Ugrás a tartalomhoz

A belgyógyászat alapjai 2.

Zsolt, Tulassay (2011)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

Klinikai toxikológia

Klinikai toxikológia

Dr. Zacher Gábor

Hazánkban évente 20–22 ezer ember kerül kórházba mérgezés miatt. A leggyakoribb ok az öngyilkosság, a betegek közel 85%-ában. Munkája során minden gyakorló orvos találkozik mérgezett beteggel.

A szerek közötti „népszerűségi listát” a benzodiazepinek vezetik, amelyet a meprobamat követ, de előkelő helyen szerepelnek a régi típusú tri- és tetraciklikus (TCA) és az újabb szerotonin-visszavévelt gátló antidepresszánsok is. A terápiás adagban kiváló carbamazepinszármazékok (CBZ), túladagolás esetén kiszámíthatatlanok, súlyos mérgezést okozhatnak. Gyakoriak a béta-blokkolókkal, a kalciumcsatorna-blokkolókkal, a theophyllinnel és a fájdalomcsillapító szerekkel történő mérgezések is. Ez utóbbiak közül a paracetamol és a szalicilátok vezetik Nyugat-Európában és USA-ban az öngyilkossági statisztikákat. A nem gyógyszeres mérgező anyagok között az első helyen a kábítószerek állnak, ezeket az alkohol követi, majd a szén-monoxid belégzés és a marószer ivás következik. A nem medicinális szerek által okozott mérgezések közül csak a gombamérgezés szerepel ebben a fejezetben, az irodalomjegyzékben felsorolt kézikönyvek az egyéb mérgezéseket is tárgyalják.

A mérgezettek általános ellátása

A kórisme megállapítása nem mindig könnyű, hiszen főként a szuicid betegtől sokszor nem kapunk pontos felvilágosítást. A mérgezett beteg ellátása nem pszichiátriai feladat, hanem elsősorban a sürgősségi ellátás feladata. A prehospitális szakasz feladata a csoportkórisme megállapítása, a beteg állapotának stabilizálása, ha lehetséges, akkor a méreganyag eltávolítása (dekontamináció), és gondoskodni arról, hogy a beteg a megfelelő ellátást nyújtó intézménybe kerüljön. A beteg állapotának felmérésére (TRIAGE) a különböző pontrendszerek (Glasgow-comaskála [GCS] és a mérgezés súlyosságának fokozata Poison Severity Score [PSS]) jól alkalmazhatóak. A gyógyszerek túladagolásakor a beteg állapota gyakran nem fokozatosan romlik (PSS1ģPSS2ģPSS3), hanem a különböző tünetek váratlanul jelenhetnek meg (14.27. táblázat).

6.27. táblázat - 14.27. táblázat. Mérgezett beteg állapotát felmérő pontrendszer (Poison Severity Score)

1. Enyhe

2. Közepes

3. Súlyos

Emésztőrendszer

hányás, hasmenés, fájdalom,

irritáció, I. fokú égés a szájban

elhúzódó hányás,

II-III. fokú égés a szájban, dysphagia

jelentős vérzés, átfúródás,

súlyos dysphagia

endoszkópia: erythema, oedema

endoszkópia: fekélyképződés

endoszkópia: fekélyes transmuralis sérülés

Légzés

irritáció, köhögés, enyhe dyspnoe,

bronchospasmus

elhúzódó köhögés, dyspnoe

stridor

manifeszt légzési elégtelenség

MRTG: enyhe kóros tünet

MRTG: közepes tünetek

MRTG: súlyos kóros tünetek

Idegrendszer

álmosság, ataxia, vertigo,

eszméletlenség, a fájdalomérzet megtartott,

légzésdepresszió,

nyugtalanság,

rövid apnoe, bradypnoe,

jelentős agitáció,

enyhe kolinerg tünetek,

agitáció, delírium,

GM, status epilepticus, meningismus,

paraesthesia,

konvulzió,

generalizált paralysis,

látási, hallási zavar

elhúzódó kolinerg tünetek,

helyi paralysis

vakság, süketség,

mély coma (GCS < 8)

Keringés

izolált extrasystole

enyhe hypo-, hypertensio

bradycardia/tachycardia, pitvarfibrilláció,

I-II. fokú AV-blokk,

ischaemiás jelek,

Lown IV.,

asystolia,

AMI,

hypo-, ill. hypertonia

III. fokú AV-blokk, hipertenzív krízis

Metabolizmus

enyhe sav-bázis zavar

enyhe elektrolitzavar

enyhe hypoglykaemia

rövid hyperthermia

sav/bázis zavar (7,15/7,6)

se-K 2,5/6,5

hypoglykaemia (2,5 alatt)

hosszabb hyperthermia

pH 7,15 alatt v. 7,7 felett

se-K 2,5 alatt v. 7,0 felett

hypoglykaemia (1,5 alatt)

veszélyes hypo-, ill. hyperthermia

Máj

min. enzimemelkedés (2–5×)

enzimemelkedés (5–50×)

májelégtelenség

Vese

min. protein-, ill. haematuria

jelentős protein-, ill. haematuria, veseelégtelenség, se-kreat. 200–500 μmol/l

anuria

se-kreat. > 500 μmol/l

Vér

enyhe haemolysis

metHb: 10–30%, HbCO: 15%-ig

haemolysis, koag. zavar metHb: 30–50%,

HbCo: 15–30% anaemia, thrombocytopenia, leukopenia

jelentős haemolysis, koag. zavar

metHb > 50%

HbCO > 30%

súlyos anaemia, cytopenia

Izomrendszer

enyhe fájdalom

rigiditás, fasciculatio, rhabdomyolysis,

extrém görcsök

rekesz-szindróma

CPK 250–1500

CPK 1500–10 000

CPK> 10 000

Bőr

irritáció, I. fokú égés

v. II. fokú égés 10%-ig helyi duzzanat, pruritus, enyhe fájdalom,

II. fokú égés 10–50%-nyi területen,

regionális duzzanat, közepes fájdalom,

II. fokú égés > 50%-nyi területen,

III-IV. fokú égések,

extenzív duzzanat,

légúti elzáródás,

maghőmérséklet 32 °C-ig

maghőmérséklet 29–32 °C

maghőmérséklet 29 °C alatt

Szem

irritáció, lacrimatio

cornea abrasio, pontszerű fekély

átfúródás


MRTG = mellkasi röntgen, GM = grand mal roham, AMI = heveny szívizominfractus.

A súlyos állapotú mérgezett betegek ellátási taktikáját a 14.13 ábra mutatja be.

14.13. ábra. A súlyos állapotú mérgezettek első ellátásának sorrendje; CPR = szív és légzési újraélesztés.

Az ellátás során fontos magunk és környezetünk védelme (köpeny, gumikesztyű, maszk, védőszemüveg, esetenként különleges védőruha), hogy a további sérüléseket elkerüljük.

A toxikológiai laboratóriumi vizsgálathoz szükséges minta (vér, vizelet, esetleg hányadék, ételminta, gyomormosó folyadék, liquor) vételéről a kezelés előtt gondoskodjunk, mert az általunk adott gyógyszerek esetenként befolyásolhatják az eredményt. A sürgősségi ellátásban a vizelet gyorstesztek pozitivitása csak a szer vagy metabolitja jelenlétét mutatják, a mennyiségi meghatározáshoz nem adnak segítséget. A következő gyorstesztek állnak rendelkezésre: benzodiazepin, barbiturát, triciklikus antidepresszáns, opiát, kannabisz, amfetamin, metamfetamin, fenciklidin (PCP), metadon.

A méreganyag eltávolítása

A cél a méreganyag eltávolítása (dekontamináció), a felszívódás megakadályozása és/vagy a kiürülés gyorsítása.

Hánytatás. A méreganyagot az emésztőrendszerből legegyszerűbben hánytatással távolíthatjuk el. Európában a langyos sósvíz itatása, illetve a garat mechanikus ingerlése a gyakorlat. A mérgező anyag elfogyasztását követően legfeljebb egy órán belül szabad csak végezni. Zavart tudatú beteg esetén, légzésdepressziót, görcsöket okozó szerek, hidrokarbonok, marószerek ivását követően ellenjavallt. Nem javasolt a kisgyermekek hánytatása sem. Az erőltetett hányás szövődményeként vérzéses gastritis, Mallory–Weiss-szindróma alakulhat ki, bulimiás betegekben szívritmuszavar is keletkezhet.

Gyomormosás. A gyomormosást a betegek kb. 10%-ánál alkalmazzuk. Alkalmazása egyéni elbírálást igényel. Az életveszélyes állapotot okozó mennyiségű méreganyag bevételét követően egy órán belül indokolt elvégeznünk. Egyes esetekben ez az időhatár túlléphető. A gyomor ürülését az aspirin, a vaskészítmények, a barbiturátok és az antikolinerg szerek késleltetik; a bélrendszer motilitását csökkentik az opiátok, az atropin, az antidepresszánsok, a phenytoin. Ilyenkor a gyomormosásnak akár a bevételt követő 4–6 órával is van értelme. Előfordul az is, hogy gyomormosáskor tiszta az öblítő folyadék, de később a szondán keresztül tablettadarabok ürülnek. Ilyen esetekben felmerülhet az endoszkópia szükségessége, hiszen gyomormosással a gyomorfal redői között megtapadó, vagy a lumenben bezoár formájában levő gyógyszer nem távolítható el (14.14. ábra).

14.14. ábra. Vastabletták okozta bezoár a gyomorban

A gyomormosást tiszta tudatú betegnél ülő helyzetben, intubált, eszméletlen betegnél bal oldalfekvő helyzetben, síkosított 36–40 Ch vastag szondával végezzük. Egyszerre 2–300 ml testmeleg víznél több ne jusson a gyomor űrterébe, hiszen akkor a beáramló folyadék a pyloruson keresztül a gyomortartalmat a duodenumba juttatja. Addig kell folytatnunk, amíg az öblítő folyadék víztiszta nem lesz. Szövődmény tiszta tudatú betegen is kialakulhat (aspiráció, laryngospasmus, a vakon levezetett eszköz a nyelőcső átfúródását, a gyomornyálkahártya sérülését okozhatja). Elvégzésének ellenjavallata: nem biztosított légutak, hidrokarbon-mérgezés – mivel ilyenkor nagy a mikroaspiráció veszélye – ismert nyelőcsőszűkület, illetve visszér, valamint aktív pepticus fekély.

Orvosi szén. A méreganyag eltávolítására legismertebb az általános antidotumként is használatos orvosi szén, amelynek 1 grammja 950–3500 m2 felületű is lehet. Szuszpenzióban használjuk. Az aktív szén megköti a méreganyagokat a gyomor-bél rendszerben, ezzel csökkenti felszívódásukat. Hatásához szükséges, hogy az aktív szén érintkezzen a méreggel, ezért használata minél korábban javasolt. Egy órán túl sem ellenjavallt a használata, de ilyen esetekben hatékonysága nem egyértelmű. Célszerű a szuszpenziót előre elkészítenünk infúziós üvegben, és használat előtt felrázva kb. 1 g/kg adagot megitatni, vagy szondán keresztül a gyomorba juttatni. Ellenjavallata a nem biztosított légutak, az átfúródás, a vérzés veszélye, illetve minden olyan mérgezés, amelyben az endoszkópos vizsgálat elvégzése indokolt.

Orvosi szén ismételt adása indokolt lehet az enterohepaticus körforgásban részt vevő szerek okozta mérgezésben. Ilyen esetekben 3-4 óránként az eredetileg beadott orvosi szén mennyiségének a fele adható ismételten. Ilyen szer például a carbamazepin, a digoxin, a nadolol, a barbiturátok, a glutethimid, a theophyllin.

Hashajtás. A régen rendszeresen használt eljárás ma már idejétmúlt. A hashajtóknak nincs szerepük a mérgezett betegek ellátásában. Főként gyermek- és időskorban észlelt mellékhatásaik (elhúzódó hasmenés, dehidráció, az ionháztartás zavarai) okoztak veszélyt.

Bélmosás. A bélmosás először a sebészetben terjedt el vastagbélműtétek előkészítéséhez. Csökkenti a gyógyszerek felszívódását úgy, hogy a beadott folyadék mennyiségénél fogva mechanikusan kitisztítja a bélrendszert. Képerősítő alatt bevezetett jejunalis szondán keresztül adagolva 1000–1500 ml/óra polietilén-glikol (PEG) oldatot adunk addig, amíg a végbélen keresztül ürülő mosófolyadék tiszta nem lesz. Tilos infúzióval vagy csapvízzel végezni a bélmosást, mert ezek felszívódnak a bélrendszerből, és ilyen mennyiségben vízmérgezést okozhatnak. A beavatkozást előzze meg a végbél digitalis vizsgálata és magas beöntés. A mellékhatásként jelentkező hányinger-hányás miatt a vizsgálat előtt és alatt metoclopramid lehet indokolt. A következő szerek bevételekor javasoljuk: enteroszolvens gyógyszerek, vaskészítmények, verapamil, theophyllin, aspirin, lithium, carbamazepin, növényi magvak. Hatékony eljárás lehet azoknál a drogcsempészeknél, akik lenyelik a nagy tisztaságú drogot tartalmazó csomagokat. A bélmosás ellenjavallata a nem kiegyensúlyozott hemodinamikai állapot, a beteg csillapíthatatlan hányása, az emésztőrendszeri vérzés, az ileus és a bélátfúródás.

Erőltetett vizelethajtás. A méreganyag kiürülése elősegíthető erőltetett vizelethajtással is, amelyet a vizelet alkalizálásával, illetve savanyításával egészíthetünk ki. Az erőltetett vizelethajtás elektrolitzavart, tüdőoedemát és növekedett koponyaűri nyomást is okozhat, ezért a vizeletelválasztást 3–6 ml/kg/óra szinten kell tartanunk, megfelelő mennyiségű izotóniás folyadék bevitele mellett. A vizelet alkalizálásával fokozható a barbiturátok, a szalicilátok és a metanol kiürülése. Alkalizálásra intravénásan adott nátriumbikarbonát alkalmas, 1–2 mEq/kg adagban 3–4 óránként. Az erőltetett vizelethajtást ma már nagyon ritkán alkalmazzuk.

Méreganyagot eltávolító módszerek. Az extracorporalis méreganyag-eltávolító módszerek közül a haemodialysis, a haemoperfusio és a plazmaferézis ma már széles körben hozzáférhető. Haemodialysis kis molekulatömegű (500 D-ig) vízoldékony, kis megoszlási terű, kis fehérje kötődésű, alacsony endogén clearance-ű szerek esetén indokolt. Haemoperfusio javallt kis megoszlási terű, kis fehérje kötődésű, alacsony endogén clearance-ű szerek esetén, amelyek kötődnek a kapszula anyagához, ami leggyakrabban aktív szén vagy amberlit gyanta (14. 28. táblázat).

6.28. táblázat - 14.28. táblázat. Haemodialysissel és haemoperfusióval eltávolítható toxinok

Haemodialysissel eltávolítható toxinok

Haeemoperfusióval eltávolítható toxinok

valproasav

barbiturát

atenolol

glutethimid

propranolol

promethazin

etanol

acetaminofen

etilénglikol

INH

metanol, izopropilalkohol

amitriptylin

lithium

amanitin

szalicilát

dimetoát

amfetamin

diquat

MAO-inhibitorok

paraquat

amanitin

diltiazem

diquat

aminophyllin

DNOC (dinitro-orto-krezol)

széntetraklorid

kálium és nátriumsók

carbamazepin


A plazmaferézis újabban használt eltávolító módszer, nagy plazmafehérje kötődésű szerek esetén használatos. A hazai gyakorlatban elsősorban kalciumcsatorna-blokkolók, kígyómérgek, triciklikus antidepresszánsok, gyilkos galóca, paraquat okozta mérgezést követően alkalmazzuk.

A peritonealis dialízis hatékonysága kicsi, a szövődményarány jelentős, ezért nem használjuk széles körben. A teljes vércsere az egyéb kezeléssel nem befolyásolható, súlyos methaemoglobinaemiában javasolt.

Antidotumok. Az ellenanyag, antidotum szó a görögöktől ered (anti = ellen, didonai = adni). A ma is használatos antidotumot, az orvosi szént a XIX. században kezdték alkalmazni. A közel 15 000 gyógyszervegyülettel és több mint 2 millió egyéb kémiai vegyülettel szemben az antidotumok száma nem sokkal haladja meg a kétszázat, amelyből 174 valamilyen méreggel ölő állat marása elleni szérum. A 14.29. táblázatban az antidotumok adásának javallatát és adagolásának módját láthatjuk.

6.29. táblázat - 14.29. táblázat. Az antidotumok javallatai és adagjai

Antidotum

Adagolás

Gyártmány

Acetaminofen

N-acetylcystein

150 mg/kg iv. 200 ml Rindex 5-ben 15 perc alatt

majd 50 mg/kg 500 ml Rindex 5-ben 4 h alatt

majd 100 mg/kg 1000 ml Rindex 5-ben 16 h alatt

Fluimucil antidotum

Antikolinerg (centrális)

physostigmin

0,5–2 mg iv. lassan

Anticholium

Antikolinerg (perifériás)

neostigmin

iv. 0,01–0,03 mg/kg

Stigmosan

Arfa-adrenerg szerek

phentolamin

1–5 mg iv. bolus 5–10 percenként ismételhető

Arzén, ólom, higany

BAL (dimercaptol)

DMSA

im. 3 mg/kg /4–6 óránként 2 napig, majd 12 óránként 7–10 napig

DMPS

iv. 10 mg/kg 8 óránként 5 napig, majd

10 mg/kg 12 óránként kb. 2 hétig

Succimer

EDTA

30 mg/kg im. 3× naponta 5–7 napig

Versenate

Benzodiazepin

flumazenil

iv. 0,2–0,5 mg

Anexate

Béta-blokkoló

glukagon

iv. 3–10 mg bolus 70 μg/kg

GlucaGen

isoproterenol

0,5–1 μg/min. inf. max. 200 μg/min

Isuprel

Béta-stimuláns

propranolol

iv. 0,5–3,0 mg

Inderal

esmolol

iv. 500 μg/kg/1 perc alatt, majd 50–100 μg/kg/min

Brevibloc

Botulismus

Antitoxin

1–2 ampulla iv. 4 óránként 4–5×

Botulismus

Antitoxin

Ca-csatorna-blokkoló

calcium-gluconicum

10–20 mg/kg iv.

Calcimusc 10%

levosimendan

12 μg/kg 10 percig, majd 0,1 μg/kg/perc, max. 2 μg/kg perc

Simdax

Karbamát

atropin

1–5 mg iv. bolus, mely szükség szerint ismételhető

Atropinum sulf.

Kumarin cián, cianid

K1-vitamin

15–50 mg iv.

Konakion MM

nátrium nitrosum

300 mg iv.

Natruim nitrosum

nátrium tioszulfát

12,5 g iv.

Natriumthiosulphat

Digitalis

Digoxin immun Fab

0,01 × sc. digoxin × kg iv.

Digibind

Etilénglikol

etilalkohol

7,5 ml/kg mg iv. telítő dózis 10%-os oldatból, majd 1–2 ml/kg/h, dialízis alatt dupla adagot kell adni

Saletanol D 10

fomepizol

kezdő adag: 15 mg/kg/30 perc, majd 10 mg/kg/12 óránként 4× iv.

Antizol

folsav

50 mg iv. 6×

Folsav forte

Amanita phalloides

benzylpenicillin

1 ME/kg/nap

Penicillin

Heparin

protaminszulfát

1–1,5 mg 100 NE heparin ekvivalens

Protamin 1000

Hidrogénfluorid

calcium-gluconicum lokálisan is

10–20 mg/kg iv.

Calcimusc 10%

Antidiabetikumok

glükóz

szükség szerint

Glucose 40

octreotid

100–125 μg/h

Sandostatin

glukagon

5–10 mg iv. bolus, majd 1–5 mg/h infúzió

GlucaGen

Isoniacid

pyridoxin

1 g/1 g isoniacid iv.

Vitamin B6

Metil-alkohol

etilalkohol

iv. 100 ml/h

Saletanol D 10

folsav

50 mg iv. 4–6 óránként

Folsav forte

Methemoglobinképzők

metilénkék

1–2 mg/kg iv.

Metilénkék

Opiát, opioid

naloxon

0,4–2,0 mg iv.

Narcanti

Szerves foszfát

atropin

lásd fent

Atropinum sulf.

Pralidoximklorid (PAM)

1–2 g iv. bolus, majd 2 g/nap 1–2 napig

Proto-PAM chloride

Paraquat, diquat

Fuller föld

30% oldat /+ 20% mannisol

200 ml/1000 ml

250–250 ml 24 óránként 2–3 napig

Fuller Earth

Réz

BAL (dimercaptol)

lásd az előzőről

penicillamin

20–30 mg/kg/nap 3 adagra osztva szájon át

Byanodine

Theophyllin

adenosin

3 mg iv.

Adenocor

propranolol

0,5–3 mg iv. ismételhető 5–10 perc után

esmolol

lásd fent

Vas

deferoxamin

15–50 mg/kg/h iv.

Desferal

Antipszichotikumok

biperiden

2,5–5 mg lassan iv., 30 perc múlva ism. max. 20 mg

Akineton


Részletes toxikológia

Benzodiazepinek (BZD) okozta mérgezés. A BZD-abúzus könnyen toleranciához és függőséghez, hirtelen elhagyásuk pedig megvonásos rosszulléthez vezethet.

Nagy affinitással kötődnek a BZD-jelfogókhoz, amelyek a központi idegrendszerben és a perifériás szövetekben egyaránt előfordulnak. Gyorsan felszívódnak az emésztőrendszerből, erősen kapcsolódnak a keringő fehérjékhez és bejutnak a központi idegrendszerbe. A májban metabolizálódnak mikroszomális oxidációval vagy konjugációval. Toxikus adagjukat jelentősen befolyásolja a tolerancia megléte. Időskorban, májbetegségek vagy egyidejűleg szedett, a mikroszomális enzimrendszert gátló gyógyszerek hatására a lassult kiürülés miatt mérgező hatásuk fokozódhat.

A klinikai képet a központi idegrendszeri tünetek uralják: ataxia, dysarthria észlelhető, a tudatzavar az enyhe somnolentiától a mély comatosus állapotig bármilyen formát ölthet. Súlyos esetben a mélyreflexek renyhék, a corneareflex kiesése, a testhőmérséklet instabilitása, a légzőközpont bénulása is előfordulhat és a gyomortartalom aspirációja súlyosbíthatja a légzési elégtelenséget. BZD-mérgezésben viszonylag ritkán fordul elő hypotonia, tachycardia. A vese- és a májműködés zavara is kialakulhat e szervek csökkent vérátáramlása esetén.

A kórisme a kórelőzmény és a klinikai kép alapján általában felállítható és toxikológiai vizsgálattal megerősíthető. A mért gyógyszerszint nem mindig tükrözi pontosan a mérgezés súlyosságát, ezért a kezelést a klinikai kép alapján kell végeznünk.

Kezelése elsősorban tüneti. Eszméletlen betegnél a gyomor tisztítása légúti intubáció védelmében végezhető el, ha fennáll a javallat. Nasogastricus szondán adott orvosi szén vagy bélmosás is segítheti az eltávolítást. A vérgáz-analízis alapján pontosan megítélhető az oxigénellátottság. Szükség esetén gépi lélegeztetést kell végeznünk. Parenteralis folyadék- és ionpótlással a keringés és szöveti átáramlás egyensúlyban tartható. Az antidotum kezelés (flumazenil) csak átmenetileg javítja az állapotot, ezért alkalmazása csak biztosan enyhe mérgezés esetén vagy kétes esetben, a kórisme megállapításához indokolt. Közepesen súlyos és súlyos mérgezés esetén egyedi mérlegelést igényel az ellenanyag használata.

Barbiturátmérgezés. Napjainkban e szerek terápiás értéke veszített jelentőségéből. Az alvászavarok korszerű kezelésében szerepük elhanyagolható. Egyes összetett készítmények széles körben használatosak. A hosszú hatású phenobarbital ritkán még használatos az epilepsia kezelésére, de elsősorban az állatgyógyászatban alkalmazzák (ettől még öngyilkossági kísérlet előfordulhat).

A toxikus adag változatos, függ a hatóanyagtól, a beadás módjától és a beteg egyéni tűrőképességétől. A mérgezés akkor valószínű, ha az adag meghaladja a hipnotikus adag 5–10-szeresét. Krónikus használóknál, élvezőknél feltűnő a depresszív hatáshoz való hozzászokás. Potenciálisan halálos oralis adag a rövid hatástartamú szereknél 2–3 g (összehasonlításként a phenobarbital esetében 6–10 g).

A túladagolás klinikai tünetei: enyhe és mérsékelt mérgezésben letargia, hadaró beszéd, nystagmus, ataxia. Nagyobb adagban hypotonia, coma és légzésmegállás. Mély comában a pupillák szűkek, fényre renyhén reagálnak, a bulbusok középállásban vannak, a beteg areflexiás, a légzésmegállás halálhoz vezethet. Hypothermia a mély comában lévő betegeken tapasztalható, főként akkor, ha az áldozat hideg környezetben van, mindezt hypotensio és bradycardia kíséri. A bőrön, elsősorban a nyomásnak kitett területeken bullák jelentkeznek (14.15. ábra).

14.15. ábra. A kézujjon bullák barbiturátmérgezésben

A kórisme megállapítása a kórelőzmény adatain (gyógyszerbevétel), a klinikai képen és a toxikológiai laboratóriumi vizsgálat eredményén alapul. Specifikus szérumszintek: 60–80 mg/l feletti phenobarbitalszintnél rendszerint coma, 150–200 mg/l-nél magasabb szint esetén súlyos hypotensio észlelhető. Ha a rövid és közepes hatástartamú barbiturátok szérumszintje meghaladja a 20–30 mg/l-t, akkor a coma megjelenése valószínű.

A kezelés elsősorban tüneti és támogató jellegű: légútbiztosítás, szükség esetén támogatott lélegeztetés, a coma, a hypothermia, a hypotensio kezelése. Antidotum nincs. Fontos a megfelelő légútbiztosítást követően a gyomormosás és az orvosi szén adása.

Eltávolítási lehetőségek:

• vizeletalkalizálás: fokozza a phenobarbital eliminációját a vizeletben (a többi barbiturátszármazékét nem befolyásolja);

• 4-6 óránként adott orvosi szén csökkentheti a phenobarbital kiürülés féléletidejét, de ez érdemben nem vezet a coma tartamának rövidüléséhez;

• súlyos, szupportív kezelésnek ellenálló (pl. makacs hypotonia) esetben haemoperfusio szükséges.

A beteg gondos ápolása, a bullák megnyitása ellenére a szövődmények az esetek jelentős részében nem kerülhetők el.

Paracetamol (acetaminofen) okozta mérgezés. Népszerű, recept nélkül is kapható, gyenge ciklooxigenázgátló tulajdonságú láz- és fájdalomcsillapító. Jól és gyorsan felszívódik, csúcskoncentrációját 30–120 perc alatt éri el. Felezési ideje rövid (1–3 óra). Terápiás adag esetén 95%-ban a májban metabolizálódik, döntően glukuronidáció (60%) és szulfatáció (30%) révén, kis mennyiségben, változatlan formában ürül a vizelettel. Kb. 5%-a a máj citokróm P450 enzimrendszerén keresztül hidroxi-paracetamollá, illetve a mérgezésért felelős reaktív N-acetil-para-benzokinon-iminné (NAPQI) alakul. A NAPQI a sejtekben lévő redukált glutation hatására paracetamollá redukálódik, vagy azzal konjugálódva 3-glutation-S-il paracetamolt képez. A 3-hidroxi-paracetamol szintén a glutationnal konjugálódva ürül. Túladagolás esetén az UDP-glukuronil- és szulfotranszferáz enzimek működéséhez szükséges anyagok elfogynak, az anyagcsere a citokróm P450 enzimrendszer felé terelődik. A sejtek véges glutationkészlete miatt a keletkező reaktív NAPQI a májsejtfehérjék –SH csoportjához kötődik, amelynek hatására a fehérjék működésképtelenné válnak, ami májsejtelhaláshoz vezet. A kevésbé tisztázott vesetoxicitás oka (prosztaglandin endoperoxid-szintetáz) feltehetően hasonló. Terápiás tartománya szűk. Egyszeri adagja 10–15 mg/kg, maximum napi 3–4 g. Biztosan mérgező a 150 mg/kg feletti adag gyermekekben, a 250 mg/kg feletti adag felnőttekben.

A kórisme a kórelőzményen, a klinikai képen és a szérumszint meghatározásán alapszik. Heveny mérgezés esetén a gyógyszer vérszintjének meghatározása a bevételt követő 4 óra (a felszívódás bizonytalansága miatt az első 4 órában a szérumszint meghatározása értelmetlen) után a Rumack–Matthew-nomogram idő-koncentráció görbe alapján támpontot ad a bejutott gyógyszer mennyiségére, a várható májkárosodás valószínűségére és a kezelés szükségességére.

A paracetamolmérgezés klinikai tünetei a következők:

• (0,5–24 óra): aspecifikus klinikai tünetek – rossz közérzet, étvágytalanság, hányinger, hányás, verejtékezés – jellemzik, de lehet teljesen tünetmentes is a beteg.

• (24–72 óra): az I. szakasz tünetei kevésbé kifejezettek. Jobb bordaív alatti fájdalom jelentkezhet. Megjelennek a hepatorenalis károsodás laboratóriumi jelei.

• (72–96 óra): a legsúlyosabb hepatorenalis károsodás szakasza, amely a tünetmentességtől a fulmináns májelégtelenségig, veseelégtelenségig terjedhet.

• (4 nap–2 hét): ha a beteg az előző szakaszt túléli, bekövetkezik a gyógyulás.

Kezelés

Az emésztőrendszerből való eltávolítása: aktív szén 4 órán belül, 1 g/kg adagban hatékony. Az ismételt adás haszna nem bizonyított.

A bélből való eltávolítás (bélmosás): jelentős mennyiség, koingesztánsok, elhúzódó felszívódású készítmények bevételekor egyéni mérlegelés alapján.

Antidotum kezelés: a paracetamolmérgezés antidotuma az N-acetylcystein (NAC). Alkalmazható per os vagy intravénásan (Fluimucil antidot 5 g/25 ml).

A tüneti kezelés szerepe nem elhanyagolható. Kezdetben főként hányáscsillapítást, folyadékpótlást és az ioneltérések rendezését jelenti. A kialakult károsodások kezelése megegyezik az egyéb okú máj- és vesekárosodás kezelésével.

Carbamazepinmérgezés. A mérgezés tünetei elsősorban antikolinerg tünetekben nyilvánulnak meg, mivel szerkezete hasonlít az imipraminhoz. A szer szérumkoncentrációjának csúcsa akár 24 óra is lehet, mert felszívódása lassú. Hosszú kiürülésű szer, felezési ideje 55 óra, aktív lebontási terméke van, amelynek felezési ideje 10 óra. Az alapvegyületre és a metabolitokra jellemző az enterohepaticus körforgás. A mérgezés tünetei enyhe esetben: ataxia, nystagmus, dystonia, sinus tachycardia; súlyos mérgezés esetén myoclonus, hyperthermia, coma, légzési elégtelenség, AV-blokk, bradycardia, az EKG-n a QT-szakasz megnyúlása. A coma ciklikus lefolyású, amelynek az elhúzódó felszívódás és az enterohepaticus körforgás az oka. A terápiás szérumszint 4–8 mg/l, 8–16 mg/l enyhe mérgezésre, 16–30 mg/l súlyos mérgezésre utal, a 30 mg/l életveszélyes állapotot jelent. Jelentős egyéni különbségeket is észlelhetünk. A klinikai tapasztalat azt mutatja, hogy a szert rendszeresen szedők nagyobb szérumszinteket is jobban tűrnek. Az enterohepaticus körforgás miatt a szérumszintet 4–6 óránként ellenőriznünk kell, hiszen jelentősen eltérő szintet mérhetünk.

A kezelés tüneti és támogató. Tünetmentes betegeket minimum 6 órán keresztül kell megfigyelnünk. Specifikus antidotuma nincs. A coma ciklikus lefolyása miatt a beteg szedálása javasolt, szükség esetén intubálása, lélegeztetése, bélmosás. Csak a számított kiürülést követően szüntessük meg a narkózist. Súlyos mérgezés esetén haemoperfusio javasolt.

Meprobamatmérgezés. A meprobamatmérgezésnek jelentősége szinte csak hazánkban van, Európa nyugati felén és az Egyesült Államokban jóval ritkábban használják. Terápiás adagban nem okoz alvást, szérumszintje 5–30 μg/ml, 30–100 μg/ml közötti szérumszint beszűkült tudatállapotot, mérsékelt hypotoniát okoz. A 100–200 μg/ml szérumszint mély comát, légzészavart, folyadékpótlással nem befolyásolható hypotoniát okoz. A tabletta nagy mennyiségben étellel keveredve könnyen bezoárrá állhat össze, amely gyomormosás kapcsán téves képet adhat (endoszkópos gyomorvizsgálat szükséges). Kezelése elsősorban tüneti és támogató jellegű, amely légútbiztosítást, szükség esetén lélegeztetést jelent. A hypotonia miatt jelentős folyadékpótlás, szükség esetén vazoaktív szerek jönnek szóba. Nagy adagok bevétele esetén a haemodialysis szóba jön, de ezzel kapcsolatban nem áll rendelkezésre elég szakmai tapasztalat.

Tri- és tetraciklikus antidepresszáns (TCA) okozta mérgezés. A halálos gyógyszermérgezések egyik leggyakoribb okai. Gyűrűs, lipidoldékony vegyületek, amelyek jól felszívódnak az emésztőrendszerből, de antikolinerg mellékhatásuk a gyomor-bél rendszer motilitását gátolja, így felszívódásuk lassú, egyenetlen. Enterohepaticus körforgásuk jelentős. Felezési idejük hosszú, megoszlási terük, szöveti kötődésük nagy. Különösen nagy koncentrációt érnek el a májban, a vesében, a tüdőben és a szívizomban. Lebomlásuk során aktív metabolitok keletkeznek. Antidepresszáns hatásukért a szerotonin- és a noradrenalin-visszavétel gátlása a felelős. Terápiás szérumszinttartományuk szűk, könnyen túladagolhatók. 10–20 mg/kg feletti adagban potenciálisan életveszélyes, bár jelentős különbségek vannak a mérgező hatásban az egyes TCA csoportok között.

A mérgezés kórisméje főként a kórelőzményen és a klinikai tüneteken alapszik. A szérumszint és a toxikus tünetek között nincs szoros összefüggés. 1000 ng/ml feletti szérumszint súlyos mérgezést jelez, de az EKG-eltérések és a klinikai kép jobb jelzői a mérgezés súlyosságának.

Túladagolás esetén három mérgezési tünetcsoport észlelhető:

Antikolinerg tünetcsoport

• centrális tünetek: agitáció, hallucináció, konfúzió, szedáció, coma, görcsök;

• perifériás tünetek: hypertonia, tachycardia, hyperthermia, mydriasis, száraz-vörös bőr;

• csökkent gyomor-bél rendszeri motilitás, vizeletretenció.

Szív- és érrendszeri tünetcsoport

• visszavételgátlás → korai hypertensio;

• alfa-adrenerg-blokkoló hatás → hypotensio;

• kinidinszerű hatás → ritmuszavarok, vezetési zavarok;

• Na-csatorna-gátlás → depolarizáció gátlás→ QRS kiszélesedése;

• K-csatorna-gátlás → repolarizáció megnyújtása → QT megnyúlása;

• Na-, ill. Ca- (?) csatorna gátlása → negatív inotrop hatás.

Központi idegrendszeri tünetcsoport

• agitáció, konfúzió, letargia, stupor, coma, konvulzió, myoclonus/choreoathetosis, neuropathiák, polyradiculopathiák.

Kezelés. A vitális működések rendezését követően, azok megfigyelése mellett, a szer eltávolítása, orvosi szén adása a szer(ek) bevételétől számított 6 órán belül. Ha nincs ellenjavallata, akkor 10–20 mg/kg adagnál több bevett gyógyszer esetén gyomormosás javasolt. Az orvosi szén adása a jelentős enterohepaticus körforgás miatt 4–6 óránként ismételten javasolt 0,5 g/kg mennyiségben a gyomor-bél rendszer motilitásának ellenőrzése mellett.

Antidotum kezelés: a nátrium bikarbonát hatásmechanizmusa vitatott, TCA elleni Fab antitestek lehetnek a jövő specifikus kezelési lehetőségei (hazánkban nincs forgalomban.). Physostigmin hatására a beteg tudatállapota gyorsan javul, de rövid ideig hat, ugyanakkor fokozza a görcskészséget és ritmuszavarokat válthat ki, ezért nem javasolt.

A tüneti kezelés a görcskészség, a hypotonia és a ritmuszavarok kezelését jelenti. A mérgezett betegek újraélesztése csekély sikerrel kecsegtet.

Szelektív szerotonin-visszavételt gátlók (selective serotonin reuptake inhibitors, SSRIs) okozta mérgezések. Szelektíven gátolják a preszinaptikus idegsejtekből felszabaduló szerotonin (5-HT) visszavételét (reuptake), megnövelve ezáltal az 5-HT szintjét a szinaptikus résben, ennek következménye a fokozott szerotoninforgalom. Hiányoznak, vagy klinikai mértékben elhanyagolhatóak az antikolinerg, antihisztaminerg és anti-α-adrenerg hatások, így az ezek következtében fellépő mellékhatások is.

A gyomor-bél rendszerből jól felszívódnak, nagy részben fehérjéhez kötődnek (ezáltal inaktiválódnak), a farmakológiai hatást a fehérjéhez nem kötődött, ún. szabad molekulák fejtik ki. Jelentős részben a májban metabolizálódnak (a paroxetin 65%-a vesén át). Többségüknek aktív metabolitjaik is vannak (kivétel: paroxetin, sertralin). Biológiai felezési idejük 1–5 nap, kivéve a fluoxetin, amelynek 8–10 nap is lehet. A fluoxetinnek is van aktív metabolitja. Kezelési tartományuk széles, ezért akár a kezelési adag tízszerese is elviselhető súlyos mérgezés nélkül. Túladagolás esetén a halálos kimenetel esélye a hagyományos antidepresszívumokhoz képest nagyságrenddel kisebb.

A túladagolás tünetei: ataxia, szedáció, coma, légzéscsökkenés, esetenként nyugtalanság, agitáció, ritkán tremort, görcsrohamot válthatnak ki. Szív- és érrendszeri hatásuk általában csekély, a fluoxetin okozhat az EKG-n ST-T eltéréseket.

A szerotonin-szindróma jellemzői a zavartság, hipománia, nyugtalanság, myoclonus, hyperreflexia, diaphoresis, reszketés, inkoordináció, hyperthermia. Ezt a reakciót láthatjuk, amikor a MAO-inhibitort szedő beteg SSRI-készítményt vesz be. Leírták olyan betegeknél is, akik különböző SSRI-készítmények kombinációját vették be (kísérő MAO-bénító használata nélkül).

A kórisme megállapítható, ha túladagolás vagy mérgezés gyanúja merül fel, ha letargia, coma vagy görcsroham tüneteivel jelentkező beteg kórelőzményében depresszió miatti kezelés szerepel. Toxikológiai vizsgálattal mind a szérumból, mind a vizeletből kimutatható, de a szérumszint a kezelés szempontjából nem játszik fontos szerepet.

A kezelés alapvetően tüneti, antidotum nem ismert. Szerotonin-szindróma esetén egy-egy közlemény a methysergid, illetve a cyproheptadin jótékony hatását írta le, valószínűleg ezek szerotoninantagonista hatása miatt. Mivel mind fehérjekötődésük, mind eloszlási térfogatuk nagy, a haemodialysis, a haemoperfusio és a plazmaferézis nem hatékony.

SzalicilŠtmťrgezťs. Toxikus adagja egyénenként változó, általában 150 mg/kg egyszeri adagnál több. A mérgező hatások megjelenése adagfüggő. Jellemző a gyors felszívódás és megoszlás, csekély fehérjekötés és a májbeli lebomlás. A heveny mérgezés súlyossága adagfüggő, és összefügg a szérumszinttel. Enyhe mérgezésre 150–300 mg/kg, közepesen súlyos mérgezésre 300–500 mg/kg, életveszélyes mérgezésre több mint 500 mg/kg bevétele után számíthatunk. Krónikus mérgezés esetén is szoros az összefüggés a szedett adaggal, de gyakran már alacsonyabb szinteknél kialakul, és az egyéb alapbetegségek jobban befolyásolják.

A mérgezés tünetei a következők:

• 0–300 mg/l szérumszint: nem adagfüggő hatások (allergia, Reye-szindróma);

• 500–750 mg/l szérumszint: – enyhe mérgezés, centrális hatások (hyperventilatio, alkalosis, fülzúgás, fejfájás, hányinger, zavartság);

• 750–1000 mg/l szérumszint: közepesen súlyos mérgezés, a fenti tünetek, valamint anyagcsere-változások (hypoglykaemia, szérumnátriumszint emelkedés, kiszáradás, ionvesztés, metabolikus acidosis);

• 1000– mg/l szérumszint: életveszélyes mérgezés, a fenti tünetek, valamint életveszélyes szövődmények (vérzések, coagulopathia, hyperpyrexia, görcsök, arrhythmiák, máj- és veseelégtelenség, légzéscsökkenés, keringésmegállás).

A kórisme megállapítható a kórelőzmény, a laboratóriumi eltérések, a klinikai tünetek, és a szérumszint meghatározásával (felvételkor, és ha kell, 4 és 8 óra múlva).

A kezelés tüneti. Acidosis esetén fontos az alkalizálás, hyperthermia esetén a fizikális hűtés, a gyomornyálkahártya védelme (sucralfat, protonpumpagátló). A haemodialysis kezelés javallata a 750 mg/dl feletti szérumszint, az életveszélyes szövődmények és a hagyományos kezelésre nem reagáló anyagcsereromlás.

Antipszichotikumok (neuroleptikumok) okozta mérgezés. Elsősorban pszichiátriai kórképekben használják, de ismertek egyéb javallatuk is (Gilles de la Tourette-szindróma, Huntington-chorea, alkohol vagy egyéb drog okozta hallucinózis, migrén, dysreflexia, kemoterápia okozta hányás, porphyria, csillapíthatatlan hányinger, műtéti előkészítés, neuroleptanalgaesia). Hatásukat elsősorban a dopaminerg (D) jelfogók gátlásával fejtik ki a limbicus rendszer, valamint a basalis ganglionok területén. A típusos vegyületek antipszichotikus hatása elsősorban a D2, kisebb mértékben a D1 jelfogók gátlásának tudható be. További hatásaik az alfa-, a hisztamin-, a muszkarinerg és a szerotoninerg jelfogók gátlása. Az atípusos vegyületek hatásmechanizmusa eltérő, a D5 jelfogó gátlása a limbicus rendszerben (clozapin), 5-HT2 jelfogó gátlása (risperidon). A különböző szerek megoszlási térfogata nagy, felezési idejük hosszú (a chlorpromaziné 18–30 óra).

Heveny túladagolás esetén a végzetes kimenetel viszonylag ritka, jellemzően arrhythmiához társulhat, vagy a mérgezés és a hosszú kórházi kezelés szövődményeihez: tüdőgyulladás, hypotonia miatti vérellátási zavarok, sepsis, sokszervi elégtelenség (MOF). A túladagolás szív- és érrendszeri és központi idegrendszeri tünetekben nyilvánul meg. Szív- és érrendszeri hatások (általában a típusos vegyületeknél tapasztalható, elsősorban a fenotiazinoknál): tachyarrhythmiák, megnyúlt QRS- és PR-szakasz, hosszú QT-szindróma, torsades de pointes, kamrai tachycardia, valamint a hypotensio. A központi idegrendszeri elváltozásokra a depresszió, az alfa-adrenerg blokád által okozott szűk pupillák, az extrapiramidalis dystoniás reakciók jellemzőek, amelyek terápiás adagok mellett is megjelenhetnek. Ezek oka a centrális dopaminerg jelfogó blokád. A hőszabályozás zavarának és a görcskészség megnövekedésének oka tisztázatlan. Enyhe mérgezés esetén a tudatállapot beszűkül, a pupillák szűkek, a beteg hypotoniás. A bőr és a nyálkahártyák szárazsága, a tachycardia és a vizeletretenció antikolinerg hatás jelei. A clozapin paradox módon hypersalivatiót okoz. Súlyos mérgezés esetén az említett tünetek mellett a hőháztartás zavara, elsősorban hyperthermia is megjelenhet.

Kezelés: nátrium bikarbonát, az elektrolitzavarok rendezése, majd szükség esetén cardioversio vagy pacemaker. Az Ia szerek alkalmazása kerülendő. Lidocain adható kamrai tachycardia esetén. Hypotensio esetén folyadékpótlás, dopamin, illetve noradrenalin.

Szabad légút biztosítása, szükség esetén szedálás, folyamatos EKG-ellenőrzés, légzésdepresszió esetén szükség lehet lélegeztetésre, folyadék- és elektrolitpótlás, szövődmények kezelése (elsősorban fertőzés, görcs esetén benzodiazepinek adása célszerű). Az akut dystoniás reakciók viszonylag hamar jelentkeznek, érinthetik a nyak, az arc, a nyelv, az állkapocs, a szem, a has és a paravertebralis izmokat. Enyhébb esetekben a kezelés felfüggesztését követően a panaszok rendeződnek, súlyosabb esetekben antikolinergikumok (benztropin) adására lehet szükség.

A szerek szérumszintjének meghatározása nem segít a kezelés kiválasztásában. A kezelés tüneti, antidotuma nincs, az eltávolítási technikák nem hatásosak. Megnyúlt QT-szakasz esetén alkalizálás nátrium bikarbonáttal, lényeges az elektrolitzavarok rendezése és a hyperthermia csökkentése akár invazív úton is (peritonealis dialízis hűtött folyadékkal). Terápiás gyógyszerszedés esetén is jelentkezhet a nem ritkán végzetes kimenetelű szövődmény, a neurolepticus malignus szindróma. Leggyakrabban a kezelés első hetében jelentkezik, vagy nagy adag egyszeri bevételekor. Jellemzői: tudatzavar, izomrigiditás, hyperthermia, izzadás, laktátacidosis, rhabdomyolysis. Ilyen esetben a legfontosabb az akár 42 °C fölé emelkedő testhőmérséklet csökkentése, szükség esetén a narkózis kiegészítése izomrelaxációval, amely az izmok remegése miatti hőtermelést szünteti tünetileg, ion- és folyadékpótlás; gyógyszeres kezelés: bromocriptin, dantrolen.

Lítiummérgezés. A lítium antipszichotikus hatását nem pontosan ismerjük. Kezelési tartománya szűk, jól felszívódik a gyomorból és a vékonybélből, nem kötődik fehérjéhez, megoszlási tere: 0,6–1,0 l/kg, felezési ideje (12, majd 22 óra), nem metabolizálódik, jelentős hányada a vesén keresztül ürül. Igen kis mennyiségben a széklettel, verejtékkel is kiválasztódik, és kiválasztódik az anyatejbe is. Lítiummérgezésben fontos szerepet játszhatnak egyéb gyógyszerek is, amelyek lassítják az ürülését, így akutan magasabb szérumszinteket észlelhetünk, és túladagolásos tünetek is megjelenhetnek (pl. ACE-gátlók, clonazepam, diazepam, thiazid és kacsdiuretikumok, MAO-gátlók, NSAID-ok, olanzapin, fenotiazinok). Az idült lítiummérgezés gyakoribb, mint a heveny. Ennek oka elsősorban egyéb betegségek (pl. dehidráció), azonban a lítium gátolja az ADH-t, ezért jelentős a folyadékvesztés (diabetes insipidus), a szérum lítiumszintje nő, így terápiás adagok mellett is kialakulhat mérgezés. A lítiumnak antithyreoid hatása is van, ezért myxoedemás coma is megjelenhet. A hypothyrosis és a lítiummérgezés központi idegrendszeri tünetei megegyeznek. Heveny mérgezést több mint 40 mg/kg bevétele okozhat.

Tünetek. Heveny mérgezésben korán gyomor-bél rendszeri tünetek jelentkeznek, amelyeket központi idegrendszeri tünetek követnek. Hányinger, hányás, szűkült tudat, tremor jelentkezik enyhe mérgezés esetén. Közepesen súlyos esetben agitált állapot, delírium, hyperreflexia, hypertonia, beszédzavar, nystagmus, ataxia, izomrángások. Súlyos esetben coma, bradycardia, görcsök, hyperthermia, hypotonia a vezető tünetek, choreiform mozgások is megjelennek. Krónikus mérgezés esetén a gyomor-bél rendszeri tünetek hiányoznak, a neurológiai tünetek a jellemzőek.

A lítium terápiás szérumszintje 0,8–1,25 mEq/l (μmol/l). Krónikus mérgezés és enyhe akut mérgezés esetén a szérumszint 1,5 mEq/l. Közepesen súlyos mérgezéskor 1,5–3,0 mEq/l szérumszintet mérünk, míg súlyos mérgezés esetén a szérumszint több mint 3 mEq/l. Heveny mérgezés esetén a klinikai tünetek nem mindig párhuzamosak a szérumszinttel.

Rendszeresen lítiumot szedő betegek esetén havonta javasolt a szérumszint ellenőrzése.

Kezelés. A tüneti kezelés mellett fontos a beteg megfelelő hidrálása, a vizeletkiválasztás lehetőleg 1–3 ml/kg/óra legyen. Csak lítium bevétele esetén az orvosi szén adása felesleges. Bélmosás mindig javasolt, ha folyamatosan növekedő szérumlítiumszintet mérünk, vagy retard készítményt vett be a beteg. Az oki kezelés a haemodialysis, ennek javallatai a következők:

• emelkedett szérumbeli lítiumszint neurológiai tünetekkel (járásképtelenség);

• idült mérgezés, mikor a lítiumkoncentráció több mint 3 mEq/l;

• heveny mérgezés esetén, ha a lítiumszint több mint 4 mEq/l;

• bármely fokú mérgezéses tünetek, ha veseelégtelenséget, szívelégtelenséget, tüdőoedemát, agyoedemát találunk, amelyek miatt a megfelelő hidrálás nem kivitelezhető.

A dialízist mindaddig folytatnunk kell, amíg a szérum lítiumszintje 1 mEq/l alá nem csökken, de 6 órával a dialízis kezelés után a szérumlítium ismételt ellenőrzése szükséges a redisztribúció miatt.

Lítium kiváltotta diabetes insipidus esetén az amilorid jó hatású.

Digitalismérgezés. Digitalismérgezéssel nem csak gyógyszerbevétel során kell számolnunk, hanem bizonyos növények (tiszafa, gyűszűvirág, leander, májusi gyöngyvirág) véletlen, esetenként szuicid szándékú lenyelése kapcsán is. A varangyos békák által termelt bufotoxinnak is van digitalisszerű hatása. A szer jellegzetesen a vékonybélből szívódik fel, kétrekeszes, változó idejű megoszlású, amely miatt a túl korai szérumszintmérés hamis eredményt adhat, jelentős mennyiség kötődik a vázizmokhoz, de a szívizom-vázizom arány kiszámíthatatlan, a szívizom-plazma arány kb. 30:1. Az elimináció lehetősége csekély, valamint jelentős enterohepaticus körforgású (orvosi szén ismételt adása).

A mérgezés módjára jellemző a hatások felerősödése, és a szimpatikus izgalmi tünetek megjelenése. A digitalismérgezés vezető tünete a ritmuszavar. A digitalismérgezés bármilyen ritmuszavart kiválthat. Az arrhythmiák kialakulását két fő tényező befolyásolja, a szívizomhoz, mint jelfogóhoz kötődő digitalis mennyisége, valamint a szívizom érzékenysége a szívglikozid iránt.

A mérgezés tünetei heveny esetben: hányinger, hányás, hyperkalaemia, ritmuszavar. Ép szívizom esetén blokk, kamrai extrasystole, esetleg idionodalis ritmus, beteg szív esetén kamrai arrhythmia, akcelerált ritmus, kamrafibrilláció, tüdőbetegség esetén pitvari autonómia a jellemző. Emiatt minden digitalismérgezett betegen el kell végeznünk a szív ultrahangvizsgálatát akutan, az állapot felmérése miatt. Az idült mérgezés jellemzője a színlátászavar, a gyengeség, a hypokalaemia, a hypomagnesaemia és a ritmuszavar. A digoxin terápiás szintje 0,5–2 ng/ml, a digitoxiné 10–30 ng/ml. Túladagolás gyanúja esetén a szérumszintet a gyógyszer bevételét követően 6–12 órával kell mérni.

A kezelés célja kettős: minél kevesebb digitalis jusson el a szívizomhoz, és a szívizom érzékenységét a digitalis iránt csökkentsük. Erre több lehetőség jöhet szóba:

• a szer eltávolítása orvosi szénnel vagy cholestiraminnal;

• támogató kezelés: K adása (kivéve heveny mérgezés), Mg adása (mindig), Ca kerülése;

• antiarrhythmiás kezelés: bradycardia → atropin, pacemaker; AV-blokk → phenytoin, pacemaker; tachycardia → Mg, phenytoin;

• antidotum adása, digoxin specifikus antitest (Digibind) adagolása:

Akut: Fab (fiolák) = bevett mennyiség (mg) × 0,8/0,6 (a bevett tablettamennyiség kb. 40%-a).

Krónikus: Fab (fiolák) = szérumszint × 0,6 × testsúlykg/1000/0,6. (A 0,6-os szorzó a megoszlási térfogatot (Vd) jelöli.)

Béta-blokkolók okozta mérgezés. A béta-blokkolók a hypertonia, az ischaemiás szívbetegség és a szívritmuszavarok kezelésében kiterjedten használt gyógyszerek. Kompetitív antagonizmus által gátolják a katecholaminok hatását a béta-adrenerg jelfogókra, ami negatív inotrop, kronotrop és batmotrop hatásban nyilvánul meg. Béta2-szelektivitásuk, zsíroldékonyságuk és intrinsic szimpatomimetikus aktivitásuk tekintetében számos, egymástól eltérő hatású béta-blokkoló van forgalomban. Ebből adódik, hogy a bronchusokra, a központi idegrendszerre, valamint a szív- és érrendszerre kifejtett mellékhatások szerenként eltérőek lehetnek. Megoszlási térfogatuk nagy, a májban metabolizálódnak a nadolol kivételével, amely változatlan formában ürül a vizelettel. Az esmolol felezési ideje 9 perc (!). A mérgező adagban jelentős egyéni különbségek lehetnek. A terápiás adag 2-3-szorosa súlyos mérgezést okozhat. Az atenolol és a pindolol kevéssé mérgező a többi szerhez képest.

Klinikai tünetek. Szív- és érrendszeri mérgezésre utal a hypotonia és a hypoperfusiós szindróma, a bradycardia, az AV-blokk, a pangásos szívelégtelenség és a szív eredetű shock. A nem szelektív származékok, illetve nagyobb adag esetén a béta2-szelektív szerek is bronchospasmust okozhatnak, dyspnoéval, légzési elégtelenség tüneteivel. A központi idegrendszeri tünetek közül elsősorban a tudatzavar, az epileptiform görcs, a légzésdepresszió és a légzésbénulás emelhető ki, amelyek elfedhetik a gyakran kialakuló hypoglykaemia tüneteit.

A kórisme a kórelőzményi adatok és a klinikai kép alapján állítható fel, kétséges esetekben toxikológiai vizsgálattal megerősíthető.

A kezelés elsősorban tüneti, de a glukagont tekinthetjük antidotumnak. Bradycardia esetén az első választandó szer az atropin 0,01–0,03 mg/kg adagban iv. E kezelésre nem javuló bradycardia és hypotonia esetén 5–10 mg glukagon bolus adása javasolt, amelyet infúzióban 1–5 mg/óra adagban folytathatunk. Bronchospasmus esetén inhalációs hörgőtágítók javasoltak. A bikarbonát adásának javallata megegyezik a TCA-mérgezésben leírtakkal. A propranolol, e család „legtoxikusabb” tagja erősen lipofil, megoszlási térfogata nagy, ezért a különböző extracorporalis kivonási technikák nem jönnek szóba. A relatív kis megoszlási térfogatú, hosszú felezési idejű szerek (acebutolol, atenolol, nadolol, sotalol) haemoperfusióval vagy haemodialysissel eltávolíthatók.

Kalciumcsatorna-blokkoló okozta mérgezés. A kalciumcsatornák a szívizom, a simaizomsejtek, a sinuscsomó, az érfal simaizomzata a neuroendokrin sejtek működését meghatározó tényezők. Az SA- és az AV-csomóban az ingerületvezetést kizárólag a lassú kalciumáram biztosítja. A kalciumcsatorna-blokkolók általánosan különböző mértékben negatív inotrop, sinuscsomót gátló és ingerületvezetést gátló hatásúak. Ezek a hatások okozzák a hypotoniát és az előre- és hátraható szívelégtelenséget.

Mivel a három fő csoport eltérő hatású, ezért túladagolás esetén is más-más vezető tünetek állhatnak előtérben:

• Fenilalkilaminok (verapamil). Fő hatása a sinus- és AV-csomóra van, tünetei elsősorban a bradyarrhythmiák.

• Dihydropyridinek: (nifedipin, nicardipin, nisoldipin, amlodipin, isradipin, nimodipin) a perifériás erek simaizomzatára hatva értágulatot okoznak (relatív térfogathiány), nagy adagban cardialis hatásuk is lehet (negatív inotrop, vezetési zavarok). Jellemző az orthostaticus hypotonia és a reflex tachycardia, az arc kipirulása. A nimodipinnek specifikus affinitása van a központi idegrendszer ereihez, így a subarachnoidealis vérzés mellett kialakuló érgörcsöt oldja.

• Benzothiazepinek (diltiazem): hatásai átmenetet képeznek a verapamil és nifedipin között, nagy adagban mindkét típusú tünetet okozhatja.

A kalciumcsatorna-blokkolók gyorsan felszívódnak a bélcsatornából, az elhúzódó hatású készítmények lassabban, így akár 12 órás tünetmentesség előfordulhat. Mindnek jelentős first pass metabolizmusa van, több mint 80%-ban plazmafehérjéhez kötődnek. A májban metabolizálódnak. A toxikus és a kezelési adag közötti különbség csekély, a terápiásnál kissé magasabb szintek okozhatnak súlyos mérgezést is. A mérgezés tünetei leginkább a keringési és a gyomor-bél rendszert érintik. A keringési rendszert érintő tünetek lehetnek a bradyarrhythmiák, AV-blokk, AV-disszociáció, szívizom-depresszió, hypotonia, perifériás értágulat, szív eredetű shock. Az EKG-n ST-depresszió, U-hullám, negatív T-hullám lehet, a QRS keskeny. Gyomor-bél rendszeri tünet a hányás, a hányinger, a passzázs ileusig fokozódó zavara. Egyéb tünetek lehetnek a hyperglykaemia, a metabolikus acidosis (laktát), a görcs, a zavartság, a coma. A béta-blokkoló okozta mérgezéssel téveszthető össze.

A tüneti kezelés mellett szóba jönnek fajlagos kezelések is, úgymint nagy adagú kalcium-klorid, glukagon, kalciumérzékenyítők (levosimendan), 4-aminopyridin, glükóz-inzulin euglykaemia, plazmaferézis. Elsőrendű a vegetatív értékek biztosítása, amellyel párhuzamosan kell megkezdeni a specifikus kezelést. Kalcium-klorid, kalcium-glukonát 1–2 g iv. bolusban, néhány perc alatt, amely 5–10 percenként ismételhető. A megengedett legnagyobb adag 10 g. Ha a ritmuszavart a kalcium adása jól befolyásolja, akkor folyamatos infúzióban adagolható (20–50 mg/kg/óra). A magnézium pótlását is hasonló ütemben kell folytatnunk. A glukagont a béta-blokkoló-mérgezésnél leírtakkal megegyezően kell adnunk. Inzulin és glükóz együttes adása pozitív inotrop hatású, de a vércukorszintet folyamatosan ellenőriznünk kell. A vazoaktív szerek közül a dopamin és noradrenalin ajánlott. Az amrinon a cAMP képződését fokozza a foszfor diészteráz-3 gátlása révén. Adagolása 1 mg/kg bolusban, majd 6 μg/kg percenként. Szóba jöhet a 4-aminopyridin, ezzel kapcsolatban verapamilmérgezésben kevés a tapasztalat. A szerek nagy fehérjekötődése miatt a plazmaferézis szóba jön, amellyel kapcsolatban vannak hazai eredmények is. Számos kalciumcsatorna-blokkoló szer elhúzódó hatású, ún retard készítmény, ilyenkor fontos lehet a bélmosás. A szívre ható szerek közül a legtöbb végzetes kimenetelű öngyilkosság ezekhez a szerekhez kötődik.

Theophyllinmérgezés. A mérgezés pontos kórélettana nem ismert. A szer adenozinreceptor-antagonista, nagy adagban gátolja a foszfodiészterázt, növeli az intracelluláris cAMP-szintet, emeli az endogén katecholaminszintet terápiás adagban, és serkenti a béta-adrenerg jelfogókat. Felezési ideje 4–6 óra, de májbetegség, szívelégtelenség esetén 20 óra is lehet. Jelentősen meghosszabbítja a felezési időt az egyidejűleg szedett cimetidin is. 8–10 mg/kg gyógyszer bevételekor a szérumszint kb. 15–20 mg/l, míg kb. 50 mg/kg bevétele 100 mg/l fölé emeli a szérumszintet. Heveny és idült mérgezés fordul el. Heveny mérgezésben három súlyossági fokozat (szérumszint 20–40, 40–100, illetve 100 mg/l felett) különíthető el. Az első csoportban hányinger, hányás, tachycardia a jellemző, amelyet mérsékelt hypokalaemia, hyperglykaemia kísér. A második csoportban ezekhez a tünetekhez hypotonia, kamrai arrhythmia, görcs járulhat, míg a legsúlyosabb csoportban status epilepticus súlyosbítja a képet, amely nem szüntethető meg a hagyományos görcsgátló kezeléssel, és akár végzetes túladagoláshoz vezethet. Krónikus túladagoláskor hányás ritkábban jelentkezik, mint akut esetben, tachycardia szinte mindig kimutatható, és a görcskészség alacsonyabb szérumszintnél is megjelenik.

A heveny koffeinmérgezés is hasonló klinikai tünetekkel jár, ilyen esetben a toxikológiai vizsgálattal álpozitív theophyllinszintet mérhetünk.

A kezelés első lépése a vegetatív paraméterek biztosítása, és ezzel egyidejűleg kell végeznünk a specifikus kezelést. Profúz hányáskor dopaminantagonista, 5-HT3-antagonista adása javasolt. Hypotonia, tachycardia és egyéb tachyarrhythmia elsősorban a béta-adrenerg serkentés miatt alakul ki, ezért béta-blokkolók alkalmazása indokolt. Fontos a szerek óvatos használata asthmás beteg esetén. Első lépésként propranololt adjunk kis adagban 0,01–0,03 mg/kg iv., mely 5–10 perc múlva ismételhető. A teljes béta-blokád 0,2 mg/kg adagnál jelentkezik. Ha elérhető, inkább javasolt az esmolol, amely rövid felezési idejű szer, ezért csak folyamatos infúzióban adható. A kezdeti telítő adag 500 μg/kg/1perc, amelyet 50–100 μg/kg/perc adagban folytassunk.

A theophyllin megoszlási térfogata kicsi (0,5 l/kg), ezért mind haemoperfusióval, mind haemodialysissel eltávolítható. A kezelés javallatai: gyógyszerre nem reagáló tünetek, gyorsan romló klinikai állapot, idült mérgezésben 60 mg/l szérumszint felett. Enteroszolvens kiszerelés bevétele esetén javasolt a bélmosás.

Asphyxiát kiváltó szerek okozta mérgezések. Az ehhez a csoporthoz tartozó szerek közül a szén-monoxid és a methemoglobinképzők elsőrendű fontosságúak.

Szén-monoxid-mérgezés. A szén-monoxid színtelen, szagtalan gáz, széntartalmú vegyületek tökéletlen égésekor keletkezik. Fajsúlya megegyezik a körlevegőével. Szén-monoxid keletkezik a metilénklorid lebomlásakor is. A szén-monoxid affinitása a hemoglobinhoz 250-szerese az oxigénének. A keletkezett karboxihemoglobin (COHgb) nem vesz részt az oxigénszállításban. Normális esetben mennyisége nem haladja meg a 2%-ot. A tünetek a vér karboxihemoglobin-szintjével párhuzamosan súlyosbodnak: enyhe mérgezés: COHgb < 30%, közepes mérgezés: COHgb: 30–40%, súlyos mérgezés: COHgb > 40%.

Enyhe mérgezés esetén a tünetek kezdetben atípusosak: fejfájás, hányinger, hányás, rossz közérzet a jellemző. Közepesen súlyos mérgezés esetén e tünetekhez az alsó végtagi izmok bénulása társul, a tudatzavar mélyül, szívbetegben anginás panaszok jelennek meg, inkontinencia léphet fel. Súlyos mérgezés esetén eszméletlenség, coma, halmozott görcsroham, súlyos szívritmuszavar, agyoedema jelentkezik, amelyek gyógyulása nem ritkán maradandó tünetekkel jár együtt. Krónikus mérgezésre jellemző, hogy a karboxihemoglobin szintje alacsony marad (8–12%). Ha a beteg elhagyja a gázteret, akkor az állapota javul, fejfájása elmúlik, majd a gáztérbe történő visszatérés után a tünetek ismételten jelentkeznek.

Kezelése elsősorban tüneti. A gáztérből való kimentés csak megfelelő felszereléssel (légzőkészülék) lehetséges. Oxigén adása, szükség esetén lélegeztetés indokolt. 100%-os oxigén belélegeztetése 6 óráról 1 órára csökkenti a COHgb féléletidejét. Hiperbárikus oxigénkamrában (100% oxigén 2–3 atm. nyomáson) a COHgb fél életideje 20 percre csökken. Mindezek mellett az agyoedema csökkentése is szükséges. Tartós eszméletlenség esetén gondoljunk crush-szindróma kialakulására (szérum-CK és mioglobinszint meghatározása).

Methemoglobinképzők. A methemoglobin az oxihemoglobinnal ellentétben a hemoglobin valódi oxidja. A hem ferro vasa az oxigénatom kapcsolódásakor ferri vassá alakul, a kötött oxigén leadására nem képes. Normális esetben a szervezetben kb. 0,5%-ban van jelen a methemoglobin. Az állandóan képződő methemoglobint a methemoglobinreduktáz visszaalakítja hemoglobinná. Methemoglobinaemia akkor alakul ki, ha a reduktázrendszer károsodott, vagy a képződő methemoglobin mennyisége meghaladja a reduktázrendszer normális kapacitását. Methemoglobinképzők az anilin, az amin-, a nitro- és a nitrozovegyületek, a gyógyszerek közül az antimaláriás szerek, a dapson, a helyi érzéstelenítők, a nitrátok, a nitritek, a szulfonamidok és a fenacetin.

Tünetek: 30%-os metHgb-szint alatt ritkán jelentkeznek panaszok, de a cyanosis már 15%-os methemoglobinszint felett megjelenik. 70–80%-os methemoglobinszint halálos. A beteg vére jellegzetesen csokoládébarna, hypoxiás tünetek jelentkeznek.

Kezelése tüneti, antidotuma a metilénkék.

Toxikus alkoholok. Az alkohol 80%-ban a vékonybélből szívódik fel. Nagy mennyiségű tömény alkohol fogyasztása a pylorus spasmusát okozza, ami késlelteti a gyomor ürülését. A felszívódás függ az alkohol fajtájától, az alkohollal együtt fogyasztott ételektől, gyógyszerektől is. Optimális körülmények között az elfogyasztott mennyiség 80–90%-a 30–60 percen belül felszívódik. Az elfogyasztott alkohol kb. 90%-a enzimatikus oxidáción megy keresztül, 10%-a ürül bontatlanul a vesén, a tüdőn és az izzadságon keresztül. Az alkohol a májban bomlik le, amelyben legfontosabb szerepe az alkoholdehidrogenáz enzimnek van. Normális enzimaktivitás esetén a véralkoholszint óránként 15–20 mg/dl-rel csökken.

Az alkoholmérgezés klinikai tünetei összefüggnek a véralkohol szintjével, de egyedi eltérések lehetnek. A krónikus alkoholfogyasztóknak magasabb véralkoholszint esetén is enyhébbek a tünetekeik. A heveny mérgezéskor jelentkező emésztőrendszeri izgalom hátterében gyakran a gyomornyálkahártya akut sérülése található, amely akár vérzést is okozhat. A hányás következménye lehet aspiráció, ami légzési elégtelenséghez, a látás- és az egyensúlyzavar eleséshez, sérüléshez vezethet. A nystagmus jelentkezhet az ittasság következményeként, de akutan jelentkező Wernicke-encephalopathia első tünete is lehet. Az anyagcsere eltérései közé tartozik a hypoglykaemia, a hypokalaemia, a hypomagnesaemia. Főként gyermekekben jelentkezhet jelentős hypoglykaemia.

Az alkoholmérgezés elkülönítő kórismézésekor több lehetőséget kell mérlegelnünk. A zavart tudatállapotot az alkoholfogyasztáson kívül fejsérülés, postictalis állapot, sepsis, központi idegrendszeri fertőzés, hypoglykaemia, ionzavarok, alkoholmegvonás, Wernicke–Korsakoff-szindróma, más mérgezés is okozhatja. A betegek alkoholos lehelete nem mindig jellemző tünet, hiszen például vodka fogyasztását követően nem érezhető alkoholos lehelet.

Az ASTRUP-vizsgálat súlyos állapotú betegben (GCS < 10, PSS: 2,3) kötelező. Ozmoláris és anionrés (osmolar és anoin gap) számítása javasolt, hiszen emelkedett ozmoláris rést okozhat például a glikolok és egyéb toxikus alkoholok fogyasztása is. Növekedett anionrést okozhat például a metanol, az etilénglikol, az INH, a theophyllin is. Ozmoláris rés: mért-kalkulált ozmolalitás (normális érték –5-+5), kalkulált ozmolalitás: 2×Na v. glükóz/18 + BUN/2,8 = 290 mOsml/l (Na meq/l, glükóz és BUN mg/dl), anionrés: Na-Cl-HCO3, normális érték 8–12 meq/l.

Emésztőrendszeri tünetek esetén szérumamiláz és -lipáz meghatározása, cirrhosisos betegben a plazma ammóniaszintjének meghatározása javasolt. A véralkoholszint akut vizsgálatára ritkán van lehetőség, általában csak utólag igazolható az alkoholfogyasztás ténye ezzel a vizsgálattal. Adott véralkoholszinteknél jelentkező klinikai tünetek:

• 0,1–0,5‰: nincs alkoholos befolyásoltság;

• 0,5–1,0‰: vízus befolyásoltsága;

• 1,0–1,5‰: a reakcióidő meghosszabbodik, gátlástalanság, eufória;

• 1,5–2,0‰: középsúlyos mérgezés, gátlástalanság, meghosszabbodott reakcióidő, egyensúly-, koordinációs zavar;

• 2,0–3,0‰: öntudatzavar;

• 4,0‰ felett: coma, halálos is lehet.

Kezelés. A vitális működés biztosítása elsődleges feladat, intubálás, lélegeztetés is szükséges lehet. Lényeges a megfelelő hidráltsági állapot, mert az alkohol húgyhajtó hatású. Rendszeres alkoholfogyasztóknál 100 mg tiamin, illetve 1 g magnézium-szulfát adása ajánlott. A gyomor kiürítésének csak akkor van értelme, ha az ellátás az utolsó alkoholfogyasztástól 1 órán belül történik. Ha azonban a gyomor motilitását és ürülését lassító táplálék egyidejű bevitele történt, akkor biztosított légutak mellett végezzük el a gyomormosást. Az alkoholmérgezésnek antidotuma nincs. Jelentős mennyiségű alkohol fogyasztása esetén, mivel az alkohol megoszlási tere kicsi, haemodialysis kezelés szóba jön.

Az etanol, a metanol, az izopropil-alkohol és az etilénglikol egyaránt központi idegrendszeri depresszáns hatású, amely a szénatomok számától függ. Minél több szénatomot tartalmaznak a fentebb említett vegyületek, annál jelentősebb ez a hatás.

Etilénglikol, metanol. Ha növekedett anionréssel járó metabolikus acidosist találunk a betegben, gondoljunk etilénglikol- vagy metanolmérgezésre. A klinikai képet először a részegséggel megegyező tünetek uralják, amelyekhez súlyos esetben heveny veseelégtelenség társulhat. A vizeletben megjelennek a kalcium-oxalát kristályok. Súlyos esetben tüdőoedema is kialakulhat. A halálos adag kb. 100 ml. Az etilénglikol önmagában nem, csak a metabolitok mérgezőek, ezek felelősek az acidosisért és a heveny tubularis necrosisért. Az etilénglikol jó ízű (édeskés), nem maró folyadék. Nem ritka a tömeges etilénglikol-mérgezés, mivel borok édesítésére használják.

Metanolmérgezésben neurológiai, gyomor-bél rendszeri és szemészeti tünetek jelennek meg. Már heveny esetben is látászavar jelentkezik, ha a pH 7,2 alá esik. Jellegzetes szemtünetek a scotomák, a fotofóbia, a szem fájdalma, a látásvesztés és a vizuális hallucinációk (hóvihart lát a beteg). Metanolmérgezésben vérzéses gastritis és hasnyálmirigy-gyulladás is kialakulhat. Felezési ideje 12–20 óra, etanol jelenlétében 30–35 órára nőhet. Házi gyártású alkoholokban fordulhat elő, nem ritka a tömeges mérgezés.

Izopropil-alkohol fogyasztása esetén etanolszerű mérgezési képet találunk. A szérum kreatininszintjének akut megemelkedése a karbamid-nitrogén-szint emelkedése nélkül nem ritka, amelynek oka az aceton megjelenése.

Toxikológiai vizsgálatok és kezelés. Ha a szérum etilénglikolszintje 20 mg/dl felett van, akkor az antidotum kezelés (etanol) kötelező. 50 mg/dl-es szint felett a haemodialysis abszolút javallat, antidotum kezeléssel együtt. Hasonló szintek érvényesek metanolmérgezésben is. Mivel a speciális szintmérésre nincs mindig lehetőség, a következő gyakorlat javasolt:

Etanol adása akkor javasolt, ha a plazma etilénglikol- vagy metanolszintje több mint 20 mg/dl, és a következők közül legalább kettő eltérés fennáll:

• artériás pH < 7,3,

• szérumbikarbonát 20 mEq/l,

• ozmoláris rés >10 mosm/l,

• a vizeletben oxalátkristályok láthatóak.

Az etilénglikol kimutatására alkalmas a vizelet Wood-lámpás vizsgálata is (hosszú hullámhosszú UV-fény, 366 nm). Az etilénglikolba fluoreszkáló anyagot kevernek, és ha a vizelet a Wood-lámpa fényére fluoreszkál, az az etilénglikol jelenlétét igazolja. Pyridoxin és tiamin adása 100 mg napi adagban javasolt. Metanolmérgezésben leucovorin adása 6×50 mg/napi adagban javasolt. Haemodialysissel sikerrel eltávolíthatók a toxikus alkoholok.

Gombamérgezés. Nem a kés a bűnös, ha sebet ejt! Ez a mondat vonatkozik a gombák okozta mérgezésekre is, hiszen a túlzott önbizalom, a gondatlanság vezethet oda, hogy családok halnak meg gombamérgezésben. A gombáknak csak mintegy 3%-a mérgező, ez kisebb szám, mint a mérgező növények aránya a nem mérgezőekhez képest. A mérgezéseket a gombák által termelt toxinok okozzák, nem az élő gombasejtek. A mérgezéseknek két fajtája van: az egyik a mycetismus, amelyet a gombákban lévő toxin okoz, a másik a mycotoxicosis, amelyet az élelmiszerekben elszaporodó mikroszkopikus penészgombák méreganyagai okoznak.

Nem minden olyan megbetegedést nevezhetünk gombamérgezésnek, amelyet gombás étel fogyasztása okoz. A nagyobb mennyiségben fogyasztott gombás étel gyakran okoz emésztőrendszeri panaszokat, mivel a gombák sejtfalának anyaga, a kitin nem emészthető. Különösen a rostos tönk okozhat panaszt, ezért például a szegfűgombát csak tönk nélkül árusíthatják. A gomba könnyen romló élelmiszer, gyakran okoz ételmérgezést, amelyért nem a gombatoxin a felelős, hanem a baktériumok és a bomló gombafehérjékből felszabaduló biogén aminok.

A valódi gombamérgezést különböző vegyülettípusba sorolható gombatoxinok okoznak, amelyek csak bizonyos gombafajokban vagy -csoportokban fordulnak elő.

A gombamérgezések kórismézésében igen fontos szerep jut a gombatoxikológusnak, aki az ételben, illetve a gyomormosó folyadékban lévő gombák spóráit felismeri. Az amatoxinszintet ELISA-vizsgálattal mérjük. A gombamorfológiai és szérumszintvizsgálatokat a helyi ÁNTSZ laboratóriumai, illetve az OÉTI végzi folyamatosan. A 14.16. ábra a gombamérgezések elkülönítő kórismézésnek lépéseit mutatja be.

14.16. ábra. A gombamérgezések elkülönítő kórismézésének szempontjai

Ciklopeptid csoport. A legveszélyesebb mérgezést a gyilkos galóca (Amanita phalloides) és néhány rokon faja okozza. Ehhez hasonló sejtmérget tartalmaz a fenyő tőkegomba (Galerina marginata) és egyes őzlábgomba fajok is (Lepiota). Háromféle toxincsoportot tartalmaz: amanitint, falloidint, virotoxint. Ezek olyan ciklikus oligopeptidek, amelyeket a szervezet nem tud lebontani. Az amanitin hatása a sejtek DNS-től függő RNS-polimerázának gátlásán alapul, és a sejtekben ennek következtében megszűnik a fehérjeszintézis. Csak a melegvérű állatok RNS-polimerázára hat, ezért téves az a vélekedés, hogy amelyik gombát megrágta a csiga, az nem mérgező. Humán mérgezésben az amanitinnek van jelentősége. A mérgezés három szakaszban zajlik: 1. gyomorrontás, 2. látszólagos remisszió, 3. máj- és veseelégtelenség.

Mérgező adag: 0,1 mg/kg, vagy 1–2 gombakalap elfogyasztása halálos mérgezést okozhat.

Tünetek. A lappangási idő 12–20 óra is lehet, amelyet hányinger, hányás hasmenés követ. A hasmenés koleraszerű, a beteg 6–8 liter folyadékot is veszthet. Ilyenkor már orvoshoz fordulnak, ezért fontos, hogy felmerüljön a gombamérgezés kórisméjének lehetősége. Megfelelő hidrálásra és tüneti kezelésre a betegek állapota rendeződik, és látszólagos tünetmentes szakasz következik, majd 48–72 órával a gombás étel elfogyasztása után alakul ki a máj- és a veseelégtelenség. A véralvadási rendszer zavara, icterus, encephalopathia, oligo-anuria figyelhető meg. Ezt az állapotot a hosszan elnyúló gyógyulás szakasza követi. A mérgezés halálozása 20–40%.

Kezelés. A jelentős hányás ellenére, a gyomormosásnak lehet értelme. A gyomor- és a duodenumtartalmat folyamatosan szívjuk, 4 óránként orvosi szenet (1 g/kg) is adjunk, mert a toxin enterohepaticus körforgású, vagyis az epével választódik ki. Penicillin 1 ME/kg/nap adagban gátolhatja a toxin bejutását a májsejtekbe. A penicillint célszerű 4–5 napig adnunk. Penicillinérzékenység esetén fluorokinolonok adása jön szóba. Ilyen adag penicillin adásakor számítanunk kell penicillinmérgezésre. Laktulóz és neomycin adása indokolt a hepaticus encephalopathia kezelésére. A haemoperfusio (minél korábban elvégzendő) csökkenti a szérum amanitaszintjét. Kialakult májelégtelenség esetén szóba jönnek egyéb extracorporalis technikák (MARS, Prometheus). Májelégtelenség esetén májátültetés lehet a megoldás.

Gyromitrin csoport. Hosszú lappangási idejű mérgezés a giromitra szindróma, amely májkárosítás mellett idegrendszeri tünetekkel is jár. Okozója, a redős papsapkagomba (Gyromitra esculenta) tavasszal terem (a gyilkos galóca nyár végén és ősszel). A gyromitrin a máj piridoxalfoszfát koenzim és az agy gamma-hidroxi-vajsav gátlója, hőre és hosszabb tárolás alatt elbomlik, hatástalanná válik. A mérgezés lefolyása hasonló az isoniazid (INH) mérgezéshez. Halálos adag: 20–40 mg/kg.

Tünetei a hányás, a hasi fájdalom, a vizes hasmenés, a delírium, a halmozott görcsrohamok, a coma, a haemolysis, a methaemoglobinaemia, esetenként a májelégtelenség. Kezelése hasonló a gyilkos galóca okozta mérgezéshez, kiegészítve B1- és B6-vitaminnal, amelyek antagonistaként viselkednek.

Coprinus szindróma. A tintagombák (Coprinus atramentarius, C. insignis) önmagukban nem mérgezőek. Toxinjuk a koprin. A coprinus szindróma csak akkor jelentkezik, ha a gombával egyidejűleg alkoholt is fogyasztanak. A koprin az etanol lebomlását acetaldehid szinten megállítja, mert gátolja az aldehid-dehidrogenáz enzim működését, ezért acetaldehid-mérgezés tünetei jelentkeznek, amely teljesen megegyezik azzal, amikor disulfiramra fogyasztanak alkoholt. Kipirulás, hányinger, hányás, fejfájás a jellemző tünetek. Kezelése tüneti.

Muszkarin szindróma. A muszkarin szindróma nevét a légyölő galócáról (Amanita muscaria) kapta, mivel ebből izolálták először a muszkarin hatóanyagot. Egyes susulyka gombák (Inocybe) és a fehér tölcsérgomba (Clitocybe) tartalmaz nagyobb mennyiségben muszkarint néhány amanita fajon kívül (Amanita citrina, A. gemmata, A. pantherina). Főként paraszimpatikus idegrendszeri tünetek jelentkeznek: izzadás, remegés, hasgörcs, könnyezés, nyálfolyás. A muszkarin acetilkolinészteráz-gátló, mivel ennek szerkezeti analógja. Atropinnal kezeljük.

Pantherina szindróma. A pantherina szindrómát a bolondgombának nevezett párducgalóca okozza (Amanita pantherina), ami muszkarin szindrómát is okozhat. Lappangási ideje 0,5–3 óra. A méreg a szimpatikus idegrendszerre hat (gombaatropinnak is nevezik), felfokozott érzelmi állapot, hadaró beszéd, motoros izgalom, vitustánc, tér- és időérzékelési zavar, amelyet hosszú, bódulatszerű álom követ. Az ősidőkben a sámánok is a légyölő galóca segítségével jutottak révületbe. A tüneteket a gomba iboténsav- és muszkazontartalma okozza, amely muszcimollá alakul, és amely a gamma-aminovajsav szerkezeti analógja. Hatása ezen alapul. Kezelése physostigmin adása.

Pszilocibin szindróma. A pszilocibin szindrómát, amelynek elsősorban hallucinogén tünetei vannak, a pszilocin, pszilocibin és beocisztin okozza. Ezek a szerek szerotoninantagonisták, és LSD-analógok. Ilyen mérgezést okoznak a Psilocybe (badargomba), Panaeolus (trágyagomba) fajok, a citromgalóca (Amanita citrina), valamint a kék színű susulyka (Inocybe cyanescens), a láng- (Gymnopilus) és a csengettyűgombafajok (Pluteus salicinus). Rövid lappangási időt követően súlyos pszichotikus tünetek jelentkeznek, az Egyesült Államokban tudatosan használják kábítószerként. Mexikóban az azték papok ezekkel a gombákkal kábították el emberáldozataikat kivégzés előtt. Ősi nevük istenek húsa. Mérgező adagja 40–60 gomba. Kezelése tüneti.

Orellanin szindróma. Egyes pókhálósgombák (Cortinarius gentilis, C. orellanus, C. splendicus) orellint és orellanint tartalmaznak, amelyek károsítják a vesét. 1952-ben ismerték fel egy lengyelországi tömeges mérgezés során azt, hogy a betegséget a mérges pókhálósgomba (Cortinarius orellanus) fogyasztása okozza. A veseelégtelenség a gomba fogyasztását követően 1–2 héttel alakul ki. Ilyenkor a toxint vesebiopsziával még ki lehet mutatni. A mérgező adag 100–200 g/kg friss gomba, tehát nagyon nagy mennyiséget, akár részletekben kell elfogyasztani. Kezelése tüneti, veseelégtelenség esetén haemodialysis. Nem ritka az idült veseelégtelenség sem.

Paxillus szindróma. A paxillus szindróma okozója a begöngyölt szélű cölöpgomba (Paxillus involutus), amelyet nem közvetlenül toxin okoz, hanem a szervezetben immunreakciót vált ki, ennek következménye a haemolysis. Kezelése tüneti.

Emésztőrendszeri tüneteket okozó gombák. Az emésztőrendszeri szindróma néven összefoglalt gombamérgezések a leggyakoribbak. Közös tünetük a hányás, a hasmenés, a hasfájás. Más tünetet nem okoznak. Ezekben az esetekben nem nevezhető meg hatóanyag, hanem vegyületek több csoportja, főleg a terpenoidok okozzák. A tünetek az étel elfogyasztását követően hamarosan jelentkeznek, és többnyire 1–2 napon belül maguktól is megszűnnek. Ebbe a csoportba igen sok faj tartozik: sárguló (Agaricus xanthoderma), tintaszagú (A. praeclaresquamosus) csiperke, nagy döggomba (Entoloma sinuatum) és rokon döggombafajok, retekszagú fakógomba (Hebeloma sinapizans), egyes nagy őzlábgomba fajok, csípős ízű pereszkefajok (Tricholoma), csípős tejelő- és galambgombák, mérgező tinórufajok (Boletus calopus, B. radicans, B. satanas), keserű ízű kénvirággombák, feketedő nedűgomba (Hygrocybe conica), rossz szagú és rossz ízű fülőkefajok (Collybia confluens, C. hariolorum).

Az aranysárga likacsgomba (Hapalopilus rutilans) fogyasztását követően hepatorenalis szindrómát észleltek. A sárgászöld pereszke (Tricholoma equestre) rhabdomyolysist, szívizom-károsodást okozhat. A Lycoperdon fajok (pöfeteg) spóráinak belégzését követően heveny allergiás bronchoalveolitis jelentkezik hányingerrel, hányással, pharyngitisszel, amelyet néhány nap múlva pneumonitis követ. Ezek a gombamérgezések ritkák.

IRODALOM

1. Karsch, S.: Pathology of Drug Abuse. CRC Press, Boca Raton, USA, 2009.

2. Klaassen, C.: Casarett & Doull’s Toxicology. The Basic Science of Poisons. McGraw-Hill, New York, 2008.

3. Olson, K.R.: Poisoning and Drug Overdose. Appleton & Lange, Stamford, USA, 2007.