Ugrás a tartalomhoz

Gyermekgyógyászat

László, Maródi (2013)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

3. Preventív gyermekgyógyászat és szűrővizsgálatok

3. Preventív gyermekgyógyászat és szűrővizsgálatok

Molnár Dénes, Szőnyi László, Velkey György, Pintér Sándor

Bevezetés

Szőnyi László

A gyermekgyógyászat fejlődése során a gyógyítás (curatio) mellett mindig nagy hangsúlyt kapott a meg-előzés (prevenció) is. A preventív gyermekgyógyászat mindazon tevékenységeket foglalja magában, melyek az egészség megőrzését, a betegségek megelőzését, illetve egészségkárosodás esetén az egészség mielőbbi visszaállítását, a károsodás további súlyosodásának kivédését szolgálják. A megelőzés emberi és gazdasági szempontból előnyösebb, mint a gyógyítás. A megelőzésminden esetben hasznosabb, hatékonyabb és a mellékhatás ki-alakulásának kockázata kisebb.

A prevenciónak négy formája ismert:

1.A primer prevenció célja a betegségek kifejlődésének megakadályozása. A primer prevenció általában nem orvosi eszközökkel történik (helyes táplálás, tanácsadás, az egészségre ártalmas hatások kiiktatása, az egészségtudatos életmód kialakítása stb.). A primer prevenció másik csoportja kifejezetten orvosi tevékenység, mely a betegségek kialakulásának megelőzésére és az egészséges fejlődést biztosító tevékenységre alapul.

2.A szekunder prevenció a betegségek korai felismerését, időben megkezdett kezelését és lehetőség szerint a teljes gyógyulás elősegítését jelenti.

3.A tercier prevenció a tartós betegségben szenve-dők életminősége javítására, megtartására vagy romlásának csökkentésére irányuló tevékenység. Az orvostudomány jelen fejlettségi szintjén a krónikus betegségek kumulatív gyakorisága jelentősen emelkedett, és emiatt a harmadlagos prevenciónak különösen megnőtt a jelentősége. A szervátültetettek, a csonkoló traumát átélt gyermekek, a daganatos betegségből meggyógyultak esetében az életmentő beavatkozást követően a cél az, hogy életük minősége minél közelebb kerüljön egészséges társaik minőségéhez, és környezetük (óvoda, iskola) el- és befogadja őket. Ebben pótolhatatlan szerepet játszanak a beteg gyermekek szüleinek társaságai, szervezetei.

4.A primordiális prevenció a kockázati tényezők csökkentését jelenti.

Primer prevenció (megelőzés)

Csecsemő- és gyermekkorban a betegségek elsődleges megelőzése a leghatékonyabb és legkisebb mellékhatást okozó egészségügyi tevékenység. Az alapellátásban dolgozó gyermekorvosnak alapvető irányító és ellenőrző szerepe van, melyet a védőnővel közösen végez. Bizonyos tevékenységet a védőnő önállóan végez, mint az egészséges táplálkozás, a mindennapos testmozgás, a személyi higiéne megteremtése, az egészséges és biztonságos környezet kialakítása, a járványügyi és élelmiszerbiztonság megvalósítása, családtervezési módszerek alkalmazása. Szükséges, hogy az orvos támogassa, ösztönözze a védőnői ellátás igénybevételét, segítse a gondozott személy és család együttműködésének megnyerését az egészségesebb életvezetésben. Az újszülött egészségi állapotát jelentősen befolyásolja szülei egészsége, különös tekintettel édesanyja egészségi állapota. A gyermekgyógyászat erőteljes megelőző szemletét tükrözi, hogy a legfontosabb primer megelőzési tevékenységek részletes leírása a megfelelő szakterületet ismertető fejezetben található.

A primer prevenció területei:

Genetikai betegségek primer prevenciója, optimális családtervezés, genetikai tanácsadás

A könyv 12. fejezete részletesen foglalkozik a kérdéssel.

Helyes táplálkozás, csecsemőtáplálás, szoptatás

A könyv 6. fejezete részletesen foglalkozik a kérdéssel.

Védőoltások

A magyarországi védőoltási program az utóbbi évtizedek legsikeresebb, megelőző egészségügyi tevékenysége, melynek eredményeként számos fertőző betegség megjelenése megszűnt vagy minimálisra csökkent. A magyar védőoltási programot az Országos Epidemiológiai Központ által készített Védőoltási Módszertani Levélben foglaltak alapján kell végrehajtani, mely megtalálható a Központ honlapján (http://www.oek.hu). A Módszertani Levél tartalmában, a védőoltások rendjében és a programokban minden évben történnek változások. A változások követése minden gyakorló gyermekgyógyász érdeke, mert a szabály be nem tartása súlyos következményekkel járhat.

I. OLTÁSOKKAL KAPCSOLATOS KONTRAINDIKÁCIÓK

A védőoltásoknak abszolút kontraindikációja nincs. Kevés az a betegség vagy állapot, amely esetében az oltás kontraindikált.

Általános oltási kontraindikációk:

1.Lázas betegség.

2.Immunológiai károsodás. Élővírus-tartalmú vakcina, illetve BCG nem adható:

–immunhiányos betegségben (celluláris és humorális immundeficienciában: kombinált immundeficiencia, agammaglobulinaemia stb.) szenvedőknek;

–malignus betegség (lymphoma, Hodgkin-kór és más RES-t érintő tumorok, leukémia stb.) következményes immunszuppressziója esetén;

–terápiás immunszuppresszió esetén (nagy dózisú szisztémás kortikoszteroid-kezelés, sugárkezelés).

3.Súlyos oltási szövődmény korábbi előfordulása. Amennyiben egy oltott személynél az oltás következtében anafilaxiás reakció, encephalitis/encephalopathia vagy nem lázas konvulzió alakult ki, a későbbiekben nem szabad ugyanazzal az oltóanyaggal védőoltásban részesíteni.

4.A gyermek neurológiai rendellenességei. Pertussis-komponenst tartalmazó vakcina nem adható klinikai tünetekkel járó, progresszív idegrendszeri betegségben szenvedő gyermeknek (pl. nem kontrollált epilepszia stb.). Felmentésre javaslatot az oltás alól kizárólag a klinikai védőoltási tanácsadó orvosa adhat.

5.Várandósság. A terhesség első trimeszterében csak a legindokoltabb esetben végezhetők oltások, akkor, ha a fertőzés lényegesen jelentősebb veszélyt jelent, mint az oltással összefüggő – esetlegesen fokozott – oltási reakció vagy oltási szövődmény. Élővírus-tartalmú vakcinák nem adhatók várandós nőnek.

6.A vakcina bármely összetevőjével szembeni túlérzékenység, hiperszenzitív, anafilaxiás reakciók fellépése esetén.

Az alábbiakban felsorolt állapotok/betegségek nem tekinthetők kontraindikációnak:

–allergia, asztma,

–atópiás dermatitis, alimentáris tojásfehérje-allergia,

–konvulziók a családi anamnézisben,

–lokális szteroidkezelés,

–dermatózisok, ekcéma vagy más lokalizált bőrbetegség,

–krónikus szív-, máj-, tüdő- és vesebetegség,

–neurológiai betegségek stabil állapota (pl. központi idegrendszeri bénulás, kontrollált epilepszia) és Down-szindróma,

–újszülöttkori sárgaság,

–újszülöttkori kis súly,

–koraszülöttség,

–alultápláltság,

–a gyermek anyatejes táplálása,

–az oltandó anyjának várandóssága,

–betegség inkubációs ideje.

II. SPECIÁLIS CSOPORTOK EGYEDI ELBÍRÁLÁST IGÉNYLŐ VÉDŐOLTÁSAI

7. HIV-fertőzött személyek oltása. Tünetmentes HIV-fertőzött személyek – a BCG, az élő kórokozó tartalmú hastífusz, valamint a varicella és a sárgaláz elleni oltások kivételével – az indikációnak megfelelően immunizálhatók. A HIV-fertő-zött anyák újszülöttjei nem részesíthetők BCG-oltásban.

8. Splenectomizáltak védőoltásai. Funkcionális vagy anatómiai léphiány a tokos baktériumokkal szembeni csökkent védekezőképességgel jár. Tervezett műtét előtt 2 héttel, baleset miatt történt splenectomia után pneumococcus, H. influenzae és meningococcus infekciók elleni védőoltás ajánlott.

9. Immunkárosodottak. T-sejt-hiánnyal járó állapotnál generalizált TBC-vel lehet számolni, ezért pozitív családi anamnézisű újszülöttek BCG-oltást addig ne kapjanak, amíg kivizsgálásuk nem zárja ki az öröklött immunodeficienciát. Immunhiányosoknak kontraindikált az élő vakcinák adása. Inaktivált vakcinák adhatók, de – az immunstátustól függően – gyengébb lehet a vé-dőhatásuk. Az immunizáció eredményességét szerológiai vizsgálat igazolhatja.

10. Koraszülöttek oltásai. Az életkorhoz kötött kötelező oltásokon kívül célszerű a térítésmentes pneumococcus vakcinációt, valamint a meningococcus elleni védelmet is felajánlani. Stabil állapotú csecsemő, intézetben fekvő csecsemő is oltandó. Az egyidőben adott több oltás a koraszülötteknél sem növeli az oltási reakciók gyakoriságát.

III. ÉLETKORHOZ KÖTÖTT KÖTELEZŐ VÉDŐOLTÁSOK

A.)FOLYAMATOS OLTÁSOK

1. BCG-oltás. Az újszülöttek BCG-oltását a szülészeti intézményben, illetőleg a születést követő 6 héten belül, folyamatos oltás keretében kell elvégezni. A 2500 grammnál kisebb születési súly nem tekintendő a BCG-oltás kontraindikációjának.

2. Diftéria–pertusszisz–tetanusz védőoltások acelluláris pertusszisz komponenst tartalmazó oltóanyaggal (DTPa), a poliomyelitis elleni védőoltások inaktivált poliovírus tartalmú oltóanyaggal (IPV), b típusú Haemophilus influenzae (Hib) elleni oltások kombinált vakcinával.

a.Az alapimmunizálást betöltött 2, 3, 4 hónapos korban, az első újraoltást betöltött 18 hónapos korban a DTPa, az IPV és a Hib komponenseket együttesen tartalmazó vakcinával kell végezni.

b.Betöltött 6 éves korban diftéria–pertusz-szisz–tetanusz és poliomyelitis elleni emlékeztető oltás.

3.Egyadagos kiszerelésű morbilli–mumpsz–rubeola (MMR) trivalens oltóanyaggal kell oltani a 15 hónapos korukat betöltött kisgyermekeket.

B.)KAMPÁNYOLTÁSOK

Az életkorhoz kötött kötelező oltásokat 11 éves kortól iskolai oltások keretében kell elvégezni. A kampányoltások iskolai osztályokra és nem a tanulói életkorokra vonatkoznak. Az alábbi kötelező védőoltásokat kell kampányoltások keretében végezni:

1.Az általános iskolák VI. osztályos tanulói diftéria, tetanusz és acellularis pertussis komponenst tartalmazó oltóanyaggal végzendő (dTap) emlékeztető és MMR újraoltásban részesülnek.

2.Az általános iskolák VIII. osztályos tanulói Hepatitis B elleni védőoltást kapnak.

A Módszertani Levél tartalmazza a megbetegedési veszély (tetanusz, hepatitisz A, veszettség, hastífusz, diftéria, pertusszisz, kanyaró, mumpsz) esetében kötelező tennivalókat. Ezek közül a HBsAg pozitív gravidák újszülöttjeivel (súlytól és kortól függetlenül) kötelező eljárást ismertetjük:

1.Hepatitis B immunglobulin születést követő 12 órán belül

2.HB vakcina (0,5 ml) 1. oltás születést követő 12 órán belül

3.HB vakcina (0,5 ml) 2. oltás az 1. oltást követő 1 hónap múlva

4.HB vakcina (0,5 ml) 3. oltás az 1. oltást követő 6 hónap múlva

Azon anyák újszülöttjeinél, akiknél a hepatitisz B szűrővizsgálat eredménye a szülés időpontjában nem áll rendelkezésre, a hepatitisz B aktív immunizációt kell megkezdeni.

A Módszertani Levél 3. számú melléklete az oltást követő nem kívánatos események bejelentésére alkalmas nyomtatvány. Az igen nagy számban használt oltások biztonságának megállapításához az esetleges nem kívánatos események bejelentése rendkívül fontos.

K-vitamin prophylaxis

A könyv 13. fejezete foglalkozik a haemorrhagia neonatorum kórképpel.

Jelenleg hatályos szakmai útmutatás szerint:

Koraszülöttek születéskor (6 órán belül) intramuscularisan kapják meg a K-vitamint

–1500 g alatt 0,5 mg,

–1500–2500 g között 1,0 mg mennyiségben.

Érett, egészséges újszülöttek per os kapják a K-vitamint

–születéskor 2 mg-ot,

–1 hét múlva 2 mg-ot; majd havonta 2 mg-ot (kizárólagos anyatejtáplálás mellett). Ha a tápszer vagy főzelék napi mennyisége meghaladja az összmennyiség 50%-át, nem szükséges a K-vitamin adása.

Rachitisprophylaxis

Molnár Dénes

(A rachitis részletes ismertetése a 7. fejezetben található.)

A D-vitamin-igényt befolyásoló tényezők:

–életkor,

–növekedés intenzitása,

–földrajzi, éghajlati viszonyok,

–urbanizáció,

–táplálkozás,

–napoztatás mértéke,

–szociális viszonyok,

–gyógyszerhatások (antiepileptikumok).

A profilaxis módja kéthetes kortól egyéves korig:

–érett, egészséges csecsemők: 400 NE/nap,

–koraszülöttek: 4000 g eléréséig: 800–1000 NE/ nap,

–4000 g felett: 400 NE/nap,

–hároméves korig 400 NE/nap D-vitamin adása a téli hónapokban javasolt.

Cariesprevenció

A profilaxis módja:

–a kismama helyes táplálkozása,

–helyes csecsemőtáplálás (szoptatás 4–6 hónapos korig, cumiztatás mellőzése, cukormentes folyadékok és rágásra késztető anyagok adása),

–rendszeres fogmosás fluortartalmú fogkrémmel, helyes technikával, megfelelő fogkefével,

–fluorpótlás (3.1. táblázat).

2.1. táblázat - 3.1. táblázat. Dentocar adása az ivóvíz fluoridtartalmától és az életkortól függően

Az iv ó v í z fluoridtartalma

É letkor szerinti gy ó gyszeradagol á s

0–2 é ves

3–4 é ves

5–6 é ves

7 é ves

0–0,25 mg/l

1 tabl. (0,23 mg)

2 tabl.

3 tabl.

4 tabl.

0,25–0,5 mg/l

1 tabl.

2 tabl.

3 tabl.

0,5–0,75 mg/l

1 tabl.

2 tabl.


A maximális napi fluoridbevitel 0,03 mg/ttkg

Jódhiányos strúma megelőzése

Szőnyi László

A gyermekkori jódhiányos strúma leírását az endokrinológiai fejezet tartalmazza. A kialakuló kórkép és annak gyakorisága az adott terület jódellátottságától függ. Magyarország területének 80%-a enyhén-mérsékelten jódhiányos, az Északi-középhegység egyes települései közepesen jódhiányosak. A jódhiányos strúma gyakorisága országosan 10% körüli. A jódhiányos strúmát első-sorban nem kezelni, hanem megelőzni kell.

Egy felnőtt pajzsmirigyében naponta 90 μg (120 nmol) tiroxin és 6,5 μg (10 nmol) trijódtironin termelő-dik, melyhez 60–80 μg (kb. 550 nmol) jód szükséges. Tartósan 80 μg/nap jódbevitel alatt jódhiány alakul ki. Mérsékelt jódhiány esetén jódozott só elegendő a szükséges bevitel eléréséhez, ha naponta egy alkalommal jódozott só felhasználásával készült meleg ételt fogyaszt a lakosság. Az utóbbi években történt felmérés szerint Magyarországon a jódozott só fogyasztása az európai átlag felett van. Terhesség, tervezett terhesség és szoptatás esetén napi 150–200 μg, pubertás során napi 100 μg többletjód szükséges az étrendi jódbevitel mellett.

A WHO és az UNICEF szerint az alábbi napi jódbevitel az optimális:

–csecsemőkorban: 40–50 μg/nap,

–csecsemő-óvodáskorban: 70–100 μg/nap,

–iskoláskorban: 100–200 μg/nap,

–felnőttkorban: 150 μg/nap,

–terhesség idején: 175 μg/nap,

–szoptatás idején: 200 μg/nap.

Balesetek megelőzése

Molnár Dénes

A balesetek a gyermekkori sürgősségi kórképek mintegy 20–25%-át teszik ki. Az 1–18 éves korosztályban a mortalitás feléért balesetek felelősek. Napjainkban több gyermek hal meg baleset következtében, mint malignus, fertőző, légzőszervi betegségekben és fejlő-dési rendellenességekben együttvéve. Bár a balestek vezető okai a gyermekhalandóságnak, és többségük kel-lő odafigyeléssel, körültekintéssel megelőzhető, a társadalom mégsem fordít elegendő figyelmet a prevencióra.

A balesetek primer megelőzésének formái az alábbiak:

–a gyermekek számára biztonságos otthon kialakítása,

–a gyermek környezetében lévő tárgyak biztonságossá tétele (biztonságos ablakok, megfelelő rácstávolságú ágyak, mérgező anyagok biztonságos tárolása stb.),

–kiemelt fontosságú a közlekedési eszközök biztonságossága és a megfelelő biztonsági eszközök használata (gyermekülés, kerékpározás közben sisak viselése stb.),

–a gyermekintézmények (óvodák, iskolák) és azok környezetének, valamint megközelíthetőségük biztonságossá tétele,

–bölcsődei, óvodai, iskolai programok szervezése, tananyagba integrált egészségnevelés,

–serdülők közötti kábítószer-fogyasztás megelőzése társadalmi összefogással,

–szülők nevelése, felvilágosítása (háztartási kockázati tényezők, gyógyszerek, mérgek tárolása, fali elektromos dugaljak, háztartási gépek, könnyen félrenyelhető ételek, tárgyak stb.).

Mérgezések megelőzése

Velkey György

A gyermekkori balesetek és mérgezések nagy száma és a halálozási statisztikákban elfoglalt vezető szerepe miatt prevenciójukra az elmúlt évtizedekben világszerte egyre nagyobb hangsúlyt fektetnek. Sajnos Magyarországon még hiányzik az átfogó, minél több gyermeket, szülőt és pedagógust elérő, hatékony megelőzési program, pedig ennek közegészségügyi jelentőségét a kötelező védőoltások bevezetésének prevenciós hatásához lehetne mérni. Gazdaságossága az intenzív jellegű kezelések nagy költségeit és az idesorolható betegek nagy számát figyelembe véve egyértelmű lenne. Ugyanakkor ettől függetlenül is hangsúlyoznunk kell a gyermeki élet anyagiakban kifejezhetetlen értékét; ha egy ilyen program csak egyetlen gyermeket mentene meg a végzetes kimenetelű mérgezéstől, már megérné a „kampánypénzt”.

A következőkben a tapasztalatok alapján legjobb eredményekkel kecsegtető megelőzési lehetőségeket ismertetjük.

Primer prevenciónak a mérgezés bekövetkezése előtti megelőzési eljárásokat nevezzük.

Statisztikai módszerekkel a legfontosabb és legve-szélyesebb mérgezések feldolgozhatók, és az így kapott adatok segítségével a megelőzés legfontosabb irányai meghatározhatók. Magyarországon az intoxikációk bejelentendők, azonban a jelentési fegyelem hiánya miatt az adatok nem megbízhatók.

A mérgező anyagok egységes, feltűnő, gyermekek által is érthető figyelmeztető jelölése szintén csökkenthetné a mérgezések számát. A mérgező anyagokat tartalmazó dobozok, üvegek biztonsági jellegű zárral való ellátása több országban nagyon eredményesnek bizonyult.

Az oktató- és nevelőmunka legfontosabb területe a mindenki által hozzáférhető és használatos tömegkommunikációs lehetőségek kihasználása lehetne. A televízió és a rádió, az utcai reklámhordozók, a szórólapok és az írott sajtó ezirányú lehetőségei felbecsülhetetlenek. Nagy jelentősége van a bölcsődei, óvodai és iskolai, pedagógusok és/vagy szülők számára készített felvilágosító és figyelemfelkeltő programoknak. Az iskolai tananyagba integrált egészségnevelés (aminek tanmenetében a prevenciós szempontoknak kiemelt helyet kellene biztosítani) bevezetésének szintén óriási jelentősége lehetne.

A serdülőkori, élvezeti szerekkel történő mérgezések megelőzését elsősorban a társadalom morális helyzetének javításával és széles körű tájékoztatással lehetne elérni.

A szekunder prevenciós eljárások a mérgezett gyermek minél gyorsabb és hatékonyabb ellátását segítik.

A mérgező vegyszerek és gyógyszerek csomagolásába olyan toxikológiai útmutatás elhelyezése lenne szükséges, amely tartalmazza az anyag toxikológiai sajátosságait és intoxikáció esetén a legfontosabb teendőket.

A toxikológiai információs szolgálat országos kiépítése és közismertté tétele segíthetne a mérgezések felismerésében és kezelésében.

Az Országos Munka- és Üzemegészségügyi Intézet Toxikológiai Tájékoztató Szolgálata Budapesten a 2153-733 telefonszámon érhető el. Felvilágosítást ezen kívül a központi toxikológiai osztályokon lehet kapni. Ilyenek:

Heim Pál Gyermekkórház, tel.: 210 0720

Központi Honvéd Kórház, tel.: 350 0611

Erzsébet Kórház, tel.: 322 3450

A hánytatás szabályainak széles körű ismerete (így elsősorban az ipecacuanhás módszer elterjesztése) dön-tő lehetne a méreg felszívódásánek megakadályozásában.

Az egészségügyi szakszemélyzet és az orvosok képzése és továbbképzése, valamint a helyszíni ellátás, a szállítás és az intézeti ellátás fontos részei a másodlagos megelőzésnek.

A tercier prevenció a mérgezési tünetek kialakulása után a betegség súlyosságának mérséklését jelenti.

Szekunder prevenció

Molnár Dénes és Szőnyi László

A szekunder prevenció célja a kezelhető betegségek korai stádiumban való diagnosztikája és ezáltal a terápia időben történő megkezdése, az irreverzíbilis elváltozások kialakulása előtt. A szekunder prevenció módszere a szűrővizsgálat, mely lehet az egész populációt vagy annak egy jelentős részét átfogó tömegszűrés, illetve csak veszélyeztetett gyermekekre kiterjedő, ún. célzott szűrés. A kezelhető, súlyos és gyakori kórképek alkalmasak szűrővizsgálattal történő felismerésre, melyeknek felismerésére rendelkezésünkre áll olcsó, egyszerű és megbízható laboratóriumi vizsgálat, melynek specificitása (csak az adott betegség pozitív eseteit mutatja ki) és szenzitivitása (minden beteg egyed esetében pozitív) megfelelő.

Tömegszűrések hazánkban

Prenatális szűrővizsgálatok:

UH,

alfa-fetoprotein,

choriogonin, terhességspecifikus fehérje, estradiol,

35 évnél idősebb anyáknál kromoszómavizsgálat chorionból vagy magzatvízsejtekből.

Újszülöttkori szűrővizsgálatok:

anyagcsere-betegségek újszülöttkori szűrése (egységesen, szervezetten, országosan, kötelezően),

érzékszervi károsodások szűrése (lásd 29. és 34. fejezet),

veleszületett csípőficam (lásd 17. fejezet),

UH (szív, vese, csípő, koponya).

Csecsemők szűrővizsgálata 0–11 hónapos életkor között alapellátásban:

szomatikus fejlődés (testhossz, testsúly, fej- és mellkörfogat),

pszichomotoros fejlődés,

látás, hallás (lásd 29. és 34. fejezet),

veleszületett csípőficam (3 hetes, 3–4 hónapos korban) (lásd 17. fejezet),

rejtettheréjűség (6 hónapos korban).

Gyermekek szűrővizsgálata (iskoláskorig a gyermek háziorvos, iskoláskorban az iskola- és ifjúság-egészségügyi ellátás orvosa végzi):

Egészséges gyermek vizsgálata 1–3 éves korban:

–szomatikus fejlődés,

–pszichomotoros fejlődés,

–szemészeti vizsgálat (kancsalság, visus),

–hallás.

Egészséges gyermekek vizsgálata 5 éves korban:

–szomatikus fejlődés,

–pszichomotoros fejlődés (szociális fejlettség, érzelmi, magatartásbeli zavarok felismerése),

–vérnyomásmérés.

Egészséges gyermek vizsgálatainak időpontjai:

–6–18 év között: első osztályban (6–7 éves korban),

–ötödik osztályban (10–11 éves korban),

–kilencedik osztályban (14–15 éves korban),

–tizenegyedik osztályban (17–18 éves korban).

Az előírt vizsgálatok az alábbiak:

–testi fejlődés értékelése (testmagasság, testsúly, mellkörfogat), elhízás megítélése,

–mozgásszervek vizsgálata (statikai lábbetegségek, tartási rendellenességek, scoliosis, Sheuermann- és Perthes-kór szűrése),

–fogbetegségek szűrése,

–vérnyomásmérés,

–visus,

–színtévesztés vizsgálata,

–hallásvizsgálat,

–nemi fejlődés ellenőrzése,

–golyvaszűrés.

Öröklődő anyagcsere-betegségek újszülöttkori szűrése

Szőnyi László

Az egészségügyi miniszter rendelete (44/2007. [IX. 29]) alapján hazánkban minden újszülöttnél kötelező a kiterjesztett anyagcsere-szűrővizsgálat elvégzése. Az újszülöttkori szűrővizsgálatok végzésére a miniszteri rendelet két centrumot jelölt ki: Szegedi Tudományegyetem, Gyermekgyógyászati Klinika, és Semmelweis Egyetem, I. sz. Gyermekgyógyászati Klinika, Budapest. A kiterjesztett szűrés a korábban is vizsgált hipotireózis, galaktozémia, biotinidáz hiány és fenilketonuria mellett további 22 betegség vizsgálatát foglalja magában.

A kórképek a következők:

Aminosav-anyagcserezavarok (7): fenilketonuria, jávorfaszörp-betegség, tirozinémia I és II típus, citrullinémia I (argininoszukcinát szintáz hiány, ASS), arginoszukcinát aciduria (arginoszukcinát liáz hiány, ASL), homocisztinuria.

Zsírsav-oxidációs zavarok (8) : rövid-láncú acil-CoA dehidrogenáz hiány (SCAD), közép láncú acil-CoA dehidrogenáz hiány (MCAD), hosszú láncú hidroxi-acil-CoA dehidrogenáz hiány (LCHAD), nagyon hosszú láncú acil-CoA dehidrogenáz hiány (VLCAD), multiplex acil-CoA dehidrogenáz hiány (MADD v. GA II), karnitin-palmitoil tanszferáz hiány (CPT-I, CPT-II), karnitintranszport zavara (CT).

Organikus savak metabolizmusának zavarai (8): béta-ketotioláz hiány, glutársav acidémia 1 típus (GA-I), isovaleriánsav acidémia (IVA), metilmalonsav acidémia (MMA), propionsav acidémia (PA), 3-hidroxi-3-metilglutaril-CoA liázhiány (HMG), 3-metilkrotonil CoA karboxiláz hiány (MCC), multiplex karboxiláz hiány (MCD).

Endokrin és egyéb anyagcserezavarok (3): hipotireózis, galaktozémia, biotinidáz hiány.

A feleslegesen ismételt vizsgálatok megelőzése céljából a mintavételt a Szakmai tájékoztatóban leírt módon kell elvégezni. A mintát minden újszülöttől 48. és 72. életóra között kell levenni. Ha az újszülött hazabocsátása 48 órás életkor előtt történik, a mintavételt életkortól függetlenül el kell végezni. Ha a vérvétel idő-pontjáig az újszülött nem szopott megfelelően, a vizsgálatot 5–7 napos életkor között meg kell ismételni. Fek-vőbeteg-intézetből korai otthonába bocsátás miatt otthon ismételt vérvétel szükséges. Az otthon született, intézeti ellátásban utólag sem részesülő újszülött esetében a szűrésről való gondoskodás a szülésnél jelen levő, az újszülöttet elő-ször ellátó orvos kötelessége.

Koraszülöttség vagy transzfúzió/vércsere, parenterális táplálás. A 32. gesztációs hét előtt született koraszülöttek esetében a vizsgálatot 2 hetes, valamint a gesztációs időre korrigált szűrési időpontban meg kell ismételni. Ha az újszülöttnél 48 órás életkora előtt transzfúzió/vércsere vagy parenterális táplálásalkalmazására kerül sor, a vérmintát még a kezelés megkezdése előtt le kell venni. Parenterális táplálás esetén ismételt vérvétel szükséges 2 hetes életkorban; transzfúzió/ vércsere esetében 2 hetes és 60 napos életkorban.

Tercier prevenció

Szőnyi László

A tercier prevenció célja a már kialakult, elszenvedett kórkép további következményeinek csökkentése, a betegségekből fakadó károsodások, a tartós egészségdeficitet okozó (az életminőséget rontó, funkciózavart, tartós fájdalmat, tartós ellátást okozó) állapotok meg-előzése. Eszköztárába tartozik a hatékony, korszerű, szövődménymentes gyógyítás és a széles körű rehabilitáció, amivel elkerülhető a definitív károsodások kialakulása. A gyermekgyógyászati gyógyító munka területén a felnőttkori krónikus betegségek megelőzése tartozik ide:

–a gyermekkori diabetes egyensúlyban tartása – késői érrendszeri szövődmények megelőzése,

–húgyúti infekciók adekvát kezelése – veseelégtelenség megelőzése,

–epilepszia tünetmentesen tartása – mentális leépülés megelőzése,

–asthma adekvát kezelése – felnőttkori tüdőbetegség, cor pulmonale megelőzése,

–haemophiliás beteg ízületi bevérzésének adekvát kezelése – kontraktúrák megelőzése.

Ártalomcsökkentés, szövődmények megelőzése, rehabilitáció, compliance, adherence, életmódkontroll.

Primordiális prevenció

Molnár Dénes

A primordiális prevenció olyan intézkedések összessége, amelyek a betegségek kialakulása szempontjából kockázati tényezőnek tekinthető jelenségek kialakulását akadályozzák meg. Eszközei a jogi szabályozás, kereskedelmi szabályozás (dohányzás, alkohol), a környezet védelme (környezetbarát közlekedés), etikai követelmények betartása, társadalmi normák alakítása. Napjainkban a primordiális prevenció részben új tartalommal gazdagodott: a gyermekgyógyászat új ambíciója, hogy egészséges életmód, egészségtudatos magatartás korai kialakításával, csecsemő- és gyermekkorban induló korai kezeléssel a felnőttkori, idült betegségek kialakulásának valószínűségét csökkentse.

A felnőttkori betegségek gyermekkori megelőzésének koncepcióját egyre több tudományos adat támogatja, melyek egyértelműen bizonyítják, hogy sok felnőtt-kori betegség kezdete a gyermekkorra vezethető vissza, amikor a folyamat még reverzíbilis.

Ezek közé sorolható a magyar lakosságot érintő leggyakoribb problémák jelentős hányada: a szív- és érrendszeri megbetegedések, az elhízás, a 2-es típusú cukorbetegség, az osteoporosis stb. Az utóbbi idők felismerései szerint e betegségek megelőzése akkor sikeres, ha minél előbb kerül rá sor: már csecsemő- és gyermekkorban, sőt akár már a méhen belüli élet során is. Ezért a gyermekgyógyászat nemcsak a gyermekek egészségéért, de a felnövekvő generáció idősebb kori egészségi állapotáért is felelős.

Régóta ismert, hogy helyes, egészséges táplálkozással, a táplálkozási szokások megváltoztatásával, hiányzó tápanyagok pótlásával vagy a károsító anyagok eliminálásával betegségek gyógyíthatók, illetve megelőzhetők. Legjellemzőbb példák erre a rachitis, caries, jódhiányos strúma megelőzése vagy a tejcukor-érzékenység kezelése.

A 18. század végén, 19. század elején a csecsemő-táplálás a gyermekgyógyászat legfontosabb része volt és jelentős szerepet játszott a csecsemőhalálozás csökkentésében. Az utóbbi évtizedekben többek között azért került az intrauterin és korai postnatalis táplálás, illetve tápláltság a reflektorfénybe, mivel számos kutatás kapcsolatot talált a korai tápláltság és a későbbi élet folyamán kialakuló krónikus, nem fertőző betegségek (ér- és szívrendszeri betegségek, 2-es típusú diabetes mellitus, magas vérnyomás, elhízás stb.) között.

Rövid történelmi háttér

Több mint száz évvel ezelőtt figyelték meg és írták le csirkéken az élet bizonyos kritikus periódusaiban a bevésődés jelenségét. Hogy a táplálkozás is hasonló jelenséget idézhet elő az élet korai, kritikus időszakaiban, azt McCance figyelte meg állatkísérletekben, majd humán vonatkozásban is az 1960-as években. A későbbiekben számos állatkísérlet igazolta, hogy a postnatalis túltáplálás fokozza a felnőttkori inzulin- és koleszterinszintet, a kalóriamegszorítás pedig lassítja az öregedést, amit főemlősökben is igazolni lehetett. Ezen korai, postnatalis nutriciós hatások értelmezésére Lucas 1991-ben javasolta a programozás elnevezést. Ő és munkacsoportja, másokkal együtt számos vizsgálatban támasztotta alá a postnatalis gyors utolérő fejlődés, „catch-up growth” szerepét a későbbi életkorban megjelenő „civilizációs” betegségek kialakulásában. 1988-ban jelentek meg Barker munkacsoportjának első közleményei a születéskori fejlettség (testsúly, testhossz) és a későbbi morbiditási és mortalitási adatok összefüggéséről. E vizsgálatok vezettek az ún. magzati eredet (fetal origin), valamint később a gazdaságos fenotípus (thrifty phenotype) elméletekhez, melyekkel az intrauterin alultápláltság kedvezőtlen, hosszú távú hatásait kívánták értelmezni.

A jelen alfejezet célja a méhen belüli dystrophia, valamint a korai csecsemőtáplálás (anyatej vs. formula, postnatalis utolérő fejlődés) késői hatásaira vonatkozó fontosabb eredmények csokorba foglalása, az ezekhez kapcsolódó hipotézisek áttekintése, szintetizálása és a lehetséges konklúziók levonása.

A méhen belüli tápláltság és a későbbi betegségek összefüggése

Az utóbbi évtized orvostudományi kutatásai arra derítettek fényt, hogy bizonyos civilizációs betegségek eredete a méhen belüli fejlődés zavaraival függ össze. A méhen belüli zavartalan fejlődést a születési súllyal lehet a legegyszerűbben jellemezni. Az alacsony születési súly nemcsak gyermekkorban, hanem időskorban is összefügghet az egészségi állapottal. Az alacsony születési súly fokozza számos felnőttkori krónikus, nem fer-tőző betegség valószínűségét (3.2. táblázat).

2.2. táblázat - 3.2. táblázat. Intrauterin alultápláltság az alábbi felnőttkori betegségek kialakulásának rizikóját fokozza

a)Hipertónia

b)Kardiovaszkuláris betegségek

c)Csökkent glükóztolerancia, 2-es típusú diabetes mellitus

d)Metabolikus szindróma

e)Viscerális elhízás

f)Hiperkoleszterinémia

g)Krónikus tüdőbetegség


Azt, hogy az alacsony születési súly fokozza a fel-nőttkori betegségek kockázatát, elsőként DavidBarker brit epidemiológus figyelte meg. Nagy-Britannia különböző régióiban jelentősen eltér a szív- és érrendszeri betegségekkel kapcsolatos halálozási arány. Az 1980-as években a szívbetegségek okozta halálozás ott volt a legmagasabb, ahol az 1900-as évek első évtizedeiben magas volt az alacsony születési súllyal összefüggő újszülöttkori halálozás. A vizsgálat idején 60–80 éves emberek esetében Barker és munkatársai igazolták, hogy a 2500 gramm alatti születési súlyúak esetében a szívbetegség okozta halálozás aránya kétszerese volt a normális súllyal született egyénekének. Későbbiekben fordított összefüggést találtak a magas vérnyomás, a csökkent glukóztolerancia, a 2-es típusú cukorbetegség, a metabolikus szindróma, a krónikus tüdőbetegségek, a visceralis elhízás, valamint a születési súly között is.

Az eredményeket először kétkedve fogadták. Felrótták, hogy a vizsgálat mintaszáma nem volt elég nagy, pontatlan volt a méhen belüli fejlődési elmaradás jellemzése, s számos egyéb rizikótényező (szociális, gazdasági körülmények, környezeti tényezők) figyelmen kívül hagyása eredményezte az összefüggést. A 90-es évek közepétől azonban világszerte számos, jól megtervezett vizsgálatot végeztek. E tanulmányok jól dokumentálták, hogy fordított összefüggés áll fenn a születési súly és a fentiekben felsorolt betegségek felnőttkori rizikója között. Koronáriabetegség felnőttkori kockázata a legnagyobb születési súlyúak között körülbelül a felére csökken a legkisebb születési súlyú egyénekéhez viszonyítva.

Az összes, a „Barker-hipotézist” támogató közlemény részletes analízisétől most el kell tekinteni, itt csupán a magas vérnyomás és a méhen belüli sorvadás kapcsolatát emeljük ki.

Korunk egyik népbetegsége a kórosan magas vérnyomás, ami másodlagosan súlyos érelváltozások – így szívbetegség – kialakulásához vezet. Ezért érdekes a születési súllyal való összefüggés vizsgálata. Huxley és munkatársai több mint 440 ezer ember adatait tartalmazó 80 tudományos cikk elemzését végezték el és megállapították, hogy igen szoros az összefüggés a születési súly és a felnőttkori szisztolés vérnyomás között – azaz, minél alacsonyabb valakinek a születési súlya, annál magasabb a vérnyomása felnőttkorban. Az összefüggés az életkor előrehaladtával egyre szorosabbá válik.

Patomechanizmus

A méhen belüli alultápláltság és a felnőttkori krónikus betegségek közti összefüggés mögött rejlő patofiziológiai mechanizmusok a mai napig sem teljesen tisztázottak. Az intrauterin eredet (fetal origin) vagy a kicsi baba szindróma (small baby syndrome) elnevezés nem is utalnak a háttérben rejlő mechanizmusokra. Ezért is dolgozta ki Barker a takarékos fenotípus elméletet (thrifty phenotype). Ez, ellentétben a takarékos genotípus (thrifty genotype) elnevezéssel, a környezet fontosságát hangsúlyozza, és magyarázatot adhat arra, miért emelkedett a krónikus betegségek gyakorisága változatlan genetikai háttér mellett az utóbbi évtizedekben. Az intrauterin alultápláltság, energia- és oxigénszegény környezet olyan szervi és regulációs mechanizmusokat gerjeszt, melyek a későbbiekben számos felnőttkori krónikus betegség kialakulásának kedvez (3.1. ábra). Elsősorban a máj, pancreas, vese, vázizomzat és érrendszer fejlődésében és regulációjában mutattak ki olyan mélyreható változásokat, melyek későbbi betegségek rizikóját növelik. Újabban azonban állatkísérletek bizonyították, hogy a méhen belüli alultápláltság a szívizomsejtek számának jelentős csökkenését is előidézi.

3.1. ábra. A felnőttkori krónikus betegségek intrauterin eredetének feltételezett mechanizmusa

A korai csecsemőtáplálás és a krónikus felnőttkori betegségek kapcsolata

Patkányokon végzett kísérletekből már a múlt század első felétől ismert, hogy az energiabevitel megszorítása a születés utáni periódusban az állatok élettartamát megnyújtja. Későbbiekben hasonló megfigyeléseket tettek főemlősökön is. A szoptatási periódusban történő túltáplálás patkányokban elhízást, 2-es típusú cukorbetegséget okozott és tartósan emelte a plazma koleszterin-, inzulinkoncentrációját, vagyis metabolikus szindróma alakult ki. Intrauterin sorvadt állatokon gyors, utolérő súlygyarapodást produkálva (catch-up growth) a későbbi kedvezőtlen hatások még pregnánsabban bizonyíthatóak.

De vajon bizonyítható-e a korai utolérő fejlődés káros, késői hatása humán vonatkozásban is? Számos vizsgálat bizonyította, hogy a gyors, korai postnatalis súlygyarapodás növeli az elhízás kialakulásának rizikóját későbbi gyermek-, illetve felnőttkorban. A postnatalis gyors súlygyarapodás további kedvezőtlen hatásai az inzulinrezisztencia növekedése, kardiovaszkuláris betegségek és magas vérnyomás betegség rizikójának fokozódása, diszlipidémia kialakulása, valamint az endothel funkció károsodása. Hosszútávú, követéses vizsgálatok egyértelműen mutatták, hogy alacsonyabb kalóriatartalmú korai táplálás és a következményes lassúbb súlygyarapodás az élet első 2–4 hetében előnyösen befolyásolta a kardiovaszkuláris rizikófaktorokat (inzulinrezisztencia, plazma lipidek, vérnyomás) 13–16 éves életkorban.

Az anyatej protektív hatása a későbbi elhízás, diszlipidémia, inzulinrezisztencia, 2-es típusú cukorbetegség, magas vérnyomás kialakulásával szemben is feltehetőleg azzal magyarázható, hogy az anyatejet fogyasztó újszülöttek kezdeti fejlődése lassúbb (optimális) a tápszert fogyasztókéhoz képest.

A korai, gyors növekedés és a későbbi krónikus betegségek kapcsolata hátterében rejlő élettani és kórélettani mechanizmusok nem ismertek. Bizonyos, hogy a korai táplálkozási hatások olyan tartós hormonális és anyagcsere-változásokat, valamint génexpressziós változásokat hoznak létre, melyek további környezeti és táplálkozási hatásokkal együtt egyes betegségek kialakulásának lehetőségét fokozzák.

Az intrauterin és a korai gyors súlygyarapodás elméletének látszólagos ellentmondása

A fentiekben elemzett adatok egyértelműen bizonyítják, hogy mind az intrauterin alultápláltság, mind a korai postnatalis gyors súlygyarapodás egymástól függetlenül is fokozza a későbbi krónikus betegségek rizikóját. Ez a látszólagos ellentmondás azonban részben feloldható. Az intrauterin sorvadt újszülöttek 80%-a fokozott postnatalis fejlődést mutat és 1–3 éves életkorra behozza az elmaradást. Feltételezhető tehát, hogy az intrauterin sorvadás azért mutat kapcsolatot a későbbi krónikus betegségekkel, mivel gyors korai fejlődéssel társul, illetve fordítva. Az intrauterin sorvadás és a postnatalis gyors, utolérő fejlődés egyes adatok alapján egymás hatását felerősítik. Az intrauterin és extrauterin elmélet, valamint hatásainak lehetséges szintézisét a 3.2. ábra demonstrálja.

3.2. ábra. Intrauterin alultápláltság és korai csecsemőkori túltáplálás (catch-up growth) hatása a felnőttkori betegségek kialakulására lehetséges patomechanizmusok

Az intrauterin sorvadás és a korai, gyors utolérő fejlődés feltételezett egészségügyi hatásai

A létező számítások természetesen csupán statisztikai extrapolációk, azonban érdemes őket megemlíteni. A postnatalis gyors növekedés 3 Hgmm-es, míg a méhen belüli fejlődés 1 kg-os elmaradása 3,5 Hgmm-es vérnyomás-emelkedést jelenthet populációs szinten a későbbi életkorban. E látszólag csekély eltérés azonban biológiailag rendkívül fontos, hiszen a szisztolés vérnyomás 10 Hgmm-es csökkentése populációs szinten a magasvérnyomás-betegséghez kapcsolódó halálozás 30%-os esését eredményezi.

Egyes számítások szerint pedig a diasztolés vérnyomás 2 Hgmm-rel történő csökkentése a lakosság széles körében 17%-kal csökkenti a magas vérnyomás, 15%-kal az átmeneti ischaemiás szívrohamok, 6%-kal a koronáriabetegségek gyakoriságát. A koleszterin 10%-os csökkentése anyatejes táplálással a kardiovaszkuláris betegségek 25%-os és az ezekből származó mortalitás 13–14%-os csökkenését jelentheti. Természetesen e számítások hozzávetőlegesek és csak akkor teljesülhetnek, amennyiben megfelelő eszközrendszer áll rendelkezésünkre, hogy mind az intrauterin, mind a postnatalis fejlődést a lakosság széles körében optimalizálni tudjuk. Az optimális fejlődés önmagában is nehezen definiálható, főleg a postnatalis fejlődést illetően. Még érett újszülöttek esetében is nehezen meghatározható, hogy mi jelent már kórosan gyors fejlődést, de ez még inkább igaz koraszülöttek vagy sorvadt újszülöttek esetében. A teendő és a megválaszolatlan kérdések sora tehát még számtalan.

Tanácsadás, gondozás

Pintér Sándor

A prevenció megvalósításának optimális lehetősége a tanácsadás, a gondozás. Ezt a feladatot az orvos és a védőnő a rendelőben (orvosi, iskolaorvosi) és a gyermek otthonában végzi. A csecsemő és a gyermek időnkénti rendszeres vizsgálata, a növekedés és a fejlődés folyamatos ellenőrzése, értékelése, a kóros eltérések minél korábbi felismerése és kezelése teszi jó hatásfokúvá ezt a munkát.

A gondozás formái

Praenatalis gondozás. Ajánlatos, hogy a terhesség utolsó harmadában a szülők találkozzanak a születendő gyermeküket ellátó orvossal és védőnővel. Beszéljék meg a legfontosabb tennivalókat, különös tekintettel a szoptatásra, annak előnyeire.

Újszülöttgondozás. A prevenció szempontjából különös jelentőségű az újszülöttkor. Minden esetben el kell végezni az ophthalmia neonatorum elleni prophylaxist, K-vitamint kell adni. Vért kell venni az anyagcsere-betegségek szűrővizsgálatára. Kötelező a csípőficamszűrés. Szükséges a minimális idegrendszeri károsodások kiszűrése (korai habilitatio). Hazabocsátás előtt meg kell adni a BCG-oltást. A szülészeti intézetből való távozás előtt meg kell beszélni a szülőkkel az otthoni ellátást, gondozást. Szükséges, hogy az újszülöttek hazabocsátásának időpontjáról az alapellátásban dolgozók (orvos, védőnő) értesüljenek. Koraszülöttek, normális súlyú pathologiás újszülöttek elbocsátására csak a háziorvosi szolgálattal való előzetes egyeztetés után kerülhet sor. Korai hazabocsátás esetén – a születést követő 96 óra előtt – különös jelentősége van a tanácsadásnak és az újszülött otthoni ellenőrzésének. Megfelelő otthoni feltételek esetén szabad csak az újszülöttet a betöltött 5. nap előtt otthonába engedni.

Csecsemőgondozás. A tanácsadást a gyermekgyógyász szakorvos, a háziorvos és a védőnő végzi. A háziorvos részére nagy segítséget nyújt a Mozgó Szakorvosi Szolgálat (MSZSZ) gyermekgyógyász szakorvosának konzíliuma. Azokban a körzetekben, amelyekben az MSZSZ nem működik, a szakmai konzíliumot a csoportpraxis tagjaként tevékenykedő gyermekgyógyász szakorvos biztosítja. A gondozói körzetekben a területhez tartozó minden megszületett csecsemőt nyilvántartanak. Az orvos és a védőnő közösen és külön-külön otthonában is rendszeresen meglátogatja a csecsemőt. A szülőket megfelelő tanáccsal látják el, és az újszülött és a csecsemő gondozásával kapcsolatos legfontosabb tennivalókat megbeszélik. Nagy súlyt kell helyezniük a helyes táplálásra, a szoptatásra, a csecsemő ápolására (szobahő, fürösztés, öltöztetés stb.). Folyamatosan ellen-őrzik a csecsemő testi és pszichoszociális fejlődését. Elvégzik a szűrővizsgálatokat, megadják a védőoltásokat. Figyelemmel kísérik a rachitisprevenciót, ellenőrzik a D-vitamin folyamatos adását. Az ún. veszélyeztetett csecsemőket külön nyilvántartják, fokozott figyelemmel kísérik, gondozzák.

A gyermekorvosi preventív tevékenység különös feladata az otthon szülésből született újszülöttek ellátása. Annak ellenére, hogy az egészségügyi ellátásban élenjáró országokban is egyre inkább arra törekszenek, hogy a terhes anyák intézetben szüljenek, az otthon született újszülöttek ellátásával számolni kell. Az egészségügyi szolgálatnak – háziorvosoknak és védőnőknek – tudniuk kell az újszülöttellátás feladatait, és csak ezek ismeretében és az ellátáshoz szükséges egyéb feltételek birtokában szabad vállalni ezt a speciális, nem kis veszéllyel járó feladatot.

Szakgondozás. Ez az ellátási forma a megelőző gyermekgyógyászat sajátos területe. Speciális szakismeretet, felszerelést és nagy tapasztalatot igényel. Ebből adódóan általában a jó hatásfokkal működő szakgondozók nagyobb fekvőbeteg-intézetekben – egyetemi klinikákon, megyei kórházakban – tevékenykednek.

A szakgondozók feladata az idült betegségben szenvedő gyermekek szakkonzultációja, ellátásuk irányítása. Nem helyes, ha a szakgondozó átveszi az alapellátást végző orvos feladatát. A két szolgálat összehangolt munkája hozhat csak jó eredményt. A szakgondozottak 60%-a egész életére, 40%-a átmeneti gondozásra szorul. Meg kell említeni, hogy az egyre javuló egészségügyi ellátás eredményeként még az igen súlyos idült betegek közül is 80% megérheti a felnőttkort.

A szakgondozás főbb területei:

allergológia,

anyagcsere-betegségek,

endokrinológia

diabetes,

gasztroenterológia,

genetika,

immunológia,

kardiológia,

koraszülött-utógondozás,

nefrológia,

neurológia,

onkohematológia,

pszichiátria,

pszichológia,

pulmonológia,

reumatológia.