Ugrás a tartalomhoz

Az orvosi élettan tankönyve

Attila, Fonyó (2011)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

18. fejezet - A vizeletelvezető rendszer működése: vizelettárolás (kontinencia) és vizeletürítés

18. fejezet - A vizeletelvezető rendszer működése: vizelettárolás (kontinencia) és vizeletürítés

A folyamatosan képződő vizelet a gyűjtőcsatornákból a vesekelyhekbe, onnan a vesemedencébe (pyelon vagy pelvis renalis) áramlik. A vizeletet a vesemedencéből a hólyagba az ureter vezeti el. A vesekelyheket, vesemedencét és uretert közös néven felső húgyutaknak nevezzük. A vizelet a húgyhólyagban gyűlik össze, ahonnan az urethrán keresztül hagyja el a szervezetet. A hólyag (vesica urinaria) és a húgycső (urethra) alkotja az alsó húgyutakat. A vizelet tárolásának képessége a kontinencia: az alsó húgyutak funkciója a kontinencia és a vizeletürítés (vizelés, mictio) biztosítása. A kontinenciához és a vizeletürítéshez az alsó húgyutak mellett egy sor harántcsíkolt izom, a gát- és hasizmok járulnak hozzá. Felnőttek hólyagjában átlagosan néhány száz (maximum 500) ml vizelet tárolódik; emberben a hólyag a húgycsövön keresztül egyetlen vizelési aktusban ürül ki.

Az egész vizeletelvezető rendszert, a vesekelyhektől a húgycső külső nyílásáig különleges nyálkahártya (urothelium) béleli; ez ép körülmények között a vizelet minden alkotórésze számára, beleértve a vizet is, átjárhatatlan. Ennek következtében ezen a szakaszon sem szekrécióval, sem felszívással nem kell számolnunk.

Minthogy a felső és az alsó húgyutak funkciója eltérő, érthető, hogy az azokat felépítő simaizomzat működése és szabályozása is jelentősen különbözik. Ezen kívül mind anatómiailag, mind működésében jelentős különbség van a férfi és a női urethra között.

Mind a tárolást, mind a vizeletürítést a központi idegrendszer szabályozza. Az idegrendszer különböző szintjei, az agykéreg, hypothalamus, híd, gerincvelő és az autonóm idegrendszer szimpatikus és paraszimpatikus tagozata együttesen és összehangoltan vesznek részt a kontinencia és a vizeletürítés szabályozásában.

A vizelet elvezetésének bármely akadálya (pl. vesekő okozta elzáródás, a prostata jóindulatú adenomája, koordinációs zavar) kóros vizeletretentióval jár. A retentio fájdalmas, és ha hosszú ideig áll fent, súlyos és végső soron életveszélyes állapotot jelenthet.

A felső húgyutak: a vesemedence és az ureter működése

A vesekelyhek, a vesemedence, az ureteropelvicalis junkció, az ureter és az ureterovesicalis junkció funkcionális egységet alkot. A felsorolt struktúrák izomrétegét egyegységes simaizomsejtek képezik, ezekre a miogén aktivitás jellemző. A vesekelyhek és vesemedence aktuális térfogata egyrészt a vizelet képződési ütemétől, másrészt az ureterben továbbított vizelettérfogattól függ.

Az ureterperisztaltika

Az átlagos vizeletképződés 0,5-2,0 ml/min. Ilyen intenzitás mellett az áramlás a vesemedencéből a hólyagba szakaszos („bolus áramlás”). A vizeletet az ureter ritmikus perisztaltikus összehúzódásai továbbítják (ureterperisztaltika). A vesekelyhek és a vesemedence ritmusgenerátor (pacemaker) aktivitása ritmikus depolarizációs hullámokat és kontrakciókat hoz létre: a perisztaltikus hullámok distalis irányba a hólyagig terjednek. Emberben a pacemaker régió a vesekelyhek és a vesemedence határán fekszik.

A felső húgyutak simaizomsejtjei az összekötő nexusok következtében funkcionális syncytiumot képeznek; a vesemedence és az ureter határán lévő ureteropelvicalis junkció „megszűri” a depolarizációs hullámokat, és az ureterre való továbbterjedésük számára funkcionális akadályt képez. Ezen részleges akadály miatt az ureter-összehúzódások frekvenciája (percenként 2-6 perisztaltika) valamivel kisebb, mint a vesemedencében jelentkező frekvencia (ureteropelvicalis blokk). Két kontrakciós hullám között a simaizom ellazul (az ureter petyhüdt). A vesemedence kontrakciója ezután megtölti a felső ureter egy rövid szakaszát. Az ureter kontrakciós hulláma lefelé terjed, az összehúzódott szakaszon a nyugalmi 0-5 vízcm nyomás 20-80 vízcm értékre növekszik. A nyomásfokozódás és a lumen elzáródása a hólyag felé továbbít egy „vizeletporció”-t (bolus). (Bolus az élettanban általában egy adott, gyorsan továbbított folyadékmennyiség.) Egy-egy vesemedence-összehúzódás 0,1-0,3 ml vizeletet juttat az ureterbe. A perisztaltika az ureterovesicalis junkciónál elhal.

A kontrakciós hullám terjedési sebessége 2-6 cm/s között van. Felnőtt emberben az ureter hossza 24-30 cm, így egy perisztaltikus hullám 4-15 s alatt jut el a pelvistől a hólyagig.

Ép viszonyok között a telődő hólyagon belül a nyomás folyamatosan alacsony (l. alább), és a vizelet áramlása a hólyagba nem ütközik akadályba. Az ureter az ureterovesicalis junkciónál ferdén fúrja át a hólyagfalat, és a hólyagizomzat tónusa megakadályozza a vizelet visszaáramlását az ureterbe.

Ha a diuresis növekszik, a vesemedence és az ureter közötti vezetési blokk fokozatosan megszűnik, és végül minden egyes depolarizációs hullám áttevődik a vesemedencéről az ureterre; az ureterperisztaltika frekvenciája megnő. Az egyes bolusok térfogata is nagyobb lesz. Nagyon nagy vizeletáramlás mellett az ureter lumene a kontrakciós hullám területén sem záródik el, és a vizelet folyamatosan áramlik a hólyag felé. Extrém nagy vizeletképződés esetén az ureter nem képes az egész vizeletmennyiséget továbbítani, és kitágul.

Az ureter beidegzése

Az ureter beidegzés nélkül is képes vizelettovábbító funkcióját teljesíteni, a transzplantált ureter is működőképes. Az autonóm idegrendszeri beidegzés azonban befolyásolja az ureter működését: a szimpatikus posztganglionáris végződésekből felszabaduló noradrenalin α1-receptorokon keresztül fokozza a simaizomsejtek tónusát. Ennek az a jelentősége, hogy a nyomásemelkedések időszakában az ureter ellenáll a deformálódásnak.

Az ureter simaizomzatán az α1-receptorok mellett β2-adrenerg receptorok is vannak. Ha az α1-receptorokat farmakológiailag kikapcsoljuk, a noradrenalin gátolja az összehúzódást. A β2-receptorok élettani szerepe még nem ismert.

Az alsó húgyutak: a húgyhólyag és az urethra működése

Az első életévek folyamán (de az intrauterin fejlődés alatt is) a vizelet a hólyagban tárolódik, és ha a hólyagtelődés/belső nyomás elér egy bizonyos mértéket, a hólyag reflexesen kiürül. A kontinencia, a vizelet visszatartásának képessége az első egy-két életévet követően alakul ki; a vizeletürítés egy adott hólyagnyomást elérve nem indul automatikusan, csak bizonyos egyéb feltételek teljesülése esetén. A kontinencia a társadalmi beilleszkedés alapvető feltételei közé tartozik. Az ehhez szükséges összetett idegrendszeri integráció azonban sérülékeny. Az Egyesült Államokban végzett felmérések alapján ott mintegy 12–15 millió azoknak a száma, akikben az alsó húgyutak koordinációs zavara, inkontinencia áll fenn.

Az alsó húgyutak összehangolt működése biztosítja, hogy a vizelet a lehető legkisebb hólyagnyomás mellett tárolódjék, a hólyagkimenet két vizeletürítés között biztosan zárjon, végül a vizelet kis hidrodinamikai ellenállással szemben a lehető legkisebb nyomással legyen kiüríthető. Ezeket a feltételeket 1. a tágulékony (nagy compliance-szel rendelkező) viszkoelasztikus szöveti szerkezet, 2. az izom-összehúzódást és ellazulást szolgáló kettős idegi ellátás, végül 3. a többszintű, gyakran reciprok működésű központi koordináció biztosítja.

A húgyhólyag szerkezete és beidegzése

Az alsó húgyutak a hólyagból (vesica urinaria) és a húgycsőből (urethra) állnak. A hólyag izmos falú üreges szerv, amely anatómiai és funkcionális szempontból több részre oszlik: ezek a felső detrusor vesicae (detrusorizomzat), a hólyagkimenet közelében elhelyezkedő trigonum – itt fúrja át ferdén a két ureter a hólyagfalat – és a trigonum alatt a hólyagnyak, amely az urethrában folytatódik (18-1. ábra). A hólyagnyak és az urethra kezdeti szakaszának simaizmai körkörös lefutásúak: ezek az izomsejtek képezik a belső urethrasphinctert, amely férfiakban jobban, nőkben kevésbé fejlett. A zárást szolgáló legalsó struktúra, a külső urethrasphincter vázizomrostokból áll (l. alább).

Az alsó húgyutak simaizmainak normális körülmények között nincs, vagy csak alig van spontán aktivitása, összehúzódásuk (valamint ellazulásuk) beidegzésüktől függ (18-2. ábra). A detrusorizomzat aktiváló beidegzését paraszimpatikus postganglionaris axonok szolgáltatják: a praeganglionaris axonok a gerincvelő S.2.–S.4. sacralis szegmentumaiból erednek, és a plexus pelvicuson keresztül érik el a hólyagot. Az átcsatolódás a medencei paraszimpatikus ganglionokban van; a synapticus áttevődést szimpatikus efferensek α2-receptorokon keresztül szabályozzák. A paraszimpatikus beidegzés legnagyobb részében kolinerg. A simaizomsejteken muszkarinos receptorok vannak, amelyek a detrusorizomzat összehúzódását közvetítik. A paraszimpatikus végződésekből mint ingerlő hatású kotranszmitter, ATP is felszabadul. Az izomzatnak szimpatikus beidegzése is van (Th.10.–L.2.): a noradrenerg axonok β2- és β3-receptorok közvetítésével ellazulást közvetítenek (emberben a β3-receptorok tűnnek jelentősebbnek).

18-1. ábra. Az alsó húgyutak vázlata

18-2. ábra. Az alsó húgyutak beidegzése . m-ACh-R: muszkarinos ACh-receptor a detrusor-simaizmon; n-ACh-R: nikotinos ACh-receptor a külső urethralis sphincter vázizmon; α1-R: noradrenerg α1-receptor a belső urethrasphincteren (simaizom); β2-R és β3-R: noradrenerg β2- és β3-receptor a detrusor-simaizmon

Nyomásváltozások a hólyagban

Az ép hólyag nagy mennyiségű vizeletet tud úgy befogadni, hogy közben a benne lévő nyomás csak minimális mértékben fokozódik. A hólyagcompliance (ΔV/ΔP) – adott határok között – nagy.

Az orvosi gyakorlatban a retrogád úton feltöltött hólyag nyomásváltozásait mérik. A hólyagot a húgycsövön keresztül felvezetett katéteren keresztül fokozatosan töltik fel folyadékkal, és a hólyagon belüli (intravesicalis) nyomást a hólyagtérfogattal szemben ábrázolják (cisztometrogram,18-3. ábra). Lassú feltöltéssel (10-20 ml/min) a görbének négy szakasza különböztethető meg. Kezdetben a nyomás kismértékben növekszik (I. szakasz, ez a beavatkozás műterméke). Ezt követi egy vízszintes „plató fázis” (II. szakasz): ebben a szakaszban 100 ml térfogatnövekedés 3-6 vízcm-rel növeli a nyomást. (Esetlegesen gyorsabb feltöltésnél a miogén válasz miatt a nyomás meredekebben emelkedik.) A természetes, ureterek felöli (orthograd) telődésnél a nyomásemelkedés a II. szakaszban még kisebb. Az intravesicalis nyomás kvázi állandósága részben a hólyagfal (simaizomzat és kötőszövet) viszkoelasztikus tulajdonságainak, részben azonban a detrusorizomzat gátló beidegzésének következménye (l. alább).

A hólyag telődésének egy adott szakaszán a viszkoelasztikus tulajdonságok kimerülnek. További telődésre a nyomás meredeken emelkedik (III. szakasz). Ebben a szakaszban az afferens végződések ingerületleadási frekvenciája fokozódik, vizelési inger jelentkezik (l. alább). Normális viszonyok között ebben a szakaszban indul meg a vizeletürítés. Amennyiben a III. szakaszban nincs lehetőség a vizelet kiürítésére, a további nyomásemelkedés nagyon meredek (IV. szakasz), többnyire fájdalom és sürgető vizelési kényszer kíséri, ami vagy akaratlagos, vagy reflexes vizeletürítésbe megy át.

A hólyagtelődés során bekövetkező változásokat (térfogat és nyomás) emberben a bekövetkező szubjektív érzésekkel, állatkísérletekben pedig az afferens idegek elektromos válaszaival állíthatjuk párhuzamba. Bár az afferens/szenzoros válasz nem a hólyagtérfogattal, hanem a hólyagnyomással mutat összefüggést, az alábbiakban nem a nyomást, hanem az érzetet kiváltó hólyagtérfogatot adjuk meg. Kezdetben, amikor a hólyag térfogata 250-300 ml, bizonytalan, erősödő és csillapodó érzetek lépnek fel. Később a teltségérzet állandósul, és 400-450 ml térfogatnál erős vizelési inger jelentkezik. Még nagyobb hólyagtérfogatnál kényelmetlen érzés, és végül 5-600 ml térfogat felett fájdalom lép fel.

18-3. ábra . Normális emberi cisztometrogram [feltöltéses (retrogád) cisztometria]

A feszülés érzékelése

Mind a kontinencia, mind a vizeletürítés a hólyagfal feszülésének a központokba befutó afferens jelzéseitől függ. A hólyagfalban lévő mechanoreceptorok többnyire szabad idegvégződések, amelyeknek myelinizált Aδ-axonjai a nervus pelvicusszal futnak be a sacralis gerincvelőbe. A cisztometriás mérések szerint a vizsgált személy akkor jelzi a feszülést, ha a hólyagban a nyomás eléri a 4–12 vízcm értéket. A befutó impulzusok frekvenciája a hólyagfal feszülésével arányosan növekszik.

A hólyagfal mechanoreceptorainak aktiválása nélkülözhetetlen a vizeletürítés megindításához és fenntartásához (l. alább). Ha az afferens impulzusok érkezése akár a hátsó gyökök átmetszése, akár megbetegedése miatt megszakad, vizeletretenció következik be.

Az Aδ-afferensek mellett C típusú velőtlen rostok is találhatók a hólyagfalban. Ezek az érző neuronok valószínűleg P-anyag (SP) vagy hasonló tachikinintranszmitterekkel működnek. Nagyon erős, fájdalmat okozó mechanikus ingerek (pl. a hólyag túlfeszítése) hatására a szenzoros receptorból felszabaduló transzmitter fokozza az erek permeabilitását, és simaizom-kontrakciót okoz. Ezzel a mechanizmussal a túlfeszítés és más fájdalmas ingerek a hólyagban gyulladásos reakciót váltanak ki.

Az urethra működése

A jól működő urethra fő funkciója mindkét nemben a kontinencia fenntartása, annak megakadályozása, hogy a vizelet elcsurogjon a hólyagból (záró funkció). Ennek megfelelően az urethra sima- és harántcsíkolt izomelemei tónusos összehúzódásban vannak, az urethrán belüli nyomás magasabb, mint az intravesicalis nyomás, és ez megakadályozza a vizelet akarattól független elfolyását (emberben a legmagasabb mért nyomásérték elérheti a 120 vízcentimétert). A jól záró urethra ellenáll azoknak az intraabdominalis nyomásemelkedéseknek is, amelyek köhögéskor, tüsszentéskor vagy nevetéskor rátevődnek a húgyhólyagra (ellenkező esetben inkontinencia alakul ki). Az urethrán keresztül ürül a vizelet a szabadba (vezető funkció), ezalatt az urethra izomzata ellazul. Férfiban az urethrán keresztül ürül az ondó a külvilágba (genitalis funkció).

A férfi és a női urethra anatómiája különbözik. Férfiban a prostata körülveszi az urethra középső szakaszát (a megnagyobbodott prostata gyakran akadálya a hólyag kiürítésének, és ennek súlyos következményei lehetnek).

A kontinencia fenntartásában a leírásra kerülő izmokon kívül lényeges szerepe van a hólyagnyak és az urethra körüli struktúráknak (férfiban a prostata, nőben a vagina, a medencefenék izmai és fasciái), amelyek korrekt pozícióban tartják az alsó húgyutakat.

Az urethra simaizomelemei és beidegzésük

A hólyag kimenetének (hólyagnyak) körkörös simaizomzata mind férfiban, mind nőben az urethra simaizomzatába megy át. Az urethra falában már mind hosszanti, mind körkörös izomnyalábok találhatók (belső urethrasphincter). A simaizomzatnak miogén tónusa van, továbbá kettős, constrictor és ellazító beidegzésben részesül. A szimpatikus noradrenerg beidegzés közvetíti a constrictor impulzusokat (α1-receptorok), míg az anatómiailag nem azonosított nitroxiderg beidegzés ellazítja az izmokat. Az izmok tónusa a tárolási és az ürítési szakaszokban változik (18-4. ábra). Férfiban az ondó hólyagba jutását (retrográd ejakuláció) a hosszanti simaizmok akadályozzák meg (ezek műtéti sérülése esetén a sperma a hólyagba jut).

18-4. ábra . A vizelettárolás és -ürítés alatti változások . Craggs. M, McFarlane, J. Exp. Physiol. (1999): 84. köt. 151. old. Alapján. Bal oldalon a tárolási, jobb oldalon a vizeletürítési fázis jellemzői láthatók. Az egyes regisztrátumok (felülről lefelé): az urethrán belüli nyomás, a külső sphincterizom elektromiográfiás regisztrátuma (n. pudendus akciós potenciálok), a hólyagon belüli nyomás, végül a vizeletürítési ráta

Az urethra harántcsíkolt izomzata

Az urethra simaizomzatát patkó alakban harántcsíkolt izomrostok veszik körül (külső urethrasphincter); a patkó nyitott részében simaizomrostok vannak. A harántcsíkolt izomrostokat gerincvelői kolinerg szomatomotor rostok idegzik be: a motoros neuronok a sacralis S.2.–S.3. szegmentumokban helyezkednek el. (Ezen motoros neuronok együttesét emberben mint Onuf-féle magot is említik.) A harántcsíkolt izomrostok jelentős szerepet játszanak a kontinencia fenntartásában. Az intraabdominalis nyomás emelkedése esetén az izomrostok reflexesen összehúzódnak. A vizelési aktust közvetlenül megelőzően az izomtónus csökken (l. a 18-4. ábrát). A külső urethrasphincter szorosan együttműködik a medencefenék harántcsíkolt izomzatával, a gátizmokkal. Többen az urethra- és a gátizmokat együttesen nevezik külső urethrasphincternek.

A kontinencia fenntartásának idegi tényezői

A hólyag kontinenciája (vizelettároló képesség) több tényezőn alapul.

  • A telődés II. szakaszában a nagy térfogatnövekedés csak minimális nyomásváltozással jár. A nagy compliance (ΔV/ΔP, l. a 8. és 9. fejezetet) a hólyagfal viszkoelasztikus tulajdonságaira vezethető vissza.

  • A detrusorizomzat a gátló beidegzés következtében ellazul.

  • A telődés alatt a hólyag levezető szakasza, a belső és a külső sphincter összehúzódik, és ezzel zárja a külvilág felé vezető utat.

A kontinencia fenntartásában szereplő efferens idegi pályákat a telődés alatt az Aδ-afferensek ingerlése reflexesen aktiválja, de ezeket a pályákat a központi idegrendszer felső szintjei is működésbe hozhatják.

A nagy compliance kialakításábanaszimpatikus aktivitás reflexes fokozódását is felelősnek tartjuk; a noradrenerg aktiválás (β2- és β3-receptorokon keresztül) gátolja a detrusorizomzat tónusát. A detrusorizomzat gátlásának egy lehetséges további oka az izomzatot beidegző paraszimpatikus neuronok praesynapticus gátlása a ganglionáris átkapcsolódásnál (l. a 18-2. ábrát).

A szimpatikus összeköttetés megszakadása csökkenti a hólyag compliance-ét és a hólyag kapacitását. Sympathectomia után, az ép beidegzésű hólyaggal összehasonlítva, a hólyagtelődés szakaszában nagyobb fekvenciával és amplitúdóval jelennek meg hólyag-összehúzódások.

A hólyagtelődés folyamán a vizeletürítést gátolja a hólyagnyak és a proximalis urethra körkörös simaizomzatának, a harántcsíkolt izomból álló külső sphincternek, továbbá a gátizomzat egy részének kontrakciója. A külső sphincter hólyagtelődéssel párhuzamos reflexes aktiválódását emberben elektromiográfiával lehet kimutatni: az izmok elektromos aktivitásának frekvenciája a telődéssel fokozódik. Előrehaladó telődésnél a gátizomzat tónusa is fokozódik (kontinenciareflex).

A telődés szakaszában a kontinencia a hídbeli neuroncsoportokban integrálódik, de ezek a „központok” többszörös felsőbb (suprapontin) kontroll alatt állnak.

A vizeletürítés efferens pályái

A vizeletürítés, akár akaratlagos, akár reflexes, a kontinencia tükörképe: a detrusorizomzat kontrakcióját a hólyagnyak nyílása és a proximalis urethra ellazulása kíséri. Ezeket a simaizmokat az autonóm idegrendszer idegzi be. Ezen kívül a szomatomotoros beidegzésű harántcsíkolt izmok, a külső urethrasphincter és a gátizmok ellazulnak.

A vizeletürítési folyamat simaizom-ellazulással kezdődik. Még mielőtt a hólyagban a nyomás nőne, a hólyagnyak és a proximalis urethra ellazul: az ellazulásért nagy valószínűséggel a nitroxiderg efferens neuronok felelősek. Ezzel csökken az urethra hidrodinamikai ellenállása, és viszonylag kismérvű nyomásemelkedés a hólyagban elégséges a tartalom teljes kiürítéséhez. Ha azonban a vizelet szabad elfolyásának útjában valamilyen akadály van (pl. a prostata megnagyobbodása), akkor a teljes ürüléshez lényegesen nagyobb hólyagnyomás-emelkedés szükséges, és ennek a hólyagfal szerkezetét érintő kóros másodlagos következményei vannak.

A hólyag kiürítéséhez a detrusorizomzat összehúzódása szükséges: az összehúzódást paraszimpatikus kolinerg rostok közvetítik, közben a hólyagon belüli nyomás emelkedik. A paraszimpatikus idegvégződésekből felszabaduló kotranszmitterek, ATP (P2x-purinerg-receptor) és P-anyag (tachikininreceptor) hozzájárulhatnak a detrusorizomzat összehúzódásához; emberben, úgy tűnik, a kolinerg beidegzésnek van elsőrendű fontossága.

Ezzel egyidejűen centrálisan gátlódnak az urethra külső (harántcsíkolt) záróizomzatát beidegző szomatomotor neuronok, továbbá mindazok a szimpatikus efferensek, amelyek aktivitása normálisan ellazítja a hólyagizomzatot, és amelyek így hozzájárulnak a kontinenciához. Ha (emberben) a megkezdett vizeletürítés folyamán akaratlagos kísérlet történik a vizeletürítés megszakítására, az egyidejű elektromiográfia jelzi a harántcsíkolt izomzathoz menő akciós potenciálok azonnali fokozódását.

A vizeletürítési aktus során a hólyag-összehúzódás és sphincterellazulás mellett a gátizomzat ellazul, a hasizomzat összehúzódik és időszakonként (extrém vizelési erőfeszítés esetén) a kilégzőizmok aktiválódnak. A hólyagon belüli nyomás emelkedése hiányában az akaratlagosan kezdeményezett vizeletürítés a hasizmok összehúzódásával jár; ezzel a hólyagon belüli nyomás fokozódik, és a hólyag reflexesen kiürül.

A hólyag kiürítésében alapvetően fontos a hólyag Aδ-mechanoreceptoraiból kiinduló afferensek folyamatos ingerületleadása. A hólyagizomzat összehúzódása a hólyagon belüli nyomás fokozásával ingerli az Aδ-mechanoreceptor-végződéseket, és pozitív visszacsatolással segíti elő a hólyagürítési folyamatot. Afferens visszacsatolás hiányában nemcsak a reflex-, hanem az akaratlagos vizeletürítés is lehetetlenné válik.

A férfi és a női vizeletelvezető rendszer anatómiai különbségei miatt a két nemben eltérnek a vizeletürítés egyes paraméterei. A férfiakban a normális vizeletürítési nyomás 50-80 vízcm, nőkben 30-60 vízcm között mozog. A maximális vizeletáramlás férfiban 25 ml/s, míg nőkben 30 ml/s (nőkben a rövidebb urethra és a kisebb urethra-ellenállás miatt magasabb az érték). Ezeket a paramétereket a vizeletürítési problémák diagnosztikája részeként az urodinamiás laboratóriumokban határozzák meg.

A vizelettárolás (kontinencia) és a vizeletürítés központi koordinációja

A kontinencia, valamint a vizeletürítés központi integrációjában a gerincvelőben és a hídban lévő neuroncsoportok („központok”) játszanak szerepet, amelyeket mechanoreceptor afferensek aktiválnak. Sértetlen, normálisan működő integráció esetén a hólyagból származó afferensek a híd „vizelési központ”-jait is elérik, és a rostralis híd Barrington-féle areájában csatolódnak át (spino-bulbospinalis vizelési reflex). Ezen hosszú pálya létére kísérletes sértések, emberi sérülések következményei, továbbá a hólyagafferensek ingerlésével kiváltott reflexek hosszú latenciaideje alapján lehet következtetni. A hídbeli centrum a felső szintekről jövő impulzusok, továbbá a hólyagból jövő mechanoreceptor-afferentáció alapján „mérlegeli”, hogy vizeletürítést kezdeményez, vagy elnyomja a vizeletürítési reflexet. A külső urethrasphincter ellazítása teljesen a hídbeli koordinációtól függ, a gerincvelői koordinációs szint kizárólag reflexes összehúzódást képes kezdeményezni.

A gerincvelő sacralis szegmentumai fölötti harántlaesiót követően az akaratlagos szabályozás lehetősége véglegesen megszűnik, továbbá több hónapra elvész a vizeletürítési reflex is (a hólyagteltséget nem követi automatikus koordinált vizeletürítés). A vizelési reflex megszűnése a bekövetkezett „spinalis shock” állapotát jelzi. Az állapotot teljes időleges areflexia jellemzi, és a vizeletürítési reflex megszűnése az areflexia része. A vizelési reflex a sérülést követően csak több hónap múlva tér vissza. Spinalis emberben (vagy állatban) az afferensek a gerincvelői szinten csatolódnak az előzőekben említett autonóm és szomatomotor efferensekre.

A reflex visszatéréséből következtették – mai tudásunk szerint tévesen –, hogy a reflexközpont ép körülmények mellett a gerincvelő lumbalis és sacralis szegmentumaiban helyezkedik el. A jelenlegi (bár nem általánosan elfogadott) álláspont szerint a sérülés alatti gerincvelői szegmentumokban a reflex több hónap alatt átszerveződik, és a reflexes vizeletürítés visszatérése az átszerveződött reflex megjelenésének következménye.

A hólyagból jövő Aδ-afferensek ingerülete reflexesen aktiválja a külső urethrasphinctert beidegző sacralis motoros neuronokat, azonban ezt a gerincvelői reflexet „felülírja” a hídbeli vizelési központ, és ennek következtében lazulhat el a külső sphincter a vizeletürítés során. Ha a gerincvelő folyamatossága a sacralis szegmentumok és a híd között megszakad, a „detrusor-sphincter dyssynergia” néven ismert állapot következik be, amelyben a detrusorizom összehúzódása ellenére lehetetlen a vizelet kiürítése.

Az első 1-2 életévet követően a vizeletürítési reflex megindításához a felsőbb központi idegrendszeri struktúrák „engedélye” szükséges. Ezek a magasabb szintek egy ideig gátolni képesek a vizeletürítést. A vizelés akaratlagos megindításához – továbbá a vizeletürítési reflex gátlásához – szükséges, hogy a frontalis kéreg, a hypothalamus egyes magcsoportjai és a kisagy paralobulusának összeköttetése a híd és a sacralis gerincvelő neuronjaival ép legyen. Az előagy hosszú ideig képes gátolni a vizeletürítési késztetést. Az előagy továbbá fokozhatja is a hólyagon belüli nyomást, és ezzel vizeletürítési késztetést is előidézhet: emberben ezeket a hatásokat különböző pszichés tényezők hozhatják létre.