Ugrás a tartalomhoz

Belgyógyászati diagnosztika

Gyula, Petrányi (2009)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

A betegvizsgálat menete

A betegvizsgálat menete

Anamnézis (kórelőzmény)

Anamnézisen a beteg panaszainak és megelőző betegségeinek, egészségügyi szempontból minden fontos adatának összességét értjük, amelyhez a beteggel való beszélgetés, a beteg alapos kikérdezése során jutunk: az anamnézist felvesszük.

Szokjuk meg, hogy korábbi dokumentáció, más kollégáktól származó betegismertetés birtokában is a beteget mindig személyesen kérdezzük ki. Ez nemcsak pszichológiai fogás érdeklődésünk kimutatására. A korábbi vizsgálatok óta eltelt időszak alatt a beteg állapota változhatott, a betegnek is juthatnak eszébe újabb, lényeges adatok, panaszait a korábbiakhoz képest máshogy előadva azokat helyesebben értelmezhetjük. Az előző vizsgálatokba csúszhattak hibák is, vagy időközben az adott tünetek megítélése, értékelése is megváltozhatott.

A heteroanamnézis a betegre vonatkozó, de másoktól (szomszéd, gyermeknél általában a szülő, balesetnél a tanuk) nyert anamnesztikus adatok együttese, ami részben a beteg kooperálókészségének bármely okból való csökkenése-hiánya miatt (eszméletlenség, beszűkült tudatállapot, kiskorú, csökkent értelmi képességű), részben az adatok további alátámasztása érdekében szükséges. Ide sorolhatjuk a beteg korábbi orvosi dokumentációját, betegségi igazolásait, vizsgálati leleteit, kórházi zárójelentéseit, amit kérjünk el a betegtől tanulmányozás és szükség szerint másolat készítése céljából.

Az anamnézis részei a jelen panaszok, az előző betegségek, majd minden egyéb, a beteg egészségi állapotával kapcsolatos korábbi történés, még ha látszólag nincs is összefüggésben a jelenlegi problémával. A családi anamnézis a közvetlen rokonságban előforduló betegségekre vonatkozik, öröklődő betegségek vagy betegséghajlamok felvetésére. A foglalkozási, munkahelyi és szociális anamnézis a környezetből eredő károsodások felderítését segíti.

A beteggel való első találkozáskor rögzíteni kell a beteg személyi adatait, betegbiztosítási módját, legközelebbi hozzátartozójának nevét és elérhetőségét. Ezt sok esetben (kórház, rendelőintézet) az adminisztráció intézi, és a beteget ellátja azonosító karszalaggal, de mindig ellenőrizzük az adatok hiánytalan meglétét.

Az anamnézis során nyert ismereteket majd kronológiai sorrendbe kell állítanunk, de az anamnézis felvételekor nem ez a gyakorlati sorrend. Az itt ismertetett általános szempontokon túl a könyv további fejezeteiben tárgyaljuk az egyes szervi-szervrendszeri betegségek felderítéséhez szükséges speciális kérdéseket és az azokban előforduló panaszokat-tüneteket. Ezek összességének ismerete szükséges ahhoz, hogy az anamnézist sikeresen tudjuk felvenni. A tanulmányok előrehaladása során e készség fejlesztésére folyamatosan kell törekedni.

Jelen panaszok

A beteg aktuális problémáitól akar szabadulni, ezért az anamnézis felvételét az erre vonatkozó kérdésekkel kezdjük, különben könnyen elveszítjük a beteg együttműködését.

A bemutatkozás után kérdezzük meg a betegtől, mi a problémája, miért fordult orvoshoz, miért jelentkezett vizsgálatra, miért van a kórházban-klinikán. Mondja el saját szavaival mindazt, amit fontosnak érez, ezért először hagyjuk szabadon beszélni. Eközben figyeljük viselkedését, mozdulatait, megjelenését, ruházatát, ápoltságát is. Ezzel az anamnézis felvétele során máris további fontos adatokhoz jutunk.

A beteg kora, egészségi állapota, iskolázottsági foka, foglalkozása, műveltsége, de leginkább intelligenciaszintje határozza meg, hogy panaszait érthetően, összefüggően és tömören adja-e elő. Vannak szűkszavú, zárkózott vagy a folyamatos beszédhez nem szokott, esetleg gátlásos személyek, mások meg túlságosan bőbeszédűek (logorrhoea), vagy a témától elkalandozva kóros meseszövésbe fognak (confabulatio). Nehezíti munkánkat a tudálékos beteg is, aki orvosi szakkifejéseket kever beszédébe a tényleges panaszok elmondása helyett. E tekintetben legrosszabb, ha a beteg maga is orvos, aki hajlamos azt hinni, hogy tisztában van saját problémájával. A beteget panaszai megítélésében sok minden befolyásolja, önmagával szemben az orvos sem objektív, még akkor sem, ha éppen az adott terület specialistája.

Ha a beteg előadásmódja nem kellően informatív, akkor udvariasan szakítsuk félbe, és ismételten kérdezzünk rá a fő problémákra, majd ezek részleteire, kapcsolataira. Ne fogadjunk el csak szakkifejezéseket, s mint minden bizonytalan, pontosan nem értelmezhető szóhasználat esetén, próbáljuk azt elmondatni más szavakkal.

A klinikai gyakorlatokon a kórházban fekvő betegek anamnézisének felvétele során a „jelen panaszok” lényegében a fekvőbeteg-osztályra kerülés előzményeire vonatkoznak. A gyakorlaton ugyanis a beteget elsőként észlelő orvos feladatát imitáljuk, de emiatt ez a szituáció sok tekintetben nem reális. A beteg bennfekvése során már sok mindent megtudott betegségéről, és medikusgyakorlaton, betegbemutatáson már részt vett beteg előadása kevéssé nevezhető spontánnak. Az oktatásban erre is oda kell figyelni.

A panaszokat igyekezzünk bővülő betegségismereteinkhez hasonlítani, és az azokban előforduló, de nem említett panaszokra is rákérdezni. Ne kötelezzük el magunkat rögtön az első, valószínűnek látszó lehetőség mellett (például influenzajárvány esetén lázas betegnek lehet egészen más betegsége is), mindig gondoljunk más lehetőségekre is. A betegnek többféle kórállapota is lehet egyidejűleg, amik megváltoztatják a betegségek külön-külön előfordulásakor jelentkező tüneteket. A kezelés is módosítja ugyanezt. A szóba jövő problémák valószínűségének mérlegeléséhez érdeklődjünk az azokra jellemző, de nem említett tünetek után.

A szubjektív panaszok valósághátterének kibogozása a legnehezebb: mit is ért a beteg azon. Szédülés, rossz közérzet, elgyengülés, forróság-hidegség, fájdalom hallatán igyekezzünk a panasz jelentkezési módját, időtartamát, anatómiai kiterjedését felderíteni. Láz említésekor kérdezzük meg, hogy hőmérőzéssel állapították-e meg. A „belső láz” legtöbbször nem emelkedett testhőmérsékletet jelent.

A beteg anatómiai ismeretei gyakran kezdetlegesek, így testtájak, szervek említésekor mindig mutat- tassuk meg a beteggel a panasz lokalizációját.

A jelen panaszok kimerítése után térjünk ki a már esetleg megkezdett kezelés részleteire, az alkalmazott gyógyszerekre. Hosszabb betegségtörténetnél ez már átvezet az előző betegségek tisztázásához.

Előző betegségek

A jelen panaszokat megelőző események gyakran korábbi betegségekkel kapcsolatosak, ezekről is tudjunk meg mindent kellő részletességgel. A betegnek egyszerre lehet többféle betegsége is, ami a jelen panaszokat módosíthatja.

Ne fogadjunk el olyan kijelentéseket, hogy „szívpanaszok miatt kezeltek”, „bélbántalmaim voltak”, „ingadozó vérnyomásom volt”, „enyhe cukorbetegséget észleltek”, „allergiám van”, ezeket mindig konkretizáljuk. Szomorú, ha efféle szakszerűtlen kifejezésekkel konzíliumi kérésen találkozunk.

Igyekezzünk minden említett betegség lényegét megtudni. A betegségek valódi jelentősége ugyanis nem a beteg szubjektív megítélésén múlik. Az esetleges előzetes vizsgálatok és kezelés eredményeinek megismeréséhez a beteg korábbi leleteinek, kórházi zárójelentéseinek tanulmányozása is hozzátartozik.

A leletek értékelése

A betegségek elnevezése, azok diagnosztikus kritériumai, a panaszok, tünetek értelmezése, a vizsgálómódszerek és értékelésük idővel változik. Például a normálisként elfogadott vérnyomásérték, a vér lipid- és cukorszintje az utóbbi években jelentősen szigorodott, ha tehát jelenleg kórosnak tartható értéket látunk régi leleteken, azt annak kell tekintenünk akkor is, ha annakidején nem tartották kórosnak. Előfordul az is, hogy kóros lelet ellenére arra annakidején nem terelődött kellő figyelem.

A kvantitatív vizsgálatok eredményénél mindig figyeljük meg a mértékegység megadási módját, és a mértékszámot hasonlítsuk a megadott referenciatartományhoz. Általában Sí-egységeket használunk, de vannak mérések, amelyeknél a mérési módszerből eredő, hagyományos egységet alkalmazzuk. Például az artériás vérnyomást a klasszikus higanyoszlopos mérőeszközből adódó higanymilliméterben, a centrális vénás vérnyomást a méréstechnikából adódó vízcentiméterben adjuk meg. Ezek a gyakorlatban azért nem okoznak gondot, mert ezeket a nyomásértékeket egymáshoz úgysem hasonlítjuk. A különböző molekulatömegű anyagokból álló keveréknél is g/l egységet alkalmazunk (szérumfehérje), de a hemoglobinkoncentrációt is így adjuk meg. Ugyancsak metrikus, de nem SI-egységekben adjuk meg a vizeletfajsúlyt és a testhőmérsékletet.

Számos ország egyáltalán nem követi az SI-rendszert (néhány még az EU-n belül sem), de egyes vizsgálatoknál (például hormonok) a hazai laboratóriumok is különféle egységeket adnak meg, ráadásul sok módszer referenciatartománya is eljárásonként, akár még tesztcsomagsorozatonként is változó. Ezekről a problémákról további részleteket találunk a laboratóriumi vizsgálatok fejezetében.

További kérdések

A jelen és korábbi betegségek tisztázása után egy sor egyéb dologra is ki kell térnünk, ha ezeket korábban még nem tisztáztuk.

Érdeklődjünk a beteg születési körülményei, gyermekkori betegségei, védőoltásai felől, serdülőkori problémáit jegyezzük fel. Nőknél az első menstruáció megjelenése, annak rendszeressége, terhességek és azok kimenetele, szoptatás mind feltárandó.

Jobb- vagy balkezes-e, melyik kezével ír?

Ha nem hangzott panaszként, akkor is kérdezzünk rá a beteg testsúlyának esetleges jelentősebb változására, étvágyára, alvására, vizelet- és székürítése rendszerességére, ezek esetleges rendellenességeire. Köhögés, köpetürítés, hányinger, hányás előfordulására is kérdezzünk rá.

Műtéteken átesett-e? Mandulaműtét, vakbélgyulladás, sérvműtét, visszérműtét, plasztikai beavatkozások, császármetszés meglehetősen gyakori késői következmények nélkül, így sokan hajlamosak ezekről megfeledkezni. Volt-e a műtéttel kapcsolatos szövődménye (az előkészítés, altatás, sebgyógyulási periódust is beleértve)?

Allergiás-e valamire, hiperszenzitív (anafilaxiás) reakció fordult-e elő (gyógyszer, étel, rovarcsípés, egyes anyagokkal való érintkezés). Sok ember hord Medic Alert kar- vagy nyakláncot, egészségügyi kártyát egyes betegségek feltüntetésével (például epilepsia, inzulinnal kezelt cukorbetegség, különböző allergiás betegségek); ezt nézzük meg, és kérdezzük ki a beteget azok felől is.

Tart-e valamilyen diétát, miért és milyet, allergiás-e ételekre? A vegetáriánustól meg kell kérdeznünk, hogy a hús mellett kerüli-e tojás vagy tejtermékek fogyasztását is?

Fizikai aktivitás: a foglalkozással járó és szabadidős tevékenységet is tisztázzuk. Ha az említett foglalkozást nem ismerjük, kérdezzük meg, hogy valójában mit csinál, munkaidőben fejt-e ki fizikai aktivitást (például tehergépkocsi-vezető részt vesz-e a rakodásban, építész maga is dolgozik-e vagy csak felügyel).

A családi állapot, a családban együtt élők száma, lakáskörülmények tisztázása (albérlő, ingázó, hajléktalan), foglalkozása, beosztása, munkahelye is nyújt betegünk egészségi állapotával kapcsolatos információkat.

Gyógyszerek

A gyógyszerszedés tisztázásához legjobb, ha megkérjük a beteget, hogy mutassa meg szedett gyógyszereit. Sokan nem ismerik a gyógyszerek nevét, pontos adagját, esetleg azt sem, hogy tulajdonképpen miért is javasolták neki. A beteg nem feltétlenül azt érti gyógyszer alatt, amit mi. Tehát nemcsak az orvos által receptre felírt gyógyszerek után érdeklődjünk, hanem kérdezzük meg azt is, hogy akárcsak alkalmilag is szed-e nem vényköteles gyógyszert, vitaminokat, erősítőket, áthangolókat, növényi kivonatokat, táplálékkiegészítőket, fogyasztószert, homeopátiás szereket, természetgyógyászok készítményeit, hajnövesztőt, öregedés elleni csodaszereket, használ-e bőrápoló szereket, kenőcsöket, krémeket, szájöblítőt, hüvelyöblítőt, sebfertőtlenítőt – a sor szinte végtelen, mert a legtöbb, valójában effektív hatóanyagokat is tartalmazó szert úgy reklámozzák, hogy a laikus ne gondoljon arra, hogy valójában gyógyszert szed vagy ken magára. Testedzők, sportolók is szedhetnek számos gyógyszert vagy tápszert, amitől a testi erőnlét vagy a teljesítmény fokozását remélik, ezek egy része versenysportolóknak tiltott (doppinglista), java részük pedig nem feltétlenül biztonságos (igazolt hatású), olykor tisztázatlan eredetű, és több kifejezetten egészségkárosító hatású. Ezekről a betegek ismerete gyakran hiányos vagy alapvetően téves.

Gyógyszerelés esetén tehát rögzítenünk kell a készítmény gyári nevét is és a konkrét hatóanyagot (kombinált készítménynél minden aktív hatóanyagot), a tényleges alkalmazás mennyiségét és gyakoriságát, az esetleges mellékhatásokat. Öninjekciózó kezelésnél (például cukorbetegek) kérdezzünk rá a technikai részletekre is (és majd tekintsük meg az injekcióbeadás helyeit a későbbi vizsgálat folyamán). Azt is igyekezzünk kideríteni, hogy a beteg valóban az előírásnak megfelelően alkalmazza-e gyógyszerét (együttműködés, compliance), betartja-e az előírt bevételi módot (éhgyomorra vagy evés után), az előírt gyakoriságot.

Vérátömlesztés, infúziós kezelés, injekciók, illetve minden műtét, véres beavatkozás ismerete fontos a vérrel átvihető fertőzések (HIV, hepatitis), esetleges iatrogén eredet lehetősége szempontjából.

Kérdezzük meg, hogy a beteg használ-e önellenőrző módszereket: vérnyomásmérés, vércukormérés, vizeletvizsgálat. Alkalmasint meg kell győződnünk arról is – leghelyesebb személyesen –, párhuzamos méréssel, hogy ezeket helyesen használja-e, illetve a mérőműszer jó-e.

Élvezeti szerek, szokások, káros szenvedélyek

Sok minden tartozik ide, nem mindig a szer közvetlen károsító hatása miatt, hanem akár csak a hozzászokás (habituáció) révén, alkalmazásuk átmeneti abbahagyása például megvonási tüneteket vált ki. Hozzászokás gyakran nyugtatók, altatók szedésekor is kialakul, sőt, akárcsak a kábítószerekből, a dózis megszokása miatt egyre többre lehet szükség ezekből (addikció).

A rágógumizó nem veszi észre, hogy szokását nem minden helyzetben fogadja el környezete (udvariasan kérjük meg a beteget, hogy vegye ki a rágógumit a szájából). Ismert a munkanapokon sok kávét ivó hétvégi fejfájása, amikor kevesebb kávét fogyaszt. További, látszólag ártatlan szenvedélyeknek – nassolás, napraforgó- vagy egyéb magok rágcsálása, cukorka- szopogatás, körömrágás –, mindnek megvan a maga lehetséges káros következménye.

A dohányosok kérdésünkre általában megmondják napi cigarettafogyasztásukat. Szivarozótól és pipázótól érdemes megtudni, hogy a füstöt esetleg a cigarettázókhoz hasonlóan leszívja-e („letüdőzi”, a beszívás után folytatja a belégzést, és ezáltal a füst a mélyebb légutakba is lekerül).

A szeszesital-fogyasztásra vonatkozó válaszok nem mindig őszinték, a napi szeszesital-fogyasztás fajtáját és mennyiségét természetesen a beteg elmondása szerint rögzítsük. Igen gyakran súlyos alkoholbetegek teljes absztinenciát hangoztatnak.

A droghasználatot annak kriminális vonatkozásai miatt kevesen vallják be, információt gyakran csak a beteg huzamos megfigyelése, esetleg közvetlen tünetek észlelése, injekciózási nyomok felfedezése vagy megvonási tünetek jelentkezésekor nyerhetünk.

Meg kell ismernünk a beteg szexuális orientációját, szexuális szokásait, az ezzel való megelégedettséget vagy gondokat, és a lezajlott vagy fennálló, szexuális úton szerzett betegségeket.

Droghasználat, nemi betegségek tagadása esetén a választ „negál” (tagad) formában rögzítsük, mert gyakori a tények tudatos elhallgatása.

Családi anamnézis

A szülők, testvérek egészségi állapota, a családban előforduló öröklődő betegségek iránt érdeklődni kell. Ha nem hangzott el, rá kell kérdezni, hogy cukorbetegség, magas vérnyomás, kövérség, vérzsírszintprobléma (magas koleszterin- és/vagy trigliceridszint), epilepsia előfordult-e bármely családtagon, és kik az érintettek (milyen rokonsági fokban állnak a vizsgált személlyel, milyen idősek). Ha a betegvizsgálat közben bukkanunk örökletes betegség gyanúját keltő tünetre, akkor ezek családi előfordulását utólag kell tisztáznunk.

Kommunikációs problémák

Az anamnézis megbízhatóan, teljes részletességében csak a beteg anyanyelvén tisztázható, a különféle dialektusok, tájnyelvi kifejezések még ezen belül is nehezíthetik a megértést. Még a beteg magas szintű idegennyelvtudása is általában elégtelen a betegséggel kapcsolatos kifejezések, panaszok, belső érzések érthető előadásához, mert a nyelvtanítás nemigen terjed ki a testi funkciók, betegségi tünetek kifejezéseire. Ha tehát az orvos és a beteg anyanyelve nem azonos, leghelyesebb a beteggel azonos anyanyelvű tolmácsot igénybe venni, ne hagyatkozzunk csak a beteg vagy saját nyelvtudásunkra, mert könnyen tévedhetünk. Ez természetesen megnehezíti a munkát.

Ha a beteg nincs olyan állapotban, hogy panaszait elő tudná adni, akkor csak a heteroanamnézisre támaszkodhatunk.