Ugrás a tartalomhoz

A belgyógyászat alapjai 2.

Zsolt, Tulassay (2011)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

A daganatos betegségek általános jellemzői

A daganatos betegségek általános jellemzői

Dr. Ádány Róza

A daganatos megbetegedések és halálozásuk

A magyar lakosság halálozásának számbeli növekedése az 1970-es években olyan mértéket ért el, hogy a halálozások száma egyre inkább megközelítette a születések – éves bontásban csökkenő, ill. nem változó – évi számát, majd 1981-ben kismértékben, a további években pedig egyre nagyobb mértékben meghaladta azt. Azóta a halálozások száma jelentősen felülmúlja a születések számát, következményesen az ország demográfiai helyzetét a népesség természetes fogyása jellemzi. A természetes fogyás mérséklésének eszköze – a születések számának növelését célzó szociálpolitikai intézkedések mellett – a halálozások számának csökkentése, amely célzott népegészségügyi intézkedésekkel valósítható meg.

A magyar lakosság halálozására a szív- és érrendszeri betegségek elsődlegessége jellemző, azaz a magyar lakosság halálozási terhét döntően a szív- és érrendszeri betegségek okozta halálozások mértéke határozza meg. Kétségtelen, hogy az összhalálozás (azaz a 0–X éves korcsoport halálozása) csoportjában mind férfiak, mind nők esetében a szív- és érrendszeri megbetegedések okozta halálozás az elsődleges, de nem becsülhető meg kellő biztonsággal annak a torzításnak a mértéke, amit a 65 éven felüli korosztály halálozásának haláloki besorolása kapcsán a halálok megállapításának bizonytalansága okoz. Ezért – valamint súlyozottan érvényesülő társadalmi terhe miatt is – a népegészségügyi elemzések kitüntetetten kezelik a felnőtt lakosság 25–64 éves korcsoportját (a betegségek okozta halálozás több mint 90%-a ebben az életkortartományban következik be) érintő ún. korai halálozást, amely a lakosság egészségi állapotának kiemelt jelentőségű jelzője.

Az ezredfordulót megelőző évtizedekben, valamint az azt követő években lezajlott epidemiológiai változásokat számos tanulmány értékeli. A következő elemzés a 25–64 éves magyar lakosság, elkülönítetten a férfiak és nők, 2005 és 2007 közötti halálozási viszonyait és ugyanezen időszakban a 35–X éves felnőttek megbetegedési viszonyait írja le a jelenleg elérhető legfrissebb, tisztított halálozási és megbetegedési adatbázisok alapján, kiemelten jellemezve a daganatos betegségek okozta halálozás és megbetegedés alakulását.

A rosszindulatú daganatos betegségek halálozási terhe a magyar felnőttek körében

A magyar férfiak és nők korai halálozásának haláloki szerkezete (13.24. ábra) jelzi a daganatos betegségek súlyát, társadalmi terhét. Férfiak esetében a szív- és érrendszeri betegségek okozta halálozás aránya (31,9%) csak minimális mértékben haladja meg a daganatos betegségek okozta halálozást (31,0%), míg nők esetében a daganatos betegségek okozta halálozás aránya (42,2%) lényegesen felülmúlja a szív- és érrendszeri betegségek okozta halálozás mértékét (26,4%).

13.24. ábra. A 25–64 éves magyar férfiak és nők halálozásának megoszlása haláloki főcsoportok szerint (2005–2007)

A magyar lakosság rosszindulatú daganatok okozta korai halálozása 1970 óta folyamatosan, meredeken növekedett és csak az 1990-es évek második felétől észlelhető a halálozási arányszámok növekedésének fékeződése, majd 2004-től mérsékelt csökkenése. Ez a csökkenő irány nem jelenti a helyzet javulását; a férfiak első, ill. a nők második helye a WHO számára adatokat szolgáltató országok sorában az utóbbi években sem változott. A csökkenő irány ellenére a daganatos betegségek okozta korai halálozás – az EU 15 országának átlagához viszonyított – relatív kockázata sem a férfiak, sem a nők esetében nem javult. (2005-ben az arány férfiak esetében 2,12, a nők esetében pedig 1,56 volt; azaz a daganatos betegségek okozta korai halálozás kockázata a magyar férfiak esetében 112%-kal, a nők esetében pedig 56%-kal volt nagyobb, mint az EU15 országok lakosságának kockázata.)

A rosszindulatú daganatos betegségek okozta korai halálozás haláloki szerkezete

A magyar férfiak 25–64 éves korcsoportjában a daganatos betegségek okozta korai halálesetek több mint egyharmadát (34,1%-át) a légcső, a hörgő és a tüdő rosszindulatú daganatai okozzák. Jelentős a részesedése a daganatos betegségek haláloki szerkezetében az ajak, a szájüreg és a garat daganatainak (12,8%), amelyet a vastagbél és a végbél daganatai követnek (10,3%). A 25–64 éves nők daganatos betegségek okozta korai halálozásának közel egynegyedét szintén a légcső, a hörgő és a tüdő rosszindulatú daganatai okozzák (23,8%), az emlődaganat az elemzett időszakban 16,6% volt. A vastagbél és a végbél daganata a nők esetében is meghaladja a 10%-ot (13.25. ábra). A méhnyak és a méhtest rosszindulatú daganatai okozta korai halálozás – amelyet a népegészségügy az elkerülhető, azaz időben nyújtott megfelelő egészségügyi ellátással megakadályozható halálozások körébe sorol – aránya hazánkban igen nagy (7,5%), a 100 000 főre számított halálozási arányszám mintegy két és félszerese az EU15 átlagnak.

13.25. ábra. A főbb daganatos halálokok súlya a 25–64 éves férfiak és nők rosszindulatú daganatok okozta halálozásában (2005–2007)

A jelenlegi haláloki szerkezet (illetve haláloki sorrend) a férfiak esetében az 1980-as években, nők esetében a közelmúltban lejátszódott átrendeződés következménye (13.26. ábra). Az 1980-as években a gyomorrák okozta halálozás – azóta is tartó – erőteljes csökkenése az ajak, a szájüreg és a garat daganatai, valamint a vastagbél és a végbél daganatai okozta halálozás erőteljes, illetve mérsékelt növekedésével társult a férfiak esetében. A nők daganatok okozta halálozásában a légcső, a hörgő és a tüdő rosszindulatú daganatai okozta halálozás erőteljes növekedése alakította át a haláloki szerkezetet. Az ezredfordulót követően az emlőrák okozta halálozás számottevő mértékben csökkent (ma már csak 7%-kal haladja meg az EU-tagállamok halálozási szintjét), míg a légcső, a hörgő és a tüdő rosszindulatú daganatai okozta halálozás meredeken növekedett, s 2002-ben az utóbbi a nők esetében is vezető helyre került. Kockázat nélkül megjósolható, hogy a nők daganatos betegségek okozta halálozásában a légcső, a hörgő és a tüdő rosszindulatú daganatai okozta halálozás súlya az elkövetkező időszakban tovább növekszik.

13.26. ábra. A 25–64 éves magyar férfiak és nők daganatos betegségek okozta halálozásának időbeli alakulása a leggyakoribb daganatos betegségek szerinti bontásban (1980–2007)

A rosszindulatú daganatos betegségek okozta halálozás területi egyenlőtlenségei

Az országon belüli társadalmi-gazdasági egyenlőtlenséget a halálozás területi egyenlőtlensége is tükrözi (13.27. ábra), bár a rosszindulatú daganatok okozta halálozás területi egyenlőtlenségei a 25–64 éves férfiak és nők esetében jellegzetesen különböznek.

13.27. ábra. A 25–64 éves férfiak és nők rosszindulatú daganatok okozta halálozásának területi egyenlőtlenségei (2005–2007) Magyarországon

A megyeszékhelyek lakosságának halálozása általában kedvezőbb az országos átlagnál és a megyék vidéki területein élő lakosság halálozásánál is. A daganatos betegségek okozta halálozásban a férfiak esetében két, a nők esetében viszont több megyeszékhely is kivételt jelent e szabályszerűség alól. Nem fogadható el fenntartás nélkül az a vélekedés, amely szerint döntően befolyásolná a korai halálozás alakulását az, hogy a városi lakosság könnyebben hozzájut, illetve nagyobb arányban veszi igénybe az egészségügyi/népegészségügyi szolgáltatásokat. A napjainkban észlelhető egyenlőtlenségi viszonyok hátterében az egészségkárosító magatartásformák módosító hatása véleményezhető: a vidéki nők körében a dohányzás prevalenciája sokkal később érte el a városi lakosságra jellemző szintet, s ez a jelenlegi halálozási mutatókban is tükröződik. A legveszélyeztetettebb területeken – az észak-alföldi és észak-magyarországi régiók megyéinek (kivéve Nógrád megyét), valamint Békés megye vidéki területei; a Dunántúlon Somogy, Fejér és Tolna megye vidéki területei – a férfiak daganatos betegségek okozta halálozása az országos átlagnál a lényegességi szintet meghaladóan (szignifikánsan) magasabb. Kedvezőbb az országos átlagnál a férfiak daganatos betegségek okozta korai halálozása a fővárosban és számos megyeszékhelyen (a dunántúli megyeszékhelyek Pécs és Tatabánya kivételével, továbbá Szeged, Kecskemét és Szolnok), valamint Győr-Moson-Sopron megye vidéki területein is. Nőknél kedvezőtlen a lényegességi szintet meghaladó eltérés az országos átlagtól csak Budapesten, kedvező irányú eltérés Szabolcs-Szatmár-Bereg, Zala és Vas megye vidéki lakossága esetében észlelhető. Az országos átlagnál kedvezőbb mutatók nem adnak okot elégedettségre, hiszen mindössze azt jelentik, hogy az EU15 ország átlagához viszonyítva minimálisan mérséklődött a kedvezőtlen eltérés mértéke.

A rosszindulatú daganatok okozta megbetegedés jellegzetességei hazánkban

A daganatos betegségek okozta megbetegedést a Nemzeti Rákregiszter, az Országos Egészségbiztosítási Pénztár és a Háziorvosi Morbiditási Adatgyűjtési Program adatai alapján elemezhetjük.

Az Országos Onkológiai Intézet által működtetett Nemzeti Rákregiszter (NRR) 2000 óta rögzíti az új esetként felismert, rosszindulatú daganatok okozta megbetegedéseket. Az NRR alapján lehetőségünk van a részletes elemzésre a kor, a nem és a daganat típusa szerinti bontásban. Az NRR 2001 és 2004 közötti adatait a közelmúltban dolgozták fel. Ebből az elemzésből vált ismertté, hogy a 0–14 éves korcsoportban a daganatos megbetegedések mintegy fele a nyirok- és a vérképzőszervek és rokon szövetek, valamint a központi idegrendszer rosszindulatú daganata a fiúk (54,5%) és a leányok (46,0%) körében egyaránt. A 15–24 éves férfiak esetében a nemi szervek (és a hivatalos BNO-osztályozás szerint az emlő) rosszindulatú daganatai mögött a nyirok- és a vérképzőszervek daganatai a második helyet foglalták el. Ebbe a két daganatcsoportba sorolható a korcsoport daganatos megbetegedéseinek közel fele (45,9%). A 15–24 éves nők esetében a vezető (minden ötödik) daganatos megbetegedés a bőr valamely rosszindulatú daganata volt, a nyirok- és a vérképzőszervek daganatai a második helyen szerepeltek, míg az emlő és a női nemi szervek rosszindulatú daganatai 16,7%-os előfordulással a harmadik helyen álltak. A 25–64 éves férfiak körében az emésztőrendszer és a légzőrendszer rosszindulatú daganatai okozta megbetegedések az elsődlegesek (60,7%), a bőr rosszindulatú daganatai a harmadik helyen állnak (10,5%), megelőzve a férfi nemi szervek (és az emlő) rosszindulatú daganatai okozta megbetegedéseket (8,7%). A 25–64 éves nők rosszindulatú daganatos incidenciájában a női daganatok elsődlegesek (40,6%-kal), lényegesen meghaladva az emésztőrendszer és a légzőrendszer rosszindulatú daganatai okozta megbetegedések együttes incidenciájának arányát (29,2%). A bőrrákos megbetegedések aránya (12,9%) is számottevő.

A daganatos betegségek incidenciája és prevalenciája az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) adatai alapján nem jellemezhető. Ez a vélekedés nem helytálló, mivel az OEP adatai tisztítatlan betegforgalmi adatok, ez az adatbázis jelen formájában népegészségügyi módszertani közelítésben megfelelő epidemiológiai becslésre nem ad lehetőséget.

A Háziorvosi Morbiditási Adatgyűjtési Program (HMAP), amelyet a Debreceni Egyetem Népegészségügyi Kara az ÁNTSZ intézeteivel együtt működtet, 1998 óta gyűjt adatokat a legnagyobb népegészségügyi jelentőségű betegségek (szív- és érrendszeri betegségek, cukorbetegség, májbetegségek és májzsugor, egyes daganatos betegségek) incidenciájáról és prevalenciájáról. Jelenleg tizenegy megye (három megye csak a közelmúltban csatlakozott) 193 háziorvosi körzete szolgáltat adatokat. A lakosság közel 4%-át tartalmazó mintanépesség jól képviseli a magyar felnőtt lakosságot földrajzi, kor és nem szerinti eloszlásban egyaránt. Férfiak esetében a légcső, a hörgő, a tüdő, a vastagbél és a végbél, valamint a prostata daganatos betegségeire vonatkozóan, nők esetében a légcső, a hörgő és a tüdő, a vastagbél és a végbél, az emlő és a cervix daganataira vonatkozóan kaphatunk (nyolc megye adatai alapján) biostatisztikai szempontból megbízható, a magyar lakosságra jellemző incidencia és prevalencia adatokat (13.9. és 13.10. táblázat). A 2005 és 2007 közötti adatok jól tükrözik azt a klinikai tapasztalatot, hogy a daganatos betegségek incidenciája a kor előrehaladtával mindkét nem esetében jellemzően növekszik (a 75–X éves korcsoportban némi variabilitás észlelhető). Egyértelmű kivétel a cervixrák, amely az 55–64 éves korosztályban a leggyakoribb. Összhangban az NRR adataival, az 55–64 éves férfiaknál a légcső, a hörgő és a tüdő rosszindulatú daganatainak incidenciája a nagyobb (25,7/10 000), a 65–74 éves korosztályban a vastagbél és a végbél daganatai követik e daganattípus tovább növekvő incidenciáját (34,7/10 000, illetve 36,0/10 000). A prostata daganata az idős, 65–74 és 75–X éves korosztályban jelent súlyos betegségterhet (incidenciája 27,3/10 000, illetve 37,1/10 000). A nők körében az emlődaganatok incidenciája már a 45–54 éves korcsoportban is nagy (12/10 000) és 55 évnél idősebb korban18/10 000-es érték körül állandósul. A légcső, a hörgő és a tüdő rosszindulatú daganatainak incidenciája az 55–64 éves női korosztályban az emlő daganatait követi, s harmadik helyre a vastagbél és a végbél daganatai csak a 65 évnél idősebbek körében szorítják. A prevalencia adatokban az egyes daganatos betegségek esetében jelentősen eltérő túlélés valószínűségi adatok tükröződnek.

5.9. táblázat - 13.9. táblázat. Daganatos megbetegedések 2005 és 2007 közötti jelentések alapján számított éves átlagos incidenciája (új esetek száma/10 000 fő) a HMAPban részt vevő nyolc megye (Baranya, Bács-Kiskun, Győr-Moson-Sopron, Hajdú-Bihar, Heves, Komárom-Esztergom, Szabolcs-Szatmár-Bereg és Zala) adatai alapján nemek szerint

Daganattípus

Korcsoport

Nők

Férfiak

Légcső, hörgő, tüdő

35–44

0,9

0,9

45–54

5,2

10,4

55–64

8,0

25,7

65–74

8,8

34,7

75–X

8,3

31,6

35–X

5,9

16,2

Emlő

35–44

5,7

45–54

12,0

55–64

18,0

65–74

17,6

35–X

13,8

Vastag- és végbél

35–44

0,5

1,0

45–54

3,1

5,9

55–64

6,4

13,4

65–74

10,6

36,0

75–X

17,7

37,1

35–X

6,6

13,0

Méhnyak

35–44

2,8

45–54

2,8

55–64

3,1

65–74

2,6

75–X

1,1

35–X

2,6

Prostata

35–44

0,0

45–54

1,1

55–64

7,3

65–74

27,3

75–X

37,1

35–X

8,8


5.10. táblázat - 13.10. táblázat. Daganatos megbetegedések prevalenciája (‰) 2007. december 31-én a HMAP-ban részt vevő nyolc megye (Baranya, Bács-Kiskun, Győr-Moson-Sopron, Hajdú-Bihar, Heves, Komárom-Esztergom, Szabolcs-Szatmár-Bereg és Zala) adatai alapján nemek szerint

Daganattípus

Korcsoport

Nők

Férfiak

Légcső, hörgő, tüdő

35–44

0,2

0,3

45–54

1,8

3,1

55–64

2,7

6,6

65–74

3,2

10,4

75–X

2,8

11,2

35–X

2,0

4,8

Emlő

35–44

2,2

45–54

11,0

55–64

20,4

65–74

22,7

75–X

23,3

35–X

15,0

Vastag- és végbe

35–44

0,6

0,3

45–54

2,0

2,3

55–64

4,2

7,2

65–74

8,7

18,6

75–X

15,9

28,0

35–X

5,4

7,3

Méhnyak

35–44

2,3

45–54

3,9

55–64

4,5

65–74

3,4

75–X

4,0

35–X

3,6

Prostata

35–44

0,1

45–54

0,6

55–64

2,6

65–74

11,1

75–X

30,2

35–X

4,8


A daganatos betegségek kóroki tényezői

Ma már az idült, nem fertőző betegségek esetében általánosan elfogadott az a kóroktani megközelítés, hogy kialakulásukban genetikai és környezeti tényezők egyaránt szerepet játszanak, a betegség ezek együttes hatásának következményeként jön létre. Az egyes daganatos betegségek (úgyis, mint nozológiai entitások, s úgyis, mint egyedi kóresetek) létrejöttében a genetikai okok és a környezeti tényezők hatása igen eltérő, a szélsőségek között változik (pl. az örökletes colon polyposis talaján kialakuló vastagbélrák hátterében szinte kizárólag genetikai tényezők, míg a légcső, a hörgők és a tüdő daganatai hátterében döntően környezeti tényezők állnak).

Genetikai tényezők

Már a XX. század elején számos közlemény hívta fel a figyelmet egyes daganatos betegségek (emlőrák, petefészekrák, vastagbélrák stb.) családi halmozódására, amelyet az öröklött fogékonyság jeleként értelmeztek. A genetikai ismeretek halmozódása miatt mára elfogadottá vált, hogy a genetikai meghatározottság nemcsak a ritka, veleszületett betegségekben kóroki tényező, hanem a klasszikus népbetegségekben, így a daganatos betegségekben is. Az 1980-as évek eleje óta egyre nagyobb számban azonosítanak olyan genetikai mutációkat, amelyek kifejezetten hajlamosítanak egyes daganatos betegségekre. A daganatos betegségekkel szembeni fogékonyság mértéke lakossági szinten a különböző etnikai közösségekben észlelhető eltérő incidenciában nyilvánul meg.

Major gének. A nagy áthatoló képességű génmutációk ritkák a népességben. A népegészségügyi szempontból legjelentősebb daganatos betegségek közül eddig az emlőrák (illetve a petefészekrák), a vastagbélrák, a prostatarák és a melanoma esetében azonosítottak major gént.

Az emlőrák kb. 4–10%-a genetikai meghatározottságú. A hajlamosító BRCA1 és BRCA2 gén mutációjának előfordulási gyakorisága népességi szinten változatos. Az USA lakossága esetében a hordozók becsült átlagos gyakorisága 1:500, de egyes etnikai csoportok esetében ettől lényegesen eltérhet (askenázi zsidó közösségekben a génhordozók aránya nagyobb, 2,6% is lehet, viszont a fekete női lakosságban a gén hiánya sem zárható ki). Nagyobb a valószínűsége, hogy a BRCA1 gént hordozókban az 50. életév előtti kialakul az emlőrák, mint a BRCA2 gént hordozókban, de mindkét gén áthatoló képessége nagy (13.11. táblázat).

5.11. táblázat - 13.11. táblázat. Az emlőrák becsült kumulatív kockázata BRCA1/BRCA2 hordozók és nem hordozók esetében

Becsült kumulatív kockázat (%)

Korcsoport (év)

Hordozók

Nem hordozók

0–29

4,3

0,0

30–39

19,8

0,2

40–49

41,3

0,8

50–59

50,4

1,6

60–69

52,8

2,7

70–79

62,8

5,1

>80

62,8

8,8


Az örökletes vastagbélrák mindkét formájában azonosított major gén a FAP (familiáris adenomatosus polyposis) és a HNPCC (herediter nem polyposis coloncarcinoma). Népességi gyakoriságuk eltérő, a FAP gén esetében 1:10 ezerre, a HNPCC gén esetében 1:200–400-ra becsülhető. Az USA-ban a vastagbélrákos esetek 0,5%-ában FAP, 5%-ában HNPCC gén hordozása valószínűsíthető. A HNPCC gén valójában géncsaládot jelöl, hiszen legalább négy hibajavító enzimet kódoló gén (hMSH2, hMLH1, PMS1, PMS2) hibája azonosítható. A FAP gént hordozók jellemzően APC gén mutánsok is. A FAP/APC gén áthatoló képessége nagy (gyakorlatilag 100%-os valószínűséggel jelentkezik a kiterjedt polyposisos elváltozás a 40. életévnél fiatalabbakban), s a HNPCC gének áthatoló képessége is 35% körüli az 50. és 80% körüli a 70. év betöltése előtt.

A prostatarákban az örökletes tényezők szerepe nem vitatott, de kevésbé jellemzett, mint az emlőrák és a vastagbélrák esetében. A HPC1 hajlamosító gén gyakoriságát a svéd lakosságra jellemző mintát 1,67%-nak, míg az élettartam áthatoló képességet 63%-nak találták.

A melanoma esetek 7,8%-ában a CDKN2A tumorszuppresszor gén mutációja igazolható, míg a A148T mutáns variánsának gyakorisága 7%-nak bizonyult, szemben az általános népességben becsült 2,9%-kal.

Polimorfizmusok. A genetikai polimorfizmusok kis áthatoló képességű mutációk, így egyedileg viszonylag csekély kockázatnövekedéssel járnak, de gyakoriságuk a népességben mindig számottevő. A polimorfizmusokra visszavezethető kockázatnövekedés népegészségügyi jelentősége jelentősen felülmúlja a major gének által képviselt általános népességi kockázat súlyát. A major gének egy adott (s esetleg néhány rokonítható) rosszindulatú betegségben növelik a kockázatot, az előnytelen polimorfizmusok általában a szervezet védelmi lehetőségeinek szűkítésével, a daganatos betegségekkel szembeni általános kockázatot növelik. (Bár arra is van példa, hogy egy polimorf allél adott daganattípusban növeli a kockázatot: az APC gén – a major gén mutációtól független – I1307K polimorf variánsa, amelynek előfordulási gyakorisága az askenázi zsidó népességben 6%, valószínűleg nem hajlamosít vastagbélrakra).

A citokróm P450 család génjeinek előnytelen polimorfizmusai a kémiai behatás talaján induló rákkeletkezés veszélyét fokozzák azáltal, hogy a különböző xenobiotikumok (mint például a policiklikus aromás szénhidrogének, benz(a)pirén, heterociklikus aminok) méregtelenítését lassítják, esetleg gátolják. A CYP17 A2/A2 és A2/A1 genotípusú egyénekben az emlőrák kialakulásának kockázata fokozott. Illesztett eset-kontroll tanulmány eredménye szerint az A2 allél hordozása a kockázatot 2,5-szeresére növeli, aminek a jelentőségét fokozza az, hogy az allél gyakorisága a lakosságban 40% körüli.

A rák keletkezését segítik az N-acetil-transzferáz enzim génjeinek (NAT1 és NAT2) polimorfizmusai is, elsősorban a cigarettafüstben előforduló aromás aminok méregtelenítési és aktiválási folyamatainak befolyásolásával. Szerepük a vastagbél- és a tüdőrák kialakulásában egyaránt valószínű.

A glutation-S-transzferázok egyes ismert polimorf változata (GSTM1, GSTT1) a rákkeltő kémiai hatások megszüntetésének befolyásolásával fokozhatják a kockázatot. A GSTM1 genotípus és a vastagbélrák összefüggését genetikai epidemiológiai vizsgálat eredményei is alátámasztják.

Környezeti tényezők

A daganatos betegségek kialakulásában a környezeti hatások jelentősége eltérő (13.12. táblázat), ezek között kiemelt jelentőségű az életmód.

5.12. táblázat - 13.12. táblázat. A különböző kockázati tényezők súlya (%) a daganatos betegségek kóroki tényezői között

Férfiak

Nők

Dohányzás

30

10

Alkohol

5

2

Foglalkozási hatás

5

2

Gyógyszerhatás

<1

<1

Ionizáló sugárzás

1

1

Napsugárzás

10

10

Exogén hormonok

0

?

Életmód*

35

55


* Táplálkozás, szexuális és reproduktív magatartás, fertőzések stb.

Dohányzás. Epidemiológiai vizsgálatok eredményei alapján ma már általánosan elfogadott a dohányzás rákkeltő szerepe. A rendszeresen dohányzók relatív tüdőrák kockázata kilenc-tízszeres, a gégerák kockázata nyolcszoros, a garat- és szájüregi rák kockázata négyszeres a nem dohányzók átlagos veszélyeztetettségéhez viszonyítva. Epidemiológiai tanulmányok alapján a tüdőrákok 90%-át, a szájüregi, gége- és nyelőcsődaganatok 75%-át, a hólyagrák eseteknek pedig mintegy felét a dohányzás okozza. Az IARC 2004. évi állásfoglalása szerint az aktív dohányfüst összefüggésbe hozható még a vesemedencerák, a gyomorrák, a hasnyálmirigyrák, a májrák, a méhnyakrák és a myeloid leukaemia kialakulásával is. A dohányzás a passzív dohányosokat is veszélyezteti, azaz a dohányosok környezetében élő, a velük egy légtérben tartózkodókat is. A mellékáramú dohányfüst, vagyis ami közvetlenül a levegőbe jut, számos bizonyított – benzol, kadmium, nikkel, króm, arzén, 2-naftilamin, 4-amino-bifenil, benz(a)pirén, formaldehid, 1,3-butadién, N-nitrozo-nornikotin, N-(metilnitrózamino)-1-(3-piridil)-1-butanon – és valószínűleg (acetaldehid, izoprén, katekol, akrilnitril stb.) humán rákkeltő anyagot tartalmaz. A nem dohányzó családtagok daganatos megbetegedésének kockázatnövekedése a dohányzó családtag kockázatának mintegy 30%-a.

Alkoholfogyasztás. Bár a kialakulás módja részleteiben még nem tisztázott, a májrákok egy részének hátterében a mértéktelen alkoholfogyasztás áll. Epidemiológiai vizsgálatok az alkoholfogyasztás (a tömény szeszes ital fogyasztásának) szerepére utalnak a szájüregi és a nyelőcsőrákban is. Az alkoholizmus és a dohányzás társulása gyakori, amely többszörösére növeli a kockázatot.

Foglalkozás. A daganatos megbetegedések mintegy 4–5%-a foglalkozási behatás következménye. Az International Agency for Research on Cancer (IARC) vizsgálja a kémiai anyagok és az ipari folyamatok lehetséges rákkeltő szerepét. A rákkeltő tényezőket aszerint osztályozza, hogy rákkeltő hatásuk milyen mértékben alátámasztott állatkísérletek és humán epidemiológiai vizsgálatok adatai alapján. Az IARC által az 1. csoportba sorolt, bizonyítottan emberi rákkeltő anyagokat a 13.13. táblázat foglalja össze.

5.13. táblázat - 13.13. táblázat. Az IARC által 1. csoportba sorolt, bizonyítottan emberi rákkeltő anyagok

Aflatoxinok

1-(2-klóretil)-3(4-metikilohexil)-1-nitrozokarbamid

Agyagpala-olajok

Chlorambucil

4-amino-bifenil

Összetett oralis fogamzásgátlók

Arzén és vegyületei

Korom

Azatioprin

Króm határértékű vegyületei

Azbeszt

Kőszénkátrány

Ásványolajok

Kőszénkátrány szurok

Benzidin

Melfalan

Benzol

8-Metoxipsoralen + UV-sugárzás

N, N-bisz(2-klóretil)-2-naftil-amin

MOPP, alkilálókkal együtt

Kemoterapeutikumok

Bisz-klórmetil-éter; klórmetil-metil-éter

Mustárgáz

1,4-Butándiol-dimetán-szulfonát

Myleran

Cyclophosphamid

2-Naftil-amin

Csillám, azbesztszerű szálakkal

Nikkel és vegyületei

Dietil-stilbösztrol

Szekvenciális oralis fogamzásgátlók

Dohányfüst

Szteroid ösztrogének (ösztrogénpótló kezelés)

Dohánytermékek, füst nélküli

Talkum, azbesztrostokkal

Erionit

Treoszulfán

Fenacetintartalmú analgetikumok

Vinil-klorid


Ionizáló és nem ionizáló sugárzás. Az ionizáló sugárzás minden formája (röntgen-, gamma-, neutron-, alfa- és béta-sugárzás) és a nem ionizáló sugárzás (különösen a napsugárzás) rákkeltő hatású lehet.

Az emberi szervezetet kb. fele részben természetes forrásból és kórismét segítő vizsgálatok során (42–45%-ban) éri ionizáló sugárzás. A becsült évi behatás alapján feltételezhető, hogy az összes daganatos megbetegedésnek kb. 1%-át okozza ionizáló sugárzás. A nem ionizáló sugárzás okozta daganatos megbetegedés típusos formája a melanoma, amelynek incidenciája földrajzilag és etnikailag egyaránt változatos. Leggyakrabban a napos/meleg éghajlatú földrajzi övezetekben (Ausztrália) fordul elő, a fehér, kevéssé pigmentált bőrű emberek körében. A napsugárzást egyéb bőrrák esetében is rákkeltőnek tartják, s feltételezik, hogy az összes daganatos megbetegedés 10%-át, illetve az összes daganatos halálozás 2%-át nem ionizáló sugárzás okozza.

Külső nemi hormonok. Régóta feltételezik, hogy összefüggés van az oralis fogamzásgátlók használata és az emlőrák között, de az epidemiológiai vizsgálatok adatai ellentmondóak. Valószínűsíthető, hogy a viszonylag fiatal korban elkezdett, s hosszú időn át alkalmazott hormonális fogamzásgátlás megnöveli a viszonylag korai (premenopauzális) emlőrák relatív kockázatát. Felvetődik a posztmenopauzális hormonpótló kezelés lehetséges rákkeltő hatása is. Az emlő- és az endometriumrák kockázata a hosszú időn át alkalmazott, nagy adagú (1,25 mg, illetve ennél nagyobb mennyiségű) ösztradiol-kezelés során növekszik. Az exogén nemi hormonok rákkeltő szerepére klasszikus példa az 1940–50-es években alkalmazott dietil-stilbösztrol (DES) kezelés a fenyegető vetélés kivédésére. A mintegy ötmillió amerikai asszonynál a kezelés során halmozódtak a daganatos megbetegedések. Az e terhességből származó leánygyermekek mintegy 80%-ában endometriosist észleltek, s az esetek egy kis részében (1/100 000 exponált) a hüvely világossejtes adenocarcinomája jelent meg még a 30. életévük betöltése előtt.

Az androgének lehetséges rákkeltő szerepe a testépítők körében észlelt megnövekedett hepatoma incidencia kapcsán vetődött fel, de bizonyítottnak nem tekinthető.

Táplálkozási tényezők. A táplálkozás szerepét a daganatos betegségek keletkezésében számos megfigyelés alátámasztja. A különböző földrajzi területeken élő, eltérő táplálkozási szokásokat követő népcsoportok között nemcsak a daganatos betegségek incidenciájában, hanem a jellemző daganattípusokban is számottevő különbség van.

A táplálkozás és a daganatos betegségek közötti kapcsolat epidemiológiai vizsgálata számos értelmezési kérdést vet fel. Esetenként a rákkeltő táplálkozási összetevő nem azonosítható, máskor igen, de vitatható, hogy az adott tényező valóban táplálkozási tényezőnek tekinthető (pl. az aflatoxin májrákkeltő hatása jól ismert, de jelenléte a táplálékban a takarmánynövény gombás fertőződésének következménye).

A gyakoribbá vált húgyhólyagrák kapcsán felmerült az adalékanyagok (mesterséges színező- és ízesítőszerek) rákkeltő szerepe is.

A táplálékkal a szervezetbe jutott nitritek és nitrátok (tartósított hús- és haláru) a bélbaktériumok hatására rákkeltő N-nitrozo vegyületekké alakulnak, s feltételezik szerepüket a nyelőcső-, a gyomor-, a vastagbél- és a húgyhólyagrák kialakulásában.

A fokozott zsírtartalmú étrend rákkeltő hatása is felmerült, de ez nem tekinthető elfogadottnak. A telített zsírsavakban gazdag étrend kóroki szerepét elsősorban emlőrákban tételezték fel, de lehetséges szerepe a vastagbél- és a prostatarákban is felmerült.

A rostszegény étrend valószínűleg növeli a vastagbélrák kockázatát. A rostok ugyanis megkötik a bélben képződő rákkeltő anyagokat, és a nagyobb rosttartalom esetén rövidebb a táplálék áthaladási ideje, így csökken annak a valószínűsége, hogy a vastagbélhám tartósan kapcsolatba kerüljön a rákkeltő anyagokkal.

A táplálékban a daganatképződés szempontjából védő anyagok is azonosíthatók. A táplálék nagyobb C-vitamin-tartalma gátolja az N-nitrozo összetevők képződését, közömbösíti a DNS-t károsító szabad gyököket. A béta-karotin csökkenti a tüdőrák kockázatát; a gyümölcsökben és zöldségfélékben nagy mennyiségben található flavonoidok számos mechanizmus révén gátolják a rák kialakulását.

Fertőzések. Számos daganatos betegség esetében bizonyítottnak tekinthető a fertőző betegségekkel való kapcsolat. Általában a fertőzés önmagában nem okoz daganatos betegséget, de segítő tényezőként hat.

Epidemiológiai elemzések alapján a daganatos betegségek mintegy 15%-a vírusfertőzés (hepatitis B- és C-vírus, Epstein–Barr-vírus, humán papillomavírusok, I. típusú humán T-sejt leukaemia vírus) talaján alakul ki, csökkent immunvédekezésű egyénekben, egyéb környezeti tényezőkkel együtt hatva. A Kaposi-sarcomával összefüggő herpesvírus a HIV-fertőzöttekben okoz daganatos betegséget, nem HIV-fertőzöttekben ritkaság a Kaposi-sarcoma.

A méhnyakrákos betegek közel 100%-ában kimutatható a humán papillomavírus (HPV), döntő többségük (kb. 70%) HPV 16 vagy 18 típusú vírussal fertőződött. Bár a genitális HPV-fertőzöttség népességi arányáról nincsenek pontos adatok, a szexuálisan aktív nők fertőzöttségének arányát az európai (így a magyar) népességben 20–40%-ra becsülik, s a fertőzöttek 3-4%-ában számolnak rákmegelőző állapot, illetve méhnyakrák kialakulásának veszélyével. A HPV-fertőzés elleni vakcina védettséget nyújthat a HPV-fertőzések legveszélyesebb típusaival szemben. A 11-12 éves lányok immunizálását tartják célszerűnek, de 26 éves korig ajánlják.

A hepatocellularis carcinoma (HCC) esetek háromnegyed része hepatitis B-vírus (HBV) okozta fertőzés talaján alakul ki. Indiai epidemiológiai vizsgálatok adatai alapján a HBV-fertőzés a HCC kialakulásának kockázatát közel hússzorosára növeli az átlagos népesség kockázatához viszonyítva.

A bakteriális fertőzések és a daganatos betegségek kapcsolata. A Helicobacter pylori az első baktérium, amelyet az IARC a bizonyítottan humán rákkeltők közé sorolt. A gyomordaganat a fertőzés okozta idült gyulladás talaján alakul ki. A mutagén hatású metabolitokat termelő Bacteriodes törzsek szerepét is feltételezik a vastagbélrák kialakulásának hátterében.

A daganatos betegségek megelőzése

Elsődleges megelőzés. Az elsődleges megelőzés különösen az ún. nem szűrhető daganatok esetében fontos. Az elsődleges megelőzés alapvető célja a rákkeltő környezeti hatások kiiktatása, amely megfelelő törvényi, környezet-egészségügyi, illetve foglalkozás-egészségügyi (munkavédelmi) szabályozással is csak részlegesen lehetséges ugyan, hatásuk azonban lényegesen csökkenthető.

A daganatok elsődleges megelőzésére az Európai Rákellenes Kódex egészség-magatartási ajánlása a mértékadó. Az ajánlás a daganatos betegségek kialakulása szempontjából veszélyeztető hatások (dohányzás, túlzott alkoholfogyasztás, elhízás, egészségtelen táplálkozás, túlzott napfényhatás, munkavédelmi előírások figyelmen kívül hagyása stb.) elkerülését és a daganatos betegségek kialakulásának, illetve veszélyének korai felismerését (emlő önvizsgálata, nem gyógyuló nyálkahártyafekélyek, bőrelváltozások, makacs köhögés, rekedtség, a széklet vagy a vizelet elváltozása stb.) tartalmazza.

Másodlagos megelőzés (szűrővizsgálat). A szűrőprogramok célja az, hogy a daganatot minél korábban felismerjük. Tervezésükben szakmai és gazdasági megfontolások érvényesülnek. Alapvető mérlegelési szempont, hogy költséghatékony, szakmailag elfogadható (megfelelően fajlagos és érzékeny, a szűrővizsgálatba vont egyének számára fenntartások nélkül elfogadható) módszerek alkalmazásával van-e valós esély arra, hogy a rákkeltő állapotot, vagy a daganatos betegséget korai szakaszban ismerjük fel, amelyben a betegség még gyógyítható. Ezeknek az elveknek a figyelembevételével mindössze néhány daganatos betegség esetében van lehetőség lakossági szűrővizsgálatokra. Az emlőrák, a méhnyakrák, a vastag- és a végbélrák lakossági szintű szűrésének a haszna megalapozott.

Az emlőrák szűrésére a mammográfia ajánlott az 50–70 évesek számára évente, de legalább kétévente. A szűrővizsgálat az 50 évnél fiatalabbak és a 70 évnél idősebb számára sem indokolatlan, viszont az 50 évnél fiatalabbak korcsoportban az emlőrák viszonylag alacsony incidenciája, míg a 70 évnél idősebb korcsoportban a szűrővizsgálat elvégzésével elért viszonylag kevés életév-nyereség miatt a szűrővizsgálat költséghatékonysága csökken. Hazánkban a 45 és 65 év közötti korcsoportban kétévente végeznek szűrővizsgálatot, de a részvételi arány nem haladja meg a 40%-ot.

A méhnyakrák szűrésére általánosan elfogadott eljárás a Papanicolau (Pap) citológiai vizsgálat, amelyet a szexuális aktivitás kezdetétől (de 21 éves kortól mindenképpen) 3 évente szükséges elvégezni. Általában nem folytatják a rendszeres szűrővizsgálatot azoknál, akik a 70. életévüket betöltötték, s három korábbi vizsgálat eredménye negatív volt, azaz gyakorlatilag a megelőző tíz évben nem volt pozitív a citológiai vizsgálat eredménye. Az American Cancer Society szerint, a 21–30 éves korcsoportban évente el kell végezni a Pap-tesztet.

A vastag- és a végbélrák szűrésére a széklet vértartalmának kimutatására alkalmas teszt (fecal occult blood test – FOBT) ajánlott férfiaknak és nőknek is a 45. év betöltését követően évente. Okkult vérzés esetén endoszkópia szükséges. Újabban az elsődleges kolonoszkópia ajánlott hatékony szűrési módszerként.

A szűrővizsgálat ajánlása mindig az átlagos kockázatú népességre vonatkozik, a fokozott kockázatúak esetében a szűrővizsgálati ajánlás ettől eltérő.

A prostatarák, a szájüregi és a bőrrák (elsősorban a melanoma) esetében ismételten felvetődik, hogy érdemes lenne ezeknek a szűrését más vizsgálathoz kapcsolódóan elvégezni. A korai felismerés lehetősége módszertani szempontból adott, s a daganatok preklinikai szakasza viszonylag hosszú, de a költséghatékony, népesség szintű szűrés gyakorlatának módja egyelőre tisztázatlan.

Harmadlagos megelőzés. A daganatos betegek, illetve a daganatos betegségen átesettek esetében a harmadlagos megelőzés a gondozó hálózat működését jelenti. A meghatározott időközönként végzett ellenőrzések (fizikális, radiológiai, endoszkópos, laboratóriumi) célja és feladata a daganat előrehaladásának vagy visszatérésének korai észlelése és életmódra, életvezetésre vonatkozó tanácsadás is.

Irodalom

1. Ádány R.: A daganatos betegségekkel szembeni genetikai fogékonyság népegészségügyi megközelítésben. Magyar Tudomány, 2005, 8; 981.

2. Ádány R.: Rosszindulatú daganatos betegségek. In.: Ádány R. (szerk.) Megelőző orvostan és népegészségtan. Medicina Könyvkiadó, Budapest, 2006.

3. Eckhardt S.: Daganatos megbetegedési és halálozási viszonyok. In: Ádány R. (szerk.): A magyar lakosság egészségi állapota az ezredfordulón. Medicina Könyvkiadó, Budapest, 2003.