Ugrás a tartalomhoz

A belgyógyászat alapjai 2.

Zsolt, Tulassay (2011)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

A légzési elégtelenség ellátása. Gépi lélegeztetés

A légzési elégtelenség ellátása. Gépi lélegeztetés

Dr. Lorx András

A heveny légzési elégtelenség a sürgősségi-intenzív kezelés fontos része. Előfordul heveny és idült elsődleges tüdőbetegségekben (pneumonia, trauma, COPD heveny fellángolása), intenzív terápiás beavatkozások szövődményeként (pl. nosocomialis tüdőfertőzés, barotrauma), azonban leggyakrabban kísérő betegségként észlelhető, túlnyomórészt súlyos, intenzív ellátást igénylő megbetegedésekben (pl. sepsisben, többszervi elégtelenség esetén).

A légzési elégtelenség tünetei: hypoxia, dyspnoe, tachypnoe, tachycardia, hemodinamikai zavar, cyanosis, a légzési segédizmok működése, somnolentia, respiratorikus alkalosis, globális légzési elégtelenség (PaO2 csökkenése, PaCO2 emelkedése) esetén respiratorikus és/vagy metabolikus acidosis, coma.

A gépi lélegeztetés alapjai

A gépi lélegeztetés a spontán légzés pótlását, támogatását és részben a légzési elégtelenség kezelését jelenti. Akkor válik szükségessé, ha a szövetek O2-ellátása, illetve a CO2 távozása a légzési elégtelenség miatt nem kielégítő, vagy ha a tüdőbetegség kezeléséhez, vagy a szabad légutak biztosításához szükséges.

A gépi lélegeztetés célja:

• az alveolaris ventiláció lehető legjobb értékének biztosítása,

• a légzőmunka csökkentése vagy átmeneti megszüntetése,

• az átlagos tüdőtérfogat és az alveolaris nyomás optimalizálása – javul a ventilációs-átáramlási arány (V’/Q’), csökken a shunt arány (QS/QT), a zárt légutak megnyílásával javul a tüdő öntisztulása, keringése stb.

Ezeket a hatásokat a legkevesebb mellékhatással érjük el. Ezért a lélegeztetés során a következő elvek betartása szükséges: korai elkezdése, helyes „adagolás” (belélegzett oxigén arány [FiO2], be- és kilégzési arány [I:E] stb). a megfelelő FRC elérésére, olyan rövid ideig tartson ameddig szükséges, invazivitása a legkisebb, de elegendő legyen.

A gépi lélegeztetés javallatai. A gépi lélegeztetés javallatát általában több adat értékelésével állítjuk fel, betegre szabottan, figyelembe véve az alapbetegséget, a beteg állapotát és annak változását. Néhány változó önmagában is indokolttá teheti a gépi lélegeztetés megkezdését (14.2. táblázat).

6.2. táblázat - 14.2. táblázat. A gépi lélegeztetés megkezdésének feltétlen javallatai

Hypoxaemia: a gépi lélegeztetés leggyakoribb javallata.

Sürgős a lélegeztetés megkezdése, ha

a PaO2 < 40 Hgmm, a lehetséges maximális FiO2-nél (arcmaszk: 0,3–0,6)

a „betegségtudat” hiányzik és csökken a beteg együttműködő képessége

gyorsan előrehalad a tüdőelégtelenség

növekvő légzési munka jelei (intercostalis izomzat növekvő behúzódása, trachea tipikus retrakciója) láthatók

Csökkent alveolaris ventiláció, előrehaladó hypercapnia, respirációs acidosis

A normálisnál magasabb PaCO2-érték nem feltétlenül indokolja a gépi lélegeztetést: idült tüdőbetegség esetén néha 60 Hgmm feletti PaCO2-t is jól tűrnek a betegek, éberek, együttműködnek, és jól érzik magukat, ilyenkor az artériás pH és egyéb tünetek alapján kell döntenünk. Általában az artériás pH < 7,25 javallat a mesterséges lélegeztetésre

Keresnünk kell a hypercapnia esetleges elhárítható okát, pl. szedatívum és narkotikum túladagolása vagy metabolikus alkalosis

Növekedett, nehezen viselhető légzési munka, kifáradás, fatigue: műtét utáni légzési elégtelenség, asthma bronchiale, COPD

Légúti reflexek és védekezés, átjárhatóság biztosításának hiánya

Tudatzavar légzészavarral

Megelőzés. Bizonyos körülmények között, mint pl. fenyegető keringés-összeomlás


A gépi lélegeztetés ellenjavallatai. Abszolút ellenjavallat alig van, de nem indokolt a haldoklást lélegeztetéssel meghosszabbítanunk (rosszindulatú, befolyásolhatatlan alapbetegségek és COPD végstádiumában).

Tracheotomia, tartós intubáció. A tubuson vagy tracheostomán keresztül végzett légzéstámogatást invazív légzéstámogatásnak hívjuk. A légút biztosítására több lehetőség van, az „ideális” azonban továbbra is az endotrachealis intubáció, illetve a tracheostoma. Ezek a beavatkozások jelentős gyakorlatot feltételeznek és eszközigényesek.

Az endotrachealis tubus (ETT) alkalmazásának öt főbb javallata van:

• légút biztosítása,

• védekező reflexek hiánya,

• pozitív nyomású lélegeztetés,

• magas FiO2 biztosítása,

• légutak tisztításának megoldása.

Hosszabb, egy héten túl tartó lélegeztetés, nehéz leszoktatás esetén indokolt, hogy a trachealis tubust tracheostomára cseréljük. Ha a légzést csak támogatnunk kell, és a légút biztosításának nincs javallata, elegendő lehet az orr-, orrszájmaszk, esetleg a teljes arcmaszk. Átmeneti vagy sürgős esetekben, illetve akkor, ha az intubáció nem lehetséges, a légutat más módon (tubussal, sebészi úton stb.) kell szabaddá tennünk.

A lélegeztetés szövődményei.

Az intubációval kapcsolatos szövődmények:

• a tubus elmozdulhat, elzáródhat (leszívások), mandzsettahiba (aspiráció), trachea-nyelőcső átfúródás, a gégeporcok (sub-)luxatiója, a szájüreg, a garat és a fogak közvetlen sérülése;

• tüdőszövődmények: atelectasia, barotrauma (pneumothorax, subcutan vagy mediastinalis emphysema), oxigénmérgezés, hypoxiás károsodások, felülfertőződések, bronchopulmonalis dysplasia, lélegeztetés okozta tüdősérülés;

• szívszövődmények: alacsony perctérfogat, ritmuszavarok, mélyvénás thrombosis, tüdőembolia;

• emésztőrendszeri szövődmények: diffúz vérzés, fekély, átfúródás, gyomor-bél atonia, paralyticus ileus, dystensio, csökkent átáramlási nyomás;

• az elektrolit- és folyadékháztartás zavarai, folyadék-visszatartás;

• idegrendszeri szövődmények.

Az extubálás utáni szövődmények:

• tracheaszűkület, -granuloma, -tágulat, -malacia, dysphagia, heg, n. recurrens bénulása, állandó stoma.

A lélegeztetőgépek funkcionális felosztása. A klinikai használatban lévő gépek a friss gáz beáramlását a tüdőbe két módon érik el. Az egyik módszer szerint a mellkas körül a légkörinél kisebb nyomást hoznak létre, és az így kialakuló transthoracalis nyomáskülönbség hatására a mellkas, a tüdő kitágul. Mivel a légutakban a normális légköri nyomás érvényesül, belégzés jön létre. Ez az ún. vastüdő elve. Mechanikailag és hemodinamikailag ez a módszer közel áll a spontán légzéshez. A lélegeztetés másik típusa a légutak előtt (esetleg a nagy légutakban) a légkörinél nagyobb nyomást hoz létre, így alakítva ki azt a nyomáskülönbséget, ami a gázt az alveolusok irányába mozgatja. Ez az elve az intermittáló pozitív nyomású lélegeztetésnek (IPPV) és a nagyfrekvenciás lélegeztetés (HFV) különböző fajtáinak.

Ezeket a mechanikus felépítésű, pneumatikus, illetve elektromos gépeket a légzési szakaszok vezérlése, a gázszállítás módja (áramlás és nyomásgenerátorok), a lélegeztetés szabályozásának jellege (szabályozott, támogatott, támogatott-szabályozott) és még számos más szempont szerint osztályozzák.

A mai lélegeztetőgépeket mikroprocesszor vezérli. A vezérlőegység a nyomást, az időt, az áramlást, a térfogatot másodpercenként több százszor méri, és a belégzőszelepet meghatározott adatok alapján szabályozza. Ezekkel a legkülönbözőbb áramlási mintázatok, a belégzés és a kilégzés tetszőleges aránya beállítható.

Abból a szempontból, hogy a belégzési szakaszt a beteg kezdeményezi, vagy a gép, támogatott (asszisztált), támogatott-szabályozott (asszisztált-kontrollált) és szabályozott (kontrollált) formákat különítünk el. A támogatott lélegeztetési formáknál csak a beteg indíthatja a belégzést, ha nem vesz levegőt, akkor nem is kap. A támogatott-szabályozott formáknál a beteg is indíthat légvételt, de ha nem vesz, vagy ha a beállított légzésszámnál kevesebbet venne, akkor a gép a beállított legkisebb légzésszámnak megfelelően belégzést indít. A szabályozott formát ma már nemigen használjuk Ebben a formában csak a gép indíthatja el a légzést. A szabályozott és támogatott–szabályozott formákban a belégzési idő rögzített, míg a támogatott formában a beteg szabályozza azt.

A gépi lélegeztetés főbb formái

A lélegeztetési formák vázlatos nyomásgörbéit a 14.5. ábra mutatja be.

14.5. ábra. Az alapvető lélegeztetési formák vázlatos nyomásgörbéi

Hagyományos lélegeztetés

Az alap lélegeztetési forma az intermittáló pozitív nyomású lélegeztetés (IPPV). Minden gázáramlás feltétele a nyomáskülönbség. A pozitív nyomású lélegeztetés során a transpulmonalis nyomáslejtő pozitív légúti nyomás útján keletkezik, a gáz a légzőrendszer tágulékonyságának és az áramlási ellenállásnak megfelelően a tüdőbe áramlik. A pozitív légúti nyomás megváltoztatja a tüdőben a nyomásviszonyokat, ami hat a szív és a keringési rendszer működésére is. Az ARDS-es betegek jelentős részénél azonban a PEEP nélkül alkalmazott IPPV sem emelte lényegesen a PaO2-t. Nagy haladást jelenlett a PEEP (pozitív végkilégzési nyomás) -technika bevezetése. PEEP két módon hozható létre:

• szelep beiktatásával, vagy állandó nagy konstans kilégzési ellenállással;

• megfordított be- és kilégzési arányú lélegeztetéssel, amikor túl rövid az idő, hogy kiegyenlítődjön az alveolaris és a respirátornyomás kilégzésben, auto-PEEP hatás jön létre.

A PEEP legfontosabb hatásait a 14.3. táblázat foglalja össze.

6.3. táblázat - 14.3. táblázat. A PEEP emelésének fontosabb hatásai (általánosságban igaz, hogy a PEEP értékét nulláról emelve a legtöbb hatását tekintve kedvező, majd tovább emelve értékét kedvezőtlenné válik)

Hatása a légzésre

Hatása a keringésre

Növeli az FRC-t

a PVR-t csökkenti, majd emeli

Növeli, majd csökkenti a tágulékonyságot

Csökkenti a bal kamrai utóterhelést

Növeli, majd csökkenti a PaO2-t

Javul, majd romlik a koszorúér-keringés

Megőrzi az alveolaris felületaktív (surfactant) működését, de túl magas értékeken károsítja

Megváltozik a szív alakja, a jobb és a bal kamra működése

Csökkenti, majd növeli a légzési munkát

Csökkenti, majd emeli a shuntfrakciót (QS/QT)

A perialveolaris oedema csökken, a peribronchialis nőhet

Javítja, majd rontja az egyéb szervek átáramlását


A PEEP körültekintő és óvatos bevezetése indokolt az alábbi állapotokban:

• jobbszívfél-elégtelenség,

• hypovolaemia, hypotonia,

• a központi idegrendszer sérülése – agyoedema, koponyaűri nyomásfokozódás,

• emphysemás bulla (pneumothorax veszélye miatt), bronchopleuralis sipoly.

A PEEP alkalmazásának technikája: a PEEP-et lépcsőzetesen 3–5 vízcentiméterenként tanácsos emelni. Az oxigénellátottság javulásakor először a FiO2-t csökkentjük, a PEEP-et hagyjuk a beállított értéken. A PEEP-et fokozatosan csökkentsük akkor, ha a beteg oxigénellátottsága kiegyensúlyozott, atelectasia kialakulására nem kell számítanunk. A koponyaűri nyomás a PEEP alkalmazásakor nőhet, de 5–8 vízcentiméternél ennek klinikai jelentősége csekély.

Intermittáló pozitív nyomású lélegeztetés (IPPV). Ez a leginkább invazív forma. A légvételeket a gép meghatározott gyakorisággal adja, a beteg a beállítástól függően képes a légzésszámot növelni a gépi érték fölé. Minden egyes légvétel ideje meghatározott, ezen idő alatt vagy az áramlás, vagy a belégzési nyomás szabályozott. Az előbbi esetén a beteg nem tudja a légzési térfogatot változtatni, az utóbbi esetben az áramlást a mechanikus tényezők és a beteg aktivitása is befolyásolja. Megfelelően beállítva alkalmas aktívan légző betegek lélegeztetésére is. A súlyos állapotú betegek kezelésének leggyakoribb módja. Intubáció után az elsőként választandó eljárás.

Időszakosan felerősített lélegeztetés (IMV). E forma lényege az, hogy a gép a beállításnak megfelelő gyakorisággal ad le valamilyen szempontból garantált paraméterű légvételeket. A köztes időszakban a beteg spontán légzésére hagyatkozik a program. Ma már számos lélegeztetési formának ez az alapelve (BIPAP, IMV, SIMV).

Az IMV alkalmazásának előnye az, hogy a betegnek a saját légzésmintázatának megfelelő légvételekre ad lehetőséget a kötelező légvételek között. Alkalmas a spontán légzőmozgások „előcsalogatására” is. Csökkenti az átlagos intrapleuralis nyomást, javul a vénás visszafolyás, csökken a PEEP-pel végzett lélegeztetés szív és érrendszeri hatása. Fenntartja a légzőizmok működését, összehangolt mozgását, elősegíti a leszoktatást. Csökkenti egyes szövődmények gyakoriságát, és az O2 fogyasztását (a támogatás nélküli légzéshez képest).

Hátránya, hogy nem képes a klinikai állapot változásainak követésére. Emellett nem minden beteg tűri a váltakozó jellegű légzéstámogatást, a támogatástól függően ingadozik a szív előterhelése, és a légzéstámogatás mértéke elégtelen lehet.

Nyomástámogatott lélegeztetés (PSV vagy ASB). A nyomástámogatott lélegeztetési formában a gép a beállított belégzési nyomást tartja. A belégzés addig tart, míg a belégzési áramlás a csúcsérték meghatározott százalékára nem csökken. A beteg a saját légzési ritmusában lélegzik, belégzésben nyomástámogatást kap. Hátránya a gyors felületes légzés kialakulása lehet, illetve, hogy a beállított nyomástámogatás által meghatározott belégzési (tidal) térfogattól csak nagy energiával lehet eltérni. Főleg leszoktatásban, a légzés támogatásában van szerepe.

Folyamatos pozitív légúti nyomású lélegzetetés (CPAP). Lényege az, hogy az atmoszféráénál nagyobb kilégzési végnyomást biztosít a légutakban pozitív nyomású mechanikus lélegeztetés nélkül. Az újabb lélegeztetők lehetővé teszik a CPAP alkalmazását intubált betegben is, de döntő, hogy teljes mértékben spontán légzést jelent, a légúti középnyomást emeli, az FRC-t növeli. Használatakor törekednünk kell az optimális CPAP-szint meghatározására, ahol az optimális PEEP-hez hasonlóan a CO2, CvO2, Ceff a legnagyobb, a légzési munka pedig a legkisebb.

Nagyobb mennyiségű légúti váladék, tüdőbeszűrődés esetén a betegek nem viselik jól, használata inkább a leszoktatás során javasolható. Alkalmazása hypercapnia, légzőközponti károsodás és a gondos megfigyelés hiánya esetén ellenjavallt.

Fordított arányú lélegeztetés (IRV). Fordított arányú lélegeztetésben a nagyobb nyomású szakasz tovább tart, mint a kisebb. Korábban a légúti átlagnyomásnak a csúcs- és platónyomás emelése nélküli növelésére használták. Ma már a hyperinflatio és a kontrollálatlan auto-PEEP kialakulásának veszélye miatt nem ajánlott. Más értelmezésben fennmaradt: ez az APRV, ami lényegesen alacsonyabb nyomáson, szükség szerinti áramlásnál elfogadott technika most is.

Kétfázisú pozitív légúti nyomású lélegeztetés (BIPAP, APRV). A mechanikus légzéstámogatás során is megmaradó spontán légzés fontosságának (jobb oxigénellátottság, kisebb shunt, nagyobb szívperctérfogat) felismerésével új lélegeztetési formák alakultak ki. A korábbi, csak egyenirányított levegőáramlást (a belégzési szakaszban a respirátorból a beteg felé, kilégzési szakaszban a betegből a respirátor felé) megengedő rendszerek mellett megjelentek a szükség szerinti áramlást nyújtó (demand flow) rendszerek is.

A BIPAP alapjaiban a CPAP-hoz hasonló lélegeztetési forma. Két különböző nagyságú CPAP-fázis váltja egymást, előre beállított idő és nyomás adatok alapján. A beteg spontán légzése mindkét szakaszban megengedett, az alacsonyabb nyomású periódusban nyomástámogatás is beállítható. A CPAP-pal szemben a két szint közötti váltás apnoés betegnél is ventilációt okoz (alacsonyabb nyomásról magasabbra váltás a „gépi belégzés”, magasabb nyomásról alacsonyabbra váltás a „gépi kilégzés”), ilyenkor a BIPAP PVC-lélegeztetésnek felel meg. Technikailag könnyen kivitezhető, ezért kezdetben az otthonra szánt respirátorok körében használták. Heveny légzési elégtelenségben és a leszoktatásban is jól használható lélegeztetési mód.

Az APRV a BIPAP különleges formája. Jellemzője, hogy a magasabb CPAP-szintet csak nagyon rövid időre szakítja meg egy alacsonyabb nyomású periódus, amelynek során spontán légzési ciklus általában már nem lehetséges. Elsősorban súlyos oxigénellátottsági zavarban alkalmazható, a magas átlagos légúti nyomás ellenére, az alacsonyabb csúcsnyomás miatt a barotrauma veszélye kisebb a hagyományos támogatott-szabályozott lélegeztetési formákhoz képest.

Zárt visszacsatolási (closed loop) szabályozás. A számítástechnika fejlődésével egyre bonyolultabb lélegeztetési módok alakulhattak ki, amelyek az adott megfigyelési adat függvényében változtatják a légzéstámogatást. Egyszerűbb formája a légvételek közti szabályozás, ilyen például a PRVC (pressure regulated volume controlled), APV (adaptive pressure ventilation), amelyben nyomásszabályozott lélegeztetéskor nem a belégzési nyomást, hanem a kívánt belégzési térfogatot állítjuk be, majd a lélegeztetőgép légvételről légvételre úgy állítja be a belégzési nyomást, hogy a kívánt célértéket érjük el. Így egyszerre megtarthatjuk a nyomásszabályozott lélegeztetés előnyeit, és a kívánt értéken tartjuk a belégzési térfogatot. Bonyolultabb és gyorsabb reakciót követel meg a légzési cikluson belüli szabályozás, például az autoFlow vagy a PAV (proportional assist ventillation), amely a mindenkori elasztikus és maradék ellenállásnak megfelelő nyomástámogatásra képes. Ebbe a rendszerbe tartozik az olyan lélegeztetési mód is, amely szükség esetén szabályozott paramétert vált, például nyomásszabályozással indul, és ha kell, a céltérfogat elérése érdekében áramlásszabályozásra vált ugyanazon belégzési ciklus alatt.

Nem invazív lélegeztetés

A nem invazív lélegeztetés endotrachealis tubus nélkül végzett gépi légzéstámogatás. Extrathoracalisan alkalmazott negatív nyomás hatására a mellkas és a tüdő passzív tágulása a spontán légzéssel csaknem megegyező légzési formát eredményez. A negatív nyomás alkalmazható nyaktól lefelé az egész testre (vastüdő), vagy csak a légzőmozgásban szerepet játszó mellkasra és hasra (körkörösen speciális ruha, illetve merev pajzs alkalmazásával). Elterjedését a nehézkes felszerelés, illetve a higiénés problémák akadályozzák.

Pozitív nyomású lélegeztetés endotrachealis intubáció nélkül, szorosan illeszkedő arc-, illetve orrmaszkon keresztül is lehetséges. Az orrmaszk még nyitott szájnál is hatékony lehet, mert az orrgaratban uralkodó pozitív nyomás a lágy szájpadot a nyelvhez nyomja és a külvilágtól elzárja a légutakat. A levegő gyomorba történő áramlását elsősorban az alsó oesophagealis sphincter akadályozza meg, így a maximálisan, a gyomor telődésének veszélye nélkül alkalmazható pozitív nyomás felső határa 20(–25) vízcentiméter. Többféle lélegeztetési mód van: az egyszerű CPAP-tól kezdve a kontrollált lélegeztetésig. Hatékonyságát elsősorban a COPD heveny fellángolásának kezelésében, balszívfél-elégtelenségben, illetve a hosszú távú otthoni légzéstámogatásban sikerült igazolni.

A nem invazív lélegeztetés előnyei:

• az élettani működések megtartása: köhögés (!), beszéd, nyelés stb.;

• az orr működésének megtartása (a belélegzett levegő szűrése, melegítése, párásítása, immunitás);

• az endotrachealis intubáció, illetve tubus mechanikus szövődményeinek elkerülése.

A nem invazív lélegeztetés hátrányai:

• az aspiráció ellen nem véd;

• a visszamaradt váladék mechanikus eltávolítása nehézkes (nasotrachealis vak, illetve közvetlen laringoszkópos feltárással végzett leszívás);

• az alkalmazható pozitív nyomás nagysága korlátozott;

• hosszabb távon az arcmaszk is mechanikus szövődményeket (decubitust) okozhat.

A nem invazív lélegeztetés ellenjavallatai:

• aspiráció veszélye;

• eszméletlen, nem együttműködő, vagy elutasító beteg;

• magas pozitív nyomás szükségessége;

• váladék visszamaradása.

A nem invazív és az invazív lélegeztetés kiegészítik egymást. Önálló javallata lehetőséget nyújt arra, hogy ne csak intenzív osztályon alkalmazzuk, ugyanakkor ma már intenzív osztály sem működhet nélküle. Fontos, hogy időben és megfelelő javallattal alkalmazzuk, mert egyébként csak késlelteti a megfelelő kezelést. Invazív lélegeztetés szükségesége esetén ne próbálkozzunk nem invazív módszerrel, mert bár elodázhatjuk az intubáció idejét, végső soron késleltetjük a gyógyulást.

Nagyfrekvenciás lélegeztetés

A nagyfrekvenciás lélegeztetés (HFV) népszerűségét a tüdőben kialakuló kedvező (alacsony) nyomásviszonyoknak, gázáramlási jellemzőknek, valamint a ventilációs/perfúziós aránytalanságra gyakorolt kedvező hatásának köszönheti.

Az alveolocapillaris gázszállítás a HFV alatt alapvetően a ventiláció/perfúzió arányától függ, hasonlóan a hagyományos lélegeztetéshez. A HFV során a ventiláció/perfúzió arány döntően az alveolaris középnyomástól függ. A légúti középnyomás befolyásolja az alveolaris középnyomást, de az alveolaris középnyomás nem mindig tükrözi megfelelően a légúti középnyomást a levegőcsapda, vagy a keletkező állóhullámok miatt.

A nagyfrekvenciás lélegeztetést a következő alapadatok szerint jellemezzük:

• belégzési térfogat: 1–5 ml/kg,

• légzési frekvencia: 60–3000/min,

• különböző gázáramlási mechanizmusok együttese.

Nagyfrekvenciás oszcilláció. Intenzív osztályon ez a leggyakrabban alkalmazott forma. A CPAP rendszeren történő aktív oszcillációt jelent. Többnyire újszülöttosztályon alkalmazzák. Tartós (nem krónikus) lélegeztetésre alkalmas, zárt rendszerben működik.

Nagyfrekvenciás sugár (jet). A jet szó kilövellést, gázsugarat, sugárhajtást jelent. A sugár ventiláció során összenyomott gáztérfogattal történik a lélegeztetés, amelynek adagolását nagy sebességgel, irányítva egy fúvókán át, szondán keresztül végezzük. Nyílt rendszerben működik, így alkalmas gégészeti vagy tracheasebészeti körülmények között, nyitott légutak esetén is a lélegeztetésre.

A sugár lélegeztetés során az alkalmazott belégzési térfogat gyakran nem sokkal nagyobb, akkora vagy kisebb, mint a légúti holttér (150–200 ml), a percventiláció viszont igen nagy, 20–40 l/perc, így a belélegzett gáz melegítése és párásítása fontos.

A nagyfrekvenciás lélegeztetést számos előnyös hatása miatt sok helyen alkalmazzák. A technikai fejlődés következtében javallati köre, klinikai alkalmazása fokozatosan bővül. A nagyfrekvenciás lélegeztetést a sürgősségi ellátásban mentő- (rescue) kezelésként alkalmazzák, rutinszerű használatának nincs indoka.

A lélegeztetés technikája

A belélegzett gáz párásítása. Az orrunkon keresztül belélegzett gáz 37 °C-ra melegedik, párásítódik (100% relatív páratartalom 37 °C-on), szűrődik, miközben a nyálkahártya 31 °C-ra hűl a párolgás miatt. Kilégzéskor a meleg, 100%-ban párásított levegő hűl, alacsonyabb hőmérsékleten kevesebb párát köt meg, a vízgőzből víz keletkezik. Ezzel visszamelegíti és rehidrálja a nyálkahártyát. A higroszkópos váladék segít a pára megkötésében. A szabályos légutak úgy működnek, mint egy hő- és páracserélő szűrő. Normálisan a carina alatt 1-2 cm-rel lesz a gáz 37 °C-os és 100%-os páratartalmú – ezt izotermiás szaturációs határnak nevezzük. A belélegzett gáznak és a légutak állapotának megfelelően ez a határ elmozdulhat mindkét irányba. Jelentős terhelés közben a határ az alveolusok felé mozdul el, de a kis bronchiolusok szintjét nem éri el, ezzel biztosítva az alveolusok állandó gázösszetételét.

Minden lélegeztetett betegnek szüksége van párásításra, amit több módszerrel érhetünk el:

A hideg vizes, draw-through párásítás alkalmazásakor hideg vízen vezetődik át a gáz. Jellemzője a nagy ellenállás, a kis abszolút pára, ugyanakkor 100%-os relatív pára érhető el. O2-kezeléshez ideális, de nem alkalmazható akkor, ha a felső légutakat kiiktatjuk. A fertőződés veszélye fennáll.

A meleg vizes, draw-through párásítás alkalmazása során fűtött meleg vízen (lamellák között) vezetődik át a gáz. Jellemzője a kis ellenállás, a nagy holttér, a szabályozható pára és hőmérséklet. A légzőkörben kondenzáció lehet, a fertőződés veszélye nagyobb, mint hideg párásító alkalmazásakor. Teljes párásítást nyújt, alkalmas intubált beteg lélegeztetéséhez. Megköti az anesztéziához használt gázokat. A belégzőkörben a pára a hűlés közben kicsapódhat, amit drenálni kell. Jobb megoldás, ha a belégzőkört melegítjük fűtőszállal. Ilyenkor külön szabályozhatjuk a párakamra hőmérsékletét (abszolút páratartalom) és a beteget elérő gáz hőmérsékletét. Amíg a belélegzett gáz melegebb, mint a kamra hőmérséklete, addig nem képződik kondenzvíz a belégző szárban.

A meleg vizes, draw-over módszer annyiban különbözik az előbbitől, hogy a levegő nem megy keresztül a párásító lamelláin, illetve a vízen, csak felette áramlik. Így nagy áramlás során is lényegesen kisebb lesz az ellenállása, de jelentősen csökken a hatásfoka is (maximum 40–60%). Elsősorban nem invazív CPAP és BIPAP rendszerekkel használják, mert ott nem szükséges a teljes pára (a beteg orrán át megy a levegő), és lényeges a nagyon kicsi ellenállás.

A hő- és páracserélők (HME-k) a kilégzésben megkötött hőt és párát belégzésben visszaadják a gázhoz. A pára 70%-át megőrzik. Mivel a HME-k csak a kilélegzett gáz páratartalmának és hőmérsékletének jelentős részét forgatják vissza, ezért csak ép légzőrendszer és normális ventilációs igények esetén alkalmazhatók.

A szűrők alkalmazásával kiküszöbölhetők a baktériumok, a vírusok és egyéb szennyeződések. A százalékban megadott hatásfok azt mutatja, hogy 106 organizmusból hány megy át rajta. A szűrő fontos tulajdonsága az ellenállás, amelynek értéke nem egyenesen arányos az áramlás mértékével, nagyobb áramlásnál az ellenállás lényegesen növekedhet.

A lélegeztetés során vagy HME-szűrő kombinációt (HMEF), vagy meleg vizes párásítót alkalmazhatunk, a beteg körülményeinek megfelelően. Anesztéziában előnyösebb a HMEF, az intenzív osztályon inkább a meleg vizes párásítót használjuk. Legegyszerűbben a váladék vizsgálata alapján győződhetünk meg a párásításról. Ha nem eléggé párás, akkor váltsunk meleg vizes rendszerre, esetleg emeljük a kamra hőmérsékletét. Ha a váladék híg-folyós, akkor csökkentsük a kamra hőmérsékletét (a belélegzett levegő hőmérséklete változatlan), vagy váltsunk HMEF-re.

Belélegzett O2-koncentráció (FiO2). Az oxigénellátottság gyors javítása a belélegzett O2-koncentráció növelésével az életveszélyes hypoxia kezelésének első lépése. Nagy koncentrációban, hosszú ideig adva azonban káros is lehet. Ha a FiO2 1, akkor már 15 perc után kialakulhat reszorpciós atelectasia (a N2 kimosódik a hypoventilalt területeken, az oxigén felszívódik és az alveolusok összeesnek). Ezért a FiO2 0,6-nál ne legyen tartósan több. Magas FiO2 esetében a következő mellékhatások léphetnek fel:

• reszorpciós atelectasia (V’/Q’) O2-gyökök keletkeznek, a macrophagok aktiválódnak;

• kemotaxin szabadul fel az alveolaris macrophagokból, granulocyták felhalmozódása a tüdőben;

• az O2-mérgezést egyes anyagok fokozzák (bleomycin, nitrofurantoin, paraquat, antibiotikumok, citosztatikumok);

• az antiproteinázok hatásának zavara (az áteresztő képesség nő);

• a mucociliaris rendszer és az alveolaris macrophagok vándorlásának zavara (több Gram-negatív kórokozó megtapad az alsó légutakban, a megbetegedett tüdőben fertőzés alakul ki);

• károsodik a mucociliaris tisztulás.

Gázcserefelület, funkcionális reziduális kapacitás (FRC). A légzési elégtelenség az FRC változása szerint is felosztható (14.6. ábra).

14.6. ábra. A légzési elégtelenség felosztása az FRC változása alapján; FRC = funkcionális reziduális kapacitás, PTX = pneumothorax, HTX = haemothorax, STX = serothorax, ARDS = akut respirációs distressz szindróma, COPD = krónikus obstruktív tüdőbetegség.

A légzőrendszeri kóros állapotok előbb-utóbb az FRC változásához vezetnek. Obstruktív betegségekben nő az FRC, oedemás és gyulladásos betegségekben csökken. A lélegeztetésnek a megváltozott FRC helyreállítása is célja. Heveny légzési elégtelenségben a ventiláció-perfúzió arányának változása okozza az O2-gázcsere zavarát. A V’/Q’ megfelelő szinten tartásával, az alveolusok megnyitásával és nyitva tartásával a gázcserezavar alapvető oka szüntethető meg.

A vér kilégzéskor is artériássá válik. A kilégzésben is rendelkezésre álló légzőfelület az FRC-vel jellemezhető, tehát azzal a térfogattal, amely normális kilégzés után a tüdőben marad, az alveolusokat nyitva tartja és az O2-gázcseréért felelős. Az FRC a heveny légzési elégtelenségnek már a kezdeti szakaszában csökkenhet, ami artériás hypoxaemiát okoz. A FiO2 növelése a hypoxaemiát tünetileg kezeli, a gázcserefelület növelése a hypoxia oki kezelését jelenti. Az FRC növelését addig kell fenntartanunk, amíg a kóroki tényezők hatnak.

Légzéstámogatás

A lélegeztetés nem mentes a szövődményektől, ezért mindig a kezeléshez még megfelelő, a lehető legkevésbé invazív formát kell használnunk. Korábban a lélegeztetőgép be- vagy kikapcsolása jelentette a légzéstámogatást. A lélegeztetés módszerei ma már annyira változatosak, hogy különböző beállításokkal a betegség teljes tartama alatt alkalmazhatók. A nem invazív légzéstámogatás sok esetben szükségtelenné teszi az intubációt is

Az értékeket lépésről lépésre állítjuk, a fokozatosság elvét megtartva. A gépi légzéstámogatás megkezdésekor a beteg állapotának megfelelő paramétereket és módot állítunk be, amelyeket az eredmények függvényében módosítunk.

A súlyos állapotú betegeknél ACV-t, BIPAP-ot használunk, majd a gyógyulás során a spontán légzést mind jobban megkívánó módra váltunk. Kimerült betegekben az első 24 órában támogatott–szabályozott lélegeztetési módban a teljes légzési munkát a gép végzi. Ennyi idő kell a kimerült légzőizmok pihenéséhez. Egyéb esetekben kezdeti módnak is a spontán légzést megengedő formát érdemes választanunk. Tisztáznunk kell a légzési elégtelenség okát, és azt a működést ellenőriznünk kell. Így bár a beteg spontán légzése megmarad, de a kritikus működést a gép szabályozza (pl. belégzési idő, PEEP, belégzési támogatás, illetve térfogat).

A belégzési térfogatot a beteg igényeinek, a testsúlyának és betegségének megfelelően állítjuk be akár közvetlenül, akár a belégzési nyomás megadásával. A 8–12 ml/kg körüli érték megválasztása javasolható. Heveny tüdősérülés/ARDS esetén a súlyosság függvényében ezt fokozatosan csökkentjük 6 ml/kg-ra azért, hogy a további tüdősérülést elkerüljük.

A percventilációt, a légzésszámot a pH-nak, a paCO2-nek és a betegségnek megfelelően, leszoktatáskor a beteg igényeinek megfelelően állítjuk be.

A PEEP és a FiO2 párost a betegségnek megfelelően, a paO2-t figyelembe véve szabályozzuk. A belégzési időt a betegségtől függően 0,7 és 1,5 sec között adjuk meg. Spontán légzés esetén fontos az optimális belégzési idő, amelynek egyeznie kell a beteg saját idegi belégzési idejével.

A légzéstámogatást maszkon, nasopharyngealis szondán, szorosan ülő maszkon (CPAP, BIPAP), intratrachealis tubuson, tracheostomán keresztül lehet alkalmazni. A maszk használatának feltétele: szabad légút, együttműködő beteg, ép nyelési reflex. Kockázata az aspiráció veszélye és az, hogy a levegő a gyomor-bél rendszerbe juthat.

A lélegeztetési technikák változatossága miatt nem a mód megválasztása jelenti az invazivitás mértékét, hanem inkább a beállítások és a mód együttesen. A beteg állapotához jobban igazodó lélegeztetéssel a súlyos állapotú betegeket úgy lélegeztetjük, hogy a spontán légzés is megmaradhasson, a paramétereket folyamatosan, a beteg állapotának megfelelően igazítjuk, így kevesebb a mellékhatás. Adott lélegeztetési mód egyszerre lehet alkalmas a legsúlyosabb állapot kezelésére és a spontán légzéstámogatás vagy leszoktatás segítésére is, megfelelő beállítással. A kórállapotnak megfelelően, viszonylag szelektíven szabályozhatjuk az átlagos nyomást, a tüdő térfogatát, a légzés mintázatát, a beteg légzési munkáját, a percventilációt, vagyis a légzéstámogatást a beteg igényeihez szabjuk.

Az oxigénellátottság javításának, illetve a CO2 távozásának elvi lehetőségeit a 14.4. táblázat foglalja össze.

6.4. táblázat - 14.4. táblázat. Az oxigénellátottság javításának, illetve a CO2 távozásának elvi lehetőségei

Oxigenizáció

CO 2 -elimináció

FiO2 emelése

MV emelése

PEEP emelése

Holttér csökkentése

Légúti átlagnyomás emelése

Vtidal emelése

ECMO

Légzésszám emelése

˙VO2 csökkentése (hűtés)

E-CO2-R

V’/Q’ illeszkedés javítása

˙VCO2 csökkentése

Shunt csökkentése

TGI alkalmazása


MV = nyugalmi légzési perctérfogat, PEEP = pozitív végkilégzési nyomás, ECMO = extracorporalis membránoxigenizáció, V’/Q’ = ventilációs-perfúzió arány, TGI – trachealis gázbefúvás.

Fizioterápia

A légzési elégtelenségben szenvedő betegek esetében fizioterápiát is kell alkalmaznunk. Fontosabb módszerei a következők:

• mobilizáció, helyzetváltoztatás, pozicionált légzéstámogatás;

• a hörgőváladék oldása és eltávolítása (kiköhögés gyakorlása, kézi segítés, reflexkezelés, vibráció, ütögetés, gépi segítség, fiberoszkópos leszívás);

• inhalációs gyógykezelés;

• PEEP-szelep (csak kilégzési áramlásban tart fent pozitív nyomást) obstruktív kórképekben;

• intermittáló pozitív nyomású lélegeztetés, mechanikus segítség krónikus pumpaelégtelenség és krónikus tüdőparenchyma-elégtelenség esetében, sokszor elkerülhetővé teszi a mesterséges gépi lélegeztetést (IPPB);

• CPAP intermittáló vagy folyamatos alkalmazása;

• serkentő spirometria.

A légzéstámogatás megszüntetése

A gépi légzéstámogatás fokozatos csökkentését nevezzük leszoktatásnak, amely a spontán légzésre történő visszatéréssel és a tubus eltávolításával ér véget. A leszoktatás sikerét alapvetően az határozza meg, hogy megfelelő javallattal és megfelelő módon végeztük-e a lélegeztetést.

A rövid ideig tartó lélegeztetés megszüntetése többnyire könnyű. Elhúzódó lélegeztetés, illetve többféle, korábban légzőrendszeri betegségben szenvedők légzéstámogatásának megszüntetése azonban nehéz feladat lehet. A sikeres leszoktatás alapfeltételeit a mai napig nem határozták meg. A következő adatok esetén a leszoktatás valószínűleg sikeres lehet:

• vitálkapacitás (VC) > 10–15 ml/ttkg, > 2–3 × Vt,

• FEV1 > 10 ml/ttkg,

• nyugalmi légzési perctérfogat (MV) < 10 l/perc,

• az MV-t a beteg meg tudja kétszerezni akaratlagosan,

• FiO2 < 0,4 tartósan,

• légzésszám < 25/perc,

• Ceff > 30 ml/vízcm,

• Qs/Qt < 15%,

• VD/Vt < 0,6,

• legnagyobb belégzési nyomás (MIP) > 20 vízcm és legalább 10 másodpercig képes ezt a beteg fenntartani,

• vérgázértékek: PaO2 ≥ 80 Hgmm (FiO2 < 0,4), PaCO2 premorbid értékű.

A felsorolt feltételek megléte még nem biztosítja a sikert. Ráadásul a megfelelőnek tartott tüdőállapot egyes elemei az idült tüdőbetegeknél még stabil (tehát szokásos hétköznapi terhelést megengedő) állapotukban sem jók. Legfontosabb a beteg állapotának folyamatos követése. A légzési elégtelenséghez vezető alapbetegség visszafejlődését követően megkezdhető a leszoktatási folyamat.

A leszoktatás módja. A leszoktatás megkezdése előtt a következő kóros állapotokat kell rendeznünk: anaemia, csökkent szívperctérfogat, hypotonia, shock, sav-bázis egyensúly zavara, az ion- és folyadékháztartás zavarai, veseelégtelenség, arrhythmiák, láz, hidegrázás, légúti fertőzés és túlzott váladékképződés, kóros nagy katabolizmus, hyperglykaemia, coma.

A leszoktatást mindig lépcsőzetesen végezzük, egyre többet bízva a beteg spontán légzésére. A beteg csak annyi légzéstámogatást kapjon, amennyi feltétlenül szükséges. A cél az, hogy a lélegeztetőgép egyre kevesebb szerepet játsszon a beteg légzésében, de az elégtelen légzéstámogatás gátja lehet a leszoktatásnak. Sok esetben azonosítani lehet a kudarc okát. Ilyenkor a légzéstámogatás korlátozódjon a szükséges hatásokra: a surfactant működés zavarában a PEEP megtartására, az izomműködés zavarában a légzési munkára, légúti zavarok esetén a légút biztosítására. A leszoktatás nem egyszer hosszú folyamat, ennek során nem szabad a beteget túlterhelni, mindig a teljesítőképességét figyelembe véve lehet kis lépésekben előre haladnunk.

A nehéz leszoktatást nagyban megkönnyíti a tracheostoma, ezen keresztül egyszerű az időszakos gépszünet, a váladék eltávolítása, illetve a mobilizáció, a szájon keresztüli táplálás stb.

A következő jelek esetén szükséges a további lélegeztetés: szaporodó légzésszám, nyugtalan a beteg, tachycardia vagy bradycardia alakul ki, a vérnyomás nő vagy csökken, a VC csökken, a PaO2 csökken, a mélysóhaj-reflex elégtelen, váladékpangás alakul ki, az ischaemiás EKG-jelek rosszabbodnak, a PaCO2 nő, respirációs vagy metabolikus acidosis alakul ki (ez késői jel), a mellkasi-hasi paradoxia fokozódik.

Az extubáció, illetve a leszoktatás sikertelenségének okai:

• instabil általános állapot (tüdőbeszűrődés, láz, balkamra-elégtelenség, súlyos anaemia stb.);

• hasi dystensio;

• a légzőizmok kifáradása (a légzéstámogatás gyors csökkentése, a nappal-éjszakai ritmus zavara, kialvatlanság;

• valadékpangás;

• fokozott CO2-termelés (szénhidrátdús táplálás, láz, hyperthyreosis);

• fájdalom (mellkasi, hasi műtétet, traumát követően);

• nem megfelelően együttműködő beteg,

• a légzőizmok atrophiája (elhúzódó kontrollált lélegeztetés, esetleg izomrelaxációval, nem megfelelő enteralis és parenteralis táplálás);

• CIP (kritikus állapotú beteg polyneuropathiája);

• centrális idegrendszeri okok (elégtelen, irreguláris vagy fokozott légzőközponti aktivitás).

Sikertelen leszoktatási kísérlet esetén a kiváltó okok megszüntetésére kell törekednünk, tracheostoma készítése, illetve a beteg lélegeztetési központba történő áthelyezése jön szóba.

IRODALOM

1. Pénzes I., Lorx A. (szerk.): A lélegeztetés elmélete és gyakorlata. Medicina, Budapest, 2004.

2. Tobin, M.J.: Principles and Practice of Mechanical Ventilation. McGraw-Hill, New York, 2006.