Ugrás a tartalomhoz

A belgyógyászat alapjai 2.

Zsolt, Tulassay (2011)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

A pajzsmirigy betegségei

A pajzsmirigy betegségei

Dr. Leövey András

A pajzsmirigyhormonok szintézise, elválasztása, élettani hatásai

A pajzsmirigy az ember legnagyobb, hormontermelésre specializálódott endokrin szerve. Egészséges felnőttekben súlya 15–25 g. Ha megnövekszik – az anatómiai adottságokból következően – elsősorban hátrafelé és lefelé, a szegycsont felé, valamint substernalisan terjed. Ilyenkor előbb a nyelőcsövet, majd a légcsövet összenyomhatja.

A follicularis sejtek (thyreocyták) által termelt és a vérpályába kerülő tiroxinnak (T4) kb. 80%-a a szervekben és szövetekben részben trijód-tironinná (T3), részben pedig a metabolikusan inaktív reverz-T3-má (rT3) alakul. A T4 féléletideje 7 nap, a T3-é 1 nap, az rT3-é csupán 4–5 óra. A T4-nek és T3-nak > 99%-a a vérben szállítófehérjékhez (TBG, prealbumin és albumin) kötődik. A biológiai aktivitást a szabad hormonok képviselik. Legfontosabb hatásuk az, hogy növelik a szövetekben történő fehérjeszintézist, serkentik az anyagcserét, a szövetek növekedését, elősegítik az agy fejlődését, s növelik a glükóz- és aminosavtranszportot. Mindez elsősorban a T3 hatásának következménye, mivel a biológiai aktivitása 3–8-szor meghaladja a T4-ét.

A pajzsmirigy hormonképzését és elválasztását a hypophysis mellsőlebenyében termelődő TSH szabályozza. Ennek működését viszont a hypothalamicus eredetű TRH ellenőrzi. A TRH-TSH és az aktuálisan keringésben lévő pajzsmirigyhormonszintek – a feedback hatás következtében – rendkívül szoros és dinamikus kölcsönhatásban vannak egymással.

Normális működésű (nem toxikus) golyva

A pajzsmirigy megnagyobbodását golyvának vagy strumának nevezzük.

Klinikai formák

Diffúz és göbös. Mindkettő lehet normális, fokozott és csökkent működésű. Nagysága alapján az alábbiak szerint osztályozzuk: 1a. nem látható, csak tapintással észlelhető; 1b. tapintható és a fej hátrahajlításakor látható is; 2. tapintható és a fej normális tartásában is látható; 3. igen nagy golyva.

Kóreredet. A pajzsmirigy megnagyobbodását – az euthyreosis megtartása mellett – a következő kórformák okozhatják:

• jódhiány,

• idült lymphocytás (Hashimoto-) thyreoiditis,

• szubakut thyreoiditis,

• jó- és rosszindulatú tumorok,

• a hormonszintézis veleszületett zavarai,

• pajzsmirigyhormonokkal szembeni perifériás rezisztencia,

• goitrogen étrend.

A felsoroltak közül leggyakoribb a jódhiány, ritka a veleszületett dyshormonogenesis, és nagyon ritka a perifériás hormonrezisztencia. Bizonyos ételféleségek (káposzta, kelkáposzta, brokkoli, fehérrépa, torma és repce) rendszeres, nagy mennyiségű fogyasztása, goitrogen hatásuk révén, szintén a pajzsmirigy megnagyobbodását okozhatják.

Jódhiányos, euthyreoticus diffúz golyva

A jódhiány következtében golyvában szenvedők száma világszerte 600–700 millióra tehető. Hazánk jelentős része (kb. négyötöde) is enyhén-mérsékelten jódhiányos. Ennek meghatározó jelentősége van abban, hogy a lakosság mintegy 10%-a golyvás.

A jódhiány földrajzi tényezők (a talaj és a víz jódtartalmának) függvénye. Felnőttkorban a napi jódszükséglet 150 µg, terhesség és szoptatás alatt 200–300 µg. Endémiás jódhiányos régiókban a napi jódbevitel nem haladja meg az 50 µg-ot, 20 µg alatt pedig már a lakosság 90%-a golyvás, s a gyermekek 5–15%-a myxoedemás és/vagy kretén. Korai gyermekkorban a golyva előfordulásának gyakoriságában a két nem között nincs különbség, pubertást követően azonban a lányokon már hatszor-hétszer gyakoribb.

Kóreredet. Az enyhe és a mérsékelt jódhiányhoz a szervezet a thyreocyták hyperplasiájával alkalmazkodik. A megszaporodott pajzsmirigysejtek ugyanis a rendelkezésre álló kevesebb jódot jobban fel tudják használni, felgyorsul a jódclearence. Ennek feltétele a fokozott, tartós – de a normális felső határát nem meghaladó – TSH-serkentés. Ennek a kompenzáló, adaptív folyamatnak részét képezi a thyreocyták TSH-jelfogóinak a fokozódó érzékenysége, valamint az is, hogy a keringésben viszonylagosan megnő a T3 (a sejtszinten elsősorban ható pajzsmirigyhormon) mennyisége. Mindezek következménye, hogy egyenletesen megnő a pajzsmirigy, és kialakul a diffúz golyva. Feltételezés szerint a TSH proliferatív hatását járulékos módon bizonyos növekedési tényezők is (IGF-1, TGF, EGF) fokozhatják. Tapasztalat szerint hosszú évek, évtizedek múltán a diffúz golyva fokozatosan göbössé válik, azonban rosszindulatú átalakulásra nem jelent nagyobb kockázatot.

Tünetek. Az 1a., 1b. nagyságú strumák rendszerint nem okoznak tünetet. A nagyobbak esetében azonban már gyakori a nyaki kényelmetlenségérzés, a nyelés nehezítettsége, esetleg a rekedtség. Főleg a retrosternalisan növekvő pajzsmirigy, a trachea diszlokációja és nyomása következtében okoz légzési nehézséget.

Kórisme. Az euthyreoid diffúz golyva puha, mirigyes tapintatú. A pajzsmirigyműködést a TSH, FT4 és FT3 meghatározásokkal vizsgáljuk. A jódhiányt a vizelettel ürített jód mennyisége alapján állapítjuk meg (< 100 µg/l).

Kezelés. Jódhiányos diffúz golyva esetében, ha a pajzsmirigy nem nagy, az első évben naponta 200–300 µg, ezt követően pedig még 2 évig 200 µg jódot adunk. A továbbiakban naponta 100–150 µg jód rendszeres bevitele szükséges. Nagyobb golyva (2., 3. fokozatú) esetében a jódkezelést kb. 1 évig levothyroxin adásával egészítjük ki.

A nem jódhiányos euthyreoid diffúz golyvák esetében – TSH-szuppresszió céljából – thyroxinkezelés jön számításba. Ennek dózisát (kb. 2,2 µg/kg) szükség szerint úgy módosítjuk, hogy a szuppresszió mértéke a 0,1 mU/l TSH-szintet ne haladja meg (iatrogen thyreotoxicosis veszélye). Ha ~1 év alatt a pajzsmirigy nagysága nem változik, a kezelést nem folytatjuk. A nyomási tüneteket okozó nagy golyvák esetében, amelyek csaknem kivétel nélkül már göbösek is, műtéti megoldás szükséges.

A felsorolásban szereplő egyéb kórképeket lásd a megfelelő alfejezetekben.

A pajzsmirigy göbös betegségei

A pajzsmirigyben tapintható csomók gyakorisága 5–7%. Az ultrahangvizsgálatok adatai szerint azonban a göbös pajzsmirigyek száma – a nem tapinthatóakkal együtt – ennél jóval több (13–40%). Nők és férfiak aránya 6:1. A göb lehet egyedülálló (szoliter, uninodularis) vagy többszörös (multiplex, multinodularis) (11.7. ábra). Gyakoriságuk az életkorral párhuzamosan nő. Különösen gyakori az endémiás jódhiányos területeken.

11.7. ábra. Multinodularis euthyreoid golyva

Struma nodosa euthyreoides

A normálisan működő, nagyobb pajzsmirigyben tapintható, vagy csak ultrahangvizsgálattal kimutatható göbök jelennek meg. Ezek nagysága 2 mm átmérőtől 10–20 cm-ig változhat.

Kórok, kiváltó tényezők

• idült thyreoiditis gócos formája,

• részleges sebészi eltávolítás után a visszamaradó rész hyperplasiája,

• radiojód-kezelés után a megmaradó pajzsmirigyszövet hyperplasiája,

• a pajzsmirigy jóindulatú adenomái, rosszindulatú tumorai

• a pajzsmirigy, a parathyreoidea és a ductus thyreoglossus cystái,

• teratoma, lipoma, haemangioma,

• involuciós elváltozások: necrosis, vérzés, fibrosis,

• tartós jódhiány,

• nyak, fej, mellkas besugárzását követően (16–30%).

Kóreredet, a kialakulás módja. A göbök kialakulásának legfontosabb hátterét a folliculusok és follicularis sejtek biológiai sokfélesége képezi, amelynek következménye a jódanyagcsere és a növekedési ráta különbözősége. A nagyobb növekedési rátájú és/vagy működésű sejtek helyi növekedése okozza a göbök kialakulását. A göbképződés során keletkező új folliculusok a jódanyagcserét illetően nagymértékben különbözhetnek, ennek következményeként hideg, meleg és forró göbök monoclonalis csoportjai képződnek. Kezdetben a göb rendszerint TSH-függő, hónapok-évek múltán azonban gyakran TSH-tól függetlenné, azaz autonómmá válik.

Tünetek. A kisebb göb legtöbbször tünetmentes. Nagyobb göb vagy multinodularis golyva már gyakran okoz nyaki kényelmetlenségérzést, nyelési nehézséget, száraz köhögést, rekedtséget, esetleg dyspnoét. Ha a göb hirtelen megnövekszik, igen fájdalmassá, feszessé válik, a göb centrális necrosisára vagy cysticus göbben történő heveny vérzésre kell gondolnunk. Lázzal kísért feszes, érzékeny göb megjelenése szubakut granulomatosus thyreoiditisre utal. A hypothyreosis egyidejű tünetei pedig idült thyreoiditist valószínűsítenek. Túlműködő (toxikus) göb, hyperthyreosisra utaló tüneteket eredményez.

Fizikális vizsgálat. A pajzsmirigyet különös gonddal kell tapintanunk és figyeljünk a csomók helyére, nagyságára, tapintatára, nyelés közbeni elmozdulására, valamint az esetleges nyomásérzékenységére. A kemény és egyenetlen felszínű, rögzült csomók rosszindulatúságának nagy a valószínűsége. A szoliter göbök malignitási kockázata jóval nagyobb, mint a multinodularisé. Mindig meg kell győződnünk arról is, hogy nincs-e tapintható megnagyobbodott nyaki nyirokcsomó, ami már áttétre utalhat.

Pajzsmirigy vékonytű-aspirációs biopsziája. A pajzsmirigy vékonytű-aspirációs biopsziája, s az ezt követő citológiai vizsgálat legtöbbször nélkülözhetetlen a szoliter csomók, valamint a multinodularis golyvák domináns (legnagyobb) göbeinek a vizsgálatában. Ezért e göbök jellegének és természetének (jóindulatú, rosszindulatú, gyulladásos) megállapítására, legtöbbször kezdő lépésként javasolt.

Ultrahangvizsgálat. Igen fontos adatot adhat a göbök nagyságának, számának a pontos meghatározására, a szolid és cysticus képletek elkülönítésére, továbbá segít a kis göbök vékonytű-biopsziájának a vezérlésében.

Szcintigráfia. A csomók izotópfelvételi aktivitását mutatja. Gyakorlati jelentőségük a hideg és forró göböknek van. Hideg göböt képezhetnek a pajzsmirigy tumorai, cysták, fokális gyulladások, vérzést vagy necrosist követő fibrosis. A forró göbök az összes hyperthyreosis 20–40%-áért felelősek és szemben a hideg göbökkel, csak igen ritkán rosszindulatúak.

Hagyományos röntgenvizsgálat. Nyomási tünetek esetében hagyományos röntgenvizsgálattal a trachea légsávját és a nyelést ellenőrizzük. Az összenyomás mértékét, a tumor terjedését, különösen retrosternalis növekedés esetében MRI vagy CT segítségével állapítjuk meg.

Laboratóriumi vizsgálatok. A működés eldöntésére TSH, FT3 és FT4 vizsgálatokat végzünk. A hyperfunctiós göb rendszerint több T3-mat termel, nő a T3/T4 hányados. Idült thyreoiditis gyanúja esetében TPO- és Tg-antitest vizsgálatok szükségesek. Ha a családi kórelőzményben medullaris pajzsmirigy-carcinoma szerepel, a szérum kalcitoninszintjét is feltétlenül meg kell határoznunk.

A tanácsolt kezdő vizsgálat göbös pajzsmirigy esetében: TSH-meghatározás és vékonytű-aspirációs biopszia.

Elkülönítő kórisme. Mivel a tapintható göböknek kb. 10%-a carcinoma, legfontosabb annak eldöntése, hogy jó- vagy rosszindulatú (11.12. táblázat). Az életkorral a göbképződés gyakorisága egyenesen, a göb rosszindulatúsága pedig fordítottan arányos. Különösen nagy a rosszindulatúság kockázata 20 évnél fiatalabb életkorban és férfiakban. A kemény, szoliter vagy domináns göb esetében szintén nagy a rosszindulatúság valószínűsége. A hangszalag részleges bénulása és az ipsilateralisan megnagyobbodott nyaki nyirokcsomók igen nagy valószínűséggel a rosszindulatúságot jelzik. A follicularis adenomáknak 15–20%-a rosszindulatú. Ennek a pontos kórisméje citológiával nem, csak részletes hisztológiai vizsgálattal lehetséges, amelyhez a göb eltávolítása vagy excisiója szükséges. A klasszikus cysta csaknem mindig jóindulatú, ha azonban szolid részeket is tartalmaz, akkor a rosszindulatúság valószínűsége a szolid göbéhez hasonló.

3.12. táblázat - 11.12. táblázat. A pajzsmirigyben lévő göb jó- vagy rosszindulatú voltára utaló tényezők

Klinikai jelek, tünetek

Megjegyzés

Göb nagysága <10 mm

rosszindulatúság valószínűtlen

Göb nagysága >30 mm

rosszindulatúságra gyanús

A göb fájdalmas

rosszindulatúság kevéssé valószínű

Hyperthyreosis fennállása

rosszindulatúság nem valószínű

Szoliter csomó és a multinodularis golyva malignitása

szoliter göb rosszindulatúságának nagyobb (legalább 10%) a valószínűsége

Hirtelen kezdet, gyors növekedés

rosszindulatúságra igen gyanús

Kemény, egyenetlen felszínű göb, nyeléskor nem mozdul el

minden valószínűséggel rosszindulatú

Nyomási tünetek: rekedtség, nyelési nehézség, azonos oldali (ipsilateralis) v. jugularis externa pangása

rosszindulatúságra gyanús

Ipsilateralis lymphadenomegalia (cervicalis, submandibularis, supraclavicularis)

csaknem kórjelző a rosszindulatúságra


A pajzsmirigyben lévő kicsiny (< 1 cm) göböknek, az aktuális teendők szempontjából nem tulajdonítanak jelentőséget, csupán rendszeres (évenkénti) ellenőrzésük szükséges.

Kezelés. Ha a malignitást kizártuk és a göbök nem növekednek, nyomási tüneteket nem okoznak, akkor az euthyreoid göbös golyvák rendszerint nem igényelnek kezelést. Ha a szoliter göb 3 cm-nél nagyobb, akkor minél előbb el kell távolítani, ilyenkor ugyanis jelentősen megnő a rosszindulatú átalakulásnak vagy a göb hyperfunctióssá válásának az esélye.

A cysták kezelése történhet leszívással, ami nem egyszer kuratív. Ha azonban két-három leszívást követően is újratelődik, tetraciklin vagy alkohol helyi injiciálásával megkísérelhető az üreg sclerotizálása.

A nem nagy (< 2 cm) euthyreoid csomók térfogatának csökkentésére megkísérelhető a TSH-szuppressziós kezelés. A viszonylag nagy adagú levothyroxinkezelést 6 hónapig folytatjuk. Ha ezalatt a csomó nagysága jelentősen (20–40%-kal) csökken, akkor a kezelés folytatható. Ha a T4 adása ellenére a göb nagysága nem változik, de különösen akkor, ha közben nő, malignitás valószínűsége miatt tanácsos mielőbb eltávolítani.

Nyomási tünetek esetén műtét szükséges. Ha ez egyéb társbetegség miatt nem lehetséges, radiojód-kezelést kell alkalmaznunk. Ennek hatására ugyanis a golyva nagysága 1-2 év alatt, fokozatosan 30–50%-kal csökken.

Kórjóslat. A jóindulatú csomók általában igen lassan növekednek (általában 2 év alatt kb. 15%-kal), közben bennük cysticus degeneráció, necrosis, vérzés, fibrosis és meszesedés alakulhat ki. A gyorsan növő göb malignitásra gyanús. A multinodularis euthyreoticus golyvák évek múltán, gyakran hyperfunctióssá válnak.

A pajzsmirigy carcinomái

A pajzsmirigy malignomái nem gyakoriak, az összes rosszindulatú daganatok 1–2%-át képezik. Klinikai formái: papillaris (70–75%), follicularis (16–20%), medullaris (5%), anaplasticus (3%) és egyéb malignomák (1%): lymphoma, fibrosarcoma, laphámsejtes carcinoma, valamint egyéb carcinomák pajzsmirigybe történő áttétei.

A papillaris és follicularis carcinomák (jól differenciált pajzsmirigyrákok) a pajzsmirigy malignomáinak 85–90%-át képezik. Jellemzőjük a lassúbb kórlefolyás és a szegényes klinikai tünetek. A jobb indulatú rákok közé tartoznak. A radiojódot felveszik, de kevéssé tárolják, ezért „hideg” göböt képeznek.

A pajzsmirigydaganatok 10–30%-a mikroszkopikus vagy okkult (< 1 cm, nem invazív, áttétet nem okoz).

Papillaris carcinoma

A follicularis sejtek carcinomája. A pajzsmirigy leggyakoribb (70–75%) malignomája. Leginkább 30–40 éves korban fordul elő. Klinikai formái: tiszta és kevert (papillaris-follicularis). Gyakran multicentrikus és kétoldali.

Kóreredet. Kialakulásában elsősorban a Ret onkogén, a trk gén és a p53 tumorszuppresszor gén mutációinak tulajdonítanak jelentőséget. A jódtúlsúly növeli a papillaris carcinoma kialakulásának a kockázatát.

Tünetek. Legtöbbször a beteg panasz- és tünetmentes. A nervus recurrens érintettsége hangszalagbénulást, rekedtséget okoz. A csomó tapintata azonos a jóindulatú adenomáéval, kemény tapintat főként a nagyobb göbök esetében észlelhető. Intraglandularisan és a helyi nyirokcsomókba képez áttétet. Lassan növekszik. Idős betegekben olykor agresszívabb. Távoli áttétet ad a tüdőbe és a csontokba. Hosszas fennállást követően olykor gyorsan növekedni kezd és dedifferenciálódva anaplasticus carcinomává alakul.

Kórisme. Legfontosabb az aspirációs vékonytű-biopszia. Az ultrahang, a CT és az MRI a tumor kiterjedéséről, a nyirokcsomóáttétről, s az esetleges nyomás mértékéről ad felvilágosítást. A kórlefolyás követésében a Tg-szint meghatározásának és a teljestest-szcintigráfiának van kiemelt jelentősége.

Follicularis carcinoma

A follicularis epithel malignus tumora. A pajzsmirigy-carcinomák 16–20%-át képezi. Variánsa a Hürthle-sejtes carcinoma, amely a radiojódot nem veszi fel, agresszívabb, nehezebben kezelhető.

Kóreredet. Kialakulásában főként a ras onkogén és a p53 tumorszuppresszor gén mutációjának tulajdonítanak jelentőséget. Jódhiányos területeken gyakoribb.

Tünetek. Lassan növekszik, tünetszegény. Nem ritkán hónapok, esetleg évek telnek el a kimutatásáig. Gyakran a régebben fennálló szoliter vagy multinodularis golyva domináns göbében alakul ki. A göb rosszindulatúságra utal a viszonylag gyors növekedés és a keményebb tapintat. A papillaris carcinománál agresszívabb, beszűrve a környéki nyirokcsomókat és az ereket, gyakrabban képez távoli áttétet, elsősorban a csontokba és tüdőbe. Legtöbbször megőrzi a jódfelvevő és viszonylagos koncentráló képességét, sőt olykor T3-mat és T4-et is szintetizálni képes. Dedifferenciálódva anaplasticus carcinomává alakulhat („late anaplastic shift”).

Kórisme. A jóindulatú adenomától történő elkülönítésére, a vékonytű-aspirációs citológia nem elégséges. A rosszindulatúságra jellemző érinvázió és tokáttörés csak hisztológiai vizsgálattal állapítható meg, amihez műtéttel nyert anyag szükséges. Az áttétek kimutatása CT, MRI és radiojóddal végzett egésztest-szcintigráfia, szükség esetén PET és 99mTc-MIBI vizsgálatok segítségével történik.

A differenciált pajzsmirigyrákok (follicularis, papillaris) kezelése. A betegek kis és nagy kockázatú csoportba oszthatók. A kis kockázatú csoportba tartoznak a 45 évnél fiatalabbak, ha a göb nagysága < 2 cm és semmi nem utal az intra- vagy extraglandularis terjedésre. Az összes többi esetet fokozott kockázatúnak kell tekintenünk. A betegség lefolyását alapvetően befolyásolja a megfelelő kezelés, amelynek három meghatározó pillére van. 1. Sebészet: az említett kis kockázatú csoportban elegendő lobectomia végzése. Minden egyéb esetben teljes vagy a teljest megközelítő („near total”) thyreoidectomiát kell végezni, nyirokcsomóáttét esetében módosított nyaki dissectióval kiegészítve. 2. A fokozott kockázatú csoportban feltétlenül szükséges a műtét utáni radiojód ablatio, a residualis kicsiny és mikroszkopikus pajzsmirigyszövet elpusztítására. Ez 30–50 mCi 131J adásával történik. 3. A TSH hatásos szuppressziója. Ez kb. 2,2 µg/kg/nap tiroxin adásával történik, oly módon, hogy a TSH-szintje tartósan 0,1 mE/l vagy ez alatt legyen, a T4 és T3 értéke pedig a normális érték felső határát ne, vagy csak kissé haladja meg. Ilymódon a differenciált carcinomák legfőbb serkentő tényezőjét iktatjuk ki.

Kórjóslat. A betegség lefolyását alapvetően befolyásolja, hogy a kezelés elkezdésekor a TNM-rendszer szerint milyen stádiumban van: az 1. és 2. stádiumban lévők 80–90%-a ugyanis 30 év múltán még életben van, a 3. stádiumban lévőknek 50%-a él 20 év múlva, a 4. stádiumban pedig 10 év múlva már a betegeknek csupán < 1%-a van életben.

Medullaris carcinoma

Parafollicularis C-sejtekből kiinduló malignoma. A pajzsmirigy-carcinomák kb. 5%-áért felelős. Biogén aminokat és peptideket termel: kalcitonin, carcinoembryonalis antigén (CEA), szerotonin, prosztaglandin, hisztamináz stb.

Klinikai formái. 80%-a sporadikus, 20%-a örökletes. A herediter típusnak három alfaja ismert, ezek nagy része más endokrin daganatokkal társulva a többszörös endokrin neoplasiák csoportjába (MEN-2A, -2B) tartozik, kisebb hányadát pedig az önállóan jelentkező, ún. családi (familiáris) medullaris carcinoma képezi. A sporadikus esetek többsége szoliter, egyoldali, a herediterek gyakrabban többszörösek, kétoldaliak. Utóbbiak öröklődésmenete autoszomális domináns.

Tünetek. A sporadikus formára a viszonylag gyors állománynövekedés és a differenciált formáknál tömöttebb tapintási lelet jellemző. Leggyakrabban az 5–6. évtizedben jelentkezik. Már az első észleléskor, az esetek 50%-ában nyaki nyirokcsomóáttétek vannak. A növekedő tumor nyelési nehézséget, rekedtséget, a trachea diszlokációját és összenyomását okozza. Infiltrálva a helyi nyirokutakat és az ereket, a tüdőbe és különböző szervekbe ad áttéteket. A familiáris formában változatos, színes tünetegyüttesek fordulhatnak elő, amelyeket részben a tumor által szekretált biogénaminok (főként a szerotonin), másrészt a társuló egyéb endokrin tumorok (elsősorban phaeochromocytoma, parathyreoidea-adenoma) okoznak.

Kórisme. A szérumkalcitonin-szint növekedése megbízhatóan jelzi a medullaris carcinomát, ezért egyaránt használható a kiújulások, áttétek vagy a lappangó kórkép felismerésében és a betegség követésében. A szérum kalcitonin- és CEA-szintjének növekedése, valamint a vékonytű-aspirációs biopszia fontos elemei a kórismének. A családtagokat szűrni kell, a Ret onkogén és a szérumkalcitonin vizsgálatával. Rejtett áttétek: CT-, MRI-vizsgálattal és PET-scan, octreotid- vagy sesta-MIBI szcintigráfiával mutathatók ki.

Kezelés. Radiojóddal nem kezelhető, kemoterápiára is rezisztens. Eredmény csupán a legkorábban végzett teljes thyreoidectomiától és gócos áttétek esetében a külső fokális irradiációtól várható.

Kórjóslat. Legagresszívabb a MEN-2B csoportba tartozó, kevésbé a sporadikus típusú és viszonylag legkevésbé a MEN-2A csoportú, valamint a családi (familiáris) medullaris carcinoma. Sporadikus esetekben, 40 évnél idősebbekben a 10 éves túlélés 70–75%, 40 év felett pedig 50%. Távoli áttétek esetében az 1 éves túlélés 50%, a 10 éves pedig 10%. Az örökletes formák várható 5 éves túlélése 50–70%.

Anaplasticus carcinoma

A pajzsmirigy rendkívül agresszív rosszindulatú tumora; a pajzsmirigy-carcinomák 2–4%-át adja. A betegek életkora rendszerint > 60 év. Az esetek kb. felében a differenciált pajzsmirigy-carcinomák dedifferenciálódása következtében vagy évek óta fennálló euthyreoid golyvában alakul ki.

Tünetek. A gyorsan, invazívan növő, kemény, rendszerint nagy és rögzült göb nyeléskor nem mozdul el. A nyakon megnagyobbodott, szintén kemény nyirokcsomók tapinthatók. Igen korán okoz nyomási tüneteket: száraz köhögés, rekedtség, nyelészavar, légzési nehezítettség, stridor. Áttétet a tüdőbe, a csontokba, az agyba, a vesébe és a májba ad.

Kórisme. A vékonytű-aspirációs biopszia a tumor jellegéről, az UH a daganat nagyságáról, a CT, MRI a környéki szövetek beszűrtségéről, a nyomási tünetek mértékéről és távoli áttétekről ad felvilágosítást.

Kezelés. Isthmusectomia végzendő, részben a kórisme megerősítésére, részben a trachea összenyomásának gátlása céljából. Ezenkívül csak a palliatív külső besugárzástól várható némi eredmény.

Kórjóslat. A súlyos, kiterjedt környezeti beszűrődés és távoli áttétek következtében 6–24 hónapon belül, kevés kivétellel halálos.

Hyperthyreosis

Az emelkedett szintű pajzsmirigyhormonoknak a különböző szervekre, szövetekre gyakorolt összetett biokémiai, kórélettani hatását és ezek klinikai megnyilvánulásait hyperthyreosisnak, vagy más néven thyreotoxicosisnak nevezzük. A hyperthyreosis leggyakoribb tüneteit a 11.8. ábra szemlélteti. Hyperthyreosis szindrómát az alábbi kórképek, állapotok okoznak:

11.8. ábra. A hyperthyreosis klinikai jelei, tünetei

• Graves–Basedow-kór (diffúz toxikus golyva),

• toxikus adenoma (Plummer-kór),

• multinodularis toxikus golyva,

• szubakut granulomatosus, postpartum, silent thyreoiditis,

• Hashimoto thyreoiditiséhez csatlakozó hyperthyreosis,

• jód által kiváltott hyperthyreosis („jód-Basedow”),

• thyreotoxicosis factitia,

• TSH-szekretáló hypophysisadenoma,

• a hypophysis szelektív T4-T3 rezisztenciája,

• follicularis pajzsmirigy-carcinoma kiterjedt áttétei,

• struma ovarii,

• neonatalis hyperthyreosis.

Diffúz toxikus golyva (Graves–Basedow-kór)

Autoimmun megbetegedés, amelyet a pajzsmirigy TSH-membránjelfogója (TSH-R) ellen termelt serkentő antitest (TRAb) vált ki és tart fenn. Az ily módon aktivált és hyperplasiás pajzsmirigysejtek megnövekedett hormontermelése hyperthyreosist és diffúz strumát okoz, amelyhez gyakran infiltratív ophthalmopathia és ritkán praetibialis myxoedema társul. A hyperthyreosis leggyakoribb formája, az előfordulás gyakorisága 0,4%–1,8%. Nők, férfiak aránya: 6:1. Leggyakrabban 20–40 év között fordul elő, de nem ritka időskorban sem.

Kóreredet. A TSH-R ellen termelt anti-TSH elleni antiidiotípus antitestek a TSH belső képét lemásolva („internal image”) nemcsak a pajzsmirigysejtek serkentésére képesek, de fokozzák az MHC II-osztályú HLA-DR antigének – köztük a TSH-jelfogó peptideinek – expresszióját (antigén-bemutatását) is. Ezáltal – feltételezhetően – egy olyan önmagát fenntartó autoimmun folyamat alakul ki, amely nem csupán a kórkép kiváltásáért, de a fenntartásáért is felelős.

Tünetek. A betegek fáradékonyságra, gyengeségre, idegességre, ingerlékenységre, emocionális labilitásra, szapora szívdobogásra, remegésre, a fokozott étvágy ellenére jelentős fogyásra, izzadékonysággal párosult hőintoleranciára, hajhullásra, s nemritkán hasmenésre panaszkodnak. Nőknél a betegséghez gyakran menstruációs zavar, s különösen posztmenopauzában osteoporosis is társul.

Fizikális vizsgálat. A betegek bőre bársonyosan puha, nedves és meleg tapintatú. A pajzsmirigy diffúzan nagyobb, mirigyes tapintatú, nem érzékeny, hosszas fennállás, ismétlődő kiújulások esetében, valamint műtétet, radiojód-kezelést követően azonban idővel göbössé válhat. A hypervascularisatio következtében a pajzsmirigy felett gyakran surranás tapintható és hallható. A fokozott szimpatikus tónus következménye a tág szemrés és a riadt-merev tekintet. Bizonyos tünetek és jelek társulása igen jellegzetes Graves–Basedow-kórra. Ilyen a Merseburgi-triász: struma, tachycardia és szemtünetek együttese (11.9. ábra).

11.9. ábra. Jellegzetes Graves–Basedow-kór

Minél fiatalabb a beteg, rendszerint annál több és jellemzőbb tünettel találkozunk. Idősekben a betegség tünetszegényebb, s leginkább szív- és érrendszeri és pszichés tünetek állnak előtérben. A betegek gyengék, étvágytalanok, apátiásak, depresszióra hajlamosak. A pajzsmirigy fokozott működésének ezt az atípusos formáját apátiás hyperthyreosisnak nevezik. Az ilyen esetek legalább 20%-ában nincs pajzsmirigy-megnagyobbodás és a jellegzetes szemtünetek is legtöbbször hiányoznak. Gyakori viszont a pitvarfibrilláció vagy egyéb eredetű arrhythmia (20–30%), amihez az esetek jelentős részében, a hagyományos kezelésre nem javuló, pangásos szívelégtelenség társul.

Endokrin ophthalmopathia (szinonimái: Graves-ophthalmopathia, infiltratív ophthalmopathia, autoimmun orbitopathia) Graves–Basedow-kórral társulása 50–70%-os gyakoriságú. Kialakulásában jelentős szerepet tulajdonítanak olyan közös antigénellenes citotoxikus antitesteknek, amelyek mind a pajzsmirigyben, mind a retrobulbaris tér fibroblastjaiban és az extraocularis szemizmokban egyaránt jelen vannak, például a TSH-R bizonyos peptidei. Feltehetően az aktivált lymphocyták által termelt antitestek és citokinek okozzák az orbitalis kötőszövet és a szemizmok gyulladását. Ez utóbbiak nagyfokú duzzadása, nagymértékben megnöveli a retrobulbaris térben lévő nyomást, aminek exophthalmus a következménye. A periorbitalis szövetek szintén oedemássá válnak, megduzzadnak, conjunctivitis, chemosis alakul ki. A gyulladás következményeként károsodhat a szemizmok működése, ami kettős látást eredményez. A corneán szürke foltok, fekélyek alakulhatnak ki. Legsúlyosabb szövődmény a nervus opticus károsodása, ez ugyanis nagyfokú látásromlást, olykor vakságot okoz. A gyulladásos tüneteket és a károsodás mértékét figyelembe véve, az endokrin ophthalmopathiának hat súlyossági fokozatát különböztetik meg.

A praetibialis myxoedema szintén jellemző tünete a Graves–Basedow-kórnak, de sokkal ritkábban fordul elő (0,5–2%). Leggyakrabban a lábszáron, a boka fölött, szimmetrikusan jelenik meg. A felszíne narancshéjhoz hasonlóan granulált, rózsaszínű vagy lilás színezetű, tömött tapintatú, az ujjbenyomatot nem tartja meg, nem érzékeny.

Kórisme. A hyperthyreosis fennállását egyértelműen jelzi a szérum emelkedett FT4-, FT3-szintje, s az ennek következtében erősen szupprimált TSH-érték (< 0,1 mE/l). A kórjelző jelentőségű TSH-R-ellenes stimuláló antitest és/vagy a jellegzetes klinikai kép (endokrin ophthalmopathia, praetibilialis myxoedema) jelenléte pedig megerősíti a Graves–Basedow-kór fennállását. TPO-, Tg-ellenes antitestek is kb. 60–80%-os gyakorisággal – alacsony titerben – kimutathatóak, ezek azonban a Graves–Basedow-kórra nem jellegzetesek.

Elkülönítő kórisme. A Graves–Basedow-kórt a thyreotoxicosisok következő formáitól kell elkülöníteni: toxicus adenoma, toxicus multinodularis golyva, a subacut- és Hashimoto-thyreoiditis hyperfunctiós stádiuma, TSH-t termelő hypophysisadenoma, és az exogén pajzsmirigyhormonok adása által kiváltott thyreotoxicosis factitia. Thyreotoxicosist válthat ki a nagy mennyiségű jódbevitel („jód-Basedow”: amiodaron, iv. kontrasztanyag) is. Ezek, a kórelőzmény ismeretén túl, a pajzsmirigy tapintata, UH-, CT-, MRI-, szcintigráfia, hormon- és antitestvizsgálatok vagy biopszia segítségével különíthetők el. Graves–Basedow-kórhoz nemritkán (~10%) pajzsmirigygöbök is társulhatnak. Ezek túlnyomó többsége (90%) szoliter hideg göb, amelyek között sok (10–20%) a differenciált pajzsmirigy-carcinoma. Elkülönítésükben a szcintigráfia, biopszia és a Tg-meghatározás van segítségünkre.

Kezelés. A kezelés módozatai a thyreostaticumok, radiojód és műtét. A thyreostaticumok közül a thiouracil-származékok használatosak: methimazol (Metothyrin) és propylthiouracil (Propycil). Ezeken kívül még a lithium carbonat vehető számításba. A frissen felismert betegek kezdetben thyreostaticumot kapnak. Ennek hatására túlnyomó többségük 1–3 hónapon belül euthyreoiddá válik. A kezelést 1-2 évig folytatjuk, a kiújulás lehetséges csökkentésére. A hatás kialakulásáig a kezelést béta-receptor-blokkolókkal egészítjük ki. Ezek ugyanis a felfokozott szimpatikus tónust (tachycardia, nagyfokú izzadékonyság, remegés) csökkentvén, gyorsan és látványosan javítják a beteg közérzetét. Velük együtt adott enyhe nyugtatók is kedvező hatásúak. A thyreostaticumok legnagyobb hátránya, hogy elhagyásukat követően igen gyakori (> 50%) a visszaesés.

Tartós remisszió elsősorban a következő esetekben várható:

• ha a kezelés hatására a pajzsmirigy nagysága jelentősen csökken,

• ha a beteg jól reagál aránylag kis adagú antithyreoid gyógyszerre,

• ha stimuláló TSH-R antitest, a kezelés abbahagyásakor már nem mutatható ki,

• ha T3, vagy T4 adására, a pajzsmirigy radioizotóp felvétele ismét elnyomhatóvá válik.

Kiújulás esetén ismét próbálkozhatunk a gyógyszeres kezeléssel, de ha ezt újabb visszaesés követi, a továbbiakban már csak az ablatív kezeléstől várható végleges eredmény. Erre leggyakrabban a radiojódot (100–150 Gy) alkalmazzuk. Ellenjavallatot csupán terhesség, gyermekkor és túlságosan nagy, substernalisan terjedő, összenyomást okozó golyva jelent. Előnye, hogy egyszerű, olcsó és a betegnek nem megterhelő. Adását követően az euthyreosis fokozatosan, 3–6 hónap alatt alakul ki. A későbbi hypothyreosis gyakorisága: 1 év múlva 20%, 5 év múlva 50%, 10 év múlva már 70%.

Az ablatív kezelés másik formája a szubtotális thyreoidectomia. Ennek javallatai: nyomási tünetekkel járó vagy kozmetikai problémát jelentő nagy struma, rosszindulatúság gyanúja, vagy kiújuló Graves–Basedow-kór 40 évnél fiatalabb életkorban. Kockázati tényezői: a nervus recurrens sérülése, a parathyreoideák eltávolítása, és nem megfelelő előkészítés esetében (ma már ritka) a műtétet követő thyreotoxicus krízis. A kiújulás gyakorisága kb. 10%. Műtét után kevesebb a késői hypothyreosis, mint radiojód-kezelést követően.

Az endokrin ophthalmopathia kezelése. Eredményes kezelésének és a remisszió fenntartásának alapfeltétele a thyreotoxicosis megszüntetése, az euthyreoid háttér biztosítása. Kezelésére háromféle eljárás használatos, azonban ezek egyike sem kuratív: 1. erélyes immunmoduláló, gyulladásgátló kezelés, elsősorban glükokortikoidokkal; 2. a retrobulbaris tér irradiációja; 3. az orbita dekompressziós műtéte. Heveny gyulladásos tünetek esetében nagy adagú methylprednisolont (100–200 mg/nap) alkalmazunk 7–10 napon át, majd az adagot fokozatosan csökkentve, adását fenntartó adagban még 3–6 hónapig folytatjuk. Ha ily módon remisszió nem érhető el, a retrobulbaris térre külső besugárzást alkalmazunk (20 Gy). Minden olyan heveny, igen súlyos esetben, amikor a látás is veszélyeztetett, el kell végeznünk az orbita sebészi dekompresszióját. Ennek eredménye gyakran gyors és drámai. A gyulladás lecsengésével az érintett extraocularis izmokban fibrosis, contractura, s ezek következtében kettős látás kialakulása gyakori.

Kórjóslat. A Graves–Basedow-kóros betegek 30–40%-a tekinthető véglegesen gyógyultnak. Jelentős részük azonban később (a radiojód-kezelés, a sebészi eltávolítás vagy a betegség természetes lefolyása következtében) hypothyreoticussá válik. Legnagyobb nehézséget az infiltratív ophthalmopathia jelenti. A kezelése ugyanis a rendelkezésre álló módszerekkel korántsem megoldott. Ennek következménye a látásromlás, olykor a látás teljes elvesztése, a visszamaradó kancsalság, a diplopia és az exophthalmus.

Toxikus adenoma

Az uninodularis toxicus adenoma (Plummer-kór) lassan növekszik és fokozatosan, egyre több pajzsmirigyhormont termel. Rendszerint 40 évesnél idősebbekben fordul elő. A göböt monoclonalis, jóindulatú, túlműködő follicularis sejtszaporulat alkotja.

Tünetek. Klinikai tünetei a testsúlycsökkenés, gyengeség, palpitatio, izzadékonyság és hőintolerancia. Fizikális vizsgálat során a pajzsmirigy egyik lebenyében nagyobb szoliter göb tapintható. A laboratóriumi leletek elsődleges hyperthyreosisnak megfelelőek, azzal a különbséggel, hogy legtöbbször a T3-szintje viszonylag nagyobb mértékben növekszik, mint a T4-é („T3-toxicosis”). A pajzsmirigy-scan egyértelműen jelzi a „forró” göböt és rendszerint a paranodalis pajzsmirigyszövet csökkent radioizotóp-felvételét (11.10. ábra). Csak igen ritkán rosszindulatú.

11.10. ábra. Nagy forró göb a pajzsmirigy jobb lebenyében, a paranodalis pajzsmirigyszövet csökkent izotópfelvételével

Kezelés. A hyperthyreosis csak átmenetileg és viszonylag nagy adag thyreostaticummal szüntethető meg. Végleges megoldást csak az azonos oldali lobectomia vagy a radiojód-kezelés (300–400 Gy) jelent.

Multinodularis toxikus golyva

Rendszerint idős betegek, régebben fennálló multinodularis golyváiban alakul ki. A hyperthyreosisra utaló tünetek közül a szív- és érrendszeriek állnak előtérben (pitvarfibrilláció és egyéb arrhythmia gyakorisága > 20%, pangásos szívelégtelenség). A kisebbtől a nagy és substernalisan is terjedő golyváig, minden variáció előfordulhat. A göbök jól tapinthatók, a pajzsmirigy-scan „forró” göböt/göböket mutat. A hormonvizsgálatok hyperthyreosisnak megfelelőek, azzal a gyakori variációval, hogy a T3-szintje a T4-hez viszonyítva viszonylag nagyobb. Kialakulását elősegítheti a nagy mennyiségű jódbevitel (amiodaron, jódtartalmú kontrasztanyag).

Kezelés. Csak nagy adagú thyreostaticus szerekre és csak időlegesen reagál. Ezért leggyakoribb kezelési formája a subtotalis thyreoidectomia, ami a rendszerint idős betegek egyéb betegségei miatt nagy kockázatot jelenthet. Ilyenkor a radiojód-kezelés választandó (150–200 Gy). Ennek hatása 3–4 hónap alatt alakul ki, s a golyva nagysága is egy-két év alatt számottevően csökken.

Thyreotoxicus krízis

Klinikai tünetek. A Graves–Basedow-kór és a toxikus göbös golyvák legsúlyosabb szövődménye. Kiváltásában akut stresszhatások szerepelnek: fizikai, lelki trauma, fertőzés, szülés, sebészi beavatkozások, 131J-kezelés, jelentős jódexpozíció, diabeteses ketoacidosis és a magas környezeti hőmérséklet. Jellemzői: a nagyfokú tachycardia (> 120/min), tachyarrhythmia, magas láz, testszerte remegés, bőséges izzadás, hányás, hasmenés, s kezdetben fokozott pszichomotoros nyugtalanság, delirium, majd stupor és coma. Nincs fajlagos laboratóriumi jelzője.

Kezelés. A heveny életveszély miatt a kezelést azonnal és intenzív osztályon kell elkezdenünk. A kezelés fő szempontjai a hypermetabolismus csökkentése, a felfokozott adrenerg hatás antagonizálása; a hormonelválasztás és -szintézis gátlása; az anyagcsere rendezése (folyadék, elektrolitok, pH, O2); valamint a kiváltó tényezők megszüntetése. Gyógyszeresen béta-adrenerg blokkolót, thyreostaticumot: propylthiouracilt vagy iv. methimazolt (Favistan), jódkészítményeket (Intrajód inj., Lugol-cseppek) és nagy adagban glükokortikoidot adunk. Mivel a T4 féléletideje 7 nap, olykor a rendkívül kritikus állapotban lévő betegben hiába gátoljuk a hormonelválasztást, nincs idő, hogy annak hatását megvárjuk. Ilyenkor életmentő lehet a plazmaferézis vagy a haemoperfusio. Ezekkel ugyanis a keringésben lévő T4- és T3-szintje órákon belül nagymértékben csökkenthető. A kezeléssel a régebbi 60–80%-os halálozás ma már 20%-ra csökkenthető.

Hypothyreosis

A pajzsmirigy elégtelen működésének klinikai szindrómája. Meghatározó tényezője a szervezet anyagcsere folyamatainak általános lassulása. Gyakorisága: 2–3%, a nők és a férfiak aránya 10:1. Leggyakrabban 40 évnél idősebb nőkben fordul elő (11.11. ábra).

11.11. ábra. Jellegzetes, puffadt myxoedemás arc

Klinikai formái. Kiindulási helye szerint megkülönböztetünk: 1. elsődleges hypothyreosist, amelynek oka a pajzsmirigy elsődleges betegsége; 2. másodlagos hypothyreosist (hypophysis eredetű: elégtelen TSH-képzés); 3. harmadlagos hypothyreosist (hypothalamicus eredetű: elégtelen TRH-képzés vagy a portalis keringés zavara); 4. a pajzsmirigyhormonokkal szembeni perifériás rezisztencia. A hypothyreosisok 98–99%-a elsődleges, pajzsmirigy eredetű.

Kóreredet. Minthogy a pajzsmirigyhormon hiánya a szervezet összes szervét, szövetét érinti, a tünetek is sokfélék. Patológiai szempontból legjellemzőbb a hidrofil glükózaminoglikán felhalmozódása az interstitialis térben, amely legkifejezettebb a bőrben, a szívizomban és a harántcsíkolt izmokban.

Kiváltásában leggyakrabban Hashimoto-thyreoiditis, radiojód-kezelés és teljes vagy részleges thyreoidectomia szerepel. Az összes hypothyreosis kb. 95%-áért e három tényező felelős. A szubakut thyreoiditisek utolsó szakaszában gyakran hypothyreosis alakul ki, ez az esetek többségében azonban átmeneti. Endémiás jódhiányos területeken az előfordulása gyakoribb. A veleszületett hormonrezisztencia (hormonszintézis zavara, generalizált pajzsmirigyhormon-rezisztencia) igen ritka. Hashimoto-thyreoiditises anya gyermeke átmeneti, esetleg permanens hypothyreosissal születhet. A TSH-jelfogót gátló antitestek ugyanis, átjutva a placentán, a terhesség korai szakaszában a pajzsmirigy agenesisét, később pedig, a már kialakult pajzsmirigy TSH-jelfogóit blokkolhatják.

Tünetek. A kezdődő hypothyreosis jelei gyakran rendkívül enyhék, nehezen felismerhetők. A tünetek lassan, hónapok, esetleg évek alatt alakulnak ki; rendszerint fáradékonysággal, izomgyengeséggel, hidegintoleranciával, letargiával és menstruációs zavarokkal kezdődnek. Lassul a mozgás, a beszéd, az értelmi működés és lassulnak a reflexek is. A bőr hűvössé, szárazzá, tésztatapintatúvá, a hang rekedtté válik. Csökkent bélműködés következménye a makacs székrekedés. A beteg nem eszik többet, mégis hízik, az arc, a kéz és a láb megpuffad. A szív megnagyobbodik, a kamrák tágulnak, csökken a perctérfogat. Pericardialis, pleuralis és hasi folyadékgyülem alakul ki.

Fizikális vizsgálat. A pajzsmirigy gyakran nagyobb, Hashimoto-thyreoiditisben a tapintata tömöttebb és nemritkán göbös. Másodlagos és harmadlagos hypothyreosisban a pajzsmirigy atrophiás. Előrehaladott esetben, a puffadt arc és szemhéjak mellett, feltűnő a bőr sápadt, enyhén sárgás színe, ami a felszaporodott karotin következménye. A betegek bradycardiásak, s nem ritka az enyhe vagy mérsékelt fokú hypertonia. Előrehaladott esetben a légzés felületes, csökken a légzésszám.

Kórisme. Ha emelkedett szérum-TSH-szint (> 20 mE/l, > 20 µIU/ml) mellett, a T4- és T3-értékek alacsonyak, akkor egyértelmű az elsődleges hypothyreosis kórisméje. Ha viszont csökkent T4- és T3-értékekhez szintén csökkent vagy normális TSH-szint társul, el kell döntenünk, hogy a centrális hypothyreosis hypophysaer vagy hypothalamicus eredetű-e (11.12. ábra). Az elkülönítés TRH-teszt végzésével történik. Ha TRH-ra a TSH válasz normális, ez azt jelenti, hogy a hypophysis működése normális, tehát a kórképet a hypothalamus csökkent TRH-elválasztása eredményezi. A magas titerű TPO-, Tg-antitestek jelenléte egyértelműen a Hashimoto-thyreoiditis fennállását erősíti meg. Kétes esetben el kell végeznünk a vékonytű-aspirációs biopsziát. Szív érintettsége esetében az EKG-n low voltage látható, az echokardiográfia, a tágult bal kamra mellett, mutatja a pericardialis folyadékgyülemet is.

11.12. ábra. A hypothyreosis kórisméjének sorrendje

Kezelés. A hypothyreosist levothyroxinnal kezeljük. Mivel a T4 féléletideje 7 nap, ezért elegendő napjában egyszer, reggel éhgyomorra bevenni. Az FT4- és TSH-szint ellenőrzése a gyógyszer bevétele előtt tanácsolt, ily módon ugyanis az olykor irreleváns hormonértékekkel nem kell számolnunk. A szubsztitúciós adag függ a hormonértékektől, az életkortól és a testsúlytól. Felnőtt átlagos dózisa: 1,7 µg/kg naponta, gyermekeknek ettől jelentősen több, időseknek pedig kevesebb (1,6 µg/kg). Ennek megfelelően, a felnőtteknek naponta adandó tiroxin mennyisége általában 50–200 µg. Idősek vagy régebben fennálló, súlyos hypothyreosis esetében legbiztonságosabb a kezelést kis adaggal (25 µg) kezdeni, s az FT4- és TSH- értékektől függően csak 4–6 hetenként, fokozatosan növelni. Ha valamilyen okból parenteralis adagolásra kell áttérni, akkor a per os adag 80%-a ekvivalens az iv. dózissal. Ha a betegnek angina pectorisa, ischaemiás szívbetegsége van, mielőtt a szubsztitúciós kezelést megkezdenénk, tanácsos elvégeznünk a szívkoszorúér festést és szükség esetén a PTCA-t, a stentbeültetést vagy a bypassműtétet. Ezeket követően ugyanis nagymértékben csökken az esélye, hogy a szubsztitúciós kezelés anginát, szívizom infarctust vagy arrhythmiát váltson ki.

Myxoedemás coma

Az életet hevenyen veszélyeztető vészhelyzet. Kórélettani történései központjában a nagyfokú hypometabolismus áll. Ennek három meghatározó összetevője van: 1. hypoxia és hypercapnia, 2. a folyadék- és elektrolit-háztartás súlyos zavara, 3. hypothermia. A hypometabolismus következtében a testhőmérséklet 35 °C alá csökken, s elérheti a 23 °C-ot is. A keringés hypokinetikussá válik, nagyfokú bradycardia (< 50/min) alakul ki, a betegek bradypnoésak, légzésszámuk 12/perc alá csökken. Az alacsony légzésszám és felületes légzés alveolaris hypoventilatiót, hypercapniát és respiratiós acidosist okoz.

Leggyakrabban olyan idős betegekben fordul elő, akik régen fennálló, súlyos hypothyreosisban szenvednek, ezért magukon viselik a myxoedema jellegzetes jegyeit, s emellett hypothermiásak (de nem dideregnek), zavartak, stuporosusak vagy comában vannak. Kiváltó tényezői: fertőzés, fizikai trauma, műtét, agyi ér történés, hideg (télen gyakoribb), pszichoszedatívumok, narkotikumok vagy morfinszármazékok lehetnek.

Kórisme. Nincs olyan biztos laboratóriumi változó, amelynek alapján a kórismét ki lehetne mondani. A klinikai kép összessége alapján, a betegágy mellett kell döntenünk.

Kezelés. A beteget intenzív osztályon kezeljük, és legtöbbször gépi lélegeztetést kell alkalmaznunk. A gyógyszeres kezelést levothyroxinnal kezdjük, ebből az első napon nagy adagot (300–500 µg-ot) adunk, hogy a szervezet hiányzó T4-poolját feltöltsük, majd naponta 100–150 µg adásával folytatjuk. A kezelést glükokortikoid adásával egészítjük ki, mivel részben a hypothyreosist kiváltó pajzsmirigybetegségekhez gyakran társul mellékvesekéreg-elégtelenség, részben mivel a nagy adagú tiroxin adását követően oly gyorsan és nagymértékben fokozódhat az anyagcsere, hogy ennek a myxoedemás mellékvesekéreg még nem képes megfelelni. Ezért hydrocortisonból infúzióban 100 mg-ot adunk, amit 6 óráként 25–50 mg adásával folytatunk. Mindezek mellett a folyadék- és elektrolit-egyensúly biztosítása alapvetően fontos. A gyakori hypoglykaemiát glükózoldattal ellensúlyozzuk. Digitalis készítmény adásakor mérlegelnünk kell, hogy a pajzsmirigyhormonok fokozzák a szer arrhythmogen hatását. A hypothermiát nem szabad gyorsan megszüntetnünk, mert az anyagcsere hirtelen növekedése következtében a keringés összeomolhat. Elegendő a beteget szobahőmérsékleten, betakarva tartani. A myxoedemás coma halálozási aránya még ma is 30–40%.

Thyreoiditisek

A pajzsmirigy gyulladásai a leggyakoribb endokrin betegségek csoportjába tartoznak. Lezajlásuk szerint heveny, szubakut és idült formákat különböztetünk meg.

Fertőzéses thyreoiditis (heveny és idült forma)

Ritka megbetegedés. Lefolyását tekintve heveny és idült formája ismeretes.

A heveny formát leggyakrabban staphylo-, strepto-, pneumococcusok és anaerob mikroorganizmusok okozzák. Magas lázzal, az egyik lebeny fájdalmas duzzanatával kezdődik, amelyhez dysphagia és dysphonia társulhat. Ha a beteg nem kap időben erélyes antibiotikum-kezelést, a gyulladást gyors beolvadás, tályogképződés követi. A gennyedés, ha áttöri a pajzsmirigy tokját, akkor mediastinitist, sepsist okozhat. Tapintáskor a kérdéses lebeny melegebb, igen érzékeny, duzzadt, esetleg fluktuál. Az aspirációs tűbiopsziát, a bakteriális tenyésztést és a drenálást a lehető leghamarabb el kell végezni. Erélyes, célzott antibiotikum-kezelésre a gyógyulás maradéktalan.

Idült forma. Amióta a szerzett immunhiányos megbetegedések száma (elsősorban az AIDS következtében) jelentősen megszaporodott, megnőtt az idült fertőzéses pajzsmirigygyulladások gyakorisága is. Az immunhiányos és immunszupprimált betegek ugyanis hajlamosak a legkülönbözőbb opportunista fertőzésekre (mycobacteriumok, gombák, Pneumocystis jiroveci, paraziták stb.). A pajzsmirigy mindkét lebenye kissé megduzzad, enyhén fájdalmas, nyomásérzékeny. Kifejlődése lassúbb és korántsem jár olyan viharos tünetekkel, mint a heveny gennyes forma. Ezekben az esetekben sem nélkülözhető a tűbiopszia, s az ennek alapján történő célzott antibiotikum-kezelés. A betegség igen elhúzódó, s a gyógyulás a rendszerint háttérben lévő immunhiányos állapot kezelhetőségétől függ.

Szubakut granulomatosus thyreoiditis (de Quervain-thyreoiditis)

Kiváltó oka nem ismert, legvalószínűbb a vírus eredet. A pajzsmirigy megbetegedéseinek kb. 5%-át adja. Minden életkorban előfordul, a nők-férfiak aránya 5:1. Szövettani jellemzője: a pajzsmirigy granulomatosus, tuberculoid jellegű gyulladása és a többmagvú álóriás sejtek jelenléte.

Lefolyásában, típusos esetben négy funkcionális szakasz különíthető el: a hyperthyreoid, az euthyreoid, a hypothyreoid és az euthyreoid szakasz. Utóbbi már a gyógyulást jelenti. Az előbbi három szakasz átmeneti, a pajzsmirigy állományában végbemenő károsító gyulladásos folyamat következménye.

Tünetek. Gyakran felső légúti hurut előzi meg, amit láz kíséretében a pajzsmirigy enyhe-mérsékelt fokú, igen fájdalmas duzzanata követ. Ebben a szakaszban már enyhe klinikai vagy szubklinikus thyreotoxicosis alakul ki, amely egy-három hónapig tart. Ezt a gyulladás fokozatos lecsengésével néhány hétig tartó euthyreoid szakasz követi, majd egy-két hónap alatt hypothyreosis alakul ki (mivel a regeneráció még nem indult meg). A 4. stádiumban a regeneráció már megtörténik, s a végleges euthyreosis helyreáll.

Kórisme. A markáns klinikai tünetek mellett igen jellemző, hogy a pajzsmirigy 24 órás radioizotóp-felvétele nagyon kicsi (0–5%). Ezenkívül jelentősen növekszik a szérum Tg-szintje és gyorsult a We-érték is. A TSH-, T4- és T3-értékek az egyes szakasznak megfelelően alakulnak. Kétes esetben el kell végeznünk az aspirációs tűbiopsziát.

Kezelés. A kezdeti stádiumban rendszerint nem szteroid gyulladásgátlókra van szükség (NSAID), a hyperfunctiós tüneteket pedig béta-blokkolókkal mérsékeljük. Súlyos gyulladás és kezdeti nagy fájdalom esetén 7–10 napig prednisolon (20–30 mg/nap) adható. A hypothyreosissal járó szakasz csak súlyosabb esetben igényel szubsztitúciót (levothyroxin 50–100 µg/nap). Ezt addig folytatjuk, míg a pajzsmirigy radioizotóp-felvétele nem válik normálissá. Utóbbi egyben a gyógyulás fontos jelzője.

Szubakut lymphocytás thyreoiditis (postpartum és silent thyreoiditis)

Klinikailag két formája különíthető el: postpartum thyreoiditis, és sporadikus szubakut vagy csendes (silent), más néven fájdalommentes (painless) thyreoiditis. Viszonylag gyakoriak, az összes thyreoiditises eseteknek csaknem fele.

Szövettanilag mérsékelt lymphocytás beszűrődés, a folliculusok károsodása és enyhe fibrosis jellemzi. Klinikai lefolyásuk, a négy funkcionális szakasz és a kevés radioizotóp-felvétel alapján a szubakut granulomatosus thyreoiditishez, a hisztológiai hasonlóság és a TPO-, illetve Tg-antitestek gyakori jelenléte miatt viszont az idült lymphocytás thyreoiditishez hasonlóak. Ily módon mintegy átmenetet képeznek a szubakut és az idült thyreoiditis között. Mindkét formának gyakran hypothyreosis a következménye. Kialakulásukban elsősorban autoimmun kórtörténésnek tulajdonítanak jelentőséget. Erre utal az autoantitestek gyakori jelenléte és az egyéb autoimmun kórképekkel történő nem ritka társulásuk is. Az 1. típusú diabeteses terhesekben például a postpartum thyreoiditis kialakulásának gyakorisága 25%.

Nagy gyakorlati jelentősége főként a postpartum thyreoiditisnek van, mert az összes szülést követően 3–9%-os gyakorisággal alakul ki. A sporadikus (silent) formától klinikailag a következőkben különbözik: terhességhez kapcsolódik; előfordulása gyakoribb; a TPO-, Tg-ellenes antitestek gyakoribbak (65–95% vs. 40–50%) és magasabb titerűek; gyakrabban követi hypothyreosis (25–50% vs. 15–25%).

A postpartum thyreoiditises betegek többsége igen tünetszegény, csupán fáradékonyságra, gyengeségre, izzadékonyságra, a bőr szárazságára és olykor hajhullásra panaszkodnak (11.13. táblázat). Ezekkel orvoshoz rendszerint nem fordulnak, vagy az orvos csupán „fáradt kismama” szindrómának minősíti.

3.13. táblázat - 11.13. táblázat. A postpartum thyreoiditis klinikai és vizsgálati jellemzői

Klinikai kép

Leletek

Gyakoriság: 3–9% (a jódtelítettségtől függően)

TPO-, Tg-ellenes antitestek gyakorisága 65–95%

Átmeneti enyhe vagy szubklinikus hyper-, majd hypothyreosis, vagy csupán ezek egyike a szülést követő évben

Magasabb a szérum IL-6 és Tg-szintje

A pajzsmirigy diffúzan, enyhén duzzadt, fájdalmatlan

UH-vizsgálat: a pajzsmirigy térfogata 20–30%-kal nő

Panaszmentes, vagy „fáradt kismama szindróma” (fáradékonyság, gyengeség, alvászavar, anorexia, hajhullás

Kevés kivétellel spontán gyógyul, 1–4 évvel később azonban 25–50% gyakorisággal permanens hypothyreosis alakul ki

Pajzsmirigy-biopszia: mérsékelt fokú lymphocytás beszűrődés

Újabb terhességet követően >50% gyakorisággal kiújul

Rendkívül kevés a pajzsmirigy 24 órás jódtárolása (0–5%)


Kórlefolyás. Az átmeneti thyreotoxicus szakasz a szülés után 1–4 hónappal kezdődik, s 1–3 hónapig tart. Ezt 20–30%-os gyakorisággal rövid euthyreoid, majd hypothyreoid szakasz követi. Utóbbiak időtartama 1–4 hónap. A hypothyreosis gyakran előzetes thyreotoxicus szakasz nélkül jelentkezik. Szülést követően az egész folyamat 1 éven belül lezajlik. Két-négy év latencia után azonban 25–50%-ukon állandó hypothyreosis és/vagy golyva alakul ki.

Kórisme. Leginkább kórjelző az aspirációs biopsziát követő citológia. Ezen kívül fontos a TPO-, Tg-ellenes antitestek kimutatása és a Tg-szintjének meghatározása. Hypothyreoid szakaszban megjelenhetnek a TSH-jelfogó ellenes gátló antitestek is. Ha a beteg már nem szoptat, akkor elvégezhető a pajzsmirigy 24 órás izotóptárolási vizsgálata, aminek mind a kórisme, mind a kórkép lefolyásának megítélése szempontjából jelentős az értéke.

Kezelés. Thyreotoxicus szakaszban a thyreostaticumok hatástalanok, mivel a thyreotoxicosis nem a fokozott hormontermelés, hanem gyulladás következménye (széteső thyreocytákból felszabaduló T4, T3: „destrukciós thyreotoxicosis”). Ezért csak béta-receptor-blokkoló és enyhe szedatívum alkalmazható. Az átmeneti hypothyreosist szükség esetén levothyroxinnal kezeljük. Tekintettel a későbbi permanens hypothyreosis lehetséges veszélyére, a beteg 6–12 havonkénti ellenőrzése szükséges.

Gyógyszerek által kiváltott szubakut lymphocytás thyreoiditis

A gyógyszerek közül elsősorban az amiodaron és a kezelésben mind gyakrabban alkalmazott bizonyos citokinek (alfa-interferon, interleukin-2), fájdalommentes (silent) thyreoiditisszerű szövettani és klinikai tünetegyüttest – átmeneti hyper- és/vagy hypothyreosissal – eredményezhet.

Legnagyobb gyakorlati jelentőségű a 39%-jódot tartalmazó amiodaron, mivel III. típusú antiarrhythmiás szerként világszerte széles körben használatos. Azokban a régiókban, ahol a napi jódbevitel elégséges vagy fokozott, elsősorban (13–22% gyakorisággal) hypothyreosist, a jódszegény területeken viszont (ide tartozik hazánk is) főként (~10%-ban) hyperthyreosist okoz. Utóbbi tovább ronthatja a beteg amúgy is rendszerint súlyos keringési állapotát, ezért a kezelés további formája mindig egyedi megfontolást igényel.

Az idült B-, C-, D-hepatitis vagy carcinoma alfa-interferon kezelése közben 1–5% gyakorisággal szubakut lymphocytás (fájdalommenteshez hasonlatos) thyreoiditis alakul ki, ami okozhat hypothyreosist, aktiválhatja a Graves–Basedow-kórt és a latens idült autoimmun thyreoiditist. Mindezek kb. 3 hónappal a kezelés kezdetét követően, de később is felléphetnek. A thyreoiditis tünetei enyhék, gyakran csupán a biokémiai jelei mutathatók ki, azonban ennek ellenére átmehet permanens hypothyreosisba.

Az áttéti rákok és leukaemiák kezelésében alkalmazott interleukin-2 is 2–3%-ban okozhat fájdalmatlan pajzsmirigygyulladást. Az enyhe vagy szubklinikus thyreotoxicosist kb. 10% gyakorisággal átmeneti vagy végleges hypothyreosis követi. Utóbbi előzetes thyreotoxicus szakasz nélkül is kialakulhat.

Idült lymphocytás thyreoiditis (Hashimoto-thyreoiditis)

A hypothyreosis leggyakoribb kóroka. A szervfajlagos autoimmun megbetegedések jellegzetessége. Lényegesen gyakoribb nőkben (15–20:1). Gyakorisága a korral nő, prevalenciája a nők körében 2–7%.

Kóreredet. Genetikai tényezők jelentőségére utal a családi halmozódás, valamint gyakori társulása a HLA-B8 és –DR5-tel. A legelső bizonyítottan autoimmun megbetegedés. Erre utal a magas titerű Tg-, TPO-ellenes antitest > 90%-os gyakorisága és a TSH-jelfogó-ellenes blokkoló antitest gyakori jelenléte a kórkép hypothyreoid szakaszában. Szövettani képére a súlyos lymphocytás beszűrődés (olykor csíracentrumokkal), kiterjedt fibrosis és a Hürthle-sejtek jelenléte jellemző.

Tünetek. A betegek gyakran nyaktáji bizonytalan nyomó-feszítő, kényelmetlenségérzésről számolnak be. Tapintva a pajzsmirigy mindkét lebenye kissé vagy mérsékelten nagyobb, tömöttebb állományú, a felszíne kezdetben sima, később rendszerint enyhén göbössé válik, nyomásra nem érzékeny. Nyomási tünetet ritkán okoz.

A pajzsmirigyben zajló idült, larvált gyulladás következtében a parenchyma fokozatosan pusztul, s a betegek túlnyomó többségében hypothyreosis alakul ki. E folyamatot érdemben befolyásolni nem tudjuk.

Kórisme. Diffúzan nagyobb, tömöttebb tapintatú pajzsmirigy és magas titerű TPO-, Tg-elleni antitestek együttese esetében a Hashimoto-kór kórisméje egyértelmű. Bizonytalan esetben el kell végeznünk a vékonytű-aspirációs biopsziát. Gyakran társul más autoimmun betegséggel, például: 1. típusú diabetes mellitus, Addison-kór, Graves–Basedow-kór, ovariumelégtelenség, myasthenia gravis, anaemia perniciosa, vitiligo. Ezekre a lehetőségekre a kórisme alkalmával gondolnunk kell.

Kezelés. Mivel gyógyító kezelés nincs, célunk az euthyreoid állapot biztosítása és a pajzsmirigy térfogatának csökkentése, de legalább a további növekedés lassítása. Hypothyreosis fennállása esetében levothyroxint adunk, a napi szubsztitúciós adag általában 50–200 µg. A szív- és érrendszeri szövődmények elkerüléséhez időseknél a kezelést 25 µg napi adaggal kezdjük, s az adagot 6–8 hetenként, a TSH- és FT4-értékek függvényében, fokozatosan emeljük a kívánt hatás eléréséig. Műtéti kezelés csak a nyelőcső vagy a légcső ritka összenyomása esetén jön számításba.

Kórjóslat. Az alapbetegség miatt a hypothyreosis rendszerint előbb-utóbb bekövetkezik, olykor azonban hosszú évek, esetleg évtizedek múltán. Ha kialakult, élethosszig tartó levothyroxinpótlás szükséges.

Irodalom

1. Jameson, J.L. Weetman, A.P.: Disorders of the Thyroid Gland. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th Edition. McGraw-Hill, New York, 2008, 2224.

2. Péter F., Leövey A., Nagy V.E., Földes J., Konrády A., Szántó J., Szabolcs I.: A pajzsmirigy kórképei. In: Leövey A., Nagy E., Paragh Gy., Rácz K. (szerk.): Az endokrin és anyagcsere-betegségek korszerű gyakorlata. Medicina Könyvkiadó Zrt., Budapest 2010.