Ugrás a tartalomhoz

Belgyógyászati diagnosztika

Gyula, Petrányi (2009)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

A tápcsatorna gyakoribb betegségei

A tápcsatorna gyakoribb betegségei

Gastrooesophagealis reflux betegség (GERD)

A betegség lényege, hogy a gyomor- (ritkábban bél-) tartalom visszajut a nyelőcsőbe panaszokat és olykor morfológiai elváltozásokat okozva. A leggyakoribb tünet a gyomorégés és a savas felböfögés, de a betegség okozhat tartós köhögést, rekedtséget és kellemetlen szájízt is. A diagnózis az esetek többségében klinikai, azaz a tüneteken alapul, illetve „ex iuvanti- bus” diagnózis, azaz protonpumpagátló tesztet (PPI- tesztet) végezhetünk: a savtermelést hatékonyan csökkentő gyógyszer adása mellett figyeljük, hogy a betegségre jellemző panaszok megszűnnek-e? Kétséges esetben pH- vagy impedanciamérés végezhető.

A betegséget esetlegesen kísérő morfológiai elváltozásokat (reflux-oesophagitis, szövődmények) endo- szkóposan bizonyítjuk (5/1., 5/2. táblázat). Ezek egyike a Barrett-oesophagus, melynek felismerése car- cinomára hajlamosító sajátsága miatt fontos. A Bar- rett-oesophagusban a nyelőcsőre jellemző laphámot a cardia felett a gyomorra jellemző columnaris hám váltja fel, és ebben a hámban intestinalis metaplasia jelensége is kimutatható, ami praecancerosisos állapotnak számít. A betegség diagnózisa szövettani vizsgálathoz kötött, amelyhez anyagot az endoszkópia során nyerünk.

6.1. táblázat - 5/1. táblázat. A gastrooesophagealis reflux betegség endoszkópos stádiumbeosztása (Savary-Miller, 1977)

0 stádium

nincs elváltozás

I. stádium

egyes vagy izolált erosiók, melyek csak a hosszanti redőket érintik

II. stádium

multiplex erosiv laesiók, egy vagy több hosszanti redőt érintenek, nem körkörösek

III. stádium

körkörös, összefolyó erosiv és exsudativ elváltozások

IV. stádium

fekély, stenosis, brachy-oesophagus, Barrett-nyálkahártya, aktív gyulladással


6.2. táblázat - 5/2. táblázat. A gastrooesophagealis reflux betegség Los Angeles-beosztása (1994)

Normális

A

5 mm-nél rövidebb erosiók a redőkön

B

Legalább egy 5 mm-nél hosszabb erosio, mely nem éri el a következő redőt

C

Több redőt átérő, de a gyűrű 75%-át meg nem haladó erosiók

D

A nyelőcsőben gyűrűszerűen a felület 75%-át meghaladó erosiók


Nyelőcsőtumorok

A nyelőcső tumoros betegségeinek diagnosztikájában a hagyományos radiológiai módszerek mellett az endoszkópia, a CT, az endosonographia egyaránt fontos szerepet játszik. Ha a módszerek alkalmazása között vannak is átfedések, mindegyik más és más vonatkozásban fontos: a röntgen az iniciális diagnózisban és a méretmeghatározásban. Az endoszkópia ugyancsak a nyelési panaszok okának tisztázásában és a szövettani mintavételben, az endosonographia és a CT pedig a daganat kiterjedésének, stádiummeghatározásának tisztázásában.

A nyelőcső motilitási zavarainak diagnosztikáját rendszerint nyomásmérésekkel, esetleg izotópos eljárásokkal biztosítjuk.

Pepticus fekélybetegség (ulcus duodeni, ulcus ventriculi)

A pepticus fekélybetegség alatt a gyomor és gyakrabban a nyombél kezdeti részének, a bulbusnak a mu- cosán átérő fekélyét értjük. Pepticus fekély létrejötté- 5/7. ábra. Nyombélfekély endoszkópos képe hez mindig szükség van sav jelenlétére, maga a betegség azonban számos védő és agresszív tényező egyensúlyának megbomlása útján keletkezik.

A fekélybetegség klasszikus vezető tünete a felhasi, körülírt, étkezésre többnyire szűnő vagy csökkenő ún. éhségfájdalom, továbbá a hányinger. Fő szövődményei a vérzés (haematemesis vagy melaena), a per- foratio (hirtelen heves hasi fájdalommal és körülírt vagy diffúz peritonealis tünetekkel, valamint a pylo- russtenosis tünetegyüttes (lásd később).

A fekélybetegség diagnosztikájában az anamnézis, és a fizikális vizsgálatot követően a Helicobacter pylori diagnosztika, a felső endoszkópos vizsgálat, gyomorfekély (5/6. ábra) esetén az ezt kiegészítő bi- opszia az általában alkalmazott sorrend.

5/6. ábra. Gyomorfekély endoszkópos képe

Minden gyomorfekélyes betegen legalább egyszer, lehetőleg a betegség felismerésekor az esetleges korai gyomorrák kizárására el kell végezni az endoszkópos biopsziát és a szövettani vizsgálatot. A nyombélfekély esetében a helyzet teljesen eltér a gyomorfekélynél említettektől. A duodenalis ulcus (5/7. ábra) szinte soha nem malignus (eltekintve néhány kifekélyesedést okozó hasnyálmirigytumortól, amelyek felismerése általában már más tünetek és morfológiai jelek alapján megvalósul). Az endoszkópia és a szövettani vizsgálat emiatt nem kötelező.

5/7. ábra. Nyombélfekély endoszkópos képe

Gastritisek

Gastritis a gyomornyálkahártya különböző okból létrejövő gyulladásos betegsége. Leggyakoribb ok a Helicobacter pylori fertőzés, emellett azonban toxikus és immunológiai okok is szerepet játszhatnak. A gast- ritis vagy nem okoz tünetet, vagy a kevés meglévő tünet (nyomásérzés, teltségérzés) nem jellemző. Kivételt jelent az erosiv gastritis okozta vérzés. A gastritis diagnózisának minden esetben szövettaninak kell lennie, kimondásához sem a röntgenvizsgálat, sem az endoszkópia nem elegendő. Természetesen az anyagvétel endoszkópos, és maga az endoszópos kép is sok információval szolgál. Újabban „high tech” módszerek alkalmazásával erőfeszítéseket tesznek arra, hogy már az endoszkópia során („real time”) az atrophiás gastritis (amely rákmegelőző állapot és egyes formáiban az anaemia perniciosa oka) diagnózisa kimondható legyen.

Funkcionális dyspepsia

Korábban ezt a fogalmat „nem fekélyes dyspepsiá- nak” nevezték. A lényege: olyan tartós felhasi fájdalom vagy diszkomfortérzés, amelynek hátterében szervi ok nem mutatható ki. Az állapot hátterének tisztázására világszerte igen sok felső endoszkópos vizsgálatot végeznek – negatív eredménnyel. Emiatt törekszenek más diagnosztikus utak alkalmazására – elsősorban a felesleges endoszkópos vizsgálatok elkerülésére. Az endoszkópia mellőzésében szükség van valamilyen kapaszkodóra, segítségre, és általában nagy reményeket fűztek a Helicobacter pylori „non- invazív” diagnosztikájához, amely rendszerint szero- lógiai vizsgálatot jelent. A „test and treat” (azaz pozitív eredményű vizsgálat után kezelj) taktika már nevet is kapott. Hozzátartozik természetesen ehhez a kérdéshez, hogy ilyen cselekvési sor csak akkor alkalmazható, ha a lakosság között a Helicobacter pylori fertőzés gyakorisága nem extrém mértékben nagy (például a fejlődő országok akár 80%-os fertő- zöttsége). A másik szempont a beteg kora. Fiatalok között a daganatos betegség ritkább. Az életkor emelkedésével azonban daganat előfordulása gyakoribbá válik, tehát az endoszkópia mellőzése veszélyt jelent. A korhatár a jelenlegi ajánlások szerint eltér a fejlődő és fejlett országok között, és természetesen befolyásolja, hogy adott földrajzi régióban a gyomorcarcino- ma gyakori-e vagy ritka – átlagosan azonban 45 éves kor felett szaporodik.

Gyomordaganatok

A gyomor jóindulatú daganata ritka, a tumorok többsége rosszindulatú, ezek nagy része is rák. Ritkább a gastrointestinalis stroma tumor (GIST) és a lymphoma. A korai gyomorcarcinoma panaszt nem okoz, legfeljebb véletlenszerűen vérzést. Felfedezése ezért többnyire véletlenszerű. Megfelelő, egyszerű szűrőmódszer nem ismeretes.

A panaszok (gyomortáji fájdalom, fogyás, vérhányás, vashiány, anaemia, a székletben észlelt occult vérzés) miatt végzett endoszkópos vizsgálat során már leginkább csak előrehaladott gyomordaganatot fedezünk fel. A biopszián kívül a kezelés szempontjából döntő stádiummeghatározáshoz még röntgen-, endo- sonographiás, ultrahang- és CT-vizsgálat is kellhet, a daganat nagysága és mélységi kiterjedése, nyirokcsomó- és távoli metastasis megállapítására.

Pylorusstenosis-szindróma

E név alatt összefoglalóan azokat a betegségeket értjük, amelyekben a gyomorkimenet környékén (lehet a duodenum felső szakaszán is) valamilyen szervi betegség (leggyakrabban a nyombélfekély hegesedése miatt kialakuló szűkület, ritkábban gyomor- vagy has- nyálmirigyfej-rák) miatt a táplálék nem tud továbbjutni. Vezető tünete az egyre fokozódó hányás (fekélybetegségben savas hányás) és a táplálkozás akadályo- zottsága miatt fogyás. Diagnózisában az endoszkópos/szövettani vizsgálat, mértékének megállapítása céljából pedig a röntgenvizsgálat fontos.

Gastrointestinalis vérzés

Az akut gastrointestinalis vérzés potenciálisan a beteg életét fenyegető állapot, fontos a lehetőség szerint 24 órán belüli diagnózis. Sokszor azonban a vérzésnek sokáig nincs külső megnyilvánulása (haemateme- sis, haematochesia, melaena formájában), vagy a ká- véaljszerű hányadék, illetve a fekete széklet a betegben nem kelti vérvesztés vagy súlyos állapot gyanúját, és emiatt már csak a vérvesztéses shock tünetei miatt kerül vizsgálatra. Ilyen esetben endoszkópos vizsgálatra csak a beteg keringésének és általános állapotának rendezése után kerülhet sor.

Vérhányás (legyen friss piros vagy fekete) és fekete széklet ürítése (melaena) általában a felső emésztőrendszer, az anusnyíláson át piros vér ürítése (haema- tochesia) pedig az ileum vagy a vastagbél vérzésére utal.

A nem varix eredetű felső emésztőrendszeri vérzéseket a Forrest-féle beosztással osztályozzuk (5/3. táblázat) – ennek mind a kezelés megválasztásában, mind pedig a vérzés prognózisában jelentősége van.

A vastagbélvérzések esetében a helyzet bonyolultabb, az endoszkópos diagnózis jóval körülményesebb. Legnehezebb a helyzet a vékonybélvérzésekben, itt a kapszula-endoszkópia és a kettős ballon endo- szkópia jelenthet segítséget. Ha egyik sem érhető el, akkor intraoperatív endoszkópia a választandó módszer.

6.3. táblázat - 5/3. táblázat. A gyomorvérzés aktivitásának megítélése endoszkópia során Forrest szerint

Forrest I/a

aktív vérzés: spriccelő artériás

Forrest I/b

aktív vérzés: szivárgó

Forrest II/a

lezajlott vérzés nyomai: látható ércsonk

Forrest II/b

coagulum, tapadó alvadék

Forrest II/c

savhematinos alap

Forrest III

laesio a lezajlott vérzés nyomai nélkül


Az occult (tartós vagy gyakran ismétlődő, legfeljebb szivárgó) vérzés kimutatására is az endoszkópos módszerek alkalmasak. Ezek elérhetetlensége vagy kudarc esetén angiographia vagy izotópos módszerek kísérelhetők meg.

Aranyeresség (nodi haemorrhoidales)

Az anusnyílás betegségei közül leggyakoribb az aranyér, amely értágulatokat tartalmazó kisebb-na- gyobb csomó az anuscsatornában vagy annak külső végénél. Létrejöttének összetett oka (öröklött hajlam, vascularis, motilitási) van. Vezető tünetei a fájdalom és a vérzés, valamint a tapintható aranyeres csomó. A vérzés gyakori, de rendszerint nem veszélyt jelentősen erős. Mindig gondolni kell arra, hogy aranyeres beteg vérzése is származhat (jó- vagy rosszindulatú) vastagbéldaganatból.

Coeliakia

A gabonafélékben lévő fehérjével, a gliadinnal szemben létrejövő intolerancia, amelynek következtében a vékonybél boholyzata sorvad, esetleg eltűnik, és ezáltal a felszívó felület csökken, ami a tápanyagok felszívódási zavarához, következményes hiányához vezet. A betegség gyermekkorban komoly fejlődési zavarhoz, felnőtteken pedig fogyáshoz és hiánytünetekhez vezet. A vékonybél leggyakoribb krónikus betegsége, amely többé-kevésbé diffúz. Diagnózisában a felszívódási paraméterek vizsgálata (szérum-Ca, -vas, -K, -fehérje, -albumin, -D-vitamin, protrombin), a gli- adinellenes, szöveti transzglutaminázellenes, en- domysiumellenes antitestek vizsgálata és a vékony- bél-biopszia szövettani vizsgálata döntő.

Laktózintolerancia

Laktózintoleranciában (veleszületett vagy szerzett módon, például coeliakiában) a vékonybél laktázkész- lete a kívánatosnál levesebb, ezért nagyobb mennyiségű laktóz elfogyasztása esetén a diszacharid normális bontása nem jöhet létre, és emiatt hasi görcsök, hasmenés keletkezik. A leírt jelenség észlelése önmagában is elegendő szokott lenni a diagnózishoz, a tényt azonban hidrogénkilégzési próbával pontosítani és számszerűsíteni lehet.

Körülírt vékonybélbetegségek

Ritkák (tumorok, angiodysplasia, diverticulumok), nagy részük hasi UH- és röntgenvizsgálattal megtalálható, további kétségek esetén a kapszula- vagy a kettős ballon endoszkópia jön szóba.

Vakbélgyulladás (appendicitis acuta)

Az akut vakbélgyulladás a leggyakoribb akut hasi katasztrófa, mintegy 15 emberből egyben élete során kialakul. Patogenezise még ma sem pontosan ismert. Lényege a féregnyúlvány heveny gyulladása, amely körülírt peritonitisszel, perforatio esetén diffúz perito- nitisszel jár.

A perforatio veszélye a betegség előrehaladásával gyorsan növekszik, ami miatt a későn felfedezett ap- pendicitis e szövődménye a betegség halálozását tízszeresére növeli.

A diagnózist elsősorban a klinikai jelek alapján kell felvetnünk, kérdéses esetben a beteg ismételt vizsgálatával észre kell venni az egyre súlyosbodó állapotot.

A kezdeti tünetek közül epigastrialis fájdalom, gyo- morrontásszerű érzés jellemző, amelyeket sokszor a kezdet után néhány órával hányinger is kísér. A fájdalom hullámzóan erősödhet és enyhülhet, de idővel egyre erősebbé és típusos esetben egyre inkább az ileo- coecalis régióra lokalizálódóvá válik. Hőemelkedés vagy láz gyakori, de magas láz inkább a betegség ellen szól. Sokszor azonban a betegség tünetei nem ennyire egyértelműek. Időskorban, terhességben a klasszikus tünetek jelentősen módosulhatnak – a betegség csak az ilyen esetek negyedében típusos lefolyású.

A fizikális vizsgálati leletek közül legfontosabb a korábban felsorolt nyomásérzékenység, esetleg izomvédekezés a McBurney-ponton. A fájdalom punctum maximuma azonban módosulhat az appendix anatómiai helyétől függően: retrocoecalis appendicitis esetén az epigastrialis ^ ileocoecalis eltolódás hiányozhat, a medencébe lógó appendix gyulladása esetén a fájdalom akár bal oldali is lehet. A korábban felsorolt indirekt fizikális vizsgálati jelek (Rovsing-jel, obturator-jel, psoas-tünet) pozitívak lehetnek, rectalisan tapintva a kismedence jobb oldala nyomásérzékeny.

Laboratóriumi vizsgálatok. Specifikus vizsgálat egyelőre nem létezik. A fvs-szám emelkedése és a kvalitatív vérképben a balra toltság a gyulladást igazolja. A vizeletüledék vizsgálatával az esetleg hasonló tüneteket okozó veseköves görcstől vagy pyelonephri- tistől igyekszünk a kórképet elkülöníteni, appendicitis nem okoz haematuriát vagy leukocyturiát. Ugyancsak differenciáldiagnosztikai szempontból szükséges a kismedence nőgyógyászati vizsgálata extrauterin gra- viditás, petefészek-kocsánycsavarodás, cystaruptura kizárására.

Hasi és kismedencei UH végzése szerencsés esetben kimutathatja a betegséget (5/8. ábra), vagy a tünetek hátterében álló más kórokot tár fel, például vesekövet, ovarialis eredetű kórokot, de negatív lelet nem szól appendicitis ellen.

A diagnózis tehát részben kizárásos alapon, de leginkább a panaszok és tünetek időbeli változásának figyelembevételével, az alapos fizikális vizsgálaton alapszik. Előrehaladott esetben már csak az egyre elhatalmasodó peritonitis jeleit észleljük.

5/8. ábra. Appendicitis UH-képe

Bélelzáródás (ileus)

Ileus alatt a bélműködés leállását értjük vagy valamilyen mechanikus passzázsakadály (mechanikus vagy dinamikus ileus), vagy a bélrendszer bénulása (paralyticus ileus) miatt. A mechanikus ileus idővel paralyticus formában folytatódhat. Az életveszélyes állapotra a székletürítés leállása vagy csak kevés, olykor véres váladék ürítése, a has puffadása, érzékenysége, fájdalma, a bélhangok viselkedése, a beteg súlyos általános állapota figyelmeztet.

A natív hasi röntgenátvilágítás rendszerint megerősíti a fizikális jelek alapján felmerülő gyanút. Az ultrahang további segítséget jelent. Báriumos kontrasztanyag alkalmazását kerülni kell.

Perforatio

Tágabb értelemben valamilyen üreges szervnek a megnyílása, áteresztése a perforatio. Szűkebb értelemben mindezeknek a szerveknek a peritonealis üreg felé történő kilyukadását nevezzük így. Ha a folyamat nem nagyon gyors, akkor a szervezet védekezéseként

a cseplesz körülveszi a perforatio nyílását és azt „leto- kolja” – nem jön létre diffúz, az egész hasüregre terjedő peritonitis. Gyors perforatio esetén azonban erre nincs idő. Vezető tünete az éles, erős fájdalom, amely a folyamat helyétől és kiterjedésétől függően körülírt vagy diffúz lehet. Főleg a diffúz peritonitis kísérőjelensége a paralyticus ileus, és ilyenkor a tünetek együttesen lehetnek jelen.

Fizikális vizsgálattal jelentős nyomásérzékenység, körülírt (a perforatio lokalizációjának megfelelő seg- mentumban) vagy diffúz izomvédekezés észlelhető. Az emésztőtraktusból a peritoneuműrbe kerülő gáz miatt kopogtatással a májtompulat eltűnését észleljük.

A laboratóriumi vizsgálatok nem specifikusak, jelentős leukocytosis, a vérkép balra toltsága jellemző.

Röntgenvizsgálattal a hasűri szabad levegő látható, paralyticus ileus esetén pedig a belekben pangó folyadéknívókat látjuk. Fontos a perforatio helyének megtalálása és okának tisztázása még a műtét előtt. Felszívódó kontrasztanyaggal végzett alsó vagy felső passzázs röntgenvizsgálat erre alkalmas (hagyományos vagy CT).

Krónikus obstipatio

Krónikus obstipatióról beszélünk, ha a betegnek huzamos ideig hetente kétszer vagy ennél kevesebb alkalommal van széklete és/vagy a széklete nagyon kemény, olykor csak műfogásokkal üríthető ki. A diagnózis az anamnézisből valószínűsíthető – a ritka és gyakran nehéz székletürítés alapján a beteg maga felállítja. A fő kérdés az ok tisztázása. Gyógyszermellékhatás (például codein vagy egyes vaskészítmények tartós szedése), idősebbeken hypothyreosis, autonom neuropathia, komplex anorectalis motilitási zavarok okozhatják. Életmódi kérdések (salakanygban szegény táplálkozás, renyhe életmód) is hozzájárulnak.

Nem romló általános állapot mellett tartós obstipa- tióban organikus szűkület jelenléte valószínűtlen, de óvatosságból székletvér-kimutatási vizsgálatot érdemes ismételten végezni, és ha bármilyen ok miatt mégis daganatra gyanakszunk, érdemes képalkotó vizsgálatokat végezni.

Irritábilis bél szindróma

Az emésztőrendszer tüneteket okozó működési zavara, elsősorban a vegetatív idegrendszer, illetve az agy-bél idegrendszeri kapcsolat működési anomáliája miatt.

A betegség speciális alcsoportja az ún. posztinfekciós irritabilis bél szindróma, amely nevének megfelelően gastroenteritis után kezdődik. Különböző formái közül leggyakoribb a hasmenéssel járó állapot, ritkább az a forma, amely dominánsan székrekedést okoz, és persze vannak nehezen besorolható, tarka tünetegyüttessel (hasi görcsök, a székletrend szabálytalan váltakozása) járó betegségek is.

Az anamnézis alapján a betegség diagnózisa nagy valószínűséggel felállítható. Jellemző a hosszú idő óta való fennállás, a többnyire nem romló általános állapot, az étkezések által provokált, vastagbél eredetű panaszok, közülük is leginkább a hasmenés, a jellegzetes pszichés alkat (befeléfordulás, rendszerint fokozott pedantéria). Törekednünk kell arra, hogy az irritábilis bél szindróma pozitív diagnózis legyen, azaz a tünetek alapján állapítsuk meg, ne pedig csak számos megterhelő és drága képalkotó vizsgálat negatív eredménye után (kizárásos alapon) merjük kimondani.

Bár az irritábilis bél szindróma pozitív diagnózisát megkönnyítő pontrendszerek alkalmazása nem terjedt el, gyakorlott orvos számára a diagnózis rendszerint nem nehéz. A szindróma azonban nem jelent védelmet későbbi, más vastagbélbetegségekkel szemben – a panaszok, tünetek, az állapot változása új betegségre utalhat.

Vastagbél-diverticulosis, diverticulitis

A vastagbél-diverticulosis hazánkban és a nyugati féltekén leginkább a sigmabélben számos diverticu- lum együttes kialakulását jelenti, elsősorban 40 éves kor felett. A diverticulumok a bélnek azon gyenge pontjain alakulnak ki, ahol a vasa recta átfúrja az izomzatot. Létrejöttében rostban szegény étrend fogyasztása és egyéni hajlam is szerepet játszik. Következménye részben az évtizedek alatt kialakuló heges bélszűkület, részben a diverticulumok heveny gyulladása, a diverticulitis.

40 év feletti betegen tartós vagy hosszú ideje gyakran visszatérő, kellemetlen, de nem elviselhetetlen, bal oldali, alhasi fájdalom esetén a legvalószínűbb diagnózis a diverticulosis, amelyet többé-kevésbé heves gyulladás kísérhet. Súlyosabb szövődményeket (perforatio, jelentős vérzés, heveny gyulladás, tályog) ritkán okoz, ezért a panaszok változása, különösen vérzés esetén mindig élni kell a gyanúval, hogy a valódi ok talán nem is a diverticulum.

A diverticulitis diagnózisát a jellegzetes anamnézis és fizikális jelek (körülírt bal oldali alhasi nyomásérzékenység) mellett leginkább endoszkópiás vagy röntgenvizsgálat bizonyítja. A diverticulitis okozta szövődményeket (például tályogképződés) legegyszerűbben ultrahangvizsgálattal, esetleg komputer-tomo- graphiával lehet bizonyítani.

Infekciós colitisek

A betegség az emésztőrendszer fertőzéses gyulladása. Ilyenkor az egész szervezet beteg, de a tünetek előterében az emésztőrendszerrel kapcsolatos panaszok állnak. Leggyakoribb kórokozói vírusok, de gyakoriak az enterotoxicus E. coli törzsek is, továbbá a baromfi által terjesztett Campylobacter jejuni fertőzések és a tejtermékek, kacsatojás révén fertőző salmo- nellosisok.

Hirtelen kezdet jellemzi: hasi fájdalom, hányás, hasmenés, esetleg láz. Az anamnézisben olykor fellelhető a fertőzést közvetítő étel (például nyáron fagylaltkészítmények vagy egyéb tejjel készült ételek, mint a madártej, esetleg kacsatojás).

Infekciós colitis mellett szól, ha a környezetben esetleg több megbetegedés is előfordul, ha külföldi utazás során kezdődik. A betegség többnyire (de nem mindig) hasmenéssel, olykor lázzal jár. Bakteriális eredete steril széklettartályba vett székletminta mikrobiológiai vizsgálatával bizonyítható. Számos, a szokásos mikrobiológiai módszerekkel negatívnak bizonyuló infekt colitis létezik. Enyhébb esetekben a mikrobiológiai eredmény (amely sokszor negatív) már a beteg gyógyulása után érkezik. Kiegészítő (morfológiai) vizsgálatok csak elhúzódó panaszok esetén indokoltak.

Mesenterialis thrombosis, ischaemiás colitis

A mesenterialis thrombosis a v. mesenterica throm- bosisa, amely a béltraktusban (vagy a lokalizációtól függően annak egy körülírt szakaszán) vérzéses in- farctushoz vezet.

Diagnózisa nehéz, nincsenek specifikus tünetei, a betegség nem nagyon gyakori, ezért ritkán gondolnak rá, és mindezek miatt gyakoriak a tévedések, illetve a kelleténél ritkábban van preoperatív diagnózis. Talán használható jó tanács: ha a hasban valamilyen katasztrófaszerű állapotot észlelünk, amelynek nincs igazán jó magyarázata, akkor a lehetséges okok között mindig gondoljunk mesenterialis thrombosisra is. A betegség többnyire vérzést okoz, esetleg paralyticus ile- ushoz is vezethet.

Azonosításában segítséget jelenthet a mesenterialis erek áramlását vizsgáló color Doppler-ultrahangvizsgálat és esetleg az endoszkópia is, bár a beteg rossz állapota miatt az utóbbira ritkán kerül sor. Kevésbé heves tünetekkel járó formáiban a diagnózis még nehezebb, ilyenkor az endoszkópiától több segítség várható. Az angiographia bizonyít.

Gyulladásos bélbetegségek

Ileitis terminális (Crohn-betegség)

Ismeretlen eredetű krónikus betegség, amely az emésztőrendszer teljes hosszában jelentkezhet, leggyakrabban azonban a vékonybél utolsó szakaszán és a vastagbélben található. A gyulladás a bél teljes falvastagságára kiterjed, fekélyek, olykor sipolyok keletkezését okozva, magát a bél lumenét pedig szűkítve.

Tünetegyüttese nagyon változékony, a legjellemzőbb tünet a hasmenés és a lokalizációnak megfelelő fájdalom, ritkábban a vérzés. Legjellegzetesebb szövődménye a sipolyképződés. Ezek a fistulák az esetek felében perianalisak, de előfordulhatnak valamelyik bélkacs és a hólyag vagy a bél és a vagina között. A sipoly annyira jellegzetes szövődmény, hogy fiatal ember perianalis sipolya esetén minden más tünet nélkül is gondolni kell Crohn-betegség esetleges jelenlétére. A bél szűkülete subileusszerű fokozott, kellemetlen, néha fájdalmas hyperperistalticát, csikarást is okoz. A hasban a gyulladásos konglomerátum ileo- coecalis érzékeny rezisztencia formájában néha tapintható.

Extraintestinalis tünetek: erythema nodosum, pyo- derma gangraenosum, iritis, ízületi gyulladás, hőemelkedés is kísérheti az aktív formát.

Diagnózisa a tüneteken alapuló gyanú után elsősorban a képalkotó módszereken nyugszik. A hasi UH a kezdő vizsgálat, amelyet a lokalizációnak megfelelő endoszkópos vizsgálat követ. Egyre gyakrabban helyettesíti az endoszkópiát CT-colonographia vagy -enterographia. A gyulladás mértékének vizsgálatára olykor leukocyta-scintigraphia is végezhető. Az aktivitással párhuzamosan a CRP-érték emelkedik – az aktivitás monitorozására alkalmazható.

Speciális lokalizációja a granulomatosus colitis. A hosszú ideje fennálló (előzőkben ismertetett) tünetek, a székelési panaszok (hasmenés, esetleg görcsös, sürgető székelési inger) alapján a betegség gyanúja hamar felmerül. A rectosigmoidoscopia végzése nem elegendő, mert a jellegzetes morfológiai elváltozások többnyire a sigmabéltől oralisan találhatók.

Az endoszkópos biopszia szövettani vizsgálata a diagnózis megerősítésében rendszerint csak keveset segít, mivel a pathognomicus elváltozások a mélyben vannak. A betegség szövődményeként kialakuló sipolyok vizsgálatára a kettős kontraszt röntgenvizsgálatok (és korlátozott mértékben a hasi ultrahang) alkalmasak. Az endoszkópia ilyen szempontból ritkán informatív.

Colitis ulcerosa

A colitis ulcerosa a vastagbél ismeretlen eredetű, krónikus gyulladásos betegsége, amely a mucosát érinti. Leggyakrabban a rectumban vagy a rectumban és a sigmában helyezkedik el, de kiterjedhet az egész vastagbélre. Számtalan apró fekélyt okoz a nyálkahártyán, amely vérzik, és a nyálkahártya fájdalma miatt a betegnek nagyon gyakran van széklete, olykor hasmenése, vagy aktív esetben csak kevés véres, nyákos váladék ürül. A lokalizációnak megfelelően gyakori a fájdalom, amely a székelések során erősödik. Az anam- nézis többnyire típusos, és a diagnózis megerősítése, bizonyítása az endoszkópos vizsgálattól, illetve az endoszkópos biopsziás anyag szövettani vizsgálatától várható. Hosszas fennállásakor malignus elfajulás lehetőségével is kell számolnunk.

A colitis ulcerosát a betegség felismerésekor a hasonló tünetekkel járó fertőzéses colitisektől, elsősorban az Entamoeba histolytica fertőzéstől mikrobiológiai módszerekkel kell elkülöníteni (széklettenyésztés, amoeba kimutatása friss székletből).

Ellenőrző endoszkópiára akkor van szükség, ha a betegség aktivitásának megítélése pusztán a klinikai jelek alapján bizonytalan, ha a betegség jellegében megváltozott, vagy akkor, ha több mint 10 éves fennállás után a potenciális malignizálódást szándékozunk vizsgálni.

Pseudomembranosus colitis

Antibiotikumkezelést követő hasmenés esetén kell gondolni rá leginkább, a feleslegesen vagy túl hosszan alkalmazott antibiotikus kezelések veszélyes mellékhatása. A beteg egyre súlyosabb állapotba kerül. Leggyorsabb a jellemző toxin kimutatása a beteg székletéből, ugyancsak bizonyító erejű a Clostridium diffici- le kitenyésztése a székletből.

A vastagbél jó- és rosszindulatú daganatai

Adenomák

Tünetszegénységük miatt az anamnézis és a fizikális vizsgálatok a vastagbél-adenomák felfedezésében nem jelentenek segítséget, csak ritkán fordul elő, hogy adenoma vérzést okoz.

Jelentőségük leginkább potenciális malignizáló- dásuk lehetőségében van, ezért szűrővizsgálatokkal kell keresni őket. A szűrésre alkalmazott módszereket (székletvér kimutatása, endoszkópiás, illetve genetikai markerek) aszerint választjuk meg, hogy fokozott vagy átlagos rizikójú egyének szűréséről van-e szó. Az egyszerűbb és a beteg számára is kevesebb megterhelést jelentő sigmoidoscopiával viszont az oralisabban keletkező adenomák vagy akár carcinomák aránylag jelentős része nem kerül felismerésre. A vastagbél endoszkópos vizsgálata során felfedezett polypoid képleteket teljes egészükben el kell távolítani, mert a kicsípő biopszia nem mindig reprezentálja a teljes szövettani szerkezetet (5/9. ábra a, b).

Colorectalis carcinoma

A felnőtt férfiak egyik leggyakoribb malignus betegsége és a cardiovascularis problémákat szorosan követő haláloka. Nőkön is egyre gyakrabban észleljük. Döntő többségük polypusból malignizálódó ade- nocarcinoma. Előfordulási gyakorisága a végbélben az anus felé haladva nő, a daganatok mintegy 10%-a rectalis digitalis vizsgálattal is megtalálható.

Panaszok és tünetek. Kezdetben sokáig nem okoz panaszt a betegnek. Esetleg véres széklet előfordulhat korai stádiumban is, de a tünetek jelentkezésekor általában a betegség már előrehaladottabb állapotban van. A székelési rend megváltozása (székrekedés és hasmenés váltakozása feltűnhet a betegnek), majd tar- tósabb székrekedés jelentős haspuffadással, fájdalommal, fogyás, anaemizálódás, fizikális vizsgálatkor tapintható hasi rezisztencia kelti fel a gyanút. A peri- toneumra terjedés bélperforatiót, peritonitist, a máj- metastasisok icterust okozhatnak.

Diagnózis. Hasi ultrahangvizsgálat a gyanút rendszerint elmélyíti, és információt szolgáltat az esetleges metastasisról is. Az endoszkópos vizsgálatok és a közben végzett biopszia szolgáltatja a bizonyítékot. A kettős kontraszt röntgenvizsgálatok vagy virtuális colo- noscopiás, radiológiai módszerek a vastagbélben egyidejűleg a szűkület felett keletkező ún. metachromasi- ás tumorok meglétét hivatottak bizonyítani vagy kizárni. Az endosonographia a tumorok infiltrációjának mélységét jelzi, alapvetően befolyásolva a kezelés megválasztását is.

Megelőzés, szűrés. A tumor felfedezést követő kezelése bonyolult, drága és az esetek egy részében csak az élet meghosszabbítását eredményezi, de teljes gyógyulást nem, ezért még a carcinoma kialakulását megelőző állapotot kell felfedezni, amelyet megtalálva a betegség még megelőzhető. A vastagbélrák azon daganatok közé tartozik, amelyben vannak és ismertek a rákmegelőző állapotok, és ezeket a hatékony daganatmegelőzés érdekében keresni lehet és kell is. A daganatkeletkezés rizikójának fokozódása az egyes rákmegelőző állapotokban eltérő. A következő felsorolásban a rákkeletkezés esélye az igen nagyról egyre csökkenő, de még az utolsóban is emelkedett:

  • A genetikai hibából eredő familiaris adenomatosus polyposisban a rák esélye az élet folyamán 100%, azaz a daganat a 18-20 év utáni életkorban teljes bizonyossággal kialakul.

  • Hereditaer non-polyposisos colorectalis carcinomában (HNCC, 5/4. táblázat), ami ugyancsak genetikailag meghatározott betegség, a közeli hozzátartozók rákveszélye igen nagy, bár nem 100%.

  • Sporadicus vastagbél-adenomák rosszindulatú átalakulásának veszélye ennél csekélyebb, és függ az adenoma nagyságától, továbbá szövettani szerkezetétől: a villosus polyp malignizálódása gyakoribb, mint a tubulosusé, a nagyobb polypé pedig ugyancsak gyakoribb, mint a kicsié.

  • A teljes vastagbélre kiterjedő gyulladásos bélbetegségekben a kezdet után 10 évvel a coloncarcinoma- keletkezés esélye ugyancsak nő.

  • Fokozott vastagbélrák-rizikója van a polypos vagy carcinomás betegek első fokú hozzátartozóinak és általában minden 50 év feletti egyénnek is.

Mindenkiben, akiben a colorectalis rák keletkezésének esélye fennáll, fokozott mértékben keresni kell a rákmegelőző állapotot vagy magát a rákot. Ez lehet szervezett (regionális vagy nemzeti) szűrőprogramok keretében, de egyéni is, természetesen elsősorban a kezelőorvos, de az érintett egyén kezdeményezésére is.

A rendelkezésünkre álló szűrési módszerek megítélésében a hatékonyság és a költség a legfontosabb szempont. A legolcsóbb és legkevésbé érzékeny módszer vér keresése a székletben és pozitív esetben endoszkópos vizsgálat elvégzése. Ennél természetesen bonyolultabb, drágább, de egyben sokkal hatékonyabb a sigmoidoscopia, illetve a teljes colonoscopia.

6.4. táblázat - 5/4. táblázat. A Lynch-szindróma (hereditaer non-poly- posisos colorectalis carcinoma, HNCC) amsterdami kritériumai (1991)

  1. Szövettannal igazolt colorectalis rák három hozzátartozón, akik közül legalább egy a másik kettő első fokú rokona. FAP kizárandó

  2. A colorectalis rák legalább két generációt érint.

  3. Legalább egy esetben a rákot 50 éves kor előtt diagnosztizálták


Egyénileg, nem szűrőprogram keretében, az alapellátás szintjén a colorectalis carcinoma korai felfedezését szolgálja occult vér keresése a székletben és orvosi vizsgálat során elvégzendő rectalis vizsgálat. Ezeket ötven éves kor felett rutinszerűen, bármely orvosi vizsgálatra jelentkezéskor el kell végezni, illetve ennek fontosságára a beteg figyelmét fel kell hívni, akkor is, ha családjában vastagbélrák előfordulásáról nem tud. A negatív vizsgálati eredmény nem kizáró, pozitív esetekben a colonoscopiát el kell végezni.

A colonoscopia és endoszkópos polypectomia során eltávolított adenomák szövettani vizsgálata ugyancsak a diagnózist (és természetesen ezen át a kezelést) szolgálja: a polypusban esetlegesen keletkező in situ carcinoma kiterjedése, a nyél esetleges infiltrációja, illetve a polypectomiás metszésvonal szabad vagy infiltrált volta más és más kezelési módokat követel. Az operált vastagbéltumorok követésére kidolgozott algoritmusok vannak, amelyek elsősorban képalkotó módszerek alkalmazását és tumormarker- (például carcinoembryonalis antigen, CEA) monitorozást igényelnek. A tumor teljes eltávolítását a CEA gyakorlati eltűnése követi, emelkedő szint tumorkiújulást jelez.