Ugrás a tartalomhoz

A belgyógyászat alapjai 2.

Zsolt, Tulassay (2011)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

Fejfájás a klinikai gyakorlatban: szempontok az elkülönítő kórisméhez

Fejfájás a klinikai gyakorlatban: szempontok az elkülönítő kórisméhez

Dr. Áfra Judit

Éber betegekben az agyállomány ingerlése semmilyen fájdalmat nem okoz, az agyburkok és a nagy erek (elsősorban a meningealis artériák) ingerlése viszont azonos oldalon fejfájáshoz vezet.

Intracranialisan az agyburkok, az erek közül a meningealis artériak és sinusok, a carotisok, a vertebralisok és az arteria basilaris, a Willis-kör erei és az abból kiinduló ágak proximalis része rendelkezik érző beidegzéssel. E szerkezetek nagyobb részét a n. trigeminus ágrendszere látja el, kisebb részben a n. glossopharyngeus és a n. vagus, illetve a C2-3 szegmentum érzőidegei is szerepet kapnak. A fej egyéb részeinek érző beidegzésében a n. trigeminus a legfontosabb, az arc bőrét csakúgy, mint a corneát és a szem egészét, a fogakat, a melléküregeket ez az ideg látja el, a hajas fejbőr és a nyak ellátásában pedig a C2-3 szegmentum idegei vesznek részt. A fejfájás miatt orvoshoz forduló beteg vizsgálatakor fontos kérdés az, hogy önálló fejfájás-betegségről vagy tüneti fejfájásról van-e szó.

Tüneti fejfájások

A betegségeket, amelyeknek tünete fejfájás lehet, a következő csoportokba sorolhatjuk:

• koponya és/vagy nyaki sérülések,

• érbetegségek,

• nem ér eredetű intracranialis betegségek,

• kémiai anyagok (gyógyszerek) és azok megvonása,

• fertőzések,

• a homeostasis zavarai,

• a szem, a fül, az orr, a melléküregek, a fogak, a rágóízület betegségei.

Koponya- és/vagy nyaki sérülések

Commotio. A fejet ért ütést esetleg csak napok múlva követő fejfájás leggyakrabban a postcommotiós szindróma részeként jelentkezik, ritkán önálló tünet, legtöbbször hányinger, szédülés kíséri, neurológiai góctünet nincs. Gyakran alakul ki fiatal felnőttekben, ha a commotiót követően nem fordítanak figyelmet az ágynyugalomra.

Epiduralis vagy heveny subduralis haematoma. Előfordulhat fejfájás epiduralis vagy heveny subduralis vérzés esetén is, de itt inkább a vérzés térfoglaló jellegéből fakadó és sokszor gyorsan kialakuló neurológiai góctünetek, illetve tudatzavar uralja a klinikai képet. Epiduralis vérzést tompa, erős ütés idéz elő. Legtöbbször a koponyacsont belső oldalán futó arteria meningea media sérül, a dura ép marad, ezért kerül a vér az epiduralis térbe. Ritkábban vénás eredetű is lehet a vérzés a sinusok sérülése révén. Nagyobb erejű és nagy sebességű tompa ütés vezet leggyakrabban subduralis vérzéshez, amely vénás eredetű és társul hozzá az agy contusiós sérülése is. Mindkét esetben idegsebészeti beavatkozást kell mérlegelnünk, térfoglaló és súlyos tüneteket okozó vérzés esetében sürgősséggel.

Krónikus subduralis haematoma. Subduralis haematoma előfordulhat idült formában is. Az idősebb beteg nem emlékszik a fejet ért mérsékeltebb erejű ütésre, amely ritkábban heveny, gyakrabban progresszív jellegű fejfájást okoz és neurológiai góctüneteket is találhatunk. Idegsebészeti beavatkozás itt is mérlegelendő.

Ostorcsapás-trauma. A nyaki sérülések közül az ostorcsapás-trauma vezethet heveny vagy idült fejfájás kialakulásához. Ebben a fejfájásformában nincs megbízható teszt a kórisméhez, csak a kórelőzmény alapján állítható fel a kórisme. Nyaki sérülés esetén mindig gondolnunk kell a carotis vagy vertebralis dissectióra is.

Posttraumás fejfájás. Koponyatrauma után azonnal vagy késleltetve is kialakulhat posttraumás fejfájás, amikor semmiféle traumás intracranialis szövődmény nem bizonyítható. Ilyen esetekben elsősorban a tenziós fejfájás kezelésében használatos gyógyszereket alkalmazhatjuk.

Érbetegségek

Nem traumás intracranialis vérzések. Hirtelen jelentkező, erős fejfájás esetén – amit sokszor a beteg élete legerősebb fejfájásaként említ, még akkor is, ha visszatérő fejfájásai vannak! – elsőként subarachnoidealis vérzésre kell gondolnunk. A subarachnoidealis vérzésnek sokszor egyetlen tünete a fejfájás, de kísérheti hányinger, hányás, kialakulhat tudatzavar és neurológiai góctüneteket, illetve tarkókötöttséget is észlelhetünk. A koponya-CT igazolhatja a vérzést, de negativitása és alapos klinikai gyanú esetén lumbalpunctio is javasolt. A subarachnoidealis vérzések 80–85%-ában igazolódik saccularis aneurysma megrepedése, amelynek mielőbbi ellátása alapvető, mert az aneurysma ismételt megrepedéséből eredő újravérzés rontja a kórjóslatot. Igazolt subarachnoidealis vérzés esetén idegsebészeti konzílium szükséges.

Az állományi vérzés leggyakoribb oka a hypertonia, de aneurysmából vagy arteriovenosus érmalformatióból eredő vérzés is törhet az agyállományba. A hypertoniás vérzés leggyakrabban a törzsdúcokban fordul elő. Minden olyan állapot, amely fokozott vérzésveszéllyel jár (pl. anticoagulálás) az intracranialis vérzés (intracerebralis, subduralis, epiduralis) kockázatát is fokozza. Az idegsebészeti beavatkozás szükségességét a vérzés mérete és térfoglaló jellege dönti el, de véralvadási zavar esetében a haemostasis rendezése elengedhetetlen.

Nem vérzett érmalformatiók. A képalkotó eljárások mind szélesebb körű alkalmazásával egyre gyakrabban derül fény saccularis aneurysmákra vérzés nélkül. Ez lehetőséget ad megelőző műtéti ellátásra, amely nem veszélytelen ugyan, de megakadályozhatja a nagyobb kockázatot jelentő subarachnoidealis vérzést. Nincs olyan fejfájás-forma, amely egyértelműen nem vérzett aneurysmára utal. Megkülönböztetik a „villámcsapás-fejfájást”, ami ugyanolyan, mint a subarachnoidealis vérzéssel járó fejfájás, de hátterében nem igazolható vérzés. Egyesek szerint az ilyen fejfájás előre jelzi az aneurysma megrepedését.

Az arteriovenosus malformatiók 50%-a elsősorban migrénnek megfelelő, vagy arra emlékeztető fejfájást okoz, amelyet gyakran vizuális auratünetek vezetnek be. Malformatiók esetében is a vérzésveszély csökkentése vagy elhárítása a cél, amely embolisatióval, irradiatióval és műtéttel lehetséges.

Arteritis temporalis (óriássejtes arteritis). Elsősorban az idősebb korúak betegsége, jellemzője az újonnan jelentkező fejfájás, amelyhez a temporalis artériák előemelkedése, nyomásérzékenysége, illetve sok esetben általános izom- vagy ízületi fájdalom társul. Különösen a rágóízület lehet fájdalmas, illetve a rágóizmok fáradékonyak. A betegség legnagyobb veszélye a vakság, ha a gyulladás a szemet ellátó erekre is átterjed. A fel nem ismert óriássejtes arteritis kétoldali vaksághoz vezethet. A kórisme alapja a gyorsult vérsejtsüllyedés (sokszor 100 mm/h vagy a felett), már a betegség gyanúja esetén is szteroidkezelés javasolt, amelynek kezdő adagja a tünetek súlyosságától függően 40–80 mg/nap lehet, de szükségessé válhat 1000 mg/nap kezdő adaggal lökéskezelés is.

Artériás dissectio. A nyaki és az agyi erek dissectiója az ischaemiás stroke gyakori oka, a 30 évesnél fiatalabb betegek 20%-ában igazolható, de valószínűleg ennél még többször fordul elő. Leggyakoribb a carotis dissectio, amely az ér intracranialis szakaszára is terjedhet, az esetek 9–21%-ában kétoldali. A legjellemzőbb klinikai tünetek a hirtelen kezdetű fejfájás (arteria vertebralis esetében inkább nyaki fájdalom) a dissectio oldalán, azonos oldali Horner-szindróma és sokszor csak órák vagy napok múlva kialakuló fokális agyi vagy retinalis ischaemia tünetei. A kórelőzményben sokszor találkozunk nyaki traumával. A kórisme felállításában a duplex UH, transcranialis Doppler és az MR-angiográfia segít. A kezelésben anticoagulálás, a thrombocytaaggregáció gátlása és egyes esetekben endovascularis vagy közvetlen műtéti kezelés jön szóba.

Sinusthrombosis. A sinusthrombosis leggyakoribb első, és az esetek egy részében egyetlen tünete a fejfájás, amely lehet enyhe, de erős is. Szemfenéki pangás, epilepsiás roham, neurológiai góctünetek, tudatzavar szintén előfordulhat. A thrombosis kialakulásának több oka lehet, de fogamzásgátlót szedő nőkben, főként ha más érrendszeri kockázati tényező (pl. dohányzás, obesitas) is van, illetve a szülés körüli időszakban, fel kell vetnünk a lehetőségét. A kórisme felállításában elsősorban koponya-MRI (vénás fázisú képekkel kiegészítve) nyújt segítséget. Az anticoagulálást mielőbb meg kell kezdenünk. A sokszor súlyos kezdeti tünetek ellenére gyors kórisme és megfelelő kezelés segítségével a betegek 60–70%-a teljesen, vagy kis maradványtünetekkel meggyógyul.

Ischaemiás stroke. Fejfájás az agyi keringészavarok 17–34%-ában fordul elő, gyakrabban a vertebrobasilaris terület érintettsége esetén. A fejfájás nem jellegzetes, nem is erős. Gyakrabban fordul elő olyanokban, akik valamilyen önálló fejfájás-betegségben (pl. migrénben) is szenvednek.

Nem ér eredetű intracranialis betegségek

A liquorkeringés zavarai. A liquor az agykamrák plexus choroideusaiban termelődik, az oldalkamrákból az aqueductuson át a IV. kamrába jut, majd a Luschka- és Magendie-nyíláson át a subarachnoidealis térbe, ahol az agy és a gerincvelő körül kering, majd az arachnoidea Pacchioni-granulatioin keresztül szívódik fel. Sok liquor termelődése (pl. plexus papilloma), de inkább a liquorkeringés akadályozottsága (pl. térfoglaló folyamat, agyoedema), vagy a felszívódás zavarai (korábbi meningitis, subarachnoidealis vérzés) következtében megnövekszik a liquor mennyisége a zárt intracranialis térben. Ez az agyburkokra, a nagy erekre, fájdalomérző agyidegekre gyakorolt nyomás révén okoz fejfájást, amelyhez társulhat tudatzavar is, elsősorban akkor, ha hirtelen alakult ki a liquorhypertensio vagy a kiegyenlítő működések kimerültek. Jellegzetes lehet az, hogy köhögés, tüsszentés, hasprés, illetve fekvő helyzet az intracranialis nyomás növelése révén a fejfájást fokozza vagy kiváltja. Képalkotó vizsgálat és idegsebészeti konzílium szükséges. Fiatal, többnyire elhízott nőkben alakul ki a benignus intracranialis hypertensio. Ebben a betegségben nagy valószínűséggel csak csökkent liquorfelszívódásról van szó, semmilyen más ok nem igazolható. Veszélye, hogy a fejfájás mellett a n. opticusra gyakorolt nyomás, a szemfenéki idült pangás révén látásromlás alakulhat ki. Kezelésében a testsúlycsökkentés, vízhajtó, esetleg az opticushüvely fenestratiója jön szóba.

A liquorhypotensio leggyakoribb oka a lumbalpunctiót követő liquorvesztés, de előfordulhat a korábban hydrocephalus miatt behelyezett shunt „túlműködése” vagy liquorsipoly esetén is. Jellegzetes, hogy fekvő helyzetben a fejfájás csökken vagy megszűnik, ülő, de főként álló helyzetben pedig fokozódik. Kísérheti hányinger, szédülés, fülzúgás, homályos látás. Kialakulásában az agyat körülölelő liquor „párna-működésének” elégtelen volta játszik szerepet, mivel az agy így a bázisra „süllyed”, vongálódnak a fájdalomra érzékeny nagy erek és az agyburkok. Csökkenése a liquorvesztés megszüntetésétől várható. A lumbalpunctio utáni fejfájásban elég lehet a fektetés, folyadékpótlás infúzióban, esetleg koffein, de makacs esetekben epiduralis sajátvér befecskendezése is szükségessé válhat a punctio helyén – az így képződő tamponád megakadályozza a szivárgást.

Térfoglaló folyamatok. A klasszikus tünettan szerint a fejfájás az agydaganatok egyik fő jellemzője, de a modern és egyre szélesebb körben hozzáférhető képalkotó eljárások korában az agydaganatok jelentős részét az első epilepsiás roham után ismerik fel. Ritkán hirtelen kialakuló fejfájás is jelenkezhet. Az agy állománya nem fájdalom-érzékeny, így a daganatok közvetve okoznak fejfájást. Ennek mechanizmusa leggyakrabban a nagy erekre, az agyburkokra, esetleg a fájdalomérző rostokat is tartalmazó III., IX., X. agyidegre gyakorolt nyomás, amelyet közvetlenül, vagy a liquorkeringés akadályozása, illetve perifokális oedema révén okoznak. Az infratentorialis vagy az aquaeductus Sylvii környéki daganatok jóval gyakrabban okoznak fejfájást, mint a supratentorialisak. Lassan növekvő daganatok esetében, a kompenzációs mechanizmusok révén, hosszabb ideig szinte tünetmentes lehet a beteg, azonban az intracranialis térfoglaló folyamatok növekedésének határt szab a merev koponyacsont által meghatározott zárt tér.

Az agydaganatok okozta fejfájás nem jellegzetes, leginkább a tenziós fejfájásra emlékeztet. Azokban a betegekben, akiknek kórelőzményében önálló fejfájás-betegség szerepel, nagyobb valószínűséggel jelenik meg fejfájás koponyaűri térfoglaló folyamat esetében is.

A középvonalban elhelyezkedő daganatok közül a hypophysis daganatai, hosszabb tünetmentes növekedés után, bevérzés révén hirtelen megnövekedve, erős és hirtelen fellépő fejfájást okozhatnak. A III. kamrában elhelyezkedő kolloid cysták vagy egyéb, a Monroe-nyílást időszakosan vagy véglegesen elzáró tumorok a liquorkeringés blokkolásával szintén hirtelen kialakuló és sok esetben gyorsan mélyülő tudatzavarral is kísért fejfájást okozhatnak. Hasonlóképpen viselkedhetnek a liquorkeringést akadályozó IV. kamra környéki folyamatok is. Ilyen esetekben képalkotó vizsgálat és mielőbb idegsebészeti beavatkozás szükséges.

Kémiai anyagok (gyógyszerek) és megvonásuk

A legtöbb gyógyszer (sokszor a fájdalomcsillapítók) mellékhatásai között szerepel a fejfájás. Vannak azonban kiemelt gyógyszercsoportok, amelyek valóban gyakran okoznak fejfájást akár azonnal, akár késleltetve. A fejfájás gyakrabban alakul ki migrénesekben, esetleg más ritkább önálló fejfájás-betegségben, például cluster fejfájásban szenvedő betegekben. A klinikai vizsgálatokban is széles körben alkalmazzák például a nitroglycerint ezen fejfájások kiváltására, de sok migrénes és clusteres beteg alkoholt se fogyaszt, ami minimális mennyiségben is gyakran okoz rohamot.

A következő gyógyszercsoportok/kémiai anyagok váltanak ki leggyakrabban fejfájást:

• nitritek és nitrátok (NO donorok),

• foszfodiészteráz (PDE) inhibitorok (sildenafil, dipyridamol),

• szén-monoxid,

• alkohol,

• natrium glutamat („kínai étterem szindróma”),

• kokain,

• cannabis,

• hisztamin.

A gyógyszerabúzus okozta fejfájás az önálló fejfájás-betegségben szenvedőket érinti, akik az eleve gyakori, vagy fokozatosan gyakoribbá váló fejfájás miatt gyakrabban szednek fájdalomcsillapítót is. Ez a más élvezeti szerekhez/kábítószerekhez való hozzászokás mechanizmusához hasonló folyamat, amelynek következtében a gyógyszerek hatékonysága csökken, az igényelt mennyiség növekszik. A beteg a naponta nagy mennyiségben (akár napi 10 tabletta is) szedett fájdalomcsillapító ellenére állandó, és sokszor egyre erősödő fejfájásról panaszkodik. Különböző fájdalomcsillapítók eltérő mértékben hajlamosítanak a hozzászokásra. Legveszélyesebbek az összetett (leginkább a morfinszármazékot is tartalmazó) fájdalomcsillapítók, de migrén és cluster fejfájás kezelésében specifikus gyógyszerként alkalmazott az ergotamin/dihydroergotamin származékokhoz és a triptanokhoz is könnyű a hozzászokás.

Fertőzések

Intracranialis fertőzések. Új keletű fejfájás, amit láz, esetleg hányinger, hányás, bőrkiütések, fény iránti túlérzékenység kísér, meningitisre gyanús, ezért lumbalpunctio, szerológiai vizsgálat és ennek megfelelő kezelés szükséges. A fejfájás diffúz, erősödő vagy kezdettől fogva heves. A vizsgálatkor gyakori a tarkókötöttség. A fájdalom oka az, hogy a kórokozók közvetlenül ingerlik az agyburkok fájdalomérző jelfogóit, emellett a bakteriális toxinok és a gyulladásos folyamat mediátorai (pl. bradikinin, prosztaglandinok, citokinek) további neurotranszmitterek felszabadulásához és így a fájdalom erősödéséhez, illetve érzékenység kialakulásához is vezetnek. Ez utóbbi játszhat szerepet abban is, hogy a fejfájás a meningitis gyógyulása után sem szűnik meg.

Encephalitisek esetében a fejfájáshoz neurológiai góctünetek, tudatzavar is társulhat, a liquor vizsgálatán kívül az EEG és az MRI eltérései is jellegzetesek. A fejfájás jórészt a kialakuló agyoedema következménye.

Az intracranialis tályog részben térfoglaló hatása, részben a gennyes gyulladás miatt okoz tüneteket és jelent veszélyt. Három módon alakulhat ki: 1. nyílt koponyasérülés, esetleg műtéti fertőződés; 2. a fül, az orrmelléküregek, a fogak vagy a koponyacsont gennyes folyamatának átterjedése, amely történhet közvetlenül a durán keresztül és/vagy perivascularisan terjedve; 3. áttéti úton, legtöbbször a tüdő, a szívburkok és a kismedence gennyes folyamataiból kiindulva. Az első két esetben subduralis, ritkább esetben epiduralis empyema is kialakulhat. Gyanú esetén képalkotó vizsgálat, majd idegsebészeti beavatkozás szükséges.

Szisztémás fertőzések. Az influenza igen gyakori, és egyik vezető tünete a fejfájás, de kialakulhat más, bakteriális eredetű fertőzések esetében is. A fejfájás oka részben a láz, de feltehető, hogy a kórokozók vagy toxinjaik közvetlenül is ingerlik a fájdalomra érzékeny cranialis szerkezeteket.

HIV pozitivitás/AIDS. Kétoldali, tompa fejfájás lehet a HIV-fertőzés egyik tünete, de gyakrabban jelenik meg meningitis vagy encephalitis következtében, illetve az opportunista fertőzésekben.

A homeostasis zavarai

70 Hgmm alatti PaO2 és 50 Hgmm feletti PaCO2 egyaránt fejfájáshoz vezet, nagy valószínűséggel értágulat révén. Hypoxia alakulhat ki hirtelen nagy magasságokban, de idült betegségekben is okozhat fejfájást. Hypercapnia leggyakrabban búvárkodás kapcsán jelentkezik. A hypoxia és a hypercapnia is szerepet játszhat az alvási apnoéhoz kapcsolódó fejfájás kialakulásában is, amelyhez alvászavar is hozzájárulhat.

Dialízis során is jelentkezhet fejfájás, amelyben a hypotensio is szerepet játszhat.

Fejfájás és hypertonia több módon is kapcsolódhat egymáshoz: kísérheti a súlyos vagy hirtelen kialakuló magas vérnyomást, előfordulhat reaktív vérnyomás-emelkedés a heves fájdalom miatt, és fejfájás lehet az antihypertensiv gyógyszerek mellékhatása is (leggyakrabban a gyors hatású kalciumantagonistáknak). Korábban a fejfájást a hypertonia egyik gyakori tüneteként tartották számon. Gyakori panasz a fejfájás verejtékezéssel, palpitatioérzéssel, szorongással, elsápadással kísérten phaeochromocytoma esetében. A fejfájás kialakulásához hypertonia esetében értágulat, illetve az agyi autoreguláció elégtelen működése következtében kialakuló koponyaűri nyomásfokozódás vezet.

Szem, fül, orr, melléküregek, fogak, a rágóízület és a nyak betegségei

A szem betegségei közül heveny glaucomás rohamban heves szem körüli fájdalom, a conjunctiva belövelltsége és homályos látás jelentkezik, a szemgolyó kemény tapintatú. Sürgős szemészeti ellátás nélkül vaksághoz vezethet. Enyhébb fejfájást okozhatnak a nem korrigált töréshibák, ilyen esetben azonban a korrekciót követő 1-2 héten belül a fej- vagy szemfájdalom megszűnik. A szem gyulladásos folyamatai okozhatnak szem körüli, esetleg a fejre is terjedő fájdalmat.

A fül-orr-gégészeti betegségek közül a sinusitis okoz legtöbbször arcfájdalmat és/vagy fejfájást, ebben az esetben jellegzetes az, hogy előrehajláskor a fájdalom fokozódik.

A rágóízület elfajulásos betegsége tompa, máskor erősebb fájdalmat okoz, amely főként hosszabb idő után már nemcsak a rágóízületre, hanem az arc vagy a fej nagy részére is sugárzik. Ilyenkor a kórisme megállapítása nehezebb. Segíthet a helyi nyomásérzékenység, a rágóízület mozgásának beszűkülése, a szájnyitáskor hallható „kattanás” és a célzott röntgenvizsgálat.

A nyaki spondylosis, kisízületi arthrosis jóval ritkábban okoz fejfájás, mint ahogy azt a klinikai gyakorlatban felvetik. Gyakori viszont a C2-3 szegmentumokból eredő n. occipitalis major ingerlése következtében kialakuló cervicogen fejfájás vagy occipitalis neuralgia. Az éles, hasító fájdalom féloldalon, ritkábban mindkét oldalon a tarkó felől sugárzik a fejtető felé, sokszor egészen a szemig. Az ideg kilépési pontja nyomásérzékeny, nyomásával vagy a fej elfordításával a fájdalom kiváltható. Az ideg ellátási területének megfelelően hypaesthesia, paraesthesia vagy hyperaesthesia is észlelhető. Kezelésében helyi hűtés, gyulladáscsökkentő kenőcs, kúraszerűen NSAID javasolható. Ezek hatástalansága esetén az idegkilépési pontnak megfelelően szteroidinfiltratio vagy carbamazepin, amitriptylin, gabapentin jön még szóba.

Önálló fejfájások

Migrén

Az önálló fejfájások közül a legismertebb a migrén, ennek előfordulása a teljes lakosságra vonatkoztatva 8–12%, de a 20–50 éves korú nőkben 20–25%. A migrén rohamok formájában jelentkezik, a rohammentes időszakban a betegek panasz- és tünetmentesek. A fájdalom féloldali, de lehet kétoldali is, lüktető vagy görcsös, hányinger, sokszor hányás is, de legalább étvágytalanság, valamint a fény, a hangok (sokszor a szagok) iránti túlérzékenység kíséri. A fej mozgatása, vagy fizikai terhelés (pl. lépcsőn járás) a fájdalmat fokozza, ezért sok beteg legalább a roham egy részének idejére ágyba kényszerül. Egy roham 4–72 óráig tart, ismétlődhet heti 2-3-szor is, de néha csak évente néhány alkalommal fordul elő. A rohamok 20–25%-ában a fejfájás előtt bevezető tünetek is jelentkeznek: leggyakrabban látászavar (ami lehet látótérkiesés, pl. csőlátás, de megjelenhetnek villogó pontok, fényes vonalak, csillag vagy gömb alakzatok), végtagzsibbadás, gyengeség, beszédzavar. Ezt aurának nevezzük. Jellemzője, hogy mindig fokozatosan alakul ki és szűnik meg, utána legfeljebb 1 órával a fejfájás is elkezdődik. A rohamok jelentkezhetnek spontán, de kiválthatja azokat fáradtság, stressz, időjárás-változás, nőkben hormonális változások, esetleg egyes étel/ital.

Kezelésében, főként ha a roham már előrehaladt és a hányinger/hányás kifejezett, a tablettáktól kevés sikert remélhetünk. Célszerűbb nagy adagban NSAID, hányáscsillapító kúp vagy injekció adása. A migrén kezelésében specifikusnak számítanak az érösszehúzó hatású ergotamin, a dihydroergotamin-származékok és a triptánok (sumatriptan, zolmitriptan, rizatriptan, eletriptan). Ezek is hatékonyabbak a roham elején alkalmazva, de nem tablettás formák (pl. sumatriptan injekció) a roham későbbi szakaszában és hányás esetében is hatékonyak lehetnek.

Cluster fejfájás

A cluster fejfájást a trigemino-autonóm fejfájások közé sorolják. Nem gyakorisága, hanem az erős fájdalom és a sokszor látványos kísérő tünetek miatt érdemel említést. A fájdalom erősségét a gyermekszüléshez és a keresztre feszítéshez szokták hasonlítani. Roham formájában jelentkező fejfájásról van szó, de a rohamok rövidebbek (15–180 perc), viszont egy nap többször (akár nyolcszor is) ismétlődhetnek, gyakoriak az éjszakai rohamok is. A fájdalom féloldali, szem körüli és a fájdalom oldalán a conjunctiva belövelltsége, könnyezés, részleges vagy teljes Horner-szindróma, a fájdalom oldalán az orrfél folyása vagy eldugulása, az arc kipirulása, szemhéjoedema kísérheti. A betegek a roham során nyugtalanok, a migrénesekkel ellentétben nem tudnak fekve maradni. Mivel a roham nem hosszú, de erős fájdalommal jár, a szokványos fájdalomcsillapítók hatástalanok. Leghatékonyabb gyógyszere a sumatriptan subcutan injekció, amely a roham bármely szakában perceken belül hat. Érösszehúzó hatása révén hat az oxigén: tiszta formában 8–10 percen át 7–10 l/min. Enyhébb rohamokban esetleg indomethacinum kúp is segíthet.

Tenziós fejfájás

A leggyakoribb fejfájás, amelynek epizodikus és idült formája ismert. A fájdalom tompa vagy feszítő, általában szimmetrikus tarkó- vagy homloktáji, máskor abroncsszerű vagy fejtetőtáji. Kísérő tünet nem jellemző, enyhe hányinger vagy foto/fonofóbia előfordulhat. Nem a fejfájás erőssége, hanem az állandó, tompa fájdalom miatt fordul orvoshoz a beteg, amely nem teszi lehetetlenné, de megnehezíti a mindennapi feladatok ellátását. Fájdalomcsillapítóként NSAID javasolt, az idült formában megelőző kezelés, elsősorban triciklikus antidepresszánsok, valproat. Az izomlazító gyógyszerek hatékonysága nem igazolt.

Trigeminusneuralgia

Az idősebb kor betegsége, a fájdalom a n. trigeminus egy vagy több ágának megfelelően az arcon jelentkezik. Leggyakrabban a 2. és a 3. ág érintett. A fájdalom éles, villámcsapásszerű, másodpercekig tart, sokszor egymás után ismétlődik. Jelentkezhet spontán is, de a bőr vagy a szájnyálkahártya érintése, a rágás, a beszéd és a huzat könnyen kiváltja. A fájdalom lehet olyan heves, hogy a beteg nem nyitja ki a száját, ezért sem folyadékot, sem táplálékot nem vesz magához, amely főképp idősebb korban súlyos következményekkel járhat. A betegség kezelésében a fájdalomcsillapítók hatástalanok, csak a folyamatos gyógyszerszedés vezet eredményre. Carbamazepin az első választandó gyógyszer, amelyet szükség szerint és a mellékhatások figyelembevételével tiapridallal, triciklikus antidepresszánssal, lioresallal, gabapentinnel együtt lehet adni. Heves fájdalom esetén a gyógyszer parenteralis alkalmazása is szükségessé válhat (tiapridal im., clomipramin iv.). Gyógyszeres kezelésre nem reagáló heves fájdalom esetén sebészi megoldás jön szóba.

Irodalom

1. Purdy, A., Rapoport, A.M., Sheftell, F.D. Tepper, S.J. (eds.): Advanced Therapy of Headache. B.C. Decker Inc., Hamilton, 2005.

2. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders. Cephalalgia 2004, 24; (Suppl 1):8.

3. Hess, K.: Head and Facial Pain and Neuralgia of the Head Area. In: Siegenthaler, W. (ed.): Differential Diagnosis in Internal Medicine. Thieme Verlag, New York, 2007, 204.