Ugrás a tartalomhoz

Bevezetés a neuropszichológiába

János, Kállai, István, Bende, Kázmér, Karádi, Mihály, Racsmány (2008)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

10.5. Az afáziás tünetek klasszikus osztályozása

10.5. Az afáziás tünetek klasszikus osztályozása

Az alábbi, tünetek szerinti osztályozás tanulmányozása előtt szeretnénk felhívni a figyelmet, hogy az afáziák osztályozása nem egyszerű, de nem is reménytelen feladat, a kérdés azonban az, hogy van-e értelme vagy praktikus oka ilyen sokszínű egyéni variációt mutató szindrómacsoport tagjait izolálni egymástól. A nyelvi zavarok az individuum által alkalmazott szimbolizációs mechanizmusok és kifejezési formák meghatározott egyedi fejlődési szekvenciáit hordozzák. Ahány afázia, annyi egyéni változat. Az afáziát tehát mindig az afáziás beteg felől kell megközelítenünk. Fel kell tárni nyelvi fejlődésének fontosabb állomásait, és a lehetőségek között megérteni premorbid nyelvhasználatának sajátosságait (Kertesz, 1979). További fontos moduláló faktorok: a beteg többnyelvűsége, a nem, az életkor, a foglakozás és a kézhasználati preferencia sajátosságai (Osmanné-Sági, 1986). Az afázia sokszínűsége nem teszi lehetővé a sablonos megközelítést. Ugyanakkor a nyelvi rendszer általános ismerete nélkül sem érthető meg az afázia igazi természete. (A kategorizáció részletes kifejtését l. Osman-Sági, 1991 munkájában.)

Broca-afázia (expresszív vagy motoros afázia)

Tünetek: az artikulált beszéd zavara,mondatként használt mondatrészek, elakadás, szótalálási nehézség, lassú beszéd, raghiány, elhagyott toldalékok, monoton intonáció. „Távirati stílusban” beszél: ragok, névelő, kö-tőszó nélkül. A beszéd prozódiája elvész, mintha idegen akcentustusban beszélne. A beszédben artikulációs hibák, torz hangalakok (fonemikus dezintegráció, kortikális dysarthria) megjelenése. Nehéz beszédindítás. Szókezdésben adott segítség kimondhatóvá teszi a szavakat. A hallott beszéd utánmondására nem képesek. Az emocionális beszéd (indulatszavak használata) és az automatikus beszédsorok (hónapok nevei, kedvenc labdarúgó csapat összeállítási névsora) kifejezése nagyrészt épen marad. Teljes beszédképtelenség is előfordul. Szóembólia is kialakulhat: a beteg egy-egy értelmes vagy saját maga által gyártott szavat ismétel. Az ismételt szó esetenként a trauma pillanatában használt szó perszeverációja. Például lovaglás közben elszenvedett traumát követően folyamatosan ismételgetett „gyí-gyí” buzdítás (Jackson, 1866, idézi Péter, 1991). Alapvetően a Broca-afáziás beteg a frázisok használatán túlmenően mind a belső, mind az expresszív beszéd tekintetében nem tudja pontosan megfogalmazni érzéseit és gondolatait, ugyanakkor a gesztus, mimika, pantomimika, a prozódia esetenként némileg pótolja az absztrakt artikuláció hiányosságait (hiperprozódia). Az egyszerű nyelvi üzenetek megértése általában nem jelent nehézséget. A bonyolultabb szövegek, hosszabb összetett mondatok megértése esetén a beszédértésben is nehézségek mutatkoznak, ami megnehezíti az összetettebb intellektuális feladatok megoldását. Mindezek figyelembevételével az mondhatjuk, hogy a beszédprodukció zavara ellenére viszonylag ép beszédértő képességet találunk.

Deficit: beszédtervező és produkáló rendszer zavara.

Lézió helye: domináns félteke frontális lebenyének laterális kérge az insula felett (Br. 44,45). A szubkortikális állomány károsodása is gyakori, elsősorban az arteria carotis interna és az arteria cerebri media elzáródása okozza.

Wernicke-afázia (szenzoros afázia)

Tünetek: A beteg hangosan, folyamatosan, grammatikailag tisztán megfelelő artikulációval és nagy elszántsággal, néha szinte leállíthatatlanul beszél (logorrea). Prozódiája tiszta. A beszéd azonban tartalmilag nincs megkomponálva. A mondandó értelme helyenként következetlen, mert felcseréli a funkciók szerint egymáshoz közel álló szavakat, pl. villa-kanál, ajtó-ablak (parafázia), más esetben a hangalakban hasonló szavakat cseréli fel, pl. kor-sor, bor-por. Emiatt esetenként csaknem érthetetlenné válik a beszéd (zsargonafázia). Sőt néha teljesen értelmetlen szavakat is kreál (neologizmák). A Wernicke-afáziában a beszéd megértésének zavara az alapvető tünet. A megértés azonban hullámzó és szituációfüggő. Mivel a prozódia ép, a kontextus és a kifejezési mód sokat segít a jelentés azonosításában. A szavak tartalmi telítettsége és az általuk mozgósított asszociációk száma is csökken. A tartalmi elem az előhívásban elveszíti mozgósító erejét, az asszociációkban esetlegesség mutatkozik. Egyszerű feladatokban is elbizonytalanodik. Noha a saját testének megérintésével kapcsolatos irányított feladatban a feladat szövegét pontosan felidézi, de a szekvenciák végrehajtásában perszeverációk zavarják a szavak jelentésének megértését. Tárgy és képek megnevezésével kapcsolatos hibák jellemzik. Az olvasási képesség nem minden esetben károsodik. Amennyiben a megértési zavar csak a hallott beszédre vonatkozik, de nem vonatkozik az olvasott szöveg megértésére „szósüketségről” beszélünk. Motoros zavarok hiányában az íráskép megtartott, de a beszédben előforduló parafáziák és neologizmusok gyakran bukkannak fel benne. Fonemikus, morfológiai és szemantikai eredetű tévedések és cserék, parafáziák mutatkoznak. Súlyosabb esetekben hiányzik a deficittel kapcsolatos tudatosság (anosognózia). A beteg nem tudja a szociális normáknak megfelelően irányítani a viselkedését (inadekvát). Mivel beszédmegértési zavarának nincs tudatában (anosognosia) sértődékenyé, gyanakvóvá válik, úgy gondolja, hogy mások nem akarják megérteni őt, nem tudják követni gondolatait. A beteg hangulata esetenként emelkedett, agresszív kitörések is megjelenek. A temporális lebeny sérülésére való tekintettel plégia, parézis vagy mozgászavar viszonylag ritka, ezzel szemben különösen a posterior irányú kiterjedés eredményeként látótérkiesések előfordulhatnak. A Wernicke-afázia a Broca-afáziához képes rosszabb prognózisú. Szegényes neurológiai tünetei miatt diagnosztikája fokozott figyelmet kíván. Idősebbek esetén demenciára, fiataloknál egyes tüneteiben szkizofrénia egyes megnyilvánulásaira hasonlít.

Deficit: a hangalakok reprezentációi részlegesen törlődtek, vagy nem tudja elérni azokat.

Lézió helye: atemporális lebeny felső agytekervényének mediális vagy a posterior része, gyakran az arteria cerebri media temporális lebeny felé tartó ágának elzáródása is okozhatja. Amennyiben a főág záródik el, a Brocka- és a Wernicke-területek egyaránt károsodnak, és így alakulhat ki a globális afázia.

Globális afázia

Tünetek: valamennyi nyelvi funkció súlyos zavara, minimális beszéd-produkció, korlátozott beszédértési képesség.

Deficit: nyelvi feldolgozás általános összeomlása.

Lézió helye: a Sylvius-árok környékére kiterjedő globális sérülés az agy asszociatív területein.

Amnesztikus (anómikus) afázia

Tünetek: A beszédet és az írást általános szótalálási nehézség jellemzi. A diszfunkció elfedése érdekében gyakran körülírja a keresett szót. Főleg személynevek és tárgyak nevei nem jutnak eszébe, elsősorban akaratlagos beszédprodukció esetén. A szó jelentése megvan, tudja milyen a keresett tárgy és mire használják, de a neve nem jut eszébe. A motoros afáziánál megismert sajátosságok itt is érvényesülnek. Automatizmusok esetén, sorprodukcióban, konvencionális kifejezésekben nehézség nélkül használja a korábban elfelejtett szavakat. Kifáradáskor, megosztott figyelmet igénylő, a munkamemóriát fokozottan terhelő feladatok esetén azonban fokozottan jelentkezik az afázia. Figyelmi koncentráció csökkenésekor, fáradság esetén normál beszédben is előfordul.

Deficit: hangalak és a jelentés reprezentációja szétválik, és nincs aktuális kapacitás azok összeillesztéséhez.

Lézió helye: gyrus anguláris és egyéb parietális lebenyt ért sérülések.

Vezetéses (kondukciós) afázia

Tünetek: Spontán beszéd fluens. A hallott beszéd megértése gyakran teljesen ép. Csak a bonyolultabb grammatikai szerkezetek okoznak nehézséget. A mindennapi kommunikációhoz szükséges konvencionális beszéd megtartott. A károsodást a beszédben megjelenő ismétlődő 4-5 szavas frázisok jelentik. Sok a fonémikus hiba. Hezitálás, szókeresés (parafráziák) artikulációs zavarok. Írása formailag ép, de sok hibát vét. Bár az írott szöveget megérti, hangosan nem tud olvasni.

Deficit: a hangalak-reprezentáció és beszédprodukció szétválása.

Lézió helye: Broca- és Wenicke-területeket összekötő asszociatív pályák léziója (fasciculus arcuatus), de Wernicke és supramarginális lézió egyidejű léziójakor is megjelenik.

Transzkortikális (extrasylvian területekhez kötött) motoros afázia

Tünetek: Ezeket a beszédzavarokat gyakran apraxia és motoros perszeverációk is kísérik, ami nehezíti az afáziavizsgálatot, de megragadható számos olyan tünet, mely elkülönítheti a tiszta Broca-afáziától. A spontán beszéd Broca-afáziára jellemzően töredezett, de gyakrabban jelennek meg elakadások. A beszédartikuláció viszonylag ép, de a beszéd megkezdése nagy nehézséget jelent, gyakran, fokozott erőfeszítést jelző gesztusokkal szinte karmesteri mozdulatok kísérik a beszédprodukciót. Rövid, egyszerű szerkezetű mondatokat használ. Gyakran jelennek meg perszeverációk. Mondatismétlés (beszédutánmondás) és beszédmegértés a szokványos beszélgetés szintjén nagyrészt megtartott, de hasonlóan a Broca-afáziásokhoz, a viszony-kommunikációt tartalmazó kifejezéseket (kívül-belül, mellett-mögött, kisebb-nagyobb) nem értik pontosan, automatikus szósorok felidézését szintén nehezen kezdik meg, de ha belekezdenek, jó eredménnyel folytatják. A hangos olvasás akadozik, helyenként teljesen elakad, de Broca-afáziásokhoz képest, mikor magukban olvasnak, sokkal jobban értik a szöveget. Írásuk grammatikai és alaki hibákkal terhelt.

Deficit: jelentésreprezentáció és a motoros beszédprodukció disszociációja.

Lézió helye: gyakran az arteria cerebri anterior elzáródását követőBroca-terület alatti fehérállomány sérülése, valamint a Broca-területhez csatlakozó anterior vagy superior helyzetű másodlagos frontális beszédzónák sérültek.

Transzkortikális szezoros afázia

Tünetek: A beszéd fluens. Gyakran üres verbalizmusok és a nyelvi leegyszerűsítés korai gyermeknyelvre emlékeztető megnyilvánulásai, parafáziák (l. részletesen Szépe, 1998) és a hallott szavak visszhangszerű utánzása (echolalia) jellemzi. A környezetben elhangzó szavak bekerülnek a beteg által mondott szövegbe, függetlenül attól, hogy illik-e a kifejezni szándékozott tartalomhoz, vagy sem. A Wernicke-afáziás beteggel szemben, aki az általa nem értett szöveget képtelen elismételni, a traszkortikális afáziában szenvedő a szövegértés jelentős károsodása ellenére is képes visszamondani a számára egyébként érthetetlen szöveget. Egyes tárgyak megnevezésekor érezhető hiányosságaikat nem igyekeznek körülírással megkerülni, hanem gyakran irreleváns szöveggel válaszolnak. Vezető tünet: a tárgyat sem név alapján kiválasztani, sem megnevezni nem tudják (szemantikus anómia), de ez előfordul Wernicke-afázásoknál is.

Deficit: felismeri ugyan az elhangzó szavakat, de a szójelentéshez való hozzáférés korlátozott.

Lézió helye: lézió a parietális és a temporális lebeny határán, valamint ezen régiók alatti fehérállomány főleg vaszkuláris eredetű sérülése.

11.1. táblázat - Egyszerűsített diagnosztikai kalauz

Afázia típus

Lézió beszéd

Spontán

Megértés

Ismétlés

Megnevezés

Broca motoros terület

Broca + primér

nem fluens

rossz

rossz

Wernicke

Wernicke-terület

fluens

rossz

rossz

rossz

Amnesztikus

parietális és a temporális lebeny különféle részei

fluens

rossz

Vezetéses, kondukciós

fasciculus arcuatus

fluens

rossz

Traszkortikális, motoros

bal anterior frontális lebeny, Broca-terület superior része

nem fluens

rossz

Traszkortikális, szenzoros

hátsó nyelvi területek

fluens

rossz

rossz

Globális

az egész domináns félteke

nem fluens

rossz

rossz

rossz