Ugrás a tartalomhoz

A belgyógyászat alapjai 2.

Zsolt, Tulassay (2011)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

Tárolási betegségek

Tárolási betegségek

Dr. Pfliegler György

A tárolási betegségek közül a vasraktározási betegségek leírása a 960., a Wilson-kór bemutatása pedig a 964. oldalon található.

Lysosomalis tárolási betegségek

A lysosomák makromolekulákat bontó, savas környezetben ható, katalitikus enzimeket tartalmazó sejtszervecskék. Kórképeik patológia alapja a bennük levő fehérjebontó enzimek hiánya vagy csökkent működése, illetve az enzimek és szubsztrátjaik szállításizavara. A lebontásra váró, esetleg részben lebontott makromolekulák felhalmozódnak, a szövetekben lerakódnak, a lysosomák száma és mérete megnő, az érintett sejtek működési zavarai jelentkeznek, amelyek klinikai tünetekben nyilvánulnak meg. Az egyes kórképek részben függenek az érintett enzimek aktivitásától, a hiányukban felhalmozódó anyag mennyiségétől és természetétől, aminek alapján például sphyngolipoidosisokat, glycoproteinosisokat, mucolipoidosisokat, mucopolysaccharidosisokat és egyéb kórképet (mintegy negyvenféle ismert) különböztetünk meg. A klinikai képet azonban az is befolyásolja, hogy az egyes sejtféleségeknek mekkora a megújulási képessége, milyen ütemű egy adott sejtalkotó szintézise/bontása, illetve, milyen számban tartalmaznak lysosomát. Az előbbi (hogy ti. nem osztódnak) magyarázza az idegrendszer, az utóbbi (számos lysosomájuk van) a mononukleáris-macrophag rendszer nagymérvű érintettségét a lysosomalis tárolási betegségekben.

Ritka kórképek: pl. Gaucher-kór: 1:60 000, sialidosis: 1:4 millió (!), egyes, zártabb népcsoportokban azonban nagyobb számot érhetnek el, mint például askenázi zsidókban a Gaucher-kór, Tay–Sachs-kór.

Kóroktan. Genetikai mutációk következménye. A mutációk heterogének, a geno- és a fenotípus összefüggése nem következetes. Az öröklésmenet legtöbb esetben autoszomális és recesszív, kivétel a Fabry- és a Hurler-kór, amelyek nemhez kötöttek. Az egyes anyagok lerakódása az anyagra, de még inkább a szervre jellemző tünetekkel jár. Például a szfingolipidek, amelyek a sejtmembrán alkotói, ha az idegrendszerben halmozódnak fel, akkor neurodegeneratív kórképeket, ha parenchymás szervekben, azok megnagyobbodását és elégtelenségét okozzák. Számos, különböző kórkép keletkezhet azonos anyagcsereút mentén.

Kórisme. A klinikai tünetek (jellegük, felléptük ideje stb.), a családi kórelőzmény, a felhalmozódott végtermékek meghatározása (pl. vizeletben, szövetmintában), az enzimaktivitás mérése (fibroblastokon, fehérvérsejteken, szérumban, szövetekben), a molekuláris genetika, a mutáció azonosítására a legfontosabbak a kórisme megállapításához. A mutáció azonosítására legtöbbször már praenatalisan is lehetőség van.

A felosztás a felhalmozott anyag alapján történik. A betegségek egy része más szempontok alapján máshova is osztályozható, például a cystinosis (aminosavforgalom betegség), II-es típusú glikogéntárolási betegség (a glikogéntárolási betegségek között). A 12.60. táblázat a lysosomalis tárolási betegségek főbb jellemzőit foglalja össze.

4.60. táblázat - 12.60. táblázat. Lysosomalis tárolási betegségek

Kórkép

Hiányzó enzim, felhalmozódó szubsztrát

Öröklésmenet, génhiba helye

Felléptének ideje, várható élettartam, fenotípus jellemzők, laboratóriumi leletek, kezelés

Mucopolysaccharidosisok

MPS I (Hurler)

MPS I H/S

MPS I (Scheie)

α-L-iduronidáz: dermatán- és heparán-szulfát

AR, 4p16.3 (IS – IH: ugyanott, eltérő mutáció)

IH: 6–24 hó; 10 év; retardáltság, nagy nyelv, látás–halláscsökkenés, hydrocephalus, visszatérő fertőzések

IS: 5 év; 20–30 év, ízületi duzzanat, normális mentális status és termet, pachymeningitis, süketség, légzési apnoe, végtag dysostosis, glaucoma, corneahomály, retinadegeneráció

IH/S: 3–8 év, felnőttkor, a kettő között, előtérben állnak a szomatikus tünetek

Labor: a vizeletben dermatán- és heparán-szulfát

MPS II (Hunter)

Iduronát-2 szulfatáz: dermatán- és heparánszulfát

XR, Xq27/28

Infantilis (A), súlyos: 2–4 év; halál: 10–15 év. „barkás” bőr (nodularis, elefántcsontszínű nyak-hát, csípő bőrelszíneződése), kis termet, ízületi duzzanat, többszörös dysostosis, durva arcvonások, nagy J alakú sella, retinadegeneráció, mentális retardáció, halláscsökkenés, hepatosplenomegalia

Juvenilis (B), enyhe. Lassúbb lefolyás, több tünet (pl. mentális retardáció) hiányozhat

MPS III (Sanfilippo; A, B, C, D)

IIIA: heparán-N-szulfatáz; IIIB: N-acetil-α-glükózaminidáz; IIIC: acetil-CoA-α-glükózaminid-N acetiltranszferáz; IIID: N-acetilglükózamin-6-szulfát-szulfatáz: heparán-szulfát

AR, 12q14

Biokémiailag különböző, de fenotípus szempontjából azonos

Fellépte: 2–6 év

Tünetek: hyperaktivitás, agresszivitás, fejlődési lemaradás, durva haj, enyhe hepatosplenomegalia, visszatérő hasmenés, beszéd- és hallászavar, insomnia, előrehaladó demencia

Labor: a vizeletben heparán-szulfát

MPS IV (Morquio)

N-acetil-glükóz-amin-6-szulfát-szulfatáz: keratán-szulfát; kondroitin-6-szulfát

AR, 16q24

Fellépte: 1-2 év; halál: felnőttkor

Tünetek: összetett dysostosis (odontoid hypoplasia, széles száj, micrognathia, spondyloepiphysealis dysplasia, törpe termet), hajlam gyakori esésekre, hypermobil ízületek, corneahomály, aortabillentyű hibái

MPSVI (Maroteaux-Lamy)

Arilszulfatáz-B: dermatán-szulfát

AR, 5q13.3

Fellépte: késő gyermekkor

Tünetek: máj- és lépnagyobbodás, összetett dysostosis, növekedési zavar, corneahomály, durva arcvonások, szívbillentyűhibák, pachymeningitis, következményes hydrocephalus, idegbecsípődesek

Halál: szívelégtelenség miatt

MPSVII (Sly)

β-glukuronidáz: dermatán-szulfát, heparán-szulfát

AR, 7q21.1-q22

Fellépte: újszülött-, gyermekkor, sőt később, a túlélés ennek megfelelően változó

Tünetek: felnőtt, szellemi visszamaradás (nem mindig), nagy máj és lép, összetett dysostosis (kiálló szegycsont, gibbus, torz arc), corneahomály, érbetegség, hydrops foetalis, ha már újszülöttkorban jelentkezik

Labor: nagy mennyiségű glükóz-aminoglikán a vizeletben, a granulocytákban durva, metakróm szemcsék

Glikogéntárolási betegség (II-es típusú)

1. gyermekkori forma (Pompe-kór)

Savi α-glükozidáz: Glikogén

AR, 17q23

Gyermekkori: < 6 hó–2 év, macroglossia, progresszív szívmegnagyobbodás, motoros gyengeség, hypotonia, szív- és érrendszeri elégtelenség

2. felnőttkori forma

Felnőttkori: gyermekkor, fokozódó (főleg) vázizomgyengeség, légzési elégtelenség

Labor: CK↑, EMG: myopathia, izombiopszia (enzimaktivitás)

Kezelés: tüneti

Gangliosidosisok

G M1 -gangliosidosis

N-acetil-galaktóz-amin-6-szulfát szulfatáz (A)

β-galaktozidáz (B)

GM1 gangliozidok (agyban), keratán-szulfát (májban)

AR, 3.p21.33

Fellépte: kisgyermekkor; halál néhány év múltán. Cseresznyepiros folt a retinán, szellemi leépülés, ataxia, hypotonia, hepatosplenomegalia, bőrkiütések, oedema, infantilis, juvenilis forma

Labor: keratán-szulfát a vizeletben

G M2 -gangliosidosis (Tay-Sachs) és Sandhoff-kór

Hexóz-aminidáz A, B

AR (több mint 50 mutáció)

Infantilis, juvenilis, felnőtt típus. Cseresznyepiros retinafolt, gyors szellemi hanyatlás, izomhypotonia, tetraplegia, hyperacusis, nagy koponya, nincs szervnagyobbodás. A juvenilis, felnőttkori Tormákban ataxia, dysarthria, nincs cseresznyepiros folt

Mucolipidosisok

ML I. (Sialidosis)

Neuraminidáz: szialil-oligoszacharidok

AR

I. veleszületett, II. juvenilis forma. Myoclonus, mentális retardáltság, cseresznyepiros foltok. MPS II-szerű, a csontdysplasia és a hepatosptenomegaliakevésbé kifejezett a veleszületett formában

ML II. (I-sejt betegség)

N-acetil-glükózamin 1 foszfotranszferáz:

AR

Fellépte: II. csecsemőkor, halál: 5–8 év; III: enyhébb, 2–4 év; halál: 3–5. évtized

ML III. (pseudo-Hurler-polydystrophia)

glikoprotein. Glikolipidek

Tünetek: hasonlóak, mint Hurler-szindrómában

A motoros tünetek súlyosabbak, mint a mentálisak. Splenomegalia enyhe, gyakori a sérv és a gingivahyperplasia

Labor: II-ben: fibrillogranularis inklúziók (innen az I-sejt) a mesenchymalis sejtekben. Foszfotranszferáz meghatározása a fibroblastokon, fehérvérsejtekben, praenatalisan is

ML IV.

Gangliozid-szialidáz (részleges)

Szialil-oligoszacharidok

AR

Fellépte: 5 év, halál: 10–20. év. Retinadegeneráció, hepatosplenomegalia, izomhypotonia, pszichomotoros retardáció, strabismus, fibroblasttenyészetben membrántestecskék

Galacto-sialidosis

β-galaktozidáz és neuraminidáz; szialil-oligoszacharidok

AR

AR, gargoylismus, retinán cseresznyepiros folt, ataxia, pszichomotoros zavarok, epilepsia, ly: vacuolizált, katepszin A-működés kiesése

Sphyngolipidosisok

Gaucher-kór

Savi β-glükozidáz

AR, 1q20-31

Nagy fenotípus-eltérések

I.: nem neuropathiás: hepatosplenomegalia, csont (Erlenmeyer palack formájú combcsont), tüdő

II. akut, III. szubakut: IR

Labor: PAS-pozitív, gyűrött papír megjelenésű Gaucher-sejtek a csontvelőben

Niemann–Pick-kór (A, B, C1-2)

Savi szfingomielináz: szfingomielin

AR, 11p15.1-15.4

Hepatosplenomegalia

A: súlyos, < 3 év, fatális, neurodegeneráció, spaszticitás, rigiditás

B: enyhébb felnőtt, mint neuroleptikus kezelés alatt

Labor: lipidtartalmú habos sejtek (NP sejtek)

Fabry-kór (angio-keratoma corporis diffusum)

α-galaktozidáz A

α-galaktóz

XR, Xq22

Hordozókon is megjelenhet, gyermekkori kezdet, halál: 4-5. évtized. Szív- és érrendszeri szövődmény, angiokeratomák (főként heretájon, hason), izzadáscsökkent, paraesthesiák, fájdalmak, „krízisek”, B és AB vércsoportúakban súlyosabb. Labor: máltai kereszt, enzimaktivitás, vascularis szervkárosodás (pl. proteinuria) jelei

Glycoproteinosisok

Fucosidosis

α-fukozidáz: fukóz

AR, 1 p24

Változatos, fejlődési visszamaradás, hasonló tünetek, mint MPS-ben

Mannosidosisok

α- és β-mannosidosis

α-mannozidáz, β-mannozidáz: oligoszacharidok

AR

α-mannosidosis:

I. (infantilis): súlyosabb, hallásvesztés, comeahomály, többszörös dysostosis, mentális retardáltság, durva arcvonások, hepatosplenomegalia, fertőzések, halál 12 éves kor előtt

II. (juvenilis-felnőtt): lassabb, hallásvesztés elsődleges. Fertőzések

β-mannosidosis: mentális retardáltság, hallásvesztés, beszédzavar, perifériás neuropathia, angiokeratoma, fertőzések

Labor: vacuolizált ly, immunhiány, MRI: sinus hypoplasia, intracranialis liquortérzavarok, mannozidáz aktivitás

Aspartylglucosaminuria

Aszpartil-glükóz-aminidáz: aszpartil-glükózamin, glikopeptidek

AR

Fiatal felnőttkor, mentális retardáció, dysostosis, cseresznyefoltok, vacuolizált lymphocyták, tünetek, durva arcvonások

Neuroaxonalis dystrophia (Schindler/Kanzaki-kór) I-II.

α-N-acetil-galaktóz-aminidáz: szialo-aszialo-glikopeptidek, oligoszacharidok

AR, 22q13.1-13.2

I. típus: 9–15 hó, neuroaxonalis dystrophia, hirtelen esések, elindulások, gyors rosszabbodás, vakság, myoclonusos görcsök, nincsenek zsigeri és bőrtünetek

Labor: agyi atrophia (MRI), nincs szöveti jel

II. típus: enyhe intellektuscsökkenés, angiokeratoma corporis diffusum, száraz bőr, tág szemfenéki erek, vastag ajak, orrnyereg, durva arcvonások

Labor: EMG, idegvezetési sebesség csökkent, amorf törmeléket tartalmazó cytoplasma-vacuola a vérsejtekben, axonokban stb. Praenatalis kórisme

Leukodysdtrophiák

Krabbe-kór (globoidsejtes leukodystrophia)

β-galaktozil-cerebrozidáz: ceramid

AR, 14q31

Infantilis forma. 5 éves kor, †10–20 év. N. optici atrophiája, irritabilitás, görcskészség, gyors szellemi leépülés, kései formában aszimmetriás perifériás neuropathia, a tárolás nem a lysosomákban van

Metachromasiás leukodystrophia (MLD)

Arilszulfatáz-A: glikoszfingolipidek, szfingolipid aktivátor fehérje (SAP-1) hiány

AR, 22q13.31

1–1,5 év. †10–20 év. Járásképtelenség, irritabilitás, atrophia n. optici, ataxia, leépülés, centrális és perifériás demyelinisatio, térd hyperextensiója, bénulások. Agyi MRI. Kórlefolyás alapján négy forma. Labor: vizeletszulfatid. A szövetekben metachromasiás granulumok

Többszörös szulfatáz-deficiencia

Arilszulfatáz A, B, C: Szulfatidok, MPS, gangliozidok

AR

Ichthyosis, széles mutató- és hüvelykujj, HS, progresszív neurológiai betegség

Disszeminált lipogranulomatosis (Farber-kór)

Ceramidáz: ceramid

AR

Korán fatális, splenomegalia változó, arthritis, subcutan csomók, nodulusok, rekedtség, habos sejtek, granulomatosus infiltratio, csontosodási zavarok, EM: „banánra emlékeztető képletek”

Wolman-kór és koleszterinészter tárolási betegség (CESD)

Savi lipáz: Wolman: Ch + TG Ch-E: főleg koleszterinészter

AR

(hLAL)

Eltérő mutáció a két alak közt

Wolman: gyermekkorban halálos, enyhe szellemi retardatio, diarrhoea és malnutritio, láz, hányások, jelentős hepatosplenomegalia, mellékvesemeszesedés.

CESD: enyhébb, felnőttkorban jelenik meg.

Labor: vérben savi foszfatáz, szövettan

Lysosomalis transzport hiányok

Cystinosis

Cisztin:

Cisztin transzport fehérje

AR

17p13(CTNS)

Nephropathiás, súlyosabb forma. Gyermekkori (5–†10–20 év), juvenilis és felnőttkori megjelenés. Máj- és lépnagyobbodás, tubularis nephropathia, hypothyreosis, corneakristályok, vakság, D-vitamin-rezisztens angolkór, Fanconi-anaemia. Enyhébb, vesét nem érintő alak.

Salla-betegség

Neuraminsav

AR

5 év, halál: 10–20 év. Szellemi retardatio, epilepsia, spaszticitás


Kezelés. Tüneti kezelés: szív- és érrendszeri és érzékszervi zavarok enyhítése valamennyi esetben megkísérelendő. Szubsztitúciós kezelés: csak a korai, a szervi megjelenés előtt alkalmazott kezelések hozhatnak érdemi javulást. Több enzim mesterséges pótlása már megoldott, így például az α-L-idurodináz (MPS I), β-glukozidáz (Gaucher-kór), galaktozidáz (Fabry-kór), illetve egyéb kórképekben is lehetőség van a pótlásra (Pompe-kór, MPS VI). A biokémiai mutatók normálissá válása nem mindig jár együtt az állapot javulásával, így pl. a neuropathiás Gaucher-kórban, illetve nem minden tünet csökkenthető az enzimpótlással, és az antitestek is megjelenhetnek (pl. Fabry-kórban). Elméleti megközelítést jelent a szubsztrátcsökkentő kezelés. Alapja az, hogy olyan molekulát alkalmaznak, amely megakadályozza azoknak a makromolekuláknak a felépítését, amelyeket a hiányzó enzimeknek kellene lebontani. A glicerilceramid-szintézist gátló miglustatot Gaucher- és Niemann–Pick-kórban is sikerrel alkalmazták. A glükózaminoglikán képződését gátló genistein és rhodamin-B Sanfilippo-kórban bizonyult eredményesnek. Egyes esetekben az enzimpótlást és a szubsztrát gátlását együttesen is alkalmazták. Az allogén csontvelőátültetés a perenchymás szervek, a vese, a szív, a máj és a lép érintettséget javítja; a vázrendszer elváltozásait, a látásvesztést nem, MPS I, II és VI (enyhébb eseteiben), ML III-ban, Wolman-kórban kerülhet rá sor. Vizsgálatok folynak többsejtvonalas őssejtbeültetéssel és a jövő útja lehet a génterápia is.

Kötőszöveti betegségek

A kötőszövet örökletes betegségei a gyakoribb genetikai zavarok közé tartoznak, számos szervet érinthetnek, a klinikai megjelenésük változatos. A „kötőszövet” azokat a makromolekulákat (kollagén, elasztin, fibrillin, proteoglikánok) jelöli, amelyek majdnem minden szerv felépítésében részt vesznek. Ezek a molekulák oldhatatlan extracelluláris matrixot képeznek. A különböző kötőszövetekben az egyes építökövek aránya eltérő, az egyes molekula hiánya vagy kóros felépítése szabja meg azt is, hogy mely tünetek kerülnek előtérbe.

Ehlers–Danlos-szindróma (cutis hyperelastica)

Mind öröklési menetében, mind tüneteiben változatos kórkép, amelyre az erek és a bőr fragilitása, szélsőségesen mozgó ízületek, illetve a térd és a könyök puha, pseudotumorai a jellemzők, eltérő mérvű vérzékenységgel.

Ritka kórkép, incidenciájáról szélsőséges adatok (1:150 000 és 1:5000) ismertek. A II-es típus az esetek több mint egyharmadáért, az I-es és a legjobb indulatú III-as a további egyharmadért, a legrosszabb lefolyású IV-es pedig az esetek 10%-áért felel. A többi típus együtt alig éri el az összes betegség egytizedét.

Genetika. Az I-es és a II-es típus autoszomális domináns öröklődésű, nagyfokú genetikai változatossággal. Okinak tartható beékelődéseket, kieséseket találtak a kollagén kialakulásáért felelős COL5A1, 5A2, illetve tenaszcin X génben is, illetve a COL1A2-ben. A VI-os, autoszomális recesszív öröklésű típusban a lizil-hidroxiláz 1 génben (PLOD) számos mutáció mutatható ki.

Kóroktan. A kollagénképződés zavart; az I. típusban szabálytalan „kollagénfelhő” látható elektronmikroszkóppal, amelyet karfiolhoz is hasonlítanak. A megjelenés a II. típusban is hasonló. A IV. típusban a bőr vékonnyá válik, a csökkent mennyiségű III-as típusú kollagén kis, rendezetlen rostokban található. Megnő az elasztikus rostok aránya. A többi típusban is elkülöníthetők jellegzetes rajzolatok, így például transzelektronmikroszkóppal a VII-es kórformában hieroglifákhoz hasonlítható a rajzolat. Az V. és VI. típusban a hidroxiláz- és a lizil-oxidáz-hiány mutatható ki, a VII-ben a prokollagén peptidázé. IX-es típusban a rézanyagcsere zavart, a X-esben a plazma-fibronektin nem működik. Az egyes típusok közt nagy az átfedés.

Panaszok és tünetek. Hyperelasticus bőr, szélsőségesen mozgó ízületek („gumiemberek”), az erek fragilitása miatt kisebb traumákra is kialakuló vérzés, rossz sebgyógyulás („cigarettapapír-bőr”) jellemzi. Jelenleg tíz altípusa ismert, vannak esetek azonban, amelyek egyikbe sem sorolhatók. Az altípusok közül főként a IV-esben (amelyben viszont a III-as típusú kollagén kóros) fordul elő vérzékenység. Ezekben a leggyakoribb az agyi aneurysma is. Bizonyos típusokban (pl. III.) a terhesség nem veszélyeztetett, máskor (pl. V-ös típus) azonban koraszüléssel, spontán vetéléssel kell számolnunk. Jellemző a kék sclera, aortaelégtelenség, érruptura, aneurysma, a fogínyvérzés, néhány esetben haemophiliára emlékeztető nagyízületi vérzés is előfordul.

Laboratóriumi vizsgálat. A vérzékenységben a thrombocyták szerkezeti és működészavara is szerepet játszik, a vérzési idő megnyúlt. Genetikai vizsgálat azonosíthatja a pontos típust.

Kezelés. A vérzés csillapítására dearginin-deamin vazopresszin, thrombocytaszuszpenzió javasolt. A nagyobb éraneurysmák sebészi megoldása jöhet szóba.

Szövődmények, kórjóslat. Elsősorban az aneurysma megrepedése járhat végzetes vérzéssel; terhességben minden ötödik nőben előfordulhat az aortaaneurysma megrepedése előzetes panaszok, tünetek nélkül is. Gyakori a retinaleválás, illetve az agyi aneurysma megrepedése is.

Pseudoxanthoma elasticum (PXE; Gronblad–Strandberg-szindróma)

A bőr, a retina, a szív- és érrendszer rugalmas rostjaiban kalcium rakódik le. Előfordulása mintegy 1-2:100 000, tehát annak esélye, hogy két kóros génnel rendelkező egyén házasságot kössön, kb. 1:25 000, ami magyarázat arra is, hogy az általános szűrés miért nem lenne költséghatékony. A béta-thalassaemiások egy részében hasonló tünetekkel járó szerzett forma fejlődik ki. A nő-férfi arány 2:1.

Genetika. Autoszomális recesszív módon öröklődhet (az esetek mintegy 10%-ában autoszomális domináns öröklés lehet), ismeretesek sporadikus esetek is. A PXE locus a 16p13.1-en található. Az ABC-C6 (adenozintrifoszfát-kötő fehérje szupercsalád tagja) génben különböző mutációkat találtak, az E114X mutáció felelt mind az AD, mind az AR PXE-ért.

Kóroktan. Az ABC-géncsalád tagjai által kódolt molekulákban közös az, hogy a sejtmembránon keresztül zajló szállításban játszanak szerepet és az energiát ATP-ből nyerik. Nem pontosan ismert az ABC-C6, amely a molekulák szállításáért felel, de bizonyos, hogy az elasztikus rostok épségében meghatározó szerepe van. Felvetik a proteoglikánok, proteázok szerepét is. Az artériák tunica mediájában, a bőr, a Bruch-membrán, illetve az egész szervezet rugalmas rostjaiban mész és más ásványi sók rakódnak le, ezáltal rugalmatlanná válnak.

Panaszok és tünetek. A kórlefolyás változó, típusos esetben az első jelek tizenéves korban a nyak kétoldalán megjelenő narancsszínű duzzanatok, de hasonló elváltozások mindenütt megjelenhetnek, ahol a bőr redőt vet, például a térd felett, a hónaljban, a könyök hajlító oldalán. A bőrterületek lazává, gyűrötté és rugalmatlanná válnak. Elszarusodásra hajlamos papulák is megjelennek, a szemfenéken érszerű csíkok, chorioretinealis hegesedések láthatók; látáscsökkenéssel jár. A redők a vaginalis, illetve szájnyálkahártyán is észlelhetők. Artériás érelzáródás, teleangiectasia miatt vérzés bárhonnan, leggyakrabban a gyomor-bél rendszerből. Az AD típusban korai és kései forma van. Mivel a bőrjelenségek „nem fájnak”, ezért sokszor csak évekkel első megjelenésük után kerülnek a betegek orvoshoz (12.35. ábra).

12.35. ábra. PXE-ben szenvedő nőbeteg jellegzetes bőrtünetei

Laboratóriumi kórisme. A meszesedéseket radiológiai úton is ki lehet mutatni, echokardiográfia a gyakori billentyűhibákat igazolja. Rendszeres szemészeti gondozás is indokolt. Szövetileg kimutatható az elasztikus rostok basophiliája, ami kalciumlerakódás következménye. Genetikai vizsgálat lehetséges.

Kezelés. Oki kezelés nem lehetséges. Sebészi beavatkozással a bőrredők kisebbíthetők. Zsír- és kalciumszegény (napi 600–1200 mg) étrend indokolt. Pentoxifyllin adható, ha vérzés nincs, próbálkoztak interferon-alfa-2-vel is.

Szövődmények, kórjóslat. Emésztőrendszeri vérzés, szívizominfarctus okozhat korai halált. Súlyos szövődmény az 5-6. évtizedre kialakuló centrális vakság.

Osteogenesis imperfecta

Az I-es típusú kollagén képződésének örökletes zavara, amelyre törékeny csontok és kék sclera a jellemző.

Előfordulás. A négy altípus közül a leggyakoribb a III-as (kb. 1:70 000 élveszülés), míg valamivel kevesebb a II-es és kb. a fele az I-es. A IV. típus igen ritka. Nemi különbség nem ismert, egyes fekete-afrikai törzsekben gyakoribb. A II. típusban és a III. típus felében már a méhen belüli életben kimutathatók a törések, a többiben kisgyermekkorban jelentkeznek.

Genetika. A 17q21 kromoszómán levő COL1A1 gén és a 7q22.2 kromoszómán levő COL1A2 gén mutációi okozzák az I-es típusú kollagénrostok láncszerkezetének (pro-α1 és pro-α2) mennyiségi vagy minőségi zavarát. Az öröklésmenet AD, a III-as típusban AR is előfordul.

Kóroktan. Az I. típusú kollagénrostok a csontok, a szervek burkai, a fascia, az inak, a sclera, a cornea, az agyburkok, a bőr felépítésében fontos szerepet játszanak. Hibás vagy elégtelen mennyiségük során a csontok törékennyé válnak.

Panaszok és tünetek. A csontok fokozott fragilitása, a végtagok rövidülése, micrognathia, a koponya echogenitásának csökkenése, amelyek ultrahanggal már a második trimeszterben, intrauterin is láthatók.

I. típus: kék sclera, hallásvesztés, vérzékenység, kis termet, in utero már csonttörések, de ezek gyakorisága a pubertás után csökken. Altípusok is megkülönböztethetők: A (normális fogképzés) és B (dentinogenesis imperfecta).

II. típus: dentinogenesis imperfecta, nincs halláskárosodás, kis orr, micrognathia, fokozott a születés körüli halálozás, méhen belüli törés szinte mindig kimutatható.

III. típus: dentinogenesis imperfecta, nincs halláskárosodás, végtagrövidülés, in utero 50%-ban törés, háromszög alakú arc, pulmonalis hypertensio.

IV. típus: A (dentinogenesis normális), B (dentinogenesis kóros). Legenyhébb forma.

Vérzékenység (a IV. kivételével) minden típusban észlelhető, a csonttörések gyógyulási hajlama jó.

Laboratórium. A rutin laboratóriumi adatokban nem találunk kórosat, a csont-denzitometria kb. 70%-a szabályos. A Rumpel–Leede-tünet pozitív, gyakorta társul a vérlemezkék adhéziós, aggregációs zavara is, fokozva a vérzékenységet. Praenatalis kórisme a chorionboholyból vett minták DNS-vizsgálatával lehetséges. Bőrbiopsziával nyert fibroblastkultúrákon a kollagén szintézise vizsgálható. Radiológiailag jellegzetes elváltozások figyelhetők meg: a koponya lapossá válik, a csontok vékonyak, a csigolyák laposak (I. típus); gyöngyfüzérszerű bordák, széles csontok, törések láthatók, osteopenia, lapos csigolyák (II. típus); pattogatott kukoricára emlékeztető cystás metaphysisek, törések, osteopenia, kezdetben normális vagy széles, később vékony csontok (III. típus); vékony csontok, törések, torzulások, osteopenia (IV. típus).

Kezelés. Oki kezelés nem ismert. Tüneti: súlyos esetekben a csontritkulás és a fájdalom csökkentésére aminohydroxypropyliden (pl. lodronat, pamidronat) adható. Sebészileg a velőűrszegezés segíthet a testsúly okozta törések megelőzésében, illetve csigolya-összenövés, nyomási tünetek esetén fenestratio. Genetikai tanácsadás és az érintett családokban a praenatalis kórisme indokolt.

Kórjóslat. Túlélés szempontjából a kórjóslat legjobb az IA típusban, amely az egészséges népességével egyezik meg, a II-es típusú megbetegedés az első életév végére halálhoz vezet, III. típusban jelentősen, IB, IVA, IVB típusban kissé csökken a várható élettartam.

Marfan-szindróma

Magas termettel, a szemlencse ficamával, a mitralis billentyű hibájával, aortatágulattal, aortadissectióval jár. Előfordulása. 1:10000 fő közt lehet, a leggyakoribb monogénes megbetegedés. Nincs nemi, etnikai különbség, felismerése újszülöttkortól felnőttkorig terjedhet.

Genetika. Autoszomális domináns öröklődés, a 15q21.3 locuson található fibrillin gén (FBN1) mutációjának van szerepe, a penetrancia nem teljes, az egyidejűleg élő egyedek egynegyede új mutáns.

Kóroktan. A kóros fibrillin glikoprotein molekula következtében a microfibrillumok, a lencse függesztő rostjának, az érfalnak a felépítése zavart. A kollagén szolúbilis marad.

Panaszok és tünetek. Fő és mellékfeltételek ismertek (Berlini-, majd Genti-kritériumok).

Az FBN1-nek, Marfan-szindrómát okozó mutációja, örökölt haplotípus. A családtagokban egy fő kritérium egy szerven belül, illetve egy másik szerv érintettsége. Ha családi, genetikai adatok nem ismeretesek, az alábbiakból két szervben fő feltétel és egy harmadik szerv érintettsége szükséges a kórisméhez. A panaszok változatosak: mellkasi és hátfájdalom, dyspnoe, látászavarok, ízületi fájdalom stb.

A csontrendszer fő feltételei: pectus excavatum, csökkent felső testfél: alsó testfél arány (0,85 a 0,93 helyett). Hüvelykujj (Steinberg) -jel: a kéz többi részét a hüvelykujjhoz közelítve, az ulnaris határt meghaladja. Csukló (Walker) -jel: a másik kéz csuklóját átfogva, az első és a kisujj distalis percei egymást átérik. A könyök csökkent (< 170 fok) extensiója, lúdtalp, az acetabulumok protrusiója, 20 foknál nagyobb scoliosis. Mellékfeltételek: enyhébb pectus excavatum, 20 foknál kisebb scoliosis, lordosis, ízületi hypermobilitás, gótikus szájpad, fogtolulás, dolichocephalia, enophthalmus, molaris hypoplasia. A kórisme két nagy és két kis feltételt igényel.

A szemtünetek fő feltétele: ectopia lentis. Mellékfeltételek: lapos cornea, cataracta, hypoplasiás iris, a lencse axialis átmérőjének megnövekedése, rövidlátás, glaucoma, retinaleválás. Legalább két mellékfeltétel szükséges.

Szív- és érrendszeri fő feltételek: az aortagyök kiboltosulása, amely férfiakban gyakoribb, az ascendáló aorta dissecalódhat. Mellékfeltételek: mitralis prolapsus, a pulmonalis artéria tágulata, mitralis meszesedés, 40 év alatt, az aorta descendens tágulata. Egy mellékfeltételnek kell lennie.

Légzőrendszer: csak mellékfeltétel, amelyből egy megjelenése fontos, mint például spontán pneumothorax, csúcsi bullák.

Bőr: csak mellék feltételek – sérvhajlam, atrophiás csíkok.

Kemény agyburok: csak egy mellék feltétel van, a dura ectasiája, amely elsősorban a lumbosacralis régióban látható.

Laboratórium. A vérzékenységet – amely rendszerint nem súlyos – az esetenként társuló thrombocytaműködési zavar is fokozza. Genetikai vizsgálat indokolt, az aorta és egyéb aneurysmák követésére pedig képalkotó vizsgálatok.

Kezelés. A fenyegető aortagyöktágulat, a mitralis elégtelenség sebészi megoldása gyermekkorban növelheti a túlélést. Béta-blokkoló csökkenti az aortatágulatot.

Chondrodysplasiák

Aránytalan növekedést, az esetek túlnyomó részében törpeséget okozó örökletes kötőszöveti megbetegedések, amelyekre még a szemtünetek és a degeneratív ízületi elváltozások is jellemzők.

Előfordulásuk változó, egyesek nagyon ritkák, mások, mint például a Stickler-szindróma (spondyloepiphysealis dysplasia) aránya 1:10 000 lakos.

Oka genetikai, a kollagén (pl. COL2A1, COL9A2, COL10A1, COL11A2) molekulák, a fibroblast növekedési faktor (FGFR-3), a porc oligomer matrix fehérje (COMP) génjeinek negyvennél több mutációja ismert. Eltérő mutációk hasonló fenotípussal járhatnak és a geno-fenotípus sokszor nem párhuzamos egymással, van azonban pontos kialakulási mód is, mint például az achondroplasiák esetén: gén 4p16.3 (G1138A) → FGFR osteogenesis fokozása, a mutáció következtében kórosan → enchondralis csontosodás.

Panaszok és tünetek. Az érintett ízületektől, végtagoktól, csontoktól függenek. Mintegy 150 típus és több altípus ismert. A vezető tünetek alapján a fontosabb chondrodysplasiák:

Achondroplasiák: achondroplasia, hypochrondroplasia, thanatophoriás dysplasia.

Spondyloepiphysealis dysplasiák: achondrogenesis (IA, B, II), hypochrondrogenesis, SED congenita, Strudwick-szindróma, Stickler-szindróma, Kniest-dysplasia).

Chondrodysplasia punctata: rhizomelia, Conradi–Hünermann-szindróma, X-hez kötött forma, Xp-chondrodysplasia.

Rövid borda (polydactylia): Ellis–von Creveld-szindróma, asphyxiához vezető mellkasi dysplasia, rövidborda-polydactylia szindróma I-II.

Metatrop dysplasiák: metatrop dysplasia, MD-szerű kórkép.

Metaphysealis chondrodysplasiák: Jansen-, Schmid-, McKusick-típus.

Brachyolmiák: Hobaek-, Maroteaux-, autoszomális domináns típus.

Acromeliás dysplasiák: perifériás dysostosis, achodysplasia, trichorhinophalangealis szindróma I, II.

Radiológiai, szövettani, illetve genetikai vizsgálat igazolhatja a klinikai tünetek alapján felmerült kórismét.

Kezelés és megelőzés. Oki kezelés nem ismert. Tüneti kezelésre például ízületi protézis, fájdalomcsillapító ajánlható. A szemtünetekkel járó formákban lézerkezelés megelőzheti a retinaleválást. Egyes esetekben lehetőség van praenatalis kórismére.

Alport-szindróma

Örökletes kötőszöveti megbetegedés, amely elsősorban a vese basalis membránját, a cochleát és a szemet érinti.

Előfordulás. A veseelégtelenségek kb. 2%-a írható a rovására. Elsősorban a férfiak betegsége. Mikroszkópos haematuria rendszerint már az első két évtizedben észlelhető. A nők érintettsége (AR forma) enyhébb.

Örökletes kórkép, 85%-ban X-kromoszómához kötött, 15%-ban autoszomális recesszív. A IV. típusú kollagén zavara, amelynek oka a COL4A3, A4 vagy A5 gének mutációja. Az előbbi kettő a 2-es, a COL4A5 az X-kromoszómán található.

Panaszok és tünetek. Haematuria, hallászavar (kezdetben csak a magas hangokra), változatos szemészeti tünetek. Hypertensio, oedemakészség a vesék érintettségét jelzi, a lencse és a cochlea elváltozásai igazolhatók. A nyelőcső és a hörgők diffúz leiomyomatosisa társulhat, visszatérő hányást, légzési tünetet okozva.

Laboratórium. Haematuria, megathrombocytopenia, audiometria, szemészeti vizsgálat. Vesebiopszia (EM is, a basalis membrán szerkezet rendellenességeinek leírására, immunhisztokémia), genetikai vizsgálat.

Kezelés. Angiotenzinkonvertáló enzimgátlás előnyös, mert lassítja a folyamatot. Veseátültetés (kb. 5%-ban anti-GBM glomerulonephritis fejlődik ki). Tüneti kezelés, haemodialysis, immunszuppresszió (pl. ciclosporin) kísérelhető meg. A férfiak kórjóslata rosszabb, a folyamat súlyosságát a proteinuria mértéke jelzi.

Az aminosav-anyagcsere eltérései

Az aminosavak lebontásában, átalakításában szerepet játszó enzimek, autoszomális recesszív módon öröklődő hiánya/zavara következtében fellépő, ritka kórképek.

A genetikai hiba okozta enzimhiány következtében felhalmozódó szubsztrát idegrendszeri és/vagy májkárosodást okoz, a végtermék elmaradása pedig hiánytünettel jár. A tünetek részben a fehérjeterheléstől, a maradék enzimaktivitástól, illetve az egyes köztitermékek hatásától függnek.

Csoportosításuk történhet az aminosavak alapján

• aromás-heterociklusos aminosavak: fenilalanin, tirozin, triptofán, hisztidin;

• glicin-aminosavak: glicin, aminosavak;

• kéntartalmú aminosavak: metionin, homocisztein, cisztation, cisztin, S-szulfo-L-cisztein);

• kationos iminosavak: lizin ornitin;

• urea ciklus aminosavai: karbamilfoszfát, N-acetil-glutamát, ornitin, citrullin, arginin, szukcinilsav;

• alágazó láncú aminosavak: valin, leucin, izoleucin.

Panaszok és tünetek. A kórelőzménynek ki kell térnie a családban előfordult tisztázatlan halálokokra, ismert anyagcsere-betegségekre, illetve az esetleges rokonházasságra, az egyén fejlődésére. Mivel a tünetek már gyermekkorban megjelennek, ezért a kórképeket rendszerint a gyermekgyógyászok ismerik fel. Mentális retardáltság (pl. phenylketonuria, II-es típusú tyrosinaemia esetén), hepatomegalia (pl. I. típusú tyrosinaemia), bőr- és szemelváltozások (pl. tyrosinaemia II. típusa), jellegzetes vizeletszag (jávorfaszörp-betegség) stb. jelentik a változatos tüneteket.

A kórismét az adott aminosavnak, szerves savnak a vizeletmintából történő mérése, az enzimaktivitás, a genetikai hiba meghatározása adja.

Phenylketonuria

A fenilalanin-hidroxiláz hiánya következtében gátolt a fenilalanin-tirozin átalakulás, a fenilalanin gátolja a neurotranszmitterek képződését. Az aminosav-anyagcsere leggyakoribb eltérése: 1:10 000. Jellemzői: mentális retardáltság, kék szem, sápadtság, szőke haj, ekzema-hajlam. Laboratóriumi leletek: ferriklorid-teszt, vizeletből fenilketonok kimutatása, aminosav-kromatográfia. Kezelése: élethosszig tartó fenilalaninmegvonás, egyéb, hiányzó aminosavak pótlása. Hasonló tüneteket okoz a tetra-hidrobiopterin (kofaktor) hibája is, de itt a dopamin- és szerotonin-anyagcsere is zavart. Szerzett hyperphenylalaninaemiát trimethoprim- és citosztatikus kezelés, májelégtelenség során láthatunk.

Tyrosinaemiák

Klinikailag két típusa ismert: hepatorenalis (heveny és idült), illetve oculocutan forma. A hepatorenalis típus heveny formája kisgyermekkorban halálhoz vezet, az idült alakra májelégtelenség, elsődleges májcarcinoma, a vesetubulusok károsodása a jellemző. Az oculocutan formában fotofóbiával, fokozott könnyképződéssel, szaruhártyafekélyek kialakulásával, a talp és a tenyér hyperkeratosisával, mentális retardáltsággal kell számolnunk.

Jávorfaszörp-betegség

Alfa-ketosav-dehidrogenáz hiány, a valin-, a leucin- és az izoleucinszint nő meg. Előfordulása 1: 200 000. Jellemzők a ketoacidotikus rohamok, opisthotonus, súlyosbodó tudatzavar, görcs, fejlődésbeni elmaradás. Jellegzetes a vizelet jávorfaszörp szaga. Kezelés: fehérjeszegény diéta, aminosavpótlás és tiamin.

Örökletes homocystinuria

A metionin-anyagcsere enzimjeinek (cisztation-béta-szintetáz (CBS); metilén tetrahidrofolát reduktáz (MTHFR); metilkobalamin-szintézis) autoszomális recesszív öröklődésű genetikai hiba (21q22.3) miatti csökkent aktivitása, amelynek következtében a homocisztein és metabolitjai felszaporodnak a vérben és a vizeletben. A transzszulfurációs út zavarát I. típusnak, a metilációs út zavarait II. és III. típusnak nevezzük. A növekedett plazmahomocisztein-szint különféle érbetegségeket okoz (stroke, perifériás érbetegség, koszorúér-betegség, mélyvénás thrombosis). Ennek okai a következők lehetnek: endothelkárosítás, simaizomsejt-proliferáció, lipidperoxidáció, az alvadási faktorok szintjének növekedése (XII., V.), az endogén antikoagulánsok, a kollagén keresztkötések instabilitása és a NO csökkenése. Előfordulása 1:100 000. Tünetileg – a homozigótákra – jellemzők: izom- és csontfejlődési rendellenességek, ectopia lentis, mentális visszamaradás, scoliosis, a csigolyák összeroppanása, pectus excavatum, marfanoid alkat, stroke maradványtünetei. A vérzéseken kívül microthrombosisok is előfordulnak. A vizeletben a kéntartalmú aminosavak ürülése mutatható ki. Genetikai szűrések során elsősorban a MTHFR és CBS géneket határozzák meg. Homocysteinaemia gyanújakor fontos, hogy a vizsgálat éhgyomorra történjék. Növekedett értéke esetén a folsav és a B12-vitamin szintjének meghatározás is indokolt. Normális homociszteinszint esetén az MTHFR heterozigóta állapotnak nincs jelentősége. Kezelése: homocysteinuria esetén napi 100–500 mg pyridoxin, ha nem elég, kiegészítve B12-vitaminnal és folsavval. Ha a beteg nem érzékeny a B6-vitaminra, kis methionintartalmú étrend, betainkiegészítés segíthet. Fontos a szerzett kockázati tényezők elkerülése (dohányzás abbahagyása, vérnyomás beállítása stb.).

Membránszállítási betegségek

A sejtmembránon keresztül történő molekulák cseréjének, bizonyos membránfehérjék hibája következtében kialakuló, többnyire AR öröklésmenetű zavarai.

Előfordulásuk változó, így például a cystinuria az egyik leggyakoribb veleszületett betegség (1:10–15 000), a többi, például a Menkes-kór, ritka kórkép. Csoportosításuk a szállítandó anyag (molekula) alapján történik, amely szerint megkülönböztethető aminosav-, hexóz-, urát-, kation-, anion-, víz-, vitamin- stb. szállítás zavara. A fontosabb jellemzőket a 12.61. táblázat foglalja össze. Ahol a táblázat külön nem jelöli, ott az öröklésmenet AR. Az aminosavszállítás néhány zavarát más fejezetekben ismertettünk (cystinosis, sialsav: lysosomalis tárolási betegség; Wilson-kór, cysticus fibrosis, renalis acidosisok).

4.61. táblázat - 12.61. táblázat. A membránszállítás betegségei

Kórkép

Ok, szubsztrát és öröklés

Érintett szövet

Klinikai jellemzők, kezelés

Aminosavszállítás zavarai

Cystinuria és hypercystinuria

Cys, Lys, Arg, Orn

Cys-transzport fehérje

Proximalis vesetubulusok, jejunum

Cystin-nephrolithiasis

Hidrálás, alkalizálás, penicillamin, urológiai-sebészeti

Dibázisos aminoaciduria

Ly, Arg, Orn

Dibáz.-szállítás fehérje

Proximalis vesetubulusok, jejunum

Hyperammonaemia, szellemi elmaradás

Fehérjemegszorítás, citrullin (az urea ciklus elősegítésére), carnitin

Lysinuria

Lys

Lys szállítás fehérje

Proximalis vesetubulusok, jejunum

Görcs, szomatikus és szellemi elmaradás

Lizinpótlás

Hartnup-betegség

Semleges aminosavak

szállítás fehérje

Proximalis vesetubulusok, jejunum

Intermittáló pellagratünetek

Fehérjében gazdag diéta, niacinpótlás

Triptofán malabsorptio

Triptofán

szállítás fehérje

Jejunum

Hypercalcaemia, nephrocalcinosis, indoluria

Metionin malabsorptio

Metionin

szállítás fehérje

Jejunum

α-OH-vajsav vizelés, fehér haj, szellemi elmaradás, görcskészség, hyperpnoe

Metioninmegvonás

Histidinuria

Hisztidin

szállítás fehérje

Proximalis vesetubulusok, jejunum

Szellemi elmaradás

Hexózok

Renalis glycosuria

D-glükóz

szállítás fehérje

Proximalis vesetubulusok

Normoglykaemia glycosuria

Glükóz-galaktóz malabsorptio

D-glükóz,

D-galaktóz

Proximalis vesetubulusok, jejunum

Glükóz, galaktóz, laktóz, szukróz hatására vizes hasmenés

Lipidek

Családi hypercholesterinaemia

Koleszterin

Membrán-LDL-Ch jelfogó fehérje

Fibroblastok, lymphocyták, granulocyták

Hypercholesterinaemia, ínxanthomák, korai érelmeszesedés, AD

Urát

Hypourikaemia

Húgysav

szállítás fehérje

Proximalis vesetubulusok

Hypourikaemia, hyperuricosuria, hypercalciuria

Anionok

Családi hypophosphataemia

Pi

Pi-szállítás fehérje

Proximalis vesetubulusok, jejunum

Hypophosphataemia, phosphaturia, osteomalacia XD

Veleszületett chloridorrhoea

Cl

Cl/H pumpa,

Cl/HCOR pumpa

ileum és colon

Hyperaldosteronismus, metabolikus alkalosis, vizes hasmenés

Prosztaglandingátlók, ion- és vízpótlás

Cysticus fibrosis

Cl

Ioncsatorna fehérje

Tüdő, pancreas, izzadságmirigyek

Légzési- és hasnyálmirigyelégtelenség

Családi golyva

li

jodid szállítás fehérje

Pajzsmirigy, nyálmirigy, gyomor

Kretenizmus, golyva

Kationok

Distalis renalis tubularis acidosis

H+

H-pumpa (dist.)

Distalis vesetubulusok

Hyperchloraemiás acidosis, hypokalaemia, nephrocalcinosis (AD)

Proximalis renalis tubularis acidosis

H+

H-pumpa (prox.)

Proximalis vesetubulusok

Hyperchloraemiás acidosis, bikarbonátvesztés

Menkes-kór

Réz

Rézszállító ATP-áz

Máj kivételével a többi szövet

Súlyos szellemi elmaradás, hőinstabilitás, csontosodási zavarok, „pili torti” (XR)

Wilson-kór

Réz

Rézszállító ATP-áz

Máj és vese

Hepatolenticularis degeneráció (I. külön)

Víz

Nephrogen diabetes insipidus

Vazopresszin-inszenzitivitás

Distalis vesetubulusok

Polyuria, polydypsia, hyposthenuria (XR)

Vitaminok

Juvenilis anaemia perniciosa

Kobalaminreceptor

Ileum

Megaloblastos anaemia

Folsav-malabsorptio

Folsav

szállítás fehérje

Vékonybél

Megaloblastos anaemia


Galactosaemia, galaktokináz-hiány és más, ritka szénhidrátanyagcsere-zavarok

Galactosaemia

A szénhidrát-anyagcsere örökletes zavara, amelynek következtében a galaktóz bontása elmarad.

A szénhidrát-anyagcsere leggyakoribb veleszületett zavara, az új esetek gyakorisága kb. 1:50 000. Ázsia népességében ritkább, feketékben gyakoribb, mindkét nemet érinti. Legtöbbször kisgyermekkorban derül ki. Autoszomális recesszív menetű genetikai megbetegedés, a galaktokináz gén helye: 9p13. Három, a galaktóz lebontásában szerepet játszó enzim valamenyikének a hiánya okozza. 1. Galaktóz-1-foszfát uridiltranszferáz (GALT) hiány. (GAL-1-P + UDP-glükóz → UDP-galaktóz + G-1-P. Ez a leggyakoribb forma, kezdetben galaktóz, majd másodlagosan dulcitol halmozódik fel. Enyhébb formájában (Duarte-szindróma) kevés katalitikus aktivitású enzimmolekula megtalálható. 2. Galaktokináz (galaktóz → Gal-1-P). A felhalmozódó G-1-P elsősorban az agy-, a máj- és a vesesejteket károsítja. 3. UDP-galaktóz-4-epimeráz (UDP-galaktóz → UDP-glükóz). Lehet tünetmentes is és járhat „klasszikus” tünetekkel.

Panaszok és tünetek. A tünetek az első szopás vagy anyatej (laktóz) tápláláskor már jelentkeznek. A csecsemők nehezen etethetők, gyakran hánynak és nem növekszik a súlyuk. A „klasszikus” tünetek: a májelégtelenség jelei (sárgaság, alvadási zavar stb.), a hypoglykaemia (a sejteken belül a felhalmozódott G-1-P gátolja a foszforglukomutázt, így a glikogén-glükóz átalakulást), idegrendszeri jelek: görcskészség, letargia, irritabilitás, cataracta, vesekárosodás (renalis tubularis acidosis, aminoaciduria, glycosuria), sepsis-hajlam (főként E. colival), szellemi lemaradás.

A fentiek elsősorban a 2. és 3. súlyos formájára jellemzők, az elsőben nincs szellemi lemaradás. A harmadiknak van tünetmentes alakja is, de itt lehet a legsúlyosabb, generalizált enzimhiány is. Felnőttkorban gyakori a hypergonadotrop hypogonadismus, meddőség. A betegek kis termetűek, tremor és járásbizonytalanság fordulhat elő.

Gyanú esetén az újszülöttek szűrése szükséges. A vizelethez redukáló anyagot adva, a galaktóz kimutatható. Ezt követően a vörösvérsejtek (esetleg egyéb sejtek) GALT aktivitásának meghatározása szükséges. Az egyes változatokat elektroforézissel különíthetjük el. Molekuláris genetikai vizsgálat végezhető. Az érintett szervek működési zavarainak laboratóriumi ellenőrzése szükséges, például vese esetén albuminuria, majd generalizált aminosavvesztés.

Kezelés és megelőzés. Galaktózmentes étrend, amit nehéz elérni, mert számos táplálékban (pl. csecsemőtápszer, gyümölcs, zöldségfélék) megtalálható.

Fruktózintolerancia és fruktóz-1,6-difoszfatáz (F-1,6-diP) -hiány

Ritka kórképek. Az előbbiben a fruktóz-1-foszfát (F-1-P) aldoláz hiánya miatt a szövetekben F-1-P halmozódik fel, amely elsősorban a máj- és a vesesejtekre toxikus. A második esetben a glükoneogenezis zavart.

Panaszok és tünetek. Hányás, hypoglykaemia, májműködési zavar, majd máj- és veseelégtelenség, F-1,6-diP-hiányban laktátacidosis, hypoglykaemiás, ketoacidotikus coma.

Kezelés és megelőzés. A nádcukor megvonása (egyszerűbb, mint a tejcukoré), a hypoglykaemia megelőzése, kezelése.

Irodalom

1. Astrin, K.H., Desnick, R.J.: The Porphyrias. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th Edition. McGraw-Hill, New York, 2008, 2434.

2. Chen Yuan-Tsong: Glycogen storage disease and other inherited disorders of carbohydrate metabolism. In: 17th Edition Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th Edition. McGraw-Hill, New York, 2008, 2457.

3. Fekete Gy.: Anyagcsere-betegségek. In: Oláh É. (szerk.): Gyermekgyógyászati kézikönyv. Medicina, Budapest, 2004, 367.

4. Grabowski, G.A., Hopkin, R.J.: Lysosomal Storage Disease. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th Edition. McGraw-Hill, New York, 2008, 2452.

5. Longo, N.: Inherited defects of membrane transport. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th Edition. McGraw-Hill, New York, 2008, 2474.

6. Longo N.: Inherited disorders of amino acid metabolism in adults. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th Edition. McGraw-Hill, 2008, p: 2470.

7. Prockop, D. J., Ala-Kokko, L.: Inherited disorders of connective tissue. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16th Edition. McGraw Hill, New York, 2005, 2324.

8. Reismann P., Tulassay Zs.: Lizoszomális tárolási rendellenességek kezelési lehetőségei. Orv. Hetil., 2008, 149; 1171.

9. Tasnádi Gy., Bor M., Pusztai Á.: Akut porphyriák a differenciáldiagnosztikában. Orv. Hetil., 2003, 144; 811.

10. Yuan-Tsong Chen: Glycogen storage disease and other inherited disorders of carbohydrate metabolism. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th Edition. McGraw Hill, New York, 2008, 2319.