Ugrás a tartalomhoz

A belgyógyászat alapjai 2.

Zsolt, Tulassay (2011)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

Degeneratív mozgásszervi kórképek

Degeneratív mozgásszervi kórképek

Dr. Surányi Péter

Arthrosis

Az életkor növekedésével csökken a porcban a rugalmasságot biztosító proteoglikán, és rendezetlenné válik a kollagénrost-hálózat. Az arthrosis kialakulásában a porcdegradációs termékek által kiváltott csökkent mértékű gyulladás is szerepet játszhat, a termelődő IL-1 az alapállomány bontására képes mátrixmetalloproteinázok termelésére készteti a chondrocytákat. A megbomlott molekuláris szerkezet a biomechanikai tulajdonságok romlásával jár, a porc rugalmasságát veszti.

A porc kevéssé újul meg, az ízület egyéb alkotóelemei azonban ellensúlyozzák a porcpusztulást. Ezek a változások azonban elégtelenek, vagy időnként maguk is panaszok forrásai lehetnek. Megvastagszik a subchondralis csont, de nem képes pótolni a rugalmas porcfelszínt. Az ízületet alkotó csontok peremein stabilizáló csontkinövések, osteophyták alakulnak ki, amelyek szintén hozzájárulnak az ízületi működés csökkenéséhez.

Epidemiológia, hajlamosító tényezők. Az arthrosis gyakorisága az életkorral nő. 55 évesnél idősebbekben a betegség radiológiai jelei a népesség 80%-ában észlelhetők, klinikai tünetek azonban csak 10–30%-ban jelentkeznek. Nőkben a térd és a kéz kisízületek, férfiakban a csípő arthrosisa gyakoribb. A porcnak az öregedéssel járó lassú kopása fokozott mechanikai igénybevétel vagy a porc kóros anyagcseréje miatt felgyorsulhat. A leggyakoribb arthrosist elősegítő ok az obesitas. A porcfelszín egyenlőtlen mechanikai igénybevételéhez vezetnek az ízületek veleszületett vagy szerzett torzulásai, a csípő dysplasiája, a térd valgus vagy varus torzulása, az egymásnak nem megfelelő ízfelszínek miatt a Perthes-kór, asepticus csontnecrosis, nem megfelelően gyógyult törések, meniscussérülés. Az ízületek maradandó károsodásával járó ízületi gyulladások – rheumatoid vagy septicus arthritis – másodlagosan arthrosis kialakulását okozzák. Az arthrosis különös formája a tabes dorsalisban, syringomyeliában, alkoholos és diabeteses polyneuropathiában jelentkező, a túlterheléstől védő érző beidegzés hiánya miatt kialakuló, igen súlyos károsodásával járó neurogén (Charcot-) arthropathia. Veleszületett enzimhiány vagy szerzett, endocrinopathia okozta anyagcsere-változás normális terhelés mellett is a porc idő előtti károsodását eredményezheti, ez figyelhető meg haemochromatosisban, Wilson-kórban, ochronosisban, acromegaliában. Szokatlan elhelyezkedésű (MCP, csukló-, könyök-, váll-, bokaízületi) vagy 50 évnél fiatalabbakban jelentkező arthrosis esetén ilyen betegségek lehetőségére is gondolnunk kell. Az arthrosis gyakran öröklődik, különösen a kéz polyarthrosisa, de ennek pontos genetikai hátterét – néhány különösen halmozottan sújtott család vizsgálatától eltekintve – ma még nem ismerjük.

Klinikai kép. Az 50 évesnél idősebb arthrosisos beteget általában a fájdalom viszi orvoshoz. Panasz kezdetben csak terhelésre jelentkezik, előrehaladott kórképben azonban már nyugalomban is, sőt zavarhatja a beteg éjszakai alvását is. Pihenés után a betegek az érintett ízületeiket merevnek érzik, ez néhány percnyi mozgatás után enyhül. (Nem tévesztendő össze a rheumatoid arthritisesek reggeli, akár órákon át tartó ízületi merevségével.) Az arthrosisos ízület csontosan megvastagodott, az ízületi résnek megfelelően nyomásérzékeny. A térdnél gyakori a varus vagy valgus torzulás, ami részben oka, de az egyenlőtlen porcpusztulás miatt következménye is lehet a tibiofemoralis ízület pusztulásának. Az ujjak DIP és PIP ízületeinek megvastagodásával, az extensor felszínen rugalmas tapintatú csomók képződésével kísért, később lateralis irányú elhajlással járó kopásos elváltozását Heberden-, illetve Bouchard-arthrosisnak hívjuk (15.5. ábra). Az ízület passzív mozgatása fájdalmas, a térdízületnél finom vagy durvább ropogás, crepitatio észlelhető. Előrehaladott esetben a mozgástartomány szűkül, a térdben, a csípőben flexiós contractura alakul ki. Az ízületi porc és a szalagok sérülése kóros mozgásokhoz, az ízület „lazaságához” vezet. A környező izmok sorvadtak, legfeltűnőbb a térdarthrosist kísérő quadriceps atrophia. Nem ritka az egyszerre több ízület polyarthrosisnak nevezett elváltozása, különösen idősebb nőkben a térd, a kéz kisízületek és a lumbalis gerinc egyidejű érintettsége.

15.5. ábra. A kéz kisízületeinek Heberden-arthrosisa

Kórisme. A hagyományos röntgenfelvételen (15.6. ábra) a porc nem ábrázolódik, az ízületet alkotó csontok végei közötti távolság szűkülése utal a porc vastagságának csökkenésére. Megfigyelhető a subchondralis sclerosis, a porc hasadékain keresztül a csontba préselődött synovialis folyadék cystaként ábrázolódik. Jellegzetesek az ízület peremein megjelenő csontos kinövések, az osteophyták. Egyértelmű fizikális jelek esetén térdarthrosisban felesleges a radiológiai megerősítés, a fizikális vizsgálat számára kevésbé hozzáférhető csípőízület fájdalmakor azonban mindig elvégzendő. Különleges forma a kéz erozív arthrosisa, a rheumatoid arthritistől eltérően az erózió nem marginális, hanem centrális, a röntgenképet az albatrosz szárnyához szoktuk hasonlítani. Az arthrosisos radiológiai elváltozások és a beteg panaszai között nincs szoros összefüggés.

15.6. ábra. Csípőízületi arthrosisban a porcvastagság csökkenése látható

A hagyományos röntgenfelvétellel ellentétben az MRI képes a porc ábrázolására is. Közvetlenül szemlélhető meg az arthrosisos porc artroszkópos vizsgálat során, de az invazív beavatkozást pusztán ennek igazolására nem vesszük igénybe.

A kezelés célja a panaszok enyhítése és az előrehaladás lassítása, a hiányzó működés helyreállítása. Az elhízott beteget testsúlycsökkentésre buzdítjuk. Arthrosisra hajlamosító tartási rendellenességek osteotomiával javíthatók. A betegeknek meg kell tanulniuk a gyógytornát és otthon rendszeresen folytatniuk kell. A fájdalom reflexesen az ízület környéki izmok atrophiájához vezet, ami circulus vitiosusként – az ízületet részben izmok védik – az ízület pusztulásának gyorsulását eredményezi. Az arthrosisos betegek a fájdalomtól tartva keveset mozognak, teljesítőképességük is hanyatlik, ezért gyógytornájuk fontos része az állóképesség fokozása is.

Az ízületeket borító porcot elsősorban az ismétlődő ütődés károsítja. Járáskor ezt megfelelő, rugalmas talpú lábbeli (pl. sportcipő) viselésével mérsékelhetjük. A terhelés, és így a fájdalom is csökkenthető gyógyászati segédeszközök használatával (járóbot, térdtok, valgizáló talpbetét, I. CMC ízületi sín).

Előrehaladottabb esetben a betegek gyógyszeres fájdalomcsillapításra szorulnak. Viszonylag kevés mellékhatása miatt kezdetben paracetamol javasolt, maximum 6 óránként 1,0 g adagban. Erőteljesebben mérséklik a betegek panaszait a nem szteroid gyulladásgátlók (NSAID). A hagyományos NSAID-ok gyakran okoznak az arthrosissal sújtott idősekben súlyos – fekélyhez, vérzéshez, átfúródáshoz vezető – gyomorkárosodást. Az újabb COX-2 szelektív gyógyszerekkel az emésztőrendszer károsodásának kockázata csökkenthető, de alkalmazásuk során veseelégtelenség, vérnyomás-emelkedés, hyperkalaemia előfordul és növekszik a szívizom infarctus veszélye is.

Az idős arthrosisos betegek gyakran szenvednek egyéb idült betegségben, számos gyógyszert szednek, ezek NSAID rendelése előtt mindig gondosan mérlegelendő szempontok. Ha nem alkalmazhatók, akkor a felületesen elhelyezkedő ízületek – térd, kéz, kisízületek – veszélytelenül kezelhetők NSAID-ot vagy capsaicint tartalmazó kenőcsökkel.

Az NSAID-ok hatástalansága vagy ellenjavallata esetén rendelhetünk hozzászokást nem okozó opioid analgetikumokat is (tramadol, dextropropoxyphen, codein), 75 évnél idősebbekben azonban megfontolandó az alkalmazásuk. Erős, más módszerrel nem enyhíthető fájdalom csillapítására fokozott körültekintéssel javasolhatunk major opiátokat (oxycodon, fentanyl transdermalis tapasz) is, tapasztalatok szerint a függőség kialakulásától való félelem megalapozatlan. A porcpusztulás lassítására hivatott, ún. chondroprotectiv szerek (glükózaminszulfát, chondroitin szulfát) sajnos eddig nem váltották be a hozzájuk fűzött reményeket.

Bár az arthrosisos ízületi elváltozások visszafordíthatatlanok, a betegek panaszai változóak. Ezért – különösen kezdetben – csak időnként igényelnek fájdalomcsillapító gyógyszereket. A tartós gyógyszerszedés ilyenkor nemcsak felesleges, de káros is lehet.

Elsősorban térdarthrosis esetében lehetőségünk van intraarticularis injekcióval gyógyszert juttatni a beteg ízületbe. Gyulladás jelei esetén – az ízület melegebb tapintatú, esetleg synovialis folyadék felszaporodása is észlelhető – jó hatásúak a negyedévente egyszer adható depó kortikoszteroid-készítmények. Az arthrosisban csökkent mennyiségű hialuronsav intraarticularis injekcióval pótolható.

Ha a beteg fájdalma hagyományos módszerekkel kellően nem enyhíthető, műtét jön szóba. A térdízület artroszkóppal átöblíthető, és eltávolíthatók a gyulladást fenntartó porcleépülési termékek. A végső megoldás az arthrosisos alsó végtagi teherviselő ízületek – térd, csípő – pótlása. A műtét fő javallata az egyéb módszerekkel kellően nem csillapítható, nyugalomban sem szűnő fájdalom, de a sikeres műtéttől a működés javulása is várható.

Derékfájás. A gerinc kopásos betegségei

A derékfájdalom a leggyakoribb mozgásszervi panasz. A deréktáji fájdalomnak azonban nem csak kopásos gerincelváltozások lehetnek az okai, bár kétségtelen, hogy ezek okozzák a panaszt az esetek 90%-ában. A maradék 10% okai részben gyulladásos gerincbetegségek, mint a leginkább fiatal férfiakat érintő spondylarthropathiák, vagy az idősebbekben jelentkező bakteriális spondylitisek, daganatos betegségek, elsősorban azok csontáttétei. A generalizált csontbetegségek közül az osteoporosis kompressziós csigolyatörésekkel, de mikrotörések révén akár radiológiai eltérések nélkül is gerincfájdalmat okoz. Nemcsak a gerinc, hanem a retroperitonealis szervek, például a vese, a hasnyálmirigy elváltozásai, elsősorban térfoglaló folyamatai is állhatnak a deréktáji fájdalom hátterében. Az idült derékfájdalommal jelentkező betegek egy részében organikus elváltozást nem sikerül kimutatnunk, viszont pszichés, szociális problémák kideríthetők (15.5. táblázat).

7.5. táblázat - 15.5. táblázat. A derékfájás lehetséges okai

Mechanikai: discus hernia, spondylarthrosis, spinalis stenosis, spondylolisthesis

Gyulladás: spondylarthropathiák, bakteriális spondylitis

Malignus folyamatok: elsődleges tumor, csontáttét, myeloma multiplex

Generalizált csontbetegség: osteoporosis, Paget-kór

Retroperitonealis és kismedencei térfoglaló folyamatok

Pszichés tényezők


A gerinc degeneratív elváltozásainak alapvetően a felegyenesedett járás az „oka”, a megváltozott irányú és mértékű terheléshez a gerinc felépítése a törzsfejlődés során nem tudott kellő mértékben alkalmazkodni. Az életkor növekedésével jelentkező kedvezőtlen változások a víztartalom csökkenésével, a porckorongban kezdődnek. Fiatalabb korban a meggyengült anulus fibrosus rostjain keresztül a nucleus pulposus kitüremkedik, a herniálódott discus nyomhatja a környező képleteket, a kilépő ideggyököket. A fájdalomért valószínűleg kevésbé a közvetlen mechanikus ártalom, mint inkább a következményes vénás pangás és a helyi gyulladás a felelős. A porckorong lelapulása miatt megváltozik a szomszédos csigolyák egymáshoz viszonyított helyzete, a kisízületekre ható terhelés, amelynek évek-évtizedek alatt spondylarthrosis lesz a következménye. A kisízületek körüli reaktív csontos csőrképződés, a szalagok megvastagodása szűkítheti a forameneket, de magát a gerinccsatornát is (spinalis stenosis).

A klinikai tünetek kopásos gerincelváltozások esetében többféle tünetegyüttes képében jelentkezhetnek. Leggyakoribb a deréktáji fájdalom, a lumbago. A degeneratív elváltozások okozta panasz – a gyulladásos eredetűtől eltérően – terhelésre fokozódik és pihenésre enyhül, a mozgáskorlátozottság aszimmetrikus. A lumbalis gerinc az ütögetésre érzékeny, a paravertebralis izmok feszesek, antalgiás scoliosis észlelhető. Ha a kilépő gyökök is érintettek, ehhez alsó végtagi panaszok és radicularis tünetek társulnak (lumboischialgia). Az adott gyök által ellátott területnek megfelelően fájdalom, zsibbadás lép fel, fizikális vizsgálatkor jellegzetes érzészavar észlelhető. Csökkenhet az adott gyök által beidegzett izmok ereje és reflexeltérések mutathatók ki. A fájdalom a gyök nyújtásával kiváltható. Leggyakrabban alkalmazott módszer a Laségue-teszt: az extendált térddel hanyatt fekvő betegnél a csípőben végzett alsó végtagi flexió fájdalmat vált ki. A fájdalom és érzészavar helyéből, a gyengült izmok eloszlásából és a reflexkiesésekből nagy biztonsággal következtethetünk a károsodott gyök szintjére. Leggyakoribb az LIV-V., illetve az LV-SI. közti discus sérve. Előbbiben a fájdalom és zsibbadás az öregujjnál jelentkezik, gyengült az I. ujj dorsalflexiója, reflexkiesés nem észlelhető, az utóbbinál a fájdalom a lábfej lateralis részére, a kisujj felé sugárzik, nehezült a lábujjhegyre állás és nem váltható ki az Achilles-reflex. Súlyos következményei miatt külön ki kell emelnünk azt az esetet, amikor egy tömegesebb sérv a cauda equina rostjait nyomja, ugyanis ezek idegzik be a rectum és a hólyag sphincterizmait, összenyomásuk órákon belül visszafordíthatatlan károsodáshoz, a sphincterműködés kieséséhez vezet (cauda szindróma). A panaszok ilyenkor kétoldaliak, az érzészavar lovaglónadrághoz hasonlítható eloszlásban jelentkezik. Ritkán előfordul – inkább a nyaki szakaszon –, hogy a sérv a gerincvelőt nyomja, ekkor az alsó végtagon gyengeség, hosszúpálya-tünetek, kóros reflexek észlelhetők. Az idősebb korban fellépő spinalis stenosis kevésbé jól lokalizálható panaszokkal és tünetekkel jár. Jellegzetes viszont az obliteráló arteriosclerosis okozta claudicatio intermittensszel összetéveszthető, ún. spinalis claudicatio: járáskor mindkét alsó végtagban jelentkező zsibbadás, fájdalom, ami azonban – szemben az érszűkület okozta panasszal – megálláskor nem, csak ülő testhelyzetben enyhül. A discus hernia okozta fájdalom fizikális vizsgálatkor a gerinc anteflexiójával, spinalis stenosisban viszont ellenkezőleg, extensióval váltható ki.

Kórisme. Az orvosi vizsgálat során legfontosabb teendőnk, hogy a nagyszámú, általában jó kórjóslatú, kopásos elváltozás miatt jelentkező beteg közül kiszűrjük a 10%-nyi más mechanizmusú, spondylitises, daganatos, rosszabb kórjóslatú, alapvetően más kezelést igénylő esetet. Ebben segítségünkre lehetnek a figyelmeztető panaszok, tünetek: megelőző rosszindulatú betegség, az első jelentkezés 50 évesnél idősebbekben, fogyás, láz, nyugalomban, fekve sem enyhülő fájdalom, perifériás ízületi gyulladás. A laboratóriumi vizsgálatok közül a vörösvértest-süllyedési sebesség mérése segítséget jelent: a gyorsult süllyedés gyulladást vagy daganatos betegséget valószínűsít. Elvégzése 50 évnél idősebbekben minden esetben ajánlott. A képalkotó vizsgálatok közül a hagyományos röntgenfelvételen a porckorong nem ábrázolódik, lelapulását az intervertebralis rés szűkülete, ritkábban az ún. vákuum jelenség (légárnyék a porckorongban) jelzi. A csigolyákon gyakran látott, gyógyító folyamatok eredményeként jelentkező spondyloticus csőrök és a panaszok között összefüggés alig van. A legkiterjedtebb szalagmeszesedéssel járó, cukorbetegekben gyakori diffúz vertebralis skeletalis hyperostosisban (DISH) szenvedő betegek általában panaszmentesek, mert a „meszesedés” elmerevíti a gerincüket, kiküszöbölve a fájdalmas mozgást. Sokkal inkább a csigolya-összenyomás, az áttét vagy a gyulladás radiológiai jeleire kell felfigyelnünk. A hagyományos gerincfelvétellel szemben az újabb képalkotó eljárások, a CT- vagy az MRI-vizsgálat képes a lágy részek, így a porckorong szinte anatómiai hűségű ábrázolására is. Kiderült azonban, hogy discus hernia a teljesen panaszmentes emberek akár 30%-ában is észlelhető. A CT- vagy MRI-lelet klinikai képtől független túlértékelése feleslegesen elvégzett (és ezért gyakran sikertelen) műtéttel jár. A CT- és MRI-lelet ugyanakkor típusos panaszok és tünetek ellenére is negatív lehet, a derékfájdalommal jelentkező betegek 85%-ában a panaszok eredete a legkorszerűbb vizsgálómódszerekkel sem tisztázható. E vizsgálatok javallata sokkal inkább az egyéb, nem kopásos eredetű gerincbetegségek (például bakteriális spondylitis, daganatáttét) gyanúja, semmint a porckorongsérv igazolása. Utóbbi esetben legfeljebb a hagyományos kezelésre nem javuló betegek esetleges műtéte előtt indokolt elvégeznünk (15.7. ábra).

15.7. ábra. Discus hernia CT-képe

Kezelés és kórjóslat szempontjából lényegesen különbözik a heveny derékfájás az idülttől. Az előbbi nagyon gyakori, de az esetek 50%-ában egy héten, 90%-ában 8 héten belül spontán is szűnik, addig csak tüneti kezelésre, fájdalomcsillapításra van szükség. Rendelhető egyszerű analgetikum (paracetamol), nem szteroid gyulladásgátló, nagyon erős fájdalom esetén átmenetileg opiátszármazék is. Hatásosak lehetnek az érintett gyökhöz vagy epiduralisan adott depó kortikoszteroidot és helyi érzéstelenítőt tartalmazó injekciók. Régebben hosszas fekvést javasoltak a betegeknek, de a 3–4 napnál hosszabb pihenés inkább a krónikussá válásnak, semmint a gyógyulásnak kedvez. Hacsak nem emeléssel járó nehéz fizikai munkát végez a beteg, tüneti kezelés mellett szokásos tevékenységének folytatását tanácsoljuk. Caudaszindróma esetében dekompressziós gerincműtét végzendő és ajánlott előrehaladó, súlyos paresis esetén is. Lenyűgöző fájdalom is gyorsabban szüntethető műtéttel, mint hagyományos kezeléssel, hosszabb távon azonban ezzel sem lehet panaszmentességet elérni. A panaszok enyhülése után a has- és a paravertebralis hátizmokat megmozgató gyógytorna – a fiziológiás gerincfűző megerősítése – elejét veheti újabb fellángolás jelentkezésének. A derékfájásra hajlamos betegeket meg kell tanítanunk a gerinckímélő életmódra, terhek helyes emelésére (gerinc-iskola).

A 6 hónapnál hosszabb ideig elhúzódó, krónikus deréktáji fájdalom kórjóslata lényegesen rosszabb. Vizsgálatok szerint a krónikussá válás nem a patológiai elváltozás függvénye, sokkal inkább pszichés és szociális tényezők játszanak szerepet, mint például a munkával kapcsolatos elégedetlenség. A betegek kevésbé kezelhetők fájdalomcsillapító gyógyszerekkel, eredményesebbnek bizonyul a kis adagú triciklikus antidepresszáns kezelés (pl. este 10–50 mg amitriptylin). Fontos a pszichoterápia és a sorvadt paravertebralis izomzat erősítése, amely rendszeres gyógytornával érhető el. Pszichoszociális kockázati tényezők esetén – még discus herniát igazoló képalkotó vizsgálati lelet birtokában is – csak alapos mérlegelés után ajánlott sebészi megoldás, mert kétséges, hogy a panaszok forrása valóban a sérv. A beavatkozás okozta gerincstabilitás csökkenése pedig akár a fájdalom fokozódásához vezethet. Hatékonyan szünteti viszont a dekompressziós műtét a konzervatív kezelésre nem javuló, CT-vel igazolt spinalis szűkület okozta panaszokat.

Lágyrész-rheumatismusok

Az ízületek, csontok mellett panaszok forrásai lehetnek a mozgásszerveket alkotó lágy részek – inak, szalagok, bursák – patológiás elváltozásai is. Ezeket gyűjtőnévvel lágyrész-rheumatismusoknak nevezzük.

Fájós váll

Számos ízületi panasszal ellentétben a váll fájdalma általában nem a glenohumeralis ízület, hanem a váll körüli lágy részek bántalmából ered, erre utal az ilyen esetekben használt periarthritis humeroscapularis megnevezés is. Válltáji fájdalmat nemcsak mozgásszervi betegségek okozhatnak, hanem például tüdőtumor is. Ilyen eredetre kell gondolnunk akkor, ha a fizikális vizsgálat során sem palpatióval, sem a váll aktív vagy passzív mozgatásával nem váltható ki a fájdalom. A periarthritis humeroscapularis kórismével azonban nem elégedhetünk meg, mert a bonyolult anatómiai felépítésű vállízület körül számos ín, bursa és egyéb képlet kóros elváltozása okozhat panaszt, amelyek jellegzetes tüneteik alapján elkülöníthetők és különleges kezelést igényelnek.

Leggyakoribb a rotátorköpeny tendinitise. A humerus fejét a sekély fossa glenoidaléban a rotátorköpeny izmai, a musculus supraspinatus, infraspinatus és subscapularis rögzítik. Ezen izmok inai az acromion és a humerusfej közötti térben haladnak tapadási pontjaik felé. Az egyébként is korlátozott subacromialis tér a kar elevációjakor a tuberculum majus acromion alá fordulása miatt tovább szűkül és összenyomódhatnak a rotátorköpeny inai, leginkább a musculus supraspinatusé. Fiatalabb korban egyszeri, jelentős hirtelen megterhelés, például nyújtott karra esés válthat ki tendinitist, de ez a dobó atléták jellegzetes sportsérülése is. A fej felett végzett munka – például festő-mázolóknál – évek alatt vezet az ín elhasználódásához. A kopás nagyobb kockázatához hozzájárul az is, hogy a supraspinatus ínnak ez a szakasza „vízválasztó”, a proximalisabb rész az izomhas, a distalisabb az íntapadás felől kap vérellátást, a kettő közti terület könnyen ischaemiássá válik. A rotátorköpeny tendinitisét gyakran kíséri a szomszédos subacromialis bursa gyulladása. Az éjszakai pihenést is zavaró fájdalom a váll lateralis részén jelentkezik, de a felkarba is sugározhat. Duzzanat csak jelentős folyadékfelszaporodással kísért bursitisben – ezt nevezzük bursitis subdeltoideának – észlelhető. A nyomásérzékenység punctum maximuma a subacromialis rés. Fizikális vizsgálatkor a váll abdukciója vált ki fájdalmat, a tuberculum majus acromion alá fordulása miatt különösen az eleváció 70–110 fok közötti szakaszában (középső ív szindróma). Rotátorköpeny károsodása észlelhető: a rögzített scapula mellett flektált kar fájdalmat vált ki. A tesztet 5–10 ml 1%-os lidocain subacromialis térbe fecskendezése után megismételve, a fájdalom megszűnése ex juvantibus megerősíti a kórismét és az izomerő biztosabban ítélhető meg (Neer-teszt). A képalkotó vizsgálatok közül a lágy részek ábrázolására alkalmas ultrahang ajánlott: a rotátorköpeny inainak degenerálódását csökkent és heterogén echogenitás jelzi, jól ábrázolódik a subacromialis bursában felszaporodott folyadék is (15.8. ábra).

15.8. ábra. A subacromialis tér vázlatos képe és a rotátorköpeny- károsodás kialakulásának módja

A fájós váll kíméletet igényel, a panaszok nem szteroid gyulladásgátlókkal csillapíthatók. Igen hatékony a subacromialis térbe adott, egyszer-kétszer ismételhető depó kortikoszteroid + helyi érzéstelenítő injekció. Ultrahangos ellenőrzés mellett a siker biztosabb. Ha a fájdalom enyhült, a vállköri izmok gyógytornával megerősítendők. Ha a több hónapig alkalmazott konzervatív kezelés nem eredményes, artroszkópia vagy esetleg nyílt műtét végezhető: a ligamentum coracoacromiale csonkolása, az arthrosisos felrakódások eltávolítása (acromioplastica).

Fiatalabb korban egyszeri jelentős megterhelés a supraspinatus ín szakadásához vezethet, kopott ín esetében ez szokványos igénybevételkor is bekövetkezhet. A váll abdukciója gyengül, különösen az indítás, a passzívan kissé megemelt kart a deltaizom már képes tovább emelni. A supraspinatus ereje leginkább a 90 fokban abdukált, 30 fokban előre flektált és pronált kar erő ellenében történő megtartásával vizsgálható. A gyengeség a fájdalom kikapcsolása után is észlelhető (Neer-teszt). A szakadás ultrahangvizsgálatkor is látható, de az MRI megbízhatóbb. Fiatalkorban gyors műtéti helyreállítás ajánlott, idősebbekben inkább hagyományos kezelés, izomerősítő gyógytorna.

A fel nem ismert és ellátatlan szakadás egyes esetekben évek alatt idült vállpanaszokhoz vezet. A humerusfej felfelé subluxálódik, az a-p irányú vállröntgen-felvételen a subacromialis rés 6 mm-nél szűkebb, a tuberculum majus scleroticus, subcorticalis cysták ábrázolódnak, az acromion alsó felszínén osteophyta látható. Ha a kopás jelentős mértékű és a kezelés nem eredményes, ma már lehetőség van a glenohumeralis ízület művi pótlására.

Ritkábban a biceps hosszú fejének tendinitise a vállpanaszok oka. A fájdalom és nyomásérzékenység a váll elülső felszínén észlelhető. A könyök erő ellenében végzett flexiójával a panaszok kiválthatók. Ultrahangvizsgálatkor az ín körül észlelt folyadék megerősíti a kórismét. A depó kortikoszteroid + lidocain keveréket ilyenkor a biceps ínhüvelyébe kell fecskendeznünk.

Hirtelen jelentkező és igen heves válltáji fájdalom jellemzi a tendinitisek különleges formáját, a mészképződéssel kísért tendinitis calcareát. A degenerálódott supraspinatus ínba kalciumsók rakódnak le és a kristályok gyulladást váltanak ki. A lágy részbe lerakódott mész röntgenfelvételen jól látható. Kezelésére a korábban részletezett eljárások mellett sikerrel alkalmazták az ultrahangos kőzúzást is.

Ha a fizikális vizsgálat során passzív mozgatással a váll mozgástartományát minden irányban jelentősen szűkültnek találjuk, a szemléletesen befagyott vállnak is nevezett adhezív capsulitis a helyes kórisme. Az ízületi tokban mérsékelt gyulladásos beszűrődés mutatható ki, normális körülmények között a vállra jellemző tág mozgást biztosító tok fibroticusan zsugorodott. Ez kialakulhat periarticularis vállbántalmak következtében, de ezektől függetlenül is. Gyakran jelentkezik kétoldali formában diabetesesekben, pajzsmirigybetegségben, de kísérhet szív, tüdő és idegrendszeri kórképeket is. Kezelés nélkül a beteg hónapokon át erős válltáji fájdalmat érez. Később a fájdalom spontán enyhül, de a váll mozgása korlátozott marad, végül egy-két év után ez is megszűnik. A kórisméhez a fizikális vizsgálat elégséges, de megerősíthető artrográfiával, a glenohumeralis ízület kontrasztanyagos feltöltésével: az ízület ürege szűkült, különösen az alsó recessus zsugorodott.

Kezelésére nincsenek egyöntetűen elfogadott ajánlások. Nem szteroid gyulladásgátlók mellett egyesek jó eredményt tapasztaltak az ízületi üreg helyi érzéstelenítővel végzett distensiójával, mások szerint elégséges az intraarticularis kortikoszteroid injekció. Néhány héten át per os szteroidlökés is alkalmazható. A természetes kórlefolyás gyorsítható narcosisban végzett kimozgatással.

Kéztő alagút szindróma

Alagút szindrómáról akkor szólunk, ha az ér és az idegképletek viszonylag zárt, tágulásra képtelen anatómiai téren áthaladva, a nyomásfokozódás következtében károsodnak. Leggyakoribb ezek között a kéztő alagút szindrómája. Az „alagutat” itt a kéztőcsontok és a ligamentum carpi transversum alkotja. A panaszok és tünetek oka az alagúton áthaladó nervus medianus károsodása. Nyomásfokozódást okozhat a csuklóízület synovitise rheumatoid arthritisben, a fokozott folyadékretenció menopauzában, kóros anyaglerakódás amyloidosisban, myxoedemában.

Klinikai tünetek. A betegek főleg éjszaka jelentkező zsibbadásról, fájdalomról számolnak be. Panaszaikat – jellegzetes módon – kezük megrázásával enyhítik. Mivel a nervus medianus felelős a kéz radialis oldalának érző beidegzéséért – a tenyéri felszínen a IV. ujj felezővonala a határ – az V. ujj megkímélt. Az ideg motoros rostokat is tartalmaz, hosszan fennálló nyomás thenar atrophiához vezet. Fizikális vizsgálatkor kiváltó próbákat alkalmazhatunk: a csukló egy percen át végzett erőltetett passzív flexiója (Phalen-jel) vagy a volaris felszínére gyakorolt nyomás (Tinel-jel) fájdalmat vált ki. A kórisme eszközös vizsgálatokkal is megerősíthető: elektroneurológiai módszerrel a n. medianus vezetési sebességét mérjük – kóros esetben lassul az ellenoldalihoz képest. Megbízhatónak bizonyult a csukló ultrahangvizsgálata is, a jól ábrázolódó n. medianus keresztmetszetének növekedése károsodásra utal (15.9. ábra).

15.9. ábra. A kéztőalagút és a nervus medianus vázlatos keresztmetszeti képe

Az éjszaka jelentkező panaszok csuklósín viselésével enyhíthetők. Jó hatásúnak bizonyul az alagútba adott kortikoszteroid + helyi érzéstelenítő injekció is, de kellő jártasság hiányában, az idegbe adva visszafordíthatatlan károsodáshoz vezethet. Ha a hagyományos megoldások nem eredményesek, vagy már eleve súlyos thenar atrophia észlelhető, kis sebészi beavatkozással, a ligamentum carpi transversum átmetszésével (neurolysis) az ideg felszabadítható a nyomás alól.

Fibromyalgia

A fibromyalgia idült, generalizált fájdalommal és nyomásérzékenységgel járó betegség, amelyben panaszokat magyarázó elváltozás a klinikai gyakorlatban rutinszerűen alkalmazott vizsgálóeljárásokkal nem található.

A kórkép a lakosság 1–5%-át érinti, a férfi-nő arány 1:7. A betegek gyakran panaszkodnak alvászavarról, fáradtságról, testszerte jelentkező zsibbadásról, duzzadásérzésről, fejfájásról, hasi puffadásról, székelési rendellenességekről is. Gyakori pszichiátriai betegség, elsősorban depresszió társulása.

A kórkép oka, kialakulásának folyamata nem kellően tisztázott. A betegek érzőinger-küszöbe nem csökkent, de a normális esetben nem kellemetlen tactilis ingerek is fájdalmat váltanak ki. Rutinszerűen alkalmazott képalkotó eljárásokkal, szövettani vizsgálatokkal sem lehet a betegségre jellegzetes kóros elváltozásokat kimutatni. A laboratóriumi vizsgálatok leletei sem jeleznek eltérést. A PET a fájdalomérzékelésben szerepet játszó agyi szerkezetek (thalamus, nucleus caudatus) csökkent vérátáramlását mutatta. Funkcionális MRI-vel tanulmányozva a somatosensoros cortex az egészségesekhez viszonyítva kevésbé intenzív ingerekkel is aktiválhatónak bizonyult. Növekedett a fájdalompercepció során felszabaduló neuropeptid, a szubsztancia P mennyisége a liquorban, az analgetikus leszállópályák mediátorainak (norepinefrin, szerotonin) szintje pedig csökkent. Gyakran észlelhetők rendellenességek a stresszre adott válaszreakciókban főszerepet játszó hypothalamus-hypophysis-mellékvese tengely működésében is. Mindezek alapján a kórkép kialakulásában a fájdalomérzékelő idegi szerkezetek kóros működését feltételezik. Más elképzelések szerint a fibromyalgia a szomatizációs pszichiátriai kórformák közé tartozik, amelynek semmilyen organikus vagy funkcionális neurológiai alapja nincs.

Kórisme. Kórjelző értékű vizsgálómódszer nem létezik, a kórisme felállítása kizáráson alapszik. Feleslegesek a részletes laboratóriumi vagy képalkotó vizsgálatok, de a hasonló, összetéveszthető tünetegyüttest okozó hypothyreosis és polymyalgia rheumatica lehetősége miatt a TSH-szint, illetve a vörösvértest-süllyedési sebesség mérése mindenképpen indokolt.

A kezelés nem megoldott. A hagyományos analgetikus gyógyszerek, a nem szteroid gyulladásgátlók és a kortikoszteroid-készítmények sem hatásosak. Eredményesebbek a kis adagú, lefekvés előtt adagolt triciklikus antidepresszánsok, de ezek is csak az esetek kb. harmadában és nemritkán csupán átmenetileg. Az antidepresszánsok kedvező hatása fibromyalgiában gyorsabb, és lényegesen kisebb adaggal elérhető, mint depresszióban. Az újabb, kevesebb mellékhatást okozó szelektív szerotoningátló antidepresszánsok hatékonysága fibromyalgiában nem egyértelmű. A fájdalomtól félve a betegek keveset mozognak, izomzatuk sorvadt, teljesítőképességük gyenge. A rendszeres testmozgás (kocogás, úszás, kerékpározás, tánc) bizonyítottan enyhíti a panaszokat. Mindez a pszichoterápia különböző eljárásaival (kognitív viselkedésterápia, biofeedback, relaxáció stb.) együtt is alkalmazható. A kórjóslat mindezekkel együtt is általában kedvezőtlen, a betegek az organikus mozgásszervi károsodások hiánya ellenére a rheumatoid arthritisesekével megegyező vagy rosszabb életminőségről számolnak be, gyakori a munkaképesség elvesztése is.

Irodalom

1. Bijlsma, J.W.R., Knahr, K.: Strategies for the prevention and management of osteoarthritis of the hip and knee. Best Pract. Res. Clin. Rheumatol., 2007, 21; 59.

2. Cush, J.J., Lipsky, P.E.: Approach to articular and musculoskeletal disorders. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th Edition. McGraw-Hill, New York, 2008, 2149.

3. Felson, D.T.: Osteoarthritis. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th Edition. McGraw-Hill, New York, 2008, 2158.

4. Goldenberg, D.L.: Pharmacological treatment of fibromyalgia and other musculoskeletal pain. Best Pract. Res. Clin. Rheumatol., 2007, 21; 499.

5. Michel, B.A., Greminger, P.: Pain in Joint diseases. In: Siegenthaler, W. (ed.): Differential Diagnosis in Internal Medicine. Thieme Verlag, New York, 2007, 336.

6. Nashel, D.J.: Entrapment neuropathies. In: Rheumatology. 4th Edition. Mosby Elsevier, 2008, 713.