési ráta pubertásban kb. 20%. A HSV behatolási területén lokális gyulladásos reakció keletkezik jellegzetes tünetekkel kísérve (papula, vesicula, ulcus, pörk), de a primer fertőzés gyakran inapparens. A herpesvírusok sajátossága, hogy a primer infekciót követően tartósan megmaradhatnak a szervezetben. A latens HSV az érző ganglionok sejtjeiben perzisztál, és legtöbbször valamilyen külső tényező (gastritis, láz, menses, testi és lelki kimerültség, napozás) hatására reaktiválódik, és újból tüneteket okoz.

A primer HSV1-fertőzés klinikai megjelenési formái:

Gingivostomatitis herpetica. A kisgyermekek HSV1-fertőzésének ez a leggyakoribb megjelenési formája. Herpeses hólyagok jelentkeznek a szájnyálkahártyán és a gingiván. A folyamatot láz, felső légúti hurut és nyaki lymphadenopathia kíséri.

Herpes labialis. A tünetek a vírusreaktiválódás következtében lépnek fel.

Vulvovaginitis herpetica. A herpeses szájnyálkahártya-gyulladás során, autoinoculatio okozhatja a genitáliák fertőzését.

Paronychia herpetica. A tünetek a fogászok foglalkozási betegségeként jelentkezhetnek, de kisgyermekekben is megfigyelhetők (ujjszopás).

Ekzema herpeticum Kaposi. Az atopiás, ekzemás bőrterületre inoculálódott fertőzés, amely torpid lefolyású és maradó hegekkel gyógyul. Az atopia súlyosságától és kiterjedésétől függően ez a kórforma életveszélyes is lehet (vírusgeneralizálódás, panvisceralis károsodás, pyogen felülfertő-zés).

Herpes generalisatus. A generalizált HSV-fertő-zés a sérült immunitásúakban panvisceralis megbetegedést okoz.

Conjunctivitis et keratitis herpetica. Kisdedkorban legtöbbször a primer fertőzésnek a szemre történő autoinoculatiója következtében alakul ki, de recidiváló infekció során is előfordulhat.

Meningoencephalitis herpetica. A HSV-ence-phalitis mind a primer fertőzésben, mind pedig a reaktiválódásban felléphet. A kórokozó >90%-ban a HSV1. A kezdet lehet viharos, de észrevétlen is. Az 1–7 napig tartó prodromum után fejfájás, magatartás-változás, beszédzavar, góctünetek, acusticus hallucináció jelentkezik, majd ki-alakulhat a coma, és a beteg meghalhat.

A HSV2-fertőzés a külső és belső nemiszervek megbetegedését okozza. A fertőzést a regionális nyirokcsomók duzzanata és rendkívül kellemetlen szubjektív panaszok kísérik. Szövődménye a meningoencephalitis és a myelitis, továbbá feltételezett az ok–okozati összefüggés a vírusinfekció és a cervix carcinoma között. Ritka herpeses kórformák még a hepatitis (immundefektus nélkül is kialakulhat), az oesophagitis, a duodenitis és a homoszexuálisok proctitise.

Herpes neonatorum és újszülöttkori HSV-fertőzés. A HSV2- (ritkán HSV1-) fertőzés haematogen átvitel vagy ascendáló infekció következménye. A fertőzésre legtöbbször a szülőcsatornában kerül sor, de elvétve nosocomialis eredetű is lehet (apa, ápolónő). Különösen a koraszülöttek veszélyeztetettek. A cutan formában hólyagok és hegek láthatók a bőrön, a szájban és a szemen. Az esetek egy részében intracranialis meszesedés és hepatomegalia is észlelhető. A generalizált „herpes-szepszis” gyakran nyálkahártya- és bőrtünetek nélkül kialakuló, a központi idegrendszert, a májat, a vesét, mellékvesét, a tüdőt és a szívet érintő panvisceralis folyamat.

Diagnózis. A klinikai tünetek, továbbá a HSV-antigén- és HSV-DNS-kimutatás alapján a kórkép felismerhető és a kórok igazolható. Idegrendszeri tünetek esetében a liquorvizsgálat mellett a virológiai diagnózis a HSV-DNS (PCR) kimutatásán alapszik. A képalkotó eljárások (MRI, CT) és az EEG-vizsgálat további segítséget jelenthetnek a diagnózis felállításában. A HSV első-sorban a temporalis lebenyeket támadja meg.

Kezelés. Az immunkompetens beteg gingivostomatitise tüneti kezelést igényel (parenteralis rehidrálás, táplálás, localanaestheticum). Súlyosabb kórformában acyclovir adása indokolt. A herpeses paronychia esetében gyakran szisztémás (gyógyszeres és sebészi) kezelés szükséges. Az ocularis infekció kezelését a szemészeti konzílium szabja meg. Encephalitisben (gyanú esetében is) és disszeminált kórformában intravénás acyclovirkezelést kell alkalmazni.

Megelőzés. Immunprofilaxis jelenleg még nem áll rendelkezésre. Expozíciós profilaxisként fontos az általános higiénés rendszabályok betartása azokon az osztályokon, ahol újszülötteket, illetve immunszupprimált betegeket kezelnek. Primer vagy recidiváló anyai genitalis herpesben a császármetszés indokolt. Megindult spontán szülést követően a fertőzött anyát és az újszülöttet el kell különíteni. Amennyiben tünetek jelentkeznek, az acyclovirkezelést el kell kezdeni. Hatékony ak-tív védőoltás Magyarországon még nem áll rendelkezésre, az USA-ban 12 hónapos kor után adják a csecse-mőknek. Recidiváló genitalis fertőzésben, illetve rizikóbetegek kritikus fázisában – immunszuppresszió, csontvelő-transzplantáció – kemoprofilaxisként acyclovir adása javasolt.

Mononucleosis infekciósa (Pfeiffer-féle mirigyláz)

A mononucleosis infekciósa kórokozója az Epstein– Barr-vírus (EBV). A vírus a száj- és garatnyálkahártya hámsejtjeiben szaporodik. Az epithelsejtek lysisét követően a vírus viraemia útján terjed a szervezetben. Megfertőzi az EBV-receptorral (CD21) rendelkező B-lymphocytákat, amelyek a fertőzés után lymphoblastoid, funkcionálisan aktivált, immunglobulint termelő sejtekké alakulnak, és megindul többek közt a hetero-phil antitestképződés. A polyclonalisan stimulált B-sejt szaporodásnak következményeként nagy számú, aktivált, cytotoxicus CD8+ T-sejt áramlik a vérbe. Az atípusos mononuclearis sejtek túlnyomó többségét ezek a T-sejtek alkotják. A fertőzés legyőzésében a celluláris védekezés mellett, csekély mértékben, a humorális immunelhárítás is részt vesz, hiszen a specifikus IgM antitestek már a betegség kezdetén kimutathatók. A fertőzés kimenetelét az EBV-t hordozó B-sejtek és a szaporodásukat gátló védekező mechanizmusok kölcsönhatása dönti el. Az EBV-fertőzés a fejlődő országokban elsősorban a csecsemő- és kisgyermekkorban jelentkezik, a magas életszínvonalú országokban viszont a primer vírusfertőzés a későbbi életkorra tolódik el. Harmincéves korra gyakorlatilag az egész lakosság átfertőződik a vírussal. A fertőzések 50%-a inapparensen zajlik le. A vírus nyállal, szoros oralis kontaktus útján terjed („kissing disease”). Ismeretes a vérkészítmények által közvetített fertőzés is. A vírusürítés mind a betegség alatt, mind pedig azt követően, hetekig–hónapokig fennáll. A fertőzésen átesettek 20–30%-a tartós ürítő.

Tünetek. A lappangási idő felnőttekben 30–50 nap, gyermekekben ennél rövidebb, átlagosan 10–14 nap. A csecsemő- és kisgyermekkori primer EBV-fertőzések nagy többsége klinikailag tünetmentes. A prodromum 1–2 hétig tart, a beteg rossz közérzetről, gyengeségről, fejfájásról, émelygésről panaszkodik. A későbbiekben a torokfájdalom intenzitása nő, a láz folyamatosan emelkedik, nyelési nehezítettség, pharyngitis, adenoiditis és tonsillitis (alkalmanként összefolyó lepedékkel fedve) jelentkezik. Nehezített az orr- és szájlégzés, esetenként kifejezett felső légúti obstrukciós tünetek észlelhetők. A nyaki nyirokcsomók, a lép és a máj megduzzadnak. A betegség kezdetén maculopapulosus jellegű kiütések is láthatók az esetek 3–15%-ában. Az ampicillinnel vagy amoxicillinnel kezelt, mononucleosis infekciósában szenvedő betegek 80%-ában alakulnak ki kiütések az antibiotikumkezelés következményeként (15.11., 15.12. ábra). A vérben atípusos lymphoid elemek jelennek meg (ún. mononuclearis sejtek – innen származik a betegség megjelölése is). A gyermekkori EBV-fertőzés nem jár feltétlenül abszolút lymphomonocytosissal, az atípusos mononuclearis sejtek az esetek egy részében hiányoznak, de ha megtalálhatók is, arányuk gyakran nem éri el a 10%-ot. Alkalmanként kifejezett hasi fájdalom, anictericus hepatitis, a máj eredetű transzamináz enzimek aktivitásának emelkedése kísérheti a kórfolyamatot. A betegség akut szaka szövőd-ménymentes esetben két–három hétig tart. Az akut szak végére a láz és a torokpír megszűnik, a nyirokcsomók megkisebbednek és a hepatospenomegalia csökken. Amennyiben a betegnek tosillitis confluense volt, a lepedék általában 5–7 nap alatt válik le. A betegséget alkalmanként hosszabb-rövidebb rekonvaleszcens szakasz követheti, amelynek jellemző tünete a fáradékonyság.

15.11. ábra. Dismorph maculo-papulosus exantema EBV-fertőzött csecsemőben

15.12. ábra. Hepatosplenomegalia és exsudativ tonsillitis mononucleosis infekciósában

Szövődmények. A lépruptura általában a betegség második hetében következhet be. Egy esetleges bakteriális superinfekció leggyakrabban a torokelváltozás felülfertőződésében nyilvánul meg. A kisdedek viszonylag gyakori otitise feltehetőleg anatómiai okokkal magyarázható. Egyes esetekben bakteriális pneumonia is csatlakozhat a vírusfertőzéshez. A betegség lefolyása során haematológiai elváltozások is jelentkezhetnek. A vér alakos elemei ellen autoantitestek képződnek, következményes granulocytopeniát, anaemiát, thrombocytopeniát okozva. Neurológiai szövődmények – meningitis, encephalitis, cerebellaris ataxia, Guillain–Barré-szindróma, centrális, perifériás mononeuritis, ritkán psychoticus tünetek – az esetek 1–2%-ában fordulnak elő. Cardialis komplikáció a myo- és pericarditis. EBV-fer-tőzésben nephrosis szindróma és glomerulonephritis is előfordulhatnak.

EBV-fertőzéshez kapcsolódó kórképek. Az EBV-fertőzés immunszuppresszióban, HIV-fertőzésben gyakran Burkitt-lymphomával, B- és T-sejtes lymphomával, cervixcarcinomával, a nyelv leukoplakiájával és myosarcomával járhat együtt. A krónikus aktív EBV-infekció egy sajátos kórforma, amely feltűnő módon egészséges emberekben alakul ki. Legfontosabb tünetei a recidiváló láz, a splenomegalia, a hepatitis, a víruspneumonia és az arthralgia. X-kromoszómához kötött lymphoproliferatív betegségben 80%-ban halálos kimenetelű az EBV-fertőzés. A beteg genetikai sajátossága következtében elégtelen a celluláris védekezés. A túlélőkben jellemző a hypogammaglobulinaemia, az aplasticus anaemia, a vasculitis és a malignus lymphoma kialakulása. A halál legtöbbször májnecrosis miatt következik be. A Burkitt-lymphoma Afrika trópusi területein endémiás, a gyermekkori malignus daganatoknak majdnem a felét teszi ki.A nasopharyngealis carcinoma leggyakrabban Dél-Kínában, Észak- és Kelet-Afrikában fordul elő.

Diagnózis. A mononucleosis infekciósa diagnózisa a primer EBV-fertőzés igazolását jelenti. Típusos esetben az anamnézis, a korcsoport és a látható, tapintható tünetek már sugallják a mononucleosis szindróma gyanúját. A rutin laboratóriumi vizsgálatok azt mutatják, hogy az esetek többségében emelkedett fehérvérsejtszám észlelhető és az össz-fehérvérsejtszám nagy részét atípusos lymphocyták teszik ki. Megemlítendő, hogy lymphomonocytosist más fertőzés (primer CMV, rubeola, toxoplasmosis stb.) is okozhat, továbbá gyógyszerhatás is eredményezhet hasonló vérképelváltozást. Túlságosan „monoton lymphomonocytosis”-ban, amelyet leukopenia, thrombocytopenia és haemolyticus anaemia kísér, mindig gondolni kell a rosszindulatú vérképzőrendszeri betegség fennállásának lehetőségére. A heterophil antitestek kimutatása hasznos diagnosztikus eljárás. A betegek szérumában megjelenő heterophil antitestek igazolására több módszer is használatos (Paul–Bunnell–Davidson-módszer, gyors tárgylemez-agglutinációs tesztek). A heterophil antitestek kimutathatósága nagymértékben függ a beteg életkorától és az alkalmazott módszer érzékenységétől. A fertőzést követően, EBV-specifikus antitestek jelennek meg a vírus saját antigénjei, az EBV nuclearis antigén (EBNA), a viralis capsid antigén (VCA) és a vírust produkáló sejtekre jellemző korai antigénkomplex (EA) ellen. A betegség diagnózisa szempontjából legfontosabb ellenanyagok az anti-VCA-IgM, az anti-VCA-IgG, az anti-EA és az anti-EBNA. A vírusantigének ellen termelődött specifikus antitestek időbeli megjelenéséből és a titerváltozásokból következtetni lehet a fertő-zés időbeli lefolyására és egy esetleges malignus szövőd-mény kialakulására.

Kezelés. A mononucleosis infekciósának nincs specifikus terápiája. A pihenés és a tüneti kezelés képezik az ellátás alapját. Antibiotikum alkalmazása kizárólag bakteriális szövődményben lehet indokolt. A szövőd-ménymentes esetekben az acyclovirkezelés felesleges, viszont a fertőzés szövődményes eseteiben indokolt lehet egyéb terápiás beavatkozások kiegészítőjeként. Steroidkezelés csupán fulladás veszélyével járó, extrém mértékben megnagyobbodott tonsillák esetében indokolt.

Megelőzés. Az EB-vírussal szemben aktív immunizálásra jelenleg még nincs lehetőség, noha alkalmazása kívánatos lenne a vírussal kapcsolatos tumorok kialakulásának megelőzésére. Fontos a beteg izolálása a cseppfertőzés megelőzésére.

Cytomegalovírus

A cytomegalovírusok (CMV) a herpesvírusok családjába tartoznak, és mind az emberek közt, mind pedig az állatvilágban elterjedtek. A CMV-fertőzés fajspecifikus, így az emberre csak a humán cytomegalovírus-fer-tőzés jelent veszélyt. A fertőzés legtöbbször klinikailag tünetmentesen zajlik le, de okozhat embryopathiát, mononucleosisszerű tüneteket, továbbá az immunszupresszióban (transzplantáció) és az AIDS-fertőzésben szenvedőkben chorioretinitist, colitis ulcerosát, pneumoniát és encephalitist. A lakosság 50–80%-a a 35. életévig átvészeli a fertőzést. A populáció átfertőződésének mértéke függ a szociális helyzettől. A klinikai tünetek nemcsak a primer infekcióban, hanem a latens fertőzés reaktiválódásában is kialakulhatnak. A súlyos betegségek általában a primer fertőzésből erednek. Az elsődleges vírusreplikáció az oropharynx epithelsejtjeiben történik. A vírus a granulocyták, a monocyták, a T-lymphocyták és a cirkuláló endothelsejtek segítségével, intracellulárisan terjed a szervezetben (leukoviraemia). A fertőzés immunkompetens gyermekekben, fiatal fel-nőttekben legtöbbször inapparensen zajlik le, majd a kórokozó élethossziglan perzisztál a szervezetben. A vírusürítést tartós. A vírus megtalálható a nyálban, a tejben, a cervix- és hüvelyváladékban, a vizeletben és a spermában, továbbá a székletben és a vérben. A fertő-zés közvetlenül, szoros kontaktus mellett terjed emberről emberre. Közvetítő szerepet játszhatnak a fer-tőzött tárgyak, a transzfúzió és a transzplantált szervek. Az intrauterin fertőzés legtöbbször az anya primer infekciójának következményeként alakul ki. A perinatalis átvitel 6 hónapos korig eléri a 10–60%-ot. Fertőzőforrásként szolgál szüléskor a genitalis traktus váladéka, az anyatej, illetve a környezetben élő vírusürítő személy.

Tünetek. A primer infekció inkubációs ideje függ az infekciós dózistól és a szervezet immunstátusától. A lappangási idő átlagosan 4–12 hét, reaktiválódó latens fertőzés esetében ennél rövidebb. A CMV-fertőzés jelei és tünetei a kortól, az átvitel formájától és az egyén immunstátusától függően változatosak.

Gyermek-, fiatal felnőtt- és felnőttkori fertőzések. A fertőzés csupán 1%-ban okoz tüneteket. Jelentkezhetnek mononucleosisszerű tünetek, általános rossz közérzet, láz, enyhe hepatitis, lymphomonocytosis. Az EBV-fertőzéssel ellentétben tonsillitis és nyaki lymphadenopathia ritkán észlelhető. Az interstitialis pneumonia elsősorban kisgyermekkorban jelentkezik.

Ritka tünetek:

polyradiculitis, chorioretinitis, meningoence-phalitis,

vasculitis, haemolyticus anaemia, purpura,

gastritis, oesophagitis, pancreatitis, ulceratív colitis,

peri-, myocarditis (12%-ban dilatatiós cardio-myopathia).

Intrauterin fertőzés. A lakosság átfertőződöttségi adataiból kiindulva arra lehet számítani, hogy az újszülöttek 1–3%-a már intrauterin átesik a fertőzésen, és így statisztikailag az újszülöttek két ezreléke károsodhat. Az okozott elváltozások súlyossága általában a terhesség korától, a fertőző mikroorganizmus fajától és virulenciájától függ. Az intrauterin fertőzés lehetséges következményei a vetélés és halvaszülés, az intrauterin növekedés zavara, a microcephalia, az intracerebralis meszesedés és a sensoneuralis siketség. A tünetekhez haemolyticus anaemia, thrombocytopenia, hepatosplenomegalia és icterus társulhat.

A perinatalis fertőzés az újszülött számára legtöbbször nem jár következményekkel és csak ritka esetben alakul ki pneumonia (esetleg koinfekcció Pneumocystis jirovecii-vel), hepatomegalia, hepatitis és thrombocytopenia.

Vér és vérkészítmények transzfúziója által okozott nosocomialis fertőzés. A fertőzés általában tünetmentes, de még az egészséges gyermekben és felnőttben is betegség alakulhat ki, amennyiben a fertőzött egyén szeronegatív.

CMV-fertőzés immunhiányos állapotokban. Immun-sérültekben mind a primer, mind a másodlagos fertőzés növeli a betegség kockázatát. A primer fertőzés lehetséges következményei a pneumonitis, a hepatitis, az encephalopathia, a chorioretinitis és a gastrointestinalis betegségek. A szervi tünetek önállóan vagy generalizált megbetegedés formájában lépnek fel.

Diagnózis. Az aktív CMV-fertőzésben a vírus izolálható a testnedvekből és a biopsziás szövetmintából. A primer fertőzés igazolható szerokonverzióval vagy az immunglobulin G és M antitestek meghatározásával. A vírusgenom kimutatható PCR módszerrel. A congenitalis CMV-fertőzésre az amniocentesissel nyert magzatvíz tenyésztésének eredményéből lehet következtetni. A preanatalisan fertőzött újszülött vizeletében és nyálában a vírus kimutatható. A vírustenyésztés kombinálható a specifikus antitestek kimutatásával.

Kezelés. Chorioretinitis, ulcerativ colitis, hepatitis esetében a tartós ganciclovir- vagy foscarnet-kezelés hatásossága bizonyított. A terápiára a tünetek jól reagálnak, de a kezelés felfüggesztésekor gyakran visszatérnek, továbbá a szerek hosszas alkalmazása esetében fennáll a rezisztencia kialakulásának veszélye.

Megelőzés. A szeronegatív terhesnek különös gonddal kell betartania a higiénés előírásokat. A CMV-mentes vér és vérkészítmények alkalmazása, és CMV-negatív donortól származó transzplantátumok használata a megelőzés szempontjából nagy jelentőséggel bír. A hyperimmunglobulinok alkalmazása csökkenti a recipiensekben a symptomás betegség kialakulásának lehető-ségét, de nem véd meg a fertőzéstől. Az élő, gyengített vírust tartalmazó vakcina kipróbálása folyamatban van, és az alegység, illetve a rekombináns vakcinák fejlesztés alatt állnak.

Morbilli (kanyaró)

A morbilli cseppfertőzéssel terjedő, rendkívül fertő-ző vírusbetegség, amelyre a lázas, hurutos prodromum, majd az azt követő kiütéses szak a jellemző. A betegség elsősorban gyermekekben fordul elő. A megbetegedések gyakoriságának csúcsa a késő téli és a kora tavaszi hónapokra tehető. A beteg a kiütéseket megelőző 3–5 nap és az azt követő 4–5 nap közötti időszakban fertőzi legjobban környezetét. A vírus a lappangási idő elején a légutak hámsejtjeiben szaporodik, majd haematogen és lymphogen úton viraemia alakul ki. A kórokozó a keringéssel a RES sejtjeibe jut, ahol egy újabb szaporodási cikluson esik át. Az inkubáció végén egyre több virion árasztja el a szervezetet. A gyulladás következtében számos mediátor szabadul fel, amelyek kiváltják a betegség általános és légúti tüneteit, illetve szerepet játszanak az exanthemák kialakulásában. A bőrkiütések alapja a bőr kapillárisainak gyulladása. A lezajlott betegség életre szóló immunitást hagy maga után. A védőoltási érát megelőzően, a morbillin átesettek sorozatos találkozása a vadvírussal, stabilizálta az egyed védettségét („természetes újraoltás”). Azokban az országokban, ahol évtizedek óta alkalmazzák a morbilli-védőoltást, a vadvírus fokozatosan kiszorul a populációból, a mesterséges immunitás szintje idővel csökken, és így lehetőség nyílik egy második fertőzés kialakulására. Felnőttekben a betegség súlyosabb tünetekkel zajlik le, mint gyermekekben. A fejlődő országokban a morbillivírus-fertőzés a gyermekhalandóság egyik leggyakoribb oka.

Tünetek. A 10 napos lappangási időt követően (vér és vérkészítmények, immunglobulin adása esetén az inkubáció elhúzódhat 3–4 hétig is) jelentkeznek a 3–4 napig tartó prodromális tünetek, a magas láz, a felső lég-utak hurutja, a conjunctivitis és a fénykerülés, az erő-sen váladékos orr (jellegzetes a hurutos „morbillis arc”), az improduktív köhögés, a kifejezetten rossz közérzet és az elesettség. Ebben az időszakban már megfigyelhetők a Koplik-foltok a buccalis nyálkahártyán, amelyek gombostűfejnyi, hyperaemiával övezett, sárgásfehér pontocskák a praemolarisokkal szemben. Az enanthema korai diagnosztikus tünet. A prodromum végén, a fertőzés 14. napján a láz átmenetileg csökken és megjelennek a bőrkiütések. Az exanthemák először a fül mögött kez-dődnek, majd az arcra, a törzsre és a végtagokra terjednek. A maculopapulosus kiütések kezdetben élénkvörösek, idővel összeolvadhatnak, különösen az arcon és a törzsön. A kiütéses szak 4–6. napján az exanthemák elhalványodnak, sárgás-barna színezetet öltenek, a láz fokozatos csökken, a légúti hurutos tünetek mérséklőd-nek és a közérzet is javul. A kiütések után még 2–3 hétig barna pigmentatio marad vissza, majd finom hámlás kíséretében ez is eltűnik (15.13. ábra).

15.13. ábra. Morbillis kiütés

A morbillis kiütések külleme változatos lehet:

Morbilli haemorrhagica – a pontszerű bevérzések megjelenhetnek primeren vagy másodlagosan, a parainfekciós thrombocytopenia következtében.

Morbilli papulosa – a bőr a kiütések területén kifejezetten „grízes” tapintatú.

Morbilli vesiculosa – a jellegzetes morbillis exanthemák felszínén apró vesiculák jelennek meg.

Morbilli confluens – az összefolyó kiütések skarlátos pírra emlékeztetnek.

Morbilli mitigata – enyhe lezajlású forma.

A morbilli kórlefolyása is változatos. A részlegesen védettekben az enyhe tünetekkel járó abortív forma jelentkezik, amely differenciáldiagnosztikai nehézséget okozhat, és járványügyi jelentősége miatt a kóreredet szerológiai tisztázása indokolt. A toxikus morbilli (morbilli maligna) az iparilag fejlett országokban alig fordul elő. A malignus formában a hyperpyrexia, az eclampsia, a súlyos légúti hurutos tünetek és a keringési elégtelenség, valamint bőrvérzések uralják a klinikai képet; a kórforma prognózisa rossz.

Szövődmények. A morbilli az immunrendszert anergizálva súlyos bakteriális fertőzésekre hajlamosít. A bakteriális superinfekciók következményeként elsősorban légúti komplikációk lépnek fel. A közvetlen vírus által okozott szövődmények, a víruspneumonia, az encephalitis, a cerebellitis, a Guillain–Barré-szindróma és a szubakut sclerotisaló panencephalitis. A tünetek 2–10 évvel a korábban lezajlott fertőzés után fokozatosan bontakoznak ki.

Diagnózis. A diagnózis elsősorban a klinikai képen nyugszik (különösen a morbillis megbetegedések halmozódásakor). Differenciáldiagnosztikailag kétes kórformákban segítséget nyújt a specifikus ellenanyagok kimutatása. A vérképre kezdetben a leukocytopenia jellemző, később pedig a lymphomonocytosis.

Kezelés. Szövődménymentes esetekben a terápia tüneti. Bakteriális felülfertőzésben antibiotikumot kell adni. Víruspneumoniában az immunglobulin és a ribavirin, meningoencephalitisben a ribavirin, az SSPE-esetekben az β-interferon alkalmazása javasolható. Rizikóbetegekben (pl. fejlődő országokban) az A-vitamin szedése mérsékli a tünetek hevességét és csökkenti a letalitást.

Megelőzés. A beteg izolálása nem csupán a környezetet védi a fertőzéstől, de a beteget is óvja a bakteriális superinfekció veszélyétől. Passzív immunizálásként a nem védett kontakt személyeknek az érintkezést követő 4 napon belül gamma-globulin adható. A trivalens morbilli–mumps–rubeola vakcina hazánkban kötelező védőoltás 15 hónapos és 11 éves korban.

Rubeola (rózsahimlő)

A rubeolavírus (Togaviridae család, Rubivírus genus) okozta enyhe légúti hurutos tünetekkel és az esetek többségében kiütéssel járó fertőző betegség. A betegség lefolyása általában jóindulatú, a fertőzés közegészségügyi jelentősége a vírus magzatkárosító tulajdonságában rejlik. A fertőzés 50%-ban tünetmentesen zajlik le, így ezek az esetek nem kerülnek felismerésre. Az epidémiák főleg a téli és tavaszi hónapokban jelentkeznek. Azokban az országokban, ahol bevezették a betegséggel szemben az aktív immunizálást, nagyon ritkán találkozhatunk a kórképpel. A vírusátadás cseppfertőzéssel vagy transplacentaris átvitellel történik. A vírus két viraemiás fázis során jut el a légutak hámsejtjeiből a RES-sejtekbe, illetve innen újra a keringésbe. A második viraemiás fázist követően már jelen vannak a vérben a specifikus ellenanyagok, amelyek valószínűleg szerepet játszanak a kiütések létrejöttében. A vírusürítés a kiütések megjelenése előtt már egy héttel megindul a nasopharynxból, és a kiütések megszűnését követően egy hét elteltével fejeződik be.

Tünetek. Az inkubációs idő 2–3 hét. Az 1–3 napos prodromum tünetei a hőemelkedés, esetleg a mérsékelt láz, a fejfájás és enyhe légúti hurut. A beteg általános állapota jó. Fájdalmas nyirokcsomó-duzzanatok jelentkeznek a tarkótájon, a fül mögött és a nyakon (Theodor– Klatsch-tünet). A szájnyálkahártya enyhén fellazult, alkalmanként tűszúrásnyi enanthema mutatkozik a lágyszájpadon (Forchheimer-jel). Az ezt követő kiütéses szak átlagosan 2–4 napig tart. A kölesnyi–lencsényi, rózsaszínű, papulomaculosus exanthemák először az arcon kezdődnek, majd gyorsan ráterjednek a törzsre és a végtagokra. A kiütések intenzitása és formája változatos lehet, sokszor utánozva a morbilli, illetve a skarlát jellegzetes kiütéseit. A torokképletek vérbőek, a conjunctivák mérsékelten belövelltek, de photophobia nem kíséri. Ízületi fájdalmak főleg a kéz kisízületeiben jelentkezhetnek (elsősorban a nagyobb gyermekekben és fel-nőttekben). A vérkép jellegzetessége a leukopenia, a relatív lymphocytosis és a plasmasejt-szaporulat. Ritkán mérsékelt splenomegalia figyelhető meg. Ritka az arthritis, a thrombocytopenia, az encephalitis, a neuritis, a myocarditis és a pericarditis.

Diagnózis, kezelés, megelőzés. A rubeolavírus-fertőzés gyanúja a környezeti és oltási anamnézis figyelembevételével a klinikai tünetek alapján merül fel. A végleges diagnózist a specifikus antitestek és a vírus-RNS kimutatása biztosítja. A kezelés tüneti, lázcsillapításból és az ízületi fájdalmak csökkentéséből áll. Ence-phalitis esetében a vírusencephalitisek általános kezelési elvei érvényesek. Súlyosabb thrombocytopeniában corticosteroidok adása indokolt lehet. A gamma-globulin rubeolában nem nyújt passzív védelmet, a hazai oltási rendbe beépített kombinált MMR-vakcina viszont tartós immunitást biztosít.

Congenitalis rubeola szindróma

A fertilis korú nők 80–90%-a védett a rubeolával szemben, viszont 10–20%-uk fogékony. A szeronegatív terhes nő rubeolafertőzése magzatkárosodást okozhat. Az I. trimesterben elszenvedett infekció következménye a súlyos fejlődési rendellenességekkel járó embryopathia. Amennyiben a fertőzés a terhesség későbbi időszakában, a II–III. trimesterben következik be, akkor a magzat a rubeola-fetopathia tüneteivel születik. A terhesség első két hetében szerzett rubeolafertőzés gyakran magzatelhalást, vetélést vagykoraszülést okoz. Az embryopathiában, az ún. Gregg-féle „triász”-ban, a szem, a szív és a fül fejlődési zavara észlelhető. A fetopathia tüneteiben a krónikus betegségek jegyei és a szervi funkciózavarok ötvöződnek: microcephalia, csontelváltozások, hepatomegalia, icterus, thrombocytopenia, chorioretinitis.

A magzati korban elszenvedett rubeolás fertőzés tüneteinek egy része maradó jellegű. A lezajlott vírusfer-tőzésre jellemző stigmák az újszülöttkorban nem mindig észlelhetők, de a klasszikus rendellenességek hónapok, évek múltán rendszerint felismerhetővé válnak.

Diagnózis, megelőzés. A diagnózis megállapításának szempontjából fontos az anamnézis, a klinikai kép és a laboratóriumi leletek együttes értékelése. Diagnosztikus támpontot nyújt továbbá, a specifikus IgM-kimutatás, illetve az anyai, specifikus ellenanyagtiterek időbeli változása.

A congenitalis rubeola szindróma tüneteivel született gyermek oki kezelésére lehetőség nincs, ezért a folyamatos és komplex gondozás jelentősége nagy.

A megelőzés leghatékonyabb eszköze a populáció aktív immunizálása és az oltási fegyelem betartása. A terhes óvakodjon a fertőzésektől. Az anya passzív immunizálásának védőhatása bizonytalan.

Erythema infekciósum (megalerythema infantum)

A kórokozó a Parvoviridae család egyetlen humán patogén tagja, a Parvovírus B19. A vírus világszerte elterjedt, és a világ lakosságának 50–80%-a átfertőzöttnek tekinthető. A betegség felléphet sporadikusan vagy endémiásan, ősszel és télen szezonális halmozódás figyelhető meg. Elsősorban az óvodás és a kisiskolás korcsoport betegsége. Cseppfertőzéssel terjed. A vírus a fertőzést követő 6. naptól kezdve 3–7 napig az orr–garatváladékból, illetve a vizeletből kimutatható. A vírusok intracellulárisan szaporodnak, majd viraemia során eljutnak a csontvelőbe, ahol károsítják a vörösvérsejt-praecursorokat, az erythropoesist. Egészséges személyekben a képződő ellenanyag megakadályozza a vörösvértestképzés tartós gátlását, immunhiányos állapotokban viszont a praecursorok lysise hetekig eltarthat. A kiütések és a gyakran megfigyelhető arthralgiás panaszok pontos patomechanizmusa nem ismert, ezeknek a tüneteknek a kialakulásában feltehetőleg immunkomplex-képződés játszik szerepet. A terhesség alatt elszenvedett anyai fertőzések 20%-ának nonimmun hydrops, illetve magzatelhalás lesz a következménye. A magzatot érő infekció nemcsak az erythropoesist gátolja, hanem jelentős haemolysist is okoz.

Tünetek. A 6–10 napos tünetmentes lappangási időt követő rövid, 1–2 napos prodromumban hőemelkedés, mérsékelt légúti hurutos tünetek, enyhe fejfájás és arthralgiás panaszok jelentkeznek. A maculopapulosus exanthemák először az arcon jelentkeznek, pillangóformát utánzó szimmetrikus elhelyezkedéssel. Az arcon lévő kiütések kezdetben különálló foltokat képeznek, majd összefolynak, és vöröses színt öltenek (15.14. ábra). Jellemző, hogy a perioralis terület kiütésmentes és halvány. Az arcon jelentkező bőrtüneteket hamarosan a végtagok feszítő felszínén fellépő kiütések követik, és ezzel egy időben a törzsön is rubeoliform exanthemák jelennek meg. A kiütések 1–2 hét múlva, enyhe korpázó hámlástól kísérve elmúlnak, de előfordulhat, hogy a későbbiekben fizikai megterhelés és napsütés hatására az exanthemák kiújulnak. Az egészséges gyermekekben lezajló fertőzések egy részében enyhe anaemia jelentkezhet.

15.14. ábra. Kezdetben diffúz erythema, később centrálisan halványodó, kiterjedt rash az arcon szimmetrikusan erythema infekciósumban

Szövődmények. A fertőzés következményeként a krónikus haemolysissel járó állapotokban aplasticus krízis, a humorális immunitás zavaraiban pedig krónikus anaemia, esetenként egyéb cytopeniák vagy teljes csontvelő-szuppresszió alakulhat ki. A fertőzés ritka szövőd-ménye a pneumonitis és az encephalitis.

Diagnózis. A kórkép felismerését a klinikai kép, a jellegzetes exanthemák segítik. Kiütések hiányában vagy amennyiben az exanthemák atípusosak, a betegség 10. napját követően, vírusellenes IgM és IgG, továbbá a virális DNS kimutatása igazolhatja a fertőzést. Terhesség alatt lezajlott parvovírus-fertőzésben az ultrahangvizsgálat, a magzati vérből, a magzatvízből, a csontvelőből történő vírus-DNS-kimutatás, továbbá az anyai α-foetoprotein-szint emelkedése nyújt támpontot a magzat veszélyeztetettségének megítélésében.

Kezelés. Szokványos kórlefolyásban a kezelés tüneti (láz- és viszketéscsillapítás). Az intrauterin transzfúzió a fertőzött magzatok letalitását 50%-ról 25%-ra csökkenti. Az immunkárosodott gyermekekben alkalmazott intravénás immunglobulin-kezelés átmeneti remissziót eredményezhet. Az aplasiás esetekben a transzfúziós és a szupportív kezelés alkalmazandó a haematológiai státus stabilizálódásáig.

Megelőzés. Specifikus vírusellenes kezelésre, oltásra nincs lehetőség. A terhesek és a veszélyeztetett személyek kerüljék a fertőzés lehetőségét.

Exanthema subitum (roseola infantum)

Enyhe lefolyású, általában 3 évesnél fiatalabb kisdedeket, illetve csecsemőket érintő megbetegedés. Kórokozója a humán herpesvírus 6 (HHV-6), 6–8%-ban a vírus 7-es szerotípusa. A fertőzés cseppfertőzés útján terjed, előfordulása többnyire sporadikus, de alkalmanként a gyermekközösségben kisebb járványt is okozhat. A megbetegedések főleg ősszel és tavasszal halmozódnak.

Tünetek. A megbetegedés hirtelen, magas lázzal (39–41 ºC) kezdődik, enyhe légúti hurutos tünetek kíséretében. A gyermek általános állapota jó, de a lázas szak végén a praeeruptiv szakban a kutacs feszes és convulsio jelentkezhet. Általában a betegség 3. napján a láz kritikusan oldódik, és megjelennek a macularis, papulomacularis exanthemák. A kiütések először a törzsön, majd a nyakon és a karokon lépnek fel, de ráterjedhetnek az arcra és az alsó végtagokra is. Ritkán nyaki nyirokcsomó-duzzanatok is tapinthatók, de nem olyan mér-tékben, mint a rubeolában. A kiütések az esetek többségében három napon belül elhalványodnak, majd pigmentatio hátrahagyása nélkül elmúlnak (15.15. ábra).

15.15. ábra. Roseola infantum jellegzetes bőrtünetei 8 hónapos csecsemőn

Szövődmények. Gyermekekben, felnőttekben ritkán súlyos, disszeminált fertőzést okozhat a HHV-6 fer-tőzés. Az akut tünetek fulminans hepatitis vagy mononucleosis szindróma képében jelentkeznek. A vírusfer-tőzéssel kapcsolatban leírtak egyéb szövődményeket is, mint pl. intestinalis intussusceptiót,meningoencephalitist, pneumoniát,csontvelő-károsodást, retinitist és thrombocytopeniát. Továbbá kóroki összefüggést tételeznek fel a vírus és a lymphaticus rendszer tumorai között.

Diagnózis, kezelés, megelőzés. A klinikai tünetek – a harmadik napot követő leláztalanodás, majd az exanthemák megjelenése – elősegítik a diagnózist. Jellegzetes lehet a betegség során a vérkép változása is. A lázas szak kezdetén leukocytosis és granulocytosis, a láz elmúlásával pedig leukocytopenia és relatív lymphocytosis észlelhető. A központi idegrendszer fertőzésében a vírus-DNS PCR-rel kimutatható.

A betegség oki kezelésére nincs lehetőség, a convulsióra hajlamosabb csecsemők és kisdedek fertőzésében a megfelelő lázcsillapítás és esetleg a görcsmegelőzésre szedatívum adása ajánlott.

Parotitis epidemica (mumps)

A mumps a paramyxovírus csoportba tartozó mumpsvírus okozta generalizált fertőzés, amely világszerte elterjedt és az esetek többségében a nyálmirigyek nem gennyes gyulladásával jár együtt. A fertőzés a széles körű immunizáció elterjedése előtt az iskoláskorú gyermekeket betegítette meg, jelenleg egyes országokban a fiatal felnőtteket érinti, feltehetőleg a védőoltási fegyelem csökkenésének következtében. A terjedés történhet cseppfertőzéssel, a beteg és az inkubációs stádiumban lévő személyek nyálával, kontaminált tárgyak útján, ritkán a vizelet közvetítésével. A járvány bármely évszakban előfordulhat, de gyakoribb késő télen és tavasszal.

A vírus a szájüreg-, a garat- és az orrnyálkahártya sejtjeiben szaporodik, majd lympho-haematogen úton jut el a nyálmirigyekbe. A fertőzés generalizálódás során a vírus eljuthat a testisbe, az ovariumba (különösen a pubertáskorban és felnőttekben), az emlő- és pajzsmirigybe, a hasnyálmirigybe és a központi idegrendszerbe.

Tünetek. A lappangási idő 14–21 nap. Gyermekkorban ritka a prodromális tünet, de jelentkezhet láz, nyaki izomfájdalom, fejfájás és rossz közérzet. Pár órán belül egyoldali, ritkábban szimmetrikus parotisduzzanat alakul ki. A nyálmirigy felett a bőr melegebb tapintatú. A nyaki nyirokcsomók megnagyobbodhatnak. A Stenon-vezeték szájadékának környéke duzzadt, hyperaemiás. Az egyoldali parotitis tünetével kezdődő megbetegedések 2/3-ában valamivel később a másik oldali parotis is megduzzad. Egyes esetekben parotitis nem észlelhető, csupán a submandibularis és sublingualis nyálmirigyek duzzadnak meg. A betegek 50–70%-ában az aszeptikus meningitises tünetek is jelentkezhetnek. A meningitis kórlefolyása mindig jóindulatú, ezért ma már ezt nem szövődménynek, hanem a mumps egyik tünetének tartjuk. A nyálmirigyek duzzanata 3–4 nap után fokozatosan csökken, a fertőzés általános tünetei mérséklődnek, majd elmúlnak.

Szövődmények. A számos, elsősorban az exocrin mirigyeket érintő komplikációk közzé tartoznak az alábbiak:

Pancreatitis és diabetes mellitus. A mumps során gyakran észlelhető enyhe pancreatitis. A súlyos megbetegedés ritka. A mumps-pancreatitis tünetei a hányás, az epigastrialis fájdalom és az emelkedett serum amylase szint. Nagyon ritkán inzulindependens diabetes mellitus alakulhat ki.

Orchitis, oophoritis. A testisek gyulladása a 15 évesnél idősebb betegek 20%-ában fordul elő és általában egyoldali. Kétoldali hereérintettséget követő atrophia sterilitáshoz vezethet, az ovariumgyulladásnak viszont nincs következménye.

Encephalitis ritkán követi a fertőzést, következménye siketség lehet.

Terhesség és a mumps. A terhesség első három hónapjában elszenvedett fertőzés növelheti az abortusz kockázatát. Mumps eredetű embryopathia nem ismeretes.

Diagnózis. A megbetegedések többségében a járványügyi helyzet és a klinikai kép alapján nem jelent nehézséget a diagnózis felállítása. Kétes esetekben a laboratóriumi vizsgálatok – szérum amylase szint meghatározás, specifikus IgM és IgG, továbbá vírusgenom-kimutatás – nyújtanak segítséget, miután parotitist egyéb vírusfertőzés (coxsackie, ECHO, EBV, influenza, parainfluenza) is okozhat.

Kezelés, megelőzés. A mumps kezelése tüneti, láz- és fájdalomcsillapításból áll. Az orchitises tünetek enyhítésére a herék felpolcolása és hűtőborogatása javasolt, a prednisolonkezelés hatékonysága erősen vitatott.

Α γ-globulin-kezelés nem hatásos sem a betegség megelőzésében, sem a szövődmények számának csökkentésében. A trivalens morbilli–mumps–rubeola vakcina hazánkban kötelező védőoltás.

Enterovírus-fertőzések

Az enterovírusok a Picornaviridae családba tartozó RNS-vírusok. Az enterovírusokhoz az alábbi alcsoportok sorolhatók:

Coxsackie vírusok

Echovírusok

Enterovírus 68–71

Poliovírusok

A humán enterovírusok egyetlen ismert rezervoárja az ember. Az enterovírusok, bár megfertőzik a gastrointestinalis traktust, tartósan nem telepednek meg. Emberek között faeco-oralis és oro-oralis (cseppfertőzés) úton terjednek. A vírusok leggyakrabban nyáron és ősz-szel fertőznek. A nagy népsűrűségű, alacsony szociális színvonalú népességben a fertőzés gyakrabban és fiatalabb életkorban következik be. A poliovírusok esetében a vírusürítés mind az apparens, mind pedig az inapparens fertőzést követően átlagosan 6–8 hétig, ritkán több hónapig tart.

Coxsackie-vírusok okozta megbetegedések

Herpangina. Általános felső légúti hurutos tünetek mellett hólyagcsák jelennek meg a garatíven, az uvulán és a lágyszájpadon.

Pharyngitis, tonsillitis, tonsillopharyngitis, nasopharyngitis – „nyári grippe”.

Pleurodynia (Bornholm-betegség). Jellemző a rohamokban jelentkező, a mellkasra és a has fel-ső részére lokalizálódó fájdalom. A beteg lázas, sápadt és erősen izzad, kinézete shockszerű lehet.

Gastroenteritis.

Abacterialis meningitis. Jellemző tünetek a láz, a meningismus, a fejfájás és a hányás. A kifejezett izomfájdalmak alkalmanként pseudoparalyticus tüneteket okozhatnak. A liquorban a lymphocytaszám megszaporodik.

Myocarditis. Az újszülött- és csecsemőkorban kialakuló coxsackie-myocarditis mortalitása nagy. Amennyiben az exitus nem következik be, akkor a gyermekek maradványtünetek nélkül gyógyulnak. Felnőttkorban a fertőzés myocarditist, illetve perimyocarditist okoz. Prognózisa a csecse-mőkori formához képest kedvezőbb.

Kéz-láb-száj betegség. A kiütések lehetnek generalizált, rubeoliform exanthemák, illetve a szájnyálkahártyán, tenyereken, lábfejeken megjele-nő papulomaculosus, majd vesiculáris bőrkiütések.

Echovírus és enterovírus 68–71 fertőzések. Az echovírus fertőzések túlnyomó többsége inapparensen zajlik le. Ritka esetben a tünetek hasonlítanak a coxsackie-vírus-fertőzések tüneteihez. Az enterovírus 68–71 típusok conjunctivitist, paralysist, meningoencephalitist, kéz-láb-száj betegséget okoznak. Az enterovírus 72, a hepatitis A vírussal azonos (15.16. ábra).

15.16. ábra. A HBV-fertőzés lefolyása. Kéz-láb-száj betegség: 2–5 mm átmérőjű vesiculák a kezeken, lábakon és a szájüregi nyálkahártya

Poliovírus- (1–3 típus) fertőzések

Poliomyelitis (spinalis gyermekbénulás)

A fertőzés forrása és egyben a vírusrezervoár az ember és a majom garatürege. A poliovírus terjedésének a nyári és a őszi hónapok kedveznek. A fertőzés foeco-oral (székletszennyeződés) és oral-oral (nyál) úton következik be. A széklettel történő vírusürítés következtében a szennyvíz és a fürdők vize közvetíti az infekciót. A fertőzést követően a vírus a garat- és bélnyálkahártyában, illetve a környező nyirokszövetekben szaporodik. A kórokozó a primer viraemia során elárasztja a szervezetet, és újabb nyirokcsomókba kerülve újabb szaporodási fázison esik át. A szekunder viraemiát követően a vírus eljut a meningealis térbe, a gerincvelő elülső szarv sejtjeibe, kisebb mértékben a középső és hátsó szarvakba, a dorsalis idegdúcokba, a nyúltvelőbe és az agy egyéb területeibe. A poliovírusok az idegrendszer sejtjeiben direkt sejtkárosodást okoznak.

Tünetek és lefolyás. A kórkép súlyosságának megfelelően négy lefolyási formát különböztetünk meg:

Inapparens lefolyás, amely a fertőzések >90%-ára jellemző.

Abortív forma. Tünetei a láz, a légúti hurut, az émelygés és hányás, a hasi fájdalom, ritkán a hasmenés.

Meningitis bénulások nélkül. A liquorban a lym-phocyták száma megszaporodik, a klinikai kép az aszeptikus meningitisnek megfelelő.

Paralyticus forma. A petyhüdt bénulások első-sorban a végtagok izmait érintik, de a légzőizmok is bénulhatnak. Súlyos esetekben a polio-myelitis mint meningo-encephalo-myelitis zajlik le. A perifériás idegek és az agyidegek bénulása egyidejűleg jelentkezik. A cortex nem érintett. Amennyiben a beteg túléli a bénulások akut szakát, és a kialakult paresises tünetek fél éven belül folyamatosan mérséklődnek, akkor a prognózis általában kedvező. A betegek 1/3-ában a bénulások élethossziglan megmaradnak.

Postpoliomyelitises szindróma. Ritka esetben, évek múlva, a korábban bénult izomcsoportokban izomduzzanat, fájdalom, továbbá általános fáradtság jelentkezik, a bénulásos tünetek fokozódhatnak.

A poliovírus természetes fertőzése után kialakuló immunitás humorális és típusspecifikus. Az első életévben az anyai IgG típusú ellenanyag véd a megbetegedés ellen. A vadvírusfertőzést követő immunitás kétféle módon is kifejtheti védőhatását. A lokális immunitást főleg a secretoros IgA biztosítja, mivel gátolja a vírusmegtelepedést a nyálkahártyán.

A szisztémás védekezés kulcstényezője a specifikus IgG, amely a vírusneutralizáció révén megakadályozza a központi idegrendszer invázióját. A tartós polio-immunitás feltehetőleg az észrevétlenül lezajló újfertőzések „booster” hatásának köszönhető.

Diagnózis. Az aktuális epidemiológiai helyzet, az évszak, a földrajzi hely, az expozíció körülményei, a lappangási idő és a klinikai tünetek egybevetése és az ebből levont helyes következtetések jelentősen elősegítik a gyanúdiagnózis felállítását. Vírusizolálásra lehetőség van a torokból és a rectumból (székletből), valamint egyéb érintett helyekről, majd ezt követően sor keríthető a vírustenyésztésre és a vírus identifikálására. Lehetőség van polio-specifikus antitestek kimutatására is. A savópárt érdemes levenni és lefagyasztani a betegség elején, majd két–négy héttel később. Molekuláris biológia módszerrel a vírus–RNS kimutatható.

Kezelés. A poliomyelitis kezelése tüneti és rendkívül összetett, amely magába foglalja a kezdeti intenzív ellátást, majd a gyakran élethossziglan tartó gépi lélegeztetést és a testi-lelki rehabilitációt.

Megelőzés. A poliomyelitis megelőzésének egyetlen hatásos eszköze a vakcináció. Az inaktivált polio-vakcina (IPV) és az élő, attenuált, orálisan adható polio-vakcina (OPV) igen hatékonyak, és világszerte az emberiség rendelkezésére állnak. Hazánkban a csak az IPV az életkorhoz kötött kötelező védőoltások közé tartoznak. A poliomyelitis világméretű eradikációja várhatóan a közeljövőben megvalósul.

Vírus-gastroenteritisek

A vírus okozta gastroenteritis a fejlett országokban gyakori megbetegedés, a fejlődő országokban a csecse-mőhalálozás egyik vezető oka. A hasmenést leggyakrabban okozó vírusok a rotavírus az enterális adenovírusok, ritkábban a calicivírusok és az astro- és coronavírusok. A vírus-gastroenteritisek fertőző forrása a beteg és a kórokozó-hordozó ember, továbbá a széklettel szeny-nyezett tárgyak, az élelmiszer, az ivóvíz és a piszkos kéz. A betegség cseppfertőzéssel is terjedhet. A vírusok egyedi megbetegedéseket és nagyobb közösségi járványokat (kórház, kollégium, oktatási intézmények) egyaránt kiválthatnak. A gyermekpopulációban főleg a rotavírusnak van kiemelkedő epidemiológiai jelentősége.

Rotavírus-fertőzés

A rotavírus a három év alatti gyermekek téli hónapokban jelentkező hasmenésének gyakori kórokozója. Négy- vagy ötéves korra csaknem minden gyermek átesik a fertőzésen. A vírus a tünetek jelentkezését meg-előző és az azt követő néhány napon belül nagy koncentrációban ürül a széklettel. A fertőzés faeco-orálisan vagy cseppfertőzéssel terjed. A vírus a vékonybélbolyhok epithel- és attól distalisabban elhelyezkedő sejtjeinek károsodását okozza. A fertőzés következményeként felborul a folyadékabsorptio és -secretio egyensúlya, és a szénhidrátok felszívódása is zavart szenved.

Tünetek. Az 1–3 napos inkubációs idő után vizes hasmenés, láz, hányás jelentkezik. A láz és a hányás legtöbbször 2–3 napon belül megszűnik, de a hasmenés egy hétig is eltarthat. A csecsemők, az alultáplált vagy más, a bélrendszert érintő alapbetegségben szenvedő gyermekek hamar dehydrálódnak. Az astrovírus-fertő-zés lefolyása hasonlít a rotavíruséhoz, de enyhébb tünetekkel jár, az adenovírus-enteritis pedig elhúzódóbb jellegű.

Diagnózis. A vírus kimutatható a székletből (ELISA, immun-elektronmikroszkópia, PCR). A betegség 5. napjától kezdve a szérumban megjelennek a specifikus IgM-antitestek. A virális gastroenteritisek kezelésének legfontosabb célja, a folyadék- és elektrolit-háztartás egyensúlyának megtartása. A megelőzés legjobb módszerei az általános higiénés normák betartása, a tiszta ivóvíz és a csecsemők anyatejes szoptatása. A rotavírussal kapcsolatban az elmúlt évtizedekben két, orálisan adható vakcinatípust fejlesztettek ki.

Influenzavírus-infekciók

Az influenza-szindróma tüneteit számos kórokozó kiválthatja, közülük epidemiológiai szempontból az influenzavírusok a legfontosabbak. Az influenzavírus-fertő-zések változatos kórtüneteket okozhatnak és gyermek-, illetve időskorban jelentős morbiditással és mortalitással járnak. Az influenzavírusok az orthomyoxvírusok közé tartoznak. Szerotípusukat meghatározó két legfontosabb felszíni fehérje a haemagglutinin és a neuraminidase. Három szerotípus ismert. Az A és B típusok járványokat okoznak, a C típus sporandikusan fordul elő. Az influenza A vírus képes periodikusan, 10–20 évenként fő antigénjeinek megváltoztatására, amelynek során új szubtípusok jönnek létre pandémiát okozva („antigenic shift”). A hosszú időszakaszonként bekövetkező „nagy” antigénváltások mellett rövidebb időközönként kisebb antigénváltozások is bekövetkezhetnek. Ezeknek a kisebb antigénváltozásoknak a során nem új szubtípusok, hanem a régi szubtípus újabb variánsai jönnek létre („antigenic drift”). Az új szubtípusvariánsok megjelenésének a vé-dőoltásgyártásban van nagy jelentősége. Az influenzavírus-genom szegmentáltsága teszi lehetővé az emberi és állati vírusok közötti átrendeződést. A valamelyik országra vagy az egész világra kiterjedő, évente előforduló járványok hátterében egy vagy két praedomináns törzs elterjedése áll. Jelenleg a H1N1 és a H3N2 típusok és a B törzsek cirkulálnak. Az influenzapandémiák és -epidémiák súlyossága klinikai szempontból változó. Az USA-ból kiinduló „spanyolnátha” 1918–19-ben 20 millió áldozatot követelt. Az 1957-ben fellépő „ázsiai influenza” lefolyása ezzel szemben sokkal enyhébb volt. Az influenza nagy contagiositású betegség. A betegek és a tünetmentes vírushordozók cseppfertőzéssel terjesztik a betegséget. A légutakba került vírus a bronchus epithelsejtjeiben szaporodik és sejtkárosodást okoz. A vírusfertőzés során a csökkent helyi rezisztencia kedvez a másodlagos baktériumfertőzések kialakulásának.

Tünetek. Az influenza az egész szervezet megbetegedése. A szokványos „respiratoricus vírusok” által okozott légúti tünetekhez képest az influenza lényegesen súlyosabb tünetekkel jár. A lappangási idő 1–5 nap; a betegség időtartama 8–10 nap. A betegség kezdete hirtelen, jellemzői a láz, a fejfájás, a végtag- és izomfájdalmak, a gyengeség, a torokfájdalom és a köhögés. Az orr váladékozása, eldugulása nem jellemző tünet, annál jellemzőbb viszont a magas lázzal kísért bronchitis. Minden korcsoportban társulhat a bronchitishez laryngo-tracheitis, ritkábban víruspneumonia. Influenzás kisgyermekekben gyakran a spasticus croup tünetei is megfigyelhetők. Felléphetnek gastrointestinális tünetek is, émelygés, hányás és hasmenés. Csecsemőkben és kisdedekben gyakori tünet a pertussisszerű köhögés, kialakulhat továbbá keringési elégtelenség, amelynek hátterében vasomotorbénulás vagy a coronariakeringés romlása áll.

Szövődmények. Influenzában a leggyakoribb szö-vődmény a sérült hámrétegen keresztül kialakuló bakteriális fertőzés és a következményes pneumonia. Az influenza különösen súlyos lefolyású cardiopulmonalis alapbetegségben szenvedőkben. Influenza B fertőzésben előfordulhat myositis. Ritkán észlehető idegrendszeri szövődmények az encephalitis, a Reye-szindróma és a Guillain–Barré-szindróma.

Diagnózis. A járványügyi helyzet és a klinikai kép alapján a diagnózis legtöbbször megállapítható. A betegség első három napján a garatöblítő folyadékból és az orrváladékból a vírus kimutatható. A típusspecifikus és a szubtípusspecifikus antitestek kimutatása megbízható, ezek elsősorban járványügyi jelentőséggel bíró szerológiai eljárások.

Kezelés. A tüneti kezelés (láz- és köhögéscsillapítás, elegendő folyadékbevitel, ágynyugalom, vitaminok) mellett megelőzésként, illetve a betegség korai szakaszában terápiaként, egyedi esetekben neuraminidázgátlók alkalmazhatók. Bakteriális szuperinfekcióban az antibiotikumok használata szükséges.

Megelőzés. Járványos időszakban különösen fontos az általános higiénés rendszabályok betartása, a vitaminokban gazdag táplálkozás és az egészséges testmozgás. Az influenza-védőoltás (elölt vírust tartalmazó oltóanyag, az éppen uralkodó járvány antigén jellegének megfelelő törzs alkalmazásával) főleg a rizikóbetegeknek javasolt (időskor, krónikus légúti, szív-, anyagcsere-betegségben szenvedők, tartós szalicilkezelésben részesülő gyermekek). Élő vírust tartalmazó oltóanyag (orrspray) is rendelkezésre áll (USA-ban).

Rabies (lyssa, veszettség)

A veszettség a zoonosisok közé tartozó, heveny, valamennyi esetben halálos lefolyású, a központi idegrendszer károsodásával járó, vírus okozta megbetegedés, amely az emberben és a melegvérű állatokban fordul elő. A betegséget a Lyssavírus genusba tartozó vírus idézi elő. A különféle állatfajokban való előfordulás alapján többféle járványforma különböztethető meg. Az urbánus (városi, települési) veszettség fő terjesztői a kutyák és a macskák. A sylvaticus (erdei) veszettség terjesztői a vadon élő ragadozók (vörösróka, borz, farkas, mosómedve). A denevérveszettséget a vérszívó denevérek, újabban a gyümölcs- és rovarevő denevérfajták terjesztik.

A betegség a vírust nyálával ürítő állat harapásával, karmolásával terjed, de a nyálkahártyafelszínre, pl. kö-tőhártyára, továbbá a bőr microsérüléseibe jutó nyál is fertőzést okozhat. A beteg állatok szokatlan módon viselkednek – a vadállatok feltűnően szelídek, a háziállatokra viszont az agresszivitás a jellemző.

A neuro-viscerotrop tulajdonsággal rendelkező vadvírus a fertőzés helyén az izomsejtekben szaporodik, majd idegvégződésre találva, a synapticus axon mentén vándorolva jut el a központi idegrendszerbe. A vírusantigének bemutatását az immunrendszer megfelelő sejtjei számára az axonon belüli transzport teszi lehetetlenné. Ezért halálos minden kezeletlen emberi fertőzés. Egy újabb szaporodási ciklust követően a vírus az agyból centrifugális terjedéssel kerül a nyálmirigybe, a pancreasba, a conjunctiva sejtjeibe és a szőrtüszőkbe. Az agyvelő kórszövettani vizsgálata során mindenütt, de főleg az Ammon-szarvak, a középagy és a nyúltvelő szürke állományában az idegsejtek elfajulását (Negri-féle zárványok) és gócos gliaszaporulatot (Babes-féle csomócskák) lehet megfigyelni.

Tünetek. Emberben a veszettség három szakaszban zajlik le. A lappangási idő rendkívül változó, általában 1–3 hónap, de különleges helyzetekben a betegség lappangási ideje 10 naptól 10 hónapig is eltarthat. Az inkubációs idő hossza függ a szervezetbe került vírus mennyiségétől, továbbá a behatolási kapu és az agy közötti távolságtól. A betegségnek rendszerint 2–10 napig tartó bevezető szakasza van. A beteg a behatolási kapu környékén jelentkező hyperaesthesiáról, lokális viszketésről és égő érzésről panaszkodik. Gyakori aspecifikus tünet a láz, a rossz közérzet, a fejfájás, az étvágytalanság, a hányás és a nyugtalanság. A prodromumot a betegség akut neurológiai szakasza követi, amelynek viharos vagy paralyticus formája 2–10 napig tart. A dühöngő formában szorongás, motoros nyugtalanság lép fel. Az izomgörcsök a garatizmokban jelentkeznek először. A görcsöket legtöbbször a nyelési kísérlet váltja ki, a görcsölés az egész musculaturára kiterjedhet (a tetanusra jellemző trismus nem észlelhető). A beteg nem iszik, nem nyel, és csurog a nyála. Ez a víziszony a viharos formában pathognosticus tünet, hasonlóan az arc legyezésével kiváltható légzésiszonnyal együtt. Agresszív és depresszív pszichés stádiumok váltogatják egymást. Egyes esetekben meningismust, sőt opisthotonust is megfigyeltek. A halált megelőző néhány órában a nyugtalanság és a görcsölés megszűnik, paresis alakul ki, és a beteg comába esik. A betegek 20%-ában az akut neurológiai fázist a renyhe ínreflexekkel kísért szimmetrikus, felszálló, renyhe bénulás dominálja. Ez a kórlefolyás különösen gyakran jelentkezik a denevérharapást, illetve az elkésett postexpozíciós profilaxist követően.

A halál az akut szak folyamán a cardiorespiratoricus elégtelenség, illetve e fázist túlélve, a coma szövődményei (myocarditis, hypophysis működészavar) miatt áll be.

Diagnózis. Az anamnézis és az egyértelmű klinikai tünetek alapján a diagnózist nem nehéz felállítani. A vírus kimutatható corneahámsejtek kenetéből vagy a hajas fejbőr határáról vett szövetmintából, immunfloureszcens vizsgálattal. Lehetőség van az antitestek kimutatására is, amennyiben a beteg túléli az akut szakot. A diagnózis szempontjából fontos a veszettségre gyanús állat vizsgálata. A gyanús állat karanténban megfigyelendő, illetve az állat agyában szövettani vizsgálattal a betegségre jellemző intracelluláris zárványok kimutathatók. A veszettségre gyanús agyvelő suspensiójával végzett kísérleti állatoltás diagnosztikai értékét csökkenti az a tény, hogy eredménye csak hetek múltával bírálható el.

Kezelés. A beteg tüneti kezelése intenzív ellátást igényel. Az interferon és a veszettség elleni szérum használatának eredményessége kérdéses, amennyiben a fertőzés már elérte az idegrendszert.

Megelőzés

Praeexpozíciós profilaxis. A kutyák nyilvántartása, oltása és a kóbor ebek befogása, tehát a fer-tőzési lánc megszakítása jelentősen csökkentheti az urbánus veszettséggel kapcsolatos esetek számát. A védekezés leghatékonyabb módja a leginkább veszélyeztetett állatfajok oralis immunizálása. A foglalkozásuknál fogva veszélyeztetett dolgozók és a rabies-enzootikus területre utazók védőoltásban részesítendők. A megelőzés rendkívül fontos eleme az emberek felvilágosítása.

Postexpozíciós profilaxis. A megelőzés ebben az esetben három, egymást követő módszer alkalmazását, nevezetesen a karmolások, harapások lokális ellátását, a passzív és az aktív immunizálást jelenti. A gyakorlati kivitelezés részleteit érvényes rendelkezések szabályozzák. A hazánkban alkalmazott vakcina vagy humán diploid sejtkultúrákban szaporított és inaktivált vagy csirkeembryo fibroblast szövetkultúrán szaporított és inaktivált vírustörzset tartalmaz.

Vírushepatitisek

Hepatitis A vírus (HAV) fertőzés

A vírus a Picornavírusok közé tartozik, és csak az embert fertőzi meg. A HAV a világon mindenütt előfordul, de leggyakrabban a fejlődő országokban okoz megbetegedést. A fertőzés faeco-orálisan történik, széklettel szennyezett élelmiszer, a víz, a kéz és a tárgyak közvetítésével. A vírus a bélből a portális vérkeringés útján a májba, a hepatocytákba jut, és ezt követően kerül sor a cytotoxicus lymphocyták okozta indirekt májsejtkárosodásra. A klinikai tüneteket megelőzően a vírus nagy mennyiségben ürül a széklettel, tehát a beteg már a klinikai tünetek előtt fertőzheti környezetét. Tartós vírusürítés nem alakul ki. A megbetegedés a felnőttekben heveny tüneteket okoz, de spontán gyógyul. Gyermekekben és fiatalokban a klinikai lefolyás gyakran asymptomás. Idősekben ritka esetben előfordulhat májelégtelenséget és halált okozó fulmináns kórlefolyás (0,1%). A terhesség késői szakaszában kialakuló, súlyos lefolyású HAV-fertőzés következménye koraszülés lehet. A közvetlenül a terminus előtt bekövetkező anyai fertőzés postpartum áttevődhet az újszülöttre.

Tünetek. A lappangási idő 20–40 nap. A HAV-fer-tőzés prodromális tünetei – az étvágytalanság, a hányinger és hányás, a gyengeségérzet, a hasi tompa fájdalom, a láz, a hasmenés, az arthralgia és a myalgia – rendszerint hirtelen jelentkeznek. A szervi lokalizáció szakaszában megjelenik az icterus, az urobilinogenuria, és csökken a széklet festenyzettsége (hypocholia). A felnőttekkel ellentétben gyermekekben a fertőzés anictericusan zajlik le. A máj megduzzad, és gyakran a lép alsó pólusa is elérhető. A szervi lokalizáció szakasza 2–3 hétig tart, majd a sárgaság fokozatosan oldódik, a vizelet világosodik. A reconvalescentia időszakában a májduzzanat megszűnik, a beteg egészségesnek érzi magát, de fáradékony. A HAV-fertőzés szinte minden esetben teljesen meggyógyul, a halálos kimenetelű fulmináns hepatitis ritka, és krónikus májgyulladás nem alakul ki.

Diagnózis. A diagnózist az epidemiológiai háttér, a klinikai kép, a biológiai és az immunszerológiai vizsgálatok összefoglaló értékelése biztosítja. Az emelkedett transzamináz (SGOT, SGPT), alkalikus phosphatase és γ-GT enzimszintek a májparenchyma gyulladásos folyamatára utalnak, az anti-HAV-IgM jelenléte a szérumban pedig az aktuális fertőzés jele.

Kezelés. A kezelés tüneti, javasolt a pihenő és a májkímélő étrend. Amennyiben szükséges, pótolni kell a folyadék- és az elektrolitveszteséget.

Megelőzés. Az aktív immunizálás az endémiás területre utazóknak, a foglalkozásuk miatt exponált személyeknek, a homoszexuálisoknak és a hemofiliásoknak javasolt. A passzív immunizálásra (γ-globulin) – első-sorban a gyermekközösségekben – az expozíció után kerül sor.

Hepatitis B vírus (HBV) fertőzés

A vírus a hepadnavírus családba tartozik, és az általa okozott betegséget a világ egyik legjelentősebb fertő-zéseként tartják számon, miután évente 50 millióan fer-tőződnek a vírussal. A krónikus vírushordozók száma kb. 300 millió és a HbsAg-hordozók 10%-a az elszenvedett fertőzés következtében hal meg (májcirrhosis, hepatocelluláris carcinoma). A HBV a kontaminált vérkészítmények közvetítésével fertőz, de a vírus a spermában, a cervixváladékban, a nyálban és a könnyben is megtalálható, ezért oralis és szexuális fertőzés is bekövetkezhet. Rizikószemélyek a homoszexuálisak és a drogélvezők. A terhesek hepatitise és HbsAg-hordozó állapota nem ritka jelenség. Endémiás területeken a fertő-zés leggyakoribb formája a perinatalis fertőzés. A verticalis HBV-fertőzések többsége a szülés ideje alatt vagy a korai postpartum időszakban alakul ki, ritkán transplacentaris átvitel is bekövetkezhet. A perinatális HBV-fertőzést követően az újszülöttek jelentős hányada (80–90%) tartós HbsAg-hordozóvá válik. A hepatitis B az egyik leggyakoribb nosocomialis fertőzés. Az egészségügyi dolgozók 6–10-szer veszélyeztetettebbek az átlag populációnál.

A májsejtek károsodását immunmechanizmus hozza létre. A vírussal fertőzött hepatocytákat a cytotoxicus T-lymphocyták semmisítik meg (néhány mutáns viszont direkt cytopatogén tulajdonsággal rendelkezik).

Kórlefolyás. Az akut B-hepatitis lappangási ideje 1–6 hónap. A HBV-fertőzések 2/3-a subclinicus lefolyású. A fertőzöttek 1/3-ában a heveny hepatitis tünetei észlelhetők, és viszonylag ritka esetben (0,5–1%) lép fel akut májelégtelenség. A megbetegedések jelentős részében a tünetek és a panaszok jellegtelenek: étvágytalanság, hasi fájdalom, hányinger, hányás, esetleg ízületi fájdalmak jelentkeznek. Súlyosabb esetben a láz magas, és 2–3 nap múlva válik láthatóvá a kifejezett sárgaság és a vizelet sötétbarnás elszíneződése. A fertőzések 90%-a néhány hét, hónap múltán gyógyul. A fertőzést követő perzisztáló viraemia a felnőttek 10%-ában, a kisgyermekek 30%-ában, a csecsemők és az immunszupprimáltak 90%-ában alakulhat ki. Az idült lefolyás klinikai megjelenési formái, a viszonylag jóindulatú krónikus perzisztáló hepatitis, illetve a májsejt pusztulásával és a máj cirrhoticus szöveti átépülésével járó krónikus akut (agresszív) hepatitis. A HBV-fertőzés extrahepaticus manifestatiói lehetnek az arthralgia, a myalgia, a glomerulonephritis és az exanthema (Gianotti–Crosti-szindróma) (15.17. ábra).

15.17. ábra. A HBV-fertőzés lefolyása

Diagnózis. A HAV-fertőzéshez viszonyítva a HBV-fertőzésben lényegesen összetettebbek a szerológiai leletek attól függően, hogy akut, subclinicus vagy krónikus lefolyásról van-e szó. A HBs-antigén kimutatása a fertőzés tényét igazolja, a Hbe-antigén az akut szakban gyakori, és fertőzöttség magas fokát jelzi. Az anti-HBs jelenléte a víruseliminatióra utal, de az anti-HBs megjelenése nem jelenti egyértelműen a fertőzés gyógyulását. Sok esetben a szerokonverzió ellenére is ki lehet mutatni a vírus jelenlétét PCR segítségével. Ritka esetben az „escape-mutansok” is perzisztálhatnak annak ellenére, hogy a beteg anti-Hbe- és anti-HBc-pozitív. Ezekben az esetekben a fer-tőzés – a megváltozott körülmények hatására (pl. immunszuppresszió) – ismét reaktiválódhat. Az anti-HBc-IgM a friss fertőzés, illetve a krónikus lefolyás fellángolásának a jele. Amennyiben a betegben a HBs-antigén több mint 6 hónapig perzisztál, akkor krónikus hepatitisről beszélünk. A krónikus hepatitis kialakulása mellett szól az is, ha a HBV-DNS több mint 10 hétig jelen van a szérumban. A transzamináz enzimek és a bilirubin szintje emelkedett. A májbiopszia kiemelkedő jelentőséggel bír a gyulladás progressziójának és a kezelés indikációjának megítélésében (15.2. táblázat).

2.118. táblázat - 15.2. táblázat. A HBV-fertőzés laboratóriumi diagnózisa

Stádium

HBsAg

HBeAg

polimeráz/DNS

anti-HBs

anti-HBdgM

anti-HBdgG

anti-HBe

A vér infektivitása

incubatio

+

+/–

+/–

+++

akut hepatitis

+

+

+

+

+++

reconvalescentia

–korai

+

+

+/–

+/–

(+)

–késői

+

+

+

–évekkel a betegség után

+/–

+

krónikus aktív hepatitis

++

+

+

+

+

++

Perzisztáló hepatitis

+

+

+/–

+

HBsAg-hordozó állapot

+

+

(+)

védőoltás után

+


Kezelés. Akut fázisban a kezelés tüneti (kímélő életmód, az alkohol és a májtoxicus anyagok kerülése). Az utóbbi időkben a gyermekkori krónikus hepatitis B megbetegedésben is alkalmazzuk az α-2a-interferont. A gyulladásos folyamat progressziójában, a májcirrhosisban, illetve a májtranszplantációt megelőző időszakban javasoljuk a reverz-transcriptase gátló lamivudin adását, miután a szer csökkenti a vírusreplicatiót és fokozza a HBV specifikus T-helper választ. Az immunszuppresszív szerek alkalmazásának megítélése nem egyértelmű, az ajánlások mellett találkozhatunk olyan véleményekkel is, miszerint használatuk rontja a betegség lefolyását. HBV-fertőzésben májátültetés után a súlyos klinikai és laboratóriumi tünetek ismét kiújulhatnak.

Megelőzés. A megelőzés legjobb módja a lakosság általános vakcinálása (hazánkban az oltási naptárban a hepatitis B vakcináció kötelező és az ajánlott oltások között szerepel). Fontos a szülést megelőző HbsAg-szűrés. A HbsAg-pozitív anya gyermekét a szülést követően 12 órán belül aktív és passzív (hyperimmun γ-globulin) immunizálásban kell részesíteni. Ez az utóbbi eljárás alkalmazható a nem, illetve a nem kompletten oltott személy hepatitis B fertőzésre gyanús sérülése esetében is.

Hepatitis C vírus (HCV) fertőzés

A Flaviviridae családba tartozó HCV, a korábban non-A, non-B hepatitisnek nevezett kórkép leggyakoribb kórokozója. A világon mintegy 200 millió ember fertőzött HCV-vel, Európában a prevalencia 0,2–1%, Afrikában 17,8%. Az akut hepatitis C – a többé-kevésbé kifejezett klinikai tünetek lezajlása után – jelentős százalékban krónikus formát ölt. A HCV-viraemia lényegesen kisebb mértékű, mint hepatitis B-ben. Az átvitel parenterálisan, intravénás drog alkalmazásával és vérkészítmények adásával következik be. A legjelentősebb rizikócsoportot az intravénás drogélvezők képezik. Az egyéb testnedvek útján történő fertőzés lehetősége nagyon kicsi. A véradók szűrését megelőzően gyakori volt a vérkészítmények közvetítésével történő fertőzés. Napjainkban a gyermekkori fertőzések túlnyomó része verticalis jellegű. A krónikus fertőzöttek 30%-ában nem deríthető ki a fertőzés módja – ezek az ún. cryptogen fertőzések. A HCV feltehetőleg direkt cytopatogén mechanizmussal okoz májkárosodást, de immunmediált folyamat is kialakulhat.

Tünetek. Az inkubációs idő 3–12 hét. A fertőzöttek legtöbbször tünetmentesek, noha a vérük fertőz. Esetenként enyhe grippés tünetek jelentkeznek és a transzamináz enzimszintek mérsékelten emelkedettek. A betegek 25%-ában a kórlefolyás súlyosabb tünetekkel jár. A fertőzések kb. 85%-a perzisztáló jellegű, de csak 15%-ban alakul ki klinikailag jelentősebb cirrhosis. Ezekben az esetekben a kórjóslat rossz. A HCV-fertő-zés ritka extrahepaticus manifesztációja lehet az arthritis és a glomerulonephritis.

Diagnózis. Az anti-HCV-pozitivitás a vírussal történt kontaktust igazolja (immunsuppresszióban hiányozhat). A HCV–RNS jelenléte a szérumban a vírus-szaporodás jele, és amennyiben a vírusgenom három, illetve hat hónap múlva is kimutatható, akkor a betegség krónikus lefolyású. A HCV-RNS kimutatása különös jelentőséggel bír a terápia indikációja, illetve a kezelés hatékonyságának ellenőrzése szempontjából. A transzamináz enzimek aktivitása emelkedett. A HCV-fertőzésben a biopsziás anyag értékelése is rendkívül fontos, miután a gyulladás szövettani jelei súlyosabbak lehetnek, mint ahogy azt a beteg általános állapota és a transzaminázértékek sejtetni engednék.

Kezelés. A felnőttek akut hepatitis C fertőzésében α-interferon- és ribavirinkezelés alkalmazható, csökkentve ezzel a krónikus lefolyás kialakulásának lehető-ségét. A krónikus hepatitis C kezelésében szintén az előbbi kombinációt alkalmazzák. A gyermekek kombinációs kezelésének eredményességéről világszerte felmérő vizsgálatok folynak. A terápiás kilátás javulását eredményezheti a hosszú felezési idővel rendelkező PEG-interferon alkalmazása.

Megelőzés. Jelenleg HCV ellen nincs védőoltás, és a vírus genetikai variabilitása miatt nem is várható a védőoltás kifejlesztése a közeljövőben. Passzív immunizálásra sincs lehetőség, miután a neutralizáló antitestek szerepe még nem tisztázott. A prevenció az expozíciós profilaxisra korlátozódik.

Hepatitis D vírus (HDV) fertőzés

A HDV egy RNS-vírus, amelyet a HBs-antigén burkol be, és szaporodásához is a HBV jelenléte szükséges. Az átviteli mód azonos a HBV-fertőzésével. Európa endémiás területe a mediterrán régió, itt a HDV-prevalencia 23%. A két vírus fertőzhet egyidejűleg (koinfekció), illetve a krónikus hepatitis B fertőzés szuperinfekciója következhet be D hepatitis vírussal. A B vírussal ellentétben a HDV közvetlenül cytopatogén. A legsúlyosabb B vírus hepatitisek nagy valószínűséggel a HBV–HDV koinfekció következményeként alakulnak ki. Az idült hepatitis létrejöttének lehetősége koinfekció esetén 10%, szuperinfekció során viszont 90%.

Diagnózis. A szérumban megjelenő anti-HDV-IgM az akut fertőzés, az anti-HDV-IgG pedig a krónikus fertőzés jele. A HDV-antigén jelenléte a májszövetben immunfestéssel igazolható, és ez az eljárás rendkívül sensitiv és specifikus. A HDV-Ag szérumból történő kimutatása ritkán sikerül, miután az antigén a fertőzés korai szakaszában csak rövid ideig detektálható. A HDV-RNS PCR-rel kimutatható.

Kezelés. Oki kezelésre nincs mód. Az α-interferon-kezelés hatékonyságával foglalkozó tanulmányok szerint az interferon nem biztosítja hosszú távon a kórállapot javulását. A megelőzés legbiztosabb módja a hepatitis B elleni immunizáció.

Hepatitis E vírus (HEV) fertőzés

A calicivírusok közé tartozó HEV az európai országokban ritkán okoz fertőzést. A vírus főleg azokon a területen endémiás, ahol az egészséges ivóvíz nem biztosított (Ázsia, Afrika, Dél-Amerika). A fertőzés éppúgy faeco-orálisan következik be, mint HAV esetében, érintheti a kontakt családtagokat, és a terhes nőkben gyakran fulmináns hepatitis okoz. A klinikai kép változatos. Láz, rossz közérzet, hányás, hasi fájdalom, icterus egyaránt jelentkezhet, de a lefolyás lehet inapparens is. A diagnózist az anti-HEV-IgM vagy a HEV-antigén és a HEV-RNS kimutatása biztosítja. Kezelése tüneti; oltásra lehetőség nincs. Az endémiás területen élő személyekből nyert immunglobulin esetleg hatékony lehet.

Hepatitis G vírus (HGV) fertőzés

A vírust először a névadó G.B. chicagói sebészorvos vérmintájából mutatták ki. A HGV a HCV-hez hasonlóan a Flavivírus nemzetségbe tartozik. A linearis burokkal rendelkező vírus egyláncú DNS-t tartalmaz. Filogenetikailag 4 genotípusa ismert, amelyek a vírushordozók földrajzi származásával összhangban vannak (pl. Európában a 2-es és a 3-as genotípus honos). A vírus világszerte elterjedt. Az intravénás drogélvezőkben, a HIV- és a HCV-pozitív személyekben a prevalencia magasabb. A fertőzés módja túlnyomórészt parenteralis. A vérkészítménnyel történő átvitel rizikója 0,64%-os, a következményes perzisztáló viraemia lehetősége pedig 36%-os. Az anyáról a magzatra, a csecsemőre történő verticalis fertőzés mind az intra-, mind a postpartum időszakban lehetséges és ismeretes. A fertőzés horizontális átvitele szexuális partnerek között előfordulhat. PCR-rel a vírus a véradók 1,2%-ában, a hemodializált betegek 3–4%-ában és a drogélvezők 35–50%-ában kimutatható. A hepatitis G vírus fertőzés gyakran fordul elő HCV-fertőzéssel együtt. A HGV-infekció csak szórványos esetben jelentkezik az akut hepatitis tüneteivel. A fertőzések 1/3-a perzisztáló viraemiába megy át, de nincs adat arra nézve, hogy ez a későbbiekben cirrhosist, illetve carcinomát okozna.

TT vírus

A TT vírust (Transfusion–transmitted virus) egy poszt-transzfúziós hepatitisben szenvedő beteg véréből mutatták ki. Eddigi ismereteink alapján a vírus a Circoviridae család egyik humán patogén tagja. A vírus circularis DNS-t tartalmaz, és jelenleg 4 genotípusa ismert. A transzfúziós átvitel mellett lehetséges a faeco-oralis fertőzés is, miután a vírus a széklettel ürül. A vírus kimutatása a genom amplifikációjával, PCR módszerrel történik.

Protozoonfertőzések

Toxoplasmosis

A kórokozó egy intracelluláris protozoon, a Toxo-plasma gondii. A Toxoplasma az emlősök, a madarak bármely szervében képes szaporodni. Elsődleges járványtani szerepe a háziállatoknak és a kórokozóval szennyezett élelmiszereknek van. Az ember fertőzése diaplacentarisan, oralisan, intranasalisan, intraconjunctivalisan és a sérült bőrterületeken át, kontakt úton történik. A magzati infekció az anyának a terhessége alatt elszenvedett friss fertőzése következtében transplacentarisan vagy a hüvelyi szülés során alakul ki. Egészséges anyai immunrendszer esetében a terhességet megelőző Toxoplasma-fertőzés nagyon ritkán okoz magzati ártalmat, viszont a krónikus fertőzésben szenvedő, károsodott immunitású terhes nő megfertőzheti a magzatát.

A Toxoplasma intracelluláris szaporodása károsítja a gazdasejtet, majd annak pusztulása után a fertőzés tovább terjed a szomszédos sejtekre. Az érintett szervek szöveteiben necroticus gócok keletkeznek. A kialakult humorális és celluláris immunitás következtében a kór-okozók részben encystálódnak, illetve elpusztulnak. Később különböző okok miatt (pl. graviditás, citosztatikus kemoterápia) a betokolt formák fala megrepedhet, és a szabaddá váló Toxoplasmák új kórfolyamatok elindítói lehetnek. Az immunkompetens személy fertőzése legtöbbször tünetmentesen zajlik le, de az infekciót kísérheti lymphadenopathia, illetve bármely szerv károsodása. Károsodott immunrendszer esetében mind a friss fertőzés, mind pedig a latens fertőzés fellángolása a központi idegrendszer megbetegedését okozhatja. A kezeletlen congenitalis fertőzés során a tünetek a perinatalis időszakban vagy később, de csaknem mindig meg-jelennek.

Tünetek. Az egészséges immunrendszerű egyének fertőzésének lappangási ideje 1–3 hét. Az infekció legtöbbször inapparens, esetleg nyaki vagy generalizált nyirokcsomó-duzzanat jelentkezhet. A nyirokcsomók tömöttek, fájdalmasak, beolvadási hajlam nincs. Egyes esetekben a fertőzés jellegtelen grippés tüneteket idéz elő. Ritkán fordul elő a magas lázzal, myalgiával, pneumoniával, myocarditisszel, encephalitisszel járó és legtöbb esetben halálos akut, malignus forma. Ez általában csak akkor fordul elő, ha nagyszámú parazita jut a szervezetbe.

Az immunszupprimált betegek Toxoplasma-fertőzése legtöbbször fulmináns jellegű, a klinikai képet az encephalitis, a myocarditis, a pneumonitis és a chorioretinitis tünetei uralják. Az AIDS-betegségben szenvedő, korábban Toxoplasma-fertőzésen átesett személyek 1/3-ában a latens fertőzés reaktiválódása focalis necrotisalo encephalitist okoz.

Toxoplasmosis a terhesség alatt. A terhes nő Toxo-plasma-fertőzésének leggyakoribb tünete az enyhe grippével kísért lymphadenopathia. A kezeletlen anyai fertőzések 50%-ában a paraziták átjutnak a magzatba. A terhesség minél későbbi szakában következik be az infekció, annál inkább nő a magzat fertőzésének a valószínűsége, de a magzati károsodás rizikója az idő múlásával csökken.

A congenitalis toxoplasmosis következményei, továbbá a tünetek spektruma és gyakorisága rendkívül változatosak. A neonatális betegség tünetei már az élet első hónapjában jelentkezhetnek, de a későbbiekben is bármikor kialakulhatnak. A leggyakoribb a subclinicus infekció. Az idegrendszeri károsodás tünetei, mint a görcshajlam vagy a mentalis retardatio, továbbá a „klasszikus triász”-ként emlegetett intracerebralis meszesedés, a hydrocephalus és a chorioretinitis, csak később válnak felismerhetővé. A súlyos, szisztémás fertőzés tüneteivel – mint a kis születési súly, a hepatosplenomegalia, a thrombocytopenia, a purpura, a pneumonia és az icterus – csak kevés gyermek születik.

Diagnózis. A toxoplasmosis diagnosztizálására standard szerológiai módszerek állnak rendelkezésre. A modern módszerek sensitivitása és specifitása igen jó. Az IgG-antitestek a fertőzés lezajlását igazolják. A friss fertőzésre utaló IgM-antitestek hónapokig perzisztálhatnak. Újszülöttben kimutatott IgM- és/vagy IgA-antitestek a praenatalis fertőzés szerológiai jelei, hiányuk azonban nem zárja ki a fertőzés lehetőségét. A paraziták, illetve az általuk okozott jellegzetes szövettani elváltozások a biológiai mintákból hisztológiai vizsgálattalkimutathatók. Az elmúlt néhány évben a PCR-en alapuló, sensitivnek, specifikusnak és gyorsnak tartott vizsgálati módszerek terjedtek el. A diagnózis megerősítésében, a meszes gócok kimutatásában jó szolgálatot tesznek a képalkotó eljárások (CT, MRI). A szem Toxoplasma-fertőzésében jellegzetesek a panaszok és a szemfenéki kép.

Kezelés. Az immunkompetens személy lymphadenitise nem igényel kezelést. Chorioretinitis, encephalitis: sulfadiazin, pyrimethamin kombináció 3–4 hétig (folsavterápia és vérképellenőrzés mellett). Alternatív kezelés: sulfadiazin és clindamycin kombináció. Allergia esetében: spiramycin.

Terhes nők akut infekciója esetén a magzat fertőzésének megelőzésére spiramycin adandó a 15. terhességi hétig, azt követően pedig sulfadiazin és pyrimethamin.

Congenitalis toxoplasmosis: minden fertőzött újszülöttet kezelni kell, függetlenül a klinikai tünetek jelenlététől vagy hiányától. A terápiát egy évig kell folytatni alternáló kezelési ciklusokban. Az első 6 hónapban per os pyrimethamint, sulfadiazint vagy hármas sulfonamidokat, továbbá folsavat kell adni. A következő 6 hónapban ez a séma folytatható vagy havonta spiramycinnel alternálva adható.

A központi idegrendszer fertőzése (AIDS): pyrime-thamin, folsav és sulfadiazin vagy clindamycin kombináció javasolt. Alternatív kezelés: pyrimethamin, folsav, clarithromycin vagy azithromycin kombináció.

Megelőzés. Fontos a terhesek egészségügyi felvilágosítása és szűrővizsgálata. A terhes nő tartózkodjon a nyers vagy a nem megfelelően hőkezelt hús fogyasztásától. Kerülendő a friss és főleg mosatlan zöldségfélék fogyasztása és a macskák ürülékével történő érintkezés.

Giardiosis (lambliosis)

A Giardia lamblia az egyik leggyakoribb gastrointestinalis protozoon, amely a tünetmentes hordozó állapottól kezdve az akut és krónikus hasmenésen át változatos klinikai tüneteket okozhat. A betegség az egész világon elterjedt, különösen gyermekkorban gyakori. A fertőzés a széklettel kiürülő cystákkal terjed, részben közvetlen kontaktussal, részben élelmiszer, víz közvetítésével. A cysták a vékonybél felső szakaszában trophozoita alakot öltenek és szaporodásnak indulnak. A fer-tőzést követően egy héttel a trophozoiták, majd további 3–4 hét múltán a belőlük képződött cysták is megjelennek a székletben. A bél-epithelsejtekre tapadt trophozoiták károsítva az enterocytákat és a bél enzimprodukcióját (microvillusok disaccharidase hiánya) következményes hasmenést okoznak. A protozoon az epehólyagban is kolonizálhat.

Tünetek. Miután a kórokozó fakultatív patogén, a fertőzés gyakran tünetmentes. Ellenkező esetben átlagosan egyhetes lappangási idő után hasmenés, láz, hányinger, hányás és hasi görcsök jelentkeznek. A betegség magától gyógyulhat. Egyes esetekben a fertőzés átmehet krónikus formába, hetekig, hónapokig visszatérő, enyhe hasmenést és flatulentiát okozva. Az elhúzódó tünetek során gyakran károsodik a bél emésztő-funkciója és a cukrok, a zsír és a zsírban oldódó vitaminok felszívódása. A fertőzés után gyakori a lactose intolerantia. Felnőttekben viszonylag gyakori az epeutakkal és a májjal összefüggő tünetcsoport, enyhe hepatitis for-májában.

Diagnózis, kezelés. A székletből a cysták, ritkább esetben a trophozoiták kimutathatók. Kétes esetekben a kórokozó jelenléte a duodenumnedvben felső gastrointestinalis endoscopiával igazolható. Az eljárást kefeszegély citológiai vizsgálattal össze lehet kapcsolni. Nagyobb közösségek szűrésére antigénkimutatási módszerek alkalmazhatók. A fertőzés megbízható gyógyszerei a metronidazolszármazékok.

Amoebiasis

Az Entamoeba hystolytica világszerte előforduló protozoon, leggyakrabban a forró égövi és a szubtrópusi országokban okoz megbetegedést. A kórokozónak két megjelenési stádiuma van, a vegetatív és a cystás stádium. Az orálisan felvett cysta membránja a vékony- és vastagbél lumenében felnyílik, és a trophozoiták szabaddá válnak. A további osztódás során részben magna, részben cysta formátum keletkezik. A tünetmentes hordozók és a betegek nagy mennyiségben ürítik a cystákat székletükkel. A fertőzés orálisan, szennyezett ivóvíz, élelmiszerek (zöldségfélék, gyümölcs) közvetítésével terjed. A magna forma a bélnyálkahártya mucosájához tapad és felszínes, gyulladásos gócot képez. A szöveti destructio a bélizomzatig terjedő fekélyes elváltozásig fokozódhat (intestinalis amoebiasis). Ritka esetben a fekélyekből a kórokozó a vérkeringésbe kerül és más szervekbe, pl. a tüdőbe, az agyba szóródik (extraintestinalis amoebiasis).

Tünetek. A fertőzöttek többsége tünetmentes. A tápcsatorna amoebiasia a fertőzést követő két héten belül, de hónapok múlva is kialakulhat. Tünetei a görcsös hasi fájdalom és a gyakori székletürítés. A széklet véresen festenyzett és nyákot tartalmaz. Az akut betegség shubokban zajlik le, és a nem kezelt esetekben gyakori a visszaesés. Előrehaladott gyulladás esetében láz, hidegrázás és fejfájás tarkíthatja a klinikai képet. Néhány betegben amoeboma, toxikus megacolon, perforáció és peritonitis szövődményként kialakulhat. Az extraintestinalis, disszeminált fertőzés leggyakoribb megnyilvánulási formája a májamoebiasis. Tüneteinek megjelenésével csak hónapokkal, évekkel az intestinalis fertőzést követően lehet számolni. Súlyos amoebás colitis csecsemő- és kisgyermekkorban csak a trópusokon és a szubtrópusokon alakul ki.

Diagnózis. Az anamnézis és a tünetek értékelését követően, a diagnózist a székletből, a szövetbiopsziás anyagból és a tályogaspirátumból történő kórokozó-kimutatás biztosítja. A kóreredet tisztázásában a szerológiai tesztek is segíthetnek. Extraintestinalis kórformákban a képalkotó eljárások informatívak.

Kezelés. Az intestinalis és invazív amoebiasisban a szisztémás hatású metronidazol hatékony. Alternatív szerként a dehydroemetin választható. A diloxanid furoat és a paromomycin csak luminalisan hatnak, ezért csak a cystaürítő állapot megszüntetésére alkalmazhatók. A májtályog kezelésében a gyógyszeres terápia mel-lett, esetenként a tályogűr leszívása is szükségessé válhat. Az egészségügyi rendszabályok betartásával, a faeco-orális fertőzés elkerülésével az amoebiasis terjedése megakadályozható.

Cryptosporidiosis

A protozoont korábban az AIDS-ben szenvedők súlyos hasmenéses kórfolyamataiban, a székletből izolálták. Azóta kiderült, hogy a protozoon az ép immunrendszerű egyénekben is okozhat megbetegedést. Világméretű statisztikai adatok alapján a hasmenés miatt kórházban kezelt gyermekek között a Cryptosporidium az egyik leggyakoribb kórokozó, amely gyakoriságban a rotavírus vagy az E. coli után következik. A fertőzés forrása legtöbbször a víz, miután a klórozás nem pusztítja el a kórokozót. A protozoon az immunkompetens egyénben 3–14 napig tartó, magától gyógyuló vizes hasmenést okoz. Immundeficiens betegekben viszont krónikus, perzisztáló enteritis alakul ki, ami felszívódási zavarhoz, fogyáshoz és akár halálhoz is vezethet. A diagnózis alapja az oocysták kimutatása a székletből. Egészséges immunrendszerű embernek nincs szüksége specifikus antimikrobás kezelésre. Immunhiányos állapotokban a Cryptosporidium-fertőzés mérséklésére a paromomycin- és az azithromycinkezelést javasolják.

Férgek okozta betegségek

Ascariasis

Az Ascaris lumbricoides fertőzést követő klinikai tünetek a vándorló lárvák által okozott tüdőinfiltratióban és az érett alakok bélkárosító hatásában nyilvánulnak meg. A fertőzés faeco-oralisan, a lárvákat tartalmazó érett petéknek a bélrendszerbe kerülésével következik be. Az érett petékből kikelő lárvák átfúrják a vékonybél falát, majd a vénás keringéssel a májba, illetve a tüdőbe jutnak. A tüdőszöveten áttörve a vándorló lárvák az alveolusokba, a hörgőkbe, majd onnan a tracheán feljutva, ismét a bélbe kerülnek. Tünettana igen változatos, mert a kórlefolyást, a szövődményeken kívül, a férgek száma és a fertőzött egyéni érzékenysége is befolyásolhatja.

A lárvák tüdőbeli migratiója során részben pneumoniaszerű, részben pedig allergiás reakción alapuló, asthmaszerű tünetek jelentkeznek. Az érett alakok bélben való tartózkodása hasi fájdalmat, puffadást okozhat. Toxikus hatásként idegrendszeri és allergiás tünetek jelentkezhetnek. A vérképben jellemző az eosinophilia. Ritkább szövődményként a mechanikus ileus, az epeutak gyulladása, az appendicitis és a peritonitis említhető meg. Emberi fertőzésben a peték a székletből kimutathatók. A fertőzés kezelésére a mebendazol használatos.

Enterobiasis

Az Enterobius vermicularis világszerte előforduló féreg, az általa okozott fertőzések elsősorban a meleg éghajlatú országokban gyakoriak. A fertőzést az embrionált peték lenyelése okozza. A petékből a lárvák a duodenumban kelnek ki és a coecum felé vándorolnak. Az érett, gravid nőstény az éjszaka folyamán a perianalis területre sodródik, és ott lerakja a petéit. A cérnagiliszta fertőzésnek nincsenek specifikus tünetei, a legjellem-zőbb panasz a végbéltáji viszketés és a nyugtalan alvás. A legjelentősebb szövődmény az appendicitis. Nőgyógyászati tünetekkel jelentkezőknél gyakran megtalálható a féreg petéje a vulván és az anuson. A székletből mind a féreg, mind pedig a pete kimutatható. Kezelésében a pyrantel pamoat és a mebendazol használatosak.

Trichuriasis

A trichuriasis azegyik leggyakoribb emberi féregfertőzés, amelyet a Trichuris trichiura okoz. Elsősorban az 5–15 év közötti korosztályt érinti a fertőzés. Morbiditási adatok nem állnak rendelkezésre, miután ritka a súlyos kórlefolyás, és az esetek túlnyomó többsége felderítetlen marad. A féreg elsődleges gazdaszervezete az ember. A fertőzött személy székletével ürülő embrionált peték a szennyezett élelmiszer és víz fogyasztása révén kerülnek át egy másik szervezetbe. A tápcsatornában, a petékből kibúvó lárvák a coecum és a colon ascendes területén telepednek meg, szájszervükkel a bélnyálkahártyába kapaszkodva. A fertőzött egyének többsége panaszmentes, csak súlyos gyermekkori fertőzésben jelentkeznek bélpanaszok, véres hasmenés és anaemia. A pete a székletből kimutatható, a betegség kezelésére mebendazol alkalmazható.

Echinococcosis

Az echinococcosis a világ leggyakoribb galandféreg-fertőzése. A két faj számos tulajdonságban különbözik egymástól. Az Echinococcus granulosus (a cystás hydatida kórokozója) szélsőséges körülmények között (sarkvidéki tundra, észak-afrikai sivatag) is képes szaporodni, végső gazdái a kutyafélék, köztigazdái a szarvasmarha, a juh, a kecske és az ember. Cystáját erős, kötőszövetes fal határolja. Az Echinococcus multilocularis (az alveoláris hydatida kórokozója) elsősorban a mérsékelt égöv alatt terjedt el, végső gazdái elsősorban a rókafélék, ritkán a kutya és a macska, köztigazdái az apró rágcsálók és az ember. A cysták szövetei gyengén különülnek el a gazdaszervezet szöveteitől, szaporodása a rosszindulatú daganatok terjedéséhez hasonlítható. Az ember vagy indirekt módon, a köztes formákkal szennyezett étel és víz fogyasztása révén, vagy pedig közvetlenül, a kutyával, a rókával érintkezve fertőződik.

Az E. granulosus-ra endémiás területeken a fertőző-dés már kora gyermekkorban bekövetkezhet, de a cysták létezése csak évek múltán észlehető, amikor elég nagyok már, hogy tüneteket okozhassanak. A fertőzés során a cystás hydatidosis elsősorban a májban jelentkezik, de elhelyezkedhet a tüdőben, az agyban, a csontban és a reproduktív szervekben is. A betegségre legtöbbször a nyomási tünetek és a lokális érzékenység, ritkább esetben a haemoptysis és a patológiás csonttörés hívja fel a figyelmet. Az E. multilocularis okozta alveolaris hydatida betegségben a cystaszövet burjánzik, átszövi a gazdaszervet, és áttéteket képez. A máj érintettsége esetében jellemző a fokozódó sárgaság, majd a májelégtelenség.

A parazitákat nem lehet könnyen elérhető testnedv-ből kimutatni. A vérképben jellemző lehet az eosinophilia. A szubjektív panaszok és az objektív klinikai tünetek mellett a diagnózist elősegíthetik a képalkotó eljárások. Bár a múltban nem javasolták, sőt egyes szakkönyvek napjainkban is kontraindikáltnak tartják, mégis megemlítendő a szövettani diagnózishoz szükséges cystapunctio, amelyet speciális vékonytű-technikával végeznek ultrahangos ellenőrzés mellett (ez a módszer egyben terápiás beavatkozásként is alkalmazható a gyógyszeres kezelés mellett). A szérumvizsgálatok gyakran adnak álnegatív eredményt (főleg a tüdő cystás hydatida betegségében) és keresztreakciót más parazitákkal.

A cystás hydatidosis kezelésére az albendazol a leghatásosabb szer. A gyógyszeres kezelés mellett csökken a cysta növekedése, és ha megvalósítható, radikális sebészeti beavatkozással kell eltávolítani a fertőzött szövetet. Az alveolaris hydatidosis gyakran semmilyen módon nem kezelhető, de a betegség korai szakában a radikális sebészi megoldás még gyógyulást eredményezhet.

Trichinosis

A Trichinella spiralis fertőzés világszerte előforduló megbetegedés. Az emberi fertőzés az elégtelenül hőkezelt, betokolt lárvákat tartalmazó hús (elsősorban sertéshús) fogyasztásával jön létre. A házisertés, illetve a vaddisznó a Trichinella-hordozó patkányoktól, illetve rókatetemektől fertőződik meg. A lárvák az emberi béltraktus felső szakaszában a tokból kikerülve ivarérett férgekké fejlődnek (béltrichinosis). A nőstényekből nagy számú lárva szabadul ki, amelyek a bélfalat átfúrva a vér- és nyirokkeringés (vértrichinosis) útján a harántcsíkolt izmokba jutnak (izomtrichinosis). A féreg, illetve a lárvavándorlás a belekben nyálkahártya-gyulladást, a haematogen, lymphogen szóródás szakaszában oedemával és haemorrhagiával kísért allergiás vasculitist okoznak. A vázizomzatban a lárvák eosinophil myositist váltanak ki.

Tünetek. A klinikai kép súlyossága az elfogyasztott lárva mennyiségétől függ. A fertőzés intestinalis szakaszában láz, hányinger, hányás, vizes hasmenés jelentkezik. A fertőzés extraintestinalis szakaszában szintén a magas, remittáló típusú láz, a periorbitalis és facialis oedema, dyspnoe, rágási-nyelési nehézség, egyes esetekben a myocarditis, továbbá az exanthemák és izomfájdalmak a jellemző tünetek.

Diagnózis, kezelés. Az anamnézis és a jellegzetes panaszok, tünetek esetében – főleg, ha egyidőben többen is megbetegednek – gondolni kel a trichinosis lehetőségére. A szerológiai vizsgálatok megerősítik a diagnózist. A fertőzést követően 3–4 héttel az izombiopsziás anyagban a lárvák esetleg láthatók. A megbetegedettek felében emelkedettek az izomenzimek szintjei, és gyakran eosinophilia is észlelhető.

A mebendazol eradikálja a bélcsatornából a kifejlett férgeket, az izomzatba került lárvák elleni hatékonysága viszont kérdéses. A megelőzésben döntő szerepe van a vágóállomány állatorvosi ellenőrzésének. Az Európai Unión kívülre utazók számára nem tanácsos a nyers, az elégtelenül átsütött, főzött, szárított, illetve a sózott, pácolt húsételek fogyasztása.

Visceralis larva migrans (toxocariasis)

Az ember fertőzése a kutyákban és macskákban elő-forduló Toxocara cani és Toxocara cati orsóférgek petéinek lenyelése során következik be. A kutyában a fer-tőzés latens, az állat vemhessége alatt a lárvák transplacentarisan fertőzik a magzatot. Így érthető, hogy a petéket elsősorban a kölyökkutyák, illetve a szoptatós nős-tények ürítik az ellést követően fél évig. A lenyelt petéből kialakuló lárvák a tápcsatornán át a vérkeringésbe kerülnek és eljutnak a májba, a tüdőbe, ritkábban egyéb szervekbe is (központi idegrendszer, szem, vese, szív). Az emberi szervezetben a lárvák nem tudnak ivarérett féreggé fejlődni, de a szövetekben fél éven keresztül is vándorolhatnak. A Toxocara-lárvák nagyszámú eosino-phil és mononuclearis, valamint szöveti necrosissal járó granulomatosus reakciót váltanak ki azokban a szervekben, amelyeken keresztülvándorolnak.

A fertőzés klinikai megjelenési formái:

rejtett toxocariasis,

visceralis larva migrans,

asthma bronchiale,

neurogen toxocariasis,

életet veszélyeztető forma.

A tünetek között szerepel a subfebrilitás, a láz, az étvágytalanság és sápadtság, továbbá a hepatomegalia. A tüdők érintettsége esetében nehézlégzéssel kísért köhögés jelentkezik, sőt a respiratoricus distress súlyos állapota is kialakulhat. A központi idegrendszer fertőzése generalizált epilepsiás görcsrohamokat provokálhat. A szem toxocariasisának leggyakoribb tünete a látásélesség csökkenése, a periorbitalis oedema és az endoph-thalmitis. A lehetséges bőrtünetek a papulák és az urticák. A vérképben leukocytosis (akár 100 000/μl) és masz-szív eosinophilia látható.

A diagnózis a klinikai tüneteken és a szerológiai teszteken alapul. A betegek jelentős része nem igényel kezelést, mert a tünetek enyhék és hamar visszafejlődnek. Ha a betegség súlyos, akkor a gyulladáscsökkentő szerek mellett larvicid hatással rendelkező szerek, pl. albendazol használata javasolt. Elhúzódó kórlefolyás esetén, így a krónikus bronchitis tüneteivel járó fertőzésekben az albendazol és a spiramycin, illetve az albendazol, a trimethoprim–sulfamethoxazol és a pyrimethamin kombinációk jó hatásúak.

Neuroinfekciók

Az idegrendszert csaknem valamennyi patogén kór-okozó fertőzheti. A neurotrop kórokozók elsősorban az idegrendszert támadják meg, míg vannak fertőző ágensek, amelyek az egyéb szervek mellett alkalmanként az idegrendszert is megbetegítik. Az idegrendszer fertőzéses eredetű károsodását nem minden esetben a kórokozó lokális jelenléte váltja ki, hanem az ártalom, a szervezet más helyein termelődő, felszívódó és az idegrendszert érintő toxinhatás eredményeként jön létre. Ilyen betegségek pl. a diphtheria, a tetanus és a botulismus, amelyek ismertetésére a Neuroinfekciók című fejezeten kívül kerül sor. A poliovírus-fertőzés az enterovírusok tárgykörének keretén belül kerül tárgyalásra.

Meningitis purulenta (gennyes agyhártyagyulladás)

A purulens meningitis a központi idegrendszer olyan gyulladásos állapotát jelenti, amelyben a bevezető általános tünetek mellett, a meningeális izgalmi jelek állnak előtérben, és ezeket többnyire az agyműködés változó mértékű károsodása is kíséri. A gennyes agyhártyagyulladás leggyakoribb kórokozói a baktériumok, amelyek kórokilag sokkal gyakrabban fordulnak elő, mint a gomba- és a parazitafertőzések. Újszülöttkorban elsősorban a B-csoportú Streptococcus és az E. coli okoz fertőzést, ritkábban a L. monocytogenes. Csecsemő- és gyermekkorban a N. meningitidis (Meningococcus) és a S. pneumoniae (Pneumococcus) fertőzés dominál. Az 1990-es évektől bevezetett és széles körben alkalmazott konjugált vakcina miatt a H. influenzae b típusa (Hib) okozta idegrendszeri fertőzés nagyon ritkán észlelhető. Járványos formában csak a H. influenzae és a N. meningitidis okoz gennyes agyhártyagyulladást. Jellemző, hogy a tünetmentes baktériumhordozók száma többszörösen meghaladja a megbetegedettek számát. A két kórokozó cseppfertőzéssel terjed és a légutak nyálkahártyáján át hatol be a véráramba. A pneumococcus-meningitis gyakran a szervezetben található elsődleges gócból (otitis, otomastoiditis, sinusitis paranasalis, pneumonia) kiinduló, haematogen szórás következménye. A dura és a koponyacsont defektusai is megteremthetik a meningitis kialakulásának lehetőségét. Az újszülöttkori meningitisek kórokozói részben a szülőutakból származnak, részben nosocomialis eredetűek.

A fertőzés első lépcsője a kórokozók colonisatiója a légutak nyálkahártyáján, majd ezt követi a baktériuminvasio a vérkeringésbe. Az invasio fontos kofaktora a nyálkahártya integritásának károsodása (előzetes vírusinfekció, az időjárás fizikokémiai behatásai stb.). Az epithelialis nyálkahártya-barrieren átjutó és a véráramba kerülő baktériumok számos mechanizmussal rendelkeznek, hogy kivonják magukat a gazdaszervezet immunválasza, elsősorban az opsonophagocytosis és a komplement-mediált lysis alól. A bacteriaemiát követő-en kerül sor a vér–agy, illetve vér–liquor gát áttörésére. A bakteriális meningitisben kialakuló patofiziológiai történések a liquortérbe került baktériumok és a szaporodásuk, illetve a pusztulásuk során szabaddá váló sejtfalrészek, valamint az általuk kiváltott lokális szervezeti válaszreakciók együttes következménye. A meningitis felismerésekor ez a kórfolyamat már eljutott egy bizonyos szintig, és a nélkülözhetetlen antibiotikumkezelés hatására bekövetkező tömeges baktériumszétesés a patológiás cascade-folyamatok felgyorsulását eredményezi. A behatoló kórokozóval szembeni intenzív immunválasz, a következményes inflammatoricus folyamatok agyoedémához vezetnek. A fokozódó intracranialis nyomás, karöltve a szisztémás hypotensióval, a cerebralis perfusiós nyomás csökkenését okozza. A vérellátás csökkenését tovább fokozhatják az erekben kialakuló thrombusok. A végeredmény az agyi hypoxia és a neuronkárosodás, amelyek kezelés híján a beteg halálát vagy az idegrendszer tartós károsodását eredményezhetik.

Tünetek. A neonatalis meningitis tünetei aspecifikusak és nem különíthetőek el az újszülöttkori szepszis klinikai képétől. A fertőzés tünetei lehetnek az irritabilitás, a hőmérséklet-ingadozás (a hypothermia gyakoribb, mint a láz), a táplálékfelvétel csökkenése, a hányás, az éles sikoly, a feszes kutacs, az opisthotonus és a convulsio. Tartós öntudatzavar és kóros gastrointestinalis tünetek is felléphetnek.

A csecsemőkori purulens meningitis leggyakoribb tünete a láz, amelyet gyakoriságban a hányás követ. A csecsemők 40%-ában a kutacs feszes, jellemző továbbá az étvágytalanság, az eszméletzavar és az irritabilitás. Az életkor növekedésével a tünetek egyre specifikusabbak lesznek. Kialakul a jellegzetes, bakteriális meningitisre utaló „triász”: a fejfájás, a meningismus és a láz. Az agyhártyák izgalmát a tarkókötöttség, a hátfájdalom, a Kernig- és a Brudzinski-jel tükrözi. A N. meningitidis-fertőzésben gyakran látni a bőrön gyulladásos udvarral övezett petechiákat, és kialakulhat a Waterhouse–Friderichsen-szindróma is, amelyet a kiterjedt bőrvérzések, necrosisok és a szeptikus shock tünetei jellemeznek. Purpura és bőrvérzés egyébként a H. influenzae- és a S. pneumoniae-fertőzésekben is előfordulhat ritkán. A fokozott intracranialis nyomás és a megváltozott agyi vérellátás focalis neurológiai tüneteket váltanak ki.

A veleszületett vagy szerzett immunhiányos betegek meningitisének tünetei függenek az immundefectus formájától, de mindenképpen eltérnek az immuncompetens betegek tüneteitől. A humorális immundefectusban szenvedők és a splenectomizált betegek meningitisének lefolyása gyakran fulmináns jellegű. Neutropeniás betegekben a meningeális gyulladás tünetei kevésbé kifejezettek, hiszen hiányoznak a gyulladásos folyamatban résztvevő sejtek. A celluláris immundefektusban szenvedőket elsősorban az intracelluláris kórokozók – meningitis esetében a L. monocytogenes – veszélyeztetik.

Diagnózis. Az epidemiológiai anamnézis, a beteg klinikai tünetei és a bakteriális fertőzésre utaló laboratóriumi eredmények (a leukocytosis, az akut fázis fehérjék és az akut fázis reakciók jelentkezése, illetve szintemelkedése, az alvadási faktorok kóros értékei) felvethetik az idegrendszer bakteriális eredetű gyulladásának alapos gyanúját. A bakteriális meningitis diagnózisában a liquor cerebrospinalis (LCS) morfológiai, kémiai és mikrobiológiai analízise döntő jelentőségű. A jellegzetes LCS-eltéréseket a 15.3. táblázat mutatja. Az LCS-ből, a festett üledék mikroszkópos vizsgálatával, továbbá az antigénidentifikáció és a baktériumtenyésztés segítségével a kórokozó jelenléte és milyensége igazolható. Ez utóbbi célt szolgálja a haemocultura is. Amennyiben lehetséges, mind a liquor levételnek, mind pedig a vérvételnek meg kell előznie az antibiotikumkezelést, ellenkező esetben a kórokozó kitenyésztése meghiúsulhat. A lumbalpunctio legfélelmetesebb szövődménye a tonsillae cerebri beékelődése, ezért előzetesen fundusscopiát kell végeztetni. A purulens meningitisekben a CT- és MRT-vizsgálatoknak csak az elsődleges gócfelkutatásban (pneumococcus-meningitis!), a gyulladásos folyamat későbbi nyomon követésében és a szövődmények kimutatásában, dokumentálásában van gyakorlati jelentőségük.

2.119. táblázat - 15.3. táblázat. A liquor cerebrospinalis gyulladásos idegrendszeri betegségekben

Betegség

Sejtszám

Üledék

Fehérje

Cukor

meningitis purulenta

↑↑

PMN

↑↑

↓↓

meningitis lymphocytica

Mo

N

encephalitis

Mo

N

meningitis tuberculosa

Mo

↑↑

↓↓

abscessus cerebri

N/↑

PMN/Mo

N

poliomyelitis

N/↑

Mo

N

polyneuritis

N

Mo

↑↑

N


N: normális; ↑: mérsékelten emelkedett; ↑↑: erősen emelkedett; ↓↓: erősen csökkent; PMN: polymorph magvú leukocyta; Mo: mononuclearis sejt

Kezelés. A bakteriális meningitis kezelését lehető-leg 30 percen (maximum 60 perc) belül el kell kezdeni intenzív ellátást biztosító körülmények között. Ez a követelmény elsősorban a meningococcus-fertőzésre vonatkozik, amikor nemcsak a meningitis, hanem a szisztémás szepszis tünetei is veszélyeztetik a beteg életét. A vitalis funkciók fenntartása és az agyoedema csökkentése mellett azonnal el kell indítani az antibiotikumkezelést. A terápia fő célja a liquorűr mielőbbi sterilizálása. Csecsemő- és gyermekkorban a 3. generációs cephalosporinok közé tartozó ceftriaxon vagy cefotaxim alkalmazása a bakteriális meningitis standard kezelésének tekinthető. Az újszülöttek és a fiatal csecsemők megbetegedésében az elsőként választandó szer a cefotaxim, amelyet egy esetleges Listeria-fertőzés lehetősége miatt ampicillinnel kombinálnak.

A kórokozó kimutatását követően, megismerve annak rezisztenciaviszonyait, továbbá megítélve a kezdeti terápia hatékonyságát, el kell döntenünk, hogy megfelelő-e az empirikusan beállított antibiotikum, vagy változtatnunk kell az antibiotikumkezelésen. A bakteriális meningitisek empirikus kezelésének lehetőségeit a 15.4. táblázat mutatja.

2.120. táblázat - 15.4. táblázat. A bakteriális meningitis leggyakoribb kórokozói és az egyes korcsoportokban javasolt empirikus terápia

Életkor

Leggyakoribb kórokozók

Alkalmazható antibiotikumok

0–4 hét

B-csoportú Streptococcus Escherichia coli Listeria monocytogenes

ampicillin + cefotaxim

1–3 hónap

B-csoportú Streptococcus Escherichia coli Listeria monocytogenes Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis

ampicillin + ceftriaxon (vancomycin*)

3 hónap–18 év

Neisseria meningitidis

Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzáé

cefotaxim vagy ceftriaxon (vancomycin*)

immunsuppressio

Listeria monocytogenes Streptococcus pneumoniae Enterobacteriaceae

ampicillin + ceftazidim (vancomycin*)


* Amennyiben penicillin- és cephalosporinrezisztens Gram-pozitív kórokozóra van gyanú

Az antibiotikum adását megelőzően 0–60 perccel elkezdett dexamethasonkezelés jelentősen csökkentheti az intracranialis nyomást, a gyulladásos folyamatok intenzitását és az agyoedemát. A steroidkezelés hatására mérséklődnek az akut gyulladás tünetei és csökken a hallóidegsérülés veszélye. A kezelés alapja a beteg folyamatos, személyes és műszeres észlelése, a folyamatok alakulásának szoros nyomon követése, hogy az eltéréseket mihamarabb észrevéve megtehessük a szükséges terápiás lépéseket.

A purulens meningitis szövődményei: ventriculitis, szeptikus sinusthrombosis, abscessus cerebri, effusio subduralis; maradványtünetei: halláskárosodás, ataxia, bénulások, hydrocephalus, epilepszia, mentalis retardatio. A kórjóslat, a betegség korai felismerése és annak azonnali antibiotikum- és szupportív kezelése esetében viszonylag kedvező. A legnagyobb halálozással a pneumococcus meningitis jár.

Megelőzés. A betegség specifikus megelőzésére a gennyes meningitiseket (kivéve a B serotípust) 80% fe-letti arányban okozó három mikroba, a N. meningitidis, a S. pneumoniae és a H. influenzae b ellen hatékony vakcinákkal rendelkezünk. A H. influenzae és a N. meningitidis okozta meningitises beteggel szoros kontaktusban lévő gyermekek rifampicinkezelésben részesítendők. A B-csoportú streptococcussal kolonizált anyák ampicillinkezelése csökkenti az újszülöttekben a baktérium kolonizációját és az infekció veszélyét.

Meningitis tuberculosa

Gyermekekben a központi idegrendszer tuberculosisa a primer fertőzés lympho-haematogen szóródása során alakul ki az agyhártyákban vagy az agykéregben. A tbc-s meningitis a 6 hónapos és a 4 éves kor között a leggyakoribb, de kialakulhat a primer fertőzés után évekkel is, amikor a subependymalis gócból a kórokozók betörnek a subarachnoidealis térbe. A tünetek jelentkezhetnek fokozatosan vagy hirtelen. Gyors progresszió esetében a fertőzés általános tünetei csak néhány nappal előzik meg a hydrocephalus, az agyoedema és az epilepsziás rohamok kialakulását. A lassú lefolyású kórformában a kezdeti tünetek – a lassan emelkedő láz, az étvágytalanság, a testsúlycsökkenés, a fejfájás, az ingerlékenység és az aluszékonyság – hetek alatt, fokozatosan alakulnak ki. Az ezt követő neurológiai tünetek szakában letargia, tarkómerevség, pozitív meningealis izgalmi tünetek, görcsök és gócjelek észlelhetők. A harmadik, ún. terminalis vagy paralyticus szakban hemiplegia, paraplegia, decerebratios rigiditás, coma jelentkezik és a vitalis funkciók fokozatos romlása után beáll a halál.

A tuberculoticus meningitis korai szakában a diagnózis nehéz, de a beteg otthoni körülményeinek ismerete és az epidemiológiai anamnézis felvetheti a betegség gyanúját. A diagnózis alapja az LCS vizsgálata és a kórokozó kimutatása festett kenet, tenyésztés és PCR próba segítségével. A röntgen, a CT- vagy az MRI-vizsgálatokkal a tüdőben vagy a központi idegrendszerben elhelyezkedő gócok és egyéb strukturális elváltozások megfigyelhetők.

A kombinációban és tartósan adott antitubeculoticus szerekkel együtt alkalmazott corticosteroidkezelés, a vasculitis, a gyulladás és végső soron az intracranialis nyomásfokozódás mérséklésével, csökkenti a mortalitást és a késői neurológiai szövődmények gyakoriságát.

A központi idegrendszer gócos, gennyes elváltozásai

Az abscessus cerebri az agyállomány körülírt, tokkal határolt gennygyüleme. A perifocalis oedema fokozza az intracranialis nyomást, és az agytumor tüneteit utánozhatja. Az empyema subduralis esetében, a gennygyülem a dura mater és az arachnoida között helyezkedik el; ötéves kor alatt a meningitis következménye is lehet. A spinalis epiduralis abscessus a dura mater és a csont között alakul ki.

A gócos, gennyes elváltozások polymicrobás eredetűek, okozhatják gennykeltők, aerob és anaerob kórokozók, ritkán gombák és protozoonok. A kórokozók közvetlenül (műtét, trauma, lumbalpunctio) vagy a szomszédos területekről (paranasalis sinusitis, otitis, mastoiditis) terjedve kerülnek az érintett helyre. Kialakulásukban szerepet játszhat még a haematogen szórás a tüdő cryptogen gócaiból, illetve az infectiv endocarditisszel összefüggő embolia.

Tüneteik gyulladásos idegrendszeri betegségre vagy térszűkítő folyamatra utalhatnak. A diagnózisban az aktuális vagy hajlamosító betegség felderítése, az LCS-vizsgálat és a képalkotó eljárások segítenek. A kezelést az idegsebészeti beavatkozás (gennygyülem-lebocsátás, mikrobiológiai mintavétel, góceltávolítás) és az anaerob baktériumokra is ható, empirikus antibiotikumterápia képezi.

Az idegrendszer vírusinfekciói

Az idegrendszert érő vírusfertőzések elsősorban az akut lymphocytás meningitis, a meningoencephalitis és az encephalitis klinikai képében jelentkeznek. A kórképeket az idegrendszerben zajló patológiás folyamatok sokszínűsége és az ezekből eredő változatos klinikai tünetek alapján nem lehet minden esetben egymástól élesen elkülöníteni. Idegrendszeri megbetegedést számos vírus okozhat. Közép-Európában és hazánkban előforduló leggyakoribb kórokozókat a 15.5. táblázat foglalja össze. A vírusok között vannak olyanok, amelyek kifejezetten a neurocytákban szaporodnak és elsősorban az idegrendszer fertőzését okozzák. Ezeket nevezzük neurotrop vírusoknak. Más vírusok viszont a szervezet egyéb szerveit támadják meg és az idegrendszer megbetegedését – sajátosságukból eredően változatos gyakorisággal – az alapbetegség szövődményeként idézik elő (parainfekciósus encephalitis, myelitis, neuritis).

2.121. táblázat - 15.5. táblázat. Az idegrendszeri vírusfertőzések lehetséges kórokozói Magyarországon

Kórokozó

Sajátosságok

Meningitis kórokozói

enterovirusok

a leggyakoribb fertőzés, nyáron-ősszel halmozódik

– coxsackie-vírusok

– echovirusok

– poliovirusok

– enterovirus 71

mumpsvírus

a mumps tünete

HSV2

ritka

adenovirus

ritka

lymphocytás choriomeningitis vírus

nagyon ritka

Encephalitis, meningoencephalitis kórokozói

HSV1

a leggyakoribb encephalitis (az esetek 50%-a)

mumpsvírus

a mumps szövődménye

varicella-zoster vírus

immunhiányos állapotban

cytomegalovirus

immunhiányos állapotban

rubeolavírus

rubeola szövődménye

morbillivírus

morbilli szövődménye

kullancsencephalitis-vírus

endemiás területeken

rabiesvírus

nagyon ritka


A vírusok az idegrendszert haematogén vagy neuralis úton érik el, azonban a bejutásuk és szaporodásuk a központi idegrendszerben igen differenciált és specifikus folyamat. Egyaránt megfertőzhetik a hajszálerek endotheliumát vagy a plexus chorioideus sejtjeit. Átjuthatnak a sejtek közötti membránkapcsolatokon, de a vándorló fehérvérsejtek közvetítésével is bejuthatnak az idegrendszerbe. A neurotrop vírusok által megfertőzött neurocyták elpusztulnak és helyükön gliasejtekből álló heg alakul ki. A nem neurotrop vírusok legtöbbször nem a neurocytákban, hanem egyéb sejtekben (oligodendrocyták, Schwann-sejtek) szaporodnak. A fertőzés során felszabaduló myelin szenzibilizálja az immunrendszert, és az idegrendszer kóros elváltozásait a következményes autoimmun folyamat idézi elő. A gyulladásos folyamatok az agy- és/vagy a gerincvelő-állomány oedemájával járnak együtt, amely tovább fokozhatja a károsodás mértékét.

Az idegrendszeri vírusfertőzéseken belül sajátos csoportot alkotnak az ún. lassú vírusfertőzések. A fertő-zés korán, a klinikai tünetek megjelenését hónapokkal– évekkel megelőzően következik be.Ezek a kórokozók ma még nem eléggé ismert ingerek hatására és módon reaktiválódnak, és az idegrendszer strukturális és funkcionális leépülésével járó krónikus betegségeket okoznak.

A vírusok különbözősége miatt az általuk okozott neuroinfekciók epidemiológiája is változatos. A fertőzés forrása lehet az ember és az állatvilág. A fertőzés módja lehet faeco-oralis, mint pl. az enterovírus-fertőzések esetében, vagy cseppfertőzés, mint a morbilliben vagy a rubeolában. A rabiesvírus állati harapás, marás, a kullancsencephalitis-vírus a vektor csípése során fertőzheti az emberi szervezetet. A lymphocytás choriomeningitis- (LCM) vírus állati széklettel, vizelettel szennyezett étel fogyasztása vagy nyílt sérülésbe jutó szennyezett por közvetítésével fertőz. A központi idegrendszer vírusfertőzése felléphet sporadikusan, jelentkezhet járványos formában (pl. enterovirus-infekciók) és az endemiás területeken állandó számban (pl. kullancsence-phalitis-vírus).

Meningitis lymphocytica (serosa)

A lymphocytás meningitis – amennyiben a folyamatot nem kíséri az agyállomány, illetve a gerincvelő gyulladása – az idegrendszeri vírusfertőzések legenyhébb, jóindulatú és magától gyógyuló formája. A serosus meningitis gyakori kórokozói az enterovírusok, amelyek májustól októberig kisebb járványokat okozhatnak, és a fertőzés legtöbbször a „nyári grippe” tüneteiben nyilvánul meg. Kiterjedt vakcinálás hiányában a fertőzések gyakoriságának sorrendjében a második helyen a mumpsvírus áll. Az idegrendszeri fertőzések ritkább kórokozói közé tartoznak a HSV2-, az adeno-, a lymphocytás choriomeningitis- és a kullancsencephalitis-vírus.

A leggyakoribb tünetek az öntudatzavar nélkül jelentkező heves fejfájás, a láz, az enyhe tarkókötöttség, a hányinger, esetleg hányás és a fénykerülés. Ritkán bőrkiütések is láthatók (coxsackie-vírusok). Az LCM-vírus- és a kullancsencephalitis-vírus-fertőzésekre gyakran jellemző a kétfázisú lefolyás, a kezdeti légúti hurutos tüneteket rövid tünetmentes szak után meningitis követi.

Szövődményként encephalitis vagy myelitis alakulhat ki. A diagnózisban a járványügyi helyzet, a klinikai tünetek, a liquorvizsgálat, a képalkotó eljárások, az EEG-vizsgálat és a víruskimutatás játszanak szerepet. Differenciáldiagnosztikailag a kórképet el kell különíteni a bakteriális meningitisektől és az idegrendszert érő egyéb fertőzésektől, kóros állapotoktól.

A kezelés legtöbbször tüneti. Amennyiben a beteg állapota egy héten belül nem javul, felül kell vizsgálnunk korábbi diagnózisunkat. A bakteriális meningitis lehetőségének a legkisebb gyanúja esetében el kell kezdeni az antibiotikumkezelést, folytatva azt mindaddig, ameddig a diagnózis megnyugtatóan nem tisztázódik. A HSV- vagy VZV-fertőzés gyanúja indokolttá teszi az acyclovirkezelést. A mumps-, a morbilli-, a polio- és kullancsencephalitis-vírus elleni védőoltások a megelő-zést szolgálják.

Encephalitis/meningoencephalitis

A vírusos meningoencephalitis az agyhártyát és az agyszövetet érő, akut gyulladásos folyamat. Az enterovírus-fertőzések-, az enyhe lefolyású meningitistől kezdve a halálos kimenetelű vagy maradó károsodással gyógyuló encephalitisig, számos kórformát okozhatnak. A HSV1 a gyermek- és a felnőttkori encephalitis viszonylag gyakori kórokozója. Endémiás területen a kullancsencephalitis-vírus fertőzéssel kell számolni. A varicella-zoster vírus alkalmanként a bárányhimlő tüneteivel egyidejűleg okozhat idegrendszeri gyulladást. A kórokozók a központi idegrendszert lympho-haematogen úton vagy axonalis terjedés során (rabiesvírus, HSV-1) érhetik el. Az agyszövet károsodását egyes esetekben a vírusszaporodás következményeként létrejövő neurondestrukció, máskor a fertőzésre adott heves immunválasz kiváltotta demyelinisatiós folyamat okozza.

A betegség súlyossága a meninx és a parenchyma érintettségének mértékétől függ, ezt viszont a gazdaszervezet és a kórokozó sajátossága határozza meg. A betegség prognózisa kiszámíthatatlan. Az enyhe tünetekkel kezdődő kórfolyamat később halálhoz vezethet, de a magas lázzal és görcsöléssel járó, súlyos kórformából is maradványtünet nélkül gyógyulhat a beteg.

Tünetek. A betegség hirtelen kezdődik lázzal, fejfájással, hányással, hyperaesthesiával és fénykerüléssel. A fejfájás legtöbbször homloktáji. Csecsemőkben a kezdeti tünet az ingerlékenység és a letargia. A betegség súlyosbodásával a tudatállapot romlik, majd görcsökkel kísérve kialakul a stupor. Az idegrendszeri gócjelek intenzitása változó. Egyes esetekben széklet- és vizeletincontinentia, emocionális labilitás, aphasia és apraxia észlelhető.

Diagnózis. Alkalmanként már az anamnézis és a klinikai tünetek istámpontot nyújthatnak a kórokozót illetően (pl. exanthema: morbilli-, varicella-zoster; kullancscsípés: borreliák, kullancsencephalitis-vírus; állati harapás: rabiesvírus). A liquorvizsgálat az encephalitisben is meghatározó értékű diagnosztikus eljárás (ld. 15.3. táblázat). A vérképben mérsékelten emelkedettek lehetnek a gyulladásos paraméterek, és típusos tünetnek mondják a relatív lymphocytosist. Az EEG-vizsgálat lelete legtöbbször kóros. A képalkotó eljárások (CT/MRI) alkalmazásával az agyi gyulladásos gócok felderíthetők. A kórokozó-kimutatás az esetek kevesebb mint 50%-ában sikeres lehet az alábbi eljárások segítségével:

vírus-DNS és -RNS kimutatása a liquorból PCR-rel,

vírusantigén kimutatás a liquorból,

intrathekalisan képződő specifikus antitestek kimutatása,

direkt kórokozó-kimutatás a testnedvekből.

Kezelés. Az acyclovir a HSV- és VZV-fertőzésekben hatásos gyógyszer, ezért az előbbi fertőzések gyanúja esetében mihamarabb el kell kezdeni a szer adását. Amennyiben a baktériumfertőzés lehetősége sem zárható ki megnyugtató módon, az antibiotikumkezelés is indokolt. Az enyhe lefolyású esetekben a kezelés a tünetek enyhítését jelenti. Fontos az ágynyugalom, a beteg zavartalanságának biztosítása. A fejfájást és a lázat nem aspirin tartalmú láz- és fájdalomcsillapítóval kell mérsékelni. A súlyos fertőzésekben a kezelés célja az életműködések fenntartása. Az agyoedema kezelésében a glucocorticoidok alkalmazása nem javasolt, mert az encephalitisben a klinikai hatékonyságuk nem igazolt, másrészt csökkentik a szervezet elhárító tevékenységét. Szükség esetén osmoticus aktivitású szereket kellalkalmazni. Az anticonvulsiv szerek adására csak halmozott görcsök, pl. status epilepticus esetében van szükség. A heveny központi idegrendszeri betegségekben gyakori tünet a nem megfelelő ADH-secretio, amelynek felismerése állandó ellenőrzést igényel.

Megelőzés. A potenciálisan központi idegrendszeri gyulladást okozó vírusbetegségek megelőzésének alapja a lakosság széleskörű vakcinációja (morbilli, rubeola, mumps, poliomyelitis). A sporadikusan vagy endémiásan fellépő vírusbetegségek (kullancsencephalitis, rabies) elkerülésére elegendő a különösen exponált személyek, csoportok aktív immunizálása.

Kullancsencephalitis

A kullancsencephalitis vírusa az RNS-vírusokból álló flavivírus család tagja. Gazdaállatok lehetnek a sündisznó, a cickány, a vakondok, továbbá számos háziállat. A fertőzés kullancscsípés közvetítésével terjed. A kullancsok életritmusának megfelelően a megbetegedések főleg június és szeptember között halmozódnak. A fer-tőzés alimentáris úton is bekövetkezhet (nyers kecske- és juhtej fogyasztása). A vírus kezdetben a szúrás területén, lokálisan szaporodik, és a fertőzéstől számított 7–14. napon következik be az első viraemiás szak. A kórokozó a második viraemia során fertőzi a központi idegrendszert.

Tünetek. A lappangási idő 7–14 nap. A fertőzéseknek csupán 30%-ában jelentkeznek klinikai tünetek, amelyek lefolyásában két szakasz különíthető el. Az első stádiumban a betegek 90%-ában lázzal járó felső légúti hurutos tünetek lépnek fel, amelyet fej- és végtagfájdalmak, alkalmanként pedig gastrointestinalis tünetek kísérnek. A 2–4 napig tartó első szakaszt csaknem tünetmentes intervallum követi. A néhány napos tünetmentesség után a betegek 10%-ában alakulnak ki a központi idegrendszer gyulladásán alapuló változatos klinikai kórformák, a meningitis, a meningoencephalitis, a meningoencephalomyelitis vagy a meningitis és a radiculoneuritis. A gyermekekben a fertőzés túlnyomórészt meningitises tünetekben nyilvánul meg. Felnőttekben az encephalitis a domináló megjelenési forma. A meningitis legtöbbször szövődménymentesen gyógyul. Az encephalitises kórformában 5–7%-ban maradnak vissza bénulások, amelyek gyógyulási hajlama jó. A diagnózis, a kezelés és a megelőzés elvei megfelelnek az encephalitis ismertetésében leírtaknak.

Myelitis, polyneuritis, Guillain–Barré-szindróma

Ezeknek a kórképeknek az etiológiája változatos (hereditaer, metabolicus és toxikus betegségek, fertőzések). A fertőzéses eredetűek patogenezisében feltehe-tőleg szerepet játszanak a vírusinfekciók, amelyek a myelinellenes autoimmun válasz kiváltásával okoznak idegrendszeri tüneteket. A kórképek részletesebb ismertetése a neurológiai fejezetben található.

Az idegrendszer „lassú” fertőzései

Ebbe a csoportba sorolhatók az emberi prionbetegségek, amelyeket szubakut spongiform encephalopa-thiának vagy átvihető neurodegeneratív dementiának is neveznek. A prion nukleinsavat nem, csupán fehérjét tartalmazó, prion proteinnek (PrP) nevezett kórokozó. A PrP minden állatban megtalálható, ártalmatlan sejtalkotó fehérje, de abnormis formájának kialakulása betegséghez vezet. Az abnormis PrP hatására egyre több normális PrP alakul át kóros PrP-vé, és ez a folyamat a sejtek sokaságának károsodását kiváltó láncreakcióba torkollik, a klasszikus értelemben vett fertőző ágens nélkül. A prionok által okozott neurodegeneratív betegségek előfordulhatnak sporadikusan, örökletességet mutatva és iatrogen formában. A prionok által okozott emberi megbetegedés közé tartozik a kuru, a Creutzfeldt–Jakob-betegség (CJD), a Gerstman–Sträussler– Scheinker-betegség (GSS) és a fatalis familiaris insomnia (FFI). Jellemző neuropatológiai eltérés az idegsejtek számának csökkenése, a szürkeállomány spongiform degeneratiója, az astrocyták felszaporodása, ritkán plakk-képződés. A klinikai képre a progresszív dementia, a myoclonus és a cerebellaris tünetek jellemzők.

Az idegrendszer lassú infekciói közé sorolható még számos egyéb kórkép is. A szubakut scelrotisaló panencephalitist a morbillivírus defektív formájának perzisztáló fertőzése váltja ki. A progresszív rubeolás panencephalitis rendkívül ritka krónikus encephalitis. A progresszív multifocalis leucoencephalopathiát a károsodott immunitású betegben a papovavírus okozza.

Bioterrorizmus és fertőző betegségek

A 21. századnak az emberiséget érintő egyik legsúlyosabb kihívása a bioterrorizmus. A legnagyobb azonnali veszélyt az anthrax, a pestis, a himlő, továbbá a botulismus, a tularaemia és a haemorrhagiás láz kórokozóival történő támadás okozhatja. A felsorolt kórképek egy része a fertőző betegségek fejezetében részben önálló alfejezetként kerülnek bemutatásra, hiszen „békeidőben” is számolni lehet felbukkanásukkal, más részük ismertetését viszont a terrorizmus aktualitása teszi szükségessé.

Anthrax (lépfene, pokolvar, szibériai fekély)

Az anthrax akut lefolyású fertőzés, amelyet a Bacillus anthracis (toxinképző, aerob, spórás Gram-pozitív pálcika) okoz. Közép-Európában ritka megbetegedés, Kelet-Európában, Délkelet-Ázsiában, Dél–Amerikában endémiás. A spóra vegetatív állapotban háromféle toxint termel, amelyek összehangolt hatása felelős a szöveti elváltozásokért. A fertőzést a beteg állat és váladékai, illetve az elhullott állatok tetemei terjesztik. A baktérium leggyakrabban a szarvasmarhát, a juhot, a kecskét, a lovat és a tevét fertőzi meg. Az ember megbetegedése a fertőzött állatokkal vagy állati eredetű termékekkel (importált szőrme, bőr) történő érintkezés során következik be, illetve bizonyos munkakörök (szőrme-, bőr- és a gyapjúfeldolgozó-ipar) hajlamosítanak az infekcióra. A betegség enterális úton, fertőzött hús fogyasztását követően is kialakulhat. Az utóbbi időkben a bioterrorizmus során vált aktuális problémává a betegség, de a múltban is okozott környezeti katasztrófát, mint ahogy ezt az 1979-ben Szverdlovszkban, egy biológiai fegyvergyárból kiszabadult tömeges spórafertőzés súlyos környezeti ártalma is bizonyította. Behatolási kapuként szolgálnak a bőr apró sérülései, a spórák inhalációja következtében a tüdő, illetve fertő-zött hús fogyasztását követően a bélrendszer.

Tünetek. A lappangási idő 2–5 nap.

Bőranthrax. A behatolás területén viszkető papula, majd véres-savós hólyag keletkezik, amelyet hyperaemiás, oedemás udvar övez. A folyamat centrumában fekete színezetű necrosis alakul ki – ez a pustula maligna. Kísérő tünet lehet a lymphangitis és a fejfájás. Kezeletlen esetekben a halálozás 20%.

Tüdőanthrax. Kezdetben influenzaszerű tünetek észlelhetők, majd súlyos pneumonia, dyspnoe, véres-gennyes köpet, cyanosis és magas láz jelentkezik. Oedema képződik a nyak, a mellkas és a mediastinum területén. A lefolyás hyperakut és halálos.

Bélanthrax. Rendkívül súlyos lefolyású és legtöbbször halálos kimenetelű betegség. Magas láz, heves hasi fájdalom, ascites, vizes, később véres hasmenés, peritonitis, majd shock követi a fertőzést.

Anthraxszepszis. Az előbbiekben felsorolt, mindhárom kórformából szepszis alakulhat ki, amely órákon belül halálhoz vezet. A disszeminált folyamatokhoz csaknem mindig haemorrhagiás meningitis társul.

Diagnózis. A klinikai kép és az anamnézis (foglalkozási expozíció) helyes értelmezése felvetheti a kórkép lehetőségét. A kórokozó kimutatható (mikroszkópos vizsgálat, tenyésztés) a behatolási kapuból, az érintett szervekből vett mintából (hólyagbennék, köpet, széklet) és a vérből.

Kezelés. A B. anthracis érzékeny az erythromycinnel, a tetracyclinnel, a chloramphenicollal és a penicillin G-vel szemben. A fertőzés gyanúja esetében azonnal el kell kezdeni az antibotikumkezelést. A tüdő- és a bélanthraxban mind a diagnózis felállítása, mind pedig a kezelés elkezdése legtöbbször későn történik. A bőr-anthrax sebészeti kezelése szigorúan kontraindikált.

Megelőzés. A fertőzött, illetve elhullott állattal kerülendő a felesleges, védőruházat nélküli kontaktus – a kadávert el kell égetni. Expozíciós profilaxisként doxy-cyclin adása javasolt. Mind az állatállomány, mind pedig a foglalkozásukból eredően exponált személyek számára védőoltás (élő, attenualt B. anthracis törzs) rendelkezésre áll.

Pestis

Az elmúlt évszázadokban a „fekete halál” gyakran megtizedelte Európa és Ázsia lakosságát. Napjainkban csak sporadikus, endémiás megbetegedések fordulnak elő. Az Egészségügyi Világszervezet adatai szerint 1980–1994 között kb. 10 000 esetet regisztráltak a világ 20 országában (Afrika, Vietnam, Burma, Kína, USA délnyugati államai). A kórokozó rezervoárjai világszerte a rágcsálók. A fertőzés természetes körforgása: rágcsáló – bolha – rágcsáló. Rágcsálópestis nélkül nincs emberi pestis. A kórokozót, a Yersinia pestist a patkánybolha (Xenopsylla cheopis) viszi át csípésével az emberre. A baktérium kezdetben a regionális nyirokcsomókban szaporodik (bubopestis). A nyirokcsomók filterkapacitásának csökkenésével a kórokozó a vérkeringésbe jut, másodlagosan tüdőpestist, illetve pestisszepszist okozva. A tüdőpestis nemcsak haematogen úton, hanem csepp-infekció során is kialakulhat. A súlyos klinikai tünetekért a kórokozó W-antigénje (endotoxin) a felelős, miután intravasalis consumptiós coagulopathiát, szeptikus shockot okoz.

Tünetek

Bubopestis. 2–5 napos inkubációs idő után rossz közérzet, fejfájás, láz, hidegrázás, hányás, myalgia lép fel. Egy nap múlva fájdalmas nyirokcsomó-duzzanatok jelentkeznek a behatolási kaputól függően, az axillaris, az inguinalis és a nyaki régiókban. Kezeletlen esetben 50–60%-os halálozás várható.

Tüdőpestis. A fertőzött nyákcseppek (aerosol – bioterrorizmus) közvetítik a betegséget emberről emberre. Természetes járványok során a tüdőpestises megbetegedések a járvány második felében halmozódnak. Az 1–3 napos lappangási idő után súlyos pneumoniás tünetek bontakoznak ki, láz, dyspnoe és haemophthysis kíséretében. Ameny-nyiben a beteg 18 órán belül nem kapja meg a megfelelő kezelést, nincs lehetősége a túlélésre, miután a kezeletlen tüdőpestis letalitása 100%.

Diagnózis, kezelés. A diagnózis felállításában segítséget nyújt az aktuális járványügyi helyzet ismerete és a klinikai tünetek helyes értelmezése. A kórokozó kimutatható a köpetből, a vérből és a nyirokcsomó-aspirátumból, festéssel és tenyésztéssel. A szerológiai vizsgálatok csak retrospective igazolják a diagnózist. A streptomycin az elsőként választandó szer, de a tetra-cyclin és a chloramphenicol is hatékony a kórokozóval szemben.

Megelőzés. A rágcsáló- és a bolhairtás a megelőzés leghatékonyabb módszerei. A jelenleg használatban lévő, kétféle, elölt kórokozót tartalmazó védőoltás nem tökéletes. Az élő, avirulens kórokozót tartalmazó vakcina hatékonyabb. A vakcinák csak a bolhacsípést követő fertőzések ellen védenek, a cseppfertőzéssel szemben nem. A beteg közvetlen kontaktjai antibiotikumprofilaxisként chloramphenicolt vagy tetracyclint kapnak 7 napig. A betegeket szigorúan el kell különíteni.

Variola vera (fekete himlő)

A variola vera a Poxvírus variolae által okozott, hólyagos kiütéssel járó, heveny, ragályos megbetegedés. A fekete himlő a 19. század közepéig rettegésben tartotta Európát, a II. világháború után már csak behurcolt eseteket regisztráltak. Az Egészségügyi Világszervezet 1967-ben hirdette meg a himlő eradikációs programját, és 1977-ben javasolta a védőoltás megszüntetését. Vírusrezervoár kizárólag a beteg ember. Az átvitel cseppfertőzéssel történik, a garatváladék cseppjeinek, illetve a kiszáradt, himlős pörkök porának belégzésével.

Tünetek. Az inkubációs idő kb. két hét. Rossz köz-érzet, láz, heves keresztcsonti fájdalom és torokfájdalom vezeti be a klinikai tüneteket. Néhány nap múlva a láz mérséklődik, majd ismételten magasabb lesz (kétfázisos lázmenet). A nyirokcsomók megduzzadnak. Kezdetben a végtagokon és az arcon, majd a törzsön piros foltok, majd csomócskák jelentkeznek, amelyek rövidesen többrekeszes hólyagokká alakulnak át. Az eruptiók a nyálkahártyákon is megjelennek. A hólyagok beszáradnak, pörkösödnek és hegesedéssel gyógyulnak. A klasszikus klinikai kép mellet súlyos szövődményeket eredményező kórlefolyás is kialakulhat. A halálozás 20–30%-os. A betegség kezelése tüneti. A típusos himlő klinikai diagnózisa a kiütések megjelenése után nem jelent nehézséget, az enyhe és abortiv eseteké már korántsem könnyű. A diagnózist a vírusantigén kimutatása igazolja. Járványveszély esetében, az általános meg-előzési intézkedések mellett, a vaccinia–vírust tartalmazó védőoltás alkalmazható.

Appendix

Antimikrobás szerek alkalmazása gyermekekben

2.122. táblázat - Antibiotikumok

Hatóanyag

Alkalmazási mód

Dózis

Aminoglikozidok

Amikacin

i.v., i.m.

15–20 mg/kg 3 részben

Gentamicin

i.v., i.m.

3–7,5 mg/kg 3 részben

Tobramycin

i.v., i.m.

3–7,5 mg/kg 3 részben

Carbapenemek

imipenem + cilastatin

i.v., i.m.

60–100 mg/kg 4 részben

Meropenem

i.v.

60–120 mg/kg 3 részben

Cephalosporinok

Cefazolin

i.v., i.m.

100 g/kg 3 részben

Cefalexin

p. os

25–50 mg/kg 2 részben

Cefuroxim

i.v., i.m.

75–150 mg/kg 3 részben

cefuroxim axetil

p. os

20–30 mg/kg 2 részben

Cefprozil

p. os

15–30 mg/kg 2 részben

Cefaclor

p. os

20–40 mg/kg 2–3 részben

Cefixime

p. os

8 mg/kg 1–2 részben

Cefoperazon

i.v.

100–150 mg/kg 2–3 részben

Cefotaxime

i.v., i.m.

100–300 mg/kg 3–4 részben

Ceftriaxone

i.v., i.m.

50–100 mg/kg 1–2 részben

Ceftazidime

i.v.

100–150 mg/kg 3 részben

Cefepime

i.v.

100–150 mg/kg 3 részben

Lincosamidok

Clindamycin

i.m., i.v., p. os

15–40 mg/kg 3–4 részben; 10–25 mg/kg 3–4 részben

Fluorokinolonok

Ciprofloxacin

i.v., p. os

20–30 mg/kg 2–3 részben

Makrolidok

Erythromycin

p. os i.v.

30–50 mg/kg 2–4 részben 15–50 mg/kg 4 részben

Clarithromycin

p. os

15 mg/kg 2 részben

Azithromycin

p. os

5–12 mg/kg/die

Metronidazole

p. os

15–35 mg/kg 3 részben

Monobactam

Aztreonam

i.v., i.m.

90–120 mg/kg 3–4 részben

Nitrofurantoin

p. os

5–7 mg/kg 4 részben. Profilaxis: 1–2 mg/kg/die

Oxazolidinonok

Linezolid

p. os, i.v.

12 év > 30 mg/kg 3 részben 12 év < 20 mg/kg 2 részben

PENICILLINEK

Szélessprektumú

Ampicillin

i.v., i.m. p. os

100–400 mg/kg 4 részben 50–100 mg/kg 4 részben

ampicillin-sulbactam

i.v.

100–400 mg/kg 4 részben

Amoxicillin

p. os

40–90 mg/kg 3 részben

amoxicillin-klavulanát

p. os

90 mg/kg (75 mg amoxicillin/ 15 mg klavulanát) 3 részben

Piperacillin

i.v., i.m.

100–300 mg 4–6 részben

piperacillin-tazobactam

i.v.

250 mg/kg (225 mg piperacillin/25 mg tazobactam) 3 részben

Penicillin G és V

penicillin g (kristályos)

i.v.

25–50–250–400 000 egység/kg 4 részben

penicillin g (prokain)

i.m.

25–50 000 egység/kg 1–2 részben

penicillin g (benzathine)

i.m.

< 27.3 kg → 600 000 egység

> 27.3 kg → 1,2 millió egység

penicillin v

p. os

25–30 mg/kg 3–4 részben

Penicillináz-rezisztens

Oxacillin

i.v.

100–200 mg/kg 4–6 részben

Rifampin

p. os

10–20 mg/kg 1–2 részben

Streptogramin

quinupristin-dalfopristin

i.v.

15–22,5 mg/kg 3 részben

Sulfonamidok

trimethropim-sulfamethoxazole

p. os

8–20 mg/kg TMP, 40–100/mg SMX 4 részben 5 mg/kg TMP, 25 mg/kg SMX 2 részben

Tertaciklin (> 9 év)

i.v. p. os

10–25 mg/kg 2–4 részben 20–50 mg/kg 4 részben

Doxiciklin (> 9 év)

i.v., p. os

2–4 mg/kg 1–2 részben

Vancomycin

i.v.

40–60 mg/kg 4 részben


2.123. táblázat - Antivirális szerek

Gyógyszer

Indikációk

Alkal--mazás

Dózis

acyclovir

Neonatalis HSV-fertőzés

iv.

3 hónapos korig: 60 mg/ttkg naponta 3 részre osztva 14–21 napig

HSV-encephalitis

iv.

3 hónapos kortól 12 éves korig: 60 mg/ttkg naponta

3 részre osztva 14–21 napig 12 év felett: 30 mg/ttkg naponta 3 részre osztva 14–21 napig

Varicella immunhiányos gyermekben

iv.

1 év alatt: 30 mg/ttkg naponta 3 részre osztva

7–10 napig 1 év fölött: 1500 mg/m2 naponta 3 részre osztva 7–10 napig

Herpes-zoster immunhiányos gyermekben

iv.

12 év alatt: 60 mg/ttkg naponta 8 óránként

7–10 napig 12 év fölött: 30 mg/ttkg naponta 8 óránként 7 napig

HSV-infekció immunhiányos gyermekben (lokalizált, progresszív vagy disszeminált)

iv.

12 év alatt: 30 mg/ttkg naponta 3 részre osztva

7–14 napig 12 év fölött: 15 mg/ttkg naponta 3 részre osztva 7–14 napig

Primer genitalis HSV-fertőzés

iv.

12 év fölött: 15 mg/ttkg naponta 3 részre osztva 3–5 napig

Visszatérő genitalis HSV fertőzés

per os

12 év fölött: 1000–1200 mg naponta 3 részre osztva 3–5 napig

amantadine

Influenza A fertőzés: kezelése és prophylaxisa

per os

1–9 éves korig: 5 mg/ttkg naponta, max. 150 mg

naponta 2 részre osztva 10 éves kor felett: < 40 kg: 5 mg/ttkg naponta 2 részre osztva > 40 kg: 200 mg naponta 2 részre osztva

lamivudine

Kr. hepatitis kezelése

per os

2 év felett: 3 mg/ttkg naponta (max. 100 mg naponta)

oseltamivir

Influenza A és B: kezelése és prophylaxisa

per os

1–12 éves korig: < 15 kg: 30 mg naponta 2 × 15–23 kg: 45 mg naponta 2 × 23–40 kg: 60 mg naponta 2 × > 40 kg: 75 mg naponta 2 ×

13 éves kor felett: 75 mg kezelésre naponta 2 ×, prophylaxisra naponta 1 ×

ribavirin

Hepatitis C kezelés interferonnal kombinálva

per os

25–49 kg: 2 × 200 mg

zanamivir

Influenza A és B

inhalatio

7 év felett: 10 mg naponta 2 ×


2.124. táblázat - Antifungalis szerek

amphotericin B

iv.

3–6 mg/ttkg, óránként 1 mg/ttkg sebességgel

Láz, hidegrázás, GIT-tünetek, fejfájás, hypotensio, vesefunkció-romlás, hypokalaemia, anaemia, arrythmia, neurotoxicitas, anaphylaxis

caspofungin

iv.

70 mg/m2 telítő dózis, utána 50 mg/m2 naponta 1 ×

Láz, kiütés, viszketés, phlebitis, fejfájás, GIT-tünetek, anaemia. Cyclosporinnal való együttes alkalmazása nem ajánlott, hacsak nem több a lehetséges előny, mint rizikó.

clotrimazole

per os

Mo-n csak hüvelytablettában és spray-ben

GIT-tünetek, hepatotoxicitas

fluconazol

iv.

3–6 mg/ttkg naponta, egyszeri adag 12 mg/ttkg-ig súlyos esetben

Kiütés, GIT-tünetek, hepatotoxicitas, Stevens–Johnson-sy., anaphylaxis

ketoconazole

per os

3,3–6,6 mg/ttkg naponta, egyszeri adag

Hepatotoxicitas, GIT-tünetek, kiütés, anaphylaxis, thrombocytopenia, hemolyticus anaemia, gynecomastia, adrenalis insuff., card. toxicitas

nystatin

per os

csecsemők: 200 000 U naponta 4 ×,

étkezések után gyermekek: 400 000–600 000 U naponta 3 ×, étkezések után

GIT-tünetek, kiütés

terbinafine

per os

< 20 kg: 67,5 mg naponta 20–40 kg: 125 mg naponta > 40 kg: 250 mg naponta

GIT-tünetek, kiütés, ízérzés zavarok, cholestaticus hepatitis

voriconazole

iv. per os

6–8 mg/ttkg 12 óránként 1 napig, majd 7 mg/ttkg 2 óránként

8 mg/ttkg 12 óránként 1 napig, majd 7 mg/ttkg 12 óránként

Látászavar, fényérzékenységi reakciók, emelkedett májenzim-értékek


2.125. táblázat - Parazitaellenes szerek

Hatóanyag

Indikációk

Alkalmazás, dózis

iodoquinol

tünetmentes amoebiasis

30–40 mg/ttkg/nap (max 2 g), 3 dózisban 20 napig

metronidazole

közepesen súlyos és súlyos amoebiasisban

35–50 mg/ttkg/nap, 3 dózisban, 7–10 napig

mebendazole

ancylostoma caninum infekció

2 × 100 mg naponta kétszer, 3 napig

albendazole

ascariasis

400 mg egyszer

mebendazole

ascariasis

100 mg napi 2 ×, 3 napig, vagy 500 mg egyszer

albendazole

cutan lárva migrans

400 mg/nap, 3 napig

mebendazole

Enterobius vermicularis fertőzés

egyszer 100 mg, 2 hét múlva ismétlés

albendazole

Enterobius vermicularis fertőzés

egyszer 400 mg, 2 hét múlva ismétlés

metronidazole

giardiasis

15 mg/ttkg/nap, 3 dózisban, 5 napig

trimethoprim-sulfamethoxazole

pneumocystis jiroveci pneumonia

TMP 15 mg/ttkg/nap, SMX 75 mg/ttkg/nap per os, vagy iv. 3–4 dózisban, 2–3 hétig

permethrin 5%-os

scabies

külsőleg

ivermectin

scabies

200 mg/ttkg/nap

pyrimethamine

+ sulfadiazine

toxoplasmosis

2 mg/ttkg/nap 3 napig, majd 1 mg/ttkg/nap 4 hétig 100–200 mg/ttkg/nap 3–4 hétig

mebendazole

trichinelosis

200–400 mg napi 3 × – 3 napig, majd 400–500 mg napi 3 ×, 10 napig

metronidazole

trichomoniasis

15 mg/ttkg/nap 3 dózisban, 7 napig

tinidazole

trichomoniasis

50 mg/ttkg/nap egy adagban

albendazole

echinococcosis (hydatid cysta)

15 mg/ttkg/nap 1–6 hónapig


2.126. táblázat - Perioperatív antimicrobás prophylaxis

Gyógyszer

Indikációk

Dózis

ampicillin + gentamicin

újszülötteken végzett műtétek (< 3 nap)

50 mg/ttkg 2,5-3 mg/ttkg

cefazolin

vagy

vancomycin

szívműtétek (pacemaker-beültetés)

25 mg/ttkg

10 mg/ttkg

cefazolin

cefazolin

cefoxitin

magas rizikó esetén:

gentamycin +

clindamycin

± ampicillin

cefoxitin vagy cefotetan

± gentamycin vagy gentamycin +

clindamycin

eosophagealis és gastroduodenalis műtétek

epeútműtétek

colorectalis műtétek és appendectomia

abdominális ruptura

25 mg/ttkg

25 mg/ttkg

40 mg/ttkg

2 mg/ttkg

10 mg/ttkg

50 mg/ttkg

40 mg/ttkg

2 mg/ttkg

2 mg/ttkg

10 mg/ttkg

ampicillin +

gentamycin

genitourinalis műtétek

50 mg/ttkg

2 mg/ttkg

gentamycin +

clindamycin vagy

cefazolin

fej–nyak műtétek

2 mg/ttkg

10 mg/ttkg

25 mg/ttkg

cefazolin vagy

vancomycin

idegsebészeti műtétek

25 mg/ttkg

10 mg/ttkg

gentamycin, ciprofloxacin, ofloxacin,

tobramycin vagy n

eomycin–gramicidin–polymyxin B vagy cefazolin

szemészeti műtétek

100 mg subconjunctivalisan

cefazolin vagy

vancomycin

orthopediai műtétek

25 mg/ttkg

10 mg/ttkg

cefazolin vagy

vancomycin

mellkassebészet

25 mg/ttkg

10 mg/ttkg

cefazolin

traumás seb (nem harapásos!)

25 mg/ttkg