Ugrás a tartalomhoz

A belgyógyászat alapjai 2.

Zsolt, Tulassay (2011)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

Krónikus fáradtság szindróma

Krónikus fáradtság szindróma

Dr. Aszalós Zsuzsa

A fáradtságérzés megítélésében a beteg véleményére kell elsősorban támaszkodnunk, amely egyaránt függ személyiségétől, habitusától, korábbi tapasztalataitól és aktuális testi, lelki állapotától.

Az orvosi gyakorlatban gyakran találkozunk azzal a panasszal, hogy olyan tevékenység okoz fáradtságérzést, amely egyébként nem megerőltető. Ennek oka számos belgyógyászati, neurológiai, pszichiátriai kórkép lehet, de tapasztalhatjuk gyógyszerek mellékhatásaként is. A krónikus fáradtság szindrómában (CFS) ezzel ellentétben nem találunk a háttérben kimutatható okot.

Az alapellátásban jelentkező betegeknek kb. 20%-a panaszkodik állandó fáradtságról és kb. 10%-uknak ez az egyetlen panasza. A nők aránya kb. kétszerese a férfiakénak. A CFS az átlagnépesség 0,5–1,5%-át érinti. A betegség leggyakrabban a húszas életévek elejétől a negyvenes életévek közepéig alakul ki, de viszonylag gyakori gyermekek és serdülők körében is. Gyakoriságában nincs különbség a különböző társadalmi rétegek és etnikumok között.

Panaszok, tünetek és a kórisme lehetőségei

A panaszok lényege a hirtelen kialakuló, majd legalább 6 hónapon át fennmaradó vagy visszatérő fáradtság. Ennek az oka nem folyamatos megerőltetés, a pihenés nem szünteti, és a beteg korábbi, munkához kötődő, tanulási, szociális és személyes aktivitása legalább 50%-kal csökken. Gyakori a kineziofóbia, azaz a mozgástól való irracionális félelem, ami nem függ össze sem a terhelhetőséggel, sem ízületi vagy izomfájdalommal.

Gyakori panasz – az ún. vegetatív labilitáshoz és a különböző pszichoszomatikus megbetegedésekhez hasonlóan – az álláskor, járáskor jelentkező bizonytalanságérzet. A vegetatívum labilitására utaló egyéb tünetekkel is találkozhatunk, így éjszakai izzadással, hőhullámok és hidegrázás váltakozásával. Szoros kapcsolatra utalnak a pszichoszomatikus betegségekkel azok a tünetek is, amelyek az emésztőrendszer motilitászavarát jelzik. Izotóptechnikával igazolták, hogy a CFS-ben szenvedő betegekben a folyadékürülés a gyomorból elhúzódóbb, mint egészségesekben. Ez ellenkezője annak, ami diabetes mellitusban, autonóm kóros működés során vagy hyperglykaemiában tapasztalható, amelyben inkább a szilárd táplálék ürülése lassult. Az emésztőrendszeri panaszok közül leggyakrabban kis mennyiségű étkezés után is jelentkező teltségérzés, puffadás, hasi feszülés, hányinger és étvágytalanság, nyelési nehézség a jellemző. Gyakori az éjszakai hasmenés is, amely az egyébként is jelentkező alvászavart fokozza. Jellemző panasz az éjszakai álmatlanság és a nappali szunyókálás. Ennek hátterében a napszaki ritmus feltöredezettségét igazolták, amely azt jelenti, hogy az aktivitás-pihenés ciklusok nem olyan szabályosak, mint az egészségesekben.

A betegek gyakran számolnak be arról, hogy nem találják a megfelelő szót; a korábbiaktól eltérően, egyszerre csak egy dologra tudnak figyelni, a gondolkozás fonalát gyakran elveszítik és a gondolkozásukat meglassultnak érzik. A neuropszichológiai vizsgálatok szerint aphasiára utaló jel nincs, de a figyelem, az adatfeldolgozás sebessége és a kivitelezés motoros gyorsasága csökkent.

Gyakran társul pszichiátriai betegségekkel; depresszióval az esetek 50%-ában, de gyakrabban figyelhető meg CFS-ben, pánikbetegségben, poszttraumás stressz szindrómában és más szorongásos kórképekben is.

A kórisme elsődlegesen a panaszokon alapul, mivel mind a kórok, mind pedig a kóreredet tisztázatlan. A vizsgálatok arra utalnak, hogy érintett a központi idegrendszer, az immun-, az endokrin rendszer és az anyagcsere is. Azonban nincs olyan teszt, amely a CFS bizonyítását segítené. A kórisme felállításának feltétele legalább négy tünet jelentkezése a 15.14. táblázatban összefoglaltak közül. A 15.15. táblázatban a hajlamosító, a 15.16. táblázatban a kiváltó és a 15.17. táblázatban pedig a fenntartó tényezők szerepelnek.

7.15. táblázat - 15.13. táblázat. A pánikroham tünetei

palpitatio (heves szívdobogás), szapora szívverés (tachycardia)

izzadás

remegés vagy reszketés

fulladás, légszomj érzése

mellkasi fájdalom vagy kényelmetlenségérzés

hányinger vagy hasi kényelmetlenségérzés

szédülés, bizonytalanság vagy ájulásérzés

derealisatio (a realitás elvesztésének érzése) vagy depersonalisatio (olyan érzés, mintha elvált, elszakadt volna saját testétől)

megőrüléstől vagy az önkontroll elvesztésétől való félelem

halálfélelem

paraesthesia (zsibbadás, érzéketlenség, bizsergés)

hidegrázás vagy kipirulás, hevülés


7.16. táblázat - 15.14. táblázat. A krónikus fáradtság szindróma kórisméjének feltétele a felsorolt tünetek közül legalább négynek egyidejű jelenléte

diffúz izomfájdalom

izomgyengeség

több ízületben jelentkező, változó helyű, látható eltérés nélküli arthralgia

alvászavar (amely nem kipihenten való felébredést, azaz kevésbé hatékony alvást jelent, akár hypersomnia esetén is)

a kognitív működés, elsősorban az összpontosító készség szubjektíven megítélt romlása

hőemelkedés

torokfájás (nem exsudativ pharyngitis)

nyomásérzékeny, tapintható nyirokcsomók

korábban nem tapasztalt jellegű vagy mértékű, de nem elviselhetetlen fejfájás


7.17. táblázat - 15.15. táblázat. A krónikus fáradtság szindróma hajlamosító tényezői

női nem

a régebbi kórelőzményben tartós fáradtság vagy depresszió

megelőző negatív életesemények, elsősorban a gyermekkorban vagy serdülőkorban elszenvedett fizikai és szexuális bántalmazás

a gyermekkori (10 éves kor körül) sportolás, rendszeres testmozgás hiánya


7.18. táblázat - 15.16. táblázat. A krónikus fáradtság szindróma kiváltó tényezői

heveny biológiai stressz – leggyakrabban vírusfertőzés (Epstein–Barr-vírus, Q-láz és vírusos meningitis, de nem kiváltó tényező a szokványos felső légúti hurut)

heveny pszichológiai stressz – pl. gyász

heveny szociális stressz – pl. munkahelyi probléma, munkahely elvesztése


7.19. táblázat - 15.17. táblázat. A krónikus fáradtság szindróma fenntartó tényezői

fizikai inaktivitás

érzelmi sérülékenység

pszichológiai vagy szociális stressz folyamatos fennállása, elsősorban a tartós munkanélküliség

egyébként is meglévő alvászavarok

alacsony iskolázottság

hátrányos társadalmi-gazdasági helyzet

szociális támasz hiánya

több nyugtató és antidepresszáns szedése

tüneteit önmaga inkább szomatikus, mint pszichés eredetűnek tartja

35–40 évnél idősebb életkor


A kórkép jellemzői

Kórelőzmény. CFS-ben, a funkcionális betegségekhez hasonlóan a kórelőzmény megismerése is eltér a belgyógyászatban megszokottól. A testi panaszok részletes kikérdezése mellett a 15.18. táblázatban összefoglalt kérdésekre is választ kell kapnunk.

7.20. táblázat - 15.18. táblázat. A krónikus fáradtság szindróma kórelőzményét feltáró jellegű kérdések

Egyéb, fáradtsággal járó betegségek kizárására irányuló tünetek részletes feltárása

Szorongás, hangulatzavar és alvászavar jelentkezése

A beteg elképzelése a betegségéről

○ Testi vagy lelki eredetűnek tartja-e elsősorban?

○ Szűkítette-e akaratlagosan az életterét, életvitelét?

○ Feladta-e kereső foglalkozását?

○ Családjától vár-e el fokozott gondoskodást, s ha igen, megkapja-e?

○ Jár-e folyamatosan orvostól orvosig?

○ Megkísérelte-e a gyógyulását aktívan segíteni?

○ Az aktivitás ront vagy javít az állapotán?

○ Súlyos, gyógyíthatatlan betegség következményének tartja-e állapotát, amelyet eddig nem sikerült felismerni?

Aktuális szociális stressz igazolására vagy kizárására vonatkozó kérdések

Tájékozódás arról, hogy milyen előnyökkel és milyen hátrányokkal jár számára a betegség, és melyek a gyógyulás előnyei és hátrányai


A kivizsgálás a tünetek alapján felvetődő betegségek kizárására irányul. Célszerű elvégeznünk az orthostasisra vonatkozó vizsgálatokat (billenőasztalos, ún. head-up tilt teszt és alvásvizsgálat (obstruktív alvási apnoe és narcolepsia kizárására).

Kóreredet. A heveny és az idült stressz állapottal szemben valószínű, hogy a CFS-ben a hypothalamo-hypophysealis-adrenalis (HPA )-axis működése csökken. Ez az eltérés azonban a betegségnek oka és következménye egyaránt lehet, ami a kórkép többtényezős eredetére utal. A szerotonin jelfogók túlérzékenysége és fokozott szerotonin aktivitás valószínűsíthető. A noradrenalin metabolitja ezekben a betegekben csökkent és igazolták a centrális posztszinaptikus α2-receptorok fokozott érzékenységét is. A perifériás kolinerg rendszer túlérzékeny, a muszkarinos kolinerg receptorok elleni antitest titer jelentősen növekedett. A dopaminerg tónus és bizonyos agyi területeken a glutamát mennyisége is csökkent. Mindezek azonban csak részeredmények, és nem magyarázzák a tünetek kialakulását.

CFS-ben a HPA-axis mérsékelten csökkent működése valószínű és mivel a glükokortikoidok az immunválaszt csökkentik, krónikus immunaktivációt látunk, Th2 irányú eltolódással. Eltéréseket találtak a természetes ölő (natural killer) sejtek serkentésében, a mitogén serkentésben és a lymphocyta fenotípusban. Ezen kívül kimutatták a T-sejtek aktivációját, az aktivált T-sejtek számának növekedését, a perifériás T-sejtek fokozott differenciálódását, a keringő citokinek felszaporodását, csökkent celluláris működést és citotoxicitást. A krónikusan aktivált állapot esetleg krónikus antigénexpozíció következményeként is kialakulhat, amely exogén (pl. krónikus vírusfertőzés), vagy endogén (autoantigén) egyaránt lehet. Nem kizárt, hogy az ellentmondásos eredmények hátterében az áll, hogy a CFS klinikai kórisméje szerteágazó betegcsoportokat fed.

A CFS-ben észlelhető dysautonómiás tünetek leginkább „gyengített formájú dysautonómiának” felelnek meg, amelyben a szimpatikus-paraszimpatikus egyensúly szimpatikus irányba mozdul el. Tünettanában jelentős átfedés észlelhető mind az orthostaticus intoleranciával, mind a neurogén hypotoniával, mind pedig a posturalis tachycardiával.

Kórjóslat. A legjobb kórjóslatot a gyermekkori esetekben tapasztalhatjuk, 6 éves követési idő alatt 54–94%-ukban lényeges javulás figyelhető meg. Felnőttekben a tünetek mindössze 20–50%-ban javulnak és a betegeknek csak 6%-a éri el a betegséget megelőző funkcionális szintet. A kórjóslatot a társbetegségek is befolyásolják

Az utánkövetéses vizsgálatok szerint, aki 4 hónapon belül nem kezd el újra dolgozni, annak sokkal kisebb az esélye a felépülésre. A munkába állás előjelzőjének a férfi nem, a fiatalabb életkor és a kevésbé torzult kognitív működés tekinthető. A teljes felépülést gátolja a szakmai hatékonyság hiánya és az egészségről, betegségről kialakult hibás elképzelések.

Kezelés

Mivel a billenőasztalos vizsgálatok alapján nyilvánvaló, hogy a betegek legalább felében a szív- és érrendszeri reaktivitás kóros, ezért a szelektív α1-adrenerg agonista midodrinnal próbálták kezelni. Az irodalmi közlések szerint, 2 hetes per os adagolt, napi 2×2,5 mg midodrinkezelés során a beteg fáradtsága elmúlt, és visszatért normális napi tevékenységéhez. Később, a gyógyszer kihagyásakor a tünetek kiújultak, ismételt szedésekor újra tünetmentessé vált a beteg. Véletlen besorolású, kettős vak, placebóval ellenőrzött vizsgálat még nem történt.

A fokozatos terhelés módszere (graded exercise az angolszám irodalomban): a kognitív kezelésen kívül ez az egyetlen, amelynek hatékonysága egyértelmű és jelentős. Több formáját is leírták, így például az aerobik módszert, a sétát és egyéb mozgást segítő tevékenységet. A gyakorlatok erősségét, mértékét mindig a beteg képessége határozza meg.

A fokozatos terhelésnél figyelembe kell vennünk azt a tényt, hogy míg egészségesekben a fizikai megerőltetés során a fájdalomküszöb nő, CFS-ben – a fibromyalgiás betegekhez hasonlóan – fokozatosan csökken. Az izomfájdalom az erőkifejtés olyan alacsony szintjén is bekövetkezik, amelyben szöveti károsodás nem mutatható ki, de a beteg együttműködési készségét jelentősen csökkenti.

A relaxációs módszerek önmagukban nem bizonyultak hatékonynak, de akár a kognitív kezelés, akár a fokozatos terhelés mellett bevezetőként, például az autogén tréning vagy a fokozatos relaxáció hasznos lehet.

Pszichoterápiás módszerek, kognitív kezelés. Pszichoszomatikus eredet esetében pszichoterápiás módszerek is szóba jönnek. Ezek közül a kognitív-magatartás kezelés (röviden kognitív kezelés) az, amely eredménnyel jár. Szerkesztett, időhatáros, tanulásos jellegű, közvetlen pszichoterápiás módszer, amelynek célja a maladaptív adatfeldolgozás javítása, a problémamegoldó készség és a reális gondolkozás fejlesztése. A betegeknek meg kell változtatniuk torzult felfogásukat a betegségről, önmagukról, és az ehhez társuló viselkedésüket is. Meg kell szabadulniuk attól a téves hiedelemtől, hogy nincs számukra segítség, és életüket a fáradtság határozza meg. Fel kell tárnunk azokat a pszichoszociális tényezőket (családi, munkahelyi, esetleg munkahely elvesztése), amelyek a betegség fenntartásában szerepet játszhatnak, vagy éppen az ún. betegségelőny tényezői.

Folyamatosan szem előtt kell tartanunk azt, hogy ezek a betegek többnyire bizalmatlanok az egészségügyi ellátással szemben, hiszen többségük már számos orvost megjárt, negatív vizsgálati leletek tömegét kapta, ugyanakkor komoly betegnek érzi magát és meggyőződése, hogy betegsége szervi eredetű. Fontos az is, hogy a kezelőorvos minél érthetőbben és lényegre törően foglalja össze véleményét a betegségről, s a beteg pedig tegye hozzá saját elképzelését, és egyetértésre kell jutniuk. Érdemes felvázolnunk azokat a mechanizmusokat is, amelyek önmagukat és egymást erősítik a krónikus fáradtság szindróma kialakulásában és fenntartásában (15.85. ábra). El kell érnünk, hogy a beteg a gyógyítási folyamat aktív résztvevője legyen, s ne csak „tűrje a gyógyítást”.

15.85. ábra. Egymást erősítő folyamatok a krónikus fáradtság szindrómában

Irodalom

1. Aszalós Zs.: Krónikus fáradtság szindróma. Semmelweis Kiadó, Budapest, 2005.

2. Deary, V., Chalder, T., Sharpe, M.: The cognitive behavioural model of medically unexplained symptoms: A theoretical and empirical review. Clinical Psychology Review, 2007, 27; 781.

3. Fries, E.: Hypocortisolemic Disorders. In: Hellhammer, D. H., Hellhammer, J. (eds.): Stress. The Brain-Body Connection. Key Issues in Mental Health. Basel, Karger, 2008, 174, 60.