Ugrás a tartalomhoz

A belgyógyászat alapjai 2.

Zsolt, Tulassay (2011)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

Alkoholizmus

Alkoholizmus

Az alkohol általános hatásai

Dr. Morvai Veronika

A XX. század végére az alkoholizmus számos országban népbetegséggé vált.

A fejlett ipari országokban a lakosság 80%-a fogyaszt alkoholt. Az alkoholnak kis adagban kedvező hatása is lehet, például csökkenti a koszorúér-elmeszesedés, az ischaemiás stroke és az epekő arányát. Több alkoholos ital fogyasztása azonban számos szervrendszerben megnöveli az egészségkárosodás kockázatát. A krónikus alkoholizmus1 (alkoholabúzus és alkoholfüggőség) egy évtizeddel megrövidíti az élettartamot mindkét nemben, minden kulturális és társadalmi-gazdasági rétegben. Az alkoholnak még viszonylag kis mennyisége is hátrányosan befolyásol számos régebben fennálló betegséget és megváltoztatja a legtöbb gyógyszer hatékonyságát vagy a vérszintjét.

Az alkohol az USA-ban a megelőzhető korai halálozás harmadik vezető oka. Magyarországon évente mintegy 20 000 ember hal meg alkohollal összefüggő betegség és baleset következtében. A kórházak belgyógyászati, neurológiai és pszichiátriai osztályain ápolt betegek kb. 30%-ának betegsége összefügg az alkohollal. A bűncselekmények 35%-át alkohol hatása alatt követik el. Minden hetedik baleset hátterében az alkohol áll.

Az alkohol felszívódása, metabolizmusa

Az alkohol (etil-alkohol, etanol) alifás szénhidrogén-származék; erjesztéssel, cukortartalmú növényi anyagokból, kisebb mértékben állati nedvekből élesztőgomba segítségével készül, de szintetikusan is előállítható.

Az alkohol kis mennyiségben a száj és a nyelőcső nyálkahártyáján át, mérsékelt mennyiségben a gyomorból és a vastagbélből, nagyobb részben a duodenumból és a jejunumból szívódik fel, s a szövetekbe, testnedvekbe bejutva eloszlik. Az alkohol felszívódásának sebessége elsősorban a gyomor teltségi állapotától függ, de az alkoholos ital töménységének is jelentősége van. A > 40% alkoholtartalmú italok helyi szöveti izgalmat, felszíni kimaródásokat, vérzést, a gyomor simaizomzatának érösszehúzódását és paralysisét okozhatják, ami csökkenti a felszívódás gyorsaságát.

A felszívódás sebességét növelik: üres gyomor, illetve a gyomor gyors ürülése, amit a szénsavas italok elősegítenek, a fehérjék, a zsírok vagy a szénhidrátok hiánya (amelyek lassítják a felszívódást) és az alkohol hígítása (leggyorsabban a 20 térfogatszázalékos ital szívódik fel). A vér növekedett glükóz-, fruktóz- és galaktóztartalma valószínűleg az alkoholoxidáció növelésével csökkenti a véralkohol szintjét.

Az alkohol egyenletesen oszlik el a szövetekben, kivéve a zsírszövetet. Ez lehet a nemek közötti véralkoholszint különbségének egyik oka: azonos adagú alkohol/testtömegkg fogyasztása után nőkben a viszonylag nagyobb testzsírtartalom (kisebb teljestest-víztartalom) miatt magasabb a véralkoholszint, mint a férfiakban (15.5. táblázat).

7.6. táblázat - 15.5. táblázat. A véralkoholszint változásai a szeszes italok hatására

Ital

Mennyiség (ml)

Véralkoholszint (mg/100 ml)

férfi

férfi

60 kg

75 kg

60 kg

75 kg

Sör

300

25

20

30

25

Bor

100

25

20

30

25

Sherry

50

40

30

50

40

Brandy, rum

25

20

15

25

20

Likőr

25

15

10

20

15


A véralkoholszintet mg/dl (mg%)-ban vagy g/dl-ben fejezik ki. Egy szokásos ital (~ 10 g etanol 20 mg% (0,02 g/dl) véralkoholszintet okoz. Egy liter bor ~ 100 g, fél liter tömény ital ~ 160 g etanolt tartalmaz.

Az elfogyasztott alkoholnak csak kis hányada távozik el a szervezetből a vizelettel, a verejtékkel és a kilélegzett levegővel. Kb. 10–20% a „first pass metabolizmus” által a gyomornyálkahártyában bomlik le alkoholdehidrogenáz (ADH) izoenzimek hatására, amelyek közül a IV. típus a legjelentősebb. Ez az ADH nem található meg a májban, aktivitását genetikai tényezők befolyásolják. Férfiakban az alkohol gyorsabban bomlik a gyomorban termelődő nagyobb mennyiségű ADH hatására, mint nőkben, akikben a gyomor ADH-szintje kisebb. Ez a másik oka annak, hogy nőkben azonos mennyiségű alkohol fogyasztása után nagyobb a vér alkohol szintje, mint férfiakban.

Az alkohol túlnyomórészt a májban bomlik le. Első lépésben a szolúbilis cytosol frakciójában az alkoholdehidrogenáz, az endoplasmás reticulumban a microsomalis etanoloxidáló enzimrendszer (MEOS), a peroxysomákban a kataláz vesz részt az átalakításban. A három rendszer közül a kataláz gyakorlatilag elhanyagolható, mert csak csekély mennyiségű alkohol bomlik le ezen az úton.

Az alkoholdehidrogenáz (ADH) cink-metalloenzim, amelynek több izoenzimje van. A májban található izoenzimeket kódoló gének polimorfizmusa (ADH1, ADH2, ADH3, α-, β-, γ-alegységek) miatt jelentős különbségek vannak az alkohol metabolizáló képességben.

A microsomalis etanoloxidáló rendszer (MEOS) kulcsenzime az etanol által serkentett citokróm P-450E1 enzim, amelynek aktivitása alkoholfogyasztás hatására 4-10-szeresre fokozódhat. Ez az indukció az alkoholistákban kialakuló metabolikus tűrőképesség (tolerancia) alapja, amely miatt a várt pszichés hatás eléréséhez egyre többet kell inniuk. Valószínű, hogy 100 mg% (22 mmol/l) véralkohol-koncentráció alatt döntően az ADH alakítja át az alkoholt acetaldehiddé, nagyobb véralkohol-koncentráció esetében az ADH mellett az alkoholoxidáció jelentős hányadáért (20%-áért) a MEOS felelős. A citokróm P-450 genetikai polimorfizmusa jelentős tényező az alkohol toxicitásban. A citokróm P-450 egyik izoenzime a CYP2E1, ami az etanol lebontásában is részt vesz, de a kis molekulatömegű rákkeltő hatású N-nitrózamin termelődéséért is felelős. A tartós alkoholfogyasztás hatására kialakuló enzimindukció nemcsak az alkohol, hanem más xenobiotikumok fokozott anyagcseréjéért is felelős. A CYP2EI enzim aktivitásának fokozódása miatt számos kémiai anyag (szerves oldószerek), gyógyszerek (antibiotikumok, nem szteroid gyulladásgátlók), drogok stb. az alkoholfogyasztókban igen súlyos májkárosodást okozhatnak.

Az acetaldehidet a cytosolban és a mitochondriumokban az aldehiddehidrogenáz (ALDH) oxidálja tovább ecetsavvá, amely belép a véráramba, s végül szén-dioxidra és vízre bomlik. Az ALDH gének polimorfizmusát is kimutatták. Az ALDH2 humán gén, amely a 12-es kromoszómán található. Azokban, akikben az ALDH2*2 kóros allél homozigóta formában van jelen, az acetaldehid lassan bomlik le. A felhalmozódott nagy mennyiségű acetaldehid rosszullétet (flush, tachycardia) okoz, ezért az ilyen egyének ritkán lesznek alkoholisták.

Az alkohol számos toxikus hatása oxidációjának első lépéseihez kapcsolódik. Az etanol bomlása során a NADH/NAD arány a redukált termékek (NADH) irányába tolódik el, ami megváltoztatja a májsejtek redox állapotát; felborul az anyagcsere-folyamatok egyensúlya, és ez zsírmáj kialakulásához vezet.

A nagy mennyiségű alkoholt a máj nem képes maradéktalanul lebontani, a toxikus lebontási termékek (acetaldehid, ecetsav) felszaporodnak, túlzott mennyiségben képződnek szabad gyökök, a lipidperoxidáció miatt károsodnak a membránok, anyagcserezavarok alakulhatnak ki. A túlzott mértékű alkoholfogyasztás gátolja a mitochondrialis ALDH-aktivitást, mialatt fokozódik az etanol acetaldehiddé történő oxidációja. Mindezek következménye a szöveti és a plazma-acetaldehidszint jelentős növekedése, amely számos kóros következménnyel jár.

Normálisan az alkohol lebontásának sebessége kb. 120–150 mg/ttkg/óra, ami egészséges, átlagos testtömegű emberben 7–10 g alkohol óránkénti kiválasztását jelenti. Az alkoholbontás azonban nem lineáris, idült alkoholfogyasztásnál ideje jelentősen nőhet a MEOS indukciója eredményeként. Mind környezeti, mind genetikai tényezők hatnak az alkoholbontás sebességére.

Az alkoholos italok összetevői, szennyezettsége

Az alkoholos italok az etanolon kívül számos kémiai összetevőt, továbbá jelentős mennyiségű adalék- és szennyező anyagot is tartalmaznak.

Kémiai összetevők. A sörben illékony karbonilok (acetaldehid), alkoholok (izobutanol, feniletil alkohol), hidroxisavak, nem illékony savak (oxálsav, citromsav), észterek (etil-acetát), nitrogén összetevők (aminok, pirazinok, hisztamin, citozin, denin, guanin, xantin) és aromás anyagok (fenolok és aromás savak) találhatók.

A borban is vannak karbonilok; összaldehid-tartalmuk 50–100 mg/l, acetaldehidtartalmuk 74–118 mg/l, egyes vidékeken 160 mg/l is lehet. További összetevők: acetátok, alkoholok (glicerol, butanediol, tirozol), illékony és nem illékony savak, oxisavak, észterek, nitrogén összetevők, terpének és oxidációs termékeik (illatanyagok), valamint a fenolok.

Az égetett szeszes italok karbonilokat (acetaldehid), alkoholokat (metanol, propanol, metil-butanol), savakat, észtereket és fenolokat tartalmaznak.

Adalékanyagok. A sör ízesítésére komlót, komlókivonatot és terpéneket, a vermut és a vodka ízesítésére növényi eredetű és szintetikus anyagokat, a borhoz tartósítószereket, antibakteriális hatású anyagokat (kén-dioxid) használnak. A szeszes italok színező és ízesítő anyagokat (ketonok, alkoholok, fenolok, éterek stb.) és nyomelemeket tartalmaznak (15.6. táblázat).

7.7. táblázat - 15.6. táblázat. Alkoholos italok nyomelemtartalma (mg/l)

Nyomelemek

Gyenge sörök

Fehérbor

Vörösbor

Whisky

Kalcium

20–50

80–110

34–140

1–17

Klór

20–80

18–390

Kobalt

0–0,12

0–0,012

Réz

0,2–0,5

0,4–1,0

Fluor

0,2–0,5

0,06–0,40

Jód

0,1–0,6

0,1–0,6

Vas

4–10

Magnézium

60–150

65–110

1,9–2,7

Mangán

0–2,0

0–2

Foszfor

250–300

100–200

150–400

Kálium

320–440

660–920

750–1160

26–30

Nátrium

20–60

5–40

10–140

1–3

Cink

0,1–0,2

1,0–3,4

1–3


Forrás: WHO. IARC Monographs. Evaluation of the Carcinogenic Risk of Chemicals to Humans. Alcohol Drinking, 1985, Vol. 44, 38. táblázat.

Szennyező anyagok. Az alkoholos italokban toxikus, néhány esetben rákkeltő hatású szennyező anyag is előfordul. A szennyező anyagok a következők lehetnek: nitrózaminok, mikotoxinok (aflatoxin), etil-karbamát (uretán), azbeszt, arzén, vas, ólom, kobalt, fungicidek és peszticidek. Esetenként súlyos toxikus hatású illegális adalékanyagok találhatók bennük: metanol, dietilén-glikol (édesítőszerként használják), klóracetátsav, szalicilsav (fungicidként és baktericidként használják).

Táplálkozási tényezők

Az alkohol pszichoaktív anyag, de táplálkozási tényező (energiaforrás) is. 1 g alkohol 29,7 kJ (7,1 kcal), egy ital (10 g alkohol) fogyasztása 297 kJ (71 kcal) energiabevitelt jelent. Ezek ún. üres kalóriák, azaz nem tartalmaznak fehérjéket, vitaminokat és ásványi anyagokat. Az alkohol csökkenti a vékonybélben a vitaminok felszívódását, csökkenti raktározásukat a májban, ezért a vékonybélben felszívódó vagy a májban raktározódó vitamin hiányosan lehet jelen az alkoholisták szervezetében. Ezek a következők: folsav, piridoxin (B6-vitamin), tiamin (B1-vitamin), nikotinsav vagy niacin (B3-vitamin) és az A-vitamin. Nagy mennyiségű alkohol fogyasztásakor csökken a vér kálium-, magnézium-, kalcium-, cink- és foszforszintje. A hypokalaemia izombénuláshoz és areflexiához vezethet. A magnéziumhiány súlyosbítja a neurológiai tüneteket. A hypocalcaemia tetániát és gyengeséget okoz. Az alacsony cinkszintet tartják felelősnek a gonádok működészavaráért, az anorexiáért és az immunrendszer hiányos működéséért. Az alacsony foszfátszint a szívelégtelenségben, az agy kóros működésében, az izomgyengeségben, valamint a fehérvérsejtek és a thrombocyták működészavaraiban játszik szerepet.

Alkoholistákban a napi kalóriabevitel fele alkohol, ez helyettesíti a normális táplálék egy részét, így malnutritio alakul ki. A malnutritio másik oka az emésztőrendszer (hasnyálmirigy) megbetegedésével összefüggő malabsorptio.

Az alkoholterhelés egészséges éhező egyénben 6–36 órán belül átmeneti hypoglykaemiát okoz az alkoholnak a gluconeogenesisre kifejtett azonnali hatása miatt. Ennek következtében kóros lehet a glükóztolerancia teszt, ami diabetes mellitus téves kórisméjéhez vezethet. Kevés táplálékfogyasztás és a máj vagy a hasnyálmirigy betegsége fokozza ezt a káros hatást és glükózintolerancia alakulhat ki. Alkoholistákban az elégtelen táplálkozás, vagy az ismétlődő hányás miatt a csökkent zsírsav-oxidáció következtében alkoholos ketoacidosis jöhet létre, ami diabeteses ketoacidosis téves kórisméjét eredményezheti.

Az alkohol gátolja a leptin, a glukagonszerű peptid-1 és a szerotonin hatását, ezáltal növeli az étvágyat. Bizonyított, hogy az alkohol a túlsúly és az elhízás kockázati tényezője, és a postprandialis lipidaemia fontos szabályozója.

Az alkoholizmus elterjedtsége

A lakosság alkoholfogyasztása többféle módon mérhető. A fejenkénti fogyasztást rendszerint az alkoholos italok előállítása, az export és import adatok, a kereskedelmi forgalom alapján számítják ki és g/fő/évben fejezik ki. Ezekben azonban nem szerepelnek az illegálisan, például házilag előállított és csempészáruként forgalomba került szeszes italok, amelyek mennyisége nehezen becsülhető. Nehezen ítélhető meg a fokozott mértékű ivás vagy az alkoholfüggőség gyakorisága is. A másik számítási mód az alkoholos májcirrhosisban elhunytak száma alapján becsült alkoholbetegek száma.

A II. világháborút követően Észak-Amerikában és Európában jelentősen nőtt az alkoholfogyasztás. Észak-Amerikára jellemző volt a tömény italok fogyasztása, és a kontrollvesztésig történő ivás. Európában ez az ivásforma csak bizonyos földrajzi területekre volt jellemző (Hollandia, Nagy-Britannia, Skandinávia, Lengyelország és a Szovjetunió európai része). Európa más országait (Franciaország, Olaszország, Spanyolország, Portugália, Ausztria, Németország) a fejenkénti nagymértékű átlagos alkoholfogyasztás (napi rendszeres ivás) jellemezte. Nincs „tipikus” európai ivási jellegzetesség. Az ivási szokást az egyén anyagcseréjén, genetikai, neurofiziológiai és pszichológiai tulajdonságán kívül nagymértékben befolyásolja a szociális, kulturális, gazdasági és földrajzi adottság is.

Az 1990-es évektől az Európai Unió 15 országa közül Nagy-Britanniában és Írországban nőtt, a többiben csökkent – legnagyobb mértékben Olaszországban – az alkoholfogyasztás. Közép- és Kelet-Európában 1994 és 2003 között jelentősen nőtt az alkoholfogyasztás. 2003 és 2006 között az Európai Unióban 6%-kal nőtt az alkoholfogyasztás. A férfiak és a magasabb iskolai végzettségűek többet isznak, mint a nők és az alacsonyabb képzettségűek. Az európaiak isznak a legtöbbet a világon; a fejenkénti alkoholfogyasztás a világ átlagának kétszerese. Európában az alkohol okozza az összes betegség és korai halál közel 10%-át. Mivel az alkoholos májcirrhosis kialakulásának ideje 10–30 év, a túlzott alkoholfogyasztás egészségkárosító következménye csak később vált nyilvánvalóvá. A cirrhosis 80%-a az alkohol túlzott fogyasztásával kapcsolatos. Az 1980-as évek elején a májcirrhosis okozta halálozás Mexikóban, Chilében (55/100 000 férfi és 14/100 000 nő), illetve Franciaországban, Olaszországban, Portugáliában, Ausztriában, Magyarországon és Romániában (30–35/ 100 000 férfi, 10–15/100 000 nő) volt a legnagyobb. Nyugat-Európában (az Egyesült Királyság kivételével) a májcirrhosis okozta halálozás a 2000-es évek elejére jelentősen csökkent, Közép- és Kelet-Európában az 1990-es évek közepén kiugróan magas volt, ezt követően kissé csökkent.

Magyarországon az alkoholfogyasztás 1950-ben 4,9 l/fő/év abszolút alkohol volt. Ezt követően folyamatosan növekedett, az 1980-as években megközelítette a 12 litert. Ezzel Magyarország a világ tíz legtöbb alkoholt fogyasztó országa között a hatodik helyre került. Az 1990-es években a fogyasztás 10 l/fő/év abszolút alkoholra csökkent; a 2000-es évek elején viszont ismét meghaladta a 11 l/fő/év abszolút alkoholt. A borfogyasztás 1950 óta keveset változott (28–38 l/fő/év); a sörfogyasztás 2004-re mintegy kilencszeresére, az égetett szeszes ital fogyasztása kb. ötszörösére nőtt (15.7. táblázat).

7.8. táblázat - 15.7. táblázat. A szeszes ital fogyasztásának alakulása Magyarországon 1950 és 2004 között (KSH)

Szeszes ital l/fő/év

1950

1960

1970

1980

1990

2000

2002

2004

Bor

33,0

29,9

37,7

34,8

27,7

28,3

34,6

32,7

Sör

8,3

36,8

59,4

86,0

105,3

71,6

72,7

73,2

Égetett szeszes italok*

Szeszes ital összesen

1,5

2,8

5,4

9,3

8,5

6,4

6,8

7,1

(abszolút alkohol)

4,9

6,1

9,1

11,7

11,1

10,0

11,2

11,1


*50°-os szeszre átszámítva.

A KSH legújabb, 2006-os évkönyvében nem szerepelnek az alkoholfogyasztásra vonatkozó korábbi adatsorok.

Európában a 15 évnél idősebbek körében a legnagyobb alkoholfogyasztó országok sorrendjét a 15.8. táblázat szemlélteti. A WHO adatai szerint az alkoholfogyasztás Közép- és Kelet-Európában igen nagy. 2002-ben a felnőttek (15 évnél idősebbek) alkoholfogyasztását Litvániában 17,2 l/fő/év, Lettországban 16,5 l/fő/év, Szlovákiában 16,4 l/fő/év, Magyarországon 15,9 l/fő/évre becsülték, az európai uniós átlag 13 l/fő/év abszolút alkohol volt. Az illegálisan forgalmazott alkoholos italok nagy része jelentősen szennyezett, ezért különösen egészségkárosító hatású.

7.9. táblázat - 15.8. táblázat. A legtöbb alkoholt fogyasztó országok. A felnőtt (15 évnél idősebb) lakosság alkoholfogyasztása (abszolút alkohol/liter/év)

Ország

1960

1970

1980

1990

2000

2003

Luxemburg*

13,1

15,6

16,8

14,7

15,4

15,5

Franciaország

20,4

19,5

16,0

14,2

14,0

Írország

4,9

7,0

9,6

11,2

14,2

13,5

Magyarország

8,2

11,5

14,9

13,9

12,0

13,2

Cseh Köztársaság

11,8

11,3

11,8

12,1

Spanyolország

14,6

16,1

18,4

13,5

11,5

11,7

Dánia

5,5

8,6

11,7

11,7

11,5

11,5

Portugália

17,2

17,9

14,8

16,3

12,9

11,4

Egyesült Királyság

7,1

9,4

9,8

10,4

11,2

Ausztria

10,9

13,9

13,8

12,6

11,1

11,1


*Luxemburgban az eladott szeszes ital nem tükrözi a lakosság fogyasztását (turizmus).

Forrás: OECD, 2006.

Magyarországon a nagyivó (napi rendszerességgel ivó, heti > 14 egység alkoholt fogyasztó) férfiak aránya nem változott lényegesen az ezredforduló környékén: a felnőtt férfiak egyötödét, azaz 800 000 főt érintett ez az egészségkárosító hatás. A nők között 16 év alatt 1,5%-ról 5,2%-ra nőtt a napi rendszerességgel ivó, heti > 7 egység alkoholt fogyasztók aránya, ami 200 000 főt jelent. Figyelemre méltó a röviditalok jelentős fogyasztási aránya a nők körében. Közép-Európában a nagyivó nők aránya legkisebb Észtországban (4,0%), a legnagyobb Magyarországon (16,0%).

Az elmúlt évtizedekben járványszerűen terjedt az alkohol élvezete a fiatal korosztály körében, hazánkban is veszélyeztetettek a serdülők. Nyilvánvaló a társadalmi-gazdasági jelentősége annak, hogy az alkoholfogyasztás fiatalabb életkorban kezdődik.

Magyarországon az idült májbetegségek és a májcirrhosis okozta halálozás kiemelkedően nagy az európai országok között (15.8. táblázat). A májcirrhosis miatti halálozás jobban összefügg a tömény szeszes ital fogyasztásával, mint más alkoholos italéval és mint a fejenkénti alkoholfogyasztással. Hazánkban évente hét-nyolcezer, a nyugat-európai átlagnál háromszor több ember hal meg májbetegségben, s ezek 60–80%-át az alkohol idézi elő.

Az alkoholisták átlagos élettartama 8–12 évvel rövidebb, mint az össznépességé. Az alkohol hatására a szív- és érrendszeri megbetegedések okozta halálozás fiatalabb, 35–55 éves korban következik be, a várható szív- és érrendszeri halálozás 2-3-szorosát is eléri. Az alkoholos májelégtelenségből származó halálozás általában 50–65 éves korban következik be.

A „biztonságos” és a „veszélyes” alkoholmennyiség

Az alkoholfogyasztást általában az elfogyasztott alkoholos italok számával jellemezzük: 1 ital, vagy 1 egység 10 g alkoholt tartalmaz (3 dl sör, 1 dl bor, 0,2 dl 40%-os tömény ital).

A „biztonságos” vagy kis kockázatú alkoholfogyasztás gondolata ősrégi eredetű. Németországban a XVI. században ezt 2 liter bornál kevesebbnek tartották. Az 1950-es években Franciaországban vetődött fel a „biztonságos” ivás meghatározásának igénye. Számos esettanulmány alapján meghatározták, hogy átlagosan napi 80 g alkoholnál kevesebb nem növeli a májcirrhosis kockázatát. Az 1970-es években úgy vélték, hogy a férfiaknak < 40 g/nap, a nőknek < 20 g/nap alkohol veszélytelen, de ezekről az adagokról is bebizonyosodott, hogy növelik a rosszindulatú daganatok, a pszichózisok és az idült pancreatitis kialakulásának kockázatát. Nagyszámú epidemiológiai tanulmány metaanalízisével vizsgálták az összefüggést az alkoholfogyasztás és az összhalálozás, valamint az alkohol és tíz jellemző halálok között. Megállapították, hogy a férfiak halálozása 10–19 g/nap, a nőké 9 g/nap alkohol fogyasztásakor a legkisebb. A korábban védő hatásúnak tartott alkoholmennyiség (férfiak: 40 g/nap vagy 280 g/hét, nők: 20 g/nap vagy 140 g/hét) 26–83%-kal növelte az alkohol okozta tízféle rák és a májcirrhosis kockázatát.

Az 1990-es évektől a „biztonságos” vagy mérsékelt alkoholfogyasztás férfiaknál nem több mint napi 2, nőknél nem több mint napi 1 italt jelent. Az ezt meghaladó mennyiség (férfiak: > 14 egység alkohol/hét, nők: > 7 egység alkohol/hét) veszélyes lehet, mert növeli az egészségkárosodás kockázatát. A nagyivók napi három italnál többet fogyasztanak. Mértéktelen ivásról > 160 g/nap alkohol fogyasztása esetén beszélünk. Fontos az ivás gyakorisága is. Az epizodikus nagyivás (> 160 g/nap alkohol) veszélyes ivási forma, mert összefügg a szív- és érrendszeri halálozással és a hirtelen szívhalállal.

Az alkoholos italok hatása az emberi szervezetre

Az alkoholnak a szervezetre gyakorolt hatását az elfogyasztott alkohol testtömegkilogrammra jutó mennyisége, a behatás időtartama, a fogyasztás gyakorisága, az életmód (dohányzás, táplálkozás, fizikai aktivitás), a fogyasztást kísérő gyógyszeres kezelés, az alkoholt fogyasztó egyén korábbi betegsége és a genetikai háttér határozza meg. Az aktuális véralkoholszintet számos tényező befolyásolja, így az alkoholtolerancia, az életkor, a testtömeg, a gyomor teltségi állapota és a test víztartalma. Bár a kórélettani hatások egyéniek, emberben 50 mg% véralkoholszint mérsékelt mérgezést, 500 mg% a légzés depressziójával halált okoz.

Az alkohollal egyidejűleg a szervezetbe jutó barbiturátok, fenotiazinszármazékok, valamint a tetraetil-tiuramin-diszulfid (antabus, antaethyl stb.) súlyos mérgezéses állapotokat hozhatnak létre. Kölcsönhatás van az alkohol és a szedatívumok, altató, görcsoldó antidepresszív, szorongáscsökkentő hatású gyógyszerek között. Az alkohollal közös támadáspontú, vagy ismert cardiotoxicus, az iparban használt vegyi anyagok (toluol, xilol, kobalt, nikkel) az alkohol hatásait megváltoztathatják, általában fokozzák.

A nagymértékű alkoholfogyasztás a szervezet szinte valamennyi szervrendszerét megbetegítheti, mindenekelőtt a szív- és érrendszert, az emésztőrendszert, az idegrendszert és elősegíti a rákos megbetegedések kialakulását.

Az alkohol hatása a szív- és érrendszerre

Dr. Morvai Veronika

Az alkohol azonnal csökkenti a szívizom összehúzódó képességét és perifériás értágulatot okoz, amelynek következményeként rövid ideig csökkent a vérnyomás. Az acetaldehid ugyancsak értágító hatású. Alkoholfogyasztás után nagyobb az oxigénigény terheléskor. Ezeknek a heveny hatásoknak egészségeseknél csekély a klinikai jelentősége, de szívbetegeknél tüneteket okozhatnak.

Az idült, nagy mennyiségű alkoholfogyasztás számos szív- és érrendszeri rendellenességet, ún. alkoholos szívizombetegséget (cardiomyopathiát), arrhythmiát, hirtelen szívhalált, hypertoniát és stroke-ot okozhat, valamint az adagtól függően kapcsolatban van az ischaemiás szívbetegséggel.

Szub- vagy preklinikai alkoholos szívbetegség

A szívműködés zavara a rendszeresen nagy mennyiségű alkoholt fogyasztóknak egy részében klinikai tünetek nélkül is fennáll. Ezek a betegek nyugalomban panaszmentesek, a szív- és érrendszer csökkent működése csak kardiológiai vizsgálattal, vagy fizikai megterheléskor válik nyilvánvalóvá.

Az 1970-es évek elején kerékpár-ergométeres vizsgálatok alapján derült ki, hogy az alkoholisták felében terhelés hatására a szívizom-összehúzódás gyengeségére kell számítanunk, amely a hagyományos vizsgálatokkal sok esetben nem ismerhető fel. Echokardiográfiával szívtágulat észlelhető, amely az alkohol elhagyásakor csökkent. Patológiai vizsgálattal a tünetmentes alkoholistákban jelentős mértékű szívmegnagyobbodás figyelhető meg. Panaszmentes alkoholistákban változatosak az EKG-eltérések (sinustachycardia, arrhythmiák, intraventricularis vezetési zavarok). Nem invazív vizsgálatokkal kimutatható a bal kamra szubklinikus kóros működése, az összehúzódó képesség csökkenése. Az alkoholnak ezek a hatásai dózisfüggőek; 50–250 mg% véralkoholszintnél az alkohol negatív inotrop hatású, csökkenti az ejectiós frakciót és a perctérfogatot.

Alkoholbetegekben 5 év után a férfiak 26%-ában, a nők 20%-ában mutatható ki szubklinikus cardiomyopathia. Ezeknek az eltéréseknek egy része alkoholos szívizombetegségbe torkoll, másik (valószínűleg nagyobb) része azonban soha nem éri el ezt az állapotot, de szerepet játszhat különböző, terhelésre jelentkező panaszok kialakulásában, és magyarázhatja a korai, valamint a hirtelen szívhalált.

A tünetmentes cardiomyopathia felismerése: a betegek 35–45 évesek, kórelőzményük szerint hosszú ideje (> 5 év) fogyasztanak nagy mennyiségű (nők > 40 g/nap, férfiak > 80 g/nap) alkoholt. Echokardiográfiával talált eltérések: a bal kamra tömegének megnövekedése, tágulat, diastolés, majd systolés és diastolés kóros működés.

Alkoholos szívizombetegség (alkoholos cardiomyopathia)

Az alkoholfogyasztás és a szív megbetegedésének összefüggését régen felismerték. Az első közlés Witheringtől (1785) származik, 1855-ben Wood közleményében szerepel az alkohol a szívbetegség oki tényezőjeként. 1884-ben Bollinger és mtsai a sörfogyasztás következtében kialakuló vértérfogat-növekedés jelentőségét hangsúlyozva „alkoholos-plethorás sörszívnek” vagy „müncheni sörszívnek” nevezték a kórképet. Münchenben az évi átlagos sörfogyasztást 432 literre becsülték, Németország egyéb helyein 82 literre. 1906-ban Steell felismerte, hogy az alkoholos szívbetegség hasonlít a beriberi-szívbetegséghez, s ezt követően egy fél évszázadon át az alkohol szívkárosító hatását az alkoholistákban kimutatott táplálkozási zavarral, hypo-, illetve avitaminosissal magyarázták. A beriberi-szívbetegség jellemző tünetegyüttesét, a hyperkineticus keringést, a kialakuló jobbszívfél-elégtelenséget és az aneurinra adott jó terápiás választ Aalsmeer és Wenckebach írta le 1929-ben. Csakhamar bizonyossá vált azonban, hogy alkoholistákban a klasszikus beriberi-szívbetegség ritkán fordul elő, gyakoribb a perctérfogat csökkenésével járó balszívfél-elégtelenség. Weiss és Wilkins (1927) nyugati beriberinek nevezte el az alkoholistákban előforduló, balkamra-elégtelenséggel járó kórképet. 1957-ben Brigden hemodinamikai megfigyelések alapján elkülönítette az alkoholos cardiomyopathiát a nutritionalis szívbetegségtől. Az alkoholos cardiomyopathia EKG-jeleit, klinikai tünetegyüttesét Evans írta le 1959-ben. Az 1960-as évektől állatkísérletes és klinikai adatok sora igazolja az alkoholnak a szívizom anyagcseréjére, összehúzódásra, szubcelluláris szerkezetére kifejtett közvetlen káros hatását, amelyek az alkoholos cardiomyopathiához vezetnek.

Cardiomyopathián a szívizom elsődleges, ismeretlen eredetű megbetegedését értjük, ezért a szívizomnak az alkoholabúzus által előidézett másodlagos megbetegedését, amely a nyugati társadalmakban a nem ischaemiás cardiomyopathiák leggyakoribb oka, 1980 óta, az Egészségügyi Világszervezet javaslatára alkoholos szívizombetegségnek nevezzük.

Az alkoholos szívizombetegség a szívizom toxikus eredetű megbetegedése. A betegség legfőbb jellemzője a szívmegnagyobbodás, a mind a négy szívüregre kiterjedő tágulat, a szívizom (mindkét kamra) összehúzódási zavara. Gyakoriak az arrhythmiák, és alacsony perctérfogattal járó keringési elégtelenség alakul ki. Létrejöttében a B1-vitamin-hiány (beriberi) nem játszik szerepet, nincs perctérfogat-növekedés, hiányoznak a neurológiai tünetek, és a B1-vitamin-kezeléstől nem javul a beteg állapota.

Általánosan elfogadott nézet, hogy májbeteg alkoholistákban nem fejlődik ki cardiomyopathia, és fordítva: a cardiomyopathiában szenvedő alkoholisták egyéb szerveiben nincsenek súlyosabb károsodások (pl. májcirrhosis). Ezzel szemben az alkoholos cardiomyopathiában szenvedő betegek 43%-ában találtak májcirrhosist és a továbbra is alkoholizáló májcirrhosisos betegek 50%-ában mutattak ki cardiomyopathiát.

Az alkoholos szívizombetegség gyakorisága. Az alkoholos szívizombetegség az összes cardiomyopathia 3,8%-a, az összes dilatatív cardiomyopathia 30%-a. Az újonnan keletkezett esetek gyakorisága 21–32%, előfordulása 23–40%. A betegek többsége férfi, a nők aránya 14%. Bár az idült alkoholista férfiaknak csak 9%-ában jelentkezik klinikailag is tüneteket okozó alkoholos szívizombetegség, figyelembe véve az alkoholisták nagy számát, ez a kisebbség az összes nem ischaemiás cardiomyopathia többségét jelenti.

Kórok. A betegség oka az, hogy a beteg hosszú időn át (10 évnél tovább), nagy mennyiségű alkoholt fogyaszt; a nők napi alkoholbevitele meghaladja a 40 g-ot, a férfiaké pedig a 80 g-ot. Az utóbbi körülbelül napi 6 üveg sör, vagy 8 dl bor, vagy 3 dl égetett szeszes ital.

Kóreredet. Máig sem tudjuk, hogy miként vezet az alkoholizmus cardiotoxicitashoz. A hosszan tartó, nagy adagú alkohol fogyasztása számos szöveti és celluláris változást okoz. A szívben a myocyták vesztése vagy sejthalála a kóros működés egyik fontos összetevője. A sejthalál necrosis vagy apoptosis (programozott sejthalál) következménye. Az intracelluláris organellumok (mitochondriumok, sarcoplasmás reticulum) megnagyobbodnak, szétesnek, a sarcoplasmás reticulum kalciumfelvétele és -kötése csökken. A neurohormonális rendszerben is változások következnek be: nő a katecholamin (noradrenalin) szintje, amelynek következménye a myocyták hypertrophiája és apoptosisa. A katecholaminoknak közvetlen szerepük van az alkohol által okozott szívizom-hypertrophia kialakulásában. Az alkohol a renin-angiotenzin rendszer, a citokinek és a pitvari natriuretikus peptidek aktiválódását okozza.

A dózisfüggő toxikus (negatív inotrop) hatás az alkohollal és az acetaldehiddel van kapcsolatban. Az alkohol a sejtmembrán peroxidációja, a xantin dehidrogenáz xantin oxidázzá történő átalakulása, valamint a peroxiszomális acetil-CoA katalázok és oxidázok aktivációjának fokozása révén oxidatív jellegű károsodást okozhat. Alkoholfogyasztás hatására fokozódik a szabadgyök-képződés. A szabad gyökök károsítják az excitáció-összehúzódás folyamatát és a kontraktilis fehérjék működését. Az alkohol a hősokk-fehérjék csökkenését okozza, ezért sérülékenyebbé válik a szív izomzata. Az acetaldehid gátolja a szívizom fehérjeszintézisét és a sarcoplasmás reticulumban visszatartja a kalciumot, károsodik az aktin-miozin kapcsolat. Úgy vélik, hogy a magnézium- és a foszfátanyagcserében bekövetkezett változásoknak is szerepük van az alkoholos szívizombetegség kialakulásában. Nem zárható ki az autoimmun kóreredet sem: az alkohol toxikus hatása sejtnecrosist okozhat, amely autoimmun folyamatot indíthat el. Az acetaldehid igen reaktív, kovalensen kötődik a szerkezeti és kontraktilis fehérjékhez, az ellenük termelt antitestek kimutathatók alkoholos szívizombetegségben szenvedők egy részében. Alkoholos szívizombetegségben immunogén cardialis protein-acetaldehid fehérjekárosító anyagok (adduktok) keletkeznek, és az ellenük termelődő antitestek a betegség jelzőiként (markereiként) használhatók. Újabb megfigyelések szerint endotoxinok (pl. E. coli) is szerepet játszhatnak a betegség keletkezésében.

Az alkohol hatásait genetikai vagy környezeti tényezők módosíthatják. Az alkoholos szívizombetegségek 25%-a családi halmozódású. Öröklött lehet az érzékenység az alkohol toxikus hatása iránt. Genetikai meghatározottságot jelezhet az, hogy a HLA-B8 antigén gyakrabban fordul elő azokban az alkoholistákban, akikben szívizombetegség alakul ki. Környezeti tényezők hatására utal az ún. kobalt-sör cardiomyopathia.

Az alkoholos szívizombetegség kórisméje

Kórelőzmény. A betegek életkora 35–55 év. A kezdeti panasz palpitatio, fáradékonyság, éjszakai köhögés. Később csökkent perctérfogattal járó, NYHA III-IV. stádiumú pangásos szívelégtelenség tünetei jelentkeznek. A tünetek nem fajlagosak, megegyeznek az idiopathiás dilatativ cardiomyopathia tüneteivel: fáradékonyság, gyengeség, kimerültség, paroxysmalis nocturnalis dyspnoe, orthopnoe, köhögés, nehézlégzés (különösen fizikai terheléskor), lábszároedema, oliguria, nycturia, szapora vagy szabálytalan pulzus, palpitatio, étvágytalanság, a figyelem vagy az összpontosítás csökkenése.

Minden szívbetegnél pontosan fel kell tárnunk a teljes élettartamra vonatkozó alkohol-előzményt. Nem elég megkérdezni, hogy fogyaszt-e alkoholt. A nemleges válasz gyakran azt jelenti, hogy korábban alkoholizált, de betegség miatt abbahagyta, ezért ilyenkor további kérdések indokoltak: mióta és miért nem fogyaszt alkoholt?

Fizikális vizsgálattal a szív diffúzan megnagyobbodott, tompa szívhangok, mitralis regurgitatio holosystolés zöreje (> 25% szívnagyobbodásnál) hallhatók, előfordulhat protodiastolés galopp. Korán észlelhető a tachycardia vagy a szabálytalan szívverés. A vérnyomás alacsony. Megjelennek a pangásos szívelégtelenség ismert jelei: S3-S4 szívhangok, pangásos tüdőzörejek, tág nyaki vénák, oedema, megnagyobbodott máj, alacsony vérnyomás, a testtömeg növekedése.

EKG. Alkoholos szívizombetegségben az EKG-eltérések széles skálája fordul elő, amelyek közül a nem fajlagos T-hullám-eltéréseket, a QT-távolság megnyúlását, Tawara-szár-blokkot, a balkamra-hypertrophia jeleit, pitvari és kamrai extrasystolékat, pitvarfibrillációt és pitvarlebegést látjuk a leggyakrabban.

Mellkasröntgen. A röntgeneltérések (szívmegnagyobbodás, tüdőpangás, pericardialis folyadék) nem jellegzetesek, de segítséget jelentenek a betegség előrehaladásának megítélésében.

Laboratóriumi vizsgálatok. Nincs specifikus laboratóriumi jelző a szívizombetegség felismerésében. Gyakori a hyponatraemia, a hypokalaemia és a hypomagnesaemia. Alacsony a szérum vasszintje, gyakori a metabolikus alkalosis és az anaciditás. Az alkoholizmus szűrő-tesztjeként használatos GGT, MCV, CDT, triglicerid- és szérumhúgysavszint emelkedése gyakran kimutatható.

Echokardiográfia. A szív ultrahangvizsgálatával a bal kamra tömegének növekedése, mind a négy szívüregre kiterjedő tágulat, majd systolés kóros működés (EF < 40%) mutatható ki.

Szövődmények. A betegség súlyos, szívtágulattal járó szakaszában gyakori a pitvarfibrilláció és az embolia (embolia a közölt nagy beteganyagok 33–40%-ában jött létre). A thromboemboliák mellett a kamrai tachycardia és fibrilláció, valamint a teljes szívblokk végzetes szövődmény.

Kórtan. Hasonlóan más dilatatív cardiomyopathiákhoz (idiopathiás, vírus/immun) az alkoholos szívizombetegséget makroszkópos vizsgálattal a bal kamra tömegének megnövekedése és a kamrák tágulata jellemzi. A fibrosis és a thrombusok gyakoriak. Fénymikroszkópos vizsgálattal hypertrophizált izomrostok, atrophia, elfajulás jelei láthatók. Az izomrostok hyalinisatiója, vacuolisatiója, interstitialis oedema figyelhető meg. Elektronmikroszkópos vizsgálattal a mitochondriumok duzzanata, a sarcoplasmás reticulum tágulata, myofibrillum-szétesés, lipid- és glikogénfelszaporodás, az intercalaris discusok kiszélesedése figyelhető meg.

Kezelés. Az alkoholos szívizombetegség kezelésének sarokköve a teljes alkoholmegvonás. A pangásos szívelégtelenséget, az arrhythmiákat és a thromboemboliás szövődményeket a szokásos módon kezeljük.

Kórjóslat. A betegség kimenetele a kórisme felállításának idején fennálló stádiumától és a kezelés mellett az alkoholizálás folytatásától vagy abbahagyásától függ. Az alkoholos szívizombetegségben szenvedő betegek 4 éves halálozása az alkoholizálás folytatása esetében 50%, az alkoholizálás abbahagyásakor csak 9%. Súlyos pangásos szívelégtelenségben a 3 éves túlélés < 25%. A betegség előrehaladása (szemben az egyéb nem ischaemiás cardiomyopathiákkal) alkoholmegvonással megakadályozható, sőt tartós absztinenciával a bal kamra működése jelentősen javulhat.

Az alkoholos szívizombetegség kórisméjét a kórelőzményben szereplő nagy mennyiségű alkoholfogyasztás és az echokardiográfiás vizsgálat biztosítja. A tünetek nem fajlagosak, megegyeznek az idiopathiás dilatatív cardiomyopathia tüneteivel és nincs megfelelő laboratóriumi jelző az alkoholos szívizombetegség felismerésére. Az alkoholfogyasztás laboratóriumi jelzői segíthetnek az alkoholos eredet tisztázásában.

Arzénes sört ivók betegsége

Az 1900-ban, Manchesterben lezajlott epidémiát (hatezer megbetegedés, több mint hetven haláleset) arzénnel szennyezett sör okozta. A betegség bőr-, idegrendszeri, gyomor-bél rendszeri és meghatározó módon szív- és érrendszeri tünetekkel járt. A kórképet szívtágulat és szívelégtelenség jellemezte.

Kobalt-sör cardiomyopathia

1967-ben québeci sörivókon írták le az alkoholos szívizombetegségnek azt az előrehaladó formáját, amit a hab megtartása miatt a sörhöz adott, nem toxikus mennyiségű kobalt okozott. Szövettani vizsgálattal kimutatták az elhunytak szívizomsejtjeinek elfajulását. A „nagy sörivók” naponta kb. 10 liter sört ittak, amiben 10 mg kobalt volt. Bizonyos esetekben a kobalton kívül a nagy mennyiségben fogyasztott alkohol és az ezzel összefüggő malnutritio is szerepet játszott a kórkép kialakulásában. Lehetséges, hogy az alkohol érzékennyé teszi a szívizmot az alkoholos italokban előforduló arzén és ólom toxikus hatása iránt. (A kórkép felismerését követően csökkentették a sör kobalttartalmát.)

Arrhythmiák

Az alkoholisták halálozásának a szív- és érrendszeri eredet a fő háttere, amelyben fontos szerepet játszik az alkohollal összefüggő arrhythmia. Nagy mennyiségű (> 5 ital/nap) alkoholfogyasztás növeli a ritmuszavarok kockázatát. Régóta tudjuk, hogy az alkoholisták szívizombetegségéhez vagy szívmegnagyobbodásához ritmuszavarok társulhatnak. Kis mennyiségű alkohol is ritmuszavart okozhat olyan betegekben, akiknek a kórelőzményében idült alkoholfogyasztás és szívbetegség szerepel.

Alkohol hatására szívbetegség nélkül is kialakulhatnak ritmuszavarok; gyakoribbak a supraventricularis arrhythmiák (elsősorban pitvarfibrilláció) ünnepnapokon, nagy ivásokat követően azoknál is, akiknek nincs cardiomyopathiájuk. A jelenséget „ünnepnap-szív” (holiday heart) szindrómának nevezték el.

Idült alkoholfogyasztásnál a supraventricularis tachycardia relatív kockázata 5,0, a pitvarfibrillációé 2,3. Az újonnan fellépő pitvarfibrillációs esetek 35%-ában, a 65 évesnél fiatalabb betegek kétharmadában az alkohol a kiváltó ok. Napi > 2 ital megnöveli a pitvarfibrilláció gyakoriságát. Az ischaemiás és hypertensiv szívbetegség mellett az alkoholfogyasztás gyakoribb oka a pitvarfibrillációnak, mint a rheumás szívbetegség és a thyreotoxicosis. Nem ismerjük pontosan az alkohol okozta pitvarfibrilláció kialakulását. Létrejöttében szubklinikai szívizombetegségnek, elektrolitzavarnak (kálium-, magnézium-, foszfáthiány) és hyperadrenerg állapotnak tulajdonítanak szerepet.

Összefüggés van a jelentős alkoholfogyasztás és a hirtelen szívhalál között. Bár az alkoholfogyasztás által kiváltott ritmuszavarok túlnyomórészt supraventricularisak, kamrafibrillációs epizód és syncope is kialakulhat alkohol hatására. Nem szívbeteg, alkoholos májbetegségben szenvedő betegekben gyakori a QT-távolság megnyúlása, ami a hirtelen szívhalál kockázatának jelzője, ezért ennek mérése fontos alkoholista betegeken. Alkoholistákban a hirtelen szívhalál feltételezett módja: 1. autonóm idegrendszeri neuropathia, sympathicotonia, 2. elektrolitzavar (kálium-, magnéziumhiány), 3. szívizom ischaemia, 4. szubklinikus szívizombetegség.

Hypertonia

Az 1970-es évektől számos epidemiológiai vizsgálat bizonyította, hogy naponta háromnál több alkoholos ital fogyasztása a hypertonia elhízástól, sófogyasztástól, dohányzástól és az italféleségtől független kockázati tényezője felnőttkorban, férfiakban és nőkben, különböző etnikai csoportokban. Az alkohol vasopressor hatása már kis mennyiség fogyasztásakor is jelentkezik. Az ital elfogyasztását követő első néhány órában értágulat alakul ki és csökken a vérnyomás, kb. 11–13 órával később az alap vérnyomásnál nagyobb értékek mérhetők. Az idült alkoholfogyasztás hatására bekövetkező vérnyomás-növekedés mennyiségfüggő; a vérnyomás az alkohol elhagyásakor csökken, az ivás folytatásakor ismét emelkedik. Az eszenciális hypertonia 10%-át az alkoholfogyasztásnak tulajdonítják, alkoholisták között a hypertonia gyakorisága 30–50%. A rendszeresen alkoholizáló esszenciális hypertoniás betegek vérnyomása kevésbé reagál az antihypertensiv gyógyszerekre.

A hypertonia kialakulásának módja nem ismert; létrejöttében az alkohol metabolitjainak és endokrin változásoknak tulajdonítanak szerepet, továbbá a következő tényezők is fontosak lehetnek: a divalens kationok homeosztázisának, illetve az érmembrán áteresztőképességének megváltozása, az érszűkítő anyagokra (katecholaminok, angiotenzin II, vazopresszin) adott fokozott szöveti válasz és az értágítókra (adenosin, neuropeptidek) adott paradox, csökkent válasz. Az újabb kutatási eredmények szerint az alkohol okozta hypertonia kialakulásában meghatározó tényező az érendothel károsodása, amelynek biokémiai jelzője a tumornecrosis faktor-alfa, az interleukin-6 és a CRP szintjének növekedése, valamint a csökkent nitrogén-oxid-termelés.

Agyvérzés (stroke)

A heveny alkoholmérgezés és a rendszeres, nagy mennyiségű (> 60 g/nap) alkoholfogyasztás is növeli az agyi erek károsodásának kockázatát. Az alkoholfogyasztás és az agyvérzés között közvetlen, mennyiségtől függő kapcsolat van.

Az alkoholfogyasztás és az agyi infarctus következtében kialakult ischaemiás stroke (amely a stroke eseteknek kb. 80%-a) összefüggése nem egyértelmű. Tudjuk ugyanis azt, hogy kis mennyiségű (< 20 g/nap) alkohol bizonyos népességben védő hatású az ischaemiás stroke-kal szemben. Az eltérő eredmények részben etnikai különbségekkel magyarázhatók. Az alkohol védő hatása a kaukázusi (fehér) és az afrikai származású népcsoportban kimutatható, de az ázsiaiakban nem. A védő hatás lehetséges módja: a thrombocytaaggregáció és a fibrinogénszint csökkenése és a prosztaciklin/tromboxán arány növekedése.

Az agyvérzés gyakran érint fiatalkorúakat is, a betegek több mint 10%-a 50 évnél fiatalabb. A kórkép fő kockázati tényezői: diabetes mellitus, hypertonia, szívbetegség, dohányzás és tartós, nagy mennyiségű (> 60 g/nap) alkoholfogyasztás.

Ischaemiás szívbetegség (ISZB)

A heveny alkoholfogyasztás hatása. Az alkohol megrövidíti az angina kiváltásához szükséges időt, és angina idején megnöveli az ST-depresszió mértékét. A heveny alkoholfogyasztás ischaemiás szívbetegségben fokozza a terhelés okozta szívizom ischaemiát, és károsítja vagy nem változtatja meg a bal kamra működését.

Állatkísérletben alkohol hatására a szívizom véráramlása változik: a nem ischaemiás területen megnő, az ischaemiás területen pedig csökken. Az alkohol ilyen „coronaria steal” módon csökkenti az ischaemiás szívizom vérellátását. Klinikai tanulmányok szerint az alkoholfogyasztás koszorúérspasmust, angina pectorist, heveny szívizominfarctust válthat ki.

Az idült alkoholfogyasztás hatása. Az utóbbi évtizedekben nagyszámú epidemiológiai tanulmány számolt be arról, hogy a mérsékelt (férfiak: napi 2 ital, nők: napi 1 ital) alkoholfogyasztás csökkenti az ISZB kialakulásának kockázatát, valamint az ISZB-vel összefüggő halálozást és csökkenti az összes halálozást. Az alkoholfogyasztás és az ISZB okozta halálozás közötti összefüggés J vagy U alakú görbével jellemezhető: a nem alkoholistákkal összehasonlítva a halálozás kis mennyiségű (10–20 g/nap) alkohol fogyasztásakor csökken, a nők napi 20, a férfiak napi 30 grammot meghaladó alkohol fogyasztásakor mennyiségfüggő módon megnő. Az idült nagyivókban a koszorúér károsodásának kockázata hatszorosára nő. A tartós, nagy mennyiségű alkoholfogyasztás atherosclerosist okozó hatásában a következő, endothelkárosodást okozó tényezőknek tulajdonítanak szerepet: oxidatív stressz, fokozott inzulinrezisztencia, az interleukin-6 és más interleukinok, valamint a CRP szintjének növekedése (utóbbi csökkenti a nitrogén-oxid termelését). Az ischaemiás szívbetegségben szenvedők halálozását növeli az alkoholfogyasztás.

Az alkohol szívvédő hatásának mikéntje nem teljesen tisztázott. A szérum HDL-koleszterin, az apolipoprotein A-I és A-II, a fibrinolyticus aktivitás és az endogén szöveti plazminogénaktivátor (tPA) -szint növekedésének, valamint a thrombocytaaggregáció gátlásának, a fibrinogénkoncentráció csökkenésének tulajdonítanak szerepet (napi 2 ital 10–15%-kal növeli a HDL-C koleszterin szintjét), továbbá annak, hogy kedvező hatású az inzulinérzékenységre, az endothelinre. A vörösbor esetében ehhez hozzájárul, hogy a szőlőhéj fenolos vegyületei (flavonoidok és nem flavonoid típusú összetevők) antioxidánsok, amelyek gátolják az LDL-koleszterin oxidációját, az eikozanoidszintézist, a thrombocytaaggregációt és fokozzák az értágító hatású nitrogén-oxid termelését. A rendszeres borfogyasztással magyarázzák azt, hogy noha Franciaország déli területein a táplálék kiemelkedően nagy mennyiségű telített zsírsavat tartalmaz, mégis kicsi az ISZB aránya és a halálozása.

Nem minden epidemiológiai tanulmány igazolta az alkohol szívvédő hatását. Egyre több adat igazolja, hogy az alkohol érrendszerre gyakorolt hatását etnikai, genetikai, életmóddal összefüggő tényezők befolyásolják. Nem igazolható J alakú összefüggés az átlagos alkoholfogyasztás és az ischaemiás szívbetegség, illetve a halálozás között afroamerikaiakban. Az afrikai eredetű népcsoportban az alkoholfogyasztás a koszorúér-károsodás kockázati tényezője. Eredmények arról is tanúskodnak, hogy Franciaországban és egyéb mediterrán országokban a szív- és érrendszeri halálozás csökkenése más tényezőkkel, így a nagy mennyiségű gyümölcs és rost, valamint E-vitamin fogyasztásával ugyanolyan jól magyarázható, mint a vörösbor fogyasztásával. A zöldséggel és gyümölccsel elfogyasztott nagy mennyiségű folsav csökkenti az atherosclerosis kialakulásához fontos homocisztein szintjét, s ez is magyarázatul szolgálhat a „francia paradoxonra”.

Alkoholistákban ischaemiás szívbetegség nélkül is jelentkezhet angina pectoris. A heveny szívizominfarctusok 6–12%-ában angiográfiás vizsgálattal normális koszorúerek mutathatók ki. Ilyen esetekben koszorúérgörcs, véralvadási zavar (fokozott thrombosiskészség), jelentős szimpatikus serkentés, a heveny stressz mellett alkohol- vagy kokainabúzus az infarctus oka.

Klinikailag nyilvánvaló szívkoszorúér-károsodás esetén az idült alkoholfogyasztás növeli a kóros szív- és érrendszeri események kockázatát. Nagyobb mennyiségű ivás (≥ 3 ital/nap) a korábban infarctuson átesett betegek halálozását növeli.

Skandináviában és sok kelet-európai országban, az ún. vodka-övben, a mediterrán vidéktől eltérő az alkoholfogyasztási szokás; jellemző a rendszertelen, hatalmas mennyiségű, főleg égetett szeszes italok fogyasztása. A szívkoszorúér károsodása gyakoribb a rendszertelenül és nagy mennyiséget fogyasztóknál („binge drinkers”), mint akik rendszeresen mérsékelt mennyiségű alkoholt isznak, még akkor is, ha az elfogyasztott alkohol összmennyisége azonos. Nincs fordított összefüggés a „vodka-öv” országaiban az alkoholfogyasztás és az ISZB között. Svédországi közlések szerint az alkohol már kis mennyiségben is növeli mindkét nemben a szív- és érrendszeri halálozást.

Egyéb életmódbeli tényezők is befolyásolják az alkohol szív- és érrendszeri hatásait. A rendszeresen szeszes italt fogyasztók többsége dohányzik. A dohányzás az érelmeszesedés egyik vezető kockázati tényezője. A dohányzás növeli a plazma fibrinogénszintjét és csökkenti a HDL-koleszterin szintjét. A dohányfüstben található sokféle kémiai anyag közül a nikotin, a CO, a CO2, a NO2, a N2O3, a HCN és az arzénszármazékok tehetők felelőssé a thrombocytaaktivációért, a vasomotortónus és az endothelműködés kedvezőtlen változásaiért. A nem alkoholista dohányzók koszorúér-betegség miatti halálozása kétszerese a nem dohányzókénak, a dohányzó alkoholisták kockázata négyszerese a nem alkoholista nem dohányzókénak.

Az alkohol szív- és érrendszeri hatásai az iparosodott országokban, férfiakban régen ismertek. Az alkoholfogyasztás azonban egyre gyakoribb a nők között is. Az USA-ban és Ausztráliában az alkoholisták egyharmada nő. Az alkoholfüggő nőkben gyakran nagyobb károsodások alakulnak ki és korábban, mint a férfiakban. Nagyobb érzékenységük oka a teljes test kisebb víztartalma (magasabb véralkoholszint) és a férfiakénál alacsonyabb ADH-aktivitás (lassúbb alkoholkiválasztás).

A hosszan tartó, nagy mennyiségű alkoholfogyasztás nőkben is dilatatív cardiomyopathia kialakulásához vezethet.

Az alkohol hatása az emésztőrendszerre

Dr. Pregun István

Az alkoholfogyasztással összefüggésbe hozható betegségek száma napjainkban hatvan felett van, a rendszeres alkoholfogyasztás az emésztőrendszer minden szervét érinti. A káros hatásokért nemcsak az elfogyasztott alkohol mennyisége, hanem számos egyéb tényező is felelős, például a fogyasztási szokások, az alkoholfajta. Az alkohol megváltoztatja a tápcsatorna motilitását, közvetlenül és anyagcseretermékei révén hat számos tápanyag és vitamin felszívódására, illetve kiválasztására, a mikrokeringésre és az immunválaszra. Az alkoholizmus következtében kialakuló máj- és hasnyálmirigy-eltérés leírása az emésztőrendszer betegségeit összefoglaló fejezetben található. Az alkohol a szájüreget, a nyelőcsövet és a gyomor-bél rendszert is károsítja.

Szájüreg, garat. A rendszeres alkoholfogyasztás a dohányzás mellett a fej-nyak rákok független kockázati tényezője; az elfogyasztott alkohol mennyiségén kívül a fogyasztás időtartama is fontos, az alkohol típusa azonban nem meghatározó. A daganatok kialakulásának módja részleteiben nem tisztázott, több tényező együttesen vezet a nyálkahártya károsodásához. Az alkoholisták szájüregi baktérium-összetétele megváltozik: patogén mikrobák szaporodnak el, idült gyulladás alakul ki. A baktériumok enzimatikus bontással a rákkeltő hatású acetaldehid termelésére is képesek. Mutáns nyálkahártya ALDH2-2 enzim esetén az acetaldehid eltávolítása csökkent, így a szájüregi acetaldehidkoncentráció növekszik. Alkoholfogyasztó, fej-nyak rákos betegekben e mutáns allél előfordulása gyakoribb. Az alkohol nyálkahártyát károsító közvetlen hatása növeli a rákkeltő anyagok permeabilitását. A rendszeres alkoholfogyasztás a nyálmirigyek atrophiájához vezet: csökken a nyáltermelés, az elválasztott nyál viszkozitása nő, a rákkeltő anyagok eltávolítása csökken, s ezek a káros anyagok tovább vannak kapcsolatban a nyálkahártyával. A nyálkahártya regenerációja, a sejtek hyperproliferációja megteremti a mutációk, a kóros genetikai változások, s így a daganatok kialakulásának esélyét (15.10. ábra).

15.10. ábra. Az alkohol szájüregi hatásai

Nyelőcső. Az alkohol tápcsatornára és más szervekre (máj, hasnyálmirigy) kifejtett hatása között lényeges különbség az, hogy az alkohol közvetlenül érintkezik a tápcsatorna nyálkahártyájával. A motilitás befolyásolása révén az alkohol és anyagcseretermékeinek káros hatása kifejezettebb lehet. Az alkoholt rendszeresen fogyasztóknál gyakori a Mallory–Weiss-sérülés: a felső tápcsatornai vérzések 5–10%-aért felelős. A hirtelen emelkedő hasűri nyomás (öklendezés, hányás, erőlködés következtében) vezet a nyálkahártya sérüléséhez, leggyakrabban a gastrooesophagealis junctio közelében. Az erőltetett hányás, öklendezés kapcsán a hirtelen megnövekedett intraoesophagealis nyomásemelkedés a nyelőcső megrepedéséhez is vezethet, leggyakrabban az alsó harmadban, a posterolateralis oldalon (Boerhaave-szindróma).

Egyértelmű az alkoholfogyasztás és a nyelőcsőrák (laphámrák) közötti szoros összefüggés. A nyelőcsőrákos betegek 50–75%-a rendszeresen fogyaszt alkoholt, és ez 30%-kal növeli a rák kockázatát. A hatás dózisfüggő, s egyes adatok szerint a desztillált italok azonos mennyiségű alkoholtartalom esetén is nagyobb kockázatot jelentenek. A dohányzás és együttes alkoholfogyasztás esetén a szinergista hatás eredményeként a kockázat többszörösére növekszik. A rák kialakulásának módját nem ismerjük: az etanol önmagában nem karcinogén; a nyelőcső idült gyulladása, az alkoholos italokban lévő karcinogének (policiklusos aromás szénhidrátok, nitrózamin), az acetaldehid, a megváltozott immunválasz, a társuló májkárosodás, az étrendi tényezők és a hormonalis változások együttesen vesznek részt a kórfolyamatban. A laphámrákkal szemben a nyelőcső-adenocarcinoma kialakulása azonban az alkoholfogyasztástól független.

A nyelőcső-motilitásra kifejtett hatása összetett: egészségesekben az alkohol az alsó oesophagus-sphincter (LES) tónusát és a perisztaltikát csökkenti. Ez a hatás szisztémás, az autonóm idegrendszerre kifejtett hatás révén valósul meg. A sphincter nyomásának csökkenése ismételt, elhúzódó reflux-epizódhoz vezet. A hatás dózisfüggő, általában 45–60 g etanol elfogyasztását követően jelentkezik. Az idült alkoholfogyasztás azonban a LES-re ellenkező hatású: éveken át napi 300 g-nál több etanolfogyasztás (neuropathia kialakulása nélkül) a LES nyomását növeli, erősebb, hosszabb, ismétlődő tubularis nyelőcső-összehúzódást okoz. Az alkohol befolyásolja a motilitást, ennek alapján szerepe a refluxbetegség (GORB) kialakulásában felvethető. Az alkohol koncentrációfüggően károsítja a nyálkahártyát: 1 és 5% között károsodik az epithelialis iontranszport (kimutatható szövettani elváltozás nélkül), 10% felett nyálkahártya-oedema alakulhat ki, 20% felett pusztulnak az epithelsejtek. Idült alkoholfogyasztás esetén fekélyek alakulhatnak ki, mert oxidatív metabolitok és gyulladásos mediátorok szabadulnak fel. Bár az epidemiológiai adatok nem egyértelműek, a klinikai tapasztalat az alkoholfogyasztás és a GORB összefüggésére utal.

Az egyik leggyakoribb közvetett hatás a rendszeres alkoholfogyasztás, májcirrhosis szövődményeként kialakuló nyelőcső-varicositas, amely végzetes vérzés forrása lehet.

Gyomor. Kísérletes adatok szerint, az etanol már kis koncentrációban is 30 percen belül nyálkahártya-károsodást okoz, heveny gastritis kialakulásához vezet. Az etanol dózisfüggően, közvetlenül károsítja a nyálkahártya-védelmét, és gyulladásos mediátorok, vazoaktív anyagok felszabadulásához vezet. A folyamat eredményeként gyulladás, érösszehúzódás, szöveti hypoxia alakul ki (15.11. ábra). Jellemző klinikai tünete az émelygés, a hányás, az epigastrialis fájdalom vagy gyomorégés, amely néhány napig is eltarthat. A haemorrhagiás, erozív gastritis társuló májbetegség, hypertensiv gastropathia esetén súlyos formában jelentkezhet.

15.11. ábra. Az alkohol hatása a gyomornyálkahártyára

Felmerült az alkoholnak az idült gastritis kialakulásában játszott szerepe is. Újabb adatok szerint az alkoholbetegek társuló Helicobacter pylori-fertőzése is fontos ok az idült gyulladás kialakulásában.

Retrospektív epidemiológiai vizsgálatok adatai szerint sem a heveny, sem az idült alkoholfogyasztás nem növeli a pepticus fekélybetegség kialakulásának kockázatát. Az alkoholistákban gyakrabban előforduló fekélybetegség nyilvánvalóan több okkal magyarázható.

A gyomorrákról számos adat áll rendelkezésünkre: a legtöbb epidemiológiai vizsgálat eredménye szerint a kockázat nem növekszik, bár a cardiatáji tumorokról az eredmények nem egybehangzóak.

Az alkohol gyomormotilitásra kifejtett hatásának vizsgálatával kapcsolatos első adatok az 1970-es évekből származnak: ekkor igazolták, hogy 8 g/100 ml (vagy töményebb) alkohol elhúzódóbb gyomorürülést okoz, mint a víz. Az erjesztéssel előállított ital (pl. a sör vagy a bor) lassabban ürül ki a gyomorból, mint a hasonló töménységű tiszta alkohol. A desztillált alkoholok (pl. whisky, konyak) gyomorürülésre kifejtett hatása azonban megfelel a hasonló töménységű tiszta alkoholnak. A motilitásra kifejtett hatásban így nem az alkohol, hanem az erjedés során képződő, s az alkoholos italokban lévő egyéb anyagok szerepe elsődleges. Alkoholfogyasztás és együttes étkezés esetén a gyomor ürülése hamarabb kezdődik, viszont sokkal hosszabb ideig tart.

A savszekrécióra kifejtett hatás évtizedek óta az érdeklődés középpontjában áll. Számos országban elterjedt szokás a főétkezések előtt a „savelválasztást serkentő” italok fogyasztása. A tiszta etanol kis koncentrációban (1–4%) valóban fokozza a savelválasztást, azonban a koncentráció növelése (40%-ig) nincs hatással a savelválasztásra, vagy éppen csökkenti azt. Az erjesztéssel előállított alkoholos italok (pl. a sör vagy a bor) fokozzák a sav- és a gasztrinelválasztást, a desztillált alkoholoknak (konyak) nincs ilyen hatásuk. A savelválasztás fokozásáért nem az etanol, vagy az erjesztett alkoholokban lévő magnézium, kalcium, aminok, vitaminok a felelősek, hanem egyes savak, így a maleinsav, borostyánkősav oki szerepe merül fel. Az idült alkoholfogyasztás hatása nem egyértelmű: a savelválasztás normális, fokozott vagy csökkent lehet.

Vékonybél. Az etanol metabolizációja a vékonybélben elhanyagolható, mivel az ADH aktivitás igen alacsony. Alkoholadagolás során mind állatkísérletekben, mind humán vizsgálatokban haemorrhagiás eróziók alakultak ki az alkohol közvetlen, toxikus hatásának eredményeként. A hatás függött az alkohol koncentrációjától, az időtartamtól és a tápláltsági állapottól. A regeneráció azonban az epithelialis sejtek gyors vándorlása révén hamar létrejön. Az idült alkoholfogyasztás más károsodást okoz; nem feltétlenül alakulnak ki haemorrhagiás sérülések, azonban a bolyhok megrövidülnek, a felszívó felület csökken. Emellett az enterocytaciklus is gátolt, a mitosis vélhetően a fennálló folsavhiány miatt csökken. Az ivás abbahagyása után a boholyszerkezet rendeződhet. A vékonybél-nyálkahártya egyik védő tényezője a prosztaglandin E2: heveny alkoholbevitel hatására szintézise nő, azonban idült alkoholfogyasztás esetén szintje folyamatosan csökken, így a nyálkahártya-károsodás hamarabb bekövetkezik.

Az etanol a vékonybél-nyálkahártya mikrokeringését is közvetlenül befolyásolja: növekszik a véráramlás és a vörösvérsejt-térfogat, azonban a plazmatérfogat nem, így hemokoncentráció, pangás alakul ki.

Az alkohol immunmoduláns hatása hozzájárul a szervkárosodásokhoz és növeli a fertőzésekkel szembeni fogékonyságot. Állatkísérletben az alkohol a lymphoid sejtek csökkenéséhez vezetett. Humán vizsgálatban, rendszeres alkoholfogyasztókban az ivás abbahagyását követő duodenum-biopszia a B-sejtek növekedését igazolta. Kísérletes adatok szerint, etanol hatására a bélben leukocytabeszűrődés, szabadgyök-képződés és hisztamin-felszabadulás jöhet létre, s ez a hatás szabadgyök-fogókkal kivédhető.

A vékonybél-barrier heveny és rendszeres alkoholfogyasztáskor is károsodik: nő a permeabilitás különböző makromolekulák, toxinok, így a Gram-negatív baktériumok lipopoliszacharidja, az endotoxin számára. Egészséges önkéntesekben és alkoholos májbetegekben is átmeneti endotoxaemia alakul ki alkoholfogyasztást követően. A permeabilitás növekedése nemcsak a vékonybélben, hanem a vastagbélben is létrejön, a folyamatban az acetaldehid játszik központi szerepet. Az alkohol közvetlenül is serkenti a bél nitrogén-oxid szintáz (NOS) aktivitását. Ennek eredményeként nő a NO-szintézis, s ez a képződő szuperoxid szabad gyökkel peroxinitritté alakul, amely a microtubulusokat károsítja. A folyamat eredményeként a barrier károsodik, tovább fokozva a bélpermeabilitást.

Rendszeres alkoholfogyasztókban bakteriális túlnövekedés alakul ki a proximalis vékonybélben: elsősorban Gram-negatív coliform törzsek (15.9. táblázat). Nem tisztázott azonban az, hogy az alkohol milyen módon vezet bakteriális túlnövekedéshez és a hatás dózisfüggő-e. A kolonizáció azonban növekedett endotoxinszintet jelent, amely a fokozott bélpermeabilitás miatt, a portalis keringésen át közvetlenül a májba jut. Itt a Kupffer-sejtekbe kerülve gyulladásos citokinek (elsősorban TNF-α) képződése révén közvetlen szervkárosodást okoz. A TNF-α az epén keresztül a bélbe jutva serkenti az endotoxin további felszívódását, így egy önmagát erősítő folyamat alakul ki (15.12. ábra).

7.10. táblázat - 15.9. táblázat. Az alkohol hatása a vékonybélre

Heveny hatás

haemorrhagiás eróziók

Idült hatás

villuskárosodás, a felszívófelület csökkenése

károsodott mikrokeringés, pangás

károsodott immunválasz

bakteriális túlnövekedés


15.12. ábra. Az alkohol hatása a bélpermeabilitásra

Az alkohol gátolja a tápanyagok felszívódását a vékonybélből. Csökken a felszívó felület és malabsorptio alakulhat ki. Ennek ellenére, mivel a vékonybél űrtartalma jelentős, a proximalis vékonybélben történő gátlást a distalis szakaszból történő felszívódás ellensúlyozhatja. Elsősorban a duodenumból történő felszívódás nehezített, a jejunalis felszívódás kevésbé, ami arra utal, hogy az alkohol elsősorban a nyombélre hat károsan.

A xilózteszt alkoholbetegekben 75%-ban kóros lehet. Az idült alkoholfogyasztás a villusok károsítása révén a laktáz és szukráz aktivitásának csökkenéséhez, így laktózintoleranciához vezethet. A heveny alkoholbevitel mind a passzív, mind az aktív glükózszállítást gátolja, 2%-ot meghaladó koncentrációban pedig az aminosavak, a lipidek, a vitaminok és a nyomelemek felszívódása is romlik. A vékonybél triglicerid- és koleszterinszintézise enzimindukció következtében nő, ezért nagyobb mennyiség jut a nyirokkeringésbe, ami hozzájárul az alkoholos zsírmáj kialakulásához.

Az alkoholfogyasztókban megfigyelt folsavhiány elsősorban a malnutritio következménye; bár az etanol a folsav aktív transzportját gátolja, a passzív szállításra nincs hatással. A B12-vitamin hiánya a malabsorptio következménye, s bár sokszor nem okoz klinikai tüneteket, neuropathia kialakulásához vezethet. Az alkohol gátolja a tiamin aktív transzportját is. A felszívódási zavar az alkoholizálás megszüntetése után néhány héten belül rendeződhet.

A zsíroldékony vitaminok felszívódását az etanol közvetlenül nem befolyásolja, azonban az alkoholos hepatitis, cirrhosis következtében kialakuló cholestasis vitaminhiányhoz vezethet. Kalciumhiány is alkoholos májbetegségben jön létre, a csökkent D-vitamin-képződés miatt. A vasraktár az alkoholt rendszeresen fogyasztókban növekedett, azonban az alkohol hatása a vasanyagcserére sok tekintetben tisztázatlan: a fokozott paracelluláris vasfelszívódás azonban hozzájárulhat a vastúltelítettséghez. A folyadék- és elektrolitelválasztás alkoholhatásra növekedhet, elsősorban a jejunumban és a vastagbélben.

Egészségesekben az éhbél gátló és propulzív összehúzódásának összhangja szükséges a megfelelő emésztéshez. Alkoholfogyasztókban a motilitás is megváltozik: a gátló mozgás csökken, a propulzív tevékenység növekszik, így az áthaladási idő csökken és diarrhoea alakul ki. Más betegekben az áthaladási idő növekedett, de a tünet hasonló; az áthaladási idő csökkenése elégtelen felszívódás révén, a lassult áthaladás pedig bakteriális túlnövekedés révén vezethet hasmenéshez.

Vastagbél. Az etanol döntően a vékonybélben szívódik fel, így a vastagbél etanolkoncentrációja kicsi. A colorectalis daganatok és az alkoholfogyasztás összefüggésének elemzésétől eltekintve keveset tudunk az alkohol vastagbélre kifejtett hatásairól. A vastagbél baktériumflórája alkohol-dehidrogenáz aktivitása révén az etanolt acetaldehiddé oxidálja, amely a nyálkahártya vagy a bélflóra enzimműködésének eredményeként tovább oxidálódik acetáttá. Az acetaldehid a portalis keringésen át a májba jut, ahol metabolizálódik. Mivel a vastagbél nyálkahártyájának aldehid-dehidrogenáz aktivitása csekély, ezért az acetaldehid mennyisége a vastagbélben nő; rákkeltő hatása révén oki szerepe a colorectalis daganatok keletkezésében is felmerült. Az alkohol és a colorectalis daganatok összefüggését elemző tanulmányok alapján az alkoholfogyasztás kockázatnövekedést jelent. Folsavhiány esetén a colorectalis daganatok kockázata bizonyítottan nő. Az alkoholfogyasztás és a folsavhiány szinergista módon, vagy az alkohol folsavanyagcserére kifejtett hatása révén vezet a kockázat növekedéséhez. Az idült alkoholfogyasztás károsítja a vastagbél-nyálkahártyát: crypta-károsodás, gyulladásos beszűrődés alakulhat ki, amely visszafordítható, az alkohol elhagyása esetén heteken belül megszűnik. A cryptasejtek fokozott növekedése azonban rosszindulatú átalakulás veszélyét hordozza.

A motilitásra kifejtett hatással kapcsolatban kevés adat ismert: állatkísérletek alapján a vastagbél tónusa növekedett, humán vizsgálatban gyorsult rectosigmoidealis áthaladást figyeltek meg. A motilitászavar az alkohol elhagyásakor rövid időn belül rendeződhet.

Az alkohol tápcsatornára kifejtett hatásait a 15.10. táblázat foglalja össze.

7.11. táblázat - 15.10. táblázat. Az alkoholizmus és a tápcsatornai elváltozások összefüggése

Az elváltozás helye

Az eltérés jellege

Szájüreg

szájüregi rák

megváltozott baktériumflóra

Nyelőcső

Mallory–Weiss-szindróma

Boerhaave-szindróma

laphámrák

motilitás változása (GORB)

varicositas

Gyomor

heveny és idült gastritis

haemorrhagiás erozív gastritis

gyomorrák (?)

motilitás változása

Vékonybél

haemorrhagiás erózió

bakteriális túlnövekedés

felszívódási zavar

motilitás változása

Vastagbél

colorectalis rák

motilitás változása


Az alkoholizmus neurológiai és pszichiátriai szövődményei

Dr. Aszalós Zsuzsa

Az emberiség történetében a legrégebben és jelenleg is legelterjedtebben használt pszichotrop szer az etilalkohol. Az alkoholizmus Magyarországon népbetegség, az alkoholisták számát egymillióra becsülik. Ha minden alkoholistára mindössze három közeli hozzátartozóval számolunk, akkor is a lakosság 40%-a érintett ebben a kérdésben. Az 1980-as évektől hazánkban az italozási szokás kedvezőtlenül változott meg. A jelentős mennyiségű tömény szesz fogyasztása nem a borivást váltotta fel, hanem arra ráépült. A nagy alkoholfogyasztó országok közül nálunk a legkedvezőtlenebb az italfajták megoszlása. A rendszeres ivás általában 16–18 éves korban kezdődik, de egyre inkább eltolódik a még fiatalabb korosztály irányába. A nők is többet isznak, rajtuk az alkohol okozta károsodás hamarabb alakul ki. Különösen megrendítő az a tény, hogy a fejlett országokban a mentális retardáció vezető oka a nők alkoholizálása a terhesség alatt.

15.13. ábra. Toulouse-Lautrec: Asztalnál

Meghatározás és kórok

Alkoholbetegnek tekintjük azokat az egészségügyi ellátásra szorulókat, akik a rendszeres alkoholfogyasztás következtében személyiségi, magatartási, társadalmi életviteli formában súlyosan sérültek, az alkohollal pszichés függőségbe kerültek vagy/és szomatikusan károsodottak.

A kórkép kialakulásához biológiai (genetikai) és környezeti (szociokulturális) tényezők vezetnek, kb. fele-fele arányban (a genetikai hatás valamivel 50% fölött). Elsősorban az örökbefogadással kapcsolatos vizsgálatok mutatták ki a genetikai háttér fontosságát, mivel a nem alkoholista örökbefogadók alkoholista biológiai szülőktől származó gyermekeinek esélye az alkoholizmusra egyértelműen nagyobb, mint az alkoholista örökbefogadók nem alkoholista biológiai szülőktől származó utódainak. Az alkoholisták első fokú rokonainak kockázata az alkoholizmus kialakulására négy-hétszeres.

Genetikai háttér. Az alkohol lebontásában fontos szerepet játszó alkohol-dehidrogenáz (ADH) és aldehid-dehidrogenáz (ALDH) polimorfizmusa közismert. Az ADH-gének allélfrekvenciája alapvetően különbözik az egyes népességben, pl. az ADH1B*2 allél gyakorlatilag nem található meg feketékben, igen ritka a legtöbb fehér népességben, ugyanakkor elsődleges az ázsiai népességben. Úgy tűnik, hogy az ADH1B*3 és talán az ADH1B*2 allél védő hatású az alkoholizmussal szemben. Nyilvánvalóvá vált az is, hogy az ADH1B és ALDH2 génjei elősegítik az alkoholfüggőséget. Alkoholistákban az ADH1B*2 és az ADH1C*1 allél ritkábban fordul elő, mint a nem alkoholistákban. Kapcsolatot találtak a humán központi idegrendszer fő gátló neurotranszmittere (GABA) jelfogóját kódoló GABRA2 gén és az általános excitatoros hatású, az arousalban, jutalmazásban és tanulásban, rövid távú memóriában szerepet játszó, az acetilkolin jelfogóját kódoló CHRM2 gén, valamint az alkoholizmus között. Az endogén opioid jelfogókat és az endogén kannabinoid jelfogókat kódoló géneknek is fontos a szerepük az alkohol- és egyéb drogfüggőség kialakulásában.

Anatómiai háttér. Az alkoholfüggőségre való hajlam kapcsolatos bizonyos agyi szerkezetek eltéréseivel, amelyek az információs folyamatok teljesítményét befolyásolják. Így az orbitofrontalis kéregnek kiemelkedő szerepe van az érzelmi folyamatok szabályozásában és az impulzív viselkedéssel kapcsolatban. A serdülőkorra jellemző veszélykereső magatartás háttere részben az, hogy a frontalis cortex és a praefrontalis rendszert moduláló neocorticalis régiók viszonylag későn érnek. Nagy kockázatú, de nem alkoholfüggő utódok vizsgálatakor (közeli hozzátartozóik között többszörös alkoholfüggőség) különösen a jobb oldali orbitofrontalis kéreg kisebb térfogatát igazolták. Ez az eltérés a magatartásbeli gátlás hiányával, impulzívabb viselkedésmóddal és különböző pszichotrop szerek használatának nagyobb kockázatával jár.

Személyiségi tényezők. Amennyire jól körülírható a már kialakult – főleg előrehaladott állapotú – alkoholizmusban a leépült személyiség, annyira nem jellegzetes az alkoholizmusra hajlamosító személyiségszerkezet. Egyértelmű, hogy gyakran társul bizonyos személyiségzavarokhoz (pl. szorongó vagy elkerülő; függő vagy akaratgyenge; borderline, azaz önpusztító módon is impulzív; antiszociális, azaz agresszív, hideg, egocentrikus, személyes vonzalmak és empátia nélküli, makacs, erőszakos, gátlástalan, impulzív személyiséghez). A betegség előrehaladtával az ok és az okozat egyre kevésbé különíthető el („azért iszom, mert depressziós vagyok, azért vagyok depressziós, mert iszom”).

Szociokulturális, demográfiai tényezők. A családi szokások és a közösség (pl. vallási, iskolai, munkahelyi) meghatározó az ivás szempontjából, de a családi állapot (pl. egyedülálló, elvált) is oki szerepet játszhat az alkoholizmus kialakulásában.

Klinikai tünetek

A pszichés tünetek általában megelőzik a testi tüneteket. Kezdetben leggyakrabban a hozzátartozók észlelik, hogy a beteg érdeklődése szűkül, korábbi örömforrásaitól eltávolodik, csak a legszükségesebb feladatait látja el, majd azokat is egyre hiányosabban. Érzelmi rezonanciája csökken, fokozatosan indulatvezéreltté válik. Gondolkozása kevésbé árnyalt, durva általánosítások és a sajátos lapos, szellemtelen, sokszor trágár viccelődő modor (ludismus) uralkodik el rajta. Szociálisan leépül, gyakori a házasság felbomlása és a munkahely elvesztése. Az alkoholizáló magatartás Jellinek szerinti, a gyakorlatban jól bevált csoportosítását a 15.11. táblázat szemléleti.

7.12. táblázat - 15.11. táblázat. Az alkoholizmus típusai Jellinek szerint

Jelölés

Típus

Függőség

Jellemzők

Megoszlás

α

konfliktus-ivó

pszichés

kontrollvesztés nincs,

absztinenciára képes

5%

β

alkalmi ivó

nincs – kivéve

szociokulturális

kontrollvesztés nincs,

absztinenciára képes

5%

γ

iszákos, szenvedélyes ivó

pszichés, majd szomatikus

kontrollvesztés, fokozott tolerancia,

időnkénti absztinencia

65%

δ

rendszeres ivó

szomatikus

nincs kontrollvesztés, de absztinenciára képtelen,

ritkán részeg, de folyamatosan

alkoholhatás alatt áll

20%

ε

epizodikus ivó (dipsomania)

pszichés

többnapos ivási excesszusok, kontrollvesztés

5%


Az alkoholizmussal kapcsolatos szervi elváltozásokat más fejezetek mutatják be. Mivel az alkohol az agy neurotranszmittereit és jelfogóit befolyásolja mind a heveny, mind pedig az idült fogyasztás során, a tüneti kép változása is részben ennek megfelelő. A tartós italozás azonban visszafordíthatatlan szerkezeti károsodásokat is kivált, érinti a központi idegrendszert és a perifériát (polyneuropathia, myopathia) egyaránt.

Alkoholmérgezés. Tünettana közismert. A tüneteket a véralkoholszinten kívül egyéb tényezők is befolyásolják, például az, hogy milyen gyorsan alakult ki, mennyi ideig áll fenn, milyen a mérgezett általános egészségi állapota, azaz milyen egyéb betegségei vannak, mennyire leromlott vagy alultáplált stb. A vér-agy gátnak az alkohollal kapcsolatban gyakorlatilag nincs jelentősége.

Az excitációs szakaszra központi és vegetatív idegrendszeri izgalom a jellemző. A kisebb adagú alkohol a glutamátrendszert serkenti, ez a dopaminerg aktivitás fokozódásával is jár. Nő az arousal-szint és az ittas úgy érzi, hogy energiája fokozódik, jellemzőek a felszabadultság, a pszichomotoros izgatottság, a gesztikulálás, a teljesítőképesség túlértékelése, a felelősségérzet csökkenése, morális és etikai szabályok áthágása („a felettes én alkoholban oldódik”).

A hipnotikus szakasz nagyobb mennyiségű alkohol fogyasztása után alakul ki, amikor az alkoholnak a központi idegrendszert deprimáló hatása kerül előtérbe. A nagyobb adag alkohol gátolja a glutamátot, fokozza a GABA-transzmissziót és elnyomja a dopaminerg aktivitást, ezáltal – többek között – szedál. Mind a kognitív, mind a motoros jelenségek lassulnak, a koordinációs zavarok fokozódnak, a hangulat nyomottá válik. Ebben a szakaszban gyakori a sírás, az önvád, előfordulhat öncsonkító vagy öngyilkossági kísérlet is.

A narkotikus szakaszt a centrális gátlás jelentős fokozódása jellemzi, a tudat elborul, sopor majd coma alakul ki. Sápadt arc, erős verejtékezés, rossz hőszabályozás, szapora, elnyomható pulzus, felületes légzés, csökkent izomtónus, alig kiváltható sajátreflexek, tág, alig reagáló pupillák, a corneareflex kieshet, a sphincterek tónusa megszűnik. A narkotikus szakasz mélyülésével az arc szederjessé, cianotikussá válik, mert a légzésdepresszió és a hypoxaemia fokozódik.

Az asphyxiás szakaszban a beteg légzésbénulás miatt életveszélyben van, a hőszabályozás megszűnése gyors kihűléshez vezet, a légzési és keringési elégtelenség intenzív osztályos kezelést igényel.

Kóros részegség. Általában alkoholintolerancia következtében hirtelen kialakuló, tudatzavarral, kognitív és affektív zavarral, személyiségidegen magatartással, agresszivitással, akár bűncselekmény elkövetésével jellemezhető pszichotikus állapot. Néhány óráig tartó terminális alvás és az eseményekre való amnézia jellemzi. Igazságügyi elmeszakértői jelentőségét a beteg beszámíthatóságának hiánya adja.

Alkoholfüggőség

• Kényszerítő vágy az ivásra (sóvárgás).

• Képtelenség az ivási magatartás ellenőrzésére.

• Ivási szünet, vagy a megszokottnál kisebb mennyiség fogyasztása esetén megvonási tünetek.

• Tolerancia, azaz azonos hatás eléréséhez egyre több italt kell fogyasztania.

• Az alkohol megszerzése és fogyasztása az élete egyre nagyobb részét tölti ki.

• Az ivás az egyetlen örömforrás.

• Az ivás a nyilvánvaló önkárosítás ellenére is folytatódik.

Az addikció neurobiológiai hátterének integráns része a cerebralis jutalmazó hálózat szerkezeti alapú működészavara. A mesocorticolimbicus jutalmazó kör fő tagjai: amygdala, hippocampus, nucleus accumbens, ventralis diencephalon (benne a basalis előagy, ventralis tegmentum, hypothalamus), corticalis területek, amelyek felügyelik és módosítják a működést (dorsolateralis-praefrontalis, orbitofrontalis area, temporalis pólus, subcallosalis és cingularis cortex, gyrus parahippocampalis és az insula). Ez a kiterjedt jutalmazó és ellenőrző rendszer pozitív és negatív megerősítést (jutalmazást és averziót) közvetít, de többoldalú belső kapcsolatai révén olyan működésekben is központi szerepet tölt be, mint a szenzoros folyamatok, memória, a hangulat meghatározása, és szorosan kapcsolódik az exekutív működésekkor (kezdeményezés, döntés, tervkészítés, lényeglátás, memóriatartalom használata és a cselekvés következményeinek felmérése), ezeken keresztül pedig az alkoholabúzus indítékaihoz vagy a relapsushoz. Alkoholistáknál a teljes jutalmazó hálózat térfogata jelentősen csökken. Az absztinencia hosszának növekedésével a nucleus accumbens és az anterior insula térfogata növekedni képes, ami magyarázhatja a hiány javulási képességét. Már a korai absztinens szakaszban (< 1 hónap) javulást igazolnak a PET-vizsgálatok a corticalis szürkeállományban, a korábban kimélyült sulcusokban és a tágult lateralis kamrában, tartósabb absztinencia (< 1 év) esetén pedig a tágult III. kamra térfogata is csökken. (Az irreverzibilitást sugalló, neuropatológiai indíttatású szürke-, vagy fehérállományi atrophia helyett használják a neuroradiológiai sulcus-, illetve kamratágulat kifejezést akkor, amikor csak a hosszmetszeti követés alapján dönthető el, hogy a sorvadás megfordítható vagy visszafordíthatatlan jellegű.)

Neurotranszmitter szinten a motivációban (alkohol iránti vágy) és a jutalmazó rendszerben, következésképpen a függőség kialakulásában és fenntartásában kulcsszerepet játszik a serkentett dopaminrendszer. Az alkohol egyik leginkább bizonyított hatása a dopaminfelszabadítás a ventralis striatumból és nucleus accumbensből. Absztinencia esetén a relatív dopaminhiány vezet a biológiai indítékhoz (drive-hoz), hogy a beteg alkoholbevitellel „rendezze” a dopaminháztartást. A dopamin magasabb szintjének védő hatását azok a PET-vizsgálatok is megerősítették, amelyek szerint az alkoholista családok nem alkoholista tagjainál a ventralis striatumban a dopamin-D2 jelfogónál magasabb szintje igazolható.

Alkoholmegvonásos tünetegyüttes. A megvonásos tünetek jelentkezése az alkoholfüggőség legfőbb bizonyítéka. Az utolsó ivást követően 7–10 órával a beteg egyre feszültebb, nyugtalanabb, vegetatív tünetek (hányinger, hányás, tachycardia, tremor vagy egész testében remegés) lépnek fel. A tünetcsoport szövődhet grand mal típusú epilepsiás rohammal. Az ún. alkalmi rohamok előfordulását egy-egy súlyosabb ivási periódus után kialakuló hypoglykaemia, hyponatraemia is elősegítheti.

A megvonásos tünetcsoport kezelésében jelenleg első helyen a nagy potenciálú benzodiazepinek (clonazepam) és a carbamazepin állnak, amelyek egyben az esetleges epilepsiás rohammal szemben is védelmet nyújtanak. A szelektív D2-antagonista tiaprid előnye, hogy sem szomatikus, sem pszichés függőséget nem okoz. Lényeges a tiaminpótlás (cocarboxylas), valamint a só- és a vízháztartás rendezése is.

Delirium tremens. Súlyos, életveszélyes állapot, amely sürgős kórházi kezelést, intenzív ellátást igényel. Az ivás abbahagyása után 1–8 nappal alakul ki, gyakran akkor, ha a beteg egyéb okból kórházba kerül, ahol nem tud inni. Ritkábban fordul elő az intoxikációs delirium, amikor a delirium tünetei éppen alkoholos állapotban jelentkeznek. Általában alvászavarral, szorongással, reszketéssel és a vegetatív idegrendszer izgalmi állapotával, nemegyszer epilepsiás rohammal indul, majd gyorsan kialakulnak a lényeges tünetek:

• fluktuáló tudatzavar (elsősorban a tudat integráltsága, kevésbé a vigilitása is érintett; teljes tér-, időbeli tájékozatlanság, a helyzet félreismerése, nagyfokú pszichomotoros nyugtalanság, de előfordul inaktivitás is);

• tömeges hallucináció (elsősorban vizuális és taktilis, de akusztikus is, legjellemzőbb a kis állatok, egerek, bogarak látása);

• reszketés (amely kezdetben csak a végtagokat érinti, majd az egész test igen nagyfokú remegése léphet fel);

• súlyos vegetatív izgalmi tünetek kísérik, profúz verejtékezés, tachycardia, ingadozó vérnyomás.

A delirium tremens további leírása és a kezelése Sürgős belgyógyászati ellátást igénylő pszichiátriai határterületi kórképek fejezetben található.)

Alkoholos elbutulás (demencia). Tartós, nagymérvű alkoholizálás következtében kialakuló visszafordíthatatlan organikus pszichoszindróma, amely a személyiség minden összetevőjét érinti. Korai tünet az érzelmi színtelenség (emocionalitás dekolorációja), ugyanakkor labilitása. Az érzelmek helyét egyre inkább az indulatok veszik át, gyakori az affekt labilitás, affekt augmentáció. A gondolkozás minősége folyamatosan leépül, az elvonatkoztató képesség elvész, helyette a konkretizáló gondolkozás lesz jellemző. Az érdeklődés jelentősen csökken, súlyos mnestico-intellektuális deterioratio alakul ki.

Korzakov (Korszakov2) -szindróma, amnesztikus tünetcsoport. Az egyéb kognitív működésekhez viszonyítva a megjegyző, tehát rövid távú memória aránytalanul súlyos zavara, ennek következményeként a tér-, helyzet-, időbeli tájékozatlanság a legfeltűnőbb, retrográd és anterográd amnézia jellemző. A betegség kialakulását megelőző időre az emlékezés jól megtartott lehet. A konfabuláció (az emlékezethiány kitöltése kóros meseszövéssel) nem obligát tünet, de ha jelen van, rendkívül szembeötlő és színes lehet. A betegség előrehaladtával, hónapok, évek múltán a konfabuláció kevésbé áll előtérben.

Oliver Sacks a férfi, aki kalapnak nézte a feleségét és más orvosi történetek c. könyvének Az elveszett tengerész c. írásában olvashatjuk:

„Hányat írunk most, Mr. G.? – kérdeztem, igyekezve zavaromat könnyed hangvételemmel palástolni.

– 1945-öt, ember. Miért, mit akar ezzel? – Tovább magyarázott: – Megnyertük a háborút, Roosevelt halott, Truman kezében a kormányrúd. Nagyszerű idők várnak ránk.

– És maga, Jimmie, hány éves?

Ezen fura mód elgondolkozott egy kicsit, mintha számolna.

– Hát, azt hiszem, tizenkilenc, doki. Húsz leszek jövőre.

Látva magam előtt ezt az ősz hajú embert,…”

A képalkotó és neuropatológiai vizsgálatok a Korzakov-szindróma hátterében a thalamus, tractus mamillothalamicus, corpora mamillaria és a frontalis lebeny atrophiáját írják le.

Wernicke-encephalopathia (encephalopathia haemorrhagica superior). Az alkoholizmushoz kapcsolódó legsúlyosabb, potenciálisan végzetes, mégis csak ritkán felismert heveny neurológiai szövődmény. Gyakran Wernicke–Korzakov-encephalopathiáról beszélnek, mivel mindkét kórkép a tiamin (B1-vitamin) hiányára vezethető vissza. A korábban jellemzőnek mondott triász (nystagmus ophthalmoplegiával, mentális zavarok és egyensúlyzavar) csak a betegek 16%-ában található meg. A szemtünetek (nystagmus, leggyakrabban a m. rectus lateralis, de más szemmozgató izmok szimmetrikus vagy aszimmetrikus bénulása, konjugált tekintésbénulás) a pontin tegmentum és a n. abducens, illetve n. oculomotorius magok laesióinak következménye. Néhány betegen észlelhető a pupilla fényreakciójának meglassulása, anisocoria és a fényreakció-konvergencia reakció szétválása. Kétoldali vizuális eltérések, papillaoedema, néha retinabevérzés lehetséges. Az egyensúlyzavar a cerebellaris vermis és a vestibularis kóros működésének következményeként jön létre. Néhány betegen végtagataxia és dysarthria is előfordul. Ha polyneuropathia tüneteivel együtt indul, akkor könnyebb felismerni. Az esetek 82%-ában észlelhetők pszichés tünetek, főleg a thalamus vagy corpora mamillaria érintettsége miatt. A pszichiátriai tüneti kép konfúzióból, apátiából, az aktuális helyzet felfogásának képtelenségéből áll. Sok betegben a konfúziót agitáltság kíséri, hallucinációk jelenhetnek meg, és a kép heveny pszichózisra emlékeztet. Hypotensio, tachycardia kísérheti, a hátsó hypothalamicus régió károsodása miatt hypothermia, az intenzív glutamáterg aktivitás miatt epilepsiás rohamok. Előreahaladó hallásvesztés is előfordul, a korai tünetekhez késői tünetként spasticus paresis csatlakozhat (a motoros cortex vagy pyramispálya érintettsége esetén), a hypothalamicus régió elülső részének sérülésekor a hypothermia helyett befolyásolhatatlan hyperpyrexia alakul ki. Megnövekedhet az izomtónus, a tarkó és az alsó gerincszakasz rigiditásával, és ha a mesopontin tegmentalis areákat is érinti a sérülés, akkor choleriform dyskinesiák is megjelenhetnek. Kezeletlen esetben coma, majd halál következhet be. A halálos kimenetel oka a mesencephalon, a híd és a nyúltvelő vitális központjainak sérülése

Hepaticus encephalopathiával járó alkoholizmus a Wernicke-encephalopathia kockázatát jelentősen megnöveli.

A kórkép egyértelműen tiaminhiányra vezethető vissza, ami hazánkban leggyakrabban az alkoholbetegekben fordul elő. A tiamin biológiailag aktív formája a tiamin-pirofoszfát az agy számos biokémiai folyamatának lényeges koenzime, szükséges a szénhidrogén- és a lipidanyagcseréhez (myelinhüvely képzése és fenntartása), szerepe van a különböző neurotranszmitterek működésében (glutaminsav, GABA, acetilkolin, szerotonin), valamint az axonalis vezetésben. A Wernicke–Korzakov-szindrómában szenvedő betegek fibroblastjában a transzketoláz tiamin-pirofoszfát iránti affinitása csökkent, s ez az eltérés akkor is fennáll, ha fölösleges mennyiségű tiamin áll rendelkezésre, vagyis ez az enzimeltérés hajlamosít Wernicke-encephalopathia kialakulására. Tiamin hiányában számos anyagcsereút károsodik az agyban, celluláris energiahiány alakul ki, romlik az astrocytához kötött intra- és extracelluláris glutamátkoncentráció szabályozása, a sejtmembránon keresztüli iongradiens fenntartása és a vér-agy gát áteresztő képessége. Nő a neuronok és az astrocyták laktáttermelése, fokális laktátcidosis alakul ki, DNS-széttöredezés következik be a thalamusban. Más mechanizmusok útján kóros mitochondrialis működés, szabad gyökök és citokinek megjelenésével fokozódik az intracelluláris oxidatív stressz. A fő következmény a sejtmembránon keresztüli ozmotikus gradiens elvesztése lesz, citotoxikus oedema és a sejttérfogat növekedése alakul ki előbb az astrocytákban, majd a neuronokban is. Ha a tiaminhiány nem változik, akkor a kezdeti visszafordítható biokémiai eltérések visszafordíthatatlan szerkezeti károsodáshoz és neurológiai következményhez vezetnek.

A neuropatológiai vizsgálatok szerint 100%-ban érintett a thalamus dorsomedialis része bilateralisan, 50%-ban szimmetrikus szürkeállományi dekoloráció, vérbőség és pontszerű bevérzések láthatók a periaqueductalis állományban, a corpora mamillarekban és a medialis thalamusban, 30%-ban a vermisben. Károsodhat a pons tegmentuma, a középagy formatio reticularisa, a posterior corpora quadrigemina és a cerebralis cortex is.

A Wernicke-encephalopathia a kezelés szempontjából is sürgősségi kórkép, mert a tiamin azonnali parenteralis adása kivédheti a Korzakov-szindrómát, a már kialakult Korzakov-szindrómát azonban alig, vagy egyáltalán nem javítja. Az időben elkezdett tiaminpótlás akár teljes tünetmentességhez vezethet, míg kezeletlenül halált okoz (halálozása 20% és a túlélő betegek 85%-ánál Korzakov-szindróma alakul ki). Tapasztalati alapon a tünetek megjelenésekor 2–3 napon át napi 3×500 mg parenteralis tiamin adását javasolják, s ha van javulás, akkor napi 250 mg-ra csökkentve még 3–5 napon át, vagy ameddig a klinikai javulás észlelhető.

Ha bármely okból (sebészeti, belgyógyászati stb.) alkoholfüggő beteget látunk el, akkor a neurológiai tünetek megelőzése céljából 3–5 napon át napi 200 mg parenteralis tiamin adása szükséges. Minden súlyos alkoholbeteg alkoholmegvonásakor, vagy egyéb okból alultáplált, esetleg különböző „divat-étrendet” tartó betegeknél a megelőző kezelés 3–5 napon át napi 250 mg parenteralis tiamin. Mivel a glükóz önmagában precipitálja a Wernicke-encephalopathiát, mindig kötelező iv. cukor adása előtt vagy egyidejűleg a potenciálisan tiaminhiányos betegnek tiamint is adnunk, különösen akkor, ha az alkoholfüggő betegben hypoglykaemiát észlelünk.

A magnézium számos enzim, így a tiamin számára is kofaktor. Súlyos hiány esetén a magnézium adásáig nem tapasztalható javulás, a kórkép ezért bizonyulhat tiaminra érzéketlennek.

Marchiafava–Bignami-betegség. A corpus callosum középső részének demyelinisatiojával járó, 45–50 éves, hiányosan táplálkozó, májcirrhosisban szenvedő alkoholisták ritkán előforduló kórképe. Heveny, szubakutan és idülten is kezdődhet. Indulhat delirium tremensnek megfelelő képpel, epilepsiás rohamokkal, majd állásképtelenség (astasia), járásképtelenség (abasia), incontinentia és pyramisjelek csatlakoznak. A hevenyen comával induló, epilepsiás rohamokkal, extrapyramidalis és pyramidalis tünetekkel, nyelészavarral és intracranialis nyomásfokozódás jeleivel kezdődő forma néhány nap alatt halálhoz vezet. Az idült formát súlyos elbutulás, a remittáló formát az újabb és újabb epilepsiás rohamok, stroke-szerű epizódok és ismétlődő deliriumok jellemzik, a maradványtünetek egyre súlyosabbak. Oki kezelés hiányában tüneti kezelésre szorítkozunk.

Alkoholos pszichózisok

• Alkoholos hallucinózis – folyamatos ivás mellett és megvonásos időszakban is előfordulhat, a mérgezés vagy a megvonásos kórképek jellegzetes tünetei nélkül, általában 35–45 éves korban. Jellemző a vizuális (kisebb állatok) hallucinációja mellett az akusztikus, phonemikus, sokszor fenyegető, szidalmazó és párbeszéd hallucináció (amikor több személy – kvázi a beteg feje fölött – róla beszél, az egyik szidalmazza, a másik pedig védi). Kifejezett szorongás jellemző, a beteg érzékcsalódásaihoz másodlagos (magyarázó) doxazmák alakulhatnak ki. Az üldöztetéses, önvádlásos, vonatkoztatásos tartalmak rendszereződést mutathatnak és a beteg magatartását meghatározzák, emiatt suicidium, homicidium veszélye fennáll.

• Alkoholos paranoia – legjellemzőbb a féltékenységi tematika kialakulása, amely sokszor egészen irreális és bizarr, a leépülés jegyeit is magán hordozza.

Az alkohol okozta pszichotikus kórképek kezelése megegyezik az egyéb pszichózisok kezelésével, neurolepticumokra, anxiolyticumokra (elsősorban nagy hatású benzodiazepin), esetenként carbamazepinre van szükség az absztinencia biztosítása és megfelelő pszichoterápia mellett).

Alkoholbetegség és epilepsia. Alkalmi konvulzió gyakran kíséri a megvonásos kórképeket. A megvonásos rohamok generalizáltak, epilepsiás EEG-eltérés nem mutatható ki, reguláris antiepilepticus kezelést nem tesznek szükségessé.

Fokális indulású roham, pozitív EEG mindig egyéb kórkép, elsősorban az alkoholistáknál oly gyakori subduralis haematoma, contusio gyanúját veti fel, ilyenkor további képalkotó vizsgálatokra van szükség. A mérgezésben (intoxikációban) fellépő rohamok többnyire fokális indulásúak, leggyakrabban korábbi corticalis károsodás (posttraumás heg) és az alkohol okozta alacsonyabb görcsküszöb áll a háttérben.

Alkoholos cerebellaris atrophia. Széles alapú állás, járás, kifejezett törzsataxia a jellegzetes, végtagataxia kevésbé jellemző. A kisagyi vermis atrophiája áll a háttérben, amely az alkoholisták 25–40%-ában, a tiaminhiányos állapotok 30–50%-ában kialakul. Az alkohol szelektív hatású a cerebellumra, különösen a Purkinje-sejtekre, amelyek dendritfája csökken, vagy elvész az alkohol hatására.

Centralis pontin myelinolysis. Ritka, legtöbbször végzetes kimenetelű kórkép, amelyet szemmozgászavar, beszédzavar, bulbaris és spasticus para- vagy tetraparesis jellemez, a bezártság (locked-in) szindróma egyik oka lehet. A pons fehérállományának kiterjedt demyelinisatioja okozza. Az alkoholizmuson kívül hyponatraemia gyors megszüntetésekor, súlyos anorexia, extraneuralis rosszindulatú folyamatok esetén is találkozhatunk a kórképpel.

Polyneuropathia alcoholica. Az alkohol okozta neurológiai szövődmények közül a leggyakoribb és a háttérben táplálkozási hiány áll. Axonalis elfajulás jellemzi, amely elsősorban a kis fájdalom- és hővezető rostokat érinti. Előrehaladott esetekben főként az alsó végtagok distalis részén jelentkező spontán, gyakran égő fájdalomról számolnak be a betegek. A sajátreflexek, főleg az Achilles-reflexek renyhék, zokniszerű elosztásban észlelünk érzészavart. Később kifejezett izomatrophia alakul ki. Absztinencia és tiamin adását követően teljes felépülés is lehetséges, de sokszor hosszú hónapokat vesz igénybe.

Alkoholos amblyopia. A n. opticus neuropathiája okozza, homályos látás, fokozatosan romló visus és centralis scotoma jellemzi. Tiaminkezeléssel rendszerint jól befolyásolható.

Myopathia alcoholica. Lényegesen ritkábban fordul elő, mint a polyneuropathia. Jellemző a proximalis izomcsoportok gyengesége, heveny esetben izomfájdalom kíséri. A CPK-érték gyakran növekedett. A heveny forma sokszor nagyobb ivászatot követően indul, átmeneti rhabdomyolysis formájában. Az idült formára, amely gyakran szövődik cardiomyopathiával, a diffúz, proximalis izomsorvadás és gyengeség jellemző, amely nincs arányban a polyneuropathiás tünetekkel. Megfelelő táplálkozás, absztinencia a tüneteket javítja.

Az alkoholizmus befolyásolása

Az egyes heveny neurológiai és pszichiátriai szövődmények leírásában a gyógyszeres kezelés is megtalálható.

Nehezebb feladat az alkoholfüggő beteg rehabilitálása, a hosszú távú absztinencia elérése. Ebben a társadalmi szervezetek és az egyházakhoz kötött csoportok, alapítványok szerepe kiemelkedő. A szakrendelésen pszichoterápiát és gyógyszeres kezelést biztosítanak.

A gyógyszeres kezelésben az aldehid-dehidrogenázt gátló, így alkoholfogyasztás esetén kellemetlen tüneteket, növekedett acetaldehidszintet okozó disulfiram (Antaetyl) háttérbe szorult. Az alkohol-éhséget csökkentő, a neurotranszmitterek szintjén ható acamprosat (Campral) és az opioidantagonista naltrexon (Antaxon) csökkenti a visszaesések számát.

Az alkoholizmus hatása egyéb szervrendszerekre

Dr. Morvai Veronika

Vérképzőrendszer. A legjellemzőbb változás alkohol hatására a vörösvértestek térfogatának (MCV) megnövekedése. Mérsékelt macrocytaer anaemia alakul ki. Nagyivókban folsavhiány, a neutrophil granulocyták fokozott szegmentációja, reticulocytopenia, hyperplasiás csontvelő alakul ki. Nagyfokú malnutritio vagy vérzés esetén vashiányos anaemia alakulhat ki. A tartósan nagy mennyiségű alkoholt fogyasztókban csökken a fehérvérsejtszám, csökken a fehérvérsejt-mobilitás és -adherencia, károsodik az új antigénre adott válasz, a fertőzés kialakulásának kockázata megnő. Thrombocytopenia is jelen van, ami a haemostasis zavarát okozza. Cirrhosisos betegen hypersplenia alakulhat ki.

Immunrendszer. Az idült alkoholfogyasztás károsítja az immunrendszert, ami felelős lehet alkoholistákban a rák kialakulásáért. Károsodik a granulocyták chemotaxisa, a lymphocyták válasza mitogénekre, a természetes ölősejt aktivitás, csökken a T-sejtek száma és a tumornecrosis faktor szintje. Ezeket a hatásokat egyszeri alkoholmennyiség is kiválthatja.

Endokrin és reproduktív rendszer. Az alkohol befolyásolja a hypothalamus-hypophysis-gonad tengelyt, fokozza a katecholaminok kiválasztását és gátolja a felszabadult katecholaminok perifériás lebomlását. A hormonális változások magukban foglalják a kortizolszint növekedését, a vazopresszin elválasztásának gátlását és a szérumthiroxin (T4) mérsékelt és visszafordítható, a szérum-trijódthironin (T3) kifejezett csökkenését. Kis mennyiségű alkohol fokozza a szexuális vágyat, de csökkenti az erectilis kapacitást és órákon belül csökkenti a tesztoszteronszintet. Hosszantartó, nagy mennyiségű alkoholfogyasztás hatására a tesztoszteron csökkenése következtében here atrophia és impotencia alakul ki. Az alkoholisták gynaecomastiája a májcirrhosissal összefüggő ösztrogénszint növekedés és a tesztoszteronszint csökkenés következménye. A májcirrhosisban kialakuló másodlagos aldosteronismus izomgyengeséget okoz. Az idült alkoholfogyasztás nőkben amenorrhoeát, terméketlenséget, korai menopauzát okoz, csökkenti az ovarium nagyságát, növeli a spontán vetélés kockázatát, csökkenti a posztmenopauzás gonadotrop hormon szintjét, az amenorrhoea ellenére növeli az ösztrogén- és a prolaktinszintet. Az alkohol számos speciesben átjut a placentán és mind az alkohol, mind az acetaldehid megtalálható a magzati szövetekben.

Magzati alkohol szindróma. Az alkohol káros hatása a terhességre a bibliai idők óta ismert. Idült alkoholista nők gyermekeiben, változó súlyossággal jön létre, a többnyire jellegzetes klinikai kép, a magzati alkohol szindróma: kis születési súly, arcelváltozás (lapos arc, szűk szemrések, rövid széles orr, elsimult philtrum, retrognathia), a fülkagyló fejlődési zavara, kis fogak, microcephalia, farkastorok, microphthalmia, a szívpitvari vagy a szívkamrai sövény hiánya, aberráns palmaris redő, korlátozott ízületi mozgás és mentális elmaradottság. Prae- és postnatalisan növekedési (testsúly és testhossz) elmaradás (de a növekedési hormon szintje normális), csecsemőkorban irritabilitás, gyermekkorban hypermotilitas jellemző. Nem alakul ki minden tünet, ezért a kórkép felismerése gyakran nehéz. Az eltérések közül leggyakoribb a szívfejlődési rendellenesség (az esetek 50%-a is lehet), de vese-, agy- és csontrendszeri eltérésekkel is számolni lehet.

A vázizomzat myopathiája az idült alkoholisták felében-kétharmadában jelentkezik, gyakoribb, mint a májcirrhosis (15–20%) és a perifériás neuropathia (15–20%). Jellemzői a proximalis izomgyengeség és a járászavar. A panaszok alkoholmegvonásra csökkennek, de a betegség nem szűnik meg teljesen. Az alkohol okozta vázizom-atrophia mértéke arányos a teljes élettartam alatt elfogyasztott alkohollal, súlyos esetben az izomzat 20%-ának elvesztésével jár. Kialakulásának módja nem ismert; a szénhidrát- és a fehérje-anyagcsere zavara, fokozott apoptosis és kóros génszabályozás állhat a folyamat hátterében. A kórisme eszközei: EMG-vizsgálat, izombiopszia, a CPK enzim szintjének emelkedése, myoglobinuria.

Rosszindulatú daganatok fokozott kockázata. Összefüggés van a szeszes ital nagy mennyiségű fogyasztása és a rák kockázatának növekedése között. Az összes rákos betegség 2–4%-át közvetlen vagy közvetett módon az alkohol okozza. Úgy vélik, hogy Európában a rák előfordulásának 9%-a az alkoholfogyasztással függ össze. A rák az alkoholisták második vezető haláloka (a szív- és az érrendszer után), közöttük a rák tízszer gyakoribb, mint az átlagos lakosságban. Elsősorban a szájüreg, a garat, a gége, a nyelőcső, a máj, a vastagbél és az emlő rosszindulatú tumorainak gyakoriságát növeli a mértéktelen alkoholfogyasztás. Már mérsékelt alkoholfogyasztás is növeli a rákos betegségek gyakoriságát.

A WHO-IARC (Nemzetközi Rákkutató Ügynökség) szerint az alkohol 1. besorolású (humán) rákkeltő és az alkohol mennyisége között dózis-hatás összefüggés van. Az alkohol kokarcinogén is, fokozza más vegyi anyagok rákkeltő hatását (pl. a dohányzás tumorkeltő képességét).

Az alkohol rákkeltő hatásában számos tényező játszhat szerepet, mindenekelőtt első metabolitja, az acetaldehid, amely mutagén és 2B kategóriájú rákkeltő (WHO-IARC). További tényezők: az alkohol helyi hatása, táplálkozási hiány, enzimindukció, a tumorszuppresszor gén inaktivációja, és számos egyéb, az alkohol-anyagcserével összefüggő hatás (metiláció, oxidatív stressz, a retinolsav elválasztásának károsodása, kóros immunválasz stb.). Az alkohol is több mutagén tesztben pozitív.

A genetikai eltérések közül az ADH1*1 allél és ADH1C*1/1 genotípus gyakoribb olyan betegekben, akiknek alkohol okozta rákos betegségük van.

Az alkoholos italok, illetve az acetaldehid rákkeltő hatása jobban fenyegeti a fiatal korosztályt, mivel a kémiai rákkeltők túlnyomó többsége által okozott daganatos megbetegedések kialakulása 15–25 év.

Az alkoholizmus biológiai jelzői. A tartós, nagy mennyiségű alkoholfogyasztást a következő laboratóriumi vizsgálatok jelezhetik: a májműködés (a szérumban növekedett GOT-, GPT-, GGT- és LDH-érték, GOT/GPT > 2), a vérkép (növekedett MCV), az immunglobulinok (növekedett IgA-szint), a lipidek (magas HDL-C koleszterin- és trigliceridszint) és a növekedett szérumhúgysavszint.

Az alkoholfogyasztás klinikai gyakorlatban alkalmazott biokémiai jelzői közül a szénhidrátszegény transzferrin (CDT, carbohydrate-deficient transferrin) emelkedése számít a legérzékenyebb és leginkább fajlagos módszernek (érzékenysége 60–70%, fajlagossága 90%), amely a > 60 g/nap alkoholfogyasztás jelzője. Az alkoholizmus észlelésében a GGT-vel együtt alkalmazva az érzékenysége elérheti a 90%-ot.

Irodalom

1. Alkoholbetegség. Az Egészségügyi Minisztérium Szakmai protokollja. Pszichiátriai Szakmai Kollégium. http://pharmindex.hu/index.php?objID=1418&szid= 258&id=76 (letöltés: 2009. 01. 08)

2. Dick, D.M, Agrawal, A.: The Genetics of Alcohol and Other Drug Dependence. Alcohol Research & Health, 2008, 2; 111.

3. Hill, S.Y., Wang, S., Kostelnik, B., Carter, H., Holmes, B., McDermott, M., Zezza, N., Stiffler, S., Keshavan, M.S.: Disruption of Orbitofrontal Cortex Laterality in Offspring from Multiplex Alcohol Dependence Families. Biol. Psychiatry, 2008. doi: 10.1016/j.biopsych. 2008. 09. 001.

4. Kaltenbach, T., Crockett, S., Gerson, L.B.: Are loifestyle measures effective in patients with gastroesophageal reflux disease? An evidence-based approach. Arch Intern Med, 2006, 166; 965.

5. Makris, N., Oscar-Berman, M, Jaffin, S.K., Hodge, S.M., Kennedy, D.N., Caviness, V.S., Marinkovic, K., Breiter, H.C., Gasic, G.P., Harris, G.J.: Decreased Volume of the Brain Reward System in Alcoholism. Biol. Psychiatry, 2008, 64; 192.

6. Purohit, V., Bode, JC., Bode, C. et al.: Alcohol, intestinal bacterial growth, intestinal permeability to endotoxin, and medical consequences: summary of a symposium. Alcohol, 2008, 42; 349.

7. Schuckit, M.A.: Alcohol and Alcoholism. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th Edition. McGraw-Hill, New York, 2008, 2724.