Ugrás a tartalomhoz

A belgyógyászat alapjai 2.

Zsolt, Tulassay (2011)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

Sürgős belgyógyászati ellátást igénylő pszichiátriai határterületi kórképek

Sürgős belgyógyászati ellátást igénylő pszichiátriai határterületi kórképek

Dr. Aszalós Zsuzsa

Sokszor súlyos pszichiátriai eltéréseket látunk belgyógyászati, toxikológiai, traumás vagy egyéb eredettel. Ismert az alkoholmérgezés, az idősek hypoxiás deliriuma vagy a hyperthyreosist kísérő pszichoszindróma. Pszichiátriai betegben is kialakulhat, éppen pszichiátriai betegsége folytán olyan állapot, amely belgyógyászati beavatkozás nélkül végzetes lehet. Ma ugyan ritka az olyan kataton stupor vagy depresszió, amely miatt a beteg heteken át nem eszik, nem iszik, de súlyos, életveszélyes állapotba kerülhet az az anorexia nervosás, aki nemcsak nem eszik, hanem hánytatja magát és hashajtót is szed. Számos nem pszichiátriai gyógyszer mellékhatása lehet szorongás, depresszió, sőt akár jelentős pszichózis is, ugyanakkor pszichiátriai gyógyszerek is kiválthatnak életveszélyes belgyógyászati tüneteket, mint például a neurolepticus malignus szindróma. Az sem ritkaság, hogy pszichiátriai betegség belgyógyászati jellegű panaszokkal viszi orvoshoz a beteget, különösen azért, mert a társadalomban még mindig sokkal elfogadottabbak a belgyógyászati kórképek, mint az erősen megbélyegző pszichiátriai megbetegedések. Az ún. „elfedett (maszkírozott) depresszió” esetén nem a hangulatzavar áll az előtérben, hanem az étvágytalanság, a fogyás, a gyengeség, a fáradtság és így a panaszok elsőként rosszindulatú belgyógyászati betegségre utalhatnak. Jelentkezhet pszichiátriai kórkép hevenyen, sürgősségi ellátást igénylő tünetek képében is, például a szívinfarctus gyanúját keltő, mellkasi nyomással, szorítással, légszomjjal, tachycardiával, ájulásérzéssel jellemzett pánikbetegség. E fejezet ezekről a határterületi kérdésekről ad áttekintést.

Deliriumok

Az alkohol- és drogfüggőséghez kapcsolódó deliriumoktól eltekintve a delirium a 65 évnél idősebb korosztályt érinti elsősorban. Az új esetek számát bel- és sebészeti osztályokon 10–20%-ra, intenzív osztályokon 30%-ra, geriátriai osztályon 80%-ra becsülik. Kialakulása több tényező eredménye, összetett neuropszichiátriai tünetegyüttes, amelynek kórisméjéhez a következők szükségesek:

• Tudatzavar (azaz a környezet felismerésének csökkenése), a figyelem terelésének, megtartásának vagy összpontosításának csökkent képességével.

• A kogníció változása (memóriakiesés, dezorientáció, beszédzavar) vagy perceptív zavar kialakulása, amely nem magyarázható jobban előzőleg meglévő, fennálló vagy kifejlődő demenciával.

• A zavar rövid idő alatt fejlődik ki (rendszerint óráktól napokig) és változik a nap folyamán.

• A kórelőzmény, a fizikális vizsgálat vagy a laboratóriumi leletek arra utalnak, hogy a zavart az általános egészségi állapot közvetlen élettani következményei okozzák.

A delirium tehát olyan, többnyire hevenyen kibontakozó tünetcsoport, amely életveszélyes állapothoz vezethet, az alapbetegség súlyosságát jelzi és a kórjóslatát rontja. Az alkohol- és drogfüggőségen, az idősebb életkoron kívül fokozott kockázatot jelentenek a szívműtétek, egyéb sebészeti beavatkozások (pl. csípőműtétnél viszonylag gyakori), elhúzódó vagy szövődményes műtét utáni időszak, nagy testfelületet érintő égések, immobilizálás, szenzoros (pl. hypacusis, amaurosis) és szociális elszigetelődés (kórházi elkülönítés, börtönben magánzárka), vagy az intenzív osztály különleges környezete. Prodromájára nyugtalanság, rossz közérzet, zajra és fényre való túlérzékenység, érzelmi és indulati labilitás, ingerlékenység jellemző, majd a már kialakult deliriumban vezető tünet a tudat szétesése. A tudat ébersége, azaz vigilitása is kóros, de kevésbé, mint az összerendezettség. A gondolkozás összefüggéstelenné válik, a kapcsolódások ötletszerűek, a gondolatok mozaikszerűek. Tünékeny paranoid, többnyire üldöztetéses tartalmak jelenhetnek meg, amelyek agresszivitás alapját képezhetik. Különösen a rövid távú memória károsodik, a betegek térben, időben, de a helyzetre vonatkozóan is tájékozatlanok, súlyosabb esetben közeli hozzátartozóikat sem ismerik fel. A súlyos emlékezetzavar következtében a betegek a delirosus epizódra amnéziásak, vagy csak szigetszerű emlékképeik vannak. Az érzékcsalódások kezdetben illúzió jellegűek, de a tünetegyüttes súlyosbodása során minden érzékszervnek megfelelően hallucinációk jelennek meg. A vizuális hallucinációk jelentkezése mindig felveti a delirium gyanúját. Az érzékcsalódások gyakran összetettek, szcénikusak és erős szorongással járnak.

A lázas delirium szép irodalmi leírását olvashatjuk J. W. Goethe Erlkönig – A villikirály (Vas István fordítása) című versében:

„– Fiam, mért bújsz az ölembe, ki bánt?

– Apám, nem látod a villikirályt?

Koronája fehérlik, uszálya suhan.

A köd gomolyog, csak a köd, fiam.”

A pszichomotorium felgyorsulhat (hyperactiv delirium), de csökkenhet, vagy változatlan is lehet. Jellemző az alvás-ébrenlét és ennek megfelelően az aktivitás ciklusának megfordulása. Ingerszegény környezet, sötétség a delirosus tüneteket fokozza. Az EEG az esetek 80–90%-ában kóros, diffúz meglassulást mutat.

Delirium tremens

Alkoholfüggőségben, abszolút vagy relatív alkoholmegvonást követően jellemzően 1–8 nappal bontakozik ki. Nevét a nagyfokú remegésről kapta, amely nemcsak a végtagokat, hanem az egész testet érintheti. Jellemzőek a markáns vegetatív tünetek, profúz verejtékezés, tachycardia. Vezető tünet itt is a fluktuáló tudatzavar, jellemző a tömeges hallucináció, ezen belül a kis állatok, bogarak, egerek „látása”.

A delirium tremens plasztikus leírását látjuk Émile Zola A patkányfogó című regényében, Antal László fordításában:

„… gőzölgött a teste; a bőre fénylett, mintha kilakkozták volna; úgy izzadt, mint egy ló … a kezekből lehúzódott a reszketés a lábfejekbe … mint amikor a kivert kutya didereg télidőben a kapu alatt. Már a hasán, vállán is látszott a remegés, akár a vízen, ha forrni kezd. […] fényes nappal megint rémekkel viaskodott. A falakon akkora pókhálókat látott, mint egy-egy hajóvitorla! Aztán a pókhálók átváltoztak halászhálókká, amelyek hol összehúzódtak, hol kinyúltak… A hálókban fekete golyók gurultak, igazi varázsgolyók, eleinte csak akkorák, mint a biliárdban, később ágyúgolyó nagyságúak; meghíztak, lefogytak, csak hogy őt elképesszék… A golyókból patkányok lettek. Ezek a ronda férgek egyre híztak, kimásztak a hálók szemein, le a matracra, s ott párává váltak. Egy majom meg hol kijött a falból, hol visszabújt a falba…”

Hypoxiás delirium

Elsősorban az idősebb korosztály megbetegedése, amelyben a kis és a nagy agyi erek atherosclerosisa, hypertoniás kisérelváltozások miatt, esetleg más alapbetegség miatt a cerebralis rezervkapacitás csökken és az autoreguláció romlik, így az éppen meglévő bizonytalan egyensúly minimális újabb eltérés miatt már felborul. Ez a kisfokú eltérés lehet vérnyomáscsökkenés, keringési elégtelenség, heveny fertőzés, láz, exsiccosis, anaemia, vérzés, bármilyen, a szervezet egészét, vagy egy részét érintő megterhelés. A tünetek kevésbé látványosak, mint delirium tremensben, emiatt nagyon sokszor, 33–66%-ban nem is ismerhetők fel. Az időskori hypoxiás deliriumokban viszonylag gyakoriak az ún. foglalkozási deliriumok. Ilyenkor a beteg a korábbi szokásos tevékenységének megfelelő mozdulatokat végzi, például varró, kötő, szerelő mozdulatokat. Főképp férfiaknál észleljük, hogy szét-, esetleg összeszerelnek dolgokat, akár súlyos balesetet is okozva. Nőkre inkább az értelmetlen „rendrakási láz” jellemző. A delirium oldódását követően – mivel a történtekre nem emlékeznek – azt hiszik, hogy idegenek jártak a lakásukban és azok csinálták a felfordulást. Ez további paranoid (meglopatásos, üldöztetéses stb.) képzethez vezet.

Egyéb eredetű deliriumok

• Mérgezések – különösen antikolinerg szerek, antiepileptikumok, antiparkinson szerek, szteroidok, cimetidin, opiátok, szedatívumok és altatók, illegális drogok, szerves oldószerek, ipari mérgek, szén-monoxid, rovar- és gyomirtók.

• Mérgezés nélkül bizonyos gyógyszerek nemkívánatos mellékhatásaként – elsősorban triciklikus antidepresszánsok (amitriptylin3), atípusos neuroleptikumok (clozapin4).

• Megvonásos kórképek – különösen altatók, barbiturát.

• Metabolikus eredet – acidosis, alkalosis, hypoglykaemia, máj, vese- vagy tüdőelégtelenség, endocrinopathiák (hypo- és hyperthyreosis, hypophysiselégtelenség, hypo- és hyperparathyreosis), só- és vízháztartás egyensúlyának zavara, vitaminhiány (különösen B12, folsav, niacin és tiamin).

• Fertőzések, sepsis.

• Koponyatrauma.

• Napszúrás.

• Égések.

• Epilepsia (ictalis, interictalis és postictalis is lehet).

• Daganatok.

• Ritkább kórképek (porphyria, carcinoid).

A deliriumok kezelése

Alapvető a kiváltó ok felderítése és kezelése, a nem feltétlenül szükséges gyógyszerek elhagyása, a fennálló testi betegség optimális kezelése, elsősorban a só-, vízháztartás rendezése, a megfelelő oxigénellátottság, biztonságos környezet és a megfelelő ingerszint megteremtése. Az infúzió adásakor figyelemmel kell lennünk arra, hogy a heveny cerebrovascularis történésekben és az alkoholos kórképekben a kezdeti szakaszban a cukortartalmú infúziók az agyi lactacidosis fokozása miatt kerülendők. A deliráló beteget intenzív vagy szubintenzív osztályon helyezzük el, ismeretlen kórok esetén liquor-, CT-vizsgálat, gyógyszerek, drogok vérből vagy vizeletből való kimutatása is szükséges lehet a rutin laboratóriumi értékek gondos ellenőrzése mellett. A leggyakrabban alkalmazott gyógyszerek az antipszichotikumok, különösen a haloperidol, amely parenteralisan, iv. és im. is adható. Hatása gyors, alig van antikolinerg mellékhatása, nincsenek aktív metabolitjai, és minimális a szív- és érrendszeri mellékhatása (figyelmet kell fordítanunk a QT-idő alakulására, ugyanis ennek megnyújtása révén ventricularis tachycardiát idézhet elő). Előnyös, hogy kevésbé szedál, mint a benzodiazepinek. Kisebb adag is elegendő, mint az endogén pszichotikus kórképekben, 1–10 mg naponta, a delirosus tünetek éjszakai erősödése miatt inkább estére súlyozva. A második leggyakrabban adott gyógyszercsoport a benzodiazepinek, Magyarországon a clonazepam (Clonapam, Clonazepam TC, Rivotril). Különösen erős szorongással járó esetekben vagy alkalmi epilepsiás rohamokban választandó, parenteralisan vagy per os is adható, akár 8–10 mg/die adagban. Figyelembe kell vennünk, hogy légzésdeprimáló hatása van, viszont extrapyramidalis tüneteket nem okoz. Ha epilepsiás rohamok jelennek meg, különösen alkoholmegvonásos deliriumban, carbamazepin (Neurotop, Stazepine, Tegretol) is előnyös lehet. A meprobamat (Andaxin) adását a szakma egyértelműen korszerűtlennek ítéli, ennek ellenére – elsősorban anyagi megfontolásból és otthoni praedelirosus tünetek kezelésére – alkalmazzák. Ennek jogosultsága elsősorban akkor van, ha a neuroleptikumok és benzodiazepinek adása valamilyen okból ellenjavallt. Különösen az alkoholos eredetű és malnutritív kórképekben indokolt a cocarboxylas adása, napi 100 mg adagban.

A pszichiátriai betegség természetéből adódó belgyógyászati szövődmények

Anorexia nervosa

A súlyosan lesoványodott, cachexiás betegekben hidegintolerancia, obstipatio, bradycardia, hypotensio, hypothermia, éhezési oedema, száraz, hámló bőr, törékeny körmök, hajhullás, a testszőrzet fokozódása főleg a karokon és amenorrhoea áll fenn. Feltűnő lehet, a nagyfokú testi leromláshoz viszonyítva, a viszonylag megtartott fizikai erőnlét. A betegek a testméret megítélésének súlyos zavara miatt – amelyet akár súlyfóbiának is nevezhetünk –, minden áron soványságra törekszenek. Folyamatosan erőltetetten fogyókúráznak, éheztetik, hánytatják magukat, kemény testedzéseket folytatnak, hashajtót és vízhajtót, esetleg pszichostimulánst szednek. A laboratóriumi leletek nem fajlagosak; leukopenia, abszolút lymphocytopenia, hypalbuminaemia, elektroliteltérések, a szérumkreatinin- és a koleszterinszint növekedése fordul elő leggyakrabban. Az endokrin eltérések, csökkent luteinizáló hormon (LH), folliculusstimuláló hormon (FSH) és a luteinizáló hormon releasing hormon (LH-RH)-ra adott csökkent LH választ másodlagosnak kell tekintenünk. Serdülőkorban, fiatal felnőttkorban kezdődik, a betegek 90%-a nő, többségük a középső és felső társadalmi réteghez tartozik.

A kórisme feltételei:

• A kornak, testmagasságnak megfelelő minimális testsúly fenntartásának visszautasítása (pl. a súlyvesztés odáig fajul, hogy a test súlya az elvárható testtömeg 85%-ánál kisebb lesz, vagy a növekedés során a súlygyarapodás nem kellő mértékű, így a testsúly az elvárható testtömeg 85%-ánál kisebb lesz).

• A soványság ellenére fokozott félelem a súlygyarapodástól vagy az elhízástól.

• A saját test súlyának vagy alakjának észlelése zavart szenved, a test súlyának vagy alakjának túlzott befolyása van az önértékelésre, vagy a kis aktuális testsúly súlyosságának tagadása.

• Ivarérett nőkben amenorrhoea, azaz legalább három, egymást követő menstruációs ciklus kimaradása. (Akkor beszélünk amenorrhoearól, ha a ciklus csak hormonkezelés, pl. ösztrogén következtében jelentkezik.)

Az anorexia nervosa kórisméjében a kóros magatartásjegyek felismerésén és a nagyfokú súlyvesztést magyarázó belgyógyászati betegségek (pl. Addison-kór, panhypopituitarismus, hyperthyreosis, Crohn-betegség, coeliakia, idült fertőzések és rosszindulatú folyamatok) kizárásán van a hangsúly. A tartósan anorexiások 20%-át a kialakuló szövődmények következtében (arrhythmiák, epilepsiás rohamok, gyomor-bél rendszeri vérzések, veseelégtelenség, fertőzések) még ma is elveszítjük. Hosszú idejű fennállása esetén osteoporosis, patológiás törések jelentkezhetnek. Kezeléséhez evészavarokban járatos pszichiáter szükséges, aki összetett gyógyszeres és kognitív-magatartás kezelést, esetenként családterápiát tud biztosítani. Mivel e betegségben a betegségbelátás hiányzik vagy csekély, a kezelés, a beteg megnyerése különösen nehéz. A súlyos malnutritióban szenvedő betegekben, a keringés egyensúlyának biztosítására, enteralis vagy parenteralis táplálásra lehet szükség.

Stuporosus állapotok

Elkülönítésük az organikus kórképektől sokszor nehéz. A beteg indítékszegénysége, pszichomotoros gátoltsága olyan fokú, hogy nem eszik, nem iszik, szóbeli kapcsolat nem teremthető vele, nem beszél (ez utóbbi a mutacismus), miközben a tudat ébersége megtartott, az EEG normális éber állapotra utal. Ebben az időszakban is észleli a körülötte történő eseményeket, amelyekről a stupor megszűnése után akár pontosan be is számolhat. A stuporosus állapot veszélye az, hogy tartós fennállás esetén a vegetatívum összeomlásához vezethet. Schizophreniában fordul elő a kataton stupor, de ismert a depressziós és a pszichogén, valamely nagy érzelmi megrázkódtatás következtében létrejövő stupor is. Ma, a korszerű anxiolyticumok és neuroleptikumok használata idején ritkán jelentkezik, ismeretük azonban fontos, mert életveszélyt jelenthetnek.

A pszichiátriai kezelés következtében fellépő belgyógyászati szövődmények

Neuroleptikus malignus szindróma

A neuroleptikus kezelésnek ritka (0,02–0,88%-ban előforduló), de súlyos, életveszélyes szövődménye. Kialakulása jellemzően nem dózisfüggő. Fokozott kockázatot jelent a férfi nem, a gyors dózisváltás, az agitált és a mániás állapot, az affektív zavarok, az organikus agyi szindrómák és az egyidejű lithiumkezelés. Tünettanára jellemző az extrapyramidalis izomrigiditás, hyperpyrexia, profúz verejtékezés, nyelési nehezítettség, dysarthria, inkontinencia, szív- és érrendszeri instabilitás, kisvérköri pangás, tachycardia, tachypnoe, dyspnoe, bronchialis hypersecretio, magas vagy ingadozó vérnyomás és a tudat éberségének egészen comáig való csökkenése. A heveny veseelégtelenség kialakulásának veszélye nagy. Az esetek felében korán jelentkezik a szérum kreatinin-foszfokináz (CPK) szintjének növekedése és a leukocytosis (balra tolt vérképpel), myoglobinuria, majd a gyorsult süllyedés és a májenzimek növekedése. Kialakulásának módja nem tisztázott, a dopaminjelfogók fokozott érzékenységével, esetleges csökkent szérumvasszinttel és dehydratióval magyarázzák. Intenzív osztályos ellátást igényel, a kezelés részben tüneti. Minden neuroleptikum, antidepresszáns azonnali elhagyása mellett lényeges a só- és vízháztartás rendezése, a magas láz megszüntetése akár hideg vizes borogatással, a rigiditás megszüntetésére dantrolen iv. 50 mg (max. 10 mg/ttkg/die), dopaminagonista adása (bromocriptin 3 × 2,5–10 mg oralisan), amantadin 2 × 100–200 mg oralisan, szükség esetén benzodiazepin adható. Ha a pszichózis nem maradhat kezeletlen, a relaxációban végzett elektrokonvulzív kezelés indokolt.

Neuroleptikumok és antidepresszánsok okozta SIADH

A neuroleptikumok közül a thioridazin, a fluphenazin, a haloperidol és ritkán más neuroleptikumok alkalmazásakor, az antidepresszánsok közül a triciklusos, tetraciklusos, MAO-inhibitor, valamennyi szerotonin-visszavételt gátló, valamint a venlafaxin, ezen kívül a hangulat stabilizálására is használt carbamazepin szedésekor írták le a hyponatraemiát, illetve a nem megfelelő (túlzott) antidiuretikus hormon elválasztását. Leggyakrabban csökkent vértérfogatú vagy exsiccalt, idősebb és diuretikumokat szedő betegekben fordul elő, ritka mellékhatásként. Klinikailag hyponatraemia, csökkent plazmaozmolaritás (< 280 mosm/kg) jellemző, aránytalanul megnövekedett vizeletozmolaritással (> 150 mosm/kg), miközben szív-, vese-, májbetegség nem áll fenn, a pajzsmirigy és a mellékvese működése is szabályos. A vizelet Na-koncentrációja meghaladja a 20 maeq/l-t. A kórismét megerősíti a hypourikaemia, a karbamid és nitrogén csökkent szérumszintje. Többnyire a 120 maeq/l alatti hyponatraemia okoz tüneteket, és ha központi idegrendszeri tünetek jelennek meg, a kezelést haladéktalanul meg kell kezdenünk. Az idegrendszeri tünetek kezdetben fejfájás, levertség, majd zavartság, változatos góctünetek, de akár epilepsiás roham is kialakulhat, a tudat éberségének csökkenése pedig comáig súlyosbodhat. A kezelés során tudnunk kell, hogy ha túl gyorsan történik, főleg idült hypoosmolaritas esetén, amihez az agysejtek némileg hozzá szoktak, a plazma ozmolaritásának gyors növelése az agy dehydratióját és következményes demyelinisatiós károsodását vonhatja maga után (ún. ozmotikus demyelinisatiós szindróma), sőt kialakulhat a centrális pontin myelinolysis súlyos agytörzsi károsodásra utaló tünetegyüttese is.

Szerotonin szindróma

A szerotonin-visszavételt szelektíven gátló (SSRI – selective serotonin reuptake inhibitor) antidepresszánsok nagy adagban vagy MAO (monoamino-oxidáz) -gátlóval történő együttadása esetén (beleértve az antiparkinson hatású selegilint is), különösen időskorban, kialakulhat a szerotonin szindróma. Tünettanára rigiditás, tremor, myoclonus, hyperreflexia, hyperthermia, az autonóm működések labilitása, verejtékezés, hasmenés, zavartság, nyugtalanság, delirium és coma jellemző. Kezelése a kiváltó gyógyszerek elhagyásából és tüneti kezelésből áll.

A lithiumkezelés szövődményei

Az affektív zavarok kezelésében és fázisprofilaktikumként is széleskörben alkalmazott szer a lithium. Mivel terápiás vérszintje szűk határok között változik (0,8–1,0 µmol/l), óvatos beállítást igényel. Ennek ellenére ritkán, általában 1-2 éves kezelés után kialakulhat lithiummérgezés (rendszerint 2,0 µmol/l vérszint fölött). Tünettanára fokozódó tremor, izzadás, émelygés, hányinger, hányás, hasmenés, szédülés, ataxia, dysarthria, izomrigiditás, comáig fokozódó aluszékonyság, epilepsiás roham, hyperpyrexia jellemző. A beteg állapota intenzív ellátást igényel, a só- és folyadékháztartás rendezése, a keringés és a légzés stabilizálása, a tüneti kezelés mellett olykor dialízis is szükségessé válhat. A lithiumot szedő betegek folyamatos belgyógyászati, illetve laboratóriumi ellenőrzést igényelnek, mert a lithium gátolja a pajzsmirigy működését és inaktív golyvát idézhet elő. Késői mellékhatásként (1-2 év után) polydypsiát, renalis diabetes insipidust, hypothyreosist, az antinukleáris antitest megnövekedését válthatja ki.

A belgyógyászati kezelés következtében kialakuló gyakoribb pszichiátriai eltérések

Szorongást, depressziót kiváltó belgyógyászati gyógyszerek

A belgyógyászatban használt számos gyógyszernek lehet mellékhatása a szorongás vagy hangulatzavar kiváltása, illetve a meglévő szorongás vagy depresszió felerősítése, akár pánikszindróma, azaz rohamszerű megjelenés formájában is. Az anxiolyticumoknak, az antidepresszív szereknek és a neuroleptikumoknak is lehet hasonló, adverz tünete, illetve ugyanezek hirtelen elvonásakor is felléphet akár pszichotikus szintű szorongás is. A szorongást, depressziót kiváltó gyógyszereket a 15.12. táblázat foglalja össze.

7.13. táblázat - 15.12. táblázat. Szorongást és/vagy depressziót kiváltó gyógyszerek

Gyógyszercsoport

Hatóanyag

Magyarországon forgalomban lévő gyógyszer neve

Altatók

(adverz hatásként vagy megvonáskor)

brotizolam

cinolazepam

Lendormin

Gerodorm

Alzheimer-ellenes szer

memantin

Ebixa

Antiarrhythmiás szerek

metoprolol

propafenon

Betaloc

Propafenon

Rytmonorm

sotalol

Sotalex

Antiasthmaticumok

aminophyllin

Aminophyllinum ret

Diaphyllin

formoterol

salbutamol

terbutalin

Foradil inhalációs kapszula

Salbutamol

Bricanyl

Antibakteriális szerek

amoxycillin

Aktil

Amoclan

Amoxicillin-B

Augmentin

Clonamox

Co-amoxi-ratiopharm

Curam

Duomox

Enhancin

Forcid

Humamoxin

Ospamox

cefazolin

Cefazolin „Sandoz”

Totacef

ciprofloxacin

Cifloxin

Cifran

Ciphin

Ciplox

Ciprinol

Ciprobay

Ciprofloxamin

Ciprolen

Cipropharm

Cydonin

clarithromycin

Fromilid

Klabax

Klacid

Lekoklar

erythromycin

Eryc

Erythromycin lactobionate

ofloxacin

Norfloxacin-K

Oflogen

Ofloxacin-B

Tarivid

Zanocin

quinupristin

Synercid

Antidepresszánsok

bupropion

Wellbutrin

(paradox hatásként, a kezelés kezdetén)

citalopram

Citagen

Citalon

Citalopram-ratiopharm

Citapram

Dalsan

Seropram

Serotor

Zyloram

clomipramin

Anafranil

imipramin

Melipramin

moclobemid

Aurorix

Maorex

Moclopharm

Mocrim

maprotilin

Ludiomil

Maprolu

fluoxetin

Apo-fluoxetin

Fefluzin

Floxet

Fluoxetin-Chinoin

Portal

Prozac

Antidotum

flumazenil

Anexate

Antiemetikum

metoclopramid

Cerucal

Antiepileptikum

ethosuximid

Petnidan

felbamat

Taloxa

sultiam

Ospolot

Antimaláriás szer

mefloquin

Lariam „Roche”

Antiparkinson szerek

carbidopa + levodopa

Carbidopa-Levodopa B

Duellin

Stalevo

Sinemet CR

levodopa+benserazid

Madopar

procyclidin

Kemadrin

selegilin

Cognitiv

Jumex

Selegiline Merck

Antipszichotikum

amisulprid

Amitrex

haloperidol

Haloperidol

pipotiazin

Piportil

risperidon

Hunperdal

Risperdal

zotepin

Zoleptil

Antireumatikumok

acemetacin

Rantudil

celecoxibum

Celebrex

diclofenac

Cataflam-V

Diclofenac AL

Diclofenac B

Diclofenac Chinoin SR

Diclofenac Rivopharm

Diclomel SR

Fortedol

Olfen

Voltaren

didofenac + orphenadrin

Neodolpasse

ibuprofen

Advil

Algoflex

Dolgit

Huma-Ibuprofen

Ibuhexal

Ibuprofen-Polfa

Melfen

Nurofen

Solpaflex ret

Spedifen

indometacin

Indometacinum

naproxen

Apranax

Napmel

Naprosyn

Naproxen-B

Naproxen-natrium-B

Antivirális szerek

foscarnet

ganciclovir

lopinavir + ritonavir

ritonavir

zidovudin

Foscavir

Cymevene

Kaletra

Norvir

Retrovir

Anxiolyticumok (paradox hatásként)

alprazolam

Frontin

Xanax

clobazam

Frisium

diazepam

Diazepam Desitin

Seduxen

Stesolid

medazepam

Medazepam LFM

Medazepam Q

Nobrium

Rudotel

Rusedal

Ca-csatorna-blokkoló

nisoldipin

Baymycard

Elektrolit oldat

kalium chloratum

Kalium chloratum

kalium chlorid

Kalium chlorid

Fájdalomcsillapítók

morphin

Doltard

M-Eslon ret.

Moretal

Morphinum hydrochloricum

MST Continus

Sevredol

tramadol

Adamon SR

Contramal

Tramadol

Tramadolor

Tramalgic

Fogyasztószer

orlistat

Xenical

Glaucoma ellenes szer

timolol

Arutimol

Cosopt Oculometer plus

Cusimolol

Fotil

Huma Timolol

Nyolol

Oftan Timolol

Xalacom

Helyi érzéstelenítő

bupivacain

Bucain

Hormonpótló szerek

oestradiol

Activelle

Climen

Cyclo-menorette

Dermestril

Divigel

Divina

Estracomb

Estraderm

Estradot

Estramon

Estrimax

Estrofem

Femoston

Femseven

Klimodien

Klimonorm

Kliogest

Pausogest

Systen

Triaklim

Trisequens

Yadine

Interferonok

interferon alfa-2a

interferon alfa-2b

interferon beta-1a

Roferon A

Itron-A

Avonex

Rebif

interferon beta-1b

Betaferon

Migrénellenes szer

flunarizin

Sibelium

Nootropikumok

piracetam

Cerebryl

Lucetam

Memoril

Nootropil

Pirabene

Piracebral

Piracetam

Onkológiai szerek

aldesleukin

Proleukin

buserelin

Suprefact

ciprofloxacin

Ciprinol

doxorubicin

Adriblastina

Caelyx

Doxorubicin

flutamid

Andraxan

Fluprost

Flutam

Flutamid Abbott

Flutamida Sindan

Flutasin

Fugerel

leuprorelin

Lucrin depot

rituximab

Mabthera

trastuzumab

Herceptin

Opiátantagonisták

naltrexon

Antaxon

Nemexin

Revia

Pepticus fekély ellenes szerek

cimetidin

famotidin

Histodil

Peptigal

Quamatel

Servipep

Szalicilátok

Szteroidok

Vérnyomáscsökkentő szerek

benazepril

doxazosin

Lotensin/Lotensin HCT

Cardura

Doxagal

Doxazosin Hexal

Doxazosin ratiopharm

Doxicard

Irbesartan

losartan

Aprovel/Coaprovel

Cozaar

Hyzaar

methyldopa

Dopegyt

ramipril

Corpril

Emzen

Hartil

Piramil

Ramace

Ramipril prevent

Ramitren

Triasyn

Tritace

rilmenidin

Hyperlex

Texanum

telmisartan

Micardis

Pritor

valsartan

Diovan/Diovan HTC

Varexan

Pepticus fekély ellenes szerek

cimetidin

famotidin

Histodil

Peptigal

Quamatel

Servipep

Szalicilátok

Szteroidok

Vérnyomáscsökkentő szerek

benazepril

doxazosin

Lotensin/Lotensin HCT

Cardura

Doxagal

Doxazosin Hexal

Doxazosin ratiopharm

Doxicard

Irbesartan

losartan

Aprovel/Coaprovel

Cozaar

Hyzaar

methyldopa

Dopegyt

ramipril

Corpril

Emzen

Hartil

Piramil

Ramace

Ramipril prevent

Ramitren

Triasyn

Tritace

rilmenidin

Hyperlex

Texanum

telmisartan

Micardis

Pritor

valsartan

Diovan/Diovan HTC

Varexan


Szteroid kiváltotta pszichózis

A belgyógyászatban igen széles körben alkalmazzák a szteroidokat. Az endogén Cushing-betegek mindössze 5%-ában, a szteroidkezelés okozta Cushing-szindrómában a betegek 20–40%-ában alakul ki mániform pszichózis. Erre a felgyorsult pszichomotorium, ajzottság, hyperactivitas, megalomán tendenciák, agitáltság, kritikátlanság a jellemző. A későbbiek során a kép depresszióba vagy schizoform pszichózisba is átmehet. Heveny szorongásos epizód a szteroiddal kezelt betegek egyharmadában fordul elő, az enyhébb fokú szorongás szokványos. Percepciós zavar ezen betegcsoport 10%-ában jelenik meg. A szteroid által kiváltott pszichiátriai szövődmények nagyobb adaghoz kötöttek, mint az egyéb, belgyógyászati szövődmények, például az emésztőrendszeri tünetek. A pszichotikus tünetek a szteroidkezelés megszüntetése után is fennmaradnak. A kiváltott pszichózis a szteroid adagjának csökkentését és a neuroleptikus kezelés azonnali megkezdését teszi szükségessé. A szteroidkezelés hirtelen megszüntetésekor is felléphetnek pszichiátriai tünetek, enyhe irritabilitástól, dysthymiatól, anxietastól kezdve egészen a katatonszerű súlyos pszichotikus állapotig. Ilyen esetekben a szteroid újbóli adása, majd fokozatos elhagyása jelent megoldást, szükség esetén anxiolyticummal, antidepresszánssal és neuroleptikummal kiegészítve.

Hevenyen fellépő, belgyógyászati betegség gyanúját keltő pszichiátriai kórképek

Pánikbetegség

A pánikroham meghatározása a következő: jól körülírható időszak intenzív félelemmel vagy bizonytalanságérzéssel, amelyben a 15.13. táblázatban összefoglalt tünetek közül legalább négy (vagy több) hirtelen fejlődik ki és nagy intenzitását 10 perc alatt eléri. Pánikzavarról akkor beszélünk, ha a pánikrohamok váratlanok és visszatérők, a rohamok között tartós aggodalom jellemző a roham visszatérte és következményei miatt, ezért a beteg magatartása jelentősen megváltozik, elkerülővé válik (ti. igyekszik elkerülni azokat a helyzeteket, amelyek a rosszullétet kiváltották). Ezek a rohamok sem pszichoaktív szer bevételével, sem belgyógyászati okkal (pl. hyperthyreosis), sem egyéb pszichiátriai kórképpel (pl. poszttraumás stressz zavar) nem magyarázhatók. A pánikroham olykor sürgős orvosi beavatkozást igényel, mivel a szorongás szívtáji szorító érzéssel is jár, nem mindig könnyű elkülöníteni anginás rohamtól, akár infarctustól.

7.14. táblázat - 15.13. táblázat. A pánikroham tünetei

palpitatio (heves szívdobogás), szapora szívverés (tachycardia)

izzadás

remegés vagy reszketés

fulladás, légszomj érzése

mellkasi fájdalom vagy kényelmetlenségérzés

hányinger vagy hasi kényelmetlenségérzés

szédülés, bizonytalanság vagy ájulásérzés

derealisatio (a realitás elvesztésének érzése) vagy depersonalisatio (olyan érzés, mintha elvált, elszakadt volna saját testétől)

megőrüléstől vagy az önkontroll elvesztésétől való félelem

halálfélelem

paraesthesia (zsibbadás, érzéketlenség, bizsergés)

hidegrázás vagy kipirulás, hevülés


Nem szabad figyelmen kívül hagynunk azonban azt, hogy pánikbeteg is kaphat infarctust (mint ahogy korábban infarctuson átesett betegnek is lehet pánikrohama), csak akkor szabad kimondanunk egy betegségről, hogy nem organikus eredetű, ha az organikus eredetet kizártuk. A pánikbeteg szorongása semmivel sem kisebb az infarctusos beteg szorongásánál, a pánikbeteg is beteg, nem „rosszaságból” vagy „jellemhibából” ered a rosszulléte.

A pánikzavar gyakorisága 2–4% körüli, nőkben két-háromszor gyakoribb, a korai húszas életévekben kezdődik, gyakran társul agorafóbiával, illetve depresszióval. Kezelésében az ún. „antipánik” hatású antidepresszívumok (SSRI, RIMA, imipraminszármazékok) és anxiolyticumok (nagypotenciálú benzodiazepinek: alprazolam és clonazepam) tartós (minimum 6 hónap, akkor is, ha a tünetek megszűntek) szedése mellett összetett kognitív-magatartásterápia szükséges, arra kiképzett pszichoterapeutánál. A nem megfelelően kezelt pánikbetegség kórjóslata rossz. Az anticipált szorongás miatt a betegek egyre fokozottabban figyelik testi történéseiket, ezeket kognitív szerkezetük, azaz az adatfeldolgozó rendszerük túlértékeli, tehát a reálisnál veszélyesebbnek ítéli és újabb szorongással válaszol. A kiváltott szorongás élettani tünetei a katasztrófa-érzést megerősítik és ördögi kör alakul ki. Mindezek miatt a szorongás rögzülhet, az elkerülő viselkedés következtében a személyes kapcsolatok, az élettér súlyosan beszűkül, a beteg elkülönül (izolálódik). Az idültté válás másodlagos alkoholizmushoz, gyógyszerfüggőséghez vezethet, gyakori a suicidium.

Szomatoform kórképek

A szomatoform kórképek idült lefolyásúak, akár élethosszig tartanak. Sürgős ellátásra ritkán van szükség, és ha igen, akkor általában a konverziós típus esetében.

A szomatizációs zavar a következőképpen határozható meg (a DSM–IV alapján):

a) Számos fizikális panasz az előzményben, a 30. életév előtti kezdettel, éveken keresztül, amelyek számtalan vizsgálathoz vezetve, jelentős károsodást okoznak a szociális, munkahelyi vagy más fontos működésben.

b) A következő feltételek mindegyikének teljesülnie kell, a zavar lefolyása során bármikor jelentkező egyéni tünetekkel társulva:

• négy fájdalomtünet: legalább négy különböző régióval vagy működéssel kapcsolatos fájdalom a kórelőzményben (pl. fejfájás, hasi fájdalom, hátfájás, ízületi fájdalom, végtagfájdalom, mellkasi fájdalom, végbélfájdalom, menstruáció, szexuális aktus vagy vizelés közbeni fájdalom);

• két emésztőrendszeri tünet: legalább két, nem fájdalom jellegű emésztőrendszeri tünet a kórelőzményben (pl. hányinger, meteorismus, terhességtől független hányás, hasmenés, számos étellel kapcsolatos intolerancia);

• egy szexuális zavar: legalább egy, nem fájdalom jellegű szexuális vagy nemi működési zavar a kórelőzményben (szexuális érdektelenség, erekciós vagy ejakulációs zavar, rendetlen vérzés, hypermenorrhoea, súlyos terhességi hányás);

• pszeudo-neurológiai tünet: legalább egy, neurológiai elváltozást felvető, nem csak fájdalomra korlátozódó tünet vagy hiány a kórelőzményben (koordinációs vagy egyensúlyzavarként szereplő konverziós tünetek, bénulás vagy lokalizált gyengeség, nyelési nehézség vagy torokszorulás, aphonia, vizeletretenció, elemi hallucinációk, tapintás- vagy fájdalomérzés kiesése, kettős látás, vakság, süketség, görcsök; disszociatív tünetek, mint amnézia; vagy nem ájulásos tudatkiesés).

c) Vagy az első vagy a második teljesülése:

• megfelelő kivizsgálás után sem lehet a B-feltételben szereplő valamennyi tünetet maradéktalanul megmagyarázni valamely ismert általános egészségi állapottal vagy pszichoaktív szer (visszaélésre alkalmas szer) közvetlen hatásával;

• ha valamely általános egészségi állapot társul is, a fizikai panaszok vagy a következményes szociális vagy munkaképesség-károsodás a kórelőzmény, a fizikális vizsgálat vagy a laboratóriumi leletek alapján várhatónál nagyobb mértékű.

d) A tüneteket a személy nem szándékosan alakítja ki vagy színleli (mint facticius, színlelt zavarnál vagy szimulálásnál).

A konverziós zavar tüneteire jellemzőek:

• többnyire valamilyen aktuális konfliktus váltja ki,

• teátrálisak, dramatikusak,

• a környezetnek szólnak,

• közlésértékük van,

• testi betegséget utánoznak,

• a környezet számára súlyos terhet jelentenek,

• hosszú betegségkarriert alakítanak ki.

Az alarmírozó tünetek, amelyek miatt a beteg sürgős ellátásban részesül a következők lehetnek:

• kiesési tünetek (bénulás, beszédképtelenség, hirtelen érzékszervi kiesés),

• motoros tünetek (remegés, görcs),

• szubjektív tünetek (fájdalom, zsibbadás, görcs),

• rohamok (ájulás, „rosszullét”, pánikszerű állapot).

A heveny belgyógyászati ellátás itt is, mint a pánikbetegség esetén, az organikus eredet kizárását és a megnyugtatást célozza, a további kezelés pszichiátriai feladat.

Irodalom

1. Bassetti, C.L., Greminger, P., Kupferschmidt, H., Spinas, G.: Coma and other disturbances of consciousness. In: Siegenthaler, W. (ed.): Differential Diagnosis in Internal Medicine. Thieme Verlag, New York, 2007, 986.

2. Füredi J., Németh A., Tariska P.: A pszichiátria magyar kézikönyve. 4., átdolgozott és bővített kiadás. Medicina Könyvkiadó Zrt., Budapest, 2009.

3. Tringer L.: A pszichiátria tankönyve. Semmelweis Kiadó, Budapest, 2004.

4. Weber, J.B., Coverdale, J.H., Kunik, M.E.: Delirium: current trends in prevention and treatment. Inter Med J., 2004, 34; 115.