Ugrás a tartalomhoz

A belgyógyászat alapjai 2.

Zsolt, Tulassay (2011)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

A vészes állapotú beteg ellátásának alapvonalai

A vészes állapotú beteg ellátásának alapvonalai

Dr. Tulassay Eszter

A kórházi halálozások kb. 80%-ában a keringés megállását néhány órával korábban „figyelmeztető” klinikai tünetek előzik meg, amelyek folyamatosan súlyosbodhatnak. A leggyakrabban jelentkező tünetek közé tartozik a hypoxia és a hypotensio, amelyeket sokszor nem ismerünk fel, vagy ellátásuk nem megfelelő. A vészes állapot kezdeti figyelmeztető jeleinek korai felismerésével és megfelelő ellátásával a keringés és légzés megállása kivédhető, intenzív kezeléssel megelőzhető.

A vészes állapotú beteg felismerése

A kiváltó októl függetlenül, a vészes állapotú betegek klinikai tünetei hasonlóak, mivel elsődlegesen a légzőrendszert, a szív- és érrendszert és a központi idegrendszert érintik. E szervrendszerek élettani működésének ismerete, a kóros állapotok kezdeti jeleinek felismerése alapvető feladat. A klinikai gyakorlatban számos, az élettanitól eltérő adattal találkozhatunk, amelyek súlyozása nem mindig egyszerű. Ezért feltételrendszerek segítenek annak eldöntésében, hogy az élettani működés adott időtartamon belüli változása gondosabb megfigyelést, vagy sürgős ellátást igényel-e (14.1. táblázat).

6.1. táblázat - 14.1. táblázat. Az élettani működések megítélését segítő feltételrendszer

Heveny változás

Tünet

Légutak átjárhatósága

veszélyeztetett

Légzés

nincs

< 5 légvétel/perc

> 35 légvétel/perc

Keringés

nincs

szívfrekvencia < 40/perc

szívfrekvencia > 140/perc

systolés vérnyomás < 90 Hgmm

Neurológia

éberségi állapot hirtelen csökkenése

Glasgow-comaskála (GCS) > 2 ponttal csökken rövid időn belül tartós vagy ismétlődő görcsrohamok

Egyéb

bármely, a beteg állapotát veszélyeztető tényező ezeken kívül


A vészes állapotú beteg állapotának gyors felmérését az ABCDE-megközelítés segíti, amelynek alapján az alapvető életműködésekről kapunk adatokat:

A – a légutak átjárhatóságának vizsgálata (airway),

B – a légzés vizsgálata (breathing),

C – a keringés vizsgálata (circulation),

D – neurológiai állapotfelmérés (disability),

E – minden egyéb, eddig még nem említett tényező számbavétele (exposure).

A beteget az ABCDE-rendszer szerint vizsgáljuk meg:

• rendszeresen, újra és újra mérjük fel a beteg állapotát;

• lássuk el az észlelt eltéréseket;

• ellenőrizzük a kezelés hatékonyságát;

• ismerjük fel, ha további segítségre szorulunk, időben kérjünk segítséget;

• dolgozzunk csapatmunkában – ez a betegvizsgálatra és az ellátásra is vonatkozik –, sok időt takarítunk meg ezzel;

• kapcsolattartásunk legyen hatékony;

• legyünk tisztában azzal, hogy jelenlegi célunk a beteg életben tartása, illetve állapotának, vitális működéseinek mielőbbi stabilizálása. A kevésbé sürgető eltérések ellátása csak ezután következzék!

A vészes állapotú beteg vizsgálata

Először győződjünk meg saját biztonságunkról (gumikesztyű, szájmaszk). A beteget szólítsuk meg, ha nem válaszol, akkor érintési ingerrel (nem fájdalominger!) próbáljuk megítélni tudatállapotát. Fontos a vitális értékek korai felmérése: már vizsgálat közben helyezzünk fel pulzoximétert, EKG-elvezetéseket, nem invazív vérnyomásmérő mandzsettát.

A légutak átjárhatóságának vizsgálata

A légutak átjárhatósága alapvető fontosságú, elzáródásuk olyan vészhelyzet, amely azonnali megoldást igényel. A légúti elzáródás lehet részleges vagy teljes. A teljes légúti elzáródás légzésmegállással jár, ami hamar keringésmegálláshoz vezet. Gyakran előzi meg részleges légúti elzáródás, amely önmagában szintén okozhat agy- vagy tüdőoedemát, kifáradást, másodlagos apnoét, oxigénhiányos agykárosodást, végül keringésmegállást.

A légúti elzáródás okai. Központi idegrendszeri károsodás (sérülés, tumor, vérzés, anyagcsere okok, gyógyszerek stb.) a légutakat védő reflexek kiesése révén okozhat elzáródást. Vér, hányadék, hörgőváladék, idegen test (pl. fog), az arcot, nyakat ért közvetlen trauma egyaránt okozhat légúti elzáródást az epiglottitis, a gégeoedema, a gyulladás, a glottisgörcs és a laryngospasmus mellett.

Párhuzamosan figyeljük a légzőmozgásokat, hallgassuk a légzési hangokat, és érezzük a levegőáramlást.

Teljes légúti elzáródás során semmiféle levegőáramlás nem tapasztalható a beteg orrán vagy száján keresztül, légzőmozgások azonban rövid ideig még láthatóak, légzési hang nélkül.

A részleges légúti elzáródás tünetei a következők:

• Paradox légzés: a mellkas és a has paradox mozgása a légzéskezdeményezés során.

• Légzési segédizmok használata: orrszárnyi légzés, bordaközi és supraclavicularis izmok (m. sternocleidomastoideus, platysma) fokozott munkája, jugulum behúzódása.

• Cyanosis: perifériás cyanosis jelentkezhet már enyhébb hypoxiás állapotban is. Ha a centrális cyanosis légúti elzáródás következményeként alakul ki, az olyan késői jel, amely a vitális szervek súlyos oxigénhiányára utal.

• Légzési hangok: felső légúti szűkületet, elzáródást jelez a belégzési stridor, vagy horkolás (laryngospasmus, glottisgörcs, epiglottitis, gégeoedema, idegen test, nagy nyelv), kislégúti elzáródást, bronchospasmust a megnyúlt kilégzés.

• Vészes állapotú betegben a csökkent éberségi állapot is okozhat légúti elzáródást a nyelv hátracsúszásával és a hátsó garatfalhoz tapadásával: a somnolens beteg légútjait mindig tekintsük fenyegetettnek és gondoskodjunk biztonságos átjárhatóságukról.

Kezelés. Fenyegető, vagy már kialakult légúti elzáródás esetén a légutak felszabadítása életmentő. Ha eszméletlenséget észlelünk, nyissuk ki a beteg száját, a látható idegen testet távolítsuk el, de semmiképpen se nyúljunk mélyebbre vakon. Ha szükséges, szívóval tisztítsuk meg a beteg szájüregét, garatját. Ezután egyik kezünket helyezzük a beteg homlokára, másikat az állára. Szegjük hátra a fejet és emeljük előre az állat, így az elülső nyaki képletek megfeszülnek és a hátracsúszott nyelv elemelkedik a hátsó garatfaltól (14.1. ábra).

14.1. ábra. A fej hátraszegése (a) és az áll megemelése (b)

Ennek a mozdulatnak változata az Eschmark-féle műfogás, amelynek során mindkét kezünk négy ujját az állcsont szöglete alá, hüvelykujjunkat az állcsúcsra helyezzük. A fej hátraszegésével egyidejűleg az állcsontot a szöglet alatt felfelé emeljük (14.2. ábra).

14.2. ábra. Az Eschmark-féle műfogás

Ha a tónustalan nyelv hátracsúszása okozta a légúti elzáródást, akkor ezekkel a műveletekkel a légutak szabaddá válnak, a légzés és a lélegeztetés a továbbiakban elvileg akadálytalanná válik. Ez az állapot azonban csak addig áll fenn, amíg a légutak átjárhatóságáról gondoskodunk. Ha tehát a beteg fejét elengedjük, a légutak ismét elzáródnak.

A nyelv hátracsúszásának megelőzésére garattubust használhatunk, amelyet szájon (oropharyngealis tubus, Guedel-tubus) vagy orron át (nasopharyngealis, Wendl-tubus) vezethetünk be. A garattubusok a maszkos lélegeztetés megkönnyítésére, valamint intubálást követően harapásvédőként is (oropharyngealis tubus) alkalmazhatók. A tubusokon keresztül a garat további leszívása is könnyebbé válik.

A Guedel-tubus alkalmazása. A megfelelő tubusméretet a behelyezés előtt válasszuk ki. A tubust helyezzük a beteg arcához; a megfelelő méretű a szájzugtól az állcsont szögletéig tart. A túl kicsi tubus a nyelvet rossz helyre tolhatja, a túl nagy légúti elzáródást okozhat. A tubust úgy vezetjük a szájüregbe, hogy a garati nyílása először a szájpad felé mutasson, majd a kemény szájpadon végigvezetve 180°-os szögben elfordítjuk. A nyelvgyök eközben a csavaró mozgás következtében előre emelkedik (14.3. ábra). A tubus végét egészen a szájnyílásig toljuk előre.

14.3. ábra. Oropharyngealis tubus behelyezése

A Wendl-tubust a nem teljesen eszméletlen betegek jobban elviselik, mint az oropharyngealis tubust. A kisujjhoz viszonyítás nem mindig felel meg a beteg méreteinek. Átlagos felnőtt számára a 6–7 mm belső átmérőjű tubus a megfelelő, hossza az orrnyílástól az állcsont szögletéig tartson. Bevezetés előtt nedvesítsük meg és óvatos, csavargató mozdulatokkal toljuk előre az orrnyílástól az orrüregen át a hátsó garatfalig. A nyálkahártya-sérülések gyakoriak. Feltételezett koponyaalapi törés esetén használatuk tilos.

Ha semmilyen művelettel, illetve garattubussal nem sikerül átjárható légutat biztosítanunk, ne késlekedjünk a trachea intubálásával. Az endotrachealis intubálás az optimális lélegeztetés és oxigénbejuttatás mellett az aspiráció ellen is biztonságosan véd. Lehetségessé válik továbbá a váladék leszívása a mélyebb légutakból.

Az endotrachealis intubáláshoz szükséges eszközök és a kivitelezése. Lehetőség szerint átlagos felnőtt férfinak 8,0, 8,5, 9,0 mm, felnőtt nőnek 7,0, 7,5, 8,0 mm belső átmérőjű (ID: internal diameter) tubust válasszunk. Ezen kívül szükség van laringoszkópra különböző méretű és formájú lapocokkal, fecskendőre, tubusvezetőre (bougie), tubusrögzítőre, szívóra, sztetoszkópra és a továbbiakban lélegeztető eszközre (ballon/lélegeztetőgép).

A beteget laposan a hátára fektetjük, a fejet egy lapos párna aláhelyezésével ún. szimatoló helyzetbe hozzuk, azaz a fejet enyhén előre- és egyidejűleg az occipitalis ízületben hátrahajlítjuk. A bal kézben tartott laringoszkópot a jobb szájzugból bevezetjük úgy, hogy az a nyelvet balra és előre terelje el, és a gégefedő láthatóvá váljék. Közben ügyeljünk arra, hogy a beteg fogait ne sértsük meg, ajkát ne csípjük be. Ívelt lapoc (Macintosh) esetén a lapoc csúcsát a gégefedő árkába (vallecula epiglottica) vezetjük be és cranialisan megemeljük: ezáltal a gégefedő elemelkedik a gégebemenettől és láthatóvá válik a hangrés (14.4. ábra).

14.4. ábra. Ívelt lapoccal feltárt hangrés, kétoldalt a hangszalagok

Az egyenes lapoc (Miller) maga emeli meg a gégefedőt. Ha a hangrés nehézen hozható látótérbe, a gége óvatos külső megnyomásával tehetünk kísérletet.

A tubus behelyezését követően fújjuk fel a tubus mandzsettáját kb. 6–8 ml levegővel, illetve szükség esetén annyival, amely mellett nem észlelünk levegőszivárgást a lélegeztetés során. Csatlakoztassuk a tubust szelepen keresztül ballonhoz, vagy (a tubus helyzetének ellenőrzését követően) filteren keresztül lélegeztetőgéphez. Ezután ellenőrizzük a tubus helyzetét hallgatózással. Először a gyomor fölött hallgatózzunk lélegeztetés közben, hogy esetleges nyelőcső intubálás esetén a lehető legkevesebb levegőt juttassunk be a gyomorba. Ezt követően a középső axillaris vonalban vessük össze a két tüdőfél hallgatózási leletét: egy oldalú lélegeztetésnél a mandzsetta leengedését követően 1-2 cm-rel húzzuk vissza a tubust. Ezután rögzítsük a tubust a jó helyzetben ragasztószalaggal és centis gézzel, majd folytassuk a beteg lélegeztetését. Alapszabály, hogy az intubált beteg mindig lélegeztetendő, megtartott spontán légzéskor is.

Az endotrachealis intubálás szövődményei. Teli gyomor és a nyelőcső tónustalan záróizmai esetén előfordulhat a gyomortartalom visszaáramlása. A félrenyelés elkerülésére szívjuk le a garatot, feltételezett félrenyelés esetén pedig intubálást követően fecskendezzünk 5–10 ml steril fiziológiás sóoldatot a tubusba, majd szívjuk le steril leszívó katéterrel többször egymás után.

Nyelőcsőbe történő intubálás esetén húzzuk ki a tubust, a beteg kapjon oxigént, majd próbálkozzunk meg újra az intubálással.

Különböző anatómiai eltérések, mint például kicsi állkapocscsont, előreálló felső fogak, laza fogak, kicsi száj, rövid, merev nyak, trismus megnehezíthetik az intubálást. Ha a hangrést nem tudjuk látótérbe hozni, akkor ne kísérletezzünk a tubus vakon történő behelyezésével. A beteg fejének újra beállításával vékony, hajlékony gumiból készült vezetőnyársat (bougie) helyezzünk a tracheába, amelyre a tubust ráhúzhatjuk.

A légzés vizsgálata

A légzészavar lehet heveny vagy idült, folyamatos vagy intermittáló és különböző súlyosságú. Súlyos vagy tartós légzészavar az életfontosságú szervek hypoxiás károsodásához, légzés-, végül keringésmegálláshoz vezethet.

A légzészavar okai. Központi idegrendszeri okok a légutak fenyegetettségén kívül légzészavart is okozhatnak, mert neurológiai, neuromuscularis, illetve izombetegségek során (pl. beidegzési zavarok, nyaki gerinc sérülése, Guillain–Barré-szindróma, myasthenia gravis, sclerosis multiplex) a légzőizmok munkája csökken. Mellkasi torzulások (sérülés, bordatörés, pneumothorax, kyphoscoliosis stb.), illetve gyakran restriktív (fertőzés, atelectasia, ARDS, tüdőoedema), vagy légúti szűkületet, elzáródást okozó tüdőeltérések (asthma, bronchitis, tüdőembolia) okozzák a tüneteket. A légzés vizsgálata csak átjárható légutak mellett történhet:

• Nézzük, hallgassuk és érzékeljük a légzési hangokat átjárható légutak mellett.

• Figyeljük meg a légzési elégtelenség általános jeleit: izzadás, centrális cyanosis, paradox légzés, légzési segédizmok használata stb.

• Számoljuk meg a percenkénti légzésszámot. A normális légzésszám 12–20 légvétel percenként. A túl szapora légzés megbízható jele a kezdődő, vagy éppen már fennálló légzési elégtelenségnek. Jó vérgázértékek esetén is vegyük számításba, hogy a fokozott légzési munka miatt a beteg hamar elfárad, ezért oxigénellátottsága gyorsan romlik.

• Figyeljük meg a légzés mintázatát (Kussmaul, Biot, Cheyne–Stokes), mélységét és hasonlítsuk össze a két mellkasfél kitérését, vizsgáljuk meg az esetleges mellkasi torzulást, amely befolyásolhatja a légzésmechanikát.

• Figyeljük meg a vena jugularisokat (heveny asthmás rohamban, feszülő légmell esetén megnövekedett a nyomásuk), vizsgáljuk meg az esetleges mellkasi csövek átjárhatóságát, mérjük fel, hogy a megnövekedett hasüregi nyomás nehezítheti-e a légzést.

• Jegyezzük fel, hogy adott belégzett oxigénkoncentráción (FiO2) mennyi a beteg oxigénszaturációja, ennek folyamatos megfigyelésére helyezzünk a beteg ujjára pulzoximétert. A jó oxigén ellátottság nem zárja ki a súlyos hypercapniát.

• Ha lehetséges, készítsünk artériás vérgázvizsgálatot, amelyből a szén-dioxid-értékre, pH-ra is fény derül a beteg metabolikus állapotán kívül.

• Hallgassuk meg a beteg mellkasát; atelectasia, váladékos légzési hangok, bronchospasmus, stridoros légzés egyaránt okozhat légzési elégtelenséget.

• Kopogtassuk meg a mellkast esetleges dobos kopogtatási hangot (légmell), tompulatot (folyadék, atelectasia) keresve.

Kezelés. Akut légzészavar esetén – a kiváltó októl függetlenül – adjunk oxigént oxigénmaszkon keresztül, nagy áramlással (4–8 l/min). Kevés kivételtől eltekintve (pl. idült oxigénellátottsági zavar) a mindenkori cél a legalább 60 Hgmm-es artériás parciális oxigénnyomás, illetve pulzoximéteren a 90–92%-os oxigénszaturáció elérése. A krónikus obstruktív tüdőbetegségben (COPD) szenvedő betegeknek is adjunk heveny légzészavarban nagy áramlású oxigént, de fokozott óvatossággal és további gondos megfigyeléssel, hiszen az oxigén túlkínálata elnyomhatja a spontán légzéstevékenységet és szén-dioxid-comához vezethet.

Ha az oxigénellátottság zavara súlyos, a beteg energetikája csökken, fizikailag fárad, légzési munkája fokozódik, akkor az oxigén adása önmagában nem elegendő, légzéstámogatás is szükségessé válik. Ez történhet nem invazív (CPAP-, BIPAP-készülék), vagy invazív módon, a trachea intubálásával.

Feszülő légmell esetén a nyomás azonnali csökkentése életmentő. A hanyatt fekvő betegbe szúrjunk vastag (14–16 G) kanült az érintett oldalon a második bordaköz medioclavicularis vonalába. Ezzel a feszülést megszüntetjük, a végleges ellátás ezután kevésbé sürgető. A feszülés megszüntetése előtt tilos a beteget intubálni és lélegeztetni, hiszen minden egyes levegőbefúvással fokozódik a feszülés. A végleges ellátás mellkasi cső steril behelyezéséből áll, amit aktív szíváshoz csatlakoztatunk.

Jelentős tüdőoedema esetén, a hagyományos kezelésen kívül a pozitív nyomású légzéstámogatáson van a hangsúly. Heveny súlyos asthmás rohamban, gégeoedema esetén szintén korai intubálás javasolt a gyógyszeres kezelés mellett.

A keringés vizsgálata

A keringés vizsgálata az arteria carotis tapintásával, illetve a keringés egyéb jeleinek megfigyelésével történik. Ha nem tapasztalunk keringést, akkor haladéktalanul meg kell kezdenünk az újraélesztést. Meglévő keringés esetén részletesebb vizsgálatot végzünk a keringés egyéb jellemzőinek meghatározásával, miközben nagy lumenű perifériás véná(ka)t biztosítunk, monitorelvezetéseket helyezünk fel, és megállapítjuk a szívműködés ritmusát.

A keringési elégtelenség okai. Vészhelyzetben a keringési elégtelenség leggyakoribb oka a hypovolaemia. Mindig ezt tekintsük elsődlegesnek és kössünk be infúziót, hacsak a szívelégtelenségnek nincsenek egyértelmű jelei.

A keringési elégtelenségnek vannak elsődlegesen és másodlagosan szív eredetű okai. Az előbbiek közé tartozik a pumpaműködés heveny zavara, amely létrejöhet ischaemia, hypoxia, szívizominfarctus, billentyűelégtelenség, tamponád, hypertonia, acidosis, elektrolitzavar, hypothermia stb. következtében. A keringés megingását okozó arrhythmiák is kialakulhatnak hasonló talajon. Minden egyéb ok (hypovolaemia, vérzés, hypoxia, sepsis, anaphylaxia stb.) önmagában is csökkenti a keringést, de a szív munkáján keresztül, másodlagosan is vérnyomáscsökkentő hatású.

A keringési elégtelenség tüneteinek fizikális vizsgálata:

• Megtekintjük a beteg bőrének, ujjainak, ajkának színét: a szürke, a lila vagy a sápadt szín csökkent perifériás keringésre utal.

• Hideg, nyirkos kéz és láb a keringési elégtelenség jó fokmérői.

• A 2 másodpercnél hosszabb kapilláris újratelődési idő lassult perifériás áramlást jelez (az alacsony környezeti hőmérséklet is megnyújtja!). A szív magasságába emelt kéz egyik ujjának körmét nyomjuk 5 másodpercig, majd számoljuk meg, hogy hány másodperc alatt lesz a köröm területe a környező bőrhöz hasonló színű.

• Figyeljük meg a vénák teltségét. Hypovolaemia esetén kevésbé teltek, vagy összeesettek. A bőr csökkent turgora is a hypovolaemia jele.

• Számoljuk meg a beteg percenkénti szívverését, tapintsuk meg perifériás pulzusát, állapítsuk meg annak minőségét, egyenlőségét, szabályosságát. Gyenge, elnyomható pulzus kis szívperctérfogatra; szapora és filiformis pulzus hűvös, nyirkos végtagokkal hypovolaemiára; szapora pulzus meleg, rózsás végtagokkal sepsisre utal.

• A vérnyomás ellenőrzése: a shockos állapotú betegnek is lehet normális vérnyomása a kezdeti ellensúlyozó mechanizmusok, centralizált keringés miatt. Az alacsony diastolés érték, a tág pulzusamplitúdó artériás értágulatra utalhat (anaphylaxia, sepsis), kicsiny pulzusamplitúdó érösszehúzódás jele (szív eredetű shock, hypovolaemia) és együtt járhat tachyarrhythmiával.

• A szívhangok, a szívzörejek, a pericardialis dörzsölés vizsgálata.

• Vizsgáljuk meg a csökkent szívperctérfogat egyéb jeleit: pl. csökkent tudati állapot, csökkent vizeletkiválasztás (< 0,5 ml/ttkg/óra). Helyezzünk be állandó hólyagkatétert és mérjük a vizelet mennyiségét.

Kezelés. A vészes állapotú beteg keringési elégtelenségét sürgős helyzetben folyadékkal kezeljük, kivéve akkor, ha egyértelmű jelei vannak a heveny balszívfél-elégtelenségnek. Mindenkori cél a pontos ok felderítése és elhárítása. A folyadékpótlást, a vérzés megszüntetését és a megfelelő szöveti átáramlást addig is szem előtt kell tartanunk.

Helyezzünk be legalább két, egyenként is nagy lumenű (14 vagy 16 G) perifériás vénás kanült. A centrális véna biztosítása nem sürgősségi teendő, ráadásul nem alkalmas jelentős térfogatpótlásra, időigényes és sterilitás szükséges az alkalmazásához, ezért vészhelyzetben lehetőség szerint mellőzzük.

Folyadéktöltésként adjunk 5–10 perc alatt 500 ml testhőmérsékletű krisztalloid infúziót a normotoniás betegnek, 1000 ml-t a hypotoniás betegnek, és kisebb mennyiséget (pl. 250 ml-t) szívelégtelenség esetén nagy óvatossággal, rendszeresen ismételt betegvizsgálattal. Elégtelen klinikai válasz esetén ismételjük meg a folyadék bolust. Figyeljük közben a vizelet mennyiségét. A szívelégtelenség tüneteinek fokozódásakor (nehézlégzés, szapora szívverés, emelkedett centrális vénás nyomás, pulmonalis pangás) csökkentsük az infúzió mennyiségét és gyógyszerekkel (pozitív inotrop szerek, vasopressorok) próbáljuk javítani a szöveti átáramlást. Ha típusos mellkasi panaszokról számol be a beteg, kezeljük akut koszorúér szindrómaként (ACS), és adjunk nagy áramlású oxigén mellett thrombocytaaggregáció-gátlót, opiát fájdalomcsillapítót, és ha a vérnyomása engedi, akkor vasodilatatort.

Hevenyen jelentkező ritmuszavar esetén kérdés, hogy okról vagy következményről van-e szó. Súlyos bradycardia (40/perc alatti, illetve klinikai tünetek mellett 50/perc alatti szívritmus) esetén 3 mg összadagig adjunk atropint. Ha ez hatástalan, akkor titrálva adrenalin, dobutamin adható. A biztonságos kezelés a ritmusszabályozó (pacemaker) bevezetése. Tachycardiás ritmuszavarok esetén a beteg tünetei alapján döntsük el, hogy elektromos vagy gyógyszeres kezelést alkalmazzunk-e. Instabil keringés, jelentős (140/perc fölötti) tachycardia azonnali kezelést kíván, elektromos cardioversio a választandó beavatkozás. Egyébként az amiodaron az elsőként választandó arrhythmia-ellenes szer. Adagja 300 mg lassú bolusban, majd 900 mg a napi fenntartó dózis, legfeljebb néhány napon át. Szabálytalan, keskeny QRS-ú tachycardiák esetén egyéb frekvenciacsökkentőket (béta-blokkoló, digitalis) is alkalmazhatunk, míg a szabályos, supraventricularisnak feltételezett tachycardia esetleg szűnhet vagális műveletekre, adenosinra (6, majd 12 és újabb 12 mg). Polimorf kamrai tachycardia (torsades de pointes) esetén adjunk 2 g magnéziumot 10 perces gyorsinfúzióban, és a későbbiekben ismételjük meg azt.

A kezelés minden eseménye után ellenőrizzük az arra adott választ, a beteg állapotát.

Neurológiai vizsgálat

A cél a tudati állapot gyors felmérése, illetve a feltűnő idegrendszeri eltérések (hemitünetek, motoros, szenzoros zavarok, pupillakülönbség) felismerése. Végezhetjük a Glasgow-comaskála alapján is, de elegendő, ha megállapítjuk, hogy a beteg éber, adekvát, hangingerre, vagy csupán fájdalomingerre reagál, vagy egyáltalán nem létesíthető vele kapcsolat.

A tudatzavar leggyakoribb okai: súlyos, vagy hosszabb ideig fennálló hypoxia, hypercapnia, csökkent agyi átáramlás vagy hypoglykaemia. A közelmúltban kapott gyógyszerek, különösen a szedatívumok és a fájdalomcsillapítók ismerete lényeges.

Kezelés. Az előzőleg részletezett A, B és C ponton végighaladva már megkezdtük a hypoxia, illetve a hypotonia ellátását. Ha gyógyszerhatás a tudatzavar oka, akkor adjuk a megfelelő antidotumot. Mindig mérjünk vércukorszintet. A tudatzavar önmagában is veszélyeztető tényezője a légutak biztonságos átjárhatóságának. GCS 8 alatt, vagy csupán fájdalomingerre reagáló beteg esetén a trachea intubálása szükséges a légutak védelme miatt.

Egyéb tényezők vizsgálata

A mellkasi szerveken kívül vizsgáljuk meg a beteg hasát, végtagjait, illetve az adott helyzetnek megfelelően egyéb testrészeit.

Meg kell ismernünk a beteg kórelőzményét, a rendszeresen szedett gyógyszereit, túlérzékenységét, jelenlegi kezelését. Nézzük át a vizsgálati eredményeket, a laboratóriumi értékeket, kövessük végig ezek időbeni változását.

IRODALOM

1. Abdulla, W.: Interdisziplinäre Intensivmedizin. 3. Auflage. Elsevier, Basel, 2007.

2. Haverkamp, W., Herth, F., Messmann, H.: Internistische Intensivmedizin: Methoden-Diagnostik-Therapie. Thieme Verlag, Stuttgart, 2009.

3. Larsen, R.: Anästhesie. 8. Auflage. Elsevier, Basel, 2007.