Ugrás a tartalomhoz

A belgyógyászat alapjai 2.

Zsolt, Tulassay (2011)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

Elhízás

Elhízás

Dr. Paragh György, Dr. Romics László

Az elhízás – az Egészségügyi Világszervezet szerint – a világ tíz legsúlyosabb egészségügyi problémája közé tartozik. Esztétikai és szociális hátrányai miatt sokan szenvednek a szövődményeitől.

A XX. század nyugati kultúrájában a soványság vált egyedül elfogadhatóvá, a kövérség pedig leértékelődött. A régebbi korokban a kövérség jólétet, hatalmat, erőt sugárzott. A nők esetében a termékenységet, a szexuális vonzerőt jelentette. A soványságot viszont olyan állapotnak tartották, amely tüdő- és gyomorbajjal, nőknél terméketlenséggel jár. A XX. század második feléig nem volt divatos olyan női ideál megjelenítése, amely a zsírpárnákat mellőzte volna. E leértékelődéssel jár együtt az is, hogy a kövérség fogalmához csupa negatív értékítélet, előítélet társul. Ennek eredményeként a kövérség stigmatizál, megbélyegez. Korábbi felmérésekből kiderül, hogy a nők egyharmada nagyon elégedetlen saját testével, 65%-uk nem szereti testét. Mindez az önértékelés csökkenéséhez, szorongáshoz vezet, szexuális zavarokkal és szociális visszahúzódással jár.

Az elhízás meghatározása és a mérésére használt módszerek

Az elhízás a zsírszövet felszaporodásával jellemezhető állapot, vagyis kövérnek tekinthető az, akinek a test zsírtartalma a normálisnál nagyobb. Obesitasról beszélünk abban az esetben, ha a test relatív vagy abszolút zsírtartalma megnövekedett. A test zsírtartalma a különböző életkorokban változó. Születéskor a testsúly 12%-a, 6 hónapos korban 30%-a, 10 éves korban 18%-a. 18 éves korban alakul ki a végleges testzsírtartalom arány, amelyben a két nem között különbség észlelhető. Férfiaknál 15–18% közötti, míg nőknél 20–25% közötti (12.47. táblázat). A test zsírtartalmának eloszlása és normális tartománya pontosan nem ismert. A test zsírtartalmának pontos meghatározására alkalmas módszer vagy túl bonyolult, vagy túl költséges ahhoz, hogy epidemiológiai vizsgálatokban alkalmazható legyen, ezért az elhízás meghatározására és súlyosságának jellemzésére a legelterjedtebben a testtömegindexet használjuk. Ez az index függ a legkevésbé a testmagasságtól, de összefügg a test zsírtartalmával. A testtömegindexet (BMI) úgy számítjuk ki, hogy a testsúlyt osztjuk a méterekben kifejezett testmagasság négyzetével. 18,5 kg/m2 alatti értéknél soványságról, 18,5–24,9 kg/m2 között normális testsúlyról, 25–29,9 kg/m2 érték esetén túlsúlyról, 30 kg/m2 érték felett elhízásról, obesitasról beszélünk. Az obesitas mértéke szerint lehet mérsékelt (első fokozatú: 30–34,9 kg/m2), súlyos (második fokozatú: 35–39,9 kg/m2), és végül 40 kg/m2 felett harmadfokú vagy morbid obesitasról beszélünk (12.48. táblázat). A BMI növekedésével párhuzamosan növekszik a különböző betegségek kockázata, cholelithiasis, a zsír- és szénhidrát-anyagcsere zavara, légzőszervi, szív- és érrendszeri megbetegedések, mozgásszervi kórképek, rosszindulatú daganatos betegségek. A zsírszövet felszaporodása lehet egyenletes vagy részleges. Nőkön a csípőn, férfiakon főleg a hason jelenik meg az elhízás. A nemek közötti különbség úgy is jellemezhető, hogy a férfiakra android típusú, a nőkre gynoid típusú elhízás jellemző, de mindkét típus mindkét nemben előfordulhat. A XVIII. században Morgagni leírta a férfiaknál megfigyelhető hasi elhízást. 1947-ben Vague mutatta ki az android típusú elhízás hatásait a különböző betegségek kialakulására, amelyek csökkentik az élettartamot. Az egészségkárosító hatások szempontjából kedvezőtlenebb az android (centrális, zsigeri, felső testfél, abdominalis, alma) típusú elhízás, szemben a gynoid (perifériás, alsó testfél, subcutan, gluteofemorális, körte) típusúval.

4.47. táblázat - 12.47. táblázat. A test zsírtartalmának életkor szerinti megoszlása

A test zsírtartalma

Születéskor

12%

6 hónapos korban

30%

10 éves korban

18%

18 éves korban

férfi

15–18%

20–25%


4.48. táblázat - 12.48. táblázat. A tápláltság WHO szerinti beosztása

BMI

WHO osztályozás

Szokványos elnevezés

< 18,5 kg/m2

alultáplált

sovány

18,5–24,9 kg/m2

normális súlyú

25,0–29,9 kg/m2

fokozott elhízás

túlsúlyos

30,0–39,9 kg/m2

fokozott elhízás

kövér, elhízott

> 40 kg/m2

fokozott elhízás

súlyosan elhízott


A hasi elhízásra a derék-csípő hányadosának növekedése jellemző (waist hip ratio – WHR). Férfiaknál a normális érték felső határa 1, nőknél 0,9. A derékbőséget a köldök, a csípőbőséget a tompor magasságában kell mérnünk. A betegek jelentős részében a zsigeri zsírszövet jellemzésére alkalmasabb a derékbőség meghatározása, ezért a gyakorlatban ennek alkalmazása javasolt. A derékbőség mérésének helye a spina iliaca anterior superiort és a bordaív alsó részét összekötő egyenes közötti távolság közepe. Férfiaknál 94 cm alatti, nőknél 80 cm alatti haskörfogatot fogadunk el normális értéknek. Férfiaknál 94–102 cm között, nőknél 80–88 cm között növekszik a szív-, érrendszeri betegségek kockázata. Ez közepes kockázatot jelent. A szív- és érrendszeri betegségek nagy kockázatáról férfiaknál 102 cm felett, nőknél 88 cm felett beszélünk. Az obesitas pontos megítélésére használják még a bőrredővastagság mérését, a denzitometriát (DXA – dual X-ray absorptiometry), komputertomográfiát, MRI-t és az elektromos impedancia vizsgálatot. Ezek a módszerek a mindennapi gyakorlatban rutinszerűen nem terjedtek el. Korábban gyakran alkalmaztuk a Broca-képlet, amely az ideális testtömeget úgy határozta meg, hogy a centiméterekben kifejezett testmagasság – 100, és az így kapott értékből 10%-ot kivonunk. Tájékozódásra ma is alkalmas ez a módszer.

Az elhízás szövődményei

Régi megfigyelés az, hogy a többlet testzsír egészségtelen, és számos betegség kialakulására fokozott kockázatot jelent. Az elhízás a fejlett ipari országokban gyakori. A túlsúly és a fő halálokként szereplő szív- és érrendszeri megbetegedések, magas vérnyomás és 2-es típusú cukorbetegség között közvetlen kapcsolat van. Igazolták, hogy azokban az egyénekben kisebb a 2-es típusú diabetes mellitus kialakulásának kockázata, akikben a BMI 24 kg/m2 alatti. A BMI növekedésével a diabetes kockázata jelentősen nő, 35 kg/m2-nél a betegség relatív kockázata már 40-szeres. A növekvő BMI-vel párhuzamosan nő a dyslipidaemia, a hyperurikaemia, a hypertonia, az epekövesség, az alvási apnoe és az ischaemiás szívbetegségek relatív kockázata is. Csekélyebb mértékű a kockázat növekedése, de elhízott egyénekben a normális súlyúakhoz képest fokozottabb a különböző daganatos betegségek kockázata (mellrák és endometriumcarcinoma nőkben, colon-, rectum- és prostatacarcinoma férfiakban).

A hason, a törzsön elhelyezkedő, ún. centrális vagy android (férfias) típusú elhízás hajlamosít elsősorban a diabetes, dyslipidaemia és a szívbetegség kialakulására. A csípőn és a combon elhelyezkedő, az ún. perifériás vagy gynoid (nőies) típusú elhízás inkább esztétikai kérdés. Ilyen elhízásban elsősorban a visszeres és ízületi panaszok gyakorisága nő. A centrális elhízásban felszaporodó hasi zsírszövet anyagcseréje eltér a subcutan zsírszövetétől. Könnyebben mobilizálja a zsírsavakat, amely nagy mennyiségben árasztja el a májat és az izomzatot. Ennek eredményeként csökken a vázizomzatban a glükózfelhasználás. A májban fokozódik a glükózképződés és a triglicerid termelődése. Növekszik a májsejtek inzulinrezisztenciája, csökken az inzulin bomlása és a védő hatású HDL-koleszterin képződése. A növekedett szabad zsírsavszint elősegíti a máj elzsírosodását, a steatosis hepatis kialakulását is.

Az elhízás a szív- és érbetegségek önálló kockázati tényezője. Az elhízás jelentős többlet terhet jelent a szív számára. A nagyobb testtömeg bővebb vérellátása következtében a szív munkája jelentősen megnő. A zsíranyagcsere zavara növeli a szívkoszorúér megbetegedéseinek gyakoriságát. A megnagyobbodott zsírtömeg vérellátása nagyobb vértérfogatot igényel, és a zsírszövetet sűrűn behálózó erek növelik a perifériás ellenállást, amelynek eredményeként nő a vérnyomás. Ezt elősegíti az elhízásban megfigyelhető szimpatikus idegrendszer aktivitásának fokozódása is. A hypertonia és az inzulinrezisztencia miatt a sejtek intracelluláris nátrium- és kalciumtartalma nő, kálium- és magnéziumtartalma csökken, amely segíti az erek simaizomzatának összehúzódását és a perifériás érellenállás növekedését. A nagy szabad zsírsav és triglicerid szintje mellett nő az ún. „small-dense” LDL aránya is, csökken a HDL-koleszterin (atherogen dyslipidaemia), amely az érelmeszesedés kockázatát növeli.

Elhízás során először a testtömeg növekszik, amelyet a zsír és az izom arányának változása követ, vagyis a zsír tömegének növekedésével az izomzat aránya csökken. Az elhízás első szakaszában paraszimpatikus túlsúly észlelhető, amelyet az emésztőszervek fokozott működése és energiaraktározás jellemez. A későbbi szakaszban romlik a légzés, a vénás keringés, a szív pumpaműködése és a zsigeri zsírszövet felhalmozásával inzulinrezisztencia, hyperinsulinaemia alakul ki, amelyet az endokrin szervek működési zavara követ. Fokozódik a hypophysis ACTH-termelése és a mellékvesekéreg kortizolelválasztása, csökken a növekedési hormon termelése, csökken a szexhormont kötő globulin (SHBG) és a progeszteron szintje nőkben, a tesztoszteronszint férfiakban. Ebben a szakaszban a paraszimpatikus tónus helyett a szimpatikus aktivitás növekedése figyelhető meg, amely az izom anyagcseréjének és a zsírsavak oxidációjának károsodásához vezet. Jellegzetes eltérés az alvási apnoe, amelynek következtében az agy oxigénellátása romlik és a beteg reggel fáradtan ébred, napközben álmos, a nap folyamán többször elszenderül. Az alvási apnoe kialakulásában a garatizom renyhesége, a garat tájékát beszűkítő zsírszövet, a légzőizmok működését mérséklő környezeti zsír felhalmozódása, a hasi légzést gátló hasi zsír felhalmozódása játszik szerepet. Magyarországon 200–400 ezerre becsülik az alvási apnoéban szenvedők arányát. A súlytöbblet nagyobb terhet ró a mozgásszervekre is, amelynek mechanikus elváltozás, torzulás a következménye.

Az obesitas tehát a hypertonia, a 2-es típusú diabetes mellitus, az ischaemiás szívbetegség, az epekövesség, a dyslipidaemia, a stroke, az osteoarthrosis, az alvási apnoe gyakoriságát növeli és megfigyelhető a colorectalis, az uterus-, az emlő- és a prostatadaganatok gyakori előfordulása is (12.49. táblázat).

4.49. táblázat - 12.49. táblázat. Az obesitashoz társutó betegségek

Hypertonia

2-es típusú diabetes mellitus

Ischaemiás szívbetegség

Epekövesség

Bizonyos carcinomák

Dyslipidaemia

Stroke

Osteoarthritis

Alvási apnoe


Epidemiológiai adatok

Az elhízás ma nem csak a fejlett országok egészségügyi problémája, a jelenséggel a fejlődő országokban is találkozunk. Az amerikai felnőtt népességben 1976 és 1980 között az obesitas előfordulásának gyakorisága 14,5% volt, 1990–2000-re 30,5%-ra növekedett. Az 1990 és 2000 között végzett vizsgálat alapján a 20 év feletti amerikai népesség 64%-ának 25 kg/m2 felett volt a BMI-je, a 4,7%-ának nagyon nagy mértékű, 40 kg/m2 feletti BMI-vel jellemezhető obesitasa volt. Az első magyar táplálkozási vizsgálat szerint 1985–1988 között a férfiak 58%-a, a nők 61,7%-a volt túlsúlyos vagy kövér. Magyarországon átlagosan 48,8% a túlsúlyosak aránya, de a korcsoportok és a végzettségek szerinti megoszlásban 60% feletti arány is található. Így a diploma nélküli vezető beosztású férfiak 64,4%-a tekinthető túlsúlyosnak. Az elhízás és a túlsúly nemcsak a felnőttekben, hanem a gyermekek körében is nő. A kövér gyermekek 40–85%-ában az elhízás felnőttkorban is megmarad. A kisgyermekkori elhízás a felnőttkori elhízás gyakoriságát kétszeresére, a kezdő iskoláskori elhízás a felnőttkori elhízás gyakoriságát 3–10-szeresére, a pubertáskori elhízás a felnőttkori elhízás gyakoriságát 5–20-szorosára növeli. A serdülőkori elhízás a későbbi testsúlytól függetlenül is befolyásolja a felnőttkori morbiditást és halálozást.

Az energia-egyensúly szabályozása

Termodinamikai megközelítés szerint súlytöbblet akkor alakul ki, ha a szervezet energiafelhasználását tartósan meghaladja az energiafelvétel. Az elhízás világméretű epidémiájának legkézenfekvőbb magyarázata, az hogy korunkra a táplálék bőven, sőt a fejlett országokban túlkínálatban áll rendelkezésre, ugyanakkor életmódunk mozgásszegénnyé vált és epidemiológiai méretekben is pozitív energiamérleg áll fenn. A fölös energiát az emberi szervezet zsír formájában raktározza. A zsírsejtek fő feladata a lipidek raktározása. A zsírsejtek a mesenchymalis eredetű praeadipocytákból származnak, amelyben jelentős szerepe van a peroxisoma proliferator activated receptor γ-nak (PPARγ). A zsírsejtekben trigliceridek rakódnak le. Kezdetben a sejtek mérete nő, majd legnagyobb méretük elérése után osztódni kezdenek. A mérsékelt elhízás a sejtek méretét növeli. Jelentős mértékű elhízásban a zsírsejtek burjánzása is megfigyelhető.

Az energiafelvételt és -felhasználást az endokrin és az idegrendszer szabályozza, amely biztosítja azt, hogy a testsúlycsökkenés az étvágy fokozódását és az energialeadás csökkenését okozza. A fokozott táplálékfelvétel pedig csökkenti az étvágyat és fokozza az energialeadást, biztosítva az energia-egyensúly és a normális testsúly fenntartását. Az energiafelhasználás három fő eleme közül az ún. obligát energiafelhasználás (alapanyagcsere) a celluláris működés energiaszükségleteit fedezi és az energiafelhasználás legnagyobb részét jelenti. Az energiafelhasználás második eleme a fakultatív vagy adaptív termogenezis, amely táplálékfelvételt követően, hideg hatására, vagy stressz esetén 10–15%-kal is nő. Az eredetileg a barna zsírszövetben kimutatott mitochondrialis „szétkapcsoló” fehérjék (uncoupling protein – UCP) működése teszi lehetővé azt, hogy a fölösleges energiát a szervezet ne raktározza, hanem hőtermelésre, termogenezisre fordítsa. Az adaptív termogenezis folyamatait a szimpatikus idegrendszer (β3-jelfogó) szabályozza. Az energiafelhasználás harmadik eleme a fizikai aktivitással, az izomzat működésével kapcsolatos energiafelhasználás.

A zsírszövet, az általa termelt hormonok, citokinek révén központi szerepet játszik a testsúly és a szervezet energia-egyensúlyának szabályozásában (12.29. ábra). A zsírsejtek által termelt hormon, a leptin, az ob gén terméke, amely 167 aminosavból álló polipeptid. A leptin (az inzulinnal együtt) az az elsődleges afferens humorális jelző, amely a központi szabályozót (hypothalamus) a szervezet zsírtömegének nagyságáról tájékoztatja. A hypothalamus nucleus arcuatusában két olyan neuroncsoport is kimutatható, amelynek sejtjein leptinjelfogó van: az egyik neuroncsoportban a neuropeptid Y (NPY) és az ún. agouti-related protein (AGRP), a másikban pedig a proopiomelanokortin (POMC; az alfa-MSH előalakja) és a kokain- és amfetamin-regulált átíródás (CART) fejeződik ki. A leptinjelfogó a citokinreceptor családhoz tartozik, nem intrinsic tirozinkináz aktivitású, de intracelluláris doménja kapcsolódik az ún. Janus-kinázhoz (JAK), amely fehérjék foszforilálását végzi. Ezek a leptin celluláris hatásaihoz szükséges target gének kifejeződését és a neuropeptidek szintézisét fokozzák. A NPY és az AGRP az ún. orexigén (anabolikus hatású) neuropeptidek közé tartoznak, hatásukra a táplálékfelvétel fokozódik, az energialeadás csökken. Termelésüket a leptin gátolja, a zsírraktárak fogyatkozása serkenti (leptinszint csökkenése) (12.50. táblázat). A CART és az alfa-MSH (amely a POMC-ból hasítódik le) csökkentik a táplálékfelvételt, hatásuk anorexigén (12.30. ábra). A nucleus arcuatus ezen elsődleges neuroncsoportjai, amelyekhez a vagusidegen, a tápcsatorna felől is fut afferens beidegzés, további neurális központokhoz (nucleus paraventricularis, ventromedialis, dorsomedialis, lateralis hypothalamicus area) futó kapcsolataik révén szabályozzák a táplálékfelvételt és az energiafelhasználást. Klasszikus agyi laesiós, illetve serkentő kísérletek alapján a ventromedialis nucleus a „jóllakottsági” központ, a lateralis hypothalamicus terület pedig az „éhség” központja. A táplálékfelvétellel kapcsolatos afferens jelek között fontos szerepe van a jóllakottságot jelző emésztőrendszeri peptideknek is. A kolecisztokinin (CCK) volt az egyik első olyan peptid, amelyről kimutatták, hogy csökkenti a táplálékfelvételt. További, a táplálékfelvételt szabályozó emésztőrendszeri peptidek a gastrin-releasing peptid, a neuromedin B, a bombezin és a pancreas által termelt glukagonszerű peptid 1 (GLP-1). Az enterostatin, amely a hasnyálmirigy kolipáz-szignál jel pentapeptid szakasza, fokozza a teltségérzetet.

4.50. táblázat - 12.50. táblázat. Az energia-egyensúly szabályozásában részt vevő neuropeptidek

Anabolikus

Katabolikus

NPY

α-MSH

AGRP

CRH

MCH

TRH

Hypokretin 1, 2

CART

(Orexin A, B)

IL-1β

Galanin

Urokortin

Noradrenalin

Glukagonszerű peptid 1,2

Endokannabinoidok

Oxitocin

Ghrelin

Neurotenzin

Szerotonin

Leptin/inzulin hatására az orexigén peptidek termelése csökken, az anorexigéneké növekszik.


12.29. ábra. A zsírsejtek szerepe az anyagcserében

12.30. ábra. A leptin szerepe a táplálkozás szabályozásában

A táplálékfelvétel efferens szabályozásában, elsősorban az egyéni étkezések befejezésében, a nucleus tractus solitariinak, a monoamin neurotranszmitter rendszernek (noradrenalin, dopamin, szerotonin) van elsődleges szerepe. A legbehatóbban ezek közül a szerotoninerg rendszert vizsgálták: a paraventricularis nucleus szerotonin jelfogóinak serkentése csökkenti a zsírdús táplálékok felvételét anélkül, hogy jelentősebben befolyásolná a fehérje- és szénhidrátfelvételt, vagyis a táplálékfelvétel mennyiségi korlátozásán kívül szerepe van a különböző tápanyag összetevők megválasztásának befolyásolásában is. Az efferens szabályozás további elemei a táplálék megszerzését szolgáló motoros működések, az autonóm (szimpatikus, paraszimpatikus) idegrendszer és az endokrin rendszer egyes elemei (GH, pajzsmirigyhormonok, tesztoszteron, ösztrogének, glükokortikoidok és az inzulin).

Az elhízás több tényező következménye

A humán elhízás olyan betegség, amelynek kialakulása több (örökletes és környezeti) tényezőre vezethető vissza. Az elhízás kialakulásában szerepet játszanak örökletes tényezők, túltáplálkozás, az iskolázottság és a szociális helyzet, a mozgásszegény életmód, a rendellenes étkezési szokások és a hormonális működés zavarai.

Az örökletes tényezőket két részre oszthatjuk: monogénes vagy poligénes örökletes tényezőkre.

A monogénes örökletes tényezőkhöz tartozik a Prader–Willi-szindróma, amely újszülött- és csecsemőkori hypotoniával, mentális retardációval, alacsony termettel, keskeny arccal, mandulavágású szemekkel, kancsalsággal és gyermekkorban észlelhető csillapíthatatlan étvággyal jár. Ennek hátterében a 15-ös kromoszómán lévő mutáció áll.

A Bardet–Biedl-szindrómára jellemző a retinitis pigmentosa, a polydactylia, az elhízás. Ebben a 16., 11., 3. és a 15. kromoszóma mutációit írták le.

A Laurence–Moon–Biedl-szindrómában hyperostosis frontalis, mentális retardáció, elhízás és retinitis pigmentosa figyelhető meg.

Ezeken kívül a monogénes elhízást képviselik: a leptin, a leptinjelfogó, prohormon konvertáz 1, proopiomelanokortin (POMC), melanokortin 4 receptor (MC4R) mutációk.

A poligénes elhízás hátterében feltételezhetően az a mintegy negyven gén áll, amelyek meghatározzák a testsúly szabályozásában részt vevő fehérjéket. Ezeknek a géneknek a polimorfizmusa és a különböző polimorfizmusok együttese elősegítheti az elhízást. Ezt bizonyítják azok a vizsgálatok is, amelyek azt mutatták, hogy a normális súlyú szülők gyermekeinek az elhízásra való esélye 10%. Ha az egyik szülő kövér, akkor a gyermek elhízásának valószínűsége 50%, ha mindkét szülő kövér, akkor ez 80%. Az ikreken végzett vizsgálatok is a genetikai tényezők jelentőségét hangsúlyozzák. Örökbe fogadott egypetéjű ikreken végzett vizsgálatok azt mutatták, hogy a hízásra való hajlam inkább a biológiai és nem az őket nevelő szüleikhez hasonlított. Ikervizsgálatok alapján a különböző betegségek öröklődési sorrendjét tekintve az elhízás mutatta a legszorosabb összefüggést (12.51. táblázat). A táplálékfogyasztással kapcsolatos hőtermelés fokozódása az elhízottak bizonyos százalékában kisebb. A hőtermelés eltérése a fogyást követően is kimutatható, és az elhízás kifejlődésében is szerepet játszhat. A csökkent adaptív hőtermelés elhízásban összefügg az inzulinrezisztenciával és a szimpatikus idegrendszernek az egyensúly változásával kapcsolatos csökkent válaszreakciójával. Máskor egyéb jól ismert betegségekhez társul az elhízás.

4.51. táblázat - 12.51. táblázat. Az egyes betegségek becsült öröklődési sorrendje ikervizsgálatok alapján

Betegségek

Örökölhetőség

Elhízás

0,84

Schizophrenia

0,68

Alkoholizmus

0,57

Cukorbetegség

0,53

Epilepsia

0,50

Szívkoszorúér-betegség

0,49

Mellrák

0,49


Az elhízást számos betegségtől kell elkülönítenünk (12.52. táblázat).

4.52. táblázat - 12.52. táblázat. Az elhízás elkülönítő kórisméje

Cushing-kór és szindróma

Hypothyreosis

Hypothalamus tumor

Hypogonadismus (növekedési hormon hiánya)

Fröhlich-kór

Klinefelter-kór

Insulinoma

Morgagni-szindróma

Stein–Leventhal-szindróma

Laurence–Moon–Biedl-szindróma

Prader–Labhart–Willi-szindróma

Pickwick-szindróma

Bulimia nervosa


Az elhízás különleges formája a subcutan zsírszövet fájdalmával járó adipositas dolorosa, valamint a Madelung zsírnyak, amelyet a nyak bőr alatti zsírszövetének ismeretlen eredetű diffúz hyperplasiája jellemez.

Az elhízás kórisméje

Az elhízás mértékének mennyiségi meghatározása a rendelkezésre álló mérőmódszerekkel – legegyszerűbb a BMI meghatározása. A zsíreloszlás megítélésére fontos kiegészítő adatot nyújt a haskörfogat mérése. Ha a BMI > 25 kg/m2, a férfiaknál 102 cm-nél nagyobb, nőknél 88 cm-nél nagyobb haskörfogat esetén további kockázatfelmérés, a súlyossági fok meghatározása és ennek alapján a mielőbbi kezelés a feladat. Ha a BMI 18,5–24,9 kg/m2 között, valamint a haskörfogat férfiaknál 94 cm, nőknél 80 cm alatt van, akkor súlycsökkentő kezelés nem javasolt. Ebben az esetben a meglévő súly fenntartása az elsődleges cél. Ha genetikai hajlam áll fenn, 3 kg súlynövekedés esetén már a nagyobb mértékű súlynövekedés megelőzésére kell törekednünk. Ha a BMI 22 kg/m2 felett van, és érelmeszesedésre hajlamosító egyéb kockázati tényező vagy érbetegség is kimutatható, akkor súlycsökkentő kezelés javasolt. Ebben az esetben az elsődleges kezelést az étrend, fizikai aktivitás, magatartás-terápia formájában kell kezdeni párhuzamosan az alapbetegség kezelésével. Ha ez hatástalan, akkor súlycsökkentő gyógyszeres kezelés is javasolt. Ha a BMI 25–29,9 kg/m2 között van, a haskörfogat férfiaknál 102 cm, nőknél 88 cm felett van, súlycsökkentés javasolt. Ennek az alapját az életmódbeli változtatás, étrend, fizikai aktivitás és magatartás-terápia adja. Egyéb szív- és érrendszeri kockázati tényező jelenléte, a súlycsökkentés azonnali elkezdését teszi szükségessé, már 27 kg/m2 feletti BMI esetén is. A cél a kiindulási testsúly 5–10%-os csökkentése. Az első fokú elhízásban (BMI 30–34,9 kg/m2) kockázati tényező nélkül és egyéb szív- és érrendszeri kockázattal 5–10%-os súlycsökkentés javasolt, amelynek alapja az étrend, a fizikai aktivitás, a magatartás-terápia és a gyógyszeres kezelés. Másodfokú elhízásban (BMI 35–39,9 kg/m2), ha egyéb társuló kockázat nincs, 10%-os súlycsökkentés javasolt. A kezdő terápia az étrend és a fizikai aktivitás, ennek eredménytelensége esetén gyógyszeres kezelés javasolt. Kockázati tényezőkkel társuló másodfokú elhízásban 10–20%-os testsúlycsökkentés a cél. Harmadfokú elhízás (BMI > 40 kg/m2) esetén 10–20%-os súlycsökkentés a cél. Gyakran egyéb súlyos kockázati tényezők is jelen lehetnek, ezért ezek párhuzamos kezelése is szükséges; ezek súlyossága határozza meg az étrendi kezelés és a fizikai aktivitás mértékét. Ezzel párhuzamosan el kell kezdenünk a gyógyszeres kezelést. Ha a fenti kezelés eredménytelen, akkor gyomorballon, illetve gyomorszűkítő műtéti kezelés ajánlott.

Az elhízás kezelése

A kezelésben három fő cél fogalmazható meg: az energiabevitel csökkentése, az energiatárolás megakadályozása, az energialeadás fokozása.

Epidemiológiai vizsgálatok igazolták, hogy 5–10%-os testsúlycsökkenés is kedvező metabolikus hatású. A kezelés legfontosabb eszköze a korlátozott energiabevitel. Nem ajánlatos a nulla diéta, mert az nemcsak a zsírszövet, hanem az izomszövet lebontásával is jár, amelynek eredményeként a vázizomzat és a szívizomzat is károsodhat, és súlyos ritmuszavarok alakulhatnak ki. A kezelésben nem előnyös az, ha a beteg rövid ideig intenzíven fogyókúrázik, majd ezt követően ismételten visszahízik az eredeti súlyára. Az ilyen fogyókúra árt, mert bizonytalan anyagcsere-állapotot hoz létre. Az étrendi kezelésben törekednünk kell arra, hogy a napi összkalória 30%-ánál ne legyen nagyobb a zsírbevitel, a szénhidrátbevitel az összkalória 58%-a legyen, de az is főleg összetett szénhidrát formájában, és a napi fehérjebevitel az összkalória 12%-a legyen. Fokozni kell az élelmi rostok nagyobb arányát, amelyek napi mennyisége 35 g felett legyen. Az élelmi rostok a teltségérzés fokozásával csökkentik az étvágyérzetet, az általuk megkötött szénhidrát és zsír nem szívódik fel, és ezáltal is segítik a testsúlycsökkentést. Férfiaknál a minimális energiafogyasztás 1300 kcal, nőknél 1000 kcal naponta. A hasi elhízás kezelésre jobban reagál, mint a gynoid (12.53. táblázat).

4.53. táblázat - 12.53. táblázat. Owen-formula a nyugalmi anyagcsere kiszámítására

Nők (kcal) = 700 + 7 × ttkg

Ffi (kcal) = 900 + 10 × ttkg

Ülő életmód 1,2-szeres

Közepesen aktív 1,4-szeres

Nehéz fizikai aktivitás 1,6-szoros


Az étrendnek két típusa ismert. Az elsőben az ételeket két részre osztjuk: az egyik csoportban az elfogadott, fogyasztható, a másik csoportban a tiltott ételek vannak. Az étrend második csoportjába a menü típusú étrendek tartoznak, amelyben pontosan meghatározzák, hogy a beteg mikor mit fogyaszthat. A testsúly csökkenése nem teszi lehetővé az étrend könnyítését, sőt a testsúlycsökkentés ütemének megtartása érdekében, a későbbiek során jelentősebb kalóriacsökkentésre is szükség lehet. A kezelés másik fontos eleme a testmozgás.

Magatartás-terápia

A magatartás-terápia célja a beteg korábbi viselkedésének megváltoztatása: a helyes étrend és a fizikai aktivitás folyamatos fenntartása. A beteg számára reális célt tűzzünk ki, amely könnyen teljesíthető és mérhető.

A magatartás-terápiában a beteg együttműködését jelentősen javítja az önellenőrzés.

Javasoljuk, hogy a beteg vezessen ételnaplót, amely az elfogyasztott táplálékot, annak típusát, mennyiségét, energiatartalmát, a táplálkozás helyét, idejét, az étkezéssel kapcsolatos érzéseket tartalmazza.

A csoportterápia, betegklubok szervezése egyértelműen hasznosabb, mint az otthoni egyéni kezelés.

Rendszeres testmozgás

A testmozgás során törekednünk kell arra, hogy a beteg számára könnyen meghatározható feladatot fogalmazzunk meg. A testmozgás rendszeresen, a hét minden napján legalább 30 perces közepes aktivitású legyen. Az életmód-változástól csak akkor várható tartós siker, ha a beteg helyes étrend mellett rendszeres testmozgást végez.

Ellenőrzött, csoportos mozgásprogram heti 2-3 alkalommal, az egyéni mozgás heti 5-7 alkalommal ajánlott.

A dinamikus mozgás a mozgásprogram 70–80%-a, a statikus-izometriás gyakorlatok az edzés 20–30%-a legyen. Az ún. maximális pulzusszámot úgy számoljuk ki, hogy 220-ból levonjuk az életkort. Az ismert szívbetegeknél ennek 60%-át kell elérni, ami 60 éves beteg esetében 96/min körül van. Nem szívbeteg, közepesen elhízottak 80%-ot. Az edzés alatt a munkapulzus 110–120/min között legyen. Legbiztonságosabb, ha a testmozgás megkezdése előtt terheléses EKG-t végzünk.

A rendszeres testmozgás előnyös hatásai a következők:

• az inzulinérzékenység javul,

• az éhomi és a postprandialis vércukorszint csökken,

• a HbA1C-szint csökken,

• a systolés és a diastolés vérnyomás csökken,

• a szérum trigliceridszintje nő, a HDL-szintje csökken,

• a fibrinolysis javul, a fibrinogénszint csökken,

• a testsúly és a zsigeri zsírszövet mennyisége csökken,

• a terhelhetőség, az izomerő javul,

• a szív-tüdő kapacitás fokozódik,

• a pszichés állapot, az életminőség javul.

Étrend

Az étrendi ajánlások között többféle típust találunk, amelyekben közös a kalória csökkentése, ezen belül pedig a zsírszegény, szénhidrátszegény, vagy fehérjedús étrend a legelőnyösebb. Meghatározható a naponta bevihető kalória mennyisége, 800 kcal-nál kevesebb kalória csak intézeti körülmények között adható. Csökkent napi kalóriabevitel 800–1500 kcal jelent. Ha a napi kalóriabevitel >1500 kcal, akkor a beteg napi szükségleténél 500–700 kcal-val kevesebbet kap. Így heti 0,5 kg-os súlycsökkenés érhető el. Nőknek napi 1200, férfiaknak napi 1500 kcal energiabevitelt ajánlunk, 5-6 alkalomra elosztva, de 18-19 óra után már ne étkezzen.

Gyógyszeres kezelés

1924-ben izolálták az efedrint, 1933-ban szintetizálták az amfetamint, ezt követően különböző származékok kerültek forgalomba: feniletilamin, deitilpropion, fenmetrazin, fentermin. Ezek a noradrenerg szerek csökkentették az étvágyat, azonban növelték a szimpatikus aktivitást, serkentették a központi idegrendszert. Ennek következtében az étvágy szimpatomimetikus tünetek kíséretében csökkent és az esetek 20%-ában hozzászokás alakult ki. Emiatt ezeket a készítményeket kivonták a forgalomból. Az 1970-es években a feniletil-amin gyűrűbe trifluorometil csoport elhelyezésével hozták létre a fenfluramint. A fenfluramin gátolta a szerotonin újra felvételét és fokozta a szerotonin kiáramlást is a hypothalamus paraventricularis magjaiból. Az éhségérzet és az azt kísérő hangulati zavarokért az agy szerotoninszintjének csökkenése a felelős. Ennek a szerotoninszintnek a helyreállítása jóllakottságot és hangulatjavulást is okoz. Mellékhatásként szájszárazságot, aluszékonyságot, hasmenést okozott. 1997 nyarán fenfluramin- és fenterminkezelésben részesült 24 nőbetegnél billentyűkárosodást írtak le, a fenfluramin- és a dexfenfluramintartalmú készítményeket kivonták a forgalomból.

1998-ban centrálisan ható szer, a szibutramin került forgalomba. A készítmény gátolja a noradrenalin és a szerotonin újrafelvételét. Nincs dopaminerg hatása, és nem fokozza a szerotoninfelszabadulást. Hatása nem olyan erőteljes, mint a korábbi szereké. Kevésbé okoz központi idegrendszeri mellékhatást. Jóllakottságérzést vált ki és fokozza a termogenezist. Leggyakoribb mellékhatása a szájszárazság, a fejfájás, az alvászavar, a székrekedés, a szapora pulzus és a vérnyomás-emelkedés.

1999-ben perifériás hatásmechanizmusú szer, az orlistat vált elérhetővé. Mallorca szigetén gyűjtött talajmintában 1200 mikroorganizmust vizsgáltak arra vonatkozóan, hogy van-e a emésztőrendszeri lipázra hatásuk. Így találták meg a természetben előforduló Streptomyces toxitricini által termelt lipázgátlót, a lipstatint, amelynek hidrogenizált származéka a tetrohydrolit postatin, az orlistat. A szintetizált anyag stabilabb, a bélben szelektíven gátolja a gyomor és a hasnyálmirigy eredetű lipázt, amely a zsírokat, a triglicerideket zsírsavakra és gliceridre bontja. Az orlistat a trigliceridhez hasonló szerkezete miatt a lipáz enzim aktív centrumához kovalensen kötődik. Hatása reverzibilis. A táplálék zsírjának 30%-a emésztetlen marad és a széklettel kiürül. Nem szívódik fel, a plazmában csak 1%-a található. Lipofil, féléletideje 14–19 óra. Evés közben kell bevenni. Mellékhatása: gyakoribb székelési inger, hasmenés, puffadás, zsírszék.

Jelenleg világszerte – a sibutramin és az orlistat – alkalmazását hagyták jóvá a gyógyszerhatóságok az elhízás gyógyszeres kezelésére.

Az obesitas keletkezési módjának ismeretében számos olyan beavatkozási lehetőség kínálkozik, amelyek hatékony gyógyszerek fejlesztésére adnak reményt. Ilyen a melanocortin MC4-jelfogó-agonista MSH/ACTH4-10 fragment. Számos NPY jelfogó- (Y1 és Y5) antagonistát vizsgálnak, mint lehetséges készítményt.

Az anandamid és a 2-arachydonoyl glycerol endogén kannabinoidok (endokannabinoidok), amelyek főként a hypothalamusban mutathatók ki, hatásukat elsősorban a CB1 jelfogókon keresztül fejtik ki. Anandamid sc. injekciójával patkányokban jelentős túlevés váltható ki, amelyet a szelektív CB1 jelfogó antagonista SR141716 dózisfüggő módon gátol. A humán vizsgálatokban is alkalmazott CB1-gátló rimonabant hatását vizsgálták az obesitasra és a nikotinfüggőségre kedvező eredménnyel. A kolecisztokinin (CCK) jelfogóra ható szer is alkalmazható, vagy a kolecisztokinin anyagcseréjét befolyásoló szer, a butabindid, amely gátolja az enzimet. A perifériás kolecisztokinin A jelfogók aktivitása felelős a gyomor lassú ürüléséért, és a vaguson keresztül hatást fejt ki a hypothalamusra, késleltetve a táplálék felvételét. A centrális kolecisztokinin B jelfogók az agyban találhatók (12.54. táblázat).

4.54. táblázat - 12.54. táblázat. A testsúly csökkentésére használt gyógyszerek

Energiafelvételt gátló gyógyszerek

Amphetamin

Sertoninerg szerek

○ Flenfluramin

○ Fluoxetin

○ Fluvoxamin

○ Sertralin

○ Sibutramin

Orlistat

Energialeadást fokozó gyógyszerek

Dinitrophenol

Ephedrin

Xanthin

Atípusos béta-adrenoreceptor agonisták

A jövő gyógyszerei lehetnek

Leptin

Neuropeptid Y (NPY) gátló szerek

Kolecisztokinin (CCK) jelfogóra ható szerek


Sebészi kezelés

Az intragastricus ballon, a nagyon elhízott, társbetegségekben is szenvedő, megfelelően vezetett összetett étrendi kezelés és magatartás-terápia, valamint gyógyszeres kezelés sikertelensége esetén alkalmazható. Sebészi kezelésre az ún. morbid elhízott beteg szorul (az obesitasban szenvedő betegek 1%-a). A sebészi eljárásokat 40 kg/m2 feletti BMI vagy 35 kg/m2 feletti BMI és az életet rövidtávon veszélyeztető társbetegségek, egyéb más kockázati tényezők együttes jelenléte esetében alkalmazzák. Korábban jejunoilealis bypassműtétet végeztek, amelyet ma már a szövődmények miatt nem alkalmaznak. A beavatkozás után elektrolitzavar, vesekövesség, epekövesség, gyomorfekély, arthritis, májkárosodás és májcirrhosis alakult ki a betegek 7%-ában. Jelenleg a gyakran alkalmazott sebészi eljárás a vertikális és horizontális gasztroplasztika. Ez az eljárás a ghrelin gátlásán keresztül csökkenti az étvágyat. A másik gyakori sebészi eljárás a laparoszkóposan végzett gyomorszűkítő műtét.

A kóros kövérség gyógyításában a plasztikai sebészeti beavatkozásoknak is lehet szerepük. A sikeres testsúlycsökkentés után a megmaradt, vissza nem fordítható szöveti elváltozásokat kell a plasztikai sebésznek elhárítania.

Irodalom

1. Flier, J.S., Maratos-Flier, E.: Biology of Obesity. Mc Graw Hill Medical. 2008, 462.

2. Kushner, R.F.: Evaluation and Management of Obesity. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th Edition. McGraw-Hill, New York, 2008, 468.