Ugrás a tartalomhoz

A belgyógyászat alapjai 2.

Zsolt, Tulassay (2011)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

Alvászavarok

Alvászavarok

Dr. Aszalós Zsuzsa

„Hánykolódom ágyamon;

Szinte fojt az éj, a fülledt,

Csak a falióra lüktet

A sötétben monoton”

(Puskin: Álmatlan éj. Szabó Lőrinc fordítása)

Az insomnia elalvási nehézséget, átalvási zavart, illetve korai felébredést jelent, amely elsősorban a középkorúakat és az idősebbeket érinti, a nőket valamivel gyakrabban. Összetett, többtényezős eltérés, amely mögött számos életmódbeli tényező, testi vagy lelki betegség állhat. Az alvászavar az orvosi gyakorlatban észlelhető egyik leggyakoribb panasz, a különböző nagy esetszámú epidemiológiai felmérések szerint a felnőtt lakosság kb. egyharmadában fordul elő.

Az alvási zavarok – különösen az elalvási nehézség – közismert következményein túl (kialvatlanság, fáradtság, hangulatzavar vagy fokozott irritabilitás, a figyelmi működés romlása, a teljesítmény és a fájdalomküszöb csökkenése) növelik a szív- és érrendszeri megbetegedést és halálozást is. Ennek kialakulása még nem tisztázott, de az már ismert, hogy az alvási zavar több gyulladásos jelző (pl. interleukin-6 = IL-6, intercelluláris adhéziós molekula = ICAM) felszaporodásával jár. A kapcsolat kétoldalú, azaz az IL-6 növekedéséhez hozzájárul az alvászavar, ugyanakkor IL-6 adásával alvászavart lehet kiváltani.

Miért alszunk? Erre a köznapi kérdésre tudományos igényű, teljes választ adni még nem tudunk. Schopenhauer véleménye igen szellemes, ti. „az embernek azt jelenti az alvás, mint az órának a felhúzás”. Az alvás biológiai célja az energia visszanyerése metabolikus események során, a biokémiai folyamatok regenerálódása. Emellett a napi élmények feldolgozásában, elraktározásában, az emlékezet és felejtés működéseiben is nyilvánvaló szerepe van. Ennek anatómiai hátterét az adja, hogy az emlősök, így az ember bizonyos szelektív agyi területein, például a hippocampalis gyrus dentatusban új neuronok képződnek. Az új sejtek a meglévő neuronalis körökbe épülnek be, és valószínűleg a memóriafolyamatokban és az érzelmi szabályozásban vesznek részt. Az elhúzódó alvásmegvonás vagy az alvás ismétlődő megszakítása összegződik, és ugyanúgy, mint a stressz és a stresszhormonok csökkenti a hippocampus neurogenesisét. Az antidepresszánsok viszont az új neuronok képződését fokozzák. Az alváshiány a hippocampus egységét károsítja, s ezáltal vezethet kognitív és hangulatzavarokhoz. A humán képalkotó vizsgálatok is megerősítették, hogy az alvásnak egyértelmű szerepe van a hippocampus működésében, az idült alvászavarban szenvedők kognitív teljesítménye és a hippocampusfüggő emlékezetműködés alvás alatti rendeződése károsodik. Végül az is megkockáztatható – a számítógépes nyelvhasználatot idézve –, hogy az alvás feladatai közé tartozik a „karbantartás, töredezettségmentesítés, tömörítés és a felesleges adatok törlése” is.

A fiziológiás alvás szerkezete

Az „alvásprogram időzítését”, azaz a 24 órás napban való elhelyezését a hypothalamus elülső részében elhelyezkedő magrendszer, a nucleus suprachiasmaticus szabályozza, ennek van alárendelve a tobozmirigy. Az alvás napszaki szabályzó rendszerének lényeges része a melatonin, amely a corpus pinealéból szabadul fel, szerotoninból képződik és elválasztása sötétségfüggő, független az alvástól.

Az egészséges fiatal felnőtt alvás-ébrenlét mintázata serdülőkorban alakul ki, s miközben az alvásminta egyénről egyénre erősen változik, általánosságban jellemző a napi 7–8 óra alvás. Az az időtartam, amelyet az egyén egy-egy alvási szakaszban eltölt, valamint a ciklusok száma és az ébredések mennyisége személyenként jelentősen különbözik, de egy személynél meglehetősen állandó. 40 éves kor körül az alvásigény csökkenni kezd, 60 éves kor körül napi 5–6 óra alvás is elegendő lehet. Az alvás szerkezete, azaz a különböző szakaszok mintázata is változik a korral, ugyanis minél idősebb az egyén, annál kevesebb a lassú hullámú alvás. Az alvás mennyisége akkor kielégítő az alvó számára, ha kipihenten, frissen ébred és a másnapi teendőit megfelelően ellátja.

Az alvásfolyamat két alvástípusból, a REM (rapid eye movement = gyors szemmozgás) és a nem-REM-alvás ciklikus váltakozásából épül fel. A nem-REM, vagy lassú hullámú alvást 90–120 percenként REM-szakaszok szakítják meg, amelyek időtartama estétől reggelig nő és jellemzői egyre kifejezettebbek, míg a nem-REM erőssége estétől reggelig fokozatosan csökken. Élettani körülmények között a felnőtt alvásának 20–25%-a REM, 25%-a mély nem-REM és 50%-a felületes nem-REM. (1–5% az ún. átmeneti [intermedier] alvás, amely a REM és nem-REM, illetve nem-REM és REM közötti átmenet.) Egy alvásciklus REM-szakasztól REM-szakaszig tart (kivéve az első ciklust, amely az éber állapottal kezdődik). Egy éjszaka átlagosan 4–6 alvásciklus jelentkezik, az alvás a legnagyobb mélységet általában az első két ciklusban éri el, azaz ekkor a legnagyobb a mélyalvás időtartam aránya, az EEG-n ekkor a leglassúbbak a hullámok. Az éjszaka utolsó harmadában fordított a helyzet, azaz az utolsó ciklusokban a REM-arány túlsúlyos.

Nem-REM (lassú hullámú alvás)

Fő működése a szervezet energetikai helyreállítása, az energia megőrzése. Főleg mély nem-REM alatt az anyagcsere ráta és az O2-felhasználás 5–25%-kal csökken. A szimpatikus aktivitás nem-REM-ben körülbelül azonos szintű a relaxált éber állapotban észlelttel, de a paraszimpatikus aktivitás nő. Összességében az éber állapothoz képest csökken a vérnyomás, a szívfrekvencia, valamint az agyi vérátáramlás, a légzés az alvás mélyülése során lassul. Az első nem-REM ciklusra esik a szomatotrop hormon termelésének napi csúcsa, növekszik a sejtszaporodás üteme. Pubertásban az alvás kezdetekor áramlik ki a luteinizáló és folliculusserkentő hormon, illetve a tesztoszteron. Ez utóbbinak alvásfüggése felnőttkorban is megmarad. Fordítva viselkedik az erősen REM-fokozó hatású kortizol, amelyet az alváskezdet gátol és az alvás vége felé, ébredéskor emelkedik a szintje.

A növekedés időszakában (gyermek- és fiatalkorban) a nem-REM arány nagyobb, a csökkenő anyagcseréjű idősebbekben kisebb. Jelentős nappali fizikai aktivitás után hosszabb a mély nem-REM alvás. (A nem-REM szakaszait és jellemzőit az 15.21. táblázat foglalja össze.)

7.23. táblázat - 15.21. táblázat. A nem-REM szakaszai és jellemzői

1. szakasz: szendergés (átmenet az alvás és ébrenlét között)

időtartama: 2–10 perc

a teljes alvásidő 5–10%-a

az EEG-regisztrátumban a hátsó koponyafél felett a nyugalmi éber állapotra jellemző 8–12 c/s alfa-hullámok lassulnak, kiterjednek, szemnyitásra bekövetkező deszinkronizációjuk elmarad, előbb szakaszosan, majd teljesen eltűnnek

ezzel párhuzamosan előbb csoportokban, majd egyre folyamatosabban és nagyobb amplitúdóval lassú, 4–7 c/s téta-hullámok válnak uralkodóvá

ilyenkor ébresztve „paradox alfa-reakció” váltódik ki, azaz az alfa-potenciál átmenetileg visszatér

az izmok tónusa kissé csökken

lassú úszó szemmozgások láthatók

2. szakasz: felületes alvás

időtartama: 6–7 perc

az alvás legnagyobb része, 40–50%-a

az alvó ilyenkor csak erőteljesebb ingerrel ébreszthető

a szemmozgások eltűnnek

EEG jellemzője: a 12–14 c/s alvási orsók megjelenése

K-komplexumok megjelenése érzékszervi ingerekre, vagy attól függetlenül (kiemelkedő feszültségű bifázisos lassú komplexusok és ezt fakultatív módon követő alvási orsók)

mélyülésével egyre több téta-, majd delta- (2–4 c/s) hullám jelenik meg

3. szakasz: középmély alvás

időtartama: 10–15 perc

a teljes alvásidő 5–10%-a

EEG: a lassú delta-hullámok a tevékenység 20–50%-át alkotják

K-komplexusok és alvási orsók egyre jobban kiszorulnak

szemmozgások nincsenek

4. szakasz: mély alvás

időtartama: 30–40 perc

a teljes alvásidő 15–20%-a (gyermekeknél több, időseknél kevesebb)

szemmozgások nincsenek

az izomtónus kisfokú, de nem szűnik meg


REM-alvás (álomfázis = paradox alvás)

Legfontosabb működése a katecholamin rendszereinek felfrissítése, a nem-REM alatt szintetizált molekuláknak a megfelelő központi idegrendszeri szinapszisokhoz való eljuttatása, az agy felkészítése a következő ébrenléti állapotra. Az agy az éber állapotnál is aktívabb, ugyanakkor a szenzoros beáramlás és a motoros rendszer gátlás alatt áll. A REM állapotért felelős szerkezet a ponsban van, a tegmentumban lateralisan, a nucleus pontis oralist foglalja magába és a locus coeruleustól ventralisan helyezkedik el. Az ún. REM „on” neuronok REM alatt aktívan tüzelnek, míg éber állapotban és lassú hullámú alvás alatt csendesek. E szerkezetek acetilkolin-agonistával történő ingerlésével REM váltható ki. A REM-ben felébresztettek 85%-a álomról számol be, amit a monoaminerg szabályozás hiányával magyaráznak. A locus coeruleus noradrenerg rendszere ugyanis a szelektív figyelem jelenségében és a lényegtelen ingerek kiszűrésében nélkülözhetetlen. Ha tehát a monoaminerg szabályozás gátolt, többek között ez a szűrőműködés is kiesik. A szerotoninerg ingerületátvitel felfüggesztődésének szerepét közvetett módon támasztja alá az, hogy a hasonló hatású LSD álomszerű víziókat, az „LSD-utazást” váltja ki. A REM-alvás jellemzőit a 15.22. táblázat foglalja össze.

7.24. táblázat - 15.22. táblázat. A REM-alvás jellemzői

időtartama 6–15 perc

az egész alvás 20–25%-a

a kolinerg transzmisszió fokozódik

a monoaminerg transzmisszió felfüggesztődik

a paraszimpatikus aktivitás túlsúlya kifejezettebb, mint nem-REM-ben, mert a szimpatikus aktivitás csökkenése erőteljesebb

a fázisos aktivitás idején mind a szimpatikus, mind a paraszimpatikus aktivitás fokozódik

a kis- és nagyvérköri vérnyomás emelkedik, az emelkedés reggel felé az ébredési értéket meg is haladhatja

a pulzusszám nő, arrhythmiás szakaszok jelentkeznek

jelentősen megnő az ébrenléti állapothoz viszonyítva az agyi vérátáramlás (általában 50%-kal, de egyes területeken 200%-kal)

a légvételek száma az ébrenléti légzésszámot meghaladja, labilissá válik, amplitúdója, ritmusa egyenetlen lesz, jelentős gyorsulások és lassulások jellemzik

a nappali fokozott szellemi aktivitás, főleg a memória megterhelése (tanuláskor) a REM mennyiségének növekedésével jár,

idősebb korban a pszichés aktivitás csökkenését REM-csökkenés kísérheti


Az alvás-ébrenlét homeosztatikus, cirkadián és ultradián folyamatai

Az alvás homeosztatikus jellege a mély nem-REM-hez kötődik. Abban nyilvánul meg, hogy az előző ébrenléti aktivitás időtartamának és mértékének függvényében növekszik a lassú hullámú alvásmennyiség, azaz minél hosszabb idő telt el az utolsó alvás óta, vagy minél intenzívebb munkát végzett az ember napközben, annál lassúbb hullámok jelennek meg.

A cirkadián összetevő eredménye az, hogy az ébrenlét időtartamától függetlenül az alváskészség nem egyforma a nap során, hanem éjfél és hajnali 4 óra között, valamint 14 és 17 óra között kiugrást mutat.

Az ultradián szabályozás éjszaka 90, nappal 120 perces ciklusokat képez, amely legfeltűnőbben az alvás szerkezetében, a nem-REM–REM ciklusos váltakozásban nyilvánul meg. A vegetatív idegrendszer működésében (szívritmus, gyomorperisztaltika ritmusa) és a gondolkozás finomabb jellemzőinek váltakozásában nappal is felismerhető az ultradián összetevő, azonban ezt felnőtt emberben számos külső hatás módosítja.

Az alvászavarok klinikai jellemzői. Kórelőzmény

Az alvászavar felismerésének, kezelésének alapja a kórelőzmény különösen részletes ismerete. Fontos, hogy a beteggel egy szobában alvót is kikérdezzük. Számos olyan eset fordult elő, amikor az alvási apnoe gyanúja csak akkor merült fel, amikor a más okból kórházba került ember betegtársai észlelték a kóros tüneteket.

Tisztázandó kérdések:

• Az alvászavar típusa? (Elalvási vagy átalvási, korai vagy ismételt felébredés? Szakaszos alvás? Nem kipihenten ébredés?)

• Van-e nappali következmény? – Ha nincs klinikailag jelentős zavar, kis alvásigényű egyénről is lehet szó, kezelés nem szükséges.

• Milyen gyakori a panasz? (Heti 2-3 éjszaka idült alvási zavart jelez.)

• Mióta áll fenn a panasz? (1 hónapon túl szubakut vagy idült.)

• Csökken-e az alvászavar, ha nem próbál elaludni vagy nem otthon alszik?

• Megfelelő-e az éjszakai alvási lehetőség (pl. váltott műszak, szeszélyes társadalmi élet, éjszakai fájdalom, újszülött a családban, szomszédságban)?

• Milyenek az alvást megelőző szokásai (rituálé)? (Nincs-e fizikai, érzelmi vagy kognitív fokozott aktiváltság?)

• Mi történik, ha nem tud elaludni, vagy éjszaka felébred? (Hosszú ideig az ágyban forgolódik, vagy felkel? Ha felkel, mit csinál? Olvas, rágyújt, eszik, alkoholt iszik?)

• Milyen kogníciói vannak az alvással, alvászavarral kapcsolatban? (Negatív automatikus gondolatok: „úgysem tudok elaludni”; katasztrofizálás: „ha nem alszom ki magam, elvesztem a munkahelyem, fizikailag tönkremegyek”.)

• Intenzív nappali álmosság következményei (nappali hypersomnia gyakorlatilag mindig van elzáródásos alvási apnoéban, de nem kell előfordulnia pl. centrális alvási apnoéban).

– Álmos-e vezetés közben is, esetleg el is aludt már, volt-e emiatt balesete?

– Van-e koncentrációzavara, romlik-e a teljesítménye az álmosság miatt?

– Hiányzott-e igazolatlanul és milyen gyakran munkahelyről, iskolából a nappali álmosság miatt?

• Vannak-e különleges tünetek a szokványos alvászavar mellett (pl. rémálom, narcolepsia, REM magatartási betegség, nyugtalan láb, alvajárás)?

• Van-e olyan egyéb betegsége, amely kiválthatja, vagy károsan befolyásolhatja az alvászavart (pl. reflux, éjszakai asthma, szívelégtelenség, arthritises fájdalom, depresszió)?

• Horkolás (a részleges légúti elzáródás horkolással feltöredezheti az alvást; a csökkenő-növekvő horkolás – apnoéval tarkítva – az obstruktív alvási apnoe klasszikus mintázata; egyben a hálótárs alvászavarának is alapja lehet).

• Van-e az alvás alatt légzési probléma (pl. obstruktív alvási apnoe, centrális apnoe, éjszakai hypoventilatio)?

• Észlelt-e a hálótárs 10 másodpercnél hosszabb légzési szünetet, vagy ébredt-e éjszakai fuldoklásra?

• Észlelt-e egyéb, nem alváshoz kapcsolt tünetet (reggeli fejfájás, cataplexia, azaz hirtelen tónusvesztés)?

• Gyógyszerszedési (nyugtató, altató, szteroid, erős fájdalomcsillapító), alkoholfogyasztási, izgatószer-fogyasztási (kávé, tea) szokások.

Az alvászavarok klinikai felosztása

Dyssomniák

Elsődleges alvászavar

A heveny, rövid lefolyású alvászavar általában stresszhelyzethez, valamilyen átmeneti somaticus betegséghez, vagy pl. időzóna átlépéséhez (jet lag) kötött. A kezelés az akut stressz elviselésének megkönnyítését, a beteg felvilágosítását, az alvási higiéné biztosítását, ha szükséges, 1-2 napon át altató adását jelenti.

Idült alvászavar (hetek, hónapok) esetén az esetek döntő többségében pszichofiziológiai hyperarousal észlelhető. Ezt bizonyítja, hogy a 24 órás metabolikus ráta következetesen magasabb, mint a jó alvóké, míg például az egészséges alvás-depriváltaknál nem. Magasabb a testhőmérséklet, a szívfrekvencia, a vizelet szabad kortizolszintje, amely összefügg az ébren töltött idővel. Az EEG-ben fokozott a β-aktivitás. Jellemző a feszültség fokozódása a lefekvési idő közeledtével. Szinte önbeteljesítő jóslatként a beteg előre jelzi, hogy nem tud majd aludni, ettől a feszültsége tovább nő és mintegy kiváltja az álmatlanságot. Kezelése nagyon sok türelmet és kitartást igényel mind a betegtől, mind pedig az orvostól, különösen, ha a betegnél már nyugtató- vagy altatófüggőség alakult ki. Alvásnapló vezetése (a kórelőzmény szakaszban részletezettek alapján) sokat segíthet a maladaptív helyzetek felismerésében és kijavításában. Felvilágosító jellegű kognitív pszichoterápia – esetleg annak csak bizonyos elemei – segítenek megküzdeni a kóros és rögzült szokásokkal, stratégiákkal. Ide tartozik például a stimulus-kontroll (csak akkor feküdjön le, ha álmos), a pontos és szabályos ütemezés (mindig ugyanabban az időben feküdjön le és keljen fel, akkor is, ha nem aludta ki magát; kerülje a nappali szunyókálást). Az ágyban ne heverésszen sokáig ébredést követően vagy napközben, ne innen nézze a tévét stb. Ha 20 percen belül nem alszik el, vagy nem alszik vissza, keljen fel és alkalmazzon valamilyen relaxációs módszert (autogén tréning, jóga, halk, megnyugtató zene hallgatása). Fontos a rendszeres testmozgás, de nem a lefekvés előtti 3-4 órán belül. Végső soron nemcsak az éjszakai alvás javítása, hanem a nappali fiziológiai és érzelmi arousal szintjének általános csökkentése a cél.

Ha feltétlenül gyógyszeres kezelésre van szükség, törekednünk kell az intermittáló gyógyszerbeállításra, az egyéb gyógyszerekkel való kölcsönhatás megelőzésére, a polipragmázia elkerülésére, és lehetőleg rövid vagy közepes hatástartamú szereket adjunk. Ezek benzodiazepin típusú és nem benzodiazepin típusú altatószerek (zolpidem, zopiclon, zalepton) lehetnek, az utóbbiak mellékhatása, hosszú távú biztonságossága és függőségi potenciálja kedvezőbb. Hazánkban nemrég jelent meg az első melatoninkészítmény, amely elvileg a leginkább élettani alvást biztosítja. Bizonyos esetekben, főleg ha depresszióval szövődött az alvászavar, a szedatív hatású antidepresszánsokat részesítjük előnyben. Az ideális altatószer tulajdonságait a 15.23. táblázat foglalja össze. Az esetek jelentős részében az alapellátás nem tud megküzdeni a krónikussá vált alvászavarral, ilyenkor célszerű alvásambulanciára küldeni a beteget. Különösen indokolt ez akkor, ha különleges alvási betegségről van szó.

7.25. táblázat - 15.23. táblázat. Az ideális altatószer jellemzői

gyorsan hat

hosszan átaltat

friss ébredést biztosít

az alvás élettani szerkezetét visszaállítja

elhagyása nem okoz elvonási tüneteket

nincs hozzászokás

nem okoz másnaposságot

nem okoz fejfájást, szédülést, székrekedést

nem károsítja a szív- és érrendszer működését, a májat, a vesét, egyéb szerveket és a vérképzést


Hypersomnia

Ritkábban fordul elő önálló tünetcsoportként, mint az alvászavar. Az idiopathiás forma jellemzője a napi 10 óránál is hosszabb alvásigény, gyakori a reggeli álomittasság. Az alvásszerkezet nem károsodott, esetenként családi halmozódás fordul elő. A hypersomnia hátterében inkább organikus okokat, gyógyszerfüggőséget, atípusos depressziót kell keresnünk. A fiatal férfiaknál előforduló Kleine–Levin-szindróma hypothalamicus eredetű kórkép, periodikus somnolentia és bulimia jellemzi. Évente 3-4 alkalommal 18, vagy még több órán át alszanak, és kb. háromszor annyi ételt vesznek magukhoz, mint egyébként. E szakaszok néhány napig, akár több hétig is eltartanak, s az alvás szervezettsége ezalatt szabályos. Megjelenésük ilyenkor tunya, figyelmetlenek, gondolkozásuk meglassult, sokszor konfúzus, gyakoriak kényszergondolatok és cselekedetek. Viselkedésük esetenként hallucinációkra utal. Többnyire negativisztikusak, de eufória, irritabilitás, nagyobb szexuális vágy is megjelenhet. A szakaszosság a hypothalamus epizodikus kóros működésére utal. Enyhe mentális retardáció, tanulási problémák jellemzik, személyiségük rigid, manipulációra hajlamosak. Sok betegnél a későbbiekben schizophreniform tünetek vagy szociopátia (pl. gyakori a lopkodás) alakul ki. Genetikai eredetű kórkép, a 15. kromoszóma eltérése okozza.

Narcolepsia

Poligénesen öröklődő betegség, a 6-os kromoszómán elhelyezkedő humán leukocytaantigén 3-as osztályán belül a HLA DQB1 0602 és a HLA DQA1 0102 haplotípusokhoz köthető. Oka feltehetően a mesocortico-limbicus dopaminrendszer csökkent, illetve a basalis előagy és agytörzs kolinerg fokozott érzékenysége.

• Naponta többször jelentkező, kivédhetetlen alváskényszer (narcolepsia), amely az éber állapotba betörő REM-attak, ilyenkor álomlátás is előfordulhat.

• Cataplexia, azaz főleg érzelmi hatásra történő izomtónus-vesztés.

• Hypnagog hallucinációk (alvás-ébrenlét határán jelentkeznek; vizuálisak és akusztikusak lehetnek, gyakran fenyegető tartalmúak).

• Alvási paralysis (ébredést követő pár másodperces motoros bénultság).

Légzéssel kapcsolatos alvászavar

Obstruktív alvási apnoe férfiakban 7–10-szer gyakoribb, mint nőkben, a középkorú férfiak kb. 4%-át érinti. Hajlamosító tényezők elsősorban az elhízás, a dohányzás, a légzésdeprimáló gyógyszerek, az alkohol, a felső légutak szerkezeti eltérései, amelyek a pharynxot szűkítik. Az alvás kezdetén, amikor a pharynx dilatator izmainak tónusa csökken, pharyngealis collapsus jön létre átmeneti apnoéval. Az apnoe ismétlődő hypoxiát és CO2-retenciót hoz létre, ébredést (arousalt) vált ki, így visszaáll a dilatatorok tónusa és újra átjárható a felső légút. Az arousal hiába rövid és védő, az alvás szerkezetét ismételten megtöri, ennek következménye a nem kipihent ébredés, nappali álmosság, fáradtság, a figyelem és az emlékezés romlása. Obstruktív alvási apnoéban öt vagy több apnoe, hypopnoe is van egy éjszaka alatt. Az apnoe legalább 10 másodpercig tartó légzéshiány, a hypopnoe során a légzési térfogat legalább 50%-kal, az O2szaturáció legalább 4%-kal csökken. A kísérő igen gyakori horkolás jelzi a fokozott pharyngealis légúti akadályt. Az intermittáló hypoxia oxigén szabad gyök képződését indítja el és aktiválja a gyulladásos folyamatokat, amelyek azután károsítják az erek endothel működését és növelik a vérnyomást a szimpatikus idegrendszer aktivitásától függetlenül. A lipoproteinek oxidációja növekszik, ugyancsak fokozódik az adhéziós molekulák képződése és a vascularis simaizomsejtek proliferációja. Mindezek hajlamot teremtenek hypertoniára és érelmeszesedésre. Mivel az obstruktív alvási apnoéban szenvedő betegek thrombocytáinak aktivációja és aggregációja nő, a reggeli fibrinogénkoncentráció emelkedik és a plazminogén aktivátor-inhibitor 1. típusának aktivitása csökken, a fibrinolyticus hajlam csökken, vagyis növekszik a thrombosisra, stroke-ra, szív- és érrendszeri eseményekre való hajlam. Ha egyidejűleg koszorúér-betegség is fennáll, a ciklikus apnoe okozta hypoxia éjszakai anginákat és ischaemiás EKG-eltéréseket válthat ki.

Az obstruktív alvási apnoe kivizsgálása és kezelése alváslaboratóriumban indokolt, a nasalis, folyamatos pozitív légúti nyomású kezelés (nasal continuous positive airway pressure, nCPAP) a panaszok döntő részét megoldja. A testsúlycsökkentés általában jó hatású.

Pickwick-szindróma az obstruktív alvási apnoe és a másodlagos alveolaris hypoventilatio együttes előfordulása. A középkorú, elhízott férfibetegek akár éjszakai alvásuk felét (!) is apnoéban tölthetik, az oxigénszaturáció jelentősen csökken, agyi hypoxia, acidosis, agyoedema, bradycardia, jelentős vérnyomás-emelkedés jellemző. A hypoxia végül áttöri az apnoét, ilyenkor mikro- vagy teljes ébredés következik be.

Centrális apnoe (Undine átka) az automatikus légzés időleges felfüggesztődése a nyúltvelői légzésközpont reticulospinalis projekciójának károsodása miatt (lásd még: Belgyógyászati sürgősségi állapotok – A tudati éberség zavarai).

A napszaki (cirkadián) ritmus zavara

Az alvás-ébrenlét 24 órás szabályos rendje bomlik fel, elsősorban a körülmények hatására (többműszakos munkarend, utazáskor időzóna-eltérés). Elsődleges zavar a késleltetett alvásfázis szindróma (szabályos alvásszerkezet, de csak éjfél után tud elaludni, majd másnap délig alszik, a szokásos munkarendhez nem tud alkalmazkodni) és a korai alvásfázis zavar (következetes hajnali ébredés, ennek megfelelően a kora esti eseményekben már nem tud részt venni).

Parasomniák

Lidérces álom (rémálom, nightmare)

Az alvás utolsó harmadában jelentkező összetett, fenyegető tartalmú álomból ébred a beteg. Ébreszteni könnyű, az álomra emlékszik, zavartság nincs. Igen gyakori, hogy negatív életeseményt követően jelentkezik.

Alvási rémület (pavor nocturnus)

Serdülőkor előtt, fiúkban valamivel gyakrabban jelentkezik a hirtelen felriadás és elementáris szorongás, a szorongás erőteljes vegetatív jeleivel kísérten. Néhány percig hozzáférhetetlen, zavart, majd ismét elalszik és az eseményekre amnéziás. Ha felnőttnél jelentkezik ugyanez, lidércnyomásnak, incubusnak vagy night terrornak nevezzük, a felnőttkori esetek pszichiátriai betegséghez kapcsolódhatnak, a gyermekkoriak nem.

Alvajárás (somnambulismus)

Főleg 6–12 éves gyermekeken fordul elő, az éjszaka első harmadában a 3. vagy 4. alvási szakaszban, így igen ritkán jár álomtartalommal. Alvás közben hirtelen jelentkező, összetett, automatikus cselekvéssorozat. A beteg rendszerint üres tekintettel felül, elindul a szobából, ehet, ihat, akár telefonálhat is, de mozdulatai lassúak, nem célirányosak. Viszonylag ritka a sérülés. Ilyenkor nehéz felébreszteni, a történtekre az ébresztést követően és másnap is amnéziás. Rendszeresen a gyermekek 6%-ában, a felnőttek 1%-ában fordul elő, családi halmozódású.

REM-magatartászavar

Elsősorban idősek, agyi degeneratív kórképekben szenvedők (multiszisztémás atrophia, Alzheimer-kór, Parkinson-kór) az elalvást követő másfél órával drámai, összetett, sokszor erőszakos cselekvéssorozatokat vihetnek véghez. Ennek oka, hogy a REM-fázis alatt nem szűnik meg az izomtónus, emiatt az álomtartalomnak megfelelően járkálnak, mozognak, cselekszenek. Ébredés után nem emlékeznek a történtekre. Feltételezik, hogy az időskori éjszakai deliriumok egy része is ebbe a csoportba tartozik.

Alvási paralysis

A REM-fázisra jellemző izomatonia az elalvást megelőző vagy a felébredést követő másodpercekben. A narcolepsia egyik tünete lehet. Rendkívül kínzó, szorongást kiváltó jelenség lehet.

Nyugtalan láb (restless legs) szindróma

Gyakran jár periodikus végtagmozgással és ébrenléti dysaesthesiával. Általában lefekvés után, vagy melegben, pihenő helyzetben (pl. színház, hangverseny) kellemetlen nyugtalanságot érez lábaiban a beteg, amit mozgatással tud szüntetni. 40–50%-ban családi halmozódású. Másodlagos formái hátterében polyneuropathia, vashiány, a basalis ganglionok működészavara állhat. Kezelésében a gabapentin, clonazepam és dopaminerg szerek váltak be. Ha polyneuropathiás eredet gyanúja áll fenn, annak oki kezelése elsődleges.

Periodikus végtagmozgászavar

Általában fiatal férfiakban, 40–90 másodpercenként fellépő myoclonusok, leggyakrabban a m. tibialis anterior területén. A gyakori éjszakai felébredés nappali álmosságot, fáradtságot vált ki. A motoros striatumban a D2 dopaminjelfogók posztszinaptikus csökkent működése és a dopamin mennyiségének enyhe csökkenése okozza. Kezelésében a dopaminagonista szerek (pramipexol, ropinirol), a gabapentin és a clonazepam vált be.

Enuresis nocturna

Alvás alatti akaratlan enuresis, amikor az akaratlagos sphyncter-kontroll már kialakult. Jellegzetesen elalvás után 3-4 órával jelentkezik, nem függ össze az alvási szakaszokkal. Gyakori az epizód alatt a zavartság, majd az eseménnyel kapcsolatos amnézia. Leggyakrabban imipraminszármazékkal kezelik, a viselkedésterápia hatékony lehet.

Másodlagos alvászavarok

Kis túlzással talán az is állítható, hogy nincs olyan betegség, amelyet kisebb-nagyobb alvászavar ne kísérne. Elég, ha csak a különböző lázas fertőzésekre gondolunk, amelyekre jellemző a hypersomnia. A népi bölcsességnek – „akkor gyógyul, ha alszik” – van is némi alapja az alvás alatti védelmi fiziológiai változásokat véve figyelembe.

Különböző kórképekben azonban előfordul, nem védő, hanem kínzó, vagy a beteg környezetét kínzó (lásd demenciákban az alvás-ébrenlét ritmusának megfordulása) alvászavar is. Sok esetben nem az alapbetegség, hanem az általa kiváltott fájdalom idézi elő az alvászavart (mozgásszervi betegségek). A jellegzetes másodlagos alvászavarok közül a fontosabbak a következők:

Belgyógyászati betegségek

A hepaticus encephalopathia egyik korai tünete az alvászavar, de közte és a klinikai tünetek vagy laboratóriumi eltérések közt alig van összefüggés. Jellegzetes az alvás-ébrenlét ciklus egyre kifejezettebb változása, az aktív nappali órák egyre később kezdődnek. Gyakori az éjszakai felébredés, az intenzív nappali álmosság. Az alvászavart a pruritus és az alapbetegségben alkalmazott gyógyszerek fokozzák.

Az endokrin betegségek közül a hyperthyreosis korai tünete az insomnia, amelyet általában szorongás, agitáció kísér. Hypothyreosisban, különösen myxoedemában gyakori az apnoe. Acromegaliában részben a pharyngealis anatómiai helyzet megváltozása miatt, részben a centrális légzésszabályozás hormonhatás okozta eltérései miatt jöhet létre apnoe. Cushing-szindrómában gyakori az álmatlanság, az alvásvizsgálatok csökkent lassú hullámú aktivitást, az alvásszerkezet feltöredezettségét, rövidebb REM-latenciát igazoltak. A diabetes mellitusban tapasztalható alvászavar okai között a polyuria, hypoglykaemia, az inzulinhatást ellensúlyozó hormonok (GH, kortizol), a perifériás és a vegetatív neuropathia szerepel, az alvási apnoe előfordulása is gyakoribb. Hormonális tényezők szerepe igazolható a menopauza, a terhesség és a premenstruális szindróma során előforduló alvászavarokban.

Az idült vesebetegek 40%-ában periodikus lábmozgási zavar (restless legs) észlelhető. A lábmozgás frekvenciájának fokozódása rossz kórjóslati jel. Uraemia késői tünete a nappalok és éjszakák felcserélődése.

Az emésztőrendszeri kórképek közül a gastritis, fekélybetegség, hiatus hernia tünetei éjszaka is jelentkeznek, sőt gyakran fokozódnak. Oesophagealis reflux során az alvás első harmadában jellemző a köhögéssel, apnoéval, fuldoklással kísért felébredés. A funkcionális jellegű megbetegedésekben (IBS) az alvászavar vezető tünet lehet.

Az idült tüdőbetegekre jellemző az alvásfüggő, előrehaladó hypoxiával és hypercapniával járó alveolaris hypoventilatio. Ismert az alvásfüggő asthma.

A szívbetegségek az alvás alatti dyspnoe miatt okozhatnak alváshiányt.

Neurológiai betegségek

Az alvásszabályozás szerkezetét érintő bármely neurológiai betegség (agyi ér, gyulladásos, traumás, mély középvonali térszűkítő folyamatok) alvászavarhoz vezethetnek.

A neuromuscularis betegségek, dystrophiák, myopathiák mellett fordulhat elő másodlagos alveolaris hypoventilatio szindróma, amely szinte kizárólag REM-fázisban jelentkezik.

A végzetes familiáris insomnia igen ritka, autoszomális, dominánsan öröklődő kórkép, amelyben középkorú betegekben teljes alvásképtelenség alakul ki, az EEG-n sincs alvásminta. A betegség néhány hónap alatt a vegetatív összeomlás miatt halálhoz vezet.

Parkinson-szindrómában 75–98%-ban észlelhető insomnia, az alvás feltöredezése, nappali aluszékonyság jellemző. REM-magatartászavar, rémálmok, éjszakai myoclonusok és periodikus lábmozgás is előfordulhat. Gyakoriak a centrális és obstruktív apnoek alvás alatt.

Alzheimer-betegségben a cirkadián ritmus megfordulása elsősorban a gondozó személy számára jelent nagy problémát. Gyakori a REM-magatartászavar előfordulása.

Huntington-choreában a lassú hullámú alvás csökken elsődlegesen. A jelentős fokú sejtvesztés a hypothalamust is érinti.

Az alkoholizmus, az epilepsia és a fejfájás kapcsolatát az alvászavarral más fejezetek részletezik: az egyéb, ritkább neurológiai betegségek és alvászavarok kapcsolatát illetően az ideggyógyászati tankönyvekre utalunk.

Pszichiátriai betegségek

Depresszióban igen gyakori az alvászavar, főleg az insomnia bármely formája, de ritkábban hypersomnia is előfordul. Általában a REM-latencia megrövidül, a teljes REM-időtartam meghosszabbodik. Fontos, hogy az alapbetegséget kezeljük antidepresszánssal és ne az alvászavart altatóval. A kínzó alvászavar megszüntetése viszont elsőrendű feladat.

Szorongásos kórképekben még gyakoribb az alvászavar, mint depresszióban. Pánikbetegségben gyakori az éjszakai pánikroham, ezeken az éjszakákon az alvásvizsgálatok a REM-latencia megnyúlását igazolták. A pánikbetegek közel háromnegyede számol be ettől függetlenül is elalvási insomniáról, anticipátoros szorongásról. A kényszerbetegek lefekvés előtti szokásai (rituáléi) sokszor éppen az alvászavar, rossz álmok „kivédését” szolgálják. A fóbiások éjszakai nyugalmát sokszor a saját fóbiájuk zavarja meg, amikor például minden neszre felriadva ellenőrzik, nincs-e a szobájukban pók vagy lepke.

A poszttraumás stressz vezető tünete az elalvás körüli állapotban a betegséget kiváltó pszichotrauma képszerű újraélése (flashback). A pszichoterápia mellett előtérbe kerültek kezelésében a REM-szuppressziót okozó antidepresszánsok.

Schizophreniában gyakori az alvás-ébrenléti ritmus szétesése

Az evészavarok közül anorexiában tipikusan insomniáról, bulimiában a falási rohamot követő megnövekedett alvásidőről számolnak be.

Irodalom

1. A felnőttkori inszomnia kezelési lehetőségei. Az Egészségügyi Minisztérium Szakmai protokollja. Pszichiátriai Szakmai Kollégium. http://pharmindex.hu/index. php?objID=1418&szid=258&id=76 (letöltés: 2009. 01. 09.)

2. Bradley, T.D, Floras, J.S.: Obstructive sleep apnoea and its cardiovascular consequences. Lancet, 2009, 373; 82.

3. Meerlo, P., Mistlberger, R.E., Jacobs, B.L., Heller, H.C., McGinty, D.: New neurons in the adult brain: The role of sleep and consequences of sleep loss. Sleep Medicine Reviews. 2008. doi:10.1016/j.smrw.2008.07. 004.