Ugrás a tartalomhoz

A belgyógyászat alapjai 2.

Zsolt, Tulassay (2011)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

A daganatok kezelése

A daganatok kezelése

Onkológiai bizottságok

Dr. Dank Magdolna

A daganatos beteg hatékony ellátása szakszerű kivizsgáláson és korszerű ismereteken alapul. Az onkológiai betegségekről megismert adatok sokasága és változása miatt a szakosodás elkerülhetetlen. Az onkológia nem egységes orvosi szakág, hanem számos terület eszközeit, módszereit, eredményeit alkalmazó összetett tudományág, határvonalaik nem élesek. Az onkológiai betegellátás napi gyakorlatában az általános és különböző szakorvosi feladatok egyaránt megjelennek.

A célzott, személyre szabott kezelés megválasztása az onkológiai ellátás legnehezebb feladata. A döntéshez szükséges megbízható adatok beszerzése csak gyors és célirányos vizsgálatokkal fogadható el. Nem szükséges és nem is célszerű valamennyi adat aprólékos gyűjtögetése, a védekező orvoslás gyakorlatának követése.

Az onkológiai szakbizottságok nem eseti vagy időszakos, kétoldalú, hanem szervezett és folyamatos sokoldalú megbeszélésre adnak lehetőséget, amelynek célja a helyes döntések és a kezelés biztosítása. Az onkológiai szakbizottságok csak valós, egymásra épülő betegellátási rendszerben lehetnek működőképesek, így feladataik az ellátási szinteknek megfelelően eltérőek. A hazánkban működő onkológiai szakbizottságok döntésének erkölcsi és jogi kereteit egészségügyi jogforrások adják meg. A jól működő onkológiai szakbizottságok feladata annak az összetett, különböző megközelítésből történő vizsgálata, hogy a beteg szakmai szempontból legjobb ellátása miképpen biztosítható. A szakbizottságokban a kórismét nyújtó orvoscsoport ellenőrzi a kivizsgálás menetét, szakmailag hitelesíti az adatokat. A kezelést irányító orvoscsoport a különböző kezelések sorrendjéről, mértékéről mond véleményt. Az onkológiai szakbizottság elvi feladata tehát a lehetőségekből fakadó legjobb kezelési javaslat megfogalmazása.

A szakcsoport első szakmai feladatköre az, hogy nyilvános üléseken ellenőrizze a kórházi ajánlások elkészítését, karbantartását és megvalósulását, amely az országos irányelveken alapul. A helyi onkológiai szakbizottságok feladata a helyi sajátságok ismeretében történő közvetlen szervezési feladatok elvégzése. A daganatok kezelésében észlelhető fejlődés miatt, akár rövid idő alatt is korszerűbb és hatékonyabb eljárás válhat ismertté. Kérdéses az ajánlattól történő eltérés engedélyezése és hitelesítése is.

A szakcsoport második feladatköre a daganatos betegek kezelési tervének megvitatása és jóváhagyása. A tervet minden esetben a daganat kórisméjének megállapítása után írásban kell elkészítenünk, és a beteg kórlapjában megőriznünk. Ez az állapot leírásán kívül a 13.25. táblázatban foglalt adatokat is tartalmazza. Törekednünk kell arra, hogy minden beteg kezelésének a terve a kórisme megállapítását követő egy héten belül elkészüljön. A kezelési tervtől eltérnünk csak a szakbizottságok egyetértésével vagy a kezelőorvos felelősségére lehet. A szigorú adatrögzítés feltételei szerint meg kell határoznunk az eltérés indokát és igazolnunk kell a beteg tájékozottságát is. A szakbizottság véleménye nélkül daganatos beteg csak sürgősség esetén kezelhető, amelynek okát a kórlapban fel kell tüntetnünk. Az orvos és a beteg kapcsolata bizalmon alapuló jogviszony. A kiszolgáltatottak védelme jogi és etikai vezérelv.

5.25. táblázat - 13.25. táblázat. A kezelési terv megválasztásához szükséges adatok

Állapotleírás

Társbetegségek

A tumor kiterjedése (TNM!), szövettani típusa, kórjóslati tényezői

A szakmai előírásoknak megfelelő kezelési módok (műtéti, sugaras, gyógyszeres) és ezek sorrendje

Az elsődleges műtét vagy szisztémás kezelés eredményétől függően a terv újabb megvitatásának szükségessége

Az újabb megbeszélés után a szükséges további kezelések lehetősége

Az aktív daganatellenes kezelések során vagy azokat követően várható rehabilitációs ellátási igény

Javaslat az összetett ellátást nyújtó egészségügyi intézetre

A szakbizottság tagjainak kézjegyei és orvosi pecsét lenyomata

A beteg vagy képviselője beleegyező vagy elutasító nyilatkozata


A szakbizottságok működésének kritikus kérdései: a szakbizottsági illetékesség, a beteg szakbizottsághoz jutásának megszervezése, a beteg és a szakbizottság viszonya. Kérdéses lehet a szakbizottság illetékessége is. A beteg lakóhelye szerinti, illetve elsődleges ellátást végző intézmény szakbizottsága gyakran nem azonos, lehetőségeik, szemléletük eltérő. Közös és kötelező szakmai ajánlás ellenére átlátható, egymásra épülő ellátási szerkezet hiányában könnyen előfordulhat az, hogy az egyik intézmény onkológiai bizottságának döntése során a beteg a szakmai elvárásoknak megfelelő kezelési javaslatot kap, ami azonban az illetékes intézetben nem végezhető el.

A beteg élete egyik sorsdöntő választása előtt áll, szándéka és együttműködése nélkül semmilyen javasolt gyógymód nem lehet sikeres. A beteg közvetlen jelenléte nélkül a bizottság orvos tagjai biztonsági döntéseket hozhatnak csupán. Jelentősen növekszik ugyan a bizottsági munka időigénye akkor, ha a beteg jelen van a bizottsági ülésen. Nő azonban a bizottság tagjainak felelősségérzete és javul a beteg biztonságérzete, együttműködési készsége is. Részesévé válik a sorsát meghatározó döntésnek és választhat a szóba jöhető kezelési formák közül.

A daganatok sebészi kezelése

Dr. Besznyák István

A daganatsebészet területei a következők: hozzájárul a kórisme és a folyamat kiterjedésének tisztázásához, kezelési formát jelent, és rákelőző állapotokban megakadályozza a daganat kialakulását.

A kórisme biztosítása

A helyes kórisme kialakításában a sebész szerepe többnyire a daganat vagy daganatgyanús elváltozás citológiai vagy kórszövettani vizsgálatához szükséges anyag biztosítását jelenti. Az esetek jelentős részében az ún. vékonytű- és core-biopsziát más, kórismét nyújtó szakmák (patológia, radiológia) képviselői végzik. A kimetszéses biopszia esetén nagyobb tumortömegből kis szövetrészletet távolítunk el. Ezt elsősorban lágyrész- és csonttumoroknál végezzük. Rutinszerű alkalmazása más területeken nem ajánlott, mert a vizsgálatra került tumor metszlapján szabad felszín marad vissza, növelve a daganatos szóródás veszélyét. Törekednünk kell az ún. eltávolításos biopsziára, amely a daganatgyanús szöveteket teljes egészében, lehetőleg ép szegéllyel együtt távolítja el. Megfelelő kórszövettani vizsgálatot csak szakszerűen végzett kimetszéses biopsziás anyagból várhatunk.

A folyamat kiterjedésének tisztázása

A rosszindulatú daganatos folyamat kiterjedésének megállapítása a megfelelő kezelés meghatározásának alapja. Ez nemcsak a további kezelés megválasztását befolyásolja, hanem fontos kórjóslati tájékoztatást is adhat és segíthet a klinikusnak az esetleges szövődmények csökkentésében. Számos területen (pl. emlődaganatokban) az őrszem nyirokcsomó biopsziája határozza meg a műtét kiterjedését és a további összetett kezelés módjait.

A folyamat kiterjedését laparoszkópia és torakoszkópia útján is megállapíthatjuk: a hasban vagy a mellkasban előzetesen már észlelt daganatos vagy daganatgyanús folyamatról a szem ellenőrzése mellett, viszonylag kevéssé megterhelő módszerrel az eddigieknél lényegesen több adatot kaphatunk; kórszövettani vizsgálathoz alkalmas anyaghoz juthatunk; kedvező esetben magát az elváltozást is eltávolíthatjuk.

A sebészi kezelés elvei

Sebészi beavatkozásra az onkológia terén leggyakrabban kezelés miatt kerül sor. Ez lehet gyógyító és tüneti szándékú. Alapvetően fontos, hogy azokat a betegeket válasszuk ki elsősorban sebészi kezelésre, akiknek betegsége műtéttel gyógyítható. Másik fontos szempont az, hogy milyen műtétet végezzünk a daganat eltávolítására. Alapelvnek kell lennie annak, hogy a daganatot széles szöveti szegéllyel, az „épben” (en bloc) kell eltávolítanunk. Ez a távolság a daganat helyétől és típusától is függ.

A minimálisan invazív sebészi eljárások lényege az, hogy néhány kisebb „kapun” (port) vezeti be a sebész az eszközöket a műtéti területre (többnyire mellkas- vagy hasüreg) és videoberendezés segítségével különleges eszközökkel távolítja el a kóros elváltozást.

Az utóbbi időben az ún. szervmegtartó műtétek végzésére és a daganatáttétek eltávolítására is sor kerülhet. Az utóbbival kapcsolatban szolid tüdő-, máj-, agyi és gerincáttétek jönnek elsősorban számításba.

Az áttétek eltávolításának három feltétele van:

• az elsődleges daganat legalább pár hónapja történt eltávolítása után nincs helyi kiújulás,

• áttét csak kis és körülírt anatómiai egységre (pl. egy tüdőlebeny) terjedjen

• a műtét a beteg számára ne jelentsen mértéktelen kockázatot.

Az áttétek sebészete a daganatsebészet egyik divatos területe. Döntő fontosságú azonban az, hogy az elsődleges tumor szövettani típusa, malignitási foka, lényeges biológiai jellemzői ismertek legyenek. A sebésznek feladata lehet a daganatos betegség során kialakuló életveszély elhárítása is. Ilyen például a daganatból eredő jelentős vérzés, átfúródás, elzáródás, koponyaűri nyomásfokozódás, gerincvelő-összenyomódás műtéti kezelése. Ezek a beavatkozások többnyire tüneti jellegűek. Végzésük olykor nehezen megválaszolható morális, etikai és jogi kérdéseket vethet fel.

A daganatsebészetben az utóbbi évtizedekben kezd ismertté és elfogadottá válni a tumort megkisebbítő („debulking”) eljárás. Lényege a radikálisan eltávolíthatatlan tumor tömegének (bulk = tömeg, terjedelem, zöm) megkisebbítése azért, hogy a visszamaradó, kisebb daganatmennyiséggel a radio- vagy kemoterápia könnyebben „megbirkózzék”. Az eljárás ugyan elvben ellentmond a daganatsebészet egyik alapelvének, mert szabad daganatfelszín maradhat vissza, a sebész daganatos szövetben csonkol. Elméleti alapja kettős: részben a kisebb daganatmennyiség jobban hozzáférhető a későbbi kezeléskor, részben pedig a hatásos kezelés során a daganatszövet pusztulásából eredő mellékhatások kisebb tumormennyiség esetén enyhébbek lehetnek.

A sebész szerepe lehet a daganatos beteg műtéti rehabilitációja, a műtét során előidézett torzulás, esztétikai károsodás megszüntetése, a helyreállítás; elsősorban az emlő, a fej és a nyak területén elhelyezkedő daganatoknál, vagy egyéb csonkító műtétek után végzik. Helyes, ha ezek végzésére központosítva kerül sor, ahol a megszerzett nagyobb tapasztalatból adódóan a megoldás megfelelő lehetősége rendelkezésre áll, s így az elérhető eredmény is kedvező lehet.

A daganat visszatérésének eltávolítása is lehet sebészi feladat. A helyi kiújulás annak a jele, hogy az első műtét nem volt onkológiai értelemben radikális. A helyes tennivaló eldöntése ilyen esetekben nem mindig könnyű feladat, sok tapasztalatot kíván. Ha a beavatkozás a beteg életkilátásait javítja, hátralévő életét elviselhetőbbé teszi, a kiújulás eltávolításának van létjogosultsága. Olykor pszichés okból is sor kerülhet ilyen műtétre, hogy a beteg ne észlelje betegsége „aktivitásának” többnyire szemmel látható jeleit.

A daganatok kialakulásának sebészi megelőzése

Több olyan megbetegedést ismerünk, amelyekből rosszindulatú daganat alakulhat ki. Ez az alapja az ún. megelőző daganatsebészetnek. Napjainkban ennek tárgyát elsősorban a 13.26. táblázatban összefoglalt elváltozások képezik.

5.26. táblázat - 13.26. táblázat. Sebészi megelőzést igénylő kórképek

Barrett-nyelőcső súlyos dysplasiával

Polyposis coli

Öröklődő vastagbélrák

Colitis ulcerosa

Pajzsmirigy hideg göb

Cryptorchismus ivarérett korban

Dysplasticus bőrnaevusok, keratosisok

Öröklődő medullaris pajzsmirigy-carcinoma

Öröklődő emlőrák

Megelőző mastocytoma BRCA génhordozókban

Öröklődő ovariumrák


Ilyen esetekben a megfelelő elhelyezkedésű rosszindulatú daganat kifejlődésének valószínűsége nagyobb, mint az átlagos népességben.

Ezért az ilyen betegek az átlagosnál gyakoribb ellenőrzést igényelnek, s indokolt az észlelt elváltozás miatt – még a rosszindulatú daganat kialakulása előtt – megelőző műtétet végeznünk.

A daganatok sugárkezelése

Dr. Mayer Árpád

A rosszindulatú daganatok sugárkezelésében a percutan elektromágneses sugárzást (röntgen-foton, gamma-foton), a töltéssel nem rendelkező corpuscularis sugárzást (neutron) és a töltéssel rendelkező corpuscularis sugárzást (pozitron, π-mezon) használjuk. Az elektromágneses és corpuscularis sugárzás hatására az ép, illetve a daganatos szövetekben elektromos töltésű részecskék, illetve ionok keletkeznek, amelyet együttesen ionizáló hatásnak hívunk. Leggyakrabban a lineáris gyorsítókkal előállított röntgen-foton, illetve elektron és a ritkábban használatos telekobalt készülékekkel előállított gamma-foton terjedt el a klinikai gyakorlatban. Ezeken túl szűkebb körben a corpuscularis sugárkezelés is használatos, mint a proton, neutron, π-mezon, de ezek nagyobbrészt a klinikai kutatás szakaszában vannak. A percutan sugárkezelés mellett a szövetközi, illetve üregi sugárkezelésre alkalmas brachyterápiás módszer is használatos, főképp a röntgen-foton, illetve gamma-foton besugárzás kiegészítésére.

Rosszindulatú daganatok sugárkezelésében megkülönböztetünk gyógyító célú és tüneti kezelést, amely eltérő összdózisokkal, frakcióadagokkal és technikákkal, sugárminőségi mutatókkal biztosítja a daganat teljes, részleges visszafejlődését, a tünetek (pl. fájdalom) csökkenését és az életminőség javítását.

Sugárbiológiai alapok

A sugárkezelés elsődleges célja a rosszindulatú betegség helyi gyógyítása. A roszindulatú tumor tömege, annak csökkent ún. intrinsic sugárérzékenysége, a tumorsejtek újraképződő képessége, valamint a tumorok nagy részében és környezetében levő hypoxia a sugárkezelés hatásosságát csökkentik. Ezért kerültek előtérbe az összetett kezelési módok, a radio-kemoterápia, amellyel az ellenállóképes rosszindulatú klónok számát csökkenteni, vagy a rosszindulatú sejtek újraképződését gátolni, ezáltal a sejten belüli sugárérzékenységet fokozni lehet. Kedvező hatású a kiegészítő (complementer) helyi vagy mély hyperthermia is, amely rövid ideig tartó tumorlysissel a sugárkezelés hatását időben és mennyiségileg is fokozni képes, illetve hatására a sejtciklus G0 fázisában lévő részecskék száma is csökken.

Az ionizáló sugárzás elsődleges molekuláris célpontja a DNS-lánc, amelynek teljes vagy részleges törését idézi elő. Így szólhatunk a sugárkezelés letális, szubletális, vagy lehetséges letális (bizonyos környezeti tényezők függvényében, így a szabad gyökök megléte esetén) hatásáról. A DNS-lánc részleges (egy láncú) törésével előidézett szubletális károsodás a megismételt sugárkezeléssel teljessé tehető, amely a rosszindulatú daganatok kezelésének elsődleges célja. Olyan elképzelések is ismertek azonban, amelyek a sugárkezelés hatásmódjában nem a DNS-lánc törését tartják elsődleges célpontnak, hanem a sejtmembrán vagy a mitochondrium károsítását. A sugárkezelés hatásosságát az ott lévő szabad gyökök fokozhatják.

A frakcionált, rendszeresen megismételt sugárkezelés sejtszintű hatásának összetevői a következők:

Rosszindulatú daganatban a sugárkezeléssel előidézett DNS-károsodást enzimatikus, ún. helyrehozó mechanizmusok (repair capacity) csökkentik, esetleg bénítják. Ezek függetlenek a sejt típusától, az ép szövetekben ez a helyrehozó mechanizmus általában hatékonyabb, mint a rosszindulatú daganatokban. Ezáltal a daganat megkisebbedése, teljes roncsolása (részleges vagy teljes remisszió) mellett, az ép környezet nem károsodik.

A sejtciklus különböző szakaszában a sejtek sugárérzékenysége eltérő. A sugárérzékenység a mitosisban (M-fázis) a legkifejezettebb, legkevésbé a DNS-szintézisben (S-fázis). A sugárkezelés hatására a sugárérzékeny szakaszban lévő sejtek száma csökken, a kevésbé érzékeny fázisban (G1-interfázis, S-fázis) levők aránya változatlan vagy növekszik. A sugárkezelés hatását fokozni lehet úgy, hogy a sejtek nagyobb hányadát a G2-M fázisban gyógyszerrel, ún. sejtszinkronizációval (5-fluorouracil, bleomycin) bénítják.

A sugárkezelés után a sejtek bizonyos hányada ismét szaporodásra képes. Ez a rosszindulatú daganatokban a sugárkezelésnek ellenálló sejtklónokból, normális szövetekben az épen maradt őssejtekből jön létre.

A szaporodó sejtek a sugárkezelésre, a sejtciklustól függően, eltérő módon érzékenyek. Az ún. nyugvósejtek (G0-fázisban) a sugárkezelésre egyáltalán nem érzékenyek (kivéve a lymphocytákat), viszont bizonyos mitogén hatásra a sejtciklusba kerülve sugárérzékennyé válhatnak. Ezek aránya meghatározza a sugárkezelés eredményességét. Helyi vagy mély hyperthermiával a daganatban lévő nyugvósejtek száma csökken, vagyis a kezelés eredménye javul.

A necroticus, széteső, rossz vérellátású daganatok anoxiával vagy hypoxiával járnak, ami a daganatokban fotonbesugárzással szembeni radiorezisztenciát jelent, a szabad gyökök egyidejű csökkenésével a mutáns P53 gén aktivitása fokozódik, amely az apoptosis csökkenésével jár. A rossz oxigénellátottság az érújraképződést is fokozhatja, amely fokozza az áttétképződés lehetőségét. E hatások a tumor csökkent helyi visszafejlődését okozzák. A tumoros hypoxia a várható kezelési válasz fontos előrejelzője. A kezdetben hypoxiás tumortömeg a sugárkezelés hatására megkisebbedhet, az artériák és vénák újra átjárhatóvá válnak és ezért a helyi keringés javulhat és ezáltal az oxigénellátottság a kezelés hatására normálissá válik.

Újabban molekuláris szinten is tisztázódtak azok a módok, amelyek a sugárérzékenységet/sugárérzéketlenséget meghatározzák.

A sugárkezelés hatásának két további jellemzője a LET (linear energy transfer), amely a sugárnyaláb szövetekben való áthaladásában az energia átadásának mennyiségi minősítésére és az RBE (relative biologic effectiveness), a biológiai hatásosság megjelölésére szolgál.

A sugárkezelés hatására korai/késői mellékhatások is jelentkezhetnek. Attól függően, hogy a kezelés során, illetve 90 napon belül, vagy azon túl jelentkeznek, korai vagy késői sugárkárosodásról van szó. Ezek a daganatos célterület környezetében, esetleg attól távolabb, a sugárnyaláb útjába eső szervekben, szövetekben alakulnak ki.

A sugárkezelés technikai összetevői

Besugárzás tervezése, nagy energiájú percutan besugárzás (megavolt-kezelés)

A megavolt-kezelést megelőzően történik a besugárzás tervezése, amely szoros kapcsolatban van a metszetképalkotó kórismével (CT, MRI, SPECT, PET). Ezek segítségével a daganat és környezet morfológiáján túl a daganat terjedéséről is kapunk adatokat. A CT alapú képek és a PET egyesítése tette lehetővé, hogy három síkban jelenik meg a besugárzás célterülete, a környező szövetek és szervek helyzete, és azok a kritikus szervek, amelyekben a sugárkárosodás veszélye fokozottabb. A képileg optimalizált célterületre a korszerű dózistervező homogén dóziseloszlást tud biztosítani úgy, hogy a környezetben a sugárterhelés a toleranciadózis alatt maradjon, ezáltal a sugárkárosodás csökkenthető.

A megavolt-kezelésben ma elsősorban a lineáris gyorsítók, és a telekobalt készülékek használatosak. Lineáris gyorsítókban a felgyorsított elektronokat vagy közvetlenül a daganatos célterületre juttatjuk elektronsugárzás formájában, vagy volfrám-arany ötvözetből készült céltárgyba ütköztetve fékezési röntgensugárzásként használjuk. A testszöveteken, tumoron történő áthatolás, elnyelődés mértéke a sugárenergiától függően változik.

A ma már kevésbé használt telekobalt készülékekben kobalt-60 izotópot alkalmaznak, amely monokromatikus gamma-sugárzást bocsát ki.

Brachyterápia

Brachyterápia során a radionuklid közvetlenül a daganatba vagy a daganat közelébe juttatható. Ennek megfelelően szövetközi (interstitialis), vagy üregi (intraluminalis, intracavitalis) formát különböztetünk meg. A radionuklid általában 192Ir, amelynek dózisteljesítménye alapján beszélhetünk nagy és kis teljesítményű brachyterápiákról, illetve ezek együtteséről. A brachyterápiát túlnyomórészt utántöltéses formában végzik napi két frakcióban, vagy heti egy alkalommal többször ismételve attól függően, hogy az elsődleges daganat végleges ellátására vagy a megavolt-kezelés kiegészítésére szolgál-e. Brachyterápiával nagy sugárdózis biztosítható, a meredek dózis gradiens (sugárdózis csökkenés) miatt a daganat környezetében sugárkárosodást nem idéz elő, ezáltal azonban nagyobb tumor homogén átsugárzására nem alkalmas.

A sugárkezelés jelenleg használatos ún. fizikai dózis SI-egysége a gray (Gy), amely azt az elnyelt dózist jelenti, amelyet a sugárzás bizonyos tömegű anyagban ionizáció keltésére fordított.

Radio-kemoterápia

A tumoros hypoxia, a sejtkinetikai és molekulárbiológiai okok miatti radiorezisztenciát összetett kezeléssel, így a radio-kemoterápiával (daganatgátló gyógyszer és besugárzás együttese) hatásossá tehető. A sugárkezelés és a daganatgátló gyógyszeres kezelés adagjait nem csökkentve a sugárzásnak ellenálló klónok eltávolítása lehetővé válik mellékhatások fokozódása nélkül. A radio-kemoterápia a szolid tumorok többségében az előrehaladott szakaszban is javítja a helyi hatást (tumorregressziót okoz) és fékezi a mikroáttétek keletkezését. A radio-kemoterápiát olykor egyidejűleg, olykor pedig egymást követően alkalmazzuk.

Az egyidejű radio-kemoterápia hatásmódjának összetevői a következők: mindkét kezelési forma, a sejtciklus függvényében közvetlenül tumorsejtölő hatású; daganatban a sugárkezelés okozta szubletális DNS-károsodás helyrehozását a kemoterápia gátolja; kemoterápia gátolja a daganatos sejtek újraképződését, és a sejtek bizonyos hányadát sugárérzékeny sejtciklusban (G2-M fázisban) megállítja; a kemoterápia gyakran a vér átáramlását és ezáltal a sugárterápiás hatást javítja; a kemoterápia a hypoxiás, sugárérzéketlen sejteket szelektíven pusztítja.

Radiohyperthermia

A 41 és 42 °C fok közötti hyperthermia rövid ideig tartó közvetlen sejtölő hatású, amelyet a környezet pH-ja is befolyásol. A hőterápiával létrejött „heat shock” antigének azonban 24–48 órára termorezisztenciát okoznak, vagyis a tumorlysist követően ezen időn belül a hőkezelés ismétlése célszerűtlen, sőt gyógyszerrezisztencia is jelentkezik. A hősokk-fehérjék szerepe mind a mai napig nem tisztázott. A helyi hőmérséklet emelkedésével bizonyos molekuláris működések megváltoznak: gyakoribb az apoptosis, változik a sejtciklus (a G0-fázisban lévő sejtek száma csökken) és a DNS-javító működések gyakran csökkennek. A sugárkezelés és a helyi hőkezelés az összetett daganatkezelés ígéretes formájának tűnik.

Az ionizáló sugárkezelés hatását elsődlegesen befolyásoló tényezők

A rosszindulatú daganat szakasza. A sugárkezelés energiája, technikája (megavolt-kezelés, vagy brachyterápia, illetve ezek együttese), összadagja, frakcióadagja, összkezelési ideje és együttese (kemoterápia vagy hyperthermia) a tumor stádiuma szerint változik. Szervhatárt meghaladó, elsődlegesen kérdésesen eltávolítható rosszindulatú daganatokban a tumormegkisebbítő (down staging) preoperatív vagy neoadjuváns összetett kezelés a hatásos, ez rectum és analis csatorna rákjaiban elfogadott kezelésnek számít.

A rosszindulatú daganat szövettani szerkezete (ezen belül a kórjósló tényezők). Dedifferenciált, a nyirok- és érrendszeren keresztül áttétet adó daganatokban az összetett kezelés hatásosabb, mindenekelőtt neoadjuváns (műtétet megelőző) formában.

A rosszindulatú daganat helye. A daganathordozó szerv környezetében az ép szövetek a sugártolerancia dózisának függvényében károsodhatnak. Korszerű besugárzástervező programmal, radioprotektív szerrel a sugárkárosodás csökkenthető.

Az alkalmazott sugárkezelési technika. A daganat kiterjedésének, helyének és szövettanának függvényében változik a sugárkezelés formája (megavolt-kezelés és/vagy brachyterápia) és technikája.

A sugárkezelés adagja, frakcióadagja, összkezelési ideje és célterülete. A célterület nagyságának függvényében változik az összadag és a frakcióadag, a sugárérzékeny szomszédos szervek figyelembevételével. Nagyobb célterület esetén a standard 2 Gy frakcióadag 1,8 Gy, esetleg 1,5 Gy-re történő csökkentése ajánlott. Az ún. hyperfrakcionált, akcelerált sugárkezeléssel (napi 2×1, 15–1,25 Gy frakcióadagokkal 6 órás szünettel) rövidebb összkezelési időben a hatás jobb, mindenekelőtt fej-nyaki daganatokban. A sugárkezelés összkezelési ideje szolid tumorokban 38–45 nap, ennél hosszabb kezelés esetén gyakoribb a helyi kiújulás. Jól megválasztott célterületben megfelelő frakcióadaggal és összadaggal a sugárkezelést nem szükséges megszakítanunk a korai mellékhatások miatt, ezáltal a helyi hatás jobb.

A daganat többszervi elhelyezkedésekor a hatékony célzott kemoterápia után a sugárkezelés összadagját csökkenthetjük (ezáltal a mellékhatások is csökkennek), a korábbi 45–50 Gy-ről 23–35 Gy-re seminomában és Hodgin-, illetve nem-Hodgin-kórban. Több szolid tumorban az összadag növelésével az onkológiai eredményesség (helyi hatás) javítható a mellékhatások súlyosságának és számának növekedése nélkül.

A sugárkezelés célja (tüneti vagy gyógyító). Gyógyító szándékú sugárkezelés általában nagyobb dózissal, standard frakcionálással (heti 5×1,8–2 Gy) történik. A tüneti kezeléssel kisebb összadag és a standardtól eltérő frakcionálással (pl. napi 2,5–3,5 Gy) hatásosabb tüneti kezelés adható.

Fejlesztések a sugárkezelésben

• Intraoperatív sugárkezelés: a műtét közvetlenül követő sugárkezeléssel a helyi kiújulás esélye csökken emlő-, nyelőcső-, hasnyálmirigyrákban és lágyrész-tumorokban.

• Sztereotaxiás sugársebészet: központi idegrendszeri éreredetű kórképekben (aneurysma) és vestibularis vagy acusticus neurilemmomák sugárkezelése műtét nélkül gammakéssel vagy lineáris gyorsítóval.

• Szűkület – brachyterápia: artériás szűkületek (mindenekelőtt koszorúér) hatékony kezelése katéteres tágítást követően endovasalis 192Ir radionukliddal.

• Változó mértékű a képvezérelt sugárkezelés: lineáris gyorsítóval a célterületen belül a hatás fokozható, a környező ép szövetek károsodása csökkenthető.

Az ionizáló sugárkezelés hatását másodlagosan befolyásoló tényezők

Kísérő betegségek, általános állapot, életkor. Az időskor általában nem jelent okot az adag csökkentésére, inkább a besugárzás célterületét ajánlatos szűkíteni. A fiatal életkor nagyobb körültekintést igényel mind a besugárzás adagjának, mind a célterület meghatározásának eldöntésében (pl. epiphysisporcok sugárkezelése a régió növekedési zavarát okozhatja, a sugárkezelés késői mellékhatásaként ún. radiogén tumor kialakulásával kell számolni).

Azonos régióra első alkalommal, vagy ismételten történik-e a sugárkezelés. Molekuláris szintű sugárbiológiai módszerek állnak rendelkezésre a megismételt sugárkezelés után várható korai és/vagy késői sugárkárosodásról, illetve ennek súlyosságáról.

A daganatok gyógyszeres kezelése

Dr. Eckhardt Sándor

A daganatok gyógyszeres kezelésének módszerei

A daganatok korszerű kezelését az összetett terápia – vagyis a sebészi, sugaras és gyógyszeres módszerek együttes alkalmazása – jelenti. A gyógyszeres kezelés megelőzheti (preoperatív, neoadjuváns, elsődleges kezelés) vagy követheti (posztoperatív, adjuváns kezelés) a műtéti beavatkozást, illetve a sugárkezelést. Nagyon ritkán egyidejű lehet más kezelési módszerrel is (pl. perioperatív radio- vagy kemoterápia). Az esetek nagy többségében az adott beteg klinikai állapota és a daganat helye, valamint biológiai természete határozza meg a kezelési módszerek optimális sorrendjét. Az onkológiai beteg tehát mindenkor a gyógyító szakmák együttműködését igényli a kezelési terv kidolgozása céljából.

A gyógyszeres kezelést vegyületekkel (kemoterápia) vagy kémiai választ módosító anyagokkal (biological response modifiers – BRM) hajtjuk végre (immunterápia). Előbbi csoport összefoglalja a citotoxikus, citosztatikus, hormon- és célzott molekuláris kezelést. Az utóbbi csoportba nemcsak az immunterápia tartozik, hanem a különböző endogén és exogén anyagokkal történő daganatellenes kezelés, beleértve a génterápiát is.

A kemoterápia lehet citotoxikus, amely a daganatsejt pusztulásával jár, vagy citosztatikus, amely időlegesen állítja le a további sejtoszlást. A citotoxikus szerek nemcsak a daganatsejtekre, hanem a szervezet normális működéséhez szükséges sejtrendszerekre (vérképző szervek, gyomor-bél csatorna, kültakaró stb.) is gátló hatást gyakorolnak, s ezért számos mellékhatást okoznak. A citosztatikus szerek a daganatsejteket a sejtciklus G0-fázisába juttatják, de nem pusztítják el. Ily módon – tünetmentesség mellett – a daganat kiújulásának kockázata továbbra is fennáll. A gyógyszeres kezelés legújabb módozata a célzott molekuláris kezelés, amely azoknak a molekulárgenetikai eltéréseknek a gátlására és javítására törekszik, amelyek az adott daganatsejtet jellemzik. Mivel ez a genetikus eltérés csupán a daganatsejtekben található, a somaticus sejtek működése ilyen kezelés esetén nem vagy csak kissé változik és a mellékhatások csökkennek. A gyógyszeres kezelés további fontos, jövőbe mutató módszere a kemoprevenció. Ez célul tűzi ki, hogy a rákelőző állapotok kezelésére olyan természetes vagy szintetikus vegyületeket adjunk, amelyek megállítják a daganat burjánzását és azt a „promóciós” szakaszban visszafordítják. Ezek a „redifferenciáló gyógyszerek”.

A BMS anyagokkal történő kezelés, vagyis az immunterápia, exogén anyagokkal (immunfehérjék, immunserkentő vakcinák, módosított vírusok stb.) vagy endogén úton, a szervezet saját daganatimmunitásában működő anyagok részvételével hajtható végre. E két irányzat összekapcsolásából született a legtöbb új kezelési megközelítés: a citokinek, az oligosense nukleotidok, a monoclonalis ellenanyagok használata vagy a génterápia.

Daganatellenes gyógyszerek

Az első daganatellenes hatású vegyületet – a mustárnitrogént – 1946-ban alkalmazták, de hatékonyságához elviselhetetlen toxicitás társult. Ezért a kutatók arra törekednek, hogy minél fokozottabb daganatellenes hatású, de minél tűrhetőbb toxicitású szerek álljanak a rákgyógyítás rendelkezésére. Ehhez elsősorban arra volt szükség, hogy a daganatellenes hatás biokémiai mechanizmusát megismerjük.

Ismereteink bővülésével újabb és újabb csoportosításban jelentek meg az egyre nagyobb számú, daganatgátló vegyületek. A XX. század ötödik–hatodik évtizedében széles körben ismertté vált az az osztályozás, amely az adott gyógyszer hatásmódjára vagy eredetére (kémiai vagy biológiai) támaszkodott. A következő anyagokat különböztették meg: a) alkilező szerek, amelyek a DNS-szálak között keresztkötéseket hoznak létre, s ezáltal gátolják a DNS-átíródást; b) antimetabolitok, amelyek a sejtciklus kezdetén akadályozzák a sejtoszláshoz szükséges előanyagok összegyűjtését és felhasználását; c) antimitotikumok, amelyek M-fázisban gátolják a sejtoszlást; d) antibiotikumok, amelyeknek eleinte csak mikrobiális eredetéről tudunk és hatásmódjuk csak később vagy egyáltalán nem válik ismertté; e) hormonok, amelyek jelenlegi ismereteink szerint citosztatikus (és nem citotoxikus) hatást fejtenek ki, vagyis a hormonérzékeny daganatsejteket a G0-fázisba irányítják; f) e csoportba sorolhatók azok a daganatgátlók, amelyek feltüntetése az említett csoportok egyikében sem jogos, mert hatásmódjuk még nem ismert.

A daganatellenes gyógyszerek hatásmódjának fokozatos megismerése a hetvenes-nyolcvanas években azonban túlhaladta ennek az osztályozásnak kereteit, újabb szempontok merültek fel. Új gyógyszertípusnak bizonyultak például a sejtoszlásban létfontosságú enzimek (pl. topoizomeráz I-II) működését gátló vegyületek, vagy a sejtoszlás bármely szakaszának részletes elemzése során felmerülő sok más, újonnan felismert gátlási célpont (pl. antitubulinok kromoszómakárosító hatása M-fázisban) daganatellenes hatóanyagai.

Alapvető változás következett be az elmúlt évtizedben, a genomika térhódítása nyomán. Ez lehetővé tette azt, hogy a daganatos sejtoszlás számos genetikai eltérést mutató molekuláris célpontját megismerjük. Ennek lett a következménye az, hogy kémiai könyvtárak és robotok segítségével tervezni lehet hatékony vegyületeket és nem vagyunk többé a véletlenszerűségre utalva: a kutatás elindult az ésszerű összefoglalás irányába. Ennek tanúbizonyságául napjainkban az emberi gyógyításban vannak már olyan gyógyszerek (herceptin, imatinib, rituximab stb.), amelyek csak a daganatsejtben kifejeződő genetikus eltérést befolyásolják kedvezően az ép somaticus sejtek jelentősebb károsodása nélkül. Ezek vagy a sejtben (intracellulárisan) vagy a sejtek közti stromában (extracellulárisan) fejtik ki hatásukat. A legtöbb daganatellenes gyógyszer azonban egyidejűleg többféle módon is hat, s ezért ma már a célpontok szerint csoportosítjuk az egyes vegyületeket. Bekövetkezett tehát a molekuláris daganatkezelés kezdeti időszaka.

A klinikumban használt fontosabb gyógyszereket hatásmód és célpontok („target”) szerinti csoportosításban a 13.27. táblázat tartalmazza.

5.27. táblázat - 13.27. táblázat. Daganatellenes gyógyszerek

Vegyület

Hatás/kórkép

Alkilező vegyületek

„Klasszikus” szerek

busulphan

CLL

melphalan

CLL

dibromomannitol

CML

cyclophosphamid

HL, NHL, emlő, tüdő, petefészek, hólyag

ifosfamid

csont, lágyrész, here, prostata, emlő

estramustin

prostata

Nitrozoureák

carmustin

agydaganatok, HL

lomustin

agydaganatok

Platinák

cisplatin

here, petefészek, tüdő, hólyag

carboplatin

here, petefészek, tüdő

oxaliplatin

vastagbél/végbél, emlő

Triazenek

dacarbazin

melanoma, sarcomák

temozolomid

melanoma, agydaganatok

Egyéb

procarbazin

HL

Topoizomeráz-gátlók

Topo I gátlók

topotecan

vastagbél/végbél, petefészek

irinotecan

vastagbél/végbél, emlő, petefészek

Topo II gátlók

etoposid

tüdő, here, petefészek, HL, NHL

tenoposid

HL, NHI

daunorubicin

ALL

doxorubicin

HL, NHL, emlő, gyomor, máj, sarcomák

epirubicin

HL, NHL, emlő

idarubicin

ALL, emlő

Antimetabolitok

Pirimidinanalógok

citarabin

ALL, AML, NHL

5-fluorouracil

gyomor-bél csatorna, emlő

capecitabin

gyomor-bél csatorna, emlő

gemcitabin

tüdő, emlő, pancreas

Purinanalógok

6-merkaptopurin

ALL

cladribin

NHL, hajas-sejtes leukaemia

fludarabin

follicularis lymphoma

pentostatin

hajas sejtes leukaemia

Folsavanalógok

chorion cc, emlő, csontsc, NHL, HL

methotrexat

emlő

trimetrexat

CML

hydroxyurea

Antitubulinok

Vincák

vinblastin

here, NHL, HL

vincristin

ALL, HL, NHL

vindesin

HL, NHL

vinorelbin

emlő, tüdő

vinfluvin

HL

Taxanok

paclitaxel

petefészek, emlő

docetaxel

emlő, tüdő, prostata

Élő anyagok termékei

Mikrobiális eredetű

bleomycin

here, HL

mitomycin C

gyomor-bél csatorna, pancreas

Tengeri eredetű (növény, állat)

bryostatin

tüdő?*

dolastatin

emlő, tüdő?

squalamin

máj?*

ectenaiscidin

sarcomák?*

Nem osztályozott anyagok

arsen trioxid

leukaemiák

RARA

AML (promyelocytás)

thalidomid

myeloma multiplex

Célzott molekuláris terápiás anyagok

trastuzumab (Herceptin)

emlő, here

imatinib (Glivec)

CML, GIST, HES

gefitinib (Iressa)

tüdő, fej/nyak

erlotinib (Tarceva)

fej/nyak, tüdő

cetuximab (Erbitux)

emlő, vastagbél/végbél

bevacizumab (Avastin)

vastagbél/végbél, vese

bortezomib (Velcade)

myeloma multiplex

rituximab (Mabthera)

NHL

tositumomab (Bexxar)

NHL

ibritumomab (Campath)

NHL


Rövidítések és jelmagyarázat: HL = Hodgkin-kór, NHL = non-Hodgkin-lymphoma, CML = idült myeloid leukaemia, CCL = idült lymphoid leukaemia, AML = heveny myeloid leukaemia, ALL = heveny lymphoid leukaemia, GIST = gastrointestinalis stromalis tumor, HES = hyper-eosinophiliás szindróma.

* II. vizsgálati szakaszban.

A daganatellenes hatás klinikai vizsgálata

A daganatellenes hatás klinikai vizsgálata preklinikai és klinikai vizsgálatra osztható. A preklinikai vizsgálat első lépése a kémiai úton előállított vegyületek és az élőlényekből (növények, állatok stb.) nyert anyagok tisztítása, állandóságának biztosítása és a daganatgátló hatás megállapítása. Ez a szűrés („screening”) folyamata, amely általában a gyakoribb emberi daganatok sejtvonalain megy végbe. Az a kísérleti anyag, amely jelentős daganatgátló hatást fejt ki, a második lépcsőben további vizsgálat tárgya lesz elsősorban in vivo állatkísérleti modellekben („testing”). Ebben a vizsgálati időszakban választ kaphatunk – többek között – a daganatgátló hatás fokára, a gátolt daganatok típusára, és az élő szervezet válaszadására, vagyis a vizsgált szer terápiás szélességére. Ha a vizsgálatok során akár új, vagy az ismertnél hatékonyabb daganatgátló hatás, esetleg magasabb tűrhetőségi küszöb figyelhető meg, a vizsgált szer emberi kipróbálásra alkalmasnak minősül. Újabban 0 fázisú humán vizsgálat kezdődött: ex vivo emberi daganaton vizsgálják a kísérleti szert.

Az adott szer klinikai vizsgálatakor I., II., III. szakaszt különböztetünk meg, s ehhez az utóbbi években több elfogadott gyógyszer esetében a IV. szakasz is csatlakozott. Az I. szakasz céljai: a) beadható-e a vizsgált vegyület a szervezetbe megelőzhetetlen vagy visszafordíthatlan toxicitás nélkül, milyen időbeli ütemezésben és beviteli úton (iv., im., p. os stb.); b) milyenek azok a klinikofarmakológiai mutatók (felszívódás, szöveti megoszlás, biohasznosulás, kiürülés stb.), amelyekből következtetni lehet a várható mellékhatásokra; c) mekkora az az adag, amelynél nagyobb nem adható az élet veszélyeztetése nélkül. Az I. szakaszba csak olyan betegek vonhatók be, akik minden előzetes, hatékony kezeléssel szemben ellenállónak bizonyultak és írásbeli felhatalmazást adtak a vizsgálatban való részvételükre. Ezek általában nem operálható vagy áttétes betegek, akiknek fizikai állapota nem mindig teszi őket alkalmassá arra, hogy gyógyszerek kipróbálásában részt vállaljanak. Az I. szakasz vizsgálatai ezért megfelelő vizsgálati alany hiányában általában elhúzódhatnak.

A vizsgált szer biztonságos alkalmazásának tudatában következik a vizsgálat II. szakasza. Ennek célja: képes-e a vizsgált szer az emberi daganatok növekedésének gátlására is lehetőleg minél szélesebb tumorspektrumon, s ha igen, milyen adagban. Bár állatkísérleti eredmények alapján lehet arra következtetni, hogy valamely kísérleti anyagtól hematológiai malignoma vagy szolid tumor irányában várható-e daganatgátló hatás, ám az ilyen jóslatok emberen nem mindig válnak be. Ezért minél több gyakori daganattípust (malignus lymphoma, tüdő-, emlő-, vastagbélrák stb.) kell vizsgálnunk és pontosan meg kell határoznunk a vizsgálat végcélját („end point”). Ez mérhető: daganatokon a válaszadási készség („response rate”) különböző fokozata (teljes, részleges remisszió, vagy stabilizálódó folyamat) és a toxicitás elviselhetősége alapján. Teljes a visszafejlődés, ha a daganatos betegség valamennyi tünete megszűnik, részleges, ha csak 50%-a. Stabil állapotban a tünetek 3 hónapon túl változatlanok és előrehaladásnak ítéljük az állapot 25%-os, vagy ennél nagyobb mértékű rosszabbodását.

Ha a vizsgált vegyület egyik vagy másik daganatféleségben eredményesen használható, ki kell terjesztenünk a vizsgálatot. Növelni kell a vizsgált betegek számát, folytatnunk kell a farmakokinetikai vizsgálatokat, főként a kölcsönhatások irányában. Ezután következik a III. szakasz, amelyben nagyságrendileg megnő a betegek száma, hogy a megfelelő statisztikai értékelés elvégezhetővé váljék. A célpont: a túlélési idő („overall survival”), illetve a betegség kiújulásáig eltelt időszak („relapse free period”). A kontrollcsoportba tartoznak mindig azok a betegek, akik az ún. aranystandard (a vizsgálat időpontjában bizonyítékok alapján leghatékonyabb) kezelést kapják. Az a feltételezés, hogy ilyenkor az új anyag önmagában vagy az aranystandard kezeléshez viszonyítva jobb hatású, vagy annak kedvező hatását azzal együttesen adva növelni tudja. Ez csak előre megtervezett (prospektív), véletlenszerű (randomizált), kettős vak (a vizsgáló és a beteg nem tudja, hogy milyen kezelést kap) tanulmányban lehetséges és a független bírálók szakmai elemzését igényli. Az értékelés csak megfelelő hosszúságú, évekre terjedő időtartam eltelte után következhet. Ebben a periódusban a gyógyszer bejegyzett forgalomba hozatalához szükséges adatok összegyűlnek, s ezek mindig több központ közös eredményei.

Az utóbbi években felmerült az a gondolat, hogy hasznos a regisztrált gyógyszerekkel kezelt betegek éveken keresztül történő követése, főleg a későn fellépő mellékhatások észlelése céljából. Ezt nevezzük IV. szakasznak, s jelentősége főként akkor van, ha gyógyult gyermekekről vagy fiatal egyénekről van szó: bizonyos gyógyszerek ugyanis befolyásolhatják a természetes fejlődést és köztudott, hogy sok év elteltével esetleg szerepet játszhatnak második daganat kifejlődésében is.

A daganatellenes gyógyszerek klinikai vizsgálata tehát hosszú, bonyolult feladat, amelyben sok a megoldatlan kérdés. Legújabban ezért sokat módosítottak a „klasszikusnak” mondható gyógyszer kipróbálási rendszeren. Ezek között kiemelkedő jelentőségű a preklinikai vizsgálatokban egyre terjedő, DNS-chipekkel végzett microarray technika, amely már a preklinikai vizsgálatok során megállapítja az adott egyén daganatában kimutatható genomikai eltéréseket. Ennek tudatában meg lehet jósolni, hogy az adott tumor milyen szerre érzékeny, illetve ellenálló. További fontos szempont az, hogy csak azok a daganatok válaszolnak az adott gyógyszeres kezelésre, amelyek a kimutatott genetikai eltérést az idők folyamán változatlanul tartalmazzák, mert ha új mutációk lépnek fel, ellenállóvá válhat a beteg. A célzott molekuláris kezelés gyógyszereinek vizsgálata tovább bővülhet azzal is, hogy azokat adjuváns kezelésben alkalmazzák-e, vagy más módszerekkel egyesítik.

A daganatellenes gyógyszerek toxicitása

Minden daganatellenes gyógyszernek van mellékhatása és ennek emberen történő megnyilvánulásait nemzetközileg elfogadott osztályozás ítéli meg négy fokozatban. A 0 jelentése, hogy nincs mellékhatás, I-től IV-ig terjedően pedig egyre súlyosabb tünetekkel kell számolnunk. Az I. vizsgálati szakasz tisztázza – mennyiségi és minőségi szinten egyaránt – a beteg tűrőképességét a vizsgált szerrel szemben és csak akkor hatalmazza fel az orvost a II. szakaszbeli vizsgálatok megkezdésére, ha az esetleges halálos kockázat elhárítható. Ez részben az adagolás módosításával, részben védő anyagok adásával történhet. Az utóbbit támogató (szupportív) kezelésnek nevezzük, a védő szerekkel ugyanis támogatjuk a gyógyszeres kezelést.

Mellékhatások

A daganatellenes gyógyszerek toxicitása jelentkezhet azonnal, a gyógyszer adagolása közben (pl. anaphylaxia, extravasatio), vagy azt követően. A szervezetbe bejuttatott gyógyszer mellékhatásai különböző idő múlva jelentkezhetnek. Megkülönböztetünk korai (a kezelési folyamat alatt megnyilvánuló) és késői (a kezelést évek múltán követő) mellékhatást. A 13.28. táblázat szervrendszerek csoportosításában összefoglalja ezeket.

5.28. táblázat - 13.28. táblázat. A daganatellenes gyógyszerek leggyakoribb mellékhatásai

Szervrendszer

Tünet

Gyógyszer

Korai mellékhatás

Vérképző szervek, keringési rendszer

anaemia, leukopenia, thrombopenia

CTX

szív

szívizomzat működésének károsodása

AC, H, 5-FU

erek

phlebitis

egyes CST-k

Légzőszervek, tüdő, emésztőszervek

pneumonitis

egyes CTX-ek

szájüreg

pofa, fogíny-, nyelvfekélyek, vérzés

AM

gyomor

émelygés, hányinger, hányás

CTX

bélrendszer

hasmenés, székrekedés, bélelzáródás, bélátfúródás

CTX, V, CMT

Máj működése

sárgaság

egyes CTX-ek

Vizeletelválasztás szervei

vese

oliguria, anuria, uraemia

egyes P-k

urothel

haematuria

I

Kültakaró

bőr

kiütések, epithelitis, dermatosisok

CMT-k, CTX-ek

haj

hajhullás, alopecia

CTX

Idegrendszer

központi

encephalopathiás tünetek

egyes CTX-ek

agyidegek

látás, hallás károsodása

P

környéki

mozgászavarok, bénulás

V

Vízháztartás

vizenyő, vízvisszatartás, kóros hízás

egyes CTX, CST-k

Késői mellékhatás

Nemi szervek

anovuláció, sterilitás, utód-teratogenitás

CTX, egyes CST-k

Immunrendszer

második daganat kiváltása

egyes CTX-ek

Endokrin rendszer

fejlődési hiányosságok

egyes CTX-ek


Rövidítések: CTX = citotoxikum, CST = citosztatikum, CMT = célzott molekuláris terápiás anyag, AC = antraciklin, H = herceptin, 5-FU = 5-fluorouracil, AM = antimetabolit, I = ifosfamid, V = Vinca-alkaloid, P = platinaszármazék.

A 13.28. táblázat adatait összegezve látható, hogy a citotoxikumok – eltérő fokban ugyan, de – gátolják a vérsejtképzést, az emésztőszervek sejtjeinek utánpótlását és a bőrfüggelék képleteinek (haj, szőrzet) megújulását. A citosztatikus hatású hormonok főleg az endokrin rendszeren fejtik ki módosító hatásukat. A célzott molekuláris kezelésben használt gyógyszerek károsítják a szívizmot és a kültakarót vagy vízvisszatartást idézhetnek elő. Az egyes gyógyszertípusok eltérő toxicitási területe ezért lehetővé teszi egyidejű adásukat is (összetett kezelés).

Támogató kezelés

A mellékhatások megelőzésére vagy elhárítására való törekvéseket a 13.29. táblázatban foglaltuk össze. A támogatás során nagy szükség van a fájdalom csillapítására is. Ennek ismertetésére a következő fejezetben, a palliatív kezelés keretében kerül sor.

5.29. táblázat - 13.29. táblázat. Támogató kezelés

Javallat

Védő eljárás

anaemia

vvt-koncentrátum, eritropoietin

leukopenia

növekedési faktorok

thrombopenia

thrombocytakoncentratum, IL-11

láz, sepsis

antibiotikum, antimykotikum

keringési szövődmények

dexrazoxan

oralis mucositis

szájhigiénia, benzidamin

émelygés, hányinger, hányás

metoclopramid, 5-HT3-gátlók

hasmenés

loperidin

obstipatio, paralyticus ileus

hashajtók, neostigmin

kóros májműködés

amifostin

haematuria, uraemia

mesna, dialízis

osteoporosisos tünetek

raloxifen, biszfoszfonátok

sterilitás

profilaxis: spermabank

pszichés tünetek, depresszió

szerotoninvisszavétel-gátlók, pszichostimulánsok


A gyógyszeres kezelés lehetőségei a daganatos betegek gyógyításában

A gyógyszeres kezelés az esetek mintegy felében „kuratív”, vagyis a beteg tünetmentes túlélését biztosítja öt éven túl. Vannak azonban daganatok, amelyek még öt éven túl is kiújulhatnak. A kuratív, gyógyító kezelés megtervezéséhez megfelelő, hatékony gyógyszerekre, valamint a betegség kiterjedésbeli, szövettani és biológiai ismeretére van szükség. Tüneti (palliatív) kezelésre akkor kerül sor, ha nincs többé gyógyítási lehetőség. Az orvos kötelessége, hogy ilyenkor is enyhítse a betegség tüneteit.

Gyógyító kezelés

A gyógyító kezelés lehetőségeit a 13.30. táblázat sorolja fel.

5.30. táblázat - 13.30. táblázat. Gyógyító gyógyszeres kezelés rosszindulatú kórképekben

Várható eredmény

Rosszindulatú kórképek

Tünetmenteség

10 éven túl

ALL, AML, HL, NHL, Burkitt-lymphoma, diffúz nagysejtes lymphoma, vegyes follicularis lymphoma, lymphoblastos lymphoma, Ewing-sc, Wilms-tumor, rhabdomyosarcoma, nem-seminomák, trophoblastos tumorok

5 éven túl

CLL, CML, hajas-sejtes leukaemia, myeloma multiplex, emlőrák, colorectalis rák, petefészekrák, hormonérzékeny prostatarák, csontsarcoma

2–5 évig

SCLC, GIST, Kaposi-sc., húgyhólyagrák, fej/nyaki rákok

2 éven belül

NSCLC, melanoma, méhnyakrák, májrák, egyes agydaganatok, lágyrész-sarcomák, hasnyálmirigyrák

Adjuváns kezelés eredményes

emlőrák, colorectalis rák, petefészekrák, hererák, csontsarcoma

Kemoprevenció eredményes

ellenoldali emlőrák, leukoplakia, vastagbél-polyposisok


Tüneti kezelés

Ha a daganatellenes gyógyszerektől semmilyen javulás nem várható, a tüneti kezelés feladatai lépnek előtérbe. Közülük a legfontosabb a fájdalomcsillapítás, amelyet a légzés, a táplálás és az anyagcseretermékek kiürítésének biztosítása követ. Különösen fontos a betegek pszichoszociális támogatása, ami nemcsak az orvos, hanem pszichológus közreműködését is szükségessé teheti.

A fájdalom az esetek 25–50%-ában a daganatos betegség első tünete lehet és a kezelés is fájdalmat okoz kb. minden harmadik betegnek. A tüneti kezelésben részesítendő betegeknek pedig már mintegy 75%-a fájdalommal küszködik. A fájdalomcsillapítás első feladata a részletes kórelőzmény-felvétel és vizsgálat. Ismernünk kell a fájdalom helyét, időpontját, időtartamát, jellegét, kiváltó és csillapító tényezőit. Helyes, ha a beteg saját maga határozza meg a fájdalom mértékét a 10 fokozatú, vizuális analóg skálán. A gyógyszerelés tennivalóit a WHO által megfogalmazott, általánosan elfogadott ajánlás foglalja össze három szakaszban: a) az „első lépcsőben” acetaminophen és a NSAID-ok valamelyikének (beleértve a COX-2-gátlókat is) adása célszerű; b) ha a fájdalom fokozódik, opioidokkal egészítjük ki az első lépcsőben használt gyógyszereket („második lépcső”); c) végül sor kerülhet kábítószerek (morfin, morfinszármazék, fentanyl stb.) adására is, a beteg szükséglete szerinti adagolásban („harmadik lépcső”). Elhúzódó hatású készítmények vagy a felszívódást biztosító tapaszok használata tartósan fájdalommentessé teszi a betegek nagy többségét. Ha mégsem, akkor a sebészi fájdalomcsillapítás eszközeit alkalmazhatjuk megfelelő szakorvosi segítséggel.

Az élettani működések között első helyen szerepel a légzés biztosítása. A légutak szabaddá tétele legtöbbször fej-nyaki, mediastinalis vagy tüdőtumorok esetében válik sürgetővé. A fiziológiás légzés visszaállítása azonnali sugárkezeléssel, esetleg tracheostomiával történik. A hörgőszűkület endobronchialis brachyterápiát tehet szükségessé. Számos rosszindulatú daganat pleuralis (vagy pericardialis) folyadékgyülemmel jár (tüdő-, emlő-, petefészekrák, lymphomák), amely tovább nehezíti vagy fájdalmassá teszi a légzést. Ilyenkor a folyadék lebocsátásával könnyítünk a betegen. Ha a citológiai vizsgálat daganatsejtet mutat, intracavitalis (üregi) kemoterápiával és a mellhártyalemezek művi összetapasztásával (pleurodesis) érhető el siker.

Az emésztőcsatorna szabad átjárhatóságát a szájüregtől a végbélig számos daganat akadályozhatja. A tüneti sebészi megoldás vagy vezeték („stent”) behelyezése (pl. a nyelőcsőbe vagy a ductus choledochusba), vagy vendégnyílás készítése mellett az elzárt szakasz kiiktatása. A belgyógyászati tennivalók között kitüntetett helyet foglal el a széklet ritmusának szabályozása. A kisétkű, keveset mozgó és opioidra vagy kábítószerre beállított beteg rendszerint obstipál, s ezért szüksége van a hashajtásra. A szennaglikozidok, az ozmotikus hashajtók, a beöntés és a megfelelő táplálék (pl. szilva, spenót, málna) segíthet. Ritkábban hasmenés uralja a képet, amelyet gyógyszerrel befolyásolható. Az émelygés, a hányinger és a hányás számos emésztőrendszeri daganat velejárója. E tünetek enyhítésére a támogató kezelésben bevált gyógyszerek (5-HT3-gátlók, metoclopramid stb.) nyújthatnak segítséget.

Előrehaladt daganatos betegségekben gyakran találkozunk ascitessel (petefészek-, bél-, máj-, hasnyálmirigyrák, hasi áttétek stb.). A folyadék lebocsátása mindig könnyít a betegen, és az intraperitonealis kemoterápia időlegesen megszüntetheti a vizenyő újratermelődését. Fontos az elzárt húgyutak szabaddá tétele. Emelkedő karbamid- és clearance-értékek oliguriához társulva inoperábilis vese-, hólyag-, prostata-, nőgyógyászati és bélrákos betegekben a leggyakoribbak. E betegek élete már csak a megfelelő kivezető stoma műtéttel hosszabbítható meg. A szakember alapos mérlegelés után a dialízist csak néha javasolja.

A legtöbb rákos beteg a daganatos szóródás időszakában étvágytalanná válik és jelentősen csökken a testsúlya (olykor 20–30 kg-ot). A senyvedéses állapot felmérésében még nincsenek általánosan elfogadott irányelvek, bár az albumin- vagy a transzferrinszint mérésével sokan próbálkoznak. Kezelés szempontjából a fokozott, kalóriadús táplálékbevitel vagy a progeszteronok adagolása jöhet szóba, átmeneti sikerrel.

A daganatos betegek gondozása és rehabilitációja

Dr. Herszényi László, Dr. Dank Magdolna

A rosszindulatú daganat élettani károsodást okozó hatása, valamint a daganatellenes gyógymódok (műtét, sugárkezelés, kemoterápia) mellékhatásai együttesen a beteg korábbi képességeinek súlyos károsodását, vagy rövid/ hosszú távú csökkenését okozza.

A gondozás és a rehabilitáció alapvető célja a daganatos betegség és a daganatellenes kezelések által okozott fizikai, lelki, életmódbeli korlátozások csökkentése révén a normálishoz közeli képességek helyreállítása és a beteg életminőségének javítása.

A képességek (funkciók) visszaszerzését célzó rehabilitációról csak a daganatellenes kezelések teljes vagy részleges sikere esetén beszélhetünk, míg a képességeket fenntartó orvosi tevékenység tüneti kezelésnek minősül abban az esetben, ha a rosszindulatú folyamat előrehaladását az aktív daganatellenes kezelésekkel nem sikerült megállítanunk.

A daganatos beteg ellátásának főbb szakaszait a 13.31. táblázat foglalja össze.

5.31. táblázat - 13.31. táblázat. A daganatos betegek ellátásának szakaszai

Panaszok és nehézségek

Felismerési szakasz

Élettani distressz, depresszió, magány, elzárkózás, reverzibilis kognitív gátlás, a malignitás tényének elfogadása, megbirkózás az új élethelyzettel

Elsődleges kezelés

A fizikai képesség csökkenése, a kezelés mellékhatásai (hányinger, hányás, hajhullás, gyengeség), pszichoszociális eltérések

Felépülési szak

Félelem a kiújulástól, a megváltozott működés okozta nehézségek, visszatérés a munkába

Hosszú távú túlélés

A kezelés késői mellékhatásai (másodlagos tumor), sterilitás, szexuális kóros működés, munkaköri nehézség

Végállapotú betegek

A fizikai állapot változása az előrehaladó betegség miatt, pszichoszociális történések, felkészülés a halálra


Rehabilitációs munkacsoport

A daganatos betegek kezelése több orvosi szakmát érintő feladat, amelynek szerves része a rehabilitációs munkacsoport. Ez a munkacsoport segíti a beteget abban, hogy alkalmazkodni tudjon a megváltozott életműködésből és életmódból adódó új helyzethez. A rehabilitációs munkacsoport tagjai között van nővér, gyógytornász, foglalkozási logopédus és foniáter szakember, gyermek és felnőtt klinikai szakpszichológus, pszichiáter, szociális munkás, gondozónő, valamint kiszolgáló személyzet. A betegek egy része stoma-terapeutára, protetikai szakemberre, ergoterápiás segítőre, dietetikusra, szabadidős szakértőre és lelkészi segítségre is szorulhat. A munkacsoport vezetőjét orvos jelöli ki: a vezető lehet klinikai onkológus, sebész, sugárterapeuta, vagy a fizikális gyógymódok szakorvosa. A beteget és családját aktív résztvevőként be kell vonnunk a csoportba. A kezelést végző munkacsoport tagjainak a beteg kórisméjének közlésétől részt kell venniük a beteg ellátásában, ismerniük kell a betegség szakaszát, a betegség előrehaladását, valamint a kezelés következtében várható és lehetséges szövődményeket. Ismerniük kell a daganat helyét, kórtanát, a műtét kiterjedését, az alkalmazott kemoterápiás gyógyszereket, az esetleges besugárzás mértékét és területét.

A rehabilitáció első lépéseként meg kell határoznunk az igényeket. Fel kell mérnünk a funkcionális állapotot (összehasonlítva a megbetegedés előtti állapottal), a szociális helyzetet, a társuló betegségeket, a tervezett belgyógyászati, sebészeti, onkológiai kezelést és a várható kórjóslatot. A felmérés alapján határozhatók meg a tennivalók. A rehabilitációs folyamat alapelve a valós, megvalósítható célok kitűzése.

A rehabilitáció szempontjai

A daganatos beteg rehabilitációja során felmerülő legfontosabb kérdéseket és azok lehetséges megoldását a 13.32. táblázat foglalja össze.

5.32. táblázat - 13.32. táblázat. A daganatos beteg rehabilitációjának kérdései

Kérdések

Tünetek

Beavatkozás-megoldás

Pszichológiai jellegűek

félelem

depresszió

elszigeteltség

tanácsadás

segítő csoport

Kozmetikai jellegűek

megváltozott testi állapot

önbizalom csökkenése

megfelelő öltözködés

segédeszközök a működés fenntartására

segítő csoportok

A nyelés és a beszéd zavarai

dysphagia

nyelési bénulás

mucositis

rossz táplálkozás

dysarthria

mesterséges nyál

alternatív táplálási eljárások

kompenzációs beszédtechnikák

kisegítő készülékek

kapcsolattartás

Csont- és izomrendszer

korlátozott mozgás

oedema

állóképesség csökkenése

fájdalom

gyengeség

testtartást javító készülékek

fizikális gyógymódok

Szexuális zavarok

csökkent libidó

csökkent teljesítőképesség

beteg és társa oktatása

tanácsadás

Hazatérés

képtelenség a mindennapi tevékenységek elvégzésére

a lakberendezés változtatása,

a család oktatása a beteg gondozására

Munka

munkahely elvesztése

a munkaadó és a munkatársak oktatása,

a funkcionális képességek feltárása,

új állás-munkahely keresése


Lelki támogatás. A daganatos betegnek súlyos lelki gondokkal kell szembenéznie. Gyakori a félelem, a szorongás, a megváltozott testi állapotból adódó csökkent önbecsülés és az elszigeteltség érzése. A pszichés támogatásra a kórisme közlésének pillanatától szükség van, és a betegség teljes időtartamára ki kell terjednie. Pszichiáter, pszichológus, lelkipásztor, mentálhigiénés szakember, családtagok, önkéntes segítők összehangolt munkájára van ehhez szükség. A lelki támogatás során a beteget és a családját egyaránt a gondozás középpontjába kell állítanunk.

Fizikai támogatás. A fájdalom, a gyengeség, a teljesítőképesség csökkenése és a mozgáskorlátozottság egyidejűleg jelentkezhet. Az állóképesség csökkenését a hosszabb ágynyugalom vagy az inaktivitás is veszélyezteti. A gyógytorna javíthatja a szív- és érrendszeri, valamint a légzőszervi működést, erősíti a beteget, hozzájárulhat az ízületi merevség és az autonóm idegrendszeri kóros működés megszüntetéséhez, az osteoporosis megelőzéséhez és jó hatással lehet a beteg lelkiállapotára. A fizikai eljárások a pszichológiai beavatkozásokkal együtt jól kiegészíthetik a fájdalomcsillapítók hatását. A fizikai támogatás része a beszéd-, a nyelés-, a légzési rehabilitáció, a gyógytorna-fizikoterápia (pl. csonkolásos műtétek után a működés helyreállítására törekvő beavatkozások), valamint a stomaterápia.

Kozmetika és protetika. Kozmetikai gondok adódhatnak a test egy részének elvesztéséből (pl. mastectomia vagy végtag-csonkolás, kiterjedt műtéti beavatkozásokból származó torzulások). Ilyen esetekben helyreállító műtétekkel lehet segíteni: ide soroljuk a helyreállító műtéteket (pl. maxillofacialis sebészet, szájsebészet, emlő-helyreállítás, passage-t visszaállító műtétek). A kozmetikai és protetikai rehabilitáció elengedhetetlen része az egyidejű pszichés támogatás.

A nyelés és a beszéd rehabilitációja. A rehabilitáció során figyelnünk kell arra, hogy a beteg szájon át történő táplálása biztonságos legyen. A megváltozott anatómiai helyzetből adódó elváltozások mellett nyelési nehezítettséget okozhatnak az agyi áttétekből adódó idegrendszeri elváltozások, amelyek bénulást vagy a nyelési mechanizmus zavarát okozzák. Az onkológiai kezelés megváltoztathatja az ízérzést és a nyálelválasztást, de nyelési panaszokat is okozhat. A táplálkozási képesség megváltozását és a korlátozottság mértékét megfelelő kórismefelvétellel, klinikai vizsgálattal és képalkotó eljárásokkal lehet megállapítani és felmérni. A nyelésterápia összetett módszer. Oki kezelésként, például jéggel váltják ki a nyelési reflexet, állkapocs-, száj- és nyelvgyakorlatokat sajátíttatnak el. A kiegészítő kezelések közé tartoznak a testtartási gyakorlatok (az áll lefeszítése, a fej hátrahajtása, forgatása, illetve billentése) és kiegészítő műveletek (erőltetett nyelés, supraglotticus nyelés). Hangsúlyt kell fektetnünk a megfelelő étrendre, módosítanunk kell az étel formáját, hőmérsékletét és a falat nagyságát. Ha a beteg szájon keresztül történő táplálása nem biztonságos, akkor szondatáplálásra, vagy percutan gastrostoma készítésével enteralis vagy parenteralis táplálásra kell áttérnünk.

A nyelési nehézséget okozó kóros elváltozások a beszédben is nehézséget okozhatnak. A beszéd rehabilitációja során az összetett kezelés magában foglalja a kompenzációs eljárások (pl. az ún. oesophagealis vagy tracheo-oesophagealis beszéd) elsajátítását, valamint protézisek, elektromos gége-, szájpadhangot erősítő protézis vagy egyéb hangosító készülékek használatát.

Az oedema kezelése. Az oedema különösen akkor okozhat gondot, ha csökken a mozgásképesség, vagy eltávolították az axillaris és inguinalis nyirokcsomókat. Ki nem derített helyi áttét, sugárkezelés, műtét és kemoterápia perifériás oedemát vagy lymphoedemát okozhat, amelyhez fertőzés, nyomási tünetek, artériás elégtelenség, visszérgyulladás társulhat. Az oedema másodlagos szövődményeként helyi bőrsérülés, fertőzés, fájdalom és csökkent mozgáskészség alakulhat ki. A rehabilitáció során legjobb a megelőzés (pl. a végtag felpolcolása). Segítséget nyújthat a kézi masszázs, az időszakosan összenyomást végző készülék, a műtét után közvetlenül alkalmazott rugalmas kötések alkalmazása.

A szexuális működés támogatása. Szexuális zavar a daganatos betegségnek a betegre és társára gyakorolt lelki tényezőkből, valamint a daganat és a kezelés élettani következményeiből is származhat. Az összetett rehabilitációs terv fontos része a szexualitással összefüggő kérdések megvitatása, a lelki tanácsadás, a felmerült problémák kezelése.

Visszailleszkedés a családba, a munkába visszatérés támogatása. Ebben a mentálhigiénés szakember, pszichiáter/pszichológus részvétele, szociális munkás, családsegítő szolgálat, egyházak szerepe meghatározó. Még mielőtt a beteg az aktív kórházi ellátásból hazakerül, a rehabilitációs munkacsoportnak fel kell mérnie, hogy a beteg képes-e önállóan ellátni magát. Tisztáznunk kell a beteg otthoni körülményeit, szociális és családi hátterét. A beteg újbóli munkavégzését számos tényező befolyásolhatja: 1. a beteg munkavégző képességének módosulása; 2. a munkatársak viszonyulása a beteg kozmetikai torzulásához; 3. a megváltozott munkaképességgel kapcsolatos munkáltatói aggály. A rehabilitációs munkacsoport segíthet a munkaképesség valós felmérésében, a munkaadónál eljárhat a munkabeosztás módosításával kapcsolatban, segítséget nyújthat új, megfelelő foglalkozás felkutatásában.

A gondozás alapján elkülöníthető betegcsoportok

A rehabilitáció szempontjából a daganatos betegeket a következő csoportokba sorolhatjuk:

• Jó életkilátású betegek, akiknél nincs visszamaradt elváltozás: ebben a csoportban elsősorban pszichoszociális támogatás szükséges.

• Jó életkilátású betegek, de fizikailag vagy pszichésen súlyosan károsodtak: intenzív, összetett, több szakterületet igénylő rehabilitáció szükséges.

• Korlátozott életkilátású, az aktív onkológiai kezelésre nem reagáló betegek: a rehabilitáció teljes skálájára van szükség ahhoz, hogy bizonyos életműködésüket javítani lehessen. Az összetett rehabilitáció célja a betegek otthonukba történő visszatérése, lehetőség szerinti munkába állása és a hátralévő életükben a megfelelő életminőség biztosítása.

Különböző szervrendszeri daganatok rehabilitációjának alapelvei

Fej-nyak daganatos betegek rehabilitációja. A légúti rendszer és a tápcsatorna felső szakaszának tumoros betegségeit a fej-nyak daganatok közé soroljuk. A szájüregből, a garatból, a gégéből, az orbitából, vagy a paranasalis sinusokból kiinduló daganatok különösen nagy kihívást jelentenek a rehabilitációs munkacsoport számára. A sebészi ellátásnak kiemelt szerepe van, mivel lehetőség szerint szervmegtartó beavatkozásra kell törekednünk. Emiatt gyakran radio/kemoterápiás előkezelés is szükséges. A rehabilitáció során igen fontos a plasztikai jellegű helyreállítás.

Tüdőrákos betegek rehabilitációja. A tüdőrákos betegek rehabilitációját már a műtét előtt meg kell kezdenünk, különösen akkor, ha kísérő betegségként krónikus obstruktív tüdőbetegség is fennáll. Különleges belégzési izomtorna javíthatja a beteg műtét előtti és utáni légzési mutatóit. A tüdő csonkolása (pneumonectomia) után romlik a betegek életminősége, fokozódik a légszomj és a fáradékonyság, amelyek hátterében leginkább a műtétet követő cardiopulmonalis működés romlása áll. A beteg számára rendszerint a légszomj a legkellemetlenebb tünet. A légszomjhoz társuló nyugtalanság mérséklésére benzodiazepinek adhatók, de jó hatású lehet a relaxációs kezelés is. A thoracotomiát követő fájdalmat masszázs és fizikoterápia is enyhítheti.

Emlőrákos betegek rehabilitációja. Az emlősebészet fejlődése következtében a korábbi radikalitás helyett ma már az emlőmegtartó műtétekre törekednek. Az emlőrákkal kapcsolatos lymphoedema kiterjedt nyirokcsomó-eltávolítás és sugárkezelés után alakulhat ki. Kezelését már a műtét utáni napon el kell kezdenünk. A megfelelő torna elsajátítása elsődleges szempont. Az operált oldali kart védenünk kell a sérülésektől, kerülnünk kell azon az oldalon a vérvételt vagy injekció/infúzió alkalmazását. A kart ajánlott megemelt helyzetben tartani, jótékony lehet a helyileg alkalmazott masszázs. Tartós vizenyő esetén, megfelelő pólyázással, időszakos gépi összenyomás alkalmazása szükséges.

Teljes emlőeltávolítás esetén a sebgyógyulás és a sugárkezelés időtartamára könnyű textilprotézis viselése javasolt, majd tartós sebgyógyulás és a sugárkezelés utóhatását követően szilikonprotézis alkalmazandó. A szilikonprotézis viselése az esztétikai és a lelki szempontokon kívül a megfelelő testséma biztosítása és a hátfájás kialakulásának megakadályozása miatt is fontos.

Stomás betegek rehabilitációja. A vastagbél alsó szakaszának és a rectum daganatos betegsége állandó colostoma képzését teheti szükségessé. Mindez jelentős változást idéz elő a betegek fizikai, lelki és szexuális életében. A rehabilitációt már a műtét előtt meg kell kezdenünk, a beteget fel kell készítenünk a vendégnyílás elfogadására, a későbbiekben pedig a helyes használatára. Ez utóbbihoz a dietetikus és a stomás nővér összehangolt munkája szükséges.

Daganatáttétes betegek rehabilitációja

Csontáttétes betegek rehabilitációja. Csontáttét esetén a beteg életminőségét a kialakult fájdalom, a patológiás törések, a gerinc bizonytalansága, a gerincvelő vagy a cauda equina összenyomása, a hypercalcaemia, valamint a csontvelő szuppressziója ronthatja. A csontáttét által okozott fájdalom a periosteum és endoosteum fájdalom-jelfogóinak kémiai vagy mechanikus ingerlése révén keletkezhet, de a fájdalmat a tumor által kifejtett nyomás, a mikrotörések, valamint a környezetre terjedés is fokozhatja. A patológiás törések a legsúlyosabb szövődmények, amelyek leggyakrabban a csigolyákon, a csöves csontokon és a medenceöv csontjain alakulnak ki. A fájdalom csökkentésére alkalmas lehet a sugárkezelés. Bizonytalanságot okozó gerinctörés esetében stabilizációs műtét jön szóba. Kiterjedt csontfolyamatokban radioizotópos kezelés alkalmazható. A csontáttétek kezelésére jó hatásúak a biszfoszfonátok. Az előrehaladott csontáttétes betegek gyakran tolókocsiba kényszerülnek. Ilyenkor a betegek számára nagy segítséget jelent az akadálymentesítés.

Gerincvelői és agyi áttétes betegek rehabilitációja. A gerincvelői összenyomás kezelésében elsődlegesen az összenyomás sebészi megszüntetése jön szóba, de sugárkezelés, kemoterápia is csökkentheti a tüneteket. A rehabilitációban az ágyhoz kötött betegekre vonatkozó szempontok követendők. Szoliter agyi áttétben műtét, sztereotaxiás sugárkezelés alkalmazható. A kezelések után emlékezetzavar, intellektushanyatlás következhet be. Az oedema csökkentésére szteroid, mannisol, glicerin jön szóba. A betegek pszichés vezetése kiemelten fontos.

Ágyhoz kötött, inaktív betegek rehabilitációja. A leggyakoribb panasz a gyengeség, a fájdalom, a csökkent teljesítőképesség és a mozgáskorlátozottság. Fontos a mozgatás mielőbbi megkezdése izotóniás gyakorlatokkal. Ha a beteg aktív mozgásra képtelen, akkor passzív mozgatást kell végeznünk. A félig ülő helyzetben végzett légzőtorna segít a hypostaticus pneumonia kivédésében. A rehabilitáció során fontos a felfekvés megelőzése, a fájdalomcsillapítás és alapvető a pszichés támogatás.

A tüneti ellátás kérdései

A tüneti ellátás filozófiája a daganatos betegek utolsó, mintegy hat hónapjára vonatkozik, amelyben a tudomány, az empátia és a pszichológia sajátos egységére van szükség. A tüneti kezelés különleges feladat, összeköti az aktív daganatellenes kezelés lehetőségeit a közeli vagy távolabbi végállapot kezelési lehetőségeivel. A sikertelen daganatellenes kezelés után a tüneti beavatkozásokkal időlegesen késleltethető a rosszabbodás és a károsodott képességek meghatározott ideig egyensúlyban tarthatók a betegek jelentős részében. A tüneti kezelés az életminőség szempontjából felbecsülhetetlen jelentőségű. Az előrehaladott, aktív kezeléssel már nem uralható daganatos betegek mintegy 80%-a igényel tüneti kezelést. A tüneti kezelés során a végállapot okozta tünetek enyhítésére kell törekednünk. A végállapot legjellemzőbb tünetei a fájdalom, a hányinger/hányás, a nehézlégzés, az ételundor, a nyelési képtelenség (nehezített nyelés), a zavartság, a szervezet kiszáradása, a szájhigiéné megváltozása és a székrekedés lehet. Mivel a fájdalom a végállapot legkínzóbb jellegzetessége, a tüneti kezelés során előtérbe kerül a fájdalom csillapítása. Mindig olyan fájdalomcsillapításra kell törekednünk, amely a legmegfelelőbb életminőséget biztosítja a betegnek.

A hospice a tüneti ellátás különleges területe, amelynek célja az elkerülhetetlen szenvedések, a testi és a lelki fájdalom csökkentése, a feltartóztathatatlan halálos vég bekövetkezése előtti időben az emberhez méltó körülmények biztosítása.

Az onkopszichológia alapvonalai

Dr. Riskó Ágnes

Az onkopszichológia meghatározása

Az onkopszichológia az onkológia, a klinikai pszichológia, a pszichiátria, a szociológia és a rehabilitáció területén dolgozó szakemberek együttműködésének következtében kialakult új tudományág. A betegek összetett onkoterápiája, és az ezzel egy időben elkezdett, az adott egyénre alakított szomato-pszichoszociális rehabilitációja holisztikus szemléletű, többoldalú tevékenységgé bővítette az onkológiai kezelőcsoport tagjainak működését. Ebben a csapatban ma már sokan dolgoznak együtt: onkológusok, gyógytornászok, nővérek, asszisztensek, dietetikusok, klinikai pszichológusok, neurológusok, pszichiáterek, lelkészek, szociális munkások és önkéntes segítők. Tapasztalataink jelentős részét a betegektől és a hozzátartozóktól nyerjük, akiket szintén a multidiszciplináris onkológiai munkacsoport tagjainak tekintünk.

Az onkopszichológia területén dolgozók elsősorban a rosszindulatú daganatos betegségek pszichoszociális kísérőjelenségeivel foglalkoznak:

• a betegség megállapításának és közlésének, kezelésének, ellenőrzésének hatása a beteg, a hozzátartozók és a beavatkozást végző szakemberek személyiségére (pszichoszociális terület).

• a pszichológiai, a kognitív, a magatartási és a szocioökonómiai, valamint a kulturális sajátosságok szerepe a daganatos betegségek megelőzésében, kialakulásában és a túlélésben (pszichobiológiai terület).

Az onkopszichológia legfontosabb feladatai:

• Az aktív kezelést kezdő daganatos betegek pszichoszociális szűrése, amelynek elvégzését az onkológiai osztályon dolgozó mentálhigiénés oldhatja meg a legkönynyebben megoldani.

• Az összetett onkoterápia célkitűzései közé már bekerült a betegség lefolyásának bármely stádiumában lévő beteg pszichoszociális jóllétének (életminőség) biztosítása, szükség esetén valamelyik onkopszichológiai módszer (oktatás, tanácsadás, pszichoterápia) alkalmazásával.

• Folyamatosan kell tanulmányoznunk, majd felhasználnunk azokat a pszichológiai, szociális és magatartási tényezőket is, amelyeknek bizonyítottan szerepük van a sikeres túlélésben.

• Az onkopszichológia területén dolgozó szakemberek a gondozó tevékenység és a kutatás mellett az onkológusok, a nővérek, az egyetemisták stb. széles körű onkopszichológiai oktatásával és gyakorlati képzésével is foglalkoznak.

A daganatos betegséghez és kezeléséhez történő alkalmazkodás fő pszichoszociális tényezői

A daganatos betegséghez és kezeléséhez történő sikeres alkalmazkodást társadalmi tényezők, a beteg személyiségében rejlő tényezők és a rákbetegség bizonyos sajátosságai egyaránt befolyásolhatják.

Társadalmi tényezők: nap mint nap tapasztaljuk a rákbetegség negatív mítoszát, az évtizedekkel ezelőtt kialakult, ma már teljesen alaptalan hiedelmeket, és az előítéleteknek a betegekre kivetíthető tartományát. Valószínűleg a rosszindulatú daganatos betegség kórisméjének elhallgatása, a „rákbetegség egyenlő a halállal” nézet – amely ma már hiedelemnek tekinthető –, még sokakban elevenen él. A betegséghez kapcsolódó félelem, tájékozatlanság, előítéletek és a bekövetkező sajátos változások (különleges kezelések, megváltozott küllem stb.) miatt a rákbetegek tovább stigmatizálódhatnak.

A daganatos beteg személyiségének tényezői: egyre több bizonyíték szól arról, hogy a megbetegedett ember korábbi életútja, személyiségének érettsége (pl. hogyan tűri általában a bizonytalanságot, mennyire rugalmas, milyen az élet- és halálfilozófiája), egyéni megküzdési módja és teherbíró emberi kapcsolatai a szükséges alkalmazkodás legjobb előrejelzői. Az ún. „pozitív gondolkodás” nem az egyetlen gondolkodási mód, amely a sikeres alkalmazkodást segíti, sőt számos esetben a beteg számára terhet is jelent. Jelentősége van annak is, hogy az adott személy éppen milyen életszakaszban van, amikor a rákban megbetegszik, hiszen az eltérő életkori sajátosságok (pl. serdülőkori válság) kapcsolódhat az egészség elvesztése miatt kirobbant lelki krízissel (a már kivívott függetlenség feladásának kényszere, a szülők fokozott gondoskodásának elfogadása, amely egyébként szükséges a gyógyulási folyamat során). Az alkalmazkodást nehezítő főbb személyiség-tényezők: családi/társadalmi elszigeteltség, hátrányos társadalmi/gazdasági helyzet, szenvedélybetegség, korábbi, a daganatos betegséggel kapcsolatos kedvezőtlen tapasztalatok, aktuális érzelmi veszteség, merev megküzdési mód, megoldhatatlannak érzett, idült stresszt okozó ingerek (pl. anyagi gondok, felelősségteljes családi szerep).

A daganatos betegség sajátosságai: az alkalmazkodás szempontjából jelentősége lehet annak, hogy a daganatos betegség melyik testrészben alakul ki, például az emlőben vagy a herében kialakult daganat a szexuális kapcsolat érzelmi részére is hatással lehet. A betegséggel gyakran együtt járó fizikai tünetek, például a nem megfelelően uralt fájdalom, vagy kezelés mellékhatásai nagyon megterhelik, olykor túlterhelik a beteg alkalmazkodóképességét. A betegség kivizsgálása, kezelése, majd ellenőrzése az orvos-beteg kapcsolat keretében történik. Az orvossal és a kezelőcsoport tagjaival kialakult emberi kapcsolat a beteg és hozzátartozói számára pozitív vagy negatív erők forrásává válhat, a kapcsolat minőségétől függően.

A daganatos betegek a pszichoszociális támogatás szempontjából

A betegség kivizsgálása alatt, és kezelésének kezdeti szakaszában (6–8 hét) a kisebb-nagyobb mértékű félelem, aggodalom, szomorúság és feszültség a nagymértékű stresszre adott normális lelki reakciónak tekintendő, ami általában nem igényel sajátos pszichoszociális beavatkozást. Az onkológiai pszichológiai ismeretek kiemelkedő ismerője, J. C. Holland a daganatos betegeket különböző csoportokba sorolja. Felosztásában abból indul ki, hogy az adott beteg gyógyulási esélyének lehetősége alapján különböző megküzdési módokra és pszichoszociális beavatkozásokra van szükség.

Az aktív, feltehetően gyógyító (gyógyulási esélyt adó) kezelésben részesülők: ezek a betegek agresszív (nagy adagú, kifejezett mellékhatásokkal járó) onkoterápiában részesülnek, mert gyógyulási kilátásaik kedvezők. Különböző pszichoszociális beavatkozások alkalmazhatók a kezeléssel együtt járó, fokozott/halmozódó stressz és az általában kellemetlen mellékhatások elviselésére. A következő módszerek elérhetők: pszichoterápiás célzatú gyógytorna, relaxáció, beteg/hozzátartozó oktatása, érzelmi-kapcsolati problémák ügyében történő tanácsadás, önsegítő csoport, egyéni és csoportos pszichoterápia. Minél korábban és szakszerűbben történik az egyénre alakított pszichoszociális lelki beavatkozás, annál humánusabb, hatékonyabb és gazdaságosabb a segítségadás.

Sikeresen túlélők csoportja: az ebbe a csoportba tartozó betegek az onkológiai kezelések eredményeként tartósan tünetmentessé válnak, amely akár életük végéig tarthat. A sikeres túlélőkben az emberi értékek és az életcélok még inkább pozitív jelentőséget kapnak. A visszaesés lehetősége életminőségüket – személyiségüktől függően – negatívan befolyásolja. A betegség kiújulásától, a visszaeséstől való félelem – sok esetben hullámzó erősséggel – szorongást, feszültséget, depresszív tünetképzést, önértékelési nehézséget, kapcsolati krízist, munkavégzéssel kapcsolatos bizonytalanságérzetet válthat ki. A sikeres túlélőknek különösen meg kell fontolniuk döntéseiket a dohányzással, az alkoholfogyasztással, a droghasználattal, az egészségtelen táplálkozással és elhízással, a mozgásszegény életmóddal és a napozással kapcsolatban. A pszichoszociális beavatkozások alkalmazása az adott személy elkötelezettségétől függ. Az említett módszerek szükség esetén alkalmazhatók, tapasztalataink alapján a kezelések lezárása után az onkológiai osztályon kívül (pl. pszichoterápiás osztályon, mentálhigiénés szakrendelésen dolgozó mentálhigiénés szakemberek segítségével).

Onkogén-hordozók, pozitív tumorjelzőkkel rendelkezők, illetve a változatlan állapotban lévő (megállapított a daganatos betegség, szükséges a szoros onkológiai megfigyelés, de nem indokolt onkoterápia alkalmazása) emberek csoportja: azok a személyek, akiknek családjában halmozottan fordult elő rosszindulatú daganatos betegség, és akikben genetikai vizsgálat igazolja, hogy szervezetükben jelen van az onkogén, különleges figyelmet igényelnek az onkopszichológia területén dolgozó szakemberektől is. A genetikai tesztvizsgálat gyorsan fejlődő terület, de az ezirányú onkopszichológiai tapasztalat még kevés. Az adott egyén személyiségétől függ, hogy hogyan válaszol a pozitív vizsgálati eredményre. Utánkövető vizsgálatok azt igazolják, hogy egy évvel a génteszt eredményének közlése után, függetlenül attól, hogy negatív, vagy pozitív-e, a vizsgálati személyek fontosabbnak tartják a biztos tudást, mint a bizonytalanságot. Közöttük vannak azok, akik szorongásaik miatt az indokoltnál gyakrabban kérnek onkológiai vizsgálatot, rákszűrést, és ritkán pszichológiai beavatkozást.

Pozitív tumorjelzők (PSA, CEA) esetén, illetve a daganatos betegség szempontjából változatlan állapotban lévő személyek is fokozottan negatív érzelmi állapottal (distresszel) jellemezhető élethelyzetben kénytelenek élni, mert klinikailag nem igazolható, de a közeli vagy a távoli jövőben várható a betegség bekövetkezése. Ezekben az esetekben is indokolt – az érintett személy helyzetétől, elkötelezettségétől függően – a megfelelő pszichoszociális beavatkozás a helyzethez történő sikeresebb alkalmazkodás érdekében.

A tüneti kezelésben részesülők, majd végállapotban lévő betegek csoportja: nehéz, és fájdalmas helyzet minden résztvevő számára (beteg, hozzátartozó, orvos, pszichológus, nővér), amikor meg kell beszélnünk, hogy a gyógyító kezelés folytatása nem lehetséges, és az adott beteg esetében át kell térnünk a tüneti kezelésre. Ebben a szakaszban a pszichoszociális beavatkozások fő célja a beteg és a hozzátartozók szorongásainak és depressziós tüneteinek enyhítése. A test és lélek egysége miatt a gyakori fájdalom, és fáradtság orvosi és pszichológiai/pszichiátriai kezelést is igényel. Különösen fontos a beteg és hozzátartozói közötti kapcsolat erősítése, az élet/halál-filozófiai kérdések megválaszolásának támogatása és a lelki igények egyénre alakított kielégítése.

Ambulánsan kezelt betegek csoportja: az elmúlt évtizedben tapasztalhatjuk, hogy az onkológiai kezeléseket egyre többen vehetik igénybe járóbetegként. A járóbeteg kezelésnek kétféle pszichológiai hatása is van: részben kedvező, hogy nem hospitalizálódnak a betegek, részben a zsúfolt rendelésen eltöltött rövid idő alatt sokszor éppen a lelki és szociális problémák maradnak rejtettek, vagy nincs megfelelő lehetőség a kifejtésükre. A negatív érzelmi állapot és bizonyos lelki tünetek (félelem, szorongás, depresszió, pánik, düh, szociális elszigetelődés) megjelenése csak a betegség megállapításának és kezelésének kezdeti időszakában tekinthető normális reakciónak, a későbbiekben már feltétlenül felismerendő és kezelendő minden pszichoszociális tünet. Ezeket a tüneteket a leggyakrabban a betegség, a kezelése, a beteg személyiségének sérülékenysége, illetve kapcsolati ellentétek okozhatják.

Irodalom

1. Besznyák I. (szerk.): Diagnosis and surgery of organ metastases. Akadémiai Kiadó, Budapest, 2001.

2. Demográfiai Évköny 2007 Központi Statisztikai Hivatal, Budapest.

3. De Vita, V., Hellman, S., Rosenberg, S.A. (eds.): Cancer. Principles and Practice of Oncology. 7th Edition. Lippincott, William & Wilkins, Philadelphia, 2004.

4. Döbrőssy L.: Megelőzés az alapellátásban. Mi a teendő? Medicina Kiadó, Budapest, 2004.

5. Eckhardt S.: Molecular Targeted Therapy. J. Lab. Clin Med 147. 108. 2006.

6. Goviden, R., Arquette, M.A.: The Washington Manual of Oncology. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2000.

7. Horti J., Riskó Á. (szerk.): Onkopszichológia a gyakorlatban. Medicina Kiadó, Budapest, 2005.

8. Kopper L., Tímár J., Becságh P., Nagy Zs.: Célzott diagnosztika és célzott terápia az onkológiában. Semmelweis Kiadó, Budapest, 2002.

10. Oláh E.: Molekuláris onkológia rákgenomika első évtizedében. Magy. Tud. 3. 276. 2006.