Ugrás a tartalomhoz

A belgyógyászat alapjai 2.

Zsolt, Tulassay (2011)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

Szédülés (vertigo)

Szédülés (vertigo)

Dr. Szirmai Ágnes

Az egyensúlyozó rendszer összetett érzékszerv, amelynek végkészüléke a belső fülben, a hallószerv mellett helyezkedik el, központja pedig az agytörzsben, a nyúltvelő-híd átmenetben található. Itt helyezkednek el az agytörzsi vestibularis magvak, innen lépnek ki a fontos pályák a gerincvelő, a kisagy, a formatio reticularis és a szemmozgató izmok felé.

A normális fejtartáshoz látási (optokinetikus) afferentációk, a test- és a nyakizomzatból származó proprioceptív (szomatokinetikus) afferentációk egyaránt szükségesek.

E pályák működését a központi idegrendszer koordinálja.

Ha a különböző szervrendszerekből jövő jelzések nincsenek összhangban egymással, egyensúlyzavar és szédülés alakul ki (15.1. ábra).

15.1. ábra. Az egyensúly fenntartásának szabályozása

Heveny szédüléses rohamokat okozó betegségek

A rohamokban jelentkező szédüléses betegségek két csoportra oszthatók.

• Rövid, kisebb szédüléses rohamokat okoznak. A rosszullétek pontos oka csak a részletes kivizsgálás során tisztázható, így heveny rohamkezelésre nincs is szükség. Ide sorolható betegségek: a benignus paroxysmalis pozicionális vertigo és a neurovascularis összenyomás.

• Hosszabb szédüléses rohamokat okozó betegségek a következők: Ménière-betegség, neuronitis vestibularis, labyrinthitis, vertebrobasilaris TIA, migrén.

A Ménière-szindróma nem azonos a Ménière-betegséggel. A Ménière-betegség jól körülhatárolt klinikai entitás. A Ménière-szindróma viszont csak annyit jelent, hogy a betegnek Menière-szerű, azaz vestibularis rendszeri eredetű, szédüléses rosszulléte van, amely lehet centrális vagy perifériás eredetű is.

A Ménière-szindróma tehát hirtelen jelentkező szédüléses rosszullétet jelent nystagmussal, hányingerrel, hányással. Ez nem fajlagos kórisme, a tünetegyüttes oka bármely szédüléses rohamot kiváltó betegség lehet, centrális és perifériás egyaránt.

Benignus paroxysmalis pozicionális vertigo

A benignus pozicionális vertigo a fej hirtelen helyzetváltozáskor, bizonyos latencia után jelentkező, legfeljebb 40 másodpercig tartó rotátoros nystagmussal jellemezhető, amely kifáradásos jellegű. Az oka nem tisztázott, erre utal számos szinonimája is: cupulolithiasis, canalolithiasis. Sokszor trauma vagy végkészülék-betegség áll a háttérben. Gyakran idiopathiás, és visszatér.

A betegség keletkezését több elmélet magyarázza.

A cupulolithiasis elmélet szerint kalciumkristály particulumok tapadnak le a cupula érzékelő sejtjeire, így a cupula a gravitációra is érzékennyé válik. Ezzel azonban kevéssé magyarázható a nystagmus fáradásos jellege. A canalolithiasis elmélet szerint a hátsó ívjáratban úszó particulumok a fejhelyzettől és a gravitációtól függően szívó hatást gyakorolnak a cupulára.

Neurovascularis összenyomás

Rövid, néhány perces időtartamú, de gyakori szédüléses rohamok esetén az egyik legvalószínűbb kórisme a neurovascularis összenyomás. Az arteria cerebelli inferior anterior vagy posterior, tágult véna, vagy vertebrobasilaris dolichoectasia összenyomja az ideget, ezáltal a VIII. agyideg kilépésénél helyi károsodást okoz. Ha az összenyomás nagyfokú, trigeminusneuralgia és facialis spasmus tünetei is csatlakoznak a klinikai képhez. Szinonimaként a vestibularis paroxysmia, és a rokkanttá tevő paroxysmalis vertigo is használatos.

A kórismének az alapvető ismérvei a következők:

• rövid, másodperces-perces forgó szédülés ide-oda forgásérzéssel,

• bizonyos fejhelyzet és fejfordítás kiváltja,

• halláscsökkenés, fülzúgás állandóan vagy a roham alatt,

• a cochlearis és vestibularis eltérés neurofiziológiai módszerekkel kimutatható,

• carbamazepinnel jól befolyásolható,

• klinikai, neurofiziológiai és képalkotó eljárásokkal centrális ok kizárható.

Ménière-betegség

A Ménière-betegségre jellegzetes a hártyás labyrinthus tágulata, amelyet a kórosan nagy mennyiségű endolympha okoz. Az endolympha fokozott termelődésének oka nem ismert. Felmerült ér és allergiás eredet egyaránt. Előrehaladott folyamatban az idegelemek degenerációja is észlelhető. Napjaink elmélete szerint az endolymphát határoló membránok időnként megrepednek, a nagy K+-tartalmú endolympha a perilymphával keveredik, és az afferens cochlearis és vestibularis rostokat átmenetileg bénítja. A sérülés órák alatt záródik, a normális ionegyensúly helyreáll. A folyamat ismétlődhet.

A Ménière-betegség tünetei jellegzetesek. Cochlearis részről hirtelen erős, búgó, mély hangú fülzúgás jelentkezik. A hallásromlás idegi jellegű, és inkább a mély hangok területén észlelhető (15.2. ábra). Ha a betegnek már többször volt rohama, a rohamok között a fülzúgás maradandó, magas hangú, sziszegő. A rohamok alatt ehhez búgó fülzúgás társul. Rohamszünetben a magas hangok felé fokozódó hallásromlás is észlelhető, roham alatt ehhez a mély hangoknál hallásromlás társul. A küszöb feletti vizsgálatok során a kóros hangosságfokozódás jelensége szőrsejtkárosodás mellett szól.

15.2. ábra. Idegi típusú hallásvesztés a jobb oldalon, a mély hangok területén

Vestibularis részről pár órán keresztül fejmozdításra fokozódó heves, forgó jellegű szédülés jelentkezik, hányingerrel, hányással. A labyrinthus kiesési tüneteként ép oldalra irányuló I–III. fokú nystagmust észlelünk. Ha a beteg a roham alatt vizsgálható, a Romberg-próbában a kóros oldal felé dől, vakjárásnál erre deviál, Bárány-próbában félremutatás tapasztalható a kóros oldalra. A típusos roham 2–4 óra alatt lezajlik, és a beteg – a rosszullét miatti fáradtságtól eltekintve – panaszmentessé válik.

A Ménière-betegség tehát rohamokban jelentkező belső fül eredetű megbetegedés. A roham 2–4 órán át tart, féloldali fülzúgással, füldugulásérzéssel, hallásromlással, heves forgó jellegű szédüléssel és hányingerrel jár.

Neuronitis vestibularis

A neuronitis vestibularis elnevezés kimutatható ok nélkül jelentkező, hirtelen perifériás vestibularis működéskiesést jelent. Ennek leggyakoribb oka vírusfertőzés, de néha ér eredet is szóba jön. A beteg hallása ép, egyéb neurológiai góctünete nincs. A hirtelen kezdetű heves, forgó jellegű szédülés heves hányingerrel, hányással jár, amely néhány napig tart. Kezdetben a beteg járásképtelen, fejét sem tudja mozdítani. A vegetatív tünetek egy-két nap alatt múlnak el, három-négy nap alatt a beteg fel tud kelni, de járása bizonytalan. A vakjárásnál az eldőlés, a járásbizonytalanság még sokáig megmarad, főleg sötétben. A centrális kompenzáció kialakulásával a panaszok csökkennek, többnyire megszűnnek. A spontán nystagmus mértéke csökken, később megszűnik, de fejrázás még 2-3 hónap múlva is kiváltja. A centrális kompenzációs idő fiatalokban 2-3 hónap, idősekben 4–6 hónap, létrejötte az agytörzs épségének függvénye. Magasban, veszélyes helyen, mozgó gépekkel dolgozók esetében fokozott óvatossággal kell eljárnunk. A neuronitis vestibularis gyógyulása akár több hónap is lehet, a kompenzáció kialakulásának időtartamától függően.

Maradványtünetként pozicionális nystagmus, járászavar észlelhető több hónap után is. A pillanatnyi megszédülések megviselik a beteget, pánikbetegség, depresszió jelei csatlakozhatnak az organikus vestibularis tünetekhez.

Vertebrobasilaris keringészavar

A betegek kórelőzményében gyakran fordul elő hypertonia, diabetes mellitus, spondylosis cervicalis, hypercholesterinaemia. Ritkábban mutatható ki véralvadási zavar, hyperfibrinogenaemia, thrombophilia, autoimmun betegség (pl. antifoszfolipid szindróma).

A betegség tünetei jellemzőek. Éveken át ugyanolyan szédüléses rohamokkal jár. A szédüléses rohamok néhány percig vagy óráig tartanak, forgó jellegűek. Az évek során gyakoribbá válnak. A szédüléses rohamot gyakran a fej hátrahajtása vagy oldalra fordítása váltja ki. A beteg nem tud felfelé nézni, polcra felnyúlni. Gyakran fordul elő tarkótáji fejfájás is, amely nyomó, feszítő jellegű, esetleg mindkét fülbe sugárzó. A nyak nehezen mozog, néha fájdalmas. A betegek látászavart is panaszolnak a szédüléses roham alatt. Lehet amaurosis fugax, azaz átmeneti látásvesztés keringési elégtelenség miatt, de kialakulhat a szédüléssel együtt járó nystagmus miatti fixálási nehezítettség is. Felmerülhet időszakos látótérkiesés, kérgi látászavar, vagy a szemmozgató idegek érintettsége miatti kettős látás is.

Jellemző tünet az átmeneti arczsibbadás, a paraesthesia, a perioralis zsibbadás. Zsibbadás mind a négy végtagon előfordulhat. Vertebrobasilaris keringészavarra jellemző tünet a drop attak, azaz átmeneti tónusvesztéses rosszullét (ennek során a beteget néha térdtrauma is érheti).

A kórismét a jellemző panaszokon kívül a kiegészítő vizsgálatok összegezése adja meg.

A vestibularis vizsgálattal centrális vestibularis működészavar tüneteit látjuk. Tekintésirányú nystagmus észlelhető, ataxiás, bizonytalan járással. A nyak alig mozgatható, de a fejfordítás irányával változó pozicionális nystagmust láthatunk. A kalorikus reakció változatos képet mutathat.

Ictus vestibulocochlearis

A beteg hirtelen kialakuló hallásromlást, fülzúgást és szédülést panaszol. Az ér eredetű működéskiesés gyakoribb, de vírusos eredetű is lehet. A kórkép vestibularis tünetei csaknem mindenben megegyeznek a neuronitis vestibularissal, de a hirtelen nagyfokú szédülés, a két-három napon át tartó járásképtelenség, a hányinger és a hányás mellett hallásvesztés is kialakul. A vérellátási zavar miatt ez többnyire cochlearis jellegű. A beteg fülzúgást is panaszol.

Labyrinthitis

A labyrinthitis a belső fül gyulladásos betegsége. A fertőzés létrejöhet haematogen úton vagy lehet kiváltott labyrinthitis. Ekkor a környezetről terjed a fertőzés a belső fülre. Ennek lehet ascendáló (tympanogen) formája, amelyben a dobüreg felől éri a labyrinthust fertőzés, vagy descendáló formája, amelyben a fertőzés az endocranium felől indul, például meningitisben. Ráterjedhet a fertőzés a labyrinthusra közvetlenül, baleseti sérülés, törés, egyéb trauma folytán is. Leggyakrabban azonban a cholesteatoma nyitja meg a labyrinthus üregrendszerét. A gyulladás kiterjedése alapján megkülönböztetünk helyi és diffúz labyrinthitist. Ez utóbbinak serosus és purulens formája lehetséges. A tünetek a kiterjedéstől függnek. A beteg kórelőzményében időszakos fülfolyás előfordul, néha a hallójáratban látható a genny. A fül-orr-gégész átfúródott dobhártyát, esetleg cholesteatomát észlel. A circumscript labyrinthitisnél leggyakrabban a lateralis ívjárat csontos tokján keletkezik nyílás, amelyet gyulladásos sarjszövet zár el. A csontos tok megnyílása folytán a külső levegő légnyomásváltozása átterjed a belső fül folyadékrendszerére, és azt mozgásba hozza, ezzel szédülést vált ki. A diffúz labyrinthitisben cochlearis és vestibularis tünetek láthatók, amelyek kezdetben izgalmiak, később kiesési tünetek láthatók. Az izgalmi tünetek rövid ideig tartanak. Serosus labyrinthitis esetén a működés helyreállítására van remény, purulens labyrinthitis kialakulása esetén a cochleovestibularis működés véglegesen elvész.

Cochlearis izgalmi tünet a fokozott zajérzékenység, hangtorzulás (diplacusis disharmonica). A cochlea pusztulása után a hallás elvész, de zavaró fülzúgás maradhat vissza.

Migrénes eredetű centrális vestibularis működészavar

A migrén epizodikusan előforduló idegrendszeri zavar, amelynek leggyakoribb tünete a fejfájás. A fejfájás féloldali, lüktető jellegű. A fejfájás előtt különböző aura fordulhat elő, a leggyakoribb a látászavar (szikralátás, látótérszűkülés). A fejfájás egész nap tart, néha hányinger, hányás kíséri, fény- és hangkerülés is jellemző. A betegek 50–70%-ában jelentkezhet szédülés, többnyire auraként, a roham előtt, néha a roham alatt. A szédülés ritkán forgó, többnyire bizonytalan jellegű. Gyermekkorban fiúknál, a pubertás után viszont a nőknél gyakoribb. Családi kórelőzményben, főként anyai ágon halmozottan fordulhat elő a migrén. Fiatal nőbetegek ismert kórképe a basilaris migrén, amely hasonló az intermittáló vertebrobasilaris keringési elégtelenséghez (a fejfájás tarkótáji, a szédülés heves, forgó jellegű, hallásromlás is lehetséges.) Külön klinikai kép az ún. vestibularis migrén, amely a típusos migrénes fejfájás előtt vagy alatt jelentkezik, inkább bizonytalan dőlésérzéssel jár.

A beteg kórelőzményében gyakori a kinetosis hajlam, néha már gyermekkortól. Halláspanasz nem alakul ki, az audiológiai kivizsgálás normális hallást mutat.

Idült egyensúlyzavart okozó betegségek

Vascularis encephalopathia

A leggyakoribb tünet a pár perces forgó jellegű szédülés mellett bizonytalan szédülés, drop-attak, néha arczsibbadás, szinte állandó, nyomó jellegű tarkótáji fejfájás. Időnként kettős látás, homályos látás is jelentkezhet. Ha a beteg hallásromlást panaszol, vagy vizsgálat közben derül fény rá, akkor a hallásromlás többnyire kétoldali, a fülzúgás is inkább kétoldali. Gyakori a kínzó fejzúgás, sok esetben kísérő szorongás és depresszió is színezi a tüneteket. A tünetek éveken át fennállnak, súlyosságuk változó. A betegeknek számos érrendszeri kockázati tényezőként ismert alapbetegsége van, emiatt sok gyógyszert szednek. Ezek a betegek állandó kezelésre, gondozásra szorulnak.

Kinetosis

A kinetosist, más néven mozgásbetegséget, korábban a betegek elsősorban hajón észlelték, de az utóbbi időben repülőgépen, űrhajón is tapasztalják.

Érzékeny egyéneken autóbuszon, autóban is előfordul. A vegetatív központokkal fennálló szoros kapcsolat révén ehhez vegetatív tünetek társulnak, sőt sokszor a beteg számára ez a feltűnőbb. A beteg szédül, hány, verejtékezik, gyenge, bradycardiás, collapsusérzés jelentkezik. Hajlam e betegségre már gyermekkortól fennállhat, gyakran migrénes fejfájós betegek kórelőzményében fordul elő. Fáradtság, betegség, esetleg betegség utáni lábadozás hajlamosít kinetosisra.

Kétoldali vestibularis károsodás tünetcsoport

Különböző okból jöhet létre. Kóroki tényező lehet az ototoxikus károsodás, a cerebellaris degeneráció, a cranialis vagy perifériás neuropathia (például B12-vitamin-hiány, alkoholos neuropathia), a meningitis utáni állapot, autoimmun betegségek, kétoldali vestibularis schwannoma, kétoldali neuronitis vestibularis, veleszületett eltérések. A kétoldali vestibularis működés csökkenhet szimultán és különböző időben is. A kiesés lehet hirtelen vagy lassan előrehaladó, valamint teljes vagy részleges. A kétoldali vestibularis károsodás mértéke és lefolyása nem feltétlenül szimmetrikus, emiatt változatos vestibularis status észlelhető egy-egy beteg követése során.

A két fő klinikai jellemző a járásbizonytalanság és az oscillopsia. Az oscillopsia főként fejfordítás és járás közben jelentkezik. A járás bizonytalansága sötétben, rossz látási viszonyok esetén különösen feltűnő. Ha a beteg puha, egyenetlen talajon vagy szivacson jár, a somatosensoros afferentáció csökken. Ilyenkor a járásbizonytalanság kifejezett.

Toxikus károsodás

Számos vegyi anyag károsíthatja a cochleát és a vestibularis rendszert. A toxikus anyagok egy része közvetlenül károsítja a szőrsejteket, másik részük az ereket károsítja, így a vérellátás csökkentésével okoznak működéskiesést. Bizonyos gyógyszerek felhalmozódhatnak az endolymphában. A toxikus hatású anyagok lehetnek exogén toxinok, amelyek kívülről jutnak be a szervezetbe, vagy kóros anyagcseretermékek. Ez utóbbiak az endogén toxinok. A cochlea károsodását és így hallásromlást okozhatnak: a kinin, nagy adagú szalicilátok, a nikotin és az aminoglikozid antibiotikumok. Fülzúgás, majd percepciós nagyothallás jelzi a toxikus károsodást, amely rendszerint kétoldali, szimmetrikus. Az etakrinsav és a furosemid is károsíthatja a stria vascularist és a labyrinthust, de ez a károsodás visszafordítható. A kinin visszafordíthatlan cochleovestibularis károsodást okozhat vasospasmus, illetve az ioncsatornák bénításával. A citosztatikumok közül az alkilezett szerek (carboplatin, platidiam) okozhatnak visszafordíthatlan vestibularis károsodást. Az aminoglikozidkezelés húgyhajtóval együtt tartós károsodást okozhat.

Az aminoglikozidok (streptomycin, gentamycin, kanamycin) ototoxikusak. Az okozott halláskárosodás irreverzibilis, és rosszabbodik az antibiotikum-kezelés elhagyása után is. Különösen kifejezett ez akkor, ha vesebetegek kapják az antibiotikumot, mivel az ototoxikus szerek ototoxicitása csökkent veseműködésben nő. Az ototoxikus antibiotikumok a belső fülben szőrsejtkárosodást okoznak, ezért a betegek a kóros hangosságfokozódás miatt hallókészülékkel nehezen rehabilitálhatóak. A teljesen megsüketült beteg csak cochlearis beültetéssel rehabilitálható.

Az alkohol mind a labyrinthust, mind a központi idegrendszeri vestibularis pályákat károsítja. Toxikus károsodást okoznak az iparban széles körben használt szerves oldószerek és hígítók. Károsodnak a vestibuloocularis és a cerebellaris pályák. A károsodás visszafordíthatlan, kezelési lehetőség nincs. A tünetei kezelés mellett döntő jelentőségű a megelőzés.

Időskori szédülés

Az időskori szédülés és egyensúlyzavar gyakori. 65 éves korban az emberek 30%-ában szédülés jelentkezhet, 80 éves korában a nők kétharmada, a férfiak egyharmada szenved el szédüléses rohamot. A szédülés és a járásbizonytalanság oka az idős ember többféle alapbetegsége, fizikai aktivitásának csökkenése. Vitatott, hogy a korral fokozódó szédüléses panaszokat a vestibularis végkészülék degeneratív eltérései okozzák-e, vagy a korral járó keringési zavar, a fokozódó érelmeszesedés. Felmerült a szédülés okaként a nyak ízületeiben lévő mechanoreceptorok sérülése is. A korral egyre fokozódik az érbetegségre hajlamosító kockázati tényezők gyakorisága is. Az összes tényező együttes szerepe okozza az időskori szédülést. Idősebb korban a szédülés leggyakoribb oka a vertebrobasilaris keringészavar. Gyakran fordul elő posttraumás szédülés annak következtében, hogy az idős betegek hajlamosabbak az elesésre.

A 65 évnél idősebb betegek 21%-ában derül fény specifikus egyensúlyrendszeri betegségre, 79%-ában a kórisme presbystasis. Benignus paroxysmalis pozicionális vertigo 4%-ban fordul elő, míg a leggyakoribb ok a nyaki spondylosis, agyérbetegség, vagy szorongásos tünetcsoport. Idősebb korban gyakrabban fordulnak elő a szorongásos és depressziós tünetek, amelyek szintén hozzájárulnak a szédüléshez

Másodlagos szédülésben megnyilvánuló betegségek

Ebbe a betegcsoportba sorolhatók a különböző belgyógyászati és pszichiátriai betegségekben kialakuló szédülések.

A belgyógyászati betegségekben jelentkező szédülés nem forgó jellegű, inkább collapsushajlam, bizonytalanságérzés. A vestibularis rendszer vizsgálata nem kóros eredményű.

A hormonszint változásai gyakran okoznak szédülést. A hyper- és hypothyreosisról igazolódott, hogy enyhe vestibularis eltérést okozhat. Az ösztrogéntartalmú gyógyszerek gyakran okoznak szédülést.

A hypertonia és hypotonia, a szívritmuszavar és a szívelégtelenség miatt kezelt betegek gyakran említenek szédülést. Előfordulhat, hogy a keringési elégtelenség valódi cerebralis ischaemiát okoz, így a szédülésnek átmenetileg organikus oka mutatható ki.

Az uraemiás betegen, de főként a művesekezelés során kialakuló dysequilibrium szédülést, átmeneti vestibularis kóros működést okoz. A belső fül folyadéktereiben jelentkező ionegyensúly-eltolódás, és folyadékfelszaporodás a Ménière-betegségre emlékeztető rohamokat okozhat. Kezelése a Ménière-rohamnak megfelelő, azonban a megelőzése, azaz a dysequilibrium csökkentése a dialízist irányító nefrológus feladata.

A különböző okból létrejött anaemia, polyglobulia, hyperviscositas szindróma, haemorrheologiai eltérés a cerebralis mikrokeringés befolyásolásával a vertebrobasilaris keringészavarhoz hasonló tüneteket okozhat. Kezelése a mikrokeringés javítása, a keringési jellemzők rendezése. Nagyobb mértékű mikrokeringési zavar a vestibularis rendszer vizsgálatával kimutatható, kisfokú, átmeneti capillaris keringési zavarok esetén azonban nem látunk értékelhető otoneurológiai eltérést.

Pszichogén szédülés. A szédülésérzés szubjektív érzés, és gyakran mozgási illúzióként vagy hallucinációként határozza meg a beteg. Bár a valódi hallucináció kivizsgálása és kezelése pszichiátriai feladat, a pszichogén vertigo határterületi kérdés. A pszichogén szédülés gyakori a pszichiátriai betegekben, főleg az ún. fóbiás tartási vertigo formájában. A pszichogén vertigo többségében pánikbetegségben és agarofóbiában jelenik meg. Pánikbetegségben a szédülés az egyik fő tünet, míg az ún. szomatoform zavarokban a legjelentősebb tünet.

A szédülés tartós fennállásakor pszichiátriai eltérést, például reaktív depressziót, szorongást okoz. A kezdeti, organikus szédülés gyakran indít el pszichés elváltozásokat, és a kezdeti organikus szédülésre ráépül a pszichogén vertigo. Leggyakoribb a neuronitis vestibularishoz kapcsolódó pszichogén szédülés. Kezdetben a típusos neuronitis (dőlés, deviáció, heves nystagmus, nausea) alakul ki, később a centrális kompenzáció tünetein kívül a mozgástól való félelem, szorongás, depresszió jelentkeznek. A beteg a szédüléses panaszaival ilyenkor az otoneurológushoz fordul, hiszen a szédülését kezdetben ő kezelte.

A szédülés belgyógyászati vizsgálata

A szédülő beteg kétféle állapotában kerülhet az orvoshoz. Lehet panaszmentes, vagy éppen szédüléses rohama zajlik, amelynek során súlyos beteg benyomását kelti, mozgásképtelen, vegetatív tünetek jelentkeznek, szorongó. A vegetatív tünetek hevesek, heveny szív- vagy emésztőrendszeri betegség gyanúját is kelthetik. Ha a heveny roham egyensúlyrendszeri eredetű, mindig van spontán nystagmus. Ez minden betegen vizsgálható, fontos tünet. A vestibularis szédülésnek mindig van iránya; a bizonytalanságérzés, a közlekedéstől való félelem nem közvetlenül vestibularis, inkább pszichiátriai eredetű. Gyakori jelenség azonban az, hogy a heves rohamokkal járó, vagy idült egyensúlyrendszeri betegséghez másodlagosan csatlakozik a szorongás, a félelem és a pánikbetegség.

Egyes betegségekre jellemző a szédülés időtartama és lefolyása (15.2. táblázat).

7.2. táblázat - 15.2. táblázat. A szédüléses roham időtartama és az elkülönítő kórisme

Szédülés időtartama

Betegség

Másodpercek

Benignus paroxysmalis pozicionális vertigo, vertebrobasilaris elégtelenség

Percek

Labyrinthussipoly, cervicalis vertigo

Órák

Ménière-betegség, vertebrobasilaris TIA

Napok

Neuritis vestibularis, vascularis és vírusos labyrinthlaesio

Hetek

Commotio labyrinthi, sclerosis multiplex, agytörzsi vascularis laesio

Tartós szédülés

Vestibularis schwannoma, presbyvertigo, infarctus multiplex cerebi


Fontos a szédüléshez csatlakozó kísérő tünetek kiderítése is. Fülbetegségre utal a hallásromlás, a fülzúgás, a fülfolyás. Idegrendszeri betegségre utalhat fejfájás, kettős látás, látásvesztés, eszméletvesztés, testfél vagy a négy végtag zsibbadása. Hányinger, hányás mind belső fül, mind központi idegrendszeri betegségben előfordulhat, főként heveny kezdet esetén.

A spontán vestibularis tünetek (nystagmus és statokinetikus próbák) vizsgálatával két alapvető tünetcsoportot ismerhetünk fel. Perifériás károsodásokban észleljük a harmonikus tünetcsoportot: a dőlés, a deviáció, a félremutatás iránya ellentétes a nystagmus irányával. A különböző perifériás károsodások között a kísérő tünetek alapján tehetünk különbséget (15.3. táblázat). Centrális vestibularis károsodásokban észlelhető a diszharmonikus tünetcsoport: a dőlés, a deviáció, a félremutatás iránya azonos a nystagmus fő irányával. A nystagmus néha tekintésirányú, egyik oldali túlsúllyal; a dőlés változó irányú, vagy a beteg hátra dől, széles alapon jár. Járáskor ataxia észlelhető. A beteg járása az ittas ember járására hasonlít. A spontán tünetek vizsgálata alapján képet kapunk arról, hogy a betegnek perifériás vagy centrális vestibularis károsodása van-e.

7.3. táblázat - 15.3. táblázat. A perifériás szédülés elkülönítő kórisméje

Betegség

Szédüléses rohamok hossza

Fejhelyzet változtatása befolyásolja

Fülfolyás

Hallásromlás

Ménière-betegség

órák

nem

nincs

fluktuál

Neuronitis vestibularis

napok

nem

nincs

nincs

Labyrinthitis

percek

nem

van

fokozódó

Vestib. schwannoma

hetek

nem

nincs

fokozódó

Ictus cochlearis

napok/nincs

nem

nincs

hirtelen

BPPV

másodpercek

igen

nincs

nincs

Mozgásbetegség

órák

néha

nincs

nincs


BPPV = benignus paroxysmalis pozicionális vertigo.

A vérkémiai vizsgálatok, a nyakcsigolya röntgenfelvétele és a szemészeti eltérés kizárása a kórisméhez vezető tájékozódást segítik. A nyaki erek ultrahangos vizsgálatával az atherosclerosis következményei deríthetők fel. A koponya-CT (komputertomográfia) az agytörzsi, a cerebellaris vérzést és a nagyobb lágyulást mutatja meg. A pontocerebellaris és az intrameatalis tumorok, valamint a demyelinisatiós folyamatok felismerésére a gadolíniumos koponya-MR alkalmas. Az otoneurológiai vizsgálat két részből áll: a cochlearis és a vestibularis rendszer vizsgálatából. A hallásvizsgálatokat hangvillával vagy audiométerrel végezhetjük. Az otoneurológiai vizsgálat során a nystagmust részletesen kivizsgáljuk, elemezzük. A spontán nystagmussal együtt értékelhetők a statokinetikus próbákban észlelt eltérések. A statokinetikus próbák a vestibulospinalis pályák működéséről adnak felvilágosítást. A leggyakrabban használt statokinetikus vizsgálatok a Romberg-, a nehezített Romberg-, a Bárány-próba és a vakjárás (15.3. ára). Az egyensúlyrendszerről a provokációs vizsgálatok pontosabb képet adnak. Ezek szédülést váltanak ki, ezért a beteg csak a heveny szak lezajlása után alkalmas a vizsgálatokra, amikor már vegetatív idegrendszere stabil, és a spontán tünetek vizsgálata nem okoz hányingert, bradycardiát.

15.3. ábra. Romberg-próba. a) Normális vestibulospinalis reflexek: negatív Romberg-próba; b) perifériás károsodás: oldalra dőlés; c) centrális károsodás: ataxia

Pozicionális nystagmus vizsgálata: gyakran vált ki a fej- és testhelyzetváltozás szédülést és nystagmust. A kiváltás módja alapján megkülönböztethető helyzeti nystagmus, amely állandósult, és helyezési nystagmus, amely átmeneti jellegű. A szemmozgató rendszer vizsgálatakor az optokinetikus nystagmust, a saccadicus szemmozgásokat és a lassú követő szemmozgásokat figyeljük meg (15.4. ára). Az optokinetikus nystagmus normális jelenség (például vonatablakon kinéző ember szemmozgása), hiánya vagy rendellenessége a kóros. A labyrinthus működéséről a provokációs vizsgálatokkal kaphatunk képet. A két labyrinthus külön-külön ingerelhető a termikus vagy kalorikus ingerlés segítségével, míg a forgatásos vizsgálatok egyszerre ingerlik a két labyrinthust. Az ingerlésre a válasz három reflexíven át jelentkezik:

15.4. ábra. A nystagmus az egyensúlyrendszeri betegségekre jellemző, akarattól független, ritmusos szemmozgás

• vestibulo-spinalis reflexív – vázizomzat tónuskülönbség (a beteget az ingerlés alatt biztonságos helyen kell ültetni vagy fektetni),

• vestibulo-vegetatív reflexív – vegetatív tünetek (a beteg hányhat, ezért célszerű az éhomi vizsgálat!),

• vestibulo-ocularis reflexív (labyrinthus és szemmozgató izmok) – nystagmus jön létre, amelyet megfigyelve következtetni tudunk a labyrinthus működőképességére.

A szédülés kezelése

A heveny roham kezelésében ágynyugalom és a mozgatás kerülése a legfontosabb, tartósabb tüneti kezelésként jó hatású a cinnarizin és a betahistin. Szedatívum, antiemetikum is szükséges lehet.

A krónikusan szédülő betegek kezelésében több lehetőség kínálkozik, ezeket összetetten is alkalmazhatjuk (15.4. táblázat).

7.4. táblázat - 15.4. táblázat. A krónikusan szédülő betegek kezelési lehetőségei

Gyógyszeres kezelés

Különböző vasoactiv szerek (pyracetam, vinpocetin, pentoxyfillin,

nicergolin, gingko biloba stb.)

Antivertiginosumok (pl. Betahistin)

A kísérő betegségek gyógyszeres kezelése

A beteg reaktív depressziójának és szorongásának kezelése

Fizioterápia

A nyaki spondylosis okozta szédülés esetén

Mozgásterápia

Canalolith repozíciós művelet (BPPV)

Vestibularis rehabilitációs gyakorlat

Műtéti kezelés

Fül-orr-gégész: labyrinthitis, súlyosMénière-betegség

Idegsebész: vestibularis schwannoma


A cochleovestibularis rendszer betegségeinek kezelése mind a beteg, mind az orvos részéről türelmet igénylő, hosszú távú feladat.

Az idült szédüléses betegség súlyosan befolyásolhatja a beteg életminőségét. Még a rohammentes időszakban is bizonyos életviteli korlátozásokra kényszerülhet.

A betegek többsége gépkocsit nem mindig vezethet, magasban nem dolgozhat. Az egyensúlyrendszer betegségeiben is szükség lehet rehabilitációs gyakorlatokra.

Irodalom

1. Schwarz, U., Scharf, C., Greminger, P.: Vertigo and Syncopal Conditions. In: Siegenthaler, W. (ed.): Differential Diagnosis in Internal Medicine. Thieme Verlag, New York, 2007, 948.

2. Szirmai A.: Egyensúlyzavarok differenciáldiagnosztikája és terápiája. Semmelweis Kiadó, Budapest, 2006.

3. Szirmai I. (szerk.): Neurológia. Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest, 2001.