Ugrás a tartalomhoz

Gyermekgyógyászat

László, Maródi (2013)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

5. Gyermek- és ifjúságpszichiátria

5. Gyermek- és ifjúságpszichiátria

Vetró Ágnes

A gyermekpszichiátriai kórképek etiopatogenezise

A gyermekpszichiátriai betegségek okai

Organikus eltérések. Nagyon ritkán fordul elő, hogy gyermekpszichiátriai betegségben egy ok szerepel előidézőként. A pszichés kórforma nem alkot olyan „betegségegységet”, mint pl. a vakbélgyulladás, hanem különböző faktorok együttesen befolyásolják az egyes kórképek kialakulását. Úgy is mondhatjuk, hogy a gyermekpszichiátriai kórképek létrejöttében biológiai, pszichológiai és szociális befolyások egyaránt és egyidőben játszanak szerepet.

Genetikai hatások. A kromoszómák és a bennük hordozott génállomány szabályozzák a szervezet működését, lassíthatják vagy felgyorsíthatják a fejlődés ütemét, és meghatározzák azt, hogy a szervezet milyen módon fog reagálni a környezet egyes ingereire.

A gyermek későbbi viselkedése szempontjából fontos, hogy milyen adottságokkal jön a világra, milyen a súlya, bőrszíne, és hogy mindez a családjának mennyiben felel meg. Az egész gyermekkor, serdülőkor és fel-nőttkor folyamán állandó dinamikus együtthatás van a gének és a környezet között. Új stresszek új genetikai képességeket aktiválhatnak, amiket a szervezetnek előbb még meg is kell tanulni. Példa erre az inkompatibilis vérrel történő ismételt transzfúzió. Sok genetikailag determinált betegség csak a későbbi életkorokban manifesztálódik, és nem tudni, hogy a manifesztáció idejében mennyire van szerepe a környezeti stresszeknek.

Az eddigi vizsgálatok azt mutatták, hogy a gyermek jellemző tulajdonságai közül az intelligencia és a temperamentum az, ami a legerősebb genetikai befolyás alatt áll. A környezet befolyásoló hatása azonban ezekben az esetekben sem jelentéktelen.

A temperamentum. Már a születést követően megfigyelhető, hogy a csecsemők nem csak szomatikus és fiziológiai paraméterekben, viselkedésben (alvási, étkezési minták) különböznek egymástól, hanem spontán aktivitásuk is eltérő, a különböző ingerekre eltérően reagálnak. Ezek alapján a viselkedés három paramétere különböztethető meg. A motivációs része, azaz, hogy valaki valamit miért tesz, a tartalmi része, azaz, hogy valaki mit csinál, és a formai része, azaz, hogy valaki mit hogyan tesz. Ez a harmadik komponens az, ami a temperamentum befolyása alatt áll.

Temperamentumon leginkább az egyének közötti stílusbeli, formai különbözőséget értjük.

A temperamentum befolyását a későbbi adaptációra a Thomas és Chess által kifejlesztett kétpólusú/easy– difficult baby skálával vizsgálhatjuk. Segítségével megállapítható, hogy a 3–4 éves korban észlelt temperamentumbeli jellemzők hozhatók leginkább párhuzamba a serdülőkori, majd fiatal felnőttkori beilleszkedéssel. Ezek és az ehhez hasonló vizsgálatok alátámasztják azt a feltételezést, hogy a temperamentumbeli jellem-zők (nehéz természet), ha más tényezőkkel is interakcióba lépnek, elősegíthetik a gyermekeknél pszichiátriai betegségek létrejöttét.

A központi idegrendszer betegségei. A központi idegrendszer gyulladásai – bakteriális és vírusfertőzései elsősorban enyhébb-súlyosabb mentális retardációt, tanulási nehézségeket, figyelemzavart, és aspecifikus be-illeszkedési zavarokat okozhatnak.

A pszichoneuroimmunológia. Az agy és az immunrendszer közötti kapcsolat vizsgálatai arra utalnak, hogy az emberi viselkedés, a központi idegrendszer és az immunrendszer működése között szoros kapcsolat van.

Számos vizsgálat kimutatta, hogy a korai élet megrázó eseményei – mint pl. az anyától való korai elszakadás – több hypothalamus által regulált folyamatot befolyásolnak. Megváltozhat a testhőmérséklet, az alvás ritmusa, az autonóm idegrendszer érése. Ebből következett az a feltételezés is, hogy a korai anya–gyermek kapcsolat megszakadása az immunfunkciók érésében, működésében is zavarokat okozhat.

C saládi körülmények

A család nagysága befolyását a későbbi fejlődésre több kutató vizsgálta. Úgy tűnik, hogy a sokgyermekes családokban a csecsemők gondos ellátása és a gyermekek továbbtanulásra való biztatása ritkább, mint a kisebb családokban. A nagyobb családok gyermekei elmaradást mutatnak a beszédfejlődés területén is, feltehetőleg a szülővel való verbális kommunikáció ritkasága miatt.

A testvérsorban elfoglalt hely is befolyásolhatja a szülő–gyermek kapcsolatot. A legidősebb gyermek iskolázottsági szintje általában a legmagasabb, de érzelmi zavar is esetükben alakul ki leggyakrabban, feltehetően a második, harmadik gyermek születése után bekövetkező mellőzés miatt. Az első gyermeket a legtöbb családban kiemelten kezelik, vele van a szülőknek a legszorosabb érzelmi kapcsolata, és a legerősebb kontroll alatt él. Így gyakran szorongóvá válik. A többi gyermek esetében a szülők már nem foglalkoznak annyit a neveléssel, kiegyensúlyozottabbak, jobban bíznak a szülői képességeikben, s a gyermek több szabadságot kap.

A szülői bűnözés szerepét a gyermekkori deliquencia kialakulásában minden vizsgálat egyértelműen bizonyította. A bűnöző szülők gyermekeinél már az iskolai beilleszkedéssel is komoly nehézségek vannak.

A szülők mentális betegsége is kedvezőtlenül hat az utódok pszichés fejlődésére, de leginkább a személyiségzavar és a súlyos, visszatérő depresszió vagy érzelmi zavar az, ami ebből a szempontból a legveszélyesebb.

A szülői nevelői módszerekközül a meleg, korlátozó nevelői attitűd az, amelyben a gyermek függetlensége, önbizalma, szabálytartása, döntésképessége a legkedvezőbben fejlődik. A megértő, de ráhagyó nevelő mellett, ahol gyenge a kontroll, a gyermek otthon több agressziót mutat, és gyakoriak az indulatkitörései is. Ezekben a családokban a szülők türelmük fogytán gyakran inkonzekvens módon erősen büntetővé válnak, s így a gyermek önbizalmát veszti. A hideg, korlátozó nevelő mellett a gyermeknek nem lesz önbizalma, és gyakran visszahúzódóvá válik. Az elhanyagoló szülő gyermeke agresszívvá, alacsony önbizalmúvá fejlődik, akiben megfelelő önkontroll nem alakul ki.

Szociokulturális tényezők. A növekedés előrehaladásával a gyermek kikerül a családi környezetből, s az óvodában és az iskolában idegen felnőttekkel és gyermekekkel találkozik.

A család, az iskola, az óvoda integrálva van abba a kultúrkörnyezetbe, mely az adott társadalomra jellemző. A gyermekre hatnak a társadalom által alkotott szabályok, törvények, értékrendszerek, a benne húzódó erővonalak, a szociális osztályhoz, vallási felekezethez vagy etnikumhoz való tartozás. Ismeretei a világról, amelyben él, már nemcsak a közvetlen tapasztalatok által bővülnek, hanem a tömegkommunikációs eszközök – a könyvek, a televízió stb. – segítségével is gyarapodni kezdenek, s mindezek nagymértékben befolyásolják fejlődését.

A gyermekpszichiátriai betegségek prevalenciája

A krónikus szomatikus gyermekbetegségeknek 0–15 éves kor között 8–12% a prevalenciája. Közülük leggyakoribb az asthma, ami 2%-ra tehető, ezt követi az epilepszia, majd a szívbetegségek.

Ezzel szemben életkortól, nemtől és szociális helyzettől függően a gyermekek 5–24%-a pszichiátriailag problémás. Egy 1993-ban 1733 gyermekkel végzett pszichiátriai epidemiológiai vizsgálat azt mutatta, hogy Szegeden ezeknek a kórképeknek a prevalenciája 24,8%. Életkorokra lebontva pszichiátriai tünetek kialakulása szempontjából a 11 évesek rizikója a legmagasabb, 1,6-szorosa a 13 évesekének. A 13 évesek rizikója 3,5 szerese a 15 évesekének. Valószínűleg az lehet ennek az oka, hogy a fiatalabb gyermek közvetlenebbül és nagyobb intenzitással reagál a környezeti pszichés stresszekre, s kevesebb megbirkózási stratégiát sajátított még el, melyekkel ezeket a negatív életeseményeket közömbösíteni tudná.

A pszichiátriai kórképek kialakulásának elméleti modelljei

Arra, hogy a fenti etiológiai tényezők hogyan okoznak pszichiátriai betegséget, több elmélet ismeretes. Ugyanis mind a mai napig nem alkottak olyan általános modellt, amely a felvetődő kérdések mindegyikét vagy akár a legtöbbjét meg tudná válaszolni. Számos elmélet, ill. megközelítési mód ismert, ezek közül az alábbiakat lehet a legelfogadottabbnak tekinteni. Közülük a fejlő-dési pszichopatológiai irányzat az, mely integrálni igyekszik a korábbi teóriákat, s az egészséges gyermeki fejlődésből kiindulva igyekszik magyarázatot találni a pszichiátriai betegségek kialakulására.

Pszichodinamikus megközelítés. A pszichoanalízis kezdete a 19. századra nyúlik vissza. Freud, a pszichodinamikus iskola első nagy alakja orvosi modell alapján fejlesztette ki ezt a betegségkoncepciót. Lényege, hogy a mélyben rejtőző – organikus és pszichológiai – patológiás folyamatok okozzák a felszínen látható viselkedést, amely zavartnak, patológiásnak imponálhat. Ehhez társul az a feltételezés, hogy a tünetek önmagukban való kezelése legfeljebb rövid ideig tartó javulást okozhat, s így, ha a mélyben húzódó patológiás folyamat kezelés nélkül marad, tünetváltás következik be. Klinikai modellje szerint a diagnózis célja annak a kiderítése, hogy mi lehet a betegségért felelős pszichológiai konfliktus. Módszere általában az álom-, gyermekkorban a játékanalízis. Amikor a terapeuta előtt megvilágosodik a betegség belső dinamikája, azt megmagyarázza a betegnek, a belátására építve. Ez a belátás a pszichoanalízis központi célja.

Az analízis kritikája: a behavioristák szerint a pszichodinamikus irányzat számos megfigyelhetetlen tényt tartalmaz és emiatt megalapozatlan. Túl sok következtetést igényel a terapeuta részéről és a teória kísérletes igazolására csekély a lehetőség. A terápia folyamán a patológiás konfliktusoknak túlzott jelentőséget tulajdonítanak, és a személyiségfejlődés pozitív aspektusainak kevesebb figyelmet szentelnek. Az analitikus teóriák leginkább az orvosi modellt tükrözik, amely szintén probléma-, ill. betegségorientált, hisz az orvostudomány is csak a legutóbbi időkben kezdi a normális funkciókat pozitív aspektusból szemlélni (preventív medicina, az egészség megtartása, fejlesztése stb.).

Behaviorista megközelítés. A behavioristák a viselkedést nem egyes betegségek tünetének fogják fel, hanem rossz környezeti adaptációnak, amely változhat, és amely az orvosi modelltől gyökereiben különbözik. A diagnosztikus címkéket elutasítják, szubjektívnek tartják. Úgy vélik, hogy a gyermek viselkedését normálisnak vagy abnormálisnak, zavartnak vagy egészségesnek mondani olyan ítéletértékű megállapítás, amely számos külső tényezőtől függ (pl. kulturális és szociális hatások, szemé-lyes előítéletek stb.). A behaviorista perspektíva a tanult viselkedést hangsúlyozza. Szerintük ha a személy deviáns viselkedésűvé vált, akkor annak kialakulása a normális viselkedés kialakulásának szabályait követi, így el is felejthető és helyette új, adaptív viselkedés tanulható. A terápia lényege a maladaptív viselkedés előzményeinek és következményeinek befolyásolásából és a modellálásból áll.

A behaviorizmus kritikája: a pszichoanalitikusok szerint a behavior megközelítés csak a tünettel törődik, az okokkal nem, s ha az okokat nem szüntetjük meg, tünethelyettesítés következhet be. Kritizálják etikai szempontból is mint beavatkozást az emberi szabadságba azáltal, hogy igyekszik a viselkedést az ellenőrzése alá vonni.

A kognitív megközelítés. Az esemény észlelése, percepciója és interpretációja jobban meghatározhatja az egyén reakcióját ugyanarra a szituációra, mint maguk az események. A kognitív teória szerint a viselkedés fej-lődésében az első lépcső az, amikor az egyén a környezet kognitív reprezentációját önmagában kiépíti. Ez természetesen nemcsak a külvilági ingerek minőségétől, hanem az egyén idegrendszerének érésétől, épségétől is függ. Ez a kognitív reprezentáció úgy viselkedik, mint az effektív környezet, motivációkat és érzelmeket ébreszt, és a viselkedést valamilyen cél felé irányítja. A kognitív mechanizmus tehát az első lépcső a stimulus (külvilági inger) felől a válasz (látható viselkedés) felé haladva. Általa a stimulus egzakt információvá dolgozódik fel. Így a viselkedés nem egyedül a külső megerősítésnek vagy a megerősítés hiányának a függvénye, de nem is egyedül a belső idegrendszeri, szellemi érés eredménye. A hangsúly az intellektuális és emocionális érési folyamatba foglalt tanuláson van. A kezelés a kognitív folyamat befolyásolásán alapul, ami véleményük szerint jobban determinálja vagy mediálja a viselkedést, mint a környezeti megerősítők változása.

A terápia során segítik a kognitív ügyesség fejlesztését, alternatívák kidolgozását és a bekövetkező konzekvenciák mérlegelését. Többféle ezirányú technika létezik.

A kognitív megközelítés kritikája: a legtöbb kritika a belső folyamatot (mint pl. verbális meditáció), ill. annak megfigyelhetetlenségét érte.

A neurobiológiai irányzat. Elmélete szerint az egyén fejlődése tulajdonképpen belső potenciál, képesség, amely öröklött befolyások által determinált. Ezek szerint az, amit az individuum genetikusan, kromoszomálisan, biokémiailag stb. magában hordoz, az prediszponálja pl. affektív viselkedésének fejlődését.

A neurobiológiai irányzat kritikája: bár a biológiai determináció az egyént sokféle viselkedésre alkalmassá vagy alkalmatlanná teszi, az egyén aktuális magatartása messzemenően függ környezeti tényezőktől és tanulási faktoroktól.

A humanisztikus megközelítés. Lényege, hogy minden emberben pozitív fejlődési kapacitások rejlenek. Kóros irányú pszichés fejlődés akkor következik be, ha ezek a humán potenciálok és kapacitások gátlódnak. A terápia lényege e gátlás kiküszöbölése. A humanisták bevezették a terápia nondirektív modelljét, ahol a kliens elfogadottnak, kondicionálás nélkülinek érzi magát. Szerintük a terapeutának nondirektívnek kell lennie, tartózkodnia kell a tanácsadástól, csak segítenie kell kliensét abban, hogy saját korábbi humán kapacitásait képes legyen visszanyerni.

A humanisztikus megközelítés kritikája: a terápia eredményeinek értékelése igen nehéz, hiszen a humanisták tradicionálisan ritkán találkoznak súlyosabb fokban deviáns vagy beteg személyekkel.

Rendszerszemléletű megközelítés. A pszichiátria egyik új és modern ága a családközpontú pszichiátria, amely a gyermeket nem izolált egyénként, hanem a „család-rendszer” szerves részeként szemléli. Ebből következik, hogy a legkülönbözőbb zavarok értelmezése és korrekciója is e „rendszer” hibáin, ill. e hibák kiküszöbölésén alapul.

A fejlődési pszichopatológiai megközelítés. A fej-lődési pszichopatológia általános tudomány, ami igyekszik megértetni a kapcsolatot az egészséges fejlődés és annak maladaptív deviációi között. A betegségek keletkezéséről nem alkot átfogó teóriát, ehelyett igyekszik a pszichopatológiai jelenségeket a testi, kognitív, érzelmi és pszichoszociális fejlődés keretében szemlélni. A pszichopatológiai tünetek és történések kifejlődését olyan nagy változások következményének tekinti, amelyek az egész élet folyamán előfordulhatnak. Mivel az igazán drámai változások a gyermekkorra a legjellemzőbbek, és ilyenkor a legintenzívebb a fejlődés is, így a gyermekekkel foglalkozó szakemberek számára különösen fontos az ismerete.

A fejlődési pszichopatológia makroparadigma, amely koordinálja a korábbiakban leírt divergáló teoretikus modelleket, mikroparadigmákat (biológiai, kognitív viselkedéstudományi, pszichoanalitikus, rendszer- stb. elméleteket), és így a pszichopatológia fejlődésének integrált tanulmányozását szolgálja a születéstől a felnőtté válásig.

Kialakulását az tette szükségessé, hogy a kutatók ráébredtek, hogy a 19. századi betegségmodell a továbbiakban nem állja meg a helyét. Ahhoz ugyanis, hogy a maladaptív viselkedés kialakulását megértsük, a megfelelő életkorok egészséges történéseinek tükrében kell szemlélnünk őket. Ekkor észrevehetjük, hogy sok érzelmi és viselkedésbeli eltérés minőségében nem különbözik azoktól, amiket az élet folyamán valamikor, valamilyen mértékben sok gyermeknél láthatunk. Számos patológiásnak tartott tünet a fejlődés valamilyen fokán normálisnak minősül, és a fejlődés folyamán vagy ritkábban vagy a fejlődést nem befolyásoló módon fel-felbukkan. Alapvetően fontos tehát, hogy a normál variánsként jelentkező fejlődési változatokat el tudjuk különíteni azoktól, amelyek megtörik a fejlődést, vagy patológiás folyamat elindulását jelzik.

A gyermekpszichiátria vizsgálómódszerei

A vizsgálat menetének flexibilisnek kell lennie, a gyermekhez és családjához kell alkalmazkodnia. Számos gyermekpszichiáter szereti, ha az első találkozáson az egész család jelen van, mások inkább külön vizsgálják a gyermeket és külön a szülőt. Általában jobb a szülővel beszélni előbb, jobban tisztázhatjuk a probléma mibenlétét. Serdülőket azonban kedvezőbb egyedül hívni az első beszélgetésre, különben a gyermek úgy vélheti, hogy a szülő sokat panaszkodott róla a háta mögött.

Anamnézisfelvétel . A szülővel való beszélgetés során fontos, hogy tisztázzuk a tünet kifejlődését, erősségét, gyakoriságát, annak spontán javulását vagy rosszabbodását, ill. azokat a próbálkozásokat, amelyeket a szü-lők tettek, hogy megbirkózzanak a problémával.

A gyermek vizsgálata. Függ a gyermek életkorától, a beszédképességétől, az érzelmi állapotától, a személyiségétől. Iskoláskor előtt a kapcsolatfelvételre általában a játékot használjuk, bár sok gyermek ebben a korban is jól kifejezi magát szóban. Nagyobb gyermekek, főképp serdülők esetében a felnőttéhez hasonlók a vizsgálómódszerek. A vizsgálatnak ki kell terjednie a gyermek megjelenésére, motoros funkcióira, beszédére, beszéd- és gondolattartalmaira, intellektuális tevékenységére, érzelmi és hangulati státusára, a családjához, az iskolához való viszonyára, a fantázia és az álmodozás tartalmaira, alvására, viselkedési problémáira, szo-ciális környezetére, barátaira, hobbijára, érdeklődési körére és arra, hogy volt-e már az otthonától hosszabb ideig távol. Lényeges kisebb gyermekek játékának a leírása is. A vizsgálatot a szokásos gyermek-belgyógyászati és gyermekneurológiái státus rögzítésével fejezzük be.

A család vizsgálata. Legjobb feltérképezni mindkét szülő családi hátterét, tisztázni, milyen volt a szülők gyermekkora. A legnagyobb befolyással a szülők nevelési módszereire ugyanis saját gyermekkori élményeik vannak. Lényeges, hogy ki a családban a domináns, ki kit nyom el, milyen a szülők házastársi kapcsolata, milyen a szülőknek a gyermekkel szembeni beállítódása stb.

Pszichodiagnosztikai tesztvizsgálatok . A teszteket gyakorlati alkalmazásuk szerint három nagy csoportra oszthatjuk.

A teljesítményteszteket akkor alkalmazzuk, ha olyan pszichés funkciókat kívánunk vizsgálni, amelyek a teljesítménnyel mérhetők (memória, figyelemkoncentráció, kreativitás, intelligencia stb.). A klinikai kérdés ilyenkor az lehet, hogy a vizsgált személy képes-e életkorának, adottságainak, iskolázottságának megfelelő szinten teljesíteni. Nem szabad elfelejteni, hogy a tesztek eredményei mindig a pillanatnyi produkciós szintet mutatják, amit sok tényező befolyásolhat (fáradtság, szorongás, szomatikus állapot stb.). Ilyen tesztek pl. a Binet-, a Wechsler-, a Raven-féle intelligenciateszt, a Bender-próba.

A projektív tesztek a kivetítés (projectio) jelenségére alapoznak. A módszer lényege, hogy a vizsgálat folyamán a vizsgált személy akarva-akaratlan kivetíti pszichés tartalmait, vágyait, problémáit. Ilyen a Rorschach-teszt, a C.A.T.-teszt (Children Apperception Test), a Szondi-próba, a PFT (Picture Frustration Test of Rosenzweig). Gyermekkorban különös jelentősége van a rajzteszteknek (fa-teszt, családrajz stb.) és a játék-diagnosztikának.

A klinikai tünetbecslő skálák, kérdőívek olyan speciálisan összeállított kérdéssorok, amelyeket egy-egy személyiségvonás, készség vizsgálatára vagy differenciáldiagnosztikai célokra használhatnak (étkezési tünetbecslő skála, kortárscsoport-integrácós skála, család kohéziós skála, depressziós skála stb.).

A pszichiátriai betegségek osztályozása gyermek- és serdülőkorban

A gyermekpszichiátriai betegségeknek még ma sincs egységesen, mindenki által elfogadott osztályozása, de a néhány éve kialakított multiaxiális rendszerezést általánosan használják. Ez a szisztéma 5 tengelyt tartalmaz, amelyek mentén minden betegséget klasszifikálni lehet. Európában általánosan elfogadott és hivatalosan használt a BNO-10. Itt az első axis a klinikai pszichiátriai szindrómákat nevezi meg, a másodikon a specifikus fejlődési zavarokat tüntetik fel, a harmadikon az intelligencia eltéréseit jelölik, míg a negyedik tengelyen a szervezet pszichés állapotán kívüli (belgyógyászati) betegségek szerepelnek. Az ötödik tengelyen az „abnormális” pszichoszociális környezeti tényezőket diagnosztizálják. Amerikában és tudományos kutatásokhoz világszerte a DSM-IV kategorizációs rendszer az általában használatos. A kettő között lényegi differenciák nincsenek.

Mentális retardáció

Gyakoriság és epidemiológia . A nagy népességtanulmányok megegyeznek abban, hogy a 70 alatti IQ-val rendelkező mentális retardáltak száma a populációban 2–3% körüli. Az enyhe mentális retardáció azonban már a szociális és gazdasági helyzettől függően jelentős eltéréseket mutat. Amerikai tanulmányok az alacsony szociális helyzetű fekete gyermekek között az enyhe mentális retardációt 7,8%-os gyakoriságúnak találták, míg a jó szociális körülmények között élők között ez csak 1,2% volt. A súlyos mentális retardáció arányát a szociális és gazdasági helyzet lényegesen kevésbé befolyásolja.

Etiológia és patogenezis . A mentális retardációt kiváltó etiológiai tényezőket három fő csoportra oszthatjuk: organikus, poligenikus és környezeti hatásokra.

A gyakorlat számára hasznos tudni, hogy az organikus eredetű mentális retardációk esetében általában súlyos fokú a szellemi visszamaradottság, az intelligencia kvóciens 30–40 alatti.

Organikus tényezők. Ahhoz, hogy organikus etiológiát feltételezhessünk, az agy károsodott működésének igazolása szükséges. Ez történhet direkt módon (cerebrális bénulás, epilepszia, hidrokefalusz) vagy indirekt módon (kongenitális szindrómák dizmorfiás küllemmel).

A súlyos mentális retardációban szenvedő gyermekek 55–75%-ában mutatható ki a kóreredet. Általában prenatális okok a dominánsak. Az első három leg-gyakoribb ok, amely az esetek 10–15%-át adja, a cerebrális bénulás, a Down-szindróma és a fragilis X-szindróma. A további esetek 5–10%-át más kromoszomális rendellenesség, egy génhez kötött megbetegedések, dizmorfiával járó szindrómák és az epilepszia adja. A perinatális és a posztnatális okok kb. 5%-ban szerepelnek a súlyos mentális retardáció hátterében.

Az enyhe mentális retardációban szenvedő gyermekek 10–25%-ában azonosítható a kóreredet.

Egyes környezeti hatások a prenatális időszakban szintén károsító hatással lehetnek a mentális fej-lődésre. Nagymértékű alkoholfogyasztás következtében az újszülött dizmorfiás küllemű lehet, és mentális fej-lődése is károsodik (foetális alkohol szindróma).

Az anya vérében a graviditás alatt az emelkedett ólomszint vagy a rossz táplálkozás is negatív hatással van az intelligencia fejlődésére.

A perinatális tényezőknek inkább járulékos szerepe van a súlyos mentális retardáció kialakulásában, önálló előidéző okként ritkán szerepelnek. A multivariancia-analízisek kimutatták, hogy a kedvezőtlen perinatális események azért szerepelnek gyakran a mentálisan retardáltak anamnézisében, mivel gyakran járnak együtt a szülést megelőzően a terhesség alatt fennálló mentális retardációt előidéző okokkal.

Az az aggodalom, hogy a jól felszerelt perinatális intenzív centrumok kialakítása megszaporítja a mentális retardációt a túlélők körében, nem teljesen alaptalan. Az alacsony súllyal született újszülöttek átlagos IQ értéke 97,8 összehasonlítva a kontroll csoport 104,8-es IQ-jával. Az igen alacsony születési súlyú csoport (1500 gramm alatt) esetében a cerebrális bénulások valóban gyakrabban fordulnak elő.

Sem a genetikai, sem a környezeti organikus ténye-zők nem feltétlenül hatnak közvetlen módon, hanem sokoldalú kölcsönhatásba léphetnek egymással. Például a genetikailag determinált anyai hyperfenilalaninaemia – kezeletlen fenilketonuriás anya esetében – környezeti veszélyeztető tényező a magzat számára, míg a környezeti ionizáló sugárzás a fogamzás időszakában génmutációt eredményezhet, és így az utód mentális és fizikális károsodását okozhatja.

Poligenikus befolyások. Számos tanulmány vizsgálja az intelligencia genetikus hátterét. Az ismételt család-, iker- és adoptációs tanulmányok nagyjából megegyeznek abban, hogy az intelligenciaszint egy adott populációban kb. 50 %-ban (+/– 20%) genetikailag meghatározott. A súlyos mentális retardációban a poligenikus átörökítésnek kisebb szerepe van.

Pszichoszociális és kulturális hatások. A tapasztalatok azt mutatták, hogy a rossz szociális körülmények között élő gyermekek az intelligenciatesztekben rosszabb eredményt mutatnak. Ezen belül is a verbális szubtesztek alacsonyabb értékeket adnak, mint a performációs altesztek.

A vizsgálatok azt mutatták, hogy a pszichoszociális környezetnek nagy és állandó hatása van az intelligenciára. 0–5 év között van a kritikus periódus az intelligencia fejlődésében, amikor akár a depriváció, akár a fokozott fejlesztés különös súllyal esik latba. Emellett azt lehet mondani, hogy az intelligencia fejlődése folyamatos tranzakciók eredménye, amely a felnövekvő gyermek és a környezet között napról napra a felnőtté válásig folyamatosan zajlik és hat.

Multifaktoriális okok. A fentiekből következik, hogy egy mentális retardált egyénre azt mondani, hogy károsodása tisztán csak organikus vagy csak familiáris, ill. kulturális etiológiára vezethető vissza, túl egyszerű volna. Az úgynevezett familiáris, kulturális csoportban lehetséges, hogy bizonyos organikus okok rejtve maradtak. Megfordítva is igaz azonban. Ha fel is fedeztünk egy organikus okot, amire a mentális retardáció visszavezethe-tő, az még nem jelenti azt, hogy ebben az esetben a poligenikus vagy a szociális hatások többet nem lesznek hatással az intelligenciára. Ezen átfedések miatt az a helyes, ha mindig mind a három tényezőt figyelembe vesz-szük, és próbáljuk megállapítani, hogy az adott gyermeknél milyen mértékben befolyásolják a fejlődést az organikus, a poligenikus és a pszichoszociális tényezők.

Klinikum, tünettan. A mentális retardáció a szellemi működés lelassulásából vagy elégtelen fejlődéséből kialakult állapot. Jellemzi a különböző készségek és az intelligencia minden területén megfigyelhető károsodás, amely a fejlődési időszak alatt manifesztálódik. (Pl.: kognitív, nyelvi, motoros, szociális készségek károsodása). A retardáció más elme- vagy testi betegséggel együtt vagy anélkül is jelentkezhet. Ugyanakkor a mentálisan retardált egyéneken az elmebetegségek minden típusát megfigyelhetjük, és az egyéb elmebetegségek prevalenciája legalább három-négyszer nagyobb, mint a normál populációban. Más kérdés az, hogy ezek az egyéb pszichés betegségek – az alacsony intellektuális szint miatt – gyakran más megjelenési formát öltenek, s diagnosztikájuk így lényegesen bonyolultabbá válhat.

Klinikai tünetek a mentális retardáció súlyossága szerint

Enyhe mentális retardáció (IQ 50–69 között)

Az enyhén retardált gyermekek később kezdenek el beszélni, de legtöbbjük eléri a mindennapi élethez szükséges beszédkészséget. Általában képesek független életvitelre, az önellátás (evés, tisztálkodás, öltözködés, széklet- és vizeletürítés), a gyakorlati és háztartás körüli készségek területén annak ellenére, hogy fejlődésük szintje sokkal lassabb a normálisnál. A fő nehézséget az iskolában a szellemi teljesítményt kívánó feladatok okozzák, sokuknak különösen sok problémája van az írással és olvasással. A legtöbbjük potenciálisan képes olyan munka elvégzésére, ami inkább gyakorlati és nem szellemi készségeket kíván, beleértve a szakképzetlen vagy betanított fizikai munkát.

Mérsékelt mentális retardáció (IQ 35–49 között)

Nyelvi és értelmi képességük fejlődése lassú és korlátozott. Önellátási és mozgáskészségük is visszamaradott, sokan egész életükön át felügyeletre szorulnak. Az iskolai munkában való előrehaladásuk behatárolt, bár bizonyos százalékuk képes az olvasáshoz, íráshoz, számoláshoz szükséges alapvető készségek elsajátítására. A képzési programok lehetőséget adhatnak néhány alapvető készség megszerzésére.

Felnőttként a mérsékelten retardált emberek általában egyszerű gyakorlati munkát el tudnak végezni, ha a feladatuk pontosan meghatározott, és szakképzett irányítást kapnak.

Súlyos mentális retardáció (IQ 20–34 között)

Az ezen csoportba tartozók többsége motorosan károsodott vagy más deficitje is van, ami klinikai szempontból jelentős központi idegrendszeri károsodásra vagy fejlődési rendellenességre utal. Az ilyen egyén nagy valószínűséggel egész életében állandó támogatást fog igényelni.

Nagyon súlyos mentális retardáció (IQ 20 alatt)

Az érintettek erősen korlátozott értelmi képességgel bírnak, kevés utasítást értenek meg. A legtöbbjük mozgásképtelen vagy súlyosan korlátozott mozgásában, incontinens és csak a legalapvetőbb nonverbális kommunikációs formákra képes. Alig vagy egyáltalán nem képesek alapvető szükségleteik kielégítésére, állandó segítségre és felügyeletre szorulnak.

Terápia

A szellemi fogyatékosság gyógyszeres kezelése. Maga a mentális retardáció gyógyszeres kezeléssel nem befolyásolható, és a társuló magatartási zavarok leküzdésére sem ez az első módszer, amit választani kell. Általában megállapítható, hogy a pszichiátriai képzettség nélküli orvosok a mentális retardáltak számára lényegesen több gyógyszert és hosszabb időn át írnak fel, mint szükséges volna.

Neuroleptikumok

A haloperidol és a risperidon a leggyakrabban felírt gyógyszer a mentálisan retardáltak magatartásának megváltoztatására. A nehézséget különösen az jelenti, hogy azok a dózisok, amelyek az agresszív viselkedést gátolják, elnyomják a konstruktív magatartást is. Nehezítik ezért a mentálisan retardált tanulását, pedig e gyermekek tanulási készsége amúgy is csökkent.

Lithium

Azok a pszichiátriai vizsgálatok, amelyek azt mutatták, hogy a lithium mániánál az agresszív magatartást csökkenti, indították el a lithiumot útjára a gyermekkori agresszivitás befolyásolására. A terápiás dózis nagy egyéni ingadozásokat mutat, a terápiás vérszintet 0,7– 1,0 mmol/l között találták.

Pszichostimulánsok

Egyes vizsgálatok azt mutatták, hogy a pszichostimulánsok (mint pl. a methylphenidate) segíthetnek a hiperaktív figyelemzavarban szenvedő mentális retardált gyermekek viselkedésének rendezésében.

Habilitáció, rehabilitáció. A habilitáció célja: a szellemi fogyatékos gyermek vagy fiatal közösségbe való integrálása, képességeinek megfelelő munkavégzés tanítása. Olyan biztonságos, elfogadó környezet biztosítása, ahol az alapvető emberi szükségletek kielégítésére sor kerülhet.

A szellemi fogyatékosok szocioterápiája és rehabilitációja a gyógypedagógiai speciális nevelésen alapul. A korai fejlesztő foglalkozások bevezetésével ma már nemcsak az iskoláskorú gyermekek, hanem 3 éves kortól az óvodáskorúak szervezett oktatása is megoldott. A speciális kisegítő-iskolai oktatás az oktatási törvénynek megfelelően 18 éves korig történik. A gyermekek többsége családban él, ezért szükséges, hogy a szülők nevelési attitűdjét is tudjuk alakítani, a nevelési problémák megoldását segíteni.

Prevenció. A mentális retardáció prevenciója a multifaktoriális okok elemzésén alapul. Mivel a mentális retardáció a jelen tudásunk szerint nem gyógyítható, a prevenciónak elsődleges fontossága van. Mindazon genetikai és környezeti okok kiszűrése és megelőzése, melyet a mentális retardáció kialakulásánál említettünk, segíthet a visszamaradottság prevenciójában. Ebben segít a lakosság mentálhigiénés kultúrájának javítása, a genetikai szűrőprogramok maradéktalan megvalósítása, a szülészeti és perinatális kockázatok csökkentése, az alkoholizmus- és drogellenes küzdelem stb.

Az iskolai teljesítmények jellegzetes zavarai

Dyslexia. Az olvasászavar gyakori betegség, társadalmunkban komoly hátrányt okozhat. Előfordulási gyakorisága 4%. Fiúkban háromszor olyan gyakori, mint lányokban.

Diagnózis: az olvasási kvóciens elmarad az intelligencia kvócienstől. A gyermeknek súlyos nehézségei vannak az olvasással, ugyanakkor fejlődése más területeken korának megfelelő.

Dyscalculia. A második leggyakoribb részképességzavar. Az általános intelligenciaszint normális és ahhoz képest a számolás mélyen elmarad. A legsúlyosabban általában a szorzásképesség érintett, de a zavar rendszerint a számolás minden területére kiterjed.

A beszéd és a nyelv specifikus fejlődési zavarai. A beszédzavarok közé tartoznak a nonverbális megértés, a verbális megértés és a verbális kifejezés zavarai. Általában a beszédbeli kifejezőkészség nem lehet jobb, mint a megértés, a verbális megértés pedig nem lehet jobb, mint a nonverbális. Oka legtöbbször a központi idegrendszer sérülése.

A receptív beszéd zavarai

A szenzoros aphasia esetén a gyermek később kezd el beszélni, az első szavakat későn tanulja meg, károsodott a mondatszerkesztése, beszédmegértési zavarban szenved, sőt súlyos esetben teljesen hiányzik a beszéd-értése.

Az expresszív beszéd zavarai

A motoros aphasia a verbális kifejezés izolált zavara. A gyermek a felszólításokat megérti, de szóbeli kifejezése általában a központi idegrendszer fokális sérülése miatt gátolt.

Szerzett aphasia epilepsziával (Landau–Kleffner-szindróma)

Ezek a gyermekek hónapokra elvesztik expresszív és receptív beszédkészségüket, típusos esetben görcsök és átmeneti EEG-eltérések jelentkeznek. Szociális visszahúzódottság, szokatlan viselkedés jelentkezhet, de ezek a tünetek rendszerint nem súlyosak. A nonverbális kognitív működések épek maradnak.

Artikulációs zavarokban a beszédért felelős izmok beidegzése károsodott.

A neuronális érés késése/károsodása is okozhatja. Tünetei: a gyermek folyékonyan beszél és beszédértése is korának megfelelő, csak a szavak kiejtése, formálása nem jó.

Az érzelmileg meghatározott artikulációs késés olyan gyermekekben gyakori, akik az érzelmi érés késésének egyéb tüneteit is mutatják.

A dadogás a beszéd folyásának ismételt megakadása egyes hangok ismétlése, elnyújtása vagy blokkolódása következtében. 2–4 éves gyermekekben a szavak első szótagjának kimondásakor hezitáció, szótagismétlés, beszédmodulációs zavar gyakran jelentkezik, de ez ilyenkor még fiziológiásnak tekinthető. Oka az, hogy a gyermek gondolati és verbális kifejezőképessége közt ebben az életkorban még nagy a különbség. Előfordulási gyakorisága iskolás gyermekekben 1%-ra tehető. Fiúk között 4-5-ször gyakoribb. Okai veleszületett és alkati tényezők, érzelmi stresszek, szorongás.

A specifikus fejlődési zavarok kezelése: az alapbetegség kezelése mellett gyógypedagógiai, logopédiai korrekció.

A fejlődés pervazív (átható) zavarai és az autizmus

Azok a betegségek tartoznak ebbe a csoportba, melyek a gyermek fejlődését minden területen (értelmi, érzelmi és viselkedési szinten) egyaránt negatív irányba befolyásolják.

Gyakoriság és epidemiológia. Azok a tanulmányok, amelyek az autizmus diagnosztikus kritériumait szigorúan veszik, megegyeznek abban, hogy a betegség ritka, 2-5 tízezrelék arányú. A dezintegratív pszichózis valószínű 10-szer ritkább, mint a szigorú kritériumok alapján diagnosztizált autizmus. Ha azonban a pervazív zavarok kategóriában gondolkodunk, és az átmeneti és atípusos formákat is ideszámítjuk, gyakorisága 10–70 tízezezrelék. Az epidemiológiai vizsgálatok ugyanis azt mutatják, hogy az atípusos pervazív fejlődési zavarok, melyek csak részben merítik ki az autizmus differenciáldiagnosztikai kritériumait, sokkal gyakoribbak, mint a szigorúan vett autizmus.

Infantilis autizmus

A betegséget Kanner írta le elsőként, így gyakran Kanner-féle autizmusként is emlegetik.

Az epidemiológiai vizsgálatok azt mutatják, hogy az autizmus négy-ötször gyakoribb fiúkban, mint lányokban.

Etiológia és patogenezis

Biológiai tényezők. Neurológiai eltérések. Az autisztikus személyeknél a kutatások számos fizikális eltérést, pl. perzisztáló primitív reflexeket, neurológiai minor anomáliákat (EEG-abnormalitásokat) mutattak, gyakrabban található közöttük epilepsziás is. Az autisztikus szindróma bizonyos neurológiai betegcsoportokban gyakrabban fordul elő (kongenitális rubeola, sclerosis tuberosa, fenilketonuria, fragilis X-szindróma, hisztidinaemia, homocistinuria), másokban pedig ritkábban (Down-szindróma). Az autista betegek esetében gyakrabban figyelhető meg különféle pre- és perinatalis rizikótényező is.

Genetikai tényezők. A genetikai tényezők szerepére hívja fel a figyelmet az is, hogy a beteg egyének utódainál gyakoribb az autizmus, mint az egészségeseknél, és gyakoribb a különféle beszédzavar és kognitív probléma is. Az utóbbi évtizedben egyre több – főleg a dopaminerg rendszer működését befolyásoló – gént gyanúsítanak az autizmus kialakulásáért, de azt nem mondhatjuk, hogy van egyetlen autizmusra specifikus gén.

Biokémiai eltérések. Bár autizmusban specifikus biokémiai markert kimutatni mind a mai napig nem sikerült, a vizsgálatok azt mutatták, hogy az autisztikus gyermekek kb. egyharmadában magas a perifériás szerotoninszint, de ennek jelentősége ma még tisztázatlan. Hyperszerotoninaemia ugyanis akkor is megfigyelhető más betegségekben (pl. mentális retardációban), ha az autizmussal nem társul.

Az autizmus kialakulásában a dopaminerg rendszer szerepe szintén további fontos területe a kutatásoknak. Egyes kutatók szignifikánsan alacsonyabb endorphinszintet találtak autisztikus egyénekben.

Neuropatológiai vizsgálatok. A csekély számú neuropatológiai vizsgálat tulajdonképpen specifikus strukturális defektust kimutatni nem tudott.

Pszichoszociális folyamatok

Családi tényezők. Kezdetben feltételezték, hogy a patogenezis kialakulásában a szülői pszichopatológiának fontos szerepe lehet. Ma már nyilvánvalónak látszik, hogy az autisztikus gyermekek – képességeik hiányában – nem képesek viszonozni a meleg szülői odafordulást, gondozást, s emiatt a szülők elvesztik örömüket a gyermekben, s depresszióssá, szorongóvá válhatnak. Ez azután későbbi nevelői magatartásukra is negatív hatással lesz.

Környezeti és szociális befolyások. Az autisztikus gyermekek nem alapvetően negativisztikusak. Bizonyos helyzetekben szokatlanul viselkednek, de viselkedésük számos esetben adaptív kísérletnek tekinthető. Feltehető, hogy a gyermekek az érzékelés zavara miatt a környezetet zavarba ejtőnek, furcsának észlelik. Ehhez a másmilyennek érzékelt környezethez azután megpróbálnak a maguk autisztikus módján alkalmazkodni.

Klinikum, tünettan. Megjelenési életkor. Az esetek nagy részében az autizmus a gyermek első vagy második életévében manifesztálódik. A manifesztációs életkor (pontosabban a felfedezés ideje) fontos a pervazív fejlődési zavaroknál, mert ez alapján tudjuk egymástól a betegségeket elkülöníteni. Az Asperger-szindrómát általában később fedezik fel, mint a típusos Kanner-autizmust, hiszen a gyermeknek relatíve magas az intellektuális szintje, és a beszédkészségük is jó lehet. Dezintegratív betegségben szenvedő gyermekeknél két vagy több év normál fejlődést követően alakulhat ki autizmusszerű állapot.

Szociális zavarok, hiányok. A betegség döntő tünete az érzelmi kapcsolat zavara. Az egészségesen fejlődő csecsemő már születése első hetében szociális lény. Az autista szociális fejlődése azonban számos módon problematikus. Csecsemőkorában az emberi arc látványa csak csekély érdeklődést vált ki belőle, szemkontaktust nem tart, specifikus kötődése az anyához (attachment) nem vagy csak deficitesen alakul ki, és szociális érdeklődése később is csekély vagy hiányzik.

Kommunikáció. Ha a teljes intelligencia-spektrumot áttekintjük, akkor elmondhatjuk, hogy az autisztikus gyermekek kb. felénél a funkcionális beszéd nem fejlő-dik ki. Bár az autizmusra általában jellemző a beszédtanulás megkésése, mégis ennél fontosabb, hogy a kommunikáció minőségileg tér el a normálistól. Sok autisztikus kisgyermek a zajokra egyáltalán nem reagál, mintha süket volna, míg más hangokra (kedvenc televízióműsor) azonnal felfigyel. A gesztusok használata is károsodott, különösen a pozitív érzelmeket kifejező gesztusoké, pl. a szimpátiáé.

Ha a beszéd ki is fejlődik, szociális közlésekre az autisták ritkán használják. Nem bocsátkoznak beszélgetésbe, gyakran csak egyszerűen egymás mellé helyezik a szavakat. Bár az autisztikus gyermek tesz fel kérdéseket, ezek a kérdések vagy saját elvont gondolatvilágában születtek (Milyen magas voltál, mikor 2 éves voltál?), vagy eljövendő eseményekkel vannak kapcsolatban (Mikor lesz ebéd?), ritkán érdeklődnek más hogyléte, gondolata, érzelmei vagy kedvtelése felől. Néhány autisztikus gyermek beszédes, de ilyenkor beszédük repetitív és gyakran monológokból áll, válaszra kevéssé várva. Mások – bár képesek beszélni – csak ritkán szólnak egy-két szót, és akkor is csak kívánságaikat fejezik ki.

Az autisztikus beszédének másik jellemző tulajdonsága, hogy a személyes névmásokat felcserélheti (önmagáról egyes szám második vagy harmadik személyben beszél). Gyakran megfigyelhető a késleltetett echolalia vagy a sztereotip beszéd, melyekkel más személyek vagy a televízió szövegeit ismétlik. Ezeket azután értelmetlenül, közlési igény nélkül, kontextuson kívül, hosszan ismételgethetik. Szokatlan a beszéd ritmusa és intonációja (gyakran monoton vagy éneklő), a gyermek maga képez szavakat (neologizmák). Fiatal autisztikus gyermekeknél gyakori az azonnali echolalia (mások szövegének azonnali ismétlése), bár ez más beszédzavarnál is előfordul.

Beszűkült és repetitív érdeklődés és viselkedés. A sztereotip viselkedés és érdeklődés alkotja az autizmus harmadik jellemző tünetcsoportját. Ezek a gyermekek hajlamosak arra, hogy a játékokat ne a funkciójuknak megfelelő módon használják (kivéve az egyszerű mozgásos vagy hangadó játékokat). Ez a viselkedés azonban fiatalkorban más pervazív fejlődészavarra is jellemző. A sztereotip viselkedés 4–5 éves korban kezd diagnosztikus értékűvé válni, mikor úgy tűnik, hogy a gyermekek egy-egy játéknak bizonyos részét előnyben részesítik (pl. egy játék autó kerekét vagy a játékház ajtaját, amit csak nyitnak, csuknak). A babák, mackók felöltöztetése vagy a spontán képzeletgazdag szerepjáték velük igen ritka, bár néhány autisztikus gyermek képes arra, hogy egyszerűbb cselekvéseket kivitelezzen (eteti a babát, vagy telefonál). Néhány nagyobb, jobb intellektusú gyermeknél komplex rutin játékok a babával vagy más játékkal kifejlődhetnek, amelyeket azután repetitív módon ismételgetnek.

Az autisztikus gyermekek egy része a tárgyak közvetlen érzékelhető (szenzoros) tulajdonságai után érdeklődik. Megszagolják vagy megkóstolják vagy más módon érzékelik az egyes tárgyakat, amelyek másokban ilyen irányú érdeklődést nem váltanak ki. Vizuális minták vagy tárgyak megfigyelésére gyakran a perifériás látásukat használják. Látóterükben gyakran végeznek kezükkel vagy ujjukkal sztereotip mozgásokat. Az önkárosító viselkedés is gyakori (harapás, fej beütése stb.). Ez a súlyos önkárosító viselkedés más súlyos mentális visszamaradottságnál vagy szenzoros károsodásnál is előfordul. Autizmusban is leginkább a súlyosan mentális retardáltak között figyelhető meg. Némely autisztikus szokatlan erős ragaszkodást mutat különös tárgyakhoz (üvegcserép, autókerék stb.). Az életkor előrehaladtával sok autisztikus gyermekben specifikus érdeklődés fejlődik ki, mely gyakran repetitív jellegű (térképek iránti érdeklődés, születésnapok megjegyzése, cipőméretek, menetrend stb.). A fiatalabb gyermekek is mutathatnak hasonló viselkedést, amikor ismételten ugyanazokat a dolgokat rajzolják le (liftgomb, keresztek, pipa stb.). Ahogy az autista gyermek növekszik, nyugtalanná, agresszívvé válhat, ha a kialakult szokások megváltoztatására kényszerül (a kenyér nincs a megfelelő módon levágva, a fürdővíz a kádban nem a megszokott szintig van), vagy ha a környezet megváltozik körülötte (átrendezik a szobában a bútorokat).

Rett-szindróma

A fejlődés pervazív zavarai közé tartozik a Rett-szindróma is, mely azonban meglehetősen különbözik az autizmustól. Csaknem kizárólag lányoknál fordul elő, mivel többnyire X-hez kötött domináns öröklődést mutat, és a folsav anyagcserezavarát okozza. Az első évben a gyermek fejlődése általában normális, de ezután a fejkörfogat növekedése lelassul, és a következő két évben a gyermek fokozatosan elveszti verbális kifejező és manipulációs készségét. Sztereotip kézmozgások alakulnak ki, melyek jellegzetesen a test középvonalára szimmetrikusan történnek, előfordul a kezek benyálazása is. Gyakori a hiperventiláció, és 1–4 éves kor között általában törzsataxia fejlődik ki. Ahogy a Rett-szindrómás gyermek nő, motoros és mentális visszamaradottsága egyre kifejezettebbé válik, bár szociális érdeklődése a súlyos intellektuális károsodás ellenére némi növekedést mutat. Bár tipegő- és óvodáskorban a Rett-szindrómás gyermekek mutathatnak autisztikus vonásokat, a különbségek – elsősorban a szociális kapcsolatteremtés zavartalansága miatt – azért annyira kifejezettek, hogy a differenciáldiagnózis 4–5 éves kor után nem nehéz. Prognózisa igen rossz, fiatal felnőttkorban a betegek többsége exitál.

Dezintegratív zavar (infantilis pszichózis)

Dezintegratív pszichózisról akkor beszélünk, ha az egészségesen fejlődő gyermek hirtelen vagy néhány hónap alatt kifejezett viselkedésváltozást és fejlődési regressziót mutat. A betegség 2 éves kor után kezdődik, gyakran társul a koordináció zavarával és a hólyagkontroll elvesztésével. A viselkedésváltozások: szociális visszahúzódás, hangokra való csökkent reagálás, a kommunikáció teljes elvesztése, szokatlan szenzoros viselkedés, egyszerű rituálék, kéz és ujj sztereotípiák kifejlődése itt is előfordul, de a komplex sztereotip viselkedési minták hiányoznak (bár egyszerű motoros sztereotípiák előfordulnak). Ez a ritka állapot kanyaró-enkefalitiszhez, cerebrális lipoidózishoz, leukodisztrófiához vagy más neurológiai állapothoz társulhat, de a legtöbb esetben oka tisztázatlan. Még azokban az esetekben is, ahol azután progresszív neurológiai betegséget diagnosztizálnak, kezdetben a vizsgálatok gyakran negatív eredményt mutatnak, és az állapotot hisztériás reakciónak tulajdonítják. Éppen ezért, ha a gyermek állapota nem javul, a neurológiai vizsgálatokat meg kell ismételni.

Wing-betegség

Azokat a betegeket soroljuk ebbe a csoportba, ahol a mentális retardáció tünetei mellet autisztikus tünetek is jelentkeznek. Azaz a gyermekeknek specifikus és súlyos elmaradásuk van a nyelvi kifejezőkészségben, a szociális interakciók és a játék terén, sztereotip mozgászavaruk kifejezett, de több szociális reciprocitást és spontán szociális kommunikációt mutatnak, mint a legtöbb autisztikus gyermek.

Asperger-szindróma

Vannak olyan gyermekek, akik korai szociális fejlő-désükben és viselkedésükben autisztikus tüneteket mutatnak, de óvodáskorban kifejezett nyelvi vagy szellemi problémát nem figyelhetünk meg náluk. Számukra javasolták az Asperger-szindróma elnevezést. Általában minden területen enyhébb tünetet mutatnak, érdeklő-désük kevésbé beszűkült, ritkábbak a bizarr viselkedésmódok, mint a klasszikus autistáknál. Általában későbbi életkorban ismerik fel, kevésbé igényel speciális oktatást, és jobb a prognózisa is, mint a legtöbb autista gyermeknek. Jelenleg legtöbben az autizmus jó intelligencia mellett előforduló variánsának tekintik.

A pervazív zavarok kezelése

Speciális oktatás. Az autisztikus gyermekek fejlesztésében a speciális oktatás játssza a legnagyobb szerepet. Megfelelő oktatási hálózat kiépítése igen lényeges, ahol a gyermekek elhelyezése bentlakásos formában, tartósan megvalósítható. Nagyon fontos, hogy az oktatási program jól strukturált legyen, és számoljon a gyermek egyéni szükségleteivel.

A család támogatása. A család támogatása sok formában történhet. Magyarországon is önsegítő csoportok, alapítványok szerveződtek ebből a célból. Lényeges szempont, hogy segítsünk a szülőknek csalódottságukat és félelmeiket feldolgozni. Meg kell tanulniuk, hogy a gyermekkel szembeni ambivalens érzéseik természetesek, hogy nincsenek egyedül ezekkel az érzésekkel.

Specifikus kezelések. Az autisták számára számos egyéni terápiát dolgoztak ki. Fontos a beszédterápia, a foglalkoztató terápia, az egyes biológiai kezelési módok, és az idősebb autisták számára a pszichoterápia. Serdü-lő, felnőtt autisták esetében fontos a kommunikáció facilitációja.

A magatartás befolyásolása. A gyermekek viselkedésének fejlesztésében a klasszikus és operáns kondicionálásnak jelentős szerepe van. Az idő strukturálására képes órarend alkalmazásával jó tapasztalatot szereztek. A szociálisan pozitív viselkedések megerősítésével lehetővé válhat a szociálisan kedvezőtlen magatartásmódok megszüntetése (megtaníthatjuk a gyermeket arra, hogy a kézfogás jobb üdvözlési mód, mint az emberek megszagolgatása). Nem beszélő autisták számára a piktogram segítségével kialakított kommunikáció, strukturált napirend kialakítása nagy segítség lehet.

Gyógyszeres kezelés. Serdülőkoráig a legtöbb autista gyermek részesül valamilyen gyógyszeres kezelésben, de a kezdeti lelkesedés, mely a gyógyszerekkel szemben megnyilvánult, lényegesen csökkent az utóbbi években. Kontrollált tanulmányok ugyanis azt mutatták, hogy manapság nincs olyan gyógyszerünk, amely az autizmus alapvető tüneteit befolyásolni tudná.

A korábbi gyógyszerek elsősorban a neuroleptikumok köréből kerültek ki. A haloperidol csökkenti a sztereotípiákat, az agresszív dühkitöréseket, és úgy tűnik, hogy máig a leghatékonyabb a súlyos viselkedészavarok kezelésében. Kétségtelen azonban, hogy extrapiramidális mellékhatásai (diszkinéziák, disztónia) jelen-tősek. Hasonlóan jó eredménnyel alkalmazhatjuk a risperidon készítményeket a fenti tünetek fennállása esetén, és kevesebb extrapiramidalis mellékhatással számolhatunk.

A stimulánsok hatékonyak lehetnek, különösen enyhe fokban retardált autistáknál. Néhány gyermeknél diszfóriás hangulatot, a sztereotípiák szaporodását, tic-et provokálhatnak. Így használatuk csak gondos mérlegelés után javasolt.

Az utóbbi években néhány gyógyszert különösen hatékonynak tartottak autizmusnál. Ilyen a nagy dózisú B6-vitamin magnéziummal kiegészítve. A megavitamin alkalmazása azonban a legtöbb esetben nem hatékony. Amióta ismertté vált, hogy az autista gyermekek egyharmadában hyperszerotoninaemia van, nagy várakozással néztek a fenfluraminkezelés elé. A kontrollált tanulmányok azonban ellentmondó eredményekre vezettek. Egyes esetekben a kezelés hatására fejlődésről számoltak be, de a szerotoninszint csökkenése és a tünetek javulása között nem találtak közvetlen összefüggést. Hasonlóképp eredménytelennek bizonyultak a mostanában sokat reklámozott és igen drága diétás kezelések is.

Antikonvulzáns kezelés természetesen javasolt minden esetben, ha az autizmus tüneteihez epilepsziás görcsök társulnak, sőt ennek némely esetben az autisták viselkedésére is kedvező hatása lehet.

Hiperkinetikus zavarok (szindrómák)

Etiológia és patogenezis. A betegség kialakulásában a genetikai komponenseknek nagy szerepük van. Ezt támasztja alá az, hogy az előfordulása fiúknál lényegesen gyakoribb, mint lányoknál. A szülőknél – különösen a hiperkinetikus gyermekek apjánál – sok esetben homológ terheltség figyelhető meg.

Organikus eltérések. Vírusenkefalitisz után, a frontális lebeny sérülését követően vagy nehézfémmérgezések esetén a betegség előfordulása gyakoribb. Így éveken át a „minimális cerebrális diszfunkció” egyik tüneteként írták le.

A perinatális rizikófaktorok nem gyakoribbak, mint más pszichiátriai betegségben szenvedő serdülőknél. Megállapítható azonban, hogy a hiperkinetikus gyermekek anyjánál a terhesség alatt gyakoribb az erős dohányzás és a hyperemesis gravidarum.

MR-vizsgálat segítségével azt találták, hogy az egészséges gyermekekhez képest a corpus callosum megkisebbedett.

PET- és SPECT-vizsgálatok a striátum és a hátsó periventrikuláris területek csökkent és az occipitális területek átlagon felüli vérátáramlását mutatták, amely methylphenidát-adagolással megszüntethető volt.

A hiperaktív gyermekek EEG-vizsgálata ellentmondásos eredményt mutatott. A brain-mapping vizsgálatok a frontális területek delta aktivitásának megszaporodását mutatták, amely gyógyszeres kezeléssel reverzíbilis volt.

A gyógyszeres kezelés sikerei olyan elképzelésekhez vezettek, hogy a tünetek a neurotranszmitter-rendszer diszfunkciójára vezethetők vissza. A dopamin-hipotézis azon a megfigyelésen alapul, hogy neurotoxin 6-hydorxy-dopamin adása, amely a dopaminerg neuronokat szelektíven roncsolja, állatkísérletekben hiperkinetikus viselkedést okoz. Ez ellen szól azonban az, hogy a dopamin agonisták, mint a Piribidel, Levodopa és az Amantadin a hiperkinetikus szindróma kezelésében eredménytelennek mutatkoztak. A szerotonin-hipotézist támasztja alá az a megfigyelés, hogyha állatkísérletekben a szerotoninerg neuronokat roncsolják, akkor az állatoknak megnő az aktivitása és az agressziója. Ennek ellenére az olyan anyagoknak, mint az L-tryptophan és fenfluramin a hiperkinetikus szindrómában nem volt terápiás hatása. Úgy tűnik, hogy azok az anyagok, amik a monoamino-oxidáse enzimet gátolják – s ilyen a D-amphetamin és a methyl-phenidát is, de a desipramin és az imipramin is – használhatók sikerrel a hiperkinetikus viselkedészavar kezelésében. Mellettük az új szelektív MAO-A gátlók, szintén jó terápiás hatásúnak mutatkoztak. Ezek alapján úgy tűnik, hogy a MAO-hipotézis az, ami a hiperkinetikus viselkedészavar megértéséhez vezet.

A 70-es évek óta a hiperkinetikus szindróma magyarázatára neuroimmunológiai okokat is keresnek. Egyes szerzők úgy vélték, hogy bizonyos élelmiszeradalékok – cukor és foszfát – is felelőssé tehetők a hiperkinetikus viselkedészavar kialakulásáért.

Klinikai kép. A hiperaktivitás, az impulzivitás és a figyelemzavar a különböző életkorokban különböző formában nyilvánul meg.

Csecsemőkor. Gyakran panaszkodik a szülő alvászavarról (a csecsemő nagyon keveset alszik, vagy nagyon rövid időszakokat), étkezési zavarról [a csecsemő alig szopik, sír a szopás alatt, a nap folyamán igen gyakran kell etetni), túlmozgékonyságról (nem lehet babusgatni), irritábilitásról (nyugtalanság vagy kólika és sírásról].

Tipegő- és óvodáskor. Hiperaktivitás. Ebben az életkorcsoportban hiperaktivitásról akkor beszélhetünk, hogyha a gyermek mindig rohan, sose sétál, mindig mozgásban van, aktivitásának a célját mindig váltogatja, ezért úgy tűnik, hogy mozgása, aktivitása teljesen céltalan. A gyermek rendkívül aktív, de rosszul koordinált, és ezért gyakran balesethelyzetbe kerül.

Az alvászvar a csecsemőkorban észlelthez hasonló. A gyermek keveset alszik, ha alszik, akkor is nyugtalanul és rövid időperiódusokat, gyakran felsír.

Impulzivitás. Ezek a gyermekek előre megjósolhatatlanul viselkednek. Gyakran kirohannak az utcára, összetörnek játékokat, megvernek más gyermekeket minden különösebb provokáció nélkül.

Figyelemzavar. A gyermekek ebben az életkorcsoportban az aktivitásukat gyakran váltogatják. Strukturált feladatok közben csekély a kitartásuk, amit elkezdtek, azt nem fejezik be, nem tudnak egyedül játszani, és könnyen elterelődik a figyelmük.

Általános iskoláskor. Hiperaktivitás. Számos hiperaktív gyermek állandóan nyugtalan, elhagyja a helyét az osztályteremben, képtelen végigülni az étkezést, egy játékot eljátszani vagy végignézni egy televíziós programot. Az aktivitás kifejezett romboló jellege vezeti általában a szülőt vagy a pedagógust ahhoz, hogy segítséget keressen.

Impulzivitás. Az impulzivitás megfigyelhető a csúnya, befejezetlen, hibával teli házi feladatokon, mivel a gyermek képtelen lassan, óvatosan, lépésről lépésre dolgozni, előrehaladni. A viselkedés gyakran veszélyessé válhat, hiszen a gyermek nem gondol tevékenysége következményeire. Magas tetőn sétál, vagy a balkon párkányán üldögél, vagy elveszi másik gyermek játékát, esetleg cukorkát vagy más játékot lop.

Figyelemzavar. A gyermekek problémamegoldó tevékenységük során gyakran nagyon dezorganizáltak, komplex ingerekre vagy feladatokra nem tudnak megtervezetten és hatékonyan válaszolni.

Serdülőkor. Hiperaktivitás. A nagymotoros hiper-aktivitás területén jelentős csökkenés figyelhető meg. A nagyizmok helyett a hiperaktivitás a kisizmokra tevő-dik át (csavargatja az ujját, rázza az egyik lábát, izeg-mozog a széken).

Impulzivitás. Az impulzivitás veszélyes és szociáli-san maladaptív módon nyilvánulhat meg. Ezek a gyermekek gyakran az osztály bohócának a szerepét játsszák. Impulzív kiszólásaik, durva tréfáik vannak, és romboló viselkedést mutathatnak az osztályban.

Figyelemzavar. Jellemzője, hogy a figyelem köny-nyen elterelhető, a gyermek a feladatokat nem képes befejezni, egy-egy tevékenységre csak rövid ideig tud koncentrálni, és a serdülő állandóan újabb és újabb aktivitásba kezd. Azokat a feladatokat, amelyek kitartó figyelemösszpontosítást igényelnek, a gyermek nem képes megoldani. A serdülő a nehezebb feladatot gyorsan feladja, bonyolultabb feladatok megoldására alig-alig vállalkozik.

Kezelés . A hiperkinetikus gyermek kezelésébe a gyermeket, a szülőt és a tanárt is be kell vonni. A gyermeknek életkorának megfelelő módon el kell magyarázni, hogy mely területeken igényel segítséget.

Kognitív és viselkedésterápia. A hiperkinetikus gyermekek viselkedésterápiája elsősorban kontingenciaprogramból és kognitív terápiából áll. A kontingenciaprogram lényege, hogy az operáns kondicionálás módszerét felhasználva, megerősítőket helyez kilátásba, hogy fejlessze a viselkedés kormányzását, a koncentrációt és a célvezérelt munkát. A megerősítőket folyamatosan adagolni kell, ezért ez a módszer igen idő- és személyigényes.

További operáns elv a cél fokozatos megközelítése (goal-attachment). Ebben az esetben megfogalmazunk egy célt, amelyet kicsiny, a gyermek számára elérhető lépésekkel közelítünk meg. Ha az egyszerűbb dolgokat teljesítette, akkor következhetnek a nehezebb és komplexebb feladatok.

Akognitív tréningekközül iskoláskorban különösen az öninstrukciós tréningek a hatékonyak A kognitív terápia azon alapul, hogy segítsünk a gyermeknek lelki és szociális konfliktusai megoldásában, és impulzív dezorganizált viselkedése megváltoztatásában.

Gyógyszeres kezelés. Manapság a hiperkinetikus szindróma kezelésében a methylphenidat a leggyakrabban alkalmazott gyógyszer. A methylphenidatkezelés mellékhatásai közül az elalvási zavarok, az idegesség és az aspecifikus tünetek – mint fejfájás, fáradékonyság – említhetők meg. A meglévő tic-ek és sztereotípiák fel-erősödhetnek. Szorongásos tünetek a terápia hatására gyakran fokozódhatnak. 6 év alatti gyermekeknél általában a pszichoterápiát részesítjük előnyben.

Ahogy a különböző tanulmányok bizonyítják, a hiperkinetikus szindrómában a triciklikus antidepresz-szánsoknak is van hatása. Különösen az Atomoxetine-t vizsgálták. A viselkedés javulása gyorsan fellép, és csaknem olyan jelentős, mint a stimuláns terápiában.

Mindezek alapján elmondhatjuk, hogy az a legjobb terápia, ha a kognitív és viselkedésterápiát gyógyszeres kezeléssel kombináljuk. A gyermeknek meg kell tanulnia a saját másságával együttélni, önmagát összerendezni, hiszen a hiperkinetikus szindróma nem csupán a gyermekkor specifikus megbetegedése, hanem olyan állapot, amely a felnőttkorba is átnyúlva perzisztálni fog.

Magatartászavar

Magatartászavarról akkor beszélünk, ha a viselkedés a kornak megfelelő szociális elvárások durva áthágásához vezet, sokkal súlyosabb mértékben, mint egy hagyományos gyermekcsíny vagy serdülőkori lázadás. Izolált disszociális vagy kriminális cselekedetek önmagukban nem elegendőek a diagnózis használatához.

Gyakoriság: az Egyesült Államokban a zavar elő-fordulási gyakorisága mintegy 10%. A fiúk között gyakoribb, de az utóbbi években a leányok körében is szaporodik.

Etiológia, patogenezis

Szociokulturális tényezők. Tömegkommunikációs ha-tások. A televízió, a videofilmek, a műholdas csatornák, számítógépes játékok korunkban elárasztják az embereket a fizikai erőszak bemutatásával. Azokat az agresszív cselekedeteket, amelyek egy film folyamán megjutalmazódnak, igazolást nyernek, a fiatalok szívesen utánozzák. Az erőszak gyakori látása a saját agresszivitás megnövekedése mellett mások agresszivitásával szemben fásulttá, közömbössé tesz: egyre több esetben fogadja el a személy az agressziót mint a konfliktusok természetes megoldási módját.

Szülői, nevelői hatások. Jól ismert, hogy a nagyon agresszív, antiszociális fiatalok szülei is gyakran nagyon agresszívek. Konfliktusaik megoldásához gyakrabban alkalmaznak fizikális erőszakot. Az agresszió családi elő-fordulását nem elsősorban az öröklődés, hanem a szülői viselkedés megtanulása, utánzása vagy más terminológiával: az agresszorral való azonosulás magyarázza.

Biológiai tényezők. Nem, öröklődés. A legtöbb szerző közös megfigyelése, hogy fiúknál sokkal gyakoribb a viselkedészavar, mint lányoknál. Szerepet játszhat kialakulásában a temperamentum (difficult baby), a gondozókkal kialakított kötődés hiányosságai, érzelmi fejlődési késés is.

Szomatikus, neurológiai faktorok – vulnerabilitás. Bizonyos epizodikusan jelentkező agresszív viselkedésminták kapcsolatban állnak a központi idegrendszer, főleg a limbikus rendszer zavaraival. Emellett egyes esetekben apró, finom neurológiai tünetek észlelhetők.

Pszichológiai, pszichiátriai tényezők. A legtöbb antiszociális viselkedésű fiatalnál az anamnézisből kiderül, hogy a fiatal az élet minden területén hosszú ideje beilleszkedési problémákkal küzd. Önértékelésük általában alacsony, a fiatalok passzívak. Öngyilkossági kísérlet, önsebzés gyakran előfordul, és igen gyakori a depresszió is. Nem szabad tehát a szuicid kísérletet vagy gondolatot manipulációként vagy komolytalan, teátrális gesztusként értékelnünk.

Intellektuális tényezők. Különösen a verbális készségek elmaradása figyelhető meg, és ez az alkalmazkodást jelentősen rontja. Az események, cselekedeteik következményeit nem látják, problémamegoldó készségük rossz.

Diagnózis és klinikai kép

A családi körre korlátozódó magatartászavar esetén az agresszív viselkedés csaknem teljesen az otthonra, a közeli családtagokkal való interakciókra vagy a közös háztartásban élőkre korlátozódik. Az előforduló viselkedési minták: lopás otthonról (főleg pénz), játékok, ékszerek összetörése, ruhák szétszaggatása, a bútorok faragása, vésése, értékes tárgyak összezúzása. Mindez sok esetben egy vagy két kitüntetett személy ellen irányul.

A kortárscsoportba be nem illeszkedők magatartászavara esetén hiányoznak a közeli barátok, a közeli kapcsolat a kortársakkal. Tipikus viselkedési minták: kötekedés, durvaság, határtalan engedetlenség, együttműködési képtelenség, az autoritással szembeni ellenállás, indulatkitörések.

A nyílt oppozíciós zavar alapvető tünete a tartósan ellenséges, provokatív és indulatos viselkedés, főleg a szülőkkel és a tanárokkal szemben. Ezek a gyermekek általában haragtartók, alacsony a frusztrációs toleranciájuk. Nincsenek viszont súlyos erőszakos cselekedetek, nem észlelhető lopás, támadások, destrukció.

Kezelés . Az esetek nagy részében komplex beavatkozásra van szükség. Lényeges, hogy biztonságos, megfelelő határokat szabó környezetet biztosítsunk a gyermeknek, fiatalnak. Fontos megjegyezni, hogy a zavar megoldása nem elsősorban egészségügyi intézmény keretén belül történik. Súlyos esetben a családból való kiemelésre és speciális nevelőintézetben való elhelyezésre is sor kerülhet.

Gyógyszeres kezelés. A magatartászavar mellett előforduló hangulati hullámzás, hangulatzavar kezelésekor szükség lehet antidepresszánsok, lithium carbonicum, carbamazepin adására. Figyelemzavar fennállásakor pszichostimuláns kezelés indokolt. A neuroleptikumok csökkentik az agressziót, hosztilitást, negativizmust és az impulzivitást.

Pszichoterápia. Kognitiv viselkedésterápiás eljárások, szociális tréning a leghatékonyabbak. A családi diszfunkcionális interakciók kezelése családterápiával történhet. Igen fontos módszer a szülő-tréning (ami a szülői készségek fejlesztésével a határszabást segíti és a pozitív visszajelzések gyakoriságát igyekszik növelni). Csoportterápiával az önképet javíthatjuk, a szociális készségeket fejleszthetjük. Az iskola a gyermekre való fokozott figyeléssel, egyéni tanulási programmal segíthet.

A gyermekkori depresszió

A depresszió megjelölés mind egy tünet, mind egy tünetcsoport, azaz szindróma, mind egy nozológiailag jól besorolható betegség meghatározására szolgál. A depressziós tünet a hangulat jellemzője. A rosszkedv, a szomorúság, a bánat kifejezésére használjuk. Ezek olyan átmeneti állapotok, amiket a legtöbb ember az élet különböző szakaszaiban érezhet. Tehát egyáltalán nem lehet patológiásnak tekinteni. A depressziós szindrómára a rosszkedv, bánat mellett más tünetek is jellemzőek. Ilyen az alvászavar, az étvágytalanság, boldogtalanság, rossz koncentráció, alacsony önbecsülés, bűntudat, alacsony energetikai szint, pszichomotoros változások és szuicid ideációk. Ha ez a tüneti kép specifikus etiológiával, időtartammal, prognózissal és a kezelésre való hasonló reagálással együttesen fordul elő, akkor már nozológiailag depresszió betegségnekmondható.

A depressziós tünetek fejlődése. A különböző fej-lődési állapotokban a gyermekek szomorúságukat különbözőképp fejezik ki, és a későbbi életkorokban igyekeznek kontrollálni szomorúságuk kifejezését. Épp így változik az életkorral az is, hogy fel tudják ismerni mások szomorúságát és hogy igyekeznek a másikat megvigasztalni.

Gyakoriság. A 10–14 évesek 13%-ban depressziós hangulatról számolnak be, 17%-uknál hiányzik a mosoly. Ha ugyanezeket a gyermekeket azután 14–15 éves korukban újravizsgálták, azt állapíthatták meg, hogy az adolescensek több mint 40%-a panaszkodik depressziós érzésekről, és 7–8%-uk öngyilkosságra is gondolt már.

Major depressziós epizódot a pubertás előtti életkorban a populációs minták 3–5%-ában találtak, és ebben az életkorban a fiúk és lányok száma azonos. A pubertást követően a betegség gyakorisága 10% körülire tehető, jelentős, 1:3 arányú lány túlsúllyal.

Klinikai tünetek. A depressziós gyermek lehet szomorú, irritábilis vagy dühös az iskolában, ami iskolai viselkedészavar képében jelentkezhet. Szomatikus panaszokról számolhat be (fejfájás, hasfájás stb.), csökkent vagy megnövekedett az étvágya, fáradtság, alvászavar egyaránt jelentkezhet. Néhány gyermeknél pszichotikus tünetek is jelentkezhetnek a hangulatzavarral kapcsolatosan (paranoid doxasmák, akusztikus hallucinációk, önvádlások figyelhetők meg). Másoknál szuicid gondolattartalmak, tervek, kísérlet explorálható. Gyakran megfigyelhető, hogy a depresszió kialakulása előtt szorongásos tünetei is voltak a gyermeknek. A viselkedészavarok az oppozíciós zavartól a viselkedészavarig terjedhetnek, melyek hátterében tulajdonképp egy depressziós zavar húzódhat meg.

A betegség különböző súlyosságú (enyhe, közepes, súlyos, súlyos pszichotikus) lehet, melyet a tünetek mélysége, intenzitása, tartama egyaránt befolyásol.

Rizikótényezők. Számos rizikótényező ismeretes a genetikai háttértől a halmozódó életeseményekig. Mindenesetre az tény, hogy a betegség kialakulásában egyaránt szerepe van a biológiai sérülékenységnek és a környezeti stresszoroknak is.

A befolyásoló környezeti tényezők lehetnek: elhanyagolás, bántalmazás, szülői szerhasználat, házastársi problémák, alacsony szocio-ökonómiai státus és iskolázottság, szülő, közeli barát, testvér elvesztése.

A genetikai rizikótényezők, úgy tűnik, nagyobb szerepet játszanak a serdülőkorban, mint azt megelőzően. Ekkor a depressziós szülő mind a biológiai átörökítés révén, mind a depresszív modellnyújtás révén sérülékenyebbé teheti gyermekét a depresszió kialakulása tekintetében.

Funkcionális MRI-vizsgálatok azt találták, hogy depressziós adolescenseknél kisebb a prefrontális kortex és a bazális ganglionok, mint egészségeseknél. Korai tanulmányok azt mutatják, hogy ezek az eltérések örökletesek lehetnek, s így alapjául szolgálhatnak a betegség kialakulásának.

Bizonyos gyógyszerek (glycocorticoidok, immuno-szupresszív szerek, antvirális szerek stb.) és krónikus betegségek is (mucoviscidosis, juvenilis diabetes, epilepszia, szervtranszplantáció, malignus betegségek stb.) hajlamosíthatnak depresszióra.

Diagnózis . A gyermekkori depresszió diagnózisa néha nem könnyű, mert megjelenése a fejlődési szinttől függően számos formát ölthet. Továbbá nehezebb élethelyzetekben csaknem valamennyi gyerek szomorú lehet átmenetileg, és a normális serdülőkorban is gyakran figyelhetünk meg hangulatingadozást, ellenkezést, dühöt. Tovább nehezíti a felismerést, hogy a gyermekek és serdülők nem szívesen számolnak be érzelmeikről, gyakran önmaguktól fel sem ismerik azt. Csak részletes, specifikus kérdések segítségével tudhatjuk meg, ez viszont igen időigényes lehet. A vizsgáló gyermekgyógyásznak el kell döntenie, hogy az egyes depressziós tünetek jelen vannak-e a gyermeknél, mennyire befolyásolják ezek a gyermek mindennapjait a korábbiakhoz képest, és hogy fennáll-e önkárosító vagy szuicid veszély. Az információkat mind a szülőtől, mind a gyermektől be kell gyűjtenünk ahhoz, hogy döntésünk minél megalapozottabb legyen. Minden olyan gyermeket, akinél hosszabb ideje áll fenn nyomott hangulat, mely mindennapi aktivitását, teljesítményét rontja, depressziósnak kell tartanunk. Némelyek félnek ilyen kérdéseket feltenni a gyermekeknek, attól tartva, hogy ezek fognak azután depressziós hangulatot vagy öndestrukciós viselkedést generálni náluk. Minden erre irányult tudományos kutatás azonban ennek az ellenkezőjét bizonyította.

A depressziós gyermekeknél észlelhető komorbid pszichiátriai betegségek (figyelemzavar, hiperaktivitás betegség, szorongásos zavarok, oppozíciós és viselkedészavar stb.) tovább nehezíthetik a diagnózist, elfedve a betegségek hátterében meghúzódó depressziót.

A gyermekkori depresszió kezelése. A hatásos kezelés kiválasztását meg kell előznie a körültekintő diagnosztikai munkának. A különböző pszichopatológiai tünetek elemzése, az endogén, az organikus és a pszichogén kóreredet megítélése után választható a megfelelő terápia.

Enyhe esetben támogató tanácsadás, problémamegoldó beszélgetések a családtagokkal, a betegség mibenlétének ismertetése elegendő lehet. Ha azonban súlyosabb a tüneti kép, más kezelési módszerekre is szükség lehet. Három kezelési módszer alapul bizonyítékokon: 1) gyógyszeres kezelés, mely elsősorban a szelektív szerotonin visszavétel gátló (SSRI) pszichofarmakonok csoportjából kerül ki; 2) kognitív behavior terápia (CBT); 3) interperszonális terápia (IP).

Gyógyszeres terápiák – antidepresszánsok

A kezelés stratégiájának megválasztásában fontos szempont, hogy a kezelés kórházban vagy ambuláns körülmények között történik-e. A kórházi kezelés mellett szól, ha szuicidium veszélye van. A hospitalizáció az első epizód jelentkezésekor a közvetlen megfigyelés útján a helyes diagnózis felállítását segíti. A betegség kezdetén a kórházi strukturált környezet hatása előnyös.

Az antidepresszánsok közül a szignifikáns hatás és a kedvező mellékhatás profil miatt az SSRI szerek alkalmazása a legelőnyösebb. Mellékhatásként szájszárazság, hányinger, tachycardia, obstipatio, fáradtságérzés, élénk álmok vagy aluszékonyság jelentkezhet. Hazánkban gyermekkorban az antidepresszánsok közül 14 éves kor alatt csak a fluoxetine van az OGYI által enge-délyezve.

Újabb vizsgálatok azt feltételezik, hogy valamennyi antidepresszáns gyermek- és serdülő-korban valamennyi indikációban növeli a szuicid gondolatok gyakoriságát, ezért csak szoros orvosi ellenőrzés mellett adhatók.

Az antidepresszánsok hatása csak napok, néha hetek múlva jelentkezik a gyógyulás reményét távolítva, és ez a gyógyszeres terápia önkényes megszakítását, rendszertelen gyógyszerszedést eredményezhet, indokolatlan gyógyszerváltást sugall.

Pszichoterápia

A gyógyszeres terápia mellett, vagy – enyhe depresszió esetén – a gyógyszerek mellőzésével jelentős szerepük van a stressz enyhítésére szolgáló, támogató, tanácsadó, a tevékenységet, az aktivitást segítő, a kommunikáció javítását célzó pszichoterápiás beavatkozásoknak, melyek során a gyermek olyan készségeket és gondolkodásmódot sajátít el, mely segíthet problémái megoldásában, és hangulata javításában.

Az egyéni pszichoterápiák közül elsősorban a kognitív behavior terápiát találták hatékonynak. Kontrollált vizsgálatokban még az interperszonális pszichoterápiától várható jó eredmény. Kisebb gyermeknél a játékterápia, a szülőtréning, és végül, de nem utolsó sorban a családterápia gyógyító szerepét a kezelési repertoárból nem hagyhatjuk ki.

Kognitív behavior terápia (CBT)

Elméleti alapja, hogy a depressziós gyermekek és serdülők gondolkozásában olyan torzulások (cognitiv distorsio) vannak, amelyek miatt az élethelyzeteknek inkább a negatív, semmint a pozitív aspektusaira fokuszálnak. Így aztán a stresszteli életesemények negatív gondolatokat generálnak, mely a depresszió tünet-együttesét okozza, mely maladaptív viselkedéshez vezet. Így a terápia során a gyermeket megtanítjuk ennek a folyamatnak a kialakulására, és bizonyos technikák (örömszerző tevékenységek alkalmazása, kognitív átstrukturálás, gondolatok pozitívba fordítása, relaxációs módszerek elsajátítása) segítségével a depressziós gondolatok közömbösítésére, s helyükbe új, racionális gondolkodás kialakítására.

Interperszonális terápia (IPT)

A terápia a beteg konfliktuskereső, hosztilis interperszonális kapcsolataira fokuszál, megpróbálva azokat támogató, együttműködő, megelégedett kapcsolatokká alakítani. Ez új szociális készségek elsajátításából, az asszertivitás megtanulásából áll. Az IPT esetén a gyermek magát egy nagyobb egység (kortársak, család stb.) részeként annak kontextusában érzékeli, míg a CBT a gyermek saját belső gondolati folyamataira fokuszál.

Szorongásos zavarok a gyermekkorban

A klinikai vizsgálatok és a gyakorlati tapasztalatok arra utalnak, hogy a különböző félelmek igen gyakoriak a gyermeki fejlődés különböző stádiumaiban.

Az egyes életkorokra jellemző félelmek

Csecsemő- és óvodáskor

Veleszületett félelmeknekazokat nevezzük, amelyek a születést követően azonnal jelentkezhetnek, létrejöttükhöz nincs szükség tudatos átélésre. Az eseménnyel egyidőben lépnek fel. Ilyenek a hangos zajokra, fájdalomra, hirtelen zuhanásra, váratlan mozgásra jelentkező félelmek.

Idegentől való félelem csak a féléves kor környékén jelentkezik. Az ismerős és az idegen megkülönböztetése már kognitív elaborációt igényel.

Az állatoktól való félelem a korai tipegőkorban lép fel. Az állatok ugyanis gyakran hirtelen zajokat okozhatnak, vagy váratlan mozdulatokat tesznek. Még a csendes állatoktól is félhet a gyermek, mert idegenek, ismeretlenek lehetnek.

Az óvodáskorban fokozatosan csökken a veleszületett félelmek szerepe, de a fájdalomtól való félelem megmarad. A memória fejlődésével a félelmek elvesztik szituációfüggőségüket, és a gyermeknél a szocializáció részeként megjelenik az anticipált félelem. A gyermek félni kezd az esetlegesen bekövetkező fájdalomtól (orvos), a balesetektől, tűztől. Ezeknek a félelmeknek a kialakulása a szülői intelmek hatására történik.

Ezidőben jelennek meg az első szociális félelmek is (nevetségességtől, hibázástól való félelem). Ebben igen fontos a környezet reakciója, ahogy a gyermek teljesítményeit fogadja.

Iskoláskor

Az iskoláskorra a gyermek félelmei a realitás felé fordulnak. Gyakoribb a közlekedési balesettől, tűztől, testi sérüléstől való félelem, míg az elképzelt lényektől egyre ritkábban fél a gyermek.

A szociális félelmek közül elsősorban a kortársak elutasításától való félelem vagy az iskolai követelményeknek való meg nem felelés figyelhető meg.

Serdülőkor

A serdülőkor új, az életkornak megfelelő félelmekkel hozakodik elő. Kiteljesednek a szociális félelmek. A gyermekeknél 14–18 éves kor között egyre inkább elő-térbe kerül a háborútól való félelem. Megjelennek a nemi szereppel kapcsolatos félelmek, ugyanakkor az iskoláskori szociális félelmek is terebélyesednek. Lényeges közülük a kortársak elutasításától való félelem, az iskolai teljesítménnyel kapcsolatos félelmek.

Etiopathogenesis

A családvizsgálatok azt mutatták, hogy egyes családokban a félelmi zavarok gyakoribbak. Pánikbetegség, fóbiák, kényszerek kialakulását a genetikai faktorok valószínűleg befolyásolják. A generalizált szorongás betegség és a poszttraumás stressz-betegség viszont, úgy tűnik, kevés örökletes komponenst tartalmaz. Elsősorban a temperamentum (pszichofiziológiai reaktibilitás) az, ami genetikusan befolyásolja a szorongásra való hajlamot. Az ilyen veleszületett hajlam azután összejátszhat bizonyos környezeti hatásokkal, stresszt okozó életeseményekkel, vagy helytelen családi interakciós mintákkal, és a gyermeknél szorongásos betegséget okozhat.

A gyermekkori félelmek klinikai megjelenési formái

Szeparációs szorongásos zavar (iskolafóbia)

Epidemiológia. A klinikai betegpopulációban az iskolafóbia incidenciája 1–8%. Nemi különbségek és szociális osztálykülönbségek nem láthatók, ugyancsak nincs különbség egyedüli vagy testvérekkel rendelkező gyermekek között. A betegség bármikor megjelenhet az iskolába járás időszakában, a leggyakoribb előfordulás a korai serdülőkorban észlelhető.

Etiológia, patogenezis. A szeparációs szorongás kialakulásában mind alkati, mind környezeti tényezők szerepet játszhatnak. Az anamnézisben gyakran megtaláljuk azt, hogy valamely közeli családtag a szorongás fellépését megelőzően súlyosan megbetegedett vagy bármely okból elhagyta a családot.

Gyakori, hogy a szeparációval már bölcsődés-óvodáskorban is küszködő gyermek félelmei a beiskolázáskor válnak olyan hevessé, hogy orvosi segítséget igényelnek. Sok esetben a szorongásos állapot megjelenése mögött közvetlen kiváltó tényezőt nem sikerül feltárni.

Klinikai kép. A szeparációs szorongás a szeretett személytől, többnyire az anyától való elszakadás miatt jelentkezik, és az enyhe várakozási félelemtől a teljesen kifejlett pánikállapotig terjedhet. A szeparációtól való félelem megnehezíti, illetve lehetetlenné teszi az óvodában vagy az iskolában való tartózkodást. Mivel a szülő gyakran maga is szorongó, a gyermek tüneteit így maximálisan elfogadja, s evvel megerősíti.

A kezdet általában fokozatos, és az iskolába indulás körüli nehézségekben mutatkozik először. A gyermek testi tüneteket említ reggelente, melyek hátterében a sorozatos belgyógyászati vizsgálatok nem mutatnak ki organikus eltérést. Végül a gyermek kijelenti, hogy nem megy iskolába, mert fél. A betegség hirtelen is kezdőd-het. Az előzményben iskolaváltoztatást, szomatikus betegséget vagy iskolai szünidőt is gyakran találunk.

Kezelés. Minél hosszabb ideje áll fenn az iskolafóbia, azaz a gyermek minél tovább van távol az iskolától, annál nehezebb az iskolába járás újbóli beindítása. Súlyos esetekben az iskolafóbia kezeléséhez kórházi felvétel is indokolt. A kórházban természetesen ugyanazok a szeparációs félelmek mutatkoznak, melyek az iskolától való távollétet indokolták, de ezek kezelése a szakszemélyzet bevonásával könnyít a helyzeten, és a szeparációs szorongás fokozatos leküzdése lehetségessé válik.

Fontos megismerni azokat a tényezőket, amelyek a szeparációs szorongás aktuális felerősödéséhez vezettek, hiszen ezek gyakran még a szülő számára is ismeretlenek. A félelmek feldolgozása pszichoterápiában lehetséges, súlyosabb esetekben gyógyszeres-anxiolitikus kezelés is megfontolandó.

Kognitív és viselkedésterápia

Abban az esetben, ha a gyermek még kicsi, a tünetek enyhék vagy középsúlyosak és relatív rövid ideje állnak fenn, a kezelés egyszerű lehet, és gyors eredményt hozhat. Pszichoedukáció során a szülőknek el kell magyarázni a zavar kialakulását és rámutatni arra is, hogy ők maguk milyen szerepet játszanak a szorongás létrejöttében, illetve fokozásában. Rá kell mutatni arra, hogy fontos az, hogy a gyermek átéljen szeparációs helyzetet és megtanulja, hogy nem történik semmilyen katasztrófa, ha anyja nincs jelen. Tanácsadással támogatni kell a normál szeparációs helyzeteket, fokozatosan kialakítva azokat, melyeket a gyermek már el tud viselni, és ezeket pozitívan jutalmazni.

Gyógyszeres kezelés

Egyes esetekben a pszichoterápia mellett átmenetileg gyógyszer adására is szükség lehet. Egyes szerzők elsősorban az anxiolitikumoknak tulajdonítanak pozitív hatást, míg más szerzők antidepresszánsok adásával értek el eredményeket.

Fóbiás szorongásos zavar gyermekkorban

Epidemiológia. A specifikus fóbiák ritkák, előfordulási gyakoriságuk 2,4–3,6%.

Klinikai kép. A fejlődési fázisnak megfelelő félelmek felerősödhetnek és annyira tartóssá és kifejezetté válhatnak, hogy a gyermek alkalmazkodását nagymértékben beszűkíthetik. Az erőteljes szorongás bizonyos jól meghatározott helyzetekben jelentkezik, amikor is a fóbiát keltő tárgy, személy vagy szituáció (pl. állat, vizsga) kimutatható. A gyermek vagy serdülő egyébként nem mutat félelmi reakciókat, szociális kapcsolatait csak ritkán befolyásolják a fóbiái.

Terápia

Viselkedésterápia

A fóbia kezelésében első választásként behavior terápia jön szóba. A fóbiák pontos kiértékelését, felmérését követően szisztémás deszenzibilizáció, modellálás, illetve ezek kombinációja alkalmazható. A szisztémás deszenzibilizálásnál a gyermeket megtanítjuk a relaxációra az elképzelt félelmi helyzetben, kezdve a legenyhébbnél, majd fokozatosan jutunk el a legerősebbekig. A modelltanulás hatása: segít a gyermeknek, ha megfigyel egy másik gyermeket, aki – félelem nélkül – közelít a rettegett tárgyhoz.

Gyógyszeres kezelés

A pszichoterápia sikertelensége esetén szóba jöhet benzodiazepinkezelés vagy a szorongást kísérő vegetatív tünetek csökkentésére propranolol adása.

Testvérféltékenység zavara

Etiopatogenezis. A kistestvér születése előtt kialakított szülő–gyermek kapcsolat biztonsága védelmet jelenthet kialakulásával szemben. A terhesség komplikációi már a testvér születése előtt is elvonhatják a figyelmet a nagyobb gyermekről, aki emocionális hiányállapotba kerülhet, de bekövetkezhet ez az újszülött vagy csecsemő betegsége, a házasságban jelentkező nehézségek stb. miatt is.

Klinikai kép. A testvérféltékenység jeleként értékelhető gyakran az, hogy a viselkedésben regresszió mutatkozik, a gyermek csecsemőként viselkedik, újra cumizni akar, enuretikus vagy enkopretikus lesz. Visszaesés látható gyakran a táplálkozási szokásokban, öltözködésben is. A szülőhöz fűződő kapcsolatát megrontja állandó ellenkezése, engedetlensége. Gyakorivá válnak az indulatkitörések, szorongás, rosszkedv és visszahúzódás jelentkezhet. Alvászavarok mutatkozhatnak, a gyermek különösen igényli a szülők figyelmét a lefekvés körül, illetve azokban az időszakokban, amikor az anya a kisebb gyermekkel lenne elfoglalva.

Terápia. Lényeges eleme a szülőkkel történő konzultáció, melynek során megpróbáljuk végiggondolni azokat a lehetőségeket, amelyek elsősorban a szülői magatartás változtatását jelentik, és melyekkel így a testvérféltékenység enyhíthető (büntetés helyett az idő-sebb testvér életkorából adódó előnyök hangsúlyozása, bizonyos regresszív viselkedésmódok átmeneti megengedése után fokozatos visszatérés az életkornak megfelelő követelményekhez stb.). Súlyosabb esetekben a testvérféltékenységben szenvedő gyermekkel terápiás foglalkozások javasoltak, melyek során lehetőséget kínálunk érzelmei megfogalmazására, játékban történő eljátszására és a megoldások kidolgozására.

Kényszerbetegség

Kényszerszerű jelenségek a normális fejlődés bizonyos szakaszaiban is jelentkezhetnek átmenti jelleggel. A klasszikus iskoláskori kényszercselekvés szép példája olvasható Radnóti MiklósNemtudhatom... című költeményében: „az iskolába menvén, a járda peremén, hogy ne feleljek aznap, egy kőre léptem én”. Ezek a kényszerek a gyermek életvitelét nem befolyásolják. Betegség esetén azonban a gyermek kényszercselekvései olyan időigényessé és kellemetlenné válhatnak, hogy komoly szenvedést okozhatnak neki és környezetének egyaránt.

A kényszergondolat (rögeszme) olyan állandóan visz-szatérő ötlet vagy indíték, ami rátelepül a gondolatokra, a gyermek ezekkel szemben védtelen, elhárításukra képtelen, s idegennek érzi azokat.

A kényszercselekvés végrehajtója – valamely kényszergondolattól hajtva – úgy érzi, tettével valamely gondolat, impulzus megjelenését vagy egy elképzelt katasztrófa eljövetelét akadályozhatja meg. A betegnek gyakran pontos, kidolgozott menetrendje van a végrehajtandó cselekedetek időtartamával, sorrendjével, számával kapcsolatban.

Epidemiológia. A rögeszmés-kényszeres tünetek együttes előfordulásának gyakoriságát 0,3%-nak találták. A leggyakoribb kényszerek a szennyeződéssel, piszokkal, a beteg vagy a hozzá közelálló személy sérülésével kapcsolatosak. A leginkább előforduló kényszercselekvések: mosási, tisztítási rituálék (75%).

Etiopathogenesis. Gyermekeknél és serdülőknél finom neurológiai eltérések gyakran előfordulnak. Neuropszichológiai tesztek a jobb oldali hemiszferiális funkció enyhe károsodását mutatták ki.

Terápia. A kényszerbetegség kezelésében fő szerep jut a viselkedésterápiás technikáknak. Igen eredményes-nek bizonyult az ún. válaszprevenció, aminek része a rituális cselekmény (pl. kézmosás) megakadályozása is.

Az utóbbi időben látványosan megnőtt a gyógyszerek szerepe is. Mindeddig a clomipramine, fluoxetine és a fluvoxamin használatával érték el a legjobb eredményeket. Annak eldöntéséhez, hogy hatásos-e a terápia, a betegnek legalább 12 hétig a legmagasabb elfogadott dózist kell kapnia.

Pánikbetegség (epizodikus paroxizmális szorongás)

Olyan ismétlődő, súlyos szorongás, amelynek fellépése nem kapcsolódik valamely meghatározott helyzethez, s így előre nem jelezhető. Gyakoriak a szomatikus tünetek, az énidegenség (deperszonalizáció)és a valóságérzet megrendülése (derealizáció). Halálfélelem, az önuralom elvesztésétől, a megőrüléstől való félelem is jelentkezhet. A betegek gyakran az intenzív osztályokon jelentkeznek, ahol a heves tünetek – cardialis panaszok, fulladásérzés – hátterében végül is organikus eltérést nem találnak.

Terápia. A gyermek- és serdülőkori pánikbetegség kutatása terén még sok a tennivaló, igen kis terjedelmű a gyógyszeres kezelésre vonatkozó irodalom is. Egyes közlemények szerint a tricyklicus antidepresszánsok és a benzodiazepinek alkalmazása eredményes lehet.

Kötődési zavarok a gyermekkorban

Reaktív kötődési zavar

A reaktív kötődési zavart a megnyugtatásra nem reagáló félénkség, ijedősség, elzárkózás jellemzi. A gyermeknél nem észlehetők a szülőkkel, gondozókkal való életkornak megfelelő kötődési viselkedések, szociális válaszkészségük szegényes.

A kórkép súlyossága változó fokú. Három hónapos korban a csecsemőnél nem jelenik meg a differenciált mosoly az anya, illetve gondozó közeledésére, az anya eltávolodására nem reagál sírással, panaszhangokkal. 4 hónapos kor felett nem válik éberré és nem fordul fejével a közeledő gondozó felé. Nem nyúl spontán módon az anya felé. 5 hónapos kor felett hiányzik a vokális válaszkészség a gondozó felé, hiányzik a gondozóval való játékaktivitás képessége. Ha közelednek felé, hogy felvegyék, nem nyújtózkodik. Hat-tíz hónaposan képtelen lehet arra, hogy gondozója felé másszon, vele vizuális és vokális kommunikációt alakítson ki.

Az orvoshoz gyakran csak interkurrens betegség, etetési probléma vagy sérülés esetén jutnak el. Mivel a kórkép gyakran a szomatikus fejlődés lelassulásával, illetve esetenként elakadásával is jár, felhívhatja rá a figyelmet a testi növekedés megállása. Jellemző, hogy a hossznövekedés kevésbé lassul le, mint a súlygyarapodás, a fejkörfogat általában normális.

Epidemiológia. A megjelenés életkora a jelenlegi klasszifikáció szerint 5 éves kor alatti. 5 éves kor felett súlyosan patogén gondozás mellett sem alakul ki ez a klinikai kép. A prevalenciát kb. 1%-ra becsülik.

Etiológia és patogenezis. Az anyák általában úgy vélik, hogy megfelelően gondozzák gyermeküket, de a direkt megfigyelés azt mutatja, hogy kevés szemkontaktust használnak, hiányzik a válaszkészségük a gyermek hangadására, illetve igényeit, kívánságait jelző viselkedésére.

A koraszülöttség nem specifikus módon prediszponál, az elhúzódó inkubátoros kezelés, az anyától való korai szeparáció tekinthető kóroki tényezőnek. A perinatális intenzív központokban életfenntartó berendezéseken heteket, hónapokat eltöltő beteg koraszülött csecsemőknél szinte általános, hogy az orvosi-technikai szempontokhoz képest háttérbe szorulnak a gyermek fejlődéslélektani igényei. Ezek elhanyagolása viselkedési problémákhoz (irritábilitás), gyarapodási elégtelenséghez, illetve az egészségi állapot javulásának elmaradásához, esetleg a fizikális betegség exacerbálódásához vezet.

Kezelés. Enyhe esetekben a gyermek kezelése döntően a megfelelő táplálás és súlygyarapodás elérésére, a malnutritio következményeinek kezelésére irányul. Emellett gondoskodni kell az adekvát anya–gyermek kapcsolatról.

Csecsemőotthonokban, egyéb intézetekben nevelt gyermekek fokozottan veszélyeztetettek a reaktív kötődési zavar kialakulására. Fontos hangsúlyozni a kis létszámú, gyermekfalu jellegű, korlátozott számú gondozóval történő (ideálisan két nevelőszülős) elhelyezés fontosságát a kórkép megelőzésében, kezelésében.

Prognózis. Kezelés nélkül a reaktív kötődési zavar gyakran progrediál. Még azok a gyermekek is, akiket nem fenyeget malnutritio vagy fertőzés, veszélyeztetettek a szociális, érzelmi és szomatikus fejlődésüket illetően. A tartós intézeti elhelyezés után (akár négyéves korban) az örökbefogadó családokhoz kihelyezett gyermekek viselkedészavara is csökkenhet, de a megfelelő társas kapcsolatok kialakítására és fenntartására vonatkozó készségeik tartósan gyengék maradhatnak. Ha tartós az érzelmi depriváció, felnőttkorban aszociális, ill. antiszociális személyiségzavar kialakulására hajlamosíthat.

Gátolatlan kötődési zavar

Az első öt életévben alakul ki, s létrejötte után, még a környezeti feltételekben bekövetkezett jelentős fokú változás esetén is, hajlamos a további fennmaradásra. Kétéves kor körül a gondozóba való „kapaszkodás” jellemzi, „folyton rajta csüng” és diffúz, válogatás nélküli kötődési viselkedés jellemzi minden személy irányába, aki a környezetében megjelenik. 4 éves korban a kapaszkodás, tapadósság helyét a figyelem felhívására való törekvés váltja fel. A gyermek mindenkinek a kedvében igyekszik járni, folyton szerepelni akar, a „figyelem középpontjában akar lenni” – ahogy a gondozók gyakran megfogalmazzák. Ebben az életkorban továbbra is minden felnőtthöz túlzóan és válogatás nélkül barátságos, távolságot nem tart. A kórképet legtisztább formában a csecsemőkoruktól intézetben nevelkedő gyermekeknél lehet felismerni, de más körülmények között is előfordul. Vélhetően részben annak a következménye, hogy a gyermeknek a gondozó személyek gyakori váltakozása miatt nem volt módja szelektív ragaszkodást kialakítani.

Epidemiológia. A megjelenés életkora a jelenlegi klasszifikáció szerint 5 éves kor alatti. 5 éves kor felett súlyosan patogén gondozás mellett sem alakul ki ez a klinikai kép. Az előfordulási gyakoriság, a nemek aránya, családi mintázat jelenleg nem ismeretes.

Etiológia és patogenezis. A kórkép nemcsak intézetben nevelt gyermekeknél jelenhet meg, hanem akkor is, ha az antiszociális, marginális szülői életvezetés kapcsán gyakran változik a gondozó személy.

Kezelés. Csecsemőotthonokban, egyéb intézetekben nevelt gyermekek fokozottan veszélyeztetettek. Ezért fontos hangsúlyozni a kis létszámú, gyermekfalu jellegű, korlátozott számú gondozóval történő (ideálisan két nevelőszülős) elhelyezés fontosságát a kórkép kezelésében. Jó hatású a gondozónő bevonása a gyermekkel folyó pszichoterápiás munkába már a kórházi kezelés idején.

Kognitív-viselkedésterápiás módszerek jól használhatóak a kommunikációs, együttműködési és egyéb társas készségek javítására, hogy a gyermekek képessé váljanak az ismert és idegen emberek közötti jobb különbségtételre. Csoportmódszerek, önismereti, kommunikációs, ill. játékcsoportok alkalmazásától is eredmény várható.

Prognózis. Tekintettel arra, hogy a már kialakult kórkép később ideálissá váló nevelési viszonyok esetén is perzisztálhat, illetve számos egyéb pszichopatológiai történésre hajlamosít, nem hangsúlyozható eléggé a megelőzés szerepe. A prevencióban is fontos, hogy a gyermek a szenzitív periódusban minél előbb családias jellegű intézeti formába, illetve nevelőszülőkhöz kerüljön. Amennyiben 4 éves kor előtt megfelelő környezetbe kerül, a prognózis relatíve még jó. A négyéves kor után örökbefogadó családokhoz kihelyezett gyermekek viselkedészavara is csökkenhet, de a megfelelő társas kapcsolatok kialakítására és fenntartására vonatkozó készségeik tartósan gyengék maradhatnak.

Szelektív mutizmus

Klinikai kép. A legfontosabb jellegzetesség, hogy a gyermek visszautasítja a kommunikációt a legtöbb szituációban (iskolában, nyilvános helyeken), általában szinte mindenütt a családon kívül. Enyhébb és középsúlyos esetekben a gyermek gesztusokkal (bólintással, fejrázással, mutogatással) vagy néhány egyszótagú szóval kommunikálhat. Súlyos formáknál az otthonon kívüli kommunikációban a nonverbális kommunikáció is hiányozhat, a gyermek szinte „megdermed” a számára szokatlan, új környezetben. A kórkép rendszerint akkor jelentkezik, amikor a gyermek kortársközösségbe – óvodába, iskolába – kerül.

Epidemiológia . A betegség kialakulása általában négy–öt éves korra tehető, de a gyermek gyakran csak az iskolába kerülés után kerül orvos elé. Az első osztályos gyermekek hét ezreléke egy szót sem ejtett ki az első nyolc hétben. A beszédkészség hiánya tehát viszonylag gyakori reakció az iskolakezdésre, de a tartósan fennmaradó rendellenesség ritka.

Etiológia, patogenezis . Alkati tényezők, beszédfejlődési és artikulációs zavarok, hároméves kor előtti hospitalizáció vagy trauma, túlvédő szülői magatartás, „gettó-család”, emigráció tartozik a leggyakoribb prediszponáló tényezők közé.

Kezelés . A kórkép korai kezelését javasolják, így megelőzhető az állapot krónikussá válása, amikor már kevésbé reagál a terápiás beavatkozásokra. Komplex terápiás protokolltól, viselkedésterápia, családterápia és esetenként játék- vagy kreatív terápiák kombinációjától várhatjuk a legjobb sikereket. A már kialakult, súlyos esetek ekkor is komoly terápiás kihívást jelentenek.

Prognózis . A szelektív mutista gyermekek 5–10 éves követéses vizsgálata azt mutatta, hogy kevesebb, mint felük gyógyult meg. Jó prognosztikai mutató nem áll rendelkezésre, a 10 éves korra nem javuló kóreseteket rossz prognózisúnak tartják. Az iskolakezdetkor jelentkező kórformák, ahol a gyermek korábban normálisan kommunikált, általában jó kimenetelűek. Felnőtt-korig tartó prognosztikai vizsgálatokat nem végeztek.

Tic-betegség (Gilles de la Tourette-betegség)

A tic hirtelen, gyors, repetitív és önkéntelen, nem ritmusos sztereotip mozgás, illetve hangadási jelenség. Alvás közben szünetelhet, stressz fokozza, és bár minden esetben ellenállhatatlannak élik meg, rövidebb-hosszabb időre elnyomható. Gyakori egyszerű motoros tic a pislogás, fej-, nyak-, vállrángatás. Komplex motoros ticek a grimasz, gesztus, ugrálás, érintés, dobbantás, saját test ütése, harapása. A leggyakoribb egyszerű vokális ticek a torokköszörülés, krákogás, szipogás vagy vakkantásszerű hang adása. A tic-zavarok átmenetiek és krónikus lefolyásúak is lehetnek.

Gyakoriság . A tic jelenségek gyakoriak a gyermekek között. Közösségi vizsgálatok alapján a fiúk 1– 13%-a, a lányok 1–11%-a mutat tic-tüneteket. Az elő fordulási gyakoriság a 7–11 éves gyermekek között a legmagasabb. Bár a tic-rendellenesség a fiúknál gyakoribb, a legtöbb vizsgálat szerint ez az arány kevesebb mint 2:1.

Etiopatogenezis

Organikus idegrendszeri eltérések. Genetikus tényezők.Iker- és családvizsgálatok szerint a genetikus tényezők sérülékennyé teszik az egyént a Tourette-szindróma és a vele összefüggésben lévő tic-zavarok tekintetében.

Neurokémiai, neurofarmakológiai adatok. Tic-tüneteket és kényszeres rögeszmés viselkedést mutató enkefalitiszes betegek vizsgálata kapcsán merült fel annak a lehetősége, hogy a Tourette-szindróma a középagyi alterált dopaminerg funkciók következménye. Más adatok a centrális dopaminerg funkciókat is felelőssé teszik, alátámasztva ezt azzal a tapasztalattal, hogy a klinikai próbálkozások során alkalmazott haloperidol és más neuroleptikumok a dopaminerg D2 receptorok blokkolásán keresztül képesek a Tourette-betegek többségénél a tic-ek részleges elnyomására. A Tourette-szindróma patofiziológiájában szerepet játszó egyéb tényezők lehetőségére hívja fel a figyelmet a nifedipin, kalciumcsatorna-blokkoló szer, néhány esetben leírt pozitív hatása. A preszinaptikus neuronoknál csökkent kalciumbeáramlás vezethet a neurotranszmitter kiszabadulásának csökkenéséhez, ami a tünetek javulását eredményezheti.

Neuroanatómiai vonatkozások. A Tourette-szindróma és rokon zavarok neuroanatómiai szubsztrátumai minden valószínűség szerint a bazális ganglionok és kapcsolt struktúrák a középagyban és a cortexben. A bazális ganglionokat régóta a corticothalamikus körforgás, a motoros kontroll, a szenzomotoros integráció kritikus pontjának tartják. A thalamikus terület kapcsolata a prefornális és limbikus területekkel erősíti azt az elképzelést, hogy szerepük van a Tourette-szindróma és a kényszeres rögeszmés betegség patofiziológiájában.

Neuroendokrin vonatkozások. A tic és a Tourette-zavar magasabb prevalenciája a férfiak között összefüggésben lehet a fejlődő központi idegrendszerrel és a dihydrotestosteron és/vagy más, a nemtől függő faktorok megemelkedett szintjével.

Perinatális idegrendszeri hatások. Tic-zavarban szenvedő gyermekeknél 1,5-szer gyakoribb volt a terhesség alatti komplikáció, mint az ilyen rendellenességet nem mutató társaik között. Monozygota Tourette-szindrómás ikrek között egységesen alacsonyabb volt a születési súly, mint egészséges egypetéjű ikrek esetében.

Pszichoszociális vonatkozások. Tipikus, hogy a tic-exacerbációk stresszteli életesemények után jelentkeznek. A feszültséggel járó időszakokban – mint amilyen az iskolába kerülés is –, átmenetileg fixálódhat egy kötőhártya-gyulladást követően a pislogás, vagy a haj szokásos félrelebbentésének mozdulatából a fejrántás. Pszichogén okként előfordulhat a testvérrivalizáció (fokozott teljesítménykésztetés), vagy a szülők által indukált túlterhelés, a motoros agresszió beszűkítése található a hátterében.

Klinikai kép

A tic-betegség aktuális klasszifikációja a transiens tic-betegséget, a krónikus motoros vagy vokális tic-zavart és a Tourette-szindrómát foglalja magába.

Transiens tic-betegség. Egyetlen vagy többszörös motoros és/vagy vokális tic jelenléte jellemzi. A tic-ek megjelenhetnek napjában többször is, vagy közel mindennap legalább 2 héten keresztül, de 12 egymást követő hónapnál nem hosszabb ideig. Az előzményben nem szerepel krónikus motoros, vokális tic vagy Tourette-rendellenesség.

Krónikus motoros vagy vokális tic-betegség. A betegség ideje alatt fennálló motoros vagy vokális (de nem mindkettő) tic-ek jellemzik. A tic-ek többször jelennek meg egy nap leforgása alatt, vagy közel mindennapos gyakorisággal, több mint egy éven át.

Kombinált vokális és multiplex motoros tic-betegség (Gilles de la Tourette-szindróma). Jellemzője a többszörös motoros és egy vagy több vokális tic jelenléte a betegség fennállásának bizonyos ideje alatt, de nem szükségszerűen egyszerre. A tic-ek egy nap alatt többször is előfordulhatnak (általában rohamszerűen), vagy közel mindennapos gyakorisággal, esetleg változó módon, több mint egy évnyi periódus során. A tic anatómiai lokalizációja, száma, gyakorisága, komplexitása, súlyossága az idővel módosul, változik. Mindkét utóbb említett tic-forma megjelenési ideje is a 21 éves életkor előttre tehető.

Diagnosztika

Az anamnézis, családtörténet, megfigyelés, neurológiai vizsgálat általában elegendő a diagnózis felállításához. EEG-vizsgálatra, laboratóriumi vizsgálatokra stb. csak atípusos esetekben van szükség.

Kezelés

Gyógyszeres kezelés. Csak a relatíve szelektív D2 receptor antagonisták a haloperidol és a pimozid az, amely hasznosnak bizonyult. A Tourette-esetek egy kisebb részében a clonidin is hatásos lehet (szelektív adrenerg-receptoragonista). Sajnos az esetek jelentős része teljesen tünetmentessé nem tehető.

Pszichoterápiás eljárások. A tic-zavarok pszichoszociális aspektusaira való tekintettel a kezelés és gondozás a neuropszichofarmakonok adásán kívül kiterjed a viselkedésterápiára és a szupportív intervenciókra is. Enyhébb motoros ticeknél jó hatást értek el az „overlearning” technikával, mely során az akaratlan mozgást emelkedő időtartamban naponta több alkalommal akarattal végeztetik a beteggel, így annak akaratlan megjelenését averzívvá téve.

A gyermekkori evés és növekedés zavarai

Az evészavar – a csecsemőkortól a felnőtté válásig – minden életkorban előforduló komoly probléma, mely annak a fejlődési szintnek megfelelő formában jelentkezik, amiben a gyermek van. A pszichobiológiai betegség legtípusosabb formája, mert bár maga az evés biológiai szükséglet, de szociális és kulturális aspektusai sem elhanyagolhatók, hiszen az evési folyamattal a gyermek biológiai és érzelmi élete egyaránt szoros kapcsolatban van.

Az egészséges táplálkozás

Az evés alapvető biológiai funkció, nélkülözhetetlen az élethez. A szoptatás – a mell tejelválasztása – hormonális ellenőrzés alatt áll, a tejkilövellést a csecsemő szopása stimulálja, amely a tejkiáramlási reflexet serkenti. Általában megfigyelhetjük, hogy a születés után néhány nappal a csecsemő igényei és az anyai tejkilövellés között harmonikus kapcsolat alakul ki, mely az attachment (a specifikus ragaszkodás) egyik megnyilvánulási formája. A mesterségesen táplált csecsemőknél is ehhez hasonlóan kialakulnak a szokásos étkezési időpontok, s hetek hónapok alatt fokozatosan megnyúlik a késő esti és a kora reggeli étkezés közötti idő. A csecsemő és a gyermek gondolatában – az anya személye és az étel gyakori társulása miatt – az etetés a szeretettel (attachment) és az étel megvonása a büntetéssel (detachment) kapcsolódik össze. Hasonlóképpen az anya is a gyermek jó evését anyai viselkedése jutalmaként, a gyermek szeretetének, ragaszkodásának jeleként éli meg, míg az étel elutasítását saját elutasításának. Az anya és az étel közötti ilyen szoros kapcsolat miatt azután az anya–gyermek kapcsolat zavarai gyakran táplálási, ill. táplálkozási nehézségekben nyilvánulnak meg.

Korai táplálási nehézségek

A kisebb átmeneti problémák a csecsemőtáplálásban igen gyakoriak, és különösebb beavatkozás nélkül rendszerint elmúlnak. Tartós, súlyos nehézségek esetén azonban gondosan elemeznünk kell a helyzetet, mert ha organikus betegség nincs is a háttérben, az étkezéssel kapcsolatos korai rossz tapasztalatok, szokások később súlyos viselkedészavart okozhaznak.

A korai táplálási problémák okai. Lényeges a nehézségek gondos feltérképezése és az esetlegesen háttérben meghúzódó organikus betegségek kezelése. Ha szervi eltérést nem találunk, akkor a pszichoszociális tényezőknek lehet jelentősége a probléma előidézésében.

Kedvezőtlen életkörülmények. zsúfolt, egészségtelen lakáskörülmények között gyakoribb a táplálási zavar a csecsemők között.

A szociális kapcsolatteremtés nehézségei. A leggyakoribb ezek között a támaszt nem nyújtó férj vagy élettárs és a betolakodó, kritizáló nagyszülő. A gyakorlatlan, szorongó anya együttérzést és támogatást igényel a csecsemője születését követő időben, és ez hiányozhat.

Generalizált anyai szorongás és depresszió. Az anya postpuerperális érzelmi állapota gyakran ingadozó. Ingerlékenység, apátia, agitált állapotok elég gyakran előfordulnak, melyek a csecse-mőtáplálástól függetlenül is megfigyelhetők.

Ezek a pszichoszociális problémák gyakran azt eredményezik, hogy az anya olyan szorongó a gyermek etetési rendjének, az elfogyasztott étel mennyiségének a betartásában, hogy csecsemője is nyugtalanná válik, sokat sír, megtagadja a szopást, és így olyan viselkedést produkál, ami az anya korábbi szorongását még erősíti, ami során ördögi kör alakul ki, fokozva a táplálási nehézséget.

A korai táplálási problémák pszichoszociális vonatkozásainak kezelése. Ez természetesen az aktuális körülmények, az anya szociális, anyagi és érzelmi helyzetének függvénye.

Gyakorlati segítség. Az anya viselkedésének megfigyelése a csecsemő etetése során, s szükség esetén a helytelen szokások korrekciója. Egy-egy hasznos tanácsot követően a szorongó anya is megnyugodhat, ha siker koronázza erőfeszítéseit.

Tanácsadás. A depressziós vagy erősen szorongó anyák megkönnyebbülhetnek, ha együttérző hallgatónak elmondhatják a csecsemővel kapcsolatos ambivalens érzéseiket. Beszélhetnek arról, hogy aggódnak amiatt, hogy a szülés következményeként nőiességüket, attraktivitásukat elvesztették, munkahelyük távollétük miatt bizony-talanná vált.

Rumináció

A csecsemő- és kisgyermekkor táplálkozási zavarai közé tartozik. Meghatározása szerint az elfogyasztott ennivaló ismételt visszaöklendezése, mely súlycsökkenéshez, illetve az elvárt súlynövekedés elmaradásához vezet. Általában az első életévben jelentkezik, mentálisan retardált gyermekeknél később is kezdődhet. A regurgitáló csecsemők jellemző módon az elfogyasztott ételt spontán vagy ujjukat szájukba helyezve visszaöklendezik, ritmikus nyelv- és állmozgásokkal mintegy megcsócsálják, majd kiengedik szájukból, vagy újra lenyelik. A jelenség láthatóan szándékos, és örömet okoz a csecsemőnek.

Formái

A pszichogén forma csecsemőkorban, normális fejlettségi állapot mellett jelentkezik, és hátterében gyakran az anya–gyermek kapcsolat zavara áll. A csecsemő öningerléshez folyamodik, megkísérli újraélni a táplálási folyamatot, mely ebben a korszakban egyébként is a legfontosabb gyönyörforrások egyike. A csecsemő a hányások után éhes marad, emiatt legközelebb nagyobb mennyiségű ételt vesz magához, ezt újabb hányás követi, alultápláltsága egyre fokozódik.

Az öningerlő forma mentálisan retardáltaknál fordul elő, gyakorlatilag bármely életkorban, akár a gondozó felnőtt jelenlétében is.

Kezelés. A multimodális kezelésben pszichodinamikus, viselkedésterápiás és organikus módszereket kombinálhatunk. Bár a spontán remisszió gyakori, a malnutritio növekedés- és fejlődésbeli elmaradást okozhat, s mortalitása 25% körüli. A serdülőkori forma kezelése az anorexiában és bulimiában később leírtaknak megfelelő.

Gyarapodási elégtelenség

A növekedésben és testsúlygyarapodásban való elmaradás születéstől fennállhat, vagy előzetes normál időszak után jelentkezhet. Organikus és pszichoszociális kórokok válthatják ki, illetve a két tényező társulhat is. Az organikus okok közé tartoznak anatómiai és élettani anomáliák, a gyomor-bél, kiválasztási rendszer, idegrendszer és keringési szervek krónikus betegségei, melyek kezelése gyermekgyógyászati feladat.

Epidemiológia. Az 5 éves kor alatt kórházi felvételre került gyermekek között előfordulása 10% körüli az Egyesült Államokban. A pszichoszociális forma arányát különböző szerzők 45–90%-osnak találták, s kb. 25%-ban fordulnak elő a kevert kórképek (veleszületett szívhibáknál, veseelégtelenségben, mucoviscidosisban, aminosavanyagcsere-zavarokban, tumoroknál), melyeknél mindkét tényező kimutatható. (Példaként: számos veleszületett szívbetegségben a gyermekek fáradékonyak, és az evés kimeríti őket, emiatt étkezési szokásaik megváltoztatása révén fokozatosan megtanulják a minimálisra csökkenteni kalóriabevitelüket.) A pszichoszociális gyarapodási zavarok általában 2–3 hónapos kortól 2 éves korig jelentkeznek.

A legfontosabb kiváltó tényezők:

az anya–gyermek kapcsolat zavara,

nem megfelelő táplálékbevitel, illetve etetési körülmények,

érzelmi depriváció,

a gyermek bántalmazása, illetve elhanyagolása.

Terápia. A legtöbb eset az alapellátásban kezelhető. A feltételezhető organikus betegségek kizárása után a családi körülmények, szülők kapcsolata, attitűdjei és viselkedése, s leginkább az etetési helyzet megfigyelése képezik a terápia fókuszát.

Az anya súlyosabb depressziója esetén, illetve adott családi és szociális körülmények mellett szükség lehet szociális munkás tanácsadói tevékenységére, illetve pszichiáter bevonására. Antidepresszív medikáció indikálható. A kezelés sikerében meghatározó a több szakma képviselőiből álló team együttműködése.

Prognózis. A pszichoszociális gyarapodási elégtelenség adekvát terápia mellett lassú javulást mutat, de a legtöbb gyermek korához képest alacsony marad. Fejlődési zavarok, későbbi viselkedési és tanulási nehézségek gyakran előfordulnak. A kora gyermekkori táplálkozási zavarok hajlamosítanak a serdülőkori evés-zavarokra.

Pica

Legalább egy hónapon keresztül táplálékként nem szolgáló anyagok ismételt evése, melyet nem autisztikus zavar, szkizofrénia, illetve Kleine–Levin-szindróma okoz.

Másfél éves korig nem tekinthető kórosnak ennivalóként nem szokásos anyagok fogyasztása. Néhány gyermeknél azonban a jelenség felnőttkorban is folytatódhat. Korábban leggyakrabban terhes nőknél, serdülő lányoknál, chlorosis, bélférgesség mellett fordult elő. Különösen gyakori alultáplált, érzelmileg súlyosan deprivált kisdedeknél, autisták, szellemi fogyatékosok és pszichotikus gyermekek körében. A gyermekek papírt, festéket, hajat, szemetet, állati, emberi ürüléket, homokot, kavicsot, rovarokat vagy bármilyen egyéb dolgot vehetnek a szájukba és ehetnek meg. A normál ennivalóval szemben nincs averzió. Az utóbbi évtizedekben gyakoribbá vált a pica egyik mai változata, a jég(kocka) és jeges italok excesszív fogyasztása, a pagophagia.

A táplálkozási viselkedés általánosabb zavarára utal az a körülmény is, hogy a gyermekkori pica a serdü-lőkorban bulimia nervosa kialakulására hajlamosít. Kezelésében a hiányállapot rendezése mellett a háttérben álló betegségek kezelése, gondozása, biztonságos és stimuláló környezet megteremtése mellett fontos a ve-szélyes anyagok eltávolítása a környezetből. Viselkedésterápiás módszerek, mint túlkorrekció, a diszkrimináció megtanítása, differenciált megerősítés hatásosak lehetnek bizonyos esetekben.

Anorexia nervosa

A kórkép általában a pubertás után, az adoleszcenciában indul, önindukálta fogyás, az evéssel szembeni súlyos averzió, specifikus pszichopatológia és testképzavar jellemzi. A betegek jellegzetes módon tagadják, hogy soványak lennének, még cachexia esetén is. A betegség túlnyomórészt a női nemet érinti, a menarche késése vagy szekunder amenorrhoea fennállása szükséges a diagnózis felállításához.

Epidemiológia. A nemi megoszlás aránya kb. 1:12 a lányok javára. Leggyakrabban a 15–24 éves korosztályt érinti. Az esetek kb. 10%-ában fordul elő a premenarchealis forma. Hazánkban anorexiás attitűdöt a középiskolás lányok 2,4%-ában találtak.

Etiológia és patogenezis. A patogenetikai ténye-zők kevéssé ismertek, genetikai, hormonális, szociokulturális faktorokat, a pubertás kríziseinek szerepét vetik fel, specifikus családi interakciós mintázat mellett. A legtöbb szerző egyetért abban, hogy a kórkép multifaktoriálisan meghatározott, s olyan egyetlen kiváltó ok, mely általánosítható lenne, valószínűleg nem áll fenn.

Pszichoszociális faktorok. A társadalmi hatások és elvárások kedvező klímát teremtenek a kórkép kialakulásához. Az incidencia növekedése párhuzamos a karcsúság-eszmény egyre hangsúlyosabbá válásával. Azokban a kultúrákban, ahol a telt női formák a kívánatosabbak, a kórkép lényegesen ritkább.

Családi faktorok. Az anorexiások gyakrabban kerülnek ki középosztálybeli, művelt, magas morális elvárásokkal élő családokból. A gyermek szüleit perfekcionistának, teljesítményorientáltnak, versengőnek láthatja. A túlzottan védett gyermek nem képes megalapozni saját önállóságát, egyéniségét, szülei nem bátorították az önkifejezésre, érzelmei kommunikálására, úgy érzi, soha nem tud eleget tenni szülei elvárásainak.

Neurobiológiai szempontok. A betegség kifejlődésében családi halmozódás figyelhető meg, a beteg első- és másodfokú hozzátartozói között az incidencia magasabb. Ikervizsgálatok egypetéjű ikrek között magasabb konkordanciát mutattak a kétpetéjűekkel összehasonlítva. Számos szerző az inzulin-leptin rendszer működését szabályozó gének eltéréseit teszi felelőssé a kialakulásában.

Számos vizsgálat utal a hypothalamus-hypophysis-gonád tengely működészavarára. A legtöbb endokrin és anyagcsere-eltérés (emelkedett plazma cortisol, CRH, endogen opiát és csökkent szerotoninszint) és a menstruáció szünetelése másodlagos következménye az éhezésnek.

Kezelés

A kooperáció biztosítása. A betegség természetéből adódóan a beteg minden olyan lépést, mely súlynövekedést vonhat maga, után igyekszik elkerülni. Gyakran két-három előzetes ülésre is szükség lehet a kooperáció, a beteg bizalmának biztosítása céljából, mielőtt a terápiát megajánljuk.

A kezelés helyszíne. Az ambuláns kezelés sikeres lehet, ha a testsúlycsökkenés a 20%-ot nem haladja meg, a beteg a kezelésre kifejezetten motivált, a család együttműködő, s a tünetek nem régóta állnak fenn. A kórházi kezelés indikációi a következők:

1)nagyobb fokú fogyás,

2)gyors testsúlycsökkenés,

3)életet veszélyeztető fizikális szövődmények (dehidráció, elektrolitzavarok, EKG-eltérések),

4)szuicid veszélyeztetettség, pszichotikus dekompenzáció,

5)a családi helyzet, szociális körülmények nem teszik lehetővé az ambuláns kezelést,

6)az ambuláns kezelés az adott helyen nem kivitelezhető,

7)hatástalan ambuláns kezelés.

A normál tápláltsági állapot helyreállítása. Célsúlynak tekintjük azt a testsúlyt, amely mellett a normál reproduktív funkció visszatér és a csontdemineralizáció rendeződik. A testsúly rende-ződése 6–12 hetet is igénybe vehet, a célsúly elérése után általában még 2–4 hétig a beteg az osztályon marad.

A szükséges súlygyarapodást leginkább kognitív-viselkedésterápiás módszerekkel tudjuk elérni. Mind pozitív, mind negatív megerősítők használata hasznos lehet, s a beteg maga ellenőrzi az „étkezési naplóval” az eseményeket. Ez egyben az egyes ételekkel szembeni averzió kognitív korrekciójára is lehetőséget adhat.

Ambuláns program esetén heti két ülés mellett a beteg vezeti az étkezési naplót, melyet az ülések elején megbeszélnek, s normál étrendet tart. A heti elvárt súlynövekedés alacsonyabb, minimálisan 0,5 kg. Szükség esetén magasabb energiatartalmú étrend (étrendkiegészítő) javasolható.

Pszichoszociális kezelés. A pszichoterápiás támogatás már a testsúly-normalizálás szakaszában is nélkülözhetetlen, megalapozza a későbbi belátás orientált terápiás munkát is. A normál testsúly elérése után a multimodális pszichoterápiás formák kerülnek előtérbe.

A családterápiás ülések segítik a beteget a szeparáció és individuáció folyamatában, önálló döntések meghozásában, a tünetek javulásában. Serdülőkorú betegeknél, akik betegsége viszonylag rövid ideje áll fenn, a családterápia különösen hatékony.

Gyógyszeres kezelés. Az anorexia nervosa önmagában nem indikál specifikus pszichofarmakoterápiát. Az étvágyfokozó szerek hatástalanok. A depresszív tünetek általában a testsúly normalizálódásával rendeződnek. Ha nem, indokolt lehet triciklikus antidepresszánsok átmeneti alkalmazása. Súlyos szorongásos, kényszeres jegyek, pszichotikus szintű gondolkodászavar alacsony dózisú neuroleptikumok, trankvillánsok alkalmazását tehetik szükségessé. Egyes betegeknél a testsúlygyarapodás szakaszában alkalmazott fluoxetin pozitív hatású lehet.

A krónikusan alacsony testsúlyú, amenorrhoeás anorexiások osteoporosis prevenciója indokoltnak tűnik. Premenarcheális kórformánál az ösztrogénkezeléssel helyes várni addig, amíg a pubertás megindulásához szükséges optimális testsúlyt elérik és legalább egy évig tartják a betegek, ez idő alatt a testsúly fenntartását lehetőleg biztosítani kell.

Utókezelés, esetleges rehospitalizáció. A kórházból való hazabocsátást követően a kórkép kronicizálódási hajlama miatt tartós ambulanter utókezelés szükséges, általában egy–másfél évig.

Prognózis. Számos betegnél az anorexia nervosa krónikus lefolyású, nem tudják fenntartani normál testsúlyukat, gyakoriak a depresszív, kényszeres jegyek, a szociális izolálódás. Általában több kórházi kezelésen estek át, átmenetileg gyarapodott is a súlyuk, de hosszú távú sikereket nem tudtak elérni. A terápiás célok meghatározásánál figyelembe kell venni, hogy számukra az anorexia nervosa életformává vált. Egyénre szabott kezelési terv és gondos esetvezetés szükséges, esetenként konzíliáriusok bevonásával, átmeneti hospitalizációval, nappali szanatóriumi elhelyezéssel, egyéni, csoportterápiával, szükség szerinti gyógyszereléssel.

Bulimia nervosa

Etiológia. A gyermekkori diétázás hajlamosít bulimia nervosára. Egyéb lényegesnek vélt faktorok közé sorolható a genetikai hajlam (a konkordanciavizsgálatok egypetéjű ikrek között magasabbnak találták előfordulását, mint kétpetéjűek között) és a gyermekkori szexuális bántalmazás.

Klinikai kép. A következő jellegzetességeknek együttesen kell jelen lenniük, hogy a bulimia nervosa diagnózisa felállítható legyen:

állandóan az evéssel való foglalkozás;

binge eating (nagy mennyiségű étel rövid idő alatti elfogyasztásával járó túlevési rohamok);

purgálás (a beteg az ételek hízlaló hatása ellen önhánytatással, hashajtó-abúzusssal, illetve gyógyszerek használatával, mint vízhajtók, étvágycsökkentők, küzd);

koplalási időszakok beiktatása;

az alapvető pszichopatológia az elhízástól való beteges félelem, s a beteg olyan éles súlyküszöböt állapít meg saját maga számára, mely jóval optimális testsúlya alatt van;

gyakran, de nem mindig, jelen van az anorexia nervosa korábbi epizódja.

Epidemiológia. Nyugat-európai és amerikai adatok azt mutatják, hogy a bulimia leggyakrabban a tízes életévek végén és a húszas évek elején jelentkezik, 1–4%-os prevalenciával. Extrém ritkán fordul elő férfiakban.

Kezelés. A bulimia nervosa kezelésében a kognitív terápiát részesítik előnyben, A további kezelési lehe-tőségek közé tartozik a családterápia, csoportterápia (beleértve az idősebb betegek önsegítő csoportjait) és a dinamikus pszichoterápia. A pszichiáternek kezelnie kell a társuló egyéb betegségeket, mint pl. a depressziót is. Ez szükségessé teheti gyógyszeres kezelés alkalmazását is.

Gyermekkori obesitas

Az óvodás és iskolás gyermekek 2–15%-a mondható túlsúlyosnak a vizsgálat módszerétől függően. A gyakorisági csúcs a 7. életév és a 10–12 éves kor között található. Két formája van, az elsődleges és a másodlagos. A szekunder elhízás – mely oka más szervi betegség (hormonális eltérés, központi idegrendszer sérülése stb.) vizsgálatunkon kívül esik, evvel a továbbiakban nem foglalkozunk. A primer adipositás – mely a gyermekek 75–98%-ának az elhízásáért felelős – szintén két csoportra osztható, a hypertrophiás és a hyperplasiás formára. A hypertrophiás formában a zsírsejtek megnagyobbodása figyelhető meg, míg hyperplásiás formánál a megszaporodásuk.

Etiopatogenezis

A fejlődési pszichopatológia elmélete. Már a korai csecsemőkorban primer okként említhető a csecsemő „túletetése”. Ez rendszerint már a születés után elkez-dődik. A csecsemő hamarosan tapasztalni fogja, hogy szopás után ellazulttá, nyugodttá és megelégedetté válik akkor is, ha előtte izgatott, nyugtalan, elégedetlen volt. Ez a tanulási folyamat – mivel főként a csecse-mőkorban igen erősen környezetfüggő – könnyen meghibásodhat. Az anya tapasztalatlansága, szorongása vagy hiányos, illetve nem megfelelő ismeretei a csecsemő-táplálásról, vagy az „egészséges csecsemő = kövér csecsemő” fogalom éppúgy szerepet játszhat a kicsi túletetésében, mint mikor az anya saját esetleges agresszív indulatai miatti szorongását a csecsemő túlféltésén, túl-etetésén, hyperkalorizálásán vezeti le.

A gyermek energiaegyensúlyát hosszú időn át figyelmen kívül hagyó étkeztetés patológiás jelentőséget nyer azáltal, hogy a szopást az éhségen kívül is gyakran társítja az ellazulással, a szedáló hatással. Így a gyermek evésre való reakciókészültségét fokozza. A gyermek ugyanis ezt a kellemes ellazult állapotot minél gyakrabban el szeretné érni. Belső toleranciaküszöbe lesüllyed, és a lehetséges alkalmi kiváltó ingerek száma megnő. Ha nem érzi magát kellemesen teltnek, azaz ellazultnak, ezt már frusztrációnak éli meg, s enni szeretne. Ez a táplálékfelvétel kontrollvesztését eredményezi. Emellett úgy tűnik, hogy a gyermek számára az étkezés jutalomként megélt pozitív érzéssé válik, amit egyre jobban kíván. Más szóval a gyermekben szociálisan elfogadott, de a függőségi állapothoz hasonló vágyódás/kötődés alakul ki az ételhez. Csak akkor érzi magát kellemesen ellazultnak, ha eszik. Mindezek eredményeként hosszú időn át pozitív energiaegyensúly alakul ki, ami egyre növeli a súlytöbbletet.

Biológiai teóriák.Az utóbbi időben végzett tudományos kísérletek bizonyítják, hogy a kövér gyermek és kamasz elhízását nem lehet csupán torkossággal magyarázni. Sok esetben genetikai hajlamosítottság figyelhető meg, melyhez rossz táplálkozási szokások társulnak. Az egyén alkata (somatotipus) befolyásolhatja az elhízást vagy soványságot. Az elhízott emberek endomorph csoportba sorolhatók, vagyis somatotipusuk a következő: hordó alakú mellkas, rövid végtagok. Az ektomorphiás alkatúak között viszont ritkán figyelhető meg elhízás.

A nyugodtságra, ill. a nyugtalanságra való hajlam feltételezhetően örökletes tulajdonság (a temperamentumjellemzője). Így az az inaktivitás, melyet az elhízottaknál megfigyelhetünk, inkább oka lehet az elhízásnak, semmint következménye.

Genetikai hajlamosítottságra enged következtetni az elmúlt évtizedek set-point (kiindulási pont) teóriája is. Eszerint az egyéneknek van egy ideális biológiailag meghatározott súlyuk. Ha eltérnek ettől a ponttól, az mozgásba hoz egy mechanizmust, mely az egyensúlyi állapothoz való visszatérést eredményezi. Ily módon hasonlóan működik, mint a termosztát. A teória követői szerint a diétázók vesztett csata előtt állnak a „set-point” kérlelhetetlen nyomása miatt. Ha akármilyen nagy erő-feszítéssel le is fogynak, hamarosan vissza is fogják hízni a leadott kilókat.

Szociálpszichológiai elméletek. Pszichológiai és környezeti tényezők egyaránt szerepet játszanak az elhízás kialakításában. Gyermekeknél a szociális és fizikai környezet, amely formálja étkezési szokásaikat, igen sokrétű: szülők, iskola, társak, tömegkommunikáció stb. A szülői étkezési szokások és minták szó szerinti minták a gyermek számára, melyek után felépíti a saját szokásait. Ha a minta olyan, amely a magas kalóriájú ételek kiválasztását és fogyasztását serkenti, akkor valószínű az elhízás. Kövér szülőnek a gyermeke is valószínűleg kövér lesz. Ha a szülő sem kövér, valószínűleg a gyermek sem lesz az, csupán 7%-ban. Ha az egyik szülő kövér, a gyermek elhízásának valószínűsége 40%. Ha mindkét szülő kövér, az elhízás valószínűsége 80%.

Társuló pszichés problémák. Számos elhízott gyermeknél a súlyfölösleg mögött pszichés problémák húzódnak meg. Gyakran vannak kitéve kortársaik csúfolásának és előítéleteknek. Ritka kivétellel negatív az énképük és alacsony az önértékelésük. Más pszichológiai és szociális nehézségek szintén előfordulhatnak, amelyek nemcsak a gyermek életét keserítik meg, hanem az elhízást is fokozzák. Társkapcsolataikban visszahúzódóvá válnak. Megtanulják, hogyan szórakoztassák vagy vigasztalják magukat magányosan is, gyakran inaktivitást igénylő elfoglaltsággal. Ily módon csökkentik a kalóriafelhasználást, ami további elhízáshoz vezet.

A terápia céljai

Csökkenteni a gyermek testének zsírtartalmát. Hangsúlyozzuk, hogy a test zsírtartalmának a csökkenése áll szemben a testsúlycsökkenéssel. A gyermekek gyakran a növekedés különböző fázi-saiban vannak, a súlynövekedés természetes ebben a folyamatban, így a súlyt standardként használva nem volna megfelelő a megközelítésünk a kezelés eredményességének megállapítására.

Javítani a gyermek pszichés állapotát. A pszichológiai funkciók javítása éppoly fontos – ha gyakran még nem fontosabb – a kezelés során. Legtöbb gyermek a kezelés kezdetén alacsony önértékeléssel és negatív énképpel jelentkezik. Néhányuk depressziós, izolációs tendenciák és szociális ügyetlenség észlelhető. Ezeknek a problémáknak a megoldása nem tűr halasztást, ha tartós eredményt akarunk elérni.

Enuresis nocturna

Az enuresis a görög terminológiából származik, és szó szerinti jelentése: vizezni, vizet csinálni. Igen gyakori probléma gyermekek között. Két fő formája a nappali és az éjszakai enuresis (enuresis nocturna et diurna). Mindkettő felosztható elsődleges (primer) és másodlagos (szekunder) formára. A primer enuretikus sosem volt hosszabb időn át ágy-, ill. szobatiszta, míg a szekunder enuretikus legalább 6 hónapig képes volt hólyagműködését kontrollálni. Az enuretikusok feloszthatók aszerint is, hogy bevizelésük funkcionális jellegű, vagy hátterében urológiai vagy neurológiai okok húzódnak meg.

Előfordulási gyakoriság . A bevizelő gyermekek 90%-a funkcionális enuretikus, és 80%-uknál primaer enuresis áll fenn. Ez azt bizonyítja, hogy az enuresis organikus eredete ritka. Irodalmi adatok szerint az ötéves gyermekek 20%-a ágybavizelő, tízéves korban kb. 5% és 12–14 éves kor között 2%. A fiú: lány arány 2:1.

Spontán remisszióra 7–12 év között 13–14%-ban, 15–19 éves kor között 14–16%-ban van remény. A spontán remisszió fogalmát megkérdőjelezi az a megfigyelés, hogy ezek a gyermekek a környezettől – ha nem is szisztematikusan – de igen sok averzív stimulust kapnak (szülőtől büntetést, kortársak elhúzódnak tőlük, nem mehet kirándulni, üdülni stb.), s ez egészséges személyiségfejlődésüket károsíthatja.

Etiológia. Az alvás mélységét teszik sokan felelőssé az enuresis kialakulásáért, és az „arousal betegségének” tartják. Újabb adatok kevéssé támasztják ezt alá, ugyanis az alvás fázisai és az enuresis közt nem találtak összefüggést. Egyes adatok az enuresis kialakulásában genetikai prediszpozícióra utalnak, mivel gyakran mutat családi halmozódást. Más vizsgálatok szerint az enuretikus gyermekek hólyagkapacitása kisebb, mint nem enuretikus társaiké.

A viselkedés-tanulás modell az ágybavizelést rossz szokásnak tartja, amelyet inadekvát tanulási élmények és/vagy nem megfelelő megerősítők okoznak. A kontinens gyermeknél ugyanis a telt hólyag gátlást eredményez, azaz a gyermek visszatartja a vizeletét, amíg a vizelésre alkalmas hely vagy idő el nem érkezett. Ennek a gátlásnak a kiépítésén alakulnak a különféle viselkedésterápiás technikák.

Az enuresis viselkedés szempontú kiértékelése:

az enuresis ideje és frekvenciája,

a vizelés nappali menetrendje,

hólyagkapacitás.

Kezelés

Gyógyszeres kezelés. Az enuresis nocturna kezelésében számos stimulánst, anticholinerg hatású szert, tranquillanst, antidepresszanst próbáltak már ki. A leg-gyakrabban használt és legeffektívebbnek tűnő szer az imipramin hydrochlorid (Melipramin). Hatásmechanizmusa nem tisztázott. Szerepet játszhat benne hangulatjavítás, alvásmélység-csökkentő, anticholinerg hatása és az is, hogy elősegíti az akaratlagos sphincter-kontrollt. Bár a kezelés első 2 hetében 85%-ban javul a vizelet-kontroll, de tünetmentesség csak az esetek 30%-ában áll elő. A gyógyszer elhagyása után 95%-ban relapsus következik be. Az antidepresszánsok közül még az anafranillal tapasztaltak kedvező hatást.

Hólyagtágítás (retention control training). Ahogy már említettük, a kis hólyagkapacitás oka lehet az enuresis nocturnának. A hólyagtágítás vagy más néven retenciókontroll-tréning (RKT) gyakorlatok lényege, hogy a gyermek minél több vizeletet gyűjtsön össze hólyagjában, azaz nappal minél ritkábban vizeljen. Önmagában alkalmazva kisebb hatékonyságú, mint a következőkben leírásra kerülő vizeletébresztő, ill. száraz-ágy tréning, de főként nappali enuretikusoknál jó kiegészítő módszer lehet.

Sphincter tréning. A hólyagtágítással együtt alkalmazzuk. Az összegyűjtött vizeletet a gyermek nem egyszerre üríti ki, hanem a vizeletsugarat ahányszor tudja, megszakítja. Minél több vizeletet gyűjtött össze, annál több megszakítás lehetséges.

Vizelet-ébresztő. A leggyakrabban használt módszer az enuresis nocturna kezelésében. Lényege, hogy ha nedvesség kerül a lepedőre vagy a gyermek alsóruhájára, egy megszólaló csengő ébreszti a gyermeket. Ha a gyermek felébred, elmegy a WC-re, majd tovább alszik. Elméleti alapja az, hogy a kezelés folyamán a hólyagfeszülés fokozatosan arousalemelkedést fog kiváltani (amit korábban a csengő okozott) és ezért a gyermek felébred és elmegy vizelni. A kezelés eredményét 5–12 hét kezelés után a tanulmányok 80–90%-osra teszik. Az átlagos relapsus 41%. Az ismételt kezelést követően a gyermekek 68%-a kontinenssé vált. A relapsus oka általában a szülő vagy a gyermek compliance-nak hiányából, a kezelés korai elhagyásából vagy a technika nem megfelelő alkalmazásából ered. Az auditív stimulus inadekvát intenzitása felelőssé tehető a kezdeti eredmények elmaradásában, de a visszaesésben nem.

Kognitív terápia. Sokan számolták be a pszichoedukációval kombinált önkontroll-technikák jó hatásáról. Ennek során megismertetjük a gyermeket a vizelettermelődés és -ürítés mechanizmusával, és megtanítjuk egyes késztetései (köztük vizelési inger) ellenőrzésére.

Encopresis

A gyermekek általában 3 éves korukig válnak székletre szobatisztává. 4 éves kor fölött a beszékelés mindenképpen kóros, kivéve a mentálisan visszamaradott gyermekeket.

Előfordulási gyakoriság. Fiúk esetében 7 éves korban az encopresis 2–3%-os gyakoriságú, lányoknál 0,7%. 16 éves kor felett gyakorlatilag nem fordul elő.

Klinikai kép. Az encopresist retentiós és nem retentiós formára osztjuk fel aszerint, hogy van-e az ampulla rectiben extrém mennyiségű székletfelhalmozódás.

A retentiós encopresisnek szervi és pszichológiai eredete egyaránt lehet. Leggyakoribb szervi ok az analis fissura, mely székelésnél fájdalmat okozhat, s emiatt a gyermek a székelési ingert elnyomja. Hirschsprung-betegség is lehet a tünet előidézője. Pszichológiai ok, amikor a faeces retentióját a szülő–gyermek kapcsolat zavarára lehet visszavezetni. Ez a székletürítés negativisztikus megtagadásával kezdődik, ami tiltakozás lehet a túl korai, erőszakos bilire szoktatás ellen. A visszatartott széklet felgyülemlik, megkeményedik a kitágult colonban, de mellette a híg, friss széklet az anuson át kicsurog. Így a gyermek nem képes a székelési folyamatot tovább kontroll alatt tartani, és túlfolyásos incontinentia alakul ki.

A nem retentiós encopresisprimer formájában a gyermek sosem volt bilire szoktatva, a beszékelés születése óta fennáll. E gyermekek általában mindenfajta szociális viselkedési szabály területén elmaradottak. Ruházatuk piszkos, elhanyagolt külleműek, iskolakerülők, rossz tanulók. Családjuk általában pszichoszociálisan alacsony nívón él, gyakori a kriminalitás. A szekunder forma kialakulása hasonló a pszichogén retentiós formához, de itt a gyermek ahelyett, hogy a székletürítést tagadná meg, nem a megfelelő helyre és időben székel. Ezek a gyermekek gyakran igen tiszták, jól öltözöttek, jó tanulók és jó magaviseletűek. Sokszor titkolják tünetüket, eldugják vagy megsemmisítik alsóneműjüket. A gyermekek felében nemcsak a székletürítéssel van baj, hanem a normális étkezést is megtagadják. Tipikusan kiváló, sikeres tanulók, szemben a primer, nem retentiós encopreticusokkal.

Kezelés. beöntésekkel eltávolíthatjuk a székletdugót. Salakdús diéta és átmenetileg laxansok alkalmazása segíthet a rendszeres fájdalommentes székletürítés kialakításában. A normális székelési mechanizmus kialakítására viselkedésterápiás tréninget sikerrel alkalmazhatunk. A terápia célja, hogy a nadrágba székelés helyett a bilibe, WC-be történő székelést alakítsuk ki.

Egyes esetekben lényeges a családterápia elkezdése, hogy a gyermek a szülővel való szembenállását alkalomadtán nyíltabban is kifejezésre juttathassa, levezethesse.

A szomatikus betegségek pszichés háttere

Szomatikus betegségekhez társuló érzelmi és viselkedészavarok esetén a BNO 10 szerinti kódolásnál az F54-es kategóriát kell választanunk, és az alapbetegséget a belgyógyászati betegségekhez kell kódolnunk. Az BNO 10 ugyanis nem használja a pszichoszomatikus vagy pszichogén kifejezéseket, mert ezek azt sugallhatnák, hogy a többi betegségnek, ami itt nem lenne felsorolva, csak és kizárólag organikus eredete van. Ez azonban nem állná meg a helyét, mert ma már közismert tény, hogy minden betegség gyökere biológiai, pszichológiai és szocioökonómiai etiológiai tényezőkből táplálkozik. Ez igen széles skálát jelent, a viselkedészavaroktól a rákos megbetegedésekig.

Jóllehet pszichés és organikus komponensek minden betegségben előfordulnak, relatív fontosságuk az etiológiában és a kezelésben nem egyforma. A csontszarkóma főleg organikus-biológiai okokra vezethető vissza, s természetesen kezelésében a fizikális gyógymódok fognak főként szerepet játszani, míg pl. a depresz-szióban fordított a helyzet. A pszichoszociális faktorok fontossága tekintetében a két véglet között a kutatók megpróbáltak bizonyos sorrendiséget felállítani (5.1. táblázat).

2.7. táblázat - 5.1. táblázat. Gyakoribb gyermekbetegségek biológiai és organikus összetevői

Organikus tényezők

Betegségek

Pszichoszociális tényezők

100%

veleszületett fejlődési

rendellenességek

0%

rákos megbetegedések

anyagcserezavarok

fertőzések

epilepsia

növekedési zavar

asthma bronchiale

enuresis,

encopresis balesetek

0%

érzelmi- és viselkedészavarok

100%


Ez az osztályozás azonban az egyes eseteknél félrevezető lehet. Gyakran előfordul ugyanis, hogy míg ugyanazon betegségnél az egyik gyermeknél a pszichés tényező a vezető ok, addig a másiknál inkább a biológiai. Jól bizonyítja ezt az epilepszia és az asthma bronchiale is. Másrészt a betegség lefolyása során a biológiai és pszichés faktorok szerepe változhat. Például a hisztériás aphoniát kiválthatja egy súlyos vírusinfekció, de fenntartásában a „beteg-szerep” megőrzésének igen nagy fontossága lehet.

Pszichés etiológiai tényezők

Életesemények (life events). A klinikai vizsgálatok azt mutatták, hogy a legtöbb gyermek életében a megbetegedést megelőzően sűrűsödtek az életesemények. Ez megfigyelhető volt mind az általános gyermekosztályokon, mind a gyermeksebészeteken. Balesetek előtt, ráknál és thyreotoxicosisnál a szülők egyaránt az életesemények szaporodását jelezték. Bár a végzett vizsgálatok meggyőzőnek tűnnek, több szempontot is figyelembe kell vennünk. Ezek a kutatások retrospektívak voltak, és így lehet, hogy a szülők és a gyermekek is nagyobb jelentőséget tulajdonítottak minden eseménynek a betegség kitörését megelőzően. Az is lehet, hogy az életesemény egy betegség korai aspecifikus tünete (bágyadtság, rossz közérzet), mely miatt a gyermek pl. több rossz jegyet szed össze az iskolában. Így ezek az események inkább következményei, semmint okai a betegségnek. Másrészt néha nem lehet eldönteni, hogy az akut életesemény maga a kiváltó ok-e, vagy a hátterében meghúzódó krónikus stressz, mely magát az eseményt is kiváltotta (pl. diabetes tör ki a szülők válása után 2 hónappal. Etiológiai szempontból az életesemény-e a fontos, vagy az annak hátterében lévő tartós családi feszültség).

A stressz testi betegséget okozó hatásának mechanizmusa

Az életesemények átélése – főleg a szorongás és a depresszió – a neurotranszmitterek (főleg monoaminok) koncentrációjában okoz változást. Ez viszont a legkülönfélébb hormonok szekrécióját befolyásolja. A limbikus rendszer izgatása állatkísérletekben is befolyásolja az adrenalin s más hormonok koncentrációját. Az endokrin rendszer, illetve az autonóm idegrendszer a gasztrointesztinális, kardiovaszkuláris és az immunrendszer befolyásolásával szomatizálják a stressz-hatást, és így az életesemények – a környezet – direkt hatással lehetnek testünk egészségi állapotára.

A direkt hatás mellett több indirekt is lehetséges. Pl. a depressziós anya a gyermek ételeit rosszul készíti el, s emiatt a gyermek alultáplálttá válik. Lehet, hogy ingerült, és emiatt a gyermek jóllehet éhes, visszautasítja a táplálékot. De az is előfordulhat, hogy a gyermek identifikálódik depressziós étvágytalan anyjával.

Más esetekben a szülők bizonyos testi szenzációknak túl nagy jelentőséget tulajdonítanak, s így a gyermek szomatikus panaszai felértéke-lődnek és krónikussá válnak (nagyanya gyomorrákban meghalt, így a gyermek hasfájása igen aggasztó lesz a családban).

A gyermek személyisége és pszichobiológiai reaktivitása szintén igen fontos a krónikus betegség kialakulása szempontjából. Bizonyos kórképek esetében (asthma, ekcéma stb.) örökletes prediszpozícióról beszélhetünk. Hogy ebből a prediszpozícióból lesz-e betegség, az attól a pszichoszociális háttértől is függ, ahol a gyermek felnő.

Az egyének a különböző stresszekre azonos, a rájuk jellemző pszichofiziológiai válaszokkal reagálnak (pl.: fokozott izzadással, szívdobogással, RR-emelkedéssel). Igen szoros kapcsolat képzelhető el tehát az autonóm idegrendszer stresszre történő reagálása és a gyermek szomatikus betegségei között.

Mindazon pszichoszociális tényezők, melyek a betegség kiváltásában fontosak voltak, legalább olyan fontosak a fenntartásában. A thyreotoxicosist kiválthatja exogen stresszor is, de a betegség lefolyását az endokrin rendszer határozza meg akkor is, ha a stressz megszűnik. Első epilepsziás rohamot okozhat vírusinfekció, de azután a további rohamokat környezeti tényezők is kiválthatják.

Mindezt bonyolítja még az a hatás is, melyet a betegség az egyes családtagokra és magára a betegre gyakorol. A családtagok reakciója (a betegség tagadása, a félelmek elhallgatása) fokozhatja a testi tüneteket. Különösen pregnáns ez asthmánál vagy colitis ulcerosánál.

A gyermeknek csökkenhet az önértékelése, önbizalma, mely depresszióhoz vezethet, emiatt csökkenhet az étvágya, és ez tovább ronthatja fizikális állapotát. A hospitalizáció fokozhatja szorongását, súlyosbítva testi-lelki állapotát.

Szülői attitűd és viselkedés. A szülő viselkedése hasonló lesz, akár fejlődési rendellenességgel született, akár krónikus beteg lett a gyermeke. Mindkettő gyászt vált ki, hiszen a szülő elvesztette azt a gyermeket, akit kívánt, akit örömmel és szeretettel várt. A gyermek nem olyan, amilyet szeretett volna. A felgyógyulása igen sok teendőt igényel, és akkor sem biztos a kimenetele. A szülő gondoskodását egyaránt gátolja a bizonytalan jövő és irracionális érzelmei, a szégyenkezés, bűntudat.

A szülő természetes reakciója (gyászreakció) a gyermek betegségére több lépcsőben zajlik. A hír, hogy gyermeke milyen súlyos beteg sokkhatásként éri, megbénítja. A következő periódusban tagadni igyekszik a tényt. Hátha tévedtek az orvosok. Összecserélődtek a leletek. Esetleg más orvosokhoz is elviszi a gyermeket. Majd elfogadja a tényt, és szomorúság vagy harag lesz úrrá rajta. Ezek az érzelmek még gyakran hátráltatják a reális cselekvésben. Keresi a bűnöst, aki a gyermek betegségéért felelős. Tehetetlenül belesüpped a bánatába. Az idő során lassan hozzászokik, adaptálódik a gondolathoz, hogy a beteg gyermekkel éljen, és képessé válik a betegség kívánalmainak megfelelően reorganizálni gyermeke és saját életét.

A szülő reakciója azonban a betegségre maladaptív is lehet. Gyakran overprotektívvéválik, igényein túl is segíti, gondozza a gyermeket. Minden megerőltetéstől óvja. Máskor extrém módonelmélyül a gyermek tüneteiben, teljesen identifikálja vele magát. Ennek egyik jele az lehet, ha többes szám első személyben tudósít a gyermek állapotáról. (Pl.: Ma nem volt rohamunk. Jól aludtunk.) Előfordulhat, hogy valójában nem képes elfogadni a gyermeket betegen, de emiatt bűntudata van, s ez ismét overprotektivitásban juthat kifejezésre. Máskor ez az elutasítás abban nyilvánul meg, hogy félreismeri a gyermek szükségleteit, elhagyja a gyógyszert, vagy nem tartja be a diétás utasításokat. Ezen az úton megindulhat a bűnbakképzés is a családban, hogy vajon ki a felelős a gyermek betegségéért, kitől örökölhette ezt a bajt.

A beteg gyermek hatása a szülők közötti kapcsolatra különböző lehet. Előfordulhat, hogy a beteg nagyon leköti az anyát, és így frusztrálttá válik a szülők közti viszony, s hamarosan teherként jelentkezik a gyermek a házasságban. Máskor viszont inkább összeköti a lazuló párkapcsolatot, és növeli az egymásra utaltságot.

Szomatikus kórképek

Növekedészavar

(az étkezési zavaroknál tárgyalva)

Asthma bronchiale

Etiológia . A betegség okának a bronchusok veleszületett hyperreaktibilitását tartják. A kialakuló allergia (por, infekció) hatására fokozódik a bronchusok szűkülete. Pszichés stressz (félelem, izgatottság) vagus izgalmat okozva szintén a bronchusok szűkületét okozhatják, s így szerepük lehet az asthmás roham kiváltásában.

Érzelmi állapot és asthmás roham. Olyan gyermeknél, akinek hajlama van rá, a szülő–gyermek kapcsolat feszültséggel telítettsége hozzájárulhat a roham létrejöttéhez. A vizsgálatok azt mutatták, hogyha a gyermek otthonában marad (pollenszám ugyanannyi), de a szülő hosszabb időre eltávozik, a rohamszám csökkenni fog. Sok asthmás gyermeknél bármilyen izgalom vagy szorongás rohamot válthat ki a vagus izgatása által. Az érzelmeknek azonban az immunrendszerre gyakorolt hatása sem elhanyagolható (lásd pszichoimmunológia). Így a gyakori pszichostresszt követő infekciók a betegséget tovább súlyosbíthatják.

Mindezekből az is következik, hogy az, hogy a gyermek egy stresszre asthmás rohammal reagál, nem első-sorban a stressz milyenségétől függ, hanem a gyermek hajlamától a bronchospasmusra.

Pszichológiai eltérések asthmában. Minél súlyosabb az asthma, általában annál több a pszichopatológiai tünet. Kevesebb viselkedészavar figyelhető meg viszont, ha erős az allergiás komponens.

Kezelés. Általában helyes, ha a hosszú hospitalizációt kerüljük. Ha a gyermek sok időt tölt iskolaszanatóriumban, a hosszú idő alatt a család elszokik a felmerülő kisebb problémák önálló megoldásától. A legkisebb bronchus-sípolás is félelemmel tölti el, és szalad vele az orvoshoz. Ezért nagyon lényeges ezeket a félelmeket a családdal megbeszélni, csökkenteni orvos dependenciájukat. Erősíteni kell őket abban, hogy a felmerülő problémákat maguk tudják megoldani.

Congenitális szív-ér malformáció

A szívfejlődési rendellenességgel született gyermek esetében a család nagyon nehéz helyzetbe kerül. A betegségnek és az esetleges műtétnek is igen bizonytalan a kimenetele. Ezek a szülőben igen nagy szorongást indukálhatnak, s ezt a kezelőorvosnak meg kell értenie. Segít a szülőnek és a gyermeknek is egyaránt, ha részletesen elmagyarázzák (megfelelő anatómiai babák segítségével), hogy mi is a rendellenesség lényege, és milyen lesz a műtét.

A kardiológiai osztályok munkatársai is segítségre szorulnak. A betegségek jelentős részében teljes gyógyulást nem tudnak elérni, és a műtétek mortalitása sem alacsony. Emiatt emelkedik a feszültség a munkatársak között, és gyakori lehet a kiégés (burn out).

Mucoviscidosis

Pszichoszociális tényezők. A betegség hosszadalmas lefolyású, és mind a gyermektől mind a szülőtől nagy türelmet igényel. Rendszeres gyógyszerszedés, légzőtorna javítja a betegség kimenetelét. Mindezek ellenére a prognózis igen bizonytalan, jó állapotot váratlanul súlyos relapszus válthat fel. Ezek miatt a szülők gyakran depresszióssá válnak. A gyermekek között gyakoribb a viselkedési rendellenesség. A fiatalabb fiúk a delikvencia szempontjából veszélyeztetettek. A lányok agresszívvé, veszekedőssé válnak, a nagyobb fiúk gyakran éretlenek.

Pszichoszociális vezetés . A szülőkkel helyes megbeszélni, hogy a betegség örökletes, és hogy a következő terhesség esetén mivel számolhatnak. Fontos oldani a bűntudatot, mely a betegség átörökítése miatt bennük él. Családcsoport formájában helyes feldolgozni, hogy a betegség krónikus, hosszadalmas lefolyású. Fontos, hogy a gyermek is tudja, hogy olyan baja van, melyben jobb és rosszabb periódusok váltakoznak. Különös problémaként jelentkezhet a családban, ha az egyik gyermek meghalt, és a másik is beteg.

Epilepszia

Az egyik leggyakoribb krónikus gyermekbetegség. Gyakran társul érzelmi és viselkedészavarral. (Ötször gyakoribb, mint az egészséges gyermekek között, és háromszor olyan gyakori, mint más krónikus betegek között.) Főleg akkor számíthatunk pszichopatológiai eltérésekre, ha a bal temporális lebenyben van az epilepsziás fókusz. Az érzelmi és viselkedészavar frissen diagnosztizált betegeknél is gyakori, de phenobarbital- és hydantoinkezelés az előfordulási gyakoriságot megemeli és súlyosbíthatja a fennálló tüneteket.

Krónikus hasi fájdalom

Az egyik leggyakoribb gyermekkori panasz. Ha hátterében organikus eltérés nem található, akkor a pszichés hatásra bekövetkező izomfeszülés, vascularis spasmus lehet az oka. Elképzelhető, hogy a gyermek a nagyobb szülői odafordulás elérésére normális hasi szenzációit félreismeri, azokat fájdalomként éli meg.

Diabetes mellitus

Két formája ismeretes, az inzulin dependens (juvenilis típus) és a nem inzulin dependens. Jelen részben csak az inzulin dependens diabetes melltusról (IDDM) tárgyalunk.

Lefolyását a negatív életesemények (pszichostresz-szek) is befolyásolják. Ha arra gondolunk, hogy stressz hatására a cathecolaminok (epinephrin, norepinephrin) termelése megváltozik, akkor ez könnyen érthető, hiszen ennek a vércukorszint szabályozásában nagy szerepe van.

A betegség hatása a pszichoszociális fejlődésre ma még nem teljesen tisztázott. Úgy tűnik, hogy a hypo- és hyperglycaemiás rohamok befolyással lehetnek a koncentráló képességre. Minél korábban indult a betegség, annál több tanulási nehézséggel kell a gyermekeknek szembenézniük. A diabeteszes fiúknál általában gyakoribb az érzelmi és viselkedészavar. Ezek nem specifikusak a betegségre, minden formában (félelem, depresz-szió, agresszió, kényszerek, hiperaktivitás, schizoid tünetek) előfordulhatnak.

Kezelés . A betegség kezdetén, ahogy életkora ezt megengedi, helyes a gyermeket megtanítani az injekció beadására és a vércukor-ellenőrzések elvégzésére. Ez növeli önbizalmát, és javítja az együttműködési készségét. Fontos a depressziós vagy agresszív tünetek kezelése. Ha családi problémák vannak, helyes ezeket családterápiás ülések keretében oldani.

A gyermektől, majd serdülőtől nagy önuralmat, fegyelmezettséget kívánó krónikus betegség. Általában elmondható, hogy serdülőkorra rossz compliance alakul ki, a diétát és a rendszeres ellenőrzéseket a gyermekek nem tartják be. Ilyenkor a terápiára való motiválás az elsődleges cél.

Crohn-betegség

A pszichoszociális tényezők a vizsgálatok szerint a betegség kiváltásában nem elsődlegesek, de a pszichés stresszhatásoknak a relapszusok létrejöttében nagy szerepe lehet. Az ilyen gyermekek gyakran kedvetlenek, depressziósak, de ez inkább a betegség következménye, semmint oka. Az érzelmi zavarok négyszer gyakoribbak, mint az egészséges populációban. Vezető tünet az alacsony önbizalom.

Colitis ulcerosa

Az 1950–60-as években sok szerző úgy vélte, hogy etiológiájában az elfojtott agresszió és a kényszeres személyiségzavar az elsődleges. A későbbi vizsgálatok ezeket a feltételezéseket nem támasztották alá, de a stressz relapszust okozó hatására egyre több az adat. Gyermekeknél gyakori az érzelmi zavar, de ez inkább másodlagosnak tekinthető.

Kezelésében a támogató pszichoterápia lehet a fontos. Pszichiáterhez csak akkor kell küldeni, ha valóban pszichiátriai betegség gyanúja merül fel.

Malignus betegségek

Pszichoszociális aspektusok. A központi idegrendszer röntgenbesugárzása az intelligenciatesztekben általában 10 pontos csökkenést eredményez. Ha ez 4 éves kor alatt történik, akkor a károsodás még nagyobb lehet. Az intelligencia mérése félrevezethet bennünket, mert a megmaradt jó intellektus ellenére is a gyermekeknek nagy nehézségük lehet az új tananyag elsajátításával.

A gyermek betegsége általában sokkolja a családot. Nem bízik sem a diagnózisban, sem a kezelésben. Fontos ilyenkor a család részletes felvilágosítása a betegségről, a kezelésről és a prognózisról. Általában nehezen hiszik el, hogy a kimenetel bizonytalan, és az orvos nem tud biztosabbat mondani. A későbbiek folyamán azonban, a remissziók és relapszusok átélése után a család lassan visszanyeri stabilitását és hitét a gyógyulásban.

Specifikus stresszek ilyenkor súlyosan érinthetik a gyermeket, családot. Ezek közé tartozik a betegség félrediagnosztizálása is. Külön megterhelés a gyermeknek a kezelés elején a sok injekció és egyéb fájdalmas beavatkozás. A fertőzésektől való félelem a gyermekben és családban az iskolától való félelemhez, iskolaphobiához vezethet.

Kezelés . A diagnózis felállítása után sok időt kell szentelni arra, hogy a családdal megértessük a betegség mibenlétét és a kezelést. A sokkírozott szülő gyakran képtelen lesz a gyermekkel pozitív kommunikáció kialakítására, s ebben kell segítenünk neki. Hasonlóképp fontos különösen a fiatal tapasztalatlan szakdolgozók pszichés segítése, akik kommunikációja a gyermekkel szintén gyakran zavarttá válik.

Gyermekpszichiátriai kezelési lehetőségek

Mivel a gyermekpszichiátriai kórképek csak ritkán vezethetők vissza egyetlen okra, a terápiás beavatkozásokat is általában kombináltan alkalmazzuk.

Az egyéni pszichoterápia középpontjában a gyermeknek mint egyénnek a megközelítése áll. Számos formája ismeretes (pszichodinamikus, humanisztikus, kognitív, behaviorista stb.). A terapeuta felkészültségétől, a betegségtől és a gyermek életkorától függően választjuk meg a kellő formát.

Segítségnyújtás a családnak, családterápia . A családterapeuta a gyermek tünetére úgy tekint, hogy az csak egyik aspektusa az egész család zavart működésének. Mivel számos esetben a családtagok egymáshoz való viszonya és a család élete tükröződik a gyermek betegségében, lényeges az ilyen jellegű intervenció.

Csoportterápia. Gyermekek, serdülők és szülők egyaránt kezelhetők csoportban. Ennek lényege, hogy a csoporttagok interakcióik folyamán segítenek és modellt nyújtanak egymásnak problémáik megoldásában. Egyben lehetőség is nyílik új magatartásmódok elsajátítására és gyakorlására.

Gyógyszeres kezelés. A gyermeki idegrendszer, szemben a felnőttével, a kifejlődés stádiumában van. Ekkor következik be a myelinisatio, a strukturális differenciálódás a központi idegrendszerben. A biokémiai rendszerek egyenlőtlen érése miatt a felnőttkori egyensúly még nem alakult ki, ill. másféle egyensúly van, így egyes gyógyszereknek a felnőttkorihoz képest paradox hatásai lehetnek. A gyógyszeres beavatkozás során e rendszerek érésében zavar támadhat, amelynek káros késői utókövetkezményei lehetnek. Ennek figyelembevételével gyógyszereljük csak a gyermeket. A tünetek, a kórképek függvényében jön szóba anxiolyticumok, nyugtató-serkentő hatású szerek stb. adása.

Osztályos kezelés. Gyermek- és ifjúságpszichiátriai osztályra akkor vesszük fel a gyermeket, ha betegsége olyan súlyos, hogy ambulanter kezelése túl bonyolult vagy lehetetlen, ill. ha úgy ítéljük meg, hogy a kiemelés a családból hosszabb-rövidebb időre a gyógyulást elősegíti, sietteti.

Járóbeteg-ellátó intézetek. Magyarországon a gyermek- és ifjúságpszichiátriai ambuláns betegellátást elsősorban a Gyermek- és Ifjúsági Ideggondozó Intézetek végzik. Ehhez kapcsolódnak a pszichológiai tanácsadó intézetek, narkológiai centrumok, nevelési tanácsadók hálózatai és a családsegítő központok. Ezek minden megyeszékhelyen megtalálhatók. Gyakran igénybe veszik – különösen serdülők – a telefonos lelki segélyszolgálatot. Feladatuk hármas: a lelki egészség integritásának megtartása, a betegségek megelőzése és a gyógyítás.

Öngyilkosság

Gyermekkorban az öngyilkosság ritka, a 10–14 évesek között 1:800 000–1 millió gyakoriságú a halálos kimenetel, 50 a kísérlet előfordulása. Kb. 7–9 éves kortól a 13. életévig tart az a pszichés munka, melyben a gyermeknek érett elképzelése alakul ki a halálról és azt mint az élet tényleges végét fogja fel. Addig az öngyilkossági kísérlet mögött egyértelműen azonosítható halálvágy nincs, a gyermek pl. úgy képzeli, újra találkozhat meghalt hozzátartozójával („anyu elment, én is elmegyek”), vagy menekülést, békés, örök alvást szeretne elérni. Eltekintve a véletlenül bevett gyógyszerektől, komoly öngyilkossági szándék mögött legtöbbször a gyermek bántalmazása, elutasítása, súlyos pszichoszociális ártalmak állnak.

Serdülőkorban az öngyilkossági kísérletek száma hirtelen megnő és a halálokok sorrendjében a 2-3. helyre kerül. A szuicidium egyébként a fiatal felnőttkorban a leggyakoribb. Az „öngyilkossági magatartás” világszerte a serdülők kb. 15–25%-át érinti, ennek fele komoly kísérletet követ el. Lányok kétszer több kísérletet követnek el, a fiúknál viszont több a halálos kimenetel. A lányok tendenciajellegű kísérleteit arra vezetik vissza, hogy kevesebb eszköz áll rendelkezésükre az agresszív feszültségük levezetésére. Pszichológiai kérdőívekkel kiderült, hogy adoleszcens korban a fiúk és lányok kb. egyharmada legalább egyszer komolyan gondol öngyilkosságra.

Okai, kialakulása. A kedvezőtlen családi–nevelési viszonyok elsődleges szerepet játszanak a gyermek szuicid kísérletének kiváltásában, bár újabban a munkanélküliség is jelentkezik motívumként. Öngyilkosságot elkövetett fiataloknál nagyobb arányú a csonka család, kb. a családok felénél él csak mindkét szülő együtt, sok gyermeket anyja egyedül nevel, ill. az apa tartósan hiányzik, több a nevelőintézeti fiatal, és a negatív, hátrányos hatású életesemények aránya is kb. négyszerese az egészségesek hasonló paramétereivel összehasonlítva. Jelentős a szülők pszichés zavarainak szerepe: alkoholizmus, személyiségzavar. A szülő szuiciduma mintaként szolgálhat, továbbá jelentős tényező a fizikális betegségük, valamint a szülő(k) elvesztése. A nevelői anomáliák közül a szülők visszaélő, büntető, elutasító, bűntudatkeltő attitűdjei és a kaotikus nevelési viszonyok emelhetők ki, ezenkívül fontos lehet a szülők hideg– korlátozó nevelési stílusa. Kiváltó oknak előtérben sokszor áll iskolai konfliktus, tanár, csalódás barátban vagy partnerben. Provokáló tényező lehet osztálytárs példaadó szuiciduma, ami labilisabb serdülőknél emocionális terhelés mellett követést, kisebb szuicidum-endémiát válthat ki (Werther-effektus). Stabil családi háttér esetén ezek azonban önmagukban ritkán vezetnek szuicidumhoz. Az öngyilkossági kísérletre készülő vagy a kísérleten átesett serdülők a családtól (főleg apjuktól) és kortársaiktól egyformán elszigeteltnek érzik magukat. Az egyik típusnál jó intellektus mellett túlzottan kritikus, introvertált, perfekcionista vonásokat találunk, az anamnézisben inkább depresszió deríthető ki, a másik hajlamosító személyiségtípus impulzív érzékeny, agresz-szív, inkább disszociális előzményekkel, itt a kísérlet sokszor bejárt út a feszültség levezetésére.

Bár hagyományosan az öngyilkosságot mint a másik (szeretett, gyűlölt stb.) személy ellen irányuló agresszió megfordításaként fogják fel, újabb személyiségvizsgálatok az autoagresszivitás hipotézisét nem erősítik meg. Felmérések szerint a szuicid kísérlet jobban összefügg a kísérletező reménytelenség érzésével, nonkonform személyiségvonásokkal és a „külső kontroll attitűddel”, mint a dysthymiával, mégis hátterében sok a felfedezetlen és kezeletlen depresszió.

Kezelése . A szuicidium önmagában krízishelyzetet, ill. kríziskórképet jelent, de az öngyilkosság mögött keresnünk kell, van-e alapbetegség. Ezek leggyakrabban depresszió, neurózis és disszocialitás. A „cry for help”, ill. alarmtünetek csak néhány jellegzetességben különböznek a felnőttkorban észlelhetőktől, mindenesetre rejtettebbek (intenzív agresszív fantáziák, konkrét öngyilkossági terv, fenyegetőzés, hirtelen visszahúzódás stb.). Ezek a gyermekeknél megfigyelt pszichoszomatikus-depresszív jegyek. Szerencsére a serdülőket a kísérleteikre nagyobbrészt jellemző impulzivitás hátráltatja abban, hogy a szuicidumot körültekintő alapossággal intézzék. Ez azonban, valamint a megtervezetlenség csak a fiatalabb serdülőkre érvényes, idősebb serdülőknél sajnos alapos tervekkel és sikeres titkolódzásokkal is találkozhatunk. A tettet övező demonstratív, manipulatív vagy a környezetet büntető motívumok miatt sokszor az orvosok is alábecsülik a kísérlet komolyságát. Öngyilkossági módszerként a gyógyszerbevétel és -túladagolás (barbiturát, analgetikum, antidepresszáns), valamint érfelmetszés, ill. a csukló többszörös megkarcolása (karistolás, „falcolás”) a leggyakoribb, a halálos végű kimenetelnél a lőfegyver, önakasztás, leugrás magas helyről dominálnak. Újabban a motorkipufogó-gázzal végzett önmérgezések, valamint a szándékosan előidézett halálos végű motor- vagy autóbaleset-esetek szaporodnak. A kísérletet övező érzelmi állapotot sokszor öntik szavakba, pl. szégyenérzet, figyelemfelkeltés, szeretet bizonyítása, lelkiismeret furdalás, belátás ébresztése a másikban stb. Zsarolási motívum disszociális gyermekek gyakori öndestrukcióira jellemző.

Falcolás. A falcolás nagyfokú gyakorisága miatt érdemel külön tárgyalást. Típusosan fiatal lányok végzik borotvával, üveggel. Általában pubertás után indul a szokás. A gyermekeknek zavart, deprimált gyermekkoruk volt: válás, szülők elhalálozása, emocionális melegség hiánya, korai kórházi felvétel, szülői visszautasítás stb. Alacsony az önértékelésük, érzéseiket nehezen verbalizálják, gyakoriak a kapcsolati problémák. Hangulati ingadozás gyakori, valamint együttes előfordulás alkohol-, drogfogyasztással és evészavarral.

A kiváltó ok általában izoláció vagy elhanyagoltság érzése. Előfordul, hogy egy kapcsolati probléma olyan intenzív érzelmeket kelt, amit nem tudnak senkivel közölni. Képtelenek feszültségüket csökkenteni, frusztráltak, sértődöttek lesznek, visszahúzódnak, deperszonalizációs élmények is kialakulhatnak: a világ távoli, üres, halott. Az önsértés átmenetileg védelmet jelent a mindent elárasztó nem kívánt érzésekkel szemben, de a bizonytalan identitású, alacsony önértékelésű serdülő lány számára igen törékeny egyensúlyt jelent. A feszültség fokozódásával titokban elkezd „falcolni”, aminek üzenetértéke van mások felé, majd a vér megjelenése változást, enyhülést, sokszor melegségérzést okoz. Ezt mondják: „úgy érzem, az élet visszatér belém”. A deperszonalizáció kínzó üressége megszűnik, az egyén továbbra is bizonyos távolságból, de egyfajta érzelmi védettséggel, immunitással figyeli a környezet reakcióját, akár ellenséges ez, akár együttérző.

Klasszikus falcolásnál inkább kötődési zavar, mint öngyilkossági motívum áll fenn. A későbbiekben a falcolást figyelemfelkeltés céljából még többször használhatja, s ezzel szociális előnyt csikarhat ki.

Kezelés. A krízishelyzetben lévő beteggel a teendő-ket és azok sorrendjét a krízisintervenció fogalom keretében foglalják össze. Az öngyilkossági veszélyt és kísérletet mindig komolyan kell vennünk, még akkor is, ha csak egyszerű affektív reakciónak tűnik. Gondos mérlegelést igényel, hogy a serdülő megfelel-e az ambuláns intenzív pszichoterápiás kezelés feltételeinek (bizalmi kapcsolat, kötődés a terapeutához, elégséges önkontroll, előírások betartása) vagy hospitalizáció szükséges, amit lehetőleg meggyőzéssel próbáljunk elérni. A pszi-choterápia első fázisában az érzelmi elfogadás és támogatás mellett a gratifikációs igények kielégítése szükséges, később kerülhet sor konfrontációra, érettebb elhárítások kialakítására, az infantilis vagy narcisztikus igények redukálására. Fontos legalább az öngyilkossági veszély elhárulásáig a beteg benntartása a terápiás kapcsolatban. A rehabilitációs szakaszban csoportterápia is hasznos. A prognózist a komorbid betegségeken kívül nehezen változtatható háttértényezők (pszichoszociális stresszorok, izoláció) is ronthatják. Jelentős védőhatást fejtenek ki a 10–15 éve Magyarország nagyvárosaiban működő telefon-segélyszolgálatok is.

A falcolás esetében gyakori a pszichiátriai kórház személyzetének polarizálódó attitűdje (szimpátia vagy visszautasítás), ami károsan hathat ki úgy a beteg javulására, mint a stáb kohéziójára. Nehéz befolyásolni, ismétlődő, néha életveszélyes és meg kell küzdeni a falcoló sokszor ellenséges indulataival is. Felvételre akkor van szükség, ha a cselekedet nyilvánvalóan szuicid indokból történt, vagy szexuális, étkezési vagy droggal összefüggő zavarok beavatkozást igényelnek. Ilyenkor határozott magatartás, egyértelmű szabályok, redukált külső személyi érintkezést biztosító zártabb jellegű intézet jelenthet segítséget. A probléma etiológiájából biográfiai-analitikus megközelítés következne, de a feltáró, dinamikus pszichoterápia sokszor csalódáshoz vezet. Ha osztályon észrevesszük, hogy valaki falcolásra készül, a stáb tagjai közül valakinek intenzív kapcsolatba kell vele lépnie, hogy érzéseit a páciens ki tudja fejezni. Ha megtörtént a csukló karistolása, a sebet el kell látni, de pozitív megerősítést és ezzel a másodlagos betegségelőnyök biztosítását kerülni kell, s a stábnak realizálni kell, hogy szuicid kísérletről volt szó.

Kimenetel. A fiatalok fele idővel feladja a szokást, kb. 10% később nagyobb adag gyógyszert vesz be.

Függőségi állapotok

Kábítószereket ősidők óta használ az emberiség, de a gyermekek és serdülők drogfogyasztásának speciális jellemzői vannak.

Gyakoriság. Egy 1992-ben hazánkban 5000 általános és középiskolában végzett felmérés alapján 10%-ban jelezték azt, hogy problémájuk van a drogokkal. A középiskolákban 5–10%-nak találták a próbálkozók és 1–2%-nak a többször használók arányát.

Formái

Droghasználatról akkor beszélünk, ha bármely drogot nem orvosi–gyógyító célra használunk.

Drogabúzus a drogokkal való visszaélés. A szer használatát a személy egyre kevésbé tudja az ellenőrzése alatt tartani.

A dependencia már függőségi állapotot jelent, azaz a beteg érdeklődése beszűkül a drog beszerzésére, és lelki jólléte a drog fogyasztásától függ.

Tolerancia esetén a pszichés hatás eléréséhez egyre emelkedő dózisok szükségesek, a szer elhagyásakor testi elvonási tünetek lépnek fel.

Elvonási állapot akkor alakul ki, ha a dependens drogélvezőtől részben vagy egészen megvonjuk a szert. Ennek általános jelei: szorongás, depresszió, alvászavar, ingerlékenység. A tüneteket újabb drog bevétele csökkenti.

A pszichoaktív szerek használóinak felismerése. Legtöbbször a szülők észlelik az első gyanújeleket, de az iskolában is feltűnhet a fiatal magatartásának megváltozása, tanulmányi eredményének romlása, az osztálytársakkal és az iskolával való kapcsolat lazulása, hangulatváltozásai, gyakori hiányzásai. Az iskolaorvos a testi leromlást vagy az akut intoxikációt észlelheti.

Kezelése. Első lépésként a családi, szociális és személyiségtényezők felderítését javasoljuk, a pszichiátriai zavarok kizárását, majd a kezelés szükségességének eldöntését. Az egyéni és családterápia, csoportterápia hatékonysága nagyban függ a személy kezelésre való motiváltságától.

Gyermekbántalmazás

A gyermekbántalmazás igen széles területet ölel fel, és a róla szóló irodalom megfogalmazásában gyakran nem egységes. Ide veszik sokszor a gyermek meggyilkolásától az elhanyagoláson át a teljes ellátásig a gyermekgondozás számos aspektusát. A sérülések súlyossága és az elkövető szándékos magatartása sokszor nem áll arányban egymással, egy bőrre fröccsent forró víz viszonylag nagy és súlyos sérülést okozhat a gyermeknek, míg súlyos lelki sérülést okozó hiányállapotok évekig észrevétlenek maradhatnak a környezet számára. Bár az adatok azt mutatják, hogy a bántalmazott gyermekek száma növekszik, ha ezt történelmi perspektívából szemléljük, ez kevésbé mondható el. Azok a törvények ugyanis, melyek a gyermekek jogait biztosítják csak a jelen században kerültek bevezetésre. Azóta van a gyermekek sorsára a közélet nagyobb figyelemmel.

A bántalmazás formái. Ha a pszichológiai jóllét szemszögéből tekintünk a kérdésre, a bántalmazás kategorizációja kissé változik. A fizikális bántalmazásnak ugyanis nemcsak azonnali és hosszú ideig tartó testi következményei vannak, hanem direkt vagy indirekt pszichológiai hátrányai is a lelki fejlődésre. Kiterjedt égések például nemcsak a testen, hanem a lelken is maradandó deformitásokat okozhatnak. A bántalmazás más formái testi sérüléseket egyáltalán nem okoznak, mégis befolyással lehetnek a testi fejlődésre. Az éheztetés a cognitív és az érzelmi élet fejlődését is befolyásolhatja. A szexuális bántalmazás mélyrehatóan megváltoztathatja a gyermek szociális, érzelmi alkalmazkodását, és súlyos mentális betegséget válthat ki. A Münchaussen-szindróma by proxy, a csecsemő megfojtása, vagy a magzat intrauterin károsítása az anya drogfogyasztása által, szintén pszichológiai károsodáshoz vezethet.

A bántalmazás gyakorisága. Nagy-Britanniában a 12 éves korú gyermekek 4%-a nő fel gondozói felügyelet mellett gyermekbántalmazás gyanúja miatt. Ezek közül egy fizikális bántalmazás és három elhanyagolás miatt van nyilvántartva. Hasonlóak az USA-beli adatok is.

Rizikótényezők . Az első tényező ebben az a mikroszisztéma, amit a gyermek temperamentuma, megjelenése, külső belső tulajdonságai jelentenek. Az exoszisztéma a gyermek gondozóinak nevelői stílusát és azokat a szociális faktorokat öleli fel, mely a szülőket bántalmazásra hajlamosítja. Az egyéni nevelői stílus függ a szülő tapasztalataitól, melyet saját szülőjétől tanult, mentális képességeitől és szociális helyzetétől. Végül lényeges a makroszisztéma is, melyben a család él. Ez a kulturális környezetet, a társadalmi tradíciókat a gyermekneveléssel kapcsolatban, a gyermekvédő törvényeket és hálózatokat jelenti. Ezek az okok azután sokszoros kölcsönhatásban vannak egymással.

Elsődleges prevenció. Nyilvánvalóan a rizikótényezők kiküszöbölésén alapulhat. A szociális hálózat bő-vítése sokszor nem éri el a kívánt eredményt, mivel azok a családok, ahol a bántalmazás előfordul, nem veszik igénybe. Hasonlóképp kevéssé effektív a szülők oktatása, mert leginkább csak a motivált, lelkiismeretes szülők járnak el rá. Mivel a gyermekbántalmazásnak nincsen egy egyedüli, kizárólagos oka, az elsődleges prevenció a rizikótényezők felderítésén és azok kiküszöbölésén alapul. Például, ha a szociális támogató háló „lyukas”, akkor ennek a megerősítése lehet a cél. A szülőknél a gyakran hiányzó szociális készségek fejlesztése is eredményre vezethet. Az anyákat már terhességük második harmadában bevonhatják a megelőzésbe egyrészt szociális támogatással és oktatással. Ezeket a megelőző intézkedéseket sok helyen kiképzett önkéntesek végzik.

Másodlagos prevenció. Azokkal a családokkal történik, akik már bántalmazták a gyermeküket, és félő, hogy ez ismét megtörténhet. Először is fel kell mérni, hogy a család kész-e a változásra. Mi szükséges ahhoz, hogy meg tudják változtatni eddigi magatartásukat? A család a gyermek szükségleteit képes-e a sajátja elé helyezni? Mennyire képesek elfogadni a szülők, hogy a régóta fennálló problémák hátterében sokszor pszichiátriai betegség, alkoholizmus vagy drogfüggőség áll, melyet szintén kezelni kell? Mennyire képesek a szakemberekkel való kooperációra? Mennyire flexibilis a család, mennyire nyitott a változásokra? Végül, hogy a szakembereknek milyen eszközök állnak rendelkezésére ahhoz, hogy képesek legyenek kezelni a komplex problematikát?

Sajnos a sikeres esettanulmányok ellenére a tömegek kezelése nem megoldott.

Irodalom

Vetró Á: Gyermek- és ifjúságpszichiátria. Budapest, 2008, Medicina.

Martin A, Volkmar F.: Lewis’s Child and Adolescent Psychi-atry. 2007, Lippinkott Williams and Wilkins.