Ugrás a tartalomhoz

A belgyógyászat alapjai 2.

Zsolt, Tulassay (2011)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

A daganatos betegségek szűrése és megelőzése

A daganatos betegségek szűrése és megelőzése

Dr. Döbrőssy Lajos

A rosszindulatú daganatos betegségek által okozott halálozás jelentős hányada a betegség korai felismerése és mielőbbi kezelése útján elkerülhető. A korai felismerés eszköze a szűrővizsgálat. A szűrővizsgálat célja a még tünetmentes betegség felismerése. Bizonyítékon alapuló, egyszerű és hatásos szűrővizsgálati eljárás a méhnyakrák, az emlőrák és a vastagbélrák korai felismerésére áll rendelkezésre. A tünetmentes daganatok felismerésére ugyan alkalmas, de a népesség halálozásának csökkentésével mért hatásosság epidemiológiai bizonyítékait máig nélkülöző módszerek, mint klinikai szűrővizsgálatok, a háziorvosi, járó- és fekvőbeteg szakorvosi gyakorlat részeként, más ellátáshoz kötötten széles körben alkalmazhatók.

A szűrés egészséges, vagy magukat egészségesnek vélő személyek időről időre megismételt vizsgálata egyes célállapotok (rosszindulatú daganat, vagy rákmegelőző állapot) kimutatására alkalmas módszerrel abból a célból, hogy a tüneteket és panaszokat még nem okozó célállapot fennállását nagy biztonsággal kizárja, vagy valószínűsítse. A szűrés tehát nem kórjelző, hanem „csak” valószínűsítő eljárás. A negatív eredménnyel járó szűrővizsgálat haszna elsősorban lélektani: megnyugtatja a vizsgált személyt, hogy a vizsgálat idején nem mutathatók ki az adott célbetegségre utaló jelek, ezért – hacsak időközben nem mutatkoznak tisztázandó tünetek – a következő szűrővizsgálatig nincs oka aggodalomra. Ezzel szemben, ha a szűrővizsgálat eredménye nem negatív, a felmerült gyanú megerősítése, vagy kizárása céljából további, tisztázó eljárásoknak kell követnie.

A szűrővizsgálatok biológiai alapja: a daganatok fejlődéstörténete

A „daganatok fejlődésmenete” („natural history”) koncepciója azt a jelenséget fejezi ki, hogy a betegség kialakulása az élettani állapotból a daganat klinikai megjelenéséig időben elhúzódó, többszakaszos folyamat (13.28. ábra). A folyamatban az első szakaszhatár a daganat biológiai fogantatása. Az ezt megelőző életszakaszban érvényesülnek a daganat keletkezését kiváltó hatások. Ez az elsődleges megelőzésre rendelt idő, amelynek a meghatározás szerinti célja a betegséghez vezető folyamatok megindulásának megelőzése oly módon, hogy célszerű cselekvéssel kiküszöböljük az egészséget veszélyeztető kockázati tényezők érvényesülését.

13.28. ábra. A daganatok kialakulásának folyamatábrája

A betegség kifejlődésének egy másik szakaszhatára a panaszok és tünetek megjelenése. Ezzel veszi kezdetét a betegség klinikai szakasza.

A betegség biológiai értelemben vett kezdetétől a tünetek jelentkezéséig terjed a betegség preklinikai szakasza. Ezen belül elkülönül egy olyan hosszabb-rövidebb ideig tartó szakasz, amely alatt a rejtetten, még tünetmentesen fejlődő daganat valamilyen módon már jelt ad magáról, például úgy, hogy a méhnyak „kóros hámmal” borított felszínéről jellegzetes morfológiájú sejtek válnak le, és ezek alkalmas módszerrel (citológiai vizsgálat) kimutathatók. Ezt nevezik a preklinikai kimutathatóság szakaszának, amely a szűrővizsgálatra szolgáló idő.

A szakirodalom „tartózkodási időnek” („sejour-time”) nevezi azt a teljes időtartamot, amíg a kialakulóban lévő daganat a preklinikai kimutathatóság szakaszában tartózkodik. Azt az időtartamot, amellyel a szűrővizsgálat ténylegesen előbbre hozza a kórisme és a kezelés megkezdésének idejét „idő előny”-nek („lead-time”) nevezik; ennek kezdete a célbetegségnek szűrővizsgálattal való felfedezésének időpontja, végpontja pedig az az időpont, amikor a kórisme felállítása szűrővizsgálat nélkül, a tünetek alapján bekövetkezett volna. A szűrővizsgálat késedelmessége vagy elmaradása miatt elvesztegetett időt „delay-time”-nak nevezik.

A szűrés célja: másodlagos megelőzés

A szűréssel arra törekszünk, hogy beavatkozzunk a betegség természetes fejlődésmenetébe, megszakítva a daganat kialakulásának folyamatát, és elejét vegyük teljes kibontakozásának. A kezelést igénylő beteg – a szűrésnek tulajdoníthatóan – korábban jut szakorvoshoz, még mielőtt a tünetek vagy panaszok miatt orvoshoz fordult volna. Előbbre hozza a kórismét és a kezelés megkezdését is. A korábban elkezdett szakorvosi kezelés esélyt ad az állapot rosszabbodásának meggátlására. A szűrés tehát a másodlagos megelőzés eszköze, amelynek célja a rosszindulatú daganatos halálozás mérséklése.

Amíg a rák okozóinak elsődleges megelőzésére lehetőségünk csak korlátozott, és a rák gyógyításának is vannak korlátai, a betegség mielőbbi felismerése és kezelése a daganatos halálozás mérséklésének a legígéretesebb stratégiája. Ez adja a szűrővizsgálatok fontosságát.

Milyen módszer alkalmas szűrésre?

A szűrővizsgálati módszerekkel szemben támasztott legfontosabb követelmény az alkalmasság, azaz a módszer legyen képes megbízhatóan kimutatni a klinikai tüneteket még nem okozó rejtett betegséget, vagy annak megelőző állapotait. A szűrővizsgálati módszernek számos további gyakorlati követelménynek is meg kell felelnie. Ezek a következők: egyszerű, könnyen kivitelezhető, akár tömegméretekben is alkalmazható; előnyére válik, ha nincs orvos jelentétéhez kötve, hanem képzett szakszemélyzet is elvégezheti; biztonságos, azaz ne legyenek sem egészségkárosító, sem lélektani mellékhatásai; a vizsgálandó személyek számára elfogadható, azaz ne okozzon a kelleténél nagyobb kényelmetlenséget, különösen ne fájdalmat; olcsó és gazdaságos, azaz a ráfordítás legyen arányos a korai kimutatástól várható előnyökkel.

A módszer alkalmasságának mutatói

A szűrővizsgálatra alkalmas módszer érzékeny, azaz betegségnek jelzi a betegséget. Ugyanakkor fajlagos is, azaz csak a betegséget jelzi betegségnek.

Az érzékenység (szenzitivitás) annak a mutatója, hogy a módszer milyen biztonsággal képes felfedezni a rejtett célállapotot, azaz a vizsgált daganatos személyek hány százalékában járt a vizsgálat pozitív eredménnyel. A módszert akkor mondjuk érzékenynek, ha a tévesen negatívnak ítélt daganatos esetek száma csekély. A fajlagosság (specificitás) viszont a szűrővizsgálati módszernek azt a képességét fejezi ki, hogy a vizsgálat milyen biztonsággal zárja ki a daganat lehetőségét, azaz ad negatív eredményt a nem daganatos személyek esetében. A módszer akkor kellően fajlagos, ha kevés a tévesen pozitív esetek száma.

A módszer jósló értékének azt a mutatószámot nevezik, amely a módszer megbízhatóságát jellemzi. Kifejezi azt, hogy a tesztpozitív személyek hány százaléka szenved valóban a célbetegségben („pozitív prediktív érték”), vagy azt, hogy a teszt-negatív személyek hány százaléka valóban daganatmentes („negatív prediktív érték”).

A szűrővizsgálati módszerek érzékenysége és fajlagossága csakis a kórlefolyás, vagy a szűrővizsgálatot követő tisztázó kórjelző vizsgálatok, különösképpen a kórszövettani vizsgálat eredményének ismeretében határozható meg.

A szűrővizsgálatok lehetséges hatásai

A szűrővizsgálatok eredményeképpen csökkenhet a célbetegség gyakorisága: a felismert új betegségek száma. Kedvező irányba mozdulhat el a felismert esetek klinikai stádium szerinti megoszlása. Meghosszabbodhat a túlélési idő, javulhat a betegek életminősége, és mérséklődhet a célbetegség miatt bekövetkezett halálesetek száma (mortalitás).

A szűrővizsgálat alkalmazásának módjai

A gyakorlatban a szűrővizsgálatok két alapvetően különböző alkalmazásmódja különül el: az alkalomszerű és a szervezett szűrés.

Az alkalomszerű szűrés a mindennapos orvosi tevékenység része: a tünetmentes betegség felismerésére alkalmas vizsgálatot a bármely más célból létrejött orvos-beteg találkozás által kínált alkalmat kihasználva végzik el. Az „onkológiai éberség”, és törekvés a betegség megelőzésére minden gyakorló szakorvostól, háziorvostól joggal elvárható. Ez a gyakorlat lényegében nem különbözik az „esetkeresés” („case finding”) hagyományos gyakorlatától. A szűrővizsgálat elvégzését kérheti maga a vizsgált személy is, az alkalomszerű szűrésnek ezt a gyakorlatát spontán szűrésnek nevezik.

Többszakaszos vagy összetett szűrésnek nevezik azt az ugyancsak alkalomszerű gyakorlatot, amikor egy helyen és egy időben több célállapotra irányuló vizsgálatot végeznek el.

A szelektív szűrés, azaz egyes fokozott kockázatúnak ítélt személyekre szorítkozó szűrővizsgálat klinikai feltételek mellett járható út; erre példa az egyes daganatok (emlőrák, vastagbél mirigyes polyposisa) családi halmozódása esetén a közvetlen egyenes ági rokonok, vagy a fokozott rákveszéllyel járó állapotokban (colitis ulcerosa, Crohn-betegség) szenvedők fokozott figyelemmel kísérése (ezt a tevékenységet helyesebb inkább monitorozásnak, mint szűrésnek nevezni).

A szervezett szűrés – ellentétben az alkalomszerű szűréssel, amely a mindennapos orvosi munka része – az egészségügyi ellátórendszer, mint szolgáltató által kezdeményezett, közpénzből fizetett, nagyobb, veszélyeztetettnek minősülő lakosságcsoportokra kiterjedő, szakmailag megindokolt gyakorisággal megismételt népegészségügyi tevékenység. A „veszélyeztetettség”, azaz a célba vett, a népegészségügyi méretű szűrésbe bevont lakosságcsoportok meghatározása egyetlen feltétel, az életkor alapján történik, lévén az életkor számos daganatos betegség esetén a legáltalánosabb kockázati tényező; más kockázati tényezők tekintetében a szűrésbe bevont személyek átlagos kockázatúak.

A szűrővizsgálatokkal szemben támasztott követelmények

A szűrővizsgálatok orvosi és népegészségügyi alkalmazása eltérő feltételekhez kötött. Az orvosi gyakorlatban, alkalomszerűen, az orvos szakmai ítélőképessége alapján bármely, a tünetmentes célbetegség kimutatására alkalmas szűrővizsgálati módszer alkalmazható. A lakosság nagyobb csoportjaira kiterjedő szervezett, népegészségügyi méretű szűrővizsgálat csak azoknak a betegségeknek a másodlagos megelőzésére kezdeményezhető, amelyek előfordulásuk gyakorisága miatt jelentős népegészségügyi problémát jelentenek. További feltétel az, hogy a célbetegség kialakulásának fejlődésmenete ismert, a tünetmentes, de már kimutatható preklinikai szakasza kellően hosszú legyen. Elvárható, hogy a szűrővizsgálattal felszínre hozott betegség további kivizsgálásának és kezelésének a szakmai és tárgyi feltételei adottak legyenek, ilyen módon biztosított az is, hogy a szűrővizsgálaton részt vett személyeknek jobb esélyük van a gyógyulásra, mint szűrővizsgálat nélkül lett volna. A népegészségügyi méretű alkalmazás legfontosabb feltétele az, hogy a szűrővizsgálati módszer bizonyítottan hatásos legyen.

A szűrővizsgálatok hatásosságának bizonyítékai

Lakosságszűrés csak epidemiológiai módszerekkel, randomizált, ellenőrzött vizsgálatokban bizonyítottan hatásos szűrővizsgálati módszerrel kezdeményezhető. Az egyetlen kivétel a méhnyakrákszűrés, amelynek hatásossága még e követelmény megfogalmazása előtt bebizonyosodott.

A célbetegség gyakoriságának csökkenése csak akkor szolgálhat a szűrés hatásosságának mutatójául, ha a szűrés kimondott célja a betegséget megelőző állapotok felfedezése; erre példaként a méhnyakrák kialakulását megelőző intraepithelialis neoplasiák, vagy a vastagbél mirigyes polypusai említhetők. Ezek azonban inkább kivételt jelentenek, mint szabályt. Óvatosságra int, hogy ilyen aktív, felkutató módon több olyan elváltozást is felismernek és kezelnek, amelyek szűrés nélkül talán soha nem kerültek volna felszínre.

A felfedezett célbetegség klinikai stádiuma szerinti megoszlásnak kedvező irányú elmozdulását csalóka mutatónak tartják, mert a lassan növekvő daganatok tovább időznek a preklinikai kimutathatóság szakaszában, ezért nagyobb esélyük van „fennakadni a szűrőn”, mint a gyorsabban növekvő daganatoknak.

A túlélési idő meghosszabbodását ugyancsak csalóka hatásmutatónak ítélik, mondván, hogy a szűrésnek tulajdoníthatóan korábban születik meg a kórisme, mint szűrés nélkül, ezért a kórisme – és végzetes kimenetel esetén – a halál bekövetkezése közötti idő meghosszabbodik ugyan, de ez nem jelenti szükségképpen a halál idejének a kitolódását, ezért a túlélési idő meghosszabbodása csupán látszólagos (időelőny-torzítás).

A szakterület mai állása szerint szabálynak az tekinthető, hogy a hatásosság egyedül elfogadható bizonyítéka, és ezért a népegészségügyi méretű alkalmazás feltétele az, hogy a szűrésnek tulajdoníthatóan számottevően csökken a célbetegségből származó halálozás a céllakosságban.

A szűrés etikai többletfelelőssége

A szűrővizsgálat haszna sokféle: „negatív” esetben a megnyugvás, „pozitív” esetben a kevésbé radikális gyógymód, nagyobb esély a gyógyulásra, jobb életminőség. Ugyanakkor a szűrés károkat is okozhat, elsősorban nemkívánatos lélektani mellékhatásai révén. Felvillantja a betegség lehetőségét, és – ha csak átmenetileg is – a beteg szerepébe helyezi azokat, akik e nélkül háborítatlanul élték volna napjaikat. Maga a szűrés folyamata – főleg megfelelő tájékoztatás hiányában – bizonytalanság, aggodalom, sőt félelem forrása lehet. A szűrővizsgálat etikai többletfelelősséget hárít az alkalmazókra, mert azt – az orvos-beteg kapcsolat minden más formájától eltérően – nem a beteg, hanem a szolgáltató kezdeményezi. A szűrést szolgáltatóknak etikai kötelessége, hogy a beavatkozás több hasznot hajtson, mint amennyi kárt okoz, sőt, lehetőleg egyáltalán ne okozzon kárt.

Irodalom

1. Breast Screening, IARC Handbooks on Cancer Prevention. Vol. 10. International Agency for Research on Cancer. World Health Organization. IARC Press. 2002.

2. Cervical Cancer Screening, IARC Handbooks on Cancer Prevention. Vol. 10. International Agency for Research on Cancer. World Health Organization. IARC Press. 2005.

3. Döbrőssy L. (szerk.): Népegészségügyi onkológiai szűrések. Minőségbiztosítási kézikönyv és módszertani útmutató. Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat. 2005.

4. Miller A.B., Chamberlain, J., Day, N.E., Hakama, M., Prorok, P.C. (eds.) Cancer Screening. Cambridge, Cambridge University Press, 1991.