Ugrás a tartalomhoz

A belgyógyászat alapjai 2.

Zsolt, Tulassay (2011)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

Onkológiai sürgősségi állapotok

Onkológiai sürgősségi állapotok

Dr. Szegedi János

A daganatos betegek többsége betegsége során legalább egy alkalommal sürgősségi ellátást igényel. A sürgősségi ellátásban az alapbetegség, vagy a kemo- és a sugárterápia szövődményeivel találkozhatunk, amelyek gyakran jelentkezhetnek együttesen. A beteg panaszainak és tüneteinek értékelése során figyelembe kell vennünk a helyi tumorhatást, a biokémiai, a hematológiai változásokat, illetve a kezeléssel kapcsolatos panaszokat és tüneteket.

A daganatok helyi hatásai

Patológiás csonttörés

Ritkán előfordulhat az is, hogy a csontelváltozás az első jele a malignomának. A patológiás csonttörés jellegzetes helyeken jelentkezik: leggyakrabban a csigolyákon, a csípőtájon és a combcsonton. Röntgenfelvétel feltárja a törést. A CT háromdimenziós értékelést ad, az MRI a csontszövettömeg megkevesbedéséből és a csontvelőtömeg ezzel párhuzamos elváltozásáról is adatot nyújt.

A sürgősségi kezelés célja a fájdalom csökkentése, a működés helyreállítása, vagy a rosszabbodás megakadályozása (ez narcosisban a törés immobilizálásával lehetséges).

Az elmozdulással nem járó, és a test súlyának ki nem tett törést hagyományos módon kell kezelnünk. Neurológiai tünetek, a csípő és a femur törése kórházi ellátást tesz szükségessé.

Akut gerincvelő-összenyomás

A csigolyaáttétek 20%-ában, az összes daganatos beteg 5–10%-ában gerincvelő-összenyomás alakul ki. A háti csigolyák gyakrabban érintettek, a betegek forduláskor heves háti fájdalomról panaszkodnak. Proximalis izomgyengeség akkor észlelhető, ha a folyamat előrehaladása során teljes bénulás alakul ki. Ha a tumor a gerincvelőt is érinti, gyakran alakul ki hypaesthesia, paraesthesia, vizeletretenció, inkontinencia, impotencia. A natív röntgenfelvétel csak a csigolya összeroppanását jelzi, a spinalis laesio pontos helyét MRI-vel igazolhatjuk. CT-vizsgálat mielográfia nélkül akkor indokolt, ha az MRI ellenjavallt vagy hozzáférhetetlen. A tumoros csontelváltozás elkülönítése fontos a tartós szteroidkezelés miatt kialakuló osteoporosis okozta elváltozástól.

A felső légutak elzáródása

Az onkológiai betegségekkel összefüggő légúti elzáródás jellemző előzmények nélkül hirtelen kialakuló szövődmény. A tumor legtöbbször az oropharynxban, a nyakon vagy a mediastinumban helyezkedik el. Az esetek egy részében a felülfertőződés, a vérzés, vagy az inspirált váladék következtében hevenyen jelentkezik a légutak elzáródása. Ezen esetekben laringoszkópia, fiberoszkópia, légúti leszívás, súlyosabb esetekben tracheostomia indokolt.

Malignus pericardialis folyadék-tamponád

Leggyakrabban tüdőtumorok esetén fordul elő. Jelentkezhet mediastinalis besugárzás, fertőzés, kemoterápia esetében is. Tünetek 500 ml feletti folyadékgyülem, vagy a pericardialis folyadék bevérzése esetén jelentkeznek. A beteg légszomjról, mellkasi fájdalomról panaszkodik.

A kezelés szempontjai a következők: sürgősségi ellátásban pericardiocentesis, illetve Doppler-UH-vezérlés mellett leszívás. Ha tamponád veszélye nem áll fenn, a beteg állapota stabil, akkor onkológussal kell konzultálnunk.

Vena cava superior szindróma

A tünetegyüttes hátterében az ér kivülről történő összenyomása áll. 97%-ban rosszindulatú daganat van a mediastinumban, vagy mediastinalis nyirokcsomóáttét igazolható. Az esetek 65–80%-ában tüdőtumor áll a tünetek hátterében. A beteg dyspnoés, orthopnoés, köhög, gyakran panaszkodik hányingerről, szédülésről, látászavarról. Fizikális vizsgálattal arcduzzadás, a törzsön, a felső végtagokon és a nyakon vénatágulat, „violaszínű” bőr, cyanosis észlelhető. Somnolentia, coma alakulhat ki. A tünetek az összenyomás súlyosságával függenek össze.

Kezelés. A fej megemelése, megfelelő folyadékbevitel, oxigén, 40 mg furosemid, szteroid (125 mg methylprednisolon, vagy 16–20 mg dexamethason). Javasolt lehet a sebészi beavatkozás, az antikoaguláns kezelés, a vena cava stent behelyezése is.

Vérkémiai eltérések

Hypercalcaemia

A malignus betegségben szenvedőkben a hypercalcaemia a leggyakoribb metabolikus szövődmény. Az esetek 20–30%-ában fordul elő, a betegség előrehaladásával gyakoribb. A tünetegyüttes több szervet érint, a tünetek súlyossága függ a szérum kalciumszintjétől, a betegség súlyosságától és a gyógyszeres kezeléstől is.

Leggyakrabban a következő tünetek fordulnak elő: az emésztőrendszeri tünetekre az anorexia, a hányinger, a hányás, a székrekedés és a foetor jellemző. Neurológiai tünetek a betegek több mint 50%-ában fordulnak elő, amelyek a kognitív működés csökkenésével, a mentális és neuromuscularis állapot változásaival járnak együtt. A pszichiátriai tünetek schizophrenia vagy mánia tüneteit utánozhatják. Kialakulhat polyuria és polydipsia is. A daganatos betegek hypercalcaemiájában PTH-szerű peptid játszik szerepet, amely a PTH-jelfogókhoz kötődik, mobilizálja a kalciumot a csontokból és fokozza a kalcium renalis visszaszívását. A myeloma multiplex osteoclastműködést fokozó anyagokat termel, amelynek eredménye a csont reszorpciója.

A hypercalcaemia kezelésének szempontjai:

A súlyos hypercalcaemia metabolikus sürgősségi állapot, folyamatos ellenőrzést igényel. A plazma kalciumtartalmának csökkentésére intravénás izotóniás sóoldat, a dehidráció rendezése, térfogatnövelés szükséges. Klinikai javulás 24–48 óra alatt érhető el.

A térfogat növekedés után erőltetett sódiuresis szükséges (2 óránként 80–100 mg furosemid), amely növeli a kalcium kiválasztását.

Kalcitonin adható 6–12 óránként 4–8 E/ttkg subcutan vagy intramuscularisan a kalciumszint 2–4 óránkénti ellenőrzésével.

Lymphomákban és myelomában glükokortikoid is szóba jöhet (rövid távon nyújt segítséget).

A csont reszorpcióját gátló biszfoszfonátok kezdeti hatása már 12–48 óra múlva észlelhető, tartós hatás 2–4 hét alatt jelentkezik. Ha a mentális állapot, vagy a veseműködés romlik, illetve ha a beteg nem tűri az infúziós és húgyhajtó kezelést, akkor dialízis javasolt.

ADH-elválasztás, hyponatraemia

Ectopiás ADH-t szekretáló tumorban excesszív a Na+ kiválasztása (au UNa > 30 mEq/l) hyponatraemia alakul ki, csökken a szérum ozmolaritása. A hyponatraemia a hypercalcaemia után a leggyakoribb elektroliteltérés onkológiai betegekben.

Elsősorban a neurológiai tünetekben jelennek meg: anorexia, hányinger lehet a bevezető tünet, amelyhez később fejfájás, convulsio csatlakozhat, súlyos esetekben coma lép fel. 105 mmol/l Na+-szintnél tónusos, clonusos rohamok jelentkeznek, amelyek hipertóniás sóoldattal csökkenthetők. Fokális rohamok kialakulását is észlelhetjük.

A kezelés alapja a vízbevitel csökkentése. A hipertóniás sóoldatot óvatosan kell adnunk, hogy elkerüljük a gyors változást, amelynek veszélye az ozmotikus demyelinisatiós szindróma (üteme 0,5 mmol/l/óra) az első 24 órában nem lehet nagyobb mint 10 mmol/l.

Mellékvese-elégtelenség

A mellékvesekéreg elégtelensége a tumor, annak áttéte, esetleg glükokortikoid kezelés miatti szuppresszió következménye. Funkcionális mellékvese-elégtelenség jelentkezhet fertőzés során, metabolikus károsodásban vagy balesetben.

A mellékvese-elégtelenség kialakulásának bevezető tünete az enyhe hypoglykaemia, hyponatraemia, hyperkalaemia és eosinophilia. Mellékvesekrízis vasomotor collapsussal végzetes is lehet.

Kezelés. Intravénás szteroid, glükokortikoid és mineralokortikoid. Sürgősségi esetekben a hydrocortisonból 200–500 mg iv.

Daganatlysis szindróma

A daganatlysis szindróma a daganatsejtek gyors és tömeges szétesése következtében kialakuló, gyakran életveszélyes állapot. A kórképet anyagcsere-rendellenességek (hyperurikaemia, hyperphosphataemia, másodlagos hypocalcaemia, hyperkalaemia, acidosis és a heveny veseelégtelenség) jellemzik. A kórkép a daganatsejtekből kikerülő anyagcseretermékek következtében alakul ki. Hajlamosító tényezők a nagy tumortömeg, illetve a nagy leukaemiás sejttömeg, a megelőző veseelégtelenség, valamint a dehidráció. A hyperkalaemia következtében szívritmuszavar és hirtelen szívhalál következhet be.

Fontos a megelőzés, a bőséges hidrálás, allopurinol adása. Mérlegelendő az urát-oxidáz (rasburicas) kezelés és az alkalizálás. Az intenzív kezelés hidrálásból és a vérkémiai eltérések, illetve azok következményeinek kezeléséből áll.

Hematológiai eltérések

Granulocytopenia és fertőzések

Súlyos neutropenia (500/μl alatt) esetén, ún. neutropeniás láz felléptekor a betegek halálozási kockázata jelentősen fokozott, valamennyi betegnek azonnal tapasztalati antibakteriális kezelést kell adnunk. A perifériás és centrális vénás eszközök a fertőzés szempontjából további kockázatot jelentenek.

Tünetek. A leggyakoribb tünet a láz. A fizikális vizsgálat során valamennyi testnyílás nyálkahártyáját meg kell vizsgálnunk, de a neutropeniás betegek esetén a rectalis digitalis vizsgálat ellenjavallt. Légúti tünetek esetén a fizikális vizsgálat mellett radiológiai vizsgálat is szükséges. Fontos a bőr vizsgálata, akut leukaemiás betegeknél a perirectalis terület ellenőrzése. Láz esetén hemokultúra (perifériás vénából és/vagy centrális vénás kanülből) indokolt. Széklettenyésztés akkor szükséges, ha a kórelőzményben hasmenés is szerepel. Gyakran a fertőzés egyetlen tünete a láz. Ha az abszolút granulocytaszám kisebb, mint 100/μl a betegek ötödében bacteriaemia alakul ki. Fehérvérsejtek hiányában a gyulladás klasszikus jelei hiányoznak, a neutropeniás betegek fertőzései tünetszegények. Bacteraemiában a leggyakoribb Gram-pozitív kórokozó a Streptococcus viridans és a Staphylococcus aureus. Más esetekben Gram-negatív a kórokozó, például E. coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa.

Kezelés. Az elsődleges antibiotikum megválasztása a kockázati csoporttól függ. Nagy kockázat esetén ceftazidin, vagy cefetim, vagy carbapemem (imipemem vagy meropemem), vagy piperacillin-tazobactam javasolt. Kanüllel összefüggő fertőzés gyanúja, illetve MRSA-fertőzés esetén glikopeptid javasolt (pl. vancomycin). Elhúzódó neutropeniában, különösen onkohematológiai betegekben megnő a gombafertőzések kockázata.

Hyperviscositas tünetcsoport

A vér alakos elemeinek, vagy kóros fehérjéknek nagyfokú szaporulata fejfájással, szédüléssel, hányingerrel járó sürgősségi tünetcsoportot, az ún. hyperviscositas szindrómát okozhatja. A dehidráció ennek tüneteit fokozza. Ez kezeletlen esetben akár tudatzavarhoz és comához is vezethet. Akut leukaemiák, idült myeloproliferativ szindrómák esetén a jelentősen emelkedett fehérvérsejtszám, esszenciális thrombocythaemiában a kritikus mértékű thrombocytaszaporulat a teljes vér viszkozitását jelentősen növeli. Akut leukaemiákban 100 G/l felett, krónikus myeloid leukaemiában 300 G/l feletti fvs.-szám esetén a leukostasis gyakoribb. Ezzel szemben CLL-ben mikrokeringési zavar csak jóval 500 G/l feletti sejtszám esetén várható. Kóros fehérjék felszaporodása a plazma viszkozitásának növekedését okozza, ennek következtében ún. plazma hyperviscositas szindróma alakulhat ki. Ez leggyakrabban Waldenström-féle macroglobulinaemiában és myeloma multiplexben fordul elő.

Kezelés. Klinikai tünetekkel járó esetekben a citaferézis (leuko-, illetve thrombocytaferézis), illetve plazma hyperviscositas szindróma esetén a plazmaferézis életmentő, de a beteg helyzetét csak átmenetileg javítják, a cita- vagy plazmaferézist kemoterápiának kell követnie.

Thromboembolia

A thromboembolia a tumoros betegek második leggyakoribb haláloka. Kezdeti stádiumban a tumoros betegek 15%-ában, előrehaladott esetekben a betegek 50%-ában fordul elő. A hypercoagulabilitásban a protein-C, protein-S és az antitrombin-III csökkenése játszik szerepet. A kemoterápia, az invazív beavatkozások (a tartós nagyvéna-katéter) növelik a thrombosis kockázatát. A koagulációs aktivitás fokozza, az antikoaguláns kezelés csökkenti a tumor előrehaladását. Kezelésként kis molekulatömegű heparin szükséges. Warfarin megfontolandó. Thrombolyticus kezelés nem ajánlott. Tüdőembolia hemodinamikai stabilitás mellett nem frakcionált heparint igényelhet. Hemodinamikai instabilitás és a jobb szívfél thrombusa esetén a thrombolyticus kezelés mérlegelendő. Nagyvéna-katéter tartós használata miatt kialakult thrombosis esetén helyileg kis adagú thrombolyticus kezelés alkalmazható.

Onkológiai betegek kiegészítő kezelése a sürgősségi betegellátásban

Kemoterápia kiváltotta hányinger, hányás csillapítására benzodiazepim, kortikoszteroid, ondansetron, granisetron, metoclopramid adása jön szóba.

A fájdalom csillapítására nagy hatású szerek szükségesek. Leggyakrabban az 1-2%-os morfin, morfin-szulfát tabletta, fentanyl tapasz, tramadol, dihydrocodein az alkalmazott fájdalomcsillapító. A fájdalomcsillapítók mellékhatásától, az esetleges légzésmegállástól való félelem lehet az oka annak, hogy nem megfelelő gyógyszert, nem megfelelő adagban adnak.

A legtöbb kemoterápiás szer intravénás alkalmazása helyi gyulladásos reakciót okozhat, amely helyi ellátást tesz szükségessé. Allergiás reakció esetén sor kerülhet antihisztamin, szteroid, súlyos esetben epinephrin adására.

Renalis és urológiai elváltozások közül sürgősségi ellátást igényel a hólyagvérzés, az elzáródás és a fertőzés. Hólyagvérzés tumorterjedés, kemoterápia, radioterápia és fertőzés esetén jöhet létre. Első beavatkozásként hólyagkatéter felhelyezése, folyamatos vérzéscsillapítás, endoszkópos vizsgálat szükséges. Intravesicalisan alkalmazhatunk prosztaglandint, fenolt, ezüstnitrátot, jeges sóoldatot, vérzéscsillapítót. Az elzáródásos nephropathia uterus- és prostatatumor terjedésével, összenyomásával, a retroperitonealis nyirokcsomók áttéti elváltozásával függ össze. A kemo- és a radioterápia retroperitonealis fibrosist okozhat. Elzáródást okozhat a mechanikai elváltozásokon túl a neurológiai érintettség is. Mindkét vese elzáródásakor az uraemia megelőzésére a vizeletelvezetés biztosítása szükséges.

Fertőzéskor célzott antibiotikum-kezelés, a vizeletretenció megszüntetése indokolt.

Irodalom

1. Szendrői M., Vízkelety T.: Csont-ízületi daganatok és daganatszerű elváltozások. Medicina, Budapest, 2007.