Ugrás a tartalomhoz

Gyermekgyógyászat

László, Maródi (2013)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

14. Neonatológia

14. Neonatológia

Magzati és újszülöttkori fertőzések

Machay Tamás, Balla György, Hajdi György

A neonatológia az újszülöttek megbetegedéseivel és ellátásával foglalkozik. Az újszülöttkor szűkebb értelemben a betöltött hetedik, tágabb értelemben a 27. napig tart. Perinatalis koron a 28. gestatiós héttől az első hét életnapig (168 óra) terjedő idő, korai csecsemőkoron a születéstől a befejezett 27. életnapig terjedő idő-intervallum értendű. Élveszülöttnek tekintünk a születési súlytól függetlenül minden újszülöttet, aki életjelenséget (szívműködés, légzés, mozgás) mutat.

A neonatológia az elmúlt két évtizedben jelentős fejlődést mutatott; szorosan összefügg a gyermekgyógyászattal, de annak kissé elkülönült részét alkotja. Ennek oka az, hogy az újszülöttkor számos biológiai funkciója jelentősen különbözik a csecsemő- és gyermekkortól, azok ismerete speciális tapasztalatot igényel.

A neonatalis ellátás jelentőségét az adja, hogy a perinatalis kor morbiditása és halálozása kiemelkedően nagy: a perinatalis időszak betegségei miatt annyian halnak meg, mint a csecsemőkor utáni időszak 40 évében!

A perinatalis és csecsemőhalálozás csökkentése minden társadalom számára kiemelkedő feladat. E mutatók ugyanis tükrözik egy adott populáció szociális helyzetét, de jelzik az egészségügyi ellátás – ezen belül a szülészet és a gyermekgyógyászat – szakmai színvo-nalát is. Hazánkban a perinatalis mortalitás és a csecse-mőhalálozás folyamatosan javul; a sokak számára romló szociális helyzet és az egészségügy jelenlegi állapota mellett e mutatók javulására szülészeti és gyermekgyógyászati hálózatunk méltán lehet büszke.

A magzati élet és a születés körüli időszak

A magzati élet jellemzői
A magzat betegségeinek felismerése. Intrauterin terápia

A neonatalis megbetegedések jelentős része a magzati korban kezdődik, fontos tehát a gyermekgyógyászok számára is ezen időszak alapvető történéseinek ismerete.

A magzati élet az organogenesis befejeződésekor, megközelítőleg a 12. terhességi héten kezdődik; a foetus légzése, táplálása és anyagcsere-termékeinek kiválasztása ettől az időtől kezdve a placentához kötött.

A különböző szervek és szervrendszerek fejlődése a gestatio előrehaladtával párhuzamosan halad, az egyes rendszerek érnek, az érési folyamat azonban gyakran a szüléskor sem fejeződik be, áthúzódhat a csecsemőkorba. A vitalis paraméterek érése a gestatio függvényében a következőképpen alakul:

A 25–26. terhességi héten fejlődik ki az alveolusok vascularisatiója.

A 26–28. terhességi hét körül indul a II. típusú pneumocytákban a felületaktív anyag termelése.

A 32–34. hét között a germinalis mátrix ereinek fala megvastagszik, ezután csökken az idegrendszeri vérzések incidenciája.

A 32–33. gestatiós héttől jelentősen javul a gastrointestinalis rendszer motilitása.

Az élet első 2–3 napján alakul ki a hypoxiára adott válasz (hyperventilatio).

A vitalis paraméterek éréséből adódóan az életben tarthatóság határának a 25. gestatiós hetet tartjuk.

Fontos, hogy az orvosok már a magzatot is „páciensnek” tartsák, ismerjék fel annak betegségeit, és – ha lehetséges – azokat kezeljék. A magzati diagnosztika lehetőségeit a 14.1. táblázat foglalja össze.

2.83. táblázat - 14.1. táblázat. A magzati betegségek diagnosztikájának lehetőségei

Módszer

Diagnosztikai lehetőség

képalkotás (ultrahang) Doppler-ultrahang

intrauterin fejlődés fejlődési rendellenességek magzatvíz mennyiségi eltérései szívfejlődési rendellenességek krónikus hypoxia

amniocentesis

tüdőérettség

cordocentesis

infekció (IgM) isoimmunisatiók

anaemiák

haemoglobinopathiák

szövetmintavétel (chorionboholy-trophoblastok, magzatvízsejtek)

DNS-analízis kromoszóma kariotípus

anyai serum-α-fetoprotein

ikrek

velőcső-záródási rendellenességek

hepatitis

nephrosis

21-triszómia

szívfrekvencia-monitorizálás

foetalis distress (akut – krónikus)


A magzati diagnosztika számos intrauterin megbetegedést és fejlődési rendellenességet bizonyíthat; ezek egy része intrauterin kezelhető, és a neonatalis ellátást nagyban segíti a születéskor már meglévő intrauterin diagnózis.

A súlyos, élettel összeegyeztethetetlen fejlődési rendellenességek orvosi megítélésében utalunk az etikával foglalkozó fejezetre. A döntést itt – orvosi felvilágosítás után – a szülőknek kell meghozni.

A magzati betegségek kezelésének lehetősége korlátozott ugyan, de néha eredményes. A szülészet tudománya jelenleg a következő lehetőségekkel rendelkezik:

Az anyai betegségek kezelése és gondozása terhesség alatt (pl. hypertonia, diabetes, infekciók).

Intrauterin transzfúzió (Rh-isoimmunisatio, anaemia).

Anyai digitaliskezelés (supraventricularis tachycardia).

Anyai glucocorticoidkezelés (RDS-prophylaxis).

Császármetszés (intrauterin hypoxia).

Egyes fejlődési rendellenességek intrauterin sebészeti korrekciója is megkísérelhető (pl. hernia diaphragmatica).

A veszélyeztetett újszülött

A terhesség, a szülés és a korai postnatalis kor nagyszámú olyan rizikótényezővel jár, amelyek veszélyeztetik az újszülötteket. E veszélyállapotok jelenlétében növekszik e korcsoport morbiditása és mortalitása. Szülészeknek és gyermekgyógyászoknak egyaránt a feladata a veszélyállapotok feltárása és ismerete.

Teendők rizikótényezők esetén:

A placenta gondos megőrzése. Gyakran a szövettani feldolgozás ad útbaigazítást az újszülöttkori patológia mibenlétére (pl. toxoplasmosis).

Az újszülött gondos klinikai, laboratóriumi és radiológiai vizsgálata. A korán elvégzett vizsgálatok lehetővé teszik számos megbetegedés megelőzését (pl. hypoglykaemia) és időben való kezelését (pl. infekciók).

Veszélyeztetett újszülöttre a 14.2. táblázatban felsorolt rizikótényezők fennállása esetén számíthatunk.

2.84. táblázat - 14.2. táblázat. Veszélyeztetett újszülöttek rizikótényezői

Rizikótényezők

Veszély az újszülött számára

Anyai rizikótényezők

idős anyai kor

(35 év felett)

kromoszóma-rendellenességek

intrauterin sorvadás

fiatal anyai kor

(16 év alatt)

koraszülöttség

intrauterin infekció

dohányzás

intrauterin sorvadás

gyakoribb perinatalis halálozás

alkohol, kábítószer

foetalis alkohol syndroma

megvonásos tünetcsoport

diabetes mellitus

hypoglykaemia

RDS

fejlődési rendellenesség

(pl. szívhibák)

vesebetegség

intrauterin sorvadás

húgyúti fertőzés

intrauterin fertőzés

sepsis

hypertensio

intrauterin sorvadás

foetalis hypoxia

anaemia

koraszülöttség

intrauterin sorvadás

asphyxia

isoimmunisatio

anaemia

hyperbilirubinaemia

hydrops

polyhydramnion

fejlődési rendellenesség

(anencephalia, gastrointestinalis

obstructio)

vérzés az utolsó

anaemia

trimesterben

idő előtti burokrepedés

fertőzés

TORCH

TORCH

beteg újszülött valamely

hasonló megbetegedések

előző terhességből (pl. RDS)

(pl. RDS)

trauma

foetalis sérülés, koraszülés

Foetalis rizikótényezők

ikerterhesség

koraszülés

RDS

foetofoetalis transzfúzió

szülési sérülés

intrauterin retardatio

asphyxia

hypoglykaemia

excessiv foetalis

hypoglykaemia

növekedés

RDS fejlődési rendellenesség (pl. szívhiba)

fekvési és tartási

trauma

rendellenesség

asphyxia

ritmuszavarok

hypoxia congenitalis vitiumok

polyhydramnion

lásd előbb

oligohydramnion

intrauterin retardatio hypoplasiás tüdő húgyúti rendellenesség

A szülésből származó rizikó

koraszülés

RDS

infekció

asphyxia

túlhordás

asphyxia

meconiumaspiratio

rohamos szülés

asphyxia

szülési sérülés

elhúzódó szülés

meconiumos magzatvíz

asphyxia

előesett köldökzsinór

anyai hypotensio

császármetszés

meconiumaspiratio

pneumonia

asphyxia

asphyxia

RDS

tranzitorikus tachypnoe

analgesia–anaesthesia

placenta-rendellenesség

légzésdepressio

asphyxia

hydrops

vérzés

Postnatalis rizikótényezők

koraszülöttség

RDS

idegrendszeri vérzés

fertőzés

alacsony Apgar-érték (1 perces)

asphyxia

RDS

vérzés

alacsony Apgar-érték

(5 perces)

fejlődési rendellenesség

(pl. hernia diaphragmatica)

bűzös magzat

infekció

intrauterin retardatio

asphyxia

hypoglykaemia

túlhordás

asphyxia


Asphyxiás újszülött
Az újszülöttek resuscitatiója

Az újszülöttek intrauterin hypoxia miatt gyakran szorulnak szülőszobai resuscitatióra; nemzetközi adatok szerint 6%-uk igényli a resuscitatio valamely formáját.

A gyorsan felismert és megfelelően kezelt post-asphyxia-szindróma jelentősen csökkenti a perinatalis mortalitást és a késői (pszichomotoros) károsodások arányát. Ismerete tehát minden gyermekgyógyász számára rendkívül fontos.

Patomechanizmus. Neonatalis asphyxiához a 14.3. táblázatban felsorolt okok vezethetnek; közülük – gyakorisága miatt – kiemelendő a placentaris keringés zavara miatt beszűkült foetalis gázcsere és következményes hypoxia. Foetalis hypoxiára a magzat súlyos patológiás elváltozásokkal válaszol, ezek az intrauterin életre és a korai újszülöttkorra egyaránt vonatkoznak. A foetalis életben bekövetkező patológiás elváltozásokat a 14.4. táblázat foglalja össze. Kiemelendő ezekből az acidosis és az emelkedett pulmonalis nyomás. E kettő következménye az extrauterin életben myocardialis funkciózavar, csökkent perctérfogat és perzisztáló foetalis keringés, következményes hypoxiával.

2.85. táblázat - 14.3. táblázat. Az újszülöttkori asphyxia gyakoribb okai

Ok

Hatás

Példa

gyógyszer

légzésdepressio

anaesthesia

mechanikus vérzés

piacentaris keringés megszűnése hypovolaemia

előesett köldökzsinór abruptio placentae placenta praevia

fejlődési rendellenesség

cardialis/pulmonalis elégtelenség

vitiumok

hernia diaphragmatica

környezeti

hypothermia

rossz feltételek a szülőszobán

túlhordás

pulmonalis hypertensio

meconiumaspiratio

infekció

pulmonalis hypertensio

B típusú Streptococcus sepsis

iatrogen

pulmonalis-cardialis collapsus

iatrogen pneumothorax


2.86. táblázat - 14.4. táblázat. A foetus asphyxiára adott válaszai

Élettani paraméter

Változás

pH

pCO2

pO2

laktát

serum-K

catecholaminok

átmeneti ↑, utána ↓

szívfrekvencia umbilicalis vérátáramlás

átmeneti ↑, utána ↓ ↓

perctérfogat

pulmonalis vascularis rezisztencia

jobb–bal shunt


A hypoxia súlyosan megzavarja a születést követő adaptatiót; ennek legsúlyosabb következménye a légzésdepressio. A hypoxia újszülöttek légzésére gyakorolt hatását a 14.1. ábra szemlélteti. Asphyxiában született magzat légzése szülés után nem indul meg (primer apnoe). Néhány perc eltelte után az igen súlyos respiratiós acidosis (pCO3 200–300 Hgmm) hatására néhány nagy légvétel jelenik meg; ez azonban az asphyxiát nem rendezi (a perzisztáló foetalis keringés miatt a hypoxia továbbra is fennáll). A hypoxia hatására ezek után ismételt légzésmegállás (szekunder apnoe) jelentkezik; ebben az állapotban a spontán légzés önmagától már nem indul meg! A régebbi szülészeti nómenklatúra szerint ezen állapotot terminalis apnoénak nevezték.

14.1. ábra. A percventilatio hypoxiára bekövetkező változása koraszülötteken és felnőtteken. Újszülöttek légzését a hypoxia gátolja (Charles C. Thomas: The physiology of the newborn infant. Springfield, 1976)

Az intrauterin hypoxia az adaptatio zavarán kívül gyakorlatilag minden szerv károsodását eredményezheti; közülük legfontosabb a központi idegrendszer sérülése. A hypoxia hatására sérülő nátriumpumpa miatt akut fázisban emelkedik a neuronokban az intracellularis nátriumszint; a nátrium vizet is visz magával; ennek következménye súlyos intracellularis oedema. Az akut szakasz gyógyulása után azonban az idegrendszeri károsodás progrediálhat. A hypoxia hatására ugyanis emelkedik néhány neurotranszmitter intracerebralis koncentrációja. Közülük az emelkedett glutaminszint hatására megnyílnak a neuronok Ca2+-csatornái, és az emelkedett intraneuronalis kalciumkoncentráció – a proteáz enzimek aktiválásán keresztül – a központi idegrendszer sejtjeinek végleges elhalásához vezet.

Diagnózis. A post partum hypoxia felismerésére és súlyosságának megítélésére az Apgar-pontozás (14.5. táblázat) alkalmas. A módszer előnye, hogy egyszerű, gyors és az állapot súlyosságának megítélését is lehetővé teszi. Súlyos hypoxia diagnózisát állíthatjuk fel 0–3 érték esetén, közepes-enyhe fokú az állapot 4–7 értéknél.

2.87. táblázat - 14.5. táblázat. Apgar-értékelés

Tünet

Pontszám

0

1

2

szívfrekvencia

hiányzik

< 100/min

> 100/min

légzés

nincs

renyhe

jó; sírás

izomtónus

nincs

végtagok flexióban

aktív mozgás

légutak leszívására adott válasz

nincs

grimasz

köhögés, tüsszögés

szín

sápadt cyanoticus

a végtag cyanoticus a törzs rózsaszín

testszerte rózsaszín

0–3: súlyos asphyxia

4–7: mérsékelt asphyxia


Terápia. Előkészület. A sikeres resuscitacio alapja, hogy a kezelést végző személyeket ne érje váratlanul a beavatkozás ténye, hanem azt felkészülten várják. Teljes készültséggel várjunk minden olyan szülésre, ahol a következő áll fenn:

Koraszülés történik.

L/S arány 1,5:1 alatt van (ld. később).

Diabeteses anya szül.

Hypovolaemiás magzat várható (placenta praevia, abruptio).

Praeeclampsia, eclampsia esetén.

Intrauterin hypoxia várható (kóros cardiotocographia, fejbőr-pH).

Rh-isoimmunisatio diagnózisa bizonyított.

A szülést vezető kolléga ezt úgy ítéli meg.

A resuscitatióra a következő eszközöket készítsük elő (minimális feltételek):

Melegítő (bekapcsolt, felfűtött állapotban, 37 °C).

Laryngoscop.

Intratrachealis tubusok (2,5–3,0–3,5 mm átmérő).

Ambu-maszk.

Kézi resuscitator (Ambu-ballon) O2-rezervoárral.

Központi oxigén-levegő.

A légutak leszívásának lehetősége (szívó, szívószonda).

Venapreparálás eszközei (olló, csipesz).

Venás katéter.

Gyógyszerek (14.6. táblázat).

A resuscitatio menete. A resuscitatio menetét a 14.2. ábra szerint végezzük. Fontos, hogy a beavatkozás előtt (30 s alatt) az újszülött állapotát felmérjük, bőrét szárazra töröljük, melegítőasztalra feltessük és felső légutait leszívjuk. Bradycardia és hiányzó vagy igen felületes légzés esetén intubálunk és lélegeztetünk; ha nincs bradycardia, akkor maszkon át is biztosíthatjuk a lélegeztetést. Perzisztáló bradycardia esetén szívmasszázst végzünk.

14.2. ábra. A resuscitatio folyamatának vázlata

Amennyiben az előbbi beavatkozás ellenére az asystolia/bradycardia nem javul, kémiai resuscitatiót kezdünk. A v. umbilicalis kanülálása utána adható gyógyszerek hatása, adagolása a 14.6. táblázatban szerepel.

2.88. táblázat - 14.6. táblázat. Az újszülöttkori resuscitatio során alkalmazott gyógyszerek

Gyógyszer

Indikáció

Adagolás

Adagolás módja

Hatás

Mellékhatás

atropin

bradycardia

0,01–0,03 mg/ttkg min. dózis: 0,1 mg

iv., intratrachealis

szívfrekvencia ↑

perctérfogat csökken

epinephrin

(Tonogen)

bradycardia, szívmegállás

0,01-0,03 mg/ttkg

iv., intratrachealis

szívfrekvencia ↑

hypertensio kamrai fibrillatio

NaHCO3

metabolikus acidosis

1-2 mmol/ttkg

iv.

pH 1

respiratiós acidosis, intraventricularis vérzés

dextróz (glükóz)

hypoglykaemia

0,2 g/ttkg

(2 ml/kg 10%-os)

iv.

vérnyomás ↑ perfusio ↑

folyadékterhelés

albumin

hypotensio, csökkent perfusio

10–15 ml/ttkg 5%-os oldat

iv.

vérnyomás ↑ perfusio ↑

folyadékterhelés

Narcan

anyai anaesthesia

0,1 mg/ttkg

iv.

légzés akut ↑

megvonásos tünetek


Az újszülöttek resuscitatiójánál az alábbi szempontokat kövessük:

Meconium lélegeztetést megelőző leszívása akkor indokolt, ha az újszülött állapota rossz (bra-dycardia, 80% alatti saturáció).

100%-os oxigén alkalmazása csak kivételes esetben, igen súlyos hypoxia esetén indokolt; 80% fölé emelkedő saturáció esetén a lélegeztetést levegővel folytassuk.

A szívmasszázst két hüvelykujjal végezzük, a többi ujjunk a mellkas hátsó részét fogja át.

NaHCO3 alkalmazása csak kivételes esetekben, csak érett újszülötteknél, bizonyított, más kezelésre nem reagáló, súlyos metabolikus acidosis esetén indokolt. E gyógyszer a sejtek membránján nem jut át, tehát csak az extracelluláris tér acidosisát kompenzájuk! Hatására a metabolikus acidosis respirációs típusra vált, a felszabaduló CO2 (amely a sejtmembránon át jól diffundál) pedig az intracelluláris acidosist súlyosbítja. Az emelkedő CO2 növeli az agyi perúziót; ez magyarázza azt a megfigyelést, hogy koraszülötteknél e gyógyszer alkalmazása fokozza az intraventricularis vérzések számát.

Volumenpótlás csak igazolt volumenhiány esetén indokolt. Fiziológiás konyhasó, albumin vagy vér adható 10 ml/kg mennyiségben.

Teendők a resuscitatio után. Minden resuscitatión átesett újszülött intenzív ellátást és megfigyelést igényel, akkor is, ha az sikeres volt. A postasphyxia tünetei (agyoedema, PFC) gyakran csak később alakulnak ki. Újabb megfigyelések szerint a prognózis javul, ha az as-phyxiás újszülöttek három napig egésztest hypothermiás (rectalis hőmérséklet 33–34 ºC) kezelésben részesülnek. Ennek feltételei intenzív újszülött osztályokon adottak.

Prevenció. A foetalis hypoxia intrauterin diagnosztika (cardiotocographia, ultrahangvizsgálat) segítségével az esetek jelentős részében felismerhető. A meg-előzés legjobb módszere a császármetszés. A prevenció részét képezi a resuscitatióban jártas személyzet biztosítása.

Prognózis. A súlyos intrauterin hypoxia (Apgar 0–3) mortalitása 10–20%-ra tehető. A túlélő újszülöttek körében 30%-ban lehet késői idegrendszeri károsodásra számítani. Az első életórában megjelenő görcstevékenység rossz prognózisra utal.

Az újszülött állapotának szülőszobai felmérése.
Az újszülött vizsgálata

Gestatiós kor. Az újszülött szülőszobai vizsgálata során megállapítjuk gestatiós korát. Ennek felmérését a következők alapján végezzük:

Szülészeti adatok: a gestatiós kor az utolsó menstruatio ideje alapján viszonylag pontosan meghatározható, ez azonban nem mindig ismert. A korai foetalis ultrahangvizsgálat (a 6–8. terhességi héten) azonban igen jó alapot nyújt a gestatiós idő pontos meghatározására.

Az újszülött fizikális vizsgálata: a módosított Dubowitz-pontrendszer segítségével a gestatiós kor jól meghatározható (14.3. ábra).

2.89. táblázat - 14.3. ábra. A Dubowitz-vizsgálatban észlelt külső jellegzetességek

Pontszámok

0

1

2

3

4

Oedema

szembeszökő kéz-és lábvizenyő, bemélyedés a tibia felett

nincs szembeszökő kéz- és lábvizenyő, bemélyedés a tibia felett

nincs oedema

Bőrminőség

nagyon vékony, zselatinózus

vékony és sima

sima, közepesen

vastag, kiütések

vagy felületes

hámlás

vastagabb felületes repedések és hámlások, különösen a kezeken

és a lábakon

vastag pergamenszerű felületes vagy mély repedések

Bőrszín (nem síró gyermeken)

sötétvörös

egyformán rózsaszín

halvány rózsaszín,

változó a test

különböző helyein

sápadt, csak a fülek, ajkak, tenyerek, talpak rózsásak

Bőr áttűnő volta (a törzsön)

számos vena és venula látszik tisztán, különösen a has bőrén

venák, mellékágak láthatók

néhány nagyér látható a has bőrén

néhány nagyér homályosan látszik a has bőrén

ér nem látható

Lanugo (háton)

nincs lanugo

bőséges, hosszú, vastag az egész háton

kevesebb szőrzet,

különösen a deréktájon

kevés lanugo, csupasz területek

legalább a hát fele lanugomentes

Talpredők

nincs redő a bőrön

halvány vörös csíkok a talp elülső felén

erős csíkok a talp

elülső felén túl is, ráncok a talp elülső harmadánál kisebb helyen

az elülső harmadon túlterjedő ráncok

határozott, mély barázdák a talp elülső harmadán túl is

Mellbimbóforma

mellbimbó alig látható, nincs areola

mellbimbó jól körülírt, areola sima és lapos, átmérője < 0,75 cm

areola szem-csézett, hegye nem emelkedik ki, átmérője < 0,75 cm

areola szem-csézett, hegye kiemelkedik, átmérője > 0,75 cm

Fülkagyló formája

lapos és formátlan, pereme alig vagy egyáltalán nem hajlik be

a fülkagyló pereme kis részen behajlik

a fülkagyló felső része teljes terjedelemben részlegesen formált

a fülkagyló felső része teljes terjedelemben erőteljesen hajlított

Fülkagyló keménysége

puha, könnyen hajlítható, nem ugrik vissza

puha, könnyen hajlítható, lassan hajlik vissza

porc a kagyló pereméig ér, de helyenként puha, gyorsan visszaugrik

kemény fülkagyló, a porc eléri a peremet, azonnal visszaugrik

Genitalék fiú

lány (félig hajlított, abdukált csípőnél)

egyik here nincs a scrotumban

szélesen tátongó nagyajkak, elő-emelkedő kisajkak

legalább az egyik here magasan a scrotumban van

a nagyajkak csaknem fedik a kisajkakat

legalább az egyik here leszállt a scrotumba

a nagyajkak teljesen fedik a kisajkakat


14.3. ábra. A Dubowitz-vizsgálatban észlelt külső jellegzetességek

2.90. táblázat - 14.3. ábra (folytatás) A Dubowitz-vizsgálatban észlelt neurológiai jellegzetességek. A pontszámok összege megadja a gestatiós kort az alábbi séma szerint (Manual of neonatal care. Little, Brown and Company, 1980)

Gestatiós hét

26

28

30

32

34

36

38

40

42

44

Pont

5

13

20

28

35

43

51

59

61

72


Az újszülötteket a gestatiós kor alapján a következő csoportokba sorolhatjuk:

Koraszülött (37. gestatiós hét előtt született).

Érett újszülött (37–42. gestatiós hét között született).

Túlhordott újszülött (42. gestatiós hét után született).

A gestatiós kort az utolsó menstruatio első napjától kezdődően számítjuk!

Születési súly. Az újszülötteket születési súlyuk alapján is csoportosíthatjuk.

Kis súlyú újszülöttnek tekintjük a 2500 g alatti születési súlyt. Ezeket az újszülötteket a következőképpen csoportosítjuk:

A 2500 g születési súly alatti, a 37. gestatiós hét előtt született koraszülöttek (eutrophiás koraszülöttek).

A 2500 g születési súly alatt, a 37. gestatiós hét után született újszülöttek (érett, intrauterin retardált újszülöttek).

A 37. gestatiós hét előtt született és méhen belül sorvadt koraszülöttek (intrauterin retardált koraszülöttek).

A kis súlyú koraszülöttek e besorolására az intrauterin növekedés statisztikai táblázatai alkalmasak (14.4. ábra). A fizikális vizsgálattal megállapított gestatiós korhoz viszonyítjuk a születési súlyt; ha ez 10 (egyes szer-zők szerint a 3) percentil alatt van, akkor kimondhatjuk az intrauterin retardáció diagnózisát.

14.4. ábra. A terhességi korhoz tartozó magzati hossz- és súlyértékek statisztikai megoszlása (Fekete M., Járai I.: Fetal growth and measurement. Perinatal Medicine. Akadémiai Kiadó, 1978)

Az újszülöttek fizikális vizsgálata. Az érett, egészséges újszülötteket a szülőszobán, majd az élet első 3-4. napján naponta egy alkalommal, a veszélyeztetett koraszülötteket gyakran, néha folyamatosan (esetleg monitorokkal) vizsgáljuk. A vizsgálat a következőkre terjedjen ki:

Általános állapot. A fizikális aktivitás alvásban gyakran hiányzik, de koraszülöttekben ébrenlét idején is. A túlhordott újszülöttek éberek, gyakran nyitott a szemük.

Bőr. A koraszülöttek bőre selymes, oedemás, finom, gyakran lanugóval fedett. Intrauterin retardációban a bőr alatti zsírszövet kevés vagy hiányzik. Cyanosis és icterus általában patológiás, de a végtagok cyanosisa gyakran ártalmatlan jelenség.

Izomzat. Mennyisége intrauterin retardáció esetén megfogyatkozhat. A m. sternocleidomastoideus vérzése és részleges rupturája torticollist eredményezhet.

Ízületek. Szabad mozgását és a csípőket (Ortolani-tünet) vizsgáljuk.

Csontrendszer. Vizsgálata a koponya alakjára, nagyságára (érett újszülötteknél 34–36 cm körfogat) terjedjen ki. Vizsgáljuk meg a kutacs nagyságát és szintjét a koponyacsontokhoz viszonyítva (hydrocephalus, microcephalia). A csöves csontok sérülései közül gyakori a claviculafractura. Vizsgáljuk meg a gerinc és a bordák fejlődési rendellenességeit (pl. meningomyelokele).

Száj-garat. Nyálkahártyájának cyanosisa vitiumra utalhat. A vizsgálatnál zárjuk ki a fejlődési rendellenességeket (cheilognathopalatoschisis, choanalis atresia).

Légzés. Az újszülöttek légzése nyugodt, percenként 30–40. Hallgatózással a tüdők felett érdes légzés hallható. A légzészavar tünetei „Az újszülöttkori légzészavarok felosztása” című fejezetben található.

Szív. Az újszülöttek szívfrekvenciája 120–140/ min, a szívhangok tiszták. Fontos annak ismerete, hogy a congenitalis vitiumok jelentős része a korai perinatalis korban nem jár zörejjel.

Has. Áttapintásával tumorokat találhatunk; a foetalis ultrahangvizsgálat ezeket azonban napjainkban már előre jelzi. Hepatosplenomegalia congenitalis fertőzést, isoimmunisatiót jelezhet. A köldökcsonk száraz, lobmentes.

Nemi szervek. A nemi szervek és az emlőmirigyek a placentán keresztül kapott anyai hormonok hatására megnagyobbodottak, az emlők duzzadtak, néha tejelválasztással. Fiúknál fiziológiás phimosis található; leányoknál a nagyajkak igen gyakran nem fedik a kisajkakat. A here descensusa a 34. terhességi héten történik meg. Koraszülött leányoknál a kisajkak is nyitottak.

Neurológiai vizsgálat. A sensoriumra, az izomtónusra és az ősi reflexekre terjedjen ki. E vizsgálattal kapcsolatban a fejlődésneurológiai fejezetre utalunk.

Az érzékszervek vizsgálata. A kötőhártyák álla-potát (conjunctivitis) és a vörös visszfény jelenlétét vizsgáljuk (cataracta). Megkísérelhető a hallás vizsgálata (zajra kiváltható mozgás).

Az újszülöttek postnatalis ellátása

Az újszülöttek ellátására az állapot felmérése után, annak függvényében kerül sor. Ennek során a következőket vegyük figyelembe:

Az érett, egészséges újszülött a szem- és köldökellátás után édesanyjához kerüljön (ún. rooming-in rendszer). A kötőhártyazsákba egy-egy csepp 1%-os Argentum aceticum szemcseppet cseppentünk, a köldökre Bar-kapocs (egyszer használatos műanyag) kerül. Biztosítani kell számára a normális testhőmérsékletet, táplálást és az infekcióktól való védelmet.

Rooming-in rendszer hiányában az újszülött újszülöttosztályon ápolható. A kis rizikójú újszülött (túlhordott vagy légzészavart nem mutató, érett, de intrauterin sorvadt, valamint 2000 g születési súly feletti koraszülött) patológiás újszülöttosztályra szállítandó; szoros megfigyelést, esetleg te-rápiát igényel.

Az erősen veszélyeztetett újszülött perinatalis intenzív centrumban (PIC) kezelhető eredményesen. Ide szállítandók a következő újszülöttek:

1500 g alatti születési súllyal született (igen kis súlyú koraszülött).

–Súlyos légzészavart mutató újszülött.

–Olyan sebészeti megbetegedésben szenvedő újszülött, amely „indexműtétet” igényel (pl. oesophagusatresia).

–Shockállapot tüneteit mutatja.

–Resuscitatión esett át a szülőszobán.

Csak a perinatalis intenzív centrumok rendelkeznek azokkal a személyi és tárgyi feltételekkel, amelyek lehetővé teszik ezeknek az újszülötteknek az eredményes kezelését. E centrumokban felfűtött, üzemkész inkubátorok, tartós monitorizálás, éjjel-nappal működő radiológiai és laboratóriumi szolgálat, valamint a respiratiós terápia rendelkezésre áll.

Az újszülött betegségei

Újszülöttkori légzészavarok
Élettani alapok

Az újszülöttek cardiorespiratoricus adaptációja; adaptációs zavarok

Az újszülöttek cardiorespiratoricus rendszere a szülést követően rövid időn belül alkalmazkodik az extrauterin élethez. Ennek három fő mozzanata a következő;

Felszívódik a légutakban az intrauterin életben meglévő tüdőfolyadék.

Az első légvételek során kialakul az alveolaris térben a funkcionális reziduális kapacitás.

Sokszorosára emelkedik a pulmonalis perfúzió; csökken, majd megszűnik az intrauterin életre jellemző jobb-bal shunt.

A cardiorespiratoricus adaptáció zavarai súlyos klinikai következményekkel (légzészavar, hypoxia) járnak; ezeket súlyosbítja az alapbetegség (pl. koraszülöttség, intrauterin infekció, hypoxia), amely az adaptációs zavart kiváltotta.

A neonatológusok feladata az alapbetegség felismerése és oki kezelése, valamint a cardiorespiratoricus adaptáció zavarának megszüntetése. Ehhez nélkülözhetetlen az adaptáció élettani hátterének ismerete, amelyet a következőkben kísérelek meg vázlatosan összefoglalni.

A tüdőfolyadék szekréciója és felszívódása. A magzati életben a légutakat folyadék tölti ki, amelyet tüdőfolyadéknak (más elnevezéssel transpulmonalis folyadéknak) nevezünk. Ennek mennyisége azonos a funkcionális reziduális kapacitással, azaz 30 ml/kg. A tü-dőfolyadék folyamatosan termelődik; a szekréció mennyiségére nézve csupán állatkísérletes adataink vannak, ez 5 ml/kg/órára becsülhető. A folyamatosan termelődő tüdőfolyadék – a magzati légzőmozgások miatt – kiürül a légutakból, és elkeveredik a magzatvízzel.

A tüdőfolyadék kémiai összetételét – összehasonlítva az egyéb folyadékterekkel – a 14.7. táblázat foglalja össze. Feltűnő ebben a rendkívül nagy klóriontartalom, amely egyedülálló a folyadékterek között, valamint a rendkívül kis proteinkoncentráció.

2.91. táblázat - 14.7. táblázat. A tüdőfolyadék és a magzatvíz összetétele

Ion

Tüdő-folyadék

Interstitium

Plasma

Magzatvíz

Na (mM/l)

150

147

150

113

K (mM/l)

6,3

4,8

4,8

7,6

Cl (mM/l)

157

107

107

87

HCO3 (mM/l)

3,0

25

24

19

pH (mM/l)

6,30

7,31

7,34

7,02

protein (g%)

0,03

3,27

4,09

0,10


A transpulmonalis folyadék elégtelen abszorpciója régen ismert klinikai kórképben, a „wet lung” betegségben jelenik meg. Erre jellemző a néhány napig tartó, esetleg igen kifejezett tachypnoe, mérsékelt dyspnoe, néha mérsékelt O2-igény (FiO2 ~ 0,4). A megbetegedés jellegzetes radiológiai képpel jár (14.5. ábra), amely elkülöníti egyéb légzészavaroktól: a bronchialis-interstitialis kötegezettség fokozott, az interlobaris résekben folyadékot találhatunk.

14.5. ábra. Wet lung radiológiai képe

Régi klinikai megfigyelés, hogy a „wet lung” betegség hajlamosító tényezői között nagy arányban szerepel az electiv császármetszés, az anyai szedálás és a rohamos szülés. Ennek ismeretében úgy magyarázták e betegség kialakulását, hogy a tüdőfolyadékot a légutakból hüvelyi szülés során a gátizomzat mellkasra gyakorolt kompressziója „kipréseli”, amely pl. császármetszés során elmarad. Mai ismereteink e régi, mechanikus szemléletet jelentősen módosították. A tüdőfolyadék felszívódásának mechanizmusát a 14.6. ábra szemlélteti. A transpulmonalis folyadékot az I. típusú pneumocyták folyamatosan termelik, mégpedig aktív klóriontranszport segítségével. Ezt a szülés – eddig pontosan még nem ismert mechanizmus révén – leállítja, a vajúdás kezdetén tehát a tüdőfolyadék termelődése megszűnik.

14.6. ábra. A tüdőfolyadék felszívódása

A légutakban a vajúdás alatt még meglévő folyadék bekerül az interstitialis térbe, ahonnan a nyirokkeringés segítségével a vena cava superiorba ürül.

A tüdőfolyadék szekrécióját gátló mechanizmusban biztosan szerepet játszik a β-adrenerg hatás, amely terápiásan is használható: 2 órával a császármetszés előtt anyáknál alkalmazott β-mimeticus kezelés szignifikánsan csökkentette a wet lung betegség incidenciáját.

Fontos annak ismerete, hogy a tüdőfolyadék végső felszívódása nem az intravasalis térbe történik – ahogyan azt régen gondoltuk –, hanem az a nyirokkeringésbe kerül. A 14.7. táblázat adatai szerint az interstitialis és az intravasalis tér fehérjetartalma gyakorlatilag azonos, a kolloidozmotikus hatásnak tehát nincs szerepe a tüdőfolyadék felszívódásában. Albumin (vagy egyéb kolloidok) adása a betegség kezelésére tehát indokolatlan és eredménytelen.

A wet lung betegség jóindulatú, spontán gyógyul, esetleg oxigénkezelést igényel, néha azonban komoly differenciáldiagnosztikai kérdéseket vet fel. Ennek oka az, hogy súlyos légzészavarok (pl. connatalis pneumoniák) hasonló radiológiai képpel járnak; a tüdő újszülöttkori megbetegedéseihez gyakran társul a venás nyomás fokozódása, ez gátolja a tüdő nyirokkeringését, és ez a tüdőfolyadék lassú felszívódását eredményezheti. A diagnózis tehát csak akkor mondható ki, ha a légzészavarok egyéb okait kizártuk! Ezért is helytelen a korábban használt tranzitorikus tachypnoe megnevezés, hiszen egy újszülöttkori légzészavar csak akkor „tranzitorikus”, ha az már gyógyult; ezt pedig a betegség kezdetén még nem tudjuk biztosan megítélni.

A funkcionális reziduális kapacitás (FRC) kialakulása. A cardiorespiratoricus adaptáció egyik súlyos zavara az FRC kialakulásának hiánya. Ez az adaptációs zavar koraszülöttekre jellemző, a surfactant hiányára vezethető vissza. A klinikai képre súlyos, progrediáló légzészavar jellemző, amelyhez kevert (respirációs és metabolikus) acidosis társul, nagy oxigénigénnyel. A megbetegedés koraszerű kezelés nélkül igen nagy mortalitással jár, régebben a csecsemőhalálozás egyik fő oka volt.

A klinikai diagnózist a radiológiai vizsgálat erősíti meg. A mellkasfelvételre jellemző a reticulogranularis rajzolat, amely anatómiailag számos, egymás mögött elhelyezkedő microatelectasiát jelent. Ez előrehaladott esetben olyan súlyos lehet, hogy a mellkasfelvételen fehér tüdő képét látjuk (14.7. ábra). Itt a szív-tüdő és a máj egyetlen, fehér röntgenárnyékot mutat.

14.7. ábra. RDS radiológiai képe (fehér tüdő)

Az FRC kialakulásának zavara a felületaktív anyag („surfactant”) hiányára vezethető vissza. Ezen ismeret birtokában már nem helyes a régebben használt „idiopathiás” respirációs distress szindróma” (IRDS) elnevezés, helyette a respirációs distress szindróma (RDS) megjelölést használjuk.

A surfactant termelése az alveolaris hám II. típusú pneumocytáihoz kötött. A surfactant számos komponenst tartalmaz: 80%-a foszfolipid (legnagyobb részben foszfatidil-kolin és foszfatidil-glicerin), a másik fontos komponens a proteinek (Sp A, B, C és D). A foszfolipidek szerepe a felületi feszültség csökkentése, a fehérjék felelősek ennek diszperziójáért, és a szintézis szabályozásában is szerepük van.

A surfactanttermelés a II. típusú pneumocytákban a terhesség 27–28. hetében indul meg, az éretlen, igen-igen kis súlyú koraszülöttek körében a megbetegedés tehát igen gyakori. Még a 33–34. gestatiós héten is számolhatunk azonban surfactanthiánnyal, az RDS kialakulásának valószínűsége ilyenkor 2–3%.

Az RDS finom, fizikokémiai jellemzőit és hatásmechanizmusát az utóbbi évek kutatásai tisztázták. A surfactantben jelen lévő foszfolipidek az alveolaris felszínen helyezkednek el, azt beborítják. A 14.8. ábra szemlélteti a dipalmitoil-foszfatidil-kolin itteni lokalizációját. A molekula hydrophob része az alveolaris felszín gázfázisa felé néz, a N-bázis pedig a vízfázisban kötődik, mintegy „lehorgonyozva” a molekulát az alveolaris felszínen. A két palmitinsav-molekula (hydrophob tulajdonsága miatt) jelentősen csökkenti a felületi feszültséget.

14.8. ábra. A surfactant elhelyezkedése az alveolusban. A hydrophob rész (palmitinsav) a gáz, a hydrophil (N-bázis) a víz felőli oldalon

Az alveolaris felszín felületi feszültségének mértéke a Laplace-törvény alapján magyarázza az RDS kialakulását (14.8. táblázat). Az alveolus expanziójához – tehát a belégzéshez – szükséges erő egyenesen arányos a felületi feszültséggel és fordítva az alveolus sugarával. Koraszülötteknél a felületi feszültség – a surfactant hiánya miatt – magas, az alveolus sugara pedig kicsi. E két fizikai tulajdonságból következik, hogy RDS-ben a légzési munka sokszorosára emelkedik; ennek klinikai jele a súlyos légzészavar.

2.92. táblázat - 14.8. táblázat. Az RDS fizikai jellemzői

p = 2 × T/r

p: az alveolus felfújásához szükséges nyomás

T: felületi feszültség

r: az alveolus sugara

RDS-szindróma:

•A felület feszültség magas

•Az alveolus sugara általában kicsi


Surfactant hiányában azonban egy másik patofiziológiai változás is létrejön: kilégzés végén az alveolusban meglévő nyomás nem elegendő az FRC megőrzéséhez, ezért az alveolaris tér minden kilégzésnél összeesik (14.9. ábra). Az ábra az egészséges és surfactanthiányos tüdő szülést követő változását mutatja. Normális adaptáció esetén első légvétkor az intrauterin életben még összeesett alveolaris tér megnyílik, ehhez azonban 60– 70 vízcm-es nyomás szükséges. Az első kilégzés után azonban a tüdőben megmarad a FRC, ezért a következő légvéthez szükséges nyomás már alacsony (5 vízcm). RDS esetén kilégzésben az alveolaris tér ismételten összeesik, a koraszülött ezért folyamatosan az élet első – magas nyomást igénylő – légzését végzi.

2.93. táblázat - 14.9. táblázat. Az újszülöttkori légzészavarok okai

Pulmonalis

Extrapulmonalis

Gyakori

•hyalinmemrán-betegség (RDS)

•pneumoniák

•meconiumaspiratio-szindróma

•tranzitorikus tachypnoe(„wet lung”)

Légzés mechanikájának zavara

•choanalis atresia

•garat-gége stenosis/tumor

•tracheastenosis – bronchusstenosis

•tracheooesophagealis fistula

•rekesz megbetegedései (hernia diaphragmatica, paresis, intrathoracalis tumorok, cysták)

•congenitalis lobaris emphysema

Ritka

•Wilson–Mikity-szindróma

•congenitalis adenomatoidmalformatio

Mellkasi levegőgyülemek

•pneumothorax

•pneumomediastinum

•pulmonalis interstitialis emphysema

•pneumopericardium

Veleszületett szívhibák

Shockállapot

Idegrendszer megbetegedései

•vérzés

•postasphyxia-szindróma

Éretlenség

Anyagcsere-betegségek

•hypoglykaemia

•hyponatraemia

•metabolikus acidosis

Hematológiai kórképek

•anaemia

•hyperviscositas


14.9. ábra. Az alveolusok mozgása egészséges és surfactanthiányos tüdőben

A légzés elősegítése a surfactant speciális, légzés alatt végbemenő mozgásán is alapszik (14.10. ábra). Belégzés végére a felületaktív anyag szétterül az alveolaris felszínen, területre vonatkoztatott koncentrációja csökken, ekkor a felületi feszültség növekszik; a kilégzés azonban passzív folyamat, amely nem igényel légzési munkát. A kilégzés során a surfactantmolekulák egyre közelebb kerülnek egymáshoz, területre vonatkoztatott koncentrációjuk növekszik, az alveolaris tér felületi feszültsége gyorsan csökken, a kilégzés végére extrém alacsony. Ez fenntartja kilégzés végén az alveolaris tér stabilitását, és jelentősen mérsékli a következő belégzéshez szükséges nyomást.

14.10. ábra. A surfactant elhelyezkedése a légzés során. A légzésben a molekulák comprimálódnak, a felületi feszültség alacsony. Következmény: FRC megmarad. Belégzési nyomás alacsony

Az RDS kezelésében fontos a patomechanizmus ismerete. E betegség kezelésében alapvető szerepe van a pozitív kilégzésvégi nyomásnak, amely megakadályozza az alveolaris tér kilégzésvégi collapsusát, valamint a surfactantpótlásnak. E két módszer alkalmazása látványos eredményeket hozott: a korábban igen nagy arányú, 90%-ot meghaladó halálozás 10% alá csökkent, és ezeket a rendszerint igen éretlen koraszülötteket a rövid gestatiós idő egyéb szövődményei (pl. intraventricularis vérzés) miatt veszítjük el.

A pulmonalis perfúzió emelkedése. A cardiorespiratoricus adaptáció fontos tényezője a foetalis keringés átállása felnőtt típusúra. Az intrauterin életben a pulmonalis nyomás magas, a perfúzió kicsi (14.11. ábra), és ez utóbbi a megszületést követően azonnal igen jelentős mértékben, mintegy négyszeresére emelkedik, a nyomás az arteria pulmonalisban az első néhány légvét során pedig jelentősen csökken. E jelentős, keringésben bekövetkező változást az arteria pulmonalis végágainak vasodilatatiója eredményezi. Ha ez nem következik be, akkor a magzati járatokon (foramen ovale, Botallo-vezeték) keresztül a vér a venás rendszerből – a tüdőkeringést kihagyva – közvetlenül az arteriás rendszerbe kerül, amely súlyos légzészavart és hypoxiát eredményez. Ezt az adaptációs zavart perzisztáló pulmonalis hypertonia (PPNH) vagy perzisztáló foetalis keringés (PFC) megnevezéssel jelöljük.

14.11. ábra. A pulmonalis perfúzió változása megszületés után

A tüdőkeringés azonnali fokozódását számos, szülést követő környezeti változás eredményezi, abban szerepet játszik az emelkedő pH, az alveolaris térbe légzés során bekerülő oxigén, az emelkedő arteriás pO2 és csökkenő pCO2.

Az utóbbi évek során azonban számos új tényt ismertek fel arról, hogy milyen egyéb változások játszanak szerepet a pulmonalis nyomás szülést követő gyors csökkenésében. Ezek közül kiemelkedő – és terápiás – jelentősége is van a tüdővolumen változásának és néhány biokémiai történésnek.

A tüdővolumen pulmonalis vérátáramlásra gyakorolt hatását a 14.12. ábra szemlélteti. Kilégzésben a tüdő interstitialis erei szűkülnek, rajtuk a perfúzió csekély, ugyanakkor tágak az alveolaris erek, itt jó a vérátáramlás. Mély belégzésben az interstitialis erek kitágulnak, bennük a perfúzió nagymértékű, az alveolaris erek ugyanakkor összenyomottak, minimális perfúzióval. A légzési ciklusok kezdetén és végén ezért a pulmonalis vascularis rezisztencia nagy, és a tüdő perfúziója ekkor kicsi. A tüdő vérátáramlása a légzés során egy ideig azonban emelkedik, optimális a perfúzió, legkisebb a pulmonalis vascularis rezisztencia a légzési ciklus közepén.

14.12. ábra. A teljes pulmonalis vascularis ellenállás optimális tüdővolumennél kicsi

Azon optimális tüdővolument, ahol a pulmonalis perfúzió ideális, a magas frekvenciájú oszcillációs lélegeztetésnél használjuk fel. E lélegeztetési formában a tüdő volumenváltozása minimális (0,3–0,8 ml légvételenként), így az átlagos légúti nyomás emelésével megtalálhatjuk azon optimális tüdővolument, amely már kielégítő tüdőperfúziót és ezáltal oxigenizációt eredményez.

A pulmonalis perfúzió szülést követő változásában számos biokémiai történés is szerepet játszik, kiemelkedő a prostaglandin-anyagcsere változása. A prostaglandinok az arachidonsavból képződnek, az arteria pulmonalis végágainak szülést követő vasodilatatiójában kiemelkedő szerepet játszik a prostagladin I2. Ennek szintézise az arteriák végágainak endothelsejtjeiben megy végbe, a folyamat az angiotensin II képződéséhez kötött. A perzisztáló pulmonalis hypertonia sok esetben magyarázható a csökkent prostaglandin I2 szintézissel (14.13. ábra).

14.13. ábra. A pulmonalis vascularis endothel szerepe az angiotensin indukálta prostaglandin I2 (PGI2) képződésben

A pulmonalis vasodilatatióban komoly szerepe van a nitrogén-monoxidnak (NO). Ennek szintézisét a 14.14. ábra szemlélteti. A folyamat itt is az endothelsejtekhez kötött; a NO argininből képződik, és e biokémiai reakció egyik katalizátora az endothelsejtekben a kininogenek oxidációja során keletkező bradykinin. A NO az endothelsejtekből az arteriák végágainak muscularis rétegéhez diffundál, és azokat tágítja. A NO gáz terápiásan is felhasználható: kis koncentrációban (5–30 molekula 106 belégzett molekulában) jelentős pulmonalis vasodilatatiót eredményez.

AI: angiotensin I; AII: angiotensin II; ACE: angiotensinkonvertáló enzim; AA: arachidonsav

Az újszülöttek perzisztáló pulmonalis hypertoniája a neonatológia gyakori problémája. E betegség kialakulhat a tüdőerek intrauterin fejlődési zavara miatt (pl. hernia diaphragmatica, hypoplasiás tüdő), de okozhatja a pulmonalis vasodilatatio olyan átmeneti zavara is, amelyet valamely megbetegedés okoz. A connatalis pneumonia és sepsis, a meconiumaspiratio, az RDS, az intrauterin hypoxia, a hyperviscositas-szindróma gyakran vezet pulmonalis hypertoniához, következményes hypoxiához és légzészavarhoz. Az intenzív ellátás feladata itt kettős: az alapbetegség gyógyítása és a pulmonalis hypertonia megszüntetése.

További adaptációs zavarok. A korai cardiorespiratoricus adaptáció ezen alapvető zavarai mellett azonban még számos olyan élettani jellemzőt ismerünk az újszülötteknél, amelyek a légzésben és keringésben komoly zavarokat okozhatnak. Az adaptáció e – gyakran az élet első néhány hetéig tartó – zavarai a következők:

A légzés beidegzésének alapvető feltétele az idegrendszer érettsége. Egy légzőmozgás kiváltásához 12 mV feszültség szükséges; ez a centrencephalonban (nyúltvelő) 200 neuron egy időben történő, másodpercenként 12 000 kisülését feltételezi. A koraszülöttek éretlen idegrendszere (csökkent arborisatio és myelinisatio) erre a feladatra még gyakran alkalmatlan.

A légzés szabályozásában fontos tényező a hypoxiára adott válasz: az arteriás pO2-érték csökkenése a percventilatio exponenciális arányú növekedését eredményezi. A hypoxiának kitett érett újszülöttek életük első három napján, a koraszülöttek 2 hetes korig hypoxiára nem hyperventilatióval, hanem csökkenő légzéssel és légzésmeg-állással válaszolnak (ld. 14.1. ábra). Az újszülöttek e sajátos adaptációs zavara nehezen magyarázható, mivel kísérleti körülmények között emberen kívül más élőlénynél nem hozható létre. E jelenséget azon élettani vizsgálatok magyarázhatják, amelyek szerint a decorticatio fokozza a légzést, decerebratio során azonban a légzésvolumen változatlan marad. Feltételezések szerint a decorticatio megszünteti az agykéreg gátló hatását a légzésre, a decerebratio viszont megszünteti a hypothalamus folyamatos aktiváló hatását. Az újszülöttek hypothalamusának elégtelen dopaminraktára magyarázza ezt a hypoxiára adott inverz választ. A hypoxia hatására a hypothalamus dopaminraktára néhány percen belül ki-ürül, és ezek után megszűnik e struktúra légző-központot aktiváló hatása. Érett újszülöttekben 3 napos kor után, koraszülöttekben a második élethét végén ez az adaptációs zavar megszűnik.

A nervus vagusnak (felnőttekkel szemben) jelentős szerepe van az újszülöttek légzésszabályozásában. A nyomásra érzékeny vagusreceptorok feszülése kilégzést (az aktív légzés megszűnését), a nyomás alól való felszabadulás belégzést vált ki (Hering–Brauer-reflex). A vagus-afferentatiónak azonban különleges újszülöttkori sajátosságai vannak. Az ebben az életkorban még igen aktív Hering–Brauer-reflex rövid belégzési idő mellett inverz jelleget mutat, és ez apnoét eredményez. A funkcionális reziduális kapacitás csökkenését (pl. RDS, pneumothorax) a légzésszabályozásban szereplő baroreceptorok belégzésnek érzékelik, és ennek következménye apnoe.

Az újszülöttek – de kiváltképp a koraszülöttek – légzőizomzatának teljesítőképessége korlátozott. A légzészavarokhoz társuló fokozott légzési munka (amely a normális alapérték 8–10-szerese is lehet) olyan megterhelést jelent a légzőizomzatra, amelynek az már nem tud eleget tenni. A légzőizomzat „elfáradásának” következménye a hypoventilatio, a pCO2-érték emelkedése, sorozatos, egyre mélyülő apnoék, majd a légzés meg-állása. A légzészavarok e típusa az igen kis súlyú koraszülöttekre szinte kivétel nélkül jellemző.

Újszülöttkorban a légzésre igen kifejezett hatása van a „viselkedési állapotnak”. REM alvásban a légzés irreguláris, nyugodt alvásban szabályos. A korai neonatalis időszakban a REM alvás dominál (az összes alvási idő 60–70%-a), amely irreguláris légzéssel (5–10 s idejű légzéskimaradások) járhat.

Az újszülöttkori légzészavarok felosztása. A differenciáldiagnosztika alapelvei

Az újszülöttek légzészavarait „respirációs distress” néven foglalhatjuk össze. E megjelölés klinikai diagnózist jelent, amelyet a 14.15. ábrán látott klinikai tünetek alapján állíthatunk fel. Minden olyan újszülött, aki e tüneteket mutatja, légzészavarban (respirációs distress) szenved. A respirációs distress szindróma (RDS) a hyalinmembrán-betegség megjelölésére szolgál.

AA: arachidonsav; EDRF: endothelialis relaxációs faktor (NO)

A légzészavar oka újszülötteknél igen sokféle lehet. Klinikailag is jól használható felosztás szerint légzészavarhoz vezethet a tüdőparenchyma valamely megbetegedése (pulmonalis eredetű légzészavarok) és egyéb szervek megbetegedése (extrapulmonalis eredetű légzészavarok). A 14.9. táblázat az újszülöttkori légzészavarok ez irányú felosztását ismerteti, amelyből kitűnik, hogy igen sok megbetegedés okozhat légzészavart újszülöttekben; a differenciáldiagnosztikában a szülészeti anamnézist, a fizikális, laboratóriumi, radiológiai vizsgálatot, valamint speciális eljárásokat vehetünk igénybe.

A szülészeti anamnézisben meglévő egyes anyai megbetegedések jellegzetes újszülöttkori megbetegedésekkel kapcsolódnak. Diabeteses anya terhessége esetén gyakori az újszülöttkori hypoglykaemia, és növekszik a hyalinmembrán-betegség incidenciája. Anyai pyelonephritis következménye connatalis bakteriális fertőzés, anyai hypertonia („toxaemia”) intrauterin retardációval és hypoxiával társul. A magzatvíz mennyiségi változása polyhydramnion és oligohydramnion formájában jelentkezhet. Az előbbi oesophagusatresiával, az utóbbi súlyos vesefejlődési rendellenességgel és (a magzati légzőmozgások gátoltsága miatt) tüdőhypoplasiával társul. Bűzös magzatvíz intrauterin infekcióra, meconiumos foetalis hypoxiára, meconiumaspiratióra utalhat. Fontos szülészeti adat a burokrepedés és szülés között eltelt idő; ha ez rövid (<24 óra), akkor nagy a hyalinmembrán-betegség valószínűsége, ha hosszú, akkor inkább a connatalis infekció (pneumonia) gyakori. Elhúzódó szülés, medencevégű fekvés esetén gyakoribbak a légzészavart okozó szülési sérülések (traumás idegrendszeri vérzés, a nervus phrenicus paresise).

Az újszülöttek fizikális vizsgálatánál fontos a szülőszobai szondavizsgálat (oesophagus, orrjáratok) és az újszülöttek klasszifikálása. Eutrophiás koraszülöttek hyalinmembrán-betegségre és idegrendszeri vérzésekre, dystrophiások hypoglykaemiára, infekciókra és szülés alatti hypoxiára hajlamosak.

A mellkas fizikális vizsgálatánál fontos a megtekintés: sagittalis irányban felfújt mellkas mediastinalis levegőgyülemre (pneumomediastinum), egyoldali felfújt mellkas pneumothoraxra vagy congenitalis lobaris emphysemára utal. A tüdő hallgatózásánál győződjünk meg arról, hogy mindkét oldalon van-e légzési hang. Ennek egyoldali hiánya rekeszsérvre (hernia diaphragmatica) vagy pneumothoraxra, esetleg főhörgő-elzáródásra és féloldali atelectasiára utal.

A szív fizikális vizsgálatával a cardialis eredetű légzészavarok lehetőségét vethetjük fel. A szív felett hallott zörejek diagnosztikai értéke szerény: az újszülöttkorban hallható szívzörejek mintegy 1/3-a nem jár vitiummal, a vitiumos újszülöttek 1/3-ánál nem hallható szívzörej. A vitium lehetőségére inkább O2-kezelésre nem reagáló cyanosis, tachycardia és alacsony vérnyomás esetén gondoljunk.

A vérnyomás (oscillometriás vagy Doppler-módszerrel mérve) fontos információt adhat – ez azonban függ a születési súlytól, 1000 g-os újszülött vérnyomása 40/20 Hgmm; a születési súly 100 grammos növekedése esetén 1 Hgmm-rel emelkedik a vérnyomás. Arteriás hypotensio a bal kamra kiáramlási zavarára vagy shockra (hypoxia, infekció, vérvesztés, idegrendszeri sérülés) utal.

Hepatosplenomegalia esetén infekcióra, haemolyticus anaemiára (isoimmunisatio) vagy vitiumra gondoljunk.

Az idegrendszer vizsgálatával az intracranialis vérzések által okozott légzészavarok detektálhatók.

A légzészavarok okának tisztázásában nagy segítséget nyújt néhány egyszerű laboratóriumi vizsgálat; ezek elvégzése újszülöttkori légzészavar esetén kötelező.

A sav–bázis kép és a vérgázértékek vizsgálatakor a hypoxia (lehetőleg arteriás vérminta) a pulmonalis perfúzió csökkenésére, a CO2-retenció inkább ventilatiós zavarra (pl. a légzés mechanikájának zavara) utal. Az arteriás vérminta és a belégzett oxigénkoncentráció ismeretében a pulmonalis perfúzió zavara (jobb-bal shunt) mennyiségileg is kiszámítható (14.16. ábra). Metabolikus acidosis postasphyxia-szindrómát vagy anyagcsere-betegséget valószínűsít.

III. súlyos (2 pont)

Fontos a vérkép vizsgálata: 14 g% alatti hemoglobinérték az első életnapon súlyos anaemiát (vérzés, haemolysis, infekció) jelent. A fehérvérsejtszám változásából intrauterin infekció jelenlétére következtethetünk. Az újszülöttek fehérvérsejtszáma normálisan 8,0–18,0 G/l, 70% körüli szegmentált magvú aránnyal. Connatalis fertőzések (pneumonia, sepsis) leukopeniával és balra tolt vérképpel (a fiatal alakok aránya meghaladja a granulocyták 20%-át) jár.

A hyalinmembrán-betegség diagnosztikájában fontos a lecitin–szfingomielin arány meghatározása. A lecitin a pulmonalis surfactant állandó része, koncentrációja azonban a mintavétel helyétől (magzatvíz, gyomorváladék) és a gestatiós időtől függően változhat. Koncentrációját ezért a magzatvízben mindig állandó mennyi-ségben lévő szfingomielinhez viszonyítjuk. 2:1 arányú L/S hányados a hyalinmembrán-betegséget kizárja, 1,5:1 arány bizonyítja.

Ismételt vércukor-vizsgálatokkal a hypoglykaemia diagnosztizálható.

A légzészavarok diagnosztikájának fontos eszköze a radiológiai vizsgálat. Elvégzése minden légzészavarban kötelező. Segítségével jól diagnosztizálhatók a pulmonalis eredetű légzészavarok, és azok elkülöníthetők a légzészavarokat okozó extrapulmonalis betegségektől.

Az eddig ismertetett módszerekkel az újszülöttkori légzészavarok legnagyobb része felismerhető. Egyéb vizsgálatokkal (ultrahang, Doppler-echo, computer-tomographia, MRI) a diagnosztika tovább finomítható.

Respirációs distress szindróma (RDS; hyalinmembrán-betegség)

A tüdő éretlenségéből származó, a koraszülötteket érintő súlyos megbetegedés, amely a perinatalis halálozás egyik fő oka. Az Amerikai Egyesült Államokban évente születő 250 ezer koraszülött közül 50 ezerben észlelhető e betegség; mortalitása az intenzív ellátás ellenére 10%. Hazánkban évente 2500–3000 koraszülöttet kezelünk RDS miatt, mintegy 20%-os halálozással.

Etiológia és patomechanizmus. Avery és Mead írta le 1959-ben, hogy RDS-ben csökkent a tüdő felületaktív anyagának („surfactant”) mennyisége, és ez az alveolaris tüdőfelszín kórosan emelkedett felületi feszültségéhez vezet. Ez idő óta ismert, hogy a patomechanizmusban a felületaktív anyag hiánya és a társuló éretlen vascularis tüdőfejlődés a döntő, nem szükséges tehát a betegséget „idiopathiás” jelzővel illetni.

A felületaktív anyag a 16. gestatiós héten kezd szintetizálódni az alveolusok II. típusú pneumocytáiban, a kiválasztás az alveolaris térbe azonban csak a 28–36. terhességi héten észlelhető, egyre emelkedő mennyi-ségben. Az alveolusba szekretált felületaktív anyag csökkenti annak felületi feszültségét, és segít stabilizálni az alveolaris tér kielégítő volumenét.

A felületaktív anyag biokémiailag többkomponensű; a felületi feszültség csökkentésében a foszfatidil-kolin és dipalmitoil-foszfatidil-kolin (amely lecitinként is ismert) szerepe kiemelkedő. A neutrális lipid tartalom (kb. 10%) mint szubsztrát áll rendelkezésre a további szintézisre. A felületaktív anyag 10%-a protein (A, B, C és D típusú). A proteinek szabályozzák a surfactant szintézisét és az alveolaris térbe történő kiürülését, és döntő szerepük van abban, hogy a foszfolipidek filmszerűen szétterüljenek az alveolusok felszínén, és azt bevonják (diszperzió).

A felületaktív anyag csökkent termelése és az éretlen alveolusok következménye az alveolaris tér nagy felületi feszültsége; ez atelectasiához vezet, amely tulajdonképpen a funkcionális reziduális kapacitás csökkenését jelenti. A funkcionális reziduális kapacitás beszű-külése hypoxiát és hypercapniát eredményez.

A hypoxia, a hypercapnia és az acidosis az arteria pulmonalis végágainak constrictióját, pulmonalis hypertensiót eredményez; ennek következménye a tüdőperfúzió zavara (perzisztáló foetalis keringés) és súlyosbodó hypoxia.

Az acidosis és a hypoxia csökkenti a felületaktív anyag szintézisét és fenntartja a perzisztáló foetalis keringést: venás vér kerül a foramen ovalén, a Botallo-vezetéken és az intrapulmonalis shuntökön át a nagyvérkörbe. Ez a circulus vitiosus beavatkozás nélkül légzési elégtelenséghez, keringészavarhoz, majd exitushoz vezet.

A kórszövettanilag hyalinmembránnak nevezett képlet kialakulása másodlagos: légzészavar miatt az alveolusok igen nagy kitéréseket végeznek, ami az alveolaris capillaris rendszer fokozott permeabilitásához, intraalveolaris exsudatióhoz vezet. Ez az exsudatum képezi a hyalinmembránt, amely terminális állapotban az alveolus mintegy 2/3-ad részét kitölti. A betegség kezdetén, az úgynevezett funkcionális szakban a hyalinhártya mennyisége minimális.

Diagnózis. A szülészeti anamnézisben általában alacsony gestatiós kort találunk: a 37. terhességi hét előtt találkozhatunk e betegséggel, a gestatiós idő csökkenésével egyre nagyobb számban; a 28. terhességi hét alatt előfordulása 80%-ra tehető. RDS gyakrabban fordul elő diabeteses anyák újszülöttjeinél, ikreknél (B iker veszé-lyeztetett), császármetszés után, valamint akut foetalis hypoxiánál (kis Apgar-érték). Tartós intrauterin stressz (pl. toxaemia, idő előtti burokrepedés 24 órával a szülés előtt) csökkenti az incidenciát. Ennek oka az, hogy az intrauterin stressz glucocorticoidmobilizációt eredményez, amely éretté teszi a II. típusú pneumocyták mű-ködését.

Légzészavar a szüléskor vagy azt követően néhány órán belül jelentkezik, és gyorsan progrediál. Jellemző a nyögő légvétel („grunt”): az újszülött zárt hangrés mellett végzi a kilégzés tekintélyes részét (kb. 70%), ezzel ezen idő alatt pozitív nyomást hoz létre a tüdőben, fenntartva a funkcionális reziduális kapacitását. A respirációs zavarhoz halmozott apnoék társulnak.

A légzészavarhoz cyanosis társul, amely O2-belélegeztetésre nem oldódik. Az Astrup-vizsgálat kevert acidosist (respirációs és metabolikus) és hypoxiát mutat.

Az RDS diagnózisa radiológiai vizsgálat nélkül nem mondható ki. A mellkasfelvétel reticulogranularis rajzolatot mutat (I. stádium), amely microatelectasiák tömeges jelenlétének felel meg. Ezek között a gázzal telt nagy légutak jól kirajzolódnak („levegő-broncho-gramm”, II. stádium). A progrediáló atelectasia miatt a szív kontúrja a mellkasfelvételen elmosódhat (III. stádium). Igen súlyos esetben a tüdő-, a szív- és a májárnyék nem különíthető el egymástól („fehér tüdő”, IV. stádium) (14.17. ábra a, b, c, d).

114.16. ábra. A jobb-bal shunt mértékének meghatározása. Ismert koncentrációjú oxigén belélegeztetésekor meghatározzuk az arteriás pO2 értéket. Ennek ismeretében a diagramon leolvasható a shunt mértéke (Benator, S. R. – Br. J. Anestesiol. 45:722, 1973 – adatainak felhasználásával)

A radiológiai vizsgálat azért nélkülözhetetlen, mert egyéb pulmonalis és extrapulmonalis betegségek (pl. congenitalis infekciók) is hasonló klinikai tünetekkel járhatnak.

Kezelés. Az RDS kezelésében alapvető a prophylaxis, ezen belül a koraszülés megelőzése. Ha ez nem sikerül, akkor késleltetni kell a koraszülés lezajlását 24–48 óráig, és az anyának glucocorticoidot kell adni („steroid RDS-prophylaxis”). A placentán átjutó glucocorticoid hatására megindul a II. típusú pnemocyták surfactant-termelése, ehhez azonban legalább 24 óra szükséges.

A felületaktív anyagot a koraszülöttek számára mesterségesen is pótolhatjuk. Igen kis súlyú (1000 g alatti) koraszülötteknek ez adható azonnal a szülés után, nagyobb súlyú újszülöttnek a diagnózis felállításakor. A felületaktív anyagot intratrachealis tubuson keresztül juttatjuk az alveolaris térbe, mintegy 30 perc alatt.

Hazánkban sertéstüdőből kivont, természetes surfactant áll rendelkezésre (Curosurf), amely dipalmitoil-foszfatidilkolint, valamint B és C típusú proteint tartalmaz. Intratrachealisan adjuk, 100–200 mg/kg mennyi-ségben.

A surfactantkezelés jelentősen csökkenti a morbiditást és a mortalitást, megrövidíti a respirációs kezelés idejét, és mérsékli a szövődmények számát (mellkasi levegőgyülemek, bronchopulmonalis dysplasia).

A felületaktív anyag exogen bevitele nem pótolja a respirációs kezelést. Erre pozitív kilégzésvégi nyomással támogatott lélegeztetés (CPAP) alkalmazható; itt az alapfeltétel a jó spontán légzés, ezért e respirációs módszer inkább a nagyobb súlyú (1500 g születési súly fe-letti) koraszülötteknél eredményes. Kis súlyú koraszülöttek gépi lélegeztetést igényelnek pozitív kilégzésvégi nyomással (PEEP). E módszerek leírása A respirációs kezelés alapjai című fejezetben található.

Az oxigén-felhasználást e koraszülötteknél a lehető legalacsonyabb szinten kell tartani, ezért fontos a thermoneutralis hőmérséklet. A társuló hypovolaemiát intravenás folyadékbevitellel korrigáljuk; ha ennek ellené-re alacsony marad a vérnyomás, akkor dopamin-kezelés (8 μg/ttkg/perc) szükséges.

Kórlefolyás és prognózis. Az RDS az esetek jelentős részében – az ismertetett kezelés mellett – néhány nap alatt gyógyul. Az igen kis súlyú koraszülöttek respirációs kezelésének időtartama azonban hosszabb, néha 2 hét. A prognózist döntően a megbetegedéshez társuló egyéb kórállapotok (intraventricularis vérzés, infekció), valamint a respirációs kezelés korai és késői szövődményei (kóros mellkasi levegőgyülemek, bronchopulmonalis dysplasia) határozzák meg. A mortalitás 20%-ra tehető, bronchopulmonalis dysplasia esetén csecsemő- és gyermekkorban krónikus tüdőbetegségre számíthatunk.

Meconiumaspiratio-szindróma

A meconiumaspiratio-szindróma érett (túlhordott) újszülöttek nagy mortalitással járó súlyos légzészavara, amely az intenzív ellátás ellenére az érett újszülöttek perinatalis mortalitásának jelentős tételét adja.

Etiológia. Az akut és krónikus hypoxia megindítja a foetus meconiumpassage-át, az ürített meconium elkeveredik a magzatvízzel. A foetus vagy az újszülött a légvétek során („gasping”) e kontaminált magzatvizet aspirálja. Az aspiratum légutakat zár el, gátolja a gázcserét, és megzavarja a tüdőperfúzió szülést követő adaptációját.

Patomechanizmus. A meconiumaspiratio-szindróma patomechanizmusát a 14.18. ábrán foglaljuk össze. Az aspirált meconium nagy és kis légutakat zárhat el; ezen elzáródás lehet részleges vagy teljes.

14.17. ábra d RDS IV. stádium. „Fehér tüdő” képe

A nagy légutak (trachea, főbronchus) elzáródása akut hypoxiát és hypercapniát eredményez. A bronchiolusokban lévő meconium a légutakat teljesen elzárhatja, aminek következménye a distalis területek teljes atelectasiája. A kis légutak részleges, szelepszerű obstructiója a mögöttes alveolaris tér emphysemájához vezet.

Érdekes klinikai megfigyelés, hogy néha nagy meny-nyiségű meconium aspiratiója sem eredményez komoly légzészavart, máskor viszonylag kis mennyiség aspiratiója is súlyos hypoxiához és légzészavarhoz vezet. Ennek oka az aspiratióhoz társuló pulmonalis hypertensio és következményes jobb-bal shunt (perzisztáló foetalis keringés) mértéke. A megbetegedést a társuló jobb-bal shunt nagysága teheti életet veszélyeztetővé, a társuló perzisztáló foetalis keringés jelenléte teszi a betegséget „szindrómá”-vá. A jobb-bal shunt kialakulásában a hypoxiának (intra- és extrauterin), az acidosisnak és az atelectasiának döntő szerepe van.

A meconiumaspiratio-szindróma gyakran társul kóros mellkasi levegőgyülemekkel; ennek oka az emphysemás területeken kialakuló alveolaris ruptura. A kórképet gyakran kíséri pneumonia: a meconium kémiai gyulladást okoz és jó táptalaja a baktériumoknak.

A patomechanizmus tehát komplex, amit a kezelés során szem előtt kell tartanunk.

A meconiumaspiratio-szindróma diagnózisát a szülészeti anamnézis, a klinikai tünetek, a radiológiai kép és a laboratóriumi vizsgálatok segítségével állapíthatjuk meg.

A szülészeti anamnézisben terhességi hypertonia, meconiumos magzatvíz, túlhordás és hypoxiára utaló cardiotocogramm szerepel. Klinikai vizsgálattal a meconiumos garatváladék és a súlyos légzészavar a jellemző.

A radiológiai kép atelectasiás-emphysemás vegyes képet mutat (14.19. ábra). A laboratóriumi vizsgálatnál hypoxia és CO2-retenció észlelhető. Az arteriás pO2-érték – ismert koncentrációjú oxigén belélegeztetése mellett – megadja annak lehetőségét, hogy felmérjük a társuló jobb-bal shunt mértékét. 100%-os O2 belélegeztetésekor mért 50 Hgmm-es pO2-érték 45%-ot meghaladó jobb-bal shuntre utal (ld. még a 14.16. ábrát).

14.18. ábra. A meconiumaspiratio-szindróma patomechanizmusa

Kezelés. A meconiumaspiratio-szindróma megelő-zésében fontos az intrauterin hypoxia felismerése és a terhesség időben való befejezése császármetszéssel. A felső légutak és a trachea leszívása az első légvétel előtt jelentősen javítja a prognózist.

Meconiumaspiratio diagnózisa esetén oxigén adása és gondos monitorizálás indokolt. Ez utóbbi azért is fontos, mert az alapbetegséghez társuló pulmonalis hy-pertensio akut hypoxiát eredményezhet.

Súlyos hypoxia (arteriás pO2 < 50 Hgmm) és hypercapnia (pCO2 > 60 Hgmm) gépi lélegeztetést tesz szükségessé. A pulmonalis hypertensio kezelésénél utalunk a megfelelő fejezetre. Fontos a kóros mellkasi levegő-gyülemek kialakulásának állandó kontrollja és azok kezelése.

Prognózis. A meconium a légutakból meglehetősen gyorsan (3-4 nap) kiürül; szokványos esetekben a prognózis tehát jó. A megbetegedés mortalitása azonban még mindig nagynak mondható (5–10%). Ennek oka általában a hypoxiás eredetű agyoedema és myocardialis károsodás.

Az újszülöttek tranzitorikus tachypnoéja

Az érett újszülöttek e légzészavara a korai cardiorespiratoricus adaptáció gyorsan, önmagától gyógyuló zavarára vezethető vissza.

Etiológiája és patomechanizmusa A cardiorespiratorikus adaptáció című fejezetben található.

Diagnózis. Az érett, mérsékelt dyspnoét és kifejezett tachypnoét mutató újszülöttek (a légzésszám gyakran 80–100/min) anamnézisében gyakran szerepel császármetszés, anyai szülési fájdalomcsillapítás, rohamos szülés, anyai diabetes.

A mellkas-röntgenfelvételen fokozott bronchialis-interstitialis kötegezettség látható; az interlobaris résekben gyakran található folyadék. Fontos annak ismerete, hogy a betegség diagnózisának alapja más kórállapotok kizárása. A transpulmonalis folyadék felszívódását egyéb tényezők (pl. pneumonia, sepsis) is gátolhatják. Csupán ezek kizárása után mondhatjuk ki ezt a diagnózist.

Hazánkban a neonatológusok e betegséget inkább „wet lung” („nedves tüdő”) elnevezéssel illetik, amely azt jelzi, hogy a patomechanizmus középpontjában a tüdőinterstitium oedemája áll. Az utóbbi elnevezés jobban kifejezi a légzészavar lényegét, hiszen egy tachyp-noéról csak akkor mondhatjuk ki a tranzitorikus jelleget, ha már meggyógyult.

Kezelés. Oxigénbelélegeztetés (40%) hatására a betegség 48 óra alatt gyógyul, a radiológiai kép normalizálódik.

Prognózis. A betegség mindig gyógyul.

Újszülöttkori apnoék

A légzés beidegzésének éretlensége gyakran vezet 20 s-ot meghaladó légzéskimaradáshoz, apnoéhoz. 1250 g születési súly alatti koraszülötteknél gyakorisága 75% felett van. Az 1500 g feletti koraszülöttek körében gyakorisága 25%. Következménye hypoxia és idegrendszeri károsodás lehet; felismerése és kezelése tehát fontos.

Etiológia és patogenezis. Apnoét okozhat számos megbetegedés, amely deprimálja az újszülöttek légzését, valamint olyan – anatómiai – rendellenesség, amely a légzés mechanikáját zavarja (14.10. táblázat).

2.94. táblázat - 14.10. táblázat. Újszülöttkori apnoét okozó kórállapotok

Anyagcsere-betegség

•hypoglykaemia

•hypocalcaemia

•hyponatraemia

Pulmonalis betegség

•pneumonia

•RDS

A keringés zavara

•perzisztáló foetalis keringés

•nyitott ductus arteriosus

Idegrendszeri kórkép

•örcsállapot

•intracranialis vérzés

•meningitis

Gyógyszerhatás

•sedativumok

•analgeticumok

•prostaglandinok

Anatómiai rendellenesség

•choanalis atresia

•micrognathia

•macroglossia

Gastrooesophagealis reflux


Ismert eredetű apnoékon kívül azonban gyakran találunk – inkább koraszülöttekben – olyan légzéskimaradásokat, amelyek nem magyarázhatók valamely megbetegedéssel. Ezeket az apnoékat „idiopathiásnak” nevezzük; zömmel koraszülöttekben fordulnak elő, ezért „koraszülöttek apnoéja” elnevezéssel is jelöljük ezeket. Eredetük a légzés szabályozásának éretlenségére vezethető vissza.

Az apnoék egy részének oka a légzés szabályozásában szerepet játszó nyúltvelői neuronhálózat (cardiorespiratoricus központ) éretlensége. A légzéskimaradást ilyenkor bradycardia kíséri. Apnoét okozhat újszülöttekben a hypoxia, valamint a vagus-afferentatio zavara. Gyakrabban találunk apnoét a REM alvásban (rapid szemmozgásokkal kísért alvásforma) is. REM alvás észlelhető a koraszülöttek összalvásának mintegy 90%-ában, érett újszülöttekben ennek aránya már csupán 50%. Ez az alvástípus csökkent respirációs aktivitással jár.

Klinikai tünetek. Apnoe esetén hosszabb időre meg-szűnik a légzés, és ezt bradycardia kísérheti. Az arteriás pO2-érték és O2-saturatio csökken, cyanosis következik be. A légzéskimaradás izomzathypotoniával és rövid sensoriumzavarral társulhat. Az apnoe spontán oldódhat, néha azonban a légzés csak bőringerek alkalmazására vagy maszkos lélegeztetésre tér vissza.

Terápia. Fontos az alapbetegség (pl. hypoglykaemia) oki kezelése. Az apnoék legnagyobb része finom bőringerek (arc vagy talp simogatása) alkalmazásával megszüntethető. Makacs, visszatérő, a cardiorespiratoricus rendszer éretlenségéből származó apnoék számát jelentősen csökkenti a xanthinszármazékokkal végzett kezelés (14.11. táblázat).

2.95. táblázat - 14.11. táblázat. Apnoék esetén használható xanthinszármazékok adagolása és toxicitása

Gyógyszer

Telítő adag (iv.)

Fenntartó adag (iv.)

Toxicitás

theophyllin

5,5-6,0 mg/ttkg

2 mg/ttkg/12 óra

tachycardia, izgatottság,

görcsök, hányás, hasi distensio

coffein

10 mg/ttkg

2,5–5,0 mg/ttkg/24 óra


CPAP-kezelés csökkenti az apnoék számát. Az apnoék kis része olyan súlyos lehet, hogy kezelésük csak gépi lélegeztetéssel lehetséges.

Prognózis. Az idegrendszer érésével párhuzamosan az apnoehajlam csökken; igen éretlen koraszülöttekben azonban apnoék 3-4 hetes korig is észlelhetők. Azon újszülöttek, akiknél sok és súlyos perinatalis apnoét észleltek, hajlamosak a hirtelen csecsemőhalál-szindrómára.

Respirációs kezelés

A respirációs kezelés alapjai

A neonatológia és intenzív újszülöttellátás látványos eredményeket köszönhet a respirációs kezelésnek. E módszer azonban csak tüneti kezelésnek minősíthető: segítségével képesek vagyunk normális vérgázértékeket biztosítani a légzészavarban szenvedő újszülötteknek arra az időre, amíg alapbetegségük (pl. RDS) gyógyul. E terápiás módszert a hetvenes évek elején vezették be; hazánkban a perinatalis intenzív centrumok (PIC) 1976-tól használják széles körben. Az eljárásnak jelentős szerepe van abban, hogy a perinatalis mortalitás a hetvenes évek első felének 35‰-éről 1996-ra 7‰-re csökkent. A perinatalis mortalitás csökkenése magával vonta a csecsemőhalálozás jelentős javulását is.

A respirációs kezelés részletes ismertetése meghaladja a gyermekgyógyászati tankönyv kereteit, itt csupán alapelveket ismertetünk. Fontos azonban annak ismerete, hogy hol és kik végezzék e kezelést.

A módszer olyan centrumokhoz (PIC) kötött, ahol a lélegeztetés mellett éjjel-nappal biztosított a laboratóriumi, radiológiai és ultrahang-diagnosztika és lehetőleg a gyermeksebészeti háttér. Előnyös, ha a PIC olyan szülészeti intézményhez van kapcsolva, amely koncentrálja a patológiás terheseket és szülőnőket. Ezzel kikapcsoljuk a szállítás traumáját és komplikációit. A szülészeti intézményekben működő PIC eredményei ezért mindig jobbak, mint a gyermekgyógyászati intézményekhez kapcsolt egységeké.

Az eredményes respirációs kezelés nagy tapasztalatot és gyakorlatot feltételez, amelynek megszerzése éveket vesz igénybe. Fontos tehát, hogy ezt az eljárást néhány centumra koncentráljuk. Tapasztalat hiányában nem lehet eredményes olyan részleg, amely évente nem végez legalább 100 tartós lélegeztetést.

A pozitív kilégzésvégi nyomás (EEP) szerepe a respirációs kezelésben. A tüdőparenchyma megbetegedéseiből származó légzészavarok esetében a respirációs kezelést általában EEP-vel végezzük. A hatásmechanizmust a 14.20. ábra szemlélteti: ha a tüdőparenchyma kilégzésben collabál, akkor ennek oka az alveolus kis sugara (koraszülöttség) vagy belső felszínének nagy felületi feszültsége (RDS, pneumonia stb.) lehet; ha kilégzéskor pozitív nyomás irányul az alveolaris tér felé, akkor az alveolusok ebben az időben is nyitva maradnak (kialakul a funkcionális reziduális kapacitás), ami előnyösen befolyásolja a légzést).

14.20. ábra. A pozitív kilégzésvégi nyomás hatása

A kialakuló funkcionális reziduális kapacitás előnyös tulajdonságai a következők lesznek:

Az arteriás pO2 emelkedik.

A pCO2 csökken.

A légzésvolumen csökken.

A légzési munka csökken.

A tüdő tágulékonysága (compliance) nő.

A shuntkeringés (jobb-bal) mérséklődik.

A EEP-nak ezenkívül van egy igen előnyös tulajdonsága: reflektorikus úton (n. vagus) szabályossá teszi a légzést, és csökkenti az apnoék számát. Pozitív kilégzésvégi nyomást tehát gyakran alkalmazunk.

A respirációs kezelés indikációi és feltételei. Fontos a respirációs kezelés helyes indikációja: indokolatlan kezelés komplikációkkal jár, a későn kezdett terápia pedig gyakran eredménytelen. Indikációi a következők:

Oxigénkezelés indokolt akkor, ha az arteriás pO2-érték 60 Hgmm alatt van.

CPAP-kezelés indokolt a tüdőparenchyma betegségeiben akkor, ha

–A pO2-érték 60 Hgmm alatt van oxigénkezelés ellenére.

–A pCO2-érték 60 Hgmm felett van.

Pozitív kilégzésvégi nyomással végzett gépi lélegeztetés indokolt a tüdőparenchyma megbetegedéseiben, ha

–a spontán légzés elégtelen (> 30 s-os apnoe).

–Az arteriás pO2-érték oxigénkezelés mellett 50 Hgmm alatt van.

–CPAP mellett az állapot romlik.

Pozitív kilégzésvégi nyomás nélkül lélegeztetünk extrapulmonalis eredetű légzészavarokban (pl. agyvérzés).

Az indikációk mellett a respirációs kezelésnek feltételei is vannak. CPAP-kezelés feltétele a jó spontán légzés; ezért ezt a módszert csak nagyobb születési súlyú (1500 g felett) újszülötteknél alkalmazzuk akkor, ha spontán légzésük megfelelő. Az e születési súly alatti koraszülöttek légzészavar esetén gépi lélegeztetést igényelnek.

A respirációs kezelés módjai és technikája

CPAP-kezelés. A beteg légutai előtt állandó gázkeverék áramlik, amely kapcsolt az alveolaris térrel. A kapcsolat lehet orreszköz vagy intratrachealis tubus. A kilégzőszáron szelep van, amely a rendszerben pozitív nyomást (néhány vízcm) tart fenn kilégzés alatt.

PEEP-lélegeztetés (positive end expiratory pressure). Gépi lélegeztetés, amelynek során a kilégzés végén néhány vízcm-es pozitív nyomás marad a lég-utakban. A belégzés itt mechanikus: a respirátor bizonyos volumenű gázt juttat belégzéskor a tüdőbe (újszülötteknél kb. 7 ml/ttkg), vagy ezt a gáznyomás belégzés alatti emelésével éri el. Az előbbi a volumen-, az utóbbi a nyomásvezérelt respiráció.

IMV (intermittant mandatory ventilation) és HFV (high frequency ventilation). Mindkettő a PEEP-lélegeztetés speciális légzésszámmal végzett formája. IMV-lélegeztetésnél a légzésszám kicsi, percenként 10 alatti, mellette az újszülött spontán lélegzik. Indikációs területe a gépi lélegeztetésről való leszoktatás.

A HFV 100 feletti légzésszámot jelent percenként. E módszert akkor alkalmazzuk, ha pulmonalis hypertensióban alacsony pCO2-értékkel csökkenteni kívánjuk a pulmonalis vascularis ellenállást (ld. shock).

IPPR (intermittant positive pressure respiration). Azonos a PEEP-vel, de a lélegeztetést pozitív végnyomás nélkül végezzük.

Az eddig ismertetett eljárásokkal a legtöbb újszülöttkori légzészavar eredményesen kezelhető. Néhány alternatív eljárás válhat azonban szükségessé különlegesen súlyos esetekben. E módszerek rövid ismertetése a neonatalis sepsis fejezetben található.

A respirációs kezelés szövődményei

A respirációs kezelés szövődményei gyakran életveszélyes állapothoz vezetnek, fontos tehát ezek gyors felismerése és elhárítása. A szövődményeket a 14.12. táblázat szerint csoportosíthatjuk.

2.96. táblázat - 14.12. táblázat. A respirációs kezelés szövődményei

Akut szövődmények

Krónikus szövődmények

technikai zavar

újszülött betegsége

respirátor hibája

atelectasiák

bronchopulmonalis dysplasia

tubusdugó

kóros levegőgyülemek

retinopathia


Az akut szövődmények fizikális és radiológiai vizsgálat segítségével ismerhetők fel. A lélegeztetést ambuballonnal folytatjuk; ha gyors javulás észlelhető, a hibát a respirátorban (esetleg annak rossz beállításában) keressük. A ballonos lélegeztetés ellenére rossz állapotnál zárjuk ki a tubusdugó lehetőségét (reintubálás), és vizsgáljuk meg, hogy mindkét tüdőfélben hallható-e légzési hang. Féloldali gyengült légzés főhörgő-elzáródásra vagy pneumothoraxra utal.

Fontos a lélegeztetett újszülött időszakos radiológiai vizsgálata; minden olyan esetben készítsünk mellkas-röntgenfelvételt, amikor betegünk állapotában akut változás történt. A 14.21. ábra a pulmonalis interstitialis emphysema képét mutatja. A képen látható kerekded-ovoid, emphysemás (fekete) területek az interstitiumban lévő szabad levegőt jelzik. Ennek mediastinum felé történő vándorlása vezet a pneumomediastinumhoz, majd a mediastinalis pleura rupturája pneumothoraxhoz.

A respirációs kezelés krónikus szövődményeit a meg-felelő fejezetek ismertetik.

14.21. ábra. Pulmonalis interstitialis emphysema képe.

Újszülöttkori tüdőbetegségekhez társuló pulmonalis perfuziós zavar

A tüdőparenchyma megbetegedéseit újszülöttkorban gyakran kíséri pulmonalis perfuziós zavar, amely tartósan fokozott pulmonalis hypertenziót jelent („persitent pulmonary hypertension of the newborn” PPHN). A pulmonalis hypertensio a még meglévő foetalis járatokon keresztül jobb-bal shunt-töt eredményez, amely klinikailag súlyos hypoxiában és légzészavarban nyilvánul meg. A nyitott foramen ovalen és ductus arteriosuson keresztül a vénás vér úgy kerül át a nagyvérkörbe, hogy elkerüli a pulmonális keringést. Ennek következménye olyan, gyakran súlyos hypoxia, amely általában refrakter az oxigénbelélegeztetésre.

A PPHN kialakulása két különböző okra vezethető vissza. Az adaptációt megzavarhatja olyan akut betegség, amely átmenetileg vasoconstrictiót eredményez az arteria pulmonalis végágaiban. E vasoconstrictio ideje lehet rövidebb-hosszabb, de ezen okoknál nem találunk anatómiai elváltozást az erekben. Rövid ideig tartó, átmeneti PPHN jön létre hypoxia, hypoglycaemia, hypo-thermia és polycythaemia esetén; a kórok megszüntetése esetén a pulmonalis vasoconstrictio itt azonnal megszűnik. Meconium aspirációja, bakteriális pneumonia és sepsis esetén a pulmonalis hypertenzió gyakran hosszú ideig tart, de itt sem észlelhető az ereken anatómiai eltérés. Ezen megbetegedés hosszabb fennállását gyulladásos mediátorok tartós jelenléte (thromboxan) magyarázza, amelyhez a thrombocyta-aggregáció által okozott microcirkulációs zavar is társul.

A PPHN kialakulásának másik lehetséges oka a tü-dőerek fejlődési rendellenességeire vezethető vissza. A tüdőerek végágainak simaizomzata egyes esetekben súlyos, oly mértékű hyperthrophiát mutat, amely a lument beszűkíti, és az izomállomány ráterjedhet az alveolusok szintjén lévő, izomzatot normális körülmények között már nem tartalmazó erekre. Az izomzat ilyen jellegű hypertrophiája akkor alakul ki, ha a foetalis életben a pulmonális átáramlás emelkedett. Ilyen helyzetet krónikus hypoxia teremt leggyakrabban; itt a kórosan emelkedett szisztémás vérnyomás miatt nő meg pulmonalis perfúzió. Egyes szívhibák (pl. tüdővénák rendellenes visszafolyása, a ductus intrauterin záródása) is hasonló patomechanizmus alapján vezetnek e súlyos muscularis hyperthrophiához.

A tüdőerek fejlődési rendellenességéhez vezethet a tüdőhypoplasia. A tüdő csökkent fejlődése nemcsak az alveolaris teret érinti, hanem érrendszerét is, egy tüdőterületen belül (az osztódás redukciója miatt) kevesebb az erek száma. Ilyen helyzettel találkozunk hernia diaphragmatica esetén, valamint minden olyan esetben, ahol tüdőhypoplasia alakul ki (pl. Potter-szindróma).

Diagnózis. A PPHN diagnózisa esetén megtaláljuk a jellegzetes anamnaesist és az alapbetegség klinikai képét. Az újszülött cyanotikus, tachypnoés, és megtalálhatók a dyspnoe jelei is. A szív felett tricuspidalis insufficienciára jellemző zörej hallható.

A mellkasfelvételen hypoperfundált tüdőt látunk, a szív általában megnagyobbodott.

A jobb-bal shunt-öt vérgázvizsgálattal tudjuk verifikálni: a praeductalis artériás oxygéntensio szignifikánsan magasabb, mint a postductalis. Hyperventilláció és hyperoxia (FiO2:1,0) együttes alkalmazása esetén az arteriás pO2-érték PPHN esetén általában emelkedik, ez a cyanosissal járó szívfejlődési rendellenességeknél nem következik be. A belélegeztetett gázkeverék oxigénkoncentrációjának és az artériás pO2 ismeretében meghatározható a shunt mennyisége (ld. 14.16. ábra).

A végső diagnózist a kardiológiai ECHO-vizsgálat adja: segítségével detektálható a pulmonalis hypertensio és a shunt.

Terápia. A kezelésben fontos az alapbetegség ellátása a szakma szabályai szerint.

A betegek részére thermoneutrális hőmérsékletet kell biztosítani, és fontos az invazív beavatkozások számának korlátozása. Külső ingerek hatására a jobb-bal shunt fokozódik, és azokat néha tartós hypoxia követi. Ezért kívánatos centrális véna és arteria (lehetőleg az arteria umbilicalis) biztosítása és non-invasiv monitorizálás (pulsoxymetria és transcutan pO2-pCO2).

Kívánatos ezen újszülöttek szedálása (Fentanyl 2 μg/kg/óra mennyiségben, vagy Morphyn 0,1–0,2 mg/kg bólus, utána 10 μg/kg/óra) is.

Fontos a keringéstámogatás, amely Dobutamin vagy dopamin tartós infuziójával történik.

A hypoxia megszüntetése respirációs kezeléssel lehetséges. Az esetek egy részében a pozitív végnyomással végzett gépi lélegeztetés elegendő, de ez nem minden esetben szünteti meg a hypoxiát. Ilyen esetekben hyperventilációt kísérelhetünk meg. E módszer alapja az, hogy alkalosis hatására az arteria pulmonalis végágai vasodialtációt mutatnak, a hyperventilációt követő respirációs alkalosis tehát csökkenti a pulmonális hypertenziót. Ilyen esetekben a légzésszámot oly mértékben emeljük (ez gyakran 100/min. feletti légzésszámot jelent), hogy az artériás pCO2 érték 30 Hgmm körüli legyen. E módszer gyakran megoldja a PPHN-t, azonban mellékhatásokkal is számolhatunk. Az alacsony CO2-tensio csökkenti az agyi perfúziót, e respirációs eljárás ezért maradandó idegrendszeri károsodást okozhat.

Súlyos esetekben a magas frekvenciájú oscillációs lélegeztetés, NO-kezelés vagy e kettő kombinációja segíthet. Extracorporális membrán-oxygenáció (ECMO) a különösen súlyos esetekben indokolt.

Prognózis. A PPHN az intenzív ellátás ellenére magas (5–15%) mortalitással jár. A túlélők között a ké-sői neurológiai károsodások aránya 20%-ra tehető. Gyakran észlelhető idegi halláskárosodás.

Magzati és újszülöttkori fertőzések

A mindennapos orvosi szóhasználatban együttesen perinatális fertőzések címen említik azokat a magzati és újszülöttkori infekciózus ártalmakat, amelyeket a fogantatástól kezdve az újszülöttkor végéig az igen különböző (pathogén) organizmusok sokasága rendkívül változatos módon okoz.

A perinatális fertőzések létrejöhetnek:

a méhen belül (intrauterin):

–haematogén úton, placentofoetalisan,

–a terhességben frissen akvirált, primer anyai fertőzést követően: congenitalis fertőzések,

–kontaminált magzatvízzel,

–a méh üregébe hatolt kórokozókkal;

az újszülöttben:

–a szülőcsatornán áthaladva vagy közvetlenül post partum (intranatálisan),

–peripartum zajló anyai fertőzések szülőutakban (is) megjelenő virulens ágensei által: connatalis fertőzések,

–a szülőutakban tünetmentesen jelenlévő (potenciális) pathogén ágensek kolonizációja révén,

–megszületését követően (postnatalisan) általában a 28. postnatalis napig.

Congenitalis és connatalis infekciók

Kialakulásuk alapvető kritériuma a várandós anya egyidejű tünetmentes vagy manifeszt fertőzése. Congenitalis infekció az anyának azon frissen akvirált, leg-főképpen primer fertőzéseiben jöhet létre, amelyekben a kórokozók a véráramban megjelennek (14.13. táblázat).

2.97. táblázat - 14.13. táblázat. A congenitalis magzati fertőzések kórokozói

Toxoplasma gondii

Rubeolavírus

Cytomegalovírus (CMV)

Varicella-zoster vírus (VZV)

Human parvovírus B19 (HPV B19)

Human immundeficientia vírus (HIV)

Treponema pallidum

Listeria monocytogenes


Az anyai viraemia, parazitaemia, bacteriaemia során transplacentarisan a foetalis keringésbe jutott kórokozó az irányultságának megfelelő szervekbe, szövetekbe szóródik, sokszor azok igen súlyos károsodását okozva. Az organogenesissel interferáló embryonalis/foetalis fertőzések (rubeolavírus, VZV) a legtöbbször katasztrofálisan hatnak a magzat fejlődésére.

A connatalis fertőzéseket az anyában egyidejűleg zajló fertőzések véráramban és/vagy rectovaginálisan is jelenlévő pathogén ágensei okozzák, amelyek leginkább a szülőcsatornán áthaladtában vagy közvetlenül post partum különböző módon fertőzhetik az újszülötteket (14.14. táblázat). Bizonyos kórokozók esetében (HSV, enterovírusok) a connatalis fertőzés nem ritkán magas letalitással járó súlyos, disszeminált megbetegedéshez is vezethet.

2.98. táblázat - 14.14. táblázat. A connatalis infekciók etiológiája és kialakulása

Fertőzött genitális secretummal

mucocután kontaminácival:

Herpes simplex vírus

Chlamydia trachomatis

Neisseria gonorhoeae

ingesztáció útján:

Cytomegalovírus

Fertőzött anyai vér inokulációjával

Hepatitis B vírus

Human immundeficientia vírus

Az anyai fertőzést okozó ágens enterális szóródásával

Non-polio enterovírusok

Non-typhoid salmonellák


Gesztációs és congenitalis toxoplasmosis

A Toxoplasma gondii világméretű zooanthroponozis részeként az egyik leggyakoribb humán infesztáció okozója. A humán toxoplasma-fertőzés szerzett és congenitalis formája ismert. Szerzett toxoplasmosisban a szájon keresztül szervezetbe jutott paraziták az intestinális sejtekben átalakulnak, és végülis sejtinvazív tachyzoiták formájában a keringésbe kerülve szóródnak testszerte. Kontakt úton emberről emberre nem terjed, kizárólag transplacentarisan vihető át. A terhességben akvirált toxoplasma-fertőzés immunkompetens anyákban csakis a magzat számára jelent sokszor súlyos veszélyt.

Pathogenesis. Congenitalis toxoplasmosis kizárólag a fogékony (szeronegatív) anyák terhesség alatt elszenvedett primer toxoplasma-fertőzése során, trans-placentarisan jön létre. A toxoplasma-fertőzést megelő-zően már átvészelt, immunkompetens anyákban a kialakult specifikus immunitás teljes biztonsággal zárja ki a magzat intrauterin fertőződésének lehetőségét.

A magzati fertőződés szempontjából kizárólag az anyában zajló parazitaemia döntő, teljesen függetlenül a klinikai tünetektől. Az anyai parazitaemia során a tachyzoiták először a placentát fertőzik, innen törnek be a foetalis keringésbe és árasztják el a magzati szerveket. A tachyzoiták minden sejtbe képesek penetrálni, mégis leginkább a központi idegrendszer és a retina felé igyekeznek. A disszeminációt követően a tachyzoiták intracelluláris szaporodása a sejtek szétesését s így a parenchyma gócos necrosisát idézi elő. Súlyosan károsodnak a környező kiserek is, ami infarcerációhoz vezet; az ebből eredő károsodások a központi idegrendszerben a legsúlyosabbak.

A congenitalis toxoplasmosis létrejöttének kockázata annál nagyobb, minél idősebb a terhesség. A magzatban kialakult toxoplasma-fertőzés viszont annál súlyosabb formában nyilvánul meg és annál nagyobb arányban, minél korábbi gesztációs periódusban történt a maternofoetalis toxoplasma-transmissio. A legsúlyosabb következményekkel a 10. és 26. gesztációs hét között létrejött magzati infekciók járnak. A terhesség vége felé fertőződött magzatok legtöbbje viszont a születéskor tünetmentes és tartósan az is marad.

A congenitalis toxoplasmosis 1000 élveszülésre számított incidenciája a fejlett világban 1–7 esetre tehető, hazánkban ez 2,5–3 esetre becsülhető.

Klinikai tünetek. A congenitalis toxoplasmosis csak 10–15%-ban nyilvánul meg már a születéskor vagy az első néhány hónapon belül klinikailag manifeszt formában. A neonatális periódusban felfedezett enyhébb esetekben csupán elhúzódó icterus, nem súlyos thrombocytopenia, liquor-pleiocytosis észlelhető, esetleg az izolált retineális hegek és solitaer intracraniális meszes gócok láthatók. A súlyosabb esetek közel fele koraszülött vagy intrauterin sorvadt. A nyaki lymphadenopathia mellett a leggyakoribb a hepatosplenomegalia, rendszerint igen elhúzódó icterus kíséretében. Testszerte megjelenhetnek maculopapuláris kiütések, thrombocytopeniára utaló petechiák, ecchymosisok. Jellemző a thermolabilitás, ismétlődő hypothermiával.

Congenitalis toxoplasmosisban úgyszólván patho-gnomikus tünet a progresszív, adott esetben rekurráló, nem ritkán kétoldali chorioretinitis, amelynek kialakulására megfelelő kezelés nélkül a manifeszt és tünetmentes esetekben egyaránt, számítani kell. A hydroce-phalus internus, sokszor egyetlen észlelhető jelként, a periventricularis necrosisok következménye. Kialakulhat intrauterin is, a leggyakrabban azonban a neonatális periódusban válik nyilvánvalóvá, ilyenkor a fejkörfogat rohamosan növekszik, a mentális és motoros funkciók súlyosan károsodhatnak, végtagbénulások, mono-, hemiparesis alakulhatnak ki. Nem ritkán ventriculoperitoneális shunt beépítése válik szükségessé. Microcephalia sokkal ritkábban fordul elő, mindig igen súlyos agyi károsodásokkal a háttérben. Intracraniális calcificatio, elsősorban a cortexben az esetek háromnegyedében deríthető fel. A chorioretinitis, hydrocephalus és intracraniális calcificatio együttesen alkotja az ún. „klasszikus triádot”, amely kórjelző a congenitalis toxoplasmosis súlyos, manifeszt formáiban. Mind az akut, mind a reziduális idegrendszeri károsodásokat gyakran követik többé-kevésbé súlyos convulsiók. Az egyéves koron alul észlelt tisztázatlan eredetű idegrendszeri tünetek észlelése esetén congenitalis toxoplasma-fertőzésre is gondolni kell, főleg chorioretinitis egyidejű fennállása esetén.

A generalizált intrauterin toxoplasma-fertőzés legsúlyosabb formáiban pneumonitis, myocarditis, nephrosis-szindróma is előfordulhat. Súlyos agyalapi károsodások következményeként előfordulhatnak elvétve neuroendocrin betegségek is (diabetes insipidus, gonadotrop hormonzavar).

Kóros liquorlelet, amely sokszor lymphocytás meningitisre emlékeztet és akár hosszú hónapokig perzisztálhat, nemcsak a manifeszt formákban, hanem a születéskor tünetmentesnek látszó, ún. szubklinikus esetek közel felében is kimutatható. A liquorfehérje-szaporulat sok esetben igen kifejezett. Az 1000 mg/dl feletti liquorfehérje igen rossz prognosztikai jel a kialakuló neurológiai és mentális károsodások gyakoriságát és súlyosságát illetően.

A szerológiailag igazolt congenitalis toxoplasma-fertőzések 85–90%-a a születéskor tünetmentes. Közülük elsősorban a koraszülöttekben ölt többé-kevésbé súlyos manifeszt formát a fertőzés az első trimenonban, az idegrendszer és a szem károsodására utaló tünetekkel. Érettekben néhány hónapon belül többnyire enyhébb manifeszt forma alakul ki (lymphadenopathia, hepatosplenomegalia, icterus), de egyéves korig idegrendszeri és ocularis károsodásokra is számítani lehet.

Fokozott figyelmet és folyamatos (szemészeti!) ellenőrzést igényelnek a tartósan tünetmentes congenitalis fertőzöttek, mivel ezekben is gyakran kialakulhat chorioretinitis, sokszor hosszú évek múltán, akár az iskoláskorban.

A kezeletlen manifeszt congenitalis toxoplasmosis halálozása 20%. Az utóvizsgálatok szerint a súlyos manifeszt formát átvészeltek több mint háromnegyedében súlyos mentális és pszichomotoros retardáció maradt vissza, továbbá ezen túlélők fele megvakult, vagy súlyos látásromlást szenvedett el.

Diagnózis. A gesztációs, magzati vagy neonatális toxoplasma-fertőzést klinikailag biztosan igazolni általában nem lehetséges, a korrekt diagnózishoz laboratóriumi vizsgálatok feltétlenül szükségesek.

A gesztációs primer toxoplasma-fertőzést igazolja az igen magas titerben meghatározott, egyszeri specifikus IgG-ellenanyagtiter vagy a négyszeres vagy annál nagyobb titeremelkedéssel járó szerokonverzió, továbbá a specifikus IgM megjelenése. Az IgM azonban nem kizárólagosan csak az akut fázisban lehet jelen. Ilyenkor a magzat számára potenciális veszélyt jelentő akut anyai fertőzést és a krónikus fázist mielőbb el kell különíteni. Erre szolgál az anti-P30-IgA/IgM-ELISA meghatározás.

A Toxoplasma gondii izolálása egéroltással vagy szövetkultúrában igen hosszadalmas eljárás, nem a korai diagnózis eszköze. A PCR-technikával azonban gyorsan kimutatható az antigén a serumból, liquorból, amnionfolyadékból, vizeletből.

A magzat fertőzöttségének gyanúja is megalapozható az amniocentesissel nyert magzatvízminta PCR-vizsgálatával. Amniocentesis már a 20. gesztációs hét táján végezhető. Toxoplasma-fertőzöttség gyanúja esetén szükséges a magzat kéthetenként ismételt ultrasonographiás vizsgálattal történő ellenőrzése is.

Congenitalis toxoplasmosis gyanúja esetén a specifikus IgM- (IgA, IgE) ellenanyagok kimutatása a köldökzsinórvérben, az újszülött serumában, liquorában általában diagnosztikus értékű, különösen emelkedő titerek mellett. Az IgM hiánya kizárja a friss fertőzés lehetőségét, hacsak a vizsgálat nem történt túl korán a fertőzést követően. A születést követő egyszeri IgM-meghatározás esetében ily módon maradhat felderítetlen az utolsó trimesterben akvirált, a születéskor viszont rendszerint tünetmentes intrauterin fertőzések jó része. A specifikus IgG-ellenanyagok meghatározása, a congenitalis toxoplasmosis korai diagnózisát illetően alig jön szóba.

Szemészeti (fundoszkópos) szakvizsgálat már a születéskor is igen fontos. Ezzel jelentősen fokozható a congenitalis toxoplasmosis felderítésének hatásossága.

A vérkép anaemiát, leukopeniát, eosinophiliát mutat. A thrombocytopenia különösen a szubklinikus esetekben feltűnően gyakori. A gamma-GT emelkedett értéke a congenitalis toxoplasmosis gyanúját keltő, jellemző, de nem specifikus laboratóriumi eltérés. A liquor vizsgálata elengedhetetlen! Az extrém mértékű (1000 mg/dl feletti) proteinszaporulat úgyszólván kivétel nélkül congenitalis toxoplasmosisra jellemző. A liquorban kimutatható specifikus IgM aktív idegrendszeri toxo-plasma-infekció biztos jele. Igazolt congenitális toxo-plasmosisban vagy arra gyanús esetekben igen fontos a koponya 2–4 hetenként ismételt ultrahang- (és/vagy CT-) vizsgálata is.

Terápia és prevenció. A toxoplasmosis antiparazitás terápiájában a pyrimethamin–sulfadiazin kombináció, valamint a spiramycin hatásossága egyértelműen bizonyított. A pyrimethamin csontvelőt károsító mellékhatása általában kivédhető folinsav (leucovorin) egyidejű alkalmazásával. Sem a sulfadiazin más sulfonamiddal, sem a folinsav folsavval nem helyettesíthető.

A várandós anyák antiparazitás kezelése általában a magzat érdekében szükséges. A terhességben a primer toxoplasma-fertőzés felderítését követően a mielőbb elkezdett spiramycin-kezelés jelentősen csökkentheti a maternofoetalis transmissio kockázatát. Ezzel végeredményben a congenitalis toxoplasmosis szekunder prevenciója valósul meg. A spiramycint a terhesség végéig folyamatosan kell alkalmazni, napi adagja nem lehet kevesebb 3 g-nál.

A congenitalis toxoplasmosis minden igazolt esete, a születéskor manifeszt vagy tünetmentes egyaránt, minél előbb antiparazitás kezelésben részesítendő. Mind a tünetekkel járó, mind az ún. szubklinikus fertőzésekben (kóros liquorlelet!) a specifikus kezelés tartama legalább egy év. Nagyon fontos, hogy a megszületéskor tünetmentes toxoplasmafertőzött is legalább 12 hetes antiparazitás kezelésben részesüljön, függetlenül az aktuális specifikus szerológiai státusától (14.15. és 14.16. táblázat).

2.99. táblázat - 14.15. táblázat. A congenitalis toxoplasmosis antiparazitás terápiája 1.

Adagolás:

Pyrimethamin

az első két nap: 2 mg/ttkg/die

harmadik naptól: 1 mg/ttkg/die

(orálisan, naponta 1 ×)

Sulfadiazin

Spiramycin

100 mg/ttkg/die

(orálisan, naponta 2 ×)

Folinsav (leucovorin)

5–10 mg

(orálisan, hetente 3 ×)

Manifeszt megbetegedésben, 12 hónapig

a kezelés első hat hónapjában:

pyrimethamin + sulfadiazin + folinsav

a kezelés következő hat hónapjában,

havonta váltva:

spiramycin, majd

pyrimethamin + sulfadiazin + folinsav

súlyos esetekben

(> 1000 mg/dl liquorfehérje) az antiparazitás kezelés mellett:

prednisolon 1,0–1,5 mg/ttkg/die

(orálisan, naponta 2×, 3–4 hétig)


2.100. táblázat - 14.16. táblázat. A congenitalis toxoplasmosis antiparazitás terápiája 2.

Szubklinikus fertőzésekben, 12 hónapig

bevezető kezelés:

pyrimethamin + sulfadiazin + folinsav

hat hétig

ezt követően alternálva egyéves korig:

spiramycin, hat hétig, majd

pyrimethamin + sulfadiazin + folinsav, négy hétig

Születéskor tünetmentes, szerológiailag igazolt,

congenitalis fertőzöttekben, legalább 12 hétig

pyrimethamin + sulfadiazin + folinsav, 4–6 hétig,

majd

spiramycin, 6–8 hétig


A congenitalis toxoplasmosis primer prevenciója a fogékony várandós anyákban a friss toxoplasma-infesztációk megelőzését célozza, az alábbi higiénés előírások szigorú betartásával:

Húsételek csak jól megsütve-főzve fogyaszthatók.

Nyers húsok feldolgozása után gondos kézmosás és a feldolgozó felületek alapos lemosása szükséges.

A földön termett gyümölcs- és zöldségféléket alaposan megmosva szabad csak fogyasztani.

A lakásban tartott macska ürülékét naponta el kell távolítani, de az alom takarítása nem a várandós anya feladata. A kerti foglalatoskodást kesz-tyűben kell végezni.

Gesztációs és congenitalis rubeolafertőzés

A világszerte elterjedt rubeolavírus kizárólag emberi kórokozó. Fennmaradását a természetben elsősorban a congenitalisan rubeolafertőzést szenvedett fiatal csecsemők biztosítják, akik hosszú ideig nagymennyiségű vírust ürítve fenntartják a kórokozó folyamatos cirkulációját a populációban. A rubeolavakcináció bevezetése óta jobbára már csak kisebb lokális rubeolajárványok fordulnak elő, főleg a hosszabb ideig szorosan összezárt fiatal felnőttek körében.

A gesztációs rubeolafertőzés a várandós anya számára általában teljesen ártalmatlan. A magzatra nézve viszont rendkívül veszélyes lehet a maternofoetalis fertőzést követő súlyos teratogén károsodások igen magas kockázata miatt. A praeconcepcionálisan természetes úton szerzett vagy vakcina által indukált specifikus maternális immunitás teljes biztonsággal védi ki a gesztációs rubeolafertőzést.

Pathogenesis. A rubeolavírus maternofoetális trans-missiója szempontjából kizárólag a viraemia a döntő, amely mind a tünetmentes, mind a klinikailag manifeszt primer anyai rubeolafertőzéseket kíséri. A gesztációs rubeolafertőzést követően nem minden esetben szenved fertőzést transplacentarisan az embrió vagy a magzat. Amennyiben ez bekövetkezik, a foetalis viraemia során minden fejlődő szervbe behatol a rubeolavírus.

Transplacentaris fertőzés a gesztáció első tíz hetében elszenvedett anyai rubeolafertőzéseket követi a leggyakrabban, az esetek 90%-ában. Ezt követően a 11–14. gesztációs héten 50–60%, a terhesség második felében 30% körüli a maternofoetális infekció kockázata. A terhességnek minél koraibb szakában következett be az intrauterin fertőzés, annál súlyosabbak és annál gyakoribbak a káros következmények. A terhesség első tíz hetében az organogenesissel interferáló embrionális fertőzések a legsúlyosabb teratogén anomáliák együttesét, az ún. congenitalis rubeola-szindrómát okozhatják. A továbbiakban a terhesség során gyorsan csökken a súlyos károsodások kockázata, a kialakult defektusok kevésbé súlyosak, és általában már „csak” egy-egy szervet érintenek. A 12. gesztációs hétig rendszerint szívfejlő-dési rendellenesség, a 13–16. héten pedig elsősorban süketség alakul ki. A terhesség 16. hete után elszenvedett intrauterin rubeolafertőzés általában már nem jár szembetűnő congenitalis károsodásokkal, de ezek csoportjában is gyakran deríthető fel késői postnatalis károsodás, leggyakrabban süketség és/vagy mentális retardáció.

Congenitalis rubeolafertőzésben a vírus elsősorban az endotheliális sejtek necrosisát okozza. Ennek obliteratív angiopathia révén vascularis insufficientia a következménye, amelynek döntő szerepe van a súlyos szervi defektusok kialakításában. A rubeolavírus ezen kívül direkt cytolysissel gócos sejtdestrukciót is okoz, amely tovább növeli a különböző szervi károsodások súlyosságát. A rubeolavírus által fertőzött, de el nem pusztított magzati sejtekben a mitotikus aktivitás lelassul. Ezzel jelen-tősen csökken a magzati sejtszaporodás mértéke, ami intrauterin atrophiához, majd extrauterin növekedési zavarhoz vezet.

A congenitalis rubeolafertőzés krónikus és progresszív természetű. Ebből adódóan a meglévő károsodások súlyosbodhatnak és új manifesztációk is kialakulhatnak. A congenitalis rubeolafertőzést átvészeltek 50%-a tünetmentes az újszülöttkorban, de ezeknek több mint fele ötéves koráig károsodásokat is elszenvedhet. Az intrauterin rubeolafertőzött csecsemők legalább féléves korukig igen nagy mennyiségben ürítik a vírust a légutakon át és a vizeletükkel. Ezek a csecse-mők potenciális fertőző forrásnak tekintendők, és intézeti körülmények között egyéves korukig kontakt elkülönítést igényelnek.

Klinikai tünetek. Igen jellemző az esetek háromnegyedében előforduló intrauterin atrophia, illetve retardált postnatalis növekedés. A születéskor már meglévő vagy az első postnatalis hónapokban leggyakrabban megjelenő tünetek a hepatosplenomegalia, lymphadenopathia, krónikus rubeoliform exanthema, thrombocytopeniás purpura, valamint osteopathia a femur distális és a tibia proximális részén. Ezek a tünetek a congenitalis rubeolafertőzés enyhébb eseteiben strukturális károsodások nélkül észlelhetők a csecsemőkorban.

A congenitalis rubeola-szindrómát (CRS) alkotó permanens szervi defektusok közül a leggyakoribb, az esetek 80%-ában előforduló, gyakran kétoldali, főleg sensoneurális halláskárosodás. A Corti-szerv a 16. terhességi hétig biztosan, a 20. gesztációs hétig feltehető-en igen érzékeny a rubeolavírus közvetlen károsító hatására. A rendszerint igen súlyos szív- és nagyérfejlődési rendellenességek az embrionális periódusban fertő-zöttek legtöbbjében kialakulnak. Leggyakrabban ductus arteriosus persistens fordul elő, amelyhez az arteria pulmonalis stenosisa és/vagy valvularis hypoplasiája társul. Az ocularis károsodások is a CRS részét képezik. Közülük leggyakoribb a jellegzetes pigmentációval járó retinopathia. Cataracta az összes congenitalisan fertő-zöttek egyharmadában fordul elő, az estek 50%-ában kétoldali és gyakran társul microphthalmiával. A CRS jellemzője még az esetek háromnegyedében előbb-utóbb kialakuló mentális retardáció. Az intrauterin rubeolafertőzés során azonban az esetek 10–20%-ában a központi idegrendszert ért súlyos károsodás acut meningoencephalitisben nyilvánul meg már a születéskor. Obligát következménye súlyos psychomotoros retardáció, gyakran microcephaliával.

A késői kezdetű károsodások a második életévtől a felnőttkorig(!) alakulhatnak ki. Leggyakoribb, az intrauterin fertőzöttek 10–20%-ában az inzulindependens diabetes mellitus, amely sokszor a fiatal felnőttkorban válik nyilvánvalóvá. Egyéb endokrin jellegű abnormalitások (hyper- és hypothyreoidismus, növekedési hormon deficientia) is előfordulnak, de sokkal ritkábban. Szintén a fiatal felnőttkorban fordulhat elő szekunder hypertonia is, a veseerek károsodása következtében. A késői kezdetű halláskárosodások rendszerint az iskoláskorban, szinte egy csapásra, hirtelen alakulhatnak ki. A „jóindulatúnak” vélt retinopathia is okozhat évek múltával progresszív látásromlást. A legsúlyosabb, de igen ritka késői idegrendszeri manifesztáció a fiatal felnőttkorban kezdődő, letális kimenetelű progresszív subacut panencephalitis.

Különösen a születéskor tünetmentes congenitalis rubeolafertőzésre gyanús újszülöttek folyamatos, éveken át tartó, multidiszciplináris (kardiológiai, audiológiai, szemészeti) ellenőrzést igényelnek. A congenitalis rubeolainfekció progresszív lefolyását, végső kimenetelét vagy akár a vírusürítés mértékét a jelenleg ismert antiinfektív kemoterápiás szerek közül egyik sem befolyásolja.

A congenitalis rubeolafertőzés letalitása az életet is veszélyeztető multiplex defektusok és alacsony születési súly esetén az élet első hónapjában meghaladhatja a 25%-ot.

Diagnózis. A postnatalisan akvirált rubeola diagnózisa a klinikai tünetek alapján megbízhatatlan, ezért a szerológiai verifikálás minden körülmények között elengedhetetlen. Várandós anyákban a specifikus IgG-ellenanyagok négyszeres vagy annál nagyobb titeremelkedéssel járó szerokonverziója, valamint a specifikus IgM kimutatása igazolja a rubeola diagnózisát.

A congenitalis rubeolafertőzést a köldökzsinórvér-ből vagy a serumból kimutatható specifikus IgM-ellenanyag bizonyítja.

Prevenció. A congenitalis rubeolafertőzés megelő-zésének jelenleg egyetlen biztos módja az aktív immunizáció, amely megtöri a rubeolavírus naturális cirkulációját, és ezzel minimalizálja a rubeolafertőzés kockázatát az összpopulációban. Magyarországon 1989-ben vezették be a rubeolavakcináció univerzális formáját. Élő attenuált rubeolavírustörzset tartalmazó trivalens vakcinával (MMR) alapimmunizálják a kisdedkorúakat, majd revakcinálják a 11 éveseket. Legalább 80%-os vakcinációs átoltottság mellett drámai módon csökken minden korcsoportban a rubeola előfordulása, és ezzel a primer gesztációs rubeolafertőzés is csaknem teljesen meg-előzhetővé válik.

A rubeolavakcináció, miután a vakcinavírus képes a placentán is áthatolni, a terhességben nem alkalmazható. A folyamatos gyermekkori rubeolavakcináció mellett egyelőre továbbra is szükségesnek tartják elsősorban a szülésen vagy művi vetélésen éppen átesett szeronegatív anyák rubeola elleni vakcinációját.

Gesztációs rubeolában a postexpoziciós passzív immunizálás a foetalis infekció megelőzésére teljességgel alkalmatlan, miután a magzat transplacentaris fertőző-déséhez vezető viraemiát nem védi ki.

A gesztáció első húsz hetében, az anya szerológiailag igazolt rubeola-fertőzése estén, a terhesség terminálása ajánlott.

Perinatalis cytomegalovírus-fertőzések

A cytomegalovírus (CMV) a maternofoetalisan átvihető vírusfertőzések leggyakoribb ismert ágense, egyben a sensoneurális halláskárosodás és mentális retardáció leggyakoribb infekciózus oka világszerte.

A CMV egyetlen rezervoárja az ember, utánpótlása úgyszólván kimeríthetetlen. A vírus forrása a fertőzött egyén vizelete, nyála, cervicalis és vaginális secretuma, de fertőzhet a CMV anyatejjel és vérrel is. Horizontális terjedését felnőttekben nem kis részben a szexuális kontaktus segíti elő.

A populáció többsége élete során többnyire tünetmentesen vészel át CMV-fertőzést, ezt követően a vírus, más herpesvírusokhoz hasonlóan, látens állapotban, de adott esetben reaktivációra készen élethosszig együttél az emberi szervezettel. A CMV-fertőzést átvészeltek aránya a populációban régiónként változik, jórészt a szocio-ökonomikus körülmények függvényeként.

A CMV-szeronegatív (fogékony) várandós anyák primer CMV-infekciója az esetek 95%-ában tünetmentes, csak ritkán kísérik enyhe mononucleosisra emlékeztető tünetek. Az immunkompetens várandós anya CMV-fertőzése kizárólag a magzatban okozhat esetenként súlyos károsodásokat.

Pathogenesis. A CMV vertikális transmissiója nem-csak transplacentarisan, hanem intranatálisan, a szülő-csatornán áthaladva is végbemehet. Postnatalisan a CMV által kontaminált anyatej vagy transfundált vér is fertőzheti az újszülöttet.

Transplacentaris (congenitalis) CMV-fertőzés átlagosan az összes élveszülöttek 0,6–0,7%-ában fordul elő, ezzel a leggyakoribb a transplacentarisan magzatra átvihető kórokozó ágensek közül. A CMV sajátossága, hogy transplacentaris átvitele nem kizárólag csak a primer, hanem a rekurrens (reaktivált) anyai fertőzést követő viraemia során is előfordulhat. Reaktivált CMV-fertőzés a terhességben az immunkompetens szeropozitív anyák 12–15%-ában fordul elő. Adott esetben a specifikus humorális immunitás nem képes megakadályozni a látens CMV reaktiválódását és ezt követően annak szisztémás szóródását, a rekurrens fertőzéseket viszont határozottan attenuálják a specifikus maternális ellenanyagok. Már a születéskor rendszerint súlyos manifeszt formát öltő esetek csaknem kivétel nélkül primer anyai CMV-infekció következményei. Ezzel szemben a reaktivált CMV által okozott congenitalis fertő-zések csak kivételesen nyilvánulnak meg már a születéskor manifeszt formában, késői következményeik sem jelentősek.

A transplacentarisan transmittált CMV, a placenta barrierfunkciójának köszönhetően, csak 40–50%-ban éri el a magzatot. A foetalis keringésbe került CMV különös affinitással viseltetik a subependymális sejtek, a Corti-szerv és a hallóideg sejtjei felé. A vírusreplikáció cytolysissel és a kiserek indirekt károsításával gócos necrosisokat okoz. A CMV gyakran hosszú ideig perzisztálhat úgy a sejtekben, hogy csupán azok szaporodását lassítja, ami intrauterin atrophiához vezet.

A neonatális manifesztációk, valamint a későbbi maradványtünetek kialakulásának és azok súlyosságának kockázata nagyobb a terhesség első felében, a 4–24. gesztációs hét között akvirált CMV-fertőzésekben.

Intranatális CMV-fertőzés legfőképpen a rekurrens infekciójukat követően vírust ürítő anyák szülötteiben fordul elő, meglepően nagy gyakorisággal. A világra igyekvő újszülött ilyenkor a CMV-sal kontaminált cervicovaginális secretumot ingesztálja, a vírus a szájüreg, a garat vagy a nyelőcső nyálkahártyáján tapad meg.

Postnatalis CMV-fertőzést újszülöttekben az anyatejjel ürülő CMV okoz. Vér vagy sejtes vérkészítmény, továbbá gyűjtött anyatej is okozhat iatrogén postnatalis CMV-infekciót.

A CMV ürítése congenitalis fertőzésben már rögtön a születés után kimutatható, intra- és postnatalis fer-tőzésekben viszont csak a 4. postnatalis hét után. A CMV a vizelettel legalább öt évig ürül, a fertőzést követő hat hónapban a legintenzívebben, dokumentált nosocomiális transmissiója viszont ennek ellenére sem fordul elő. A kézmosás hatásos preventív módszer.

Klinikai tünetek. Újszülöttkorban manifeszt congenitalis CMV-fertőzések. A transplacentaris CMV-fertőzés az esetek legfeljebb 10%-ában nyilvánul meg már a születéskor vagy az első postnatalis hónapban klinikailag manifeszt formában. Ezeknek 30–40%-a koraszülött és/vagy intrauterin sorvadt.

A születést követően a leggyakrabban a májenzimek mérsékelt emelkedésével járó hepatosplenomegalia fordul elő, amely rendszerint hosszú hónapokig fennállhat. Izolált splenomegalia is előfordulhat, a lép nem egyszer extrém nagyságúra nőhet. Icterus sokszor már az első életnapon kifejezett, jelentős direkt bilirubinszaporulattal. A hyperbilirubinaemia is hónapokig perzisztálhat. Többé-kevésbé súlyos hepatopathia rendszerint kialakul, de igen ritkán már az első életnapokban rendkívül súlyos, disseminált intravascularis coagulopathiával, súlyos vérzésekkel kísért, mindig letális kimentelű májelégtelenség lehet a congenitalis CMV-fertőzés következménye. Petechiák igen gyakran és már igen korán megjelennek, amelyek ezt követően csak hosszú hónapok múltán szűnnek meg.

Nem súlyos lefolyású congenitalis CMV-betegségben egyetlen kóros megnyivánulásként is előfordulhat enyhe hepatitis, esetleg haemolytikus anaemia vagy izolált thrombocytopenia, sokszor petechiák megjelenése nélkül.

Újszülöttkorban a központi idegrendszer CMV okozta károsodásaira az észlelt letargia vagy éppen sikító sírás, gyenge szopókészség, az izomtónus eltérései hívhatják fel a figyelmet. A születéskor észlelt microcephalia, amely rendszerint (radiológiailag kimutatható) intracraniális (periventriculáris) calcificatióval társul, mindenképpen intrauterin lezajlott encephalitisre utal, amelynek törvényszerűen súlyos psychomotoros retardáció, ritkábban paretikus-paralytikus állapotok, convulsiók a következményei. Súlyos mentális retardáció néhány éves korban már 40%-ban válhat nyilvánvalóvá.

A neonatális időszakban manifeszt CMV-fertőzést átvészeltekben csaknem kivétel nélkül idegrendszeri károsodások alakulnak ki. Közülük a leggyakoribb és legjelentősebb az esetek felében kétoldali és túlnyomórészt progresszív lefolyású sensoneurális halláskárosodás, amely rendszerint csak egyéves kor után derül ki. Intrauterin CMV-fertőzést követő halláskárosodás folyamatosan kialakulhat később, még az iskoláskorban is.

Congenitalis CMV-betegségben az esetek 10–15%-ában kialakult chorioretinitis teljesen azonos a congenitalis toxoplasmosisban észlelt chorioretinitissel, progressziója azonban attól eltérően sokkal ritkábban következik be. A chorioretinitist is ritkán veszik észre a fiatal csecsemőkorban, a strabismus megjelenése viszont felkeltheti gyanúját.

A congenitalis CMV-fertőzés az esetek 30%-ában, fogfejlődési zavart, a fogzománc súlyos károsodását is okozhatja, elsősorban a primer dentitio során. A tejfogak sárgásan elszínezettek, gyorsan lekopnak, eltörnek, súlyos caries alakul ki.

Újszülöttkorban tünetmentes congenitalis CMV-fertőzések. A primer congenitalis CMV-fertőzöttek 90%-a a születéskor és általában a fiatal csecsemőkorban tünetmentes, közöttük többnyire intrauterin atro-phia sem észlelhető. Az első két életév során azonban ezek 10–15%-ában is kialakulhatnak, bár sokkal kisebb arányban, ugyanolyan károsodások, mint a születéskor manifeszt CMV-fertőzések eseteiben. Relatíve leggyakoribb (7%) a sensoneurális halláskárosodás. Az első életévben microcephalia is kialakulhat, hozzávetőleg 5%-ban, legtöbbjében különböző súlyosságú neuromuscularis-mentális retardációval. A chorioretinitis kockázata 1–2%. Dentális defektus cariessel 5% körül fordul elő.

A CMV reaktivációját követő congenitalis infekciók a születést követően manifeszt formát jóformán sohasem öltenek, és később kialakuló károsodásokat is csak kivételesen okoznak.

A congenitalis CMV-fertőzések halálozása 20–30%. Sokszervi károsodások következtében a legnagyobb arányú a halálozás a neonatális periódusban. Az első életév során rendszerint progresszív májkárosodás a vezető halálok.

Intra- és postnatalis (perinatális) CMV-infekciók. A naturálisan akvirált CMV-fertőzés az esetek túlnyomó többségében tünetmentes marad. Érett, jó súllyal születettekben nem jár semmiféle később kialakuló károsodással sem. Feltűnő viszont, hogy a perinatális CMV-fertőzések érettekben is okozhatnak négy hónapos korukig közel 10%-os gyakorisággal enyhe vagy mérsékelten súlyos, sokszor protrahált pneumonitist.

Az intranatálisan fertőződött, 1500 g-nál alacsonyabb súllyal születettekben nagy arányban észlelhető hepatosplenomegalia, thrombocytopenia, sőt elég gyakran neuromuscularis károsodás is.

Transfusióval közvetített iatrogén CMV-infekció azokban a CMV-szeronegatív anya által világrahozott, igen alacsony születési súlyú koraszülöttekben fordul elő, akik CMV-szeropozitív donortól származó nagy mennyiségű vért kaptak. Az ily módon transfundáltak közel fele fertőződik, majd 1–3 hónap eltelte után haemolytikus anaemia kíséretében igen súlyos pneumonitis alakul ki, 50%-os halálozással.

Diagnózis. A primer anyai CMV-fertőzést a savópárban kimutatott specifikus IgG-szerokonverzió igazolja. Jelentős IgG-titeremelkedés az esetek túlnyomó többségében reaktivált fertőzésre utalhat. Fontos a CMV-specifikus IgG-aviditás meghatározása. A terhesség 16–18. hetében talált alacsony IgG-aviditás a primer anyai fertőzést megbízhatóan igazolja. Magas aviditás alapján viszont friss fertőzés kizárható. A specifikus IgM-meghatározás nem mindig segít a diagnózis meg-erősítésében. A primer gesztációs fertőzést szenvedett anyák csupán alig több mint felében mutatható ki specifikus IgM, amely viszont sok esetben még több mint egy évig is perzisztálhat, nem mellékesen a reaktivált CMV-fertőzésekben is ugyanúgy megjelenhet. A terhesek rutinszerű CMV szerológiai vizsgálata nem célravezető és nem is ajánlott.

Aktív congenitalis CMV-fertőzés tételezhető fel, ha az újszülöttben a specifikus IgG titere magasabb, mint az anyában, a specifikus IgM viszont az eseteknek csupán alig több mint a felében mutatható ki. A congenitalis CMV-fertőzések igazolásához kéthetes életkoron belül szükséges a vírus izolálása, leginkább a vizeletből, szövetkultúrában. Kéthetes koron túl észlelt vírusürítés már intra- vagy postnatalisan akvirált CMV-infekciókra is utalhat. A CMV rapid és megbízható kimutatása a serumból, vizeletből, nyálból PCR-technikával is történhet.

A magzat CMV-fertőzöttsége a vírusnak az amnionfolyadékból, leginkább PCR-technikával történő kimutatásával állapítható meg. Amniocentesis a 21. terhességi hét után végezhető. A kimutatott foetalis infekció azonban semmiképpen sem utal szükségszerűen kialakuló manifeszt betegsége, amelyet sokkal inkább az antenatális ultrasonographiás vizsgálatok által felfedezhető magzati károsodások (ventriculomegalia, intracraniális calcificatio stb.) jelei igazolhatnak.

A congenitalis CMV-fertőzöttek rendszeres (neurológiai, audiológiai, szemészeti) ellenőrzést igényelnek 1, 3, 6 és 12 hónapos korukban, majd évente az iskoláskorig.

A congenitalis CMV-betegség nem specifikus kóros haematológiai eltérései közül leggyakrabban atipusos lymphocytosis, thrombocytopenia, haemolysisre utaló eltérések fordulnak elő. Általában mérsékelten magasabb konjugált bilirubinszint és enyhén emelkedett aminotransferase-értékek mindig kimutathatók.

Terápia és megelőzés. Primer gesztációs CMV-fertőzésben a specifikus hyperimmunglobulinok alkalmazása, az eddigi tanulmányok előzetes eredményei alapján, a várandós anyákban ígéretes terápiás lehető-ségnek tűnik. A congenitalis CMV-fertőzést hetekkel– hónapokkal követő postnatalis manifesztációkban viszont a specifikus immunglobulin alkalmazásának terápiás haszna nem valószínű.

A CMV antivirális terápiájára alkalmasnak tartott szerek közül jelenleg a legismertebb ganciklovir feltételezhető teratogén hatása és toxicitása miatt a terhességben nem alkalmazható. Újszülöttkorúak congenitalis CMV-betegségében a virostatikus hatású ganciklovirkezeléstől legfeljebb annyi várható, hogy a rendszerint már irreverzíbilis idegrendszeri károsodások további progresszióját mérsékli. Ganciklovirkezelés elsősorban az igen alacsony súlyú koraszülöttekben perinatálisan kialakuló súlyos CMV-pneumonitisben vagy posttransfusiós CMV-fertőzésben ajánlható, amely immunterápiával együtt hatásos lehet. A ganciklovir adagja 6 mg/kg, 12 óránként, hat hétig. Mellékhatásai jelentősek.

Az ubiquitaer CMV horizontális vagy vertikális trans-missiójának hatásos megelőzésére jelenlegi lehetőségeink elégtelenek. A posttransfusiós CMV-fertőzés meg-előzése céljából sok helyen kizárólag CMV-szeronegatív vért vagy sejtes vérkészítményt alkalmaznak, függetlenül az újszülött születési súlyától, gesztációs korától és az anya immunstátusától.

A CMV-szeronegatív egyének praeconcepcionális aktív immunizálása, az anyák primer gesztációs CMV-fertőzésének megakadályozása céljából, vakcináció útján jelenleg még nem lehetséges.

Maternális és neonatális herpes simplex vírusfertőzés

A herpes simplex vírus (HSV) által okozott igen gyakori humán fertőzést a populáció közel 90%-a tünetmentesen vészeli át, majd ezt követően a látenssé vált, de adott esetben reaktivációra kész vírus élethosszig perzisztál az emberi szervezetben. Bizonyos esetekben azonban, mindenekelőtt a világra jövő újszülöttekben, a HSV-fertőzés sokszor igen súlyos betegség formájában is megnyilvánulhat.

A herpesvírusok családjába tartozó HSV-nak két különböző antigenitású típusa ismert. Az ún. non-genitális HSV-1 az oropharyngeális, oculáris és központi idegrendszeri fertőzéseket okozza az újszülöttkoron túl, a HSV-2 rovására pedig a genitális és neonatális fertőzések túlnyomó többsége írható. A HSV horizontális transmissiója általában szexuális kontaktus során megy végbe.

Terhesség alatt túlnyomórészt a HSV-2 által okozott, genitáliákra lokalizált fertőzések fordulnak elő a leg-gyakrabban, amelyek nemcsak klinikailag manifeszt, hanem tünetmentes, csak virológiailag identifikálható formában is megnyilvánulhatnak. Incidenciájuk hozzávetőleg 1%-os a terhesség bármely időszakában.

A genitális HSV-fertőzések lefolyása a várandós anya specifikus ellenanyag-státusától függően alakulhat. A primer herpeses infekció, amennyiben klinikailag manifeszt formát ölt, súlyos szisztémás tünetekkel és kiterjedt laesiókkal jár, miután az anya még nem rendelkezik sem HSV-1, sem HSV-2 specifikus ellenanyagokkal. A non-primer herpeses fertőzés már heterológ (HSV-1) ellenanyagok jelenlétében jön létre, amelyek mitigáló hatása következtében a klinikailag manifeszt fertőzés lefolyása már sokkal kevésbé súlyos. Homológ ellenanyagok jelenlétében (HSV-2 szeropozitivitás mellett) észlelhetők a rekurrens, reaktivált herpeses infekciók, amelyek a klinikailag manifeszt esetekben az előzőeknél lényegesen enyhébb lefolyásúak.

Vertikális transmissio. Az anyában egyidejűleg zajló, klinikailag manifeszt vagy tünetmentes (csak virológiailag identifikálható) genitális herpes mellett, az esetek 90%-ában intranatálisan következik be, amikor a világra jövő újszülött a HSV által fertőzött cervicovaginális váladékkal mucocután kontaminálódik. Ritkán, a cervixből ascendáló fertőzés révén, a HSV in utero is elérheti a magzatot. Kivételesen ritkán a gesztációs primer HSV-1 vagy HSV-2 fertőzést követő maternális viraemia során a magzat transplacentarisan is fertőződhet és elvétve rendkívül súlyos congenitalis károsodásokat is elszenvedhet. Az utóbbi 25–30 évben negyvennél nem több congenitalis HSV-szindrómát azonosítottak.

Pathogenesis. A HSV intranatális átviteléhez a legfontosabb az anyai HSV-ürülés mértéke és időtartama a szülés ideje körül. Primer, de még non-primer iniciális HSV-fertőzésekben is sokkal hosszabb ideig és sokkal nagyobb mennyiségben ürül a vírus, mint a rekurrens infekciók esetében. Az újszülött intranatális fertőződésének kockázata vaginális szülésnél a primer és non-primer genitális herpes klinikailag manifeszt eseteiben 50%, a tünetmentesen vírust ürítőkben 33%. Rekurrens HSV-fertőzésben ez a kockázat mindössze 3%. Fontos szerepe van a transplacentarisan passzált HSV-specifikus maternális ellenanyagoknak is. Hiányuk ugyanis, amely a terhesség utolsó heteiben elszenvedett primer anyai HSV-fertőzések után tapasztalható, a neonatális HSV-fertőzések súlyos lefolyásának valószínűségét növelheti.

Újszülöttekben az intranatálisan akvirált HSV-fertőzésben a vírus többnyire csak az inokuláció helyén – a bőrön, a conjunctiván és legkevésbé a szájüreg nyálkahártyáján – szaporodik. A lokálisan megtapadt vírus replikációja epitheliális cytolysist okoz, az elpusztult sejtek helyén alakulnak ki a jellegzetes uniloculáris herpeses vesiculák. Az intranatálisan HSV-fertőzést elszenvedett újszülöttek hozzávetőleg 25%-ában a HSV haematogén úton szóródik az újszülött szervezetében. Az extensiv cytolysissel járó vírusproliferatio főleg az ectodermális eredetű sejtekben zajlik. Az életfontos szervekben ily módon létrejött gócos-haemorrhágiás necrosisok sokszervi károsodásokkal járó, súlyos szisztémás betegség kialakulásához vezetnek. A központi idegrendszer újszülöttekben nemcsak haematogén úton, a szisztémás HSV-fertőzés részeként károsodhat, hanem HSV-encephalitis primeren is kialakulhat, amikor a vírus a neuronok mentén éri el az idegrendszert. A HSV-fertőzött cervicovaginális secretum aspirációja után igen súlyos pneumonitis is kialakulhat, ebben az esetben a HSV igen gyorsan és kiterjedten terjed sejtről sejtre a tüdőszövetben.

Klinikai tünetek. Az intranatálisan akvirált HSV-infekció az érintett újszülöttek 40–50%-ában mucocután manifesztációk formájában nyilvánul meg. Közülük a legjellegzetesebb a vesiculobullosus bőrelváltozás, amely szőlőfürtszerű rajokban a 7–10. postnatalis napon jelenik meg. Gyakran az intranatális HSV-fertőzés egyetlen megnyilvánulása. Staphylococcus aureus által gyakran felülfertőződik, különösen koraszülöttekben. A HSV okozta keratoconjunctivitis, sokszor szintén egyetlen manifesztációként, általában a 2–14. postnatalis napon jelenik meg. Az oropharyngeális lokalizáció ritka, inkább szisztémás fertőzés részeként vagy HSV-pneumonitishez társultan észlelhető. A mucocután manifesztációk prognózisa általában jó. Ennek ellenére feltétlenül szükséges szisztémás antivirális kezelésük. Ezzel lehetségesnek vélik a superficiális manifesztációkat esetleg követő szisztémás fertőzéseket, valamint a ké-sőbbi neurológiai károsodások kialakulásának kockázatát mérsékelni.

A HSV-fertőzés haematogén disszeminációjának el-ső tünetei (láz, hányás, irritabilitás) a szülést (illetve a fertőzést) követő 9–11. napon jelentkezhetnek. Hamarosan a máj igen súlyos destrukcióját jelző extrém fokú icterus, coagulopathia (DIC) alakul ki. A továbbiakban ismétlődő eclampsia, gastroenterális vérzések, shock állapot jellemzik a bakteriális sepsis képét utánzó fulmináns kórfolyamatot. Főleg a Staphylococcus aureus és a Gram-negatív bélbaktériumok sokszor valóban okoznak felülfertőződést. A disszeminált esetek háromnegyedében encephalitis, a fatálisan végződő esetekben pedig úgyszólván kivétel nélkül pneumonitis is kialakul.

Primer encephalitis az intranatális HSV-fertőzések közel egyharmadában alakul ki, általában a 16–28. postnatalis napon észlelhető. Mind a haematogén, mind a primer HSV-encephalitisben láz, hányás, irritabilitás, majd letargia után a befolyásolhatatlan eclampsia a legjellemzőbb, gyakran opisthotonussal. A liquor fehérjetartalma magas (500–1000 mg/dl), a mononucleáris pleiocytosis mérsékelt. A halálozás 50%, a túlélőkben kivétel nélkül rendkívül súlyos károsodások maradnak vissza. A haematogén HSV-disszemináció, valamint a primer HSV-encephalitis a mucocután manifesztációkat követően vagy egyidejű jelenlétükben, de azok megjelenése nélkül is kialakulhat.

Diagnózis. Várandós anyákban klinikailag csak a markáns tünetekkel járó genitális primer, esetleg non-primer iniciális infekciók igazolhatók biztosan. Újszülöttekben leginkább a jellegzetes cután manifesztáció észlelése teszi igen valószínűvé a HSV-fertőzés fennállását.

A HSV-fertőzések korai diagnosztikájában a specifikus szerológiai rutinvizsgálatoknak gyakorlatilag nincs jelentősége. A szerológiai vizsgálatok újszülöttekben is inkább csak a lezajlott HSV-fertőzés retrospektív igazolására alkalmasak, éppen ezért terápiás döntés nem függhet azok eredményeitől. Az intranatálisan akvirált HSV-fertőzést követően az első élethetekben az újszülött specifikus ellenanyagválasza még nem is detektálható, az IgM típusú ellenanyagok három héten belül, a neutralizáló és komplementkötő ellenanyagok 2–8 hét múlva mutathatók ki.

HSV-fertőzésekben definitív diagnosztikus módszer a vírus izolálása, amely a legeredményesebb a betegség első három napjában, lehetőleg még ép vesiculákból vett mintákat inokulálva. Újszülöttben a vérből, valamint a vizeletből is megkísérelhető a vírus tenyésztése.

A vírustenyésztésnél lényegesen gyorsabb diagnosztikus módszer a virális DNS detektálása a megbízható PCR-technika segítségével. A liquor PCR-vizsgálata HSV-encephalitis gyanúja esetén nélkülözhetetlen. A késői terhességben vagy akár a szülést közvetlenül megelőzően a tünetmentes vírusürítés igazolására vagy kizárására is igen alkalmas a cervicovaginális váladékból végzett PCR-vizsgálat, amely legfőképpen a szülés módjának megválasztása szempontjából igen fontos.

Terápia. Az újszülöttek HSV-fertőzése esetén a mucocután manifesztációkban is azonnal intravénás acyclovirkezelést kell kezdeni. Az acyclovir gyakorlatilag mellékhatásmentes, praesumptiv alkalmazása a virológiai vizsgálatok kezdeményezése után, már a HSV-etiológia gyanúja esetén is ésszerűnek látszik. Az acyclovir újszülöttkori egyszeri adagja 20 mg/ttkg, naponta háromszor, 8 óránként, legalább egyórás tartós infúzióban. A kezelés időtartama lokális manifesztációkban legalább 10 nap, disszeminált kórformában encephalitisben legalább 4 hét. A standard immunglobulinok, de még a specifikus hyperimmunglobulinok terápiás hatása is változatlanul igen vitatott.

Az újszülöttkori disszeminált HSV-fertőzések halálozása az utóbbi időben valamit javult ugyan, de még mindig meghaladja az 50%-ot. Az encephalitist túlélőkben szinte kivétel nélkül változatlanul igen súlyos idegrendszeri maradványtünetek kialakulására kell számítani.

Megelőzés. Az intranatális HSV-fertőzések megakadályozása a természetes szülőutak megkerülésével, az anyai genitális HSV-infekció szanálásával vagy annak legalább időleges suppressiójával lehetséges. A jelenlegi álláspont szerint császármetszés az intranatális HSV-fertőzés megelőzésére csak akkor szükséges, ha a szülést közvetlenül megelőzően vagy 10–14 napon belül a genitáliákon herpeses elváltozásokat láttak, vagy ezek kialakulását jelző prodromális tünetek jelentkeztek. A harmadik trimesterben észlelt primer genitális herpes gyógyulása után virológiai vizsgálattal (PCR!) ellenőrizni kell antenatálisan, hogy a vírusürülés megszűnt-e. A terhességük folyamán genitális herpeses fertőzést átvészelt anyáknak a 36. terhességi héttől acyclovir orális adását ajánlják, ami hathatósnak tűnik az intranatális HSV-fertőzések megelőzésében.

Az aktív genitális herpesben szenvedő anya, a hygiénés előírások szigorú betartása mellett, magánál tarthatja potenciálisan különben is fertőzött csecsemőjét. Miután a cután manifesztáció a legveszélyesebb fertőző forrás, a manifeszt HSV-fertőzésben szenvedő újszülötteket az egészségesektől ekülönítetten kell ápolni, egészen gyógyulásukig. Az ápolószemélyzet herpeses fertő-zése által okozott nosocomiális fertőzés nem gyakori.

A primer vagy rekurrens genitális herpesben szenvedő anya kényszerűen vaginális szüléssel világra hozott újszülöttjét legalább négy hétig, virológiai vizsgálatokat is végezve, elkülönítetten gondosan követni kell.

Congenitalis és neonatális varicella-zoster vírusinfekció

Várandós anyákban a primer varicella-zoster vírus- (VZV) fertőzés egyáltalán nem gyakori, következményei viszont, mindenekelőtt a magzatra, illetve az újszülöttre, de esetenként még az anyára nézve is súlyosak lehetnek.

A gesztáció bármelyik időszakában elszenvedett anyai varicellában a viraemia során a VZV átjuthat a placentán, és megfertőzheti a magzatot. A placentofoetalis VZV-fertőzés nem gyakori, de még ezek többsége is látens marad, károsodást nem okoz. A magzati károsodások jellegét és súlyosságát illetően úgyszólván kizárólag a terhesség ideje a meghatározó, amelyben az anyai varicellát követő placentofoetalis VZV-fertőzés létrejött. Immunkompetens várandós anya herpes zostere esetén placentofoetalis VZV-fertőzéstől nem kell tartani, miután reaktivált VZV-fertőzésben nincs viraemia.

Congenitalis varicella-szindróma. Igen ritkán észlelt kórkép. A korai terhességben, a 8. és 20. gesztációs hét között lezajlott, az organogenesissel interferáló transplacentaris VZV-fertőzés következménye. A rendkívül agresszív neurotrop VZV ugyanis, az erőteljesen fejlődő embrionális/magzati idegszövet igen kiterjedt károsításával, súlyos embriopathiás, teratogén defektusok kialakulásához, többek között a primordiális végtagbimbók denervációjához vezet. A 20. gesztációs hét után a transplacentaris magzati fertőzés súlyos károsodásokkal általában már nem jár.

A szindróma igen karakterisztikus jegyei már a születéskor szembetűnnek a rendszerint intrauterin sorvadt újszülöttben. Az esetek több mint felében látható egy vagy több alsó és/vagy felső végtag paretikus hypo-plasiája, muscularis atrophiával, különböző deformitásokkal, csökevényes vagy hiányzó ujjakkal. A bőrtünetek ugyancsak jellegzetesek. Sokszor nagykiterjedésű, rendszerint hypopigmentált, heges bőrelváltozások láthatók leginkább a csökevényes végtagokon, feltűnően dermatomális eloszlásban. Az ocularis defektusok közül a chorioretinitis a leggyakoribb. A központi és az autonom idegrendszer súlyos károsodását jelzik sok esetben az agykérgi atrophiára, cerebelláris hypoplasiára utaló tünetek, valamint a bulbáris paralysis, a Horner-szindróma. A foetalis VZV-infekció postnatalisan már nem progrediál. A fertőzésekre való hajlam általános, amely a szindrómában szenvedők korai halálához vezet.

A szindróma diagnózisát a VZV-specifikus IgM kimutatása megerősítheti. Praenatálisan az amniocentesissel nyert magzatvízmintából végzett PCR-vizsgálat VZV-pozitív eredménye csak magzati fertőzöttséget igazol, az embriopathiás malformációk fennállását viszont nem bizonyítja. A magzati destrukciók felderítése céljából végzett sorozatos, antenatalis ultrahang-vizsgálatok gyakorlati haszna szintén igen kevés.

A varicella embriopathia kialakulásának kockázata igen alacsony, ezért a korai terhességben elszenvedett anyai varicella esetében sem kerül szóba a terhesség rutinszerű megszakítása.

Neonatális varicella. A gesztáció utolsó heteiben, valamint az első postpartum napok során manifesztté vált anyai varicellában még a VZV transplacentaris transmissiója is végbemehet. A magzati infekció azonban már a világrajött újszülöttben válik nyilvánvalóvá, hozzávetőleg 20–25%-os gyakorisággal. A neonatális varicella prognózisa attól függ, hogy az anyában frissen képződött specifikus ellenanyagok átjuthatnak-e még transplacentarisan a magzatba. Amennyiben az anyai varicella a szülést megelőző héten vagy az első postpartum napok során manifesztálódik, specifikus ellenanyagok protektív mennyiségben még nem képződhettek és nem juthattak át a magzatba, ezért az esetleg kialakuló neonatális varicella súlyos, progresszív lefolyására lehet számítani. Ebben az esetben magas láz mellett öt nap után is újabb erupciók mutatkoznak, a meglévők pörkösödési hajlam nélkül, felhányt széllel tovább növekednek, gyakran súlyos bevérzésekkel. Hamarosan súlyos pneumonitis, ritkábban hepatitis alakulhat ki. A progresszív neonatális varicella halálozása kezeletlen esetekben 30–40%.

A neonatális varicella progresszív lefolyására utaló legkisebb gyanú esetén azonnal intravénás acycvlovirkezelést kell alkalmazni, legalább 14 napig, 20 mg/ttkg egyszeri adagban, 8 óránként. Időben kezdett acyclovirkezelés mellett a progresszív varicellának nincs halálozása. A peripartum észlelt anyai varicella esetében az újszülöttnek élete első 48 órájában varicella-zoster immunglobulint (VZIG) kell adni. Varicellás anyák újszülöttjeit a megszületés után azonnal szeparált légterű, külön helyiségben kell izolálni.

Postnatalis varicella. Érett fiatal csecsemők rendszerint családi környezetben akvirált varicellája az élet első hónapjaiban általában sokkal enyhébb lefolyású, mint féléves koron túl – feltéve, ha az édesanya élete során átvészelt varicellát. Még a magzati életben trans-placentarisan kapott specifikus ellenanyagok ugyanis néhány hónapig mitigálhatják a VZV-fertőzést.

Az újszülöttosztályokra behurcolt varicella sem okoz általában explozív járványokat, miután az érettebb újszülöttek hozzávetőleg háromnegyedét 4–8 hetes korukig ugyancsak az anyától örökölt specifikus ellenanyagok védik meg. A 30–32. gesztációs hét előtt születettek azonban még immúnis anyák esetében is veszélyeztetettek. Maternális ellenanyagokkal nem rendelkezhetnek, mivel azok transplacentaris transportja előtt jöttek világra. Fogékonynak és így veszélyeztetettnek tekintendők az érettebb újszülöttek közül is azok, akiknek anyja nem vészelt át varicellát. A fogékonynak tekinthető újszülötteket a VZV-expozíciót követően két napon belül specifikus immunglobulin (VZIG) védelemben kell részesíteni.

Az aktív varicellás anyától született vagy VZV-expozíciónak más módon kitett azon újszülöttek, akik a VZV-fertőzést illetően fogékonynak tekintendők vagy szerológiai vizsgálattal annak bizonyultak, izolált légterű, szigorúan szeparált helyiségben különítendők el.

A csecsemő- és kisdedkorban igen ritkán előforduló herpes zoster esetében a primer VZV-fertőzés még intrauterin jött létre. A zosteres csecsemők legtöbbjének anamnézisében a terhesség során elszenvedett anyai varicella deríthető fel.

Neonatális non-polio enterovírus-fertőzések

A non-polio enterovírusok által időnként halmozottan okozott fertőzések több mint 90%-a tünetmentes marad, de az alig 10%-ot kitevő manifeszt esetek többsége sem mutat súlyos kórlefolyást – az újszülöttkoron túl.

A neonatális időszakban akvirált non-polio enterovírus-fertőzések viszont kivételes figyelmet érdemelnek, miután újszülöttekben, különösen az első élethéten, ezeknek a fertőzéseknek legalább fele válik manifesztté, amelyek háromnegyede súlyos, illetve igen súlyos formában nyilvánul meg, magas halálozással.

Non-polio enterovírusként emlegetjük a coxsackie- és echovírusok számos szerotípusát, amelyeket a poliovírus speciest is magában foglaló Entero-vírus nemzetség humán enterovírus speciesének négy különböző (A, B, C, D) csoportjába soroltak be. Világszerte elterjedtek, egyetlen természetes rezervoárjuk az ember. Nagyfokú variabilitásuk következtében időről időre módosult vagy megváltozott antigenitású törzsek tűnnek fel, amelyek ellen a populáció még védtelen. A fogékonyak ily módon megnövekedett aránya járvány kitöréséhez vezet, amely rendszerint nyár végén, ősz elején következik be. A non-polio enterovírusok faeco-orális úton terjednek. A járványtanilag enterális fertőzés azonban úgyszólván sohasem érinti a gyomor-béltraktust. A szervezetbe jutott enterovírus a primer viraemia során a tropizmusának megfelelő célszervekbe jut, ahol intenzív szaporodása kezdődik, amelynek markáns cytolysis, sejtelhalás a következménye.

A gesztációs non-polio enterovírus-fertőzés is tünetmentes az esetek többségében. A késői gesztációs periódusban viszont, elsősorban coxsackie-vírus által okozott anyai infekció következményeként, előfordulhat halvaszülés. Ugyancsak a késői gesztációban echovírus-fertőzés is okozhat még az anyában rövid, de súlyos betegséget, amelyet hirtelen magas lázkiugrás és appendicitisre emlékeztető vagy abruptio placentae gyanúját keltő heves hasi fájdalom jellemez.

A neonatális non-polio enterovírus-fertőzések túlnyomó többsége újszülöttosztályi járványokból származik. A manifeszt enterovirális fertőzésben szenvedő vagy a vírust akár tünetmentesen ürítő szülőanya, rendszerint a szülészeti osztályon, az esetek harmadában-felében elsőként saját újszülöttjét fertőzheti. A vertikális transmissio az esetek túlnyomó többségében intranatálisan vagy közvetlenül post partum, jószerivel még a szülőágyon megy végbe, amikor az enterálisan szórt vírussal kontaminált genitális váladékokat az újszülött ingesztálja. Bizonyos echovírus törzsek esetében ritkán a fertőzést kísérő viraemia során transplacentarisan vagy ennél is ritkábban chorioamnionitis közvetítésével in utero még a magzat is fertőződhet. A vertikálisan fertő-ződött első eset rendszerint járványt indít el, amely horizontális (nosocomiális) transmissióval direkt és indirekt kontakt úton gyorsan terjed, a fertőzöttek több generációját létrehozva.

Minél fiatalabb az újszülött az enterovírus-expozíció idején, fertőzése annál gyakrabban és annál súlyosabb formában manifesztálódik. A legsúlyosabb kórformák általában a vertikális transmissiót követően, valamint az első postnatalis napokban horizontálisan transmittált fertőzésekből származnak; ezek az első élethét végéig lezajlanak. A transplacentaris fertőzést követően már az első 48 órában rendkívül súlyos, letális végő betegség alakul ki.

Az újszülöttek enterovírus-fertőzéseiben igen fontos a specifikus maternális ellenanyagok szerepe. A szülést több mint egy héttel megelőző anyai enterovírus-infekciókban már protektív mennyiségben képződtek típus-specifikus ellenanyagok, amelyek transplacentarisan még átjuthatnak a magzatba, ami az újszülött fertőzésének súlyosságát mérsékelheti. A szülést megelőző 5 napon belül fertőződött anyák esetében az ellenanyagok hiánya, miután ezek még nem képződhettek hatásos mennyiségben, igen nagy mértékben növeli az újszülöttekben a súlyos manifesztációk kialakulásának kockázatát.

Klinikai manifesztációk. Leginkább az első két életnap során fertőződött újszülöttekben fordul elő igen gyakran súlyos, nem ritkán fulmináns lefolyású disszeminált betegség, amelyet a bakteriális sepsistől mind klinikailag, mind a laboratóriumi leletek alapján nehéz elkülöníteni. A kórokozók különböző coxsackie B és echovírus törzsek. Az utóbbiak közül mind gyakoribb a legvirulensebbnek ismert echovírus 11, az általa okozott rendkívül súlyos betegséget foudroyant lefolyású májnekrózis jellemzi, a kialakult coagulopathiát követő kiterjedt, katasztrófálisan súlyos vérzésekkel. A halálozás meghaladja a 80%-ot.

Az első élethéten túl non-polio enterovírus-fertő-zést – rendszerint horizontálisan – akvirált újszülöttek több mint a fele tünetmentes marad, a manifeszt esetek kórlefolyása pedig, a myocarditisek kivételével, kevésbé súlyos, mint az első postnatalis napokban. Egyhetes koron túl a leggyakoribb, az esetek felében előforduló enterovirális manifesztáció a meningitis „aseptica” és a meningoencephalitis. Lázas kezdet után a tünetek inkább kialakuló sepsisre emlékeztetnek, hevesebb kezdet ritkábban fordul elő. Meningitisben a liquor sejtszámszaporulata mérsékelt, de a neutrophil granulocyták markáns túlsúlyával bakteriális meningitisre emlékeztet. Meningoencephalitisben, amelyet csak coxsackie B vírustörzsek okoznak, a nem egyszer súlyos idegrendszeri tünetek (coma, eclampsia, góctünetek) ellenére a halálozás csak a más szervek károsodásával társult esetekben jelentős. A túlélők viszont gyakran idegrendszeri maradványtünetekkel gyógyulnak. Meningoencephalitis disszeminált betegség részeként vagy myocarditishez társultan is gyakran előfordulhat.

Újszülöttkorban az enterovirális myocarditiseket csaknem kizárólag coxsackie B vírustörzsek okozzák, rendszerint újszülöttosztályi járványok során. Ellentétben a gyermekekben és felnőttekben észleltekkel, újszülöttekben a coxsackie B vírusfertőzés mindig igen súlyos szívizomkárosodást okoz. A myocarditis legtöbbször kiugró magas lázzal hirtelen kezdődik, a progresszió rendkívül gyors. Kétfázisú lázmenet mellett cyanosis, dyspnoe, tachycardia, cardiomegalia észlelhető, a congestiv szívelégtelenség két nap alatt kialakul. Az enterovirális myocarditis nemcsak az első két postnatalis napon fertőződöttekben lehet fulmináns lefolyású és a legtöbbször letális kimenetelű, hanem a második vagy harmadik hullámban horizontálisan fertőzöttekben is hasonlóan igen súlyos a kórlefolyás. A halálozás 75% körül van.

Többhetes érett újszülöttekben a non-polio enterovírus-fertőzés ritkán okozhat egy-egy hányással, irritabilitással kísért, csupán néhány napig tartó jellegtelen lázas állapotot is.

Diagnózis és differenciáldiagnózis. Az etiológia tisztázására leginkább a vírus izolálása szolgál, az orr-garatból, székletből, vizeletből, vérből vagy a liquorból vett mintákból. Gyors etiológiai diagnózis leginkább PCR-vizsgálattal lehetséges, a szerológiai vizsgálatok erre teljességgel használhatatlanok.

A legsúlyosabb enterovirális manifesztációkat generalizált bakteriális fertőzésektől, továbbá a CMV-, valamint a HSV-fertőzés disszeminált, fulmináns formáitól kell elkülöníteni. Az enterovirális idegrendszeri manifesztációkat, a liquorlelet hasonlósága miatt, a bakteriális meningitistől nehéz elkülöníteni. Az újszülöttkori en-terovirális és herpeses eredetű meningoencephalitis klinikai képe is hasonló, gyors elkülönítésük nem könnyű.

Terápia és megelőzés. Az enterovirális infekcióknak egyáltalán nincs specifikus antivirális terápiájuk. Az immunglobulinoknak sincs semmiféle terápiás hatása. A súlyos kórformákban, a differenciáldiagnosztikai nehézségek miatt, a presumptív antibakteriális és/vagy acyclovirterápia alkalmazása ésszerűnek látszik.

A non-polio enterovírus-fertőzések újszülöttosztályi ismétlődésekor felvételi zárlatot kell elrendelni, miután más igazán hatásos módszerünk a járvány megakadályozására egyelőre gyakorlatilag nincsen. A manifeszt és a felderíthető tünetmentes enterovírus-fertőzöttek szigorú különszobás elkülönítést igényelnek.

Connatalis hepatitis B vírusinfekciók

Az élet első hónapjában hepatotrop ágens által okozott primer hepatitis, sárgasággal is járó klinikai megbetegedés képében, gyakorlatilag nem fordul elő. Újszülöttekben ezzel szemben gyakori a congenitalis és connatalis fertőzések nem kizárólag hepatotrop virális, bakteriális és egyéb kórokozói által, rendszerint generalizált kórfolyamat részeként okozott gyulladásos májkárosodás, az ún. szekunder hepatitis. Az újszülöttkorban egyébként gyakran észlelt icterusnak, amely elsőként a hepatitis képzetét kelti, számos más, nem infekciózus (haemolytikus, metabolikus, anatómiai stb.) eredetű oka is lehetséges (14.17. és 14.18. táblázat).

2.101. táblázat - 14.17. táblázat. A neonatális icterus differenciáldiagnózisa I.

Indirekt hyperbilirubinaemia

Az első postnatalis héten

„Fiziológiás” icterus

Bilirubin-túltermelésABO/Rh inkompatibilitás Vörösvértestek tömeges szétesése (haematoma, rejtett haemorrhagia stb.)

Crigler–Najjar-szindróma

Pregnandiol („anyatej”) icterus

Haemolytikus krízis

Congenitalis pyruvat-kinase deficientia

Hereditaer sphaerocytosis

Kéthetes koron túl perzisztáló

–Bilirubintransport elégtelensége(debilitált koraszülöttekben) – Haemolytikus folyamatok

Elliptocytosis

Hamoglobinopathiák

Kevert (direkt és indirekt) hyperbilirubinaemia

„Septikus” icterus

Kéthetes koron túl perzisztáló

Hypothyreoidosis

Mucoviscidosis

Hirschprung-betegség


2.102. táblázat - 14.18. táblázat. A neonatális icterus differenciáldiagnózisa II.

Direkt (cholestatikus) hyperbilirubinaemia

Intrahepatikus

Májsejtkárosodás

Infekciózus okok „Szekunder” hepatitisek

Cytomegalovírus

Non-polio enterovírusok

Herpes simplex vírus

Treponema pallidum

Toxoplasma gondii

Rubeolavírus

Varicella-zoster vírus

Metabolikus megbetegedések

Galaktosaemia

Fructose intolerantia

Tyrosinaemia

Alpha1-antitrypsin deficientia

„Idiopathiás” neonatális hepatitis

Epeút-károsodás

Epeút aplasia/hypoplasia Alagille-, Byler-szindróma

Extrahepatikus

Biliaris atresia/stenosis

Choledochus cysta


Az igazolt hepatotrop vírusok közül az újszülöttekben úgyszólván kizárólag a hepatitis B vírus (HBV) fertőzésnek van a legnagyobb jelentősége. Az intranatálisan akvirált neonatális HBV-fertőzés azonban elenyésző kivételtől eltekintve eleve krónikus formát ölt, ami csak hosszú évtizedek múltával vezet sokszor súlyos „end-stage” károsodásokhoz.

A HBV-fertőzés során különleges módon a virális antigén defektív víruspartikulumok formájában is magas koncentrációban cirkulál a vérben. A felületi antigén, a HbsAg tartós hordozása egyet jelent a HBV-fer-tőzéssel. A HBV forrása elsősorban a krónikus HbsAg-hordozó, továbbá az aktív hepatitises beteg vére, szerozus exsudatuma, genitális és egyéb szekrétuma. A HBV terjedésében, legfőképpen globális fennmaradását ille-tően, a legjelentősebb és legeredményesebb a vertikális transmissio. Az újszülöttkoron túl a HBV intravénás és mucocután inokulációval, valamint szexuális úton terjed. A HBV-nak cytopathogén hatása nincs, a fertőzött májsejteket immuneliminációt indukálva pusztítja el.

Minél fiatalabb korban következik be a primer HBV-fertőzés, annál kevésbé nyilvánul meg klinikailag manifeszt formában, vagyis annál nagyobb a HBV-fertőzés krónikussá válásának kockázata. E szerint a HBV-fertőzés az újszülöttek esetében 95%-ban, egyéves kor alatt 80%-ban, 1 és 10 éves kor között 40%-ban, de 10 éves kor felett már csak 10%-ban válik krónikussá.

Vertikális transmissio. A HBV a terhesség első és második harmadában csak kivételesen megy át a placentán, az intrauterin foetalis HBV-infekció rendkívül ritka. Ettől eltekintve a vertikális transmissio, amely leggyakrabban a krónikus HbsAg-hordozó anyák esetében jön létre, túlnyomórészt intranatálisan és/vagy közvetlenül post partum történik, a fertőzött anyai vér és genitális szekrétumok inokulációja által, a szüléskor mikrotraumatizált bőr és nyálkahártyák apró résein keresztül. Az újszülöttek ily módon történő intranatális fertőződésének kockázata elérheti a 40%-ot, egyidejű-leg kimutatott HbeAg-pozitivitás mellett viszont e kockázat sokszor 80–90%-ra is nőhet.

Intranatális HBV-fertőzés után a HBs-antigenaemia 6–12 hetes inkubáció után lesz csak kimutatható az érintett újszülöttekben, akiknek 90–95%-ában a legtöbbször évtizedekig tartó HbsAg-hordozás alakul ki, akut hepatitisre utaló minden klinikai jel nélkül. Minél hosszabb ideig áll fenn a krónikus HBV-infekció, annál nagyobb a késői, súlyos következményekkel járó manifesztációk kialakulásának kockázata. Ezért jelentenek ebből a szempontból sokkal nagyobb veszélyt az újszülöttkorban létrejött krónikus HBV-infekciók a felnőtt-korban szerzettekhez képest.

Az intranatálisan akvirált HBV-fertőzést követően, elenyésző arányban, szabályos inkubációs idő letelte után három hónapos kor körül icterussal járó enyhe hepatitis jelentkezhet, amelynek gyors lezajlása után rendszerint szignifikáns anti-HBs-titeremelkedés utal a teljes gyógyulásra. Az intranatális fertőzést követően, szintén három hónapos kor körül, ritkán fulmináns hepatitis is előfordulhat, amely szinte kivétel nélkül néhány nap alatt halálhoz vezet.

Az immunprophylaxis megakadályozza a HBV vertikális transmissióját, ami rendkívül fontos összetett célt szolgál. Ily módon kiiktatható egyrészt a HBV globális terjedésének egyik legfontosabb útja, másrészt meg-előzhető az újszülöttkori krónikus HBV-fertőzések legtöbbje, azok minden súlyos, gyakran évtizedek múltával manifesztálódó következményeivel együtt.

Miután leggyakrabban krónikus HbsAg-hordozó anya fertőzi szülés közben az újszülöttjét, ezért feltétlenül szükséges a szülést megelőzően ezeket az anyákat általános szerológiai szűrővizsgálattal felderíteni annak érdekében, hogy újszülöttjeik postexpoziciós aktív– passzív immunprophylaxisban részesülhessenek.

A passzív védelem specifikus HB-immunglobulin (HBIG) adását jelenti a szülést követően minél hamarabb, de legkésőbb 24 órán belül. A HBIG adagja 0,5 ml, az előírt módon alkalmazva. Ezzel egyidejűleg kell beadni – szigorúan izomba – a HB-vakcina első adagját is, amelyet egy és hat hónapos korban, hasonló egyszeri adagban meg kell ismételni. A prophylaxis hatásossága vitathatatlan, alkalmazásával a vertikális transmissio csaknem 90%-ban megelőzhető.

A HbsAg-hordozóktól születetteket sem a többi újszülöttől, sem az anyjuktól nem szükséges elkülöníteni. Hordozó anya esetében a szoptatásnak sincs akadálya, különösen az előírás szerint immunizált újszülöttekben.

Az egyéb hepatotrop vírusok kóroki szerepe a szigorúan vett újszülöttkorban elhanyagolható.

A hepatitis A vírus (HAV) vertikális (orális) transmissiója kivételesen ritkán előfordulhat, leginkább a peripartum időszakban akvirált anyai A hepatitis során. Az A hepatitisben szenvedő anya újszülöttjének 0,5–1,0 ml standard immunglobulint kell adni, röviddel a szülés után. Az anya HAV-fertőzése, a tapasztalatok szerint, még szoptatás esetén sem veszélyes a máskülönben egészséges, egészen fiatal csecsemőkre, természetesen immunglobulin adása és a higiénés rendszabályok szigorú betartása mellett.

Újszülöttosztályokon előfordult HAV-fertőzések esetében a teljes környezetet immunglobulin-védelemben kell részesíteni. Az ápolt újszülöttek közül a szoros kontaktokat a maximális inkubációs időn belül (40 nap) elkülönítetten kell ápolni.

A hepatitis C vírus (HCV) vertikális intranatális, vagy transplacentaris transmissiójának kockázata a HCV-hordozó (PCR-pozitív) terhesek szülötteiben 5– 8%-ra tehető. A gyermekkori HCV-pozitivitás valószí-nűleg perinatális fertőzés következménye.

A hepatitis E vírus (HEV) bizonyos trópusi régiókban endémiás, de sporadikus, behurcolt esetei bárhol előfordulhatnak. A HEV-fertőzés kórlefolyása a HAV-fertőzéshez hasonló, leginkább fiatal felnőttekben okoz általában nem súlyos hepatitist. Igen jelentős kivételt képeznek a terhes nők, akikben feltűnően gyakran, 20– 30%-ban okoz a HEV-fertőzés fulmináns lefolyású, rendszerint halálos végű megbetegedést. Újszülöttkori vertikális HEV-transmissiót követő manifeszt megbetegedés nem ismeretes.

Perinatális humán immundeficientia vírusfertőzés

A vertikálisan akvirált humán immundeficientia vírus- (HIV) fertőzésben a magzat és az újszülött még kialakulatlan immunfunkciói szenvednek súlyos károsodást. Az immunológiai védekezés így már eleve elégtelenné válik, ami a felnőttkori HIV-fertőzésben észleltekhez képest sokkal gyorsabban kialakuló és sokkal súlyosabb formában megnyilvánuló klinikai következményekkel jár az újszülöttekben. A HIV által fertőzöttek jelentős hányadában a szerzett immunhiányos betegség (acquired immunodefeciency syndrome: AIDS) fejlődik ki.

Kórokozó és pathogenesis. A retrovírusok csoportjába tartozó HIV RNS-ből álló genomját körülvevő strukturális polypeptidek közül legfontosabb a p24 protein, amelynek magas plazmaszintje intenzív HIV-replikációra utal. Említést érdemel ezen kívül a sejtmembrán gp41 glycoproteinje is, amely erőteljesen immunogén, az ellene képződött ellenanyagok kimutatása hasznos diagnosztikus módszer.

A fertőzést követő multiplikációja során a HIV első-ként azokat a felületükön CD4 receptort hordozó (CD4+) T4-lymphocytákat pusztítja, amelyek „helper” funkcióval rendelkeznek és sokirányú működésük révén nélkülözhetetlenek a normális immunválasz létrehozásában és összehangolásában. Ezt követően láncreakciószerűen súlyos mértékben károsodik a sejtközvetített és humorális immunszisztéma úgyszólván teljes egésze.

Vertikális transmissio. Az AIDS-ben szenvedő gyermekek több mint háromnegyede 5 éves koron aluli, ami vertikálisan transmittált HIV-fertőzésre enged következtetni. Az anyai HIV-fertőzés vertikális átvitele történhet intrauterin (transplacentarisan), a leggyakrabban azonban intranatálisan megy végbe. Postnatalis transmissio a fertőzött anya tejével, a szoptatás során 5–10 százaléknyi gyakorisággal fordul elő. A HIV-fertő-zés vertikális átvitelének kockázata 20–40%.

Az újszülöttek több mint kétharmada a terhesség legvégén, de méginkább a vajúdás és a szülés folyamata alatt fertőződik. A HIV a cervicovaginális szekrétumokban jelen van, a világrajövő újszülött intranatálisan fer-tőződhet, amikor a kórokozó a szülés közben mikrotraumatizált bőrén és nyálkahártyáin keresztül jut a szervezetébe, de ezzel együtt a HIV-fertőzött szekrétumokat ingesztálhatja is. Az intrauterin HIV-transmissio az esetek 20–25%-ában valószínűleg a 16. és a 38. gesztációs hét között következhet be, feltehetően chorioamnionitis közvetítésével vagy a károsodott placentán keresztül.

Klinikai tünetek. A gesztáció első felében akvirált intrauterin (transplacentáris) HIV-infekció jár a legsúlyosabb következményekkel, a magzat még ki sem fejlődött immunrendszere úgyszólván működésképtelen már megszületésekor. Ilyenkor 4–6 hetes lappangás után súlyos lefolyású, gyorsan progrediáló akut kórforma alakul ki. A gesztáció utolsó harmadában, vagy intranatálisan transmittált, továbbá az anyatejjel postnatalisan akvirált HIV-fertőzés viszont már jóval hosszabb, 1–2 éves lappangás után vezet lassan progrediáló, kevésbé súlyos klinikai manifesztációk kialakulásához. Ez a kórforma a gyakoribb, a vertikálisan HIV-fertőzést szenvedettek kétharmadában fordul elő.

A perinatális AIDS kialakulására kezdetben a „szokványos” légúti és hasmenéses betegségek gyakori ismétlődése hívhatja fel a figyelmet. Csaknem jellem-zőnek mondható viszont a recidiváló, krónikussá váló, gyógyhajlamot nem mutató otitis media (mastoiditis) és krónikus sinusitis kialakulása. Különösen a korai, gyorsan progrediáló formában ezek a bakteriális légúti infekciók, valamint a non-typhoid salmonella törzsek által okozott extraintestinális manifesztációk gyakran életveszélyesen súlyos, septikus formában mutatkoznak.

A virális infekciók közül a primer varicella progresszív lefolyású lehet, ezt gyakran multidermatomális zoster követi. Az egyidejű HSV-fertőzésnek disszeminált megnyilvánulásai gyakoriak. Előfordulhat CMV által okozott pneumonitis, hepatitis vagy oesophagitis. Az adenovírus és RSV fertőzések rapid lefolyásúak, gyakran fatális kimenetellel.

Az immunrendszer progresszív károsodására utaló határozott jel a kora csecsemőkoron túl is hosszan perzisztáló, gyakran a garatra és a nyelőcsőre is ráterjedő, specifikus kezelésre rezisztens candidiasis (candidosis). A „közönséges” enteropathogének mellett viszont az egyéb protozoonok (Cryptospori-dium, Giardia stb.) elhúzódó súlyos hasmenést okozhatnak.

Leginkább a korán kialakuló perinatális AIDS-re utaló első markáns megnyilvánulás a Pneumocystis carinii pneumonia (PCP) mint indikátor betegség, amely leggyakrabban csecsemőkben, 3 és 6 hónapos kor között fordul elő. Ebben a korban a PCP rapid, fulmináns lefolyású, gyorsan fokozódó tachy-dyspnoe mellett extrém súlyos hypoxaemia alakul ki, halálozása 60% felett. A Mycobacterium avium-intracellulare által okozott fertőzés késői szövődmény.

Kizárólag a gyermekkori AIDS-ben, a lassan progrediáló formában, a leggyakoribb HIV-fertőzés által indukált kórforma a lymphoid interstitialis pneumonia (LIP), egyidejűleg észlelt általános lymphadenopathiával és hepatosplenomegaliával együtt. Súlyossága változó, lefolyása igen elhúzódó.

A központi idegrendszer károsodása, különösen korai intrauterin fertőzést követően már fiatal csecsemő-ben is kialakulhat, corticalis atrophia formájában, a motoros és cognitiv funkciók súlyos károsodásával. A lassan progrediáló formában encephalopathia alakulhat ki, súlyosabb eseteiben microcephalia mellett hypotoniával vagy spastikus bénulásokkal. A szellemi teljesítőképesség beszűkülése általános.

Mindenképpen megtorpan a súlygyarapodás, a növekedéssel együtt, a testsúlyvesztés állandósul („wasting” szindróma). Igen gyakoriak a legkülönbözőbb, kiterjedt bőrelváltozások, jellemző a hosszú ideig perzisztáló, non-suppurativ parotisduzzanat. A betegség késői szakaszában a túlélést idült belszervi ártalmak, különösen cardiovascularis komplikációk súlyosbítják.

Diagnózis. A perinatális AIDS a klinikai történések alapján kezdetben csak valószínűsíthető, a definitív diagnózishoz specifikus szerológiai és egyéb vizsgálatok szükségesek.

A HIV-fertőzés korai igazolására az újszülött- és csecsemőkorban is alkalmas módszerek egyike a vírus-specifikus antigének és ellenanyagok (p24, gp41) kimutatása. A leginkább megfelelő azonban a vírus DNS detektálása PCR-vizsgálattal, amellyel a szerológiailag néma esetek is felderíthetők. Figyelemmel kell kísérni a CD4+ lym-phocyták számának alakulását is. Csecsemőkben és gyermekekben a 600/mm3 alatti abszolút CD4+ lym-phocytaszám egyértelműen immundeficientiára utal.

A nem specifikus laboratóriumi eltérések közül a vérképben az anaemia és a neutropenia a csontvelő-suppressio következtében, a thrombocytopenia, sokszor súlyos formában, direkt vírushatásra alakul ki. Kivétel nélkül extrém mértékű hypergammaglobulinaemia mutatható ki, a májfunkciós vizsgálatok eredményei a normál értékek többszörösét is meghaladhatják.

Terápia és prevenció. A HIV-fertőzés kezelésére alkalmazott antivirális szerek közül legelterjedtebb a Zidovudin. A kombinált antiretrovirális kezelés speciális protokollok alapján, csak az erre szakosodott, speciális gyakorlattal rendelkező intézetben történhet.

A hypergammaglobulinaemia ellenére csecsemő- és kisdedkorban feltétlenül szükséges iv. immunglobulint adni, 400 mg/kg adagban, havonta. Súlyos thrombocytopenia esetén 1000 mg/kg immunglobulin adása szükséges, 5 napig.

A PCP terápiájára a trimethoprim-sulfamethoxazol (TMP-SMX) alkalmas, nagy adagban, intravénásan. Minden HIV-fertőzött anya újszülöttjét 4–6 hetes korától PCP-prophylaxisban kell részesíteni. Egyéves koron túl 500/mm3 alatti CD4+ lymphocytaszám észlelése esetén szükséges a PCP-prophylaxis. A TMP-SMX prevenciós adagja: 150(TMP)–750(SMX) mg/tfm2/die, két részben, három napig, négy nap szünettel.

HIV-pozitív anyák esetében az anyatejtáplálás alacsony prevalencia esetében – a fejlett országokban – relatíve komoly kockázatot jelent az újszülött HIV-fer-tőződése szempontjából. Európai körülmények között HIV-pozitív anyák esetében a szoptatás mellőzendő.

A HIV vertikális transmissiójának mérséklésére ajánlott Zidovudin-prophylaxis hatásosnak bizonyult. A HIV-fertőzött szülőnő a vajúdás kezdetén 2 mg/kg, majd ezt követően óránként 1 mg/kg Zidovudint kap iv., a szülés befejezéséig. Újszülöttje élete 8–12. órájától hathetes koráig orálisan kap antiretrovirális szert, 2 mg/kg/die adagban. Ily módon 25%-ról 8%-ra sikerült a HIV vertikális átvitelét csökkenteni.

Prognózis. A perinatális AIDS-ben szenvedő gyermekek 60%-a öt éven belül meghal. A gyorsan progrediáló AIDS-ben szenvedők ritkán élik túl a két évet. Az egyéves kor alatt manifesztálódó PCP vagy encephalopathia igen rossz prognózisra utal.

Congenitalis humán parvovírus B19 fertőzés

A parvovírusok népes csoportjának legtöbbje veterinaer kórokozóként ismert, a háziasított emlősállatokban súlyos fertőzéseket okozhatnak. Ezek a fertőzések azonban szigorúan fajspecifikusak, az emberre veszélyt nem jelentenek. A parvovírus B19 törzs az egyetlen, amelyik kizárólag emberben okoz fertőzést.

Pathogenesis és klinikai megnyilvánulások. A humán parvovírus (HPV) B19 kizárólag az emberi erythroid precursor sejtekben képes szaporodni, azok pusztulását okozva. Ennek következtében a vörösvértestképzés az immunválasz kialakulásáig, 4–8 napig, megszakad, ami azonban ép csontvelőműködés mellett esetleg enyhe, átmeneti anaemiát okoz, észrevehető tünetek nélkül. A rövid erythrocyta élettartammal járó haematológiai betegségekben azonban a HPV-B19 fertő-zés vörösvértestképzést szelektíve károsító hatása mint súlyosbító tényező, sokszor életveszélyesen súlyos anaemiát okozhat (tranzitórikus aplastikus krízis).

A leginkább iskoláskorú gyermekekben előforduló – gyakran tünetmentes – HPV-B19 fertőzés elsőként észlelhető megnyilvánulása az igen jellegzetes pillangó alakú bőrpír az arcon, majd ezt követően nagyelemű, folyton változó exanthema megjelenése testszerte (erythema infectiosum, megalerythema). Az exanthema az expozíciót követő második héten alakul ki, valószínűleg immunológiailag mediált folyamat eredményeként. Ilyenkor a beteg már nem fertőz, elkülönítésének nincs epidemiológiai jelentősége.

A terhesség során nem gyakori a parvovírus fertő-zés, a fogékony várandós anyák a környezetükben elő-fordult erythema infectiosum esetek kapcsán mint családi kontaktok vagy mint gyermekintézményekben dolgozók fertőződhetnek. A gesztációs HPV-B19 fertőzés klinikailag manifeszt lefolyása vagy a polyarthropathia gyakorisága a nem terhes felnőttekben észleltektől nem különbözik.

Vertikális transmissio, magzati következmények. A maternális parvovírus fertőzést követő viraemia során a magzat bármikor a terhesség folyamán transplacentarisan, haematogén úton fertőződhet, aminek gyakorisága 30%-ra becsülhető. Bizonyosnak tűnik, hogy a transplacentaris fertőzések többségének nincsenek káros következményei a magzat szempontjából, ezek közül hozzávetőleg csak 5%-ra tehető a súlyos magzati ártalmak prevalenciája. A terhesség első felében a parvovírus-fertőzés következménye spontán vetélés lehet, a második trimestertől pedig elsősorban hyd-ropsos elhalt magzat vagy koraszülött jöhet világra. Megfigyelték, hogy a spontán abortust vagy a hydrops kialakulását általában 4–6 héttel előzi meg az anyában észlelt erythema infectiosum vagy polyarthralgia.

A magzatban keringő parvovírusok is kizárólag az erythroid precursor sejteket támadják meg, intenzív szaporodásukkal azok lysisét okozva, amit az elégtelen magzati immunválasz nem képes gyorsan meggátolni. Az ily módon súlyosan károsodott vörösvértestképzés következtében gyorsan igen súlyos anaemia alakul ki, ami congestiv szívelégtelenség révén végeredményben az interstitialis folyadék extrém fokú felszaporodásához, non-immun hydrops kialakulásához vezet. Megfigyelték, hogy a harmadik trimesterben akvirált magzati parvovírus-fertőzés esetenként elhúzódó újszülöttkori anaemia okaként is szerepelhet.

Diagnózis. Az akut infekció igazolására alkalmas specifikus IgM a kiütés kezdetével egyidőben jelenik meg, de 2–3 hónap múlva titere már nem mérhető. A specifikus IgM hiánya a köldökzsinórvérben nem zárja ki a korai gesztációban lezajlott magzati HPV-B19 infekciót. A definitív etiológiai diagnózis biztos eszköze lehet leginkább immundeficiens betegekben, de újszülöttekben is a PCR. Nem specifikus, de szenzitív marker az anya szérumában a foetalis hydrops kialakulását 5–6 héttel megelőzően megemelkedett alpha-foetoprotein szint. Parvovírus-fertőzést igazoltan elszenvedett terhesekben az esetleg kialakuló hydrops felderítésére sorozatos antenatalis ultrahang-vizsgálatokat kell végezni.

Terápia és megelőzés. Specifikus antivirális terápia nincs, de immunkompetens egyénekben erre nincs is szükség. A megelőzés érdekében nem sokat tehetünk, az elkülönítés teljesen felesleges.

Gesztációs és congenitalis syphilis

A syphilist nem lehet a leküzdött fertőző betegségek közé sorolni, annak ellenére, hogy kórokozója változatlanul megtartotta kivételes érzékenységét penicillinre, amelyet már több mint fél évszázada alkalmaznak specifikus terápiájában. Megfigyelték, hogy a congenitalis syphilis incidenciája szorosan korrelál a korai stádiumban lévő szerzett syphilis gyakoriságával a populációban.

A syphilis kórokozója a Treponema pallidum spirális felépítésű, rendkívül vékony, fénymikroszkóppal nem látható mikroorganizmus. Kizárólag humán kórokozó, egyetlen természetes gazdája és egyben vektora is az ember.

A Treponema pallidum fertőzés horizontális terjedése csaknem kizárólag szoros kontaktus, leginkább szexuális együttlét során, direkt inokulációval valósul meg. A mucocután barrieren átjutott kórokozók már egy-két napon belül testszerte, minden szervbe szóródnak, de a fertőzés kezdetben tünetmentes. Ez a korai latencia időszaka, amely szerológiailag is néma. Ezt követi a primer stádium a fájdalmatlan primer affectióval, majd kezeletlen esetben a syphilis szekunder, disszeminációs szaka következik, amikor a legnagyobb a treponemák koncentrációja a véráramban. A primer és szekunder szakot együttesen korai syphilisnek nevezik.

A Treponema pallidum fertőzés destruktív hatása histopathológiailag obliteratív endarteritisben nyilvánul meg, amely minden érintett szervben a kisarteriák endotheljének fibrotikus elfajulását, a lumen proliferatív, körkörös beszűkülését jelenti.

Gesztációs syphilis. Igazolt, hogy a syphilises terhesek túlnyomó többsége marginális társadalmi helyzetű, általában rossz szociális körülmények között élő, ezért legtöbbször az antenatális ellenőrzés számára is úgyszólván elérhetetlen. A terhességben akvirált syphilis korai felismerése sem könnyű, miután a szerológiai vizsgálatok is csak a fertőzést követő 4–8 hét elmúltával válnak pozitívvá.

A kezeletlen gesztációs syphilis sokszor végzetesen befolyásolhatja a terhesség kimenetelét, és súlyosan károsíthatja a magzatot. A gesztáció első két trimesterében zajló korai syphilisben a terhességek közel fele vetéléssel vagy halott magzat világrajövetelével végződik. A halvaszülöttek jellegzetesen macerált külleműek, vesiculobullosus bőrelváltozásokkal, horpadt koponyával kiugróan elődomborodó hassal, valamint a tüdők obliteratív fibrosisával (pneumonia alba).

Congenitalis syphilis. Elenyésző kivételtől eltekintve az anyai spirochaetaemia során a Treponema pallidum transplacentarisan éri el a magzatot, a terhesség bármelyik időszakában. A kezeletlen gesztációs syphilis korai stádiumaiban a magzati fertőződés kockázata akár 100%-os is lehet, következményei pedig annál súlyosabbak, minél koraibb gesztációs periódusban jött létre a maternofoetalis treponema-infekció.

Congenitalis syphilisben a transplacentaris fertőzést követő szisztémás következmények minden szervrendszert érintenek, de az organogenesis nem károsodik. A congenitalisan fertőzöttek gyakran koraszülöttként jönnek a világra, sokszor igen alacsony születési súllyal, jelentős hányaduk intrauterin sorvadt, de postnatalisan is súlyosan leromlott marad. A korai neonatális mortalitás közel 50%-os, ami jórészt az extrém koraszülöttek rovására írható.

Congenitalis syphilisben hepatosplenomegalia csaknem minden esetben jelen van már a megszületéskor, de gyakran már a magzatban is kimutatható. Az esetek harmadában észlelhető icterus penicillinkezelés elle-nére is sokáig perzisztálhat. Generalizált, fájdalmatlan lymphadenopathia is korán észlelhető. Rendszerint az első szembetűnő klinikai tünet a rhinitis (coryza syphilitica), a második élethéten alakulhat ki. A rendkívül fertőző orrfolyás hamarosan igen profúzzá válik, majd később az orr porcos, sőt csontos struktúráját is roncsolhatja. A bőrön a második élethéten megjelenő erythematosus, maculopapularis kiütés hamarosan vörösesbarnára változik, a tenyereken, talpakon viszont a jellegzetes induratív erythema alakul ki. Vesiculobullosus bőrelváltozások (pemphigus syphiliticus) is gyakran láthatók, amelyek megrepednek és helyükön denudált, később vastag pörkkel borított bőrterületek maradnak vissza. Később a testnyílások körül az igen fertőző verruco-papulosus képletek (condyloma latum) jöhetnek létre, majd ezekből alakulnak ki a radiálisan futó fissurák és rhagadok az orificiumok körül.

Kezeletlen congenitalis syphilisben a jellegzetes csontelváltozások leggyakrabban az első két postnatalis hónap során deríthetők fel, általában csak radiológiai vizsgálattal. A csontok károsodása kezdetben metaphysealis dystrophia, majd osteochondritis, végül a csöves csontokon, ritkábban a koponyán periostitis formájában mutatkozik. A csontfolyamat a markáns radiológiai jelek ellenére meglehetősen tünetszegény. Kivétel az osteochondritis, esetében az érintett végtag mozdulatlan, mint pyogén osteomyelitisben. A penicillinkezelés általában gyors radiológiai javulást eredményez.

A haematológiai elváltozások igen változatosak. Gyakori a leukocytosis, sőt leukaemoid reakció, de leukopenia is előfordulhat. A közvetlen postnatális periódusban gyakori Coombs-negatív haemolyticus anaemia legsúlyosabb következményeként hydrops is kialakulhat. Fiatal csecsemőkorban a krónikus non-haemolyticus anaemia jellemző. Gyakori a thrombocytopenia is, petechiával, purpurákkal.

Korai congenitalis syphilisben, az esetek egyharmadában, a központi idegrendszer érintettsége is kimutatható, rendszerint neurológiai manifesztációk nélkül. A liquorban magasabb a proteinszint és a leukocytaszám, valamint pozitív a VDRL-reakció. Kezeletlen esetekben egyéves kor körül a meningovascularis syphilis ki-alakulása várható, súlyos idegrendszeri tünetekkel. Ritka ocularis manifesztáció a chorioretinitis.

A congenitalis syphilis kétéves koron túl észlelt késői megnyilvánulásai (lues congenita tarda) igen jellegzetesek: a maxilla deformitása, benyomott orrgyökkel, az orificiumok körüli rhagadok, fissurák, továbbá a periostitis miatt megvastagodott csontozat a homlokon vagy a tibián. Késői congenitális syphilisben pathognomicusnak tartott az igen jellegzetes Hutchinson-triád, amelyet fogfejlődési rendellenesség, keratitis interstitialis és centrális süketség együttese alkot.

Diagnózis. A syphilis diagnózisában a szerológiai vizsgálatok nélkülözhetetlenek. Az aspecifikus tesztek (VDRL, RPR) titerei igen jól korrelálnak a syphilis aktivitásával. A specifikus vagy treponemális tesztek (FTA, FTA-ABS) eredményei csak kvalitatíve értékelhetők, a syphilises folyamat aktivitásának, alakulásának megítélésére nem alkalmasak, legtöbbnyire csak az aspecifikus szerológiai próbák konfirmálására használatosak. A gesztációs syphilis kevés késedelemmel történő maradéktalan felderítése csak folyamatos terhesgondozás mellett lehetséges, miután a VDRL/RPR-teszt csak 4–8 héttel a fertőzést követően válik pozitívvá.

Korai congenitalis syphilis gyanúja merülhet fel ismeretlen eredetű hydrops esetében vagy megnagyobbodott placenta észlelésekor. Ezeken kívül a perzisztáló, profúz rhinitis, ismeretlen eredetűsúlyos anaemia vagy még a tisztázatlan sárgaság is gyanút kelthet.

Congenitalis syphilisre gyanús újszülöttekben a közvetlenül postnatálisan végzett VDRL-teszt pozitivitása nem jelez azonnal és szükségszerűen aktív congenitalis infekciót, a transplacentarisan passzált specifikus anyai ellenanyagok zavaró jelenléte miatt. Az anyainál legalább négyszer magasabb neonatális VDRL-titer viszont aktív congenitalis infekciót jelez. A terhesség utolsó heteiben fertőződött újszülöttek a születéskor többnyire szeronegatívok, a VDRL-teszt 8–10 hét után válik pozitívvá. Szeropozitív újszülöttek esetében a liquor vizsgálata és szerológiai tesztelése is szükséges. A liquor VDRL-pozitivitása, pleiocytosis és proteinszaporulat nélkül is neurosyphilist igazol. Feltétlenül szükséges a csöves csontok radiológiai vizsgálatát is elvégezni, az igen jellegzetes csontelváltozások radiológiai jelei már igen korán megjelenhetnek.

Terápia. A syphilis specifikus kezelésének kizárólagos szuverén szere változatlanul a penicillin. Még a hatásos dózis sem változott több mint ötven év óta.

Syphilisben szenvedő várandós anyákban, a betegség primer, szekunder és korai látens stádiumában megfelelő a Magyarországon rendeletileg előírt standard penicillinkezelés (15 napig 1 ME procain-penicillin im., majd 1–4 hetes szünet után ismételve). A lehetőségekhez képest a végsőkig ragaszkodni kell a penicillinhez, penicillinallergia igazolt eseteiben a deszenzibilizálást is meg kell kísérelni.

Congenitalis syphilisben a penicillinkezelést nemcsak a klinikailag manifeszt esetekben, hanem minden olyan, akár tünetmentes újszülöttben és fiatal csecse-mőben is haladéktalanul alkalmazni kell, ahol az anyai syphilis specifikus kezelésével vagy annak hatásosságával kapcsolatosan bármilyen kétség merül fel (14.19. táblázat). A syphilis kezelésére újszülött- és csecsemő-korban kizárólag az intravénásan alkalmazott kristályos penicillin felel meg, amelynek egyszeri adagja 50 000 E/ttkg, az első postnatalis héten 12 óránként, majd egy hónapos korig 8 óránként, ezen túl 6 óránként adva, legalább 14 napig. Congenitalis syphilisben a penicillinkezelés után három havonként VDRL/RPR-vizsgálat szükséges. Amennyiben nem csökken vagy éppen négyszeresére emelkedik ezek titere, továbbá ha a hat hónapos korban ismételt liquorvizsgálat még mindig mutat kóros eltéréseket, az előírt penicillinkezelést meg kell ismételni.

2.103. táblázat - 14.19. táblázat. A penicillinkezelés indikációi congenitalis syphilisben

A. Manifeszt klinikai tünetek és/vagy radiológiai jelek észlelésekor

B. Syphilises anya tünetmentes újszülöttjében, ha

1. a serum VDRL/RPR titere az anyainál legalább négysz -er nagyobb (FTA-ABS pozitivitás)

2. a liquor VDRL pozitív, egyéb kóros eltérés nélkül

3. az anya syphilisét a terhesség alatt

egyáltalán nem kezelték nem penicillinnel kezelték penicillinnel kezelték, de

–nem megfelelő adagban és ideig

–csak a szülést megelőző egy hónapon belül

–ennek dokumentációja hiányzik vagy nem értékel-hető

–a kezelés után a VDRL-titerek nem csökkentek.


Prevenció. A congenitalis syphilis megelőzésében alapvetően fontos a syphilises terhesek gyors felderítése, majd ezt követően mielőbbi adekvát penicillinkezelésük. Az antenatális szűrővizsgálatok elmaradása csaknem 60%-ban szerepel mint a congenitalis syphilis ki-alakulását befolyásoló legfontosabb kockázati tényező.

Connatális Chlamydia trachomatis fertőzés

A Chlamydia trachomatis a szexuálisan átvihető fer-tőzések egyik leggyakoribb kóroki tényezője. A szülő-anyák peripartum genitális chlamydia-fertőzése a világrajövő újszülött számára a kórokozóval történő kontaminálódás komoly kockázatát jelenti.

A Chlamydia trachomatis speciesek számos szerotípusa ismert. Más-más szerotípusok okozzák a trópusi trachomát, valamint a lymphogranuloma venereumot, míg az ún. urogenitális szerotípusok szexuális úton terjedve a non-gonococcalis eredetű urethritisek több mint feléért felelősek a fejlettebb országokban. A Chlamydia trachomatis nőkben az urethra mellett leggyakrabban az endocervixet is megfertőzi.

Várandós anyákban, különösen az adolescens korúakban, a Chlamydia trachomatis kétszer gyakrabban okoz cervicitist, mint a nem terhes felnőttekben, amely az esetek kétharmadában látens formában zajlik.

Vertikális transmissio. A szülőanya cervicalis Chlamydia trachomatis fertőzése esetén az újszülöttek 60–70%-a fertőződik, ami elenyésző kivételtől eltekintve intranatálisan (intracervicalisan) következik be. A Chlamydia trachomatis a nasopharyngeális nyálkahártyán és a conjunctiván tapad meg az újszülöttekben, akik tünetmentesen jönnek a világra. A chlamydia-fer-tőzött újszülöttek 50–75%-ában conjunctivitis, 25– 30%-ában pedig pneumonitis alakul ki postnatalisan.

Neonatális következmények. Európai körülmények között az újszülöttkorban észlelhető conjunctivitisek leggyakoribb kóroki tényezője a Chlamydia trachomatis. Gyakorisága 10–63 esetre tehető 1000 élveszülöttre számítva. Inkubációs ideje 5–14 nap. Kezdetben csak kevés seromucosus váladékozás, de hamarosan mindkét szemből bőséges mucopurulens váladék ürül. A szemhéjak megduzzadnak, chemoticussá válnak, esetenként álhártyás elváltozással, a cornea azonban általában ép marad. A chlamydia-conjunctivitist klinikailag lehetetlen a gonococcus eredetű conjunctivitistől elkülöníteni.

Az intranatálisan akvirált Chlamydia trachomatis a kora csecsemőkorban előforduló pneumonitisek egyik leggyakoribb okozója. Előfordulása 3–10 esetre becsülhető 1000 élveszülöttre számítva. A betegség a 6–11. postnatalis héten kezdődik, megelőzően észlelt conjunctivitissel az esetek felében. Az első tünetek nasalis obstrukcióra utalnak, jelentősebb orrfolyás nélkül. Ezt követően tachypnoe és egyre fokozódó inspiratorikus dyspnoe észlelhető, majd erőteljes, szaggatott köhögés lép fel rohamokban, amely pertussisra emlékeztet, de attól eltérően a köhögés nem „crescendo” jellegű, és az ún. „húzás” sem kíséri. Igen jellemző a teljesen láztalan kórlefolyás. A tüdők hallgatózási lelete ritkán bronchiolitisre emlékeztethet, radiológiailag pedig a hyperexpandált tüdőkben szimmetrikus interstitialis infiltratio látható. A vérképben mérsékelt eosinophilia. A betegség kezeletlen esetekben igen elhúzódó, sokszor még hat hétnél tovább is eltarthat.

Diagnózis. Neonatális chlamydia-conjunctivitisben a specifikus IgM megjelenése kórjelző titerben kiszámíthatatlan, a diagnózist megbízhatóan erre alapozni nem lehet. Chlamydia-pneumonitis gyanúját keltő esetekben viszont a specifikus IgM magasabb (>1:64) titere kétséget kizáróan igazolja a Chlamydia trachomatis kóroki szerepét.

Terápia. A gesztációs chlamydia-cervicitis gyógyítására ajánlott azithromycinkezelés (napi 1 × 500 mg, 4–5 napig), különösen a terhesség utolsó heteiben, igen hathatós módon akadályozza a chlamydia-fertőzés vertikális transmissióját.

Neonatális chlamydia-fertőzésekben, conjunctivitisben és pneumonitisben egyaránt, az erythromycin a választott szer, napi 2–3 × 15 mg/ttkg adagban orálisan, de iv. is, conjunctivitisben 2 hétig, pneumonitisben legalább 3 hétig. A chlamydia-ophthalmia gyógyítására a lokálisan alkalmazott antibiotikum-készítmények önmagukban teljességgel elégtelenek. A chlamydia-conjunctivitist az újszülöttosztályon elkülönítve kell kezelni.

Connatalis Neisseria gonorrhoeae fertőzés

A Neisseria gonorrhoeae által okozott, szexuálisan terjedő betegség a gonorrhoea, a világ fejlettebb régióiban elsősorban nagyvárosi környezetben, rossz szociá-lis körülmények között, gyakran promiscuitásban élők körében fordul elő. Hazánkban jelenleg inkább a felgyorsult migratio következtében a gonorrhoea behurcolásának fokozott veszélye okozhat gondot.

A Neisseria gonorrhoeae (gonococcus) kizárólag humán kórokozó. Horizontális terjedéséhez igen szoros kontaktus szükséges, amely úgyszólván kizárólag szexuális érintkezés útján valósul meg. A legtöbb megbetegedés a 25–44 éves, szexuálisan aktív, produktív korcsoportban fordul elő. A primer urogenitális infekció férfiakban az urethrában, felnőtt nőkben a cervixben alakul ki. Nőkben a gonococcusok a cervixből ascendálva endometritist is okozhatnak. Ritkán a primer gonococcus-fertőzés haematogén disszeminációja is előfordulhat.

Gonorrhoea a terhességben. Várandós anyákban a gonococcus fertőzés súlyosan veszélyeztetheti a terhesség kimenetelét. A chorion a 12. gesztációs hét körül, amikor eléri az endometriális deciduát, a cervixből ascendáló gonococcus-fertőzés gócává válhat, aminek septikus abortus, a burkok idő előtti megrepedése, valamint koraszülés fordulhat elő, meglehetősen gyakran, az esetek 20–25%-ában.

Neonatális gonococcus-fertőzés. A gonorrhoeában szenvedő szülőnők újszülöttjei, kevés kivételtől eltekintve, intranatálisan kontaminálódhatnak a fertőzött cervicovaginális váladékkal. Az ily módon létrejött gonococcus-fertőzés az újszülöttek harmadában–felében szemfertőzés formájában nyilvánul meg, amelyhez gyakran a gonococcus pharyngeális kolonizációja is társul.

Az újszülöttek gonococcus által okozott kötőhártyagyulladása, az ophthalmobenorrhoea neonatorum, a későn észrevett esetekben még ma is igen súlyos következményekkel járhat. Lehet egy- vagy kétoldali, a 2–5. postnatalis napon alakul ki. A kezdetben serosus, majd hamarosan purulens váladékozás egyre bőségesebb, a szemhéjakon feszes duzzanat, chemosis alakul ki. Kezelés nélkül a gyulladás a subconjunctivális kötőszövetig penetrál. Elérheti a corneát is, amely kifekélyesedik és perforál. A következmény tartós corneahomály vagy vakság.

Újszülöttekben az intranatálisan akvirált gonococcus-fertőzés igen ritkán disszeminálódhat is, ami 1–4 héttel a szülést követően purulens polyarthritis vagy meningitis képében manifesztálódik.

Diagnózis. A gonorrhoea minden formájában, felnőttben és újszülöttben egyaránt, a definitív diagnózis csak a gonococcus bakteriológiai izolálásával és identifikálásával biztosítható. Ophthalmoblenorrhoeában gyors praesumptív diagnózis céljából jól használható a purulens exsudatumból készített Gram szerint festett kenetben az intracellulárisan (leukocytákban) elhelyezkedő, kávébabra emlékeztető Gram-negatív diplococcusok direkt észlelése. A vizsgálat érzékenysége 90%-os.

Terápia. A gonococcus-fertőzés specifikus terápiájára a legalkalmasabb a ceftriaxon. Szülőanyák nem komplikált gonorrhoeájában egyszeri 125–250 mg iv. vagy im. adott ceftriaxon hatásosnak bizonyult.

Az ophthalmobenorrhoeás újszülötteket kórházi osztályon kell elkülönítve kezelni. Újszülöttekben is el-sőként választott a ceftriaxon. Adagja 25–50 mg/ttkg/die intravénásan, conjunctivitisben egy hétig, meningitisben legalább két hétig. Antibiotikum lokális alkalmazása gonorrhoeás szemfertőzésben egymagában teljességgel elégtelen, a szisztémás kezelés kiegészítésére viszont szükségtelen. Kis súlyú koraszülöttekben alternatív antibiotikum a cefotaxim, napi 2–3 × 25 mg/ttkg adagban, intravénásan.

Megelőzés. Az ezüst-acetát 1%-os vizes oldatának alkalmazása jelenleg is előírt az ophthalmobenorrhoea megelőzésére. Az újszülöttkori gonococcus-fertőzések sikeres megelőzésének talán legfontosabb eleme a szigorúan végrehajtott antenatalis terhesgondozás.

Perinatális tuberculosis

A kezeletlen tuberculosisban szenvedő anya megfertőzheti a magzatát már a méhen belül (congenitalis tuberculosis) vagy a világrahozott újszülöttjét az első postnatalis napok, hetek során (neonatális tuberculosis). A gesztációs tuberculosis nem gyakori, de prevalenciáját nem ismerjük. Biztosra vehető azonban, hogy az egészségügyi ellátás számára úgyszólván elérhetetlen, igen rossz szociális körülmények között élő terhes anyák körében az elhanyagolt Mycobacterium tuberculosis fertőzés nem számít extrém ritkaságnak.

Congenitalis tuberculosis. Igen ritkán előforduló kórkép. Leginkább akkor jön létre, ha primer, korai tbc-fertőzés esik egybe a terhességgel. Az obligát lymphohaematogén disseminatio során egyéb manifeszt formákkal (pleuritis, miliaris tbc stb.) együtt placentitis is kialakul. A fertőzött placentából a kórokozók a magzatba kerülve elsőként a májban telepednek meg. Itt alakul ki a primer complexus, az egyetlen elváltozás, amely kétségtelenné teszi a placentofoetalisan kialakult congenitalis tuberculosis fennállását. Előfordulhat, hogy a tbc-bacilus a májon túljutva a foramen ovalen át a nagy-vérkörbe kerül és testszerte szóródik. Kórokozók kerülhetnek a jobb kamrán át a még kollabált tüdőkbe, szaporodásuk azonban csak a tüdők oxigenizációjával, a szülés után indul meg. Ilyenkor a tüdőkben alakul ki a primer góc. Előfordulhat, hogy a placenta rupturált caseosus elváltozásának bennéke kontaminálja az amnionfolyadékot, amelyet a magzat ingesztál.

Klinikai tünetek. A súlyos bakteriális sepsisben vagy más congenitalis infekciókban észleltekhez hasonlítanak, legtöbbször a 2-3. postnatalis héten jelentkeznek. A congenitalis tuberculosisban szenvedők legtöbbje alacsony születési súlyú koraszülött. A kórlefolyás súlyosságának mértékét a primer, valamint multiplex tuberculotikus gócok helye és kiterjedtsége határozza meg. Meningitis alakul ki az esetek felében. A halálozás meghaladhatja az 50%-ot is. A betegség igen gyakran csak post mortem derül ki.

Neonatális tuberculosis. Leggyakrabban az aktív pulmonális tuberculosisban szenvedő anya cseppfertőzéssel, inhalatív úton, a tüdőn keresztül fertőzi meg újszülöttjét. Igen ritkán fertőződhet az újszülött az anyatejjel, valamint a traumatizált bőrön, nyálkahártyán keresztül, leginkább circumcisio kapcsán.

A postnatalisan akvirált tuberculosis inkubációs ideje 4–8 hét. Kezdetben étvágytalanság testsúlycsökkenéssel, majd lázas állapot mellett egyre szaporább légzés, intermittáló cyanosis, valamint anaemia és hepatosplenomegalia észlelhetők.

Diagnózis. Igen fontos a gümőkórra vonatkozó anyai kórelőzmény ismerete. Meglepő, de az anyáknak nem egy esetben nincs tudomásuk tbc-s megbetegedésükről. A fertőzést követő 1–3 hónap elteltével a Mantoux-próba postnatalis tuberculosisban többé-kevésbé megbízható útbaigazítást adhat. Congenitalis tuberculosisban azonban csak a pozitív Mantoux-reakció fogadható el kórjelzőnek. Definitív diagnózis a Koch-bacilus kimutatásával, kitenyésztésével biztosítható. Congenitalis tuberculosis gyanúja esetén a máj ultrahangvizsgálata elengedhetetlen.

Terápia. Anyai tuberculosisban isonicid+rifampicin kombináció adását ajánlják elsőként, 9 hónapig. A kemoterápiás kezelésben részesülő anya szoptathatja újszülöttjét, az anyatejbe átjutott antituberculotikus gyógy-szereknek nincs sem toxikus, sem terápiás hatása.

Perinatális tuberculosisban az isonicid (10 mg/ttkg/ die) monoterápiában is igen hatásos, de rifampicinnel kombinálva is alkalmazzák, legalább kilenc hónapig.

Megelőzés. Kezeletlen aktív tbc-s anyjától az újszülött – BCG-vakcináció és teljes dózisú isonicidkezelés mellett – szigorúan azonnal elkülönítendő mindaddig, amíg megfelelő kemoterápiás kezelés után az anya köpete negatívvá nem válik. Hasonlóképpen kell eljárni, ha az újszülött aktív tbc-s családtaggal volt kénytelen találkozni. A terhesség során antituberculotikus kezelésben részesült anya esetében az újszülöttet profilaktikus isonicidkeze-lésben kell részesíteni. Az újszülött gümőkóros családi környezetbe csak akkor adható haza, ha a családtag tuberculosisát teljesen kikezelték, vagy ha jelenleg is folyó kezelés mellett köpete több mint három hónapja negatív.

Perinatális mycoplasma-fertőzések

Jelenleg száznál jóval több az identifikált mycoplasma speciesek száma, de humán kórokozóként csak ötnek van többé-kevésbé tisztázott pathogenetikai szerepe. Közülük a Mycoplasma pneumoniae a legjelentő-sebb, amely azonban neonatális kórokozóként nem ismeretes. Neonatális fertőzéseket az ún. genitális mycoplasmák, elsősorban az Ureaplasma urealyticum és a Mycoplasma hominis okozhatnak.

A humán genitális mycoplasmák a szexuálisan aktív minkét nembeli felnőttek alsó urogenitális traktusában kolonizálódnak. Tünetmentes nők hüvelyéből az Urea-plasma urealyticum 40–80%-ban, a Mycoplasma hominis, amely egyébként a bakteriális vaginózis obligát kóroki tényezője, 20–50%-ban mutatható ki. A genitális mycoplasmák, elsősorban az Ureaplasma urealyticum, vertikális transmissiója a kolonizált várandós anyák által világrahozottak közül leggyakrabban az 1500 g-nál alacsonyabb súlyú koraszülöttekben, valamint klinikailag manifeszt chorioamnionitis mellett következik be. A vertikális átvitel történhet in utero, a kontaminált amnionfolyadékkal, valamint intranatálisan.

Bizonyítottnak vélik, hogy az Ureaplasma urealyticum már a gesztáció egész korai szakában, a foetalis membránok rupturája nélkül is bejuthat az amnionüregbe. Klinikailag inapparens, de ennek ellenére erőteljes gyulladásos válaszreakciót kiváltó chorioamnionitis alakul ki ily módon, amely végül is a magzatburkok károsításával jelentősen növeli a magzati halálozás, az idő előtti burokrepedés (PROM) és a koraszülés kockázatát. A Mycoplasma hominis gyakran izolálható a post partum lázas állapotban lévő anyák haemoculturájából is, súlyosabb lefolyású betegség (pyogén arthritis, pleuropneumonia) azonban csak igen ritkán alakul ki a disseminált fertőzés következményeként.

Korábban feltételezték, hogy az Ureaplasma urealyticum, tracheális károsodást okozva, extrém koraszülöttekben elősegíti a bronchopulmonális dysplasia (BPD) és a krónikus tüdőbetegség (CLD) kialakulását. Ezt azonban gondosan kontrollált vizsgálatokkal sem sikerült kétséget kizáróan igazolni. Az Ureaplasma urealyticum kóroki szerepe viszont jelentős neonatális pneumoniában, amely rendszerint in utero fertőzés eredményeként szintén extrém koraszülöttekben fordul elő.

Sepsis gyanúja miatt végzett vizsgálatok során gyakran izolálható a liquorból Mycoplasma hominis vagy Ureaplasma urealyticum, szinte kizárólag az igen alacsony súllyal születettekben. Súlyos meningitist azonban csak azokban az extrém koraszülöttekben észlelnek, akik egyébként is súlyos alapbetegségben (agykamrai vérzés, RDS stb.) szenvednek.

Diagnózis. A genitális mycoplasma-fertőzés gyanúja leginkább az igen alacsony születési súlyú koraszülöttekben, a szokványos antibiotikumkezelésre nem reagáló sepsis, pneumonia vagy meningitis esetében merül fel. Terápiás indikációt is jelentő diagnosztikus értéke a színtenyészetben izolált kórokozónak van.

Terápia. Az Ureaplasma urealyticum erythromycinre a legérzékenyebb, clindamycinre azonban rezisztens. A Mycoplasma hominis az újszülöttkorban alkalmazható antibiotikumok közül csak clindamycinre érzékeny, erythromycinre(!) viszont rezisztens.

Újszülöttkori bakteriális fertőzések

Újszülöttkorban a bakteriális fertőzések iránt megnyilvánuló fogékonyság sokkal kifejezettebb, a kialakult fertőzések generalizációs hajlama, septikus jellege lényegesen nagyobb arányú, mint a későbbi életkorokban bármikor.

Újszülöttkori sepsis és meningitis

A neonatális sepsis, amely legtöbbnyire bakteriális eredetű, gyakorlatilag klinikai fogalom. A bacteriaemia önmagában nem, csak kóros klinikai tünetekkel együtt jelent sepsist. Jellemzőnek vélt klinikai tünetek észlelésekor viszont a negatív haemocultura sem zárja ki teljes bizonyossággal a sepsis gyanújának lehetőségét. Fontos még, hogy az igen súlyos állapotban lévő újszülöttek esetében, különösen az alacsony születési súlyúakban, a generalizált fertőzés lehetőségét is fenn kell tartani mindaddig, amíg az észlelt kóros elváltozások non-infekciózus oka egyértelműen nem igazolható.

Az újszülöttkori meningitis elenyésző kivételtől eltekintve a generalizált fertőzést követő bacteriaemia következménye. Etiológiája és pathogenesise is úgyszólván azonos a neonatalis sepsisével, amelynek így leggyakoribb és legjelentősebb manifesztációjaként fogható fel.

Pathogenesis. A neonatalis sepsis elméletileg a szervezetnek valamely infekciózus inzultusra adott szisztéás válaszreakciója, amelyet a kórokozó mikroorganizmus vérben keringő bizonyos sejtfal-komponensei és/vagy toxikus produktumai gerjesztenek, megegyező-en az idősebb korcsoportok sepsisében észleltekkel. Sepsisben a kezdeti történések az infektív ágens erélyes eliminációját célozzák. A sepsis progressziója esetén azonban, az agresszív szekunder endogén mediátorok megjelenésével, már maga a szervezet is súlyos, metabolikus és haemodinamikai következményekkel járó károsodást szenvedhet. További progresszió esetén markáns hypotensio is állandósul. Septikus shock alakul ki, amely kezdetben reverzíbilis, folyadékpótlással, megfelelő medikációval még befolyásolható. Sokszor azonban az egyre súlyosbodó sokszervi károsodások következtében a septikus shock letális kimenetele elkerülhetetlen. Újszülöttekben a septikus shock, a felnőttekben észleltektől eltérően, a kezdeti ún. „meleg” fázis nélkül alakul ki, az újszülött végtagjai kezdettől fogva hidegek, bőre cyanotikus, márványozott.

Nem ismeretes, hogy az egyik septikus újszülöttben miért alakul ki meningitis, míg a másikban, hasonló körülmények között, az nem következik be. Feltételezhető, hogy a tokkal rendelkező baktériumok jobban ellenállnak a véráramban a phagocytosisnak, és így nagyobb eséllyel juthatnak be a subarachnoideális térbe.

A neonatális sepsis formái. Attól függően más a kórokozók forrása, változik az etiológia, alakul különbözőképpen a klinikai kép, továbbá a kórlefolyás súlyossága, hogy a septikus folyamat mikor vált észlelhetővé a postnatalis időszakban. Ennek alapján a neonatális sepsisnek különálló entitásként kezelhető formái különíthetők el.

Az ún. „korai kezdetű” sepsis az első 3–4 postnatalis nap során legtöbbnyire intranatális fertőzést követően válik nyilvánvalóvá, ahol a kórokozók forrása csaknem kizárólag a szülőcsatorna. Külön kell említeni az ún. „igen korai kezdetű” sepsist, amely minden esetben intrauterin eredetű, és már a megszületéskor észlelhető, vagy az élet első 24–48 órájában alakul ki. Leggyakrabban korai burokrepedés után ascendáló fertőzést követően vagy ritkábban már a világrajövetelt közvetlenül megelőzően, transplacentarisan jön létre. Mind a „korai”, mind az „igen korai” sepsis létrejöttében elsősorban az anya részéről megnyilvánuló fertőzést elősegítő tényezőknek (ld. ott) van a legnagyobb jelentősége. A kórlefolyás különösen „igen korai” sepsisben igen súlyos, amelyet legtöbbször foetalis distress előz meg. Az első napok során kialakult sepsis domináns manifesztációja a pneumonia.

„Késői kezdetű” sepsis a 4. és 28. nap között fordul elő. Kórokozói a napok múlásával már egyre inkább környezeti fertőző forrásokból származnak, az újszülöttek horizontálisan, kontakt úton fertőződnek. A „késői kezdetű” neonatális sepsis lefolyása már inkább fokális jellegű, kevésbé heves progresszióval. Jellemző manifesztációja az esetek többségében előforduló meningitis.

Praktikus okokból el kell különítenünk a szorosan vett neonatális perióduson túl megnyilvánuló „igen ké-sői kezdetű” septikus fertőzéseket is, amelyek szinte kizárólag nosocomiális eredetűek, miután legfőképpen az intenzív újszülöttosztályokon tartósan életben tartott extrém koraszülöttekben fordulnak elő.

Az újszülöttkori nosocomiális sepsisek gyakoriságának az utóbbi évtizedek során tapasztalt jelentős növekedése az oka annak, hogy a fejlett világban a neonatális sepsis összes újszülöttre vonatkoztatott prevalenciája az „igen korai kezdetű” sepsisek előfordulásának nagyarányú ritkulása ellenére sem csökkent, továbbra is változatlanul 1–5 eset becsülhető 1000 élve szülésre számítva.

Pathomechanizmus. Elősegítő tényezők. Újszülöttekben a bakteriális fertőzések létrejöttét és azok súlyosságát a védekező mechanizmusok fogya-tékosságaiból adódó kivételes fogékonyság, az adott kórokozó virulenciája és a fertőző inokulum nagysága határozza meg. Mindezek mellett igen fontos még a szülőanya, az újszülött, valamint a környezet részéről megnyilvánuló fertőzést elősegítő tényezők szerepe is, amelyek egyidejű jelenléte a sokszorosára növelheti a neonatális sepsis kialakulásának kockázatát.

A neonatális kockázati tényezők, a rövid (<37 hét) gesztációs idő, az alacsony (<2500 g) születési súly, szerepe jól ismert. Minél rövidebb a gesztációs idő és minél alacsonyabb a születési súly, annál magasabb a neonatális sepsis morbiditása, mortalitása és letalitása. A maternális kockázati tényezők, az elhúzódó vagy pathológiás szülés, a hosszú ideig (>18 óra) nyitott burok, a chorioamnionitis peripartum jelenléte úgyszólván elengedhetetlen a korai, de ezen belül is legfőképpen az igen korai kezdetű sepsis létrejöttében. A környezeti kockázati körülmények mindenekelőtt az intenzív újszülöttosztályokon az igen késői kezdetű (nosocomiális) sepsisek kialakulását segítik elő (részleteit ld. a nosocomiális infekciók fejezetében).

Etiológia. A világ fejlett régióiban az utóbbi fél évszázad során a leginkább B csoportú streptococcus (group B Streptococcus: GBS) néven emlegetett Streptococcus agalactiae vált a legjelentősebb neonatális pa-thogénné az Escherichia coli és az egyéb Gram-negatív bélbaktériumok mellett. Az utóbbi néhány évtized során azonban rohamosan nő a Gram-pozitív kórokozók, közülük is elsősorban a coagulase-negatív staphylococcusok (CNS) kóroki jelentősége is. A kórokozók predominanciája a neonatális sepsis különböző formáiban egymástól eltérő. Újszülöttekben a meningitis etiológiája csak annyiban módosul, hogy a sepsis kórokozóinak irányultsága a liquorűr felé nem egyforma.

B csoportú streptococcus (GBS). Európai körülmények között napjainkban a leggyakoribb non-iatrogén neonatális pathogén, de jelentős kóroki tényező még a szülőanyák peripartum genitális fertőzéseiben is. A GBS számos szerotípusa közül a legvirulensebb a III szerotípus, amely a véráramban sikeresen ellenáll a phagocytosisnak, így könnyen átjut a vér-agy gáton is.

Magyarországon a várandós anyákban 25–30% a tünetmentes rectovaginális GBS-hordozók aránya. A kolonizált terhesek 20–25%-ában a GBS, általában tünetmentes bacteriuriában megnyilvánuló húgyúti fertőzést is okozhat. Ez azért fontos, mert a GBS-bacteriuria elő-fordulása a korai terhességben kétségtelen kapcsolatba hozható a koraszülések és az idő előtti burokrepedések gyakoriságának jelentős növekedésével.

A GBS jelenléte a szülés idején az anyai genitális traktusban alapvető követelménye annak, hogy a világrajövő újszülöttben korai kezdetű GBS-fertőzés egyáltalán létrejöhessen. A GBS-hordozó anyák újszülöttjeinek több mint a fele kolonizálódik a szülőcsatornán áthaladtában, de a GBS sokszor már a méhüregbe ascendálva éri el a magzatot. A nagyszámú kolonizált újszülött közül csupán 1-2%-ban alakul ki korai (háromnegyed részben igen korai) kezdetű invazív megbetegedés, de ezek is legtöbbnyire a fertőzést elősegítő maternális tényezők egyidejű fennállásához kötöttek. Az igen korai kezdetű GBS-sepsis az összes neonatális GBS-sepsis 70%-át, valamint ezek halálozásának 90%-át teszi ki.

A korai, de legfőképpen az igen korai kezdetű GBS-sepsis manifesztációi közül a leggyakoribb a pneumonia, az esetek 50–60%-ában. A góc nélküli septicaemia 25–40%-ban, míg a meningitis csak 5–10%-ban fordul elő. A késői kezdetű GBS-sepsis domináns manifesztációja, az esetek háromnegyedében a meningitis.

Annak ellenére, hogy a fertőzést elősegítő kockázati tényezők szerepe a GBS-fertőzések létrejöttében kétségtelen, elsősorban a második életnap után megnyilvánuló korai, majd ezt követően a későbbi neonatális periódusban észlelt invazív GBS-fertőzéseknek csaknem a fele az érett újszülöttek köréből kerül ki.

Escherichia coli (E. coli). A GBS után a második leggyakoribb neonatális pathogén. A humán aerob bél-flóra döntő többségét alkotja, fakultatív pathogén. Számos capsularis antigénje közül a nem mindig jelenlévő K1 antigén a kórokozót különösen ellenállóvá teszi a phagocytosissal szemben. Az ily módon virulensebb K1 antigénnel rendelkező E. coli törzsek (E. coli K1) mindig súlyosabb lefolyású betegségeket okoznak, mint a K1 antigént nélkülözők.

Az E. coli K1 rectalis kolonizációja a szülőnőkben 45–50%-ra tehető a peripartum időszakban. Az E. coli K1 törzset hordozó anyáktól születettek több mint fele kolonizálódik vertikálisan ezzel a törzzsel élete első két napja során. Az újszülöttek azonban, a nagyarányú kolonizáció ellenére, súlyos manifeszt megbetegedést csak relatíve ritkán szenvednek el. Az E. coli K1 törzsek igen korai kezdetű sepsist általában nem okoznak, viszont e törzsek rovására írható az E. coli által a harmadik életnap után okozott összes neonatális meningitis 80%-a és a sepsisek több mint fele.

Az ún. enteropathogén E. coli (EPEC) törzsek nem okoznak, még életgyenge koraszülöttekben sem, bacteriaemiával járó súlyos, invazív fertőzéseket.

Listeria monocytogenes. A természetben széles körben elterjedt, fontos veterinaer kórokozó. Sem állatról emberre, sem emberről emberre közvetlenül nem terjed, kivéve az anya és magzata között zajló vertikális transmissiót. Terjedésében a legfontosabb tényező a Listeriával kontaminált élelmiszerek fogyasztása. Intracelluláris organizmus, az általa okozott fertőzés túlnyomórészt sejtközvetített immunválaszt vált ki. Az emberi összpopulációban nem gyakori a Listeria monocytogenes okozta megbetegedés, ezek egyharmada viszont a várandós anyák és az újszülöttkorúak köréből kerül ki. Tünetmentes humán hordozása gyakorlatilag nem jön szóba.

A Listeria monocytogenes a várandós anyákban csak kivételesen okoz súlyos lefolyású fertőzést, amely azonban az esetek harmadában kimutatható bacteriaemiával jár. A korai terhességben akvirált listeriosisnak septikus abortus a következménye, később koraszüléssel elhalt magzat jön világra.

Az újszülöttek listeriosisa, amely az esetek háromnegyed részében koraszülöttekben fordul elő, túlnyomórészt igen korai kezdetű, elsősorban transplacentaris haematogén fertőzés eredménye. Lefolyása a GBS okozta sepsishez hasonlóan, a legtöbbször rendkívül súlyos. Az anamnézisben jellemző módon gyakran szerepel influenzaszerű anyai megbetegedés említése a szülést megelőző napokban, hetekben.

Késői kezdetű listeria-fertőzés általában a második élethét után fordul elő, az esetek 95%-ában meningitis formájában. Itt már lényegesen kisebb a koraszülöttek aránya és a lefolyás közelről sem olyan súlyos, mint a korai kezdetű formában.

Neonatális listeriosisban kórjelző értéke van a bőrön, köldökzsinóron, placentán vagy a belső szerveken is észlelhető jellegzetes granulomatosus elváltozásoknak („granulomatosis infantis septica”).

Haemophilus influenzae. Nem tipizálható törzsei az utóbbi időben egyre gyakrabban okoznak elsősorban koraszülöttekben, csaknem mindig igen korai kezdetű, fulmináns lefolyású septikus fertőzéseket, igen magas halálozással.

Staphylococcus aureus. Korai kezdetű invazív neonatális fertőzéseket általában nem okoz. A postnatalis pneumoniákban eddig is jelentős kóroki szerepe a katéter eredetű súlyos neonatális nosocomiális fertőzésekben is növekedni látszik. Különösen aggasztó a methicillinrezisztens Staphylococcus aureus (MRSA) törzsek egyre növekvő prevalenciája. Neonatális osteoarthritisben a predomináns kórokozó. Meningitist csak kivételesen okoz. Normál újszülöttosztályokon napjainkban is okozhat ritkán, általában enyhe lefolyású, a kültakaróra és köldökcsonkra lokalizált felületes fertőzéseket.

Streptococcus pyogenes. Újszülöttkorban a kóroki jelentősége ma már elenyésző. Az újszülöttek leggyakrabban környezeti humán forrásból fertőződhetnek. Sokkal könnyebben telepszik meg a köldökcsonkon, mint a Staphylococcus aureus. Az omphalitis kialakulásának kockázatával járó nedvező, odorosus köldöksebek halmozódása az újszülöttosztályon a Streptococcus pyogenes jelenlétére figyelmeztet.

Anaerob baktériumok. Mindenképpen gondolni kell a Bacteroides fragilis kóroki szerepére az enterocolitis necrotisans perforátióját követő peritonitisben, továbbá congenitalis pneumoniában. Veleszületett velőcsőzáródási anomáliákban a Bacteroides fragilis, valamint a Clostridium per-fringens okozhat rendkívül súlyos lefolyású meningitist.

Non-typhoid salmonellák. Generalizációs hajlamuk igen kifejezett, különösen az élet első hetében. Az általuk okozott, legtöbbször súlyos enteritis mellett a még súlyosabb extraintestinális manifesztációk kialakulásának magas kockázata okoz gondot.

Aerob Gram-negatív bélbaktériumok. A Gram-pozitív kórokozók kétségtelen térhódítása ellenére a nosocomiális neonatális sepsiseknek még mindig háromnegyedét ezek a coliformok okozzák (a Pseudomonas speciesekkel együtt). A Klebsiella pneumoniae felelős a coliform bélbaktériumok által okozott intenzív újszülöttosztályi fertőzések 75%-áért. Törvényszerűen kolonizálódik a hosszabb intézeti ápolásra kényszerültek székletében. Megbetegítő képessége példátlan, rendszerint explozív járványok formájában egyaránt okoz sepsist és meningitist, 70% körüli halálozással. A Citrobacter diversus és az Enterobacter sakazaki nekrotizáló meningitist okoznak, 50%-os halálozással, a túlélőkben agytályogok alakulnak ki. A Serratia marcescens rendszerint debilitált extrém koraszülöttekben okoz, sokszor igen hosszú ideig perzisztáló járványok során 50%-os halálozással járó súlyos fertőzéseket, főleg pneumoniát és sepsist. Ritka, de nagyon veszélyes nosocomiális kórokozó a Flavobacterium meningosepticum. Meningitist okoz, 50%-os halálozással, a túlélőkben kivétel nélkül hydrocephalus alakul ki.

Pseudomonas aeruginosa. Az elsőként megismert nosocomiális pathogén, kóroki jelentősége csak a fejlett világban csökkent az utóbbi időben. Előszeretettel kontaminálja a nedves felületeket (lélegeztetők, párásítók stb.). Újszülöttekben igen súlyos lefolyású sepsist és meningitist okozhat, gyakran járványosan, 70–75%-os halálozással. Extrém koraszülöttekben, kizárólag az élet első napjaiban, destruktív ophthalmitist is okozhat. Pseudomonas fertőzésre jellemző a haemorrhágiás necrosisok (ecthyma gangraenosum) megjelenése a bőrön.

Coagulase-negatív staphylococcusok (CNS). Közülük a Staphylococcus epidermidis már egyre több neonatális intenzív centrumban a nosocomiális bacteriaemiák leggyakoribb kóroki tényezője. Úgy tűnik, hogy a CNS prevalenciájának, valamint a tartósan életben tartott extrém koraszülöttek számának növekedése egybeesik. Leggyakrabban az intravascularis katéterekkel kerülnek a keringésbe. A neonatális CNS-fertőzések általában indolens természetűek, halálozásuk sem jelentős. A leggyakoribb manifesztáció a sepsis, kimutatható góc nélkül.

Enterococcus faecalis. Főleg az igen alacsony súlyú koraszülött túlélőkben okozhat egyre gyakrabban igen súlyos sepsist, kimutatható góc nélkül is, de gyakran társul intestinalis sebészi beavatkozásokhoz, valamint a NEC perforatióját követő peritonitishez.

Klinikai tünetek. A neonatalis sepsis legkorábbi jelei (érdektelenség, erőtlen szopás, csökkent motilitás, „nem jó benyomást kelt”) csak folyamatos odafigyelés mellett, elsőként rendszerint az anyának vagy az ápolónővérnek tűnnek fel.

Láz (>38 C) észlelése újszülöttkorban erősítheti a sepsis gyanúját, de hiánya nem zárja ki azt. Hypothermia (<36 C) a sepsis jeleként az esetek közel negyedében, mindenekelőtt koraszülöttekben észlelhető.

Korai kezdetű sepsis bevezetőjeként igen gyakori a respiratorikus distress. Az apnoe is jellegzetes, de az inkább késői tünet. Ugyancsak a korai kezdetű septikus állapotok kialakulását vezeti be a tachycardia (>160/min) és a tachyarrythmia. Bradycardia inkább az 1500 g-nál alacsonyabb súllyal születettek sepsisében jellemző.

A gastrointestinalis funkciók zavara (regurgitatio, hányás, hasmenés, hasi distensio, icterus) a septikus újszülöttek felében észlelhető. Izolált hepatomegalia is főleg a korai kezdetű sepsisekben található.

Neonatális sepsisben a petechia, purpura, ecchymosis gyakori bőrtünetek, de csak később, a folyamat súlyosbodásakor jelennek meg. A bőr márványozottsága, egyre fokozódó cyanosisa már a septikus shock kialakulásának jelei.

A meningitis klinikai képét újszülöttekben a legtöbbször észlelhető súlyos letargia és tudatzavar, valamint a nagyfokú irritabilitas teszi markánsabbá. Az esetek felét convulsiók súlyosbítják. Neonatális meningitisben a kutacs elődomborodása, a képlékeny koponya miatt, csak ritkán észlelhető. A betegség kezdetén a tarkómerevség ugyancsak rendkívül ritka, későbbi megjelenése az opisthotonussal együtt már ventriculitis kialakulására utal. Újszülöttekben a meningitis biztos diagnózisa csak a liquor vizsgálata révén lehetséges.

Az intrauterin eredetű, igen korai kezdetű, fulmináns sepsiseket, amelyeket kevés kivételtől eltekintve a GBS okoz, szinte törvényszerűen foetalis distress, a szülés második fázisában észlelt magzati tachycardia (>180/min), előzi meg.

Diagnózis. Kórjelző specifikus tünetek híján a neonatális sepsis korai felismerése klinikailag általában nem lehetséges. Még az igen korai kezdetű, igen súlyos sepsis tünetei is utalhatnak más, ugyancsak súlyos, de nem infekciózus eredetű állapot tüneteire. Ilyenkor mindenekelőtt a maternális fertőzést elősegítő ténye-zők egyidejű fennállása teheti igen valószínűvé az észlelt súlyos tünetek infekciózus eredetét.

A megbízható definitív etiológiai diagnózis érdekében mindenképpen törekedni kell arra, hogy a haemoculturához szükséges minta perifériás vénából vett vér-ből származzon. Újszülöttkorban a haemocultura mellett a liquor vizsgálata is szükséges elvileg minden szisztémás fertőzésre gyanús esetben. Érett újszülöttekben azonban, akikben a korai sepsis gyanúja egyedül csak a maternális kockázati tényezők meglétére alapozott, a rutin lumbálpunkció elvégzése meggondolás tárgyát képezheti. Fontos hangsúlyozni viszont, hogy a késői kezdetű sepsisnek már a leghalványabb gyanúja esetén is feltétlenül szükséges a liquor vizsgálata.

A szülést követő első 12–24 órában a gyomortartalomból és a külső hallójárati bennékből kitenyészett organizmusok csak a magzat peripartum bakteriális expozíciójára utalnak, pozitív prediktív értékük minimális. A negatív bakteriológiai eredmények azonban nagy valószínűséggel kizárják a szülés alatt akvirált bakteriális infekció lehetőségét. A bakteriális inváziót követően a vérben, a vizeletben és a liquorban jelenlévő sejtfal- és tokantigének gyorsan kimutathatók latexagglutinációs módszerrel.

Az igen korai kezdetű septikus állapotok kivizsgálásakor a vizelet rutinszerű bakteriológiai vizsgálatától eltekinthetünk. Ilyenkor a vizsgálat elenyésző diagnosztikus haszna nem áll arányban a suprapubikus hólyagpunkcióval, de még a hólyagkatéterezéssel járó komplikációk kockázatával sem.

Újszülöttekben az összfehérvérsejtszámot mm3-ként 5000 alatt és 20 000 felett tartják kórosnak. A neutropenia (<1000/mm3) többnyire súlyos infekcióra utal. Jól használható az igen korai kezdetű sepsis és a hyalinmembrán-betegség elkülönítésére. A fiatal és éretlen neutrophil granulocyták megnövekedett abszolút száma szintén utalhat újszülöttkori fertőzésekre. Igen szenzitív haematológiai vizsgálat, leginkább korai kezdetű sepsisben, az I/T ráció (az éretlen neutrophil granulocyták számának aránya a teljes neutrophil granulocytaszámhoz). A 0,2 alatti (normális) I/T ráció mellett infekció csak igen elvétve fordul elő. A thrombocytopenia neonatális sepsisben nem korai jel.

Az akut fázis proteinek közül a CRP az egyetlen, amely eredményesen használható a neonatális fertőzések diagnózisában, miután szérumszintjének emelkedése néhány órán belül megbízhatóan jelzi az infekciózus inzultust. Késői kezdetű sepsis felderítésében a legeredményesebb a CRP és az I/T ráció együttes meghatározása és értékelése.

Jelentős haladás a neonatális infekciók korai felismerésében a kizárólag bakteriális invázió által indukált és a septikus folyamat súlyosságával, annak már egészen korai fázisában szorosan korreláló procalcitonin szérumszintjének meghatározása. A citokinek közül az IL-6 emelkedett szintje szenzitív módon jelzi a septikus folyamat kezdetét és súlyosságát, már az első két postnatalis napon is. A CRP, a procalcitonin és az IL-6 szérumszintjeinek együttes meghatározását és értékelését ajánlják, ami az ideálist megközelítő diagnosztikus lehe-tőségnek mondható.

Terápia. Újszülöttkorban a septikusnak tűnő esetek minél korábban elkezdett antimikrobás kezelése szükséges, amelyet a diagnózis igazolására várva sem szabad halogatni. A sepsis gyanúját keltő klinikai jel(ek) észlelése esetén, a fertőzést elősegítő tényezők egyidejű fennállása mellett, azonnal praesumptiv antibiotikus kezelést kell kezdeni. Korai kezdetű sepsisben elsőként választva elsősorba az ampicillin és gentamycin (vagy netilmicin) kombináció adása ajánlatos. E szerkombináció mind a vertikálisan transmittált bakteriális pathogénekre, mind a késői kezdetű (nem nosocomiális) sepsis kórokozóinak többségére hatásos. A presumptiv antimikrobás kezelés, amennyiben a sepsis gyanúja kizárható, akár 2–3 nap után is abbahagyható.

Korai kezdetű sepsisben elsőként választott szerként rutinszerűen ne adjunk cefotaximot (aminoglycosid helyett), a szert azonban késői kezdetű sepsisben a meningitisre mint predomináns manifesztációra tekintettel, alkalmazhatjuk praesumptive is. Nosocomiális sepsis gya-núja esetén harmadik generációs cefalosporinból, lactamase-rezisztens penicillinből és esetleg aminoglycosidból álló kombináció adása ajánlatos iniciális terápiára.

Bakteriológiailag igazolt fertőzésben az adott kórokozó ellen leghatásosabb antibiotikum adásával arra kell törekedni, hogy a lehető legrövidebb időn belül mind a vér, mind a liquor batériummentessé váljon.

A neonatális bakteriális meningitis gyógyítására a harmadik generációs cefalosporinok (cefotaxim, ceftriaxon, ceftazidim) a legalkalmasabbak, miután hatásos kon-centrációban, kitűnően penetrálnak a liquorba. Alkalmazásuk biztosítja általában a leggyorsabban a liquor sterillé tételét.

A GBS változatlanul érzékeny mind penicillinre, mind ampicillinre, de a megszokottnál nagyobb napi adagok szükségesek (penicillin: 3-400 000 E/ttkg, ampicillin: 3-400 mg/ttkg). Újszülöttkori Listeria monocytogenes okozta fertőzésben úgyszólván kizárólag az ampicillin a választható szer, amelyet meningitis esetében ami-noglycosiddal szükséges kiegészíteni. A CNS, az MRSA törzsek, valamint az enterococcusok egyre inkább már csak glycopeptid antibiotikumokra érzékenyek.

Az antimikrobás terápia minimális tartama neonatális sepsisben 10–14 nap, meningitisben 14–21 nap, a haemocultura, illetve a liquor sterillé válását követően. Intracelluláris kórokozók (Listeria) esetében hosszabb időtartamú kezelések szükségesek.

Adjuváns és supportív terápia. Az IVIG-készítményeket, nem egyértelműen bizonyított hatásosságuk ellenére, a szerzők terápiás célból elsősorban súlyos fer-tőzésben szenvedő koraszülötteknek ajánlják, maximálisan 500–1000 mg/ttkg adagban. A standard IVIG hatásossága IgM-dúsítással eredményesen fokozható. A GBS-vakcinával immunizált önkéntesek plasmapooljaiból nyert immunglobulin jelentős mennyiségben tartalmaz hatásos terápiára alkalmas specifikus ellenanyagokat. Az egyéb szigorúan pathogén-specifikus humán monoclonális ellenanyag-készítmények szintén igen aktív protektív tulajdonságokkal rendelkeznek.

Az újszülöttek neutropéniával járó, általában igen súlyos fertőzéseinek gyógyhajlama jelentősen javulhat a humán haematopoeticus cytokinek (G-CSF, GM-CSF) alkalmazása révén. Mindkét szer jelentősen növeli újszülöttekben is a csontvelő granulocytatartalékát, valamint a keringő neutrophil granulocyták számát, egyúttal erősítve azok funkcióit is.

A septikus shock kezelésében az első és legfontosabb elem a folyadék-resuscitatio. Halogatás nélkül vég-zett elektív endotracheális intubatio és a légzés időben elkezdett mechanikus asszisztálása is rendkívül fontos lehet, a rossz prognózist jelentő apnoés állapotok és a cardiovascularis collapsus veszélyének elhárítása érdekében. (Részleteket ld. ott.)

Prevenció. A GBS által okozott neonatális fertőzés megelőzhető chemoprophylaxis alkalmazásával. Az intrapartum intravénás antibiotikumprophylaxis a legeredményesebb, alkalmazásával csaknem teljes egészében kiiktatható a GBS vertikális transmissiója, és ezzel a korai és igen korai kezdetű invazív GBS-fertőzések gyakorisága jelentősen csökken. E prevenció megvalósításához elsőként a várandós anyák általános GBS-szűrését írják elő a 35–37. gesztációs héten. Az ily módon GBS-hordozónak bizonyult anyák mindegyikének, kivétel nélkül, GBS-re ható antibiotikum (penicillin vagy ampicillin) adása szükséges. A szülőnőnek a vajúdás kezdetekor 2,0 g ampicillint vagy 5 millió E penicillint, majd a szülés tartama alatt, 4 óránként ismételve, ampicillinből 1,0 g-ot, penicillinből 2,5 millió E-et kell adni, minden alkalommal szigorúan intravénásan. Egy vagy több kockázati tényező (megelőzően születettekben GBS-betegség, jelen terhességben GBS-bacteriuria, koraszülés) fennállásakor azonban negatív GBS-tenyésztési eredmény esetében is szükséges az intrapartum antibiotikumprevenció. A módszer hatásossága vitathatatlan. Többéves, széleskörű alkalmazását követő-en igazolták, hogy az első életnapok során megnyilvánuló invazív GBS-fertőzések incidenciája e preventív eljárásnak köszönhetően drámai módon (az 1000 élveszü-lésre számított 1,7-ről 0,6-ra) csökkent.

Ugyancsak alkalmasnak vélik a neonatális GBS-fer-tőzések megelőzésére a specifikus hyperimmunglobulinok és monoclonális ellenanyag-készítmények adását is. A neonatális és maternális invazív GBS-fertőzések 85– 90%-ának megelőzése is lehetségessé válhat a fiatal női populáció pentavalens polysaccharid vakcinával történő immunizálása révén.

Neonatális légúti infekciók

Otitis media. Az első postnatalis héten legtöbbnyire sepsishez társul, így kórokozói is megegyeznek a sepsisével (GBS, E. coli, egyéb coliformok). Kialakulásának kockázatát a prolongált nasotracheális intubatio nagymértékben növeli, de igen gyakori még szájpadhasadék mellett is. Kéthetes koron túl a későbbi csecse-mőkorban megszokott kórokozók is megjelennek (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus). Minél fiatalabb az újszülött a dobüregi infekció kezdetekor, annál valószínűbb az otitis media igen elhúzódó, rekurráló lefolyása. Nem ritka, hogy már 2–3 hetes korban is kialakulhat antrum em-pyema, amely rendszerint az egyidejűleg meningitist is okozó pneumococcus rovására írható. Újszülöttkorban a Gram-negatív coliformok és a Staphylococcus aureus által okozott heveny otitis célzott, feltétlenül intravénás antibiotikus kezelést igényel.

Pneumoniák

Congenitalis pneumoniák. Transplacentaris, haematogén fertőzést követően, generalizált magzati fertőzések – Toxoplasma gondii, rubeolavírus, CMV, Listeria monocytogenes, Treponema pallidum – részeként jönnek létre.

Intrauterin pneumonia. Diagnózisa elsősorban hisztológiai vizsgálattal igazolható, a halvaszülöttek és az első életnapon elhalt újszülöttek tüdőszövetében észlelt, gyulladásra jellemző sejtes reakció alapján. Pathogenesisében a foetalis asphyxia játszik döntő szerepet.

Intranatális (korai kezdetű) pneumoniák. Etiológiájuk és pathogenesisük és így antibiotikus terápiájuk is úgyszólván azonos a korai kezdetű sepsisével. Túlnyomórészt koraszülöttekben, többnyire már az első 48–72 órában nyilvánvalóvá válnak, súlyos septikus állapot kíséretében. Az esetek háromnegyed részében GBS a kórokozó, amely mind klinikailag, mind radiológiailag a RDS-hez hasonlít. Neutropenia jelenléte nagy valószínűséggel a pneumonia gyanúját erősíti. Igen kissúlyú koraszülöttekben az Urea-plasma urealyticum is okozhat korai pneumonitist.

Adott esetben az intranatálisan akvirált CMV-fertőzésnek is lehet pneumonia a következménye. Ritkán a szülőcsatornában akvirált HSV-fertőzést is követheti a 3–14. postnatalis napon észlelhető, rendszerint halálos végő pneumonitis. A Chlamydia trachomatis, az általa intranatálisan kontaminált újszülöttekben, a fiatal csecse-mőkorban, a 8–12. postnatalis héten okozhat jellegzetes, láz nélkül zajló, igen elhúzódó lefolyású interstitialis pneumonitist. (Részletesen ld. a chlamydia-fertőzéseknél.)

Az intranatális pneumoniák intenzív osztályi respirációs kezelést igényelnek, részleteit lásd ott.

Postnatalis (késői kezdetű) pneumoniák. Általában a második élethét után észlelhetők. Kevés kivételtől eltekintve nosocomiális eredetűek. Kórokozói kizárólag környezeti fertőző forrásokból származnak.

Bakteriális pneumoniák. Túlnyomó többségük a hosszas intenzív újszülöttosztályi ellátásra szoruló kora/újszülöttekben fordul elő. Leggyakoribb kórokozóik az ápoltak körében direkt és indirekt kontakt úton terjedő Gram-negatív coliformok (közülük háromnegyed részben a Klebsiella pneumoniae) és a Pseudomonas aeruginosa (ld. sepsis etiológiája). A Staphylococcus aureus által okozott konfluáló pneumonia (pleurális effusióval és empyemával), a 10–14 napos életkor után válik gyakoribbá.

Már a klinikailag gyanús esetekben is azonnal praesumptív antimikrobás kezelést kell kezdeni, harmadik generációs cefalosporint választva elsőként Staphylococcus aureus fertőzés lehető-sége esetén lactamase-rezisztens penicillin, Pseu-domonas aeruginosa fertőzés gyanúja esetén pedig ceftazidim alkalmazása ajánlott. Chlamydia trachomatis okozta pneumonitisben kizárólag macrolid antibiotikum adása jöhet szóba.

Neonatális víruspneumoniák. Az újszülöttkorban észlelt pneumoniák háromnegyed részét vírusok okozzák, amelyek közül a leggyakoribb (az esetek 60%-ában) a respiratory syncytial vírus (RSV). Az intenzív újszülöttosztályokra főleg a téli hónapokban behurcolt RSV sokszor okoz rendszerint magas lázas állapottal, köhögéssel, gyakran súlyos cyanosissal járó bronciolitist vagy pneumoniát, gyakran kiterjedt járványok során, magas halálozással. A RSV-fertőzés nem eredményez teljes értékű immunitást, így a gyakori rekurráló infekciók lefolyása a primer fertőzéshez hasonlóan ugyancsak igen súlyos lehet. A RSV igen kontagiózus. A fertőzött újszülöttek légúti váladékával ürített nagymennyiségű vírust az ápolószemélyzet terjeszti, elsősorban kontakt úton, a kontaminált kezeivel. A cseppfertőzés is kétségtelen, de kevésbé jelentős. Újszülöttkorúakban antivirális kezelés (aeroszolizált ribavirin) általában nem jön szóba. Passzív védelemre legújabban a palivizumab (humanizált, monoclonalis IgG ellenanyag-preparatum) alkalmazása bizonyult eredményesnek. A RSV-fertőzöttek szigorú különszobás elkülönítést igényelnek.

A RS vírusnál lényegesen ritkábban okoznak pneumoniát újszülöttkorúakban az entero-, rhino- és adenovírusok. Az utóbbiak újszülöttekben különösen agresszív természetűek, ritkán, de akkor igen súlyos lefolyású, rendszerint letális kimenetelű pneumoniát okoznak. A neonatális adenovírus pneumonia, eltérően a többi vírus-pneumoniától, már az első élethéten kialakulhat és többnyire nem jár köhögéssel.

Újszülöttekben a virális pneumoniának bizonyult esetek egyharmadában radiológiai vizsgálattal a bakteriális pneumoniákra jellemzőnek tartott lobáris konszolidáció mutatható ki. Az élet első hónapjában akvirált víruspneumonia általában igen súlyos lefolyású, csaknem minden esetben oxigénterápia, az esetek többségében pedig intenzív osztályi ellátás, mechanikus lélegeztetés is szükséges.

Neonatális húgyúti fertőzések

Incidenciája az összes újszülöttre vonatkoztatva 0,5–1,0% körüli, de a 2500 g-nál alacsonyabb súllyal születettekben 5%-nál is magasabb lehet. Fiúkban háromszor-ötször gyakoribb, mint lányokban.

Etiológia és pathogenesis. A kórokozó 85–90%-ban az Escherichia coli. Újabban az intenzív újszülött-osztályokon ápoltakban katéterek alkalmazása nélkül is megszaporodtak a húgyúti fertőzések. Etiológiájuk is átalakult, az itt már csak 10–20%-nyi E. coli mellett egyéb más Enterobacteriaceae, enterococcus és egyre nagyobb arányban Staphylococcus epidermidis mutatható ki.

Újszülöttkorban a húgyutak malformáció nélküli fertőzése leggyakrabban bacteriaemia következménye. Kialakulásában a legfontosabb elősegítő tényező a hólyag maradéktalan kiürülését akadályozó vesicoureterális reflux.

Klinikai tünetek és diagnózis. Újszülöttekben a húgyúti infekció fennállásának lehetőségére az egyre fokozódó étvágytalanság és súlymegállás mellett a szürkés, cyanotikus árnyalatú, sápadt arcszín hívja fel a figyelmet. A továbbiakban gyakori a hányás és a hasmenés, az utóbbi sokszor egyedüli tünetként. Tisztázatlan hasmenés esetében vizeletvizsgálatot (is) kell végezni. Gyakori a hepatomegalia és hasi distensio is. Sokszor és gyorsan alakul ki cholestatikus icterus, főleg E. coli okozta fertőzés mellett. Ilyenkor rendszerint a haemocultura is pozitív. Megfelelő antibiotikum alkalmazása után az icterus gyorsan megszűnik. Nem minden esetben észlelhető lázas állapot, de septikus lázmenet is elő-fordulhat, főleg húgyúti malformációkhoz társult esetekben.

A húgyúti fertőzés definitív diagnózisát a megfelelő módon (katéterrel) nyert vizeletből szignifikáns csíraszámban kitenyészett kórokozó igazolja.

Terápia. Már a húgyúti fertőzés megalapozott gyanúja esetén azonnal praesumptív antibiotikus kezelés szükséges, amelyre a cefotaxim a leginkább megfelelő, feltétlenül intravénásan adva a terápiás kúra teljes tartama alatt, minimálisan 7–10 napig. Orális antibiotikum csak profilaktikusan alkalmazható. (A diagnózist, továbbá az utógondozást illetően ld. a nephrologia fejezetet.)

Osteomyelitis és septikus arthritis újszülöttekben

A ma már ritkán előforduló újszülöttkori csont-ízületi fertőzés jelentőségét a sokszor igen súlyos reziduális végtagkárosodások kialakulásának magas kockázata adja.

Etiológia és pathogenesis. A neonatális osteoarthritis predomináns kórokozója a Staphylococcus aureus, az esetek 50–60%-ában fordul elő. További 10– 15% a GBS, 5–10% pedig a Gram-negatív coliformok rovására írható, míg a Streptococcus pyogenes kóroki szerepe ma már csak 2–3%-os. Sajátos megnyilvánulás congenitalis syphilisben a Treponema pallidum által okozott osteochondritis.

Az újszülöttkori osteomyelitis az esetek közel felében multifokális jellegű, legtöbbször haematogén úton jön létre. Primer gócként gyakran szerepel megelőzően észlelt purulens folyamat (omphalitis, pustulosus bőrfolyamat). Gyakran alakul ki az umbilicalis vagy femoralis erek katéterizációját követően. Ritkán direkt inokulációval (calcaneus-punkció!) is kialakulhat osteomyelitis.

A bacteriaemia során a kórokozók a metaphysisben szorosan az epiphysealis (növekedési) porclemez mellett tapadnak meg, majd ezt szétroncsolva az epiphysisbe hatolnak. A primer góc a vékony corticalison keresztül áttörhet a subperiostalis térbe, valamint az ízület üregébe is, mivel ebben a korban az ízületi tokok jóval túlérnek az epiphysiseken. Újszülöttekben így az osteomyelitisek több mint feléhez suppurativ arthritis is társul.

Klinikai tünetek. A neonatalis osteomyelitisek többségében csak nagyon gondos megfigyelés során észlelhető előbb-utóbb, hogy az újszülött a beteg végtagját kíméli, annak passzív mozgatásakor fájdalmasan felsír. Később az érintett végtag mozgása teljesen meg-szűnik („pseudoparalysis”). Pyarthrosis alakulásánál az érintett ízület környezetében diffúz oedema és lobos duzzanat észlelhető. Főleg a csípő- és vállízület suppurativ folyamata pathológiás diszlokációval is jár. A neonatális osteomyelitis ritkábban előforduló súlyos formájában már kezdetben intenzív bacteriaemiával járó septikus folyamatra utaló jelek észlelhetők. Ebben a súlyos formában a csont-ízületi folyamat mindig multifokális jellegű és más szervekben is vannak abscedáló gócok. A GBS által okozott, rendszerint solitaer osteomyelitis általában jóindulatú, legtöbbször a humerusban, ritkábban a femurban alakul ki.

Diagnózis. Legfontosabb eszköze a radiológiai vizsgálat, de csak a betegség 7–10. napjától. Definitív etiológiai diagnózis távolról sem minden esetben biztosítható, a kórokozó az esetek mindössze 50–60%-ában tenyészthető ki a vérből. Újszülöttek osteomyelitisében a teljes fehérvérsejt-státus diagnosztikus értéke igen bizonytalan. A CRP-meghatározás eredménye még a leginkább informatív. A vörösvértest-süllyedés még az idő-sebb osteomyelitises újszülötteknek is csak alig felében emelkedett.

Csökkent motilitású felső végtag észlelésekor felmerül az Erb-típusú bénulás lehetősége is, ez azonban fájdalmatlan. Radiológiai vizsgálattal észlelt csontdestrukció esetében nem egyszer csak az anamnézis ismeretében és specifikus szerológiai vizsgálattal zárható ki a congenitalis syphilis gyanúja.

Terápia. Iniciális antimikrobás terápiára penicillinase-rezisztens penicillin, harmadik generációs cefalosporin és aminoglycosid kombinációja jön szóba. GBS okozta osteomyelitisben penicillin-G vagy ampicillin megfelelő. Amennyiben MRSA a kórokozó, vancomycin vagy teicoplanin választandó.

Újszülöttekben az antibiotikumot az osteomyelitis kezelésének teljes tartama alatt parenterálisan, mindenekelőtt intravénásan kell adni. Feltétlenül hosszantartó antibiotikus kezelés szükséges. Staphylococcus aureus és Gram-negatív coliformok által okozott osteomyelitisben legalább hathetes kezelés szükséges, GBS esetében 3–4 hetes antibiotikumkezelés is eredményes.

Neonatalis osteoarthritisben a sebészi ellátás ugyan-olyan fontos, mint az antibiotikus kezelés.

Prognózis. Főleg a Staphylococcus aureus okozta fertőzést követő csípő- és térdízületi folyamatoknál gyakori az ízületek reziduális deformitása, flexiós kontraktúrákkal, az érintett végtag hosszanti növekedésének zavarával. A GBS okozta osteomyelitisekben sokkal nagyobb a teljes gyógyulás esélye, súlyos reziduális károsodások nélkül.

Neonatális enterális infekciók

Infekciózus gastroenteritis az élet első négy hetében, megfelelő higiénés körülmények között, viszonylag ritkán fordul elő. A hosszantartó intézeti ápolásra kényszerült újszülöttekben viszont az enterális fertőzés jelentős morbiditási tényező lehet.

Az enterális fertőzések etiológiájában világszerte még mindig jelentős az enteropathogén E. coli (EPEC) törzsek kóroki szerepe. A faecal-oral úton létrejött EPEC fertőzés indirekt kontakt módon terjed és mindenekelőtt az intézetben hosszasan ápolt újszülöttkorúak körében okozhat sokszor súlyos járványokat. Kialakulásának kockázatát a koraszülöttség, az anyatejes táplálás hiánya növeli. Az EPEC-enteritisre jellemző a láztalanság. A széklet híg, zöldes-nyálkás, jellegzetesen halszagú. Súlyos esetekben hirtelen kezdődő profúz hasmenés mellett sokszor órák alatt alakul ki toxikus állapot, életveszélyes folyadékveszteséggel.

Az utóbbi időben drámai módon javult az EPEC-enteritisek prognózisa, legalábbis a fejlett világban. Hazánkban is megszűntek a súlyos EPEC-járványok, intézeti körülmények között is túlnyomórészt csak enyhe lefolyású, sporadikus esetek fordulnak elő.

A non-typhoid Salmonella-fertőzés újszülöttkorúakban kedvező egészségügyi viszonyok mellett sem ritka. Elsősorban a szülészeti újszülöttosztályokon fordul elő, ahová jóformán mindig a salmonella-fertőzött szülőanya hurcolja be. Elsőként saját újszülöttje fertő-ződik vertikálisan, közvetlenül post partum. A direkt kontakt úton terjedő további fertőzésekkel gyorsan súlyos járvány alakulhat ki, amely igen nehezen eradikálható, több hullámban hetekig-hónapokig elhúzódhat.

Újszülöttkorban a Salmonella-fertőzés legtöbbször magas lázzal járó, súlyos gastroenteritist okoz. Ezen túl azonban még ennél is nagyobb veszély, különösen az első két élethéten belül, a salmonellák igen kifejezett generalizációs hajlama, miután ebben az életkorban bármelyik salmonella törzs képes bacteriaemiát okozni. A salmonella-fertőzött újszülöttek 10–15%-ában, teljesen függetlenül gesztációs kortól, születési súlytól és egyéb fertőzést elősegítő tényezőktől, igen súlyos, sokszor hetekig elhúzódó, rekurráló lefolyású septikus állapot alakul ki, amelyhez az esetek többségében meningitis társul. A letalitás igen magas, 50% körüli. A túlélők csaknem mindegyikében hydrocephalus marad vissza, gyakran pedig ventriculitis, subduralis empyema alakul ki.

A Campylobacter jejunifertőzés az első postnatalis héten igen ritka, később sem túl gyakori. Általában jó általános állapot mellett naponta néhány véres-nyálkás székletürítéssel járó enterocolitisben nyilvánul meg. Járványokat intézeti körülmények között sem okoz.

A bacilláris dysenteria gyakorisága európai körülmények között ma már összességében sem számottevő. A többnyire nem súlyos, sporadikus eseteket a legkevésbé virulens Shigella sonnei okozza. Shigella-fertőzés újszülöttkorúakban relatíve igen ritkán fordul elő. Újszülöttosztályokon nosocomiális dysenteria-járvány kivételesen ritka európai körülmények között.

Újszülöttekben a Pseudomonas aeruginosa gyakran kerül szóba nosocomiális enteritis okaként. Enterotoxint termelő, malignus törzsei túlszaporodva súlyos choleriform enteritist is okozhatnak, elsősorban az intenzív osztályokon ápolt koraszülöttek körében, gyakran súlyos járványok során, magas halálozással.

Az intenzív újszülöttosztályokon ápoltakban az abnormálisan kolonizált Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter törzsek etiológiai szerepe csak akkor feltételezhető enteritisekben, ha színtenyészetük izolálható a székletből.

A Clostridium difficile kóroki szerepe nosocomiális neonatális enteritisekben nem valószínű.

Az enteritist okozó virális ágensek közül a rotavírus a leggyakoribb és legjelentősebb, amely túlnyomórészt a 6–24 hónapos csecsemőket és kisdedeket betegíti meg. Az újszülöttek is ingesztálhatják már közvetlenül post partum a vírust, ezt követően az újszülöttek nagy része – szerokonverzió által igazoltan – fertőzést szenved, de túlnyomó többségük tünetmentes marad. A manifeszt formában ritkán megnyilvánuló rotavírus-fertőzés az újszülöttekben, kevés kivételtől eltekintve, enyhe lefolyású.

Az újszülöttkori enteritisek terápiájában a legfontosabb az elektrolyt- és folyadékveszteség pótlása, ami ebben az életkorban már enyhe exsiccosisban is (<5% testtömegcsökkenés) biztonsággal legtöbbször csak a szükséges mennyiségű és ionösszetételű folyadék intravénás bevitelével oldható meg.

Az antibiotikumterápia mindig célzott legyen. Intralumináris fertőzésekben (EPEC) nem felszívódó antibiotikumot (neomycin, polymyxin) kell adni, orálisan, 3–5 napig. Az enteroinvazív képességgel is rendelkező kórokozók (salmonellák) esetében viszont jól felszívódó antibiotikum (pl. ampicillin) adására van szükség. Súlyos neonatális salmonellosisban már elsőként harmadik generációs cefalosporin intravénás adása szükséges, legalább 2–4 hétig. Campylobacter jejuni okozta enterocolitisben, ha szükséges, kizárólag makrolid antibiotikum (erythromycin) lehet hatásos.

Az enterális pathogének által okozott manifeszt fertőzést vagy kórokozó-ürítést külön helyiségben elkülönítve kell ápolni.

A nekrotizáló enterocolitis (NEC) infektológiai vonatkozásai. Általában súlyos lefolyású megbetegedés, az újszülöttkori morbiditás és mortalitás egyik jelentős tényezője és a neonatális peritonitis leggyakoribb oka. A vékony- és vastagbél szigetszerű foltokban elhelyezkedő mucosus vagy transmurális necrosisa jellemzi. Kevés kivétellel az igen alacsony súllyal világrajött koraszülöttekben fordul elő. A NEC multifaktoriális erede-tű betegség, pathogenesisében kétségtelen a mikróbák szerepe, éppen ezért a NEC eseteit külön szobában elkülönítve kell ellátni. A primer ischaemiás inzultust követően ugyanis az aktuálisan éppen kolonizált baktériumok interakciója tovább károsítja az immaturus gastrointestinális rendszert.

Nosocomiális fertőzések újszülöttosztályokon

Nosocomiális („hospital aquired”) fertőzésnek nevezzük a kórházi tartózkodás során, az ápolás, ellátás keretében akvirált infekciózus ártalmakat.

Újszülöttosztályokon a fertőzések nosocomiális átvitele történhet:

direkt kontakt úton, fertőzött, illetve kolonizált (ápoló)személyről az újszülöttre;

indirekt kontakt úton, közvetítő személyek (az ápolószemélyzet kontaminált keze!), közbeiktatott eszközök, tárgyak által;

kontaminált vehikulumokkal (infúziós oldatok, parenterális tápfolyadékok, tápszer, gyűjtött anyatej, dezinficiens oldatok (!) stb.);

cseppfertőzéssel (légúti vírusok, nasalis hordozók által terjesztett Staphylococcus aureus);

levegő útján (airborne), aeroszolizált partikulumokkal, volatilis vírusok, elsősorban VZV esetén.

Nosocomiális fertőzések szülészeti újszülöttosztályokon

Az érett, egészséges újszülöttek közvetlen postnatalis ellátását végző szülészeti újszülöttosztályokon is elő-fordulhat nosocomiális fertőzés. Leggyakoribb a Sta-phylococcus aureus által okozott, ma már sokkal enyhébb formában, általában sporadikusan megjelenő felületes bőrfertőzés (pemphigoid, bullosus impetigo). Mindenképpen elkülönítve kezelendők, halmozott elő-fordulásnál az ápolószemélyzet nasopharyngeális szűrő-vizsgálata szükséges. A Streptococcus pyogenes gyakran telepszik meg a köldökcsonkon és okoz nedvező, sokszor kellemetlen szagú, gyulladásos elváltozást. A Streptococcus pyogenes explozív természetét ismerve ilyenkor nemcsak a manifeszt fertőzöttek, hanem a tünetmentes kolonizáltak mielőbbi felderítése és elkülönítése is szükséges.

A szülészeti újszülöttosztályokon a fertőzött szülő-nők által behurcolt non-typhoid salmonella törzsek, valamint a non-polio enterovírusok katasztrofálisan súlyos járványokat okozhatnak (ld. a megfelelő fejezeteket).

Nosocomiális fertőzések intenzív újszülöttosztályokon

Az újszülöttkori nosocomiális (az ún. „igen késői kez-detű” fertőzések) túlnyomó többsége az intenzív osztályokon ápolt, elsősorban igen alacsony súllyal világrajött koraszülöttek köréből kerül ki. Ezek az extrém koraszülöttek ma már mind nagyobb arányban tartósan életben tarthatók, de a szükséges, tartós hospitalizáció, az intenzív diagnosztikus és terápiás procedúrák úgyszólván folyamatos alkalmazása rendkívüli módon kedvez a nosocomiális fertőzések kialakulásának.

Ennek megfelelően ebben a minden szempontból legsebezhetőbb újszülött-populációban a nosocomiális fertőzések aránya 30% körüli, de az 1000 g-nál alacsonyabb súllyal világrajöttekben az 50%-ot is elérheti. Az átlagos halálozás 25% körül van.

Elősegítő tényezők. Mindenekelőtt igen fontos az újszülöttek relatív immunológiai éretlensége, amelynek mértéke a gesztációs kor hosszával fordítva arányos. Szoros összefüggést mutat a nosocomiális fertőzések kialakulásának kockázatával a rövid gesztációs idő és az alacsony születési súly. Az 1500 g-nál alacsonyabb súly-lyal világrajött koraszülöttekben alakul ki a neonatális periódusban, valamint a 30 napos koron túl észlelt súlyos fertőzések 75–80%-a.

Különösen a 32. gesztációs hét előtt születettekben a vékony stratum corneum miatt igen permeábilis köztakaró nem képes megakadályozni az exogén és/vagy kolonizált pathogének transcután penetrációját. A kórokozó organizmusok behatolásának esélyeit még tovább fokozza a bőr integritásának szinte folyamatos megbontása, a sorozatos vénapunkciók, a vasculáris (umbilicalis, mélyvénás) katéterek felhelyezése és tartós alkalmazása. Fontos kockázati tényező az intravénás hyperalimentáció.

Az elkerülhetetlen endotracheális intubatio és asz-szisztált lélegeztetés endogén és exogén kórokozók alsó légutakba történő lejutását segítheti elő. Intenzív újszülöttosztályokon a legsúlyosabb nosocomiális infekciók 80%-a a mesterségesen lélegeztetettek közül kerül ki.

Rendkívül fontos prediszponáló tényező a sokszor már közvetlenül postnatalisan szükséges hospitalizáció következményeként kialakult abnormális primer bakteriális kolonizáció. Ilyenkor a „normális” protektív baktériumflóra helyett az intenzív osztályon prevalens (potenciálisan) pathogén baktériumok (Klebsiella, Citrobacter, Enterobacter) kolonizálódnak szinte meggátolhatatlanul az ápoltakban. A kolonizált törzsek közül egyre virulensebbek szelektálódnak ki, amelyek legtöbbször járványosan előforduló, súlyos infekciókat okozhatnak.

Etiológia és klinikai megnyilvánulások. Bakteriális kórokozók. Miután az intenzív ellátás segítségével tartósan életben tartott, sokszor súlyosan debilitált újszülöttkorúakban bármely mikroorganizmus jelentős pathogénné válhat, az intenzív centrumokban akvirált fertőzések kórokozóinak többsége is a korábban fakultatív pathogénnek vagy saprophytának tartott organizmusok közül kerül ki. Hazánkban ezeknek a nosocomiális fertőzéseknek jelenleg is még több mint a fele az aerob Gram-negatív bélbaktériumok – az Enterobacteriaceae csoportba tartozó organizmusok és a Pseudomonas aeruginosa – rovására írható. Emellett a virulens kórokozók közül szaporodnak a methicillinrezisztens Staphylococcus aureus (MRSA) által okozott fertőzések is. Igen jelentős, különösen az intravasculáris katéterek alkalmazásával kapcsolatos szisztémás fertőzésekben, a Gram-pozitív coccusok térhódítása (14.20. és 14.21. táblázat).

2.104. táblázat - 14.20. táblázat. Nosocomiális bakteriális kórokozók újszülöttekben

Gram-negatív bélbaktériumok

Klebsiella spp. > 75%

Pseudomonas aeruginosa

Citrobacter diversus et freundii

Enterobacter sakazaki

Acinetobacter baumannii

Serratia marcescens

Flavobacterium meningosepticum

Gram-pozitív coccusok

Coag.-negatív staphylococcusok

Staphylococcus aureus (MRSA)

Enterococcus faecalis

Pathogén gombák

Candida albicans


2.105. táblázat - 14.21. táblázat. Intravascularis katéterek alkalmazásához kapcsolható szisztémás fertőzések okozói intenzív újszülöttosztályokon (multicentrikus vizsgálat alapján)

Gram-pozitív coccusok 64%

Staphylococcus epidermidis 34%

Staphylococcus aureus 16%

Enterococcusok

„Viridans” streptococcusok

Egyéb streptococcusok

Gram-negatív kórokozók 29%

Klebsiella sp.

Escherichia coli

Pseudomonas sp.

Enterobacter sp.

Acinetobacter sp.

Pathogén gombák 7%

Candida albicans


Az egyes bakteriális kórokozókat és az általuk okozott fertőzések klinikai jellemzőit A sepsis etiológiája című rész ismerteti.

Pathogén gombák. Kizárólagosan nosocomiális kórokozók. A neonatális gombafertőzések 75–80%-ában a Candida albicans fordul elő. Az elmúlt két évtizedben a súlyos nosocomiális candidafertőzések prevalenciája megkétszereződött. Újszülöttekben a candidafertőzés halálozása a legmagasabb, 40% körüli.

Három–hat hét intenzívosztályi ápolás után leginkább az 1500 g-nál alacsonyabb súllyal születettek csaknem fele válik Candida albicans által másodlagosan kolonizálttá. Gombás fertőzésre predesztinál a hosz-szas antibiotikumkezelés, tartós vascularis katéterek, intubatio és gépi lélegeztetés mellett a megelőző szisztémás steroidkezelés, valamint a neutropenia. A gombák túlszaporodásának kedvez az intravénás hyperalimentáció, különösen a hypertóniás glucose-oldatok alkalmazása.

Systemás candidiasis (candidosis) rendszerint öthetes hospitalizáció után alakul ki az extrém koraszülött túlélőkben. Igen jellemző a thrombocytopenia, amely emelkedett CRP-szinttel együtt fungaemiát valószínű-sít. Leggyakoribb manifesztáció a meningitis, egyaránt rendkívül súlyos klinikai lefolyással és szövődményekkel. A cardiovascularis candidiasist rendszerint umbilicalis katéter behelyezése előzi meg. Feltűnően gyakori, közel 50%-ban fordul elő az endophthalmitis. Gyakran kialakulhat renális candidiasis, de nekrotizáló bélfolyamat is, obligát perforatióval és peritonitissel. Peritoneális dialysist is gyakran követ gombás peritonitis.

A candida-sepsis terápiájában elsőként választott az amphotericin-B. Kizárólag 5%-os dextrose oldatban adható, 4–6 órás infúzióban, 0,5–1,0 mg/kg napi és 25–30 mg összadagban, legalább két hétig.

Virális ágensek. Intenzív újszülöttosztályokon az oda behurcolt RSV elsősorban, továbbá a HSV, CMV, valamint a VZV okozhat nosocomiális fertőzéseket. A részleteket illetően utalunk az egyes vírusfertőzéseket tárgyaló fejezetekre.

A megelőzés legfontosabb alapelvei

Szülészeti újszülöttosztályokon a nosocomiális fer-tőzések megelőzése érdekében az ápolás során a bőr és a köldök lehetőségek szerinti szárazon tartására kell törekedni, és az egészséges újszülötteket minél hamarabb haza kell adni. Nemcsak pszichológiai, de epidemiológiai szempontból is a leginkább megfelelő a szülőanyák és újszülöttjeik együttes, ún. „rooming in” ápolása.

Intenzív újszülöttosztályokon az ápolónővérek létszáma akkor lenne ideális, ha a szakszerű betegmegfigyelés és -ellátás folyamatossága mellett az előírásos kézmosások és egyéb megelőző hygiénés tevékenységek maradéktalan elvégzése is biztosítható lenne. Ezek szerint intenzív újszülöttosztályon egy nővér legfeljebb két újszülöttről gondoskodhat a munkaidejében.

A kézmosás kiemelten a legfontosabb preventív hy-giénés tevékenység. Az osztályra belépve kétperces antiszeptikus kézmosás szükséges, chlorhexidinnel. Ezt követően az osztályos munka során, minden egyes beteggel való foglalkozás előtt és után, 15 másodperces kézmosást ajánlanak. Igazolták, hogy ily módon megbízhatóan eltávolítható a betegektől származó tranzitorikus baktériumflóra.

Intenzív osztályon szigorú előírás, hogy minden újszülött számára nyolcóránként váltott friss textíliaköpenyt és/vagy minden használat után gondosan dezinficiált plasztikköpenyt kell külön-külön biztosítani. Leginkább ideális a diszpozibilis köpeny. Szájmaszk viselése csak szigorú protektív izolálásnál, aseptikus procedúráknál indokolt, de a textilből készült maszk funkcióját nem tölti be. A diszpozibilis filteres maszk a leginkább megfelelő, de amint átnedvesedett, 15–20 perc múlva azt is cserélni kell. Diszpozibilis sapka csak aseptikusan végzett beavatkozásoknál szükséges.

A perifériás vagy köldökvéna-katéterek bevezetését antiseptikus kézmosás után steril kesztyűben, maszkban kell végezni. A centrális vénás katéterek felvezetése csak teljes sebészi sterilitás mellett történhet. A bemeneti sebzésre és környékére helyezett steril fedőkötést naponta kell váltani.

Infekciókontroll. Intenzív újszülöttosztályon a mucocután minták és a széklet rutinszerű bakteriológiai vizsgálata értelmetlen, viszont manifeszt fertőzések ismétlődése esetén változatlanul fontosak a „járványos” törzzsel kolonizált újszülöttek felderítése céljából, hogy azok elkülönített ápolása megvalósulhasson. Időszakosan bakteriológiai monitorizálás ajánlatos a részlegen hosszabb idő óta ápoltakban is, az esetleg újólag behurcolt baktériumtörzsek vagy a megváltozott rezisztenciaviszonyok felderítése végett. Időközönként szükséges a tárgyi környezet (resuscitaciós felszerelések, zárt és nyitott inkubátorok, fertőtlenítő folyadékok stb.) bakteriológiai ellenőrzése is.

Elkülönítés. Speciális formája a „cohorting” ápolási rendszer, amely a hospitalizált újszülöttek meghatározott csoportjainak egymástól gondosan izolált ellátását jelenti, szigorúan megkövetelt külön ápolószemélyzettel. Járványok alkalmával mindenképpen törekedni kell arra, hogy a manifeszt fertőzöttek kiemelése után a „járványos” törzzsel igazoltan kolonizált, vagy egyszerűen az exponált kontaktok, valamint a frissen felvettek egymástól elkülönített ápolása megvalósuljon.

Újszülöttek hyperbilirubinaemiája

Az újszülöttkori sárgaság a leggyakoribb újszülöttkori betegségek közé tartozik, a bilirubin felhalmozódása vezet a bőr és a sclera sárga pigmentációjához (14.22. ábra a, b). Súlyos hyperbilirubinaemiában elsősorban a központi idegrendszert érintő bilirubintoxicitás alakul ki, az agyban bilirubin halmozódhat fel. A hemproteinek fokozott lebomlása a leggyakoribb ok, jelentős a májbeli bilirubinanyagcsere-zavar, ritkább a bilirubinkiválasztás elhúzódása vagy hiánya. Az újszülöttkori icterusok hátterében e tényezők, valamint ezek kombinációi állnak.

14.22. ábra. a Az egészséges újszülött bőre rózsaszínű

A bilirubin-anyagcsere újszülöttkori sajátosságai. Ezek megismerése a helyes diagnózis felállításához és a megfelelő kezelés alkalmazásához feltétlenül szükséges. A bilirubin a hemproteinek katabolizmusa során képződik. A legjelentősebb hemprotein a haemoglobin, amely a szervezet hemtartalmának több mint 70%-át alkotja. Mennyiségileg a myoglobin, majd a cytochromok és egyéb hemproteinek következnek, mint pl. az antioxidáns enzim, a kataláz. A lebomlás során a hem, azaz a vas-protoporfirin IX kiszabadul fehérjekötéséből, és a reticuloendothelias rendszer veszi fel. A felvételt elősegíti a hemprotein és a hemkötő plasmafehérjék, mint a haptoglobin és a hemopexin, de teljes vörösvértest-phagocytosis is bekövetkezhet. Mivel a hemmolekula hydrophob tulajdonságú, cellularis felvétele úgy is lehetséges, hogy a sejtek membránjaiban oldékonysága révén felhalmozódik. A katabolizmus a lépben és a májban megy végbe, de a szervezet szinte valamennyi sejtje képes hemlebontásra. Az endothelialis sejtek elhelyezkedésüknél fogva is kiemelkedő szerepet játszanak. A cellularis felvételt a hem enzimatikus lebomlása követi, amelynek első enzime a microsomalis hemoxigenáz. Az enzimnek két típusa van, a konstitucionális típus, amely állandóan jelen van, a másik, az indukálható forma csupán nagyobb hemterhelésnél, ill. stresszhelyzetben jelenik meg a sejtekben. A hemoxigenáz működéséhez oxigénre, NADPH-ra és magnéziumionra van szükség. Az enzim felnyitja a protoporfringyűrűt, kiszabadul a szabad vasatom, szén-monoxid és biliverdin keletkezik. A biliverdin azonnal bilirubinná alakul tovább a biliverdin-reduktáz enzim hatására. Az így létrejövő bilirubin, az indirekt forma, zsíroldékony tulajdonságú, minden hydrophob környezetben akkumulálódik, a plasma lipoproteinjeiben is megtalálható. Kémiai tulajdonságainál fogva a szervezet egyik legjelentősebb zsíroldékony antioxidánsa, azonban nagy koncentrációban, lipidkörnyezetben bilirubinkristályok képződhetnek, sejttoxicitást okozva. A vérplasma specifikus bilirubinszállító fehérjéje a nagy affinitású kötőhellyel rendelkező albumin. A bilirubin–albumin komplex a máj bilirubincarrier proteinjéhez jut, amely a hepatocyták membránjának bilirubint kötő és ezt a hepatocytában felhalmozó fehérjéje. A bilirubin az albumint elhagyja, a carrier proteinre kerül, amely intracellularisan egy cytoplasmaticus ligandnak, az Y proteinnek adja át a bilirubint. Bilirubinkötő funkciót tölt be az intracellularis glutation S-transzferáz (ez a máj detoxikáló enzimei közé tartozik). A sejten belüli bilirubin jelentős aránya, akár 40%-a, elhagyva a hepatocytákat, visszajut a plasmába. A májban rekedt bilirubint a glukuronil-transzferáz enzim glukuronsavval konjugálja, létrehozva a bilirubin direkt, vízoldékony típusát. Ez a poláris bilirubinforma a vízterekben halmozódhat fel, az epével választódik ki, megjelenhet a vizeletben is (14.23. ábra).

b A hyperbilirubinaemiás újszülött bőre diffúzan, sárgán pigmentált

A glukuronil-transzferáz enzim a bilirubin mellett számos anyag metabolizmusában vesz részt, így azok visszahatnak a bilirubin anyagcseréjére. A bilirubin önmaga indukálja az enzimet, alacsony plasma indirekt bilirubin szinten a hepaticus glukuronil-transzferáz enzim aktivitása csekély. Nagy plasma-bilirubinkoncentráció enzimindukciót okoz. Fiziológiás körülmények között nem jelenik meg jelentős mennyiségű direkt bilirubin a plasmában, aránya sohasem éri el az össz-plasmabilirubinszint 10%-át, egyes adatok szerint még az 5%-ot sem. A májsejtből valószínűleg aktív transzport segíti a direkt bilirubin exkrécióját az epecsatornácskák felé. A vékonybélből a direkt bilirubin nem tud a vérpályába reabszorbeálódni, a colon baktériumai urobilinogénné alakítják. A bilirubin enterohepaticus cirkulációja során a direkt bilirubin a vékonybélben hydrolysist szenved, a β-glukuronidáz a glukuronsavat eltávolítva intestinalis indirekt bilirubint termel, amely felszívódásra képes, és a vérplasma útján ismét a májhoz jut.

A foetalis élet 12. hete során a bilirubin megjelenhet az amnionfolyadékban, diagnosztikai lehetőséget adva Rh-inkompatibilitás esetén a foetalis haemolysis súlyosságának megítélésére, követésére. Az indirekt bilirubinnak a foetusból az amnialis térbe vezető útja még nem pontosan ismert. A legvalószínűbb út a tracheobronchialis szekréció útján történő bilirubináramlás. In utero a foetus a placentán keresztül szabadul meg bilirubinjától. Habár a 18. gestatiós hét körül kimutatható a májban a glukuronil-transzferáz enzim aktivitása, ez töredéke a felnőttének, csak megszületés után fokozódik exponenciálisan. Így a foetus saját hepaticus bilirubineltávolító mechanizmusára nem támaszkodik. Mivel bilirubinja indirekt, a placentán keresztül választódik ki az anya keringése felé. Az újszülött ezért ritkán születik icterusszal, a köldökvér bilirubinszintje 80 mol/l alatt van.

Kivételt képez az az eset, amikor a foetus haemolysise súlyos, az indirekt bilirubin szöveti felhalmozódása kifejezett. Már születéskor sárga újszülöttnél direkt típusú hyperbilirubinaemia is lehetséges, hiszen a vízoldékony bilirubin nem tudja elhagyni a foetus szervezetét, a placentán keresztül nem megy át az anya vérpályájába, felhalmozódik a foetus vérében, szöveteinek víztereiben. Anyai icterus indirekt hyperbilirubinaemia esetén foetalis sárgaságot okoz, mivel a placenta nem barrier a zsíroldékony bilirubinforma számára. Súlyos esetben a következmény magzati idegrendszeri bilirubintoxicitás, azaz foetalis kernicterus lehet.

Születés után az újszülött bilirubinképzésének 75%-áért a vörösvértestek haemoglobinjának katabolizmusa a felelős. Oka az újszülöttek vörösvértestjeinek rövidebb élettartama a felnőttekéhez viszonyítva. Egyéb tényezők is fokozzák az újszülöttek icterusra való hajlamát. A felnőttekhez viszonyítva az újszülötteknek nagyobb a keringő vörösvértest-térfogata, bilirubinkiválasztásuk lassúbb, a bilirubint kötő májfehérjék mennyisége csökkent, kicsi a glukuronil-transzferáz-aktivitásuk, ami a bilirubinkonjugáció elhúzódását okozza. Ez javítható phenobarbitallal, a legjobb induktor azonban maga a természetes indirekt bilirubin. Nagy plasma direkt bilirubin koncentráció ritkán fordul elő, ami arra utal, hogy az újszülöttek biliaris bilirubinexkréciója érett. Vizsgálatok azt mutatják, hogy az exkréció nem éri el az idősebb gyerekek kapacitását, igen fokozott mérvű neonatalis haemolysisben megjelenhet a plasmában is a direkt bilirubin. Újszülöttekben az enterohepaticus bilirubincirkuláció is nagyobb arányú, mint a felnőttekben, mivel kevesebb intestinalis baktériummal rendelkeznek, szervezetükben kevesebb urobilinogén keletkezik. Az intestinalis direkt bilirubin dekonjugálódik a β-glukuronidáz által, és a vérpályába visszaszívódik.

Fiziológiás neonatalis icterus. Az újszülöttek ún. élettani icterusa két fázisban jelentkezik; az első fázis az élet első öt napján belül, a második ez után. Érett újszülöttekben két hét alatt lezajlik, koraszülöttek esetében egy hónapig tarthat. Nem jelentkezik az első életnapon, a plasma bilirubinkoncentrációjának napi emelkedése kevesebb mint 85 mmol/l, koncentrációja érett újszülöttek esetében 220, koraszülöttekben pedig 250 mmol/l alatt marad. A plasmabilirubin döntően indirekt típusú, a direkt plasmabilirubin kevesebb mint az összbilirubin 10%-a. Az icterus csúcsa érett újszülöttben az első héten, koraszülöttben a második héten is lehetséges.

Patomechanizmus. A fiziológiás neonatalis icterus első fázisáért a fokozott indirekt bilirubinképződés a felelős, a második fázisért az elhúzódó hepaticus bilirubinfelvétel, valamint a fokozott enterohepaticus bilirubincirkuláció. A születés körülményei befolyásolják az icterust. A köldökzsinór késői lefogása, vákuumextractio, farfekvés, oxytocin használata, epiduralis analgesia elősegíti az icterus kifejlődését. E tényezők növelhetik a keringő vörösvértest-mennyiséget, haematomákat okozhatnak, vörösvértest-károsodást, ozmotikus rezisztencia csökkenést idézhetnek elő. Az anyai diabetes mellitus a polyglobulia, hepaticus éretlenség következtében hajlamosító tényező. A táplálás hiánya, zavara a fokozott enterohepaticus bilirubincirkuláció miatt növeli a sárgaságot.

Az anyatejes táplálás hajlamosíthat indirekt hyperbilirubinaemiára. Korábban anyai hormonokat feltételeztek hátterében, amelyek az anyatejjel jutnának az újszülöttbe, és ezáltal a glukuronil-traszferáz-aktivitás gátlódna. Ezt újabban nem tudták megerősíteni. Valószí-nűleg komplex folyamattal állunk szemben. Az egyik tényező a telítetlen zsírsavakban gazdag anyatej glukuronil-transzferáz-gátló hatása lehet. Bizonyított a jelen-tősen megnövekedett enterohepaticus bilirubincirkuláció, mivel a bélben fokozott a β-glukuronidáz-aktivitás, elhúzódik a meconiumürítés, csökkent az urobilinogénképződés. Ha a plasma bilirubinkoncentrációja megközelíti a 400 mmol/l szintet, az anyatej 3 napig tartó helyettesítése tápszerrel szignifikáns koncentrációesést eredményez. Gyógyszerek befolyásolják a fiziológiás icterus lefolyását. Nagy mennyiségű K-vitamin-analógok adása májtoxicitásuk révén hátrányos. Az anyatejjel táplált újszülöttek K-vitamin-substitutiója szükséges, a helyes dozírozásnak, azaz az 1 mg-os K-vitamin preventív dózisnak, majd a heti egyszeri 1 mg-os mennyiségnek nincs káros hatása. Curareanalógok és a chloralhydrat – különösen koraszülöttekben – fokozza a plasmabilirubin-szintet. Direkt hyperbilirubinaemia alakulhat ki chloralhydrat túlzott mérvű alkalmazásakor. A bilirubin endogén antioxidáns, így felhasználódhat, ha az újszülöttben nagy reaktív oxigéngyök-terhelés van jelen, így sepsisben, keringési elégtelenségben, aspiratiós szindrómában. Valóban e betegségekben az indirekt bilirubin plasmakoncentrációja nem emelkedik olyan gyorsan, mint azokban az esetekben, ahol nincs szabadgyök-teher.

A fiziológiás újszülöttkori icterus diagnózisa kizárásos diagnózis. Az elvégzendő vizsgálatok és az élettani újszülöttkori icterust alátámasztó eredmények a következők. Normális a vér haemoglobin-, hematokrit-, reticulocytaértéke, a kvalitatív vérkép. Az újszülött és az anya vércsoportja, a direkt és indirekt Coombs-tesztek inkompatibilitást, sensibilisatiót kizárnak. A májfunkciós vizsgálatok nem utalnak májsejtkárosodásra. A hyperbilirubinaemia az icteruson kívül egyéb klinikai tünetet nem okoz (14.22. táblázat).

2.106. táblázat - 14.22. táblázat. Diagnosztikai teendők érett újszülött hyperbilirubinaemiájakor

Tünet és anamnézis

Diagnosztikum

Sárgaság az élet első 24 órájában

vagy

Kifejezett sárgaság bármely életnapon

serum- vagy transcutan bilirubinmérés

Fokozódó sárgaság kékfény-kezelés mellett

vércsoport, Coombs-teszt, mennyiségi és minőségi vérkép

CO-haemoglobin, vörösvértestenzimek, 4–24 óránként serumbilirubin

Vércserehatárhoz közeledő serumbiulirubin

reticulocyta, vörösvértestemzimek CO-haemoglobin-, serumalbumin

Emelkedő direkt bilirubin szint

vizeletvizsgálat, sepsisszűrés, cholestasis, hypothyreosis, anyagcsere-betegségek


Differenciáldiagnózis. Kóros indirekt hyperbilirubinaemia negatív Coombs-teszttel és nagy hematokritértékkel polyglobuliát jelez, oka in utero foeto-foetalis transzfúzió, materno-foetalis transzfúzió, késői köldökzsinórlefogás és az in utero retardált foetus lehet. Normális vagy kisebb hematokritérték mellett keresni kell az akut vérzést, amikor cephalhaematoma, bőrvérzés és egyéb belső szervi vérzések a bilirubin forrásai. Bilirubinforrás lehet az enterohepaticus bilirubincirkuláció fokozódása anyatejjel tápláltakban, vékony- és vastagbél-obstructióban, pylorusstenosisban, lenyelt vér emésztése következtében. Indirekt hyperbihrubinaemia tünete a glukuronil-transzferáz-hiánynak, a hypo-thyreoidismusnak. Diabetes mellitusban szenvedő anya gyermeke is ebbe a csoportba tartozik, az icterus normális hematokrit mellett is kialakulhat. Jelentős indirekt hyperbilirubinaemia nagy reticulocytaszámmal isoimmunisatiót jelez, azonban ez a helyzet fennállhat glukóz-6-foszfát-dehidrogenáz-, piruvát-kináz- és egyéb vörösvértest-enzimdeficientia, valamint a haemoglobinopathiák, így a thalassaemia esetében is. A disseminált intravascularis coagulatio (DIC) mindkét típusú hyperbilirubinaemiát előidézheti az alapbetegségtől függően. Fragmentocytosis a DIC, egyéb kóros vörösvértest-morphologia pedig a sphaerocytosis, elliptocytosis, stomatocytosis, pyknocytosis jele. Direkt típusú hyperbilirubinaemia intrauterin infekcióra utal, mint toxoplasmosis, cytomegalia, herpes simplex, syphilis, rubeola, bakteriális sepsis. A fejlődési rendellenességek közül az epeút-atresia gyakori háttérbetegség, ritkább a choledochuscysta. Direkt bilirubin felszaporodást okoz a cholestasis, a hepatitisek, az α-1-antitripszin-hiány, a cysticus fibrosis. Az anyagcsere-betegségek közül a galactosaemia, a tyrosinosis, a hypermethioninaemia leggyakoribb. A neonatalis haemochromathosis hepaticus cirrhosis miatt vezet korai direkt hyperbilirubinaemiához.

A differenciáldiagnosztikai tevékenységre fokozott hangsúlyt kell fektetni azokban az esetekben, amikor a sárgaság olyan jelenségekkel társul, mint pozitív családi anamnesztikus adat, haemolyticus betegségek, vagy az icterus már az élet első 24 órájában jelentkezik, sőt akkor is, ha késői jelentkezésű, a harmadik életnapon túl kezdődik. Figyelmeztető jel a hányás, a lethargia, a táplálási zavar, a láz, a cephalicus sírás, a sötét vizelet, az acholiás széklet. Az indirekt hyperbilirubinaemiával járó élettani újszülöttkori icterus narancssárga bőrszínt okoz, és hasonló színű a sclera is. Anaemia fennállása esetén a bőrszín rózsás árnyalata hiányzik, a sárga szín ilyenkor igen szembetűnő. A bőr zöldes árnyalatú icterusa a direkt típusú hyperbilirubinaemia jelenlétét veti fel, ami minden esetben kóros. Icterusos lehet a bőr egyéb festékanyagok felhalmozódásakor is, mint a csecsemők carotinaemiájában, itt azonban a sclera mindig fehér. Újszülöttkorban ezzel nem kell számolni.

Terápia. Számos terápiás eljárás csökkenti a szervezet indirekt bilirubin mennyiségét, amelyet előbb felsorolunk, majd részletezünk. Fiziológiás hyperbilirubinaemiában alkalmazható a fénykezelés, a fototerápia, amely az indirekt bilirubint vízoldékony termékké alakítja, ezért nincs szükség a glukuronil-transzferáz enzim működésére ahhoz, hogy az epén át a bilirubin kiürüljön, a vízoldékony bilirubintermék az enzim nélkül is megjelenik az epében és a vizeletben. Gyógyszeresen gátolni lehet a bilirubin képződését, ami a hemoxigenáz enzim gátlását jelenti, valamint fokozni lehet a bilirubin kiürülését a májba történő felvétel és a glukuronizáció serkentése révén. Időben elkezdett oralis táplálással gátolható az enterohepaticus bilirubincirkuláció, következménye a plasmabilirubin-koncentráció csökkenése.

A fototerápia bilirubin-fotooxidációt és -izomerizációt okoz az újszülött bőrében (14.24. ábra). Az így kiválasztódó vízoldékony bilirubin a bélben indirekt bilirubinná alakulhat vissza, és az enterohepaticus cirkulációban részt vehet. Ezért fontos az enteralis táplálás a fénykezelés során. Az alkalmazott fény lehet természetes fehér fény, de gyakoribb a kék vagy a zöld fény alkalmazása. A zöld mélyebbre hatol a bőr szöveteiben. A fényhatás függ az alkalmazott fény erősségétől és a megvilágított testfelület nagyságától. A leghatékonyabb kombináció a 425–475 nm hullámhosszúságú fény, amelynek erőssége 34 W/cm/nm. Minél nagyobb testfelületet ér a fény, annál nagyobb mennyiségű bilirubin bomlik le a bőrben. Kétszeres hatás érhető el, ha a törzs mindkét oldala egy időben besugározható. Erre a szál-optikás, hideg fényt kibocsátó műszerek alkalmasak. A megvilágítás időtartama is hat a bilirubin fotooxidációjára. A bőrben a bilirubin gyorsan reagál a fénnyel, azonban a bőrből az érpályába való áramlása lassú, eléri a 2–3 órát is. Így a fényhatás inkább az áramlás sebességétől függ. Ebből következik, hogy a folyamatos megvilágításnak nincs előnye az intermittálóval szemben. Elegendő az 1 órás megvilágítás, melyet egy 3 órás szünet követ. Természetesen a megvilágítás időtartama növelhető, ilyenkor számolni kell a szövődmények gyakoriságának emelkedésével. Ezek között súlyos nem található. Leggyakoribb a hyperthermia, amelynek elkerülése érdekében a testhőmérsékletet rendszeresen ellen-őrizni kell.

14.24. ábra. Indirekt hyperbilirubinaemiában szenvedő újszülött fototerápiája intenzív újszülöttosztályon

A bőrön keresztüli insensibilis vízvesztés haemoconcentratiót eredményezhet, amely megnövelt folyadékbevitellel megelőzhető. A folyadékvesztéshez a vizes hasmenés is hozzájárulhat, ami a nem konjugált, de az epével a belekbe kiválasztott vízoldékony bilirubin intestinalis hatásának tulajdonítható. A fénykezelt újszülöttek nyugtalanabbak, táplálásuk nehézkesebb, az anya–újszülött kapcsolat is csorbát szenved. A „bronze baby” szindróma azokban a fototerápiában részesült újszülöttekben alakul ki, akikben a nagyobb bilirubin-vérkoncentráció cholestaticus elváltozással társul. Ilyenkor az epe nem tudja kiválasztani a fotoizomerizációt és oxidációt szenvedett bilirubintermékeket (a lumirubint, a bilifuszcint és a réz-protoporfirin IX-et), amelyek felhalmozódva a bőrben bronzszerű, szürkésbarna pigmentációt hoznak létre. A fénykezelés kihagyása után a pigmentáció is elmúlik, a szindrómának nincsenek káros következményei. A fény fotodinámiás hatása a DNS-károsodás. Gyakorlati jelentőségét még nem tudjuk megítélni, mivel nincs bizonyíték arra, hogy a kezelt újszülöttekben a malignus betegségek gyakorisága a nem kezeltekhez viszonyítva nagyobb lenne. Kimutatható azonban a bőrben a DNS károsodása és a DNS-hibákat korrigáló enzimek aktivitásának fokozódása. A retinát a fototerápia során védeni kell. Erre a fényt át nem eresztő, a fototoxikus retinalis károsodást kivédő szemvédő alkalmas.

A gyógyszeres kezelés során a bilirubin-anyagcserét befolyásoljuk. Az első fázisban a bilirubinképződés nagyfokú, az ezért felelős enzim a hemoxigenáz, amelynek gátlása csökkenti a bilirubinszintet. Erre alkalmas gyógyszerek az ón-protoporfirin IX, az ón-mezoporfirin IX és a d-penicillamin. A haemolysis gátlása az első fázisban előzi meg a hyperbilirubinaemiát. Az intravenás immunglobulin elsősorban az immunhaemolysis alapján létrejövő vörösvértest-szétesést gátolja, a fiziológiás icterusban nincs terápiás szerepe. A phenobarbital a bilirubinglukuronizációt indukálja. Mivel a hyperbilirubinaemia első fázisáért a bilirubin túltermelése a felelős és nem a hepaticus tényezők, ekkor alig hat a phenobarbital. Hatása a második fázisban várható, ahol a májon keresztüli transzport jelentősége nagy. A táplálás fontos az icterus kezelésében, hiszen a bilirubin enterohepaticus cirkulációját gátolja, azonban az anyatej fokozhatja is az icterust. Ilyenkor 3–4 napig tartó tápszeres táplálás csökkentheti a hyperbilirubinaemiát.

A bilirubinszint mindenáron való csökkentése ellen szólnak azok az új megfigyelések, amelyek a bilirubin előnyös fiziológiai szerepét hangsúlyozzák. A bilirubin a legjelentősebb lipophil, természetes antioxidáns, amely védi a telítetlen zsírsavakat a reaktív oxigéngyökökkel szemben. Amikor a foetus a relatív hypoxiát jelentő in utero életből a számára hyperoxiás külvilágba kerül, a reaktív oxigéngyök okozta stressz hirtelen megnő, károsodnak a sejtek biológiai membránjai. Ebben az átmeneti időszakban a bilirubin előnyös lehet.

Patológiás indirekt hyperbilirubinaemia. Mind-azok az indirekt hyperbilirubinaemiák, amelyek a plasma-bilirubinszint emelkedésében, csúcskoncentrációjában és időtartamában meghaladják a fiziológiai értékeket, a patológiás indirekt hyperbilirubinaemiák (14.23. táblázat).

2.107. táblázat - 14.23. táblázat. A patológiás indirekt hyperbilirubinaemia rizikófaktorai

Jelentős rizikófaktorok

•Sárgaság az élet első napján

•Vércsoport-incompatilbilitas szenzibilizációval

•Vörösvértestenzim-zavar, magas CO-haemoglobin

•Koraszülöttség

•Korábbi testvérnek volt kezelést igénylő sárgasága

•Hypothyreoidismus

•Cephalhaemtoma, jelentős szülési sérülések

•Kizárólagos anyatejes táplálás

•Fogyás

Minor rizikófaktorok

•Nagy súlyú újszülött

•Anyai diabetes mellitus

•Anyai életkor 25 év felett

•Fiú újszülött


Patomechanizmus. A magas plasma indirekt bilirubin koncentrációval járó icterus számos betegség része.

A legjelentősebb haemolyticus betegség az Rh-isoimmun neonatalis haemolysis és a következményes icterus. Ha Rh-negatív anya Rh-pozitív vörösvértestű foetust hordoz, akár 0,1 ml foetalis vér képes az anyát immunizálni, különösen, ha e kevés foetalis vér ismételten átjut az anya vérkeringésébe. A foetalis vér átjutását elősegíti a toxaemia, a sectio caesarea, a placenta mesterséges eltávolítása, hiszen ilyenkor transplacentaris vérzés következik be. A sensibilisatio esélye 7–15%. Újabb inkompatibilis terhesség tovább fokozhatja a vörösvértest-átjutás esélyét, növeli a sensibilisatiót. Az anyában IgG típusú anti-D ellenanyagok képződnek, amelyek a placentán keresztül visszajutnak a foetusba, az Rh-pozitív vörösvértestekre kötődnek, létrehozzák a haemolysist. Minél nagyobb a visszajutott antitest meny-nyisége, annál jelentősebb a haemolysis. Az antitesttel fedett vörösvértestek a lépben esnek szét. Kifejezetten emelkedett antitesttiter esetén intravascularis haemolysis is létrejön. Méhen belül a fő probléma a kialakult anaemia, megszületés után a toxikus szintet elérő indirekt hyperbilirubinaemia. A fokozott erythropoesis meg-próbál lépést tartania a haemolysissel, nagy a reticulo-cytaszám, magvas vörösvértestek jelennek meg a peri-pherián. A fokozott vörösvértestképzés az extramedullaris vérképző helyeken is aktív, így a májban, a lépben, a tüdőben. A megnagyobbodott máj ennek köszönhető. A legsúlyosabb helyzetben a hydrops foetus universalis állapot jön létre, ahol a generalizált oedema, hydrothorax, ascites a plasma hypoproteinaemiája és alacsony ozmotikus nyomása miatt alakul ki (14.25. ábra). Az intrauterin hypoxia számos szerv működészavarát eredményezi. A szív, a pancreas, a központi idegrendszer károsodása súlyosbítja a foetus helyzetét.

14.25. ábra. Koraszülött, aki neonatalis Rh isoimmun haemolysis miatt kialakuló hydrops foetus universalisban szenved. Kifejezett a mellkasfali oedema, a vérzékenység. A súlyos cardiorespiratoricus elégtelenség miatt mechanikus lélegeztetésben részesül

Az intrauterin életben a magzatvíz bilirubinkoncentrációja jól jelzi a betegség súlyosságát. Annál az anyánál indokolt amniocentesis, akinek korábbi terhessége során haemolyticus esemény történt, és a gondozás jelenlegi terhessége alatt indirekt Coombs-teszttel igazolt magas antitesttitert fedett fel. Súlyos esetben intrauterin transzfúzió segíthet az anaemián. A betegség prevenciójára az anyának adott anti-D ellenanyagot alkalmazzák, ami 90%-ban megelőzi az anya sensibilisatióját, ha azt közvetlenül a szülés, az abortus vagy az intrauterin elhalás kialakulása után az anya megkapja. Elve az, hogy az anya szervezetében a beadott ellenanyag eltávolítja a foetusból átjutott Rh-pozitív vörösvértesteket, még mielőtt azok szenzibilizálnák az anyát. Ezért minden Rh-negatív vércsoportú anyának Rh-pozitív gyermek születése vagy abortus után 72 órán belül anti-D ellenanyagot kell adni.

Az anya és magzata közötti AB0-vércsoport-inkompatibilitás állapota az összes terhességeknek körülbelül 20%-ában található meg, mégis ritka az ezen az alapon kialakuló indirekt hyperbilirubinaemia. Oka nem teljesen ismert. Az anya természetes anti-A és anti-B ellenanyagai IgM és IgA természetűek, amelyek kialakulásáért bakteriális és táplálékantigének felelősek, és nem jutnak át a placentán. Bizonyos körülmények között nagyon magas titert képesek elérni, talán krónikus bakteriális antigénexpozíció hatására, amikor is IgG természetű anti-A és anti-B ellenanyagok is létrejönnek. Ezek az ellenanyagok viszont már képesek a placentán átjutni, károsíthatják a magzati vörösvértesteket, és az újszülött haemolysist szenvedhet. Másik fontos tényező az újszülött vörösvértestjeinek az a sajátossága, hogy a felszíni D antigénnel szemben az A és B antigén mennyisége változó lehet, így sok esetben alig mutathatók ki. Ilyen helyzetben a vörösvértesthez kevés ellenanyag kö-tődik, a haemolysis esélye csekély, a direkt Coombs-teszt is sokszor bizonytalan. Ekkor a vörösvértestek élettartama alig rövidül meg. E tényezők együttesen magyarázzák meg azt a tényt, hogy az AB0-inkompatibilis terhességek ritkán végződnek súlyos foetalis haemolysissel.

Egyéb vércsoport-inkompatibilitás szintén okozhat haemolyticus icterust újszülöttkorban. A legfontosabb vörösvértest-alcsoport inkompatibilitás az anti-E, anti-c, anti-Kell antitesteken át vezet a foetus és az újszülött haemolysiséhez.

Újszülöttkori indirekt hyperbilirubinaemia kialakulhat egyéb haemolyticus betegségekben is. Öröklött vörösvértest-enzimdefektus a glukóz-6-foszfát-dehidrogenáz-hiány. Ekkor a vörösvértestek oxidatív károsodásokkal szemben érzékenyek, így olyan gyógyszerekkel szemben, mint pl. a sulfonamidok, amelyek metabolizmusa során reaktív oxigéngyökök keletkezhetnek. A gyógyszerek alkalmazása után röviddel következik be a haemolysis. Herediter sphaerocytosisban, elliptocytosisban már újszülöttkorban jelentkezhet a haemolyticus anaemia. A thalassaemiák közül az alfa-thalassaemia manifestálódik újszülöttkorban. A béta-thalassaemia és a sarlósejtes anaemia néhány hónapos korban okoz haemolysist, icterust.

Vérzések, mint a cephalhaematoma, intracranialis vérzések, tüdővérzés az extravascularis haemoglobin lebomlása következtében vezetnek icterushoz. A neonatalis polyglobulia megnövekedett vörösvértesttömeget, haemoglobinmennyiséget jelent, amelyből természetesen több bilirubin képződik. Ehhez az állapothoz vezet a foeto-foetalis, a materno-foetalis transzfúzió, az intrauterin retardáció, a foetopathia diabetica, a késői köldökzsinór-lefogás. Az újszülött anyai eredetű vért nyelhet le, ami bilirubinforrás lehet, ritka oka a neonatalis icterusnak.

Fokozott az enterohepaticus bilirubinrecirkuláció intestinalis obstructióban, pylorusstenosisban, meconiumileusban, Hirschsprung-kórban, paralyticus ileusban, mucoviscidosisban.

A hepaticus bilirubinkiválasztás kóros glukuronil-transzferáz-hiány esetében, amelynek súlyosabb formája az élet első napjaiban nagyfokú indirekt hyperbilirubinaemiát okoz. Ez az I. típusú Crigler–Najjar-szindróma. A II. típusúban az icterus később jelentkezik, kevésbé súlyos.

Diagnózis. Az Rh-sensibilisatio következtében jelentkező indirekt hyperbilirubinaemiában már az első napon bekövetkező kóros icterus mellett az anaemia, a petechiák utalnak az etiológiára is. A haemolysistől függően az anaemia olyan súlyos fokú lehet, ami sürgős beavatkozást igényel. Ezek az újszülöttek generalizált oedemát is mutatnak, ami hydrothorax, ascites jelenlétét is felveti. A hepar és a lien megnagyobbodása fizikális vizsgálattal is szembetűnő. A laboratóriumi vizsgálat megerősíti az icterus tényét, annak indirekt hyperbilirubinaemia formáját. Ha a haemoglobinkoncentráció 130 g/l alatti, az anaemia súlyos. 60–70 g/l alatti haemoglobinértékek mellett a hydrops foetus tünetei már kifejezettek. A reticulocytaszám nagy, a kvalitatív vérkép mag-vas vörösvértesteket mutat. A thrombocytopenia DIC jele is lehet. A coagulatiós zavart fokozza a máj eredetű faktorok szintézisének csökkent volta. A legsúlyosabb állapotban, a hydropsban, a plasma összprotein-koncentrációja kicsi, az anaemia miatt transzporthypoxaemia, érpermeabilitási zavar súlyosbítja a vizenyőt. A sav–bázis anyagcsere kevert típusú acidosist eredményez. A respiratoricus komponensért a tüdő oedemája és a hydrothorax felelős, a metabolikus acidosis oka a szöveti hypoxaemia.

A direkt Coombs-teszt pozitivitása az anyai eredetű anti-D jelenlétét igazolja.

AB0-inkompatibilitáskor az icterus szintén az első napon megjelenik, ami az anya első újszülöttjén éppen olyan fokú lehet, mint a később születettekben. Az anaemia súlyossága nem éri el az Rh-sensibilisatióban tapasztaltakat. Ritka a hydrops kifejlődése. A direkt Coombs-teszt a kevesebb vörösvértesthez kötött ellen-anyag miatt gyakran nem mutat pozitivitást.

Glukóz-6-foszfát-dehidrogenáz enzim hiányában a vörösvértestek Heinz-testeket tartalmaznak, ami az oxidált haemoglobin kicsapódott methaemoglobin formája, jelzi a megrövidült vörösvértest-élettartamot. A vörösvértestek morfológiája, a haemoglobin-electrophoresis a ritkább haemolyticus betegségek diagnosztikájában fontos.

Az extravascularis vörösvértest-szétesés vérzések következménye. A bőrvérzések, a cephalhaematoma diagnosztikája már megtekintéskor lehetséges, szöveti, szervi vérzések képalkotó eljárásokkal fedezhetők fel (röntgen, ultrahang, computer-tomographia). A veleszületett anyagcsere-betegségekre, a gastrointestinalis rendszer elváltozásaira és az endokrin kórképekre a társtünetek hívják fel a figyelmet.

Differenciáldiagnózis. A patológiás indirekt hyperbilirubinaemiától a fiziológiás icterust kell elsősorban elkülönítenünk. Az utóbbi kizárásos diagnózis, hiszen minden olyan sárgaságot idesorolhatunk, ahol háttérbetegség nem igazolható, valamint a plasma bilirubinkoncentrációja és az icterus időbeni lefolyása az élettani határértékeket nem haladja meg.

A direkt hyperbilirubinaemia elkülönítése laboratóriumi analízissel, a vizelet és a széklet vizsgálatával lehetséges. Fontos megjegyezni, hogy bizonyos hereditaer anyagcserezavarok, sőt infekciók, mint maga a sepsis, járhatnak indirekt, majd direkt hyperbilirubinaemiával. Akkor fejlődik ki a direkt típus, amikor a májérintettség a májsejttoxicitás fázisába jut, a bilirubin glukuronizációja még végbemegy, azonban a máj paren-chymájának laesiója miatt a direkt bilirubin visszakerülhet az érpályába.

Bilirubintoxicitás – kernicterus. A plasma magas indirekt bilirubin szintje a központi idegrendszerben lokalizált vagy diffúz bilirubinfelhalmozódást okozhat. A bilirubin leginkább a basalis ganglionokban, elsősorban a subthalamicus magvakban, a globus pallidusban, az agytörzs magvaiban, a cerebellumban, a nucleus dentatusban, a vermisben mutatható ki mint sárga pigment. Súlyos esetben idegsejtnecrosis jön létre, ami a bilirubin-encephalopathia alapja. A bilirubintoxicitás egyéb szerveket is érinthet, így a vese tubulusainak necrosisát okozhatja, a gastrointestinalis rendszert, a mellékvese, a gonadok parenchymáját károsíthatja. Hyalinmembrán-betegségben szenvedő koraszülöttek alveolaris exsudatumában is megjelenik. Az indirekt bilirubin a szervezet hydrophob tereiben felhalmozódhat, és mivel vízoldékonysága semleges pH mellett rossz, a felhalmozódás helyein aggregátumokat formál. A vér albuminja képes az aggregátumok oldására, az intracellularisan elhelyezkedő bilirubint azonban már nem képes feloldani, irreverzíbilissé válik a folyamat. A sejtkomponensekhez kötődő epefesték gátolja a mitochondriumok mű-ködését, a neurotranszmitterek szintézisét, a membránok transzportfunkcióját, bekövetkezik a sejthalál. A központi idegrendszerben az elhalt sejtek helyén gliosis alakul ki.

Ahhoz, hogy a bilirubin toxicitása létrejöjjön, több feltételnek kell teljesülnie. A legelső a nagy plasma-bilirubinkoncentráció. 340–400 μmol/l felett a toxicitás valószínűsége nagy, mivel a plasma albuminkoncentrációja 400–500 μmol/l körül van, és az albuminmolekula egy nagy affinitású bilirubinkötő hellyel rendelkezik. Ha az albumin bilirubinkötő kapacitása kimerül, a szöveti bilirubinakkumuláció bekövetkezik. Az albuminkötő kapacitás csökkenésének legegyszerűbb oka az, amikor a plasma albuminkoncentrációja csökken. Ez tapasztalható koraszülöttség, táplálási zavar, májlaesio, fehérjevesztés esetén. A plasma szabad zsírsav koncentrációjának emelkedése csökkenti az albumin bilirubinkötő képességét. Fiziológiás körülmények között ennek nincs jelentős szerepe, sőt parenteralisan adott lipidkészítmények sem okoznak gondot, ha a dózis megfelelően van megválasztva. 2–3 g/ttkg/nap dózisban adott Intralipid nem befolyásolja a bilirubinforgalmat. Az acidosis nem befolyásolja az albumin kötőképességét, ugyanakkor elősegíti a bilirubin központi idegrendszerben történő felhalmozódását. A gyógyszerek közül a sulfonamidok vetekszenek a bilirubinkötő helyért, a vancomycin a theophyllinnel együtt okoz hasonló jelenséget. Minderre az újszülöttkori gyógyszereléskor figyelmet kell fordítani.

A bilirubintoxicitásban kritikus szerepet játszik a vér–agy gát permeabilitása. Vízoldékony anyagok, fehérjék nem jutnak át rajta, természetesen kivételt képeznek az aktív transzporttal rendelkező molekulák. A zsíroldékony anyagok szabadon átjutnak, így a bilirubin is. Hypertensio, anoxia, hypercarbia, valamint hyperosmolaris anyagok – emelve a vér ozmolalitásat – fokozhatják a vér–agy gát permeabilitását, elősegítve ezzel a bilirubintoxicitást.

Klinikailag a központi idegrendszer bilirubintoxicitását akut és krónikus tünetcsoportra oszthatjuk. A kernicterus az akut szindrómát jelenti. Az icterusos újszülött életének első néhány napján bágyadt, izomzata hypotoniás, rosszul szopik. Később, az első hét végére a végtagi izmok hypertoniássá válnak, láz jelentkezik, az újszülött visítva sír. A hypertonia az extensor izmokban kifejezettebb, ezért fejét hátraszegzi, opisthotonusban fekszik. Az első hét után tartós, generalizált izomhypotonia lép fel, a folyamat átmegy a krónikus bilirubin-encephalopathiába.

A krónikus bilirubin-encephalopathia összetett szindróma. Az első életév során a táplálási nehezítettség, a cephalicus sírás, az izomhypotonia, az élénk ínreflexek, a motoros funkciók fejlődésének elmaradottsága jellemző. Az extrapyramidalis mozgászavarhoz hallás-, tekintészavar társulhat.

Koraszülöttekben a kernicterus nagyobb veszélyt jelent. Rizikótényezőik a kis Apgar-pontérték, a mechanikus lélegeztetés, a pneurnothorax, a nyitott ductus arteriosus, infekció, hyperglykaemia, a peri-, intraventricularis vérzések. E tényezők befolyásolják az albumin bilirubinkötő képességét és a vér–agy gát állapotát.

Terápia. A patológiás indirekt hyperbilirubinaemia kezelésének célja a bilirubintoxicitás megelőzése. Mindazoknak az eljárásoknak helye van, amelyek a fiziológiás icterus kezelésében szerepelnek, így az oralis táplálás előnyben részesítése, a fototerápia, a gyógyszeres interventio.

A vércsere a patológiás icterus leghatékonyabb terápiás eszköze. Eltávolítja a bilirubint, a plasmában lévő, még nem kötött, vörösvértest-ellenes antitesteket, az immunglobulinnal fedett vörösvértesteket, a szabad haemoglobint, korrigálja az anaemiát, a hypalbuminaemiát. A vércseréhez a vérellátó intézetek által választott és preparált vérkészítményeket használják. Ha csupán Rh-inkompatibilitás áll fenn, a vércserét Rh-negatív és AB0-rendszerben csoportazonos vörösvértestekkel végezzük, amelyeket AB0-csoportazonos, anti-D ellenanyagot nem tartalmazó plasmában szuszpendálnak. Amennyiben AB0-inkompatibilitás is fennáll, Rh-negatív, 0 vércsoportú vörösvértestet tartalmazó vérrel végzik a vércserét. A cseretranszfúzió technikája változó (14.26. ábra). Általában az újszülött kétszeres vérvolumene szükséges hozzá. Az újszülött vértérfogata testsúlyának 8–10%-a. Egykatéteres technikában a vena umbilicalisba steril körülmények között behelyezett katéteren frakcionáltan lebocsátjuk az újszülött vérét, és a rekonstruált vérrel pótoljuk. Érett újszülöttek esetében egy frakció 20 ml, koraszülöttekben, ill. keringési zavarban szenvedőkben a frakció mennyisége kevesebb, 5– 10 ml. Kétkatéteres technikában a vért a köldökarteria katéterén keresztül folyamatosan engedik le, közben a köldökvenán át ugyanilyen mértékben pótolják. Ez utóbbi a keringést kevésbé terheli meg. A vércsere idő-tartama 1–2 óra. A beavatkozás során ellenőrizni kell a cserevér és a test hőmérsékletét, a vércukor, az ionizált kalcium szintjét, az arteriás és a centralis venás vérnyomást, valamint a haemoglobinkoncentrációt. Szövőd-ménye lehet akut légzési és keringési zavar, vasospasmus, thrombosis, vérzés és infekciók. Az infekció lehet hepatitis, CMV, HIV vagy bakteriális eredetű. Fehérvérsejtmentes cserevér alkalmazásával a graft-versus-host betegség veszélye elenyésző (14.24. táblázat).

14.26. ábra. Újszülöttek vércseréjéhez használt steril, egyszer használatos, gyári csomagolású eszköz, amely köldökvena-katétereket, fecskendőket, háromosztatú csapot és egyéb eszközöket tartalmaz

2.108. táblázat - 14.24. táblázat. Érett újszülöttek hyperbilirubinaemiájának kezelése a serum-bilirubinkoncentráció (µmol/l) függvényében

Életnap

Fiziológiás icterus

Fototerápia 2 óra/8 óra

Intenzív fototerápia 4 óra/8 óra

Vércsere

1. nap

60–85

170–260

260–340

340 fölött

2. nap

100–150

170–300

300–410

410 fölött

3. nap és fölötte

130–200

250–370

370–440

440 fölött


Direkt hyperbilirubinaemia. Patomechanizmus. Az újszülöttkori direkt hyperbilirubinaemia hátterében leggyakrabban hepatitis és obstructiv típusú icterus áll, valamint számos egyéb betegség lehetőségével számolni kell. Epeelfolyási akadályt képeznek: az extrahepaticus és intrahepaticus biliaris atresiák, choledochuscysta, besűrűsödött epe szindróma, mucoviscidosis, epe-kőbetegség, tumor, haemangioma, lymphadenopathia. Vírushepatitist hepatitis A, B, C vírus, CMV, EBV, HSV, coxsackie B, kanyaró okoz. Bakteriális kórokozó a Listeria monocytogenes, a Treponema pallidum és a tuberculosis kórokozói. Bakteriális toxinokon át és sepsist előidézve májkárosító az Escherichia coli, a Proteus, Pseudomonas és Klebsiella fajok. Toxikus hatású lehet a tartós parenteralis táplálás, valamint számos gyógyszer. A hereditaer anyagcserezavarok már újszülöttkorban direkt hyperbilirubinaemiát okozhatnak, így galactosaemia, fructosaemia, tyrosinaemia, alfa-1-antitripszinhiány, idiopathiás neonatalis haemochromatosis, Gaucher-kór, IV. típusú glycogenosis, Rotor-, Dubin–Johnson-, cerebro-hepato-renalis szindróma. Direkt bilirubin megjelenhet a vérben indirekt hyperbilirubinaemia esetében is, ha az súlyos fokú és tartós.

Diagnózis. Elhúzódó neonatalis icterus acholiás széklettel az obstructiv icterus legfontosabb tünete. Ha az újszülött nem volt sárga, azonban 4–6 hetes korában tartós icterus alakult ki, az epeút-atresia lehetősége igen nagy. Az is előfordulhat, hogy egyéb típusú icterusszal indul a betegség, a tartós sárgaságot viszont az epeút-atresia tartja fenn. Sokszor teljes epeút-atresiánál sem látunk acholiás székletet, festenyzettséget a bilirubinnal átitatott és levált bélhámsejtek okoznak. Epeút-atresiában a bőr változó intenzitású sárgasága ne legyen megtévesztő, hiszen a fény és a vizelettel ürülő bilirubin a bőr bilirubin- és biliverdintartalmát változtathatja. A vizeletben a direkt bilirubin mindig megtalálható, az urobilinogén viszont nem. A bőrszín sárgászöldes jellegű. A máj és a lép megnagyobbodott. A májszél élessé válik jelezve tömöttségét. Ez a cirrhoticus átalakulás fizikális jele. A tágult hasi venák, az ascites, a maldigestio és malabsorptio miatti malnutritio a végállapot közeledtét jelzi. A zsírban oldódó vitaminok hiánya a tüneteket színesebbé, súlyosabbá teszi. A laboratóriumi vizsgálatok a magas serum direkt bilirubin szintet, cirrhoticus stádiumban a kóros transzaminázkoncentrációt mutatják. A 6–8. élethétre a pontos diagnózist fel kell állítani, mert a cirrhosis a műtét sikerét veszélyezteti. Radiofarmakonnal végzett májscannel a máj állapotáról, valamint az epekiválasztásról lehet információt kapni. A laparotomia epeút-atresia kifejezett gyanújakor is elvégzendő, diagnosztikai célt is szolgál. Olyan helyen kerüljön sor a műtétre, ahol nem csupán a májbiopsiát tudják elvégezni, hanem az anastomosist is el tudják készíteni. A szövettani vizsgálat intrahepaticus atresia diagnózisához elengedhetetlen.

Choledochuscysta ultrahangvizsgálattal, cholecystographiával, laparotomiával igazolható.

A neonatalis hepatitisek nehezen különíthetők el a biliaris atresiától. Hepatitis esetén az újszülöttek általános állapota rosszabb. A plasma-bilirubinkoncentráció jelentősen ingadozhat. A serumtranszamináz-értékek igen korán nagyok, szintén változó intenzitással. Az alfa-fetoprotein-pozitivitás hepatitis mellett szól. Vírusszerológiai vizsgálattal etiológiai diagnózis lehetséges. Májbiopsia az intrahepaticus epeút-elzáródástól való elkülönítés végett indokolt. Invazív diagnosztikai beavatkozások előtt a veleszületett anyagcsere-betegségek (pl. galactosaemia, tyrosinaemia, alfa-1-antitripszin-hiány, mucoviscidosis) kizárására szükség van. A toxikus, septicus állapotban kialakuló icterus az alapbetegség részeként jelentkezik, diagnosztikája is az alapbetegség feltárásával lehetséges. Bármilyen eredetű is egy direkt hy-perbilirubinaemiával járó állapot, a második élethónap előtt diagnózishoz kell jutni.

Terápia. Az extrahepaticus epeút-atresia műtéttel gyakran korrigálható. Ha ez nem lehetséges, vagy az atresia intrahepaticus, a májtranszplantáció hozhat csak megoldást. A supportiv terápia célja az újszülött, ill. a csecsemő kielégítő általános állapotban való tartása, a malnutritio megelőzése. Hidrolizált tápszerek, zsíroldékony vitaminok pótlása az epehiány következtében fennálló maldigestio és malabsorptio miatt indokoltak.

Hepatitis B infekcióban még az első élethéten belül aktív és passzív immunizálásra van szükség. Egyéb infekciókban, sepsisben, hereditaer anyagcsere-betegségekben az alapbetegség kezelése egyben a hyperbilirubinaemia csökkenését is eredményezi. Tartós parenteralis táplálás szövődményeként kialakult cholestasis ursodesoxycholsavval, a parenteralis táplálás felfüggesztésével gyógyítható.

Anaemia

Az újszülöttek fiziológiás anaemiája és az anae-mia praematurorum. Patomechanizmus. A foetalis erythropoesis a szikzacskóban, a 2. és a 10. gestatiós hét között megy végbe. A 10. és a 26. terhességi hét között a máj a fő vörösvértestképző szerv. A csontvelő a 18. terhességi héten kezd működni, és a 30. hétre az erythropoesis fő színhelyévé válik. Az erythropoetin foetalis és újszülöttkori szabályozó szerepe különbözik a felnőttkoritól. A foetus relatív hypoxiában él a megszületés utáni helyzetéhez képest, és valószínűleg ez az oka annak, hogy az erythropoetin kifejezett anaemia és szöveti hypoxia mellett sem emelkedik arra a vérszintre, amelyet felnőttkorban ilyen helyzetben mérnek. Az erythropoetin a foetalis életben a májban termelődik, a vese csak a megszületés körül válik a képzés helyévé. A vesében végbemenő szintézis anaemiára és szöveti hypoxiára érzékeny. A medullaris erythropoesis újszülött esetében is a felnőttekéhez hasonlóan jól válaszol az erythropoetinindukcióra. Az egészséges újszülött jelentős vasraktárral születik, amelyhez a terhesség utolsó trimesterében jut a placenta transferrinreceptorának aktív transzportja segítségével. A vasraktár telítettségét a születéskor mért nagy plasma-ferritinkoncentráció jelzi. Az első életnapi vörösvértestszám 4,7 × 1012/l, a haemoglobin 165 g/l, a hematokrit 51% körül mozog normálisan. A vörösvértestek relatíve nagyok, 108 fl térfogatúak. A haemoglobin is sajátságos. Mivel a foetalis életben a haemoglobin F, az extrauterin időszakban a haemoglobin A a normális haemoglobin, megszületéskor a vörösvértestek mindkét típust tartalmazzák. A második–harmadik élethónapra a haemoglobin F eltűnik. Súlyos haemolysisben, anaemiában a későbbi életévekben a haemoglobin F megjelenhet, és az extramedullaris vérképzés beindulhat. A teljes vérben lévő haemo-globin F erősebben köti az oxigént, mint a haemoglobin A. Ez amiatt van, hogy a vörösvértest 2,3-difoszfoglicerát-tartalma a haemoglobin F-re nem hat, míg a haemoglobin A-ra igen, csökkentve annak oxigénaffinitását. Mivel a haemoglobin F oxigénaffinitása nagy, a placentából több oxigént vesz át, az intrauterin életben ez előny. Megszületés után a tüdő hatékonyabb oxigénforrás, a haemoglobin A affinitása elegendő, sőt a peripherián könnyebben leadja oxigénjét. Koraszülöttekben a haemoglobin F arány nagyobb, ezért a tüdőben a vörösvértest oxigénfelvétele jobb, a peripherián való oxigénleadás pedig rosszabb. A foetalis vörösvértestek élettartama rövidebb, mint az adulté, 90 nap körüli. Ezt a haemoglobin F könnyebb oxidálhatósága okozza, a reaktív oxigéngyök termelés nagyobb, ami önmaga és a vörösvértestmembrán, a cytoskeleton destrukcióját eredményezi (14.25. táblázat).

2.109. táblázat - 14.25. táblázat. Az újszülöttkori anaemiák etiológiai formái

Vérvesztés

•Foetomaternalis transzfúzió

•Iker-iker transzfúzió

•Placenta-, köldökzsinór-sérülés, fejlődési rendellenesség

•Cephalhaematoma, subduralis, subarachnoidealis, intraventricularis vérzés

•Lép-, máj-, mellékves-, vese-, gyomor-, bél-, tüdővérzés

•Trauma, haemosasiszavar miatti multiplex vérzés

•Iatrogen ok, mint műtét, vérvételek

Csökkent vörösvértestképzés

•Anaemia praematurorum

•Hiánybetegség

–vas

–folsav

–B12-vitamin

–dysmaturitas-hypotrophia

–krónikus vesebetegség

–malabsorptiós szindrómák

•Infekciók

–parvovirus B19

–Toxoplasma gondii, rubeola, CMV, herpes

–bakteriális, protozoon- vagy gombafertőzés

–HIV

•Csontvelőbetegség

–leukaemia, myelofibrosis, tumor

–veleszületett, szerzett aplasticus anaemiák

–Fanconi-anaemia

–Blackfan–Diamond-anaemia

–congenitalis dyserythropoeticus anaemia

ólommérgezés

hemszintézis zavara

–porphyriák

Fokozott vörösvértest-pusztulás

•Immunhaemolyticus anaemia

–Rh-, AB0- és alcsoport-izoimmunizáció

–anyai autoimmun betegségek következménye

–gyógyszer indukálta

•Vörösvértestenzim-deficientia

–glükóz-6-foszfát-dehidrogenáz

–piruvátkináz

–hexóz-monofoszfát-út enzimei

–glukolitikus enzimek

•Vörösvértestmembrán-defektus

–sphaerocytosis

–elliptocytosis

–stomatocytosis

–poikilocytosis

•Haemoglobinopathia

–sarlósejtes anaemia

–thalassaemiák

–egyéb haemoglobinszintézis-zavar

•Vörösvértest membrán sérülés

–mechanikai, hő-, oxidáns hatás, E-vitamin-hiány, DIC, hypersplenia, paroxysmalis nocturnalis haemoglobinuria következtében

•Anyagcsere-betegség


Megszületéskor a köldökzsinór lefogásának ideje befolyásolja az újszülött vérvolumenét. A placentaris erek 100 ml körüli vért tartalmaznak, amelynek 50%-a egy perc alatt az újszülöttbe jut. Korai lefogással jelentős vérmennyiségtől esik el az újszülött, későivel pedig polyglobuliás lesz (14.27. ábra a, b). A placenta szintje fölött tartott újszülöttben a vértranszfer elmaradhat, ami gyakori oka a veleszületett anaemiának.

14.27. ábra.

Az első élethetekben fiziológiás körülmények között is jelentős változások következnek be. Az első napon folyadék lép ki az extravascularis térbe, emelkedik a hematokritérték és a haemoglobinszint, majd mindkettő fokozatosan csökken, 100–110 g/l haemoglobinkoncentrációra a harmadik hónapra. Ez az anaemia funkcionális szempontból nem anaemia, ezért is nevezik fiziológiásnak. A peripheriás szervek elég oxigénhez jutnak, a csecsemő fejlődik, vashiány nem áll fenn. Koraszülöttekben a csökkenés kifejezettebb, 90 g/l a második élethónapra. A koraszülöttek jelentősebb haemoglobinszint-csökkenéséért a gyors súlygyarapodás mellett kisebb vasraktáruk és alacsony erythropoetinszintjük felelős (14.28. ábra a, b). Erre utal az a jelenség is, hogy a kifejezett anaemia, szöveti hypoxia ellenére nincs reticulocytosis.

b Akut intrauterin hypoxia miatt korai köldökzsinór-lefogásra került sor; az újszülött anaemiás, bőre sápadt

Diagnózis. Fiziológiás anaemiában az újszülött jól gyarapszik, eleven, jó étvágyú. Ha az anaemiás újszülött sápadt, nyálkahártyái, körmei csökkent vérbősé-gűek, bágyadt, étvágytalan, gyarapodása lelassul, súlyos esetben légzési, keringési elégtelenség tünetei mutatkoznak, hasa puffadt, apnoék jelentkeznek, egyéb anaemiatípussal állunk szemben. Ilyenkor az anaemia tüneteihez az alapbetegség tünetei társulnak. 140 g/l alatti haemoglobinkoncentráció újszülöttkorban alacsony. Nagy reticulocytaszám, magvas vörösvértestek jelenléte csak az élet első hetében normális, később kórosnak értékelendő, okot kell keresni. A kvalitatív vérkép, a serumbilirubin, a haptoglobin, Coombs-teszt, a vasanyagcsere vizsgálata nélkülözhetetlen (14.26. táblázat).

2.110. táblázat - 14.26. táblázat. Az újszülöttkori anaemia kivizsgálásának algoritmusa

Anamnézis, fizikális vizsgálat

•Haemoglobin, hematokrit

Diagnosztikai vizsgálatok

•Vörösvértest minőségi jellemzése, vörösvértest-morfológia

•Kvalitatív vérkép

•Reticulocytaszám és indexek

Kiegészítő vizsgálatok

•Direkt és indirekt Coombs-teszt

•Haemoglobin-elektroforézis

•Indirekt bilirubin

•LDH, haptoglobin

•G6PD-enzim teszt

•Csontvelővizsgálat

•Serum-B12, folsav

•Ozmotikus fragilitás

•Serumferritin, serumvas, vaskötő kapacitás, transzferrin

•Szolubilis transzferrin receptor, vörösvértest ZnPPIX

Speciális vizsgálatok

•Haemoglobin izoelektormos fokuszálás

•Nem stabil haemoglobin vizsgálat

•Citogenetikai vizsgálat

•Membránfehérje-vizsgálat

•Vörösvértestenzim-vizsgálat


Differenciáldiagnózis. Tüneteket mutató anaemia esetében haemorrhagiás, haemolyticus történéseket kell keresnünk, a csontvelő hypoplasticus működését kell feltételeznünk.

Terápia. Az újszülöttek fiziológiás anaemiája kezelést nem igényel. Vas és E-vitamin pótlásával a haemoglobin csökkenése nem előzhető meg, hiszen a peripheriás szerveknek nincs több oxigénre szüksége, az erythropoesis elegendő vörösvértestet képez. Az anyatej vasforrása elegendő, a lactoferrinhez kötött vas hasznosul. Egészséges vese esetén az erythropoetintermelés idő-ben reagál. Az anaemia praematurorum kezelést igényel. Mivel alapja az erythropoetin hiánya, csak vörösvértest-koncentrátum transzfúziójával vagy erythropoetin substitutiójával gyógyítható. A vörösvértestpótlás fedezi a természetes hiányt, súlyos állapotú koraszülött számára a vérvételek által okozott hiányt is. Az erythropoetinhatás normális plasmavasszint mellett jelentkezik, ebben az esetben szinte mindig szükséges exogén vassubstitutio. Mindkét terápia célja a normális alsó határon tartani a haemoglobinszintet és a fiziológiás gyarapodás biztosítása.

Haemorrhagiás anaemiák. Patomechanizmus. A haemorrhagia bekövetkezhet in utero, a születés alatt és postnatalisan. Méhen belül a foeto-maternalis transzfúzió lehet akut és krónikus típusú. Közvetlenül szülés előtt történő foeto-maternalis transzfúzió vérvesztéses shockot eredményezhet, ha a vérvesztés meghaladja a vértérfogat 20%-át. Ha a vérvesztés 3 órán belül jött létre, az újszülött haemoglobinja a nagy vérvesztés ellenére normális. Amennyiben a vérzés korábban alakult ki, vagy krónikus volt, a haemoglobinszint alacsony, az újszülött anaemiás. Akut esetben a vörösvértestek normochromok, a hypochrom, microcytaer anaemia viszont a foetalis krónikus vashiányt jelzi. Az anya keringésében haemoglobin F-et tartalmazó vörösvértestek a Kleihauer–Betke-teszttel kimutathatók. Ez a haemoglobin F savi pH-val szembeni rezisztenciáján alapul. Az alkohollal fixált és savval kezelt peripheriás vérkenetet eozinnal festve csupán a foetalis, haemoglobin F-et tartalmazó vörösvértestek festődnek, az anyai, haemoglobin A-t tartalmazók színtelenek. 50 ml foetalis vérvesztés anaemiát okoz, ez az anyában 1% vérvolument jelent, ami kimutatható. Ikerterhességben a foeto-foetalis transzfúzió okozhat anaemiát. Ha a transzfúzió krónikus, a donor foetus intrauterin retardált, anaemiás. Vérzés okozója lehet normális vagy varixos köldökzsinórér-ruptura, placenta praevia, abruptio placentae. Sectio caesarea során a köldökzsinór vagy a placenta incisiója okozhat vérzést, következményes anaemiát. Az újszülött belső vérzését, anaemiáját okozhatja traumás szülés következtében kialakuló intracranialis vérzés, óriás cephalhaematoma, subgalealis, retroperitonealis, lép- és májvérzések. Koraszülöttekben az intraventricularis, periventricularis vérzések jelentősek. Iatrogen anaemia a súlyosan beteg újszülöttek anaemiája, amelyet a vérvételek idéznek elő.

Diagnózis. A terhesség lefolyásának, a szülés történéseinek ismerete sokat segít az anaemia, a haemorrhagiás shock okainak megtalálásában, valamint a gyors beavatkozás kivitelezésében. Mind akut, mind krónikus vérzés esetében az újszülött shockos állapotban lehet, ilyenkor a fizikális vizsgálattal, a vitális jelek rögzítésével párhuzamosan kell végezni a resuscitatiót. A terápia hatékonysága is segíti a diagnózist. Külső vérzés esetében a beavatkozás látványos eredményt hoz, belső vérzés javulása sokkal lassúbb.

Differenciáldiagnózis. A haemolyticus és a hypo-plasticus anaemiák a haemorrhagiás anaemiával szemben krónikus folyamatok. Haemolysisben igazolni lehet annak okát, súlyosságát, követni lehet az indirekt hyperbilirubinaemiát. A hypoplasticus anaemia többszörös transzfúzióval tartható csupán egyensúlyban.

Terápia. Az akut, külső vérzésre visszavezethető anaemia transzfúzióval gyorsan rendezhető. Haemor-rhagiás shockban újra kell éleszteni az újszülöttet. Átjárható légutak után oxigént kell adni, szükség esetén intubálva és mechanikusan lélegeztetve. Azonnal venát kell biztosítani, a vena umbilicalis katéterezése megfelelő, stabil, nagy vena. A vércsoport-meghatározáshoz, a vérválasztáshoz és a vitális szempontból fontos laboratóriumi tesztekhez vért kell venni, majd a centralis venás nyomás megmérése után 20 ml/ttkg 0 Rh-negatív vérrel sürgősen transzfundálni kell. Ha nincs vér, plasmát vagy 5%-os albumint, végső esetben izotóniás sóoldatot kell adni a hypovolaemia javítására. Amennyiben a centralis venás és az arteriás vérnyomás nem rende-ződik, a transzfúzió megismétlendő, 10–20 ml/ttkg dózisban. Az állapot stabil rendeződése után mindent meg kell tenni a vérzés okának felderítésére. Krónikus haemorrhagiás anaemia ritkábban igényel sürgős transzfúziót. Ha az újszülött nincs rossz állapotban, a transzfúzió el is kerülhető.

Haemolyticus anaemiák. Patomechanizmus. A haemolysis bizonyítása újszülöttekben nehezebb, mint felnőttekben, akikben egyértelműen haemolysis az anaemia oka, ha a haemoglobinkoncentráció gyorsan csökken, nincs vérzés, a reticulocytaszám nagy, a vér szabad haemoglobin tartalma nagy, indirekt hyperbilirubinaemia áll fenn, a kvalitatív vérkép jellegzetes vörösvértest-morfológiát mutat. Újszülöttekben fiziológiás a haemoglobinkoncentráció csökkenése, a reticulocytaszám csupán súlyos haemolysisben változik. A vörösvértestek morfológiája is változatos, különösen koraszülöttekben. A haptoglobin plasmaszintje haemolysis nélkül is alacsony, szabad haemoglobin pedig normálisan is jelen van. Az indirekt hyperbilirubinaemia számos ok miatt lehet kórosan magas. Neonatalis haemolysis valószínű abban az esetben, amikor az icterus az első 24 órában már kifejezett.

Immunhaemolysis az alapja az Rh-inkompatibilitás és anyai sensibilisatio talaján kifejlődő neonatalis anaemiának. Az AB0-inkompatibilitás gyakori, talaján immunhaemolyisis ritkán alakul ki. A két kórkép neonatológiai jelentősége nem az anaemiában rejlik, hanem kóros indirekt hyperbilirubinaemiát okoznak, ezért részletesebben az icterusok tárgykörében ismertetjük a két betegséget.

Az Rh-immunhaemolysist az anaemia súlyossága alapján három formára lehet bontani:

Az enyhe formában a haemoglobinkoncentráció nagyobb mint 140 g/l, vércsere nem indokolt. A folyamatot követni kell, és ha transzfúzióra lenne szükség, Rh-negatív vért kell adni.

A közepesen súlyos formában az újszülött anaemiás, 140 g/l alatti haemoglobinszintű, nagy a bilirubinkoncentráció a köldökzsinórvérben, több mint 80 μmol/l. Magvas vörösvértestek, thrombocytopenia, balra tolt vérkép kíséri az anaemiát. A hepatosplenomegalia kifejezett. Kezelés nélkül kernicterus kifejlődése valószínű. A terápia során a vércserére gyakran sor kerül.

A súlyos forma azonos a hydrops foetus universalisszal. A súlyos anaemia szöveti hypoxiát, keringési elégtelenséget, hypoproteinaemiát, generalizált oedemát okoz. A generalizált oedema kialakulásához hozzájárul a hypoxia miatti érfalpermeabilitási zavar, ez a „capillary leak” szindróma.

AB0-inkompatibilitás esetén az anaemia enyhe, a hyperbilirubinaemia nem teszi szükségessé a vércserét, hydrops alig fordul elő, a hepatosplenomegalia nem jelentős.

Súlyos immunhaemolysis anti-E, anti-c, anti-Kell, anti-Duffy antitestek esetén jöhet létre. Ez a haemolysistípus az anaemiák csupán 1–3%-ában játszik szerepet. Anyai autoimmun haemolysis foetalis-neonatalis anaemiát okozhat, amelyet immun neutropenia, thrombocytopenia kísérhet. Gyógyszer okozta immunheamolysis penicillinallergiában jöhet létre, ahol az antigén a penicillin és egy vörösvértest-antigén komplexe.

A nem immunhaemolyticus anaemiákat az újszülöttkori indirekt hyperbilirubinaemia differenciáldiagnózisakor fel kell vetni. Már újszülöttkorban tüneteket okoz a glukóz-6-foszfát-dehidrogenáz-hiány, a sphaerocytosis, az elliptocytosis, a thalassaemiák közül az alfa-thalassaemia. Ez utóbbi súlyos állapothoz vezet, hydrops is kifejlődhet. A sarlósejtes anaemia az újszülöttkorban még homozigóta esetben sem hoz létre anaemiát, hiszen ez béta-lánc-betegség, az újszülött pedig jelentős gamma-lánccal rendelkezik, azaz haemoglobin F-fel.

Diagnózis. Az újszülöttkori haemolyticus anaemiák jelentős indirekt hyperbilirubinaemiával és a kernicterus veszélyével járnak, gyors diagnosztikára van szükség. Már az intrauterin életben fel kell fedezni a haemolysist, az anaemiát, és monitorizálni kell a bilirubin-szint alakulását. Amnio- és cordocentesissel meg lehet határozni az anaemia fokát, a bilirubintartalmat, követni lehet a foetus állapotát, meghatározható az optimális születési időpont. Ultrahangvizsgálat a hydrops jelenlétét felfedi. Megszületés után a sápadtság anaemiát jelez, az oedema, a légzés- és keringészavar hydropsot, a nagy köldökzsinórvér-bilirubinkoncentráció, a hepatosplenomegalia Rh haemolyticus betegséget vet fel. A direkt Coombs-teszt pozitív az izoimmun haemolysisben; a vörösvértest-morfológia, a haemoglobin-electrophoresis és az enzimmeghatározás a hereditaer betegségekben nélkülözhetetlen. A bilirubin- és a haemoglobinkoncentráció követése a bilirubin-encephalopathia megelőzése érdekében szükséges.

Differenciáldiagnózis. A haemolyticus anaemiák egymástól való elkülönítése a pontos szülészeti anamnézis, a vércsoportvizsgálatok, a direkt Coombs-teszt és a speciális vörösvértestenzim-, haemoglobin-altípus meghatározás birtokában nagy pontossággal lehetséges. A vérvesztéses és a hypoplasticus aneamiák diagnózisa a vérzés igazolása alapján, valamint csontvelő-vizsgálattal felállítható.

Terápia. Az újszülöttkori haemolyticus anaemiák akut kezelése megegyezik a patológiás indirekt hyperbilirubinaemia terápiájával, hiszen a bilirubinszint csökkentése mellett ügyelni kell a haemoglobinkoncentráció fiziológiás szinten való tartására. A vércsere, a vörösvértest-koncentrátummal való transzfúzió az immunhaemolysis végleges megoldását jelenti, a hereditaer vörösvértest-betegségekben csupán az anaemia korrekcióját.

Hyperviscositas-szindróma

Patomechanizmus. Újszülöttekben a hyperviscositas-szindróma, a neonatalis polycythaemia a fokozott vörösvértestképzés vagy transzfúzió következtében alakulhat ki. A polycythaemia tüneteket egészen széles határok között mozgó hematokritértékeknél mutat, azonban 65% fölötti értéknél a tünetek egyértelműek. A magas hematokritértékű vér sűrű, viszkozitása fokozott, a peripheriás keringésben emiatt a véráramlás lassú, a szövetek kevés oxigénhez jutnak. Normális hematokritérték mellett jó a peripheriás véráramlás, a szöveti oxigenizáció, az anyagforgalom optimális. A polycy-thaemia nem jelent előnyt az oxigéntranszportban.

A polycythaemia okai közül az első csoportot a fokozott erythropoesissel járó kórképek alkotják. Intrauterin foetalis hypoxiában az erythropoesissel próbál kompenzálni a foetus (14.29. ábra). Foetalis hypoxiát placentaelégtelenség, anyai szívbetegség, dohányzás okozhat. A foetus ilyenkor retardált. Elégtelen lehet a placenta keringése postmaturitasban, toxaemiás terhességben.

14.29. ábra. A krónikus intrauterin hypoxia magzati retardációt és a polycythaemia miatt hyperviscositas-szindrómát okozott. A sovány újszülött bőre vörös, plethorás, végtagjai cyanoticusak, tekintete riadt

Aktív az erythropoesis foetopathia diabeticában, neonatalis hyper- és hypothyreoidismusban, congenitalis adrenalis hyperplasiában, trisomiákban, pl. Down-szindrómában.

A polycythaemia transzfúzió eredménye a késői köldökzsinór-lefogáskor, a foeto-foetalis transzfúzió esetében.

Diagnózis. A hyperviscositas-szindrómában az újszülött plethorás, cyanoticus. A cyanosis a hyperviscositas és a peripheriás keringészavar, a stasis következménye. E stasis minden szervben megvan, ezért központi idegrendszeri tünet a lethargia, majd irritabilitas, convulsio, eszméletzavar, szopási nehezítettség, tremor. A cardialis elégtelenség a coronariás keringés zavara miatt jön létre. Kialakulhat respirációs distress szindróma. A necrotizáló enterocolitis a gastrointestinalis tractus, a vesevena-thrombosis a vese kóros állapotához vezet. Extrém súlyos esetekben acralis gangraena alakulhat ki. A nagy haemoglobintömeg kóros indirekt hyperbilirubinaemiát okoz. A hematokrit meghatározása megerősíti a diagnózist. A capillaris hematokritérték nagyobb, mint a venás, ezért ha a capillaris érték 70% feletti, a venás vizsgálatot meg kell ismételni, amely ilyenkor 65% feletti. A kóros anyagcserehelyzet miatt hypoglykaemia, hypocalcaemia fejlődik ki.

Differenciáldiagnózis. Mivel a tünetek összetettek, számos szerv betegségét utánozza a hyperviscositas-szindróma, így a központi idegrendszer, a szív, a tüdő, a vese betegségeit. Gondot jelent az is, hogy a polycythaemia korrigálása nem szünteti meg az összes tünetet, ilyenkor tovább kell keresni a társuló elváltozásokat. Cyanoticus congenitalis vitiumok újszülöttkorban nem járnak polycythaemiával, a laboratóriumi, valamint a szívultrahang-vizsgálat gyors differenciáldiagnózist biztosít.

Terápia. Tüneteket mutató, 65%-os vagy nagyobb hematokritértékkel járó hyperviscositas-szindrómát vércserével korrigálni kell. Köldökvena-katéterrel, de akár peripheriás venán át vért kell lebocsátani, és plasmával vagy 5%-os albuminoldattal, szükség esetén fiziológiás sóoldattal pótoljuk a volument. A hypovolaemia kialakulását nem szabad megengedni, mert tovább romlana a peripheria felé haladó oxigéntranszport.

A parciális vér–plasma csere mennyiségét pontosan ki lehet számolni. A vérvolument, amelyet plasmával kell kicserélni, a következő képlettel lehet meghatározni:

cserélendő   vérvolumen ( ml )   =   újszülött   vérvolumen   ( ml ) aktuális   hematokrit     kívánt   hematokrit aktuális   hematokrit

A kívánt hematokritérték 55%. Az újszülött vértérfogata testsúlyának 10%-a.

Tüneteket nem mutató esetekben a preventív vércsere nem egyértelműen hatékony. 70% feletti hematokrit-értéknél azonban ilyen esetben is javasolt elvégzése.

A kezelés során korrigálni kell a hypoglykaemiát és a hypocalcaemiát. Súlyos esetben mechanikus lélegeztetésre, keringéstámogatásra is szükség van.

Újszülöttkori vérzések

Az újszülöttkori haemostasis sajátosságai. A szervek érrendszerének érettsége, a véralvadási faktorok és a thrombocyták funkcionális állapota együttesen határozza meg az újszülöttek vérzékenységét. A thrombocyták száma, funkciója egészséges újszülöttekben nem különbözik a felnőttekétől.

A K-vitamin-dependens alvadási faktorok alacsony aktivitásúak, így a II-, VII-, IX- és a X-es faktor. Ezen túl az V-, XI- és a XIII-as faktor is szignifikánsan csökkent aktivitású a plasmában. Normális a fibrinogen és a VIII-as faktor szintje. A hatodik hónapos életkorra e faktorok lényegében megközelítik a felnőttkori értékeket. Az antithromboticus faktorok közül a protein C és a protein S K-vitamin-függő, így újszülöttkorban aktivitásuk alacsony. Az antithrombin III szintje sem közelíti meg a felnőtt-normálértéket. A fibrinolysis rendszere, a plasminogenaktiváció megközelíti a felnőttek szintjét. A protrombinidő (PI) az extrinsic aktivációs utat méri, felnőttekben átlagértéke 12 másodperc, érett újszülöttekben 14, koraszülöttekben 15 másodperc körül van. Az aktivált parciális tromboplasztinidő (APTI) felnőt-tekben 25–38 másodperc között van, míg érett újszülöttekben 30–55, koraszülöttekben 30–75 másodperc. A trombinidőben (TI) jelentős különbség nincs, 25 másodperc. Hasonlóan nincs eltérés a vérzési időben, normálisan nem található fibrindegradációs produktum.

Az egyes szervek érrendszere a szerv érettségi fokától függ. Jellegzetes példa az agy periventricularis érrendszerének állapota, amely koraszülöttekben olyan éretlen, hogy a capillarisok még basalmembrannal sem rendelkeznek. Hasonló a retina belső felszínének érrendszere. Ezért ezeken a helyeken jellegzetes vérzésformák alakulhatnak ki.

A megszületés mechanikai stresszel jár. Az érettségtől függően másképpen érintik a szervezetet a különböző nyomó, húzó erők, hiszen ami érett újszülöttben bevérzést nem okoz, a koraszülöttben súlyos sérülést eredményezhet. Ezért fontos az atraumaticus szülésvezetés, elsősorban koraszülés esetében (14.27., 14.28., 14.29., 14.30., 14.31. táblázat).

2.111. táblázat - 14.27. táblázat. Érett újszülöttek vörösvérsejt normálértékei (Az eredmények az átlagértéket és az 1SD-t tartalmazzák)

Életkor (nap)

Haemoglobin (g/L)

Hematokrit

(%)

MCV

(fL)

Reticulocyta

(%)

1.

190 ± 22

61 ± 7

119 ± 9,4

3,2 ± 1,4

7.

179 ± 25

56 ± 9

118 ± 11

0,5 ± 0,4

30.

142 ± 21

43 ± 6

105 ± 7,5

0,6 ± 0,3


2.112. táblázat - 14.28. táblázat. A transzfúzió indikációi érett újszülöttekben

A hematokrit 35% alatti

•Légzési distress szindróma esetében akkor, ha mechanikus lélegeztetés mellett a hematokrit 35% alatti.

•A vérvesztés miatt a hypovolaemiának klinikai tünetei vannak, mint sápadtság, tachypnoe, perfúziós zavar, és a hematokrit 35% alatti.

A hematokrit 30% alatti

•Az újszülöttnek nincs légzési distresse, azonban sebészi beavatkozásra van szüksége, és hematokritja 30% alatti

•Tartósan nincs súlygyarapodás, és a hematokrit 30% alatti


2.113. táblázat - 14.29. táblázat. Az újszülöttkori vérzékenység diagnosztikája

Általános állapot

Laboratóriumi eredmények

Valószínű diagnózis

throm-bocyta--szám

PI

aPTI

Beteg újszülött

csökkent

megnyúlt

megnyúlt

DIC

csökkent

normál

normál

thrombocytopenia, infekció, NEC

vesevena-thrombosis

normál

megnyúlt

megnyúlt

májbetegség

normál

normál

normál

endotheliumbetegség hypoxia, koraszülöttség, acidosis, hyperosomolaritas

Jó állapotú

újszülött

csökkent

normál

normál

ITP, infekció csontvelő-érintettség

normál

megnyúlt

megnyúlt

haemorrhagia neonatorum (K-vitamin-hiány)

normál

normál/ megnyúlt

megnyúlt

congenitalis faktorhiány

normál

normál

normált

reuma, anatómiai eltérés thrombocytopathia XIII-as faktor hiány


2.114. táblázat - 14.30. táblázat. Érett újszülöttek haemostasisvizsgálatainak referenciaértékei megszületéskor és postnatalis életkorban

Haemostasisvizsgálat

Postnatalis kor

1 napos

5 napos

30 napos

PI (s)

13,0 (10,1-15,9)

12,4 (10,0-15,3)

11,8 (10,0-14,3)

APTI (s)

42,9 (31,3-54,5)

42,6 (25,4-59,8)

40,4 (32,0-55,2)

fibrinogen (g/l)

2,83 (1,67-3,99)

3,12 (1,62-4,62)

2,70 (1,62-3,78)

II-es faktor (U/ml)

0,48 (0,26-0,70)

0,63 (0,33-0,93)

0,68 (0,34-1,02)

V-ös faktor (U/ml)

0,72 (0,34-1,08)

0,95 (0,45-1,45)

0,98 (0,62-1,34)

VII-es faktor (U/ml)

0,66 (0,28-1,04)

0,89 (0,35-1,43)

0,90 (0,42-1,38)

VIII-as faktor (U/ml)

1,00 (0,50-1,78)

0,88 (0,50-1,54)

0,91 (0,50-1,57)

vWf (U/ml)

1,53 (0,50-2,87)

1,40 (0,50-2,54)

1,28 (0,50-2,06)

IX-es faktor (U/ml)

0,53 (0,15-0,91)

0,53 (0,15-0,91)

0,51 (0,21-0,81)

X-es faktor (U/ml)

0,40 (0,12-0,68)

0,49 (0,19-0,79)

0,59 (0,31-0,87)

XI-es faktor (U/ml)

0,38 (0,10-0,66)

0,55 (0,23-0,87)

0,53 (0,27-0,79)

XII-es faktor (U/ml)

0,53 (0,13-0,93)

0,47 (0,11-0,83)

0,49 (0,17-0,81)

XIIIa faktor (U/ml)

0,79 (0,27-1,31)

0,94 (0,44-1,44)

0,93 (0,39-1,47)

XIIIb faktor (U/ml)

0,76 (0,30-1,22)

1,06 (0,32-1,80)

1,11 (0,39-1,73)

prekallikrein (U/ml)

0,37 (0,18-0,69)

0,48 (0,20-0,76)

0,57 (0,23-0,91)

AT— 111 (U/ml)

0,63 (0,39-0,87)

0,67 (0,41-0,93)

0,78 (0,48-1,08)

a2-macroglobulin (U/ml)

1,39 (0,95-1,83)

1,48 (0,98-1,98)

1,50 (1,06-1,94)

C1-eszteráz-inhibitor (U/ML)

0,72 (0,36-1,08)

0,90 (0,60-1,20)

0,89 (0,47-1,31)

ai-antitripszin (U/ml)

0,93 (0,49-1,37)

0,89 (0,49-1,29)

0,62 (0,36-0,88)

heparinkofaktor II (U/ml)

0,43 (0,10-0,93)

0,48 (0,00-0,96)

0,47 (0,10-0,87)

protein C (U/ml)

0,35 (0,17-0,53)

0,42 (0,20-0,64)

0,43 (0,21-0,65)

protein S (U/ml)

0,36 (0,12-0,60)

0,50 (0,22-0,78)

0,63 (0,33-0,93)

plasminogen (U/ml)

0,58 (0,37-0,79)

0,65 (0,42-0,87)

0,59 (0,38-0,80)

TPA (ng/ml)

9,60 (5,00-18,9)

5,60 (4,00-10,0)

4,10 (1,00-6,00)

PAI-1 (U/ml)

6,40 (2,00-15,1)

2,30 (0,00-8,10)

3,40 (0,00-8,80)


2.115. táblázat - 14.31. táblázat. Újszülöttkori haemostasis-betegségben alkalmazott készítmények dózisai

friss fagyasztott plasma

10–15 ml/ttkg/3 óra

6–12–24 óra múlva ismételhető

cryoprecipitatum

10 ml/ttkg/3 óra

12–24 óra múlva ismételhető

vércseréhez vér

vértérfogat kétszeresével 3 óra alatt

thrombocytaszuszpenzió

1U/3 ttkg/3 óra

12–24 óra múlva ismételhető

vörösvértest-koncentrátum

10–15 ml/ttkg/3 óra

prothrombin komplex koncentrátum

10ml/ttkg/3 óra

12–24 óra múlva ismételhető

fibrinogenkoncentrátum

100-200 mg/ttkg

II-es faktor koncentrátum

25-50 U/ttkg

VII-es faktor koncentrátum

12-30 mikrog /ttkg

4 óránként, 3 alkalommal

VIII-as faktor koncentrátum

80–100 U/ttkg első adag

40–60 U/kg fenntartó adag

12–24 óránként

vWf koncentrátum

20–40 U/ttkg VIII:C (ez egyenlő 44–88 U/ttkg vWf)

8–12 óránként

IX-es faktor koncentrátum

100-300 U/ttkg

XI–es faktor koncentrátum

25-50 U/ttkg

XIII–as faktor koncentrátum

25-50 U/ttkg

antithrombin III koncentrátum

60–300 U/ttkg első adag 30–150 U/ttkg fenntartó adag

E-vitamin

25 mg/nap

K-vitamin

prophylaxis: 2 mg p. o. kezelés: 1-2 mg iv

első etetéskor, 1, 4, 8 hetes korban

ethamsylate

10 mg/ttkg

4-szer naponta

heparin

centrális katéter: 0,25–1,0 U/ml 3–5 U/óra

3 naponta thrombocytaszám és aPTI ellenőrzés

kezelés: 50–100 U/ttkg bolus

aPTI 1,5–2-szeres megnyúlásának elérése a terápia után 4 órával

15–25 U/ttkg/óra fenntartó

kis molekulatömegű heparin

1 mg/ttkg

8 óránként

immunglobulin

500 mg/ttkg/3 óra 2 g/ttkg/hét

2 egymást követő napon

aktivált protein C koncentrátum

50-100 U/ttkg

warfarin

0,2 mg/ttkg

rekombináns tPA

0,7 mg/ttkg/30–60 perc, majd 0,2 mg/ttkg/óra fenntartó

thrombolysisig

rekombináns szöveti plasminogen

0,4-0,5 mg/ttkg/30 min


Szülési sérülésekkel kapcsolatos újszülöttkori vérzések

Cephalhaematoma. A koponya parietalis régiójában, subperiostealisan, a varratok vonalát respektáló benignus vérzés, ami kétoldali is lehet (14.30. ábra). Oka a szülés alatt elöl haladó koponyát érintő mechanikai stressz. A trauma a parietalis koponyacsont repedését is előidézheti. A haematoma előemelkedő, feszes, néhány nap alatt felpuhul, a széleken a periostealis izgalom miatt csontos sánc képződik. Egy-két hónapon belül teljesen felszívódik.

14.30. ábra. Kiterjedt cephalhaematoma érett, nagy súlyú újszülöttben

Nagy, kétoldali haematoma anaemiát, patológiás indirekt hyperbilirubinaemiát okozhat. Ritka szövődménye az abscessus. Az abscessus sepsist, meningitist okozhat, különösen akkor, ha fractura is jelen van.

Terápiája során az anaemiát, az icterust kell kezelni. Punkcióját kerülni kell, mivel nagy az ezzel járó infekció veszélye. Funkció csak abban az esetben indokolt, ha abscessus alakult ki. Problémamentes fractura csupán observatiót igényel. Szövődménnyel járó esetben a szövődmény kezelése az elsődleges, masszív gennyedés eltávolítására sebészi feltárással kerüljön sor.

Subduralis haemorrhagia. A mechanikai trauma a koponyán belül a falx és a tentorium szakadását idézheti elő. A vérzéshez a venás sinusok thrombosisa társulhat. A subduralis térben a hídvenák szakadnak. Mivel koraszülöttekben a hídvenák nincsenek még nagy számban kifejlődve, ez a vérzéstípus az érett újszülöttek sajátossága.

Klinikai tünetei kezdetben szegényesek: sápadtság, lethargia, irritabilitas, táplálási nehezítettség, hányás, renyhe Moro-reflex. Később a kutacs kitöltött, a fejkörfogat gyorsan nő, hemiparesis, tekintészavar, pupillareflex-aszimmetria és convulsio jelentkezhet. Néha hónapok telhetnek el a jelentős központi idegrendszeri tünetek jelentkezéséig. Komputer-tomographia, koponya-ultrahangvizsgálat alátámasztja a klinikai diagnózist.

Tentorium-, falxszakadáskor csak tünetek esetén indokolt punkció vagy a véralvadék műtéti eltávolítása. A cél a központi idegrendszeri nyomásfokozódás csökkentése. A subduralis haematoma mindig nyomásfokozódáshoz vezet, így azt pungálni kell, több alkalommal is. Shunt beültetésére is szükség lehet. A hydrocephalus sú-lyos szövődmény, amelynek megoldása szintén műtét.

Differenciáldiagnosztikai probléma a ritkán előforduló subarachnoidealis és epiduralis vérzés.

Spinalis epiduralis vérzés. A spinalis epiduralis vérzést mechanikai ártalom, súlyos hypoxia okozhatja. Jelenlétére a légzőmozgások gyengesége, gépi lélegeztetés esetén a spontán légzés visszatérésének késlekedése, vizelet-, székletürítési zavarok hívják fel a figyelmet. Vérzéscsillapítás, gépi lélegeztetés, hólyagkatéter-behelyezés a terápia, majd habilitációs kezelés.

Központi idegrendszeri vérzések

Periventricularis, intraventricularis haemor-rhagia (PVH/IVH). A PVH/IVH elsősorban a koraszülöttek központi idegrendszeri vérzése, amely az élet első napjának stresszállapota után alakul ki. 90%-ban az első négy életnapon klinikai tüneteket mutat, és az első hét végéig progrediálhat. A stresszállapot számos tényező eredménye, ezért multifaktoriális kórkép. Anatómiai alapja a periventricularis germinalis matrix érrendszerének éretlensége, a capillarisok basalmembranjának hiánya, az erek fragilitása. Az intravascularis faktorok közül legfontosabb a véráramlási zavar, mivel hypoxiában, hypercapniában az agyi erek dilatálnak, autoregulatiójuk megszűnik, és bármilyen vérnyomás-ingadozás csillapíthatatlanul áttevődhet a germinalis matrix éretlen ereire, ahol rupturát, vérzést okoz. A vérzést elősegíti a coagulatiós faktorok alacsony aktivitása, a capillarisok és a thrombocyták kóros viszonya, a megnövekedett fibrinolyticus aktivitás. A hypoxiás–ischaemiás állapot elkerülése e kóros tényezők zömét megelőzi, ettől várható a PVH/IVH gyakoriságának csökkenése. Ha a hypoxiás–ischaemiás állapot in utero alakul ki, akkor a periventricularis régió lágyulása következik be. A PVH/IVH következménye lehet az obstructiv hydrocephalus, a nem progrediáló ventriculomegalia, periventricularis cysta képződése, valamint a vérrög teljes felszívódása funkciózavar nélküli teljes gyógyulással. Nagy vérzés akut központi idegrendszeri nyomásfokozódással jár, feszül a kutacs, nyitottak a suturák és nő a fejkörfogat. Gyakoribb a krónikusan kialakuló hydrocephalus, amelyet sorozatos ultrahang- és CT-vizsgálattal kell követni, mivel a klasszikus tünetek a terápia szempontjából már elkésett állapotban jelentkeznek. Extrém ventriculomegalia sokszor nem okoz elődomborodó kutacsot, viszont a sokszor kitöltött koraszülött-kutacs nem jelent hydrocephalust.

Ultrahangvizsgálattal a PVH/IVH négy stádiuma különböztethető meg.

I. stádium: subependymalis, germinalis matrixvérzés, kamravérzés nélkül.

II. stádium: intraventricularis vérzés, kamratágulat nélkül.

III. stádium: intraventricularis vérzés kamratágulattal.

IV. stádium: intraventricularis vérzés kamratágulattal, valamint az agyállomány bevérzése.

A PVH/IVH diagnosztikájában a képalkotó eljárásoknak van létjogosultsága, szűrni kell a rizikófaktorokkal rendelkező újszülötteket, a 32. terhességi hét előtt születetteket. Az első vizsgálatra az első négy életnapon belül kerül sor, majd hetente, különösen pozitív lelet birtokában. Erre a koponya-ultrahangvizsgálat a legalkalmasabb, ártalmatlan és olcsó. A CT a differenciáldiagnosztikában alkalmasabb, megkülönbözteti a subduralis, epiduralis, subarachnoidealis, állományi és kamrai vérzéseket, az ischaemiás parenchymás infarctusokat, állományi cystákat.

A legsúlyosabb klinikai tünetek: coma, apnoe, tónusos extensiós tartás, paresisek. A vércukorszint ingadozó, elektrolit- és sav–bázis eltérések jelentkeznek, a hypotensio, bradycardia gyakori. Friss esetben végzett lumbalpunkció rózsaszínű liquort eredményez, míg régebbi vérzés esetén barnás, methaemoglobinos, haemochromos liquort kapunk.

Terápia. Az ingadozó agyi véráramlást a vérnyomás stabilizálása révén meg kell előzni. A súlyos állapotú újszülött nyugtatása, a tracheatubus óvatos leszívása kritikus, meg kell előzni az apnoét, a pneumothoraxot, a hy-percapniát. A phenobarbital sedativ hatása előnyös. Az indomethacin nem csupán a Botallo-vezetéket zárja be, csökkentve ezzel a széles pulsusnyomást, hanem meg-előzi az agyi vérkeringés felgyorsulását, szabadgyök-fogó hatása révén védi az érfalat. A K-vitamin hatása kétes e vérzéstípusban. Az ethamsylat védi az érfalat, javítja a thrombocytafunkciót, mellette klinikai tanulmányok szólnak. Az E-vitaminnak mint gyökfogónak protektív funkciója még mindig kérdéses. Hydrocephalus kialakulása esetén lumbalpunkciók vagy kamrapunkciók csökkentik az agyi nyomásfokozódást. Sokszor megáll a hydrocephalus felé történő progresszió, és nincs szükség további terápiára. Ha a progresszió fokozódik, ventriculoperitonealis shunt beültetésére kerül sor. Extrém súlyos PVH/IVH esetében a halálozás eléri az 50%-ot, és a túlélők körében a hydrocephalus 50% körüli.

Primer subarachnoidealis vérzés. Az agy convexitasán, a subduralis térben, elsősorban a venák rupturája következtében létrejövő vérzés, amelynek mechanizmusa nem teljesen tisztázott. Valószínű oka az újszülött hypoxiás állapota. A felnőttek vérzésével ellentétben jobb indulatú, spontán gyógyulási hajlammal.

Mivel az alapfolyamat, ami a subarachnoidealis vérzéshez vezetett, súlyos tünetekkel jár, ezért felismerése nehéz. Súlyos vérzés esetén az idegrendszeri tünetek is súlyosak, eszméletvesztés, görcsök, a központi idegrendszer nyomásfokozódásának tünetei, előemelkedő kutacs, hányás, apnoe, bradycardia, a hypoxia mélyülése. Enyhébb esetben csupán convulsio van, de akár tünetek nélkül is járhat.

A lumbalpunkció véres liquort mutat. CT-vizsgálattal a fissurákban, a sulcusok mélyén vér látható, és az egyéb típusú vérzés szintén megítélhető.

Anticonvulsiv terápia, szükség esetén a kialakult hyd-rocephalus kezelése szükséges. Csupán convulsio esetén a betegek jelentősebb arányban, akár 90%-uk teljesen meggyógyul. A nagy vérzés jelentős halálozással jár.

Intracerebellaris vérzés. A trauma a fő etiológiai faktor, azonban hypoxiás–ischaemiás állapot is okozhatja. Koraszülöttekben lényegesen gyakoribb, mint érett újszülöttekben. A 32. terhességi hét előtt elérheti a 25%-ot. Már az első élethéten bekövetkezik, az újszülött apnoéssá válik, bradycardia jelentkezik, a hematokritérték esik. Coma és halál is bekövetkezhet. Az ultrahang, még inkább a CT és az MR bizonyítja a vérzést. Traumás ok esetén sebészi beavatkozás szükséges. A túlélőkben quadriplegia, hemiparesis, mentalis retardáció alakulhat ki.

Ritka központi idegrendszeri vérzések. Vascularis fejlődési rendellenességek, congenitalis arterialis aneurysma, arteriovenosus malformatio újszülöttkorban ritkán vezet intracranialis vérzéshez. Az agytumorok inkább intracranialis nyomásfokozódást okoznak. A haemorrhagiás infarctusok coagulopathiához, polycy-thaemiához, meningitishez, sepsishez, hereditaer betegségekhez csatlakozhatnak. Kezelésük az alapbetegség gyógyításából, a vérömleny sebészi eltávolításából, az esetleges hydrocephalus megoldásából áll.

Haemorrhagia neonatorum

Klasszikus haemorrhagia neonatorum. Régi megfigyelés, hogy a tehéntejjel táplált újszülöttekben, csecsemőkben ritkább a vérzékenység, mint az anyatejet fogyasztók esetében. Ebben a K-vitamin játszik szerepet. A K-vitamin-függő proteinek a májban szintetizálódnak, azonban a vitamin hiányában inaktívak. A K-vitamin teszi aktívvá őket azzal, hogy mint kofaktor a Ca-kötő helyek glutaminsavjának karboxilációját lehe-tővé teszi. Ez a folyamat a II-es, VII-es, IX-es és a X-es alvadási faktort érinti. A gyakoriság jelentős, általában 200–400 újszülöttre jut egy eset. A K-vitamin pótlása ezt a típusú vérzékenységet megszüntette. Érett és éretlen újszülöttek megszületés után 1–2 mg K-vitamint kapnak. A kizárólag anyatejjel táplált újszülöttek heti K-vitamin igénye 0,5 mg. Csupán a beteg koraszülöttekben hat kevésbé a K-vitamin, ennek oka, hogy a máj nem termel coagulatiós proteineket. Ezekben az esetekben a K-vitamin mellett friss fagyasztott plasmát is alkalmazni kell.

A vérzések az első 24 életóra után jelentkeznek. Formái: gastrointestinalis vérzés, bőr alatti suffusiók, nyálkahártya-, subconjunctivalis vérzések. Ritkák az életet veszélyeztető, nagy, belső vérzések. A PI és az APTI megnyúlt. 1 mg venás K-vitamin adása után már 4 órán belül kezd normalizálódni a PI és az aPTI. Súlyos vérzésben vagy annak lehetősége esetén 10 ml/ttkg friss fagyasztott plasma adandó.

Korai haemorrhagia neonatorum. Már az első életnapon bekövetkezik a vérzés. A terhesség során antiepilepticumokat, antituberculoticumot, cumarin típusú anticoagulansokat szedő anyák gyermekei az elsősorban veszélyeztetettek. Az antiepilepticum a K-vitamin-metabolizmust, a cumarin pedig a vitamin hatását befolyásolja, megnyúlt alvadási időket, vérzékenységet okoznak. Az anya terhessége alatt ezért részesüljön K-vitamin-substitutióban, ill. ha anticoagulatióra van szükség, az heparinnal végzendő. Az újszülött megszületése után azonnal orálisan 1–2 mg K-vitamint kapjon.

A korai haemorrhagia neonatorum tünetei lehetnek: bőr-, köldökvérzések, súlyosabb esetben gastrointestinalis, végzetes intrathoracalis, intraabdominalis, intra-cranialis haemorrhagiák.

Késői haemorrhagia neonatorum. Az első hónap után is bekövetkezhetnek K-vitamin-hiányos vérzések, súlyosabbak, mint az előbbi formák. Gyakori a központi idegrendszeri vérzés, a bőrvérzés, a bőr alatti ecchymosis. Ritka a gastrointestinalis vérzés. A K-vitamin-hiány ezekben az esetekben általában másodlagos. Mucoviscidosis, epeút-atresia, hepatitis, alfa-1-antitripszin-hiány, coeliakia és egyéb malabsorptióval járó krónikus hasmenés vezethet a K-vitamin hiányához. A széles spektrumú antibiotikumok a bél baktériumflórájának kiirtása révén rizikófaktorok. Elhúzódó hasmenés – különösen, ha meghaladja az egy hetet – csecsemőkorban a K-vitamin intramuscularis pótlását szükségessé teszi.

Disszeminált intravascularis coagulatio (DIC)

Az intravascularis coagulatio az endothelium funkciójának megváltozása következtében alakul ki, az anticoagulans vascularis endothelium procoagulanssá válik, aktiválódik a coagulatiós rendszer, majd a fibrinolysis. Ezáltal felhasználódnak az alvadási faktorok, elsősorban a II-es, az V-ös, a VIII-as és a fibrinogen, valamint a thrombocyták, a vérkeringésben megjelennek a fibrin-degradációs produktumok. E folyamatot elindíthatja a shock, a sepsis, az acidosis, a hypoxia, a hypothermia és mindazok a betegségek, amelyek az újszülött súlyos ál-lapotát fenntartják (14.32. táblázat).

2.116. táblázat - 14.32. táblázat. Az újszülöttkori DIC etiológiája, tünetei, diagnózisa

Etiológia

•Asphyxia

•Shock

•Születési trauma

•RDS

NEC

•Vesevena-thrombosis

•Érkatéterek

•Meconium- vagy magzatvíz-aspiratio

•Hypothermia

•Virális, bakteriális vagy gombás infekció

•Hyperviscositas-szindróma

•Hydrops foetalis

•Thrombophilia

Tünetek

•Az alapbetegség tünetei

•Haemorrhagia

•Purpura

•Purpura fulminans

Laboratóriumi diagnózis

•Thrombocytopenia

•Microangiopathiás haemolyticus anaemia

•Megnyúlt PI

•Megnyúlt aPTI

•Alacsony fibrinogen-, V-ös, VIII-as faktor szint

•Alacsony antitrombin III, protein C és protein S szint

•D-dimer, prothrombinfragmentum 1+2, thrombin/ antithrombin III komplex megjelenése


A DIC első szakaszában a hypercoagulatio jellemző, majd az alvadási faktorok consumptiója miatt vérzékennyé válik a beteg, és terápia nélkül előbb-utóbb vérzések jelentkeznek. A végső stádiumban a fibrinolysis jelensége kerül előtérbe, bár jelei minden szakaszban megvannak.

Tünetei bőrvérzések, petechiák, szúrcsatornából szivárgó vérzés. A gastrointestinalis vérzés a folyamat előrehaladtát jelzi. Mivel a DIC hypercoagulatióval indul, és a fibrinolysis aktiválódásától függ a thrombusok sorsa, előfordulhat jelentős intravascularis thrombusképződés, következménye gangraenás bőrnecrosis, a vesearteriák és -venák thrombosisa.

Diagnózisát megerősíti a megnyúlt PI, APTI, a thrombocytopenia, a fibrindegradációs termékek megjelenése, valamint a vörösvértest-fragmentocyta.

A DIC terápiája az alapfolyamat gyógyításával indul. Pótolni kell a véralvadási faktorokat friss fagyasztott plasmával, a thrombocytákat thrombocytakoncentrátummal. A vércsere sok esetben hatékony. Azokban az esetekben, ahol a thromboticus jelenségek dominálnak, heparinkezelés hatásos. 15 egység/ttkg/óra infúziós heparin plasmával és thrombocytával a kóros alvadási folyamatot laboratóriumi követés mellett normalizálhatja. A terápia 2– 3 nap alatt eredményez javulást, azonban az alapbetegségtől függően a mortalitás neonatalis korban jelentős.

A lokális intravascularis coagulatio mechanizmusa hasonló a DIC-éhez, azonban lokális keringészavart okoz. Ez a típusú DIC szerepet játszik a necrotizáló enterocolitis, a vena portae thrombosis, a haemolyticus uraemiás szindróma, az óriás haemangioma patomechanizmusában.

Kezelése megegyezik a DIC terápiájával: friss fagyasztott plasma és thrombocytapótlás.

Thrombocyta eredetű vérzékenység

Újszülöttkori alloimmun thrombocytopenia. Amennyiben a foetus thrombocytái a PLA1 elnevezéssel bíró antigénnel rendelkeznek, és az anya nem, maternalis ellenanyagok képződhetnek ellene, amelyek átjutván a placentán, a foetusban, valamint az újszülöttben thrombocytopeniát okoznak.

Thrombocyta antigen inkompatibilitás a terhességek 2%-ában fordul elő, a szenzibilizálódás és a thrombocytopenia lényegesen ritkább, 1 esik 2000 szülésre.

Tünetei változatosak. Sokszor nincs vérzékenység, azonban megjelenhet bőr-, nyálkahártyavérzés. Súlyos esetben központi idegrendszeri haemorrhagia alakul ki, ahol koponyát érő szülési traumának is szerepe van. In utero is kialakulhat agyvérzés, az újszülött porencephaliával születik. A thrombocytaszám kicsi, az anya és az újszülött vérében anti-PLA1 antitestek vannak.

Kezelés. 50 G/l alatti thrombocytaszámnál, amikor vérzéses tünetek is vannak, PLA1 antigén negatív thrombocytával substitutiót kell végezni. Intravenás immun-globulin, 500 mg/kg/nap két napig hatékony. Az anyai eredetű ellenanyagok eltűnése 4–8 héten belül bekövetkezik, teljes gyógyulás jön létre.

Az anya újabb terhessége mindig veszélyeztetett terhesség. Az anyai ellenanyagszint és a foetus thrombocytaszámának alakulása foetalis thrombocytasubstitutiót, anyai venás immunglobulin-kezelést, sectio caesareát indikálhat. A cél a központi idegrendszeri vérzés elkerülése.

Újszülöttkori immun-thrombocytopenia anyai idiopathiás thrombocytopenia (ITP) következményeként. Aktív ITP-ben szenvedő vagy splenectomián átesett ITP-s anya újszülöttje veszélyeztetett helyzetben van. Ha az anya ITP-je nem aktív, az újszülött biztonságban van. A foetus, ill. az újszülött thrombocytopeniájáért az anyai antitestek a felelősek.

A szülés alatti mechanikus ártalom intracranialis vérzést okozhat, ezért a sectio caesarea elvégzése indokolt. A vérzések kevésbé súlyosak alloimmun-thrombo-cytopenában. 20 G/l thrombocytaszám alatt venás im-munglobulin adandó az újszülöttnek, 500 mg/ttkg/nap dózisban, 2 napig. Thrombocytasubstitutio ritkán szükséges, ha azonban elvégzik, nem kifejezetten hatékony, hiszen az anyai eredetű ellenanyagok eltávolítják.

A thrombocytopenia differenciáldiagnosztikájában tekintetbe kell venni az anyai gyógyszerhatások, a társuló congenitalis abnormalitások, mint kétoldali radiushiány, a Fanconi-anaemia, a congenitalis leukaemia lehe-tőségét. Újszülöttkorban vérzékenységet okozhat a Wiskott–Aldrich-szindróma, a Glanzmann-thrombasthenia, anyai aspirinszedés. A leggyakoribb thrombocytopeniás állapot újszülöttkorban is a DIC.

Neonatalis hypoglykaemia, hyperglykaemia

A terhesség második hónapjában a pancreasban már kimutatható az insulint termelő béta-sejt és a glucagont termelő alfa-sejt. A foetus vérének insulinszintje magasabb, mint az anyáé, és az egyes szervek sejtjei insulinreceptorban gazdagok. A foetus az anyától szükségletének megfelelő mértékben kap glukózt. Ez a glukóz- és insulingazdag helyzet teremti meg a foetus igen intenzív fejlődését. Bár a glucagonvérszint is magas a foetusban, a hepar glucagonreceptor-száma alacsony, nem érvényesül a glucogenolyticus hatás, a máj növeli glikogéntartalmát. Szüléskor az epinephrin-, glucagonvérszint nő, az insuliné esik, a máj glikogénraktára kiürül, és a vércukorszint nő. Ezzel párhuzamosan az insulinreceptor-szám csökken, a glucagonreceptor-szám nő. Úgy tűnik, hogy a foetus az anabolikus állapotból megszületés után stresszállapotba kerül. Ezért érthető, miért instabil az újszülött glukózhomeostasisa.

Hypoglykaemia

Az újszülött agyi metabolizmusa 80%-ban glukózfüggő, ezért az alacsony vércukorszint központi idegrendszeri tüneteket, elváltozásokat okoz. A 3 mmol/l alatti vércukorszintet már koraszülöttek esetében is alacsonynak kell tekinteni. Korábban kisebb vércukor-koncentrációt is elfogadhatónak ítéltek.

A hypoglykaemia tünetei a nyugtalanság, majd a le-thargia, a táplálási nehezítettség, súlyosabb esetben apnoe, cyanosis és convulsio. A hypoglykaemia három fő ok miatt alakulhat ki. A szervezet kis glikogénraktárral rendelkezhet, hyperinsulinismus állapota állhat fenn, és a glukózképzés szenvedhet zavart.

Kevés számú glikogénraktár miatti hypoglykaemia. A máj glikogéntartalma a terhesség utolsó trimesterében töltődik fel, ezért koraszülöttekben gyakori a hypoglykaemia, az első életórákban mutatkozhat. Perinatalis stressz, hypoxia esetén nagy a szervek glukózigénye, amit a glikogénraktárak nem mindig képesek kielégíteni, ezért a glikogéntárolási betegségek már újszülöttkorban hypoglykaemiát okozhatnak. A glukóz-6-foszfatáz-, a foszforiláz-, az amilo-1,6-glukozidáz-deficientia hepatomegaliával, hypoglykaemiával jár.

Hyperinsulinismus. A hyperinsulinismus számos kórképben okozhat hypoglykaemiát.

Foetopathia diabetica. A magas anyai vércukorszint a foetusban is magas vércukorszintet okoz, ami a pancreas béta-sejtjeinek hypertrophiájához vezet. Megszületés után megszűnik a glukózforrás, viszont a hyperinsulinismus 4–6 órán belül hypoglykaemiát eredményez, annak klinikai tüneteivel.

A foetalis életben a bő glukózforrás és a magas insulinszint a placenta, a máj, a szív, a zsírszövet fokozott növekedését okozza, így az újszülött mint „large for gestational age” gyermek születik meg. Ezekben az esetekben számolni kell respirációs distress szindrómával, polycythaemiával, hyperviscositassal, hyperbilirubinaemiával. Mind a foetus, mind az újszülött hypoxiára hajlamos, elektrolitzavarok jelentkeznek, elsősorban hypocalcaemia. A szív a hypertrophiás cardiomyopathia klinikai és ultrahangképét mutatja, a decompensatio kialakulása mélyíti a szöveti hypoxiát. Súlyos, az egész terhesség alatt fennálló, nem vagy nehezen kontrollálható anyai diabetes foetalis congenitalis malformatiót is elő-idézhet. Nem az insulin a teratogen, hanem a hyper-glykaemia, a hyperketonaemia és a hyperosmolalitas. Sacralis dysgenesis, situs inversus, ureter duplex, renalis agenesia, anencephalia társulhat a hypoglykaemiához.

Beckwith–Wiedemann-szindróma. A b-sejt-hyper-trophia és a hyperinsulinismus neonatalis hypoglykaemiával, macrosomiával, macroglossiával, omphalokelével, exophthalmussal jár együtt. A hypoglykaemia korai kezelése a mentalis retardáció prevencióját jelenti.

Hyperinsulinismus okoz hypoglykaemiát erythro-blastosis foetalisban, béta-sejt-adenomában, néhány ter-hesség alatt szedett gyógyszer esetében.

Hypoglykaemia csökkent glukózképzés követ-keztében. Az intrauterin retardált újszülöttek, koraszülöttek glikogénraktárai üresek, nem képesek stabil vércukorszintet tartani. A glukoneogenezis zavara is hypoglykaemiát okoz. Ebben az esetben magas a serumalaninszint, az alanin prekurzor aminosava az endogén glukózszintézisnek. Ritkán egyéb aminosavanyagcsere-zavar vezethet hypoglykaemiához. A lehű-lés, stressz, sepsis, a hypothalamus, a hypophysis betegsége, a mellékvese-elégtelenség hypoglykaemiával járhat.

Terápia. Minden újszülöttet, aki hypoglykaemia szempontjából rizikófaktorral rendelkezik, monitorizálni kell. A foetopathia diabeticában szenvedők, az intrauterin retardáltak és a valódi koraszülöttek az elsősorban veszélyeztetettek. A súlyos következmények miatt a 3 mmol/l alatti vércukorszintet 5%-os glukózoldattal kezelni kell. Az adandó mennyiség 6 mg/ttkg/perc körül van a vércukorszinttől függően. Ha stabil vércukor-koncentrációt nem lehet elérni, és a differenciáldiagnosztika során az endokrin betegségeket ki lehet zárni, a glucagon és a corticosteroidnak vércukorszintet emelő hatása segíthet.

Hyperglykaemia

A neonatalis hyperglykaemia a 6 mmol/l feletti vércukorszint. A koraszülötteket veszélyezteti leginkább, akik parenteralis táplálásban részesülnek és 6–8 mg/ ttkg/perc glukózinfúziót kapnak. A magas vércukorszint hyperosmolaris állapotot okoz, polyuria, glycosuria, exsiccatio alakul ki, központi idegrendszeri vérzés alakulhat ki. A sepsis, a stressz, az endotoxin hyperglykaemiát okozhat. Az átmeneti neonatalis diabetes mellitusban b-sejt-zavar van, az adenilát-cikláz enzim lehet időlegesen deficiens, éretlen.

Terápiájában úgy kell csökkenteni a glukózbevitelt, hogy gondoljunk az alapanyagcsere biztosítására. Ehhez elegendő folyadék, elektrolit, normális sav–bázis egyensúly és insulin szükséges. A glukózoldat legkisebb koncentrációja 3%-os lehet. Csak rövid ideig alkalmazzunk glukózmentes infúziót, létjogosultsága extrém exsiccatióban van. Amennyiben 3–5%-os glukózinfúzió mellett is hyperglykaemia tapasztalható, 0,05–0,1 egység/ttkg/óra gyors hatású insulininfúziót kell adni. Az alapbetegség felfedése, gyógyítása nélkül e komplex kezelés a neonatalis hyperglykaemiának csak átmeneti rendezését éri el.

Az újszülöttkori megbetegedések emésztőrendszeri szövődményei

Perforatio ventriculi, a gyomor spontán perforatiója az újszülöttek első élethetében jön létre. 80%-ban a perinatalis stressz, lokalizált ischaemia vezet a nyálkahártya fekélyéhez, a rupturához. Lehetséges ok a hirtelen gyomortelődés, nasogastricus szonda irritációja, a nagygörbület izomzatának gyengesége.

A klinikai tünetek súlyosak. Az újszülött a peritonealis izgalom miatt shockos állapotba kerülhet, hányás, hasi dystensio, respirációs distress jelentkezik. A peritonealis szabad levegő radiológiailag igazolható.

Megoldása shocktalanítás, műtét és antibiotikum adása. A sebésznek mindig több perforatiós helyet kell feltételeznie. A gyógyulás az alapbetegségtől függ, a műtét több mint 90%-ban sikeres.

Enterocolitis necrotisans (NEC). A leggyakoribb újszülöttkori bélbetegség, amely a terminális ileumot, a coecumot, a colon ascendenst és colon transversumot és a rectosigmoid területet érinti. Neonatalis intenzív újszülöttosztályokon 1–5%-ban fordul elő.

Oka még mindig nem ismert teljesen. A bélfal hypoxiás–ischaemiás károsodása igen valószínű. Hajlamosító tényező a súlyos általános állapot, a cardiorespiratoricus insufficientia, a nyitott Botallo-vezeték, a polycythaemia, a köldökarteria, -vena katéterezése. Az anyatej vé-dő szerepe valószínű, azonban ezt bizonyítani még nem sikerült. Mivel halmozott előfordulás bekövetkezhet, az infekciós kórképek közé is sorolható. Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Clostridium difficile és Clostridium perfringens mellett vírusfer-tőzést is feltételeznek, mint corona-, rota- és enterovirusokat. Az endotoxin megkötése epesavakkal véd a NEC ellen.

A NEC tünetei a betegség súlyossága szerint változnak. Enyhébb esetben táplálási nehezítettség, gyomorretenció, hasi dystensio, lazább széklet jelentkezik. Az indulás lehet gyorsabb is, véres széklet ürítése, shock, sepsis képe bontakozhat ki. Sokszor az újszülöttnek nincs is enteralis tünete, apnoés, bradycardiás, testhő-mérséklete instabil. Fizikális vizsgálattal a belek tágak, peristalticájuk lassú vagy nincs, a hasfal színe vörhenyes, sárgás, ami a peritonitis jele. A radiológiai vizsgálat kezdetben nem jellemző, dilatált, oedemás falú belek ábrázolódnak. A biztos diagnózist az intramuralis gázárnyékok jelentik, amelyek gyöngyfüzérszerűen sorakoznak a bélfalban. A gáz bekerülhet a máj epeútjaiba. Bélgangraena, perforatio, peritonitis a legsúlyosabb klinikai kép (14.31. ábra).

14.31. ábra. Szabad hasűri levegő a rekeszizom alatt, mindkét oldalon. Enterocolitis necrotisans bélperforatióval és peritonitisszel szövődött esete légzészavarban szenvedő koraszülöttben. Megfigyelhető a tüdő atelectasiája

A terápia szempontjából hasznos három stádiumra osztani a NEC-et:

Az első stádiumban általános tünetek, hasi dys-tensio, gyomorretenció, lazább székletek vannak, esetleg véres jelleggel. Ekkor 3 napig az oralis táplálást fel kell függeszteni, antibiotikumot kell indítani.

A második stádiumban az ileus klinikai képe intestinalis pneumatosis radiológiai jeleivel társul. 7–14 napig nincs enteralis táplálás, széles spektrumú antibiotikum adandó.

A harmadik stádiumban shock, DIC, perforatio, peritonitis, pneumoperitoneum jelentkezik, shocktalanítás, lélegeztetés, perforatio esetén műtét a terápia.

Az enteralisan adott aminoglycosidok nem indokoltak, nem befolyásolják a betegség lefolyását.

A prognózis rossz. A halálozás megközelíti a 40%-ot. Műtét után rövidbél-szindróma, adhaesiók, stricturák maradhatnak vissza. A tartós parenteralis táplálás cholestasishoz vezethet.

Újszülöttkori ascites, peritonitis. Az újszülöttkori ascites kialakulása az esetek jelentős részében in utero megkezdődik. Része lehet hydrops foetusnak, cardialis decompensatiónak, azonban speciális típusú ascitesek is kialakulhatnak. Chylosus az ascites a lymphaticus keringés fejlődési rendellenessége következtében. A punktátum akkor válik jellegzetessé, amikor az újszülött anyatejjel táplálkozik és nő az ascites trighceridtartalma. A lebocsátás a has feszülésének megszüntetése végett rendszeresen indokolt. A követendő diéta rövid szénláncú zsírsavak fogyasztása, ami csökkenti a chylus mennyiségét. Spontán gyógyulás bekövetkezhet.

A vesica urinaria vagy a húgyutak egyéb területén bekövetkező ruptura következménye szintén peritonitis lehet. Gyakori háttérbetegség az obstructiós húgyúti elváltozás. Az obstructio megszüntetése, a perforatiós nyílás ellátása végleges megoldást jelent.

Az epés ascites viharos tünetekkel jár. Az általános állapot súlyos, hányás, paralyticus ileus tünetei jelentkeznek. Oka az epeutak rupturája. Az ascites epés, amit drainálni kell. Az epeutak drainálása laparotomia után lehetséges.

Ovariumcysta rupturája haemoperitoneummal jár.

Az újszülöttkori peritonitis infekció vagy kémiai ágens következménye. Az infekció oka lehet lokális betegség, azonban a peritonitis sepsis részjelensége is lehet. A természetes kémiai ágensek közül az epe és a meconium okoz leggyakrabban peritonitist. A meconiumileust vagy bélatresiát követően kerülnek a has-üregbe. Feltételezik, hogy a perforatiós nyílás bélfal-hypoplasia talaján jön létre, de kialakulhat túlfeszülés következtében is. Ha a meconium már in utero a peritonealis űrbe kerül, elmeszesedve steril peritonitist okoz, a perforatio területe nehezen vagy nem is található meg. A foetus az 5. terhességi hónap után nyeli a magzatvizet, ezért az in utero perforatio ezen időpont után bármikor bekövetkezhet.

A köldök és a hasfal betegségei

Granuloma umbilici. Késői köldökzsinór-leválás után a köldök területén sarjszövet képződhet. Ki kell zárni az urachus és a ductus omphaloentericus fejlődési rendellenességeit. A sarjszövetet ezüst-nitráttal kell kezelni.

Késői köldökzsinór-leválás. 14 nap után is meglévő köldökzsinór kóros. Neutrophil granulocyta funkciózavar (LAD) állhat a háttérben.

Blenorrhoea umbilici. Serosus, purulens, véres váladék ürül a köldökcsonk leválása után a köldökből, ami továbbterjedve omphalitishez vezet. Leggyakoribb kórokozója a Staphylococcus aureus. Célzott szisztémás antibiotikus kezelés mellett lokális antisepticus kezelés szükséges.

Köldöksepsis. A köldökerek mentén bakteriális invasio jön létre. Kialakulhatnak tályogok, bőrre lokalizálódó phlegmonék, sőt a köldökarterián át scrotalis, inguinalis gyulladásos folyamatok. Szövődménye a peritonitis és a sepsis.

„Prune belly”-szindróma. A betegség szilvahas-, méginkább aszaltszilvahas-szindrómaként írható le, mivel a hasfali izomzat hiánya a hasfal bőrét ráncossá teszi, tartása nincs, minden irányban lefittyen, a belek kirajzolódnak rajta. Társuló fejlődési rendellenesség a cryptorchismus és a húgyutak elváltozása. Ez utóbbi urethraobstructióból, megacystisből, megaloureterből, a vesék cysticus dysplasiájából áll, amelyek a hasfalon szintén kirajzolódhatnak. Feltételezik, hogy a nagy hasi tömeget jelentő húgyutak nyomása okozza a hasfal rendellenességét. Társuló congenitalis betegség a vitium és a gastrointestinalis malrotatio lehet. A betegség prognózisa a húgyutak obstructiójának fokától, a megoldási lehetőségektől függ. A mortalitása 50% körül.

Szülési sérülések
A koponya sérülései

Caput succedaneum. A szülés során a koponya vagy az arc elölfekvő részén tészta tapintató, oedemás elő-domborodás keletkezik, amelynek széle lekerekített, és nem respektálja a koponyacsontok határait, azaz a suturák felett is észlelhető (14.32. ábra). Oka a szü-lőcsatorna falának nyomása által létrejött venás és lymphaticus pangás. A caput succedaneum kezelést nem igényel, néhány napon belül a vizenyő felszívódik. Ritkán előfordulhat, hogy az oedema mellett vérzés is kialakul. Ilyenkor a kialakuló indirekt hyperbilirubinaemia fénykezelést igényelhet. Differenciáldiagnosztikai problémaként a cephalhaematoma vetődik fel, amikor is a feji terime határai nem haladják meg a suturák vonalát, az elváltozás fluktuál. (A cephalhaematoma és az egyéb központi idegrendszeri vérzések az Újszülöttkori vérzések című fejezetben szerepelnek.)

14.32. ábra. Nagy súlyú, érett újszülött mentooccipitalisan megnyúlt koponyája, az elölfekvő részen caput succedaneummal

Csonttörések

Claviculatörés. Téraránytalanság következtében alakul ki. Sokszor tünetmentes, csupán a később felfedezett callus utal rá. Gyakran azonban a Moro-reflex során a törés oldali karmozgás elmarad, az újszülött fájdalmasan sír. A törés helyén a subperiostealis haematoma néha tapintható. Röntgenvizsgálattal a diagnózis megerősíthető. Mivel ún. zöldgallytörésről van szó, kezelést nem, de kímélést igényel.

Felkartörés. Ritka szülési sérülés, karkifejtéskor jöhet létre. A kar nem mozog, fájdalmas. Rögzítése szükséges.

A humerus epiphyseolysise hasonló módon keletkezik, tünete, terápiája a felkartörésével azonos.

Peripheriás idegsérülés

Paresis plexus brachialis. Nagy súlyú újszülöttön vagy elhúzódó szülésnél fordul elő a sérülékeny plexus brachialis vongálódása, szakadása. Az V. és a VI. cervicalis radix sérül leggyakrabban. Ezt felső brachialis plexus sérülésnek vagy Erb–Duchenne típusú paralysisnek nevezzük. A vállöv és a felkar izomzata bénult, a kar addukált, befelé rotált, a tenyér pronált helyzetben van. Az ujjak bénulásos tüneteket nem mutatnak. A Moro-reflex kiváltásakor már feltűnik a bénulás, hiszen a sérült oldalon nincs meg az abductio, majd az adductio. A markolóreflex a sérült oldalon is tökéletes. Ha a IV. cervicalis radix is sérül, a tünetekhez az azonos oldali rekesz relaxatiója is társul a nervus phrenicus károsodása következtében.

Az alsó brachialis plexus sérülés a Klumpke típus, amelyben a VII. és a VIII. cevicalis radix sérül, aminek következtében az alkar és az ujjak hajlító-, valamint feszítőizmai bénulnak. Hiányzik a markolóreflex. Társuló tünetcsoport a Horner-triász lehet.

Ritka a teljes plexus brachialis sérülése, amelynél a tünetek kombinálódnak.

A diagnózis az anamnézis és a tünetek alapján álla-pítható meg. A sérülés jellegét, súlyosságát – azaz hogy teljes szakadás vagy vongálódás okozza-e a paralysist – MR-vizsgálat mutatja ki. A 2–3. élethéten végzett EMG a denervatiót bizonyíthatja.

Kezelése során a régebben ajánlott immobilizálás nem mindig előnyös a contracturák miatt. Korai műtét az idegegyesítést, a késői a contracturák oldását szolgálja. Tökéletes gyógyulás az esetek jelentős számában bekövetkezik, javulás a második életév során is várható.

Paresis nervi facialis. Szülés alatt az anyai sacrum nyomása okozhatja a peripheriás típusú nervus facialis bénulást. A tünetek síráskor mutatkoznak a legkifejezettebben, a bénult oldalon a szájzug mozgása elmarad. Ehhez társul a szemhéj záródásának és a homlok ráncolásának a kiesése. A tünetek gyorsan javulhatnak. Az elektromos stimulatio nem gyorsítja a gyógyulást. Az arc finom ütögetése, a cornea műkönnyel való védése jótékony hatású. A tökéletes gyógyulás heteken belül bekövetkezhet, de hónapokra is elhúzódhat.

Hasi szervek sérülései

Májruptura. A központi idegrendszer vérzéssel járó sérülései után a máj rupturája a leggyakoribb vérzéses szülési sérülés. Mind feji, mind farfekvés esetén elő-fordulhat. A szülőcsatorna téraránytalansága mellett hajlamosít rá hepatomegalia, intrauterin asphyxia, koraszülöttség, véralvadási zavar, szívmasszázs. A vérzésnek két típusa van. Az első a subcapsularis, a másik a májtok szakadásával is járó peritonealis májvérzés. A subcapsularis vérzés során a vér a májtok alatt helyezkedik el, nem hatol a peritonealis üregbe. Az újszülött sápadt, tachycardiás, hypotensiós, tachypnoés, nyugtalan, nem táplálható, majd icterusos. Súlyos esetben hypovolaemiás shock alakulhat ki. A máj megnagyobbodott, a haematoma tapintható, felette a bőr kékes színű. Ultrahangvizsgálattal a haematoma kimutatható. Konzervatív kezelést igényel, ami a folyamat szoros követéséből, szükség szerint transzfúzióból áll.

Amennyiben a subcapsularis haematoma a peritonealis üregbe áttör, súlyos hypovolaemiás shock alakul ki, akut életveszéllyel. A hasüregbe törő vérzés bekövetkezhet közvetlenül a szülés alatt, de az első élethéten is. Az életmentő terápia a vérpótlás és a májruptura sebészi ellátása.

Lépruptura. A lépruptura önmagában vagy a máj rupturájával együtt következik be. Oka, komplikációja, valamint kezelése megegyezik a májrupturáéval.

Mellékvesevérzés. A mellékvese bevérzése farfekvéses szülés esetében gyakrabban fordul elő, de oki tényező lehet a hypoxia, a súlyos stressz, valamint infekció. A későbbi életkorokban röntgenvizsgálattal felfedezett mellékvese-calcificatio arra utal, hogy korábban, akár újszülöttkorban mellékvesevérzés zajlott le. Így sok vérzés tünetmentes maradhat. Leggyakoribb tünetei a shock és a cyanosis. Néha a bőr kékes elszínező-dést mutat a vérzés területében. Ha a mellékvesevérzés gyanúja felvetődik, az hasi ultrahangvizsgálattal igazolható, és a substitutiós terápia elkezdhető.

Irodalom

Adams-Chapman, J., Stoll, B. J.: Prevention of nosocomial infection in the neonatal intensive care unit. Curr. Opin. Pediatr. 2002. 14. 157–164.

Gerdes, J. S.: Diagnosis and management of bacterial infection in the neonate. Pediatr. Clin. North. Am. 2004. 51. 939–959.

Hajdi Gy.: Intrauterin és neonatális fertőzések. EOS 2000 Kft., Budapest. 2006.

Long, S. S., Pickering, L. K., Prober, C. G. (eds.): Pediatric Infectious Diseases. Second Edition, 2003. Churchill Livingstone. New-York, Edinburgh, London etc.

Remington, J. S., Klein, J. O. (eds.): Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant. Sixth Edition, 2006. W.B. Saunders Co. Philadelphia, London, New York etc.