Ugrás a tartalomhoz

A belgyógyászat alapjai 2.

Zsolt, Tulassay (2011)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

A here betegségei

A here betegségei

Dr. Julesz János, Dr. Szarvas Ferenc

A here funkcionális felépítése

A maghőmérsékletnél alacsonyabb hőmérsékletű scrotumban lévő, felnőtt férfiban egyenként 15–25 cm3 térfogatú here specifikus elemei a fő androgént, a tesztoszteront termelő Leydig-sejtek és a spermiumokat termelő herecsatornácskák. Utóbbiak teljes hossza 200–300 méter és a here több mint 90%-át teszik ki, míg a tubulusok közti interstitiumban elhelyezkedő Leydig-szövet csupán néhány százalékot képez. A két alkotóelem szoros kölcsönhatásban működik: a tesztoszteron nagy koncentrációban jut a csírahámba, amelynek működését a hypophysis eredetű folliculusserkentő hormonnal (FSH) együtt tartja fenn (parakrin hatás). A csírahám mellett a tubulusokban találhatók a (basalis membránon elhelyezkedő) Sertoli-sejtek; az FSH a sejtek membránjelfogóihoz kötődik. Ezek – egyéb működések mellett – védik a csírahámot a véráram felől érkező kémiai hatásokkal szemben (vér-here gát). A tubulusokban ugyanis nincsenek erek, ezért az anyagcsere-folyamatok kiinduló és végtermékei diffúzió útján cserélődnek. A herének, mint a fajfenntartás szervének és a szexuális aktivitásnak kézenfekvő és régóta ismert a kapcsolata. Ebből következik, hogy a here betegsége esetén androgénhiánnyal, a fertilitás zavarával és kóros szexuális működéssel lehet számolni. A csökkent hereműködés elnevezése férfi hypogonadismus.

A tesztoszteron termelődése, elválasztása és élettani hatásai

A Leydig-sejtek membránjelfogóihoz kötődő, hypophysaer eredetű luteotrop hormon (LH) hatására képződő tesztoszteron napi szekréciós rátája kb. 5 mg. Emellett 1–2 mg androsztendion és kb. 40 µg ösztradiol is képződik a herében. A mellékvese eredetű dehidroepiandroszteronból és más gyenge androgénekből, a herén kívül képződő mennyiséggel együtt, a tesztoszterontermelődés napi rátája felnőtt férfiban mintegy 7 mg. A tesztoszteron hatás celluláris szinten oly módon jön létre, hogy a szteroid molekula az érzékeny sejtek cytoplasmájában levő jelfogóhoz kötődik, majd a komplex a sejtmag akceptor genomával kapcsolódik. Az „androgénérzékeny” szövetek egy részében (pl. izom, egyes agyi területek) maga a tesztoszteron, más részében (pl. prostata, ondóhólyag) a tesztoszteronból a cytoplasmában levő 5α-reduktáz enzim hatására képződő 5α-dihidrotesztoszteron, sőt a hypothalamusban az aromatáz enzim hatására képződő ösztradiol a ténylegesen ható hormon. A reagáló sejtek membránján csak a fehérjéhez nem kötött, szabad tesztoszteron képes áthatolni, holott a vérben lévő tesztoszteronnak mindössze 2–3%-a nem kötődik fehérjéhez (a többi részben albuminhoz lazán, vagy a szexhormont kötő globulinhoz [SHBG] erősen kötve kering). Az albuminhoz kötött tesztoszteron könnyen felszabadul a kötésből és biológiai hatást fejthet ki, az SHBG-hez kötött tesztoszteron azonban csupán keringő „pool”-nak tekinthető. Ezért a szervezet tényleges tesztoszteronellátottságát a szabad tesztoszteronszint tükrözi reálisan. Ennek megbízható mérése azonban körülményes és (bár a nyál tesztoszteronszintjének vizsgálata is megfelelő lenne) a gyakorlatban a szabad androgén index (free androgen index – FAI) használata terjedt el. A FAI-t a szérumban egyidejűleg mért összes tesztoszteron és SHBG hányadosából számítjuk ki:

FAI = tesztoszteron (nmol/l) / SHBG (nmol/l) × 100.

A tesztoszteron, SHBG és FAI normális értéke erősen függ az életkortól; az SHBG igen nagy gyermekkori és növekvő időskori értékei „fékezik” a tesztoszteron hatásosságát, ezért a FAI életkor görbéje jóval „kontrasztosabb”, mint az összes tesztoszteroné és reálisabban tükrözi a szervezet tényleges androgénellátottságát.

A tesztoszteron hatása a nemi szervekre már az intrauterin életben érvényesül; a külső és belső férfi nemi szervek a magzati here által termelt tesztoszteron hatására fejlődnek ki. A tesztoszteron hatása eredményezi a pubertás idején a penis, a here, a scrotum, a prostata és az ondóhólyag növekedését, majd működésük fenntartását is.

Az androgének extragenitális hatása a hypothalamus-hypophysis „feedback” szabályozáson kívül az, hogy biztosítják a libidót és a masculin alkatot (erősebb csontozat, fejlettebb izomzat, széles váll, keskeny csípő, férfias szőrzet az arcon, genitálisan és egyebütt, faggyúmirigy-növekedés és -működés, valamint a mélyebb hangért felelős gégefejlődés). Az androgének aktiválják a májban a mikroszomális enzimrendszert, fokozzák a vesében az eritropoetintermelést, növelik a hematokritértéket, növelik a szérum LDL-koleszterin- és trigliceridszinteket, illetve csökkentik a szérum HDL-koleszterin koncentrációját.

A hereműködés klinikai megítélése

A férfi hypogonadismusok endokrin kóreredete és a kezelés alapját képező klinikai beosztása a „feedback” elvet követő hormonális szabályozás szerint értelmezhető (11.27. ábra). Hypogonadismus klinikai gyanúja esetén is el kell végeznünk a teljes általános fizikális vizsgálatot a belgyógyászati kórisme szabályai szerint. A következőkben a téma speciális szempontjaira térünk ki.

11.27. ábra. A hereműködés hormonális szabályozásának egyszerűsített vázlata. +: serkentés; –: gátlás

A kórelőzmény megismerése bizalmas légkörben, négyszemközt történjen, és ki kell terjednie a nemi életre, a szagérzésre, a pubertás, a nikotin-, az alkohol- és a drogabúzus körülményeire. A fertilitásról a létrejött terhességek és a gyermekek száma tájékoztat. A régebbi betegségek közül különösen a gyermekkori sérvműtét, mumps (és egyéb) orchitis, varicokeleműtét vagy sclerotisatio, heresérülés, gerincvelő-sérülés, diabetes mellitus, májbetegség, vesebetegség, lázas állapot, gonorrhoea, STD és HIV-fertőzés, valamint tartós gyógyszerszedés iránt érdeklődjünk. A foglalkozást illetően hőártalom, ionizáló sugárhatás, vibráció, kemikáliák érdemelnek figyelmet.

Fizikálisan legjellegzetesebb a nemi érés előtti időtől meglévő androgénhiány esetén kialakuló eunuchismus. Az eunuchra jellemző a magasnövés; a hosszú csöves csontok epiphysis vonalainak késői záródása következtében „nyakigláb” alkat alakul ki: az alsó testhossz (a symphysistől a talpig) meghaladja a felsőt (a symphysistől a fejtetőig), a karok fesztávolsága nagyobb, mint a testmagasság. A csípő szélesebb, a váll keskenyebb, az izomzat kevésbé fejlett. A bőr vékony, a bőr alatti zsírpárna vastagabb, a szőrzet hiányos, a haj dús és selymes, a hang magas. A penis csökevényes, a herék kicsik vagy hiányoznak (felnőtt férfi normális heréjének hossza 5 cm). A jellegzetes vonásokat jól érzékelteti a háremőrök művészi ábrázolása. Eunuch alkat természetesen csak akkor alakul ki, ha a növekedési hormon elválasztása megtartott; panhypopituitarismusban a hypogenitalismus a hypophysaer infantilismus része. Az „andrológiai” status további elemei: a scrotumban varicokele, rectalisan a sphincter tónus és a prostata vizsgálata, neurológiai vizsgálattal pedig a perinealis érzéskiesés és a cremaster reflex megítélése. Fontos az arteria dorsalis penis és az alsó végtagi artériák tapintása.

A képalkotó eljárások közül az ultrahang sok értékes adatot nyújt: a hasüregben maradt vagy egyebütt elhelyezkedő here, prostata, ondóhólyag, scrotum (varicokele, hydrokele); Doppler-ultrahanggal a penis vérellátása is jól vizsgálható. Hagyományos röntgenfelvételen jól megítélhetők a tibián és a femuron az epiphysis vonalak. A koponyaalapon a sella-tájék és a hypophysis vizsgálatára különösen az MRI alkalmas.

Mikroszkópos vizsgálatok. Az ejakulátum vizsgálatot mikroszkóppal végzik. Ép viszonyok esetén 5 napi carentia (ondóürítési szünet) után per masturbationem nyert 2–5 ml ondóban 20–100 millió/ml, legalább 50–70%-ban jól mozgó spermium látható. Kariogram-vizsgálat kromoszómaeltérés gyanúja esetén indokolt. Feltárásos herebiopszia helyett ma inkább tűbiopsziát és citológiai vizsgálatot végeznek; a beavatkozás napjainkban elsősorban kezelési célból történik; pl. ICSI (intracytoplasmaticus spermium injekció) céljára alkalmas sejtek nyerése a férfimeddőség kezelésére felszerelt központokban.

Hormonmeghatározások. Férfi hypogonadismus esetén minden esetben ajánlott a szérum tesztoszteron, SHBG (FAI), prolaktin, LH és FSH koncentrációjának meghatározása (a napszakos változások miatt reggel 8 és 9 óra között levett vérből). Válogatott esetekben szükség lehet az ösztradiol, androsztendion, dehidroepiandroszteron, 17-hidroxiprogeszteron és a hCG vizsgálatára is (a normális értékeket lásd a 11.35. táblázatban). Esetenként serkentő tesztek is indokoltak lehetnek; a tesztoszteron hCG-vel, az LH és FSH GnRH-val, míg a GnRH clomiphen-citrattal serkenthető, ha az effektor sejtek reakcióképesek.

3.35. táblázat - 11.35. táblázat. Egészséges felnőtt férfiakban a normális basalis szérum hormonkoncentrációi

Hormon

Értékhatárok (hagyományos mértékegység)

Értékhatárok (SI)

Tesztoszteron

280–750 ng/dl

10,0–26,0 nmol/l

SHBG

0,2–1,4 μg/dl

8,0–25,0 nmol/l

FAI

60–215

Prolaktin

5–12 ng/ml

100–240 mIU/l

LH

1,0–9,0 mE/ml

1,0–9,0 IU/l

FSH

1,0–8,0 mE/ml

1,0–8,0 IU/l

Ösztradiol

25–75 pg/ml

100–300 pmol/l

Androsztendion

80–280 ng/dl

2,9–9,5 nmol/l

Dehidroepiandroszteron

240–1000 ng/dl

8,5–36,0 nmol/l

17-hidroxiprogeszteron

60–300 ng/dl

1,8–9,0 nmol/l


SHBG: „sex hormone binding globulin”; FAI: „free androgen index”; FSH: folliculusstimuláló hormon; LH: luteotrop hormon.

Férfi hypogonadismus

Meghatározás és osztályozás. Patogenetikailag az osztályozás alapját négy szempont (dimenzió) határozza meg (11.28. ábra). 1. A „vertikális” szint az elsődleges ártalomnak a szabályozási séma szerinti helyére utal. A hypothalamicus (harmadlagos) és a hypophysaer (másodlagos) hypogonadotrop hypogonadismust centrálisnak is nevezik, míg az elsődleges hypogonadismus testicularis kiindulású. Perifériás hypogonadismus esetén a hiba a szállításban (pl. a ductus deferens elzáródása, magas SHBG-szint) vagy a célszervekben lehet (pl. androgénrezisztencia jelfogóhiány vagy antiandrogén-kezelés következtében). 2. A „horizontális” dimenzió azt jelenti, hogy csak a spermatogenesis vagy csak a hormontermelés károsodott-e, vagy mindkettő. Előbbi esetben szelektív (izolált), utóbbiban teljes hypogonadismusról van szó. 3. A „mélységi” dimenzió a kiesés mértékére utal, ami lehet részleges vagy teljes. 4. Az időtényező (negyedik dimenzió) részben abból a szempontból meghatározó, hogy az ártalom mely életszakaszban lépett fel (intrauterin, praepubertalis vagy postpubertalis életszakaszok), részben a kiesés időtartama is lényeges (pl. az endogén LH-serkentés hosszan tartó hiánya után a Leydig-sejtek kezdetben renyhébben reagálnak exogén hCG-serkentésre).

11.28. ábra. Férfi hypogonadismusok kóreredetének besorolási vázlata

A centrális hypogonadismus mindkét formáját másodlagos jelzővel is illetik. A hypothalamus-hypophysis-here-androgénérzékeny célszerv rendszer gyakran több szinten is párhuzamosan károsodik, és gondot jelent a kóreredet szerint „tiszta” besorolás. Az ilyen esetek a férfi hypogonadismusok nagyobb része, és a csírahám fokozott érzékenysége miatt rendszerint annak károsodása áll előtérben. Megkülönböztetésül ezt a (idült szisztémás betegségekben előforduló) csoportot összefoglalóan konszekutív hypogonadismusnak nevezzük.

Hypogonadotrop hypogonadismus

Hypothalamicus (harmadlagos) hypogonadismus

A Kallmann-, Laurence–Moon–Biedl-, Fröhlich- és Prader–Willi szindrómát lásd a Hypothalamus veleszületett működészavaraival járó szindrómák című fejezetben.

Veleszületett (idiopathiás) hypogonadotrop hypogonadismus. Heterogén csoport, a fenti kórképekben előforduló idegrendszeri eltérések és egyéb rendellenességek nélkül. Előfordulása 1:10 000 lakos. Cryptorchismus minden negyedik-tizedik esetben, micropenis ritkábban fordul elő. A növekedés gyermekkorban normális, de a pubertáskori növekedési ütem és a pubertás elmarad. A mellékvese eredetű dehidroepiandroszteron hatásaként kevés genitális szőrzet megjelenhet; a here kicsi marad a praepubertalis állapotnak megfelelő szövettani képpel. Később az epiphysisvonalak záródásának késlekedése miatt (ha nem kezelik) eunuchoid testarányok alakulnak ki. Gyakori a többé-kevésbé kifejezett elhízás és a gynecomastia. A gonadotropinok és a tesztoszteron szintje alacsony gyermekkori szinten marad, de GnRH-serkentésre emelkedik az LH és tartós (pulzatilis) GnRH kezeléssel pubertás váltható ki. Ismeretesek részleges formák, amikor az LH- és FSH-, valamint a tesztoszteronhiány enyhébb fokú. Részleges GnRH-hiányra vezetik vissza újabban a fertilis eunuchismust, amikor az aránylag jól fejlett herében van spermatogenesis és az LH-hiány áll előtérben Leydig-sejt-elégtelenséggel és az androgénhiány szomatikus következményeivel.

Hypophysaer (másodlagos) hypogonadismus

Idiopathiás panhypopituitarismus. Veleszületett betegség, amely valamennyi trophormont érinti. Kezelés nélkül nanosomiával jár, eunuchoid alkat nem jön létre. A klinikai kép hypophysaer infantilismusnak felel meg, másodlagos hypadreniával és hypothyreosissal. Növekedési hormon-, mellékvesekéreg- és pajzsmirigyhormon-pótlás egyaránt szükséges, de spontán pubertás így sem jön létre. MRI-vizsgálattal sem mutatható ki a sellát, illetve a környezetét károsító folyamat; a hypophysis kisebb lehet.

Hypophysistumor és suprasellaris daganat gyermekkorban hasonló, de rendszerint változatosabb klinikai képet okozhat; főfájás, látászavar, eltérő mértékű trophormon kiesések, illetve esetenként hormontermelő daganat tünetei. A postpubertalis korban a masculin alkat természetesen már végleges.

Cushing-kórban vagy -szindrómában a gonadotropinok szuppressziójában (a hypophysis adenoma közvetlen hatásán kívül) a kortizoltúltermelés által okozott, aromatázaktivitás fokozódásával előidézett ösztrogénszint növekedése játszik lényeges szerepet.

A hypophysectomia és a hypophysis sugárkezelése is hypophysaer hypogonadismushoz vezet.

A hyperprolactinaemia (micro- vagy macroprolactinoma következményeként, vagy funkcionális hyperprolactinaemia) az LH- és FSH-szint csökkenésével és hypogonadismussal jár (a libido csökkenése, potenciazavar, oligozoospermia, meddőség, alacsony tesztoszteronszint). Hypophysisdaganat esetén a gonadotropint termelő sejtek pusztulása nyilvánvaló, de ettől függetlenül a prolaktin hatására bekövetkező GnRH-szekréció gátlásának szerepe kétségtelen; GnRH pulzatilis adagolásával a hereműködés helyreállítható (ha a hypophysisben reakcióképes gonadotrop sejtek vannak).

A hypophysis gonadotrop működésének a visszaszorítása vezet férfi hypogonadismushoz a következő kórképekben: veleszületett adrenalis hyperplasia, ösztrogént termelő mellékvesekéreg- és Leydig-sejt-tumorok, hCG-termelő heredaganat következményes hyperoestrogenismussal, nagy adagú exogén tesztoszteron (anabolikus androgén) és ösztrogén adása. Ösztrogénhatás esetén gynecomastia is kifejlődik.

Szelektív FSH- és LH-hiány is ismeretes, jóllehet mindkét hormont ugyanaz a sejt termeli GnRH-serkentésre. A jelenséget a két hormon eltérő hatásáért felelős különböző β-alegységek termelését kódoló gének egymástól független mutációja okozhatja. A zavartalan androgénellátás mellett észlelhető ritka, szelektív FSH-hiány okozta infertilitás eredményesen kezelhető exogén FSH-készítménnyel.

A hypogonadotrop hypogonadismus kezelése

A kezelés elméleti lehetőségei: 1. a hypophysis elsődleges károsodása következtében előállott másodlagos hypogonadismus esetén androgénpótlás és/vagy LH és FSH adása jön szóba; fertilitás csak az utóbbival érhető el. 2. GnRH-hiány esetén ennek bevitele, vagy (ha az endogén GnRH-elválasztás, illetve stimulálhatóság megtartott) clomiphen-citrat is szóba jön. Természetesen az 1. pontban felsoroltak GnRH-hiány esetén is alkalmazhatók. 3. Hyperprolactinaemia esetén bromocriptin vagy más dopaminagonista a választandó szer.

A hCG önmagában a Leydig-sejtek tesztoszteronszekrécióját serkenti és megnöveszti a herét; adagja heti 1×5000 E im. injekció, 4 hét után ugyanennyi szünettel. Mellékhatásként gynecomastia alakulhat ki az aromatáz enzim aktivitásának növekedése miatt. Fiúkban, ha csupán a pubertás késéséről van szó, hetente 2×1500 E négyhetes kúrákban, ugyanekkora szünetek közbeiktatásával 15–16 éves korban néhány hónap alatt elindítja a pubertást, és további kezelés nem szükséges. Ha nem így történik, akkor tartósabb intermittáló adagolás szükséges; jól reagáló esetekben (részleges hypogonadismus) 12 hónapi kezelés után a heretérfogat elérheti a normális méret alsó határát. Postpubertalis kezdetű másodlagos hypogonadismusban ritkán ugyan, de helyreállhat a spermatogenesis is. Ehhez azonban általában FSH és hCG együtt adása szükséges. Adagolása: heti 3×75 E FSH-nak megfelelő és 75E hCG-t tartalmazó készítmény im., legalább 3 hónapig, célszerűen hCG-előkezelést követően, és az FSH adása idején is fenntartva azt, vagy helyette androgént alkalmazva.

GnRH-kezelés során a fiziológiás pulzatilis hypothalamicus szekréció követésére leginkább sc. infúziós mikropumpát használnak; adagja 4–20 µg minden 2 órában a has bőre alá. Intranasalisan az egyszeri adag 200 µg csepp vagy spray formájában 2 óránként ismételgetve, az éjszakai órák kihagyásával. (Megkísérelhető az im. adagolás is naponta vagy heti 2 alkalommal.) Jól reagáló esetekben (GnRH-hiány) néhány hónap alatt a kicsiny praepubertalis herék jelentősen megnagyobbodnak, normálissá válik a tesztoszteronszint és rendeződhet a spermatogenesis.

A clomiphen-citrat napi adagja 25–50 mg per os legalább 3 hónapig. Az endogén GnRH-elválasztás serkentése révén fejti ki hatását.

A bromocriptin bármilyen eredetű hyperprolactinaemia esetén alkalmazható. Napi adagja 2,5–10,0 (20,0) mg per os, fokozatosan emelkedő adagban. Dopaminagonista hatásával elnyomja a prolaktinszekréciót és megkisebbíti a prolaktint termelő hypophysisdaganatot. Újabb, többnyire kevesebb mellékhatású készítmény a quinagolid.

Glükokortikoid-készítményeket a veleszületett adrenalis hyperplasia kezelésére alkalmaznak (lásd A mellékvese betegségei című fejezetet).

Amennyiben a hypogonadotrop hypogonadismust sella-tájéki, mellékvese- vagy heredaganat okozza, annak műtéti (és kiegészítő irradiációs és/vagy citosztatikus) kezelése az elsődleges, a rosszindulatú daganatok specialitásait is figyelembe veve.

Hypergonadotrop (elsődleges) hypogonadismus

A here elsődleges ártalma egyik vagy mindkét működés teljes vagy részleges kiesését okozza (testicularis hypogonadismus). A klinikai kép nagymértékben függ az androgénhiány időpontjában az érintett egyén életkorától.

Praepubertalis kasztráció. Az eunuchismus már említett klasszikus klinikai képe fejlődik ki a két here pubertás előtti elvesztése (anorchia, kasztráció) vagy működésük hiánya (funkcionális kasztráció) következtében; az utóbbit okozhatja súlyos gyulladás, trauma és vérellátási zavar (kétoldali torzió, orchidopexia, az artériák károsodása herniaműtétek során).

A praepubertalis hypogonadismus gyermekkorban rendszerint észrevétlen marad és csupán a pubertás elmaradása alapján válik felismerhetővé, 15–16 éves kor körül. A genitális rendszer infantilis marad, a pubes és az arc szőrzete nem fejlődik; a faggyúmirigyek működése sem indul meg, a bőr finom, sima tapintatú. A hang magas marad. Kezelés nélkül néhány év alatt kialakul a jellegzetes eunuch alkat. A kórismét az igen alacsony tesztoszteron és (a pubertáskortól) jelentősen emelkedett FSH- és LH-szint igazolja. A kariotípus 46,XY. Az esetleg meglévő herecsökevényből nyerhető biopsziás anyag működőképes tubulusokat és Leydig-sejteket nem tartalmaz.

Veleszületett anorchia esetén (ha az kétoldali) herét képalkotó eljárásokkal (ultrahang, CT, MRI), laparoszkópiával és/vagy műtéti feltárással sem találunk, és hCG-vel nem váltható ki a tesztoszteronszint emelkedése. A masculin külső nemi szervek azonban azt jelzik, hogy (legalábbis az embrionális élet első 3 hónapjában) létezett működő hereszövet (Leydig-sejt), ami később (talán keringési zavar következtében) elpusztult. Az ártalom sokkal gyakrabban féloldali, ami nem jár számottevő hypogonadismussal.

Postpubertalis kasztráció esetén a tünetek körülbelül 4 hónap alatt fejlődnek ki („késői kasztráltak”). Ennek az állapotnak legfőbb jellemzője a zsírszövet eloszlásának megváltozása és az arcon a szőrzet gyérülése. A libidó, sőt a potentia coeundi egy ideig megmaradhat, csupán a potentia generandi hiányzik. A külső nemi szervek nem változnak, esetleg kissé sorvadnak, a prostata megkisebbedik. Lassan a bőr vékonyabbá, simává válik, pigmentációja csökken. Egészséges férfiak fülének antitragusán 30 éves koron túl szőrök fejlődnek; ez a szőrnövekedés postpubertalis kasztráció esetén elmarad (Hamilton-féle jel).

Klinefelter-szindróma és változatai. Kóreredeti alapja a szexkromoszómák szétválási zavara a gametogenesis folyamán a második meiotikus sejtosztódás alkalmával; így jön létre a szindrómára leginkább jellemző 47,XXY kariotípus (de több más változat is ismeretes; lásd a Nemi differenciálódás zavarai című fejezetet). Gyakorisága 1:500–2000, ami az anyai életkorral növekszik. A klinikai kép típusosan a pubertás idején jelentkezik: az esetek kétharmadában jelentős gynecomastia alakul ki, a pubertás nem tökéletes, a here kicsi marad, gyakori a cryptorchismus, a penis fejlődése elmarad a várttól, a genitális szőrzet feminin, a bajusz és a szakáll gyér, és gyakori a magasnövés, eunuchoid testarányokkal. A potentia coeundi kezdetben normális, de csökkenésével már a 4. évtizedben számolni kell. Enyhébb szellemi visszamaradás, diabetes mellitus, emphysema is gyakoribb.

A kórisme elemei a kariogram, az azoospermia, a herebiopsziás képen csökkent átmérőjű, hyalinizált tubulusok, közöttük helyenként nodularis hyperplasiára emlékeztető Leydig-sejt-csoportokkal. A tesztoszteronszint a normális tartomány alsó határán van vagy csökkent, az ösztradiol normális, az SHBG-szint emelkedett lehet. A gynecomastiát az ösztrogén-androgén arány megváltozása magyarázza. Az androgénhiány tesztoszteronpótlással eredményesen kezelhető, ami az osteoporosis megelőzése szempontjából is fontos. Az emlő rendszeres vizsgálata szükséges, mert az emlőcarcinoma ugyanolyan gyakori, mint nőkben. Az LH- és különösen az FSH-szint magas. A meddőség nyilvánvaló és végleges, kivéve a normális 46,XY sejtvonalat is magában foglaló mosaicismus variánst, amikor a herében a spermatogenesis (helyenként) megtalálható lehet.

A Klinefelter-szindrómához hasonló fenotípussal jár a 46,XX férfi szindróma, ami legvalószínűbben az X- és Y-kromoszóma közötti génkicserélődéssel magyarázható: az Y-kromoszómáról a herefejlődéshez elengedhetetlen gén átkerült az X-kromoszómára. Gyakorisága 1:10 000–20 000. A meddőség végleges, a hypogonadismus androgénpótlással kezelhető.

Noonan-szindróma (Ullrich–Noonan-szindróma). Változó mértékű testicularis hypogonadismussal, gyakran cryptorchismussal járó autoszomális domináns öröklésmenetű veleszületett eltérés, a Turner-szindrómára emlékeztető szomatikus jelekkel (alacsonynövés, nyaki pterygium, szívfejlődési rendellenességek stb.). Érdekes azonban, hogy veseeltérések és aortaszűkület Noonan-szindrómásokon nincs, viszont jellemző a pitvari sövény részleges hiánya és a valvularis pulmonalis szűkület. Genetikai háttere heterogén; az esetek egy részében részleges kromoszómadeléciót mutattak ki. A dysmorphiás jelek miatt a betegséget korábban „férfi Turner-szindrómának” is nevezték, de a kariotípus 46,XY, nem jár csíkgonáddal és a fenotípus férfi. A pubertáskortól rendszerint tesztoszteron adása szükséges.

Myotoniás izomdystrophia. Autoszomális domináns öröklésmenetű betegség. Az izomdystrophiához testicularis hypogonadismus, frontális kopaszodás, cataracta, inzulinrezisztencia, a szívben ingerületvezetési zavar társul. A meddőség nem obligát tünet.

Sertoli-sejt szindróma. (Del-Castillo-szindróma, germinális aplasia). A spermatogenesisre vonatkozó szelektív testicularis hypogonadismus, végleges meddőséggel. A Leydig-sejt működése ép marad. Klinikailag férfias alkat, normális külső nemi szervek és normális potencia mellett meddőség jellemzi. Az ejakulátum azoospermiát mutat. A kórismét a herebiopszia igazolja: ép interstitium mellett, az egyébként jól fejlett tubulusok csupán Sertoli-sejteket tartalmaznak, a csírasejtelemek hiányoznak. A kariogram 46,XY. Szerzett formában hasonló kép rosszindulatú daganatok kemoterápiája után fordul elő.

Kartagener-szindróma. („Immotile ciliary syndrome”). Veleszületett eltérés; a dinein fehérje hiánya miatt a légúti hámsejtcsillók és a spermiumok mozgásképtelenek. Idült légúti fertőzések és meddőség jellemzi. A ritka szindrómához situs inversus is tartozik.

Szerzett hereártalmak. Heterogén, de gyakorisága miatt fontos csoport, amelyre a csírahám érzékenyebb volta miatt elsősorban a meddőség zavara jellemző. Azokat a hypogonadismusokat soroljuk ebbe a csoportba, amelyekben a behatás közvetlenül a herét károsítja. Számos ok előidézheti:

Fizikai behatások. Vibráció: fűrészgépkezelők, traktorosok. Meleghatás: magas hőmérsékletű helyen dolgozók; szűk (alsó)nadrágot, suspensort viselők; lázas állapot. Ionizáló sugárzás: röntgen, radioaktív izotópok.

Kémiai ártalmak. Ipari és mezőgazdasági kemikáliák, mérgek, gyógyszerek és élvezeti szerek: alkohol, dohányzás, kábítószer-fogyasztás. A Sertoli-sejtek által képezett vér-here gát kapacitása nem kimeríthetetlen és nem egyformán képes megakadályozni minden károsító anyag bejutását a vérből a csírahámba.

Biológiai tényezők. A here torziója, ha nem nagyon rövid ideig áll fenn, maradandó ischaemiás károsodáshoz vezet. Hydrokele és gerincvelő-laesio (paraplegia) szintén oligozoospermiát okoz. A varicokele az eredményesen kezelhető férfi fertilitási zavar leggyakoribb oka; bal oldalon gyakori, de a másik here is károsodhat feltehetően azért, mert a pangás hatásai (csökkent oxigénellátás, a hőmérséklet emelkedése) az anastomosisok révén mindkét oldalon érvényesülhet. A mumpshoz az esetek 15–35%-ában társulhat orchitis, ha a betegség serdülő- vagy felnőttkorban lép fel; 25%-ban kétoldali és minden ötödik esetben maradandó károsodással (atrophia, azoospermia) jár. A HIV-fertőzés és a csatlakozó orchitisek gyakran vezetnek herekárosodáshoz. Egyéb gyulladásos és granulomatosus betegségek szintén károsíthatják a herét (tbc, lepra stb.). Autoimmun betegségekben is ismeretes a here érintettsége.

Kísérő hypogonadismus szisztémás betegségekben

Azokat az állapotokat nevezzük így, amelyekben a herekárosodás más elsődleges betegséghez csatlakozik, és kialakulásában a gyógyszeres kezelésnek is gyakran szerepe van. Tágabb értelemben ilyenkor is szerzett hereártalomról van szó, de a kóreredet többnyire összetett; a hypothalamus-hypophysis rendszer ártalma, sőt perifériás károsodás is fennállhat egyidejűleg (pl. haemochromatosis esetén).

Májcirrhosisban a hereatrophia és a gynecomastia régóta ismeretes. Az ondóvizsgálat, ha elvégezhető, csökkent fertilitásra utal. A szérum tesztoszteronszintje változó lehet, előrehaladott állapotban rendszerint alacsony, míg vascularisan kompenzált szakaszban akár emelkedett is lehet, de a magas SHBG-szint miatt a szabad androgén index ilyenkor is alacsony. Az ösztrogének felszaporodása kevésbé jellemző, és nem a máj „ösztrogéninaktiváló” képességének a csökkenésével, hanem az androgének fokozott perifériás konverziójával magyarázható. A gynecomastia az ösztrogén-androgén arány elmozdulásának a következménye. Az alkohol herekárosító hatása állatkísérletben és Leydig-sejt-tenyészetben is igazolható. A májátültetés a hypogonadismusra is kedvező.

Diabetes mellitusban a hypophysaer és/vagy testicularis működés károsodásának lehetősége mellett, a potenciazavar mégis inkább a neuropathiára és angiopathiára vezethető vissza.

Haemochromatosisban a vaslerakódás a hypothalamusban, a hypophysisben és a herében is kimutatható.

Veseelégtelenségben a spermatogenesis és tesztoszteronszint is csökken, ebből a szempontból a dialízis kedvezőtlen, az átültetés előnyös hatású.

Hypertonia, arteriosclerosis és egyéb érbetegségek esetén a herében érsérülések és necrosisok fordulhatnak elő.

Gyógyszerek. Schirren szerint minden gyógyszer károsíthatja a csírahámot. A gyakorlatban leginkább számításba vehető, rendszerint reverzibilis gonadkárosodást vagy más nemkívánt hatást okozó, szisztémás betegségekben használt gyógyszerek a következők: citosztatikumok, szteroidhormonok és antagonisták (pl. ösztrogének, ciproteron acetat, spironolacton), egyéb antiandrogének (flutamid, cimetidin, ketoconazol), antihypertensiv szerek, antiarrhythmiás készítmények, salazosulphapyridin).

Cryptorchismus

Mai felfogás szerint a le nem szállt here eleve nem teljes értékű, tehát (egyéb tényezők mellett) részleges testicularis hypogonadismusról van szó. A herekárosodás a jóval gyakoribb féloldali formában is kétoldali. Előfordulása születéskor 3–4%, 1 éves korban 0,7–0,8%, felnőttkorban kb. 0,3%. El kell különítenünk a gyermekkorban gyakori retractilis herétől, amely időnként spontán a scrotumban található, valamint az ectopiás herétől, amely a fiziológiás leszállási útvonalon kívül (pl. a combon) helyezkedik el. Kezelése a 2. életévtől esedékes, a további károsodás csökkentése érdekében.

Gyógyszeres kezelés: 1. hCG adása a második életévben heti 2–3×500 E im. injekció 4 hetes kúrában, ami 6 hét szünet után egyszer ismételhető; 4–5 éves koron túl az egyszeri adag 1000 E lehet, de a 14 000 E összdózist nem ajánlatos túllépni; 2. GnRH nasalis alkalmazásától is várható eredmény (lásd előbb).

Orchidopexia: műtéti feltárással a here lehúzása és rögzítése a scrotumban akkor indokolt, ha a leszállás mechanikusan gátolt, vagy ha a kezelés során megnagyobbodó here a canalis inguinalisban reked, továbbá akkor, ha a hormonkezelés eredménytelen. Ectopia esetén eleve műtét végzendő, ilyenkor hormonkezelés nem javasolt. A későbbi (3. és 4. évtizedben fellépő) rosszindulatú átalakulás elkerülésére orchidectomiát szokás végezni, ha a herét nem sikerül a scrotumba juttatni.

Climacterium virile

Férfiakon a 6. évtizedben kb. tízszer ritkábban jelentkezik a női klimax klinikai képéből ismert tünetegyüttes: hőhullámok, izzadékonyság, hangulatzavar, depresszió, a teljesítőképesség csökkenése, libido- és potenciacsökkenés. A spermiumképzés a női ivarsejtképzéssel ellentétben a késői öregkorig megmarad, bár csökkenő arányú. A hereműködés csökkenése elsősorban az androgéntermelésre vonatkozik; az életkor haladtával emelkedő SHBG-szint azonban „lefékezi” a vérben a tesztoszteron csökkenését, ezért a FAI reálisabb képet ad. A kórismét a magas gonadotropin (különösen LH) -érték erősítheti meg. Sokan vitatják a férfiklimax önálló létezését és a klinikai képet az öregedésnek (aging male) tulajdonítják. Más betegség kizárására fontos az elkülönítő kórisme (arteriosclerosis, diabetes mellitus, rosszindulatú daganatok, a prostata betegségei).

Perifériás (posttesticularis) hypogonadismus

A hypothalamus-hypophysis-here rendszer eredetileg jól működik, a hiba a spermiumok, illetve a tesztoszteron szállításában, illetve még inkább az androgénre érzékeny szövetek reakcióképtelenségében van. Az ivarsejtek vonatkozásában ide tartozik például az ondóhólyag agenesiája és a spermiumok ürülését akadályozó bármilyen tényező; szerzett forma a ductus deferensek gyulladásos elzáródása vagy művi lekötése. A tesztoszteron vonatkozásában a perifériás hypogonadismus a következő formákban nyilvánulhat meg.

Az SHBG-szint növekedése miatt csökken a szabad tesztoszteron frakció (idült májbetegség, hyperthyreosis, ösztrogénkezelés).

Az 5α-reduktáz elégtelensége miatt a nemi szerveken nem érvényesül megfelelően a tesztoszteron hatás (lásd a Nemi differenciálódás zavarai című fejezetben). Kezelésére dihidrotesztoszteron hatásos lehet; hypospadiasis miatt műtét szükséges.

Az androgén jelfogó elégtelenség a célszervekben androgénrezisztenciát okoz, ami változatos klinikai képpel járhat (lásd a Nemi differenciálódás zavarai című fejezetben).

Antiandrogén kezelés. Az 5α-reduktáz gátlásával (finasterid) vagy az androgénjelfogó blokkolásával (ciproteron acetat, flutamid, spironolacton, cimetidin) megakadályozható a tesztoszteronhatás érvényesülése. Nőkben a hyperandrogenismus, férfiakban az androgénfüggő prostatacarcinoma kezelésére alkalmazzák.

Androgénpótlás

Felnőttkorban a here hormontermelésének a teljes pótlására (pl. traumás kasztráció után) kezdetben im. tesztoszteronészter készítmények célszerűek, pl. kéthetenként 200 mg tesztoszteron-enanthat (ha hozzáférhető) vagy 3 havonta 1000 mg testosteron-undecanoat inj. im. A klinikai hatás 1-2 hét után várható. A bevezető injekciós kezelés után célszerű transdermalis, ennek hiányában oralis adagolásra áttérni (természetesen injekciós készítmény hiányában kezdettől ezt alkalmazzuk). A 40 mg testosteron-undecanoatot tartalmazó kapszula adagja 80–160 mg/nap (maximum 240 mg/nap). Más hozzáférhető oralis készítmény a 25 mg-os mesterolon tabletta; előnye, hogy az A-gyűrű nem aromatizálódik ösztrogénné, és így nem okoz gynecomastiát, továbbá kevésbé érvényesül a centrális negatív feedback hatás. A fenntartó adag napi 2–3×1 tabletta. Részleges androgénhiány esetén a pótlás értelemszerűen kisebb adagokkal történik. Úgy tűnik, a jövő útja a természetes tesztoszteronmolekula transdermalis bevitele. A scrotum bőrének magas az 5α-reduktáz aktivitása, ezért az oda helyezett tapasszal viszonylag több 5α-dihydrotestosteron jut a keringésbe, mint más területekről (pl. has, comb, hát). Transdermalis bevitel géllel is lehetséges. A forgalomban lévő készítményből egy „lenyomás” 10 mg tesztoszteront tartalmaz, amit a hasra és a combok belső felületére kell felvenni. A napi adagot egyénileg kell beállítani.

Prepubertáskorban lévő fiúknak csak szigorú javallattal és kis adagban, rövid ideig adható tesztoszteron; pl. hypospadiasisműtét előtt micropenis esetén 3 éves kor alatt heti 25 mg tesztoszteron-enanthat, néhány héten keresztül.

Pubertáskorban lévő fiúk (testicularis) hypogonadismusának kezelésére kis adaggal kezdve, fokozatosan emelkedő adagolással, pl. havi 100–150 mg/m2 testfelszín tesztoszteron-enanthat im., vagy hasonló elv szerint más készítmény adható. Ha az endogén növekedési hormon elválasztása normális, akkor a testmagasság is jelentősen növekszik, ha nem, akkor exogén növekedési hormon adásával egészíthető ki a kezelés.

Climacterium masculinum esetén a szokásosnál kisebb adagban adható androgén, például napi 40 mg testosteron-undecanoat p. os vagy 200 mg testosteron-enanthat im. 4–6 hetente (prostatacarcinoma esetén androgén nem adható).

A tesztoszteronkezelés ellenjavallt prostatarák és férfiak emlőcarcinomája esetén. A tesztoszteronkezelés bevezetése előtt ezeket ki kell zárni és közben is legalább évente ilyen irányú ellenőrzést kell végeznünk.

A tesztoszteronkezelésnek nemkívánt hatásai lehetnek: nyugtalanság, ingerlékenység (cave: kezeletlen epilepsia), gyakori, intenzív erectio (főleg fiatalokon); pubertas praecox és/vagy az epiphysis vonalak korai záródása fiúkon; gynecomastia (kivétel: mesterolon); májlaesio: cholestasis, peliosis hepatis, hepatoma fordulhat elő (17α-alkilált származékok szedése során); emésztőrendszeri panaszok (oralis kezeléskor); haematokritemelkedés; nátrium- és vízretenció; HDL-koleszterin-csökkenés.

Férfimeddőség

Normális fertilitású házaspárok esetén fél éven belül rendszerint bekövetkezik a kívánt terhesség. Meddő a házaspár akkor, ha a védekezés nélküli házasélet ellenére egy év után sem következik be terhesség. A fejlett országokban minden hatodik-hetedik házasság meddő, és ennek oka az esetek negyedében a férfiban, egyötödében a férfiban és a nőben együttesen keresendő. Fontos szabály, hogy a gyermekáldás elmaradása miatt jelentkező (házas)párok mindkét tagját vizsgálnunk kell, az elsőbbség férfiaké. A feleség bonyolultabb, megterhelő vizsgálatát csak akkor szabad elvégeznünk, ha ismételt ondóvizsgálattal meggyőződtünk arról, hogy a férj nemzőképessége megtartott (a spermavizsgálatot lásd a 1539. oldalon). A normozoospermia érintetlen fertilitás mellett szól, az azoospermia meddőséget jelent; oligo-, astheno- és teratozoospermia – mértékétől függően – meddőséggel vagy csökkent nemzőképességgel (szubfertilitás) járhat. A kórelőzményben ismerni kell a vita sexualist, esetleges korábbi apaságot és részletes andrológiai fizikális vizsgálatot kell végeznünk (herék, penis, prostata, hypogonad jelek). A hormonmérések közül a spermatogenesisre vonatkozóan a legfontosabb adat az FSH-tól várható; ezen kívül az LH, tesztoszteron, PRL és – esetenként – serkentő tesztek segíthetik a tájékozódást.

A meddő férfiak <10%-ában található valamely „klasszikus” hypo- vagy hypergonadotrop hypogonadismus, sokkal inkább az ún. kísérő csoportba sorolható hypogonadismusról van szó, amely ezúttal szelektíven (izoláltan) és részlegesen a spermatogenesist érinti (11.28. ábra). Szerencsés körülmény, hogy a férfi szubfertilitas-meddőség oka leggyakrabban (mintegy 40%-ban) varicokele, ami a legkedvezőbb kilátással kezelhető. A kezelést andrológiai-meddőségi központban végzik, ahol a műtéti és gyógyszeres (elsősorban több hónapos gonadotropin) kezelés mellett biztosítva van a párok együttes ellátása, beleértve a homológ vagy donor inseminatiót és az in vitro fertilizáció különböző formáit.

A férfi fogamzásgátlás feltétele az lenne, hogy oralis gyógyszerrel, ártalmatlan (mellékhatás nélküli) és visszafordítható azoospermiát érjünk el. Ilyen szer azonban nincs. A ductus deferensek ilyen célú műtéti lekötése és átvágása gyakorlatilag végleges állapotot eredményez.

Erectilis működészavar

Az erectilis működészavar elnevezés a férfi közösülési képtelenségének a tényleges okát jelzi: nem jön létre a normális közösüléshez szükséges mértékű és időtartamú merevedés. A szexuális működészavar egyéb formái: a libido hiánya, ejaculatiós rendellenességek (ejaculatio praecox, anejaculatio, retrográd ejaculatio), anorgasmia.

Kóreredet. A penis androgénfüggő szerv; kifejlődéshez és élettani működőképességéhez tesztoszteron szükséges. Anatómiailag ép külső nemi szervek esetén az erectilis működészavar oki csoportjai:

Éreredetű: arteriosclerosis (Leriche-szindróma), Buerger-kór, hypo- és hypertonia.

Neurogén: neuropathia diabetica, sclerosis multiplex, gerincvelői laesio, idegátvágás (kismedencei műtét).

Endokrin: hypogonadismus, hyperprolactinaemia.

Farmakológiai: antiandrogének, ösztrogének, szedatívumok, tranquillansok, béta-blokkolók, antihypertensivumok.

Pszichogén: kudarcélmény stb. (a korábbi nézettel szemben az erectilis működészavar esetek kis része).

Klinikai tünetek. A „fiziológiás” heti coitus-szám az élet 3. évtizedében 3-4, a 6–7. évtizedben 1-2. A reggeli spontán erekciók organikus ok ellen szólnak. A vizelési zavar, a laza sphincter ani, a gáttájéki érzészavar, a hiányzó cremaster reflex neurogén; a hűvös alsó végtagok és az artériás pulzus gyengülése/hiánya éreredetű erectilis kóros működésre utalnak. A penis vérellátása Doppler-echóval jól vizsgálható. Az erectilis működészavar ténye és mértéke első közelítésben egyszerű kérdőíves pontozásos módszerrel jól megítélhető.

Az erectilis működészavar gyakoriságát egy felmérés 40 éves korban 40%-ra, 70 éves korban 70%-ra becsülte. Az erekció alapvetően vascularis történés: a penis (flaccid állapotban „üres”) corpus cavernosumai vérrel telnek meg és a tágulásra képtelen tunica albuginea miatt a hímvessző merevvé válik. A folyamat lépései: szexuális izgalom hatására, idegi közvetítéssel a corpus cavernosumok összehúzódott simaizomzatában NO szabadul fel, ami aktiválja az adenil-cikláz enzimet. Utóbbi a ciklikus guanozin-trifoszfátból ciklikus guanozin-monofoszfátot (cGMP) képez, ez pedig a simaizom elernyedéséhez és így a lumen kitágulásához vezet. Az artériás vérrel telődés miatt megfeszülő tunica albuginea egyúttal összenyomja az elvezető vénákat, ami fontos tényező az erekció fenntartásában. Az erekció azáltal oldódik, hogy a foszfodiészteráz-5 elbontja a cGMP-t; ezt az enzimet gátolja a sildenafil, amely a XX. század végén p. os hatékony gyógyszerként valódi áttörést jelentett az erectilis működészavar tüneti kezelésében.

Kezelés. Az erectilis működészavar tüneti kezelésében a foszfodiészteráz-5-gátlók állnak az első helyen; nitroglycerinszármazékok és más NO-donor szerek szedésekor, valamint szívelégtelenség, instabil angina, súlyos máj- és vesebetegség, leukaemia, myeloma esetén alkalmazásuk ellenjavallt. Próba is végezhető; a gyógyszer akkor hatásos, ha 50 mg sildenafil bevétele után 1 órával vizuális inger (erotikus film nézése) merevedést vált ki. Hosszabb hatástartamú foszfodiészteráz-5-gátló a tadalafil és a vanrdenafil; adagjuk kisebb a sildenafilénál. A tesztoszteronkezelés csak hypogonadismus esetén hatékony.

Egyéb lehetőségek: intraurethralis gyógyszerbevitel (prosztaglandin E1), erekció kiváltása a penisre kifejlesztett vákuumkészülékkel. Invazív eljárások: intracavernosus injekció (prosztaglandin E1, phentolamin, papaverin), penisprotézis-beültetés, revascularisatiós műtétek – ritkán szükségesek.

Gynecomastia

A gynecomastia jelentése: nőies küllemű emlő fejlődése férfin. A szövettani kép alapján legtöbbször a zsírszövet felszaporodásával kísért ductalis burjánzásról van szó, amely kezdetben reverzibilis, de később végleges fibrosis alakul ki.

Kórok. Újszülöttkorban, a pubertás idején, valamint időskorban leggyakrabban nincs klinikai jelentősége (fiziológiás). A kóros gynecomastia létrejöttében döntő a fokozott ösztrogénhatás, illetve az ösztrogén–androgén arány (1:300) megváltozása. Számos oka lehet; a gyakorlat szempontjából fontosabbak az ösztrogén- vagy hCG-termelő daganatok, fokozott aromatázaktivitás (elhízás, veleszületett eltérés), hyperprolactinaemia, interszexualizmusok, hypogonadismus, szisztémás betegségek (májcirrhosis, veseelégtelenség, hyperthyreosis, elégtelen táplálkozás utáni realimentatio) és legtöbbször gyógyszerek (ösztrogének, aromatizálódó androgének, antiandrogének, antihypertensivumok, szedatívum, tranquillansok, antidepresszánsok). A gynecomastia lehet családi halmozódású és az esetek kb. 15%-ában idiopathiás. Az időskori gynecomastia gyakorisága egyesek szerint 30–50%-os és legtöbbször ártalmatlan.

Kórisme. Fokozott diagnosztikus aktivitás (mammográfia, ultrahang, CT, hormonmérések, daganat és/vagy szisztémás betegség keresése, tűbiopszia, sebészeti excisio) indokolt, ha

• a farmakológiai és családi kórelőzmény negatív,

• gyorsan növekszik és/vagy fájdalmas az emlő,

• nagysága jelentős (> 4 cm-es átmérő),

• malignitásra gyanús: egyoldali előfordulás; kemény, egyenetlen tapintatú állomány, bőrfixációs jel; a bimbóból véres váladék ürül, netán exulceralt; axillaris nyirokcsomó-megnagyobbodás.

Kezelés. A fiziológiás újszülöttkori és többnyire a pubertáskori gynecomastia is spontán visszafejlődik. Kóros gynecomastia esetén a kiváltó ok megszünetésére kell törekednünk. Tünetileg megkísérelhető antiösztrogén, esetleg mesterolon vagy aromatázgátló, de nem mindig várható kielégítő hatás. Hosszú fennállás, fibroticus állomány esetén csak a műtéti eltávolítás eredményes, ami fiatalokon pszichés okból is indokolt lehet. Férfi emlőcarcinomája esetén sebészi és (a hormonjelfogó meghatározás eredményének ismeretében megtervezett) további onkológiai kezelés szükséges.

Heredaganatok

Osztályozás. A heredaganat 20 és 35 éves kor között férfiakon a leggyakoribb szolid tumor. Túlnyomó többségük a csírahámból indul ki; a Leydig-sejt-tumorok kb. 2%-ot, a Sertoli-sejtekből kiinduló daganatok 1%-ot tesznek ki. A germinális tumorok lehetnek seminomák és nem seminomák. Gyakrabban fordulnak elő cryptorchismus és Klinefelter-szindróma esetén. Időskorban viszonylag gyakori a malignus lymphoma. A germinális tumorok egy részében hCG képződik. A Leydig-sejt-daganatok androgént vagy ösztrogént, a Sertoli-sejt tumorai leginkább ösztrogént termelhetnek, ilyenkor az LH- és különösen az FSH-szint alacsony. Igen ritkán (veleszületett adrenalis hyperplasia esetén) jóindulatú adrenocorticalis jellegű heredaganat is előfordulhat (ennek valószínű kóreredete: a herében olykor ACTH-érzékeny elemek lehetnek, és ezek jelentős hyperplasiája a here megnagyobbodását okozza). A szérumban a 17-hidroxiprogeszteron-szint magas, glükokortikoid szuppresszió eredményes lehet (műtét ilyen esetben nem szükséges).

Klinikailag a herében tapintható (fájdalmatlan) csomó és/vagy gynecomastia hívja fel a figyelmet heredaganat lehetőségére. Ilyenkor az ultrahangvizsgálat a következő lépés csakúgy, mint le nem szállt here esetében. A derékfájás a retroperitonealis lymphogen terjedés következménye lehet, amit a CT-vizsgálat igazolhat. A szérumban az ösztrogén és androgén hormon mérése mellett specifikus tumorjelző a hCG, amelyet a nem seminomás germinális daganatok 60%-a termel. Régi megállapítás, hogy férfi vizeletében a pozitív terhességi reakció heredaganatot jelent!

A heredaganatok összetett műtéti, sugár- és citosztatikus kezelése jó eséllyel kecsegtet; ellátásukra urológiai-onkológiai központok hivatottak. Ha a kezelés után testicularis hypogonadismus marad vissza, nincs akadálya annak, hogy a beteg gyógyszeres tesztoszteronpótlást kapjon, ugyanis a here daganatait a tesztoszteron nem serkenti.

Irodalom

1. Ádám Zs., Papp Z.: A nemi differenciálódás zavarai. In: Leövey A., Nagy V.E., Paragh Gy., Rácz K. (szerk.): Az endokrin és anyagcsere-betegségek korszerű gyakorlata Medicina Könyvkiadó Zrt., Budapest.

2. Bhasin, S., Jameson, J.L.: Disorders of the Testes and Male Reproductive System. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th Edition. McGraw-Hill, New York, 2008, 2310.

3. Jameson, J.L., Weetman, A.P.: Disorders of the Thyroid Gland. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th Edition. McGraw-Hill, New York, 2008, 2224.