Ugrás a tartalomhoz

A belgyógyászat alapjai 2.

Zsolt, Tulassay (2011)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

Metabolikus szindróma

Metabolikus szindróma

Dr. Halmos Tamás, Dr. Jermendy György

A 2-es típusú cukorbetegségről ismert, hogy ez a betegség a kórisme megállapítását megelőzően már évek óta jelen lehet. Az elhízás, a magas vérnyomás, a hyperlipidaemia és a glükózintolerancia kóroki szerepe a szív- és agyérbetegségek, az atherosclerosis korai megjelenésében régóta ismert, sőt egyes korai közlések összefüggések lehetőségére is utaltak.

A 2-es típusú diabetes kórfejlődésének megértésében mérföldkőnek számít Reaven megfigyelése, aki 1988-ban azt ismertette, hogy a hypertonia, a dyslipidaemia és a glükózintolerancia együttes előfordulása hátterében közös ok – az inzulinrezisztencia és a hyperinsulinaemia – áll. A tünetegyüttest X-szindrómának nevezte el, amelyet az inzulinrezisztencia/hyperinsulinaemia, glükózintolerancia, dyslipoproteinaemia és hypertonia jellemez. A Reaven-féle meghatározásban nem szerepelt az obesitas, mivel a tünetegyüttest először normális testsúlyú személyeken írta le.

Később az X-szindróma jellemzői közé az elhízás, elsősorban annak zsigeri (abdominalis) formája is bekerült. Mai tudásunk szerint az elhízás a metabolikus szindróma tengelyében álló jellegzetességnek tartható. A metabolikus szindróma alapvető öszetevőit és a kialakulához vezető tényezőket az 12.35. táblázat foglalja össze. Mivel e tényezők külön-külön is a szív- és érrendszeri megbetegedések kockázatát növelik, a metabolikus szindróma igazi veszélyét a szív- és érrendszeri megbetegedések fokozott kockázata jelenti (12.13. ábra).

4.35. táblázat - 12.35. táblázat. A metaboiikus szindróma alapvető és részben vitatott összetevői, illetve kialakulásának további tényezői

Alapvető összetevők:

inzulinrezisztencia/hyperinsulinaemia

glükózintolerancia (IFG, IGT, diabetes)

hypertonia

dyslipidaemia

elhízás (centrális típusú)

További (részben vitatott) összetevők:

hyperurikaemia

PAI-1 növekedés

hyperhomocysteinaemia

CRP-növekedés

hyperfibrinogenaernia

microalbuminuria

polycystás ovarium szindróma

alvási apnoe szindróma

szív- és érrendszeri autonóm neuropathia

nem alkoholos steatohepatitis (NASH)

A kialakulásában szerepet játszó további tényezők:

leptin növekedése

rezisztin növekedése

TNF-alfa, IL-6 növekedése

adiponektin csökkenése

endothel kóros működése

oxidatív stressz


12.13. ábra. Az inzulinrezisztencia/hyperinsulinismus és felgyorsult atheroslcerosis összefüggése metabolikus szindrómában

Az elméleti kutatások és klinikai megfigyelések eredményeképpen a kezdeti X-szindróma elnevezés (noha átmenetileg másként is nevezték – multimetabolikus szindróma, diszmetabolikus szindróma, új világ szindróma, halálos négyes szindróma, inzulinrezisztencia szindróma) metabolikus szindrómára változott. Kialakulásában újabb tényezőknek (leptin, rezisztin, citokinek, adiponektin) is szerepet tulajdonítanak.

Metabolikus szindrómával kapcsolatban számos keresztmetszeti tanulmányt végeztek. A kevés számú követéses vizsgálat azonban arra hívja fel a figyelmet, hogy a szindróma középpontjában napjainkban egyre inkább az elhízás (s annak is zsigeri formája) áll, és emiatt alakulnak ki azok az eltérések, amelyek a szindróma jellegzetességeit adják. Az eredeti Reaven-féle elgondolás még napjainkban is változik.

A metabolikus szindróma civilizációs népbetegség – genetikai hajlam, helytelen életmód és táplálkozás hatására tünetszegényen, lappangva kialakuló anyagcserezavar –, amely atherosclerosist okoz és korai szív- és érrendszeri halálozással jár. A folyamat hátterében inzulinrezisztencia áll, amely hyperinsulinaemiával, hypertoniával, centrális elhízással, atherogen dyslipidaemiával, valamint glükózintoleranciával társulhat, de együtt járhat az anyagcsere és a haemostasis egyéb zavarával is.

A metabolikus szindróma és a 2-es típusú diabetes kapcsolata

A metabolikus szindróma alapján a 2-es típusú cukorbetegség kórfejlődése a kóros folyamatok időrendi sorrendjével magyarázható. Ezek szerint a metabolikus szindróma kialakulásának hátterében az inzulinrezisztencia és az ellensúlyozó hyperinsulinismus áll. A metabolikus szindrómához vezető genetikai és környezeti tényezők miatt kialakuló celluláris változások a korai életkorban megjelenhetnek, de a szénhidrát-anyagcsere zavara nem alakul ki addig, amíg a fokozott inzulintermelés révén a normoglykaemia biztosítható. Ebben a periódusban az inzulinrezisztencia, a hyperinsulinismus kimutatása inzulinszintméréssel, HOMA-érték meghatározásával (lásd később) vagy a cukorfelhasználás mérésével – glükóz-inzulin infúziós technikákkal, az ún. clamp-vizsgálatokkal – lehetséges. A 2-es típusú diabetes felé vezető úton a további lépést – a béta-sejtek működésének romlása miatt – az oralis glükózterheléssel kimutatható csökkent glükóztolerancia, majd az éhomi vércukorszint növekedése jelenti. A sor végén a klinikailag nyilvánvaló 2-es típusú diabetes áll, de ebben az esetben helyesen már 2-es típusú diabetesről és nem metabolikus szindrómáról beszélünk. A gyakran évekre elnyúló kórfejlődés során nem ritka, hogy a beteg már 2-es típusú diabetesben szenved, de nem tud róla, mert az csak szűrővizsgálattal ismerhető fel, vagy esetleg más okból végzett orvosi vizsgálat során derül ki a lappangó cukorbetegség.

A 2-es típusú diabetes és a metabolikus szindróma nem azonos fogalmak. A metabolikus szindróma a glükóztolerancia különböző szakaszait foglalja magában és a szindrómára elsősorban a normális vagy a csökkent glükóztolerancia (IGT) a jellemző, míg a 2-es típusú diabetes már inkább a szénhidrátanyagcsere-zavar végstádiumának tekinthető. A szív- és érrendszeri megbetegedések előfordulása terén azonban a 2-es típusú diabetest megelőző glükózintolerancia szakaszának, elsősorban a csökkent glükóztoleranciának (IGT) is jelentősége van.

A metabolikus szindróma és a 2-es típusú diabetes között azért sincs éles határ, mert a metabolikus szindróma feltételrendszerei szerint a 2-es típusú diabetes a metabolikus szindróma kórisméjének nem kizáró oka.

A metabolikus szindróma kórisméjének feltételei

A WHO 1999-ben megjelent kiadványa szerint metabolikus szindróma állapítható meg a glükózintolerancia bármely foka és/vagy inzulinrezisztencia esetén akkor (a, b pont), ha a felsorolt körülmények és kóros eltérések (c–f pont) közül még legalább további kettő jelen van:

a) károsodott glükózszabályozás (IFG, IGT) vagy diabetes mellitus;

b) inzulinrezisztencia (hyperinsulinaemiás euglykaemiás körülmények között a glükózfelvétel kevesebb a vizsgált népesség alsó negyedébe tartozó értékénél);

c) az artériás vérnyomás ≥ 140/90 Hgmm;

d) növekedett plazmatriglicerid-szint (≥ 1,7 mmol/l) és/ vagy csökkent HDL-koleszterin-szint (< 0,9 mmol/l férfiakban, < 1,0 mmol/l nőkben);

e) centrális típusú elhízás (a derék-csípő hányados férfiakban > 0,90; nőkben > 0,85 és/vagy a BMI > 30 kg/m2);

f) microalbuminuria (albuminürítés ≥ 20 µg/min vagy az albumin-kreatinin hányados ≥ 30 mg/g).

Az Egyesült Államokban 2001-ben állították össze azt a kórjelző feltételrendszert (Adult Treatment Panel-III), amely alapján metabolikus szindróma klinikailag akkor állapítható meg, ha a következő öt jellegzetességből legalább három eltérés együttesen jelen van:

1. Zsigeri típusú elhízás

derékkörfogat > 102 cm (férfiaknál), illetve > 88 cm (nőknél)

2. Kóros szérumtriglicerid

≥ 1,69 mmol/l (≥ 150 mg/dl)

3. Kóros szérum-HDL-koleszterin

< 1,04 mmol/l (< 40 mg/dl) férfiaknál, illetve

< 1,29 mmol/l (< 50 mg/dl) nőknél

4. Kóros vérnyomásérték

≥ 130/≥ 85 Hgmm

5. Kóros éhomi vércukor

≥ 6,1 mmol/l (≥ 110 mg/dl)

A feltételrendszer hátránya az, hogy fajlagosan túl nagy hangsúlyt helyez a lipideltérésre. Vitatható a megadott vérnyomás-határérték és nem szerepel benne olyan jellemző, amely közvetlenül utalna az inzulinrezisztenciára.

Alapvető igény, hogy az inzulinrezisztencia egyszerű laboratóriumi módszerrel is mérhető legyen. A clamp-technikák tudományos igényeket elégítenek ki, ezért a klinikai gyakorlatban, vagy szűrővizsgálat céljaira nem alkalmazhatók.

Az inzulinrezisztencia megítélésére az ún. HOMA (homeostasis model assessment) index terjedt el, mivel igazolták, hogy értéke összefügg a clamp-technikával mért inzulinrezisztenciával. A HOMA index meghatározásához az éhomi vércukor és az éhomi plazmainzulinszint mérése szükséges. A számítás e két adatból elvégezhető (HOMA index = éhomi plazmaglükóz [mmol/l] × éhomi plazmainzulin [µU/ml] / 22,5). Minél magasabb az érték, annál kifejezettebb az inzulinrezisztencia (a > 4,4 érték egyértelműen kórosnak minősíthető).

Egyesek az inzulinrezisztencia jellemzésére az éhomi plazmainzulinszint értékét önmagában alkalmasnak vélik.

A metabolikus szindróma epidemiológiája

A metabolikus szindróma gyakorisága függ a használt kórjelző feltételtől. Svéd adatok szerint a felnőtt férfiaknál a gyakorisága 20–25% közötti. Az USA-ban a tünetegyüttes gyakoriságát 24%-osnak találták. A metabolikus szindróma gyakorisága növekszik.

Jellegzetes az is, hogy mind a 2-es típusú diabetes, mind a metabolikus szindróma gyermek- és serdülőkorban is gyakoribb. Legfőbb oka a helytelen táplálkozás és a mozgásszegény életmód következtében kialakuló elhízás. A pubertás közeli kialakulásában jelentősége lehet azonban annak is, hogy ebben az életszakaszban az inzulinérzékenység csökken.

A metabolikus szindróma kialakulását magyarázó elképzelések

Inzulinrezisztencia/hyperinsulinaemia. Az eredeti Reaven-féle elképzelés a szindróma tengelyébe az inzulinrezisztencia/hyperinsulinaemia kettősét helyezte és az elképzelés szerint valamennyi kóros anyagcsere- és érrendszeri elváltozás ennek következtében jön létre.

Felmerült az a lehetőség is, hogy az atherogen hatásért nem az inzulin, hanem annak előanyaga, a proinzulin a felelős. A proinzulin ugyan lényegesen csekélyebb vércukorcsökkentő hatású, de proliferatív hatása az inzulinénál jelentősebb. A proinzulin meghatározását lehetővé tevő laboratóriumi módszerek igazolták, hogy az inzulin/proinzulin arány 9:1, így a kb. 10%-ban jelen lévő proinzulin atherogen hatása, márcsak mennyiségi okokból is megkérdőjelezhető.

Dyslipidaemia. Felmerült a kis sűrűségű lipoproteinrészecskék atherogen szerepe is. Ezen elképzelés szerint a fokozott lipolysis következtében a szabad zsírsavak túlkínálata megakadályozza a vázizomzat sejtfelszíni jelfogóin az inzulinkötődést és ennek következtében inzulinrezisztencia és hyperglykaemia jön létre. A megnövekedett zsírsavszint így elsődleges oka is lehet az inzulinrezisztenciának. A folyamat viszont fordítva is elképzelhető, hiszen az inzulinrezisztencia nemcsak a vázizomzatra, hanem a zsírszövetre (és a májra) is vonatkozik, így az inzulin nem akadályozza meg a túlzott lipolysist (és a fokozott glycogenolysist). Lehetséges, hogy a lipidanyagcsere zavarában az inzulinrezisztencia játssza a meghatározó szerepet, csökken a lipoprotein-lipáz aktivitása, növekszik a hepaticus lipáz működése. Ennek következtében elhúzódik a triglicerid eltűnése az érpályából. Ilyenkor étkezést követően tartós hypertriglyceridaemia alakul ki, az LDL- és HDL-koleszterinfrakciók trigliceridtartalma megnő. Ezek a lipidanyagcsere-zavarok az összes lipoproteinfrakció atherogen irányú szaporodását jelentik. Metabolikus szindrómában az étkezés utáni trigliceridszint-növekedés a glükózintoleranciánál hamarabb alakul ki.

A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer (RAAS) szerepe. A RAAS a szimpatikus idegrendszer endokrin része. A szimpatikus-adrenalis rendszer fokozott működése metabolikus szindrómában már régóta ismert. Ennek feltételezett genetikus oka (is) van, ez azonban teljeskörűen nem ismert. Az angiotenzinkonvertáló enzim (ACE) gén polimorfizmusa azonban (a DD allél jelenléte) nemcsak magasvérnyomást okozhat, hanem egyéb szív- és érrendszeri betegség kifejlődésében is szerepet játszik. Feltételezik, hogy a DD-allél hajlamosító tényező lehet a metabolikus szindróma kialakulásában is.

A metabolikus szindróma kialakulásában a szöveti RAAS fontos szerepet játszik. Ez a háttere annak, hogy az ACE-gátlók, illetve az angiotenzinjelfogó- (AT-1-) blokkolók javítják az inzulinrezisztenciát, segítik az érfal szerkezetének átépülését és az endothel működését. Az ACE-gátlók, illetve egyes angiotenzinjelfogó-blokkolók nemcsak szív- és vesevédő hatásúak, hanem gátolják az IGT-állapotból a kialakult 2-es típusú diabetesbe történő átmenetet is.

Takarékos gén(ek) elmélet. Neel klasszikus elméletének lényege az, hogy a tartós éhezés és a ritka jóllakottság periódusaiban az ember túlélését azok a („takarékos”) gének tették lehetővé, amelyek a tárolást segítették elő, az inzulin (proinzulin, növekedési tényezők) segítségével. A „lakoma” ritka periódusaiban ugyanis az emberek az elejtett állatok húsát ezek segítségével tudták saját szervezetükben raktározni, vagyis ebben az időben az inzulinnak (és génjeinek) köszönhették túlélésüket. A jóléti társadalmakban azonban élelem bőségesen rendelkezésre áll és ekkor ezek a gének az elhízásnak kedveztek. Neel elméletét legmarkánsabban olyan etnikumokban lehetett igazolni, amelyek hirtelen kerültek a bőséges étkezés viszonyai közé, mint például az ausztráliai őslakók. Közöttük a civilizáció hatására ugrásszerűen szaporodott az elhízás, a magas vérnyomás, a szénhidrát- és zsíranyagcsere zavara. Az életmód hatását O’Dea ausztrál kutató bizonyította. Néhány őslakót megkért ugyanis, hogy 10 héten át őseik életmódját folytassák az ausztráliai őserdőben. A sok mozgás, a növényi eredetű táplálék hatására az érintettek valamennyi kóros adata rövid idő alatt látványosan csökkent.

Postprandialis hyperglykaemia. Epidemiológiai vizsgálatok mutattak rá arra, hogy az étkezés utáni, akár csak rövid ideig tartó, mérsékelt vércukor-emelkedés érkárosító hatású. Kiderült az is, hogy a postprandialis hyperglykaemia (és reaktív hyperinsulinaemia) jobban összefügg az atherogen elváltozásokkal, mint az éhomi vércukorszint növekedése. Arra is fény derült, hogy étkezést követően a szérumtriglicerid-szint lassabban bomlik le, a véralvadási készség fokozódik, a vérnyomás emelkedik, vagyis helyesebb postprandialis statusról beszélni, amely – a fentiek értelmében – praethromboticus állapotnak felel meg.

Közös termőtalaj (common soil) elmélet. A szív- és érrendszeri megbetegedések kockázata nemcsak a 2-es típusú cukorbetegség, hanem a csökkent glükóztolerancia esetében is fokozott. A közös talaj elmélet szerint a 2-es típusú diabetes, valamint a szív- és érrendszeri megbetegedések közös eredetre vezethetők vissza. A logika is megerősíti az elméletet, hiszen nem jelenhet meg a következmény (atherosclerosis) korábban, mint az ok (diabetes, illetve csökkent glükóztolerancia). A helyzet jéghegyhez hasonlítható. A jéghegycsúcsok a metabolikus szindróma egyes összetevői, de a szindróma lényege, az elsődleges ok azonban az inzulinrezisztencia/hyperinsulinaemia (a jéghegy víz alatti része) a mélyben rejtve marad (12.14. ábra).

12.14. ábra. „Jéghegycsúcsok” metabolikus szindrómában. Az észlelő orvosnak tudnia kell, hogy egy tünet esetén a társuló többi kóros eltérés is jelen lehet, s a mélyben inzulinrezisztencia/hyperinsulinismus húzódik meg

Kóros endothelműködés, oxidatív stressz. Az endothelium olyan sokrétű, endokrin működésű aktív szervrendszer, amely az erek tónusát, a vér viszkozitását, a monocyták adhézióját és az erek átépülését (remodeling) is szabályozza. Az endothel az inzulin hatásának (egyik) célszerve is. Egészséges anyagcseréjűekben az inzulin a NO-felszabadítás útján értágító hatású. Inzulinrezisztens állapotokban (metabolikus szindrómában, 2-es típusú diabetesben, elhízásban) ez a hatás károsodik és az endothelialis NO-szintetáz (eNOS) által jelentős mértékben termelt reaktív oxigéngyökök az endothel működését kórosan befolyásolják. Ennek következtében számos celluláris tényező közreműködésével a NO-kiáramlás gátolt, majd gyulladásos mediátorok szabadulnak fel. E folyamatban az oxidált LDL-molekuláknak meghatározó szerepük van, ezek ugyanis fokozzák a macrophagok proliferációját, kiváltják az érszűkítő hatású endothelinképződést, ezért felgyorsul az atherosclerosis.

Gyulladás szerepe. Az utóbbi években számos kórokozó (Chlamydia pneumoniae, Helicobacter pylori, cytomegalovirus) szerepét felvetették az atheroscleroticus folyamatokban, illetve a 2-es típusú diabetes és a metabolikus szindróma kialakulásában. Szerepe lehet a különböző gyulladásos jelzők vizsgálatának, amelyek megnövekedett plazmaszintje jelzi a folyamatot és súlyosságát. A gyulladás egyik leggyakrabban vizsgált, jellemző markere az akutfázis-fehérjékhez tartozó C-reaktív protein (CRP), újabban annak érzékeny változata (hsCRP – highly sensitive CRP). Ide tartozik azonban a ferritin, az oxidált LDL, de a hagyományos jelzők közül a fehérvérsejtszám növekedése is.

Zsigeri elhízás. A hasi, zsigeri (visceralis, centrális, alma formájú, android) elhízás a metabolikus szindróma egyik jellemző összetevője. A hasi zsírszövet – az endotheliumhoz hasonlóan – aktív endokrin szövet, amely számos fehérjemolekulát (leptin, citokinek, rezisztin, adiponektin) termel, amelyek az inzulinrezisztencia kialakulásában szerepet kapnak.

Leptin. A leptin 1994-ben történt felfedezése nagy reményeket keltett az obesitas kutatóiban. Kiderült, hogy a leptin ősi hormon, amelynek szerkezete alacsony rendű állatokban és emberben közel azonos. A leptin híd a zsírraktárak és az agy között. A leptint elhízást gátló hormonnak tartják, hatása azonban sokrétű. Kezdetben azt gondolták, hogy a zsírszövet által előállított hormon egyszerű negatív visszacsatolás útján szabályozza a testsúlyt a hypotalamicus neuropeptid Y-hormon-szintjének visszaszorításával, amely növeli az étvágyat, és így fokozott táplálékfelvételhez vezet. Elhízott személyek zsírsejtjeiben azonban a leptinexpresszió és a vérben keringő leptin koncentrációja is fokozott, de a növekedett leptinszint sem gátolja meg a túltáplálkozást.

Citokinek. A citokinek közül a 2-es típusú diabetes, illetve a metabolikus szindróma szempontjából a tumor necrosis faktor-α (TNF-α) a legfontosabb. Régebben rosszindulatú daganatok necroticus szövetében lévő macrophagokban találták nagy számban – innen származik az elnevezés. Újabban kapcsolatba hozzák atheroscleroticus betegségekkel, a 2-es típusú diabetes, illetve a metabolikus szindróma kialakulásával, a gyulladásos elmélet egyik jelzőjeként, illetve a folyamat aktív résztvevőjeként. Szerepe nem tisztázott, de növekedett plazmaszintje feltehetően hozzájárul az inzulinrezisztencia kialakulásához.

Rezisztin. A zsírszövet által szekretált, új, hormonszerű anyagot, a rezisztint 2001-ben ismerték fel. Az eddigi kísérletek eredményei azonban nem egyértelműek, humán vizsgálatokat pedig nem is végeztek.

Adiponektin. Ez a hormonszerű anyag kizárólag a fehér zsírszövetben termelődik és egyre több a bizonyítéka annak, hogy nem csak egyszerű zsírsejthormon. Vérszintje kapcsolatban áll a glükózhomeostasissal, mivel cukorbetegségben szintje kisebb, mint egészségesekben. Az eddigi megfigyelések szerint az adiponektin az inzulinhatást erősítő anyag, ugyanakkor 2-es típusú diabetesben, metabolikus szindrómában, de atheroscleroticus állapotokban is csökkent a vérszintje. Növekvő plazmakoncentrációja az állapot javulását jelzi.

A gesztációs diabetes mellitus (GDM) jelentősége. Egyre több adat szól a gesztációs diabetes előrejelző szerepe mellett. A gesztációs diabetes (akár több évvel a szülés után) fokozottan hajlamosít metabolikus szindróma kifejlődésére. Különösen akkor áll fenn ez a veszély, ha a terhesség magas vérnyomással is járt.

A metabolikus szindróma és a tények

A metabolikus szindróma feltételeit áttekintve megállapítható, hogy a leggyakrabban használt feltételrendszer nem tényeken, hanem megállapodáson alapul.

A metabolikus szindróma alapvető összetevőit és a későbbiekben kialakuló 2-es típusú diabetes, illetve szív- és érrendszeri események közötti összefüggésből levonható az a következtetés, hogy

• a metabolikus szindróma minden egyes alapvető összetevője, illetve a szindróma maga a 2-es típusú diabetes előrejelzője;

• az inzulinrezisztencia/hyperinsulinaemia a későbbiekben bekövetkező szív- és érrendszeri események független kockázati tényezője;

• a vércukor értéke a szív- és érrendszeri események független, folyamatos, határérték nélküli kockázati tényezője;

• a növekvő LDL-koleszterin, a csökkenő HDL-koleszterin a szív- és érrendszeri események független kockázati tényezője;

• a növekvő vérnyomás a szív- és érrendszeri események független kockázati tényezője.

A metabolikus szindróma összetevői közül a C-reaktív protein (CRP), illetve a microalbuminuria és a szív- és érrendszeri események között van összefüggés, amely alapján megállapítható, hogy

• a szérum CRP-értéke a későbbiekben bekövetkező szív- és érrendszeri események független kockázati tényezője;

• a microalbuminuria 1-es és 2-es típusú diabetesben a szív- és érrendszeri megbetegedés/halálozás előrejelző tényezője.

Az utóbbi időben több adat bizonyítja azt, hogy a metabolikus szindróma egyik alapvető molekulárbiológiai sajátossága, az inzulinrezisztencia és a gyakori kompenzatorikus hyperinsulinaemia, egyéb kórképekben is meghatározó szerepet játszik. Így számos rosszindulatú tumorban, továbbá Alzheimer-kórban, alvási apnoéban, nem alkoholos zsírmájban és depresszióban is kimutatták az inzulinrezisztenciát és a hyperinsulinaemiát. Epidemiológiai adatok is arra utalnak, hogy a metabolikus szindróma/2-es típusú diabetes és a fenti kórképek között oki kapcsolat van. E kórképek közül bizonyos tumorokban, Alzheimer-kórban, depresszióban az inzulinérzékenyítő metformin és glitazonok terápiás hatásúaknak bizonyultak, lassították egyes daganatok növekedését, javították Alzheimer-kórban a kognitív működést.

Szűrés, megelőzés, kezelés

A metabolikus szindróma szűrővizsgálata

A szűrővizsgálatokat a veszélyeztetett népességben célszerű elvégezni. Azok a felnőttek (elsősorban 40 évnél idősebbek), illetve serdülők (14 és 18 év közöttiek) a veszélyeztetettek, akikben a következő klinikai jegyek legalább egyike jelen van:

• hypertonia (kezelt hypertonia, vagy kezelés nélküli esetben az eseti vérnyomás ≥ 140/90 Hgmm)

• elhízás: felnőttek esetén a testtömegindex ≥ 27 kg/m2 vagy a derékkörfogat > 80 cm nőknél, > 94 cm férfiaknál; serdülőknél az érték meghaladja az életkorra jellemző 90 percentiles értéket;

• elsőfokú rokon 2-es típusú diabetesben szenved;

• elsőfokú rokonok között korai (férfiaknál 55, nőknél 60 év előtt bekövetkezett) szív- és érrendszeri megbetegedés vagy halálozás szerepel;

• anyák, akik 4000 g-nál súlyosabb gyermeket szültek;

• anyák, akik terhességük alatt cukorbetegek voltak (gesztációs diabetes);

• érett, kiviselt terhesség esetén kis (< 2500 g) születési súllyal születtek;

• az előzményi adatok között szénhidrát- és zsíranyagcsere-zavarra utaló adatok szerepelnek (ismert cukorbetegen nem indokolt cukorterhelést végezni);

• az előzményi adatok között szív- és érrendszeri megbetegedés szerepel.

A metabolikus szindróma nagyobb arányban fordul elő az alacsonyabb iskolai végzettségűek között.

A szűrővizsgálat menete:

• vérnyomásmérés, antropometriai adatok (testsúly, testmagasság, derékkörfogat) rögzítése;

• éhomi vérvétel (vércukor, szérumkoleszterin, HDL-koleszterin, triglicerid, inzulin), majd 75 g glükózzal történő terhelés;

• terhelés után 120 perccel ismételt vérvétel (vércukor-meghatározás).

A szűrővizsgálaton kiemelt egyének gondozása:

• étrendi, életmódbeli tanácsadás (dietetikus bevonásával), dohányzásról leszoktatás;

• szükség esetén (hypertonia, diabetes, atherogen dyslipidaemia) gyógyszeres kezelés;

• rendszeres ellenőrző vizsgálat, első alkalommal 3-4 hónap múlva.

Ha a szűrővizsgálat negatív eredménnyel zárult, megismétlése 3 év múlva indokolt.

A metabolikus szindróma megelőzése

A megelőzés döntő eleme az étrend és a fizikai aktivitás fokozása. A betegek étkezésének megtanításához tápanyagtáblázatok, oktatási segédanyagok szükségesek és – ha van rá mód – a dietetikusok által vezetett gyakorlati, technikai jellegű bemutatók is.

A leghatásosabb teendő az életmód gyökeres megváltoztatása; a rendszeres fizikai aktivitást ajánljuk.

Az étrendi előírás az érintett egyén életkorát, életformáját (munkáját), aktuális testsúlyát és egyéni ízlését is figyelembe veszi. Energiaszegény étrend tartása kívánatos, előtérbe helyezve a rostok, a zöldségek, a gyümölcsök fogyasztását. A kampányszerű „fogyókúra” sohasem vezet tartós eredményre, e téren a következetes, fokozatos testsúlycsökkentés lehet csak a cél.

A testsúlycsökkentés esetén javul az inzulinérzékenység, csökken a vércukor és a vérnyomás, javulnak a szérumlipid-jellemzők, azaz a leginkább fiziológiás és mellékhatásoktól mentes beavatkozás eredményeképpen a metabolikus szindróma legfontosabb összetevői egyaránt előnyösen változnak.

A metabolikus szindróma kezelése

Az életmód-terápia azzal azonos, amit a megelőzés során alkalmazunk. A fizikai tevékenység előnyös hatásait a 12.36. táblázat, a diéta jellegzetességeit a 12.37. táblázat összegzi.

4.36. táblázat - 12.36. táblázat. A rendszeres fizikai aktivitás, sportolás előnyös hatásai

nő az inzulinérzékenység (csökken az inzulinrezisztencia)

csökken az éhomi és postprandialis inzulinszint

csökken a vércukorszint

csökken a HbA1c-érték

csökken a systolés és diastolés vérnyomás

csökken a szérumtriglicerid és az LDL-koleszterin, nő a HDL-koleszterin szintje

javul a fibrinolysis, csökken a plazmafibrinogén-szint

nő a szív-tüdő kapacitás

csökken a testsúly

nő az izomerő, a terhelhetőség

javul a közérzet, a lelki állapot, sikerélmény alakul ki

javul az életminőség


4.37. táblázat - 12.37. táblázat. A metabolikus szindrómában követendő étrend általános irányelvei

napi szükségletnél 500–700 kcal-val kisebb energiabevitel (túlsúlyos, illetve elhízott betegeknél)

fehérje: 15 energia %

szénhidrátok* (zöldség-főzelékfélékből, gyümölcsökből, kis glykaemiás indexű gabonafélékből): 45–55 energia %

zsiradékok*: 30–40 energia %, de ebből az egyszer telítetlen zsírsavak aránya 20%

telített zsírok fogyasztásának csökkentése

az egyszer telítetlen zsírsavak fogyasztásának növelése

kis glykaemiás indexű, nagy élelmirost-tartalmú szénhidrát-fogyasztás

sófogyasztás korlátozása

alkoholfogyasztás mérséklése (kerülése)


A zsiradékok és szénhidrátok energiaaránya attól függően változik, hogy az elsőrendű cél a testtömeg-csökkentés, vagy a táplálkozással történő glykaemiás terhelés csökkentése (hypertriglyceridaemia, hyperglykaemia esetén).

A gyógyszeres kezelést az ún. holisztikus szemlélet jellemzi. Ez azt jelenti, hogy minden kóros eltérést kellő eréllyel, kitartóan, a kezelési célérték elérésére befolyásoljunk. Metabolikus szindrómában a gyógyszeres kezelés így kiterjedhet az elhízás, a lipideltérések, a haemostaseologiai zavarok és a hypertonia kezelésére. A metabolikus szindróma talaján kialakuló 2-es típusú diabetesben gyakran szükség van antihyperglykaemiás gyógyszeres kezelésre is.

Az elhízás gyógyszeres kezelésében jelenleg a telítettségérzetet fokozó sibutramin és a zsírfelszívódást gátló orlistat áll rendelkezésünkre.

Lipideltérésekben leggyakrabban fibrátkészítményt vagy statint alkalmazunk (olykor a kettő együttes adására is sor kerülhet).

A thrombocyta-hyperfunctiót csökkentő kezelés első lépéseként aspirin (lehetőség szerint enterosolvens formában) adandó (átlagos napi adag 100 mg), aspirinallergia vagy -intolerancia esetén ticlopidin, vagy újabban clopidogrel mérlegelhető.

Az antihypertensiv kezelés során metabolikus szindrómában az elérendő célvérnyomás < 130/80 Hgmm. Ha a vese is érintett (fehérjeürítés > 1 g/nap), akkor az elérendő célvérnyomás 125/75 Hgmm. Metabolikus szindrómában (és 2-es típusú cukorbetegségben) az antihypertensiv kezelés jellegzetessége az, hogy monoterápiával csak ritkán, s rövid ideig biztosíthatók a kívánatosnak tartott vérnyomásértékek, a kórfejlődés során általában több szer együttes adására kényszerülünk. A tartós kezelés során előnyben részesítendők azok az antihypertensiv szerek, amelyek napi egyszeri adagolással alkalmazhatók. A betegek időszakos ellenőrzése nemcsak eseti (rendelőintézeti vagy otthoni) vérnyomásmérést, hanem időnkénti ABPM-vizsgálatot is magában foglal. Mivel metabolikus szindróma (2-es típusú diabetes) és hypertonia esetén a szív- és érrendszeri kockázat jelentősen fokozott, ezért életmódbeli-étrendi tanácsok adásával egy időben gyógyszeres kezelést kell ajánlanunk akkor, ha a vérnyomás eléri, vagy meghaladja a 140/90 Hgmm-t. Micro- vagy macroalbuminuria önmagában indokolja az antihypertensiv szer (leggyakrabban ACE-gátló, vagy angiotenzinjelfogó-blokkoló szer) adását, a vérnyomásértéktől függetlenül.

Az antihypertensiv hatástani csoportok közül előnyben részesítendők az ACE-gátlók, illetve az angiotenzinjelfogó-blokkolók.

A metabolikus szindróma kórfejlődésének kezdetén, a kompenzált inzulinrezisztencia stádiumában sem kifejlődött cukorbetegség, sem annak előfázisai nem mutathatók ki, ezért gyógyszeres antidiabetikus kezelés ekkor nem indokolt, csupán egészséges életmód, illetve a normális testsúlyra való törekvés ajánlható. A csökkent glükóztolerancia (IGT) szakaszában is csak életmód-változtatás (energiaszegény, növényi rostokban és egyszeresen telítetlen zsírsavakban dús diéta, rendszeres testmozgás) ajánlható. A metabolikus szindróma kórfejlődése során kialakult szénhidrátanyagcsere-zavar kezelése megegyezik a 2-es típusú diabetes kezelésével. E betegek testsúlyfeleslege és a háttérben levő inzulinrezisztencia miatt, a készítmény megválasztásakor az ún. nem-inzulinszekretagóg szerek (alfa-glükozidáz-gátlók, biguanidok, tiazolidindionok) előnyösebbek.

Irodalom

1. Jermendy Gy.: Metabolikus szindróma és az evidenciák. Metabolizmus, 2004, 2; 179.

2. Kushner, R.F.: Evaluation and management of obesity. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th Edition. McGraw-Hill, New York, 2008, 468.

3. Maratos-flier, E., Flier, J.S.: Biology of Obesity. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th Edition. McGraw-Hill, New York, 2008, 462.